Uma Perspectiva AtualUma Perspectiva AtualUma Perspectiva AtualUma Perspectiva Atual

2º Simpósio de Segurança de Voo do GEEV

CTA - São José dos Campos – SP 31 de Julho de 2009

Fernando Moraes Ribeiro

Consultor do CCTA

• Compreender a importância de saber diferenciar erros de violações.

• Compreender o que é “Cultura Justa” e como ela contribui para Segurança.ela contribui para Segurança.

• Conhecer estratégias para lidar com erros e violações, consolidando a Cultura Justa.

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• Defesas Organizacionais

– incluem tudo que é feito no intuito de garantir os resultados desejados em um processo.

• Falhas latentes enfraquecem as defesas • Falhas latentes enfraquecem as defesas organizacionais que deveriam proteger o sistema no caso de falhas ativas.

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• Falhas Ativas

– Cometidas por indivíduos em contato direto com o sistema

– Seus efeitos são imediatamente percebidos

• Falhas Latentes• Falhas Latentes

– Podem permanecer “adormecidas” por muito tempo, sem resultarem em acidentes

– Seus efeitos só se manifestam após a ocorrência de falhas ativas.

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• Prof. James Reason, HFG Conference 2003 -Error Management Achievements and Challenges:

– “A falibilidade é parte da condição humana”.– “A falibilidade é parte da condição humana”.

– “Não vamos mudar a condição humana, mas as podemos mudar as condições sob as quais as pessoas trabalham”.

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• A assimilação do conceito de “Acidente Organizacional” resultou em uma maior ênfase na investigação dos fatores organizacionais.

• Relatório de Investigação do Acidente do Ônibus Espacial Columbia (2003): Espacial Columbia (2003):

– “Estamos convencidos que as práticas de gestão supervisionando o Programa do Ônibus Espacial foram causa do acidente tanto quanto a espuma que atingiu a asa esquerda”.

Muito bem!

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• No mesmo relatório também há exemplos de uma ênfase exagerada nos aspectos conjunturais e organizacionais:

– “As causas na raiz deste acidente – “As causas na raiz deste acidente podem ser atribuídas, em parte, à turbulenta política pós Guerra Fria, na qual a NASA funcionou a maior parte do tempo entre a destruição do Challenger e a perda do Columbia”.

E daí?

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• Acadêmico Valeri Legasovsobre o desastre nuclear em Chernobyl (gravação antes de suicidar-se em 1988):

– “Depois de estar em Chernobyl, – “Depois de estar em Chernobyl, cheguei à conclusão inequívoca que o acidente foi... o ápice de toda a condução incorreta da economia, que vinha ocorrendo no nosso país por muitos anos”.

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E daí?

Fonte: Prof. James Reason Error Management Achievements and Challenges HFG Conference, 2003

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• Prof. James Reason, Errore Umano 2007 -Egineering a Just Culture:

– “Normalmente as melhores pessoas cometem os erros mais graves, porque são mais exigidas.”erros mais graves, porque são mais exigidas.”

– “90 % de todos os erros são isentos de culpa ... mas algumas pessoas conscientemente criam condições propícias para os seus próprios erros.

– Onde marcar a linha divisória”?

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Erros deDecisão

Erros dePercepção

Erros deDesempenho

Infrações Excepcionais

Erros Violações

ATOS INSEGUROS

Corrigir o

•Identificação incorreta de uma emergência, levando a cumprir o procedimento incorreto.•Desempenho comprometido diante de imprevistos para os quais há procedimentos definidos.•Falta de experiência limitando as opções diante de uma situação nova.

• Falhas de Atenção: “olhar sem ver”, atuação inadvertida em um controle ou comando, perceber o perigo só no último instante.

• Falhas de Memória: pular um item do “checklist” ou etapa de procedimento.

• Estimar mal distância, altitude ou velocidade

• Desorientação espacial• Ilusões visuais

• Desvios habituais de normas ou regulamentos.

• Não ocorreriam sem algum grau de tolerância ou pressão por parte da Administração.

• Desvios isolados das normas•Não são habituais• Conhecimento prévio de que não seriam toleradas pela Administração

Corrigir a OrganizaçãoCorrigir o Indivíduo

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• “Conjunto de valores, crenças e atitudes que molda e influencia a percepção e o comportamento dos indivíduos em uma organização”.

• Cultura é a convicção individual de que “aqui é • Cultura é a convicção individual de que “aqui é assim”, formada a partir do que esse indivíduo percebe no seu dia-a-dia.

• “Aqui é assim” e não “Isso sempre foi assim”.

Orgulho profissional

Resignção

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• Slogan na parede não garante a percepção da mensagem pelo indivíduo.

• A Cultura é o que faz o papel colado na parede “ecoar” uma mensagem.“ecoar” uma mensagem.

• Só se forma uma Cultura quando se premia ou se reprime o processo, e não os resultados.

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• Não se limita a uma abordagem não-punitiva.

• “Responsibility” x “Accountability”: “Responsabilidade” x “ser responsabilizado”.

• “Responsabilidade” sugere uma expectativa, • “Responsabilidade” sugere uma expectativa, em relação a um indivíduo ou grupo.

• “Ser responsabilizado” se refere a uma obrigação individual.

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• Normas devem explicitar a diferença entre expectativas e obrigações.

• Compreensão influencia a reação do indivíduo diante de pressões informais. diante de pressões informais.

• Exemplo: rubricas nas O/S de MNT na Aviação Naval. A redação da Norma reforçou o vínculo do profissional de MNT com o documento.

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• Não há Cultura de Comunicação, nem de Aprendizado, sem a Cultura Justa.

• A excelência de desempenho é uma decisão individual, nunca obtida por meio de ameaças ou punições.punições.

• Nenhuma organização é obrigada a tolerar violações intencionais das suas normas.

• A fronteira entre o aceitável e o inaceitável não depende totalmente de punições.

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• Indivíduos capazes e motivados também erram.

• A punição não previne o erro, mas as defesas contra o erro normalmente não funcionam contra a violação.violação.

• Em algumas violações, o erro foi subestimar a probabilidade de ser descoberto. Esse erro é inaceitável.

• Ênfase no processo, independentemente dos resultados.

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• Fases da evolução da Cultura Justa:

– “Liberou geral”

– Indignação, com fé nos princípios

– Distinção entre Erro e Violação

– Disciplina não é tabu nem solução

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• Overtorque durante tentativa de A/R completa:

– Não houve briefing.

– A/R completa não prevista para aquele tipo de vôo.

– A/R com recuperação e perda de motor em vôo libradodeveriam preceder a A/R completa.

Indignação, com fé nos princípios.

deveriam preceder a A/R completa.

– 1P não informou sua intenção ao 2P.

– Vento < 5 nós, inferior ao mínimo previsto.

• Recomendações:

– Exigir o cumprimento das normas.

– Enfatizar a importância do “briefing”.

princípios.

Liberou geral.

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Colisão do helicóptero no solo

Indignação, com fé nos princípios.

no solo com o trator que o rebocava

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Distinção entre erro e

violação.

Ênfase no método, e não nos resultados.

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Disciplina não é tabu nem

solução

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solução

Distinção entre erro e

violação.

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Ênfase no método, e não nos resultados.

• A complacência está no “hardware” do ser humano.

• Disciplina e ênfase no método são o “software”.

• Atenuação da percepção do risco resulta do mesmo processo que a atenuação da satisfação.

• Acidente do Vôo 3054:

– Imediatamente após: “Uma tragédia anunciada, esperando acontecer!”

– Antes: “Quero pousar em Congonhas!”

• Em 2007:

– Colisão de pá com porta parcialmente aberta do hangar.

– Quantas vezes a manobra ocorreu assim, sem – Quantas vezes a manobra ocorreu assim, sem qualquer intervenção da supervisão, só porque não houve conseqüências?

• A ênfase nos resultados levou à complacência!

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28

Was the job understood?Knowingly violated

procedures?

Was the action as

intended?

Were the results as

intended?

Are the procedures

clear?

Pass substitution test?

Defective training or

selection experience?

History of violating

procedures?

Sabotage or Malevolent

Act

Reckless Violation Repeated Incident With

Similar Root CauseNegligent Error

No Blame Error

Yes*Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes*

Yes*

No*

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No*

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Start

NoWas the job understood?

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intended?

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clear?

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selection experience?

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No Blame Error

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Start

No

Act

Documented for the

purpose of accident prevention awareness

and training will

suffice.

First written warning;

Coaching / Increased

Supervision until behavior is corrected.

Final warning and negative performance

appraisalSevere Sanctions

Increasing Individual Culpability / D

iminishing Individual Culpability

* Indicates a ‘System’ induced error. Manager/supervisor must evaluate what part of the system failed and what

corrective and preventative action is required. Corrective and preventative action shall be documented for management review.

Documented for the

purpose of accident prevention awareness and training will suffice.

First written warning;

Coaching / Increased Supervision until behavior

is corrected.

Final warning and negative performance appraisal

Severe Sanctions

Increasing Individual Culpability / D

iminishing Individual Culpability

* Indicates a ‘System’ induced error. Manager/supervisor must evaluate what part of the system failed and what corrective and preventative action is required. Corrective and preventative action shall be documented for management review.

Fonte: IHST SMS Toolkit Edition 1 – Joint Helicopter Safety Implementation Team

(From the Shell “Hearts and Minds ” Project, 2004)

• EMA 137 Mod.1 –Manual de Liderança da Marinha:

– Liderança é “influenciar pessoas no sentido de que

– Não basta dar o exemplo, é preciso ser o exemplo.

– É impossível obter, “por ordem” a excelência de desempenho (atividades especiais: voluntariado).

ajam, voluntariamente, em prol dos objetivos da Instituição”.

• Então... se essa ação voluntária não ocorreu, a liderança não foi eficaz.

especiais: voluntariado).

– Comprometimento: é impossível impor e pedir pouco adianta.

• Sem liderança, não se forma a Cultura Justa.

• Decisões “difíceis”, sem autopromoção, ajudam.

• “As pessoas percebem o que você quer pelo seu comportamento, não pelo que você diz em discursos”. (Patrick Hudson)

• Somos como queríamos que fosse quem nos lidera?

• Empatia do Líder é o seu atributo mais importante para a segurança.

discursos”. (Patrick Hudson)

• Erros e violações afetam a segurança de vôo. Por isso deve haver defesas específicas contra ambos.

• Em uma Cultura Justa, a verdadeira motivação para tratar violações de forma diferenciada tem que ser a de elevar a segurança, e não a de poder punir sem de elevar a segurança, e não a de poder punir sem comprometer a segurança.

• A ênfase no processo independentemente dos resultados é vital para formar e manter uma Cultura Justa, mas é um colossal desafio para as lideranças.

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• Compreender a importância de saber diferenciar erros de violações.

• Compreender o que é “Cultura Justa” e como ela contribui para Segurança.ela contribui para Segurança.

• Conhecer estratégias para lidar com erros e violações, consolidando a Cultura Justa.

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“A prevenção de acidentes requer a mobilização geral” (NSCA 3-3)

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• Fernando Moraes Ribeiro

• Chave Petrobras MDAJ

• fermrib@yahoo.com.br

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