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UNICRUZ – UNIVERSIDADE DE CRUZ ALTA UNIJUÍ – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA PERSPECTIVA DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ATUANTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Sandra Dal Pai Ijuí/RS, Brasil 2018
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UNICRUZ – UNIVERSIDADE DE CRUZ ALTA
UNIJUÍ – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA PERSPECTIVA DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ATUANTE
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Sandra Dal Pai
Ijuí/RS, Brasil 2018
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CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA PERSPECTIVA DA EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL ATUANTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Por
Sandra Dal Pai
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Atenção
Integral à Saúde, da Universidade de Cruz Alta
(UNICRUZ, RS), em associação ampla à
Universidade Regional do Noroeste do Estado
do Rio Grande do Sul (UNIJUI, RS), como
requisito parcial na obtenção do grau de Mestre
em Atenção Integral à Saúde.
Orientadora: Dr.ª Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz
Coorientadora: Dr.a Tassiane Ferreira Langendorf
Ijuí/RS, Brasil
2018
Catalogação na Publicação
Eunice Passos Flores Schwaste CRB10/2276
D136c Dal Pai, Sandra.
Cultura de segurança do paciente na perspectiva da equipe multiprofissional atuante na atenção primária à saúde / Sandra Dal Pai. – Ijuí, 2018.
142 f.: il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade de Cruz Alta / Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Campus Ijuí). Atenção Integral à Saúde.
"Orientadora: Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz." “Coorientadora: Tassiane Ferreira Langendorf.”
1. Atenção Primária à Saúde. 2. Cultura Organizacional. 3 Validação. 4. Equipe multiprofissional. I. Kolankiewicz, Adriane Cristina Bernat. II. Langendorf, Tassiane Ferreira. III. Título.
CDU: 614:658.3
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Agradecimentos
Agradeço a meus pais, Romilda e Irineu, pelo apoio incondicional durante o
mestrado, sempre me incentivando a realizar meus sonhos.
Ao meu namorado Vitor, pela paciência e apoio durante o mestrado.
À minha orientadora, Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz, pela acolhida,
oportunidades, pelo suporte e presença diária, mesmo na distância física. Obrigada pela
paciência e por não ter largado a minha mão durante a nossa caminhada.
À minha coorientadora, Tassiane Langerdorf, pela disponibilidade e dedicação em
construir junto conosco este trabalho.
Aos colegas do mestrado em Atenção Integral à Saúde, pela troca de conhecimento
e vivências durante as aulas, em especial, aos colegas Daiane, Alex, Marcelo, Mariana,
Edinara, os quais tive mais convivência.
Aos profissionais que participaram da pesquisa e ao serviço de Atenção Primária à
Saúde, pela autorização e aceite para realização da pesquisa.
Às professoras da Banca Examinadora, professoras Evelise Berlezi, Marli Loro e
Elisiane Lorenzini, pela disponibilidade em participar deste trabalho e contribuir para que
ficasse ainda mais rico.
À Unijuí, pela concessão da bolsa de estudos.
Às bolsistas de iniciação científica, pela disponibilidade na construção de trabalhos
e troca de conhecimento.
Vocês foram importantes par construção deste trabalho! Muito obrigada!
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CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA PERSPECTIVA DA EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL ATUANTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Mestranda: Sandra Dal Pai
Orientadora: Dr.a Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz
Coorientadora: Dr.a Tassiane Ferreira Langendorf
Resumo
Introdução: Avaliar a cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde (APS) é estratégia inicial para o processo de transformação institucional com vistas à garantia de cuidados seguros durante a assistência à saúde do paciente. Há necessidade de avaliar a cultura de segurança do paciente no cenário da APS, pois se trata de uma lacuna do conhecimento na realidade brasileira. Objetivos: Analisar a cultura de segurança do paciente na APS, na perspectiva das equipes multiprofissionais e relacionar com características laborais e sociodemográficas; Identificar características sociodemográficas e laborais dos profissionais atuantes na APS; Validar psicometricamente o instrumento Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para APS; Identificar as recomendações dos profissionais, a respeito da segurança e qualidade assistencial no local em que atuam. Método: Estudo transversal, desenvolvido em unidades de saúde da família, com profissionais da equipe multiprofissional, atuantes na APS. A coleta de dados foi realizada no período de dezembro de 2017 a abril de 2018. Utilizou-se dois instrumentos: o primeiro contém questões de caracterização sociodemográfica e laboral dos profissionais, e o segundo é a Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para APS, composto por 12 constructos que avaliam a cultura de segurança do paciente. A análise dos dados foi realizada por meio do PASW Statistics® (Predictive Analytics Software, da SPSS Inc., Chicago, USA) 18.0 for Windows. Para análise dos dados, empregou-se estatística descritiva e inferencial, considerando o nível de significância de 5% para os testes. Para a validação foi usada análise fatorial. Aspectos éticos observados conforme estabelecidos na Resolução 466/2012. Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob CAAE 78621917.5.0000.5350. Resultados: O escore geral da cultura de segurança do paciente foi considerado positivo (3,64±0,84). As dimensões que apresentaram percepção claramente positiva foram: Seguimento da atenção ao paciente, Trabalho em equipe, Aspectos relacionados à segurança do paciente e qualidade, Troca de informações entre as instituições e Comunicação aberta. As dimensões de percepções positivas foram: Comunicação sobre o erro, Aprendizagem organizacional, Avaliação geral sobre segurança do paciente e qualidade, Processo de trabalho e padronização, Avaliação geral sobre segurança do paciente, Avaliação global da qualidade, Treinamento da equipe e Apoio dos gestores. Obteve-se percepção negativa para Ritmo e carga de trabalho. As variáveis que tiveram diferença estatística entre os grupos foram: sexo, idade, escolaridade, renda, tempo de trabalho, ser coordenador da unidade, ser residente, ter outro vínculo empregatício, cargo e o tempo de formação. Relacionado às características sociodemográficas e laborais dos trabalhadores, predominaram: o sexo feminino (87,8%), com idade entre 31 e 50 anos (58%), com companheiro (55,3%), escolaridade ensino médio (42,8%), renda maior que três salários mínimos (31,9%), o tempo de formação na área de cinco anos e um dia a 10 anos (30,4%), trabalha no serviço há 11 anos ou mais (27,8%), trabalha de 33 a 40 horas semanais (79,3%), tipo empregatício concursado (79,3%), não havia outro vínculo empregatício (95,7%), e a categoria profissional prevalente foi dos Agentes Comunitários de Saúde (30,3%). Relacionado à validação psicométrica do instrumento, foram encontrados 14 fatores a partir da análise fatorial e foram confiáveis,
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corroborados a partir de sua estrutura pré-estabelecida, viabilidade de aplicação e competência de avaliação para a qual é proposto. Os comentários apontados pelos trabalhadores foram relacionados a: capacitação, qualidade assistencial, condições e sobrecarga de trabalho, materiais/insumos e infraestrutura de trabalho, corresponsabilização do usuário, trabalho em equipe, cultura punitiva, comunicação e falta de incentivo dos gestores. Conclusão: O cenário da APS evidenciou cultura de segurança positiva. Relacionado à validação psicométrica do instrumento, este mostrou-se válido e confiável, dando suporte adicional para sua aplicabilidade em pesquisas que pretendam avaliar a cultura de segurança do paciente na APS. Os comentários feitos pelos trabalhadores apontam para a necessidade de fortalecimento da equipe, a fim de qualificar cada vez mais a segurança e qualidade assistencial para o paciente, e criar estratégias para enfrentar as adversidades surgidas no ambiente de trabalho.
Descritores: Atenção Primária à Saúde, Cultura Organizacional, Validação, Equipe multiprofissional
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PATIENT SAFETY CULTURE IN THE PERSPECTIVE OF THE
MULTIPROFESSIONAL TEAM IN THE PRIMARY HEALTH CARE
Abstract
Introduction: To assess the patient safety culture in Primary Health Care (PHC) is an initial strategy for the institutional transformation process aimed at ensuring safe procedures during patient health care. There is a need to assess the patient safety culture in the PHC setting, since this is a knowledge gap in the Brazilian reality. Objectives: To analyze the patient safety culture in PHC based on the viewpoint of the multidisciplinary teams and to relate it with labor and sociodemographic characteristics; To identify sociodemographic and labor characteristics of professionals working in PHC; To validate psychometrically the Patient Safety Culture Research Tool for PHC; To identify the recommendations of the professionals with regard to safety and quality of care in the place where they work. Method: This is a cross-sectional study, which was developed in family health units with professionals working the multidisciplinary team in PHC. Data collection took place from December 2017 to April 2018. We used two instruments: the first one contains questions on sociodemographic and labor characterization of the professionals; and the second addresses the Patient Safety Culture Research for PHC, consisting of 12 constructs assessing the patient safety culture. Data analysis was held using PASW Statistics® (Predictive Analytics Software, SPSS Inc., Chicago, USA), version 18.0, for Windows. In order to analyze data, we made descriptive and inferential statistics, considering the level of significance of 5% for the tests. In order to validate data, we used factorial analysis. We complied with ethical aspects as established in Resolution 466/2012. This was research approved by the Research Ethics Committee, under CAAE 78621917.5.0000.5350. Results: The overall patient safety culture score was considered positive (3.64±0.84). The dimensions that demonstrated a clear positive perception were: Follow-up of patient care, Teamwork, Aspects related to patient safety and quality, Information exchange between institutions and Open communication. The dimensions related to positive perceptions were: Communication about the error, Organizational learning, Overall assessment on patient safety and quality, Work process and standardization, Overall assessment on patient safety, Overall assessment on quality, Team training and Management support. We obtained a negative perception for Rhythm and Workload. The variables that showed a statistical difference between the groups were: gender, age, schooling, income, working time, being unit coordinator, being a resident, have another job, position and training time. As for the sociodemographic and labor characteristics of the surveyed workers, the predominance were: female (87.8%), aged between 31 and 50 years (58%), engaged (55.3%), high school education (42.8%), income greater than three minimum wages (31.9%), training time ranging from 5 years and 1 day to 10 years (30.4%), service time for 11 years or over (27.8% ), working from 33 to 40 hours per week (79.3%), public servant (79.3%), without other employment bond (95.7%), and the prevalent professional category was Community Health Workers (30.3%). Regarding the psychometric validation of the instrument, we found 14 factors from the factorial analysis, which were reliable and corroborated by means of the pre-established structure, application feasibility and assessment skills for which they were proposed. The comments highlighted by the workers were related to the following items: training, quality of care, conditions and work overload, materials/inputs and work infrastructure, user co-responsibility, teamwork, punitive culture, communication, and lack of incentive for managers. Conclusion: The PHC setting showed a positive safety culture. Regarding the psychometric validation of the
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instrument, it has proved to be valid and reliable, providing additional support for its applicability in research aimed at assessing the patient safety culture in PHC. The comments made by the workers signalized the need to strengthen the team, in order to increasingly enhance the safety and quality of the health care for the patient, besides developing strategies to deal with the adversities arising from the work environment. Descriptors: Primary Health Care, Organizational Culture, Validation, Multiprofessional team
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 � Países que realizaram a validação do instrumento MOSPSC e o valor do Alfa
de Cronbach de cada dimensão............................................................................................26
Quadro 2 � Comentários dos trabalhadores relacionados a qualidade e segurança do
paciente no local em que atuam...........................................................................................90
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LISTA DE ABREVIATURAS
AHRQ- Agency!for!Health!Care!Research!and!Quality ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária APS- Atenção Primária à Saúde CAPES- Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CEP- Comitê de Ética em Pesquisa CSP- Cultura de Segurança do Paciente DECS- Descritores de Ciências em Saúde EAs- Eventos Adversos EUA- Estados Unidos da América IOM- Institute!of!Medicine LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MESH- Medical!Subject!Heading!MOSPSC- Medical!Office!Survey!on!Patient!Safety!Culture MS- Ministério da Saúde NSP- Núcleo de Segurança do Paciente OMS- Organização Mundial da Saúde PubMed- National!Library!of!Medicine!National!Institutes!of!Health PCSafeQuest- Primary!Care!Safety!Questionnaire PNSP- Programa Nacional de Segurança do Paciente PPGAIS- Programa de Pós-Graduação Atenção Integral à Saúde RDC- Resolução da Diretoria Colegiada SAQ-AV- Safety!Attitude!Questionary-!Ambulatory!Version!SCOPUS- Sci-Verse!Scopus SMS- Secretaria Municipal da Saúde SP- Segurança do Paciente TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNICRUZ- Universidade de Cruz Alta USF- Unidades de Saúde da Família UNIJUÍ- Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul WOS- Web!of!Science
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LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.......................................108
APÊNDICE B- Solicitação para as autoras para utilização do instrumento....................111!
APÊNDICE C- Questionário Sociodemográfico e Laboral.............................................112
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO A � Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa para o desenvolvimento do estudo...............................................................................................................................113
ANEXO B- Questionário da coleta de dados..................................................................124
ANEXO C- Autorização das autoras para utilização do instrumento.............................130
ANEXO D- Normas da Revista Saúde em Debate..........................................................132
ANEXO E- Normas da Revista Acta Paulista de Enfermagem.......................................138
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SUMÁRIO
1.Introdução .......................................................................................................................14 2.Objetivos...........................................................................................................................22 2.1. Objetivo geral ................................................................................................................22 2.2 Objetivos específicos .....................................................................................................22 3.Método..............................................................................................................................22 3.1 Tipo de estudo.................................................................................................................23 3.2 Local de estudo...............................................................................................................23 3.3 População de estudo........................................................................................................23 3.4 Critérios de inclusão .......................................................................................................23 3.5 Critérios de exclusão.......................................................................................................23 3.6 Seleção da população......................................................................................................23 3.7 Coleta dos dados ............................................................................................................24 3.8 Procedimentos da coleta de dados .................................................................................24 3.9 Instrumentos utilizados...................................................................................................24 3.9.1 Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde....................................................................................................................................24 3.9.2 Questionário Sociodemográfico e Laboral...................................................................27 4. Organização e análise dos dados ...................................................................................27 4.1Análise estatística das variáveis.......................................................................................27 4.2 Cálculo da frequência das categorias do instrumento.....................................................27 4.3 Consistência interna........................................................................................................28 5. Considerações éticas .......................................................................................................28 6. Resultados .......................................................................................................................29 6.1 Manuscrito1- Fatores intervenientes da cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde....................................................................................................................30 6.2 Manuscrito 2 - Validação psicométrica de instrumento que avalia cultura de segurança na Atenção Primária..............................................................................................................50 6.3 Manuscrito 3 - Cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde e seus fatores contribuintes.............................................................................................................65 7. Análise dos Comentários sobre segurança e qualidade assistencial............................90 8. Considerações Finais......................................................................................................97 9. Referências......................................................................................................................99
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1. INTRODUÇÃO
A presente pesquisa aborda a temática Segurança do Paciente (SP) e tem como objeto
de estudo a cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde (APS). Está
vinculada ao Programa de Mestrado Stricto!Sensu em Atenção Integral à Saúde (PPGAIS)
em associação entre a Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
(UNIJUÍ) e Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ), integra à Linha Processos Saúde-
Doença-Cuidado e ao Grupo de Pesquisa Cuidado, Gestão e Educação em Enfermagem e
Saúde, na linha Segurança do Paciente e Educação em Saúde.
A motivação pessoal para o desenvolvimento do trabalho deu-se desde a trajetória
acadêmica, quando foi observado que o tema SP não era foco de discussão na APS, tendo
em vista a alta incidência de Eventos Adversos (EAs), que pode ocorrer neste local e que
prejudicam o paciente. Esta observação foi confirmada durante o exercício profissional em
ambiente hospitalar, quando se notou que uma das práticas que colabora para erros durante
o cuidado ao paciente é a falta de comunicação entre os trabalhadores da APS e do serviço
hospitalar, pela falta de referenciar e contra referenciar corretamente o usuário e repassar
dados do histórico de saúde.
Há poucas décadas, organizações de saúde têm focado em melhorar a segurança do
paciente para tornar o processo de cuidado mais seguro e confiável, com intenção de reduzir
erros e prevenir danos, visto que os erros que ocorrem nos serviços de saúde podem levar a
prejuízos para a saúde (HAGOPIAN et al., 2012). Desde o final dos anos de 1990, tem-se,
em âmbito mundial, um marco que remete à segurança do paciente com a publicação do
relatório To! err! is! Human:! Building! a! Safety! Health! Care, publicado pelo Institute! of!
Medicine (IOM), que avaliou a ocorrência de EA em hospitais e teve repercussão nos EUA,
Canadá, Espanha, Reino Unido, Austrália e em alguns países da América Latina, como
Brasil, Peru, Argentina e Colômbia (CASSIANI, 2010).
Este relatório identificou os erros ocorridos durante a assistência à saúde como fator
que favorece a permanência do tempo de internação dos pacientes pelo dano causado pelo
descuido profissional e não pela doença de base, que pode resultar em incapacidade no
momento da alta. Também enfatiza a cultura de segurança em nível organizacional e
evidencia que, para melhorar a segurança do paciente, é necessária motivação intrínseca dos
prestadores de cuidados de saúde, moldada por ética, normas e expectativas. Da mesma
forma, abarca a melhoria na cultura de segurança do paciente em ambientes hospitalares,
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definindo a segurança como a ausência de lesões acidentais, e reconhece ser a principal meta,
com vistas à segurança no processo de atendimento ao paciente (KOHN et al., 2000).
Após a publicação do relatório, a Organização Mundial da Saúde (OMS), criou em
2004, o programa!World!Alliance!for!Patient!Safety, que posteriormente passou a chamar-se
Patient! Safety!Program!e que teve por objetivo propor medidas para reduzir os riscos e
mitigar os EAs, organizar conceitos e definições sobre segurança do paciente, bem como
reduzir o risco de infecções relacionadas à assistência à saúde (WHO, 2004).
As medidas visadas pelo programa remetem a algumas prioridades, entre elas, a
importância de higienização das mãos, promoção de cirurgia segura, evitar erros
relacionados a medicamentos, evitar troca de pacientes por meio da identificação correta,
garantir uma comunicação efetiva entre os profissionais e pacientes e reduzir o risco de
quedas e lesão por pressão. O compromisso de desenvolver políticas públicas e práticas
voltadas para a segurança do paciente, foi despertado em vários países membros, incluindo-
se o Brasil (WHO, 2004).
No ano de 2005, no Chile, houve discussão entre a Rede Internacional de
Enfermagem e Segurança do Paciente e o Programa de Enfermagem da Unidade de Recursos
Humanos para a Saúde da Organização Pan-Americana de Saúde. Estas discutiram as
prioridades de cooperação técnica, intercâmbio de informações e da necessidade de estudos
que fortaleçam o cuidado de enfermagem, a gestão, investigação, informação e segurança
do paciente (CASSIANI, 2010).
Em 2008, criou-se a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente
(REBRAENSP), que foi firmada como meio potencializador de conhecimento e esforços
entre atores comprometidos com o desenvolvimento nesta área no Brasil. Esta rede tem como
objetivo compartilhar conhecimentos e informações relacionados à área da enfermagem e
segurança de pacientes, a identificação de interesses, prioridades e problemas relacionados
com a prática, gestão, investigação, educação inicial e continuada da enfermagem, gerando
transformações compartilhadas. A promoção e articulação entre os membros para ampliar e
fortalecer as atividades de cuidado, ensino, pesquisa e cooperação técnica potencializa o
desenvolvimento de investigação multicêntrica entre os membros envolvidos
(REBRAENSP, 2013; CASSIANI, 2010).
A REBRAENSP pode ser definida como modelo de movimento social na
enfermagem brasileira que se caracteriza por seu envolvimento na assistência à saúde e busca
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cooperação, parceria e mudanças. Tem seu trabalho difundido através dos seus polos, com
objetivo de divulgar os conceitos de segurança do paciente da OMS e de outras instituições,
incentivar a participação e atuação de enfermeiros em comitês de segurança do paciente e
formar, nos locais de trabalho, reflexões que transformem as atitudes, no intuito de diminuir
os riscos dos EAs e afirmar a segurança do paciente, apurando os riscos inerentes a qualquer
processo de trabalho (CASSIANI, 2010; CALDANA et al., 2015).
No Brasil, a política que define o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP) ainda é recente. O Ministério da Saúde (MS) instituiu o programa por meio da
Portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013, com o objetivo geral de contribuir para a
qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, tanto
públicos, como privados, de acordo com prioridade dada à segurança do paciente nos
estabelecimentos de saúde dos estados-membros da OMS, por meio da implantação da
gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) (BRASIL, 2013).
O objetivo do NSP é promover a investigação e comunicação, controlar e mitigar os
incidentes e integrar os setores, realizar a articulação do processo de trabalho e das
informações que impactam os riscos ao paciente, além de ter como premissa a participação
do paciente para sua segurança, assim como o retorno dos resultados das ações estabelecidas
para este público (BRASIL, 2013).
No ano de 2016, foi lançada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) uma ficha catalográfica sobre implantação do NSP em serviços ambulatoriais de
saúde, que inclui neste espaço os serviços de APS. Conforme a Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) nº. 36/2013, serviços ambulatoriais são aqueles que dispensam a
internação para tratamento ou diagnóstico e a complexidade do processo de trabalho que
favorece a ocorrência de falhas é grande (BRASIL, 2016).
Na perspectiva de que a demanda dos atendimentos de saúde vem aumentando nos
serviços ambulatoriais, incluindo-se a APS (BRASIL, 2012), este local deve ter o tema
segurança do paciente como foco de discussão, bem como estar aberto à realização de
pesquisas nesta temática com objetivo de auxiliar na identificação de falhas e planejar ações
para melhorar a qualidade do cuidado em saúde.
Com o propósito de impulsionar investigações nos serviços da APS, a OMS realizou
uma consulta de especialistas, no intuito de formar o grupo de trabalho em cuidados
primários mais seguros. Estes debateram as evidências disponíveis sobre o ônus dos danos
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resultantes de erros e a compreensão global limitada de como intervir para melhorar a
segurança dos cuidados na APS, pois se sabe muito pouco sobre os possíveis riscos a que os
pacientes frequentemente estão expostos nos cuidados primários e ambulatoriais,
especialmente nos países em desenvolvimento (WHO, 2012), como é o caso brasileiro,
necessitando de pesquisas adicionais que permeiem as ações da prática assistencial (TIMM;
RODRIGUES, 2016).
De acordo com estudo canadense, evidencia-se que cerca de 31% dos EAs ocorre nos
pacientes antes da admissão hospitalar (BAKER et al., 2004), ou seja, ainda no contato com
a APS. Observa-se que os erros ocorridos nos serviços de saúde podem levar a danos aos
pacientes, tornando-se fundamental a realização de pesquisas sobre o tema SP, como forma
de colaborar para a área, reduzir esta lacuna do conhecimento e fortalecer os profissionais
sobre a temática em todos os níveis de atenção à saúde (MESQUITA et al., 2016).
É importante que os profissionais atuantes na APS tenham conhecimento sobre
segurança do paciente, a fim de minimizar a incidência de EAs que possam levar a
deficiências graves para os pacientes e considerar a APS como a primeira linha de defesa
central dos problemas de saúde (KINGSTON-RIECHERS et al., 2010).
Assim, tendo em vista os inúmeros EAs que ocorrem na APS durante a assistência à
saúde, a temática SP tem sido foco de discussão entre líderes e gestores de diferentes países,
principalmente nos países europeus (GEHRING et al., 2013; CRESSWELL et al., 2013;
MENDES; BARROSO, 2014; RODRÍGUEZ-COGOLLO et al., 2014; PARKER et al.,
2015; POHLMAN et al., 2016; MARTINEZ et al., 2017; ROMERO et al., 2017). Estas
discussões refletem o empenho dos diversos setores para adoção de medidas que colaborem
para o enfrentamento da redução do EA, pois este define-se como incidente que resulta em
dano, quando o erro atinge o paciente (WHO, 2009).
Em todas as organizações de saúde, deve-se considerar a possibilidade de erro dos
profissionais, pois o erro é humano. No entanto, cabe ao sistema criar mecanismos para
evitar que o erro atinja o paciente, visto que há mecanismos para evitá-lo e mitigar os EAs.
As barreiras que podem minimizar o risco de ocorrência de EAs podem ser profissionais
atualizados, uso de protocolos clínicos, uso de check!list cirúrgico, protocolos de higiene das
mãos e dose unitária de medicamentos (BRASIL, 2014).
Na contemporaneidade, há alta taxa de condições que envolvem riscos aumentados
de erros, tendo em vista a complexidade dos usuários acometidos por múltiplas patologias
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crônicas, com idade avançada, polimedicados e que vivem em situação de vulnerabilidade
social, aspectos que contribuem para a ocorrência dos EAs na APS, definindo-se como
problema de saúde pública (ORNELAS et al., 2016). Estudo reforça que as complexidades
dos pacientes contribuem para a ocorrência de incidentes e consequentemente de EAs
(MARCHON et al., 2015).
A complexidade dos atendimentos realizados na APS tem se destacado nas últimas
décadas, implicando na melhoria da assistência prestada, pois, cada vez mais, tem-se o
crescimento da mobilidade social, proveniente da globalização e do envelhecimento da
população (SOUSA; MENDES, 2014). Considera-se que a utilização de tecnologias de
cuidado complexas e variadas auxilia no manejo das demandas e necessidades de saúde de
maior frequência e relevância da população (BRASIL, 2012).
Como o principal acesso de contato para os usuários, a APS é identificada como
ponto principal para o planejamento de prevenção e estratégias efetivas na redução nos EA,
pois possibilita cuidar dos problemas de saúde o mais próximo possível de onde as pessoas
habitam e trabalham (ORNELAS et al., 2016). Ainda, se caracteriza por ser a principal porta
de entrada ao serviço de saúde e o centro de comunicação com a rede de atenção à saúde
(Brasil, 2017), devendo ter suas premissas firmadas, no intuito de oferecer cuidados
qualificados e livres de danos, pois a maioria dos EAs que são identificados no ambiente
hospitalar podem originar-se na APS (MAKEHAM et al., 2008; PAESE; DAL SASSO,
2013).
A avaliação da cultura de segurança do paciente na APS ainda é recente em todo o
mundo, mesmo tendo em vista a sua importância para os serviços de saúde, para as equipes
que o compõem e para o usuário que frequenta os serviços. É reconhecido que a maior parte
do acompanhamento da saúde é realizada na APS, ainda que as investigações sobre a
segurança dos pacientes tenham sido centradas em hospitais, por serem ambientes que
realizam cuidados assistenciais em períodos agudos, sendo natural que estes ambientes
sejam o foco de investigações (MARCHON; JUNIOR, 2014).
Estudo realizado na Holanda, mostrou que as causas de hospitalizações agudas foram
por eventos adversos na administração de drogas durante atendimentos domiciliares, e que
quase 50% destas internações eram evitáveis (LEENDERTSE et al., 2008). Mesmo que a
APS tenha sido considerada relativamente segura, estima-se que a ocorrência de incidentes
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seja de cinco a 80 vezes por 100.000 consultas neste ambiente (SANDARS; ESMAIL, 2003;
WETZELS et al., 2008).
Dessa forma, aponta-se a importância de incluir a APS como cenário de investigações
que contemplem a segurança do paciente, com objetivo de contribuir com evidências para
tornar as ações de saúde mais seguras (MARCHON; JUNIOR, 2014), e a falta de consenso
entre profissionais e usuários sobre esta temática pode ser prejudicial nestes serviços
(HICKNER et al., 2015).
Avaliar a cultura de segurança do paciente nos serviços de saúde, em especial na
APS, é a estratégia inicial para melhorar a SP, pois permite conhecer, avaliar e adotar um
contínuo processo de melhoria nos serviços, colaborando com aprimoramento da qualidade
do cuidado dispensados aos usuários. A análise da cultura de segurança do paciente
oportuniza o aprendizado coletivo quando há ocorrência de erros, difunde o conhecimento e
viabiliza a troca de opiniões e ideias (ZOGHBI et al., 2018).
A cultura de segurança do paciente tem sido considerada como o conjunto de valores
individuais e de grupo, como atitudes, percepções, competências e padrões de
comportamento diante de situações que exijam competência e habilidade que gerenciam a
segurança. As organizações com uma cultura de segurança positiva, são mediadas por
comunicações baseadas na confiança mútua, percepções compartilhadas sobre a importância
da segurança e pela confiança na eficácia das medidas preventivas (SORRA et al., 2016).
Quando discute-se sobre a cultura de segurança nos serviços da APS, pretende-se
estabelecer atitudes de cuidados seguros e que não causem danos aos pacientes, para alcançar
um alto nível de qualidade assistencial. Compreende-se que o tema segurança do paciente
não esteja relacionado a uma dificuldade individual ou que remeta a alguma categoria
profissional, mas, sim, ao desenvolvimento de toda a organização, que envolve equipes e
serviços de saúde (TIMM; RODRIGUES, 2016).
Estudos realizados na Espanha, que objetivam avaliar a cultura de segurança do
paciente na APS, evidenciaram fragilidades nas dimensões e percepções de segurança do
paciente, trocas de informações, aprendizagem organizacional e trabalho em equipe
(CASALENGUA et al., 2013; COGOLLO et al., 2014). Na Arábia, os resultados apontam
fragilidade no ritmo de trabalho e acompanhamento do paciente e ainda evidenciaram
pontuação positiva para trabalho em equipe e aprendizagem organizacional (WEBAIR et al.,
2015).
20
20
Em Portugal, os resultados denotam necessidade dos gestores investirem no
dimensionamento de pessoal adequado para qualificação do cuidado (ORNELAS et al.,
2016). Nos Estados Unidos da América (EUA), a comunicação aberta deve ser considerada
como elemento essencial para garantir uma cultura de segurança do paciente dentro dos
serviços de saúde (HICKNER et al., 2015).
No Qatar, houve fragilidade na dimensão comunicação sobre erro, comunicação
aberta e pressão e ritmo de trabalho (ZOGHBI et al., 2018). No Kuwait, a pior dimensão da
segurança do paciente é a resposta não punitiva ao erro, o que indica haver uma cultura de
repreensão que desencoraja a equipe em reportar erros, o que impossibilita o aprendizado
conjunto (GHOBASHI et al., 2014).
No Brasil existem poucos instrumentos validados que mensuram a cultura de
segurança na APS. Dentre eles, tem-se o instrumento Primary!Care!Safety!Questionnaire
(PCSafeQuest), desenvolvido em 2010 na Escócia, que foi traduzido, adaptado
culturalmente e validado para o Brasil (BRITO, 2017); o Safety!Attitudes!Questionnaire!
Ambulatory!Version (SAQ-AV), criado em 2006 nos Estados Unidos da América (EUA), e
traduzido e adaptado para uso no Brasil (PAESE, 2010), e o Medical! Office! Survey! on!
Patient! Safety! Culture (MOSPSC), desenvolvido EUA em 2007 (SORRA et al., 2016),
recentemente traduzido como Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção
Primária à Saúde, adaptado e validado semanticamente para avaliar a cultura de segurança
do paciente nas equipes de APS do Brasil (TIMM; RODRIGUES, 2016).
Ainda, identificou-se nas buscas na base de dados de teses e dissertações da
Coordenação de Aperfeiçoamento de pessoal de Nível Superior (CAPES), estudos
desenvolvidos no Brasil na temática SP, que utilizaram o instrumento SAQ-AV, realizado
em Santa Catarina (PAESE; DAL SASSO, 2013), em Santa Maria (SOUZA et al., 2017) e
em Maceió (VIANA et al., 2018). Até o momento encontramos um estudo no Brasil que
utilizou o instrumento �Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção
Primária à Saúde�, realizado em São Carlos, São Paulo, entretanto, este estudo não realizou
a validação psicométrica do instrumento para a versão brasileira (GALHARDI, 2017),
denotando a necessidade da realização da validação.
A partir da pretensão de avaliar a cultura de segurança do paciente na APS, utilizando
a Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para APS, como um questionário
traduzido, adaptado e validado semanticamente, observa-se que estudos realizados no
21
21
exterior, utilizando esta e outras ferramentas, apontam a necessidade de pesquisas adicionais
(HAGOPIAN et al., 2012; GEHRING et al., 2013; CASALENGUA et al., 2013;
GHOBASHI et al., 2014; WEBAIR et al., 2015; HICKNER et al., 2015; PARKER et al.,
2015; BUSTO et al., 2015, ROMERO et al., 2017), apontam que há poucos estudos
realizados, principalmente no Brasil, sendo uma lacuna do conhecimento importante a ser
investigada.
Diante do exposto, justifica-se a relevância deste estudo, pois o tema segurança do
paciente na APS é incipiente, principalmente no Brasil. Isto remete à necessidade e
importância do desenvolvimento de pesquisas neste país, considerando a possibilidade de
contribuir com evidências que colaborem para o aprimoramento de cuidados seguros, isentos
de danos, favorecer a assistência de qualidade e estabelecer uma cultura de segurança que
implique num processo de transformação institucional (TIMM; RODRIGUES, 2016).
Assim, tem-se como questão norteadora deste estudo: Como é a cultura de segurança
do paciente na atenção primária à saúde na perspectiva da equipe multiprofissional?
22
22
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
· Analisar a cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde, na perspectiva
das equipes multiprofissionais e sua relação com as características laborais e
sociodemográficas.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
· Identificar características sociodemográficas e laborais dos profissionais atuantes na
APS;
· Validar psicometricamente o instrumento Pesquisa sobre Cultura de Segurança do
Paciente para Atenção Primária à Saúde;
· Identificar as recomendações dos profissionais, a respeito da segurança e qualidade
assistencial no local em que atuam.
23
23
3. MÉTODO
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal de caráter quantitativo. O estudo transversal é o
estudo de uma população em um único ponto no tempo (JEKEL et al., 2005). O estudo de
caráter quantitativo segue a corrente de pensamento positivista, tendo sua fonte na lógica,
dando foco ao raciocínio dedutivo, lógico, levando em conta os atributos mensuráveis da
experiência humana (POLIT; BECK, 2011).
3.2 Local do estudo
O estudo foi desenvolvido em 17 Unidades de Saúde da Família (USF) de um
município do Estado do Rio Grande do Sul/Brasil. O município localiza-se na Região
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, possui área territorial de 489,798 Km2 e conta
com população de 72.504 habitantes (IBGE, 2010).
3.3 População de estudo
Profissionais da equipe multiprofissional que fazem parte das USF.
3.4 Critérios de inclusão
Integrar a equipe multiprofissional do referido serviço, estar atuando há 30 dias na
referida unidade e possuir 20 horas semanais, no mínimo. Este critério foi estabelecido
considerando que a partir de um mês e com permanência mínima de 20 horas por semana na
instituição, os profissionais conseguem perceber os valores, atitudes, percepções e
competências individuais e grupais que determinam o compromisso, o estilo e a proficiência
quanto às questões de segurança do paciente na instituição de saúde (SEXTON et al., 2006).
3.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos os profissionais que estavam em licença saúde ou outro tipo de
afastamento no período de coleta de dados.
3.6 Seleção da população
Inicialmente foi solicitado autorização da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do
município para que se realizasse a pesquisa, após o aceite o projeto foi aprovado no Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) (Anexo A). Após a aprovação do CEP, foi realizado contato
24
24
com a SMS para solicitar a lista com o nome dos profissionais, a partir do registro do setor
de recursos humanos. Após esta etapa, realizou-se contato com os gestores das unidades para
definir melhor horário e data para aplicação do questionário.
Na lista fornecida pela SMS, havia 228 profissionais da equipe multiprofissional
atuantes. Após aplicar os critérios, foram excluídos 24 profissionais por estarem em licença
maternidade ou saúde e 10 por não atuarem na unidade há 30 dias, o que resultou em 194
profissionais. Destes, seis se recusaram a participar, totalizando 188 profissionais
participantes. A seleção dos mesmos foi por amostragem de conveniência.
3.7 Coleta dos dados
A coleta foi realizada no período de dezembro de 2017 a abril de 2018.
3.8 Procedimento de coleta de dados
A coleta foi realizada na data e horário combinados com os gestores das unidades,
no ambiente de trabalho dos profissionais, conforme a disponibilidade da equipe, sempre
lhes conferindo privacidade.
Ao chegar nas unidades, a mestranda contatou com os participantes, convidando-os
a participar do estudo e explicitando os objetivos do estudo. Após, apresentou e leu
juntamente com os participantes, o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
(Apêndice A) que foi entregue em um envelope, em duas vias, juntamente com o instrumento
de pesquisa. Após a ciência e assinatura do TCLE, uma via ficou com o entrevistado e a
outra com a mestranda e foram armazenados uma pasta diferente a fim de manter o sigilo do
entrevistado antes da entrega do instrumento de pesquisa. Após esta etapa, os entrevistados
responderam o instrumento, que foi entregue em envelope fechado e posteriormente
devolvido a mestranda que ficou na unidade aguardando o preenchimento do instrumento.
3.9 Instrumentos utilizados
- Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde
- Questionário Sociodemográfico e Laboral
3.9.1 Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária
à Saúde (Anexo B)
25
25
Para utilização deste instrumento, inicialmente foi realizado o contato por e-mail com
as autoras que realizaram a validação transcultural para o Brasil (TIMM; RODRIGUES,
2016) na oportunidade em que solicitou-se autorização para o uso do instrumento (Apêndice
B). Após a autorização das autoras por escrito (Anexo C), prosseguimos com os passos da
pesquisa.
O questionário MOSPSC tem como tradução do título original �Pesquisa de
Consultório Médico sobre Segurança do Paciente� e foi desenvolvido em 2007 pela Agency!
for! Health! Care! Research! and! Quality (AHRQ), criado nos EUA, com a finalidade de
melhorar a qualidade, a segurança, a eficiência e a efetividade do cuidado à saúde para os
americanos (SORRA et al., 2016).
O instrumento é constituído de 52 perguntas que medem 12 dimensões do constructo
da segurança do paciente, que incluem: comunicação aberta; comunicação sobre o erro; troca
de informações com outros setores; processo de trabalho e padronização; aprendizagem
organizacional; percepção geral da segurança do paciente e qualidade; apoio dos gestores na
segurança do paciente; seguimento da assistência ao paciente; questões relacionadas à
segurança do paciente e qualidade; treinamento da equipe; trabalho em equipe e pressão no
trabalho e ritmo (TIMM; RODRIGUES, 2016).
O instrumento MOSPSC foi traduzido e validado na Espanha (CASALENGUA et
al., 2013), na Arábia (WEBAIR et al., 2015), em Portugal (ORNELAS; PAIS; SOUZA,
2016). No Brasil, o instrumento foi adaptado e validado, com análise semântica e avaliação
da clareza e compreensão dos itens para avaliar a cultura de segurança do paciente na APS
(TIMM; RODRIGUES, 2016).
O instrumento apresentou boa confiabilidade na versão espanhola, com Alfa de
Cronbach 0,96 (CASALENGUA et al., 2013). Na versão Árabe, o instrumento variou o Alfa
de Cronbach entre 0,20 a 0,70 e as dimensões (Troca de informações com outros setores e
Questões de segurança e qualidade do paciente) foram excluídas por causa da alta taxa de
não resposta e não aplicável (WEBAIR et al., 2015). Em Portugal, o alfa de Cronbach variou
entre de 0,52 a 0,88 (ORNELAS; PAIS; SOUZA, 2016).
O quadro abaixo apresenta os países que realizaram a validação questionário e os
valores do Alfa de Cronbach para cada dimensão.
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26
Quadro 1- Países que realizaram a validação do questionário MOSPSC e os valores do Alfa
de Cronbach de cada dimensão do questionário.
Dimensão Espanha
(� Cronbach)
Arábia
(� Cronbach)
Portugal
(� Cronbach) Questões relacionados com a segurança do paciente e qualidade
(0,81) Foi excluída a dimensão
(0,88)
Troca de informações com outros setores
(0,83) Foi excluída a dimensão
(0,78)
Trabalho em equipe (0,75) (0,46) (0,64)
Pressão e ritmo de trabalho (0,74) (0,40) (0,65)
Treinamento da equipe Formación del personal no
sanitario (0,63)
(0,39) (0,63)
*Formación del personal sanitário
(0,76)
Processo de trabalho e padronização
(0,78) (0,36) (0,65)
Comunicação aberta (0,70) (0,63) (0,76)
Seguimento da assistência ao paciente
(0,66) (0,28) (0,75)
Comunicação sobre o erro (0,80) (0,19) (0,75)
Apoio dos gestores na segurança do paciente
(0,78) (0,69) (0,52)
Aprendizagem organizacional
(0,77) (0,40) (0,58)
Percepção geral sobre segurança do paciente e qualidade
(0,74) (0,25) (0,54)
*Questão acrescentada na versão espanhola. Neste item foi realizado o cálculo do Alfa de Cronbach para os profissionais sanitários e não sanitários.
Fonte: Elaborado pela autora.
Na tradução, adaptação e validação semântica do questionário para o Brasil, o Alfa
de Cronbach foi de 0,95 e substituiu-se em comparação com o questionário original, as
opções de resposta �semanalmente� ou �mensalmente� por �pelo menos uma vez na
semana� e �pelo menos uma vez ao mês�, respectivamente nas seções A e B. Também foi
27
27
incluída na seção A, a questão de número 8, sugerida pelo grupo de população meta,
compreendendo um total de 10 questões para essa seção. O item refere-se ao acesso à
realização de exames, visto que, na realidade brasileira nem sempre os exames necessários
são ofertados aos pacientes gratuitamente e em tempo hábil. Na seção H, realizaram-se
adaptações das categorias profissionais que compõem os serviços da APS no Brasil,
considerando que o tema engloba a estrutura organizacional e a equipe multiprofissional. No
pré-teste, a versão para o português do Brasil apresentou alta confiabilidade e foi considerado
de fácil compreensão pela população investigada (TIMM; RODRIGUES, 2016).
3.9.2 Questionário Sociodemográfico e Laboral (Apêndice C)
O questionário sociodemográfico e laboral dos trabalhadores (Apêndice C), foi
elaborado pelas pesquisadoras e contém questões relativas ao sexo, idade, escolaridade,
tempo de formação na sua área, tipo de vínculo empregatício com a instituição, turno de
trabalho, se possui outro vínculo empregatício, situação conjugal, número de dependentes e
a renda mensal, se é residente e se é coordenador da unidade.
4. Organização e Análise dos dados
A análise foi realizada no programa Epi-Info® 6.04, com dupla digitação independente.
Após correções de erros e inconsistências, a análise estatística foi realizada no programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®), versão 18.0 for Windows.
4.1 Análise estatística das variáveis
Inicialmente, foi utilizada a estatística descritiva. As variáveis quantitativas foram
avaliadas pela média e desvio padrão que atenderem a normalidade, mediana e intervalo
interquartil que não atenderam a normalidade. As variáveis qualitativas foram avaliadas
pelas frequências absolutas e percentuais.
4.2 Cálculo da frequência das categorias do instrumento
Para realizar uma análise comparativa de todas as dimensões que compõem o
questionário, a escala de resposta original para as seções A e B ("Aspectos relacionados à
segurança e qualidade do paciente" e "Troca de informações com outros setores"), que tem
seis categorias de resposta, foi transformado em uma escala de classificação 1 a 5, como o
restante das seções, aplicando a fórmula de Pontuação atribuída na Escala Original (PEO) x
(4/5) + 0,2 (ROMERO et al., 2017).
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28
Neste processo, foi levado em conta que o questionário utilizado contém questões
colocadas positivamente e outras negativamente. As questões reversas do instrumento
referem-se aos itens C3, C6, C8, C10, C12, C14, D4, D7, D10, E1, E2, E4, F3, F4 e F6. Uma
codificação inversa foi realizada para ajustar a análise. Feitas essas transformações, foi
calculada uma pontuação específica de cada dimensão, por meio da média das pontuações
atribuídas às questões que compõem a dimensão correspondente. O Índice de Segurança do
Sintético do Paciente (ISSP) foi definido como a média dos escores de todas as questões que
compõem as 12 dimensões analisadas. Em todos os casos, o intervalo foi de 1 a 5. As
frequências relativas de cada questão foram calculadas e os indicadores compostos de cada
dimensão foram medidos pela seguinte fórmula: (ROMERO et al., 2017)
� respostas (positivas, neutras e negativas) nos itens da dimensão
Número de respostas totais nos itens de uma dimensão
Para conhecer a cultura de segurança do paciente entre os profissionais inquiridos,
foi considerado como �percepção positiva� a dimensão onde o ISSP foi > 3 e �percepção
claramente positiva�, quando o ISSP foi ! 4 (ROMERO et al., 2017).
4.3 Consistência interna
A consistência interna do instrumento foi investigada pelo coeficiente interno alfa de
Cronbach, calculado separadamente para cada domínio. Ainda, os itens reversos foram
ajustados para o cálculo do alfa de Cronbach.
Para validação do instrumento, este foi testado quanto à sua estrutura fatorial e foi
empregada a técnica de análise fatorial exploratória pelo método dos componentes principais
e realizada análise fatorial pelo método de extração dos eixos principais, rotação Varimax.
5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Os aspectos éticos foram observados conforme preceitos estabelecidos na Resolução
466/2012 do Conselho Nacional da Saúde (BRASIL, 2012), que estabelece parâmetros para
pesquisas que envolvem seres humanos. Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul,
sob CAAE 78621917.5.0000.5350 e sob parecer consubstanciado número 2.413.567 de 04
de Dezembro de 2017.
29
29
6. RESULTADOS
Os resultados da dissertação estão apresentados no formato de três manuscritos e uma
parte descritiva com comentários dos trabalhadores em relação a segurança e qualidade
assistencial no serviço que trabalha.
O manuscrito 1, trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que foi elaborada no
decorrer da construção da dissertação sobre os fatores que interferem na cultura de segurança
da APS.
O manuscrito 2, refere-se ao estudo de validação psicométrica do instrumento Pesquisa
sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde.
O manuscrito 3, refere-se a análise da cultura de segurança do paciente na perspectiva
da equipe multiprofissional atuante na Atenção Primária à Saúde e sua relação com as
características sociodemográficas e laborais.
Na sequência, apresentamos análise dos comentários sobre segurança e qualidade
assistencial realizadas pelos trabalhadores.
30
30
6.1 Manuscrito 1
Manuscrito encaminhado à Revista Saúde em Debate, Qualis CAPES na área
interdisciplinar B1. Está apresentado conforme as normas da revista. (Anexo D)
Fatores intervenientes da cultura de segurança do paciente na atenção primária à
saúde
Intervening factors of patient safety culture in primary health care
Resumo
Identificar os fatores que interferem na cultura de segurança do paciente na atenção primária
à saúde. Revisão integrativa, realizada nas bases de dados LILACS, PubMed, WoS e Scopus,
no mês de agosto de 2017. Utilizou-se a classificação do nível de evidência para realizar
avaliação crítica dos estudos primários. Totalizaram-se 16 produções científicas. Os fatores
que interferem na cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde são
condições relacionadas a educação permanente, comunicação, condições de trabalho e
liderança. As evidências científicas revelam que os alguns fatores interferem positivamente,
outros negativamente para a cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde e
devem ser utilizados com intuito de efetivar ações de saúde para os usuários.
Abstract
Identify the factors that interfere in the culture of patient safety in primary health care.
Integrative review was performed in the LILACS, PubMed, WoS and Scopus databases in
August 2017. The level of evidence classification was used to perform a critical evaluation
of the primary studies. There were 16 scientific productions. The factors that interfere in the
culture of patient safety in primary health care are conditions related to permanent education,
communication, working conditions and leadership. The scientific evidence shows that some
factors interfere positively, others negatively affect the culture of patient safety in primary
health care and should be used in order to effect health actions for users.
Palavras-chave: Segurança do paciente. Atenção primária à saúde. Gestão de riscos. Cultura
Organizacional
Keywords: Patient safety. Primary health care. Risk management. Organizational culture
31
31
Introdução
Na contemporaneidade a segurança do paciente (SP), conceitua-se como estar livre
de prejuízos acidentais ou evitáveis resultantes do cuidado. Assim, práticas ou intervenções
que melhoram a SP são aquelas que reduzem a ocorrência de eventos adversos (EA)
evitáveis1. A SP tornou-se um assunto discutido entre trabalhadores e gestores dos serviços
de saúde, tendo em vista o número de eventos adversos que pode ocorrer aos usuários durante
a assistência à saúde2.
Para mitigar os EA, estabelecer assistência segura e prestar cuidados isentos de erros,
é necessário debater sobre a cultura de segurança estabelecida no ambiente de trabalho.
Entende-se que a SP é um conteúdo complexo, pois abarca uma remodelação institucional e
não define-se apenas como um problema centrado em um indivíduo ou estigmatizado a uma
classe profissional3.
Considera-se que a cultura de segurança é o conjunto dos valores individuais e
grupais, das atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento diante de
condições de saúde, que determinem a competência e habilidade no gerenciamento da
segurança. Organizações permeadas por uma cultura de segurança positiva, envolvem
comunicações baseadas na confiança mútua, percepções compartilhadas sobre a importância
da segurança e pela confiança na eficácia das medidas preventivas4.
Considera-se assim, que todos os pontos da rede de atenção à saúde devam ter
cuidados assistenciais assegurados, portanto a Atenção Primária à Saúde (APS) que define-
se por ser o centro coordenador deste arranjo organizacional deve ter uma cultura de
segurança sólida, uma vez que este local é o contato preferencial do usuário e que assiste a
maioria de suas demandas5.
Grande parte dos estudos referentes a SP estão direcionados para ambientes
hospitalares, no entanto, a maioria dos eventos adversos que são reconhecidos no hospital,
pode ter se iniciado na APS6-7, pois este serviço é permeado por alta proporção de condições
que envolve risco de erros aos pacientes8.
Neste contexto da APS, há diversos fatores da cultura de segurança do paciente
(CSP), que interferem tanto de forma positiva, quanto negativa no cuidado dispensado aos
usuários. Estes devem ser identificados pelos trabalhadores, no intuito de conseguirem
32
32
agregar às suas práticas de trabalho, aqueles que mostram ser potencialidades para um bom
cuidado e lapidar os fatores que são identificados como pouco contributivos ou
problemáticos, para que se tenha um ambiente de saúde seguro.
Neste contexto, observa-se a partir de publicações científicas, que alguns países
identificam a necessidade de realizar pesquisas sobre SP na APS9-11. No Brasil, esta realidade
ainda é uma lacuna, que aponta a necessidade de investigação sobre o tema, para auxiliar os
profissionais a reconhecer e firmar suas responsabilidades frente à SP, bem como unir
esforços para solidificar a cultura de segurança na APS. Nesse sentido, justifica-se que a
realização deste estudo irá contribuir para tal prática.
Dessa forma, este estudo tem como objetivo identificar os fatores que interferem na
cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde.
Método
Trata-se de uma revisão integrativa. Este estudo permite a busca, avaliação crítica e
a síntese de evidências disponíveis sobre o assunto investigado. Para a construção do estudo,
seguiram-se as seguintes etapas12: 1- elaboração da questão de pesquisa; 2 - definição dos
critérios de inclusão e exclusão dos estudos primários; 3 � definição das informações a serem
extraídas; 4 � avaliação das evidências e análise13; 5 � interpretação dos resultados; 6 �
apresentação da síntese do conhecimento.
Etapa 1 - estabeleceu-se a questão de pesquisa: Quais são os fatores que interferem
na Cultura de Segurança do Paciente na Atenção Primária à Saúde? Para compor a amostra,
realizou-se uma busca nas bases de dados, no mês de agosto de 2017, nas seguintes bases de
dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), !National!
Library!of!Medicine!National!Institutes!of!Health!(PubMed),!Web!of!Science!(WoS)!e!Sci-
Verse!Scopus!(Scopus).!!
!Os descritores e palavras chave utilizados para a busca foram aplicados de acordo
com particularidades de cada base e obtidos por consulta nos Descritores de Ciências em
Saúde (DECS) e Medical!Subject!Headings!(Mesh). O quadro abaixo apresenta os termos e
as estratégias de busca utilizados em cada base de dados.
33
33
Quadro 1. Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados LILACS, PubMed, WoS e
Scopus.
Estratégias de busca
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)
Atenção Primária de Saúde or serviços de saúde or estratégia saúde da família
[Descritor de assunto] and segurança do paciente [Descritor de assunto]
National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed)
((("primary health care") OR "primary care")) AND "patient safety culture"
Web of Science (WoS)
TOPIC: ("primary health care") OR TOPIC: ("primary care") AND TOPIC: ("patient
safety culture")
Sci-Verse Scopus (Scopus)
( TITLE-ABS-KEY ( "primary!health!care" OR "primary!care" ) ) AND ( TITLE-
ABS-KEY ( "patient!safety!culture" ) )
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Etapa 2 � foram definidos os seguintes critérios de inclusão: estudos primários,
disponíveis na íntegra online, nos idiomas português, inglês ou espanhol e que
respondessem a questão de pesquisa.
Quanto ao período de tempo considerado para seleção das produções, optou-se por
não estabelecer recorte temporal. A seleção das produções foi desenvolvida de forma dupla
independente a fim de evitar possível viés nessa etapa. Foram localizadas 106 produções
das quais 16 compuseram o corpus! do presente estudo (Figura 1). Salienta-se que as
produções que se apresentaram repetidas nas bases de dados foram consideradas apenas uma
vez.
34
34
Figura 1- Fluxograma do corpus da seleção das publicações. Ijuí, RS/Brasil 2018.
Etapa 3 - após seleção dos estudos primários incluídos, definiram-se as informações
a serem extraídas: referência do artigo, procedência do estudo, ano de publicação, objetivo
e delineamento do estudo e principais resultados. Foram respeitados os aspectos éticos na
avaliação das produções utilizadas como resultados do estudo, com citação fidedigna das
ideias, conceitos e definições empregadas nos artigos.
Etapa 4 � para avaliação das evidências e análise foi utilizado o método de
classificação da força de evidências, que propõe a categorização de forma hierárquica de
acordo com o tipo que questão do estudo primário, a saber: Intervenção ou diagnóstico;
Prognóstico ou etiologia; Significado. Considerando o corpus!da pesquisa em tela, utilizou-
se a classificação da força de evidências com questão clínica direcionada para intervenção
ou diagnóstico, com a seguinte hierarquia: I - revisões sistemáticas ou metanálise de ensaios
clínicos randomizados controlados; II - ensaios clínicos randomizados controlados; III -
ensaios clínicos sem randomização; IV - estudos de coorte e caso- controle; V - revisões
sistemáticas de estudos descritivos e qualitativos; VI - estudos descritivos ou qualitativos;
Estudos identificados através de pesquisas nas bases de
dados (n=106)
Estudos adicionais identificados através de outras fontes (n=0)
Estudos após remoção das duplicações (n=90)
Estudos excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão (n=61)
Estudos selecionados
(n=29)
Textos completos acessados para avaliar elegibilidade (n=29)
Textos completos excluídos por não
atenderem ao objetivo (n=13)
Estudos incluídos na síntese qualitativa (n=16)
Incl
usão
E
legi
bili
dade
S
eleç
ão
Iden
tifi
caçã
o
35
35
VII - opinião de especialistas13. Etapa 5 e 6 � consistem na interpretados dos dados extraídos
dos estudos primários e síntese do conhecimento para apresentação das evidências.
Resultados
A seguir, será apresentada a caracterização dos estudos primários analisados a partir
do país em que o estudo foi desenvolvido, ano de publicação, abordagem metodológica de
pesquisa e área de conhecimento dos autores. (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterização dos estudos analisados sobre fatores intervenientes da cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde. LILACS, PubMed, WoS e Scopus, 2009-2017. N % País em que o estudo foi desenvolvido
Espanha 2
Holanda 2
Brasil 2
Estados Unidos da América 2
Iêmen 1
Países Baixos 1
Noruega 1
Irã 1
Turquia 1
Colômbia 1
Alemanha 1
Kuwait 1
12,5
12,5
12,5
12,5
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
Ano de publicação
2009-2012 3
2013-2017 13
18,75
81,25
Abordagem metodológica de pesquisa
Quantitativo 14
Quanti-qualitativo 2
87,5
12,5
Área de conhecimento dos autores
Medicina 12
Enfermagem 2
Interdisciplinar 2
75
12,5
12,5
Fonte: dados da pesquisa, Ijuí/RS, 2018
36
36
Pode-se perceber dentre as publicações, que os estudos são realizados em diferentes
países, no entanto ainda de maneira discreta, indicando que pesquisas que contemplam a
segurança do paciente na APS como objeto de estudo ainda são pouco desenvolvidas. As
publicações concentram-se nos últimos cinco anos, indicando que há um interesse crescente
pela temática em foco.
O desenvolvimento de estudos com predominância da abordagem quantitativa,
evidencia que este método facilita maior adesão dos profissionais a participarem da pesquisa
e a um diagnóstico fidedigno da realidade inquirida. Este achado também indica a relevância
de contemplar pesquisas com abordagem qualitativa, a fim de contemplar aspectos
relacionados aos significados atribuídos a segurança do paciente.
Houve ainda, a predominância de estudos desenvolvidos pela medicina. Isso denota
a importância de expandir um olhar para outras áreas de conhecimento na saúde. Na
realidade brasileira, a enfermagem é a área que mais assume estudos relacionados a SP.
As informações e dados extraídos dos estudos primários analisados são apresentados
no quadro 2.
Quadro 2. Quadro sinóptico das produções incluídas sobre fatores intervenientes da cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde. LILACS, PubMed, WoS e Scopus, 2009-2017
Autores Objetivo Instrumento utilizado para coleta de dados
Fatores intervenientes N.E
Manoel Portela Romero, Rosendo Bugarín González, María Sol Rodríguez Calvo14
Determinar os pontos de vista dos residentes da Família sobre as diferentes dimensões da segurança do paciente, para identificar áreas potenciais para melhoria.
MOSPSC (Medical Office Survey on Patient Safety Culture)
-Aprendizagem organizacional e trabalho em equipe foram considerados áreas fortes. -Problemas de segurança e qualidade do paciente, troca de informações com outras instituições e pressão e ritmo de trabalho foram considerados áreas com potencial significativo de melhoria.
N6
Natasha J.Verbakel, Antoinette A de Bont, Theo JM
Examinar se a administração de um questionário de
SCOPE (Safety Culture Questionnair
-A combinação de um questionário e workshop aumentou a interação dos
N2
37
37
Verheij, Cordula Wagner, Dorien LM Zwart15
cultura com ou sem uma oficina complementar poderia ser usada como uma intervenção para melhorar a cultura de segurança.
e for General Practice)
membros da equipe e nutriu sentimentos. -Os workshops ajudaram implementar um procedimento de relatório de incidentes (eventos adversos) e foram abordados temas sobre a educação em segurança do paciente.
Hana H. Webair, Salwa S. Al assani, Reema H. Al-haddad, Wafa H. Al-Shaeeb, Manal A. Bin Selm, Abdulla S. Alyamani16
Fornecer uma avaliação básica da cultura de segurança do paciente em ambientes de atenção primária em Al-Mukala/ Iêmen.
MOSPSC (Medical Office Survey on Patient Safety Culture)
-A cultura da segurança do paciente foi positiva, com exceção das dimensões Abertura da comunicação, Pressão e ritmo do trabalho e Seguimento da assistência do paciente. -O maior percentual de respostas positivas foi para Trabalho em equipe e Aprendizagem organizacional.
N6
Natasha J.Verbakel, Maaike Langelaan, Theo JM Verheij, Cordula Wagner, Dorien LM Zwart17
Estudar o efeito da administração de um questionário de cultura de segurança do paciente (intervenção I), o questionário complementado com uma oficina baseada na prática (intervenção II) e sem intervenção (controle) em 30 práticas gerais nos Países Baixos.
MaPSaF!
(Manchester Patient Safety Framework)
-A administração de um questionário de cultura de segurança unicamente ou integrado em uma oficina aumentou os relatórios de incidente, no entanto, o efeito foi muito maior nas práticas que receberam a oficina. -As oficinas são formas de intervenção educativa.
N2
María Pilar Astier-Peña, María Luisa Torijano-Casalengua, Guadalupe Olivera-
Conhecer a cultura de segurança do paciente em organizações
MOSPSC (Medical Office Survey on
-O trabalho em equipe foi uma das dimensões melhor pontuadas.
Estudo Metodol
38
38
Cañadas, Carmen Silvestre-Busto, Yolanda Agra-Varela, José Ángel Maderuelo-Fernández18
de saúde e realizar uma pesquisa para Cultura de segurança entre os profissionais de atenção primária dos centros de saúde da Espanha e analizar as dimensões que influenciam a CSP.
Patient Safety Culture)
-Aprendizagem organizacional teve pontuação postiva. -Setenta por cento dos participantes têm trabalhado no mesmo HC por mais de 6 anos e 84,2% trabalham de 33 a 40 horas / semana. -Pressão e ritmo de trabalho é a dimensão de pontuação mais baixa. -Os profissionais com responsabilidades gerenciais mostraram o ISSP maior do que os outros profissionais
ógico
Gunnar Tschudi Bondevik, Dag Hofoss, Elisabeth Holm Hansen, Ellen Catharina Tveter Deilkås19
Investigar as atitudes de segurança dos pacientes entre os prestadores de cuidados de saúde na atenção primária norueguesa.
SAQ (Safety Attitudes Questionnaire)
-Nas clínicas de OOH, as enfermeiras obtiveram resultados significativamente superiores aos médicos em clima de segurança e satisfação no trabalho.
N6
Natasha j.Verbakel, Marije Van Melle, Maaike Langelaan, Theo J.M. Verheij, Cordula Wagner and Dorien L.M.Zwart20
Explorar percepções de cultura de segurança em nove diferentes tipos de profissões de atenção primária e estudar possíveis diferenças
SCOPE-PC (Safety Culture Questionnaire for General practice-Primary Care)
-A intenção de reportar eventos apresentou dois grandes desvios negativos para terapia ocupacional e dietética.
N6
Narges Tabrizchi and Mojtaba Sedaghat21
Determinar os escores de cultura de segurança do paciente em centros de saúde e comparar os resultados com os dados existentes dos hospitais
HSOPSC (Hospital Survey on Patient Safety Culture)
-O maior percentual de respostas positivas foi em Trabalho em equipe, Suporte gerencial para segurança do paciente e Aprendizagem organizacional. -Não houve relação entre os anos de trabalho em seu centro atual.
Estudo metodologico.
39
39
iranianos e o banco de dados 2009 AHRQ
-As dimensões que mostram a maior diferença foram: Pessoal, Resposta não-punitiva ao erro, Feedback e comunicação sobre erro".
Said Bodur and Emel Filiz22
Avaliar a cultura de segurança do paciente em unidades de atenção primária.
HSOPSC (Hospital Survey on Patient Safety Culture)
-A porcentagem de respostas positivas foi maior para Trabalho em equipe dentro das unidades, Percepção geral de segurança e Trabalho em equipe em unidades hospitalares e menor para Freqüência de relatórios de eventos e Resposta não-punitiva ao erro. -O pessoal que trabalhava mais de 10 anos na unidade atual apresentou um escore de cultura de segurança significativamente maior.
N6
María Nelcy Muñoz Astudillo, Liliana Torres Bedoya, Luz Yanet Lenis, Jhonatan Morales Giraldo Yeferson Cano Diaz, Daniela Londoño Arcila23
Identificar a percepção que dos trabalhadores de una Empresa de Saúde, acerca da aplicação na instituição, dos diferentes componentes da Cultura de Segurança do paciente durante o ano de 2015
HSOPSC (Hospital Survey on Patient Safety Culture)
-A porcentagem mais alta foi para: A equipe se trata com respeito, O chefe aceita as sugestões do pessoal para melhorar a segurança do paciente, Se discute formas de prevenir falhas da assistência à saúde para que não voltem a ocorrer novamente, Se fala livremente quando se observa algo que poderia afetar negativamente o cuidado do paciente, Se está fazendo coisas ativamente para melhorar a segurança do paciente. - Os itens que obtiveram porcentagem mais baixa foram Pessoal e Resposta não punitiva ao erro.
N6
Simone Grativol Marchon, Walter Vieira Mendes Junior, Ana Luiza Braz Pavão8
Avaliar a ocorrência de incidentes no cuidado à saúde ao
PCISME (Primary Care International Study of
-Falta de experiência e má formação profissional (falhas no cuidado), Desqualificação profissional (falhas no cuidado), Paciente
N6
40
40
paciente na atenção primária brasileira.
Medical Errors)
não segue as orientações da equipe. -Falha no acompanhamento da equipe ESF (falha na comunicação com paciente)
John Hickner, Scott A Smith, Naomi Yount, Joann Sorra9
Examinar as diferenças na segurança do paciente, percepções culturais entre os prestadores, gestão e pessoal em uma grande pesquisa nacional Cultura de segurança nas práticas ambulatoriais no EUA.
MOSPSC (Medical Office Survey on Patient Safety Culture)
-O trabalho em equipe foi o composto de cultura de segurança do paciente com os escores mais altos em todas as posições do trabalho, enquanto que a pressão do trabalho e o ritmo foram compostos com os menores índices em todos os cargos. -O gerenciamento sempre teve percepções mais positivas da cultura de segurança do paciente em quase todas as medidas, em comparação com todos os outros cargos.
N6
Barbara Hoffmann, Vera Müller, Justine Rochon, Matthias Gondan, Beate Müller, Zeycan Albay, Katrin Weppler, Mareike Leifermann, Carolin Mießner, Corina Güthlin, Dianne Parker, Gesine Hofinger, Ferdinand Gerlach24
Avaliar os efeitos de FraTrix sobre a cultura de segurança na prática geral.
(FraTrix) Frankfurt Patient Safety Matrix
- A implementação da ação visou entre vários pontos, a educação e treinamento.
N2
Paul N. Gorman, Jean P. O�Malley,
Lyle J. Fagnan25
Investigar a relação entre a segurança geral percebida e a qualidade dos cuidados e características do trabalho: tamanho da prática e grau de implementação do HIT.
(MOSPSC) Medical Of!ce Survey on Patient Safety Culture
-Os clínicos e a gerência tiveram maior porcentagem na pontuação de qualidade geral positiva, comparados a demais membros da equipe.
N6
41
41
Maha Mohamed Ghobashi, Hanan Abdel Ghani El-ragehy, Hanan Mosleh, Fatma Abdullah Al-Doseri26
Avaliar a conscientização dos membros da equipe de atenção primária sobre cultura de segurança do paciente e explorar as áreas de deficiência e oportunidades de melhoria em relação a esta questão.
HSOPSC (Hospital Survey on Patient Safety Culture)
-O trabalho em equipe dentro das unidades centrais e a melhoria contínua da aprendizagem organizacional foram as duas dimensões mais altas. -A freqüência de relatórios de eventos entre todos os funcionários é a segunda maior dimensão de segurança do paciente entre todas as dimensões investigadas, pois tem maior positividade geral.
N6
Fernanda Paese, Grace Teresinha Marcon Dal Sasso7
Analisar as atitudes que evidenciam a cultura da segurança do paciente pelos profissionais das equipes da Estratégia de Saúde da Família e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(SAQ) Safety Attitudes Questionnaire
-A atitude Erro se apresentou como a média mais baixa entre a categoria de ACS, Téc. enfermagem e enfermeiros. -Os ACS evidenciam o trabalho em equipe diferente da equipe de enfermagem. -Os enfermeiros e os agentes comunitários de saúde possuem percepções distintas sobre a Gerência do Centro de Saúde.
N6
Fonte: dados da pesquisa, Ijuí/RS, 2018.
A avaliação crítica do estudos mostrou que houve predominância de estudos com
força de evidência IV, 75% (n=12). Da interpretação e síntese do conhecimento emergiu a
categorização de quatro fatores intervenientes da cultura de segurança do pacientes na APS,
sendo eles: educação permanente, comunicação, condições de trabalho e liderança (quadro
3).
42
42
Quadro 3. Fatores intervenientes da cultura de segurança do paciente na atenção primária à
saúde. LILACS, PubMed, WoS e Scopus, 2009-2017.
Fatores intervenientes Fatores relacionados Educação permanente
- Intervenção educativa8,15,17,24
- Aprender com os erros7
Comunicação - Trabalho em equipe 7-9,14-16,18,21-23, 26
- Aprendizagem organizacional14,16,18,21,23,26 - Relatar eventos adversos7,15-17,20-23,26
- A falha causa EA8 Condições de trabalho
- Tempo de atuação18,21-22
- Sobrecarga de trabalho7,9,14,18,23
- Categoria profissional7
- Satisfação19 Liderança - Líderes evidenciam melhor a SP9,18,21,25
- Proatividade16 - Gestores estão abertos às ideias da equipe23
Fonte: dados da pesquisa, Ijuí/RS, 2018.
Discussão
Neste estudo, foi evidenciado que aspectos relacionados à Educação Permanente
contribuem para uma cultura positiva na APS. Intervenções educativas realizadas por meio
de workshops, foram consideradas necessárias para promover mudanças na CSP na APS,
pois permitem o compartilhamento de experiências, o aprender uns com os outros e o
engajamento entre trabalhadores, colabora para a consciência dos problemas, uma vez que
muda opiniões quando discute-se sobre medidas a serem tomadas15.
Para os trabalhadores, reunir-se e dedicar tempo para debater esta temática, por meio
da análise de dados nacionais e internacionais sobre danos iatrogênicos, faz com que
compreendam a necessidade de mudança de cultura15,17,24. Estas reflexões permitirão rever
suas práticas assistenciais8, contribuir na identificação de incidentes e na implementação de
planos de ação institucionais21. Ainda, incentiva a comunicação entre os profissionais e os
pacientes, no intuito de discutir os erros para que ocorra o aprendizado coletivo, evitando a
cultura punitiva nos serviços da APS7.
Ações de educação permanente para profissionais de saúde com certa periodicidade,
contribuem para minimizar a ocorrência dos incidentes e fortalece a prática assistencial do
trabalhador. Ainda, é fundamental incluir o paciente e o familiar nas ações de educação, uma
vez que estes podem atuar como barreira para evitar incidentes na APS8.
43
43
No que se refere às ações educativas no âmbito acadêmico, evidencia-se a
necessidade do desenvolvimento de atividades que contemplem a SP durante a formação de
estudantes da área da saúde, pois aumenta e consolida a cultura, permitindo o fortalecimento
da temática na área23. Estudo que avaliou a CSP com residentes de medicina do primeiro
ano, mostra melhores resultados para estes, e os piores resultados para os residentes do
último ano, podendo indicar que o conhecimento adquirido durante a graduação fica
fragilizado à medida que os residentes adquirem habilidades e responsabilidades clínicas,
sendo altamente prejudicial para SP14.
Outro aspecto que interfere na CSP na APS é a Comunicação, pois destaca-se como
um fator que fortalece o trabalho em equipe e demonstra que as pessoas gostam de trabalhar
em conjunto26. Também colabora para evitar falhas nas trocas de informações entre os pontos
da rede de atenção e de comunicação com o paciente8.
A comunicação é compreendida como a base do trabalho diário dos serviços de saúde
e identificada como ponto forte para melhorar áreas problemáticas da SP9,14. Favorece a
discussão e troca de experiências, o que leva ao compartilhamento de conhecimento e a
aprendizagem organizacional18,21,23,26. Ainda, a reciprocidade comunicativa alimenta os
sentimentos da equipe e fortalece a confiança mútua, avigorando discussões sobre SP
durante as atividades diárias e reuniões da equipe15.
O engajamento mútuo entre os trabalhadores fortalece o diálogo, a discussão/
compartilhamento de saberes entre diferentes categorias profissionais, pois quando
abordados em uma oficina sobre a temática SP, conseguem discutir os termos, criar e
negociar uma compreensão coletiva, visto que inicialmente pode haver divergência entre o
conhecimento das terminologias e definições comuns. Isso denota que a equipe
multiprofissional atuante na APS deve ser inserida e estimulada a discutir sobre a temática,
pois os profissionais podem apresentar limitações sobre este assunto, devido não ter
conhecimento prévio durante sua formação acadêmica15.
No cotidiano laboral, há dificuldade dos profissionais em relatar a ocorrência de EA
nos serviços da APS. A fim de superar esta fragilidade, é importante estabelecer um clima
em que a equipe de saúde possa expor erros possíveis ou presentes, sem medo de ser
punido21. Neste sentido, momentos que permitam o diálogo aberto com a equipe, livres do
sentimento de culpa e vergonha e não aliados a punição, contribuem para o reconhecimento
que os problemas existem22-23.
44
44
Em uma cultura punitiva, há o desencorajamento em desvelar EA, devido ao medo
da punição, à ausência de reconhecimento de erros, ao bloqueio da possibilidade de aprender
com erro e ao pensamento de que os erros são provocados por descuido7,26. A dificuldade de
relatar eventos também está relacionada a sobrecarga de trabalho, pois quando trabalhador
considerada esta ação pouco importante, não comunica-se de maneira oportuna23 ou não tem
um bom feedback sobre seus atos21. Trabalhar discutindo a não culpabilização e erro com as
equipes é uma alternativa para oportunizar a discussão, no intuito de desenvolver o pensar
crítico sobre as ações de cuidado e atitudes frente ao próprio erro e o erro do grupo, ou seja,
oportuniza-lo como ocasião de aprendizado para inibir novos eventos oriundos da mesma
causa7.
Outro fator que desfavorece a notificação de EA na APS, é o fato de que o serviço
ainda está em estágio inicial do desenvolvimento de notificação dos incidentes relacionados
a SP20, ou porque alguns serviços de saúde possuem sistema eletrônico precário, ou nem
exista sistemas padronizados de registro ou notificação de incidentes, o que torna o
acompanhamento dos pacientes mais difícil8,16. A tecnologia da informação é uma das áreas
que favorece a troca de informações entre os diferentes serviços, beneficiando-os ao
máximo, pois é compartilhada pelos diferentes níveis e dispositivos de assistência. No
entanto, é desejável que o profissional assistencial se envolva mais no processo
comunicativo e não deixe somente canalizado para os serviços de informática14.
A falha na comunicação entre profissionais é vista como o fator contribuinte mais
comum para ocorrência de incidente na APS, pois aponta como dificuldades para o bom
relacionamento da equipe, as diferenças de opinião, de visão profissional, de escolaridade,
de cultura de segurança do paciente, de comportamento, de hierarquização profissional e de
responsabilização com o paciente, podendo gerar eventos adversos durante a assistência do
mesmo8,18.
Outro fator importante para a SP, é o fato de algumas categorias profissionais
passarem mais tempo ao lado do paciente durante sua jornada de trabalho. Isso faz com que
percebam mais negativamente a comunicação e fatores relacionados ao erro entre pacientes
e outros profissionais, pois conseguem observar seu relacionamento22. No entanto, estudo
com a equipe multiprofissional demonstra que foram encontradas médias positivas para
comunicação e aprendizagem sobre o erro20.
45
45
Outra pesquisa reforça que a comunicação foi evidenciada negativamente tanto pela
equipe de saúde, quanto administrativa. Isso denota atenção, pois a boa comunicação entre
a equipe leva a aprendizagem organizacional26. Em contraponto, outro autor evidencia que
a comunicação foi avaliada mais positivamente pela equipe de enfermagem do que a
categoria de agentes comunitários de saúde (ACS). Este achado, pode dar-se pelo fato de
que o ACS realiza suas atividades laborais majoritariamente na comunidade, sendo menor
seu contato com a equipe e o compartilhamento do mesmo ambiente de trabalho, pois
referencia-se ao local de saúde quando necessita trocar informações com os colegas ou
enfermeiro supervisor, o que explica perceber de forma diferente este achado7.
Quanto a Condição de Trabalho, evidencia- se que o tempo maior de trabalho no
serviço de saúde é um dos fatores que implica negativamente a SP na APS. Isso está
relacionado há um aumento na percepção de erros ao longo do tempo e a uma crescente
conscientização da equipe sobre problemas de segurança. Ainda pode estar relacionado à
maior disposição para admitir problemas de segurança, uma vez que a equipe ganha mais
experiência trabalhando vários anos em uma unidade18,22. No entanto, há evidência que
demonstra não haver relação entre os anos de trabalho e a pontuação de CSP21.
A sobrecarga de trabalho também é um fator relacionado a CSP na APS, pois
mostra que os profissionais de saúde que atendem menos de 1000 pacientes, apresentaram
maior pontuação do índice sintético de segurança do paciente, comparado àqueles
profissionais com responsabilidades sobre uma demanda de 1000 à 1500 pacientes,
destacando que a menor pontuação foi para os profissionais de atendem acima de 1500
pacientes18. A sobrecarga de trabalho, também foi evidenciada como dimensão mais baixa
em outros estudos, demonstrando que exige ações destinadas para articular promoção de
saúde e adaptar o planejamento de recursos humanos para tender a demanda de
usuários9,14,23.
As condições de trabalho também relacionam-se com a satisfação no trabalho, pois
esta última, foi evidenciada negativamente por médicos, comparado com enfermeiros. Isto
pode estar relacionado ao fato de que os médicos atuam em mais de um local de trabalho,
sendo que enfermeiros normalmente são empregados em apenas um local, fazendo com que
haja um maior grau de apego ao seu ambiente de trabalho e entre a equipe, resultando em
uma maior satisfação laboral19.
As circunstâncias relacionada a condições de trabalho, foi uma das atitudes de
segurança destacadas entre a percepção da equipe de enfermagem e ACS, sendo que a média
46
46
para ACS foi menor. Este fato justifica-se porque o ACS não compartilha uma longa jornada
de trabalho com a equipe que está alocada em uma unidade de saúde, já que a maioria das
suas atividades são direcionadas na comunidade. No entanto, a equipe de enfermagem sente
intimamente os problemas relacionados com matéria- prima e recursos humanos na unidade
de saúde, sendo os profissionais de enfermagem que compensam a falta de recursos humanos
nos diferentes setores de saúde, colaborando para a sobrecarga de trabalho, comprometendo
a qualidade da assistência7.
O fator liderança demonstra que quando os líderes da APS evidenciam melhor a SP,
há uma cultura de segurança positiva no local e estes trabalham para garantir que os cuidados
sejam prestados de forma segura, pois utilizam diferentes ferramentas para identificar
lacunas e criar sistemas eficazes18,25. Também está relacionado ao treinamento gerencial ou
a experiência profissional21 ou ao fato de os gestores acreditarem que sua CSP é mais forte
do que realmente é9.
Estudo mostra que os gestores que aceitam as sugestões do pessoal para melhorar a
segurança do paciente são vistos de maneira positiva pela equipe23. No entanto, há gestores
da APS em países menos desenvolvidos, que não estão abertos às idéias e os funcionários
não são encorajados a manifestar pontos de vista alternativos ou a expressar discordância.
Este fato ocorre, pois há um cultura em que o desacordo e a crítica contra supervisores ou
membros da equipe, são freqüentemente interpretados como culpa ou ação contra eles, o que
pode levar à perda de relacionamento pessoal ou de carreira, de modo que a maioria dos
funcionários tende a evitá-lo16.
Outra pesquisa, demonstra diferentes percepções sobre o gerenciamento, quando
comparados a equipe de ACS e enfermeiros. Este fato pode ocorrer pela relação entre os
profissionais, porque na maioria das situações é o enfermeiro que exerce cargo de supervisor
em relação ao ACS, e muitas vezes esta relação ocorre de forma hierarquizada7.
Considerações Finais
A análise dos estudos primários que compuseram o corpus da revisão em tela
permitiu concluir que os fatores educação permanente, comunicação, condições de trabalho
e liderança, interferem na CSP na APS, pois intervêm diretamente nas ações de cuidados
diárias. Alguns destes fatores mostram-se como pontos positivos, reforçando as ações que
fortalecem a CSP na APS. Outros fatores mostram-se como negativos, indicando a
necessidades de busca de estratégias para superar os desafios que fragilizam a CSP na APS.
47
47
Observou-se o número discreto e crescente nos últimos anos de produções tendo
como objeto de estudo a SP na APS, demonstrando a necessidade do desenvolvimento de
pesquisas que contemplem essa temática com vistas a contribuição da produção do
conhecimento, implicando também, na tomada de decisão clínica para minimizar a
ocorrência de EA nos ambientes de saúde e fortalecer a integralidade da atenção à saúde
respaldada em evidências com maior grau de recomendação.
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6.2 Manuscrito 2
Encaminhado a Revista Acta Paulista de Enfermagem, Qualis CAPES B1 na área
interdisciplinar. Apresentado conforme normas da revista (Anexo E).
Validação psicométrica de instrumento que avalia cultura de segurança na Atenção
Primária
Resumo
Objetivo: Analisar a confiabilidade e validade das propriedades psicométricas da versão
brasileira do instrumento para Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para
Atenção Primária à Saúde. Método: Estudo transversal quantitativo, realizado com
profissionais da equipe multiprofissional atuantes na Atenção Primária à Saúde de um
município da região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. O instrumento
utilizado! foi! �Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à
Saúde�.!Resultados: O Alfa de Cronbach foi considerado satisfatório. A análise fatorial
alcançou cargas satisfatórias no conjunto de seus fatores. O instrumento apresentou
viabilidade de aplicação e potencial de avaliação da estrutura para a qual se propõe.
Conclusão: A versão brasileira do questionário mostrou-se válida e confiável, podendo
contribuir com pesquisas sobre cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à
Saúde no país.
Descritores: Segurança do Paciente, Atenção Primária à Saúde, Estudos de Validação.
Introdução
Na contemporaneidade a segurança do paciente é reconhecida como livre de danos
ou prejuízos, tanto para os trabalhadores que realizam cuidados, quanto para os pacientes
que são assistidos(1), considerada como o principal atributo para garantir qualidade aos
cuidados de saúde(2).
Esse tema tem sido foco de discussão entre líderes e gestores de diferentes países,
haja vista os inúmeros Eventos Adversos (EAs) que ocorrem durante a assistência à saúde (3-9). As discussões refletem o empenho das intuições para adoção de medidas que
possibilitem o enfrentamento e redução dos EAs, estes definidos como incidentes que
resultem em dano, quando o erro atinge o paciente(10).
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Nos serviços de saúde há condições que envolvem riscos aumentados de EAs,
principalmente na Atenção Primária à Saúde (APS), pela demanda de usuários acometidos
por múltiplas condições crônicas de saúde, com idade avançada, polimedicados e que vivem
em situação de vulnerabilidade social, representando assim problema de saúde pública(11).
Um estudo pioneiro no Brasil, que mensurou incidentes em 11.233 consultas em 13
Unidades de Saúde da Família (USFs) em uma microrregião do Estado do Rio de Janeiro,
identificou 0,91% EAs, com prevalência de erros administrativos, falhas na comunicação
interprofissional, erros no tratamento, na execução de tarefas clínicas e de diagnóstico(12).
Uma cultura de segurança positiva deve ser expressada em todos os pontos da rede
de atenção à saúde para que se consiga reduzir a ocorrência de EAs, lapidar a assistência ao
paciente e melhorar o clima de segurança em todos os espaços de saúde, especialmente na
APS(13). Esta, por ser compreendida como coordenadora da atenção nos serviços e centro
comunicador entre o arranjo organizacional de saúde, bem como o ponto de contato inicial
dos usuários(14).
A avaliação da cultura de segurança do paciente na APS é fundamental, pois permite
identificar aspectos que interferem diretamente no cuidado dispensado ao usuário. No Brasil,
até o momento, existem dois instrumentos validados que mensuram a cultura de segurança
do paciente na APS. Tem-se o Safety Attitudes Questionnaire Ambulatory Version (SAQ-
AV), criado em 2007 nos Estados Unidos da América (EUA), traduzido e adaptado para uso
no Brasil(15), e o instrumento Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção
Primária à Saúde, adaptado e validado semanticamente para o Brasil(13) a partir da versão
original Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC), desenvolvida nos
EUA, em 2007(16).
O MOSPSC tem como tradução original inglesa Pesquisa de Consultório Médico
sobre Segurança do Paciente e foi traduzido, validado linguisticamente e psicometricamente
na Espanha(17), no Iêmen(18) e em Portugal(11). No Brasil, o instrumento foi traduzido,
adaptado e validado, com análise semântica e avaliação da clareza e compreensão dos itens
para avaliar a cultura de segurança do paciente na APS(13), fazendo-se, portanto, necessário
realizar a validação psicométrica do instrumento. O que permitirá ter um instrumento válido,
fiável e consistente para a mensuração da cultura de segurança na APS, com capacidade para
realizar comparações nacionais e internacionais.
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A partir deste contexto, o objetivo do estudo foi analisar a confiabilidade e validade
das propriedades psicométricas da versão brasileira do instrumento Pesquisa sobre Cultura
de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde.
Método
Estudo transversal de caráter quantitativo, realizado em 17 Unidades de Saúde da
Família (USFs), localizadas em um município do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. A
coleta de dados ocorreu no período de dezembro de 2017 a abril de 2018. No mês anterior à
coleta, as USFs contavam com 228 profissionais da equipe multiprofissional. A seleção dos
participantes foi por amostragem de conveniência.
Critérios de inclusão: ser profissional da equipe multiprofissional que prestava
assistência direta e indireta ao paciente, atuar na unidade há 30 dias e trabalhar 20 horas
semanais, no mínimo. Este tempo e carga horária estabelecidos permite aos colaboradores
terem maior conhecimento sobre os valores, atitudes, percepções e competências individuais
e grupais que determinam o compromisso e proficiência relacionados à segurança do
paciente na instituição em que atuam(19). Como critério de exclusão estabeleceu-se: estar em
licença saúde ou outro tipo de afastamento no período de coleta de dados.
Após aplicar esses critérios, foram excluídos 24 profissionais por estarem em licença
maternidade ou saúde e 10 por não atuarem na unidade havia pelo menos 30 dias, o que
resultou em 194 profissionais. Destes, seis se recusaram a participar. Participaram 188
profissionais, entre médicos, odontólogos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem,
agentes comunitários de saúde, nutricionistas, farmacêuticos, psicólogos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, auxiliares de consultório dentário, assistentes sociais, educadores
físicos e atendentes administrativos.
Para realizar a coleta de dados, inicialmente, foi solicitada à instituição pesquisada
uma lista com os nomes dos colaboradores e seus respectivos turnos de trabalho. A seguir,
fez-se contato com os gestores das unidades para definir o melhor horário e data para
aplicação do questionário. A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora no ambiente de
trabalho dos profissionais, durante a reunião de equipe. Todos os participantes receberam
informações no que tange à pesquisa, como objetivo, justificativa, riscos e benefícios, bem
como questões legais e éticas. Após a concordância em participar, receberam um envelope
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contendo o questionário acompanhado do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) em duas vias. Foi garantida a privacidade dos respondentes.
A pesquisadora permaneceu na sala, a fim de esclarecer dúvidas, caso houvesse, e
receber o questionário respondido. O tempo que os profissionais levaram para responder os
questionários variou de 20 a 45 minutos. Foi utilizado como instrumento a versão brasileira
do questionário Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à
Saúde, que avalia a cultura de segurança do paciente na APS(13).
O instrumento original é constituído por 51 perguntas que medem 12 dimensões do
construto da segurança do paciente, que incluem: comunicação aberta, comunicação sobre o
erro, troca de informações com outros setores, processo de trabalho e padronização,
aprendizagem organizacional, percepção geral da segurança do paciente e qualidade, apoio
dos gestores na segurança do paciente, seguimento da assistência ao paciente, questões
relacionadas à segurança do paciente e qualidade, treinamento da equipe, trabalho em equipe
e pressão e ritmo de trabalho(16).
Na tradução, adaptação e validação semântica do questionário MOSPSC para o
Brasil, o instrumento ficou composto por 12 constructos que medem a cultura de segurança
do paciente. Substituíram-se, em comparação com o questionário original, as opções de
resposta �semanalmente� ou �mensalmente� por �pelo menos uma vez na semana� e �pelo
menos uma vez ao mês�, respectivamente, nas seções A e B. Também foi incluída, na seção
A, a questão de número 8, sugerida pelo grupo de população-meta, compreendendo um total
de 10 questões. O item refere-se ao acesso à realização de exames, visto que, na realidade
brasileira, nem sempre os exames necessários são ofertados aos pacientes gratuitamente e
em tempo hábil. Na seção H, realizaram-se adaptações para as categorias profissionais que
compõem os serviços da APS no Brasil, considerando que o tema engloba a estrutura
organizacional e a equipe multiprofissional. No pré-teste, a versão para o português do Brasil
apresentou alta confiabilidade (0,95) e foi considerada de fácil compreensão pela população
investigada(13).
Para conhecer a Cultura de Segurança do Paciente na população em que foi aplicado
o questionário, foi considerada percepção positiva a dimensão onde o Índice de Segurança
do Sintético do Paciente (ISSP) foi > 3 e percepção claramente positiva, quando o ISSP foi
! 4 (9).
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Os dados foram organizados no programa Epi-Info® 6.04, com dupla digitação
independente e posteriormente após correções de erros e inconsistências, a análise estatística
foi realizada no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®), versão 18.0
for Windows. As variáveis categóricas estão expressas em frequências absolutas e
proporções, e as quantitativas, descritas por medidas de tendência central (média ou
mediana) e dispersão (desvio padrão ou intervalo interquartil), de acordo com a distribuição
de normalidade avaliada pelo teste Kolmogorov-Smirnov.
Para realizar uma análise comparativa de todas as dimensões que compõem o
questionário, a escala de resposta original para as seções A (Aspectos relacionados à
segurança e qualidade do paciente) e B (Intercâmbio de informações com outros dispositivos
de saúde), que têm seis categorias de resposta, foi transformada em uma escala de
classificação 1 a 5, como o restante das seções, aplicando a fórmula de Pontuação Atribuída
na Escala Original (PEO) x (4/5) + 0,2. Neste processo, foi levado em conta que o
questionário utilizado contém questões colocadas positivamente e outras negativamente. As
questões reversas do instrumento referem-se aos itens C3, C6, C8, C10, C12, C14, D4, D7,
D10, E1, E2, E4, F3, F4 e F6. Feitas essas transformações, calculou-se uma pontuação
resumida específica de cada dimensão, por meio da média das pontuações atribuídas às
questões que compõem a dimensão correspondente.
O ISSP foi definido como a média dos escores de todas as questões que compõem
as 12 dimensões analisadas. Em todos os casos, o intervalo foi de 1 a 5. As frequências
relativas de cada questão foram calculadas e os indicadores compostos de cada dimensão
foram medidos pela seguinte fórmula(9):
� respostas (positivas, neutras e negativas) nos itens de uma dimensão
Número de respostas totais nos itens de uma dimensão
A consistência interna da escala MOSPSC foi investigada pelo coeficiente interno
alfa de Cronbach, calculado separadamente para cada domínio. Além disso, os itens reversos
foram ajustados para o cálculo do alfa de Cronbach. Para validação do instrumento, este foi
testado quanto à sua estrutura fatorial e foi empregada a técnica de análise fatorial
exploratória pelo método dos componentes principais e realizada análise fatorial pelo
método de extração dos eixos principais, rotação Varimax.
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Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob o Parecer
consubstanciado número 2.413.567, de 4 de dezembro de 2017, e que respeitou os padrões
éticos preconizados conforme a Resolução 466/2012.
Resultados
A população pesquisada para a validação psicométrica do instrumento para uso em
língua brasileira em sua maioria 87,8% (n=165) eram do sexo feminino, com idade
predominante de 31 a 50 anos (58,2%). Os níveis de escolaridade mais frequentes foram o
ensino médio, 42,8% (n=80), e a pós-graduação, 31,6% (n=59). No que se refere ao tempo
de formação na área, destacaram-se os períodos de 5 a 10 anos, 30,4% (n=52), e de mais de
10 anos até 20 anos, 23,4% (n=40). Em relação ao tempo de trabalho no serviço,
prevaleceram os períodos de mais de 11 anos, 27,8% (n=52), e de 6 a 10,9 anos, 25,1%
(n=47). Quanto às horas trabalhadas por semana, a grande maioria dos profissionais relatou
período acima de 32 horas, 91,0% (n=171).
Pôde-se extrair do presente estudo que a equipe de saúde avaliada em geral tinha
uma percepção positiva em relação à cultura de segurança do paciente (ISSP=3,64). Obteve-
se percepção positiva na maioria dos domínios, entre eles: Segurança do paciente e qualidade
(4,12), Troca de informações com outras instituições (4,11), Treinamento da Equipe (3,40),
Processo de trabalho e padronização (3,64), Comunicação sobre o erro (3,89), Apoio dos
gestores na segurança do paciente (3,19), Aprendizagem organizacional (3,87), Percepção
geral sobre segurança do paciente e qualidade (3,72), Avaliação geral em segurança do
paciente (3,48) e Avaliação Global da qualidade (3,45). (Tabela 1).
Considerando-se a estrutura original da escala MOSPSC, foi investigada a
consistência por meio do alfa de Cronbach (#C). As estimativas apontaram para
confiabilidade satisfatória (#C ! 0,700) nos domínios Lista de questões sobre segurança do
paciente e qualidade (#C = 0,848), Troca de informações com outras instituições (#C =
0,853), Apoio dos gestores na segurança do paciente (#C = 0,703) e Avaliação global sobre
a qualidade e segurança (#C = 0,829). (Tabela 1).
No que se refere à confiabilidade aceitável (0,600 $ #C < 0,700), esta foi observada
nos domínios Trabalho em equipe (#C = 0,603), Pressão e ritmo de trabalho (#C = 0,683),
Treinamento da equipe (#C = 0,603), Comunicação aberta (#C = 0,676), Seguimento da
assistência ao paciente (#C = 0,660) e Percepção geral sobre segurança do paciente e
qualidade (#C = 0,620). No entanto, ocorreram estimativas de confiabilidade abaixo do
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mínimo aceitável nos domínios Processo de trabalho e padronização (#C = 0,477) e
Comunicação sobre o erro (#C = 0,416). (Tabela 1).
Tabela 1: Medidas de tendência central e de variabilidade para os domínios Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC) - RS, Brasil. 2018
Domínios Média Desvio padrão
Amplitude Quartis �C
Mínimo Máximo 1º 2º
Mediana 3º
Segurança do paciente e qualidade
4,12 0,77 1,00 5,00 3,89 4,28 4,60 0,848
Troca de informações com outros setores
4,11 0,75 1,40 5,00 3,80 4,20 4,80 0,853
Trabalho em equipe 4,31 0,48 2,00 5,00 4,00 4,25 4,75 0,603
Pressão e Ritmo de trabalho 2,38 0,76 1,00 5,00 1,75 2,25 2,75 0,683
Treinamento da equipe 3,40 0,75 1,00 5,00 3,00 3,33 4,00 0,603
Processo de trabalho e padronização
3,64 0,63 1,00 5,00 3,27 3,75 4,00 0,477
Comunicação Aberta 4,07 0,66 1,75 5,00 3,50 4,00 4,54 0,676
Seguimento da assistência ao paciente
4,32 0,58 3,00 5,00 4,00 4,50 4,75 0,660
Comunicação sobre o erro 3,89 0,65 2,00 5,00 3,50 4,00 4,25 0,416
Apoio dos gestores na segurança do paciente
3,19 0,77 1,00 5,00 2,75 3,25 3,75 0,703
Aprendizagem organizacional 3,87 0,70 1,00 5,00 3,67 4,00 4,33 0,568
Percepção geral sobre segurança do paciente e qualidade
3,72
0,61 2,00 5,00 3,50 3,75 4,13 0,620
Avaliação geral em segurança do paciente
3,48 0,73 2,00 5,00 3,00 3,00 4,00 - - -
Avaliação Global da qualidade 3,45 0,66 2,00 5,00 3,00 3,40 4,00 0,829
Índice sintético (ISSP) 3,64 0,84 1,00 5,00 3,77 4,25 4,75 0,941
Para análise da confiabilidade, o instrumento MOSPSC foi testado quanto à estrutura
fatorial, para identificar a distribuição dos itens, em cada um dos domínios, e este mostrou-
se semelhante à estrutura pré-estabelecida para o instrumento. A escala MOSPSC apresentou
significativo ajustamento representado pelo resultado do teste de KMO (Kaiser-Meyer-
Olkin) de 0,835 e pelo teste de esfericidade de Bartlett, significativo [c2(1596) = 1914,773;
p<0,001] atestou a possibilidade de realização da análise fatorial. A matriz anti-imagem
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corrobora a adequação amostral dos itens do instrumento para o uso da análise fatorial,
apresentando todos os valores elevados na sua diagonal, entre 0,885 (na variável �D11�) e
0,977 (na variável �A2�), sugerindo a inclusão de todas as variáveis para a análise fatorial.
O critério da raiz latente ou valor próprio foi respeitado, onde apenas os valores
próprios ! 1 foram considerados significantes. O critério de Guttman-Keiser estimou que
devem ser extraídas 14 variáveis latentes, onde a primeira apresentou um valor próprio de
5,232, carregando cerca de 9,386% da variância, enquanto que no último fator (F14) o valor
próprio foi de 1,235, que conseguiu explicar 2,551% da variância da escala. O modelo
fatorial alcançou uma proporção de variância explicada de 63,444%.
Tabela 2: Extração de fatores matriz rotacionada, autovalores e proporção de variância explicada para escala MOSPSC � RS, Brasil.2018
Componente fatorial
(variável latente)
Autovalores
% Variância explicada
Por fator Acumulada
1 5,232 9,386 9,386 2 4,289 7,695 17,081 3 2,963 5,316 22,397 4 2,880 5,167 27,563 5 2,577 4,624 32,188 6 2,509 4,502 36,690 7 2,386 4,281 40,971 8 2,159 3,874 44,845 9 2,001 3,589 48,434 10 1,800 3,230 51,664 11 1,782 3,197 54,861 12 1,687 3,120 57,981 13 1,427 2,912 60,893 14 1,235 2,551 63,444
Extraction Method: Principal Component Analysis. Rotação varimax
Nas informações referentes aos itens que compuseram cada uma das variáveis
latentes, verificou-se inicialmente que as comunalidades tiveram a menor contribuição para
explicar a estrutura fatorial no item A10 (0,528), enquanto que o item que mais contribui foi
C11 (0,783).
De acordo com os resultados da Tabela 2, o Fator 1, responsável pelo maior poder de
explicação sobre a escala (9,386%), agrupou os itens do Fator �Questões relacionadas com
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a segurança do paciente e qualidade�. Ou seja, estes itens compuseram o fator mais
importante para explicar a escala. Na sequência temos:
Fator 2 (7,695%): Avaliação global sobre qualidade e segurança (G1A, G1B, G1C, G1D,
G1E);
Fator 3 (5,316%): Comunicação aberta (D1, D2, D4, D10);
Fator 4 (5,167%): Processo de trabalho e Padronização (C8, C9, C12, C15);
Fator 5 (4,624%): Trabalho em equipe (C1, C2, C5, C13);
Fator 6 (4,502%): Pressão e ritmo de trabalho (C3, C6, C11, C14);
Fator 7 (4,281%): Troca de informações com outras instituições (B1, B2, B3, B4);
Fator 8 (3,874%): Treinamento da equipe (C4, C7, C10);
Fator 9 (3,589%): Apoio dos gestores na segurança do paciente (E1, E2, E3, E4);
Fator 10 (3,230%): Seguimento da assistência ao paciente (D3, D5, D6, D9);
Fator 11 (3,197%): Avaliação geral em segurança do paciente
Fator 12 (3,120%): Comunicação sobre o erro (D7, D8, D11, D12);
Fator 13 (2,912%): Aprendizagem organizacional (F1, F5, F7);
Fator 14 (2,551%): Percepção global sobre segurança do paciente e qualidade (F2, F3, F4,
F6).
Chama a atenção o fato de que os fatores da escala onde houve comprometimento da
confiabilidade estimada pelo Alfa de Cronbach apresentaram cargas fatoriais satisfatórias no
conjunto de seus fatores. Desta forma, a manutenção destes itens não implicará em
comprometimento sobre os resultados da escala. (Tabela 3).
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Tabela 3: Matriz de análise fatorial com rotação Varimax e normalização de Keiser para 14 fatores para a escala MOSPSC � RS, Brasil. 2018
ITENS F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14
A1 0,602
A2 0,518
A3 0,437
A4 0,350
A5 0,578
A6 0,463
A7 0,586
A8 0,476
A9 0,661
A10 0,575
B1 0,704
B2 0,744
B3 0,750
B4 0,630
B5
C1 0,752
C2 0,747
C5 0,555
C13 0,418
C3 0,555
C6 0,751
C11 0,781
C14 0,801
C4 0,431
C7 0,577
C10 0,366
C8 0,511
C9 0,630
C12 0,487
C15 0,655
D1 0,599
D2 0,603
D4 0,464 0,495
D10 0,369 0,333
D3 0,490
D5 0,489
D6 0,480
D9 0,452
D7 0,488
D8 0,419
D11 0,531
D12 0,369
E1 0,552
E2 0,735
E3 0,766
E4 0,591
F1 0,552
F5 0,553
F7 0,403
F2 0,674
F3 0,466
F4 0,594
F6 0,463
G1A 0,689
G1B 0,756
G1C 0,640
G1D 0,703
G1E 0,731
G2 0,686
Nota: Omitidos valores próprios < 0,300 e as variáveis foram agrupadas por cargas em cada fator.
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Dessa forma, respeitando-se os resultados obtidos na confiabilidade e validação
fatorial da escala MOSPSC nesta amostra, há evidências de que foi alcançada a estrutura
pré-estabelecida para o referido instrumento. O instrumento apresentou viabilidade de
aplicação e potencial de avaliação da estrutura para a qual se propõe. Os resultados foram
considerados confiáveis devido ao ajuste do modelo da AFE obtido por meio de métodos de
distribuição assimétrica livre adequados à estimação de itens categóricos ordinais com
distribuição não paramétrica.
Discussão
O Instrumento mostrou-se confiável e satisfatório para ser usado na população
brasileira, tendo em vista sua boa semelhança com outros estudos de validação realizados
em outros países(11,17). Cabe salientar que, nas dimensões citadas, a possibilidade de descarte
dos itens com baixas correlações não alteraria de maneira significativa o alpha dos domínios
e da composição da escala, que passaria de 0,974 para 0,943 na composição total da escala,
de 0,477 para 0,498 no domínio �Processo de trabalho e padronização�, e de 0,416 para
0,663 no domínio �Comunicação sobre o erro�. Tais alterações não se justificam, pois não
há como garantir que os itens excluídos não prejudicariam a validade de conteúdo(20).
A adaptação do MOSPSC para a Espanha(17) obteve!�! geral! de! 0,96.!Na! referida!
adaptação,!foram!acrescentadas!questões!e,!ao!avaliar!o!�!por!cada!dimensão, obteve-se valor
insatisfatório para treinamento da equipe e seguimento da assistência ao paciente. Na
validação para a versão árabe(18),! o! �! variou! entre! 0,20 e 0,70, tendo sido excluídas as
dimensões Troca de informações com outras instituições e Lista de questões sobre segurança
do paciente e qualidade por alta taxa de não resposta e não aplicabilidade. Semelhante
resultado foi encontrado na validação da versão portuguesa(11),!onde!o!�!variou!de 0,52 a
0,88, e pelos mesmos motivos citados no estudo anterior as duas dimensões foram excluídas.
De acordo com os resultados da referida investigação, o fator responsável pelo maior
poder de explicação sobre a escala (9,386%) agrupou os itens do fator Questões relacionadas
com a segurança do paciente e qualidade. Em estudos realizados no Iêmen(18) e Portugal(11),
esta dimensão foi excluída pela alta taxa de não resposta e não aplicabilidade.
O segundo maior fator (7,695%) foi a dimensão Avaliação global sobre qualidade e
segurança (G1A, G1B, G1C, G1D, G1E). No estudo de validação árabe(18) este domínio
também manteve cinco questões, igual ao instrumento original. Na versão espanhola(17), esta
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dimensão apresenta seis questões, na qual incluiu-se a pergunta relacionada à Avaliação
geral em segurança do paciente (G2).
Nos estudos espanhol(17) e árabe(18), o fator 3 (5,316%), Comunicação aberta (D1, D2,
D4, D10), se manteve presente e com as mesmas questões do instrumento original. O fator
4 (5,167%), que se refere ao Processo de trabalho e Padronização (C8, C9, C12, C15),
também se manteve com as mesmas questões no estudo árabe18. No entanto, na validação
espanhola(17) foi incorporada uma questão nesta dimensão (C19).
Os resultados para o fator 5 (4,624%), referente ao Trabalho em equipe (C1, C2, C5,
C13), e ao fator 6 (4,502%), Pressão e ritmo de trabalho (C3, C6, C11, C14), não tiveram
questões modificadas nos estudos de validação espanhola(17) e árabe(18).
O domínio Troca de informações com outras instituições (B1, B2, B3, B4) relaciona-
se ao fator 7 (4,281%). Nos estudos de validação do Iêmen(18) e de Portugal(11), esta dimensão
foi excluída pela alta taxa de não resposta e não aplicabilidade. No estudo da Espanha(17),
esta dimensão teve uma questão extraída (B5), que constava no instrumento original
MOSPSC, a qual se refere a uma questão que poderia ser descrita pelo inquirido,
especificando o setor de contato.
O domínio Treinamento da equipe (C4, C7, C10) identifica-se como o fator 8
(3,874%) da escala. Na versão espanhola(17), esta dimensão teve questões duplicadas para
profissionais assistentes e não assistentes e teve questões acrescentadas (C16, C17, C17,
C19). Já, para o estudo árabe(18), este domínio se manteve com as mesmas questões do
instrumento original. Nestes mesmos países(17-18), o nono fator (3,589%), Apoio dos gestores
na segurança do paciente (E1, E2, E3, E4), e o fator 10 (3,230%) Seguimento da assistência
ao paciente (D3, D5, D6, D9) não tiveram questões modificadas. O Fator 11 (3,197%),
relacionado a G2 � Avaliação geral em segurança do paciente, não foi mensurado
separadamente nos outros estudos de validação(11,17-18).
A Comunicação sobre o erro (D7, D8, D11, D12) relaciona-se ao fator 12 (3,120%)
e na versão do estudo espanhol(17) teve questões incorporadas na solução fatorial (D13, D14).
Já, para a versão árabe(18), o instrumento se manteve com as mesmas questões do instrumento
original. Por final, o fator 13 (2,912%), referente a Aprendizagem organizacional (F1, F5,
F7), e o fator 14 (2,551%), Percepção global sobre segurança do paciente e qualidade (F2,
F3, F4, F6), não tiveram questões modificadas nos estudos de validação espanhol(17) e
árabe(18).
62
62
Evidencia-se, neste estudo, que os profissionais inquiridos possuíam uma cultura de
segurança positiva. Nas organizações providas com cultura de segurança positiva, isso se dá
pela comunicação baseada na confiança recíproca, compreensões compartilhadas sobre a
importância da segurança e pela confiança na efetividade das medidas preventivas(16). Uma
cultura de segurança positiva significa que os líderes e gestores do serviço trabalham para
garantir que os cuidados sejam prestados com segurança e qualidade, utilizando diferentes
ferramentas para identificar as lacunas e criar processos de saúde mais seguros(21).
Limitações do estudo: Os dados revelados são pertinentes a uma microrregião
brasileira, com sua conformação cultural, econômica, social e de atendimento do SUS, o
qual não tem as mesmas características e potencialidades em todas as regiões do país.
Este estudo de validação psicométrica mostra-se com caráter inédito no Brasil,
configurando-se como ponto de partida para futuras investigações que podem ser realizadas
em outras regiões do país, pois colabora para profunda análise sobre a cultura segurança do
paciente nas equipes de APS, aumenta a conscientização dos gestores e profissionais de
saúde com relação à segurança do paciente, reconhece áreas positivas e outras que
necessitam melhorias, o qual permite futuras intervenções no intuito de melhorar a
assistência ao usuário, bem como o ambiente de trabalho.
Conclusão
A versão do questionário Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para
Atenção Primária à Saúde mostrou-se válida e confiável para a realidade brasileira, no
contexto da microrregião avaliada. Os resultados em relação à validade e à confiabilidade
dão suporte adicional para a aplicabilidade do instrumento em pesquisas que pretendem
avaliar a cultura de segurança do paciente na APS.
A partir da análise fatorial, os fatores encontrados que mediram a cultura de
segurança do paciente foram confiáveis, corroborados a partir de sua estrutura pré-
estabelecida, viabilidade de aplicação e competência de avaliação para a qual é proposto.
A cultura de segurança do paciente na região avaliada foi positiva na maioria dos
domínios do questionário, exceto para o domínio Pressão e ritmo de trabalho.
Futuros estudos podem ser desenvolvidos para conhecer a presente cultura de
segurança que permeia o trabalho dos profissionais de saúde na APS, realizar sua avaliação
com o passar do tempo e implementar intervenções com vistas à melhoria da assistência
63
63
segura e redução de EAs. Recomenda-se a validação do instrumento com profissionais de
outras regiões brasileiras.
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65
65
6.1 Manuscrito 3
Cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde e seus fatores
contribuintes
Resumo
Objetivo: Avaliar a cultura de segurança do paciente na perspectiva da equipe
multiprofissional atuante na atenção primária à saúde e correlacionar com as características
sociodemográficas e laborais. Método: Estudo transversal quantitativo, realizado com 188
profissionais da equipe multiprofissional atuantes na atenção primária à saúde de um
município da região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, no período de
dezembro de 2017 a abril de 2018. A seleção dos participantes foi por amostragem de
conveniência. Utilizou-se o questionário Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente
para Atenção Primária à Saúde. Considerado percepção positiva quando o resultado da
dimensão foi >3 e claramente positiva, quando � 4. Resultados: A dimensão geral da cultura
de segurança do paciente foi considerada positiva (3,64±0,84). As dimensões de percepção
claramente positivas foram: Seguimento da atenção ao paciente, Trabalho em equipe,
Aspectos relacionados à segurança do paciente e qualidade, Troca de informações entre as
instituições e Comunicação aberta. As dimensões de percepção positivas foram:
Comunicação sobre o erro, Aprendizagem organizacional, Avaliação geral sobre segurança
do paciente e qualidade, Processo de trabalho e padronização, Avaliação geral sobre
segurança do paciente, Avaliação global da qualidade, Treinamento da equipe e Apoio dos
gestores. Obteve-se percepção negativa para Ritmo e carga de trabalho. As variáveis que
tiveram diferença estatística foram: sexo, idade, escolaridade, renda, ser residente e cargo.
Conclusão: Os resultados demonstram uma cultura de segurança positiva no serviço
inquirido. No entanto, os trabalhadores e gestores devem direcionar olhares para a dimensão
que apresentou percepção negativa e pensar em estratégias que possam melhorar a rotina e
a carga de trabalho vivenciada diariamente.
Descritores: Segurança do Paciente; Atenção Primária à Saúde; Cultura Organizacional;
Qualidade da assistência à saúde
Introdução
A Segurança do paciente (SP) é um problema de saúde pública, tendo em vista os
inúmeros incidentes envolvidos no contexto social do paciente, bem como os erros durante
66
66
a assistência à saúde, que implicam negativamente na qualidade de vida (NPSF, 2015).
Entende-se que os serviços que contemplam a rede de atenção à saúde devam ter ações
seguras relacionadas ao cuidado e estar permeados por cultura de segurança positiva, no
intuito de atender o paciente e suas diferentes demandas enquanto transitar pelo arranjo
organizacional da saúde (BRASIL,2017).
A Atenção Primária à Saúde (APS) define-se por ser centro coordenador do arranjo,
o serviço que atende a maior parte das necessidades dos usuários e o acompanha ao longo
da vida (BRASIL, 2017). Este local deve ter a cultura de segurança do paciente fortalecida,
para conseguir atender às mais complexas exigências sociais e ter uma visão ampliada e
integral das situações de saúde/doença da população adscrita na sua unidade.
Tendo em vista o enfrentamento de Eventos Adversos (EAs) que podem ocorrer
durante a assistência à saúde do usuário, nas últimas décadas discute-se com mais frequência
aspectos relacionados à SP. Este fato vem ocorrendo porque gestores e líderes dos serviços
de saúde estão atentos aos inúmeros erros que podem ser reduzidos e enfrentados durante o
acompanhamento à saúde ou durante o tempo de internação do paciente (GEHRING et al.,
2013).
A qualidade do cuidado dispensado na APS é expressa por meio do conjunto que
envolve os usuários, trabalhadores e gestores de saúde, sendo necessária uma cultura
acordada entre todos, para estabelecer as necessidades e definir os pontos que norteiam a
organização de saúde. Ainda, é relevante estabelecer uma comunicação adequada entre os
níveis hierárquicos, no intuito de construir vínculo e confiança entre os serviços de saúde
(SORRA et al., 2016).
A partir da percepção dos profissionais de saúde, é imprescindível realizar um
diagnóstico do ambiente de trabalho, pois oportuniza identificar as possíveis áreas de
melhorias, com vistas a executar um levantamento dos eventos para adequação e
planejamento de uma assistência segura (MINUZZI et al., 2016).
Existem vários métodos e ferramentas de avaliação da cultura de segurança e a
abordagem quantitativa por meio de questionários ainda é a mais utilizada (NASCIMENTO,
2011). Para este estudo empregou-se o questionário Pesquisa sobre Cultura de Segurança do
Paciente para Atenção Primária à Saúde, que foi traduzido, validado e adaptado para o Brasil
(TIMM, RODRIGUES, 2016). Para tanto, este estudo teve como objetivo avaliar a cultura
67
67
de segurança do paciente na perspectiva da equipe multiprofissional atuante na Atenção
Primária à Saúde e sua relação com as características sociodemográficas e laborais.
Método
Estudo transversal, realizado em 17 Unidades de Saúde da Família (USFs) de um
município do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Salienta-se que o município conta com
programa de residência multiprofissional em saúde da família desde o ano de 2010. A
seleção dos participantes foi por amostragem de conveniência, com coleta de dados entre
dezembro de 2017 a abril de 2018. Constituíram-se como critérios de inclusão: pertencer à
equipe multiprofissional, atuar na unidade há 30 dias e trabalhar 20 horas semanais, no
mínimo. Foram excluídos os profissionais que estavam em licença de saúde ou outro tipo de
afastamento no período de coleta de dados. A seguir, a Figura 1 mostra como ocorreu a etapa
de inclusão da amostra.
Figura 1- Seleção dos profissionais incluídos na pesquisa. Elaborado pelas autoras.
Ijuí/RS, Brasil, 2018
Lista de profissionais atuantes na APS antes da pesquisa (n=228)
Após aplicação dos critérios de exclusão (n= 194)
Recusa em participar do estudo (n=06)
Total de participantes (n=188)
Excluídos 24 por estarem em licença-maternidade ou de saúde e 10 por não atuarem na unidade pelo menos por 30 dias
médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, odontólogos, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos, terapeuta ocupacional, assistentes sociais, auxiliares de consultório dentário, educadores físicos, fonoaudiólogos e atendentes administrativos
68
68
Após a obtenção da lista nominal dos trabalhadores e seus respectivos turnos de
trabalho, foi realizado contato com os gestores das unidades para definir o horário e data
para aplicação do questionário. A coleta de dados foi realizada pela mestranda no ambiente
de trabalho dos profissionais. Os participantes receberam informações no que tange à
pesquisa, bem como questões legais e éticos. Foi garantida a privacidade dos entrevistados.
A mestranda permaneceu no local, a fim de esclarecer dúvidas, caso houvesse necessidade
e receber o instrumento.
Como instrumento de coleta utilizou-se a versão brasileira do questionário Pesquisa
sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde, traduzido, adaptado
e validado semanticamente para uso no Brasil (TIMM, RODRIGUES, 2016). Para conhecer
a Cultura de Segurança do Paciente na população em que foi aplicado o questionário, se
considerou como �percepção positiva� a dimensão em que o ISSP foi > 3 e �percepção
claramente positiva� quando o ISSP foi � 4 (ROMERO et al., 2017).
As variáveis categóricas foram expressas em frequências absolutas e proporções. As
quantitativas foram descritas por medidas de tendência central (média ou mediana) e
dispersão (desvio padrão ou intervalo interquartil), de acordo com a distribuição de
normalidade avaliada pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Para realizar uma análise
comparativa de todas as dimensões que compõem o questionário, a escala de resposta
original para as seções A e B (Aspectos relacionados à segurança e qualidade do paciente e
Troca de informações com outras instituições), que tem seis categorias de resposta, foi
transformada em uma escala de classificação de 1 a 5, como o restante das seções, aplicando
a fórmula de pontuação atribuída na escala original (PEO) x (4/5) + 0,2.
O Índice de Segurança do Sintético do Paciente (ISSP) foi definido como a média
dos escores de todas as questões que compõem as dimensões analisadas. Em todos os casos,
o intervalo foi de 1 a 5. A consistência interna foi investigada pelo coeficiente interno alfa
de Cronbach, calculado separadamente para cada dimensão.
Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Regional
do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, sob Parecer Consubstanciado número
2.413.567 de 4 de dezembro de 2017.
69
69
Resultados
A maioria dos participantes teve idade entre 31-50 anos (58%), era do sexo feminino
(87,8%), com companheiro(a) (55,3%), escolaridade ensino médio (42,8%), renda maior que
três salários mínimos (31,9%), o tempo de formação na área foi de cinco anos e um dia a 10
anos (30,4%), trabalhava no serviço há 11 anos ou mais (27,8%), com carga horária semanal
de 33 a 40 horas (79,3%), com vínculo concursado (79,3%), não tinha outro emprego
(95,7%), a categoria prevalente foi dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) (30,3%), a
maioria não atuava como residente (89,9%) e a maioria não era coordenador da unidade
(92,0%), conforme a Tabela 1.
Tabela 1- Caracterização sociodemográfica e laboral dos trabalhadores que atuavam
na APS de um município da região noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, 2018
Variáveis Total Amostra (n= 188)*
n % Faixa etária(anos) De 18 a 30 anos 42 24,7 De 31 a 50 anos 99 58,2 51 anos ou mais 29 17,1 Sexo Masculino 23 12,2 Feminino 165 87,8 Situação conjugal Com companheiro(a) 104 55,3 Sem companheiro(a) 84 44,7 Escolaridade Ensino médio 80 42,8 Ensino superior incompleto 22 11,8 Ensino superior completo 26 13,9 Pós-graduação 59 31,6 Renda mensal Até 1 SM** 27 14,4 Mais de 1 a 2 SMs 48 25,5 Mais de 2 a 3 SMs 53 28,2 Mais de 3 SMs 60 31,9 Tempo de formação na área Até 3 anos 33 19,3 De 3 anos e 1 dia a 5 anos 15 8,8 De 5 anos e 1 dia a 10 anos 52 30,4 De 10 anos e 1 dia a 20 anos 40 23,4 21 anos ou mais 31 18,1 Tempo em que atua no serviço Menos de 2 meses 7 3,7 De 2 meses a 1 ano 24 12,8 De 1 ano a menos de 3 anos 28 15,0 De 3 anos a menos de 6 anos 29 15,5 De 6 anos a menos de 11 anos 47 25,1 Há 11 anos ou mais 52 27,8
70
70
Horas trabalhadas por semana 1 a 4 horas 2 1,1 5 a 16 horas 5 2,7 17 a 24 horas 5 2,7 25 a 32 horas 5 2,7 33 a 40 horas 149 79,3 41 horas ou mais 22 11,7 Vínculo empregatício Contratado 38 20,7 Concursado 146 79,3 Outro vínculo empregatício Sim 8 4,3 Não 180 95,7 Cargo agrupado Médico (a) 11 5,9 Enfermeiro (a) 25 13,3 Equipe administrativa /ACS 65 34,6 Técnico de enfermagem 42 22,3 Outros profissionais área assistencialA 26 13,8 Outras funções*** 19 10,1 Atua como residente Sim 19 10,1 Não 169 89,9 Coordenador de unidade Sim 15 8,0 Não 173 92,0
*Percentuais obtidos com base no total da amostra ** SM � Salário Mínimo. Equivalente ao valor de R$ 954,00 no período da coleta de dados. ***Outras funções: Agente comunitário de endemias e estagiários do CIEE. A: Outro pessoal da área assistencial: auxiliar de consultório dentário, odontólogo, fonoaudiólogo, farmacêutico, terapeuta ocupacional, assistente social, nutricionista, psicólogo, educador físico.
Na instituição investigada, o escore geral da cultura de segurança do paciente na APS
foi considerado positivo (3,64±0,84). Ao calcular as médias, obteve-se percepção
claramente positiva, nas dimensões Seguimento da atenção aos pacientes (4,32±0,58);
Trabalho em equipe (4,31±0,48); Aspectos relacionados à segurança do paciente e qualidade
(4,12±0,77); e Troca de informações entre as instituições (4,11±0,75); e Comunicação aberta
(4,07±0,66).
Foram consideradas percepção positiva, as dimensões: Comunicação sobre o erro
(3,89±0,65); Aprendizagem organizacional (3,87±0,70); Avaliação geral sobre segurança do
paciente e qualidade (3,72±0,61); Processo de trabalho e padronização (3,64±0,63);
Avaliação geral sobre segurança do paciente (3,48±0,73); Avaliação global da qualidade
(3,45±0,66); Treinamento da equipe (3,40±0,75); e Apoio dos gestores (3,19±0,77).
A dimensão Ritmo e carga de trabalho (2,38±0,76) teve percepção negativa.
71
71
Na Tabela 2, apresentamos a comparação dos resultados das dimensões com as
características sociodemográficas e laborais. Identificamos, em relação ao sexo, diferença
estatisticamente significativa nas dimensões Aspectos relacionados à segurança do paciente
e qualidade, Troca de informações com outros setores, Trabalho em equipe, Comunicação
Aberta, Pontuação global sobre qualidade!e Avaliação geral em segurança do paciente. Nas
comparações mencionadas observou-se que as médias no sexo masculino se mostraram
significativamente superiores às do sexo feminino.
Em relação à faixa etária, houve diferença significativa na dimensão Seguimento da
atenção ao paciente, indicando que o escore médio no grupo de 18 a 30 anos, mostrou-se
significativamente menor, quando comparado às médias das faixas de idade de 31 a 50 anos
e de 51 anos ou mais. Quanto ao nível de escolaridade, ocorreu diferença significativa na
dimensão Seguimento da atenção ao paciente, onde a média do grupo com ensino superior
incompleto mostrou-se significativamente maior, quando comparada às médias do nível
Superior completo e Pós-graduação.
Outra dimensão em que as médias diferiram de forma representativa foi Pontuação
global sobre qualidade, com média superior nas categorias de ensino Superior incompleto e
Pós-graduação, quando comparadas com a média do grupo com Ensino médio.
No que se refere à comparação na dimensão Aspectos relacionados com a segurança
do paciente e qualidade, a média da faixa de mais de três salários mínimos mostrou-se
significativamente superior à média do grupo com renda de até um salário mínimo. Em
relação ao Trabalho em equipe a diferença significativa apontou que a média das faixas de
dois a três salários mínimos e mais de três salários mínimos, se mostrou significativamente
superior à média da faixa de um a dois salários mínimos. Ainda esta dimensão apresentou
diferença significativa no grupo, com média superior na faixa de mais de três salários
mínimos em comparação ao grupo com renda de até um salário mínimo.
Foi identificada diferença estatisticamente significativa na dimensão Pressão e ritmo
de trabalho, onde as diferenças apontaram para escores médios significativamente mais
elevados nas faixas de até um salário mínimo e de um a dois salários mínimo, em
comparação ao faixa de dois a três salários mínimo.
72
72
Tabela 2. Distribuição da média e desvio padrão (média±desvio padrão) para as dimensões do MOSCPC em comparação às variáveis do perfil sociodemográfico e laboral. RS, Brasil, 2018
Perfil
Dimensões do MOSCPC
Aspectos relacionados
com a segurança
do paciente e qualidade
Troca de informações com
outras instituições
Trab. em
equipe
Pressão e ritmo de trabalho
Treinamento da equipe
Processo de
trabalho e padronizaç
ão
Comunicação aberta
Seguim. da
assistência ao
paciente
Comunicação sobre
o erro
Apoio dos gestores
na segurança
do paciente
Aprend. Organizaci
onal
Percepção global sobre segurança do
paciente e qualidade
G2 Avaliação geral em
segurança do paciente
Avaliação global sobre
qualidade
Sexo (p)§ <0,001 0,024 0,003 0,500 0,091 0,250 0,002 0,305 0,249 0,337 0,230 0,529 0,017 0,001
Masculino 4,7±0,2 4,8±0,4 4,6±0,3 2,3±0,8 3,6±0,6 3,8±0,6 4,5±0,5 4,4±0,5 4,0±0,6 3,1±0,9 4,0±0,5 3,8±0,6 3,8±0,7 3,9±0,6
Feminino 4,4±0,8 4,4±0,8 4,3±0,5 2,4±0,8 3,4±0,8 3,6±0,6 4,0±0,7 4,3±0,6 3,9±0,7 3,2±0,8 3,8±0,7 3,7±0,6 3,4±0,7 3,4±0,6
Idade (p)¶ 0,067 0,442 0,133 0,299 0,321 0,118 0,334 0,036 0,083 0,200 0,752 0,238 0,861 0,689
de 18 a 30 anos 4,3±0,9 4,3±0,9 4,3±0,5 2,4±0,8 3,3±0,8 3,5±0,6 4,0±0,6 4,1±0,7b 3,7±0,7 3,1±0,8 3,8±0,8 3,6±0,7 3,5±0,9 3,4±0,7
de 31 a 50 anos 4,6±0,7 4,5±0,7 4,3±0,5 2,4±0,8 3,4±0,8 3,7±0,7 4,1±0,7 4,4±0,5a 4,0±0,6 3,2±0,8 3,9±0,6 3,8±0,6 3,5±0,7 3,5±0,7
51 anos ou mais 4,6±0,6 4,5±0,6 4,5±0,4 2,2±0,6 3,6±0,7 3,6±0,5 4,2±0,6 4,4±0,6a 3,9±0,5 3,4±0,8 3,8±0,9 3,6±0,7 3,4±0,7 3,4±0,7
Escolaridade (p)¶ 0,384 0,814 0,399 0,253 0,474 0,254 0,064 0,034 0,208 0,119 0,248 0,354 0,147 <0,001
Ensino médio 4,4±0,9 4,6±0,7 4,2±0,5 2,4±0,7 3,4±0,7 3,7±0,6 3,9±0,7 4,4±0,5 3,9±0,6 3,2±0,7 3,9±0,6 3,7±0,6 3,4±0,6 3,2±0,6b
Ensino superior incompleto
4,7±0,4 4,4±0,9 4,4±0,4 2,5±0,9 3,6±0,7 3,9±0,5 4,3±0,7 4,6±0,6a 4,1±0,7 3,5±0,7 4,1±0,5 3,9±0,5 3,6±0,6 3,7±0,6a
Ensino superior completo
4,5±0,7 4,4±0,8 4,3±0,7 2,5±0,8 3,3±0,9 3,5±0,9 4,2±0,7 4,2±0,6b 3,8±0,7 3,3±0,9 3,7±1,2 3,8±0,7 3,5±0,9 3,4±0,9
Pós-graduação 4,6±0,7 4,4±0,7 4,4±0,4 2,2±0,7 3,3±0,8 3,6±0,6 4,1±0,6 4,2±0,6b 3,8±0,7 3,0±0,8 3,9±0,6 3,7±0,6 3,6±0,8 3,7±0,6ª
Renda (p)¶ 0,010 0,506 0,004 0,003 0,181 0,191 0,145 0,039 0,656 0,080 0,723 0,195 0,655 0,014
Até 1 salário mínimo 4,2±1,2b 4,3±0,9 4,2±0,5 2,6±0,6a 3,6±0,6 3,7±0,9 4,1±0,6 4,5±0,5 4,0±0,6 3,5±0,7 3,9±0,9 3,9±0,5 3,5±0,8 3,2±0,6b
De 1 a 2 salários mínimos
4,4±0,7 4,4±0,7 4,1±0,5b 2,6±0,8a 3,3±0,9 3,7±0,5 4,0±0,7 4,4±0,6 3,9±0,6 3,2±0,7 3,8±0,7 3,7±0,6 3,5±0,7 3,3±0,7
De 2 a 3 salários mínimos
4,4±0,8 4,5±0,9 4,4±0,5ª 2,2±0,7b 3,2±0,7 3,5±0,7 4,0±0,7 4,3±0,6 3,9±0,7 3,2±0,8 3,9±0,7 3,6±0,7 3,4±0,8 3,4±0,7
Mais de 3 salários 4,7±0,4a 4,6±0,5 4,4±0,4ª 2,3±0,8 3,5±0,8 3,7±0,5 4,2±0, 5 4,2±0,6 3,9±0,6 3,0±0,8 4,0±0,5 3,8±0,6 3,6±0,7 3,7±0,6ª
§ Teste t-Student para grupos independentes; ¶Teste de Análise de Variância (One way); Pos Hoc Sheffe, onde médias seguidas de letras iguais não diferem a uma diferença significativa de 5%.
73
73
Na Tabela 3, podem ser observados os dados da média e desvio padrão para as
dimensões da escala, em comparação às variáveis do perfil sociolaboral. Observada
diferença estatística significativa entre as médias da dimensão Pressão e ritmo de trabalho,
de forma que a média do tempo de seis anos a menos de 11 anos, mostrou-se
significativamente maior, quando comparada às médias das faixas de 3 anos a menos de seis
anos.
A diferença representativa se mostrou presente na dimensão Comunicação sobre o
erro, os quais os profissionais com menos de dois meses concentraram menor média em
comparação às faixas de dois meses a um ano, de seis anos a menos de 11 meses e de mais
de 11 anos.
Ocorreu diferença significativa na dimensão Percepção geral sobre segurança do
paciente e qualidade, no qual os profissionais com tempo de trabalho de dois meses a um
ano e de seis anos a menos de 11 anos apresentaram médias mais elevadas do que os
profissionais com até dois meses de trabalho.
Na abordagem do cargo na comparação com a escala, houve diferença significativa
na dimensão Seguimento de assistência aos pacientes, em que o cargo outros profissionais
área saúde apresentou média significativamente menor quando comparado aos cargos de
médico e equipe administrativa. Na dimensão Apoio dos gestores sobre a segurança do
paciente,!a diferença detectada foi entre os cargos outros profissionais área saúde e equipe
administrativa. Ainda, na dimensão Pontuação global sobre qualidade,! os resultados
apontaram que os profissionais com outras funções e equipe administrativa apresentaram
médias significativamente menores em comparação aos cargos de Médico, Enfermeiros e
Outros profissionais área saúde.
A escala MOSCPC apresentou o maior número de relações de dependência com a
característica profissional de coordenador de unidade, apontando para médias mais elevadas
entre os profissionais que relataram ser coordenadores de unidade. As diferenças
significativas foram observadas nas dimensões Aspectos relacionados com a segurança do
paciente e qualidade, Trabalho em equipe, Treinamento da equipe, Processo de trabalho e
padronização do trabalho, Comunicação aberta, Aprendizagem organizacional, Percepção
geral sobre segurança do paciente e qualidade e Pontuação global sobre qualidade. A
característica de outro vínculo empregatício mostrou-se representativa na dimensão
74
74
Pontuação global sobre qualidade,!na qual a média dos profissionais com outro vínculo foi
superior ao grupo que relatou não ter outro vínculo.
O tempo de formação mostrou-se representativo em comparação à dimensão
Treinamento da equipe, na qual a média do grupo com tempo de até três anos, foi
significativamente menor quando comparada aos tempos menos de 11 anos, de 5 anos a
menos de 10 anos e mais de 21 anos.
Cabe salientar que as características de situação conjugal, cargo agrupado e vínculo
empregatício, em comparação às dimensões da escala MOSCPC, não apresentaram
diferenças significativas, neste estudo.
75
75
Tabela 3. Distribuição da média e desvio padrão (média±desvio padrão) para as dimensões da escala MOSCPC em comparação às variáveis do perfil laboral. RS, Brasil, 2018
Perfil
Dimensões do MOSCPC
Aspectos relacionados
com a segurança do
paciente e qualidade
Troca de infor. com
outras instituiç
ões
Trabalho em
equipe
Pressão e ritmo de trabalho
Trein. da equipe
Processo de trabalho e
Padronização
Comunicação aberta
Seguimento da
assistência ao
paciente
Comunicação sobre
o erro
Apoio dos gestores
na segurança
do paciente
Aprendizagem
organizacional
Percepção geral sobre segurança
do paciente e qualidade
Avaliação geral em
segurança do
paciente
Avaliação global sobre
qualidade
Tempo de trabalho (p)¶ 0,431 0,069 0,768 0,023 0,376 0,127 0,678 0,197 0,017 0,645 0,113 0,026 0,965 0,326
Menos de 2 meses 3,9±1,3 3,5±1,5 4,4±0,5 2,3±0,7 2,9±1,2 3,6±0,7 4,2±0,5 4,1±0,6 3,4±0,6c 2,9±1,0 3,2±1,5 3,3±0,4b 3,3±1,0 2,9±0,7
De 2 meses a um ano 4,4±0,8 4,3±0,8 4,3±0,6 2,4±0,7 3,4±0,6 3,7±0,4 4,0±0,7 4,2±0,6 4,0±0,8ª 3,3±0,9 3,9±0,9 3,9±0,6a 3,6±0,9 3,6±0,8
De 1 ano a menos de 3 anos
4,5±0,6 4,5±0,7 4,4±0,6 2,3±0,9 3,3±0,7 3,4±0,7 3,9±0,7 4,2±0,6 3,7±0,7 3,1±0,7 3,9±0,6 3,6±0,7 3,5±0,8 3,4±0,6
De 3 anos a menos de 6 anos
4,5±0,9 4,5±0,7 4,3±0,5 2,1±0,5b 3,3±0,8 3,7±0,8 4,0±0,7 4,4±0,6 3,8±0,7 3,3±0,6 3,8±0,5 3,7±0,6 3,5±0,7 3,4±0,6
De 6 anos a menos de 11 anos
4,5±0,8 4,6±0,6 4,2±0,4 2,7±0,8a 3,5±0,7 3,8±0,5 4,1±0,6 4,5±0,6 4,1±0,6ª 3,2±0,7 4,0±0,7 3,9±0,5a 3,5±0,6 3,5±0,7
Há 11 anos ou mais 4,6±0,6 4,6±0,7 4,4±0,4 2,3±0,7 3,4±0,8 3,6±0,7 4,2±0,6 4,3±0,6 4,0±0,5ª 3,2±0,8 3,9±0,5 3,6±0,6 3,5±0,7 3,5±0,6
Residente (p)§ 0,130 0,780 0,232 0,666 0,029 0,253 0,942 0,097 0,118 0,076 0,711 0,793 0,056 0,183
Sim 4,2±1,0 4,4±1,0 4,4±0,5 2,3±0,7 3,1±0,6 3,5±0,7 4,1±0,6 4,1±0,6 3,7±0,7 2,9±0,8 3,8±1,1 3,7±0,7 3,8±0,9 3,6±0,7
Não 4,5±0,7 4,5±0,7 4,3±0,5 2,4±0,8 3,4±0,7 3,7±0,6 4,1±0,7 4,3±0,6 3,9±0,6 3,2±0,7 3,9±0,6 3,7±0,6 3,4±0,7 3,4±0,7
Cargo (p)¶ 0,776 0,390 0,063 0,094 0,323 0,647 0,630 0,007 0,279 0,021 0,251 0,597 0,548 0,009
Médico 4,6±0,4 4,2±0,5 4,5±0,4 2,6±0,9 3,8±0,5 3,7±0,4 4,4±0,5 4,5±0,4a 4,0±0,7 3,2±0,9 4,1±0,4 4,0±0,7 3,5±0,5 3,8±0,6ª
Enfermeiro(a) 4,5±0,8 4,5±0,7 4,4±0,4 2,2±0,8 3,4±0,9 3,5±0,6 4,1±0,7 4,2±0,5 3,8±0,7 3,3±0,7 4,0±0,5 3,7±0,7 3,5±1,0 3,7±0,6ª
Equipe administrativa / ACS
4,4±1,0 4,4±0,9 4,2±0,6 2,6±0,7 3,4±0,8 3,7±0,8 4,0±0,7 4,5±0,5a 4,0±0,7 3,4±0,7ª 3,9±0,7 3,7±0,6 3,4±0,7 3,3±0,7
Técnico de enfermagem
4,5±0,6 4,6±0,7 4,4±0,4 2,2±0,7 3,3±0,7 3,6±0,5 4,1±0,7 4,2±0,6 3,9±0,5 3,0±0,6 4,0±0,4 3,7±0,6 3,4±0,6 3,4±0,6
Outros profissionais área médica
4,6±0,8 4,5±0,9 4,4±0,4 2,3±0,7 3,2±0,9 3,6±0,5 4,1±0,6 4,1±0,7b 3,7±0,7 2,9±0,9b 3,7±1,0 3,6±0,6 3,7±0,8 3,7±0,7ª
Outras funções 4,6±0,5 4,8±0,2 4,3±0,4 2,5±0,9 3,4±0,5 3,8±0,4 4,1±0,6 4,4±0,6 4,0±0,6 3,1±0,9 3,7±1,0 3,7±0,4 3,4±0,6 3,2±0,6b
76
76
Coord. unidade (p)§
0,041
0,170
0,043
0,535
0,011
0,006
0,001
0,527
0,445
0,066
0,016
0,007
0,171
0,011
Sim 4,9±0,2 4,8±0,4 4,6±0,4 2,5±1,0 3,9±0,7 4,1±0,4 4,6±0,3 4,4±0,5 4,0±0,5 4,3±09 4,3±0,3 4,1±0,4 3,7±0,6 3,9±0,6
Não 4,5±0,8 4,5±0,8 4,3±0,5 2,4±0,7 3,4±0,7 3,6±0,6 4,0±0,7 4,3±0,6 3,9±0,7 3,7±0,7 3,8±0,7 3,7±0,6 3,5±0,7 3,4±0,7
Outro vínculo empregatício (p)§
0,192 0,748 0,087 0,327 0,579 0,284 0,105 0,201 0,454 0,751 0,739 0,275 0,297 0,021
Sim 4,9±0,1 4,6±0,9 4,6±0,3 2,1±0,4 3,5±1,0 3,9±0,4 4,4±0,6 4,6±0,2 4,1±0,5 3,3±0,4 3,8±0,7 3,9±0,3 3,8±0,5 4,0±0,5
Não 4,5±0,8 4,5±0,7 4,3±0,5 2,4±0,8 3,4±0,7 3,6±0,6 4,1±0,7 4,3±0,6 3,9±0,7 3,2±0,8 3,9±0,7 3,7±0,6 3,5±0,7 3,4±0,7
Tempo formação (p)¶ 0,354 0,271 0,380 0,118 0,040 0,234 0,421 0,140 0,094 0,706 0,529 0,385 0,697 0,631
até 3 anos 4,4±0,7 4,6±0,5 4,2±0,6 2,2±0,7 3,1±0,8b 3,5±0,6 3,9±0,7 4,2±0,6 3,6±0,7 3,1±0,8 3,7±1,1 3,6±0,6 3,6±0,8 3,4±0,7
de 3 anos e 1 dia a 5 anos
4,2±1,1 4,1±1,2 4,2±0,5 2,3±0,7 3,5±0,5 3,5±1,1 4,1±0,6 4,3±0,6 3,9±0,7 3,4±0,6 3,9±0,5 3,6±0,8 3,5±0,7 3,4±0,8
de 5 anos e 1 dia a 10 anos
4,4±1,0 4,4±0,8 4,3±0,4 2,5±0,8 3,5±0,7 3,8±0,4 4,1±0,7 4,4±0,6 4,0±0,6 3,2±0,8 3,9±0,7 3,9±0,5 3,4±0,7 3,4±0,7
de 10 anos e 1 dia a 20 anos
4,5±0,7 4,5±0,7 4,4±0,4 2,5±0,9 3,3±0,8 3,6±0,8 4,1±0,7 4,4±0,6 3,9±0,6 3,2±0,9 3,9±0,5 3,7±0,7 3,5±0,7 3,5±0,7
21 anos ou mais 4,7±0,4 4,7±0,5 4,4±0,4 2,1±0,5 3,6±0,7ª 3,7±0,4 4,2±0,5 4,2±0,5 3,9±0,5 3,1±0,7 4,0±0,4 3,8±0,6 3,6±0,6 3,6±0,5
§ Teste t0-Student para grupos independentes; ¶Teste de Análise de Variância (One way); Pos Hoc Sheffe, onde médias seguidas de letras iguais não diferem a uma diferença significativa de 5%.
77
Discussão
No estudo, obteve-se 97% da taxa de respostas. Estudos que avaliam a cultura de
segurança, recomendam que se obtenha o máximo possível de participação dos
profissionais em avaliações de cultura de segurança, pois, quanto maior a taxa de resposta,
mais adequada é a sua representação (SORRA et al., 2016).
Investigações realizadas em outros países evidenciaram taxa de resposta de 71%
no Iêmen (WEBAIR et al., 2017), 52% em Portugal (ORNELAS et al., 2016), na Espanha
37,4% (COGOLLO et al., 2014), 56,2% (PEÑA et al., 2015), 65% nos EUA (HICKNER
et al., 2015) e 29,5% no Canadá (POHLMAN et al., 2016).
O estudo evidenciou resultados positivos da cultura de segurança do paciente na
APS. O achado denota que a cultura está consolidada entre os trabalhadores dos serviços
de saúde da APS no local de investigação. Organizações de saúde com este perfil,
impulsionam a aprendizagem organizacional a partir da ocorrência de incidentes. O
fortalecimento da cultura se dá a partir do envolvimento dos profissionais, no sentido de
potencializar os momentos de discussões de erros e aprendizado coletivo, com vistas ao
cuidado seguro (CAROLLO et al., 2017).
O Seguimento da assistência ao paciente tem sido uma diretriz na APS, e
conceitua-se como o acompanhamento ao longo do tempo ao paciente, relação de
continuidade da atenção, de construção de vínculo e responsabilização entre profissionais
e usuários, acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na
vida das pessoas, evitando a perda de referências e reduzindo os riscos de iatrogenias
decorrentes do desconhecimento das histórias de vida e da falta de coordenação do
cuidado (BRASIL, 2017).
Na presente investigação, trabalhadores com idade superior a 31 anos avaliaram
melhor esta dimensão. Este aspecto influencia no processo de trabalho e como as pessoas
o percebem, mesmo convivendo nas mesmas organizações ou ambientes de trabalho
(PERUZZO et al., 2017). Ainda, é importante realizar reuniões conjuntas com os
diferentes níveis de escolaridade para compartilhar conhecimentos e melhorar a qualidade
do trabalho, pois esta ação colabora para a troca de informações (TOMAZONI et al.,
2017).
78
No que tange à renda mensal, os profissionais que recebem menor renda avaliaram
melhor esta dimensão. De acordo à premissa da Política Nacional da Atenção Primária à
Saúde, esta infere que todos os profissionais que compõem a equipe de saúde possuem
responsabilidades no acompanhamento e no atendimento das demandas dos pacientes
adscritos no seu território (BRASIL, 2017).
Na presente investigação, os inquiridos com melhores salários perceberam o
trabalho em equipe mais positivamente. Estudo infere que trabalhadores que atuam em
uma mesma unidade de saúde tendem a perceber mais positivamente o trabalho em
equipe, pois compartilham momentos e desenvolvem apego ao seu local de trabalho
(BONDEVIK et al., 2014). Ainda, o cargo de coordenador da unidade, como profissional
líder, atua como facilitador na incorporação dos profissionais que sentem-se excluídos
nas atividades da equipe, por serem orientadores e conciliadores de informações
(PERUZZO et al., 2018).
A dimensão Aspectos relacionados com a segurança do paciente e qualidade
refere-se aos eventos que podem ocorrer na APS e que afetam a segurança do paciente e
a qualidade do atendimento. Tendo em vista o enfrentamento dos EAs durante a
assistência ao paciente, tem-se a publicação de vários estudos (MARCHON et al., 2015;
MAIA et al., 2018; SOUSA et al., 2018) e normativas (BRASIL, PNSP, 2014), que visam
auxiliar os gestores e profissionais de saúde a assegurar um cuidado à saúde de qualidade.
A dimensão Troca de informações com outros setores é aspecto importante para
a continuidade do cuidado seguro e a forma como o serviço realiza as trocas de
informações completas e precisas com outros serviços de saúde, relacionados à segurança
do paciente (SORRA et al., 2016). O resultado positivo em nosso estudo indica que os
profissionais realizavam a referência e contrarreferência do usuário e havia comunicação
entre os diferentes pontos da rede de atenção à saúde na assistência ao paciente.
Em contraponto a este achado, estudo evidenciou avaliação negativa nessa
dimensão, compreendendo ser uma área que necessita de melhora, pois utiliza a
tecnologia da informação dos diferentes níveis de assistência e deve ter maior
envolvimento dos profissionais assistentes (ROMERO et al., 2017).
79
Relacionada à variável sexo, que teve diferença estatística, os homens tiveram
escores superiores. Estudo denota que este achado pode relacionar-se ao fato que homens
aceitam diferentes pontos de vista mais facilmente do que as mulheres (BONDEVIK et
al., 2014) e isso colabora para a troca de informações pertinentes ao cuidado do paciente
nos diferentes pontos da rede de atenção à saúde.
Na dimensão Comunicação aberta, houve diferença para as variáveis sexo e ser
coordenador da unidade, onde estas variáveis tiveram médias muito positivas (>4).
Relacionado ao sexo, homens tiveram escores superiores aos das mulheres. Estudo
realizado na Espanha vem de encontro a presente pesquisa, pois evidencia que as
mulheres se envolvem mais na comunicação e fazem visitas mais longas aos seus
pacientes, quando comparadas aos homens (PEÑA et al., 2015).
Relacionado ao cargo de coordenador da unidade, estudo demonstra que uma das
características mais evidentes dos gestores de saúde da APS é a comunicação, além da
liderança, organização, planejamento, agilidade, bom relacionamento, conhecimento,
criatividade e capacidade de motivação. Demonstra, ainda, os benefícios que a formação
direcionada a esta linha de trabalho proporciona para o processo de gestão em saúde
(PEITER et al., 2017).
Estudo que avaliou desafios de trabalhar em equipe na APS, mostra que a equipe
multiprofissional percebe a comunicação aberta como um aspecto facilitador do trabalho,
e necessita ser realizada de forma direta, sincera, respeitosa e colaborativa, mesmo em
divergência de ideias entre os profissionais. A forma de estreitar relações e favorecer a
comunicação aberta no cotidiano de trabalho é por meio das reuniões de equipe, as quais
são vistas como momento de integração e construção para um ambiente de trabalho
harmonioso, ocasião para estreitar as relações entre a equipe e planejamento das ações
(PERUZZO et al., 2018).
A dimensão Comunicação sobre o erro teve diferença significativa nas variáveis
tempo de trabalho. Resultado foi semelhante em estudo árabe e relacionou que pode ser
melhorado se houver inclusão dos profissionais da equipe para relatar incidentes, levantar
questões e preocupações quando algo não parece certo, além de motivar os funcionários
a expressarem suas opiniões direcionadas à melhora da segurança do paciente (ZOGHBI
80
et al., 2018). Ao se realizarem ações de melhorias através da abordagem sistêmica do erro
e da aprendizagem organizacional, haverá a longo prazo a baixa rotatividade de
profissionais nos setores laborais e autonomia dos profissionais acerca do cuidado seguro,
o que colabora para a segurança do paciente (FERMO et al., 2015).
A dimensão Aprendizagem Organizacional teve diferença estatística para a
variável relacionada ser coordenador da unidade. Entende-se que a aprendizagem da
equipe em nível organizacional ainda é incipiente na área da saúde, em que é necessário
um aprendizado coletivo e efetivo, que consiste em facilitar uma cultura para desenvolver
intervenções educativas com objetivo de mudar opiniões e práticas individuais,
relacionadas às interações ocorridas no ambiente de trabalho (LEBBON et al., 2015).
Ainda, a assistência à saúde do usuário pode fragilizar-se se não houver suporte à
aprendizagem relacionada à assistência e segurança do paciente, que norteie a decisão do
gestor com vistas a aprimorar o trabalho de sua equipe (PARANAGUÁ et al., 2016).
A dimensão Percepção Global sobre Segurança do paciente e qualidade,
relaciona-se a procedimentos do consultório são efetivos para prevenir erros e evitar que
se repitam. Também sobre a qualidade do atendimento ao paciente ser mais importante
do que a quantidade do trabalho (SORRA et al., 2016).
Esta dimensão teve diferença estatística para variáveis relacionadas ao tempo de
trabalho. A melhor percepção dos profissionais que atuavam há mais tempo no serviço
pode estar relacionada a acompanharem o processo de remodelação da estrutura da
organização nos serviços da APS, que vem gradativamente melhorando, com
implementações de novas políticas e processos de trabalho relacionados à atenção à
saúde. Este resultado também foi encontrado em outro estudo (ZOGHBI et al., 2018).
Relacionado ao cargo de coordenador da unidade, estudo mostra que o suporte à
aprendizagem oferecido pelo chefe imediato é percebido como negativo pelos
profissionais, quando os chefes tendem a inibir novas habilidades e ignorar mudanças
propostas a partir do conhecimento adquirido em treinamentos (PARANAGUÁ et al.,
2016).
A dimensão Processo de Trabalho e Padronização refere-se a como se dão o
processo e a padronização das tarefas na unidade de saúde, evidenciando-se médias
81
positivas mais altas para a variável ser coordenador da unidade, em comparação aos
demais cargos profissionais. Este achado permite inferir que os demais profissionais
precisam desenvolver estratégias para seguir os processos padronizados para realizar as
atividades diárias, bem como implementar procedimentos para verificar se o trabalho foi
realizado adequadamente.
Para tanto, durante o processo de trabalho e padronização, é indispensável um
bom gerenciamento de conflitos e problemas, disponibilidade de informações para
tomada de decisões e supervisão adequada, pois estes fatores possibilitam maior
desempenho e a produtividade no trabalho (FERMO et al., 2015). Também, a autonomia
profissional pode ser evidenciada a partir da coordenação do cuidado em saúde, na
perspectiva da comunicação entre profissionais e serviços, com vistas a um clima
organizacional mais efetivo (SOUSA et al., 2017).
Estudo evidencia que, muitas vezes, os profissionais da APS não conseguem
atender à demanda espontânea da unidade, fazendo-se necessário direcionar os pacientes
a buscar atendimento em unidades de pronto atendimento, evidenciando a fragilidade no
processo de trabalho e a padronização das tarefas da equipe. Esta ação gera percepções
negativas para o atendimento da APS e aponta necessidade de melhorias na gestão do
serviço, treinamento e planejamento dos profissionais e no acesso às consultas (GOMIDE
et al., 2018). O não atendimento aos usuários que procuram a APS vai contra os princípios
do SUS, que pregam o acolhimento no nível primário como importante estratégia de
reorganização do trabalho em equipe e não se restringe apenas a uma triagem para
atendimento médico (BRASIL, 2013).
Na dimensão Avaliação Geral sobre segurança do paciente, a diferença
estatística para variável sexo. Resultado semelhante foi encontrado em estudo na
Noruega, em que os homens tiveram maiores pontuações de segurança do paciente,
sugerindo que as mulheres possivelmente identificam mais riscos do que os homens
(BONDEVIK et al., 2014).
A dimensão Avaliação global sobre a qualidade teve diferença para as variáveis
relacionadas ao sexo, escolaridade, renda, cargo, ser coordenador da unidade e ter outro
vínculo empregatício. Refere-se à qualidade da atenção à saúde, se o serviço é centrado
82
no paciente, quando é sensível às preferências, necessidades e valores individuais do
paciente. Ser eficaz, quando é baseado no conhecimento científico. Ser oportuno, quando
minimiza as esperas e os atrasos potencialmente prejudiciais. Ser eficiente, quando
garante um atendimento econômico (evita desperdício, uso excessivo e serviços). Ser
equitativo, quando fornece a mesma qualidade de atendimento a todos os indivíduos,
independentemente do sexo, raça, etnia, nível socioeconômico, idioma (SORRA et al.,
2016).
Especialistas em cultura de segurança enfatizam a importância de uma cultura
compartilhada entre toda equipe envolvida na assistência, pois a falta de consenso entre
todos pode prejudicar a meta comum. Com o esforço de toda equipe para melhorar o
desempenho da qualidade e segurança, promover uma forte cultura de segurança é um
desafio constante (HICKNER et al., 2015).
Relacionado à escolaridade, entre os trabalhadores inquiridos, destaca-se que
profissionais com graduação incompleta e pós-graduação perceberam algumas dimensões
mais positivas do que os trabalhadores de menor escolaridade. Este fato denota que
aqueles que buscam qualificação além da exigência do seu cargo (MINUZZI et al., 2016),
potencializa a segurança do paciente.
Em relação a ter outro vínculo empregatício, achado contrapõe-se com outros
autores, pois estudo realizado com a equipe de enfermagem destaca que os profissionais
que possuem mais de um vínculo empregatício, buscam qualificar-se profissionalmente
e conciliam afazeres domiciliares podem desenvolver o estresse e a Síndrome de Burnout,
em função da elevada carga de trabalho e pelo comprometimento do seu descanso. Além
disso, longas jornadas de trabalho somadas à sobrecarga de trabalho levam à fadiga e
esgotamento físico e psicológico dos profissionais, podendo levar a resultados negativos
no cuidado dispensado ao paciente, comprometendo sua segurança (RODRIGUES,
SANTOS, SOUSA, 2017). Este achado pode ser estendido a todos os profissionais da
equipe que realizam assistência ao paciente.
Na dimensão Treinamento da Equipe as médias foram positivas e relacionam-
se à garantia de treinamento das tarefas. Assim, algumas das variáveis em que houve
83
significância estatística foram não ser residente, ser coordenador da unidade e o tempo de
formação.
Estudo realizado com residentes de medicina evidencia que os resultados da
cultura de segurança do paciente são mais baixos nos anos finais de sua formação do que
no início da formação de sua especialidade, indicando que a segurança do paciente deve
ser uma das áreas de conhecimento que os estudantes residentes devem adquirir
(ROMERO et al., 2017).
Esse resultado pode estar relacionado a que os profissionais que possuem menos
tempo de formação dispõem de menos treinamentos e capacitações, comparados aos
trabalhadores com maior tempo de formação e atuação profissional. Estudo afirma que
desenvolver treinamentos, educação permanente, capacitações, cursos, seminários,
pesquisas, haver reuniões periódicas para a equipe discutir e conseguir organizar o
processo de trabalho e ter um feedback das atividades realizadas são maneiras de
aperfeiçoar a cultura de segurança do paciente na APS (SOUZA et al., 2019).
Investigação que avaliou a relação entre educação e segurança do paciente
evidencia que os participantes ainda possuíam uma visão tradicional do que foi ensinado
no passado e relacionam que treinamento e educação continuada são as importantes
estratégias para qualificar a cultura de segurança do paciente. Refere também ser
necessário haver mudanças na formação profissional relacionadas ao tema atual, e que as
qualificações por meio de palestras, cursos e treinamentos durante o período de trabalho
são estratégias eficazes para conhecer a temática segurança do paciente (WEGNER et al.,
2016), o que pode ser facilitado pelo coordenador atuante na equipe.
A dimensão Apoio dos Gestores na Segurança do Paciente teve diferença
estatística para variáveis relacionadas ao cargo de trabalho. É primordial que a gestão
apoie o trabalho diário dos profissionais e motive a comunicação, e a troca de informações
em tempo oportuno relacionadas aos eventos adversos que possam prejudicar as
atividades dos profissionais. Também é importante que gestores ressaltem questões
relacionadas à segurança e recebam críticas e diferentes opiniões de forma positiva,
estimulem o feedback, determinem padrões de segurança e incentivem capacitações para
os trabalhadores (FERMO et al., 2015).
84
Neste estudo, a Pressão e ritmo de trabalho alcançou valores mais baixos e
relaciona-se como a carga de trabalho impacta no descuido do paciente. Resultado
semelhante foi encontrado em outros estudos (COGOLLO et al., 2014; PENÃ et al., 2015;
ROMERO et al., 2017; WEBAIR et al., 2015; ZOGHBI et al., 2018).
A sobrecarga de trabalho pode ser decorrente da elevada demanda de
atendimentos dos usuários, exigência de produção pelos gestores, rotatividade ou
ausência de trabalhadores, o que influencia diretamente na oferta de serviço, implicando
no cuidado prestado. Ainda, algumas equipes são permeadas por alta taxa de violência e
vulnerabilidade social, fato que influencia a forma como a equipe organiza sua rotina de
trabalho para conseguir atender à demanda de cuidados, gerando fadiga e desprazer na
equipe de saúde (MENEZES et al., 2018).
Houve diferença estatística relacionada à renda dos profissionais, na qual aqueles
com menor renda obtiveram médias mais altas. Neste estudo, também houve diferença
com a variável tempo de trabalho, elevando as médias os profissionais que atuavam de
seis anos a menos de 11 anos, comparados com os de três anos a menos de seis anos.
Estudo aponta que com o passar dos anos há maior pressão e carga de trabalho, e
este fato deve ser observado e modificado pelo serviço de saúde para haver melhoria
contínua durante o processo de trabalho (ZOHGBI et al., 2018). Quando há satisfação
laboral dos trabalhadores, é provável que haja menor rotatividade profissional (FERMO
et al., 2015).
A baixa média para esta dimensão pode estar relacionada à excessiva demanda de
usuários que buscam atendimento na unidade de saúde, o que colabora para os
profissionais evidenciarem pressão e sobrecarga de trabalho. Conforme estabelece a
PNAB, no que tange às especificidades da saúde da família, cada equipe deve ser
responsável por, no máximo, quatro mil pessoas, sendo a média recomendada de três mil
pessoas, respeitando critérios de equidade para esta definição (BRASIL, 2017).
Outra questão relacionada a Pressão e Ritmo de trabalho pode ser o fato de o
serviço ter aderido ao acolhimento dos usuários, abolindo a antiga cultura da fila de espera
para o acesso às consultas. Este fato favorece o acesso, na medida em que o serviço amplia
a capacidade de escuta das demandas das pessoas (BRASIL, 2013).
85
Estudo que investigou os fatores que influenciam no acesso ao serviço de saúde,
salienta que a prática do acolhimento na APS, muitas vezes, é identificada como falha na
ótica dos profissionais, pois uma parcela de usuários utiliza o serviço de forma
desnecessária pelo fácil acesso, dificultando a identificação das reais necessidades dos
outros pacientes, e causando o posterior desinteresse do profissional em perguntar qual é
o problema que trouxe o usuário até a unidade (VIEGAS et al., 2015).
Conclusão
Este estudo evidencia que os profissionais inquiridos expressam cultura de
segurança positiva, exceto na dimensão Pressão e ritmo de trabalho. O resultado
demonstra que os trabalhadores e gestores do serviço devem direcionar olhares para esta
dimensão e pensar em estratégias que possam melhorar a rotina e a carga de trabalho
vivenciada diariamente.
Entende-se que o usuário utiliza diariamente as diversas tecnologias disponíveis
da APS e a pressão e a carga de trabalho afetam diretamente a qualidade da assistência
dispensada, sendo necessário o diálogo entre a equipe e acordo de ideias, com vistas ao
enfrentamento de erros no cuidado à saúde.
As variáveis contribuintes que apresentaram diferença estatística foram: sexo,
idade superior a 31 anos, escolaridade, salário superior a três salários mínimos, trabalhar
há mais tempo na unidade e ser gestor.
Os resultados desta pesquisa podem servir de ensejo para gestores e trabalhadores
de saúde observarem e refletirem sobre perfis e maneiras de melhorar o processo de
trabalho dentro da sua unidade de saúde, expressando uma cultura de segurança positiva.
Sugerem-se novos estudos que avaliem a cultura de segurança do paciente e que
façam relação com o número de pessoas cadastradas na unidade, tendo em vista o achado
encontrado neste estudo.
86
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90
7 ANÁLISE DOS COMENTÁRIOS SOBRE SEGURANÇA E QUALIDADE
ASSISTENCIAL DO SERVIÇO DE SAÚDE.
A seguir, estão apresentados os comentários apontados pelos participantes, no
intuito de aperfeiçoar a segurança e a qualidade da assistência no serviço em que atuam.
Estas recomendações foram dispostas como estavam descritas no instrumento de coleta
de dados (Seção I), organizadas por similaridade de ideias e as respostas que se repetiram,
semelhantes ou com mesmo sentido, foram suprimidas. Do total de 188 profissionais
participantes da pesquisa, 56 responderam esta seção (Percentual de 29,6%). Quadro2.
Quadro 2. Comentários sobre segurança e qualidade assistencial do serviço atuante,
realizados pelos trabalhadores inquiridos.
Agrupamento por similaridade de
ideias
Comentários realizado pelos participantes do estudo
Capacitação -Capacitação/atualização nos serviços sobre o tema; -Troca de experiências entre serviços/rodízios de funcionários; -Atualização do conhecimento, aplicação e avaliação das atividades realizadas; -Capacitação técnica/cientifica dos profissionais, criação de protocolos no serviço de saúde; -Viabilizar implementação de linha de cuidado sobre segurança do paciente intersetorial.
Qualidade assistencial
-Pressão em relação a quantidade de atendimento, não se importando com a qualidade do cuidado; - O serviço de saúde precisa atentar para a segurança e qualidade do atendimento. Atualmente há preocupação com números de atendimento.
Condições e sobrecarga de trabalho
-Pacientes não são bem atendidos pela falta de profissionais; -Adequar o número de população atendida para cada unidade; -Acúmulo de atividades, excesso de atribuições, as vezes não relacionado ao cargo exercido; -Ter maior número de profissionais multidisciplinares, mais dias por semana; -A organização dos fluxos de trabalho facilitaria e qualificaria o nosso entendimento (Definir a responsabilidade de cada um); - Ter outro meio para facilitar a demanda burocrática, além da informatização já instalada, pois esta demanda é crescente.
- Falta transporte e motorista para realizar visita domiciliar;
91
Materiais/insumos e infraestrutura de trabalho
-Melhorar a quantidade de equipamentos e/ou manutenção de equipamentos com defeito; -Ofertar mais EPI�s para os trabalhadores; -Melhorar a estrutura física da unidade;
Corresponsabilização do usuário
-Pacientes esquecem de fazer exames ou não retornam aos serviços para mostrar resultados de exames, dificultando seu acompanhamento pela equipe.
Trabalho em equipe -A experiência do trabalho em equipe fortalecido através de protocolos técnicos assistenciais e jurídicos de enfermagem trazem muita segurança e qualidade ao acolhimento do usuário; -A gestão da instituição é comprometida com a segurança e a qualidade do serviço que presta; -Excelente trabalho realizado pela equipe multidisciplinar no cuidado do paciente, sempre visando a segurança e qualidade do serviço prestado; -Toda equipe é qualificada e responsável pelo atendimento, prestando um serviço de qualidade; -Equipe é muito empenhada no acolhimento e tratamento do paciente; -Mudanças na equipe geraram uma grande melhoria; -Com a união e motivação da equipe podemos oferecer mais qualidade ao usuário, com um atendimento humanizado; -A presença da residência interdisciplinar é um ponto positivo na qualidade e integralidade do cuidado dos usuários; -Importância de vínculo via concurso público e da dedicação exclusiva na qualidade assistencial e resolutividade no serviço.
Cultura Punitiva -Os gestores deveriam aproveitar os erros para qualificar o processo de trabalho e não para punir.
Comunicação -A equipe tem facilidade de diálogo entre si para promover melhorias no atendimento e torná-lo mais eficiente e seguro; - Liberdade de crítica e auto crítica entre os profissionais.
Falta de incentivo dos gestores
-Falta incentivo dos gestores para qualificação do trabalho; -A segurança e a qualidade assistencial na atenção primária a saúde necessitam de maior credibilidade e apoio em rede de atenção.
Fonte: Dados da pesquisa 2018. Elaborado pela autora.
Conforme o quadro acima, a similaridade dos comentários foi identificada a partir
da análise das respostas e as respostas que prevaleceram permitem identificar:
capacitação, qualidade assistencial, condições e sobrecarga de trabalho,
materiais/insumos e infraestrutura de trabalho, corresponsabilização do usuário, trabalho
em equipe, cultura punitiva, comunicação e falta de incentivo dos gestores. No que se
92
refere ao baixo índice das respostas para essa pergunta, muitos questionários foram
entregues com esta seção em branco. Alguns profissionais não compreenderam a
importância de contribuir com sua resposta para melhorar a qualidade e segurança do
paciente na sua unidade de trabalho.
Os comentários relacionados no primeiro item, referem-se a Capacitação, na qual
os trabalhadores identificam carências nos seus serviços. Segundo a literatura, evidencia-
se que as capacitações relacionadas a segurança do paciente para trabalhadores, mostram-
se positivas, pois tendem a promover mudanças significativas na cultura de segurança dos
serviços de saúde, colaborando para ações e competências voltadas a assistência segura
(MIAKE-LYE et al., 2013). Também aponta o interesse do trabalhador em aprimorar sua
formação inicial, para melhorar suas práticas e promover uma assistência sólida e
qualificada (FERMO et al, 2016).
Os trabalhadores também ressaltaram a troca de experiência entre serviços e
rodízio de funcionários. Autores defendem que a troca de experiência em trabalhadores
favorece a discussão e compartilhamento de diferentes saberes, resultando em uma
aprendizagem organizacional (ASTIER-PENA et al., 2015; TABRIZCHI, SEDAGHAT,
2012; HICKNER et al., 2015). Houve também apontamento sobre a criação de protocolos
no serviço de saúde. Esta prática fortalece a assistência, pois define-se como uma barreira
para prevenir riscos e eventos adversos e pode ser feita por meio de ações simples, como
o cumprimento do protocolo específicos, seguidos pelo trabalhador (OLIVEIRA et al.,
2014). A criação de protocolos voltados para APS é feita com a intenção de proporcionar
eficiência e facilidade para a equipe durante o atendimento ao usuário, visando uma
abordagem adequada, permitindo um acolhimento ordenado e qualificado com a
participação de toda equipe (CASALENGUA et al, 2013; PEÑA et al 2015; CAÑADAS
et al, 2016).
A indicação de viabilizar a linha de cuidado sobre segurança do paciente
intersetorial mostra que os trabalhadores percebem a necessidade de articulação dos
pontos da rede de atenção. Esta observação é corroborada com o objetivo do Programa
Nacional de Segurança do Paciente, de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde
em todos os estabelecimentos de saúde, por meio da elaboração de planos locais de
93
qualidade e segurança do paciente, com ações monitoradas por indicadores, gerido por
uma instância (núcleo) responsável e de uma política de estímulo à utilização rotineira de
protocolos e diretrizes clínicas (BRASIL, 2014).
O item seguinte relaciona-se a Qualidade da assistência, na qual os trabalhadores
apontam que são pressionados pelo serviço gestor, em relação a quantidade de
atendimento, não se importando com a qualidade do cuidado. Estudo realizado em um
país menos desenvolvido, teve resultado baixo para o acompanhamento/seguimento no
cuidado de saúde do paciente, sugerindo que para conseguir êxito nesta área, deve-se
aumentar o número de profissionais por unidade de saúde (WEBAIR et al., 2017), pois
muitas vezes a qualidade da assistência fica comprometida pela sobrecarga de trabalho,
sendo que esta, foi outra opinião apontada pelos trabalhadores desta pesquisa.
Quanto as Condições e Sobrecarga de trabalho, os respondentes afirmar-se que os
pacientes não são bem atendidos pela falta de profissionais. Autores mostram que, quando
os usuários encontram barreiras para a resolutividade de sua demanda na APS, como por
exemplo, a falta de profissionais, acabam buscando tentar resolver seu problema em
outros pontos da rede de atenção, como nas urgências ou em níveis secundários de
atendimento. Além disso, a APS ainda perde seu potencial de possibilitar a formação de
redes no atendimento dos pacientes (CAMPOS et al., 2014).
Quanto aos comentários sobre a adequação do número da população atendida para
cada unidade, reflete que os profissionais sofrem com o excesso de atribuições e tendem
ao acúmulo de atividades, muitas vezes não relacionado ao cargo exercido, denotando
que experimentam situações estressantes durante sua jornada laboral. Magalhães et al.,
2013, diz que relacionado a estes fatos, os trabalhadores em condições nocivas à saúde
tendem a desenvolver uma sobrecarga de trabalho mental e física, o que pode resultar em
uma baixa qualidade assistencial aos usuários. Estudo também reforça a importância de
que um ambiente de trabalho com excessiva demanda e que exige dos trabalhadores uma
adaptação a estes diversos impasses, pode favorecer o desenvolvimento da Síndrome de
Burnout, e em consequência resultar em baixa capacidade de segurança do paciente, em
função da rotina estressante (RODRIGUES; SANTOS; SOUZA, 2017).
94
Outro aspecto relatado foi em relação a organização do fluxo de trabalho, pois
facilita e qualifica o atendimento. Segundo o Programa Nacional de Segurança do
Paciente, é importante que se conheça os fatores que propiciam o desenvolvimento de
incidentes nos serviços de saúde, sendo que um destes, pode ser por fatores humanos,
quando relacionado ao profissional de saúde, ou sistêmico, quando relacionado ao
ambiente de trabalho. Nessa perspectiva, reflete-se que organizar o fluxo de trabalho, bem
como definir de responsabilidade de cada profissional, faz com que minimize a ocorrência
de incidentes nos ambientes de saúde, pois a criação de protocolos é uma maneira de
barrar de erros ou reduzir falhas (BRASIL, 2014).
A resolutividade quanto a demanda burocrática, além da informatização já
instalada, também foi pontuada como crescente. Tem-se em vista que a tecnologia da
informação em saúde é um dispositivo importante para melhorar a qualidade e a
segurança da saúde. No entanto, é necessário conhecer em qual ferramenta deve-se
investir para qualificar o serviço, pois evidencia-se, que algumas podem apresentam
limitações para melhorar aspectos relacionados à segurança do paciente, como por
exemplo, filtrar erros de prescrição ou registro médico, dar apoio e suporte na decisão
clínica, filtrar erros no dispensação e administração de medicamentos, falhas no
gerenciamento de prontuário dos pacientes ou detectar relatórios de incidentes
(ALOTAIBI et al., 2017).
No que tange sobre os comentários sobre Materiais/insumos e infraestrutura de
trabalho, os trabalhadores apontaram que há falta de transporte e motorista para realizar
visita domiciliar, deve-se melhorar a quantidade de equipamentos e/ou manutenção de
equipamentos com defeito, ofertar mais EPI�s para os trabalhadores e melhorar a estrutura
física da unidade. Estudo realizado em Portugal, também identificou problemas
semelhantes nos serviços de saúde e recomendou que estas situações precisam ser
atendidas e resolvidas rapidamente, pois interfere na qualidade do atendimento prestado
ao paciente (ORNELAS et al., 2016).
Outro aspecto elencado foi em relação a corresponsabilização do usuário, pois
referem que os pacientes esquecem de fazer exames ou não retornam aos serviços para
mostrar resultados, o que dificulta o acompanhamento pela equipe. O engajamento do
95
usuário durante o processo de cuidado deve ser incentivado, pois implica tanto no
comprometimento do paciente, quanto de seus familiares, sendo fundamental para a
segurança do paciente em todos os níveis de atenção (BRASIL, 2014), pois esta ação
pode servir de barreira para mitigar a ocorrência de eventos adversos, bem como ajudar
a identificar e prevenir a ocorrência de erros (LEMOS et al., 2018).
O Trabalho em equipe foi referido pelos trabalhadores de forma positiva de acordo
comentários. Vários autores afirmam que o trabalho em equipe quando realizado de forma
integrada, traz resultados positivos durante a assistência à saúde do usuário. O estímulo
do trabalho em equipe é fundamental em uma cultura positiva, pois relaciona-se com o
apoio que os trabalhadores dão uns aos outros, trabalhando em conjunto e de forma
respeitosa. Apesar de equipes de saúde possuírem processo e rotinas de trabalhos
particulares, ainda são interdependentes (LEMOS et al., 2018).
Ainda foi pontuado acerca da Cultura Punitiva, relacionando que os gestores
deveriam aproveitar os erros para qualificar o processo de trabalho e não para punir.
Estudos mostram que em uma cultura patológica, quando há punição frente ao erro, perde-
se a oportunidade de aprendizagem sobre o ocorrido, pois devido ao medo da penalidade,
encoraja-se o ato de silenciar os erros, desmotivando os trabalhadores a relatar eventos
adversos ocorridos durante a assistência ao paciente (GHOBASHI et al., 2014).
Quanto a Comunicação, os respondentes comentaram pontos positivos sobre a
equipe de sua unidade, pois esta tem facilidade de diálogo entre si para promover
melhorias no atendimento e torná-lo mais eficiente e seguro. Também dizem que
necessário haver maior liberdade de crítica e auto crítica entre os profissionais. Estudo
realizado no Iêmen, mostra que a comunicação entre os integrantes da equipe de saúde
precisa ser mais clara e direta, pois esta ação incentiva críticas construtivas e favorece a
descoberta de erros, bem como a conscientização de como evitá-los no futuro (WEBAIR
et al., 2017).
A comunicação entre os profissionais deve ser uma prática permanente no serviço.
Porém para que isso ocorra, é necessário que se tenha um ambiente favorável, sem medo
de punição, pois ela favorece a troca de diálogo entre diferentes categorias e troca de
96
experiências, o que resulta em aprendizagem organizacional e cultura positiva
(TABRIZCHI, SEDAGHAT, 2012).
Estudo afirma que a comunicação entre a equipe interdisciplinar é o ponto chave
para se ter um ambiente inovador no campo da saúde, pois quando ocorre com
efetividade, resulta um cuidado inseguro, com potencial para desfechos negativos.
Evidencia-se que trabalhar com programas de treinamento para habilitar a comunicação,
simular práticas e padronizar maneira de como trocar informação sobre o paciente,
canalizam formas eficientes para uma comunicação eficaz (NOGUEIRA, RODRIGUES,
2015).
Por fim, os aspectos relatados acerca da Falta de incentivo dos gestores,
relacionados tanto para a qualificação do trabalho, como para a falta de apoio e
credibilidade na segurança e a qualidade assistencial nos serviços da APS. Esta categoria
apontada, demonstra- se como preocupante, pois os gestores são elementos fundamentais
para a cultura positiva no local de trabalho, visto que podem desenvolver estratégias para
identificar problemas e criar sistemas eficazes (PEÑA et al., 2015) por possuírem
experiência profissional ou realizarem trabalhos na área gerencial (TABRIZCHI,
SEDAGHAT, 2012). Estudo demonstrou que uma das maiores pontuações a segurança
do paciente, foi para gestores que aceitam as sugestões da equipe (ASTUDILLO et al.,
2015).
Ademais, estudo aponta que os gestores podem ser peças-chave para incentivar
comunicação, pois facilitam a agregação e diálogo entre as equipes, diminuindo as
barreiras de hierárquias entre colaboradores e líderes. Tudo isso alia-se ao fato de produzir
um ambiente de trabalho favorável, com boa convivência entre a equipe, resultando em
uma assistência segura aos usuários (LEMOS et al., 2018).
97
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo evidencia que os profissionais inquiridos apresentam cultura de
segurança positiva, exceto na dimensão Pressão e ritmo de trabalho. Este achado denota
que a cultura está consolidada entre os trabalhadores das unidades de saúde investigadas,
e que os serviços de saúde inquiridos possuem processos de trabalhos qualificados e
centrados no paciente, realizam seus trabalhos de forma efetiva e pontual, são eficientes,
e desta maneira ofertam um cuidado de bom custo-benefício e são imparciais, pois
proporcionam a mesma qualidade de cuidados a todos os indivíduos.
Na dimensão Pressão e ritmo de trabalho, que obteve baixa pontuação, o resultado
denota que os profissionais e gestores de saúde devem direcionar olhares para esta
dimensão e pensar em estratégias que possam melhorar a rotina e a carga de trabalho
vivenciada diariamente, no intuito de melhorar o ambiente e o processo de trabalho da
equipe, efetivar ações de saúde com qualidade e segurança assistencial, com vistas ao
enfrentamento de erros durante o cuidado ao paciente.
Pertinente ao perfil dos trabalhadores, destacou-se que a maioria tinha idade maior
que 31 anos, eram do sexo feminino, com companheiros, tinham ensino médio, possuíam
renda maior que três salários mínimos, o tempo de formação na área foi de cinco anos e
um dia a 10 anos, trabalhavam no serviço há 11 anos ou mais, com carga horária de 33 à
40 horas semanais, vínculo empregatício concursado, não possuíam outro emprego, a
categoria prevalente foi dos Agentes Comunitários de Saúde, a maioria não atuava como
residente e a maioria não era coordenador da unidade.
Referente as variáveis que tiveram diferença estatística entre os grupos destacou-
se o sexo, idade, escolaridade, renda, tempo de trabalho, ser coordenador da unidade, ser
residente, ter outro vínculo empregatício, o cargo e o tempo de formação.
Relacionado ao estudo de validação psicométrica do instrumento Pesquisa sobre
Cultura de Segurança para Atenção Primária à Saúde, constata-se a originalidade da
pesquisa, uma vez que não há estudos realizados no Brasil, até o momento. O resultado
contribui para futuras investigações a serem realizadas em outras regiões do país,
possibilitando comparações. Futuros estudos utilizando este instrumento podem ser
98
desenvolvidos para conhecer a presente cultura de segurança, que permeia o trabalho
dos profissionais de saúde, realizar sua avaliação com o passar do tempo e implementar
intervenções com vistas à melhoria da assistência segura e redução de EAs. Recomenda-
se ainda, investigações de abordagem qualitativa, para conhecer e aprofundar opinião
dos trabalhadores de saúde em relação a cultura de segurança do paciente na APS.
Os resultados desta pesquisa podem servir de oportunidade para gestores e
trabalhadores de saúde observarem e refletirem sobre perfis e maneiras de melhorar o
processo de trabalho dentro da sua unidade de saúde, expressando uma cultura de
segurança positiva.
Por fim, espera-se que este estudo sirva de ensejo para futuras pesquisas, pois
colabora para superar a lacuna do conhecimento na realidade brasileira, uma vez que o
tema cultura de segurança do paciente no foco da Atenção Primária, ainda é um campo a
ser explorado, tendo em vista a sua importância por contribuir para a segurança e
qualidade assistencial dispensada ao usuário.
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108
APÊNDICES
Apêndice A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) Senhor(a)
Estamos desenvolvendo uma pesquisa cujo título é �Segurança do paciente na
perspectiva da equipe multiprofissional atuante na atenção primária à saúde�. Este
trabalho é resultado de dissertação de mestrado em Atenção Integral à Saúde realizada na
Universidade regional do Noroeste do Rio Grande do Sul � UNIJUI. Este é um convite
para o(a) Sr.(a) participar desta pesquisa e cabe ao(a) Sr.(a) decidir se quer participar. Se
estiver interessado(a) em participar, deve ler este termo, rubricar todas as vias e assinar a
última via para mostrar que concorda em participar da pesquisa. Esta pesquisa se justifica
pela importância de realizar pesquisas sobre o tema segurança do paciente na Atenção
Primária à Saúde, uma vez que esta é lacuna do conhecimento no Brasil e tem como
objetivo avaliar a cultura de segurança do paciente na Atenção Primária à Saúde, por meio
da Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde na
perspectiva da equipe multiprofissional que atua direta ou indiretamente com o paciente.
A metodologia utilizada para a realização da pesquisa é um estudo transversal de caráter
quantitativo. Para a inserção dos dados será utilizado o PASW Statistics® (Predictive
Analytics Software, da SPSS Inc., Chicago - USA) 18.0 for Windows. Após a verificação
de erros e inconsistências, a análise dos dados será realizada no mesmo programa. Na
pesquisa, serão incluídos profissionais da equipe multiprofissional de Equipes de Saúde
Família e Unidades Básicas de Saúde que atuem na unidade há 30 dias e que trabalhem
20 horas semanais, no mínimo. Serão excluídos da pesquisa os profissionais que
estiverem em licença saúde no período de coleta de dados. Os aspectos éticos serão
observados conforme preceitos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional da Saúde,
que estabelece parâmetros para pesquisas que envolvem seres humanos. Como risco, a
participação no estudo poderá acarretar desconforto ao paciente ao responder o
questionário. Caso isso ocorra, o entrevistado poderá interromper a participação, sem
109
quaisquer danos, podendo retomá-la em outra oportunidade ou não, se assim o desejar.
Como benefícios, ressalta-se que esta pesquisa não envolverá nenhum benefício direto
(financeiro) ou brindes ao pesquisado. Entretanto, os resultados encontrados na pesquisa
poderão ser utilizados pelos profissionais e pela instituição pesquisada, na promoção e
implementação de estratégias de ação segura na assistência prestada ao paciente e
melhoria do serviço. Os instrumentos preenchidos permanecerão sob a guarda da
pesquisadora, na sala do Departamento de Ciências da Vida, por um período de cinco
anos, podendo ser utilizados como banco de dados para pesquisas futuras, e após o tempo
pré-estabelecido serão destruídos (incinerados). A pesquisadora terá o compromisso com
a privacidade e a confidencialidade dos dados utilizados, preservando o anonimato dos
profissionais e instituições participantes. Após a análise dos dados, será elaborado um
relatório de pesquisa e os resultados serão apresentados para os trabalhadores que
participarem da pesquisa, com pretenção pontuar itens importantes do serviço e, se
necessário, melhorar a qualidade do serviço em que atuam. Também serão produzidos
artigos para que contribuam para a comunidade científica na reflexão e mudança neste
cenário. Nós, pesquisadores, garantimos que seu anonimato está assegurado e as
informações obtidas serão utilizadas apenas para fins científicos vinculados a este projeto
de pesquisa, podendo o Sr.(a) ter acesso às suas informações e realizar qualquer
modificação no seu conteúdo, se julgar necessário. O(A) Sr.(a) tem liberdade para
recusar-se a participar da pesquisa, ou desistir dela a qualquer momento sem que haja
constrangimento, podendo solicitar que as informações sejam desconsideradas no estudo.
Mesmo participando da pesquisa, poderá recusar-se a responder as perguntas ou a
quaisquer outros procedimentos que ocasionem constrangimento de qualquer natureza.
Está garantido que o(a) Sr.(a) não terá nenhum tipo de despesa durante o desenvolvimento
da pesquisa, como, também, não será disponibilizada nenhuma compensação financeira.
Eu, Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz, bem como Sandra Dal Pai, assumimos toda e
qualquer responsabilidade no decorrer da investigação e garantimos que as informações
somente serão utilizadas para esta pesquisa, podendo os resultados virem a ser publicados.
Se houver dúvidas quanto à sua participação, poderá pedir esclarecimento a qualquer uma
de nós, nos endereços e telefones abaixo:
110
Orientadora: Profa Dra Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz Endereço: Rua Tiradentes, nº 231 � Centro/Ijuí � RS E-mail: [email protected] Telefone: (55) 99681 6030 Orientanda: Sandra Dal Pai Endereço: Rua Major Santos, n° 590-Bairro Cruzeiro, Santa Rosa/RS. E-mail: [email protected] Telefone: 99695-3553 Ou ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIJUI - Rua do Comércio, 3.000 - Prédio BETA - Sala Beta 02 - 12 Caixa Postal 560 - Bairro Universitário - Ijuí/RS - 98700-000. Fone (55) 3332-0301, e-mail: [email protected]. Todos os documentos ficarão sob a responsabilidade da pesquisadora principal, por um período de cinco anos e após serão deletados e/ou incinerados. O presente documento foi rubricado e assinado em duas vias de igual teor, ficando uma com o entrevistado e a outra, com os pesquisadores. Eu, ____________________________________, CPF____________________, ciente das informações recebidas, concordo em participar da pesquisa, autorizando a utilizarem as informações por mim concedidas e/ou o meu prontuário.
__________________________
Assinatura do entrevistado
___________________________
Prof.ª Dr.ª Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz CPF: 774 093 960 91 ________________________
Mestranda Sandra Dal Pai CPF: 01548731013
Local e Data:___________________/RS,__/___/____
111
Apêndice B- Solicitação para utilização do instrumento para as autoras
112
Apêndice C- Questionário Sociodemográfico e Laboral
Questionário Sociodemógrafico e Laboral
Sexo: ( ) masculino ( ) Feminino Idade: ........
Seu nível de escolaridade é: ( ) ensino médio ( ) ensino superior incompleto ( )
ensino superior completo ( ) Pós-graduação
Seu tempo de formação na área atual é: ............................
Seu vínculo empregatício com este trabalho é: ( ) contratado ( ) concursado
O turno que o(a) Sr.(a)trabalha neste serviço é ( ) diurno ( ) noturno ( ) ambos
O(A) Sr.(a) possui outro vínculo empregatício além deste? ( ) sim ( ) não
Sua situação conjugal atual é: ( ) solteiro ( ) casado ( )separado ( ) viúvo
Número de dependentes que o(a) Sr.(a) possui: .......
Sua renda mensal é: ( ) até 1 salário mínimo ( ) 1 a 2 salários mínimos ( ) 2 a 3
salários mínimos ( ) mais de três salários.
Atua como residente? ( ) sim ( ) não
Atualmente é coordenador da sua unidade? ( ) sim ( ) não
113
ANEXOS
Anexo A- Autorização do Comite de Ética em Pesquisa da Unijuí
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
ANEXO B- Pesquisa sobre cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde
125
126
127
128
129
130
ANEXO C- Autorização para utilização do instrumento Pesquisa sobre cultura de Segurança do Paciente para Atenção Primária à Saúde
131
132
ANEXO D- Normas da Revista Saúde em Debate
133
134
135
136
137
138
ANEXO E- Normas Revista Acta Paulista de Enfermagem
139
140
141
142
143
