Unidade Ducto-Lobular Terminal

• UDLT tipo 1• Mitoticamente mais ativa, com botões

alveolares ainda não diferenciados e dúctulos

• Gênese da maior parte dos ca

• UDLT tipo 2 e 3• Menos mitoses e mais dúctulos estruturas

lóbulo alveolares maduras• Mais freqüentemente visto em multíparas

Russo & Russo, 2000

Tanner stages of breast development. Stage I, preadolescent, the nipple elevates. Stage II, the breast bud develops. The breast tissue and nipple arise as a single mound of tissue. Stage III, the single mound enlarges. Stage IV, a secondary mound develops, with the nipple and areola projecting above the breast tissue. Stage V, the areola regresses to form a smooth contour with the rest of the breast tissue.

I II III IV V

CAR

SINTOMATOLOGIADOR

NÓDULO

FLUXO PAPILAR

CAR

AFBM

MACROCISTOS

FIBROADENOMA

FLUXO PAPILAR

Alterações Funcionais Benignas das Alterações Funcionais Benignas das Mamas (AFBM) Mamas (AFBM)

ConceitoConceito Condição clínica caracterizada por dor Condição clínica caracterizada por dor

e/ou nodularidade mamária que aparece e/ou nodularidade mamária que aparece no início do menacme, inicia-se ou no início do menacme, inicia-se ou intensifica-se no período pré-menstrual e intensifica-se no período pré-menstrual e tende a desaparecer com a menopausatende a desaparecer com a menopausa

Alterações Funcionais Benignas das Alterações Funcionais Benignas das Mamas (AFBM) Mamas (AFBM)

ConceitoConceito Terapia de reposição hormonal: retorno dos Terapia de reposição hormonal: retorno dos

sintomas sintomas Termo “alterações funcionais benignas da Termo “alterações funcionais benignas da

mama” (AFBM)mama” (AFBM) proposto pela Sociedade Brasileira de proposto pela Sociedade Brasileira de

Mastologia em 1994Mastologia em 1994 substitui as designações: displasia mamária, substitui as designações: displasia mamária,

doença fibrocística, alteração fibrocística doença fibrocística, alteração fibrocística

Alterações Funcionais Benignas das Mamas (AFBM)

Prevalência

Quadro clínico: 50 a 60% das mulheres

Material de autópsia: 80 a 90% das mulheres

Fator desencadeante

Estímulo estroprogestativo cíclico(ciclos ovulatórios)

Alterações Funcionais Benignas das Mamas (AFBM)

Fatores Etiológicos

Fatores Etiológicos AFBM Fase Lútea Inicial

Estímulo sinérgicoEstradiol / ProgesteronaAtivação do

Epitélio LobularAtivação do

Estroma intralobular

Proliferação Epitelial(leve)

Fibroblasto

Síntese de colágeno

Síntese de proteoglucanos

Poder osmótico

Secreção

FluxoPapilar

NodularidadeEspessamento Dor

Edema

Progesterona: ação “histamínica”” na microcirculação

Vasodilatação

Fatores Etiológicos Fase Lútea

Tardia

Estradiol Progesterona

Regressão do Epitélio Lobular

(Apoptose)

Regressão do Estroma Intralobular

Melhora daSintomatologia

Fatores Etiológicos AFBM

Manutenção do estímuloestroprogestínicoAtivação constante

do epitélioAtivação constante

do estroma

Hiperplasia Fibroblasto

Síntese crônicade colágeno

Macrocistos

Típica

Ciclos ovulatóriossucessivos

Fibrose

Obstrução dúctulose ductos

Microcistos

Atípica(4%)

Fisiopatologia da AFBM

Metilxantinas

Estrogênio

Relação E/P Tensão emocional

Ácidos graxos essenciais

Prolactina

Retenção hídrica

AFBM

Katedry,2002; Khanna,2002

DIAGNÓSTICO

Anamnese e Exame físico• Dor, tumor e fluxo papilar

• Fluxo papilar: 5-10%

• Características da dor

• Exame físico: dor à palpação, espessamentos, nodularidade difusa ou nódulo dominante

Queixa: NÓDULO DE MAMA

CONDUTA INICIAL:EXAME CLÍNICO

CONFIRMA NÓDULO

Cistos

• Incide em 7 a 10% da população feminina

• Faixa etária dos 35 aos 50, sendo menos frequente antes dos 30 anos e na pós-menopausa

• Comportamento biológico lábil, diminuindo ou desaparecendo a despeito de quaisquer medidas terapêuticas

Cistos• Exames de imagem• Mamografia

– Estruturas nodulares, únicas ou múltiplas, uni ou bilaterais, arredondadas ou ovaladas, às vezes lobuladas, de contornos precisos

• Ultra-sonografia– Maior sensibilidade (próxima 100%)

Cistos

• Ultra-sonografia– Capaz de detectar lesões de até 2 mm

ANZ J Surg 2005;75: 1080-85

CISTOS DE MAMA

• Baixa malignidade (0,1%).• Diferenciar macro de

microcistos.• Diferenciar simples de

complexos.

Cistos

• Classificação:• Simples • Complexos (atípicos ou complicados)

ANZ J Surg 2005;75: 1080-85

Cistos• Simples (Birads 2)

– Solitários ou múltiplos– Redondos ou ovais– Superfície lisa e paredes finas– Anecóicos com reforço acústico posterior– Em geral, ausência de vasos no interior

QUANDO SÃO RELEVANTES:

1. DOLOROSO

2. PALPÁVEL

3. MAMOGRAFIA Birads 0

Cistos• Complexos• Achado de 5.5% pacientes submetidas à USG• Número de diagnósticos têm aumentado

– Maior indicação de USG– Avanço técnico

• Importante atentar para critérios de suspeição de malignidade

ANZ J Surg.2005;75:1080-85

Cistos• Complexos

– Ecos internos(debris celulares)– Septações– Paredes espessas ou irregulares– Ausência de reforço acústico posterior– Material ecogênico (conteúdo fibrino-hemático)

Cistos• Complexos com baixo risco de malignidade (0.3%;

95% IC:0.01-1.84) (Birads 3)– Ecos internos– Ausência espessamentos parede– Septos menores que 2mm– Sem componente sólido

ANZ J Surg.2005;75:1080-85

Cistos• Complexo sugestivo de malignidade (risco > 2%)

(Birads 4)– Paredes espessas ou irregulares– Septações espessas(≥2mm)– Componente hemorrágico– Vegetação interna

ANZ J Surg.2005;75:1080-85

Am J Surg 2004; 188-

Cistos

• Complicados– Sinais de infecção

• Paredes grossas• Ecos internos• Não necessariamente dor

ANZ J Surg.2005;75:1080-85

Nódulos hipoecóides

• Dificuldade na identificação se sólido ou cístico• (classificação de Birads dada pela suspeita do

pior componente: sólido Birads 3)

Quando remover o cisto ?• Punção aspirativa para citologia• Exérese do cisto:

• Massa tumoral residual pós-punção• Líquido hemorrágico• Recidiva pós-punção + 3 vezes• Citologia suspeita• Volume maior que 50ml• Achados mamográficos ou Ultrassonográficos suspeitos

pós-punção

Cisto

Complexo Simples

PAAF

Hemorrágicosepto≥2mmcisto≥3cm

Característica benigna

Ressecção Citologia alterada

Citologia normal

Não desconfortante

desconforto

Seguimento PAAF

reavaliação 06 semanas

Melhora Refaz03 vezes

Cirurgia ?

FIBROADENOMAS

• DEFINIÇÃO: Tumor benigno constituído de TC e proliferação epitelial de baixa celularidade, estroma fibroso e citologia regular. 1,2

• ORIGEM : porção terminal sistema ductal

• HISTÓRICO : “ Tumor mamário crônico” Sir A. Cooper 2

1 Organização Mundial de Saúde

2 Hughes et al 1989 ; WHO, 1982

• EPIDEMIOLOGIA • ≈ 1/3 a metade dos tumores benignos da mama • Incidência 75% < 20 anos 3 • negras • bilateralidade 15% / multiplicidade 20% 4 • QSLE : maior quantidade de tecido mamário 2 • Predomínio 21/25 anos 5 • Perimenopausa : taxa de recorrência 2

maior incidência malignidade 6 3 Musi; Farrow e Ashikari, 1999; Santos e Nagai 1999: Houlian 1996

4 Souza e Ferraro 1999

5 Alle et al, 1996 ;

6 Austin e Fidler 1953; Durso 1972; Kellet e Martin 1958

FIBROADENOMAS

FIBROADENOMAS

• ETIOPATOGENIA

• Desarranjo desenvolvimento lobular normal × tumor• Origem lóbulo mamário – ausência tecido elástico• Microscopia: proliferação fibroblástica/ matriz colágena células mioepiteliais e miofibroblastos pouco vascularizados hialinização/atrofia ductal – idade pseudocápsula AFBM / células gigantes multinucleadas... fibroadenomas mixóides: Sd. Carney

CAR

FIBROADENOMA

CAR

FIBROADENOMA

CAR

FIBROADENOMA

CAR

FIBROADENOMA

DIAGNÓSTICO CITO/HISTOLÓGICO

PAAF

TROCÁTER

CAR

FIBROADENOMA

CAR

FIBROADENOMA

CAR

AFBMDOR/NODOSIDADE

EXAME CLÍNICO, USG, MAMOGRAFIA

NORMALNODOSIDADE SEM

LESÃO FOCAL

NODOSIDADE COM LESÃO FOCAL

ORIENTAÇÃO VERBAL

ORIENTAÇÃO VERBAL + TRATAMENTO CLÍNICO

CISTOLESÃO SÓLIDA

PUNÇÃO ESVAZIADORA

PAAF

CIRURGIA

DEFINIÇÃOEXTERIORIZAÇÃO DE MATERIAL FLUÍDO POR UM OU MAIS POROS GALACTÓFOROS, UNI OU BILATERAL, ESPONTÂNEO OU NÃO, FORA DO CICLO GRÁVIDO PUERPERAL.

FLUXO PAPILAR MAMÁRIO

SEMIOLOGIAA – Anamnese (mais de 50%)

espontâneo, unilateral, uniductal, persistente, cristalino ou hemorrágico

B – Exame das mamas

Sensibilidade – 54%Especificidade – 94%

Inspecção -Palpação - Expressão -

Ponto do gatilho

CAR

FLUXO PAPILAR

Incidência: 19% das mulheres

Fluxo espontâneo: 3 à 8% das mulheres

Fluxo e Câncer: 5 à 8% dos espontâneos

CAR

FLUXO PAPILAR

Tipos de Fluxo: Galactorréias

Fisiológicos

Patológicos

CAR

FLUXO PAPILAR

Tipos de Fluxo: GalactorréiasFluxo de Leite bilateral não gesta/lactacional,

idiopática (secundária a medica/droga)

traumas torácicos

anormalidades endócrinas

CAR

FLUXO PAPILAR

Tipos de Fluxo: FisiológicoNão é espontânea

Relacionada a manipulação do mamilo

Bilateral

CAR

FLUXO PAPILAR

Tipos de Fluxo: PatológicoUnilateral

Uniductal

Espontâneo

Persistente

Intermitente

CAR

FLUXO PAPILAR

Tipos de Fluxo: PatológicoO fluxo pode ser:

hemorrágico

Sero-sanguíneo

Verde acinzentado

Aquoso

CAR

FLUXO PAPILAR

Tipos de Fluxo: Patológico

Causa mais comum:

44% Papilomatose ou só

23% Ectasia ductal

16% AFBM

11% Câncer

6% Outros