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Universidade Castelo Branco Atualiza Associação Cultural Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Análises Clínicas SABRINA DE SOUZA RIBEIRO TUBERCULOSE: UM PANORAMA SOBRE UMA DOENÇA AINDA NÃO ERRADICADA Salvador/Ba 2010
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Universidade Castelo Branco Atualiza Associação Cultural
Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Análises Clínicas
SABRINA DE SOUZA RIBEIRO
TUBERCULOSE: UM PANORAMA SOBRE UMA DOENÇA AINDA NÃO
ERRADICADA
Salvador/Ba 2010
SABRINA DE SOUZA RIBEIRO
TUBERCULOSE: UM PANORAMA SOBRE UMA DOENÇA AINDA NÃO
ERRADICADA
ORIENTADORA: Profª Sandra Portela
Salvador/Ba
2010
Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural, como exigência do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Análises Clínicas.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/1568
R484t Ribeiro, Sabrina de Souza
Tuberculose: um panorama sobre doença ainda não erradicada / Sabrina de Souza Ribeiro. – Salvador, 2010.
31f.; 30 cm. Orientador: Profesora Msc. Sandra Portela Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu
em Análises Clínicas,Universidade Castelo Branco, Atualiza Associação Cultural, 2010.
1. Análises clínicas 2. Tuberculose 3. Mycobacterium
tuberculosis 4. Serviço de saúde I. Portela, Sandra II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza Associação Cultural IV. Título.
CDU 616-091
SABRINA DE SOUZA RIBEIRO
TUBERCULOSE: UM PANORAMA SOBRE UMA DOENÇA AINDA NÃO
ERRADICADA
EXAMINADOR:
Nome:__________________________________________________
Titulação:________________________________________________
PARECER FINAL: _______________________________________________________________
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Monografia para obtenção do grau de Especialista em Análises Clínicas.
Salvador, maio de 2010
AGRADECIMENTOS
Agradeço especialmente à minha família pelo apoio incondicional desde o
início da minha jornada acadêmica.
Agradeço também à minha orientadora Profª Sandra Portela, pela paciência e
dedicação ao seu ofício.
Aos meus queridos colegas que foram meus companheiros nessa jornada e
dos quais sentirei muita falta.
RESUMO Este trabalho é uma revisão de artigos científicos que tratam sobre o panorama atual da tuberculose no Brasil e no mundo, enfatizando também aspectos clínicos da doença e principalmente suas implicações na saúde pública. A tuberculose é uma doença que ainda mata muitas pessoas, apesar de todos os recursos quimioterápicos disponíveis nos dias atuais. Vários fatores concorrem para o aumento da morbimortalidade da doença, como as subnotificações, abandono do tratamento e dificuldades de acesso ao serviço público de saúde. É uma doença ainda negligenciada e estigmatizada. A exposição laboral dos profissionais de saúde ao agente causador da tuberculose, o Mycobacterium tuberculosis,é um fato que precisa ser mais discutido. A epidemiologia da doença ainda está diretamente ligada ao estado de desenvolvimento econômico e social de um país. Níveis de morbimortalidade são maiores em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento que em países desenvolvidos. A elevação das taxas de co-infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o bacilo causador da tuberculose, o M.tuberculosis, também determina desafios que impedem a redução da incidência da tuberculose. Esta revisão teve como objetivo, alertar para os riscos que a tuberculose ainda oferece, traçando um panorama ao longo da história, destacando características importantes da transmissão, patogenia, tratamento, mas principalmente, fazendo um paralelo com as condições sociais de países onde a doença não foi erradicada. Palavras-chave: tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, HIV, saúde pública.
SIGLAS
TB – Tuberculose
M. tuberculosis – Mycobacterium tuberculosis
BK – bacilo de Koch
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
BCG - bacilo de Calmette-Guérin
PPD – pure pretein derivative
OMS – Organização Mundial da Saúde
DOTS – Tratamento Diretamente Observado
PCT – Programa de Controle da Tuberculose
WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 07
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 09 2.1 HISTÓRICO 09 2.2 DOENÇA 09 2.3 Mycobacterium tuberculosis 10 2.4 SINAIS E SINTOMAS 11 2.5 DIAGNÓSTICO 11 2.5.1 Exames bacteriológicos 11 2.5.2 Cultura do Bacilo de Koch 12 2.5.3 Exame Radiológico do Tórax 12 2.5.4 Prova Tuberculínica 13 2.5.5 Exame Anátomo-Patológico 13 2.5.6 Exame Bioquímico 14 2.5.7 Exame Sorológico e Biologia Molecular 14 2.6 TRATAMENTO 14 2.7 TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE 16 2.8 TUBERCULOSE-HIV/AIDS 18 2.9 TUBERCULOSE EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE 19 2.10 REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DA TUBERCULOSE 21 3 METODOLOGIA 22 5.1 TIPO DE ESTUDO 22 5.2 COLETA DE DADOS 23 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 24 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25
REFERÊNCIAS 26
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB), cujo agente etiológico é o Mycobacterium
tuberculosis, que foi identificado em 1882 por Robert Koch, é uma doença
infecto-contagiosa, que permanece entre as principais enfermidades que
acometem a humanidade. Trata-se de uma doença infecciosa com as maiores
taxas de mortalidade em nível mundial, em adultos, juntamente com a infecção
pelo vírus da Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA/AIDS).
Também se apresenta com grandes repercussões sócio-econômicas, pois
acomete predominantemente a população adulta e produtiva (RAVIGLIONE et
al.,1995).
O Brasil este entre os 21 países em desenvolvimento que contribuem
com cerca de 80% dos casos novos de TB que ocorrem em todo o globo
(WHO, 1999).
Vários eventos contribuíram para o atual panorama da TB no mundo: O
advento da infecção pelo HIV; a deterioração das condições sócio-econômicas
de parte da população mundial; a elevação da taxa de abandono do
tratamento; o aparecimento da multi-resistência (RAVIGLIONE et al.,1995).
Recentemente, a OMS passou também a considerar como relevante o
risco ocupacional entre profissionais de saúde com atividades assistenciais de
controle da TB em países em desenvolvimento (WHO, 1999).
A TB pode acometer diferentes sítios do organismo humano, porém o
pulmão é o órgão mais freqüentemente envolvido. A importância da doença
pulmonar decorre da forma de transmissão da TB, que ocorre por via aérea e é
inter-humana, através da inalação do agente causador, eliminado no meio
ambiente pelo doente com TB pulmonar, com baciloscopia positiva
(BETHLEM,1995).
O diagnóstico precoce da TB é importante para que a resposta
terapêutica ao uso de antimicrobianos seja satisfatório, principalmente nos
indivíduos imunossuprimidos, como aqueles co-infectados pelo HIV
(OLIVEIRA,H.B et al.,2004). Ademais, o diagnóstico precoce da TB pulmonar
interrompe o ciclo de transmissão da doença e auxilia, portanto, no controle da
endemia.
As políticas de controle da TB através da estratégia DOTS proposta pela
OMS desde 1993 enfatizam: a) necessidade de compromisso político
governamental a fim de garantir a imersão da questão da TB nas agendas das
autoridades ligadas direta ou indiretamente à saúde; b) detecção de casos
prioritariamente a partir da baciloscopia em pelo menos 70% dos casos
estimados de TB pulmonar bacilífero (utilizando o resultado positivo da
baciloscopia no escarro espontâneo); c) aumento nas taxas de cura acima de
85% com a adoção do tratamento medicamentoso de curta duração contendo
rifampicina e isoniazida sob DOT; d) provisão regular dos medicamentos; e)
sistema de notificação de casos de TB adequado para o monitoramento das
atividades de controle (WHO, 1999).
A OMS, ainda, destaca a importância da dimensão organizacional e de
desempenho dos serviços de saúde, ao afirmar que o problema não está nas
formas de detecção e tratamento, mas, sim, na forma de organização dos
serviços de saúde para detectar e tratar os casos de TB (PCT) (WHO, 1999).
A escolha deste tema foi relevante no que diz respeito à importância da
tuberculose na saúde pública do Brasil. Segundo nota da Folha de São Paulo
(2010) “O Brasil ocupa hoje 0 15° lugar no ranking dos 22 países que
concentram mais de 80% da mortalidade mundial por tuberculose,
engrossando as estatísticas com 6000 óbitos anuais”.
Essa monografia tem como objetivo analisar as produções científicas
sobre o quadro da tuberculose no Brasil.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Histórico
A tuberculose (TB) no Brasil, assim como no mundo, vem de longo e
transcendente impacto, principalmente nos finais do século XIX e início do
século XX, quando morriam metade dos indivíduos acometidos. Sua
causalidade só pode ser firmada com a descoberta de Robert Koch, em 1982,
do agente causador Mycobacterium tuberculosis. Porém, o advento do
tratamento eficaz da quimioterapia teve que esperar por mais meio século.
A TB é parte da história da sociedade Brasileira, um agravo que se
somou ao conjunto de fatores de retardo do desenvolvimento social e
econômico do país desde o início da colonização. (REV. SAÚDE
PÚBLICA, p. 50-58).
2.2 Doença
A Tb é uma doença infecto-contagiosa, cujo agente etiológico é o M.
tuberculosis. A TB pode acometer diferentes órgãos, sendo o pulmão o local
mais freqüente, mesmo após o advento da infecção pelo HIV, que determinou o
aumento das formas extrapulmonares (HOPEWELL,1994).
A transmissão é aérea, ela ocorre a partir de um paciente portador da TB
pulmonar ativa. Ao tossir, espirrar ou falar, os bacilos presentes na secreção
pulmonar, são atomizados em gotículas microscópicas (gotículas de Pflügge),
que após sofrerem vaporização, permanecem em suspensão no ar. Essas
gotículas podem ser aspiradas por uma pessoa sadia, ultrapassar os
mecanismos de defesa, e iniciar a partir daí, o processo patológico.
Cerca de 5% dos indivíduos infectados, desenvolverão a doença no
período de dois a cinco anos. Nos demais casos, o bacilo ficará em
estado de dormência podendo reativar-se tardiamente, de acordo com
as condições imunitárias do hospedeiro. A imunidade na TB é imediada
pelo sistema imunológico celular, principalmente através dos fagócitos
mononucleares e linfócitos T (BETHLEM, 1995).
2.3 Mycobacterium tuberculosis
O Mycobacterium tuberculosis pertence à família Micobacteriaceae. É
um dos componentes do complexo M. tuberculosis, juntamente com o
Mycobacterium bovis, o Mycobacterium bovis BCG, o Mycobacterium microti e
o Mycobacterium africanum. Os bacilos dessa família possuem uma parede
celular com elevado conteúdo lipídico. São resistentes à ação de agentes
químicos, mas sensíveis aos agentes físicos, como a radiação ultravioleta e ao
calor. As espécies são identificadas com base nas suas características
fisiológicas, bioquímicas e de crescimento. Auxiliam na identificação das
espécies, os estudos sobre a estrutura antigênica, a sensibilidade a agentes
químicos, a susceptibilidade a micobacteriófagos e a análise das sequências
de DNA (ROSSETTI, 1997).
O M. tuberculosis é o principal responsável pela TB em seres humanos.
Dentre os membros do complexo M. tuberculosis, o M. africanus é
associado à TB na África (BETHLEM, 1995).
O M. tuberculosis é um bacilo imóvel que não forma esporos, não produz
toxinas, aeróbio restrito e cujo único reservatório é o ser humano. É um
microorganismo considerado parasita intracelular facultativo, sendo capaz de
sobreviver no interior de células fagocitárias. É também uma micobactéria
álcool-ácido resistente aos corantes e, de crescimento lento, com o tempo de
geração de 18 a 20 horas, sendo necessárias várias semanas para que as
colônias tornem-se visíveis no meio de cultura (BETHLEM, 1995).
2.4 Sinais e Sintomas
Depois de instalada a doença, a pessoa infectada manifesta os
seguintes sintomas:
Tosse persistente que pode ser associada à produção de escarro;
O escarro pode ser sanguinolento;
Suor noturno;
Perda de apetite;
Perda de peso;
Fraqueza.
2.5 Diagnóstico
O diagnóstico precoce da TB é importante para que a resposta
terapêutica ao uso de medicamentos seja satisfatória, principalmente em
pacientes imunossuprimidos, como aqueles infectados pelo HIV. Neste grupo,
o tratamento medicamentoso precoce resulta em menor morbi/mortalidade
(THEUR et al.,1990). Ademais, o diagnóstico precoce da TB pulmonar,
interrompe o ciclo de transmissão da doença e auxilia, portanto, no controle da
endemia.
O diagnóstico da Tb deverá ser fundamentado nos seguintes métodos:
Exames específicos (baciloscopia e cultura);
Radiológico;
Prova tuberculínica;
Anátomo-patológico (histológico e citológico), sorológico,
bioquímico e de biologia molecular.
2.5.1 Exames bacteriológicos
A baciloscopia direta do escarro é o método prioritário, porque permite
descobrir a fonte mais importante da infecção, que é o “doente bacilífero”.
Por ser um método simples e seguro, deve ser praticado em todos os
serviços de saúde que dispunham de laboratório.
A baciloscopia direta deverá ser indicada para todos os sintomáticos
respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por quatro semanas e mais).
Também é utilizada para acompanhar, mensalmente, a evolução bacteriológica
do paciente durante o tratamento.
2.5.2 Cultura do Bacilo de Koch
A cultura é indicada para suspeito de tuberculose pulmonar persistente,
negativos ao exame direto, e para o diagnóstico de formas extra-pulmonares,
como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar. Também está indicada a
solicitação desse exame nos casos de suspeita de resistência bacteriana às
drogas, acompanhado do teste de sensibilidade.
2.5.3 Exame radiológico do tórax
Está indicado nas seguintes situações:
Comunicantes de todas as idades sem sintomatologia
respiratória;
Suspeitos de tuberculose extra-pulmonar;
Portadores de HIV.
O exame radiológico desses grupos permite a seleção de portadores de
imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável o exame bacteriológico
para o diagnóstico correto.
2.5.4 Prova tuberculínica
Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em
pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva,
isoladamente, indica apenas contato e não necessariamente tuberculose
doença. Nas pessoas vacinadas com BCG, pode-se ter dificuldade na sua
interpretação, uma vez que a vacina pode torná-na positiva.
A tuberculina usada no Brasil é o PPD- Rt23, aplicada por via
intradérmica, na dose de 0,1 ml equivalente a 2UT (unidade tuberculínica), na
parte anterior do antebraço esquerdo, com seringa tipo tuberculínica de 1,0ml.
Deve-se evitar a aplicação quando houver lesões no local de aplicação. A
leitura deverá ser realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, com régua
milimetrada padronizada. O resultado, expresso em milímetros, é interpretado
da seguinte forma:
0 a 4 mm – não-reator 9não infectados ou anérgicos);
5 a 9 mm – reator fraco (infectados pelo BK ou vacinados com
BCG);
10 mm e mais – reator forte (infectados pelo BK, doentes ou não,
ou vacinados com BCG).
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova
tuberculínica. Nesses casos considera-se reator aquele que apresenta
induração maior ou igual a 5 mm e, não reator, aquele com induração de o a
4mm.
2.5.5 Exame anátomo-patológico (histológico e citológico)
Sempre que possível, nas formas extra-pulmonares, deve-se realizar
biópsia. No material colhido será feito o exame direto, a cultura e o exame
anátomo-patológico, para identificar o M. tuberculosis ou processo inflamatório
granulomatoso compatível com a tuberculose.
2.5.6 Exame Bioquímico
Os exames bioquímicos são mais utilizados em casos de tuberculose
extra-pulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericárdico e
meningoencefalite tuberculosa.
2.5.7 Exame sorológico e de Biologia molecular
Esses novos métodos são úteis para o diagnóstico precoce da
tuberculose, contudo, a sensibilidade, especificidade e valores preditivos
variáveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames
de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa.
2.6 Tratamento
Os fundamentos da quimioterapia da tuberculose, poliquimioterapia e
longo tempo de tratamento, baseiam-se em características do bacilo (BK), na
farmacologia, em estudos experimentais e em ensaios terapêuticos.
As características importantes do BK para a quimioterapia são:
Aerobiose restrita
Como o oxigênio é fundamental para o metabolismo dos bacilos, eles
modulam seu comportamento de acordo com a tensão do gás no
local da lesão. Considerando a patogenia da TB, há, quase sempre,
três ambientes distintos de lesão concomitantes: intracelular,
intracaseoso e intracavitário. No interior dos macrófagos, onde o pH
é ácido e o oxigênio é rarefeito , o BK deprime seu metabolismo ,
retardando seu ritmo de duplicação. Dessa forma, o esquema
medicamentoso deve conter fármacos que atuem tanto no pH ácido
como no neutro, em altos ou baixos teores de oxigênio e em qualquer
grau de atividade metabólica bacteriana (PULMÃO RJ, 2007, p. 21-
31).
Multiplicação lenta
A ação do medicamento se dá quando o bacilo está metabolicamente
ativo, multiplicando-se. Dessa forma, nas situações adversas, nas
quais ele deprime seu metabolismo, o medicamento não pode agir.
Esse fato é determinante na cronicidade da doença e do longo tempo
da quimioterapia.
Mutantes resistentes
O BK sofre mutações ao acaso, gerando cepas resistentes a um ou
mais dos quimioterápicos empregados no tratamento da TB.
Quadro 1 - Tipos de resistência do Mycobacterium tuberculosis.
Pulmão RJ (2007) Quadro 2 - Medicamentos efetivos sobre o Mycobacterium tuberculosis, padronizados no Brasil.
Pulmão RJ (2007)
Resistência natural: por mutação genética ocorrida ao acaso.
Resistência adquirida: por seleção de bacilos resistentes gerados
por quimioterapia inadequada, irregularidade na tomada dos
medicamentos, ou por abandono prematuro do tratamento.
Resistência primária: transmissão de bacilos resistentes para
pessoas sem tratamento anterior.
Multirresistência: resistência a mais de um medicamento. No Brasil
chama-se multidroga-resistência (MDR), a resistência à RPM, à INH e
a uma ou mais das drogas que compõem os esquemas padronizados.
Rifamicina(R) Capreomicina (CM) Isoniazida (I) Tiossemicarbazona (T) Pirazinamida (Z) Kanamicina (K) Etambutol(E) Morfazinamida (M) Estreptomicina (S) Ofloxacino (OFX) Etionamida(Et) Terizidona (TZ) Cicloserina (CS) Clofazimine (CLF) Ácido paraminossalicílico (PAS)
2.7 Tuberculose Multirresistente
A era da quimioterapia, presumidamente, efetiva da tuberculose iniciou-
se em 1952 com a incorporação da estreptomicina (SM). Desde então, vêm
surgindo cepas do Micobacterium tuberculosis resistentes a vários fármacos,
comprometendo tanto o resultado do tratamento como programas de controle
da doença. A definição de tuberculose multirresistente adotada no Brasil é
diferente daquela proposta pelo Centers of Disease Control (CDC), nos EUA,
em 1992,aceita na maior parte dos países. Nessa, basta haver demonstração
de resistência à rifampicina e isoniazida. No Brasil, tuberculose multirresistente
(TBMR) foi definida como resistência in vitro à rifampicina e isoniazida e a uma
terceira droga, pelo menos, dentre aquelas pertencentes aos esquemas
padronizados em nosso país. Recentemente, foi proposta uma nova
denominação para as formas multirresistentes da tuberculose – XDR. Essa
sigla, que significa tuberculose extensivamente resistente (Extensively
drugresistant tuberculosis), vem sendo aplicada para uma forma relativamente
rara de tuberculose resistente a quase todas os fármacos usados para tratar a
doença,incluindo a rifampicina e a isoniazida, as fluoroquinolonas e, pelo
menos, uma das três injetáveis (amicacina, kanamicina ou capreomicina). Na
maior parte das vezes, a TBMR é resultado do uso incorreto dos medicamentos
para o tratamento da doença, seja por irregularidade na tomada, seja por dose
ou por esquema inadequado, ou por interrupção prematura. Os mecanismos
biológicos de resistência das bactérias aos quimioterápicos advêm das
mutações cromossômicas que podem acontecer ao acaso. Assim, a
emergência da resistência a uma droga representa a sobrevivência de
bactérias que sofreram mutações ao acaso, não uma mudança causada por
exposição ao medicamento. Por exemplo, mutações causando resistência à
INH ou à RMP ocorrem, habitualmente, em uma a cada 108 a 109 replicações
do bacilo. Dessa forma, a possibilidade de mutação espontânea causando
resistência a ambas RMP e INH seria de uma em cada 1016 replicações. No
entanto, esse modelo não tem valor quando a quimioterapia é inadequada.
Seja por monoterapia, por ingestão errática dos medicamentos, pela omissão
de um ou mais dos medicamentos que compõem o esquema terapêutico, por
dose subótima, por falha na absorção ou por número insuficiente de
medicamentos no esquema prescrito, cepas sensíveis tornam-se resistentes a
múltiplas drogas em meses.
O principal preditor de bacilos MDR é a história de tratamento incorreto.
Infelizmente, em parte das vezes, o tratamento inadequado é fruto de falhas do
Sistema de Saúde, que não possibilita o esclarecimento ao paciente sobre sua
doença e sobre a importância da tomada regular da medicação pelo tempo
estabelecido, ou permite falhas no fornecimento dos medicamentos.
Certamente, a política de tratamento ambulatorial, iniciada ao final da década
de 60, embora correta, propiciou o desenvolvimento de níveis crescentes de
resistência bacteriana. Nas décadas de 50 e de 60, quando o tratamento da
tuberculose era prioritariamente hospitalar, o acompanhamento próximo do
tratamento assegurava taxas maiores de esquemas adequados, de
regularidade na tomada dos medicamentos e de adesão, e a proporção de
resistência adquirida era menor. Tornar o tratamento ambulatorial permitiu a
expansão das ações de controle da tuberculose, aumentando a cobertura
populacional, mas possibilitou, também, índices maiores de irregularidade
terapêutica e de abandono. A estratégia DOTS (Direct Observed Treatment
Strategy), proposta pela Organização Mundial da Saúde nos últimos anos, visa,
principalmente, assegurar a tomada adequada dos medicamentos e reduzir as
taxas de abandono e de resistência bacteriana. O fenômeno da multidroga-
resistência vem impulsionando a pesquisa para o desenvolvimento de novos
medicamentos. Dessa forma, derivados quinolônicos, da ansamicina e da
pirazinamida vêm sendo avaliados em ensaios terapêuticos. Ao mesmo tempo,
antigos medicamentos, como a ciclosserina, a terizidona, a capreomicina e o
ácido paraminossalicílico, vêm sendo testados e reincluídos no arsenal
terapêutico contra a tuberculose. O tratamento de um doente MDR é difícil e
caro. São utilizados múltiplos medicamentos, de alto custo, com grande
potencial de efeitos indesejáveis. Mais ainda, o doente MDR, em geral, tem um
histórico de tratamento irregular e de abandono, o que torna necessário
conduzir a terapêutica de forma supervisionada. Isso representa dispor de
ambiente próprio, com normas de biossegurança que reduzam o risco de
contaminação dos profissionais de saúde, e fazer o doente comparecer,
periodicamente, para testemunhar a tomada da medicação. A maior parte dos
estudos indica que o esquema medicamentoso deve ser composto por, pelo
menos, 4 drogas com sensibilidade demonstrada in vitro, e, pelo menos, duas
nunca usadas, sendo uma injetável, como aminoglicosídeo ou derivado
polipeptídeo, e uma quinolona oral, por um período mínimo de 18 a 24 meses.
Na maior parte das vezes, é utilizada a associação de aminoglicosídeo
(estreptomicina, amicacina) ou derivado polipeptídeo (capreomicina) injetável,
com drogas orais tais como: ofloxacino ou levofloxacino, etionamida,
protionamida, rifampicina, isoniazida. A associação com tiosemicarbazona,
pirazinamida, etambutol, ciclosserina,terizidona, capreomicina,
amicacina,canamicina, clofazimina, viomicina, pirazinamida, estreptomicina e
ácido para-aminosalicílico também é viável em determinadas situações. As
taxas de cura, definidas como o tempo de negativação bacteriológica, sem
sinais de doença, após a alta, são baixas e, em geral, ficam em torno dos 25 a
45% (GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2002).
Além de “ressuscitar” velhos medicamentos, a TBMR fez com que a
cirurgia da tuberculose voltasse a ter papel de destaque. Apesar de pouco
freqüentes, lesões limitadas têm indicação cirúrgica, desde as condições do
doente permitam (WARRENER P et a., 2007).
2.8 Tuberculose- HIV/AIDS
A sinergia entre tuberculose e o “novo” patógeno, o Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV) é responsável pelo aumento da morbidade nos
pacientes com AIDS (BLOOM,1998, p. 338).
Em 1981, quando o primeiro caso de AIDS foi diagnosticado, estimava-
se que um terço da população mundial estava infectada pelo M.tuberculosis.
Até então, a grande maioria das infecções pelo BK permaneciam latentes no
hospedeiro, à custa de uma resposta imune celular eficaz. No entanto, a
disseminação da infecção pelo HIV no mundo, levou a alterações nos
mecanismos de defesa que o homem dispõe contra o agente causal da
tuberculose, tornando-se a infecção pelo HIV, o maior fator de risco para a
progressão da infecção latente pelo M.tuberculosis (SHAFER RW et al.,1996,
p. 683).
Dos indivíduos infectados pelo M.tuberculosis, mas não pelo HIV, 90%
não chegarão a apresentar tuberculose ao longo da vida (indivíduos
assintomáticos). A possibilidade de que estes indivíduos assintomáticos evolua
para doentes, diminui progressivamente com o tempo após contato inicial com
o bacilo (HARRIES A et al., 2005).
A soropositividade para HIV incrementa a susceptibilidade à infecção
por M.tuberculosis e o risco de progressão para doença tuberculose.
Tanto na infecção recente quanto na latente, o risco aumenta à medida
que a imunossupressão se estabelece (REID A et al.,2006).
A TB pode ocorrer em qualquer fase da infecção por HIV, seja na fase
assintomática ou quando já estabelecida a AIDS.
“O risco de que um indivíduo não-infectado por HIV desenvolva
tuberculose ao longo da vida é de 5% a 10%, alcançando 50% entre os
infectados por HIV.” (BRASILIAN JOURNAL OF INFECT DISE, 2002).
A infecção pelo HIV é considerada hoje, um dos principais fatores de
risco para o desenvolvimento da TB ativa, devido ao comprometimento da
resposta imunológica do paciente (KERR-PONTES et al., 1997).
A susceptibilidade para TB depende da produção de citocinas pelos
linfócitos T-helper (Th). Os linfócitos Th1 são os responsáveis pela produção de
interferon, e, portanto, pela resposta imune principal contra o M.tuberculosis. Já
os linfócitos Th2 produzem interleucina- 4 e 10, não contribuindo na imunidade
contra o BK.
No paciente com HIV ocorre uma redução justamente do Th1,e,portanto,
há uma maior susceptibilidade à TB nesses pacientes quando comparada à
dos pacientes com sorologia negativa para o HIV (HAVLIR, 2005).
2.9 Tuberculose em Profissionais de Saúde
O risco de contaminação dos profissionais envolvidos no cuidado dos
pacientes com TB, um problema há muito esquecido ou minimizado, volta à
discussão na atualidade. A mesma polêmica do início do século passado traz à
tona a seguinte questão: Os profissionais de saúde apresentam um risco mais
elevado de infecção por M.tuberculosis e de adoecimento do que a população
geral?
Nos diferentes locais onde o cuidado ao paciente com TB foi implantado,
os profissionais de saúde são descritos como populações especialmente
expostas ao risco de contrair essa infecção e adoecer quando em presença de
indivíduos com a doença (RUFFINO-NETTO, 2002, p. 51).
Um estudo realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, foi demonstrada uma taxa de viragem
tuberculínica de 9,2% entre os profissionais de saúde, superior aos 4%
encontrados em uma favela do Rio de Janeiro (SOUZA et al., 1997).
Resultado semelhante foi encontrado em um estudo feito com
estudantes de medicina no Hospital Ferreira machado, em Campos.
Em um estudo realizado no Hospital Universitário de Vitória (ES), os
técnicos de enfermagem tiveram uma prevalência maior em relação a outros
profissionais, talvez por estarem em contato prolongado com o paciente com
TB, enquanto prestadores de assistência. Um levantamento feito na Turquia
mostrou uma prevalência maior entre a equipe de enfermagem (HOSOGLU S.
et al., 2005).
Resultado semelhante foi encontrado em nosso estudo, pois, ao
agrupar os dados das categorias que compõem a equipe de enfermagem no
Brasil, encontramos altos percentuais.
Apesar das diferenças significativas de prevalência e incidência de
infecção, quando comparadas ao início do século passado, ainda assim há que
se considerar que os valores encontrados nesses estudos recentes apontam o
maior risco destes profissionais.
Estudos feitos em países desenvolvidos demonstraram que o rico de
adoecimento por TB entre profissionais de saúde, é menor que o da população
geral, diferentemente dos países subdesenvolvidos e ou em desenvolvimento.
Isto se dá por conta de programas eficazes de controle da TB nesses países
desenvolvidos (RATIO, 2000).
2.10 Representações Sociais da Tuberculose
A tuberculose é uma doença que aparece representada de maneira
ambígua em diferentes momentos da história. Até meados do século XIX, o
tuberculoso trazia uma áurea de excepcionalidade, de romantismo até (PRAZ,
1996).
Até meados do século XX, quando a eficácia do tratamento
quimioterápico ainda não era uma realidade, a doença (TB) gerava sentimentos
diversos quanto à sua superação, representados de variáveis formas, tanto em
nível individual como coletivo. Doença moral, a TB era vista como o resultado
inevitável de uma vida dedicada a excessos, portanto, em desacordo com os
padrões socialmente aceitáveis, embora apresentando contornos distintos de
acordo com a época.
Após meados do século XX se inicia um processo de desmistificação da
tuberculose e da figura do tuberculoso. O advento da quimioterapia e o
investimento de políticas de saúde ajudaram nesse processo. Contudo, a
doença ganha novos contornos mais dramáticos por caracterizar sintomas
evidentes de miséria social. A tuberculose é uma enfermidade que tem cura, por que então mata
tanto até hoje, principalmente nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento como o Brasil? Infelizmente a TB está associada à
fome, à incapacidade de provir recursos mínimos para sua própria
sobrevivência ou da família (MENDES, 1998).
No Brasil, especificamente, não havendo perspectiva, em curto prazo, de
melhoria nas condições de vida da população, a política de combate à doença
depende do diagnóstico precoce e do tratamento bem sucedido como
estratégias para controlar a endemia. Entretanto, as deficiências do Sistema
Único de Saúde têm ajudado a comprometer as estatísticas oficiais: no estado
do Rio de Janeiro, por exemplo, a taxa de incidência é de 99/100.000
habitantes; o percentual de cura é de 65%, e a taxa de abandono atinge 30%
em alguns municípios (RUFFINO-NETTO, 1999).
Com esses números, esse estado se destaca no cenário nacional por
responder por cerca de 20% dos casos do país e deter nove municípios
prioritários pelo Ministério da Saúde (MS), aonde as metas de controle da
doença não vêm sendo alcançadas.
Dentre as referidas metas, a redução da taxa de abandono tem grande
importância para o sucesso das ações governamentais. Assim, a identificação
de mecanismos que aumentem a adesão à quimioterapia tem fator decisivo na
melhoria da epidemiologia da TB em nosso meio.
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo bibliográfico descritivo, que analisa a tuberculose
em sua implicações clínicas como doença e como reflexo da situação da saúde
pública, presentes em artigos encontrados nas bases de dados da saúde.
A pesquisa bibliográfica “ [...] é desenvolvida com base em material já
elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.” (GIL, 2002,
p.45) e segundo Marconi e Lakatos (2002) este tipo de pesquisa pode propiciar
um exame do tema sob um novo enfoque, chegando a novas conclusões, não
sendo desta forma a repetição do que já foi dito ou escrito.
A principal vantagem deste tipo de estudo, segundo Gil (2002), é permitir
uma ampla cobertura sobre o assunto pesquisado. No entanto, é importante
saber sobre a qualidade das fontes de dados para que a pesquisa não repita
informações equivocadas. Desta forma, o levantamento de dados foi efetuado
somente através de bases de dados confiáveis, de reconhecimento
internacional.
3.2 Coleta de dados
O levantamento de artigos e outros estudos publicados foi realizado via
internet nas seguintes bases de dados:
SciELO – Scientific Eletronic Library Online. “É uma biblioteca
virtual piloto que abrange uma coleção selecionada de periódicos
científicos brasileiros com base hospedada na Fapesp.” (GIL, 2002,
p.74, grifo do autor).
PubMED: é uma service da National Library of Medicine (NLM)
que inclue mais de 17 milhões de referências do MEDLINE e outros
jornais científicos (PUBMED, 2007).
Google acadêmico – pesquisa avançada: classifica os
resultados da pesquisa segundo a relevância. A tecnologia de
classificação leva em conta o texto integral de cada artigo, o autor, a
publicação em que o artigo saiu e a freqüência com que foi citado em
outras publicações acadêmicas.
Passado a fase da coletânea de dados envolvendo o assunto em
destaque, procedeu-se a leitura dos textos e resumos, com posterior
ordenamento dos mesmos, segundo o grau de relevância para o estudo,
efetivando-se dessa forma a montagem do trabalho.
Os artigos foram obtidos na íntegra através do próprio site ou através do
link para as revistas online.
Os descritores para o levantamento de artigos foram: tuberculose,
Mycobacterium tuberculosis, HIV/AIDS, tratamento da tuberculose pulmonar,
saúde pública, epidemiologia da tuberculose no Brasil, diagnóstico da
tuberculose.
Não foi necessária a aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa
por se tratar de uma pesquisa bibliográfica.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 30 artigos analisados, mais da metade apresentou o objetivo de
estudo proposto. Eles se referem à tuberculose no Brasil, alguns focando
determinadas regiões do país, como também fazem um paralelo com outros
países, sejam eles desenvolvidos, em desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Dentre os artigos aproveitados, 5 tiveram como objeto de estudo, a história da
doença desde a descoberta do seu agente causador, o M. tuberculosis. Outros
15 deram foco nos aspectos clínicos da doença, como patologia, diagnóstico,
vacina e tratamento. O diagnóstico e o tratamento foram pontos bem
explorados nestes artigos, sendo também bastante analisados nesta revisão
bibliográfica.
A tuberculose multiresistente foi um tema bastante analisado em 3
artigos. Esse ponto foi tratado com bastante relevância, por ser conseqüência
de alguns fatores que se tornam temas também muito importante a serem
analisados, como: abandono do tratamento, tratamento errôneo.
Ficou bastante enfatizada também em alguns artigos a questão da co-
infecção tuberculose - HIV/AIDS e o risco de contrair a doença pelos
profissionais de saúde que lidam diretamente com o cuidado de pacientes
infectados.
As estatísticas analisadas também em alguns artigos deixaram claro que
a não erradicação da tuberculose é um reflexo da situação sócio-econômica de
países em que essa doença ainda persiste com altos índices.
Portanto, diante dos artigos analisados sobre um panorama da
tuberculose, observamos que esta é uma antiga enfermidade que ainda é
carregada de estigmas e que apesar dos avanços na farmacoterapia, nas
técnicas de diagnóstico, é uma doença que ainda acomete muitas pessoas e
tem alto índice de mortalidade.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos artigos analisados ficou claro que a tuberculose é uma
enfermidade que o homem enfrenta há muito tempo e que apesar de toda a
evolução da quimioterapia, ainda não foi erradicada. Vários fatores concorrem
para o panorama atual da doença e todos eles levam a um só “agente”
determinante: a situação sócio-econômica dos países onde essa doença não
foi erradicada.
No início do século passado, entendiam-se as mortes por esta doença.
Ainda não se tinham recursos farmacológicos suficientes para o tratamento,
mas e hoje? Hoje, a tuberculose tem cura. Apesar de o tratamento ser longo,
se levado à risca, o paciente ficará curado. Infelizmente esse longo tempo de
tratamento leva muitas vezes ao abandono do mesmo. Isso acontece muito nos
países em que o serviço público não é eficiente. Nesses casos o que acontece
são as sub-notificações, que levam ao não conhecimento real da epidemiologia
da doença.
A adesão ao tratamento representa um desafio no controle da
tuberculose. O que precisa ser feito é aumentar os fatores de proteção, como
nível de informação sobre a doença, reconhecimento do uso correto dos
medicamentos, estratégias de cuidados ao doente buscando reduzir os índices
de abandono. Portanto, conclui-se que são complexos os fatores associados
ao abandono do tratamento da tuberculose. Percebe-se que a obtenção do
sucesso terapêutico vai além da eficácia farmacológica, existindo dificuldades
relacionadas ao paciente, ao tratamento empregado e à operacionalização dos
cuidados nos serviços de saúde, fator este mais preponderante para a não
erradicação da doença.
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