UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA MALÁRIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM

MENORES DE CINCO ANOS, MALANJE-ANGOLA, FEVEREIRO-MARÇO DE

2019.

(ESTUDO TRANSVERSAL)

MATEUS FERREIRA ALFREDO GONÇALVES

Orientadora: Profª. Doutora Inês Sófia Morales Salcedo

Coorientadora: Profª Doutora Cristina Maria Moreira Campos Furtado Figueiredo

Dissertação especialmente elaborada para obtenção do grau de Mestre em Epidemiologia da

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

2019  

 

   

 

   

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA MALÁRIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM

MENORES DE CINCO ANOS, MALANJE-ANGOLA, FEVEREIRO-MARÇO DE

2019.

(ESTUDO TRANSVERSAL)

MATEUS FERREIRA ALFREDO GONÇALVES

Orientadora: Profª. Doutora Inês Sófia Morales Salcedo

Coorientadora: Profª Doutora Cristina Maria Moreira Campos Furtado Figueiredo

Dissertação especialmente elaborada para obtenção do grau de Mestre em Epidemiologia da

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

2019

 

   

 

   

“A   impressão   desta   dissertação   foi   aprovada   pelo   Conselho   Científico   da  

Faculdade  de  Medicina  de  Lisboa  em  reunião  de  19  de  Novembro  de  2019.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“Nascemos sem conhecimento e nenhuma habilidade, por fim somos seres humanos sem conhecimento, mas também com muita oportunidade de conhecimento.

Por isso, é importante salientar que o conhecimento é necessário na vida de um indivíduo. Ter conhecimento resume-se em ter foco, ter disciplina, metas e muita fé.

Escolher profissão que irá ser e se esforçar para retirar o máximo de aprendizado.

Contudo, temos oportunidades de tornar-nos inteligentes a cada dia.

O conhecimento é adquirido com esforço, força e fé. Enfim nunca deixe de buscar conhecimento, conhecimento gera frutos para um futuro melhor”.

(Djalma Baptista)

 

   

 

   

AGRADECIMENTOS

A realização desta caminhada formativa não seria concretizada sem o apoio de todos que

direta ou indiretamente participaram do mesmo e de forma incondicional prestaram o seu

contributo.

Profundo agradecimento ao altíssimo DEUS Pai todo poderoso, a Ele toda honra e toda glória

é dada porque até aqui tem sido o meu refúgio e fortaleza socorro bem presente na angústia.

Um grande reconhecimento e agradecimento a minha esposa Maria António Carlos (in

memoria) que a sua alma descanse em paz, que muito fez a quando da primeira etapa

formativa (parte curricular), pelo carinho, amor, coragem, dedicação, humildade, as

constantes ausências e muitas orações para que DEUS protegesse a família e infelizmente

nesta última etapa ela partiu para eternidade, a Ela peço que tenha um descanso eterno e que

esteja na destra de DEUS e que dê muita saúde a sua família, saudades de seu esposo e filhos,

descanse em paz mamã.

Aos meus filhos Marcelo Carlos Gonçalves e Mauro Carlos Gonçalves, que sempre

suportaram as constantes ausências do pai, tenho consciência que nunca conseguirei retribuir

este tempo passado.

Efusivamente endereço um grande reconhecimento a minha orientadora, Professora Doutora

Inês Sófia Morales Salcedo e a minha coorientadora Professora Doutora Cristina Furtado que

se têm tornado numa mola impulsionadora para o sucesso e conclusão desta dissertação e que

tanto contribuíram para a minha formação. O meu muito obrigado.

Ao Professor Doutor Eduardo Ekundi Valentim que tem participado de forma direta no

sucesso da minha formação, colocando-me perante desafios importantes para o meu

desenvolvimento pessoal e profissional.

A Professora Doutora Ivett Mullens Ramos pelo apoio e o impulso que tem dado para a

elaboração desta dissertação.

Ao Msc. José Luís Bencomo Atanay, pelo incentivo e as constantes ajuda.

A Direção do Hospital Materno Infantil de Malanje, pela colaboração e autorização da recolha

de dados.

A comissão Científica do Mestrado em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa, que nunca mediram esforços na transmissão dos seus conhecimentos

e experiências profissionais.

   

 

   

Ao IFA pelo apoio e pelas constantes solicitações e incómodos.

Agradeço aos meus pais, Ferreira Alberto Gonçalves (in memoria) Lectícia Alfredo

Gonçalves pelos ensinamentos e princípios de dignidade, de honestidade e de persistência na

concretização dos nossos objetivos pessoais.

A todos meus colegas o meu agradecimento sincero por tudo que têm feito, pelo cruzar neste

caminho, como amigos e companheiros de uma jornada bem-sucedida.

Ao Instituto Superior Politécnico de Malanje (ISPM), um grande reconhecimento pela

confiança e por terem acreditado em mim neste percurso.

A todos DEUS abençoe.

O MEU MUITO OBRIGADO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

   

RESUMO

A malária é uma doença que ameaça 3,4 mil milhões de pessoas a nível mundial, que vivem

em zonas endémicas, como África, Ásia e América. No que se refere a malária causada por

Plasmodium falciparum em Angola a malária encontra-se espalhada por todo o país sendo

endémica nas 18 províncias, com maior incidência as províncias do norte, cujo tratamento é

baseado em combinações de Artemisinina, é um problema de saúde pública que atrapalha o

desenvolvimento dessa região e que a adesão à terapêutica medicamentosa é um dos

principais fatores que influencia na eficácia do tratamento. O principal objetivo da presente

investigação é descrever o perfil epidemiológico e a adesão ao tratamento dos menores de

cinco anos de idade com diagnóstico clínico de malária em Malanje- Angola no período de

Fevereiro-Março de 2019. Aplicou-se a abordagem quantitativa do método científico de corte

transversal e correlacional em uma amostra não probabilística por conveniência em 150

pacientes com diagnostico de malária e com tratamento antimalárico. Este estudo utiliza

métodos indiretos (autorrelato) para avaliar a adesão ao tratamento com perguntas baseadas

no teste de Morisky-Green-Levine ao final do tratamento. Foi possível observar que 100%

dos pacientes foram infetados pelo Plasmodium falciparum com uma média de idade de 26.56

meses e com um desvio padrão de 10.82, sendo 95 (63,3%) dos pacientes do sexo feminino e

maioritariamente da etnia kimbundo 42.7%. O teste de Morisky-Green-Levine indicou uma

adesão de 41.3%, comparativamente com outros estudos consideramos ser uma adesão

negativa. Os resultados mostraram que não houve diferenças estatísticas significativas o que

requer um estudo mais aprofundado, com uma dimensão amostral maior, necessário à

confirmação da nossa observação. Esperamos que o presente trabalho contribua para

estimular aqueles que iniciam a carreira científica e queiram abraçar o desafio de dedicar seu

trabalho em prol do desenvolvimento de conhecimentos que potencializem o entendimento

apropriado para as inúmeras doenças atualmente negligenciada como a malária.

Palavras-chave: Malária, Epidemiologia, Adesão, Tratamento, Malanje, Angola.

   

 

   

ABSTRACT

Malaria is a disease that threatens 3.4 thousand million people worldwide, living in endemic

areas such as Africa, Asia and America. With regard to malaria caused by Plasmodium

falciparum in Angola, malaria is widespread throughout the country and is endemic in the 18

provinces, with higher incidence in the northern provinces, where treatment is based on

combinations of Artemisinin, It is a health problem which hinders the development of this

region and that adherence to drug therapy is one of the main factors influencing treatment

efficacy. The main objective of the present investigation is to describe the epidemiological

profile and adherence to the treatment of children under five years of age with clinical

diagnosis of malaria in Malanje-Angola from February to March 2019. The quantitative

approach of the scientific method cross-sectional and correlational study in a non-

probabilistic sample for convenience in 150 patients diagnosed with malaria and with

antimalarial treatment. This study uses indirect methods to assess adherence to treatment

with questions based on the Morisky-Green-Levine test at the end of treatment. It was

possible to observe that 100% of the patients were infected by Plasmodium falciparum with a

mean age of 26.56 months and a standard deviation of 10 82, of which 95 (63.3%) were

female and 42.7% were kimbundo. The Morisky-Green-Levine test indicated a 41.3%

adhesion 62 of a total of 150 patients, compared with other studies we considered this to be a

negative adhesion. The results did not show statistically significant differences, which

requires a more detailed study, with a larger sample size, necessary to confirm our

observation.

We hope that the present work will help to stimulate those who start their scientific careers

and want to embrace the challenge of devoting their work to the development of knowledge

that enhances the proper understanding of the many diseases currently neglected such as

malaria.

 

 

 

 

 

Keywords: Malaria, Epidemiology, Adherence, Treatment, Malanje, Angola

   

 

   

ÍNDICE

INTRODUÇÃO........................................................................................................................14

HIPÓTESES DE TRABALHO................................................................................................20

OBJECTIVOS: .................................................................................................................... 21

JUSTICATIVA .................................................................................................................... 22

CAPITULO I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS AO PERFIL

EPIDEMIOLÓGICO DA MALARIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM MENORES DE

CINCO ANOS. .................................................................................................................... 23

1.1 – Antecedentes históricos da malária. .......................................................................... 23

1.1.2 - Histórico da Malária em Angola. ........................................................................ 25

1.2–Epidemiologia da malária, elementos teóricos a considerar. ....................................... 27

1.3 – Morbilidade e mortalidade associada a malária em idade pediátrica.......................... 31

1.4 -Fatores associados a morbi-mortalidade por malária. ................................................. 32

1.5 -Tratamento medicamentoso, adesão ao tratamento. .................................................... 33

  1.6- Especificidade de tratamento ao paciente pediátrico com malária................................36

CAPITULO II. METODOLOGIA ........................................................................................ 42

2.1 – Área de estudo. ........................................................................................................ 42

2.2 Desenho do Estudo. .................................................................................................... 43

2.2.1 Variáveis em estudo ............................................................................................. 44

2.2.2 População e Amostra ............................................................................................ 45

2.2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão ........................................................................... 45

2.2.4 Métodos de recolha de dados ................................................................................ 45

2.2.5 Métodos Estatísticos ............................................................................................. 46

2.2.6 Processamento, Análises da informação e técnicas a empregar ............................. 46

2.3. Aspetos Éticos............................................................................................................47

CAPITULO III: RESULTADOS. ......................................................................................... 48

3.1 Respostas obtidas no Teste de Morisky-Green-Levine...............................................48

3.2 Caraterização sociodemográficas dos pacientes estudados.........................................49

3.3 Caraterísticas epidemiológicas dos pacientes estudados.............................................51

3.4 Fatores relacionados ao conhecimento sobre a doença...............................................52

   

 

   

3.5 Causas do abandono ao tratamento..............................................................................53

 

CAPITULO IV: DISCUSSÂO ............................................................................................. 54

CONCLUSÕES ................................................................................................................... 56

RECOMENDAÇÕES .......................................................................................................... 58

APÊNDICES ....................................................................................................................... 67

APÊNDICE 1: Distribuição dos pacientes de acordo o sexo ................................................. 67

APÊNDICE 2: Distribuição dos pacientes de acordo o nível de escolaridade ........................ 67

APÊNDICE 3: Distribuição dos pacientes de acordo a ocupação do cuidador ....................... 68

APÊNDICE 4: Distribuição dos pacientes de acordo a distância do domicílio até ao hospital.

............................................................................................................................................. 68

APÊNDICE 5: Distribuição dos pacientes de acordo a etnia ................................................. 69

APÊNDICE 6: Distribuição dos pacientes de acordo número de malaria adquirida

anteriormente. ...................................................................................................................... 69

APÊNDICE 7: Distribuição dos pacientes de acordo ao cumprimento do tratamento. ........... 70

APÊNDICE A: Solicitação de autorização para recolha de dados...........................................71

APÊNDICE B: Formulário de Consentimento Informado.......................................................72

APÊNDICE C: Questionário....................................................................................................73

ANEXO A: Autorização do Hospital Materno Infantil de Malanje.........................................77

ANEXO B: Aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa..............78

   

 

   

INDICE DE TABELAS

Tabela 1. Protocolo Nacional de tratamento da Malária em crianças com Artemeter em

Ampolas de 80mg e 20mg/ml................................................................................................ 36

Tabela 2. Protocolo Nacional de tratamento da Malária simples com Artemeter +

Lumefantrine........................................................................................................................ 37

Tabela 3. Protocolo Nacional de tratamento da Malária simples com Artesunate +

Amodiaquina........................................................................................................................ 38

Tabela 4. Variáveis consideradas no estudo......................................................................... 44

Tabela 5. Distribuição dos pacientes de acordo com o resultado do Teste de Morisky-Green-

Levine.................................................................................................................................... 48

Tabela 6. Distribuição dos pacientes de acordo as caraterísticas sociodemográficas, segundo

o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine.................................................................... 49

Tabela 7. Distribuição dos pacientes de acordo as respostas sobre as variáveis

epidemiológicas, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green- Levine........................ .51

Tabela 8. Distribuição dos pacientes de acordo com as respostas sobre os fatores relacionados

ao conhecimento sobre a doença, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine...52

   

 

   

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Distribuição de frequência quanto ao tipo de medidas profiláticas utilizadas pela

criança................................................................................................................................ 53

   

 

   

INDICE DE FIGURAS

Figura 1. Províncias de Angola.............................................................................. 42

Figura 2. Municípios de Malanje........................................................................... 43

   

 

   

ÍNDICE DE ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS E SIGLAS

ACT .......Artemisinina

ADPP…Ajuda de Desenvolvimento de Povo para Povo

AL.......... Artemeter + Lumefantrina

AQ......... Amodiaquina

AS......... Artesunato

CDC...... Centers for Disease Control and Prevention

DHA…. Dihidroartemisina

DDT…. Diclorodifeniltricloroetano

INE…… Instituto Nacional de Estatística

MAS…. Ministério da Saúde de Angola

PNCM... Programa Nacional de Controlo da Malária

PPQ…. Piperaquina

RBM.... Roll Back Malaria

USAID. U.S Agency for International Development

UTIS…. Unidades de Tratamento com Inseticida

VIH/SIDA...Vírus de Imunodeficiência Humana/ Síndrome de Imunodeficiência

Adquirida

WHO.... World Health Organization

   

14  

 

INTRODUÇÃO

A malária é um problema de saúde de elevada importância, devido a sua alta incidência

mundial e às consequências que traz às pessoas acometidas pela doença, influenciando

significativamente o potencial de desenvolvimento de países, regiões e estados pelos

múltiplos custos que acarreta. Estudos realizados em áreas endémicas estabeleceram

que a malária causa perdas consideráveis para as famílias sob forma de rendimento, os

custos com o tratamento, perda de escolaridade e diminuição de produção agrícola

(Sequeira, 2016; Flessa, 2013).

O relatório da World Health Organization (WHO, 2018) indica a endemicidade da

malária em 90 países de diferentes regiões continentais, nomeadamente África, Ásia do

Pacífico, América e Sudeste Asiático, sendo que 3,4 mil milhões de pessoas apresentam

riscos de contrair a malária por residir em zonas endémicas totalizando 40% da

população mundial, dos 90 países endémicos, 17 pertencem ao Continente Africano,

significando que 92% dos casos de malária ocorreram no continente Africano, 5% no

Sudeste Asiático e 2% nas regiões do Mediterrâneo Oriental (WHO, 2018).

Segundo dados de 2017 verificaram-se 219 milhões de casos de malária e 435 000

mortes por malária em todo o mundo (WHO, 2018).

Dados do relatório da WHO (2018), mostram uma diminuição dos casos de malária a

nível mundial entre 2010 e 2017, um decréscimo na ordem de 18%. A região Sudeste

Asiática continua a ver sua taxa de incidência diminuir de 17 casos da doença por 1000

habitantes em risco em 2010, para 7 em 2017 (uma diminuição de 59%). Todas as

outras regiões não registaram variações de incidência, exceto a região das Américas que

registou um aumento em grande parte devido ao alastramento de transmissão da infeção

no Brasil, Nicarágua e Venezuela.

Em África a taxa de incidência da malária permaneceu em 219 casos por 1000

habitantes em risco pelo segundo ano consecutivo. O maior número dos casos de

malária em 2017, ocorreram na região Africana (92%), seguida da região do Sudeste

Asiático (5%), e nas regiões do Mediterrâneo oriental (2%). Dados estatísticos reportam

que 93% das mortes por malária, ocorreram em África (WHO, 2018).

As estratégias de combate à doença que se tem implementado, com objectivo de

identificar populações de risco, reduzindo os níveis de transmissão da doença e tornar o

sistema de saúde de vários países mais eficientes, tem contribuído significativamente na

   

15  

 

redução dos casos de malária bem como a taxa de mortalidade observada entre 2010 e

2017 (WHO, 2018).

Sendo uma doença de grande preocupação para a população, a WHO (2018), define a

existência de grupos vulneráveis onde a doença apresenta-se com maior prevalência:

Crianças menores de cinco anos de idade, mulheres grávidas, lactentes, pacientes com

Vírus de Imunodeficiência Humana/ Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

(VIH/SIDA), migrantes não imunes bem como populações móveis e viajantes.

Em Angola, a malária está distribuída por todo o país, sendo endémica nas 18

Províncias. Considera-se que as províncias do Norte são as mais afetadas (Cabinda,

Uíge, Zaire, Cuanza Norte, Cuanza Sul Malanje, Lundas Norte e Sul), devido às suas

características geográficas e climáticas, tornando-se na principal causa de morte por

doença em Angola, igualmente de internamentos hospitalares e ausência escolar ou do

trabalho, provocando um impacto negativo na saúde das populações na educação e

economia do País, Plano Nacional de Controlo da Malária (ADPP, 2006; MINSA,

2017).

Em 2017, registaram em Angola 4.500.221 casos de doença e um total de 13.967 mortes

por malária. Ao considerar as estatísticas de mortalidade, o Ministério da Saúde em

Angola, para o ano 2018 reportou dados de 3.007.111 casos e 7.356 mortes. Uma

quebra quase a metade face ao ano anterior (MINSA, 2017).

As crianças menores de cinco anos de idade são as mais vulneráveis, tendo a OMS

estimado que em 2017, representaram cerca de 61% (266.000) óbitos por malária em

todo mundo (WHO, 2018). Ao considerar que a malária aumenta o risco de anemia

ferropénica (52%), síndromes febris, convulsões, hemo-transfusões e mortes nesta

idade, considera-se uma população muito vulnerável de adoecer e morrer por esta causa.

Em Malanje foram notificados em 2018, cerca de 301. 371 casos de malária dos quais

273 863, foram crianças menores de cinco anos de idade e destes casos 391 resultaram

em óbitos ocorridos no mesmo período, neste grupo etário (DPSM, 2018).

Em Angola os dados de morbilidade e mortalidade por malária são recolhidos pelas

unidades de saúde, que igualmente registam a dispensa e consumo de anti-maláricos.

Para monitorizações e avaliações de todos os casos de malária, o Programa Nacional de

Luta Contra a Malária (PNCM), criou um ponto focal nacional, existindo em cada

província um supervisor de controlo da doença (médico ou outro especialista). Em

   

16  

 

Malanje o ponto focal da malária é responsável pelo apoio institucional em planear,

implementar e desenvolver atividades de prevenção a malária. Os dados devem ser

recolhidos com regularidade a partir dos pontos focais, e depois transmitidos ao nível

nacional por intermédio das províncias (Governo de Angola, 2015).

Dados da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, (USAID,

2016) revelaram o esforço de Angola no combate à malária, evidenciado pelo aumento

dos serviços de saúde, pela reabilitação e reconstrução de infraestruturas sanitárias,

assim como pelo uso de combinações terapêuticas eficazes. Estas estratégias têm

fornecido informação útil e com impacto positivo na população angolana. Neste sentido,

considera-se que há necessidades de enfocar a atenção a este problema de saúde, por

forma a melhor caraterizar o perfil epidemiológico da doença nesta população e sua

repercussão na qualidade de vida e no estado de saúde dos angolanos (USAID, 2016).

Segundo (Brawley e Culos-Reed, 2000), os termos adherence e compliance têm

significados diferentes: Compliance, pode ser traduzido como obediência, cumprimento

de regras, pressupondo papel passivo do paciente. Adherence, traduzido como aderência

ou adesão, caracteriza a escolha livre das pessoas em adotar ou não certa recomendação,

isto é, concordância autônoma. Ambas terminologias são muito comuns em estudos

observacionais desta natureza, considerando a adesão como uma situação na qual o

paciente compreende a sua condição, os aspetos básicos da doença e a importância da

adesão para melhoria do quadro clínico.

O tratamento é um dos pilares fundamentais para que o controlo da malária seja bem-

sucedido, no entanto em todo mundo um número significativo de doentes abandona ou

não cumpre com as prescrições médicas. Em alguns países de África, bem como no

Equador e Peru, a baixa adesão ao tratamento é uma das principais barreiras encontradas

no combate à malária (Farmer, 1999).

É consensual que a não adesão à terapia medicamentosa da malária é uma das principais

causas de insucesso no tratamento e pode contribuir para a manutenção da cadeia de

transmissão do protozoário, gerando danos para o paciente, família, serviço de saúde,

comunidade específica e até população em geral. Por outro lado, acrescenta-se que a

resistência aos medicamentos e o subsequente aumento dos custos com o tratamento

não pode ser também menosprezados (Farmer, 1999).

   

17  

 

Outros fatores descritos que influenciam a adesão à terapêutica são a percepção do

paciente e família da gravidade da patologia, o conhecimento sobre o tratamento, a

confiança na prescrição e na equipa de saúde (Leite e Vasconcellos, 2003).

Em Angola, os anti-maláricos autorizados pelo Ministério da Saúde são distribuídos em

todo país de forma gratuita e incluem diversos medicamentos em que os mais utilizados

são as combinações de Coartem, Coarsucam, Quinino e Primaquina. Estes

medicamentos são prescritos de acordo com o tipo de malária diagnosticada e a espécie

de Plasmodium (malária por P. falciparum, P. ovale, P. malariae e P. vivax), em

Angola o P. falciparum é o parasita mais predominante com 99,7% (MINSA, 2005-

2009).

A infeção por P. falciparum é clinicamente silenciosa, refletindo a capacidade

adaptativa dos mecanismos imunológicos em prevenir a doença (Schofield & Grau,

2005). No entanto, em indivíduos não imunes (viajantes e crianças menores de cinco

anos) as infeções são clinicamente mais evidentes e uma minoria destas

aproximadamente 1% podem tornar-se graves ou potencialmente fatais (Mackintosh,

Beeson e Marsh, 2004). A doença pode manifestar-se como síndrome discreto ou como

uma sobreposição de síndromes aparentando múltiplas etiologias. Em caso de morte

pode ocorrer o envolvimento de um simples órgão ou, pelo contrário, este ser

multiorgânico (Weatherall e Cobb, 2001; Schofield e Grau, 2005; Tampuz, Jereb,

Muzlovic e Prablu., 2003).

Os padrões gerais da doença dependem marcadamente da idade e da prévia experiência

imunológica do hospedeiro. Em áreas de alta transmissão da malária o fardo é suportado

sobretudo por latentes e crianças pequenas, com risco de vida, sendo o cenário de

doença fatal dominado clinicamente por quadros de disfunção respiratória (distress

respiratório), malária cerebral (MC) e anemia severa da malária (Weatherall e Cobb,

2001; Tampuz et al, 2003; Rogerson, Grau e Hunt, 2004; Schofield e Grau, 2005;

Crawley, Chuc, Mtove e Nosten, 2010).

No entanto, em áreas de menor transmissão a infeção primária pode ocorrer

tardiamente, na idade adulta. Nestas situações a doença grave traduz-se, com

frequência, por distúrbios adicionais tais como insuficiência renal, edema pulmonar,

choque e icterícia. Alguns estudos reportam como fatores determinantes e principais na

   

18  

 

doença a dinâmica da transmissão, a idade e as respostas imunológica e genética do

hospedeiro (Weatherall e Cobb, 2001; Schofield e Grau, 2005).

De acordo com OMS, define-se a malária não complicada (não grave), como: malária

sintomática, sem sinais de gravidade ou evidências clínicas ou laboratorial de disfunção

de um ou mais órgãos vitais. Geralmente os sintomas e sinais (febre, astenia, edema)

referido pelo paciente, não permite a tomada de decisões assertivas e ajustadas às

necessidades específicas do paciente durante o atendimento clínico. A doença é

suspeitada clinicamente, principalmente na base da febre ou de história de febre (WHO,

2010a). A malária é uma doença curável se diagnosticada e tratada precoce e

corretamente. No entanto é considerada muitas vezes como uma emergência médica,

sobretudo pela rápida progressão para complicações e morte (Weatherall, 2002; Tampuz

et al., 2003; White, 2003; WHO, 2010a; Crawley et al., 2010). O período de incubação

(tempo que decorre desde a inoculação dos esporozoítos até ao desenvolvimento dos

sintomas) pode ser significativamente prolongado quer, pelo nível de imunidade

adquirida por meio de exposição prévias (White, 2003; Tampuz et al, 2003), como pela

quimioprofilaxia antimalárica ou pela terapêutica supressiva que pode atenuar, mas não

prevenir a doença (Taylor e Strickland, 2000). Dependendo da espécie, pode variar

entre sete a trinta dias (períodos mais curtos são atribuídos a infeções por P. falciparum

e mais longos para P. malariae). Têm sido reportadas algumas exceções (White, 2003),

por exemplo em relação à malária não P. falciparum, período de incubação é

habitualmente mais longo (média 15-16 dias). Nas infeções por P. vivax, o período mais

longo de incubação descrito, foi de 4 a 13 meses (White, 2003; Tampuz et al., 2003).

Nos indivíduos não imunes com infeção por P. falciparum, o período pré-patente

(tempo que decorre entre a inoculação dos esporozoítos e a deteção da parasitemia) é

em média de 10 dias (variando entre 5-10 dias), enquanto o período de inoculação é em

média de 11 dias (6-14 dias) (Tampuz et al., 2003).

A crise febril clássica da malária geralmente associada a infeção por Plasmodium

falciparum raramente se observa, tendo uma duração muito variável de seis a dez horas.

Clínica e tradicionalmente distinguem-se três fases: Fase fria – de início brusco,

caraterizada por calafrios e tremor, Fase quente – correspondente ao início da febre,

acompanhada por cefaleias, vómitos e convulsões, principalmente em crianças, com

uma duração de três a oito horas; finalmente a Fase húmida – caraterizada por sudação

abundante, com temperatura normal ou hipotermia e fadiga. Classicamente refere-se que

   

19  

 

a periodicidade da febre varia em função da espécie. Assim a febre “terçã” ocorre

sobretudo nas infeções por P. falciparum, P. vivax e P. ovale e a febre “quartã” é

comummente atribuível às infeções por P. malariae. Constituem exceções as infeções

por P. falciparum que podem apresentar febre continua ou muito irregular e sem

periodicidade. A febre é um sintoma muito comum, mais de 92% dos doentes referem

sobretudo os não-imunes (Tampuz et al., 2003).

A OMS, recomenda a avaliação e monitorização da parasitemia dos casos tratados

(WHO, 2010a; WHO, 2010b; White, 2011).

Com a propagação da farmacoresistência, a OMS tem preconizado a utilização das

combinações baseadas na artemisinina como a terapia de primeira linha quer em

situações de malária não complicada/não grave, como em situações de doença grave.

Estas combinações de artemisinina (ACTs), apresentam uma vantagem de 98% da

redução rápida e significativa da biomassa parasitária, a rápida resolução dos sintomas

clínicos, atividades efetivas contra Plasmodium falciparum multirresistente, a

diminuição dos portadores de gametocitos e consequente redução da transmissão.

Apesar de controversa, têm sido relatadas poucas reações adversas e fraca resistência do

parasita com o uso da artemisinina e seus derivados.

Price (1996), referiu como desvantagem da utilização dos ACTs a ausência do efeito

hipnozoiticida quando utilizado em monoterapia (Price, 1996).

   

20  

 

É neste sentido que surge o presente trabalho, que procurou responder o seguinte problema científico:

Qual é o perfil epidemiológico da malária e a adesão ao tratamento em menores de

cinco anos na província de Malanje-Angola no período Fevereiro-Março de 2019?

HIPÓTESES DE TRABALHO

Dada a escassez de estudos em Angola, sobre o perfil epidemiológico da malária e a

adesão ao tratamento em menores de cinco anos de idade, realizou-se este estudo

observacional, transversal com uma componente analítica.

A.   Pretendemos com este estudo, identificar se existia associação entre adesão ao

tratamento e as variáveis sociodemográficas, epidemiológicas e fatores

relacionados ao conhecimento da doença.

H0 [hipótese nula]: Não existe associação entre adesão ao tratamento e as diferentes

variáveis de estudo.

H1 [hipótese alternativa]: Existe associação entre adesão ao tratamento e as

diferentes variáveis de estudo.

   

21  

 

OBJECTIVOS:

Objetivo geral

Descrever o perfil epidemiológico e a adesão ao tratamento dos menores de cinco anos

de idade com diagnóstico clínico de malária em Malanje-Angola no período de

Fevereiro-Março de 2019.

Objetivos específicos

Ø   Caracterizar os casos incidentes de malária em menores de cinco anos que se

dirigem aos serviços de saúde na Província de Malanje-Angola durante o

período em estudo.

Ø   Estimar a frequência de adesão ao tratamento da malária na Província de

Malanje-Angola durante o período em estudo.

Ø   Identificar as causas associadas ao abandono do tratamento na província de

Malanje-Angola durante o período em estudo.

   

22  

 

JUSTICATIVA

A malária atinge de forma endémica 90 países em todo o mundo. Estes países estão

localizados na faixa intertropical e reúnem, além de condições favoráveis para o

crescimento do vetor, condições precárias de moradias. Milhões de pessoas no mundo

apresentam risco de contrair a doença, a maior parte encontra-se no continente africano

(Brilhante, 2013).

A malária é um grande problema de saúde pública no mundo, pois apresenta alta

incidência e tem influenciado negativamente o desenvolvimento de países, estados e

cidades, pelos altos custos que acarreta (Velasco et al. , 2017).

O estudo da malária tem uma grande importância em países do terceiro mundo, como

países africanos, do Sudeste da Ásia e na Região Amazónica da América do Sul.

No continente africano, ocorre em grandes proporções nas cidades da África Austral

(Angola, Botsuana, Suazilândia, Moçambique, Namíbia, África do Sul, Zâmbia e

Zimbabué) onde o P. falciparum é o mais prevalente (99.7%). A doença ocorre em

regiões cuja as condições ambientais são insatisfatórias. O crescente aumento dos casos

e o aumento das taxas de mortalidade, impulsiona os órgãos de saúde a trabalharem nas

questões de promoção de saúde para prevenção da malária (Reiners, Azevedo, Ricci e

Sousa, 2010).

Após pesquisas bibliográficas realizadas sobre o tema, verificou-se a falta de estudos

referentes a malária em Malanje, tornando como um dos fatores da baixa quantidade de

produção científica nessa área.

Neste sentido, espera-se que este trabalho possa contribuir para o melhor entendimento

do perfil epidemiológico da malária, auxiliando estudos futuros e que possa ser uma

mais valia ímpar no sentido de se promoverem ações de sensibilização no seio dos

responsáveis de saúde pública, e com isto dar um valor acrescido na implementação de

medidas preventivas e profiláticas que incentivem para a continuação ao combate da

malária na população geral e em crianças menores de cinco anos em particular, pois

segundo a OMS estas integram um grupo de risco no que diz respeito à doença, pela sua

vulnerabilidade.

   

23  

 

CAPITULO I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS AO PERFIL

EPIDEMIOLÓGICO DA MALARIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM

MENORES DE CINCO ANOS.

O capítulo I, apresenta os fundamentos teóricos relacionados a antecedentes históricos

da entidade. A epidemiologia da Malaria. Ao considerar os, elementos conceptuais

sobre adesão ao tratamento e estatísticas em termos de morbilidade e mortalidade por

malária a nível mundial, em África, em específico em Angola e especificamente em

idade pediátrica. O autor estabelece pontos de contactos dos referentes teóricos que

abordam o objeto de estudo e oferece as considerações a respeito, assim como a

definição de adesão ao tratamento da malária em menores de cinco anos.

1.1 – Antecedentes históricos da malária.

A malária sempre foi desde a antiguidade, um dos principais flagelos da humanidade.

Vários registos sobre prováveis infeções humanas de malária, foram encontrados ao

longo dos tempos em documentos chineses que remontam a 3000 anos a.C. (Biggs e

Brown., 2001; Carter e Mendis, 2002). Textos antigos provenientes do Egipto, da Índia

e da Grécia fazem referência a sintomas como febres intermitentes e até febres

epidémicas mortais (Carter e Mendis, 2002). A doença chegou a ser relacionada com a

punição de deuses e presença de maus espíritos presentes nos pântanos, foi justamente

essa ligação da febre com áreas alagadas que, séculos mais tarde, exatamente no século

XIV, os italianos passaram chamá-la de mal aria (mau ar), pois se acreditava que era

transmitida pelo odores fétidos que emanavam dos pântanos (França, Santos e

Figueroa-villar, 2008; CDC, 2015). Hipócrates foi o primeiro a descartar as superstições

e descreveu detalhadamente os sintomas da malária, distinguindo a febre malárica

intermitente da febre contínua provocada por outras doenças infeciosas e mencionou as

alterações no baço provocadas pela doença. Também relacionou a doença com a época

do ano e os locais que os pacientes frequentavam e onde viviam (CDC, 2015).

No século XVII missionários Jesuítas descobriram que tribos indígenas sul americanas

usavam a casca de uma árvore, Cinchona spp, para o tratamento de febres, o princípio

ativo dessa árvore, a quinina foi isolada em 1820 por Pelletier e Caventou, e manteve-se

a droga de eleição para o tratamento e prevenção da malária durante muito tempo

(Biggs e Brown, 2001).

   

24  

 

Em 1880 Charles Louis Alphonse Laveran, ao examinar sangue de um paciente que

apresentava febre há 15 dias, verificou a existência de parasitas dentro dos eritrócitos.

Laveran acreditava que só havia uma espécie, oscillariamalariae (CDC, 2016). Esta

descoberta foi, no início alvo de algum ceticismo porque a comunidade científica

acreditava que a malária era causada por uma bactéria, Bacillus malariae, pela sua

descoberta foi-lhe atribuído o prémio Nobel em 1907 (Biggs e Brown, 2001).

Camillo Golgi estabeleceu, em 1886, que havia pelo menos duas formas de doença uma

terçã e outra quartã. Golgi observou que estas produziam diferentes quantidades de

novos parasitas e que a febre coincidia com a rotura dos eritrócitos e libertação dos

parasitas para a corrente sanguínea (CDC, 2016). Em 1890, Giovanni Grassi e

Raimundo Filetti deram o nome P. vivax e P. malariae as duas espécies de parasitas

identificadas. Em 1897, William H. Welch atribuiu o nome Plasmodium falciparum a

espécie responsável pela malária terçã. No mesmo ano Ronaldo Ross demonstrou que

os parasitas podiam ser transmitidos a pacientes infetados por mosquitos. Mais tarde

mostrou que os mosquitos podiam transmitir parasitas da malária entre pássaros. Pela

sua descoberta, Ross, recebeu um Prémio Nobel em 1902. Entre 1898 e 1899, Giovanni

Batista Grassi, Amico Bignami e Giuseppe Bastianelli descreveram o ciclo completo de

desenvolvimento do parasita no Homem e no mosquito. Foi em 1922 que John William

Watson Stephens descreveu a quarta espécie do parasita, Plasmodium ovale (CDC,

2015).

O tratamento alternativo com a quinina surgiu em 1934 quando Hans Andersag

descobriu a cloroquina, mas esta só foi reconhecida como sendo eficaz e segura em

1946 (Biggs e Brown, 2001; CDC, 2015). Paul Muller, em 1939, descobriu as

propriedades inseticidas do Diclorodifeniltricloroetano (DDT), composto este que tinha

sido sintetizado por um estudante de química Othmer Zeidler em 1874 (CDC, 2015).

Após a descoberta da cloroquina foram desenvolvidos o proguanil e a pirimetamina,

tendo sido largamente usados, mas a sua eficácia começou a diminuir durante os anos

50. Em 1960 começaram a ser observadas na Tailândia e Colômbia, resistências a

cloroquina por parte de Plasmodium falciparum, tendo-se gradualmente espalhado para

a maior parte das zonas endémicas (Biggs e Brown, 2001).

O parasita knowlesi teria sido identificado em 1931 em macacos por Robert Knowles e

Biraj Mohan Das Gupta (CDC, 2015; Cox-Singh, 2008). Só em 1965 foi documentada

   

25  

 

pela primeira vez a infeção por P. knowlesi num homem que se encontrava a viajar pela

Malásia (CDC, 2015). Até há relativamente pouco tempo, pensava-se que a infeção

provocada por este parasita em humanos era rara. No entanto, entre Novembro de 2004

até Março de 2005 foram relatadas 4 mortes na Malásia (Cox-Singh, 2008).

Atualmente, há 90 países que estão em risco para malária, a maioria deles localizados

no continente africano. Estima-se que há nessas regiões aproximadamente 3,4 mil

milhões de pessoas localizadas apenas em 27% da superfície terrestre (Guerra, Snow e

Hay, 2006).

A Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir de 1992, foi desenvolvendo

estratégias que culminou em Abril de 2000, com assinatura da Declaração de Chefes de

Estado em Abuja, que orienta para o desenvolvimento de uma iniciativa de fazer recuar

o paludismo no Continente Africano até ao ano 2030. A estratégia teve por meta fazer

com que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um problema de saúde pública

para a África (WHO, 2001-2010).

1.1.2 - Histórico da Malária em Angola.

(Fortes, 2011) no âmbito da sua dissertação de doutoramento, efetuou e apresentou um

levantamento histórico da malária em Angola [pp 33-37] do qual se destacam aqui,

apenas os marcos que consideramos relevantes: A malária é conhecida em Angola desde

a antiguidade, contudo os primeiros registos datam de 1923, altura da realização do 1º

Congresso de Medicina Tropical da África Ocidental, realizado em Luanda, onde a

malária em Angola ocupa um lugar de destaque (Cambournac, Gâmdara, Pena e

Teixeira, 1955a).

1942-1952 – É proposta a estratificação de Angola em três zonas:

•   Zona equatorial, englobando a região de Cabinda e dos Bakongos com alta

transmissão durante todo ano;

•   Zona Tropical, estendendo-se da bacia do Congo até a província de Benguela;

•   Zona Subtropical, correspondente à região sul do país (tendo em conta a

influência climática da Namíbia e do Kalahari) (Cambournac e José, 1955b;

Cambournac, Gâmdara e Pena, 1955c).

   

26  

 

1955 – 1958 – Cambournac e José (1955b), aproveitou a presença da Missão de

Prospeção de Endemias em Angola que deveria fazer o estudo da incidência e da

distribuição da febre-amarela, para ao mesmo tempo fazer o primeiro inquérito sobre

malária em Angola, realizado em todo o território com exceção de Capelongo, Mulondo

e Vila Salazar. Diversos estudos reportavam a existência, na época de diferenças de

prevalência entre as localidades – na província do Bié a prevalência entre as localidades

variava de 5% a 80%. Inquéritos efetuados revelaram na época uma situação de

transmissão esporádica para a localidade do Lobito e de hipoendemia para a cidade de

Luanda. O parasita dominante era Plasmódium falciparum e a população vetorial tinha a

seguinte distribuição:

a) Complexo Anopheles gambiae com predomínio da espécie An. gambiae em toda a

parte setentrional, An. Melas no Lobito e An. Arabiensis no sul. An. melas na época terá

sido igualmente dominante em Luanda;

b) An. Funestos encontra-se igualmente descrito nos documentos da época juntamente

com o An. nili como vetores dominantes, com referências a An. pharoensis como vetor

secundário.

Os portugueses ensaiavam pela primeira vez a aplicação de inseticidas residuais numa

região bastante limitada no Sul de Angola (Cambournac et al, 1956b-1955c).

1960 – 1970 – Foi elaborado um projeto com o objetivo de organizar equipas de luta

contra a malária nas principais cidades e implementando um projeto-piloto de

erradicação da malária na província de Benguela (centro-sul) com a duração de três

anos.

1975 – 1985 – É proposta a criação do serviço de luta contra a malária a nível nacional.

Ação que deveria contar com o apoio da OMS. Esta situação não foi concretizada,

devido à ascensão de Angola à Independência. Somente em 1984, com o apoio da OMS,

inicia-se a implementação do PNCM e realiza-se o primeiro estudo in vivo e in vitro de

resistência de P. falciparum à cloroquina (Dias, 1985).

1992 – 1999 – Angola subscreve a declaração de Amesterdão que orienta a nova

estratégia mundial. Em 1997 realiza-se a Cimeira dos Chefes de Estado da Organização

de Unidade Africana (OUA). Angola subscreve a iniciativa Africana de Aceleração da

luta contra o paludismo e associa-se a iniciativa Africana contra o paludismo no século

   

27  

 

XXI. Com o apoio da UNICEF, foi realizado o primeiro estudo específico sobre

conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) em relação à malária, na comuna da Funda,

província do Bengo. Este estudo serviu de base à introdução do uso de redes

mosquiteiras tratadas com inseticida, numa iniciativa piloto que se foi generalizando

nos anos seguintes a todas as províncias do país através da criação de Unidades de

Tratamento com Inseticida (UTIS).

1999 – 2002 – Angola subscreveu em Moçambique, a Iniciativa Mundial RBM, tendo

em 2000, no encontro dos Chefes de Estado dos Governos africanos, realizado na

República Federal da Nigéria, subscrito a Declaração de Abuja que resume a iniciativa

RBM. Em 2001 o Governo angolano disponibilizou o primeiro orçamento específico

para um Programa nacional Integrado de Combate as Grandes Endemias, sendo a

malária uma das prioridades, criando em 2002 uma Comissão Nacional de Combate ao

VIH/SIDA, Malária e Tuberculose.

2003 – 2006 – Angola beneficia de financiamento do Fundo Global criado para o

Combate à Malária, VIH/SIDA e Tuberculose, tendo sido reforçado, em 2005, por um

financiamento complementar atribuído pelo Presidente dos E.U.A. George W. Bush e

pelo Banco Mundial.

Em 2006, foi definida nova política de tratamento dos casos não graves de malária, com

a introdução das combinações terapêuticas à base de artemisinina (ACTs) (Fundo

Global de Luta Contra AIDS, 2009).

Em Angola o desenvolvimento dessa estratégia consiste na informação, educação

comunicação, combate as águas estagnadas e luta anti larva, uso de mosquiteiros

impregnados por todas as famílias e principalmente para as crianças e mulheres

grávidas, uso de inseticida em residências, saneamento básico, água potável na

comunidade, recolha do lixo e enterrar e identificação de áreas de risco (Fortes et al,

2006).

1.2–Epidemiologia da malária, elementos teóricos a considerar.

A epidemiologia da malária é muito complexa e pode apresentar variações

consideráveis, mesmo nas áreas geográficas relativamente pequenas. O grau de

endemicidade foi tradicionalmente definido pela OMS, em função das taxas de

   

28  

 

parasitemia e o índice esplénico, o índice esplénico que corresponde ao percentual de

esplenomegalias em relação ao total de baços palpados (WHO, 2009); Greenwood,

1997; Mouchet, 2004). De acordo com a OMS (1964), citado por Mouchet (2004), as

zonas endémicas têm a seguinte classificação: zonas hipo endémicas, aquelas cujo

índice esplénico é inferior a 10%; meso-endémicas, zonas em que o índice varia entre

11% e 50%; híper endémicas, zonas com índice entre 51% a 75% e holo endémicas,

aquelas em que os índices são superiores a 75% (Mouchet, 2004; Snow, 2005; Snow,

1997; White, 2003).

A malária, conhecida também como paludismo, impaludismo e maleita, é uma doença

infeciosa causada por parasita da classe de Sporozoe da ordem Eucoccidiida, da família

de plasmodidae, pertencendo ao género Plasmodium e do filo apcomplexa, intracelular

obrigatório (Kasper, 2015).

Assim sendo, a malária é uma protozoose dos eritrócitos causada nos humanos por

cinco espécies do género Plasmodium. Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,

Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium Knowlesi transmitida pela

picada do mosquito fêmea do género Anopheles (Camargo, 2008; Cox-Singh, 2008). O

género Plasmodium, o qual pertence a família plasmodidae é caracterizado por

apresentar dois tipos de multiplicação no seu ciclo de vida; uma assexuada e outra

sexuada (Dronamraju e Paolo Arese, 2006). São conhecidas cerca de 156 espécies de

Plasmodium, sendo que 350 espécies de mosquitos do género Anopheles foram

estudadas. Dentre estes, 50 são considerados transmissores da malária com a

nomenclatura de Anopheles gambiae (Camargo, 2008).

O Plasmodium falciparum, é responsável pela febre terçã benigna ou subterçã maligna,

que geralmente está associada a formas severas e fatais da doença com períodos de

incubação de 12 dias aproximadamente (Schofield e Grau, 2005). Este mesmo

Plasmodium é unicamente responsável pela malária cerebral, porque os eritrócitos ficam

aderidos à microvasculatura cerebral dificultando o fluxo sanguíneo normal,

provocando a congestão, o edema, a anoxia até mesmo a morte.

Outros sintomas podem estar presentes, provocados por esta espécie como: falência

renal, disfunção do miocárdio e arritmias, hipoglicemia, disfunção hepática, distúrbio

   

29  

 

metabólico e icterícia. Quando não há evidências de disfunção de órgãos vitais, a

letalidade é baixa sempre que se prove o tratamento rápido e efetivo.

Nessa linha de pensamento, quando são usados medicamentos inefetivos ou se verifica

atrasos no tratamento principalmente em malária por P. falciparum, a carga de parasitas

continua aumentando e pode desencadear uma malária complicada. O doente pode em

poucas horas progredir a uma doença grave com uma ou mais das seguintes

manifestações: coma, acidoses metabólicas, anemia severa, hipoglicemia, edema agudo

do pulmão (Collins, 2005; Singh, 2004; Kasper, 2015).

O P. vivax, habitualmente não provoca mortalidade e é maioritariamente encontrado nos

países tropicais e de clima temperado, tendo como período de incubação entre 10 a 20

dias. O P. malariae caracteriza-se pela ocorrência de acesso febril a cada 72 horas,

sendo o seu período de incubação entre 12 a 18 dias (Mouchet, 2004).

Os sintomas de infeção por P. vivax, P. ovale e P. malariae são difíceis de serem

distinguidos dos provocados por P. falciparum. Todavia, neste último, os pacientes

podem evoluir rapidamente para malária mais grave, se não forem diagnosticados e

tratados atempadamente. As outras espécies apesar de produzirem uma infeção mais

simples possuem a capacidade de permanecerem latentes e provocarem recaídas anos

mais tarde (Kasper, 2015).

As recaídas de P. vivax e P. ovale podem ocorrer dois a cinco anos após a exposição,

mas normalmente, ocorrem nos primeiros seis meses. Na infeção por P. malariae,

foram descritas recaídas 40 anos após a primoinfeção (Biggs e Brown, 2001).

O P. ovale, apresenta a mesma característica que o P. vivax, é prevalente na maioria dos

países da África Subsariana e endémico nas Filipinas (WHO, 2009). O P. Knowlesi, é

um parasita que se encontra nos macacos e porcos e habitam nas florestas do sudoeste

Asiático (Cox-Singh, 2008).

Os Plasmodium são transmitidos ao homem pela picada do mosquito fêmea do género

Anopheles, que estando infetados ao picar inoculam os esporozoítos, forma infetante do

parasita. A transmissão também pode ocorrer ocasionalmente por inoculação direta de

glóbulos vermelhos infetados por via transfusional, como transmissão vertical de uma

mãe infetada ao feto e em forma casual por objetos perfurantes como agulhas e seringas

   

30  

 

contaminadas, bem como acidentes de trabalho em pessoal de laboratório ou hospital.

Três dos parasitas causadores da malária, são encontrados exclusivamente em humanos,

P. falciparum, P. vivax e P. ovale. Após a picada, os parasitas chegam ao fígado onde

multiplicam de forma intensa e rápida, entrando na corrente sanguínea e invadindo os

glóbulos vermelhos, começando a destrui-los. A partir desse momento, aparecem os

primeiros sintomas da doença (Kasper, 2015).

No processo de transmissão da malária, é importante atender-se ao período de

incubação, que é o espaço de tempo que decorre entre a picada do mosquito infetado ao

aparecimento dos primeiros sintomas, tendo este período uma duração mínima de 15

dias, na maioria dos casos (Camargo, 2008).

Neste sentido, todo o ser humano é suscetível a malária, mesmo aquelas pessoas que já

a contraíram várias vezes, uma vez que a imunidade induzida pela presença do parasita

nunca confere uma proteção total (CDC, 2010a). Outros relatos indicam que em

situações em que o individuo já apresentou vários episódios da doença, pode ser

verificado um abrandamento dos sintomas (Collins e Jeffery, 2005). Segundo Milner

(2010), afirma que as crianças com idades inferiores aos cinco anos, mulheres grávidas

e adultos sem imunidade, representam os grupos de maior risco em contrair a doença.

As características clínicas da malária dependem da espécie de Plasmodium, do número

de parasitas e do estado imunitário do hospedeiro humano. Geralmente o seu quadro

clínico é caracterizado pelo calafrio, febre e sudoração, cefaleia e complicações

respiratórias (Collins e Jeffery, 2005).

Caso a doença não seja diagnosticada atempadamente e tratada, podem surgir

complicações tais como, desenvolvimento de anemia devido a elevada destruição dos

eritrócitos pelo parasita (Ajuda de Desenvolvimento de Povo para Povo) (ADPP, 2006).

Outros autores realçam que uma vez a infeção progride, pode-se verificar uma

esplenomegalia devido à função de remoção dos eritrócitos parasitados da corrente

sanguínea, bem como pode-se verificar a hepatomegalia em uma menor extensão (Biggs

e Brown, 2001).

Em Angola, a malária constitui um grave problema de saúde pública, atualmente

representando a primeira causa de morbi-mortalidade, absentismo laboral e escolar, no

país mais de três milhões de habitantes estão sob risco de contrair a doença a qual lidera

   

31  

 

a lista de doenças endémicas nas 18 províncias com possibilidades de surtos epidémicos

em algumas delas, observando-se um aumento da transmissão durante a estação de

chuva com picos entre os meses de Janeiro e Maio. Em Angola as espécies identificadas

são P. falciparum, P. vivax, e P. malariae, sendo o P. falciparum o parasita

predominante, responsável por cerca de 99.7% de todos os casos da malária no país

(Rowe, 2009).

1.3 – Morbilidade e mortalidade associada a malária em idade pediátrica.

A morbi-mortalidade em idade pediátrica relacionada a malária continua preocupar

todos os envolventes nesta luta, uma vez que se verifica que a taxa de morbilidade se

mantém elevada, apesar de registrar uma redução na mortalidade pela doença nesta

idade em 2017 em comparação ao ano 2010. Este grupo é considerado como vulnerável

ao considerar o maior nível de infeção pela malária. Em 2017 representou 61% das

mortes (266.000) em todo mundo. O Relatório da OMS (2018), indica que há poucos

avanços na luta contra malária o que compromete a estratégia de erradicação da doença

em muitos países (WHO, 2018).

Na literatura científica especializada, reporta-se que houve uma diminuição de

mortalidade por esta causa desde o ano 2010 e 2017, influenciado pelo impacto das

ações de controlo da malária, uma melhoria da situação nutricional da população e na

confirmação laboratorial dos diagnósticos. Apesar disto, ainda subsiste a necessidade de

se prestar atenção ao tratamento de casos de malária, seu diagnóstico e mortalidade

intra-hospitalar devido à falta de técnicas suficientes por parte de alguns técnicos na

realização de diagnósticos diferenciais, tornando-se este aspeto um fator de potenciação

da mortalidade intra-hospitalar supostamente por malária (WHO, 2017).

De acordo com a Agency for International Development (USAID, 2016), esforço no

combate à malária foi notável, uma vez que foram aumentados os serviços de saúde, a

reabilitação e reconstrução de infraestruturas sanitárias. Por outra parte o uso de

combinações terapêuticas eficazes que oferecem, cada vez mais garantias e confiança

nos serviços de saúde.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2018), estimou que o impacto da malária na

saúde e no desenvolvimento económico das populações humanas é maior nas regiões

tropicais e subtropicais. No ano 2017, reportou-se 219 milhões de casos e 435 000

mortes por malária a nível mundial, houve 266.000 óbitos em crianças com menos de

   

32  

 

cinco anos de idade que tiveram a malária como causa. Do total de casos registrados a

nível mundial, 200 milhões (92%) e 403 000 (93%) mortes ocorreram em África onde

99,7% dos casos são devidos ao P. falciparum. Em específico, Angola registou

4.500.221 casos e 13 967 mortes. Entretanto, reduções importantes da taxa de

mortalidade infantil devido à malária vêm acontecendo em vários países, como por

exemplo, no Quénia (O´meara e Lang, 2009; WHO, 2018).

Incrivelmente, 80% das mortes concentraram-se em apenas 17 países de África e Índia,

sete destes países são responsáveis por 53% das mortes por malária em todo mundo, a

saber: Nigéria (19%), República Democrática do Congo (11%), Burkina Faso (6%),

República da Tanzânia (5%), Serra Leoa (4%), Níger (4%) e a Índia com (4%) (OMS,

2008; WHO , 2018).

1.4 -Fatores associados a morbi-mortalidade por malária.

Até ao final do século XIX, as doenças infeciosas parasitárias entre os principais

problemas de saúde pública, sendo responsável por elevadas taxas de mortalidade e

baixa expectativa de vida das populações humanas. Prevalece desta forma diversas

condições que favorecem o processo de transmissão da doença, dentre estes destaca-se:

a fonte de alimentação (humana ou outra), o local de habitação (dentro ou fora das

casas) a altura em que se alimenta e o tempo de vida do mosquito (Capinha, 2009).

Coexistem outros fatores dos quais: condições ambientais que assumem uma grande

importância na transmissão da doença, dentro destes a temperatura. Apesar de uma

elevada resistência a temperaturas elevadas, o comportamento do mosquito é muito

sensível a este fator podendo afetar aspetos como a duração do período de hibernação e

o estímulo a alimentação. Para além de afetar o comportamento do mosquito a

temperatura também condiciona o desenvolvimento do parasita no interior do mosquito

(Weber, 2004; Capinha, 2009). Com o aumento da temperatura, o período de incubação

do parasita diminui tornando-se infecioso mais rapidamente. Por tanto as temperaturas

mais baixas o parasita demora mais tempo a tornar-se infecioso o que pode impedir para

a transmissão já que o tempo de vida do mosquito pode não permitir o desenvolvimento

completo do parasita.

Como exemplo a uma temperatura ambiente de 19ºC, o P. falciparum demora 30 dias

para se desenvolver, fato este que é impeditivo para transmissão pois o mosquito tem

   

33  

 

um tempo médio de vida inferior, já que o P. vivax a essa temperatura, consegue

completar o seu desenvolvimento em menos de 20 dias, ou seja, em clímas mais

temperados à malária só se vai transmitir em curtos períodos de tempo, quando a

temperatura assim o permitir (Weber, 2004).

A altitude é considerada como um fator dentro das condições ambientais, que influência

a distribuição, ao considerar que a altitude elevada a temperatura é mais baixa,

limitando a transmissão da doença. Por outra parte, a água também é um aspeto

essencial para o desenvolvimento do mosquito. Três das quatro fases do ciclo de vida do

mosquito são exclusivamente aquáticas e têm lugar geralmente em águas paradas

(Gomes, 2011). Vários são os autores que referem que as chuvas aumentam

reprodução dos mosquitos, mas, no entanto, se a precipitação for muito elevada, esses

locais são destruídos resultando numa diminuição do número de mosquito (Weber,

2004; Capinha, 2009; Gomes, 2010; Parente, Sousa e Ribeiro, 2012; Rey, 2001).

Na mesma linha de pensamento, o vento também condiciona a transmissão da malária.

Em noites ventosas as picadas de insetos diminuem consideravelmente devido a

dificuldade de voo do mosquito nestas condições (Webber, 2004). Outros fatores estão

relacionados em boa parte com a falta de saneamento básico, baixo nível de

escolaridade, fatores económicos, adoção de atitudes e comportamentos individuais e

coletivos que propiciam o contacto humano com o vetor (WHO, 2010b).

Na mesma senda, vão existindo outros fatores como o pluviométrico e hidrológico.

Porque a existência de padrões favoráveis de precipitação e a hidrologia do local,

permitem o aumento de habitats de reprodução do mosquito. Há também uma forte

dependência das condições de temperaturas para o desenvolvimento do parasita

(Bomblies, 2012). A relação pode variar de espécie para espécie do vetor. Em situações

de chuvas intensas, a água pode arrastá-los para lugares inadequados, dificultando o seu

crescimento. Mas de forma geral, as chuvas favorecem a multiplicação dos insetos

principalmente quando as precipitações são moderadas, intermitentes e alternadas com

períodos de sol quente (Parente, Sousa e Ribeiro, 2012; Rey, 2001).

1.5 -Tratamento medicamentoso, adesão ao tratamento.

O diagnóstico e tratamento rápido é o meio mais eficaz para prevenir que um caso leve

de malária se converte em uma doença grave e em morte (WHO, 2017).

   

34  

 

Para que seja garantida a melhoria do paciente infetado, é necessário a administração de

um ou mais fármacos. Os medicamentos são escolhidos pelo médico de acordo com

algumas informações sobre os seguintes aspetos: tipo de Plasmodium infetante, idade

do paciente, histórico de exposição anteriores, gravidez e outros problemas de saúde,

verificados caso a caso. De seguida apresentamos sumarizadamente os principais

medicamentos segundo o nível de utilização, respetivamente as mais utilizadas

atualmente e as de pouca utilização (Freitas, 2017).

Artemeter +Lumefantrina Artesunate+Cloroquina (AS+CQ) Artesunate+Amodiaquina (AS+AQ) Artesunate+Sulfadoxina+Pirimetamina (AS+SP) Artesunate+Mefloquina (AS+MQ)

Medicamentos de pouca utilização Piperaquina+Dihydroartemisinina Piperaquina+Dihydroartemisinina+Trimetoprim Dihydroartemisinina+Piperaquina Dihydroartemisinina+Naftoquina; Artesunate+pironaridina Artesunate+Chlorproguanil+Dapsone

Fonte: Retirado e adaptado de WHO (2010a) e WHO (2010b).

Com a ausência de uma vacina, a quimioterapia continua a ser uma das armas usadas

para reduzir a morbi-mortalidade associada a malária. O tratamento tem como objetivo

atingir o parasita em pontos-chave do seu ciclo evolutivo ou então interromper a

esquizogonia sanguínea que é responsável pelas manifestações clínicas da infeção,

interromper a transmissão do parasita através do impedimento do desenvolvimento das

formas sexuadas (Gomes, 2010).

Segundo (Teixeira, 2001), referiu que o tratamento da malária em Angola foi

padronizado após a criação do protocolo de tratamento da malária, produzido pelo

Ministério da saúde.\

Os principais medicamentos são:

Primaquina: Em comprimidos de 5 e 15 mg de base. Usada para gametocitos de

P. falciparum e hipnozoitos de P. vivax e P. ovale. É contra-indicado para gestantes e

crianças menores de 6 meses, pelo risco de hemólise e em qualquer afeção que

predisponha à granulocitopenia, incluindo artrite reumatoide e lúpus. Pode provocar

   

35  

 

anorexia, náuseas e vómitos, dores abdominais, fraqueza e mal-estar. As reações mais

graves são para o sistema hematopoiético.

Quinino: Em geral as apresentações orais e injetável contém 500 mg do sal que

correspondem a 325mg da base. Pode ser usado isolado (em locais onde o P. falciparum

ainda não desenvolveu resistência) ou com antibióticos (doxiciclina ou vibramicina).

Pode ser usado em gestantes e crianças pequenas, sempre associada à clindamicina.

Contra-indicações: hipersensibilidade ao tratamento recente com mefloquina. Uma

única dose de mais de 3g pode causar intoxicação grave e potencialmente fatal

precedida por depressão do SNC e convulsões. Tem também cardiotoxicidade.

Mefloquina: Comprimidos de 274mg de sal, correspondendo a 250 mg de base.

Pode ser administrada a gestantes, porém não no primeiro trimestre da gravidez,

os efeitos colaterais mais frequentes são tontura, náuseas, vómitos, diarreia e dor

abdominal. O principal temor é com manifestações psiquiátricas graves. Contra-

indicações: antecedentes de convulsão, história de alergia a mefloquina,

antecedentes de doenças neurológicas ou psiquiátricas, ter recebido tratamento

com mefloquina nos últimos 21 dias e arritmias cardíacas.

Artemisinina e seus derivados: só devem ser usados para P. falciparum e

nunca em monoterapia, na tentativa de não promover mais resistências. Devem

ser associados com clindamicina ou mefloquina. Na maioria dos casos aparecem

mais artesunate (comprimidos de 50mg, cápsulas retais de 50 e 200 mg e frascos

com pó para injeção intravenosa de 60mg) e artemeter (comprimidos de 50 mg e

ampolas de 1ml para injeção intramuscular com 80mg). Nos últimos anos o

Ministério da saúde, divulgou a orientação para o uso de coartem (artemeter

associado ao lumefantrine) como primeira escolha para o P. falciparum não

grave.

Principais esquemas de tratamento utilizado na malária

a)   Tratamento das infeções pelo P. vivax ou P. ovale, são feitos com cloroquina em

7 dias.

b)   Tratamento das infeções pelo P. vivax ou pelo P. ovale são feitos com

cloroquina em 3 dias e específico em 14 dias (esquema longo).

   

36  

 

c)   Tratamento das infeções pelo P. malariae para todas as idades e das infeções por

P.vivax ou P. ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses, são feitos

com cloroquina em 3 dias.

d)   Tratamento das infeções por P. falciparum com a combinação fixa de

artesunate+mefloquina em 3 dias e específico em dose única.

e)   Tratamento das infeções por P. falciparum com a combinação fixa de

artemeter+lumefantrina são feitos em 3 dias.

f)   Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infeções por

P. falciparum com quinino em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e específico no 6º

dia.

1.6 Especificidade de tratamento ao paciente pediátrico com malária:

O tratamento da malária em criança menor de cinco anos compreende o seguinte

protocolo:

Tabela 1: Protocolo Nacional de: Tratamento de Malária em crianças com Artemeter

em Ampolas de 80mgs/ml e 20mgs/ml.

Artemeter 20mgs/ml. Ampola de 1ml

Artemeter 80mgs/ml. Ampola de 1ml

Peso Dose carga 3.2mgs/mgs

Manutenção, 1,6mgs/kgs diário em dose única

Manutenção, 1.6mgs/kg diário em dose única

<3kgs 0.5ml 0.3ml

3<5kgs 0.8ml 0.4ml 5<7kgs 1.2ml 0.6ml 7<10kgs 1.6ml 0.8ml

10<15kgs 2.5ml 1.2ml 15<20kgs 3.2ml 1.6ml 20<30kgs 1.2ml 0.6 ml

30<=39kgs 1.6ml 0.8 ml

O  Artemeter  de  80mgs  não  deverá  ser  usado  em  bebés  com  peso  menor  a  6  kgs  por  doses  serem  volumes  pequenas  que  são  difíceis  de  administrar  com  seringas  de  1ml  

   

37  

 

Tabela 2: Protocolo Nacional de: Tratamento da Malária simples (Malária não

complicada) com Artemeter + Lumefantrine 20mg/120 mg (2 doses por dia durante 3

dias).

Idade/Peso

Número de comprimidos

1º dia 2º dia 3º dia

Manhã Noite Manhã Noite Manhã Noite

Artemeter +

Lumefantrine

Primaquina

Comp 15 mg

Artemeter + Lumefantrine

6 m-2 anos

5-14 kg

1 1/2 1 1 1 1 1

3-8 anos

15-24 kg

2 1 2 2 2 2 2

9-14 anos

25-34 kg

3 1 e 1/2 3 3 3 3 3

≥ 15 anos

≥ 35 kg

4 3 4 4 4 4 4

   

38  

 

Tabela 3: Protocolo Nacional de: Tratamento da Malária simples (Malária não

complicada) com Artesunato+Amodiaquina (ASAQ).

Peso

(kg)

Idade

(Anos)

Formulação

AS+AQ (mg)

Número de comprimidos

DIA 1 DIA 2 DIA 3

<3 Tratar como malária grave

5-<9 <3 25/67,5 mg 1 1 1

9-<18 1-<6 50mg/135mg 1 1 1

18-<36 6-<14 100mg/270mg 1 1 1

≥36 ≥14 100mg/270mg 2 2 2

 

O autor concorda com tais elementos e reforça que deve-se reavaliar o protocolo de

tratamento da malária pelo fato de muitos medicamentos estarem a criar resistências aos

Plasmodium.

O tratamento é um dos pilares fundamentais para que o controle da doença seja bem-

sucedido. No entanto, em todo mundo um número significativo de pacientes abandona

ou não cumpre com as prescrições dos anti maláricos (Leite e Vasconcelos, 2003).

A sistematização das obras de autores que abordaram o fenómeno do estudo, permitiu o

autor considerar as definições sobre adesão e adesão ao tratamento. O autor teve em

conta os autores como: Brawley e Cullos-Reed, 2000, que definiu a “adesão como

adoção de certa recomendação”.

Rocha, 2008, considera adesão “como obediência, cumprimento de regras/ grau de

concordância entre as recomendações do prestador de cuidados de saúde e o

comportamento do paciente em relação ao regime terapêutico proposto”;

Pereira E. Edna Ishikawa e Cor Fontes, 2011, definem “adesão como escolha livre” o

que indica um posicionamento mais ativo por parte do paciente, ou seja, ele assume sua

   

39  

 

posição frente ao tratamento sugerido, influenciando dessa forma na eficácia do

tratamento.

Já o autor do estudo, define a “adesão como o cumprimento estrito de todas as medidas

que lhe forem impostas. Sendo este o principal determinante para a efetividade do

tratamento”.

Estabelecimentos de pontos de contacto/regularidades que se põe em manifesto.

- Cumprimento de determinadas regras/medidas.

- Adoção de certas recomendações;

- Escolha livre;

A adesão ao tratamento baseia-se em que pacientes devem receber medicamentos em

doses corretas, por tempo necessário e instruções para sua correta administração. A

adesão contribui a recuperação da saúde do doente e evita o surgimento de resistências

(Pereira et al, 2011).

A Real Academia da Língua Espanhola, define como “união física, pegadura das

coisas” “qualidade de adesão” (Real Academia, 2010). A literatura Inglesa faz menção

aos termos de cumprimentos (compliances) e adesão (adherence) que são de maior uso,

outrossim são utilizados também outros sinónimos tais como: cooperação, colaboração,

aliança terapêutica, seguimento, obediência, observância, adesão e concordância

(Libertad, 2013). Por sua vez, Noguês e colaboradores afirmaram que adesão

compreende dois aspetos: O cumprimento na toma dos medicamentos (quanto a doses e

a forma) e persistência durante o tempo da prescrição (Noguês, Sorli e villar, 2007).

Apesar dos múltiplos conceitos de adesão ao tratamento, uma definição que tem sido

notável a sua aceitação é a proposta por Haynes, que define como “o grau em que a

conduta de um paciente em relação com a toma de medicamentos, o seguimento de uma

dieta ou a modificação de hábitos de vida, coincide com as instruções proporcionadas

pelo médico ou pessoal sanitário (Haynes, 1979).

Outra definição aceite é a de Gil e colaboradores que definem a adesão como o grau de

coincidência entre as orientações médico-sanitárias, não limitando-se as indicações

terapêuticas, de tal forma que inclui assistência a áreas programadas, participação em

   

40  

 

programas de saúde, busca de cuidados e modificação de estilo de vida” este conceito é

similar ao proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que define a adesão a

terapêutica como o grau em que o comportamento de uma pessoa, tomar os

medicamentos, seguir um regime alimentário e executar trocas do modo de vida (WHO,

2004).

O uso racional dos medicamentos é um elemento importante na gestão do subministro,

por tanto devem descrever as estratégias para promover o inicio da adesão e o

cumprimento do tratamento (exemplo: o uso de medicamentos de combinações em

doses fixas, formas farmacêuticas que se administram uma só vez ao dia, educação e

apoio dos pais, duração do tratamento entre outros (Llanos, Zavalaga, Cotrina e

Campana, 2001).

Fatores associados a uma boa prescrição, dispensação e educação ao paciente são

reconhecidos como elementos essenciais para uma adesão ao tratamento anti maláricos,

a adesão dos pacientes é um fator determinante da resposta terapêutica aos anti

maláricos (Quingjun, 2002).

Com base na iniciativa para o controlo da malária definida pela Organização Mundial

da Saúde, foi elaborada uma análise situacional que tem permitido documentar

problemas no acesso e uso de medicamentos. Se tem promovido práticas para melhorar

a adesão ao tratamento, assim como se tem desenvolvido e implementado protocolos

para estudar o uso dos medicamentos e adesão ao tratamento contando sempre com o

apoio e iniciativas nacionais para melhorar as práticas de prescrição e dispensação

(WHO, 2010a).

Vários fatores são identificados como a base para a adesão ao tratamento, dentre estes

destacamos: a confiança na efetividade dos medicamentos, o conhecimento sobre a

doença e o risco de apresentar complicações, medicamentos de fácil administração e

curta duração, tratamento gratuito e a participação dos promotores de saúde (Freitas,

Chaves, Wanmnmacher e Castro, 2007).

Muitos fatores associados a uma baixa adesão ao tratamento anti malárico, são

amplamente descritos, entre os quais estão: Os relacionados a pacientes-serviço de

saúde, socioeconómico e culturais (Freitas et al., 2007). Expertos tem concluído que o

comportamento do paciente é o vínculo mais crítico entre o regime prescrito e os

   

41  

 

resultados do tratamento pelo que uma correta prescrição e dispensação são fatores

críticos para a adesão ao tratamento antimalárico (Leite e Vasconcelos, 2003).

Dentro dos aspetos estruturais do sistema de saúde, inclui-se a formação dos

prescritores, limitado acesso geográfico de serviço de saúde, gestão deficiente dos

sistemas de aquisição de insumos, informação inapropriada ao nível educacional dos

pacientes. Outra das causas é a escassa informação por parte dos profissionais de saúde

para o paciente sobre a doença e o tratamento com medicamentos anti maláricos. Por

outro lado, a linguagem é uma barreira para adesão ao tratamento, em situações onde os

médicos prescritores não se comunicam na linguagem local do paciente, torna difícil o

entendimento por parte destes (Freitas et al., 2007).

   

42  

 

CAPITULO II. METODOLOGIA

O capitulo II, apresenta em seguida os elementos referente á área de estudo, o desenho

de estudo, as variáveis que estão presentes no referido estudo, a população e a amostra,

os critérios de inclusão e exclusão, os métodos de recolha de dados, métodos estatísticos

utilizados, a forma de processamento e análise da informação, as técnicas a empregar

bem como os aspetos éticos presentes neste estudo.

2.1 – Área de estudo.

O presente estudo foi desenvolvido no hospital pediátrico da província de Malanje, que

está situada na República de Angola. Angola é um País de clima tropical, situado na

África Austral, faz fronteiras a Norte e Nordeste com a República Democrática do

Congo e Congo Brazzaville, a Leste com a Zâmbia, a Sul com a Namíbia e a Oeste é

banhado pelo Oceano Atlântico. Possui uma superfície de 1.246.700 km2 e uma

população estimada em 24.3 milhões de habitantes, com uma densidade média de 15.5

habitantes por km2, a taxa de fecundidade é de 6.4 filhos por mulher, com 48% da

população menor de 15 anos. O país está dividido em 18 Províncias, 161 municípios e

519 comunas.

Figura 1. Províncias de Angola. Fonte: http:/www.angolaconsulate-ca.org/v2/geografia,

consultado em: 22 de Fevereiro de 2019.

 

   

43  

 

A província de Malanje situa-se no planalto Norte de Angola, tem como capital a cidade

de Malanje. Está limitada a Norte pela província do Uíge e pela República Democrática

do Congo, a Sul pela província do Bié, a Oeste pelas províncias do Kwanza Norte e

Kwanza Sul, a Leste pelas províncias da Lunda Norte e Lunda Sul. A superfície

territorial é de 98.302 km2, com uma população estimada em 745.666 habitantes, cuja a

densidade é de 7 6 hab/km2, a província tem 14 municípios e 67 comunas (INE, 2016).

Figura 2. Municípios de Malanje. Fonte: www.worldmapfinder.com> Mapa da África >

Mapa de Angola, consultado em: 22 de Março de 2019.

2.2 Desenho do Estudo.

O presente estudo tem uma natureza epidemiológica, pois pretende analisar a

distribuição dos determinantes das doenças ou condições associadas a saúde em

populações especificadas (Lima-Costa e Barreto, 2003). Sendo o objetivo principal

deste estudo descrever o perfil epidemiológico da malária e a adesão ao tratamento em

menores de cinco anos de idade em Malanje.

Trata-se de um estudo transversal, descritivo com uma componente analítica, que

identifica a ocorrência de casos de malária no hospital pediátrico na província de

Malanje. Os dados foram recolhidos por meio da aplicação de um questionário

presencial (Apêndice C), tendo sido respeitados todos os princípios éticos e

   

44  

 

deontológico presentes nos processos de investigação e de recolha de dados (Anexo A)

nº 1997GPS/GPM/2018 e (Anexo B) refª. Nº 43/19.

O horizonte temporal dos dados recolhidos diz respeito ao período compreendido entre

Fevereiro – Março 2019.

2.2.1 Variáveis em estudo

As principais variáveis consideradas na presente investigação encontram-se espelhadas

na tabela 4 abaixo, encontrando-se divididas em variáveis sociodemográficas, dados

epidemiológicos e conhecimento sobre a doença, nesta tabela figuram também as

perguntas do teste de Morisky-Green-Levine.

Tabela 4. Variáveis consideradas no estudo

Socioeconómicas e

demográficas

Dados

Epidemiológicos

Conhecimento sobre a

doença.

Questões sobre adesão ao

tratamento (teste de

Morisky -Green-Levine).

Idade.

Sexo.

Procedência.

Etnia.

Rendimento mensal.

Nível de escolaridade.

Grau parentesco.

Ocupação do

responsável pelo

domicílio onde mora a

criança.

Distância do domicílio

ao hospital.

Número de vezes

que a criança teve

malária.

Tipo de malária.

Fez tratamento

completo.

Teve diagnóstico de

anemia.

Uso de medidas

profiláticas.

Onde compra os

medicamentos.

Dias em que a

criança está doente.

A malária é doença para

toda vida.

A malária pode ser

controlada com

medicamento.

Esqueceu de tomar os

medicamentos?

Toma os medicamentos em

horários diferentes do

indicado?

Se sente bem deixa de tomar

os medicamentos?

Deixar de tomar o

medicamento quando lhe cai

mal?

   

45  

 

2.2.2 População e Amostra

Do universo de 2.346 casos de malária confirmados nas consultas externas do hospital

pediátrico de Malanje, durante o período de Fevereiro-Março 2019, 1.324 foram

crianças menores de cinco anos com malária. Participaram do estudo 150 crianças e

seus respetivos responsáveis. Estes participantes foram selecionados pelo método não

probabilístico por conveniência pelo fato de haver facilidade em aceder aos doentes e

também por ser o local de trabalho do investigador.

2.2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão

Foram incluídas para o estudo todas as crianças com menos de cinco anos de idade com

diagnostico clínico confirmado de malária na consulta externa do Hospital pediátrico de

Malanje e que durante o período Fevereiro – Março estão em ambulatórios sob

observação, relativamente a prescrição de anti maláricos e foram excluídos todos os

doentes descritos na alínea anterior cujo quadro clínico justificou internamento

hospitalar.

2.2.4 Métodos de recolha de dados

A escolha do instrumento utilizado pretendeu dar resposta aos objetivos da investigação

e as características da população e do ambiente em estudo.

Construiu-se o questionário com base a realidade de Angola e o mesmo foi validado em

reuniões por profissionais com experiências. O questionário utilizado compreende as

seguintes etapas: caracterização sociodemográfica, caracterização do perfil clínico, e o

teste de medida de adesão ao tratamento que engloba quatro questões. O questionário

foi preenchido presencialmente na referida unidade hospitalar depois da consulta com o

médico. Na primeira recolha foi feita a entrevista sobre os dados sociodemográficos,

dados epidemiológicos, conhecimento sobre a doença e a verificação do resultado

laboratorial para verificar a parasitemia. E na segunda recolha foram feitas as perguntas

sobre o teste de Morisky-Green-Levine para avaliação da adesão ao tratamento.

   

46  

 

2.2.5 Métodos Estatísticos

A adesão ao tratamento foi mensurada utilizando-se a escala de Morisky-Green-Levine.

A teoria fundamental desta medida abrange que o uso inadequado de medicamentos

ocorre em uma ou todas as seguintes formas: falta de cuidado, esquecimento,

interromper o medicamento quando sentir-se melhor ou interromper o medicamento

quando sentir-se pior.

A escolha do Teste Morisky-Green-Levine, fundamenta-se no fato de se ter disponível

em língua portuguesa, um instrumento de fácil medida, com um número relativamente

pequeno de questões, compreensíveis, que proporcionam a verificação de atitude e

comportamentos do paciente frente a tomada de medicamentos. As perguntas são

elaboradas de forma a reduzir o viés das respostas positivas. Para quantificação do

fenómeno, a escala avalia o comportamento de adesão por meio de quatro questões

(MMAS-4), com respostas dicotômicas (sim/não). Usando como padrão o autorrelato.

“Alguma vez se esqueceu de tomar os medicamentos?”, “Tem tomado os medicamentos

em horários diferentes do indicado?”, “Quando se sente bem deixa de tomar os

medicamentos?” e “Se alguma vez o medicamento lhe cai mal deixa de tomar?”

De acordo com o protocolo do Teste de Morisky-Green-Levine cada resposta negativa

corresponde a um ponto e ao final obtém-se uma escala de 0 a 4. No artigo original,

uma pontuação de 0 a 3 era considerada como aderência baixa ou média, e uma

pontuação de 4 como uma aderência alta (Morisky, Green e Levine, 1986). No presente

estudo, para simplificar a análise, foi considerado “não aderente” os participantes que

pontuaram entre 0 e 3 e “aderente” os participantes com 4 pontos. A limitação do teste

de Morisky-Green-Levine é que avalia apenas a adesão ao tratamento medicamentoso,

não levando em consideração a adesão ao tratamento não medicamentoso (Morisky,

Green e Levine, 1986).

2.2.6 Processamento, Análises da informação e técnicas a empregar

A recolha de dados decorreu de 18 de Fevereiro a 31 de Março de 2019.

As pessoas com consulta marcada foram informadas acerca do estudo, a sua finalidade,

os objetivos e a garantia de confidencialidade das respostas.

   

47  

 

Após a obtenção da disposição de participar no estudo, as pessoas foram contactadas

pelo investigador para o preenchimento do questionário. O questionário foi preenchido

pelo investigador na referida unidade hospitalar na primeira e segunda recolha e a

clarificação das questões também foram efetuadas pelo investigador quando solicitada.

A análise descritiva dos dados, representados em tabelas de frequência simples ou de

contigência foi realizada através do programa Statistical Package for The Social Science

(IBMâ SPSS), versão 24 para Windows. Realizou-se uma análise exploratória e

consequentemente descritiva dos dados onde calculou-se as medidas de tendência

central e de dispersão, além das frequências absolutas e relativas. Para medir a

associação entre as variáveis categóricas correspondentes às linhas e às colunas, ou seja

para determinar se a distribuição dos indivíduos entre categorias de uma variável é

independente da distribuição dos indivíduos nas categorias de outras variáveis (Hipótese

nula), numa análise de uma tabela de contigência, utilizou-se o teste exato de Fisher

(mais adequado por fornecer sempre no teste binominal o valor exato de p), como

alternativa do teste de qui quadrado (sempre que as condições de aplicabilidade deste

teste não foram satisfeitas, devido à reduzida dimensão da nossa amostra e apresentar

números esperados na tabela menores que cinco). Para todos os testes estatísticos

utilizados foi considerado um nível de significância de 5%.

2.3 Aspetos Éticos

Levou-se em consideração todos os aspetos éticos e deontológicos relacionados a

pesquisa com seres humanos, o projeto foi analisado e aprovado pela Comissão de Ética

da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa com parecer favorável sob

resolução CHUNL nº 43/19 e autorizado pelo hospital pediátrico de Malanje com a

resolução nº 199/GPS/GPM-2018. Foram explicados em detalhes aos

responsáveis/representantes das crianças o propósito e os procedimentos do estudo,

pedindo a permissão para incluir seu filho no estudo, após então foi-lhes solicitado que

assinassem o Termo de Consentimento Esclarecido para menores de idade.

   

48  

 

CAPITULO III: RESULTADOS.

Os resultados a seguir são apresentados segundo os objetivos propostos nesse estudo.

A estrutura dos principais resultados do estudo inicia-se com os dados desde as

respostas obtidas do teste de Morisky-Green-Levine, caraterização sociodemográfica,

adesão ao tratamento (Teste de Morisky-Green-Levine e Teste Exato de Fisher) e

gráficos sobre os fatores associados à progressão da doença bem como as causas

associadas ao abandono do tratamento.

3.1 Respostas obtidas no Teste de Morisky-Green-Levine.

Na tabela 5 apresentam-se a frequência absoluta e percentagem observada em cada

pergunta do teste de Morisky-Green-Levine. Observou-se que 53,4% dos pacientes

relataram ter esquecido de tomar os medicamentos antimaláricos, 30,6% deixava de

tomar os medicamentos quando se sentisse bem e 29,3% se descuidava quanto ao

horário de tomar os medicamentos.

Tabela 5: Distribuição dos pacientes de acordo com o resultado do Teste de Morisky-

Green-Levine.

Perguntas SIM NÃO

N % N %

Alguma vez se esqueceu de tomar os

medicamentos? 80 53,4 70 46,6

Tem tomado os medicamentos em

horários diferentes do indicado? 44 29,3 106 70,7

Quando se sente bem deixa de tomar

os medicamentos? 46 30,6 104 69,4

Se alguma vez o medicamento lhe cai

mal deixa de tomar? 14 9,3 136 90,7

   

49  

 

3.2 Caraterização sociodemográficas dos pacientes estudados

As caraterísticas sociodemográficas e a associação com adesão ao tratamento medida na

Escala dicotómica, são apresentadas na tabela 6, observando-se que dos 150 indivíduos

incluídos no estudo, 95 (63,3%) foram do sexo feminino. Com a estratificação da

amostra por etnia, 42,7% pertenciam a etnia kimbundo. Quanto aos cuidadores da

criança 48,7% eram funcionários públicos. Constatou-se em relação ao nível de

escolaridade que (44%) dos cuidadores apresentam escolaridade razoável, possuindo

apenas o segundo ciclo. Em relação a distância do domicílio até ao hospital, constatou-

se que 51,3%, percorria uma distância de 2km. A avaliação da adesão por meio da

escala dicotómica mostrou uma prevalência de 58,7% (n=88) de não aderentes.

Podemos concluir pela não rejeição da hipótese nula (já que o p>0,05).

Podemos então dizer que no modelo de análise bivariado aplicado, não foi evidenciado

associação significativa entre adesão ao tratamento e as variáveis sociodemográficas de

acordo com o Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste Exato de Fisher.

Tabela 6: Distribuição dos pacientes de acordo com as caraterísticas

sociodemográficas, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste

Exato de Fisher.

Adesão ao tratamento

Sociodemográficas SIM (n=62) NÃO (n=88) Total

N % N % n=150 % Valor p

Sexo

Masculino 20 32,3 35 39,8 55 36,7 0,392*

Feminino 42 67,7 53 60,2 95 63,3

Etnia

Kimbundo 26 41,9 38 43,2 64 42,7 0,762

Bangalas 6 9.8 11 12.5 17 11,3

Bongos 9 14,5 10 11,4 19 12,7

Songos 14 22,6 17 19,3 31 20,6

Umbundo 3 4,8 9 10,2 12 8,0

   

50  

 

Tchokwe 3 4,8 3 3,4 6 4,0

Suelas 1 1,6 0 1 0,7

Ocupação do Cuidador

Funcionário público 33 53,2 40 45,5 73 48,7 0,263

Conta Própria 11 17,8 14 15,9 25 16,7

Estudante 14 22.6 31 35,2 45 30

Desempregado 2 3,2 3 3,4 5 3,3

Doméstico 2 3,2 0 2 1,3

Escolaridade do

cuidador

Ensino primário 8 12,9 6 6,8 14 9,3 0,693

Primeiro ciclo 25 40,3 39 44,4 64 42,7

Segundo ciclo 28 45,2 38 43,1 66 44

Ensino Superior 0 2 2,3 2 1,3

Iletrados 1 1,6 3 3,4 4 2,7

Distância do domicílio

até ao hospital

2km 31 50 46 52.3 77 51,3 0,959

5km 27 43,5 35 39,8 62 41,3

8km 4 6,5 6 6,8 10 6,7

10km ou mais 0 1 1,1 1 0,7

*Teste de Fisher

   

51  

 

3.3 Caraterísticas epidemiológicas dos pacientes estudados.

Os dados da tabela 7, mostram as respostas dadas pelos responsáveis das crianças sobre

as características epidemiológicas, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-

Levine e o Teste Exato de Fisher.

Não houve associação estatisticamente significativa entre as variáveis epidemiológicas e

a adesão ao tratamento. Entretanto, evidenciou-se que 98,7% dos pacientes que

relataram que compra os medicamentos na farmácia, e outros 1,3% por vezes adquire

fora do circuito normal (mercado), eram não aderentes, 68,7% dos não aderentes não

teve diagnóstico de anemia e 44,7% teve malária uma vez.

Tabela 7: Distribuição dos pacientes de acordo as respostas sobre as variáveis

epidemiológica segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste de

Fisher.

Adesão ao tratamento

Respostas SIM (n=62) NÃO (n=88) Total

N % N % n=150 % Valor p

Nº de malária adquirida

anteriormente?

Nenhuma 2 3,2 11 12,5 13 8.7 0,076*

Uma 34 54,8 33 37,5 67 44.7

Duas 18 29,1 23 26,1 41 27.3

Três 6 9,7 14 15,9 20 13.3

Quatro ou mais 2 3,2 7 8 9 6

Local de compra de medi-

camento?

Farmácia 62 100 86 97,7 148 98.7 0,512*

Mercado 0 2 2.3 2 1.3

Teve diagnóstico de anemia?

Sim 22 35,5 25 28,4 47 31,3 0,420*

Não 40 64,5 63 71,6 103 68.7

*Teste de Fisher.

   

52  

 

3.4 Fatores relacionados ao conhecimento sobre a doença.

A análise dos dados da tabela 8, revela que 98,7% dos cuidadores afirmaram que a

malária não é uma doença para toda vida, 98%, que a doença pode ser controlada com

dieta e/ou medicamento.

De acordo ao conhecimento sobre a doença na análise bivariada, podemos concluir pela

não rejeição da H0 entre a variável “malária é uma doença para toda vida” e “adesão ao

tratamento” (p>0,05) e concluímos que também não rejeitamos a hipótese nula entre a

variável “malária pode ser controlada com dieta/remédio” e “adesão ao tratamento”

(p>0,05).

Tabela 8: Distribuição dos cuidadores de acordo com as respostas sobre os fatores

relacionados ao conhecimento sobre a malária, segundo o resultado do Teste de

Morisky-Green-Levine e o Teste de Fisher.

Adesão ao tratamento

Respostas SIM (n=62) NÃO (n=88) Total

N % N % n=150 % Valor p

A malária é uma doença

para toda vida?

Sim 0 2 2,3 2 1,3 0,512*

Não 62 100 86 97,7 148 98.7

A malária pode-se controlar

com dieta e/ou remédio?

Sim 61 98,4 86 97,7 147 98 0,99*

Não 1 1,6 2 2,3 3 2

*Teste de Fisher

   

53  

 

Gráfico 1: Distribuição de frequência sobre o tipo de medidas profiláticas utilizadas

pela criança.

Como se pode observar no gráfico 1, que os 150 pacientes inquiridos fazem o uso de

medidas profiláticas, para prevenir o contágio e a reinfeção da doença, 6,7% usaram

inseticida e 2,6% usaram outras medidas como por exemplo: fumigação ao redor da

casa, colocação de redes nas janelas e uso de repelentes. O mosquiteiro foi a medida

profilática mais usada 90,7%.

3.5 Causas do abandono ao tratamento

Vários são os fatores que levam os pacientes a abandonarem o tratamento, como

observou-se no teste de Morisky-Green-Levine, que a maioria dos participantes deixa de

tomar os medicamentos quando se sente bem, outros têm esquecido de tomar os

medicamentos. O fator económico tem também influenciado para que os participantes

abandonam o tratamento como se observou que 73 (48%) dos cuidadores inquiridos

neste estudo ganha de cinco a cinquenta mil kwanzas (equivalente em Euros entre 13 a

123,98), o que nos leva a referir que a baixa renda mensal dos cuidadores da criança tem

dificultado a aquisição de medicamentos conforme a pergunta 14 do questionário. Por

outro lado, a linguagem é uma barreira para adesão ao tratamento, em situações onde os

médicos prescritores não se comunicam na linguagem local do paciente, torna difícil o

entendimento por parte destes

Mosquiteiro;  90,7%

Inseticida;  6,7%Outras  medidas;    

2.6%

   

54  

 

CAPITULO IV: DISCUSSÂO

A tendência em responder às questões sobre adesão ao tratamento é para os pacientes

dar aos médicos respostas positivas, pois estes fazem as perguntas de uma maneira que

as respostas que eles querem ouvir seja “SIM”. Mais do que uma tentativa de sobrepor o

viés da resposta positiva, esta abordagem tenta utilizar isto para obter revelações sobre a

não-adesão.

Dos resultados obtidos neste estudo não diferem muito dos resultados encontrados nos

estudos anteriores realizados nas regiões endémicas da Ásia e da África que medindo a

adesão ao tratamento por meio de autorrelato encontraram frequências da adesão

variando de 48,3% a 96,3% (Pereira, 2011; kolaczinski, 2006; Mace, 2011).

A tabela 5 apresenta a distribuição das respostas dadas pelos cuidadores das crianças,

para cada questão do Teste de Morisky-Green-Levine. Das quatro questões avaliadas, os

maiores percentuais de atitude positivas do total de cuidadores estudados, frente a toma

de medicamentos, foram “ não deixar de tomar medicamentos quando lhe cai mal

(90,7%), descuido em tomar o medicamento (70,7%) e deixar de tomar o medicamento

quando se sente bem (69,4%). A questão que apresentou menor percentagem de

resposta negativas (46,6%) foi em relação ao esquecimento de tomar o medicamento.

Sobre as caraterísticas sociodemográficas, no presente estudo não houve associação

estatisticamente significante entre a adesão ao tratamento e as variáveis

sociodemográficas. Os resultados coincidem com a literatura, pois não se encontraram

diferenças estatisticamente significantes para sexo, etnia, ocupação do cuidador,

escolaridade do cuidador e distância domicílio até ao hospital. De um modo geral, a

grande maioria dos autores é unanime em referir que a adesão ao tratamento não está

associada consistentemente aos fatores sociodemográficos. De acordo com Andrade

(2002), os cuidadores do sexo feminino fazem com que a criança adere melhor ao

tratamento antimalárico, alcançando melhor controle da doença do que os masculinos.

Fato interessante observou-se em relação ao sexo das crianças referidos pelos

responsáveis entrevistados, pois obtivemos um predomínio do sexo feminino em 63,3%.

Quanto a etnia não houve associação estatisticamente significante com adesão, assim

como Strelec (2000), Garcia (2003), e Vieira (2004), no estudo sobre adesão à

terapêutica da tuberculose, destacam que as caraterísticas sociais estão por trás de uma

   

55  

 

serie de comportamento que afetam diretamente a forma como os pacientes lidam com o

seu tratamento. A etnia de cada individuo impõe atitudes que por vezes favorecem a não

adesão ao tratamento.

Em relação a variável ocupação do cuidador, não houve associação estatisticamente

significante com adesão. Observou-se, entretanto, que 48,7% eram funcionário público.

Garcia (2003), encontrou no seu estudo sobre adesão ao tratamento medicamentoso em

pacientes com doenças gastrintestinais crónicas acompanhados no ambulatório de um

hospital universitário, com uma amostra de 110 pacientes, tendo aplicado o Teste de

Morisky-Green-Levine, associação entre adesão e a ocupação sendo que

aposentados/desempregados apresentou maior adesão que a categoria trabalhadora

autónomo/trabalhador com vínculo estatal. Ramalhinho (1994) encontrou resultado

semelhante, salientando que podemos ser levados a pensar que os que têm mais tempo

livre se preocupam mais com a doença e com a terapêutica do que os que trabalham e

têm dificuldades em integrar o tratamento nas suas atividades diárias.

Quanto as escolaridades dos cuidadores da criança 44% eram estudantes com o nível

académico de segundo ciclo, não se observou significância estatística com adesão,

assim como com a variável distância do domicílio até ao hospital.

Em relação as caraterísticas epidemiológicas dos pacientes, 44,7% relataram ter malária

uma vez, 98,7% compra os medicamentos na farmácia e 68,7% não teve diagnóstico de

anemia associada a malária.

Os pacientes apresentaram bom nível de conhecimento sobre a malária, 98,7%

afirmaram que a malária não é uma doença para toda vida e 98% que esta pode ser

controlada com dieta/medicamentos. Verificou-se também que não houve associação

estatisticamente significativa entre a “malária pode ser controlada com dieta e adesão ao

tratamento” (p>0,05). Acredita-se que é indispensável a educação do paciente sobre a

doença, tratamento e prevenção de agravos, como forma de beneficiar o processo de

adesão ao tratamento.

Em relação as causas do abandono ao tratamento descritos por (Silva, 2002) mas não

estudados neste trabalho, tem haver com os serviços de saúde pela forma como o doente

tem sido atendido e as condições do centro de saúde, a formação dos prescritores,

informação inapropriada ao nível educacional dos pacientes, a escassa informação por

parte dos profissionais de saúde sobre a doença e o tratamento com antimaláricos.

   

56  

 

CONCLUSÕES

No presente trabalho, procurou-se fazer uma curta revisão sobre aspetos históricos

relevantes relacionados a epidemiologia da malária a nível mundial, África e em Angola

especificamente, a morbi-mortalidade associada a malária no geral e em idade pediátrica

em específico, bem como os principais resultados sobre a adesão ao tratamento.

Este estudo permitiu estimar a frequência de adesão ao tratamento da malária, em

Malanje-Angola, de Fevereiro-Março de 2019, descrevendo a epidemiologia da doença

bem como os fatores que contribuíram para sua ocorrência.

O número reduzido de pacientes inquiridos com diagnóstico de malária, no período da

pesquisa pode ser considerado como uma limitação para este estudo. Entretanto, os

achados podem ser considerados significativos no sentido de trazer informações sobre

um grupo de pacientes acometidos pela doença vivendo em uma região endémica.

Nesta localidade, a atenção a saúde das pessoas com a doença sofre as restrições da

distância e da escassez de recursos humanos, fato que pode dificultar o controle da

doença.

Do outro modo, a medida da adesão ao tratamento pode ter sofrido viés na sua obtenção

por meio do autorrelato dos pacientes. No entanto o planeamento e o treinamento

rigoroso dos pesquisadores, bem como a coleta cuidadosa das informações e dos

desfechos, contribuíram para a validade interna do estudo e a sua confiabilidade.

Como foi visto, a malária aflige a humanidade desde a antiguidade, tendo vitimado

muitos personagens importantes da nossa história e muitas vezes mudado o rumo dos

acontecimentos. A doença continua sendo uma ameaça global de saúde pública.

Apesar da diminuição dos casos de malária nos últimos anos, a doença ainda é

responsável por endemias nas regiões tropicais e subtropicais do mundo e

particularmente em Angola onde a doença está espalhada pelo país todo com maior

incidência as províncias do Norte, provocando altos índices de morbi e mortalidade e

destas, as crianças menores de cinco anos são as mais vulneráveis. O Plasmodium

falciparum é o principal causador da entidade.

Concluímos que para o controlo da doença, o tratamento é um dos pilares fundamentais,

e os mais usados em Angola são as combinações de artemisinina (ACTs). E a não

   

57  

 

adesão à terapia medicamentosa da malária, é uma das principais causas do insucesso no

tratamento e pode contribuir para a manutenção da cadeia de transmissão do

protozoário.

O autor do estudo, define a adesão ao tratamento antimalárico em menores de cinco

anos, como uma situação na qual os cuidadores/responsáveis das crianças compreendem

a condição de saúde da pessoa, os aspetos básicos da doença e a importância da adesão

para melhoria do quadro clínico.

Concluímos que dos principais resultados obtidos no estudo, a maioria das crianças

menores de cinco anos inquiridas foram do sexo feminino, dos cuidadores da criança na

sua maioria possuía nível de escolaridade de segundo ciclo, a maior parte dos

cuidadores eram funcionários públicos, e que pertenciam a etnia kimbundo, percorriam

2km até ao hospital, a maioria das crianças teve malária uma vez, assim como a maioria

deles foram infetados pelo P. falciparum.

Sobre a adesão ao tratamento baseado no Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste qui-

quadrado (Teste Exato de Fisher), concluímos que dos participantes no estudo, a maior

parte não aderiu ao tratamento, e os que aderiram na sua maioria foram do sexo

feminino.

Concluímos que não houve associação estatisticamente significativa entre as variáveis

sociodemográficas e epidemiológica bem como o conhecimento da doença com adesão

ao tratamento.

Alguns fatores como esquecer em tomar o medicamento durante o tratamento, tomar em

horários diferentes, deixar de tomar quando se sente bem e não uso de medidas

profiláticas observados com base no teste de Morisky-Green-Levine, podem estar na

base da progressão da doença.

Esperamos que o presente trabalho contribua para estimular aqueles que iniciam a

carreira científica e queiram abraçar o desafio de dedicar seu trabalho em prol do

desenvolvimento de entendimentos apropriados para as inúmeras doenças endémicas

em África, como a malária, exemplo primeiro e consensual para todo o Mundo.

   

58  

 

RECOMENDAÇÕES

Recomendamos que algumas práticas simples podem ser introduzidas para melhorar a

adesão ao tratamento: Um check list com todos os passos que deve seguir para orientar

o paciente, um guia para o paciente com as devidas ilustrações, para orientar como o

medicamento deve ser tomado, reforçar aos demais intervenientes desta causa a

importância de explicar o que é a malária, a importância de completar o tratamento, a

possibilidade de reações, o que fazer para tentar evitar a doença. Nos locais com agentes

comunitários de saúde poderiam ser incluídas algumas visitas domiciliares aos pacientes

em tratamento de malária como forma de reforçar a importância da adesão.

Da mesma forma o sucesso no tratamento da doença ainda está aquém do que se espera

devido a vários motivos, dentre eles a não adesão ao tratamento e/ou tratamento

incompleto.

Recomendamos que, para os profissionais de saúde que atuam em regiões endémicas,

implica em realizarem capacitações que os instrumentalizem a fornecer conhecimentos

sobre a malária, o tratamento e as medidas preventivas de modo criativo e participativo,

considerando as características das populações que assistem. Além disso, que os

habilitem a lidar com a adesão / não adesão ao tratamento anti malárico considerando as

principais razões que levam os pacientes a aderir ou não aderir.

Aos governantes das áreas endémicas, a partir do conhecimento da população pode

direcionar mais investimentos e ações educativas de tratamento e controle da malária

que atendam as necessidades e particularidades locais.

Recomendamos também ser necessária a realização de outras pesquisas com intuito de

investigar outras questões importantes para o entendimento do fenómeno da adesão aos

tratamentos como estudos de crenças, suas atitudes e práticas, aspetos da interação entre

o profissional de saúde e o paciente que favorecem a adesão ao tratamento, assim como

estudos de avaliação de projetos que implementem a educação em saúde nos serviços.

   

59  

 

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68  

 

APÊNDICES

APÊNDICE 1: Distribuição dos pacientes de acordo o sexo (n=150)

 

APÊNDICE 2: Distribuição dos pacientes de acordo o nível de escolaridade (n=150)

 

 

 

 

Masculino36,7%

Femenino63,3%

Ensino  primário9,3%

Ensino  primário      42,7%

Segundo  ciclo44%

Ensino  superior  1,3%

Iletrados  ;    2,7%

Ensino  primário

Ensino  primário

Segundo  ciclo

Ensino  superior

Iletrados

   

69  

 

APÊNDICE 3: Distribuição dos pacientes de acordo a ocupação do cuidador (n=150)

 

 

APÊNDICE 4: Distribuição dos pacientes de acordo a distância do domicílio até ao hospital (n=150)

 

 

Funcionário  Público                                            48,7%

Conta  própria                                                                16,7%

Estudante  30%

Desempregado;    3,3%

Doméstico;    1,3%

Funcionário  Público

Conta  própria

Estudante

Desempregado

Doméstico

2km;  51,3%

5km;  41,3%

8km;  6,7%

10  km  mais;  0,7%

   

70  

 

APÊNDICE 5: Distribuição dos pacientes de acordo a etnia (n=150)

 

 

 

 

APÊNDICE 6: Distribuição dos pacientes de acordo número de malaria adquirida anteriormente (n=150)

 

 

Kimbundo 42,7%

Bangalas 11,3%

Bongos 12,7%

Songos     20,6%

Umbundo 8%Tchokwe 4% Suelas 0,7%

Kimbundo

Bangalas

Bongos

Songos

Umbundo

Tchokwe

Suelas

Nenhuma 8,7%

Uma 44,7%Duas 27,3%

Três 13,3%

Quatro  ou  mais 6%

Nenhuma

Uma

Duas

Três

Quatro  ou  mais

   

71  

 

APÊNDICE 7: Distribuição dos pacientes de acordo ao cumprimento do tratamento (n=150)

 

 

 

 

Sim;  82%

Não;  7,3%

Não  sabe;  1,3%

   

72  

 

APÊNDICE A: Solicitação de autorização para recolha de dados.

 

 

   

73  

 

APÊNDICE B: Formulário de Consentimento Informado

   

74  

 

APÊNDICE C: QUESTIONÁRIO

   

75  

 

   

76  

 

   

77  

 

   

78  

 

ANEXO A: Autorização do Hospital Materno Infantil de Malanje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

79  

 

ANEXO B: Aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa.