UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE MEDICINA...

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTAacuteRIA

Manifestaccedilotildees orais e

tratamento meacutedico-dentaacuterio da Trissomia 21

Maria Joana Pinto da Costa Domingues

Mestrado Integrado em Medicina Dentaacuteria

2011

Manifestaccedilotildees orais e tratamento meacutedico-dentaacuterio da Trissomia 21

ii





Dissertaccedilatildeo curricular orientada por Prof Dra Alda Reis Tavares



2011


i

Agradecimentos

Agrave Prof Doutora Alda Reis Tavares por todo o apoio prestado pela paciecircncia em

qualquer hora sempre com a maior e verdadeira simpatia pela disponibilidade

assistecircncia e amabilidade

Aos meus pais a quem devo tudo pela generosidade motivaccedilatildeo e por acreditarem

sempre em mim

Agrave minha irmatilde aos meus avoacutes bisavoacutes tios e primos pelo carinho e dedicaccedilatildeo que

sempre demonstraram

Ao Carl por todo o apoio e compreensatildeo que me prestou ao longo destes anos

A todos os amigos que fiz ao longo deste curso pela sua sinceridade compreensatildeo e

acima de tudo amizade Em especial agrave Ana Rita Inecircs Susana Patriacutecia Maria Inecircs

Ana Diana natildeo sendo necessaacuterias mais palavras


ii

Resumo

A siacutendrome de Down eacute uma anomalia geneacutetica que foi descrita pela primeira vez

por John Langdon Down em 1866 mas a sua causa permaneceu desconhecida ateacute

1958 quando Lejaune descobriu a existecircncia de um cromossoma extra no par nuacutemero

21 razatildeo pela qual esta patologia tambeacutem eacute designada por trissomia 21 (T21) Eacute

considerada a causa geneacutetica mais comum de deficiecircncia mental

Atendendo ao facto de que a T21 eacute uma condiccedilatildeo sintomaacutetica com possibilidade

de se expressar por uma multiplicidade de anomalias em quase todos os sistemas e

oacutergatildeos eacute importante salientar que nenhuma das particularidades sisteacutemicas estaacute presente

em todos dos casos sendo que algumas destas caracteriacutesticas podem mesmo ser

encontradas em indiviacuteduos normais Por conseguinte salientam-se a hipotonia

muscular hiperflexibilidade articular pescoccedilo curto de base alargada perfil plano

fendas palpebrais inclinadas para cima com presenccedila de epicantus orelhas pequenas e

implantaccedilatildeo baixa dos pavilhotildees auriculares clinodactilia do 5ordm dedo da matildeo

afastamento entre o primeiro e segundo dedos do peacute e manchas de Brushfield na iacuteris

As caracteriacutesticas dento-maxilo-faciais alteram todo o sistema estomatognaacutetico

com implicaccedilotildees cliacutenicas a niacutevel da linguagem alimentaccedilatildeo postura ventilaccedilatildeo e

esteacutetica com determinadas consequecircncias no seu desenvolvimento fiacutesico psicoloacutegico e

social Entre estas destacam-se a braquicefalia hipoplasia maxilar pseudomacroglossia

liacutengua fissurada incompetecircncia labial com toacutenus labial diminuiacutedo maacute oclusatildeo dentes

microdocircnticos ageneacutesias dentes supranumeraacuterios alteraccedilotildees da morfologia dentaacuteria

atraso na erupccedilatildeo dentaacuteria e doenccedila periodontal

A abordagem sistematizada destes problemas pode auxiliar o meacutedico de cliacutenica

geral e pediatra a valorizar a importacircncia da intervenccedilatildeo da medicina dentaacuteria em geral

e da odontopediatria em particular como elemento integrado na equipa multidisciplinar

que deve acompanhar estes indiviacuteduos desde o nascimento ateacute agrave vida adulta

Palavras-chave Siacutendrome de Down caracteriacutesticas orais tratamento dentaacuterio

pacientes especiais


iii

Abstract

Down syndrome is a genetic anomaly that was first described by John Langdon

Down in 1866 but its cause remained unknown until 1958 when Lejaune discovered

the existence of an extra chromosome in pair number 21 which is why this disease is

also called trisomy 21 It is the most common genetic cause of mental retardation

Given the fact that the T21 is a symptomatic condition with a possibility to

express themselves by a variety of abnormalities in almost all systems and organs it

should be noted that no particular system is present in all cases and some of these

characteristics can be found even in normal individuals Therefore we stress the

muscular hypotonia hyperflexibility articulate broad-based neck flat profile palpebral

fissures slanted upward small ears low set of ears clinodactyly of fifth fingers

distance between the first and second fingers foot and Brushfield spots in the iris

The characteristics of dento-maxillofacial change all the stomatognathic system

with clinical implications in terms of language food posture ventilation and aesthetics

with particular consequences for their physical psychological and social Among these

are brachycephaly maxillary hypoplasia pseudomacroglossia fissured tongue lip

incompetence with decreased tone lip malocclusion tooth microdontia agenesis

supernumerary tooth changes in tooth morphology delayed tooth eruption and

periodontal disease

A systematic approach to these problems can assist the general practitioner and

pediatrician to appreciate the importance of intervention in general dentistry and

pediatric dentistry in particular as integrated element of the multidisciplinary team that

must accompany these individuals from birth to adulthood

Keywords Down syndrome oral characteristics dental treatment special patients


iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv

Lista de abreviaturas v

I Introduccedilatildeo 1

II Objectivo 2

III Metodologias 2

IV Etiologia e diagnoacutestico 3

V Manifestaccedilotildees sisteacutemicas da Trissomia 21 5

VI Manifestaccedilotildees orais da Trissomia 21 9

1 Caracteriacutesticas dento-maxilo-faciais 9

2 Anomalias de oclusatildeo 10

3 Caacuterie dentaacuteria 12

4 Doenccedila periodontal 15

6 Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono 16

VII Tratamento meacutedico-dentaacuterio da Trissoma 21 18

1 Tratamento periodontal 20

2 Tratamento da maacute oclusatildeo 20

3 Terapia Castillo-Morales 21

VIII Conclusatildeo 25

Bibliografia 27

Anexos vi


v

Lista de abreviaturas

SD - Siacutendrome de Down

T21 - Trissomia 21

APPT 21- Associaccedilatildeo Portuguesa de Portadores de Trissomia 21

FMDUL - Faculdade de Medicina Dentaacuteria da Universidade de Lisboa

PAPP-A - Pregnancy associated plasma protein A

αFP - Alfa-fetoproteiacutena

uE3 - Estriol livre

β-HCG - Fracccedilatildeo livre da gonadotrofina corioacutenica humana

ACMG - American College of Medical Genetics

QI - Coeficiente de inteligecircncia

Ig ndash Imunoglobulina

IgG - Imunoglobulina G

Aa - Aggregatibacter actinomycetemcomitans

PMNs - Linfoacutecitos polimorfonucleados

LPS - Lipopolissacariacutedeos

COX-2- Ciclooxigenase 2

PGE2 - Prostaglandina E2

IFN- - Interferatildeo ndash

TNF- -Factor Necrose Tumoral-

IL-1 - Interleucina 1

IL-6 ndash Interleucina 6

MMP-8 ndash Metaloproteinase-8

SAOS - Siacutendrome da Apneia Obstrutiva de Sono

ERM- Expansatildeo Raacutepida do Maxilar

CHX - Clorohexidina


1

I Introduccedilatildeo

A siacutendrome de Down (SD) eacute uma anomalia geneacutetica que foi descrita pela

primeira vez na literatura meacutedica por John Langdon Down em 1866 No entanto a sua

causa permaneceu desconhecida ateacute 1958 quando Lejaune descobriu a existecircncia de um

cromossoma extra no par nuacutemero 21 razatildeo pela qual esta patologia tambeacutem eacute designada

por trissomia 21 resultando da presenccedila em excesso do fragmento da banda 21q22

(Nicolaidis e Petersen 1998 Meacutergarbaneacute et al 2009)

A trissomia 21 (T21) eacute a causa geneacutetica mais comum de deficiecircncia mental

sendo a patologia cromossoacutemica mais frequente ao nascimento A incidecircncia meacutedia

entre os caucasianos eacute cerca de 1770 e a prevalecircncia de 13300 a 1 2000 na populaccedilatildeo

em geral (Lyle et al 2009 Meacutergarbaneacute et al 2009 Shin et al 2009)

Em Portugal estima-se que existam 12000 a 15000 portadores de T21 e em

cada ano nascem entre 150 e 180 crianccedilas com esta patologia (APPT 21 2011)

Estatildeo descritas trecircs variantes desta siacutendrome detectadas atraveacutes do estudo

cromossoacutemico (Moraes et al 2007 Hassold et al 2007 Wiseman et al 2009)

Na variante de trissomia livre do cromossoma 21 os pacientes apresentam em

todas as suas ceacutelulas 47 cromossomas e natildeo 46 sendo o cromossoma extra do par 21

Ocorre por erro geneacutetico e em mais de 80 dos casos deve-se agrave natildeo disjunccedilatildeo

cromossoacutemica durante a oogecircnese materna sobretudo na meiose I O factor de risco

com forte associaccedilatildeo a esta entidade eacute a idade materna elevada superior a 35 anos

(Ghosh et al 2009 Meacutergarbaneacute et al 2009) (Figura 1 em Anexo I)

Na translocaccedilatildeo o paciente apresenta o nuacutemero normal de 46 cromossomas em

todas as suas ceacutelulas No entanto parte do cromossoma 21 permanece aderido a um

outro cromossoma Assim trata-se de uma trissomia parcial e natildeo de uma trissomia

completa Este carioacutetipo eacute encontrado em aproximadamente 5 dos casos de siacutendrome

de Down (Nicolaidis e Petersen 1998 Ghosh et al 2009)

Em casos de mosaicismo algumas ceacutelulas apresentam carioacutetipos normais e

outras trissomias livres do cromossoma 21 ou seja o mesmo indiviacuteduo pode apresentar

diferentes caacuteriotipos Geralmente deve-se a um erro na divisatildeo celular de alguma

linhagem de ceacutelulas apoacutes a formaccedilatildeo do zigoto Este carioacutetipo eacute encontrado em cerca de

3 dos casos de SD (Nicolaidis e Petersen 1998 Ghosh et al 2009)


2

II Objectivo

Este trabalho de revisatildeo bibliograacutefica intitulado ldquoManifestaccedilotildees orais e

tratamento meacutedico-dentaacuterio da Trissomia 21rdquo tem como objectivo descrever os diversos

aspectos relacionados com as manifestaccedilotildees sisteacutemicas e as patologias orais

caracteriacutesticas da trissomia 21 salientando as suas implicaccedilotildees no tratamento dentaacuterio

adequado agraves necessidades desta populaccedilatildeo e a importacircncia da intervenccedilatildeo da medicina

dentaacuteria em geral e da odontopediatria em particular como elemento integrado na

equipa multidisciplinar que deve seguir estes indiviacuteduos desde o nascimento ateacute agrave vida

adulta

III Metodologias

Para a realizaccedilatildeo deste trabalho de revisatildeo bibliograacutefica procedeu-se a uma

pesquisa na base de dados PubMed b-On e Science Direct que inclui artigos em inglecircs

e portuguecircs dos uacuteltimos 15 anos acessiacuteveis na Faculdade de Medicina Dentaacuteria da

Universidade de Lisboa (FMDUL) utilizando as palavras-chave siacutendrome de Down

caracteriacutesticas orais tratamento dentaacuterio da siacutendrome de Down pacientes especiais De

modo a obter dados sobre a trissomia 21 em Portugal e os organismos nacionais e

internacionais dedicados a esta patologia foi feita uma pesquisa no motor de busca

Googlecom Em acreacutescimo foi consultada a literatura escrita relevante sobre o tema

disponiacutevel na biblioteca da FMDUL


3

IV Etiologia e diagnoacutestico

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da siacutendrome de Down os investigadores tecircm descrito a

exposiccedilatildeo a radiaccedilotildees administraccedilatildeo de certas drogas problemas hormonais ou

imunoloacutegicos e infecccedilotildees virais entre outros factores como sendo as causas desta

siacutendrome No entanto natildeo existem evidecircncias cientiacuteficas de que essas situaccedilotildees possam

estar na origem do quadro descrito (McDonald e Avery 2007)

Por outro lado estabelece-se uma associaccedilatildeo entre a idade materna e a

ocorrecircncia da SD mais propriamente agrave idade avanccedilada da matildee o que levou agrave instituiccedilatildeo

generalizada de diagnoacutestico preacute-natal em graacutevidas que apresentem mais de 35 anos de

idade (Skotko et al 2009) (Graacutefico 1 em Anexo II)

Benda (1960 citado em McDonald e Avery 2007) relatou que a frequecircncia

desta siacutendrome eacute de aproximadamente 15 por 1000 nascimentos de matildees na faixa etaacuteria

de 18 a 29 anos de idade A frequecircncia aumenta quando a idade materna ultrapassa os

30 anos alcanccedilando 29 por 1000 no grupo etaacuterio de 40 anos e elevando-se para 91

por 1000 no grupo com 44 anos de idade

O conjunto de caracteriacutesticas cliacutenicas observadas agrave nascenccedila permite o

diagnoacutestico da SD contudo poderatildeo ser necessaacuterios testes geneacuteticos de confirmaccedilatildeo

atraveacutes da anaacutelise do carioacutetipo (Hassold et al 2007 Wiseman et al 2009 Sheets et

al 2011)

No diagnoacutestico preacute-natal o resultado do estudo cromossoacutemico eacute essencial para

a detecccedilatildeo precoce desta patologia e aconselhamento geneacutetico dos pais e familiares de

modo a ultrapassar a fase de negaccedilatildeo que geralmente ocorre apoacutes tomarem

conhecimento do mesmo (Skotko et al 2009)

Actualmente tem sido dada preferecircncia ao teste integrado ou de avaliaccedilatildeo do

risco fetal Para o efeito durante o primeiro trimestre eacute realizada a mediccedilatildeo ecograacutefica

da translucecircncia da nuca que se encontra aumentada nos casos de T21 por acumulaccedilatildeo

de liacutequido amnioacutetico juntamente com a dosagem da proteiacutena plasmaacutetica A associada agrave

gravidez (PAPP-A) Ao longo do segundo trimestre a avaliaccedilatildeo eacute complementada com o

tri-teste (Amor et al 2009 Devore 2010) O teste triplo ou tri-teste refere-se agrave

dosagem de trecircs marcadores bioquiacutemicos do soro materno a alfa-fetoproteiacutena (αFP) o

estriol livre (uE3) e a fracccedilatildeo livre da gonadotrofina corioacutenica humana (β-HCG) As

mulheres graacutevidas de crianccedilas portadoras de SD possuem niacuteveis baixos de αFP e uE3 e


4

valores elevados de β-HCG quando comparadas com graacutevidas de crianccedilas natildeo

afectadas pela siacutendrome (Amor et al 2009 Devore 2010 Wright et al 2010)

Ainda durante o segundo trimestre satildeo efectuados exames ecograacuteficos

nomeadamente a ecografia preacute-natal que permitem o despiste de alguns paracircmetros

caracteriacutesticos desta siacutendrome entre os quais membros curtos (em particular a reduccedilatildeo

da dimensatildeo do feacutemur) braquicefalia (diacircmetro biparietal) pescoccedilo curto e largo ponte

nasal diminuiacuteda dedos curtos aumento da espessura cutacircnea da nuca e hipoplasia da

falange meacutedia do 5ordm dedo da matildeo Segundo Devore (2010) o ecocardiograma fetal

quando utilizado como auxiliar de diagnoacutestico antes dos seis meses de gravidez permite

detectar 99 dos casos de T21

Efectivamente na maioria dos casos o estudo cromossoacutemico do sangue

perifeacuterico eacute suficiente para confirmar o diagnoacutestico A utilizaccedilatildeo da tecnologia da

hibridizaccedilatildeo in situ por fluorescecircncia (FISH) eacute uma opccedilatildeo raacutepida e eficaz mas deve

ser confirmado por teacutecnicas tradicionais via carioacutetipo (Puszyk et al 2008 ACMG

2010 Sheets et al 2011)

O estudo do carioacutetipo fetal permite a confirmaccedilatildeo de diagnoacutestico T21 Para

efeito realiza-se a bioacutepsia de vilosidades corioacutenicas (a partir da 9ordf semana de gestaccedilatildeo)

e a aminiocentese (a partir da 14ordf semana de gestaccedilatildeo) Estes meacutetodos satildeo invasivos e

existe um risco aumentado de aborto (Baggot 2008 Devore 2010)


5

V Manifestaccedilotildees sisteacutemicas da Trissomia 21

Tendo em conta que a SD se apresenta de uma forma sintomaacutetica com

possibilidade de se expressar por uma multiplicidade de anomalias em quase todos os

sistemas e oacutergatildeos eacute razoaacutevel considerar que nenhuma destas particularidades estaacute

presente em todos os casos e que as mesmas podem observar-se em diversas patologias

sendo que algumas caracteriacutesticas podem estar presentes em indiviacuteduos saudaacuteveis

(Desai 1997) Aleacutem disso certas caracteriacutesticas satildeo mais acentuadas em algumas

crianccedilas do que em outras (Tabela 1 em Anexo III)

Clinicamente estes pacientes manifestam pouca coordenaccedilatildeo muscular atraso no

desenvolvimento da linguagem e baixo coeficiente de inteligecircncia (QI) com um valor

meacutedio de 365 variando na faixa entre leve a moderado como referido na tabela 2 em

anexo III Poucas crianccedilas portadoras desta siacutendrome possuem um QI acima de 60

Estas alteraccedilotildees ao niacutevel cognitivo podem dever-se ao seu menor volume cerebral com

reduccedilatildeo do coacutertex parietal e temporal (McDonald e Avery 2007 Moraes et al 2007)

No que se refere agraves alteraccedilotildees esqueleacuteticas sugere-se que a cabeccedila tende a ser

pequena e oval evidenciando braquicefalia - alongamento do diacircmetro bi-parietal e

achatamento do occipital como evidenciado na figura 2 do anexo I (Hennequin et al

1999 Moraes et al 2007)

De acordo com alguns autores a hipotonia muscular e a flacidez ligamentar satildeo

frequentes na populaccedilatildeo em causa provocando hiperflexibilidade das articulaccedilotildees e

sub-luxaccedilotildees das quais a instabilidade atlanto-axial que ocorre em 10 a 15 dos casos

eacute o tipo mais grave Esta caracteriza-se por um aumento da mobilidade entre a veacutertebra

cervical C1 e C2 (Kleinert et al 2007 Lewis et al 2008)

Na iacuteris de pacientes com T21 verifica-se a existecircncia de manchas de Brushfield

que consistem num ponteado de cor esbranquiccedilada por falta de pigmentaccedilatildeo sendo

importante ressalvar que esta caracteriacutestica natildeo eacute patognomoacutenica da siacutendrome e natildeo

apresenta um significado patoloacutegico As oacuterbitas satildeo pequenas e as fendas palpebrais

estatildeo inclinadas para cima e para fora em 80 dos casos sendo frequente a presenccedila de

epicantus Eacute habitual apresentarem estrabismo convergente nistagmo erros de

refracccedilatildeo e miopia ceratocono e catarata congeacutenita (Moura et al 2004 McDonald e

Avery 2007) (Figura 3 em Anexo I)


6

Particularidades como nariz pequeno com base nasal achatada e depressatildeo no

dorso do nariz maior que o normal tecircm sido reportadas por diversos autores

(Hennequin et al 1999 Andrade 2000 Moura et al 2008)

Num estudo de Cohen e Winer em 1965 envolvendo 194 crianccedilas com SD

verificou-se que 54 das crianccedilas apresentavam anomalias na formaccedilatildeo do ouvido

externo caracterizadas por orelhas salientes ldquohelix valgusrdquo com achatamento ou

ausecircncia da heacutelice e acircngulo cefalo-auricular superior a 30ordm Os loacutebulos satildeo pequenos ou

ausentes e a implantaccedilatildeo dos pavilhotildees auriculares eacute baixa

Os doentes com T21 tecircm uma maior prevalecircncia de patologias especiacuteficas do

foro otorrinolaringoloacutegico nomeadamente rinossinusites de repeticcedilatildeo obstruccedilatildeo nasal

croacutenica e apneacuteia do sono consequecircncia das alteraccedilotildees da imunidade da hipotonia e das

malformaccedilotildees cracircnio-faciais (sobretudo a hipoplasia do andar meacutedio da face com palato

em ogiva diminuiccedilatildeo do calibre da faringe e das fossas nasais) que no seu conjunto

predispotildeem agrave infecccedilatildeo e acumulaccedilatildeo de secreccedilotildees com edema da mucosa (Moura et al

2004 Oliveira et al 2008)

Estas modificaccedilotildees juntamente com o facto de apresentarem trompas de

Eustaacutequio mais curtas favorecem o aparecimento de otite meacutedia com efusatildeo croacutenica

causa de hipoacusia de transmissatildeo que interfere com a aquisiccedilatildeo da linguagem Este

factor eacute referido como uma das principais dificuldades apresentadas por este grupo de

crianccedilas (Moura et al 2004 Moura et al 2008)

A hipertrofia dos adenoacuteides e amiacutegdalas palatinas eacute comum e nas formas mais

graves pode acompanhar-se de apneacuteia obstrutiva do sono com sintomas de hipertensatildeo

pulmonar atraso de crescimento e compromisso cardiacuteaco - cor pulmonal (Nakazawa

2003 Moura et al 2004 Oliveira et al 2008 Sato et al 2010)

A presenccedila de uma cavidade oral pequena e um palato alto estreito arqueado e

convergente tem sido relatada por alguns autores A liacutengua larga e fissurada aceitando-

se uma macroglossia relativa devido a um subdesenvolvimento da maxila e agrave pequena

dimensatildeo da cavidade oral tambeacutem eacute frequente (Hennequin et al 1999 Bhagyalakshmi

et al 2007 Oliveira et al 2008)

Vaacuterios estudos verificam que o pescoccedilo eacute tendencialmente curto e largo

podendo existir excesso de pele nas regiotildees laterais e posterior Relatam igualmente que

a pele destes indiviacuteduos eacute na maioria das vezes clara sensiacutevel ao frio e com pouca


7

elasticidade apresentando-se ocasionalmente seca sendo a presenccedila de eczemas e

hiperqueratose comuns Descrevem ainda que pode existir alopeacutecia parcial (aacutereas que

apresentam falta de cabelo) e mais raramente alopeacutecia total (McDonald e Avery 2007

Sureshbabu et al 2011)

Quanto agraves alteraccedilotildees ortopeacutedicas eacute relevante salientar que as matildeos satildeo grossas e

pequenas e em 45 dos casos pode observar-se uma prega palmar transversal uacutenica

unilateral ou bilateral situaccedilatildeo que ocorre em 2 a 5 dos indiviacuteduos normais

Verifica-se igualmente braquidactilia ndash dedos curtos e hipoplasia da falange meacutedia do 5ordm

dedo em 60 dos pacientes com SD A prevalecircncia de clinodactilia do 5ordm dedo da matildeo

e peacutes pequenos com um afastamento entre o 1ordm e o 2ordm dedo parece ser elevada (Desai

1997 Moura et al 2004) (Figura 4 em Anexo I)

Fernandes e colaboradores (2001) constataram que existem diferenccedilas

estatisticamente significativas entre as crianccedilas com T21 e o grupo de controlo em

diversos paracircmetros somatomeacutetricos avaliados e em todos os grupos etaacuterios Estatildeo

descritas vaacuterias alteraccedilotildees endoacutecrinas e metaboacutelicas como atraso maturativo eou

disfunccedilatildeo hipotalaacutemica - deacutefice parcial da hormona de crescimento eou dos factores de

crescimento insulina-like growth factor presentes nestas crianccedilas

Na literatura consultada eacute consensual que a cardiopatia congeacutenita afecta cerca de

40 a 60 das crianccedilas portadoras desta siacutendrome As deficiecircncias cardiacuteacas incluem

canal auriacuteculo-ventricular completo anomalias parciais do tabique endocaacuterdico e

defeitos nos septos ventriculares A maioria dos pacientes sofre correcccedilatildeo ciruacutergica nos

primeiros anos de vida No entanto aproximadamente 50 dos adultos desenvolve

prolapso da vaacutelvula mitral necessitando por este facto de profilaxia da endocardite

bacteriana antes de realizar procedimentos meacutedico-dentaacuterios invasivos (Barnnett et al

1988 Desai 1997 Pilcher 1998 Lewis et al 2008 Wiseman et al 2009)

Adicionalmente estes pacientes apresentam uma maior predisposiccedilatildeo para a

doenccedila celiacuteaca leucemia - com uma prevalecircncia 10 a 20 vezes superior do que na

populaccedilatildeo em geral disfunccedilotildees tiroideias - sendo o hipotiroidismo mais frequente que o

hipertiroidismo obesidade e alteraccedilotildees a niacutevel do sistema imunitaacuterio (Moura et al

2004 Wiseman et al 2009)

Das alteraccedilotildees imunoloacutegicas presentes nesta siacutendrome destacam-se alteraccedilatildeo

celular e funcional do sistema timo-dependente defeitos na regulaccedilatildeo de linfoacutecitos B


8

pelos linfoacutecitos T em relaccedilatildeo agrave produccedilatildeo de imunoglobulinas (Ig) das sub-classes 2 e 4

das IgG anomalias na fagocitose e maior susceptibilidade a infecccedilotildees gastrointestinais

respiratoacuterias na mucosa e na pele Satildeo sobretudo os indiviacuteduos de idade avanccedilada que

apresentam com maior frequecircncia manifestaccedilotildees auto-imunes nomeadamente tiroidite e

alopeacutecia areata (Barr-Agholme et al 1998 Desai 1997 Otsuka et al 2002)

Os indiviacuteduos portadores de SD revelam maior predisposiccedilatildeo para o

desenvolvimento de epilepsia diabetes mellitus tipo 1 desenvolvimento precoce da

doenccedila de Alzheimer e envelhecimento precoce (Desai 1997 Lewis et al 2008

Wiseman et al 2009)

Numa revisatildeo da literatura sobre o tema Schupf (2002) e Wiseman e colegas

(2009) consideram que a quase totalidade dos doentes com SD com mais de 40 anos de

idade desenvolve manifestaccedilotildees da doenccedila de Alzheimer Esta condiccedilatildeo poderaacute dever-

se ao aumento da expressatildeo do gene para a proteiacutena percursora β-amiloacuteide (APP) que

estaacute localizado no cromossoma 21 A mutaccedilatildeo deste gene estaacute associada a casos

familiares de doenccedila de Alzheimer contudo os factores que influenciam esta relaccedilatildeo

satildeo inconclusivos

A esperanccedila de vida dos doentes com T21 tem aumentado significativamente nas

uacuteltimas deacutecadas (para aleacutem dos 50 anos) devido agrave evoluccedilatildeo teacutecnica da medicina e agrave

melhoria dos cuidados de sauacutede materno-infantis Este facto tem vindo a dar particular

relevacircncia agrave qualidade de vida deste grupo modificando a atitude da comunidade

meacutedico-cientiacutefica relativamente agraves necessidades de apoio interventivo e terapecircutico

valorizando a actuaccedilatildeo precoce de forma a minimizar as alteraccedilotildees que podem agravar

o atraso de desenvolvimento existente (Moura et al 2004 Lewis et al 2008 Oliveira

et al 2008)

Sem os tratamentos preventivos e terapecircuticos as alteraccedilotildees orofaciais

interagem com as manifestaccedilotildees sisteacutemicas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias

imunoloacutegicas e alteraccedilotildees comportamentais) e acabam por comprometer a sauacutede geral

do paciente Por esta razatildeo eacute necessaacuterio que todas as condiccedilotildees acima abordadas faccedilam

parte do protocolo diagnoacutestico-terapecircutico quando satildeo prestados cuidados de sauacutede oral


9

VI Manifestaccedilotildees orais da Trissomia 21

As crianccedilas com T21 podem apresentar particularidades dento-oro-faciais que se

natildeo corrigidas por diagnoacutestico atempado podem interferir no seu desenvolvimento

fiacutesico psicoloacutegico e social (Tabela 3 em Anexo III)


geral e o pediatra a valorizar a importacircncia da intervenccedilatildeo da medicina dentaacuteria em

geral e da odontopediatria em particular como elemento integrado na equipa

multidisciplinar que deve acompanhar estes indiviacuteduos desde o nascimento ateacute agrave vida

adulta

1 Caracteriacutesticas dento-maxilo-faciais

A estrutura craniofacial destes pacientes tende a ser braquifacial associada a um

subdesenvolvimento do terccedilo meacutedio da face com atresia da maxila e uma aboacutebada

palatina estreita em forma de V e perfil plano Os ossos do nariz do palato e da maxila

satildeo relativamente menores em tamanho quando comparados com a populaccedilatildeo em geral

ou em relaccedilatildeo agrave mandiacutebula promovendo nestes indiviacuteduos um prognatismo tipo classe

III de Angle (Hennequin et al 1999 Oredugba 2007)

De acordo com o estudo de Fisher-Brandies (1988) a presenccedila de displasia

craniofacial jaacute se encontra presente ao nascimento e evidencia-se com a idade surgindo

frequentemente com mordida aberta anterior e oclusatildeo de classe III geralmente devido

agrave protrusatildeo dos incisivos inferiores e ao subdesenvolvimento do terccedilo meacutedio e da base

do cracircnio Constatou no seu estudo que a maxila eacute hipodesenvolvida mas em meacutedia

apresenta uma direcccedilatildeo de crescimento normal para baixo e para a frente e natildeo exibe

qualquer tipo de rotaccedilatildeo anterior ou posterior Por sua vez a mandiacutebula comeccedila por ser

normal tornando-se subdesenvolvida com o crescimento e aos 14 anos apresenta-se

ligeiramente hipoplaacutesica com um acircngulo mandibular normal (Figura 5 em Anexo I)

Diversos autores consideram que os tecidos moles encontram-se alterados com

aumento das amiacutegdalas e dos adenoacuteides e a presenccedila de macroglossia (associada ao

relaxamento muscular) pode conduzir a problemas de degluticcedilatildeo e ventilaccedilatildeo Satildeo

frequentes as infecccedilotildees respiratoacuterias croacutenicas o que contribui para a existecircncia de

respiraccedilatildeo oral e os efeitos a ela associados como xerostomia queilite angular liacutengua e


10

laacutebios fissurados A respiraccedilatildeo oral pode favorecer atresia da maxila e mordida cruzada

posterior uma vez que o equiliacutebrio muscular normalmente efectuado pela liacutengua e

muacutesculo bucinador estaacute alterado pois a liacutengua encontra-se numa posiccedilatildeo mais baixa e

anterior na tentativa de existir espaccedilo aeacutereo para a regiatildeo orofariacutengea Daiacute que pelas

razotildees mencionadas a resoluccedilatildeo desta situaccedilatildeo cliacutenica torna-se complexa por ser difiacutecil

quebrar o ciacuterculo entre a respiraccedilatildeo oral pela postura oclusal e a susceptibilidade de

desenvolver infecccedilotildees respiratoacuterias (Hennequin et al 1999 Fernandes et al 2001

Moraes et al 2007)

Satildeo vaacuterios os estudos que referem que a liacutengua geograacutefica eacute comum sendo

frequente encontrar edentaccedilotildees nos bordos laterais da liacutengua hipotoacutenica e na mucosa

jugal Os autores citam igualmente que os laacutebios satildeo grossos fissurados e desidratados

devido agrave respiraccedilatildeo oral e haacute protrusatildeo do laacutebio inferior resultado da incompetecircncia

labial devido agrave hipotonia muscular diminuiccedilatildeo do toacutenus labial e boca aberta (Desai

1997 Pilcher 1998 Hennequin et al 1999 Moura et al 2004)

A diminuiccedilatildeo da tonicidade muscular no portador de T21 afecta a musculatura

da cabeccedila e da cavidade oral provocando uma mastigaccedilatildeo deficiente e prejudicando a

limpeza natural dos dentes Verifica-se uma maior dificuldade em bochechar e em

engolir (Hennequin et al 1999 Andrade 2000 Fernandes et al 2001 Bhagyalakshmi

et al 2007)

Numa revisatildeo bibliograacutefica sobre o tema Desai (1997) refere que a

macroglossia observada nestas crianccedilas raramente eacute verdadeira sendo uma pseudo-

macroglossia devido ao facto da cavidade oral apresentar um tamanho reduzido

causado pelo hipodesenvolvimento da maxila e do palato

2 Anomalias de oclusatildeo

Eacute unacircnime na literatura consultada que a quase totalidade dos portadores de T21

possui algum tipo de alteraccedilatildeo oclusal (Andrade 2000 Moraes et al 2007 Oliveira et

al 2008) (Figura 6 em Anexo I)

De acordo com Andrade (2000) a liacutengua coloca-se entre os laacutebios dificultando

cada vez mais o encerramento destes e permitindo maior inclinaccedilatildeo vestibular dos

incisivos ou a deformaccedilatildeo do processo alveolar enquanto natildeo existirem dentes


11

Num estudo de Kissiling [(1966 citado por Desai 1997)] verificaram-se os

seguintes resultados de anomalias de oclusatildeo em pacientes com SD mordida cruzada

posterior em 97 dos casos oclusatildeo classe III de Angle em 65 mordida aberta

anterior em 54 e protrusatildeo dos incisivos maxilares e mandibulares (Desai 1997)

Um estudo sobre maacute oclusatildeo realizado em Portugal em crianccedilas com T21 expotildee

como resultados presenccedila de mordida cruzada unilateral em 30 dos casos mordida

cruzada bilateral em 8 mordida cruzada anterior em 14 compressatildeo maxilar em

26 e mordida aberta em 21 (Macho 2007)

A manifestaccedilatildeo de bruxismo eacute frequente nesta populaccedilatildeo desde muito jovens e

persiste muitas vezes durante toda a vida com alta prevalecircncia de bruxismo nocturno

(Desai 1997 McDonald e Avery 2007) Os pacientes com T21 por norma apresentam

ansiedade croacutenica subdesenvolvimento do sistema nervoso maacutes oclusotildees dentaacuterias e

disfunccedilatildeo da ATM devido agrave hipotonicidade hiperflexibilidade e laxidez dos ligamentos

de suporte proporcionando um aumento da frequecircncia de bruxismo nestes indiviacuteduos

(Hennequin et al 1999 Oliveira et al 2008)

As formas mais frequentes de maacute oclusatildeo em SD acima aludidas estatildeo

relacionadas com as caracteriacutesticas cliacutenicas da T21 como hipoplasia do maxilar

superior (que favorece a classe III de Angle) hipotonia muscular que dificulta o

encerramento da boca A hipotonia quando associada a uma macroglossia pode levar a

um desequiliacutebrio das forccedilas sobre os dentes que pode ser suficiente para causar mordida

aberta anterior e influenciar o posicionamento dos dentes sendo assim um factor

coadjuvante para o prognatismo mandibular (Cohen e Winer 1965 Moura et al 2008

Suri et al 2010)

As constantes infecccedilotildees das vias respiratoacuterias superiores contribuem para uma

respiraccedilatildeo oral que favorece a mordida aberta hipertrofia dos anenoacuteides rinites e

sinusites Adicionalmente os haacutebitos parafuncionais predispotildeem agrave ocorrecircncia de maacute

oclusatildeo e atraso na erupccedilatildeo dentaacuteria a maior prevalecircncia de dentes inclusos dificulta

igualmente a existecircncia de uma oclusatildeo ideal (Oliveira et al 2008 Moura et al 2008

Suri et al 2010)

Estes factores por sua vez tambeacutem satildeo afectados negativamente pela maacute

oclusatildeo sendo necessaacuterio o tratamento de ambos de forma a quebrar este ciclo (Oliveira

et al 2008 Suri et al 2010)


12

3 Caacuterie dentaacuteria

Alguns estudos cientiacuteficos comprovaram que na T21 existe uma menor

prevalecircncia de caacuterie do que em outras crianccedilas com outras deficiecircncias ou de outras

crianccedilas com desenvolvimento psico-motor convencional da mesma idade (Cohen e

Winer 1965 Castilho e Marta 2010)

Este menor iacutendice de caacuterie pode ser atribuiacutedo a vaacuterios factores como o facto de

estes pacientes consultarem o dentista mais precocemente uma vez que ao apresentarem

vaacuterios problemas de sauacutede permite que os pais sejam alertados para os factores de risco

e os cuidados de sauacutede oral A existecircncia de atraso na erupccedilatildeo tambeacutem pode contribuir

para esta condiccedilatildeo visto que os dentes ao erupcionarem mais tarde estatildeo menos tempo

sujeito aos factores etioloacutegicos da caacuterie (Andrade 2000 Moraes et al 2007)

A presenccedila de uma saliva mais alcalina nestes pacientes e o aumento da

capacidade tampatildeo da saliva devido agrave maior concentraccedilatildeo dos iotildees de caacutelcio e

bicarbonato quando comparada com indiviacuteduos saudaacuteveis da mesma idade tem sido

reportado por diversos investigadores (Cohen e Winer 1965 Siqueira et al 2004

Moraes et al 2007 Castilho e Marta 2010)

Vaacuterios autores atribuem este facto agrave morfologia dentaacuteria (fissuras oclusais pouco

profundas em molares e preacute-molares o que facilita a sua higienizaccedilatildeo) microdontia

hipodontia presenccedila de diastemas ageneacutesias e dieta supervisionada (quando

institucionalizados ou no meio familiar) Outros defendem que a diferenccedila nos iacutendices

de caacuterie se deve agrave variaccedilatildeo da microflora bacteriana associada agrave placa bacteriana (Cohen

e Winer 1965 Barnnett 1986 Moraes et al 2007 Castilho e Marta 2010)

De acordo com Moraes e colegas (2007) a baixa incidecircncia de caacuterie registada

em pacientes com SD pode ser explicada pela elevada concentraccedilatildeo de IgA especiacuteficas

contra Streptococcus mutans presentes na saliva

No entanto outros estudos mostram uma prevalecircncia de caacuterie mais elevada

nestes indiviacuteduos (Daacutevilla et al 2006 Oredugba 2007)

Segundo o estudo de Oredugba em 2007 verificou-se uma elevada incidecircncia

de caacuteries principalmente caacuteries precoces de infacircncia uma vez que estes pacientes natildeo

frequentam regularmente consultas de medicina dentaacuteria praticam uma dieta

cariogeacutenica usando biberatildeo ao deitar ateacute mais tarde e medicaccedilatildeo accedilucarada para a


13

resoluccedilatildeo de problemas respiratoacuterios e apresentam respiraccedilatildeo oral com xerostomia

assim como uma higiene oral inadequada

A agravar o processo de desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria em 2008 Lewis e

colegas mostraram embora sem resultados estatisticamente significativos que estes

pacientes revelam tambeacutem diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar justificada pela reduccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo do fluxo da paroacutetida que tende a ser cada vez menor com o aumento da

idade Estes autores sugerem igualmente uma maior prevalecircncia de caacuterie com o

aumento da idade ainda que sem evidecircncia cientiacutefica para suportar esta hipoacutetese

4 Doenccedila periodontal

A periodontite caracteriza-se por ser uma doenccedila inflamatoacuteria que afecta os

tecidos de suporte e sustentaccedilatildeo dos dentes O principal agente causal da doenccedila eacute a

placa bacteriana e pode provocar perda de inserccedilatildeo do ligamento periodontal assim

como destruiccedilatildeo dos tecidos oacutesseos adjacentes Estaacute comprovado que a doenccedila

periodontal eacute causada por factores etioloacutegicos locais especialmente a placa bacteriana

mas alguns tipos de doenccedilas e de distuacuterbios sisteacutemicos podem reduzir ou alterar a

resistecircncia ou a resposta do hospedeiro e entatildeo predispor a alteraccedilotildees periodontais

(Lindhe 2005 Amaral Loureiro et al 2007)

Na literatura consultada parece haver um consenso entre diversos autores

relativamente agrave elevada prevalecircncia da doenccedila periodontal em indiviacuteduos com T21 Esta

tem um iniacutecio muito precoce sendo a patologia oral mais frequente nas crianccedilas com

esta siacutendrome com efeito negativo na sua qualidade de vida (Barr-Agholme et al

1998 Otsuka et al 2002 Amaral Loureiro et al 2007 Moraes et al 2007 Oredugba

2007)

As alteraccedilotildees periodontais mais frequentes nestes indiviacuteduos satildeo gengivite

croacutenica severa generalizada acumulaccedilatildeo de placa bacteriana e taacutertaro aumento do

volume gengival recessatildeo gengival perda oacutessea horizontal e vertical mobilidade

dentaacuteria e formaccedilatildeo de bolsas Com o aumento da idade a severidade da doenccedila

aumenta e caracteriacutesticas de gengivite ulcerativa necrosante satildeo comuns Parece existir

tambeacutem uma elevada incidecircncia de uacutelceras aftosas e infecccedilotildees orais por Candida

albicans (Desai 1997 Pilcher 1998 Amaral Loureiro et al 2007 Oredugba 2007)


14

Por outro lado parece natildeo haver uma opiniatildeo unacircnime em relaccedilatildeo agraves causas

responsaacuteveis para o aparecimento precoce e severo da doenccedila periodontal em indiviacuteduos

com SD

Vaacuterios autores sugerem que juntamente com os factores ambientais e culturais

relacionados com a higiene oral e deficiecircncia de coordenaccedilatildeo motora as caracteriacutesticas

imunoloacutegicas que se encontram alteradas em indiviacuteduos portadores de T21 como a

quimiotaxia deficiente dos neutroacutefilos e o nuacutemero reduzido de linfoacutecitos T maduros

possam contribuir para a maior prevalecircncia e severidade da doenccedila periodontal nestes

pacientes (Barr-Agholme et al 1998 Cichon et al 1998)

Aleacutem disso o padratildeo de destruiccedilatildeo periodontal observado eacute compatiacutevel com o

da periodontite agressiva com predomiacutenio de periodontopatoacutegenos como

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) Porphyromonas gingivalis Tannerella

forsythensis e Treponema denticola encontrados precocemente em crianccedilas de dois

anos de idade com T21 e adultos jovens ateacute os vinte e cinco anos (Barr-Agholme et al

1992 Cichon et al 1998 Amano et al 2000 Murakami et al 2008)

Sabe-se que estes indiviacuteduos apresentam algumas alteraccedilotildees no sistema

imunitaacuterio nomeadamente na funccedilatildeo leucocitaacuteria Embora o nuacutemero de neutroacutefilos e

monoacutecitos seja normal as funccedilotildees de quimiotaxia e fagocitose estatildeo reduzidas

Juntamente com o nuacutemero reduzido de linfoacutecitos T maduros e defeitos funcionais dos

linfoacutecitos polimorfonucleados (PMNs) bem como um aumento da susceptibilidade a

infecccedilotildees tais caracteriacutesticas podem contribuir para a progressatildeo da doenccedila periodontal

quando comparados com indiviacuteduos normais e com semelhante deficiecircncia mental

(Barr-Agholme et al 1998 Murakami et al 2008)

Eacute relevante salientar que segundo alguns autores os fibroblastos gengivais de

portadores de T21 estimulados por lipopolissacariacutedeos (LPS) de Aa expressam mais

ciclooxigenase-2 (COX-2) o que induz a produccedilatildeo de prostaglandina E2 (PGE2) cuja

concentraccedilatildeo se encontra elevada no fluido gengival de indiviacuteduos com T21 A PGE2

actua como um potente estimulador de reabsorccedilatildeo oacutessea o que sugere a sua importacircncia

na patogeacutenese da doenccedila periodontal neste grupo de doentes (Barr-Agholme et al

1997 Otsuka et al 2002)

O sistema imunitaacuterio humano eacute composto por uma complexa rede de ceacutelulas

proteiacutenas tecidos e oacutergatildeos Nesta rede o INF- induz a expressatildeo de citocinas proacute-


15

inflamatoacuterias como o TNF- IL-1 e Interleucina-6 (IL-6) Mais recentemente

Iwamoto e colegas (2009) demonstraram que o INF- incita a expressatildeo de IL-6 em

fibroblastos de pacientes com siacutendrome de Down desencadeando a resposta

inflamatoacuteria que se traduz na evidente destruiccedilatildeo periodontal caracteriacutestica desta

populaccedilatildeo

Num estudo realizado em 1996 Halinen e colaboradores identificaram

concentraccedilotildees mais elevadas de MMP-8 (uma colagenase derivada de neutroacutefilos) no

fluiacutedo gengival de indiviacuteduos com SD em relaccedilatildeo ao grupo de controlo Verificaram

ainda que a activaccedilatildeo da MMP-8 eacute desencadeada pelos PMNs eou citoquinas induzidas

pelos fibroblastos gengivais o que pode provavelmente explicar a destruiccedilatildeo do osso

alveolar observada na periodontite associada a esta siacutendrome A forma activa da MMP-

2 (colagenase tipo IV) assim como a expressatildeo do gene (concentraccedilatildeo do RNA

mensageiro - RNAm) tambeacutem foram estatisticamente superiores em fibroblastos

gengivais de portadores de SD o que poderaacute sugerir que a activaccedilatildeo de ceacutelulas locais

pode originar-se a partir de fibroblastos macroacutefagos e de ceacutelulas oacutesseas

5 Alteraccedilotildees dentaacuterias

Os portadores de T21 apresentam geralmente anomalias da forma dentaacuteria

sendo mais frequentes os dentes conoacuteides e a microdontia afectando tanto a denticcedilatildeo

deciacutedua como a permanente O reduzido comprimento das raiacutezes dentaacuterias

particularmente no sector anterior com proporccedilotildees coroa raiz de um para um pode

originar dificuldades do ponto de vista mecacircnico Os diastemas tambeacutem satildeo reiterados

em consequecircncia destes factos Em acreacutescimo o tecido conjuntivo por estar diminuiacutedo agrave

volta das raiacutezes pode provocar problemas desde que se observe uma perda miacutenima de

tecido periodontal (Desai 1997 Andrade 2000 Lewis et al 2008)

No estudo de Moraes e colaboradores (2007) a incidecircncia de anomalias

dentaacuterias apresenta valores de 9592 sendo a alteraccedilatildeo dentaacuteria mais frequentemente

encontrada o taurodontismo (8571) afectando normalmente vaacuterios dentes no mesmo

paciente A anodontia exibiu igualmente um valor elevado (3469) manifestando

incidecircncia semelhante na maxila e na mandiacutebula

A prevalecircncia de ageneacutesia dentaacuteria varia consoante os estudos no entanto vaacuterios

investigadores referem que as ageneacutesias satildeo 10 vezes mais frequentes do que na


16

populaccedilatildeo em geral (Desai 1997 Andrade 2000) Alguns autores defendem que na

denticcedilatildeo definitiva apoacutes os terceiros molares os incisivos laterais superiores e segundos

preacute-molares satildeo os dentes mais habitualmente ausentes (Moraes et al 2007 Oredugba

2007) (Figura 7 em Anexo I)

Estudos demonstram que podem encontrar-se dentes supranumeraacuterios fusotildees e

geminaccedilotildees dentaacuterias sendo os dentes caninos os mais afectados quanto agrave forma e ao

tamanho e que a impactaccedilatildeo de dentes deciacuteduos apresenta uma incidecircncia de cerca de

102 sendo os molares e preacute-molares os dentes mais afectados Efectivamente

tambeacutem eacute comum a ocorrecircncia de hipoplasia e hipocalcificaccedilatildeo dentaacuteria visto a

calcificaccedilatildeo estar retardada cerca de dois anos relativamente agrave idade cronoloacutegica normal

(Desai 1997 Andrade 2000 Moraes et al 2007 Lewis et al 2008) (Figura 8 em

Anexo I)

Na literatura consultada eacute unacircnime que a erupccedilatildeo dentaacuteria deciacutedua e permanente

pode estar atrasada entre seis a dezoito meses observando-se normalmente um padratildeo

de erupccedilatildeo tiacutepico sobretudo na denticcedilatildeo deciacutedua onde eacute raro aparecerem dentes antes

dos nove meses de idade O primeiro dente erupciona habitualmente entre os doze e

catorze meses podendo atrasar ateacute vinte e quatro meses A denticcedilatildeo deciacutedua estaacute

completa por volta dos quatro ou cinco anos (Desai 1997 Moraes et al 2007)

6 Siacutendrome da apneia obstrutiva de sono (SAOS)

A SAOS eacute caracterizada pela obstruccedilatildeo temporaacuteria das vias aeacutereas superiores

durante o sono que resulta em hipoxemia e despertares nocturnos estando ainda

associada ao ressonar e agrave hipersonolecircncia diurna Estas alteraccedilotildees respiratoacuterias ocorrem

em cerca de 50 a 80 das crianccedilas com SD (Moura et al 2004 Waldman et al 2009)

As manifestaccedilotildees mais prevalentes desta patologia incluem hipoplasia

mandibular aumento das amiacutegdalas e dos adenoacuteides hipofaringe pequena e uma

hipotonia muscular fariacutengea generalizada associada ao colapso das vias aacutereas superiores

durante o sono A liacutengua pode apresentar uma posiccedilatildeo mais protruiacuteda assim como um

aumento de largura contudo uma verdadeira macroglossia eacute rara De facto o que se

verifica eacute uma diminuiccedilatildeo da cavidade oral devido ao subdesenvolvimento do terccedilo

meacutedio da face que leva a uma posiccedilatildeo mais anterior da liacutengua daiacute a variaccedilatildeo de valores


17

encontrados entre vaacuterios estudos 11 a 60 (Moraes et al 2007 Oliveira et al 2008

Sato et al 2010)

Em acreacutescimo estes pacientes possuem uma diminuiccedilatildeo da via respiratoacuteria nasal

que condiciona a existecircncia de uma respiraccedilatildeo oral com todos os problemas

consequentes (Moura et al 2004 Waldman et al 2009)

Muitas das sequelas da SAOS como a hipertensatildeo pulmonar atrasos a niacutevel

desenvolvimento e alteraccedilotildees de comportamento estatildeo associadas a pacientes com SD

A privaccedilatildeo e fragmentaccedilatildeo do sono podem aumentar as desordens na aprendizagem e a

um baixo coeficiente de inteligecircncia (Waldman et al 2009 Sato et al 2010)


18

VII Tratamento meacutedico-dentaacuterio adequado agrave Trissomia 21

A sauacutede oral eacute importante para o bem-estar individual e sauacutede em geral e deve

ser abordada nos contextos ambiental comportamental e sociocultural do indiviacuteduo

Uma sauacutede oral deficitaacuteria pode ter efeitos sociais econoacutemicos comportamentais e na

qualidade de vida afectando negativamente a auto-estima a auto-imagem e o bem-estar

geral (Glassman e Subar 2008 Vargas e Avaralo 2009)

Entende-se por necessidades especiais ldquoum conjunto de disfuncionalidades em

diferentes niacuteveis como deficiecircncias limitaccedilotildees na actividade de vida diaacuteria e restriccedilotildees

de participaccedilatildeordquo (OMS 2006)

O tratamento oral para pessoas com necessidades especiais particularmente

indiviacuteduos com T21 integra cuidados de sauacutede oral adaptados agraves necessidades

individuais dos pacientes que tecircm condiccedilotildees incapacitantes que vatildeo aleacutem das situaccedilotildees

normais de rotina requerendo abordagens mais especiacuteficas (Glassman e Subar 2008

Koneru 2009 Oliveira et al 2008)

A teacutecnica ldquotell-show-dordquo de controlo da voz a estabilizaccedilatildeo assistida a preacute-

medicaccedilatildeo sedativa ou uma combinaccedilatildeo destas teacutecnicas satildeo recursos de controlo

comportamental que podem ser implementadas de modo a permitir em ambulatoacuterio o

tratamento de alguns pacientes que de outra forma teriam que ser submetidos a

tratamentos sob anestesia geral (Manual de boas praacuteticas em sauacutede oral 2002 Kleinert

et al 2007 Lewis et al 2008)

Alguns estudos referem que pessoas com T21 tecircm maior dificuldade de acesso

ao tratamento dentaacuterio do que a restante populaccedilatildeo (Glassman e Subar 2008 Vargas e

Avaralo 2009) Em Portugal natildeo existem muitos locais disponiacuteveis e especializados

para o tratamento oral desta populaccedilatildeo por razotildees de ordem diversa incluindo barreiras

fiacutesicas sociais e meacutedicas assim como as proacuteprias atitudes dos profissionais sem

formaccedilatildeo especiacutefica no tratamento destes pacientes (comunicaccedilatildeo pessoal)

Por outro lado esta populaccedilatildeo eacute medicamente comprometida e polimedicada

relegando muitas vezes para segundo plano a sauacutede oral quando a maioria das

intervenccedilotildees dentaacuterias nestes pacientes deveria ser incluiacuteda nos cuidados de sauacutede

primaacuterios e preventivos (Lewis et al 2008)


19

A ausecircncia de cuidados de sauacutede oral nestes pacientes pode comprometer a sua

qualidade de vida originando problemas de sauacutede geral alteraccedilotildees comportamentais e

dificuldades de integraccedilatildeo social (Glassman e Subar 2008 Lewis et al 2008)

Embora estudos recentes identifiquem elevadas percentagens de indiviacuteduos com

T21 que jaacute visitaram o meacutedico dentista grande parte destas visitas satildeo pontuais e

devidas agrave dor necessitando de tratamentos dentaacuterios de urgecircncia natildeo sendo

desenvolvidos procedimentos preventivos e motivaccedilatildeo para a higiene oral (Daacutevilla et

al 2006 Oliveira et al 2008) Neste sentido torna-se essencial a funccedilatildeo do meacutedico

dentista na orientaccedilatildeo adequada dos pais e dos prestadores de cuidados de sauacutede de

forma a tornaacute-los agentes activos no tratamento multidisciplinar destas crianccedilas

(Kleinert et al 2007)

Os pacientes com T21 necessitam de actualizaccedilotildees frequentes da sua histoacuteria

meacutedica Os problemas cardiacuteacos alteraccedilotildees imunoloacutegicas pneumonia alergias

muacuteltiplas bronquites amigdalites convulsotildees e discrasias hemorraacutegicas satildeo frequentes

nestes indiviacuteduos podendo ser necessaacuterios cuidados especiais e alteraccedilotildees do protocolo

meacutedico-dentaacuterio Procedimentos profilaacuteticos e remoccedilatildeo de placa supra e subgengival

satildeo aconselhados (Desai 1997 Pilcher 1998 Yoshihara et al 2005 Moraes et al

2007)

A susceptibilidade agrave caacuterie dentaacuteria eacute em geral baixa nos portadores de T21

como jaacute foi referido no capiacutetulo VI A implementaccedilatildeo de programas preventivos com

foco na educaccedilatildeo para a sauacutede oral e remoccedilatildeo mecacircnica da placa bacteriana torna-se

um importante aliado no controlo desta doenccedila principalmente nestes pacientes

(Oliveira et al 2008 Castilho e Marta 2010)

A higiene oral deve ser feita duas vezes por dia no miacutenimo com dentiacutefrico

fluoretado (1000 a 1500 ppm) Devido agrave pouca destreza manual e muscular destes

pacientes os encarregados de educaccedilatildeo e pessoal de assistecircncia devem ser aconselhados

a escovar os dentes destas pessoas e a supervisionar o meacutetodo de escovagem segundo as

indicaccedilotildees do odontopediatra (Manual de boas praacuteticas em sauacutede oral 2002)

Os programas de promoccedilatildeo de sauacutede oral satildeo meacutetodos coadjuvantes no controle

da caacuterie dentaacuteria pois provocam um impacto positivo no controle da doenccedila e

consequentemente reduzem os valores dos iacutendices de caacuterie nestes pacientes (Barnnett et

al 1986 Castilho e Marta 2010)


20

1 Tratamento da doenccedila periodontal

De acordo com diversos estudos foi demonstrado que alteraccedilotildees na rotina com

terapia periodontal natildeo ciruacutergica (destartarizaccedilatildeo e alisamento radicular) uso bi-diaacuterio

de clorohexidina (CHX) e um controlo mensal de placa bacteriana podem melhorar de

forma significativa as condiccedilotildees periodontais de pacientes com SD Estas medidas

podem alterar a microflora subgengival e controlar a placa bacteriana supragengival

modificando assim a resposta imunoloacutegica do hospedeiro (Cichon et al 1998 Cheng et

al 2008 Lewis et al 2008)

Adicionalmente foi descrito que estes pacientes manifestam dificuldades

relativamente agrave manutenccedilatildeo e obtenccedilatildeo de um bom controlo de placa depois do

tratamento periodontal (Yoshihara et al 2005 Cheng et al 2008 Lewis et al 2008)

Foi comprovado por alguns investigadores que a CHX utilizada duas vezes por

dia atraveacutes de bochechos ou em gel funciona como coadjuvante no controlo mecacircnico

de placa bacteriana Eacute aconselhado o uso de clorohexidina em gel a 1 devido ao efeito

positivo que este apresenta nos niacuteveis de inflamaccedilatildeo gengival e placa bacteriana em

pacientes com maacute higiene oral (Yoshihara et al 2005 Cheng et al 2008)

No estudo realizado em 2008 por Cheng e colaboradores natildeo foi detectada

nenhuma evidecircncia de mucosite ou erosatildeo superficial na mucosa provocadas pela

utilizaccedilatildeo de CHX apesar de haver estudos que reportam um aumento de mucosite em

pacientes que utilizam CHX a 02 Outros sintomas como sensaccedilatildeo de queimadura e

alteraccedilatildeo do gosto - disgeusia tambeacutem natildeo foram detectados A uacutenica queixa relacionou-

se com a pigmentaccedilatildeo dentaacuteria no entanto em cada controlo as manchas eram

removidas Verificaram ainda que as queixas relacionadas com o mau haacutelito tambeacutem

diminuiacuteram


21

2 Tratamento da maacute oclusatildeo

O tratamento ortodocircntico interceptivo pode corrigir vaacuterias alteraccedilotildees dentaacuterias

caracteriacutesticas das crianccedilas com SD entre as quais mordidas cruzadas anteriores e

posteriores hipoplasia maxilar acircntero-posterior como classe III de Angle mal posiccedilotildees

dentaacuterias ageneacutesias mordida aberta posiccedilatildeo protrusiva da liacutengua e dentes impactados

(Pilcher 1998 Musich 2006)

Relativamente agraves discrepacircncias transversais a expansatildeo raacutepida do maxilar

(ERM) eacute um procedimento ortodocircntico utilizado para corrigir o estreito diacircmetro

transversal tiacutepico destes pacientes levando a um alargamento do periacutemetro do palato

que vai proporcionar mais espaccedilo para o alinhamento dos dentes e permitir a correcccedilatildeo

da mordida cruzada (Moura et al 2004)

Alguns autores [Gray (1975) citado em Moura et al 2004] consideram a ERM

como um tratamento meacutedico para a obstruccedilatildeo nasal para infecccedilotildees respiratoacuterias e otites

recorrentes na populaccedilatildeo pediaacutetrica em geral

Aleacutem da melhoria a niacutevel dentaacuterio a ERM possui igualmente efeitos

esqueleacuteticos A separaccedilatildeo dos ossos palatinos possibilita expandir o maxilar superior

criando mais espaccedilo para a liacutengua e as paredes laterais nasais que permitem o fluxo

aeacutereo nasal inclinam-se para fora deslocam os ossos da concha inferior e ampliam as

vias aeacutereas Daiacute que pelas razotildees citadas este procedimento possa ser usado em

conjunto com outros tratamentos para a obstruccedilatildeo nasal e siacutendromes de apneia

caracteriacutesticos da populaccedilatildeo em estudo (Moura et al 2004)

Por outro lado para Oredugba (2007) o prognoacutestico do tratamento ortododocircntico

pode ser pouco favoraacutevel devido agrave falta de cooperaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo motora deficiente

higiene oral haacutebitos parafuncionais e doenccedila periodontal severa

Alguns estudos sugerem a reduccedilatildeo ciruacutergica da liacutengua como forma de prevenir

problemas respiratoacuterios disfagia instabilidade em tratamentos ortodocircnticos e em

cirurgias ortognaacuteticas bem como anomalias dentofaciais causadas pela macroglossia

Vaacuterios tratamentos satildeo propostos sendo a ressecccedilatildeo ciruacutergica o mais comum (Tamari et

al 1991 Wolford e Cottrell 1996 Hennequin et al 1999) No entanto actualmente

este procedimento estaacute contra-indicado por levantar graves problemas eacuteticos

(Hennequin et al 1999)


22

3 Terapia Castillo-Morales

Como jaacute foi referido anteriormente na cavidade oral de um indiviacuteduo portador de

T21 a musculatura hipoacutetonica afecta principalmente o posicionamento da liacutengua

diminuindo a sua eficaacutecia na degluticcedilatildeo e altera os movimentos de abertura e

encerramento da boca verificando-se uma incompetecircncia labial uma tendecircncia para

mordida aberta e uma protrusatildeo lingual (Hennequin et al 1999 Oliveira et al 2008)

Adicionalmente a respiraccedilatildeo oral presente nestas crianccedilas pode provocar

alteraccedilotildees dento-maxilo-faciais complicaccedilotildees ao niacutevel da fala do olfacto cavidades

paranasais e do ouvido meacutedio (Desai 1997 Fernandes et al 2001 Moura et al 2004)

Baseado nos factores descritos em 1975 Dr Rodolfo Castillho Morales um

fisiatra argentino desenvolveu uma terapia designada ldquoTerapia de Castillo-Moralesrdquo e

fundamentada num programa de estimulaccedilatildeo corpo-oro-facial e num dispositivo

ortopeacutedico oral que permite o posicionamento correcto da liacutengua e musculatura perioral

(Glatz-Noll e Berg 1991 Desai 1997)

O conceito de Castillo-Morales [(1982) citado em Glatz-Noll e Berg 1991]

baseia-se numa terapia de desenvolvimento neuromotor utilizando o toque vibraccedilatildeo

pressatildeo e movimento das matildeos do terapeuta em diferentes aacutereas de estimulaccedilatildeo do

paciente que activam os receptores do tecido muscular pele e articulaccedilotildees No que se

refere agrave terapia de regulaccedilatildeo orofacial este conceito destina-se agrave activaccedilatildeo da

musculatura do complexo orofacial atraveacutes de estimulaccedilatildeo por pressatildeo e propriocepccedilatildeo

de zonas motoras faciais e estaacute indicada em pacientes portadores de SD (Glatz-Noll e

Berg 1991 Carlstedt et al 1996) (Figura 9 em Anexo I)

Satildeo muitas as vantagens atribuiacutedas ao tratamento oro-facial As mais

consensuais na literatura consistem na regulaccedilatildeo do toacutenus muscular estimulaccedilatildeo das

funccedilotildees do complexo orofacial como mastigaccedilatildeo succcedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo o

desenvolvimento da comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal controlo do movimento e

reposicionamento da postura da liacutengua Em acreacutescimo esta terapia diminui a

susceptibilidade a infecccedilotildees respiratoacuterias (Hohoff e Ehmer 1997 Korbmacher et al

2004)


23

31 Placa palatina tradicional

Nos casos mais graves Castillo-Morales sugeriu a utilizaccedilatildeo de um dispositivo

oral de forma a estimular os terminais nervosos intra-orais e aumentar a tonicidade

labial permitindo o reposicionamento da liacutengua (Andrade 2000) Por conseguinte

verificou uma melhoria na funccedilatildeo orofacial e na esteacutetica facial assim como na

prevenccedilatildeo de consequecircncias secundaacuterias como pseudoprognatismo doenccedilas orais maacute

oclusatildeo haacutebito de abertura oral e pseudomacroglossia (Limbrock et al 1993)

O iniacutecio do tratamento com as placas palatinas tradicionais estaacute aconselhado

entre os 6 e os 8 meses de idade (Limbrock et al 1993 Baumlckman et al 2007)

A elaboraccedilatildeo do aparelho inicia-se com a realizaccedilatildeo de impressotildees preliminares

em alginato ou silicone e efectuam-se os modelos de gesso sobre os quais seratildeo

realizadas as placas atraveacutes de uma maacutequina de moldagem por vaacutecuo com vinilo ultra

fino Para a estimulaccedilatildeo da liacutengua eacute colocado um botatildeo em acriacutelico na porccedilatildeo posterior

com 4 a 5 mm de diacircmetro cujo objectivo eacute diminuir a protrusatildeo lingual e o

prognatismo mandibular e permitir o correcto posicionamento dos laacutebios favorecendo o

desenvolvimento e a funccedilatildeo normal das estruturas adjacentes (Andrade 2000 Baumlckman

et al 2007) (Figura 10 em Anexo I)

Esta placa assemelha-se a uma proacutetese total superior sem dentes contudo possui

prolongamentos vestibulares de 1 a 2mm com muacuteltiplas rugosidades cuja funccedilatildeo eacute

estimular a musculatura orbicular dos laacutebios (Figura 11 em Anexo I)

Antes da erupccedilatildeo dentaacuteria a placa palatina adere agrave mucosa por succcedilatildeo Com o

crescimento da crianccedila eacute necessaacuterio adaptaacute-la com espaccedilos para os dentes e quando jaacute

for possiacutevel estabilizaacute-la em dentes posteriores com ganchos tipo Hawley Quando o

dispositivo perde a sua funccedilatildeo estimuladora torna-se necessaacuterio que o botatildeo acriacutelico de

estimulaccedilatildeo lingual e os prolongamentos vestibulares sejam alterados em altura e em

largura (Carlstedt et al 2003)

O tratamento com placas miofuncionais actua em sinergia com a terapia oro-

facial e induz a actividade funcional do complexo oro-facial diminuindo a sialorreia o

encerramento da boca e a protrusatildeo labial e lingual (Carlstedt et al 2003 Korbmacher

et al 2004 Baumlckman et al 2007)


24

32 Placa palatina modificada sob forma de chupeta

Em 2000 o Prof Doutor Casimiro de Andrade desenvolveu um estudo no Porto

cujo propoacutesito foi avaliar e descrever a posiccedilatildeo da liacutengua e da postura da boca numa

amostra de crianccedilas portadoras de T21 com idades compreendidas entre o primeiro mecircs

de vida e os dois anos verificando as alteraccedilotildees das mesmas apoacutes a aplicaccedilatildeo da placa

palatina tradicional e da placa palatina modificada sob a forma de chupeta (Andrade

2000)

O autor desenvolveu a placa palatina modificada sob a forma de chupeta com o

intuito de colocar a liacutengua na sua posiccedilatildeo anatoacutemica natural de forma possibilitar o

encerramento da boca estimular a respiraccedilatildeo nasal e por conseguinte o crescimento

maxilar sem alterar as actividades diaacuterias da crianccedila e com o objectivo de ser utilizada

durante o maacuteximo de tempo possiacutevel (comunicaccedilatildeo pessoal)

Agrave semelhanccedila da placa palatina tradicional eacute utilizada como complemento de um

programa de estimulaccedilatildeo corpo-oro-facial vantajoso para pacientes que apresentam

hipotonia oro-muscular hipotonia labial permanecircncia de abertura oral e protrusatildeo

lingual (Andrade 2000)

Este aparelho eacute utilizado frequentemente a partir das 6 semanas de vida ou

assim que a crianccedila tenha a capacidade de o segurar e tem a particularidade de

apresentar um prolongamento acriacutelico na porccedilatildeo anterior ligado a um terminal de

chupeta que eacute curvo permitindo uma ventilaccedilatildeo normal Andrade (2000) verificou que

o tratamento precoce com as placas palatinas estimuladoras diminuiacutea a protrusatildeo lingual

e melhorava a postura da boca favorecendo assim a esteacutetica facial e o desenvolvimento

da face e de todo o aparelho estomatognaacutetico


25

VIII Conclusatildeo

Considerando as diversas manifestaccedilotildees sisteacutemicas e orais presentes na T21 eacute

primordial que a populaccedilatildeo afectada seja assistida de forma integral por uma equipa de

sauacutede multidisciplinar contemplando a sauacutede oral

A existecircncia de determinados factores como ansiedade incapacidade de tolerar

tratamentos dentaacuterios comunicaccedilatildeo razotildees econoacutemicas acesso a cuidados de sauacutede e a

relaccedilatildeo meacutedico dentista e paciente satildeo barreiras comuns que dificultam a obtenccedilatildeo de

tratamento eficaz

Consequentemente surgem algumas competecircncias do meacutedico dentista na

elaboraccedilatildeo de um plano de tratamento para o paciente com T21 a saber caracterizaccedilatildeo

fiacutesica cognitiva emocional e das manifestaccedilotildees da esfera oro-facial do paciente

preparaccedilatildeo do equipamento cliacutenico necessaacuterio para o tratamento do paciente com

necessidades especiais por exemplo material que proporcione a sedaccedilatildeo consciente ou

restriccedilatildeo fiacutesica (Kleinert et al 2007 Lewis et al 2008)

Eacute imprescindiacutevel estabelecer uma comunicaccedilatildeo efectiva com os prestadores de

cuidados de sauacutede do paciente (ou acompanhantes da consulta) acerca dos cuidados de

sauacutede oral necessaacuterios A cooperaccedilatildeo do paciente eacute baseada numa relaccedilatildeo construtiva de

confianccedila e utilizaccedilatildeo simultacircnea de teacutecnicas de controlo de comportamento (Lewis et

al 2008) Por conseguinte torna-se fundamental integrar o paciente em todas as

intervenccedilotildees durante a consulta explicando os procedimentos dentaacuterios que vatildeo ser

executados bem como consciencializar os cuidadores destes indiviacuteduos da sua

importacircncia para a sauacutede oral do paciente ao niacutevel das rotinas diaacuterias de higiene oral

(Castilho e Marta 2010)



esteacutetica com consequecircncias no seu crescimento desenvolvimento e na sua integraccedilatildeo

social

As crianccedilas com Trissomia 21 tecircm maior risco de desenvolver anomalias de

oclusatildeo e problemas periodontais devendo ser estas as principais preocupaccedilotildees nas

necessidades de tratamento destes pacientes realccedilando a higiene oral preventiva e um

rigoroso controlo da placa bacteriana desde o nascimento agrave idade adulta


26

O tratamento precoce com as placas palatinas estimuladoras de Castillo-Morales

e a placa palatina modificada sob a forma de chupeta de Casimiro de Andrade podem

favorecer o reposicionamento lingual melhorando desta forma a esteacutetica facial e

minimizando as consequecircncias secundaacuterias como a doenccedila periodontal maacute oclusatildeo

pseudomacroglossia e haacutebito de abertura oral

Em suma o meacutedico dentista em geral e o odontopediatra em particular devem

estar capacitados para reconhecer precocemente as consequecircncias das manifestaccedilotildees

sisteacutemicas e orais da T21 que possam influenciar a pratica cliacutenica no consultoacuterio

dentaacuterio Eacute igualmente importante orientar adequadamente os pais e os prestadores de

cuidados de sauacutede de forma a tornaacute-los agentes activos no tratamento multidisciplinar

destas crianccedilas


27

Bibliografia

1 Amano A Kishima T Kimura S Takiguchi M Ooshima T Humada S et al

Periodontopathic bacteria in children with Down Syndrome J Periodontol 2000

71 (2)249-55

2 Amaral Loureiro AC Oliveira Costa F Eustaacutequio da Costa J The impact of

periodontal disease on the quality of life of individuals with Down syndrome

Downs Syndr Res Pract 2007 Jul12(1)50-4

3 American College of Medical Genetics Standards and guidelines for clinical

genetics laboratories Section E Clinical Cytogenetics (E111) 2010 [webpage

disponiacutevel em httpwwwacmgnet (acedido em Maio de 2011)]

4 Amor DJ Xu JX Halliday JL Francis I Healy DL Breheny S Baker HWG

Jaques AM Pregnancies conceived using assisted reproductive technologies

(ART) have low levels of pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A)

leading to a high rate of false-positive results in first trimester screening for

Down syndrome Hum Reprod 2009 24(6) 1330-8

5 Andrade D J C Protrusatildeo Lingual e Placas Palatinas na Infacircncia Dissertaccedilatildeo

de Doutoramento em Medicina Dentaacuteria 2000 Universidade do Porto PhD

Thesis Portugal

6 Associaccedilatildeo Portuguesa de Portadores de Trissomia 21 [webpage disponiacutevel em

www appt21orgpt (acedido em 20 de Janeiro de 2011)]

7 Baumlckman B Greveacuter-Sjoumllander AC Bengtsson K Persson J Johansson I

Children with Down syndrome oral development and morphology after use of

palatal plates between 6 and 48 months of age Int J Paediatr Dent 2007

Jan17(1)19-28

8 Baggot PJ Eliseo AJ DeNicola NG Kalamarides JA Shoemaker JD Organic

acid concentrations in amniotic fluid found in normal and Down syndrome

pregnancies Fetal Diagn Ther 200823245ndash248

9 Barnett ML Friedman D Kastner T The prevalence of mitral valve prolapse in

patients with Down syndrome implications for dental management Oral Surg

Oral Med Oral Pathol 1988 66 445-7

10 Barnnett ML Press KP Friedman D Sonnenberg EM The prevalence of

periodontitis and dental caries in a Downs syndrome population J Periodontal

198657(5) 288-93


28

11 Barr-Agholme M Dahllof G Linder L Actinobacillus actinomycetemcomitans

Capnocytophaga and Porphy-romonas gingivalis in subgingival plaque of

adolescents with Downrsquos syndrome Oral Microbiol Immunol 19927(4)244-8

12 Barr-Agholme M Dahllof G Modeer T Aacutengstrom P Periodontal conditions

and salivary immunoglobulins in indivuduals with Down syndrome J

Periodontol 1998 69 (10)1119-23

13 Barr-Agholme M Krekmanova L Yucel-Lindberg T Shinoda K Modeer T

Prostaglandin E2 level in gingival crevicular fluid from patients with Down

syndrome Acta Odontol Scand 199755 (2) 101-5

14 Bhagyalakshmi G Renukarya AJ Rajangam S Metric analysis of the hard

palate in children with Down syndrome a comparative study Down Syndrom

Res Pract 2007 1255-9

15 Carlstedt K Dahllof G Nilsson B Modeer T Effect of palatal therapy in

children with Down syndrome (A 1-year study) Acta Odontol Scand 1996

Apr54(2)122-5

16 Carlstedt K Henningson G Dahlog G A four year longitudinal study of palatal

plate therapy in children with Down Syndrome effects on oral motor function

articulation and communication preferences Acta Odontol Scan 2003 6139-46

17 Castilho AR Marta SN Evaluation of the incidence of dental caries in patients

with Down syndrome after their insertion in a preventive program Cien Saude

Colet 2010 Oct15 Suppl 23249-53

18 Cichon P Crawford L Grima WD Early-onset periodontitis associated with

Downrsquos syndrome--clinical interventional study Ann Periodontol

19983(1)370-80

19 Cheng RH Leung WK Corbet EFNon-surgical periodontal therapy with

adjunctive chlorhexidine use in adults with Down syndrome a prospective case

series J Periodontol 200879(2) 379-85

20 Cohen MM and Winer RA Dental and Facial Characteristics in Downs

Syndrome (Mongolism) J Dent Res 1965 44 197-208

21 Daacutevila ME Gil M Daza D Bullones X Ugel E Dental caries amongst mentally

retarded people and those suffering from Downs syndrome Rev Salud Publica

(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29

22 Desai SS Down syndrome a review of the literature Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endo 1997 84 279-85

23 Devore GR Genetic sonography the historical and clinical role of fetal

echocardiography Ultrasound Obstet Gynecol 2010 May35(5)509-21

24 Fernandes A Mourato P Xavier M Andrade D Fernandes C Palha M

Characterization of the somatic evolution of portuguese children with trissomy

21- preliminary results Down Syndrom Res Pract 2001 6(3) 134-8

25 Fisher-Brandies H Cephalometric comparison between children with and

without Downs syndrome Eur J Orthod1988 255-63

26 Glassman P Subar P Improving and maintaining oral health for people with

special needs Dent Clin North Am 2008 52447-61

27 Glatz-Noll E Berg R Oral dysfunction in children with Downs syndrome an

evaluation of treatment effects by meacutedias of videoregistration Eur J Orthod

1991 13 446-51

28 Ghosh S Feingold E Dey SK Etiology of Down syndrome Evidence for

consistent association among altered meiotic recombination nondisjunction and

maternal age across populations Am J Med Genet A 2009149A(7)1415-20

29 Halinen S Sorsa T Ding Y Ingman T Salo T Konttinen YT et al

Characterization of matrix metalloproteinase (MMP-8 and -9) activities in the

saliva and in gingival crevicular fluid of children with Downrsquos syndrome J

Periodontol 199667(8)748-54

30 Hassold T Hall H Hunt P The origin of human aneuploidy where we have

been where we are going Hum Mol Genet 2007 16 (R2) R203-R208

31 Hennequin M Faulks D Veyrune JL Bourdiol P Significance of oral health in

persons with Down syndrome a literature review Dev Med Child Neuro 1999

41 275-83

32 Hohoff A Ehmer U Short-term and long-term Results after early treatment

with the Castillo Morales stimulating plate ndash A longitudinal study J Orofac

Orthop 1999 60(1) 2-12

33 Iwamoto T Yamada A Yuasa K Fukumoto E Nakamura T Fujiwara T

Fukumoto S Influences of interferon-gamma on cell proliferation and

interleukin-6 prodution in Down syndrome derived fibroblasts Arch Oral Biol

200954 963-9


30

34 Kleinert HL Sanders C Mink J Nash D Johnson J Boyd S Challman S

Improving Student Dentist Competencies and Perception of Difficulty in

Delivering Care to Children with Developmental Disabilities Using a Virtual

Patient Module J Dent Educ 2007 71(2) 279-86

35 Korbmacher H Limbrock J Kahl-Nieke B Orofacial development in children

with Downs syndrome 12 years after early intervention with a stimulating plate

J Orofac Orthop 2004 Jan65(1)60-73

36 Koneru A Sigal MJ Access to dental care for persons with developmental

disabilities in Ontario JCDA 2009 75(2) 121-121j

37 Lewis D Fiske J Dougall A Access to special care dentistery part 8 Special

care dentistery services seamless care for people in their middle ages Br Dental

J 2008 205(7) 359-71

38 Limbrock GJ Castillo-Morales R Hoyer H Stoumlver B Onufer CN The Castillo-

Morales approach to orofacial pathology in Down syndrome Int J Orofacial

Myology 1993 Nov 1930-7

39 Lindhe J Karring T Lang NP Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia

Oral 4ordf Ediccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara koogan 2005 pp 49-74

40 Lyle R Beacutena F Gagos S Gehrig C Lopez G Schinzel A Lespinasse J Botanni

A Genotype-phenotype correlations in Down syndrome identified by array

CGH in 30 cases of partial trisomy and partial monosomy chromosome 21 Eur J

of Hum Genet 200917 454-66

41 Macho V Caracterizaccedilatildeo de uma populaccedilatildeo pediaacutetrica com trissomia 21 Tese

de mestrado de Odontopediatria Porto FMD ndash UP 2007

42 Manual de boas praacuteticas em sauacutede oral para quem trabalha com crianccedilas e jovens

com necessidades de sauacutede especiais Lisboa Direcccedilatildeo Geral de sauacutede 2002

[webpage disponiacutevel em

httpssaudefileswordpresscom201103saudeoraldpdf (acedido em Marccedilo de

2011)]

43 McDonald e Avery Dentistry for the Child and Adolescent 9th Edition Year

Book 2007 pp 460-86

44 Meacutergarbaneacute A Ravel A Mircher C Sturtz F Grattau Y Rethoreacute M Delabar J

Mobley W et al The 50th anniversary of the discovery of trisomy 21 The past


31

present and future of research and treatment of Down syndrome Genet Med

200911(9)611-6

45 Moraes ME de Moraes LC Dotto GN Dotto PP dos Santos LR Dental

anomalies in patients with Down syndrome Braz Dent J 200718(4)346-50

46 Moura CP Andrade D Cunha LM Tavares MJ Cunha MJ Vaz P Barros H

Pueschel SM Clemente MP Down syndrome otolaryngological effects of rapid

maxillary expansion J Laryngol Otol 2008122 1318ndash24

47 Moura CP Vales F Andrade D Cunha LM Barros H Pueschel SM Clemente

MP Rapid maxillary expansion and nasal patency in children with Down

syndrome Rhinology 2004 43 138-42

48 Musich DR Orthodontic intervention and patients with Down syndrome Angle

Orthod 2006 Jul76(4)734-5

49 Murakami J Kato T Kawai S Akiyama S Amano A Morisaki I Cellular

motility of down syndrome gingival fibroblasts is susceptible to impairment by

Porphyromonas gingivalis invasion J Periodontol200879721-7

50 Nakazawa K A Case of Difficult Airway Due to Lingual Tonsillar Hypertrophy

in a Patient with Downrsquos Syndrome Anesth Analg Japan 200397704ndash5

51 Nicolaidis P Petersen M Origin and mechanisms of non-disjunction in human

autossomal trisomies Hum Reprod 199813(2) 313-9

52 Oliveira AC Czeresnia D Paiva SM Campos MR Ferreira EF Utilization of

oral health care for Down syndrome patients Rev Saude Publica 2008 42(4)

693-9

53 Oliveira AC Paiva SM Campos MR Czeresnia D Factors associated with

malocclusions in children and adolescents with Down syndrome Am J of

Orthod Dentofacial Orthop 2008 Apr133(4)489e1-8

54 OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Classificaccedilatildeo Internacional da

Funcionalidade 1ordm Plano de Acccedilatildeo para a integraccedilatildeo das pessoas com

deficiecircncias ou incapacidades 2006-2009 OMS 2006 [webpage disponiacutevel em

httpwwwinrptbibliopacdiplomasrcm_0120_2006htm (acedido em 23 de

Dezembro de 2010)]

55 Oredugba FA Oral health condition and treatment needs of a group of Nigerian

individuals with Down syndrome Downs Syndr Res Pract 2007 Jul12(1) 72-6


32

56 Otsuka Y Ito M Yamaguchi M Saito S Uesu K Kasai K et al Enhancement of

lipopolysaccharide-stimulated cyclooxygenase-2 mRNA expression and

prostaglandin E2 production in gingival fibroblasts from individuals with Down

syndrome Mech Ageing Dev 2002123(6)663-74

57 Pilcher ES Dental Care for the Patient with Down syndrome Down Syndrome

Res Pract 1998 5(3) 111-6

58 Puszyk WM Crea F Old RW Noninvasive prenatal diagnosis of aneuploidy

using cell-free nucleic acids in maternal blood promises and unanswered

questions Prenatal Diagnosis 200828(1) 1-6

59 Sato K Shirakawa T Niikuni N Sakata H Asanuma S Effects of oral care in

Down syndrome children with obstructive sleep apnea J Oral Sci

201052(1)145-7

60 Schupf N Genetic and host factors for dementia in Downacutes syndrome Br J

Psychiatry2002180 405-10

61 Scully C Welbury R Color Atlas of Oral diseases in Children and Adolescents

Wolfe Publishing 1994 pp 21

62 Siqueira WL et al Electrolyte concentrations in saliva of children aged 6-10

years with Down syndrome Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

200498 76-9

63 Sheets KB Crissman BG Feist CD Sell SL Johnson LR Donahue KC

Masser-Frye D Brookshire GS Carre AM Lagrave D Brasington CK Practice

Guidelines for Communicating a Prenatal or Postnatal Diagnosis of Down

Syndrome Recommendations of the National Society of Genetic Counselors J

Genet Couns 2011 May 27 DOI 101007s10897-011-9375-8

64 Shin M Besser LM Kucik JE Lu C Siffel C Correa A Prevalence of Down

syndrome among children and adolescents in 10 regions of the United States

American Academy of Pediatrics 2009124 1565-71

65 Skotko BG Capone GT Kishnani PS Down Syndrome Diagnosis Study Group

Postnatal diagnosis of Down syndrome synthesis of the evidence on how best to

deliver the news Pediatrics 2009 Oct124(4)e751-8

66 Sureshbabu R Kumari R Ranugha S Sathyamoorthy R Udayashankar C

Oudeacoumar P Phenotypic and dermatological manifestations in Down

Syndrome Dermatol Online J 2011 Feb 1517(2)3


33

67 Suri S Tompson BD Atenafu E Prevalence and patterns of permanent tooth

agenesis in Down syndrome and their association with craniofacial morphology

Angle Orthod 2011 Mar81(2)260-9

68 Suri S Thompson BD Cornfoot L Cranial base maxillary and mandibular

morphology in Down syndrome Angle Orthod 2010 Sep 80(5)861-9

69 Tamari K Shimizu K Ichinose M Nakata S Takahama Y Relationshiop

between tongue volume and lower dental arch sizes Am J Orthod Dentofac

Orthop 1991100453-8

70 Vargas CM Arevalo O How dental care can preserve and improve oral health

Dent Clin N Am 200953399-420

71 Waldman HB Hasan FM Perlman S Down syndrome and sleep-disordered

breathing the dentists role J Am Dent Assoc 2009 Mar140(3)307-12

72 Wiseman FK Alford KA Tybulewicz VL Fisher EM Down syndrome-recent

progress and future prospects Review Human Molecular Genetics

200918(R1) R75-R83

73 Wright D Bradbury I Malone F DAlton M Summers A Huang T Ball S

Baker A Nix B Aitken D Cross-trimester repeated measures testing for Downs

syndrome screening an assessment Crossley J Cuckle H Spencer K Health

Technol Assess 2010 Jul14(33)1-80

74 Wolford LM Cottrell DA Diagnosis of macroglossia and indications

forreduction glossectomy Am J Orthod Dentofac Orthop 1996110170-77

75 Yoshihara T Morinushi T Kinjyo S Effect of periodic preventive care on the

progression of periodontal disease in young adults with Downacutes syndrome J

Clin Periodontol 200532 556-60


vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras

Figura 1 Carioacutetipo obtido a partir de ceacutelulas do liacutequido amnioacutetico de um feto do sexo

masculino com siacutendrome de Down 21 (47XY+21)

Webpage disponiacutevel em httpwritergrasshopperwordpresscom20110313karyotipe-

and-Down-syndrom acedido em Outubro de 2010

Figura 2 Caracteriacutesticas cracircnio-faciais da siacutendrome de Down (Reproduzido de Scully

e Welbury 1994)


viii

Figura 3 Manchas de Brushfield na iacuteris de um paciente com Trissomia 21

(Reproduzido de Scully e Welbury 1994)

Figura 4 Caracteriacutesticas das matildeos e peacutes de crianccedilas portadoras de siacutendrome de Down

[Webpage disponiacutevel em httporthocjcom200901Down-syndrome-a-case-report

(acedido em Dezembro de 2010)]


ix

Figura 5 Comparaccedilatildeo das estruturas orais de um paciente portador de siacutendrome de

Down e outro paciente saudaacutevel (Reproduzido de Hennequin et al 1999)

Figura 6 Manifestaccedilotildees dentaacuterias da Trissomia 21 (Reproduzido de Pilcher 1998)


x

Figura 7 Radiografia demonstrativa de ageneacutesia dentaacuteria do segundo preacute-molar

inferior esquerdo definitivo e canino inferior esquerdo definitivo (Reproduzido de Suri

et al 2011)

Figura 8 Hipoplasia e periodontite associadas agrave siacutendrome de Down (Reproduzido de

Scully e Welbury 1994)


xi

Figura 9 Terapia Castillo-Morales - Estimulaccedilatildeo de laacutebios e bochechas de uma

crianccedila com siacutendrome de Down

Webpage disponiacutevel em httpwwwrcmoralescomarrcmindexphp acedido em 25 de

Fevereiro de 2011

Figura 10 Placa palatina em acriacutelico com botatildeo de estimulaccedilatildeo palatino e bototildees

vestibulares labiais

Webpage disponiacutevel em httpwwwscieloclpdfrcpv81n1art06pdf f acedido em

Abril de 2011


xii

Figura 11 Placa Castillo-Morales (vista oclusatildeo e palatina)

Webpage disponiacutevel em httpwwwscieloclpdfrcpv81n1art06pdf acedido em 30

de Abril de 2011


xiii

Anexo II ndash Graacuteficos

Graacutefico 1 Prevalecircncia de siacutendrome de Down com a idade materna

Webpage disponiacutevel em httpwwwleahandalancomwp-contenttrisomy21_graphjpg

acedido em 10 Outubro de 2010

Risco de siacutendrome

de Down

em nados

vivos ()

Idade materna (anos)

Dados obtidos por American Family Physician 2009


xiv

Anexo III ndash Tabelas

Tabela 1 Caracteriacutesticas fiacutesicas da siacutendrome de Down (Reproduzido de McDonald e

Avery 2007)

Caracteriacutesticas Comentaacuterios

Crescimento

corporal

Pequena estatura atraso no crescimento aposicional e

endocondral

Cabeccedila Braquicefalia com o osso occipital relativamente plano

Olhos Fendas palpebrais obliacutequas para cima e para fora em 80 dos

casos sendo frequente a presenccedila de prega no epicantus Na iacuteris

observam-se manchas de Brushfield ou seja um ponteado de cor

esbranquiccedilada por falta de pigmentaccedilatildeo

Cavidade orbitaacuteria Mais pequeno que o normal

Nariz Pequeno e achatado

Liacutengua Macroglossia liacutengua larga e achatada

Pescoccedilo Base do pescoccedilo larga Excesso de pele no pescoccedilo

Matildeos e Peacutes Matildeos largas clinodactilia de quintos dedos afastamento entre o

primeiro e segundo dedos do peacute por vezes com uma prega

vertical entre eles

Pele Ocasionalmente seca eczemas e hiperqueratose satildeo comuns

Tonuacutes muscular Hipodontia na infacircncia que se torna menos pronunciada com a

idade do indiviacuteduo

Dentes Microdontia e dentes conoacuteides atraso na erupccedilatildeo da denticcedilatildeo

deciacutedua eacute possiacutevel apresentar anomalias de erupccedilatildeo anodontia

dentes supranumeraacuterios ou oligodontia


xv

Tabela 2 Classificaccedilatildeo da Associaccedilatildeo Americana de Deficiecircncia Mental

(Reproduzido de McDonald e Avery 2007)

Faixa do QI Descriccedilatildeo da

Classificaccedilatildeo

Descriccedilatildeo praacutetica

52-68 Leve Pode ser educado em

classes especiais para

ganhar habilidade a niacutevel

escolar elementar

36-51 Moderada Pode ser educado para

realizar trabalhos

independentes e conseguir

emprego em locais

especializados

20-35 Severa Capacidade tipicamente

limitada ao uso de

linguagem simples e ao

domiacutenio de habilidades

correntes

19 e abaixo Profunda Necessidade de vigilacircncia

permanente

Baseada na graduaccedilatildeo do Teste de Inteligecircncia de Stanford- Bonet


xvi

Tabela 3 Manifestaccedilotildees orais da siacutendrome de Down (Reproduzido de Desai 1999)

Cracircnio-Cefaacutelicas Braquifacial

Palato em ogiva

Maxila subdesenvolvida Dentaacuteria Ausecircncias dentaacuterias

Microdontia

Atrasos na erupccedilatildeo

Taurodontismo

Hipocalcificaccedilatildeo

Caacuterie dentaacuteria Funcional Maloclusatildeo de classe III esqueleacutetica

Mordida aberta

Salivaccedilatildeo aumentada

Respiraccedilatildeo bucal Peridontais Hemorragia

Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia

Liacutengua fissurada

Hipertrofia papilar

Diminuiccedilatildeo do fluxo salivar

Incompetecircncia labial

Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)


ii





Dissertaccedilatildeo curricular orientada por Prof Dra Alda Reis Tavares



2011


i

Agradecimentos





sempre em mim


sempre demonstraram






ii

Resumo



























pacientes especiais


iii

Abstract


















periodontal disease







iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv



II Objectivo 2

III Metodologias 2














Bibliografia 27

Anexos vi


v



T21 - Trissomia 21





uE3 - Estriol livre


















CHX - Clorohexidina


1

































2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





i

Agradecimentos





sempre em mim


sempre demonstraram






ii

Resumo



























pacientes especiais


iii

Abstract


















periodontal disease







iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv



II Objectivo 2

III Metodologias 2














Bibliografia 27

Anexos vi


v



T21 - Trissomia 21





uE3 - Estriol livre


















CHX - Clorohexidina


1

































2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





ii

Resumo



























pacientes especiais


iii

Abstract


















periodontal disease







iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv



II Objectivo 2

III Metodologias 2














Bibliografia 27

Anexos vi


v



T21 - Trissomia 21





uE3 - Estriol livre


















CHX - Clorohexidina


1

































2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





iii

Abstract


















periodontal disease







iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv



II Objectivo 2

III Metodologias 2














Bibliografia 27

Anexos vi


v



T21 - Trissomia 21





uE3 - Estriol livre


















CHX - Clorohexidina


1

































2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv



II Objectivo 2

III Metodologias 2














Bibliografia 27

Anexos vi


v



T21 - Trissomia 21





uE3 - Estriol livre


















CHX - Clorohexidina


1

































2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





v



T21 - Trissomia 21





uE3 - Estriol livre


















CHX - Clorohexidina


1

































2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





1

































2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





2

II Objectivo








adulta

III Metodologias











3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





3



















al 2011)















4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





4





















5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





5

































6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





6


































7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





7


































8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































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populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





8









Wiseman et al 2009)















et al 2008)







9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































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2007)









14



com SD































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populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





9









adulta























10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





10








Moraes et al 2007)











et al 2007)













11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































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2007)









14



com SD































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populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





11























Suri et al 2010)






Suri et al 2010)





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





12

































13























2007)









14



com SD































15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




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Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





13























2007)









14



com SD































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populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































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2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







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Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



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de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





14



com SD































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populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































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2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































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2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











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Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




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Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


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de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





15





populaccedilatildeo




























16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


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24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


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J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











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Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



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xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





16












Anexo I)




















17


Sato et al 2010)









18
































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2007)
















20
























diminuiacuteram


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2004)


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2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


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J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




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200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











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Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







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Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


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de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





17


Sato et al 2010)









18
































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2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































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2004)


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2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


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J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











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Anexos


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Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


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Avery 2007)


Crescimento

corporal


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vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





18
































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2007)
















20
























diminuiacuteram


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2004)


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VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


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J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





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Anexos


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Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


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Fevereiro de 2011




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xii



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de Down

em nados

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xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





19


















2007)
















20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































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2000)


















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VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













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Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


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J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





20
























diminuiacuteram


21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





21

































22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





22





























2004)


23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





23
































24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





24







2000)


















25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





25

VIII Conclusatildeo







tratamento eficaz



















social






26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





26













27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





27

Bibliografia



71 (2)249-55














Thesis Portugal






Jan17(1)19-28









198657(5) 288-93


28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










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Dezembro de 2010)]




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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





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Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







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em nados

vivos ()




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Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





28






Periodontol 1998 69 (10)1119-23






Res Pract 2007 1255-9



Apr54(2)122-5









19983(1)370-80








(Bogota) 2006 8 (3) 207-13


29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











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Anexos


vii

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e Welbury 1994)


viii







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Abril de 2011


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em nados

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Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





29














1991 13 446-51












41 275-83



Orthop 1999 60(1) 2-12




200954 963-9


30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





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Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







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de Down

em nados

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Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



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Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





30












J 2008 205(7) 359-71









of Hum Genet 200917 454-66







2011)]


Book 2007 pp 460-86




31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















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Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





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Anexos


vii

Anexo I - Figuras






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viii







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de Down

em nados

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Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





31


200911(9)611-6










Orthod 2006 Jul76(4)734-5










693-9








Dezembro de 2010)]




32






Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











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Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







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Fevereiro de 2011




Abril de 2011


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de Down

em nados

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Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



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Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





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Res Pract 1998 5(3) 111-6






201052(1)145-7







200498 76-9
















33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





33








Orthop 1991100453-8


Dent Clin N Am 200953399-420





200918(R1) R75-R83











vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





vi

Anexos


vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





vii

Anexo I - Figuras






e Welbury 1994)


viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





viii







ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





ix





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





x



et al 2011)




xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




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Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





xi




Fevereiro de 2011




Abril de 2011


xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





xii



de Abril de 2011


xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





xiii






de Down

em nados

vivos ()




xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





xiv



Avery 2007)


Crescimento

corporal


endocondral












vertical entre eles








xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





xv









escolar elementar


realizar trabalhos


emprego em locais

especializados


limitada ao uso de



correntes


permanente



xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar





xvi



Palato em ogiva


Microdontia


Taurodontismo



Mordida aberta



Mau-haacutelito

Gengivite

Periodontite

Outras Macroglossia


Hipertrofia papilar




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