UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM...
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO EDILENE MENDONÇA BERNARDES SAÚDE MENTAL E ACESSO À JUSTIÇA NA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO Ribeirão Preto 2015
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
EDILENE MENDONÇA BERNARDES
SAÚDE MENTAL E ACESSO À JUSTIÇA NA
DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Ribeirão Preto
2015
EDILENE MENDONÇA BERNARDES
SAÚDE MENTAL E ACESSO À JUSTIÇA NA
DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO
(VERSÃO REVISADA)
Tese apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
para obtenção do título de Doutor em Ciências,
Programa de Pós-Graduação Enfermagem
Psiquiátrica.
Linha de pesquisa: Estudos sobre a Conduta, a
Ética e a Produção do Saber em Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Carla Aparecida
Arena Ventura
Ribeirão Preto
2015
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional
ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Bernardes, Edilene Mendonça
Saúde mental e acesso à justiça na Defensoria Pública do
Estado de São Paulo. Ribeirão Preto, 2015.
324 p. : il. ; 30 cm
Tese de Doutorado, apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Enfermagem
Psiquiátrica.
Orientadora: Ventura, Carla Aparecida Arena.
1. Saúde mental. 2. Acesso à justiça. 3. Defensoria Pública.
1. Saúde mental. 2. Acesso à justiça. 3. Defensoria Pública.
BERNARDES, Edilene Mendonça
Saúde mental e acesso à justiça na Defensoria Pública do Estado de São Paulo
Tese apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
para obtenção do título de Doutor em Ciências,
Programa de Pós-Graduação Enfermagem
Psiquiátrica
Aprovada em 15/12/2015
Banca Examinadora
Profa. Dra. Carla Aparecida Arena Ventura (Presidente)
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Profa. Dra. Rita de Cássia Duarte Lima
Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo
Prof. Dr. Mauro Serapioni
Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra
Prof. Dr. Antônio Alberto Machado
Faculdade de História, Direito e Serviço Social de Franca da Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita
Prof. Dr. Marcio Henrique Pereira Ponzilacqua
Faculdade de Direito de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Dedico esse estudo à Marilza Mendonça Lopes,
amiga de infância, companheira de adolescência,
prima mais que querida.
.
AGRADECIMENTOS
Realizar esse trabalho somente foi possível por poder contar com o apoio institucional da
Universidade de São Paulo (USP), especificamente, da Prefeitura do Campus de Ribeirão
Preto (PUSP-RP) e do Centro de Atendimento Psicológico (COPI), local em que desenvolvo
minhas atividades profissionais.
O meu especial agradecimento à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (EERP-USP), Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde
(OMS) para o Desenvolvimento em Pesquisa em Enfermagem, pela receptividade.
Ao programa de Pós-graduação em Enfermagem Psiquiátrica da Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) pela oportunidade de estudo e
de desenvolvimento acadêmico.
O mais sincero agradecimento ao Centro de Estudos Sociais (CES) da Universidade de
Coimbra pela valiosa oportunidade que me foi concedida para realização de intercâmbio.
Agradecimento profundo à Defensoria Pública do Estado de São Paulo (DPESP) pela
confiança, acolhimento, disponibilização constante para a efetivação do trabalho.
À Professora Doutora Carla Aparecida Arena Ventura, orientadora, que me acompanhou
nesse desafio, pelas contribuições intelectuais e por ter acreditado que seria possível.
Ao Professor Doutor Mauro Serapioni, docente do Centro de Estudos Sociais (CES) da
Universidade de Coimbra, minha gratidão pelo acolhimento, disponibilidade e orientações.
Agradecimentos especiais à Professora Doutora Marlene Fagundes Carvalho Gonçalves,
docente da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP-USP) e ao Professor Doutor
Marcio Henrique Pereira Ponzilacqua, docente da Faculdade de Direito de Ribeirão Preto
(FDRP-USP), por todas as contribuições na banca do exame de qualificação.
Aos docentes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, minha gratidão pela atenção e
contribuições acadêmicas: Professora Doutora Margarita Antônia Villar Luis, Professor
Doutor Luiz Jorge Pedrão, Professora Doutora Adriana Miasso, Professora Doutora Helena
Megume Sonobe e Professora Doutora Luciane Sá de Andrade.
A consolidação desse trabalho também foi possível, pela contribuição valiosa do
Coordenador do Centro de Estudos Sociais (CES) da Universidade de Coimbra Doutor João
Paulo Dias, dos professores e doutores: Professor Doutor João Antônio Fernandes Pedroso,
Professor Doutor Pedro Hespanha, Professor Doutor José Morgado Pereira, e Doutora Élida
Lauris.
Agradeço à Professora Doutora Aida Maria de Oliveira Cruz Mendes e à Professora Doutora
Ana Paula Teixeira de Almeida Vieira Monteiro, docentes da Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra, por toda a atenção dispensada durante o período de meu estágio
em Portugal.
Meu agradecimento e o mais profundo respeito a todos os profissionais da Defensoria
Pública de São Paulo (DPESP), que aceitaram participar do presente estudo, por
disponibilizarem tempo, informações e atenção, com profissionalismo admirável! Meu
profundo respeito!
A todas as pessoas usuárias do serviço da Defensoria Pública de São Paulo, que aceitaram
contribuir com o presente estudo, relatando suas histórias de vida, dificuldades e luta por
direito para uma vida mais digna, minha gratidão profunda!
Agradeço a valiosa contribuição técnica de Acácio Machado e Maria José Carvalho,
bibliotecários da Biblioteca Norte Sul do Centro de Estudos Sociais (CES) da Universidade
de Coimbra, de Maria Cristina Manduca Ferreira e Robson de Paula Araújo, bibliotecários
da Biblioteca Central da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (BCRP-USP) e de
Velmara Gomes e Aline Mendes Nascimento, funcionárias da Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto (EERP-USP).
Especial agradecimento a Doutora Marciana Fernandes Moll pelas informações
extremamente úteis para a realização do intercâmbio para Coimbra e Mariana Menon por
me proporcionar ajuda valiosa na organização do extenso material de entrevistas coletado.
Agradeço de coração, a disponibilidade, o profissionalismo, o companheirismo, da
Professora Zélia Maria Mendonça Lopes Bueno, por toda a dedicação ao presente estudo.
Obrigada, prima querida!
Agradeço especialmente meus familiares que sempre me incentivaram, vivenciaram
comigo incertezas, nervosismo, e aceitaram a minha ausência nos períodos mais críticos de
trabalho: meus pais Darcy e Maria Zélia, meus irmãos Elaine, Ricardo e (Fátima);
Marcelo e (Fernanda), e meus sobrinhos mais que queridos Gabriel e Andrezinho.
Minha mais sincera gratidão ao meu esposo, Marcio Garde, pelo incentivo, paciência,
disponibilidade, carinho e dedicação. Meu profundo respeito e afeto!
Que Deus abençoe as autoridades constituídas no nosso país para que possam
ter projetos para a recuperação do ser humano. Não importa a idade que ele
tenha, importa que ele é um ser humano. Mas que seja humanizado, porque
isso que é importante, quando a gente se põe no lugar do outro, do sofrimento
do outro, da patologia daquele outro, do que está sofrendo por causa disso, das
angústias... A vida é como uma flor que de manhã tá bonita e à tarde bate o
sol e, às vezes, até morre. Por isso que é importante a gente fazer alguma coisa
quando a pessoa está precisando, no tempo oportuno, o tempo oportuno é esse.
Senhor Salvador, pai do Zumbi
RESUMO
BERNARDES, E. M. Saúde mental e acesso à justiça na Defensoria Pública do Estado de
São Paulo. 2015. 324 f. Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015.
Na década de setenta, partindo do princípio da dignidade da pessoa humana, o movimento da
reforma psiquiátrica brasileira inaugurou uma nova ordem nas políticas de saúde mental,
passando a considerar as pessoas com transtornos mentais como sujeito de direitos que devem
ser integrados à sociedade. Pautada, também, no princípio da dignidade, a Defensoria Pública
é prevista na Constituição (1988) e, no estado de São Paulo, sua implantação (2006) contou
com participação popular na luta por sua criação. Em seu anteprojeto, incluía a previsão de
atendimento interdisciplinar, que irá se viabilizar com a implantação do Centro de
Atendimento Multidisciplinar (2010). Trata-se de uma proposta inovadora no sistema de
Justiça e que objetiva ampliar o acesso à justiça, auxiliando na efetivação da garantia de
assistência jurídica integral e gratuita àqueles considerados como hipossuficientes. Pela
coerência dos princípios, a Defensoria Pública apresenta-se como alternativa institucional na
luta pela efetivação dos direitos de pessoas com sofrimento ou portadoras de transtornos
mentais e das políticas públicas de saúde mental. O presente estudo teve por objetivo analisar
como está se caracterizando o acesso à justiça para a demanda de saúde mental na Defensoria
Pública do Estado de São Paulo. Os dados foram coletados por: (i) observação direta; (ii)
análise de normas institucionais; (iii) entrevistas não estruturadas; (iv) entrevistas
semiestruturas. Foram realizadas: (i) sete entrevistas não estruturadas (seis com representantes
da Defensoria e um representante de movimento social); (ii) dez entrevistas semiestruturadas
com profissionais do Centro de Atendimento Multidisciplinar; (iii) sete entrevistas com
usuários do serviço; (iv) entrevistas semiestruturadas não presenciais com trinta e oito
profissionais atuantes no Centro de Atendimento Multidisciplinar das regionais de todo o
estado. O estudo foi realizado em três etapas: (i) análise documental e entrevistas
exploratórias (com sete representantes); (ii) entrevistas semiestruturadas (dez profissionais e
sete com usuários do serviço) e observação direta; (iii) entrevistas semiestruturadas não
presenciais (trinta e oito profissionais). Trata-se de estudo qualitativo com análise temática e
com fundamentação teórico-metodológica nas Sociologias das Ausências e a Sociologia das
Emergências. Os resultados demonstram que a DPESP está desenvolvendo práticas para
proporcionar a ampliação do acesso à justiça para demanda de saúde mental, buscando
superar barreiras de acesso: (i) estabeleceu deliberação com a previsão de atendimento para
pessoas com sofrimento ou portadoras de transtornos mentais; (ii) está realizando práticas
extrajudiciais; (iii) atua em mediação de conflitos; (iv) investe em educação em direitos; (v)
realiza mapeamento e articulação com a rede pública de serviços; (vi) realiza visita e/ou
fiscalização em instituição de internação. Os dados evidenciam que a DPESP está
proporcionando que as pessoas em sofrimento ou portadoras de transtornos mentais, que
historicamente permaneceram excluídas e estigmatizadas socialmente, possam ser inseridas
no sistema de justiça recebendo atendimento em uma instituição, fundamentada na política de
inserção e valorização da dignidade humana, coerente com a política de saúde mental em
vigor no país. Entretanto, são muitos os desafios a serem enfrentados, principalmente,
relacionados à segmentação no serviço de saúde e a dificuldade para a devida implantação da
política de desinstitucionalização.
Palavras-chave: Saúde mental; Acesso à justiça; Defensoria Pública.
ABSTRACT
BERNARDES, E. M. Mental Health and access to the justice system through the Public
Defenders Office in the State of São Paulo. 2015. 324 f. Tese (Doutorado) - Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015.
In the 1970s, based on the principle of human dignity, the movement of psychiatric reform in
Brazil initiated a new order regarding mental health policies, considering people with mental
disorders as subject of rights who should be reintegrated into society. Also based on the
principle of human dignity, the Public Defenders Office was established in the Federal
Constitution (1988) and it was implemented in the state of São Paulo (2006) as a result of a
movement in society, which fought for its creation. Its initial project included an
interdisciplinary approach, which enabled the implementation of the Multidisciplinary
Reference Center (2010). This was considered an innovative proposal in the justice system,
which aimed at expanding the access to justice improving the guarantee of integral judicial
assistance free of charges to the ones who are considered disadvantaged. Based on a
coherence of its principles, the Public Defenders Office is an institutional alternative in the
movement for the consolidation of the human rights of people suffering or with mental
disorders and in the implementation of public mental health policies. This study aimed at
analyzing how the demand with mental health problems is accessing the justice system
through the Public Defenders Office in the state of São Paulo. Data were collected through: (i)
direct observation; (ii) analysis of institutional norms; (iii) non-structured interviews; (iv)
semi-structured interviews. Therefore, the researcher collected data through: (i) seven non-
structured interviews (six with representatives from the Public Defenders Office and one with
a representative of a social movement; (ii) ten semi-structured interviews with professionals
from the Multidisciplinary Reference Center; (iii) seven interviews with service users; (iv)
online semi-structured interviews with thirty eight professionals from the Multidisciplinary
Reference Center from regional offices at the state of São Paulo. The study followed three
stages: (i) documental analysis and exploratory interviews (with seven representatives); (ii)
semi-structured interviews (ten professionals and seven service users) and direct observation;
(iii) semi-structured online interviews (thirty eight professionals). This is a qualitative study
with thematic analysis using the theoretical methodological framework of the Sociology of
Absences and Emergences. Results demonstrated that the Public Defenders Office is
developing practices to enable the extension of the access to the justice system for the mental
health demand, aiming at surpassing the barriers of access through: (i) the establishment of a
deliberation establishing the service to people suffering or with mental health problems; (ii)
the development of extra-judicial practices; (iii) conflict mediation; (iv) investment in rights
education practices; (v) mapping and articulation of the network of public services; (vi) visits
and supervision of hospitalization institutions. Data evidenced that the Public Defenders
Office is enabling the insertion of people suffering or with mental disorders in the justice
system, especially considering their history of exclusion and stigmatization, through an
institution which is based in a policy of inclusion which values human dignity and that is
coherent to the mental health policy of the country. However, there are several challenges to
be faced, mainly related to the fragmentation of health services and the difficulties to
implement the deinstitutionalization policy in Brazil.
Keywords: Mental health; Access to justice; Public Defenders Office.
RESUMEN
BERNARDES, E. M. Salud Mental y acceso a la justicia en la Defensoría Pública del
Estado de São Paulo. 2015. 324 f. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015.
En la década de 70, con base en el principio de la dignidad de la persona humana, el
movimiento de reforma psiquiátrica en Brasil empezó un nuevo orden en las políticas de salud
mental considerando las personas con enfermedades mentales como sujetos de derechos, que
deben ser integrados a la sociedad. Con base también en el principio de la dignidad, la
Defensoría Pública fue establecida en la Constitución Federal (1988) y, en el estado de São
Paulo, su implantación (2006) fue resultado de la participación social en la lucha por su
creación. En su anteproyecto, había la previsión de un servicio interdisciplinar, que fue
concretizado con la implementación del Centro de Atendimiento Multidisciplinario (2010). Se
trata de una propuesta innovadora en el sistema de justicia con el objetivo de ampliar el
acceso a la justicia y colaborar con la efectuación de la garantía de asistencia jurídica integral
y gratuita a los hipo suficientes. Por la coherencia de principios, la Defensoría se presenta
como una alternativa institucional, en la lucha por la efectuación de derechos de personas con
sufrimiento o enfermedades mentales y de las políticas públicas de salud mental. Este estudio
presentó como objetivo analizar como está se caracterizando el acceso a la justicia para la
demanda de salud mental en la Defensoría Pública del estado de São Paulo. Los datos fueron
recolectados por: (i) observación directa; (ii) análisis de las normas institucionales; (iii)
entrevistas no estructuradas; (iv) entrevistas semi-estructuradas. Fueron realizadas: (i) siete
entrevistas no estructuradas (seis con representantes de la Defensoría y una con representante
de movimiento social); (ii) diez entrevistas semi-estructuradas con profesionales del Centro de
Atendimiento Multidisciplinario; (iii) siete entrevistas con usuarios del servicio; (iv)
entrevistas semi-estructuradas no presenciales con treinta y ocho profesionales que trabajan en
el Centro de Atendimiento Multidisciplinario en las regionales de todo el estado. El estudio
fue realizado en tres etapas: (i) análisis documental y entrevistas exploratorias (con siete
representantes); (ii) entrevistas semi-estructuradas (diez profesionales y siete con usuarios del
servicio) y observación directa; (iii) entrevistas semi-estructuradas no presenciales (treinta y
ocho profesionales). Se trata de estudio cualitativo con análisis temático y con
fundamentación teórico-metodológico en la Sociología de las Ausencias y de las
Emergencias. Los resultados demostraron que la Defensoría está desarrollando prácticas para
proporcionar la ampliación del acceso a la justicia para demanda de salud mental, buscando
superar las barreras de acceso: (i) estableciendo deliberación con la previsión de servicio para
personas con sufrimiento o/y con enfermedades mentales; (ii) realizando prácticas
extrajudiciales; (iii) mediando conflictos; (iv) invirtiendo en educación en derechos; (v)
mapeando y articulando la red pública de servicios; (vi) realizando visitas y/o fiscalización en
instituciones de hospitalización. Los datos evidenciaron que la Defensoría está
proporcionando que las personas en sufrimiento o con enfermedades mentales, que fueron
históricamente excluidas y estigmatizadas socialmente, puedan ser inseridas en el sistema de
justicia recibiendo atendimiento en una institución con fundamento en la política de inclusión
social y valorización de la dignidad, coherente con la política de salud mental en vigor en el
país. Sin embargo, son muchos los retos a que van a ser enfrentados, principalmente los
relacionados a la fragmentación en el servicio de salud y la dificultad para la implantación de
la política de desinstitucionalización.
Palabras-clave: Salud mental; Acceso a la justicia; Defensoría Pública.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 Clínica Pediátrica da Região dos Lagos - Petição 12.242
(ORGANIZAÇÃO DOS ESTADOS AMERICANOS, 2008)......
40
Quadro 2 Lawrence Dutra da Costa - Petição 1401-06 (ORGANIZAÇÃO
DOS ESTADOS AMERICANOS, 2010).........................................
43
Quadro 3 Damião Ximenes Lopes- Petição 12.237 (CORTE
INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS, 2006). ..........
44
Quadro 4 Natureza do sistema judiciário e de apoio judiciário por
país.....................................................................................................
78
Figura 1
Figura 2
Quadro 5
Estrutura Organizacional da DPESP...........................................
Desenho das etapas do estudo – Síntese.....................................
Síntese de categorias e subcategorias temáticas apresentadas por
grupo de participantes.......................................................................
98
113
117
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Índice de Cobertura CAPS para o Estado de São Paulo no período
de 2008 a 2014 de acordo com dados do Ministério da
Saúde....................................................................................................
67
Tabela 2 Total de participantes discriminados por tipo de vínculo com a
DPESP e por etapa(s) do estudo em que participaram........................
103
Tabela 3 Etapas do estudo, técnicas de coleta de dados e critérios de
inclusão................................................................................................
111
Tabela 4 Objetivos (geral e específicos), técnicas de coleta de dados e
participantes (especificação e número)................................................
112
Tabela 5 Dados dos usuários do serviço do CAM da DPESP que buscaram os
serviços para si ou para seus familiares com demanda de saúde
mental..................................................................................................
130
Tabela 6 Distribuição de participantes em relação ao gênero............................
172
Tabela 7 Distribuição de participantes em relação às regiões do estado as
quais pertencem...................................................................................
172
Tabela 8 Distribuição de participantes em relação à área de atuação (ou
representação) e à região do estado às quais pertencem....................
173
Tabela 9 Distribuição de participantes em relação ao estado civil e ao cargo
(ou representação)...............................................................................
173
Tabela 10 Distribuição por idade do participante e cargo (ou representação)..
174
Tabela 11 Distribuição por escolaridade e por área de atuação..........................
175
Tabela 12 Distribuição por tempo de serviço.......................................................
175
Tabela 13 Total de convidados e de participantes com experiência nos serviços
do CAM discriminados por área de atuação....................................
177
Tabela 14 Distribuição e localização de regionais da Defensoria Pública no
território do estado de São Paulo.........................................................
177
Tabela 15 Distribuição de profissionais convidados a participarem da etapa de
entrevistas não presenciais do estudo por regional e por cargo que
ocupam.................................................................................................
178
Tabela 16 Distribuição de profissionais por região da Defensoria a qual
pertencem e por cargo que ocupam, e que participaram das
entrevistas não presenciais do estudo..................................................
178
LISTA DE SIGLAS
ABP Associação Brasileira de Psiquiatria
ACP Ação Civil Pública
ADAS Agente de Defensoria Assistente Social
ADP Agente de Defensoria Psicólogo
ALESP Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APEOESP Associação dos Professores do Ensino Oficial do Estado de São Paulo
CAM Centro de Atendimento Multidisciplinar
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPS AD Centro de Atenção Psicossocial - Álcool e Drogas
CAPS I Centro de Atenção Psicossocial- Infantil
CEJUSC Centro Judiciário de Soluções de Conflitos e Cidadania
CF Constituição Federal
CID Classificação Internacional de Doenças
CIDH Comissão Interamericana de Direitos Humanos
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CONDEPE Conselho Estadual de Defesa dos Direitos da Pessoa Humana
CRAS Centro de Referência da Assistência Social
CRAVI Centro de Referência e Apoio à Vítima
CREAS Centro de Referência Especializado de Assistência Social
CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
CSDP Conselho Superior da Defensoria Pública
DINSAM Divisão Nacional de Saúde Mental
DP Defensor Público
DPESP Defensoria Pública do Estado de São Paulo
EDEPE Escola da Defensoria Pública do Estado
GM Gabinete do Ministério
GT Grupo de Trabalho
HIV/AIDS Vírus da Imunodeficiência Humana / Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
LC Lei Complementar
LOAS Lei Orgânica da Assistência Social
MP Ministério Público
MTSM Movimento de Trabalhadores da Saúde Mental
OAB Ordem dos Advogados do Brasil
OEA Organização dos Estados Americanos
OMS Organização Mundial da Saúde
ONG Organização Não Governamental
ONU Organização das Nações Unidas
PAJ Procuradoria de Assistência Judiciária
PGE Procuradoria Geral do Estado de São Paulo
PIB Produto Interno Bruto
PSF Programa de Saúde da Família
RDP Representante da Defensoria Pública
RMS Representante de Movimento Social
SAMU Serviço de Assistência Médica de Urgência
SINDIPROESP Sindicato dos Procuradores do Estado, das Autarquias, das Fundações
das Universidades Públicas do Estado de São Paulo
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
UFESP Unidade Fiscal do Estado de São Paulo
URSS União das Repúblicas Socialistas Soviéticas
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................... 19
2. OBJETIVOS..............................................................................................
Objetivo Geral.............................................................................................
Objetivos Específicos.................................................................................
29
30
30
3.
3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.4
3.4.1
CAPÍTULO 1
SAÚDE NA AGENDA INTERNACIONAL E NO BRASIL................
A saúde na agenda internacional e sua influência na abordagem do tema
no Brasil......................................................................................................
O Sistema Americano de Direitos Humanos e a proteção à saúde............
A proteção e a promoção da saúde no Brasil..............................................
O Sistema Único de Saúde (SUS)...............................................................
A assistência à saúde prestada pela iniciativa privada...............................
A saúde mental no Brasil............................................................................
Direitos à saúde mental no Brasil...............................................................
31
32
37
46
50
55
57
60
4. CAPÍTULO 2
DIFERENTES CONTRIBUIÇÕES PARA A ANÁLISE DO
ACESSO À JUSTIÇA..............................................................................
69
5.
5.1
5.1.1
5.1.2
5.2
5.2.1
5.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
CAPÍTULO 3
MÉTODO..................................................................................................
Fundamentação teórico-metodológica........................................................
A Sociologia das Ausências e os modos de produção de não
existência.....................................................................................................
Sociologia das Emergências ......................................................................
Contexto - Defensoria Pública do Estado de São Paulo.............................
Centro de Atendimento Multidisciplinar (CAM).......................................
Tipo de estudo.............................................................................................
Procedimentos e coleta de dados ...............................................................
Participantes................................................................................................
Etapas..........................................................................................................
Considerações éticas ..................................................................................
Análise de dados.........................................................................................
85
86
89
92
93
99
101
102
102
103
114
115
6.
6.1
6.2
CAPÍTULO 4
RESULTADOS DAS OBSERVAÇÕES E DA ANÁLISE
DOCUMENTAL.......................................................................................
A porta de acesso tradicional da DPESP – o serviço de atendimento
inicial...........................................................................................................
O acesso à DPESP para o atendimento de pessoas com demanda de
saúde mental: uma análise das normas internas..........................................
118
119
123
7.
7.1
CAPÍTULO 5
RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM OS USUÁRIOS DO
SERVIÇO..................................................................................................
Tabela descritiva com os dados sociodemográficos dos participantes.....
128
130
7.2
7.3
7.4
7.5
Apresentação dos usuários do serviço........................................................
As condições de existência das pessoas que recorrem ao serviço da
DPESP com demanda de Saúde Mental.....................................................
A trajetória de busca por acesso aos Direitos............................................
A busca por acesso à Justiça na DPESP.....................................................
132
140
148
158
8.
8.1
8.2
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
8.4.4
8.4.5
CAPÍTULO 6:
RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM OS PROFISSIONAIS
DA DPESP.................................................................................................
Dados sociodemográficos dos profissionais..............................................
A análise do perfil do profissional atuante no CAM..................................
Resultados das entrevistas presenciais.......................................................
Características das pessoas atendidas pela DPESP com demanda de
saúde mental .............................................................................................
A percepção dos direitos negados e os direitos reivindicados..................
A construção de estratégias para o acesso à justiça ...................................
A construção de alternativas de acesso à justiça para a demanda de saúde
mental .............................................................................................
Resultados das entrevistas não presenciais (On-Line)...............................
Objetivos do CAM e atividades realizadas.................................................
Público atendido pelo CAM e seus objetivos na busca pela DPESP........
Características das pessoas atendidas pelo CAM e os direitos
reivindicados ..............................................................................................
Procedimentos adotados pelo CAM............................................................
Um panorama estadual...............................................................................
170
171
177
180
180
188
191
206
213
213
217
220
225
228
9.
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.4
9.1.5
9.1.6
9.1.7
9.1.8
9.1.9
9.2
9.2.1
9.2.2
CAPÍTULO 7
RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM REPRESENTANTES
DA DPESP E DE MOVIMENTO SOCIAL...........................................
A implantação da DPESP e a participação dos movimentos sociais: da
luta pela implantação aos dias atuais..........................................................
A implantação da DPESP ..........................................................................
A luta pela inserção da Defensoria Pública na Constituição de
1988.............................................................................................................
Os diferentes atores sociais e suas posições diante da implantação da
DPESP.........................................................................................................
A relevância da participação dos movimentos sociais na luta pela
implantação da DPESP...............................................................................
A valorização de um modelo de serviço de justiça que fosse democrático
e aproximasse o cidadão do servidor público..........................................
A previsão de espaços para a participação da sociedade civil na DPESP e
a ocupação desses espaços pelos movimentos sociais............................
O esvaziamento dos movimentos sociais na DPESP..................................
A identificação com a instituição e a importância de continuidade da
presença dos movimentos sociais .............................................................
A crítica, a preocupação e a defesa da instituição......................................
A saúde mental na DPESP .........................................................................
Barreiras de acesso à DPESP e a necessidade de portas alternativas........
Limitações da DPESP e atuação na supressão de direitos..........................
232
233
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241
242
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245
247
9.2.3
9.2.4
9.2.5
9.2.6
9.2.7
9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
9.3.5
9.3.6
9.3.7
9.3.8
9.3.9
Impasses relacionados aos Direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais....................................................................................................
Críticas à Lei 10.216/2001..........................................................................
A lógica da proteção, o afeto autoritário e a tentação do bem...................
Crítica à privatização na saúde mental e a falta de fiscalização das
instituições..................................................................................................
Compromisso da DPESP com a demanda de saúde mental e a análise
crítica de sua atuação .................................................................................
A atuação do CAM.....................................................................................
O contexto institucional, a mudança de paradigmas e a emergência de
novas práticas..............................................................................................
O processo de construção de um novo modelo de atuação .....................
Os pressupostos de um novo modelo........................................................
As premissas da reforma psiquiátrica como referência para a construção
da normativa para o atendimento..............................................................
A necessidade de estratégias criativas........................................................
A atuação em ações de levantamento de interdição e em educação em
direitos.........................................................................................................
A necessária pró-atividade da DPESP no acompanhamento de demanda
de saúde mental..........................................................................................
A DPESP como um termômetro das políticas públicas, a intervenção
para que sejam implantadas, e a atuação em tutela coletiva.......................
Princípios, ideais, utopias e realidade possível: um balanço do trabalho
realizado pelo CAM....................................................................................
247
250
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256
256
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260
261
263
265
267
269
271
10.
10.1
10.2
10.3
CAPITULO 8
DISCUSSÃO..............................................................................................
A trajetória do estudo em discussão............................................................
As características de existência, direitos negados e/ou reivindicados
referentes à demanda de saúde mental atendida pela DPESP.....................
A atuação dos profissionais e a caracterização do acesso à justiça para
pessoas com demanda de saúde mental na DPESP.....................................
274
275
280
287
REFERÊNCIAS....................................................................................................
295
APENDICES.........................................................................................................
308
ANEXOS................................................................................................................
321
1. INTRODUÇÃO
Introdução 20
As doenças mentais são altamente prevalentes no mundo e são grandes contribuintes
para a morbidade, incapacitação e mortalidade prematura. No entanto, os recursos
disponíveis para enfrentar a enorme sobrecarga destas doenças são insuficientes,
desigualmente distribuídos e às vezes ineficientemente utilizados. Em conjunto, isso
levou a uma defasagem no tratamento (a proporção de pessoas doentes que
necessitam de tratamento e não o recebem) de mais de 75% em países de baixa e
média renda. A defasagem na América Latina e no Caribe é muito grande e pode
estar subestimada, já que, geralmente, nem a morbidade nem a qualidade e a
efetividade do tratamento são levadas em conta. O estigma, a exclusão social e as
violações dos direitos humanos que ocorrem com pessoas com doenças mentais se
somam ao problema (RODRIGUEZ, 2010, p. 341).
Damião Ximenes Lopes estava internado para tratamento psiquiátrico na Casa de
Repouso Guararapes, em Sobral, Estado do Ceará. Em 04 de outubro de 1999, a mãe do
paciente foi visitá-lo e o encontrou sangrando, com hematomas, roupas rasgadas, sujo e
cheirando a excrementos, com as mãos amarradas para trás, com dificuldade para respirar,
agonizando e pedindo socorro aos gritos. A mãe pediu ajuda aos funcionários para que
banhassem seu filho e procurou um médico que o atendesse. Duas horas mais tarde o paciente
faleceu; no atestado de óbito consta como causa parada cardiorrespiratória, sem qualquer
lesão externa. O Brasil é signatário do Tratado de São José da Costa Rica que instituiu a Corte
Interamericana de Direitos Humanos, e foi levado a julgamento por violações de direitos
humanos e morte de Damião (ORGANIZAÇÃO DOS ESTADOS AMERICANOS - OEA,
2004).
Em sentença proferida no dia 4 de julho de 2006, a Corte, por unanimidade,
reconheceu e declarou a responsabilidade internacional do Brasil pela violação dos direitos à
vida e à integridade pessoal da vítima e dos direitos à integridade pessoal e às garantias
judiciais e à proteção judicial de familiares da vítima. Declarou que o Estado deve garantir a
efetividade do processo interno destinado a investigar e sancionar os responsáveis pelos fatos
e deve continuar a desenvolver programa de formação e capacitação de profissionais e
pessoas envolvidas com o atendimento de saúde mental, sobretudo quanto aos princípios que
devem reger esse trabalho, conforme os padrões internacionais; ainda, deveria pagar para os
familiares da vítima, no prazo de um ano, em dinheiro, a indenização por dano material, dano
imaterial e custas processuais, fixadas na própria sentença (VENTURA 2011). No prazo de
um ano, contado a partir da notificação da sentença, o Estado deveria apresentar à Corte
relatório sobre as medidas adotadas para o seu cumprimento (CORTE INTERAMERICANA
DE DIREITOS HUMANOS, 2006).
O caso de Damião Ximenes Lopes é um dos episódios que causam indignação na
história da saúde mental do país. Assume especial relevância por ter alcançado projeção
internacional ao chegar a Corte Interamericana de Direitos Humanos, em busca de defesa. Em
Introdução 21
um raro episódio na área de saúde mental, Damião tornou-se referência. Infelizmente,
precisou que seu sofrimento e o de seus familiares fossem legitimados pelo Sistema
Americano de Direitos Humanos para que o Estado fosse, então, internacionalmente
responsabilizado por suas omissões e violações de direitos.
O sofrimento de Damião e de seus familiares está longe de ser um caso isolado de
violação de direitos humanos em saúde mental no Brasil. Rotineiramente, a mídia veicula
denúncias envolvendo clínicas e comunidades terapêuticas autuadas pela Justiça, violências
com pessoas em situação de rua ou violências domésticas vivenciadas por pessoas portadoras
de transtorno mental. Devido à repercussão do Caso Damião, essa situação servirá de
parâmetro para reflexão sobre a demanda de saúde mental e acesso à justiça. Damião será
porta voz de pessoas silenciadas e socialmente invisibilizadas, não existentes, na perspectiva
de Boaventura de Sousa Santos (SANTOS, 2010a), e que carregam histórias de vida de
sofrimento mental.
Ao serem observadas as datas dos acontecimentos que envolveram Damião e seus
familiares, é possível a análise do momento histórico e os principais acontecimentos
relacionados às áreas de saber de interesse no presente estudo. Damião estava internado e veio
a falecer em uma instituição psiquiátrica no final da década de 1990. As condições desumanas
de atendimento na clínica, descritas no processo e reconhecidas na sentença, ilustram que o
tratamento oferecido não se distanciava do modelo das instituições totais, asilares, que foram
motivo de denúncias no final da década de 1970 por profissionais da área de saúde mental e
que lideraram o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (AMARANTE; TORRE,
2010; DELGADO, 2011). Tais denúncias ganharam repercussão nacional e discussão sobre o
tema, caracterizando o Movimento da Reforma Psiquiátrica e, posteriormente, da Luta
Antimanicomial. Portanto, vinte anos depois das denúncias e mobilizações sociais em torno
da luta por humanização nos serviços de saúde mental em todo o país, lá estava a Clínica
Guararapes, no município de Sobral - Ceará, reiterando práticas de violações que culminaram
com a morte de Damião.
Internacionalmente, desde 1945, a Organização das Nações Unidas (ONU)
colocava na agenda o compromisso em promover o progresso social e a melhoria das
condições de vida dos povos (ONU, 1945), e criava, em 1946, a Organização Mundial da
Saúde (OMS) visando o alto padrão de saúde para todos (ONU, 1946; RUBARTH, 1999). Em
1966, o Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais consolidam a ideia
da saúde como um direito fundamental a ser protegido pelo Estado (ONU, 1966). Em 1978,
um importante marco internacional, a Declaração de Alma Ata traz à pauta o debate sobre as
Introdução 22
desigualdades e às necessidades e problemas de saúde prevalentes, dentre eles, a fome e a
desnutrição. Nessa ocasião, a saúde passa a ser assumida como um direito fundamental
(DECLARAÇÃO DE ALMA ATA, 1978). A Carta de Ottawa, em 1986, propõe a temática
da prevenção e da promoção de saúde para o debate internacional (CARTA DE OTTAWA,
1986; MEIRELES, 2008). Todas essas discussões sobre a saúde como direito fundamental,
princípios e valores como justiça social, equidade entre cidadãos, caracterizavam o cenário
internacional. E, a Clínica de Guararapes, no final da década de 1990, reiterava práticas que
afrontavam a dignidade humana.
Em 1990, a saúde mental nas Américas ganha grande impulso com a Declaração
de Caracas (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE - OPAS, 1990), documento
que marca as reformas na atenção da saúde mental e estabelece diretrizes para os Estados
adequarem sua legislação e reestruturarem a Assistência Psiquiátrica e a defesa dos direitos
humanos no continente. Em 1991, a Assembleia Geral das Organizações das Nações
Unidades aprova os Princípios da ONU para a Proteção de Pessoas Acometidas de Transtorno
Mental e Melhoria da Assistência à Saúde (ONU, 1991) que passa a proporcionar parâmetros
fundamentais para a elaboração de legislação e de políticas de saúde mental pautados no
superprincípio da dignidade humana. Em síntese, o cenário internacional se firmava no
delineamento da abordagem do tema de saúde mental desnaturalizando o modelo de
assistência psiquiátrica tradicional como única alternativa para as pessoas em sofrimento
mental e, principalmente, pautava as novas propostas na garantia dos direitos humanos.
Infelizmente, tudo ainda muito distante do município de Sobral, no Ceará.
Datada de 1969, a Convenção Americana de Direitos Humanos (Pacto de São
José da Costa Rica) (OEA, 1969) estabelece os meios de proteção dos direitos humanos: a
Comissão Interamericana de Direitos Humanos (CIDH) e a Corte Interamericana de Direitos
Humanos. Entretanto, é somente em 1979 que a Corte entrou em funcionamento. O Brasil
aderiu ao tratado em 1992 (BRASIL, 1992) e reconheceu a Corte em 1998 (BRASIL, 1998).
Enquanto no cenário internacional a pauta se voltava para a proteção de direitos humanos, o
Brasil permanecia até 1988 em plena ditadura militar. Durante esse período, o drama de
Damião e de seus familiares se iniciava.
Enquanto a proteção internacional é garantida com base nos compromissos
internacionais fundamentados nos direitos humanos, com destaque para: a Declaração de
Caracas (OPAS, 1990); os Princípios da ONU para a Proteção de Pessoas Acometidas de
Transtorno Mental e Melhoria da Assistência à Saúde (ONU, 1991); e a Convenção
Americana de Direitos Humanos (OEA, 1969), no Brasil, as garantias de direitos e o
Introdução 23
ordenamento jurídico sempre haviam produzido normas baseadas na periculosidade e
incapacidade das pessoas com transtornos mentais (CAMPOS; FRASSETO, [2010]). Em
1988, com a promulgação da Constituição Federal (BRASIL, 1988), fundamentada na
perspectiva de um Estado Democrático de Direito, e na valorização da cidadania e da
dignidade da pessoa humana, ampliou-se a discussão sobre os direitos na área da saúde mental
consonante com os princípios que já se faziam presente no movimento da Reforma
Psiquiátrica. Entretanto, um longo período teve que ser percorrido até que a proteção dos
direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais viesse a ser inserida na Lei 10.216 de
2001 (BRASIL, 2001), após o projeto tramitar pelo Senado desde 1989.
Ainda em relação à década de 1980, foi um período de intensa mobilização social,
merecendo destaque tanto para a reflexão sobre a temática da saúde quanto para o estudo
sobre direitos e acesso à justiça. Além do Movimento da Reforma Psiquiátrica, iniciado no
final da década de 1970 e baseado em denúncias de maus tratos aos pacientes em instituições
psiquiátricas, a sociedade se organizava, também, naquele que ficou conhecido como o
Movimento da Reforma Sanitária e que teve importância fundamental na elaboração de
princípios que foram incorporados na Constituição de 1988 e na implantação do Sistema
Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1990b).
A Constituição de 1988, nomeada carinhosamente por Constituição Cidadã,
fundamenta-se na liberdade e no respeito à dignidade humana, passa a definir a saúde como
direito social e universal, provocando uma ruptura radical com o modelo em vigor na área da
saúde, que, até então, separava quem tinha acesso a uma assistência curativa razoável da
grande maioria que era atendida por uma medicina simplificada na atenção primária à saúde e
como indigentes na atenção hospitalar (MENDES, E., 2013). A falta da previsão de um
financiamento adequado somada à proposta de um sistema de saúde híbrido, segmentado em
público e privado, irá estabelecer o tom às dificuldades de políticas públicas para efetivar o
sonho constitucional da universalidade (CARVALHO, 2013; MENDES, E., 2013;
MENICUCCI, 2014; PERRUSI, 2010). Entretanto, de acordo com a Constituição, a saúde
firma-se como direito de todos e dever do Estado na agenda nacional, mas bastante distante de
Sobral, no Ceará.
A sociedade brasileira se mobilizou em diversas lutas no decorrer da década de
1980, tais como nos movimentos da Constituinte, Reforma Sanitária e Reforma Psiquiátrica.
Movimentos que se pautavam na busca pela democracia e na garantia de direitos, expectativas
que somente poderão ser efetivadas caso esteja garantido o acesso à justiça para todos os
cidadãos, incluindo aqueles com condições de maior vulnerabilidade social e que sempre
Introdução 24
permaneceram à margem da sociedade e do Sistema de Justiça. “O direito de acesso à justiça
é o direito primeiro, é o direito garantidor dos demais direitos, é o direito sem o qual todos os
demais direitos são apenas ideias que não se concretizam” (SADEK, 2014, p. 20).
É justamente nesse sentido que a previsão constitucional da Defensoria Pública
assume especial importância para a sociedade brasileira:
Artigo 134. A Defensoria Pública é instituição permanente, essencial à função
jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe, como expressão e instrumento do regime democrático, fundamentalmente, a orientação jurídica, a promoção dos direitos
humanos e a defesa, em todos os graus, judicial e extrajudicial, dos direitos
individuais e coletivos, de forma integral e gratuita, aos necessitados, na forma
do inciso LXXIV do art. 5º desta Constituição Federal (BRASIL, 1988, p.58).
Artigo 5º, inciso LXXIV [...] todos são iguais perante a lei, sem distinção de
qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país
a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à
propriedade, nos termos seguintes:
LXXIV- o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que
comprovarem insuficiência de recursos (BRASIL, 1988, p.5).
Após a previsão constitucional, a Lei Complementar Federal nº 80, de 12 de
janeiro de 1994, irá organizar a Defensoria Pública da União, do Distrito Federal e dos
Territórios e prescrever as normas gerais para a sua organização nos Estados (LC 80/94)
(BRASIL, 1994). Trata-se da mais nova instituição do Sistema de Justiça do Brasil e tem
como principal objetivo a orientação jurídica e a defesa, em todos os graus, dos necessitados,
prestando assistência jurídica integral e gratuita a todas as pessoas consideradas
hipossuficientes. A Instituição não se propõe apenas a ingressar em juízo, mas a dispensar
assistência integral aos necessitados, com funções que vão desde a educação em direitos até a
solução de conflitos e a garantia de direitos, seja ajuizando ações no Poder Judiciário ou
extrajudicialmente (SADEK, 2014). Para Santos (2011), cabe aos defensores públicos aplicar
no seu quotidiano profissional a Sociologia das Ausências, reconhecendo e reafirmando os
direitos dos cidadãos intimidados e impotentes, cuja procura por justiça e o conhecimento
do(s) direito(s) têm sido suprimidos e ativamente reproduzidos como não existentes
(SANTOS, 2011).
O Constituinte optou por um modelo pacificador de solução de conflitos (CF;
Preâmbulo e art. 4º, VII) sendo que coube à Defensoria Pública a prestação de
assistência jurídica, e não judiciária, cujos esforços ficam voltados, prioritariamente,
ao diálogo, à aproximação e às formas não conflituosas de solução de conflitos (LC
80/94, art. 4º, II, IV e §4º). [...] O Brasil opta por uma política preventiva e
informativa de atuação, por meios jurídico-sociais, dotada de métodos
multidisciplinares e participativos de prevenção e de solução de conflitos, bem como
de uma gestão democrática, com objetivos e metas dialeticamente definidas. De fato, o Brasil opta por um modelo de afirmação do direito de acesso à justiça em
benefício das chamadas minorias (não em termos de quantidade, mas de poder), com
declarado foco no interesse público à efetiva e substancial igualdade (RÉ, 2014, p.
95).
Introdução 25
Embora prevista na Constituição Federal de 1988, a Defensoria Pública do Estado
de São Paulo (DPESP) somente foi criada pela Lei Complementar Estadual nº 988, de janeiro
de 2006 (SÃO PAULO, 2006) após grande movimentação de atores sociais com
representantes de mais de quatrocentas entidades e movimentos da sociedade politicamente
organizada (CARDOSO, 2010a, 2010b). São Paulo é o estado responsável por mais de 31%
do PIB nacional, com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) elevado, e de máquina de
governo mais bem aparelhada burocraticamente e com a maior população do Brasil
(AVRITZER; MARONA; GOMES, 2014). Entende-se que esse cenário possibilita ampla
discussão sobre iniciativas, possibilidades e dificuldades sobre o acesso à justiça para
demandas de saúde mental. Trata-se de um estado com grande diversidade populacional,
cultural e socioeconômica, e, também, com recursos financeiros e de formação acadêmica
para subsidiar a elaboração de propostas que possam melhor atender a população de maior
vulnerabilidade social. Sendo o Estado mais rico da Federação carrega a responsabilidade
maior enquanto agente de transformação e de atuação diante das iniquidades sociais. Nesse
sentido, elegeu-se a DPESP como a instituição do Sistema de Justiça para ser o cenário do
presente estudo com o objetivo de analisar como se caracteriza o acesso à justiça para pessoas
com demandas de saúde mental. Entende-se que ao ser inserida a realidade vivida pelas
pessoas com demanda de saúde mental, historicamente vitimizada, estaremos inserindo mais
um aspecto importante para análise nas já difíceis condições de existência do público alvo da
Defensoria Pública, mais um fator na condição de tripla vitimização dessa população:
Estudos revelam que a justiça civil é cara para os cidadãos em geral, mas revelam
sobretudo que a justiça civil é proporcionalmente mais cara para os cidadãos
economicamente débeis. É que são eles fundamentalmente os protagonistas e os
interessados nas ações de menor valor e é nessas ações que a justiça é
proporcionalmente mais cara, o que configura um fenômeno da dupla vitimização
das classes populares face à administração da justiça. De fato, verificou-se que essa
vitimização é tripla na medida em que um dos outros obstáculos investigados, a
lentidão dos processos, pode ser facilmente convertido num custo econômico
adicional e que é proporcionalmente mais gravoso para os cidadãos de menos recursos (SANTOS, 2010b, p. 168).
A apresentação do presente estudo foi organizada em oito capítulos. No Capítulo
1 a saúde é o tema central e foi abordada na agenda internacional e no Brasil. Parte,
inicialmente, de sua inserção na Carta das Nações Unidas (ONU, 1945), na definição ampla
proposta para o tema na criação da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1946) e sua
influência na inserção do conceito na Constituição Federal do Brasil de 1988 (BRASIL,
1988). Na sequência, foram retomados Tratados Internacionais que inseriram a saúde na
agenda, o Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (ONU, 1966),
Introdução 26
Declaração de Alma Ata (1978), Carta de Ottawa (1986). Especificamente, abordando a saúde
mental, são enfatizados a Declaração de Caracas (OPAS, 1990) e os Princípios para a
Proteção de Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e para a Melhoria da Assistência à
Saúde Mental (ONU, 1991). A fundamentação teórica sobre a saúde passou, então, ao Sistema
Americano de Direitos Humanos, para analisar a trajetória de acesso ao referido Sistema. Tal
abordagem objetivou identificar possibilidades de acesso à justiça para pessoas portadoras de
transtornos mentais em situações em que o Estado é o possível violador. Na sequência, foram
identificados, e apresentados, casos em que ocorreram possíveis violações de direitos no
Sistema de Saúde, e que tramitaram na Comissão Interamericana e na Corte Interamericana de
Direitos Humanos.
Tendo sido abordados diferentes instrumentos internacionais, e as possibilidades
para acesso à justiça, por intermédio do Sistema Americano, para casos de violações de
direito à saúde pelo Estado, a análise que se seguiu, colocou em foco a proteção e a promoção
de saúde no Brasil; o Sistema Único de Saúde (SUS) e seus princípios; financiamento e a
assistência à saúde prestada pela iniciativa privada. A saúde mental, as mudanças
paradigmáticas ocorridas desde o final da década de 1970, as violações de direitos humanos
nas denúncias do atendimento hospitalar psiquiátrico, o movimento da Reforma Psiquiátrica e
a Luta Antimanicomial e a legislação de direito à saúde mental foram temas incluídos no
Capítulo I, de modo que elucidassem os antecedentes e o contexto da atual política de saúde
mental no Brasil. A ênfase no modelo de atenção psicossocial atual foi tratada a partir de
dados do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Estado de São Paulo, estado cenário do
presente estudo.
No Capítulo 2 foi inserida a temática de Acesso à Justiça, foram abordadas
diferentes contribuições teóricas partindo da perspectiva de Cappelletti e Garth, do Projeto
Florença, o movimento das três ondas de acesso à justiça e as barreiras a serem superadas para
que os indivíduos tivessem seus direitos garantidos. Acrescentou-se a perspectiva de
Boaventura de Sousa Santos, sua análise sobre as promessas não cumpridas da modernidade e
da necessidade de uma revolução democrática da justiça em que se coloque no centro do
Sistema de Justiça aqueles que historicamente foram invisibilizados socialmente; a
necessidade de que seja reavaliada a formação dos profissionais do Direito para uma atuação
que valorize o caráter social e político e amplie o diálogo do sistema de justiça com outras
áreas sociais (CAPPELLETTI; GARTH, 1988; SANTOS, 2011, 2010a, 2010b, 2010c).
Foram apresentados diferentes autores e suas perspectivas sobre o acesso à
justiça: (i) críticas ao otimismo inicial da proposta das ondas cappellettianas; (ii) a proposta de
Introdução 27
uma “quarta onda” incluindo o acesso à justiça para os profissionais do Direito; (iii) a
importância de estudos comparados sobre o acesso à justiça enquanto indicador da qualidade
da democracia; (iv) a importância de se considerar o que foi invalidado como experiência
histórica para se pensar sobre o sistema de justiça; (v) e a relevância da análise da
territorialidade e dos litigantes recorrentes dentro do sistema de justiça. Considerou-se,
também, a importância do entendimento do tema de acesso à justiça em termos
tridimensionais: (i) a natureza da demanda de serviços jurídicos; (ii) a natureza da oferta
desses serviços jurídicos; (iii) a natureza do problema jurídico que os clientes possam desejar
trazer ao fórum da justiça, reconhecendo-se que, na prática, existe uma inter-relação muito
próxima entre essas três variáveis (AVRITZER; MARONA; GOMES, 2014;
ECONOMIDES, 1999; LAURIS, 2009; LAURIS DOS SANTOS, 2013; PEDROSO, 2011).
O Método foi apresentado no Capítulo 3 partindo da crítica epistemológica de
Santos, e de sua metáfora colonial para abordar a exclusão, baseada em uma forma de
Pensamento Abissal, que produz não existências sociais: indivíduos que são ignorados,
silenciados, marginalizados, desqualificados ou simplesmente eliminados. Como contraponto
o autor propõe um pensamento pós-abissal, o reconhecimento de diversidade de saberes
existentes no mundo, uma epistemologia que possa captar a diversidade desperdiçada e
invisibilizada. Descreve-se a partir dessa perspectiva, a Sociologia das Ausências e cinco
lógicas ou modos de produção de não existências identificadas pelo autor: (i) monocultura do
saber e do rigor do saber; (ii) monocultura do tempo linear; (iii) monocultura da naturalização
das diferenças; (iv) monocultura da lógica dominante; (v) monocultura da não existência
produtivista. Acrescenta-se a proposta de que essas monoculturas sejam substituídas por
ecologias, práticas de agregação da diversidade pela promoção de interações entre entidades
parciais e heterogêneas. O objetivo da Sociologia das Ausências é de transformar objetos
impossíveis em possíveis e com base neles transformar as ausências em presenças. Na
sequência do capítulo é descrita a Sociologia das Emergências, que para Santos caracteriza-se
como um procedimento de ampliação simbólica de saberes e práticas que possibilitam atuar
tanto sobre as possibilidades como sobre as capacidades, uma investigação das alternativas
que cabem no horizonte das possibilidades concretas. Enquanto a sociologia das ausências
expande o domínio das experiências sociais já disponíveis, a sociologia das emergências
expande o domínio das experiências sociais possíveis (SANTOS, 2010a, 2010c).
O Capítulo 3 abordou na sequência: (i) o cenário do estudo, a Defensoria Pública
de São Paulo; (ii) os diferentes participantes do estudo e seus saberes, usuários do serviço
com demanda de saúde mental, profissionais da Defensoria atuantes em diferentes regiões do
Introdução 28
estado e representante de movimento social atuante na instituição; (iii) as técnicas e os
procedimentos adotados para o levantamento de informações, entrevistas, análise de
documentos e observação; (iv) as diferentes etapas do estudo; (v) os procedimentos de análise
de dados.
Os resultados foram apresentados nos Capítulos 4, 5, 6 e 7. No Capítulo 4 foram
apresentados os resultados das observações e da análise documental com o objetivo de
analisar as condições de acesso à DPESP, tanto no que se refere a sua infraestrutura para o
serviço de atendimento inicial quanto em relação às normas previstas para o atendimento de
pessoas com sofrimento ou portadoras de transtornos mentais.
No Capítulo 5 foi analisada a voz dos usuários do serviço com demanda de saúde
mental. No Capítulo 6 e 7 foram analisadas as entrevistas com os profissionais da instituição
atuantes nas três regiões do estado (Capital, Região Metropolitana e Interior) e, com o
representante de movimento social. No Capítulo 8 foi apresentada a discussão integrando as
informações coletadas nas diferentes etapas do estudo, a integração dos diferentes saberes dos
entrevistados juntamente com as informações documentais analisadas e observações
realizadas nas dependências da instituição, uma proposta de se pensar a temática do acesso à
justiça na DPESP para a demanda de saúde mental integrando informações sobre as diferentes
dificuldades e possibilidades identificadas.
2. OBJETIVOS
Objetivos 30
Objetivo Geral
Analisar como se caracteriza o acesso à justiça para pessoas com demanda de saúde
mental na Defensoria Pública do Estado de São Paulo (DPESP).
Objetivos Específicos
Descrever as características de existência da demanda de saúde mental atendida pela
DPESP;
Identificar quais são os direitos negados e/ou reivindicados pela/para a demanda de
saúde mental na DPESP;
Analisar a atuação dos profissionais da DPESP na garantia de direitos relativos à
saúde mental.
3. CAPÍTULO 1
SAÚDE NA AGENDA INTERNACIONAL E
NO BRASIL
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 32
3.1 A saúde na agenda internacional e sua influência na abordagem do tema
no Brasil
O interesse da comunidade internacional por assuntos de saúde já se fazia presente
na Carta das Nações Unidas, em 1945, com o compromisso dos fundadores da organização
em “promover o progresso social e a melhoria das condições de vida dos povos” e com o
propósito, presente no primeiro artigo da Carta, de “conseguir uma cooperação internacional
para resolver os problemas internacionais de caráter econômico, social, cultural ou
humanitário” (ONU, 1945). Em 1946, é criada a Organização Mundial da Saúde (OMS),
agência especializada da ONU, com a função de tratar exclusivamente dos temas sanitários,
tendo como objetivo “a obtenção do mais alto padrão possível de saúde para todos”
(RUBARTH, 1999, p. 123-128).
Para atingir (esse objetivo), busca promover, por meio de diferentes modalidades de
cooperação técnica direta com seus Estados-membros e de estímulos à cooperação
entre eles, o desenvolvimento de serviços de saúde, a prevenção e o controle de
doenças, a melhoria das condições ambientais, o aperfeiçoamento na formação dos
profissionais de saúde, a coordenação e o desenvolvimento de pesquisas na área
biomédica e de gestão de serviços e o planejamento e a implementação de
programas de saúde (RUBARTH, 1999, p. 128).
Na criação da OMS já se fazia presente a definição de saúde que iria influenciar
de modo significativo a inserção do tema na Constituição Federal do Brasil de 1988 e,
consequentemente, a legislação de saúde do país: “a saúde é um estado de completo bem estar
físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade”
(OMS, 1946, p.1). Definição bastante ampla e polêmica, tanto por trazer à baila
questionamentos sobre o caráter dicotômico de se pensar saúde e doença, característico do
paradigma biomédico, quanto por sua perspectiva bastante idealista.
No Brasil, essa mudança paradigmática permeou toda a reflexão que antecedeu a
promulgação da Constituição de 1988, influenciando a inserção da saúde no texto
constitucional como um direito de todos e um dever do Estado. De importância fundamental
durante esse período, o Movimento pela Reforma Sanitária brasileira, não somente se pautou
nos princípios da OMS como ampliou sua proposta, conforme abordado na análise crítica de
Nunes (2009):
A Constituição Federal do Brasil de 1988 consagra a saúde como um “direito de
todos e um dever do Estado” (art. 196), apoiado numa definição de saúde mais
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 33
ampla ainda do que a proposta pela OMS. Essa definição ampla havia sido avançada
pelo Movimento da Reforma Sanitária, durante as lutas pela democratização do país,
e seria vertida no texto constitucional a partir de uma proposta de emenda popular
apresentada por aquele movimento. A VIII Conferência Nacional de Saúde (1986),
que constituiu um marco decisivo desse processo, definiu a saúde como (i) “o
resultado das condições de alimentação, moradia, educação, renda, ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso à posse da terra e acesso a
serviços de saúde..., o resultado das formas de organização social da produção, que
podem gerar grandes desigualdades de nível de vida”; (ii) uma conquista da
população, definida em “um contexto histórico de uma sociedade determinada e
num dado momento de seu desenvolvimento, [e que] deve ser conquistada pela população através das suas lutas quotidianas”; (iii) um direito, que ganha forma
através da garantia, pelo Estado, “de condições de vida dignas e de acesso universal
e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, a
todos os níveis, para todos os habitantes do território nacional, conduzindo ao pleno
desenvolvimento do ser humano na sua individualidade”; (iv) esse direito é
formalizado no texto constitucional, mas realiza-se, sobretudo, através de uma
política de saúde “consequente e integrada nas outras políticas econômicas e
sociais”, com os meios necessários a sua execução e garantindo o “controle do
processo de formulação, gestão e avaliação das políticas sociais e econômicas pela
população” (Oitava Conferência Nacional de Saúde, 1986 apud NUNES, 2009, p.
153).
Ao analisar a ampliação do conceito de saúde, Nunes (2009) enfatiza o paradoxo
da busca por direitos nessa área:
A saúde é definida como algo mais amplo do que a ausência de doença, e os
problemas que afetam a saúde como algo mais do que a existência de doença [...].
Essas concepções ampliadas de saúde constituem, por um lado, um recurso
mobilizável para a luta pela saúde como um direito. Mas as formas que assume essa
luta – especialmente aquelas que resultam em avanços efetivos no plano das políticas públicas e da organização da sociedade – parecem estar vinculadas a uma
luta pelo direito à doença, ou seja, pelo reconhecimento da existência de doenças ou
da condição de pessoa, grupo ou comunidade afetado por essas doenças. Por outras
palavras, e recorrendo a um vocabulário consagrado nas ciências sociais, concepções
ampliadas de saúde são mobilizadas para reivindicar, precisamente, a medicalização
de certas perturbações e de certos problemas, através do seu reconhecimento como
doenças, com causas e etiologias por vezes desconhecidas ou complexas. E através
do processo de identificação dessas causas e etiologias que toma forma, em muitos
casos, a luta pela saúde como direito (NUNES, 2009, p. 155-156).
Nesse sentido, o autor considera permanecer um desafio, tendo em vista que
mesmo quando se considera concepções ampliadas de saúde, que não a reduzem a ausência de
doença, e de intervenções que vão além do modelo biomédico, continua a ser central para a
realização da saúde como direito o acesso aos dispositivos de diagnósticos e terapêuticos da
biomedicina.
Germani e Aith (2013) abordam o caráter complexo e polissêmico do conceito de
saúde, mencionando as duas vertentes que são mais presentes na literatura, uma biomédica
com sua ênfase no corpo, a saúde e a doença vistas como opostas; e outra perspectiva que
parte de uma premissa dinâmica, valorizando a determinação social no processo saúde-
doença-cuidado. No âmbito internacional, enfatizam que a Constituição da OMS, em 1946,
marcou o reconhecimento da saúde como direito humano universal, fundamental para a
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 34
dignidade do ser humano, e traçou as linhas gerais para a sua proteção, em que destacam o
Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais de 1966, que consolidou a
saúde como um direito humano a ser protegido pelos Estados. Afirmam que o conceito de
saúde mais difundido hoje é o proposto pela OMS, um conceito amplo, inicialmente
percebido de forma positiva, mas que esbarra em críticas por possibilitar interpretações tidas
como idealistas ou sem aplicação prática. Ampliam a discussão sobre o tema ao abordarem as
possibilidades de avanços para a efetivação da promoção de saúde no mundo após o
reconhecimento da saúde como direito (GERMANI; AITH, 2013).
Dentre os marcos dos debates internacionais que provocaram mudanças na prática
de Saúde estão as Conferências realizadas pela OMS que geraram a Declaração de Alma-Ata
(1978) e a Carta de Ottawa (1986). A Declaração de Alma Ata é resultante da I Conferência
Internacional sobre os Cuidados de Saúde Primária, realizada na antiga URSS, quando a
saúde foi reconhecida como um direito humano fundamental. Atrelou-se ao movimento
mundial sob a responsabilidade de combater as desigualdades entre os povos e alcançar a
meta audaciosa de Saúde para Todos no ano 2000.
Nesse contexto foi dada ênfase na desigualdade entre os países procurando
responder às necessidades e problemas de saúde mais prevalentes: as doenças
infectocontagiosas; a desnutrição, fome, e mortalidade infantil. As principais áreas de
intervenção propostas: (i) a educação para a saúde; (ii) a qualidade da água e saneamento
básico; (iii) os cuidados de saúde materno-infantil; (iv) a imunização; (v) a prevenção e
controle de doenças endêmicas; (vi) o tratamento de doenças e lesões comuns; e (vii) o
fornecimento de medicamentos essenciais.
Nessa Conferência, e na consequente Declaração, foram chamados à
responsabilidade governos, organizações supranacionais e comunidade internacional para a
implementação dos Cuidados de Saúde Primários, que correspondem ao primeiro nível de
contato com o sistema de saúde do país. Esses cuidados devem estar integrados aos sistemas
de referência como forma de garantia ao acesso à saúde pautado pela acessibilidade universal,
equidade e justiça social. A Declaração de Alma Ata convoca o espírito de comunidade e
serviço entre as nações: “a saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamente
todos os outros países” (DECLARAÇÃO DE ALMA ATA, 1978; MEIRELES, 2008).
Se por um lado a Declaração de Alma Ata emerge com ênfase nas desigualdades
entre países procurando responder às necessidades e problemas de saúde relacionados à
desnutrição, fome, mortalidade materno-infantil e doenças infectocontagiosas, por outro lado,
a Carta de Ottawa (1986), resultante da I Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde,
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 35
procura responder às expectativas de bem estar pleno das sociedades mais desenvolvidas. Os
serviços de saúde passam a ser vistos além da prestação de cuidados preventivos, curativos e
de reabilitação, buscando-se realizar cada vez mais ações de promoção de saúde.
Promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para
atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior
participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-
estar físico, mental e social os indivíduos e grupos devem saber identificar
aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente...
Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global (CARTA DE
OTTAWA, 1986, p. 1).
A Carta de Ottawa (1986, p. 1) propõe que “a saúde deve ser vista como um
recurso para a vida cotidiana, e não como objetivo de viver. A saúde é um conceito positivo,
que enfatiza recursos sociais e pessoais, bem como capacidades físicas”. Nessa perspectiva, o
conceito de saúde e de sua proteção como direito dependeria do comprometimento de todos
os envolvidos no processo saúde-doença-cuidado, incluindo os usuários do sistema de saúde,
profissionais e gestores de saúde, da educação, do direito, dentre outros (GERMANI; AITH,
2013).
Embora partindo de perspectivas distintas, ambas assumem a Saúde como um
direito humano fundamental; propõem uma abordagem de caráter multidisciplinar em ações
coordenadas de vários setores da sociedade, e partilham de princípios e valores como justiça
social, equidade em saúde, igualdade entre cidadãos, solidariedade nacional e internacional,
responsabilidade individual e coletiva (MEIRELES, 2008).
No que concerne aos compromissos internacionais relativos à saúde mental,
especificamente, merece ser destacada a Declaração de Caracas (ORGANIZAÇÃO PAN-
AMERICANA DE SAÚDE - OPAS, 1990), documento que marca as reformas na atenção à
saúde mental nas Américas e estabelece o dever do Estado de adequar sua legislação e
promover a reestruturação da Assistência Psiquiátrica e a defesa dos direitos humanos das
pessoas com transtornos mentais.
A declaração reconhece que a assistência psiquiátrica convencional, desenvolvida
por meio de internação psiquiátrica, não permite alcançar os objetivos compatíveis
com um atendimento comunitário, descentralizado, participativo, integral, contínuo
e preventivo, pois isola a pessoa do seu meio social, põe em risco os seus direitos
humanos, centraliza os recursos destinados à saúde mental e fornece ensino insuficiente às necessidades de saúde mental da população. Considera que os
programas de Saúde Mental e Psiquiatria devem se adaptar aos princípios,
orientações e modelos de organização da assistência à saúde que valorizem o
Atendimento Primário de Saúde e desenvolvam programas baseados nas
necessidades da população de forma descentralizada, participativa e preventiva
(CRUZ, 2014, p. 508).
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 36
Outro marco foi a aprovação pela Assembleia Geral das Organizações das Nações
Unidas, em dezembro de 1991, da Resolução 46/119 sobre os Princípios para a Proteção das
Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e para a Melhoria da Assistência à Saúde Mental
(ONU, 1991). Composta por 25 princípios, a Resolução estabelece liberdades fundamentais e
direitos básicos das pessoas com transtorno mental, como o direito à melhor assistência
disponível à saúde mental, com humanidade e respeito; veda a discriminação por conta do
transtorno mental e prevê que toda pessoa acometida de transtorno mental tem o direito de
exercer todos os direitos civis, políticos, econômicos e sociais e culturais reconhecidos nas
declarações internacionais de direitos humanos. Prevê que as decisões relativas à capacidade
civil e à necessidade de um representante sejam revistas em intervalos razoáveis, admitindo-se
o recurso a tribunal superior por ela, seu representante ou interessado.
De acordo com a declaração, a pessoa com transtorno mental tem direito a receber
os cuidados sociais adequados às suas necessidades, tratamento no ambiente menos
restritivo possível, plano de tratamento prescrito individualmente, discutido com ela
e revisto regularmente, no sentido de preservar e aumentar a autonomia pessoal [...].
Estabelece como regra o consentimento informado sobre o diagnóstico, o tratamento
e os modos alternativos de tratamento para a internação, mas admite a internação
sem consentimento informado em casos excepcionais (CRUZ, 2014, p. 510).
Em primeiro lugar, nenhum tratamento (involuntário) poderá ser imposto à paciente
de internação voluntária; em segundo lugar, um tratamento involuntário só poderá
ser imposto à paciente quando atenda ao maior interesse de suas necessidades de
saúde. Ainda, a internação só poderá se efetuar mediante determinação, por
profissional de saúde mental qualificado e autorizado por lei para este fim, que a
pessoa tem uma enfermidade mental, com uma séria possibilidade de dano imediato
ou iminente à própria pessoa ou a outros, ou em caso de risco de séria deterioração
de sua condição (BERTOLETE, 1995, p. 153).
Interessante observar que no Brasil, antes mesmo da aprovação da Legislação
específica que dispôs sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais, que ocorreu em 2001, o Conselho Federal de Medicina (CFM) já havia adotado em
1994 os Princípios para a Proteção de Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e para a
Melhoria da Assistência à Saúde Mental (ONU, 1991), aprovados pela Assembleia Geral das
Nações Unidas de 1991, em sua Resolução CFM nº 1.407/1994 (CFM, 2000). Além disso, em
2000, aprovou a Resolução CFM nº 1.598/2000 (CFM, 2000), que normatizou o atendimento
médico a pacientes portadores de transtorno mental em consonância com os princípios da
ONU. Essa segunda resolução complementa a anterior indicando como deve agir o médico no
atendimento de saúde mental, de forma que sejam garantidos os direitos elencados na
resolução anterior (BRITO; VENTURA, 2012).
Relevante se faz registrar que nas avaliações quinquenais dos países em relação à
Saúde Mental, a OMS toma como primeiro elemento para analisar o avanço do acesso da
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 37
saúde mental nos países, a existência de uma lei nacional. Para Delgado (2011), em 2001 (ano
em que foi aprovada a Lei 10.261), o fato da Assembleia Mundial da OMS trazer como tema
central a saúde mental, teria ajudado para que a lei brasileira fosse aprovada.
Semanas depois da sua aprovação, o Brasil levou à OMS, como contribuição do país
para o ano internacional da saúde mental, a sanção governamental da lei, o que foi
extremamente relevante e reconhecido por todos os países como um fato positivo.
Desde então, a OMS vem acompanhando o processo brasileiro, com todas as suas
dificuldades e problemas. Esse é um dos processos nacionais que a entidade cita
como exemplo de enfrentamento da iniquidade em saúde mental. Enfrentamento,
não solução ou milagre e, sim, compromisso concreto do Estado Nacional com a questão da saúde mental. No mundo inteiro, são 10 os países mencionados como
exemplo, dos 190 países do sistema das Nações Unidas, entre os quais o Brasil
(DELGADO, 2011, p. 6).
3.2 O Sistema Americano de Direitos Humanos e a proteção à saúde
A concepção contemporânea dos direitos humanos firmou-se após a Segunda
Guerra Mundial, consolidando a internacionalização desses direitos como resposta às
atrocidades cometidas durante o conflito. Apresentando o Estado como grande violador dos
direitos humanos, a Era Hitler caracterizou-se pela lógica da destruição e descartabilidade da
pessoa humana. Nesse sentido, o sistema internacional de proteção dos Direitos Humanos
constituiu o legado maior da chamada Era dos Direitos, levando à internacionalização dos
direitos humanos e à humanização do Direito Internacional (PIOVESAN, 2006). No contexto
de afirmação dos direitos humanos, foram formados sistemas regionais de proteção, como o
Sistema Europeu, consolidado a partir de 1950, o Sistema Americano, iniciado em 1969, e o
Sistema Africano, afirmado a partir de 1981 (BERNARDES; VENTURA, 2012).
Dentre os tratados internacionais, especificamente nas Américas, merece destaque
a Convenção Americana de Direitos Humanos, de 1969, também conhecida como Pacto de
San José da Costa Rica. Neste Tratado, reafirma-se o propósito de consolidar neste
Continente, dentro do quadro das instituições democráticas, um regime de liberdade pessoal e
de justiça social, fundado no respeito aos direitos humanos essenciais (OEA, 1969).
Com base no referido instrumento, os meios de proteção dos direitos humanos na
região são a Comissão Interamericana de Direitos Humanos e a Corte Interamericana de
Direitos Humanos. A primeira representa todos os Estados membros da OEA e é sua principal
função promover a observância e a defesa dos direitos humanos, devendo seus membros
formular recomendações aos governos dos Estados partes, quando considerarem conveniente,
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 38
para que adotem medidas progressivas em prol dos direitos humanos no âmbito de suas leis
internas e seus preceitos constitucionais, bem como disposições apropriadas para promover o
devido respeito a esses direitos (AITH, 2006; PIOVESAN, 2006).
É, ainda, de competência da Comissão, preparar estudos e relatórios que
considerem convenientes para o desempenho de suas funções, podendo, para tanto, solicitar
aos governos dos Estados membros que lhe forneçam informações sobre as medidas que
adotarem em matéria de direitos humanos. Há também a possibilidade de acesso dos
indivíduos cujos direitos foram lesados pelos Estados partes da Convenção por meio do
sistema de petições previsto no artigo 41, “f”, e nos artigos 44 e 51 da Convenção Americana
sobre Direitos Humanos. O artigo 41 dispõe que é “atribuição da Comissão atuar com respeito
às petições e outras comunicações, no exercício de sua autoridade, em conformidade com o
disposto nos artigos 44 a 51” (OEA, 1969).
Artigo 44. Qualquer pessoa ou grupo de pessoas, ou entidade não governamental
legalmente reconhecida em um ou mais Estados membros da Organização, pode
apresentar à Comissão petições que contenham denúncias ou queixas de violação
desta Convenção por um Estado-parte (OEA, 1969, p. 12).
Observa-se que a legitimidade para a apresentação de petições junto à Comissão
Interamericana de Direitos Humanos da Organização dos Estados Americanos (OEA) abrange
desde indivíduos até organizações não governamentais, para que uma petição seja admitida
pela Comissão. Como pré-requisito, devem ter sido interpostos e esgotados os recursos da
jurisdição interna. Nesse sentido, Leite (2014) ressalva que tem sido comum a relativização
desse requisito, como em casos de demora processual ou de não acesso à efetiva assistência
técnica. A Comissão Interamericana representa o primeiro organismo efetivo de proteção dos
direitos humanos no continente, realiza notável atividade incluindo a admissão e investigação
de reclamações de indivíduos e de organizações não governamentais, inspeções nos territórios
dos Estados membros e solicitações de informes (ROSA, 2004).
A Corte Interamericana de Direitos Humanos tem a finalidade de julgar casos de
violação dos direitos humanos ocorridos em países que integram a OEA e que reconheçam
sua competência. É um órgão judicial autônomo, que analisa os casos de suspeita de que os
Estados membros tenham violado um direito ou liberdade protegidos pela Convenção.
Embora datada de 1969, a Convenção Americana sobre Direitos Humanos
somente entra em vigor nos Estados membros da Organização dos Estados Americanos após a
ratificação pelo Estado, mediante depósito do instrumento de ratificação ou adesão na
Secretaria Geral da Organização dos Estados Americanos. “A Corte Interamericana de
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 39
Direitos Humanos entrou em funcionamento em 1979, pois só pôde ser organizada após a
entrada em vigor da Convenção em 1978” (LEITE, 2014, p. 573). No caso específico do
Brasil, o país enviou sua carta de adesão a esse tratado internacional em 25 de setembro de
1992 e a promulgou por meio do Decreto nº 678, de 6 de novembro de 1992. Somente em
1998 o Brasil passou a reconhecer a jurisdição da Corte Interamericana de Direitos Humanos,
através do decreto-legislativo nº 89, de 3 de dezembro (BRASIL, 1998).
Quando decidir que houve violação de um direito ou liberdade, protegidos nesta
Convenção, a Corte determinará que se assegure ao prejudicado o gozo do seu
direito ou liberdade violados. Determinará, também, se isso for procedente, que
sejam reparadas as consequências da medida ou situação que haja configurado a violação desses direitos, bem como o pagamento de indenização justa à parte lesada
(OEA, 2009, p. 17).
A Convenção Americana não incluiu em seu texto cláusulas referente aos direitos
econômicos, sociais e culturais, tal como ocorreu com a Convenção Europeia de Direitos
Humanos. Contém 82 artigos, e no universo de direitos protegidos ressaltam-se: o direito à
personalidade jurídica; o direito à vida; o direito a não ser submetido à escravidão; o direito à
liberdade; o direito a um julgamento justo; o direito à compensação em caso de erro
judiciário; o direito à privacidade; o direito à liberdade de consciência e religião; o direito à
liberdade de pensamento e expressão; o direito à resposta; o direito à liberdade de associação;
o direito ao nome; o direito à nacionalidade; o direito à liberdade de movimento e residência;
o direito de participar do governo; o direito à igualdade perante a lei; e o direito à proteção
individual (OEA, 1969).
Os Estados membros se obrigam a proporcionar as informações sobre a maneira
como seu direito interno assegura a aplicação efetiva das disposições da Convenção
Americana de Direitos Humanos. Como a Convenção Americana não enunciou de forma
específica qualquer direito econômico, social ou cultural, limitando-se a determinar aos
Estados que buscassem progressivamente a plena realização desses direitos, posteriormente,
em 1988, a Assembleia Geral da OEA adotou um Protocolo Adicional à Convenção,
concernente aos direitos sociais, econômicos ou culturais (Protocolo de San Salvador) (OEA,
1988), que entrou em vigor em novembro de 1999, após o depósito do 11º instrumento de
ratificação (PIOVESAN, 2006).
A temática de Saúde encontra na Convenção Americana sobre Direitos Humanos
respaldo para análise das obrigações do Estado de respeitar os direitos (artigo 1º); o dever de
adotar disposições de direito interno (artigo 2º); o direito à vida (artigo 4º); o direito à
integridade pessoal (artigo 5º); as garantias judiciais (artigo 8º); o direito à indenização (artigo
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 40
10) (OEA, 1969). Essas disposições possibilitam analisar casos de omissão/negligência do
Estado diante do direito à saúde e direito à saúde mental.
Nesse sentido, a análise apresentada a seguir ilustra resultados de estudos
desenvolvidos pela autora (BERNARDES; VENTURA, 2012, 2013) sobre situações
identificadas nos relatórios da OEA, relatórios anuais da Comissão Interamericana de Direitos
Humanos (OEA, 2010a), no período de 2003 a 2010, referente às situações de violações de
direitos humanos no Brasil, especificamente relacionadas à saúde.
Durante o período analisado foram identificados três casos que se referem à busca
de proteção internacional por possíveis violações de direitos relativos aos tratamentos
médicos, especificamente, de serviços de saúde. Na sequência, cada um dos três casos é
abordado visando à compreensão sobre quem são os cidadãos que estão recorrendo à instância
de proteção internacional de direitos humanos na região das Américas, especificamente do
Brasil, em virtude de violações relacionadas à saúde.
O quadro 1 apresenta o caso da Clínica Pediátrica da Região dos Lagos e a morte
de 10 recém-nascidos (OEA, 2008). No quadro 2, o caso de Lawrence Dutra da Costa e suas
sequelas físicas e mentais pelo tratamento recebido (OEA, 2010b), e o quadro 3 aborda o caso
de Damião Ximenes Lopes, paciente psiquiátrico morto na clínica psiquiátrica em que se
tratava (CORTE INTERAMERICANA DE DIREITOS HUMANOS, 2006; MAZZUOLI,
2007).
Quadro 1 - Clínica Pediátrica da Região dos Lagos - Petição 12.242
Síntese do Caso
Os direitos violados
segundo os
peticionários
Responsáveis pelo
encaminhamento da
Petição
Os serviços de saúde
A petição alega a responsabilidade Internacional da República Federativa do Brasil pela morte de 10 recém-nascidos ocorridas em 1996, como resultado de
suposta negligência médica por parte de funcionários da Clínica Pediátrica da Região dos Lagos na cidade de
Os peticionários afirmam que o Estado brasileiro violou os artigos 4º (direito à vida), 8º (garantias judiciais), 19 (direitos da criança) e 25 (proteção judicial) da
Convenção Americana sobre Direitos Humanos e que descumpriu com sua obrigação geral prevista no artigo 1.11
A petição foi apresentada pela Organização de Direitos Humanos – Projeto Legal, substituída, posteriormente, pela Associação de Mães de Cabo Frio.
Entre junho de 1996 e março de 1997, 82 bebês teriam morrido na Clínica Pediátrica da Região dos Lagos. Dentre eles, as 10 supostas vítimas da petição, que morreram em decorrência de atos praticados por médicos na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, de infecção hospitalar por negligência
médica. A clínica privada recebia fundos do Estado no âmbito do Sistema Público de Saúde do Brasil (SUS)2, para
1 Artigo 1º - Obrigação de respeitar os direitos. 1. Os Estados-partes nesta Convenção comprometem-se a respeitar os direitos
e liberdades nela reconhecidos e a garantir seu livre e pleno exercício a toda pessoa que esteja sujeita à sua jurisdição, sem discriminação alguma, por motivo de raça, cor, sexo, idioma, religião, opiniões políticas ou de qualquer outra natureza,
origem nacional ou social, posição econômica, nascimento ou qualquer outra condição social.
continua...
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 41
continuação...
Síntese do Caso
Os direitos violados
segundo os
peticionários
Responsáveis pelo
encaminhamento da
Petição
Os serviços de saúde
Cabo Frio, no estado do
Rio de Janeiro. Alega-se que o Estado é responsável, também, pelo sofrimento e pelas violações das garantias e proteção judiciais em prejuízo dos pais e
mães desses recém- -nascidos. Embora seja uma clínica privada, para os peticionários o Estado não cumpriu com o seu dever de inspecioná-la
e avaliá-la de forma periódica, nem com o seu dever de supervisionar o funcionamento da clínica.
do mesmo instrumento.
Os peticionários afirmam terem sido esgotados os recursos internos (no Brasil), solicitando que se declare admissível a petição pela Comissão
Interamericana de Direitos Humanos.
funcionamento da UTI neonatal. Os
peticionários ressaltam que a maioria das crianças nascidas nesta clínica pertence a famílias com recursos econômicos reduzidos, sendo a sua atenção médica financiada por recursos do SUS. Dentre os argumentos, os peticionários
afirmam que os médicos e enfermeiras não seguiam medidas básicas de higiene como usar luvas, lavar as mãos quando tocavam as crianças, mudar as vestimentas ou desinfetá-las antes de examinar os bebês, substituição de aventais usados por visitantes e enfermeiros. Mencionam que em 1993 o
Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro realizou várias tentativas de fiscalizar a clínica e investigar as condições de insalubridade, mas foi impedido de entrar no hospital. As alegações quanto às mortes das crianças centram-se na inobservância de medidas básicas de atenção médica e na negligência dos funcionários da clínica.
As mães e os pais iniciaram uma investigação dos fatos no Cartório do Registro Civil e no Laboratório Osmane, onde tiveram provas da existência de surtos infecciosos na Clínica. Apesar das alegadas denúncias, os peticionários afirmam que a Clínica continuou
internando crianças na UTI neonatal, sem que para isso se houvesse adotado nenhuma medida para erradicar as condições de antissepsia denunciadas.
Síntese das conclusões da CIDH – Admissibilidade
Petição 12.242 – Clínica
Pediátrica da Região dos
Lagos
Nesta etapa processual, compete à CIDH fazer uma avaliação não com o
objetivo de estabelecer supostas violações à Convenção Americana, mas para examinar se a petição denuncia fatos que poderiam configurar violações de direitos garantidos na
Convenção Americana. Esse exame não implica prejulgamento nem antecipação de opinião sobre o mérito do assunto.
continua...
2 O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas leis no. 8.080/1990
(Lei Orgânica da Saúde) e no. 8142/1990, estabelecendo como obrigatória a atenção pública à saúde de qualquer cidadão. O setor privado participa do SUS de forma complementar, através de Contrato e Convênios de Prestação de Serviços ao Estado, nos casos em que as unidades públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir a atenção a toda a população
de uma região.
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 42
continuação...
Síntese das conclusões da CIDH – Admissibilidade
Petição 12.242 – Clínica
Pediátrica da Região dos
Lagos
Posteriormente aos procedimentos de análise de admissibilidade diante da
petição 12.424, a CIDH concluiu ter competência para considerar a questão de mérito desse caso e que a petição é admissível em conformidade com os artigos 463 e 474 da Convenção Americana.
A CIDH decide declarar admissível a petição no que se refere a supostas
violações dos direitos protegidos nos artigos 4º5, 8.16, 197 e 258 da Convenção Americana
em relação às obrigações gerais consagradas no artigo 1.1 desse tratado e, também, em relação ao artigo 5.19 da Convenção em conjunto com o artigo 1.1 desse instrumento internacional, em 16 de outubro de 2008
Fonte: OEA (2008). conclusão
3 Artigo 46. 1. Para que uma petição ou comunicação apresentada de acordo com os artigos 44º ou 45º seja admitida pela
Comissão, será necessário: a) que hajam sido interpostos e esgotados os recursos da jurisdição interna, de acordo com os princípios de direito internacional geralmente reconhecidos; b) que seja apresentada dentro do prazo de seis meses, a partir da data em que o presumido prejudicado em seus direitos tenha sido notificado da decisão definitiva; c) que a matéria da petição ou comunicação não esteja pendente de outro processo de solução internacional; e d) que, no caso do artigo 44º, a petição contenha o nome, a nacionalidade, a profissão, o domicílio e a assinatura da pessoa ou pessoas ou do representante legal da entidade que submeter a petição. 2. As disposições das alíneas a e b do inciso 1 deste artigo não se aplicarão quando: a) não existir, na legislação interna do Estado de que se tratar, o devido processo legal para a proteção do direito ou direitos que se
alegue tenham sido violados; b) não se houver permitido ao presumido prejudicado em seus direitos o acesso aos recursos da jurisdição interna, ou houver sido ele impedido de esgotá-los; c) houver demora injustificada na decisão sobre os mencionados recursos. 4 Artigo 47º. A Comissão declarará inadmissível toda petição ou comunicação apresentada de acordo com os artigos 44º e 45º quando: a) não preencher algum dos requisitos estabelecidos no artigo 46º; b) não expuser fatos que caracterizem violação dos direitos garantidos por esta Convenção; c) pela exposição do próprio peticionário ou do Estado, for manifestamente infundada a petição ou comunicação ou for evidente sua total improcedência; ou d) for substancialmente reprodução de petição ou comunicação anterior, já examinada pela Comissão ou por outro organismo internacional. 5 Artigo 4º - Direito à vida. 1. Toda pessoa tem o direito de que se respeite sua vida. Esse direito deve ser protegido pela lei e, em geral, desde o momento da concepção. Ninguém pode ser privado da vida arbitrariamente.2. Nos países em que não houverem abolido a pena de morte, esta só poderá ser imposta pelos delitos mais graves, em cumprimento de sentença final de tribunal competente e em conformidade com a lei que estabeleça tal pena, promulgada antes de haver o delito sido cometido. Tampouco se estenderá sua aplicação a delitos aos quais não se aplique atualmente. 3. Não se pode estabelecer a pena de morte nos Estados que a hajam abolido. 4.Em nenhum caso pode a pena de morte ser aplicada a delitos políticos, nem a delitos comuns conexos com delitos políticos.5. Não se deve impor a pena de morte à pessoa que, no momento da perpetração do delito, for menor de dezoito anos, ou maior de setenta, nem aplicá-la a mulher em estado de gravidez. 6.Toda pessoa condenada à morte tem direito a solicitar anistia, indulto ou comutação de pena, os quais podem ser concedidos em
todos os casos. Não se pode executar a pena de morte enquanto o pedido estiver pendente de decisão ante a autoridade competente. 6 Artigo 8.1 Toda pessoa terá o direito de ser ouvida, com as devidas garantias e dentro de um prazo razoável, por um juiz ou Tribunal competente, independente e imparcial, estabelecido anteriormente por lei, na apuração de qualquer acusação penal formulada contra ela, ou na determinação de seus direitos e obrigações de caráter civil, trabalhista, fiscal ou de qualquer natureza. 7 Artigo 19 – Direitos da criança. Toda criança terá direito às medidas de proteção que a sua condição de menor requer, por parte da sua família, da sociedade e do Estado. 8 Artigo 25 – Proteção Judicial. 1.Toda pessoa tem direito a um recurso simples e rápido ou a qualquer outro recurso efetivo, perante juízes ou tribunais competentes, que a proteja contra atos que violem seus direitos fundamentais reconhecidos pela Constituição, pela lei ou pela presente Convenção, mesmo quando tal violação seja cometida por pessoas que estejam atuando no exercício de suas funções oficiais. 2.Os Estados-partes comprometem-se: a) a assegurar que a autoridade competente prevista pelo sistema legal do Estado decida sobre os direitos de toda pessoa que impuser tal recurso; b) a desenvolver as possibilidades de recurso judicial; c) a assegurar o cumprimento, pelas autoridades competentes, de toda decisão em que se tenha considerado procedente recurso. 9 Artigo 5º - Direito à integridade pessoal. 1.Toda pessoa tem direito de que se respeite sua integridade física, psíquica e
moral.
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 43
Quadro 2 - Lawrence Dutra da Costa - Petição 1401-06
Síntese do caso Os direitos violados
segundo os peticionários
Responsáveis pelo
encaminhamento da petição
Os serviços de saúde
O peticionário (Marcus
Vinicius Lima da Rocha) denuncia a demora judicial no trâmite de uma ação civil de indenização interposta contra o município de Manaus, estado do Amazonas, pelas sequelas físicas e
mentais sofridas por seu filho (Lawrence Dutra da Costa). Tais sequelas teriam sido causadas por supostas omissões e negligência em seu tratamento médico, por um
funcionário de um posto de saúde do Estado.
O peticionário não faz
referência expressa.
O peticionário interpôs uma ação, quatro anos após o ocorrido, demandando a responsabilidade civil do Estado por danos materiais e morais, em virtude do alto custo do tratamento médico
necessário. Apesar de ter conseguido uma liminar em agosto de 2003 que condenava o Estado ao pagamento de 3 salários mínimos a seu filho até os 60 anos e que se
tenha emitido sentença condenando o Estado ao pagamento de 400 salários mínimos por danos morais em junho de 2006, tal sentença não teria feito coisa julgada em virtude de recursos pendentes.
O Estado se manifesta afirmando que a petição não cumpre com o requisito de esgotamento prévio dos recursos de jurisdição interna, que o trâmite da ação não apresenta demora
injustificada e que apenas se encontra pendente um recurso especial perante o Superior Tribunal de Justiça.
Marcus Vinicius Lima da
Rocha, pai de Lawrence Dutra da Costa.
O peticionário informa que em
26 de agosto de 1995 levou seu filho de 5 anos de idade a um posto de saúde. A criança apresentava sintomas de intoxicação estomacal, vômitos e dificuldades para respirar. Segundo o peticionário, após examinar a criança, o
funcionário que lhe atendeu expressou que sua situação era grave e que o posto de saúde não tinha os equipamentos necessários para tratá-lo adequadamente, razão pela qual recomendou que o levasse a um hospital.
Uma hora após, o peticionário chegou a um hospital privado, onde seu filho foi internado na Unidade de Terapia Intensiva, devido a uma parada cardiorrespiratória.
O menino esteve em coma por aproximadamente 15 horas e sofreu um acidente cerebrovascular, que o deixou tetraplégico e com dificuldade de fala, necessitando de várias cirurgias e de assistência médica especializada.
Síntese das conclusões da CIDH – Decisão de Arquivo
Petição 1401-06 - Lawrence Dutra
da Costa
Em comunicação recebida em fevereiro de 2008, o peticionário informou à
Comissão que o Supremo Tribunal de Justiça decidiu o recurso especial em seu favor,
em 11 de dezembro de 2007. Em fevereiro de 2009 o peticionário expressou que “a situação foi resolvida no nível interno, havendo sido confirmado o pagamento de 3 salários mínimos mensais a meu filho até os 60 anos, assim como R$ 177.935,43 de indenização por danos morais”.
Em 10 de junho de 2009, o Estado requereu que a petição fosse arquivada
por já ter sido resolvida a situação no nível interno e não subsistindo os fatos que deram lugar à denúncia apresentada. Arquivamento ocorrido em 17 de março de 2010.
Fonte: OEA (2010b).
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 44
Quadro 3 - Damião Ximenes Lopes - Petição 12.237
Síntese do caso Os direitos violados
segundo os peticionários
Responsáveis pelo
encaminhamento da
petição
Os serviços de saúde
O peticionário alega que o Estado é responsável pela morte de seu irmão, Damião Ximenes Lopes, na Casa de Repouso Guararapes, em Sobral, estado do
Ceará. O paciente estava internado para tratamento psiquiátrico. A mãe do paciente foi visitá-lo e o encontrou sangrando, com hematomas, roupas
rasgadas, sujo e cheirando a excrementos, com as mãos amarradas para trás, com dificuldade para respirar, agonizando e pedindo socorro aos gritos. A
mãe pediu ajuda aos funcionários para que banhassem seu filho e procurou um médico que o atendesse. Duas horas mais tarde o paciente faleceu; no atestado de óbito consta
como causa parada cardiorrespiratória, sem qualquer lesão externa.
Violação dos artigos 4º, 5º10, 1111 e 25 da Convenção Americana de Direitos Humanos sobre o direito à vida, o direito à integridade pessoal, o direito à privacidade e o
direito à proteção legal. O peticionário alega que
o Estado não está
cumprindo com a sua
obrigação de realizar a
investigação judicial, a
fim de determinar a
responsabilidade pela
morte de seu irmão.
Alegou responsabilidade
do Estado, que permitiu,
e permite o
funcionamento da
referida Casa de
Repouso, que, através de
sua equipe de médicos,
enfermeiros e monitores,
dispensa tratamento cruel
e desumano aos seus
pacientes.
Irene Ximenes Lopes Miranda, irmã de Damião Ximenes Lopes.
A Casa de Repouso Guararapes era
conhecida como um ambiente de
extrema violência. Duas mortes
teriam ocorrido em circunstâncias
violentas, antes mesmo da morte de
Damião Ximenes Lopes. Mortes
violentas que não teriam sido
investigadas.
Havia uma situação caracterizada
por violência física exercida contra
pacientes. Foram relatadas brigas
entre os pacientes, que teriam sido
estimulados por enfermeiros.
Constam relatos de que os
funcionários da Casa de Repouso
usavam doentes mentais para conter
fisicamente outro doente mental.
Foram várias denúncias de maus-
tratos e de condições desumanas ou
degradantes de confinamento.
Existe relatório de um Grupo de
Acompanhamento e Avaliação do
hospital, de novembro de 1999, que
evidencia a precária assistência
médica, tratamento abusivo e várias
deficiências, que deveriam ser
denunciadas aos Conselhos e ao
Ministério Público, para que
medidas fossem tomadas.
Relatório de especialistas em
psiquiatria e assinado pelo
coordenador de Saúde Mental do
Ceará, conclui que a casa não tem
condições de funcionamento,
sugerindo mudança de sua gestão ou
o descredenciamento pelo SUS.
Síntese das conclusões da CIDH – Encaminhamento à Corte Interamericana de
Direitos Humanos
continua...
10 Artigo 5º - Direito à integridade pessoal. 1. Toda pessoa tem direito a que se respeite sua integridade física, psíquica e moral. 2. Ninguém deve ser submetido a torturas, nem a penas ou tratos cruéis, desumanos ou degradantes. Toda pessoa privada de liberdade deve ser tratada com o respeito devido à dignidade inerente ao ser humano. 3. A pena não pode passar
da pessoa do delinquente. 4. Os processados devem ficar separados dos condenados, salvo em circunstâncias excepcionais, e devem ser submetidos a tratamento adequado à sua condição de pessoas não condenadas. 5. Os menores, quando puderem ser processados, devem ser separados dos adultos e conduzidos a tribunal especializado, com a maior rapidez possível, para seu tratamento. 6. As penas privativas de liberdade devem ter por finalidade essencial a reforma e a readaptação social dos condenados. 11 Artigo 11. Proteção da honra e da dignidade. 1.Toda pessoa tem direito ao respeito da sua honra e ao reconhecimento de sua dignidade. 2. Ninguém pode ser objeto de ingerências arbitrárias ou abusivas em sua vida privada, em sua família, em seu domicílio ou em sua correspondência, nem de ofensas ilegais à sua honra ou reputação. 3.Toda pessoa tem direito à proteção
da lei contra ingerências ou tais ofensas.
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 45
continuação...
Síntese das conclusões da CIDH – Encaminhamento à Corte Interamericana de
Direitos Humanos
Petição 12.237- Damião Ximenes
Lopes
A Comissão conclui e pede ao Tribunal que estabeleça que o Estado é responsável
pela violação dos direitos consagrados nos artigos 4º, 5º, 8º12 e 25, e pelo fracasso
da obrigação geral contida no artigo 1º (1) da Convenção, devido à internação de
Damião Ximenes Lopes em tratamento cruel, desumano ou degradante, violações da
integridade pessoal, assassinato e violações da obrigação de investigar; o direito a
um recurso efetivo e um julgamento justo relacionado com a investigação dos fatos.
Síntese da Sentença da Corte Interamericana de Direitos Humanos
Petição 12.237- Damião Ximenes
Lopes
A Corte Interamericana declarou a responsabilidade internacional do Brasil pela
violação dos direitos à vida e à integridade pessoal da vítima e dos direitos à
integridade pessoal e às garantias judiciais e à proteção judicial de familiares da
vítima. O Estado deve investigar e sancionar os responsáveis pelos fatos e deve
continuar a desenvolver programa de formação e capacitação de profissionais e
pessoas envolvidas com o atendimento de saúde mental. Deve pagar no prazo de um
ano, em dinheiro, a indenização por dano material, dano imaterial e custas
processuais, fixadas na própria sentença.
Fonte: Corte Interamericana de Direitos Humanos (2006). conclusão.
Merece destaque observar as condições de (não) existência das vítimas: recém-
nascidos internados em UTI neonatal; uma criança de cinco anos em estado de saúde bastante
debilitado; um adulto portador de transtorno mental internado em clínica psiquiátrica.
Entende-se que o fato desses três casos terem chegado ao Sistema Americano de Direitos
Humanos em busca de proteção de direitos relacionados à saúde tem muito a dizer sobre as
responsabilidades da sociedade brasileira, de seu Sistema de Saúde e sobre o acesso à justiça
no país, temas que serão abordados na sequência. Leite (2014), ao tratar do Sistema
12 Artigo 8º - Garantias judiciais. 1. Toda pessoa terá o direito de ser ouvida, com as devidas garantias e dentro de um prazo
razoável, por um juiz ou Tribunal competente, independente e imparcial, estabelecido anteriormente por lei, na apuração de qualquer acusação penal formulada contra ela, ou na determinação de seus direitos e obrigações de caráter civil, trabalhista, fiscal ou de qualquer outra natureza. 2. Toda pessoa acusada de um delito tem direito a que se presuma sua inocência, enquanto não for legalmente comprovada sua culpa. Durante o processo, toda pessoa tem direito, em plena igualdade, às seguintes garantias mínimas: a) direito do acusado de ser assistido gratuitamente por um tradutor ou intérprete, caso não compreenda ou não fale a língua do juízo ou tribunal; b) comunicação prévia e pormenorizada ao acusado da acusação formulada; c) concessão ao acusado do tempo e dos meios necessários à preparação de sua defesa; d) direito do acusado de defender-se pessoalmente ou de ser assistido por um defensor de sua escolha e de comunicar-se, livremente e em particular,
com seu defensor; e) direito irrenunciável de ser assistido por um defensor proporcionado pelo Estado, remunerado ou não, segundo a legislação interna, se o acusado não se defender ele próprio, nem nomear defensor dentro do prazo estabelecido pela lei; f) direito da defesa de inquirir as testemunhas presentes no Tribunal e de obter o comparecimento, como testemunhas ou peritos, de outras pessoas que possam lançar luz sobre os fatos; g) direito de não ser obrigada a depor contra si mesma, nem a confessar-se culpada; e h) direito de recorrer da sentença a juiz ou tribunal superior. 3. A confissão do acusado só é válida se feita sem coação de nenhuma natureza. 4. O acusado absolvido por sentença transitada em julgado não poderá ser submetido a novo processo pelos mesmos fatos. 5. O processo penal deve ser público, salvo no que for necessário para preservar os interesses da justiça.
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 46
Americano de Direitos Humanos, enfatiza que esse Sistema não é apenas a Comissão
Interamericana e a Corte Interamericana, mas acima de tudo:
[...] somos todos nós: pessoas, vítimas, organizações não governamentais, Estados,
órgãos dos Estados, operadores do Sistema de Justiça, servidores públicos; os
tratados internacionais de direitos humanos, as constituições nacionais, os
ordenamentos jurídicos internos. Por isso, a luta pela promoção, proteção e defesa dos direitos humanos devem ser cotidianamente, nas relações interpessoais, de
vizinhança, profissionais, acadêmicas, institucionais, políticas, legislativas, judiciais
(LEITE, 2014, p. 570).
3.3 A proteção e a promoção da saúde no Brasil
Um marco do direito à saúde no Brasil foi a inserção da saúde como bem jurídico
fundamental na Constituição Federal de 1988, na condição de direito e dever fundamental de
titularidade universal e dever do Estado, da sociedade e da própria pessoa para com os outros
e consigo mesma. Direito a ser garantido, mediante políticas sociais e econômicas que visem
ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação. Os textos constitucionais anteriores se limitaram a atribuir competência à União
para planejar sistemas nacionais de saúde, conferindo-lhe a exclusividade da legislação sobre
normas gerais de proteção e defesa da saúde e mantiveram a necessidade de obediência ao
princípio que garantia aos trabalhadores assistência médica e sanitária (DALLARI, 1995;
GERMANI; AITH, 2013; SARLET, 2008).
A Constituição Federal de 1988 incorporou uma concepção de seguridade social
como expressão dos direitos sociais inerentes à cidadania, integrando saúde,
previdência e assistência. Assimilando proposições formuladas pelo movimento da Reforma Sanitária Brasileira reconheceu o direito à saúde e o dever do Estado,
mediante a garantia de um conjunto de políticas econômicas e sociais, incluindo a
criação do Sistema Único de Saúde (SUS), universal, público, participativo,
descentralizado e integral [...]. Cumpre ressaltar que a conquista da democracia,
depois de 21 anos de ditadura militar, custou vidas, sofrimentos, energias e lutas do
povo. Em toda a história da República é a primeira vez que os brasileiros podem
comemorar um período tão longo de vigência de um texto constitucional (PAIM,
2013, p. 1928).
Ainda no período militar, vários atores sociais começaram a se organizar em
defesa de um sistema público de saúde com integralidade e universalidade. Dentre os
protagonistas dessa luta, Carvalho (2013) discorre sobre a participação dos movimentos
populares, associações de bairros e a igreja católica; menciona a importante participação das
universidades, principalmente das faculdades de medicina (que tinham necessidade de colocar
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 47
os estudantes em contato com a realidade local) e de médicos dedicados ao social,
especializados em saúde pública; descreve a participação dos partidos políticos de esquerda;
e, ainda, dos movimentos municipalistas de saúde. A discussão de uma proposta inovadora e
universal com a comunidade e técnicos resultou no que se denominou Projeto de Reforma
Sanitária. O movimento foi crescendo e culminou com uma grande assembleia, em 1986,
realizada em Brasília, com cerca de cinco mil pessoas, que teve a proposta da reforma
referendada pela população e por técnicos gestores, e entregue aos constituintes
(CARVALHO, 2013). Considerada de relevância na história de conquistas do direito à saúde,
a VIII Conferência Nacional da Saúde, de 1986, consagra os princípios do Movimento da
Reforma Sanitária (RAEFFRAY, 2005).
Grande parte das propostas discutidas nessa Conferência foi acolhida no texto
constitucional de 1988. Sarlet e Figueiredo (2014) destacam a visibilidade dessa influência: (i)
na conformação do conceito constitucional de saúde à concepção estabelecida pela OMS em
que a saúde é compreendida como o estado de completo bem estar físico, mental e social; (ii)
no alargamento do âmbito de proteção constitucional, ultrapassando a noção meramente
curativa de saúde, para abranger os aspectos da proteção e promoção; (iii) na
institucionalização de um sistema único, simultaneamente marcado pela descentralização e
regionalização das ações e dos serviços de saúde; (iv) na garantia da universalidade e
igualdade de acesso à assistência à saúde; (v) no estabelecimento da relevância pública das
ações e dos serviços de saúde; (vi) na submissão do setor privado às normas do sistema
público de saúde (SARLET; FIGUEIREDO, 2014).
Diversos artigos da Constituição de 1988 tratam ou interferem na compreensão do
direito à saúde, que passa a ser reconhecida como um direito de todos e um dever do Estado,
especificamente em seu artigo 196:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
(BRASIL, 1988).
Ao declarar a saúde como direito social, a Constituição impôs ao Estado brasileiro
a realização de ações concretas e efetivas para a promoção, proteção e recuperação da saúde.
Sendo assim, o Estado deveria intervir na dinâmica social para a proteção do direito à saúde,
como direito humano fundamental da sociedade brasileira e necessário para o seu
desenvolvimento (AITH, 2006; ROCHA, 1999; VENTURA, 2011).
Menicucci (2014) analisa o contexto nacional e internacional para o debate sobre
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 48
o papel do Estado quando da discussão da proposta de reforma e de ruptura com a lógica
anterior da política pública de saúde do Brasil. Cenário considerado como bastante
desfavorável, na contramão da história, com o mundo todo discutindo a diminuição do papel
do Estado, com francas reformas pró-mercado, um contexto de políticas de restrição a
políticas universalistas, com cortes das despesas públicas, particularmente das despesas com
políticas sociais. Mendes, A. (2013) compara o momento da promulgação da Constituição de
1988 no Brasil com o que ocorreu quando da universalização da saúde nos países
desenvolvidos europeus, e chama atenção para o fato de que ao contrário do que ocorria
naqueles países, o Brasil enfrentava obstáculos econômicos, estava “encolhido fiscal e
financeiramente em relação ao seu passado”. Nesse contexto, o país introduzia o conceito de
seguridade social e a definição de saúde pública como um direito de todos e dever do Estado.
Como consequência, a trajetória do financiamento da Seguridade Social e do SUS sempre
permaneceu sob forte tensão, tendo que conviver com um cenário de constrangimentos à
efetivação da saúde universal, em que parte da população tem se utilizado do judiciário na
tentativa de garantir o direito à saúde (MENDES, A., 2013).
Milhares de pessoas padecem de algum tipo de doença e, sem condições financeiras,
procuram o Estado (sentido amplo) para fazer valer seu direito à saúde. O direito à
saúde, proclamado em diversos textos normativos, tais como, no artigo 5º, caput13;
artigo 614, artigo 196 e seguintes todos da Constituição Federal; além do artigo 2º15,
da lei específica nº 8.080/1990, que trata do Sistema Único de Saúde, foi
expressamente reconhecido como direito público subjetivo pelo Supremo Tribunal Federal, de modo a conferir-lhe magnitude necessária para se cobrar a efetivação
desse direito pela via judicial (RASCOVSKI, 2014, p. 165-166).
Entretanto, nesse sentido, algumas reflexões se fazem necessárias. Em estudo
realizado por Ferraz (2009), o autor identifica que, no Brasil, a maior proporção de litigantes
não são os grupos provenientes de níveis socioeconômicos mais desfavorecidos da sociedade,
mas sim, predominantemente, os indivíduos pertencentes à classe média, alertando para o fato
de que os resultados dos litígios prevalentes no Brasil não estão atuando na direção de
diminuir a iniquidade social, mas agravando as desigualdades na saúde. Para o autor, é
provável que o aumento da quantidade de recursos utilizados para financiar os benefícios de
saúde concedidos aos demandantes (centenas de milhões de dólares em alguns estados,
13 Artigo 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e
aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e a
propriedade, nos termos seguintes [...] (BRASIL, 1988). 14 Artigo 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a
previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma da
Constituição (RASCOVSKI, 2014, p. 166). 15 Artigo 2º. A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições
indispensáveis ao seu pleno exercício [...] (BRASIL, 1990).
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 49
principalmente, consumida para comprar novas drogas caras) é desviado, pelo menos em
parte, de programas de saúde que beneficiariam grupos mais desfavorecidos que não podem
facilmente ter acesso aos tribunais para defesa dos seus interesses.
Tome-se como exemplo o caso do estado de São Paulo. Em 2008, o estado gastou
aproximadamente R$ 400 milhões para cumprir ordens judiciais beneficiando cerca
de 35.000 demandantes, principalmente, para comprar medicamentos caros, muitos
dos quais têm que ser importados e não são sequer registrados para uso no Brasil.
Este é aproximadamente o mesmo valor dos recursos que o Ministério da Saúde
anunciou para um programa de vacinação para 3,2 milhões de crianças nascidas todo
ano no Brasil, e que não será totalmente implementado até 2010 devido a limitações de recursos da saúde. O fato de este modelo de litígio poder ser alterado ou de estar
profundamente enraizado na cultura jurídica do Brasil continua a ser uma questão
importante, mas complexa. Alguns afirmam, por exemplo, que um esforço pode ser
feito de modo que os indivíduos mais desfavorecidos tenham acesso aos tribunais.
Outros argumentam que o direito à saúde deve ser reivindicado apenas
coletivamente, via ações coletivas demandadas por advogados públicos em nome de
grandes grupos de pessoas desfavorecidas [...]. Sugiro que o principal problema está
em outro lugar, ou seja, na interpretação dominante atual do direito à saúde pelos
tribunais brasileiros como um direito individual. Isso só pode ser sustentado ao custo
de universalidade, para quem consegue chegar aos tribunais, uma vez que apenas
uma minoria de indivíduos (independentemente de serem ricos ou pobres) jamais
seria capaz de desfrutar deste direito expansivo (e caro), em determinado tempo dentro de um contexto de limitações de recursos necessários. Mas dado que o acesso
aos tribunais para os mais pobres é um desenvolvimento bastante improvável,
precisamos encontrar alguma outra rota mais rápida e menos dramática para retirar
as falhas básicas e efeitos perversos sobre a equidade em saúde do modelo atual
(FERRAZ, 2009, p. 40-41, tradução nossa)16
A discussão sobre a judicialização da saúde já seria suficiente para amplos estudos
que ultrapassam o escopo do presente ensaio. Entretanto, os questionamentos apontados por
16
Take as an example the case of the state of São Paulo, where data are more easily available and
comprehensive. In 2008, the state spent approximately R$400 million (approximately US$200 million) to
comply with court orders benefiting around 35,000 successful claimants, mostly to purchase expensive drugs,
many of which have to be imported and are not even registered for use in Brazil. This is roughly the same level
of resources that the federal Ministry of Health has recently announced will be invested in a program of vaccination [...] to cover all 3.2 million children born every year in Brazil. But this program will not be fully
implemented until 2010 due to resource limitations of the health budget. Further research on the opportunity
costs of right to- health litigation will be very important in assessing health equity. Whether this model of
litigation can be changed or is deeply ingrained in the Brazilian [...] legal culture remains an important and
complex issue. Some claim, for instance, that an effort can be made so that more disadvantaged individuals have
access to the courts. Others argue that the right to health should be claimed only collectively, via class actions
sponsored by public lawyers on behalf of large groups of disadvantaged individuals. While further discussion on
this issue is beyond the scope of this paper, I suggest that the main problem lies elsewhere, that is, in the current
dominant interpretation of the right to health by Brazilian courts as an individual entitlement to the satisfaction
of all one’s health needs with the most advanced treatment available. This can only be sustained at the cost of
universality, whoever manages to reach the courts, since only a minority of individuals (irrespective of whether they are rich or poor) would ever be able to enjoy this expansive (and expensive) right at any given time within a
context of necessary resource limitations. Given these limits, the problem would not be solved if access to the
judiciary were extended to the most poor, but would rather be magnified beyond manageable proportions. Such a
consequence might be a positive development under the present circumstances. It would force courts and
supporters of the current interpretation of the right to health to see that the right to health must be interpreted as a
right to equal access to health actions and services that can be provided within available resources. But given that
full access to courts for the most poor is a rather unlikely development, we need to find some other speedier and
less dramatic route to highlight the basic flaws and perverse effects on health equity of the current model
(FERRAZ, 2009, p. 40-41).
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 50
Ferraz (2009) sobre a necessidade de se pensar alternativas, corroboram com a importância da
reflexão em pauta sobre as diferentes responsabilidades da sociedade na proteção e promoção
à saúde:
Se o principal destinatário dos deveres fundamentais é certamente o Estado, fato
reiterado pelas expressões usadas no texto constitucional, isso não afasta a eficácia
dos deveres de proteção e de promoção à saúde entre particulares, especialmente
quanto a obrigações derivadas. O artigo 2º da Lei nº 8.08017 de 19 de setembro de
1990, não deixa dúvidas: “o dever do Estado não exclui o das pessoas, da família,
das empresas e da sociedade” [...]. A noção de dever fundamental conecta-se assim
ao princípio da solidariedade, no sentido de que a sociedade é responsável pela efetivação e proteção do direito à saúde de todos e de cada um, no sentido de uma
responsabilidade compartilhada (SARLET; FIGUEIREDO, 2014, p. 115).
3.3.1 O Sistema Único de Saúde (SUS)
O SUS foi estruturado a partir de princípios universalistas e igualitários,
fundamentado na concepção de saúde enquanto direito de todos e dever do Estado.
O nosso sistema público de saúde tem uma dimensão verdadeiramente universal
quando cobre indistintamente todos os brasileiros com serviços de vigilância
sanitária de alimentos e de medicamentos, de vigilância epidemiológica, de sangue,
de transplante de órgãos e outros. No campo restrito da assistência à saúde ele é
responsável exclusivo por 140 milhões de pessoas, já que 48 milhões de brasileiros
recorrem ao sistema de saúde suplementar, muitos deles acessando
concomitantemente o SUS em circunstâncias em que o sistema privado apresenta
limites de cobertura. O SUS constitui a maior política de inclusão social da história
de nosso país [...]. A instituição da cidadania sanitária pelo SUS incorporou, imediatamente, mais de cinquenta milhões de brasileiros como portadores de
direitos à saúde e fez desaparecer, definitivamente, a figura odiosa do indigente
sanitário (MENDES, E., 2013, p. 28).
O SUS foi estabelecido na Constituição de 1988 como uma reivindicação central
do Movimento da Reforma Sanitária. Nesse sentido, Sarlet e Figueiredo (2014) enfatizam que
eventuais ações tendentes a aboli-lo ou esvaziá-lo deverão ser avaliadas em sua
constitucionalidade. Ressaltam que a constitucionalidade do SUS como garantia institucional
fundamental significa que a efetivação do direito à saúde deve conformar-se aos princípios e
diretrizes pelos quais foi estabelecido nos artigos 198 a 200 da CF: unidade, descentralização,
regionalização e hierarquização, integralidade e participação da comunidade (SARLET;
FIGUEIREDO, 2014).
Estabelecido e regulamentado pela própria Constituição de 1988, o SUS teve seus
objetivos especificados na Lei 8.080/1990: (i) a identificação e divulgação dos fatores
17 Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 51
condicionantes e determinantes da saúde; (ii) a formulação de política de saúde destinada a
promover, nos campos econômico e social, a observância do dever do Estado de garantir a
saúde; (iii) a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades
preventivas (BRASIL, 1990a).
Dentre os princípios e diretrizes estabelecidos na constituição para a garantia do
direito à saúde, o princípio da unidade é entendido como sendo o SUS o único sistema de
saúde que, embora com descentralização de ações, se submete a uma única direção em cada
nível do governo. Isso implica que todos os serviços públicos de saúde, incluindo os de saúde
complementar, são pautados por políticas e comando únicos.
Em respeito às necessidades de adaptação da assistência à saúde ao perfil
epidemiológico local, o SUS deve operar segundo o princípio da descentralização,
constituindo-se enquanto uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e de serviços de
saúde.
A descentralização da assistência à saúde dá-se primordialmente pela
municipalização, com a prestação dos cuidados de saúde primordialmente pelos
Municípios, em detrimento do estado e, supletiva e subsidiariamente, pela União.
Isso não exclui a atuação direta do ente central em certas situações, quer para a garantia da necessária harmonização prática entre os princípios constitucionais da
eficiência, da subsidiariedade e da integralidade do atendimento, pois a assistência à
saúde deve ser executada por quem possua condições para efetivá-la da melhor
forma (isto é, com melhor qualidade e condições de acesso), quer em decorrência de
uma obrigação de permanente aperfeiçoamento do sistema, notadamente para
assegurar equilíbrio à distribuição de recursos (financeiros e sanitários) e equidade
no acesso à assistência (SARLET; FIGUEIREDO, 2014, p. 123).
Os serviços de saúde deverão ser organizados hierarquicamente. Isso significa
dizer que a assistência à saúde se desenvolve dos cuidados mais simples aos níveis mais altos
de complexidade: de serviços comuns a todos os municípios ou ações de atenção básica,
passando por assistência de média e de alta complexidade, centralizadas em municípios
maiores, para serviços especializados disponíveis em grandes centros do país.
Outro importante princípio é o da integralidade, segundo o qual o dever do Estado
não pode ser limitado, mitigado ou dividido, tendo em vista que a saúde como bem individual,
coletivo, e de desenvolvimento, pressupõe uma abordagem assistencial completa ou integral
(DALLARI; NUNES JUNIOR, 2010). Esse princípio determina que a cobertura oferecida
pelo SUS seja a mais ampla possível. Atribui-se prioridade às atividades preventivas, às ações
de vigilância sanitária, saneamento básico e à garantia de um ambiente sadio. É pautado,
também, nos princípios da razoabilidade e da eficiência. O princípio da integralidade reflete a
ideia de que os serviços devem ser tomados como um todo, harmônico e contínuo, de modo
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 52
que sejam articulados e integrados em todos os aspectos (individual e coletivo; preventivo,
curativo e promocional; local, regional e nacional) e níveis de complexidade do SUS
(SARLET; FIGUEIREDO, 2014). A Constituição dispõe que o SUS deve oferecer
“atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo das
assistenciais”. Nesse sentido, a diretriz de integralidade das ações e serviços de saúde
representa um importante instrumento de defesa do cidadão contra eventuais omissões do
Estado, pois este é obrigado a oferecer o atendimento integral, ou seja, os cuidados de saúde
cabíveis para cada tipo de doença, dentro do estágio de avanço do conhecimento científico
existente (AITH, 2006; VENTURA, 2011).
O SUS também se caracteriza pela participação da comunidade, tanto na
definição, quanto no controle social das políticas de saúde. A participação da comunidade é
diretriz constitucional básica que deve ordenar as ações e serviços públicos de saúde. A gestão
governamental das ações e serviços públicos de saúde deve ocorrer no âmbito da democracia
sanitária, uma forma de gestão da saúde pública em que o poder político é exercido pelo povo.
A Lei 8.142/1990 (BRASIL, 1990b) criou duas instituições jurídicas importantes que
institucionalizam a participação da comunidade no SUS: as Conferências, em que
representantes de vários segmentos sociais fazem proposições para as políticas públicas; e os
Conselhos de Saúde, órgãos permanentes e deliberativos, que atuam no planejamento e
controle. Trata-se de mecanismos previstos para a participação da comunidade na formulação,
gestão e execução das ações e serviços públicos de saúde, incluindo a normatização.
Importante ressaltar que em razão da participação da sociedade ter que ocorrer por exigência
legal, não há recursos se não houver Conselhos (DALLLARI, NUNES JUNIOR, 2010;
MENICUCCI, 2014; SARLET; FIGUEIREDO, 2014; VENTURA, 2011; VIEIRA, 1999).
Ao realizarem estudo comparativo sobre o sistema de participação do Brasil com
os sistemas da Inglaterra e da Itália, Serapioni e Romaní (2006) ressaltam a peculiaridade do
caráter deliberativo dos Conselhos de Saúde do Brasil, devido à participação social
diretamente no processo de decisão. Entretanto, os autores identificam que a experiência
brasileira não tem demonstrado que existam significativas vantagens pelo fato de os
conselheiros usuários participarem do fórum com caráter deliberativo. Segundo os autores, os
porta-vozes dos cidadãos nos Conselhos se encontram em posição de desvantagem em relação
aos outros segmentos, o que acaba por se tornar um fator de desmotivação e de afastamento
dos usuários dos serviços de saúde. Nesse sentido, recomendam aos órgãos de representação
dos cidadãos:
Instaurar relações mais intensas e significativas com a própria base de apoio; estar
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 53
presente tanto nas instituições sanitárias como na comunidade; escutar a voz dos
pacientes; levantar as necessidades dos usuários e as falhas do sistema dos serviços.
Dessa forma, os fóruns poderiam reforçar sua representatividade e conseguir exercer
uma maior influência. Deveria, em outras palavras, desenvolver um modelo de
participação que trouxesse sua legitimação, ação e força contratual da relação
intensa com os cidadãos (SERAPIONI; ROMANÍ, 2006, p. 2419).
Quanto ao primeiro grande princípio do SUS, está definido no artigo 196 da
Constituição: o Estado deve garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços
públicos de saúde. Esse princípio implica que as ações e serviços públicos de saúde oferecidos
devem estar acessíveis a todos os que deles necessitem e devem ser fornecidos de forma
igualitária e equitativa (AITH, 2006; ROCHA, 1999; VENTURA, 2011). Sarlet e Figueiredo
(2014), ao se referirem à titularidade universal do direito à saúde prevista na Constituição
como um direito a ser assegurado a todas as pessoas, ponderam que isso não impede
diferenciações na aplicação prática da norma, notadamente quando sopesada com o princípio
da igualdade, uma vez que tais princípios, embora correlacionados, não se confundem.
A titularidade universal não se confunde com a universalidade de acesso ao SUS,
que poderá eventualmente sofrer restrições diante das circunstâncias do caso
concreto, sobretudo se tiverem por desiderato a garantia de equidade do sistema
como um todo – dando-se prevalência ao princípio da igualdade (substancial), que
pode justificar discriminações positivas em prol da diminuição das desigualdades
regionais e sociais, ou da justiça social, por exemplo (SARLET; FIGUEIREDO,
2014, p. 119).
Para que se possa ter dimensão do alcance do SUS, Mendes, E. (2013) ressalta
dados do Sistema: quase seis mil hospitais e mais sessenta mil ambulatórios contratados, mais
de dois bilhões de procedimentos ambulatoriais por ano, mais de onze milhões de internações
hospitalares por ano, aproximadamente dez milhões de procedimentos de quimioterapia e
radioterapia por ano, mais de duzentas mil cirurgias cardíacas por ano e mais de 150 mil
vacinas por ano. Carvalho (2013), ao se referir aos dados de 2012, com ênfase no total de
procedimentos das três esferas de governo, destaca que “o total de procedimentos chegou a
3,9 bi. Só de internações, 11 mi, sendo 3,3 mi de cirurgias, 2 mi de obstetrícia e 6 mi de
internações clínicas. Exames, 887 mi, incluindo os bioquímicos e os de imagem. Ações de
prevenção, 587 mi” (CARVALHO, 2013, p. 25).
Mendes, E. (2013) amplia a análise afirmando que além dos números
impressionantes do SUS, há o desenvolvimento de programas que são referências
internacionais como o Sistema Nacional de Imunizações, o Programa de Controle de
HIV/AIDS, o Sistema Nacional de Transplante de Órgãos e o Programa Brasileiro de Atenção
Primária à Saúde. Entretanto, ao mencionar a concepção constitucional de um sistema de
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 54
saúde com cobertura universal, discorre que o sonho da universalização vem se transformando
no pesadelo da segmentação, uma vez que o SUS vem se consolidando como um subsistema
público de saúde que convive com um subsistema privado de saúde suplementar e com outro
subsistema privado de desembolso direto. Para o autor, a generosidade do mandamento
jurídico da saúde como direito de todos e dever do Estado não foi sustentada por uma base
material que garantisse um financiamento compatível com a universalidade (MENDES, E.,
2013).
Inovações institucionais, descentralização, participação social, consciência do direito
à saúde, formação de trabalhadores e tecnologias convivem, contraditoriamente,
com o crescimento do setor privado, segmentação do mercado e comprometimento
da equidade nos serviços e nas condições de saúde. Entre os obstáculos destacam-se
a diminuição do financiamento federal, as restrições de investimento em
infraestrutura e a gestão do trabalho. Há uma dívida histórica com os trabalhadores
que construíram o SUS, submetidos à precarização do trabalho e a terceirizações, sendo adiada a efetivação de planos de carreiras, cargos e salários. Portanto, ainda
há muito que fazer para tornar o SUS universal e público, bem como para assegurar
padrões elevados de qualidade. Seus maiores desafios são políticos, pois supõem a
garantia do financiamento do subsistema público, a redefinição da articulação
público-privada e a redução das desigualdades de renda, poder e saúde (PAIM,
2013, p. 1933).
Especificamente em relação ao financiamento, importante ressaltar que as três
esferas do governo devem ser lembradas tanto para se falar de sucessos como de fracassos do
Sistema. A participação federal veio caindo e aumentando a participação de estados e
municípios. Em 1980, a participação federal era de 75%, a estadual de 18%, e a municipal de
7%. Em 1991, 73% da União, 15 % dos estados e 12% dos municípios. Em 2001, 56% da
União, 21% dos estados, e os municípios 23%. Já em 2011, a União contribuiu com 47%, os
Estados, com 26%, e os municípios, 28% (CARVALHO, 2013). “Os gastos federais em
saúde vêm numa tendência decrescente, e os estados e municípios vêm aumentando seus
gastos e chegaram ao limite definido pela Emenda Constitucional 29” (MENDES, E., 2013, p.
32).
As evidências internacionais mostram que todos os países que estruturaram sistemas
universais de saúde, beveridgeanos ou bismarckianos, apresentam uma estrutura de financiamento em que os gastos públicos em saúde são, no mínimo, 70% dos gastos
totais em saúde. Por exemplo: Alemanha, 76,8%; Canadá, 71,1%; Itália, 77,6%;
Holanda, 84,8%; Noruega, 85,5%; Reino Unido, 83,2%. No Brasil, o gasto público
como percentual do gasto total em saúde é de, apenas, 47%, inferior aos 53% que
constituem o porcentual de gastos privados em saúde [...]. Com a estrutura vigente
de gastos públicos em saúde não se pode pretender consolidar o SUS como direito
de todos e dever do Estado. Essa é a razão fundante da segmentação do sistema de
saúde brasileiro que poderá fazer de nosso sistema público de saúde, em longo
prazo, um sistema de assistência à saúde para as classes mais baixas e um resseguro
para procedimentos de alto custo para as classes médias e para os ricos. Os gastos
públicos em nosso país são muito baixos quando comparados com outros países em dólares americanos com paridade de poder de compra. O gasto total em saúde é de
US$1.009,00, mas o gasto público per capita em saúde é de apenas US$ 474,00.
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 55
Esse valor é muito inferior aos valores praticados em países desenvolvidos, mas é
inferior a países da América Latina como Argentina, US$ 851,00; Chile, US$
562,00; Costa Rica, US$ 825,00; Panamá US$ 853,00; e Uruguai, US$ 740,00. A
razão para esse baixo gasto público em saúde no Brasil está no fato de que os gastos
em saúde correspondem a 10,7% do gasto do orçamento total dos governos, um
valor muito abaixo do praticado em âmbito internacional, em países desenvolvidos e
em desenvolvimento (MENDES, E., 2013, p. 31).
3.3.2 A assistência à saúde prestada pela iniciativa privada
Ao realizar análise retrospectiva do Sistema Único de Saúde, Menicucci (2014)
enfatiza que a política de saúde, no Brasil, foi constituída de forma segmentada desde seu
nascedouro, que seus problemas estruturais se pautam na convivência de um sistema público e
outro privado, além das dificuldades de se implantar um sistema único e universal em um país
com as dimensões do Brasil.
O artigo 199 da Constituição de 1988 (BRASIL, 1988) prescreve que a assistência
à saúde é livre à iniciativa privada, revelando-se a necessária convivência do serviço público
com prestadores privados na área18
. Dallari e Nunes Junior (2010) abordam a temática
discorrendo sobre a importância do discernimento dos diferentes regimes jurídicos na atuação
privada na saúde: a existência de uma disciplina jurídica para a atuação da iniciativa privada
junto ao SUS e outra para a atuação fora dele. O artigo 199 estabelece que a iniciativa privada
deve atuar junto ao SUS de forma complementar, para completar eventuais necessidades de
atendimento. Nesse sentido, a Constituição estaria admitindo a concorrência da esfera privada
de forma residual. São atuações que ocorrem mediante contratos públicos ou convênios.
O referido dispositivo constitucional aponta que, nessa relação com instituições
privadas, deve-se dar preferência às entidades filantrópicas e às sem fins lucrativos.
Logo, o gestor do SUS não tem avaliação discricionária: diante de duas entidades
privadas aptas à complementação do sistema, só havendo necessidade de uma, deve-
se escolher a que tenha caráter filantrópico ou sem fins lucrativos. Essa preferência
vem reforçada pela dicção do parágrafo 2º, do artigo 199, que proíbe a destinação de
recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições com fins lucrativos
(DALLARI; NUNES JUNIOR, 2010, p. 96).
Em relação à presença da iniciativa privada fora do SUS19
, Dallari e Nunes Junior
18 Uma abordagem sobre as questões relativas ao exercício da prestação de serviços de atendimento à saúde pela
iniciativa privada, passando pelo controle estatal, possibilidades de contratação e prevenção de abusividades é
encontrada em:
PEREIRA, R.S. Planos de saúde: aspectos jurídicos fundamentais. In: RÉ, A. I. M. R.; REIS, G. A. S. (Orgs.).
Temas aprofundados Defensoria Pública. 2. ed. Salvador: JusPODIVM, 2014. v. 2, p. 231-260. 19 Análise sobre os planos de saúde e defesa do consumidor pode ser consultada em:
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 56
(2010) descrevem que está previsto um regime jurídico diverso, em que não há restrições,
existindo, portanto, a possibilidade dos entes privados prestarem assistência à saúde nos
distintos níveis de complexidade. Destacam que, por indicação do artigo 197, qualquer
atividade de saúde deve estar submetida ao controle do Poder Público e, ainda, que o
parágrafo 3º, do artigo 199, proíbe a participação direta ou indireta de empresas ou capitais
estrangeiros na assistência à saúde, salvo nos casos previstos em lei. A regulação da atuação
dos planos privados de assistência está prevista na Lei 9.656/1998 (BRASIL, 1998),
colocando-os sob supervisão e controle da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(DALLARI; NUNES JUNIOR, 2010).
Para Menicucci (2014), a política pública voltada à saúde no Brasil incentivou o
desenvolvimento do mercado privado tanto pela compra de serviços quanto pelos subsídios do
governo para a construção de unidades hospitalares.
Fundamental para entender a trajetória da dualidade do sistema brasileiro foi a
estratégia de fazer convênios com empresas que, por meio de subsídios
governamentais, se encarregassem da prestação de assistência à saúde a seus
empregados. Esse é o berço dos planos de saúde, porque desenvolveu nas empresas
a prática de prestar serviços aos empregados, o que gerou no mercado outra
modalidade institucional: as empresas médicas que geriam a assistência médica para
as empresas empregadoras [...]. Se num primeiro momento essa dinâmica é atrelada
à política pública, por meio de convênios, posteriormente as empresas passam a ser
independentes do governo [...]. Se era complementar à assistência pública, passa a
ser suplementar, passa a ter independência e a fazer parte das negociações coletivas dos trabalhadores [...]. A consequência disso para o SUS é muito grande, uma vez
que perde significativo apoio de um ator político que é a massa de trabalhadores
organizados (MENICUCCI, 2014, p. 80).
A autora vai além da análise dos convênios e trata dos incentivos fiscais ofertados,
ainda na década de 1980, inicialmente para as empresas empregadoras para deduzir de seus
lucros o gasto com a assistência à saúde dos empregados e, portanto, obter redução no
imposto de renda. Entretanto, posteriormente, com a expansão do mercado de venda de planos
de saúde individuais, os incentivos fiscais se estenderam para pessoas físicas com a
possibilidade de serem descontados no imposto de renda os gastos com a saúde.
A Constituição de 1988 (BRASIL, 1988) passa a evidenciar visões antagônicas,
um sistema híbrido e segmentado: uma visão estatizante em que o direito à saúde deve ser
provido pelo Estado, e outra privatizante, preservando a liberdade de mercado.
Por um lado consagra a saúde como direito, garante a universalidade e acesso à assistência, amplia a responsabilidade estatal e define a estruturação de um sistema
inclusivo; por outro, preserva a liberdade de mercado e garante a continuidade das
formas privadas de assistência e independentes de qualquer intervenção
TRETTEL, D.B.; MIRANDA, L.F.B. Planos de Saúde e outras relações de consumo: o que a Defensoria Pública
tem a ver com isso? In: RÉ, A. I. M. R.; REIS, G. A. S. (Orgs.). Temas aprofundados Defensoria Pública. 2.
ed. Salvador: JusPODIVM, 2014. v. 2, p. 261-291.
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 57
governamental. Essa intervenção via regulação do setor privado, só ocorrerá no final
da década de 1990: em 1999, pela lei que regulamenta os planos privados, e em
2000 pela criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Curiosamente, no momento em que se fazia um esforço hercúleo de se implementar
a política de saúde definida na Constituição, verifica-se a entrada na agenda
governamental e pública da regulamentação dos planos privados de saúde, o que
acontecerá no final da década de 1990 (MENICUCCI, 2014, p. 81).
A análise do processo de mudanças desencadeadas a partir da Constituição de
1988, no que se refere ao Sistema de Saúde e a agenda dos diferentes governos desse período,
é sintetizada por Paim (2013):
Todos os governos prestaram alguma contribuição ao SUS: Sarney implantou o
SUDS; Collor sancionou as Leis Orgânicas da Saúde; Itamar criou o Programa
Saúde da Família (PSF), extinguiu o INAMPS e avançou a descentralização; Fernando Henrique Cardoso ampliou o PSF, implantou a política dos medicamentos
genéricos e organizou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); Lula montou o Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e implementou as políticas de saúde
mental e bucal; Dilma regulamentou a Lei no 8.080/1990 e aprovou a Lei
Complementar 14. Nenhum deles, porém, incorporou a Reforma Sanitária Brasileira
como projeto de governo, nem demonstrou um compromisso efetivo com o SUS nos
termos estabelecidos pela Constituição de 1988 (Paim, 2013, p. 1932).
3.4 A saúde mental no Brasil
Para que se possa compreender a atual situação da saúde mental no Brasil é
imperativo retornar à década de 1970 e observar o contexto que mobilizou a sociedade
brasileira naquele movimento que ficou conhecido como o da Reforma Psiquiátrica. Muitas
denúncias traziam à baila a precariedade dos manicômios, um modelo psiquiátrico comparado
por Franco Basaglia quando esteve em visita ao manicômio de Barbacena-MG, à época, com
campos de concentração de nazista. Não era para menos, na ocasião, relatos repletos de
violências e violações de direitos humanos, que feriam todos os princípios de dignidade
humana passaram a fazer parte de publicações, discussões e reuniões lideradas por
trabalhadores da saúde mental e retratavam um cenário de horrores nos hospitais psiquiátricos
do país. A comparação feita por Basaglia possibilita a reflexão de que, talvez, ele não se
remetesse apenas a uma afronta à dignidade humana, mas a um sistema de extermínio (não
tão somente de exclusão social). Importante participação durante esse período (final da década
de setenta) foi protagonizada pela crise vivenciada pelos profissionais da Divisão Nacional de
Saúde Mental (DINSAM), do Rio de Janeiro, órgão do Ministério da Saúde responsável pela
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 58
reformulação das políticas de saúde em 1978. Formou-se o Movimento dos Trabalhadores em
Saúde Mental (MTSM), que mais tarde se organizaria no Movimento da Luta
Antimanicomial. Devem ser também mencionados outros atores sociais nesse processo como
a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), o setor privado, a indústria farmacêutica e as
Associações de Usuários e Familiares. O movimento não era, portanto, unitário, homogêneo
ou monolítico, mais corretamente seria, talvez, a denominação de movimentos
(AMARANTE, 2013; AMARANTE; TORRE, 2010).
A precarização das condições de trabalho, e as frequentes denúncias de agressão,
estupro, trabalho escravo e mortes não esclarecidas, nas grandes instituições
psiquiátricas (tais como o Centro Psiquiátrico Pedro II, Hospital Pinel, Colônia
Juliano Moreira e Manicômio Judiciário Heitor Carrilho), produziram um efeito
cascata e detonaram a união dos trabalhadores da saúde mental para as mudanças
necessárias no sistema (AMARANTE, TORRE, 2010, p. 117).
Desde seu início, a Reforma Psiquiátrica brasileira esteve articulada à Reforma
Sanitária e à criação do SUS. Com a inclusão do SUS na Constituição de 1988, instaurou-se o
marco legal que sustentou um corte no modelo de sistema de saúde no Brasil. Com os
princípios e diretrizes do SUS, o sistema de saúde sofre profundas formulações, no âmbito
jurídico-assistencial, político-administrativo e técnico assistencial (CAMPOS, 1992;
CORDEIRO, 1991).
A reforma psiquiátrica seguiu a mesma direção, se articulou aos princípios do
SUS, tornando-se uma política oficial e se caracterizou em duas fases. A primeira fase de
crítica institucional; e a segunda fase, após a Declaração de Caracas (OPAS, 1990), na qual se
percebe a constituição progressiva da rede substitutiva ao manicômio e o enfrentamento da
institucionalização das políticas de reforma psiquiátrica no Brasil, isto é, uma inclusão das
ações e propostas transformadoras e inovadoras da primeira fase na agenda governamental,
como política pública oficial. A partir de 1987, trabalhadores da Saúde Mental se agrupam
em torno da utopia Por uma Sociedade sem Manicômios; diferentemente do movimento
reformista, a nova proposição não se apresenta como solução e aponta uma reviravolta do
pensar a questão da loucura, esboçando uma crítica radical ao paradigma psiquiátrico
(AMARANTE; TORRE, 2010; BASAGLIA, 2001; NICÁCIO, 2003).
Para além de uma mudança administrativa, gerencial, técnica, burocrática, estatal ou
institucional, a reforma psiquiátrica brasileira em seus fundamentos históricos
aponta para a busca do fortalecimento da cidadania e da democracia, da participação
social, dos direitos humanos e da solidariedade, por meio de ações e reflexões, de
práticas e críticas, que extravazam o campo sanitário, e também o campo técnico-profissional, se expandindo pelos grupos, comunidades e organizações do tecido
social da cidade ou dos espaços urbanos e de convivência (AMARANTE; TORRE,
2010, p. 129-130).
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 59
A principal crítica que se faz ao modelo clássico da psiquiatria é a
institucionalização do paciente, por sua exclusão social, que se propõe pelo asilamento. A
Reforma Psiquiátrica pressupõe não somente a humanização das relações entre os sujeitos nas
instituições, mas a mudança na organização dos trabalhos e na estrutura dos serviços
psiquiátricos; pelo desenvolvimento de outras culturas e outros lugares sociais, onde se tolere
com ética e solidariedade a diversidade da loucura (SILVA; BARROS; OLIVEIRA, 2002).
Analisando o contexto e o intenso debate que se estabeleceu ao longo dos anos
1990 acerca de modelos teóricos em confronto, e da concorrência entre as diferentes soluções
possíveis para a organização de serviços e premissas éticas dos cuidados com os pacientes
com sofrimento mental, Delgado (2011) parte da perspectiva dos Direitos Humanos, e
enfatiza que anteriormente não existia o paciente como sujeito de direito. Tudo que se fazia
era em nome dele, para o seu bem, o que parecia ser o melhor para ele, mas ele nunca estava
presente para dizer o que pensava a respeito. Entretanto, no decorrer da década de 1990:
Lá estavam os pacientes, que se autodenominavam usuários do serviço de saúde mental, como delegados formais à II Conferência Nacional de Saúde Mental, de
1992, depois de participarem de centenas de conferências municipais país afora. Não
saíram mais da cena da política, como protagonistas. Na III Conferência Nacional,
em 2001, de forma mais numerosa, mais organizados, mais implicados na grave
responsabilidade de que estavam investidos, como cidadãos que estavam criando em
diálogo com os profissionais do Estado, as bases para a construção e consolidação
política pública de saúde mental (DELGADO, 2011, p. 3).
Entretanto, essa trajetória que antecedeu a aprovação da Lei 10.216, em 2001
(BRASIL, 2001), que dispôs sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais, caracterizou-se como um processo de muitos embates e se iniciou em
1989 quando foi apresentado o projeto de Lei nº 3.657 (DELGADO, 1989). Tal projeto
impedia a construção de novos hospitais psiquiátricos pelo poder público; previa o
direcionamento dos recursos públicos para a criação de recursos não manicomiais de
atendimento e obrigava a comunicação das internações compulsórias à autoridade judiciária,
que deveria emitir parecer sobre a legalidade da internação. O projeto enfrentou muitas
dificuldades no Senado e a lei só foi sancionada em 2001. Durante esse período houve intensa
discussão sobre o tema em todo o país:
[...] o que suscitou a elaboração e aprovação, em oito estados, de leis estaduais que, no limite da competência dos estados, regulamentavam a assistência na perspectiva
da substituição asilar. Ressalta-se ainda que o Ministério da Saúde editou no período
11 portarias, das quais se destacam as Portarias nº 189/1991 e nº 224/1992, que
deram existência institucional aos Núcleos de Atenção Psicossocial e ao Centros de
Atenção Psicossocial, e as Portarias nº106 e nº 1.220, ambas de 2000, que
instituíram os serviços residenciais terapêuticos (BRITO; VENTURA, 2012, p. 52).
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 60
Essa trajetória de lutas não foi linear, enfrentou muitas oposições e dificuldades.
Nesse sentido, torna-se imprescindível mencionar o papel daqueles que durante esse período
ficaram conhecidos como adversários da reforma e que terão importância fundamental no
estudo da implantação das atuais políticas de saúde mental: os familiares.
Observemos que a trajetória dos familiares dos pacientes, especialmente dos mais
graves, internados por longos períodos nos hospitais psiquiátricos, seguiu um
percurso diferente. Também participaram de todo o processo, e se organizaram de
maneira vigorosa em entidade de âmbito nacional, mas em geral expressando um
temor muito grande em relação à superação do paradigma hospitalocêntrico e, por
isso, opondo-se à mudança de modelo [...]. Tive inúmeros momentos de diálogo,
sempre tenso, com os familiares organizados em torno de associações que
combatiam o projeto de lei em discussão, e sou testemunha da angústia e do
sentimento de desamparo [...] que essas famílias revelavam diante de uma mudança
que, para nós, era uma busca da humanização e melhora do atendimento, mas para elas significava a pura incerteza quanto ao futuro (DELGADO, 2011, p. 3-4).
3.4.1 Direitos à saúde mental no Brasil
Muitos são os pontos de comunicação entre saúde mental e Justiça. Desde que a
psiquiatria apropriou-se do fenômeno da loucura, transformando-a em doença, qualquer
decisão judicial a respeito desse sujeito acabou sendo mediada, senão governada, pelo saber
médico operante na forma de perícia (CAMPOS; FRASSETO, [2010]). A disciplina jurídica
dispensada às pessoas com transtornos mentais baseou-se nas ideias de que tais pessoas eram
doentes, perigosas, irresponsáveis, incapazes de seguir as normas sociais, eram vistas como
objeto de proteção do Estado e que, por natural incapacidade, sofriam de exclusão ou
limitação de seus direitos fundamentais. No plano cível, as pessoas passaram a ser
classificadas e estigmatizadas como incapazes, o que gerava perda ou redução da capacidade
para atos da vida civil, bem como autorizava a internação psiquiátrica forçada e por tempo
indeterminado. No âmbito penal, tornaram-se inimputáveis ou semi-imputáveis e sujeitas a
medidas de segurança, em manicômios judiciários, por longo período ou até indefinidamente,
conforme a permanência ou cessação de suas periculosidades (CRUZ, 2014). A justiça
consolidou em dois grandes polos sua intervenção em face do sujeito louco ou doente: (i)
declaração de incapacidade (âmbito privado, ações de interdição, nomeação de curador, perda
de capacidade de negociação); (ii) declaração de periculosidade (âmbito público, ações
penais, declaração de inimputabilidade, aplicação de medida de segurança) (CAMPOS;
FRASSETO, [2010]).
O Sistema de Justiça sempre tomou a loucura na dimensão da incapacidade e da
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 61
periculosidade, impondo ou legitimando estratégias segregatórias de recolhimento
institucional permanente. A afirmação da pessoa humana como titular de direitos
fundamentais, o reconhecimento de direitos especiais para as minorias em condição
especial de vulnerabilidade; a releitura crítica das práticas de apropriação e controle
da loucura por meio da psiquiatria e da institucionalização, enfim, toda uma série de
fatores, consolidados a partir do último quarto de século XX foram aos poucos
alçando o louco da condição de mero objeto de tutela para a condição de sujeito de
direitos. Daí que, nesse novo cenário, totalmente diferente de suas funções clássicas
de declaração de incapacidade e periculosidade do sujeito, assume o sistema de
Justiça a posição de garantidor de direitos e de controle rigoroso da limitação a
direitos fundamentais que é imposta ao sujeito com transtorno mental em nome da proteção da ordem pública ou, mais comumente, em nome de seu próprio bem e
tratamento. Assim, cabe à justiça garantir ao paciente o direito a um tratamento
eficiente, permitindo a ele a escolha de estratégias não limitadoras de sua liberdade.
Cabe a ela, também, devolver a liberdade aos que se mostrarem irregularmente
recolhidos (CAMPOS; FRASSETO, [2010], p. 3).
Em relação à Lei nº 10.216/2001 (BRASIL, 2001), específica de direitos à saúde
mental e mencionada anteriormente, merecem atenção alguns aspectos. A lei institui um novo
modelo de tratamento aos transtornos mentais no Brasil. Embora não se remeta a mecanismos
claros para a progressiva extinção dos manicômios, impõe novo impulso e novo ritmo para o
processo de Reforma Psiquiátrica. É resultante de um longo processo de tramitação e de
grande complexidade para harmonizar diversos discursos e interesses envolvidos Ao mesmo
tempo em que significa um avanço para a elaboração de políticas de saúde mental no país, é
motivo de diversas críticas:
A lei foi criada com toda a efervescência dos anos 90, com a legitimidade construída
pelo debate e pelos avanços obtidos na mudança do modelo de atenção. A partir de
sua aprovação, ela passa a ser polo orientador do próprio debate. Grupos que
consideram que o Brasil tem uma Política de Saúde Mental equivocada, como os
segmentos vinculados a hospitais psiquiátricos ou a algumas associações
profissionais, todos defendem a lei 10.216. O que dizem é que ela poderia estar
sendo mal aplicada, mas não há constatação explícita da lei. Claro, não sejamos
ingênuos, nesses 10 anos, várias vezes por ano, propostas de mudança da lei foram apresentadas ao Congresso brasileiro. O governo é sempre parte nessa questão,
convocado através do Ministério da Saúde, e sempre se manifestou contrário às
mudanças da Lei 10.216 (DELGADO, 2011, p. 6).
Resultante de intenso esforço de conciliação de vozes (e de interesses) de
diferentes atores sociais, seu texto retrata as características da transição paradigmática pela
qual passava (e ainda passa) a área da saúde mental. De um lado, o paradigma psiquiátrico
descrevendo as demandas de saúde mental como doentes que precisam de tratamento e, de
outro, o paradigma psicossocial e sua ênfase na inserção social e comunitária das pessoas em
sofrimento mental. O impasse estabelecido pelas diferentes vertentes pode ser identificado ao
se observar as formas de abordagem das pessoas a quem se dirige a proteção legislativa no
decorrer do texto, conforme exemplificado com fragmentos retirados da própria lei e
apresentados a seguir:
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 62
Fragmentos da Lei nº 10.216 de 06 de abril de 2001 (BRASIL, 2001): de quem e
para quem está se falando
Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais...
Artigo 1º: os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental ...
Artigo 2º: Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus
familiares... Parágrafo único: são direitos da pessoa portadora de transtorno mental
Artigo 3º: [...] a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de
transtornos mentais, [...] unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores
de transtornos mentais.
Artigo 4º [...]
Parágrafo1º [...] a reinserção social do paciente em seu meio.
Parágrafo 2º [...] oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos
mentais...
Parágrafo 3º É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais
[...] e que não assegurem aos pacientes ...
Artigo 5º: O paciente ... Artigo 6º [...]
Parágrafo Único [...]
I. [...] com o consentimento do usuário...
II. [...] sem o consentimento do usuário...
Artigo 7º: A pessoa que...
Parágrafo único: [...] solicitação escrita do paciente...
Artigo 9º: [...] quanto à salvaguarda do paciente...
Artigo 10: [...] ou o representante legal do paciente...
Artigo 11: [...] consentimento expresso do paciente...
De importância inquestionável para o avanço das políticas de saúde mental no
Brasil, seu artigo 1º incorpora a orientação geral da ONU (1991):
Artigo 1º. Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de
que trata essa Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à
raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade,
família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu
transtorno, ou qualquer outra (BRASIL, 2001).
Em seu artigo 2º prioriza o atendimento comunitário, o que é reforçado no artigo
4º, que estabelece a internação como modalidade de tratamento a ser utilizada, apenas, nos
casos em que é indispensável. Ainda em relação ao artigo 2º, no parágrafo único, estão
elencados os direitos da pessoa portadora de transtorno mental que deverão ser informados à
pessoa e a seus familiares ou responsáveis, a saber:
I- Ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas
necessidades;
II- Ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar
sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e
na comunidade;
III- Ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
IV- Ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V- Ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a
necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
VI- Ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII- Receber o maior número de informações a respeito de sua saúde e de seu
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 63
tratamento;
VIII- Ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
IX- Ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
(BRASIL, 2001)
Merece ressaltar, também, que a lei nº 10.216/2001 (BRASIL, 2001) aborda do
artigo 4º ao artigo 11 a temática do tratamento (internação e recursos extra-hospitalares),
apresentando a possibilidade de internação para as situações em que os recursos extra-
hospitalares se mostrarem insuficientes. São previstos os tipos de internação psiquiátrica:
internação voluntária – aquela que se dá com o consentimento do usuário; internação
involuntária – aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro;
internação compulsória, aquela determinada pela justiça.
O artigo 5º, dos pacientes de longa permanência em hospitais, que ainda são cerca
de nove mil em nosso país, deu origem à outra lei da Reforma, aprovada em 2003
(BRASIL, 2004), que institui o Programa de Volta para Casa (DELGADO, 2011, p.
5).
A discussão sobre internação leva inevitavelmente ao debate sobre
institucionalização e desinstitucionalização em saúde mental. O conceito de
Institucionalização está relacionado ao de Instituição Total, local de residência e trabalho
onde um grande número de indivíduos em situação semelhante, separados da sociedade por
considerável período de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada
(GOFFMAN, 2003). Nas instituições totais há uma divisão fundamental entre um grupo
controlado – internados – e a equipe dirigente responsável pelo controle das ações e rotina
daqueles internados (GOFFMAN, 2003). Esta relação, prolongada no tempo, tende a criar
uma situação de dependência do internado para com a instituição e, em consequência, a
impossibilidade ou dificuldade de aquisição dos hábitos esperados na sociedade mais ampla.
Ao contrário do que ocorre com grande parte da hospitalização médica, a estada do paciente
no hospital psiquiátrico é muito longa e o efeito muito estigmatizador para permitir que o
indivíduo volte facilmente ao local de onde veio. Como resposta à sua estigmatização e à
privação que ocorre quando entra no hospital, o internado frequentemente desenvolve certa
alienação com relação à sociedade civil, e que às vezes se exprime pelo fato de não desejar
sair do hospital. Essa alienação pode desenvolver-se independentemente do tipo de
perturbação que levou o paciente a ser internado, e constitui um efeito secundário da
hospitalização, que muitas vezes tem mais significação para o paciente e seu círculo pessoal
do que suas dificuldades originais (GOFFMAN, 2003; SANTORO FILHO, 2012).
A institucionalização representa uma forma de exclusão social mediante internações
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 64
em hospitais ou outras instituições e subsunção a tipos ou modelos psiquiátricos.
Com esse processo obtém um diagnóstico e um prognóstico – doença e
desenvolvimento terapêutico para a cura – e, a partir dele, a possibilidade de
exercício de controle sobre as ações do doente, diminuição do seu eu, de sua vontade
e autonomia e, em suma, de sua condição de pessoa. Este processo de
despersonalização implica, em maior ou menor grau, a criação de uma relação de
dependência entre internado/instituição e, em consequência, proporcionalmente
dificuldades para reintegração social (SANTORO FILHO, 2012, p. 50).
A desinstitucionalização aponta para uma nova abordagem do problema da
doença ou dos transtornos mentais. O doente não mais se resume à doença e nem constitui um
objeto do tratamento, deixa de figurar como um objeto da psiquiatria para passar a ostentar a
condição de sujeito. A desinstitucionalização é um dos objetivos da Reforma Psiquiátrica:
Artigo 5º. O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracteriza
situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de
ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e
reabilitação psicossocial assistida, sob a responsabilidade da autoridade sanitária
competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário (BRASIL, 2001).
Trata-se a desinstitucionalização, portanto, de um processo que integra a nova
política de saúde mental no Brasil, que tem por objetivo a reinserção social da pessoa
portadora de transtorno mental e que se desenvolve por instrumentos terapêuticos e de
assistência social. Nessa perspectiva, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) assumem
papel de fundamental importância, pois são unidades de atendimento público em saúde
mental, em regime ambulatorial, de atenção diária. São serviços substitutivos, e não
complementares aos hospitais psiquiátricos, que tem por função realizar o acompanhamento
clínico e proporcionar, mediante o acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos e
fortalecimento dos laços familiares e sociais, a reintegração social das pessoas portadoras de
transtornos mentais (SANTORO FILHO, 2012).
É preciso registrar a coexistência do CAPS com o sistema psiquiátrico público e
privado, atualmente em vigor no Brasil e que se caracteriza por ser:
Organizado em hospital psiquiátrico público; clínica psiquiátrica privada com atividade regida por contrato com o SUS; hospital universitário com serviço
psiquiátrico geral e com a formação do psiquiatra brasileiro realizada nessas
instituições (onde domina o paradigma biomédico); e em serviço público extra-
hospitalar (ambulatório, hospital-dia, CAPS, residência terapêutica) (PERRUSI,
2010, p. 79).
Perrusi (2010) realiza crítica contundente sobre a participação da iniciativa
privada no sistema de saúde e sua influência no cenário atual ao lembrar que é difícil colocar
em prática a lógica institucional do SUS, uma vez que a predominância do setor privado
inverte a lógica proposta: o privado – complementando o público – o que ocorre é o contrário;
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 65
58% dos leitos psiquiátricos eram privados em 2005 (BRASIL, 2005). Enfatiza que a saúde
mental brasileira é estruturada economicamente de tal forma que o setor privado, inclusive
como modo de sobreviver financeiramente, precisa sufocar o desenvolvimento do setor
público. A manutenção do hospitalocentrismo, além das controvérsias ideológicas, possui um
fundamento econômico e privado: dado o desenvolvimento das instituições psiquiátricas,
calcadas no setor privado, o hospital psiquiátrico é a melhor forma de sustentação econômica,
já que a rentabilidade privada é proveniente da exploração da internação, logo, do leito
ocupado (PERRUSI, 2010).
O investimento privado em estruturas extra-hospitalares não tem contrapartidas
financeiras, não é rentável. Juntando isso ao fato de que o serviço público em saúde
mental jamais escapou completamente à lógica hospitalocêntrica, até mesmo por
causa da falta de recurso para investir em estrutura extra-hospitalares, o
hospitalocentrismo ainda hegemoniza a assistência psiquiátrica brasileira
(PERRUSI, 2010, p. 79).
Na contramão dessa tendência estão os CAPS, regulamentados pela Portaria GM
nº. 336, de 19 de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2002) e pela Portaria GM nº. 3088, de 23 de
dezembro de 2011 (BRASIL, 2011), ambas do Ministério da Saúde. As unidades estão
divididas em CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS i, CAPS ad e CAPS ad III: (i) CAPS I são
serviços de menor porte, implantados em municípios com população entre 20.000 e 70.000
habitantes, e que funcionam durante os dias úteis da semana; (ii) CAPS II são unidades de
porte médio, destinados aos municípios com mais de 70.000 habitantes, que também
funcionam nos dias úteis; (iii) CAPS III prestam serviços de maior porte, instalados em
municípios com mais de 200.000 habitantes, funcionam de modo ininterrupto e, possuem, no
máximo, cinco leitos, o que proporciona o acolhimento noturno e, inclusive, internação pelo
período máximo de sete dias; (iv) CAPS i são especializados no atendimento de crianças e
adolescentes e funcionam em municípios com mais de 150.000 habitantes, durante os dias
úteis; (v) CAPS ad (álcool e drogas) são previstos para municípios com mais de 70.000
habitantes, ou cidades que, por sua localização, necessitem de atendimento especializado no
tratamento de usuários de álcool e drogas; (vi) CAPS ad III atende adultos ou crianças e
adolescentes, com necessidade de cuidados contínuos, um serviço com no máximo 12 leitos,
funcionamento 24 horas (inclusive finais de semana e feriados), indicado para municípios
com população acima de 200.000 habitantes.
Estudo realizado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo -
CREMESP, em 2010, abrangendo 85 do total de 230 CAPS no Estado de São Paulo, na
época, utilizou-se das especificações constantes na Portaria 336, de 2002, do Ministério da
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 66
Saúde, que define as diferentes modalidades de CAPS e estabelece sua estrutura e modo de
funcionamento, e identificou aspectos importantes para a reflexão sobre aquele que tem sido
considerado como o eixo da articulação da rede de serviços de saúde mental (BRASIL, 2002).
De acordo com os resultados, menos da metade dos CAPS cumprem com o que diz a portaria
no seu conjunto. Itens fundamentais como a existência de um projeto terapêutico para a
instituição e para cada paciente não foram encontrados na maioria dos Centros. Nos CAPS
Infantil e de Álcool e Drogas muitos prontuários, além de incompletos, estavam ilegíveis
(CREMESP, 2010).
Alguns dados que foram apontados pelo CREMESP como indicadores da
precariedade desses serviços: (i) 25,3% dos CAPS não tinham retaguarda para emergências
médicas; (ii) 31,3% dos Centros não tinham retaguarda para emergências psiquiátricas e
42,0% não contavam com retaguarda para internação psiquiátrica; (iii) 27,4% não mantinham
articulação com recursos comunitários para a reintegração profissional; (iv) 29,8% não
mostraram integração com outros serviços da comunidade; (v) 45,2% dos CAPS avaliados
não realizavam capacitação das equipes de atenção básica e 64,3% não faziam supervisão
técnica para os membros dessas equipes; (vi) 16,7% não tinham responsável médico e mesmo
entre os que tinham 66,2% dos serviços não possuíam registro no Cremesp; (vii) 69,4% dos
entrevistados disseram que a maior dificuldade das equipes era a insuficiência do quadro de
pessoal; e (viii) 37,6% apontaram a relação com outros serviços da área como a maior
dificuldade (CREMESP, 2010) .
A Lei 10.216/2001 (BRASIL, 2001) prevê a abertura de serviços comunitários à
medida que vão sendo fechados leitos hospitalares psiquiátricos. Estabelece, também, a
criação de leitos psiquiátricos em hospitais gerais, o que ocorreu somente em 2009 no Estado
de São Paulo.
Esse atraso, aliado a uma lentidão na abertura de CAPS, fez com que os Centros de
Atenção Psicossocial, em número insuficiente e sem retaguarda dos hospitais e
demais serviços, tivessem de assumir funções muito além de suas possibilidades.
Para agravar, além do descompasso entre o fechamento dos velhos serviços e a
abertura dos novos, as instituições em nenhum momento tiveram suas equipes
completas nem capacitadas, e a construção da rede – tida como essencial no novo
modelo – ainda é uma proposta em andamento (CREMESP, 2010, p. 30).
Os resultados obtidos pelo Ministério da Saúde referente a 2014 (BRASIL, 2015)
indicam ampliação da cobertura CAPS no Estado de São Paulo, no período de 2008 a 2014,
conforme Tabela 1. De acordo com o cálculo do indicador20
CAPS/100.000 habitantes
20 Indicador de Cobertura de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS): permite monitorar a ampliação do acesso
e a qualificação/diversificação do tratamento da população com sofrimento ou transtorno mental e com
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 67
utilizado pelo Ministério da Saúde para avaliar a cobertura do CAPS21
, considera-se que o
CAPS I oferece uma resposta efetiva a 50.000 habitantes, o CAPS III, a 150.000 habitantes, e
que os CAPS II, CAPS – Infância e CAPS – Álcool e Drogas dão cobertura a 100.000
habitantes. Os parâmetros adotados para interpretação dos dados são: (i) cobertura muito boa:
acima de 0,70 por 100 mil habitantes; (ii) cobertura regular/boa: entre 0,50 e 0,69; (iii)
cobertura regular/baixa: de 0,35 a 0,49; cobertura baixa: de 0,20 a 0,34; (iv) cobertura
insuficiente/crítica: abaixo de 0,20.
Especificamente em relação à cobertura CAPS no Estado de São Paulo, de acordo
com os dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015):
Tabela 1 - Índice de Cobertura CAPS para o Estado de São Paulo no período de 2008 a
2014 de acordo com dados do Ministério da Saúde
Ano Índice de Cobertura CAPS Cobertura
2014 0,76 Muito boa
2013 0,75 Muito boa
2012 0,72 Muito boa
2011 0,64 Regular/boa
2010 0,65 Regular/boa
2009 0,61 Regular/boa
2008 0,56 Regular/boa
Fonte: Brasil (2015).
Embora se reconheça que a Cobertura CAPS seja, apenas, um dos indicadores
para que se possa pensar nas atuais condições de acesso ao Sistema de Saúde para a demanda
de saúde mental, entende-se que se trata de um indicador de relevância dentro da proposta de
mudança paradigmática que vem se estabelecendo no país desde a década de 1970. Os dados
do Estado de São Paulo, no período de 2008 a 2014, demonstram a ampliação desses serviços
articuladores estratégicos da rede de atenção de saúde mental, que objetivam promover a
reinserção social, a promoção da vida comunitária e a autonomia das pessoas com demanda
de saúde mental. Obviamente, além da expansão da cobertura, torna-se necessário o constante
monitoramento da qualidade dos serviços que estão sendo prestados.
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas nos Centros de atenção Psicossocial (BRASIL,
2015). 21 Método de Cálculo:
(Nº CAPS I X 0,5) + (nº CAPS II) + (Nº CAPS III X 1,5) + (Nº de CAPS i) +(Nº CAPS ad) + (Nº de CAPSad
III X 1,5) em determinado local e período X 100.000 População residente no mesmo local e período
Saúde na Agenda Internacional e no Brasil 68
A análise da estruturação do CAPS vem ao encontro do objetivo de se
compreender como está se estabelecendo, naquele que é o estado com os melhores recursos da
Federação, o acesso aos direitos para uma parcela da população que possui uma existência
com pouco (ou nenhum) recurso financeiro acrescido de transtorno mental ou sofrimento
mental, e que é extremamente dependente de políticas públicas e de programa sociais. Nesse
sentido, o estudo segue buscando analisar contribuições teóricas sobre o direito ao acesso à
justiça, considerado como “o direito primeiro, o direito garantidor dos demais direitos”
(SADEK, 2014, p. 20).
Considerando-se que foram abordadas diferentes normas, nacionais e
internacionais, para a proteção dos direitos das pessoas que tenham demanda de saúde mental,
entende-se que se torna necessário analisar as possibilidades de acesso à justiça que garantirão
que tais normas possam, no dia a dia da pessoa portadora de transtorno mental ou em
sofrimento mental, significar respeito à dignidade da pessoa humana.
4. CAPÍTULO 2
DIFERENTES CONTRIBUIÇÕES PARA A
ANÁLISE DO ACESSO À JUSTIÇA
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 70
Desde a década de 1980 a palavra democracia assumiu um lugar de relevância no
repertório do povo brasileiro. Bandeira de todo o movimento Constituinte (1985-1988),
encontrou lugar de destaque na Constituição de 1988, batizada “carinhosamente” como
Constituição Cidadã. Não foram poucas as expectativas nela depositadas, o país vivenciava a
transição de um modelo de autoritarismo militar para um sistema civil de governo, esse
pautado na participação popular e na experiência de reconstrução das instituições. A
Constituição de 1988 passa a reconhecer além dos direitos individuais, os direitos sociais
(direito ao trabalho, à moradia, à educação, à saúde, à previdência social) e, também, a
fortalecer os mecanismos de tutela de direitos. Entretanto, se por um lado, são diversas as
conquistas de garantias previstas constitucionalmente, por outro lado as desigualdades
socioeconômicas no Brasil destacam-se como uma das mais elevadas do mundo, produzindo
efeitos perversos nas oportunidades de inclusão econômica, social e bens culturais (SADEK,
2009).
Qualquer possibilidade de enfrentamento desta herança de injustiça social, que exclui parte significativa da população do acesso a condições mínimas de dignidade
e cidadania, torna centrais as políticas redistributivas e a efetividade das garantias
legais. Estas exigências são acentuadas em uma situação de desigualdades
cumulativas: os mais pobres além de possuírem uma renda ínfima, têm um nível
educacional extremamente baixo e possuem chances muito menores de participar
dos bens coletivos. Neste contexto, cresce a probabilidade de ser expressiva a
parcela da população que desconhece os direitos. Tal característica combinada à
percepção de uma justiça vista como cara, lenta e inacessível, potencializam o
impacto de iniciativas que alarguem o acesso à justiça e, em consequência, a
efetividade dos direitos que compõem a igualdade expressa no conceito de cidadania
(SADEK, 2009, p. 177).
Nesse cenário, assume especial importância o direito de acesso à justiça,
considerado como primordial para a efetivação de direitos, uma vez que qualquer
impedimento provoca limitações ou mesmo impossibilita a efetivação da cidadania. São as
instituições que compõem o sistema de justiça que irão representar o espaço garantidor da
legalidade e delas depende a efetivação do rol de direitos, quando não garantidos pelo Estado.
O acesso à justiça é visto como tendo significado mais amplo que o acesso ao judiciário, uma
vez que representa a possibilidade de lançar mão de canais encarregados de reconhecer
direitos, de procurar instituições voltadas para a solução pacífica de ameaças ou de
impedimentos de direitos. No Brasil, a trajetória do acesso à justiça não tem sido desprovida
de obstáculos, as dificuldades acentuam a distância entre o universo da legalidade e a
realidade favorecendo a existência de direitos consagrados na lei, mas desrespeitados no
cotidiano (SADEK, 2009). Tais obstáculos exigem atenção e precaução para que os ideais
democráticos não sejam ludibriados. Na perspectiva crítica de Santos “a frustração sistemática
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 71
das expectativas democráticas pode levar à desistência da democracia e, com isso, à
desistência da crença do papel do Direito na construção da democracia” (SANTOS, 2011, p.
16). De maneira ainda mais incisiva, o autor sentencia “sem direitos de cidadania efetivos, a
democracia é uma ditadura mal disfarçada” (SANTOS, 2011, p. 125).
A presente reflexão se propõe a dialogar com a perspectiva de Cappelletti e Garth
– da identificação do movimento das ondas de acesso, e das barreiras que deveriam ser
superadas para que os indivíduos tivessem seus direitos garantidos; e com a análise crítica de
Boaventura de Souza Santos sobre as promessas não cumpridas da modernidade e da
necessidade de uma revolução democrática da justiça que se assente em uma cultura
democrática.
O diálogo fundamenta-se em trabalhos de autores com diferentes perspectivas
sobre o acesso à justiça: as críticas ao otimismo inicial da proposta das ondas cappellettianas;
a análise a partir do que foi invalidado como experiência histórica (a importância da
aprendizagem do Sul22
e a partir do Sul); a proposta de uma quarta onda, incluindo o acesso à
justiça para os profissionais do Direito; a importância de estudos comparados sobre o acesso à
justiça enquanto indicador da qualidade da democracia; a relevância da análise da
territorialidade e dos litigantes recorrentes (AVRITZER; MARONA; GOMES, 2014;
ECONOMIDES, 1999; LAURIS, 2009, LAURIS DOS SANTOS, 2013; PEDROSO, 2011).
Referência obrigatória para o estudo sobre o acesso à justiça está contida na obra
de Cappelletti e Garth de 1978, em que se encontra uma visão global e aprofundada dos
estudos realizados em vários países, durante décadas. Denominado “Projeto Florença” e
coordenado por Cappelletti. O projeto reuniu mais de uma centena de investigadores de
diferentes áreas dedicando-se ao estudo do tema em cerca de trinta países. Na busca do
entendimento do conceito, discorrem que:
A expressão acesso à justiça é reconhecidamente de difícil definição, mas serve para
determinar duas finalidades básicas do sistema jurídico - o sistema pelo qual as
pessoas podem reivindicar seus direitos e/ou resolver seus litígios sob os auspícios
do Estado. Primeiro, o sistema deve ser igualmente acessível a todos; segundo, ele
deve produzir resultados que sejam individual e socialmente justos
(CAPPELLETTI; GARTH, 1988, p. 8).
O acesso à justiça pode, portanto, ser encarado como o requisito fundamental – o
mais básico dos direitos humanos [...] que pretenda garantir e não apenas proclamar o direito de todos [...] o acesso à justiça não é apenas um direito fundamental,
crescentemente reconhecido; ele é, também, necessariamente, o ponto central da
moderna processualística. Seu estudo pressupõe um alargamento dos objetivos e
métodos da moderna ciência (CAPPELLETTI; GARTH, 1988, p. 12-13).
22 Referência que será retomada posteriormente ao ser(em) abordada a(s) Epistemologia(s) do Sul. “Uma
Epistemologia do Sul assenta em três orientações: aprender que existe o Sul; aprender a ir para o Sul; aprender a
partir do Sul e com o Sul” (SANTOS, 1995 apud SANTOS; MENESES, 2010, p. 15).
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 72
Os autores buscam uma perspectiva compreensiva rompendo com a crença
tradicional na confiabilidade das instituições jurídicas e inspirando-se no desejo de tornar
efetivos os direitos do cidadão comum, em um contexto que exige reformas diante da recusa a
aceitar como imutáveis quaisquer procedimentos e instituições que caracterizam a
engrenagem de justiça. Partem do pressuposto de que cada vez mais se pergunta como e a que
preço e em benefício de quem os sistemas jurídicos funcionam de fato. Questionamento de
profissionais do Direito, mas também, de críticos oriundos de diferentes ciências sociais, na
busca da compreensão e luta pelo acesso à justiça (CAPPELLETTI; GARTH, 1988).
Não são poucos os obstáculos identificados pelos autores a serem transpostos para
um efetivo acesso à justiça: os altos custos judiciais; a morosidade dos processos; a
dificuldade de identificação e reconhecimento da existência de um Direito juridicamente
exequível; a disposição psicológica das pessoas para recorrer a processos judiciais; a
dificuldade de entendimento de procedimentos complicados; formalismo; ambientes que
intimidam, como tribunais, juízes e advogados; a dificuldade de mobilizar as pessoas no
sentido de usarem o sistema de justiça para demandar direitos não tradicionais; e as
desvantagens de indivíduos que têm contato pouco frequente com o sistema judicial daqueles
“habituais” e com experiência mais extensa.
[...] um exame das barreiras de acesso, revelou um padrão: os obstáculos criados por nossos sistemas jurídicos são mais pronunciados para as pequenas causas e para os
autores individuais, especialmente os pobres; ao mesmo tempo, as vantagens
pertencem de modo especial aos litigantes organizacionais, adeptos do uso do
sistema judicial para obterem seus próprios interesses (CAPPELLETTI; GARTH,
1988, p. 28).
A partir da análise do acesso à justiça com ênfase nos países do mundo ocidental,
os referidos autores identificam que após 1965 emergiram três posicionamentos “mais ou
menos em sequência lógica” como soluções para o acesso; uma “primeira onda”, com ênfase
na assistência judiciária para os pobres; a “segunda onda” que dizia respeito às reformas
tendentes a proporcionar representação jurídica aos interesses difusos; e a “terceira onda”
denominada de “enfoque em acesso à justiça”, que inclui os posicionamentos anteriores, mas
vai além, representando, dessa forma, uma tentativa de atacar as barreiras ao acesso mais
articulado e compreensivo.
Na descrição de Santos (2011):
Cappelletti e Garth utilizam como metáfora a existência de três vagas no movimento
de acesso à justiça. Com início em meados da década de 1960, a primeira é
caracterizada pela defesa e promoção de mecanismos de apoio judiciário aos
cidadãos carenciados. Assim, o apoio judiciário deixa de ser entendido como
filantropia e passa a ser incluído como medida de combate à pobreza nos programas
estatais. As mudanças introduzidas com a segunda vaga procuram, sobretudo,
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 73
encorajar a defesa dos interesses coletivos e difusos em juízo, uma vez que a
universalização do acesso dos particulares por meio de mecanismos de apoio
judiciário não é por si só uma garantia de defesa de interesses coletivos, em especial
por parte de grupos sociais mais vulneráveis. Na terceira vaga, o movimento de
acesso à justiça procura expandir a concepção clássica de resolução judicial de
litígios, desenvolvendo um conceito amplo de justiça em que os tribunais fazem
parte de um conjunto integrado de meios de resolução de conflitos, o que inclui o
que se convencionou chamar de Resolução Alternativa de Litígios (SANTOS, 2011,
p. 49).
Na perspectiva de Lauris (2009):
A descrição da primeira onda e seus esforços de incrementação do acesso à justiça
através da prestação de serviços jurídicos aos pobres evidenciou algumas limitações.
Por um lado, a necessidade de se garantir a qualidade de assistência por meio de um
grande número de profissionais com alta qualificação onerou consideravelmente o
orçamento do Estado. Por outro lado, os sistemas de assistência judiciária foram
idealizados para o tratamento da micro-litigação individual, excluindo, à partida, a
representação de interesses difusos e coletivos. Para responder a esta última limitação, a segunda onda de reformas propostas por Cappelletti e Garth destinou-se
a uma reformulação procedimental e institucional de modo a permitir a
representação dos direitos difusos e coletivos. Neste movimento, a revisão de noções
tradicionais do processo civil de modo a permitir a autoria individual ou dos
diferentes grupos na proposição de ações coletivas foi acompanhada pela ação
pública e privada, no sentido de fomentar a criação de estruturas especializadas no
tratamento das questões de interesse público. Nesta progressão de soluções jurídico-
institucionais de ampliação do acesso, a terceira onda teve como enfoque o acesso à
justiça como um todo, estendendo a sua atenção para além da advocacia pública ou
privada, judicial ou extrajudicial, de modo a alcançar o conjunto geral de instituições
e mecanismos para processar, prevenir disputas e distribuir direitos (LAURIS, 2009,
p. 127-128).
Para a autora (LAURIS, 2009; LAURIS DOS SANTOS, 2013), a abordagem de
Cappelletti e Garth (1988) na análise decorrente do “Projeto Florença” caracteriza uma
primeira fase no estado da arte do acesso à justiça, um momento inicial de otimismo geral nos
moldes do interesse público, defendendo um ideal de serviço público democratizante. Uma
abordagem intelectual que seria guiada pela crença no Estado-Providência como ponto de
chegada das sociedades ocidentais. Nessa perspectiva, discorre que uma segunda fase de
produção de estudos dar-se-ia no contexto do avanço do liberalismo econômico, crise do
Estado-Providência e, consequentemente, cortes orçamentais aos grandes esquemas de
proteção social. Nesse contexto de restrições ao investimento público, não seria possível
sustentar a hipótese de um movimento articulado de reforma jurídica no sentido da
universalização do acesso (MATTEI, 2007 apud LAURIS, 2009). Consequentemente, para
Lauris (2009), muitos países deixam de se preocupar com o estado insatisfatório dos sistemas
de acesso, e em alguns casos avançam para uma fase de privatização dos serviços jurídicos
numa fase “pós-universalista”. Para Lauris, dadas às divergências de interesses que estão em
jogo, a introdução de reformas no âmbito do acesso à justiça oscila de acordo com a
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 74
influência, o poder de negociação e a mobilização dos agentes em disputa, e cada vez mais, a
construção de uma política pública democrática nesta área dependerá de uma ação coordenada
entre as diferentes estruturas e serviços jurídicos e a ação individual e coletiva dos cidadãos
(LAURIS, 2009; LAURIS DOS SANTOS, 2013).
Economides (1999), ao se voltar para o estudo do acesso dos próprios advogados
à justiça, enfatiza que o acesso dos cidadãos à justiça é inútil sem o acesso dos operadores do
Direito à justiça. Partindo da metáfora do movimento em ondas, afirma que talvez a metáfora
das ondas seja simplista, mas que serve para a área identificar fases cruciais dos
desenvolvimentos, intelectual e político, produzidos por este movimento global de acesso à
justiça. Enfatizando os aspectos políticos relacionados à “sensação de estar-se rodeado de
injustiça, ao mesmo tempo em que não se sabe onde a justiça está” sugere, então, a
identificação de uma quarta onda do movimento do acesso à justiça: o acesso dos operadores
do Direito, inclusive, dos que trabalham no sistema judicial, à justiça. Para Economides,
dentro da profissão jurídica existe um paradoxo quase invisível: “como os advogados, que
diariamente administram a justiça, percebem e têm, eles mesmos, acesso à justiça?”
(ECONOMIDES, 1999).
A experiência quotidiana dos advogados e a proximidade da justiça cegam a
profissão jurídica em relação a concepções mais profundas de justiça (interna ou
social) e, consequentemente, fazem com que a profissão ignore a relação entre
justiça civil e justiça cívica. Nossa quarta onda expõe as dimensões ética e política
da administração da justiça e, assim, indica importantes e novos desafios tanto para
a responsabilidade profissional como para o ensino jurídico (ECONOMIDES, 1999,
p. 72).
Para o autor, a chave para entender a natureza do acesso aos serviços jurídicos é
perceber o problema em termos tridimensionais: a) a natureza da demanda de serviços
jurídicos; b) a natureza da oferta desses serviços jurídicos; c) a natureza do problema jurídico
que os clientes possam desejar trazer ao fórum da justiça. Baseia-se, ainda, no
reconhecimento de que, na prática, existiria uma inter-relação muito próxima entre essas três
variáveis.
No pensamento crítico de Santos se encontra contribuição significativa para
análise da temática de acesso à justiça. Em sua obra Para uma revolução democrática da
justiça (SANTOS, 2011), apresenta os pilares de sua teoria crítica do Direito, enfatizando,
dentre outros aspectos, a importância de que se amplie a compreensão do Direito como
princípio e instrumento universal de transformação social politicamente legitimada. Destaca
que é preciso considerar que ante os desafios e dilemas do acesso ao Direito, da garantia de
direitos, do controle da legalidade, da luta contra a corrupção e das tensões entre a justiça e a
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 75
política, os tribunais (entendidos como órgãos jurisdicionais em geral) foram mais vezes parte
do problema do que parte da solução. Assim, a compreensão do desempenho dos tribunais
exige um entendimento mais amplo sobre o que devem ser as funções do sistema judicial, de
modo a discutir não só o exercício de funções instrumentais, mas também as funções políticas
e simbólicas que têm a assumir.
Santos (2011) parte da análise das promessas da modernidade de Igualdade,
Liberdade e Fraternidade defendendo que tais promessas grandiosas nunca se cumpriram e
que a igualdade prometida nunca passou de uma fantasia jurídica23
. Propõe, então, uma
concepção de Direito plural em que a diferenciação e a exclusão estariam no centro do novo
senso comum jurídico, e questiona o caráter despolitizado do Direito e a sua necessidade de
repolitização.
A revolução democrática do Direito e da justiça só faz verdadeiramente sentido no
âmbito de uma revolução mais ampla que inclua a democratização do Estado e da
sociedade. Centrando-me no sistema jurídico e judicial estatal, começo a chamar a
atenção para o fato de o Direito, para ser exercido democraticamente, ter de assentar
numa cultura democrática, tanto mais preciosa quanto mais difíceis são as condições
em que ela se constrói. Tais condições são, efetivamente, muito difíceis,
especialmente em face da distância que separa os direitos das práticas sociais que impunemente os violam (SANTOS, 2011, p. 16).
Uma das críticas de Santos refere-se à falta de hábito do sistema judiciário de falar
com outras instituições, o que potencializa o seu isolamento, se fazendo necessária a
construção de uma cultura jurídica que leve os cidadãos a se sentirem mais próximos da
justiça.
A garantia formal do acesso à justiça e a previsão da igualdade de todos perante a lei
tem funcionado como indicadores expressivos do caráter democrático das
sociedades contemporâneas. Não é à toa que a igualdade e a garantia do acesso estão
consagradas como princípios orientadores e direitos fundamentais da ordem política
na Constituição de diferentes países. Todavia, a par desta consagração simbólica, um
número significativo de pessoas vive e interage à margem do sistema jurídico e
econômico oficial. Nas situações de conflitos e de demandas por direitos, por sua
vez, um vasto conjunto de necessidades jurídicas e de problemas da população colide com a Total ausência de cobertura por parte do sistema legal ou, pelo menos,
com uma cobertura ineficiente. Estas discrepâncias nas regras de distribuição dos
recursos e na abrangência da cobertura do sistema oficial, na prática, traduzem-se
em distintos patamares de inclusão social e de cidadania (LAURIS, 2009, p. 121-
122).
Na perspectiva de alargar a análise sobre o acesso, ressalta-se a contribuição de
Pedroso (2011) ao tratar o tema optando por utilizar o conceito “acesso ao Direito e à justiça”:
Por entender que mais facilmente abrangeria desde o conhecimento e consciência
do(s) direito(s), à facilitação do seu uso, à representação jurídica e judiciária por
profissionais, designadamente advogados, bem como a resolução judicial e não
judicial de conflitos, ou seja, à pluralidade de ordenamentos jurídicos e de meios de
23 Referindo-se a expressão utilizada por Warat (1992 apud SANTOS, 2011, p. 13).
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 76
resolução de litígios existentes na sociedade (PEDROSO, 2011, p. 5).
O autor aborda o acesso ao Direito e à justiça abarcando o acesso à informação
jurídica e consulta jurídica do Estado, da Ordem dos Advogados e da comunidade:
De modo a que os cidadãos possam conhecer e ter consciência dos direitos e, ainda,
para garantir que estes não se resignam, quando lesados, e que têm condições de
vencer os custos e as barreiras independentemente da sua natureza, para aceder às formas mais adequadas – judiciais e extrajudiciais – e legitimadas para a resolução
desse litígio (PEDROSO, 2011, p. 3).
Para Pedroso (2011), essa concepção de acesso ao Direito e à justiça inova face à
concepção tradicional de remeter o estudo para o acesso aos tribunais e para o regime jurídico
e o sistema público de apoio judiciário. Retomando a discussão sobre os indicadores do
caráter democrático das sociedades contemporâneas, Pedroso alerta para o fato de que apesar
da relevância do estudo do acesso à justiça para a análise do desenvolvimento e da qualidade
da democracia e do Estado de Direito, são quase ignorados estudos comparados sobre o
acesso ao Direito e à justiça como indicador de qualidade e aprofundamento da democracia:
A maior parte dos textos sobre indicadores e índices sobre essa matéria analisa
questões ligadas ao sistema político e governativo e sistemas de prestação de contas,
ao nível da corrupção, à efetividade do poder legislativo, à liberdade de voto,
direitos de natureza política e sistema eleitoral, à liberdade de expressão, de
associação e de participação política, às questões ligadas à separação dos poderes e
independência do judiciário, pluralismo organizacional e transparência das decisões,
sendo raramente tido em conta, para aferir a qualidade da democracia, o indicador de
natureza política, sociológica e jurídica do acesso ao Direito e à justiça (PEDROSO,
2011, p. 2).
A partir dessa perspectiva crítica, Pedroso (2011) traz importante contribuição ao
analisar as principais características dos regimes jurídicos e sistemas de acesso ao Direito e à
justiça, existentes em sete países da União Europeia - Portugal, Alemanha, Espanha, França,
Itália, Holanda e Reino Unido (Inglaterra e País de Gales). A seleção dos países, segundo o
autor, considerou: (i) que apesar de todos esses países integrarem a União Europeia e
constituírem democracias, apresentam níveis de desenvolvimento econômico diferenciados;
(ii) possuem tradições jurídicas e processos de desenvolvimento de Estado de Direito também
diferenciados; (iii) têm diferentes níveis de proteção social; (iv) e, ainda, que apresentem
algumas semelhanças na cultura jurídica e judiciária dominante, são também, muitas as
especificidades. Os dados encontrados por Pedroso demonstram que os sete países apresentam
níveis de desenvolvimento socioeconômicos e despesa com apoio judiciário muito distintos, e
que as diferenças ao nível do desenvolvimento socioeconômico não possuem relação direta
com o montante de despesa pública alocada pelo Estado ao apoio judiciário. Portugal
apresenta um investimento em apoio judiciário próximo do registrado na França, Alemanha e
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 77
Espanha, e mesmo superior ao registrado na Itália. O Reino Unido e a Holanda são Estados
que alocam o maior volume de despesas públicas ao acesso à justiça. Segundo o autor,
explicável por uma opção política decorrente de serem os países que, a seguir ao fim da
Segunda Grande Guerra Mundial, iniciaram a construção de seus sistemas como um
componente da construção da igualdade e da democracia, pelo que têm sistemas mais
desenvolvidos, o que não aconteceu, desse modo, nos outros Estados (PEDROSO, 2011).
Ao estudar as principais características dos sistemas de acesso ao Direito e à
justiça, Pedroso realizou uma análise comparativa dos sete regimes de modo a mapear e a
interpretar sócio-juridicamente suas semelhanças e diferenças. Síntese de sua análise pode ser
observada na descrição de cinco tipologias de sistemas de apoio judiciário nos referidos
países, a seguir:
Tipo A: Público e abrangente, em que os sistemas são tendencialmente públicos e
abrangentes, cuja entidade responsável pela gestão e avaliação dos pedidos está fora
do tribunal e foi criada especificamente para essa função, na qual se enquadra o
Reino Unido, onde os seguros de proteção jurídica não são obrigatórios, as
modalidades são abrangentes, existem mecanismos alternativos aos tribunais e é
concedido apoio judiciário para a utilização dos mesmos.
Tipo B: Público de média abrangência, com as mesmas características do Reino Unido, com uma alocação média, em termos comparados, da despesa pública ao
apoio judiciário, mas com critérios de rendimento muito restritivos para a
elegibilidade dos beneficiários.
Tipo C: Público, pouco abrangente e profissional, onde se enquadram Itália e
Espanha, muito embora sejam sistemas tendencialmente públicos, são menos
abrangentes (já que concedem menos modalidades e estabelecem limites ao
montante e ao tipo de apoio a conceder) e, onde a entidade que faz a apreciação dos
processos de apoio ao judiciário está fora do tribunal, mas junto de profissão jurídica
(Ordem dos Advogados).
Tipo D: Misto, privado e com regime público supletivo e pouco abrangente,
tende para a privatização, já que os seguros de proteção jurídica são obrigatórios, verificando-se, pois, a supletividade do regime público de apoio judiciário. São
sistemas menos abrangentes e em que é o tribunal que se assume como única
entidade, seja para a resolução dos conflitos, seja ao nível da proteção jurídica,
enquadram-se neste tipo a Alemanha e a França, mesmo que neste último caso
existam várias entidades alternativas ao tribunal e onde existem várias parcerias
entre entidades públicas e associações locais ou pertencentes à comunidade, o que
não altera a natureza dominante do sistema.
Tipo E: Misto de privado e regime público supletivo e muito abrangente. Se por
um lado, o regime se assenta na obrigatoriedade de contratar seguros de proteção
jurídica e, consequentemente, na supletividade do sistema público, este último será
concebido de forma a ser muito abrangente, estando montado todo um conjunto de
estruturas e de modalidades de apoio judiciário. A entidade gestora é fora do tribunal, foi criada especificamente para proceder à avaliação e
concessão/indeferimento do apoio judiciário, sendo pública de natureza
administrativa. Trata-se do modelo da Holanda (PEDROSO, 2011, p. 312-313).
O autor apresenta, de maneira sistematizada, a natureza do sistema judiciário e de
apoio judiciário por cada um dos sete países estudados (PEDROSO, 2011, p. 291):
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 78
Quadro 4 - Natureza do sistema judiciário e de apoio judiciário por país
Variáveis
Países
Alemanha Espanha França Holanda Itália Reino
Unido Portugal
Natu
reza e
org
an
ização
do s
iste
ma d
e a
po
io j
ud
iciá
rio
Natureza e
financiamento
Sistema
público supletivo
(seguros de
proteção jurídica)
Sistema
público
Sistema
público supletivo
(seguros de
proteção jurídica)
Sistema público
supletivo (seguros
de proteção
jurídica e de
formas alternativas
aos tribunais)
Sistema
público
Sistema
público
Sistema público
Entidade
Responsável pelo
financiamento do
sistema
Land (Senado
de cada região)
Ministério da
Justiça
Ministério da
Justiça
Ministério da
Justiça
Ministério da
Justiça
Ministério da
Justiça
Ministério
da
Justiça
Entidade
Responsável pela
gestão do sistema
Land (Senado
de cada região)
Ministério da
Justiça
Ministério da
Justiça
Entidade
administrativa com
competências
próprias
Ministério da
Justiça
Entidade
administrativa
com
competências
próprias
(LSC)
Ministério da
Justiça
Entidade com
competência para
concessão/ind
eferimento
Tribunal de 1ª
instância
Colegio de
Abogados do
tribunal
onde corre a ação
e Comissão de
Assistência
Jurídica
Gratuita
Gabinete de Apoio
Judiciário do
Tribunal
onde corre a ação
Centros de
Aconselhamento
Jurídico,
dependentes do
Conselho de
Apoio Judiciário
Conselho da
Ordem dos
Advogados da sede
do tribunal onde o
processo corre
termos
Legal
Services
Commission
(Community
Legal Service e
Criminal
Defence
Service) -
CLAS
Instituto da
Segurança Social
Nomeação e
contratação
de advogados
Livre escolha
Oficioso (Colegio
de Abogados)
Oficioso (Barreau
des Avocats)
Contratos com
sociedades de
advogados
Livre escolha
Contratos
com
sociedades de
advogados
Nomeação
oficiosa
Instituições Alternativas aos tribunais
que facilitem o acesso à justiça
Não
Não
Sim (Maisons de
Justice et du
Droit ; antenas
jurídicas ; CDAD ;
PAD)
Sim
(Sindicatos;
Associações)
Sim (Sindicatos;
Associações;
Juízes de Paz)
Sim (uso
obrigatório em
certas matérias
antes de
recorrer aos
tribunais)
Sim
(Sindicatos;
Associações;
Mediação
Pública;
Julgados de Paz)
continua...
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 79
continuação...
Variáveis
Países
Alemanha Espanha França Holanda Itália Reino
Unido Portugal
Mecanismos de Resolução alternativa
de litígios
Sim (voluntário
e raramente
utilizado)
Sim
Sim (Lei de
1998; pouco
difundido)
Sim
Sim (mas
pouco
disseminados)
Sim (com
vários tipos de
serviços
oferecidos,
incluindo serviços
telefônicos e on-
line)
Sim
Concessão de Apoio
judiciário em meios alternativos de
resolução de litígios
Não
Sim
Sim
Sim (mediação)
Não
Sim
Sim (a partir de
2007)
A articulação com a comunidade –
Parcerias
Não
Sim (ao nível
das Comunida- de
s Autónomas)
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Exigência de advogado nos
primeiros degraus de acesso ao sistema
Não
(Amtsgericht)
Não
Não (Tribunais de
Pequena Instância)
Não
Não (Juízes de
Paz)
Não
Não (Processos
de Jurisdição
Voluntária;
Julgados de
Paz, Sistemas
de Mediação
Pública)
Fonte: PEDROSO (2011). conclusão.
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 80
Entende-se que o estudo de Pedroso (2011) possibilita material significativo para
a reflexão do acesso em contexto europeu e contribui para considerações atuais sobre o tema.
Especificamente em relação ao Brasil, a Jurisdição Constitucional se caracteriza pela
diversidade de instrumentos processuais destinados à fiscalização da constitucionalidade dos
atos do Poder Público e à proteção dos direitos fundamentais. Contudo, apesar da previsão
legal destes instrumentos, Avritzer, Marona e Gomes (2014) realizam uma reflexão crítica
bastante oportuna ao inserirem na discussão sobre o acesso à justiça uma análise da
cartografia do sistema de justiça no país relacionando-a a desigualdade entre a população
medida pelo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). Acrescentam, também, a discussão
sobre o aumento de litigância, mostrando que esse indicador não significa, necessariamente,
ampliação e democratização do acesso à justiça pela via dos direitos.
Avritzer, Marona e Gomes (2014) iniciam suas considerações ressaltando que as
discussões teóricas sobre os problemas envolvidos no acesso à justiça encontram na obra de
Boaventura de Sousa Santos um desdobramento sociológico e empírico para pensar o acesso à
justiça, não a partir das lacunas teóricas, mas com base em trabalhos empíricos sobre o
judiciário e os atores sociais que nele atuam.
O trabalho de Santos (1996) criou categorias de importância seminal para o
entendimento do acesso à justiça, entre os quais gostaríamos de destacar a categoria
de litigantes recorrentes, o cálculo do fluxo e do estoque do sistema de justiça e a
pirâmide da litigiosidade. Todos esses conceitos são fundamentais para se pensar o
acesso à justiça, não somente em Portugal, tal como o fez Boaventura de Sousa
Santos, mas também no Brasil (AVRITZER; MARONA; GOMES, 2014, p. 21).
Os autores enfatizam que o tema do acesso à justiça no Brasil, começou a
despertar o interesse dos pesquisadores em 1980:
Com motivações diversas das eurocêntricas, que vinculavam a questão do acesso à
justiça à expansão dos serviços do welfare state ou à afirmação de novos direitos de
cunho coletivo e difuso, como os do consumidor, meio ambiente, ou de natureza
identitária. Ao contrário, o que prevalecia era o interesse pelos canais alternativos de
justiça, paralelos ao Estado, identificado, por sua vez, como uma representação
política autoritária: a ênfase era, sobretudo, no papel das comunidades na resolução
dos seus conflitos (SOUSA JUNIOR, 2008 apud AVRITZER; MARONA; GOMES,
2014, p. 22).
Nessa perspectiva, a ênfase encontra-se na ampliação da cidadania participativa,
na afirmação das liberdades, e na emergência e no papel dos movimentos sociais. Uma luta
por ampliação do acesso à justiça que transcorria no âmbito do processo de redemocratização.
Foram inúmeras as vitórias advindas dessas lutas. Destacam-se as disposições
constitucionais relativas à ampliação e/ou universalização do acesso a certos serviços públicos como saúde e assistência social no âmbito da Constituição de 1988
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 81
(arts. 6º, 194, 196 e 203). Devemos também destacar a ampliação dos sujeitos
capazes de arguir a inconstitucionalidade de lei ou ato normativo, presentes nos arts. 102 e 103 da CRFB/1988), que estendeu para alguns atores da sociedade civil a
competência da propositura de ações constitucionais, designadamente as Ações
Diretas de Inconstitucionalidade (ADIs). Devemos ressaltar, ainda, um conjunto de
mecanismos de participação nas principais áreas de políticas públicas, tais como
saúde, meio ambiente, políticas urbanas, assistência social e criança e adolescente,
que ampliaram a participação dos indivíduos e coletividades enquanto sujeitos de
direitos – Conselhos e Conferências de Políticas Públicas (AVRITZER; MARONA;
GOMES, 2014, p. 23).
Embora os autores reconheçam e enfatizem as conquistas resultantes das lutas
pela ampliação do acesso à justiça no Brasil, analisam, também, os confrontos práticos
decorrentes das experiências de desrespeito e/a de acesso insuficiente aos direitos consagrados
constitucionalmente e que podem repercutir no sistema formal de justiça.
Estes conflitos se referem não apenas à ampliação do conteúdo material do Direito – pela consideração jurídica acerca das diferentes chances individuais de realização
das liberdades socialmente garantidas -, mas também ao alcance social do status de
um sujeito (individual ou coletivo) de direitos – pela adjudicação dos mesmos
direitos a um círculo crescente de grupos, até então excluídos ou desfavorecidos
(AVRITZER; MARONA; GOMES, 2014, p. 23).
Contribuição importante de Avritzer, Marona e Gomes (2014), na análise do
acesso à justiça no Brasil se referem ao estudo do território. Para os autores, o território não
constitui uma entidade neutra ou apolítica, determina em grande parte no Brasil de hoje a
desigualdade no acesso ao sistema de justiça, independentemente dos grandes avanços
realizados pela Constituição de 1988 na ampliação da definição dos indivíduos sujeitos de
direitos. Continua existindo no Brasil uma seletividade do sistema judicial em relação aos
atores, seletividade esta que passa pelo território. Em suas propostas, são analisadas por meio
de mapas as três instituições do sistema de justiça no país: o Poder Judiciário (estadual), a
Defensoria Pública (estadual) e a advocacia popular. Os dados da análise dos mapas das
comarcas são cruzados com o IDH, o que proporciona a identificação da ausência de
estruturas permanentes do Poder Judiciário e da Defensoria Pública em cidades com baixos
índices de desenvolvimento na maior parte dos estados do País. Para os autores, novos
problemas relacionados ao acesso podem não ser evidenciados unicamente com a análise de
dados quantitativos, mas podem ser identificados por meio de uma proposta metodológica-
teórica de uma cartografia do acesso. Dentre eles, a ausência de comarcas em lugares
importantes do Pará onde ocorrem conflitos de terra/território, ou a ausência da Defensoria
Pública em municípios de baixa renda nos estados de Minas Gerais ou de Goiás (AVRITZER;
MARONA; GOMES, 2014).
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 82
Em relação à análise do aumento da litigância no país, os autores ressaltam que
esse indicador não significa, necessariamente, ampliação e democratização do acesso à justiça
pela via dos direitos:
Buscou-se especificar qualitativamente os atores que acessam o sistema de justiça
para, com recurso ao conceito de atores recorrentes, demonstrar como atores estatais
e atores econômicos de grande porte impõem um padrão de litigação que transforma
o Judiciário em um espaço de pouca construção da cidadania (AVRITZER;
MARONA; GOMES, 2014, p. 195).
Em síntese, para os autores, o aumento do número de processos e do fluxo
processual não contempla plenamente a cidadania, seja nas lutas por direitos e inclusão social
no território, seja no enfrentamento com atores sistematicamente estruturados para lidar com o
sistema de justiça. Os autores ao finalizar suas análises deixam a provocação:
Resta agora aos atores do judiciário e aqueles preocupados com o acesso à justiça no Brasil proporem uma reforma que de fato torne a inclusão mais que um mero
horizonte na organização da justiça no Brasil (AVRITZER; MARONA; GOMES,
2014, p. 204).
Reconhecendo a relevância da provocação proposta, o presente estudo se detém,
mais especificamente, na análise do acesso à justiça, com foco na Defensoria Pública e
especificamente no estado de São Paulo. A justificativa parte justamente da importância do
estado no cenário nacional. Entende-se que, ao possuir recursos diferenciados, o estado
possui, também, responsabilidades proporcionais a esses no desenvolvimento de uma política
de maior inclusão social, reconhecendo-se que São Paulo caracteriza-se como:
O estado mais poderoso, sede de muitos conglomerados financeiros, do maior
parque industrial do país e detentor, dentre os estados da Federação, da máquina de
governo mais bem aparelhada burocraticamente. Estamos a falar aqui da mais rica
unidade federativa do Brasil, responsável por mais de 31% do PIB nacional e com
Índice de Desenvolvimento Humano elevado, ficando atrás somente de Santa
Catarina e do Distrito Federal. Possui a maior população do Brasil, com mais de 40
milhões de habitantes, distribuídos em 645 municípios, dentre os quais temos três
municípios (São Paulo, Guarulhos, Campinas) com mais de 1 milhão de habitantes e
outros 6 municípios (Osasco, Ribeirão Preto, Santo André, São Bernardo dos
Campos e Sorocaba) com mais de 500.000 habitantes. A relevância significativa do
interior do estado, seja em termos populacionais ou econômicos, leva-nos a pensar
numa homogeneidade maior do que em outros Estados. Não por acaso é o estado que possui maior fluxo e o maior estoque de ações no sistema de justiça
(AVRITZER; MARONA; GOMES, 2014, p. 160).
Os resultados encontrados por Avritzer, Marona e Gomes (2014) em relação ao
estado de São Paulo evidenciam que 50% dos municípios possuem alguma estrutura do Poder
Judiciário. Em relação à distribuição das estruturas permanentes do judiciário no território e a
desigualdade socioeconômica, observa-se a coincidência entre alto índice de IDH e a presença
de estruturas permanentes, em que 67% dos municípios sede possuem IDH elevado para os
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 83
parâmetros estaduais (40% no primeiro intervalo – de 0,808 até 0,919; e 27% no segundo
intervalo – de 0,79 até 0,807), enquanto dentre o Total de municípios não sede de comarcas,
apenas 18% possuem alto IDH. Outro resultado significativo encontrado pelo autor em
relação ao estado de São Paulo resulta da análise da procura jurisdicional. O estado figura
como o que possui grande número de processos e o que mais chama atenção é a posição que
as execuções fiscais ocupam nesse montante.
O caso de São Paulo é ilustrativo de como o estado tem se tornado um litigante
frequente, causando a sobrecarga do sistema de justiça, o que, em última instância,
dificulta o acesso democrático de outros atores, sobretudo daqueles que realmente
necessitam desse sistema (AVRITZER; MARONA; GOMES, 2014, p. 162).
É justamente o direcionamento para os outros atores, que necessitam do Sistema
de Justiça, que caracteriza a atuação da Defensoria Pública, cujo principal objetivo é a
orientação jurídica e a defesa da população mais carenciada.
Tendo em conta a evolução dos mecanismos e concepções relativas ao acesso à
justiça, a proposta de construção de uma Defensoria Pública, nos moldes como está
prevista sua atuação no Brasil, acumula diferentes vantagens potenciais:
universalização do acesso através da assistência prestada por profissionais formados
e recrutados especialmente para esse fim; assistência jurídica especializada para a
defesa de interesses coletivos e difusos; diversificação do atendimento e da consulta
jurídica para além da resolução judicial dos litígios, através da conciliação e da
resolução extrajudicial de conflitos e, ainda, atuação na educação em direitos
(SANTOS, 2011, p. 50).
Embora prevista na Constituição Federal de 1988, a criação da Defensoria Pública
no estado de São Paulo ocorreu somente em 2006, e constitui o cenário para análise do acesso
à justiça do presente estudo. Contribuição recente que aborda o tema do acesso à justiça na
DPESP é encontrada no trabalho de LAURIS DOS SANTOS (2013) e sua análise
comparativa dos esquemas de assistência jurídica brasileira e portuguesa procurando
responder a questão “se ainda há esperança para os pobres depois do fracasso da promessa de
acesso à justiça”. Em sua perspectiva, o impacto e o potencial da transgressão das medidas de
acesso à justiça têm que ser investigados a partir do que foi invalidado como experiência
histórica, incluindo as experiências de acesso à justiça daqueles para as quais a ideia de acesso
como Assistência foi pensada, as populações pobres.
As condições políticas e culturais de produção deste estudo, numa primeira
dimensão, reivindicam a noção de coaprendizagem entre o Norte e o Sul global.
Neste ponto, ergue-se uma inversão, o Sul global, relegado a uma posição de atraso
face à linha evolutiva da história universal, emerge na condição pioneira de antever
o futuro do Norte global. (...) Nesta posição charneira, criam-se possibilidades de experimentação e de desenvolvimento de alternativas decorrentes da emergência
subalterna em face dos domínios de exclusão do capital e do Estado (...) No que toca
ao acesso à justiça, o estudo da assistência jurídica coloca-nos diante de outro Sul
em condições de vanguarda no intercâmbio das lições de antagonismo à tendência
Diferentes Contribuições para a Análise do Acesso à Justiça 84
neoliberalizante de restrição dos direitos (especialmente dos direitos sociais e
econômicos), as/os necessitadas/os de acesso (LAURIS DOS SANTOS, 2013, p.
27).
As diferentes perspectivas sobre o acesso à justiça apresentadas oferecem
fundamentação para que se possa refletir sobre as possibilidades (e os impasses) da proposta
de acesso à justiça da DPESP - voltada para a população mais carenciada e que sobrecarrega,
também, a vivência de dramas de sofrimentos mentais. Pessoas com histórias de vida de
precariedade de recursos, de sofrimentos constantes, de violências e de violações de direitos,
de existências sofridas ou de “não existências24
”.
24 Referência às diferentes formas de não existências presentes na Sociologia das Ausências (SANTOS, 2010a) e
que será retomada posteriormente.
5. CAPÍTULO 3
MÉTODO
Método 86
5.1 Fundamentação teórico-metodológica
O estudo sobre o acesso à justiça para pessoas portadoras de transtorno mental ou
com sofrimento mental encontra na reflexão epistemológica de Santos uma possibilidade ao
mesmo tempo atraente e desafiadora, para subsidiar a elaboração de uma construção
metodológica. Estudar possibilidades de identificar portas de acesso à justiça, e analisar
possíveis barreiras a esse acesso, para uma parcela da população historicamente excluída e
estigmatizada, nos remete a pensar em pessoas que carregam “não existências” e experiências
de vida que ocorrem “do outro lado da linha”, na metáfora colonial proposta pelo autor. Nessa
perspectiva, as colônias representam um modelo de exclusão que permanece nos pensamentos
e nas práticas modernas ocidentais, como aconteceu no ciclo colonial (SANTOS, 2010a,
2010b, 2010c; SANTOS; MENESES, 2010).
Para Santos (2010c), o pensamento moderno ocidental continua operando
mediante linhas abissais, que dividem o mundo humano do sub-humano, num processo em
que a exclusão torna-se simultaneamente radical e inexistente tendo em vista que seres sub-
humanos não são considerados sequer candidatos à inclusão social (SANTOS, 2010b, 2010c).
Denominado pelo autor por Pensamento Abissal, esse pensamento moderno
ocidental consiste num sistema de distinções visíveis e invisíveis, distinções que estruturam a
realidade social de tal maneira que o que está do outro lado da linha é produzido como
inexistente. No campo do conhecimento, o pensamento abissal consiste na concessão à
ciência moderna do monopólio da distinção universal entre o verdadeiro e o falso, monopólio
que está no cerne da disputa epistemológica entre as formas científicas e não científicas de
verdade.
Para Santos (2010a, 2010c) a negação de uma parte da humanidade constitui a
condição para a outra parte se afirmar enquanto universal, uma realidade tão verdadeira hoje
como era no período colonial. Entretanto, ressalta que o que costumava pertencer
inequivocadamente a este lado da linha é agora um território confuso atravessado por uma
linha sinuosa. Uma cartografia confusa que conduz a práticas confusas.
Direitos humanos são violados para serem defendidos, a democracia é destruída para
garantir sua salvaguarda, a vida é eliminada em nome de sua preservação. Linhas
abissais são traçadas tanto no sentido literal como metafórico. No sentido literal, estas são as linhas que definem as fronteiras como vedações e campos de morte,
dividindo as cidades em zonas civilizadas e zonas selvagens, e prisões entre locais
de detenção legal e locais de destruição brutal e sem lei da vida (SANTOS, 2010a, p.
44).
Método 87
Ao analisar a ciência sob a perspectiva do pensamento abissal, o autor reconhece
que grande parte das teorias sociológicas e antropológicas foi criada em quatro ou cinco
países do Atlântico Norte no século XIX, e que a partir daí ousaram a se considerar
universais. Santos traz à discussão a ampla experiência do mundo que foi desconsiderada,
principalmente as das colônias, por não fazerem parte do imaginário europeu e eurocêntrico
como alternativas viáveis, credíveis às consciências dos países do Norte (SANTOS, 2007).
Sua análise não objetiva desprezar a ciência, mas colocá-la no seu contexto,
repensar o monopólio do rigor propondo apreciar na ciência o que deve ser apreciado, ao
mesmo tempo criando espaço para outros conhecimentos, para outras experiências de saberes.
Nesse sentido, para Santos torna-se imperativo que se construa uma Epistemologia do Sul,
melhor dizendo, Epistemologias do Sul.
A pretensão da ciência e da racionalidade científica em legislar sobre outras formas
de conhecimento e experiência corresponde a uma situação de colonialismo, feito de
marginalização, descrédito ou liquidação do que não possa ser reduzido aos
imperativos da ordem racionalizadora. A essa pretensão opõe-se uma concepção
solidária do conhecimento e de experiência, sem desqualificação mútua. É essa
forma de conhecimento que deve ser privilegiada no período de transição que estamos a viver. Longe de ser um apelo a um “vale tudo” epistemológico, esta
posição exige que os diferentes modos de conhecimento sejam avaliados em função
dos contextos e situações em que são mobilizados e dos objetivos daqueles que os
mobilizam, sem subordinação a imperativos globais de racionalidade que ignoram o
caráter situado da produção e apropriação de todas as formas de conhecimento e das
suas consequências para pessoas e lugares com uma singularidade que lhes é
conferida pela sua história (SANTOS, 1991, 1995, 2000 apud NUNES, 2006, p. 62).
Nessa perspectiva, a experiência social em todo o mundo é apontada como muito
mais ampla e variada do que a tradição científica ou filosófica ocidental conhece e considera
importante que essa riqueza está sendo desperdiçada. Deste desperdício que se nutrem as
ideias que proclamam que não há alternativa e, para combater esse desperdício da experiência
social, é necessário propor um modelo diferente de racionalidade (SANTOS, 2010a).
É na obra recente de Boaventura de Sousa Santos – que nos ofereceu algumas das
mais pertinentes e avançadas reflexões críticas sobre a longa crise da epistemologia
enquanto projeto normativo associado à ciência moderna -, que vamos encontrar a
formulação mais radical e, ao mesmo tempo, mais consistente de um “pensamento
alternativo de alternativas” neste domínio. Trata-se de um projeto que, vai mais além das críticas da epistemologia que abriram caminho ao atual ambiente intelectual
“pós-epistemológico”, refundando radicalmente a própria noção de epistemologia no
quadro do que o autor designa como “pensamento pós-abissal” [...] A proposta de
Santos assenta numa afirmação positiva da diversidade dos saberes existentes no
mundo (NUNES, 2010, p. 262-263).
Inicia-se assim uma reflexão sobre diferentes formas de saber e seus valores:
As alternativas à epistemologia dominante partem do princípio que o mundo é
epistemologicamente diverso e que essa diversidade, longe de ser algo negativo,
representa um enorme enriquecimento das capacidades humanas para conferir
Método 88
inteligibilidade e intencionalidade às experiências sociais [...]. Tal pluralidade não
implica o relativismo epistemológico ou cultural, mas certamente obriga a análises e
avaliações mais complexas dos diferentes tipos de interpretação e de intervenção no
mundo produzidos pelos diferentes tipos de conhecimento (SANTOS; MENESES,
2010, p. 18).
O reconhecimento da pluralidade dos saberes passa a se configurar, confrontando
a lógica da monocultura do rigor científico:
Reconhecer a validade e dignidade de todos os saberes implica que nenhum saber
poderá ser desqualificado antes de ter sido posta à prova a sua pertinência e validade em condições situadas. Inversamente, a nenhuma forma de saber ou de
conhecimento deve ser outorgado o privilégio de ser considerada como mais
adequada ou válida do que outras sem a submeter a essas condições situadas e sem a
avaliar pelas suas consequências ou efeitos. Nenhum saber poderá, assim, ser
elevado à condição de padrão a partir do qual será aferida a validade de outros
saberes sem considerar as condições situadas da sua produção e mobilização e as
suas consequências. As operações de validação de saberes decorrem, pois, da
consideração situada da relação entre eles, configurando uma “Ecologia de Saberes”
(NUNES, 2010, p. 279-280).
Propõe-se assim uma epistemologia que possa captar a diversidade até então
desperdiçada, invisibilizada, ausente da Epistemologia do Norte.
O projeto de uma Epistemologia do Sul é indissociável de um contexto histórico em
que emergem com particular visibilidade e vigor novos atores históricos no Sul
global, sujeitos coletivos de outras formas de saber e de conhecimento que, a partir
do cânone epistemológico ocidental, foram ignorados, silenciados, marginalizados,
desqualificados ou simplesmente eliminados, vítimas de epistemicídios tantas vezes
perpetrados em nome da razão, das luzes e do Progresso (NUNES, 2010, p. 280).
A posição de Santos consiste em tomar como ponto de partida da sua concepção de
conhecimento a experiência e o mundo dos oprimidos. Nessa perspectiva, o critério
de avaliação de um dado conhecimento depende do modo como afeta a condição dos
oprimidos. A Epistemologia do Sul, ao mesmo tempo em que explora o legado do pragmatismo, com o qual partilha a ideia da indissociabilidade da produção de
conhecimento e da intervenção transformadora no mundo, apresenta, contudo, a
diferença em relação a ele de se situar explícita e inequivocamente do lado dos
subalternos e dos oprimidos, [...] acentuando os aspectos conflituais ou agonísticos
do envolvimento ativo com o mundo, que decorrem de uma diversidade de formas
de desigualdade, de opressão e de resistência a elas (NUNES, 2010, p. 273-274).
Ao fazer a crítica ao modelo de racionalidade ocidental dominante, denominada
pelo autor por razão indolente, Santos ressalta três aspectos: (i) a compreensão do mundo
excede em muito a compreensão ocidental do mundo; (ii) a compreensão do mundo e a forma
como ela cria e legitima o poder social tem muito que ver com concepções do tempo e da
temporalidade; (iii) a característica mais fundamental da concepção ocidental de racionalidade
é o fato de, por um lado, contrair o presente e, por outro, expandir o futuro. A contração do
presente, ocasionada por uma peculiar concepção de totalidade, consiste em transformar o
presente num instante fugidio, entrincheirado entre o passado e o futuro. Do mesmo modo, a
Método 89
concepção linear do tempo e a planificação da história permitiram expandir o futuro
indefinidamente. O autor propõe uma racionalidade cosmopolita para este período de
transição, de expandir o presente e contrair o futuro, sendo possível, então, criar espaço-tempo
necessário para conhecer e valorizar a inesgotável experiência social que está no mundo de
hoje, evitando o desperdício da experiência de que sofremos hoje em dia. Para expandir o
presente, propõe uma sociologia das ausências; para contrair o futuro, uma sociologia das
emergências (SANTOS, 2010a).
5.1.1 A Sociologia das Ausências e os modos de produção de não existência
Trata-se de uma investigação que visa demonstrar que o que não existe é, na
verdade, ativamente produzido como não existente [...]. O objetivo da sociologia das
ausências é transformar objetos impossíveis em possíveis e com base neles
transformar as ausências em presenças. [...] Não há uma maneira única ou unívoca
de não existir, porque são várias as lógicas e os processos através dos quais a razão
metonímica produz não existência do que não cabe na sua Totalidade e no seu tempo
linear. Há produção de não existência sempre que uma dada entidade é
desqualificada e tornada invisível ou descartável de um modo irreversível. O que
une as lógicas de produção de não existência é serem todas elas manifestações da
mesma monocultura racional (SANTOS, 2010a, p. 102).
A Sociologia das Ausências descreve cinco lógicas ou modos de produção de não
existência: (i) a monocultura do saber e do rigor do saber, em que a não existência assume a
forma de ignorância ou de incultura, sendo considerado o modo de produção de não existência
mais poderoso; (ii) a monocultura do tempo linear, em que a não existência assume a forma
de residualização, dessa maneira adotadas várias designações ao longo dos tempos –
primitivo ou selvagem, tradicional, pré-moderno, simples, obsoleto, subdesenvolvido; (iii) a
monocultura da naturalização das diferenças, em que a não existência é produzida sob a
forma de inferioridade insuperável porque natural, quem é inferior, porque é
insuperavelmente inferior, não pode ser uma alternativa credível a quem é superior; (iv) a
lógica da escala dominante, em que a não existência é produzida sob a forma do particular e
do local, escalas que as incapacitam de serem credíveis ao que existe de modo universal e
global; (v) a lógica de não existência produtivista, em que a não existência é produzida sobre
forma de improdutiva que, aplicada à natureza, é esterilidade e, aplicada ao trabalho, é
preguiça ou desqualificação profissional.
Método 90
São, assim, cinco as principais formas sociais de não existência produzidas ou
legitimadas pela razão metonímica: o ignorante, o residual, o inferior, o local e o
improdutivo. Trata-se de formas sociais de inexistência porque as realidades que
elas conformam estão apenas presentes como obstáculos em relação às realidades
que contam como importantes, sejam elas realidades científicas, avançadas,
superiores, globais ou produtivas. São, pois, partes desqualificadas de Totalidades
homogêneas que, como tal, apenas confirmam o que existe e tal como existe. São o
que existe sob formas irreversivelmente desqualificadas de existir. A produção
social destas ausências resulta na subtração do mundo e na contração do presente e,
portanto, no desperdício da experiência. A sociologia das ausências visa identificar o
âmbito dessa subtração e dessa contração de modo a que as experiências produzidas como ausentes sejam libertadas dessas relações de produção e, por essa via, se
tornem presentes (SANTOS, 2010a, p. 104).
Na Sociologia das Ausências, as monoculturas são substituídas por ecologias.
Para cada uma das cinco formas de produção de não existência, reconhecidamente formas de
monoculturas, são propostas ecologias. “Entendo por ecologias a prática de agregação da
diversidade pela promoção de interações sustentáveis entre entidades parciais e heterogêneas”
(SANTOS, 2010a, p. 105).
Para uma monocultura do saber e do rigor científico a proposta de uma Ecologia
dos Saberes:
A ideia central da sociologia das ausências neste domínio é a de que não há
ignorância em geral nem saber em geral, toda a ignorância é ignorante de certo saber e todo o
saber é a superação de uma ignorância particular. Essa ecologia parte do pressuposto de que
todas as práticas relacionais entre seres humanos implicam mais do que uma forma de saber e,
portanto, de ignorância. É justamente no princípio da incompletude de todos os saberes que se
encontra a condição de diálogo e debates epistemológicos entre diferentes formas de
conhecimento (SANTOS, 2010a).
O que cada saber contribui para este diálogo é o modo como orienta uma dada
prática na superação de uma dada ignorância. O confronto e o diálogo entre saberes
é um confronto e um diálogo entre processos distintos através dos quais
diferentemente ignorantes se transformam em práticas diferentemente sábias. Todos
os saberes possuem limites internos e externos. Os limites internos têm a ver com as restrições nos tipos de intervenção no mundo que tornam possível. Os limites
externos resultam do reconhecimento de intervenções alternativas tornadas possíveis
por outras formas de conhecimento (SANTOS, 2010a, p. 107).
Uma das contribuições da ecologia dos saberes é a de permitir superar não só a
monocultura do saber científico como também a ideia de que os saberes não científicos têm
uma conotação latente de subalternidade. É uma ecologia que visa criar nova forma de
relacionamento às diferentes formas de saber entre o conhecimento científico e outras formas
de conhecimento, concedendo igualdade de oportunidades às diferentes formas de saber
envolvidas em disputas epistemológicas, não desqualificando à partida o que não se ajusta ao
Método 91
cânone epistemológico da ciência moderna.
O propósito de criar relações horizontais não é incompatível com as hierarquias
concretas existentes no contexto de práticas sociais concretas. De facto, nenhuma prática concreta seria possível sem tais hierarquias. O que a ecologia dos saberes
desafia são as hierarquias universais e abstractas de poderes que, através delas, têm
sido naturalizados pela história. As hierarquias concretas devem emergir a partir da
validação de uma intervenção particular no mundo real em confrontação com outras
intervenções alternativas (SANTOS, 2010a, p.108).
Para uma monocultura do tempo linear, a proposta de uma Ecologia das
Temporalidades:
Para Santos, as sociedades entendem o poder a partir das concepções de
temporalidade. As relações de dominação mais resistentes são as que assentam nas hierarquias
entre temporalidades que reduzem muitas experiências sociais à condição de resíduo, são
desqualificadas e suprimidas. A sociologia das ausências parte da ideia de que as sociedades
são constituídas por diferentes tempos e temporalidades e de que diferentes culturas geram
diferentes regras temporais. Parte do entendimento de que a ideia de tempo linear é uma entre
muitas concepções de tempo, e que as experiências são consideradas residuais porque são
contemporâneas de maneira que a temporalidade dominante, o tempo linear não é capaz de
reconhecer (SANTOS, 2010a).
Para uma monocultura das classificações, a proposta de uma Ecologia dos
Reconhecimentos:
A lógica da produção das ausências de classificação social é a lógica em que a
desqualificação incide prioritariamente sobre os agentes e derivadamente sobre a experiência
social (práticas e saberes) e consiste em identificar diferença com desigualdade.
A Sociologia das Ausências confronta-se com a colonialidade, procurando uma nova
articulação entre o princípio da igualdade e o princípio da diferença e abrindo espaço
para a possibilidade de diferenças iguais – uma ecologia de diferenças feita de
reconhecimentos recíprocos (SANTOS, 2010a, p. 110).
Para uma monocultura da escala dominante, a proposta de uma Ecologia da
Trans-escala:
A sociologia das ausências opera demonstrando que mais que convergir, o mundo
diverge, que o universalismo existe apenas como uma pluralidade de aspirações universais,
parciais e competitivas, todas ancoradas em contextos particulares. A ecologia da trans-escala
irá questionar a lógica do universalismo e da escala global, desglobalizando o local em
relação à globalização hegemônica.
Para uma monocultura da produção capitalista, a proposta de uma Ecologia da
Produtividade.
Método 92
No domínio da lógica produtivista, a sociologia das ausências consiste na
recuperação e na valorização dos sistemas alternativos de produção, das organizações
econômicas populares, das cooperativas operárias, das empresas autogeridas, da economia
solidária, que a ortodoxia produtivista capitalista ocultou e descredibilizou. Para Santos
(2010a, p. 114), “esse é o domínio mais controverso da sociologia das ausências por colocar
em questão o paradigma do desenvolvimento econômico e a lógica da primazia dos objetivos
de acumulação sobre os objetivos de distribuição que sustentam o capitalismo global”.
5.1.2 Sociologia das Emergências
Santos, partindo de uma crítica à monocultura do tempo linear, defenderá a ideia
de que o futuro pensado linearmente atribui sentido e direção conferidos pelo progresso;
acaba por ser projetado numa direção irreversível, um futuro concebido e que não tem que ser
pensado. É essa perspectiva que fundamenta a indolência da razão criticada pelo autor, que
então irá propor uma contração do futuro de maneira que ele possa ser cuidado e que possa
contribuir para a dilatação do presente.
Enquanto a dilatação do presente é obtida através da sociologia das ausências, a
contração do futuro é obtida através da sociologia das emergências. A sociologia das
emergências consiste em substituir o vazio do futuro segundo o tempo linear (um vazio que tanto é tudo como é nada) por um futuro de possibilidades plurais e
concretas, simultaneamente utópicas e realistas, que se vão construindo no presente
através das atividades de cuidado (Santos, 2010a, p. 116).
O conceito que preside a sociologia das emergências é o conceito de Ainda-Não
proposto por Bloch (1947 apud SANTOS, 2010a), um conceito que exprime o que existe
como uma tendência, um movimento latente no processo de se manifestar. Não é um futuro
indeterminado nem infinito, é uma possibilidade, é a consciência antecipatória. Por um lado,
capacidade e, por outro, possibilidade. O Ainda-Não inscreve no presente uma possibilidade
incerta, mas nunca neutra. É essa incerteza, que, ao mesmo tempo em que dilata o presente,
contrai o futuro, tornando-o objeto de cuidado. A sociologia das emergências é a investigação
das alternativas que cabem nesse horizonte de possibilidades.
Enquanto a sociologia das ausências expande o domínio das experiências sociais já
disponíveis, a sociologia das emergências expande o domínio das experiências
sociais possíveis. As duas sociologias estão estreitamente associadas, visto que
quanto mais experiências estiverem hoje disponíveis no mundo, mais experiências
são possíveis no futuro. Quanto mais ampla for a realidade credível, mais vasto é o
campo dos sinais ou pistas credíveis e dos futuros possíveis e concretos [...]. Na
Método 93
sociologia das ausências, essa multiplicação e diversificação ocorre pela ecologia
dos saberes, dos tempos, das diferenças, das escalas e das produções, ao passo que a
sociologia das emergências as revela por via da amplificação simbólica das pistas ou
sinais (SANTOS, 2010a, p. 120-121).
Tanto na sociologia das ausências quanto na sociologia das emergências o fato
inconformismo se faz presente. Na sociologia das ausências o elemento subjetivo é a
consciência cosmopolita e o inconformismo ante o desperdício da experiência. Na sociologia
das emergências o elemento subjetivo é a consciência antecipatória e o inconformismo ante
uma carência cuja satisfação está no horizonte de possibilidades. Uma e outra visam alimentar
ações coletivas de transformação social que exigem sempre um envolvimento emocional, seja
ele entusiasmo ou indignação (SANTOS, 2010a).
A sociologia das emergências é a investigação das alternativas que cabem no
horizonte das possibilidades concretas [...]. Consiste em proceder a uma ampliação
simbólica dos saberes, práticas e agentes de modo a identificar neles a tendência de
futuro (o Ainda-Não) sobre os quais é possível atuar para maximizar a probabilidade
de esperança em relação à probabilidade de frustração [...]. A sociologia das
emergências atua tanto sobre as possibilidades como sobre as capacidades [...]. O elemento subjetivo da sociologia das emergências é a consciência antecipatória e o
inconformismo ante uma carência cuja satisfação está no horizonte de possibilidades
(SANTOS, 2010a, p. 118).
Em síntese, a fundamentação teórica que se propõe para o presente estudo ressalta
a importância de se salientar a incompletude de todos os conhecimentos e, ainda, o potencial
que existe nos diálogos entre eles. Esse conhecimento é denominado por conhecimento
prudente e é decorrente desses diálogos e das constelações de saberes que permitem construir.
5.2 Contexto - Defensoria Pública do Estado de São Paulo (DPESP)
No Brasil, o acesso à Justiça está contemplado na Constituição da República
Federativa do Brasil de 1988, no artigo 5º25, inciso LXXIV26, que veio substituir a
expressão “assistência judiciária” pela “assistência jurídica integral e gratuita”, estabelecendo uma concepção ampla de Acesso à Justiça, a qual não se limita apenas
à representação em juízo, mas contempla o aconselhamento, consultoria e
informações jurídicas para os mais carentes. Esses princípios, acrescido com o do
devido processo legal e da celeridade processual, caracterizam o acesso à Justiça em
uma acepção maior, na qual a sociedade não será privada da apreciação dos seus
direitos, do devido processo legal ao acesso a uma ordem jurídica justa
(CAOVILLA, 2014, p. 80).
25 [...] todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e
estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à
propriedade. 26 O Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovem insuficiência de recursos.
Método 94
Embora prevista na Constituição Federal de 1988, no Estado de São Paulo, a
DPESP somente foi criada pela lei Complementar Estadual nº 988, de janeiro de 2006 (SÃO
PAULO, 2006), após grande movimentação de atores sociais que compuseram o Movimento
pela Defensoria Pública. Até sua criação, a Procuradoria de Assistência Judiciária (PAJ), um
órgão da Procuradoria Geral do Estado de São Paulo (PGE), acumulava as funções de defesa
e apoio jurídico do estado e prestação de assistência jurídica aos necessitados. Tal modelo foi
bastante questionado, principalmente em situações de relevantes litígios contra o próprio
Estado. Acrescenta-se a tal questionamento, a dificuldade provocada por número insuficiente
de procuradores de assistência judiciária, que não permitia atender a toda demanda do estado,
propiciando que assumisse amplo papel no sistema de acesso à Justiça o protocolo de
assistência jurídica mantido com a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB)27
. Tal modelo de
Acesso à Justiça torna-se, então, alvo de insatisfação e de mobilização por parte de entidades
e movimentos sociais que reivindicavam a criação de uma Defensoria Pública Estadual.
O Movimento pela Defensoria Pública:
Representantes de diversas28 entidades e movimentos da sociedade politicamente
organizada, mobilizados pelo que denominavam como fragilidade do acesso à
justiça advinda da inexistência da Defensoria Pública no Estado de São Paulo,
lançaram, em 2002, o Movimento pela Defensoria Pública. Precedeu a criação do movimento um seminário desenvolvido pelo Núcleo de Estudos da Violência da
Universidade de São Paulo (USP), em 1999, e a realização de audiências públicas
pela Comissão de Direitos Humanos da Assembleia Legislativa do Estado de São
Paulo, que também realizou, em 2002, um seminário sobre o tema (CARDOSO,
2010a, p. 105-106).
O Sindicato dos Procuradores do Estado, das Autarquias, das Fundações e das
Universidades Públicas do Estado de São Paulo e a elaboração do anteprojeto de lei para a
DPESP:
Em setembro de 2001, o Sindicato dos Procuradores do Estado, das Autarquias, das
Fundações e das Universidades Públicas do Estado de São Paulo (SINDIPROESP)
elaborou um anteprojeto de lei orgânica para a DPESP, o que impulsionou
determinantemente a criação do Movimento pela Defensoria Pública à medida que
mobilizou diversas entidades politicamente organizadas e movimentos sociais, além
de operadores do Direito e professores universitários, que se dedicaram a aprimorar o referido projeto. O anteprojeto trouxe propostas inovadoras à medida que
ineditamente dispunha sobre a participação social em uma instituição que se insere
no âmbito do Sistema de Justiça: a definição de que a Defensoria Pública deveria
realizar Conferências Públicas para deliberar sobre o plano anual de atuação; e a
criação de Ouvidoria independente, com representação no Conselho Superior da
DPESP, como mecanismo de controle e participação da sociedade civil na gestão da
instituição (CARDOSO, 2010a, p. 107).
A implantação da DPESP surge, então, não como uma consequência imediata da
27 Convênio que ainda se mantém. 28 Mais de quatrocentas, quando do lançamento do Manifesto pela criação da Defensoria.
Método 95
previsão constitucional de 1988, mas, somente em 2006, resultante da mobilização de muitos
atores, de vozes reivindicatórias de diferentes segmentos sociais. Surge como um modelo
diferenciado, com possibilidade de governança democrática, valorizando a transparência, a
fiscalização e a participação popular (CARDOSO, 2010a, 2010b).
A Defensoria Pública é uma instituição permanente cuja função é oferecer, de forma
integral e gratuita, aos cidadãos necessitados a orientação jurídica, a promoção dos
direitos humanos e a defesa, em todos os graus, judicial e extrajudicial, dos direitos
individuais e coletivos. Apesar de ser instituição estadual, não é vinculada ao
governo. Sua autonomia é prevista pela Constituição Federal e é uma garantia para
que os Defensores Públicos possam representar os direitos da população sem
qualquer tipo de constrangimento. A administração superior da instituição é
conduzida pelo Defensor Público-Geral do Estado – nomeado pelo Governador a
partir de uma lista tríplice formada pelos candidatos mais votados em eleição com
participação de toda a carreira. Seu principal órgão para tomada de decisões internas é o Conselho Superior da Defensoria Pública (DPESP, 2010).
A composição e as atribuições do Conselho Superior, o órgão deliberativo
máximo da DPESP:
O Conselho Superior é o órgão deliberativo máximo da Defensoria Pública de São
Paulo. Sua competência é fixada pela Lei Complementar nº 988, de 2006 e, dentre
outras atribuições, destacam-se: exercer o poder normativo no âmbito da Defensoria
Pública; fixar parâmetros mínimos de qualidade para a atuação dos Defensores
Públicos; aprovar o plano anual de atuação da instituição; formular regras para a
eleição do Defensor Público-Geral; decidir, pelos votos de 2/3 de seus membros,
pelo afastamento do Defensor Público-Geral e do Corregedor-Geral; indicar o
Diretor da Escola da Defensoria Pública, dentre outras. A lei prevê, ainda, a realização do Momento Aberto em todas as sessões do Conselho, no qual qualquer
pessoa pode se dirigir livremente aos conselheiros para expor um assunto que julgue
relevante para a instituição. O Conselho é formado por 13 membros, sendo 05 natos
e 08 eleitos. Os membros natos são: o Defensor Público-Geral do Estado (que o
preside), o Segundo Subdefensor Público-Geral do Estado, o Terceiro Subdefensor
Público-Geral do Estado, o Defensor Público Corregedor-Geral do Estado e o
Ouvidor-Geral da Defensoria Pública (esse último, sem direito a voto). Os membros
eleitos são votados diretamente pela Totalidade da carreira, pela seguinte forma de
representatividade: 01 representante dos Núcleos Especializados; 01 representante
das Defensorias Regionais; 01 representante da Defensoria situada na Capital e 01
representante para cada nível da carreira (nível I a nível V) (DPESP, 2015).
As atribuições de fiscalização da atividade funcional cabem à Corregedoria-Geral
da DPESP:
À Corregedoria-Geral cabe a orientação e fiscalização da atividade funcional e da
conduta pública dos defensores e dos servidores, quanto à prestação de atendimento
de qualidade e ao cumprimento das obrigações funcionais previstas na Lei Orgânica
da Defensoria Pública do Estado de São Paulo (DPESP, 2015).
Estão previstas na Lei Complementar Estadual nº 988, de 2006 (SÃO PAULO,
2006), três subdefensorias com as seguintes competências: Compete exclusivamente ao
Primeiro Subdefensor Público-Geral de o Estado coordenar o planejamento da Defensoria
Pública do Estado, observando o cumprimento das normas técnicas de elaboração de planos,
Método 96
programas, projetos e orçamentos, bem como acompanhando sua execução (artigo 21);
Compete ao Segundo Subdefensor Público-Geral do Estado administrar, coordenar e orientar
a atuação das Defensorias situadas na Capital e em sua Região Metropolitana (artigo 23);
Compete exclusivamente ao Terceiro Subdefensor Público-Geral de o Estado administrar,
coordenar e orientar a atuação das Defensorias Regionais situadas no Interior do Estado
(artigo 25).
A Ouvidoria-Geral é abordada na Lei nº 988/2006 (SÃO PAULO, 2006) como o
órgão superior da Defensoria Pública do Estado, devendo participar da gestão e fiscalização
da instituição e de seus membros e servidores (artigo 36). Em seu artigo 37 dispõe que o
Ouvidor-Geral será nomeado pelo Governador do Estado, dentre os indicados em lista
tríplice, organizada pelo Conselho Estadual de Defesa dos Direitos da Pessoa Humana -
CONDEPE, para mandato de 2 (dois) anos, permitida uma recondução, respeitado o mesmo
procedimento. Em seu artigo 39, aborda a composição do órgão e a finalidade de seu
Conselho Consultivo:
Artigo 39. A Ouvidoria-Geral compreende o Conselho Consultivo e o Grupo de
Apoio Administrativo. O Conselho Consultivo da Ouvidoria-Geral, composto por 11
(onze) membros e presidido pelo Ouvidor-Geral, terá como finalidades precípuas
acompanhar os trabalhos do órgão e formular críticas e sugestões para o aprimoramento de seus serviços, constituindo canal permanente de comunicação
com a sociedade civil (SÃO PAULO, 2006).
A DPESP conta com nove Núcleos Especializados cujo objetivo é promover uma
atuação estratégica da instituição em áreas de sensível importância: Cidadania e Direitos
Humanos; Infância e Juventude; Habitação e Urbanismo; Segunda Instância e Tribunais
Superiores; Situação Carcerária; Combate à Discriminação, Racismo e Preconceito; Proteção
e defesa dos Direitos da Mulher; Direitos do Idoso e da Pessoa com Deficiência; Defesa do
Consumidor. Os Núcleos coordenam os debates e materiais produzidos pelos Defensores
Públicos em sua área respectiva, fornecendo a eles qualquer suporte técnico necessário.
Também propõem ações judiciais e são responsáveis por coordenar o acionamento de Cortes
Internacionais quando se fizer necessário (DPESP, 2009) 29
.
29 Maiores informações sobre os trabalhos dos Núcleos Especializados poderão ser acessadas em:
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3040> (Núcleo Especializado de Cidadania e
Direitos Humanos);
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3064> (Núcleo Especializado de Infância e
Juventude);
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=2994> (Núcleo Especializado de Habitação e
Urbanismo);
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3005> (Núcleo Especializado de Segunda
Instância e Tribunais Superiores);
Método 97
Papel relevante na instituição desempenha a Escola da Defensoria Pública do
Estado (EDEPE), órgão auxiliar que tem suas atribuições previstas no artigo 53 e seguintes da
Lei Complementar Estadual 988/2006 (SÃO PAULO, 2006). Destacam-se, dentre suas
diversas atribuições, a promoção e atualização profissional dos membros da Defensoria e a
promoção e colaboração com sistemas de educação em direitos.
Para o escopo do presente estudo, merece ser destacado que dentre os órgãos da
defensoria a Defensoria Pública-Geral possui a Chefia de Gabinete e sete serviços de
Assessorias, sendo uma delas a Assessoria Técnica Psicossocial - composta por Agentes de
Defensoria (Psicólogos e Assistentes Sociais). Cabe à Assessoria Técnica Psicossocial
assessorar a Defensoria Pública Geral nas questões relativas ao Serviço Social e à Psicologia.
As demais assessorias, designadas exclusivamente aos defensores públicos, são: Qualidade de
Atendimento; Criminal e Infracional; Cível; Parlamentar; Jurídica e de Convênios.
A instituição conta, ainda, com outra iniciativa que vem ao encontro com o estudo
em questão, qual seja a proposta de uma Comissão para tratar de assuntos interdisciplinares.
Trata-se de uma comissão denominada Comissão de Estudos Interdisciplinares, cuja
composição e atribuições encontram-se apresentadas na Deliberação CSDP nº 187, de 12 de
agosto de 2010:
Artigo 7º - CSDP 187/2010. Composta por Defensores Públicos e Agentes de Defensoria que terá por atribuições analisar casos paradigmáticos, sugerir rotinas ao
Conselho Superior da Defensoria Pública, apontar diretrizes de atuação e apreciar
propostas formuladas pela Assessoria Técnica Psicossocial (DPESP, 2010).
É constituída por defensores e agentes da defensoria que atuam na Capital, Região
Metropolitana e Interior. Tal iniciativa parte do reconhecimento de que a concretização dos
princípios da integralidade e efetividade na prestação da assistência jurídica reclama a
intervenção interdisciplinar (artigos 69 a 71, da Lei Complementar nº 988, de 09 de janeiro de
2006) (SÃO PAULO, 2006). Por esse motivo, juntamente com os trabalhos desenvolvidos
pelo CAM, que será descrito posteriormente em item específico, essa iniciativa institucional
desperta o interesse do presente estudo por caracterizar um espaço em que propostas de
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3016> (Núcleo Especializado de Situação Carcerária);
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3355> (Núcleo Especializado de promoção e
defesa dos Direitos da Mulher)>;
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3322> (Núcleo Especializado de Combate a
Discriminação, Racismo e Preconceito);
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3343> (Núcleo Especializado de Direitos do
Idoso e de Pessoas com Deficiência);
<http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=5126> (Núcleo Especializado de Defesa do
Consumidor).
Método 98
trabalho envolvem diferentes saberes, incluem as áreas psicossociais, e se fazem presentes no
Sistema de Justiça Paulista.
Figura 1 - Estrutura Organizacional da DPESP
Fonte: http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=2872. Acesso em: 25 mar. 2015.
As áreas de atuação e os critérios para deferimento da assistência jurídica na
DPESP
A DPESP atua em qualquer espécie de caso que seja de competência da Justiça
Estadual, sempre na defesa de um cidadão ou de um grupo de cidadãos carentes. O serviço da
Defensoria pode ser utilizado por aquelas pessoas que não têm condições financeiras de pagar
assistência jurídica (DPESP, 2009). Para atendimento na Defensoria Pública de São Paulo, a
pessoa deve atender, cumulativamente, as seguintes condições: I – auferir renda familiar
mensal não superior a três salários mínimos federais; II - não ser proprietária, titular de
Órgãos da Defensoria Pública de São Paulo
Método 99
aquisição, herdeira, legatária ou usufrutuária de bens móveis, imóveis ou direitos, cujos
valores ultrapassem a quantia equivalente a 5.000 (cinco mil) Unidades Fiscais do Estado de
São Paulo – UFESP`s; III - não possuir recursos financeiros em aplicações ou investimentos
em valor superior a 12 (doze) salários mínimos federais (Deliberação CSDP Nº 89, de 08 de
agosto de 2008)30
.
Após atuar em um processo na Justiça Paulista, a DPESP é responsável por todos
os recursos necessários – até mesmo em sede dos Tribunais Superiores. A lei que a instituiu
prevê, inclusive, que a Defensoria recorra às Cortes Internacionais, quando for o caso. Dentre
as possíveis áreas de atuação da DPESP, é possível destacar: Área Cível; Tutela Coletiva;
Área Criminal, Área da Infância e Juventude; Área de Execução Criminal (DPESP, 2009).
Atualmente, há 719 defensores públicos no estado de São Paulo que trabalham em
65 unidades espalhadas por 43 cidades (DPESP, 2015), organizadas em vinte e quatro
regionais em todo o estado de São Paulo, a saber: 1) 6 regionais na Capital: a) Norte-Sul, b)
Leste, c) Sul, d) Central, e) Criminal, f) Infância e Juventude; 2) 4 regionais na Região
Metropolitana: a) Osasco; b) Guarulhos, c) Mogi das Cruzes, d) Grande ABCD; 3) 14
regionais no Interior: a) Araçatuba, b) Bauru, c) Campinas, d) Jundiaí, e) Marília, f)
Presidente Prudente, g) Ribeirão Preto, h) Santos, i) São Carlos, j) São José do Rio Preto, k)
São José dos Campos, l) Sorocaba, m) Taubaté, n) Vale do Ribeira.
5.2.1 Centro de Atendimento Multidisciplinar (CAM)
A previsão do CAM na Lei Complementar Estadual nº 988/2006 (São Paulo,
2006):
Os Centros de Atendimento Multidisciplinar, previstos na Lei Complementar
Estadual nº 988, de 9 de janeiro de 2006, que, em São Paulo organiza a Defensoria
Pública do estado e institui o regime jurídico da carreira do Defensor Público, são
órgãos auxiliares da Defensoria Pública que, podendo ser compostos por
profissionais e estagiários de diversas formações, institucionalizam a oferta de
atendimento interdisciplinar (KOHARA, 2014, p. 1006).
A Lei Complementar nº 1.050/2008 e a criação de cargos de Agentes de
30
Contribuição para análise do tema de critérios pode ser encontrada em:
ROMEU, L.C. e cols. Análise crítica dos critérios utilizados pela Defensoria para a definição do necessitado nos
termos do artigo 134 da Constituição. In: RÉ, A. I. M. R.; REIS, G. A. S. (Orgs.). Temas aprofundados
Defensoria Pública. 2. ed. Salvador: JusPODIVM, 2014. v. 2, p. 155-190.
Método 100
Defensoria:
Apesar de já estarem previstos na Lei Complementar nº 988, a criação dos cargos de
Agentes de Defensoria, que integrariam os CAMs, ocorreu dois anos e meio depois, a partir da Lei Complementar nº 1.050, de 24 de junho de 2008 (NASCIMENTO,
2014, p. 663).
A Lei Complementar nº 1.050/2008 (São Paulo, 2008) criou 73 cargos de Agentes
de Defensoria e a Lei Complementar nº 1.161, de 26 de dezembro de 2011 (São Paulo, 2011),
criou mais 15 cargos. No início de 2010 foi realizado o concurso público para provimento dos
cargos e em abril do mesmo ano inicia-se a implantação dos Centros de Atendimento
Multidisciplinar.
De acordo com o artigo 70, da Lei Complementar nº 988, cada CAM poderia contar
com profissionais e estagiários de Psicologia, Serviço Social, Engenharia,
Sociologia, Estatística, Economia, Ciências Contábeis, Direito e outros. A real implementação dos CAMs os caracterizou pela atuação de profissionais da área
psicossocial até o momento, Psicólogos e Assistentes Sociais. Os agentes das demais
áreas assumiram cargos junto aos órgãos da Administração (NASCIMENTO, 2014,
p. 665).
Profissionais ingressantes e implantação do CAM:
Dos Agentes de Defensoria ingressantes, 27 psicólogos31 e 13 assistentes sociais
passam a integrar os Centros de Atendimento Multidisciplinar, permitindo a sua efetiva criação por todo o estado. Além das Regionais da Defensoria Pública para a
implantação de Atendimento Multidisciplinar, a inserção de psicólogos e assistentes
sociais também se deu no âmbito dos Núcleos Especializados e na administração
superior, nesta última, por meio da criação de uma assessoria especializada à
Defensoria Pública-Geral denominada Assessoria Técnica Psicossocial (KOHARA,
2014, p. 1010).
A Deliberação do Conselho Superior da DPESP nº187, que disciplinou a estrutura
e o funcionamento dos CAMs, foi publicada em 12 de agosto de 2010. Dentre os princípios
elencados em seu artigo 1º, que indicam como deve ser o trabalho dos Centros de
Atendimento Multidisciplinares, destacam-se a humanização do atendimento, a não
obrigatoriedade da submissão do usuário ao serviço psicossocial; a interdisciplinaridade e a
articulação com a rede externa de atendimento psicossocial. A esses centros cabe assessorar
os defensores públicos no desempenho de suas atividades, prestando assessoria técnica,
realizando diligências que exijam conhecimentos técnico-científicos, participando do
programa de composição extrajudicial de conflitos (DPESP, 2010).
Ao considerarmos os dados relativos aos números diferenciados de assistentes
sociais (13) e de psicólogos (27) designados para a composição do CAM nas vinte e quatro
regionais distribuídas em todo estado, evidencia-se a diferenciação desse serviço na
31 Desse total de 27 psicólogos, dois não faziam mais parte do quadro da DPESP na ocasião do presente estudo.
Método 101
configuração de suas equipes e, consequentemente, na caracterização dos serviços prestados.
Em algumas regionais, a presença do Defensor Público, que atua como o coordenador do
CAM, pode contar com uma equipe psicossocial completa, ou seja, com psicólogo e assistente
social. Nas demais, somente um dos agentes estava presente e, tendo em vista o maior número
de psicólogos, a presença do assistente social se fez em menor escala32
.
Em termos deliberativos, destaca-se que, após quase um ano de atuação dos
Centros de Atendimento Multidisciplinar, o Conselho Superior da Defensoria Pública aprova
em 11 de março de 2011 a Deliberação CSDP nº219 (DPESP, 2011), a qual regulamenta as
hipóteses de atendimento pela Defensoria Pública ao usuário em sofrimento ou com
transtorno mental.
A partir de uma proposta institucional inovadora e com fortes princípios e valores
democráticos, formalizada em intensa mobilização social, a DPESP institui um novo conceito
de atendimento no sistema jurídico. Uma prática que se propõe integral e interdisciplinar, em
que o Centro de Atendimento Multidisciplinar passa a simbolizar um potencial instrumento
para o acesso à justiça para indivíduos historicamente excluídos, “invisíveis” e
marginalizados: “não existentes”, na perspectiva da Sociologia das Ausências de Boaventura
de Souza Santos (SANTOS, 2010a).
Foi o interesse em conhecer as características de acesso à justiça nesse contexto,
especificamente, na área da saúde mental, que estimulou o presente estudo.
5.3 Tipo de estudo
Considerando os objetivos propostos e o referencial teórico selecionado - cuja
ênfase recai na valorização de diferentes saberes-, entende-se que uma abordagem qualitativa
e seu comprometimento com o caráter interativo do processo de produção de conhecimento se
apresentem metodologicamente congruentes.
De acordo com Fortim (2009), o objetivo da investigação qualitativa é explorar e
interpretar os múltiplos aspectos do problema a partir do ponto de vista dos participantes e
32 No período de realização do presente estudo, profissionais que foram aprovados no último concurso público estavam
sendo contratados, possibilitando uma nova distribuição de agentes por órgãos da Defensoria. Tal distribuição está
priorizando a presença de dois agentes – psicólogo e assistente social, em cada Unidade da Defensoria no estado.
Método 102
sobre suas experiências (FORTIM, 2009). Nessa mesma direção, para Minayo (2004), a
pesquisa qualitativa permite descrever a experiência humana tal como é vivida, mediante a
compreensão do significado que as experiências têm para o sujeito. Entende-se que a busca
por compreensão do acesso à justiça das demandas de saúde mental sob a perspectiva de
diferentes atores sociais, da maneira como está proposta, se caracteriza como um processo de
exploração e de elaboração de interpretações, que irá considerar uma multiplicidade de
aspectos do referido tema, de diferentes vivências e perspectivas.
Deve ser ressaltado que a perspectiva qualitativa possibilita o reconhecimento da
dinâmica constante no processo de construção do conhecimento. Em Moreira e Caleffe (2006)
observa-se a distinção desse referido aspecto, ao mencionarem que o pesquisador sabe que o
processo de pesquisa, desde o momento de sua concepção até o seu término, é uma interação
dialética contínua - análise, crítica, reiteração, reanálise e assim por diante, levando a uma
construção articulada do objeto de estudo. Tal flexibilidade direciona a elaboração do presente
desenho do estudo, construído a partir da constante análise e reanálise de documentos e dos
resultados da participação de diferentes atores sociais (MOREIRA; CALEFFE, 2006).
De acordo com Pope e Mays (2009), em um estudo na abordagem qualitativa, as
pessoas são observadas em seu próprio território e podem ser utilizados diversos métodos que
incluem observação, entrevistas em profundidade, análises de textos ou documentos, análise
de comportamento ou de discurso gravados em vídeos ou áudio (POPE; MAYS, 2009). Nesse
sentido, a presente opção metodológica foi pela utilização de análise documental, de
entrevistas não estruturadas, entrevistas semiestruturadas e de observações diretas.
5.4 Procedimentos e coleta de dados
5.4.1 Participantes
O grupo é composto por 56 participantes, a saber:
a) 46 profissionais da DPESP: 17 psicólogos, 15 defensores públicos, 12 assistentes
sociais e 02 profissionais atuantes na Ouvidoria.
b) 10 participantes externos da DPESP - sendo 09 usuários do serviço com demandas
Método 103
de saúde mental (pessoais ou de familiares) e 01 representante de movimento social atuante
na DPESP.
Tabela 2 - Total de participantes discriminados por tipo de vínculo com a DPESP e por
etapa(s) do estudo em que participaram
PARTICIPANTES ETAPA I I e II ETAPA II II e III ETAPA III I e III TOTAL
Psicólogo 01 - 02 02 12 - 17
Defensor Público 02 - 01 02 10 - 15
Assistente Social - - 03 08 01 12
Usuários Do Serviço - - 09 - 0 - 09
Representantes Da
Ouvidoria 02 - - - - - 02
Representante De
Movimento Social 01 - - - - - 01
Total
(Participantes/Etapa) 06 0 12 07 30 01 56
Dada à diversidade de características dos participantes e sua distribuição por três
etapas, optou-se pela apresentação dos critérios de inclusão juntamente com a descrição das
etapas da coleta de dados, visando facilitar o entendimento do leitor.
5.4.2 Etapas
Etapa I: Exploratória
a) Análise documental
A análise documental apresenta-se como um método de coleta e de verificação de
dados, que visa ao acesso às fontes escritas pertinentes, e abre muitas vezes a via à utilização
de outras técnicas de investigação, com as quais mantém regularmente uma relação
complementar (observação, inquérito, análise de conteúdo), e chega, por vezes, a criar
material empírico novo. Ao tratarem sobre as fontes de documentação, os autores nos
Método 104
remetem à diversidade dessas fontes de informações que podem fornecer e incitar à
descoberta de outras. Ressaltam que fontes escritas, documentos e textos legais, relatórios,
panfletos ou prospectos de publicidade conservam um privilégio de continuar a fazer fé,
nomeadamente em matéria jurídica. Os autores diferenciam as fontes de documentação,
especificando as várias concepções quanto à natureza oficial ou não de uma fonte. Do ponto
de vista delimitado, oficial é definido como uma fonte que depende de uma autoridade
pública, documentos que são emitidos por uma autoridade pública, ou recebidos por essa
autoridade, em virtude das responsabilidades que lhe são confiadas por lei, por regulamento
ou por certos costumes notórios. Sob esse ponto de vista, as fontes oficiais dependem
exclusivamente de agentes do Estado ou de pessoas mandatadas por esse e que agem no
quadro de suas funções. Quanto às fontes escritas não oficiais, mencionam a imprensa, as
revistas, os livros, como fontes de inegável alcance político, econômico e social
(ALBARELLO et al., 2011).
Nessa etapa foi realizada análise documental oficial e não oficial, pesquisa de
informações sobre a implantação e serviços da DPESP e do CAM. Para tanto, foram
analisadas informações disponibilizadas no site oficial da DPESP incluindo links da Escola da
Defensoria, da Ouvidoria, de Núcleos Especializados e da Corregedoria. Dando seguimento,
procedeu-se a observação das principais deliberações referentes aos serviços do CAM;
material elaborado e disponibilizado por profissionais da DPESP, envolvendo temas relativos
à saúde mental (apostilas, folders, divulgação de eventos); material disponibilizado sobre
Conferências Públicas da DPESP; relatórios da Corregedoria; Resultados de Pesquisa da
Ouvidoria sobre satisfação com o Atendimento da Defensoria e Relatórios de Atividades da
Ouvidoria. Tais informações subsidiaram a elaboração das etapas do estudo assim como a
definição dos instrumentos a serem utilizados em cada etapa, além da contribuição para a
análise dos resultados.
b) Entrevista não estruturada com informantes-chave
A entrevista não estruturada segue um modelo de conversação caracterizada por
ser aberta, flexível e dinâmica. Ao entrevistado é dada ampla liberdade de respostas e o
entrevistador segue apenas um guia temático. Ao entrevistador cabe uma exposição inicial dos
objetivos da entrevista para lhe dar o tom geral de uma conversa livre e muito aberta
(QUIVY; CAMPENHOUDT, 2008). Albarello et al. (2011) a descrevem como um tipo de
entrevista exclusivamente articulada em torno de temas que se pretende que o entrevistado
Método 105
explore. O único saber valorizado é aquele que é controlado pelo participante e, portanto,
elaborado por ele. Aspecto também enfatizado por Bogdan e Biklen (1994), ao mencionar a
entrevista não estruturada como aquela muito aberta, em que o entrevistador encoraja o
sujeito a falar sobre a área de interesse e, em seguida, explora-a aprofundadamente,
retomando os tópicos e os temas que o respondente iniciou. O entrevistado desempenha um
papel crucial na definição do conteúdo da entrevista e na condução do estudo.
Foram entrevistados sete participantes considerados informantes-chave, com o
intuito de analisar o acesso à justiça sob diferentes perspectivas dos envolvidos no serviço
prestado: quatro membros da DPESP que atuavam na instituição no período de implantação
do Centro de Atendimento Multidisciplinar, e que possuem atuação e interesse por temas de
saúde mental; dois profissionais especificamente da Ouvidoria, atuantes também na
instituição no período de implantação do Centro de Atendimento Multidisciplinar; e um
representante de movimento social, que exercia suas funções na DPESP no período da
implantação do Centro de Atendimento Multidisciplinar, ainda atuante. A inserção desses
profissionais ocorreu com o intuito de ampliar a discussão dos trabalhos do CAM. Por
ocuparem posições estratégicas na instituição para o acesso às informações de interesse do
presente estudo, esses participantes foram denominados de representantes da Defensoria
(RDP) e de representantes de Movimento Social (RMS).
As entrevistas foram realizadas nas dependências da DPESP, em salas designadas
pelos responsáveis pelo serviço, com condições adequadas (espaço físico e privacidade), ou
em outro local de trabalho previamente definido pelo participante, e que garantiram as
mesmas condições de privacidade. Mediante a autorização prévia dos participantes, as
entrevistas foram gravadas (gravação de áudio), com duração aproximada de 1h30’ e tiveram
previamente estabelecido um guia com quatro temas a serem abordados e aprofundados: (i) a
implantação da DPESP; (ii) o papel do CAM; (iii) a atuação da DPESP; e (iv) avaliação do
funcionamento do CAM (APÊNDICE A).
A realização das entrevistas exploratórias cumpriu sua tarefa de facultar
elementos para o aprimoramento do desenho metodológico do estudo, proporcionando: (i) a
adequação dos critérios para a seleção dos participantes das etapas posteriores, partindo da
análise das características institucionais descritas; (ii) maior clareza de temas para a
estruturação dos roteiros das diferentes entrevistas de cada uma das etapas, partindo das
condições, das características do trabalho e de funcionamento institucional que foram
abordados; (iii) contribuiu para o estabelecimento de critérios para seleção das diferentes
regionais a serem visitadas; (iv) e facilitou a elaboração do roteiro para a condução das
Método 106
observações para essas regionais. Os benefícios da realização das entrevistas exploratórias
foram diversos e observados reiteradamente no decorrer das etapas subsequentes.
A realização das etapas II e III ocorreu simultaneamente.
Etapa II – Entrevistas presenciais e observação
Entrevista semiestruturada
Em Quivy e Campenhoudt (2008) encontra-se a descrição da utilização das
entrevistas semiestruturadas como aquelas que têm como função principal revelar aspectos
dos fenômenos estudados que ampliem o campo de investigação. Permitem ao entrevistado,
pessoas que por suas posições, ações ou responsabilidades tenham um bom conhecimento do
tema (investigadores especializados, peritos no assunto ou testemunhas privilegiadas),
aprofundar na análise do assunto.
São qualificadas por uma estrutura flexível, consistindo em questões abertas que
definem a área a ser explorada inicialmente, a partir da qual o pesquisador e pessoa
entrevistada vão construindo uma ideia ou resposta em maiores detalhes (BRITTEN, 2009). A
utilização de um roteiro temático caracteriza o processo de coleta de dados com questões
básicas, que possibilitam formulação flexível das perguntas, bem como a liberdade da
resposta. Ressalta-se a importância de que o roteiro seja amplo de modo que permita captar as
informações desejadas, assim como garanta que todos os tipos de dados sejam coletados com
todos os participantes. Embora parta de questionamentos básicos, a entrevista semiestruturada
permite a inclusão de novos questionamentos a partir das respostas obtidas (TRIVIÑOS,
1992).
a) Entrevistas com profissionais do CAM: defensores públicos, agentes de defensoria
psicólogos e agentes de defensoria assistentes sociais
Realizadas nas dependências da DPESP e de forma individual, em salas
designadas por responsáveis pelo serviço e que garantiam condições adequadas (espaço físico
e privacidade), com duração aproximada de 1h30’ cada. Os profissionais convidados (e de
quais regionais das vinte e quatro existentes) foram selecionados a partir de critérios
elaborados após a etapa exploratória, tendo em vista os objetivos do estudo, a saber: 1) todos
Método 107
os profissionais já deveriam estar atuando na DPESP no período da implantação do CAM; 2)
aqueles que atuam como defensor deveriam estar designados como coordenadores do CAM
na ocasião da entrevista; 3) deveriam estar incluídos entre os entrevistados profissionais com
experiência na capital e/ou no interior; 4) deveriam ter experiência em equipe do CAM
completa (composta por defensor público, agente de defensoria psicólogo e agente de
defensoria assistente social) e/ou experiência na Comissão de Estudos Interdisciplinares. Dez
profissionais participaram dessa etapa.
As entrevistas foram gravadas (gravação de áudio), com a autorização prévia do
participante, e foram realizadas tendo como referência o Roteiro de Entrevista para
profissionais do Centro de Atendimento Multidisciplinar (APÊNDICE D). Antes de iniciada,
foi apresentado ao convidado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE I) para análise, autorização e assinatura em duas vias do documento (uma para o
entrevistador e outra para o entrevistado).
b) Entrevistas com usuários do serviço do CAM com demanda de saúde mental (pessoais ou
familiares)
A presença de usuários dos serviços da DPESP foi incluída visando analisar as
diferentes perspectivas daqueles que buscam o serviço com demandas de saúde mental e são
atendidos pelo CAM. Foram entrevistados nove usuários indicados por responsáveis pelos
serviços do Centro de Atendimento Multidisciplinar das regionais (Região Metropolitana e
Interior), que apresentassem demandas de saúde mental, podendo ser pessoais (busca
espontânea) ou para familiares. No caso de busca espontânea, foram incluídos usuários com
idade igual ou superior a 18 anos e que tivessem preservada a responsabilidade legal por seus
atos (não estivessem interditados).
Nessa seleção foram incluídos participantes da Região Metropolitana e do
Interior. Dentre as justificativas para a presente escolha destacam-se: 1) em ambas as regiões,
a implantação do CAM predominante não contou com a equipe completa, restringindo a
inserção de participantes desses nas entrevistas presenciais com profissionais; 2) ao optar por
priorizar regionais da Região Metropolitana do Interior, ampliou-se a possibilidade de
realização das observações diretas em outras regionais, tendo em vista que o critério da
realização das entrevistas estava atrelado à realização das observações locais da regional. Na
capital, o serviço de triagem é centralizado em um único prédio da DPESP.
As entrevistas foram realizadas nos prédios da DPESP, em salas autorizadas pelos
Método 108
responsáveis locais, e que possibilitaram condições adequadas para garantir a privacidade e
preservação das informações. A condução das entrevistas teve como referência roteiros
elaborados pela pesquisadora especificamente para o presente projeto (APÊNDICES E e F) e
teve duração aproximada de 1h.
c) Observação direta
A observação direta caracteriza-se como técnica de observação visual e auditiva,
em que o pesquisador empenha-se para não se envolver em interações verbais específicas,
procurando manter-se em anonimato, obviamente, dentro das condições possíveis. Para Costa
(2009) esse tipo de técnica pode ser aplicado às dimensões sociais como, por exemplo, as
distribuições espaciais e temporais de indivíduos e objetos ou símbolos externos incorporados
nuns e noutros; na análise da utilização social dos espaços; na análise dos movimentos
corporais durante a comunicação interpessoal e na análise da interação em pequenos grupos.
Os autores enfatizam que o primeiro requisito é que as tipologias informem o que olhar
(categorias), possibilitando que, dentro do que seria um panorama indiferenciado comece a se
distinguir a informação categorizável (COSTA, 2009).
De acordo com Quivy e Campenhoudt (2008), os métodos de observação direta
constituem os únicos de investigação social que captam os comportamentos no momento em
que eles se produzem em si mesmos, sem a mediação de um documento ou de um
testemunho. As observações incidem sobre os comportamentos dos atores, na medida em que
manifestam sistemas de relações sociais, bem como sobre os fundamentos culturais e
ideológicos que lhes subjazem. Nesse sentido, o investigador pode estar atento ao
aparecimento ou à transformação dos comportamentos, aos efeitos que eles produzem e ao
contexto em que são observados, como a ordenação de um espaço ou a disposição dos móveis
de um local, que cristalizam sistemas de comunicação e de hierarquia. O campo de
investigação é, a priori, infinitamente amplo e só depende, em definitivo, dos objetivos do
trabalho e das suas hipóteses de partida. A partir delas, o ato de observar será estruturado, na
maior parte das vezes, por uma grelha de observação previamente constituída.
No presente estudo, as observações foram realizadas nas dependências das salas
de espera da Triagem da DPESP, nas respectivas regionais em que foram realizadas
entrevistas no Interior e na Região Metropolitana e, na Capital, no serviço centralizado de
triagem.
O comparecimento da pesquisadora no local de atuação dos profissionais
Método 109
possibilitou anotações de campo e registro de observação a partir de um roteiro (APÊNDICE
C), incluindo as seguintes categorias: condições de infraestrutura; características dos
profissionais que atuam no serviço; características do público presente; características das
informações disponíveis no local; horários e tempo de espera para atendimento; rotina do
trabalho; e manifestações verbais e fluxo da comunicação entre o público presente. Cada
observação teve duração de 1h durante o atendimento ao público realizado pelos profissionais
administrativos, estagiários e defensores públicos.
Etapa III – Entrevistas não presenciais (on-line)
O trabalho do CAM da DPESP está distribuído geograficamente em 24 regionais.
Foram convidados a participar dessa etapa do estudo todos os Defensores Públicos do estado
que estavam no exercício da coordenação do CAM no período da realização da pesquisa, e
todos os agentes de defensoria (psicólogos e assistentes sociais) que atuam na DPESP desde a
implantação do CAM em todo estado.
Com essa estratégia foi aberta a possibilidade para a participação dos diferentes
profissionais envolvidos diretamente no CAM (defensores públicos, agentes de defensoria
psicólogos e agentes de defensoria assistentes sociais); profissionais das diferentes regiões do
estado incluindo interior, capital e região metropolitana.
O Roteiro de Entrevista (APÊNDICE B) foi elaborado pela pesquisadora
especificamente para o presente estudo, e é composto por itens de identificação: idade, sexo,
estado civil, escolaridade e tempo de experiência profissional, e por oito questões, abordando:
1) objetivos do CAM da regional em que o profissional atua; 2) atividades profissionais
desenvolvidas no CAM da regional em que o profissional atua; 3) objetivos da busca pela
DPESP pelos usuários do CAM; 4) características do público atendido pelo CAM da regional
da DPESP em que o profissional atua; 5) demanda de saúde mental (pessoas portadoras de
transtornos mentais); 6) aspectos positivos do trabalho do CAM; 7) aspectos negativos (ou
dificuldades) no trabalho do CAM; e 8) propostas de melhorias para o trabalho do CAM.
Tendo em vista o caráter não presencial das entrevistas, que impossibilita a
exploração da temática a partir das respostas dos participantes como ocorre na entrevista
presencial, a temática da demanda de saúde mental foi abordada nas seguintes questões “Cite
3 dos principais objetivos da busca da DPESP pelos usuários do CAM da regional em que
você atua” e “Quais são as três principais características do público atendido pelo Centro de
Método 110
Atendimento Multidisciplinar na regional da DPESP em que você atua”. E, especificamente,
sobre pessoas portadoras de transtornos mentais, nas questões “No CAM em que você atua,
existe demanda específica de portadores de transtornos mentais (ou não)?”; Em caso
afirmativo: “Quais são as principais características dos portadores de transtornos mentais
atendidos?” “Quais os direitos que são reivindicados para portadores de transtornos mentais?”
“Quais são os procedimentos adotados pelo CAM diante das demandas dos portadores de
transtornos mentais?”.
O contato com os sessenta e dois profissionais em exercício33
das vinte e quatro
regionais da DPESP para apresentação da proposta do presente projeto e convite para
participação foi realizado por correio eletrônico. Os convidados foram informados sobre o
objetivo do estudo; o tempo previsto para a realização do mesmo (aproximadamente 50`); e
de que o projeto de pesquisa estava devidamente autorizado por responsáveis pela Defensoria
Pública Geral do Estado e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto. Foi apresentado o roteiro para que o profissional pudesse analisá-lo antes de
decidir participar, e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE H - TCLE
para profissionais participantes de entrevista on-line), para autorização formal da participação.
O participante foi informado que, se eventualmente decidisse deixar de participar do estudo
após o envio de suas respostas, deveria entrar em contato com a pesquisadora e informar seu
código de identificação para que suas respostas fossem retiradas do estudo. Em caso de
concordância, o participante enviaria a resposta à pesquisadora e suas respostas ao roteiro, no
qual constava o referido código de identificação. Do Total de 62 convidados, 38 profissionais
participaram dessa etapa (30 somente na etapa II; 01 nas etapas I e II; 06 nas etapas II e III).
33 Do total de 64 profissionais contratados pela DPESP, que atuam nos CAMs em todo o estado de São Paulo e
atendem aos critérios de seleção estabelecidos pelo estudo, 02 profissionais estavam de Licença Saúde durante o
período da coleta de dados.
Método 111
Tabela 3 - Etapas do estudo, Técnicas de coleta de dados e Critérios de inclusão.
Etapas do estudo Técnicas de Coleta Critérios de Inclusão
Etapa I Análise Documental Entrevista não estruturada e exploratória (informantes-chave)
Não se aplica.
a) atuar na Ouvidoria da DPESP e trabalhar na instituição no período da implantação do CAM
b) ser profissional da DPESP com atuação em órgãos administrativos distintos do CAM, com
interesse e atuação na área de saúde mental, e ter atuado na Instituição no período da implantação
do CAM ;
c) ser representante de movimento social; ter participado da instituição no período da implantação
do CAM e ser atuante na DPESP.
Etapa II
Etapa III
Observação Direta
Entrevista semiestruturada presencial (profissionais do CAM)
Entrevista semiestruturada com usuários do serviço com
demanda em saúde mental
Entrevista semiestruturada não presencial (on-line)
(profissionais do CAM)
a) pessoas presentes na sala de triagem da Unidade da DPESP selecionadas para serem
observadas (público em geral, profissionais e usuários do serviço).
a) atuar na DPESP no período de implantação do CAM;
b) ser profissional do Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado
de São Paulo;
c) ser Defensor Público e estar no exercício da coordenação do CAM ou ser agente da defensoria
(psicólogo ou assistente social) e atuar no CAM desde a implantação do serviço;
d) ter experiência em equipe do CAM completa (defensor, psicólogo e assistente social) e/ou
atuação na Comissão de Estudos Interdisciplinares da DPESP;
e) ter experiência profissional em Unidade da DPESP da Capital e/ou do Interior.
a) ser familiar (ou representante legal) de pessoas com demandas de saúde mental ou ser pessoa
com demanda de saúde mental, com idade igual ou superior a 18 anos, e que tenha preservada a
responsabilidade legal por seus atos;
b) ser indicado pelos responsáveis pelo atendimento do CAM ;
c) ser usuário do serviço de Unidade de Regional da Região Metropolitana ou do Interior.
a) ser profissional do Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de
São Paulo;
b) ser Defensor Público e estar no exercício da coordenação do CAM ou ser agente de defensoria
(psicólogo e assistente social) e estar atuando na DPESP desde a implantação do CAM;
c) pertencer a Unidade de Regional da Capital, da Região Metropolitana ou do Interior.
Método 112
Tabela 4 - Objetivos (geral e específicos), técnicas de coleta de dados e participantes (especificação e número)
Objetivo geral
Objetivos Específicos
Técnicas de Coleta de dados
Participantes
(especificação) e (nº)
Descrever as características de existência da
demanda de saúde mental atendida pela
DPESP.
1. Entrevistas presenciais
2. Entrevistas não presenciais (on-
line)
1. Profissionais do CAM e usuários
do serviço com demandas de saúde
mental (19)
2. Profissionais do CAM (38)
Analisar como se caracteriza o acesso à
justiça para pessoas com demanda de
saúde mental na Defensoria Pública do
Estado de São Paulo.
Identificar quais são os direitos negados e/ou
reivindicados pela/para a demanda de saúde
mental.
1. Observação
2. Entrevistas presenciais
3. Entrevistas não presenciais (on-
line)
1. Profissionais do CAM e usuários
do serviço presentes no local da
triagem; (não consta)
2. Profissionais do CAM e usuários
do serviço com demandas de saúde
mental (pessoais ou familiares); (19)
3. Profissionais do CAM (38)
Analisar a atuação dos profissionais da
DPESP na garantia de direitos relativos à
saúde mental.
1. Entrevistas 1. Profissionais da DPESP;
profissionais da ouvidoria;
representante de movimento social;
profissionais do CAM; usuários do
serviço com demandas de saúde
mental (56).
Método 113
Figura 2- Desenho das etapas do estudo – Síntese
Etapas do Estudo
Etapa I
Análise Documental
Entrevistas informantes-chave
Etapa II
Entrevista presencial com
profissionais CAM
Entrevista com usuários do
serviço
Observação Direta
Etapa III
Entrevista não- presencial com profissionais do
CAM
Método 114
5.4.3 Considerações éticas
A realização do presente estudo foi baseada na Resolução nº 466 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) que dispõe sobre normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos (CNS, 2012). O projeto foi submetido ao Comitê de Ética da
Escola de Enfermagem da Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e aprovado em
07/08/2013, em sua 164ª reunião ordinária, Protocolo CAAE 16965813.0.0000.5393
(ANEXO B). A proposta de estudo foi devidamente autorizada pela Defensoria Pública-Geral
do Estado, instituição coparticipante, conforme documento SGPDOC 43723/2013 (ANEXO
A).
O estudo envolve diferentes grupos de participantes e todos foram informados de
que a pesquisa estava devidamente autorizada pela Defensoria Pública-Geral. Para cada grupo
foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICES G, H, I, J e K),
apresentado ao participante para análise e verificação de sua concordância antes do início das
entrevistas (presencial ou não presencial). Tal documento esclarece quanto ao anonimato e à
liberdade de interromper a participação na pesquisa quando houver necessidade, sem que isso
lhe acarrete dano pessoal e/ou profissional e foram apresentados, também, os objetivos do
estudo. Os participantes foram informados de que os dados obtidos serão utilizados para
elaboração de trabalho científico, e possível publicação.
No caso de entrevistas presenciais, após a leitura do termo e dos esclarecimentos
que se fizeram necessários, diante da aceitação das condições propostas por parte do
convidado, foi formalizada a concordância com assinatura do documento (pelo entrevistado e
pelo entrevistador) em duas vias do TCLE (uma para a pesquisadora e outra para o
entrevistado). No caso das entrevistas não presenciais, o participante manifestava sua
concordância ao enviar suas respostas por e-mail.
Com o objetivo de preservar as informações sobre os entrevistados (profissionais
e usuários do serviço), não serão divulgados dados de identificação, regionais às quais
pertencem ou informação que possibilite a identificação de profissionais por cargo ocupado.
Serão apresentadas, somente, informações referentes à qual regional o participante pertence
como sendo da Capital (que conta com 6 regionais), da Região Metropolitana (4 regionais) ou
do Interior (14 regionais).
O mesmo cuidado será adotado no tratamento das informações obtidas para a
realização das entrevistas não presenciais em que o roteiro de entrevista foi enviado por e-
Método 115
mail a todos os profissionais que atuam no CAM de todo o estado (24 regionais). Todos os
formulários foram identificados por códigos visando a não identificação dos profissionais
durante o tratamento e a análise dos dados, mas garantindo a possibilidade de retirada do
material, caso no decorrer do tempo o participante optasse por não mais participar do estudo,
fato que não chegou a ocorrer.
As entrevistas com os usuários do serviço foram realizadas em datas e horários, de
preferência, que conciliassem com seus atendimentos no CAM, para que não fossem geradas
despesas adicionais de transportes aos participantes. Quando necessário, foi realizado o
ressarcimento das despesas de transporte aos participantes.
5.4.4 Análise de dados
Os dados sociodemográficos levantados em entrevistas foram sistematizados para
descrever o perfil dos participantes (idade; sexo; estado civil; escolaridade; experiência
profissional), e os dados das observações foram incluídos na análise de dados com a
finalidade de contribuir para a discussão sobre a caracterização geral dos serviços de triagem
de diferentes regionais que fazem o acolhimento das demandas da DPESP. Da análise da
documentação foram selecionadas as normas internas que se referiram mais diretamente aos
objetivos do estudo, apresentadas e analisadas juntamente com os dados coletados nas
observações do serviço de atendimento inicial visando contribuir para o entendimento da
estrutura física e normas previstas para o acolhimento da demanda em estudo. Tais
informações tiveram como objetivo oferecer subsídios para contextualização do estudo, e
análise do posicionamento institucional perante o tema.
Especificamente em relação à análise das entrevistas (não estruturadas e
semiestruturadas; presenciais ou não presenciais), seguiu-se a proposta de Análise de
Conteúdo, análise que “parte de uma literatura de primeiro plano para atingir um nível
aprofundado: aquele que ultrapassa os significados manifestos” (MINAYO, 2004, p. 203).
Dentre suas diferentes possibilidades de análise de conteúdo, optou-se pela
utilização da Análise Temática (MINAYO, 2004, 2012), que consiste em identificar e
interpretar os núcleos de sentido que compõem o material:
Qualitativamente a presença de determinados temas denota os valores de referência
e os modelos de comportamento presentes no discurso. Dessa maneira, a análise
considera o que é mais marcante em cada entrevista, sendo recortados os fragmentos
Método 116
mais significativos dos discursos enunciados privilegiando a compreensão do
sentido do que foi expresso pelos entrevistados e não uma verdade essencialista
(MINAYO, 2004, p. 209).
A opção de procedimento de análise seguiu a proposta da referida autora,
caracterizando-se pela: (i) realização da transcrição das entrevistas; (ii) leitura com análise
aprofundada dos dados, a partir do material coletado; (iii) análise final (em que as duas etapas
anteriores fazem uma inflexão sobre o material empírico), um movimento interpretativo e
dialético (teórico e empírico), em busca de significado.
Inicialmente, foram realizadas diversas leituras dos dados coletados em busca de
aproximação e entendimento aprofundado sobre os temas principais. Na etapa da exploração
do material houve um empenho em atingir os significados dos conteúdos dos sentidos
relatados pelos participantes. A análise foi realizada com procedimentos sistemáticos e os
dados organizados e classificados buscando as especificidades e o significado. A análise
também se pautou nas considerações de Bogdan e Biklen (1994) e em Pope e Mays (2009).
Para Pope e Mays (2009), as transcrições das entrevistas acompanhadas de
anotações de campo das observações oferecem um registro descritivo, mas não podem
oferecer explicações. O pesquisador deve se apropriar dos sentidos dos dados ao examiná-los
atenciosamente e interpretá-los. Nesse sentido, Bogdan e Biklen (1994) enfatizam que, na
busca de conhecimento da metodologia interpretativa, os investigadores analisam os dados em
toda a sua riqueza, respeitando, tanto quanto possível, a forma como foram registrados. Os
investigadores preocupam-se com as perspectivas dos participantes, estão interessados nas
diferentes formas como diferentes pessoas dão sentido às suas vidas. O significado passa a ter
importância vital, e, ao apreender as perspectivas dos participantes, aprofundando sobre a
dinâmica interna das situações, dos fatos e as experiências dos participantes, frequentemente
invisível para o observador exterior, o investigador construirá o significado (BOGDAN;
BIKLEN, 1994; POPE; MAYS, 2009).
A partir da transcrição das entrevistas, foi possível sistematizar os resultados
procurando a valorização dos aspectos mais relevantes de cada entrevista. Terminada a
estruturação de cada grupo de participantes, foram identificados os temas emergentes em cada
grupo. A exploração das entrevistas seguiu do estudo da entrevista de cada participante para a
análise do grupo: de usuários do serviço, de profissionais do CAM ou de representantes (da
DPESP ou de movimento social).
Para cada grupo foram identificadas e organizadas categorias. Após a análise das
categorias por grupo, a discussão sobre os resultados com a junção de todos os grupos foi
Método 117
inserida no capítulo da discussão da tese.
Para o grupo de usuários dos serviços, a análise temática, intitulada como “A voz
dos usuários do serviço”, foi organizada em: “As condições de existência das pessoas que
recorrem a DPESP com demanda de saúde mental”; “A trajetória de busca por acesso aos
direitos” e “A busca por acesso à justiça na DPESP”.
Em relação aos resultados dos profissionais, a análise das entrevistas presenciais,
denominada de “A voz dos profissionais do CAM”, foi organizada em: (i) Características das
pessoas atendidas pela DPESP com demanda de saúde mental; (ii) A percepção dos direitos
negados e reivindicados; (iii) A construção de estratégias para o acesso à justiça; (iv) A
construção de alternativas de acesso à justiça para a demanda de saúde mental.
A análise das entrevistas não presenciais foi organizada em: (i) Objetivos do
CAM e atividades realizadas; (ii) Público atendido e seus objetivos na busca pela DPESP; (iii)
Características das pessoas atendidas pelo CAM e os direitos reivindicados; (iv)
Procedimentos adotados pelo CAM; (v) Um panorama estadual. Esse tópico foi denominado
por “A palavra dos profissionais do CAM de todo o território do estado de São Paulo”.
A análise das entrevistas exploratórias foi organizada em: (i) A implantação da
DPESP e (ii) A participação dos movimentos sociais (da implantação aos dias atuais); (i) A
saúde mental na DPESP e (ii) A atuação do CAM.
Após a apresentação das diferentes categorias por grupos de participantes, as
categorias foram analisadas e agrupadas podendo ser sintetizadas conforme quadro a seguir:
Quadro 5 - Síntese de categorias e subcategorias temáticas apresentadas por grupo de
participantes
PARTICIPANTES CATEGORIAS SUBCATEGORIAS
Usuários
Condições de Existência
Trajetória externa à DPESP
Trajetória na DPESP
Profissionais CAM Características de Existência
Direitos negados e/ou reivindicados
Estratégias
Demandas individuais / demandas
coletivas
Atendimento/articulação com a rede/
assessoria/orientação sobre políticas
públicas
Representantes Implantação da DPESP
Participação em movimentos sociais
Saúde mental na DPESP
Atuação do CAM
Resultados das Observações e da Análise Documental 118
1. CAPÍTULO 4
RESULTADOS DAS OBSERVAÇÕES E
DA ANÁLISE DOCUMENTAL
Resultados das Observações e da Análise Documental 119
PORTAS DE ACESSO À DPESP: ESTRUTURA FÍSICA E NORMAS
Nesse capítulo será apresentada análise de informações obtidas por meio de
observações realizadas nas dependências dos prédios de atendimento inicial das Unidades da
DPESP, nas quais foram realizadas as entrevistas, com o objetivo de contribuir para o
entendimento da estrutura da instituição para o acolhimento das pessoas que buscam o
serviço. Trata-se, portanto, de material para subsidiar a reflexão sobre as condições estruturais
de acesso à instituição. Na sequência, será apresentada análise de documentos identificados
como importantes para a reflexão sobre como a instituição tem se estruturado em termos de
normas internas para proporcionar o acesso à justiça, especificamente, para os casos relativos
à demanda de saúde mental.
6.1 A porta de acesso tradicional da DPESP – o serviço de atendimento
inicial
O primeiro contato do cidadão com a DPESP ocorre tradicionalmente no serviço
de atendimento inicial também conhecido como o serviço de triagem. Nesse contexto são
realizados os primeiros contatos com os profissionais que irão ouvir as demandas para
encaminhá-las. Trata-se, portanto, de um importante espaço institucional para a organização
dos serviços e para a aproximação do servidor público com o cidadão que traz suas demandas,
conflitos e necessidades diversas. Para a presente reflexão foram consideradas as informações
coletadas por meio das observações em diferentes unidades da DPESP, realizadas nas mesmas
regionais da DPESP em que foram feitas as entrevistas: (i) uma unidade da região
metropolitana; (ii) três unidades do interior; (iii) a unidade de triagem da capital.
Os objetivos dessa estratégia foram os de conhecer a estrutura física oferecida
para a triagem; as atividades de rotina para o acolhimento da população; as características do
público presente e da equipe de profissionais que realizam o atendimento ao público; as
Resultados das Observações e da Análise Documental 120
características das informações disponíveis e os recursos utilizados para a orientação do
público; localização da unidade; horários de atendimento e tempo de espera; e a comunicação
entre as pessoas presentes.
A experiência de estar no serviço de triagem possibilitou uma aproximação com a
instituição e com o público, oferecendo elementos que subsidiaram reflexões sobre a porta de
acesso tradicional da DPESP. Uma das primeiras informações obtidas sobre os serviços, e que
mobilizou a primeira reflexão sobre as características do acesso à instituição, foi a de que na
Capital o serviço de triagem é centralizado em uma única unidade, na região central. Exceto
os atendimentos referentes aos processos criminais, que se realizam no Fórum Criminal da
Barra Funda, e o atendimento para a defesa de adolescentes, que se realiza na Unidade da
Defensoria de Infância e Juventude, que acontece no Brás. Independente da região de
procedência do usuário do serviço, necessariamente deve comparecer primeiramente na
Unidade de Atendimento Inicial, no Centro da Capital. Após passar pela triagem, tendo sido
identificada a adequação das condições de atendimento e a necessidade jurídica da demanda,
o usuário é encaminhado para a unidade de sua região.
Nas regionais do Interior e da Região Metropolitana os serviços são concentrados
em um único local. A localização das unidades visitadas se caracteriza por serem em bairros
centrais e, quando não, em bairros em que o acesso por meio de transportes públicos também
se faz presente. Todas estavam devidamente identificadas, facilitando a localização. Nenhuma
das unidades visitadas se localizava em bairros periféricos das cidades.
Em todas as unidades o período para a triagem é o da manhã. Em relação às
condições de infraestrutura, dada as devidas proporções entre unidades situadas em
municípios de menor porte e os de médio ou grande porte, foi possível observar uma proposta
comum de organização dos espaços, de organização dos serviços, características das
informações disponíveis e da orientação do público. Identifica-se que a organização do
serviço se estabeleceu em padrões de qualidade previstos para a instituição, a saber: (i) todas
as unidades dispõem de acessibilidade para pessoas com dificuldades de locomoção; (ii) todas
as unidades possuem espaço reservado para crianças como brinquedoteca e fraldário; (iii) em
todas as regionais são disponibilizadas ao público a coleção de folders que abordam temas
mais comuns tratados pela Defensoria para esclarecimentos das dúvidas mais frequentes. O
referido material foi produzido pela própria Defensoria, elaborado com as perguntas mais
frequentes e respostas em linguagem clara e objetiva, visando orientar o público.
Dentre os temas abordados nos folders ressaltam-se: (i) interdição; (ii) direito à
convivência familiar; (iii) guarda e regulamentação de visitas; (iv) execução de alimentos; (v)
Resultados das Observações e da Análise Documental 121
medicamentos; (vi) uso problemático de álcool e outras drogas e internação por dependência
química; (vii) separação de corpos, abandono de lar, violência doméstica; (viii) creche; (ix)
reconhecimento de paternidade; (x) reconhecimento e dissolução de união estável; (xi)
destituição do poder familiar e abrigamento; (xii) adoção; (xiii) alimentos; (xiv) divórcio; (xv)
superendividamento; (xvi) despejo; (xvii) usucapião; (xviii) direitos dos réus presos; (xix)
planejamento reprodutivo (planejamento familiar); (xx) direitos da vara de execução criminal.
Os folders estão disponibilizados em um painel para ser retirado pelos interessados.
Não há muitas informações afixadas, apenas um mural com divulgação de eventos
promovidos pela DPESP, algumas informações institucionais, cartazes com telefone de
contato com a ouvidoria e cartazes com legislação referente à proibição de fumar.
Em todas as unidades as pessoas aguardavam seu atendimento nas dependências
da instituição, não havia fila de espera fora do prédio, as pessoas permaneciam sentadas,
acomodadas em salas ventiladas, aparelhos de televisão ligados (em baixo som), na presença
de funcionários para esclarecer suas dúvidas. O público predominante era feminino, mães
acompanhadas de seus filhos.
A sequência de chamada ocorria por senhas recebidas ao chegarem aos prédios
(na capital o controle é eletrônico, mas orientado por funcionário também) e os atendimentos
são realizados em salas com divisórias ou em baias para atendimento. O tempo de espera para
ser chamado era variável, entretanto não foram observadas esperas superiores a 40 minutos.
Em nenhuma das unidades visitadas foram observadas intercorrências, ou seja, a
rotina de chegada, retirada de senhas, solicitação de informações, chamada para o
atendimento, checagem de documentação, orientação, comunicação entre funcionários e a
população fluiu de maneira objetiva. Em algumas situações, o agente de defensoria (psicólogo
ou assistente social) era chamado pelos estagiários para prestar algum esclarecimento ao
usuário do serviço.
Duas das unidades visitadas, uma delas a da capital (recentemente inaugurada),
apresentam sistema de teleagendamento, por meio de um serviço 0800 para que os usuários
possam fazer agendamento. Na capital, à época da realização da observação, esses
agendamentos estavam sendo realizados para aproximadamente dois meses após a data da
ligação. Em cada período na capital são atendidos em torno de 600 usuários. Casos de
demanda urgente são orientados no teleagendamento a procurarem o serviço de triagem na
data da ligação ou no dia seguinte, os demais são agendados, visando reduzir o tempo de
espera e as filas nos dias de atendimento.
A equipe que realiza o atendimento é composta por estagiários, defensores
Resultados das Observações e da Análise Documental 122
públicos e oficiais de atendimento da Defensoria. Os locais contam, também, com a presença
de seguranças e porteiros.
A análise das condições de acesso à DPESP, considerando-se as observações
realizadas, possibilitou identificar que a instituição está investindo em aprimoramento das
estruturas físicas, na disponibilização de pessoas para as devidas orientações ao público,
iniciativas para minimizar o tempo de espera do cidadão, organização de espaços para
atendimentos por características das temáticas como, por exemplo, o espaço para o
atendimento de demanda por vaga em creche ou para pessoas em situação de rua. Em algumas
unidades existe, também, espaço reservado para o serviço do Centro Judiciário de Soluções de
Conflitos e Cidadania (Cejusc) para promover conciliações, um serviço de parceria da DPESP
e Tribunal de Justiça-SP.
Em síntese, a porta de acesso tradicional da DPESP, o serviço de atendimento
inicial encontra-se estruturado em bairros de fácil acesso por meio transporte coletivo, mas
distante de bairros periféricos ou locais em que se encontra predominantemente o público alvo
da instituição. A pessoa para comparecer ao serviço precisa estar em condições de
compreensão das condições e critérios para atendimento, e ter tempo disponível para dar
encaminhamento as suas demandas. Em alguns locais, é preciso ter acesso a telefone para
fazer seu teleagendamento, uma dificuldade, principalmente, para as pessoas em situação de
rua atendidas pela instituição. Entretanto, o teleagendamento não exclui a possibilidade de a
pessoa ir diretamente ao serviço e receber as orientações necessárias.
Especificamente, para os casos de pessoas portadoras de transtornos mentais que
compareçam ao serviço de atendimento inicial e, eventualmente, estejam sem condições de se
fazerem compreender por alguma dificuldade emocional e/ou de pensamento, o serviço prevê
o encaminhamento para atendimento com os profissionais do CAM (Agente de Defensoria
Psicólogo ou Assistente social), visando compreender a demanda e/ou orientar os
procedimentos a serem adotados. Em todas as unidades visitadas esses profissionais se
fizeram presentes durante o período previsto para triagem prestando informações e fazendo
orientações dos usuários.
Resultados das Observações e da Análise Documental 123
6.2 O acesso à DPESP para o atendimento de pessoas com demanda de
saúde mental: uma análise das normas internas
Dentre a documentação analisada, procurou-se as referências que pudessem se
relacionar mais diretamente com a temática em estudo. Rastreando o caminho das normas
internas, identificou-se que a previsão do Centro de Atendimento Multidisciplinar já constava
na Lei Complementar Estadual nº 988 /2006 (SÃO PAULO, 2006), a lei que organiza a
Defensoria Pública do Estado. Esses centros surgiram como órgãos auxiliares da Defensoria
Pública e institucionalizaram o atendimento interdisciplinar. Internamente, em 12 de agosto
de 2010, a Deliberação do Conselho Superior da DPESP nº 187 (DPESP, 2010) disciplinou a
sua estrutura e seu funcionamento, deliberação consolidada pela CSDP nº 288, de 10 de
janeiro de 2014 (DPESP, 2014), a partir dos seguintes princípios:
Artigo 1º. São princípios que informam os serviços dos Centros de Atendimento
Multidisciplinar:
I - Humanização do atendimento;
II – Instrumentalidade da atuação dos Centros de Atendimento Multidisciplinar em
relação à missão institucional da Defensoria Pública, prevista na Lei Complementar
nº 80, de 12 de janeiro de 1994 e na Lei Complementar Estadual nº 988, de 9 de
janeiro de 2006;
III – Não substitutividade da rede de serviços das políticas públicas;
IV - Não substitutividade do atendimento jurídico cabível, em cada caso, ao Defensor Público;
V - Estrita obediência aos códigos de ética e demais normas que regulam o
exercício das atividades dos profissionais integrantes dos Centros de Atendimento
Multidisciplinar;
VI - Preservação da independência técnica na área de atuação;
VII - Fundamentação do trabalho no respeito e na promoção da liberdade, da
dignidade, da igualdade e da integridade do ser humano;
VIII - Preservação prioritária dos interesses do usuário atendido pela Defensoria
Pública ou pelo Defensor solicitante da intervenção psicossocial, sem prejuízo da
independência técnica;
IX – Preservação da privacidade nos atendimentos;
X - Intercâmbio de informações entre os profissionais que atuam no caso, garantindo-se o sigilo de informações colhidas;
XI - Respeito à autonomia do usuário, considerando suas potencialidades e
limitações individuais;
XII – Não obrigatoriedade da submissão do usuário ao atendimento psicossocial
como condição à assistência jurídica;
XIII - Interdisciplinaridade e intersetorialidade do atendimento;
XIV - Informação ao usuário em relação à existência, ao propósito e natureza do
atendimento psicossocial;
XV - Presteza no atendimento das solicitações;
XVI – Adoção da perspectiva preventiva, socioeducativa e promocional;
XVII – Articulação com a rede de atendimento psicossocial e outras políticas sociais e de saúde.
Um dos aspectos relevantes a serem lembrados dessa deliberação refere-se à
Resultados das Observações e da Análise Documental 124
previsão de uma Comissão para tratar assuntos interdisciplinares. Trata-se de uma Comissão
composta por profissionais de diferentes áreas da instituição e provenientes de diferentes
regionais do estado, possibilitando a interação de diferentes saberes. Espaço institucional que
pode ser utilizado para tratar de temas relacionados à demanda de saúde mental:
Artigo 7º- CSDP nº 187/2010. A Defensoria Pública-Geral constituirá Comissão de
Estudos Interdisciplinares, composta por Defensores Públicos e Agentes de
Defensoria que terá por atribuições analisar casos paradigmáticos, sugerir rotinas ao
Conselho Superior da Defensoria Pública, apontar diretrizes de atuação e apreciar
propostas formuladas pela Assessoria Técnica Psicossocial (DPESP, 2015).
Uma das referências documentais de maior relevância para o objetivo desse
estudo é a Deliberação do Conselho Superior da DPESP nº 219/2011 (DPESP, 2011) que
regulamenta as hipóteses de atendimento pela Defensoria Pública ao usuário em sofrimento
ou com transtorno mental. Tal Deliberação parte das necessidades da Defensoria de:
Adequar-se à inafastabilidade do direito à assistência jurídica integral e gratuita à
dificuldade de comunicação, expressão e compreensão do usuário em sofrimento
mental;
Definir a rotina administrativa para delinear a atuação dos Defensores Públicos no
atendimento das pessoas em sofrimento ou com transtorno mental (DPESP, 2015).
Nessa deliberação são observadas condições para a garantia do acesso aos
serviços da Defensoria para casos em que possam ocorrer dificuldades de comunicação,
visando proporcionar intervenções que facilitem o encaminhamento das demandas do usuário.
A preocupação com a comunicação entre o usuário do serviço e o profissional que
faz o atendimento surge logo no início da deliberação, mencionando-se a possibilidade de ser
acionado o agente da defensoria:
Artigo 1º - CSDP Nº 219/2011. Durante o atendimento, sempre que o Usuário
apresentar dificuldade de comunicação decorrente de aparente sofrimento ou
confusão mental, o Defensor ou Servidor da Ouvidoria-Geral, responsável pelo
atendimento ou que esteja supervisionando a atividade, poderá acionar a intervenção imediata de Agente de Defensoria que integre o Centro de Atendimento
Multidisciplinar da Unidade.
§1º. O Agente de Defensoria prosseguirá no atendimento do Usuário em conjunto
com o Defensor Público Coordenador do Atendimento, ou com o Defensor por este
indicado, ou com o Servidor da Ouvidoria-Geral.
§2º. A intervenção imediata referida no “caput” visa facilitar a comunicação entre
os envolvidos, seja para compreensão da pretensão jurídica pelo Defensor Público,
seja para compreensão da orientação jurídica pelo Usuário (DPESP, 2015).
O encaminhamento do usuário ao CAM quando identificada condição que precise
de atenção psicossocial está previsto no artigo 2º:
Artigo 2º - CSDP Nº219/2011. Identificado pelo Defensor Público Coordenador do
Atendimento e pelo Agente de Defensoria envolvido no atendimento que a
dificuldade de comunicação ou compreensão está associada a uma condição de
Resultados das Observações e da Análise Documental 125
sofrimento mental que demande atenção psicossocial, poderá ser oferecida ao
Usuário identificação específica de atendimento pelo Centro de Atendimento
Multidisciplinar da Unidade (DPESP, 2015).
No artigo 3º estão definidas a participação, as responsabilidades do Agente da
Defensoria (psicólogo ou assistente social) e os procedimentos para os casos de condição de
vulnerabilidade do usuário do serviço incluindo o encaminhamento à rede social de apoio ou
serviços públicos:
Artigo 3º - CSDP Nº 219/2011. Caberá ao Agente de Defensoria que participou do
primeiro atendimento dar início a procedimento administrativo em que conste como
interessado o Usuário, vinculado ao Centro de Atendimento Multidisciplinar da
Unidade e que ficará sob sua responsabilidade.
§1º. O Agente responsável deverá adotar as providências necessárias e medidas que
visem atender à demanda que decorra da condição de vulnerabilidade do Usuário,
tais como encaminhamento à rede social de apoio ou aos serviços públicos de saúde e assistência social (DPESP, 2015).
Identifica-se no artigo 4º a previsão da participação do Agente da Defensoria tanto
para buscar a compreensão e identificação de demanda jurídica nos casos de maior
dificuldade de comunicação quanto para auxiliar o Defensor Público na comunicação com o
usuário:
Artigo 4º - CSDP Nº219/2011. Identificado fato que possa significar a existência de
pretensão jurídica, caberá ao Agente de Defensoria buscar orientação jurídica a ser prestada pelo Defensor Público responsável pelo atendimento.
§3º. O atendimento será acompanhado pelo Agente de Defensoria, que auxiliará na
comunicação, seja para a melhor compreensão da pretensão pelo Defensor Público,
seja para a compreensão da orientação técnica pelo Usuário (DPESP, 2015).
De fundamental relevância a previsão tratada no artigo 8º ao estabelecer
procedimentos para atuação nos casos em que sejam identificadas falhas ou insuficiência de
serviços públicos:
Artigo 8º - CSDP Nº 219/2011. Identificando o Agente de Defensoria, durante os
atendimentos ao Usuário, fato que indique ausência, falha ou insuficiência de
serviço público específico, deverá submeter à questão ao Defensor Público
Coordenador da Unidade, que decidirá sobre a abertura de procedimento administrativo a ser distribuído a um dos Defensores Públicos, dando-se ciência ao
Coordenador do Centro de Atendimento Multidisciplinar (DPESP, 2015).
No artigo 9º fica especificado o papel do CAM e dos Núcleos Especializados para
subsidiarem e atuarem na defesa dos interesses difusos e coletivos, intervindo dessa maneira
no desenvolvimento de políticas públicas.
Artigo 9º - CSDP Nº 219/2011. Os dados colhidos durante os atendimentos do
Usuário deverão ser encaminhados à Assessoria Técnica Psicossocial, para
compilação de dados, com posterior remessa ao Núcleo Especializado competente,
visando o desenvolvimento de políticas públicas, sem prejuízo da adoção de atuação
Resultados das Observações e da Análise Documental 126
imediata no caso concreto, na defesa dos interesses difusos e coletivos dos Usuários.
Parágrafo único. O Núcleo Especializado não substituirá a atuação do Defensor
Público natural, devendo ser observados os critérios e procedimentos para o
encaminhamento da demanda, definidos no Regimento Interno do Núcleo
Especializado (DPESP, 2015).
Observa-se no artigo 10 o cuidado em especificar a voluntariedade do usuário da
DPESP para ser atendido pelo CAM tendo em vista que a princípio a busca pela instituição
tem objetivo de atendimento por defensor público:
Artigo 10 – CSDP Nº 219/2011. A adesão, pelo Usuário, ao procedimento regulado
por esta Deliberação é voluntária (DPESP, 2015).
Essa deliberação prevê, também, o aprimoramento e a qualificação dos
profissionais da instituição com iniciativas da Escola da Defensoria Pública:
Artigo 11 – CSDP Nº 219/2011. A Escola da Defensoria Pública deve implementar
programa permanente voltado ao aprimoramento e qualificação profissional dos
Agentes de Defensoria Pública, bem como ao intercâmbio de conhecimentos entre
os profissionais da instituição (DPESP, 2015).
Entende-se que, em termos de normas internas, a DPESP cuidou para que a
instituição tivesse respaldo para oferecer condições de acesso à justiça para pessoas com
demandas de saúde mental, assim como pudesse oferecer atendimento especializado,
considerando-se, tanto a Deliberação do Conselho Superior da DPESP nº 187 (DPESP, 2010)
- que disciplinou a estrutura e o funcionamento dos CAMs, com a previsão de Comissão para
tratar de assuntos interdisciplinares, e a previsão da qualificação dos profissionais pela Escola
da Defensoria; quanto a Deliberação CSDP nº 219/2011 (DPEPS, 2011) que implementou o
CAM, previsto na Lei Complementar Estadual nº 988 /2006 (SÃO PAULO, 2006). Essa lei
estadual preceitua como atribuição institucional da Defensoria Pública a tutela individual e
coletiva das pessoas necessitadas, vítimas de discriminação em razão de deficiência física,
imunológica, sensorial ou mental ou em razão de qualquer outra particularidade ou condição.
Resultados das Observações e da Análise Documental 127
A voz (e o silêncio) das pessoas com sofrimento mental.
“São muitas dores juntas...” (Socorro, mãe de Linda)
2. CAPÍTULO 5
RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM
OS USUÁRIOS DO SERVIÇO
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 129
As entrevistas com os usuários do serviço do CAM, na DPESP, que
apresentassem demandas de saúde mental efetivaram-se com pessoas que recorreram ao
serviço para si ou para familiares. Sete entrevistas foram realizadas, sendo que em uma delas
compareceram duas pessoas que tinham demandas pessoais (mãe e filha); em outra estiveram
presentes dois familiares da pessoa que tinha a demanda (filho e sobrinha); em uma terceira
entrevista, o participante buscou o serviço para dois familiares (dois filhos). Nas outras
quatro, uma pessoa foi entrevistada para cada caso de demanda. Em síntese, foram
identificadas nove pessoas com demanda de saúde mental, oito participantes foram
entrevistados em sete entrevistas realizadas.
Os resultados foram organizados na seguinte sequência: (i) inicialmente, uma
tabela descritiva com os dados sociodemográficos dos participantes separados em sete
entrevistas, distinguindo-se entrevistados e as pessoas com demandas de saúde mental;
informações sobre a idade, gênero, escolaridade, estado civil, atividade profissional e região a
que pertence (Interior ou Região Metropolitana); (ii) apresentação das pessoas entrevistadas a
partir dos discursos sobre si e/ou sobre seus familiares; (iii) análise temática visando
responder as questões sobre a caracterização da demanda de saúde mental e o processo de
acesso à justiça descrito pelos participantes.
A análise temática, intitulada como “A voz dos usuários do serviço”, foi
organizada em: “As condições de existência das pessoas que recorrem a DPESP com
demanda de saúde mental”; “A trajetória de busca por acesso aos direitos” e “A busca por
acesso à justiça na DPESP”.
Os nomes de todos os participantes foram omitidos e outros foram atribuídos pela
pesquisadora visando à preservação da identidade dos mesmos. Ao ser apresentado o item –
Apresentação dos usuários do serviços -, os títulos propostos emergiram dos discursos dos
próprios entrevistados durante seus relatos.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 130
7.1. Tabela descritiva com os dados sociodemográficos dos participantes
Tabela 5 - Dados dos usuários do serviço do CAM da DPESP que buscaram os serviços para si ou para seus familiares com demanda de saúde
mental
continua...
Entrevista Usuários do
serviço
Com demanda
(ou não) Entrevistado Idade Sexo Escolaridade Estado civil Trabalho Regional
1 Mário (filho) Não Sim 21 M Não consta União
estável
Trabalhador
rural
Região
Metropolitana
1 Cleonice
(sobrinha)
Não Sim Não
consta
F Não consta Não consta Atendente
UBS
Região
Metropolitana
1 Elisa Sim
Não 41 F Não alfabetizada Separada Não trabalha Região
Metropolitana
2 Maria das
Dores (mãe)
Sim Sim 68 F Não consta Casada Do lar Região
Metropolitana
2 Cristal (filha) Sim Sim 40 F 3ª série / 20 anos (escola especial)
Solteira Do lar Região Metropolitana
3 Messias (pai) Não Sim 68 M 3 meses Casado Aposentado
por invalidez
Interior
3 Tim (filho) Sim Não 40 M Não consta Casado Não consta Interior
3 Leandro
(filho)
Sim Não 31 M Não consta Solteiro Pintor Interior
4 Salvador (pai) Não Sim 55 M Técnico de
enfermagem
Casado Aposentado
por invalidez
Interior
4 Júnior (filho)
Sim Não 25 M Não consta Solteiro Padeiro e confeiteiro
Interior
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 131
continuação...
Entrevista Usuários do
serviço
Com demanda
(ou não) Entrevistado Idade Sexo Escolaridade Estado civil Trabalho Regional
5 Socorro (mãe) Não Sim Não
consta
F Técnico de
enfermagem
Separada Técnico de
enfermagem
Interior
5 Linda (filha)
Sim Não 38 F Não consta Não consta Não trabalha Interior
6 Maria da Penha
Sim Sim 29 F Ensino médio Separada Não trabalha Região Metropolitana
7 Irma
(irmã)
Não Sim Não
consta
F
Não consta Casada Confeiteira Região
Metropolitana.
7 Getúlio Sim Não 52 M Superior
(História)
Solteiro Não atua Região
Metropolitana
conclusão...
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 132
7.2 Apresentação dos usuários do Serviço
Entrevista 1: Elisa – “A Mendinga”
Elisa tem 41 anos, não é alfabetizada (“ou se esqueceu”, “tá aprendendo a
escrever o seu nome”), trabalhou por cinco anos em empresa de reciclagem, tem seis
filhos de pais distintos. Cinco meninos foram criados pelos pais e uma menina que
completou um ano (de pai desconhecido) foi retirada de Elisa na maternidade e levada
para um abrigo. A criança está sob a guarda provisória de uma prima de Elisa e de seu
marido, e o contato com ela não está autorizado por responsáveis pela criança. A
retirada da criança da mãe, o encaminhamento para abrigo, a solicitação de guarda pelo
casal foram realizados sem o conhecimento de Mário (filho) e de Cleonice, sobrinha por
consideração. Elisa era moradora de rua, sobreviveu do lixo durante a gravidez, e era
conhecida como “A mendinga”. Seus irmãos foram responsáveis pela autorização e
entrega da criança na maternidade. Elisa é portadora de transtorno mental, e em sua
família existe histórico de duas irmãs com quadros psiquiátricos, sendo que uma delas
suicidou. Seus irmãos se apropriam de seus benefícios, se utilizam de seu dinheiro, e se
desfizeram de uma casa e de um barraco, que eram de sua propriedade. Enquanto isso,
Elisa permanecia na rua, vivia do lixão e era exposta a diferentes privações e violência.
Cleonice não pode resolver a situação de Elisa “por não ter grau de parentesco
legalmente reconhecido”. Com a maioridade de Mário, e com a iniciativa de Cleonice
de trazê-lo do nordeste para São Paulo, foi possível internar Elisa. Ela permaneceu em
hospital psiquiátrico por 10 dias e, à época da entrevista, tinha tido alta e encontrava-se
em acompanhamento ambulatorial no CAPS. Mário buscou o tratamento para a mãe,
deu início aos processos de sua interdição junto à DPESP e ao de solicitação da guarda
da irmã.
PARTICIPANTES: filho e sobrinha
Mário é filho de Elisa, tem 21 anos, é casado, pai de um menino e mora em uma
fazenda do pai, no nordeste, juntamente com esposa e filho. Aos quatro anos, mudou-se
para o nordeste com o pai, ocasião em que Elisa havia resolvido deixar a família, e o
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 133
filho não teve mais contato com a mãe.
Cleonice é sobrinha do pai de Mário, e de Elisa por “consideração”. Atendente de
Unidade Básica de Saúde e tem um casal de filhos. Mora com seus filhos na casa de
seus pais, com mais dois irmãos e um primo. A casa de seus pais também abriga Mário
e Elisa, enquanto Mário permanece em São Paulo para resolver a situação da mãe.
Cleonice relata ter sido cuidada por Elisa quando criança e que era na casa da mãe de
Cleonice que Elisa buscava ajuda, de tempos em tempos, nos períodos em que vivia na
rua.
Entrevista 2: “A veia louca”, “O aleijado” e “A retardada”
Mãe e filha buscam a DPESP por serem vítimas de violência doméstica por parte
do filho mais velho da família, Abel, 54 anos, vigia, pai de cinco filhos de
relacionamentos distintos. Ele morava na casa dos pais até determinação judicial recente
para sair. Abel as agredia física e emocionalmente assim como ao pai acamado. Além
de sofrerem agressões, o filho entrou com processo de interdição dos pais e da irmã
alegando insanidade, motivo pelo qual acionaram a DPESP para se defenderem. Abel
havia entrado com esse processo de interdição, também pela DPESP. De acordo com
mãe e filha, por interesse no imóvel do pai, em que a família mora, e em uma pensão
que a irmã recebia (atualmente não recebe mais). Segundo as entrevistadas, Abel se
dirige aos familiares como “a veia louca”, “o aleijado” e “a retardada”. Relatam
diversas situações de agressões; ocorrências policiais constantes; tentativa de internação
da mãe e da irmã alegando insanidade (que não se concretizou por intervenção dos
vizinhos). Abel chegou a ser preso após agredir o pai. Atualmente, é impedido de entrar
na casa dos pais, mora de aluguel e os processos de interdição da mãe e da irmã estão
em andamento. Embora tenha sido mencionado na entrevista que havia solicitação de
interdição do pai, as referências de terem passado por audiência e por perícia
psiquiátrica se restringiram a mãe e a filha. Os resultados são parcialmente conhecidos,
a mãe não foi considerada incapaz – “louca”.
PARTICIPANTES: mãe (idosa) e filha (deficiente mental)
Maria das Dores, 73 anos, casada, dona de casa, mãe de quatro filhos, cuida do esposo
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 134
que tem sequelas de acidente e de AVC, e é acamado. Ela também foi vítima de AVC e
tem algumas dificuldades de fala, faz acompanhamento medicamentoso, tem também
dificuldades de locomoção por problemas nos pés, tendo se submetido a uma cirurgia à
época da entrevista.
Cristal, 40 anos, solteira, estudou até a terceira série e permaneceu em escola especial
por 20 anos. Fez tratamento no Hospital das Clínicas, no CAPS, atualmente faz
tratamento neurológico e faz uso de medicamentos que são retirados no CAPS.
Entretanto, não soube informar seu diagnóstico, embora tenha posse de um laudo. Ela
cuida da casa, faz serviços de banco, de farmácia e de supermercado, acompanha a mãe
em todas as suas atividades em casa e fora.
Entrevista 3: O “Clínico Geral” e o “Especialista em pintura”
Senhor Messias busca a DPESP encaminhado pelo CAPS para solicitar
internação compulsória para seus dois filhos usuários de drogas:
Tim, 40 anos, em segundo relacionamento, 3 filhos (18, 21 e 5 anos), usuário de
maconha, cocaína e crack (“ele se diz Clínico geral: o que vier eu pego”). Já passou por
11 ou 12 internações em diferentes hospitais e Comunidades Terapêuticas, ficou
internado por cinco meses e meio e teve alta antecipada porque a clínica teve seu
convênio encerrado com a prefeitura. Está em tratamento no CAPS e frequentando o
Amor Exigente. A última internação foi compulsória, ele estava falando de suicídio,
estava “louco”, havia emagrecido 12 quilos em 2 meses, o médico tinha dado no
máximo 6 meses de vida pra ele, caso não fosse internado. Ele mesmo dizia que se não
fosse internado iria morrer. Foi por esse motivo que foi encaminhado à DPESP. Quando
menor de idade, se envolveu em ocorrência policial por causa de drogas, mas não ficou
preso.
Leandro 31 anos, solteiro, mora com os pais, “especialista em pintura”, usuário
de crack, passou por 8 ou 9 internações em comunidades terapêuticas em diferentes
municípios. Ele sumia com objetos da casa, dinheiro, mentia na rua pra pedir dinheiro
para droga. A família tinha que deixar tudo trancado na casa para ele não trocar por
drogas. Envolvia-se em dívidas. O pai assumiu suas dívidas de carro e de cartão de
crédito. Chegou a se envolver em situações de desacato à autoridade, roubo para
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 135
comprar drogas e ser intimado a pagar cesta básica. A última internação foi compulsória
porque se recusava a ir ao CAPS, entretanto não se opôs à internação. Está internado em
Clínica Terapêutica em município vizinho ao de seus pais.
PARTICIPANTE: o pai
Senhor Messias, 68 anos, aposentado por invalidez, faz tratamento de câncer, já passou
por 12 cirurgias, morou na roça, estudou por três meses e trabalhou na lavoura. Na
cidade, trabalhou em fábrica e em posto de gasolina. Viúvo, tem um filho do primeiro
casamento, casou-se pela segunda vez, tem uma filha e um filho do segundo casamento
e 3 netos. Sua esposa tem 67 anos e é diarista. Procurou a DPESP por necessidade de
internação de dois filhos. Há 22 anos lida com o problema deles com as drogas.
Entrevista 4: Júnior - “O Zumbi”
Júnior tem 25 anos, é padeiro e confeiteiro, aos 16 anos começou a frequentar o
CAPS, possui diagnóstico de “esquizofrenia moderada”. Abandonou o tratamento no
CAPS e se envolveu com drogas (maconha, cocaína e crack), apresentando maior
gravidade a partir dos 20 anos. Sumia de casa por dias, ficou um “Zumbi”, perdeu o
discernimento do que era certo e do que era errado. A mãe tem “Esquizofrenia
Crônica”, assim como os irmãos dela. Ela nunca foi internada, Sr. Salvador optou por
cuidar da esposa em casa. Para o filho, ele procurou ajuda na Prefeitura, que
encaminhou novamente ao CAPS. Do CAPS foi orientado a buscar a DPESP, já que seu
filho não aceitava a internação voluntária. Na DPESP, providenciaram a internação
compulsória. Permaneceu na Clínica, localizada em outro município, por cinco meses e
meio. Quando saiu, passou a fazer uso descontrolado de drogas e a roubar para
conseguir dinheiro para consumir as drogas. Após um mês da alta, foi preso por ter se
envolvido em um roubo. Enquanto isso tramitava a solicitação do pai junto à DPESP
para outra internação, que foi autorizada quando Júnior já estava detido. Na data da
entrevista, fazia um ano que Júnior estava preso e desde então a DPESP passou a cuidar
de seu processo criminal.
PARTICIPANTE: o pai
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 136
Senhor Salvador, 55 anos, vigia aposentado por invalidez (epilepsia, angina e infarto),
trabalhou muitos anos na lavoura, doze irmãos, casado, tem um filho biológico de 25
anos (Júnior) e uma filha de criação (sobrinha) de 35 anos (casada e com filhos).
Técnico em enfermagem. Faz tratamento para Epilepsia e Coração. Procurou a DPESP
para buscar internação para o filho que tem diagnóstico de esquizofrenia e é usuário de
drogas – “O Zumbi”.
Entrevista 5: “Linda”
Linda tem 38 anos, é mãe de dois filhos, um de 17 e outro de 11 anos. Desde a
adolescência apresenta problemas psiquiátricos que se agravaram após o nascimento do
primeiro filho. Diagnosticada como Portadora de Transtorno Bipolar (“Psicose Maníaco
Depressiva”) permaneceu em situação de rua, fazendo uso de drogas e se envolvendo
em situações de riscos (com possibilidade de ter sido estuprada), de promiscuidade, e
em ocorrências policiais. Socorro, a mãe, procurou a DPESP por necessidade de se
proteger das agressões da filha. Ao mesmo tempo, pessoas do comércio do centro da
cidade estavam acionando a justiça por motivos de tumultos causados por Linda. Ela
chegou a ser presa por roubo. A própria Linda buscava a DPESP para reivindicar a
guarda dos filhos. Seus filhos foram recolhidos em Orfanato, lá permaneceram por um
ano, e Linda perdeu o poder familiar. Eles foram colocados para adoção, ocasião em
que Socorro entrou com o pedido da guarda e conseguiu. Quando em surto, Linda tem
comportamentos muito agressivos e por várias vezes atentou contra a vida da mãe.
Passou por 26 ou 27 internações em hospital psiquiátrico na cidade. Por intermédio da
DPESP foi providenciada a sua internação compulsória em Clínica de Recuperação de
drogas, em outro município. Após 6 meses de tratamento teve alta, iniciou tratamento
no CAPS ad. Foi encaminhada ao CAPS mental, surtou novamente, voltou a ser
internada. A seguir, voltou para a casa de Socorro, faz acompanhamento
medicamentoso, não usa drogas há três anos. Não consegue permanecer em emprego,
mas “Cuida da casa, cozinha, lava e passa do jeito dela, é vaidosa. É Linda” (Socorro).
PARTICIPANTE: a mãe
Socorro é técnica em enfermagem, tem uma filha e dois netos, não tem contato com o
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 137
pai de sua filha, última notícia que possui foi a de que ele estava em condição de
morador de rua, ele é dependente químico com histórico psiquiátrico. Socorro mora com
os dois netos na casa ao lado da casa da filha. Buscou a DPESP por necessidade de se
proteger dos riscos aos quais estava exposta pelo comprometimento psiquiátrico e uso
de drogas da filha Linda.
Entrevista 6: “Maria da Penha”
Maria da Penha relata diversas dificuldades no relacionamento com a mãe, para
quem foi destinada a guarda provisória de seus dois filhos. A mãe a impedia de ver as
crianças e, a sete semanas da data da entrevista, havia entregado as crianças para o pai.
Desde então, Maria da Penha não teve mais contato com seus filhos, não sabe nem
mesmo o endereço do ex companheiro. Maria da Penha permaneceu com o pai das
crianças por um período aproximado de dois anos, o convívio sempre foi de muita briga
e de agressões físicas, faltava comida e ela teve anemia durante a gravidez. Ela relata
que sofria agressões físicas também de seus familiares (mãe e irmãos) tendo, inclusive,
registrado boletins de ocorrência contra o irmão e contra o marido. A mãe conseguiu a
guarda das crianças há aproximadamente 3 anos, época em que Maria da Penha relata
que não conseguia limpar a casa, cuidar dos filhos, que queria fazer as coisas, mas não
conseguia; estava completamente “perdida”. Logo após a separação, o pai pagava
pensão, às vezes. Ela conseguiu Bolsa Família, mas não conseguia trabalhar porque não
tinha quem ficasse com as crianças. Sua situação foi se agravando, chegou a envolver a
polícia, e foi internada por duas vezes. Recebeu diagnóstico de Esquizofrenia,
permaneceu internada dois dias (primeira internação) e nove dias (segunda internação).
Atualmente, faz acompanhamento com psicólogo e com psiquiatra e há oito meses está
sem medicamento. Seu pai e uma prima são as pessoas que, esporadicamente, a ajudam.
Anteriormente, Maria da Penha já havia acionado a DPESP por duas vezes para tratar
da separação, pensão e guarda das crianças. Já foram feitos acordos com o pai para
pagamento de pensão e ele, inicialmente, estava cumprindo. Depois, deixou de pagar.
Atualmente, Maria da Penha busca a DPESP para pedir sua defesa, para que possa
conseguir a guarda de seus filhos.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 138
PARTICIPANTE: Maria da Penha, 29 anos, ensino médio completo, separada, mãe de
duas crianças (um menino de 9 e uma menina de 8 anos), mora em uma casa ao lado da
casa da mãe, tem dois irmãos que são casados e moram próximos. O pai é separado da
mãe e mora em outro bairro da mesma cidade. Vive com benefícios do Programa Bolsa
Família. Possui diagnóstico de Esquizofrenia e faz tratamento. Busca a DPESP para
reaver a guarda de seus filhos.
Entrevista 7: “O Político e a Malévola”
Getúlio é irmão de Irma por parte de pai. Ela sempre morou com a mãe e com a
irmã, após o pai ter abandonado a família e ter ido morar com a mãe de Getúlio em
outra cidade. O contato com o irmão somente foi feito há15 anos, quando o pai faleceu,
ocasião em que ele ficou sozinho, a mãe havia deixado a família quando ele ainda era
criança. Apesar de possuir formação superior e ter trabalhado como professor do estado,
Irma encontrou o irmão sujo, descuidado, isolado na casa, sem documentação, com
todas as contas da casa atrasadas, saúde debilitada. Segundo os vizinhos, Getúlio era
violento com o pai e tinha “Síndrome do Pânico”. Ele foi levado por Irma para a sua
cidade, ela providenciou pensão, tratamento médico, documentação, interdição baseada
no diagnóstico de esquizofrenia e tentativa de suicídio. Ela conseguiu também seu
benefício (em torno de $700,00 mensais). Atualmente, ele faz acompanhamento médico,
mas não segue a recomendação de uso de medicamentos. Ele relata ouvir muitas
ameaças de vozes, de políticos e governantes (na maioria das vezes) que querem
prejudicá-lo, vindas da televisão ou de computadores. É ele quem busca a DPESP com
o objetivo de se defender dessas ameaças. Anteriormente denunciou a irmã na Vara da
família por acreditar que ela estava se apropriando dos seus bens. Ele fica agressivo nas
crises, mas é uma pessoa muito articulada e politizada, que as pessoas gostam muito.
Sempre frequentou o CAPS, frequenta Centro Espírita, cuida da aparência, de sua
alimentação, de seu dinheiro, vai ao cinema, e se desloca pela cidade com o transporte
gratuito, ao qual tem direito. Recentemente se envolveu em uma situação confusa em
um supermercado da cidade, a irmã não sabe exatamente o que ocorreu, mas ele acionou
advogado e, ela acredita que, provavelmente, a DPESP também. Irma considera que foi
chamada a DPESP por Getúlio ter acionado o serviço já que ela não acredita nas
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 139
estórias dele. Segundo Irma, ele aciona diversos serviços para defendê-lo. Para ele, a
irmã é “malévola”. Ela mesma já havia procurado a DPESP anteriormente para entrar
com ação contra o INSS visando pleitear a aposentadoria dele. O que não foi possível,
na época. Já o processo de interdição, ela o encaminhou por orientação do sindicato dos
professores e foi conduzido por estagiários da Faculdade de Direito obtendo resultado
favorável.
PARTICIPANTE: a irmã
Irma, casada, 2 filhos e um neto. Mora com o marido e com a mãe, e cuida do neto.
Confeiteira, curadora de seu meio irmão Getúlio, de 52 anos, diagnosticado como
portador de esquizofrenia. Ela chegou a DPESP por ter sido chamada a comparecer,
tendo em vista que seu irmão buscou o serviço solicitando defesa alegando ameaças que
vem recebendo.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 140
A VOZ DOS USUÁRIOS DO SERVIÇO
7.3 As condições de existência das pessoas que recorrem ao Serviço da
DPESP com demanda de Saúde Mental
A seguir são apresentadas as diferentes características mencionadas pelos
participantes, as quais foram consideradas significativas para descrever a demanda de saúde
mental, e que possibilitam refletir sobre as suas condições de existência. Foram consideradas
como demanda de saúde mental as pessoas com sofrimento psíquico portadoras de transtornos
mentais e, também, aquelas com sofrimento mental que não necessariamente apresentavam
tais transtornos, porém traziam histórias de vida de violência e de intensos conflitos
emocionais.
A análise dos dados permitiu observar três temas centrais que emergiram dos
relatos dos usuários do serviço e se entrelaçaram reiteradamente: doença mental, uso abusivo
de drogas e violência. Tais temas, abordados a seguir, foram denominados por: A existência
diagnosticada (Existência incompreensível; Existência rotulada); A existência violentada
(Existência na condição de agressor doméstico; Existência na condição de vítima de violência
doméstica; Existência na condição de vítima de violência em situação de rua); A existência
compulsória (Existência dependente; Existência infracional; Existência ameaçada; Existência
tutelada).
A EXISTÊNCIA DIAGNOSTICADA
A temática da doença mental, com referência aos diagnósticos e às nomenclaturas
médicas, se mistura ao longo de diversas definições apresentadas pelos participantes,
evidenciando diferentes esforços em busca de compreensão das definições sobre si ou o
entendimento sobre os familiares. Identifica-se a presença de referências aos tratamentos e aos
diagnósticos, tanto com informações vagas e distantes do repertório dos usuários do serviço
(existência incompreensível), quanto demonstrando certa apropriação e reprodução do
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 141
linguajar técnico da psiquiatria (existência rotulada).
Existência incompreensível
Observa-se o distanciamento do saber diagnóstico médico e o saber e a
compreensão dos usuários dos serviços. Os participantes buscam explicar o que os definiria
(ou a seus familiares) a partir desse parâmetro, mas evidenciam o estranhamento sobre o que
esse saber define sobre si ou sobre o outro.
“Aí ela perguntou, mas o que que ela tem? Aí ele falou assim, eu não sei, eu não sei o
que ela tem. Só que aí, na alta, ele colocou esquizofrenia. Só que ele tinha falado que
não sabia o que eu tinha. E ficou nisso. Na hora eu não vi, mas depois eu fui ver o que
tava escrito no diagnóstico” (Maria da Penha).
“Eu perguntei pra ele por que esquizofrenia, o quê que era, porque eu também não
sabia direito. Aí ele falou assim pra mim que eu tinha falado que não sentia tristeza.
Só que eu achava que não sentia tristeza, é que eu não ficava chorando; eu ficava
parada, paralisada assim. Eu achava que não era tristeza. Foi o que eu falei pra ele, e
ele falou que era esquizofrenia, porque eu não sentia tristeza. Só que essa coisa de
desvio de pensamento que ele falou eu não ficava falando coisa sem sentido, nem
nada. Eu falava normalmente” (Maria da Penha).
“Ela tem problemas, né? Eles falam que ela tem, não sei, um retardamento, né? Ela
tratô nas Clínicas, o médico falou, como é que fala? Ela não tem o “M” na mão, eu
não sei o que isso significa, ela não tem o “M” na mão, tem a mãozinha curta. Então,
os irmãos são tudo grandão, ela parece o pai, mas o tamanho puxou pra mim” (Maria
das Dores – Cristal).
“Como é que fala? Eu queria lembrar o nome da... Detimia... distimia... alguma coisa
assim” (Messias – Leandro).
Existência rotulada
A compreensão da existência é descrita com tentativas de apropriação do saber
diagnóstico médico. Os discursos incluem repetições de nomenclaturas e tentativas de
explicitar a gravidade das patologias, buscando enquadramento em diagnósticos e em graus de
comprometimentos.
“Eu sei é que ela tem o CID F29, é, se não for engano meu, eu acho que é depressão
pós-parto, só que o dela não tem mais cura” (Cleonice – Elisa).
“Esquizofrenia, eu não me lembro o grau, não é aquele grave, por que tem o grau né,
1, 2, 3, né? Eu não sei qual é a esquizofrenia dele, não sei te falar qual é agora... é a
moderada, leve moderada, alguma coisa assim ...” (Irma - Getúlio).
“Ele tinha um pouco de esquizofrenia, não acentuada, mas uma esquizofrenia de grau
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 142
moderado” (Salvador – Júnior).
“Ela é bipolar, psicomaníaca depressiva. Quando ela teve o primeiro filho, ela teve o
surto psicótico” (Socorro – Linda).
A EXISTÊNCIA VIOLENTADA
Nesse grupo temático foram agrupadas as diferentes formas de violência
vivenciadas pelos usuários do serviço. Em si, a temática da violência já poderia ser analisada
como conteúdo que provoca grande sofrimento, o que já justificaria a presença e o estudo
aprofundado quando se trata da demanda em saúde mental. Entretanto, nos casos em estudo,
identificou-se a coexistência de questões que acabam por problematizar ainda mais a reflexão
em pauta: violência doméstica contra a mulher idosa; violência doméstica contra a mulher
portadora de necessidades especiais; violência doméstica contra a mulher portadora de
transtorno mental; violência em situação de rua contra a mulher portadora de transtornos
mentais; violência doméstica provocada por mulher portadora de transtorno mental e usuária
de drogas; e violência doméstica provocada por homem portador de transtorno mental.
Existência na condição de agressor doméstico
A ênfase recai em situações em que a pessoa que apresenta demanda de saúde
mental é descrita como tendo comportamentos violentos contra familiares em ambientes
domésticos. São descritas violências físicas e psicológicas:
“E quando ela tá surtada, se tiver que matar um ela mata. Ela perde a noção do
perigo. E começou a ficar complicado porque o Conselho Tutelar me dava aquela
guarda provisória. E o quê que ela fazia? Pegava os filhos pra almoçar de manhã e
usava o dinheiro pra comprar droga. Ela tentou por várias vezes me matar. Meu neto
não aceitava ela como mãe, não. Ele fala, você é minha mãe! Porque ela me agredia
fisicamente, verbalmente, sem condições” (Socorro – Linda).
“Um dos vizinhos lá, disse que ele batia no meu pai durante os surtos e nesse período
o meu pai não pediu ajuda pra gente, não sei se ele se sentia constrangido por tudo o
que tinha acontecido, né! Então meu pai nunca pediu ajuda pra gente, nunca contou
nada. E os vizinhos falavam assim que ele batia, que ele falava que se meu pai não
desse, ah, sei lá, o que ele queria, ele batia no meu pai, entendeu? Meu pai chegou a
apanhar muito dele. Mas eu fico assim boba de ver, porque ele é assim, baixinho,
magrinho; meu pai grandão, forte, se deixar bater, entendeu? No mínimo ia empurrar
ele, fazer alguma coisa, sei lá, não sei. Segundo o pessoal lá, ele ficava violento de
quebrar as coisas, às vezes de jogar as coisas, entendeu?” (Irma – Getúlio).
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 143
“A verbal, sem comentários, é pesadíssima. A primeira vez que ela me agrediu
fisicamente foi muito triste! Não foi uma vez só, foram várias. Eu trabalho muito isso
no meu psíquico, porque é a pior dor que uma mãe pode sentir. Sem comentário. É o
pior! Te dá uma sensação de impotência tão grande que se você não tiver a cabeça
boa, você comete uma besteira que você se arrepende pro resto da vida. Porque na
hora eu só pensei em matar, mas Deus teve compaixão de mim, porque não era da
minha índole. É assim, eu procuro não discutir muito com ela, porque assim, ela é
uma criatura que discute muito. Aí ela, o que ela tem, ela taca. Aí é difícil pra você
suportar isso” (Socorro – Linda).
Existência na condição de vítima de violência doméstica
Relatos de manifestações violentas nas quais as pessoas com demandas de saúde
mental vivenciam a condição de vítimas em ambiente doméstico.
Violência física:
“A gente nunca ficou bem. Sempre brigando, ele me batia, saía de casa e depois
voltava, não comprava as coisas. Por exemplo, na minha gravidez ele não comprava
alimento, ficava sem comer. Fiquei com anemia. [...] Aí ele me machucou, cortou meu
pescoço, machucou meu pescoço, apertou o meu pescoço e me machucou” (Maria da
Penha).
“Meus irmãos sempre fizeram de tudo pra me prejudicar. Eles me xingavam, me
batiam também. Teve uma vez que o meu irmão deu bastante pancada na minha
cabeça, que eu fiz um boletim de ocorrência. [...] Ela (mãe) me deu um soco que meu
rosto ficou inchado [...]. Ela sempre foi dessas pessoas que tá com raiva e quebra as
coisas, bate porta, grita, xinga. Ela já me agrediu várias vezes” (Maria da Penha).
Violência física e psicológica:
“Ele me deu revolvada na cabeça, não tinha paz. Ele batia na mulher, quebrou os
dente dela. Ele queimou ela (irmã) com ferro, ficou o ferro direitinho aqui (aponta o
braço). Fala que ela é louca, retardada, que eu sou louca, que o pai é aleijado. O veio
daquele jeito, ele pegava o veio e jogava. Nossa!! Ele não anda!! E ele colocou um
rato no quarto dela (irmã), um ratão dentro do guarda roupa, tá tudo quebrado lá,
quebrou pra matar o rato, e até hoje não consegui ainda arrumar o guarda-roupa.
Tadinha, na vez de melhorar, ela piorava” (Maria das Dores).
“Quebrava a casa inteira, quebrou as portas, o quarto, quebrou tudo. No quarto não
tem nada. Quebrou tudo, quebra a casa inteira. Ele queria ficar com a casa e internar
eu!! Se a polícia não tirasse ele, nós já tava era tudo morto!” (Cristal).
Violência física, psicológica e patrimonial:
“Ele queria, quer ficar com a casa, por causa de uma casa quer ser tutor dela, mas
ela não recebe dinheiro, não recebe pensão, recebeu seis meses e foi cortado. E ele, o
que fazia? Batia em mim, batia nela, batia no pai. Era chute. Vixe, quantas vezes eu
apanhei dele. Chutava tudo, polícia toda semana!!” (Maria das Dores).
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 144
“Eu não entendo o porquê, ela tava bem, ela tava trabalhando, por que que tiraram a
casa dela? Por que que fizeram parar de tomar o remédio pra ela voltar pra rua, pra
ela virar mendinga? Por que que comeram o dinheiro dela? Se não tava cuidando
dela, por que que foram mexer no dinheiro dela? Deixasse lá o dinheiro dela. Se o
governo comesse, que comesse. O filho dela não veio procurar ela? Esse dinheiro
deveria tá lá, pra ele recorrer, pegar esse dinheiro de volta e comprar uma casinha
pra ela. Agora não, não tem mais esse dinheiro. Os irmão dela comeu o dinheiro dela,
deu fim nas casas dela, deu fim na filhinha dela. Agora porque ela tá na situação que
ela tá eles ficam jogando ela no lixo? Não admito! Não admito isso!” (Cleonice –
Elisa).
“O juiz não tá com ela 48 horas! A defensora pública não tá com ela 48 hora! Ela na
mente da gente pedindo pra vê a filha, que eu quero vê a minha filha. Ela vê os outro
na rua com criança, ela vai pra cima, o povo acha que ela vai atacar, ela não vai
atacar, ela só quer ver, aí ela olha, ah não, essa não é a minha. Eles não sabe o que é
todo dia você ouvir de uma pessoa a mesma coisa, a pessoa dormindo acorda
gritando que tá ouvindo a nenê chorar, a pessoa não sabe o que significa isso. Eles
nunca passaram por isso!” (Cleonice - Elisa).
Existência na condição de vítima de violência em situação de rua
Relatos nos quais foram evidenciadas vivências de violência em situação de rua,
em que pessoas com demandas de saúde mental estavam em condição de vítimas:
“Porque ela já tem trauma. Ela tem bastante trauma. Ela sofreu muito na rua. Os
outros jogava água nela, xingava ela. Se você fala em polícia ou se você fala em ir no
Hospital, ela tem bastante trauma (…). Ela tinha casa, e os irmãos dela tirou tudo isso
dela, vendeu a casa dela, ela conseguiu um barraco, vendeu. O benefício dela a gente
não sabe quem tirava. Ela morava na rua. E, o ano passado, nasceu uma menina e
deixou ela mais louca ainda. E tiraram a menina dela” (Cleonice-Elisa).
“Também depois parece que alguém estuprou ela debaixo do pontilhão. Então são
muitas dores juntas. Mas aí eu não posso precisar o que é verdade e o que não é.
Existia a mania de perseguição, então...” (Socorro – Linda).
A EXISTÊNCIA COMPULSÓRIA
A demanda de saúde mental relacionada ao uso abusivo de drogas emerge na
verbalização dos familiares, tendo em vista que não se identificou, nessa situação, casos de
busca espontânea pelo serviço. Entretanto, foram mencionadas circunstâncias em que os
filhos explicitam a necessidade de intervenção dos pais para tratamento, por admitirem o risco
de não sobrevivência ou insanidade. Ficam evidenciados aspectos de vulnerabilidade e de
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 145
riscos para os usuários, envolvimento em atos de vandalismo e infrações, situação de
abandono da casa dos pais e recusa de tratamento ambulatorial. Ressalta-se que há casos em
que a demanda de uso abusivo de drogas coexiste com outros quadros de transtornos mentais.
Nessa categoria, a existência descrita como dependente surge como sendo intermediada,
controlada, tutelada por instâncias institucionais e autoridades.
Existência dependente
As condições existenciais relacionadas ao consumo e a dependência química; as
condições de vida na casa e na rua; e as alternativas encontradas para a aquisição da droga.
A dependência e as condições de vida:
“Quando o médico perguntava, quando passava psicóloga ou assistente social e
perguntava qual era a droga, ele falava assim, oh, eu sou clínico geral, tudo que vim
eu pego mesmo, o meu ponto forte é o crack” (Messias - Tim).
“O Leandro ainda se enrolava mais com pouca coisa, assim, vamos supor, era uma,
duas, três pedra. Agora o Tim chegou um momento que ele falou, pai, se tiver um
caminhão eu queimo tudo” (Messias-Tim-Leandro).
“Tá limpa, faz uns quatro, faz três anos que ela tá limpa. Ela usou bebida alcoólica
primeiro, cocaína e maconha, segundo ela” (Socorro – Linda).
“A primeira coisa, as coisa de casa não podia facilitar, some tudo se deixasse. E a
porquice!! É, no quarto fede! De um dia pro outro. Cheio de papel, tranqueirada,
cachimbo. E eu catava e jogava tudo no mato. Bituca de cigarro, palito de fósforo,
latinha amassada. Que infelizmente acabava fumando dentro do quarto!” (Messias –
Leandro).
“Ele começou a infiltrar no mundo das drogas mesmo. Aí foi onde ele começou a
fumar, como é que chama aquela que é pó? Cocaína! Sumiu. Uma vez ele ficou dois,
três dias sumido. Aí eu descobri que tinha passado pro crack, já. E tomando os
medicamentos forte e fumando, consumindo droga. Começou a consumir a droga
abusivamente, né? Começou a perder o discernimento do que é certo e do que é
errado juntamente com aquela patologia, que eu falei, moderada, que é uma doença
mental (esquizofrenia)” (Salvador-Júnior).
“Chegou ao ponto de eu trancá-lo dentro de casa. Mas eu vi que eu não conseguia!
Ficou um mês assim, um mês com ele trancado dentro de casa. Não acorrentando ele,
eu trancava as portas!” (Salvador- Júnior).
As formas de aquisição:
“Piscô o zoio, deixou dinheiro em casa, cinco reais, dez reais, mais de cinquenta
nunca catou, mas cinco, dez, quinze! Celular, rádio, ferro de passar, pacotinho de
arroz, litro de óleo. Essas coisas era só trancado no quarto, não podia bobiar”
(Messias - Leandro).
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 146
“Ele saia de tênis, todo arrumado. E voltava de bermuda velha e chinelo de dedo, que
não era nem dele. Você saiu com uma blusa boa, uma jaqueta boa, uma calça boa, um
tênis bom... desapareceu? Era droga! Vendi pra droga! Quer dizer... Ele usava a
droga, dava a roupa do corpo por droga porque a droga já tinha feito dele um
dependente dela feito um robô, porque a droga faz um robô dela! Zumbi!
Principalmente o crack...” (Salvador-Júnior).
Existência infracional
Relatos de comportamentos infracionais e de conflitos com a lei.
“Vamos supor, chuta lata, bate nos poste, nos poste de placa, saía querendo entortar
plaquinha, vandalismo na rua. Os guardinha parou, os dois teve um desentendimento,
desacato, então foi processo. Ele ficou muito tempo respondendo esse processo. Ia em
casa lá o oficial de justiça e falou, oh, pra poder quitar isso aqui tem duas cesta
básica aqui, Leandro, pra você poder pagar. Enrolou, enrolou. Infelizmente por
bondade, por froxura da justiça, vamos se dizer assim, tava liberado. Tá respondendo
outro (processo), sexta-feira agora tem que levar um papel lá, já tá avisado lá. Acho
que já faz um ano e ainda tá assinando, mas o outro cara foi preso, né? Invasão de
domicílio. O outro cara era meio violento, ele tava drogado e tá respondendo esse
processo” (Messias- Leandro).
“E nóis veio ajudar aqui na igreja, no armoço. Quando eu cheguei em casa, até que
arruma mesa, arruma cadeira, eu cheguei em casa umas três hora, três e pouco. Tirei
só o sapato e encostei no sofá pra descansar, bate parma. Saí, era a viatura com meu
filho dentro, ele era de menor. A mãe deles (netos) e o meu filho dentro da viatura. A
família dela tudo envolvida com droga, os irmão, eles vendia. E aí, pegou!”
(Messias-Tim).
“Eu sei que bicicretas, alguma coisa assim, pra ele se manter na droga, ele falou que
roubou muitas” (Messias- Tim).
“Ela chegou a roubar, ficou presa, acho que ficou dez dias presa. Acho que devolveu
o dinheiro. Ah, teve muitas situações... muitas ...” (Socorro-Linda).
“Aí, ele saiu da clínica, na mesma semana sumiu e começou a usar
descontroladamente, pior do que tava! Pior do que tava. Tanto que ele começou a
roubar, a furtar e aí num desses furtos ele foi preso. Ele saiu dia 20 de junho, dia 25
de julho do outro mês seguinte ele foi preso por roubar pra consumir a droga. O outro
elemento nunca achou, ninguém sabe onde que tá, mas ele acabou levando toda a
culpa, porque ele simulou que estava armado. Mentira, meu filho nunca usou porcaria
de arma, é por causa da droga, a droga faz a pessoa ficar, né? Perder toda a razão de
ser. Aí ele, ele está lá até hoje” (Salvador – Júnior).
Existência ameaçada
Foram identificadas situações em que o consumo abusivo ameaçava as condições
de existência; riscos de suicídio; falta de cuidados pessoais e nutricionais; situações de riscos
por envolvimento em brigas; vulnerabilidade em situação de rua e de exposição em área rural.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 147
“Ele já tava assim, andando que nem um louco, né? Tava falando em suicídio, que ele
não queria mais, que ele queria acabar com a vida dele, que não tinha mais jeito e
tatatá” (Messias - Tim).
“Ele chegou pra mim e falou, pai, infelizmente eu tô viciado no crack. Ele falou pra
mim chorando eu não consigo largar! Se o pai me ama, me dá um dinheiro pra mim
comprar, pai? Senão eu não sei o que vai acontecer... chorando [...] Aí ele sumiu!
Sumiu de ficar uma semana fora, de pessoas ligarem pra mim e avisar que ele tava
não sei aonde, no meio do mato” (Salvador-Júnior).
“Quando ele trouxe a carta do médico, o médico deu uma carta bem mais sofisticada
[...] porque o caso dele tava muito pior. O médico ficou preocupado, falô que se não
internasse imediatamente, eu vou dar um prazo de vida pra vocês, seis mêis. Ele tava,
fazia dois mêis que ele tinha passado no médico, ele esmagreceu 12 kg” (Messias -
Tim).
“Eu já cheguei a pegar a Linda morta, de ter que passar sonda gástrica porque ela
tava desnutrida, pra não morrer. É que não era a hora” (Socorro – Linda).
“Aí dispois ele quase morreu, os cara pegou ele na rua, os cara bateu tanto que a
camisa dele sanguento tudo. Aí ele ficou meio alongado pro mato e aí... Eu já pedi pra
Deus que não quero vê ele sofrendo. Se chegar e falar assim, morreu, foi matado, pra
mim... qualquer hoje pra mim passa isso... o mais que passa em mim é o medo de ficar
sofrendo, então... é muito, muito, muito difícil” (Messias – Tim).
Existência tutelada
Referências a diferentes instituições e/ou autoridades acionadas para tutelar a
existência das pessoas com demandas de saúde mental. Tutela, nesse contexto, está sendo
entendida como as diferentes intervenções envolvendo terceiros para interceder diante das
demandas de saúde mental.
“Ele ficava, oh pai, e lá (DPESP) pai? Não me chamaram (processo de internação
compulsória)? Pelo amor de Deus pai, se tiver que ir amarrado eu vou! Se tiver que ir
amarrado e algemado com a polícia eu vou! Eu vou morrer, pai! Nossa!!! Aquilo era
de... aí, foi que deu certo, e graças a Deus tá bem. No dia, ficou fora a noite toda.
Fumou, fumou, chegou o SAMU ele tava desmaiado no sofá (Messias – Tim).
Foi demorado (o processo de interdição), foi triste, não vou te falar que é triste!
Tentar convencer ele de interditar ele foi difícil. Que nem eu falo pra ele assim, a
única coisa que ele não pode fazer é casar sem a minha autorização, o resto ele pode
fazer tudo, não é?” (Irma-Getúlio).
“A partir de agora eu vou ficar só com a responsabilidade que a senhora (psiquiatra)
está me delegando, não vou negar, mas as coisas vão mudar, porque ela tem
condições, ela tem raciocínio. Medicada ela tem condições de ter uma vida normal.
Falei pra ela, pra ver se a gente chacoalha” (Socorro – Linda).
“Saiu no corredor, tava fumando, saiu fumando, apagou o cigarro e jogou o cigarro
fora e foi embora (com a ambulância do SAMU para internação compulsória)”
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 148
(Messias – Leandro).
“Não podia falar, senão ele desaparecia e cabou! Ah, não, filho, fica tranquilo. Ele ai,
tinha uma rede na área e ele ficava... ah, pai, deixa eu sair! Deixa eu sair! Deixa eu
sair... tem que ver como que fica... deixa eu sair, por favor? Ele não agredia, ele
nunca me agrediu. Deixa?[...] Fica tranquilo, fica calmo! Aí, de repente, 7h30 chega
o SAMU pra levar ele” (Salvador – Júnior).
“As crianças foram recolhidas em orfanato, é muita história! Ficaram um ano. O juiz
acho que tentando ver que rumo ela tomava, porque até então, não dava pra você
diagnosticar. A droga acho que mascarava” (Socorro-Linda).
“Aí quando eu peguei (guarda dos netos) foi definitivo, ela perdeu o pátrio poder, ela
não saía daqui (DPESP). Ela não entendia o que era isso. Hoje ela não tira mais, o
mais velho, também, não tem nem como. Mas o pequeno ela não leva pra onde ela
quer. [...] A vida dela se resumia lá na Vara da Infância e da Juventude, Delegacia da
mulher, Orfanato, Vara da Infância e Defensoria. Eu quero meus filhos de volta!”
(Socorro – Linda).
A análise das características de existência das pessoas que buscam a Defensoria
Pública no Estado de São Paulo com demandas de sofrimento e/ou de transtornos mentais
evidencia histórias de vida de grande complexidade de privações, violência e violação de
direitos. Condições de existência em que não apenas a dignidade humana encontra-se
ameaçada, mas a própria vida.
No início da análise, as alusões ao estranhamento e à busca de compreensão do
linguajar da área médica remetem ao desconforto vivenciado pela dificuldade de
entendimento sobre si e as tentativas de procurar nomear, a partir do repertório linguístico do
outro, suas próprias circunstâncias de vida (ou a de seus familiares): um desconhecimento,
uma alienação, uma existência de difícil compreensão. Pessoas que vivenciam o sofrimento
constante proveniente dos mais diferentes tipos de violência, tanto em ambiente doméstico
como em situação de rua, endereço que as pessoas em sofrimento podem buscar, mesmo em
casos que familiares se fazem presentes. Relatos de existências permeadas de riscos para a
própria sobrevivência seja por exposição a situações de violência, por falta de alimentos e
submetendo-se às adversidades, ou ao consumo de drogas. Existências incompreensíveis,
violentadas, ameaçadas ou “não existências”, mas que de alguma maneira se mostraram
presentes na DPESP, ou por busca espontânea ou por familiares que procuram alternativas
para existências caracterizadas pelo sofrimento mental.
7.4 A Trajetória de busca por acesso aos Direitos
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 149
Tendo sido abordadas as características de existências da demanda de saúde
mental que chega à DPESP, o estudo prosseguirá com a análise dos trajetos já percorridos por
esses participantes em busca de acesso aos seus direitos, considerando-se, inicialmente, as
referências à busca pelos serviços do Sistema de Saúde e, posteriormente, pelo Sistema de
Justiça. As referências específicas aos serviços da Defensoria serão analisadas separadamente.
TRAJETOS PERCORRIDOS NO SISTEMA DE SAÚDE
As referências expressas pelos usuários relacionadas às buscas por serviços, as
quais foram consideradas como alternativas encontradas por eles, em suas trajetórias, para
terem acesso aos cuidados com a saúde garantidos constitucionalmente, serão o foco da
presente análise. Tais temas foram agrupados em internações, serviços extra-hospitalares
encontrados na rede de saúde, e, mais especificamente, no CAPS. Críticas à gestão da saúde
mental juntamente com as alusões às insatisfações com os serviços prestados pelo CAPS e por
Clínicas Conveniadas com o SUS se fizeram presentes, apresentando-se agrupadas ao final.
Trajetórias de internações: impotência e impactos
Ao abordarem o tema das internações, fica evidenciado o papel ativo, sofrido e
ambivalente do familiar na busca pela internação da pessoa com demanda de saúde mental; os
períodos de internação; a presença do SAMU e da polícia em face de dificuldade da família
para efetivar a internação; a impotência da pessoa internada diante da decisão do familiar e da
conduta dos profissionais da instituição que a recebe.
O impacto da decisão de internar:
“Ela teve um surto mesmo e saiu de cena, perdeu a noção de tudo. Assim, de tomar
banho, de tudo. Não reconhecia o filho que tava, na época, com oito, nove meses. Não
reconhecia como filho, tinha medo dele. Aí eu tive que interná-la, foi quando ela teve
a primeira internação com diagnóstico de psicomaníaco depressivo. Ficou poucos
dias porque eu não suportei o sofrimento de vê-la no hospital psiquiátrico” (Socorro -
Linda).
A intervenção policial e o serviço do SAMU:
“Aí ela pegou e chamou, acho que foi os policiais, falando que eu tava agressiva. Só
que eu não tava! Eu tava conversando com ela normal. Aí eles me pegaram e me
levaram lá pro hospital. Pro Pronto Socorro. Aí eu cheguei lá e ela que ficou falando
com o médico, né? O médico pegou e passou um medicamento pra eu tomar e ficar lá.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 150
Eu falei que não, que não tinha necessidade dele me passar remédio pra eu tomar
sendo que eu tava normal, que eu não tinha nada. Ele, ah, mas sua mãe tá falando... e
os policiais estavam lá, eles me deixaram lá. Aí foi no outro dia que o médico passou
lá no quarto e falou que eu tava de alta” (Maria da Penha).
“Eu até estranhei porque eu achei que o SAMU vinha, além do motorista, vinha um
enfermeiro, achei que vinha uma enfermeira pra internar ele, mas não, quem internou
ele fui eu. Foi um técnico de enfermagem, mas quem na realidade deu todo o
seguimento pra internar fui eu lá na clínica, pra ele e tudo. Assinei tudo e tudo mais.
Graças a Deus ele ficou lá seis meses, cinco meses e meio” (Salvador- Júnior).
“Ele (Mário) chegou dia 30, quando foi dia 3 ela andou rondando lá a minha casa e
aí com a ajuda do psicólogo que trabalha na UBS comigo, a gente conseguiu pegar
ela. Aí ele pediu, solicitou uma ambulância, deu trabalho, mas a gente conseguiu
internar ela. Ficou do dia 3 ao dia 13. O médico deu alta, falou que não tinha mais o
que fazer. E aí agora ia ser com a família. Só os remédios que ele ia passar e o resto
ia ser com a gente” (Cleonice - Elisa).
A impotência e a indignação:
“Internei a primeira vez ele na Casa de Recuperação (instituição religiosa), ficou dois
mês. Também não adiantava nada, de lá ele saia e já ia dormir na rua. Eles vendia
uns 10 jornalzinho, eles trazia 10, talvez, pra casa lá, que era uma casinha lá que
tinha uns 20 que ficava pra rua vendendo jornal. Acha que quem tá doente pode ficar
na rua? Não pode! E ainda pegando dinheiro? Com o dinheiro ele usa droga ou
álcool, se for o álcool” (Messias-Tim).
“E lá do hospital me levaram pra lá (clínica em outro município), porque ela (mãe)
tinha conseguido a vaga. Aí chegou lá na clínica o médico conversou com ela. Falou
assim deixa ela aqui que nós vamos observar ela uma ou duas semanas [...]. A
primeira coisa foi que eu fiquei nervosa, assim, que eu fiquei revoltada. Só que eram
vários contra mim e eu naquela situação não tinha como me defender. Aí eu fiquei. Só
que aí, depois que eu vi que eu ia ter que ficar lá, que eu não tinha como me defender,
que não tinha, naquela situação não tinha como ninguém acreditar em mim e aí eu me
acalmei. Me acalmei e comecei a lembrar de Deus e deixar acontecer e tentar
melhorar, mas sem tentar ficar fazendo do meu jeito... Tentava do meu jeito, com a
minha força, falando demais, mas não adiantava. Tentava falar, tentava colocar meu
ponto de vista, que não era daquele jeito, que eu tava sendo injustiçada, mas não ia
adiantar ficar falando e falando” (Maria da Penha).
Trajetória em serviços extra-hospitalares: o princípio de diálogos
Ao serem observadas as referências aos serviços extra-hospitalares constata-se a
presença de diferentes profissionais da saúde e possibilidade de maior abertura de diálogo
entre usuário do serviço e profissionais. Contudo, embora a relação com o profissional possa
se instaurar de modo mais dialógico e com maior aceitação do tratamento por parte da pessoa
que busca o serviço com demandas de saúde mental (quando comparado às referências
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 151
apresentadas nas trajetórias de internações), tal aceitação não repercute na adesão ao
tratamento medicamentoso.
A presença de um exercício dialógico também é identificada em referência à
convivência comunitária, à troca de experiência entre os moradores de um mesmo bairro
sobre as temáticas da saúde mental e em iniciativa de instituição de ensino para conversar
sobre as experiências das pessoas com tais demandas.
A relação com a equipe de saúde: a presença do diálogo e a questão
medicamentosa:
“Eu faço terapia com psicólogo uma vez por semana e o psiquiatra que eu passo
depois que eu saí do Pronto Socorro, que ele pediu pra eu ficar passando de quatro
em quatro meses. Só que já fazem oito meses que eu não tomo remédio, que eu falei
pra ele que eu não via diferença e também eu tava tomando e tava me fazendo mal,
minha cabeça ficava pesada quando eu acordava, eu tomava à noite. Então eu
acordava e ficava sentindo muito calor, e falei pra ele que ia ficar sem tomar. Ele
falou, ah, se você tá falando, vamos ver, então. E já tem esses oito meses, e eu só tô
melhorando, cada vez mais melhorando” (Maria da Penha).
“Médico, lidamos com ameaça de suicídio, entendeu? Foi psicólogo, psiquiatra, tudo
que você imagina, entendeu? Eu tava comentando com ela (assistente social), ele faz
psicólogo, psiquiatra, ele faz nutricionista, cardiologista, urologista, ele faz tudo que
é ista, entendeu? E por que ele não melhora? Porque não toma remédio!!” (Irma -
Getúlio).
“O psiquiatra mesmo já me falou que não tem nada que me impeça. Nas primeiras
vezes, nos primeiros meses minha mãe ia comigo, e o psiquiatra falou pra ela: como é
que vão saber que ela não pode cuidar dos filhos dela, se não deixarem ela cuidar?
Falou que não tem nada que me impeça de ficar com meus filhos” (Maria da Penha).
A ampliação dos envolvidos no diálogo sobre saúde mental:
“Eu vou, tem uma terapia que ele faz que é com massagem. É quatro semanas de
massagem, e aí depois ele conversa. Ele vai mudando os lugares do corpo, cada
semana é um lugar. Eu vou lá no Pronto Socorro. Pronto Socorro não! É o Postinho
de Saúde. Foi a conselheira (tutelar) que me indicou, porque a minha mãe tava
querendo me internar de novo. A conselheira até foi lá, conversou com a minha mãe,
na minha casa e tudo. E minha mãe quer me internar de novo. Só que eu conversei
com a conselheira, né? Eu falei que não precisava e tudo... e ela só me encaminhou
pra passar no psicólogo” (Maria da Penha).
“Primeiro, do Posto de Saúde é uma equipe multidisciplinar. Então tem psicólogo,
todo mundo conhece a Linda, que eu sempre morei ali. Então acaba que o médico vai
lá, aquele que atendeu você, a gente conhece todo mundo, a enfermeira é a que foi
minha professora, outro... Então, assim eu tô bem cercada. Meus vizinhos, hoje, são
muito compreensíveis comigo e com ela. Porque vê a luta e vai aprendendo também. E
queira ou não, sempre tem um alcoólatra, acaba que eu virei uma referência no
bairro” (Socorro - Linda).
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 152
“Aí me ligaram em casa no outro dia, a assistente social, maravilhosa, aí eles me
falou que tava formando na Universidade, no final de 2013, que precisava formar um
grupinho pra tirar algumas ideia, trocar umas ideia, pegar algum conhecimento. Mas
no caso dos familiares da pessoa, do dependente. Foi bem esse caso aí. Aí nóis
começou. Nossa, mas foi tão bom!! Era uma meia dúzia de pessoa envolvida nesse
caso. E foi assim, muito bom. No começo a gente percebeu, assim, eles tava querendo
pegar um ou outro pra tirar algum conhecimento, e no final nós tava era perdidos de
tanto conhecimento que eles desenvolveram, um tanto de conhecimento, de passar
informação, de tudo... de umas dinâmica que fizeram. Foi muito, muito bom” (Messias
– Tim - Leandro).
A trajetória no CAPS
A trajetória no CAPS surge com diferentes enfoques. São apontadas as
intervenções e a rotina dos trabalhos, assim como os aspectos positivos da proposta e as
limitações do serviço. A rotina é mencionada em relação ao horário de atendimento, às
intervenções e exames médicos necessários, à continuidade (ou não) do tratamento, à
convivência com o psiquiatra e à equipe:
“Tanto é que quando ela voltou da clínica, eu comentei com a equipe do CAPS-ad
uma suposta hepatite, um HIV, e graças a Deus eles conversaram, ela fez todos os
exames, todos! Todos imagináveis, graças a Deus não teve. E o mais importante de
tudo isso foi o psiquiatra do CAPS-ad que conheceu a Linda em “n” internações no
Hospital Psiquiátrico com a drogadição e ele que acompanhou a internação, acolheu
quando ela voltou e acompanha até hoje, de longe. No começo ela ia no CAPS mental
todos os dias, o dia inteiro, daí foi espaçando. Hoje ela tá indo de quarta e sexta, só”
(Socorro - Linda).
“Ela continua no CAPS, só que não dorme lá. Ela vai durante o dia. A gente leva de
manhã e pega de tarde. Enquanto ele (Mário) tiver aqui correndo atrás da irmã, ela
(Elisa) fica fazendo tratamento no CAPS, quando for embora com ela pro nordeste,
também vai fazendo tratamento lá” (Cleonice-Elisa).
“Aqui tinha o CAPS que atende com a assistência de terapia ocupacional. Aí, atendeu
ele prontamente, aos 17 anos, 18, 19. Ele começou a fazer aquela terapia
ocupacional. Às vezes, ele fugia um pouco da realidade, às vezes ele misturava o real
com o irreal, e a coisa é tremenda! Com 20 anos ele foi estabilizando, foi fazendo a
terapia, levando ele no psiquiatra, foi tomando remédio. Mais tarde eu procurei uma
assistente social da prefeitura, ela falou assim, ele já tratava? Eu falei sim, ele já
tratou no CAPS tudo, mas não surtiu muito efeito porque ele abandonou a terapia
ocupacional, acabou abandonando por causa da droga mesmo, né? Ah, então você
vai ter que procurar a Defensoria pra ver a internação dele. Aí eu falei assim, ah,
mais eu acho que é melhor ver se ele interna, não por compulsória, através de ação
judicial, vamos ver se ele interna por voluntariamente. Aí eu conversei com ele, tudo,
cheguei até a ir com ele lá, que tem clínicas que cuidam disso aqui, mas não por
medida judicial, compulsória, é voluntariamente. Mas ele não quis. Aí ele sumiu!”
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 153
(Salvador - Júnior).
Faz-se presente comentários positivos à proposta de trabalho do CAPS, assim
como são apontadas as dificuldades e limitações.
“Já teve o CAPS. A gente frequentou muito aqui esse CAPS. Ia junto, né? No
comecinho tinha que ir, depois ele foi melhorando, né? E os psicólogos, os psiquiatras
vão embora e ele continua lá. Daí eles falam assim que tem casos muito piores e que
não tem o que fazer, não tem como ajudar. Ele tem um problema sério com horário, se
você marca as dez, ele vai chegar dez e meia. Aí quando ele chega atrasado, eles
falam ah, volta outro dia. Porque não tem como ajudar. É que agora não tem mais
CAPS, agora é no Posto. Daí eles falam o que você quer que eu faça? Você não toma
remédio, como é que eu vou te ajudar?” (Irma - Getúlio).
“Era o que tava gritando naquele momento, mas o mental dela gritava dentro de mim.
E chegou em um estágio, nessa época, que ou eu cuidava deles, que não tinham nada
nem ninguém, ou eu me deixava levar pela sandice dela. E eu optei por eles. Foi
quando eu coloquei ela na rua, porque ela não educava, não cuidava e não me
deixava fazer. A saúde mental, antes do CAPS, era só dopar! Eu vivenciei isso! Não se
buscava uma causa, não se buscava tudo o que o CAPS busca hoje. Coitado do CAPS.
Tem vontade, mas não tem como; quer andar, mas não tem como” (Socorro - Linda).
Críticas à gestão da saúde mental
Foram identificadas referências que apresentaram oposições e críticas tanto aos
serviços do CAPS e aos de Clínicas Conveniadas, quanto aos aspectos mais amplos de gestão
da saúde mental.
O descaso da política e da gestão de saúde mental:
“O pior serviço que pode existir na saúde é a saúde mental. Não pior pelos
profissionais, porque eles são limitados. É muito complicado. O primeiro descaso tá
na política. A política de saúde mental tá deixando muito a desejar. Eu não falo só
isso como mãe, eu falo como profissional. Onde eu trabalho é um hospital, e a saúde
mental lá não existe, não existe! Eu acho que os estudos sobre a saúde mental deixam
a desejar. Eu acho que não levam a sério a saúde mental no Brasil. Sabe, ah, já
chegou aquele louco, aquela louca que tá aí. Sabe, eu sou da área da saúde e é assim
que eu vejo como mãe e como profissional. É muito triste, Edilene. Eu acho que a
justiça tem mais responsabilidade, eu acho que a justiça tem mais política de
responsabilidade com a saúde mental que a saúde mental propriamente dita”
(Socorro -Linda).
O descaso do município:
“Por exemplo, quê que adianta a Defensoria me disponibilizar, tudo que ele pode
fazer ele fez. A justiça determinou que ela tem que ser internada e o município não
tem onde internar essa criatura! Se você for fazer um estudo no hospital que atende os
doentes mentais aqui no município, você vai ficar desiludida. Não se tem espaço
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 154
físico, não se tem uma alimentação adequada, não se tem profissionais responsáveis!
Eu tive um problema seríssimo com o médico que atendeu minha filha. Sério! Eu
procurei a gestão da saúde. Eu faço parte, quando tem aquelas reuniões na Câmara
eu venho, venho brigar pela saúde mental, não só pela minha filha, de quem vir. É um
descaso muito grande. Não ter leito disponíveis pra tirar da crise?!” (Socorro-
Linda).
O descompasso entre a proposta do CAPS e a sua realidade:
“E o que se oferece nesse CAPS é uma vergonha! Os CAPS que foram inventados é só
pra inglês vê! No papel é muito bonito, mas na prática não funciona! O que você vê
são profissionais estressadíssimos, a técnica de enfermagem fazendo serviço da
terapeuta, a terapeuta fazendo serviço da psicóloga e você vai reclamar pra quem? É
complicado, Edilene. A saúde mental, a saúde em si no Brasil tá por terra, e a mental
pior ainda! Porque se é o físico, você quebra o braço, você vai no hospital, ah, não
tem vaga? A família arranca não sei de onde, vai lá, paga um ortopedista e cola o seu
braço, e o mental? Uma consulta com um profissional sério, me fugiu o termo, hoje
está em torno de 400 reais, da onde você vai tirar isso? E depois, fazer consulta com
particular você não pode pegar medicação na rede. Já fui funcionária da prefeitura
também. Então, Edilene, eu conheço a coisa, assim, nas entranhas. A saúde mental,
que é o que eu mais uso, né, até então o que eu mais usei até hoje, sinceramente...”
(Socorro - Linda)
O descaso de profissionais e dos serviços conveniados de saúde:
“Tá existindo alguma coisa que tá deixando a desejar. E é com um profissional que é
médico, você entendeu? E é muito complicado. Eu já cheguei até a fazer um boletim
de ocorrência por maus tratos verbais desse profissional. Que, oh, eu tenho os meus
direitos como cidadã, como mãe da paciente. Levei o caso pro CAPS. O que me
explicaram? É um hospital que presta serviço pro SUS, ele não é do SUS e até então
eu não sabia. É conveniado, onde que eu me senti barrada? Que eu fui no município
pra levar a queixa, mas o município não é responsável por esse profissional. Então,
teria que ser a equipe que contrata o serviço desse hospital. Aí você sabe que a
burocracia e a hipocrisia moram lado a lado” (Socorro-Linda).
A ausência de profissionais em Comunidade Terapêutica Conveniada:
“Cinco meses e meio lá, e todo mês eu ia visitá-lo, eu e minha esposa. Cada visita que
eu ia, eu via que não tinha progresso. E além de que não tinha progresso, eu não
tinha um respaldo com profissionais, que nunca pegou e me chamou em uma mesa pra
falar o que estava sendo feito ou não! A única coisa que eu via que tinha lá eram
reuniões com ex dependentes químicos dando palestra, mas não era isso que eu
queria. Eu queria conversar com pessoas responsáveis, tipo uma psicóloga, uma
assistente, um médico, sabe? Fiquei quase seis meses ali, eu não conheci sequer uma
assistente social, a não ser pelo telefone. Ah, esse mês seu filho precisa de cigarro,
precisa de uma roupa, precisa daquilo e daquilo outro mais. Só isso! No mês que
deram alta pra ele, uma alta esquisita pra ele, ele estava ruim! Eu cheguei a comentar
meu filho não está bem! Meu filho não tá bom, ele vai ter alta mesmo assim? Ele tava
com um olho assim, tava estático, aquele olho parado, aquele olho assim, parecia que
ele tinha consumido droga aquele dia ali dentro da clínica” (Salvador- Júnior).
A crítica à ausência de fiscalização das clínicas por parte do Estado:
“O Governo Estadual ou o Governo Federal, vamos supor, quem põe dinheiro nessas
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 155
clínicas pra que recupere, começar a pôr, também, auditores e fiscais pra dar uma
olhada nessas clínicas periodicamente, pra ver realmente o que tá acontecendo, e
sentar na mesa e começar a conversar. Não deixar pra sentar na mesa pra conversar
com o fulano de lá depois, o multidisciplinar depois. Faz uma conversa coletivamente
e, depois conversar no individual, não custa nada (Salvador-Júnior).
Uma coisa, assim, que eu poderia estar sugerindo, não só pedir a internação e do juiz
determinar, mas ter alguém pra fiscalizar essa internação. Alguém pra acompanhar,
de longe, não precisa ser lá em cima. Mas acho que tá faltando um acompanhamento
do judiciário em cima” (Socorro-Linda).
TRAJETOS PERCORRIDOS NO SISTEMA DE JUSTIÇA
Diante da perspectiva de violação de direitos ou receio de que possam vir a ser, os
participantes apresentam os caminhos que encontram para buscar garantias relacionadas a
situações de violência, de disputa por guarda de filhos, de interdição e de benefícios.
Trajetos de violência e a relação com a polícia
A percepção das relações com a polícia surge ora como a instituição que acolhe a
denúncia de violência para que possa ser feita a defesa da vítima, e ora como composta por
profissionais de quem é preciso procurar se defender.
“A vez que o pai dos meus filhos apertou o meu pescoço e me machucou lá na casa
dos pais dele, eu fiz o boletim de ocorrência. E teve uma vez que o meu irmão me
bateu, deu bastante pancada na minha cabeça, eu também fiz um boletim de
ocorrência” (Maria da Penha).
“Ficou violento, aí veio um pessoal e... eu não sei se era policial da guarda civil
municipal, lá no centrão de São Paulo, e daí eu tive que interferir se não o pessoal ia
bater nele, queriam levar ele... e eu não, é meu irmão, é meu irmão... ele está assim
porque eu deixei ele nervoso... tive que contornar a situação, entendeu? Com medo
que levassem ele, que batessem nele, que fizessem alguma coisa, né?” (Irma-Getúlio).
Trajetória de disputa jurídica pela guarda dos filhos
As diferentes situações em que a família apresenta a questão da disputa da guarda
dos filhos, quando está em pauta a temática da saúde mental e a justiça é acionada para definir
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 156
a responsabilidade dos familiares diante de demandas de saúde mental:
“Ficaram um ano no orfanato. O juiz, acho que tentando ver que rumo ela tomava,
porque até então não dava pra você diagnosticar. A droga acho que mascarava. Até
que viu que não tinha como, eles ficaram à disposição pra adoção e aí eu entrei com o
processo” (Socorro-Linda).
“Aí uma prima da mãe dele pegou a criança, só que também mesmo assim não
comunicou nóis. Ela pegou em dezembro. O juiz deu a guarda provisória pra ela de
180 dias. Fui no fórum. Esse aí é o registro do nascimento, guarda provisória por 180
dias” (Cleonice-Elisa).
“Já tem umas sete semanas, por aí, que a minha mãe pegou e entregou os meus filhos
pro pai, que ela não ia cuidar mais porque tava trabalhando e comigo ela não ia
deixar mais, e entregou pro pai. E nesse tempo eles não estão me deixando ver as
crianças. Eu nem sei onde que ele mora. Aí eu fui lá no Conselho Tutelar falar com o
conselheiro e ele me mandou ir lá no fórum falar com o promotor no Ministério
Público” (Maria da Penha).
Trajetórias de busca por interdição e por benefícios
A busca por direitos aos benefícios previdenciários e os impasses diante da
possibilidade de interdição encontram-se presentes dentre as diferentes temáticas de direitos
negados aos usuários do serviço com demandas de saúde mental. Tais conteúdos surgem com
alusões aos processos movidos contra o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS); aos
processos em andamento na Vara da Família concernentes a possíveis usos impróprios de
recursos por parentes e curadores; e aos de busca por profissionais da saúde que possam
declarar a incapacidade das pessoas em processo de interdição.
“Fomos atrás de documentação, procurar no estado, porque ele foi professor durante
quinze anos e não tinha uma aposentadoria. Aí, como fazia muito tempo que ele tava
nessa situação, ele perdeu todos os direitos dele no estado, a gente não acredita nisso
até hoje, entendeu? Eu não sei o que o estado tem lá, eu não sei te explicar aqui
agora, eu sei que tem uma história lá que perde o vínculo lá de professor, foi
considerado abandono de emprego, entendeu? E foi um longo processo. Processamos
o INSS, arrumamos um advogado, sindicato dos professores. Eu só interditei ele
porque foi a única maneira, deixo isso bem claro e conto pra todo mundo, porque foi
a única maneira de conseguir o LOAS34
pra ele, que é o dinheiro que ele come, o
dinheiro que ele se veste, que é a única maneira que eu tive pra conseguir o tal do
LOAS, porque ele ficou Totalmente desamparado” (Irma-Getúlio).
“Dia 16 ela tem uma consulta com o psiquiatra. Eu vou falar com o Dr. Paulo, se tem
como ele me dá um papel pra gente aposentá, não o benefício, aposentá ela. Por quê?
Hoje ela pode trabalha, amanhã ninguém sabe como ela vai acordar (Cleonice-Elisa).
34 Benefício de Prestação Continuada da Lei Orgânica da Assistência Social (BPC/Loas), no valor de um salário mínimo.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 157
Eu pagava a pensão e fazia assim, 50 reais pra você passar a semana; na outra
semana eu dou R$ 20,00; na outra semana eu te dou R$ 30,00. Ele não foi aqui na
Vara da Família me denunciar?! Ele foi falar que eu estava pegando o dinheiro dele.
Eu tive que escrever, mostrar todos os gastos. Aí, depois, até sair a interdição dele eu
dava o dinheirinho e ele assinava o recibo” (Irma-Getúlio).
“Daí, como eu sou a curadora, eles acham que eu tenho que cuidar de tudo. Não!
Então, da última vez eu falei pra juíza, então, a partir de hoje vocês tomam conta dele,
o Estado toma conta dele. Taí! Arruma um advogado pra administrar os bens dele,
uma aposentadoria de 700, 800 reais e vocês vão tomar conta dele. Taí! Aí
contornaram, porque não, não é assim, a senhora está muito nervosa, está muito
estressada... Conversaram muito com ele. Falou que ele não pode ir lá reclamar de
tudo de mim, né?! Que tem casos bem mais tristes” (Irma-Getúlio).
A análise das iniciativas dos participantes na busca por acesso aos serviços
públicos do Sistema de Saúde evidenciou os impactos e sofrimentos vivenciados diante das
situações de internação. Trajetórias descritas como de impotência e de indignação. As
referências aos serviços extra-hospitalares mostraram-se menos aversivas e com maior
possibilidade de diálogo com os profissionais. Entretanto, a dificuldade de aderirem ao
tratamento medicamentoso e de dar continuidade ao acompanhamento esteve presente.
Especificamente, em relação ao CAPS, embora a proposta tenha sido enfatizada de maneira
favorável, surge como idealizada, distante da realidade. As críticas à gestão da saúde mental
se fizeram presentes com ênfase na necessidade de fiscalização por parte do Estado das
clínicas conveniadas com o SUS.
Os participantes mencionaram, também, outros percursos percorridos em busca da
garantia de seus direitos. O Sistema de Justiça aparece como tendo sido acionado para
requerer a guarda de crianças de mães com transtorno mental e/ou uso de drogas,
reivindicação de benefícios para pessoas portadoras de transtornos e busca em situações de
solicitação de interdição de familiares com transtornos mentais. Também é mencionado nos
trabalhos da polícia, que tanto é vista como aquela que poderá proteger e é buscada para a
realização de boletins de ocorrência, quanto é lembrada como representada por profissionais
que podem bater, agredir, e de quem é preciso se defender.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 158
7.5 A busca por acesso à Justiça na DPESP
OS MOTIVOS DA BUSCA PELA DPESP
Dentre os motivos mencionados pelos usuários do serviço para a busca pela
DPESP, destacam-se: reivindicar o direito à guarda de irmã; interdição da mãe; defesa em
processo de interdição movido pelo filho e por irmão; internação compulsória do filho; defesa
em processo de filho preso por roubo para aquisição de drogas; intervenção em processo de
acusações da filha e guarda de netos; ação contra o INSS para requerer aposentadoria de
irmão; proteção diante de ameaças e pensamentos persecutórios; reivindicação de pagamento
de pensão para os filhos; disputa por guarda de filhos; procura de tratamento médico;
solicitação de defesa diante de situações de violência; e reivindicação de benefícios.
Busca por defesa diante de persecutoriedade e reivindicação de benefícios (INSS):
“Quem veio pra cá foi ele reclamar dessa questão que ele está sendo perseguido, que
ele está sendo ameaçado, que tem gente que xinga ele, que tem gente que ele quer
processar, mas a gente não sabe quem também. Diz que parece a voz daquela Rosana
Jatobá e quem manda ela ameaçar ele é a Dilma, esses políticos corruptos, só fala
nisso, que eles que ficam ameaçando ele, que ficam prejudicando ele, entendeu? [...]
A gente acha que ele fez alguma coisa errada no banheiro do mercado e alguém deve
ter dado uma prensa nele e ele tá com medo. Então por isso que ele veio aqui, que ele
foi atrás do advogado querendo processar o mercado. O advogado me ligou, ele foi
aqui na vara da família, ele andou indo lá... Desculpa! Eu acho que é um caso tão
simples... ele que vem reclamar, vai em todos os lugares...”(Irma – Getúlio).
“A gente fez foram dois processos contra o INSS, dois ou três e não conseguimos, foi
declarado indeferido” (Irma-Getúlio).
Solicitação de internação compulsória de familiar:
“A luta foi muito grande. Então o internamento desse meu filho mais velho, com essa
que saiu em fevereiro, eu... ele andou internado aqui umas porção de veiz. Acho que
foi a décima segunda ou a décima primeira veiz. Esse que tá lá, acho que é a oitava
ou a nona. Ele internou tudo em comunidade terapêutica. A única vez que foi
compulsória foi agora, pela Defensoria, que foi esse mais velho [...]e o mais novo
que tá em [...]Procurei a Defensoria pra compulsória, o mais novo tava falando de
não ir mais, o mais velho tava falando em suicídio, que ele não queria mais, que ele
queria acabar com a vida dele, que não tinha mais jeito e tatatá” (Messias – Tim-
Leandro).
Busca por internação de familiar e de defesa criminal desse:
“Eles (CAPS) falaram, olha, o senhor tem que procurar porque o estado que ele tá
agora ele precisa de uma internação...’ (Salvador-Júnior).
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 159
“Ele começou a roubar, a furtar e aí num desses furtos ele foi preso, foi preso por
roubar pra consumir a droga, junto com outro elemento. O outro elemento nunca
achou, ninguém sabe onde que tá, mas ele acabou levando toda a culpa, porque ele
simulou que estava armado. Aí ele está lá até hoje. [...]Está arrolado junto a esse
processo criminal o problema dele psicológico... No respeito com esse processo tudo,
agora ele tando preso, o defensor está acompanhando” (Salvador-Júnior).
Reivindicação de guarda e de pensão alimentícia para os filhos:
“Há três anos minha mãe conseguiu a guarda provisória dos meus filhos. Não
deixava eu ver eles.Eu fiquei uns quatro meses vendo eles só no quintal, só quando ela
não tava por perto. Meus filhos, às vezes, entravam escondidos na minha casa, só que
quando ela percebia que eles estava lá, ela começava a gritar mandando eles saírem.
E se eles não fizessem o que ela mandava, ela colocava eles de castigo. Nos últimos
meses eu não tô nem vendo eles, ela entregou para o pai das crianças faz sete
semanas. Ele não me deixa mais ver eles. O que mais incomoda é eu ficar longe dos
meus filhos, ter perdido a relação que eu tinha com eles antes. Eu vim aqui pra pedir
a guarda dos meus filhos. Quando eu me separei do pai dos meus filhos eu vim aqui
pra ver a pensão alimentícia, a gente tinha feito o acordo só que ele não cumpriu”
(Maria da Penha).
Reivindicação da guarda da irmã e de interdição da mãe:
“A gente precisa de tudo isso que tá aqui (lista de documentos solicitados pela
DPESP) pra ver se a gente consegue ter a guarda da neném (Cleonice – Elisa).
A gente tendo ou não interdição da mãe dele, pra rua ela não volta. Não volta”
(Cleonice-Elisa).
Reivindicação de internação da filha, da guarda dos netos e de proteção e
defesa:
“A primeira procura, deixa eu ver se consigo lembrar direitinho, era pra, sempre foi
pra internar. Eu já procurei a Defensoria pra me defender das acusações dela, por
causa que ela surtava, ela ia na delegacia da mulher, fazia “n” acusações; ia no
Conselho Tutelar, porque eu tenho a guarda das crianças, um de 17 agora, outro que
tá com 11. Então, assim, tudo que ela podia fazer pra tumultuar, ia na escola
atrapalhar a aula, por causa do transtorno, né? Então eu vim procurar a Defensoria
pra me resguardar, ela estava em situação de rua já. E quê que aconteceu nessa
época? Toda a sociedade, a maioria das pessoas, principalmente dos lugares que ela
frequentava aqui no centro, tinha boletim de ocorrência que ela tava causando
tumulto nos estabelecimentos. E aí, quase simultaneamente eu procurando a
Defensoria pra me defender, que ela não aceitava o tratamento, e a sociedade
procurando, assim, incriminando-a, né? Porque ninguém sabia que ela tinha
transtorno mental e ninguém quer saber” (Socorro-Linda).
Busca por defesa em processo de interdição e situações de violência doméstica:
“Ele diz que interna eu e o veio, que nós vamos morar debaixo da ponte, e essa aí ele
interna ela, porque ele disse que consegue fácil internar, batia nela, até cobra ele
levou dentro de casa! Ele quer a interdição, só, e quer ela, ficar com ela, pensando na
pensão, ela não recebe, veio 6 meses e cortaram, que ela tem problemas, né? Eles
falam que ela tem, não sei, um retardamento, né? Ele quer tirar nós da casa, ficar
com a casa, internar ela” (Maria das Dores).
“Se você vê ele aqui, é uma educação com a senhora, em casa é o cão, quebra tudo,
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 160
agride, quebra, e fala que a gente que é louca, não ele” (Cristal).
Busca da Defensoria para instaurar processo de interdição de familiares:
“Ele arrumou advogado aqui (DPESP). Pediu uma audiência, levei 10 testemunhas,
não precisou. Era polícia lá 24 horas, morria de vergonha, ele não, ele saia rindo,
precisa de ver. Aí teve uma audiência, aí ele pôs que eu era louca, né? Aí a juíza me
perguntou, você tem conta no banco? Falei, tenho. Tudo o que ela perguntava eu
respondia. Aí ele, doutora, a senhora não vai internar ela? Ela falou, não. Eu não sou
médica, mas pra mim, ela não é louca, ele ficou tinindo. Aí eu tive que ir lá na Barra
Funda passar num médico, não sei a resposta, a dela (filha), a minha eu sei. Não deu
como louca, né? A dela eu não sei a resposta ainda. Ainda não terminou esse
processo. E eu pegava remédio dela no CAPS. Então, quando ela tinha umas reuniões
lá que a gente ia, mas só assim, palestras, ele foi vê que ela se tratava no CAPS. Eu
pegava os remédios no CAPS. E ele foi ver, tin-tin por tin-tin. Você trata no CAPS,
você é louca!” (Maria das Dores).
O ENCAMINHAMENTO E O ACESSO À DPESP
Em relação às fontes de encaminhamentos dos usuários aos serviços da DPESP
foram mencionados: (i) Encaminhamento pelo CAPS; (ii) Encaminhamento pelo Fórum; (iii)
Encaminhamento pela Associação dos Professores do Ensino Oficial do Estado de São Paulo
(APEOESP); (iv) Encaminhamento por intermédio da Assistente Social do Serviço de Saúde
(Maternidade); (v) Encaminhamento pelo Serviço Social da Prefeitura (Centro de Referência
Especializado de Assistência Social) e, também, (vi) a busca espontânea por conhecimento
prévio dos trabalhos da DPESP.
A orientação do CAPS:
“Soube pelo CAPS, que aí indo no CAPS, fazendo as reuniões de grupo de família...
aí, no internamento eles falou, oh, tem que dar entrada na Defensoria pra poder pedir
o internamento porque lá trata da saúde do seu causo, né! Então, foi o CAPS que me
mandou pra cá, com uma certa dificuldade que, não tanto, posso dizer assim, nem
pelo CAPS, nem pela Defensoria, mas por causa dos filho ir lá fazer o
acompanhamento, passar pelo médico pra trazer a carta do médico; que sem a carta
do médico, a Defensoria, o promotor não libera pra internar ninguém (Messias-Tim).
Eu fiquei sabendo pelo CAPS mesmo. Eles falaram olha, o senhor tem que procurar
porque o estado que ele tá agora ele precisa de uma internação. [...] Ele saiu dia 20,
quando foi na outra semana eu já corri aqui pra entrar com internação pra ele
novamente. Eu pedi outra internação pra ele aqui e saiu, saiu a internação dele pra
janeiro desse ano, parece que janeiro ou fevereiro desse ano” (Salvador-Júnior).
A orientação recebida no fórum:
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 161
“Ela (avó das crianças) ficou com a guarda provisória, ela foi lá no fórum e
conseguiu. Depois de um tempo que eu fui lá no fórum que eles me mandaram vir"
aqui (DPESP) (Maria da Penha).
A sugestão recebida no Sindicato dos Professores (APEOESP):
“Eu mesma vim aqui só uma vez, nem eu sei. Me indicaram? Me indicaram por causa
dele que veio aqui reclamar, que o pessoal acha que eu não cuido dele. Quem me
indicou foi o pessoal da APEOESP, o sindicato dos professores" (Irma-Getúlio).
O encaminhamento do Serviço Social da Maternidade:
“Eu fui na maternidade quando o povo começou a comentar que a mendinga ganhou
nenê, e falavam que era um casal de gêmeos. E aí a gente foi atrás. Mesmo assim não
me deram informação. Falaram que nóis não tinha direito. Falei tá bão, eu vou trazer
o filho dela e aí a gente vai vê se nóis tem ou não direito. E aí a gente foi atrás,
chegou lá a assistente social deu todas as informação, e mandou vim na Defensoria
Pública, porque a criança tava num abrigo” (Cleonice-Elisa).
O encaminhamento do Serviço Social da Prefeitura:
“Elas (assistentes sociais do CREAS) vinham aqui, elas me trouxe de carro, né? Da
prefeitura. Aqui nessa salinha mesmo. Porque elas tá a favor, porque elas vão em
casa e sabe que nós não tá louca, que ele queria provar que nós era louca” (Maria
das Dores-Cristal).
A busca espontânea:
“Eu sabia que tinha a Defensoria há bastante tempo. Eu vim aqui pra pedir a guarda
dos meus filhos. Quando eu me separei do pai dos meus filhos eu vim aqui pra ver a
pensão alimentícia, a gente tinha feito o acordo só que ele não cumpriu. Acho que já
tinha uns quatro anos, mais ou menos, nessa situação, que eu voltei aqui e acho que,
eu não lembro direito o que a gente veio conversar, mas eu voltei por causa da
pensão. E mesmo assim, depois ele não continuou pagando. [...] Quem resolveu
procurar a Defensoria fui eu, as duas vezes ele veio” (Maria da Penha).
“Olha, na verdade a Defensoria faz parte da minha vida desde esse primeiro surto
dela. Eu queria a guarda do meu neto, mas eu não consegui. [...] Ela tentou por
várias vezes me matar. Foi nessa época que a gente, simultaneamente se encontrou, e
eu tava buscando eles (DPESP) e eles estavam me buscando. De lá pra cá teve muitas
histórias. Com Conselho Tutelar, com a Defensoria mesmo, porque assim as crianças
foram recolhidas em 2005 pro orfanato, é muita história! Vinte e seis internações,
vinte e sete em dezessete anos. Teve uma que foi até a Defensoria que conseguiu”
(Socorro-Linda).
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 162
PROCEDIMENTOS NA DPESP
As citações aos diferentes procedimentos adotados pela DPESP, envolvendo o
CAM, que pudessem descrever a rotina de trabalho implantada, visando proporcionar o
acesso da população à justiça foram agrupadas. A essas foram acrescidas as percepções dos
usuários sobre as providências tomadas pelos profissionais, expectativas, reclamações e
impasses relacionados aos procedimentos. Foram mencionados os diferentes profissionais que
trabalham no serviço e o fluxo do trabalho na recepção, triagem e atendimento psicossocial. A
ênfase recaiu sobre os atendimentos individuais (“conversas”); anotações e relatórios; visitas
domiciliares e contato com vizinhos; contato com as crianças e demais familiares envolvidos
em cada caso; orientações sobre documentos necessários e procedimentos para a elaboração
da defesa nos casos de atuação judicial.
As referências foram organizadas em (i) protocolo de rotina do serviço; (ii) escuta
e a identificação das demandas; (iii) elaboração de relatório e instrução para defesa; (iv)
encaminhamento para internações; (v) reconhecimento, reclamações e impasses; (vi)
expectativas dos procedimentos da DPESP.
O protocolo de rotina do serviço
Composto pela descrição da rotina do serviço e os diferentes papéis
desempenhados, assim como os procedimentos adotados para cada etapa do trabalho: o
trabalho de recepção e triagem, atendimento psicossocial e/ou com os estagiários, para a
orientação sobre encaminhamentos ou documentação necessária para a elaboração da defesa
nos casos de ação judicial.
Orientações iniciais na recepção:
“Na realidade o procedimento aqui ainda não foi nem tomado ainda. Da primeira vez
que eu vim aqui ela tava internada, e a atendente lá embaixo pegou e falou assim pra
mim, o filho dela já é de maior? É de maior. Ela falou, então, quando ela sair você vai
vim aqui com o filho dela, vocês vão explicar o caso, e vai falar também do caso da
neném. Quem entra, o promotor (defensor), e aí se o promotor achar que tem que
contratar, colocar um adevogado ele mesmo vai pôr. Se não, ele mesmo vai tomar a
frente de tudo, até o dia da audiência” (Cleonice-Mário-Elisa).
O retorno à instituição e a orientação para comparecimento na triagem:
“Ela ficou internada do dia 3 ao dia 13, aí eu truxe ela. Aí eu vim aqui, aí a moça
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 163
falou que eu tinha que voltar depois de manhã pra pegar uma senha” (Cleonice-
Mário-Elisa).
O atendimento psicossocial:
“Aí foi quando a assistente social atendeu nóis. Aí ela falou que ia passar o caso pra
o promotor (defensor), que ela até fez um relatório, aí que a gente falou, ela falou
comigo só, conversou com ele só, e aí ela falou que eu tinha que voltar aqui na terça
feira. Só que na realidade eu não conversei com um defensor” (Cleonice-Mário-
Elisa).
O atendimento com o estagiário:
“Conversei com uma estagiária. A assistente social deu esperança, falou assim que
ele é irmão e ela é mãe, que aí eles iam pedir alguns documentos dele. Mas quando a
gente chegou aqui ontem, essa moça que atendeu a gente falou que a gente pode até
entrar com o pedido de guarda, mas provavelmente a gente não ganha. E aí, ela já
falou, só volta aqui com esses papel, todos esses papel que eu pedi, e ela falou que a
guarda não é da noite pro dia, demora de 3 anos a 5 anos. Quê que é isso? De 3 ano a
5 ano, com quantos ano essa nenê num vai tá? Aí não vai adiantar. O juiz logicamente
não vai me dá” (Cleonice-Mário-Elisa).
A escuta e a identificação das demandas
Foram identificadas referências que ilustram as relações dialógicas entre os
profissionais e os usuários do serviço. É enfatizada a procura por entendimento da demanda e
as dificuldades vivenciadas nesse processo.
As possibilidades e as dificuldades de diálogo:
“O psicólogo também teve grande participação. Ele fez uma elaboração de um
documento aqui, que ele me fez perguntas pra mim, que tava até adormecida, mas que
a gente começou a lembrar de coisas que o meu filho falava lá, coisas que acontecia,
coisas que ficou, da pergunta ser tão bem colocada que a gente não esqueceu mais do
que aconteceu. Na parte que diz respeito a primeira internação eu consegui. Graças a
Deus eu consegui. Agora ele tando preso, o doutor está acompanhando. Só conversei
com o defensor uma vez diante do estagiário. Não vou dizer que foi eficaz, porque não
foi. Muito, muito vazio! Ah, eu tô vendo tal coisa... tudo bem, fique tranquilo. Mas eu
queria, é bom a gente ter esse contato, sabe? Por que ele tá vendo o empenho. Será
que essa pessoa não vai no computador? Isso não fica registrado quanto tempo eu tô
vindo aqui? Tem que ficar, tem que ficar no sistema. Eu sou bem atendido, não vou
falar que não sou. Mas eu queria ter uma conversa a respeito do parecer dele pra
mim. Me chamar e falar, olha, tá assim, assim, assim; as possibilidades de acontecer
isso é isso, isso, isso, já me tranquilizava mais” (Salvador-Júnior).
O discurso persecutório e a possibilidade de ser ouvido:
“Aí ele chegou aqui na Defensoria e encaminharam ele pra conversar com a
psicóloga, assistente social. Daí o que elas acham? Que ele não tem respaldo, que ele
não tem quem ajuda. Daí eu tô explicando pra elas que não, que ele tem sim. Porque
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 164
ele me levou um papel que era pra eu estar aqui dia 24 do 11, e eu falei pra ele que
não ia vir pagar esse mico. Entendeu? De vim aqui pra falar pra ela que ele tá bem,
que ele não toma remédio, que ele escuta vozes na televisão, mas que não existe essas
vozes, entendeu? Que ele escuta vozes sei lá, da televisão, do vídeo, mas que não
existe, que não tem motivo pra ninguém ameaçar ele, entendeu? [...] Eu vim hoje, ah,
eu tive que contar toda a história, né, porque aí até pegar o fio da meada, acha que
ele tá abandonado. Que nem ela (assistente social) falou, que queria conversar
comigo pra encaminhar ele pro psicólogo. Já faz, entendeu? O quê que elas podem
fazer também, coitadas?” (Irma-Getúlio).
Elaboração de relatório e instrução de defesa
Apresentação dos procedimentos para o levantamento de informações que possam
instruir o processo e auxiliar nos encaminhamentos a serem adotados: entrevistas e as
anotações das informações coletadas; visitas domiciliares; entrevistas com familiares e
vizinhos; encaminhamento judicial. Em tais procedimentos, mencionaram-se contatos com
estagiários e diferentes profissionais do serviço – defensor, assistente social e psicólogo.
Procedimentos para instrução em processo de defesa:
“Eu não sei se ela era estagiária, eu acho que não. Eu não lembro o nome dela. Ela
falou que a minha defesa ia ser feita. Ela me encaminhou aqui num outro horário pra
falar com uma outra pessoa, eu não lembro com quem foi a primeira que eu falei,
porque aqui tem um monte de pessoa, né? Estagiário é um monte, então eu não
lembro com quem foi que eu falei, só sei que é com quem trabalha com a defensora.
[...] A assistente social conversou comigo junto com a psicóloga e foi anotando tudo o
que eu ia falando pra fazer minha defesa. Ela conversou comigo e com o meu pai no
outro dia” (Maria da Penha).
“Eu acho que a gente fez foram dois processos contra o INSS, dois ou três e não
conseguimos, foi declarado indeferido. Tentei, mas não consegui, o processo andou e
a resposta foi negativa” (Irma-Getúlio).
Visita domiciliar, entrevista com familiares e com vizinhos:
‘Tive contato com psicólogo, assistente social, defensor, tanto eu vim aqui quanto eles
foram em casa fazer a visita, muito simpáticos, as crianças têm eles como referência.
Eles (netos) conhecem tudo, tudo, tudo o que se passa aqui também. Eu me afastava
da Defensoria porque o negócio era só com o juiz, lá com o pessoal do orfanato que é
da adoção e tudo mais. A Defensoria estava por trás de tudo isso porque ela não saía
daqui pra pegar a guarda das crianças de volta [...]. Aí pra internar eu tive que vim
pra Defensoria de novo. Graças a Deus eles já conheciam a história dela, eles foram
até mim, entrevistaram as crianças, os vizinhos, né, porque tem que ter todo um
estudo. Eles já conheciam toda a história dela”(Socorro-Linda).
Encaminhamento para internações
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 165
Apreciações aos procedimentos adotados nos casos em que a internação foi a
alternativa encontrada diante dos comprometimentos de saúde mental dos usuários do serviço.
A intervenção da DPESP para efetivar a internação:
“Vim na Defensoria Pública, conversei com o pessoal da Defensoria pra poder uma
internação pra ele, né, uma internação compulsória porque ele não aceitava... Pedi a
internação. Aí, levou o quê? Uns quatro meses, por aí. Aí, graças a Deus veio, veio
através do documento do fórum, veio a internação pra ele. Aí deu o que fazer essa
internação. Eu não podia falar, senão ele desaparecia e cabou!” (Salvador-Júnior).
O acompanhamento contínuo do caso:
“A coisa chegou num ponto, que não era mais a saúde, em si, que ia resolver meu
problema naquele momento. O Posto fazia o que podia, me dava carta de internação,
mas ela não ia e ninguém vai internado na marra, só com uma ação judicial. Eles
(DPESP) conseguiram a internação numa clínica de recuperação, né? Ela ficou seis
meses internada, a Defensoria acompanhou todo o tempo, e depois que ela saiu da
clínica ela não ficou mais sozinha de vez. Foi a partir daí que a gente conseguiu. De
lá da clínica ela veio pro tratamento no CAPS ad. Aí o ad deu alta pra ela porque ela
não tinha mais o problema com a droga, passou pro mental, ela não aceitou. Foi
quando ela não aceitou que ela era doente mental, surtou e tivemos que internar de
novo. Aí tive que vim buscar de novo a intervenção do pessoal da Defensoria pra
conseguir a internação pra ela. Que não tinha condições. Ela tava correndo sérios
riscos. Era CAPS ad, Defensoria, internação. Clínica, CAPS ad. CAPS ad, CAPS
mental. CAPS mental, Defensoria. Defensoria, hospital psiquiátrico. Hospital
Psiquiátrico, CAPS mental. Hoje já é outra situação, o CAPS já tá na frente. Se ela
tiver um surto ou qualquer coisa assim, o CAPS mesmo encaminha. Mas foi a partir
do trabalho da Defensoria, que já conhecia toda a história dela desde lá,
praticamente do nascimento do primeiro filho, que agora as coisas estão fluindo. O
quê que aconteceu? Se fez outra internação compulsória pelo psiquiatra e ela sai do
psiquiatra, e ela não tem remédio se ela não for pro CAPS mental. Se ela não tiver o
remédio, vai entrar em surto, vai voltar pro hospital e ela não quer” (Socorro-Linda).
Reconhecimento, Reclamações e Impasses
Ao se analisar questões relativas aos procedimentos adotados pela DPESP é
possível identificar situações de reconhecimento positivo do trabalho, além de circunstâncias
que geraram desconforto, reclamações e impasses, tanto entre os usuários e profissionais,
como em relação às condições de atendimento.
O reconhecimento:
“Olha, todas as vezes que eu precisei, dentro do limite dela, que tem um limite, né,
penso que a Defensoria foi tudo na minha vida. E se não fosse a Defensoria, pra mim,
eu tava dando murro em ponta de faca até hoje. Foi a Defensoria que conseguiu, via
judicial, interná-la, a internação compulsória, né, na clínica de recuperação. Foi a
partir daí que passou a melhorar tudo e eles têm acompanhado de perto todos os
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 166
trâmites da situação. Aí, ela volta pra cá, vem pro CAPS ad. Fica um tempo, aí eles
conseguem identificar que a questão da droga está mais sob controle. E aí que ficou
claro o transtorno que ela tem. Porque ninguém conhecia ela sem a droga. Então
aquilo que a gente tá presenciando hoje, é a Linda” (Socorro-Linda).
Reclamação da morosidade:
“Pra falar a verdade, poucas pessoas procuram a Defensoria porque sabe da demora.
Tem pessoas, que nem eu tava falando pra ele, depois de ontem do que ela falou pra
mim, eu falei Mário, eu vou conversar com meus irmão que eles banca as coisa em
casa e meu salário a gente paga um adevogado” (Cleonice-Elisa).
“Porque eu vim aqui, mas eu acho que eu não consegui nada na época, estava assim
oh! Só pra você ter uma ideia, é uma reclamação, eu fiquei a manhã inteira no
telefone e não consegui falar. Então eu acho que eu vim aqui e tava, acho que
marcaram, assim, com uma agenda muito longa e eu acabei conseguindo antes com
os advogados (processo de interdição) né, que estão estudando ainda na faculdade...”
(Irma-Getúlio).
“Saímo de casa cedo, fomos pro Poupatempo, do Poupatempo fomo no banco, do
banco nóis viemo pra cá, ficamos mais de duas hora esperando, daqui a gente foi pro
INSS, chegamos em casa 6 horas da noite. Eu falei pra ela, ela não sabe quanto custa
uma passage, ela não sabe quanto custa um prato de comida na rua porque a gente
tem que comprar remédio, ela toma remédio de manhã, ela toma remédio meio dia,
ela toma remédio de noite. A gente não pode deixar ela com fome. E não é um lanche,
tem que dá comida, os remédio dela é forte, tem que dá feijão e arroz pra ela comê.
Agora, eu saio de casa 5, 6 horas com ela e eu não sei que hora eu vou voltar, eu sei
que hora eu vou sair, que nem ontem, a gente tomou um chá de banco aqui,
daqueles!” (Cleonice-Elisa).
Impasses e dificuldades com a burocracia:
“Se ele tá falando que ele é pai, tem necessidade de trazer o documento do filho dele
pra provar que ele é pai? O que ele fala não adianta? Tem que provar no papel? Pra
mim, ela desacreditou. O xérox do nascimento do nenê dele é fácil, mas agora um
comprovante? Lá não é que nem aqui que a gente tem comprovante de residência,
água e luz, lá é candieiro! Ah mas deve ter um correio lá que recebe as
correspondências pra distribuir pras casas dos fazendeiros. Não é assim que age lá,
eu acho que ela anda assistindo muito filme! A gente tem que ligar lá pra
providenciar um endereço, que a gente não sabemos como vai providenciar. Eu não
sei como aqui o povo da cidade grande vê como é uma fazenda. Uma fazenda não é
como o povo acha que eu vou mandar uma carta e vai chegar lá. Fazenda é lugar de
mato, lugar de animal, sabe? Lá num é que nem aqui, não é fácil que nem ela tá
achando que vai ser. Eu já fiz reclamação dela. Se for pra ser a mesma estagiária a
gente não vai vim mais aqui” (Cleonice-Elisa).
Expectativas dos procedimentos da DPESP
São apresentadas as expectativas dos participantes em relação aos trabalhos que
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 167
estão em andamento na DPESP:
“A Defensoria tem que dar pra gente a interdição dela porque se não sacar esses
aqui, que tá retido lá (INSS) não saca mais, se não sacar esse ano não saca mais,
porque depois de 5 anos você não consegue mais. A gente precisa de tudo isso que tá
aqui pra ver se a gente consegue ter a guarda da neném. Ontem a gente foi no banco,
pegamo um extrato, sabemos de um valor que o irmão dela tirou de uma vez só, e o
restante que tá lá saque com cartão, nem ele e nem a irmã dele admite que sacou. E
tem outros valores que o INSS puxou de volta, só que esses a gente vai conseguir.
Hoje a gente já foi lá, já conversamos, pediu pra gente 20 dias, só que a Defensoria
aqui vai ter que dar um papel pra gente ir lá no juiz pra interditar ela, pra ele poder
pegar, porque sem essa interdição... A gente vai ter que interditar ela agora”
(Cleonice-Elisa).
“Eu espero que eles consigam enxergar a situação, mudar a situação e fazer justiça,
porque é injusto o que tá acontecendo. Espero que eles consigam ver, e possam
recuperar a minha relação com os meus filhos e que eu possa estar com eles como era
antes. Eu sinto assim, que eu fiquei doente e de certa forma se aproveitaram dessa
situação pra tirarem meus filhos de mim, se afastarem. E não era isso que eles tinham
que fazer. Que eu vejo que ela tirou a guarda provisória de mim, que não era pra ela
afastar eles de mim, era pra ela me ajudar a recuperar pra conseguir tá com eles, ao
mesmo tempo ficar perto dos meus filhos pra recuperar e não ela fazer isso que ela
fez. O que eu espero agora é que só me devolvam pra mim os meus filhos [...]. Eu me
sinto bem, que eu posso fazer as coisas, que eu vou conseguir fazer as coisas, tô
limpando a minha casa direito. Já faz um ano que eu tô bem, capaz. Eu também me
apeguei com Deus, e é isso, eu tenho forças agora” (Maria da Penha).
A análise dos dados permitiu identificar os principais objetivos pelos quais os
usuários recorrem à Defensoria (solicitação de benefícios; defesa em processo de internação
e/ou de interdição; disputa por guarda de filhos; defesa de filho envolvido em roubo; proteção
e defesa diante de violência doméstica; defesa diante de ameaças delirantes); as fontes de
informações e de encaminhamento (CAPS; APEOESP; CREAS; Serviço Social de Hospital;
FORUM) possibilitaram: (i) que os participantes tivessem acesso à informação dos trabalhos
da Defensoria; (ii) chegassem até a Defensoria; (iii) comparecessem ao serviço de
atendimento da triagem, no horário estabelecido para o atendimento; (iv) conseguissem a
senha para conversar com o estagiário e/ou defensor; (v) fossem submetidos à avaliação
socioeconômica; (vi) alcançassem o atendimento psicossocial; (vii) recebessem orientações e,
então, cada caso pudesse receber o encaminhamento de acordo com a identificação das
demandas.
Dentre os procedimentos realizados por profissionais do CAM, destacam-se: (i)
entrevistas para aprofundamento sobre as demandas; (ii) orientações jurídicas; (iii) visitas
domiciliares e contato com familiares e vizinhos; (iv) elaboração de relatórios para instrução
de defesa; (v) contato com serviços da rede, encaminhamentos para internação e
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 168
acompanhamento contínuo de tratamentos. O reconhecimento sobre a qualidade do serviço
prestado, reclamações sobre a morosidade, as dificuldades burocráticas e de entendimento; e
expectativas da atuação da Defensoria, também se fizeram presentes. Tais elementos
possibilitam identificar alternativas e barreiras encontradas pelos usuários do serviço na busca
pela efetivação do acesso à justiça na Defensoria, e que serão retomadas no capítulo 8.
Resultados das entrevistas com os usuários do Serviço 169
O perfil e a voz dos profissionais da Defensoria Pública de São Paulo...
8 CAPÍTULO 6
RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM
OS PROFISSIONAIS DA DPESP
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 171
Foram entrevistados quarenta e sete profissionais, sendo quarenta e seis
vinculados à DPESP e um representante de movimento social que atua junto à DPESP desde
o período de luta por sua implantação em São Paulo. A presente análise incluiu a participação
dos profissionais tanto da etapa de entrevistas exploratórias com representantes da Defensoria
(RDP) e de Movimento Social (RMS), quanto das etapas das entrevistas com profissionais
atuantes no CAM de todo o estado (presenciais e não presenciais).
Os resultados foram organizados na seguinte sequência: (i) inicialmente, as
tabelas com os dados sociodemográficos dos participantes (gênero; região administrativa; área
de atuação e região administrativa; estado civil e cargo; idade e cargo; escolaridade por área
de atuação; tempo de serviço); (ii) Total de convidados e de participantes que atuam no CAM
e área de atuação; informações sobre o perfil dos profissionais do CAM de todo o território do
estado; (iii) análise temática visando responder as questões sobre a caracterização da demanda
de saúde mental e o processo de acesso à justiça descrito pelos participantes atuantes no
CAM; e (iv) análise temática visando responder as questões sobre a caracterização da
demanda de saúde mental e o processo de acesso à justiça descrito pelos representantes da
Defensoria (RDP) e de movimento social (RMS).
Todos os participantes que atuam no CAM foram identificados por siglas (e
números), a saber: Defensor Público (DP); Agente de Defensoria Psicólogo (ADP); Agente de
Defensoria Assistente Social (ADAS). Aqueles que atuam em áreas estratégicas (considerados
os objetivos do estudo e não necessariamente cargos por designação), e que participaram da
etapa de entrevistas exploratórias, foram identificados como Representantes da Defensoria
Pública (RDP) e o Representante de Movimento Social (RMS) 35
.
8.1. Dados Sociodemográficos dos Profissionais
A observação das tabelas a seguir permitiu identificar, dentre outros aspectos,
que: (i) o grupo é composto por um número maior de pessoas do sexo feminino que do sexo
masculino; (ii) o maior número de participantes é proveniente do interior; (iii) houve
participação expressiva de profissionais de diferentes cargos (defensores, psicólogos e
35 Para a apresentação de informações inseridas nas tabelas, nos casos em que o profissional que participou da
entrevista exploratória enquadrava-se nos cargos de Defensor Público ou de Agente de Defensoria, esse
enquadramento foi mantido, reservando-se a especificação de RDP para a análise temática.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 172
assistentes sociais); (iv) o estado civil dos participantes predominante foi o de casados; (v) do
Total de quarenta e sete participantes, quarenta e um possuem idade de 27 a 37 anos; (vi) em
relação ao nível de escolaridade, do Total de quarenta e sete participantes, seis afirmaram
possuir a graduação, e os demais contam com, no mínimo, uma especialização incompleta (ou
em andamento); trinta e duas especializações completas foram relatadas (casos de mais de
uma por participante ou de especialização e mestrado); seis apresentam mestrado incompleto
(ou em andamento); doze possuem mestrado completo, e dois estão com doutorado em
andamento; (vii) em relação ao tempo de serviço anterior à DPESP, dez do Total de quarenta
e sete participantes mencionaram ter experiência igual ou superior a de sete anos; (viii) em
relação ao tempo de serviço na DPESP, trinta e dois participantes afirmaram ter quatro anos;
treze possuem mais de 5 anos, e dois participantes menos de quatro anos de experiência; (ix)
quanto ao tempo de atuação no CAM, cinco participantes declararam não possuir experiência;
trinta e dois dispõem de experiência 4 anos; dez participantes têm experiência inferior a 4
anos; e (x) do Total de profissionais convidados a participarem do estudo por possuírem
experiência com o CAM, em relação às diferentes áreas de atuação, identificou-se um retorno
de: 92% dos Agentes de Defensoria Assistentes Sociais; 68% dos Agentes de Defensoria
Psicólogo e 54% dos Defensores Públicos.
Tabela 6 - Distribuição de participantes em relação ao gênero
Feminino 29
Masculino 18
Total 47
Tabela 7 - Distribuição de participantes em relação às regiões do estado as quais pertencem
Capital 20
Região Metropolitana 05
Interior 22
Total 47
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 173
Tabela 8 - Distribuição de participantes em relação à área de atuação (ou representação) e à
região do estado às quais pertencem
Área de atuação por
região Capital
Região
Metropolitana Interior Total
Defensor Público
04 02 09 15
Psicólogo
07 01 09 17
Assistente Social
06 02 04 12
Representantes da
Ouvidoria
02
-
-
02
Representante de
movimento social
01 - - 01
Total 20 05 22 47
Tabela 9 - Distribuição de participantes em relação ao estado civil e ao cargo (ou
representação)
Defensor
Público
Psicólogo Assistente
Social
Representante
Ouvidoria
Representante
Movimento Social
Total
Solteiro 5 7 6 - - 18
Casado 7 8 5 01 01 22
União
Estável 1 1 1 - - 3
Divorciado 1 1 - - - 2
Não consta 1 - - 1 - 2
Total 15 17 12 02 01 47
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 174
Tabela 10 - Distribuição por idade do participante e cargo (ou representação)
Idade/cargo Defensor Psicólogo Assistente
social
Representante
Ouvidoria
Representante
Movimento social Total
27 1 - 1 - - 2
28 1 - - - - 1
29 1 2 - - - 3
30 - 2 4 - - 6
31 1 1 4 - - 6
32 1 7 1 - - 9
33 3 1 1 1 - 6
34 1 - - 1 - 2
35 2 1 - - - 3
36 - 1 - - - 1
37 1 - 1 - - 2
38 1 - - - - 1
43 - 1 - - - 1
46 - 1 - 1
69 - - - - 1 1
Não consta 2 - - - - 2
Total 15 17 12 2 1 47
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 175
Tabela 11 - Distribuição por escolaridade e por área de atuação
Defensor
público Psicólogo
Assistente
social
Representante
da ouvidoria
Representante de
movimento social
Graduação
03 01 - 01 01
Especialização
incompleta/em andamento
01 02 02 - -
Especialização
10 12 10 -- -
Mestrado incompleto / em
andamento
01 02 03 - -
Mestrado
03 06 02 01 -
Doutorado incompleto / em andamento
- 01 - 01 -
Doutorado
- - - - -
Tabela 12 - Distribuição por tempo de serviço
Anterior a DPESP Atuação na DPESP Atuação no/ com o CAM36
1 5 anos e 4 meses 4 anos e 4 meses 6 meses
2 7 anos 4anos e 4 meses 4 anos e 4 meses
3 2 anos e 3 meses 4 anos e 4 meses 4 anos e 4 meses
4 3 anos e 6 meses 7 anos 3 anos
5 5 anos 5 anos 3 anos
6 n/c tempo/consta lugares 4 anos e 4 meses 4 anos e 4 meses
7 4 anos 4 anos 4 anos
8 4 anos e 4 meses 4 anos e 4 meses 4 anos e 4 meses
9 1 ano 4anos 4 anos
10 15 anos 4 anos e 5 meses 4 anos e 5 meses
11 5 anos 4 anos 4 anos
12 4 anos 4 anos 4 anos
13 4 anos 4 anos 4 anos
14 4 anos e 3 meses 4 anos e 3 meses 4 anos e 3 meses
continua...
36
Considerada a experiência de profissionais que atuam no CAM e na Assessoria Técnica Psicossocial, que
gerencia o CAM.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 176
continuação...
Anterior a DPESP Atuação na DPESP Atuação no/ com o CAM37
15 2 anos e 6 meses 4 anos e 5 meses 4 anos e 5 meses
16 25 anos 4 anos 4 anos
17 3 anos 4 anos e 5 meses 4 anos e 5 meses
18 7 anos 4 anos e 8 meses 4 anos e 8 meses
19 6 anos 4 anos e meio 4 anos e meio
20 4 anos 4 anos e meio 4 anos e meio
21 3 meses 4 anos e 6 meses 4 anos e 6 meses
22 n/c 5 anos 4 meses
23 8 anos 4 anos e 6 meses 4 anos e 6 meses
24 4 anos e 9 meses 7 anos 4 anos
25 4 anos 4 anos 4 anos
26 4 anos 4 anos e 6 meses 4 anos e 6 meses
27 n/c 7 anos e 6 meses 2 meses
28 Menos de 1 ano 7 anos 2 anos
29 13 anos 2 anos 3 meses
30 3 anos 4 anos 4 anos
31 4 anos 4 anos e 5m 4 anos e 5 meses
32 6 anos e 6 meses 3 anos e 9 meses 7 meses
33 8 anos 7 anos 4 anos
34 7 anos 4 anos 4 anos
35 3 anos 10 anos 3 anos e 6 meses
36 5 anos 7 anos 4 anos
37 Não tem 4 anos 3 meses
38 Não tem 4 anos 4 anos
39 13 anos 8 anos Não consta
40 7 anos 7 anos Não tem
41 Possui experiência / não consta tempo 4 anos Não tem
42 Possui experiência / não consta tempo 4 anos Não tem
43 Não tem 7 anos 4 anos
44 Não tem 4 anos 4 anos
45 Possui experiência / não consta tempo 10 anos Não tem
46 3 anos 4 anos 4 anos
47 Não consta 4 anos 4 anos
conclusão
37
Considerada a experiência de profissionais que atuam no CAM e na Assessoria Técnica Psicossocial, que
gerencia o CAM.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 177
8.2 A análise do perfil do profissional atuante no CAM
Na sequência foram sistematizados os dados dos profissionais com atuação no
CAM. Do Total de sessenta e dois profissionais convidados, quarenta e dois participaram,
num Total de doze nas entrevistas presenciais e trinta e oito nas entrevistas não presenciais38
.
Tabela 13 - Total de convidados e de participantes com experiência nos serviços do CAM
discriminados por área de atuação
Convidados Participantes %
Defensor Público (coordenador) 24 13 54%
Psicólogo 25 17 68%
Assistente Social 13 12 92%
Total 62 42 67%
Em relação à participação dos profissionais atuantes no CAM em diferentes regionais
do estado de São Paulo ressalta-se que foram convidados para participar das entrevistas não
presenciais os sessenta e dois profissionais das vinte e quatro regionais distribuídas em todo o
território do estado, as quais estão organizadas em três regiões ─ Região Metropolitana,
Capital e Interior ─ (Tabela 13), e que estavam no exercício de suas funções durante o
período destinado para a coleta de dados (Tabela 14).
Tabela 14 - Distribuição e localização de regionais da Defensoria Pública no território do
estado de São Paulo
Região Regionais TOTAL
Região
Metropolitana
Osasco; Guarulhos; Mogi das Cruzes; Grande ABCD. 04
Capital Norte Oeste; Central; Leste; Sul; Criminal; Infância e
Juventude.
06
Interior Araçatuba; Bauru; Campinas; Jundiaí; Marília; Presidente
Prudente; Ribeirão Preto; Santos; São Carlos; São José do
Rio Preto; São José dos Campos; Sorocaba; Taubaté; Vale
do Ribeira.
14
Total 24
38 Conforme apresentação de participantes por etapas constante no item 5.4.1 Participantes.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 178
A distribuição dos profissionais convidados em relação aos diferentes cargos que
ocupam nas três regiões da Defensoria (Região Metropolitana, Capital e Interior) pode ser
observada a seguir, na tabela 15.
Tabela 15 - Distribuição de profissionais convidados a participarem da etapa de entrevistas
não presenciais do estudo por regional e por cargo que ocupam
Região Defensor Público Agente de Defensoria
Psicólogo
Agente de Defensoria
Assistente Social Total
Região
Metropolitana
04 02 02 08
Capital 06 09 07 22
Interior 14 13 05 32
Total 24 24 14 62
Do Total das vinte e quatro regionais, vinte e uma tiveram participantes nessa
etapa do estudo, com um Total de trinta e oito profissionais que estão agrupados pelas três
regiões (Região Metropolitana, Capital e Interior), a saber:
Tabela 16 - Distribuição de profissionais por região da Defensoria a qual pertencem e por
cargo que ocupam, e que participaram das entrevistas não presenciais do estudo
Região Defensor Público Agente de Defensoria
Psicólogo
Agente de Defensoria
Assistente Social
Total
Região
Metropolitana
02 01 02 05
Capital 02 05 06 13
Interior 08 08 04 20
Total 12 14 12 38
A participação dos profissionais foi considerada bastante expressiva por diferentes
aspectos. Isso porque, a abrangência das regionais representadas por seus profissionais
proporciona a análise de possíveis diferenças e semelhanças na atuação do CAM no território
do estado, assim como possibilita reflexões sobre características da demanda atendida em
diferentes regiões. Esses dois parâmetros contribuem para a busca por entendimento das
possibilidades de acesso à justiça para a demanda de saúde mental no estado de São Paulo.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 179
O primeiro dado que chama a atenção, logo após a constatação da participação
expressiva de profissionais da maioria das regionais (vinte e uma regionais, de um Total de
vinte e quatro), relaciona-se à participação dos Agentes de Defensoria Assistentes Sociais,
tendo em vista que de quatorze profissionais convidados, o retorno foi de doze participantes.
Indispensável registrar que a participação dos defensores públicos da Capital e da
Região Metropolitana foi de dois profissionais para cada região. A Região Metropolitana
possui quatro defensores coordenando o CAM, e a Capital seis. No interior, de quatorze
defensores públicos convidados, oito participaram.
Em relação aos Agentes de Defensoria Psicólogos, em termos absolutos em todo o
estado, foi o cargo com maior número de participantes. No Interior, região que contou com
maior participação, esse número foi equiparado ao dos defensores públicos, com participação
de oito profissionais. Relembrando que, proporcionalmente, nenhum desses resultados
(bastante expressivos) superou a participação dos assistentes sociais nas três regiões.
Tendo em vista que o número de profissionais do interior em exercício é superior
aos das demais regiões, identificou-se que, proporcionalmente, a participação dos
profissionais da Região Metropolitana e do Interior foi a mesma, e essa foi um pouco superior
à da Capital.
Entende-se que foi abrangente o retorno obtido em termos de participação dos
profissionais no decorrer das três etapas, proporcionando informações sobre o perfil desses
profissionais para subsidiar a contextualização do estudo, e material relevante para a
realização da análise temática inserida a seguir.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 180
A VOZ DOS PROFISSIONAIS DO CAM
8.3 Resultados das Entrevistas Presenciais
8.3.1 Características das pessoas atendidas pela DPESP com demanda de Saúde Mental
A busca pelo conhecimento sobre quem são as pessoas atendidas pela DPESP,
que pudesse contribuir para a compreensão das possibilidades de acesso à justiça em saúde
mental, caracterizou-se como um exercício de grande complexidade. Complexidade essa
decorrente da possibilidade de que fossem incluídas nessa demanda as diferentes formas de
sofrimento humano vivenciadas por uma população submetida a amplo leque de violências e
de violações de direitos. Nesse capítulo, a voz será dada àqueles que se colocam diariamente
na linha de frente da instituição para receber, ou ir ao encontro de pessoas que carregam em
sua história de vida as marcas de uma sociedade extremamente desigual, sociedade essa que
produz invisibilidade e silêncio, ausências e “não existências”.
A aproximação dos atores-profissionais da instituição se caracterizou como um
exercício constante de busca de entendimento sobre qual era a perspectiva desse profissional,
sobre as pessoas com as quais convive em sua rotina de trabalho, e que poderiam pautar a
análise da saúde mental na instituição. Foram consideradas como demandas de saúde mental
as pessoas portadoras de transtornos mentais e consideradas, também, aquelas pessoas em
sofrimento que não necessariamente apresentavam tais transtornos, mas traziam histórias de
vida de violência e de intensos conflitos emocionais. Inicialmente, são apresentados os
resultados que foram considerados relevantes para responder a questão sobre quem são as
pessoas atendidas pela DPESP que possuem demandas de saúde mental, e quais são os
direitos que lhes são negados. Posteriormente, a análise das estratégias de trabalho que
emergiram a partir da implantação do serviço para possibilitar a reflexão sobre o acesso à
justiça, espaços e (im) possibilidades a fim de que seja dada visibilidade às ausências e aos
sofrimentos constantemente silenciados. Finalizando, um exemplo de atuação que está sendo
construído pela Defensoria para possibilitar a reflexão sobre alternativas de atendimentos para
essa demanda.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 181
A pessoa em atendimento na DPESP teve previamente que comprovar a sua
situação socioeconômica, evidenciando a necessidade de defesa de seus direitos pelo Estado,
por carência de recursos. “Superou”, então, a primeira barreira para chegar ao profissional que
irá identificar suas demandas jurídicas. São esses os profissionais - Defensores Públicos e
Agentes da Defensoria (Psicólogos e Assistentes sociais) - que terão a palavra a seguir.
As respostas sobre a caracterização da demanda em saúde mental foram
organizadas a partir da reflexão sobre os aspectos do sofrimento mental mais destacado, e
sobre a ênfase individual ou coletiva da demanda. São abordados, também, os direitos
considerados pelos participantes como sendo negados a esses usuários do serviço e àqueles
reivindicados nos atendimentos.
DEMANDAS INDIVIDUAIS
Em relação às referências individuais, foram recorrentes as alusões à busca de
atendimento por familiares de usuários de álcool e outras drogas (com ênfase em crack); aos
conflitos familiares e sofrimentos desencadeados por divórcio, disputa por guarda de filhos,
violência doméstica; e às pessoas com discursos delirantes persecutórios em busca de defesa
diante de conflitos com familiares e com a comunidade, ameaças vivenciadas em seus delírios
e/ou diante de violações de seus direitos. Também se fizeram presentes referências aos temas
de busca por internação e/ou interdição; conflitos envolvendo disputa de bens, situações
envolvendo cuidados de idosos, e de pais diagnosticados como portadores de transtornos
mentais que requerem a restituição da guarda de seus filhos.
A ênfase nas demandas de violência doméstica e de conflitos familiares:
“Aqui chega de tudo, de tudo mesmo. Por exemplo, saúde mental: dependência, uso e
abuso de drogas psicoativas; questão da violência contra a mulher; acolhimento de
crianças, questão da área da infância; a questão do atendimento à família; a questão
das conciliações [...]; casos que envolvem idosos, a questão do cuidado com o idoso
da família, pra tentar fazer o acordo; quando envolve criança, a guarda” (ADAS 01).
“Principalmente nessa área de Família. Nessa que a gente nota sofrimento, muitas
vezes, boa parte chega como violência, de violência doméstica, aí a pessoa chega ou
por conhecimento da Defensoria mesmo ou muitas vezes por encaminhamento de
algum órgão da rede, principalmente pelo Centro de Referência da Mulher. Às vezes
chega uma pessoa muito fragilizada por conta de histórico de violência familiar.
Violência doméstica sempre vem com a demanda de medida protetiva. Acho que até
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 182
pela mídia. Ah! A mulher tem direito, então eu vou vir aqui porque eu quero uma
medida protetiva, eu quero afastar. E família vem atrás de pensão, divórcio. A
procura inicial é sempre essa, sempre essa, relacionada a esses pontos específicos
jurídicos” (DP 01).
Conflitos relacionados a bens de família, internação e interdição:
“Eu não sei o que ele é, acho que ele tem transtorno, acho que ele é bipolar, mas ele
tem uma questão jurídica. Foi levantado, ele trouxe, acho que é uma questão de bens
da família. Ele trouxe, o pessoal pesquisou e constatou que tem mesmo, então ele é
atendido. Os defensores atendem ele e já estão acostumados” (ADAS 01).
“Já na Família, a principal entrada era a família sim. Principalmente na interdição.
Então, ia lá eu preciso interditar meu pai, meu tio, meu parente porque ele é portador
de transtorno, tô com o laudo médico aqui que ele é esquizofrênico e etc. E de vez em
quando, como eu te falei, vinha uma pessoa que tinha dificuldade de comunicação, às
vezes a pessoa tinha uma narrativa confusa, aparentemente delirante” (DP 01).
“Às vezes, as pessoas têm resistência pra internar, eu já internei um caso de
esquizofrenia aqui, entrei com a ação e o hospital não queria receber, entrei com a
ação e o juiz não deu aqui, eu recorri, ganhei e a pessoa está internada. Ela tinha
surtos psicóticos, não sei se é assim que fala, ela tinha crises, ela era esquizofrênica
séria, e a família não tinha condições de cuidar dela. Como é que a gente vai fazer
com essas famílias? A gente não vai protegê-las também? [...] Já vi mãe aqui que é
tanto drama que torce até pro pior. Porque não aguenta mais! Não aguenta mais!
Hoje eu atendi uma mulher aqui que o filho dela está usando dez, doze pedras de
crack por dia. Ela falou assim, eu tô rezando pra ele ser preso; se ele for preso vai ser
um alívio pra mim; tomara que ele morra na cadeia. Ela usou esses termos. Pra uma
mãe chegar nisso!!” (DP 03).
Pais em busca da restituição do poder familiar:
“Na área da Infância o familiar com o diagnóstico de transtorno também vinha, mas,
mas por que, por algum motivo a prole dele tinha sido acolhida numa instituição sob
a justificativa de que aquela família, aquela mãe e aquele pai não estavam dando os
cuidados necessários, para o Conselho Tutelar. Então, tinha o acolhimento
institucional, aí, com a notificação de algum órgão, ou até se a pessoa comparecesse
na Defensoria e ah, eu vim... eu quero a guarda do meu filho de novo, quero ter
acesso, quero ter a companhia dele. Aí vai ser investigado no processo da infância,
você via que a pessoa tinha, os pais tinham algum transtorno” (DP 01).
As ideias persecutórias e a busca por defesa:
“Muitos se queixavam de problemas com a família, ou que se desentendiam com
alguém da família ou tinham uma ideia persecutória em relação a alguém da família
ou alguma ideia persecutória em relação a algum órgão da cidade, alguma coisa de,
Ah! Fizeram isso comigo; estão me espionando. Bastantes ideias persecutórias, de
fixação em cima de alguma coisa. Questões familiares, eu acho que em quantidade
ganhava. É assim, meu irmão tá fazendo isso, minha mãe tá fazendo aquilo,
desconfiando de alguma coisa” (ADP 01).
“Eu ganhei a Mega-Sena e não querem me dar, eu quero que você entre com uma
ação contra o governo porque eles não querem me dar a Mega-Sena. Ou pessoas que,
por exemplo, olha, eu fui raptado e me implantaram um chip na cabeça, e aí eu quero
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 183
que vocês processem essas pessoas, eu sei quem é... E aí tem as coisas mais
idiossincráticas, né? Por exemplo, mas como é que o senhor sabe que te implantaram
esse chip? Ah, porque eu penso e a televisão muda de canal ou eu sei que a pessoa do
programa de televisão tá falando comigo, tem câmeras na minha casa... Essa também
é uma coisa bastante comum... tem câmeras e estão violando a minha intimidade e eu
preciso de uma compensação em dinheiro. Então tem muita gente que vem atrás de
um processo de indenização porque tem câmeras na casa dele. Então, são mil
histórias diferentes, mas de um núcleo pulsante que tem essa coisa da
persecutoriedade e de uma fantasia em torno da figura da lei” (ADP 02).
Embora referências aos atendimentos individuais estejam mais presentes nos
discursos dos participantes, caracterizando sua predominância na rotina de trabalho, foram
também mencionadas demandas coletivas, em que se nota constante entrelaçamento das
dificuldades sociais e do sofrimento mental das pessoas usuárias dos serviços da DPESP.
DEMANDAS COLETIVAS
Para a presente análise serão consideradas as menções que foram feitas pelos
participantes nas quais a consideração de necessidades identificadas para determinados grupos
de usuários do serviço estavam evidentes, caracterizando iniciativas da instituição para a
reflexão e a inclusão das demandas coletivas em suas estratégias de atuação, que podem (ou
não) ter gerado Ações Civis Públicas (ACPs).
Em pauta questões relativas: à falta de transporte para pessoas com deficiência e à
violência da guarda municipal dirigida às pessoas em situação de rua (incluindo usuários de
drogas e pessoas com transtornos mentais). E, ainda, reivindicações por serviços de saúde; por
medicamentos; e demanda relativa às condições e violações de direitos das instituições para
tratamento em saúde mental.
As dificuldades de deficientes para o transporte:
“Aqui no município não tem passe pra portador de deficiência, tem trinta ações, trinta
ofícios separados, nós vamos intervir contra a prefeitura. Que pese que tenha uma lei
municipal que regulamenta uma lei federal, a prefeitura não dá passe pra portador de
deficiência! O Hospital me oficiou, eu mandei um ofício um tempo atrás no nome dos
trinta portadores de deficiência do hospital [...] e que não podem se locomover,
muitos fazem tratamento fora, muitos têm atividades e a prefeitura não dá o passe. A
gente tá estudando se vai ser uma ação coletiva ou individual. Eu vou conversar
primeiro com eles, pra que eles resolvam isso; alguma coisa se consegue, pra evitar
uma ação eles resolvem, eu vou ver se essa vai ser uma situação. A lei municipal
prevê, é uma coisa óbvia, se até transporte interestadual eles conseguem um passe
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 184
que seria mais caro, entendeu? Tem uma regulamentação e aqui não cumpre isso,
tamanho o que o município é violador de direitos” (DP 03).
Moradores de rua: omissões do poder público e violência da guarda municipal:
“A gente foi procurado, há pouco tempo atrás, pelo Fórum de Atendimento à
População de Rua, principalmente relacionado a algumas omissões do poder público
e violência da guarda municipal em relação a eles. A gente chegou a fazer esse
atendimento, organizou um atendimento no centro da cidade pra atender eles e a
gente nota que, pelos relatos da Secretaria de Assistência Social, muitos deles têm
histórico de transtorno mental. Dos moradores de rua, parte, boa parte são usuários
de drogas e boa parte com outros transtornos. E a demanda que tá sendo pedida por
eles é de coibir violência e obstáculo que eles têm da liberdade de ir e vir ali. Teve
relatos deles que eles não podiam circular na área, que chegava o guarda municipal e
falava oh! Você vai ficar, mas ficar circulando, não vai parar e sentar. Começou
assim. Então a demanda é pra coibir isso, mas indiretamente a gente sabe que parte
deles é portador” (DP 01).
“Esse ano, acho que por conta da Copa, teve uma atuação mais incisiva naquilo que
já existia que a gente percebia [...]. Tem uma pessoa com consultório na rua que
ligou, falou que queria conversar com a gente e trazer essa dificuldade [...] Oh! Eles
estão apanhando, eles estão sofrendo porque não estão tendo os direitos básicos ali e
tá acontecendo uma coisa muito paradoxal. Inclusive, a gente acabou escutando do
próprio morador uma coisa curiosa. A prefeitura, a partir da assistente social dá
alguma coisa pra eles, daí o outro falou assim: a prefeitura vem e me dá o cobertor
pra eu dormir na rua, que tá chegando a época de frio e aí vem a guarda municipal e
me tira ele, literalmente. Então assim, a gente está com sérios problemas. Então,
vamos fazer o atendimento e colher declarações deles, desse sofrimento que eles estão
de violência e, eventualmente, outros que eles têm. Aí aparece tudo, né? O sujeito que
não tem contato com a família faz tempo, que tá em débito com a justiça. Ali se
percebe que tem transtorno mental que precisa de um atendimento de saúde e etc.,
mas o ponto principal foi esse, de colher todas essas fontes. Foi um atendimento
durante uma manhã e uma tarde recolhendo essas declarações deles e agora estamos
pensando coletivamente em atuar em relação à violência [...]. E teve uma colega
nossa, que voluntariamente atendia em horários diferentes alguns representantes da
assistência social aqui e acabava cuidando de outros casos, principalmente
relacionados à criminal” (DP 01).
Demanda de serviços de saúde e de medicamentos:
“Demanda coletiva, a questão do DRS, que a gente teve um problema do DRS que
envolvia tudo. Eles tinham um Posto de Atendimento. Eles queriam deslocar o Posto
pra... (município vizinho) e as pessoas que tivessem, seja de saúde mental, seja de
medicamento, essas coisas, qualquer intervenção nesse sentido teria que ir pra lá. Ah!
Aí nós oficiamos um procedimento, brigamos, falamos um monte de coisa e aí ficou
esse Posto, hoje funciona, conseguimos manter aqui pras pessoas. Porque ia ser uma
forma de restringir o acesso das pessoas, o objetivo era esse. Porque com o
fundamento na municipalização do sistema de saúde, a lei do SUS prevê isso! Eles
queriam, também, nem ter nada pra receber requerimento aqui! Então era uma forma
de prejudicar a população inteira do município! Que eu me lembre, assim, de forma
coletiva, foi essa” (DP 03).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 185
“Eu ia falar dos medicamentos, mas não foi, medicamento de alto custo aqui em São
Paulo, mas acho que não foi uma ACP, foi um Termo de Convênio como esse que a
gente vai fazer, com a Secretaria de Saúde Municipal [...]. Do medicamento foi uma
parceria pra que a população conseguisse medicamento de alto custo sem entrar com
processo contra a Secretaria da Saúde. Acho que era estadual, na verdade, não era
nem municipal. Existe uma previsão até de alto custo sem a necessidade de uma
parceria. Mas acho que a ideia era assim olha Defensoria, não judicializa, indiquem
para essa porta de entrada que a gente tem e aí, se não tivesse aquele medicamento
listado na portaria, aí sim a Defensoria entraria com a ação. Até porque já é mais
ágil para o usuário, já tem lá, mas acho que não era uma Ação Civil Pública” (ADAS
02).
CONDIÇÕES DAS INSTITUIÇÕES PARA TRATAMENTO EM SAÚDE MENTAL
As violações de direitos em Comunidades Terapêuticas:
“A gente recebe denúncias tanto de pessoas que já foram internadas quanto de
familiares de pessoas internadas, de conselhos de direito, vigilância sanitária, de
qualquer órgão, e muitas vezes a gente vai até essas comunidades e faz uma espécie
de fiscalização [...]. Porque a gente identificou que essas comunidades terapêuticas
hoje representam um obstáculo grande mesmo ao fim dos manicômios, à superação
dessa lógica manicomial. Ainda que nos CAPS você tenha uma vez ou outra
dificuldade e posturas que não são tão humanizadas, de uma maneira geral, a rede
CAPS tem essa vocação. Que ela já está mais descentralizada, os profissionais são
contratados sob essa perspectiva mais crítica da luta antimanicomial. As
comunidades terapêuticas são, em sua gigantesca maioria, instituições privadas, que,
portanto, muitas vezes acham que não precisam seguir as diretrizes da Lei, e a gente
tem relatos escabrosos do que acontece nessas comunidades, inclusive de pacientes
que relatam que eu acordei na minha casa com três caras em cima de mim, eles
entraram pela janela, me pegaram, colocaram numa ambulância e eu tô aqui. Eu
quero ir embora, eu tô aqui há três meses não sei por quê. São internações, não é nem
internação compulsória, é sequestro! Sei lá, é outro nome! Muitas vezes sem uma
avaliação médica, o sujeito chega nessas comunidades, e lá é que vão fazer o laudo
médico dizendo que ele deveria ter sido internado. Então, algo completamente ilegal é
que a gente encontra [...]. É um exemplo de atuação coletiva. A gente denuncia para o
Ministério Público, a gente tenta alguma adequação mínima pra que sejam mais bem
tratadas as pessoas desses locais. Mas tem uma dificuldade muito grande, muito
grande porque são instituições privadas, né? Então é uma dificuldade adicional”
(ADP 02).
Poder público e o descumprimento da desinstitucionalização:
“Recentemente teve uma experiência interessante de uma colega que começou a se
aproximar de um grupo de movimento social pra acompanhar pessoas com transtorno
mental, lá ainda é um polo de instituições totais, no sentido de que as pessoas lá
internadas ainda não foram desinstitucionalizadas. E teve um movimento lá, da
Defensoria junto com o Ministério Público e esse movimento social [...] pra que
obrigasse o município a cumprir o que estava previsto na reforma. Criação de leitos,
por exemplo, de leitos não, de vagas em residência terapêutica, que as pessoas
historicamente perderam seus laços, né? Enfim, e que essas pessoas saíssem. Já teve
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 186
avanço. Era mais de uma clínica que tinha essas pessoas lá, morando, residentes.
Essas pessoas em nenhum momento iam conseguir chegar à Defensoria; a pessoa que
está lá institucionalizada há anos perde referência de várias coisas da sociedade, do
dia a dia, enfim, não ia chegar à Defensoria pra falar, olha, eu quero sair daqui.
Então dependeu da articulação com esses movimentos sociais, com o serviço da saúde
mental e com a Defensoria pra viabilizar isso. A gente tanto recebe como a gente
pode, também, buscar” (ADP 04).
A insuficiência do CAPS
“De demanda coletiva, eu não tive acesso nessa área. O que a gente tá tendo agora
são duas, que talvez se transformem em demanda coletiva. Em relação a transtorno
mental é um, mas isso não foi uma liderança que veio até a gente, um colega foi
identificando falhas e tá percebendo que é um caso de demanda coletiva, que é a
necessidade de criação de CAPS em um município da regional. Parece que lá tem um
CAPS só e que não faz o atendimento que deveria. Então ele vai identificando a partir
das demandas individuais dele, que existe uma demanda coletiva. Ele chegou a fazer
um relatório bem circunstanciado sobre a questão da deficiência do atendimento da
saúde mental de lá, pra ajudar ele a instruir e obrigar o município, ou quem for que
seja a ampliar a rede, e tem que ser de acordo com as regras do SUS, inclusive, por
número de habitantes. Mas não tem ainda essa demanda judicializada, mas tem
potencial a demanda” (DP 01).
Violações de direitos em instituição asilar
Embora, na situação a seguir, a relevância tenha sido dada a um caso específico,
entende-se que contribui para a reflexão de uma política de trabalho que atende a uma
coletividade, motivo pelo qual foi realizada a inserção desse exemplo na análise de demandas
coletivas de saúde mental.
“A psicóloga de um CAPS ligou porque ela tinha reparado num paciente, que ele ia
todos os dias, estava bem organizado, era paciente de anos, deixou de ir. De um dia
pro outro deixou de ir, e ela quando tentou entrar em contato com a família, a irmã,
que era a única parente viva dele e que morava junto, falou que tinha colocado ele
numa instituição pra idosos. Ele tinha quarenta e cinco, quarenta e sete anos! Não
tinha um perfil pra tá numa instituição, estava contra a vontade dele. Enfim, aí essa
profissional, preocupada com a situação, acabou indo visitá-lo nesse, era como se
fosse um asilo, era um formato de uma instituição asilar mesmo; e ela foi visitá-lo
porque era ali no bairro mesmo, e viu que ele estava muito triste, que ele não queria
estar lá, que ele estava contra a vontade dele, mas foi essa irmã que tinha procurado.
E ela ficou um pouco sem saber o que fazer, nossa, como é que eu vou fazer com essa
situação? Vendo ali que estava infringindo qualquer lei, vários direitos dele, que
estava lá contra a vontade dele porque tinha transtorno mental, e ele estava
começando até a ficar desorganizado no sentido psíquico por conta de toda aquela
imposição. Tinha deixado o tratamento no CAPS que ele tinha vinculado, só
continuou tomando o medicamento, tava meio dopado e, enfim, sendo violentado de
alguns direitos dele. Então era esse caso que ela nos trouxe e falou, e aí, o que é que
vocês acham? Tem alguma coisa que a gente pode fazer? E aí a gente junto com ela
começou a acompanhar o caso, junto com um defensor, também, porque tinha uma
irmã que falava que estava com processo pra interditá-lo. Então, por isso que a gente
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 187
até conversou com o defensor junto, já consultou e tinha mesmo um processo de
interdição e de internação contra a vontade dele; dois processos judiciais que ele não
estava sabendo e que muito menos ia conseguir se defender. E a gente fez toda uma
articulação pra chamar essa irmã pra conversar com ela; aí a gente foi na clínica
conversar com os funcionários e a gente percebeu que os profissionais não tinham
noção, eles tinham meio que aceitado a informação de que ele era interditado e que
ele tinha que ficar contra a vontade dele; estava completamente irregular” (ADP 04).
Apresentadas as diferentes referências de demandas mencionadas pelos
participantes com temáticas a serem pensadas e trabalhadas coletivamente, assim como as
diferentes maneiras pelas quais foram identificadas, quais sejam por solicitações individuais
com temáticas recorrentes, por lideranças de movimentos sociais ou por profissionais da
saúde, por decisões políticas cujas consequências atingiriam grupos de pessoas ou todo o
município, identifica-se que a instituição inclui em sua agenda além do atendimento às
necessidades individuais, uma atuação que vai ao encontro de demandas coletivas, com o
reconhecimento de dificuldades e limitações.
Possibilidades e limitações diante de demanda coletiva:
“Eu acho que a Defensoria é ainda muito tímida nas ACPs. Os defensores ficam
muito sobrecarregados com processos que eles falam que são mais rotineiros, mais
simples, pilhas e pilhas, e não conseguem fazer esse estudo pra fazer Ação Civil
Pública” (ADAS 02).
“Nós já tivemos ações coletivas, por exemplo, em um bairro de uma das cidades da
comarca, pra resolver a questão de asfaltamento, a questão de Posto de Saúde,
questão de limpeza de terreno público. A gente tem que pensar no contexto geral, na
comarca, não podemos pensar em um único município, envolve outras cidades. Mas
eu acho que a gente tem expandido nosso serviço e, principalmente, nessa área da
Fazenda Pública, que envolve essa questão social, acho que aí que tá o foco principal
que tem dado certo. Todas as pessoas conseguem creche, todas as pessoas conseguem
remédio, dificilmente não dá certo numa ação judicial, entendeu? Mas lembrando das
falhas que todos os órgãos têm a gente precisa sempre estar aprimorando, que muitas
coisas em razão da demanda, da pouca estrutura e de determinadas questões
prejudicam o serviço” (DP 03).
“Muitas vezes, a gente tem pensado muito nessas Ações Civis Públicas, a gente
ganhou uma das creches contra o município de São Paulo, pra construção de creches.
O município não cumpriu. Ele tem que pagar multa diária, mas as famílias continuam
na mesma situação. A gente cria uma nova porta de entrada porque agora vem uma
avalanche de pessoas querendo vaga em creche e é uma impotência, sabe?” (ADAS
02).
Tendo sido situadas as temáticas relativas às características da demanda em saúde
mental (e suas diferentes manifestações de sofrimento psíquico) atendida pela DPESP,
individuais ou coletivas, a reflexão se dirige aos aspectos abordados pelos participantes com
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 188
destaque em suas percepções sobre os direitos que avaliam como negados às pessoas
atendidas e os direitos reivindicados por elas.
8.3.2 A Percepção dos direitos negados e os direitos reivindicados
A diversidade de temas mencionados aborda direitos relativos à liberdade de
escolha, de trabalho, de renda e de moradia, acrescida da menção aos direitos à saúde, à
informação, ao acesso às políticas públicas de saúde, de assistência social e de segurança que
compõem, em sua essência, o respeito ao exercício de cidadania desses indivíduos.
Direito de escolha, de trabalho, de renda e de moradia:
“Acho que o acesso ao trabalho é um direito muito negado e é difícil, também,
garantir esse direito. Depois eu acho que tem, porque isso envolve direito a ter um
acesso à renda, sobrevivência e tudo mais. E moradia, também, acho que é uma
questão que não se resolve. É muito difícil, pessoas com transtorno mental alguns
também não conseguem viver sem um acompanhamento próximo, então, a família
também não quer, e aí a rede de saúde não tem residência terapêutica pra todo
mundo, alguns casos nem é caso de residência. Eu acho que isso é um nó, garantir
essa questão mais estrutural, sabe? Do trabalho, renda e moradia. Eu acho mais
difícil” (ADP 02).
“Pessoas sem acesso a condições mínimas, até financeiras pra qualquer coisa, pra
comprar qualquer coisa que eles queiram, pra escolher comprar o que eles queiram,
pra ter essa independência; muitos deles têm um benefício que fica administrado por
outra pessoa, em caso de interdição. Isso é gritante e a pessoa não tem nenhuma
participação naquilo. Muitas vezes não pode escolher o que fazer, que atividades
frequentar porque tem que ficar em casa porque muitas vezes a família acha que não
vai dar conta. Então, acho que é isso, essas escolhas de o que fazer da vida mesmo,
desde atividade, desde com quem se relacionar, por exemplo. Lembrei-me de uma
pessoa que estava grávida, pessoa com transtorno mental, e aí a família procurou a
gente que queria uma interdição dela. Aí conhecendo a história, enfim, ela ia ter o
filho e queria que o pai da criança visse, ficasse com ela na maternidade e a família
não queria. E aí, com a justificativa de que ela tem transtorno mental, a família queria
que esse pedido dela não fosse respeitado. Não! Ela é louca, não tem que ouvir isso, a
gente sabe o que é melhor pra ela! Desde isso até outras coisas mesmo, né, o que
fazer, do que participar, até onde ir. Esse direito de escolher, de participar, de
integrar na sociedade. Acho que tem uma tendência, ainda, de ficar isolado em casa,
de ficar restrito no universo familiar e não poder se desenvolver em outras
atividades” (ADP 04).
Direito à saúde:
“Só o fato daqui não ter um CAPS de saúde mental já é o maior direito negado, o
direito à saúde deles, ao tratamento, isso é básico [...]. Existe muito a cultura da
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 189
internação aqui. A pessoa que tem um problema psiquiátrico precisa ser internada. E
se tivesse outros mecanismos, outros órgãos, outras possibilidades, talvez aquilo não
fosse necessário [...]. O Hospital Dia aqui é muito bom. A pessoa vai, faz o tratamento
e vai embora. Só que são poucas vagas [...]. Então, se tivessem mais serviços como o
Hospital Dia, por exemplo, talvez diminuísse o número de internação; se tivesse um
CAPS estruturado com todo o equipamento de saúde mental que na lei fala que tinha
que ter, as internações diminuiriam bastante, ia desafogar essa fila de internações.
Mas não é só aqui, todas essas cidades aí, é muito pequeno o número de cidades que
têm todos os equipamentos da rede de saúde mental. Então, complica. Se tivesse,
talvez melhorasse a situação” (ADP 01).
“Quando a família procura a gente, eu tenho a impressão de que o direito mais
negligenciado é do tratamento, do acompanhamento, e aí a família chega, por
exemplo, a família ou pra um do uso abusivo de drogas ou pro transtorno mental a
família chega com o pedido de internação. Porque culturalmente ainda é muito forte
na mídia, pra questão de drogas então, tem um estigma de vamos internar essas
pessoas, internação é a solução e pro transtorno mental ainda tem forte. Então, a
pessoa chega com essa demanda, mas a família, eu tenho a impressão que a maioria
dos casos que a gente orienta na perspectiva da política antimanicomial, a
possibilidade dos CAPS e tal, a gente vê que a demanda deles é, realmente, o
acompanhamento, né, não é uma internação necessariamente, é realmente de ter
algum suporte” (ADP 04).
Acesso às políticas públicas de saúde, de assistência social e de segurança:
“No primeiro atendimento, a pessoa que vem muitas vezes é assim não aguento mais.
Ele quer ter direito a sossego. Em segundo lugar, é que o familiar seja curado da
doença dele. Depois que você identifica, conscientiza, conversa e explica, eles querem
ter. Normalmente vem o familiar que tem uma convivência mais saudável e pacífica.
Porque são casos de convivência difícil por histórico de violência, por causa do uso
abusivo, ou até por acometimento de infração penal ali dentro de casa pra conseguir
sustentar o vício [...]. Buscar que sejam atendidos os direitos básicos nas redes de
atendimento, que ele esteja num centro de saúde mais adequado, que ele tenha um
serviço social que dê um melhor encaminhamento, um programa habitacional que
atenda a necessidade da população e um programa de segurança pública que seja
mais consciente das dificuldades, das necessidades, das mazelas e não simplesmente
que trate das questões com violência. Porque a gente vê assim oh! O meu familiar, ele
tem problema, ele furta, mas ele sai na rua e eu quero acorrentar ele. Porque quando
ele sai na rua, ele apanha da polícia. Porque ele é pego comprando droga e ele não
vai ser preso apesar da previsão, dão um cacete e vão embora. Então, proteção!” (DP
01).
Direito à informação:
“O que eu sinto que falta mesmo é a orientação, o esclarecimento. Muitas vezes a
família vai a qualquer lugar, vai à Defensoria Pública. Então a pessoa chega aqui
com certo esgotamento, mas eu já fui lá, eu já fui aqui, ninguém resolve, vocês
também não querem resolver. Não, não é que a gente não quer resolver, a gente
precisa orientar e ver o que é que pode ser feito, então, daí, fazer os contatos, se for
necessário, com os locais pra eu tá devolvendo, mandando pro lugar certo” (ADAS
01).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 190
Direito de ser repeitado, de ser cidadão:
“Eu quero consumir de um modo controlado que não me prejudique, mas ainda que
eu use, que seja recreativamente, que seja. Eu sou uma pessoa honesta, eu posso
trabalhar, eu tenho amor à minha família, não é a droga que me faz ser diferente.
Aparece esse sofrimento, é nítido isso. Eu não sou um vegetal incapaz por causa
disso. Eu posso ter alguns extremos que sejam problemáticos, mas eu quero ter meus
direitos, também. Eu quero ter meu direito de escolha, não é você que pode escolher
por mim se eu vou ser internado ou não, quanto tempo que eu vou ficar porque eu
quero ter acesso. Eu sou pessoa, eu sou cidadão e tenho direito a tudo e não é esse
uso problemático que me faz menos gente que os outros” (DP 01).
Em resposta à questão inicial proposta para a presente etapa do estudo, identifica-
se que ao dar a palavra aos profissionais para que diante de todo o público atendido pela
DPESP procurassem descrever quem são as pessoas que apresentam demandas pertinentes à
saúde mental, o leque de sofrimento vivenciado por essas pessoas se abre para um conjunto
amplo de dificuldades e de violências. Foram dois caminhos explorados, um deles em que a
busca pelo serviço é individual e nesse eixo foram enfatizadas as temáticas familiares e
relativas à infância, à violência doméstica, divórcio e disputa pela guarda de filho e, ainda,
disputa por bens, interdição e internação de familiares. Merece destaque a ênfase apresentada
reiteradamente sobre o uso abusivo de drogas (principalmente, o crack) e à violência
doméstica. A busca individual registrou, também, os casos em que a capacidade de
pensamento do usuário do serviço encontra-se alterada, com delírios persecutórios descritos
com diferentes temáticas e que motivam a procura pela instituição com a expectativa de
efetivação de defesa diante das ameaças sofridas.
Em um segundo eixo temático, identificou-se situações em que as formas de
sofrimento atingem uma coletividade: as dificuldades para transporte de deficientes; violência
contra moradores de rua provocadas pela guarda municipal; inexistência de medicamentos e
de tratamento adequado; violência vivida em Comunidades Terapêuticas, em instituições
totais e asilares; não cumprimento da legislação para a implementação de CAPS; não
cumprimento (ou parcial) da política de desinstitucionalização dos tratamentos de saúde
mental.
Especificamente, em relação à percepção dos profissionais sobre os direitos que
consideram negados (e/ou reivindicados) às pessoas com demandas de saúde mental, a ênfase
recaiu sobre o direito à liberdade de escolha; ao trabalho; à renda; à moradia; ao acesso às
políticas públicas de saúde, de assistência social e de segurança; à informação; ao respeito e à
cidadania.
Tendo sido identificadas as necessidades da demanda, a análise prosseguirá na
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 191
direção da investigação do entendimento das estratégias para o seu atendimento e sobre a
proposta de uma política institucional de ampliação do acesso à justiça.
8.3.3 A construção de estratégias para o acesso à justiça
Retomando o desafio inicial do presente estudo, por meio de métodos que
permitam entender as possibilidades de acesso à justiça para demandas de saúde mental,
dentro da proposta de uma instituição caracterizada por um discurso democrático e inovador
no sistema de justiça, nesse tópico as atenções serão direcionadas para as estratégias de
trabalho que estão sendo construídas desde a implantação do serviço do CAM.
Por meio do resgate do processo de movimentos populares que antecederam a
implantação da DPESP e sua importante mobilização e elaboração do projeto de criação da
instituição, observa-se que a sociedade civil foi ouvida em muitas de suas reivindicações, que
passaram a pautar sua política institucional. Dentre essas, já constava na agenda dos
movimentos sociais a reivindicação da inserção de psicólogos e assistentes sociais no quadro
de servidores da DPESP. Entende-se que tais contratações objetivavam garantir um
atendimento no sistema de justiça que pudesse alargar a escuta de demandas sociais,
proporcionando maior proteção e defesa a essa população em face das diversas violências às
quais está submetida.
Entretanto, no período da implantação da DPESP não houve contratação imediata
desses profissionais, exceto convênios firmados com instituições para as quais eram
encaminhadas algumas demandas. No decorrer do tempo, tal modelo de contratação de
serviços apresentou dificuldades, tendo sido substituído pela contratação de profissionais de
carreira.
Durante o período que antecedeu a contratação desses profissionais, que
assumiram os cargos denominados Agentes da Defensoria, a instituição teve que lidar com
situações paradoxais, que envolviam pessoas que traziam discursos confusos, delirantes, e
reações pouco convencionais, às vezes agressivas, as quais dificultavam ao operador de
Direito a identificação de demandas jurídicas. Foi se estabelecendo um impasse: como manter
a proposta de uma instituição democrática, de livre acesso aos cidadãos (de “portas abertas”),
sem negar (ou restringir) o acesso à justiça àqueles casos em que o pensamento do cidadão
obedecia a uma racionalidade distinta daquela dos operadores do Direito? Ainda, como negar
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 192
o acesso à justiça nos casos em que as pessoas traduzem suas demandas jurídicas por meio de
um dialeto próprio, alheio ao repertório do saber de domínio dos operadores de Direito? Nesse
contexto de impasse, a DPESP, que já previa em sua legislação a contratação de psicólogos e
assistentes sociais, formalizou a abertura da instituição a esses novos e distintos saberes (e não
saberes) profissionais, com a expectativa de que viessem contribuir com um serviço de
tradução desses novos interlocutores que chegavam democraticamente a essa nova instituição.
Outras justificativas importantes também se fizeram presentes para a vinda desses
profissionais para a DPESP. Dentre elas, merece destaque, a expectativa de que com o
trabalho desses profissionais no atendimento à população, muitos dos conflitos a serem
judicializados pudessem ser administrados em acordos extrajudiciais, em trabalhos de
conciliação e mediação, o que teria efeito significativo na diminuição de processos no sistema
judiciário e na ampliação da atuação extrajudicial na construção dessa nova instituição do
sistema de justiça.
Nas referências dos profissionais entrevistados (psicólogos e assistentes sociais)
sobre o período inicial na instituição predominou a ênfase sobre o desconhecimento prévio
(ou poucas informações) relativo à instituição, aos seus propósitos e a sua história de luta para
ser implantada no Estado de São Paulo; a importância e a empolgação provocada durante o
processo de acolhimento no curso inicial; e a primeira atribuição conjunta: a elaboração da
proposta de deliberação para a regulamentação do atendimento ao usuário em sofrimento ou
com transtorno mental.
A chegada dos novos saberes (e não saberes) na DPESP:
“Eu não conhecia a história de luta dos movimentos sociais. A gente teve duas
semanas de acolhimento e foi uma ótima recepção. A gente acabou entrando em
contato com essa história, então vieram pessoas do próprio movimento pela
implantação da Defensoria falar. Eu acho que o acolhimento foi muito importante pra
colocar os profissionais que estavam entrando em contato com essa história de
reivindicação. A Defensoria tenta, pelo menos, se manter um pouco aberta à
sociedade civil por uma série de canais. Nossa ouvidoria é externa, então não é um
defensor; o nosso Conselho Superior tem um Momento Aberto que qualquer um pode
ir lá falar, inclusive o servidor pode ir lá; tem a figura das Conferências, o que é algo
inovador no campo da justiça. Porque no campo da saúde, da assistência, da
educação é algo bastante consolidado, mas é meio inimaginável você pensar em
promotores ou juízes sentando com a sociedade civil pra discutir, como é que vai ser,
como é que serão os próximos dois anos do Tribunal de Justiça. E na Defensoria isso
acontece. Claro que toda proposta de debate tem lá os seus atravessamentos, então,
tem muitas demandas da sociedade civil que a gente não consegue atender. Mas,
então, eu fiquei sabendo de tudo isso depois, antes eu não sabia não” (ADP 02).
“A recepção foi muito, como eu poderia, que palavra, não sei se utópica. A gente foi
muito bem recebido e causou uma certa ilusão, uma expectativa nos profissionais.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 193
Porque tinha todo o investimento, nossa! É a primeira Defensoria do país que vai
contar com esses profissionais, olha como somos abertos, vamos construir junto essa
proposta de trabalho. Então, a princípio, acho que geral, todos ficaram encantados.
Nossa, que instituição é essa, né? Então, as pessoas com experiência em outros
serviços, outra estrutura municipal, estadual e aí, você pega uma instituição nova,
com poder, com autonomia e recebendo dessa forma, então, a expectativa foi
superalta, né?” (ADAS 02).
A proposta de atuação:
“A proposta inicial, que foi passada pra gente seria ampliar o atendimento ao usuário
da Defensoria, que antes tinha um atendimento basicamente jurídico. E com a
chegada de psicólogos e assistentes sociais, ampliar a gama de área de formação
para atendimento ao usuário. Fazia muito sentido porque muita gente que vem na
Defensoria não tem um problema estritamente jurídico, precisa de muitas outras
coisas, mas não precisa de um advogado especificamente. Essa foi a justificativa da
inserção de psicólogos e assistentes sociais aqui. Pra ampliar o leque de
possibilidades de atendimento ao usuário. Depois, na prática, a gente foi vendo que
isso amplia, que a gente amplia também o leque para os defensores. Tanto no que eles
pedem de atendimento, como nos processos deles mesmos pra fazer documento, pra
fazer laudo. Amplia também, vamos dizer assim, a possibilidade do defensor atuar
dentro da área de atuação dele. Não é só o usuário, mas, também o defensor fica mais
munido de outras ferramentas” (ADP 01).
“Aí a gente entendeu no nosso curso de acolhimento, por exemplo, que o assistente
social e o psicólogo foram pensados pra esta instituição justamente por conta da
pessoa com transtorno mental, que eles chamavam de esquisitões. Falaram muito
disso pra gente no nosso curso de acolhimento e o que a gente pensou? Bom, o que a
gente pode fazer com esse público que nos procura aqui? E as pessoas foram
chegando, e foram chegando pessoas com outras demandas também” (ADAS 03).
A elaboração da Deliberação:
“A gente construiu nessas primeiras semanas o que seria a nossa deliberação,
instituição jurídica adora uma deliberação, né? E aí, a gente pode e isso foi
interessante, da gente poder construir a nossa, tinha essa coisa do novo, de começar a
dar a cara do que seria o nosso trabalho aqui, de ter certo espaço pra isso, não
Totalmente aberto, lógico que já tinham várias expectativas em torno do que eles
queriam da gente, os defensores já estavam aqui. Mas a gente pôde colaborar e
colocar coisas que tinha a nossa cara, como preocupações, orientações dos conselhos
profissionais, por exemplo, da psicologia e do serviço social e depois a gente foi pras
unidades” (ADP 04).
“A gente tem uma deliberação que prevê todas essas atribuições que a gente falou.
Inclusive, inicialmente, houve um movimento muito legal de discussão dessa
deliberação conosco. Então, quando a gente entrou não existia ainda deliberação,
existia uma minuta e nos últimos dias daquela capacitação, daquele acolhimento
inicial, essa minuta foi proposta pra nós que estávamos entrando. Então a gente pôde
sugerir uma série de alterações, algumas foram aceitas e outras não, mas eu achei
interessante o movimento. É claro que assim, quando a gente fez esse debate, a gente
não tinha essa experiência cotidiana, ninguém tinha trabalhado na Defensoria, então
foi muito legal a proposta de discutir conosco, mas foi um debate abstrato” (ADP 02).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 194
AS FORMAS DE APROFUNDAMENTO DA “ESCUTA” NA
INSTITUIÇÃO
Ao reconhecer que a criação da DPESP surge após serem ouvidas diferentes vozes
que se manifestavam na sociedade civil; ao se admitir que a lei de implantação da instituição
ecoa reivindicações e manifestações dos mais diferentes movimentos; ao serem enfatizados os
diferentes canais de oitiva da população que foram abertos (Ouvidoria externa, Conferências
Públicas, o Momento Aberto na reunião do Conselho Superior da DPESP); entende-se que
fica ilustrado o quadro de uma instituição que se propõe democrática e inovadora no sistema
de justiça pelo aprofundamento da escuta.
Isso posto, se estabelece o fio condutor a ser utilizado para a busca de
compreensão das estratégias que estão sendo desenvolvidas pela DPESP, para a análise de
como a proposta de ampliação de escuta, na prática, vem caracterizando a construção do
acesso à justiça para a população considerada de maior vulnerabilidade social (“ausente”;
“não existente”).
O aprofundamento da escuta da demanda
O aprofundamento da escuta nos processos de busca de acordos extrajudiciais:
Conciliação, Mediação ou Composição Extrajudicial.
A relevância e a implantação:
“A minha visão é que a conciliação é potencialmente revolucionária dentro do
sistema de justiça, na medida em que devolve a autonomia para as partes. As partes
produzem a solução junto com o sistema de justiça. Isso pra mim é muito
revolucionário e isso faz todo sentido com a ética de psicologia, de autonomia” (ADP
02).
“A gente começou a estruturar um trabalho de mediação, de conciliação. Desde a
faculdade nós éramos muito estimulados a ter uma visão multidisciplinar do Direito.
E o que eu fiquei contente é que aqui, começando com esse trabalho de mediação, de
escuta, muitas das demandas a gente começou a descobrir que não era simplesmente
judicializar. A gente começou a perceber que essas demandas, se a gente conseguisse
além do olhar jurídico aglutinar outros olhares de outras ciências, a gente poderia
dar uma resposta muito mais efetiva para os usuários. Porque muitas vezes eles não
queriam um papel da justiça, eles queriam a efetividade dos acordos” (DP 02).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 195
A busca de uma caracterização:
“Tem gente que fala de resolução extrajudicial de conflito, tem gente que não gosta
de resolução. Então uma composição, se compõe com as partes. Composição
extrajudicial de conflito. Pra não dizer que é mediação, que é conciliação, até porque
a gente vai dizer que a gente é mediador, a gente não tem formação pra isso [...]. A
gente faz um relatório de atendimento. Porque a gente fazia um termo de acordo
extrajudicial. A gente tem esse entendimento de que a gente não tem que fazer esse
termo, que é um termo jurídico. Existem locais em que alguns profissionais ainda
fazem, existem locais em que chegou a um combinado, olha um faz uma parte o outro
faz outra, mas o termo mesmo quem redige é o defensor, e outros lugares não” (ADP
03).
“A gente faz uma mediação de conflitos, mas também não é mediação de conflitos
porque a gente tem um período muito curto pra fazer isso. Um encontro, dois
encontros, três encontros, estourando. Porque a gente tem um volume de casos muito
grande pra atender e o processo mediativo, por excelência, é um processo pensado
pra ser mais longo e tudo mais. Mas por outro lado não é só uma conciliação, uma
conciliação no sentido mais objetivo desse termo em que um vai fazer uma sugestão,
outro vai fazer outra, o conciliador vai fazer uma terceira e acaba por aí” (ADP 02).
Uma proposta de política institucional:
“No começo a gente tinha a crítica de que a instituição delegava ao CAM a
responsabilidade pela política de mediação e conciliação. O CAM é que fazia. E hoje
a gente tá num processo pra tentar reformular isso, pra que a política de conciliação
seja uma política da instituição, e não do CAM. O ideal é que o Direito possa compor
junto com o saber da psicologia e do serviço social a prática mediativa em si, no
momento. Muitas vezes, a conciliação e a mediação são entendidas só como uma
maneira de diminuir o número de processos judiciais. E aí eu acho que isso até pode
ser uma consequência positiva da prática, mas não deve ser a causa pela qual a gente
implementa uma política de mediação. Eu acho que em relação à Defensoria, o CAM
era, muitas vezes, visto como o pessoal que ia desentulhar a nossa mesa de processos.
Então vamos botar eles pra fazer conciliação, pra isso que eles vieram e isso ajuda”
(ADP 02).
Os diferentes saberes (e não saberes), possibilidades e limitações:
“Às vezes a gente atua em situações cíveis que envolvem, por exemplo, direito de
herança, que é supercomplicado, e aí não dá pra fazer sem o trabalho do Direito, sem
a atuação do Direito (…). O psicólogo tem a possibilidade de olhar pra aquela
situação a partir do conflito. Só que ao longo do conflito, aparecem as dúvidas que
são jurídicas. É muito interessante quando a gente trabalha junto. O defensor, o
estagiário de Direito, ele costuma ter uma visão muito mais objetiva. Ah, você tá
falando isso, isso não pode porque a lei não permite. E aí a tendência é encerrar a
discussão e ele sugerir muito mais do que o psicólogo sugere. Então as duas coisas
são muito interessantes, mas às vezes o psicólogo quer fechar um acordo que é
juridicamente impossível. Então a gente tem que trabalhar junto, não tem outra
saída” (ADP 02).
Embora procedam de objetivos comuns, as atribuições dos agentes da Defensoria
diferem de acordo com as demandas regionais e com o sistema de gestão implantado pelos
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 196
responsáveis em cada localidade. Tal caracterização é abordada em um próximo capítulo, em
que são analisadas as questões do acesso à justiça na DPESP nas diferentes regionais
distribuídas pelo território do estado. Especificamente em relação ao tema de Conciliação,
ressalta-se que em algumas regionais tais atribuições ficam sob a responsabilidade de
convênio estabelecido com o Centro Judiciário de Solução de Conciliação e Cidadania
(CEJUSC).
Convênio com o CEJUSC:
“A conciliação aqui pra gente hoje não é o carro chefe. Já foi! Principalmente no
início lá na outra Unidade. A gente tinha o período da tarde lá destinado só pra
conciliações e a maioria casos de família, de divórcio, que envolvem guarda, questão
da visita das crianças, justamente pra gente fazer orientações técnicas pro casal,
principalmente se tinha caso de infância no meio, de criança. Mas depois, com a
vinda do CEJUSC, essa demanda acabou sendo deslocada pra lá. A gente conversou e
a gente achou por bem que casos que fossem um pouco mais delicados, que
envolveram cuidados com idosos, coisas que de repente demandassem uma atenção
maior, que fossem encaminhados pra gente e não pra lá” (ADAS 01).
“Em uma das regionais eu sei que eles têm uma parceria com o CEJUSC e os casos
mais simples eles encaminham para o CEJUSC. Algumas defensoras perceberam que
muitos casos que eles encaminhavam, voltavam. Então elas acharam que não era
muito legal e preferiam encaminhar para o CAM. Eu sei que no fórum central, existe.
Na minha regional não tinha CEJUSC, então tudo eles encaminhavam para o CAM”
(ADP 03).
O aprofundamento da escuta para a construção da argumentação da defesa
Elaboração de laudos: atribuições, expectativas e ajustes entre saberes:
“É uma atribuição do agente de Defensoria, todos os agentes devem ou podem
produzir esses documentos a pedido de um defensor público. No começo, muitos
defensores achavam, e é compreensível que eles achassem isso, que o nosso laudo iria
oferecer uma defesa, só que técnica, psicológica ou social. Então eles chegavam pra
gente, por exemplo, numa disputa de guarda, eles estavam defendendo a mãe que
queria ficar com a criança e falavam olha, você produz pra mim um laudo em que
você fala que a mãe é que tem que ficar com a criança. E a gente falava opa! Eu não
posso produzir um laudo assim, isso é antiético dentro dos princípios da minha
profissão. Eu vou olhar a situação e vou emitir um juízo técnico a respeito de como é
que eu acho que essa situação poderia ser mais bem resolvida. Pode ser que isso te
ajude na defesa que você está construindo e pode ser que não. Pode ser que eu
conclua que não. Olha, de fato a mãe, agora, nessa situação não tem capacidade
nenhuma de ficar com essa criança. E aí começou a gerar essa tensão [...]. O
advogado trabalha pela lógica da parte, ele é parcial no processo, ele está lá para ser
parcial. Inclusive, se ele não for parcial, ele pode ser substituído. Ele está sendo
antiético se não for parcial. E nós, se formos parciais, é que estaríamos sendo
antiéticos” (ADP 02).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 197
“Outra área que a gente atuava muito era na área da Infância. Casos de crianças que
foram acolhidas em abrigos. Só que era uma demanda da área da infância, mas que
era atendimento familiar, muitas vezes porque a gente ia defender essas famílias. O
Conselho Tutelar foi lá e retirou a criança, levou para um abrigo com uma denúncia
de negligência, enfim. O defensor, geralmente, ia defender essa família, pra ela
restituir esse poder familiar, retomar a guarda da criança. E aí a gente atuava
bastante como assistente técnico, que é fazer uma entrevista ou como assistente
técnico, como por exemplo, os peritos dos juízes fizeram um relatório dizendo que
aquela família não tinha condições e se esse relatório tinha alguma questão
tecnicamente frágil, a gente podia entrar pra dizer não, espera aí, isso é muito moral,
não é um conhecimento técnico e a gente está aqui para contrapor isso. Mas, não era
só a atuação processual a gente também trabalhava com a família pra ver também
alguma dificuldade, ajudar essa família a se reorganizar, que políticas públicas a
gente pode pensar que vão ajudar nessa reorganização dessa família. Então tinha
tanto essa atuação junto com a família mesmo, quanto no processo” (ADP 03).
A contestação de laudos:
“Essa parte técnica dos fóruns e outros lugares deixam a desejar em vários aspectos.
A gente já teve vários problemas. Conselho Tutelar, quantos problemas a gente já não
teve com Conselho Tutelar nesse sentido! Eles faziam muitos relatórios com base em
sei lá o quê e já tivemos que contestar, mas a gente não fazia isso no processo, fazia
isso ao vivo. Tinha que falar, olha, e isso aqui? O que é eu vou fazer com esse
relatório que vocês fizeram? O defensor tinha que tomar providência e não podia
tomar por causa do relatório do Conselho Tutelar, por exemplo. E aí? Na prática, no
dia a dia, essa parte de contestar laudo, contestar relatório a gente faz na raça. Já fui
solicitado, mas não a produzir documento, não formular quesitos, quando você vê um
laudo de um psicólogo que você quer contestar algumas coisas, você faz uma
formulação de quesitos, e faz um monte de perguntas em cima do laudo anterior. Isso
eu nunca fiz formalmente, mas eu fiz informalmente pegando os processos dos
defensores, lendo tudo e falando pra eles. Tem muita coisa não fundamentada; muitas
inferências por parte do psicólogo; preconceitos, muitos. Assim, de onde ela tirou isso
aqui? De onde ela tirou essa informação? Basicamente isso” (ADP 01).
A partir do aprofundamento da escuta dos usuários do serviço; o estabelecimento
da “escuta” e o diálogo com profissionais da rede.
Explorando informações em atendimentos e entrevistas:
“A pessoa pode chegar aqui com o discurso mais absurdo possível, com demandas
imaginárias. Mas se a pessoa veio na Defensoria, no horário certo, porque não é toda
hora que você pode vir aqui, tem horário restrito pra pegar senha; tem que ter uma
documentação específica; tem que saber aonde ir. Se a pessoa sabe tudo isso, quer
dizer que não tá tão grave assim. A pessoa teve essa noção de que precisava ir à
Defensoria, de que precisava desses documentos, ela passou com essa documentação,
fez avaliação. Então, quer dizer, ela não é uma pessoa que você vai desconsiderar
tudo o que ela vai falar, né? A grande parte das pessoas que vêm aqui que têm
questões da saúde mental, elas têm alguma fixação, mas em outras áreas ela não tem
limitação. Com raras exceções assim” (ADP 01).
“A circulação das pessoas com transtorno mental historicamente na sociedade, e
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 198
como elas eram mediadas pelos serviços de justiça, era com relações de violência, de
segregação. E a Defensoria traz uma perspectiva de trabalho de fazer isso de uma
maneira diferente. Primeiro de dar espaço, de dar escuta e de dar outras soluções pra
essas problemáticas que aparecem e isso muito com a rede. Então se for pensar nessa
área da saúde mental, tem a ver muito com abrir esse espaço” (ADP 04).
“Normalmente, é a primeira providência tentar conversar com alguém pra ver,
alguém da residência próxima ali pra ver. Elas sabem e aceitam, na grande maioria.
Então, se ela vem se queixar do familiar, vamos supor, do pai. Aí você não pode
chamar o pai aqui. Mas, a gente fala, e a mãe? E o irmão? E mais alguém? Aí acaba
chamando outra pessoa. Ela aceita” (ADP 01).
Acolhendo a demanda:
“O defensor, antes do CAM, não entendia, ele respondia, mas isso é juridicamente
impossível, eu não posso entrar com uma ação contra o Silvio Santos, você não é filha
dele, você tem provas? Se você apresentar provas, eu entro com uma ação contra o
Silvio Santos. Quando a gente entrou a gente falava: peraí, isso é extremamente
perigoso, se você começar a pedir provas, o sujeito pode começar a ir atrás dessas
provas. Então, começa a quebrar a casa atrás de câmeras, eu não sei o que o sujeito
pode fazer. O defensor, ele tinha essa lógica, que é a lógica do Direito, olha, se você
me apresentar provas de que têm câmeras na sua casa a gente vai entrar com a ação,
mas enquanto você não fizer isso eu não tenho nada o que fazer por você. E a gente
fazia um procedimento que não era esse, era de compreender por que ele chegou até
mim e o que a minha instituição representa dentro do delírio ou sintoma que ele
apresenta, e aos poucos, tentar fazer essa passagem pra uma outra instituição que
pode, de fato, cuidar” (ADP 02).
“Então, acho que foi uma demanda que fomos convidados pra pensar o que podemos
fazer. Pra começar, ouvindo essas pessoas, não afastando, não eliminando o que elas
trazem na demanda inicial, geralmente vem vinculado a uma situação aparentemente
persecutória ou que não faz sentido pra um processo judicial, mas que podem ter
outras coisas. Então pra começar a gente foi ouvindo o que mais poderia ter ali, aí a
gente foi pensando em outras articulações possíveis, aí eu acho que até por conta da
experiência de trabalhar com políticas públicas dos outros profissionais, pela
perspectiva, por exemplo, da reforma. Então a gente foi começando a buscar contato
com os serviços de saúde pra tentar se articular” (ADP 04).
“Outro elemento é conseguir distinguir no meio daquela produção, muitas vezes
delirante, uma fala muitas vezes confusa, se existe ou não uma demanda jurídica.
Então tem esse ponto de encaminhamento mais humanizado pra rede, não é
simplesmente falar, olha, não é essa instituição, você tá maluco, então não é aqui que
você vai resolver esse teu problema, é aqui, mas olha, vamos fazer um caminho. E tem
outra vertente do atendimento, é que muitas vezes chega assim o encaminhamento do
defensor, eu não consigo entender o que o sujeito tá falando ou verificar se tem
alguma demanda jurídica. Porque muitas das vezes, o que a gente percebe é isso,
existe uma construção delirante muito grande, mas existe um núcleo que, de fato,
aconteceram violações de direito graves muitas vezes, outras menos, e que de fato
talvez tenha uma demanda jurídica ali, e que vale a pena investigar” (ADP 02).
Partindo de uma postura de abertura para uma escuta aprofundada das
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 199
necessidades e da realidade dos usuários do serviço - apresentada em discursos com
características próprias, que exigiram dos profissionais reconhecer que o conhecimento
engloba diferentes formas de saber, de dizer e de não dizer, inicia-se o trajeto dos agentes em
busca da aproximação dos serviços e das políticas públicas, disponibilizando nessa etapa uma
escuta aprofundada para outros atores sociais, os profissionais dos serviços da rede.
MAPEANDO A REDE
Mapeando a rede e estabelecendo contatos e possibilidades de parcerias:
“A gente levantou primeiro os tipos de serviço que a gente queria colocar nesse
catálogo. Depois a gente começou a fazer visitas e telefonemas. A gente teve muita
articulação com a rede na regional. A gente ligava confirmando a população
atendida, endereço, horário de atendimento e começamos a catalogar isso. Fizemos
um mapa da região, recortamos por distrito, então você procurava por bairro e você
tinha todos os serviços. A gente conseguiu mapear isso, e colocamos todas as siglas, o
que era CRAS, UBS, CAPS, e a gente fez uma reunião de entrega desse material.
Nessa reunião a gente explicou o que era saúde e o que era assistência dentro da
política pública, até pra explicar um pouco o que o serviço social faz, o que a
psicologia faz dentro desses serviços. Estavam na reunião todos os defensores. E foi
muito interessante, porque aí você se coloca num lugar profissional, que tem um
conhecimento, que tem algo a contribuir. Foi muito interessante, eles anotavam
enlouquecidamente. E a gente conseguiu falar, olha, a gente pode contribuir pra uma
Ação Civil Pública, porque deveríamos ter x CAPS e temos tantos CAPS, porque
segundo a lei, e eles, nossa, a gente não sabia disso” (ADAS 02).
Estabelecimento de Grupos de Trabalhos (GTs) para mapeamento da rede:
“A gente criou os GTs, Grupos de Trabalho de Saúde Mental, de situação de rua,
habitação, álcool e outras drogas, e de defesa dos direitos da mulher. O papel inicial
desses GTs era de mapear e articular com essa rede de serviços, falar da entrada de
assistentes sociais e psicólogos na Defensoria, e depois desses serviços mapeados, a
gente encontrar essas lacunas. Por exemplo, a criação de um CAPS num território
onde já existia um CAPS e aquele CAPS não tava dando conta; CRAS; CAPS i, por
exemplo. Então chegavam pra gente denúncias das pessoas que iam pro centro de
acolhida durante o dia, tinham que esperar de manhã até a noite pra conseguir uma
vaga no centro de acolhida e no final não conseguiam. Então a gente entendia ali,
onde é que estavam as lacunas pra ver de que forma a Defensoria podia contribuir.
Era um movimento de mão dupla. Eram várias as vias, as possibilidades de chegar
essa demanda até a gente, não era só pela triagem. Depois, a gente tinha essa ideia de
compilar essas informações que a gente foi encontrando nas visitas, nas reuniões que
a gente fazia e dar algum direcionamento pra isso aqui na Defensoria. Então, por
exemplo, desse GT saúde mental saiu, ainda tá em construção um Termo de Parceria
entre a Defensoria e a Secretaria de Saúde daqui de São Paulo pra atendimento à
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 200
pessoa com transtorno mental e o uso problemático de álcool e outras drogas [...]. A
gente foi fazendo visitas na Coordenadoria de Assistência Social ali daquele
território. Então a gente conhecia quem era a coordenadora da assistência social
daquele território, quais eram os centros de acolhida daquele território, qual a
população que atendia. Porque é muito diferente, por exemplo, o centro de acolhida
que tem aqui na central dos centros de acolhida que estão na região sul de São Paulo.
Os daqui, eles estão mais inchados porque a população aqui consegue ter acesso a
trabalho, consegue ter acesso a outras fontes de renda, por exemplo, aqui tem um
fluxo muito maior de pessoas, eles conseguem pedir dinheiro pra complementar a
renda do trabalho, conseguem alimentação porque as ações sociais das ONGs estão
muito mais focadas aqui na região central; e lá na região sul as pessoas não queriam
ficar porque iam ficar longe do trabalho, longe do espaço em que elas guardam os
produtos recicláveis, a gente foi percebendo as diferenças dos equipamentos. Aí a
gente conversou, foram vários momentos de conversa com pessoas da Secretaria de
Assistência, e resolveram solicitar os regimentos internos desses centros de acolhida
de toda a cidade de São Paulo pra avaliarem como é que estava construído.
Avaliaram, e viram que realmente havia diferenças dos equipamentos e fizeram essa
normativa buscando a uniformização dos regimentos internos” (ADAS 03).
As visitas aos diferentes serviços da rede foram apresentadas como estratégia para
o estabelecimento de diálogo; identificação de demandas que não chegariam espontaneamente
aos serviços de triagem da Defensoria; proporcionar educação em direitos e sobre políticas
públicas à comunidade, aos profissionais atuantes na rede, e aos internos em instituições de
assistência e/ou hospitalares.
Identificando demandas em visitas:
“Os agentes do CAM fazem visitas, eles têm o conhecimento da rede, o mapeamento
da rede, municiam os defensores com essas informações, os defensores começam a
participar. E quantas dessas visitas que você chega lá e começa a perceber que
muitas demandas jamais chegariam aqui na porta da triagem, criando uma falsa
expectativa, porque se não chegou à triagem, é porque o problema não existe. […]
Então as pessoas com deficiências mentais, todos os problemas que a pessoa tem uma
limitação no exercício da capacidade civil, essa pessoa nem sempre tem um familiar
com boa vontade de trazer a demanda aqui pra triagem. Muitas dessas pessoas estão
abandonadas em casa de abrigo” (DP 02).
Visitando serviços e realizando Educação em Direitos:
“Então a gente faz também esse trabalho da rede, frequentando fóruns. Os
profissionais do CAM frequentam muito esses espaços de discussão. Debate com
Conselho Tutelar, fórum da criança, fórum de drogas e direitos humanos, fórum de
saúde mental, pra justamente fazer esses esclarecimentos das demandas de ordem
jurídica. Tem também os profissionais da saúde buscando. Às vezes, a dúvida pode ser
sanada por telefone. Muitas vezes, a gente encaminha casos, você acaba ficando
conhecido da rede e a pessoa liga, oh, eu tô com um caso aqui, assim, assim, assim, o
que eu tenho que fazer? A família tá querendo internar. Então eu fazia a orientação
de um profissional da rede por telefone ou em reunião”(ADP 02).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 201
AS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL
Dialogando com profissionais do CAPS
A proposta de dialogar com profissionais do CAPS cumpre diferentes papéis na
rotina dos trabalhos. Os profissionais da Defensoria podem exercer a função de fazer o
acompanhamento das pessoas que buscam a Defensoria até o CAPS, administrando as
resistências que elas possuem em buscar por serviços de saúde, muitas vezes atreladas aos
históricos pessoais com esses serviços marcados por internações forçadas. Em outros casos,
os agentes da Defensoria podem atuar mediando dificuldades encontradas pelos usuários dos
serviços, realizando reuniões e entrevistas com a equipe do CAPS sobre impasses observados
no decorrer das atividades.
Fazendo a transição entre os serviços da DPESP e o CAPS:
“A gente tem que ter toda essa sensibilidade pra acolher essa angústia, entendendo
que aqui não vai ser a instituição que vai dar conta dessa angústia, ainda que por
causa dos sintomas essa pessoa dirija essa angústia pra nós, e como é que a gente vai
pegar isso e dirigir pra instituição mais adequada, uma instituição de saúde mental,
um CAPS, por exemplo, pra dar conta disso. Essa passagem é um dos trabalhos mais
importantes que a gente faz no acesso à justiça. Essa passagem é também muito
variada. Tem vezes que a gente consegue fazer em um único atendimento. Então a
pessoa aceita lá, por mil motivos, a gente fala; olha, talvez você vá encontrar uma
solução mais apropriada pro seu caso em outro lugar, eu vou te encaminhar. Ah, tá
bom, pode ser. Em outros são até agressivos quando isso acontece, eu não sou louco,
eu não tenho que ir pra CAPS. Porque muitos deles chegam com uma história longa
de atendimento na saúde, muitos já foram internados à força, chega com uma ojeriza
do sistema de saúde. Eu não sou louco, o que eu quero é um advogado pra entrar com
ação e tal. Então varia muito” (ADP 02).
O acompanhamento conjunto da DPESP e do CAPS para atender o usuário:
“Houve até um caso bastante interessante em que a gente pensou do CAPS vir atender
aqui e aí o profissional do CAPS vinha, porque ele vinha sempre na Defensoria. Tinha
aquele horário em que ele vinha, o profissional do CAPS começou a atendê-lo na
Defensoria e aos poucos foi fazendo essa passagem de atendimento de serviço de
saúde. Então assim, acho que o caminho que a gente tem tido é esse de pensar nessa
ponte, pensar num vínculo, acolher essa pessoa, tentar ajudá-la a construir a
compreensão de que ela precisa de uma ajuda e que não é aqui” (ADP 03).
“Teve um usuário que a gente tentou fazer um trabalho interessante com ele. Ele já
era usuário do CAPS, ele fazia um trabalho ligado a uma imobiliária. Essa era a fonte
de renda dele além do BPC. Ele tinha alguns conflitos com a equipe do CAPS que ele
frequentava. Eu conheci um advogado lá desse CAPS, que sempre ligava pra gente.
Então, hoje o fulano veio aqui falar sobre o condomínio dele, que ele não teve
condições de pagar o condomínio dele esse mês, estão cobrando, o que a gente pode
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 202
fazer? Ele tá muito ansioso com essa situação e isso pode acabar prejudicando a
nossa relação, a relação dele com a equipe. Então a gente fazia conversas conjuntas,
eu, o advogado do CAPS, o coordenador do CAPS e o usuário do serviço pra saber de
que forma a gente poderia dar conta daquela demanda ali” (ADAS 03).
Dificuldades no trabalho com profissionais da rede.
Medo e resistência dos profissionais da rede diante do Sistema de Justiça:
“No início foi muito difícil, a Defensoria era vista como um local que processava. A
ponto de você fazer um contato com a rede oi, eu sou assistente social, tô chegando
aqui agora, sou psicólogo, e a gente gostaria de conhecer, pode ser? Olha, pra
marcar alguma coisa precisa de ordem da Secretaria. Não, mas eu só quero ir aí
conversar com vocês, conhecer o serviço. Não, a gente não pode fazer nada. A ponto
de a gente chegar lá, olha, a gente veio em missão de paz, a gente gostaria de
conhecer e facilitar as coisas; o que vocês acham que dá pra fazer pra reduzir o
número de internações compulsórias?” (ADAS 01).
“Quando a gente ia buscar o serviço de saúde aparecia muito medo, muita
resistência. Parece que a gente tem desconstruído um pouco esse modelo.
Historicamente, o Sistema de Justiça e o Serviço de Saúde foram sempre muito
isolados. Quando o Tribunal de Justiça ou mesmo o Ministério Público entravam em
contato com o Serviço de Saúde era para o cumpra-se, não eram relações de diálogo.
Por exemplo, um caso que a gente atendesse a gente entrava em contato com o CAPS
da região: Oi tudo bem? Eu sou psicóloga da Defensoria. Umas reações, ou a pessoa
superdesconfiada não, mas, você quer que eu te passe por escrito?” (ADP 04).
“Você é da Defensoria? Espera um pouquinho. Vou passar pro gerente, vou passar
pro coordenador, com medo desse ator desconhecido que agora estava também
construindo essa rede de serviços em conjunto com os serviços que estavam ali. A
primeira reação é de estranhamento, medo. Quando a gente fala que somos da
Defensoria, eles entendem que aí já vem a imagem do juiz que é o que manda, que é o
que sabe, que é o que vai falar pra gente o que tem que fazer e não há possibilidade
de questionar. Muitas pessoas, muitos atores da rede já conhecem o que é a
Defensoria, já têm contato com o CAM. No início foi mais difícil, mas a gente foi
tentando desconstruir essa imagem” (ADAS 03).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 203
A FALTA DE ESTRUTURA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
A ausência do CAPS e o despreparo do SAMU:
“A nossa rede aqui é um pouco complicada, nós não somos um município tão grande,
mas, por exemplo, pra você ter uma ideia, a gente tem o CAPS ad. A gente não tem o
CAPS Mental. Existe aqui um ambulatório de saúde mental. Ele atendia vários
municípios, depois houve uma reestruturação, e eles passaram a atender só o nosso
município. Então, eles falam que a gente tem o serviço de saúde mental. Não, a gente
não tem um CAPS, a gente tem um ambulatório de saúde mental que não funciona
como CAPS. Não, mas a gente vai, vai construir, vai fazer, já está no planejamento.
Faz um tempo já que a gente tá aguardando o CAPS sair do papel. O ambulatório de
saúde mental atende só que não é o mesmo cuidado que teria o CAPS, por exemplo,
de tá ali, de se for necessário fazer uma busca ativa do paciente, fazer uma visita. Ali
é mais o atendimento médico” (ADAS 01).
“Nem tem CAPS 1 aqui, o que tem é um ambulatório de saúde mental, que não é de
portas abertas; ele precisa ser encaminhado do Posto de Saúde para o ambulatório. A
gente não tem uma boa relação com eles porque já tentamos encaminhar paciente
daqui pra lá, eles falam, não, só se vier do Posto de Saúde. Aí ficam muitas pessoas
que têm algum transtorno mental, uma questão que precisaria de um psiquiatra, de
uma medicação e eles ficam sem tratamento. O ambulatório tem consulta de quinze
em quinze dias, tem um psiquiatra só, não existe uma equipe interdisciplinar pra fazer
um trabalho. A gente vê muita gente que diz que tentou fazer tratamento no
ambulatório e não conseguiu. Muitas vezes precisa judicializar porque não tem CAPS
1 aqui. O SAMU não tem preparo pra atender demanda de saúde mental, de surto
psiquiátrico, eles sempre envolvem polícia, o pessoal não fez nada, não precisa de
polícia! Parece que o SAMU tem um treinamento específico ou uma equipe específica
de saúde mental, tinha que ter e não tem aqui! Quando acontecem surtos
psiquiátricos, acaba sempre parando na gente aqui, daí a gente vê o que dá pra fazer
na urgência ali da coisa. Já chamou o SAMU? O SAMU não vai sem a polícia; ou o
SAMU foi e a pessoa falou eu não vou, eu não quero ir e não levaram; não
medicaram, isso acontece bastante. Aí cabe a nós, ou ligar pro SAMU ou ligar no
hospital ou ver o que dá pra fazer porque a rede é falha, isso eu posso dizer
claramente, a questão de saúde mental deixa a desejar” (ADP 01).
Falta carro, falta médico, falta preparo e disponibilidade:
“Então, tem CAPS que a gente não tem maior proximidade, que os CAMs não
conseguem ter uma articulação. E tem muita inadequação nos CAPS também. Às
vezes a gente liga: Ah, mas como que eu vou fazer visita se a pessoa não conhece?
Você sabe, a pessoa tem que aceitar. Ah, mas fazer as coisas de forma compulsória, a
gente não interna. Olha, eu não tô pedindo pra você internar, eu tô pedindo pra gente
pensar num tratamento pra essa pessoa. Porque a visita, é lógico, ninguém gosta,
você gostaria que chegasse na sua casa sem você saber?Então vamos pensar numa
busca ativa, na sensibilização junto com a UBS, tem uma pessoa no seu território
sofrendo, é a obrigação do serviço fazer isso. Aí vem uma reclamação, não tem carro
pra fazer, não tem profissional, não tem psiquiatra; então a gente vai se deparando,
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 204
também, com essas dificuldades da rede” (ADAS 02)
“Em alguns momentos a gente tentava a articulação só via encaminhamento, via
discussão de casos por telefone, mas a gente via que tinha uma lacuna. Ou o usuário
não chegava lá ou o serviço não ia. Se a gente já percebesse que o usuário não ia, a
gente falava pro serviço: olha, me procurou aqui o usuário tal, ele mora no território
de vocês, a gente queria que vocês fizessem uma busca ativa, por exemplo, pra ver de
que forma vocês podem contribuir com esse usuário. E aí o serviço, por questões de
estrutura, ah, eu não tenho carro, eu tô com a minha equipe reduzida, eu já não
consigo mais encaixar essa visita no meu cronograma. Porque lá do outro lado tem
muitas dificuldades e a gente entende isso” (ADAS 03).
Dificuldades para a realização de busca ativa:
“Muitos entendiam que só faziam a busca ativa em casos que já tinham vínculo com o
serviço e esse vínculo ficou frágil, aí fazia busca ativa, mas, busca ativa de quem não
era do serviço, não, isso a gente não faz. Mas, a gente até entende, por conta do
tamanho da população, às vezes era um CAPS para 500.000 habitantes. Aqui em São
Paulo é difícil assim, tá aumentado a rede, mas ainda é insuficiente. A gente solicitava
seja por encaminhamento, seja ligando e conversando, diversas maneiras. Ligava pro
serviço, às vezes não conseguia falar com a responsável, ou mesmo conseguia, mas aí
às vezes; ah! Mas como você quer que eu vá visitar, eu tenho o meu caso aqui em
acompanhamento, não tem viatura; É uma atribuição de vocês, às vezes ficava nesse
embate, mas, geralmente a gente contava um pouco da história daquela família e
falava que a família precisava de tratamento e encaminhava para o CAPS. Não tinha
retorno, porque era um volume muito grande. Alguns casos sim, quando a família
voltava e dizia que mesmo assim não conseguiu. A gente supunha que se ela não
voltava, ou porque desistiu ou deu certo. Mas, sei lá, às vezes uma manhã, cinco casos
desse, entendeu? Então o volume era muito grande, a gente não conseguia fazer essa
contrarreferência de saber, de acompanhar” (ADP 03).
A perspectiva da gestão municipal da saúde:
“Quando a gente leva para a Secretaria Municipal tem uma fala muito contrária.
Olha, tem carro sim, é só agendar, é só ligar pra supervisão de saúde. É possível a
gente conseguir essa vaga pra internação, caso necessário, via administrativa.
Porque é torto, chega à Defensoria, a Defensoria vai cobrar o município, que vai cair
na Secretaria Municipal, vai ser um transtorno, um processo judicial desnecessário.
Eles falam, não, existe vaga, existe cota, existe uma regulação. Eu acho que falta
muita comunicação entre os setores, fica um trabalho desarticulado. Eu não sei,
também, qual é a entrada dessas ONGs, terceirização da saúde, não tem uma diretriz
concreta muito fácil de visualizar. Então, cada serviço vai fazendo um pouco do jeito
que acredita e muitas vezes não sabe a diferença de uma internação compulsória; não
sabe que pode pedir carro pra própria supervisão, falar olha, tem uma pessoa que
precisa da internação, o médico tem medo de dizer isso. Então, eu acho que falta
diálogo entre o serviço da ponta, a supervisão de saúde e a Secretaria Municipal de
Saúde” (ADAS 02).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 205
ESTABELECENDO UM FLUXO DE TRABALHO COM
A REDE DE SAÚDE MENTAL
Iniciando com estabelecimento de fluxo interno na DPESP:
“As famílias vêm muitas vezes porque a pessoa com transtorno mental teve uma
internação breve, nos moldes da reforma, mas que tá de alta, mas por “n” razões os
familiares entendem que não têm como receber aquele parente, não têm como cuidar,
então ele quer deixar no hospital. Aí ele procura a Defensoria pra dar uma bronca no
hospital, olha, Defensoria, você não vai ficar do meu lado? Eu quero que o hospital
fique com a pessoa. E, antes de transformar essa demanda num processo, que seria o
movimento do Direito, de transformar uma demanda num processo judicial, a gente
foi construindo esse fluxo. Esses casos têm até normativas internas que foram
construídas pra tentar acertar esses fluxos: do defensor que ouve essa demanda
encaminhar pro caso ser acompanhado junto com o psicólogo ou com o assistente
social, ver se tem necessidade. Bom, essa família chega, se a gente só responder
dizendo pro hospital que tem obrigação de ficar lá: primeiro, a gente nem sabe se
existe isso, aconteceu a reforma. A gente precisa trabalhar com a família
desconstruindo isso, uma cultura manicomial que ainda existe. E através da
articulação família, serviço, a equipe tá cuidando? E aí é muito interessante quando a
gente propõe outras atividades conjuntas, na base do diálogo, da construção de uma
discussão pra aquela questão, que cada um pode ser ouvido, são construções
coletivas, né? A gente tenta fazer, meio que alinhar, criar espaços pra que essas
construções aconteçam: família, serviço, equipe” (ADP 04).
O diálogo com a Secretaria Municipal para evitar a judicialização:
“A gente foi conversando com as supervisões e assim, quando a pessoa não conseguia
o tratamento ela podia entrar com uma ação, não de Internação Compulsória, mas de
Obrigação de fazer, contra o Estado. E aí a Prefeitura começou a receber muitas
dessas ações de obrigação de tratamento. Pra eles era ruim isso, então a gente sentou
com a coordenadoria e com a supervisão de saúde do município e pensamos em um
fluxo. Eles têm quatorze dias pra mandar uma resposta pra gente e a gente tem
monitorado as respostas, e aí quarenta e cinco dias pra um relatório final. Tem sido
interessante estudar esses relatórios que chegam, em alguns casos existe um
investimento do serviço pra conseguir construir aquele tratamento com a família,
trabalho bem sucedido. Mas não é a maioria. Em muitos casos os serviços entendem
como mais uma obrigação. Tem sido muito interessante, a gente tá trabalhando agora
pra assinar o fluxo e tornar formal porque até agora o fluxo está na informalidade,
mas tem funcionado bastante” (ADP 03).
“A gente criou um formulário. Se essa pessoa, se esse usuário, se essa família já foi
atendida pelo fluxo normal, e não teve a sua demanda atendida completamente, não tá
satisfeito, enfim, alguma coisa não ocorreu da forma como era esperada nesse fluxo
normal, aí a pessoa procura a Defensoria. A gente vai fazer um relatório sobre essa
situação e mandar direto pra Secretaria de Saúde, porque aí a Secretaria vai mandar
pro CAPS. Só muda a forma de chegar, porque aí, chegando da Secretaria de Saúde
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 206
vai lá pra esse CAPS e eles vão se articulando pra atender essa demanda” (ADAS
03).
A análise do trajeto percorrido pelos profissionais desde a implantação do CAM
na DPESP, os caminhos e as estratégias possíveis de serem implantadas revelaram aspectos
que priorizaram a importância do reconhecimento do “não saber” de cada área para
mobilização da busca de novos saberes, e a priorização de se aprofundar a escuta para que os
mais variados atores sociais possam participar da construção do serviço.
Merecem destaque as seguintes referências de estratégias utilizadas pelos
profissionais: atendimentos individuais; atendimentos de familiares; visitas institucionais;
participação em eventos; realização de conexão dos serviços da DPESP com CRAS,
Secretarias Municipais, CAPS, Conselho Tutelar, hospital geral e psiquiátrico; mapeamento
de serviços na rede, participação em conciliações e em audiências; elaboração de laudos;
contestação de laudos; reuniões com profissionais de diferentes serviços de assistência social
e de saúde; estabelecimento de Grupos de Trabalhos para realizar mapeamento de rede
referentes às temáticas de saúde mental como situação de rua, habitação, álcool e drogas,
defesa da mulher; realização de educação em direitos; estabelecimento de fluxo de trabalho
junto à Secretaria de Assistência Social e de Saúde. Deve ser reiterado que, ao descrever as
demandas coletivas foram apresentadas iniciativas de trabalho que estão sendo realizadas,
também, em contexto de situação de rua, comunidades terapêuticas, instituições totais e
asilares.
Não foram poucas as dificuldades encontradas ao longo desse percurso pelos
profissionais da DPESP, principalmente referentes às resistências devido ao desconhecimento
sobre os objetivos dessa nova instituição de Direito e, também, devido às imensas
dificuldades estruturais e relacionais vivenciadas diariamente pelos profissionais que
executam as políticas públicas. Entretanto, observa-se a abertura de possibilidades de atuação,
que podem subsidiar a reflexão e discussão sobre o acesso à justiça para uma demanda em
sofrimento mental.
8.3.4 A Construção de alternativas de acesso à justiça para a demanda de Saúde Mental
O presente tópico tem como proposta considerar um exemplo de atuação da
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 207
DPESP que subsidie a reflexão sobre acesso à justiça para pessoas portadoras de transtornos
mentais ou com sofrimento mental. As questões que se colocam: será possível considerar que,
apesar de tantas violações de direitos às quais se submetem aqueles que vivem na
invisibilidade social (por fatores políticos, socioeconômicos e culturais) e em sofrimento
psíquico, possa se estabelecer diálogos (horizontais) entre atores com saberes distintos,
científicos ou não, em que essa demanda seja ouvida e que tenha efetivamente existência
dentro do sistema de justiça? Há alternativas?
A presente análise se detém a uma temática que, reiteradamente, surgiu no
decorrer das entrevistas com profissionais: o atendimento de pessoas com discursos delirantes
e persecutórios. Para tanto, foi selecionada uma atuação da DPESP referente a um
atendimento de demanda individual espontânea, de um senhor que vive em situação de rua e é
portador de diagnóstico de esquizofrenia. O caso foi nomeado pela pesquisadora como
“Guerreiro”.
CASO “GUERREIRO”
Vários motivos foram considerados para a escolha do presente caso: por ilustrar
diferentes períodos da instituição (anterior e posterior à implantação do CAM) e os recursos
disponíveis em cada um deles para o atendimento de pessoa com transtorno mental; por
sintetizar como, aos poucos, foi se estabelecendo o difícil diálogo entre os profissionais da
Defensoria e o usuário do serviço, como foi se estabelecendo a relação de confiança e,
finalmente, as alternativas possíveis que foram emergindo. Esse caso foi selecionado,
também, por dar clareza à participação de diferentes segmentos da instituição (e externos) que
foram envolvidos na ação.
“Quando ele vinha, a triagem ficava em polvorosa!” (ADP 02)
Em praticamente todas as entrevistas presenciais realizadas com os profissionais
da DPESP da Capital, quando era apresentado o objetivo do presente estudo, a figura de um
senhor, de aproximadamente 40 anos, aposentado, que vivia em situação de rua, sempre
paramentado com diversos apetrechos, que andava com uma bandeira enrolada em seu corpo
e usava uma mochila com vários pertences, com um discurso de difícil compreensão,
pensamentos persecutórios, utilizando-se de metáforas de guerra e bélicas, e apresentava
reações violentas, era mencionado. Frequentador assíduo da instituição, (por mais de quatro
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 208
anos) desde os tempos da PAJ, passou a ser conhecido por defensores, seguranças, e por
servidores em geral. Ele se dirigia até a Defensoria, sua demanda jurídica não era identificada,
ele se alterava, era retirado do atendimento. “As pessoas não sabiam o que fazer com ele, já
não o ouviam mais” (ADAS 02). Ele se dirigia, então, até a Ouvidoria e fazia a reclamação do
serviço. A Ouvidoria, dentro de sua política institucional de portas abertas, prestava-lhe o
atendimento. Lá ele permanecia por horas, reclamando do serviço e de todos. Tal situação se
prorrogou por anos. Em determinado momento, os trabalhos da Ouvidoria e do CAM
começaram a se entrelaçar em busca de alternativas para sua situação.
“Ele chegou à Ouvidoria com uma bandeira amarrada no pescoço, todo de verde,
com uma linguagem toda desconexa, bastante agressivo, aparentemente agressivo.
Ele não é uma pessoa agressiva de fazer enfrentamento físico, mas ele fala num tom
mais elevado, e muito nervoso com a prefeitura, a prefeitura não me paga!!” (RDP 7).
Na Ouvidoria, Guerreiro levava diversos documentos, cópias de e-mails, ofícios,
manifestações redigidas por ele para os mais diferentes órgãos públicos que ele acionava
frequentemente em busca de defesa diante de pensamentos de perseguição que o
atormentavam. Acionava a Ouvidoria da Polícia Civil, o CONDEPE, a Secretaria de Direitos
Humanos, o próprio Núcleo de Direitos Humanos e a Corregedoria da DPESP.
“Às vezes, qualquer afronta com segurança gerava um problema na Ouvidoria. Às
vezes, uma simples orientação, ele achava que o segurança estava tomando uma
atitude contra ele. Ele procurou vários órgãos, procurou o CONDEPE, ele na
verdade foi se cercando de todos os órgãos que ele poderia achar para dar vazão
para aquilo que ele estava querendo (RDP 7).
Como o discurso dele era muito difícil, a colega daqui foi pedindo apoio em outros
locais, fazendo uma parceria com o CAM, tentando resgatar um pouco desses ofícios
que ele encaminhava para os lugares e trazia cópia para cá, até para entender qual
era a reclamação dele sobre os defensores, ele tinha várias reclamações” (RDP 7).
A Ouvidoria iniciou, então, uma busca de informações, resgatando documentos
dele juntamente com a ajuda dos profissionais do CAM.
Os agentes da Defensoria (psicólogos e assistentes sociais), à época da
implantação do CAM, atuavam tanto no prédio da triagem na região central, quanto nas
regionais distribuídas por toda a capital. Dessa forma, havia um sistema de rodízio entre os
profissionais que realizavam o atendimento no serviço de triagem. Por esse motivo, e pela
capacidade de mobilização do senhor que queria se fazer compreender, toda a equipe de
psicólogos e assistentes sociais passou a conhecer o “Guerreiro”. Cada dia que ele chegava,
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 209
encontrava profissionais diferentes para atendê-lo, e o ciclo recomeçava, “a Defensoria tem
um discurso inclusivo e não podia deixar o rapaz para fora!” (ADP 02). Aos poucos foram
sendo pensadas alternativas para a situação.
A primeira alternativa foi a de estabelecer um Agente de Defensoria como
profissional de referência para atender esse senhor, dia e horário agendados para os
atendimentos, e orientação de todos os profissionais da triagem, administrativos e seguranças,
para esclarecê-lo reiteradamente que deveria comparecer nos dias estabelecidos.
Essa opção foi discutida internamente e passou a ser utilizada com os
profissionais da triagem. Inicialmente, ele insistiu em ser atendido pelos plantonistas, mas foi
se adaptando à nova situação. Foi realizado, também, acordo com a Ouvidoria para que ele
fosse acolhido pelo serviço, caso os procurasse, mas que fosse orientado a retornar no dia e
horário pré-estabelecido com profissional de referência. Nesse espaço e horário agendados,
“Guerreiro” tinha Total liberdade para se expressar, para que fosse possível a exploração pelo
profissional sobre as situações de violações de direitos às quais havia vivenciado, e a
identificação de possíveis demandas jurídicas a serem trabalhadas pelos defensores públicos.
Configurava-se, também, mais claramente para o profissional, a situação de sofrimento
mental daquele senhor, sua história de internações, suas condições de vida, sua resistência
com os serviços de saúde, dentre outros aspectos relevantes para a compreensão de sua
história de vida. A possibilidade de um vínculo com o profissional começava a se delinear.
A segunda alternativa estabelecida foi o encaminhamento das demandas jurídicas
identificadas pela Ouvidoria e pelo CAM (problemas com aposentadoria e com contratos
consignados) para o devido atendimento jurídico com defensores públicos.
“Ele não estava recebendo os proventos dele no banco. Na verdade, ele havia
encerrado a conta porque achava que o banco estava tomando o dinheiro dele. Ele
encerrou, mas ele tinha contraído uns empréstimos e achava que o banco estava
tomando parte do dinheiro dele” (RDP 7).
“Ele tinha lá uma demanda jurídica, por trás daquele delírio, que eu percebi depois
de muito tempo atendendo. Era o fato de que ele não tinha a aposentadoria por
invalidez corrigida” (ADP 02).
“Outra ação, que a gente pôde entrar por ele, foi que ele assinou aqueles empréstimos
consignados que a pessoa cata você na rua e fala oh, você quer dinheiro, e tal? Numa
dessas ele assinou, pegou o dinheiro, e era descontado diretamente na folha dele, e
ele achava que aquilo lá era roubo, que estavam roubando esse dinheiro” (ADP 02).
A partir da identificação das demandas jurídicas, os defensores puderam dar
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 210
andamento às ações, e encontraram outras dificuldades ao longo do percurso, como por
exemplo, a recusa de “Guerreiro” a abrir conta em banco para o recebimento de seus
proventos. Mesmo com a orientação e acompanhamento dos profissionais da Defensoria até
as agências bancárias, conversando com o gerente do banco, “Guerreiro” se recusava, e
quando raramente concordava, voltava atrás e desfazia o acordo por não confiar no contrato.
“Ele não queria abrir a conta no banco porque dizia que o contrato tinha cláusulas
abusivas. Não estava recebendo os proventos e ficava em situação de rua” (RDP 7).
“A defensora explicou para o juiz, não a questão do transtorno mental porque poderia
gerar algum problema pra ele, né? De ser interditado. Mas dizendo para o juiz que
ele estava em situação de rua, não tinha comprovante de endereço, ficava difícil abrir
a conta. O juiz não voltou atrás da decisão dele. A defensora ainda fez mais, ela
agravou da decisão do juiz, foi para o tribunal e ela ganhou. Conseguiu que aquele
pagamento ainda fosse liberado por guia de recebimento” (RDP 7).
A alternativa encontrada de pagamento por guia de recebimento referia-se à
liberação do dinheiro dos pagamentos atrasados. Retirando esses valores e ficando sem
dinheiro, chegaria a um estágio no processo em que ele teria que abrir a conta, ou ele ficaria
sem os rendimentos mensais, o que posteriormente aconteceu.
A terceira alternativa encontrada pelo serviço refere-se à demanda de saúde e foi
se formalizando enquanto os processos tinham andamento jurídico. Havia um histórico de
internação e o usuário, traumatizado, não admitia a possibilidade de buscar serviços de saúde.
Deve ser ressaltado que sua aposentadoria fora provocada por surto psicótico e, consequente,
internação. Ao ouvir quaisquer referências ao CAPS, ele surtava. Era preciso encontrar
alternativas para aproximá-lo do serviço de saúde, para que se garantisse o seu direito aos
cuidados de saúde. “Toda vez que eu falava do CAPS, ele surtava, não queria, ficava
agressivo. Ele tinha sido internado umas duas vezes e falava dessa experiência de uma
maneira bastante doída. Ele foi, inclusive, aposentado por conta do surto” (ADP 02).
A alternativa possível envolveu duas iniciativas: a primeira foi a de considerar a
possibilidade de fazer as refeições no CAPS de sua região, tendo em vista que ele apresentou
a queixa de que não tinha lugar para almoçar. E, a segunda, foi a de convidar os profissionais
do CAPS, da região em que ele morava, a fazer atendimento na DPESP juntamente com o
agente da Defensoria que o acompanhava. Ele criou, então, um vínculo com a profissional do
CAPS. E, posteriormente, foi possível fazer a passagem do atendimento da DPESP para o
CAPS.
“O interessante foi que ele começou então a criar vínculo com essa profissional do
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 211
CAPS até o momento em que ele aceitou ir fazer o mesmo atendimento que a gente
fazia na Defensoria lá no CAPS. Falei pra ele é mais fácil pra você, é mais perto, não
precisa vir até aqui e aí, então, eu é que ia pra lá, pro CAPS. Até o momento que eu
fui saindo, e o atendimento ficou só no CAPS” (ADP 02).
O período de atendimento com o profissional de referência da DPESP foi de
aproximadamente quatro meses. O fato de o usuário ter sido encaminhado para o serviço do
CAPS não significa que ele tenha se adaptado plenamente ao atendimento recebido no sistema
de saúde e que não tenha retornado à DPESP. Com uma dinâmica emocional com
característica de oscilações constantes, vez por outra retornava à DPESP, vociferando suas
indignações sobre os diferentes serviços e locais por onde passa. Por outro lado, continuavam
em andamento na Defensoria suas demandas jurídicas e seu vínculo com a instituição, seus
agendamentos na Fazenda Pública, aos quais sempre compareceu.
Quando faltou a um agendamento, e ficou por dois meses sem comparecer à
Ouvidoria, os profissionais da Defensoria fizeram contato com o CAPS em busca de
informações.
“Lá no CAPS, ficamos sabendo. Ele morava numa residência abandonada. Um dia
ele estava muito alterado, muito nervoso, porque o processo dele meio que parou
porque ele não queria abrir a conta no banco, não vinha mais dinheiro, aquilo foi
potencializando o estresse e ele surtou. Arrumou uma confusão na rua e a polícia
acabou levando ele para o hospital psiquiátrico e ficou internado 30 dias” (RDP 7).
“A primeira coisa que ele fez, quando saiu do hospital psiquiátrico, ele veio aqui,
banho tomado, bem trajado, bem medicado, falando bem devagar, ainda enrolava um
pouco, mas assim... a atividade intelectual dele, ele falava bem mais pausado, veio
com um monte de receita de remédio. Ele voltou menos acelerado que era, e falou
quero saber como é que tá o meu processo” (RDP 7).
Durante todo esse período ele não abriu a conta no banco, depois ficou internado,
o processo foi andando e ele juntou oito meses de pagamentos para receber.
“Ele viu que o montante era expressivo, ele resolveu abrir a conta. Mas não foi ao
banco, fez por meio de banco postal, ele foi num correio. Agora, efetivamente, ele
começou a receber” (RDP 7).
Por fim, surge uma alternativa proposta pela Ouvidoria às assistentes sociais do
CAM referente aos possíveis benefícios sociais a serem considerados: a tentativa de inseri-lo
no Programa de Aluguel Social. A única pessoa da família, uma irmã, o recebeu por alguns
dias em sua casa após a internação. Entretanto, a difícil convivência com o cunhado não
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 212
permite a permanência de “Guerreiro” na casa. “Ele é pouco sociável, não aceita ficar em
abrigo, acha que as pessoas vão roubá-lo. Prefere ficar sozinho na rua!” (RDP 7).
Em síntese, o caso de “Guerreiro” contribui para a reflexão sobre a situação
daqueles que sofrem constantemente por ameaças e delírios persecutórios, e que procuram a
Defensoria em busca de defesa. Proporciona a análise da presença de impactos emocionais
relacionados a possíveis situações de violações de direitos, por trás de um discurso
persecutório.
Entende-se que a vivência de impotências e fragilidades de “Guerreiro” foi levada
para dentro da DPESP, de maneira reativa, no desempenho de um senhor valente, guerreiro,
defensivamente onipotente. É possível considerar que os profissionais do sistema de justiça
permaneceram por extenso período identificando-se com a impotência e fragilidade dele,
porém não encontravam estratégias jurídicas (nem alternativas) para o caso. Tal análise não
desconsidera o fato de que os profissionais da área do Direito, tal e qual os agentes da
Defensoria, participavam de rodízio no serviço de triagem, fato que potencializava as
dificuldades de se dar continuidade à busca da compreensão do complexo discurso que
“Guerreiro” trazia.
A partir da situação de desconforto provocada pela insistência de “Guerreiro”, ao
reivindicar (muitas vezes aos gritos) o seu espaço e a oitiva de seu discurso, nessa nova
instituição para o acesso à justiça, a DPESP passou a dar abertura para que os novos saberes
(e não saberes) dos agentes e os oficiais da Defensoria pudessem contribuir para a busca de
compreensão das demandas jurídicas presentes naquela situação de sofrimento emocional.
Entende-se que a estratégia partiu, inicialmente, do desconforto (institucional)
pela consciência de limites de um determinado saber (jurídico) para a compreensão e
resolução satisfatória do caso. Posteriormente, a abertura para que diferentes saberes, para
diferentes atores sociais e para serviços internos e externos da Defensoria possibilitou o
aprofundamento da escuta, o estabelecimento de vínculos de confiança e a construção de
alternativas para o caso, juntamente com a pessoa mais interessada no assunto, o próprio
“Guerreiro”.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 213
A PALAVRA DOS PROFISSIONAIS DO CAM DE TODO O
TERRITÓRIO DO ESTADO DE SÃO PAULO
8.4 Resultados das entrevistas não presenciais (On-Line)
O material obtido com a realização das entrevistas não presenciais foi organizado
em cinco tópicos com o objetivo de proporcionar a reflexão e discussão sobre as
possibilidades de acesso à justiça via Defensoria, para a demanda de saúde mental, no
território do estado de São Paulo. Demanda de saúde mental entendida nessa fase como a
demanda das pessoas com sofrimento mental ou portadoras de transtornos mentais, com
ênfase maior nas pessoas portadoras de transtornos mentais. Inicialmente, são analisadas as
respostas dos participantes às questões sobre os objetivos do CAM e às atividades realizadas
na regional; na sequência, as atenções se voltam para os usuários do serviço, quando são
abordadas questões relativas aos principais objetivos de busca da DPESP pelos usuários na
regional, e o perfil do público atendido pelo CAM; posteriormente, o foco se dirige para as
principais características das pessoas portadoras de transtornos mentais atendidas pelo CAM,
assim como para os direitos reivindicados por/para elas. Essa etapa de análise se encerra
abordando os procedimentos adotados pelo CAM diante das demandas em pauta e com um
panorama estadual do trabalho do CAM.
8.4.1 Objetivos do CAM e atividades realizadas
Atendimentos e atuação junto à rede
Ao serem analisadas as referências dos profissionais em relação aos objetivos e as
atividades realizadas no CAM na regional, observam-se dois temas que se destacam
consideravelmente: um deles se refere aos atendimentos e o outro à atuação junto à rede de
serviços e às políticas públicas.
Os atendimentos surgem tanto como referências aos objetivos do CAM quanto
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 214
para descreverem as atividades que realizam. Os profissionais enfatizam que o público
atendido chega à DPESP espontaneamente, na maioria das vezes, ou encaminhado por algum
serviço ou órgão público, e que o atendimento pelo CAM é facultativo ao usuário do serviço
da DPESP.
Na perspectiva dos profissionais, os atendimentos caracterizam-se por possibilitar
o acolhimento e escuta das demandas por profissionais que visam identificar as necessidades
que não foram possíveis de serem compreendidas e/ou encaminhadas pelos profissionais da
triagem, estagiários e/ou defensores. Enfatizam que no CAM as pessoas podem se expressar
em atendimentos mais prolongados que aqueles realizados na triagem uma vez que,
geralmente, no serviço de triagem, estagiários e defensores precisam atender elevado número
de pessoas com diferentes demandas. Para os participantes, o diferencial é que o CAM conta
com profissionais capacitados para realizar uma escuta qualificada, pode ser explorada a
situação de cada usuário do serviço; ser aprofundada a busca de identificação de demandas
jurídicas, ou de necessidades de inserção em serviços e em programas de políticas públicas; e,
também, ser analisada situação conflituosa e encaminhada para acordos extrajudiciais.
As referências aos atendimentos surgem com diferentes destaques, com diferentes
formas de expressão, mas com um núcleo comum que é a possibilidade de melhor acolher e
entender demandas, que em um fluxo de atendimento exclusivamente jurídico poderiam não
ser aprofundadamente ouvidas. Essas referências são apresentadas pelos participantes com a
descrição das seguintes atividades: (i) atendimento psicossocial; (ii) atendimento integral; (iii)
atendimento humanizado; (iv) atendimento multidisciplinar; (v) atendimento especializado;
(vi) atendimento interdisciplinar; e (vii) atendimento complementar ao atendimento jurídico.
Nas palavras dos participantes, os objetivos de suas atividades:
“Realizar atendimento psicossocial complementar ao atendimento jurídico” (ADAS
01, Interior).
“Oferecer atendimento integral à população usuária da Defensoria Pública” (ADP
03, Interior).
“Efetivar atendimento integral, humanizado e interdisciplinar aos usuários da
Defensoria” (DP 11, Interior).
Em um segundo tema, as diferentes manifestações dos participantes relativas à
atuação junto à rede de serviços e às diferentes políticas públicas foram agrupadas. Evidencia-
se a importância apresentada aos trabalhos em conjunto com a rede, visando proporcionar um
atendimento integralizado e humanizado aos usuários da Defensoria. Foram constantes as
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 215
alusões aos encaminhamentos de usuários aos diferentes serviços e às políticas públicas de
Saúde e /ou de Assistência Social, a orientação dos usuários sobre tais serviços, e o
fortalecimento do vínculo da Defensoria com a rede de atendimento do município e do estado.
Merecem destaque as reiteradas referências à realização de ações conjuntas com a rede
direcionadas para a Educação em Direitos, com participação dos profissionais do CAM em
eventos, reuniões, fórum, conferências, levando informações e discutindo com profissionais
da rede e com a comunidade em geral, serviços da Defensoria, acesso à justiça e garantias de
direitos.
Dentre as referências aos objetivos do trabalho desenvolvido com a rede de
serviços, o discurso de mapeamento e da articulação com os serviços:
“Articulação com a rede socioassistencial de serviço”s (ADP 05, Capital).
“Promover a constituição e articulação de redes de serviços para a garantia de
acesso à população” (ADP 04, Capital).
“Articulação com a rede de serviços para garantia de acesso dos usuários às políticas
públicas” (ADAS 07, Capital).
“Mapeamento e articulação da rede de serviços por meio de estudos, visitas e
reuniões” (DP 11, Interior).
“Mapeamento e articulação com serviços/políticas públicas” (ADAS 32, Interior).
“Mapeamento de atendimento local” (DP 48, Interior).
“Participação em reuniões e mapeamento da rede socioassistencial dos Municípios”
(DP 58, Região Metropolitana).
Os objetivos do CAM e as atividades desenvolvidas pelos profissionais nas
regionais são apresentados enfatizando atuações que visem à ampliação do acesso à justiça, à
busca de resoluções extrajudiciais, e, à assessoria aos defensores, qualificando tecnicamente a
construção de defesas em casos que foram judicializados:
“Identificação de demandas que transcendam o âmbito jurídico stricto sensu para
amparar decisões de encaminhamentos extrajudiciais para órgãos externos e atuação
extrajudicial de enfrentamento de demandas” (DP 11, Interior).
“Fortalecimento do vínculo entre a Defensoria Pública e a rede de Atendimento do
Município, evitando a fragmentação do atendimento e contribuindo com estratégias
de atividades de composição de conflitos” (DP 12, Interior).
“Fomentar a articulação da rede no que se refere à inserção dos cidadãos nas
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 216
políticas públicas, principalmente, nos casos onde não há viabilidade jurídica para a
propositura de ação” (ADP 25, Região Metropolitana).
“Qualificar tecnicamente a estratégia de defesa criminal” (ADAS 31, Capital).
Em relação, especificamente, às atividades desenvolvidas, uma temática emerge
reiteradamente; o atendimento de pessoas que solicitam a internação de familiares e/ou
dependência química.
“Atendimentos a solicitações de internação compulsória de pessoas com transtorno
mental e/ou uso problemático de substâncias psicoativas” (ADP 16, Interior).
“Atendimento a demandas relacionadas à saúde mental e drogadição” (DP 58,
Região Metropolitana).
“Atendimento de famílias que solicitam a internação forçada de seus entes por uso
abusivo de álcool e/ou outras drogas” (ADAS 18, Interior).
“Principalmente pedidos de internação compulsória decorrente de quadro de
dependência de álcool e outras drogas” (ADP 60, Interior).
“Casos de álcool, drogas e violência doméstica” (DP 42, Interior).
“Auxílio nos processos que tratam de internação psiquiátrica involuntária,
principalmente para a questão de uso de drogas” (DP 51, Interior).
A análise das referências dos profissionais, especificamente para os objetivos dos
trabalhos desenvolvidos nas regionais e atividades realizadas, evidencia a presença de
elementos comuns para as três regiões. Tais parâmetros foram sintetizados em atendimentos e
na articulação com serviços e políticas públicas. A perspectiva extrajudicial se manifesta
predominante, no entanto também se fazem presentes alusões ao trabalho de assessoria
técnica realizada pelos profissionais na elaboração de defesas em casos que foram
judicializados. A articulação com a rede além de ser destacada com exemplos de reuniões e
acompanhamentos conjuntos de casos, inclui projetos de educação em direitos em que são
realizadas orientações e participação em eventos, conferências, simpósios, visando discutir
possibilidades de acesso às políticas públicas, temas associados à saúde, ao direito, à
habitação e/ou à assistência social.
Para encerrar, algumas considerações quanto às referências dos entrevistados e
semelhanças e diferenças na atuação. Os registros aos trabalhos realizados
predominantemente se voltaram para demandas individuais. Somente dois profissionais
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 217
mencionaram, dentre os principais objetivos de suas regionais, a atuação em Tutela Coletiva.
Merece ser ressaltada a presença de menções recorrentes sobre atuação com demandas do
Direito de Família, da Infância e Juventude. Para que se possa refletir sobre possíveis
semelhanças e/ou diferenças na atuação das três regiões do estado, proposta para a presente
etapa do estudo, algumas ponderações se fazem necessárias quanto às temáticas e as
estratégias utilizadas. Destaca-se que se mostram semelhantes, entretanto uma característica
que se observa é a diferença na evidência atribuída aos objetivos e atividades voltadas para o
atendimento observada nas entrevistas dos profissionais do interior, e o discurso
predominantemente direcionado para atuação e articulação com a rede de serviços e políticas
públicas presente nas respostas dos profissionais da Capital.
Outro aspecto observado, referente aos objetivos, foi a ênfase maior dada pelos
profissionais do Interior e da Região Metropolitana na atuação em Conciliação, Mediação,
Composição de Conflitos e/ou Resolução Extrajudicial de conflitos. Observou-se que os
profissionais procedentes dessas regiões se detiveram mais ao abordar o tema, oferecendo
maiores detalhes sobre os objetivos dessas práticas em relação aos da Capital em que somente
um profissional especificou o objetivo de sua atuação como conciliador. Entretanto, ao
descreverem as atividades desenvolvidas nas regionais, tanto no Interior quanto na Capital,
essas referências se fizeram presentes.
8.4.2 Público atendido Pelo CAM e seus objetivos na busca pela DPESP
As características de existência do público atendido
As características do público atendido pelo CAM, mencionadas pelos
profissionais, enfatizaram uma população em situação de vulnerabilidade ou risco social, em
intenso sofrimento, com carência de conhecimentos sobre direitos, ou que tenham vivenciado
a negativa de acesso aos serviços públicos anteriormente. Baixa escolaridade, desemprego e
não obtenção de benefícios previdenciários também foi apontado. Pessoas com baixa renda,
predominantemente mulheres, que residem na periferia, em área não regularizada pela
prefeitura, ou em contextos com culturas violentas.
“Pessoas que tiveram seus direitos violados e que estão percorrendo os serviços
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 218
públicos e não estão sendo atendidas de forma integral em suas necessidades.
Verificamos que essas rotas possuem muitos obstáculos e o acesso a alguns serviços é
dificultoso” (ADP 60, Interior).
“Socialmente vulneráveis, baixa escolaridade, em intenso conflito familiar ou mental”
(DP 55, Interior).
“Pessoas em situação de vulnerabilidade social e psíquica” (ADAS 6, Capital).
“Em extrema vulnerabilidade e/ou em situação de rua” (ADAS 27, Capital).
“Famílias cuja demanda principal é habitação, em diferentes níveis de complexidade:
ocupação ilegal, acolhimento institucional das crianças/adolescentes motivado por
moradia inadequada ou pela falta dela, despejo por não pagamento, etc.” (ADAS 30,
Capital).
Em relação aos objetivos da busca pela DPESP pelos usuários do serviço do
CAM, foram apresentadas temáticas relativas a conflitos familiares, demandas de
investigação de paternidade, regulamentação de direitos de visitas ou regulamentação de
guarda, problemas relacionados à habitação e situações de violência. Predominaram
referências de demandas de Direito de Família. Além disso, dois temas se destacaram
expressivamente e são abordados na sequência: o acesso às políticas públicas (saúde,
assistência social, educação, habitação) e a busca por tratamento e internação de familiares
com transtornos mentais e/ou por uso abusivo de álcool e outras drogas.
Acesso às Políticas Públicas
A busca por acesso às políticas públicas se apresentou reiteradamente com alusões
à saúde, à habitação, à educação e à assistência social:
“Acesso a serviços como habitação, saúde e outros” (ADAS 32, Interior).
“Acessar políticas públicas: saúde, assistência social, educação, habitação, entre
outras” (ADAS 18, Interior).
“Inserção e articulação da rede socioassistencial e de saúde” (ADP 25, Região
Metropolitana).
“Acessar serviços, benefícios e programas preconizados pelas Políticas Públicas”
(ADAS 27, Capital).
“Pessoas em situação de vulnerabilidade social e violação de direitos, que recorrem à
Defensoria para acesso a serviços, programas, equipamentos e benefícios previstos
pelas Políticas Públicas” (ADAS 17, Interior).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 219
A busca por tratamento e internação
Ao se remeterem aos objetivos da busca da DPESP pelos usuários do CAM, os
profissionais incluíram a solicitação de intervenção do estado para resolver os problemas
relacionados com a necessidade de tratamento de familiares, dentre os motivos mais
frequentes. O enfoque recaiu nos casos de pessoas com transtornos mentais e/ou com
dependência química.
A ênfase na busca por tratamento:
“Tratamento médico para pessoas com uso abusivo ou dependência química” (DP 11,
Interior).
“Acesso a tratamento de drogadição” (DP 54, Capital).
“Atendimento de saúde mental para familiares” (ADP 33, Capital).
A ênfase na busca por internação:
“Internação de um/a familiar que possui transtorno mental e/ou em uso problemático
de substâncias psicoativas” (ADP 16, Interior).
“Solicitar internação forçada de seus familiares” (ADAS 18, Interior).
“Solicitação de internação compulsória de familiares com transtorno mental e/ou uso
problemático de álcool e outras drogas” (DP 50, Interior).
“Internação compulsória de parente usuário de drogas”(DP 53, Região
Metropolitana).
“Internação compulsória para dependentes químicos” (ADP 03, Interior).
Pedido de internação “compulsória” de familiares que fazem uso abusivo de drogas
ou que têm transtorno mental (ADP 05, Capital).
Embora tenha sido expressiva a presença da temática de busca por tratamento para
casos de dependência química e/ou de transtornos mentais nas diferentes regiões, observou-se
diferenças na forma de abordagem do tema. Enquanto nas respostas dos profissionais do
Interior e da Região Metropolitana tenha sido recorrente a referência da busca por internações
forçadas e/ou compulsórias, na Capital os profissionais enfatizaram o acesso à saúde, a
procura por tratamento ou acesso a tratamento. No Interior, as referências à busca por
internação compulsória e à procura por tratamento foram mencionadas de forma equiparada.
Na Capital, somente um profissional fez alusão ao termo internação compulsória e destacou a
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 220
palavra (compulsória) entre aspas possivelmente para caracterizar que seria a fala do usuário
do serviço, não a dele. Todos os demais profissionais da Capital ao se referirem ao tema,
mencionaram a busca por tratamento ou a busca por acesso aos serviços de saúde.
8.4.3 Características das pessoas atendidas pelo CAM e os direitos reivindicados
Para iniciar a abordagem dos profissionais sobre o tema de atendimento de
pessoas portadoras de transtornos mentais, primeiro foi perguntado se nas regionais de todos
os participantes havia demanda e realização de atendimento dessas pessoas. Do Total de trinta
e oito participantes, quatro afirmaram que em suas regionais não há essa demanda. Desses
quatro profissionais, dois pertencem à mesma regional. Portanto, de vinte e uma das regionais
participantes, não há atendimento de pessoas portadores de transtornos mentais em três, de
acordo com as informações obtidas, sendo duas regionais do Interior e uma da Capital.
A percepção dos participantes sobre as pessoas portadoras de transtornos mentais
Os resultados daqueles que afirmaram receber a demanda demonstraram que, ao
descreverem as características das pessoas portadoras de transtornos mentais atendidas, são
reiteradas as referências da presença de pensamentos desorganizados e persecutórios, que
dificultam a compreensão da existência (ou não) de demandas jurídicas; vínculos familiares
conflituosos ou rompidos; as condições de vida como moradores em situação de rua; e as
dificuldades de aderirem aos tratamentos, geralmente, por trazerem históricos de internações
forçadas e traumatizantes. Os participantes ressaltam que essas pessoas geralmente chegam
sozinhas ao serviço, relatam histórico de segregação e abandono e possuem baixa (ou
nenhuma) renda.
Referências aos pensamentos persecutórios, conflitos familiares e não aderência a
tratamento:
“Na maioria das vezes encontram-se desorganizados e reivindicam ajuda para
coibirem situação de perseguição (paranoia); reivindicam valores monetários (dano
moral) ou a prisão de alguém. Há também casos relativos ao levantamento de
interdição” (ADP 25, Região Metropolitana).
“Discurso não linear, vínculos familiares rompidos, dificuldade em aderir a propostas
de tratamento, independente da modalidade” (ADAS 08, Região Metropolitana).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 221
A essas características somam-se a falta de rendimentos e o histórico de violações
e de abandono:
“Geralmente apresentam discursos aparentemente persecutórios e fantasias. No
relato há histórico de violações, segregações, abandono, conflitos familiares ou pouco
contato com familiares; não vinculação com a rede de serviços de saúde ou outras
políticas públicas. Falta de renda” (ADP 05, Capital).
“Normalmente as pessoas com transtornos mentais atendidas possuem pensamentos
persecutórios e/ou delirantes, na maior parte das vezes não há demanda judicial
envolvida e geralmente comparecem sozinhos ao atendimento” (ADP 37, Capital).
Referências à condição de morador em situação de rua, aos vínculos com
familiares e com a comunidade frágeis ou rompidos, e a recusa ao encaminhamento para
serviços de saúde:
“É comum estarem em situação de rua ou viverem em ocupações, e terem vínculos
familiares frágeis ou rompidos. Também é comum não fazerem/aceitarem
acompanhamento da saúde mental. A interdição é ainda sugerida por membros da
própria instituição como forma de proteger essas pessoas” (ADP 33, Capital).
“Vínculo frágil ou inexistente com recursos da comunidade e com a família de origem
e/ou extensa; vulnerabilidade social; dificuldade de compreensão da demanda
judicial, quando ela existe; são usuários que geralmente retornam constantemente à
instituição; são pessoas que, em sua maioria, já recorreram a diversos
órgãos/instituições e não são acolhidas; relatam desrespeito por parte de outros
serviços que já os atenderam; entendimento bastante restrito acerca das
possibilidades de atuação dos serviços de saúde, com destaque para os CAPS
(acreditam que o tratamento é apenas medicamentoso); muitas destas pessoas relatam
situações de internação forçada por familiares e, por isso, recusam qualquer
encaminhamento a equipamentos de saúde; algumas revelam grande sofrimento por
não serem ouvidas na sociedade; outra característica importante é que vários
usuários que nos procuram e que têm transtorno mental estão em situação de rua ou
na iminência de ficarem, por conta de conflitos com vizinhos, locatários, familiares ou
mesmo por conta de despejo por falta de pagamento ou outros motivos” (ADAS 07,
Capital).
Históricos de internações, a recusa aos tratamentos e pedido de interdição:
“Pacientes com longo histórico de internações coercitivas e que apresentam recusa a
realização de tratamentos; pessoas que nunca realizaram tratamento, pela recusa
mencionada; pessoas que necessitam de maior suporte familiar, previdenciário, da
assistência social, saúde, educação, habitação; pessoas que possuem dificuldades
para expressar o que desejam” (ADAS 17, Interior).
“Possuem discurso ligeiramente organizado sobre suas necessidades e reivindicam
atenção da instituição para a sua demanda que, muitas vezes, não necessita de
judicialização. Em parcela significativa dos casos se pode identificar violação
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 222
concreta de direitos. É comum que alguns casos definidos como de suposto transtorno
mental para atendimento do CAM tenham, como questão propulsora, o pedido de
interdição por parte de um familiar” (ADAS 18, Interior).
“As pessoas com transtorno mental atendidas nesta unidade possuem demandas
diversas, entre elas destacam-se a interdição e benefícios, além de tratamentos nos
CAPS ou inserção em Serviço Residencial Terapêutico” (ADP 61, Interior).
A percepção da tendência à cronificação dos quadros de transtornos, das práticas
farmacológicas, da baixa autonomia e da banalização da interdição judicial:
“Considerarei o termo portadores de transtornos mentais como pessoas em
sofrimento por transtornos mentais e por uso abusivo de substâncias. Falta de acesso
à política pública integral de saúde, territorializada, promotora de saúde sem foco na
patologização da pessoa, com práticas de redução de danos, manejo e prevenção de
crises/recaídas. Assim, a tendência à cronificação dos quadros em virtude de
tratamentos voltados a práticas médico-centradas ou apenas farmacológicas é uma
das características da população. Outra característica seria a baixa autonomia pela
falta de serviços territorializados e propostas individuais, além das práticas
farmacológicas, também agravadas pela banalização da interdição judicial. A
escassez de recursos também é uma característica saliente pela pobreza, parca oferta
de serviços públicos e estreitamento dos laços e rede social” (ADP 41, Interior).
Direitos negados e reivindicados às pessoas portadoras de transtornos mentais
Após serem abordadas as principais características das pessoas com transtornos
mentais atendidas pelos profissionais, torna-se possível a análise de quais seriam os direitos
reivindicados por e/ou negados para elas. Para os profissionais, é bastante ampla a relação de
direitos violados e/ou reivindicados para esses casos. A ênfase recai na busca por acesso aos
serviços e/ou às políticas públicas, incluindo assistência social (benefícios, moradia,
transporte) e serviços de saúde. Estiveram presentes as questões relativas aos pedidos de
internação e interdição, partindo de familiares de pessoas com transtornos mentais associados
(ou não) à dependência química e solicitações de levantamento de interdição e de mudança de
curador, nos casos em que a busca do serviço é realizada pela própria pessoa com transtornos
mentais.
“Os direitos reivindicados para portadores de transtornos mentais são os mais
diversos possíveis. Podem ser inúmeras as demandas jurídicas trazidas e o trabalho
do CAM é inserir estes usuários na rede de serviços, de maneira que tenham um
atendimento contínuo, se for o caso” (DP 64, Capital).
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 223
“Acesso aos equipamentos que compõem a política pública de saúde; acesso aos
equipamentos e benefícios da política pública da assistência social; respaldo familiar
(para suporte financeiro ou simplesmente para acompanhamento); direito de acesso
ao sistema judiciário, via processo, se for o caso” (ADAS 7, Capital).
“Levantamento de interdição; acesso a tratamento médico e medicamento;
recebimento de benefícios ou de auxílio por parte da família” (DP 11, Interior).
“Serviço de saúde adequado, interdição (curatela), acesso gratuito a tratamento e
medicamento, demandas de Direito de Família para solução de conflitos familiares”
(DP 12, Interior).
“No que concerne ao serviço social, as demandas centrais são o acesso a serviços de
saúde, bem como a atuação processual contra pedidos de interdição movido por
familiares” (ADAS 18, Interior).
“Interdição e medida de segurança. Tratamento em saúde mental. Moradia” (ADP
61, Interior).
“Benefícios do INSS, transportes, tratamento (entendido como internação em
instituição Total)” (ADP 25, RM).
Em algumas situações, os profissionais especificaram os casos em que os direitos
reivindicados partem da própria pessoa portadora de transtorno mental e não do familiar.
Surgiram menções à busca por defesa em situações de delírios; demanda judicial associada à
interdição; queixa de maus tratos; reivindicação do direito de permanecer com seus filhos, e
solicitação de mudanças de curadores.
“Na maioria dos casos, a ideia de direito aparece de forma indireta, em razão dos
delírios que permeiam a vida do cidadão (exemplo: pedido de prisão daqueles que o
perseguem; dano moral por acreditar em uma ameaça imaginária)” (DP 53, Região
Metropolitana).
“Em sua maioria, eles reivindicam direitos ilusórios que estão relacionados aos seus
delírios, solicitam heranças de pessoas famosas, atitudes em relação às pessoas que
os perseguem, entre outras. Quando há demanda judicial, normalmente são pessoas
interditadas que se queixam de seus curadores” (ADP 37, Capital).
“Geralmente gostariam de entrar com ação judicial por se sentirem perseguidos.
Também quando o poder público ameaça ou retira os filhos do convívio familiar”
(ADP 35, Capital).
“Que pessoas ou órgãos deixem de prejudicá-los em seus pedidos; mudança de
curador; relatos de que estão sendo maltratados por familiares ou terceiros” (ADAS
8, Região Metropolitana).
A heterogeneidade da demanda, e a busca da DPESP realizada pela própria pessoa
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 224
ou por familiar da pessoa portadora de transtorno mental, abordada e detalhada por um dos
participantes:
“As pessoas com sofrimento e/ou transtorno mental trazem demandas heterogêneas:
pedidos por ações indenizatórias contra o Estado, familiares ou terceiros, porque as
pessoas se sentem perseguidas, ameaçadas ou humilhadas. Nesses casos, poucas são
medidas judiciais viáveis. As pessoas com transtornos mentais também trazem
questões jurídicas objetivas (divórcio, usucapião, inventário, pensão alimentícia,
acesso às políticas públicas) de modo que o discurso delirante, quando há, em nada
atrapalha a compreensão da demanda. Outras vezes, o conteúdo delirante dificulta a
avaliação sobre a existência ou não de demanda jurídica. Alguns usuários/as
solicitam acesso aos serviços de saúde mental e questionam falta de profissional
médico, as medicações prescritas, ausência de atendimento psicológico individual,
ausência de relatórios médicos que viabilizem o requerimento do BPC (Benefício de
Prestação Continuada) e bilhete especial. Enfim, as pessoas questionam seu projeto
terapêutico singular (ainda que a construção se dê na relação paciente-equipe de
saúde). Os familiares das pessoas com transtornos mentais solicitam internação,
principalmente quando há uso problemático de drogas associado. Muitas vezes não
apresentam solicitação específica para Internação Psiquiátrica em Hospital Geral,
Instituição de Longa Permanência ou Residência Terapêutica. Os familiares buscam
Interdição para fins burocráticos, tais como obtenção de laudo favorável em perícia
do INSS (ainda que regulamentação interna do Órgão indique que a Interdição não é
necessária); para administrar o Benefício/Aposentadoria, ou para viabilizar
internação” (ADAS 27, Capital).
Ênfase nas barreiras de acesso e na demanda reprimida:
“São inúmeros os casos. A triagem da Defensoria Pública atende diariamente mais de
100 pessoas. Os portadores de transtornos mentais chegam ao atendimento com
problemas cotidianos como divórcio, briga com vizinhos, etc. Há casos, também, de
pessoas que procuram a Defensoria Pública com demandas específicas de portadores
de transtornos mentais como levantamento de interdição, mas, em geral, a procura é
feita para os problemas rotineiros da população. Talvez isto ocorra aqui porque
ainda é uma cidade de cultura hospitalar e onde muitos portadores de transtorno
mental estejam presos nos hospitais, o que pode fazer com que haja uma demanda
reprimida” (DP 51, Interior).
“Pessoas com transtorno mental têm as mesmas necessidades de outras pessoas tidas
como normais, têm questões cíveis/ familiares, enfim, pedem divórcio, pleiteiam
alimentos, guarda etc. e às vezes quando são interditadas pedem a reversão disto, o
que na prática é muito difícil”(ADAS 32, Interior).
Em síntese, os temas identificados possibilitam observar ampla gama de
características das pessoas portadoras de transtornos mentais e dos direitos reivindicados por
e/ou para elas. Pessoas com pensamentos delirantes que buscam defesa para poderem ser
protegidas pelo Estado diante das ameaças que vivenciam; carência de rendimentos, maus
tratos e vínculos familiares fragilizados. Por vezes, vivência em situação de rua, com histórico
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 225
de internações coercitivas, de não adesão aos tratamentos, foram características apontadas. Os
direitos reivindicados estão atrelados à definição de quem busca a Defensoria, se é realizada
pela própria pessoa portadora de transtorno ou por seu familiar. Quando a busca parte do
familiar, na maioria das vezes ele solicita acesso a tratamento, interdição, internação e/ou
benefícios. Em casos de busca pela própria pessoa portadora de transtornos, as reclamações
englobam a defesa diante de delírios (ou violações reais) que as ameaçam, requisitam
levantamento de interdição e/ou mudança de curador, demandas de serviços ou de
dificuldades de acesso a esses, reivindicação do direito de permanecer com seus filhos. Não
foram observadas diferenças nas descrições desses temas em relação às regiões de
procedência dos profissionais.
8.4.4 Procedimentos adotados pelo CAM
A análise dos procedimentos adotados pelos profissionais do CAM,
especificamente, para o atendimento das pessoas portadoras de transtornos mentais nas
diferentes regionais do estado, possibilitou identificar muitas semelhanças às atividades
descritas no bloco temático 1: foram enfatizadas as atividades de atendimentos e de
articulação com os serviços e as políticas públicas. Entende-se que tais semelhanças são
coerentes com uma proposta política de inclusão que proporciona às pessoas portadoras de
transtorno possibilidades de compartilharem o ambiente e serviços de escuta qualificada,
assim como de iniciativas para o acesso às diferentes políticas públicas e aos serviços da rede,
da mesma maneira que todos os outros cidadãos que buscam a DPESP.
“Atendemos da mesma forma que atenderíamos qualquer cidadão/ã. Oferecemos o
acolhimento, a escuta qualificada, dando liberdade e tempo para que a pessoa possa
dizer sobre sua demanda e seu sofrimento na condição de sujeito e não objeto,
apostando na construção de vínculo e confiança para que possamos melhor realizar
acordos/encaminhamentos para a situação, na intenção de minimizar o sofrimento
social e psíquico da pessoa em tela. Vale destacar que no atendimento não
confrontamos o discurso da pessoa” (ADAS 20, Região Metropolitana).
Observa-se que a escuta qualificada e o trabalho interdisciplinar visam acolher e
reconhecer a presença de demandas jurídicas (ou não); identificar as trajetórias percorridas
por essas pessoas na busca por acesso aos serviços (e as negativas), programas e políticas
públicas; analisar as possibilidades de encaminhamento e de resolução extrajudicial das
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 226
demandas.
Identifica-se a frequente referência dos profissionais de realizarem atendimentos
com as pessoas portadoras de transtornos mentais e com seus familiares, procurando ampliar a
compreensão das questões trazidas e do contexto familiar no qual estão inseridas; são também
realizadas visitas domiciliares em busca de uma compreensão das condições de existência das
pessoas, da observação das relações com a comunidade e os recursos disponíveis que possam
contribuir para os encaminhamentos possíveis para cada caso.
Atrelado a todo o trabalho de escuta realizado nos atendimentos individuais e/ou
familiares, os profissionais atuam realizando articulação com os diferentes serviços de
assistência social e de saúde, objetivando a inserção das pessoas nos programas e políticas
assistenciais no território onde as pessoas vivem.
“Na maioria dos casos, os familiares desconhecem os serviços ambulatoriais (CAPS
ou unidades de referência). Dessa forma, nossa atuação gira em torno de tentar o
referenciamento dessa família ao serviço mais próximo da residência. Outras vezes as
famílias já tentaram aproximação ao serviço, mas relatam não ter obtido
resolutividade; então nós fazemos contato com o serviço, discutimos a situação para
tentar entender o que já fora realizado e o que ainda pode ser tentado” (ADAS 29,
Capital).
“O CAM pode acessar este público por duas formas distintas: a) por meio da triagem;
b) por meio de Procedimento Administrativo instaurado por defensor público. Na
primeira situação, se busca promover um acolhimento da pessoa e identificação da
demanda, com consequente contato aos familiares e encaminhamento para serviços,
se necessário. No segundo caso, quando há instaurado um prejuízo no direito, após a
leitura dos documentos e entendimento processual da demanda, normalmente a
pessoa é convidada para uma entrevista ou é realizada uma visita domiciliar, com
vistas a levantar elementos que possam colaborar para a restituição do seu direito
violado/cidadania” (ADAS 18, Interior).
Embora as práticas descritas pelos profissionais nas três regiões tenham sido
bastante semelhantes, e seja possível observar reiteradamente a presença de atendimentos
(que visam ampliar o entendimento de cada caso, e acolhimento das pessoas com transtornos
mentais e de seus familiares) e de intervenções junto à rede, a análise das respostas possibilita
algumas considerações: (a) nas três regiões predominaram referências aos atendimentos, à
articulação com a rede, aos trabalhos com familiares; (b) na Capital os profissionais
priorizaram a ênfase nos diálogos que se estabeleceram com outros serviços públicos, na
articulação e nos contatos externos à Defensoria; (c) no Interior as referências aos
atendimentos e aos diálogos internos entre profissionais do CAM e defensores tiveram maior
destaque, e (d) tanto na Capital quanto no Interior, referências às visitas domiciliares se
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 227
fizeram presentes.
“Dentre os procedimentos adotados pelo CAM nesses casos, pode-se mencionar o
encaminhamento ao CAPS, onde poderão ter um acompanhamento contínuo. Além
disso, pode haver elaboração de relatórios pelo CAM, explicando a situação do
usuário, o que auxiliará no encaminhamento da questão jurídica” (DP 64, Capital).
“O CAM busca acolher essas pessoas, compreender a solicitação apresentada na
Defensoria Pública, a existência de demanda jurídica, a reunião de número máximo
de informações sobre esse usuário, que auxilie na concretização das medidas
possíveis pela Defensoria; busca a orientação e aproximação dos familiares; articula
a rede de serviços para oferecimento de todo o suporte necessário a essa população;
discute os casos junto aos defensores públicos, buscando a resolução das situações
jurídicas e demais pontos que envolvam essas pessoas; realiza atendimentos aos
familiares e discussões de caso com os profissionais da rede de serviços, objetivando
articular toda a rede de suporte a essas pessoas” (ADAS 17, Interior).
“Atendimento longo para extrair o maior número de informações possíveis; pactuar a
possibilidade de envolver familiares e serviços de saúde no acompanhamento da
problemática trazida pelo usuário; trabalho de acompanhamento e referenciamento
na rede de saúde, através de reuniões com a rede (serviços de assistência social e
saúde – CRAS/CREAS, UBS e CAPS) e familiares para sensibilização desses na
importância de contribuir para a compreensão da situação do usuário e
sensibilização desses para uma devida análise do que é necessário em termos de
saúde” (ADAS 08, Região Metropolitana).
Há presença de referências dos procedimentos de assessoria técnica para a
elaboração de defesa:
“Encaminhamento e articulação com a Rede de Atendimento, atendimento com grupo
familiar, atuação como assistente técnico em processos judiciais e suporte ao
atendimento jurídico” (DP 12, Interior).
“Escuta privativa e interdisciplinar da pessoa com deficiência mental; escuta
privativa e interdisciplinar dos familiares, caso existam; diligência perante a rede
para saber se há prontuário ou histórico de atendimento; discussão do caso com o
defensor público natural a fim de validar eventuais encaminhamentos ou propositura
de ações judiciais” (DP 11, Interior).
“Atendimento ao usuário. Contato e articulação da rede, se possível com técnico de
referência. Estudo dos autos e discussão de caso com defensor responsável” (ADP 61,
Interior).
Há também menções a procedimento em que a presença do profissional do CAM
se faz necessária para intermediar o atendimento, e procedimento em que o defensor não
identifica essa necessidade:
“Caso haja alguma dificuldade de entendimento da demanda jurídica trazida por
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 228
conta de dificuldade de comunicação, a psicóloga do CAM é chamada para
intermediar o atendimento. Porém, nem sempre isto é necessário. Caso o atendimento
seja para um caso de levantamento de interdição, divergência de entendimento com o
curador, etc., provavelmente, o caso será encaminhado ao CAM para
acompanhamento, porém isto não ocorrerá necessariamente somente porque se trata
de um portador de transtorno mental. Caso ele compareça para uma orientação
jurídica comum e consiga ser orientado a contento, o CAM pode nem ser acionado”
(DP 51, Interior).
A descrição dos procedimentos desde o acolhimento inicial à adesão ao
tratamento:
“Escuta do cidadão para compreensão da demanda; levantamento de possíveis
familiares para dar atenção ao caso; articulação da Rede de Saúde Mental para
acompanhamento conjunto; suporte a ações judiciais quando existentes; atendimentos
individuais, encaminhamento para o serviço público adequado e verificação, até que
se perceba que o cidadão aderiu ao serviço adequado, como o CAPS ou CAPS-Ad,
por exemplo” (DP 53, Região Metropolitana).
Por fim destacam-se a relevância no trabalho de orientação sobre a política de
saúde mental, as internações de longa permanência, os impactos da interdição e orientação
sobre possibilidade de levantamento de interdição:
“Acolhimento e Escuta qualificada; orientação sobre acesso aos direitos sociais e
exercício da cidadania; articulação com os serviços preconizados pelas Políticas
Públicas, especialmente CAPS, a fim de garantir o acompanhamento em saúde
mental; esclarecimentos sobre a Política de Saúde Mental e Histórico da Reforma
Psiquiátrica, diante de pedidos por internação de longa permanência; diálogo com
Defensor/a quando eles indicam curador/representante (interdição) temendo
comportamento inesperado do usuário em Audiência Judicial. Conversamos com o
Defensor sobre os direitos das pessoas com transtorno mental, estigma e preconceito.
Orientação aos familiares e usuários sobre interdição, sua ineficácia em muitas
situações, o significado simbólico que ela carrega (marca o sujeito como incapaz e
dependente). Também orientamos sobre a possibilidade de levantamento de
interdição”(ADAS 27, Capital).
8.4.5 Um Panorama Estadual
O estudo do acesso à justiça com interesse específico na área de saúde mental, no
estado de São Paulo, partiu de uma inquietação em busca de elementos que permitissem
refletir sobre a atuação para a garantia de direitos às pessoas portadoras de transtornos
mentais, historicamente excluídas da sociedade, naquele que é o estado responsável por mais
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 229
de 31% do PIB nacional, com Índice de Desenvolvimento Humano elevado, e de máquina de
governo mais bem aparelhada burocraticamente e com a maior população do Brasil.
A análise da participação da Defensoria Pública nesse cenário apresenta
elementos considerados relevantes por contar com uma distribuição que abrange 24 regionais
em todo o estado. Os resultados das entrevistas evidenciaram a implantação de um serviço
que passou por adaptações conforme as características locais e de formação das equipes, que
não aconteceram de forma homogênea nas três regiões do estado (Capital, Região
Metropolitana, Interior), em decorrência do número de profissionais contratados em cada
especialidade. Somam-se a essas características, as maiores facilidades e/ou dificuldades de
interação da equipe; as características de participação de diferentes órgãos e de serviços
públicos nos trabalhos realizados junto à Defensoria naquela localidade; dos serviços no local;
da disponibilidade (ou não) dos gestores de serviços públicos para realização de articulações
dos trabalhos naquela região; da participação (ou não) da sociedade civil e de movimentos
sociais na rotina das regionais, e características das demandas locais.
Entretanto, apesar da diversidade de fatores que envolvem o estudo sobre o CAM
em todo o território abrangido pela Defensoria no estado, ficou evidente a presença de um
discurso bastante coerente nas três regiões (Capital, Região Metropolitana, Interior) em
relação aos objetivos e as atividades desenvolvidas, assim como a percepção dos profissionais
sobre a demanda de saúde mental presentes em suas regionais.
Quanto à formação das equipes, a maior concentração de equipe completa (que
conta com Defensor Público, Agente de Defensoria Psicólogo e Agente de Defensoria
Assistente Social) ocorreu na Capital. Na prática, a aproximação maior ocorreu entre
psicólogos e assistentes sociais, tendo em vista que a coordenação do CAM é uma das
atribuições do defensor público, não é uma dedicação exclusiva como a dos agentes da
defensoria.
A possibilidade de uma interação maior entre as áreas dos agentes não aconteceu
no Interior e na Região Metropolitana, em que prevaleceu a presença de defensores públicos e
agentes de defensoria psicólogos, na maioria das regionais. Entende-se que essa característica
influenciou a maneira como cada regional acabou por estabelecer suas atividades. A formação
dos assistentes sociais com ênfase em conhecimentos sobre políticas públicas e interação com
a rede parece ter tido grande influência nos trabalhos na Capital. Por outro lado, o fato do
psicólogo, no interior, não ter a possibilidade de interagir com o agente assistente social
rotineiramente parece ter influenciado no estabelecimento de relações mais próximas com o
trabalho de defensores, proximidade essa que se configurou de maneira diferente de acordo
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 230
com as características pessoais de cada equipe.
O que os resultados das entrevistas indicaram foi um discurso de profissionais da
Capital mais voltado para a atuação junto à rede de serviços e políticas públicas, e no interior
e região metropolitana com destaque em atendimentos. Também no Interior e na Região
Metropolitana foram mencionados mais detalhadamente dentre os principais objetivos de
atuação: conciliação, mediação e acordos extrajudiciais. Entretanto, na Capital, estiveram
presentes tais referências quando foram descritas as atividades desenvolvidas. Ou seja, fazem
parte das atividades desenvolvidas, mas não foram selecionadas como sendo objetivos
principais para esses profissionais.
Deve ser ressaltado, que mesmo no Interior e na Região Metropolitana os
profissionais atuam na articulação com a rede de serviços e políticas públicas, mesmo com
equipes com menor número de profissionais. Em algumas regionais, por maior participação
da sociedade civil nos trabalhos da Defensoria ou por maior identificação do profissional do
CAM com a inserção nos trabalhos com a rede, tais relatos estiveram presentes.
Em relação aos trabalhos que estão sendo desenvolvidos para pessoas portadoras
de transtornos mentais, foi enfatizada a escuta qualificada nos atendimentos para a
compreensão das demandas; a identificação de demandas jurídicas ou de necessidades de
inserção em serviços da rede; visitas domiciliares; contatos com familiares e com a
comunidade mais próxima; estabelecimento de contatos com profissionais da rede para a
inserção das pessoas em programas e em serviços públicos; orientação sobre direitos;
esclarecimentos sobre as políticas de saúde mental e os tipos de encaminhamentos possíveis.
E, também, assessoria técnica aos defensores na elaboração de defesa nos casos
judicializados. Ressalta-se que dentre os direitos que são reivindicados para essa demanda
estão solicitações de acesso aos serviços da rede; de internações, de interdição e de
levantamento de interdição.
Resultados das entrevistas com os profissionais da DPESP 231
A voz dos representantes da DPESP e de movimento social...
Eu acho que o movimento tem que continuar cobrando.
Não, não pode desistir não.
Lutamos tanto pra ter essa Defensoria.
E, ainda, com todos os problemas ainda é o órgão mais democrático que tem nesse
país. É o mais democrático!
(representante de movimento social)
9 CAPÍTULO 7
RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM
REPRESENTANTES DA DPESP E DE
MOVIMENTO SOCIAL
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 233
A VOZ DOS REPRESENTANTES
A etapa exploratória do presente estudo foi de fundamental importância. O
processo dessa etapa foi se estabelecendo como um grande mosaico em que cada peça
(entrevistado) contribuía significativamente para a ampliação do entendimento sobre a
Instituição, sua história desde o Movimento por sua criação, os desafios iniciais e as
superações. E, ainda, sobre as barreiras do acesso à Justiça, o espaço que foi se estabelecendo
para a atuação em temas relativos à saúde mental, a identificação das principais características
das pessoas com demandas mais específicas, envolvendo sofrimento mental, e as possíveis
portas de acesso, para que essas demandas fossem acolhidas pela instituição.
O material coletado foi de significativa amplitude, de maneira que a tarefa de
tratamento dos dados tornou-se instigante. Foram diversas as vozes, variados os olhares e
perspectivas institucionais. Entrevistas extensas, com pessoas que possuem significativos
conhecimentos em suas áreas e que abordaram aprofundadamente seus relatos. A considerar o
impacto que ficou a partir da realização dessas entrevistas exploratórias, foi possível
reconhecer que a pesquisadora estava diante de uma instituição bastante diferenciada pela
possibilidade de acesso às informações e aos diferentes espaços institucionais. Tal impacto
também foi observado diante da sensibilidade e da análise crítica dos profissionais
selecionados para discorrerem sobre a temática de saúde mental.
9.1 A Implantação da DPESP e a participação dos Movimentos Sociais: da
luta pela implantação aos dias atuais
9.1.1 A implantação da DPESP
A inserção da temática da implantação da DPESP teve como objetivo a
compreensão do processo de luta pela implantação, dos diferentes atores envolvidos, da
repercussão dos princípios e ideais iniciais, nas políticas que foram se estabelecendo no
decorrer dos trabalhos pós-implantação, e a observação de possíveis portas de acesso para
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 234
pessoas com sofrimento mental (e/ou barreiras de acesso) para posterior análise dos recursos
disponíveis para a efetivação dos direitos dessa demanda.
As temáticas que emergiram foram abrangentes: referências à participação no
processo da Constituinte e luta pela inserção da Defensoria Pública na Constituição de 1988; a
relevância do tema da busca por defesa diante das violências vividas pela população em todo
processo de mobilização pela defensoria; os diferentes interesses e atores durante o processo
de luta pela DPESP com destaque para o posicionamento da OAB, da Procuradoria Geral do
Estado e do Sindicato dos Procuradores; a elaboração do projeto da DPESP, áreas de atuação,
critérios, e inserção de Núcleos Especializados.
9.1.2 A luta pela Inserção da Defensoria Pública na Constituição De 1988
A mobilização social, por necessidade de luta pelo direito à ampla defesa
decorrente de diferentes tipos de violência vividos pela população, o processo da Constituinte,
e a inserção da Defensoria na Constituição de 1988, foram aspectos referenciados pelos
participantes para o início da abordagem sobre a implantação da Defensoria Pública:
“Eu sou velha, então eu já vivi muita coisa. Sou militante política, não sou de partido,
mas já fui, e sempre me preocupou a injustiça aqui no país, então, estou sempre
discutindo o acesso à justiça também por conta disso. E quando eu participei do
processo Constituinte, naquela participação popular eu estava lá reivindicando
direitos. Um dos direitos que nós reivindicamos naquela época foi o direito à ampla
defesa, e o direito à ampla defesa que está lá no artigo quinto da Constituição exige
que tenha sempre um advogado, que você sempre tenha um advogado. O advogado é
um profissional que cobra muito caro pra população. Então, como é que a população
tem acesso? Via Defensoria Pública. Então foi criado esse direito lá na Constituição”
(RMS).
A temática da violência e a mobilização para a criação da Defensoria Pública:
“Então nós falamos, nós vamos acompanhar tudo, todos os direitos que nós temos.
Nós fomos pra Brasília não sei quantas vezes, discutir. Nessa época, a gente precisava
urgentemente desse direito de ampla defesa, por muitas razões, inúmeras. Quem
batalhou muito por isso e levantava sempre essa questão era o pessoal que trabalhava
com os adolescentes, o adolescente é morto aqui ou prende ou mata ou leva não sei
aonde. Não tem nem advogado, a família é sempre pobre. Eu sou feminista, sou do
movimento de mulheres e as mulheres nunca tiveram, como mães elas não têm acesso
à justiça e como mulheres também, que são alvo de violência, aí então nós vimos que
a questão era discutir essa Defensoria Pública” (RMS).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 235
9.1.3 Os diferentes atores sociais e suas posições diante da implantação da DPESP
As referências à Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e à Procuradoria Geral
do Estado no processo de luta pela implantação da DPESP:
“Foi muito bom porque a gente mobilizou vários segmentos da sociedade, e a OAB foi
a grande instituição contrária à criação da Defensoria Pública. Ela era radicalmente
contrária por interesses corporativistas, não tem nenhuma explicação, nenhuma
lógica. Por sinal, hoje tem a Defensoria Pública e grande parte do orçamento da
Defensoria vai pra OAB. Por isso que ela permitiu, porque ela não perdeu nada, pelo
contrário, ela ganhou. Mas esse é o final da história, hoje é isso. Mas nós discutimos
muito com a OAB sobre a importância da Defensoria Pública e foi muito bom pra
gente fazer a discussão, assim política, do acesso à justiça, mas não conseguimos
nada. Mas a gente fazia, tinha campanha pra criação da Defensoria Pública, nós
fizemos isso quase que isoladamente, porque era assim, a Procuradoria Geral do
Estado tinha um serviço de assistência judiciária que era chamada PAJ, a
Procuradoria de Assistência Judiciária. Pra Procuradoria já tava resolvido, São
Paulo já tinha a Defensoria, que era a PAJ, que era até um órgão, do meu ponto de
vista, é antiético, porque ao mesmo tempo em que você tá defendendo essa parte você
tá defendendo a outra, no mesmo órgão. Você defende o Estado e defende a
população. A população, praticamente, é a maior vítima. O maior agressor, autor de
crimes contra a população é o Estado. Então, quer dizer, um procurador defende o
Estado e o outro procurador defende o pobre? A gente queria um órgão público com
essa finalidade, defender a população necessitada, que é o que está na lei. Aí nós
juntamos com o Sindicato dos Procuradores, porque tinha um grupo de procuradores
que eram a favor da criação da Defensoria Pública do Estado. Aliás, uma vergonha.
Um estado rico, o estado mais rico da nação, foi um dos últimos a criar a Defensoria,
foi uma luta imensa, a gente tinha que vir na ALESP, juntar o povo todo, fazer
reunião, fazer porta a porta nesses deputados, eles nem sabiam o que é que era
Defensoria, nem distinguem Defensoria de Procuradoria, de Ministério Público! Eles
nem fazem distinção. E nós ali...” (RMS).
A importância do Sindicato dos Procuradores na luta pela implantação da DPESP
e a elaboração do projeto de Defensoria:
“Fizemos muito movimento pra criação junto com o Sindicato dos Procuradores. Eles
eram procuradores e defendiam a Defensoria. Ali no sindicato que nós conseguimos
elaborar o projeto de lei pra criação da Defensoria com as nossas propostas. Nossas
propostas eram basicamente as seguintes: a Defensoria tinha que atender, a gente
queria que atendesse mais do que atende porque a gente queria que atendesse também
na área do trabalho, porque o que o pessoal passa humilhação, sofre por violação de
direitos na área do trabalho, não tá escrito. E aí você tem que ter um advogado
particular ou então sindicato, que é aquela confusão. E não tem na Defensoria, ela
não atende previdência que é da Defensoria da União, a legislação trabalhista, assim,
eles não atendem. Mas atende família, atende criminal, e mais alguma outra coisa aí,
área civil e tal. Isso é o trabalho da Defensoria, isso eles falaram que tinha que ser
assim porque tinha que ser, nunca entendi porque que tinha que ser, mas nós falamos
tudo bem, se atender isso bem já tá bom. Porque crime tem que defender, porque a
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 236
gente volta e meia tá sendo criminalizado, nos movimentos sociais, toda hora a gente
tem que se defender, família porque família é uma confusão só! Cruz e credo! Civil
tem aí, questão de habitação, tem questão de danos morais, que é na área civil, então
tem que ter. Nós aceitamos desse jeito, e como que seria: atendimento individual, teria
que ter os critérios, que eu acho um absurdo, mas também, se não tem critério vai
uma pessoa do Morumbi ser atendida e os outros não. Foi discutido também a
questão de como ela seria estruturada pra atender bem. Ela teria um atendimento,
teria Núcleos Especializados pra atender a população conforme suas necessidades e
esses núcleos teriam uma função de articular com a sociedade pra ver o melhor
atendimento, fazer um trabalho de preparação, de sensibilização e capacitação dos
próprios defensores pra que atendessem bem dentro dessa área. Aí que entram os
portadores, as pessoas deficientes, que entram mulheres, entram gays, lésbicas,
travestis, a questão racial, a questão da população carcerária. Eles fizeram um
Núcleo de Habitação também, porque em São Paulo a moradia é um problema
gravíssimo. Muita violação de direitos nessa área, e foi fazendo assim, foi discutindo e
tal. Eu tô falando a discussão teórica, em tese” (RMS).
9.1.4 A relevância da participação dos movimentos sociais na luta pela implantação da
DPESP
A abordagem do tema sobre a participação dos Movimentos Sociais foi discutida
com diferentes enfoques: as características da presença de movimentos sociais em diferentes
períodos, desde a luta pela implantação aos dias atuais; os diferentes espaços institucionais
previstos para a participação social desde a elaboração do projeto; a análise crítica da
participação atual dos movimentos sociais nesses espaços; a idealização de um serviço de
justiça que estabelecesse diálogo com os cidadãos; e a valorização da escuta e da
democratização no Sistema de Justiça.
“Quando a Defensoria precisou mais dos movimentos sociais foi nos primeiros
tempos. Ela precisava até pra conseguir a aprovação da lei, pra conseguir se impor
como um órgão público, a ter uma carreira de remuneração. Isso aí implica muito e
tal, uma carreira e remuneração equivalente ao Ministério Público, porque nós
falamos, quem atende pobre tem que ter o mesmo status que quem defende a
sociedade, defende o Estado e tudo mais, tem que ser igual. Isso aí foi tudo defesa do
movimento social. Então, quer dizer que houve tempos em que eles precisavam mais
do movimento social. Hoje eles não precisam. Hoje eles são. Hoje a Defensoria é
consolidada, eles estão com um salário muito bom que eles conseguiram” (RMS).
“Eles precisavam dessa representação e nós criamos o movimento, nós queríamos a
Defensoria. Talvez seja a organização que teve nos momentos de pré-criação a maior
participação popular do Brasil. Primeiro porque em São Paulo qualquer coisa dá. Se
você chamar 20 movimentos, você chama fácil. Se você for lá numa cidadezinha,
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 237
talvez você não tenha nem 2 movimentos. Aqui tem 20, 30, 40, 50. Principalmente pra
uma Defensoria Pública que é pra tratar da área criminal e da área de família, só
isso aqui em São Paulo, nessa redondeza, são 20 milhões de habitantes praticamente.
Nós vivemos num estado criminalizador, quantas pessoas estão criminalizadas por
algum motivo. Se você falar pras mulheres, manda a sua mãe lá, minha filha, porque
olha tem que ter uma Defensoria, você tem que ter um atendimento de advogado. Vou
mandar! Você vai lá nos homens, então, manda a namorada, manda não sei quem...
Vai! Entendeu? Acho o seguinte, não é nem mérito do movimento falar olha
movimento social maravilhoso!! Nem da Defensoria. O mérito é da necessidade que
você tem que dar. A necessidade é tão grande, existe uma população organizada.
Então você canaliza a sua força pra aquele movimento ali pra que possa acontecer
essa Defensoria. Então vamos todos pra lá. Entendeu? Que hoje já não tem mais
esses movimentos em torno da Defensoria” (RMS).
9.1.5 A valorização de um Modelo de Serviço de Justiça que fosse Democrático e
aproximasse o Cidadão do Servidor Público
A construção de um modelo de serviço de justiça que dialogue com o cidadão:
“Até fazendo um resgate de nascedouro normativo, a partir da Constituição de 1988
todos os estados passam a ter a previsão de contar com a Defensoria Pública para
garantir o acesso à justiça àqueles que não têm condições de contratar um advogado
particular, sem prejuízo do seu sustento ou do sustento de sua família. Nesse cenário
me chama especialmente atenção o fato de São Paulo ter sido um dos últimos estados
a implementar essa Defensoria. Isso se dá, na minha leitura, por uma série de fatores
políticos colocados no cenário geral do estado de São Paulo e que só conseguem ser
superados quando há uma grande mobilização com a criação do Movimento pela
Defensoria Pública, que congrega mais de 400 entidades mobilizadas pela criação
desse órgão que seria garantidor do acesso à justiça daqueles que mais precisam
dela. Esse Movimento, quando se organiza pra buscar a criação de uma nova
instituição de justiça, também decide que essa instituição não pode, sob o prejuízo de
não fazer sentido, de não alcançar os seus objetivos. Essa instituição não pode seguir
o modelo de outras instituições de justiça que já estavam postas. Não pode seguir
modelo da Magistratura, do Ministério Público, e mesmo da Procuradoria, que é
aquela instituição de justiça que não dialoga com o destinatário do serviço, que faz do
cidadão um objeto da prestação da justiça e não o sujeito dela. O Movimento pela
Criação de Defensoria mais que reivindica, ele se torna um sujeito dessa construção à
medida que ele desenha qual é o modelo de instituição. O sindicato dos procuradores,
à época, teve um papel muito importante na normatização dessa vontade e, juntos com
esse Movimento todo, construiu um anteprojeto de lei que deu a origem à Defensoria
Pública” (RDP 2).
A retomada do papel de Servidor Público, a valorização da escuta e da
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 238
democratização no Sistema de Justiça:
“Então o que se busca, na verdade, é recolocar o operador público do direito na
condição de servidor público, daquele que tem que servir ao público, e que nessa
perspectiva tem que dialogar com o destinatário do seu serviço. É o que eu sempre
brinco que o promotor, o juiz, o defensor, o advogado, é aquele sujeito que usa uma
roupa que ninguém usa, que fala uma língua que ninguém entende, e que segue
procedimentos absolutamente misteriosos para a população. Como é que isso pode
ser servir ao público? O que é que está se forjando com o encastelamento tão
vangloriado? Ao invés disso ser historicamente questionado, isso foi historicamente
valorizado pelas carreiras jurídicas. O que na minha leitura se busca com essa
democratização é ter um contraponto a esse encastelamento, com mecanismos que
garantam o diálogo, que haja mecanismos de abertura para escuta como a Ouvidoria,
o Ciclo de Conferências, e que ela reverbere na instituição como Plano de Atuação,
que resulta do Ciclo de Conferências. Ou seja, você tem a escuta como um primeiro
passo de um diálogo que precisa ser refletido numa resposta institucional, isso é
revolucionário, a gente conseguir fazer com que isso, de fato, se torne uma
sistemática efetiva. A gente tem aí um passo histórico” (RDP 2).
O papel dos Movimentos Sociais e a cidadania em pauta na construção do projeto
de Defensoria:
“Eles (movimentos sociais) foram sujeitos dessa construção. Havia de fato um
acúmulo em torno do exercício da cidadania, que já havia avançado nas esferas do
poder do Executivo e do Legislativo. Se você conversa com um líder comunitário, se
você conversa com um coordenador de uma organização não governamental, seja de
organizações formais ou informais, ou de movimentos de base, eles já sabem como
vão acionar a sua prefeitura, o estado e até mesmo o governo federal. A mesma coisa,
eles sabem dialogar com o seu vereador, é uma coisa que faz parte do dia a dia. E
esse Movimento olhava para o Sistema de Justiça, bom essa é outra esfera do poder e
cadê o diálogo? Onde é que isso fica? Então, na minha perspectiva, havia a
expectativa concretizada no projeto de lei, de que a cidadania constasse também na
relação com o Sistema de Justiça. E à medida que você tem a elaboração desse
patamar crítico e a concretização disso em mecanismos institucionalizados no projeto
de lei, você passa a ter um avanço de qualidade democrática muito importante. Então,
por exemplo, quando vem a ideia de trazer pra Defensoria uma Ouvidoria Externa
como a gente já vivenciava na ouvidoria de polícia desde a década de 1980, quando a
gente vem ao Ciclo de Conferências, que era uma realidade que vinha ganhando
força sobretudo na esfera federal. Ou seja, na verdade é um movimento que traz pra
dentro da Defensoria experiências democratizantes vividas em outros poderes. É a
primeira vez que isso acontece dentro de um Sistema de Justiça, mas como reflexo da
experiência vivida no exercício da cidadania em outras esferas” (RDP 2).
9.1.6 A previsão de espaços para a participação da Sociedade Civil na DPESP e a
ocupação desses espaços pelos Movimentos Sociais
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 239
Os espaços previstos para a participação da sociedade civil na DPESP: o
Momento Aberto no Conselho Superior, as Conferências Públicas e a Ouvidoria. A presença
de diferentes espaços possibilita que cada movimento social com as suas temáticas específicas
possa ocupar o espaço que considere mais apropriado a sua causa.
“Tem os caminhos dentro desse projeto pra participação, pra essa cobrança. Tem
tudo que nós que fizemos. Mas não funciona. Funciona muito mal. Aquela
conferência, eles querem engessar cada vez mais a Defensoria, querem limitar a
discussão, limitar reivindicação, eu falei, eu não vou mais em conferência. Tô muito
velha pra ficar tendo essa manipulação, as meninas mais jovens vão, e quando há
alguma manifestação mais radical contra a Defensoria, a resposta deles é que tem
gente manipulando essas radicais, querendo desqualificar as radicais. Eu falei isso
pra eles. Eu não aceito a desqualificação do movimento porque vocês não concordam.
Fala que não concordam porque vocês estão dentro de um estado limitado mesmo,
vocês são funcionários desse estado, vocês não têm liberdade mesmo e nem querem
ter também, vocês estão bem assim, tudo bem. E o trâmite interno ainda está na mão
deles porque o único órgão que não está na mão deles é a Ouvidoria, que eles estão
querendo passar pra mão deles, o que é uma safadeza, um golpe, ai gente, nossa! Que
vergonha! A Ouvidoria é o único órgão pra ouvir a população e encaminhar o que
ouviu, discutir com a população e essa foi a nossa proposta. Agora eles querem pôr
um defensor lá. Ele já vai reduzir a sua fala, que é isso que eles fazem. Tem uma
instância, isso tudo foi dentro da estrutura que nós fizemos. Uma instância seria o
Conselho Superior que tem reuniões semanais e que teria um Momento Aberto para a
população, isso é uma coisa inteiramente nova em termos de órgão público. Ninguém
abre pra população assistida, o que devia ser. Porque o princípio da transparência
exige que tudo seja aberto, mas não é. Agora, eles fizeram isso e eu acho que a gente
conseguiu muita coisa, nós do movimento social. Havia um bom diálogo entre nós e
eles, que foi se afastando. Eles mais voltados pra corporação mesmo, pros direitos
deles e nós mais insatisfeitos nas nossas reivindicações, no nosso atendimento. Então
existe hoje uma dificuldade” (RMS).
Os Núcleos Especializados foram enfatizados, também, como espaços de
participação social. Entretanto, o Momento Aberto do Conselho Superior surge como a opção
do Movimento de origem da representante que participou do presente estudo.
“Esses movimentos devem ter nos Núcleos. Acho que dentro do Núcleo deve ter
participação. E talvez, onde tenha menos participação seja no NUDEM porque nosso
grupo resolveu participar do Momento Aberto e não do núcleo. Nós queremos que
todos os núcleos funcionem, nós vamos levar as reivindicações do nosso, mas nós
queremos que tudo funcione, né? Acho que nós somos o único movimento social que
vai no Momento Aberto do Conselho Superior. E o Momento Aberto é para todo
mundo, não é só o nosso” (RMS).
Os temas presentes e a análise crítica sobre a atual participação dos movimentos
sociais na DPESP:
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 240
“Na Defensoria o que o movimento das mulheres tem levantado é a violência, que é a
questão mais forte do movimento. O movimento dos deficientes, esse é mais fácil pra
eles controlarem, em agradarem eles. Ainda mais se é deficiente mental, é fácil,
mulher não é fácil. Isso que eu falo com eles, nosso movimento é ideológico, nosso
movimento é autônomo, vocês não vão enrolar como vocês enrolam os autistas, os
deficientes, esses aí é fácil, é só passar a mão na cabeça, fica todo mundo feliz. Eu já
vi assim que, por exemplo, quando nós vamos lá e eles ficam sabendo, eles chamam o
pessoal dos deficientes ou de algum outro lá pra ir lá defender eles, nossa, eu quero
agradecer muito ao Dr. fulano pelo que ele tem feito pelo meu filho. Eu não vou lá
agradecer doutor nenhum porque eles estão lá pra isso, primeiro porque eles são
pagos pra isso, não tem que agradecer. Segundo que não é uma questão individual, eu
tô lutando por outros. Meu movimento não é uma questão pessoal, é uma questão
política, uma questão ideológica. O nosso movimento não é cooptável. Os outros são
fáceis de cooptar. O movimento de habitação bota nome na fila, um dia vai conseguir
uma casa. Se você coopta... é bom ter esse movimento porque a hora que eles
precisarem, mas se precisar de povo, esse povo vem, fala. Se bem que agora eles não
estão precisando muito não. Não tem relacionamento, é muito desigual, todo
relacionamento entre o defensor e da estrutura da Defensoria com o povo é desigual.
Por que eles são um baita de um poder e o povo tem poder? Qual? Aonde? Não tem.
É desigual. Eu parto dessa premissa, nem tô pretendendo ser igual, enquanto
movimento ser igual à Defensoria, não, sou só um movimento, movimento é frágil, é
vulnerável, é disperso, uma hora pode, outra hora não pode. Movimento é, ainda
mais no Brasil. Historicamente nós sofremos desse vai e volta” (RMS).
9.1.7 O esvaziamento dos movimentos sociais na DPESP
Ao analisarem os diferentes momentos da Instituição os entrevistados foram
observando as diferenças da participação social em cada uma das fases desse período: de uma
participação mais intensa, no início, a uma percepção de esvaziamento de determinados
grupos historicamente mais presentes.
As referências sobre o esvaziamento dos movimentos sociais na DPESP:
“É até natural que tenha um esvaziamento, né? Depois que cria o serviço, que o
serviço ganha corpo, ganha sua própria dinâmica, é natural que ele não necessite o
tempo todo do movimento. Então nós vamos ter um afastamento. Eu ainda vejo hoje
que o movimento tem dificuldade em denunciar. Em cobrar, não é denunciar. Jamais
nós vamos denunciar a Defensoria, que nós que lutamos pra que ela fosse criada! Nós
somos sempre a favor, a gente vê muita gente contra a Defensoria por puro
reacionarismo, porque é ultradireita mesmo. Eu já vi gente aqui, que nem na OAB até
hoje, sabe aquelas coisas horríveis, mas então não, com isso aí a gente não vai fazer
coro, não com esse pessoal! Mas por outro lado, tem gente que fala não, eu não vou
brigar com a Defensoria. Muita gente fala isso, porque é a Defensoria, nós lutamos
por ela. Mas nós temos que cobrar” (RMS).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 241
“Eu não posso dizer que esse esvaziamento, que ele é equânime, em todas as áreas e
em todos os pontos do estado. A Conferência está aberta pra todos os sujeitos, e todos
aqueles com quem a unidade da Defensoria tem contato, um diálogo, são chamados a
estar presentes. Você nota um esvaziamento de movimentos sociais do terceiro para o
quarto ciclo significativo. Você ainda consegue ter unidades que mantêm ou avançam
na qualidade do diálogo com a sociedade civil. Se a gente pensar a de 2007, a
Defensoria é de 2006, era uma coisa ainda muito pequena. E era uma simbiose ainda
muito profunda. Você tinha os movimentos sociais na Defensoria, realmente, muito
unidos. O de 2009 começa a ter uma estrutura um pouco maior, e a partir de 2011 é
que eu tenho mais condições de dizer mais concretamente. Então, me chama muito a
atenção o fato da gente ter pré-conferências aqui na Capital com quatro pessoas. A
gente tem unidades do interior que não têm quase ninguém de sociedade civil, você
tem muito mais representação de Conselhos de Direitos, Servidores Municipais, não é
sociedade civil strictu sensu, você não tem ali a representação que se desejaria. Outro
fator que me chama a atenção é o esvaziamento de alguns grupos de trabalho, dois
eixos centrais, que historicamente foram muito próximos da Defensoria, o eixo da
Situação Carcerária em diversas pré-conferências sequer teve quorum mínimo pra se
formar. O Movimento de Mulher, as promotoras das mulheres fecharam a posição de
não acompanhar o Ciclo de Conferências esse ano. Eu acho que o não
comparecimento ao Ciclo de Conferência na verdade é sintoma de um outro
problema. E é o estopim. Você tem ali o problema, olha realmente as pessoas não
vêm mais. Por que que elas não tão vindo? Elas não estão vindo por que não existe
um diálogo? Elas não estão vindo por que elas não acreditam mais nessa porta de
entrada? Por que que elas não estão vindo? Esse é um diagnóstico que precisa ser
feito. Há a possibilidade durante esses ciclos de conferências de eleição de 150
delegados pelo estado. Não tivemos 150 delegados eleitos. Por que em algumas pré-
conferências não havia interessados, não havia sequer presentes em número
suficiente. E há uma necessidade de maturidade institucional pra entender que essas
críticas precisam ser feitas de maneira construtiva. Sem melindres. Porque isso é um
eixo estruturante. Se não for olhado com zelo, com o devido cuidado, corre-se o risco
de se colocar esse projeto em risco” (RDP 2).
9.1.8 A Identificação com a Instituição e a importância de continuidade da presença dos
Movimentos Sociais
A Perspectiva da participação social na DPESP:
“Eu acho que o movimento tem que continuar cobrando. Não, não pode desistir não.
Lutamos tanto pra ter essa Defensoria. E, ainda, com todos os problemas ainda é o
órgão mais democrático que tem nesse país. É o mais democrático! Porque Ministério
Público você não sabe o que é aquilo, não tem a menor noção. Poder Judiciário,
então, é uma zona! Defensoria de São Paulo porque as outras eu não conheço, mas a
daqui de São Paulo eu acho que faz muito sentido, sabe? Eu acho que tem gente que
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 242
prioriza a Conferência. Tem outros que priorizam a participação direta no Núcleo.
Acho que varia. No Momento Aberto eu não vejo movimento nenhum participando.
Mas não quer dizer que não tem nos outros, né? Agora, eu acho que reduziu muito.
Antes a discussão era maior, dos movimentos em geral, mas nossa... nós precisamos
da democracia, nós precisamos ter participação, nós precisamos de justiça. Então,
nós temos que ter participação na Defensoria. Temos que ter mesmo” (RMS).
“Eu vejo ela (transição do projeto para a efetivação da participação) com fluxos e
contrafluxos. A gente vive, principalmente, no começo da Defensoria, de simbiose.
Uma instituição ainda engatinhando, se desenhando, e o movimento social ainda
como sujeito desse espaço. Ainda acho que a Defensoria é um espaço diferenciado, é
uma instituição diferenciada quando se compara com as demais instituições de justiça
e mesmo quando se compara com outras instituições públicas, é uma instituição de
destaque, mas ela é uma instituição em disputa. O modelo que se foi desenhado está
em disputa. Eu não olho hoje e tenho a certeza de que esses mecanismos
institucionalizados, se olharmos em perspectiva, garantirão de fato uma diferença
institucional como havia sido combinado” (RDP 2).
A ênfase do papel da DPESP para garantir o acesso à justiça e o desafio de não se
perder o compromisso com o social perante a força institucional do Estado:
“A importância da Defensoria Pública do ponto de vista, assim, do acesso à justiça,
não é possível, do formato que era o Judiciário, o formato que é o Ministério Público,
não é possível você acessar esses órgãos sem a Defensoria Pública. Ela é fundamental
para a democracia desse país, agora ela tem que garantir a participação popular.
Porque ela tem dificuldade ainda de garantir. Não é novidade, por que esses outros
órgãos nem... e eles não aprendem isso né? Cheguei a conclusão de que o defensor,
ele faz um curso pra fazer o concurso. O concurso não pede, acho que não tem sobre
participação popular, como você lida com isso, não tem...”(RMS).
“Eu acho que esse negócio de instituição, o Estado é muito forte. A instituição é mais
forte que as pessoas. Porque chegou muita gente boa. Porque o movimento estimula
as pessoas a fazer concurso. Eu conheço várias pessoas que fizeram concurso e
passaram. Pessoas engajadas, pessoas com compromisso social. Agora, chega lá fica
amarrada, engessada, a força institucional é maior que a força do compromisso
social dessas pessoas. Pra mim é essa a contradição que existe em todas as
instituições. Mas eu como já tô velha, eu vejo as pessoas entrando naquela instituição,
acompanho, falo gente como perde aquela beleza, aquela espontaneidade, nossa,
muito difícil se manter com aquela perspectiva de fazer mesmo. O Estado absorve.
Esse Estado que a gente não vê, esse ente abstrato é terrível, ele é opressor demais.
Ele consome as pessoas. É horrível. Então, eu acho que é uma pena. E esse é o
desafio dos defensores” (RMS).
9.1.9 A crítica, a preocupação e a defesa da instituição
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 243
Uma instituição atualmente em disputa:
“Eu me formei em Direito e eu sei como é você desde o primeiro momento você ser
forjado para ser uma autoridade. Eu acho que a gente tem nesse cenário alguns
elementos-chave incidindo. A gente tem uma busca de correlação de forças com
alguns elementos postos, a gente tem os movimentos sociais e os usuários lutando pra
que a Defensoria siga atenta, rigorosa estritamente aos seus princípios. Ao mesmo
tempo a gente tem uma inegável pressão do Executivo que é o diretamente afetado
pela atuação da Defensoria Pública. E isso a gente nota, por exemplo, em como a
Defensoria se tornou mais robusta. A sua robustez depende de iniciativas do
executivo, todo gasto público depende de iniciativa exclusiva do governador e isso
cria uma relação de especial delicadeza quando se pensa nesse modelo de instituição.
A autonomia que se tem e a autonomia que se busca. Porque um outro elemento de
muita importância é, os elementos da instituição, o que é que esses sujeitos aspiram,
desejam, são sujeitos. Do que é que essas pessoas são sujeitas. Elas são sujeitas da
construção diária de uma instituição diferenciada ou elas são sujeitas da construção
diária da reprodução de valores postos em outras instituições? É nesse ponto que eu
acho que a gente tá em disputa. Acho que ainda é uma instituição diferenciada, mas
está em franca disputa. A gente entra naquela correlação de forças que eu estava te
dizendo antes, que é o Executivo também cedendo naquilo que a Defensoria pública
pede. Que tipo de interesses passam a ser negociados nesse momento? Então, se a
gente olhar pra esses últimos 4 anos que foram de tamanha violência estatal, ao
mesmo tempo você tem uma neutralização institucional a medida em que você tem
nesse período 30% de aumento de salário para defensor, 20% pra servidor, criação
de 400 cargos de defensor, criação de 500 cargos de servidor, mais 50% de aumento
pra defensor, e mais 50% de aumento pra servidor. A gente tá falando aí de pelo
menos 6 projetos de lei que já foram aprovados, mas em momentos-chave você tinha
aí uma instituição que deveria fazer o enfrentamento a todo custo, seu crescimento
frente a um necessário enfrentamento” (RDP 1).
Apesar dos problemas, a manifestação da defesa da Instituição:
“A Defensoria, eu vou lutar sempre por ela, fiz campanha, campanha mesmo. Fiz
campanha, expliquei para as pessoas o que é Defensoria, qual o número da lei, o
número de não sei mais o quê, expliquei tudo, e defendo, mas tenho essas críticas. Eu
tenho essas críticas” (RMS).
“Eu acho que a criação da Defensoria já é uma conquista. O status político do
defensor é altíssimo. Ele hoje se compara a um promotor. Eu acho que por mais
dificuldade que eles tenham, esse esforço que eles fazem de entender a gente é uma
conquista. Eles não entendem, mas fazem um esforço. A própria estrutura da
Defensoria é extremamente democrática, a estrutura que nós fizemos e que eles estão
pondo em prática. Eu acho que tudo que tem de bom na Defensoria, e é muita coisa,
ela existir, ela tem um quadro razoável, cresceu o quadro. Nós precisamos de muitas
dessas estruturas democráticas, elas foram concretizadas, agora a democracia pra
funcionar, se não tiver povo organizado, não funciona, pode deixar a porta aberta que
não vai funcionar nada. Se não tiver o povo organizado, chegar e falar, eu quero isso,
isso, isso. Não adianta. E isso aí falta, não vou responsabilizar a Defensoria pela falta
da participação popular. Agora, só acho que a Defensoria, e isso é muito comum, o
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 244
Estado absorve e o estado faz a cooptação, então, a Defensoria tem que tomar
consciência disso, que ela é Estado e ela enquanto Estado quer cooptar a gente o
tempo todo. Eu já falei isso com eles, prestem atenção nisso, nós não somos
cooptáveis. Então, essa é a contradição. É uma contradição, mas eu mesmo tenho um
monte de amigos dentro da Defensoria, e eu incentivei eles a fazerem concurso, tudo
jovem, então eu fico orgulhosa. Mas eu falo, toma cuidado pra não ficar quadrado
porque a tendência aqui é ficar tudo quadrado. É forte demais!Ainda mais que ganha
bem, né?” (RMS).
A busca por compreensão do processo de implantação da DPESP possibilitou
identificar um conjunto de atores sociais envolvidos, e a proposta de criação de um espaço
democrático para a defesa de uma população carenciada, muitas vezes, violentada. A
elaboração do projeto abrangeu a discussão das áreas do Direito a serem atendidas, critérios
de elegibilidade, previsão e estrutura de espaços para a participação social, e previsão de
núcleos para atendimento especializados. Importante papel foi desempenhado pelo Sindicato
dos Procuradores na condução desse processo.
Uma das críticas mencionadas em relação à situação atual da DPESP foi o seu
caráter de disputa que é visto como intimidador à proposta dessa instituição democrática,
reconhecida como um avanço significativo no Sistema de Justiça.
A participação social permeou toda a apresentação do tema, mencionada de uma
maneira crítica, referente aos diferentes momentos da instituição. Um envolvimento intenso
durante a luta pela implantação no período inicial da instituição, e, nos dias atuais, um
esvaziamento, que preocupa pela consciência dos participantes em relação à necessidade de se
manter a luta pela manutenção de espaços democráticos.
Merece destaque na construção do projeto da DPESP a previsão de espaços para o
exercício da cidadania e diálogo com a sociedade civil: Conferências Públicas, Ouvidoria
Externa, Momento Aberto no Conselho Superior, e Núcleos Especializados (Núcleo de
Cidadania e Direitos Humanos; Núcleo da Infância e da Juventude; Núcleo da Habitação e
Urbanismo; Núcleo da Segunda Instância e Tribunais Superiores; Núcleo da Situação
Carcerária; Núcleo dos Direitos da Mulher; Núcleo de Combate à Discriminação; Núcleo do
Idoso e da Pessoa com Deficiência; e Núcleo do Consumidor).
A partir da reflexão sobre a previsão dos espaços de participação social, torna-se
possível conduzir a presente análise sobre quais dentre esses espaços podem se caracterizar
como portas de acesso alternativas para as demandas de saúde mental.
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 245
9.2 A saúde mental na DPESP
A temática de Saúde Mental na DPESP emerge nas falas dos participantes de
maneira reflexiva e crítica, evidenciando limites da prática e posicionamentos institucionais
diversos diante de alguns temas opositores. No decorrer dos relatos, foi possível observar que
analisar a prática na área da saúde mental evoca limitações e indignações em referência aos
casos de violações de direitos de pessoas que, em casos extremos, não conseguem se defender
e nem mesmo ter acesso ao serviço da Defensoria.
9.2.1 Barreiras de acesso à DPESP e a necessidade de portas alternativas
Inicialmente, são apresentadas as dificuldades de acesso à DPESP e a necessidade
de se pensar em estratégias ou portas alternativas para o acesso à justiça. Merece destaque
nessa busca por alternativas a reflexão sobre uma atuação que vá ao encontro da garantia de
direitos e não da supressão desses, com fundamentação em um discurso de proteção.
Os casos de vulnerabilidade extrema e a falta de acesso aos serviços da DPESP:
“Acho que na vulnerabilidade extrema, quem mais precisa acaba não procurando,
quem procura é a pessoa que tem com quem deixar o filho, quem tem dinheiro para o
passe e que pode de alguma maneira perder uma manhã de trabalho e que tem acesso
à informação. Que, também, já ouviu falar que alguém com problema semelhante foi
lá e foi bem tratado, e que conseguiu. Então, vaga em creche, começa a disseminar
porque é uma coisa que a gente já faz há um tempão. Divórcios, são coisas clássicas.
Agora, que pessoa com transtorno mental procurou e teve um bom atendimento e saiu
por aí falando que conseguiu? Tem poucos defensores que acabam se dedicando mais
ao tema e que acabam tendo acesso ao tema, não pela porta de acesso tradicional”
(RDP 3).
Barreiras de acesso: a localização da DPESP, as filas de espera, as condições
precárias de atendimento; a privação de liberdade, os conflitos com curador, o
desconhecimento do trabalho da DPESP.
“O que acaba acontecendo com as pessoas que têm sofrimento mental ou portador de
transtornos mentais ou definições afins: elas teriam que bater na porta da Defensoria
pra procurar os seus direitos e enfrentar toda a fila, às vezes até, principalmente aqui
na Capital, uma condição inicial mais precária de atendimento, misturada com “n”
problemas que chegam. A pessoa portadora de transtorno mental, muitas vezes, ela
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 246
pode estar privada de liberdade, seja porque fisicamente mesmo ela é contida, ou em
algum estabelecimento de internação, ou por familiar, ou porque de alguma maneira
ela tem alguma desorganização. Eu tô falando dos casos mais extremos. E aí ela não
vai, ou às vezes ela é interditada e ela procura e o defensor vai pedir o curador, e
existe algum conflito com o curador. Ou até porque a Defensoria não é muito
conhecida. Também tem o fato da Defensoria ser muito central. Em geral ela fica em
bairros não periféricos, ela fica em bairros mais nobres, digamos. Ela não é
centralizada e localizada em ponto que fique perto das pessoas que mais necessitam.
Até hoje a gente não cumpre adequadamente o nosso dever que é a descentralização
numa cidade como São Paulo, mesmo em cidades do interior, você pode ver que em
geral a Defensoria fica em bairros não populares. Tudo bem que os bairros centrais
têm uma facilidade maior de acesso, de transportes. Mas eu acho que a gente tem que
estar mais próximo da população que a gente tem o dever de atender” (RDP 3).
Portas de acesso alternativas:
“Porque tem algumas portas de entrada. Recebi um estudo que foi liderado por um
professor universitário sobre o excesso de mortes nos manicômios de um município,
ele trouxe um estudo super bem fundamentado, protocolou formalmente e pediu
atitude. Então, foi aí que a gente começou, obrigatoriamente, porque fomos instados e
tal. A gente começou a entrar nesse universo mais amplo do drama das questões das
internações, do modelo antigo da internação como isolamento, que isso ainda é
presente, que isso se renova nas comunidades terapêuticas, e se você vai e começa a
mexer no caso, como aconteceu, você começa a ficar um pouco mais conhecido, aí sei
lá, o Conselho Regional de Psicologia manda ofício pra pedir pra fazer inspeção em
comunidade terapêutica, e assim vai. Eu fui dar uma palestra em outro estado e uma
mulher pegou o meu contato. São portas de entrada heterodoxas, digamos assim.
Outra coisa, eu já recebi demanda de gente internada, por carta” (RDP 3).
A situação de internação e violações de direitos, denunciada por carta:
“A gente conseguiu soltar. Era um homem de 40 anos, carioca, eventual usuário de
cocaína, cuja mãe e parentes queriam vender um apartamento, isso é um lado da
estória. Mas estavam de alguma maneira cansados dele, ligaram para essas clínicas,
esses serviços de remoção, que não é caçamba e nem entulho, é remoção de gente! A
clínica se utilizou de internos da própria clínica, muito comum, foi até o Rio, deu um
mata leão na pessoa de 40 anos, que tinha trabalho, era usuário de cocaína, mas
enfim, não era interditado, maior de idade, de qualquer forma ele foi removido, pra
não dizer sequestrado, para uma clínica no interior de São Paulo. E ele não podia
escrever correspondência porque elas eram interceptadas. Isso são praxes
absolutamente usuais nesses estabelecimentos, ele era proibido de falar com
familiares, só de receber a visita da mãe de vez em quando, era proibido de enviar
cartas. E nessas, tinha a mãe de outro interno que também era carioca, ele entregou
uma carta pra ela, ela entregou na Defensoria do Rio e a Defensoria do Rio mandou
pra gente. E aí, enfim, a gente tomou algumas providências e ele acabou sendo solto,
depois de 7 meses de internação. A previsão era um ano, o que é absolutamente
irregular do meu ponto de vista, pra falar o mínimo, mas tem locais com internação, e
eu não estou falando de locais de loucura, estou falando de locais de droga, 2, 3, 4, 5,
6 anos de internação!!” (RDP 3)
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 247
9.2.2 Limitações da DPESP e atuação na supressão de direitos
A necessidade de outras portas de acesso na DPESP, e de se repensar a atuação na
supressão de direitos em saúde mental:
“Meu ponto de vista: a Defensoria tinha que ter outras portas de entrada que não só
esse atendimento que chega à porta tradicional, que chega fisicamente. Acho que a
gente tinha que criar outras portas de entrada. E tinha também que identificar essas
populações vulneráveis, fazendo visitas in loco, coisa que acontece muito pouco. No
fundo o que eu quero dizer; o defensor fica muito cheio de processos, esperando no
seu gabinete que a demanda apareça, e em geral, demanda já conhecida, a demanda
da pessoa portadora de transtorno mental pode ser supervariada. Mas ela implica um
universo que muitas vezes o defensor não tem conhecimento, ela exige que o defensor
faça uma escuta atenta para a qual às vezes ele não tem formação. E muitas vezes, a
Defensoria acaba atuando em prol do familiar que tenta suprimir o direito, atua muito
mais em saúde mental na supressão dos direitos das pessoas do que na garantia,
infelizmente” (RDP 3).
“É claro que tem situações que o familiar busca de fato um auxílio respeitoso ao seu
familiar portador de transtorno, mas às vezes não. Às vezes ele busca pelo cansaço,
ele reitera preconceitos que é a exclusão, ele quer um respiro ou quer de alguma
forma um controle daquela pessoa. Muitas vezes, é que existem mais modelos de
interdição, se você põe na internet, ou o MP faz, ou algum defensor já fez, tem muito
mais modelo de interdição do que de levantamento de interdição, de curatela. Eu já
ouvi de defensor assim, mas como é que eu vou atender ele, se ele é interditado?
Então, o quê que acaba acontecendo é que a Defensoria acaba não tocando de
maneira adequada e sistêmica esses casos. Às vezes a Defensoria atua só em prol da
interdição, não faz a defesa da pessoa interditada” (RDP 3).
9.2.3 Impasses relacionados aos Direitos das pessoas portadoras de Transtornos Mentais
Referência à necessidade de criar estratégias de suporte para pessoas portadoras
de transtornos mentais poderem cuidar dos filhos:
“Eu gostaria de poder aprofundar mais algumas questões, mas encontro uma
dificuldade. Uma dessas questões seria a gente pensar estratégias pra esses sujeitos,
porque mesmo que a pessoa faça um tratamento, compareça no CAPS, tomando
medicação, e estejam mais ou menos equilibrados os sintomas aí do transtorno, a
instituição tem muita resistência a devolver a criança para uma pessoa que tenha
transtorno, mesmo que ela esteja sob tratamento, se não tiver um apoio de uma rede
social, familiar ou alguém que se disponha a fazer uma espécie de supervisão. Essa
ideia de que pode ter um surto a qualquer momento, que pode ter uma recaída. Eu
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 248
gostaria de aprofundar um pouco isso, nas possibilidades que a gente tem de suporte,
seja na linha de saúde, seja na linha socioassistencial, pra gente quebrar um pouco
dessa ideia de incapacidade de cuidado associada diretamente aos quadros de
transtornos, incapacidade de cuidar dos filhos. Um programa de acompanhamento
terapêutico, não sei, precisaria pensar porque isso aí são buracos em políticas
públicas” (RDP 6).
A vulnerabilidade da demanda de saúde mental para se defender perante os
trâmites e órgãos da justiça que decidem sobre sua capacidade ou incapacidade. Os impasses
institucionais em relação às solicitações de interdições:
“Se a Defensoria tivesse que atuar em tudo, um defensor até poderia pedir a
interdição, vamos supor, em tese, e outro aleatoriamente iria fazer a defesa do
interditado. Aí tem um debate interno que é assim; a lei diz que se a Defensoria pede o
MP faz a defesa do interditado. O MP não é uma instituição que dê voz às pessoas
individualmente nos seus dramas. O MP não tem atribuição pra isso. Ele é meio que o
controlador genérico da matéria. O advogado ou o defensor é aquele que dá voz, que
escuta e fala por, então, é equivocada essa ideia. Só que muitas regionais trabalham
nessa lógica. Nós pedimos a interdição, e se nós pedimos o MP que faça a defesa. E
aí, na prática, muitas vezes, o MP não faz a defesa. Faz um olhar formal, genérico,
sobre o processo. De novo, essa pessoa ficou substancialmente sem defesa” (RDP 3).
A crítica à lógica binária do Direito diante da pessoa portadora de transtorno
mental:
“O profissional do Direito tende a ver o mundo do ponto de vista jurídico. Quando ele
olha pra uma pessoa com transtorno ele vê duas alternativas. Na área penal, vou ver
aspectos de insanidade mental, medidas de segurança. E se ele vê alguma demanda
na área civil, será que esse sujeito tem capacidade civil ou não tem, vamos fazer uma
interdição ou não, vamos nomear um curador. Você conseguir transcender isso aí
para um profissional com essa formação, porque o livro trata só desses assuntos, é
essa a interface do transtorno mental com o Direito, ou na capacidade civil ou na
capacidade penal, e aí o sujeito sai formado nessa perspectiva. É binário, ou você é
incapaz ou você é capaz. Ou você é imputável ou você é inimputável. Tem um semi-
imputável, que é uma coisa ainda mais obscura. De qualquer forma é o preto ou o
branco. Eu trabalho numa sala com colegas da Família, a banalização que a gente
sente com interdição, a justiça tem que começar a não dar, entendeu? Porque nós
fazermos o filtro de olha, esse eu não vou propor porque não é caso. A gente pode
conversar e orientar a pessoa, mas a justiça precisa começar a colocar um limite
nisso também. Você tem toda uma perspectiva hoje de pensar a interdição a partir da
classificação de capacidades, de funcionalidade, da classificação da funcionalidade.
Então você não vai fazer aquela derivação direta de tem transtorno, portanto é
incapaz. Não, em quê que o transtorno naquela pessoa específica afeta tais dimensões
da vida dela. Nos laudos que são demandados vem é capaz ou incapaz para os atos da
vida civil. Não adianta você me dar um diagnóstico, isso não gera uma consequência
jurídica” (RDP 6).
As demandas por internações de familiares usuários de drogas e a atuação da
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 249
DPESP:
“Outra demanda são os casos em que a família chega e pede a internação por droga.
Muitas vezes, o defensor vê lá, tem o laudo médico, tem o modelo de internação, então
ele vai lá e pede a internação. O juiz dá, invariavelmente. E aí a gente começou a
fazer debates internos e a falar, não, olha, não é assim, primeiro que o laudo médico
tem que ser circunstanciado. Segundo porque a gente tem que ver se foram esgotados
os meios para o tratamento ambulatorial, tem que ver se o CAPS fez visitas, se a
família está sendo atendida pelo CAPS. Aí a gente desenhou um fluxo de atendimento,
que não é obrigatório, mas que tem se expandido, de que esses casos sejam primeiro
atendidos pelo CAM. Na parte de saúde mental que tem muitas variáveis, às vezes a
relação conflituosa familiar, às vezes a internação acirra isso, depois a pessoa volta
mais cindida ainda dos laços. A gente, às vezes, acaba causando danos, nessa atitude
de tá bom, você quer uma internação, eu vou te dar a internação. E aí também tem a
questão de onde se internar. Não pode internar em comunidade terapêutica, mas tem
defensores que acabam, como não tem leito em hospital geral, então eles acabam
fazendo orçamento de 3 comunidades terapêuticas e falam ao juiz, interna em
qualquer uma dessas 3, e aí a gente não faz a fiscalização desses estabelecimentos,
não sabe muitas vezes que a comunidade terapêutica não pode praticar a internação”
(RDP 3).
Divergência em relação ao atendimento de pessoas interditadas na DPESP:
“Uma coisa que às vezes em conversa com os colegas discutíamos: porque você tem
que ver se o sujeito não tá interditado, se não for interditado... aí você tem que falar
com o representante, com o curador, não sei o quê. Aí é uma bobagem Total, você tem
o sujeito lá! Inclusive, ele pode estar lá pra questionar essa condição, a própria
interdição, a cidadania que ele tá vivenciando ou discutir se a interdição é Total ou
parcial, se o prejuízo dele é global ou é pra alguns aspectos da vida. Eu acho que isso
implicaria por um lado trabalhar isso com os defensores em termos de formação
intensiva pra se quebrar o preconceito que nós temos em relação à pessoa com
transtorno mental. Preconceitos que giram em torno do estigma da incapacidade e da
periculosidade, que ele não é capaz de nenhuma autonomia, e além do quê você tem o
medo!” (RDP 6).
A defesa de pessoas portadoras de transtornos mentais que perdem o direito de
convívio com filhos:
“Eu tenho muitos casos de famílias que perdem o direito de convívio com os filhos em
razão de transtorno mental. Muitas vezes, essas pessoas respondem processos e seus
filhos são encaminhados para adoção. Esses casos vêm pra questionar o acolhimento
dos filhos. Eu não consigo dar continuidade, são pessoas que têm transtorno, são
classificadas como incapazes de prover cuidados mínimos pra uma criança, e a
família extensa não acolhe. Essas crianças acabam indo pra serviço de acolhimento, e
essas pessoas passam a responder processo, e a Defensoria faria a defesa delas. A
grande maioria dos casos, quando o oficial de justiça a intima pra apresentar o
defensor, ela não comparece, e quando ela comparece, vem uma única vez e aí eu não
consigo mais, e o caso acaba se perdendo. Uma parte desses casos é de portadores, se
a gente for pensar nesses quadros de psicoses mais clássicas assim delirantes,
alucinatórias, tem um número razoável. Se a gente estender isso para os quadros que
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 250
eles classificam como quadros de dependência de drogas, aí é um volume
significativo” (RDP 6).
9.2.4 Críticas à Lei 10.216/2001
As referências e críticas às legislações e às práticas para garantir os direitos em
saúde mental: a incumbência da Defensoria de fazer visitas em instituições de internação e a
realidade; as limitações e críticas à Lei 10.216 e à atuação de profissionais e de militantes da
área.
A legislação da Defensoria e a previsão de visitas a estabelecimento de
internação:
“Apesar de na nossa lei estar escrito que nós temos a incumbência de fazer visitas a
estabelecimentos de internação, a gente não dá conta de todas as demandas da
Defensoria, a gente tende a dar conta daquelas demandas arroz com feijão que a
gente sempre deu. É um desafio incorporar nas mentes, na estrutura da Defensoria a
convicção e a prática de que nós temos a incumbência clara de atender essa
população, identificar onde elas estão. Antes disso tudo, ter um entendimento do que é
o fenômeno mesmo. Caso contrário, a Defensoria corre o risco de tomar contato com
esses pleitos de transtorno mental e agir tradicionalmente. E aí vira um acesso à
justiça formal, ou nem formal”(RDP 3).
A exclusão da Defensoria Pública do projeto original da Lei 10.216, a ausência da
Defensoria Pública nas Portarias do Ministério da Saúde que tratam de transtornos mentais, e
a sobrecarga de demandas da Defensoria: diferentes barreiras para a atuação da DPESP em
saúde mental.
“Eu acho que a lei nº 10.216 também não ajuda. No projeto original as comunicações
das internações involuntárias eram para a Defensoria Pública, que em pouco tempo
deveria emitir um contralaudo ou um laudo confirmando a alta, era uma coisa
maravilhosa. Só que aí excluíram a Defensoria, colocaram o MP que, com todo
respeito, não tem como atribuição a defesa de direitos individuais, não tem como
atribuição dar voz a essas pessoas. Muitas vezes o MP ainda é aquele que encarcera
essas pessoas, é aquele que interdita essas pessoas. Tradicionalmente, o MP,
principalmente aqui em São Paulo, tem um papel atrasado com relação ao transtorno
mental, salvo honrosas e importantes exceções. Então você entrega a esse órgão a
incumbência de fazer a defesa do interesse manifesto dessas pessoas e exclui a
Defensoria por completo. Nem nas Portarias do Ministério da Saúde que tratam de
transtorno mental você vê a Defensoria. Então veja, a Defensoria acaba tendo uma
justificativa para não atuar ativamente, porque ela tem na lei dela incumbências
genéricas, essa é uma delas, mas entre mortos, feridos e pobretões tem tanto pra
escolher, e a gente não tem estrutura mesmo pra cuidar de tudo, acabamos cuidando
daquilo que a gente é instigado para fazer” (RDP 3).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 251
“No caso de transtorno mental, a lei não fala que nós seremos comunicados, a lei dá
brecha para que se a Defensoria pedir a interdição, o MP faça a defesa. É possível
essa interpretação em termos legais. A pessoa portadora de transtorno mental muitas
vezes está numa situação de vulnerabilidade que ela não procura a Defensoria nas
vias tradicionais. O defensor, também está atribulado de coisas arroz e feijão, às
vezes de menor complexidade, às vezes nem tanto, às vezes de complexidade. Tem
muitos defensores dedicados às demandas de menor complexidade, pensão
alimentícia, divórcios, e tal. Ironicamente a gente acaba não tendo um desenho
institucional e uma estrutura institucional pra tangenciar essas pessoas, pra
identificar onde elas estão, o que elas precisam, e aí fica tudo como dantes, entendeu?
Meio que fica bonito na letra da lei, mas na prática ainda é bastante deficiente a
atuação da defensoria nessa área” (RDP 3).
As limitações da Lei 10.216, a ausência de posicionamento crítico diante dela, a
não implementação da proposta prevista na lei tendo passados 15 anos, a falta de registros das
internações, violações de direitos e invisibilidade:
“Há um status de que a gente tem a lei 10.216, isso é falado até por militantes
importantes: A lei 10.216 é maravilhosa porque a internação é o último recurso. O
quê???!!! Não, olha, ela tem muitas falhas, ela diz muito pouco, ela não coloca o
tempo da internação, ela não fala que não pode internar em manicômio, ela fala o
termo “instituições asilares”. Alguns trabalhadores e alguns militantes, apesar de
saberem da realidade, eu não acho que tudo é problema de lei, não acho que lei muda
a realidade, mas ainda falta uma massa crítica acumulada com relação ao que a
gente tem de arcabouço legal e exigência de que se melhore. É claro que a gente tem
lutado contra os retrocessos. E a gente não tem um grande avanço em termos
práticos, e em termos legislativos. A lei 10.216 é muito ruim em alguns aspectos, é
muito aberta, é boa nos princípios e muito ruim nos critérios. Mas a gente não chegou
nem na implementação dela, passados mais de 10 anos, quase 15. E, na verdade, você
fica tentando refrear retrocessos a essa lei que sequer virou realidade. Na questão do
sistema carcerário tem toda dificuldade, mas ali pelo menos tem uma verdade
construída num processo. Você tem registros, hoje em dia a maior parte das
internações, do isolamento de pessoas com transtorno mental, que não são
comunicados a praticamente ninguém. Às vezes só ao Ministério Público, que não tem
atribuição, ele não faz o trabalho adequado. Você não tem nenhum processo formal
de legitimação daquela exclusão. É uma exclusão absolutamente silenciosa, que não
se dá ao trabalho de formar nem uma carochinha, uma estorinha que vai virar um
documento como acontece num processo penal. Então, assim, é de novo a
invisibilidade, é ainda a invisibilidade dessas pessoas, é um drama, um sistema
extremamente atrasado. Acho que é mais grave a situação da violação de direitos das
pessoas com transtorno mental do que a das pessoas vitimadas pelo sistema penal,
das pessoas encarceradas. Acho que é mais grave em termos de garantias, acho que é
assim a ponto do iceberg, mas você pode estender isso a outras violações decorrentes
dessa que acabam sendo decorrentes dessa invisibilidade”(RDP 3).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 252
9.2.5 A lógica da proteção, o afeto autoritário e a tentação do bem
Esteve presente no posicionamento dos profissionais em relação à temática uma
preocupação com o lógica da proteção de direitos de pessoas portadoras de transtornos
mentais fundamentada numa linguagem amorosa atrelada a supressão de direitos, um afeto
autoritário ou uma tentação do bem.
“Na Defensoria, se a gente pedisse que os laudos viessem mais refinados e
circunstanciados em relação às diversas dimensões da vida dele, isso poderia ajudar.
E o atendimento é esse, você tá falando pra alguém, aparentemente louca, é incapaz
então eu tenho que falar com o seu representante legal, eu vou entrar com uma ação
no nome desse sujeito? Não. Vamos fazer interdição primeiro. Um desses fluxos
iniciais da proposta que eu acho que não prevaleceu era assim; se a pessoa vem com
uma demanda jurídica e ela aparenta transtorno mental você encaminha para o
Ministério Público ajuizar uma interdição. Era esse o fluxo. Ela ia lá pra buscar um
direito e tiravam outro! E aí a gente viu e conseguiu barrar essas coisas. Mas é uma
leitura que talvez a maioria dos profissionais deva achar que é assim que tem que
fazer porque afinal a interdição é pra ajudar, né? Essa coisa da proteção, pra ser
usada pra essa finalidade, submissão, segregação. É a tentação do bem, a tentação do
bem!” (RDP 6).
“Eu tive uma constatação do quanto a realidade é distante da letra da lei, dos
princípios da lei. Isso a gente vê em muitas áreas, mas nessa área das pessoas com
transtorno mental é mais assustador e, talvez, mais assustador e mais díspare o verbo
ou a letra da lei e a realidade porque tem a lógica da proteção. Na questão da saúde
mental entra o afeto autoritário, que é a lógica da proteção. O que eu pude perceber é
que a gente vive enquanto sociedade e enquanto sistema de justiça na lógica da
proteção no sentido hierárquico, eu sei o que é melhor pra você que não sabe, você
não sabe o que quer, entendeu? E esse, que eu chamei de afeto autoritário, se a gente
for fazer uma revisão histórica, causa muitos danos. Ele é muito perigoso, e ele é mais
palatável porque ele tem uma linguagem quase amorosa, quase de segurança e
proteção, por baixo disso existe a supressão de direito. O aviltamento dessas pessoas,
a promoção de condições absolutamente indignas” (RDP 3).
9.2.6 Crítica à privatização na Saúde Mental e a falta de Fiscalização das Instituições
Consequências de decisões de internações baseadas em dramas familiares:
sucateamento do serviço público e a falta de defesa de quem se interna.
“Juízes, promotores e defensores que se envolvem no drama pessoal daquela família
que pede a internação, às vezes não se dão conta de que através do sistema de justiça
nós estamos fazendo um sucateamento do serviço público e uma intensificação do
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 253
serviço privado de internação, e de serviço inadequado. Nenhum desses lugares é
clínica exatamente. Não é hospital geral. É chácara! Você não põe um atropelado
numa chácara. Você põe em um leito de hospital geral, Pronto Socorro. Então assim,
todo mundo acaba dormindo bem porque ouviu o drama daquela mãe. Ela chega mais
aliviada, só que a gente não vê o lado escuro, não visita o estabelecimento de
internação, aí essa pessoa não foi defendida adequadamente. Às vezes não foi nem
ouvida. Às vezes é feito o pedido de busca e apreensão de pessoas, no meio da rua, é
dada a ordem de internação sem que ela seja avaliada ou ouvida. É super
complicado! Só que todo mundo se sente protegendo, todos respiram aliviados e a
corda estoura do lado mais fraco. E é isso, né?” (RDP 3).
As críticas ao processo de terceirização e privatização do atendimento
(internações) em saúde mental:
“Acho que na maior parte das vezes não tem avaliação de pra onde tá mandando,
como se, enfim, o juiz vai saber. E também o juiz não sabe, e aí deixa à revelia do
município que é condenado a achar vaga, ou o estado, a achar vaga, e aí os governos
contratam vagas sem licitação em local inadequado. E dessa maneira a gente não
estrutura a rede de atenção psicossocial, porque existe uma terceirização via
judiciário. Uma privatização do atendimento. Quando na verdade, num mundo ideal,
o que a Defensoria deveria fazer? E eu me incluo nessa crítica. Deveria mapear os
locais e os equipamentos da rede de atendimento psicossocial, que são deficientes, e
entrar com uma ação para que seja implementada, entendeu? Por exemplo, leito para
desintoxicação em hospital geral, a gente sabe, por exemplo, aqui na cidade de São
Paulo quantos faltam? Qual seria a proporção? A gente nunca fez esse mapeamento.
E normalmente a Defensoria, os defensores estão atribulados com demandas de quem
bateu na porta. Com processos, e aí a gente não faz a promoção proativa dos
direitos” (RDP 3).
9.2.7 Compromisso da DPESP com a demanda de Saúde Mental e a análise crítica de
sua atuação
O compromisso da DPESP com quem a procura, tendo ou não demanda jurídica:
“Tem casos que você não tem uma providência jurídica a ser adotada, mas que
mesmo assim eu acho que a instituição tem um papel enquanto componente de uma
rede que essas pessoas de alguma maneira recorrem ou de alguma maneira têm uma
ligação. Se a gente pensa numa ideia de uma sociedade sem manicômios ou
minimamente que o lugar de louco não é institucionalizado, se a gente acha que ele
tem que circular nos espaços sociais como qualquer pessoa, ele vai usufruir dos
serviços. Todos os serviços têm que ter uma disponibilidade e têm que estar, de
alguma maneira, assumindo uma responsabilidade também pelo bem estar do sujeito
com a saúde. Se existe de alguma maneira essa pessoa que, talvez, devesse estar
vinculada a algum serviço de saúde mental, mas não está, e de alguma maneira ela
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 254
procura a nossa instituição, a gente tem um compromisso de facilitar a circulação,
fazendo uma mediação com o serviço que ela precisa. A Defensoria assumindo esse
papel implica que de fato a gente fizesse um trabalho articulado com a rede de saúde
mental, sobretudo aí os CAPS. Pra que essa transição do sujeito pra um serviço mais
vocacionado a atendê-lo fosse feita de uma maneira adequada, se valendo do vínculo
de confiança que ele está depositando na instituição. Não é simplesmente fazendo...
olha, o problema do senhor não tem nada a ver, vai lá no CAPS, e dá uma cartinha
pra ele ir no CAPS. É entrar em contato com o CAPS, chamar o CAPS pra vir na
Defensoria pra que a gente converse junto. Pode ser que esse direcionamento seja
feito aproveitando o que ele representa da nossa instituição enquanto um espaço pra
dar conta de alguma demanda pessoal dele. Se ele procurou o espaço da Defensoria,
o ideal seria que o funcionário do CAPS fosse até o espaço da Defensoria, pra que a
gente pudesse fazer essa passagem de forma mais adequada. Seria responsabilidade
de todas as instituições públicas, pelo menos em algum sentido, garantir o apoio,
oferecer os apoios necessários pra que ele consiga um atendimento, e sofra menos. Os
casos que eu sigo na Defensoria você percebe uma angústia muito grande em razão
do que ele tá pensando, daquilo que vai acontecer com ele, e aí precisa de fato de uma
atenção, e a gente precisaria tanto de uma rede de saúde mental, CAPS, disponível
pra fazer um trabalho articulado com a própria Defensoria, reconhecendo que ela
tem um papel importante nessa transição de uma instituição pra outra. Essa é uma
proposta que eu acho que deveria ser discutida dentro de uma política maior da
instituição, que é um papel que não é, digamos, um papel legal ou institucional. Eu
acho que tá dentro de um papel geral que não vem da lei da Defensoria, mas vem da
proposta de um atendimento que prescinda da desinstitucionalização do sujeito, uma
sociedade que acolha esse sujeito como cidadão” (RDP 6).
Análise dos resultados obtidos pela DPESP na atuação em saúde mental:
“Eu posso contar nos dedos os casos que eu consegui manter um atendimento
continuado com algumas pessoas com esses quadros e que de fato acabassem criando
vínculo com a Defensoria, viessem com frequência pra que a gente pudesse estar
trabalhando. Quando eu consigo, não é simples o trabalho, o que a gente acaba
fazendo é reforçando um pouco o discurso que é o que impera na justiça, que tem que
fazer o tratamento, se não fizer o tratamento, se não aderir ao tratamento etc. etc. etc.
não tem como eles acolherem os filhos, a gente acaba reforçando esse discurso
porque de fato não dá pra você vir com outra tese de defesa que tenha a mínima
probabilidade de conseguir algum sucesso que não seja isso. E aí, muitas vezes, a
gente acaba repetindo um pouco esse discurso de cobrança, de exigência, um discurso
muito prescritivo, não tem muito espaço pra pessoa dizer das dificuldades dela ou
apresentar as queixas que ela tem em relação ao serviço que tá aí. Acabo, no meu
caso, não fazendo um trabalho mais diferenciado que a gente poderia esperar que a
Defensoria fosse dar que fosse um trabalho que não incorporasse um discurso
culpabilizante, que é um discurso que acaba predominando nessa esfera que eu
trabalho que é da criança e do adolescente. É muito complicado mesmo, porque é o
que eu acabo repetindo, o discurso restritivo que ela recebe em todos os lugares que
ela passa” (RDP 6).
“O que a gente conseguiu fazer foi destampar uma panela e perceber o tamanho da
encrenca. Acho que isso foi a coisa que a gente mais conseguiu fazer. E sair falando
por aí o tamanho da encrenca, por exemplo, que as políticas manicomiais não são do
passado, que essas pessoas não são defendidas, que existe um trabalho inadequado do
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 255
sistema de justiça, trabalhando em prol da internação e da terceirização, mandando
internar em clínica privada. Eu acho que o melhor e o maior trabalho que a gente fez
foi esse, de colocar a boca no trombone. Eu percebo que virou uma voz dissonante
num verniz social do sistema de justiça e num acordo de cavalheiros, tanto que é
interessante que a Defensoria trabalha pouco nesse tema e ficou um pouco conhecida
como uma voz dissonante, alguém que se pode contar pra algumas coisas. Sem falsa
autocrítica ou sem retórica nenhuma, a gente deixou de fazer muito mais do que fez!
Agora foi o possível. Pelo menos se construiu assim uma contraposição a um estado
de coisas” (RDP 3).
Analisar a temática de saúde mental na DPESP mobilizou diferentes perspectivas
e relatos críticos. A primeira abordagem do tema chama a atenção para as diferentes (e por
vezes intransponíveis) barreiras de acesso à justiça no sistema tradicional em vigor na
instituição para o acolhimento dessa demanda. Na sequência, a crítica às barreiras se dirige
para a análise das portas de acesso alternativas, já identificadas, assim como para a
necessidade de serem criadas novas portas de acesso, e que se atente para não provocarem a
supressão de direitos, tendo como referência um discurso protetor.
Ao abordarem os temas de interdição e de internações, os participantes
problematizam a questão sobre as dificuldades de se lidar com a lógica binária da formação
jurídica, sobre as divergências em relação ao atendimento de pessoas interditadas; as
dificuldades de defesa da demanda perante a distribuição das atribuições entre Defensoria e
Ministério Público; e as dificuldades de defesa de famílias que perdem o direito de
convivência com os filhos em razão de transtorno mental ou uso abusivo de drogas.
Não foram poucas as críticas apresentadas em relação à legislação em vigor para
garantir os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e, também, à dificuldade
para que se cumpra a previsão de visitas em instituição de internação constante na legislação
de criação da Defensoria.
Decisões de internações baseadas em dramas familiares, sucateamento do serviço
público, terceirização de atendimento (internações) em saúde mental e a falta de defesa de
quem se interna, também foram enfatizados.
Na sequência, destaca-se a preocupação com o compromisso da DPESP com
quem a procura e apresenta demanda de saúde mental, e com a necessidade de que a
instituição se disponha a atuar juntamente com os demais serviços da rede pública, para
acolher na sociedade os cidadãos em sofrimento mental.
Por fim, ao abordarem os resultados de suas práticas, envolvendo demandas de
saúde mental, enfatizaram limitações por não conseguirem fazer um trabalho diferenciado nos
casos de infância, muitas vezes repetindo discursos restritivos de que é preciso realizar e
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 256
aderir ao tratamento para conseguirem pleitear a convivências com os filhos. E, em relação às
políticas de internação e terceirização em saúde mental, a constatação de que “a gente deixou
de fazer muito mais do que a gente fez. Agora foi o possível. Pelo menos se construiu uma
contraposição a um estado de coisa”.
9.3 A atuação do CAM
9.3.1 O contexto institucional, a mudança de paradigmas e a emergência de novas
práticas
A temática da inserção do atendimento multidisciplinar na DPESP surge,
inicialmente, com referências ao contexto da criação da instituição. Foram abordadas, desde a
previsão constitucional e a ausência da DPESP, à mobilização social que precedeu a sua
criação. É a participação social no processo de implantação que é apresentada como tendo
influenciado na inserção de um atendimento multidisciplinar e integral que visa à
diferenciação de atuações exclusivamente judiciárias. Experiências prévias dos procuradores e
defensores com o trabalho do Centro de Referência e Apoio à Vítima (CRAVI) e com a ONG
Pró-Mulher foram mencionadas como tendo subsidiado a elaboração da proposta do CAM.
Esse serviço surge como um órgão de apoio à DPESP em um projeto inovador em relação ao
trabalho multidisciplinar de alguns estados por ter previsão na lei de criação da Defensoria39
e, consequentemente, maior respaldo institucional se comparado com contratação de
prestação de serviços ou atuação de profissionais em cargos comissionados.
A criação da DPESP e a inovação de um atendimento multidisciplinar:
“A Defensoria foi criada em São Paulo só em 2006. Antes disso, a assistência jurídica
gratuita, que é prevista na Constituição, era exercida por um braço da Procuradoria
do Estado. Por meio da Procuradoria de Assistência Judiciária (PAJ) alguns
procuradores atuavam nessas demandas e por um Convênio com a OAB de São
Paulo, por meio de advogados dativos. Com a criação da DPESP esse atendimento
ganha em qualidade, através de defensores públicos dedicados exclusivamente para
39 Única exceção se observa no estado do Paraná, que segue a proposta de previsão do serviço em sua lei de
criação como a da DPESP. Entretanto, naquele estado as dificuldades políticas e orçamentárias têm impedido a
implantação do serviço.
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 257
esses atendimentos e, gradativamente, vem reduzindo o número de casos
encaminhados para o convênio, que ainda se mantém porque a Defensoria não tem
ainda estrutura para atender a população do estado inteiro. Quando de sua criação,
houve uma grande participação dos movimentos sociais para a estruturação dessa
Defensoria, que coincidiu aí com uma obrigação do estado, de criar a instituição por
conta de estar prevista na Constituição de 1988. Esses movimentos apresentaram ao
governo uma proposta consistente de como poderia ser essa instituição, que acabou
sendo acolhida para a criação da Defensoria Pública. Essa participação dos
movimentos sociais fez com que a cara da Defensoria de São Paulo fosse um pouco
diferente das dos demais estados. E uma dessas inovações é o atendimento
multidisciplinar, interdisciplinar” (RDP 1).
A previsão do CAM como diferencial do atendimento das defensorias dos outros
Estados:
“O atendimento multidisciplinar não surge no estado de São Paulo porque existem
outros serviços multidisciplinares em outros estados, a diferença é quanto ele faz
parte da estrutura da instituição. Em São Paulo, se você busca na lei de criação da
Defensoria Pública nº 988, você já vê nos primeiros artigos a previsão de que a
Defensoria deve oferecer um atendimento interdisciplinar. A Defensoria conta como
um de seus órgãos auxiliares o Centro de Atendimento Multidisciplinar, isso previsto
em lei, o que dá uma sustentabilidade para essa atuação muito maior do que em
outras onde o atendimento interdisciplinar entra como um projeto ou como um apoio,
como uma iniciativa do administrador, que cria um núcleo ali, mas que não há essa
missão legal de que a instituição tenha esse órgão como parte integrante de sua
estrutura organizacional” (RDP 1).
A necessidade de um atendimento integral:
“A Defensoria Pública para atender melhor e adequadamente a população mais
pobre e com mais necessidades precisaria de um atendimento muito mais integral do
que exclusivamente a assistência judiciária ou prestação de um serviço advocatício.
Além dessa questão dos movimentos e dessa previsão legal, parte dos procuradores
que eram da Procuradoria de Assistência Judiciária, e que optaram por se tornar
defensores públicos, teve uma experiência de atendimento interdisciplinar com uma
parceria que existia com o CRAVI, Centro de Referência e Apoio à Vítima, aqui em
São Paulo, e de alguma maneira tiveram ali os rudimentos do que seria experiência
interdisciplinar. Oitenta e sete procuradores, à época, optaram por essa nova carreira
de defensor público com redução de salário, com a condição de estrutura pior, mas
porque estavam envolvidos com o projeto de Defensoria Pública. Tem ali além da
participação de movimento para a inclusão na estrutura da instituição, também o
início de prática de futuros defensores públicos em relação à importância desse
atendimento interdisciplinar para as pessoas que procuravam esses serviços de
assistência judiciária” (RDP 1).
O Convênio com a ONG Pró-Mulher: a primeira aproximação dos diferentes
saberes.
“De 2006 a 2010 o CAM ainda não tinha sido implantado. Nesse período houve um
convênio com uma ONG chamada Pró-Mulher, que tinha psicólogos e assistentes
sociais. Alguns casos eram encaminhados a essa ONG para ter uma composição de
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 258
atendimento, principalmente, casos de conciliação e de mediação. Um convênio, essa
contratação um tanto quanto precária e externa à instituição. Em dado momento esse
convênio teve que ser interrompido e foi possível o concurso para a estruturação da
carreira própria. Então, para inserção dos psicólogos, assistentes sociais, e outros,
foi criada pela Lei n.º 1.050 para a carreira de Agente de Defensoria Pública, que
seria o quadro de apoio de ensino superior. Foi realizado concurso para essa carreira
no início de 2010, e a gente tomou posse em abril de 2010. Com a entrada desse
quadro é que se implanta efetivamente os Centros de Atendimento Multidisciplinar
que estavam previstos na lei” (RDP 1).
9.3.2 O Processo de construção de um Novo Modelo de Atuação
Embora previsto na lei de criação da instituição, o CAM começa a ser
sistematizado somente após a contratação dos Agentes da Defensoria Psicólogos e Assistentes
Sociais, em um difícil diálogo em que a influência de diferentes paradigmas e expectativas
somadas ao desconhecimento de o quê exatamente poderia ser feito, vão compondo uma
proposta de atuação. Alguns parâmetros iniciais subsidiaram o processo: (i) a necessidade de
se elaborar uma deliberação em que se estabelecessem objetivos, atribuições e funcionamento
do Centro; (ii) a definição de procedimentos para o encaminhamento de casos de pessoas com
transtornos mentais; (iii) o entendimento de que o serviço deveria seguir os objetivos e a
missão institucional, e, consequentemente, não se estabelecer atuação semelhante a dos
demais órgãos do Sistema de Justiça ou de outras instituições já existentes.
O processo de discussão e de elaboração da deliberação trouxe à pauta
expectativas institucionais de um trabalho de diagnóstico que direcionasse a identificação da
existência ou não de demandas jurídicas nos discursos das pessoas consideradas como
portadoras de transtornos mentais. O posicionamento dos novos profissionais começa por
procurar descaracterizar a possibilidade dessa expectativa de diagnóstico de transtornos e a
apresentação de propostas de atuação baseadas nas diretrizes de políticas públicas e de um
atendimento diferenciado, abrindo espaço para a busca de entendimento das diferentes
necessidades das pessoas portadoras de transtornos mentais. Inicia-se assim a construção de
uma proposta de trabalho mais alinhada aos princípios da Cidadania e de Direitos Humanos.
Elaboração de uma deliberação:
“Com a nossa entrada, a Defensoria teve que se haver pela primeira vez em como vai
funcionar esse serviço tendo, inicialmente, defensores públicos pra pensar esse
serviço. Eles esboçaram, fizeram algumas pesquisas, mas não havia um exemplo pra
eles seguirem em Defensorias outras de outro estado. Eles compuseram um grupo,
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 259
com defensores públicos interessados na matéria para dar um desenho inicial, uma
cara inicial pra nossa recepção. Mas uma opção da instituição foi de que uma
regulamentação mais refinada de como seria a atuação desses profissionais,
considerando que a maior parte desse quadro de apoio que entrava era de psicólogos
e de assistentes sociais, fosse construída junto com esses profissionais ingressantes.
Então, na nossa semana de recepção foram reservados dois dias de atividades para
discutir a regulamentação específica das nossas áreas. Foi apresentada uma minuta
original desse grupo que contou com o apoio de um defensor público que tinha mais
proximidade com a área, e os próprios profissionais ingressantes foram lapidando,
desenhando uma proposta de como seria essa regulamentação, que falava das
atribuições, da organização do serviço, da finalidade, coisas importantes pra gente
saber o que tem que fazer na instituição” (RDP 1).
A expectativa do diagnóstico:
“A primeira coisa que eles pediram pra gente tinha a ver com transtorno mental. Eles
tinham lá uma deliberação que eles estavam tentando aprovar no Conselho Superior,
mas eles tinham algo muito rudimentar e não tinham a ideia de se aquele que era o
caminho e aí eles deram uma cópia pra cada um e disseram olha, a gente gostaria que
vocês lessem e amanhã a gente discute sobre isso pra ver se já dá pra encaminhar. E
o que foi interessante, quando a gente leu Serviço Social e Psicologia, cada qual na
sua especialidade, a gente percebeu essa expectativa que eles tinham de que a gente
ia diagnosticar pessoas e dizer se realmente dava pra atender ou não, e se aquela
demanda era legítima ou não, se não era fruto de algum transtorno mental dela”
(RDP 5).
A proposta de atuação alinhada às diretrizes de políticas públicas e de
atendimento:
“A gente se comprometeu a propor algo na linha de diretrizes e política pública e,
também, de atendimento interno na Defensoria, que garantisse um melhor
atendimento da pessoa com transtorno mental. Então, ao mesmo tempo em que a
gente trabalhou na proposta da criação da deliberação, que dizia como o Centro de
Atendimento iria funcionar, a gente também trabalhou com a outra deliberação que
era do atendimento da pessoa com transtorno mental dentro da Defensoria. Isso foi
interessante porque eles realmente deixaram espaço pra que a gente pudesse dizer de
que lugar é esse que a gente fala e porque a gente entende que pra trabalhar com essa
população não pode seguir uma lógica linear, a mesma lógica de fila, o mesmo
raciocínio de uma demanda mais ordinária da Defensoria Pública” (RDP 5).
“Um marco importante aí na criação do CAM: três meses depois dessa construção, a
proposta foi apreciada pelo Conselho Superior da Defensoria Pública, que é um
órgão aqui na instituição que tem a competência para regulamentar a atividade.
Houve algumas propostas de alteração, que faz parte do processo democrático,
colocar os pesos aí da administração e da missão da Defensoria, e foi editada a
primeira regulamentação do Centro de Atendimento Multidisciplinar, que é a
Deliberação do Conselho Superior nº 187, de 2010. Esse ano a gente fez uma edição,
um aperfeiçoamento dessa norma, mas é a que orienta a atuação do CAM na
Defensoria” (RDP 1).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 260
9.3.3 Os Pressupostos de um Novo Modelo
A construção da atuação dos profissionais evidenciou um processo dialógico (i)
nas dificuldades vivenciadas pelos profissionais da Defensoria no atendimento e no
entendimento do discurso das pessoas portadoras de transtornos mentais; (ii) nos princípios
democráticos propostos para a Instituição, priorizando o acesso à justiça e o cuidado na
avaliação de denegação de atendimento; (iii) e na valorização de uma atuação, coerente com a
proposta da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial, embasada na perspectiva dos
Direitos Humanos, que foram norteando as reflexões e a definição de um novo paradigma de
atendimento dentro do Sistema de Justiça.
Os impasses no atendimento às pessoas portadoras de transtornos mentais e a
iniciativa da Ouvidoria (anterior à contratação dos Agentes de Defensoria) de elaboração de
uma normativa para incidir sobre o problema:
“A Defensoria, mesmo antes da nossa entrada, se ateve às dificuldades de encaminhar
os atendimentos de pessoas portadoras de transtornos mentais. Pessoas que
chegavam aqui, os defensores interpretavam que atrapalhavam o atendimento, tinham
receio de questões de segurança em relação a essas pessoas, medo mesmo delas
serem perigosas, diziam que o atendimento era inócuo porque as pessoas não falavam
coisas que faziam sentido para a demanda jurídica, que vinham recorrentemente à
instituição. Então, esses eram problemas que se deparava a instituição em relação ao
atendimento dessas pessoas e que estavam impactando em um atendimento ruim
oferecido a essas pessoas. Pra tentar criar uma alternativa pra esse atendimento que
era ruim, e que era um problema pra ambas as partes, pra pessoa que não tinha um
bom atendimento e para os defensores públicos e servidores, que também era algo que
os transtornava e que eles não tinham resposta, a Ouvidoria Geral propôs uma
normativa que pudesse incidir sobre esse problema. Esse processo foi para o
Conselho Superior e teve manifestação do então corregedor geral da instituição
contrária, apontando alguns problemas, e o processo acabou sendo arquivado. Só que
aí, confiando na nossa expertise, no nosso Curso de Acolhimento, em uma das mesas
fez parte do nosso material de apoio tanto a proposta da Ouvidoria quanto o voto do
corregedor-geral pelo arquivamento da proposta, e um convidado externo pra debater
a situação conosco” (RDP 1).
Impasses da proposta da Ouvidoria quando analisada sob a perspectiva de Direitos
Humanos:
“Tendo acesso à proposta, realmente era uma proposta um tanto quanto problemática
que, por exemplo, indicava que quando a pessoa estivesse em atendimento e o
defensor público suspeitasse que a pessoa tivesse transtorno mental, ele deveria
encaminhar essa pessoa para o CAM, que faria uma avaliação daquela pessoa. Se ela
tivesse mesmo transtorno mental, indicariam que ela passasse por uma avaliação
psiquiátrica pra confirmar essa avaliação, se fosse o caso, seriam tomadas
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 261
providências para a sua interdição, fariam contato com a sua família. Aspectos muito
problemáticos de suspensão de direitos, de interdição da pessoa, sendo que não foi
para isso que a pessoa procurou a Defensoria. Alguns pontos que, inclusive, foram
destacados pelo próprio corregedor no voto dele. Então, na minha avaliação, muito
adequado que tenha sido arquivada, pelo menos essa proposta. Os problemas ali
eram do mérito mesmo do conteúdo da proposta, pensando numa perspectiva de
Direitos Humanos” (RDP 1).
A necessidade de aprimorar a ideia proposta pela Ouvidoria para uma adequação
às perspectivas de defesa de Direitos Humanos:
“Havia alguns problemas que não eram tanto da técnica jurídica, não era algo
equivocado por isso, mas da perspectiva do direito mais adequado aos princípios da
Defensoria em relação a uma defesa dos Direitos Humanos, ela tinha problemas. Até
porque a Ouvidoria tem esse papel também de interesse na defesa das pessoas, então
ela não tinha intenção de prejudicá-los, mas faltava repertório de como lidar com
aquela situação, tanto que, também as propostas do corregedor quando recusa a
proposta da Ouvidoria eram um tanto incipientes, tanto que não gerou uma nova
normativa, só pediu o arquivamento da anterior, com algumas sugestões até
interessantes, mas faltava uma proposta robusta para resolver o problema” (RDP 1).
Impasses diante das expectativas de argumentos para denegar atendimento em
uma instituição com a missão de atuar no Acesso à Justiça:
“Tinha uma questão que ainda era presente, que ainda não estava resolvida que era
isso: a pessoa achando que o atendimento gerava ônus, que tinha medo, e que queria
ter uma normativa que regulamentasse basicamente para poder denegar os casos com
segurança. Então, assim, eu não tô atendendo não é porque eu tô fechando as portas
da Defensoria, é por esse, esse, e esse motivo. Era um anseio de parte das pessoas que
não conseguiam lidar com esse atendimento, não era um jeito de atender melhor, mas
era um jeito de falar, uma justificativa legal e coerente de que o problema não era
dela. E não foi a proposta que a gente quis construir” (RDP 1).
9.3.4 As Premissas da reforma psiquiátrica como referência para a construção da
Normativa para o Atendimento
“A primeira referência pra gente construir essa normativa foi a Reforma Psiquiátrica
Brasileira, em especial, mas de maneira geral como um processo. Compartilhando da
premissa de que as pessoas estão aí, têm que viver em comunidade, e por
consequência vão procurar os serviços, e por consequência vão chegar à Defensoria
Pública e, inclusive, vão querer acessar a justiça. Então isso é uma premissa, tendo
isso como premissa a gente não pode pensar que o acesso dela à justiça quando ela
procura a Defensoria é para ser enquadrada nos artigos jurídicos que dizem da
loucura, por exemplo, a interdição, no caso da proposta da Ouvidoria” (RDP 1).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 262
“Não é assim, primeiro identifica, já que você é louco, só lhe cabem esses artigos. Ele
pode ter acesso a qualquer coisa. Por exemplo, divorciar, pedir uma ação
indenizatória, qualquer que seja o seu pedido, ou pedir inadequadamente aquilo que
ele imaginava ser da esfera jurídica ou que não é. Qualquer que seja a demanda, ela
pode bater às portas da Defensoria para ser escutada no seu pedido. Inclusive, um
pedido de cuidado em saúde mental, ou de uma demanda em saúde mental que ela não
está acessando por uma ineficiência do poder público em atendê-la. Então, todo esse
rol de atendimento teria que ser possível da pessoa procurar a Defensoria Pública”
(RDP 1).
A mudança de modelo legitimada na alteração da deliberação. A busca de uma
coerência com a nomenclatura utilizada pelos movimentos antimanicomiais que orientam a
rede de atendimento em saúde mental:
“Para destacar essa mudança de paradigma, a gente também propõe uma mudança já
de princípio no título da deliberação proposta, que abandona o portador de
transtorno mental prevista na legislação, da maneira como está positivado e inclui
nesse título a pessoa em sofrimento mental ou com transtorno mental, que é o alvo
dessa deliberação, em sofrimento mental, seguindo a nomenclatura utilizada pelos
movimentos antimanicomiais e pelos teóricos e técnicos do atendimento psicossocial,
que orientam hoje a rede de atendimento de saúde mental a essa população” (RDP 1).
O motivo da alteração proposta:
“Essa mudança conceitual é importante porque afasta a ideia de que o defensor
público ou o atendimento jurídico tenham que identificar ou diagnosticar a pessoa
para atendê-la de uma maneira que vá ao encontro de sua condição. Então, pouco
importa se ela tem ou não um transtorno, o que acontece é que pode ser de fato um
atendimento diferente da maioria dos demais, que isso exija um cuidado melhor,
tratar e atender diferente aquela pessoa, para atingir a demanda dela e não afastá-la
porque ela não fala como os demais. Então, apontar que a dificuldade de atender bem
e corretamente essas pessoas não está no problema dela comunicar delírio ou dela
não se comunicar bem, mas o problema de comunicação aponta para os dois lados.
Precisa haver um ajuste da instituição para escutar corretamente o que as pessoas
estão trazendo de demanda. Então, deixa de ser algo de apontar que ela tem um
transtorno mental, então, sai da fila aqui e vai ser atendido de lá, pra ser algo assim
como é que a gente vai entender o que ela está pedindo. Porque está numa condição
de sofrimento ou confusão mental naquele momento, pode não ser um diagnóstico
perene, pode ser uma crise, a pessoa pode já estar sendo tratada, diversas podem ser
as variáveis, e fazendo esse ajuste o CAM é incluído nessa nova proposta não como
um serviço que corre em paralelo para o qual são encaminhadas as pessoas, mas um
serviço que apoia o atendimento jurídico da Defensoria pra que essa demanda seja
mais bem compreendida” (RDP 1).
O que se propõe: um atendimento interdisciplinar.
“O que se propõe é que na medida em que o defensor público ou o estagiário de
Direito tem dificuldade de compreender qual é a demanda daquela pessoa que está
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 263
com discurso confuso, está instável emocionalmente para conseguir expressar, que o
profissional do CAM, seja psicólogo ou assistente social, e qualquer uma das duas
áreas porque não se pretende um diagnóstico psicodinâmico da pessoa e sim uma
comunicação com ela para que conjuntamente esse operador do Direito e do
atendimento do CAM atendam essa pessoa e compreendam quais são as medidas
possíveis, judiciais ou não. Pode ser algo de acesso a um serviço que não precisa
passar por uma ação, e que possa ser resolvido por um psicólogo e por um assistente
social estritamente dentro de suas competências e atribuições dentro da instituição.
Essa normativa reconfigura o atendimento para essas pessoas, colocando o CAM e o
atendimento jurídico lado a lado para um atendimento interdisciplinar, mais que
multidisciplinar, que possa compreender melhor os pedidos e demandas da população
que nos chega, inclusive aquelas que tiverem transtorno mental diagnosticado ou que
de alguma maneira se apresentem de maneira diferente das demais em relação à
organização de suas demandas” (RDP 1).
Propondo alteração na condução do atendimento das pessoas com transtornos
mentais:
“Essa deliberação tem uma forma diferente de todos os outros atendimentos: a pessoa
vem uma vez, a demanda dela tem a ver com transtorno mental? Quem diz que tem
somos nós, não porque a gente diz a pessoa tem transtorno mental, mas porque no
diálogo com ela, ela diz que já passou pelo CAPS, ela faz acompanhamento e tal, e a
partir desse dado a gente diz que sim, a pessoa pode estar nessa deliberação. E aí ela
passa a poder vir ao CAM quando ela quiser. Ela não precisa vir para a fila da
triagem toda vez pra depois vir passar no CAM. Ela pode retornar ao CAM e falar,
olha sabe o que é, eu fui lá no CAPS, conversei, mas não fui bem atendida, eu queria
que vocês pudessem interceder de uma outra forma. A gente entende que nesse caso
específico, o CAM precisa acompanhar melhor a demanda dessa pessoa. Porque uma
das diretrizes que a gente tem na nossa deliberação do funcionamento do CAM é não
substituir a rede de serviços. Então nessa não substitutividade o que acontece? Se a
gente acompanha demais, a gente acaba fazendo o trabalho que é da assistência
social, do próprio CAPS. Mas como a pessoa está vindo até a Defensoria, a gente
tenta construir com ela, porque ela veio procurar a justiça, alguma lógica se formou
pra ela, algo não está do jeito que ela acha que seja adequado a ponto dela vir buscar
um órgão da justiça. Então a gente tenta acompanhá-la até o ponto que ela consiga de
fato ser referenciada no serviço que for mais competente” (RDP 5).
9.3.5 A necessidade de estratégias criativas
A consciência da importância de um novo modelo e a identificação com a
necessidade de se trabalhar na garantia e defesa de Direitos Humanos impõe a necessidade de
se pensar em práticas que efetivamente pudessem proporcionar o acesso à justiça das pessoas
portadoras de transtornos mentais. Paradigma novo passa a exigir novas práticas.
“O que a gente percebe é que esses casos precisam de uma estratégia criativa, não
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 264
tem um modelo pronto, o que a gente tem mesmo são diretrizes. Às vezes, num
atendimento, o defensor não consegue identificar a demanda da pessoa, que seja pra
judicializar ou pra resolver de forma administrativa, não consegue identificar. A
gente pode ser chamado para fazer o atendimento junto com o defensor ou a pessoa
pode ser encaminhada ao CAM para melhor esclarecimento da demanda. Foi isso que
a gente tentou trabalhar com eles, porque a demanda da pessoa pode ser jurídica sim,
pode ter uma via judicial, o problema é que de algum modo naquele momento ela não
consegue expressar o que ela tem pra dizer, e a gente pode contribuir por quê? O que
a gente não gostaria que acontecesse é que todos ficassem no CAM, a gente não tem
nada a ver porque é transtorno mental e a gente não tem esse diálogo, então de algum
modo a gente tentou essa interface. O que acontece é que no dia a dia, aí depende de
cada Unidade” (RDP 5).
“A ideia da deliberação é porque no Direito tudo tem que ser normatizado, tem que
estar na regra, com fluxo estabelecido, para que todo mundo diga como é que tem que
ser feito. Então foi difícil estabelecer esses pontos porque é difícil para o Direito
entender essa dimensão de que às vezes não é linear: Ah, mas então a pessoa chega
lá, vai no CAM a hora que quer? Não, não é na hora que quer, mas é com ela que a
gente estabelece um dia que ela pode vir, ela vem naquele dia sempre, num horário
que é mais tranquilo, e ela pode voltar. E aí, junto com o serviço de saúde também, a
gente vai organizando, tem CAM que às vezes estabelece um contato com o serviço de
saúde e fala assim: Oh, vamos combinar com ele que uma semana ele vai aí, e uma
semana ele vem aqui. Porque às vezes a pessoa só volta na Defensoria e não quer ir lá
no CAPS. Ah, então tá bom, uma semana eu venho aqui e a outra eu vou lá? E a
pessoa começa a ir. Aí, vai tentando reorganizar pra que ele não precise mais voltar
tanto na Defensoria, e entender qual é o lugar da Defensoria, o que a Defensoria já
fez, e como ele trabalha lá as questões, por exemplo, de perseguição e de outras
coisas que podem ser construídas. Isso é um pouquinho desse trabalho” (RDP 5).
Estabelecendo portas e estratégias alternativas de acesso à justiça
A construção de uma atuação que se fundamenta no princípio da dignidade
humana, e que parte de uma proposta de atendimento integral, se depara, necessariamente,
com desafios de busca constante de estratégias que possam facilitar o acesso à justiça.
Algumas das alternativas identificadas ilustram a seguir o percurso que os profissionais estão
construindo, decorrentes de um processo de imersão na realidade dos serviços de saúde e/ou
de assistência, assim como na busca constante de compreensão das necessidades das pessoas
atendidas. Essas alternativas incluem o desenvolvimento de estratégias para subsidiar ações
de Levantamento de Interdição; comprometimento com ações de Educação em Direitos
juntamente com serviços de assistência e de saúde; estratégias que facilitem o acesso à
informação; estabelecimento de rotinas de trabalho na DPESP que acolham as pessoas
portadoras de transtornos mentais ou que facilitem o acesso, minimizando barreiras de
comunicação.
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 265
9.3.6 A atuação em ações de levantamento de interdição e em educação em direitos
Atuação em ações de Levantamento de Interdição e em Educação em Direitos: a
abertura de espaços institucionais para o questionamento das garantias de direitos nos casos
de interdição de pessoas portadoras de transtornos mentais:
“Tem uma ação que chama Levantamento de Interdição em que a pessoa interditada
pede pra cessar essa interdição. Um trabalho que a gente faz é de entender com a
pessoa como é que ela se organiza. Entender qual a estória dela, porque, por
exemplo, no judiciário não tem um paralelo do Serviço Social e da Psicologia nessa
ação, eles trabalham na Vara da Infância e na Vara da Família. Apesar da interdição,
às vezes, estar na Vara da Família, quando é Levantamento de Interdição não vai
para a equipe. Eles entendem que é só uma avaliação médica pra se ter certeza
absoluta de que se pode ser ou não uma ação de Levantamento de Interdição. E aqui
na Defensoria a gente tenta trabalhar qual estratégia? Tem o acompanhamento da
Psicologia junto com o Serviço Social para acolher essa pessoa, entender a estória
dela, e tentar ver com ela como ela se organiza em relação à família, em relação à
vida dela na comunidade, se ela trabalha. Por que o que acontece... pessoa
interditada não pode trabalhar, então, em geral ela trabalha de bico ou alguém que
sabe do caso dela e ela tem condições de trabalhar, então, paga, mas não paga
registrado porque não pode ser feito dessa forma. Então a gente tenta acompanhar
isso, acompanhar ela no serviço de saúde. Quando a pessoa vem solicitar o
Levantamento de Interdição, em geral ela tá vinculada num serviço de saúde. Muitas
vezes o serviço de saúde apoiou para que ela viesse à Defensoria e pedisse esse
Levantamento” (RDP 5).
Estabelecendo estratégias para subsidiar a defesa em Ações de Levantamento de
Interdição
“Tem um caso que a gente acompanha que o irmão quer de todo modo que ela
permaneça interditada. Ela teve uma fase mais difícil, de desorganização e aí
realmente ela chegou à interdição, e a mãe dela que é a curadora. Agora ela está
numa outra fase porque ela aderiu ao tratamento, ela faz acompanhamento no CAPS
com frequência, então ela já trabalha, já estabeleceu um relacionamento. Os motivos
que levaram à interdição, na visão do CAPS, é que eles já não existem mais. Então ela
vem pedir o Levantamento. A psicóloga da DPESP fez um relatório nesse sentido;
olha, ela organiza a própria renda, ela organiza a vida amorosa dela, ela tem um
vínculo na comunidade, ela tem contato com a mãe, com frequência ela ajuda a mãe
no sistema de saúde, ela vai passear, ela tem atividade na comunidade que ela
participa, ela vai ao CAPS, com frequência. A psicóloga anexou o relatório do CAPS
a respeito. Tudo isso a gente faz pra subsidiar uma defesa para além de um elemento
mais jurídico. Então é dizer para o juiz que essa pessoa se organiza de outro modo.
Não é só o médico: Ah, o médico diz e pronto, não! Tem muito mais coisas que dizem
se a pessoa tem condições ou não de organizar a própria vida. Então, a gente faz esse
acompanhamento para garantir a defesa do defensor em relação ao Levantamento de
Interdição” (RDP 5).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 266
Ações de Educação em Direitos por aproximação da DPESP dos Serviços de
Saúde e de Assistência do município:
“O que a gente tem feito é chegar ao serviço, informar o serviço dessa possibilidade.
Nos serviços de saúde e nos serviços da assistência, que são as primeiras portas
aonde a população chega, e dizer a eles, se vocês tiveram questões em que não está
bem claro qual é a demanda judicial, pode ser judicial e às vezes nem é, traz primeiro
pra gente conversar. E aí tanto podem ligar e a gente discutir o caso, quanto a gente
pode ir ao serviço, quanto eles podem trazer a pessoal até aqui. A gente já teve caso
do Centro Pop, a gente já teve caso do CAPS, e um caso do CREAS, que eles
trouxeram a pessoa e eles acompanharam a pessoa até aqui” (RDP 5).
“A gente trabalha com o Serviço de Saúde Mental e as pessoas não sabem dessa
possibilidade (Ação de Levantamento de Interdição). Então uma das formas que a
gente tem de levar essa informação é através do CAPS. O quê que a gente faz? Não
somente o CAPS, mas também as UBSs. A gente já agendou com a Coordenadoria da
Saúde Mental, e uma das coisas que a gente colocou é isso, tanto nós podemos ir às
assembleias de vocês, ou em alguma outra situação, pra falar sobre o que a
Defensoria pode fazer, quanto vocês podem avisar nos casos de Interdição, por
exemplo, se a pessoa se sente fortalecida o suficiente pra vir procurar a Defensoria e
pedir o Levantamento de Interdição, que ela venha. Porque às vezes tem uma série de
violações de direitos que a gente só vai saber se ela chegar até aqui. Se vocês
souberem de alguém que não está fortalecido o suficiente e precisa esclarecer dúvida,
a gente pode ir até ela, pra esclarecer dúvidas pelo menos pra ela refletir, e ver o que
ela faz depois. A gente trabalha com a Saúde Mental e agora a gente vai tentar
trabalhar com as Unidades Básicas de Saúde, a gente vai fazer a primeira reunião
com a Coordenadoria para tentar entender o fluxo, como que poderia ser feito, para
gente chegar mais perto da comunidade, porque vai para o CAPS uma parcela da
população, mas o grosso da população vai à UBS. E aí vamos tentar ver se eles têm
grupos de comunidade, se a gente pode fazer alguma coisa a mais” (RDP 5)
A previsão da deliberação para facilitar o acesso aos serviços da Defensoria para
os casos de pessoas portadoras de transtornos mentais:
“A deliberação é bem clara, nesses casos tem que facilitar a porta de entrada. Nem
que seja o CAM esclarece primeiro e aí depois, tudo bem, então ele já sabe. E o que a
gente costuma fazer também, e eu acho que é uma característica mais da Unidade,
aqui no CAM: todo caso desse a gente escreve e depois faz uma informação, não é um
encaminhamento não é nada, é para o usuário. Então, o Senhor veio aqui hoje, foi
atendido por nós, e dentro daquilo que nós conversamos o Senhor já sabe que tem que
fazer isso, tem que fazer aquilo, tem que fazer aquilo outro, é isso que o Senhor vai
levar. É um documento que ele tem que em qualquer outro lugar, porque ele vai ao
CAPS depois disso, ele vai explicar para o irmão dele, que é amigo dele, que ele
confia, sobre o que ele conversou aqui. Então, às vezes, a pessoa não necessariamente
consegue traduzir pro outro a conversa que foi feita aqui e pode gerar uma
desconfiança ou algum problema que ele não precisa ter em relação ao passos que ele
precisa dar depois desse diálogo aqui no CAM. A gente faz uma informação por
escrito e entrega pra ele. Ah, o Senhor precisa ir lá ao Poupa Tempo porque faltou tal
coisa e o Senhor não tem a segunda via. Desde a coisa mais simples até informar à
família que pode comparecer à Defensoria pra fins tais. Às vezes é um caso que a
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 267
gente descobre que não é caso de judicialização, mas que o próprio CREAS pode
acompanhar e pode assumir, e aí foi dada a orientaçã” (RDP 5).
“Tem o Centro Pop para a população em situação de rua. Teve um caso que eles
encaminharam pra gente. Quando é um caso que é preciso entender direito o que
juridicamente é possível fazer, eu peço pra vir primeiro falar com a gente, pra
entender o contexto pra gente falar com o defensor, e aí depois retorna na triagem
trazendo os documentos, se for o caso. Tem um caso de uma senhora que tem
transtorno mental, na trajetória dela tem três filhos, ela não conseguiu exercer a
maternidade. Ela sempre ficava nessa situação de rua, sofria uma hostilização da
família por causa disso. Recentemente, como ela está referenciada no Centro Pop, ela
criou vínculo nesse lugar, então ela aceita os encaminhamentos, as propostas,
retornar ao atendimento no CAPS. Ela tinha uma demanda jurídica, tem uma casa
que é de herança, que foi dividido o bem, e ela não foi inclusa. A gente tá construindo
uma ponte com quem é da família que teria participado do inventário pra nos
esclarecer, se foi mesmo o que foi dividido, pra daí a gente seguir via judicial. Porque
se a gente a manda pra fila da triagem, o defensor vai fazer esse monte de perguntas
sem o cuidado devido e ela pode desistir disso e falar: Ah, eu não vou conseguir nada
disso mesmo! Ou ficar nervosa, sem necessidade também, então acaba sendo uma
outra porta de entrada” (RDP 5).
9.3.7 A necessária pró-atividade da DPESP no acompanhamento de demanda de
Saúde Mental
A reflexão apresentada sobre a atuação do CAM junto aos Serviços de Saúde
ressaltou a importância da pró-atividade dos profissionais a fim de que se estabeleça uma
comunicação efetiva que possibilite a chegada do usuário da DPESP ao Serviço de Saúde, e,
não somente, que seja encaminhado sem o processo de acompanhamento.
A DPESP é apresentada como a instituição que atua como um termômetro do
funcionamento das políticas públicas, exercendo importante papel de intervenção e de
questionamento das condições de implantação da política pública de saúde mental no Estado,
além de estabelecer estratégias de diálogo com a rede municipal de serviços de saúde e de
assistência.
O acesso ao Serviço de Saúde e a missão da Defensoria: a necessidade da pró-
atividade para que se estabeleça uma comunicação efetiva.
“Tem uma questão desse acesso ao Serviço de Saúde que tem a ver com a missão da
Defensoria Pública. Porque a normativa, às vezes, é muito fria, porque ela se pauta
com uma condição de voluntariedade e de decisão, que é da maioria das pessoas, mas
que não é de todas. Muitas vezes, o acesso à política de saúde mental, que delega pra
pessoa essa voluntariedade plena e absoluta, racional, ela inviabiliza que a pessoa de
fato acesse. Precisa ter uma pró-atividade em relação a estabelecer uma
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 268
comunicação, e não estou falando de uma internação forçada, de sair caçando a
pessoa na rua pra colocar em uma instituição. Mas de estabelecer esse diálogo, ir
conversar e construir esse vínculo, de construir esse plano de convivência, de cuidado
para o sofrimento que as pessoas têm. Porque a gente não está falando de alguns
casos que chegam à Defensoria, na qual a maneira singular de viver a vida é uma
maneira tranquila, tá bem. Existem pessoas que chegam sofrendo, que questionam,
principalmente em função da perseguição sofrida nas ruas. Não conseguem enfrentar
e pra lidar com esse sofrimento da perseguição elas procuram uma medida jurídica, e
essa medida jurídica não é capaz de fazer obstaculizar a perseguição e o sofrimento
que ela está relatando. Ao mesmo tempo, ela não consegue dentro dessa dinâmica
perceber que é o Serviço de Saúde que poderia ajudá-la nisso. Se você for pegar
empaticamente o que ela tá te falando, ela quer uma ajuda de um poder público ou de
uma instituição terceira para uma perseguição que ela está sofrendo. Agora, se nessa
estrutura você percebe que essa demanda não pode ser obstaculizada por uma medida
de segurança ou de qualquer instrumento jurídico isso não significa que, então você
vai embora e tenta se virar sozinho, a gente escutou e ela ainda acha e como ela não
consegue ainda compreender porque não é a medida jurídica, acho que a
responsabilidade é nossa de encaminhar para um lugar correto” (RDP 1).
A demanda de sofrimento (por persecutoriedade) que precisa ser conduzida com
articulação com a rede:
“A pessoa na verdade tem a demanda quando elas procuram o serviço público, a
gente percebe que outras instituições também recebem, e as injustiças como um perfil
similar: delegacia, ministério público, defensorias e tribunais recebem uma demanda
dessa população com alguma similaridade porque têm coerência o que eles dizem,
eles estão falando de um ataque, de um sofrimento, que na percepção deles é externo
e que eles associam a explicações da realidade, que se você for escutar, você diz, tem
todo sentido. Se ele acredita que na rua dele estão perseguindo e ele não quer mais
ser perseguido, faz todo sentido procurar a polícia, que ele procure uma medida
jurídica que afastem essas pessoas dele, que lhe protejam. É muito superficial dizer
não tenho como provar que têm pessoas externas, então você não tem demanda pra
cá, até porque há uma dificuldade grande de perceber se de fato tem alguma situação
acontecendo, ainda que não exatamente a relatada, se não houve realmente algum
histórico de violência que realmente aconteceu, ou ainda que não seja tal como
relatada, isso precisa ser depurado. Às vezes precisa ser depurado lá no Serviço de
Saúde, com um encaminhamento da Defensoria Pública, que pode voltar dizendo eu
acho que tem alguma situação de violência acontecendo mesmo, que precisa de
alguma medida jurídica. Então, é preciso que as instituições trabalhem juntas pra
acolher, não trabalhar separadamente do modo fordista, que não é comigo, então
joga, procura aí em outro lugar. Tentar numa perspectiva de atuação do CAM para
todos os casos, e que vale também para os casos de pessoas em sofrimento ou com
transtorno mental. É o trabalho em rede, o trabalho das políticas públicas articulado”
(RDP 1).
A definição da continuidade do atendimento: acompanhar a necessidade da pessoa
cobrando o funcionamento das políticas públicas.
“O papel da Defensoria Pública na medida em que é cobrar que as políticas
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 269
funcionem, muitas vezes há um problema na porta de entrada, mas não um problema
dessa rede de acolher o caso. Na medida em que a gente corrige é um caso seu por
causa disso, disso ou daquilo. Então ok, a gente vai seguir atendendo e cessa o
atendimento da Defensoria. Esse atendimento contínuo que substitui o atendimento de
saúde acontece em exceção. Mas, eventualmente, ele acontece porque se é importante
encaminhar essa pessoa para um serviço de saúde e esse encaminhamento não é dar
um papel para ela com endereço e telefone, não é suficiente para que esse
encaminhamento aconteça, então que se faça um atendimento para construir essa
proposta que é adequada para o caso, então há essa nuance. O que nos importa, o
nosso trabalho se encerra, não quando a gente identifica que é um caso de saúde, e
imprime um papel e dá na mão, nosso trabalho se encerra quando a gente avalia que
de fato a pessoa chegará nesse lugar. E por isso, eventualmente, esse trabalho
demora, o processo é mais longo. Eventualmente, pode acontecer da pessoa que não
quer ir, ela não quer buscar, a maneira como ela interpreta a realidade não é a
mesma que a gente avalia. A gente não vai forçar nada, mas também não vai deixar a
pessoa sem respaldo algum” (RDP 1).
9.3.8 A DPESP como um termômetro das políticas públicas, a intervenção para que
sejam implantadas, e a atuação em tutela coletiva
A DPESP como um termômetro do funcionamento das políticas públicas e a
menção ao CAPS como o melhor modelo, mas com necessidade de aprimoramento:
“A gente acaba sendo muito um termômetro de como está o funcionamento das
políticas públicas, sociais e de saúde para a população. E ainda que, eu acho, seja o
modelo, o melhor modelo que a gente tem seja o modelo de atenção psicossocial,
centralizada no CAPS, ainda há muito que caminhar na execução desse modelo. O
que a gente vê nas cidades são CAPS consumidos pelo atendimento direto, cumprindo
pouco ou quase nada daquele papel de referência com um conjunto de serviços
articulados, afinal é o que se propõe no CAPS. Ali não é consulta só, mas atividades,
então que ele saiba que a pessoa não vai passar o dia inteiro e todos os dias no CAPS,
mas circular pelo território. Esse é um trabalho bastante tímido nos CAPS, que acaba
recebendo as pessoas que batem à sua porta e, na medida em que a pessoa tenha uma
aderência voluntária ao que eles estão oferecendo, que acho que é aquém do que
precisa ser o papel do CAPS pra ele dar conta da política de saúde mental. E muitas
vezes por falta de recursos, por falta de qualificação dos profissionais, de que a
proposta não é de um ambulatório de saúde mental. Você vê ainda muitos
profissionais que no discurso do CAPS você vê requícios de uma política de
ambulatório de saúde mental. Então você vai discutir o caso, eles dizem no CAPS é
diferente, portas abertas, até seguem um roteirinho de políticas de saúde ou de artigo
geral de saúde do CAPS, mas quando vai executar o serviço mesmo, a pessoa não
veio na consulta, então é um paradoxo no discurso ainda. E isso a gente acaba
captando aqui na Defensoria. Tem pessoas que têm demanda de saúde mental, querem
apoio, e não têm respaldo no serviço” (RDP 1).
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 270
A possibilidade de a DPESP intervir e questionar as condições de implantação da
política pública de saúde mental estadual prevista em deliberação; as estratégias de diálogo
com a rede municipal; e a participação em processos de tutelas coletivas enquanto alternativas
de atuação:
“A deliberação prevê uma questão mais estadual. Por exemplo, foram identificados 3,
4, 5, 6 municípios que não têm uma política pública de Saúde Mental organizada
conforme previu o estabelecimento dos CAPS. É para notificar o governo estadual
através da Secretaria Estadual de Saúde para que justifique os motivos porque não foi
feito ainda ou notificar cada município. E, internamente, nos municípios, a gente tem
como estratégia de aproximação com a Secretaria de Saúde e com as Coordenadorias
de Saúde Mental e com os CAPS, para poder fazer um canal mais fácil de trabalho. É
preciso tentar fazer essa aproximação de que os casos que a gente encaminha pra lá
não sejam essa coisa de ofício, encaminha, ele dá um retorno. A gente também
participa das equipes deles em alguns casos que a gente encaminhou, pra poder
discutir os casos e tentar pensar as formas possíveis de intervenção. Esse foi o
primeiro trabalho que o CAM ganhou coletivamente” (RDP 5).
Possibilidades e dificuldades de atuação em tutelas coletivas e o papel que o CAM
tem a desempenhar.
“Ainda na Defensoria os defensores têm dificuldade com a tutela coletiva porque ela
exige, por exemplo, as pessoas dizem ah entra com uma ação, uma ação coletiva, mas
não é simples, porque para você entrar com uma ação coletiva você tem que estar
acompanhado, você tem que ter tentado administrativamente, tem que ter bem claro
os sujeitos que estão envolvidos, onde moram, quais as estórias deles, é um trabalho
bem grande para uma pessoa só. E o que eu percebo é que o CAM poderia se
aproximar muito mais nisso, para ajudar os defensores, e aí a gente tem uma potência
de se fazer junto, inter, porque nesse a gente precisa fazer junto. Diferente desses
individuais que eles também têm mais coisas e a gente acaba fazendo um atendimento
e eles fazem outro, vai só conversando, mas nesse da tutela coletiva, acho que o CAM
tem muita potencialidade de colaborar, fazer um trabalho inter, pra poder dizer olha,
vamos fazer uma assembleia, a gente vai junto, fazer uma assembleia com
determinadas pessoas interessadas, ouve o que eles têm pra dizer, vamos ouvir junto,
a gente condensa esse documento, cobra administrativamente, aí não deu certo?
Então vamos fazer uma audiência pública, chamem mais territórios para dizer a
respeito, condensem isso de uma forma, cobrem, não deu certo, aí a gente
individualiza, individualiza no sentido de mapear estória por estória, condensa e
judicializa. Então, a gente tem dois trabalhos juntos que são complementares e que
têm que ser feitos juntos, porque se você vai pra uma assembleia, você tem mil
perguntas, desde as mais simples que a gente poderia responder como questões de
prazos, se prescreve, questões judiciais que o defensor vai saber melhor do que a
gente. Então, eu acho que na tutela coletiva a gente tem mais potencialidade de fazer
um inter com o defensor público, mas isso ainda é bem devagar, tem unidades em que
o defensor faz muito isso e chama o CAM, tem lugar que o defensor não faz, tem lugar
que o defensor faz sozinho. Mas tem uma coisa também da gente fazer um exercício de
provocação, provocação positiva. Vi tal coisa, teve cinco casos essa semana de tal
demanda, pensei em fazer isso, isso, e isso, vamos fazer? Chamar junto pra fazer.
Alguns defensores topam, não são todos, a gente tem ciência de que não são todos que
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 271
estão com essa disposição interna pra fazer desse modo, mas há muitos que estão, pra
gente tentar fazer esse trabalho, não, tudo bem, tem essa demanda e tal. E aí a gente
vai construir junto! (RDP 5).
A denúncia de usuário do Serviço de Saúde e a atuação da DPESP em Tutela
Coletiva
“Teve um caso de um rapaz que fazia tratamento no CAPS e já estava na situação de
sair da medicação e o próprio CAPS falou procura a UBS pra começar a fazer um
acompanhamento psicológico mais próximo do seu território. Os CAPS aqui são
poucos e às vezes é longe das casas das pessoas, e ele foi pra UBS. Na UBS não tinha
psicólogo há um ano, então tinha uma fila à frente dele, e ele veio aqui. E eu falei,
mas o senhor quer o serviço? Ele falou, não, eu vim só denunciar essa situação
porque eu sei que tá errado e eu queria que a Defensoria tivesse ciência e pudesse
cobrar o executivo como um direito em relação a isso. Eu achei fantástico! Eu falei
com defensor e ele falou então a gente abre um procedimento de tutela coletiva e
cobra o município. Fiz toda a avaliação inicial da política, da importância, do
argumento dele ter vindo até aqui, o defensor fez um ofício pra lá. Foi uma atitude
individual que me fez pensar, por isso que a gente vai chegar às UBSs por conta desse
rapaz. Olha a importância de chegar à UBS” (RDP 5).
9.3.9 Princípios, ideais, utopias e realidade possível: um balanço do trabalho realizado
pelo CAM
Uma análise crítica sobre o que foi possível ser construído em quatro anos de
atuação do CAM apontou para a importância das premissas da reforma psiquiátrica e a
necessidade de um repertório institucional que está sendo buscado para lidar com a demanda
de saúde mental: a perspectiva quase utópica do trabalho em rede e a importância da
identificação dos profissionais do CAM com a missão institucional da DPESP.
O corolário da Reforma Psiquiátrica de não trancafiar pessoas e a necessidade de
construção de um repertório institucional para lidar com a demanda de saúde mental:
“Uma coisa muito nova que vejo no serviço é esse corolário da Reforma Psiquiátrica
porque se a gente não vai trancafiar as pessoas e tirar das vistas, elas vão procurar
os serviços. Só que elas vão procurar os serviços não da maneira como as demais
pessoas procuram os serviços. Então, se a gente quer que tenha cidadania, que as
pessoas tenham cidadania, elas vão procurar pelas próprias pernas, e do jeito delas
pleitear as demandas para os serviços. Certo ou não, não cabe à gente julgar, porque
as demais pessoas procuram, também, de maneira equivocada, então, acho que isso é
um esforço mesmo de construção. Acho que esse é o ponto que a gente conseguiu
chegar até agora, não vejo também como um ponto final. Até porque tem algumas
nuances muito difíceis. Há casos que chegam como eu falei, da questão da paranoia,
que mesmo o serviço de saúde, a gente tem notado na prática, tem pouco repertório
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 272
pra lidar. Então a gente consegue trabalhar, fazer um bom encaminhamento, pra que
a pessoa procure um cuidado, um CAPS ou um ambulatório de saúde mental, e o
serviço de saúde não tem repertório pra lidar com aquele caso porque não é uma
pessoa organizada, não é o perfil típico do usuário que eles estão acostumados a
trabalhar, das patologias que eles estão acostumados a trabalhar. Se for usar um viés
mais da medicina, mas de qualquer forma, na medida em que essas pessoas chegam
lá, são pessoas que dentro da sua realidade são organizadas, são pessoas combativas,
que questionam regras do serviço. Não é aquela pessoa que está sofrendo e que te vê
como uma grande ajuda, e que agradece a ajuda e se dispõe a fazer as atividades de
inclusão, não é essa imagem. As pessoas já estavam pelas ruas, talvez não fossem
vistas até a gente tratar dessa forma, eventualmente tinha aí alguma piada sobre sua
figura, mas que trazem uma demanda mais delirante, pessoas que andam com pilhas
de papéis, e que se for tratar com seriedade, se for cobrar do serviço de saúde, que se
debruce no sofrimento daquelas pessoas, no sofrimento que estão relatando, o serviço
não tem repertório, aí você pergunta um pouco a frente ah essa pessoa não tá vindo
mais...” (RDP 1)
“Acho que a gente tá construindo aqui na Defensoria uma maneira de lidar com essas
situações que a saúde ainda não desenvolveu. Porque essas pessoas não batem na
porta da saúde e quando batem é porque a gente encaminhou e eles não sabem muito
o que fazer ainda. É muito diferente. Tanto é que tem muitos casos que a gente não
consegue encaminhar, e talvez não seja nem um caso de uma urgência de
encaminhamento, porque a pessoa tá organizada pra enfrentar esse problema que ela
atribui ser o outro perseguidor. Mas assim, ela bem organizada, tá vivendo bem a
vida, é uma demanda, uma questão pra ela resolver na vida dela e não é algo que a
consuma em relação aos pensamentos” (RDP 1).
Trabalho em rede: uma perspectiva quase utópica.
“Trabalho em rede é uma dificuldade muito grande que a gente tem, essa é a nossa
perspectiva de trabalho só que atingir esse grau de maturidade, e da rede de
atendimento, é quase que utópico pelas diferenças entre as pessoas, por rotatividade,
por mudança de gestão política, por tempo, recurso nosso pra investir na articulação,
mas é uma perspectiva de trabalho. Discutir caso e entrar em contato com
profissionais, ser referência e se dispor a trabalhar, cobrar quando necessário,
porque como a Defensoria Pública não tem como atribuição mesmo no CAM de
executar um serviço de saúde ou de assistência social, ele precisa fazer com que esse
serviço funcione” (RDP 1).
A identificação dos profissionais do CAM com a missão institucional da DPESP.
“O pessoal se identificou muito com a proposta da Defensoria, com o que está na
missão da Defensoria, uma instituição fantástica mesmo, promover o acesso à justiça.
Promover o acesso à justiça que não se confunde com o acesso ao judiciário.
Fantástico. Era o que a gente procurava nas áreas de atuação, em outros lugares,
então, ela recepciona muito bem a gente, a instituição, enquanto ideia, não enquanto
defensores públicos. Então, como esse arcabouço institucional recebe bem as nossas
áreas, pelo menos naquilo que coincide com os princípios éticos, com a nossa
ideologia, fica mais fácil pensar isso. Porque só é possível construir esse lastro,
porque independentemente de eu ter que convencer um ou outro defensor público,
Resultados das entrevistas com representantes da DEPESPE de Movimento Social 273
com o nome, são propostas que convergem com o que é a proposta institucional”
(RDP 1).
“Então, acho que essa construção aqui, esse arcabouço institucional da Defensoria
em São Paulo, que a gente é recebido, que é claro que tem mérito das pessoas que
participaram da implantação, que estavam lá, as gestões que se seguiram, mas o que
a gente tem, que se assenta aqui, é uma dimensão institucional que está pra além das
pessoas. E é isso que nesses 4 anos foi o intuito de fazer em relação ao CAM, que o
CAM não se assentasse nas 47 pessoas que entraram, que a ideia pudesse ser
transmitida e que, inclusive, a gente recebeu os novos assim, olha, aqui é direitos
humanos, o nosso princípio” (RDP 1).
10 CAPÍTULO 8
DISCUSSÃO
Discussão 275
10.1 A trajetória do estudo em discussão
Partindo do objetivo de analisar como se caracteriza o acesso à justiça para
pessoas com demandas de saúde mental da DPESP, foram observadas diferentes fontes de
informações institucionais, as condições de acolhimento e de infraestrutura do espaço
reservado para o atendimento inicial e ouvidas diferentes vozes de atores sociais com atuações
diversas na instituição. Paralelamente, uma trajetória de reflexão teórico-metodológica se
delineava em um processo desafiador de se respeitar/fazer/ questionar a ciência.
Adentrar o universo do sistema jurídico para estudo, partindo de uma área do
conhecimento distinta (psicologia), mostrou-se um desafio caracterizado por impactos
relativos à complexidade do repertório jurídico acompanhado por diferentes lógicas de
pensamento enraizadas na construção de cada um dos saberes. O estudo partiu de uma
inquietação, ou melhor, uma indignação relativa às condições de vida com que as pessoas
com sofrimento mental e seus familiares se deparam e dos impasses na atuação da psicologia
perante tão diversificado leque de afrontas, violações de direitos, dificuldades das mais
distintas, e a percepção de respostas de políticas públicas minúsculas comparadas ao
sofrimento das famílias que delas dependem.
A indignação proveniente de uma prática profissional que acumulou anos de
contato com pessoas portadoras de transtornos mentais em condições de violações de direitos
impulsionou a busca por uma abordagem do tema que ultrapassasse a fronteira de
conhecimentos disciplinares. Ficou evidente que a complexidade da temática precisava ser
observada com lentes que tivessem a capacidade de contribuir para a análise das existências
das pessoas com sofrimento mental (e de suas famílias) sob uma perspectiva em que a
escancarada e vergonhosa desigualdade social brasileira fosse pensada tanto como um dos
fatores desencadeadores de sofrimento mental, quanto responsável pelo impedimento e/ou
estabelecimento precário de políticas públicas que pudessem colocar a dignidade da pessoa
humana em pauta. A partir desse desconforto, o estudo avançou de uma perspectiva
psicológica inicial para a análise das possibilidades jurídicas na busca por alternativas para
melhor atuação diante de condições de existências cotidianamente afrontadas, em casos
extremos, conforme ilustrado no caso Damião Ximenes Lopes, exterminadas.
A abordagem de diferentes caminhos normativos nacionais e internacionais pode
ilustrar possibilidades que foram se construindo desde a década de 1940, após o impacto das
Discussão 276
violências da Segunda Guerra, cujos princípios de proteção constam tão bem representados na
Declaração de Direitos Humanos (ONU, 1948).
A trajetória internacional foi se delineando com a criação da ONU; a organização
dos Sistemas Europeu, Americano e Africano de Direitos Humanos; a elaboração de
diferentes tratados declarações; e a criação da OMS, com sua ênfase em saúde e no direito à
saúde. No Brasil, a reação e a organização social das décadas de 1970 e 1980 proporcionaram
grande repercussão na busca por uma sociedade democrática que trouxesse a valorização do
princípio do respeito à dignidade para um primeiro plano em reação ao histórico de violações
aos direitos humanos vivenciados no regime autoritário que imperava até então. A bandeira
desse período foi a busca por garantias de direitos. O resultado, uma Constituição que ficou
reconhecida como a Constituição Cidadã.
Em tese, caso se cumprisse as promessas constitucionais estabelecidas, a
sociedade passaria a ter a garantia da cidadania e do respeito à dignidade humana. Entretanto,
vivemos em um país com um dos maiores índices de desigualdade social do mundo. Dessa
forma, mesmo com a previsão de direitos amplos, o acesso a condições dignas de vida está
muito distante da realidade. É a partir dessa ideia que seguiu o estudo, impulsionado por este
desconforto, e pela dificuldade (impossibilidade para muitos) de se ter acesso aos direitos e à
justiça que o estudo se construiu, reconhecendo-se que mesmo que as normativas possuam
limitações e/ou aspectos sujeitos a diferentes críticas, o maior impedimento parece se situar
no percurso que deveria levar o cidadão a ter acesso aos seus direitos e, consequentemente, a
uma vida digna. Dessa forma, as atenções se voltaram para o estudo sobre o Acesso à Justiça
com o entendimento de que esse seria um caminho relevante para se pensar na qualidade das
propostas de uma sociedade mais democrática.
Ao mesmo tempo em que se definiu a temática e o objetivo de buscar alternativas
que pudessem contribuir para se pensar a saúde mental, questões metodológicas foram se
estabelecendo como um terreno de muitos questionamentos. Era preciso encontrar um
referencial que fosse coerente com as questões que se colocavam. Em primeiro lugar, o
reconhecimento de que estávamos diante de um campo de conhecimento que precisaria ser
estudado ultrapassando fronteiras disciplinares do saber: as questões que se colocavam
remetiam ao sofrimento mental, à busca de alternativas e garantias normativas de proteção e
de acesso aos serviços, políticas públicas e/ou programas sociais. Dessa maneira, a atenção se
voltou para instituições e serviços que pudessem ser estudados, que trouxessem propostas nas
quais diferentes áreas do saber atuassem em busca de soluções aos problemas cuja temática
estivesse coerente com os interesses em saúde mental e garantias de direitos. Encontra-se na
Discussão 277
DPESP o cenário que atenderia às aspirações propostas. Uma instituição nova no sistema de
justiça, com compromisso democrático de atuação, voltada a um público com recursos
insuficientes, para alcançar as tradicionais portas de acesso à justiça. E, ainda, uma instituição
que insere em sua política institucional ênfase em trabalhos interdisciplinares.
Metodologicamente estava faltando, ainda, uma perspectiva que pudesse melhor
atender aos objetivos propostos, e no referencial teórico crítico de Boaventura de Sousa
Santos foram encontradas as respostas a essas inquietações. Tais respostas partiram de
diferentes reflexões do autor e que guiaram o desenho metodológico do estudo. Ao chamar a
atenção para aqueles que historicamente foram invisibilizados (não existentes) e colocados do
outro lado da linha abissal, Boaventura nos instiga a pensar o sistema de justiça e a produção
científica sem repetir as diferentes formas de produção de não existências. Vai mais além e
propõe uma forma de se pensar ecológica, em contraposição à monocultura do saber, uma
ecologia de práticas de saberes, que parte do pressuposto de que em todas as práticas de
relação entre seres humanos participa mais de uma forma de saber e, portanto, de ignorância.
Nessa perspectiva, a injustiça social é entendida estando assentada na injustiça cognitiva, isso
porque o conhecimento científico não está distribuído socialmente de forma equitativa e,
consequentemente, as intervenções que privilegia tendem a serem aquelas que fornecem os
grupos sociais que detêm o acesso ao conhecimento. A proposta de uma ecologia de saberes é
a de luta contra a injustiça cognitiva, o conhecimento sendo visto como interconhecimento,
reconhecimento e autoconhecimento. Reconhece-se a pluralidade de saberes heterogêneos, a
autonomia de cada um dos saberes e a articulação sistêmica, dinâmica e horizontal entre eles.
Cruzam-se conhecimentos e, portanto, também ignorâncias. Como se considera que não há
ignorância em geral, as ignorâncias são vistas como heterogêneas, autônomas e
interdependentes tanto quanto os saberes. Toda ignorância é entendida como ignorante de
certo saber e todo o saber como a superação de alguma ignorância. É na afirmativa da
incompletude de todos os saberes que se encontra a possibilidade de diálogo entre diferentes
formas de saber (SANTOS, 2010a).
Depois de um período de impasses relativos à qual seria a maneira de se abordar a
temática do estudo, a aproximação da Sociologia das Ausências possibilitou identificar: (i) a
ênfase em diferentes tipos de não existência e o caráter de desqualificação de formas de
conhecimento que não se encaixam nos moldes tradicionais; (ii) a importância de se pensar
ciência sem desmerecer a forma científica de se buscar o conhecimento, mas alertando para o
fato de que não se deve descartar nenhuma forma de conhecimento a priori; (iii) e a proposta
de uma Ecologia de Saberes. Tais pressupostos possibilitaram a constatação de que estávamos
Discussão 278
diante de um referencial teórico que poderia dar sustentação para a reflexão a que se
propunha. Ao valorizar as diferentes formas de saber, ao se propor a colocar em um mesmo
nível de respeito as diferentes formas de saber, científicas ou não, e, partindo do interesse por
àqueles que historicamente foram invisibilizados, desqualificados, estigmatizados,
encontraram-se assim as lentes que iriam nortear a busca por entendimento da temática
escolhida. Era necessário dar voz aos diferentes atores sociais colocando-os em uma
perspectiva de horizontalidade de saber, tanto profissionais quanto usuários que trouxessem o
sofrimento como a causa da busca pelo serviço de justiça.
Nessa perspectiva, o usuário do serviço (participante do estudo) deixa de ser
considerado destinatário passivo da atuação profissional da instituição (pesquisa) para ser
pensado como cidadão que faz parte da construção de uma instituição que se propõe
democrática (conhecimento científico que se produz). Passa, então, a ter voz ativa, a ter
visibilidade social, já não permanece do outro lado da linha da ciência e do sistema de justiça.
Entende-se que dessa maneira trabalha-se de modo coerente com o proposto pela sociologia
das ausências, valorizando as experiências até então desperdiçadas (não existentes), de modo
que se tornem presentes. Amplia-se, dessa forma, a análise das experiências sociais
disponíveis no presente.
Ao serem incorporadas experiências disponíveis nas análises, dilata-se a
percepção do presente e torna-se possível pensar o futuro não como algo indeterminado, mas
como possibilidades resultantes das diferentes alternativas, que partem de uma realidade
ampliada, multiplicada por uma ecologia de saberes, ampliada por pistas e sinais, que podem
ser identificadas se a concepção de presente não estiver desperdiçando experiências com a
produção das inexistências. É essa consciência antecipatória que caracteriza a Sociologia das
Emergências, que está estreitamente relacionada com a Sociologia das Ausências. Ambas
caracterizadas pelo inconformismo, indignação e entusiasmo instrumentalizando a busca de
reflexão e atuação que provoque transformação social.
A aproximação do tema de Acesso à Justiça passou, necessariamente, pelo
trabalho de Cappelletti e Garth (1988), a metáfora das três ondas de acesso, e uma perspectiva
compreensiva que valoriza a importância dos direitos do cidadão comum se tornarem efetivos,
ressaltando para isso necessidades de reforma nas instituições de justiça. Identificando-se os
obstáculos que devem ser transpostos para o efetivo acesso à justiça e fazendo crítica às
desvantagens de indivíduos que têm pouco contato com o sistema judicial daqueles que são
habituais, os autores foram delineando alguns dos difíceis caminhos que precisariam ser
traçados pelo enfrentamento dessas barreiras. Para Sadek (2014), a Defensoria Pública tem
Discussão 279
condições de romper com o ciclo de desigualdades cumulativas e de privações,
personificando, de uma só vez, as três ondas de acesso referidas por Cappelletti e Garth
(1988): garantindo a assistência jurídica para os pobres; representando os direitos difusos,
com a extensão do direito de acesso à justiça não mais exclusivamente aos indivíduos, mas a
grupos e categorias, valorizando em especial os grupos mais vulneráveis; e atuando na
informalização de procedimentos de resolução de conflitos, simplificando os procedimentos
da justiça estatal e/ou criação de meios extrajudiciais de resolução de conflitos. Santos
considera a importância de se colocar em pauta no sistema de justiça aqueles que
historicamente foram invisibilizados, chamando à responsabilidade o sistema jurídico para se
preparar e ampliar o diálogo com outras áreas, rever a própria formação e atuação política e
simbólica dos profissionais da área, fazendo assim uma transformação democrática da justiça.
Nesse sentido, irá ressaltar a proposta da Defensoria Pública brasileira acumulando diferentes
vantagens: universalização do acesso através da assistência prestada por profissionais formados e
recrutados especialmente para esse fim; assistência jurídica especializada para a defesa de interesses
coletivos e difusos; diversificação do atendimento e da consulta jurídica para além da resolução
judicial dos litígios, por meio da conciliação e da resolução extrajudicial de conflitos e, ainda,
atuação na educação em direitos (SANTOS, 2011).
Partindo de objetivos bastante ambiciosos, resultantes de um dos processos de
movimentação social mais significativo do país, a implantação da DPESP ecoa princípios e
aspirações democráticas de uma sociedade composta por diferentes vozes silenciadas ao longo
de sua história. O novo sistema proposto trouxe a partir do diálogo com a sociedade civil e
órgãos do sistema jurídico um desenho de instituição em que se previa a participação social,
os objetivos da instituição, os critérios para a realização de atendimento, os espaços para a
participação social, tudo democraticamente discutido. Uma proposta que objetivava a
aproximação do cidadão com o servidor público. Dentre seus maiores desafios, destaca-se que
embora a Defensoria Pública esteja prevista na Constituição de 1988 como um modelo de
assistência judiciária, de responsabilidade do Estado, a universalização dos serviços de acesso
à justiça está longe de ser uma realidade, conforme análise das dificuldades da
universalização do sistema feita por Fefferbaum e Cunha (2014): uma dificuldade pelo
crescente número de conflitos que envolvem os cidadãos e outra relativa ao modelo adotado
pela Constituição Federal de 1988 e a incapacidade orçamentária do Estado em prover a
oferta de serviço, cuja demanda é crescente ou ao menos permanente (FEFFERBAUM;
CUNHA, 2014).
Os desafios estão postos, fazendo-se necessário o constante repensar de
Discussão 280
alternativas em que possam ser ampliadas perspectivas para melhor atender as garantias de
condições dignas de existência aos cidadãos, reconhecendo-se os diferentes interesses
socioeconômicos envolvidos na composição de serviços de acesso. Lauris propõe que o
movimento de ondas de acesso à justiça possa ser ressignificado como um “acesso à justiça
em movimento, em que a alteração da política pública do acesso passa a depender menos da
introdução unidirecional de reformas jurídicas de cima para baixo, vinculando-se à
combinação das aspirações e posicionamentos de diferentes atores” (LAURIS DOS
SANTOS, 2014, p. 54). Em Economides (1999), encontra-se a proposta de uma quarta onda,
a necessidade de se analisar o acesso à justiça para os próprios operadores do Direito
acrescentando a importância de considerar, de maneira tridimensional, a natureza do acesso
aos serviços jurídicos, incluindo a natureza da demanda de serviços; a natureza da oferta
desses serviços; e a natureza do problema jurídico que as pessoas podem desejar levar ao
fórum de justiça. Justamente nesse sentido que se desenhou o presente estudo, buscando
entender a atuação da DPESP no acesso à justiça, incluindo a análise das características de
existência e direitos negados e/ou reivindicados para a demanda de saúde mental atendida
pela instituição, e a atuação dos profissionais na garantia de direitos relativos à saúde mental.
10.2 As características de existência, direitos negados e/ou reivindicados
referentes à demanda de saúde mental atendida pela DPESP
A busca por entendimento das características de existência das pessoas com
demanda de saúde mental procurou seguir um caminho em que pudesse ser dada visibilidade
para a percepção das pessoas sobre suas condições de existência (ou de seus familiares), que
elas pudessem relatar características de suas vidas e motivos que as mobilizaram a buscar a
DPESP. Incluiu, também, a análise da percepção a respeito dessas características provenientes
de quem as recebe na instituição, especificamente, Defensor Público, Agente de Defensoria
Psicólogo e Agente de Defensoria Assistente Social.
Importante ressaltar que alguns parâmetros de inserção e/ou exclusão social serão
considerados para que se possa refletir sobre tais condições de existência. Deve ser lembrado
que para a pessoa ser atendida na DPESP precisa se enquadrar nos critérios socioeconômicos
dessa e, portanto, comprovar sua condição de vida de necessitado ou hipossuficiente.
Discussão 281
Estamos, portanto, diante da primeira característica de existência a ser considerada, a
identidade frequentemente estigmatizada de pobre, carente, necessitado, hipossuficiente. Ou
seja, incapaz de prover seu sustento e necessitando da proteção do Estado. O Estado
admitindo a desigualdade social passa a precisar promover ações para minimizá-las. Nessa
perspectiva são reforçadas as características de um Estado que deverá prover aqueles
indivíduos que não estão sendo suficientemente produtivos no mercado, seguindo uma lógica
da produção. Nessa lógica são produzidas inexistências sobre a forma de desqualificação
profissional ou de exclusão de mercado, uma das formas de não existência descritas por
Santos (2010a). Junte a esse histórico de diferentes privações vivenciadas em decorrência das
dificuldades de manter a si e/ou suas famílias, a presença de trajetórias de vida que tenham
como característica sofrimento ou transtorno mental, agregando mais um elemento na busca
da caracterização do tipo de existência às quais são submetidas, pessoas muitas vezes
reconhecidas e estigmatizadas como: doente mental, louco, esquizofrênico, bipolar, viciado,
violento, agressivo, incapaz e a lista segue repleta e negativamente adjetivada. Nesse sentido,
é possível se considerar que estamos diante de uma lógica de não existência produzida pela
rotulação de inferioridade, uma existência que “não pode ser uma alternativa credível a quem
é superior, uma naturalização da diferença, uma forma de inferioridade insuperável porque
natural” (SANTOS, 2010a, p. 103). Ou, ainda, uma lógica em que a não existência segue uma
linearidade de tempo, em que aquele que é agressivo e violento é reconhecido como primitivo
em seus atos tendo em vista que não apresenta condições (evoluídas) de pensamento capaz de
conter seus impulsos. Partindo dessa perspectiva, é possível descrever a parcela da população
que busca a DPESP com demanda de saúde mental como aquela que vivencia a não existência
por diferentes lógicas e processos de desqualificação, descartabilidade e invisibilidade social.
A busca pela compreensão dessa demanda, para que pudesse contribuir para o
entendimento sobre as possibilidades de acesso à justiça e saúde mental, caracterizou-se como
um processo bastante complexo devido à possibilidade de que fossem incluídas diferentes
formas de sofrimento vivenciado por uma parcela da população submetida a um amplo leque
de violências e violações de direitos cotidianamente. Sofrimentos que se potencializam diante
de uma realidade de desigualdades sociais e sua produção de invisibilidades e não existências.
Uma característica inicial que chama a atenção é a de que parte relevante da
demanda identificada, incluindo as entrevistas realizadas com os usuários e as alusões dos
próprios profissionais em suas entrevistas, é o fato de que a busca pelo serviço é proveniente
de familiares de pessoas portadoras de transtornos mentais e/ou usuários de drogas. Ou seja, a
possibilidade de conhecimento das características de existência dessas pessoas passa,
Discussão 282
necessariamente, pela descrição de outra pessoa. A pessoa com demanda de saúde mental
passa, então, a existir na instituição por ser representada por uma terceira pessoa. Caso
contrário, não existiria nesse contexto, permaneceriam do lado de lá da linha abissal
(SANTOS, 2010a). Nesse sentido, diversos impasses se colocam, dentre eles, o fato de que
em parte dessas situações o que se busca em nome da proteção dessas pessoas está
diretamente relacionado com a supressão de seus direitos, especialmente quando reivindica-se
a sua internação e/ou interdição. Consequentemente, a pessoa que é diretamente afetada pelo
encaminhamento e decisão processual não é aquela que busca a instituição. Obviamente, se
reconhece que nessa mesma situação são diversos os interesses que podem estar envolvidos,
desde o real interesse na proteção do familiar até o exercício abusivo de restrição de direitos
para a apropriação de benefícios ou para outras decisões a serem tomadas em nome da pessoa
portadora de transtorno mental ou em sofrimento. O que se propõe para a reflexão é
justamente o fato de que são práticas que acabam por reforçar a invisibilidade e não existência
social de indivíduos seguindo as lógicas da ignorância, residualidade, inferioridade e
improdutividade.
As entrevistas realizadas com os familiares trouxeram à pauta assuntos
relacionados às constantes dificuldades vivenciadas por falta de aceitação das pessoas para
serem tratadas nas situações de uso abusivo de drogas com outros transtornos mentais
associados (ou não). Histórias de vida repletas de dificuldades: abandono de trabalho ou
impossibilidade de trabalhar, situações de alta vulnerabilidade por exposição a diferentes
riscos em vivência de rua (violência física, situação de estupro, infrações e intervenções
policiais, doenças, desnutrição e fome). Existências de muita resistência a aderirem a
tratamentos com históricos de diversas internações psiquiátricas e/ou em Comunidades
Terapêuticas (algumas delas bastante traumáticas), resistências e dificuldades de aderirem a
tratamento medicamentoso e/ou psicossocial, e situações que envolvem poder familiar,
retirada de filhos do convívio com os familiares, disputa por guarda e por pensão alimentícia
de filhos e netos.
Em todos os casos entrevistados, familiares se fizeram presentes na DPESP.
Entretanto, o fato de a família estar de alguma maneira procurando formas para lidar com as
dificuldades da pessoa em sofrimento ou portadora de transtorno mental não impediu que a
rua fosse a alternativa encontrada por alguns deles, que permaneceram em situações de
grandes adversidades e riscos. Existências de violências físicas, estupros e ameaças. Mas,
contraditoriamente, também mencionada como espaço de vivencia afetiva: Saudade da minha
casa... (Elisa), E onde é a sua casa? (primo), Uai, no lixão! (Elisa). Se por um lado foram
Discussão 283
relatadas dificuldades de inserção em tratamentos hospitalares ou ambulatoriais, de negativas
de adesão aos tratamentos medicamentosos, o caminho da rua surge como uma alternativa
para a pessoa usuária de drogas ou com transtorno mental e como uma falta de alternativa
para familiares diante das constantes adversidades para administrarem os conflitos cotidianos
que somente se agravam com o passar do tempo sem a devida assistência e adesão aos
tratamentos.
Ao serem analisadas as condições de existências, foi possível observar diferentes
formas de interação das pessoas com áreas de saber de cuidados com a saúde. Tendo
vivenciado históricos em que os serviços de saúde estiveram presentes na busca de
alternativas para lidar com as dificuldades com as quais se depararam, desperta a atenção as
diferentes maneiras que se estabeleceram tais relações e a participação das mesmas na busca
do entendimento de suas existências. Quando descreviam episódios envolvendo intervenção
médica psiquiátrica, as referências evidenciavam o distanciamento entre o saber do
profissional e o entendimento da pessoa atendida. As pessoas tentavam explicar a partir dos
diagnósticos médicos o que as caracterizavam como pessoas. Entretanto, predominou um
estranhamento, o próprio diagnóstico era de difícil lembrança, pronúncia e explicação. Algo
totalmente estranho para a pessoa. Em outras situações, a repetição do diagnóstico era feita
quase que automaticamente, mencionavam uma classificação médica e/ou o grau de
comprometimento (leve, moderado ou grave).
As temáticas recorrentes identificadas tanto nas manifestações dos usuários do
serviço quanto naquelas dos profissionais entrevistados se referiam a situações de violências,
uso abusivo de drogas e presença de pensamentos persecutórios. Existências em que se
sobrepõem necessidades de defesa por violações de diferentes direitos (reais ou delirantes).
Identificou-se que as referências mais constantes foram as de busca do serviço por pessoas
com dificuldade com familiares que fazem uso abusivo de drogas, e necessitam de tratamento.
Situações de vítimas de violência doméstica, e situações de pessoas que buscam
espontaneamente o serviço por se sentirem ameaçadas em delírios persecutórios e/ou
condições de violência real.
Nos casos de queixas de perseguição, que podem ser delirantes ou não, a busca
pela DPESP parte, mais frequentemente, da própria pessoa que se sente perseguida. A
instituição passa a ser vista como aquela que poderá eliminar a origem das ameaças. Nesses
casos, a existência caracteriza-se com diversos rituais de busca de proteção, muitas reservas
do sujeito para o estabelecimento de vínculos com as pessoas e, consequente isolamento
social, além de denúncias constantes nos mais diferentes órgãos de justiça, registros de
Discussão 284
boletins de ocorrência e reclamações em diferentes esferas (municipais, regionais, estaduais e
federais). As ameaças podem ser relatadas como presentes na fala de repórter, jornalista,
personagens de telenovela ou filme, veiculadas ou registradas por equipamentos eletrônicos
com a função de ameaçar ou espionar/invadir a privacidade (computadores, câmeras de
seguranças, gravadores) e envolvem familiares, vizinhos, pessoas públicas, autoridades e
celebridades.
As alusões aos mais diferentes tipos de violência deixaram bastante definido que
se trata de algo recorrente na existência das pessoas com transtornos mentais ou com
sofrimento. Vivências de violência doméstica e em situação de rua, tanto na situação de
agressor quanto de vítima. Violências física, psicológica e patrimonial.
As existências se mostraram constantemente ameaçadas, se fazendo imperativa a
intervenção de tutela. Pessoas altamente dependentes de substâncias químicas, que se
submetem a condições de vida em que não há alimentação adequada nem cuidado preventivo;
há exposição a adversidades de clima e falta de proteção; pessoas que se envolvem em
situações infracionais para a aquisição de drogas, em situações de consumo abusivo, de risco
de vida em atos de violência e/ou tentativa de suicídio; situações em que é necessária a
intervenção médica para garantir o direito à vida e ao tratamento.
Na perspectiva dos profissionais, a existência das pessoas com demanda de saúde
mental é descrita com ênfase na desorganização mental e reivindicação de ajuda para coibir
situações de perseguição, reivindicação de valores monetários por danos morais, relatos de
violações e segregações, abandono e conflitos familiares, sendo muito comum estarem em
situação de rua ou na iminência de ficarem por conflitos com vizinhos, locatários, familiares
ou por conta de despejo por falta de pagamento ou outros motivos, ou viverem em ocupações
tendo vínculos familiares frágeis ou rompidos, não fazerem acompanhamento em saúde
mental, vínculos muito frágeis com a comunidade. Trazem histórico de recorrerem a diversos
serviços e de desrespeito nos atendimentos; falta de conhecimento sobre os serviços e as
políticas públicas; histórico de internações forçadas; pessoas que necessitam maior respaldo
previdenciário, de assistência social, saúde, educação, habitação, pessoas que têm dificuldade
de expressar o que desejam. Apresentam pedidos de interdição, ou de levantamento de
interdição.
Ao se observar as diferentes características de existência que envolvem pessoas
portadoras de transtornos mentais ou com sofrimento sob a perspectiva das não existências
proposta por Santos, atrelando-se à ampla concepção de saúde conforme definida pela OMS,
podemos entender que em praticamente todos os requisitos propostos para se pensar em
Discussão 285
saúde, essas pessoas estão do outro lado da linha. Relembrando, para a OMS (1946, p.1)
“saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social, e não consiste apenas na
ausência de doença ou de enfermidade”.
Todos os relatos foram repletos de situações de violência, das mais diversas e nos
diferentes contextos. As condições de vida, para alguns, se caracterizaram por períodos curtos
ou longos de permanência em situação de rua, comprometendo a alimentação, a exposição aos
mais diferentes riscos, envolvimento em brigas, e colocando a própria vida em situação de
ameaça. Não há moradia. Não há trabalho. Não há comida decente. Há relato de gravidez e
retirada de criança da mãe após o nascimento. Há relato de possível estupro na rua. Há relato
de violência física. Não há condições mínimas de dignidade humana. Condições não menos
indignas que as relatadas nos hospitais psiquiátricos denunciados na década de 70 que
desencadearam a reforma psiquiátrica e a luta antimanicomial. Nas palavras de Santos,
“direitos humanos são violados para ser defendidos, a democracia é destruída para garantir
sua salvaguarda, a vida é eliminada em nome de sua preservação” (SANTOS, 2010a, p. 44).
São várias as lógicas que produzem a não existência, a desqualificação e a
invisibilidade social, lógicas que produzem a forma de ignorância ou de incultura; a forma de
residualização: primitivo, obsoleto, subdesenvolvido; a forma de inferioridade; a forma do
local; a forma do improdutivo (SANTOS, 2010a). Ao descreverem a realidade em que vivem
as pessoas portadoras de transtornos mentais e/ou os seus familiares, foram constantes os
relatos em que não conseguiram compreender o repertório de médicos, advogados e demais
profissionais que se detinham especificidades técnicas de suas áreas, procuravam acompanhá-
los para compreender a situação de saúde ou jurídica, sem sucesso. Tais constatações
reforçam a importância de serem repensadas as formas de diálogos entre os diferentes atores
sociais com o devido cuidado para que não se repitam nas práticas profissionais a produção
das não existências em que o outro permanece excluído do diálogo pela ignorância de
determinado saber.
Em relação aos direitos negados e/ou reivindicados para pessoas com transtorno
mental ou sofrimento, não foram poucas as referências. Nos casos em que foram os familiares
entrevistados, esteve presente a reivindicação de guarda de irmã recém-nascida em função das
condições de saúde da mãe, portadora de transtorno mental e que vivia em situação de rua;
solicitação de interdição da mãe, portadora de transtorno mental, para administrar seus
benefícios e cuidar de seu tratamento; internação compulsória de filhos por uso abusivo de
drogas; defesa em processo de filho usuário de drogas e portador de transtorno mental que
Discussão 286
está preso por roubo; solicitação de proteção pessoal e de defesa em processo de acusações da
filha portadora de transtorno mental; solicitação de guarda dos netos por motivo de uso de
drogas e transtorno mental da mãe das crianças; reivindicação de benefícios previdenciários
para irmão portador de transtorno mental; reivindicação de internação de filha portadora de
transtorno mental e usuária de drogas.
Os motivos que foram identificados nos casos em que é a própria pessoa
portadora de transtorno mental ou sofrimento que busca a DPESP referem-se à: solicitação de
defesa em processo em que o filho reivindica interdição dos pais idosos e da irmã, que possui
deficiência mental; reivindicação de pensão alimentícia para os filhos; busca por proteção em
casos de violência doméstica contra mãe; busca de proteção em casos de violência doméstica
contra irmã portadora de deficiência mental; mãe portadora de transtorno mental solicitando
reaver a guarda dos filhos; defesa em casos de persecutoriedade e reivindicação de benefícios
previdenciários; solicitação de pensão alimentícia para os filhos.
Em síntese, quando a busca parte do familiar, na maioria das vezes ele solicita
acesso a tratamento, interdição e/ou benefícios. Em caso da própria pessoa portadora de
transtorno, as reclamações englobam a defesa diante de delírios (ou violações reais) que as
ameaçam, requisitam levantamento de interdição e/ou mudança de curador, demanda de
serviços ou de dificuldades de acesso a esses, reivindicação de permanecer com seus filhos.
Para os profissionais, é bastante ampla a relação de direitos violados por e/ou
negados para esses casos. A ênfase recai na busca por acesso aos serviços e/ou políticas
públicas, incluindo assistência social (benefícios, moradia, transporte), serviços de saúde e de
segurança. Estiveram presentes as questões relativas aos pedidos de internação e interdição,
partindo de familiares de pessoas portadoras de transtornos mentais associados (ou não) à
dependência química, e solicitação de levantamento de interdição e de mudança de curador,
nos casos em que a busca do serviço é realizada pela própria pessoa portadora com
transtornos mentais. Foram lembrados também os direitos à liberdade de escolha, ao trabalho,
à informação, e o direito ao exercício da cidadania como direitos que frequentemente são
negados.
As referências feitas pelos profissionais sobre os direitos negados e/ou
reivindicados que se referem a situações de busca individual abordaram predominantemente
temáticas relativas à família e infância: violência doméstica, divórcio, solicitação de pensão
alimentícia, disputa por guarda de filhos, disputa por bens e/ou benefícios; solicitação de
interdição de familiar portador de transtorno mental e/ou usuário de drogas; solicitação de
internação de familiar portador de transtorno mental e/ou usuário de drogas.
Discussão 287
Os profissionais apresentaram também as situações que envolvem sofrimento e
atingem uma coletividade. A ênfase recaiu sobre a omissão dos municípios para oferecer o
transporte gratuito para deficientes; a inexistência de tratamento adequado e medicamentos no
município e região; violências no tratamento de pacientes em Comunidades Terapêuticas e em
instituições asilares; não cumprimento da legislação para a implementação de CAPS no
município e região; não cumprimento ou cumprimento parcial da política de
desinstitucionalização dos tratamentos de saúde mental.
10.3 A atuação dos profissionais e a caracterização do acesso à justiça para
pessoas com demanda de saúde mental na DPESP
O presente estudo começou a ser pensado em 2011 e o início das atividades do
CAM foi em 2010, portanto, em fase inicial de sua estruturação. Vislumbrava-se nessa
proposta da DPESP uma possibilidade de construção de um serviço que poderia contribuir
para inovações na área da saúde mental por seu caráter interdisciplinar em um contexto de
busca por acesso à justiça. A presença de trabalho interdisciplinar na saúde é recorrente,
entretanto, no Sistema de Justiça, é pouco citado.
Não foram poucas as informações coletadas em relação às atividades que estão
sendo desenvolvidas pelos profissionais atualmente, e que podem subsidiar a reflexão sobre a
garantia de direitos em saúde mental. Os profissionais relataram terem iniciado na DPESP
sem referências sobre o que iriam desenvolver. Permaneciam, dessa maneira, na esfera do não
saber. À época em que os Agentes de Defensoria (psicólogo e assistente social) foram
convocados para a instituição havia uma expectativa de que resolveriam situações de não
saber vivenciadas por profissionais que lá estavam (defensores públicos e equipe técnica
administrativa). Interessante pensar que o serviço, hoje construído e institucionalmente
estabelecido, parte de um encontro entre não saberes. Cada profissional precisou se remeter
aos conhecimentos de sua área e associá-lo aos conhecimentos da nova realidade de maneira a
contribuir para a construção de um novo saber. Situação exemplificada na busca por
alternativas que ficou detalhada na descrição da atuação dos profissionais diante do caso
“Guerreiro”, apresentado anteriormente na abordagem dos resultados. A estratégia
desenvolvida caminhou em direção a dar espaço àquela existência até então invisibilizada.
Discussão 288
Para não repetir a produção de não existência social, tendo em vista que esse posicionamento
iria contrariar a proposta de respeito ao direito humano de acesso aos direitos, o direito a ter
direitos, se fez necessária a busca de alternativas para que o atendimento não fosse denegado
por falta de um saber que conseguisse identificar as demandas daquele sujeito de direito.
A instituição reconhecia a necessidade de se construir um serviço que
ultrapassasse os limites disciplinares, e foram estabelecendo práticas a partir das necessidades
identificadas e do potencial de equipes compostas por profissionais de diferentes áreas. Todos
os envolvidos tiveram que aprimorar a escuta, tanto das pessoas que buscavam a instituição
quanto dos colegas de diferentes áreas e, posteriormente, dos profissionais atuantes nos
diferentes serviços públicos e da comunidade em sentido amplo. Nessa fase inicial reiterou-se
relatos de que todos precisavam de todos, ninguém era detentor de um saber sobre o que
exatamente seria feito, defensores, agentes de defensoria (psicólogos e assistentes sociais) e
usuários do serviço, permaneciam na ignorância. Em consequência, não se estabelecia uma
relação de hierarquia de saberes.
Dessa horizontalidade de (não) saberes, e motivados por uma cultura institucional
que se propõe democrática, a escuta teve que ser necessariamente alargada, aprimorada. Se
por um lado, as pessoas não sabiam exatamente o que seria construído, por outro era bem
claro o que não queriam construir. Não queriam construir nenhuma atuação que pudesse ser
contraditória com a missão da instituição de ampliação do acesso à justiça. Não queriam
nenhuma atuação que fosse divergente da cultura institucional que trazia em seu “DNA” a
participação social e a luta pela defesa de direitos humanos. As atuações foram se
estabelecendo, envolveram atendimentos individuais ou familiares, contatos e ações junto à
rede de serviços, assessorias técnicas aos defensores públicos, conciliações, mediações e
composições de conflitos. Havia uma consciência de se construir práticas sem seguir modelos
apropriados de outras instituições. Era imperativo, consequentemente, permanecerem atentos
às características de existência do cidadão que buscava o serviço. Desafio a ser vencido
cotidianamente pelos profissionais.
Nesse espaço em que se desejava construir práticas que pudessem ser
diferenciadas e coerentes com a proposta institucional, as pessoas que buscavam a Defensoria
foram aos poucos tendo visibilidade em suas dores, dificuldades e demandas. Passaram a ter
um espaço de escuta, de existências. A instituição pôde ampliar a percepção das diferentes
formas de não existências socialmente produzidas, e passou a ser convocada a buscar
possibilidades de atuação e de transformação daquelas realidades. Trata-se, dessa forma, de se
repensar a realidade social.
Discussão 289
A instituição foi criada e organizada tendo grande participação social em suas
origens, com espaços previstos para a continuidade dessa participação. Incorporou em sua
estrutura dimensões para que vozes até então silenciadas, realidades sociais invisibilizadas,
chegassem ao sistema de justiça. Nesse contexto, as demandas de saúde mental começaram a
se fazer presentes. Predominantemente, familiares de pessoas que fazem uso abusivo de
álcool e drogas em busca de acesso aos serviços de saúde e internação. Pessoas portadoras de
transtornos mentais com queixas de perseguição e/ou violência, pensamento confuso,
solicitando defesa. Familiares buscando internação de pessoas portadoras de transtornos
mentais. Situações envolvendo divórcio, pensão alimentícia e/ou guarda de filhos,
dificuldades de acesso aos serviços e às políticas públicas. E, também, situações de violência
doméstica ou em situação de rua. A atuação dos profissionais foi se desenhando internamente
na DPESP, com trabalhos de atendimento e de mediação, conciliação ou composição
extrajudicial de conflitos. E, paralelamente, em trabalhos junto à rede pública de serviços de
saúde e de assistência social.
Pela frequente demanda e complexidade dos atendimentos, a Defensoria passa a
ter que se deparar com desafios na área de saúde mental, solicitações de familiares para
internação e interdição de usuários de drogas ou pessoas portadoras de transtornos mentais,
um terreno de difícil percurso em que a supressão de direitos pode ir em direção contrária à
proposta de garantias de direitos. A atuação na área traz também outros desafios. Questões
sobre os motivos que levam famílias a precisarem chegar a solicitar a supressão de direitos de
seus familiares com certa frequência e/ou a sua internação. Nesse sentido, surge outro espaço
de atuação importante da Defensoria, o controle das políticas públicas, o trabalho de
mapeamento e articulação com a rede, a atuação em fiscalização de clínicas e/ou comunidades
terapêuticas. Algumas possibilidades começam a surgir, tanto em direção de atuação em
demandas coletivas quanto em trabalhos de articulação com a rede de serviços.
Nos trabalhos com a rede pública, um dos aspectos que foi se estabelecendo e
vem ganhando espaço refere-se à atuação em Educação em Direitos. Os profissionais, ao
estabelecerem contato com os diferentes serviços municipais, passam a ser referência dentro
da DPESP, e vão se engajando nas atividades dos Conselhos Municipais, CAPS, CREAS,
UBS entre outros, levando informações e orientando profissionais e a população daquele
território sobre procedimentos possíveis para a garantia de direitos. Importante papel em
iniciativas de Educação em Direitos tem sido desenvolvido pela Escola da Defensoria Pública
que tem assumido a temática da saúde mental na organização de eventos estaduais e
nacionais.
Discussão 290
Observa-se nessa descrição das atividades uma ênfase institucional em trabalhos
extrajudiciais e de educação em direitos, duas vertentes que estão sendo fortalecidas na
construção do modelo de atuação em saúde mental da DPESP. Paralelamente, os profissionais
seguem instrumentalizando tecnicamente defensores em casos de judicialização, elaborando
laudos e contralaudos, de maneira que pessoas possam contar também com informações
psicossociais na avaliação dos casos. Exemplo dessa atuação acontece em situações em que
pais perderam a guarda de seus filhos por serem usuários de drogas ou por apresentarem
dificuldades relacionadas a transtornos mentais. Com essa iniciativa de construção de defesa
com trabalhos interdisciplinares, amplia-se a garantia dessas pessoas serem ouvidas, de serem
visibilizadas em seus processos. Nesse sentido, a Defensoria cumpre seu papel na defesa
daqueles que dela necessitam subsidiada pelo trabalho de avaliação psicossocial, dando voz e
visibilidade para quem dela precisa.
Há casos que não chegam espontaneamente à porta tradicional da triagem e os
profissionais da DPESP precisam estar atentos a essas demandas que necessitam que eles se
desloquem até os locais em que a demanda está. Nesse sentido, merecem destaque iniciativas
de atuações relatadas por profissionais de visitas a diferentes instituições de internação, asilos,
comunidades terapêuticas e, também, trabalhos que têm sido desenvolvidos para a população
em situação de rua. Espaços em que existem demandas de saúde mental que precisam de
garantias de direitos humanos, acesso aos serviços públicos diversos e que necessitam de
portas alternativas de acesso à justiça. De fundamental importância o trabalho da DPESP
junto às lideranças comunitárias, ativistas e representantes de movimentos sociais, que
permanecem atentos às diferentes demandas relativas ao público atendido pela Defensoria e,
também, a atuação dos diferentes órgãos governamentais na implantação de políticas públicas.
Uma das portas de acesso da instituição para as lideranças se pronunciarem é a Ouvidoria, que
exerce importante papel na articulação política dessas demandas. Outra porta que tem sido de
importância fundamental para as demandas de saúde mental é o Núcleo Especializado de
Cidadania e Direito Humanos, que atua em casos de violações de direitos dos grupos sociais
vulneráveis, podendo os casos serem individuais, coletivos ou difusos.
Dessa maneira, encontram-se exemplificados os principais aspectos que poderão
contribuir para a reflexão sobre o modelo de trabalho que está sendo construído pela DPESP,
assim como os espaços institucionais para a abordagem do tema de saúde mental. O objetivo
dessa análise refere-se à busca por alternativas, possibilidades plurais e concretas,
simultaneamente utópicas e realistas, que se vão construindo no presente através das
atividades de cuidado, conforme proposto pela Sociologia das Emergências. Entende-se que a
Discussão 291
partir da análise do que está sendo construído hoje, com as experiências que estão sendo
disponibilizadas a partir da construção de propostas que incluam as diferentes formas de não
existência relacionadas com as demandas de saúde mental, torna-se possível pensar em
diferentes alternativas para a atuação da DPESP perante a temática.
Ao nos remetermos a uma leitura da atuação dos profissionais da DPESP sob uma
perspectiva de acesso à justiça, no sentido amplo, e observarmos nos relatos das práticas das
diferentes áreas de atuação, fica ilustrada a perspectiva de Cappelletti e Garth (1988) ao
proporem os movimentos das ondas para superação dos obstáculos do acesso. Observa-se que,
simultaneamente, a instituição executa as diferentes formas de enfrentamento dos obstáculos:
por ações de defesa individual daqueles que não possuem recursos, a primeira onda; as
atuações coletivas diante das violações de direitos de grupos vulneráveis, a segunda onda; e o
investimento em procedimentos extrajudiciais e de mediações de conflitos, a terceira onda.
Visualiza-se a assistência jurídica descrita na primeira onda cappellettiana através
da atuação na construção de defesas que incluam a realidade social, o leque de dificuldades
socioeconômicas e emocionais das pessoas que permaneceram historicamente excluídas do
sistema tradicional da justiça e da sociedade como um todo.
Por outro lado, os trabalhos descritos pelos profissionais que buscam colocar em
foco as demandas coletivas relacionadas às necessidades de pessoas com deficiência para que
se cumpra o direito de locomoção, o combate às diferentes formas de violência vivenciadas
por pessoas em situação de rua, as ações movidas contra os municípios para que se cumpra a
implantação de políticas públicas de saúde e de assistência social, o acompanhamento e a
cobrança da devida implantação de serviços de saúde mental de acordo com a política de
desistitucionalização, são exemplos de atuação da Defensoria voltadas para a demanda de
saúde mental coletiva, conforme descrita na segunda onda cappellettiana.
Partindo do entendimento de que o acesso à justiça possui um sentido mais amplo
que o de acesso ao judiciário, que representa a possibilidade de buscar alternativas voltadas
para a solução pacífica de ameaças ou impedimentos de direitos, podemos pensar que as
práticas descritas pelos profissionais, baseadas no constante trabalho de escuta qualificada,
aprofundada, ênfase em mediações, conciliações ou composição extrajudicial de conflitos,
estão sendo construídas na direção de proporcionar o exercício da cidadania com condições
mais dignas de existência. O trabalho da DPESP junto à rede de serviços públicos com ênfase
na orientação de direitos, possibilidades de encaminhamentos, parcerias e práticas de
educação em direitos, segue na mesma direção. A sociedade passa a ser envolvida em
diferentes iniciativas que visam desobstacularizar os caminhos de acesso aos direitos. Se
Discussão 292
obsevarmos as práticas descritas pelos profissionais, identificaremos as constantes buscas por
superação de barreiras que dificultam o acesso à justiça para a população atendida pela
Defensoria. A educação em direitos junto aos profissionais de serviços públicos, as atividades
conjuntas com a rede de serviços e a atuação junto à comunidade em geral para orientação
sobre direitos e sobre os serviços são exemplos de atuações que caracterizam a expansão da
concepção clássica da justiça de atuação em litígios. Práticas que ilustram a terceira onda
cappellettiana.
Exemplifica-se, dessa maneira, que a atuação da DPESP, por princípios, segue na
direção da proposta de ampliação de acesso à justiça para a população que mais necessita da
intervenção estatal por limitações de recursos. Entretanto, tais princípios não podem ser
analisados desvinculados de um contexto de extrema desigualdade e de interesses públicos e
privados em rota de colisão constantemente. Não há nessa leitura a ingenuidade da crença de
um caminho utópico de acesso universal. Os objetivos bastante ambiciosos da DPESP
configurados na abrangência de sua área de atuação, somados às dificuldades
socioeconômicas enfrentadas por parcela significativa da população, colocam em posição de
especial preocupação o projeto de acesso à justiça conforme proposto.
De qualquer maneira, é notória a contribuição da DPESP na construção de um
novo modelo de atuação que possibilita o acompanhamento individual de pessoas com
sofrimento mental para que possam ter acesso aos mais diferentes direitos que lhes são
negados. Possibilita o acompanhamento da implantação dos serviços de saúde mental para
que se cumpra o proposto pela política de desinstitucionalização, não apenas na ampliação de
serviços, mas no seu acompanhamento e fiscalização. Infelizmente, ainda hoje, são presentes
as denúncias de maus tratos e de violação dos mais diferentes direitos aos portadores de
transtornos mentais. É fato, o atraso na implantação de políticas públicas adequadas às
necessidades das demandas, os constantes impasses provocados por um sistema de saúde
híbrido, segmentado em interesses e disputas entre iniciativas públicas e privadas, que têm
prolongado as condições de (não) existências sociais. Ainda perpetuam práticas de violências
tanto em instituições irregulares, para onde muitos ainda são encaminhados, muitas vezes com
a anuência do poder público e por total desconhecimento das reais condições dessas clínicas
ou comunidades terapêuticas. Ou ainda, por proporcionar a exposição de pessoas em
sofrimento às mais violentas condições de (não) vida tanto em situações domésticas quanto
em situação de rua.
Ao finalizar o presente estudo, permanece a certeza de que muito tem sido
realizado com o modelo que se estabelece na DPESP para que sejam buscadas alternativas
Discussão 293
para que as pessoas com sofrimento ou transtornos mentais possam ser tratadas com maior
dignidade, que sejam inseridas em diferentes contextos sociais, respeitados os seus direitos, e
para que sejam minimizados os impactos de uma sociedade altamente desigual e violenta.
Entretanto, o descompasso entre a necessidade e as possibilidades permanece provocando
profundos danos emocionais em familiares e em pessoas portadoras de transtornos mentais.
A análise da coerência da implantação do serviço em todo o território estadual
evidencia a solidez que os princípios estão sendo considerados e incorporados na política
institucional. A recente ampliação do quadro de profissionais para atuar nas Unidades que não
contavam com a equipe completa reitera o compromisso institucional com o trabalho.
Entende-se que a reflexão proposta baseada em um pensamento ecológico, que se
diferencia de uma racionalidade em que a monocultura do saber se estabelece, em que a busca
pelo entendimento dos diferentes dramas pessoais vivenciados na área da saúde mental possa
respeitosamente admitir as ignorâncias de cada área do conhecimento, que possa tratar em
uma relação de horizontalidade do saber não acadêmico e do saber da experiência de vidas
continuamente excluídas, que as pessoas possam se policiar para não cometer epistemicídios
em suas práticas diárias.
Muito foi construído em tempo institucional bastante restrito justamente porque
ao se policiarem para não repetirem práticas de outras instituições, de outros contextos, os
profissionais da DPESP permaneceram atentos às diferentes experiências que estavam
ocorrendo no presente. O presente foi dilatado, conforme proposto pela Sociologia das
ausências. O exercício constante do não saber possibilitou uma experiência de ecologia de
saberes em que, as ausências se fizeram continuamente presentes. Uma excelente
oportunidade para que ao cuidar do presente, amplie-se a análise de reais possibilidades para o
futuro, conforme proposto pela Sociologia das Emergências. Não se trata de uma leitura
ingênua dos diferentes impasses e disputas institucionais e entre os diferentes saberes que
constituem atuações interdisciplinares.
Em relação às dificuldades encontradas pelos profissionais, houve manifestação
bastante significativa relacionada ao trabalho interdisciplinar e impasses nas relações
interpessoais. Paradoxalmente, o aspecto considerado como fundamental para a construção
dos trabalhos, a possibilidade da horizontalidade para a busca de um saber institucional é o
que surge como ameaça a uma proposta ecológica de construção de práticas que possam abrir
espaço para as não existências sociais. Ressalta-se que toda a construção que se estabeleceu
na DPESP é resultante de diferentes vozes, de diferentes necessidades. A continuidade das
conquistas assim como a qualidade da atuação interdisciplinar na instituição está diretamente
Discussão 294
relacionada às alternativas que emergirem da relação entre diferentes (não) saberes. “Não é
nem mérito do movimento falar olha movimento social maravilhoso!! Nem da Defensoria. O
mérito é da necessidade que você tem que dar” (RMS).
“E o que é uma emergência? É o necessário que se afirma como possível”
Boaventura de Sousa Santos, Lisboa fevereiro de 2015.
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______. Pela mão de Alice: o social e o político na pós-modernidade. 13. ed. São Paulo:
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SÃO PAULO (ESTADO). Lei Complementar Estadual nº 988, de 9 de janeiro de 2006.
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Pública do Estado, instituído pela Lei Complementar nº 1.050, de 24 de junho de 2008, e dá
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VIEIRA, O. V. A Constituição e sua reserva de justiça. São Paulo: Malheiros, 1999.
APÊNDICE
Apêndices 309
APÊNDICE A - ROTEIRO - Entrevista com representantes da Defensoria Pública do Estado
de São Paulo (RDP) e de Movimento Social (RMS)
Dados de identificação
Idade:_________________
Sexo:_________________
Estado civil:________________
Escolaridade
( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto ( ) Ensino médio completo
( ) Ensino superior incompleto – Especifique:____________________
( ) Ensino superior completo – Especifique:______________________
( ) Pós-graduação incompleta – Especifique:_____________________
( ) Pós-graduação completa – Especifique:________________________
Questões
Com base em sua participação junto a Defensoria Pública do Estado de São Paulo,
gostaríamos de conhecer a sua perspectiva sobre:
1) A implantação da Defensoria Pública do Estado de São Paulo;
2) O papel do Centro de Atendimento Multidisciplinar na Defensoria Pública do Estado de
São Paulo;
3) A atuação da Defensoria Pública do Estado de São Paulo em Saúde Mental;
4) Avaliação do CAM.
Apêndices 310
APÊNDICE B - Roteiro para entrevista não presencial (para profissionais atuantes no Centro
de Atendimento Multidisciplinar)
A) Dados de identificação: Idade:_____; Sexo:_____; Estado civil:________________
Escolaridade
Graduado no curso de ___________________em: ___/____/____ Instituição:____________
__________________________________________________________________________
( ) pós-graduação incompleta. Especifique (Curso/período/em andamento ou interrompida/
Instituição):_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
( ) pós-graduação completa. Especifique (Curso/período/ Instituição):__________________
_________________________________________________________________________
Tempo de Experiência Profissional
Tempo de experiência profissional fora da Defensoria Pública do Estado de São
Paulo:________________________
Período de experiência profissional na Defensoria Pública do Estado de São Paulo:_________
Período de experiência profissional no Centro de Atendimento Multidisciplinar – Defensoria
Pública do Estado de São Paulo:________
( ) regional do Interior ( ) regional da Capital ( ) regional da Região Metropolitana
B) Questões:
1) Cite 3 dos principais objetivos do Centro de Atendimento Multidisciplinar em que
você atua.
2) Mencione 3 das principais atividades profissionais desenvolvidas no CAM em que
você atua.
3) Cite 3 dos principais objetivos da busca da DPESP pelos usuários do CAM da
regional em que você atua.
4) Quais são as 3 principais características do público atendido pelo Centro de
Atendimento Multidisciplinar na regional da Defensoria Pública do Estado de São
Paulo em que você atua?
5) No CAM em que você atua, existe demanda específica de portadores de transtornos
mentais (ou não)? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo, responda os itens 5.1, 5.2 e 5.3.
5.1 Quais são as principais características dos portadores de transtornos mentais
atendidos?
5.2 Quais os direitos que são reivindicados para portadores de transtornos mentais?
5.3 Quais são os procedimentos adotados pelo CAM diante das demandas dos portadores
de transtornos mentais?
6) Mencione os principais aspectos positivos do trabalho do Centro de Atendimento
Multidisciplinar.
Apêndices 311
7) Mencione os principais aspectos negativos (ou dificuldades) do trabalho do Centro
de Atendimento Multidisciplinar.
8) Quais suas sugestões de melhorias para os serviços prestados pelo CAM?
Apêndices 312
APÊNDICE C - Roteiro de Observação
( ) regional do Interior ( ) regional da Capital ( ) regional da Região Metropolitana
1) Condições de infraestrutura da regional (localização41
, identificação do local42
, espaço
físico, iluminação, ventilação, acomodações, mobília; limpeza; acesso para usuários
do serviço com dificuldade de locomoção; segurança).
2) Características dos profissionais que atuam no serviço (número de profissionais
presentes no local; apresentação pessoal; comportamentos).
3) Características do público presente na Defensoria Pública do Estado de São Paulo
(número de usuários do serviço no local; apresentação pessoal; comportamentos).
4) Características das informações disponíveis no local;
5) Horários e tempo de espera para atendimento;
6) Rotina do trabalho;
7) Manifestações verbais e fluxo da comunicação entre o público presente.
8) Comentários/impressões do observador.
41 Na descrição não haverá a identificação da regional e/ou da cidade, a identificação se restringirá a mencionar se a regional é da capital, região metropolitana ou interior. 42 Idem 2
Apêndices 313
APÊNDICE D - Roteiro de Entrevista presencial com profissionais do Centro de
Atendimento Multidisciplinar A) Dados de identificação: Idade:________; Sexo:_______ ; Estado civil:________________
Escolaridade
Graduação em _________________ Conclusão em:__________ Instituição:_______________
( ) pós-graduação incompleta. Especifique (curso/período/em andamento ou interrompida/
Instituição):_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
( ) pós-graduação completa. Especifique (curso/período/Instituição): _____________________
____________________________________________________________________________
Tempo de Experiência Profissional
Tempo de experiência profissional fora da Defensoria Pública do Estado de São Paulo:_________
Período de experiência profissional na Defensoria Pública do Estado de São Paulo:____________
Período de experiência profissional no Centro de Atendimento Multidisciplinar – Defensoria
Pública do Estado de São Paulo:______________
( ) regional do Interior ( ) regional da Capital ( ) regional da Região Metropolitana
B) Questões
1) Como surgiu a proposta do Centro de Atendimento Multidisciplinar?
2) Como se caracteriza o trabalho dos profissionais que atuam no Centro de Atendimento
Multidisciplinar?
3) Quais são as características da demanda de saúde mental atendida pelo Centro de
Atendimento Multidisciplinar?
4) Quais são os direitos que são reivindicados pela/para a demanda de saúde mental atendidos
pelo Centro de Atendimento Multidisciplinar?
5) Como é a atuação do Centro de Atendimento Multidisciplinar em relação às garantias de
acesso da população ao direito à saúde mental?
6) Como você caracteriza a interação dos profissionais do Centro de Atendimento
Multidisciplinar em relação aos demais serviços da Defensoria Pública do Estado de São
Paulo, em relação à comunidade atendida, e em relação à comunidade em geral?
7) Quais são os pontos positivos do seu trabalho?
8) Quais são as maiores dificuldades em seu trabalho?
9) Como você avalia a sua formação acadêmica diante das exigências de seu exercício
profissional no Centro de Atendimento Multidisciplinar?
10) Quais as suas sugestões para melhorias na atuação do Centro de Atendimento
Multidisciplinar?
Apêndices 314
APÊNDICE E - Roteiro de entrevista para familiar (ou representante legal) de usuário do
serviço do CAM com demanda de saúde mental
A) Dados de identificação
Idade:
Sexo:
Nível de escolaridade:
Profissão:
Grau de parentesco em relação ao portador de transtorno mental:
Transtorno mental do familiar:
( ) regional do Interior ( ) regional da Capital ( ) regional da Região Metropolitana
B) Questões
1) Como foi que você soube da existência da DPESP?
2) Há quanto tempo você frequenta a DPESP?
3) Por qual motivo você buscou a DPESP?
4) Antes de você ser atendido pela DPESP, você procurou outros serviços? Em caso
afirmativo, quais? Como foi o atendimento que recebeu?
5) Você pode me descrever como é a saúde de seu familiar e como ele se comporta?
6) Quais são as suas maiores dificuldades em relação ao seu familiar e seu transtorno mental?
7) Em sua opinião, quais são os direitos dos portadores de transtornos mentais?
8) Você considera que o seu familiar tem seus direitos respeitados (ou não)? Explique.
9) Com base no atendimento que você recebe na DPESP, me explique como é o trabalho
realizado pelos profissionais.
10) Houve alguma mudança da situação de seu familiar e de sua família após o início do
atendimento na DPESP (ou não)? Se sim, qual?
11) Além de seu familiar, você conhece mais pessoas que buscaram a DPESP por motivo de
transtornos mentais de familiares? Em caso afirmativo, quais eram os motivos deles? O que
ocorreu?
12) De um modo geral, como você acha que a sociedade vê o portador de transtorno mental?
13) O que você diria para um familiar de paciente com transtorno mental para ajudá-lo?
14) O que você sugere para aperfeiçoar os serviços prestados pela DPESP?
Apêndices 315
APÊNDICE F - Roteiro de entrevista para usuário do serviço do CAM com demanda de
saúde mental
A) Dados de Identificação
Idade:
Sexo:
Nível de escolaridade:
Profissão:
( ) regional do Interior ( ) regional da Capital ( ) regional da Região Metropolitana
B) Questões
1) Você costuma vir a DPESP de quanto em quanto tempo?
2) Você sabe me dizer a quanto tempo aproximadamente você frequenta a DPESP?
3) Qual foi o motivo que fez você buscar a DPESP?
4) Como é o atendimento que os profissionais do Centro de Atendimento Multidisciplinar
fazem?
5) Antes de vir a DPESP, você esteve em outros serviços em busca de ajuda (ou não)? Em
caso afirmativo, como foi?
6) Você considera que os seus direitos são respeitados (ou não)? Por quê?
Apêndices 316
APÊNDICE G - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Representantes
(Entrevista)
Estamos realizando um estudo com o objetivo de compreender como se caracteriza o acesso à justiça
para portadores de transtornos mentais nos serviços do Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Trata-se de uma pesquisa, em nível de doutorado, vinculada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem Psiquiátrica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que se intitula O acesso à justiça de portadores de transtornos mentais: um estudo sobre o Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo.
Gostaríamos de convidá-lo a participar enquanto representante da (Ouvidoria/ Movimento Social ou Defensoria Pública do Estado de São Paulo). Temos interesse em conhecer a sua perspectiva sobre a implantação da Defensoria Pública do Estado de São Paulo e sobre o papel do Centro de Atendimento Multidisciplinar no atendimento da demanda de saúde mental e transtornos mentais.
Está prevista a realização de uma entrevista com duração aproximada de 1h30’, a ser realizada na Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Se você não se incomodar, iremos gravar a nossa conversa (gravação de áudio) para podermos estudar as informações posteriormente. Todas as informações serão cuidadosamente guardadas, somente os responsáveis pelo estudo deverão acessá-las. Manteremos o anonimato dos entrevistados.
A participação é voluntária e, se aceitar em participar e durante a entrevista quiser interromper, sinta-se à vontade para dizer que não quer continuar. Também não há obrigatoriedade de responder todas as perguntas.
Você não terá despesas ou remuneração para participar do estudo. Também não está previsto nenhum benefício direto para o participante. Entretanto, se você concordar em participar, poderemos conversar e refletir sobre acesso à justiça e à saúde mental, sobre direitos e sobre situações de desrespeito aos direitos, o que pode contribuir para o conhecimento e o exercício de direitos de modo efetivo. Você estará, também, contribuindo para que possamos aprimorar o conhecimento sobre o acesso à justiça dos portadores de transtornos mentais proporcionado pelo Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. E, posteriormente, poderemos divulgar esses conhecimentos em publicações e eventos científicos.
Esperamos que a nossa conversa transcorra sem desconforto para você, entretanto, se por acaso você não se sentir bem por algum motivo, interromperemos as atividades propostas e, caso deseje, abordaremos os assuntos que podem estar sendo desconfortáveis visando minimizar qualquer incômodo. Se preferir, cancelaremos as atividades.
Caso você tenha interesse no estudo e queira maiores informações posteriormente, você poderá entrar em contato com Edilene Mendonça Bernardes ([email protected]) (16) 36023494 ou com a Professora Carla Aparecida Arena Ventura (16) 36023422 na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, ou ainda, com o Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto na Avenida dos Bandeirantes, 3900, telefone (16) 36023386 (de segunda à sexta, das 8h às 17h).
CONSENTIMENTO A pesquisa foi explicada e eu tive a chance de fazer as perguntas que desejei e elas foram respondidas.
Eu compreendo os meus direitos como participante desta pesquisa e concordo em participar. Data:________________ Nome Completo:________________________________ Assinatura do Participante: ________________________ Nome Completo dos Pesquisadores: Edilene Mendonça Bernardes / Carla Aparecida Arena Ventura Assinatura do Pesquisador Entrevistador: ________________________ Agradecemos a sua participação. Você receberá uma via deste documento assinada pelo pesquisador.
Apêndices 317
APÊNDICE H - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO –
Profissionais do Centro de Atendimento Multidisciplinar (Entrevista online) Estamos realizando um estudo com o objetivo de compreender como se caracteriza o acesso à justiça
para portadores de transtornos mentais nos serviços do Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Trata-se de uma pesquisa, em nível de doutorado, vinculada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem Psiquiátrica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que se intitula O acesso à justiça de portadores de transtornos mentais: um estudo sobre o Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo.
Gostaríamos de convidá-lo a participar enquanto profissional atuante no Centro de Atendimento Multidisciplinar. Temos interesse em conhecer a sua perspectiva sobre a implantação da Defensoria Pública do Estado de São Paulo e sobre o papel do Centro de Atendimento Multidisciplinar no atendimento da demanda de saúde mental e transtornos mentais.
Está prevista a aplicação de um questionário composto de duas partes: parte A - dados sobre identificação (idade, sexo e estado civil), escolaridade e experiência profissional; parte B - sete questões abertas sobre objetivos do Centro de Atendimento Multidisciplinar, características do serviço; processo de implantação do Centro de Atendimento Multidisciplinar; características da demanda atendida; direitos reivindicados para portadores de transtornos mentais; acesso ao direito à saúde mental; resolutividade do trabalho do Centro de Atendimento Multidisciplinar. Todas as informações serão cuidadosamente guardadas, somente os responsáveis pelo estudo deverão acessá-las. Manteremos o anonimato dos profissionais. A participação é voluntária e não há obrigatoriedade de responder todas as perguntas.
Estima-se que o tempo necessário para a realização do questionário seja aproximadamente de 50’. Você não terá despesas ou remuneração para participar do estudo. Não está previsto nenhum benefício direto para o participante. Se você concordar em participar, estará contribuindo para que possamos estudar e desenvolver o conhecimento sobre o acesso à justiça dos portadores de transtornos mentais proporcionado pelo Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. E, posteriormente, poderemos divulgar esses conhecimentos em publicações e eventos científicos.
Se, eventualmente, algum questionamento vier a lhe proporcionar incômodo ou desconforto, esclarecemos que você poderá não responder questões que lhe desagradem e até mesmo suspender a sua participação a qualquer momento. Você poderá, também, nos contatar para que possamos conversar sobre os temas que tenham lhe incomodado visando minimizar qualquer mal estar desencadeado por nossos questionamentos. Solicitamos que anote o código de seu questionário (sua única identificação na folha de respostas do mesmo) para que possa nos comunicar, caso queira suspender sua participação após o envio de seu material.
Caso você tenha interesse no estudo e queira maiores informações posteriormente, você poderá entrar em contato com Edilene Mendonça Bernardes ([email protected]) (16) 36023494 ou com a Professora Carla Aparecida Arena Ventura (16) 36023422 na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, ou ainda, com o Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto na Avenida dos Bandeirantes, 3900, telefone (16) 36023386 (de segunda à sexta, das 8h às 17h).
CONSENTIMENTO O procedimento e a proposta de estudo estão devidamente esclarecidos. Eu compreendo os meus
direitos como participante desta pesquisa e concordo em participar. Data:_____________ Nome Completo do participante:__________________________ Assinatura do Participante: ________________________ Nome Completo dos Pesquisadores: Edilene Mendonça Bernardes / Carla Aparecida Arena Ventura Assinatura do Pesquisador Entrevistador: ________________________ Agradecemos a sua participação. Você receberá uma via deste documento assinada pelo pesquisador.
Apêndices 318
APÊNDICE I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO- Profissional do
Centro de Atendimento Multidisciplinar (Entrevista presencial)
Estamos realizando um estudo com o objetivo de compreender como se caracteriza o acesso à justiça
para portadores de transtornos mentais nos serviços do Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do estado de São Paulo. Trata-se de uma pesquisa, em nível de doutorado, vinculada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem Psiquiátrica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que se intitula O acesso à justiça de portadores de transtornos mentais: um estudo sobre o Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo.
Gostaríamos de convidá-lo a participar enquanto profissional atuante no Centro de Atendimento Multidisciplinar. Temos interesse em conhecer a sua perspectiva sobre: a implantação da Defensoria Pública do Estado de São Paulo; o papel do Centro de Atendimento Multidisciplinar no atendimento da demanda de saúde mental e transtornos mentais; os direitos do portador de transtornos mentais; as características do trabalho e da demanda do Centro de Atendimento Multidisciplinar.
Está prevista a realização de uma entrevista com duração aproximada de 1h30’, a ser realizada na Defensoria Pública do Estado de São Paulo, na regional em que você atua. Se você não se incomodar, iremos gravar a nossa conversa (gravação de áudio) para podermos estudar as informações depois. Todas as informações serão cuidadosamente guardadas, somente os responsáveis pelo estudo deverão acessá-las. Manteremos o anonimato dos entrevistados.
A participação é voluntária e, se aceitar em participar e durante a entrevista quiser interromper, sinta-se à vontade para dizer que não quer continuar. Também não há obrigatoriedade de responder todas as perguntas.
Você não terá despesas ou remuneração para participar do estudo. Também não está previsto nenhuma benefício direto para o participante. Entretanto, se você concordar em participar, poderemos conversar e refletir sobre acesso à justiça e à saúde mental, sobre direitos e sobre situações de desrespeito aos direitos, o que pode contribuir para o conhecimento e o exercício de direitos de modo efetivo. Você estará, também, contribuindo para que possamos estudar e desenvolver o conhecimento sobre o acesso à justiça dos portadores de transtornos mentais proporcionado pelo Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. E, posteriormente, poderemos divulgar esses conhecimentos em publicações e eventos científicos.
Esperamos que a nossa conversa transcorra sem desconforto para você, mas se por acaso você não se sentir bem por algum motivo, nos avise. Poderemos cancelar os trabalhos, se você quiser, ou poderemos conversar sobre os motivos de seu desconforto para minimizar qualquer mal estar que possa ter sido provocado pelos assuntos tratados.
Caso você tenha interesse no estudo e queira maiores informações posteriormente, você poderá entrar em contato com Edilene Mendonça Bernardes ([email protected]) (16) 36023494 ou com a Professora Carla Aparecida Arena Ventura (16) 36023422 na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, ou ainda, com o Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto na Avenida dos Bandeirantes, 3900, telefone (16) 36023386 (de segunda à sexta, das 8h às 17h).
CONSENTIMENTO A pesquisa foi explicada e eu tive a chance de fazer as perguntas que desejei e elas foram respondidas.
Eu compreendo os meus direitos como participante desta pesquisa e concordo em participar. Data:________________ Nome Completo:________________________________ Assinatura do Participante: ________________________ Nome Completo dos Pesquisadores: Edilene Mendonça Bernardes / Carla Aparecida Arena Ventura Assinatura do Pesquisador Entrevistador: ________________________ Agradecemos a sua participação. Você receberá uma via deste documento assinada pelo pesquisador.
Apêndices 319
APÊNDICE J - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Familiar ou
representante legal de portador de transtorno mental (Entrevista)
Estamos realizando um estudo com o objetivo de conhecer as experiências de portadores de
transtornos mentais atendidos pelo Centro de Atendimento Multidisciplinar. É uma pesquisa que se chama O acesso à justiça de portadores de transtornos mentais: um estudo sobre o Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Queremos convidar você para participar enquanto familiar de portador de transtorno mental usuário do serviço.
Se você aceitar nosso convite, nós vamos fazer algumas perguntas para conhecer um pouco sobre o atendimento que você e seu familiar recebem no Centro de Atendimento Multidisciplinar, sobre a saúde e o transtorno mental dele e, também, sobre direitos dele. A duração da conversa é de aproximadamente 1h e será em uma sala aqui mesmo no Centro de Atendimento Multidisciplinar. Se você não se incomodar, iremos utilizar gravador de áudio para gravar a nossa conversa para podermos estudar as informações depois. Todas as informações serão cuidadosamente guardadas, somente os responsáveis pelo estudo deverão acessá-las. Em nenhum material colocaremos sua identificação, não vamos divulgar seu nome e o de seu familiar.
Você participa somente se quiser, não é obrigado. Se resolver participar e durante a conversa quiser interromper, pode ficar à vontade e dizer que não quer continuar. Você não terá nenhum problema se quiser desistir. Também não tem obrigação de responder todas as perguntas. Se tiver alguma que você não queira responder, você pode dizer que não quer falar sobre o assunto.
Você não vai ter gastos e remuneração para participar do estudo. Também não está previsto nenhum benefício direto para o participante. Entretanto, se você concordar em participar, poderemos conversar e refletir sobre acesso à justiça e à saúde mental, sobre direitos e sobre situações de desrespeito aos direitos, o que pode contribuir para o conhecimento e o exercício de direitos de modo efetivo. Você estará, também, colaborando para que possamos estudar e desenvolver o conhecimento sobre os direitos dos portadores de transtornos mentais. Poderemos levar esses conhecimentos para divulgar em eventos científicos e publicações visando o aperfeiçoamento dos serviços de atendimento de portadores de transtornos mentais.
Esperamos que a nossa conversa transcorra sem desconforto para você, mas se por acaso você não se sentir bem por algum motivo, nos avise. Poderemos cancelar os trabalhos, se você quiser, ou poderemos conversar sobre os motivos de seu desconforto para minimizar qualquer mal estar que possa ter sido provocado pelos assuntos tratados.
Caso você tenha interesse no estudo e queira maiores informações posteriormente, você poderá entrar em contato com Edilene Mendonça Bernardes ([email protected]) (16) 36023494, com a Professora Carla Aparecida Arena Ventura (16) 36023422 na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, ou ainda, com o Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto na Avenida dos Bandeirantes, 3900, telefone (16) 36023386 (de segunda à sexta, das 8h às 17h).
CONSENTIMENTO A pesquisa foi explicada e eu tive a chance de fazer as perguntas que desejei e elas foram respondidas.
Eu compreendo os meus direitos como participante desta pesquisa e concordo em participar. Data:________________ Nome Completo:________________________________ Assinatura do Participante: ________________________ Nome Completo dos Pesquisadores: Edilene Mendonça Bernardes / Carla Aparecida Arena Ventura Assinatura do Pesquisador Entrevistador: ________________________ Agradecemos a sua participação. Você receberá uma via deste documento assinada pelo pesquisador.
Apêndices 320
APÊNDICE K - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – Portador de
transtorno mental (Entrevista)
Estamos realizando um estudo com o objetivo de conhecer as experiências de portadores de transtornos mentais atendidos pelo Centro de Atendimento Multidisciplinar. É uma pesquisa que se chama O acesso à justiça de portadores de transtornos mentais: um estudo sobre o Centro de Atendimento Multidisciplinar da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Queremos convidar você para participar.
Se você aceitar nosso convite, nós vamos fazer algumas perguntas para conhecer um pouco sobre o atendimento que você recebe no Centro de Atendimento Multidisciplinar, sobre sua saúde e sobre sua opinião sobre seus direitos. A duração da conversa é de aproximadamente 1h e será em uma sala aqui mesmo no Centro de Atendimento Multidisciplinar. Se você não se incomodar, iremos utilizar gravador de áudio para gravar a nossa conversa para podermos estudar as informações depois. Todas as informações serão cuidadosamente guardadas, somente os responsáveis pelo estudo deverão acessá-las. Em nenhum material colocaremos o seu nome, não vamos divulgar seu nome.
Você participa somente se quiser, não é obrigado. Mesmo assim, se resolver participar e durante a conversa quiser interromper, pode ficar à vontade e dizer que não quer continuar. Você não terá nenhum problema se quiser desistir. Também não tem obrigação de responder todas as perguntas. Se tiver alguma que você não queira responder, você pode dizer que não quer falar sobre o assunto.
Você não terá gastos e remuneração para participar do estudo. Também não está previsto nenhum benefício direto para o participante. Entretanto, se você concordar em participar, poderemos conversar e refletir sobre acesso à justiça e à saúde mental, sobre direitos e sobre situações de desrespeito aos direitos, o que pode contribuir para o seu conhecimento de como garantir seus direitos. Você estará, também, colaborando para que possamos estudar e desenvolver o conhecimento sobre os direitos dos portadores de transtornos mentais. Poderemos levar esses conhecimentos para divulgar em eventos científicos e publicações visando o aperfeiçoamento dos serviços de atendimento de portadores de transtornos mentais.
Esperamos que a nossa conversa transcorra sem desconforto para você, mas se por acaso você não se sentir bem por algum motivo, nos avise. Podemos cancelar os trabalhos, se você quiser, ou podemos conversar sobre os motivos de seu desconforto para minimizar qualquer mal estar que possa ter sido provocado pelos assuntos tratados.
Caso você tenha interesse no estudo e queira maiores informações posteriormente, você poderá entrar em contato com Edilene Mendonça Bernardes ([email protected]) (16) 36023494 ou com a Professora Carla Aparecida Arena Ventura (16) 36023422 na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, ou ainda, com o Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto na Avenida dos Bandeirantes, 3900, telefone (16) 36023386 (de segunda à sexta, das 8h às 17h).
CONSENTIMENTO A pesquisa foi explicada e eu tive a chance de fazer as perguntas que desejei e elas foram respondidas.
Eu compreendo os meus direitos como participante desta pesquisa e concordo em participar. Data:________________ Nome Completo:________________________________ Assinatura do Participante: ________________________ Nome Completo dos Pesquisadores: Edilene Mendonça Bernardes / Carla Aparecida Arena Ventura Assinatura do Pesquisador Entrevistador: ________________________ Agradecemos a sua participação. Você receberá uma via deste documento assinada pelo pesquisador
ANEXOS
Anexos 322
ANEXO A
Anexos 323
ANEXO B
