UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

MALÁRIA EM MULHERES EM IDADE 10 A 49 ANOS NO MUNICIPIO DE MANAUS, AMAZONAS: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GESTANTES E NÃO-GESTANTES,

SEGUNDO DADOS DO SIVEP_MALÁRIA, 2003-2006

LESLIANE BALBINO DE ALMEIDA

MANAUS 2008

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LESLIANE BALBINO DE ALMEIDA

MALÁRIA EM MULHERES EM IDADE 10 A 49 ANOS NO MUNICIPIO DE MANAUS,AMAZONAS: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GESTANTES E NÃO-

GESTANTE SEGUNDO DADOS DO SIVEP_MALÁRIA

Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, para obtenção do titulo de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador (a): Profª Dra. Flor E. Martinez-Espinosa.

MANAUS 2008

FICHA CATALOGRÁFICA

Almeida, Lesliane Balbino. Malária em mulheres de idade de 10 a 49 anos, segundo o SIVEP- Malária, Manaus, Amazonas, 2003-2006. xi, 47f. Lesliane Balbino de Almeida -- Manaus: L. Almeida, 2008. Dissertação (Mestrado) - Universidade do Estado do Amazonas. – UEA em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, 2008

1. Gestante 2. Malária 3. Plasmodium falciparum 4. Plasmodium vivax

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FOLHA DE JULGAMENTO MALÁRIA EM MULHERES EM IDADE DE 10 A 49 ANOS, SEGUNDO O

SIVEP_MALÁRIA, MANAUS, AMAZONAS, 2003-2006

LESLIANE BALBINO DE ALMEIDA “Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”.

Banca Julgadora:

___________________________________ Profa. Flor Ernestina Martinez Espinosa, Dra

Presidente

_________________________________ Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira, Dr.

membro

___________________________________ Profa. Maria das Graças Vale Barbosa, Dra.

Membro

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois sem Ele, nada seria possível e não

estaríamos aqui reunidos, desfrutando, destes momentos que nos são tão importantes.

Para meus pais José e Maria, in memoriam, pela educação, encorajamento, suporte,

carinho, compreensão e amor o tempo todo.

Para meus irmãos Leslie, Ronaldo e Reinaldo, sobrinhos, cunhado e cunhadas e toda

minha família, por tudo que são e significam para mim.

A todos que compartilharam comigo os momentos de tristezas e também de alegrias,

nesta etapa, em que, com a graça de Deus, está sendo vencida.

Dedico este trabalho...

iv

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Maria das Graças Vale Barbosa, pela orientação, confiança, amizade e

estímulo para realização deste trabalho;

À Profa. Dra Flor Ernestina Martinez-Espinosa, pessoa boa, competente, sincera e

firme, com todos aqueles que tem algo a ensinar, pelas sugestões, transmissão de

experiências e orientação;

Aos Membros da Banca de Qualificação, Prof. Dr. Jose Camilo Hurtado Guerreiro,

Marcus Vinicius Guimarães de Lacerda e Paulo Afonso Nogueira, pelas sugestões e

comentários críticos positivos;

Aos professores, pela contribuição, dentro de suas áreas, para o desenvolvimento da

dissertação, e, principalmente pela dedicação e empenho que demonstraram no

decorrer de suas atividades para com o grupo;

Ao Dr. Antonio Evandro Melo de Oliveira, Diretor Presidente da Fundação de Vigilância

em Saúde / FVS, pela permissão concedida na minha participação junto ao curso;

Ao Dr. Bernardino Cláudio de Albuquerque, FMT-AM / Fundação de Vigilância em

Saúde / FVS, que me concedeu a carta de referência, pré-requisito, para ingressar no

Mestrado;

Ao Dr Jose Felipe Jardim Sardinha, Gerente / Diagnóstico/FMT-AM, que me concedeu

a carta de referência, pré-requisito, para ingressar no Mestrado, sugestões e

comentários positivos, além da amizade;

Ao Dr Rui Moreira Braz, Assessor Técnico do PNCM/MS/SVS, pelo incentivo,

generosidade, pelas informações sobre o banco de dados SIVEP_MALÄRIA;

A Dra Tirza Peixoto Mattos, Chefe do LACEN / AM, pela permissão concedida na

minha participação junto ao curso;

v Dr Allysson Bastos Sena, Gerente da UBS/PA/PN/SEMSA, pela permissão concedida

na minha participação junto ao curso;

Dra Lizete Izabel da Silva, in memoriam, UBS/PA/PN/SEMSA pelo apoio e incentivo

durante todo o processo do estudo;

À Alcilene Maria Amazonas de Alencar e Anabela de Mônica Guimarães da Cruz Costa,

UBS/PA/PN/SEMSA pelo apoio e incentivo durante todo o processo do estudo;

Dra Eva Batista da Silva Carvalho, FMT-AM, pela cooperação e sugestões, além da

amizade;

Ao Dr Wagner Cosme Morhy Terrazas, FUNASA/FVS, pelo incentivo, generosidade,

pelas informações sobre banco de dados;

Dra Maria das Graças Gomes Saraiva pelo incentivo, sensibilidade, amizade e apoio;

Ao Jean Marcelo Mendes da Silva, UBS/PA/PN/SEMSA, pelo incentivo e apoio na

informática;

Aos Colegas do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical - FMT-AM de

Mestrado e Doutorados em Doenças Tropicais e Infecciosas Doutorado, pela

cooperação, incentivo, apoio e amizade;

As amigas do LACEN-AM e UBS/PA/PN/SEMSA, por entenderem a minha ausência,

pelo carinho e apoio;

À Maria da Conceição dos Santos Tufic e demais funcionários da Coordenação do

Mestrado, pela atenção a mim dispensada durante todas as etapas do Curso;

vi

RESUMO

Foi realizado um estudo descritivo, baseado nos dados do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica (SIVEP_MALÁRIA,2007). Foram incluídos na análise 13.308 casos de malária em mulheres na faixa etária de 10 a 49 anos, registradas no SIVEP_MALÁRIA 2003 a 2006 Os dados foram analisados através de análise exploratória identificando a idade, área de provável infecção, probabilidade de ter Infecção por P. Falciparum, distribuição espacial e temporal . Foi calculado o Teste t de Student para as médias das idades, observa-se que, na população estudada de mulheres gestantes com malária é maior na faixa etária entre 15 e 29 anos, as gestantes com malaria apresentaram média de idade menor quando comparada com as não gestantes (P < 0,001. Quanto a espécie parasitaria nota-se que o Plasmodium vivax predomina nos dois grupos, chegando atingir um patamar de 85% enquanto que o Plasmodium falciparum apresenta-se decrescente e uma discreta presença da forma mista nas mulheres em idade fértil, segundo a presença ou ausência de gestação. No gráfico da distribuição temporal, representada por vários picos endêmicos de malária nas gestantes no decorrer dos anos, já nas não gestantes os picos ocorrem em maior freqüência no segundo semestre. Em relaçao a distribuição espacial por local de residência versos local provável de infecção, observa-se que no local de residência existe uma distribuição desigual de casos, que ocorrem proporcionalmente mais na zona oeste, seguida das zonas norte e leste. A zona sul apresenta a menor proporção de casos (P = 0,033), sugerindo uma menor exposição dos moradores desta região à malária. No local provável de infecção a zona oeste de Manaus surge como a que apresenta a maior proporção de gestantes com malária sob ambos os critérios. Curioso notar que não há sobreposição do número total de casos de malária nas zonas avaliadas quando se compara os critérios de local de residência com o local provável de infecção a zona oeste apresenta maior risco, seguido das zonas norte e leste como área de maior risco de adoecer, o calculo realizado foi o teste do qui-quadrado de Pearson. Mais interessante é notar que, se considerarmos a zona sul como a de menor endemicidade, observa-se quase o dobro de casos indicando esta zona como local provável de infecção, em relação aos casos em moradores. Isso sugere que indivíduos moradores em zonas de maior endemicidade estão sendo infectados não nas suas zonas de residência mas sim, em uma zona de suposto baixo risco.

Palavra chave: Malária, Gestante, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum e fatores

de riscos.

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ABSTRACT

A descriptive study was carried through, based in the data of the System of Information of Epidemiological Surveillance (SIVEP_MALÁRIA, 2007). Included in the analysis 13,308 cases of malaria in women age 10 to 49 years, registered in SIVEP_MALÁRIA 2003 the 2006. The data had been analyzed through exploratory analysis identifying the age, area of probable infection, probability to have Infection for P. Falciparum, space and temporal distribution. Test t of Student for the averages of the ages was calculated, is observed that, in the studied population of pregnant women with malaria it is bigger in the etária band between 15 and 29, the pregnant with malaria had 29 years presented average of lesser age when compared with the non-pregnant (P < 0,001). How much the parasite species is noticed that the Plasmodium vivax predominant in the two groups, arriving to reach a platform of 85% whereas the Plasmodium falciparum is presented decreasing and a discrete presence of the mixing form in the women in fertile age, according to presence or absence of pregnant. In the graph of the temporal distribution, represented for some endemic peaks of malaria in the pregnant women in elapsing of the years, already in the non-pregnant peaks they occur in bigger frequency in the second semester. In relation the spatial distribution by place of residence versus place of probable infection, observed that in the residence place a different distribution of cases exists, that proportionally more occur in the zone west, followed of the zones north and east. The south zone presents the lesser ratio of cases (P = 0,033), suggesting a lesser exposition of the inhabitants of this region to the malaria. In the probable place of infection the zone west of Manaus appears as the one that presents the biggest ratio of pregnant with malaria under both the criteria. Curious to notice that it does not have overlapping of the total number of cases of malaria in the evaluated zones when one compares the criteria of place of residence with the probable place of infection the zone west it presents greater risk, followed of the zones north and east as area of bigger risk of of becoming ill. Calculate it carried through was the test of the qui-square of Pearson. More interesting it is to notice that, if to consider the south zone as of lesser endemicity, almost observes the double of cases indicating this probable zone as local of infection, in relation to the cases in inhabitants. This suggests that living individuals in zones of bigger endemicity are being infected not in its zones of residence but yes in a presumption zone low risk. Keywords: Malaria, Pregnancy, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum and risk factors.

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NOMENCLATURA

Nome Científico F+V Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax P. falciparum Plasmodium falciparum P.vivax Plasmodium vivax P.malariae Plasmodium malariae F+FG Plasmodium falciparum + Formas gametócitas Pf Siglas FVS Fundação de Vigilância em Saúde FMT-AM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas SIVEP_MALÁRIA Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica_Malária MS Ministério da Saúde SVS Secretaria em Vigilância em Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística UF Unidade Federativa

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Distribuição de ocorrência de gestação por faixa etária nos casos notificadas

com malária no município de Manaus-AM, 2003-2006...................................................18

Figura 2 Distribuiçao temporal mensal de casos de malaria em gestantes e não

gestantes nos anos de 2003 a 2006 no municipio de Manaus. .....................................20

Figura 3 Mapa de Manaus com a localização das zonas geográficas e distribuição das

freqüências de local de residência e local provável de infecção em mulheres gestantes

e não gestantes notificadas com malária entre 2003-2006.............................................21

x

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Distribuição anual de números de casos de malária em mulheres de 10-49

anos no período estudado, segundo dados do SIVEP-Malária.....................................17

Tabela 2- Escolaridade observada nas gestante e não gestante notifcadas com

malária no Sivep-Malária, Manaus, Am, 2003-2006.......................................................19

Tabela 3- Distribuição por percentual das principais atividades das gestantes e não-

gestantes, segundo dados do SIVEP-Malária, 2003-2006............................................19

Tabela 4 - Ocorrência de infecção por Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax e

infecção mista em mulheres entre 10 a 49 anos do Município de Manaus, segundo

presença ou ausência de gestação. ...............................................................................22

Tabela 5- Frequência da parasitemia em cruzes nas mulheres na faixa-etária de 10-49

anos em Sivep-Malária, Manaus,Am, 2003-2006...........................................................23

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 1 1.1 Doença....................................................................................................................... 1 1.2 Transmissão............................................................................................................... 2 1.3 Ciclo do parasito......................................................................................................... 2 1.4 Epidemiologia............................................................................................................. 3

2 OBJETIVOS................................................................................................................ 6 2.1 Geral............................................................................................................................. 6 2.2 Específicos................................................................................................................... 6

3 MATERIAL E MÉTODOS...........................................................................................

7 3.1 Local de estudo........................................................................................................... 8 3.2 Critério deinclusão...................................................................................................... 8 3.3 Criterio de exclusão.................................................................................................... 8 3.4 Procedimento.............................................................................................................. 8

4 RESULTADO.................................................................................................................. 17

5 DISCUSSÃO................................................................................................................... 24

6 CONCLUSÃO................................................................................................................. 28

7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................. 29

8 ANEXOS......................................................................................................................... 33 8.1 Cronograma................................................................................................................ 33 8.2 Justificativa da Ausência do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............. 34 8.3 Solicitação para Fundação em Vigilância em Saúde/FVS (acesso aos dados)......... 35 9.4 Ficha do SIVEP( Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica).................. 36

1 1 INTRODUÇÃO 1.1 Doença

A malária constitui um grave problema de saúde pública, principalmente nas

áreas endêmicas onde a doença é favorecida pelo clima tropical (MS, 2003), estudos

ou dados sugerem associação entre a incidência da doença e a expansão ambiental

urbana de maneira desordenada, sem planejamento e sob forma de invasões (Alecrim;

Jurade, 2004).

A malária pode afetar o curso da gestação ocasionando aborto ou parto

prematuro. Já a gestação torna a mulher mais vulnerável aos efeitos da doença

fazendo com que as formas complicadas de malária sejam mais frequêntes em

gestantes (Martinez-Espinosa; Ribeiro; Alecrim, 2004). Embora multifatorial, a anemia

da gestante se vê agravada pela malária e tem um impacto significativo na saúde da

mãe e do feto, sendo uma das suas complicações mais prevalentes, independente do

cenário epidemiológico (Bradin, 1983; Menendez, 1995). Nas gestantes com malária,

anemia é comum em qualquer época da gestação, embora alguns estudos mostram

maior prevalência na primeira metade (Nosten; Kullie; Maelankirri; Decludt; White; 1991)

e outros estudos, realizados nas áreas de transmissão das Américas, mostrem maior

frequência no último trimestre da gestação (Martinez-Espinosa 1998, 2003; Jurade;

Trindade; Tavares-Neto, 2003).

As gestantes que vivem em áreas com menor risco de transmissão possuem

baixa imunidade específica, ficando a mãe e o concepto alvo potenciais das formas

complicadas de malária (Menendez, 1995; Martinez-Espinosa, 1998; Ávila, 1996).

Portanto, é necessário realizar o diagnóstico precoce, instaurar um tratamento

apropriado o mais rápido possível e fornecer um acompanhamento especial para as

grávidas com malária, para evitar os efeitos adversos sobre a gestante e o concepto

(MS, 2003). Atualmente, uma portaria do Ministério da Saúde obriga todos os postos de

saúde responsáveis pelo controle pré-natal em áreas endêmicas de malária, a

realizarem a gota espessa (método adotado oficialmente no Brasil para o diagnóstico

2 da malária em cada visita da gestante ao ambulatório (MS, 2006).

1.2 Transmissão

Os transmissores de malária são espécies de mosquitos (Díptera; Culicidade,

Anophelinae, Anophelini) do gênero Anopheles. Este gênero compreende cerca de 400

espécies, das quais 54 ocorrem no Brasil, o principal vetor é o Anopheles

(Nyssorhynchus) darling (Forattini, 2003). Na região Amazônica o Anopheles darling é

considerado o principal vetor (Souza, 2004; Motta, 1992), possui alto grau de

antropofilia e endofagia, seus criadouros naturais são as grandes coleções hídricas,

como rios, lagos e igarapés, hoje totalmente ampliadas e potencializadas, conforme a

ação humana em uma exploração predatória da natureza propicia a criação e a

modificação de criadouros, proporcionando dessa forma as condições ideais para a

procriação de vetores. Para a reprodução do parasito, o contato efetivo entre o vetor e

hospedeiro é diretamente facilitado pelas condições socioeconômicas e culturais da

população (Motta, 1992).

1.3 Ciclo do parasito

Ocorre através da picada da fêmea de mosquito do gênero Anopheles, portadores

de esporozoítas de P. falciparum, P. vivax, P. malariae ou P. ovale na glândula salivar,

que ao picarem o homem para sugar sangue, inoculam os esporozoítas na corrente

sanguínea, os quais chegam aos hepatócitos (fígado) em torno de 30 minutos, onde

ocorre o ciclo exoeritrocitico. (Ferreira, 2004). O ciclo eritrocítico inicia-se quando os

merozoítos tissulares se rompem liberando as formas jovens que invadem os eritrócitos.

Nos eritrócitos, se reproduzem por esquizogônica, formando novos merozoítos e, por

ruptura, ao final do ciclo, caem na circulação sanguínea e reinvadem os eritrócitos

reiniciando o ciclo. A duração desse ciclo é variável de acordo com a espécie, cerca de

48 horas para o P. vivax, P. ovale e P. falciparum e 72 horas para o P. malariae

(Ferreira, 2004). Podendo ocorrer ainda no ciclo exoeritrocíticas as formas hipnozoítos

causadas por P. vivax e P. ovale que permanecem latentes no fígado por meses ou

anos e são responsáveis pelas recaídas (Ferreira, 2004). As recaídas surgem a partir

3 da reativação dos hipinozoítas hepáticos, o que geralmente ocorrer depois de 28 dias

pós-tratamento, tempo em que se espera que ainda existam níveis antiparasitários de

cloroquina no sangue periférico., este fato é mais provável em gestantes devido a

contra indicação formal do uso de primaquina impossibilitando a cura total da infecção

(Martinez-Espinosa; Menezes; Simplicio; Frota; Silva; Ferreira, 2006).

Outro tipo de transmissão é induzida que ocorre através de contaminação por

meio de sangue infectado, seja por transfusões de sangue, transplante de órgãos, uso

compartilhado de agulhas e/ou seringas contaminadas. A transmissão congênita, pouco

freqüente, pode se efetivar pela mistura do sangue materno com o fetal, seja intra-

uterino ou no momento do parto (MS, 2005).

1.4 Epidemiologia

A malária é tipicamente uma doença de países subdesenvolvidos, nas regiões

tropicais e subtropicais do planeta; a sua transmissão está condicionada a

determinados fatores que permitem não só o surgimento de novas infecções como

também a perpetuação do agente causal. Os países africanos contribuem com mais de

60 % dos casos de Malária no mundo, cerca de 90% dos casos ocorrem na África Sub-

Sahariana. Na África, a cada ano, ocorrem 300 a 500 milhões de casos, com cerca de

1 milhão de óbitos. (MS, 2005b; Shu; Kain; Keystone, 2004).

Na década de 50, a malária estava sob controle no território brasileiro, tendo

mesmo sido erradicada em algumas regiões, considerada endêmicas. Contudo, no final

da década de 60 e início dos anos 70, a situação epidemiológica da doença voltou a se

agravar. Esse novo perfil indicava que a erradicação da malária no país constituía um

objetivo que dificilmente poderia ser alcançado a curto e médio prazo (Souza, 1986)

A partir da década de 70, a ocupação desordenada da região amazônica foi um

marco histórico na epidemiologia da malária no Brasil. Vários segmentos

governamentais incentivaram a construção de estradas, barragens, mineração, usinas

hidrelétricas, projetos agropecuários, extração da madeira e garimpos, que estão

4 vinculadas ao aumento da endemia ou epidemias da malária na Amazônia (Alecrim,

2003).

A falta de uma política definida de estímulo à fixação do homem no campo resultou

em maior êxodo rural, com um grande contingente populacional, deslocando-se para as

capitais dos estados endêmicos. Esse crescimento acelerado das grandes cidades deu

origem a uma série de problemas urbanos por falta de infra-estrutura em todos os

aspectos, destacando-se as grandes concentrações populacionais nas áreas de

baixadas, na periferia urbana, onde o problema das invasões se agrava cada vez mais

(Barata,1995).

Já no início da década de 90, a malária encontrava-se praticamente limitada à

região amazônica, ligados fundamentalmente às atividades de mineração. Contudo, em

face da intensa movimentação populacional intra e extra-amazônica, os indivíduos

portadores da doença propiciaram sua expansão, promovendo, inclusive, a urbanização

da doença nas capitais da Amazônia Legal, além de tornarem áreas extra-amazônicas

vulneráveis à reintrodução da transmissão (Barata, 1995).

Quanto à endemicidade, as áreas maláricas são classificadas em quatro tipos,

segundo a Organização Mundial de Saúde (MacDonald, 1956):

- hipoendêmica, quando o percentual de esplenomegalia entre crianças de dois a

nove anos (índice esplênico) é menor que 10%;

- mesoendêmica, quando o índice esplênico situa-se entre 11 e 50%;

- hiperêndemica, quando este índice situa-se entre 50 e 75% e é assim elevado

também entre os adultos;

- holoendêmica, quando o índice esplênico é maior que 75%.

Atualmente, o indicador mais utilizado pela Organização Pan-Americana de Saúde

(OPAS) é a incidência parasitária anual (IPA), que corresponde à quantidade de

lâminas positivas para cada mil habitantes em risco. De acordo com a incidência

parasitária anual (IPA) costuma-se classificar as áreas endêmicas como de alto risco

5 (IPA>50/1.000 hab.), médio risco (IPA entre 10-49/1.000 hab.) e baixo risco

(IPA<10/1.000 hab.) (MS, 2005b).

A incidência parasitária anual (IPA) da malária, na Amazônia Legal, no período de

2003 a 2006, ficou entre 18,3 e 26,6 casos por mil habitantes. Houve uma progressão

desse indicador, no período de 2003 a 2005, com redução em 2006, quando se

registrou incidência de 22,9 casos para cada mil habitantes (MS, 2007).

O sistema de informação SIVEP merece destaque pelo fato da inovação

tecnológica quanto a agilidade na transferência de dados em áreas de difícil acesso. O

Sivep-malária é composto pelos módulos principais de notificação módulos auxiliares

para cadastrar localidades, laboratórios, unidades notificantes e agentes notificantes

identificação da unidade, identificação do paciente, local provável onde ocorreu a

infecção, resultado do exame laboratorial, esquema de tratamento utilizado. (Anexo 2)

(MS,2004 e)

6 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Descrever a ocorrência de casos de malária em mulheres de idade 10 a 49 anos,

segundo a presença ou ausência de gestação no município de Manaus, Amazonas,

Brasil, através da análise dos dados coletados pelo SIVEP no período de 2003-2006.

2.2 Específicos

1- Comparar a freqüência de características epidemiológicas da casuística (idade,

escolaridade, ocupação), segundo a presença ou ausência de gestação.

2- Comparar temporalmente a ocorrência de malária em mulheres em idade fértil,

segundo a presença ou ausência de gestação.

3- Descrever espacialmente a ocorrência de malária em gestantes (por bairros ou

por zonas), comparando as informações com a distribuição dos casos de malária

em mulheres em idade férteis.

4- Comparar a frequência das espécies causadoras de malária e parasitemia em

cruzes, em mulheres de idade fértil segundo presença ou ausência de gestação.

7 3. MATERIAL E MÉTODOS

Este é um estudo descritivo no qual foram incluídos 13.308 casos de malária em

mulheres na faixa etária de 10 a 49 anos, registrados no SIVEP-Malária entre 2003 e

2006. Foi solicitado a Fundação de Vigilância em Saúde a autorização para avaliação

dos casos. Os dados do SIVEP relativos à ocorrência de malária em mulheres

pertencentes à faixa etária estudada foram obtidos, na forma de CD-ROM, diretamente

junto à Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Malaria (CGPNCM),

Secretaria de Vigilância em Saúde / MS, prévio compromisso com o sigilo dos dados.

Foram descritas e analisadas as seguintes variáveis: presença de gestação,

idade e data de diagnóstico, procedência e local provável da infecção. Para fins de

distribuição geográfica, adotou-se a subdivisão da cidade de Manaus em zonas (leste,

oeste, norte e sul). Os casos de malária em gestantes e não-gestantes foram descritos

através de suas frequências absolutas simples e relativas. Os parâmetros

epidemiológicos foram descritos utilizando-se os programas Epi info 3.4.1, Tabwin 3.5 e

Excel.

A média de idade das mulheres no momento da notificação do caso, a frequência

de infecção por espécies e distribuição temporal e espacial dos casos, foram

comparadas entre os grupos de gestantes e não-gestantes. Variáveis categóricas foram

comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado de Pearson. Na análise de

comparação das médias, utilizou-se o teste t de Student. Valores de p inferiores a 5%

foram considerados estatisticamente significativos. As variáveis com valores ignorados

foram suprimidas da análise estatística.

8 3.1 Local de estudo.

O estudo foi realizado em Manaus, Amazonas, cuja a população estimada e de

1.688.524 habitantes e uma área de 11.401 Km2, segundo o Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE).

3.2 Critérios de inclusão

Mulheres entre 10 e 49 anos de idade com Malária, gestantes e não-gestantes,

notificadas no Sivep-Malária, 2003 a 2006.

3.3 Critérios de exclusão

Todas as mulheres menores de 10 anos e maiores de 49 anos de idade,

mulheres entre 10 e 49 anos com resultado negativo para Malária, segundo Sivep-

Malária, 2003 a 2006.

3.4 Procedimento

A Secretaria de Vigilância em Saúde implantou, no ano 2003, o Sistema de

Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (SIVEP-Malária) na Região

Amazônica, visando melhorar o fluxo, a qualidade e a oportunidade de informações

entre os Municípios, Estado e União (Braz, Andreozzi, Kale 2006) Este sistema foi

criado aplicando-se conceitos modernos de tecnologia de informação, e desenvolvido

em duas versões, local e on-line. A versão on-line (http//sis.saude.gov.br/Sivep-malaria)

permite a digitação para aqueles que estão conectados na rede mundial de

computadores e devidamente autorizados a operar o sistema, uma inovação

tecnológica que permite agilidade na transferência de dados a partir de áreas de difícil

acesso. O SIVEP-Malária é composto por módulos de notificação, módulos auxiliares

para cadastrar localidades, laboratórios, unidades notificantes e agentes notificantes,

além de dados para identificação do paciente, local provável onde ocorreu a infecção,

9 resultado do exame laboratorial, tratamento e protocolo do paciente. (Anexo 2) (MS,

2004; MS, 2006).

Ficha do Sivep-Malária

1- Numero da notificação

• Informa o número da notificação, de acordo com uma seqüência numérica.

2- Cartão do SUS

• Informa o número do cartão SUS do paciente quando este o tiver.

3- Data da notificação

• Data da notificação no seguinte formato (dd/mm/aa)

4-Tipo de lâmina

• Informa o tipo da lâmina.

1 – BA ( busca ativa) - quando o agente de saúde visita o paciente para coleta.

2 – BP ( busca passiva) - quando o paciente procura a unidade para coleta.

3 – LVC (lâmina de verificação de cura) - lâmina coletada através de BA ou BP

para verificar se houve cura radical do paciente

5-Código da UF notificação

• Informa o código do estado que está notificando de acordo com o IBGE.

6- Município da notificação

10

• Informa o município que está notificando de acordo com o IBGE.

7- Código do município notificação

• Informa o código do município que está notificando de acordo com o IBGE.

8- Unidade notificante.

• Informa o nome da unidade notificante onde está sendo feita a notificação.

9- Código unidade notificante

• Informa o código da Unidade Notificante de acordo com a listagem disponível no

link "Relatórios" - "Relatórios de Listagem" - "Unidade Notificante".

10- Nome do agente notificante

• Informa o nome do agente.

11- Código do agente notificante

• Informa o registro do profissional que está notificando

12- Nome do paciente

• Informa o nome do paciente, com letra legível.

Obs: Não disponibilizado no banco de dados

13- Data de nascimento

• Informa a data de nascimento do paciente no formato (dd/mm/aa).

11

14- Idade do paciente (Informa o formato que a idade está sendo especificada).

D - Dias - quando o paciente tiver menos de um mês.

M – Meses – quando o paciente tiver de um a onze meses.

A – Anos – quando o paciente tiver um ou mais anos.

15- Gênero

• Informa o sexo do paciente.

M = Masculino F= Feminino

16- Gestante

• Informa se a paciente é gestante.

1-Sim

2-Não

3-Não se Aplica

Está informação, deve levar em consideração a cultura e costumes da paciente e

de seus familiares, principalmente quando se tratar de menor de idade. Antes da

abordagem da paciente, é importante esclarecer quanto da necessidade desta

informação para definição do tratamento a ser indicado e demais cuidados necessários.

17- Nível de escolaridade

• Informa o nível de escolaridade do paciente de acordo com a seguinte tabela.

1 Nenhuma se o paciente não possuir nenhum grau de escolaridade.

2 De 1 a 3 anos. Se o paciente possuir de 1 a 3 anos de estudos concluídos.

12 3 De 4 a 7 anos. Se o paciente possuir de 4 a 7 anos de estudos concluídos.

4 De 8 a 11 anos. Se o paciente possuir de 8 a 11 anos de estudos concluídos.

5 De 12 anos a mais. Se o paciente possuir 12 anos ou mais de estudos.

6 Não se aplica. Paciente fora da idade escolar

9 Ignorado

18- Nome da mãe

• Informa o nome completo e legível, pois servirá para controle de duplicidade de

notificação. Em caso de duplicidade, a lâmina que não for considerada caso

novo de malária, não poderá ser excluída, deverá ser classificada como LVC.

Obs: Não foi disponibilizado no banco de dados

19- Endereço do paciente

• Informa o endereço completo do paciente, para que o mesmo possa ser

encontrado para tratamento, investigação do caso e outros contatos.

20- País de residência

• Informa o nome do país onde o paciente reside se for o caso.

21- UF da residência

• Informa a UF( Estado) onde o paciente reside de acordo com o IBGE.

22- Município de residência

• Informa o código do município referente ao endereço do paciente de acordo com

o IBGE.

23- Código do município de residência

13

• Informa o código do município referente ao endereço do paciente de acordo com

o IBGE.

24- Localidade da residência

• Informa a localidade onde o paciente reside, de acordo com o IBGE.

25- Código da localidade da residência

• Informa o código da localidade onde o paciente reside, de acordo com IBGE.

26- Sintomas

• Informa se houve ou não sintomas.

1 - Com sintomas

2 - Sem sintomas

27- Data dos primeiros sintomas

• Informa a data do início dos sintomas.

28- Código de ocupação

• Código da principal atividade exercida pelo paciente nos últimos 15 dias de

acordo com a seguinte tabela:

Código Descrição

1 Agricultura

2 Pecuária

3 Doméstica

14 4 Turismo

5 Garimpagem

6 Exploração Vegetal

7 Caça / Pesca

8 Consts. Estrada e Barragens

9 Mineração

10 Viajante

11 Outros

99 Ignorado

29- UF provável da infecção

• Informa a UF onde o paciente provavelmente tenha sido infectado de acordo

com o código fornecido pelo IBGE.

30- País provável de infecção

• Nome do país onde o paciente provavelmente tenha sido infectado.

31- Município provável da infecção

• Informa o código do município referente ao local provável de infecção de acordo

com o IBGE.

32- Código do município provável da infecção

• Informa o código da referente ao município provável de infecção

33- Localidade provável da infecção

• Informa a localidade provável de infecção.

34- Código da localidade provável da infecção

15

• Informa o código da localidade referente provável de infecção de acordo com a

listagem disponível no link "Relatórios" - "Relatórios de Listagem" "Localidade".

35- Data do exame

• Data que foi realizado o exame no formato (dd/mm/aa).

36- Resultado do exame

• Informa o resultado do exame de acordo com a tabela abaixo:

Descrição

1 Negativa

2 P.falciparum

3 F+FG

4 P.vivax

5 F+V

6 V+FG

7 FG

8 P.malariae

9 F+M

10 P.ovale

37- Parasitos por mm3

• Informa a densidade parasitária por mm3

38- Parasitemia em cruzes

• Informa a quantidade de parasitemia em cruzes, de acordo com a seguinte

tabela.

Parasitemia em Cruzes

16

1 <"+/2" (menor que meia cruz)

2 "+/2" (meia cruz)

3 "+" (uma cruz)

4 "++" (duas cruzes)

5 "+++" (três cruzes)

6 "++++" (quatro cruzes)

39- Matrícula e nome do examinador.

• O examinador assina e informa sua matrícula.

40- Esquema de tratamento utilizado, de acordo com manual terapêutico da malária.

• Preencher com o código correspondente ao esquema de medicação utilizado no

tratamento do paciente de acordo com o manual de terapêutica da malária.

41- Data do tratamento

• Informa a data do início do tratamento.

17 4. RESULTADOS

Houve uma diminuição gradativa do número absoluto de casos de malária desde

o primeiro até o último ano avaliado, mantendo-se a proporção de casos entre

gestantes e não gestantes. (Tabela1).

Tabela 1 - Distribuição anual de números de casos de malária em mulheres de 10-49

anos no período estudado, segundo dados do SIVEP-Malária

Ano Gestantes Total

Sim Não

2003 183 (4,3 %) 4.034 (95,7%) 4.217 (100 %)

2004 239 (7,0 %) 3.161 (93,0%) 3.400 (100 %)

2005 226 (6,9 %) 3.044 (93,1 %) 3.270 (100 %)

2006 167 (6,9%) 2.254 (93,1%) 2.421 (100 %)

Total 815 (6,1%) 12.493 (93,9 %) 13.308 (100%)

Dos 13.308 casos de malária notificados nesse período, em mulheres de idade

fértil, foram identificadas 815 (6,1%) gestantes. As gestantes com malária

apresentaram média de idade, no momento do diagnóstico de (23,3 anos) quando

comparada com as não-gestantes (26,1 anos) (P<0,001). Na distribuição geral por

faixa etária da ocorrência da doença, observou-se maior número de casos, na faixa

etária entre 20 e 29 anos, (P<0,001), com mais de 50% dos casos de malária entre

gestantes concentrados nessa faixa etária, sendo entretanto, mais uniforme nas

diferentes faixas etárias entre as não-gestantes, (Figura1)

18

Figura 1- Distribuição de ocorrência de gestação por faixa etária nos casos notificadas

com malária no município de Manaus-AM, 2003-2006.

Distribuição por grau de escolaridade das mulheres com malária apresentada,

evidenciou que a maior parte das mulheres tinha realizado pelo menos o primeiro grau,

41,30% das gestantes e 42% não-gestantes possuem escolaridade entre 4 a 7 anos

de estudos concluídos, 34,40% das gestantes e 36,93% não-gestantes apresentaram

de 1 a 3 anos de estudos concluídos e 2,6% gestantes a 5,6% não-gestantes com

mais de 12 anos de estudos concluídos. Na comparação da escolaridade em relação a

gestantes e não gestantes foi encontrada associação estatisticamente significante ao

nível de 5%, (Tabela 2).

19

Tabela 2 Escolaridade observada nas gestante e não gestante notifcadas com malária

no SIVEP-Malária, Manaus, AM, 2003-2006.

Gestante Total

(n = 13.057) Escolaridade Sim (n = 799) Não (n = 12.258)

n % n %

Nenhuma 64 7,8 756 92,2 820 De 1 a 3 anos 275 5,7 4.527 94,3 4.802 De 4 a 7 anos 330 6,0 5.151 94,0 5.481 De 8 a 11 anos 109 8,8 1.130 91,2 1.239 12 e mais anos 21 2,9 694 97,1 715

p < 0,001 ; x2 = 33,5 ; gl= 4 (Teste do qui-quadrado de Pearson).

Observa-se que a ocupação doméstica das mulheres em estudo apresentou

maior percentual (22,7%) dentre as atividades relacionadas no SIVEP seguido da

agricultura (21,8%) , viajante com (4,7%)e o turismo com (1,2%) .As outras atividades

somam mais de (45%) das atividades sem identificação, (Tabela 3 ).

Tabela 3 Distribuição por percentual das principais atividades das gestantes e não-

gestantes, segundo dados do SIVEP-Malária, 2003-2006

Ocupação (n = 12.508) n° %

Agricultura 2.721 21,8

Doméstica 2.835 22,7

Viajante 593 4,7

Turismo 156 1,2

Outros 6.203 49,6

fi - freqüência

20 Na análise da série temporal, na sub-população de gestantes, não se observa

um padrão de concentração de casos ao longo dos anos avaliados. Em contraste, entre

as não-gestantes, nota-se um aumento relativo sazonal e sistemático de casos nos

quatro anos analisados, sempre ocorrendo entre os meses de julho e agosto, (Figura2).

Figura 2 - Distribuiçao temporal mensal de casos de malaria em gestantes e não

gestantes

nos anos de 2003 a 2006 no municipio de Manaus.

De acordo com a zona de residência das pacientes, observou-se que existe uma

21 distribuição desigual de casos, embora a maior parte dos casos residam na zona leste

da cidade, a zona oeste aparece como o local mais provável de infecção em 39% dos

casos, seguida das zonas leste, norte e sul. Esta última conta com 196 residentes

afetados, sugerindo um menor percentual de casos de malária em moradores desta

região, entretanto, não houve associação estatisticamente significativa entre estar

gestante e morar ou se infectar em um determinado local. No período avaliado, 446

pacientes (21 gestantes e 425 não gestantes) relataram a zona sul como local provável

de infecção, (Figura3).

Figuras 3 – Mapa de Manaus com a localização das zonas geográficas e distribuição

das freqüências de local de residência e local provável de infecção em mulheres

gestantes e não gestantes notificadas com malária entre 2003-2006.

Em relação à espécie, 14,3% dos casos notificados foram causado pelo

Plasmodium falciparum; 85% pelo Plasmodium vivax e 0,6% pela associação dos dois.

22 A frequência da infecção por Plasmodium falciparum foi maior entre gestantes que não

gestantes (p>0,05), (Tabela 4).

Tabela 4 - Ocorrência de infecção por Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax e

infecção mista em mulheres entre 10 a 49 anos do Município de Manaus, segundo

presença ou ausência de gestação.

Gestantes (n° = 814) Não gestantes (nº= 12.494)

Ano P.f P.v Mista P.f P.v Mista P-valor

2003 6(3,2%)

179(96,8%

) 1(0,5%) 222(5,8%) 3.804(93,6%) 7(0,6%) >0,2

2004

41(17,3%

)

196(82,2%

) 1(0,5%) 496(15,8%) 2.644(84,0%)

23(0,2%

) >0,05

2005

51(29,3%

)

174(70,7%

) 0( 0%) 698(23,1%) 2.327(76,8%)

19(0,2%

) >0,09

2006

25(15,2%

)

139(84,2%

) 1(0,5%) 369(16,6%) 1.856(83,4%)

29(0,2%

) >0,09

Total 123(0,9%

) 688(5,2%) 3(0,2%)

1.785(13,4

%)

10.631(79,9

%)

78(0,6%

) >0,05

P.f - Plasmodium falciparum; P.v- Plasmoduim vivax; Mista- Pf +Pv

Observa-se a distribuição da parasitemia em cruzes nos casos notificados:

35,75% (n = 291) de 2 cruzes e 16,70(n = 136) < ½ cruzes nas gestantes e 27,51 % (n

= 3.434) de 2 cruzes e 24,6% (n = 3074) < ½ cruzes nas não-gestantes seguido de

(1+) e (½+) nas gestantes, quando comparada com as não-gestantes a análise mostra

maior percentual de( ½+). Na comparação do número de cruzes em relação a

gestantes e não gestantes foi encontrada associação estatisticamente significante ao

nível de 5%, (Tabela 5).

23

Tabela 5. Frequência da parasitemia em cruzes nas mulheres na faixa etária de 10-49

anos em SIVEP-Malária, Manaus,AM, 2003-2006.

Gestante Total

(n = 13.300) Número de cruzes Sim (n = 814) Não (n = 12.486)

n % n %

< +/2 136 4,2 3.074 95,8 3.210 +/2 161 5,6 2.724 94,4 2.885 + 208 6,3 3.102 93,7 3.310 + + 291 7,8 3.435 92,2 3.726 + + + 17 10,6 143 89,4 160 + + + + 1 11,1 8 88,9 9

P < 0,001 ; x2 = 46,0 ; gl= 5 (Teste do qui-quadrado de Pearson).

24 5. DISCUSSÃO

Nos países em desenvolvimento como o Brasil, a notificação compulsória de

doenças infecciosas é atividade essencial para permitir o planejamento de ações de

controle das doenças que causam grande impacto sobre a saúde pública. A

implementação destes sistemas abre a possibilidade, entre outras aplicações, da

análise epidemiológica descritiva sistemática de um grande número de casos, com

potencial capacidade de geração de hipóteses cuja investigação pode levar a melhoria

nos sistemas de vigilância em saúde.

Este estudo descreve uma ampla amostra populacional de 13.308 casos de

malária diagnosticados em Manaus no período de 2003 a 2006, com ênfase na co-

ocorrência de gestação. Nesta amostra populacional, foram identificados 815 (6,1%)

casos de malária em gestantes, uma proporção inesperadamente baixa quando

comparada com achados anteriores (Martinez-Espinosa, 1998, 2003). Isto pode indicar

sub-notificação do estado de gestação no momento do diagnóstico de malária, sugere a

necessidade de intensificar o treinamento de quem coleta o dado, com a implantação

de cursos periódicos de reciclagem, conscientização e consolidação dos procedimentos

padrão.

Um aspecto a ser destacado neste estudo é o número de dados, que permitiu

análise comparativa de parâmetros epidemiológicos. Neste sentido, a comparação das

médias de idade de diagnóstico entre gestantes e não gestantes afetadas por malária

mostrou diferença estatisticamente significativa, com as gestantes adoecendo mais

cedo do que as não-gestantes (Chagas; Nascimento; Santana; Bôtto-Menezes;

Martinez-Espinosa, 2009. A explicação mais provável para este achado é a gravidez

que está associada à idade mais jovem entre as mulheres de idade fértil, outro sim, é

possível que este efeito esteja associado ao nível educacional das sub-populações:

populações com menor grau educacional estariam mais expostas à malária, ao mesmo

tempo em que tenderiam a abrigar gestantes com idade mais precoce, conforme

observado em estudo anterior realizado no município de Coari (Martinez-Espinosa,

2003) .

25

O resultado revelou que a maioria das gestantes e não gestantes possuíam o

primeiro grau incompleto, provavelmente não apresentam qualquer grau de

especialização e provem de grupos sociais com baixo grau de escolaridade, o mesmo

observado em estudo realizado com gestantes no município de Coari (Martinez-

Espinosa, 2003)

Atualmente, procura-se dar atenção especial à malária por Plasmodium

falciparum, por ser esta a responsável pelo maior número de óbitos. Nossos dados não

indicaram evidência estatisticamente significativa de que gestantes estariam mais

suscetíveis à malária causada por Plasmodium falciparum, resultado que contrasta com

estudos anteriores (Martinez-Espinosa, 1998, 2003). Esta discordância pode ser devido

ao fato de que, no primeiro estudo a população foi recrutada na Fundação de Medicina

Tropical do Amazonas (Martinez-Espinosa, 1998) que concentra casos de doença mais

grave, portanto com maior probabilidade de serem causados por Plasmodium

falciparum, mas o segundo estudo é de base populacional e não pode explicar-se com

o mesmo argumento. É provável que o subregistro de gestação e a falta de procura

ativa dos casos registrados no Sivep podem ser responsáveis pela não associação

entre gestação e infecção por Plasmodium falciparum. Outro achado interessante foi a

queda na proporção de casos de Plasmodium falciparum no ano de 2006, após 3 anos

consecutivos de aumento (2003-2005). Esta queda também foi observada na população

geral e pode ser atribuída à implantação de novo esquema de tratamento para malária

causada por Plasmodium falciparum em 2006 (Medeiros; Alecrim; Santana, 2006) com

Artemether 20 mg/Lumefantrine 120, mg (Coartem®), adicionalmente o diagnóstico

precoce que é um dos alicerces do programa de malária permite que a infecção seja

tratada antes que entrem na circulação as formas gametociticas responsáveis pela

infecção no hospedeiro invertebrado impactando sobre a transmissão por esta espécie.

Na comparação do número de casos de acordo com local de residência e local

provável de infecção, a zona leste de Manaus surge como a que apresenta a maior

proporção de moradoras com malária (gestantes e não-gestantes), e a zona oeste,

como o local mais provável de infecção. Interessante notar que a zona com maior

26 concentração de casos (zona leste) não é aquela com maior percentual de infecção

(zona oeste).

Os 196 (1,6%) casos registrados como local de residência a zona sul, não

coincide com o histórico de endemicidade dessa área reconhecida como baixo risco

(Saraiva; Amorim; Moura; Martinez-Espinosa; Barbosa, 2009). Dessa forma é

importante destacar que, o relato de local provável de infecção na zona sul, dos 446

(3,4%) casos, sugere que esses indivíduos possam ter se infectado em zonas de maior

endemicidade - alto risco - uma vez que a zona sul é considerada área sem

transmissão (Saraiva; Amorim; Moura; Martinez-Espinosa; Barbosa, 2009). Pode-se

especular que a ferramenta de coleta do dado “local provável de infecção” presente na

ficha de notificação compulsória do SIVEP-Malária está sujeita a falhas de

preenchimento que, por sua vez, podem induzir à incorreta interpretação da informação

obtida.

Na distribuição temporal de casos por ano analisado para as duas sub-

populações, observam-se frequêntes oscilações na incidência da malária, seja em

escala mensal ou anual. Picos de alta endemicidade podem ser distinguidos na sub-

população de não-gestantes no período entre julho e agosto, que coincide com o

período final das chuvas, no qual a proliferação do vetor é maior (Klein; Lima,1990). A

mesma observação não é possível para a sub-população de gestantes, talvez devido à

totalidade dos casos notificados.

As gestantes apresentaram alta parasitemia em cruzes quando comparado com

as não-gestantes, o mesmo observado em estudo anterior (Martinez-Espinosa,1998).

O cumprimento das funções de Vigilância Epidemiológica depende da

disponibilidade de informações que servem para subsidiar o desencadeamento das

ações de planejamento em saúde. Contudo, as informações em saúde no Brasil

necessitam de padronização e democratização. A abrangência e a qualidade dos

sistemas de informações, administrados pelo Ministério da Saúde, vem aumentando

ano a ano, permitindo a elaboração de trabalhos de alto valor acadêmicos e análises de

27 extrema utilidade para o planejamento, organização e avaliação de serviços e

programas por profissionais que constroem o dia-a-dia do Sistema Único de Saúde,

nos diferentes municípios do país (MS, 2003, 2006; Tauil, 2004).

Algumas limitações metodológicas deste estudo devem ser observadas; por

exemplo, os dados foram obtidos a partir de fonte secundária, passível de modificação

causada por preenchimento incorreto do SIVEP-Malária, hipótese reforçada pela

frequente observação de campos ignorados, incompletos e falha no preenchimento.

Além disso, fica a questão se o observado para o período entre 2003-2006 é

representativo da situação atual da malária no município de Manaus. Apesar disso, os

resultados aqui apresentados reforçam a noção de que a malária é um grave problema

de saúde pública em Manaus, com destaque para a subpopulação de gestantes,

sujeita a esquemas de tratamento limitados e potenciais complicações para gestante e

concepto, que necessita de monitoramento constante em todas as zonas da cidade,

inclusive, a zona sul, tradicionalmente considerada de baixo risco (Saraiva; Amorim;

Moura; Martinez-Espinosa; Barbosa, 2009)

É fundamental manter alerta os gestores municipais para a necessidade de

priorizar políticas que envolvem ações preventivas, como saneamento, assistência

básica de saúde e trabalho de ação social.

28 6. CONCLUSÃO

1- A média da idade de diagnóstico da malária foi mais baixa entre as gestantes, o

estudo concluiu que as gestantes adoeceram mais cedo que as não gestantes.

2- A zona leste surge como a que apresenta a maior proporção de moradoras com

malária e a zona oeste como o local mais provável de infecção

3- Os dados não indicaram evidencia estatisticamente significativa de que as

gestantes estariam mais susceptível à malária causada pelo Plasmodium

falciparum.

4- Picos de alta endemicidade podem ser distinguidos na subpopulação de não

gestantes no período de julho e agosto, que coincide com o período final das

chuvas.

5- Os dados mostram que o SIVEP-Malária é importante ferramenta para o

conhecimento da distribuição da malária que deve ser usado para controle da

endemia, entretanto, os dados dos primeiros anos de funcionamento tiveram sua

qualidade comprometida por falhas no preenchimento, usando o campo de

notificação gravidez como exemplo.

29 7. REFERÊNCIAS 1. Alecrim MGC, Alecrim WD. Malária. In: Cirmeman S, Cirmemam B, editores.

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2004.

28. Secretaria de Vigilância em Saúde. Importância da gota espessa nas consultas de

pré-natal. Programa Nacional de Controle da Malária Coordenador Geral, Ministério da

Saúde, Nota Técnica - CGPNCM/DIGES/SVS/MS; 2006

32 29. SIVEP-Malária. Notificação de casos. Relatório. Brasília: Secretária de Vigilância em

Saúde/Sistema de Informações de Vigilância em Saúde/Ministério de Saúde; 2006.

30. Souza JM, Povoa MM, Fraiha Neto. Malaria. In Veronese R, Focaccia R. (Ed)

Tratado de infectologia. São Paulo, 1996.

31. Souza SL, Dourado MIC, Noronha CV. Migrações internas e Malaria urbana -

Bahia, Brasil. Cad Saúde Pub, 1986. 20(5):347-51

32. Suh KN, Kain KC, Keystone JS. Malária. Can Med Assoc J, 2004. 170(11)1693-

1702.

33. Tauil P L. A importância do uso de sistemas de informação em estudos e pesquisas

na área da epidemiologia. Epidemiol Ser de Saúde, Brasília, DF; 2004; 13(1):5-6.

33 9 ANEXOS

9.1 Cronograma de Execução Física: início: 06/ 2007 término: 03/ 2008

Duração em meses = 9 meses

Item ATIVIDADES

MESES

Jun Jul ago set out jul nov dez jan fev mar mai

01

INÍCIO 06/07 TÉRMINO 03/2008 DURAÇÃO EM: 10

MESES x

02 Revisão Bibliografica x x x x x x x x x

03 Banco de Dados x x x x x x x

04 Análise dos Dados x x x x x x x x

05 Elaboração do Projeto x x x x x x x x x

06 Defesa do Projeto x

34 9.2 Justificativa da Ausência do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

A Resolução 196/96 é explícita no que se refere ao TCLE, enfatizando que os

sujeitos da pesquisa devem ser resguardados nos seus direitos, quando submetidos a

qualquer tipo de procedimento que envolva sua participação. Existem situações em que

o TCLE pode ser substituído por uma carta de justificativa, alegando a inviabilidade de

acesso aos respectivos sujeitos.

Apresentação da justificativa:

1. Nome do projeto: Malária em mulheres entre 10 e 49 anos de idade segundo

presença ou ausência de gestação no período de 2003 a 2006 no município de

Manaus.

2. A pesquisa será realizada com “bancos de dados “ do Sistema de Informação de

Vigilância Epidemiológica 2003 a 2006 (SIVEP_MALÁRIA) onde não consta

nome nem endereço dos participantes, impossibilitando a obtenção do TCLE.

Manaus, 25 de setembro de 2007

_______________________ Lesliane balbino de Almeida

35 9.3 SOLICITAÇÃO

Lesliane Balbino de Almeida

Para: Presidente Fundação de vigilância em Saúde /FVS

Dr Evandro Mello

Assunto; Solicitação Faz

Lesliane Balbino de Almeida, Farmacêutica – bioquímica, matriculada no Curso

de Mestrado e Doutorado em Doenças Tropicais e Infecciosas, da Universidade do

Estado do Amazonas - UEA / Fundação de Medicina Tropical - FMTAM, vem através

desta solicitar o acesso ao banco de dados do SIVEP_MALÄRIA, Manaus, 2003-2006.

Manaus, 06 de junho de 2007-06-10

Lesliane Balbino de Almeida

36 9.4 Modelo de Ficha SIVEP