UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO TOXOPLASMA GONDII NA POPULAÇÃO

DA CALHA DO RIO PURUS NO MUNICÍPIO DE LÁBREA, AMAZONAS

FABIANE GIOVANELLA BORGES

MANAUS 2006

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FABIANE GIOVANELLA BORGES

PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO TOXOPLASMA GONDII NA POPULAÇÃO DA CALHA DO RIO PURUS NO MUNICÍPIO DE LÁBREA, AMAZONAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga Co-orientadores: Prof. Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho Profa. M.Sc. Marilaine Martins

MANAUS 2006

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FICHA CATALOGRÁFICA

Borges, Fabiane Giovanella

Prevalência da infecção pelo Toxoplasma gondii na população da calha do rio Purus no município de Lábrea, Amazonas. Fabiane Giovanella Borges. – Amazonas, 2006. xiv. 55f. Dissertação (Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas) - Universidade do Estado do Amazonas. Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical. Título em inglês: Prevalence of Toxoplasma gondii infection in the population of Purus river basin in Labrea municipality, Amazonas. 1.Toxoplasma gondii. 2. Toxoplasmose. 3. Lábrea. 4. Amazonas.

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FOLHA DE JULGAMENTO

PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO TOXOPLASMA GONDII NA

POPULAÇÃO DA CALHA DO RIO PURUS NO MUNICÍPIO DE LÁBREA, AMAZONAS

FABIANE GIOVANELLA BORGES “Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”.

Banca Julgadora:

______________________________________ Prof. Wornei Silva Miranda Braga, Dr.

Presidente

______________________________________ Profa. Flor Ernestina Martinez Espinosa, Dra.

______________________________________ Prof. Jacob Moysés Cohen, Dr.

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Dedicatória:

Aos meus pais, Paulo e Eliane.

Aos meus irmãos Alex Sandro, Júnior e Thiago.

Dedico-lhes esta conquista.

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AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga pelo estímulo constante, pelos ensinamentos, por este presente e pela realização deste sonho. Ao meu co-orientador Prof. Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho pela orientação e contribuição necessária ao desenvolvimento desta dissertação. À minha co-orientadora Profa M. Sc. Marilaine Martins pela amizade, apoio e colaboração neste trabalho. A Universidade do Estado do Amazonas e a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas pela oportunidade de realização deste curso. A Superintendência da Zona Franca de Manaus pelo apoio ao Curso de Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas. A Fundação Muraqui pela aquisição dos kits sorológicos e a Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas pelo financiamento e apoio logístico da viagem. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pela bolsa de estudo durante a realização do curso. A Profa Dra. Maria das Graças do Vale Barbosa, coordenadora do Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas que não mediu esforços para a execução deste trabalho. Aos funcionários Maria Dolores Gomes Rosa, Manoel Bezerra de Queiroz e toda a equipe de trabalho de campo, companhia dos momentos difíceis. Aos amigos Prof. Dr. Pedro Paulo Ribeiro Vieira e Gustavo Henrique Nolasco Grimmer Davis pelas imagens maravilhosas. Aos moradores da calha do rio Purus por aceitarem participar deste estudo, de fundamental importância para a realização deste trabalho. Aos funcionários da Gerência de Virologia no auxílio dispensado, em especial à amiga Márcia da Costa Castilho pelo carinho e ao amigo João Bosco de Lima Gimaque pela execução dos testes sorológicos. Aos colegas do Mestrado, Maria das Graças Gomes Saraiva, Kleber Pinheiro de Oliveira, Marcelo dos Santos Neves, Débora Laís dos Santos Justo, Suiane da Costa Negreiros do Valle, Laura Patrícia Viana Maia, Jander Tôrres da Silva, Flávio Silveira de Barros e Rosilene Viana de Andrade, pela convivência e companheirismo. Aos professores do Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas pelos ensinamentos.

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Aos Professores Doutores Antônio de Matos Tavares e Adriana Maria Neves Melo por participarem da banca de qualificação contribuindo para o desenvolvimento desta dissertação. Ao José Maurício Gonçalves Castro Jr. pelo estímulo e companhia fundamental nesta jornada. As funcionárias do Mestrado Maria da Conceição dos Santos Tufic, Samantha Teixeira Vasconcelos e Lucilene Guerra Pinheiro pelo carinho e colaboração. Ao Setor de Informática da FMT-AM, especialmente ao Sr. Marco Antônio Sabóia Moura pela elaboração dos mapas e assistência no campo da informática. A amiga Andréia Queiroz de Camargo pela colaboração na execução da apresentação. A Acessoria técnica da FMT-AM, em especial, aos funcionários Roosevelt Soares de Oliveira, Elvis Canizo e Orleans Furtado pelo apoio técnico. A amiga Maria Soledade Garcia Benedetti pela fase inicial do trabalho. Ao Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra pela literatura cedida. A todos aqueles, que de forma direta ou indireta, me incentivaram a concluir este trabalho. Agradeço em especial, a minha família, sem a qual não teria conquistado esta vitória.

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Durante a vida inteira sonhei com coisas distantes... No caminho fui crescendo e perguntando: Por que não?...

Isso me fez aprender a caminhar...

Paulo Diógenes Quevedo Borges

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RESUMO

O presente trabalho estimou a prevalência da infecção pelo Toxoplasma gondii na população da calha do rio Purus no município de Lábrea, Estado do Amazonas, Brasil. O estudo incluiu 714 indivíduos de um total de 141 famílias, na grande maioria agricultores, inclusive mulheres e crianças que trabalhavam com agricultura de subsistência. Foi encontrada elevada taxa de analfabetismo e em geral, as famílias revelavam hábitos de higiene ambiental e pessoal precários. Destes indivíduos, 360 (50,4%) eram do gênero masculino e 354 (49,6%) do gênero feminino, com uma média de idade de 20 anos (1 a 87 anos). A taxa de prevalência geral de infecção pelo Toxoplasma gondii encontrada foi 49,6% (IC95% 45,9 – 53,3) para anticorpos da classe IgG (ELISA). Em relação aos fatores de risco clássicos de infecção pelo Toxoplasma gondii, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com gênero, etnia, destino dos dejetos, com o hábito de comer carne crua ou mal cozida, com a presença de animais domésticos, com a presença de gato no domicílio, com o uso de calçado e com o contato com o solo. Entretanto, foi encontrada associação estatisticamente significativa com idade (p<0,001) e presença de areia no quintal da moradia (p=0,02). Provavelmente o papel da presença de areia nos quintais e a influência indireta da idade estão relacionados à infra-estrutura de saneamento, à peculiar arquitetura das casas dos ribeirinhos, à higiene e à presença significativa de gatos nas vilas. No entanto, algumas questões ainda devem ser respondidas principalmente em relação à infecção ocular, à presença da infecção em animais domésticos e silvestres e à elevada idade média dos indivíduos reativos. Palavras-chaves: Toxoplasma gondii. Toxoplasmose. Lábrea. Amazonas.

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ABSTRACT The present study has estimated the prevalence of Toxoplasma gondii infection within the rural population of Labrea county, in the Purus river, Amazonas State, Brazil. The study included 714 subjects from a total of 141 families. Farmers including, women and children working with survival agriculture. A high rate of illiterates was found, and in general the families revealed precarious habits of environmental and personal hygiene. Out of these, 360 (50.4%) were male and 354 (49.6%) were female, with a mean age of 20 years (1 to 87 years). The overall prevalence rate of Toxoplasma gondii infection was 49.6% (IC95% 45,9 – 53,3) measured by IgG antibodies (ELISA). Toxoplasma gondii infection was not statistically associated with gender, ethnic group, human waste destination, habit of eating raw meat or rare cooked, with the presence of domestic animals especially with the presence of cats in the household, the use of shoes and with the contact with soil. However, there was a significant difference with age and the presence of sand in the backyard of the house. Probably, the role of the presence of sand in the backyards and the influence of age are related to the sanitation, the infrastructure of the houses, to the habits of hygiene and to the significant presence of cats in the villages. Though, some question still must be answered mostly related to the ocular infection, the presence of the infection in domestic and wild animals and the high mean age of the positive individuals. Key-words: Toxoplasma gondii. Toxoplasmosis. Labrea. Amazonas.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Ciclo Biológico do Toxoplasma gondii 04 Figura 2 -

Mapa do Brasil em destaque a localização do município de Lábrea

21

Figura 3 - Distribuição dos participantes segundo gênero 28 Figura 4 - Distribuição da população estudada por idade 28 Figura 5 - Distribuição dos participantes segundo etnia 29 Figura 6 - Comunidades estudadas na calha do rio Purus (Imagem de satélite)

29 Figura 7 - Distribuição da população em relação à ocupação 30 Figura 8 -

Distribuição dos participantes segundo a presença ou não de areia no quintal da moradia

31

Figura 9 -

Distribuição dos participantes segundo hábito ou não de ingestão de carne crua ou mal cozida 32

Figura 10 -

Distribuição dos participantes segundo a presença ou ausência de anticorpos da classe IgG anti-Toxoplasma gondii

33

Figura 11 - Média da idade da população estudada pela presença de IgG anti-Toxoplasma gondii 36

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Prevalência de positividade para Toxoplasma gondii por comunidade estudada. Área rural, Município de Lábrea, Estado do Amazonas, Brasil, 2005

33

Tabela 2 - Prevalência de positividade para Toxoplasma gondii por fatores de risco estudados. Área rural, Município de Lábrea, Estado do Amazonas, Brasil, 2005

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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS Aids Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ANOVA Análise de variância Anti-p30 Anticorpos contra a proteína de superfície p -30 CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CD4+ Células de defesa T-4 CD8+ Células de defesa T-8 CEP Comitê de Ética em Pesquisa DNA Ácido desoxirribonucléico EDTA Ácido etilenodiamino tetra-acético ELISA Enzyme linked immunosorbent assay FAPEAM Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas FC Fixação do complemento FMT-AM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas GPS Global Position Sistem Garmim HI Hemaglutinação indireta IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Intervalo de confiança IFI Imunofluorescência indireta IFN-γ Interferon gama IgA Imunoglobulina sérica da classe IgA IgG Imunoglobulina sérica da classe IgG IgM Imunoglobulina sérica da classe IgM IL-12 Interleucina 12 Km Kilômetro Km2 Kilômetro quadrado mg Miligrama NK Células natural killer NO Óxido nítrico p Nível de significância estatística PAS Ácido Periódico de Schiff PCR Reação em cadeia da polimerase p30 Proteína de superfície do Toxoplasma gondii RP Razões de prevalência RRMH Risco Relativo de Mantel-Haenszel RSF Técnica de Sabin-Feldman ou Teste do corante S Latitude sul SUFRAMA Superintendência da Zona Franca de Manaus T. gondii Toxoplasma gondii TNF Fator de necrose tumoral UEA Universidade do Estado do Amazonas W Latitude oeste μm Micrômetro % Percentagem X2 Qui-quadrado X2MH Qui-quadrado de Mantel-Haenszel < Menor > Maior

xiv

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 01 1.1 A Doença 01 1.2 Etiologia, Morfologia e Variabilidade Genética do Toxoplasma gondii 01 1.3 Histórico 03 1.4 Ciclo Biológico 04 1.4.1 Ciclo Biológico do Toxoplasma gondii nos Hospedeiros Definitivos 05 1.4.2 Ciclo Biológico do Toxoplasma gondii nos Hospedeiros

Intermediários 06 1.5 Transmissão 07 1.6 Mecanismos Imunológicos da Toxoplasmose 08 1.6.1 Resposta Imune Humoral à Toxoplasmose 08 1.6.2 Resposta Imune Celular à Toxoplasmose 09 1.7 Patogenia 09 1.7.1 Toxoplasmose Adquirida em Paciente Imunocompetente 10 1.7.2 Toxoplasmose Adquirida ou Reativação em Paciente

Imunodeficiente 10

1.7.3 Toxoplasmose Ocular 11 1.7.4 Toxoplasmose Gestacional e Congênita 11 1.8 Diagnóstico da Toxoplasmose 12 1.9 Diagnóstico Diferencial da Toxoplasmose 14 1.10 Profilaxia 14 1.11 Manejo e Tratamento da Toxoplasmose 14 1.12 Aspectos Epidemiológicos da Toxoplasmose 15

2 OBJETIVOS 20 2.1 Geral 20 2.2 Específicos 20

3 MATERIAL E MÉTODOS 21 3.1 Modelo de Estudo 21 3.2 Local do Estudo 21 3.3 População do Estudo 22 3.4 Tamanho da amostra 22 3.5 Seleção dos Indivíduos Incluídos no Estudo 23 3.6 Questões Éticas e Coleta de Dados 23 3.7 Coleta e Análise das Amostras 24 3.8 Realização dos Exames Oftalmológicos 24 3.9 Instituições Envolvidas 25 3.10 Análise Estatística

3.11 Análise dos Dados 26 26

4 RESULTADOS 28 5 DISCUSSÃO 38 6 CONCLUSÃO 43 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44

xv

8 APÊNDICES 52 8.1Termo de Consentimento Livre e Informado 52 8.2 Ficha Individual de Investigação 53

9 ANEXOS 54 9.1 Escala de Snellen adaptada para a região 54 9.2 Documento de aprovação do Projeto no CEP da FMT-AM 55

1

1 INTRODUÇÃO

1.1 A Doença

A toxoplasmose é uma doença infecciosa e parasitária e constitui uma das

protozooses mais disseminadas do globo terrestre. Pesquisas soroepidemiológicas

demonstram altos índices de prevalência da infecção toxoplasmótica assintomática

(Focaccia et al., 1982).

A variabilidade da freqüência da infecção está ligada a diversos fatores, tais

como: os padrões sociais, culturais, econômicos, os hábitos alimentares, a faixa

etária e a procedência urbana ou rural da população (Contreras et al., 1996).

A toxoplasmose era pouco compreendida antes da epidemia da Aids

(Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), estudos com a avaliação de inúmeros

fatores indicaram a importância dos hábitos alimentares e da cultura na transmissão

desta infecção. O desconhecimento dos aspectos sócio-epidemiológicos da

toxoplasmose contribuiu para a distribuição desta doença e nos países em

desenvolvimento, as medidas preventivas e culturais em várias comunidades foram

consideradas ações importantes para o seu controle (Sukthana, 2006).

1.2 Etiologia, Morfologia e Variabilidade Genética do Toxoplasma gondii A doença é causada pelo Toxoplasma gondii (T. gondii) podendo parasitar os

humanos ou outras espécies de vertebrados. É estimado que entre 20 a 90% da

população adulta no mundo, dependendo da região, já teve contato com este

parasita (Spalding et al., 2005).

O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular com distribuição universal

(Cristo et al., 2005). É um patógeno de alta infectividade e baixa patogenicidade.

Pode infectar todas as células dos mamíferos, exceto os glóbulos vermelhos.

Resiste à ação de pepsinas e a temperaturas baixas e é corado pelas técnicas de

Wrigth e Giemsa (Spinelli e Gonçalves, 1991).

2

O T. gondii pertence ao Reino Protista, Filo Apicomplexa, Classe Sporozoea,

Ordem Eucoccidiida, Família Sarcocystidae, Gênero Toxoplasma e Espécie

Toxoplasma gondii (Rey, 2002).

Apresenta uma morfologia múltipla dependendo do hábitat e do estágio

evolutivo (Pessoa e Martins, 1974). Pode apresentar-se em três formas infectantes

durante o ciclo biológico: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Essas formas

apresentam organelas citoplasmáticas características do filo Apicomplexa que

constituem o complexo apical: conóide, anel polar (em número de dois),

microtúbulos subpeliculares, roptrias, micronemas e grânulos densos que são

visíveis apenas com microscopia eletrônica (Frenkel, 1990b).

Uma organela denominada apicoplasto foi descrita recentemente, possui

quatro membranas e localiza-se próxima ao núcleo no citoplasma. É essencial a

sobrevivência intracelular do parasito devido à função de síntese de ácidos graxos e

de aminoácidos (Neves, 2005).

Os taquizoítos são os organismos de rápida multiplicação, são causadores da

infecção aguda. Também são conhecidos como trofozoítos, possuem 6 micrômetros

(μm) de comprimento por 2 μm de largura e possuem uma grande quantidade de

proteínas. Os bradizoítos são de multiplicação lenta, são encontrados dentro dos

cistos do T. gondii. Medem cerca de 200 μm e possuem uma cápsula glicoprotéica

que os isolam da ação imunológica do hospedeiro. Os esporozoítos desenvolvem-se

nos esporocistos, dentro dos oocistos que são eliminados nas fezes dos felídeos

(Frenkel, 1990a).

A invasão realizada pelo taquizoíto na célula hospedeira decorre de um

processo ativo que requer motilidade e a liberação de lipídeos e proteínas pelas

organelas do complexo apical do parasito. As roptrias, micronemas e grânulos

densos são responsáveis por esta função secretora. Uma vez acoplado à célula, sua

penetração é completada em segundos. Visualiza-se uma constrição em sua volta

que representa a junção das membranas plasmáticas do parasito com a da célula

hospedeira e esta é selada formando o vacúolo parasitóforo com membrana

permeável a moléculas pequenas (Rondanelli et al., 1986a).

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Na análise da variabilidade genética, o Toxoplasma gondii possui três

genótipos identificados como tipos I, II e III. Foram isolados de animais e de

humanos com diferenças biológicas relevantes. Os genótipos I e II tem sido

associados com toxoplasmose congênita e o genótipo III é encontrado em animais

(Mandell et al., 2005). Estudos demonstraram que o genótipo II é mais comum em

humanos e associado com a reativação de infecção crônica tendo sido encontrado

em 65% de pacientes com Aids (Howe et al., 1997).

1.3 Histórico

O Toxoplasma gondii foi descoberto em 1908 em dois países, no Brasil, por

Splendore, na cidade de São Paulo através do encontro de formas evolutivas em

coelhos doentes em laboratório e na Tunísia, no Instituto Pasteur, por Nicolle e

Manceaux, em células mononucleares do fígado e do baço no “gondii”, um roedor

norte-africano. Nesta ocasião, o parasita recebeu a denominação de Leishmania

gondii e só posteriormente foi denominado de T. gondii. O termo “toxo” deriva do

grego e significa arco e “gondii” vem do nome do hospedeiro, conhecido como

“telout”, cujo nome científico é Ctenodactylus gondii (Silveira, 2002).

No ano de 1923 em Praga, Janku descreveu o primeiro caso de infecção

congênita humana. No Brasil em 1927, Torres correlacionou o parasito com a

etiologia da meningoencefalite congênita, miocardite e miosite isolando o parasita

em uma criança. Em 1937, em Nova York, Wolf e Cowen isolaram o T. gondii por

inoculação em animais, tendo relatado casos de transmissão transplacentária (Kean,

1972).

Em 1941, Pinkerton e Henderson descreveram a primeira infecção em um

adulto com doença exantemática e febre. Hutchison, em 1967, foi o primeiro a

demonstrar que o gato teria papel no ciclo evolutivo do T. gondii, através da sua

eliminação nas fezes, o que foi posteriormente confirmado (Spinelli e Gonçalves,

1991).

Em 1972, o T. gondii foi isolado pela primeira vez de amostras de terra e areia

do jardim de uma residência (Fleck et al., 1972). No Brasil, foi isolado de algumas

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amostras de solo. Este fato enfatizou principalmente que condições sanitárias

adequadas auxiliam no controle da toxoplasmose (Coutinho et al., 1982).

1.4 Ciclo Biológico

O ciclo biológico foi descrito em 1970 e foi caracterizado por um ciclo bem

evidente de duplo hospedeiro. Os gatos constituintes da família Felidae são os

hospedeiros completos ou definitivos, pois apresentam o ciclo sexuado ou

Coccidiano dentro do vacúolo parasitóforo do citoplasma nas células epiteliais do

intestino e o ciclo assexuado ocorrendo em outros tecidos (Smith, 1981). O homem e

outros mamíferos são considerados os hospedeiros incompletos ou intermediários

possuindo apenas o ciclo assexuado (Neves, 2005) (Figura 1).

Figura 1 - Ciclo Biológico do Toxoplasma gondii

Fonte: Neves, 2005.

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1.4.1 Ciclo Biológico do Toxoplasma gondii nos Hospedeiros Definitivos

Os felinos podem se contaminar ao ingerir tecidos com cistos musculares ou

de animais com cistos do protozoário no cérebro. Os parasitas invadem as células

epiteliais do intestino delgado, sobretudo no íleo e dentro destas, estes parasitos

agora trofozoítos crescem e se transformam em merozoítos que irão penetrar outras

células epiteliais. Esta fase é a assexuada, e este processo de multiplicação é

denominada como merogonia. O conjunto de merozoítos é denominado meronte ou

esquizonte (Dubey e Frenkel, 1976).

Nas células epiteliais do intestino delgado de gatos e outros felinos, os

microorganismos estabelecem ainda o ciclo sexuado que é conhecido como Ciclo

Coccidiano. Esta fase é também denominada como gamogonia e em decorrência

disso, esses animais são considerados hospedeiros definitivos (Dubey, 1986). Os

gatos após a primo-infecção desenvolvem imunidade e em uma nova contaminação

não eliminam mais oocistos. Um gato jovem e não-imune, ao infectar-se oralmente

desenvolverá o ciclo sexuado (Frenkel, 1978).

Cerca de cinco dias após a infecção alguns merozoítos dão origem aos

macrogametócitos e microgametócitos. A fecundação do macrogameta ocorre na

própria célula epitelial de sua maturação. Os microgametas sairão de sua célula e

irão fecundar o macrogameta formando o ovo ou zigoto. Este permanece por algum

tempo e evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla dando

origem ao oocisto. A célula epitelial sofrerá rompimento em alguns dias liberando o

oocisto ainda imaturo (Dubey, 1986).

Os oocistos são expulsos pelo gato para o meio exterior com as fezes após

alguns dias de sua contaminação, dependendo da forma infectante ingerida e

persistem nas fezes durante uma a duas semanas. Este período entre a

contaminação e o aparecimento dos oocistos nas fezes é denominado de pré-

patente (Teutsch et al., 1979).

O período pré-patente será de três dias quando a infecção ocorrer por cistos,

dezenove dias ou mais por taquizoítos e vinte ou mais dias por oocistos. Após a

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eliminação dos oocistos nas fezes, estes sofrerão um processo de maturação

denominado de esporogonia no meio exterior, e em cerca de quatro dias

apresentarão dois esporocistos contendo quatro esporozoítos cada. Há ainda a

formação de uma camada externa espessa que permite a resistência dos oocistos

no meio externo (Freyre et al., 1989).

Um gato jovem é capaz de eliminar oocistos durante 30 dias

aproximadamente. O oocisto em condições de umidade, temperatura e local

favorável é capaz de se manter infectante por cerca de 12 meses e o seu encontro

no solo depende da manutenção destes fatores (Azevedo et al., 1983).

1.4.2 Ciclo biológico do Toxoplasma gondii nos Hospedeiros Intermediários

Os homens, mamíferos não-felinos e os pássaros são hospedeiros

intermediários ou incompletos, nos quais ocorre apenas o ciclo tecidual. Os seres

humanos e outros mamíferos são infectados pelo Toxoplasma ao ingerirem carne

mal cozida contendo cistos tissulares com bradizoítos, ao ingerir oocistos infectantes

excretados nas fezes de gatos infectados, através da ingestão de oocistos maduros

contendo esporozoítos encontrados em alimentos e água contaminada ou por

taquizoítos na forma transplacentária (Dubey, 1990).

Segundo alguns estudos, as crianças são expostas ao T. gondii na sua

grande maioria antes dos 12 anos de idade em particular em áreas rurais devido à

agricultura, as condições inadequadas de higiene e também em virtude do contato

com animais (Mohan et al., 2002).

Após a penetração no hospedeiro humano através da via oral, cada

esporozoíto, bradizoíto ou taquizoíto realiza uma rápida passagem pelo epitélio

intestinal onde ocorre uma intensa multiplicação intracelular. Posteriormente, os

taquizoítos disseminam-se por via sanguínea para outras partes do organismo. No

interior das células, causam uma mudança da morfologia celular, tornando-as mais

esféricas e formam um vacúolo chamado de parasitóforo onde sofrerão duplicação

de suas estruturas internas e sucessivas divisões celulares por um processo

denominado endodiogenia com a formação de novos taquizoítos (Frenkel, 1985).

7

Há o rompimento das células parasitadas com liberação de novos taquizoítos

que irão invadir células novas. Essa disseminação do parasito pode provocar um

quadro sintomático dependendo da suscetibilidade do hospedeiro, da cepa do

parasito e da quantidade de formas infectantes adquiridas. Essa fase caracteriza a

fase aguda da doença (Rondanelli et al., 1986b).

Em indivíduos imunodeficientes ou em fetos a evolução desta fase pode ir até

a morte do hospedeiro (Birgisdóttir et al., 2006). Com o estabelecimento da

imunidade, a forma infectante ativa (taquizoíto) do parasito é eliminada, desaparece

do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais ocorrendo uma diminuição do parasitismo.

A multiplicação intracelular torna-se lenta e o hospedeiro se cura permanecendo

com a presença de cistos tissulares em estado de dormência principalmente no

sistema nervoso central (Frenkel, 1988).

Os cistos são formas de maior tamanho, medem cerca de 200 μm e podem

conter até 3000 parasitos. São corados com Ácido Periódico de Schiff (PAS) e sua

parede só é rompida pela ação de enzimas digestivas e temperaturas extremamente

baixas ou altas. Essa fase cística com a diminuição dos sintomas caracteriza a fase

crônica (Pessôa e Martins, 1974).

O T. gondii tem predileção por tecidos embrionários ou fetais. O sistema

nervoso é sensível a esta infecção. Essa fase pode permanecer por longos períodos

por mecanismos ainda desconhecidos causando lesões locais nestes tecidos

(necrose focal). Em geral, os focos necróticos são microscópicos e são vistos mais

comumente no cérebro, músculos esqueléticos, miocárdio, fígado e mais raramente

nos nódulos linfáticos, medula óssea e no baço (Dantas e Zangalli, 1999).

1.5 Transmissão

A grande dispersão do parasito pode ser determinada pela possibilidade

deste apresentar vários mecanismos de transmissão: ingestão de cistos presentes

em carnes cruas ou mal cozidas, especialmente de porco e de carneiro, ingestão de

oocistos presentes em fezes de felinos que contaminam alimentos, água, jardins,

caixas de areia, latas de lixo, manipulação de terra contaminada com oocistos e

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congênita ou transplacentária, quando a gestante adquire a primoinfecção durante a

gravidez apresentando a fase aguda e podendo transmitir T. gondii ao feto (Jamra,

1964).

Pode ocorrer ainda, ingestão de taquizoítos em leite contaminado, acidente

de laboratório, transmissão por transplante de órgãos infectados e disseminação

mecânica por moscas, baratas e minhocas (Dubey, 1986).

A via de transmissão mais comum parece ser a ingestão de carne cozida de

forma inadequada que contenha cistos parasitando os tecidos (Schaechter et al.,

2002) e em determinados países, a toxoplasmose tem papel importante em virtude

das crianças serem ensinadas a comer carne crua como hábito saudável para o seu

desenvolvimento (Remington et al., 1995).

1.6 Mecanismos Imunológicos da Toxoplasmose

A resposta imunológica do hospedeiro à toxoplasmose envolve mecanismos

humorais e celulares. Após a infecção do hospedeiro e multiplicação no organismo

há a formação de anticorpos específicos e o desenvolvimento de mecanismos

imunes celulares responsáveis pela destruição dos taquizoítos extracelulares. O

indivíduo imunocompetente desenvolve imunidade durante toda a sua vida e é

resistente a reinfecções (Denkers et al., 1994).

1.6.1 Resposta Imune Humoral à Toxoplasmose

Em relação à imunidade humoral, na fase aguda da toxoplasmose a produção

de imunoglobulinas da classe IgM (IgM) aparece inicialmente seguida da classe de

imunoglobulina sérica IgG (IgG). A IgG pode ser detectada por reações sorológicas

dentro de oito a doze dias após a infecção pelo T. gondii. A produção de IgM é de

curta duração e é utilizada para o diagnóstico de toxoplasmose congênita, pois não

atravessa a placenta e quando presente no soro do feto indica sua própria produção

(El- Nawawy et al., 1996).

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A infecção produz ainda a imunoglobulina da classe IgA (IgA) quando a

transmissão for por via oral. Os anticorpos IgM podem ser dosados uma a duas

semanas depois do início da infecção, alcançando um pico em seis a oito semanas e

posteriormente declinam. Podem persistir em títulos baixos por mais de 12 meses. O

anticorpo IgG persiste por toda a vida na maioria dos pacientes (Cantos et al., 2000).

Acredita-se que durante o período da fase crônica da toxoplasmose, há a

persistência dos bradizoítos e que estes são os responsáveis pela manutenção de

títulos sorológicos que podem durar toda a vida do hospedeiro (Frenkel, 1988).

1.6.2 Resposta Imune Celular à Toxoplasmose

Os taquizoítos penetram e se multiplicam no interior das células. Esta

multiplicação é inibida nos macrófagos pela fusão entre fagossomos e lisossomos. A

produção de interleucina 12 (IL-12) pelos macrófagos é estimulada e há a ativação

das células natural killer (NK) e das células T para a produção de interferon γ (IFN-

γ), essencial na resistência à infecção pelo T. gondii. O IFN-γ e o fator de necrose

tumoral (TNF) atuam sinergicamente na morte dos taquizoítos. A combinação

dessas duas citocinas resulta na produção de óxido nítrico (NO) importante no

controle do crescimento dos parasitas (Frenkel, 1990a).

As células T-4, também chamadas CD4+ responsáveis pela defesa e pela

liderança no ataque contra as infecções e as células T-8 (CD8+) que são células

supressoras que terminam a resposta imune têm um papel importante na indução de

imunidade protetora contra o T. gondii (Gazzinelli et al., 1994).

1.7 Patogenia

A patogenia no homem parece estar ligada a fatores como a cepa do

parasito, resistência da pessoa e o modo pela qual ela se infecta. Do ponto de vista

prático, é importante fazer uma distinção entre as manifestações da doença e desta

forma, a toxoplasmose pode ser agrupada em cinco categorias: toxoplasmose

adquirida em paciente imunocompetente, toxoplasmose adquirida ou por reativação

em paciente imunodeficiente, toxoplasmose ocular, toxoplasmose na gestante, e

toxoplasmose congênita (Mandell et al., 2005).

10

1.7.1 Toxoplasmose Adquirida em Paciente Imunocompetente

A toxoplasmose adquirida em paciente imunocompetente é assintomática em

80-90% dos casos. A manifestação mais freqüente é a linfadenopatia onde as

cadeias mais acometidas são as cervicais anteriores e posteriores. Os gânglios

apresentam-se discretamente aumentados, não dolorosos e não supurativos. Pode

ser acompanhada de febre alta ou baixa, esplenomegalia, hepatomegalia, mal estar,

cefaléia, sudorese noturna, mialgias, artralgias, faringite, exantema de apresentação

variada e dor abdominal (Remington, 1974).

A evolução geralmente tem curso benigno e autolimitado. Os sintomas

desaparecem em semanas e a linfadenopatia pode persistir por meses ou anos. Em

alguns casos a evolução clínica pode ser debilitante e até fatal com miocardite,

pneumonite, pericardite, glomerulonefrite e encefalite (Kean, 1972).

1.7.2 Toxoplasmose Adquirida ou por Reativação em Paciente Imunodeficiente

Na toxoplasmose adquirida ou por reativação em paciente imunodeficiente

ocorre uma reativação de formas císticas encontradas em indivíduos com infecção

latente. Os principais grupos afetados são pacientes com doenças hematológicas

malignas, pacientes com Aids e os transplantados (Neves, 2005).

Na Aids, a encefalite toxoplásmica é considerada uma das maiores causas de

infecção do sistema nervoso central (Wanke et al., 1987). O Toxoplasma gondii

causa lesões focais múltiplas, pequenas, com edema circunjacente na área

frontoparietal, gânglios basais e cerebelo. Pode causar febre, cefaléia, sinais focais

(hemiparesias, déficits de pares cranianos e perda do campo visual), letargia,

confusão mental, convulsões e coma. O líquor pode ser normal ou apresentar

pleocitose mononuclear, glicorraquia normal e discreto aumento de proteínas

(Passos et al., 2000).

11

A imunofluorescência no líquor geralmente é positiva e as lesões

características podem ser vizualizadas pela tomografia computadorizada e

ressonância magnética de crânio (Nascimento et al., 1989).

1.7.3 Toxoplasmose Ocular

A toxoplasmose ocular é caracterizada pela presença de uma coriorretinite.

No exame histopatológico do globo ocular, a presença de taquizoítos é uma

conseqüência de infecção aguda e na presença de cistos contendo bradizoítos na

retina, é conseqüência de uma infecção crônica (Abrahams e Gregerson, 1982).

A coriorretinite possui aspecto necrotizante, apresentando na fundoscopia a

presença de placas esbranquiçadas ou amareladas, elevadas, únicas ou múltiplas,

com margens mal definidas e geralmente no pólo posterior. Evolutivamente, as

lesões vão se tornando atróficas, pálidas, acinzentadas com bordas mais definidas e

pigmentos negros. Podem ocorrer panuveíte, papilite, atrofia óptica e hemorragias

(Abreu et al., 1987).

Ao contrário da bilateralidade da forma congênita, a coriorretinite na forma

adquirida é geralmente unilateral. Clinicamente os sintomas são borramento visual,

escotomas, dor ocular, fotofobia. Na criança, o estrabismo pode ser a forma inicial

de apresentação. As lesões podem evoluir para cegueira parcial ou total com a

ausência da terapêutica adequada, progressão da infecção, com degeneração da

retina e afecção da mácula ou podem se curar por cicatrização (Dantas e Zangalli,

1999).

1.7.4 Toxoplasmose Gestacional e Congênita

A toxoplasmose na gestante é na sua grande maioria assintomática. A

manifestação clínica mais comum é a linfadenopatia. O risco de infecção para o feto

independe se a gestante for sintomática ou assintomática. A transmissão para o feto

ocorre quando a mulher adquirir a infecção durante a gestação (Mandell et al.,

2005).

12

Na toxoplasmose congênita, as conseqüências para o feto dependerão do

grau de exposição do feto ao T. gondii, da virulência da cepa, da capacidade dos

anticorpos maternos protegerem o feto e do período de gestação (Coutinho et al.,

1983). O Toxoplasma gondii atinge o concepto por via transplacentária causando

danos variáveis podendo resultar em graves manifestações clínicas e até a morte

fetal. A infecção fetal pode ser atenuada ou prevenida com tratamento materno após

o diagnóstico precoce (Spalding et al., 2003).

Pode ocorrer abortamento fetal, parto prematuro e malformações fetais.

Quanto mais avançada a gestação, maior é a possibilidade da infecção do concepto,

mas menor será a gravidade da doença (Meirelles Filho, 1985). Entretanto, as

conseqüências para o feto são mais severas quando a transmissão ocorre nos

primeiros meses da gravidez (Rorman et al., 2006).

As principais alterações congênitas são: hepatoesplenomegalia,

linfadenopatia, hidrocefalia, coriorretinite, calcificações cerebrais, microcefalia e

miocardite. A criança pode apresentar retardo mental e psicomotor, estrabismo,

epilepsia, anorexia, anemia, icterícia, exantema, petéquias, encefalite, diarréia e

hipotermia que podem ser observadas logo após o nascimento, mas, são mais

evidentes com o desenvolvimento da criança (Roberts e Frenkel, 1990).

1.8 Diagnóstico da Toxoplasmose

O diagnóstico da toxoplasmose pode ser clínico ou laboratorial. O diagnóstico

clínico é difícil, pois na grande maioria os indivíduos que são acometidos se

apresentam de forma assintomática ou apresentam-se semelhantes a outras

doenças como a mononucleose infecciosa. Desta forma, a suspeita clínica deve

sempre ser confirmada com o diagnóstico laboratorial (Ferreira e Ávila, 1996).

A demonstração do T. gondii é de difícil execução, ocorrendo na fase aguda

da doença, através do encontro de taquizoítos pelo método de Giemsa. Pode ser

isolado após inoculação de material contaminado em cobaias e através da pesquisa

de seu Ácido Desoxirribonucléico (DNA) pela PCR. Há a necessidade de

13

laboratórios e técnicos especializados, seu isolamento é demorado e em alguns

casos é baseada na biologia molecular de custo elevado (Uchôa et al., 1999).

Por ser um parasito intracelular obrigatório, a cultura in vitro é complicada de

ser mantida, tem custo elevado e necessita de longo tempo para fornecer resultado,

muitas vezes só sendo efetiva em menos de 50% dos casos (Cristo et al., 2005).

A sorologia tem sido o método de escolha para o diagnóstico da

toxoplasmose (Porstmann e Kiessig, 1992). Diversas técnicas sorológicas têm sido

empregadas como a técnica de Sabin-Feldman (RSF) ou Teste do corante, a

Imunofluorescência indireta (IFI), a Hemaglutinação indireta (HI), a fixação de

complemento (FC) e ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay). Esta é eficiente

para a triagem sorológica de pacientes no diagnóstico da toxoplasmose e

apresentou em alguns estudos, sensibilidade de 96,7% e especificidade de 75%,

com valor de predição de positividade de 83,3% (Uchôa et al., 1999).

Afora as inúmeras limitações, os exames sorológicos são ainda os mais

utilizados nos laboratórios de análises clínicas. Na melhoria do diagnóstico da

toxoplasmose congênita e em pacientes com Aids, a PCR tem sido empregada

como alternativa (Cantos et al., 2000).

Em situações especiais, a pesquisa de IgA por ELISA concomitante com a

pesquisa de anticorpos IgM permitiria um diagnóstico mais preciso da toxoplasmose

aguda adquirida (Takahashi e Rossi, 1997). A presença freqüente de anticorpos IgG

maternos, de transferência passiva, no recém nascido, dificulta o diagnóstico

sorológico da toxoplasmose congênita enquanto que a pesquisa de anticorpos IgM

no soro da criança indica infecção fetal (Camargo et al., 1978).

Nos taquizoítos de vários hospedeiros humanos e animais pode ser detectada

a proteína de superfície p30 sendo então, a dosagem de anti-p30 considerado uma

provável candidata para o desenvolvimento de métodos sorológicos (Huskinson et

al., 1990). Estudos de genotipagem do T.gondii através de PCR demonstraram que

o genótipo isolado no Brasil foi altamente divergente dos genótipos americanos e

europeus na sua identificação associada a doença ocular (Khan et al., 2006).

14

1.9 Diagnóstico Diferencial da Toxoplasmose

Deve ser realizado o diagnóstico diferencial da toxoplasmose na infecção

aguda com outras doenças como citomegalovirose, patologias por herpes vírus,

linfomas, tuberculose e leucemias. No paciente imunodeprimido, devem-se

diferenciar das infecções fúngicas, linfomas, abscesso cerebral, tuberculose,

hemorragia cerebral, carcinomas, leucoencefalopatia multifocal progressiva e

vasculite por lúpus (Remington, 1974).

1.10 Profilaxia

Alguns estudos referem o possível desenvolvimento de vacinas para o

combate da toxoplasmose sem resultados conclusivos até o momento (Leighty,

1990). A profilaxia é difícil, mas, alguns procedimentos são de grande valia como

evitar alimentação com carne crua ou mal cozida de qualquer animal. Realizar o

controle da população de gatos, efetuar alimentação desses gatos com rações e

carne cozida e a incineração das suas fezes. Realizar exame para toxoplasmose em

todas as gestantes, principalmente nas com história prévia de aborto e realizar o

tratamento de mulheres grávidas com toxoplasmose aguda (Frenkel, 1990b).

1.11 Manejo e Tratamento da Toxoplasmose

Em relação ao tratamento, as drogas em uso são eficientes contra os

taquizoítos e não contra os cistos, e desta forma, ainda não existem medicamentos

eficazes contra a toxoplasmose na fase crônica da doença (Wanke et al., 1987). A

terapia se dá através do uso da associação da sulfadiazina (75 a 100 mg por kilo de

peso ao dia) com a pirimetamina (25 a 100 mg ao dia). Para evitar os efeitos tóxicos

desta associação, deve-se usar o ácido folínico por via oral na dose diária de 10 mg.

O tempo de tratamento é de seis a oito semanas, na dependência da melhora clínica

(Tavares, 2006).

Em situações especiais como em caso de hipersensibilidade as sulfonamidas,

deve haver a substituição pela clindamicina. A espiramicina é a droga de escolha em

mulheres infectadas durante a gravidez (Couvreur et al., 1988) e o uso de

15

Sulfametoxazol e Trimetoprin é profilático na prevenção da reativação de infecções

latentes (Bartlett e Gallant, 2003). Na toxoplasmose ocular a terapêutica é feita com

o mesmo esquema com associação de um corticóide para reduzir as reações de

hipersensibilidade que são responsáveis pelas manifestações inflamatórias locais

(Rey, 2002).

1.12 Aspectos Epidemiológicos da Toxoplasmose

A epidemiologia da toxoplasmose tem sido alvo de grandes estudos, sabe-se

que, os felinos são importantes na cadeia epidemiológica desta doença, uma vez

que, tanto os gatos domésticos como os selvagens são os únicos animais que

podem realizar o ciclo sexuado eliminando milhões de oocistos imaturos nas fezes

após a primoinfecção (Ferraroni e Lacaz, 1982).

A toxoplasmose, de acordo com a população estudada tem prevalências

variáveis. Inúmeros fatores são responsáveis pelas altas prevalências de anticorpos

para Toxoplasma gondii em grupos humanos com hábitos e costumes diferentes,

sendo dependentes do grau e da freqüência de exposição aos referidos fatores

(Frenkel e Dubey, 1972). Têm sido descritas soroprevalências que variam de 15 a

85% na população humana sendo que mais de 80% das infecções primárias são

assintomáticas (Cristo et al., 2005).

Nos países desenvolvidos, as prevalências variam. No Reino Unido, a

prevalência para toxoplasmose encontrada em mulheres foi 9,1% e foi demonstrado

um aumento da soroprevalência com o aumento da idade (Nash et al., 2005). Na

Suécia, foi encontrada uma soroprevalência para IgG de 46,1% (Jacquier et al.,

1995), na Finlândia 20,3% (Lappalainem et al., 1995) e nos Estados Unidos 40%

(Server et al., 1988).

Na Polônia oriental, na província de Lublin, foi estudada a frequência da

ocorrência de T.gondii em 87 fazendas. Foi realizada uma análise da água destas

fazendas para avaliar o seu papel na transmissão da toxoplasmose no ambiente

rural. A presença do Toxoplasma gondii foi detectada através da Reação em cadeia

da polimerase (PCR) nas amostras da água coletadas e foi realizada também a

16

sorologia nos habitantes destes locais demonstrando uma soroprevalência de 64,6%

para anticorpos IgG (Sroka et al., 2006).

Na Grécia, foi realizado um estudo que analisou a soroprevalência durante os

últimos 20 anos com valores decrescentes de positividade em mulheres em idade

reprodutiva demonstrando a melhora da situação sócio-econômica com a melhoria

de medidas profiláticas e educacionais (Diza et al., 2005) e no norte da Tunísia foi

encontrada uma soroprevalência de 58,4% em dois grupos do estudo, sendo o

primeiro da zona urbana e o segundo da zona rural, com positividades de 67% e

52,8% respectivamente (Bouratbine et al., 2001).

Na área rural da República Centro-Africana, foram encontrados 40% dos

adultos estudados com anticorpos contra T. gondii (Dumas et al., 1990). Estudo

recente em área rural na região leste da Arábia Saudita demonstrou

soroprevalências para IgG de 26,36% e 25,0% em duas comunidades estudadas (Al

Qurashi, 2004).

Em Taiwan, Hongkong e Macau, um estudo realizado em 27 províncias para

investigar infecções com características de transmissão pelo solo encontrou uma

soroprevalência de 7,88% para toxoplasmose na população pesquisada (Sheng et

al., 2005). Em Okcheon-gun na Coréia foi realizado um estudo, em habitantes da

área rural onde 6,0% dos homens e 7,2% das mulheres tiveram resultados positivos

ao ELISA nos 1.109 indivíduos estudados (Lee et al., 2000). No Haiti a prevalência

de toxoplasmose variou de 0-15% em comunidades rurais do Sul do país (Raccurt et

al., 1986).

Estudos em países em desenvolvimento como o realizado na Costa Rica em

883 pessoas distribuídas em sete populações, encontrou uma prevalência de

anticorpos para T. gondii de 61,4%. Foram avaliados também fatores como o contato

com gatos, forma de contato com solo e realizado correlações entre esses e a

soroprevalência encontrada (Frenkel e Ruiz, 1980). Na Guatemala foram realizados

dois estudos em crianças nos anos 1999 e 2003 e encontradas soroprevalências de

12,4% e 43% respectivamente demonstrando um aumento da positividade com a

idade (Jones et al., 2005).

17

Os inquéritos soro-epidemiológicos para toxoplasmose são escassos no

Brasil, e em virtude disso, não se pode estabelecer a distribuição da doença no país

(Araujo, 1970). No Brasil, a prevalência de anticorpos varia de 54% no Centro-Oeste

a 75% no Norte (Jewell et al., 1973).

No norte do Brasil, foram encontradas em cinco populações humanas

distintas da Amazônia Brasileira, variações nos índices de infecção e verificou-se

que a toxoplasmose apresentou taxa superior a 50%. Foram estudadas populações

de Manaus, de Barcelos, da tribo Mayongong, da tribo Munducuru e da tribo

Sanomã. A menor prevalência foi encontrada através da hemaglutinação indireta

(HI) nas amostras da tribo Sanomã, tribo com caráter mais isolado, localizada ao sul

da Venezuela na divisa com o estado de Roraima, com 56,2% e a maior prevalência

na população de Manaus com 73,9% (Ferraroni e Lacaz, 1982).

No estado de Rondônia, no oeste da Amazônia, um estudo realizado em 266

indivíduos de 71 comunidades, demonstrou uma prevalência de toxoplasmose de

73,3%. Foi aplicado um questionário em cada comunidade para avaliar fatores de

risco e posteriormente na análise estatística foi encontrada associação significativa

com o consumo de vegetais (p=0,002) e com a água utilizada (p=0,02) proveniente

de poços e de rio (Cavalcante et al., 2006).

No nordeste, no estado da Bahia, no município de Santo Inácio, foi realizado

um estudo comparativo que evidenciou anticorpos contra Toxoplasma gondii em

27,43% da população estudada e 20 anos após o primeiro estudo, de 25,8% na

mesma localidade (Cerqueira et al., 1998). Em Fortaleza, Ceará foi realizado um

inquérito sorológico com 58,4% de prevalência para anticorpos IgG anti-Toxoplasma

em estudantes (média 11,4 anos) e em 22,8% em pré-escolares, demonstrando um

rápido aumento durante os dez primeiros anos de vida, associado com contato

familiar com gatos e famílias mais numerosas (Rey e Ramalho, 1999).

No sudeste brasileiro, num estudo com 6.079 indivíduos do Rio de Janeiro, a

prevalência da infecção foi de 78,7% (Coutinho et al., 1981). Em 109 habitantes

autóctones das ilhas do litoral sul do Estado de São Paulo de comunidade em semi-

18

isolamento geográfico e cultural foi encontrada uma prevalência de 31,2% de

toxoplamose a Imunofluorescência indireta (IFI) (Focaccia et al., 1982).

Na região sul, em um estudo em Londrina no Paraná foram detectados

anticorpos anti T. gondii da classe IgG em 67% das gestantes avaliadas (Reiche et

al., 2000). Em Erechim, no Rio Grande do Sul, 131 indivíduos com toxoplasmose

aguda foram analisados quanto aos seus hábitos alimentares como ingestão de

carne crua, carne de carneiro e contato com solo através do trabalho com

jardinagem em comparação a um grupo controle (Jones et al., 2006).

Entre os indígenas, as prevalências de toxoplasmose encontradas foram

variáveis. Na Venezuela, no Estado de Zulia, na Serra do Perijá, em índios da etnia

Barí foi de 49,7% (Chacin-Bonilla, 2001). No Brasil, no estado do Amazonas, foi

encontrada uma prevalência de 39% em índios Ticunas (Lovelace et al., 1978) e no

Parque Nacional do Xingu, no Mato Grosso, uma prevalência de 51,6% em 254

índios estudados (Baruzzi, 1970). Entretanto, em 148 indígenas da Etnia Enawenê-

Nawê, no Mato Grosso, foi encontrada uma alta soropositividade de 80,4%,

associada à água e aos felinos silvestres (Amendoeira et al., 2003).

Em um estudo posterior, foi avaliada a prevalência da Etnia Enawenê-Nawê,

tribo isolada no Mato Grosso, comparada a outras duas tribos indígenas, a Etnia

Waiapi, tribo em contato intermitente com não-índios no Amapá e a Etnia Tiriyo com

constante contato com não-índios no Pará. Foram demonstradas soroprevalências

de 80,4%, 59,6% e 55,6% respectivamente. O contato com indivíduos não

pertencentes às tribos não apresentou influência na prevalência da toxoplasmose e

o contato com o solo e a presença de felinos foram sugeridos como responsáveis

pelas prevalências encontradas nas diferentes tribos (Sobral et al., 2005).

Embora raros, os surtos de toxoplasmose são descritos em certas ocasiões

como o ocorrido na cidade de Coimbatore, na Índia, através da contaminação do

serviço de abastecimento de água associada à toxoplasmose ocular (Palanisamy et

al., 2006) e no Brasil, na cidade de Santa Isabel do Ivaí, no Paraná, onde mais de

600 moradores locais apresentaram sintomas de toxoplasmose. Estudos concluíram

que a água foi a fonte de infecção, pela contaminação do reservatório que abastece

19

a cidade, por oocistos de T. gondii eliminados por uma gata que vivia nas

proximidades e que teve filhotes neste local (Silveira, 2002).

Ainda há relatos de estudos realizados em felinos, em uma área de Manaus,

no estado do Amazonas, 81% dos 32 gatos examinados apresentaram anticorpos

em títulos iguais ou superiores a 1:128 no teste de hemaglutinação direta (Ferraroni

e Marzochi, 1980).

Em virtude da elevada distribuição mundial da Toxoplasmose, devido ao fato

de ser considerada uma doença de grande impacto epidemiológico pela importância

clínica principalmente em gestantes, idosos, e do comprometimento visual que

acarreta, devido à existência de poucos estudos realizados no Estado do Amazonas

e do pouco conhecimento desta infecção em áreas rurais e em comunidades

ribeirinhas com hábitos peculiares da Amazônia, é de fundamental importância à

realização deste estudo.

É um estudo de base populacional, em populações semi-isoladas, habitantes

da zona rural onde foi realizada a avaliação dos hábitos e costumes dos indivíduos

estudados bem como os fatores de risco ambientais.

Além de um melhor conhecimento da distribuição desta infecção em nosso

meio, de suma importância ao nível de saúde pública, este estudo espera contribuir

nas medidas de promoção à saúde da população acometida.

20

2 OBJETIVOS 2.1 Geral

O propósito deste estudo é determinar a ocorrência de infecção por

Toxoplasma gondii através da realização de exames sorológicos da classe IgG na

população ribeirinha da calha do rio Purus do Município de Lábrea, Amazonas,

2.2 Específicos

• Descrever a distribuição de anticorpos da classe IgG para T.gondii na

população alvo por atributos pessoais: gênero, idade e etnia;

• Avaliar a distribuição do marcador sorológico pesquisado por padrão

sócio-cultural e hábitos alimentares da população;

• Determinar outros possíveis fatores determinantes de transmissão do

Toxoplasma gondii na população estudada;

• Realizar exames de acuidade visual e o teste de cobertura visual

alternada em participantes previamente selecionados;

• Realizar oftalmoscopia direta nos pacientes que apresentarem

qualquer nível de déficit visual detectados previamente ao exame de acuidade visual

e/ou de alteração do teste de cobertura visual alternada.

21

3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1 Modelo de Estudo

Estudo de prevalência, com base populacional, onde se determinou a

ocorrência de marcador da classe IgG de infecção pelo Toxoplasma gondii.

3.2 Local do Estudo

Este trabalho foi realizado na área rural do município de Lábrea, no Estado do

Amazonas. O município de Lábrea está localizado na bacia do rio Purus, afluente da

margem direita do rio Solimões. Está situado a 1.100 Km em linha reta de Manaus e

é o município com localização mais ao sul do Estado do Amazonas

(aproximadamente 7o15’35,99’’ S, 64o48’36,28’’ W). Numa altitude de 75 metros

acima do nível do mar e uma área de 68.229,01 Km2 (Brasil, 2000) (Figura 2).

Figura 2 - Mapa do Brasil em destaque a localização do município de Lábrea.

22

A região é de clima tropical úmido, com elevado índice pluviométrico anual,

mais pronunciado no período entre os meses de dezembro a julho. Segundo dados

do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Lábrea possui uma

população de 28.956 habitantes, sendo 19.276 na zona urbana e 9.680 na zona

rural (Brasil, 2000).

A economia local está centrada na produção de látex, fibras vegetais (juta),

madeira, pesca e agricultura de subsistência. Recentemente a área tem despertado

interesses de novos empreendimentos econômicos, principalmente na exploração de

madeiras nobres, o que vem ocasionando movimento migratório para a região.

As condições de saúde são precárias, as doenças infecto-contagiosas são as

principais causas de óbitos. A taxa de mortalidade infantil está em torno de 85 óbitos

para cada mil nascidos vivos (Brasil, 2000).

3.3 População do Estudo A população alvo deste estudo foi composta pelos habitantes da zona rural da

calha do rio Purus do município de Lábrea no Amazonas.

3.4 Tamanho da Amostra

Para o cálculo do tamanho da amostra foi tomada como base inicialmente à

população rural do município de Lábrea, composta por 9.680 habitantes (Brasil,

2000), e uma prevalência de infecção por Toxoplasma gondii de 75% na população

geral (Veronesi, 2002) e nível de confiança de 95%. O programa EPI-INFO 6.04 foi

utilizado para o cálculo amostral indicando uma amostra mínima de 280 indivíduos

necessários a serem investigados. Entretanto, a população estudada foi maior,

composta por 714 indivíduos pertencentes a 19 comunidades da calha do rio Purus

do município de Lábrea.

23

3.5 Seleção dos Indivíduos Incluídos no Estudo

Os sujeitos dessa investigação fizeram parte da população da primeira etapa

do estudo “Hepatites Virais no município de Lábrea: O impacto na saúde pública“

que investigou a prevalência de Hepatites A, B, C e D em toda a zona rural do

município. Em virtude da participação no corpo clínico deste projeto foi desenvolvida

tal proposta.

A execução do trabalho de campo foi realizada durante a estação seca no

mês de maio do ano de 2005 após o deslocamento da equipe de trabalho de

Manaus para o município de Lábrea e posteriormente para a área rural.

Primeiramente, houve uma divulgação do projeto junto as Instituições locais como

Prefeitura, unidades de saúde, escolas, entidades religiosas, associações

comunitárias entre outras.

A viagem foi realizada de barco durante 20 dias e a equipe foi composta por

dois médicos, dois microbiologistas, um auxiliar de laboratório, uma auxiliar de

patologia e seis indivíduos responsáveis pelo apoio logístico. Foram visitadas 19

comunidades rurais: Limeira, Vila Dedé, Praia da Conceição, Meteripuá, Santa Fé,

Hermida, Tamacurú, Bela Rosa, Realeza, Vargem Grande, Gaivota, Luzitânia, São

João, Cachoeira, Igualdade, Novo Brasil, Amparo, Madeirinho e Praia de Lábrea. As

comunidades foram georeferenciadas com GPS (Global Position Sistem Garmin®) e

as famílias incluídas por amostragem aleatória simples.

3.6 Questões Éticas e Coleta de Dados

Em cada família sorteada foi pedido o consentimento formal (Apêndice 1),

para participar da pesquisa. Após o consentimento, foi preenchido um questionário

individual (Apêndice 2) e colhido uma amostra sanguínea das pessoas presentes, no

momento da entrevista. No caso de desistência ou de domicílio desocupado, foi

entrevistada a família mais próxima da casa sorteada.

Esta proposta foi encaminhada previamente à Coordenação do Programa de

Pós-graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas para ciência e foi aprovado pelo

24

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação de Medicina Tropical do

Amazonas (FMT - AM) no Processo 2001/2004 (Anexo 2).

3.7 Coleta e Análise das Amostras

A coleta das amostras foi realizada durante a execução do trabalho de

campo, coletada pelo técnico de laboratório participante do estudo. De cada

indivíduo selecionado foram retirados dez mililitros de sangue, por punção venosa

com sistema vacutainer em dois tubos distintos, sendo um (cinco mililitros) sem

conservante e outro com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA).

O processamento das amostras seguiu as seguintes etapas: 1- Foram

centrifugadas as amostras para obtenção do soro e identificação com um código

para cada participante; 2- As amostras foram estocadas em temperaturas de -20ºC

em freezeres locais; 3 - As amostras foram enviadas a FMT - AM em Manaus onde a

análise sorológica das amostras foi realizada pelo método imunoenzimático (ELISA),

que detectou anticorpos contra T.gondii da classe IgG utilizando kits comerciais

Biokit® - bioelisa Toxo IgG, com sensibilidade de 100% (77/77) e especificidade de

98,6% (73/74) quando caracterizadas com outro método comercial.

As amostras foram transportadas para Manaus, nas embalagens de contenção,

em caixas térmicas, embaladas e identificadas, inclusive com a natureza biológica do

material. As medidas gerais de biossegurança, visando à proteção dos indivíduos e

técnicos incluídos neste estudo, por barreiras como o uso de luvas, máscaras, óculos

de proteção, descarte seguro de agulhas e seringas, foram adotadas durante a

obtenção, o manuseio e o processamento das amostras.

3.8 Realização dos Exames Oftalmológicos Durante a realização do estudo, foram sorteadas previamente em cada

comunidade, uma a duas casas conforme o tamanho da mesma, para que seus

moradores fossem submetidos a um exame oftalmológico, foram excluídas as

crianças com idade inferior a cinco anos.

25

Este exame foi composto por acuidade visual com escala de Snellen

adaptada para a região (Anexo 1) considerando-se anormal aquele participante com

acuidade visual inferior a 20/20 e por teste de cobertura visual alternada para

verificação de alterações da motilidade ocular, e naqueles pacientes submetidos a

esses exames com déficit visual foi realizada uma oftalmoscopia direta com

dilatação pupilar com uma a duas gotas de Ciclomidrin® (Tropicamida 1%) em cada

olho, a fim de buscar lesões fundoscópicas compatíveis com as de toxoplasmose.

Para a oftalmoscopia direta foi utilizado o oftalmoscópio da Welch Allyn®.

No exame oftalmológico, as lesões observadas foram classificadas segundo

Silveira (2002), conforme seu aspecto e caracterização em graus de I a V. Grau I:

lesões típicas, maculares, com hiperpigmentação periférica, iguais ou superiores a

meio diâmetro papilar; Grau II: lesões prováveis, não maculares com

hiperpigmentação periférica, iguais ou superiores a meio diâmetro papilar; Grau III:

lesões não maculares, com diâmetro inferior a meio diâmetro papilar e

hiperpigmentação periférica; Grau IV: lesões difusas com pouca ou nenhuma

pigmentação; Grau V: outras lesões retinianas.

3.9 Instituições Envolvidas Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT - AM): responsável pela

implantação e o desenvolvimento do estudo, treinamento de pessoal, processamento

dos testes sorológicos, supervisão das atividades e processamento e análise dos

resultados. Universidade do Estado do Amazonas (UEA): Instituição de Ensino Superior

responsável pelo curso.

Superintendência da Zona Franca de Manaus (SUFRAMA): suporte

financeiro para a aquisição do material para a realização dos exames laboratoriais.

Prefeitura Municipal de Lábrea: apoio no transporte, estadia e alimentação

durante a permanência da equipe na área urbana de Lábrea.

26

Fundação de Apoio Institucional Muraki: responsável pela execução de

compra dos kits comerciais para o projeto.

Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM): responsável pelo financiamento da viagem e apoio logístico.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES): responsável pela bolsa de estudo durante a realização do curso.

3.10 Análise Estatística

Após a coleta das informações contidas na ficha clínica, estas foram registradas

em um banco de dados criado especificamente para este estudo no Microsoft Excel

2003 (versão 7.0).

3.11 Análise dos dados

As análises estatísticas foram conduzidas utilizando-se pacotes de software

(Epi-Info, 1998). Métodos padrões de análise para estudos descritivos foram

conduzidos da seguinte maneira:

• Análise descritiva

A análise dos dados foi iniciada com descrição estatística simples, como a

prevalência de infecção por Toxoplasma gondii por grupo de idade, gênero e outras

variáveis. Intervalo de confiança (IC) 95% e testes de significância foram empregados

para validar essas proporções encontradas. Um valor de p < 0,05 foi considerado

significativo. Foram calculadas médias, IC 95% e testes de significância para variáveis

numéricas, como idade. Com este procedimento exploratório, os padrões foram

identificados e análises mais sofisticadas foram então conduzidas.

27

• Relação entre variáveis Outros métodos estatísticos, como teste do Qui-quadrado (X2) foram utilizados

na comparação entre proporções, testes exatos para amostras pequenas e teste do

Qui-quadrado de Mantel-Haenszel (X2MH) na comparação de proporções em diversos

subgrupos.

Em relação às variáveis numéricas, diferenças entre médias foram avaliadas por

testes normais para amostras grandes e desvios padrões conhecidos, teste t para

amostras pequenas, IC 95% para diferenças entre médias e análise de variância

(ANOVA) quando comparadas médias em diversos grupos.

A presença de exposição a fatores de risco foi dicotomizada em presente e

ausente, para determinar se houve associação entre a exposição ao fator e a

ocorrência do marcador sorológico avaliado, medindo-se a associação através do

calculo das razões de prevalência (RP).

Durante a análise dos resultados, possíveis variáveis de confusão como gênero

e grupo de idade foram analisados por estratificação, avaliando a associação para

cada categoria ou estrato da variável de confusão, bem como estimativas gerais após

ter sido considerado o efeito do fator de confundimento, testes de hipóteses, teste do

Qui-quadrado de Mantel-Haenszel e IC 95% para a estimativa.

Possíveis modificadores de efeito puderam ser identificados e reportados

durante análises estratificadas e avaliadas por testes de Qui-quadrado de

homogeneidade, para testar se o grau de variação detectada nas estimativas dos

estratos específicos foi consistente com variação ao acaso, considerando que esta

pode sofrer enorme influência do tamanho da amostra.

28

4 RESULTADOS O estudo incluiu 714 indivíduos de um total de 141 famílias, representando

7,37% da população rural do município. Dos indivíduos incluídos na amostra, 360

(50,4%) eram do gênero masculino e 354 (49,6%) eram do gênero feminino (Figura

3), com uma média de idade de 20 anos (1 a 87 anos), mediana de 14 anos e desvio

padrão de 17,9 anos.

Figura 3 - Distribuição dos participantes segundo gênero.

Na distribuição por grupos etários, 162 indivíduos (22,7%) tinham até cinco

anos de idade, 219 (30,7%) tinham entre 6 a 15 anos, 158 (22,1%) tinham entre 16 e

30 anos, 115 (16,1%) tinham entre 31 e 49 anos, e 60 pessoas (8,4%) tinham mais

de 50 anos de idade. A distribuição da idade da população estudada é observada na

Figura 4.

0 20 40 60 80

IDADE

0

20

40

60

80

100

Frequ

ência

Figura 4 - Distribuição da população estudada por idade.

Média: 20 anos Mediana: 14 anos Desvio padrão: 17,9 anos

Feminino49,6%

Masculino50,4%

29

Quanto à etnia, 622 pessoas investigadas eram pardas, 81 pessoas eram

brancas e 11 pessoas eram negras demonstradas na Figura 5.

Branca11,3%

Negra1,5%

Parda87,2%

Figura 5 - Distribuição dos participantes segundo etnia.

Foram visitadas 19 comunidades rurais do município de Lábrea durante a

realização do trabalho. Estas comunidades podem ser visualizadas na imagem

demonstrada na Figura 6.

Figura 6 - Comunidades estudadas na calha do rio Purus (Imagem de

satélite).

30

Na avaliação do grau de instrução da população, foram encontradas uma taxa

de analfabetismo de 43,7% e uma taxa de alfabetismo de 56,3%. Entre os

alfabetizados, 64 pessoas referiram serem semi-analfabetas, ou seja, somente

escreviam seu próprio nome (9,0%), 329 pessoas (46,1%) haviam cursado o ensino

fundamental, quatro pessoas haviam cursado o ensino médio (0,6%) e cinco

pessoas (0,7%) haviam cursado o ensino superior.

Em relação à ocupação, 360 indivíduos eram crianças (50,4%). Dos

indivíduos adultos, 309 pessoas (43,3%) referiram trabalhar na agricultura, 34

pessoas eram domésticas (4,8%), e 11 pessoas (1,5%) referiram outras profissões

como professores, agentes de saúde e pastores evangélicos (Figura 7).

Crianças

Agricultura

DomésticasOutras

0

10

20

30

40

50

60

%

Figura 7 - Distribuição da população em relação à ocupação.

Entre os participantes, 712 (99,7%) moravam na margem do rio e uma família

com duas pessoas habitavam em um flutuante (0,3%), Desses, 700 indivíduos

(98,0%) referiram morar em casas de madeira e 14 indivíduos referiram morar em

casas mistas (2,0%) com a presença conjunta de áreas de madeira e de áreas de

alvenaria. A maioria das casas estudadas tinha a característica de possuir assoalho

de madeira e muitas casas não possuíam paredes.

Foi investigada a presença de areia no quintal das moradias, sendo

questionado aos participantes e posteriormente confirmado pelos investigadores. Um

total de 617 indivíduos (86,4%) referiu morar em casas sem areia no quintal e, 97

indivíduos (13,6%) relataram a presença da mesma ao redor de suas casas (Figura

8).

31

Com areia13,6%

Sem areia86,4%

Figura 8 - Distribuição dos participantes segundo a presença ou não de areia

no quintal da moradia. Na avaliação do destino dos dejetos, 655 pessoas (91,7%) referiram ser a

mata a localização mais comum, 55 pessoas (7,7%) referiram ter fossa negra e 4

pessoas (0,6%) referiram colocar os materiais fecais no rio. Em relação ao destino

dado ao lixo, 362 pessoas (50,7%) referiram jogar o lixo na mata, 228 indivíduos

(32%) referiram queimar o lixo produzido por suas famílias, 119 (16,7%) referiram

jogá-lo no rio e cinco pessoas (0,7%) referiram ter o hábito de enterrar o lixo.

Foram pesquisadas as características da água utilizada pela população. A

procedência da água do rio foi referida por 651 indivíduos (91,2%), 62 pessoas

(8,7%) referiram que a água era proveniente de outros locais como, por exemplo, a

água coletada de fontes naturais e das chuvas e somente um indivíduo (0,1%) que

morava sozinho em uma residência, referiu ter poço.

Em relação ao tratamento da água para ingestão e preparo de alimentos, 350

moradores das comunidades referiram não tratá-la (49,0%), 330 referiram utilizar

cloro no tratamento (46,2%), 34 pessoas referiram outras formas de tratamento

como o uso de filtro (4,8%). Do total da população estudada, 712 pessoas referiram

não ferver a água (99,7%).

Dos indivíduos, 699 pessoas (97,9%) referiram não ter o hábito de ingerir

carne crua ou mal cozida e somente 15 pessoas (2,1%) referiram ter este hábito

demonstrado na Figura 9.

32

Sim2,1%

Não97,9%

Figura 9 - Distribuição dos participantes segundo hábito ou não de ingestão

de carne crua ou mal cozida. Durante a investigação, 669 indivíduos (93,7%) referiram ter animais

domésticos e destes, 340 indivíduos (47,6%) referiram ter gato em casa, 332

indivíduos (46,5%) referiram ter cachorro, 504 pessoas (70,6%) tinham galinha e 171

pessoas (23,9%) tinham pato.

Na observação do uso de calçados, 471 indivíduos referiam ter o hábito de

andar descalço (66%), 231 pessoas referiram usar calçados abertos (32,3%) e 12

referiram o uso de calçados fechados (1,7%). Em relação ao solo, 704 pessoas

(98,6%) referiram ter um contato freqüente e 10 (1,4%) referiram um contato raro

com o mesmo.

No estudo oftalmológico, foram avaliadas 96 pessoas, 192 olhos ao total e

nestes, foram encontrados apenas dois indivíduos com estrabismo convergente

(0,3%). No teste de cobertura alternada, apenas um indivíduo apresentou nistagmo

bilateral e em relação ao teste de acuidade visual com escala de Snellen adaptada

para a região, 70 participantes (72,9%) apresentaram exames normais bilaterais, 11

pessoas apresentaram déficit visual no olho esquerdo (11,5%), 10 apresentaram

déficit visual bilateral (10,4%) e 5 pessoas apresentaram déficit visual no olho direito

(5,2%).

Foram realizadas 20 oftalmoscopias diretas nas pessoas que apresentaram

alterações nos exames oftalmológicos prévios, não foi possível a realização de seis

oftalmoscopias, em dois indivíduos que evadiram antes do término do exame

oftalmológico e em quatro crianças no qual o exame foi prejudicado por não

colaboração dos mesmos. Dos indivíduos examinados, 17 pessoas (85%)

33

apresentaram oftalmoscopia normal, um indivíduo (5%) apresentou uma lesão de

coriorretinite com características de grau I na área macular e 2 indivíduos (10%)

apresentaram uma lesão grau II.

A prevalência geral de infecção pelo Toxoplasma gondii encontrada na

população estudada foi 49,6% (IC95% 45,9 - 53,3) para anticorpos IgG (Figura 10).

A prevalência de toxoplasmose variou entre as comunidades estudadas (p<0,001),

de 87,5% entre os moradores de Tamacurú a 16,7% na Comunidade de Realeza

(Tabela 1).

Negativo50,4%

Positivo49,6%

Figura 10 - Distribuição dos participantes segundo a presença ou ausência de

anticorpos da classe IgG anti-Toxoplasma gondii.

Localidade n % IC 95%Tamacurú 8 1,1 (64,5 - 110,4)Madeirinho 43 6,0 (69,7 - 93,0)Conceição 12 1,7 (50,5 - 99,5)Santa Fé 50 7,0 (50,7 - 77,3)Praia de Lábrea 93 13,0 (51,4 - 71,1)Novo Brasil 25 3,5 (40,8 - 79,2)Hermida 26 3,6 (38,7 - 76,6)Meteripuá 17 2,4 (29,2 - 76,6)Luzitânia 20 2,8 (28,1 - 71,9)Bela Rosa 53 7,4 (35,6 - 62,5)Igualdade 33 4,6 (31,4 - 65,5)Limeira 56 7,8 (35,1 - 61,2)Amparo 61 8,5 (34,9 - 60,0)Praia da Gaivota 28 3,9 (24,5 - 61,2)São João 15 2,1 (15,2 - 64,7)Cachoeira 48 6,7 (23,8 - 51,1)Vila Dedé 36 5,0 (13,1 - 42,4)Vargem Grande 66 9,2 (15,3 - 36,3)Realeza 24 3,4 (1,8 - 31,6)Total 714 100,0 (45,9 - 53,3)

IgG + Prevalência7 87,5

35 81,49 75,0

32 64,057 61,315 60,015 57,7

9 52,910 50,026 49,116 48,527 48,229 47,5

37,510 27,8

12 42,96 40,0

Tabela 1

354 49,6

Prevalência de positividade para Toxoplasma gondii por comunidade estudada.Área rural, Município de Lábrea, Estado do Amazonas, Brasil, 2005.

17 25,84 16,7

18

n, tamanho da amostra em cada grupo; %, percentagem; IgG+, número de casos com IgG+para Toxoplasma gondii ; Prevalência, Prevalência de Toxoplasmose em cada grupo; IC95%,Intervalo de confiança de 95%.

34

Entre os fatores de risco estudados, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas da prevalência de infecção pelo Toxoplasma gondii ao

gênero, 52,5% nos homens e 46,6% nas mulheres RP=1,12 (IC95% 0,97 - 1,30,

X2=2,24, p=0,13), etnia (X2=3,77, p=0,15), ao destino dos dejetos (X2=6,17, p=0,10),

ao hábito de comer carne crua ou mal cozida RP=1,21 (IC95% 0,79 - 1,85, X2=0,30,

p=0,57), na presença de animais domésticos RP=0,81 (IC95% 0,63 - 1,04, X2=1,66,

p=0,19), na presença de gato no domicílio RP=1,02 (IC95% 0,88 - 1,19, X2=0,84,

p=0,77), ao hábito do uso de calçados (X2=1,35, p=0,71) e ao contato com o solo

RP=0,99 (IC95% 0,53 - 1,85, X2=0,08, p=0,77). Tabela 2.

Também foram analisados outros fatores de risco de infecção, todavia, não

foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com grau de instrução

(X2=8,11, p=0,08), com o tipo de moradia, RP= 1,75 (IC95% 0,76 - 4,02, X2=1,73,

p=0,09), com o destino do lixo (X2=7,26, p=0,12), com o tratamento da água

(X2=5,73, p=0,12) e com o uso de água fervida RP=1,00 (IC95% 0,25 - 4,04,

X2=0,48, p=0,49).

Na análise oftalmológica, dos 96 indivíduos, três apresentaram coriorretinite à

oftalmoscopia direta, entretanto, não foram observadas diferenças estatisticamente

significativas na presença de coriorretinite e prevalência para toxoplasmose RP=

1,42 (IC95% 0,13 - 1,52, X2=0,09 ,p=0,77) bem como, com o Teste de cobertura

alternada (X2=4,60, p=0,20).

Em relação à presença de areia no quintal das moradias foi evidenciada uma

associação estatisticamente significativa com a soropositividade, casas com quintais

com areia demonstraram uma soropositividade de 59,8% em relação às casas com

ausência de areia (48%), RP=1,24 (IC95% 1,03 - 1,49, X2=4,22, p=0,04).

35

Variável n IgG+ Prevalência(%) RP IC 95% p

GêneroMasculino 360 189 52,5 1,12 0,97 - 1,30 0,13Feminino 354 165 46,6EtniaBranca 81 32 39,5 ---- ---- 0,15Negra 11 6 54,5Parda 622 316 50,8Destino DejetosFossa negra 55 22 40,0 ---- ---- 0,10Mata 655 328 50,1Rio 4 4 100,0Ingestão de Carne CruaSim 15 9 2,5 1,21 0,79 - 1,85 0,57Não 699 345 97,5Presença de AnimaisSim 669 327 48,9 0,81 0,63 - 1,04 0,19Não 45 27 60,0Presença de GatoSim 340 171 50,3 1,02 0,88 - 1,19 0,77Não 374 183 48,9Uso de CalçadosDescalço 471 233 49,5 ---- ---- 0,71Calçado aberto 231 116 50,4Calçado fechado 12 5 41,7Contato com soloFrequente 704 349 49,6 0,99 0,53 - 1,85 0,77Raro 10 5 50,0Areia no QuintalSim 97 58 59,8 1,25* 1,06 - 1,51 0,02**Não 617 296 48,0Grupo de Idade< 15 anos 381 136 35,7 0,54 0,46 - 0,63 <0,001> 15 anos 333 218 65,5

Tabela 2Prevalência de positividade para Toxoplasma gondii por fatores de risco estudados.

Área rural, Município de Lábrea, Estado do Amazonas, Brasil, 2005.

n, tamanho da amostra em cada grupo; IgG+, número de casos com IgG positivo para Toxoplasma gondii ; Prevalência(%), Prevalência de Toxoplasmose em cada grupo; RP, Razão de Prevalência; IC95%, Intervalo de Confiança de 95%; p, nível de significância estatística; Destino Dejetos, Destinodos dejetos referidos pela população do estudo; Ingestão de Carne Crua, Indivíduos com o hábitoou não de ingestão de carne crua; Presença de Animais, Indivíduos que referiram a presença deanimais domésticos; Presença de Gato, Indivíduos que referiram possuir ou não gato como animaldoméstico; Uso de Calçados, Análise do uso de calçados pela população investigada; Contato comsolo, Freqüência de contato com solo nos indivíduos pesquisados; Areia no quintal, Presença ouausência de areia no quintal nas residências; Grupo de idade < 15 anos, indivíduos com idade atéos 15 anos; Grupo de idade > 15 anos, indivíduos com idade superior a 15 anos, * = RP ajustadapor grupo de idade; **, diferença estatisticamente significativa.

36

Em relação à idade, observou-se uma associação positiva da prevalência de

anticorpos da classe IgG para toxoplasmose. Em média, os indivíduos reativos

tinham 24,9 anos e os não reativos 15,6 anos (ANOVA X2 =50,86, p<0,001) (Figura

11).

positivo negativoTOXOIgG

12

15

18

21

24

27

IC 9

5% Id

ade

Figura 11 - Média da idade da população estudada pela presença de IgG anti-

Toxoplasma gondii.

A idade foi também avaliada como variável categórica e a população foi

dividida em indivíduos com idade até 15 anos e em indivíduos com idade acima de

15 anos. A prevalência da toxoplasmose em indivíduos de até 15 anos foi de 35,7%

e em indivíduos com idade acima dos 15 anos foi de 65,5% RP = 0,54 (IC 95% 0,46

- 0,63, X2 =61,81, p< 0,001).

A associação entre a prevalência de toxoplasmose e a presença de areia no

quintal das residências foi avaliada na presença da idade como possível fator de

confundimento, por extratificação.

37

Entre os indivíduos menores de 15 anos observou-se uma prevalência de

toxoplasmose de 50,0% nos que moravam em casas com areia no quintal e entre os

moradores de casas sem areia 33,3%, RP=1,50 (IC95% 1,10 - 2,04, X2=4,90,

p=0,02).

Nos indivíduos acima de 15 anos que moravam em casas com quintal com

areia a prevalência de toxoplasmose foi 72,1% e naqueles que moravam em casas

sem areia foi 64,5%, RP=1,11 (IC95% 0,91 - 1,37, X2=0,65, p=0,41).

O risco de infecção pela toxoplasmose associado à presença de areia,

ajustado por idade não revelou mudança significativa no valor sem o ajuste, RP =

1,25 (IC95% 1,06 - 1,51, X2MH= 5,29, p=0,02).

38

5 DISCUSSÃO Este estudo foi capaz de estimar a prevalência de infecção por Toxoplasma

gondii na população da zona rural do município de Lábrea, Amazonas. O estudo

também definiu os principais prováveis fatores correlatos, bem como avaliou a

repercussão ocular da infecção através de um rastreamento oftalmológico de

pequena amostra dos indivíduos incluídos no estudo.

Foi realizado na calha do rio Purus, sendo visitadas 19 vilas, numa extensão

de cerca de 400 Km desde os limites com o município de Pauini até a cidade de

Lábrea, (S 07º43'13.4", W 066º42'33.7" a S 07º15'17.2", W 064º49'53.3"), região

isolada e de difícil acesso. Os 714 indivíduos incluídos representaram uma

população típica com hábitos característicos e peculiares de habitantes de áreas

ribeirinhas do interior do Estado do Amazonas (Brasil, 2000).

A população estudada era extremamente jovem, 50% eram menores de 14

anos de idade com poucos indivíduos idosos. Procedentes da própria região do

Purus, a maioria havia nascido nas comunidades visitadas e eram descendentes de

seringalistas.

Agricultores, inclusive mulheres e crianças trabalhavam com o cultivo de

agricultura de subsistência. Foi encontrada elevada taxa de analfabetismo e em

geral as famílias revelavam hábitos de higiene ambiental e pessoal precários.

Retiravam água do rio Purus que servia também de destino de dejetos e lixo. Não

relatavam hábitos de ingestão de carnes cruas ou mal cozidas nem de alimentar-se

de verduras ou legumes crus, fatores de risco clássicos de infecção pelo

Toxoplasma gondii (Jamra,1964; Sroka et al., 2006).

A presença de anticorpos IgG contra o Toxoplasma gondii revela aspectos

relacionados ao cenário de sua transmissão, bem como identifica os prováveis

portadores crônicos do protozoário na comunidade.

A prevalência encontrada na região avaliada revelou que no mínimo cerca de

50% da população seja portador do protozoário. Esta taxa está na verdade entre

39

extremos como 15% e 85%, padrões relatados em estudos com populações

humanas (Cristo et al., 2005).

Taxas semelhantes foram descritas em diversos países subdesenvolvidos

como Venezuela (Chacin-Bonilla, 2001), República Centro-Africana (Dumas et

all.,1990) e Tunísia (Bouratbine et al., 2001), bem como em outras regiões

brasileiras, no Ceará (Rey e Ramalho, 1999), Mato Grosso, Parque Nacional do

Xingu (Baruzzi, 1970).

Entretanto, padrões semelhantes também foram descritos em países ricos

como na Suécia (Jacquier et al., 1995) e Estados Unidos da América (Server et al.,

1988). A toxoplasmose é uma zoonose altamente disseminada e apesar destes

países possuírem melhores condições sanitárias a prevalência desta infecção pode

estar associada aos hábitos alimentares e outras formas de transmissão (Cantos et

al., 2000).

As taxas de prevalência variaram significativamente entre as comunidades

investigadas demonstrando um padrão heterogêneo de distribuição. As taxas entre

60% e mais de 80%, encontrada na Praia de Lábrea e Madeirinho estariam

associadas às precárias condições de higiene ambiental e grande quantidade de

animais domésticos, nestas localidades.

Perfis de elevada prevalência também foram descritos em Rondônia

(Cavalcante et al., 2006), entre tribos indígenas Brasileiras (Sobral et al., 2005) e no

Mato Grosso (Amendoeira et al., 2003), que associaram essas taxas aos hábitos de

ingestão de legumes plantados pelos próprios indivíduos, coleções de água, contato

com solo e com os felinos silvestres nas imediações das vilas e aldeias visitadas.

Também foram encontradas localidades com taxas muito baixas com menos

de 20% de portadores do Toxoplasma gondii, como nas comunidades de Realeza e

Vargem Grande, ambas distantes da sede do município. As famílias investigadas

possuíam quintais limpos, casas bem cuidadas, muitas com teto e paredes e as

pessoas pareciam ter mais cuidado com a higiene pessoal. Na comunidade de

40

Vargem Grande morava um agente de saúde que relatou desenvolver atividades

educativas ligadas à prevenção de doenças.

Alguns estudos descreveram taxas inferiores a 10% como no Reino Unido

(Nasch et al., 2005), Taiwan, Hongkong e Macau (Sheng et al., 2005), Sul do Haiti

(Raccurt et al., 1986) e associaram essas baixas prevalências aos hábitos

alimentares adequados e aos cuidados durante o trabalho no solo como uso de

luvas rotineiramente. Demonstrando que o grau de desenvolvimento econômico

deve ter uma influência menos importante que medidas de saneamento básico,

fatores culturais e cuidados pessoais na prevalência de infecção pelo Toxoplasma

gondii.

O estudo demonstrou gradiente crescente de infecção em relação à idade,

sugerindo que a toxoplasmose congênita seja rara nesta população. Embora a

associação positiva com a idade seja descrita em diversos estudos em diferentes

regiões do planeta como Suécia (Birgisdóttir et al., 2006), Reino Unido (Nasch et al.,

2005) e no Brasil (Cavalcante et al., 2006), a média de idade dos indivíduos reativos,

neste estudo específico, foi relativamente maior que as relatadas em regiões com

características sócio-econômicas semelhantes as da Amazônia Brasileira como na

Guatemala (Jones et al., 2005) e na Tunísia (Bouratbine et al., 2001).

O estudo não mostrou associação estatisticamente significativa da

prevalência com fatores clássicos de infecção pelo Toxoplasma gondii descritos

comumente na literatura científica como ingestão de carnes cruas, contato freqüente

com o solo e a criação de animais domésticos principalmente gatos (Frenkel e Ruiz,

1980; Focaccia et al., 1982; Contreras et al., 1996; Cerqueira et al., 1998; Chacin-

Bonilla et al., 2001).

Acredita-se que como a dieta básica do ribeirinho da Amazônia consiste em

peixe, que é sempre bem cozido, frito ou assado, farinha de mandioca, poucas

frutas, verduras e legumes, que também são consumidos bem cozidos, e o leite

usado é em pó industrializado, não tenha influência nas taxas encontradas, como

em determinados países em que as crianças são ensinadas a comer carne crua,

41

como hábito saudável de grande importância para o desenvolvimento das crianças

(Remington et al., 1995).

Apesar da população estudada possuir com freqüência animais domésticos,

inclusive com número significativo de gatos, os quintais não possuem muros e as

casas geralmente não tem portas ou paredes. E como os animais são criados como

“da casa” e não respeitam limites, na verdade são animais comunitários,

diferentemente de países da Europa onde os animais são criados somente pelos

seus donos.

O freqüente contato com o solo na atividade de agricultura de subsistência

não se mostrou importante neste estudo, diferente do estudo em três países da

Europa (Birgisdóttir et al, 2006). Na região, ainda é pouco comum a criação de gado

ou suínos, a agricultura é desenvolvida com adubos industrializados distribuídos por

órgãos governamentais, com matéria orgânica da floresta ou mais comumente com

queimadas, dificultando o possível contato com os oocistos no manuseio de animais

ou seus excrementos.

A presença de areia nos quintais das residências mostrou importante

associação com a prevalência de Toxoplasma gondii na população estudada,

mesmo depois de ajustada por idade, indicando um risco até duas vezes maior entre

os menores de quinze anos de idade, semelhante ao estudo descrito por Frenkel e

Ruiz (1980), onde a prevalência de Toxoplasmose foi correlacionada com

características dos quintais das residências e com contato com solo na Costa Rica.

Importante destacar mais uma vez o fato das casas geralmente serem muito

próximas umas das outras, sem portas e muitas vezes sem paredes. Como os

quintais não possuem muros, os animais não respeitam limites de propriedade

podendo passear por todos os lugares. Em virtude de ter sido muito comum a

presença de gatos nas comunidades visitadas e destes terem o hábito de depositar

seus dejetos em locais com areia, estes animais podem ser considerados na

verdade como comunitários e provavelmente os principais disseminadores dos

oocistos na coletividade.

42

Dos 96 indivíduos incluídos na avaliação oftalmológica, foram encontrados

dois com estrabismo convergente, um com nistagmo bilateral e 26 com déficit visual.

Dos indivíduos submetidos à oftalmoscopia direta, três apresentaram coriorretinite.

No indivíduo com nistagmo, foi encontrada uma lesão de coriorretinite Grau I típica e

com acometimento da mácula, confirmando a hipótese de Dantas e Zangalli (1999),

de que o estrabismo pode ser encontrado como forma inicial de toxoplasmose

ocular, demonstrando o papel importante da infecção nas lesões oculares.

A prevalência de infecção pelo Toxoplasma gondii na Amazônia havia sido

descrita há mais de vinte anos (Ferraroni e Lacaz, 1982), em estudos com amostras

de conveniência, com populações muito heterogêneas e sem muitos rigores

metodológicos. Este estudo avalia uma amostra de base populacional buscando

definir fatores de risco potenciais de infecção.

Fica evidente o papel da presença de areia nos quintais e da influência da

idade provavelmente indiretamente relacionados à infra-estrutura de saneamento, à

peculiar arquitetura das casas dos ribeirinhos, à higiene e à presença significativa de

gatos nas vilas. No entanto, algumas questões ainda devem ser respondidas

principalmente em relação à repercussão da infecção ocular, presença da infecção

em animais domésticos e silvestres e à elevada idade média dos indivíduos reativos.

O estudo da infecção pelo Toxoplasma gondii não deve ser importante

apenas pelo seu impacto em populações humanas, estima-se que mais de dois

bilhões de pessoas estejam cronicamente infectadas (Silveira, 2002), mas pelo fato

de ser uma doença antiga com provavelmente milhões de anos de convivência do

parasito com o homem, em um cenário onde começam a aparecer novos desafios

principalmente frente doenças e tratamentos que levam à importante depressão do

sistema imunológico quebrando o delicado equilíbrio entre parasito e hospedeiro.

43

6 CONCLUSÃO

1. A prevalência geral de infecção pelo Toxoplasma gondii, medida pela

presença de anticorpos da classe IgG encontrada na população estudada foi 49,6%.

2. O estudo mostra um gradiente crescente de infecção em relação à idade,

sendo a média dos indivíduos infectados de 25 anos de idade.

3. A presença de areia nos quintais das residências se mostrou importante

fator de risco de infecção principalmente entre menores de 15 anos onde o risco

pode alcançar o dobro do dos indivíduos que residem em casas sem areia no

quintal.

4. A presença de animais domésticos talvez não tenha se mostrado

importante pelo fato de não serem definidos limites entre as propriedades.

5. Fatores de risco clássicos como ingestão de carnes cruas ou mal cozidas e

contato direto com o solo não parecem importantes nesta população específica.

6. Na avaliação oftalmológica foram encontrados dois indivíduos com

estrabismo convergente, um indivíduo com nistagmo bilateral e 26 indivíduos com

déficit visual.

7. Dos indivíduos submetidos à oftalmoscopia direta, três apresentaram

coriorretinite.

44

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52

Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Informado

Instituições: Universidade do Estado do Amazonas / Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Orientadores Responsáveis/ Coordenadores: Prof. Dr. Wornei S. M. Braga Prof. Dr. Ricardo A. C. de Carvalho

Profa. M.Sc. Marilaine Martins Investigadora responsável: Fabiane Giovanella Borges Compromisso Assumido O (A) Sr (a)_________________________________________________, aqui denominado(a), paciente da Universidade do Estado do Amazonas e da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, assume, livremente, o compromisso de participar como voluntário(a) em um estudo conduzido por esta instituição, que tem como objetivo geral estimar a prevalência de infecção por Toxoplasma gondii na população ribeirinha da calha do rio Purus do município de Lábrea, Amazonas. Podendo afastar-se do estudo a qualquer momento, sem que este fato lhe venha causar qualquer constrangimento ou penalidades. Os exames e procedimentos para o estudo serão gratuitos. O Sr (a) receberá todos os cuidados necessários durante a avaliação clínica e na coleta do material biológico (sangue).

O problema de saúde Toxoplasmose é uma doença causada por um parasita que é adquirida ao ingerir carne crua ou mal cozida, ou outros alimentos que estejam contaminados pelas fezes dos animais como os gatos domésticos ou selvagens. A maioria das pessoas com toxoplasmose não apresentam sintomas e a doença ocorre em pacientes com as suas defesas baixas. O número de portadores de toxoplasmose é pouco conhecido no Amazonas. Sabendo-se do grande número de pessoas que possui esta doença em todo mundo há necessidade de estudos locais para conhecer a situação atual em nossa população.

Antes de assinar este TERMO, o Sr(a), deve informar-se adequadamente podendo realizar quaisquer perguntas para seu esclarecimento.

Objetivo da Investigação Estimar a soroprevalência de Toxoplasma gondii na população ribeirinha de Lábrea – AM

Benefícios Fornecer informações profiláticas aos pacientes e a toda comunidade, realizar a sorologia para toxoplasmose desses, assim como, atendimento médico adequado conforme necessidade. Riscos Potenciais O projeto não prevê nenhum risco potencial, exceto desconforto pela coleta de material biológico (sangue) de cada paciente. Sigilo dos Dados confidenciais Declaro estar ciente do teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO, decidindo-me a participar da investigação proposta, depois de ter formulado perguntas e de ter recebido respostas satisfatórias sobre elas. Declaro dar meu consentimento que permanecerá arquivado de uma forma confidencial, para proteger minha identidade.

Ressarcimento/Indenização: Participando desse projeto, serei assistido, pelas Instituições patrocinadoras somente se ocorrer algo referente a qualquer procedimento sobre o projeto que estou participando.

_________________________________ ______________________

Assinatura do Voluntário ou responsável Assinatura da Testemunha

_____________________________________ Data: ____/____/____

Assinatura do Investigador

53

Apêndice 2 - Ficha Individual de Investigação

Projeto: Prevalência da infecção pelo Toxoplasma gondii na população da calha do rio Purus no município de Lábrea, Amazonas.

1. Ficha: ____________ 2. Comunidade:______________________________ 3. Família ______

4. Nome: _________________________________________________________________________

5. Gênero: a.( ) Fem b. ( ) Masc 6. Idade: _________

7. Etnia: a.( ) branca b.( ) negra c.( ) parda d.( ) amarela

8. Grau de instrução:

a.( )Semi-analfabeto b.( ) Analfabeto c.( ) Fundamental d.( ) Médio e. ( )Superior

9. Ocupação:___________________ 10.Localização da moradia:__________________________

11. Moradia: a.( ) alvenaria b.( ) madeira c.( )mista

12. Quintal: a.( ) com areia b. ( ) sem areia

13. Destino dos dejetos: a.( ) sanitário b.( ) fossa negra c.( ) mata d.( ) rio

14. Lixo: a.( ) mata b.( ) queimado c.( ) joga no rio d.( ) enterrado

15. Procedência da água: a.( ) poço b.( ) rio c.( ) outros

16. Tratamento da água: a.( ) não trata b.( ) uso de cloro c.( )outras formas de tratamento

17. Água fervida: a.( )sim b.( )não

18. Alimenta-se de carne crua ou mal cozida: a.( ) sim b.( ) não

19. Possui animais domésticos: a.( ) sim b.( ) não. Se sim, qual?_____________________

20. Tipo de calçado: a.( ) descalço b.( ) aberto c.( ) fechado

21. Você tem ou teve contato com o solo? a.( ) freqüentemente c.( ) dificilmente

22. Teste com cobertura visual alternada: a.( ) normal bilateral b.( )déficit visual esquerdo

c.( )déficit visual direito d.( )déficit visual bilateral

23. Acuidade Visual:

OD a.( )20/200 b.( )20/100 c.( )20/70 d.( )20/50 e.( )20/40 f.( )20/30 g.( )20/20

OE a.( )20/200 b.( )20/100 c.( )20/70 d.( )20/50 e.( )20/40 f.( )20/30 g. ( )20/20

24. Oftalmoscopia: Direita a. ( ) lesão ativa b. ( )lesão cicatrizada c. ( )lesão satélite

d.( )lesões múltiplas e.( )acometimento da mácula f.( )sem lesão

Graus (I a V):_____________

Esquerda a. ( ) lesão ativa b. ( )lesão cicatrizada c. ( )lesão satélite

d.( )lesões múltiplas e.( )acometimento da mácula f.( )sem lesão

Graus (I a V):_____________

25. Observações: __________________________________________________________________

DATA: _____/_____/_____ ______________________________

Investigador ,

54

Anexo 1 - Escala de Snellen adaptada para a região

55

Anexo 2 - Documento de aprovação do Projeto no CEP da FMT-AM