Universidade do Minho -...

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UMinho|2009 Laurinda Maria da Silva Guimarães Lemos Junho de 2009 A ANALGESIA COMBINADA NA NEVRALGIA DO TRIGÉMIO: associação de anticonvulsivante com o bloqueio periférico de Ropivacaina Universidade do Minho Escola de Ciências da Saúde Maria Leonor Barbosa Gonçalves Plasticity of the pain control system induced by neuropathic pain: the amygdala-medulla system
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    10-Nov-2018
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  • UM

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    Laurinda Maria da Silva Guimares Lemos

    Junho de 2009

    A ANALGESIA COMBINADA NA NEVRALGIA DO TRIGMIO:associao de anticonvulsivante com obloqueio perifrico de Ropivacaina

    Universidade do Minho

    Escola de Cincias da Sade

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  • Tese de Doutoramento:Cincias da Sade Medicina Clnica

    Trabalho efectuado sob a orientao doProfessor Doutor Armando Almeida

    Laurinda Maria da Silva Guimares Lemos

    Junho de 2009

    A ANALGESIA COMBINADA NA NEVRALGIA DO TRIGMIO:associao de anticonvulsivante com obloqueio perifrico de Ropivacaina

    Universidade do Minho

    Escola de Cincias da Sade

  • iii

    Man is a mystery. It must be solved,

    and if you spend all your life trying to solve it,

    you must not say the time was wasted.

    I have chosen to occupy myself with the mystery

    Fyodor Dostoevsky, 1839

  • iv

  • v

    minha famlia:

    minha Me

    ao meu Filho Lus Alberto

    ao meu Marido Joaquim Alberto,

    pelo amor, fora, cooperao e infinita disponibilidade

    memria do meu Pai

    A todos os outros membros da minha famlia que sempre me ouviram e apoiaram

  • vi

  • vii

    Agradecimentos:

    Em 2004 iniciei a minha caminhada no Doutoramento na Escola de Cincias da Sade (ECS),

    aps uma singela e informal conversa com o Prof Armando Almeida, que logo se disponibilizou

    para o coordenar. Em 2009, revejo esta caminhadaa esfumar-se no tempo e estou convicta

    que, sem a motivao para a pesquisa cientfica e a procura do rigor cientfico incentivadas pelo

    Prof. Armando Almeida, teria sido bem difcil concretizar a presente tese. Relembro uma fase de

    transio profissional difcil e que se esbateu no tempo e onde este trabalho de investigao teve

    um papel crucial para a ultrapassar, muito contribuindo para o meu enriquecimento cientfico e

    profissional. Muito obrigada.

    Dedico esta tese s muitas pessoas que contribuiram para o meu percurso cientfico na ECS,

    que colaboraram na realizao dos diferentes estudos e queles que contriburam para a minha

    formao profissional:

    Ao Professor Armando Almeida, ao seu grande carcter, determinao e amizade. Pelo modo

    acessvel e afvel com que lida com os seus doutorandos, que faz com que se obtenha uma

    imagem fraterna e actual de um jovem Professor do sculo XXI.

    Equipa do Professor Armando Almeida gostava de dizer que valeu a pena trabalhar com este

    grupo fantstico, jovial e inovador. Foi uma grande honra ter trabalhado nesta equipa: ao Prof

    Manuel Lima Rodrigues pela cordialidade e boa disposio; Mestre Filipa Pinto-Ribeiro pelo

    apoio, disponibilidade e simpatia; ao Dr. Hugo Almeida, pelas informaes cientificas by -mail

    e pela participao nas reunies cientficas; Dr Leonor Gonalves pela colaborao prestada e

    ao Nuno Lamas pela cordialidade.

    Ao Professor Pedro Oliveira pelo seu rigor cientfico e permanente disponibilidade e colaborao

    na anlise estatstica dos trabalhos includos nesta dissertao.

    .

    Prof Teresa McIntyre pela disponibilidade na investigao Psicossomtica.

    Aos Professores da ECS Joana Palha, Nuno Sousa, Patrcia Maciel e Margarida Correia-Neves,

  • viii

    pelo dinamismo e incentivo cientficos que do s Reunies cientficas das Neurocincias, as

    quais muito contriburam para o lapidar do meu desenvolvimento cientfico e dos jovens

    investigadores.

    nova gerao de Professores da ECS Joo Serqueira, Joo Sousa e Joo Bessa, e aos

    assistentes e investigadores Pedro Leo, Hugo Tavares e Ana J. Rodrigues pelo incentivo que

    proporcionaram ao longo da realizao desta tese; em especial, agradeo ao Professor Jos

    Miguel Pgo a sua colaborao e parceria na ECS e a excelente colaborao na equipa de

    Anestesiologia da Unidade de Fafe.

    A todos os elementos do Domnio das Neurocincias, pelo apoio e participao activa na

    discusso dos vrios trabalhos cientficos.

    Sr. Prof Ceclia Leo pela simpatia e jovialidade sempre demonstradas, associadas

    competncia e rigor com que tem dirigido os destinos da ECS e do ICVS.

    Agradeo aos elementos do Secretariado da ECS pela disponibilidade e, ao Departamento de

    Informtica, uma palavra especial ao Sr. Domingos Dias pela capacidade tcnica para desvendar

    as minhas dificuldades na rea da informtica.

    Agradeo s equipas do Hospital de S. Marcos que participaram nos trabalhos desta tese: ao Dr.

    Ramalho Fontes pela colaborao fundamental com a nossa Unidade de Dor, permitindo que os

    utentes do seu Servio de Neurologia participassem nos nossos protocolos. Ao Dr. Carlos Alegria

    e Dr Joana Oliveira pela disponibilidade e permisso da anlise dos utentes com Nevralgia do

    Trigmio que realizaram tratamento cirrgico no Servio de Neurocirurgia, permitindo um

    enriquecimento dos nossos estudos.

    No poderia esquecer os agradecimentos aos elementos da Unidade de Fafe: Equipa de Dor

    Crnica (s Psiclogas Sara Flores e Ana Machado e equipa de Enfermagem, no nome da

    Enf. Chefe Ldia Lima); s Equipas de Anestesiologia e do Bloco Operatrio, Enf. Chefe do

    Bloco Operatrio Enf. Eduarda Lemos e a todos os elementos de enfermagem, pela

    colaborao, lealdade e competncia demonstradas ao longo do meu percurso profissional nesta

  • ix

    Unidade.

    Ao Dr. Joaquim Pinheiro, Coordenador da Hemodilise da Unidade de Fafe CHAA-EPE,

    agradeo a cordialidade.

    Ao Dr. Dias dos Santos, Director Clnico do CHAA EPE, pela disponibilidade, correco e

    incentivo demonstrados desde a minha integrao nesta Unidade Hospitalar. Uma palavra de

    reconhecimento ao Dr. Antnio Pinheiro, Presidente do Conselho de Administrao do CHAA-

    EPE. Ao Dr. Amlcar Mesquita, amigo leal e Coordenador do Servio de Cirurgia Vascular da

    Unidade de Guimares-CHAA-EPE, agradeo a sinceridade. Dr Maria Jos Costeira,

    Neonatologista da Unidade de Guimares CHAA-EPE pelo incentivo cientfico e amizade.

    Termino relembrando alguns Anestesiologistas que marcaram de modo importante a minha

    formao em Anestesiologia: no Hospital de So Joo, o Sr. Prof Jorge Tavares, o Dr. Silvino

    Soares; a Dr. Alice Cid, o Dr. Nelson Maral e a Dr Cristina Granja; no Hospital de So Marcos,

    o Dr. Vtor Barros; No Hospital Senhora da Oliveira-Guimares, o Dr. Jos Martins, que recordo

    como um Director de Anestesiologia amigo e fraterno.

  • x

  • xi

    Resumo

    A disfuno ou leso de uma estrutura nervosa perifrica ou central origina uma dor

    neuroptica, de abordagem teraputica difcil devido m resposta no controlo da dor e

    tendncia para a cronicidade. Na nevralgia do Trigmio (NT), o utente caracteriza a sua dor

    como excruciante, fugaz e paroxstica, localizada na regio da face enervada pelo nervo

    Trigmio. O seu diagnstico basicamente clnico e o exame neurolgico , na maioria das

    vezes, normal. A abordagem teraputica planeada de modo individualizado, com o objectivo de

    se obter uma reabilitao funcional. iniciada geralmente de um modo no invasivo, por

    monoterapia com anticonvulsivante (ex: carbamazepina, gabapentina), mas se os resultados no

    so satisfatrios pode-se progredir para a politerapia com a associao de anticonvulsivantes e

    antidepressivos (ex: amitriptilina), ou para planos teraputicos mais invasivos (ex:

    descompresso microvascular cirrgica). Em situaes de agudizao do quadro lgico, pode

    recorrer-se aos bloqueios analgsicos superficiais, tcnicas no invasivas, simples de executar,

    que permitem bons resultados quando realizados com anestsicos locais de baixa toxicidade (ex:

    Ropivacaina). A prevalncia da NT em idosos, com a correspondente maior incidncia de

    patologias associadas, leva a ponderar a relao risco/benefcio na utilizao de tcnicas

    invasivas elevado custo, s quais se podem associar dfices ou sequelas sensoriais na face de

    gravidade varivel, ou mesmo a situaes de risco de vida que no devem ser ignoradas.

    O conjunto de estudos que constituem esta tese teve como objectivo melhorar o uso de

    protocolos farmacolgicos no invasivos no tratamento da NT, de modo a permitir resultados

    clnicos satisfatrios no controlo da dor com reduo de efeitos adversos dos frmacos. Num

    primeiro trabalho, prospectivo e longitudinal, avaliamos a eficcia clnica de um protocolo

    combinado, no invasivo, que associa a Gabapentina oral (GBP; anticonvulsivante com baixa

    cardiotoxicidade e neurotoxicidade e reduzida incidncia de efeitos adversos) com a

    administrao perifrica de Ropivacaina (ROP; anestsico local de baixa neurotoxicidade) nos

    pontos-gatilho (trigger-points) indutores de dor na face (Protocolo GBP+ROP), em comparao

    com a administrao de Gabapentina em monoterapia (Protocolo GBP). O Protocolo GBP+ROP

    demonstrou ser clinicamente eficaz, seguro, fcil de executar tecnicamente, no se tendo

    observado efeitos adversos. Em comparao com o protocolo GBP, a associao teraputica

    GBP+ROP reduziu significativamente a intensidade de dor e o nmero de crises de dor/dia nos

    utentes, os quais necessitaram de doses de GBP (300 mg/dia) inferiores s descritas na

    literatura em monoterapia (900-1200 mg/dia), tendo os utentes no protocolo GBP+ROP

  • xii

    reportado ainda uma melhoria significativa na qualidade de vida, superior dos utentes no

    protocolo GBP. Num segundo trabalho, com um desenho clnico semelhante ao anterior, foi

    avaliada a associao teraputica de Carbamazepina (CBZ; anticonvulsivante considerado o

    frmaco de primeira linha no tratamento da NT, mas ao qual se associam mais efeitos adversos

    que a GBP) com o bloqueio perifrico dos pontos-gatilho de dor facial com ROP (Protocolo

    CBZ+ROP), por comparao com CBZ em monoterapia (Protocolo CBZ). O protocolo CBZ+ROP

    reforou a eficcia clnica j referida na literatura em relao CBZ em monoterapia, ao reduzir

    significativamente a intensidade da dor e o nmero de crises de dor/dia referidas pelos utentes

    ao fim de 6 meses, os quais necessitaram de doses de CBZ (600 mg/dia) inferiores s usadas

    em monoterapia (1200 mg/dia), o que permitiu reduzir a presena de efeitos adversos. Um

    terceiro estudo, retrospectivo, avaliou a relao custo/benefcio de diferentes protocolos usados

    no tratamento da NT: um invasivo (cirrgica de descompresso microvascular) e dois no

    invasivos (CBZ em monoterapia e a associao GBP+ROP); a anlise da relao custo/benefcio

    dos trs protocolos demonstrou que a associao GBP+ROP apresenta maior benefcio clnico e

    menor custo em Euros/dia em relao ao protocolo invasiso e ao outro protocolo farmacolgco

    (CBZ em monoterapia). O benefcio clnico dos trs protocolos equi-analgsico, mas a

    associao a efeitos adversos significativos na tcnicas invasiva e na monoterapia da CBZ so de

    valorizar, ao contrrio da associao GBP+ROP, na qual no se observaram efeitos secundrios.

    Os estudos que constituem esta tese permitem concluir que: (i) a associao de GBP

    oral e o bloqueio analgsico com a ROP abre uma nova perspectiva na abordagem da NT,

    permitindo aos utentes uma melhoria clnica rpida e isenta de efeitos secundrios, associada

    melhoria significativa da sua qualidade de vida; deste modo, o protocolo GBP+ROP constitui uma

    alternativa para os utentes que no obtiverem resultados teraputicos satisfatrios com o

    protocolo tpico de CBZ em monoterapia; (ii) a associao de CBZ oral e bloqueio analgsico

    com ROP permite reforar a liderana e a eficcia deste anticonvulsivante no tratamento da NT,

    atravs da utilizao de doses menores mas clinicamente eficazes de anticonvulsivante, com

    reduo drstica dos seus efeitos adversos; (iii) a comparao entre diferentes protocolos

    comprovou a eficcia clnica e os efeitos adversos a eles associados; a anlise dos custos

    econmicos de trs dos protocolos mais usados no tratamento da NT reforou a importncia da

    abordagem multidisciplinar dos utentes para, caso a caso, ponderar o risco/benefcio dos

    protocolos invasivos versus no invasivos.

  • xiii

    Abstract

    A persistent noxious stimulation or a neural injury result in alterations of the nociceptive

    sensibility, and may induce a loss of ability to perceive pain (anesthesia) or cause spontaneous

    pain, alodinia (pain evoked by normally non painful stimuli) or hyperalgesia (exaggerated pain

    from normal stimulus). This condition is termed neuropathic pain, is normally severe and often

    resistant to treatment with current analgesic, thus tending to chronicity. Trigeminal neuralgia (TN)

    is considered to be a form of neuropathic pain and is defined as sudden, severe, brief, paroxistic,

    with pain free intervals, usually unilateral and limited to the distribution of one or more branches

    of the fifth cranial nerve. TN has a clinical diagnosis and usually presents a normal neurological

    examination. This condition remains incurable, although the symptoms can be well controlled.

    The aim of the analgesic protocol is to control the cause of this pain or reduce pain and improve

    the functionality of the patient. Therapy begins usually with a non-invasive procedure, like

    anticonvulsivant monotherapy (ex: Carbamazepin or Gabapentin), but if results are not

    satisfactory politherapy associating anticonvulsivants and antidepressants (ex: amitriptilina or

    fluoxetine) and a non invasive procedure using the analgesic block with Ropivacaine (local

    anesthetic with low toxicity) may be required. The first line treatment is conservative but, if the

    results are not satisfactory, the only possible treatment is an invasive produce (ex: surgical

    microvascular decompression). A large percentage of TN patients are elderly showing higher

    incidence of comorbidity. Thus, it is important to assess the costs and the ratio risk/benefice of

    the invasive technique, tacking into account the high incidence of neurological sequels and the

    prolonged recovery from pain.

    The aim of this thesis is to improve non invasive pharmacological protocols for the

    management of TN, its clinical profile and effective control of pain, and correlate the ratio

    between risks / benefits and costs of non invasive versus invasive protocols. In a first prospective

    and longitudinal study, we evaluated the clinical outcome of a combined non invasive protocol,

    the association of oral Gabapentin (GBP; anticonvulsivant with low cardiotoxicity and

    neurotoxicity, and reduced incidence of side effects) with the peripheral analgesic block with

    Ropivacaine (ROP; a local anaesthetic of low neurotoxicity) at the trigger-points inducing pain

    (GBP+ROP Protocol); we compared this Protocol with Gabapentin in monotherapy (GBP

    Protocol). Patients under GBP+ROP Protocol referred an improved wellbeing and did not describe

    side effects or discomfort with the technique. In comparison with GBP Protocol, the therapeutical

    association GBP+ROP reduced significantly the pain intensity and the number of pain crises/day;

  • xiv

    Additionally, patients needed lower doses of GBP (300mg/day) when compared with those

    described in the literature for GBP monotherapy (900-1200 mg/day); finally, GBP+ROP patients

    showed a significant improvement of their functionality, which was superior to patients submitted

    to GBP alone. In a second study, the same clinical design was used to evaluate the therapeutical

    association of the classic and first-line anticonvulsivant Carbamazepin (CBZ; however, it has more

    adverse effects than GBP) with the analgesic block of trigger-points with ROP (Protocol

    CBZ+ROP), in comparison with CBZ in monotherapy (Protocol CBZ). The Protocol CBZ+ROP

    reinforced the importance of the CBZ in the NT, by showing better results in clinical follow up,

    with a significant reduction in pain intensity and in the number of pain crises / day after 6

    months; these patients used lowers doses (600mg/day) than in Protocol CBZ (1.200 mg/day)

    and, consequently, the side effects were reduced (dizziness and nauseas).

    The third study was retrospective and transversal, and its aim was the analysis of the

    costs /risks ratio and benefits of three protocols used in the management of TN: one invasive

    (surgical microvascular decompression) and two non-invasive (CBZ in monotherapy and the

    association GBP+ROP). The results analysis of the cost / benefit ratio of the three protocols

    demonstrated that the association GBP+ROP present a higher clinical improvement at lower

    costs (Euros/day), when compared with the surgical and the other pharmacological protocols.

    The clinical wellbeing of the three protocols presented an equal analgesic result, but with

    different incidence of side effects: in the surgery they can be significant, in CBZ in monotherapy

    are reduced and in the Protocol GBP+ROP they are absent.

    In the conclusion of this thesis we verify that: (i) the protocol GBP+ROP can constitute a

    new option in the management of TN, because it offers a rapid control of pain intensity and in the

    number of pain crises, associated with an improvement of patient functionality and absence of

    side effects; (ii) the protocol CBZ+ROP reinforce the first place of CBZ in the management of TN,

    because patients needed lower doses of CBZ and presented reduced side effects; (iii) the

    analysis of the three protocols confirmed the clinical efficacy and adverse effects associated and

    emphasized the importance of a multidisciplinary approach for a new patient or a patient

    insatisfyed with the classic treatment protocol, when deciding by an invasive or non invasive

    protocol.

  • xv

    NDICE

    Captulo 1: INTRODUO 1

    1.1. Enquadramento conceptual 3

    1.2. Dor 3

    1.2.1. O Conceito de Dor 4

    1.2.2. Dor Aguda e Crnica 5

    1.2.2.1. Dor Aguda 5

    1.2.2.2. Dor Crnica 6

    1.2.3 Dor Neuroptica 8

    1.2.3.1. Mecanismos perifricos 9

    1.2.3.2. Sensitizao Central 10

    1.2.3.3. Bases Teraputicas na Dor Neuroptica 11

    1.3. Anatomia do Nervo Trigmio e estruturas associadas 12

    1.3.1. Nervo Trigmio 12

    1.3.2. Sistema Sensitivo Trigeminal 13

    1.4. Nevralgia do Trigmio 16

    1.4.1. Epidemiologia 16

    1.4.2. Etiologia e Patofisiologia 17

    1.4.3. Sintomas e Diagnstico 20

    1.4.4. Tratamento 21

    1.4.4.1 Abordagem farmacolgica 22

    1.4.4.2 Tcnicas no invasivas 25

    1.4.4.3 Tcnicas Invasivas 27

    1.5. Objectivos e Metodologia 29

    1.6. Bibliografia 31

    Captulo 2: RESULTADOS 43

    2.1. Gabapentin supplemented with ropivacain block of trigger points improves pain control

    and quality of life in trigeminal neuralgia patients when compared with gabapentin

    alone 45

    2.2. Clinical evaluation of the association of carbamazepin and peripheral analgesic block

  • xvi

    with ropivacain for the treatment of Trigeminal Neuralgia 59

    2.3. Pharmacological versus Microvascular Decompression Approaches for the Treatment of

    Trigeminal Neuralgia: clinical outcomes and direct costs 87

    Captulo 3: CONSIDERAES FINAIS 117

    3.1. Benefcios clnicos da associao anticonvulsivante e bloqueio analgsico 120

    3.2. Benefcio clnico de um protocolo farmacolgico versus cirurgia 122

    3.3. Importncia de uma equipa multidisciplinar na avaliao e tratamento da NT 124

    Captulo 4: CONCLUSES E PERSPECTIVAS FUTURAS 127

    Bibliografia dos Captulos 3 e 4 132

  • xvii

    LISTA DE ABREVIATURAS

    5N - ncleo motor do Trigmio

    AMPA Amino-3-hidroxi-5-metal-4-isoxalona

    CBZ - Carbamazepina

    CBZ+ROP - Carbamazepina + Ropivacaina

    CGRP - Peptdeo Relacionados com o Gene da Calcitonina

    DMV - Cirurgia de Descompresso Microvascular

    EVA - Escala Visual Analgica

    GBP+ROP - Gabapentina + Ropivacaina

    GBP - Gabapentina

    HADS - Hospital Anxiety and Depression Score

    LTP - Long Term Potentiation

    Me5 - ncleo sensitivo mesenceflico do Trigmio

    NMDA N-metil-D-aspartato

    NNT - Number needed to treat

    NT - Nevralgia do Trigmio

    PAG - Substncia Cinzenta Peri-Aqueductal

    Pr5 - ncleo sensitivo principal do trigmio

    ROP - Ropivacaina

    SIP - Sickness Impact Profile

    SNC Sistema nervoso central

    SNP Sistema nervoso perifrico

    Sp5 - ncleo sensitivo espinhal do trigmio

    sp5 - tracto espinhal do trigmio

    Sp5C - ncleo espinhal do trigmio, parte caudal

    Sp5I - ncleo espinhal do trigmio, parte interpolar

    Sp5O - ncleo espinhal do trigmio, parte oral

    VPL - ncleo ventro-postero-lateral do tlamo

    VPM - complexo ventro-postero-medial do tlamo

    2 -sub-unidade alfa-2-delta (canais de clcio)

  • xviii

  • Captulo 1

    INTRODUO

    1

  • 2

  • 1.1. Enquadramento conceptual

    A nevralgia do trigmio (NT) uma situao clnica preocupante dado manifestar-se por

    uma dor intensa e paroxstica, ser acompanhada por alteraes psicoafectivas importantes que

    surgem com o prolongar da doena e apresentar uma prevalncia nacional (e mundial)

    significativa. A NT no reverte em geral com analgsicos clssicos (anti-inflamatrios no

    esterides, opiides) e apenas frmacos desenvolvidos primariamente para outras situaes

    clnicas (antidepressivos, anticonvulsivantes) conseguem controlar a dor nesta patologia.

    A etiologia da NT na maioria das situaes desconhecida, embora recentemente

    algumas teorias explicativas tenham sido avanadas. Em certos casos clnicos pode ocorrer uma

    compresso do nervo trigmio na sua sada do Sistema Nervoso Central (SNC), ao nvel do

    Tronco Cerebral. Esta pode resultar de uma leso tumoral (Cheng et al 1993) ou do contacto de

    um vaso arterial ou venoso (Nurmikko, 2006). A compresso poder resultar em placas

    desmielinizadas na rea afectada, onde as fibras perdem o isolamento elctrico efectuado pela

    bainha de mielina, ocorrendo um aumento desregulado da actividade elctrica das fibras

    sensitivas aferentes (Devor, 2006). Esta zona de sensibilizao resultaria na produo de

    potenciais de aco ectpicos que resultam nos disparos de dor paroxsticos tipo choque

    elctrico desencadeados pela estimulao de zonas indutoras de dor na face (pontos-gatilho

    trigger-points). Actualmente, parece ser consensual que so necessrios mecanismos de

    sensitizao centrais e perifricos na induo da NT (Calvin et al, 1977; Fromm et al, 1981). S

    uma hiptese mista que poder explicar muitos dos fenmenos observados na NT (Loeser,

    2001; Devor, 2006).

    1.2. Dor

    A IASP (International Association for the Study of Pain) definiu a dor como Uma

    experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a um dano tecidular actual ou

    potencial ou descrito em termos dessa leso (Merskey, 1979; 1986; Turk e Okifuji, 2001).

    O reconhecimento internacional da dor crnica como um sndrome ou entidade

    patolgica, permitiu desenvolver uma nova perspectiva do utente com dor - ao ser associada a

    dor crnica a alteraes do humor (depresso e ansiedade), a alteraes cognitivas e a

    3

  • perturbaes da personalidade, torna-se importante uma abordagem de tratamento bio-

    psicossocial do utente (Turk e Okifuji, 2001).

    1.2.1. O conceito de Dor

    A dor era, tradicionalmente, entendida como uma experincia puramente sensorial, mas

    actualmente aceite como uma experincia multidimensional; se ignormos as suas

    componentes emocional e afectiva poderemos falhar no processo de avaliao e tratamento do

    utente. A dor, como experincia subjectiva que , fortemente influenciada pelo estado

    emocional de cada indivduo, pelos seus conhecimentos, cultura, memrias e experincias

    passadas e muitas outras variveis afectivas e volitivas. A percepo da dor no pode ser

    definida simplesmente em termos de estmulos, mas sim como uma experincia nica e

    pessoal, que depende em parte de factores psicolgicos que variam ao longo de diferentes

    escalas temporais (Loeser, 2006).

    Um estmulo nociceptivo (potencialmente lesivo e doloroso) origina um sinal elctrico

    que ir activar o Sistema Nervoso Central (SNC) e ser interpretado em funo da experincia

    passada, do estado emocional e da cultura em que o indivduo se insere. No SNC feita a

    seleco e processamento da informao, j que a Dor um processo dinmico, que envolve

    uma interaco contnua entre o sistema nociceptivo ascendente e um sistema descendente de

    transmisso e modulao entre o encfalo e a medula espinhal (ou equivalente para o

    processamento facial) (Millan, 1999; 2002; Almeida et al 2006). A informao interage em reas

    do encfalo onde a componente sensitiva-discriminativa modulada pelas emoes e pela

    memria de experincias de vida processadas no sistema lmbico. Desta interaco, forma-se a

    informao capaz de originar uma tendncia volitiva ou um comportamento de fuga ou ataque,

    que ajudaro a planear diferentes estratgias ou respostas perante situaes diversas (McNally,

    1999).

    Loeser classificou a Dor segundo outro modelo, que permite uma compreenso mais

    elaborada do fenmeno no Homem (Loeser, 2006) e considera quatro componentes

    importantes: a nocicepo, a dor, o sofrimento e o comportamento do utente com dor. O

    Sofrimento a resposta afectiva negativa originada no crebro pela dor ou por uma variedade de

    estados emocionais, como a depresso e a ansiedade. O sofrimento ser o espelho da

    integridade psicolgica e fsica do utente. O comportamento do utente com Dor traduz-se numa

    4

  • expresso verbal e corporal, na apetncia pelos servios mdicos e por teraputicas

    medicamentosas, na absteno ao trabalho e no isolamento. A anlise do comportamento do

    utente com dor pode ser utilizada para avaliar a sua evoluo ao longo dos tratamentos

    realizados, atravs da aplicao de instrumentos psicomtricos pr e pstratamento. Assim,

    pela complexidade da avaliao da dor, torna-se necessria e fundamental uma avaliao e

    tratamento numa perspectiva multidisciplinar da dor como uma doena (Loeser, 2006).

    1.2.2. Dor Aguda e Crnica

    1.2.2.1. Dor Aguda

    A dor aguda a experincia imediata resultante de uma leso ou agresso. Esse

    estmulo nxico ocasiona a activao de nociceptores, (fibras sensitivas perifricas) que iro

    transduzir a energia (mecnica, trmica ou qumica) do estmulo lesivo num sinal elctrico, que

    ser posteriormente transmitido ao SNC e percepcionado pelo crebro (Millan, 1999). A dor

    aguda est associada a uma reaco de stress fisiolgico, com aumento da presso arterial, da

    frequncia cardaca e respiratria e do afluxo sanguneo aos msculos, proporcionando ao

    indivduo a capacidade fsica de reaco / fuga. Apesar de ser uma experincia desagradvel, a

    dor aguda, na grande maioria das situaes til e essencial sobrevivncia do organismo, pois

    o mecanismo pelo qual o indivduo informado de uma agresso tecidular (McNally, 1999). A

    dor aguda, no entanto, pode ser analisada numa outra perspectiva, em que no pode ser

    considerada til, pelo menos aparentemente, como no caso das cefaleias, pois o sofrimento

    ocasionado e as interferncias negativas na vida quotidiana so desproporcionais a um eventual

    benefcio relativo desconhecido. Um aspecto curioso o facto de s recentemente o tratamento

    da dor ps-operatria ter sido considerado vital e til, em utentes de qualquer idade. Tambm a

    ideia passada do recm-nascido no necessitar de tratamento analgsico (que vigorou at aos

    anos 80 do sculo XX), pela sua imaturidade sensorial e consequente incapacidade de sofrer, s

    foi completamente ultrapassada relativamente pouco tempo (Fitzgerald e Walker, 2009; Lim et

    al, 2009).

    De um modo geral, a dor aguda auto-limitada pela resoluo da patologia subjacente

    ou pelo sucesso teraputico atingido. A sua persistencia por alguns dias poder ser til, se for

    reversvel, pois a imobilizao pela dor ir proteger a zona lesada e contribuir para a sua

    recuperao. A dor aguda um dos principais motivos pela qual os utentes recorrem s

    5

    http://www.textbookofpain.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R058078

  • Unidades de Sade, devido a processos infecciosos (de um rgo ou estrutura), processos

    inflamatrios ou traumatismos (Galer et al, 2000).

    A dor aguda pode ser somtica, com origem nas estruturas superficiais (dor somtica

    cutnea) ou profundas (dor somtica profunda) da parede do corpo e reas controladas por

    movimentos voluntrios, ou visceral. A dor somtica cutnea caracteriza-se por um incio brusco,

    bem localizada, apresenta intensidade varivel, associa-se a uma leso na pele e nas

    estruturas subjacentes e resulta da estimulao nociceptores que terminam sob a forma de

    terminaes nervosas no capsuladas na pele (base da epiderme e derme); a dor somtica

    profunda caracteriza-se por uma localizao mais alargada e imprecisa, de intensidade varivel e

    associa-se agresso das estruturas osteo-articulares, musculares e ligamentares, por

    estimulao de nociceptores especficos dessas reas. A dor visceral caracterizada por uma

    dor difusa, de localizao imprecisa, com pontos de referncia a zonas somticas (dor referida),

    que resulta da estimulao de nociceptores localizado nos rgos ocos e origina a activao do

    sistema nervoso autnomo (Bielefeldt e Gebhart, 2006).

    Embora na maioria das situaes a dor aguda se resolva espontaneamente, a dor que

    persiste para alm de 3 meses tem uma perspectiva mais reduzida de se resolver sem a

    interveno mdica (Macfarlane et al, 1998). A anlise da evoluo da dor aguda em duas

    pessoas que sofrem uma agresso idntica, pode apresentar uma evoluo diversa, em que

    uma tem evoluo favorvel e se extingue e na outra a evoluo caminha para a cronicidade

    (Macfarlane, et al 1998). Est demonstrado que a transio de uma dor nociceptiva aguda para

    crnica complexa, verificando-se o envolvimento de multiplos mecanismos moleculares

    perifricos (sensitizao perifrica) e centrais (sensitizao central), associados plasticidade do

    sistema nociceptivo (Coderre et al, 1993; Coderre e Katz, 1997; Zimmermann, 2001; Campbell

    e Meyer, 2006).

    1.2.2.2. Dor Crnica

    A dor aguda e a dor crnica, embora apresentem caractersticas comuns por serem

    experincias sensoriais e emocionais desagradveis, so clinicamente diferentes e, por isso,

    necessitam de uma abordagem especfica individualizada. Uma dor persistente no tem uma

    funo biolgica til e torna-se prejudicial pelo contnuo stress fsico e emocional e pelas

    consequncias psico-sociais. A dor crnica pode ser definida como a dor que persiste para alm

    6

  • do perodo definido arbitrariamente de trs a seis meses ou, de modo mais objectivo, aquela que

    persiste para alm do perodo de tempo previsto para resoluo de uma patologia subjacente

    (Turk e Okifuji, 2001). Como tem um controlo difcil, origina o prolongamento da incapacidade

    funcional do utente, do qual pode resultar um comportamento alterado, influenciado por factores

    psicolgicos e comportamentais (depresso, ansiedade e fadiga) (Loeser, 2006).

    A classificao convencional da dor crnica, baseada em critrios anatmicos,

    funcionais e de durao no tempo, foi criticada por no permitir uma abordagem teraputica

    eficaz (Woolf et al, 1998). Assim, uma nova classificao multidimensional ou multiaxial de dor

    crnica foi publicada pela IASP, com o objectivo de uniformizar as descries dos vrios

    sndromes lgicos e fornecer uma tabela de referncia (Turk e Okifuji, 2001). A classificao

    taxonmica da dor crnica aqui efectuada sobre 5 eixos: eixo 1 - regio do corpo; eixo 2 -

    sistema envolvido e a funo anormal correlacionada com a dor referida; eixo 3 - caractersticas

    temporais da dor, padro de ocorrncia; eixo 4 - intensidade da dor e o perodo de tempo que

    decorreu desde o seu incio (durao); eixo 5 - etiologia. Esta classificao permite a abordagem

    mais efectiva dos sndromes dolorosos, mas no inclui ainda os factores psicossociais. Assim, a

    utilidade das classificaes multiaxiais na avaliao de um utente com dor crnica depende

    sempre do seu grau de aplicabilidade (Turk e Okifuji, 2002).

    A dor crnica pode ser classificada, quanto patognese, em trs categorias:

    nociceptiva, neuroptica e psicognica (Turk e Rudy, 1987). A dor crnica nociceptiva

    caracteriza-se pela activao prolongada dos nociceptores perifricos, sem leso primria do

    tecido nervoso, sendo a informao nociceptiva transmitida atravs das fibras A e C no sistema

    nervoso perifrico (SNP) (ex: artrite reumatide). A dor neuroptica pode subdividir-se em

    Perifrica (DNP) e Central (DNC): na DNP ocorre uma leso do SNP (ex: nevralgia ps-Herpes

    Zoster, neuropatia diabtica); na DNC a leso nervosa localiza-se no SNC (ex: dor talmica aps

    um acidente vascular cerebral, ou na tetraplegia ou paraplegia aps leso medular). Como

    possveis mecanismos da DNP tm sido apontados: 1) a alterao do funcionamento do sistema

    do controlo do porto (gate-control) que regula a transmisso nociceptiva a nvel da medula

    espinhal (Melzack e Wall, 1965); 2) alteraes do nervo que o tornam mecanicamente sensvel,

    resultando em actividade elctrica ectpica; 3) interligaes anmalas entre as fibras finas e

    fibras grossas devido a fenmenos de desmielinizao e falta de isolamento axonal; 4) alterao

    no processamento da informao a nvel central resultante de plasticidade neuronal (Devor,

    2006). A dor psicognica inclui-se no vasto mbito da dor crnica atravs de critrios de

    7

  • excluso clnicos de outros tipos de dor e associa-se frequentemente a patologias do foro

    psiquitrico. No seu diagnstico ser fundamental a avaliao especializada pela Psiquiatria, pois

    embora na dor crnica possam estar associadas alteraes do humor, afectivas e cognitivas,

    includas como co-morbilidade de uma dor neuroptica ou nociceptiva crnica, na dor

    psicognica no existe o componente orgnico objectivo.

    1.2.3. Dor Neuroptica

    A Dor que se associa a uma leso primria de um nervo ou disfuno do processo

    nociceptivo do SN pode ser observada aps uma leso traumtica (iatrognica ou no), aps a

    realizao de protocolos farmacolgicos teraputicos especficos (tuberculostticos,

    antibioterapia, quimioterapia, radioterapia), na sequncia de um processo infeccioso

    (bacteriolgico ou vrico), ou associada a diabetes ou a uma patologia arterial isqumica. No

    entanto, a caracterizao da sintomatologia referida nas vrias neuropatias independente da

    natureza da leso ou disfuno nervosa, j que o utente refere caractersticas transversais a

    todas elas, com maior ou menor exuberncia: dor espontnea, alodnia e hiperalgesia (Boreau et

    al, 1990; Bennett, 2001; Dworkin, 2002). Na abordagem do utente com dor neuroptica so

    fundamentais a etiologia e o resultado do exame neurolgico sumrio especfico, o estado

    funcional do utente correlacionado com a intensidade dos sintomas e a avaliao do

    comportamento de adaptao neuropatia. No exame neurolgico podem observar-se alteraes

    sensitivas, motoras e do sistema nervoso autnomo (Galer et al, 2000). As alteraes sensitivas

    referidas so: alodnia (sensao dolorosa ocasionada por um estmulo que normalmente no

    doloroso), hiperalgesia (sensao dolorosa exagerada a um estmulo nxico) e dor espontnea

    isolada, desencadeada por estmulos cutneos superficiais (Treede, 2006). As alteraes

    motoras no especficas, que complementam o quadro clnico da neuropatia, podem ser a ataxia

    e a atrofia muscular (Galer, 2000). As alteraes autonmicas so caracterizadas por variaes

    de temperatura e por sudao.

    A leso neuroptica a nvel do SNP induz impulsos ectpicos persistentes nas fibras

    lesadas e adjacentes, mesmo na ausncia de uma estimulao nxica externa. Esses potenciais

    de acp ectpicos deslocam-se bidireccionalmente ao longo do axnio; os impulsos que

    caminham distalmente ao local da leso iro ocasionar, periferia, uma produo aumentada

    de neuropeptdeos, os quais iro ocasionar um aumento de descargas ectpicas sensitizao

    8

  • perifrica; j a nvel da extremidade central das fibras lesadas, no corno dorsal da medula

    espinhal, verifica-se uma reorganizao dos contactos sinpticos, um aumento da actividade e

    do campo receptivo do neurnio de segunda ordem (espinhal) e o fenmeno de windup, uma

    potenciao anormal dos impulsos gerados pelo SNP - sensitizao central. A nvel do encfalo,

    estas alteraes podem ser evidenciadas por meios complementares de diagnstico de

    neuroimagem, que evidenciam vrias alteraes na actividade de diferentes reas (aumento ou

    diminuio), nomeadamente a nvel do crtex sensorial e motor, do crtex pr-frontal, do tlamo,

    do hipotlamo e de outras estruturas sub-corticais (Apkarian et al, 2005).

    Estudos animais demonstraram que as agresses traumticas manifestam-se por

    perturbaes no comportamenteo doloroso, que se associam a alteraes anatmicas e

    fisiolgicas. Num estudo experimental em que se realizou a laqueao do nervo citico no rato,

    por um perodo longo, foi evidenciado que o animal apresentava resposta alterada estimulao

    nxica, nomeadamente aumento da sensibilidade ao estmulo doloroso hiperalgesia, e dor

    resultante de um estmulo no doloroso - alodnia (Bennett e Xie, 1988; Seltzer et al, 1991;

    Decosterd e Woolf, 2000). No exame ps-morte desses ratos observaram-se importantes

    alteraes estruturais no SNC em reas do encfalo implicadas no processamento doloroso,

    emocional e cognitivo (amgdala) (Gonalves et al, 2008). Estas alteraes comportamentais e

    na estrutura do SNC so acompanhadas, a nvel funcional da medula espinhal de animais

    submetidos a modelos de dor neuroptica, pelo aumento da sensibilidade dos neurnios

    nociceptivos de segunda ordem, traduzida por incrementos (i) na actividade espontnea, (ii) na

    actividade em resposta estimulao nxica perifrica e (III) no campo receptivo de activao

    neuronal (Bennett e Xie, 1988; Seltzer et al, 1991; Decosterd e Wolff, 2000). Finalmente, a nvel

    do sistema endgeno de modulao da dor (Almeida et al, 2006) ocorrem tambm profundas

    alteraes na actividade de neurnios de centros supraspinhais de controlo da dor, no sentido de

    reforarem a transmisso nociceptiva e a dor (Gonalves et al, 2007; Ansah et al, 2009).

    1.2.3.1. Mecanismos perifricos

    As leses nervosas podem induzir dor neuroptica por dois mecanismos periferia: pela

    produo de descargas ectpicas ou pela modificao a nvel celular e molecular dos gnglios

    raquidianos, conduzindo a uma ampliao da transmisso nociceptiva na medula espinhal

    (Devor, 2006). As descargas elctricas ectpicas resultam da traduo de potenciais de aco

    9

  • espontneos, originados em zonas desmielinizadas do axnio. Os neurnios nestas placas de

    desmielinizao apresentam um aumento excepcional na densidade de canais de sdio

    dependentes da voltagem (Devor et al 2006). Este facto aumenta a probabilidade da transmisso

    de potenciais de aco atravs dos segmentos desmielinizados devido acumulao de ies ao

    longo destes. Este fenmeno aumenta a probabilidade de se desencadearem espontaneamente

    potenciais de aco nos locais desmielinizados. Adicionalmente, a presso mecnica nas

    extremidades a nveis em que os nervos so normalmente insensveis, suficiente para

    ocasionar descargas de impulsos ectpicos (base funcional para explicar a alodnia). Do mesmo

    modo, podem gerar-se impulsos reverberativos em mltiplos segmentos desmielinizados da

    membrana axonal, entre os pontos desmielinizados. Assim, um s potencial de membrana,

    gerado pela estimulao do receptor distal, pode produzir um grande nmero de impulsos dando

    origem a potenciais sucessivos tipo disparo de metralhadora nos terminais sensoriais do corno

    posterior da medula (Devor et al, 2006).

    1.2.3.2. Sensitizao Central

    Quando um impulso nociceptivo se repete de um modo contnuo no tempo (ex: um

    processo inflamatrio crnico), podem observar-se alteraes na espinal medula e nos gnglios

    raquidianos que conduzem ao aumento progressivo do impacto no influxo perifrico sobre a

    transmisso nociceptiva central e nos neurnios que a medeiam. Com o prolongar da

    estimulao nociceptiva, os prprios estmulos incuos inofensivos podem tornar-se dolorosos,

    por um fenmeno de sensibilizao central (Campbell e Meyer, 2006). A transmisso nociceptiva

    para o SNC ocorre pela libertao de neurotransmissores como o Glutamato, Substncia P e o

    peptdeo relacionados com o gene da calcitonina (CGRP), dos terminais centrais das fibras

    nociceptivas (Woolf e Salter, 2000). No caso da dor aguda, o glutamato activa receptores AMPA,

    permanecendo os receptores NMDA bloqueados por um io de magnsio (Mg2+) (Antonov e

    Johnson, 1999). Com o prolongar da estimulao nxica, os receptores NMDA acabam por ser

    activados, originando um grande influxo de Ca++ e uma hiperdespolarizao dos neurnios

    nociceptivos do SNC (Willis, 2002), que podem induzir alteraes no genoma neuronal que

    conduziro a um reforo das conexes entre as aferncias nociceptivas e os neurnios do corno

    posterior da medula espinhal (Woolf e Shortland, 1991). O campo receptivo aumenta, podendo

    ocorrer respostas provocadas por estmulos provenientes de uma vasta rea do corpo (Boucher

    10

  • e McMahon 2001; Wu et al 2001); adicionalmente desenvolve-se o fenmeno de wind up, (a

    estimulao repetida de fibras C resulta na descarga prolongada de neurnios nociceptivos

    espinhais) que conduz hipersensibilidade a estmulos dolorosos (hiperalgesia) e percepo

    dolorosa de um estmulo no nxico (alodnia) (Torebjork et al, 1992). Apesar do wind-up ser

    uma mecanismo de curta durao, a sua repetio pode originar a potenciao de longo prazo

    (LTP long term potentiation) que ocorre nos neurnios nociceptivos do corno dorsal da medula

    espinhal (Rygh et al, 2005) e envolve um aumento de longa durao da eficcia da transmisso

    sinptica (plasticidade sinptica) implicada na hiperalgesia e na alodnia. A hiperexcitabilidade

    dos neurnios nociceptivos est ainda dependente de mecanismos neuroimunolgicos mediados

    pelas celulas gliais ou podem ser despoletados por esses mecanismos (Tsuda et al, 2005;

    Moalem e Tracey, 2006).

    1.2.3.3. Bases teraputicas da Dor Neuroptica

    A NT predomina no idoso e caracteriza-se por um quadro clnico de dor facial intensa,

    paroxstica e persistente que parece estar relacionada com a produo de impulsos ectpicos na

    poro proximal do nervo trigmio, no tronco cerebral, imediatamente antes da entrada das suas

    razes no SNC (Cheshire, 2007). Esta patologia justificada pela desmielinizao axonal

    localizada em resultado duma presso excessiva causada por uma artria mal formada ou

    tortuosa, geralmente a artria cerebelosa superior, que pulsa contra a poro proximal do nervo

    trigmio. Nos indivduos novos, a dor da NT pode estar associada a uma esclerose em placas

    (Lazar e Kirckpatrick, 1979), em que se observam placas desmielinizadas originadas por um

    processo inflamatrio sobre o nervo. Nestas duas situaes, os impulsos nervosos aferentes

    originados pela estimulao normal fisiolgica dos receptores tecidulares so susceptveis de

    gerar impulsos ao longo da regio desmielinizada, mesmo na ausncia de estimulao nxica

    periferia (Devor, 2006). Ser provavelmente esta a razo do sucesso dos anticonvulsivantes no

    controlo da dor central; o bloqueio de canais de clcio e sdio por frmacos como a gabapentina

    ou carbamazepina sugere que os impulsos ectpicos esto em grande parte na base do

    desencadear da dor neuroptica (Jensen, 2002; Attal et al, 2006; Cruccu et al, 2008).

    Para alm do seu efeito conhecido sobre o humor, os antidepressivos tm um efeito

    analgsico significativo no s na dor crnica, aps tratamento prolongado (Benbouzid et al,

    2008), mas tambm aps aplicao local, reduzindo sintomas de dor neuroptica (hiperalgesia e

    11

    http://www.textbookofpain.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R058190http://www.textbookofpain.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R058178

  • ansiedade) em estudos experimentais (Haderer et al, 2003). Dos antidepressivos destacam-se os

    tricclicos, os inibidores da recaptao da serotonina e da noradrenalina e os inibidores selectivos

    da recaptao da serotonina (Matsuzawa-Yanagida et al, 2008), sendo que os antidepressivos

    tricclicos so mais efectivos na dor neuroptica perifrica do que os outros tipos (Mattia e

    Coluzzi, 2003).

    1.3. Anatomia do Nervo Trigmio e estruturas associadas

    1.3.1. Nervo Trigmio

    A sensibilidade da face depende dos ramos do nervo Trigmio e dos componentes do

    sistema trigeminal, que evidenciam um paralelismo quase exacto com o subsistema somestsico

    do resto do corpo. Os corpos celulares das fibras que compem as trs divises do Nervo

    Trigmio esto localizados no gnglio de Gasser, o qual equivalente ao gnglio raquidiano. O

    gnglio de Gasser est situado na fossa craniana mdia e na regio posteromedial, no cho do

    seio cavernoso, na juno com o sinus cavernosus, que anterior e situado direita da regio

    rochosa do osso temporal. O gnglio invagina-se na dura e fica subjacente cavidade de Meckel,

    espao que contacta com o lquido cfalo-raquidiano (Nolte, 2002).

    A primeira diviso do Nervo Trigmio ou Ramo Oftlmico (V1), enerva a regio frontal,

    englobando a regio supraciliar que se prolonga para alm da linha de implantao do cabelo e,

    no sentido inferior, a regio peri-ocular e ocular, incluindo as crneas (Fig. 1). A segunda diviso

    ou Ramo Maxilar (V2), enerva a regio central da face, incluindo o nariz, (a regio interna e

    externa), o lbio superior na regio externa e na face interna da boca (Fig. 1). A terceira diviso

    ou Ramo Mandibular (V3) enerva o mento, o lbio inferior, a margem inferior da mandbula, o

    cho da boca e a lngua (Fig. 1). O ramo V1 e, em menor rea, o V2 enervam as meninges e a

    dura-mter, no interior do espao sub-tentorial da cavidade craniana.

    12

  • Figura 1. Nervo Trigmio. Representao dos ramos principais do nervo (A) e dos respectivos dermtomos (B).

    A-Retirado de http://www.mayoclinic.org/trigeminal-neuralgia/enlargeimage2871.html; B-Retirado de http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/trigeminal+nerve

    1.3.2. Sistema sensitivo Trigeminal

    Os estmulos nxicos da cabea so codificados por terminaes sensoriais perifricas

    (aferentes primrios) de quatro nervos cranianos, o V (Trigmio), o VII (Facial), o IX

    (Glossofarngeo), o X (Vago) e ainda das terminaes dos trs nervos cervicais superiores (C1,C2

    e C3). Os aferentes primrios agrupam-se principalmente em trs tipos de fibras sensitivas: A

    (beta), A (delta) e C. Os estmulos nxicos geralmente associados experincia dolorosa

    (estmulos nociceptivos) activam as fibras A e C. Estas fibras (nociceptores), quando activadas,

    geram impulsos que so transmitidos at ao SNC e activam os neurnios do ncleo do Trigmio

    do tronco cerebral e do corno dorsal da medula espinhal, dependendo se o estmulo aplicado

    na regio da cabea ou no resto do corpo. O nervo Trigmio tem trs ncleos sensitivos, onde

    terminam as fibras sensitivas aferentes primrias (ncleos espinhal, principal e mesenceflico), e

    um ncleo motor (Nolte, 2002).

    As fibras sensitivas do nervo trigmio originam-se, na sua maioria, a partir dos neurnios

    pseudo-unipolares do gnglio de Gasser (1 neurnio da via sensitiva). A maioria das fibras que

    transmitem informaes ligadas ao tacto, vibrao e s articulaes (percepo espacial)

    (sensibilidade epicrtica), constituem as ramificaes centrais dos axnios em T destes neurnios

    e terminam no ncleo principal do trigmio (Pr5); aquelas que transmitem informao

    nociceptiva (dor) e da temperatura (sensibilidade protoptica) terminam principalmente no

    ncleo espinhal do trigmio (Sp5). Os segundos neurnios, localizados nos ncleos Sp5 e Pr5,

    A B

    13

    http://www.mayoclinic.org/trigeminal-neuralgia/enlargeimage2871.htmlhttp://medical-dictionary.thefreedictionary.com/trigeminal+nerve

  • aps processarem a informao das fibras nociceptivas dos primeiros neurnios, projectam

    atravs de axnios longos para o ncleo ventro-postero-medial (VPM) do tlamo (tlamo lateral).

    Este o principal ncleo de processamento subcortical da informao sensorial proveniente da

    cabea e onde se encontra o terceiro neurnio da via nociceptiva. Estes terceiros neurnios

    projectam finalmente para o crtex somato-sensitivo, para o processamento cortical da

    informao. As fibras provenientes dos neurnios do ncleo VPM projectam atravs do joelho da

    cpsula interna e da coroa radiada e terminam somatotopicamente na poro lateral do gyrus

    ps-central, na zona do homnculo sensitivo onde se encontram os neurnios que processam

    a representao da face. Ao contrrio dos ncleos Sp5 e Pr5, os corpos celulares sensoriais dos

    neurnios primrios do ncleo mesenceflico do Trigmio (Me5) localizam-se no mesencfalo,

    mergulhados na substncia cinzenta do SNC e esto ligados funcionalmente

    proprionocicepo, isto , transduo de estmulos que nascem na membrana da mucosa oral,

    na articulao temporomandibular, nos msculos mastigadores e oculares e nos receptores

    ligamentares periodontais. Assim, os corpos celulares pseudo-unipolares dos ncleos

    mesenceflicos possuem ramificaes perifricas (tracto mesenceflico) para os msculos e

    outras estruturas, enquanto as ramificaes centrais projectam para o ncleo motor do Trigmio

    (5N), formando contacto mono-sinptico com neurnios somatomotores de modo a completar

    um arco reflexo de dois neurnios, anlogo aos reflexos espinais.

    O ncleo Sp5 est dividido em trs subncleos: oral (Sp5O), interpolar (Sp5I) e caudal

    (Sp5C). As fibras nociceptivas A e C ao entrarem no tronco cerebral percorrem o tracto

    espinhal do trigmio (sp5) em sentido descendente para terminarem principalmente no

    subncleo Sp5C. Pelo contrrio, as fibras mielnicas grossas A (epicrticas) dividem-se em

    ramos ascendentes curtos que terminam no ncleo Pr5 e em ramos descendentes longos, que

    passam pelo tracto sp5 e do origem a colaterais para vrias partes dos sub-ncleos espinhais.

    medida que as fibras continuam caudalmente e colateralizam, ficam cada vez mais finas e tm

    uma conduo cada vez mais lenta, at terminarem no sub ncleo Sp5C. A transmisso

    ascendente do ncleo Sp5 segue por um percurso multi-sinptico, terminando nos neurnios do

    ncleo Pr5; os axnios destes cruzam para o lado oposto do tronco cerebral e projectam em

    sentido ascendente. No percurso da parte caudal do tronco, as fibras associam-se para formar o

    feixe trigmino-talmico, que segue dorsalmente no lemniscus mediano. O feixe trigmino-

    talmico envia fibras terminais e colaterais para a formao reticular do tronco cerebral e para a

    14

  • substncia cinzenta periaqueductal (PAG), antes de terminar na regio do complexo ventral

    posterior do tlamo, no VPM.

    A enervao sensorial da face uma das mais especializadas do corpo humano. O

    aspecto mais importante e clinicamente relevante a organizao somatotpica do sistema

    sensitivo do nervo Trigmio em diversas estruturas: no gnglio de Gasser, na raiz sensitiva, no

    tracto sp5 e no ncleo Sp5. No gnglio de Gasser, os corpos celulares dos mecanoreceptores e

    dos nociceptores aferentes do ramo oftlmico esto concentrados medialmente e anteriormente;

    os do ramo mandibular tm uma localizao caudal e lateral e os corpos celulares dos neurnios

    do ramo maxilar encontram-se entre as camadas das outras duas divises do nervo. Os corpos

    celulares dos neurnios que enervam a cavidade oral e peri-oral esto localizados mais

    cranialmente que as estruturas mais distais da boca. Nas razes sensitivas, as aferncias

    tambm apresentam uma organizao somatotpica; a poro central da diviso mandibular

    est localizada posteromedialmente, a do ramo oftlmico est situada anterolateralmente e a

    do ramo maxilar posiciona-se numa posio intermdia. Do mesmo modo, o tracto sp5

    apresenta uma organizao somatotpica, evidenciada em estudos clnicos e experimentais. Um

    dado somatotpico com importncia clnica demonstrado no eixo rostro-caudal do subncleo

    Sp5C, onde se observa uma distribuio tipo cebola, com base no dfice sensorial causado

    por leses no tronco cerebral (Nadeau et al, 2006). A enervao sensorial perto da linha mdia

    da boca e do nariz est representada na poro mais anterior do subncleo Sp5C, enquanto a

    enervao de reas mais laterais da face terminam progressivamente em zonas mais caudais do

    ncleo Sp5C.

    Figura 2. Nervo Trigmio. Representao das conexes entre as fibras sensitivas do 1 neurnio (aferentes primrios) e os neurnios de 2 ordem (espinhotalmicos).

    Retirado de:

    http://instruct.uwo.ca/anatomy/530/530notes.htm

    15

  • 1.4. Nevralgia do Trigmio

    O quadro clnico da NT especfico e ocasiona um impacto negativo intenso, dado que

    os perodos de dor paroxsticos e excruciantes tpicos induzem alteraes funcionais e psco

    afectivas importantes nos utentes (Zakrzewska e Lopez, 2006). O tratamento poder envolver

    uma vasta gama de frmacos, mas estes apresentam uma eficcia incompleta e/ou conduzem a

    um efeito dose-limite (Chong e Bajwa, 2003). Se o protocolo teraputico falha, ser necessrio

    planear tcnicas progressivamente mais invasivas (Merrison e Fuller, 2003) e a cirurgia dever

    ser a opo (Chong e Bajwa, 2003). O diagnstico e estratgia teraputica baseiam-se nos

    factores fsicos e psicolgicos que esto directamente relacionados com a dor (Turk, 2002).

    Nesse sentido, o plano interdisciplinar no utente que tem dor crnica neuroptica,

    nomeadamente NT, tem uma perspectiva centralizada na reabilitao funcional e no na cura

    (Turk, 2003), devendo incluir abordagem farmacolgica e no farmacolgica e teraputicas

    ocupacionais, comportamentais e cognitivas (Turk, 2003). A anlise de trabalhos clnicos

    evidenciam que a abordagem multidisciplinar biopsicossocial conduz a uma melhoria do quadro

    clnico e funcional, enquanto as intervenes monodireccionais no evidenciam resultados ou

    prognsticos clnicos relevantes (Guzmn et al, 2001).

    Embora o frmaco mais usado em estudos clnicos em grande escala da NT seja a

    carbamazepina em monoterapia ou em associao, h novos estudos com agentes do mesmo

    grupo, como a gabapentina e a lamotrigina (Cheshire, 2002; 2007) ou de outros grupos

    farmacolgicos como os antidepressivos amitriptilina e clomipramina (He et al, 2006). No

    entanto, so necessrios mais estudos que avaliem os benefcios clnicos da associao de

    diferentes frmacos (Simpson, 2001; Gilron et al, 2005), e o impacto psicossocial no paciente

    com TN (Taylor, 2000).

    1.4.1. Epidemiologia

    Em 2007 foi publicado um estudo epidemiolgico para avaliar a prevalncia da dor

    crnica neuroptica na populao Francesa (Bouhassira et al, 2008), tendo sido recolhida

    informao de 23712 utentes. Nesse estudo, a prevalncia de dor crnica na populao em

    geral foi de 31,7%, atingindo uma intensidade severa em 15,1%, moderada a severa em 18,8% e

    mdia em 46,5% dos utentes com dor; a prevalncia de dor crnica com caractersticas de dor

    neuroptica de 6,9%, mais frequente no sexo feminino (60,5%) e o pico de idade de

    16

    http://www.textbookofpain.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R058159http://www.textbookofpain.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R058171

  • incidncia entre os 50-64 anos; a localizao mais frequente na regio lombar (62,7%),

    seguida da regio ceflica (8,9%). Existe um estudo portugus sobre a prevalncia da dor crnica

    em Portugal, em adultos (maiores de 18 anos) numa amostra de 5100 pessoas, que refere a

    prevalncia de dor crnica moderada a forte em 14% da populao, com a dor crnica a ter uma

    incidncia de 30% (Castro-Lopes et al, 2007). A NT a dor facial mais frequente, com uma

    incidncia de 4-5 pessoas por 100 mil de habitantes nos Estados Unidos da Amrica (Katusic et

    al, 1990) e uma prevalncia de cerca de 15,5 por 100 mil habitantes por ano (. No entanto,

    estudos no Reino Unido indicam que os valores podem atingir 27 casos de NT em 100000

    habitantes por ano (Hall et al, 2006), com incidncia mnima de 2.1-8 por 100 mil habitantes

    por ano (Brewis et al., 1966; MacDonald et al., 2000). uma dor tpica do indivduo com idade

    superior a 65 anos e predomina nas mulheres (60% dos utentes). No h evidncia de existirem

    factores raciais ou tnicos que predominem na incidncia da patologia NT (Loeser, 2001). Um

    estudo numa cidade francesa mostrou que 2.7% da populao tinha dores da face e/ou da

    cabea e, dentro deste grupo, 0.1% padecia de NT (Munoz et al., 1988). Estudos da incidncia

    desta nevralgia indicou valores entre 3.4 e 7.2 casos por 100 mil habitantes, respectivamente

    em homens e mulheres (Loeser 2001; Merrison e Fuller, 2003). O pico de incidncia em

    adultos (mais de 90% destas nevralgias surgem depois dos 40 anos) (Katusic et al., 1990). A NT

    atpica (ver abaixo) parece ser mais comum em doentes com esclerose mltipla do que na

    populao em geral (Katusic et al., 1990) e em doentes que fumavam menos, consumiam

    menos lcool e tinham sofrido menos amigdalectomias, alm de ter menor probabilidade de

    ocorrer em judeus ou imigrantes (Rothman e Monson, 1973). So necessrios mais estudos de

    casos populacionais para estimar a prevalncia desta patologia, o seu impacto na qualidade de

    vida e os custos sociais resultantes (Zakrzewska e Lopez, 2006).

    1.4.2. Etiologia e Patofisiologia

    Actualmente, nem a etiologia nem a patofisiologia da NT so explicadas de modo

    satisfatrio, embora muitos progressos tenham sido obtidos recentemente. Este tipo de dor

    neuroptica pode estar associado compresso do V nervo craniano aquando da sua entrada no

    SNC (ao nvel da Ponte), devido a um meningioma ou neurinoma (Cheng et al 1993) ou pela

    compresso ou contacto de um vaso tortuoso, arterial ou venoso (Nurmikko, 2003).

    17

  • As Nevralgias dividem-se em tpicas e atpicas. As nevralgias tpicas referem-se a

    sndromes dolorosos restritos aos dermtomos enervados por um nervo craniano especfico ou

    por um dos seus ramos, podendo ocorrer em qualquer nervo craniano com fibras aferentes

    somticas, nomeadamente nos nervos Trigmio, Facial, Glossofarngeo e Vago. As nevralgias

    atpicas podem ocorrer tambm nos nervos cranianos, mas no se restringem rea especfica

    enervada pelo nervo afectado; esto frequentemente associadas a um traumatismo ou a uma

    infeco crnica do nervo afectado.

    A NT um dos sndromes dolorosos mais intensos da face (Cruccu et al, 1990; Rosen,

    2001). A nevralgia primria, tpica ou idioptica rotulada de tique doloroso parece ser, na

    maioria dos casos documentados, causada por uma compresso vascular intracraniana do

    nervo Trigmio. Assim, segundo a IASP a NT tpica ou idioptica uma situao clnica que se

    traduz por uma dor sbita, de grande intensidade [9-10 pontos no teste da Escala Visual

    Analgica (EVA), num mximo possvel de 10 pontos], de curta durao, geralmente unilateral,

    recorrente e referida ao dermtomo correspondente (um ou mais ramos do nervo Trigmio), mas

    que apresenta exame neurolgico normal. A NT secundria, atpica ou sintomtica resulta de

    leses estruturais identificveis, estando associada a um tumor, aneurisma ou a situaes de

    esclerose mltipla (Zakrzewska, 2003).

    Avanos importantes na compreenso dos mecanismos dolorosos derivados da leso de

    nervos perifricos foram obtidos com base em diversos modelos de dor crnica neuroptica,

    inclundo modelos de NT desenvolvidos no laboratrio (Liang et al, 2007; Shinoda et al, 2007).

    No entanto, algumas caractersticas nicas da NT, como os episdios recorrentes de dores

    lancinantes de curta durao, no so reproduzveis nesses modelos e constituem um puzzle

    difcil de explicar no actual estado da arte (Devor, 2006). Aparentemente, a maioria dos

    pacientes com NT primria apresentam uma compresso mecnica do nervo Trigmio, quando

    este sai da ponte do tronco cerebral e atravessa o espao subaracnoideu, cavidade de Meckel e

    zona de entrada da raiz nervosa (Dandy, 1934; Jannetta, 1975). Este ponto do nervo

    corresponde tambm transio entre mielina central (derivada dos oligodendrcitos) e mielina

    perifrica (derivada das clulas de Schwann). possvel que esta zona, j de si menos estvel,

    seja mais sensvel compresso vascular. Essa compresso poder tambm estar relacionada

    com alteraes vasculares resultantes de arteriosclerose e a hipertenso, o que poder explicar

    a prevalncia da NT em idades mais avanadas. A compresso ocorre geralmente por

    intermdio de uma artria de grande calibre, como a cerebelar superior ou, mais raramente,

    18

  • pela cerebelar inferior posterior (Loeser, 2001). O contacto ou compresso do nervo Trigmio

    ter como consequncia uma perda da bainha mielnica que envolve o nervo, resultando em

    actividade ectpica das fibras nervosas que se traduzem nos disparos de dor paroxsticos tipo

    choque elctrico a partir dos pontos-gatilho referidos superfcie (tique doloroso). Uma

    percentagem dos doentes com NT atpica apresenta uma situao subjacente de esclerose

    mltipla, tendo a autpsia mostrado a presena de uma placa desmielinizada na raiz posterior

    do Trigmio (Lazar e Kirkpatrick, 1979).

    No se sabe porque que uma placa desmielinizante, uma infeco no maxilar ou uma

    compresso arterial ou neoplsica do nervo trigmio podem causar uma dor to intensa como

    aquela que ocorre no tique doloroso. Existem duas teorias que procuram explicar a NT: a

    hiptese centralista explora as semelhanas entre o tique doloroso e a hiperactividade

    neuronal focalizada que ocorre na epilepsia (Anderson et al, 1971). De facto, a injeco de

    agentes convulsivantes no ncleo do trigmio pode causar hiperactividade neuronal e um

    sndrome doloroso em gatos e macacos; por outro lado, diversos agentes anti-convulsivantes tm

    estado na base da obteno dos melhores resultados analgsicos na dor provocada pela NT

    (Chong e Smith, 2000). A hiptese perifrica prope que alteraes na mielina e axnios do

    nervo Trigmio possam alterar a sensibilidade deste a estmulos qumicos e mecnicos,

    sugerindo assim que o sndrome doloroso da NT tenha origem numa sensitizao perifrica do

    nervo (Kerr e Miller, 1966). Actualmente, parece ser consensual que so necessrios

    mecanismos centrais e perifricos na induo da nevralgia do trigmio (Calvin et al., 1977; From

    et al., 1981). S uma hiptese mista poder explicar os fenmenos observados na NT (Loeser,

    2001), j que os mecanismos das duas teorias so necessrios para o aparecimento da NT

    (Love e Coakham, 2001; Devor, 2006).

    Recentemente, outra hiptese, a teoria de ignio, foi avanada para explicar a NT.

    Esta sugere que a dor paroxstica se inicia por descargas em locais especficos das fibras do

    nervo Trigmio, de forma espontnea ou aps a estimulao dos pontos-gatilho. A conjugao

    cruzada de descargas nas razes ou no gnglio do nervo Trigmio lesado, ocasionam a activao

    em cadeia de fibras adjacentes silenciosas e desencadeiam a activao sucessiva, em onda,

    dos neurnios adjacentes, originando uma activao global por ignio. O resultado ser uma

    resposta dolorosa rpida e explosiva, originando uma sensao de choque elctrico (Rappaport e

    Devor, 1994; Devor, 2006).

    19

    http://www.textbookofpain.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R058154http://www.textbookofpain.com/passthru/linktopage.cfm?showtab=toc&xrefID=R058154

  • 1.4.3. Sintomas e Diagnstico

    A histria clnica tem um papel fundamental no diagnstico de NT e, por isso,

    essencial que seja obtida com cuidado e se acompanhe por uma observao do comportamento

    no verbal do utente; sugere-se ainda que estes devem ser encorajados a descrever por palavras

    suas a sua doena (Zakrzewska, 2003).

    A NT um sndrome doloroso referido na face (Zakrzewska e Lopez, 2006), que se

    caracteriza por: (a) uma dor fortssima, semelhante a choques elctricos; (b) dor geralmente

    unilateral; (c) dor com incio e fim abruptos; (d) perodos sem dor entre os ataques; (e)

    desencadear dor no ponto-gatilho por estimulao incua, o qual muitas vezes se localiza numa

    zona diferente da rea estimulada; (f) ausncia de perda sensorial na zona dolorosa; (g) dor

    restrita rea enervada pelo nervo trigmio; (h) dor controlada por certos frmacos

    anticonvulsivantes e antidepressivos e no por analgsicos clssicos.

    Os estmulos que desencadeiam o tique doloroso so incuos, nomeadamente tocar

    na face (65%), mastigar e falar (75%), engolir ou simples exposio ao frio (48%) (Rasmussen

    1991), quando so aplicados na face, nas zonas enervadas pelo Trigmio; s 4% dos doentes

    com esta nevralgia no apresentam um factor desencadeador (Rasmussen 1991). A NT

    geralmente uma doena peridica. Muitos pacientes referem intervalos de meses ou at anos

    entre as crises. comum os intervalos entre as crises irem diminuindo, enquanto a intensidade

    de dor vai aumentando. Alguns utentes permanecem num estado lgico contnuo aps o incio

    dos ataques. O stress fsico e emocional parece aumentar a possibilidade da ocorrncia desses

    ataques de dor intensa em pacientes com histria de NT (Loeser, 2001). Muitos doentes, na

    tentativa de evitar o factor desencadeador, evitam alimentar-se, perdendo peso, apresentando

    uma aparncia pouco cuidada e higiene deficiente. Tm que ser acompanhados do ponto de

    vista psicolgico e/ou psiquitrico, devido s alteraes psicoafectivas e alterao significativa

    da auto-estima geralmente associada NT.

    O exame neurolgico sumrio fundamental para a avaliao das alteraes na face

    nas trs regies de distribuio do nervo Trigmio. A pesquisa da sensibilidade superficial pela

    resposta ao toque atravs dos filamentos de von Frey no suficiente, sendo necessrio

    complementar este exame com a pesquisa do reflexo da crnea e do componente motor do

    Trigmio, para excluso de leso do nervo Facial. importante avaliar a sensibilidade mecnica

    pela aplicao de um estmulo no doloroso na pele, para determinar a presena de alodnia. A

    pesquisa de sensibilidade trmica avalia a alodnia relacionada com o calor ou o frio. tambm

    20

  • importante avaliar a existncia de hiperalgesia; esta resposta anormalmente intensa a uma

    estimulao nxica (pode ser trmica ou mecnica) pesquisada pelos mesmos meios tcnicos

    usados para a alodnia. A aplicao tpica de capsaicina, poder ser usada para desencadear

    descargas ectpicas em nociceptores silenciosos e simular uma hipersensibilidade local

    (Gottrup et al, 2000).

    Os exames complementares a optar no diagnstico de NT devero incidir no despiste da

    relao de proximidade de vasos arteriovenosos com o gnglio de Gasser ou com as razes do

    nervo Trigmio. No entanto, o diagnstico de NT ser efectuado pela articulao de dados

    obtidos na histria clnica, no exame neurolgico sumrio e nos resultados dos meios

    complementares de diagnstico [potenciais evocados, Tomografia Axial Computorizada (TAC) da

    fossa posterior e Ressonncia Magntica do crnio] (Mursch et al, 2002; Cruccu et al, 2006;

    Erbay et al, 2006). Os diagnsticos principais a excluir sero a esclerose mltipla, a artrite

    temporal homolateral e as leses tumorais. O exame complementar mais indicado a

    ressonncia magntica angiogrfica, dada a sua alta sensibilidade e especificidade (Cruccu et al,

    2006; Erbay et al, 2006).

    1.4.4. Tratamento

    Apesar de existirem mltiplos protocolos para o tratamento da NT aprovados pela

    Organizao Mundial de Sade (OMS), a resposta clnica na grande maioria dos utentes

    irregular e muitas vezes no satisfaz nem o utente nem a equipa mdica. A abordagem

    teraputica deve ser planeada de modo individualizado e no sentido de se obter uma reabilitao

    funcional e uma estabilidade psco-afectiva. Apesar do avano progressivo nos conhecimentos

    sobre a gnese da NT, da disponibilidade de novos medicamentos e de procedimentos

    cirrgicos, a eficcia dos tratamentos ainda no satisfatria, havendo um longo caminho a

    percorrer para se obter um sucesso teraputico completo na NT. Em 2008, a Academia

    Americana de Neurologia (AAN) e a Federao Europeia da Sociedade de Neurologia (EFNS)

    elaboraram as principais linhas de orientao para o diagnstico e tratamento farmacolgico e

    cirurgico da NT, no sentido de uniformizar a solicitao de meios complementares de

    diagnstico, os frmacos de primeiraa e segunda linhas e a indicao para cirurgia a nvel do

    gnglio de Gasser (Cruccu et al, 2008).

    21

  • 1.4.4.1. Abordagem farmacolgica

    A abordagem do utente com Dor Neuroptica dever ter uma vertente nociceptiva (a dor

    e a funcionalidade) e uma no nociceptiva (a ansiedade, depresso, o sono) (Finnerup e Jensen,

    2006): (I) como na dor neuroptica os analgsicos anti-inflamatrios no esterodes clssicos e

    os opiides fracos e fortes no so geralmente eficazes, a opo teraputica incide nos

    analgsicos coadjuvantes, nomeadamente os anticonvulsivantes; Estes tendem a reduzir a

    excitao dos nociceptores perifricos e dos neurnios nociceptivos espinhais, ao modularem a

    excitabilidade das fibras por bloqueio dos canais de sdio e/ou clcio; (II) para combater a

    hiperalgesia opta-se pelos antidepressivos tricclicos (ex: amitripilina), que reforam o controlo

    inibitrio descendente j que inibem a recaptao da serotonina e noradrenalina nas sinapses do

    SNC; quando a dor neuroptica se associa a alteraes importantes de humor, como a

    depresso ou a ansiedade ser importante tambm a utilizao de antidepressivos e ansiolticos

    para diminuir a modulao facilitadora da percepo dolorosa com origem no encfalo; (III) nas

    disestesias, os anestsicos locais como a lidocaina actuam de modo eficaz sobre as fibras

    nociceptivas A e C durante a realizao de bloqueios analgsicos do neuro-eixo ou de nervos

    perifricos, ou ainda aps bloqueios simpticos; actuam por inibio da actividade das fibras

    sensitivas em resultado do bloqueio dos canais de sdio e clcio responsveis pela progresso

    do potencial de aco pela membrana citoplasmtica (Yanagidate e Strichartz, 2007).

    Na Nevralgia do Trigmio a abordagem farmacolgica visa reduzir a intensidade e a

    frequncia das crises lgicas e reduzir os perodos de dor. Ao planear a deciso teraputica

    fundamental ter a plena conscincia dos meios e da equipa disponveis, da indicao especfica

    de cada frmaco e da via de administrao mais eficaz e com menor risco de sequelas. A

    abordagem inicial da NT sempre no invasiva, farmacolgica, geralmente sob a forma de

    monoterapia com anticonvulsivantes; no insucesso desta est indicada uma teraputica

    combinando vrios anticonvulsivantes, ou poder ser planeada uma associao com outras

    classes de frmacos analgsicos (Cheshire, 2007; Cruccu et al, 2008). Em caso de insucesso

    teraputico ter de ser planeada uma abordagem mais invasiva, como as infiltraes analgsicas

    ao longo do nervo Trigmio usando bloqueios perifricos ou a radiofrequncia pulstil. A opo

    por procedimentos cirrgicos engloba cirurgias a nvel perifrico, com a seco de um ramo ou

    vrios ramos do nervo Trigmio, a seco de um feixe espinhal a nvel da medula (tractotomia),

    ou uma interveno a nvel central, nomeadamente Radiocirurgia (tcnica clssica) ou a cirurgia

    de descompresso microvascular do gnglio de Gasser (Lonser e Apfelbaum, 2005).

    22

  • Na dor Neuroptica os frmacos de primeira linha so os analgsicos classificados

    como adjuvantes: os anticonvulsivantes e os antidepressivos apresentam resultados clnicos

    satisfatrios, dada a sua aco especfica e mecanismo de aco (Jensen et al, 2006). Os

    anticonvulsivantes como a carbamazepina (CBZ) e, em menor grau, fenitona, tm-se revelado

    como o modo mais eficaz de controlar a dor do tique doloroso (Sindrup e Jensen, 2002)

    (Campbell et al, 1966). A CBZ consegue controlar a dor em 50-75% dos doentes e considerada

    como o primeiro tratamento farmacolgico na NT (Merrison & Fuller, 2003; Wiffen et al., 2005;

    Zakrzewska e Lopez, 2006); apresenta um NNT (Number Needed to Treat n de utentes

    necessrios tratar para conseguir um doente tratado) de 1.8, o que representa um valor de

    estabilidade clnica muito significativo (Campbell et al, 1966). A CBZ actua principalmente por

    bloqueio dos canais de sdio dependentes da voltagem (Chong & Smith, 2000). O disparo do

    potencial de aco no axnio necessita de passagem do sdio para o interior deste, atravs dos

    canais de Sdio dependentes de voltagem; depois da activao, os canais de sdio ficam

    inactivos por um certo perodo de tempo. Anticonvulsivantes como a CBZ e a oxicarbamazepina

    estabilizam os canais de sdio dependentes da voltagem na forma inactiva, impedindo que eles

    voltem ao seu estado activo e bloqueando a despolarizao das fibras. No entanto, a CBZ induz

    efeitos secundrios importantes a nvel gastrointestinal e do sistema nervoso central em cerca de

    1/3 dos doentes (McQuai et al., 1995); tambm pode provocar imuno-depresso, hemato-

    supresso e hepatotoxicidade (Killian e Fromm, 1968; Loeser, 2001; Canavero e Bonicalzi,

    2006), e ainda pode ser teratognica se tomada por grvidas (espinha bfida). A interaco com

    outros frmacos torna necessria a monitorizao srica regular durante a sua administrao,

    para evitar os efeitos secundrios inerentes ao aumento dos seus nveis sanguneos.

    A lamotrigina um anticonvulsivante que bloqueia canais de sdio pr-sinpticos, e diminui

    a libertao de neurotransmissores (Sang e Hayes, 2006). Observaram-se resultados eficazes,

    mas estatisticamente no significativos quanto reduo das crises e da intensidade de dor na

    NT (Zakrzewska et al, 1997). A Fenitona foi o primeiro anticonvulsivante a ser usado no

    tratamento da dor neuroptica e na abordagem farmacolgica da NT, com obteno de

    resultados positivos, mas so necessrios estudos mais alargados para confirmao destes

    dados (Sindrup e Jensen, 2002); a sua aco analgsica incide tambm no bloqueio dos canais

    de sdio (England et al, 1996; Devor, 2006), mas hoje pouco utilizada devido s doses altas

    necessrias para se obter um efeito teraputico, ocorrendo por isso numerosos casos de

    intolerncia (Canavero e Bonicalzi, 2006; Cheshire, 2007). A Oxicarbamazepina um derivado

    23

  • da CBZ, com um mecanismo de aco similar a esta. Apesar dos poucos estudos sobre o seu

    efeito analgsico na NT, parece ser um frmaco promissor, quer pelas suas caractersticas

    farmococinticas quer pelo seu principal metabolito, o 10-monohidroxicarbamazepina, que no

    faz induo enzimtica, alm de apresentar menor incidncia de reaces adversas (cutneas,

    hepatotoxicidade, teratognicas e a nvel medular - anemia aplstica) do que a CBZ (Gomez-

    Arquelles et al, 2008).

    A gabapentina (GBP) um anticonvulsivante recente que revelou efeitos analgsicos

    superiores CBZ na maior parte das patologias neuropticas, apesar de ser um frmaco de

    segunda linha no tratamento da NT, tendo a vantagem de no ocasionar efeitos secundrios de

    relevo (Loeser, 2001) e de no interagir com outros frmacos (Chong & Smith, 2000). A sua

    aco no controlo da NT foi descrita pela primeira vez em 1998 (Carrazana & Schacter, 1998) e

    tem sido alvo de alguns estudos (Cheshire, 2002; 2007). O efeito analgsico da GBP foi tambm

    descrito para a dor facial atpica (Sist et al., 1997), esclerose mltipla (Khan, 1998; Solaro et al.,

    1998), nevralgia ps-herptica (Rowbotham et al., 1998) e neuropatia diabtica perifrica

    (Backonja et al., 1998). A GBP tem uma composio molecular anloga ao GABA (cido -

    aminobutrico), o principal neurotransmissor inibitrio do sistema nervoso central. A sua aco

    analgsica parece resultar da aco conjunta da sua ligao com a subunidade alfa-2-delta

    (2) dos canais de clcio dependentes da voltagem pr-sinpticos e da reduo da libertao

    dos neurotransmissores pr-sinpticos (Baillie e Power, 2006).

    O baclofeno um agonista dos receptores GABAB que inibe os sintomas associados dor

    neuroptica (alodnia e espasmos musculares) e tem bons resultados clnicos, podendo ser

    administrado quer em monoterapia quer associado CBZ ou fenitona. No entanto, o efeito

    clnico deste frmaco tem curta durao, dado que o seu mecanismo de aco desenvolve

    rapidamente tolerncia (Herman et al, 1992). Na NT, cerca de 70% dos pacientes incapazes de

    tolerar a CBZ mostraram reduo da dor (Fromm et al, 1984).

    A toxina botulina (toxina botulnica tipo A, BTX-A) tem um efeito analgsico na dor

    neuroptica, correlacionado directamente com o bloqueio da libertao da acetilcolina na placa

    motora impedindo a contraco muscular e da libertao de neurotransmissores como a

    substncia P, o peptdeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) e glutamato. Apresenta

    um efeito dose-dependente, que se estende desde poucas horas at 6 meses. A aco da BTX-A

    nos pontos-gatilhos da NT resulta em melhoria clnica provavelmente devido ao relaxamento

    24

  • muscular, que ocasiona uma diminuio do fluxo nociceptivo no nervo (Borodic e Acquadro,

    2002; Piovesan et al, 2005; Turk et al, 2005).

    A prgabalina apresenta com mecanismo de aco similar GBP na modulao dos

    canais de clcio dependentes da voltagem existentes nas membranas dos axnios com

    actividade anormal associada dor Neuroptica Perifrica e Central; parece actuar pela ligao

    sub-unidade 2 dos canais de clcio dependentes da voltagem pr-sinpticos, que resulta na

    reduo da libertao de neurotransmissores (Gajraj, 2007; Bauer et al, 2009). Observam-se

    efeitos adversos como sedao, alteraes do equilbrio, ataxia e aumento de peso. Sero ainda

    necessrios estudos clnicos alargados para complementar a avaliao da aco da prgabalina

    na dor neuroptica (Dworkin, et al 2003) e na TN (Obermann et al, 2007; Prez et al, 2009). Em

    estudos animais parece ter tambm um efeito central no alvio da dor neuroptica, por activar o

    sistema noradrenrgico antinociceptivo descendente (Takeuchi et al, 2007).

    Em resumo, na NT os tratamentos clnicos iniciados com protocolos farmacolgicos

    continuam a centrar-se na CBZ, mas esta poder ser progressivamente substituda por

    anticonvulsivantes com menor incidncia de efeitos adversos, como a GBP, a prgabalina e a

    oxicarbamazepina, ou em casos de intolerncia CBZ.

    1.4.4.2. Tcnicas no invasivas

    A opo por tcnicas no invasivas na NT tem longa tradio, sendo mltiplas as tcnicas

    que podem ser utilizadas. Estas tm tido cada vez maior aderncia dos clnicos, quer como

    tcnica teraputica principal, quer como uma tcnica complementar ao tratamento

    farmacolgico. As tcnicas mais usadas so: a estimulao elctrica transcutnea, os bloqueios

    neurolticos perifricos, a acupunctura e o bloqueio analgsico.

    A estimulao elctrica transcutnea (TENS) utilizada desde a dcada de sessenta, aps

    a publicao da Teoria do Porto de Controlo (Gate Control Theory) por Melzack e Wall (1965).

    Esta tcnica tem indicaes precisas na dor neuroptica (Chesterton et al, 2003; Nnoaham e

    Kumbang, 2008) e quase no apresenta contra-indicaes (excepto utentes com pace-maker),

    mas necessita de mais estudos para comprovar a extenso da sua eficcia. A estimulao

    percutnea do gnglio de Gasser para o tratamento da NT foi introduzido em 1980, com bons

    resultados clnicos, os quais foram tambm conseguidos no tratamento especfico da NT

    (Meyerson e Hakansson, 1986; Mehrkens e Steude, 2007). O Bloqueio neuroltico dos ramos do

    nervo Trigmio foi largamente utilizado entre 1960 e 1990 para ao tratamento da NT; injectado

    25

  • no gnglio o agente neuroltico Fenol ou lcool Etlico, que impedem de modo prolongado, quase

    irreversvel a transmisso dos impulsos dolorosos da periferia para o SNC, ocasionando

    analgesia e uma melhoria clnica prolongada (Wilkinson, 1999; Erdem e Alkan, 2001). No

    entanto, este bloqueio poder ocasionar anestesia ou hipostesia a nvel sensitivo e paralisia ou

    parsia a nvel motor. Com os bons resultados obtidos com a utilizao dos anticonvulsivantes e

    o impacto promissor da cirurgia para descompresso microvascular, os bloqueios neurolticos

    passaram a ser opo secundria. A Acupuntura tem visto reforar, ao longo do tempo, a

    evidncia cientfica da sua aco no tratamento da dor (Knardahl et al, 1998; Zhao, 2008). A

    nvel perifrico pode ocasionar o bloqueio da transmisso nervosa, enquanto a nvel central ter

    uma aco inibitria pr-sinptica e ps-sinptica sobre a transmisso nociceptiva na medula

    espinhal e parece activar tambm o sistema supraspinhal antinociceptivo (Zhao, 2008). A sua

    aplicao na NT ter que ser avaliada por estudos rigorosos (Costantini et al, 1995).

    O Bloqueio Analgsico no nervo Trigmio efectuado com a aplicao de um anestsico

    local em concentraes baixas (analgsicas) nos pontos-gatilho perifricos da NT (Hille, 1977;

    Butterworth e Strichartz, 1990; Ragsdale et al,1994). Este bloqueio permite o alvio de dor e

    contribui, como adjuvante, para o plano teraputico que no tenha obtido a analgesia pretendida

    da rea envolvida (Lerich, 1949; Bonica, 1984). A anatomia da regio craniana e cervical

    apresenta mltiplas interligaes com estruturas nervosas e grandes vasos (arteriais e venosos),

    sendo necessria uma tcnica meticulosa e doses correctas de anestsicos locais para se

    realizar uma tcnica segura. O bloqueio analgsico perifrico no nervo Trigmio uma tcnica

    simples, no invasiva, no onerosa e que pode ser de extrema utilidade na fase inicial do

    protocolo teraputico. A administrao do anestsico local tem um impacto clnico importante,

    pois impede transitria e reversivelmente a transmisso dos impulsos dolorosos da periferia (a

    nvel dos canais de sdio e clcio) para o sistema nervoso central, ocasionando analgesia e

    melhoria clnica (Yanagidate e Strichartz, 2007). Alm disso, o bloqueio analgsico das zonas de

    induo de dor tem um papel fundamental e complementar do protocolo farmacolgico,

    permitindo o uso de doses menores de analgsicos adjuvantes (Attal et al, 2006) e,

    consequentemente, diminuindo os efeitos adversos destes frmacos. A escolha do anestsico

    local feita atendendo sua farmacocintica e baixa cardio-toxicidade. A Ropivacaina (ROP)

    um anestsico local recente que tem uma capacidade analgsica semelhante ao analgsico local

    clssico Bupivacaina, mas possui maior segurana na sua utilizao clnica dada a menor

    cardiotoxicidade e menor incidncia de efeitos secundrios (McClellan e Faulds, 2000);

    26

  • apresenta menor lipossolubilidade do que a Bupivacaina e, assim, afecta menos a actividade

    motora mediada pelas fibras mielnicas grossas dos motoneurnios (Bader et al., 1989). Tanto

    quanto a pesquisa bibliogrfica nos permitiu ver, no existia data de incio desta tese nenhum

    estudo publicado em que a ROP tivesse sido utilizada na teraputica da NT. Tal como outros

    analgsicos locais, a aco da ROP resulta no bloqueio dos impulsos nervosos induzida pela

    reduo da permeabilidade da membrana axonal a ies sdio (Markham e Faulds, 1996);

    bloqueia os canais de sdio resistentes tetrodotoxina, os quais prevalecem nos neurnios

    pequenos dos gnglios raquidianos (os que conduzem a nocicepo por darem origem a fibras C

    e A) (Oda et al., 2000). De facto, a ROP mais selectiva no bloqueio de fibras nociceptivas C e

    A do que de fibras A condutoras de informao incua.

    1.4.4.3. Tcnicas Invasivas

    Quando no possvel reverter farmacologicamente a dor da NT e/ou os efeitos

    adversos associados ao tratamento so intolerveis, necessrio planear um protocolo

    teraputico invasivo. Actualmente, os tratamentos invasivos mais usados na NT so: (I) O

    Bloqueio neuroltico do gnglio de Gasser (Ganglilise), que pode ter consequncias neurolgicas

    menores ou graves, dependendo da difuso do anestsico para os nervos cranianos adjacentes

    (abdutor, facial e glossofarngeo). Loeser considera a NT uma indicao para ganglilise (Loeser,

    1988). Ser importante ter a noo que o volume da cavidade de Meckel de aproximadamente

    0.5 mL e que mandatria a realizao de cisternografia (administrao de 0.25 mL de um

    produto de contraste rdio-opaco) para se obter a confirmao da correcta posio da agulha e

    do volume de rea do gnglio de Gasser para, posteriormente, administrar doses sucessivas de

    fenol ou lcool (entre 0.25