UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA

CAMPUS I – CAMPINA GRANDE

CENTRO CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE ODONTOLOGIA

ARIANA AGUIAR FERNANDES DE LIMA

O PAPEL DO ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL PARA A MELHORIA DO

PERFIL DE EMERGÊNCIA EM IMPLANTES UNITÁRIOS

CAMPINA GRANDE - PB

2015

ARIANA AGUIAR FERNANDES DE LIMA

O PAPEL DO ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL PARA A MELHORIA DO

PERFIL DE EMERGÊNCIA EM IMPLANTES UNITÁRIOS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a

Pró-Reitoria de Ensino e Graduação em

Odontologia da Universidade Estadual da

Paraíba, como requisito parcial à obtenção do

título de Bacharel em Odontologia.

Orientador: Profa. Dra. Renata de Souza

Coelho Soares

CAMPINA GRANDE – PB

2015

DEDICATÓRIA

À Deus, autor e personagem

principal da minha vida, DEDICO.

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus, meu refúgio no medo, socorro nas dificuldades, luz nas minhas

incertezas, força no meu cansaço e causa das minhas vitórias. Grande é a Sua fidelidade.

Agradeço à Virgem Maria, por proteger-me das empreitadas do maligno e por advogar

as minhas causas diante de seu Filho Jesus.

Aos meus pais, Antonio e Jaci, meus exemplos de vida, por nunca terem medido

esforços para que eu tivesse boa educação e fosse um ser humano de bem. Por sonhar junto

comigo e terem feito de tudo para que hoje eu esteja prestes a dizer: “Me respeite que eu sou

DOUTORA!”. À eles, todo o meu amor e gratidão.

Às minhas irmãs, Adriana, Andréa, Andreza, minhas melhores amigas e grandes

formadoras da pessoa que sou, pelo apoio, incentivo e por compartilharem dos melhores

momentos da minha vida. À Carol, minha meio-irmã e meio-sobrinha, por torcer para que eu

consiga conquistar sempre os lugares mais altos.

Ao meu cunhado Hermes, irmão que Deus me deu, por ser um grande patrocinador da

minha vida acadêmica. Meu exemplo de ser humano e profissional.

Aos meus sobrinhos, Elisa e Ivan, por serem o motivo dos meus sorrisos.

Aos moradores do 201, pelo companheirismo e pela paciência nas minhas horas de

estresse.

Ao meu namorado Gabriel, pela paciência nas minhas horas de ansiedade, por ser um

grande incentivador da minha vida profissional.

Aos amigos que conquistei em todas as etapas da minha vida, pelas orações e pela

torcida, mesmo de longe, para que eu pudesse chegar aonde cheguei.

À minha orientadora, Profª. Renata Coelho, pessoa sempre disponível, compreensível,

educada e gentil, a quem Deus deu o dom de transmitir conhecimentos com humildade.

À Silmara Matias e Bruno Freire, pelo apoio na construção deste trabalho.

Aos meus colegas de turma, pela amizade, por compartilhar do mesmo sonho, por todo

auxílio prestado nas clínicas, pela divisão de saberes e pelos momentos que fizeram mais leve

a minha caminhada até aqui.

Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades,

lembrai-vos de que as grandes coisas do homem

foram conquistadas do que parecia impossível.

(Charles Chaplin)

RESUMO

As alterações nos tecidos de proteção e sustentação dos dentes, ocasionadas por perda de

tecido ósseo e gengival, levam a alterações funcionais, estéticas e ao desconforto do paciente.

Defeitos de rebordo alveolar afetam negativamente a estética em áreas peri-implantares dando

a impressão de que as coroas protéticas sobre os implantes estão sobre o rebordo alveolar. O

presente caso clínico buscou relatar um enxerto conjuntivo subepitelial realizado em paciente

do gênero feminino com 60 anos de idade, viabilizando a melhoria do perfil de emergência

em implantes unitários já instalados. A paciente apresentava defeito de rebordo Classe III na

região dos elementos dentários 15 e 16. Na área receptora, após realização da anestesia local

foi feita incisão horizontal ligeiramente deslocada para a área palatina dos implantes

dentários, sendo posteriormente realizado o aprofundamento desta incisão até o fundo de

vestíbulo dividindo o retalho mucoperiósteo. O mesmo foi deslocado parcialmente para

receber o enxerto conjuntivo. Com o leito receptor preparado, foi obtido o enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial do palato na região entre a distal do 23 à medial do 26. Após a

inserção do enxerto conjuntivo na área receptora, procedeu-se a sutura tipo colchoeiro vertical

e horizontal . No pós-operatório de dois anos foi confirmado o sucesso do procedimento, já

que o resultado apresentado foi considerado clinicamente satisfatório, com aumento de

volume tecidual, ou seja, de mucosa peri-implantar, constatando-se a melhoria no perfil de

emergência adjacente aos implantes.

Palavras – chave: Periodontia; Implantes dentários; Transplante de tecidos; Tecido

Conjuntivo.

ABSTRACT

Changes in protection and support tissues of the teeth, caused by loss of bone and gum tissue,

lead to functional alterations, aesthetic, and discomfort to the patient. Alveolar ridge defects

present a negative effect in peri-implant areas, giving the impression that the prosthetic

crowns on the implants are on the alveolar ridge. This clinical case sought to report a

subepithelial connective graft performed on a 60 year old, female patient, looking for the

possibility of improving the emergence profile in single implants already installed. This

patient had a Class III alveolar ridge defect in 14 and 15 teeth area. At the receiving area, after

completion of local anesthetic, it was made an horizontal incision, slightly placed in the

palatal area of dental implants, and afterwards it was performed the deepening of this incision

towards the bottom of the vestibule dividing the mucoperiosteal flap. So, the flap was moved

to coronal side to receive the connective tissue graft. With the layer prepared, the palate

subepithelial connective tissue graft was obtained, in the palatal region between the distal

surface of tooth 23, and mesial surface of tooth 26. After placing the graft, suture was

performed using silk suture . After 2 years of the surgical procedure, treatment success was

confirmed, observing the increasing of the peri-implant mucosa volume, confirming the

improvement in the emergence profile near the implants.

Keywords: Periodontics; Dental implants; Connective Tissue; Tissue Transplantation

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- Vista oclusal do defeito do rebordo Classe III......................................................... 14

Figura 2 - Vista lateral do defeito de rebordo Classe III. ........................................................ 14

Figura 3 – Rebatimento de retalho parcial a partir da incisão horizontal ligeiramente

deslocada para região palatina...............................................................................15

Figura 4- Fotografia mostrando a obtenção do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial do

palato ........................................................................................................................ 16

Figura 5- Enxerto conjuntivo adaptado sob retalho reposicionado após

realização da sutura................................................................................................16

Figura 6- Vista oclusal do retalho reposicionado com sutura com fio de nylon 5-0. .............. 17

Figura 7- Pós-operatório de 2 anos. ......................................................................................... 17

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10

1.1 Inter-relação da Periodontia com outras Especialidades ................................................ 10

1.1.1 Inter-relação Periodontia – Implantodontia - Prótese .............................................. 10

1.2 Procedimentos Regeneradores Periodontais Viabilizando Estética e Função Peri-

implantar ............................................................................................................................... 11

1.2.1 Cirurgias muco-gengivais ........................................................................................ 11

1.3 Importância da Mucosa Ceratinizada em Áreas Peri-implantares.................................. 12

2 RELATO DO CASO CLÍNICO ........................................................................................ 14

3 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 18

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 19

REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 20

APÊNDICE......................................................................................................................... 24

10

1 INTRODUÇÃO

1.1 Inter-relação da Periodontia com outras Especialidades

Para Shinkai e Del Bel Cury (2000) a atuação multidisciplinar em odontologia é de

fundamental importância, pois nela considera-se a interseção de saberes das diversas áreas a

cerca das condições da saúde bucal do paciente, garantindo assim um plano de tratamento

bem traçado, uma execução responsável, sem causar danos à saúde do paciente, e a satisfação

do mesmo.

Segundo Costa (2010), o sucesso de qualquer tratamento interdisciplinar está em

reconhecer os objetivos comuns, a interação entre os profissionais que irão definir as

limitações de cada especialidade, promover o planejamento em conjunto e, complementar

seus trabalhos proporcionando melhor resultado ao paciente.

A multidisciplinaridade permite que as diversas áreas da odontologia, dentro da

mesma filosofia, trabalhem e alcancem os objetivos desejados, devolvendo não só a estética

almejada pelo paciente, mas principalmente garantindo a função e a longevidade do resultado

(SILVA et al., 2013).

1.1.1 Inter-relação Periodontia – Implantodontia - Prótese

A perda dentária, que pode ocorrer ao longo da vida por diversos fatores, leva à

reabsorção do tecido ósseo alveolar em vários níveis. Desta forma, a inter-relação

periodontia-implante-prótese busca a reabilitação da função mastigatória e fonética do

indivíduo, bem como o restabelecimento da estética (WIESNER et al., 2010).

Atualmente, os implantes dentários estão ganhando mais importância como um

método bastante indicado para a reabilitação oral; assim, um aumento de atenção tem sido

dado aos problemas que, por ventura, possam surgir após as suas instalações mal indicadas

(BERTOLINI et al., 2011). O desconhecimento de alguns profissionais quanto aos conceitos

básicos de anatomia periodontal, bem como o desrespeito aos princípios que regem o

comportamento biofisiológico dos tecidos periodontais podem levar a tratamentos

reabilitadores mal sucedidos (BELLI, 2002).

O objetivo do tratamento reabilitador, através de implantes osseointegráveis, é o de

preservar a integridade do rebordo alveolar além de recuperar a estética e a funcionalidade do

sistema estomatognático (CARVALHO et al., 2006). No entanto, Dinato et al. (2007)

11

destacam que a opção da colocação dos implantes osseointegráveis, pode ser a melhor ou a

pior escolha para o paciente, dependendo dos cuidados no planejamento do caso, pois colocar

implantes onde não existe estrutura óssea adequada é completamente inviável.

Para Bertolini et al. (2011) a relação entre a superfície de titânio do implante e os

tecidos bucais adjacentes é um importante pré-requisito para o seu sucesso a longo prazo.

Assim, tal superfície deve possuir propriedades que minimizem a colonização por

microrganismos patogênicos da cavidade oral ao mesmo tempo em que permita boa adesão

dos tecidos bucais.

Ao destacar a importante relação entre Implantodontia e Periodontia, Greenwell et al.

(2005) relataram que na ausência de mucosa queratinizada em áreas peri-implantares,

cirurgias plásticas periodontais podem ser indicadas com a finalidade de melhorar a

estabilidade tecidual na área, criando mucosa ceratinizada para auxiliar no controle da saúde

periodontal, diminuir a possibilidade de perda de tecidos duros e moles além de melhorar a

estética do paciente.

Quando um elemento dentário é perdido, este pode ser substituído por implantes

dentários, mesmo que já tenha havido reabsorção óssea alveolar, porém em indivíduos que

apresentam grande exposição gengival ao sorrir ou falar, isto pode representar um grave

problema estético. Por esta razão, várias técnicas cirúrgicas periodontais têm sido sugeridas, a

fim de melhorar a estética, aumentando a espessura tecidual ao redor dos implantes

(WIESNER et al., 2010).

1.2 Procedimentos Regeneradores Periodontais Viabilizando Estética e Função Peri-

implantar

1.2.1 Cirurgias muco-gengivais

O enxerto conjuntivo subepitelial é um tipo de terapêutica mucogengival muito utilizada

nos casos de recobrimento radicular, tendo sido indicada para viabilizar melhorias funcionais

e estéticas em áreas peri-implantares (ESPOSITO et al., 2012; VENTURIM, JOLY,

VENTURIM, 2011).

Quando indicado para recobrimento radicular, o enxerto conjuntivo subepitelial é utilizado

na impossibilidade clínica de deslocamento lateral do retalho, recessões gengivais isoladas e

largas, recessões múltiplas, abrasão radicular pequena, sensibilidade dentinária e

comprometimento estético. Esta técnica apresenta vantagens como uma melhor cobertura

12

radicular, semelhança entre a cor do enxerto a cor da mucosa adjacente, melhor padrão de

reparação seja na área doadora, geralmente o palato, quanto na área receptora, melhor

nutrição sanguínea do enxerto tanto do tecido conjuntivo-periósteo subjacente quanto do

retalho que o cobre (DUARTE, 2003; LANDIM et al., 2009).

O tecido conjuntivo subepitelial para enxertia é obtido pela área doadora, geralmente no

palato, na região entre pré-molares e molares, onde a espessura do tecido é suficiente, e a

largura do enxerto é determinada pela largura da área receptora (DUARTE, 2003; LANDIM

et al., 2009).

Em estudo experimental sobre a morfogênese da mucosa peri-implantar, pesquisadores

constataram que logo após a instalação do enxerto e posterior sutura, uma camada de coágulo

é formada, contendo uma rede de fibrina, eritrócitos e neutrófilos, entre a mucosa e a

superfície do implante. Durante as duas primeiras semanas de cicatrização este coágulo é

substituído primeiramente por tecido de granulação e depois por tecido conjuntivo

(BERGLUNDH et al., 2007).

O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é capaz de aumentar o metabolismo do local

receptor, propiciando aumento da mucosa ceratinizada, quando estimula a ceratinização a

partir das células epiteliais adjacentes ao enxerto (AROEIRA, 2007). O aumento da mucosa

ceratinizada é de fundamental importância para evitar recessões, manter os tecidos ósseo e

gengival ao implante, além de gerar maior harmonização, saúde e estética à mucosa peri-

implantar (RODRIGUES, 2013).

1.3 Importância da Mucosa Ceratinizada em Áreas Peri-implantares.

Segundo Almeida et al. (2012), estudos recentes tem se voltado à investigação da

relação entre a faixa da mucosa ceratinizada e a saúde dos tecidos peri-implantares. Quando

esta faixa não é suficiente, uma cirurgia para o aumento de mucosa ceratinizada pode ser

indicada, pois tem sido relatado que a presença ou a reconstrução de tecido ceratinizado ao

redor de implantes pode facilitar os procedimentos restauradores, promover a estética e

permitir a manutenção de uma higienização oral rotineira sem irritação ou desconforto ao

paciente.

A variação na aparência da mucosa peri-implantar saudável, de acordo com as

características da mucosa do rebordo onde foi instalado o implante, foi descrito por Araújo e

Lubiana (2008). Quando um implante é instalado em um rebordo que permita que a mucosa

ceratinizada envolva o implante, ou seja, quando a faixa de mucosa ceratinizada é suficiente, a

13

mucosa peri-implantar apresenta-se firme e com coloração rosa. Mas, quando o implante é

instalado em uma área deficiente de mucosa ceratinizada, vai apresentar uma mucosa peri-

implantar mais avermelhada e com certa mobilidade.

A anatomia do tecido mole peri-implantar é semelhante à do dente natural, uma vez

que apresenta epitélio juncional e tecido conjuntivo. Entretanto, as fibras conjuntivas do dente

(Sharpey) estão inseridas no osso e no cemento radicular, diferentemente das fibras que

circundam o implante, pois essas apresentam uma disposição paralela em relação ao abutment

(intermediário transmucoso). Portanto, o selamento peri-implantar é estabelecido pela mucosa

ceratinizada presente, por meio do tônus de suas fibras colágenas, proporcionando uma firme

junção epitélio-implante (GENNARO et al., 2007).

Analisando a largura da mucosa ceratinizada de acordo com alguns parâmetros

periodontais, Adibrad et al. (2009) encontraram que a média dos valores do Índice Gengival,

Índice de Placa e Sangramento à Sondagem foi significativamente maior para implantes com

estreita faixa de mucosa ceratinizada (< 2 mm). Uma maior faixa de mucosa (≥ 2 mm) foi

associada com menor recessão gengival e perda de inserção periodontal. Concluindo, a

ausência de adequada faixa de mucosa ceratinizada ao redor de implantes tiveram relação com

maior acúmulo de placa, inflamação gengival, sangramento à sondagem e recessão da

mucosa.

Bouri et al. (2007), em estudo realizado para determinar se existe uma associação

entre a largura da mucosa ceratinizada e a saúde dos tecidos de suporte dos implantes,

concluíram que um aumento da largura de mucosa ceratinizada ao redor de implantes está

associado com menor nível de perda óssea alveolar e melhora dos índices de saúde dos

tecidos moles.

Assim, pesquisas tem verificado que uma adequada faixa de mucosa ceratinizada é

capaz de facilitar o controle de placa realizado pelo paciente; evitar traumas no tecido mole

(durante os procedimentos cirúrgicos e protéticos) e prevenir a migração apical da margem

gengival, mantendo a homeostasia peri-implantar e a estética (GENNARO et al., 2007;

ALMEIDA et al., 2012).

Baseando-se nos relatos apresentados anteriormente, o presente trabalho objetiva,

através de um relato de caso clínico, mostrar que o déficit de mucosa ceratinizada, na região

de implantes osseointegrados já instalados, pode ser solucionado através de cirurgia de

enxerto de tecido conjuntivo.

14

2 RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente M.F.S, gênero feminino, 60 anos de idade, procurou atendimento relatando

dificuldade de higienização e estética comprometida em área peri-implantar na região dos

elementos 15 e 16. Após anamnese, verificou-se tratar de uma paciente saudável

sistemicamente.

Nas avaliações clínica e radiográfica, optou-se pela realização de enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial, com objetivo de aumentar a espessura da mucosa ceratinizada, pois a

paciente apresentava defeito de rebordo Classe III, caracterizado pela perda em espessura e

altura, na área dos pré-molares e molares superiores direitos.

Figura 1- Vista oclusal do defeito do rebordo Classe III.

Fonte: Própria

Figura 2 - Vista lateral do defeito de rebordo Classe III.

Fonte: Própria

15

O procedimento iniciou-se com antissepsia extra-oral com solução de Clorexidina a 2%,

antissepsia intra-oral com Clorexidina a 0,12% e anestesia local com Mepivacaína a 2% com

vasoconstrictor, na região dos elementos 15 e 16. Na área receptora, após anestesia, foi feita

incisão horizontal ligeiramente deslocada para a área palatina dos implantes dentários, sendo

posteriormente realizado o aprofundamento desta incisão até o fundo de vestíbulo, dividindo o

retalho mucoperiósteo. O mesmo foi afastado para preparar o espaço para receber o enxerto

conjuntivo.

Figura 3–Rebatimento de retalho parcial a partir de incisão horizontal ligeiramente

deslocada para região palatina

Fonte: Própria

Para obtenção do enxerto, após anestesia local do palato foi realizada uma incisão paralela

à linha de oclusão distando 1,5 a 2mm da margem gengivale dos elementos dentários

adjacentes, utilizando-se lâmina de bisturi 15C, na região entre a distal do elemento 26 e a

mesial do elemento 23, onde os limites anatômicos foram respeitados. Duas incisões verticais

foram feitas nas regiões distal e mesial do tecido anteriormente incisionado, para posterior

remoção do tecido conjuntivo desepitelizado. Quando se realizou a remoção da peça de tecido

conjuntivo, na área doadora do enxerto, foi feita sutura com fio de nylon 5-0.

16

Figura 4- Fotografia mostrando a obtenção do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial do palato.

Fonte: Própria

Com a área receptora preparada, foi colocado o enxerto de tecido conjuntivo, procedendo-

se à sutura do tecido conjuntivo ao retalho com fio de sutura vicryl 5-0, e coaptação dos

bordos com fio de nylon 5-0, para estabilização do retalho sobre o tecido enxertado.

Figura 5–Enxerto conjuntivo adaptado sob retalho reposicionado após realização da sutura

Fonte: Própria

17

Figura 6- Vista oclusal do retalho reposicionado com sutura com fio de nylon 5-0.

Fonte: Própria

Após a cirurgia, foi feita a prescrição de antibiótico, anti-inflamatório e analgésico, além

das recomendações pós-operatórias. Quinze dias após o procedimento cirúrgico as suturas

foram removidas. Observou-se a fixação do enxerto conjuntivo e uma possível área

satisfatória de mucosa ceratinizada.

O controle pós-operatório foi realizado após um mês, três meses, seis meses e dois anos.

Após um mês do procedimento cirúrgico foram confeccionadas e cimentadas as coroas

provisórias e somente após seis meses, quando observou-se o perfil de emergência foram

cimentadas as coroas definitivas em cerâmica.

No pós-operatório de dois anos foi confirmado o sucesso do procedimento, sendo o

resultado apresentado considerado clinicamente satisfatório, verificando-se o aumento da

espessura e altura do rebordo bem como o ganho de gengiva inserida na região receptora.

Figura 7- Pós-operatório de 2 anos.

Fonte: Própria

18

3 DISCUSSÃO

A literatura tem se mostrando controversa quando se trata de uma adequada faixa de tecido

ceratinizado ao redor dos implantes. Alguns autores creem que uma faixa menor que 2mm

seria extremamente prejudicial à saúde dos tecidos periodontais (ADIBRAT et al.2009),

diferindo de outros autores que afirmam que apenas o controle da placa bacteriana na área,

sendo mantida e feita de forma correta, não causará problemas nas áreas peri-implantares

(MIYASATO et al., 1977; NEWMAN; FLEMMING, 1988), porém, não se deve descartar a

possível influência da qualidade da mucosa no surgimento de ocorrências nas áreas peri-

implantares devido ao acúmulo de placa (GENNARO et al., 2007).

A presença de uma faixa fina de mucosa ceratinizada ao redor do implante pode, como

relatado pela paciente do caso em questão, causar dificuldades durante a higienização oral,

contribuindo para o surgimento de recessão tecidual quando exposta à inflamação, provocada

por acúmulo de placa ou escovação traumática (SALVI; LANG, 2004).

A necessidade de realização de um enxerto de tecido conjuntivo não deve estar apenas

relacionada à quantidade de mucosa ceratinizada presente ao redor de implantes, mas é

necessário avaliar critérios como a prática de higiene oral e as condições periodontais do

paciente (MÁRQUEZ, 2004). No presente relato, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

fora indicado para que houvesse a reparação do defeito de rebordo Classe III, amenizar a

queixa da paciente perante a dificuldade de manter a higienização da área dos implantes, bem

como restabelecer a estética.

O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é um meio eficiente para melhorar situações de

estética, saúde e função em regiões peri-implantares (MATTYE, 2009; FEITOSA et al.,

2008), podendo ser utilizado também para aumento de rebordo, restabelecendo, desta forma,

largura e altura do mesmo, obtendo resultado estético e resistência local satisfatória (REIS et

al., 2009), o que justifica a escolha da cirurgia enxerto de tecido conjuntivo no presente caso.

Para Mazzoni et al. (2014) a cirurgia do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial em áreas

peri-implantares é uma técnica previsível e de fácil realização, que facilita o controle do

biofilme dental, evitando traumas no tecido mole, restabelece a porção de tecido peri-

implantar garantindo uma estética aceitável e o sucesso dos implantes a longo prazo, o que

condiz com resultado, após dois anos de proservação, do referido caso clinico.

19

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após apresentação do referido caso clínico e dos relatos da literatura científica

relacionados à necessidade imprescindível de se ter uma faixa adequada de mucosa

ceratinizada próxima a implantes dentários, verificou-se que o restabelecimento do volume e

espessura de mucosa queratinizada, através da cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial, apresentou-se como uma boa alternativa proporcionando condições favoráveis

para um adequado controle de biofilme e harmonia funcional e estética dos tecidos peri-

implantares.

20

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APÊNDICE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Por este instrumento, concedo o direito da utilização das imagens fotográficas

relacionadas à cirurgia periodontal realizada, além de informações contidas do

prontuário odontológico, para fins de ensino e divulgação (dentro das normas

vigentes), em congressos, jornais, revistas científicas nacionais e internacionais.

Campina Grande, _______ de _______________ de 2015.

___________________________________________________

Assinatura do Paciente

___________________________________________________ Assinatura do Responsável