UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE...

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

DANIEL EDUARDO DA CUNHA LEME

ESTUDO DO IMPACTO DA MULTIMORBIDADE, FUNCIONALIDADE E FRAGILIDADE NA SOBREVIDA DE IDOSOS ASSITIDOS EM SERVIÇO DE

COMPLEXIDADE TERCIÁRIA

CAMPINAS

2017


ESTUDO DO IMPACTO DA MULTIMORBIDADE, FUNCIONALIDADE E

FRAGILIDADE NA SOBREVIDA DE IDOSOS ASSITIDOS EM SERVIÇO DE

COMPLEXIDADE TERCIÁRIA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em

Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a

obtenção do título de Mestre em Gerontologia.

ORIENTADOR: ANDRÉ FATTORI

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO DANIEL EDUARDO DA CUNHA LEME, E ORIENTADO PELO PROF. DR. ANDRÉ FATTORI.

CAMPINAS

2017

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO


Orientador (a) PROF(A). DR(A). ANDRÉ FATTORI

MEMBROS:

1. PROF.(A) DR.(A) ANDRÉ FATTORI

2. PROF.(A) DR.(A) PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO

3. PROF.(A) DR. (A) MARCO CARLOS UCHIDA

Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 06 de fevereiro de 2017

Dedicatória Aos meus pais, Fernando e Maria José, meu avô Luiz e minha namorada

Daniele pelo amor, incentivo e apoio às minhas decisões.

AGRADECIMENTOS

A Deus pela saúde, sabedoria e determinação providas durante esta trajetória.

Ao professor e amigo, André Fattori. Agradeço imensamente por acreditar

neste trabalho e com dedicação, bondade e paciência orientar, ensinar e acolher.

Obrigado pelo ensinamento acadêmico e especialmente pela amizade.

Aos idosos que participaram desta pesquisa, pela disponibilidade do tempo

para a realização do estudo.

A todos os docentes do Programa de Pós–Graduação em Gerontologia da

Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, pela dedicação em ensinar.

Aos professores que aceitaram o convite para compor esta banca

examinadora, pelo conhecimento valioso compartilhado.

Ao Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de

Campinas.

A Raquel Prado Thomaz, pesquisadora responsável pelas coletas dos dados

primários de pesquisa.

A Irene Albino Luciano Corrêa, secretária da Área de Medicina Interna e

Semiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, pelo

auxílio durante as coletas das informações clínicas dos idosos assistidos no serviço

de saúde supracitado. A gratidão, pela generosidade.

Aos queridos amigos que estiveram comigo nesta etapa do mestrado em

Gerontologia da Universidade Estadual de Campinas: Camila Lirani Silva, Dayane

Capra de Oliveira, Érika Valeska da Costa Alves, Giovanni Vendramini Alves, Julimar

Fernandes, Sarina Francescato Torres e Rebeca Caldeira. Amigos amáveis.

À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo

apoio financeiro durante os meus estudos.

RESUMO

Objetivo: Analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e funcionalidade na sobrevida de idosos assistidos em serviço de complexidade terciária, bem como identificar os fatores clínicos independentes mais relevantes para o risco de óbito entre os pacientes. Métodos: Realizou-se um estudo observacional longitudinal com idosos assistidos no Serviço de Geriatria do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, entre os anos de 2008 e 2010. Neste período, os participantes foram avaliados em relação à classificação de fragilidade descrita por Linda Fried (não frágil, pré- frágil e frágil), doenças crônicas diagnosticadas, perda da funcionalidade nas Atividades Básicas de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária e variáveis sociodemográficas. No seguimento de até seis anos, com revisão dos dados em setembro de 2014, foram coletados as informações sobre o estado vital (vivo ou óbito). Para a análise da sobrevida e do risco para o óbito, foram utilizados os métodos estatísticos: Kaplan Meier e Regressão univariada e multivariada de COX, a fim de caracterizar as diferenças de sobrevida entre grupos de idosos caracterizados conforme a presença de fragilidade, múltiplas doenças e perdas funcionais, assim como identificar os fatores de risco para óbito na amostra estudada. Resultados: Foram analisados os dados de 133 pacientes idosos (78,09 ± 5,3 anos de idade). Do total, 28,8% eram frágeis, 66,2% possuíam multimorbidade, 22,7% e 43,3% apresentaram algum déficit funcional nas Atividades Básicas de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária, respectivamente. Ao longo do tempo, 28 (21,2%) faleceram e 104 (78,8%) completaram o seguimento. A curva de sobrevida foi menor em função da presença da fragilidade (p=0,008), mantendo-se a variável preditiva na estratificação de funcionalidade nas Atividades Básicas de Vida Diária (p=0,04), Atividades Instrumentais de Vida Diária (p=0,05) e multimorbidade (p=0,002). A fragilidade (HR= 2,47; IC95%: 1,15- 5,30) e insuficiência renal crônica (HR= 2,53; IC95%: 1,01-6,33) foram variáveis estatisticamente significativas no modelo final de regressão múltipla (p<0,05). Conclusão: a sobrevida de idosos assistidos no serviço de complexidade terciária foi impactada desfavoravelmente pela fragilidade, contudo, a multimorbidade e perda da funcionalidade não obtiveram o mesmo valor preditivo. Interessantemente, o óbito esteve associado à insuficiência renal crônica e fragilidade. Neste contexto assistencial, a incorporação destes fatores na Avaliação Geriátrica Ampla é relevante a fim de minimizar os efeitos de vulnerabilidades clínicas na mortalidade. Palavras chave: análise de sobrevida, idoso fragilizado, doença crônica, comorbidade.

ABSTRACT

Objective: To analyze the impact of frailty, multimorbidity and functionality on the survival of elderly patients assisted in tertiary complexity service, as well as to identify the most relevant independent clinical factors for the risk of death among patients. Methods: A longitudinal observational study was performed with elderly patients assisted at the Geriatrics Service of the clinical Hospital of the State University of Campinas from 2008 to 2010. Participants were evaluated in relation to the frailty classification described by Linda Fried (not fragile, pre-frail and frail), diagnosed chronic diseases, loss of functionality in the Basic Activities of Daily Living and Instrumental Activities of Daily Living and sociodemographic variables. After up to six years, with review of the data in September 2014, information on vital status (alive or dead) was collected. For the analysis of survival and risk of death, statistical methods were used: Kaplan Meier and univariate and multivariate COX Regression, in order to characterize the survival differences between groups of elderly individuals characterized by the presence of frailty, multiple diseases and Functional losses, as well as to identify the risk factors for death in the sample studied. Results: Data from 133 elderly patients (78.09 ± 5.3 years of age) were analyzed. Of the total, 28.8% were frail, 66.2% had multimorbity, 22.7% and 43.3% presented some functional deficit in the Basic Activities of Daily Living and Instrumental Activities of Daily Life, respectively. Over time, 28 (21.2%) died and 104 (78.8%) completed the follow-up. The survival curve was lower because of the presence of frailty (p = 0.008), and the predictive variable remained in the stratification of functionality in the Basic Activities of Daily Living (p = 0.04), Instrumental Activities of Daily Living (p = 0.05) and multimorbidity (p = 0.002). The frailty (HR = 2.47, 95% CI: 1.15-5.30) and chronic renal failure (HR = 2.53, 95% CI: 1.01-6.33) were statistically significant variables in the final model of multiple regression (p <0.05). Conclusion: the survival of the elderly assisted in the service of tertiary complexity was negatively impacted by the frailty, however, multimorbity and loss of functionality did not obtain the same predictive value. Interestingly, death was associated with chronic renal insufficiency and frailty. In this care context, the incorporation of these factors in the Broad Geriatric Assessment is relevant in order to minimize the effects of clinical vulnerabilities on mortality. Keywords: survival analysis, frail elderly, chronic disease, comorbidity.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES DA DISSERTAÇÃO Figura 1. A perda da reserva e função de múltiplos sistemas do organismo,

relacionada com a idade, está associada à multimorbidade, sendo clinicamente

evidente após atingir um determinado limiar. Adaptado de Fabbri (2015). 16

Figura 2. Diagrama Conceitual de Comorbidade. Adaptado Boyd & Fortin (2010). 17

Figura 3. Diagrama de Venn evidenciando a sobreposição e a prevalência da

fragilidade com incapacidade funcional e comorbidades, entre os idosos da

comunidade que participaram do “Cardiovascular Health Study”. Adaptado de Fried

et al. (2001). 25

Figura 6. Curva de sobrevida segundo a multimorbidade em idosos assistidos no

serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 39

Figura 7. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas AIVD em idosos

assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 40

Figura 8. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas ABVD em idosos

assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 41

Figura 9. Curva de sobrevida segundo a fragilidade em idosos assistidos no serviço

de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 42

Figura 10. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por

multimorbidade, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no

período de 2008 a 2013. 44

Figura 11. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade

nas AIVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de

2008 a 2013. 45

Figura 12. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade

nas AVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de

2008 a 2013 46

LISTA DE ILUSTRAÇÕES DO ARTIGO

Figura 1: Curvas de sobrevida de idosos assistidos no Ambulatório de Geriatria (HC-

Unicamp) entre o período de 2008 a 2010, de acordo com a incapacidade funcional

nas AVD (A), multimorbidade (B) e fragilidade (C). 67


Unicamp) entre o período de 2008 a 2012, em função da fragilidade com

estratificação de incapacidade funcional nas AVD (A) e multimorbidade (B). 68

LISTA DE TABELA DA DISSERTAÇÃO

Tabela 1. Características sociodemográficas dos idosos assistidos em serviço de

complexidade terciária entre o período de 2008 a 2010. 33

Tabela 2. Distribuição dos idosos assistidos em serviço de complexidade terciária

entre o período de 2008 a 2010 segundo a classificação de multimorbidade, perda

funcional, fragilidade, condições de saúde e estado vital. 34

Tabela 3. Classificação de fragilidade segundo sexo, multimorbidade, perda

funcional e óbito. 35

Tabela 4. Estado vital dos idosos assistidos no serviço de complexidade terciária

entre 2008 a 2010 segundo sexo, multimorbidade, classificação de fragilidade e

perda funcional. 36

Tabela 5. Distribuição da frequência de doenças crônicas não transmissíveis. 37

Tabela 6. Fatores de risco para o óbito de idosos assistidos em serviço de

complexidade terciária, determinados por análise multivariada de Regressão de Cox.

38

LISTA DE TABELAS DO ARTIGO

Tabela 1. Fatores clínicos de risco para óbito em idosos assistidos em Ambulatório

de Geriatria (HC-Unicamp) em 2008 e 2010. 66

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABVD Atividades Básicas de Vida Diária

ACGS Adjusted Clinical Groups

AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diária

AVD Atividades de Vida Diária

AVE Acidente Vascular Encefálico

CES-D

CHS

Epidemiologic Studies Depression

Cardiovascular Health Study

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas

relacionados à saúde, 10ª revisão

CIDID Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e

Desvantagens

CIF Classificação Internacional de Funcionalidade

CIF-A Canadian Initiative on Frailty and Aging

CIRS Cumulative Illness Rating Scale

DCNT Doenças Crônicas não Transmissíveis

DLP Dislipidemia

DM Diabetes Mellitus

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

DRGS Diagnosis Related Groups

EFS Edmonton Frail Scale

FIBRA Rede de Estudos sobre fragilidade em Idosos Brasileiros

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HC Hospital de Clínicas

HR Hazard Ratio

HRGS Healthcare Resource Groups

IC Intervalo de Confiança

ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva

ICED Index of Coexisting Disease

ICIDH International Classification of Impairment Disabilities and

Handicaps

IMC Índice de Massa Corporal

IRC Insuficiência Renal Crônica

SCI Síndrome Coronariana Isquêmica

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

Sumário

1. Introdução ............................................................................................................ 18

2. Objetivos .............................................................................................................. 30

2.1 Objetivo geral ...................................................................................................... 30

2.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 30

3. Métodos ................................................................................................................ 32

3.1 Desenho do estudo ............................................................................................. 32

3.2 Aspectos éticos ................................................................................................... 32

3.3 Participantes ........................................................................................................ 32

3.4 Local e procedimentos para coleta de dados ...................................................... 33

3.5 Variáveis e instrumentos de medidas .................................................................. 33

3.5.1 Multimorbidade ................................................................................................. 33

3.5.2 Funcionalidade ................................................................................................. 34

3.5.3 Fragilidade ........................................................................................................ 34

3.5.4 Tempo de sobrevida ......................................................................................... 35

3.6 Análise estatística dos dados .............................................................................. 36

4. Resultados ........................................................................................................... 37

4.1 Caracterização da amostra estudada .................................................................. 37

4.2 Artigo ................................................................................................................... 50

5. Discussão Geral .................................................................................................. 72

6. Conclusão ............................................................................................................ 75

7. Referências da dissertação ................................................................................ 76

8. Anexos ................................................................................................................. 87

18

1. Introdução

A população mundial está envelhecendo aceleradamente em países de

renda moderada e baixa. Estima-se que nestas regiões entre os anos de 2010

e 2050 haverá um crescimento de 250% no número de idosos com 65 anos e

mais. Enquanto que nos países desenvolvidos este índice será abaixo de 70%

para o mesmo período (1).

O Brasil experimenta um rápido envelhecimento populacional em um

curto período de tempo (1, 2). Dados mostram que em 2010 a população idosa

brasileira era de aproximadamente 20,6 milhões de pessoas, considerando

aqueles com 60 anos de idade ou mais (3), no entanto, em 2020 esse número

ultrapassará os 30 milhões, correspondendo a 14% da população total (4).

Entre os muito idosos (pessoas com oitenta anos e mais) este

crescimento será ainda mais proeminente. Enquanto que a população brasileira

com 60 anos apresenta uma taxa de crescimento anual de 3,3%, entre os

octogenários essa taxa corresponde a 5,4%, sendo um dos maiores índices do

mundo (5). Isso faz com que o Brasil esteja entre os países com o maior número

de pessoas nesta faixa etária ao lado da Alemanha, Reino Unido e Estados

Unidos (2).

O fenômeno do envelhecimento populacional ocorre de forma rápida no

país desde 1950. Este acontecimento é devido à queda da fecundidade

iniciada nas regiões mais desenvolvidas e posteriormente nas regiões menos

desenvolvidas a partir desta época. Mais tarde, entre 1970 e 1991, a taxa de

fecundidade declinou de 5,8 para 2,7 filhos por mulher, a população jovem

diminuiu e a porcentagem de idosos aumentou de 3,1% para 4,8%. No mesmo

período, a taxa de envelhecimento passou de 6,4 para 13,9 correspondendo a

um aumento de 100% (6).

É sabido que o envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo,

no qual ocorrem modicações morfológicas, funcionais, bioquímicas e

psicológicas. Estas alterações, determinam a perda da capacidade de

adaptação do indivíduo ao meio ambiente, levando a maior vulnerabilidade e

incidêcia de processos patológicos que podem resultar na morte (7). Portanto, o

envelhecimento populacional está associado ao aumento na incidência de

doenças crônicas e incapacitantes, tais como diabetes mellitus (DM), doenças

19

cardiovasculares, acidente vascular encefálico (AVE), hipertensão arterial

sistêmica (HAS), demência, Parkinson e outras doenças que causam impacto

negativo na capacidade funcional e no tempo de sobrevida (1).

Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram a carga de

morbimortalidade entre os idosos nas diferentes regiões do mundo. Nos países

com renda moderada e baixa, dentre eles o Brasil, este índice foi de 83%.

Segundo os estudiosos, a idade avançada somada ao aumento da exposição

aos fatores de risco como tabagismo, alcoolismo, inatividade física e dieta

inadequada, contribuem para este perfil de morbimortalidade nos países

desenvolvidos e em desenvolvimento. Além disso, notou-se que muitas

pessoas idosas convivem com pelo menos uma morbidade crônica e este

índice tende a elevar conforme o avanço da idade (2).

Nos idosos, a idade avançada, multimorbidade, fragilidade,

comorbidades, perda da funcionalidade são fatores de risco para aos

desfechos desfavoráveis em saúde, tais como institucionalização,

hospitalização e óbito. Entretanto, não é bem conhecida a importância de cada

condição clínica como preditor dos eventos negativos nesta população,

considerada de alto risco (8).

Em relação às múltiplas doenças crônicas, entende-se que na velhice é

comum a coexistência de morbidades devido às perdas próprias do organismo

durante o processo de envelhecimento (desregulação crônica de múltiplos

sistemas orgânicos: neurológico, cardiovascular, urinário, endócrino, imune e

musculoesquelético), e, portanto, a idade avançada é um importante fator de

risco para a multimorbidade, que é habitualmente definida como a presença de

duas ou mais doenças crônicas, em um indivíduo. Quando um limiar de danos

no organismo é atingido, no qual é designado de limiar clínico, o colapso na

regulação entre os vários órgãos e tecidos torna-se clinicamente evidente

(Figura 1) (9).

Sendo assim, frequentemente, na população idosa, as múltiplas doenças

crônicas coexistem de forma oculta, e surgem quando existem complicações

agudas, de modo a desencadear em desfechos adversos tais como pior

qualidade de vida, incapacidade funcional nas Atividades Básicas de Vida

Diária- ABVD e Atividades Instrumentais de Vida Diária- AIVD, hospitalização e

mortalidade (9, 10).

20

Figura 1: Perda da reserva e função de múltiplos sistemas do organismo, relacionada com a

idade, associada à multimorbidade, sendo clinicamente evidente após atingir um determinado

limiar. Adaptado de Fabbri (2015) (9)

.

Nos últimos anos, o termo multimorbidade tem sido utilizado

frequentemente em estudos sobre o envelhecimento e doenças crônicas,

contudo apesar desta notoriedade, há dificuldades quanto à operacionalização

e definição desta condição clínica prevalente, e apesar dos avanços nas

pesquisas, comumente os autores tratam a multimorbidade como sinônimo de

comorbidade, porém tais definições são distintas (10-13).

Em 1970, o médico e epidemiologista Alvan Feinstein definiu a

comorbidade como “qualquer entidade clínica distinta adicional, que tenha

ocorrido ou venha ocorrer durante a evolução clínica de um paciente cuja

doença índex, esteja em estudo” (14). Por exemplo, a ocorrência da osteoartrose

em um idoso portador de diabetes. As morbidades adicionais ocupam

posições secundárias e afetam ou não, o curso da doença índex ou principal

(Figura 2) (15).

21

Figura 2: Diagrama Conceitual de Comorbidade. Adaptado de Boyd & Fortin (2010) (15)

.

Por outro lado, em termos quantitativos a multimorbidade é

caracterizada por um conjunto de morbidades, que ocorrem simultaneamente

em uma pessoa, sem que exista uma doença principal em estudo.

Recentemente, os estudos têm se voltado à coexistência de múltiplos

problemas de saúde, principalmente se tratando do paciente idoso. Logo, a

utilização de tal termo é adequada no contexto do processo do envelhecimento

e suas consequências, visto que a prevalência de doenças crônicas que

ocorrem simultaneamente aumenta com a idade, e há maiores chances do

desenvolvimento de múltiplas morbidades coexistentes, fato desafiante em

relação aos cuidados da pessoa idosa (16).

Com relação à operacionalização da multimorbidade, alguns

instrumentos são utilizados para este fim, são eles: Cumulative Illness Rating

Scale (CIRS), Index of Coexisting Disease (ICED), Kaplan Index, Adjusted

Clinical Groups (ACGs), Diagnosis-Related Groups (DRGs), Healthcare

Resource Groups (HRGs) e Charlson Comorbidity Index. Tais ferramentas

possibilitam analisar a quantidade e a severidade das doenças crônicas

simultâneas em diferentes contextos, no âmbito hospitalar, na atenção primária

ou nos estudos populacionais. Apesar dos vários índices de medidas e da

eficiência dos instrumentos, a contagem do número de doenças (auto-

22

relatadas ou diagnosticadas) é um método simples e amplamente utilizado,

além de facilitar a comparação entre as pesquisas (17, 18).

Ainda com relação à operacionalização da multimorbidade, a maioria

dos estudos utiliza como ponto de corte para defini-la, a presença de duas ou

mais doenças crônicas, porém valores superiores também são recomendados,

por exemplo, a presença de três ou mais doenças crônicas (19).

A respeito das doenças crônicas que devem ser incluídas ao considerar

a multimorbidade em um paciente, Fortin et al (2012) (20) em uma revisão

sistemática, sugeriram uma lista de no mínimo doze morbidades crônicas mais

prevalentes na população geral, sem especificá-las. Contudo, este número

pode variar entre 5 e 185 patologias relatadas ou diagnosticadas, variando

conforme as metodologias específicas abordadas nas diferentes pesquisas (9).

A multimorbidade é uma condição clínica relevante devido a sua

gravidade e a alta prevalência nos mais velhos. Estima-se que 60% dos idosos

com 65 anos em todo o mundo sejam afetados pela multimorbidade e, nos

octogenários, essa proporção atinge 80%(19). A prevalência da multimorbidade

varia nos países de renda alta como Estados Unidos (65%), Austrália (83,2%) e

Holanda (55%) (21-23), bem como em países de baixa e moderada rendas como

a Índia (57%) Vietnã (40%) (24, 25).

Fatores socioeconômicos (diferença entre níveis de escolaridade e

renda), culturais entre os países, além das diferenças de faixas etárias dos

participantes, podem influenciar na variação de porcentagem desta condição

clínica, entre diferentes regiões (26). Entretanto, embora as disparidades na

metodologia possam refletir diferenças na prevalência da multimorbidade, o

acúmulo de doenças no idoso é um marco para a perda progressiva da

homeostase e da resiliência, e está relacionado com os desfechos adversos

em saúde, tais como pior qualidade de vida, hospitalização, incapacidade

funcional e morte (27).

Nunes et al. (2016) (28) em uma revisão sistemática com meta-análise de

estudos, notaram que independente da operacionalização, a multimorbidade

associa-se a mortalidade em pessoas idosas. Os autores ressaltam que a

simples contagem de doenças foi uma medida amplamente utilizada e

relacionada ao óbito.

23

Este valor preditivo foi observado por Caughey et al.(2010) (29), nos quais

em um estudo longitudinal de seguimento (1992- 2006), notaram que a

presença de três ou mais doenças crônicas simultâneas esteve relacionada

com o aumento de 25% do risco de óbito em idosos (≥ 65 anos), no contexto

da institucionalização e na comunidade. O risco foi maior nos portadores de

cinco ou mais doenças crônicas, chegando a 80% nestes casos.

No âmbito hospitalar, Okyere et al. (2015) (30) analisaram a mortalidade

em 186 idosos (≥ 60 anos) com multimorbidade. No modelo proposto,

utilizando-se os portadores de HAS, DM e cardiopatia (doenças concomitantes)

como referência, ou seja, a pior situação clínica, os autores mostraram riscos

de mortalidade menores naqueles com AVE, HAS e DM simultaneamente (HR

= 0,15; IC95%: 0,03- 0,63), e em portadores de HAS e AVE simultaneamente

(HR= 0,16; IC95%: 0,04- 0,63). Dessa forma, a diminuição do número de

morbidades em relação à pior perspectiva clínica possível esteve associada

aos menores riscos de morte. Diferentes combinações de doenças

cardiometabólicas influenciara nos desfechos negativos em saúde (31).

Mais da metade dos idosos hospitalizados em todo o mundo são

portadores de multimorbidade e muitos deles recebem múltiplas drogas,

encontram dificuldades de adesão terapêutica, sofrem de ansiedade e

depressão, e permanecem internados por longos períodos de tempo; nestes

casos a taxa de mortalidade é alta e aumenta conforme o avançar da idade.

Após a hospitalização, o efeito negativo da multimorbidade na sobrevida de

idosos é evidente (27).

Sousa- Munõz et al. (2013) (32) em um estudo de coorte, analisaram o

risco de morte em idosos (≥60) após a alta hospitalar no acompanhamento

ambulatorial. Quando avaliados pelo Índice de Comorbidades de Charlston, os

participantes com escore ≥ 5, obtiveram risco de morte 50% maior com relação

àqueles que com escore de ≤ 4. Os indivíduos com pontuação de ≥ 6,

obtiveram risco de morte 30% maior com relação às pessoas idosas com

pontuação de ≤ 5. Concluíram que o acúmulo de morbidades coexistentes e a

severidade das morbidades estiveram associados com a mortalidade nesta

população.

O efeito da multimorbidade na redução da sobrevida de idosos é

potencializado pela presença de perdas funcionais (20). Sendo assim, estudos

24

populacionais longitudinais (33, 34) afirmam que os idosos (≥65 anos) portadores

de múltiplas doenças crônicas simultâneas e perdas funcionais associadas,

possuem maiores índices de mortalidade com relação aos grupos com

multimorbidade apenas.

Outra condição clínica prevalente na população idosa é a perda

funcional. Compreende-se que a funcionalidade engloba de modo genérico,

todas as funções do corpo, atividades e participação, e condiz com os aspectos

positivos de interação do indivíduo (com determinada condição de saúde) e

fatores ambientais e pessoais, são estes contextuais. Dentro dos aspectos dos

componentes da funcionalidade, o termo “corpo” refere-se às funções dos

sistemas orgânicos; “atividades”, correspondente à execução de uma tarefa ou

ação por um indivíduo e “participação” diz respeito ao envolvimento de uma

pessoa numa situação da vida real (35).

Condições fisiológicas próprias do envelhecimento influenciam a

funcionalidade. Ao longo dos anos, a capacidade funcional de cada sistema do

organismo reduz com o processo fisiológico do envelhecimento. Até a terceira

década de vida, o ser humano atinge o ápice do desenvolvimento de suas

capacidades e após este período há um declínio progressivo do desempenho

funcional (36). Ocorrem alterações estruturais em diversos sistemas do

organismo que desencadeiam este processo. No sistema musculoesquelético,

por exemplo, há perda da massa muscular, principalmente das fibras

musculares de contração rápida (tipo II), e consequente diminuição da força

muscular, sendo um indicativo de incapacidade funcional (37). Nos idosos com

mais de setenta e cinco anos, o declínio na capacidade funcional ocorre cerca

de 12% ao ano (38).

Entretanto, a literatura ressalta que além das condições fisiológicas,

características como gênero, renda, escolaridade, ambiente físico e social,

condições de saúde, história de vida, personalidade, cognição exercem

influencia sobre a funcionalidade ou incapacidade funcional, especificamente

na população idosa brasileira (39).

A partir da década de 70, a OMS publicou a International Classification

of Impairment, Disabilities and Handicaps (ICIDH), no qual foi traduzida para o

português como “Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e

Desvantagens (Handicaps) – CIDID”. De acordo com este modelo de

25

funcionalidade, a “deficiência” gerada pela doença, representa as

anormalidades nos órgãos e sistemas do corpo. A “incapacidade” - do ponto de

vista funcional- no desempenho das atividades diárias é consequência da

deficiência e a “desvantagem” é resultado da deficiência ou incapacidade que

pode ocasionar uma limitação no desempenho do papel social do indivíduo (36).

Novas versões deste documento foram publicadas em 1980, 2001 (ano

em que surgiu a “Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade

e Saúde– CIF”, que se trata de uma abordagem biopsicossocial, incorporando

conceitos de saúde em níveis corporais e sociais) em 2003. A OMS

transparece o caráter complementar da CIF em relação a CID-10 (Classificação

Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10a

Revisão). Neste contexto, o diagnóstico e as informações relacionadas à

funcionalidade, são importantes questões no que diz respeito à saúde (40).

Dentre os instrumentos utilizados para medir a capacidade funcional, os

mais citados são: o índice de Katz et al. (41) e a escala de Lawton e Brody (42),

que medem o desempenho do indivíduo nas Atividades Básicas de Vida Diária

(ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD), respectivamente.

Tais ferramentas são utilizadas em uma avaliação multidimensional e analisam

o estado de saúde do idoso (43).

Deste modo, a incapacidade funcional é definida como a dificuldade de

realizar atividades do cotidiano que são necessárias para a vida independente

na comunidade (44). Um idoso portador de doenças crônicas pode ser

considerado saudável comparado com outro idoso com as mesmas doenças,

porém com limitações funcionais associadas. Neste contexto de saúde, a

habilidade de desempenhar as atividades diárias é mais relevante do que as

morbidades (45).

A prevalência da incapacidade funcional tem sido analisada em

diferentes países. Em um estudo longitudinal (46), realizado em países europeus

(Finlândia, Holanda, Bélgica, Dinamarca, Itália, França, Suíça, Portugal,

Espanha e Polônia) a prevalência da incapacidade funcional foi de 22% em

uma população idosa (n= 3500) de 70 anos ou mais. Entre a população idosa

brasileira, com mais de 60 anos de idade, a prevalência da incapacidade

funcional esteve entre 16% e 22%, nas regiões norte, sul e sudeste do país,

segundo diferentes características ambientais, sociais e demográficas (47-50).

26

A perda da funcionalidade resulta em perda da autonomia, que se refere

ao exercício do autogoverno ou liberdade de tomar decisões; redução da

qualidade de vida; aumento do risco de hospitalização; institucionalização;

quedas e morte (51). A dependência nas ABVD e AIVD é um preditor de morte

em indivíduos com sessenta e cinco anos e mais (52).

Em um estudo prospectivo realizado nos Estados Unidos, a

incapacidade de realizar AIVD, depressão, comprometimento cognitivo e

percepção de saúde (razoável e ruim), quando analisados individualmente e

em associação, foram fortes preditores de mortalidade em 10 anos de

seguimento em uma população idosa (n=1064) com sessenta e cinco anos e

mais (53).

Recentemente no trabalho de Hirani et al.(2014) (54), a mortalidade de

idosos (≥ 70 anos) não institucionalizados, esteve associada à incapacidade

funcional nas AIVD, taxas elevadas de neutrófilos e anemia. Os fatores de risco

tradicionalmente citados na literatura tais como a HAS, hipercolesterolemia,

obesidade e o DM, curiosamente tiveram menor impacto no desfecho

analisado.

A literatura aponta que a limitação funcional é um fator de risco

independente para a mortalidade nos idosos acima dos 65 anos de idade,

sendo mais importante que as doenças crônicas (55-58). Lee et al. (2008) (59)

ressaltam que nos jovens as doenças crônicas são mais importantes na

predição de mortalidade, enquanto que entre os idosos as limitações funcionais

demonstraram maior valor preditivo na redução da sobrevida, além de

sugerirem a inclusão de ambas às condições (multimorbidade e incapacidade

funcional) em modelos de previsão de mortalidade, o que permite maior

precisão em análises de sobrevida.

Assim como as doenças crônicas e as perdas funcionais, a fragilidade é

uma condição altamente prevalente na velhice. Trata-se de uma síndrome

geriátrica estudada há mais de três décadas por estudiosos do mundo todo e

durante esse período, surgiram diversas tentativas de defini-la (60). Em 1970,

Charles F. Fahey introduziu na literatura o termo “idoso frágil”, se referindo à

pessoa idosa que vivia em condições socioeconômicas desfavoráveis e

apresentava debilidades físicas e cognitivas (61). Posteriormente, a partir dos

27

anos 80, esta definição ganhou novas descrições, e eram considerados frágeis

os idosos com 65 anos ou mais, dependentes nas AVD (62).

Na década de 90, houve a evolução do conceito de fragilidade e foram

observados componentes biológicos na etiologia da síndrome, que passou a ter

uma definição fisiopatológica e não exclusivamente funcional (63). A partir deste

período, notou-se que nem todos os idosos com declínio funcional eram

frágeis, assim como nem todos os frágeis, obtinham perdas funcionais (64).

Embora não exista um consenso na literatura, com relação à definição

da fragilidade, dois grupos de estudos ganharam destaque nos últimos anos ao

tentar definir a fragilidade. Os pesquisadores do Canadian Initiative on Frailty

and Aging (CIF-A), em uma abordagem holística, enfatizam que a fragilidade é

uma condição não ótima no idoso, de natureza multidimensional, e pode ser

influenciada por fatores biológicos, psicológicos e sociais (65).

O grupo de pesquisadores canadenses propôs a Edmonton Frail Scale

(EFS), a fim de detectar de maneira precoce, a fragilidade em idosos. Esta

escala possui nove domínios de avaliação da fragilidade, abrangendo a

cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social,

medicações em uso, nutrição, humor, continência e desempenho funcional,

sendo utilizada por pesquisadores no mundo todo (66, 67).

Por outro lado, o grupo de pesquisa da Johns Hopkins University

(Estados Unidos), liderado por Linda Fried, com base nos dados do estudo

longitudinal- Cardiovascular Health Study ressaltou que a fragilidade é uma

síndrome caracterizada pelo declínio de múltiplos sistemas fisiológicos,

diminuição da homeostasia e resistência aos estressores, e identificada por um

fenótipo com cinco componentes, são eles: perda de peso não intencional,

exaustão ou fadiga, lentidão ou diminuição da velocidade da marcha,

diminuição do nível de atividade física e fraqueza muscular (60). Tal

operacionalização ganhou destaque ao longo dos anos e é amplamente

utilizada em pesquisas (61).

Para Fried et al. (2001) (60) as comorbidades, perdas funcionais e a

fragilidade são condições clínicas distintas, embora superponíveis em alguns

casos. Os indivíduos frágeis podem ou não apresentar incapacidades e/ou

múltiplas morbidades (Figura 3).

28

Figura 3: Diagrama de Venn evidenciando a sobreposição e a prevalência da fragilidade com perdas funcionais e comorbidades, entre os idosos da comunidade que participaram do “Cardiovascular Health Study”. Adaptado de Fried et al. (2001)

(60).

A prevalência da fragilidade varia em diferentes países. Nos idosos com

mais de 65 anos de idade, residentes na comunidade nos Estados Unidos, a

prevalência da fragilidade foi de 6,9% (60). Na Inglaterra, em idosos da mesma

faixa etária, porém hospitalizados, este índice foi de 13, 9% (68), e na Ucrânia,

12,0%, em idosos residentes na comunidade, com idade entre 65 e 74 anos

(69). No Brasil, segundo os dados da Rede FIBRA (Rede de Estudos sobre

fragilidade em Idosos Brasileiros) (70), em idosos com mais de 65 anos de idade

de sete cidades - Belém (Pará), Campina Grande (Paraíba), Campinas (São

Paulo), Ivoti (Rio Grande do Sul), Parnaíba (Piauí), Poços de Caldas (Minas

Gerais) e subdistrito de Ermelino Matarazzo em São Paulo, a prevalência da

fragilidade foi de 9,1%.

A fragilidade tem sido descrita como uma situação de vulnerabilidade às

condições adversas, e associada ao aumento de desfechos adversos em

saúde, são eles: quedas, dependência, hospitalização, institucionalização,

lesões, doenças agudas, recuperação lenta ou às vezes ineficaz das doenças e

redução do tempo de sobrevida (71). A síndrome tem em sua fisiopatologia

elementos relacionados com o envelhecimento (uma tríade formada por

sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica) (72).

29

O desfecho “morte” tem sido o principal evento adverso analisado em

relação à fragilidade em estudos epidemiológicos (73-75) e sabe-se que nos

pacientes frágeis o risco de morte é 5,5 vezes maior do que nos indivíduos não

frágeis, enquanto que nos pré- frágeis este número decresce para 3,4 (8).

Estudos populacionais (8, 60, 74, 76-79) confirmam que os idosos frágeis e

pré- frágeis têm alto risco de mortalidade, quando comparados aos idosos não

frágeis. Com relação aos pré- frágeis, a literatura refere um aumento

substancial do risco de morte. Outro fato importante está relacionado com

processos de perdas no organismo durante o processo de fragilização (danos

oxidativos e deficiências metabólicas), moderados por fatores de risco

associados, como a presença de multimorbidade e estilo de vida inadequado,

que progressivamente levam a morte (80).

Pouco se sabe a respeito do impacto da multimorbidade, perdas

funcionais nas AIVD e fragilidade na sobrevida de idosos em acompanhamento

ambulatorial, no serviço assistencial de complexidade terciária. Os pacientes

que necessitam desse tipo de atendimento possuem altos índices de

problemas de saúde e são vulneráveis aos desfechos negativos. Torna-se

relevante a caracterização dos preditores de mortalidade nestes grupos de

pessoas idosas caracterizadas conforme a diferenciação proposta por Linda

Fried em 2001, para que estratégias de gerenciamento no tratamento possam

ser adequadas à mudança na expectativa de vida.

30

2. Objetivos 2.1 Objetivo geral

Analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e funcionalidade

na sobrevida de idosos assistidos em serviço de complexidade

terciária.

2.2 Objetivos específicos

Caracterizar os idosos estudados segundo variáveis

sociodemográficas, multimorbidade, funcionalidade fragilidade,

condições de saúde e estado vital.

Estimar a incidência de óbito em idosos em acompanhamento

ambulatorial no período de 2008 a 2010 no HC/Unicamp.

Verificar a associação entre fragilidade e gênero, multimorbidade,

déficit funcional e estado vital.

Verificar a associação entre estado vital e gênero, multimorbidade

e fragilidade, déficit funcional.

Estimar a frequência de doenças crônicas na linha de base no

início do seguimento.

Analisar a curva de sobrevida em função do estado de

multimorbidade, funcionalidade e fragilidade na amostra de

idosos.

Analisar a curva de sobrevida em função da fragilidade

estratificada por funcionalidade e multimorbidade.

31

Identificar os fatores clínicos de risco para redução de sobrevida

por meio da Regressão de Cox.

32

3. Métodos 3.1 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal de informações

clínicas, de saúde e de sobrevida, de uma amostra de idosos ambulatoriais.

3.2 Aspectos éticos

Os dados do presente estudo foram selecionados, a partir do projeto de

pesquisa “Investigação de Anemia, fragilidade e Deficiência de Vitamina B12

como Fatores de Risco para Quedas em Idosos”. Foi realizado um adendo,

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de

Campinas (UNICAMP), mediante o parecer 301/2009 (ANEXO I).

Cada participante foi previamente informado acerca da voluntariedade

da participação na pesquisa supramencionada; dos procedimentos aos quais

foram submetidos; e do anonimato, resguardada a sua identidade. Após

concordar em participar, o voluntário assinava o Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (ANEXO II).

3.3 Participantes

Critérios de inclusão: pacientes idosos com idade entre 70 e 85 anos na

primeira avaliação, de ambos os gêneros, assistidos entre o período de outubro

de 2008 a setembro de 2010 no serviço ambulatorial de geriatria do Hospital de

Clínicas (HC) da UNICAMP.

Os critérios de exclusão foram baseados nas recomendações do

Cardiovascular Health Study (CHS) (60), são eles: idosos com limitações

motoras, que por qualquer razão etiológica, estiveram restritos no leito ou em

cadeira de rodas; com incapacidades cognitivas graves que impedissem a

compreensão e realização dos testes; portadores de condição terminal de vida

em cuidados paliativos e aqueles que não estiveram enquadrados na faixa

etária especificada.

33

3.4 Local e procedimentos para coleta de dados

As primeiras coletas de dados foram realizadas no Ambulatório de

Geriatria do HC da UNICAMP, o qual atende semanalmente idosos (≥ 60 anos)

encaminhados por ambulatórios das outras especialidades médicas do HC da

UNICAMP e Unidades Básicas de Saúde. Inicialmente, foram coletadas

informações demográficas, socioeconômicas e referentes à saúde dos

participantes, a partir de Ficha de Avaliação (ANEXO III) padronizada,

preenchida pelo entrevistador responsável previamente e durante as consultas

médicas de cada participante do presente estudo.

Posteriormente, em uma segunda etapa de obtenção de dados, foram

realizadas as coletas de informações de sobrevida, óbito e data de óbito dos

participantes através do contato telefônico.

3.5 Variáveis e instrumentos de medidas

Para o presente estudo, as seguintes variáveis foram consideradas para

análise dos dados:

Demográficas: idade; sexo; estado civil (com companheiro- o idoso

casado ou amasiado e sem companheiro- o idoso solteiro, divorciado ou

viúvo).

Socioeconômicas: grau de escolaridade (analfabeto, 1-4 anos, 5-8 anos

ou >8 anos de estudo) e renda individual mensal (>= 2 salários mínimos

ou < 2 salários mínimos).

Variáveis referentes à condição de saúde: número de morbidades

diagnosticadas e percepção de saúde (boa/muito boa, razoável ou ruim/

muito ruim).

3.5.1 Multimorbidade

A multimorbidade foi definida e/ou operacionalizada de acordo com a

presença de três ou mais doenças crônicas simultâneas de morbidades

diagnosticadas pelos médicos que realizam o acompanhamento ambulatorial e

34

de acordo com critérios estabelecidos (AVE; ICC; Síndrome Coronariana

Isquêmica (SCI); Arritmia Cardíaca; HAS; Dislipidemia; DPOC; DM;

Insuficiência Renal Crônica (IRC); Doença de Chagas; Osteoporose;

Osteoartrite; Hipotireoidismo; Depressão(20). A variável citada foi categorizada

como “sem multimorbidade” ou “com multimorbidade”, para aqueles que não

apresentavam ou apresentavam, respectivamente a multimorbidade.

3.5.2 Funcionalidade

A funcionalidade foi avaliada pela escala adaptada de Lawton e Brody

(42) a fim de mensurar a capacidade funcional nas AIVD, são elas: usar o

telefone, utilizar transporte público, fazer compras, preparar refeições, arrumar

a casa, fazer trabalhos manuais domésticos, manusear medicamentos e cuidar

das finanças. Utilizou-se o índice de Katz (41) para a avaliação das ABVD, são

elas: vestir-se, tomar banho, alimentar-se, ir ao banheiro, deitar e levantar da

cama, controle de micção e evacuação. Os dados referentes à capacidade

funcional nas AIVD e ABVD foram categorizados como “sem déficit”, quando

havia independência para todas as atividades e “com déficit” quando havia

dependência em um ou mais AIVD ou ABVD.

3.5.3 Fragilidade

A fragilidade foi operacionalizada, de acordo com a versão modificada

(81) do fenótipo de fragilidade proposto por Linda Fried e colaboradores. Neste

modelo adaptado, há quatro componentes para identificação do idoso frágil,

são eles:

Perda de peso não intencional: mensurada por relato do participante. Foi

considerada a perda de peso não intencional superior a 4, 5 Kg ou 5% do peso

corporal nos últimos 12 meses, prévios à primeira avaliação.

Exaustão: avaliada a partir de duas questões de autorelato da escala de

rastreio de depressão, Center for Epidemiologic Studies- Depression (CES-D)

são elas: 7ª questão “eu sinto que tudo que eu fiz foi um esforço” e 20ª questão

“eu não podia continuar” (82, 83). Para estes questionamentos, havia quatro

possibilidades de respostas, com os respectivos escores que variam de 0 a 3,

mediante a frequência com que, o participante sentira exaustão durante a

35

semana, são elas: “raramente ou nenhuma vez”= 0, “poucas vezes” (1 a 2 dias

na semana)= 1, “algumas vezes” (3 a 4 dias na semana) = 2 e “a maior parte

do tempo” = 3. Os idosos que pontuaram os escores “2” ou “3”, em qualquer

uma das duas questões do CES-D, foram classificados com exaustão ou fadiga

e preencheram este componente de classificação de fragilidade.

Lentidão ou diminuição da velocidade da marcha: avaliada pelo tempo

gasto, em milésimos de segundo, para percorrer em três tentativas caminhando

em solo plano, uma distância de 4,0 metros, sendo adaptado das

recomendações de Guralnik et al.(84) e Nakano (85); ajustado por gênero e Índice

de Massa Corporal (IMC).

Fraqueza muscular: valor de força do membro superior dominante,

mensurado por um dinamômetro isocinético da marca Jamar® (Lafayette

Instruments, Lafayette, Indiana, Estados Unidos) e ajustado por gênero e Índice

de Massa Corporal (IMC). O idoso realizava três tentativas de força de

preensão manual, sentado, com o braço flexionado a 90º em relação ao

antebraço, após o comando verbal do pesquisador, para apertar com força a

alavanca do referido aparelho de análise.

Os participantes classificados como “frágeis”, pontuaram em três ou

mais componentes supracitados. Os “pré- frágeis”, pontuaram um ou dois

destes componentes e os “não- frágeis”, não apresentaram nenhum dos quatro

componentes de fragilidade (81).

3.5.4 Tempo de sobrevida

Considerou-se o tempo de seguimento entre a data de avaliação inicial e

a data do contato telefônico realizado apenas uma vez com cada idoso ou

responsável a fim de verificação do estado vital (vivo ou óbito). Os dados do

seguimento foram obtidos em setembro de 2014, de modo que o maior período

de seguimento completado foi de seis anos após as avaliações iniciadas em

2008. O tempo de sobrevida, em dias, foi definido como o período entre a data

da avaliação inicial e a dará da ocorrência do óbito (falha)(86).

36

3.6 Análise estatística dos dados

Foi realizada a descrição da amostra do estudo, segundo as frequências

para variáveis categóricas (sexo, estado civil, escolaridade, renda,

multimorbidade, déficit de AIVD e ABVD, classificação de fragilidade,

percepção de saúde, prevalência de doenças e estado vital- vivo ou óbito), com

frequências absolutas (n) e porcentagens (%), conjuntamente com análises

descritivas em média e desvio padrão para as variáveis contínuas e

quantitativas discretas (idade e número de morbidades crônicas). As

frequências das variáveis categóricas foram comparadas entre grupos através

do Teste do Chi Quadrado de Pearson ou Teste Exato de Fischer

considerando-se um nível de significância de 5%.

Foram realizadas análises de sobrevida pelo método não paramétrico

Kaplan-Meier (86). Para tanto, os idosos estudados foram divididos em grupos

segundo a presença de multimorbidade, perdas funcionais e fragilidade, para

caracterização das diferenças de sobrevida dentro de cada perfil clínico (Teste

Log Rank). Foram “censurados” os dados em que o evento de interesse não foi

observado por encerramento do estudo e perda da observação/seguimento; as

observações censuradas foram incorporadas na estimação, e as

probabilidades de sobrevivência foram recalculadas. Considerou-se falha a

ocorrência do evento de interesse (óbito) (87).

Para a identificação dos principais fatores clínicos de risco para o óbito,

foi utilizada a Regressão univariada e multivariada de Cox e obtidas as

estimativas do Hazard Ratio (HR) e respectivos intervalos de confiança de

95%. Em relação à análise multivariada, modelos múltiplos foram construídos

com variáveis preditivas. O método stepwise forward foi utilizado com a

proposição de dois modelos: modelo 1, constituído de variáveis

sociodemográficas, multimorbidade, perdas funcionais (ABVD e AIVD) e

fragilidade. No modelo 2, além das variáveis citadas houve a inclusão das

doenças diagnosticadas. Na análise dos riscos pela Regressão de Cox os

idosos não-frágeis e pré-frágeis foram agrupados, em virtude da semelhança

de perfil e sobrevida entre os dois grupos. O nível de significância estatística

adotado foi de p < 0,05. Todas as análises foram realizadas por meio do

programa estatístico SPSS®, versão 22.0.

37

4. Resultados

4.1 Caracterização da amostra estudada

No início do seguimento, a média de idade dos idosos era de 78,9 anos

(DP = 5,3) e 73,7% eram do sexo feminino. Observou-se o predomínio (84,6%)

de baixa escolaridade (<4 anos de estudo) e renda inferior a 2 salários mínimos

(73,6%). Em relação ao estado civil, a maioria (60,3%) relatou não ter

companheiro. Para o período estudado a incidência acumulada de óbito foi de

21,2%.

Tabela 1. Características sociodemográficas dos idosos assistidos em serviço

de complexidade terciária entre o período de 2008 a 2010.

Abreviações: SM (Salários Mínimos)

Características N (%)

Sexo (n= 133)

Masculino Feminino

35 (26,3) 98 (73,7)

Estado civil (n= 131)

Com companheiro Sem companheiro

52 (39,7) 79 (60,3)

Escolaridade (n=130)

Analfabeto 1-4 anos 5-8 anos > 8

Renda individual mensal (n=129)

>= 2 (SM)

51 (39,2) 59 (45,4)

11 (8,5) 9 (6,9)

34 (26,4) < 2 (SM)

95 (73,6)

Estado vital (n= 132)

Vivo 104(78,8) Óbito 28(21,2)

38

Observou-se que a média de doenças crônicas simultâneas foi de 3,22,

sendo que 43,3% e 22,7% dos idosos apresentaram déficits nas AIVD e ABVD,

respectivamente. Ainda, a amostra foi constituída de 28,8% idosos frágeis e

predominantemente com autopercepção de saúde razoável e ruim/muito ruim

(64,1%).

Tabela 2. Distribuição dos idosos assistidos em serviço de complexidade

terciária entre o período de 2008 a 2010 segundo a classificação de

multimorbidade, perda funcional, fragilidade, condições de saúde e estado vital.

Variáveis n (%)

Multimorbidade (≥3 DCNT) (n= 133)

Sem Multimorbidade 45 (33,8) Com Multimorbidade 88 (66,2)

Multimorbidade (média, DP) 3,22 (1,7) Déficit de AIVD (n= 127)

Sem déficit 72 (56,7) Com déficit 55 (43,3)

AIVD preservadas (média, DP) Déficit de ABVD (n=132)

Sem déficit Com déficit

ABVD preservadas (média, DP)

5,20 (1,9)

102(77,3) 30 (22,7)

5,52 (1,1)

Classificação de Fragilidade (n= 132) Não frágil 20 (15,2) Pré-frágil 74 (56,1) Frágil 38 (28,8)

Percepção de saúde (n= 131)

Boa/Muito Boa 47 (35,9) Razoável 55 (42,0) Ruim/Muito Ruim 29 (22,1)

Abreviações: AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária); ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária).

39

A tabela 3 apresenta a classificação da fragilidade segundo sexo,

multimorbidade, perda funcional e estado vital. Observa que 43,6% dos idosos

com déficits de AIVD e 46,7% dos idosos com déficits de ABVD foram

classificados como frágeis (p=0,007 e p=0,012), respectivamente, e assim

como o estado vital apresentaram associação estatisticamente significativa

com fragilidade (p<0,05).

Tabela 3. Classificação de fragilidade segundo sexo, multimorbidade, perda

funcional e óbito.

Variáveis

Não frágil

n(%)

Pré–frágil

n(%)

Frágil n(%)

p valor

Sexo (n=132)

Feminino 15(15,3) 53 (54,1) 30 (30,6) 0,701 Masculino 5 (14,7) 21 (61,8) 8 (23,5) Multimorbidade (≥3 DCNT) (n=132)

Sem multimorbidade 7 (15,6) 26 (57,8) 12 (26,7) 0,928 Com multimorbidade 13 (14,9) 48 (55,2) 26 (29,9) Déficit de AIVD (n=127)

Sem déficit 13 (18,1) 46 (63,9) 13 (18,1) 0,007* Com déficit 6 (10,9) 25 (45,5) 24 (43,6) Déficit de ABVD (n=132)

Sem défici 18 (17,6) 60 (58,8) 24 (23,5) 0,012* Com déficit 2 (6,7) 14 (46,7) 14 (46,7) Status vital (n= 132) Vivo 17(16,3) 63 (60,6) 24 (23,1) 0,020** Óbito 3 (10,7) 11 (39,3) 14 (50,0)

Abreviações: AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária); ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária). *Significância estatística p<0,05 (Teste de Qui-quadrado).

** Significância estatística p<0,05 (Teste Exato de Fisher).

40

Na análise do estado vital dos idosos segundo sexo, multimorbidade,

classificação de fragilidade e perda funcional houve associação significativa

apenas com a fragilidade (p=0,01).

Tabela 4. Estado vital dos idosos assistidos no serviço de complexidade

terciária entre 2008 a 2010 segundo sexo, multimorbidade, classificação de

fragilidade e perda funcional.

Òbito

Variáveis

Não n(%)

Sim n(%)

p valor

Sexo (n=132) Feminino 80(81,6) 18(18,4) 0,13 Masculino 24(70,6) 10(29,4)

Multimorbidade (≥3 DCNT) (n=132) Sem multimorbidade 35(77,8) 10(22,2) 0,50 Com multimorbidade

Classificação de fragilidade (n=132) Não frágil 17(85,0) 3(15,0) Pré-frágil 63(85,1) 11(14,9) 0,01* Frágil 24(63,2) 14(36,8)

Déficit de AIVD (n=127) Sem déficit 57(79,2) 15(20,8) 0,53 Com déficit 43(78,2) 12(21,8)

Déficit ABVD (n=132) Sem déficit 82(80,4) 20(19,6) 0,27 Com déficit 22(73,3) 8(26,7)

Abreviações: AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária); ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária). *Significância estatística p<0,05 (Teste de Qui-quadrado).

41

Do total de morbidades diagnosticadas e analisadas isoladamente na

amostra, as mais prevalentes foram a HAS (66,20%), ICC (29,30%),

dislipidemia (27,80%) e DM (21,10%).

Tabela 5. Distribuição da frequência de doenças crônicas não transmissíveis.

DCNT N %

Hipertensão Arterial Sistêmica 88 66,20

Cardiopatia* 52 39,10

Doença Reumática*** 53 39,80

Insuficiência Cardíaca Congestiva 39 29,30

Dislipidemia 37 27,80

Diabetes Mellitus 28 21,10

Doença Arterial** 24 18,00

Doença de Chagas 22 16,50

Hipotireoidismo

Síndrome Coronariana Isquêmica

23

18

17,30

13,50

Depressão 14 10,50

Insuficiência Renal Crônica 14 10,50

Arritmia Cardíaca 10 7,50

Acidente Vascular Encefálico 8 6,00

Doença Pulmonar Obstrutiva 8 6,00

Abreviações: DCNT (Doença Crônica Não- Transmissível). Agrupamentos de doenças: *variável cardiopatia (Insuficiência Cardíaca Congestiva; arritmia e doença de chagas); ***variável doenças reumáticas (osteoporose e osteoartrite) e **variável doença arterial (Acidente Vascular Encefálico e Síndrome Coronariana Isquêmica).

42

Os modelos 1 e 2 mantiveram significância estatística na análise múltipla

de regressão de Cox. Após o ajuste para todas as covariáveis analisadas no

estudo, permaneceram no modelo final a IRC (HR=2,53; IC:1,01-6,33) e

fragilidade (HR=2,47;IC: 1,15-5,30), sendo os maiores fatores de risco para o

desfecho óbito (p=0,04 e p=0,02), respectivamente.

Tabela 6. Fatores de risco para o óbito de idosos assistidos em serviço de

complexidade terciária, determinados por análise multivariada de Regressão de

Cox.

Variáveis

Modelo 1

*HR(**IC95%)

p valor

Modelo 2

*HR(**IC95%)

p valor

Gênero (feminino) 0,17 0,38

Idade 0,42 0,37

Renda (≤2 SM) 0,70 0,58

Multimorbidade (≥3DCNT) 0,31 0,11

Déficit AIVD 0,81 0,83

Déficit ABVD 0,36 0,36

Fragilidade 2,66 (1,24-5,68) 0,01 2,47(1,15-5,30) 0,02***

SCI - - 0,49

ICC - - 0,28

HAS - - 0,59

DLP - - 0,77

DM - - 0,21

IRC - - 2,53 (1,01-6,33) 0,04***

Doença de Chagas - - 0,13

Osteoporose - - 0,41

Hipotireoidismo - - 0,95

Depressão - - 0,86

*HR= Razão de Risco. **IC95%= Intervalo de confiança para Razão de Risco. *** Significância estatística p <0,05 (Teste Qui-quadrado). Abreviações: SCI (Síndrome Coronaria Isquêmica); ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva); HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica); DLP (Dislipidemia); DM (Diabetes Mellitus); IRC (Insuficiência Renal Crônica); AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária) e ABVD(Atividades Básicas de Vida Diária).

43

A figura 6 mostra a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier em

função da multimorbidade. Não houve significância estatística com relação as

proporções acumuladas de sobrevida ao longo do seguimento.

Figura 6. Curva de sobrevida segundo a multimorbidade em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.

44


função da incapacidade funcional nas AIVD. Não houve significância estatística

com relação as proporções acumuladas de sobrevida ao longo do seguimento.

Figura 7. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas AIVD em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.

45


função da incapacidade funcional nas AVD. Não houve significância estatística

com relação as proporções acumuladas de sobrevida ao longo do seguimento.

Figura 8. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas AVD em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.

46

Na figura 9 observa-se a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier

em função da fragilidade. Os idosos frágeis obtiveram menor sobrevida com

relação aos não fágeis e pré- frágeis.

Figura 9. Curva de sobrevida segundo a fragilidade em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.

47


função da fragilidade estratificada por multimorbidade. Os idosos frágeis

obtiveram menor sobrevida, independente da concomitância com múltiplas

doenças crônicas.

Figura 10. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por multimorbidade, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.

48


função da fragilidade estratificada por funcionalidade nas AIVD. Os idosos

frágeis obtiveram menor sobrevida, independente do status funcional.

Figura 11. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade nas AIVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.

49

Na figura 12 observa-se a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier

em função da fragilidade estratificada por funcionalidade nas AVD. Os idosos

frágeis obtiveram menor sobrevida, independente do status funcional.

Figura 12. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade nas AVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.

50

4.2 Artigo

Mediante o planejamento e proposta de pesquisa foi redigido o artigo

com o título “Estudo do impacto da fragilidade, multimorbidade e incapacidade

funcional na sobrevida de idosos ambulatoriais”, no qual tem como autores

Daniel Eduardo da Cunha Leme, Raquel Prado Thomaz, Daniel Vicentini de

Oliveira, Flávia Silvia Arbex Borim, Sigisfredo Luiz Brenelli, André Fattori. O

presente artigo foi submetido ao periódico arbitrado e especializado - Revista

Ciência e Saúde Coletiva (ANEXO IV).

51

Estudo do impacto da fragilidade, multimorbidade e incapacidade funcional na

sobrevida de idosos ambulatoriais

Study of the impact of frailty, multimorbidity and disability on survival of elderly

outpatients

RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e

incapacidade funcional na sobrevida de idosos assistidos no ambulatório de geriatria e

identificar os fatores clínicos de risco associados ao óbito. Estudo longitudinal, com 133

idosos avaliados inicialmente em relação à fragilidade, multimorbidade (presença

simultânea de 3 doenças crônicas ou mais) e perda funcional nas Atividades de Vida

Diária. Utilizou-se o método Kaplan Meier para a análise de sobrevida e regressão de

Cox para associação dos fatores clínicos com o óbito. Após seguimento de seis anos,

21,2% dos participantes faleceram, sendo a sobrevida menor entre os idosos frágeis (p<

0,05). As variáveis fragilidade (HR= 2,26; IC95%: 1,03-4,93) e Insuficiência Renal

Crônica (HR= 3,00; IC95%: 1,20-7,47) foram fatores de maiores riscos para óbito na

análise multivariada. A fragilidade impactou negativamente na sobrevida desses

pacientes, no entanto, não foi observada associação estatisticamente significativa em

relação à multimorbidade e perda funcional. O rastreio de vulnerabilidades no serviço

ambulatorial de geriatria é relevante, em virtude do número expressivo de idosos

portadores de síndromes geriátricas que utilizam este tipo de atendimento, e do

direcionamento dos cuidados desses indivíduos.

Palavras- chave: análise de sobrevida, idoso fragilizado, doença crônica, comorbidade

52

ABSTRACT

The objective of this study was to analyze the impact of frailty, multimorbity and

disability on the survival of elderly patients assisted in the geriatrics clinic and to

identify the clinical risk factors associated with death. A longitudinal study, with 133

elderly individuals initially evaluated for frailty, multimorbidity (simultaneous presence

of 3 chronic diseases or more) and functional loss in Daily Life Activities. The Kaplan

Meier method was used to analyze survival and Cox regression for association of

clinical factors with death. After a six-year follow-up, 21.2% of the participants died,

with the lowest survival among the frail elderly (p <0.05). The variables fragility (HR =

2.26, 95% CI: 1.03-4.93) and chronic renal insufficiency (HR = 3.00, 95% CI: 1.20-

7.47) were higher risk factors for death in the multivariate analysis. Frailty negatively

impacted the survival of these patients, however, no statistically significant association

was observed in relation to multimorbity and functional loss. The screening of

vulnerabilities in the outpatient geriatrics service is relevant, due to the expressive

number of elderly people with geriatric syndromes who use this type of care, and the

direction of the care of these individuals.

Keywords: survival analysis, frail elderly, chronic disease, comorbidity

53

INTRODUÇÃO

A fragilidade é uma síndrome multidimensional caracterizada por vulnerabilidade a

estressores físicos, psicológicos, sociais1, desregulação neuroendócrina e

susceptibilidade a desfechos desfavoráveis, particularmente a diminuição de sobrevida2.

A literatura mostra que a síndrome é multifatorial e carrega características pró-

inflamatórias. Condições específicas como Insuficiência Renal Crônica (IRC) e doenças

cardiovasculares também são descritas como estados pró-inflamatórios que se associam

à fragilidade no idoso3,4

.

Similarmente, a multimorbidade é também uma síndrome determinada por perdas da

reserva fisiológica e disfunção de múltiplos sistemas do organismo (neurológico,

cardiovascular, urinário, endócrino, imunológico e musculoesquelético) ao longo dos

anos. Cada vez mais, os estudos sobre o envelhecimento e condições de saúde

associadas, analisam a simultaneidade das doenças em relação aos desfechos adversos

em saúde, dentre eles a mortalidade. Considera-se a coexistência de morbidades, um

risco independente para o óbito5.

Associada à fragilidade e multimorbidade, a incapacidade funcional refere-se à

dificuldade de realizar tarefas cotidianas indispensáveis para o convívio social, e está

associada à mortalidade entre a população idosa. É relevante a avaliação da capacidade

funcional do idoso como um fator prognóstico em diferentes contextos de assistência

em saúde (atenção primária e na complexidade terciária)6.

Fried et al.7

apresentaram o fenótipo biológico da fragilidade, verificando que a

síndrome, ainda que superponível à multimorbidade e perda funcional é distinta destas

outras condições. De fato, sabe-se que a fragilidade8, múltiplas doenças crônicas

5 e

incapacidade funcional9, avaliadas isoladamente em idosos residentes na comunidade

são preditores de eventos negativos ao longo do tempo.

54

Particularmente em relação à fragilidade, o modelo operacional proposto por de Linda

Fried e colaboradores mostra associação entre a síndrome e a mortalidade, em idosos

assistidos na atenção de baixa complexidade na comunidade10

. Em outro contexto,

como entre idosos institucionalizados, o modelo do fenótipo também tem sido validado,

mostrando associação entre a síndrome e desfechos negativos como quedas,

hospitalização e procura de assistência de emergência11

.

Contudo, o impacto da fragilidade na sobrevida de idosos em serviço de complexidade

terciária, mediante a investigação isolada e na sobreposição com multimorbidade ou

perda da funcionalidade, ainda é pouco conhecido. A caracterização dos preditores de

mortalidade nesta população específica trará evidências se as estratégias de

atendimentos são adequadas à mudança na expectativa de vida.

Dessa forma, este estudo objetiva analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e

incapacidade funcional, na sobrevida dos idosos assistidos em serviço ambulatorial de

Geriatria, assim como identificar os fatores clínicos de risco para o desfecho óbito neste

contexto de assistência em saúde.

MÉTODOS

Estudo longitudinal de informações clínicas, de saúde e sobrevida de 133 pacientes

idosos de ambos os sexos, assistidos no Ambulatório de Geriatria do Hospital de

Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, com

avaliação inicial no período compreendido entre outubro de 2008 e setembro de 2010.

O Ambulatório de Geriatria do HC- Unicamp é um serviço público terciário de saúde,

que atende semanalmente idosos com 60 anos ou mais de idade, encaminhados de

ambulatórios das outras especialidades médicas do referido hospital e das Unidades

Básicas de Saúde do município de Campinas-SP e região.

55

Os critérios de inclusão foram idosos usuários do Ambulatório de Geriatria, com faixa

etária entre 70 a 85 anos na avaliação inicial, que concordaram em participar do estudo

e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão

foram baseados nos critérios da Cardiovascular Health Study (CHS), ou seja, idosos

com incapacidades cognitivas graves que impedissem a compreensão e realização dos

testes, portadores de condição terminal de vida em cuidados paliativos e aqueles que

não se enquadrassem na faixa etária especificada7.

Inicialmente, os idosos foram entrevistados pelos pesquisadores responsáveis do projeto

principal, previamente às consultas médicas agendadas para cada participante. Os dados

primários da avaliação inicial foram obtidos por meio de ficha de avaliação

padronizada, constituída de questionários relacionados às informações demográficas;

socioeconômicas e de saúde.

As variáveis demográficas coletadas foram idade, sexo (masculino e feminino) e estado

civil (com companheiro ou sem companheiro). As variáveis socioeconômicas analisadas

foram o grau de escolaridade (analfabeto, 1-4 anos, 5-8 anos ou >8 anos de estudo) e a

renda individual mensal (>= 2 salários mínimos ou < 2 salários mínimos). Foram

também investigadas as variáveis referentes à condição de saúde: número de

morbidades diagnosticas e autopercepção de saúde (boa/muito boa, razoável ou

ruim/muito ruim).

A fragilidade foi operacionalizada de acordo com a versão modificada12

, do fenótipo de

fragilidade proposto por Linda Fried e colaboradores7. Neste modelo adaptado, há

quatro componentes para identificação do idoso frágil, são eles:

a) Perda de peso não intencional: mensurada por relato do participante. Foi considerada

a perda de peso não intencional superior a 4, 5 Kg ou 5% do peso corporal os últimos 12

meses, prévios à primeira avaliação.

56

b) Exaustão: avaliada a partir de duas questões de autorelato da escala de rastreio de

depressão, Center for Epidemiologic Studies- Depression (CES-D), são elas: 7ª questão

“eu sinto que tudo que eu fiz foi um esforço” e 20ª questão “eu não podia continuar”

13,14. Para estes questionamentos havia quatro possibilidades de respostas com os

respectivos escores que variam de 0 a 3, mediante a frequência com que o participante

sentira exaustão durante a semana, são elas: “raramente ou nenhuma vez”= 0; “poucas

vezes” (1 a 2 dias na semana) = 1; “algumas vezes” (3 a 4 dias na semana) = 2 e “a

maior parte do tempo” = 3. Os idosos que pontuaram os escores “2” ou “3” em

qualquer uma das duas questões do CES-D, foram classificados com exaustão ou fadiga

e preencheram este componente para classificação de fragilidade.

c) Lentidão ou diminuição da velocidade da marcha: avaliada pelo tempo gasto em

milésimos de segundo, para percorrer em três tentativas, caminhando em solo plano

uma distância de 4,0 metros, sendo adaptado das recomendações de Guralnik et al.15

e

Nakano16

ajustado por sexo e Índice de Massa Corporal (IMC).

d) Fraqueza muscular: valor de força do membro superior dominante, mensurado por

um dinamômetro isocinético da marca Jamar® (Lafayette Instruments, Lafayette,

Indiana, Estados Unidos) e ajustado por sexo e Índice de Massa Corporal (IMC). O

participante realizava três tentativas de força de preensão manual permanecendo

sentado, com o braço flexionado a 90º em relação ao antebraço, após o comando verbal

do pesquisador para apertar com força a alavanca do referido aparelho de análise.

Os participantes classificados como “frágeis”, pontuaram em três ou mais componentes

supracitados. Os “pré- frágeis” pontuaram um ou dois destes componentes, e os “não-

frágeis”, não apresentaram nenhum dos quatro componentes de fragilidade12

.

A condição de multimorbidade foi definida como a presença de três ou mais doenças

crônicas simultâneas de morbidades diagnosticadas e previamente relatadas em

57

prontuários eletrônicos (Acidente Vascular Encefálico- AVE; Insuficiência Cardíaca

Congestiva- ICC; Síndrome Coronariana Isquêmica- SCI; Arritmia Cardíaca;

Hipertensão Arterial Sistêmica- HAS; Dislipidemia; Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica- DPOC; Diabetes Mellitus- DM; IRC; Doença de Chagas; osteoporose;

osteoartrite; depressão e hipotireoidismo)17

. A variável multimorbidade foi categorizada

como “sem multimorbidade” indicando os indivíduos não portadores de múltiplas

doenças ou “com multimorbidade” para aqueles que apresentaram a multimorbidade.

A funcionalidade foi avaliada pelo Índice de Katz19

, a fim de mensurar as incapacidades

nas Atividades de Vida Diária (AVD), são elas: vestir-se; tomar banho; alimentar-se; ir

ao banheiro; deitar e levantar da cama; controle de micção e evacuação. A capacidade

funcional foi categorizada como “sem déficit” referente aqueles com nenhuma perda

funcional e “com déficit” para os que apresentaram uma ou mais perdas funcionais nas

AVD.

Considerou-se seguimento de estudo, o período entre a data da avaliação inicial e a data

do contato telefônico, no qual foi realizado apenas uma vez com cada idoso ou

responsável a fim de verificação do estado vital (vivo ou óbito). O acompanhamento foi

finalizado em outubro de 2014, de modo que o maior período de seguimento

completado foi de seis anos após as avaliações iniciadas em 2008. O tempo de

sobrevida, em dias, foi definido como o período entre a data da avaliação inicial e a data

da ocorrência do óbito (falha)20

.

Todas as análises foram realizadas por meio do programa estatístico SPSS®, versão

22.0. A descrição da amostra do estudo foi realizada segundo as frequências, para as

variáveis categóricas (sexo, estado civil, escolaridade, renda, multimorbidade,

incapacidade funcional nas AVD, classificação de fragilidade e óbitos), com as

respectivas frequências absolutas (n) e porcentagens (%), e análises descritivas, em

58

média e desvio padrão, das variáveis numéricas (idade, número de morbidades crônicas

simultâneas e AVD preservadas).

As curvas de sobrevida foram obtidas pelo método não paramétrico Kaplan-Meier20

.

Para tanto, os idosos estudados foram divididos em análises segundo a presença de

fragilidade, perda da funcionalidade e multimorbidade para a caracterização das

diferenças de sobrevida dentro de cada condição (teste Log Rank). Foram censurados os

dados que não apresentaram o evento de interesse (óbito) por encerramento do estudo,

ou seja, idosos que permaneceram vivos até o contato telefônico. Os casos censurados

foram introduzidos nas análises a fim de estimar a probabilidade de sobrevida de todos

os participantes da pesquisa20

.

Para a análise da razão de risco (Hazard Ratio) para o desfecho óbito, foi utilizada a

regressão de Cox univariada e multivariada. Na análise univariada de regressão foram

incluídas as variáveis doenças crônicas diagnosticadas; multimorbidade; déficit de AVD

e fragilidade. Posteriormente, para a análise multivariada foram selecionadas apenas as

variáveis que apresentaram p<0,20 na análise univariada. Por último foi obtido o

resultado do modelo final de regressão multivariada por meio do método stepwise

forward de seleção de variáveis na equação, com os preditores clínicos que

apresentaram p<0,05 e um intervalo de confiança de 95%. O nível de significância

adotado para todos os testes estatísticos foi de p<0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Ciências Médicas da Unicamp, como adendo ao projeto principal “Investigação de

anemia, fragilidade e deficiência de vitamina B12 como fatores de risco para quedas em

idosos” (parecer nº301/2009).

59

RESULTADOS

A média de idade dos idosos foi de 78,09 ± 5,34 anos, sendo 26,3% do sexo masculino

e 73,7% do sexo feminino. Com relação às características socioeconômicas, 45,4% dos

participantes estudaram de um a quatro anos e 39,2% eram analfabetos. A maioria

(73,6%) possuía renda individual mensal inferior a dois salários mínimos e relatou não

ter companheiro (60,3%). Em relação à fragilidade, 56,1% idosos foram classificados

como pré- frágeis; 28,8% frágeis e 15,2% não- frágeis. A prevalência de

multimorbidade foi de 66,2% e a média de morbidades crônicas simultâneas foi de 3,22

± 1,78. As doenças crônicas mais prevalentes foram: HAS (66,2%), ICC (29,3%) e DM

(21,1%). A respeito da perda funcional, 22,7% apresentou algum déficit nas AVD,

sendo que a média de AVD preservadas foi de 5,52 ± 1,16. A maioria dos indivíduos

frágeis era do sexo feminino (78,9%). Alguns idosos apresentaram sobreposição das

condições fragilidade e multimorbidade (19,7%), bem como de fragilidade e perda de

funcionalidade nas AVD (10,6%). Do total de participantes, 28 (21,2%) foram a óbito e

104 (78,8%) permaneceram vivos.

As figuras 1 e 2 mostram os resultados das análises de sobrevida pelo método de

Kaplan Meier20

em função da fragilidade, multimorbidade e incapacidade funcional. Os

indivídos frágeis, obtiveram menor probabilidade de sobrevida, com relação aos pré-

frágeis e não- frágeis (p= 0,008) (Figura 1C). Na estratificação de fragilidade com

incapacidade ou multimorbidade, os idosos frágeis mantiveram o menor tempo de

sobrevida, independentemente da concomitância com perdas funcionais (p=0,04)

(Figura 2A) e presença de múltiplas doenças crônicas (p=0,002) (Figura 2B).

A tabela 1 apresenta a regressão univariada e multivariada de Cox para as variáveis

consideradas no presente estudo. Na análise múltipla os fatores clínicos

independentemente associados ao risco de óbito foram IRC e fragilidade (Tabela 1).

60

DISCUSSÃO

O principal resultado deste estudo mostrou que somente os idosos frágeis assistidos no

ambulatório de Geriatria obtiveram a menor sobrevida. Além disso, a fragilidade e IRC

foram variáveis associadas aos maiores riscos para o desfecho óbito.

A prevalência da fragilidade, multimorbidade e perdas funcionais aumenta conforme o

avanço da idade. Em dados do FIBRA (Rede de Estudos sobre Fragilidade em Idosos

Brasileiros)21

e SABE (Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento)22

, a porcentagem de idosos

frágeis com 65 anos e mais de idade foi de 9,1% e 8,0%, respectivamente. Outros

estudos populacionais23,24

mostram que as múltiplas doenças crõnicas chegam a 50% e

as perdas funcionais a 20% entre a população idosa da mesma faixa etária. No entanto,

pesquisas realizadas com idosos assistidos no contexto ambulatorial, mostram valores

ainda maiores, correspondendo a 18% para fragilidade25

, 66,2% para multimorbidade26

e 46,3% para perda funcional nas AVD27

. Em nosso estudo, é provável que a alta

prevalência de idosos frágeis (28,8%) tenha associação com o alto índice observado de

HAS, ICC e DM. A literatura enfatiza que as doenças inflamatórias tais como HAS,

IRC, doenças cardiovasculares e DM associam-se ao desenvolvimento da síndrome de

fragilidade no idoso, pelo mecanismo de ativação das vias pró- inflamatórias no

organismo em longo prazo. A liberação dos biomarcadores Interleucina- 6 (IL-6) e

Proteína C-reativa (PCR) no organismo, influencia na desregulação metabólica e

homeostáica, predispondo a fragilidade28

.

A relação de cada uma das três variáveis independentes de forma isolada com a

sobrevida, é evidenciada através de pesquisas realizadas com idosos residentes na

comunidade29-31

. O estudo original do fenótipo de fragilidade apresentou a síndrome em

seu contexto biológico e a diferenciou de incapacidade funcional e multimorbidade, em

um grupo de idosos residentes na comunidade. Entretanto, os autores analisaram a

61

sobrevida apenas em função da classificação de fragilidade (não frágil, pré-frágil e

frágil)7 e há escassez de estudos que incorporem a fragilidade, multimorbidade e perda

da funcionalidade simultaneamente nas análises de sobrevida, a fim de caracterizar um

perfil de maior risco.

Ainda que todas estas síndromes geriátricas tenham impacto sobre a mortalidade, nosso

estudo observou que, nestes idosos de maior complexidade assistencial, somente a

fragilidade esteve estatisticamente associada à diminuição da sobrevida. A estratificação

dos grupos de acordo com a sobreposição com multimorbidade ou incapacidade

funcional, mostrou que a introdução da variável fragilidade nos modelos trouxe

diferenças estatisticamente significativas, uma vez que idosos frágeis com ou sem

múltiplas doenças crônicas simultâneas e perda de funcionalidade nas AVD tiveram

menor sobrevida. Tais achados corroboram a importância da fragilidade como preditor

de menor sobrevida, independentemente do status funcional e quantidade de doenças

crônicas concomitantes.

Estes resultados são concordantes com a literatura, uma vez que a fragilidade é um

preditor independente de sobrevida em idosos assistidos em ambulatórios após cirurgia

cardiovascular32

e portadores de IRC33

, ou seja, nos pacientes de alto risco para

mortalidade. Interessantemente, a fragilidade e IRC foram fatores clínicos de maior

risco para o óbito na amostra estudada, Tais resultados são concordantes com a

literatura, uma vez que o risco de óbito entre idosos frágeis é cinco vezes maior com

relação aos não frágeis29

. Outrossim, a IRC também é uma condição clínica associada à

mortalidade nos idosos; especificamente entre os octogenários, a função renal é

reduzida pela metade e o risco para óbito é três vezes maior com relação aos não

portadores da doença38

.

62

Pugh et al. 39

, notaram em um estudo de seguimento de 3 anos, que a fragilidade e a

IRC obtiveram razões de risco para o óbito de 1,18 (IC95%: 1,05-1,33) e

1,35(IC95%:1,16-1,57) respectivamente, sendo variáveis associadas de forma

independente ao óbito em 283 idosos em atendimento ambulatorial, com média de idade

de 70 anos. Associações mais fortes foram observadas em um estudo prévio40

de idosos

(n=10256) com 60 anos e mais de idade, assistidos em serviço de complexidade

terciária. No modelo final de regressão múltipla a fragilidade (HR = 2,00; IC95%:1,5-

2,7) e a IRC (HR = 3,00; IC95%:2,2-4,1) foram variáveis independentes associadas ao

óbito.

O atendimento de idosos em serviço de complexidade terciária limita o acesso ao

serviço àqueles com condições de saúde de maior gravidade, em relação aos que

residem na comunidade e usufruem da assistência primária34

. Os pacientes idosos

assistidos ambulatoriamente apresentam maior número de comorbidades,

multimorbidade, perda funcional e mortalidade35

. O achado de que a perda funcional e a

multimorbidade não foram preditores de menor sobrevida é um indicativo da

importância clínica da fragilidade e sua implicação na susceptibilidade ao desfecho

morte neste grupo específico de idosos com maior complexidade clínica. Outra hipótese

possível para explicar estes achados é de que estes indivíduos estejam em melhor

situação de controle de suas doenças pelo fato de estarem vinculados ao serviço

especializado, porém, estas sugestões não podem ser analisadas, pois o trabalho não foi

desenhado com este objetivo.

Este estudo não analisou o suporte terapêutico em relação às diferentes condições, ou

seja, fragilidade, multimorbidade e perdas funcionais, o que poderia ser uma das

explicações para as diferenças nos desfechos de sobrevida. Estudos posteriores devem

ser direcionados para responder estas questões em relação aos idosos atendidos

63

ambulatoriamente. Outra limitação é o pequeno tamanho da amostra, sendo assim os

resultados deste estudo não podem ser generalizados para populações maiores de idosos.

Entretanto, este trabalho traz uma informação relevante sobre a implicação destas

síndromes na sobrevida de idosos em serviço de complexidade terciária. O seguimento

destes pacientes aconteceu no período de seis anos, o que é um acompanhamento

apropriado para análise dos desfechos de interesse. Outro aspecto positivo é que

estudos,23,36,37

mostram associação da multimorbidade com a sobrevida de modo

genérico, porém não analisam o impacto de doenças específicas nos idosos.

CONCLUSÃO

A fragilidade foi um preditor de menor sobrevida em idosos assistidos em serviço de

Geriatria em um seguimento de seis anos. Verificou-se a validade do modelo do

fenótipo proposto por Fried e cols no ano de 2001 na predição de desfecho mortalidade

em idosos com perfil de necessidade de assistência em alta complexidade. Isto é

relevante para a identificação de riscos entre grupos específicos de pessoas idosas, a fim

de auxiliar os profissionais no direcionamento de prevenção e tratamento das condições

que levam à mortalidade precoce. Os resultados mostram a relevância da avaliação

sistemática da fragilidade na Avaliação Geriátrica Ampla para detecção de indivíduos

em maior grau de vulnerabilidade para desfechos negativos.

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69

Tabela 1. Fatores clínicos de risco para óbito em idosos assistidos em Ambulatório de

Geriatria (HC-Unicamp) em 2008 e 2010.

*HR= Razão de Risco.

**IC (95%)= Intervalo de confiança para Razão de Risco.

Significância estatística de p <0,05.

Análise Univariada

Análise Multivariada

Variáveis

*HR

**IC (95%)

p

*HR

**IC (95%)

p

SCI

1,60

0,64-3,95

0,308

ICC 2,49 1,19-5,23 0,016

Arritmia Cardíaca 2,33 0,80-6,74 0,118

Doença de Chagas 1,19 0,48-2,96 0,694

Doença Arterial 1,34 0,57-3,17 0,495

Cardiopatia 2,39 1,12-5,12 0,024

AVE 1,84 0,55-6,12 0,316

HAS 0,87 0,39-1,94 0,748

DLP 1,13 0,51-2,50 0,758

DM 0,90 0,36-2,23 0,832

IRC 2,39 0,97-5,90 0,058 3,00 1,20-7,47 0,018

DPOC 2,94 0,88-9,77 0,077

Depressão 1,28 0,38-4,24 0,685

Doença Reumática 0,49 0,21-1,13 0,097

Multimorbidade (≥3 DCNT) 0,73 0,34-1,60 0,445

Perdas funcionais (AVD) 1,17 0,55-2,52 0,672

Fragilidade 3,06 1,45-6,43 0,003 2,26 1,03-4,93 0,040

70


Unicamp) entre o período de 2008 a 2010, de acordo com a incapacidade funcional nas

AVD (A), multimorbidade (B) e fragilidade (C). Teste de Long Rank.

71


Unicamp) entre o período de 2008 a 2012, em função da fragilidade com estratificação

de incapacidade funcional nas AVD (A) e multimorbidade (B). Teste de Long Rank.

72

5. Discussão geral

O presente estudo teve como objetivo analisar o impacto da

multimorbidade, perda funcional e fragilidade na sobrevida de idosos assistidos

em um serviço de geriatria na complexidade terciária em saúde, bem como

investigar os fatores de risco para o óbito nestes grupos de pacientes. Com o

aumento do número de idosos e condições clínicas associadas à idade

avançada, torna-se relevante a investigação de determinantes de sobrevida

mediante a diferenciação entre as síndromes prevalentes nesta população.

Os idosos que necessitam do atendimento ambulatorial, na

complexidade terciária, em muitos casos possuem vulnerabilidades para os

desfechos adversos em saúde (32) e os estudos sobre fragilidade em maioria

são realizados com idosos residentes na comunidade ou atendidos na

complexidade primária (60,62).

Os principais achados do presente estudo mostram que a fragilidade

impactou negativamente a sobrevida dos pacientes idosos assistidos no

serviço de complexidade terciária, contudo a multimorbidade e a perda da

funcionalidade não obtiveram o mesmo valor preditivo ao longo dos seis anos

de seguimento. Ademais, notou-se que a RC e fragilidade foram fatores

clínicos independentes de risco para o óbito nestes indivíduos.

A fragilidade é considerada um estado de alto risco para os desfechos

desfavoráveis em saúde em diferentes contextos assistenciais (60, 72), sendo um

preditor independente de morte em idosos portadores de múltiplas doenças

crônicas assistidos no âmbito hospitalar (88); na atenção primária em saúde (89)

e residentes na comunidade, nos quais são pessoas mais ativas e possuem

menores índices de morbidades (90).

Neste estudo, observou-se elevada prevalência de fragilidade. Este

achado pode estar relacionado com as características clínicas dos pacientes

acompanhados nos serviços de geriatria. Estes indivíduos muitas vezes

apresentam condições complexas de saúde e maiores níveis de incapacidades

físicas associadas com relação aos idosos assistidos na atenção primária ou

residentes na comunidade, ou seja, na assistência de baixa complexidade.

O alto índice de fragilidade na amostra também pode estar associado à

alta prevalência de doenças cardiometabólicas, dentre as mais frequentes a

73

HAS, cardiopatia e ICC. Sabe-se que a prevalência da fragilidade é seis vezes

maior nos portadores de múltiplas morbidades, especificamente naqueles com

doenças de caráter inflamatório. A literatura ressalta a importância clínica da

síndrome multidimensional e multifatorial como um determinante de sobrevida

nestes pacientes considerados clinicamente mais graves (91).

Como supramencionado, as pessoas idosas frequentemente

apresentam superposições de fragilidade, multimorbidade e redução da

funcionalidade (60) e torna-se relevante analisar, de fato, se a combinação ou se

individualmente alguma destas síndromes geriátricas exerce maior impacto na

sobrevida dos idosos atendidos ambulatorialmente, visto a complexidade de

cada uma das condições clínicas.

Estudos evidenciam a importância da multimorbidade e perda funcional

como determinantes de sobrevida ao longo do tempo, incorporando as duas

variáveis, simultaneamente, em análises de mortalidade e demais desfechos,

tais como hospitalização e maior utilização de serviços de emergência (28, 30).

No entanto, a maioria das pesquisas não incorpora a variável fragilidade em

análises de sobrevida e risco para o desfecho óbito (33).

Neste estudo, foi observado que a inclusão da variável fragilidade nos

modelos de análise de sobrevida e risco para óbito influenciou os principais

achados. Apesar das doenças crônicas simultâneas (9) e as incapacidades (38)

serem fatores clínicos associados à maior mortalidade ao longo do tempo,

demais condições de vulnerabilidades, neste caso a fragilidade, são

impactantes e devem ser ponderadas pelos profissionais que cuidam destes

pacientes idosos.

Assim como a fragilidade, a IRC é uma condição associada à idade

avançada. Com o processo do envelhecimento, há um declínio da Taxa de

Filtração Glomerular estimada e tal alteração renal reflete no aumento do risco

de óbito entre os idosos. Compreende-se que a mortalidade é o desfecho mais

comum nesta subpopulação, porém se os pacientes em risco forem

identificados precocemente serão beneficiados pelo tratamento da doença e

alcançarão melhores prognósticos (92).

Neste trabalho, a IRC e fragilidade foram fatores clínicos de maiores

riscos para o desfecho óbito. Tais resultados são concordantes com Wilhelm-

Leen et al (93), nos quais em um estudo transversal realizado nos Estados

74

Unidos observaram as razões de risco de 3,1 e 2,0 para IRC e fragilidade,

respectivamente, em uma amostra de 283 participantes de ampla faixa etária

(pessoas a partir dos 20 anos ou mais de idade), no contexto ambulatorial. A

tendência preditiva também foi observada em outro estudo ambulatorial,

contudo de caráter longitudinal realizado no Reino Unido, com idosos de 64 a

75 anos de idade. As variáveis IRC (HR 1,18; IC95% 1,054–1,339) e fragilidade

(HR 1,35; IC95% 1,161–1,570) estiveram associadas ao desfecho óbito (94).

É relevante a inclusão da fragilidade e das doenças de caráter

inflamatório na avaliação ampla do idoso atendido no ambulatório de geriatria,

a fim de evitar a mortalidade precoce. Estudos devem possibilitar a

caracterização dos riscos.

Ainda em relação a fragilidade, apesar dos avanços mostrados nos

últimos anos, no que diz respeito a identificação e/ou caracterização do idoso

frágil com base nos domínios físicos, cognitivos/psicológicos e sociais,

evidenciando um conceito multidimensional e multifatorial da síndrome (95), as

melhores interveções, políticas de prevenção e redução do nível de fragilidade

para a manutenção do estado funcional, repercutindo em menores índices de

mortalidade, são considerados desafios (96), especificamente quando se trata

dos idosos frágeis com sobreposições de múltiplas morbidades e perdas

funcionais, nos quais apresentam alta complexidade em saúde.

75

6. Conclusão

A fragilidade impactou negativamentre a sobrevidados idosos assistidos

em serviço de complexidade terciária. Apesar da relevância clínica da

multimorbidade e da perda da funcionalidade, outros fatores clínicos devem ser

analisados em relação à mortalidade dos idosos assistidos no contexto da

assitência terciária em saúde. Muitas vezes estes pacientes são avaliados

mediante a carga da quantidade de doenças simultâneas e perdas funcionais

apresentadas, nos aspectos do estado de saúde global. No entanto, a

fragilidade e doenças inflamatórias específicas são condições de risco, nas

quais devem ser rastreadas. O direcionamento dos cuidados pode permitir

melhor expectativa e qualidade de vida nestes grupos específicos de idosos em

maior grau vulnerabilidade para os desfechos negativos.

76

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87

8. ANEXOS

Anexo I. Parecer do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, para o presente projeto, como adendo ao projeto “Investigação de anemia, fragilidade e deficiência de vitamina B12 como fatores de risco para quedas em idosos”.

88

Anexo II. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Projeto: “Investigação de anemia, fragilidade e deficiência de vitamina B12 como fatores de risco para quedas em idosos”.

89

Anexo III. Ficha de Avaliação do perfil de Idosos do Ambulatório de Geriatria HC/UNICAMP.

Instrumento para Avaliação do Perfil de Idosos

Ambulatório de Geriatria HC/UNICAMP

Iniciais:

Sexo: ( )F ( )M HC: Faixa Etária: ( ) 60 a 65 ( ) 66 a 75 ( ) 76 a 85 ( ) 85 e mais Estado Civil: ( ) Solteiro/a ( ) Casado/a ( ) Viúvo/a ( ) Amasiado/a ( ) Divorciado/a Escolaridade: ( ) Analfabeto/a ( ) Até 4 anos ( ) Até 8 anos ( ) Mais que 8 anos Renda Econômica: ( ) < 2 SM ( ) > ou igual 2 SM ( ) Sem informação Vínculo Trabalhista: ( ) Aposentado/a ( ) Auxílio Doença ( ) Emprego com vínculo ( ) Emprego sem vínculo ( ) Autônomo/a ( ) Desempregado/a ( ) Pensionista Acompanhante: ( ) Sim ( ) Não Número de hospitalizações último ano: ( )O a 2 ( )3 a 5 ( ) >5 Motivo principal da hospitalização: ( ) doença crônica descompensada

( ) quedas ( ) procedimento cirúrgico ( ) outros Saúde auto-referida ( ) muito boa I boa ( ) razoável ( ) ruim I muito ruim Acuidade visual auto-referida ( ) muito boa I boa ( ) razoável ( ) ruim I muito ruim Grau de dificuldade para caminhar 300 metros ( ) nenhuma ( ) alguma ( ) muito I incapaz Incapacidade para realizar atividades rotineiras por causa de problema de saúde, nas 2 últimas semanas: ( ) Sim ( ) Não Data Consulta: ( ) Caso Novo ( ) Retorno Morbidades Encontradas: Arritmia Cardíaca ( ) Síndrome coronariana isquêmica ( ) Doença arterial ( ) Cardiopatia ( ) Diabetes mellitus ( ) Dislipidemia ( ) Doença de Chagas ( ) Doença Encéfalo Vascular ( ) DPOC ( ) Hipertensão Arterial ( ) Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ) Insuficiência Renal Crônica ( ) Doença reumática ( ) Depressão ( )

90

Lista de medicamentos utilizados: ( ) Alendronato de sódio ( ) ARA II ( ) Anti-arrítmico ( ) Anti-depressivo ( ) Anti-diabético oral ( ) AINE ( ) Anti-plaquetário ( ) Benzodiazepínicos ( ) Beta-bloqueador ( ) Bloqueador do canal de cálcio ( ) Vitamina D3 ( ) Diurético ( ) Estatinas ( ) Hormônio tireoidiano ( ) IECA ( ) outros Resultados dos exames laboratoriais: Hb= (.................... ) Ht= (....................) GB= (....................) Neutrófilos= (....................)

PLQ= (....................) Uréia= (....................) Creatina= (....................) Sódio= (....................) Potássio= (....................) TSH= (....................) T4L= (....................) B12= (....................) Fe sérico= (....................) TIBC= (....................) Ferritina= (....................) Proteína C-reativa= (....................) Número de medicamentos utilizados: ( ) 1 a 3 ( ) 4 a 6 ( ) 7 a 9 ( ) >10 Já realizou ou realiza outros tipos de tratamentos: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ( ) Homeopatia ( ) Acupuntura ( ) Fitoterapia ( ) outros

Índice de Fragilidade:

1. IMC: .

2. Emagrecimento: 4,5 kg ou mais ou de 5% ou mais do peso corporal

3. Fraqueza: Homem IMC ≤ 24 IMC 24,1- 26 IMC 26,1- 28 IMC > 28 Mulher IMC ≤ 23 IMC 23,1- 26 IMC 26,1- 29 IMC > 29

Limite de força segundo critério de

fragilidade ≤ 29 ≤ 30 ≤ 30 ≤32 ≤ 17 ≤ 17,3 ≤ 18 ≤ 21

91

4. Lentidão: Homem altura ≤ 173 cm altura >173 cm Mulher altura ≤ 159 cm altura > 159 cm 5. Exaustão: a) eu sinto que tudo que eu fiz foi um esforço b) eu não podia continuar

Limite de tempo para andar 15 passos segundo critério de fragilidade

≥ 7 segundos ≥ 6 segundos ≥7 segundos ≥ 6 segundos Com que frequência você se sentiu desse jeito? 0= raramente ou nenhuma vez (<1 dia) 1= poucas vezes (1 a 2 dias) 2=algumas vezes (3 a 4 dias) 3= a maior parte do tempo

Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD)

Índice de Katz (1963)

Banho (sem ajuda ou apenas para uma parte do corpo) Sim ( ) Não ( )

Vestir-se (sem ajuda ou apenas para amarrar o sapato) Sim ( ) Não ( )

Toilete (sem ajuda) Sim ( ) Não ( )

Mobilidade (sai da cama ou da cadeira sem ajuda) Sim ( ) Não ( )

Continência (controla a micção e a evacuação- raros acidentes) Sim ( ) Não ( )

Alimentação (alimenta-se sem ajuda ou apenas para cortar a carne Sim ( ) Não ( )

Total de “SIM”s: = Índice de Katz:

Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD)

Índice de Lawton (1969)

Prepara os alimentos sozinhos Sim ( ) Não ( )

Faz compras Sim ( ) Não ( )

Toma as medicações sozinho Sim ( ) Não ( )

Faz as tarefas domésticas Sim ( ) Não ( )

Usa transporte sozinho Sim ( ) Não ( )

Administra dinheiro Sim ( ) Não ( )

Usa o telefone Sim ( ) Não ( )

Total de “SIM”s: Índice de Lawton .

92

Anexo IV. Carta de submissão do artigo “Estudo do impacto da fragilidade, multimorbidade e funcionalidade na sobrevida de idosos ambulatoriais”.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE...

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