UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ CENTRO DE …¡via...cuidaram de mim. Companheiros nessa longa...

Flávia Campos Pontes

COLABORAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Sobral-CE

2016

UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Flávia Campos Pontes

COLABORAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Trabalho de Conclusão de Mestrado

apresentado à banca defesa do Mestrado

Profissional em Saúde da Família da

Rede Nordeste de Formação em Saúde

da Família, Nucleadora Universidade

Estadual Vale do Acaraú.

Orientadora: Profª. Drª. Maria Socorro de

Araújo Dias.

Área de concentração: Saúde da Família

Linha de Pesquisa: Gestão e Atenção à

Saúde

SOBRAL-CE

2016

Ao meu pai (in memorian), que com sua

caminhada, seu exemplo de vida e

sementes lançadas, fez das nossas vidas

uma grande viagem de experiências

inesquecíveis, conhecimento e construção

de valores.

AGRADECIMENTOS

À minha gratidão:

A Deus por me conceder a graça da concretização de mais um sonho e

grande desafio superado!

Ao meu filhote abençoado e amado, Saymon Lucas, que me acompanhou

durante todo o mestrado, tendo sempre a colaboração de me esperar ao final das

aulas e de acompanhar durantes muitas madrugadas (indevidamente, mas para

estar ao meu lado) de produção científica. A sua presença, em minha vida, mudou

meu foco e objetivos.

Ao meu querido esposo, Marcelo, por todo apoio e paciência durante

todos os momentos difíceis dessa caminhada, pela dedicação no compartilhamento

das responsabilidades sobre nossa família. Com sua incrível positividade e força de

vontade, me motivou à sempre olhar o lado bom de tudo, transformando as águas

turbulentas em águas calmas e claras para se contemplar.

À minha amada e abençoada mãe Célia, que mesmo à distância sempre

iluminou o meu caminho mostrando por onde deveria seguir. Com sua fé inabalável,

grande sabedoria e força indescritível é coluna de sustentação da nossa família,

exemplo para todas as gerações que nos sucederão. Meu muito obrigado por

acreditar e apostar sempre em mim e nos meus sonhos. E como, Saymon fala: “você

é nossa fadinha mágica”! E essa vitória é sua!

Aos meus irmãos, Fernanda e Marcelo, que de alguma forma sempre

cuidaram de mim. Companheiros nessa longa caminhada de nossas vidas, onde

compartilhamos muitos momentos difíceis, de superação, de ressignificação das

nossas próprias vidas, mas que acima de tudo nos unimos mais e mais através do

amor.

À Professora Socorro, minha orientadora, que sempre esteve

disponibilidade em direcionar o caminho que eu deveria; pela sua sensibilidade e

persistência em ter me dado as mãos quando percebida as minhas fragilidades e

momentos difíceis de administração de prioridades; pelos encontros de orientação

onde construção do conhecimento se tornava tão simples e agradável. Levo dessa

convivência exemplo e aprendizagem de foco, disciplina e dedicação, valores que

estão além do grande conhecimento técnico científico.

Ao Amigo e Tutor Junior, com quem sempre pude contar para que os

processos do trabalho não sufocassem o meu andamento no mestrado. Agradeço

pela sua disponibilidade, pelos seus conhecimentos técnicos nos processos de

trabalho deixando a minha carga muitas vezes mais leve e me conduzindo por onde

deveria andar, e pela sua energia sempre muito positiva.

Aos competentes integrantes da banca examinadora por aceitarem o

convite e pelas contribuições na construção deste estudo. Professor Reginaldo, por

quem eu tenho profunda admiração pelo seu conhecimento e sabedoria na

condução de sua práxis e Professora Sharmênia, que apesar de não conhecer

pessoalmente, reconheço sua trajetória e expertise com o tema abordado neste

estudo. Profissionais educadores pelos quais tenho grande admiração e respeito.

A todos os docentes e em especial, a Professora Maristela Coordenadora

deste Programa de Pós-Graduação e que me acompanha desde a RMSF como

minha orientadora. Contribuiu muito através dos conhecimentos técnicos, científicos

e emocionais. E em momentos cruciais demonstrou muita sensibilidade, empatia,

tolerância e compreensão diante toda trajetória da nossa formação.

À Turma II do Mestrado Profissional, meus queridos companheiros nessa

caminhada, pela troca de conhecimento e vivências, pela construção e

fortalecimento de laços de amizade. Somos todos pescadores de UVA... Somos

todos cúmplices de um sonho realizado.

Aos companheiros do trabalho, pela cobertura durante os momentos de

ausência no território, por me incentivarem a prosseguir e pelos laços de amizade

construídos. Grande equipe com a qual aprendo todos os dias e que tornam muito

mais fácil esse desafio de Gerenciar um CSF!

À Coordenação da Atenção Primária na pessoa de Carina, pelo apoio e

direcionamento dado em todas as ocasiões, seja voltada para as questões

profissionais ou para as questões acadêmicas das quais compartilhávamos das

nossas angústias, alegrias e descobertas.

Às coordenações da RMSF, NASF e ESUS pela disponibilidade em

contribuir.

Aos sujeitos do estudo por terem aceitado o convite e colaborado com

suas opiniões e depoimentos importantíssimos!

Ao Laboratório de Pesquisa Social, Educação Transportadora e Saúde

Coletiva – LABSUS, na pessoa da mestranda Lielma pelo apoio no desenvolvimento

deste estudo.

Deus abençoe a todos!

“Ao encontrar um precipício não ceda ao

salto, mas encontre alguém para construir

uma ponte!”

(Autor Desconhecido)

RESUMO

A complexidade do trabalho em saúde passou a exigir a incorporação de novos

saberes e ressignificação de práticas. Diante desta complexidade elucida-se o

trabalho em equipe como exercício necessário. A Estratégia Saúde da Família (ESF)

enquanto Política de Saúde estruturante presume o trabalho em equipe e requer um

agir colaborativo. Este estudo orientou-se por este entendimento e analisou o nível

de colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família. Trata-se de um

estudo orientado pela episteme da natureza qualitativa, realizado em um munícipio

de médio porte populacional e com cobertura total pela ESF. O referencial teórico-

metodológico do Modelo de Colaboração Interprofissional de D‟Amour (1997)

subsidiou a elaboração dos roteiros dos instrumentos, a organização, a análise e a

interpretação dos dados. Tomou-se como dados empíricos a base de dados do

Sistema de Informação e-SUS; uma escala likert elaborada pelos autores e aplicada

individualmente junto aos profissionais da ESF; e textos extraídos de grupos focais

realizados junto as equipes. Considerando o referencial, os resultados evidenciaram

que: os profissionais da equipe macro da ESF realização de suas atividades em

torno de objetivos comuns; guiam suas condutas fortemente orientados por

interesses profissionais, tendo irregularmente o cliente como foco central; existem

oportunidades para interação da(s) equipe(s), mas os espaços nem sempre

assumem este fim, apresentando ainda dificuldades para a pertencibilidade de todos

os profissionais a equipe macro; há manifestação de confiança na(s) equipe(s),

embora incipiente; os acordos (in)formais decorrem de consensos na ESF com

regras definidas em conjunto. A infraestrutura favorece movimentos de

compartilhamento de informação, entretanto não é usada adequadamente; há o

reconhecimento da presença de uma liderança, entretanto, com posições

verticalizadas, tornando-a pouco impactante; existem momentos de capacitação

assim como espaços para discussão, mas precisam ser potencializadas. Tais

resultados sinalizam um nível 2 de colaboração interprofissional na ESF no

município estudado, ou seja, uma colaboração interprofissionais na(s) equipes da

ESF em desenvolvimento. Infere-se, por fim, a existências de desafios a serem

suplantados, mas que a ESF apresenta potencialidades para alcançar um nível de

colaboração ativa (nível 3).

Palavras-chave: Colaboração Interprofissional. Estratégia Saúde da Família.

Trabalho em equipe.

ABSTRACT

The complexity of health work started to require the incorporation of new knowledge

and re-signification of practices. Faced with this complexity, team work is elucidated

as a necessary exercise. The Family Health Strategy (FHS) as a structuring Health

Policy presumes teamwork and requires collaborative action. This study was guided

by this understanding and analyzed the level of interprofessional collaboration in the

Family Health Strategy. It is a study oriented by the episteme of the qualitative

nature, carried out in a municipality of medium population and with full coverage by

the ESF. The theoretical and methodological framework of the D'Amour

Interprofessional Collaboration Model (1997) subsidized the elaboration of the

instrument scripts, the organization, analysis and interpretation of the data. The data

base of the e-SUS Information System was used as empirical data; A likert scale

elaborated by the authors and applied individually to the FHS professionals; And

texts extracted from focus groups held with the teams. Considering the benchmark,

the results showed that: the professionals of the macro team of the ESF perform their

activities around common goals; Guide their conduct strongly guided by professional

interests, irregularly having the customer as a central focus; There are opportunities

for interaction of the team (s), but the spaces do not always assume this purpose,

presenting difficulties for the members of the team to belong to the macro team;

There is confidence in the team (s), although incipient; The (in) formal agreements

derive from consensuses in the ESF with rules defined jointly. Infrastructure favors

information sharing movements, however it is not used properly; There is the

recognition of the presence of a leadership, however, with vertical positions, making

it little shocking; There are moments of empowerment as well as spaces for

discussion, but they need to be strengthened. These results indicate a level 2 of

interprofessional collaboration in the ESF in the municipality studied, that is, an

interprofessional collaboration in the teams of the ESF in development. Finally, the

existence of challenges to be overcome is inferred, but the ESF has the potential to

reach an active level of collaboration (level 3).

Keywords: Interprofessional Collaboration. Family Health Strategy. Teamwork.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- Dimensões da colaboração interprofissional de acordo com tipologia de

D”Amour ................................................................................................... 44

Figura 2 - Gráfico de Kiviat-Nivel de colaboração interprofissional .......................... 47

Figura 3 - Esquema de correspondência entre escala Likert e níveis de colaboração

Interpessoal segundo D‟amour ................................................................ 57

Gráfico 1- Gráfico de Kiviat – Nível de colaboração interprofissional da Estratégia

Saúde da Família do município de Sobral-Ce, 2016 ............................... 94

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Descrição das dimensões e respectivos indicadores de colaboração inter

profissional, Sobral-CE, 2015 ................................................................ 40

Quadro 2 – Indicadores de colaboração interprofissional, de acordo com a tipologia

De D‟amour, Sobral-CE, 2015 ............................................................... 45

Quadro 3 – Matriz de sistematização da colaboração interprofissional na Estratégia

Saúde da Família, Sobral-CE, 2016 ..................................................... 56

LISTA DETABELAS

Tabela 1 – Matriz do relatório de monitoramento do e-SUS das atividades coletivas

do tipo reuniões na Estratégia Saúde da Família, Sobral-CE, 2015/

2016 ...................................................................................................... 60

Tabela 2 – Matriz do relatório de monitoramento do e-SUS das atividades coletivas

do tipo outras atividades de saúde na Estratégia Saúde da Família, So

bral-CE, 2015/2016 ............................................................................... 63

Tabela 3 – Matriz do relatório de distribuição do escores obtidos pela escala Likert

de colaboração interprofissional relacionados às dimensões e indicado

res ........................................................................................................ 66

Tabela 4 – Distribuição dos escores obtidos pela escala Likert de colaboração inter

profissional relacionados a dimensão objetivos compartilhados e visão,

no que tange o indicador objetivo ........................................................ 69


profissional relacionados a dimensão objetivos compartilhados e visão,

no que tange o indicador orientação cliente-centrada x outras .............. 71


profissional relacionados a dimensão internalização no que tange o

indicador convivência mútua ................................................................ 74

Tabela 7 - Distribuição dos escores obtidos pela escala Likert de colaboração inter

profissional relacionados a dimensão internalização, no que tange o indi

cador confiança .................................................................................... 77


profissional relacionados a dimensão formalização, no que tange o

indicador ferramentas ............................................................................ 79

Tabela 9 - Distribuição dos escores obtidos pela escala Likert de colaboração inter

profissional relacionados a dimensão formalização, no que tange o indica

dor troca de informação ......................................................................... 81

Tabela 10 – Distribuição dos escores obtidos pela escla Likert de colaboração inter

profissional relacionados a dimensão governança, no que tange o indi

cador centralidade ................................................................................ 84

Tabela 11 – Distribuição dos ecores obtidos pela escala Likert de colaboração inter

profissional relacionados a dimensão governança, no que tange o indica

dor liderança ........................................................................................ 85



dor suporte ............................................................................................ 88

Tabela 13 - Distribuição dos escores obtidos pela escala Liker de colaboração inter


dor conectividade ................................................................................. 90

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB Atenção Básica

ACS Agente Comunitário de Saúde

APS Atenção Primária à Saúde

BVS Biblioteca Virtual de Saúde

CEP Comitê de Ética e Pesquisa

CNS Conselho Nacional de Saúde

CI Colaboração Interprofissional

CSF Centro de Saúde da Família

EL Escala Likert

ESB Equipe de Saúde Bucal

eSF Equipe Saúde da Família

ESF Estratégia Saúde da Família

e-SUS Estratégia de Informação do SUS

FD Fonte Documental

GF Grupo Focal

MPSF Mestrado Profissional em Saúde da Família

NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família

NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PAB Piso da Atenção Básica

PACS Programa de Agentes Comunitários

PMAQ – AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica

PNAB Política Nacional da Atenção Básica

PSF Programa Saúde da Família

RMSF Residência Multiprofissional em Saúde da Família

SDSS Secretaria de Desenvolvimento Social e Saúde

SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SINAI Sistema de Informação do NASF

SIREMU Sistema de Informação da Residência Multiprofissional em Saúde da Família

SISAB Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica

SUAS Sistema Único da Assistência Social

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UBS Unidade Básica de Saúde

USF Unidade Saúde da Família

UVA Universidade Estadual Vale do Acaraú

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 19

2 OBJETIVOS ............................................................................................... 23

2.1 Geral .......................................................................................................... 23

2.2 Específicos ............................................................................................... 23

3 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................... 24

3.1 Estratégia Saúde da Família .................................................................... 24

3.2 Colaboração interpessoal ........................................................................ 29

3.3 Referencial colaboração interprofissional orientador do estudo .......... 38

4 PERCURSO METODOLÓGICO ................................................................. 48

4.1 Abordagem e tipologia do estudo ........................................................... 48

4.2 Cenário do estudo .................................................................................... 48

4.3 Seleção dos participantes ....................................................................... 52

4.4 Período do estudo .................................................................................... 52

4.5 Instrumentos e procedimentos de coleta dos dados ............................. 53

4.6 Organização e análise dos dados ............................................................ 55

4.7 Princípios éticos ....................................................................................... 58

5 RESULTADOS ........................................................................................... 59

5.1 Colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família: aproxima

ções e distanciamentos registrados em base documental ................... 59

5.2 Nível de colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família

de Sobral-CE ............................................................................................. 65

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................... 96

REFERÊNCIAS .......................................................................................... 99

APÊNDICE A- ROTEIRO ORIENTADOR PARA LEVANTAMENTO DE DA

DOS POR MEIO DO E-SUS ..................................................................... 106

APÊNDICE B- ESCALA DE COLABORAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ........................................................ 107

APÊNDICE C- ROTEIRO PARA O GRUPO FOCAL ............................... 109

APÊNDICE D- MATRIZ DE SISTEMATIZAÇÃO DA COLABORAÇÃO IN

TER PROFISSIONAL ............................................................................... 110

APÊNDICE E- MATRIZ DE SISTEMATIZAÇÃO NÍVEL DE

COLABORAÇÃO INTERPROFISSIONAL ............................................... 111

APÊNDICE F- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECI

DO ............................................................................................................ 112

APÊNDICE G - TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO

DE DADOS EM DOCUMENTOS, DA SECRETARIA DE SAÚDE

DO MUNICÍPIO DE SOBRAL .................................................................. 113

ANEXO A- PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA

E PESQUISA ........................................................................................... 115

ANEXO B- FICHA DE ATIVIDADE COLETIVA O E-SUS ........................ 117

ANEXO C- DECLARAÇÃO DE CORREÇÃO ORTOGRÁFICA ............... 119

19

1 INTRODUÇÃO

Ao longo das últimas décadas, diversos estudos e eventos científicos

nacionais e internacionais contribuíram para repensar a organização dos cuidados

em saúde e as relações entre os profissionais, de forma a responder a necessidades

emergentes.

Um marco deste movimento foi o relatório Lalonde, em 1974, no Canadá,

que estabeleceu a base para impulsionar o desenvolvimento de um novo paradigma

formalizado na Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde de Alma

Ata, 1978, com a proposta: “Saúde para Todos no ano 2000” e a Estratégia Primária

a Saúde (LALONDE, 1978). A visão de ser a saúde resultante da multiplicidade de

fatores vem sendo reafirmada nas Conferências Mundiais de Promoção da Saúde

A Atenção Primária à Saúde (APS) é complexa e demanda uma

intervenção ampla em diversos aspectos para que possa haver efeito positivo sobre

a qualidade de vida da população, necessita de um conjunto de saberes para ser

eficiente eficaz e resolutiva. É definida como uma dos primeiros contatos na rede

assistencial dentro de um sistema de saúde, caracterizando-se, principalmente, pela

continuidade e integralidade da atenção, além da coordenação da assistência, da

atenção à saúde centrada na família, da orientação e participação comunitária e da

competência dos profissionais (STARFIELD, 2002).

Compreendendo a importância da APS, é implantado no Brasil, em 1994,

o Programa Saúde da Família (PSF) com a finalidade de contribuir na reorientação

do modelo assistencial em conformidade aos princípios doutrinários do Sistema

Único de Saúde (SUS): universalidade, integralidade e equidade e os princípios

organizativos como acessibilidade, resolubilidade, regionalização, descentralização,

hierarquização e a participação popular. A concepção de trabalho no PSF supera a

centralização na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e

sanitárias, democráticas, participativas, organizada em equipe de trabalho

responsável por uma área adstrita (BRASIL, 2006).

O PSF consolidou-se como Estratégia Saúde da Família (ESF) e

organiza-se em equipes multiprofissionais para atender as necessidades de saúde

da população, considerando os princípios do SUS. No entanto, a equipe de

referência da ESF, constituída por enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem,

dentista, auxiliar de consultório dentário, técnico em higiene bucal, médico e Agentes

20

Comunitários de Saúde (ACS) não é suficiente para atender todas as necessidades

em saúde, portanto, compreendendo a complexidade vivenciada pelas equipes da

ESF em relação ao cuidado à saúde, bem como o compromisso com aumento da

resolubilidade foi incorporado no processo de trabalho da ESF, os Núcleos de Apoio

a Saúde da Família - NASF (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).

O NASF foi instituído pelo Ministério da Saúde, em 2008. Constitui-se

equipe de apoio a equipe de referência. A implantação do NASF amplia a atuação

da ESF, ancorada num conceito amplo do processo saúde-doença-cuidado, a partir

de um trabalho integrado entre os profissionais.

Em meio a esse cenário repleto de mudanças surgem discussões em

torno da formação profissional na área da saúde, pois se questiona: a formação

destes profissionais visa ao desenvolvimento de competência para uma atuação

nesta concepção ampliada de saúde e para um trabalho em equipe? Assim, nos

últimos anos uma série de iniciativas de formação, a exemplo da Residência

Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF) vem sendo ofertada. Esta formação

pretende aproximar a formação profissional em saúde da realidade social e do

trabalho no SUS, qualificando os profissionais para atuarem no sistema (ROSA;

LOPES, 2010).

Podemos reconhecer, portanto, que no Estado brasileiro a APS

representada pelo modelo da ESF envolve a equipe de referência, NASF e, em

alguns lugares a RMSF. No cotidiano, identifica-se que as equipes de referências

têm dinâmicas organizacionais específicas, mas que se reorganizam na busca da

formação de uma única equipe vinculada a um dado território com vistas ao

desenvolvimento de uma atenção integral. Situação que denota uma necessária

colaboração entre os profissionais.

Do exposto, infere-se o desafio do exercício da colaboração

interprofissional na ESF, considerando que estas três equipes referidas atuam num

mesmo território. Registra-se que o trabalho na ESF propõe a incorporação de

relações horizontais no interior das equipes, com o reconhecimento da competência

de cada membro, buscando, pelo diálogo, a pactuação de uma ação conjunta dos

profissionais (MARSAGLIA, 2004). Situação que coaduna com a colaboração

interprofissional para responder adequadamente os processos orientados pelo

conceito ampliado de saúde.

21

Quando nos referimos ao conceito amplo de saúde, refletimos o princípio

da Integralidade em todas as suas dimensões. Para Mattos (2001), o primeiro

sentido de integralidade relaciona-se com um movimento conhecido como “medicina

integral”, que criticava o fato de os médicos adotarem diante de seus pacientes uma

avaliação e consequente intervenção focada na queixa, portanto, fragmentada; já

que se reconhece o homem com um ser indivisível. Esta postura fundada na

especialização passou a ser apropriada pelos demais profissionais de saúde,

contribuindo para hegemonia de modelo de atenção à saúde que é conhecido como

modelo biomédico, no qual a atenção em saúde é centralizada no conhecimento

médico e focada na doença.

O segundo conjunto de sentidos da integralidade proposto por Mattos

(2001) relaciona-se à organização dos serviços e das práticas de saúde ou a

denominada integralidade da atenção (compreendendo os vários níveis de atenção

à saúde). Desse modo a integralidade é aqui entendida como modo de organização

do processo de trabalho.

Portanto, emerge a necessidade de organização contínua do processo do

trabalho nas equipes da ESF, a partir de competências que reconheçam os saberes

de cada categoria profissional, mas não mais dissociada de um campo comum.

Contudo, embora haja relativo consenso quanto a este entendimento; sabemos que

vivenciá-lo não é simples, já que envolve aspectos de múltiplas naturezas objetiva e

subjetiva, tornando a interprofissionalidade um processo complexo no interior das

organizações. Desta problematização, emerge a indagação: O processo de trabalho

na ESF apresenta evidência de colaboração interprofissional?

Segundo D‟Amour et al. (2005) Colaboração Interprofissional (CI) num

contexto sanitário-primária é baseada no conceito de ação coletiva da sociologia

organizacional que é um tipo de raciocínio para a análise dos processos políticos,

sociais e econômicos, entendendo a ação coletiva como um produto das ações e

comportamentos decorrente de diversos parceiros.

A insuficiência de colaboração tem se configurado como problema central

em qualquer empreendimento coletivo. Parte-se da premissa de que os profissionais

devem trabalhar em conjunto para consecução do objetivo pleiteado. Entretanto, a

presença de interesses e valores individuais, por vezes, se aflora sob a égide da

autonomia e independência. Isto é o que podemos inferir no cotidiano dos serviços.

22

Sendo a colaboração interprofissional imprescindível para a qualidade da

gestão e atenção à saúde da ESF, e que esta enfrenta dificuldades para se instaurar

nos serviços de saúde devido aos modelos, ainda, vigentes na formação dos

profissionais da saúde e de organização dos processos de trabalho na ESF é que

estamos motivados para analisar como se apresenta a colaboração interprofissional

na ESF.

Embora, por princípio, a colaboração interprofissional seja orientação

implícita para o processo de trabalho na ESF; identifica-se inexpressível produção

acadêmica da colaboração interprofissional na ESF. Busca realizada na Biblioteca

Virtual de Saúde (BVS), no ano 2015, a partir do cruzamento “colaboração

interprofissional” and “estratégia saúde da família”, sem filtros de ano de publicação

e nem idioma, revelou seis artigos; sendo um artigo em duplicidade. Ressalta-se

que, dos cinco (05) artigos identificados, quatro apresentam como campo empírico

de investigação o estado do Ceará. Destes, um foi realizado no município que é

campo desta investigação com foco no Núcleo de Apoio à Saúde da Família,

distinguindo, portanto, do interesse desta que visa ampliar este olhar da

interprofissionalidade na ESF, considerando os diferentes programas e estratégias

que se articulam no interior os processos de trabalho; exemplificando: Equipe de

referência, NASF e RMSF.

Pelo exposto, justifica-se o presente estudo.

Soma-se a esta justificativa expressa, a vivência da mestranda em um

itinerário de formação articulada a uma prática na atenção e gestão na ESF.

Educadora física da RMSF (2008– 2010), posteriormente integrante do NASF (2011-

2013) e, desde outubro de 2013, gerente de um Centro de Saúde da Família. Esta

experiência aliada as leituras e reflexões do Mestrado Profissional em Saúde da

Família (MPSF) levou-me a perceber (in) visibilidade de uma efetiva ação

colaborativa entre os profissionais. Este pressuposto não está em consonância com

as diretrizes da ESF para o desenvolvimento dos processos assistenciais e

gerenciais de uma equipe, resultando na fragilidade da Atenção à Saúde.

23

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Analisar o nível de Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da

Família em um município com cobertura plena.

2.2 Objetivos específicos

Identificar a existência de objetivos comuns e sua apropriação pela equipe da

ESF.

Examinar a internalização da interdependência de conhecimentos mútuo e

confiança entre os profissionais da ESF.

Verificar, como se expressam, as ferramentas de formalização e troca de

informações entre os profissionais da ESF.

Conhecer o nível de governança da equipe da ESF para o desenvolvimento

de ações interprofissionais e interorganizacionais.

24

3 REVISÃO DA LITERATURA

Este capítulo de revisão está estruturado em três tópicos que convergem

diretamente com o objeto desta investigação. Inicia-se com uma descrição histórica,

conceitual e organizacional da ESF sinalizando a pertinência desta com a

colaboração interprofissional. Prossegue-se, amparado em diferentes autores, na

essência dos processos de trabalhos na ESF que é o trabalho em equipe; aqui

denominado colaboração/cooperação interprofissional e finaliza-se com a

apresentação do referencial de Colaboração Interprofissional que iluminará este

estudo.

3.1 Estratégia Saúde da Família

O Brasil é um país em desenvolvimento que, ao longo de séculos, vem

buscando a organização de seus sistemas: econômico, de educação e de saúde.

Constituído por uma unidade territorial privilegiada, vê-se frente ao desafio de

estruturar-se e organizar-se para melhor utilização de seus recursos com vistas a

garantir qualidade de vida à sua população.

Nesse processo, a saúde tem sido pauta de intensos debates e

constantes movimentos que visam assegurar a garantia de acesso, a integralidade

da atenção e o equilíbrio entre recurso e demanda (CAMPOS, 2003; BRASIL, 2006;

ANDRADE, 2007).

A efetivação de um SUS cujos princípios são a universalidade, a

integralidade e a equidade se traduz como um desafio de grande ordem, ao

considerarmos que o país se compõe de mais de 5.500 municípios com diversidades

política, sócio-econômica, cultural, educacional e estrutural, e exige o

estabelecimento de diretrizes que possibilitem adequação ao perfil desses

municípios (MERHY e ONOCKO, 2002).

As dificuldades para organização de um sistema de saúde efetivamente

integral traduzem o grande desafio de adequação das políticas de saúde aos

diferentes contextos sociais.

Na trajetória da planificação e construção desse sistema, os movimentos

da Reforma Sanitária, da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), do Pacto pela

Saúde e da adoção de programas estratégicos como o Programa de Agentes

25

Comunitários (PACS) e o PSF representam a intencionalidade de organizar um

sistema de saúde efetivamente integral (BRASIL, 1988, BRASIL, 1991; BRASIL

1996; BRASIL, 2000; BRASIL, 2001).

O PSF, criado em 1994 na sucessão do PACS, estabeleceu princípios e

diretrizes para a organização da Atenção Primária. A Unidade de Saúde da Família

(USF) deve configurar-se em primeiro contato do usuário com o sistema de saúde.

Deve organizar-se de modo a atender aos princípios e diretrizes do SUS como

Universalidade e igualdade de acesso; tomando em consideração os indicadores

epidemiológicos, de risco, vulnerabilidade e exclusão social da população adscrita;

Integralidade, organizando seus processos de trabalho e ações com foco na

inversão da hegemonia do modelo médico-assistencial; Equidade, fundamentado no

princípio de disponibilidade de recursos na proporção da necessidade, devendo

priorizar as necessidades, estabelecendo relação de prioridade (OHARA, 2008).

Doze anos após, já em processo de consolidação, o Ministério da Saúde,

assume que o, então, PSF cumpre um papel estratégico na consolidação da atenção

primária; passando a denominar-se de Estratégia Saúde da Família. A ESF é

entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial. Suas

diretrizes organizativas são operacionalizadas mediante a implantação de equipes

multiprofissionais em UBS. Essas equipes atuam com ações de promoção da saúde,

prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na

manutenção da saúde dessa comunidade (ANDRADE; BARRETO e BEZERRA,

2012).

A qualificação da atenção primária, por meio da adoção da ESF,

possibilita definição de um conjunto de prioridades. As diretrizes dessa estratégia

mantêm relação íntima com os princípios declarados no SUS e representa um

avanço de contraposição à hegemonia do modelo assistencial centrado na doença.

Os pressupostos dessa estratégia estão no desenvolvimento de práticas gerenciais

e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes,

dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem

responsabilidade (CAMPOS, 1994).

A ESF orienta-se por uma série de diretrizes para sua efetivação, tais

como: Reconhecimento do Território e suas famílias; Identificação dos problemas de

saúde prevalentes e condições de risco; Elaboração do plano local; Organização e

planejamento estratégicos; Sistema de referência e contra-referência; Abordagem

26

domiciliar (visita domiciliar); Participação de grupos comunitários; promoção de

ações intersetoriais; Desenvolvimento de processos educativos e novas tecnologias

de intervenção. Tendo a integralidade como norteador e os processos orientandos

pelos fundamentos da Promoção da Saúde (SAITO, 2008).

A definição de integralidade como princípio ético declarado na

Constituição de 88, no artigo 7, determina que, os processos de trabalho e a

organização do sistema, devem estabelecer relação com cada caso. Essa

declaração pressupõe atenção às diferentes necessidades de adequação às

especificidades de cada usuário desse sistema. A integralidade, sob essa

perspectiva, assume uma dimensão ampla e exige considerações de diversas

ordens para a atenção das necessidades que se apresentam no cotidiano do

trabalho em saúde (SAITO, 2008).

O conjunto de determinantes para o resultado da atenção integral passa a

exigir aproximações e olhares específicos aos modelos de assistência (SILVA

JUNIOR, 2006), aos processos de educação e formação em saúde (BRASIL, 2003;

BRASIL, 2004) à gestão e gerência (CAMPOS, 2006; BRASIL, 2006), à participação

da sociedade.

Vale destacar que, esses determinantes, dialogam ininterruptamente nas

práticas em saúde e, por apresentarem esse comportamento, exigem ações

integradas e direcionadas para que a integralidade seja garantida.

Frente a esses pressupostos, a integralidade da assistência na ESF é um

desafio de amplas dimensões para profissionais, administradores e para a

população e articula em si várias faces e perspectivas, tais como: a estrutural,

político-administrativo (acesso, acessibilidade e gestão dos processos de trabalho,

recursos e financiamentos); os modelos tecnoassistenciais na relação de

complementaridade, integração e do trabalho como ferramenta de diálogo e

reconhecimento de necessidades (MERHY, 2006; SILVA JUNIOR, 2006); a

formação e educação permanente em saúde como possibilidade e recurso para

práticas totalizadoras no campo saúde, transcendendo a lógica de objetivação do

sujeito-usuário para a lógica de sujeito propriamente. (BRASIL, 2004); o perfil

epidemiológico (riscos e vulnerabilidades: determinantes sócios/culturais,

antropológicos, da historicidade, das classes sociais e das formas de produção de

cada comunidade), conforme Luz, (2006).

27

A Integralidade em suas diferentes faces e perspectivas se traduz

totalidade a partir do reconhecimento das diversas faces que a compõem, assim,

concretiza-se numa assistência integral, à medida que, suas categorias são

consideradas e atendidas.

Entre os modelos assistenciais construídos em municípios do país de

forma coerente com o processo discursivo da ESF, podemos destacar, a partir de

2001, a proposta produzida por Gastão Wagner de Sousa Campos chamado de

Método Paideia. Para Campos (2003), o método objetiva fazer clínica, saúde pública

e gestão em busca de uma síntese representada pelo respeito ao saber técnico e ao

popular, mas considerando os interesses e o desejo dos agrupamentos, combinando

lógicas distintas, colocando os objetivos institucionais em questão, mas nunca

paralisando a ação social em defesa da vida.

Segundo Andrade, Barreto & Bezerra (2006), a proposta leva em conta de

que a implantação da ESF deveria produzir uma atuação que focasse numa

alteração do modelo assistencial bem como do modelo gerencial predominantes,

sugerindo novos arranjos no processo de trabalho das equipes e na relação destas

com os usuários tendo como principais características a adscrição territorial;

vinculação das equipes multiprofissionais aos indivíduos e suas famílias;

responsabilização pelo cuidado; ampliação da prática clínica com inclusão de sua

dimensão social e subjetiva; integração das ações de representantes do governo,

dos trabalhadores e usuários em conselhos deliberativos. Suas diretrizes para

viabilizar a implantação são a Clínica Ampliada; cadastro de saúde da população

vinculação de famílias à equipe local de referência; Acolhimento e

responsabilização; Sistemas de co-gestão coletiva.

Dentre as diretrizes em consonância com o foco dessa pesquisa, destaca-

se a Clínica ampliada que é considerada a clínica produzida por todos os

profissionais que compõem a equipe de saúde. O novo modelo de trabalho visa

superar a clínica tradicional que toma como objeto somente a doença, isso implica

em valer-se com maior frequência de técnicas de prevenção, educação em saúde e

de reconstrução da subjetividade. Tudo isso, sem negar o espaço singular dos

vários tipos de clínicas das diversas categorias profissionais sem, portanto, fundi-las

em um campo comum.

Em consonância com esse novo modelo e as necessidades de ampliação

da ESF para responder seus objetivos e diretrizes, os NASF foram criados pelo

28

Ministério da Saúde em 2008 com o objetivo de apoiar a consolidação da Atenção

Básica (AB) no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim

como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações. Configuram-se como

equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde

da Família (ESF), as equipes de atenção básica para populações específicas

(consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais). (BRASIL, 2008).

O trabalho no NASF é organizado e desenvolvido a partir da utilização de

algumas ferramentas, como o apoio matricial, dispositivo que opera como uma

retaguarda especializada para equipes da ESF. É um trabalho complementar que

oferece suporte assistencial e técnico-pedagógico para a construção compartilhada

de projetos terapêuticos entre as equipes (CAMPOS e DOMITTI, 2007). Tem por

objetivo ampliar a clínica com a agregação, de forma dialógica, de outras

especialidades e profissões, para uma abordagem integral. Para que o apoio

matricial se efetive é necessário um elevado grau de cooperação interprofissional.

Por reforçar a necessidade da articulação do conhecimento nas equipes

de saúde, do aprimoramento da interação entre os integrantes das equipes, do

desenvolvimento de novos conhecimentos e da prática de novos processos de

trabalho, o NASF se constitui como um recurso para a mudança do modelo de

prática, em um contexto, ainda, marcado pelo modelo biomédico de atenção.

Tendo em vista essa nova proposta, era evidente a necessidade de

melhorar a formação dessas novas categorias para o SUS. Nessa perspectiva,

podemos destacar a iniciativa de Sobral, com a criação da RMSF em 1999 em

parceria com a Universidade Estadual Vale do Acaraú (UVA) e a Prefeitura

Municipal de Sobral (BARRETO et al., 2001), na qual a formação dos profissionais

na área da saúde da família ocorre por meio da aproximação da realidade social e

do trabalho no SUS, qualificando os profissionais para atuarem no sistema.

A RMSF reúne diferentes categorias profissionais da saúde, com o

objetivo de superar a fragmentação do conhecimento e do cuidado tendo como

função primordial preparar esses profissionais para trabalhar em equipe

multidisciplinar na ESF, com base nos princípios e diretrizes do SUS (GIL, 2005).

A coletivização e aumento da variedade de profissionais nas equipes de

saúde, observados neste contexto, são algumas das principais características dos

processos de trabalho em saúde na atualidade, cuja finalidade é assegurar a

integralidade da atenção. Uma das exigências para oferecer respostas adequadas

29

às necessidades de saúde da população é o trabalho associado interdependente,

em regime de cooperação, seja em uma unidade isolada (equipe) ou em uma

organização, instituição ou sistema (LEARTHARD, 2003).

Maior variedade de profissionais na equipe de saúde modifica a estrutura

do trabalho, mas não garante, por si só, a mudança requerida no processo de

trabalho e a qualificação da assistência (SHAW et al., 2005). Para tanto, é preciso

avançar na compreensão do processo nas equipes de saúde, olhando para o

trabalho e a maneira como os profissionais cooperam entre si (SILVA, 2005;

FRANCO e MERHY, 2007), a fim de subsidiar a gestão dos serviços de saúde.

Concordando com o exposto, passamos a abordar a categoria conceitual

colaboração interprofissional enquanto expressão de um processo de trabalho em

equipe, o qual é requerido da equipe multiprofissional que integra a ESF.

3.2 Colaboração Interprofissional

O trabalho em saúde requer permanentemente um fazer/refazer de sua

práxis. A complexidade envolvida exigi um trabalho multiprofissional atuando em um

mesmo campo e direcionados para os mesmos objetivos.

No campo da ciência, a categoria trabalho tem sido objeto de estudos há

vários anos. Teorias defendem e comprovam que os processos de trabalho e seus

modos de produção determinam relações de poder e subordinação, valores e

comportamentos de uma sociedade e os modos de enfrentamento das situações

consideradas adversas ao bem-estar do homem (VIEIRA, 2008).

O processo de trabalho em seus elementos simples e abstratos é atividade orientada a um fim para produzir valores de uso, apropriação do natural para satisfazer a necessidades humanas, condição universal do metabolismo entre homem e a natureza, condição natural eterna da vida humana e, portanto, independentemente de qualquer forma de vida, sendo antes igualmente comum a todas as formas sócias (MARX. 1985).

Marx e os diversos estudos derivados de suas bases teóricas e

conceituais a respeito do processo de trabalho e das necessidades dele resultantes,

permite-nos inferir que um grande desafio no campo da saúde é simultaneidade a

produção do bem/produto/ação em saúde e o consumo em ato. Nesse campo,

Mendes (1988) tece uma discussão e amplia a análise do processo de trabalho em

saúde para o campo teórico conceitual da intencionalidade. O autor fundamenta a

30

tese de que a intencionalidade no trabalho em saúde cria e constrói novas

ferramentas e estratégias e potencializa os recursos disponíveis.

Contribuem e ampliam essa discussão, os pressupostos apresentados

por Gadamer (1993) ao discutir a objetivação instrumental do corpo como resultante

de uma ciência que evolui sob bases da reducionalidade de corpos aos limites fisio-

funcionais. Como possibilidade de ampliação dessa perspectiva, Gadamer refere

que o Ser em sua integralidade significa também o Ser saudável, apesar disso, a

doença mobiliza o sentido para pensar o modo como vivemos e o que esse

desequilíbrio significa. Desse modo, o sujeito da transformação do desequilíbrio não

poderá ser apenas o profissional da saúde, mas ambos (profissional e usuário), ao

estabelecerem um horizonte comum.

Com base nos pressupostos teóricos de Gadamer (1993) e Mendes

(1988), podemos observar que práticas em saúde significam desafios, pois além de

lidarem com a subjetividade do portador da necessidade, dependerá da legitimação

ou não dessa necessidade por parte daquele a quem se atribui a capacidade de

atendê-la (o profissional de saúde). A partir do diálogo, entre uma e outra, e da

consideração da necessidade, é que a intencionalidade dotada de finalidade

mobilizará as tecnologias disponíveis para o atendimento da necessidade trazida e

reconhecida.

Nesse contexto (de portador de necessidade - o usuário e de legitimador

da necessidade - o profissional), a intervenção sobre um estado de desequilíbrio

saúde-doença passa a requerer ações que transcendam à simples lógica técnica

processual e passa a exigir um trânsito pelos campos das relações e dos

comportamentos. O determinante dos resultados é o diálogo entre necessidade

sentida pelo usuário, interpretada e validada pelo profissional da saúde e os

horizontes de ambos. Nesse encontro, uma grande gama de possibilidades tenderá

a definir os processos de trabalho, o uso das ferramentas e tecnologias em saúde e

mais que isso, a possibilidade de vínculos entre usuário e profissional,

transcendendo ao monólogo entre sujeito/profissional e objeto/paciente, para o

diálogo sujeito/profissional e sujeito/usuário (ARAÚJO, 2006).

Dialogar com usuários portadores de necessidades de saúde passou a

exigir diversas competências; constitui-se um campo de grande complexidade e um

desafio de grande dimensão. A complexidade do trabalho em saúde, passou a exigir

ampliação dos sentidos e resignificados para as práticas e evidenciou a necessidade

31

da adoção de estratégias que possam responder às demandas do contexto agora

evidenciado.

Dentre as estratégias, o trabalho em equipe é visto como possibilidade. A

dimensão do trabalho discutida até aqui amplia-se e adquire maior complexidade ao

serem atribuídos a uma equipe o papel e a responsabilidade de manterem um

diálogo entre necessidades, práticas e ações em saúde. Ao se instituir uma equipe

de saúde, pressupõe-se que os diversos conhecimentos e competências poderão

interpretar “melhor” as necessidades trazidas aos serviços de saúde e intervir

coerentemente sobre elas.

Autores descrevem o trabalho em equipe como uma modalidade de

trabalho coletivo, em que se configura a relação recíproca entre as intervenções

técnicas e a interação dos agentes (CREVELIM; PEDUZZI, 2005, p. 324).

Equipe, para Peduzzi (2001), consiste em uma ação integrada, regida por

normas consensuais, baseada na intersubjetividade da compreensão e do

reconhecimento mútuo, isenta de coerção. A equipe possui um desempenho

coletivo, com associação gerencial de habilidade e talentos individuais em uma

habilidade coletiva, produzindo atividades e atuações de maneira mais eficiente e

efetiva, na qual o resultado é maior do que a soma das partes individuais (ABREU,

MUNARI, QUEIROZ & FERNANDES, 2005).

Na perspectiva de Queiroz e Araújo (2009), a atuação do trabalho em

equipe visa um atendimento integral, fortalecendo a autonomia e a qualidade de vida

do paciente. Todavia, para que a assistência prestada favoreça a compreensão do

usuário acerca do seu estado de saúde e estimule o exercício de sua autonomia,

faz-se necessária uma melhor integração da equipe, bem como uma atuação

articulada e coerente. Para a integração da equipe, é de vital importância à

clarificação, entre todos os seus integrantes, das suas atribuições, papéis, limitações

e possibilidade de intervenção.

Neste sentido, pode-se assegurar que um bom relacionamento entre

equipe-usuário-família favorece todos os envolvidos, visto que a inclusão do usuário

e da família no trabalho da equipe, contribuindo para uma postura ativa e

participativa, proporciona maior confiança, segurança, acolhimento do paciente,

refletindo em um melhor enfrentamento do processo de saúde-doença.

O trabalho em equipe pode adquirir várias configurações, de acordo com

o seu modo de funcionamento, tais como pluridisciplinar, multidisciplinar,

32

interdisciplinar e transdisciplinar. O foco do estudo é na equipe multiprofissional, com

a expectativa de um processo de trabalho interdisciplinar.

A atuação multiprofissional se configura como um trabalho coletivo

organizado por profissionais de diversas categorias, cuja contribuição individual

ressoa no produto final, atendendo às particularidades de cada área na solução de

problemas diagnosticados em conjunto pelos seus membros. A interação da equipe

de saúde propicia aos profissionais um enriquecimento de sua prática,

aprofundamento do saber, permitindo a ampliação do conhecimento por meio da

contribuição das diferentes categorias profissionais, potencializando a atuação da

equipe. (ARAÚJO, 2006).

A partir dos pressupostos e das teorias sobre o processo de trabalho em

saúde, do reconhecimento dos sujeitos envolvidos e da definição do que se constitui

trabalho em equipe, podemos considerar que a atuação multiprofissional,

desenvolvida sob bases de uma equipe, é uma estratégia que tende a possibilitar

uma atuação em saúde mais resolutiva e contextualizada segundo as necessidades

trazidas pelos usuários no âmbito da saúde. Assim, o trabalho em equipe tem como

objetivo a obtenção de impactos sobre os diferentes fatores que interferem no

processo saúde-doença.

Para além do trabalho em equipe, a ação multidisciplinar pressupõe a

possibilidade da prática de um profissional de reconstruir na prática do outro, ambos

sendo transformados para a intervenção na realidade em que então inseridos.

Assim, a abordagem integral dos indivíduos/família é facilitada pela soma de olhares

dos distintos profissionais que compõem as equipes multi e interdisciplinares. Dessa

maneira, pode-se obter um maior impacto sobre diferentes fatores que interferem no

equilíbrio saúde-doença. (SAITO, 2008)

A dimensão processual para o trabalho interdisciplinar e multidisciplinar

amplia-se no campo da saúde pública e alcança um status de necessidade interna

diante da complexidade e da diversidade que compõem o país em relação as suas

diferenças socioeconômicas, educacionais e culturais. Frente a esse perfil, desponta

a necessidade de a instituição adotar práticas que garantam a eficácia da atenção

às necessidades de saúde e, além disso, manter uma face humana.

Galván (2007) expõe que a interdisciplinaridade leva a uma reflexão

profunda a respeito do conceito de ciência, possibilitando o resgate da unidade do

seu objeto de estudo, no caso o paciente.

33

Neste sentido, o trabalho interdisciplinar, tem como foco as necessidades

do usuário, favorecendo a integração dos profissionais de saúde, com o intuito de

satisfazer as necessidades globais da pessoa, visando seu bem-estar. As

dificuldades e situações inesperadas vivenciadas pelos usuários do serviço de

saúde nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) ressoam no trabalho da equipe,

demonstrando que uma única categoria profissional não consegue abarcar todos os

fatores intrínsecos ao processo de saúde e doença e aqui visto saúde dentro de sua

concepção ampla.

Santo e Sebastiani (1996) destacam que as disputas e as divergências

estão vinculadas a uma formação profissional geradora de sentimentos onipotentes,

centralizadores e individualistas, os quais estimulam as barreiras da relação entre os

profissionais e, consequentemente, acabam interferindo nas relações da equipe com

os usuários e seus familiares.

O desconhecimento do saber do outro propicia a hegemonia de

determinadas profissões sobre as outras, favorecendo tanto a desvalorização,

quanto a subordinação indevida, dentro equipe (FOSSI e GUARESCHI, 2004).

Podem-se constatar, também, dificuldades institucionais da organização do serviço

expressas na falta de espaço qualificado de construção dentro das rotinas de uma

UBS, comprometendo a comunicação da equipe.

Abreu (2005), expõe em seus estudos que o fator que mais interfere na

ação integrada, acarretando insegurança e insatisfação, é o relacionamento

interprofissional. O respeito e a comunicação se configuram como fundamentais

para um processo de trabalho, atuando na amenização dos conflitos. É importante

ressaltar, entretanto, que a configuração de trabalho em equipe, ainda, encontrasse

em construção, possuindo inúmeras limitações e barreiras (QUEIROZ e ARAÚJO,

2009).

Leite e Vila (2005) frisam que a equipe multiprofissional vivencia

momentos estressantes, tais como a dificuldade frente à resolubilidade e aos

recursos materiais e humanos insuficientes. Em suma, esse cenário promove

tensões e interfere negativamente na qualidade da assistência prestada ao usuário.

A delimitação dos papeis profissionais dos membros da equipe de saúde favorecem

a diminuição da ansiedade e estimula o profissional a se responsabilizar pelas suas

atitudes.

34

Desse modo, deve-se incentivar o desenvolvimento do relacionamento da

equipe por meio da valorização do diálogo construtivo, da honestidade, da amizade

e do respeito mútuo, bem como impulsionar a motivação do grupo para a construção

de uma equipe articulada, harmoniosa e comprometida com a assistência de

qualidade.

Fazendo referência a Silva, Scapin e Batista (2001), a convivência e a

formação interprofissional alteram atitudes e percepções negativas entre os

membros. A abordagem interdisciplinar e a busca da integralidade nos sistemas

universais trazem para a agenda a necessidade da adoção de estratégias para

melhorar a interação entre os profissionais, para uma atenção centrada nas

necessidades dos pacientes e das comunidades e que alcance melhores condições

de saúde.

As discussões na área da saúde sobre a colaboração interprofissional

começaram na primeira metade do século XX, porém, a importância da temática nas

produções científicas e nos projetos de prática multiprofissional aumentou

significativamente somente após a Segunda Guerra Mundial (BALDWIN, 2007). Na

década de 1970, seguindo a mesma direção das discussões sobre a APS, a OMS

passa a considerar a educação interdisciplinar como estratégia complementar aos

programas tradicionais de ensino na formação dos profissionais de saúde

(OANDASAN, 2004).

Esse movimento influenciou diversos países, como o Reino Unido, onde a

estratégia da cooperação interprofissional faz parte do planejamento e da política de

governo adotada pelo seu sistema de saúde. Tal política governamental reforça a

necessidade de modernização e mudança do sistema de formação profissional e de

serviços de saúde, enfatizando a importância da cooperação e a necessidade de

partilhar conhecimentos e aprendizados (LEATHARD, 2003).

No Canadá, iniciativas na formação e no exercício profissional apoiadas

por políticas governamentais e acordos entre os sistemas de saúde e educação são

exemplos de cooperação interprofissional (OANDASAN, 2004).

Em 2007, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anuncia a criação de

um grupo de estudos em educação interprofissional e prática colaborativa,

respondendo a uma necessidade de formação de mais profissionais para a área da

saúde de maneira interdisciplinar e elaboração de novas estratégias de ensino,

35

reconhecendo a necessidade dessa temática na construção de sistemas e

programas de saúde na atualidade (YAN, 2007).

Essas estratégias são endossadas em 2010 com o lançamento da

publicação: “Framework for action on interprofessional education & collaborative

practice (WHO, 2010)”, afirmando a colaboração interprofissional como um recurso

que pode ser mobilizado para elevar a efetividade dos sistemas de saúde. Como

estratégia inovadora, ela pode desempenhar um importante papel para enfrentar

problemas do modelo de atenção e da força de trabalho em saúde, contribuir para

fortalecer o sistema de saúde e melhorar os resultados obtidos.

Considerando o exposto é preciso atentar-se, ainda, às especificidades

do trabalho em uma equipe de referência da ESF e as equipes de apoio, já que

quanto maior a equipe a probabilidade de que as relações sejam mais complexas.

Na ESF, a equipe de saúde vivencia o adoecimento familiar, a mudança de sua

estrutura familiar e suas consequentes adaptações ao processo saúde-doença.

Com isso, a atuação da equipe não se restringe ao usuário, mas, envolve toda a

família. Esta família tem direito a integralidade da Atenção por meio de um trabalho

articulado com a rede de Atenção em Saúde desenhando suas linhas do cuidado.

Neste sentido, pode-se dizer que a colaboração dos diversos

profissionais no desenvolvimento do cuidado é imprescindível. Nessa proposta, o

processo de trabalho deve ser conduzido por equipes de saúde compostas por

diferentes profissionais, refletindo a ampliação da concepção do processo saúde-

doença, por meio da oferta de tecnologias específicas de APS e da organização das

ações a partir das necessidades do território (STARFIELD e SHI, 2002;

GIOVANELLA e MENDONÇA, 2008).

Os profissionais deverão reorganizar suas práticas de modo que o

diagnóstico de saúde da comunidade, componente do processo de planejamento e

programação local de suas ações, seja realizado a partir de uma abordagem

interdisciplinar que leve em consideração os determinantes sociais da saúde-

doença, a integralidade da atenção, a resolubilidade e a intersetorialidade, entre

outros (BRASIL, 1997).

Passados mais de quinze anos da implantação da ESF, diversos autores

(MENDES, 2002; CAMPOS, 2007; FRANCO e MERHY, 2007) têm analisado

aspectos referentes à organização e estrutura do modelo brasileiro de APS. Embora,

considerem que, a implementação da ESF se configure como um importante desafio

36

da gestão, apontam, sob diferentes pontos de vista, vários obstáculos relacionados à

necessidade de se estabelecer um processo de compartilhamento de

responsabilidades e ampliar conceitos, conhecimentos e tecnologias que, ainda, não

são de pleno domínio pelos profissionais e gestores.

A oferta de profissionais preparados para a atuação nesse modelo de

APS é baixa. A formação profissional, ainda, é marcada pelo modelo convencional

de atenção, baseado nas especialidades médicas e em um sistema de saúde

fragmentado, com pequeno grau de coordenação e planejamento da assistência

(MENDES, 2002; CAMPOS, 2007).

Apesar de existirem diretrizes para a reorganização dos serviços, ainda,

permanecem desafios a serem superados, pois esse arranjo altera as relações de

poder entre profissionais, usuários e gestores. Uma cultura médico-centrada

permanece orientando a organização do processo de trabalho das equipes, que

tendem a operar sob a lógica da produção de procedimentos. Uma mudança efetiva

do modelo assistencial requer o desenvolvimento de ações que reorganizem as

práticas das equipes em seus processos decisórios no cotidiano de trabalho

(FRANCO; MERHY, 2007).

Para isso, Franco e Merhy, (2007) reconhecem a necessidade de

articulação do conhecimento nas equipes de saúde para o aprendizado das

dinâmicas relacionais e interação com o outro (usuário ou integrante da equipe).

Consideram necessário, ainda, avançar no domínio do uso das tecnologias leves

(principalmente as de comunicação e interação); no desenvolvimento de novos

conhecimentos técnicos, novas configurações tecnológicas do trabalho em saúde,

outra micropolítica para esse trabalho e nova ética que o conduza.

A colaboração interprofissional pode ser definida como o conjunto de

relações e interações que acontecem entre profissionais que trabalham juntos, no

âmbito de equipes de saúde. É um processo complexo, de múltiplos determinantes,

voluntário e dinâmico, que implica constante negociação (D‟AMOUR, 2005).

Em revisão de literatura, D‟Amour et al. , (2005) identificaram termos

relativos à definição do conceito de colaboração interprofissional, classificados de

acordo com as seguintes palavras-chave: (1) partilha (sharing), descrita como

divisões de responsabilidades, compartilhamento de tomada de decisão; (2) parceria

(partnership), referindo-se a relações de afinidade, comunicação aberta, respeito e

confiança mútuos; (3) interdependência (interdependency), mútua dependência,

37

participação de cada profissional nos projetos terapêuticos; e (4) poder (power),

empoderamento de cada integrante, que tem seu poder/valor reconhecido pela

equipe. Para esses autores, o agrupamento de profissionais em equipes de saúde

não leva necessariamente à colaboração. Para que esta ocorra, é necessário o

desenvolvimento de processos colaborativos no âmbito das equipes, trabalhando as

dinâmicas relacionais, bem como a relação com os demais determinantes.

Para alguns especialistas, a prática de colaboração relaciona-se com um

compartilhamento de poder entre os parceiros de trabalho, uma busca de objetivos

pactuados em discussões e negociações, uma participação ativa e um envolvimento

do profissional nos processos de trabalho coletivo (FEELEY et al., 2005). Algumas

características, como dinamismo profissional, capacidade de compartilhar poder,

resolutividade, flexibilidade, capacidade de respeitar mutuamente e disposição para

aprender, podem facilitar a prática colaborada (OANDASAN et al., 2004).

A colaboração é mais propensa a acontecer quando os profissionais

partilham interesses, valores e filosofias similares (GABOURY et al., 2009).

Sobre os determinantes da colaboração podemos destacar três

categorias de análise (SAN MARTIN-RODRIGUEZ et al., 2005): A primeira refere-se

aos fatores sistêmicos, relativos a elementos externos às organizações (sistemas

social, cultural, educacional e profissional). Nessa categoria, ressalta-se a

importância da distribuição igualitária de poder entre os membros das equipes e a

existência de uma cultura dominante da autonomia profissional, que tende a

aumentar o individualismo e especialização em detrimento da cooperação. A

segunda, refere-se aos fatores organizacionais, como o tipo de estrutura

organizacional (centralizada ou descentralizada; vertical ou horizontal), a filosofia da

organização, o apoio administrativo e os recursos para o trabalho que podem

potencializar ou impedir a cooperação, dependendo de seus termos. A terceira

categoria refere-se: aos fatores interacionais, como a receptividade aos ideais da

colaboração e o compromisso com a prática cooperada; a confiança pessoal e na

equipe/colega; a comunicação efetiva e o respeito mútuo.

Os efeitos da prática de colaboração podem alcançar desde uma melhor

resolubilidade das ações (OANDASAN et al., 2004; GABOURY et al., 2009),

incluindo o aumento da diversidade de sua oferta (GABOURY et al., 2009;

D´AMOUR et al., 2005) até a melhoria da comunicação entre trabalhadores, a

otimização da participação da equipe na tomada de decisões e a potencialização do

38

respeito entre os integrantes das equipes (OANDASAN et al., 2004). Pode melhorar

os resultados no cuidado a pacientes de grupos específicos (STRASSER et al.,

2008; SINCLAIR et al., 2009); usuários de serviços de práticas complementares

(GABOURY et al., 2009); e de equipes de saúde da família (GOLDMAN et al., 2010;

WAY et al., 2001). Outros estudos demonstram que, equipes que colaboram entre si,

estarão mais aptas e capazes para coordenar a atenção, identificar as reais

necessidades da população/comunidade e desenvolver novas tecnologias de

atenção, produzindo respostas às demandas de saúde (OANDASAN et al., 2004).

Para McDonald e McCallin (2010) quatro questões permanecem como

desafios. Como a colaboração interprofissional é um conceito multidimensional, para

muitos profissionais ela é um objeto ainda obscuro, em relação ao qual não se sabe

exatamente o que está envolvido. O segundo aspecto diz respeito aos desafios

relacionados à presença de diferentes prestadores de serviços, o que torna mais

complexa a problemática da definição de padrões para assegurar segurança e

qualidade na assistência. Conhecimento das atribuições e responsabilidades e boa

capacidade de comunicação são aspectos cruciais para uma colaboração

interprofissional efetiva. Por fim, quase sempre os papéis do paciente e da família

não estão claros na interação com e entre os profissionais, o que pode representar

dificuldades adicionais em um modelo de prática colaborativa.

Tendo descrito sobre o trabalho na ESF e o desafio da colaboração

interprofissional entre estes, passamos a apresentar um referencial de colaboração

interprofissional. O referencial proposto por D‟Amour, o qual orientará este estudo.

3.3 Referencial de colaboração Interprofissional orientador do estudo

Danielle D‟Amour, professora da Faculdade de Enfermagem da

Universidade de Montreal, no Canadá, em seu estudo sobre ação coletiva e

colaboração interprofissional no contexto da Atenção Primária à Saúde desenvolveu

um Modelo de Colaboração Interprofissional.

D‟Amour et al (2005), analisando os modelos teóricos, em uma acepção

estrita, identificaram dois estudos derivados da teoria organizacional: um apoiado na

sociologia organizacional e outro na teoria da troca social. No primeiro, os

pesquisadores propuseram um modelo que levava em consideração aspectos

39

ligados à tarefa, à composição do grupo e aos contextos culturais e organizacionais.

Eles estudaram equipes do sistema de saúde do Reino Unido e os achados

mostraram, entre outros aspectos, que equipes que trabalham bem, juntas, são mais

efetivas e inovadoras. No segundo estudo foram investigados centros de saúde

comunitária em Quebec (Canadá). Os resultados mostraram que a colaboração

interprofissional depende das características do conflito, incluindo as complexidades

das regras e dos compromissos profissionais.

No estudo apoiado na sociologia organizacional (D‟AMOUR et al., 2008) o

processo de colaboração é conceituado em quatro dimensões: finalização (objetivos

compartilhados), que se refere à existência de objetivos comuns e o reconhecimento

de motivações divergentes e múltiplos compromissos e sua apropriação pela equipe;

interiorização (senso de pertencimento), dada pela consciência dos profissionais de

sua interdependência; formalização (estruturação do cuidado clínico), por meio de

protocolos que regulam a ação; e governança, que diz respeito às lideranças em

níveis central e local, às expertises e ao grau de conexão entre elas. Esse modelo

foi aplicado para analisar a colaboração entre profissionais, atuando em diferentes

tipos de organização, que faziam parte de uma rede. Os resultados mostraram que,

maior grau de colaboração, estava associado à forte liderança e a serviços mais

acessíveis e contínuos (D‟AMOUR et al., 2005).

Segundo os pesquisadores, a teoria da troca social parte da suposição de

que as estruturas sociais podem ser entendidas pela análise das transações

interpessoais. A compreensão das interações seria a chave para o entendimento

dos comportamentos sociais complexos entre os grupos (D´AMOUR et al., 2005).

Portanto, o Referencial Teórico e metodológico conhecido como Modelo

de Colaboração Interprofissional desenvolvido por D‟Amour (1997), possui como

marco teórico a Teoria da Ação Coletiva a qual está relacionada à sociologia

organizacional e à análise estratégica desenvolvida por Crozier e Friedberg (1977).

E pode ser utilizado para analisar os níveis de colaboração em sistemas complexos

com modos heterogêneos de interação entre seus vários atores e sugere que a ação

coletiva ou colaboração interprofissional pode ser analisada com base em quatro

dimensões, operacionalizadas a partir de 10 indicadores (D‟AMOUR et al., 2008).

40

Duas dimensões que envolvem relações entre os indivíduos e duas que

envolvem o ambiente organizacional (que influencia a ação coletiva). As quatro

dimensões são interdependentes e se influenciam mutuamente. As dimensões

relacionais são:

1) Objetivos comuns e Visão, que se refere à existência de objetivos comuns e

sua apropriação pela equipe, o reconhecimento de motivos divergentes e lealdades

múltiplas, e a diversidade de definições e expectativas em relação colaboração.

Indicadores (Objetivos, orientação centrada no usuário versus outras orientações);

2) Internalização, que se refere a uma tomada de consciência pelos profissionais de

suas interdependências e da importância de gerenciá-los, e que se traduz num

sentimento de pertença, o conhecimento de cada um dos outros valores e disciplina

e confiança mútua. Indicadores (Conhecimento mútuo e confiança).

As dimensões organizacionais são:

1) Formalização (estruturação de atendimento clínico), a medida em que os

procedimentos documentados que se comunicam resultados desejados e

comportamentos existem e estão sendo usadas. Formalização esclarece as

expectativas e responsabilidades. Indicadores (Ferramentas de formalização e

Troca de informações);

2) Governança, isto é, as funções de liderança que a colaboração de apoio.

Governança dá direção e apoia os profissionais como implementar inovações

relacionadas com interprofissionais e interorganizacionais práticas colaborativas.

Indicadores (Centralização, liderança, suporte para inovação, conectividade).

Objetivando maior visibilidade das dimensões e dos indicadores a elas

vinculados, passamos a apresentar no formato de Quadro uma síntese do

referencial.

Quadro 1 - Descrição das dimensões e respectivos indicadores de Colaboração Interprofissional (Continua)

Dimensão Indicador Descrição

Objetivos compartilhados

e visão

Objetivos

Orientação cliente-

centrada x outras-

lealdades

Este indicador está relacionado com os valores

profissionais e os objetivos comuns. Identificação

e partilha de objetivos comuns é um ponto de

partida essencial

41

Quadro 1 - Descrição das dimensões e respectivos indicadores de Colaboração Interprofissional. (Continua)

para uma empresa colaborativa. Os dados

sugerem que o objetivo mais susceptível de

conseguir partes interessadas é o da promoção

da assistência centrada no cliente, portanto,

responder às necessidades destes, torna-se um

objetivo central com o qual todos poderiam

concordar. A questão é que esse objetivo

implica numa transformação radical de valores e

práticas e a sua concretização seria realmente

uma inovação.

Há geralmente uma estrutura complexa de

interesses envolvendo uma variedade de tipos

de lealdade: à clientela, à profissão, à

organização, ao interesse privado etc. O

resultado é, portanto, uma assimetria de

interesses entre os parceiros ou parcial

convergência de interesses. Ajustes mútuos são

necessários diante da necessidade de

negociação mais importante. Em alguns casos,

é possível negociar. Em outros, não há nenhum

processo de negociação. Quando objetivos

comuns não são compartilhados, o risco é que

os interesses privados venham a surgir,

resultando num comportamento oportunista e

numa concomitante perda de foco da

colaboração cliente-centrada.

Internalização Convivência mútua

Confiança

Os dados evidenciam que os profissionais

devem conhecer-se pessoalmente e

profissionalmente, uma vez que, eles estão a

desenvolver um sentimento de pertença a um

grupo e pretendem obter sucesso na formulação

de objetivos comuns. Conhecer-se

pessoalmente significa conhecer os valores dos

outros e de seu nível de competência, ao passo

que conhecer-se profissionalmente implica

conhecer sobre o quadro disciplinar de

referência, a abordagem aos cuidados e âmbito

da prática do outro. E o processo de familiariza

42


ção destes sujeitos ocorrem ocasiões sociais,

atividades de formação e troca de informações

formais e informais; portanto, se faz necessária

a viabilização de condições sociais que venham

a promover a colaboração, especialmente por

meio da interação social.

Segundo os profissionais, a colaboração só é

possível quando se tem confiança nas

competências e capacidade de assumir

responsabilidades dos outros. Confiança reduz a

incerteza. Profissionais que não sabem bem uns

sobre os outros, devem constantemente avaliar

os riscos e permitirem-se a se colocarem em

posição vulnerável. Quando há muita incerteza,

dados mostram que os profissionais de saúde

tendem a monopolizar a responsabilidades seus

clientes o maior tempo possível, para evitar

colaborar. Tais ações vão contra a metade

construção de redes. Profissionais devem usar

os resultados da colaboração para avaliar os

outros e construir a confiança.

Formalização Ferramentas de

formalização

Troca de informação

A formalização é um importante meio de

clarificar as responsabilidades dos diversos

parceiros e negociar como as responsabilidades

são compartilhadas. Existem muitos tipos de

ferramentas de formalização: acordos

interorganizacionais, protocolos, sistemas de

informação, etc. Para profissionais, é importante

saber o que se espera deles e o que eles podem

esperar dos outros.

A troca de informações refere-se à existência e

ao uso adequado de uma infraestrutura de

informações para permitir a troca rápida e

completa da informação entre os profissionais

envolvidos. Os resultados sugerem que os

profissionais se utilizem de sistemas de

informação para reduzirem a incerteza em suas

relações com parceiros que não conhecem bem.

43


O feedback faz com que os profissionais

forneçam e recebam informações das quais

precisam para darem seguimento ao tratamento

de seus clientes, bem como para avaliar os seus

parceiros, com base na qualidade das trocas de

informações. Este é um aspecto importante para

o estabelecimento de relações de confiança.

Governança Centralidade

Liderança

Suporte para

inovação

Conectividade

Centralidade refere-se à existência de uma

direção clara e explícita que se destina a

orientara ação, neste caso, para a colaboração.

Os dados revelam a importância do

envolvimento de algumas autoridades centrais

em fornecer uma direção clara e estabelecer um

papel estratégico e político para promover a

implementação de estruturas e processos

colaborativos. Os gestores podem exercer

influência significativa sobre colaboração

interorganizacional, formalizada através de

acordos para oficializar a colaboração.

Liderança local é necessária para o

desenvolvimento de colaboração

interprofissional e interorganizacional. Liderança

pode tomar uma variedade de formas e pode ser

categorizada como emergente ou estar

relacionada à posição. No que se refere à

colaboração, a liderança pode ser exercida

pelos gerentes que impõe fazê-la ou por

profissionais que tomam a iniciativa. Neste

último caso, liderança é compartilhada por

diversos parceiros e está sujeita a um amplo

acordo. Quando a liderança está relacionada

com uma posição de alimentação, não deve ser

concentrada nas mãos de um único parceiro,

todos os parceiros devem ser capazes de ouvir

as outras opiniões e participar na tomada de

decisão.

44

Quadro 1 - Descrição das dimensões e respectivos indicadores de Colaboração Interprofissional (Conclusão)

A colaboração leva ao desenvolvimento de

novas atividades e divide responsabilidade de

forma diferente entre os profissionais e entre

instituições. Necessariamente implica mudanças

nas práticas clínicas e na partilha de

responsabilidades entre parceiros. Estas

mudanças representam inovações reais que

devem ser desenvolvidas e implementadas.

Colaboração não se pode fazer sem uma

aprendizagem complementar e sem a presença

de um expertise no desenho ou externo para

apoiar este processo de aprendizagem.

Conectividade refere-se ao fato de que

indivíduos e organizações estão interligados, e

que deve haver lugares para a discussão e a

construção de vínculos entre eles.

Conectividade é o oposto do isolamento e torna

possível fazer ajustes nas práticas do cuidado.

Fonte: D‟AMOUR et al. (2008) adaptado por VIEIRA e DIAS (2013).

Juntas, essas quatro dimensões e a interação entre eles capturam os

processos inerentes à colaboração. Eles estão sujeitos à influência de fatores

externos e estruturais, tais como recursos, restrições financeiras e políticas e devem

ser tomados em consideração como determinantes de processos colaborativos.

Fonte: D‟AMOUR,D. et al Model and typology of collaboration between professionals in healthcare organizations. BMC Health Services Research, v.8, 2008.

45

A autora propõe a partir das dimensões e seus indicadores a classificação

do nível de colaboração existente; ou seja, se o nível de colaboração é ativo (nível

3), em desenvolvimento (nível 2), potencial ou latente (nível 1), conforme descrito no

Quadro 2.

Quadro 2 - Indicadores de Colaboração Interprofissional, de acordo com a tipologia (Continua)

Indicadores Colaboração

Ativa – Nível 3

Colaboração em

desenvolvimento

– Nível 2

Colaboração potencial ou

latente – Nível 1

Objetivos Objetivos

consensuais e

abrangentes

Alguns objetivos

compartilhados

Objetivos conflitantes ou ausência

de objetivos comuns

(compartilhados)

Orientação

cliente-

centrada x

outras-

lealdades


centrada

Orientações

dirigidas por

interesses

profissionais ou

organizacionais

Tendência às orientações

dirigidas aos interesses privados

Convivência

mútua

Oportunidades

frequentes de

convivência,

realização de

atividades

regulares

conjuntas

Poucas

oportunidades de

interação entre a

equipe, poucas

atividades

conjuntas

realizadas

Sem oportunidades para interação

da equipe, sem atividades

conjuntas realizadas

Confiança Confiança

fundamentada

Confiança é

condicional está

tomando forma

Falta de confiança

Ferramentas

de

formalização

Acordos

consensuais,

regras definidas

em conjunto

Acordos não

consensuais, em

processo de

negociação ou

construção

Sem acordo ou acordo não

respeitado, uma fonte de conflito

46

Quadro 2 - Indicadores de Colaboração Interprofissional, de acordo com a tipologia. (Conclusão)

Troca de

informação

Infra-estrutura

comum para coleta

e troca de

informação

Infra-estrutura de

troca de

informação

incompleta, que

não atende ou é

usada

inadequadamente

Relativa ausência de qualquer

infra estrutura comum ou

mecanismo para

coleta ou troca de

informação

Centralidade Corpo forte, ativo e

central que

promove consenso

Corpo central com

um papel político

mal definido,

papel estratégico e

político ambíguos

Ausência de um corpo central,

quase ausência de um papel

político

Liderança Lliderança

compartilhada e

consensual

Sem foco,

liderança

fragmentada,

pouco impactante

Não-consensual, liderança

monopolista

Suporte para

inovação

Especialistas

promovem

colaboração e

inovação

Especialistas com

práticas

fragmentadas e

esporádicas

Poucos ou sem especialistas

acessíveis para o suporte de

colaboração e inovação

Conectividade Muitos espaços

para discussão e

participação

Espaços de

discussão

relacionados

a questões

específicas

Quase ausência de espaços para

discussão

Fonte: D‟AMOUR et al. (2008) adaptado por VIEIRA e DIAS (2013).

Por fim, é elaborado o gráfico de Kiviat, que apresenta a função de

estabelecer uma visão esquemática do nível de colaboração desenvolvido em um

processo de trabalho, como no caso deste estudo.

Conforme descrito na pagina a seguir.

47

Figura 2 - Gráfico de Kiviat - Níveis de colaboração profissional

Fonte:D‟AMOUR,D. et al Model and typology of collaboration between professionals in healthcare organizations. BMC Health Services Research, v.8, 2008.

48

4 PERCURSO METODOLÓGICO

4.1 Abordagem e tipologia do estudo

Estudo exploratório e descritivo fundamentado nos princípios da

abordagem quanti-qualitativa. De acordo com Triviños (1987), o pesquisador opta

pelo estudo exploratório a fim de resgatar o máximo de informações que o ajudem a

compreender melhor os problemas que assolam determinada comunidade e, assim,

poder chegar a uma resposta satisfatória.

O caráter descritivo procura aprofundar o conhecimento da realidade,

oferecendo subsídios para compreender as motivações e razões dos fenômenos

sociais em questão (GIL, 2007).

Esta investigação nos conduz ao referencial da abordagem qualitativa,

consoante ao que anuncia Minayo (2007, p. 57):

O método qualitativo é o que se aplica ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmo, sentem e pensam.

4.2 Cenário do estudo

A pesquisa foi realizada no município de Sobral, localizado na zona norte

do estado do Ceará – Brasil. Com uma área de unidade territorial igual 2. 122,897

km2 e densidade demográfica de 88,67 hab/km2. Sua população está estimada em

203.682 habitantes e um PIB per capita a preços correntes – 2013 de 17.138,29

reais (IBGE, 2016).

O cenário apresenta algumas particularidades no que tange a

implantação e a forma de gestão da saúde. Sobral, de acordo com a Norma

Operacional de Assistência à Saúde – NOAS/2002 encontra-se habilitado na Gestão

Plena do Sistema Municipal, conferindo a Secretaria Desenvolvimento Social e

Saúde (SDSS) do Município a responsabilidade pela gestão do sistema local de

saúde. Seguindo uma lógica de funcionamento ancorada em estratégia como a

Promoção da Saúde e a Estratégia Saúde da Família, tendo como base constituinte

49

de organização do sistema os territórios de atuação das equipes de saúde da família

(ANDRADE et al., 2004; SOBRAL, 2001; ANDRADE e MARTINS, 1999).

Em 1995, o Governo do Estado do Ceará, através de sua Secretaria de

Saúde, definiu o PSF como sendo um programa estruturante por viabilizar a

inversão do modelo de atenção à saúde até então predominantemente - centrado na

doença, com enfoque individual. Em termos de princípios norteadores, o PSF, em

nível estadual, adotou a universalização, a equidade, a integralidade da atenção,

fortalecendo as ações de promoção e prevenção das doenças e a participação da

comunidade. Como princípios organizativos foram adotados: impacto; orientação por

problema; intersetorialidade; planejamento e programação local; hierarquização;

autoridade local sanitária; co-responsabilidade; intercomplementariedade;

integralidade; adstrição; heterogeneidade e realidade. (BARRETO et al., 1999)

O município de Sobral, a partir de abril de 1998, criou paulatinamente

trinta e uma equipes de saúde da família, compostas cada uma de um médico, um

ou dois profissionais de enfermagem, auxiliares de enfermagem e agentes de saúde,

totalizando 77 profissionais de nível superior, cobrindo aproximadamente 100% da

população do município. Atualmente o Sistema de Saúde do município conta com

uma série de serviços na Atenção Primária à Saúde, dos quais merecem destaque

para este estudo: 36 Centros de Saúde da Família, sendo 21 na sede e 15 nos

distritos. Uma forma de organização da gestão da ESF dar-se por meio de

macroáreas. São quatro (04) macroáreas, assim distribuídas: Macro 1 é composta

por doze Centro de Saúde da Família (CSF) e dezesseis equipes de ESF, Macro 2

dez CSF e vinte três equipes de ESF, Macro 3 oito CFS e quatorze equipes de ESF,

e Macro 4 com seis CSF e nove equipes. Totalizando 62 equipes de Saúde da

Família (SOBRAL, 2016).

A necessidade de capacitar os profissionais da ESF para implementar as

ações previstas, o município definiu investir na capacitação dos profissionais. Ideia

que culminou com um projeto de Residência Multiprofissional em Saúde da Família

(RMSF) em 1998, sendo a primeira turma iniciada em 1999 para as categorias de

medicina e enfermagem. A partir da segunda turma, iniciada em 2001, o novo

desafio apresentado foi a ampliação das categorias profissionais envolvidas como

odontologia, fisioterapia, serviço social, psicologia, fonoaudiologia, nutrição,

educação física, terapia ocupacional e farmácia (SOBRAL, 2002).

50

Segundo Junior et al (2008), a RMSF em Sobral tem como marco teórico-

metodológico os princípios da Promoção da Saúde, da Educação Permanente, da

Educação Popular e da Educação por competência. Está organizada em quatro

eixos estruturantes que se interpenetram e se alimentam reciprocamente, a saber:

Vivências teórico-conceituais desenvolvidos transversalmente; Vivências nos

territórios de Saúde da Família; Vivências de extensão das categorias; Vivência em

produção científica. Os atores da RMSF são o residente que é um profissional, que

assume responsabilidades inerentes à sua categoria profissional, executa ações,

responde por essas ações, e que deve incorporar no seu processo de trabalho o

estudar, refletir a prática, reconstruir a prática; os preceptores/tutores como

educadores, são profissionais que compartilham de uma mesma ação educativa, de

um mesmo foco e objetivo que é o processo de trabalho e facilitar o processo de

construção de competências pelo residente.

Atualmente a RMSF está em sua décima primeira e décima segunda

turma concomitante, mas em períodos diferentes, portanto temos as equipes de R1

e equipes de R2, contando ao todo com 56 residentes onde estão distribuídos em 10

equipes de Residentes Multiprofissionais.

No que concerne às equipes do NASF, estas foram criados pelo

Ministério da Saúde, em 2008, com o objetivo de apoiar a consolidação da Atenção

Básica no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a

resolutividade, a abrangência e o alvo das ações. Atualmente regulamentados

pela Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, configuram-se como equipes

multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde da

Família (eSF), as equipes de atenção básica para populações específicas

(consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e com o Programa Academia da

Saúde (BRASIL, 2011).

O trabalho do NASF é orientado pelo referencial teórico-metodológico do

apoio matricial, ou seja, uma estratégia de organização do trabalho em saúde que

acontece a partir da integração de equipes de Saúde da Família (com perfil

generalista) envolvidas na atenção às situações/problemas comuns de dado

território (também chamadas de equipes de referência para os usuários) com

equipes ou profissionais com outros núcleos de conhecimento diferentes dos

profissionais das equipes de AB. Desenvolve um trabalho compartilhado e

colaborativo em pelo menos duas dimensões: clínico-assistencial e técnico-

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html

51

pedagógica. Essas dimensões podem e devem se misturar em diversos momentos,

guiando-se de forma coerente pelo que cada momento, situação ou equipe requer

(BRASIL, 2009).

O NASF do município está na modalidade 3 cobrindo de três a quatro

equipes de Saúde da Família, conta com 06 (seis) equipes com profissionais das

seguintes categorias: assistente social; profissional/professor de educação física;

farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; nutricionista; psicólogo; terapeuta

ocupacional. Estão distribuídos nos CSF de Distrito preferencialmente e, em quase

todos da sede, de acordo com as necessidades epidemiológicas territoriais.

De acordo com as nomenclaturas utilizadas pelo Ministério da Saúde,

para definir os tipos de equipes que trabalham em conjunto na Atenção Básica, é

identificado como equipe mínima ou de referência a ESF, aquela formação de cunho

obrigatório constando com: enfermeiro, médico, agente comunitário de saúde,

técnico de enfermagem. Como equipe ampliada a integração desta equipe mínima

com a Equipe de Saúde Bucal (ESB). O NASF é identificado como equipe

multiprofissional vinculado às equipes de referência. As equipes de residentes

também se identificam como multiprofissional (BRASIL, 2007; BRASIL, 2009;

BRASIL, 2011).

No entanto, para fins dessa pesquisa, iremos identificar a equipe de

saúde da família com equipe de saúde bucal como Equipe Mínima e equipes do

NASF e RMSF como Equipes Multiprofissionais e a junção destas como Equipe

Macro da ESF.

Considerando que este estudo definiu estudar a colaboração

interprofissional com a equipe macro da ESF, elegeram-se os seguintes critérios

para participação neste estudo: pela definição de equipe macro, far-se-ia necessário

atuar, no mesmo território, a equipe mínima (podendo ser mais de uma) e as

equipes multi (NASF e RMSF). Considerando que o objeto deste mesmo estudo é a

colaboração interprofissional, optou-se por restringir a territórios que tivessem

residentes no segundo ano, visto que se espera que estes tenham ao longo do

primeiro ano estabelecidos relação de pertencimento ao território e aos colegas de

trabalho. Assim, identificou-se 03 CSF como lócus do estudo. Destaca-se que a

atuação das equipes multi está relacionada ao CSF responsável por um dado

território, podendo responsabilizasse por mais de uma equipe de mínima.

52

4.3 Seleção dos participantes

Considerando os critérios de seleção já explicitados acerca dos territórios

e equipes, chegou-se ao quantitativo de 109 profissionais, sendo: 72 pertencentes

às equipes mínimas da ESF, 19 as equipes NASF e 18 integrantes das equipes de

RMSF. Da mesma forma que se optou por convidar para participar do estudo

apenas R2 (residentes no segundo ano), aplicaram-se este critério de inclusão para

os demais profissionais integrantes das demais equipes. Esses profissionais

contemplam a representatividade das 3 macroáreas da sede do município.

No que concerne aos profissionais do NASF 11 se encontravam com

menos de um ano de atuação no território, portanto, o número de convidados a

participar foi de 08. Os profissionais da equipe mínima atenderam sem distinção a

este critério. Sendo assim, todos os 72 foram convidados. Em relação aos

residentes, considerando um dos critérios de seleção dos territórios (residentes no

segundo ano), todos foram convidados; ou seja, 18 residentes.

De modo que se obteve uma amostra de 98 profissionais. Sendo que

destes, 77 aceitaram participar do estudo. Dos 21 que não participaram, citam-se

como motivos: recusa para participação, férias profissionais, mudança de território

de atuação e desligamento de profissionais do sistema em virtude de processo

seletivo realizado no período do estudo.

Dos 77 participantes, 58 eram da equipe mínima, 08 da equipe NASF e

11 da RMSF. Os 77 participantes responderam o instrumento de pesquisa, mas

apenas 33 participaram do Grupo Focal por incompatibilidade de agendas entre as

equipes.

4.4 Período do estudo

A coleta de dados ocorreu de fevereiro a agosto de 2016, após aprovação

do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), uma vez que este estudo envolve seres

humanos. Considerando que nos estudos de abordagem qualitativa, a análise, dar-

se, em um dado momento, concomitante a coleta de dados, o período de agosto a

outubro foi destinado à análise. No entanto, para fins de coleta de dados

documentais foi considerado o período de janeiro de 2015 à Outubro de 2016.

53

4.5 Instrumentos e procedimento de coleta dos dados

Foram utilizados três procedimentos para coleta de dados, que se

apresentam de maneira complementar, sendo eles: consultas às fontes

documentais, Escala de Likert (EL) relacionada aos indicadores de colaboração e

Grupo Focal (GF). De acordo com Markoni e Lakatos (2010), toda pesquisa implica

o levantamento de fontes variadas, independentemente de quais métodos sejam

utilizados.

No que concerne aos dados documentais foi identificado o Sistema de

Informação do e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) como base de dados capaz de

contribuir com o exame do registro de colaboração interprofissional na ESF. O e-

SUS é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica para reestruturar as

informações da AB em nível nacional (BRASIL, 2016). Esta ação está alinhada com

a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do

Ministério da Saúde, entendendo que a qualificação da gestão da informação é

fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população.

O e-SUS foi implantado em Sobral no final de 2014. Para fins deste

estudo tomaremos em consideração os dados relativos ao período de janeiro de

2015 a outubro de 2016 por considerar que o processo de implantação se deu de

forma progressiva, de modo que, considera que o sistema estava sendo

implementado no município a partir de 2015. E o corte temporal em outubro de 2016

ocorreu em função do período de coleta de dados.

O exame desta fonte documental orientou-se para a identificação de

sujeitos, processos, instituições/setores envolvidos no desenvolvimento de ações

colaborativas, envolvendo pelo menos duas categorias profissionais, com vistas a

identificação das atividades, dos produtos e/ou resultados alcançados com o

trabalho interprofissional. Para este fim, foi adotado um roteiro (Apêndice A), o qual

subsidiou o registro das informações.

Como expresso inicialmente utilizou-se ainda o modelo de Escala

desenvolvido por Rensis Likert (1932) para mensurar atitudes no contexto das

ciências comportamentais. A escala de verificação de Likert consiste em formular um

construto e, em seguida, o respondente identifica entre cinco opções a sua

concordância com aquela que melhor represente o entendimento em relação ao

referido construto.

54

Para abordagem direta aos participantes utilizou-se ainda a estratégia de

Grupo Focal (GF) com questões que visavam apreender a vivência da equipe e sua

aproximação com a colaboração interprofissional (Apêndice C). Para fins deste

estudo elaborou-se um roteiro composto por 10 itens orientado pelo referencial e

para cada item, aplicou-se como escala de graduação: nunca (1), raramente (2),

ocasionalmente (3), na maior parte do tempo (4) e sempre (5) como exposto no

Apêndice G. A escala foi aplicada a todos os participantes desta investigação.

Ressalta-se que o GF é uma técnica de coleta de dados que se

caracteriza pela constituição de grupos de discussão que dialogam sobre um tema

em particular, ao receberem estímulos apropriados para o debate. Essa técnica

distingue-se por suas características próprias, principalmente pelo processo de

interação grupal, que é uma resultante da procura de dados. Permite que o processo

de interação grupal se desenvolva, favorecendo trocas, descobertas e participações

comprometidas. Também, proporciona descontração para os participantes

responderem as questões em grupo, em vez de individualmente. Segundo Debus

(1997), oportuniza a interpretação de crenças, valores, conceitos, conflitos,

confrontos e pontos de vista. E ainda possibilita entender o estreitamento em relação

ao tema, no cotidiano.

Cabe enfatizar que o GF permite ao pesquisador não só examinar as

diferentes análises das pessoas em relação a um tema. Mas também proporciona

explorar como os fatos são articulados, censurados, confrontados e alterados por

meio da interação grupal e, ainda, como isto se relaciona à comunicação.

Para sua operacionalização, este estudo orientou-se por Westphal et al

(1996) que recomendam que o grupo seja composto por no mínimo seis e no

máximo quinze pessoas, número que sofre variações dependendo dos autores

consultados. O tempo médio de duração é de 90 (noventa) minutos. Os critérios

para a composição do grupo foram compatíveis com os objetivos do estudo, ou seja,

intencional, pois os profissionais selecionados foram aqueles que apresentavam

mais possibilidade de fornecer informações para a pesquisa, conforme critérios já

mencionados anteriormente.

Como forma de registro, foi utilizada o recurso da gravação. Contou-se

com a presença de um observador o qual foi responsável por fazer as anotações

para complementação do material gravado, anotando a disposição física das

55

pessoas no local, expressões gestuais que poderiam ser significativas para análise e

elaboração de outros registros que pudessem ser importantes para a pesquisa.

Foram realizados três grupos focais, sendo um em cada território. O

quantitativo de profissionais que participaram dos grupos focais foi de 33, sendo que

os primeiros grupos de um total de 08 profissionais esperados participaram 11; no

segundo 06 esperados, foram 12 ;e no terceiro 06 de foram 10.

Assim como a aplicação da escala Likert, os grupos focais foram

realizados após anuência dos participantes e pactuação de melhor, dia, horário e

local para realização deste.

4.6 Organização e análise dos dados

Analisar significa acionar o papel de interprete do pesquisador, a partir de

todo o material obtido durante a pesquisa. A tarefa de análise implicou, em um

primeiro momento, na organização dos dados coletados. Seguiu-se, relacionando

todo o material empírico procurando identificar tendências e padrões relevantes.

Para fins de organização e análise dos dados coletados, orientamo-nos

pelo Modelo de Colaboração Interprofissional desenvolvido por D‟Amour (1997)

Operacionalmente, as respostas a cada questionamento e os registros

feitos a partir das diferentes fontes de dados foram examinadas no intuito de

apreender as expressões chaves que apresentaram relação com os indicadores

descritos no referencial de D‟Amour (1997). Em seguida, partiu-se para cada

dimensão de acordo com os indicadores correlacionados. No preenchimento da

matriz de sistematização (Quadro 3) dos registros a partir das quatro dimensões

previstas pelo referencial de Colaboração Interprofissional: Objetivos compartilhados

e visão, Internalização, Governança e Formalização e dos dez indicadores a elas

relacionadas. Registrando-se a sinalização de evidências para indicadores e

dimensões, de acordo com a origem da fonte da informação (FD para Fonte

Documental, EL para Escala de Likert e GF para Grupo Focal).

56

Quadro 3 - Matriz de sistematização da Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2016

Dimensão Indicador Fonte de Informação

Objetivos

compartilhados e visão

Objetivos


centrada x outras-

lealdades

Escala Likert

Grupo Focal

Escala Likert

Grupo Focal

Internalização Convivência mútua

Confiança

Escala Likert

Grupo Focal

Escala Likert

Grupo Focal

Formalização Ferramentas de

formalização

Troca de informação

Fonte Documental

Escala Likert

Grupo Focal

Escala Likert

Grupo Focal

Governança Centralidade

Liderança

Suporte para inovação

Conectividade

Escala Likert

Grupo Focal

Escala Likert

Grupo Focal

Escala Likert

Grupo Focal

Escala Likert

Grupo Focal

Fonte: Primária.

57

Passando-se a fase de organização, caminhou-se rumo à interpretação e

análise, visando a classificação do nível de colaboração existente; considerando que

D‟Amour aponta três níveis de colaboração, ou seja, se o nível de colaboração é

ativo (nível 3), em desenvolvimento (nível 2), potencial ou latente (nível 1). Adotou-

se na análise um esquema de correspondência entre os níveis de D‟Amour e o

proposto pela escala Likert utilizada no estudo, expresso na figura 2.

Figura 3 - Esquema de correspondência entre Escala Likert e níveis de colaboração interprofissional segundo D‟amour

Fonte: Elaborada pela autora.

Fonte: Primária.

Ressalta-se aqui que, para além dos escores (Raramente,

Ocasionalmente, Na maior parte o tempo e Sempre) inferidos no esquema de

correspondência, o escore “Nunca” da Escala Likert, não foi considerado nesta

correspondência, uma vez que, este não expressa indícios da existência de uma

Colaboração - objeto deste estudo. De modo que os resultados estão estruturados

em duas categorias, a primeira embasada pela análise documental do e-SUS

proporcionando uma visão geral das ações e a segunda pela EL e GF aprofundando

e identificando o nível de CI tendo sua culminância com elaboração do gráfico Kiviat,

que expressa a visão esquemática do nível de colaboração desenvolvido entre as

equipes da ESF no município estudado.

Raramente e Ocasionalmente Nível de Colaboração Interprofissional

Potencial ou Latente

Na maior parte do tempo

Nível de Colaboração Interprofissional em Desenvolvimento

Sempre

Nível de Colaboração Interprofissional Ativa

58

4.7 Princípios éticos

Por se tratar de uma pesquisa que envolve seres humanos, este estudo

seguiu as orientações dos princípios descritos na Resolução nº 466/12:

beneficência, não maleficência, autonomia e justiça (BRASIL, 2012a).

Para a realização do estudo, este inicialmente, foi submetido à apreciação

da Comissão Científica da Secretaria da Saúde de Sobral, o qual obteve anuência,

em seguida foi encaminhado para o Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade

Estadual do Vale do Acaraú – UVA, sob o Certificado da Apresentação para

Apreciação Ética (CAAE) nº 53855116.9.0000.5053, obtendo parecer de aprovação

com protocolo Nº0002/2016 (ANEXO A).

Por conseguinte, buscando-se atender a essas exigências, a fim de

garantir a eticidade do estudo, foi utilizado um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido - TCLE (APÊNDICE F), apresentando-o aos participantes no momento

da aplicação da escala likert e do grupo focal, de modo a permitir a participação

legal no estudo, com o esclarecimento do objetivo do trabalho e as vantagens,

considerando as prerrogativas da Resolução Nº 466/12 e garantindo o anonimato

das informações fornecidas pelos sujeitos sociais do estudo, que foram identificados

como P1, P2, e o número subsequente até a sequência total de participantes deste

estudo. Foi utilizado também um Termo de Compromisso (APÊNDICE G) junto à

Coordenação de Atenção Básica para viabilizar o acesso às fontes documentais.

59

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados de uma investigação expressam uma leitura sobre a

realidade, sabendo-se que esta não apresenta verdades absolutas e objetivas, mas,

uma teia de relações estruturadas as quais os agentes sociais atribuem significados

(DIAS, 2001).

Guiado pelo exposto, este capítulo de resultados e discussões, após

processamento dos dados obtidos através do Sistema de Informação do e-SUS,

aplicação da escala de likert e discursos produzidos pelos grupos focais; permitiu a

elaboração de duas categorias temáticas que guiaram a escrita, sendo elas:

Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da Família:

aproximações e distanciamentos registrados em base documental.

Nível de Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da Família

de Sobral - CE.

A primeira refere-se à descrição dos registros das ações desenvolvidas

pelos profissionais que compõe a equipe macro da ESF, neste estudo compreendida

pela integração da equipe mínima da ESF, da equipe NASF e equipe da RMSF;

permitindo uma visualização da dinâmica do processo de trabalho na ESF de Sobral

para o desenvolvimento/efetivação da colaboração interprofissional. Em seguida

apresenta-se o nível de Colaboração Interprofissional na ESF do município de

Sobral, segundo o referencial de D‟Amour (1997).

5.1 Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da Família:

aproximações e distanciamentos registrados em base documental

O e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) é uma estratégia para reestruturar

as informações da Atenção Básica em âmbito nacional que visa um processo de

informatização qualificada do SUS em busca de um SUS eletrônico (BRASIL, 2016).

O e-SUS é constituído por diversas fichas, as de Cadastro e as de

Atendimento. Das fichas de atendimento temos a Ficha de Atendimento Domiciliar,

Ficha de Atendimento Odontológico Individual, Ficha de Procedimentos, Ficha de

Visita Domiciliar e Territorial, e Ficha de Atividade Coletiva.. Todas essas fichas são

geradas e digitadas a partir das ações em cada CSF e enviadas semanalmente para

60

a Gerência do e-SUS do Município que é responsável por monitorar e alimentar os

outros sistemas interligados ao e-SUS.

O e-SUS foi implantado em Sobral em 2014. A parti de 2015, pode-se

considerar o e-SUS como um sistema implementado no município. Para fins desta

pesquisa optamos por analisar o período de janeiro de 2015 a outubro de 2016 e por

ter como base a ficha de atividade coletiva (ANEXO B), já que é com este enfoque

que o objeto se alinha. Esta vem sendo utilizando como ferramenta de registro,

organização e monitoramento dos processos de trabalho e ações coletivas

realizadas pelos profissionais de cada Centro de Saúde da Família do Município.

A ficha de Atividade coletiva do e-SUS permitiu uma visão geral das

atividades desenvolvidas. O exemplo, se a atividade identificada foi uma reunião,

pode-se verificar se esta envolveu somente a equipe mínima, ou se agregou outras

equipes (NASF e RMSF) ou ainda se teve caráter intersetorial. Podem-se identificar

os temas abordados (questões administrativos/funcionamento, processo de trabalho,

diagnóstico do território/monitoramento do território, discussão de casos/projeto

terapêutico singular, educação permanente, planejamento/monitoramento das ações

da equipe, e outros). Permite ainda identificar o registro de outros tipos de

atividades: se foi um Atendimento em Grupo, se foi Avaliação/Procedimento

Coletivo, se houve realização de Educação em saúde, ou ainda uma prática de

Mobilização social. E a especificidade de sua natureza no âmbito de prática e temas

para saúde.

Na Tabela 1, a seguir, temos a matriz do Relatório de Monitoramento das

ações de Atividade de Reuniões registradas no Sistema de Informação e-SUS

através das fichas de Atividade Coletiva, das equipes deste estudo, no período de

Janeiro de 2015 a Outubro de 2016.

Tabela 1 -Matriz do Relatório de Monitoramento do e-SUS das Atividades Coletivas do tipo Reuniões dos Territórios do Centro, Sinhá Sabóia e Cohab 3, da Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2015/2016. (Continua)

ATIVIDADES

TIPO DE REUNIÃO TEMAS DAS AÇÕES – REUNIÃO

Com outras equipes de saúde

119

Diagnóstico do território/ Monitoramento do Território

6

Discussão de caso/ Projeto terapêutico singular

-

Equipe 46 Educação Permanente 18

61

Tabela 1 - Matriz do Relatório de Monitoramento do e-SUS das Atividades Coletivas do tipo Reuniões dos Territórios do Centro, Sinhá Sabóia e Cohab 3, da Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2015/2016 (Conclusão)

Planejamento/Monitoramento das ações da equipe

22

Intersetorial/Conselho Local de Saúde/Controle

10 Processo de Trabalho 20

Questões administrativas/Funcionamento

5

Outros 25

Total 75 Total 96

Fonte: elaborada pela autora baseada a partir da Ficha de Atividade Coletiva do e-SUS.

Na Atenção à Saúde, as informações são imprescindíveis para o

atendimento individual e coletivo, podendo gerar políticas especificas para a

formulação de planos e de programas, contribuindo no apoio aos processos de

gestão (MOTA e CARVALHO, 2003). A informação deve ser precisa, completa e

recebida com regularidade (MORAES e SANTOS, 2001), representando uma

ferramenta essencial para a operacionalização e o fortalecimento do SUS, na

perspectiva de avaliação, monitoramento e planejamento das ações.

Entende-se que os registros do e-SUS coadunam com responsabilidades

expressas na Política Nacional da Atenção Básica (2012) e que são comuns as três

esferas de Governo, tais como: Desenvolver, disponibilizar e implantar os sistemas

de informações da atenção básica de acordo com suas responsabilidades; Planejar,

apoiar, monitorar e avaliar a atenção básica; Estabelecer mecanismos de controle,

regulação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados pelas ações

da atenção básica, como parte do processo de planejamento e programação; e

Divulgar as informações e os resultados alcançados pela atenção básica.

Diante da coleta das informações na ficha de Atividade Coletiva para

identificação e análise das ações interprofissionais nos CSFs, foi detectado um

número pequeno de registro de ações coletivas para o período de Janeiro de 2015 a

Outubro de 2016 nos três Territórios, conforme expresso na Tabela 1. A interrogativa

que nos assola é: Há insuficiência de realização de ações coletivas ou o que vem

ocorrendo possa ser um subregistro das ações realizadas?

Outra reflexão que aflora relaciona-se ao fato da recém implantação do e-

SUS e, embora seja um sistema de informação que necessariamente deve ser

62

preenchido pelos sistemas municipais de saúde, a cultura institucional de

incorporação de novos saberes e fazeres, às vezes, demanda um relativo tempo.

Além de dificuldades com a informatização dos Centros de Saúde da Família.

Registra-se, ainda, que há uma diversidade de sistema/instrumentos para

coleta de informações no município, no que concernem as três equipes NASF,

RMSF e equipe mínima da Saúde da Família; no entanto, com pouco frequência de

registro de ações coletivas que envolva as três equipes já referidas. Podendo,

assim, o município estar vivenciando um processo de transição de algumas bases

de dados para a consolidação de uma única base que incorpore todas as demais.

É importante esclarecer que o Sistema de Informação da Atenção Básica

(SIAB), a partir de seus instrumentos, não contemplava de maneira detalhada as

ações realizadas por equipes de apoio como NASF e RMSF, havendo um campo de

preenchimento apenas com “ações desenvolvidas por outros profissionais”, assim,

não era possível identificar pelo SIAB nem pelo SIA-SUS quais as ações eram

desenvolvidas, limitando o processo de planejamento em saúde desses

profissionais, motivando, portanto, a formulação de novos instrumentos de

informação/monitoramento/avaliação para as equipes de apoio multiprofissional.

Partindo deste reconhecimento é que, por iniciativa do município de

Sobral foram desenvolvidos sistemas locais para registro de ações realizadas pelo

NASF, o Sistema de Informação do NASF (SINAI) em 2004, e para a RMSF em

2011 o Sistema de Informação da Residência Multiprofissional em Saúde da Família

(SIREMU), este último tendo obtido, em 2014, o primeiro lugar no Prêmio Inova SUS

do Departamento de Ciência, Tecnologia e Inovação do Ministério da Saúde do

Brasil.

Com a implantação do e-SUS a deficiência no instrumento de informação

para as equipes do NASF e RMSF melhorou muito, pois através da diversidade de

fichas que o compõe, todas as ações podem ser registradas, e principalmente,

consolidadas de forma que teremos a visão do todo interligando as atividades

realizadas pelas equipes, contribuindo para a unificação destas no contexto da ESF.

No entanto, parece que a potencia deste não foi incorporada plenamente pelos

profissionais.

Tendo registrado algumas ponderações na análise deste resultado,

entende-se que há uma fragilidade no processo de trabalho coletivo na ESF, para

além do componente registro. Referimo-nos aos tipos de atividades realizadas. Se

63

considerarmos que Reunião de Equipe alcançou 46 registros e Reunião com Outras

Equipes de Saúde (aqui entendemos NASF e RMSF) 19 registros. Causa

estranhamento também, o fato de nenhum registro de Discussão de caso ou Projeto

terapêutico singular ter se configurado entre os temas das reuniões, reconhecendo o

potencial dessa ferramenta para fortalecimento da colaboração interprofissional.

A ficha de Atividade Coletiva, no tópico Reuniões sinaliza para a direção

de dimensões e indicadores expressos no referencial de D‟amour (base teórica

metodológica desta pesquisa). Recordamos que entre as Dimensões

Organizacionais temos a Dimensão Formalização e nesta os indicadores

Ferramentas de formalizações e Troca de informações, os quais enfatizam a

importância de desenvolver as equipes para pactuação, organização e

compartilhamento de informações e para divisões de responsabilidades

consensuais. Nesta ótica, infere-se a necessidade, pelo menos no campo do

registro, de maior organização e compartilhamento de informações.

No que concerne a Temas orientadores das reuniões, destaca-se o

quantitativo de registro da temática Planejamento/Monitoramento das ações de

equipe, instrumento importante para deflagrar a colaboração interprofissional, pois é

possível definir objetivos, propor serviços a serem disponibilizados para a população

por cada profissional/equipe, e organizar os mecanismos e métodos de intercâmbios

de informações dividindo as responsabilidades entre as equipes.

Na Tabela 2 a seguir, temos a matriz do Relatório de Monitoramento das

outras Atividades de Saúde registradas no Sistema de Informação e-SUS através

das fichas de Atividade Coletiva, das equipes deste estudo, no período de Janeiro

de 2015 a Outubro de 2016.

Tabela 2 - Matriz do Relatório de Monitoramento do e-SUS das Atividades Coletivas do tipo Outras Atividades de Saúde na Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2015/2016 (Continua)

ATIVIDADES

OUTRAS ATIVIDADES DE SAÚDE PRÁTICAS/ TEMAS PARA SAÚDE

Atendimento em Grupo 1276

Práticas Corporais/Atividade Física

255

Avaliação/Procedimento Coletivo

52 Antropometria 21

Saúde Ocular 15

64

Tabela 2 - Matriz do Relatório de Monitoramento do e-SUS das Atividades Coletivas do tipo Outras Atividades de Saúde na Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2015/2016 (Conclusão)

Educação em Saúde 211 Alimentação saudável 59

Autocuidado de pessoas com doenças crônicas

39

Saúde mental 8

Saúde sexual e reprodutiva 58

Envelhecimento(Climatério, Andropausa, etc)

9

Saúde do trabalhador 10

Semana Saúde na Escola 4

Saúde Bucal 31

Plantas medicinais/Fitoterapia 4

Outros 131

Mobilização social 24 Prevenção da violência e promoção da cultura de paz

5

Cidadania e direitos humanos 12

Saúde ambiental 11

Total 542 Total 562 Fonte: elaborada pela autora baseada na Ficha de Atividade Coletiva do e-SUS.

Em „Outras Atividades de Saúde‟ sobressai o atendimento em grupo com

registro de 276 ações. Nestas se destacam em Práticas/Temas para Saúde o

registro de 255 ações de Práticas Corporais/Atividade Física, desenvolvidas por

algumas categorias específicas, a saber: fisioterapia, nutrição, profissional de

educação física e ACS.

Assim, ao falar em exercício físico, referimos também as práticas

corporais que ultimamente vêm ganhando espaço na ESF, pois se caracterizam

como a cultura corporal do homem através de seus movimentos, sua gestualidade e

formas de se expressar corporalmente (WARSCHAUER et al., 2009). O grupo de

práticas corporais é um espaço onde há socialização, que proporciona momentos de

encontros para realizar diversas atividades, como alongamento, ginástica, danças,

rodas de conversas, educação em saúde, atividades de lazer (PORTELLA, 2004).

Constitui-se um importante espaço de colaboração interprofissional através da

atuação conjunta de diferentes profissionais.

É possível verificar também registro mais frequente no preenchimento das

fichas de atividade coletiva do e-SUS, no que tange a opção

“avaliação/procedimentos”. Infere-se aqui, talvez, pela necessidade/obrigatoriedade

65

do registro de uma ação em particular, que são as ações (avaliação da acuidade

visual e antropometria). Ações estas necessárias para a implementação do

Programa Saúde na Escola (PSE), no intuito de realizar acompanhamento anual de

todos os alunos da rede pública de ensino, em cada território adscrito por

determinado CSF.

Segundo Ministério da Saúde (2007), o PSE é uma política intersetorial da

Saúde e da Educação, instituídas em 2007, voltadas às crianças, adolescentes,

jovens e adultos da educação pública brasileira. Trata-se de um programa

interministerial que visa promover saúde e educação integral por meio de ações de

prevenção de doenças, promoção e atenção à saúde. Vale salientar que os

Municípios habilitados têm o direito ao recebimento dos recursos financeiros

referentes ao conjunto de ações realizadas, correspondente ao alcance de metas

pactuadas no Termo de Compromisso. As avaliações de indicadores que

determinaram os percentuais do incentivo financeiro são realizadas a partir das

informações registradas nos sistemas de monitoramento vigentes (e-SUS AB e

SIMEC).

É possível identificar ainda que, além do expressivo maior de registro se

relacionar a ações relativas as metas do PSE, nestas também se identifica a

participação da equipe Macro (equipe NASF, equipe RMSF e equipe mínima) no

planejamento e execução das ações, inclusive com cronograma para

desenvolvimento especificando os profissionais/equipes responsáveis.

Para além das fontes documentais, podemos evidenciar através dos

diálogos nos Grupos Focais e escores obtidos pela EL, o envolvimento e

participação das equipes em ações como planejamento, atendimentos e

organização de processos; os quais passamos a analisar.

5.2 Nível de Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da Família de

Sobral - CE

Nesta categoria apresentamos os resultados orientados pelas quatro

dimensões e os dez indicadores do modelo de D‟amour, reproduzido de forma

esquemática pelo gráfico de Kiviat, o que possibilita visualizar qual a situação atual

66

da colaboração interprofissional na ESF no município de Sobral em um continuum

de 1 a 3, a depender dos níveis de realização de colaboração apresentados.

Para isto, apresentaremos na Tabela 3 a compilação das Dimensões e

Indicadores e os resultados encontrados nas afirmativas com escala de likert de

colaboração interprofissional onde podemos contemplar de maneira geral o

destaque em percentual no escore na maior parte do tempo como resposta das

afirmativas.

Posteriormente, retomaremos os conceitos orientadores do processo de

colaboração interprofissional por meio das dimensões apontadas por D‟amour

analisando separadamente e corelacionando os respectivos questionamentos e

afirmativas aplicadas à equipe Macro por meio do GF e Questionário com a escala

likert.

Tabela 3 - Matriz do Relatório dos resultados da Escala de Likert de Colaboração Interprofissional relacionados às Dimensões e Indicadores nos três Centros de Saúde da Família pesquisados da Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2015/2016 (Continua)

INTERNALIZAÇÃO

Item EL: As

equipes

desfrutam de

oportunidades

frequentes de

convivência e

regularidade na

realização de

atividades

conjuntas.

Nunca (1)

-

-

Raramente (2) 7 9,09%

Ocasionalmente (3) 7 9,09%

Na maior parte do tempo (4)

52

67,53%

Sempre (5) 11 14,28%

DIMENSÃO INDICADOR AFIRMATIVA ESTRATIFICAÇÃO N f(%)

OBJETIVOS COMPARTILHADOS E VISÃO

Objetivo Item EL: Os

objetivos da

ESF são

consensuais

entre os

profissionais

que a integram.

Nunca (1) - -


Ocasionalmente (3) 2

2,59%


61 79,22%

Sempre (5)

11 14,28%

Orientação cliente-centrada x outras - lealdades

Item EL: O

processo de

trabalho das

equipes é

orientado por

interesses

centrado no

usuário/família.

Nunca (1) - -

Raramente (2) - -



57

74,02%

Sempre (5) 17 22,07%

67

Tabela 3 - Matriz do Relatório dos resultados da Escala de Likert de Colaboração Interprofissional relacionados às Dimensões e Indicadores nos três Centros de Saúde da Família pesquisados da Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2015/2016 (Continua)

Confiança Item EL: Todos os profissionais das equipes compartilham uma relação de confiança e respeito uns com os outros.

Nunca (1) 1 1,29%

Raramente (2) 10 12,98%



37

48,05%

Sempre (5) 14 18,18%

FORMALIZAÇÃO

Ferramentas de formalização

Item EL: As regras que orientam o processo de trabalho das equipes são definidas em conjunto o que geram acordos consensuais

Nunca (1) - -




47

61,03%

Sempre (5) 3 3,89%

Item EL: A mesma infraestrutura está à disposição para todas as equipes, condição que contribui para troca de informações entre estes.

Nunca (1) 8 10,39%

Raramente (2) 18 23,37%



31

40,25%

Sempre (5) 6 7,79%

GOVERNANÇA

Centralidade Item EL: As

equipes contam

com um corpo

central(gerencia)

que

desempenha um

papel bem

definido.

Nunca (1) - -




48

62,33%

Sempre (5) 26 33,76%

Liderança Item EL: As equipes compartilham de um processo de liderança que visa a produção de consensos.

Nunca (1) - -


Ocasionalmente (3)

13 16,88%


56

72,72%

Sempre(5) 5 6,49%

68

Tabela 3 - Matriz do Relatório dos resultados da Escala de Likert de Colaboração Interprofissional relacionados às Dimensões e Indicadores nos três Centros de Saúde da Família pesquisados da Estratégia Saúde da Família, Sobral - CE, 2015/2016 (Conclusão)

Fonte: Primária.

Nas Dimensões Relacionais foram analisados os indicadores Objetivos

Compartilhados e Visão. Estes se referem à existência de objetivos comuns e sua

apropriação pela equipe, o reconhecimento de motivos divergentes e lealdades

múltiplas, e a diversidade de definições e expectativas em relação colaboração. Na

expectativa de analisar o nível de colaboração a este indicador foi apresentado o

seguinte questionamento no grupo focal - Como ocorre a definição dos objetivos que

orientam o processo de trabalho da equipe? Enquanto que as premissas que

buscavam identificar o nível de colaboração viam escala, anunciava: Os objetivos da

ESf são consensuais entre os profissionais que a integram. (Indicador Objetivos) e O

processo de trabalho das equipes é orientado por interesses centrado no

usuário/família. (Indicador Orientação cliente-centrada x outras-lealdades).

Por meio destas, procurou-se explorar e tencionar a partir das respostas

(EL) e falas (GF) se os objetivos são compartilhados, se há lealdade no seguimento

destes e se há divergências ou singularidades – reconhecer o porquê.

Na busca de reconhecer o nível de colaboração interprofissional na ESF

de Sobral foi possível inferir por meio da aplicação da escala likert e discursos

obtidos pelo GF, em termos da Dimensão Objetivos compartilhados e visão, do

Indicador Objetivos, que os profissionais que compõe a equipe ampliada integrantes

Suporte para inovação

Item EL: As equipes contam com especialistas (colaboradores, tutores, professores)que promovem colaboração e inovação no processo de trabalho.

Nunca (1) 2 2,59%




49

63,63%

Sempre (5) 20 25,97%

Conectividade Item EL: As

equipes dispõem

de espaços (não

só físicos) para

discussão e

participação.

Nunca (1) 3 3,89%

Raramente (2) 13 16,88%



37

48,05%

Sempre (5) 12 16,88%

69

dos Centros de Saúde da Família estudados vivenciam parcialmente o

desenvolvimento de atividades colaborativas ao partilharem objetivos comuns. De

modo que alcançam o nível 2 de colaboração interprofissional, ou seja, uma CI em

desenvolvimento. A evidência desse fato se expressa através da Tabela 4 e dos

depoimentos advindos do GF a seguir:

Tabela 4 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a dimensão objetivos compartilhados e visão, no que tange o indicador objetivo

Item EL: Os objetivos da ESF são consensuais entre os profissionais que a

integram.

Estratificação N f(%)

Nunca (1) - -



Na maior parte do tempo (4) 61 79,22%

Sempre (5) 11 14,28%

Total 77 100% Fonte:Primária.

Como podemos perceber, a maioria dos profissionais da ESF (79,22%)

afirma existir, na maior parte do tempo, compatibilidade de objetivos entre os

integrantes que compõe a equipe ampliada.

Coadunando com este resultado, temos que os depoimentos expressos

nos grupos focais reafirmam a existência de uma colaboração interprofissional entre

a equipe macro do tipo em desenvolvimento. Por assim ser, evidencia também

processos que carecem de melhores articulações para fins de efetivação da

colaboração interprofissional como podemos observar no discurso a seguir:

“[...] com relação do compartilhamento dos objetivos, acredito que os objetivos são sim compartilhados. Contemplam. Os objetivos são da equipe de apoio [NASF e RMSF] com equipe de referência do território. (...) existe uma disparidade com relação as demandas né? Os objetivos são os mesmos, mas a gente vê que existe uma diferenciação em algumas questões da demanda. Onde a equipe multi apoio [NASF e RMSF] está mais no apoio de espaços de grupos e espaços fora da unidade e quanto a profissionais de referências ficam sobrecarregados se sentem (...) as vezes presos ao atendimento dentro do consultório [...]. P1

“[...] A gente enquanto equipe, foca nas dificuldades da população desde a questão da prevenção, buscando as mais diversas áreas, tentando buscar os mais diversos níveis de atenção, dentro das possibilidades da equipe da

70

prevenção essa parceria com os diversos níveis de atenção que temos disponível. P6 “[...] eu acho que isso seja perceptível onde exista saúde bucal. No entanto a gente procura trabalhar numa forma que os objetivos sejam traçados de acordo com a equipe em geral[...]” (P8)

D‟Amour et al. (2008) mencionam que o objetivo mais suscetível de

conseguir partes interessadas é o da promoção da assistência centrada no cliente;

portanto, responder às necessidades destes, torna-se um objetivo central com o qual

todos poderiam concordar. A questão é que esse objetivo implica numa

transformação radical de valores e práticas e a sua concretização seria realmente

uma inovação.

A cultura deste tipo de prática profissional tem relação direta com o tipo

de processo educativo pelo qual foram formados alguns profissionais (DELUIZ,

1998). Antes orientado por um modelo tradicional, o modelo biomédico, na qual se

baseava na visão cartesiana de divisão corpo e mente, desqualificando os aspectos

psicológicos, sociais e ambientais envolvidos no processo de adoecer e reduzindo o

indivíduo a um organismo biológico.

Oliveira e Koifman (2004) afirmam que a adequação da prática

profissional ao que realmente acontece na realidade fica dificultada, quando destes

profissionais ainda inferem uma visão biologiscista, pelo fato de se trabalhar com o

conhecimento do passado, com aquilo que foi legitimado pela ciência tradicional, e

não com os desafios do presente ou com aquele conhecimento que vem dos dados

da realidade atual, os quais nos podem conduzir ao futuro.

Desse modo, há pouco estímulo para se pensar criticamente a realidade,

visando produzir respostas novas para as questões trazidas cotidianamente. Além

disso, desconsidera-se frequentemente todo o aprendizado advindo da própria

experiência das situações vividas nos serviços (ARAUJO, MIRANDA e BRASIL,

2007).

Muito se tem trabalhado para reformular a formação e prática dos

profissionais da saúde para que se tornem sujeitos ativos, reflexivos, criativos e

solidários. Permitindo uma nova visão do sujeito e suas interações com os

determinantes sociais e biológicos. Compartilhando de objetivos comuns.

Ainda na Dimensão Objetivos compartilhados e visão, do Indicador

Orientação cliente-centrada x outras-lealdades, observou-se um nível de

colaboração interprofissional do tipo em desenvolvimento, pois 74,02% afirmam que

71

o processo de trabalho das equipes é orientado por interesses centrado no

usuário/família na maior parte do tempo.

Portanto, podemos evidenciar que os profissionais que compõe a Equipe

Macro dos Centros de Saúde da Família estudados vivenciam parcialmente o

desenvolvimento de atividades colaborativas ao partilharem objetivos comuns. De

modo que alcançam o nível 2 de colaboração interprofissional. A evidência deste

fato se expressa através do Tabela 5 e dos depoimentos advindos do GF a seguir:

Tabela 5 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a dimensão objetivos compartilhados e visão, no que tange o Indicador orientação cliente-centrada x outras - lealdades

Item EL: O processo de trabalho das equipes é orientado por interesses centrado

no usuário/família?


Nunca (1) - -

Raramente (2) - -



Sempre (5) 17 22,07%

Total 77 100% Fonte: Primária.

No contexto da Estratégia Saúde da Família suas ações têm como objeto

e ponto central do seu processo de trabalho a saúde da família, priorizando a

construção de vínculos entre a família e a equipe de saúde da família,

desenvolvendo ações de prevenção de agravos, promoção e proteção da saúde

desta. A ESF compreende a família a partir de seu ambiente físico e social, como

um agente ativo de mudanças, como um sujeito capaz de comportar

estrategicamente, realizando avaliações e escolhas diante de um determinado

conjunto de recursos e contraints, numa perspectiva temporal (SARACEMO apud

BASTOS 1998, p.431).

A eficácia na ESF supõe o trabalho em equipe e a interação organizada

entre indivíduos com competências e habilidades distintas. Sendo o processo de

trabalho na ESF caracterizado pela valorização dos diversos saberes e práticas na

perspectiva da abordagem integral e resolutiva, e pelo acompanhamento e avaliação

sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de

trabalho (BRASIL, 2006).

72

Essa dinâmica proporciona possibilidades de cuidados mais completos,

mas também aumenta as competições entre os profissionais, bem como as

diferenças entre as prescrições e o trabalho real, que tornam mais complexas as

interações entre os indivíduos, entre estes e seu objeto de trabalho, e as resultantes

de todos esses encontros (SCHIMIZUR e CARVALHO JÚNIOR, 2012).

Por meio dos discursos dos participantes nos GF pode-se inferir que os

objetivos encontram sua centralidade na clientela como objeto das ações, mas que

as lealdades carecem de melhores entendimentos de modo a fortalecer e viabilizar

uma colaboração interprofissional de modo ativa.

“Eu acho que nós temos o objetivo macro, que é a questão da promoção da saúde e da resolutividade que realmente eu acho que nesse objetivo macro estamos todos tendo este mesmo olhar e aí em relação as atuações para além das diferentes categorias vai ter forma diferentes de atuação, eu acho também que essa questão da estrutura que já está montada em relação ao atendimento do médico, o profissional da saúde bucal, do enfermeiro e do ACS. É como se já estivesse estruturado e se incluir um pouco nesta estrutura é um pouco complicado [...]” P1 “Complicando (...) acaba realmente que a equipe de apoio [NASF e RMSF] tem que dar esse maior suporte essa estrutura que já está montada que acaba tendo o mesmo objetivo o macro na atuação e se diferencia bastante (...) e em relação aos compartilhamentos não existe um momento [...]” P2

Enquanto sistema dinâmico, o sistema complexo de cuidados às pessoas

deve partir da aquisição de saberes e competências, orientados pela convicção de

um novo referencial que dá conta das intersubjetividades, interações e

dinamicidades dos sujeitos. Assim, a superação das fronteiras interdisciplinares

proposta pelo cuidado, vai além da simples interação e integração dos saberes, mas

reflete e amplia as discussões acerca das múltiplas dimensões que envolvem o

cuidado, o qual precisa ser compreendido, enquanto sistema que implica na

construção de redes não lineares, que atravessam as diferentes áreas do saber

(ERDMANN et al., 2007).

D‟Amour et al. (2008) afirmam existir uma variedade de tipos de lealdade,

são eles: à clientela, à profissão, à organização, ao interesse privado, dentre outras.

O resultado é, portanto, uma assimetria de interesses entre os parceiros ou parcial

convergência de interesses. Ajustes mútuos são necessários, diante da necessidade

de negociar o mais importante. Em alguns casos, é possível negociar. Diante dos

depoimentos observa-se que no contexto da ESF de Sobral as orientações guiam-se

73

de acordo com os objetivos, sendo necessários espaços que viabilizem e sejam

potencializadores para as negociações dos interesses profissionais de todos.

Quando os interesses comuns não são compartilhados, o risco é que os

interesses privados venham a surgir, resultando num comprometimento oportunista

e numa concomitante perda do foco da colaboração cliente-centrada (D‟AMOUR et

al., 2008).

Diante do exposto e das demandas de uma atenção à saúde qualificada,

a colaboração interprofissional surge como única e necessária maneira de articular

saberes, negar a soberania do tecnicismo, valorizar as competências mais que

conteúdos e romper com as corporações profissionais e seus interesses (ARRUDA e

BARRETO, 2016).

Em relação a segunda dimensão das dimensões relacionais temos a

Dimensão Internalização a qual se refere a uma tomada de consciência pelos

profissionais de suas interdependências e da importância de gerenciá-los, e que se

traduz num sentimento de pertença, o conhecimento de cada um dos outros valores

e disciplina e confiança mútua. Desta desdobram-se os Indicadores: Convivência

mútua e confiança. Para analisar os níveis destes, dirigiu-se ao GF a situação

reflexiva - Estamos diante de três equipes em uma equipe (ESF, NASF e RMSF).

Como vocês se reconhecem pertencentes a uma macro equipe e qual a

dependência que uma equipe tem em relação as outras? E as proposições

apresentadas para estratificação do nível, em escala, foram: As equipes desfrutam

de oportunidades frequentes de convivência e regularidade na realização de

atividades conjuntas (Indicador Convivência Mútua) e Todos os profissionais das

equipes compartilham uma relação de confiança e respeito uns com os outros (

Indicador Confiança).

Por meio destas, procuramos explorar a ideia de uma equipe macro e a

importância de gerenciar as singularidades de cada uma com seus valores e

disciplina própria.

Em termos da Dimensão “Internalização”, no que se refere o Indicador

Convivência mútua, procurou-se explorar se são disparados processos que

fortaleçam a familiarização entre eles através de condições sociais, atividades de

formação que venham a promover a colaboração, especialmente por meio da

interação social. Se estes de fato conseguem desenvolver um sentimentos de

74

pertença a um grupo com pretenções de obter sucesso na formulação e alcance de

objetivos comuns.

Constatou-se que 67,53% dos profissionais reconhecem que na maior

parte do tempo existem oportunidades frequentes de convivência e regularidade na

realização de atividades conjuntas. A Tabela 6 apresenta de forma detalhada os

escores obtidos para identificação do nível de colaboração interprofissional na

dimensão internalização, quando analisado o indicador convivência mútua.

Tabela 6 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Internalização, no que tange o Indicador Convivência Mútua

Item EL: As equipes desfrutam de oportunidades frequentes de convivência e regularidade

na realização de atividades conjuntas.


Nunca (1) - -




Sempre (5) 11 14,28%


De modo que para esta dimensão, no que compete o indicador

Convivência mútua, obteve-se o nível 2 de colaboração interprofissional, ou seja, em

desenvolvimento.

Quando verificado os dados obtidos pelos discursos oriundos dos grupos

focais verifica-se impressões de uma dualidade no que se refere o sentimento de

pertença a “equipe macro” por parte das equipes. Apresentando ainda fatores que

implicam em dificuldades para a pertencibilidade de todos a uma equipe macro.

“[...] eu não sinto isso das três equipes serem uma equipe, ainda há a equipe mínima, (..) a equipe do nasf e (...) a equipe dos residentes que trabalham juntos. Mas que somos um, nem sempre fica evidenciado assim(...) vários fatores que podem estar colaborando para isso, por exemplo a equipe do NASF alguns só estão aqui um turno por semana, aí nós também residentes estamos aqui mais vezes [quando comparado a equipe NASF] mas não estamos sempre, estamos três turnos por semana [...]”. P1

O exposto elucida que os profissionais indicam a existência de momentos

em que pactuam de forma colaborativa as atividades que são de caráter coletivo,

dando subsídios de uma interdependência entre os profissionais. Entretanto, há

75

fragilidades no entendimento das atividades específicas. Destaca-se nestes a

especificidade da RMSF enquanto processo de formação-trabalho e que, portanto,

em alguns momentos os profissionais estudantes necessitam se ausentar do

território para atividades teórico-conceituais próprias da Matriz Curricular de um

Curso de Pós-graduação.

“[...] essa noção da dependência eu vejo muito pela lógica do planejamento e a gente particularmente tem uma preocupação de sempre planejar as atividades a partir do que cada equipe mostra de necessidade a gente tenta se reunir com NASF (...) com a equipe mínima (...) eu enxergo essa possibilidade de dependência neste sentido pois cada ação que a gente pensa no território é (...) pela lógica de que a gente não parte de uma ação que e nossa demanda da equipe [é demanda do coletivo]”. P3

“(...)em relação a dificuldade de homogeneidade da equipe, com relação aqui com a nossa realidade por parte da residência é que também fazemos parte de um processo que várias vezes nós também temos que nos ausentar dos territórios, seja para fazer alguma vivencia em algum serviço, seja para fazer alguma apresentação de seminário pra ter algum modulo teórico, mas existe também esta dificuldade (...) da fragilidade por parte da equipe [equipe ampliada] de entendimento que é um processo de formação”. P2

Como podemos perceber pelo discurso existem oportunidades, embora

sejam insuficientes, para que os profissionais que compõem a equipe se conheçam

e interajam entre si.

D‟Amour et al. (2008), em seus estudos nos dar evidências de que para

uma efetiva colaboração Interprofissional, os profissionais devem conhecer-se

pessoalmente e profissionalmente, uma vez que eles estão a desenvolver um

sentimento de pertença a um grupo e pretendem obter sucesso na formulação de

objetivos comuns. Conhecer-se pessoalmente significa conhecer os valores dos

outros e de seu nível de competência, ao passo que, conhecer-se profissionalmente,

implica conhecer sobre o quadro disciplinar de referência, a abordagem aos

cuidados e o âmbito da prática do outro. E o processo de familiarização destes

sujeitos ocorre em ocasiões sociais, atividades de formação e troca de informações

formais e informais, portanto, se faz necessária a viabilização de condições sociais

que venham a promover a colaboração, especialmente por meio da interação social.

Em um mundo onde a informação torna-se cada vez mais abundante,

aproximar-se, conhecer e aprender torna-se elementos essenciais e indispensáveis

para toda e qualquer organização. Colocando a ESF como espaço dentro das

organizações de trabalho de trabalho na saúde, com as mais variadas categorias

76

profissionais, a aproximação e familiarização entre estas se torna essencial para

obtenção de resultados positivos.

As organizações são constituídas por pessoas que, por sua vez, são

detentoras de conhecimento e de habilidades. Estes, quando compartilhados,

transformam-se em aprendizagem organizacional, a qual resulta na acumulação de

novos conhecimentos e, consequentemente, impulsiona as inovações. As interações

que ocorrem entre pessoas, entre organizações e entre os elementos humanos

sociais e culturais interferem de modo direto nos processos inovadores, e são essas

interações que permitem e viabilizam a aprendizagem organizacional, fortalecendo

as relações e os benefícios advindos delas (TOMAÉL; ALCARÁ e CHIARA, 2005).

Quando da dificuldade e ou intencionalidade para o estabelecimento do

vínculo entre os profissionais na ESF, percebe-se um caminhar para o status de

competição no desenvolvimento dos fazeres individuais fragilizando as ações

coletivas. E sabendo que no campo da saúde em que as transformações do

conhecimento são constantes e necessárias são as inovações, faz-se necessário o

fortalecimento do sentimento de pertença a equipe/organização de trabalho.

A competição impele à inovação. A inovação, dependente do

conhecimento, dá margem ao movimento de codificação da informação e do

desenvolvimento das competências para uso dessa informação (AMORIM e

FISCHER, 2013).

Seguindo no estudo das dimensões teóricas orientadores deste estudo,

analisaremos a à Dimensão Internalização, do Indicador Confiança. Nesta,

visualizou-se o nível de colaboração do tipo 2. 48,05% dos profissionais dão

subsídios para identificação de uma Colaboração Interprofissional em

desenvolvimento, como exposto no Tabela 7.

Tabela 7 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Internalização, no que tange o Indicador Confiança (Continua)

Item EL: Todos os profissionais das equipes compartilham uma relação de confiança e

respeito uns com os outros?


Nunca (1) 1 1,29%

Raramente (2) 10 12,98%


77

Tabela 7 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Internalização, no que tange o Indicador Confiança (Conclusão)


37 48,5%

Sempre (5) 14 18,8%


Conhecer-se pessoalmente e profissionalmente, uma vez que, eles estão

a desenvolver um sentimento de pertença a um grupo e pretendem obter sucesso na

formulação de objetivos comuns é importante para o desenvolvimento da confiança

nas competências e capacidade de assumir responsabilidades dos outros, conforme

já referido.

Chama-se atenção para a denotação de 12,98% e 19,48% para afirmação

de que na dimensão internalização a confiança estabelecida entre os profissionais

da Esf de Sobral ainda encontra suas dificuldades, e que esta confiança ocorre de

maneira raramente ou ocasionalmente. E o tempo torna-se fator importante para que

a confiança torn-se efetiva, como denota o discurso obtido pelo GF.

“Todo início é difícil né? No início é questão de adaptação tanto nossa residente, como também da equipe e todos os profissionais que estão entrando na unidade. No início foi um pouco difícil a questão de vinculo, mas com o tempo vai tudo melhorando mesmo, e é um vínculo muito valioso principalmente com enfermeiro e ACS, com as visitas domiciliares, atendimentos, compartilhamentos de casos. Assim, é algo extremamente importante, tanto que as vezes quando esses vínculos estão um pouco fragilizados, a gente sente né? Tem a necessidade de fazer alguma visita domiciliar, aí acontece alguma coisa e a gente não consegue fazer aquela visita, [...]” P4

Percebe-se a existência de uma confiança e reconhecimento das

capacidades profissionais no compromisso em assumir certas responsabilidades. A

Colaboração só é viável se existir confiança nas competências e capacidade de

assumir responsabilidades dos outros; uma vez que, confiança reduz a incerteza; e

quando existe muita incerteza, dados mostram que os profissionais tendem a

monopolizar a responsabilidade sob seus clientes o maior tempo possível, para

evitar colaborar. Tais ações vão contra a meta de construção de redes (D‟AMOUR et

al, 2008).

O trabalho em equipe de forma integrada apresenta como significado a

conexão de diferentes processos de trabalho, baseados no conhecimento do

trabalho do outro profissional e na valorização da participação deste na produção de

78

cuidados. Significa a construção de consensos no que se refere aos objetivos e

resultados a serem alcançados pela equipe de profissionais; assim como, no que se

refere ao modo mais adequado de adquiri-los, significando ainda a utilização das

interações entre os agentes envolvidos, com vistas ao entendimento e ao

reconhecimento recíproco de autoridades de saberes e da autonomia técnica

(RIBEIRO et al., 2004).

Seguimos agora com a análise das dimensões organizações, as quais

descreveram a seguir no intuito de apoiar o leitor na leitura e interpretação dos

resultados que seguem. Iniciamos pela Dimensão Formalização (estruturação de

atendimento clínico) expressa como aquela que na medida em que os

procedimentos documentados que se comunicam resultados desejados e

comportamentos existem e estão sendo usadas. Formalização esclarece as

expectativas e responsabilidades. Indicadores Ferramentas de formalização e

Troca de informações.

A questão apresentada ao GF para esta dimensão foi: Como se dá a

contratualização dos compromissos de trabalhos entre vocês e entre vocês e os

usuários, a gestão? E as premissas que orientaram a Escala Likert expressavam: As

regras que orientam o processo de trabalho das equipes são definidas em conjunto

o que geram acordos consensuais (Indicador Ferramentas de formalização); e, A

mesma infraestrutura está à disposição para todas as equipes, condição que

contribui para troca de informações entre estes (Indicador Troca de Informação).

Nesta dimensão procurou-se explorar a existência de registros dos acordos,

do planejamento do processo de trabalho em equipe, se seguem metas municipais,

etc.

Quanto à Dimensão Formalização, no que refere o Indicador Ferramenta

de formalização, percebe-se que o nível de colaboração interprofissional

desenvolvido entre os integrantes da ESF de Sobral alcançou o nível 2 de

colaboração interprofissional, segundo aplicação da EL. A Tabela 8 a seguir

representa a sistematização dos dados obtidos pela EL nesta dimensão e indicador

referido.

79

Tabela 8 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Formalização, no que tange o Indicador Ferramentas de formalização

Fonte: Primária.

Importante salientarmos que a formalização é um importante meio de

clarificar as responsabilidades dos diversos parceiros e negociar como as

responsabilidades são compartilhadas. Para 61,03% dos profissionais, na maior

parte do tempo as regras que orientam o processo de trabalho das suas equipes são

definidas em conjunto o que geram acordos consensuais entre eles. E, que de

acordo com esquema de correspondência adotado no estudo, no demonstra uma

Colaboração em desenvolvimento. Mas encontramos um número significativo de

23,37% e 11,68% que inferem que ocasionalmente e raramente, respectivamente

essas regras são definidas em conjunto gerando acordos consensuais.

Tal resultado nos remete a existência do Sistema de Informação da

Atenção Básica exposto na primeira categoria de resultados que tratou dos dados

documentais, que não apresentava todas as informações, assim como não permitia

de maneira detalhada a compreensão das atividades do NASF e RMSF, na qual em

uma tentativa de supressão desta fragilidade elaborou os sistemas SINAI e

SIREMU, com designações de responsabilidades permitindo uma compreensão do

que se espera de cada um. Mas que carecem ainda de maior apropriação por parte

de todos os profissionais. Resgata-se ainda o e-SUS que permite o compartilhar das

ações entre todos.

Entretanto, salienta-se que pelo depoimento do GF os profissionais

inferem existir acordos interorganizacionais principalmente no desenvolvimento de

atividades de caráter coletivo e que esse é respeitado.

“De acordo com a contratualização do trabalho da nossa equipe é respeitada a nossa agenda e a divisão dos profissionais, das duas vias,

Item EL: As regras que orientam o processo de trabalho das equipes são definidas em

conjunto o que geram acordos consensuais.


Nunca (1) - -




Sempre (5) 3 3,89%

Total 77 100%

80

tanto de uma quanto de outra, é respeitado esse fluxo. As agendas são divididas para atendimento individual, atendimento coletivo, visita domiciliar. É (...) principalmente atendimento coletivo é estruturado no planejamento, existe o planejamento de contratualização com as duas equipes de apoio. NASF e residência se reúnem aqui nesta unidade uma vez ao mês planejando as atividades do mês. É (...) existe um espaço também de planejamento dos grupos, a necessidade de cada grupo vai passando para cada equipe, multiprofissional, equipe de apoio, e equipe mínima de referência”. P3

“Eu acho que a meta, ao meu ponto de vista, vem mais do que eu realmente particularmente identifico, não foi, não é estipulado de alguma outra esfera do município que eu tenho que alcançar atendimento NASF ou equipe da residência. Eu que tento no dia a dia identificar e qual o setor que está mais precisando do paciente”. P5

Nas prerrogativas da ESF, o trabalho em equipe constitui uma prática em

que a comunicação entre os profissionais deve fazer parte do exercício cotidiano do

trabalho, no qual os agentes operam a articulação das intervenções técnicas por

meio da linguagem. E que, na equipe multiprofissional, essa articulação refere-se à

recomposição de processos de trabalhos distintos e, portanto, deve considerar as

conexões e interfaces existentes entre as intervenções peculiares de cada área

profissional, preservando as respectivas especificidades. Peduzzi (2002) chama

atenção ainda para o fato de a formação dos profissionais de saúde estar pautada

no modelo fragmentado, o que pode representar uma limitação para a atuação na

esfera da interação, entendida como uma prática comunicativa por meio da qual os

envolvidos buscam o consenso quanto a um projeto comum.

O estabelecimento de uma relação dialógica no interior das unidades de

saúde pode contribuir para a superação de relações hierarquizadas, em que os

profissionais raramente conhecem as potencialidades dos outros, reproduzindo,

dessa forma, a divisão social do trabalho e estabelecendo relações de mando e

autoridade. No âmbito da ESF, a contratualização dos compromissos e as regras

que orientam os processos de trabalho devem ser definidas sobre o consenso das

equipes e registradas de forma clara para a orientação das responsabilidades.

Neste indicador percebe-se que os instrumentos: fonte documental e os

discursos do GF se contrapõem ao identificado na Escala Likert. De modo que nos

remete ao nível 3 de Colaboração Interprofissional, ou seja, uma colaboração ativa.

Em virtude de haver ferramentas para contratualização dos compromissos e regras

de trabalho, como as construções das agendas e cronogramas que direcionam as

ações e organizações do serviço, através do planejamento entre as equipes. Além

81

de permitir visibilidade e comunicação das ações entre todos. Que para D‟Amour

(2008) representa o esperado para uma colaboração deste tipo. Embora

reconheçamos que sempre há possibilidade de qualificação nesta colaboração e que

esta deve ser uma busca cotidiana.

Observa-se também a existência de reuniões entre as equipes de

referencia, NASF e RMSF, demonstrando uma forte ferramenta para trocar

informações e disparar processos. Grangoe Dall‟ Agnol (2010) relatam que as

reuniões de equipe, no dia a dia, são dispositivos essenciais não só para

estruturação e a organização do trabalho, mas também um espaço de informações,

estabelecimento de diretrizes e tomada de decisões.

Por fim especifica-se que nesta dimensão Formalização em seu indicador

Ferramentas de Formalização, identificou-se uma Colaboração Interprofissional da

ESF do município de Sobral de nível 3, ou seja, ativa, com acordos consensuais e

regras definidas em coletivo

Ainda nesta dimensão Formalização, no que tange o indicador Troca de

informação, a Tabela 9, descrito a seguir, apresenta que em sua maioria (40,25%)

acreditam haver na maior parte do tempo uma infraestrutura à disposição de todos,

permitindo a troca de informação entre estes. Segundo aplicação da EL.

Tabela 9 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Formalização, no que tange o Indicador troca de Informação

Item EL: A mesma infraestrutura está à disposição para todas as equipes, condição que

contribui para troca de informações entre estes.


Nunca (1) 8 10,39%

Raramente (2) 18 23,37%



Sempre (5) 6 7,79%


Identifica-se ainda uma variação nos outros escores da EL para as

respostas dos profissionais, com destaque para o “Nunca” (10,39%), “Raramente”

(23,37%) e “Ocasionalmente” (18,18%). Como já explicitado o escore Nunca não é

82

objeto desta analise. Os demais somam-se explicitando um total de 41,55% o que

daria o nível 1 de Colaboração Interprofissional, ou seja do tipo potencial ou latente.

Entretanto a análise documental, apresentada na categoria inicial deste

Capítulo, e os discursos do GF nos revelam um nível 2 de Colaboração, ou seja, em

desenvolvimento. Haja vista, os acordos estarem em processo de negociação ou

construção.

“[...]então esta contratualização logo no inicio que vai se firmando no decorrer dos dias mesmos, dos atendimentos e dos fluxos. Acho que isto é bem estruturado, bem organizado e realmente no diálogo no dia a dia. Essa questão do diálogo, do compartilhamento ela é muito importante, ela vai mudando as agendas de acordo com as realidades[...]”. P1 “[...] no acolhimento do dia a dia eu tento, eu vejo quais são os problemas mais recorrentes e é passado para agente de saúde, para gerente, mesmo paro enfermeiro para que tenha esse suporte neste atendimento do paciente”. P5

Abre-se espaço para refletir sobre outros depoimentos surgidos a partir da

questão norteadora desta Dimensão, na qual é apontado que apesar de os

profissionais conseguirem a partir de uma infraestrutura de troca de informação eles

salientam uma sobrecarga de atividades que chegam de modo inesperado,

interrompendo algumas vezes um planejamento já elaborado.

“Agora no momento está sendo só demanda por cima de demanda e acaba que a gente se sobrecarrega para fazer aquilo que estão pedindo que tem que mostrar os dados, tem que entregar [...]” P13

“Está corrido para gente o nosso tempo. A gente está trabalhando mesmo por prioridade, (...) a gente tinha tempo para sentar, perguntar o que é que está acontecendo, já não dá mais”. P14

“[...] mas algumas coisas que a gente pode ver, são os próprios planejamentos que a gente escreve e envia de volta para Secretaria (...) estratégias, objetivos, o que é que vai fazer, o período. E a equipe se divide, e cada uma vai fazer um determinado assunto saúde da mulher, é prevenção, saúde da criança e a gente faz de acordo com a nossa realidade e depois discute em roda né? Em roda de CSF, e cada um apresenta o seu pouquinho que fez e junta tudo e manda aqueles dados para Secretaria”. P4

Essa realidade apresentada pelos depoimentos indica que a demanda de

ações voltadas para a troca de informações é importante para a interação e

cooperação dos membros da equipe de saúde da família e efetividade do trabalho

em equipe. No entanto, é evidenciado que as dificuldades encontradas pelos

profissionais na articulação para troca de informações residem, sobretudo, na

sobrecarga de trabalho, na pressão externa devido às metas de produção para

83

algumas categorias, e nas dificuldades de comunicação dos membros envolvidos.

Sendo, portanto, necessária a discussão desses saberes e suas divisões de

trabalho.

Na visão de Uchôa et al (2012), as demandas impostas pelo nível central

do processo de trabalho, é um dificultador para os profissionais da equipe na

realização das ações programáticas. A sobrecarga impossibilita o trabalho em

equipe fazendo com que as atividades sejam realizadas de forma fragmentada.

Ainda no estudo de Uchôa et al (2012), observou-se que mesmo a equipe

sendo multiprofissional, não existia a interdisciplinaridade devido a inexistência de

projetos assistenciais e uso de protocolos compartilhados. Para colaboração

interprofissional é importante a interdisplinaridade nas ações e processos que

permeiam a troca de informações entre as equipes de referencia, NASF e RMSF.

Os Indicadores Ferramentas de formalização e Troca de informações se

traduzem em comunicação entre os componentes da equipe e destes com o usuário

sendo, portanto, condição sine qua non da própria equipe, dada a natureza

intersubjetiva do trabalho em saúde.

Nesse sentido, a comunicação e interação podem se constituir como

princípio organizador do trabalho em equipe e promover a integração dessa equipe e

a recomposição dos trabalhos especializados, tanto quanto o trabalho em equipe

pode ser considerado um dos princípios organizadores do trabalho em saúde, junto

a outras ideias reguladoras como a integralidade na saúde (Campos, 2003 ; Mattos,

2003), o cuidado em saúde (Ayres, 2006) e a centralidade do usuário e da

população de referência, que Franco e Merry (2003) denominam trabalho usuário

centrado, o que permitiria as equipes de referencia, NASF e RMSF constituir um eixo

em torno do qual promova um trabalho em equipe integrado, corroborando com a

colaboração interprofissional. Nesse caso, a relação entre trabalho e agir

comunicativo se assenta sobre o compartilhamento e do horizonte constituído pela

integralidade, pelo cuidado e pela primazia dos interesses e das necessidades de

saúde dos usuários e da população de referencia (ARTMANN, RIVERA, 2003).

Ainda no que competem as dimensões organizacionais, agora com

ênfase na Dimensão Governança, na qual se busca analisar se as funções de

liderança apoiam a colaboração e, se a governança dá direção e apoia os

profissionais como implementar inovações relacionadas com práticas

interprofissionais e interorganizacionais colaborativas a partir dos indicadores

84

(Centralização, liderança, suporte para inovação, conectividade), os resultados são

desdobramento das seguintes indagações. Para o Grupo focal: Como ocorre o

processo de gestão da equipe (macro e cada uma em particular)? E, para a escala,

foram apresentadas as sentenças: As equipes contam com um corpo central

(gerencia) que desempenha um papel bem definido (Indicador Centralidade); As

equipes compartilham de um processo de liderança que visa a produção de

consensos (Indicador Liderança); As equipes contam com especialistas

(colaboradores, tutores, professores) que promovem colaboração e inovação no

processo de trabalho (Indicador Suporte para Inovação) e As equipes dispõem de

espaços (não só físicos) para discussão e participação? (Indicador Conectividade).

Em que, por fim procurou-se explorar como ocorre, na perspectiva da

Dimensão Governança, a colaboração interprofissional e interorganizacional na ESF

de Sobral.

Nesta dimensão para os indicadores “Centralização” e “Liderança”

utilizaremos discursos que expressam ambos, uma vez que apresentam proximidade

de significação. De modo que apresentaremos inicialmente o obtido pela EL para

ambos indicadores e a seguir será exposto os depoimentos.

Para o Indicador Centralização da Dimensão Governança, observou-se que

este vem reforçar a necessidade de que dentro de uma equipe deve haver uma

direção clara e explícita que se destina a orientar a ação, neste caso, para a

colaboração. Neste indicador, alcançou-se o nível de 2 de colaboração de

Colaboração Interprofissional, ou seja, em desenvolvimento, como expresso no

Tabela 10, fruto da EL em que 62,33% dos profissionais afirmam haver na maior

parte do tempo o desempenho qualificado de um corpo central (gerencia) da equipe.

Tabela 10 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Governança, no que tange o Indicador Centralidade

Item EL: As equipes contam com um corpo central(gerencia) que desempenha um papel bem definido.


Nunca (1) - -




Sempre (5) 26 33,76%

Total 77 100%

Fonte: Primaria.

85

Semelhante ao anterior o Indicador Liderança da Dimensão Governança,

na visão do profissionais, infere uma Colaboração tambem de nível 2, em

desenvolvimento. Com 72,72% compartilhando dos processos de liderança com

vistas a produção de consensos, como expresso no Tabela 11, fruto da aplicação da

EL.

Tabela 11 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Governança, no que tange o Indicador Liderança

Item EL: As equipes compartilham de um processo de liderança que visa a produção de

consensos.


Nunca (1) - -




Sempre (5) 5 6,49%


Tais indicadores apontam para a existência de uma direção clara e

explícita para a orientação de determinada ação, em que essa liderança pode ser

exercida pelo gerente que impõe as ações ou por profissionais que tomam a

iniciativa (D‟AMOUR, 2008).

De modo que, percebe-se nos discursos processos políticos ambíguos,

em que apontam lideranças como a Gerencia de cada CSF e os Tutores, mas que

não reconhecem como positiva as formas de demandar as ações pelos gestores, em

específico o (a) gerente do CSF.

“[...]é enquanto residência (...)nós temos o nosso tutor e claro é figura chave, que tem a função de estar gerindo os processos (...)Mas a gente percebe que no dia a dia a gente tem um tentado compartilhar muito da liderança de cada categoria.” P3

“ [...]de primeiro a gente sentava, planejava a ação, você dava sua opinião e era aceita, hoje (...) já é programada a demanda (Demandada pela gerência) e já mandam para gente, a gente não teve o prazer de compartilhar de dizer eu concordo ou então vamos fazer desse outro jeito porquê (...) eu tô insatisfeita. (...) fica tudo atropelado. ” P13

“Vem muita coisa pronta, é para fazer assim (...) vem tudo pronto e corra contra o tempo que é para ontem. A gente planeja muitas vezes, a gente faz o planejamento e foge do planejamento anual e tem que fazer totalmente outras coisas e desmotiva porque a agente não tem tempo de discutir com a equipe o que foi planejado e o que vem que é imediato”. P14

86

D‟Amour (2008) aponta que para que seja oficializada a Colaboração é

necessário a existência de algumas autoridades centrais que possam fornecer uma

direção clara, estabelecendo um papel estratégico e político que possa promover a

implementação de estruturas e processos colaborativos. E que esses podem exercer

influência significativa sobre a colaboração interorganizacional. Ademais esta

liderança pode ser emergente ou relacionada a alguma posição.

Em termos da dimensão Governança, os resultados da escala mostram

que as equipes são caracterizadas por uma autoridade central forte que fornece

direção clara e liderança que visa a produção de consensos. No entanto, os

discursos dos GF remetem um forte contraponto, potencializando a Centralidade

fraca, onde a autoridade central não tem sido capaz de dar sentido a ação ou

influenciar. A liderança é, por assim dizer, predestinada e monopolizada pela

gestão, de forma não-consensual.

Para o desenvolvimento de uma direção clara, que venha estabelecer a

centralidade, mas, contudo, fomentar a liderança compartilhada em equipe é

necessário implementar os modelos de gestão para que esses venham promover

processos mais colaborativos. Referimos aqui, o modelo de gestão participativa e

comunicativa que buscam ampliar a democratização das relações de trabalho e

descentralização da tomada de decisões associadas ao compromisso dos

trabalhadores com os objetivos e o projeto institucional. Assim a prestação de contas

estabelece compromissos assumidos com a participação dos sujeitos e objetos de

cobrança, ou seja, a prática de responsabilidade e prestação de contas dos

profissionais liga-se à possibilidade de controle dos processos de trabalho por parte

de quem se admite objeto de controle (RIVERA, 2003).

Desse modo, na gerencia dos serviços de saúde, em especial no que

tange à promoção da colaboração interprofissional, é preciso atribuir e cobrar

responsabilidade profissional, bem como fomentar uma prática e criar uma cultura

de solicitação e prestações de contas, com base na participação e no compromisso

de todas as partes envolvidas, reconhecendo seu caráter complementar.

Para Merhy (1997), os trabalhadores da saúde operam num espaço de

autogoverno, que lhes facultam “privatizarem-no”, se ter que prestar conta do que e

de como atuam, o que se liga tanto a dimensão individual do profissional como à

dimensão ético-política institucional. Contudo, no trabalho em saúde, há uma

dinâmica, que é orgânica, entre as dimensões pública e privada, e os modelos

87

gerenciais devem operar sobre a privatização dos processos decisórios no sentido

de publiciza-los concentrando a decisão nos interesses dos usuários e território e

suas necessidades de saúde.

A abordagem da responsabilidade e da prestação de contas dos

profissionais e das equipes de saúde por referência aos serviços e aos usuários

coloca-se no contexto de uma prática comunicativa, pois, do contrário num cenário

de relações unilaterais e monológicas, se manteria seu caráter de exigência e

controle externo, o que reitera uma prática gerencial técnico-burocrática e

conservadora, perpetuadora do modelo gerencial hegemônico. O contexto de uma

prática comunicativa configura em que todos os sujeitos envolvidos constroem junta

a responsabilidade de um sistema de prestação de contas necessário para a eficácia

e eficiência da atenção às necessidades de saúde dos usuários e da população do

território.

Segundo Rivera, Artmann (2003, p 19) a gestão comunicativa:

(...) não se reduz à escolha de métodos, mas envolve o processo gerencial como um todo, a partir de uma racionalidade ampliada, para além da racionalidade de fins, considerando o mundo da vida dos atores envolvidos numa postura dialógica que motive a construção de projetos que possam ser assumidos coletivamente como compromisso.

Destaca-se a necessidade de se compreenderem valores-chave da

cultura institucional e os elementos positivos que podem ser reforçados à medida

que vão ao encontro das finalidades definidos. Mesmo com tensões e contradições,

esses valores-chave podem ser trabalhados pelos gerentes junto às equipes de

forma compartilhada.

A cultura organizacional ou institucional entendida como

compartilhamento de um conjunto de valores, crenças, tradições e pré-

interpretações de situações têm um papel importante na configuração da dinâmica

do serviço, e sua abordagem concorre para compreensão dessas características,

bem como de suas possibilidades e limites para consecução dos objetivos

estabelecidos, mesmo que reflitam as tensões e contradições entre os diferentes

seguimentos e interesses que compõem o serviço.

A gerência comunicativa, que busca construir junto aos trabalhadores,

equipes e usuários uma prática de atenção à saúde baseada em consensos, deve

se basear em processos de negociação. Sobretudo nos serviços da administração

pública entendida como uma arena de interesses variados de atores em disputa por

88

uma dada hegemonia é preciso aprimorar a comunicação interna pautada na

negociação como meio de para a construção de pactos normativos capazes de

garantir a coesão dos vários segmentos e grupos profissionais envolvidos no

trabalho (RIVERA, 2003).

A liderança é um dos instrumentos centrais da gerencia para conduzir ou

coordenar os trabalhadores na direção do projeto institucional que, segundo as

várias definições encontradas na literatura, surgiu e se desenvolveu com

características mais próximas à interação social do que ao controle, à organização e

à hierarquização que caracterizam a prática hegemônica da Gerência (ROSENDO,

1995).

A partir das novas configuraçoes de equipes dentro da Atenção Básica,

há a necessidade de aprendizagem complementar para fazer mudanças de

paradigmas. A presença de um expertise no desenho ou externo para apoiar este

processo de aprendizagem é de suma importância, fomentando lugares para a

discussão e a construção de vínculos tornando possível fazer ajustes nas práticas

do cuidado.

Ainda no que refere a Dimensão Governança apresentamos como se

observa o Indicador Suporte para Inovação na ESF. A Tabela 12 expressa este

indicador, segundo dados obtidos pela EL.

Tabela 12 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Governança, no que tange o Indicador Suporte para inovação.

Item EL: As equipes contam com especialistas (colaboradores, tutores, professores)que

promovem colaboração e inovação no processo de trabalho?


Nunca (1) 2 2,59%




Sempre (5) 20 25,97%


Na afirmativa de que as equipes contam com especialistas

(colaboradores, tutores, professores) que promovem colaboração e inovação no

processo de trabalho, 63,63% dos profissionais reconhecem esse Indicador na maior

89

parte do tempo e 25,97% sempre. Corroborando com o explicitado, observa-se nos

discursos a identificação de dois atores presente dentro dos processos de formação

e gestão, os Tutores e Preceptores, que surgem como suporte para inovação.

“Temos um tutor que nos insere nos serviços não só na residência, mas também tem que atuar também no serviço, tem essa pactuação que também tem esse apoio, enquanto equipe mínima observo que tem a figura do coordenador da área”. P1 “O preceptor de categoria (...), acompanha as residentes no território quando há alguma demanda algum caso mais difícil, por exemplo, um serviço mais especializado, enfim quando tiver alguma questão mais complexa ela vai para apoiar a gente, avalia a gente também, pois é profissional do núcleo, e mais voltada para unidade de saúde nessa parceria com a gerente tem a nossa tutora que é da equipe mínima que é tutora da nossa equipe”. P4

Tutor e preceptor são dois trabalhadores da rede local de saúde, atuando

mais especificamente no contexto da educação permanente junto à EFSFVS. Têm

identidade profissional profundamente vinculada ao processo formativo da RMSF.

(PARENTE, 2008).

Ainda segundo Parente (2008), tutores e preceptores não são professores

na concepção tradicional da Educação, onde seu trabalha muitas vezes de restringe

ao interior de uma sala de aula. A sua práxis educativa está comprometida com os

processos de trabalho e consequentemente com sua transformação. O fazer de

tutores e preceptores passa pela apropriação e desenvolvimento da educação

permanente, esta entendida sinteticamente enquanto prática educativa voltada para

a transformação dos processos de trabalhos.

O apoio desses atores, destacado nos discursos, vai para além de uma

configuração da RMSF. Em Sobral o sistema saúde escola é fortalecido quando o

tutor estabelece um vínculo com sua equipe de referência trazendo sua expertise

como educador para a alimentação dos processos de trabalho e sua presença é

marcado como uma figura da gestão e de apoio técnico-assistencial, como principal

ferramenta a Educação Permanente.

A fomentação da educação permanente caracteriza como uma educação

voltada para o trabalho e no trabalho, constituída em diversos espaços como em

rodas, matriciamento e preceptorias, mas, sobretudo é pautada na orientação de um

sistema aprendente. Conhecer passa a ser um processo integral, onde as

possibilidades encontram-se descentralizadas e são constantes no interior do

território, ao contrário do que se observa no modelo tradicional, no qual aprender

90

tem hora, local e, principalmente, alguém específico para ensinar. Toda a rede de

saúde disponível é uma grande escola (FREIRE, 1992).

Paim (1993) afirma que o investimento na capacitação do conjunto da

equipe apresenta potencial para propiciar um maior equilíbrio entre os diferentes

sujeitos, constituindo-se um elemento facilitador na construção de um projeto

comum.

Portanto, os resultados da escala e os discursos dos GF demonstram a

influência, dos atores do sistema saúde-escola, desde os conhecimentos

necessários para apoiar os profissionais da introdução de novas práticas e

inovadoras (treinamento, desenvolvimento de programa, projetos, etc), promovendo

assim a participação, forte abrangente por todos os profissionais.

D‟Amour et al (2008) delineia em seus estudos que a colaboração leva ao

desenvolvimento de novas atividades e divide responsabilidades de forma diferente

entre os profissionais e instituições. Necessariamente implica mudanças nas práticas

clínicas e na partilha de responsabilidades entre parceiros. Estas mudanças

representam inovações reais que devem ser desenvolvidas e implementadas.

Colaboração não se pode fazer sem uma aprendizagem complementar.

Concluindo a Dimensão Governança, no que concerne o Indicador

Conectividade, o quadro a seguir Tabela 13 apresenta a distribuição dos percentuais

dos escores da representatividade da colaboração, segundo o Indicador

Conectividade, obtido pela EL.

Tabela 13 - Distribuição dos escores obtidos pela escala likert de colaboração interprofissional relacionados a Dimensão Governança, no que tange o Indicador Conectividade

Item EL: As equipes dispõem de espaços (não só físicos) para discussão e participação?


Nunca (1) 3 3,89%

Raramente (2) 13 16,88%



Sempre (5) 12 16,88%

Total 77 100%

Fonte: Primária.

91

O Indicador Conectividade vem estabelecer que para processo de gestão

da equipe (macro e cada uma em particular) é importante a existência de espaços

(físico ou momentos vivenciais) para a conexão das ações e objetivos entre as

equipes. De modo que, percebe-se que 48,05% dos profissionais afirmam existir na

maior parte tempo, corroborando para uma Colaboração Interprofissional de nível 2,

ou seja em desenvolvimento.

Reforçando o exposto, os discursos do GF, além de permitir visibilidade

para esta conectividade, disparam, ainda, novas perspectivas de análise.

“Em relação a equipe macro nós temos como processo instalado aqui em Sobral e é muito forte a questão das rodas de CSF, que tem realmente esse objetivo de promover essa cogestão que é tão falada por Gastão. Aí (...) as vezes, o que nós identificamos é que as rodas acabam não tendo, apesar de ser instituído, apesar de ter o dia, o horário e tudo, ela acaba não favorecendo essa cogestão até pelas demandas que a gente observa que já vem da gestão superior. Então a gente observa, por exemplo, uma roda que é pós roda de gerente, a gente já pode esperar que é meia hora, meia hora não, a roda quase toda de informes, de atividades para serem feitas que vão para além da identificação das necessidades territorial, mas para a necessidades municipal que não deixam de ser do território também, mas acabam se sobrepondo porque são metas que vem, que precisam ser alcançadas né? E ái a gente acaba percebendo que fragiliza um pouco esse método da cogestão que já está bem descrito”. P1

“[...] nós temos reuniões semanais, onde se coloca os casos e se discute os processos de trabalho, as dificuldades e potencialidades também, e diante de uma situação a mais que a gente identifica uma barreira e dificuldades, nós temos pensado de uma forma coletiva de como superar a essa situação, mesmo que seja um caso que diga respeito especifica de alguma categoria ou de alguma situação do território que aconteceu com algum dos residentes, mas a gente tem procurado gerir de forma coletiva em sintonia com a tutoria, sintonia com os usuários e com a própria gestão do território e com a equipe mínima”. P3

Para que o trabalho em equipe seja de fato efetivo e baseado na

colaboração interprofissional, é necessário que haja vontade e orientação de seus

integrantes, mas apenas isso não é suficiente. É de extrema importância a

instauração de um ambiente democrático e de mecanismos e estruturas

institucionais que garantam o surgimento, desenvolvimento e manutenção de

espaços intra-equipes que permitam o acontecimento de práticas fundadas na

cooperação entre saberes e ações (FURTADO, 2007).

Nos discursos dos profissionais é evidenciada a visão dos processos de

trabalho e a existência de uma estrutura institucionalizada voltada para a cogestão

que é o Método de rodas. Este, ou simplesmente Roda, proposto por Campos

(2000), é um espaço de politização da gestão, ou seja, rompe com o modelo

92

burocrático de gestão atual, uma vez que se sintonizam com a ideia permanente

de co-produção e construção de autonomia dos sujeitos, visando a democratização

das relações de poder, constituindo, ao mesmo tempo, espaços de ensino-

aprendizagem, de elaboração e de organização de processos de trabalho e de

atenção às subjetividades, desejos e relações interpessoais. Esse autor sustenta

uma radical mudança no modo de se produzir saúde. Para ele, faz-se saúde sobre

os usuários e não com a participação ativa deles. Nesse sentido, o Método da Roda

ou Paideia propõe a produção de saúde com as pessoas e não sobre elas, sendo,

para tanto, de fundamental importância aumentar a capacidade de análise e de

intervenção dos grupamentos humanos (CAMPOS, 2003).

A partir de agosto de 2001, o Sistema Municipal de Saúde de Sobral

passou a utilizar a cogestão de coletivos. Assim, cada Centro de Saúde da Família

(CSF) tem garantido nos seus turnos de atividade, uma roda semanalmente, as

quintas-feiras à tarde, que reúne seus trabalhadores e suas gerências, as quais

conjuntamente tentam construir um gerenciamento participativo, democrático,

considerando o ser humano como criativo e capaz de aprimorar e modificar as

formas de fazer. O método supõe que em todos os espaços institucionais estão em

jogo os afetos, os poderes e os saberes, logo contempla essas três dimensões. É

neste clima de dialógico, de participação, de troca de saberes, valorizando o espaço

como incentivador de reflexões e de discussões que se empodera o coletivo, visto

que somos aprendizes e educadores ao mesmo tempo. O interesse é resolver os

problemas vivenciados in lócus.

Abre-se espaço para reflexão de que nos discursos há uma crítica para a

forma de como o modelo de roda vem se concretizando dentro dos CSF. É

ressaltado que, em sua maioria, as rodas se resumem no momento administrativo e

é tratado de forma puramente burocrático, com repasse de informes e cobranças da

gestão, esquecendo-se das demais dimensões do método. Deseja-se nesta fase um

gerente como maior liderança, um motivador, que estimule uma decisão

democrática, e não vertical já imposta. Almeja-se uma pactuação, a construção de

consensos, sobre as necessidades dos usuários e dos profissionais nos processos

de trabalho.

Enfim, conforme o exposto neste indicador infere-se a existência desta

conectividade, ainda em seu processo de caminhar. Para D‟Amour et al. (2008),

conectividade refere-se ao fato de que indivíduos e organizações estão interligados,

93

e que deve haver lugares para a discussão e para a construção de vínculos entre

eles. Conectividade é o oposto de separação, de isolamento para tornar possível

fazer ajustes nas práticas do cuidado.

Diante da análise e discussão dos dados, com vistas a analisar a

colaboração interprofissional da Estratégia Saúde da Família no município de Sobral

- CE, foi chegada à conclusão de que o nível de colaboração interprofissional

desenvolvido nesta Estratégia é o nível 2, ou seja, uma colaboração do tipo em

desenvolvimento. Que para D‟Amour et al. (2008), representa uma Colaboração que

não está com as raízes fincadas nas culturas das organizações e podem ainda

estarem sujeitas à reavaliação com base interna ou fatores ambientais. Objetivos,

relacionamentos entre os parceiros, os mecanismos de governança e formalização

são objetos de um processo de negociação que não tem ainda produzido um

consenso. As negociações podem ser parciais ou uma fonte de conflito, mas elas

são, no entanto, abertas, contínuas e acessíveis. Este tipo de resultados de

colaboração em uma tentativa de divisão de responsabilidades entre os profissionais

e instituições, nas transformações tímidas de práticas profissionais e em serviços

que são menos eficientes do que poderia ser. No nível de colaboração intitulado “em

desenvolvimento”, observa-se, que embora a mudança demore mais tempo para

ocorrer, o progresso é claramente feito.

O gráfico na página seguinte apresenta os indicadores de colaboração

interprofissional na Estratégia Saúde da Família de Sobral, à medida que

emergiram, a partir da análise dos dados.

94

GRÁFICO 1 - Gráfico de Kiviat - Nível de Colaboração Interprofissional da Estratégia Saúde da Família do município de Sobral, Sobral - CE, 2016 1 - Nível de Colaboração Interprofissional latente 2 - Nível de Colaboração Interprofissional em desenvolvimento 3 - Nível de Colaboração Interprofissional ativa

Fonte: Primária.

Em termos das quatro dimensões e dos dez indicadores do modelo de

Colaboração Interprofissional de D‟Amour et al (2008), infere-se que: os profissionais

que compõe a equipe da ESF alcançam parcialmente o êxito na realização de suas

atividades ao trabalharem juntos em torno de objetivos comuns; Eles guiam as suas

condutas, mais fortemente para os seus interesses profissionais, com algumas

pontuações/destaques de ações que tem o cliente no foco central, sendo ainda a

depender de uma categoria profissional específica e não a equipe; existem algumas

oportunidades para que os profissionais da ESF se conheçam e interajam entre si,

mas que nem sempre assume espaço para este fim, apresentando ainda

dificuldades para a pertencibilidade de todos os profissionais a equipe macro; existe

confiança, mas esta ainda está tomando forma, afim de que todos confiem nas

competências e na capacidade uns dos outros para assumirem responsabilidades;

os acordos formais ocorridos dentro da ESF de Sobral são consensuais com regras

95

definidas em conjunto. Chama-se atenção apenas que estes ainda carecem como

em todo processo de trabalho coletivo de maiores fortalecimentos; a infraestrutura

para troca de informação existe, entretanto não é usada adequadamente e/ou

apresenta-se de forma incompleta o que repercute de forma direta na comunicação;

a liderança é existente, cita-se a exemplos os “gerentes dos CSF e tutores da

RMSF” mas quase sempre não é compreendida pelos profissionais como uma

posição de liderança e sim alguém que já vem com ordens e demandas a serem

executadas, tornando-se pouco impactante e fragmentada, com os processos

políticos ambíguos; existem momentos de capacitação para os profissionais, porém

eles revelam que são esporádicas e que os responsáveis, em alguns casos

apresentam práticas fragmentas; apresentam espaços para discussão de questões

pontuais e específicas como explicitado a Roda, mas que carecem de melhores

organizações.

Tais resultados sinalizam para um nível de Colaboração Interprofissional

da Estratégia Saúde da Família do município de Sobral do tipo colaboração “em

desenvolvimento”, a qual para D‟Amour et al. (2008), se constitui na colaboração

que não está com as raízes fincadas nas culturas das organizações e podem ainda

estarem sujeitas à reavaliação com base interna ou fatores ambientais.

96

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Saúde da Família representa uma estratégia para tornar a atenção

primária um componente estruturante da transformação do modelo de atenção em

saúde no Brasil. Com a implantação do NASF e das RMSF são incorporados outros

profissionais a equipe mínima a fim de reforçar e ampliar as ações de APS, no

contexto brasileiro. No modelo de apoio matricial adotado com o NASF e a

ferramenta de formação dos profissionais no formato de Residência, há uma

tentativa na ESF de se estabelecer gradualmente a lógica da colaboração

interprofissional no cotidiano do trabalho. Entretanto, observa-se insuficiência de

dispositivos organizacionais para apoiar o trabalho compartilhado na ESF.

Os resultados apresentados podem contribuir para a inserção da

colaboração interprofissional na agenda estratégica para a reformulação dos

modelos de Atenção e, mais especificamente, não apenas com a implantação de

novos dispositivos como o apoio matricial, por meio do NASF, e processos de

formação como a Residência, mas, também, no desenvolvimento de novas práticas

de atenção à saúde que coloquem as necessidades das pessoas e das famílias no

centro da produção do cuidado.

A colaboração interprofissional tem sido identificada como uma estratégia

para um cuidado de saúde mais qualificado, ampliado, efetivo. O interesse nessa

temática tem crescido nas últimas décadas, em parte pelo aumento da

complexidade do cuidado e pela melhor compreensão dos determinantes do

processo saúde-doença. Esta tendência em adotar novas formas de organização

dos serviços requer, não apenas, a implementação de novas áreas e funções nas

estruturas organizacionais existentes, mas também o desenvolvimento de práticas

de cuidado compartilhado.

A agregação de outras categorias profissionais na ESF, tem

proporcionado a implementação de diferentes formas de atuação, ampliando as

possibilidades de cuidado oferecido. Porém, os resultados observados mostram que

ainda persistem visões de trabalho individualizado e pouco integrado.

O vínculo e a comunicação entre os integrantes das equipes (referência e

apoio) poderiam facilitar a interação e melhorar o grau de colaboração entre os

profissionais ampliando as possibilidades da atenção. No lugar da transferência de

97

responsabilidades de uma equipe para a outra, busca-se a corresponsabilidade

entre as equipes de referência e de apoio.

Os resultados mostraram que agrupar profissionais em equipes não

necessariamente se traduz em uma prática colaborativa. A alteração da lógica dos

encaminhamentos para especialistas e o compartilhamento de responsabilidades,

decisões, visões e práticas na produção do cuidado longitudinal de usuários e

famílias permanece, segundo os resultados, como um importante desafio. Essas

distintas percepções podem indicar que as predisposições subjetivas não são as

mesmas entre as diferentes categorias, nem entre profissionais de uma mesma

categoria.

No município em questão, os profissionais da ESF/NASF/RMSF orientam

seu trabalho, pautados em grande medida, por objetivos comuns. Entretanto,

incorporam a estes, objetivos estabelecidos pela gestão local, através de suas

coordenações de forma dissociadas. As limitações na busca da efetivação de

trabalho mais colaborativo na ESF podem ser expressões de uma cultura gerencial

predominantemente definida por metas.

O processo de trabalho orientado por uma vivência colaborativa

pressupõe certo grau de transformação na organização e funcionamento dos

serviços e sistemas de saúde. Para que o modelo de apoio seja efetivo, é

necessária a implementação de instrumentos e dispositivos organizacionais que

favoreçam o compartilhamento de responsabilidades entre as equipes. Os

profissionais são importantes para a consolidação desse modo de atuação,

determinando, de acordo com sua visão, disposições favoráveis ou não para a

colaboração.

Na presença ou não de entraves estruturais, os profissionais das equipes,

não perdem sua condição de protagonistas das práticas de saúde. Admitir tal

premissa implica considerar que a obstrução ou efetivação das propostas de

colaboração interprofissional, no âmbito do NASF, RMSF e da ESF, está relacionada

aos sentidos e significados que os profissionais dão à sua atuação, ao papel da ESF

e às diretrizes de trabalho.

Retomando aos objetivos e resultados aqui apresentados é possível

refletir que a implementação de um processo de construção dialogada e

compartilhada de objetivos comuns entre equipe mínima e multi (NASF e RMSF)

requer uma liderança menos autoritária e aberta ao diálogo comprometido com a

98

superação barreiras estrutural, formal e comunicacionais. Para tanto, é preciso

ampliar o conhecimento e entendimento sobre os processos colaborativos na APS,

reconhecendo o seu potencial de contribuição no campo da gestão do trabalho.

Percebemos por fim, que apesar destas limitações, a ESF apresenta um

processo de trabalho colaborativo em desenvolvimento com potencialidades para

alcance de um nível ativo (nível máximo de colaboração). Ou seja, apesar das

fragilidades, encontramos grandes resultados do processo organizativo

fundamentado no sistema saúde-escola, frente a dimensão e complexidade de se

estabelecer a ESF na Atenção Básica no país.

Reconhecemos ainda a necessidade de ampliar o olhar para este

processo de colaboração por meio de outros estudos e abordagens que considerem,

inclusive, as tensões que emergem quando novos arranjos são colocados em prática

no processo de produção do cuidado. Da mesma forma, consideramos destacar

uma possível limitação deste estudo ao eleger critérios que culminasse com o

estudo em três centros de saúde da família, de um total de 36, embora estejamos

coerentes com a natureza da abordagem qualitativa eleita para iluminar o percurso

metodológico.

99

REFERÊNCIAS

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105

APÊNDICES

106

APÊNDICE A - ROTEIRO ORIENTADOR PARA LEVANTAMENTO DE DADOS

POR MEIO DO E-SUS

Data Atividade

colaborativa

Categorias

envolvidas

Equipes/

Setores

Produtos/

Resultados

107

APÊNDICE B – ESCALA DE COLABORAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Caro colaborador(a), você foi convidado(a) a participar da pesquisa

Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da Família de Sobral, a qual visa

estabelecer o nível de colaboração desenvolvido no processo de trabalho na

Estratégia Saúde da Família integrando a Equipe de Saúde da Família, Núcleo de

Apoio ao Saúde da Família e Residência Multiprofissional em Saúde da Família.

Com base no referencial de colaboração Interprofissional proposto por

Damour, apresentamos 10 afirmativas. Nosso convite é para que você reflita sobre o

nível de aplicação de cada afirmativa no processo de trabalho da ESF em Sobral,

em particular na equipe que você integra.

Desde já agradecemos sua participação, a qual é relevante para consecução

do objetivo proposto e para a qualidade e fidedignidade dos resultados, os quais

pretendem contribuir para reflexão e, consequente, melhoria da Estratégia Saúde da

família.

ESCALA DE COLABORAÇÃO INTERPROFISSIONAL NA ESTRATÉGIA SAÚDE

DA FAMÍLIA

Q1- Os objetivos da ESF são consensuais entre os profissionais que a integram. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q2 – O processo de trabalho das equipes (ESF, NASF e RMSF) é orientado por interesses centrados no cliente/usuário/família. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q3 – As equipes (ESF, NASF e RMSF) desfrutam de oportunidades frequentes de convivência e regularidade na realização de atividades conjuntas. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca

UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA

108

Q4 – Todos os profissionais das equipes (ESF, NASF e RMSF) compartilham uma relação de confiança e respeito uns com os outros. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q5 – As regras que orientam o processo de trabalho das equipes (ESF, NASF e RMSF) são definidas em conjunto o que geram acordos consensuais. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q6– A mesma infra-estrutura está à disposição para todas as equipes (ESF, NASF, RMSF), condição que contribui para a troca de informação entre estes. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q7-As equipes (ESF, NASF e RMSF) contam com um corpo central (gerência) que desempenha um papel bem definido. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q8 – As equipes (ESF, NASF e RMSF) compartilha de um processo de liderança que visa a produção de consensos. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q9 – As equipes (ESF, NASF e RMSF) contam com especialistas (colaboradores, tutores, professores) que promovem colaboração e inovação no processo de trabalho. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca Q10 – As equipes (ESF, NASF e RMSF) dispõem de espaços (não só físicos) para discussão e participação. ( ) Sempre ( )Na maior parte do Tempo ( ) Ocasionalmente ( ) Raramente ( )Nunca

109

APENDICE C – ROTEIRO PARA O GRUPO FOCAL

GRUPO FOCAL

1. Como ocorre a definição dos objetivos que orientam o processo de trabalho da

equipe?

(Atentar para as falas e tensionar se os objetivos são compartilhados, se lealdade no

seguimento destes, se há divergências ou singularidades – reconhecer o porquê)

2. Estamos diante de três equipes em uma equipe (ESF, NASF e RMSF). Como

vocês se reconhecem pertencentes a uma macroequipe e qual a dependência que

uma equipe tem em relação as outras?

(Explorar a ideia de uma equipe macro e a importância de gerenciar as

singularidades de cada uma com seus valores e disciplina própria)

3. Como se dá a contratualização dos compromissos de trabalhos entre vocês e

entre vocês e os usuários, a gestão?

(Explorar se há registros dos acordos, do planejamento, se seguem metas

municipais, etc)

4. Como ocorre o processo de gestão da equipe (macro e cada uma em particular)?

(Explorar como ocorre a liderança, como ocorre a colaboração interprofissional e

interorganizacional)

110

APÊNDICE D - MATRIZ DE SISTEMATIZAÇÃO DA COLABORAÇÃO

INTERPROFISSIONAL

Dimensão

Indicador Evidências

111

APÊNDICE E – MATRIZ DE SISTEMATIZAÇÃO NÍVEL DE COLABORAÇÃO

INTERPROFISSIONAL

Dimensão

Indicador Nível de

colaboração

Evidências

112

APÊNDICE F - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO O (a) Sr (a) foi selecionado(a) e está sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada: Colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família, que tem como objetivo: Analisar como se dá a Colaboração Interprofissional na Estratégia Saúde da Família em Sobral – CE. O estudo terá duração de 1 ano, com o término previsto para o mês de Julho de 2016. Suas respostas serão tratadas com caráter anônimo e confidencial, isto é, em nenhum momento será divulgado seu nome, em nenhuma fase do estudo. Quando for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será assegurada, uma vez que seu nome será substituído de forma aleatória. Os dados coletados serão utilizados apenas neste estudo e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas. Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder a qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu seus dados, como também na que trabalha. Sua participação neste estudo consistirá em participar de um grupo focal respondendo às perguntas norteadoras. O material da coleta de dados será guardado por cinco (05) anos e excluído após esse período. Sr (a) não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. O benefício relacionado à sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a área de promoção de saúde e educação em saúde. Sr (a) receberá uma cópia deste termo que consta o celular/e-mail da pesquisadora responsável, podendo esclarecer dúvidas sobre o projeto e sua participação a qualquer momento. É importante ressaltar que inicialmente, este estudo será encaminhado para apreciação, ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú - UVA, situado à Rua Comandante Mauro Célio Rocha Ponte, n°. 150, Bairro Derby, CEP 62041040, Sobral – CE. Grata. ________________________________________________ Flávia Campos Pontes Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo a participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento, sem sofrer qualquer punição ou constrangimento. Sujeito do estudo: _______________________________________________________-_____

113

APÊNDICE G – TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS EM DOCUMENTOS, DA SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SOBRAL

114

ANEXOS

115

ANEXO A – PARECER DO CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA E

PESQUISA

117

ANEXO B - FICHA DE ATIVIDADE COLETIVA DO E-SUS

119

ANEXO C – DECLARAÇÃO DE CORREÇÃO ORTOGRÁFICA

UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ CENTRO DE …¡via...cuidaram de mim. Companheiros nessa longa...

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