UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA · faculdade de odontologia centro de...

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE

DE EXPOSIÇÃO DE GENGIVA NA ESTÉTICA

DO SORRISO

LARISSA SUZUKI

CD

SALVADOR

2008


FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE DE EXPOSIÇÃO

DE GENGIVA NA ESTÉTICA DO SORRISO

LARISSA SUZUKI C.D.

Salvador

2008


FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE DE EXPOSIÇÃO DE GENGIVA NA ESTÉTICA DO SORRISO

LARISSA SUZUKI

C.D.

ORIENTADOR: PROF. DR. ANDRÉ WILSON MACHADO

CO-ORIENTADOR: PROF. DR. MARCOS ALAN VIEIRA BITTENCOURT

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia.

Salvador

2008

S968 SUZUKI, Larissa Avaliação da influência da quantidade de exposição de gengiva na estética do sorisso. / Larissa Suzuki. - Salvador: UFBA / Faculdade de Odontologia, 2008. 100f.:il.

Orientador: Prof. Dr. André Wilson Machado Co-Orientador: Prof. Dr. Marcos Alan Vieira Bittencourt Dissertação: Especialização em Ortodontia.

1. Gengiva. 2. Estética. 3.Ortodontia. 4.Sorriso 5. Dissertação I. Machado, André Wilson,Bittencourt, Marcos Alan Vieira. II. Universidade Federal da Bahia, Faculdade Odontologia, III. Título.

616.314-089.23

A meus pais,

Suzuki e Helena,

Como agradecimento pelo carinho e apoio manifestados durante toda

minha formação.

Dedico.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por tudo o que tem me oferecido.

A meus irmãos, Iane, Suemi e Kenzo, pelo incentivo moral doado às

minhas decisões.

Ao professor André, meu orientador, por ter aceitado essa árdua tarefa.

Obrigada por todas as oportunidades, pelos conhecimentos e pela amizade.

Ao professor Marcos Alan, por ter aceitado a co-orientação dessa

pesquisa, pelos conhecimentos, por me ajudar a superar as dificuldades

presentes no decorrer da mesma e pela amizade.

À professora Bernadete Sasso Stuani, pelo incentivo, por me

conscientizar na busca por um curso de Especialização em Ortodontia de

“Excelência” e pela amizade. Muito obrigada!

À professora Telma Martins de Araujo, coordenadora do Curso de

Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UFBA. Mostrou-me como

ser íntegra na vida profissional. Um exemplo de paixão pelo que faz.

Aos professores do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia

Facial da FOUFBA, Marcelo Castellucci, Fernando Habib, Márcio Sobral,

Rogério Ferreira, Rivail Brandão, Mickelson Costa, Myrela Galvão, Fernanda

Catharino e Lucianna Gomes, pelos valiosos ensinamentos transmitidos.

À professora Maria Cristina Cangussú, pela realização da análise

estatística, pela paciência e generosidade.

A meus colegas de curso, especialmente a Carolina e Liz; e a Dario,

Diana e Roberta, pelo companheirismo e amizade constantes, que me

ajudaram a superar as dificuldades presentes no decorrer do curso.

A Bruno, Jorge, Paula e Suilan, que formaram o álbum utilizado nesta

pesquisa, obrigada pela disposição e generosidade.

A todos que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste

trabalho.

RESUMO

O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência da quantidade de

exposição gengival na estética do sorriso. Foram utilizadas duas fotografias do

sorriso (uma facial e outra aproximada) de quatro indivíduos, um homem e uma

mulher negros, e um homem e uma mulher brancos. As fotografias foram

manipuladas no computador e cinco imagens foram criadas para cada

fotografia original, com diferentes quantidades de exposição gengival: 0mm,

1mm, 3mm, 5mm e 7mm. Em seguida, estas imagens foram submetidas à

avaliação de 60 indivíduos, sendo 20 ortodontistas, 20 cirurgiões buco-maxilo-

faciais e 20 leigos, que aferiram, em uma escala visual analógica, uma nota de

zero a dez para cada imagem. Os resultados encontrados demonstraram que

as exposições gengivais de 0mm e 1mm apresentaram as maiores notas

médias, com valores de 6,6 e 6,2, respectivamente, sem diferença estatística

entre elas (p < 0,05). As exposições gengivais de 3mm, 5mm e 7mm

receberam notas menores e decrescentes, de 5,0, 3,5 e 2,9, respectivamente,

sem diferença estatística entre os níveis de 5mm e 7mm (p < 0,05). Além disso,

o uso de fotos do sorriso aproximado ou da face frontal sorrindo, para este

julgamento, não demonstrou qualquer diferença estatística (p > 0,05). Quando

os diferentes grupos de avaliadores foram analizados, não houve diferença

estatística significante entre eles, nas exposições gengivais de 0mm e 1mm.

Porém, em 3mm, 5mm e 7mm, os ortodontistas opinaram de forma semelhante

aos cirurgiões buco-maxilo-faciais e os leigos diferiram estatisticamente, tendo

aferido maiores notas que os ortodontistas em todas essas situações.

Palavras-Chave: Estética Dentária, Gengiva, Ortodontia, Sorriso.

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate the influence of gingival display

in the smile esthetics. It was used two smile photogaphies (one smiling frontal

view and a close-up view) from four people, a caucasian man and woman and

an afro-brazilian man and woman. All photos were computer processed and five

images for each original photography with different amounts of gingival display

were made: 0, 1, 3, 5 and 7 mm. Pictures created were randomly arranged and

submited for evaluation by 60 subjects, 20 orthodontists, 20 bucomaxillofacial

surgeons and 20 laypersons, who were asked to rate, from zero to ten, in an

analogic visual scale, the attractiveness of each image. Data recorded were

submitted to statistical tests and results showed that 0 and 1 mm of gingival

display had the greatest scores, 6.6 and 6.2, respectively, with no statistical

differences between them (p < .05). Gingival display of 3, 5 and 7 mm had

smaller and decreasing scores, 5.0, 3.5 and 2.9, respectively, with no statistical

differences between the 5 and 7 mm groups (p < .05). Furthermore, the use of

smiling frontal view or close-up view to evaluate different amount of gingival

display had no statistically significant difference (p > .05). When the different

groups of examiners were compared, there was not any statistical differences in

0 and 1 mm of gingival display (p > .05). On the other hand, in gingival displays

of 3, 5 and 7 mm, orthodontists and bucomaxillofacial surgeons showed

statistical similar behavior, whereas laypersons group showed statistical

differences, asserting greater scores than orthodontists.

Key words: Dental Esthetics, Gingiva, Orthodontics, Smiling.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção

das imagens do sorriso aproximado. (a) fotografias intra-oral e

do sorriso aproximado originais, na proporção de 100%; (b)

remoção dos dentes e gengiva da fotografia do sorriso

aproximado; (c) sobreposição das imagens; (d) imagem final

para a manipulação da quantidade de gengiva; (e) imagens

criadas com diferentes níveis de exposição gengival. Figura 2 Método para quantificar os diferente níveis de exposição

gengival.

Figura 3 Imagens produzidas com os diferentes níveis exposição

gengival. (a) 0mm; (b) 1mm; (c) 3mm; (d) 5mm e (e) 7mm.

Figura 4 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção

das imagens do sorriso na face. (a) fotografias intra-oral e facial

originais, na proporção de 25%; (b) sobreposição das imagens;

(c) ajustes de tamanho, brilho e contraste; (d) remoção do

excesso da imagem do sorriso aproximado; (e) imagens

criadas com diferentes níveis de exposição gengival.

24

Página

25

27

29

Figura 5 Imagens produzidas com os diferentes níveis de

exposição gengival. (a) 0mm; (b) 1mm; (c) 3mm; (d) 5mm e (e)

7mm.

Figura 6 Régua analógica utilizada pelos examinadores para avaliar

as imagens.

ARTIGO 1

Figura 1 A, B e C Ilustração do método para padronizar a criação

das imagens manipuladas.

Figura 2 Ilustração do método para criar as imagens com os

diferentes níveis de exposição gengival.

Figura 3 Disposição de todas as imagens manipuladas do sorriso

aproximado.

Figura 4 Disposição de todas as imagens manipuladas da face

frontal sorrindo.

Figura 5 Régua visual analógica utilizada pelos avaliadores para

julgar as imagens.

ARTIGO 2

Figura 1 Ilustração do método para padronizar a criação das

imagens manipuladas.

Figura 2 Ilustração do método para criar as imagens com os

diferentes níveis de exposição gengival.

Figura 3 Disposição de todas as imagens manipuladas do sorriso

aproximado.

42

44

45

46

64

64

65

30

32

43

Figura 4 Régua analógica utilizada pelos avaliadores para julgar as

imagens.

66

LISTA DE TABELAS

ARTIGO 1

Tabela 1 Média e desvio padrão geral das notas dos diferentes

tipos de sorriso.

Tabela 2 Notas médias e desvios padrão nas avaliações do sorriso

aproximado e da face frontal sorrindo.

Tabela 3 Média e desvio padrão das notas nos diferentes grupos

de indivíduos.

ARTIGO 2

Tabela 1 Média e desvio padrão das notas do sorriso.

47

48

50

68

Página

LISTA DE GRÁFICOS

ARTIGO 1

Gráfico 1 Média e intervalo de confiança das notas dos diferentes

tipos de sorriso.

Gráfico 2 Média e intervalo de confiança referentes às notas de

todas as imagens, nos diferentes níveis de exposição gengival,

os grupos estudados (gênero e etnia).

ARTIGO 2

Gráfico 1 Intervalo de confiança das notas do sorriso.

47

50

68

Página

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 15

2 PROPOSIÇÃO 22

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL 23

4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA 34

4.1 ARTIGO 1 34

4.2 ARTIGO 2 59

5 CONCLUSÃO 75

REFERÊNCIAS 77

ANEXOS 82

Página

15

1 INTRODUÇÃO

O sorriso representa a forma mais primitiva da capacidade humana de

comunicação, além de constituir um aspecto fundamental na composição da

beleza do indivíduo. Por este motivo, percebe-se o crescente apelo da sociedade

moderna na busca por sorrisos bonitos e saudáveis. Dentre as diversas

especialidades da Odontologia, a Ortodontia desempenha papel de fundamental

importância na reabilitação da estética do sorriso.

Há vários elementos a serem considerados na avaliação estética do

sorriso, entre eles a linha média, o corredor bucal, a proporção entre largura e

altura dos incisivos, a inclinação da coroa dos incisivos, o contorno gengival, a

linha do sorriso e a distância gengiva-lábio, entre outros (KOKICH et al., 1999;

PATNAIK et al., 2003). Neste contexto, o grau de exposição gengival é um fator

importante para a obtenção de um sorriso harmônico e agradável (MONDELLI,

2003).

A capacidade de exibir quantidade variável de gengiva durante o sorriso

pode estar relacionada a diversos fatores: o excesso vertical da maxila (quanto

maior a altura vertical alveolar da maxila, maior será a faixa de gengiva exposta);

a hiperatividade do lábio superior (quanto maior a habilidade de elevar o lábio

16

superior ao sorrir, maior será o grau de exposição gengival); o comprimento do

lábio superior (lábios curtos expõem mais gengiva durante o sorriso); e a altura da

coroa clínica dentária (incisivos com coroas clínicas curtas permitem a exposição

de maior faixa de gengiva no sorriso).

A obtenção de um sorriso agradável, sem exposição excessiva de gengiva,

representa um objetivo muitas vezes difícil de ser alcançado, pois implica em

identificar a exata localização do problema, que pode ser de natureza esquelética,

dentária ou ambas (PECK et al., 1992; ARNETT e BERGMAN, 1993; HUNT et al.,

2002).

Teo, em 1981, propôs uma classificação que divide a linha de sorriso em

cinco diferentes relações, baseando-se na posição da borda do lábio superior com

a superfície vestibular dos incisivos superiores: classe I, quando se situa acima da

porção cervical da coroa dos incisivos (sorriso gengival); classe II, quando se

situa no terço cervical; classe III, no terço médio; classe IV, no terço incisal e

classe V, quando cobre toda a superfície dos incisivos. O autor concluiu que mais

de 98% de sua amostra se encontrava nas classes I e II.

Tjan et al. (1984) e Dong et al. (1999) classificaram o sorriso, quanto ao

grau de exposição das coroas dentárias e do tecido gengival, em alto, médio e

baixo. No primeiro, existe a exposição total das coroas clínicas dos dentes ântero-

superiores e uma faixa contínua de tecido gengival. O sorriso médio revela grande

parte (75%) ou a totalidade (100%) das coroas clínicas dos dentes ântero-

superiores e apenas as papilas interdentárias ou interproximais. O baixo mostra

menos de 75% das coroas clínicas dos dentes ântero-superiores e nenhum grau

de exposição de tecido gengival.

17

Crawford, em 1991, afirmou que os modelos fotográficos e os indivíduos

tidos como portadores de boa estética facial, durante o sorriso, expõem todo o

comprimento dos dentes ântero-superiores e, com freqüência, também uma

pequena faixa da margem gengival.

O ponto principal de discussão clínica e científica é exatamente esse.

Expor tecido gengival no sorriso é estético? Se sim, qual a quantidade de

exposição gengival ideal? Ou, até quanto de exposição é aceitável?

Os autores Hulsey (1970), Mackley (1993) e Ahmad (1998) relataram que,

no sorriso, a relação adequada entre o lábio superior e os incisivos centrais é

aquela na qual os lábios repousam na margem gengival dos incisivos centrais

superiores. Peck et al. (1992) descreveram que, no sorriso ideal, o lábio superior

deve se posicionar de forma a expor toda a coroa dos incisivos centrais

superiores e até 1mm de gengiva, concordando com as opiniões de Graber e

Vanarsdall (2000), Câmara (2004) e Geron e Atalia (2005).

Por outro lado, Arnett e Bergman (1993) e Hunt et al. (2002) afirmaram que

a exposição gengival de até 2mm é esteticamente aceitável. Por fim, para Castro

(2005), até 3mm de exposição de tecido gengival é considerado agradável.

Arnett e Bergman (1993) determinaram uma análise estética facial frontal,

em Ortodontia, analisando o terço inferior da face e o lábio superior. Para eles, a

exposição gengival ideal não é um valor absoluto, mas sim um intervalo entre três

quartos de exposição da coroa clínica dos incisivos até 2mm de gengiva.

A literatura também retrata a diferença de exposição gengival no sorriso

entre os gêneros. Diversos autores afirmaram que as mulheres apresentam a

linha do sorriso mais alta, com maior exposição gengival, enquanto os homens

apresentam a linha do sorriso mais baixa com menor faixa de exposição de

18

gengiva (TJAN et al., 1984; RIGSBEE et al., 1988; PECK et al., 1992; OWENS et

al., 2002; CÂMARA, 2004). Arnett e Bergman (1993) e Hunt et al. (2002) ainda

complementam que as mulheres exibem maior prevalência de sorriso alto e

médio, enquanto os homens apresentam mais o sorriso baixo.

De acordo com Mondelli (2003), o sorriso gengival não é necessariamente

antiestético aos olhos do público. Vários atores ou modelos, especialmente

mulheres, expõem tecido gengival durante o sorriso e, mesmo assim, são

considerados portadores de sorrisos agradáveis. Além disso, o padrão do sorriso

varia muito com a idade do paciente, as crianças expondo mais a gengiva que os

adultos. Com o avanço da idade, a perda do tônus tegumentar leva ao

alongamento do lábio superior e a maior cobertura dos dentes superiores,

diminuindo com isso a exposição gengival (ARNETT e BERGMAN, 1993).

Ahmad, em 1998, ainda menciona a possibilidade de outros fatores

influenciarem o grau de exposição gengival, como a etnia. Segundo o autor,

indivíduos da raça negra costumam mostrar menos os dentes superiores e

gengiva, provavelmente devido à forma e ao volume dos músculos labiais. Em

contradição a esse achado, Owens et al. (2002), em uma avaliação de seis

variáveis clínicas, incluindo a quantidade de exposição gengival, com 253

pacientes, de 6 grupos étnicos distintos (afro-americanos, caucasianos, chineses,

hispânicos, japoneses e koreanos), encontrou que o grupo da raça negra foi o que

apresentou a maior quantidade de exposição gengival (81%).

Outro questionamento, levado em consideração recentemente, foi a

possibilidade do método de avaliação influenciar nos resultados. Flores-Mir et al.

(2004) analizaram e compararam a percepção estética do sorriso por meio de

diferentes fotografias: a facial frontal, a do terço inferior da face e a vista dentária

19

aproximada, similar à intrabucal frontal. Os autores encontraram que, após a

avaliação das imagens por um grupo de leigos, o impacto estético decresceu nas

fotos faciais, ou seja, a influência dos fatores estéticos faciais globais mascararam

a percepção na avaliação do sorriso.

Segundo Sarver (2004), na última década, diversos profissionais da

Odontologia, principalmente os dentistas clínicos, ortodontistas e periodontistas,

vêm demonstrando marcante tendência em tratar os casos objetivando o

aprimoramento da estética do sorriso. Desta forma, quando a prioridade do

tratamento ortodôntico e/ou odontológico é recuperar ou restaurar a estética do

sorriso, devem-se buscar normas para assim tentar alcançá-las na abordagem

terapêutica. Contudo, embora a literatura cite diversas opiniões clínicas sobre

qual seria o grau de exposição gengival ideal ou aceitável, grande parte dessas

não possui embasamento científico.

Kokich et al. (1999) avaliaram, entre outros critérios estéticos, a percepção

da quantidade de exposição gengival, utilizando fotografias do sorriso alteradas

intencionalmente no computador. Variações entre a distância do lábio superior à

margem gengival dos incisivos superiores foram criadas, gerando 5 tipos de

imagens do sorriso aproximado: 2mm dos incisivos cobertos pelos lábios; lábios

tocando na margem gengival dos incisivos (0mm de exposição gengival); 2mm,

4mm e 6mm de exposição gengival. As imagens foram submetidas a três grupos

de avaliadores: ortodontistas, leigos e dentistas clínicos. No geral, a exposição de

0mm obteve as melhores notas. Quando os grupos foram individualizados, para

os leigos e clínicos, a exposição gengival até 4mm foi considerada aceitável e,

para os ortodontistas, a exposição acima de 2mm foi considerada antiestética.

20

Hunt et al. (2002), em trabalho semelhante, manipularam duas fotografias

(uma de um homem e outra de uma mulher) e criaram sete tipos de relação entre

os lábios e os dentes no sorriso, variando de -2mm a +4mm, sendo a primeira

com as coroas cobertas pelos lábios superiores em 2mm e, a última, com

exposição de 4mm de tecido gengival. Em seguida, as imagens foram avaliadas

por 120 pessoas leigas. Os resultados mostraram que o grupo de 0mm

apresentou as melhores notas e as exposições acima de 2mm obtiveram,

progressivamente, menores notas.

Ackerman et al. (2004) avaliaram as características dinâmicas entre os

lábios e os dentes durante a fala e o sorriso. Os autores realizaram registros

estáticos (fotografias) e dinâmicos (filmagem). Nos registros dinâmicos, a

filmagem foi gravada e repassada para um computador e a melhor imagem

escolhida. Na avaliação do sorriso, deu-se preferência ao sorriso de elevação

máxima do lábio superior (sorriso espontâneo). Tal escolha se baseou na

premissa de que o sorriso social ou voluntário pode não corresponder à realidade,

por se tratar de uma expressão aprendida e voluntária. Desse modo, quando

solicitados, os pacientes poderiam "criar" o sorriso que lhes parecesse mais

atraente.

Na comunidade odontológica, têm-se discutido referenciais anatômicos

faciais e dentários para a caracterização do sorriso. Nota-se que alguns

parâmetros estéticos, existentes na literatura, baseiam-se na percepção clínica de

alguns autores ou em avaliações subjetivas, e poucas normas fundamentadas em

pesquisas científicas foram realizadas fora do Brasil. Por isso, ressalta-se a

necessidade da realização de pesquisas com o objetivo de se identificar o padrão

21

ideal do grau de exposição gengival durante o sorriso frente à avaliação de

diferentes grupos da população brasileira.

22

2 PROPOSIÇÃO

O presente trabalho teve como objetivo:

2.1 Avaliar e comparar o grau de aceitação estética de diferentes níveis de

exposição gengival, durante o sorriso;

2.2 Comparar a percepção estética de diferentes grupos de avaliadores, formados

por ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e leigos;

2.3 Avaliar e comparar a possível influência da utilização de fotografias faciais ou

de fotografias aproximadas do sorriso, na percepção estética dos diferentes níveis

de exposição gengival;

2.4 Pesquisar a possível influência do gênero e da etnia na percepção estética

dos diferentes níveis de exposição gengival, durante o sorriso.

23

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL

3.1 AMOSTRA

Foram utilizadas duas fotografias do sorriso (uma facial e outra aproximada)

de quatro indivíduos, sendo um homem e uma mulher negros e um homem e uma

mulher brancos, com idade entre 20 e 30 anos. Além destas duas fotografias, foi

também utilizada uma fotografia intra-oral frontal, com os dentes em oclusão, de

cada um dos quatro indivíduos.

3.2 MÉTODO DE OBTENÇÃO DAS FOTOGRAFIAS

As tomadas fotográficas foram realizadas pelo mesmo operador, com

equipamento fotográfico digital Canon Rebel D, com flash circular Canon MR-14 e

objetiva Canon macro 100 (Canon Inc., Taiwan) com velocidade de 1/125 e

abertura do diafragma de 9,0, para as fotografias faciais, e 16,0, para as

aproximadas da boca e as intra-orais.

3.3 MANIPULAÇÃO DAS IMAGENS

24

As doze fotografias foram alteradas no programa Adobe Photoshop® 7,0

(Seattle, WA, E.U.A.). A Figura 1 ilustra a área de trabalho deste programa. Pode-

se visualizar que a imagem do sorriso aproximado foi colocada ao lado da intra-

oral frontal, na proporção de 100%, ou seja, no tamanho original (Figura 1a). Em

seguida, os dentes e a gengiva da fotografia do sorriso aproximado foram

removidos e a fotografia intra-oral foi arrastada para dentro da janela da fotografia

do sorriso (Figura 1b). Com a imagem do sorriso sobreposta à intra-oral, ajustes

de brilho, contraste e luminosidade foram realizados para deixar a imagem o mais

próximo possível da normalidade (Figura 1c). Desta forma, na imagem final foi

possível trabalhar somente a parte interna, modificando a quantidade de gengiva

que se pretendia deixar exposta (Figura 1d), e produzindo as imagens com os

diferentes níveis de exposição gengival (Figura 1e).

25

Figura 1 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção das imagens do sorriso

aproximado. (a) fotografias intra-oral e do sorriso aproximado originais, na proporção de 100%;

(b) remoção dos dentes e gengiva da fotografia do sorriso aproximado; (c) sobreposição das

imagens; (d) imagem final para a manipulação da quantidade de gengiva; (e) imagens criadas

com diferentes níveis de exposição gengival.

e

a b

c d

26

Para a criação das imagens, foi feita uma adaptação no método descrito

por Peck et al. (1992) e ilustrado na Figura 2. Inicialmente, foram determinados

dois pontos nas fotografias, o ponto subnasal (Sn) e o labial superior (Ls) para em

seguida, traçar o longo eixo vertical unindo esses pontos, correspondendo ao

plano sagital mediano. Em seguida, duas linhas horizontais foram traçadas, uma

tangente à margem gengival do incisivo mais superior e a outra tangente ao

contorno inferior do lábio superior, sendo ambas perpendiculares ao longo eixo

vertical.

Este método foi utilizado nas imagens dentro do mesmo programa e as

medidas, em milímetros, da distância entre estas duas linhas, foram calculadas na

proporção de 100%, ou seja, cada milímetro na imagem era equivalente a um

milímetro na realidade. Com isso, como pode ser visto na Figura 3, foram geradas

cinco imagens para cada fotografia, obedecendo ao seguinte critério:

• 0mm de exposição gengival – margem gengival do incisivo central superior

posicionada no limite inferior do lábio superior;

Figura 2 Método para quantificar os diferentes níveis de exposição gengival.

Ls

Sn

Xmm

.

.

27


posicionada 1mm abaixo do lábio superior;


posicionada 3mm abaixo do lábio superior;


posicionada 5mm abaixo do lábio superior; e


posicionada 7mm abaixo do lábio superior.

28

Figura 3 Imagens produzidas com os diferentes níveis de exposição gengival. (a) 0mm; (b) 1mm;

(c) 3mm; (d) 5mm e (e) 7mm.

a b

c d

e

29

Na Figura 4, pode-se verificar que o método de manipulação das

fotografias faciais foi semelhante ao já descrito. Inicialmente, a fotografia facial foi

visualizada junto à do sorriso aproximado, que estava na proporção de 100%

(Figura 4a). Em seguida, a imagem do sorriso aproximado foi reduzida e

sobreposta à imagem facial e ajustes de brilho, contraste e luminosidade foram

realizados, para deixar as imagens com características semelhantes (Figura 4b).

Enfim, guias verticais e horizontais foram inseridas para auxiliar no

posicionamento correto da imagem do sorriso aproximado sobre a facial (Figura

4c) e o excesso de imagem proveniente da fotografia do sorriso aproximado foi

removido (Figura 4d).

30

Figura 4 Seqüência de procedimentos utilizados para a produção das imagens do sorriso na face.

(a) fotografias intra-oral e facial originais, na proporção de 25%; (b) sobreposição das imagens;

(c) ajustes de tamanho, brilho e contraste; (d) remoção do excesso da imagem do sorriso

aproximado; (e) imagens criadas com diferentes níveis de exposição gengival.

b

c d

e

a

31

Com isto, como pode ser visto na Figura 4e, foram geradas cinco imagens

para cada fotografia, com os diferentes níveis de exposição gengival. As medidas

foram calculadas na proporção de 25%, ou seja, cada milímetro da imagem,

quando revelada no papel, foi equivalente a ¼ de milímetro da realidade. Estas

imagens podem ser melhor observadas na Figura 5.

Figura 5 Imagens produzidas com os diferentes níveis de exposição gengival. (a) 0mm; (b) 1mm;

(c) 3mm; (d) 5mm e (e) 7mm.

a b c

d e

32

3.4 REVELAÇÃO DAS IMAGENS

Todas as imagens de um mesmo grupo foram dispostas aleatoriamente

numa mesma página e arquivos com resolução de 300 dpi (dots per inch ou

pontos por polegada), no formato JPEG (Joint Photographic Experts Group),

foram criados, com tamanho de 25cm x 38cm.

Posteriormente, esses arquivos, no total de oito (uma página para cada

combinação de cinco tipos de exposições gengivais), foram “copiados” em

laboratório digital especializado, por meio de um equipamento profissional,

modelo Noritsu 2901 (Noritsu do Brasil S/A, Manaus, AM), em papel Kodak Edge

Generations (Kodak do Brasil, Manaus, AM), com qualidade fotográfica e tamanho

padronizado no formato A3 (29,7cm x 42cm). Em seguida, um álbum fotográfico

contendo oito páginas, com todas as imagens, foi confeccionado (ANEXO).

3.5 AVALIAÇÃO DAS IMAGENS

Após a obtenção do álbum fotográfico, foram formados três grupos de

avaliadores, compostos por ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e leigos,

com 20 indivíduos cada, para julgar as imagens obtidas.

Juntamente com o álbum de fotografias, cada examinador recebeu um

formulário contendo a simulação impressa de uma régua (escala visual analógica)

para cada imagem (5 réguas por imagem, 40 réguas no total), na qual foram

solicitados a marcar, com um ponto, o grau de qualidade associado a cada uma

das imagens. A escala foi configurada apresentando uma ordem crescente de

qualidade da esquerda para a direita. A cada avaliador foi explicado que era

possível marcar o ponto em qualquer região da régua. A escala visual analógica

(MAPLE et al., 2005; MONTINI et al., 2007; WILMOT et al., 1993) possuía 10cm

33

e, em seu centro, estava demarcado traço para que a percepção de regular fosse

dada ao avaliador (Figura 6). Ao final do processo de avaliação, cada examinador

havia analizado um total de 40 imagens.

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados obtidos foram submetidos a análise estatística, calculadas as

medidas de tendência central e dispersão e testada a distribuição normal (teste k-

s). Utilizou-se, também, para identificar as diferenças entre os grupos, o teste

ANOVA e o teste de Tukey, com nível de significância de 5%.

(péssima) (excelente)

Figura 6 Régua analógica utilizada pelos examinadores para avaliar as imagens.

34

4. DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DE PESQUISA

4.1 ARTIGO 1

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO GRAU DE EXPOSIÇÃO GENGIVAL NA ESTÉTICA DO SORRISO1

AN EVALUATION OF THE INFLUENCE OF GINGIVAL DISPLAY

LEVEL IN THE SMILE ESTHETICS1

Larissa Suzuki* André Wilson Machado**

Marcos Alan Vieira Bittencourt*** *Aluna do curso de especialização em Ortodontia da UFBA Av. Araújo Pinho, 62, 7º Andar, Canela, Salvador/BA Tel: (71) 3336-8046 **Mestre em Ortodontia pela PUC Minas, Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da UFBA R. Eduardo José dos Santos, 147, salas 810/811, Ed. Fernando Filgueiras, Garibaldi, Salvador/BA, CEP. 41.940-455 Tel.: (71) 3334-1163, [email protected] ***Doutor e Mestre em Ortodontia pela UFRJ, Professor Adjunto de Ortodontia da UFBA, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial Av. Araújo Pinho, 62, 7º Andar, Canela, Salvador/BA Tel: (71) 336-8046 1 Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial

35

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA QUANTIDADE DE EXPOSIÇÃO

GENGIVAL NA ESTÉTICA DO SORRISO

RESUMO

Introdução: O objetivo desse trabalho foi avaliar a influência da quantidade de

exposição gengival na estética do sorriso. Metodologia: Foram utilizadas duas

fotografias do sorriso (uma facial e outra aproximada) e uma intrabucal frontal de

quatro indivíduos (um homem e uma mulher negros e, um homem e uma mulher

brancos). As fotografias foram manipuladas no computador e cinco imagens

foram criadas para cada fotografia original com diferentes graus de exposições

gengivais: 0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm. Em seguida, as imagens foram

submetidas à avaliação de 60 indivíduos que aferiram, em uma escala visual

analógica, uma nota de zero a dez para cada imagem. Resultados e Conclusões: A análise estatística e os resultados encontrados demonstraram

que os níveis de exposições gengivais de 0mm e 1mm apresentaram as maiores

notas médias, com valores de 6,6 e 6,2, respectivamente e não apresentaram

diferenças estatísticas entre eles (p < 0,05). As exposições gengivais de 3mm,

5mm e 7mm receberam notas menores e decrescentes de 5,0, 3,5 e 2,9,

respectivamente, sem diferença estatística entre os níveis de 5mm e 7mm (p <

0,05). Além disso, o uso de fotos do sorriso aproximado ou da face frontal

sorrindo não demonstrou qualquer diferença estatística (p > 0,05).

Palavras-Chave: Estética Dentária, Gengiva, Ortodontia, Sorriso.

36

ABSTRACT

Introduction: The purpose of this study was to evaluate the influence of gingival

display in the smile esthetics. Methods: It was used two smile photogaphies (one

smiling frontal view and a close-up view) from four people (a caucasian man and

woman and an afro-brazilian man and woman). All photos were processed in the

computer and five images for each original photography with different amounts of

gingival display were made: 0, 1, 3, 5 and 7 mm. Pictures created from the same

group were randomly arranged and submited for evaluation by 60 subjects, who

were asked to rate in an analogic visual scale the attractiveness of each image.

Results and Conclusion: Data recorded were submitted to statistical tests and

results showed that 0 and 1 mm of gengival display had the greatest scores, 6,6

and 6,2, respectively and did not show statistical differences between them (p <

.05). Gingival display of 3, 5 and 7 mm had smaller and decreasing scores, 5,0,

3,5 and 2,9, respectively, and the 5 and 7 mm groups did not show statistical

difference between them (p < .05). Furthermore, the use of smiling frontal view or

close-up view had no statistically significant difference (p > .05).

Keywords: Dental Esthetics, Gingiva, Orthodontics, Smiling.

37

INTRODUÇÃO E REVISAO DA LITERATURA

O sorriso representa um aspecto fundamental na composição da beleza de

um indivíduo. Por este motivo, percebe-se o crescente apelo da sociedade

moderna na busca por sorrisos bonitos e saudáveis. Neste contexto, a Ortodontia

desempenha papel de fundamental importância.

Há vários parâmetros para a avaliação estética do sorriso, como a

quantidade de exposição gengival, a linha média, o corredor bucal, a proporção

entre largura e altura dos incisivos, a inclinação da coroa dos incisivos, o contorno

gengival e o aspecto do arco do sorriso, entre outros13, 19. Dentre esses aspectos,

Mondelli16 enfatiza a importância da avaliação da quantidade de gengiva exposta

durante o sorriso, que pode estar relacionada a diversos fatores, como o excesso

vertical da maxila, a hiperatividade e o comprimento do lábio superior e a altura da

coroa clínica dos incisivos superiores.

Do ponto de vista ortodôntico, a obtenção de um sorriso agradável, sem

exposição excessiva de gengiva, representa um objetivo muitas vezes difícil de

ser alcançado, pois implica na resolução de um problema que pode ser de

natureza esquelética, dentária ou ambas3, 12, 20.

Teo24 propôs uma classificação que divide a linha de sorriso em cinco

diferentes categorias, baseando-se na relação entre o lábio superior e os dentes

ântero-superiores: classe I, quando a borda do lábio se situa acima da porção

cervical da coroa dos incisivos (sorriso gengival); classe II, posição onde a borda

do lábio se situa no terço cervical da superfície dos incisivos; classe III, quando a

borda do lábio se situa no terço médio da superfície dos incisivos; classe IV,

posição onde a borda do lábio se situa no terço incisal dos incisivos e, classe V,

38

quando a borda do lábio cobre toda a superfície dos incisivos. O autor concluiu

que mais de 98% de sua amostra se encontrava nas Classes I e II.

Dong et al.7 e Tjan et al.25 classificaram o sorriso, quanto ao grau de

exposição das coroas dentárias e do tecido gengival, em alto, médio e baixo. No

primeiro, existe a exposição total das coroas clínicas dos dentes ântero-

superiores e uma faixa contínua de tecido gengival. O sorriso médio revela grande

parte (75%) ou a totalidade (100%) das coroas clínicas dos dentes ântero-

superiores e apenas as papilas interdentárias ou interproximais. O sorriso baixo

mostra menos de 75% das coroas clínicas dos dentes ântero-superiores e

nenhum grau de exposição de tecido gengival.

Crawford6 afirmou que os modelos fotográficos e os indivíduos tidos como

portadores de boa estética facial expõem, durante o sorriso, todo o comprimento

dos dentes ântero-superiores e, com freqüência, uma pequena faixa da margem

gengival. E o ponto de principal discussão clínica e científica na literatura é

exatamente esse. Expor tecido gengival no sorriso seria estético? Se sim, qual a

quantidade de exposição gengival ideal? Ou, até quanto de exposição seria

aceitável?

De acordo com Ahmad2, Hulsey11 e Mackley14, a relação adequada é

aquela na qual os lábios superiores repousam na margem gengival dos incisivos

centrais superiores. De forma semelhante, Peck et al.20 relataram que, no sorriso

chamado ideal, o lábio superior deve se posicionar de forma a expor toda a coroa

dos incisivos centrais superiores e até 1mm de gengiva, concordando com as

opiniões de Câmara4, Geron e Atalia9 e Graber e Vanarsdall10. Por outro lado,

Hunt et al.12 afirmaram que a exposição gengival de até 2mm é esteticamente

39

aceitável. Por fim, Castro5 comenta que um sorriso que expõe até 3mm de tecido

gengival é considerado agradável.

Arnett e Bergman3 determinaram uma análise estética facial frontal,

priorizando o terço inferior da face e o lábio superior. Para eles, a exposição

gengival ideal não é um valor absoluto, mas sim, um intervalo entre três quartos

de exposição da coroa clínica dos incisivos até 2mm de gengiva.

A literatura também retrata a diferença de exposição gengival no sorriso

entre os gêneros. Diversos autores concordam que as mulheres apresentam a

linha do sorriso mais alta, com maior exposição gengival, enquanto os homens

apresentam a linha do sorriso mais baixa, com menor faixa de exposição4, 18, 20, 21,

25. Arnett e Bergman3 e Hunt et al.12 ainda complementam que as mulheres

exibem maior porcentagem de sorrisos alto e médio, enquanto os homens

apresentam, com maior freqüência, o sorriso baixo.

O sorriso gengival não é necessariamente antiestético aos olhos do público.

Vários atores ou modelos, especialmente mulheres, expõem o tecido gengival

durante o sorriso e, mesmo assim, são considerados portadores de sorrisos

agradáveis16. Além disso, o padrão do sorriso varia muito com a idade do

paciente, sendo que as crianças expõem mais a gengiva que os adultos. Vale

ressaltar que, com o avanço da idade, a perda do tônus tecidual leva ao

alongamento do lábio superior e ao recobrimento dos dentes superiores,

diminuindo, com isso, a exposição gengival3.

Ahmad2 ainda menciona a possibilidade de influência de outros fatores,

como a etnia. Segundo o autor, indivíduos da raça negra costumam mostrar

menos os dentes superiores e gengiva, provavelmente devido à forma e ao

volume dos músculos labiais. Em contradição a esse achado, Owens et al.18, ao

40

avaliarem seis variáveis clínicas, incluindo a quantidade de exposição gengival,

em 253 pacientes, de seis grupos étnicos distintos (afro-americanos, caucasianos,

chineses, hispânicos, japoneses e koreanos), encontraram que o grupo da raça

negra foi aquele que apresentou a maior quantidade de exposição gengival

(81%).

Outro questionamento, levado em consideração recentemente, foi a

possibilidade do método de avaliação do sorriso influenciar nos resultados.

Flores-Mir et al.8 utilizaram diferentes imagens: a fotografia facial frontal, a

fotografia enquadrando o terço inferior da face e a vista dentária aproximada,

similar à intrabucal frontal. Os autores encontraram que, após a avaliação das

imagens por um grupo de leigos, o impacto estético foi menor nas fotos faciais, ou

seja, a influência dos fatores estéticos faciais globais mascararam a percepção na

avaliação do sorriso.

Segundo Sarver22, na última década, os ortodontistas vêm demonstrando

marcante tendência em tratar seus pacientes objetivando o aprimoramento da

estética do sorriso. Contudo, embora a literatura cite diversas opiniões clínicas

sobre qual seria o grau de exposição gengival ideal ou aceitável, grande parte

dessas não possui embasamento científico. Na verdade, poucos trabalhos

avaliaram e compararam, em pesquisas, os diferentes graus de exposição

gengival.

Kokich et al.13 avaliaram, entre outros critérios estéticos, a percepção da

quantidade de exposição gengival, utilizando fotografias do sorriso, alteradas

intencionalmente no computador. Variações na distância do lábio superior à

margem gengival dos incisivos superiores foram criadas gerando cinco tipos de

imagens do sorriso aproximado: 2mm dos incisivos cobertos pelos lábios, lábios

41

tocando na margem gengival dos incisivos (0mm de exposição gengival), 2mm,

4mm e 6mm de exposição gengival. As imagens foram submetidas a três grupos

de avaliadores, formados por ortodontistas, leigos e dentistas clínicos. No geral,

os sorrisos que apresentaram o lábio superior tocando no colo dos incisivos

(0mm) obtiveram as melhores notas. Quando os grupos de examinadores foram

separados, para os leigos e dentistas clínicos, a exposição gengival até 4mm foi

considerada aceitável e, para os ortodontistas a exposição acima de 2mm foi

considerada antiestética.

Hunt et al.12, em trabalho semelhante, manipularam duas fotografias (uma

de um homem e outra de uma mulher) e criaram sete tipos de relação entre os

lábios e os dentes, variando de -2mm a +4mm, sendo, a primeira, com as coroas

cobertas pelos lábios superiores em 2mm e a última, com exposição de 4mm de

tecido gengival. Em seguida, as imagens foram avaliadas por 120 pessoas leigas.

Os resultados mostraram que a exposição gengival do grupo de 0mm apresentou

as melhores notas e as exposições acima de 2mm obtiveram, progressivamente,

menores notas.

Ackerman et al.1 avaliaram o relacionamento entre os lábios e os dentes,

durante a fala e o sorriso, por meio de registros estáticos (fotografias) e dinâmicos

(filmagem). Os autores sugeriram que, para essa avaliação, deve-se preferir o

sorriso de elevação máxima do lábio superior (sorriso espontâneo). Tal escolha se

baseia na premissa de que o sorriso social ou voluntário pode não corresponder à

realidade, por se tratar de uma expressão aprendida. Desse modo, quando

solicitados, os pacientes podem "criar" o sorriso que lhes pareça mais atraente.

A literatura tem discutido referenciais anatômicos para a caracterização do

sorriso. Contudo, diversos parâmetros estéticos são baseados na percepção

42

clínica de alguns autores ou em avaliações subjetivas, enquanto as normas

sustentadas por pesquisas científicas foram realizadas fora do Brasil. Por isso,

ressalta-se a necessidade da realização de estudos com o objetivo de determinar

o padrão ideal de exposição gengival, durante o sorriso, de acordo com a

freqüência estética da população brasileira, bastante heterogênea em sua

composição.

Diante do exposto, o objetivo desse trabalho foi, por meio da utilização de

fotografias manipuladas, avaliar e comparar o grau de aceitação estética de cinco

níveis de exposições gengivais no sorriso (0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm), além

de pesquisar se existe diferença, nessa avaliação, frente a utilização de

fotografias extrabucais faciais frontais do sorriso e fotografias do sorriso

aproximado.

MATERIAL E MÉTODO

Foram utilizadas duas fotografias extrabucais (uma facial frontal do sorriso

e outra do sorriso aproximado) e uma intrabucal frontal de quatro indivíduos, dois

negros (um homem e uma mulher) e dois brancos (um homem e uma mulher),

com idades entre 20 e 30 anos, totalizando oito fotografias.

As tomadas fotográficas foram realizadas pelo mesmo operador, com

equipamento fotográfico digital Canon Rebel, flash circular Canon MR-14 e

objetiva Canon macro 100 (Canon Inc., Taiwan). Em seguida, as oito fotografias

do sorriso, de todos os indivíduos, foram manipuladas no programa Adobe®

Photoshop® 7.0 (Seattle, WA, E.U.A.).

No método de manipulação utilizado, os dentes e a gengiva foram

apagados da foto do sorriso conforme ilustrado na Figura 1A. Em seguida, a

43

imagem proveniente da fotografia intrabucal frontal realizada previamente, foi

inserida na foto do sorriso e, então, manipulada (para cima ou para baixo) para a

criação dos diferentes níveis de exposições gengivais (Fig. 1B e 1C). Para isso,

foi feita uma adaptação do método descrito por Peck et al.20 e ilustrado na Figura

2. Inicialmente foram criados dois pontos: o subnasal, correspondente ao limite

superior do filtro labial no plano sagital mediano e o ponto labial superior,

correspondente ao limite inferior do filtro labial logo acima do vermelhão do lábio.

Esses pontos serviram de referência para traçar uma linha vertical

correspondente ao plano sagital mediano. Em seguida, duas linhas horizontais

foram traçadas, uma tangente à margem gengival mais superior dos incisivos

centrais e a outra tangente ao contorno mais inferior do lábio superior, ambas

perpendiculares à linha vertical. Por fim, conforme ilustrado na Figura 1C, a

imagem central era movimentada para cima ou para baixo e, segundo as linhas

horizontais de referência, as distâncias, em milímetros, eram registradas para a

criação das imagens.

Figura 1: Ilustração do método para padronizar a criação das imagens manipuladas.

44

Nas imagens do sorriso aproximado, as medidas, em milímetros, foram

utilizadas na proporção de 100%, ou seja, 1mm na imagem equivalia a 1mm na

realidade. Com isso, foram geradas cinco imagens segundo o critério abaixo:

• 0mm de exposição gengival – margem gengival dos incisivos centrais

superiores posicionada no contorno inferior do lábio superior;


superiores posicionada 1mm abaixo do contorno inferior do lábio superior;






superiores posicionada 7mm abaixo do contorno inferior do lábio superior.

As cinco fotografias de cada indivíduo foram distribuídas aleatoriamente,

em uma mesma página, em arquivos com resolução de 300 dpi, no formato

JPEG, com tamanho de 25cm x 38cm (Fig. 3).

Figura 2: Ilustração do método para criar as imagens com os diferentes níveis de exposição gengival.

Xmm

Sn

Ls

.

.

45

Para as fotografias faciais, as medidas, em milímetros, foram calculadas na

proporção de 25%, ou seja, 1mm na imagem equivalia a 4mm na realidade. Com

isso, foram geradas cinco imagens para cada fotografia existente, obedecendo-se

o mesmo critério descrito. As imagens também foram distribuídas, aleatoriamente,

e armazenadas em arquivos com as mesmas características das fotografias do

sorriso aproximado (Fig. 4).

Figura 3: Exemplo da disposição das imagens manipuladas do sorriso aproximado.

46

Posteriormente, esses arquivos foram “revelados” em laboratório digital

especializado, por meio de um equipamento profissional, modelo Noritsu 2901

(Noritsu do Brasil S/A, Manaus, AM), em papel Kodak Edge Generations (Kodak

do Brasil, Manaus, AM) com qualidade fotográfica e tamanho padronizado no

formato A3 (29,7cm x 42cm). Em seguida, um álbum fotográfico contendo oito

páginas, com todas as imagens, foi confeccionado, ordenando-se, aleatoriamente,

as quatro páginas contendo as imagens faciais, seguida pelas quatro páginas do

sorriso aproximado.

Figura 4: Exemplo da disposição das imagens manipuladas da face sorrindo.

47

Após a obtenção do álbum, foi solicitado a 60 indivíduos, entre

ortodontistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais e leigos que avaliassem as imagens.

Juntamente com o álbum, cada examinador recebeu um formulário

contendo uma simulação impressa de uma régua (escala visual analógica) para

cada imagem (5 réguas por página, totalizando 40 réguas). Nestas réguas, foram

solicitados a marcar, com um “X”, o grau de qualidade associado para cada uma

das imagens. A escala foi configurada apresentando uma ordem crescente de

qualidade da direita para a esquerda. A cada avaliador foi explicado que era

possível marcar o ponto em qualquer região da régua. A escala visual analógica15,

17, 26 possuía 10 cm, e no seu centro, estava determinado com um traço para que

a percepção de regular fosse dada ao avaliador (Fig. 5). A distância (em mm)

entre marca feita pelo avaliador da fotografia e o ponto da extrema esquerda,

servia como estimativa do grau de qualidade de imagem avaliada23. Ao final do

processo de avaliação, o total de imagens examinadas foi de 40 imagens, por

cada avaliador.

Os dados foram submetidos a análise estatística, calculadas as medidas

de tendência central e dispersão e, testada a distribuição normal (teste k-s).

Utilizou-se também, para identificar as diferenças entre os grupos a ANOVA e o

teste de Tukey com nível de significância de 5%.


Figura 5. Régua analógica utilizada pelos avaliadores para julgar as imagens.

48

RESULTADOS

A Tabela 1 e o Gráfico 1 mostram que, independentemente do tipo de

fotografia, para os sorrisos com exposições gengivais de 0mm, 1mm, 3mm, 5mm

e 7mm, as médias das notas atribuídas foram 6,6, 6,2, 5,0, 3,5 e 2,9,

respectivamente. Entre as notas atribuídas para os sorrisos com exposições de

0mm e 1mm, não houve diferença estatística significante. O mesmo ocorreu nas

exposições de 5mm e 7mm, também não existindo diferença estatística

significante. A exposição gengival de 3mm, por outro lado, diferiu estatisticamente

dos outros níveis, da mesma forma que as exposições de 5mm e 7mm, em

detrimento dos outros.

Exposição Gengival Nota Média DP

0mm 6,6* 1,976

1mm 6,2* 1,819

3mm 5,0 1,926

5mm 3,5** 1,764

7mm 2,9** 2,590

exposição7exposição5exposição3exposição1exposição0

7

6

5

4

3

2

6,34438

6,84788

5,94124

6,40397

4,7833

5,27304

3,29356

3,74227

2,57271

3,23146

Tabela 1. Média e desvio padrão geral das notas dos diferentes tipos de sorriso.

Gráfico 1. Média e intervalo de confiança das notas dos diferentes tipos de sorriso.

Nota: *Sem diferença estatística entre as exposições de 0mm e 1mm (p> 0,05). **Sem diferença estatística entre as exposições de 5mm e 7mm (p> 0,05).

49

Quando se compara a avaliação das imagens do sorriso aproximado com

as da face frontal sorrindo, percebe-se que não houve diferença estatisticamente

significante entre as notas atribuídas, em qualquer dos graus de exposição

gengival (p > 0,05). Destacam-se, mais uma vez, as maiores notas para o grau de

exposição de 0mm, com 6,6 e 6,5 e, as menores para o grau de exposição de

7mm, com 2,9 e 2,9, para as imagens do sorriso aproximado e da face frontal

sorrindo, respectivamente (Tabela 2).

Exposição Gengival Tipo de Imagem Nota Média DP p

0mm Sorriso Aproximado 6,6 2,113

Face Frontal Sorrindo 6,5 2,409

= 0,658



= 0,52



= 0,103



= 0,158



= 0,922

Para testar a influência da etnia e do gênero, os dados foram submetidos ao

teste ANOVA (p < 0,05). Na Tabela 3 e no Gráfico 2, pode-se analisar as médias

e o intervalo de confiança referentes ao grau de exposição gengival, em todas as

imagens avaliadas, segundo a etnia e gênero dos indivíduos.

Tabela 2. Notas médias e desvios padrão nas avaliações do sorriso aproximado e da face frontal sorrindo.

Nota: Sem diferença estatística entre os tipos de imagens.

50

Para o sorriso com exposição gengival de 0mm, as médias gerais das notas

atribuídas para o homem branco, o homem negro, a mulher branca e a mulher

negra foram, 5,7, 6,7, 6,7 e 7,3, respectivamente. Para o sorriso com exposição

gengival de 1mm, as médias gerais das notas atribuídas para os mesmos grupos

foram 5,9, 5,9, 5,9 e 6,9, respectivamente. Na exposição de 3mm, as notas

médias foram 4,6, 4,8, 4,9 e 5,7, respectivamente. Em 5mm de exposição,

encontrou-se 3,3, 3,0, 3,6 e 4,2, respectivamente. E, por fim, na exposição de

7mm as notas médias foram 2,5, 2,2, 3,2 e 3,8, respectivamente.

Em todos os níveis de exposição gengival, as notas atribuídas à mulher

negra foram maiores que as demais. Contudo, esse resultado só foi

estatisticamente significativo na exposição gengival de 1mm. Nas exposições de

0mm e 3mm, a mulher negra apresentou notas estatisticamente maiores que o

homem branco. Porém, nas exposições de 5mm e 7mm, esta diferença ocorreu

entre os homens brancos e negros (p < 0,05). Nas demais situações, os

resultados foram semelhantes.

51

Exposição Gengival Grupos Nota Média DP Conclusão 0mm 1 – Homem branco 5,7 2,018

2 – Homem negro 6,7 1,978 (2 = 3) 3 – Mulher branca

4 – Mulher negra

6,7 7,3

1,677 1,893

(4 > 1)

1mm 1 – Homem branco 5,9 1,770 2 – Homem negro 5,9 1,891 (1 = 2 = 3) 3 – Mulher branca

4 – Mulher negra

5,9 6,9

1,764 1,692

(4 > 1, 2, 3)

3mm 1 – Homem branco 4,6 1,941

2 – Homem negro 4,8 1,900 (1 = 2 = 3) 3 – Mulher branca

4 – Mulher negra

4,9 5,7

2,113 1,571

(4 > 1)


2 – Homem negr 3,0 1,662 (1 = 2 = 3) 3 – Mulher branca

4 – Mulher negra

3,6 4,2

1,878 1,681

(4 > 1, 2)


2 – Homem negro 2,2 1,605 (1 = 2 = 3) 3 – Mulher branca

4 – Mulher negra

3,2 3,8

4,102 1,889

(4 > 1, 2)

expo

sição

7

expo

sição

5

expo

sição

3

expo

sição

1

expo

sição

0

mulher

negr

a

mulher

bran

ca

Home

m Neg

ro

Homem

Bran

co

mulher

negr

a

mulher

bran

ca

Home

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gro

Homem

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co

mulhe

r neg

ra

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nca

Homem

Neg

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mulhe

r neg

ra

mulhe

r bra

nca

Homem

Neg

ro

Home

m Br

anco

mulher

negr

a

mulher

bran

ca

Homem

Neg

ro

Homem

Bran

co

8

7

6

5

4

3

2

1

Gráfico 2. Média e intervalo de confiança referentes às notas de todas as imagens, nos diferentes níveis de exposição gengival, segundo os grupos estudados (gênero e etnia).

Tabela 3. Média e desvio padrão das notas nos diferentes grupos de indivíduos.

52

DISCUSSÃO

A avaliação de todas as imagens mostrou que, dentre os níveis de

exposição gengival pesquisados, as maiores notas aferidas foram para o grupo

sem exposição gengival (0mm) e para a exposição de 1mm, recebendo 6,6 e 6,2,

respectivamente. Esses dois tipos não apresentaram diferença estatisticamente

significante entre eles, concordando com Hunt et al.12 e Kokich et al.13, que

também encontraram em seus trabalhos as maiores notas para a exposição

gengival de 0mm. Além disso, Graber e Vanarsdall10 e Peck et al.20, quando

afirmaram que uma variação de até 1mm de exposição gengival é imperceptível,

corroboram esses achados. Esse resultado também confirma a idéia de que,

durante o sorriso, a relação adequada é aquela onde o lábio superior repousa na

margem gengival dos incisivos centrais superiores, o que representaria o grupo

de exposição gengival de 0mm2, 11, 14.

A literatura também defende que até 2mm de exposição gengival é

esteticamente aceitável3, 12. Embora, nesse trabalho, não tenha sido incluído um

grupo com exposição gengival de 2mm, mas somente os valores próximos (1mm

e 3mm), pode-se inferir, pelos resultados encontrados que, talvez, a exposição de

2mm seria aceitável.

Para os sorrisos com exposições gengivais de 3mm, 5mm e 7mm as notas

médias atribuídas foram de 5,0, 3,5 e 2,9, respectivamente. Percebe-se que todos

esses valores foram inferiores aos dos níveis gengivais de 0mm e 1mm (p < 0,05).

Além disso, foram decrescentes, ou seja, quanto maior a exposição gengival

menos estético foi o sorriso e, devido à semelhança estatística entre os grupos de

5mm e 7mm de exposição, pode-se sugerir que, a partir de certo ponto, a

percepção do antiestético se torna uma constante.

53

Um aspecto que gera certa dúvida é o baixo valor das notas encontradas.

As maiores notas médias encontradas, nesse trabalho, foram 6,6 e 6,2, para os

níveis de 0mm e 1mm, respectivamente. Em uma escala de 0 a 10, percebe-se

que esses valores não foram altos, demonstrando que as imagens utilizadas não

obtiveram um elevado padrão do ponto de vista estético. Por outro lado, o objetivo

principal não foi avaliar a qualidade das imagens de forma individual, mas sim,

comparar os diferentes níveis de exposição gengival no sorriso. Dentre os fatores

atribuídos ao valor baixo das notas, destacam-se a estética individual dos

indivíduos usados no trabalho, com diferentes padrões de sorriso, bem como a

manipulação das imagens, que pode gerar imagens com padrão de qualidade

inferior as originais.

Alguns adjetivos utilizados na literatura, como “ideal”, “aceitável” e

“agradável” são difíceis de serem interpretados. A exemplo disso, a exposição de

3mm de gengiva apresentou nota média de 5,028, ou seja, 50%. É claro que,

como mencionado anteriormente, o valor absoluto da nota 5,0 não é suficiente

para qualificar a exposição gengival de 3mm. Porém, Castro5 afirmou que as

exposições gengivais de até 3mm são consideradas agradáveis. O

questionamento, então, é se a nota 5,0 pode ser considerada, ou não, aceitável

esteticamente ou, ainda, se este grau de exposição pode ou não ser considerado

antiestético. Por outro lado, devido às diferenças existentes entre as notas médias

de 0mm e 1mm e a nota de 3mm, e entre essa e as notas de 5mm e 7mm, pode-

se afirmar que a exposição gengival de 3mm ocupa uma posição intermediária,

sendo os grupos iniciais superiores e os últimos inferiores.

Assim sendo, é difícil afirmar que a exposição de 3mm, ou até mesmo a de

5mm e 7mm, são antiestéticas, pois a qualificação de um sorriso como estético,

54

ou não, depende de inúmeros outros fatores. Isso explica porque alguns modelos

de beleza nacionais e internacionais expõem gengiva ao sorrir e, nem por isso,

seus sorrisos são considerados antiestéticos.

Outro foco de estudo nesse trabalho foi a avaliação das imagens

manipuladas em dois tipos de fotografias, as do sorriso aproximado e as da face

sorrindo. Contudo, os resultados demonstraram não haver diferença

estatisticamente significante entre elas (p > 0,05). Isso mostra que, na avaliação

da estética do sorriso, uma vista total da face (incluindo nariz, cabelo, olhos,

contornos faciais, etc.) ou uma vista aproximada, destacando somente o sorriso,

oferecem o mesmo grau de percepção, sugerindo não haver influência da face na

avaliação estética dos diferentes níveis de exposição gengival. Este resultado

difere dos achados de Flores-Mir et al.8, os quais encontraram que, nas

avaliações feitas nas fotos faciais, o nível de percepção diminuiu. Porém, estes

autores não estudaram a influência da exposição gengival no sorriso em fotos

manipuladas, mas sim, o impacto estético do uso de três tipos de fotos do sorriso

de 18 indivíduos.

Por outro lado, uma avaliação mais detalhada da Tabela 2 mostra que,

para a exposição de 3mm, embora o valor encontrado apresente similaridade do

ponto de vista estatístico, este demonstra uma tendência de diferença. Em outras

palavras, parece que, na exposição de 3mm, por ser um limite entre o “estético” e

o “antiestético”, ou um divisor de águas, o tipo de fotografia talvez possa

influenciar na avaliação. Para a interpretação desse resultado de forma mais

detalhada, novos trabalhos são necessários, com maior quantidade de imagens,

bem como de número de avaliadores.

55

Embora essa não tenha sido um dos objetivos do trabalho, foi pesquisada

à possibilidade do gênero e da etnia influenciarem nas avaliações dos diferentes

graus de exposição gengival. Em todos os níveis gengivais pesquisados, a mulher

negra recebeu as maiores notas. Do ponto de vista estatístico as diferenças não

seguiram um padrão, pois as notas da mulher negra foram maiores que as do

homem branco nas exposições de 0mm e 3mm e, maiores do que o homem

branco e homem negro nas exposições de 5mm e 7mm. Tais resultados devem

ser analisados com cautela, pois esses achados não indicam que o sorriso da

mulher negra é mais belo que os demais, e nem que o sorriso do homem branco

ou negro é menos atraente. Vale ressaltar, novamente, que, como foi utilizada

uma amostra de quatro indivíduos e, imagens manipuladas dos mesmos,

variáveis intrínsecas dificultam a análise dos valores absolutos encontrados, como

a estética individual e a técnica de manipulação das imagens.

Com isso, ressalta-se a necessidade de mais pesquisas com a inclusão de

uma amostra maior e, conseqüentemente, diferentes grupos étnicos.

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que os níveis de

exposição gengival de 0mm e 1mm apresentaram as maiores notas médias e,

não apresentaram diferença estatística entre si (p < 0,05). Os graus de

exposições gengivais de 3mm, 5mm e 7mm foram considerados menos estéticos,

recebendo notas menores e decrescentes.

Além disso, encontrou-se que o uso de fotografias do sorriso aproximado

ou da face frontal não demonstrou influenciar na percepção estética dos

avaliadores no julgamento dos diferentes padrões de sorriso (p > 0,05).

56

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orthognathic surgery treatment. Angle Orthod, v. 63, n. 4, p. 283-288,

1993.

59

4.2 ARTIGO 2

ESTUDO COMPARATIVO DA PERCEPÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO

GENGIVAL POR ORTODONTISTAS, CIRURGIÕES BUCO-MAXILO-FACIAS E

LEIGOS

A COMPARISON OF GUMMY SMILE ESTHETICS PERCEPTION AMONG

ORTHODONTISTS, ORAL SURGEONS AND LAY PEOPLE

Larissa Suzuki*, André Wilson Machado**, Marcos Alan Vieira Bittencourt***

*Aluna da Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da FUFBA.

**Mestre em Ortodontia pela PUC-Minas, Professor da Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da UFBA.

***Doutor e Mestre em Ortodontia pela UFRJ, Professor Adjunto de Ortodontia da UFBA e Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

1 Artigo formatado de acordo com as normas da Revista Odonto Ciência.

60

RESUMO

O objetivo desse trabalho foi comparar a percepção estética do sorriso gengival por

diferentes categorias de indivíduos. Foram utilizadas fotografias do sorriso de quatro

indivíduos, um homem e uma mulher negros e um homem e uma mulher brancos. Cada

fotografia original foi manipulada no computador, para a criação de cinco imagens, com

diferentes graus de exposições gengivais: 0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm. Em seguida, as

imagens foram submetidas à avaliação de 60 indivíduos, divididos igualitariamente em três

categorias, leigos, cirurgiões buco-maxilo-faciais e ortodontistas que aferiram, em uma

escala visual analógica, notas de zero a dez. Os resultados encontrados demonstraram que,

nas exposições gengivais de 0mm e 1mm, não houve diferença estatística significante entre

os avaliadores, mostrando que a percepção estética foi semelhante. Nas exposições de

3mm, 5mm e 7mm o comportamento dos cirurgiões foi semelhante estatisticamente aos

ortodontistas, enquanto o grupo dos leigos diferiu estatisticamente, tendo aferido maiores

notas que os ortodontistas, em todos essas situações (p< 0,05).

Palavras-Chave: Sorriso, Gengiva, Percepção, Estética.

61

SUMMARY

The purpose of this study was to compare gummy smile perception among different groups

of individuals. It was used four smile photos from four people, a caucasian man and

woman and an afro-brazilian man and woman. All photos were processed in the computer

and five images for each original photography with different amounts of gingival display

were made: 0, 1, 3, 5 and 7 mm. Pictures created from the same group were randomly

arranged and submitted for evaluation by 60 subjects, divided into orthodontists, dental

surgeons and lay people, who were asked to rate in an analogic visual scale the

attractiveness of each image. Data recorded were submitted to statistical tests and results

showed that in 0 and 1 mm of gengival display all three groups did not show statistical

differences suggesting that they had the same esthetic perception (p < .05). In gingival

displays of 3, 5 and 7 mm, orthodontists and dental surgeons showed statistical similar

behavior, whereas lay people group showed statistical differences asserting greater scores

than orthodontists.

Uniterms: Smile, Gingiva, Perception, Esthetics.

INTRODUÇÃO

Do ponto de vista estético, percebe-se o crescente apelo da sociedade moderna na

busca por sorrisos bonitos e saudáveis. Neste contexto, a quantidade de exposição gengival

é de fundamental importância para a constituição de um sorriso harmônico e agradável,

sendo que a maioria das pessoas considera o sorriso gengival anti-estético6.

A capacidade de expor gengiva durante o sorriso está relacionada a diversos fatores

e, quando presente, na correção ortodôntica representa um objetivo muitas vezes difícil de

ser alcançado, pois implica em identificar a exata localização do problema, que pode ser de

natureza esquelética, dentária ou a ambos2, 7, 13.

De acordo com Sarver18 (2004), para recuperar ou restaurar a estética do sorriso,

devem-se buscar normas para assim tentar alcançá-las na abordagem terapêutica. Porém, as

normas existentes na literatura são baseadas na percepção clínica de alguns autores ou em

avaliações subjetivas. Além disso, fator que é soberano nesta avaliação são as diferenças

62

de opinião entre os profissionais ligados à Odontologia, como os ortodontistas e os

cirurgiões buco-maxilo-faciais e o público em geral, como as pessoas leigas.

Peck14 (1970) definiu o conceito de “estética” como a apreciação do belo ou da

beleza. Sua identificação está relaciona a uma sensação de prazer diante da visualização de

um objeto, um som ou uma pessoa. Por ser uma sensação prazerosa, o conceito de beleza é

próprio de cada indivíduo, sendo estabelecido a partir de valores relacionados ao gênero,

raça, educação e experiências pessoais e, a comparação com valores da, cada vez mais

responsável pela globalização do conceito de beleza16.

Vários estudos relatam que os dentistas, principalmente os ortodontistas, são menos

tolerantes que os leigos na avaliação de algumas características dento-faciais9, 10, 15, 19.

Roden-Johnson et al.17 (2005) investigaram a percepção do desvio entre as linhas médias

faciais e dentárias por ortodontistas e leigos. A fotografia do sorriso de uma mulher foi

modificada movimentando-se a linha média dentária em relação à facial. Vinte

ortodontistas e vinte leigos, divididos igualitariamente entre homens e mulheres,

pontuaram a atratividade do sorriso na imagem original e em cada uma das imagens

modificadas, utilizando uma escala de 10 pontos. Os resultados mostraram que os

ortodontistas foram mais críticos que os leigos quanto às discrepâncias pequenas entre as

linhas médias dentária e facial.

Kokich et al.9 (1999) avaliaram, entre outros critérios estéticos, a percepção da

quantidade de exposição gengival, utilizando fotografias do sorriso, alteradas

intencionalmente no computador. Variações entre a distância do lábio superior à margem

gengival dos incisivos superiores foram criadas gerando cinco tipos de imagens do sorriso

aproximado: 2mm dos incisivos cobertos pelos lábios; e lábios tocando na margem

gengival dos incisivos (0mm de exposição gengival); 2mm, 4mm e 6mm de exposição

gengival. As imagens foram submetidas a três grupos de avaliadores formados por

63

ortodontistas, leigos e dentistas clínicos. Os resultados mostraram que, para os leigos e

dentistas clínicos, a exposição gengival até 4mm foi considerada aceitável e, para os

ortodontistas a exposição acima de 2mm foi considerada antiestética.

Scott et al.19 (2006) fizeram um estudo com fotografias alteradas no computador, de

maloclusões, com três variações na espessura do vermelhão (grosso, médio e fino) dos

lábios superior e inferior, com o objetivo de determinar a influência desta variação na

percepção da maloclusão e da oclusão normal. Também avaliaram outros parâmetros como

desvio da linha média, incisivos laterais pequenos, ausência de caninos, diastema na linha

média, presença de apinhamento e perda de incisivo central. Os resultados mostraram que

os ortodontistas e dentistas clínicos foram mais críticos na avaliação do que os cirurgiões

plásticos e leigos.

Em outro trabalho, Pinho et al.15 (2007) avaliaram o impacto de assimetrias nos

dentes anteriores na estética do sorriso, de acordo com a opinião de leigos, ortodontistas e

protesistas. Os autores concluíram que o aumento da cúspide de caninos não causou

impacto estético para nenhum dos grupos. Para o desvio da linha média e a alteração da

margem gengival dos incisivos centrais superiores, os ortodontistas e protesistas foram

mais críticos que os leigos. Para o desvio da linha média, os ortodontistas foram mais

críticos que os protesistas e estes, mais críticos que os leigos.

Os autores Hunt et al.7 (2002) e Geron e Atalia5 (2005) utilizaram fotografias

alteradas no computador, com variações entre a quantidade de exposição gengival durante

o sorriso, para avaliar a percepção estética do sorriso gengival em um grupo de leigos.

Esses autores apenas avaliaram a percepção do grupo de leigos, sem efetuar comparações

com outros grupos de avaliadores. Segundo Hunt et al.7 (2002), os sorrisos considerados

antiestéticos foram aqueles com mais de 2mm de exposição gengival, sendo considerado

ideal, o grupo sem exposição gengival. Geron e Atalia5 (2005) verificaram que as mulheres

64

atribuíram maiores notas para os sorrisos que expuseram gengiva, sugerindo que as

mesmas seriam mais tolerantes a esta característica.

Os dentistas aprendem os conceitos e padrões ideais estéticos e tentam alcançá-los

em seus pacientes. Porém, o conceito da estética pode diferir segundo as expectativas e

anseios dos pacientes, o que deve ser levado em consideração na elaboração do plano de

tratamento3, 14. Com isso, para se obter um resultado clinicamente satisfatório deve-se

entender que o belo e atrativo para o ortodontista pode não ser o que o paciente realmente

considera estético3, 15.

Desta forma, torna-se fundamental a realização de trabalhos científicos para

pesquisar a opinião dos leigos quanto ao padrão estético do sorriso e comparar com as

opiniões dos profissionais de diferentes áreas odontológicas. Por este motivo, os autores se

propuseram, por meio da utilização de fotografias manipuladas, a comparar a percepção

estética de cinco níveis de exposição gengival no sorriso (0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm)

entre três categorias de indivíduos, leigos, cirurgiões buco-maxilo-faciais e ortodontistas.

MATERIAL E MÉTODO

Foi utilizada uma fotografia do sorriso aproximado de quatro indivíduos, dois afro-

descendentes (um homem e uma mulher) e dois leucodermas (um homem e uma mulher),

com idades entre 20 e 30 anos.

No método de manipulação utilizado, os dentes e a gengiva eram apagados da foto

do sorriso conforme ilustrado na Figura 1A. Em seguida, a imagem proveniente de uma

fotografia intrabucal frontal realizada previamente, era inserida na foto do sorriso e, então,

manipulada (para cima ou para baixo) para a criação dos diferentes níveis de exposições

gengivais (Fig. 1B e 1C). Para isso, foi feita uma adaptação do método descrito por Peck et

al.13 (1992) e ilustrado na Figura 2. Inicialmente foram criados dois pontos: o subnasal,

65

correspondente ao limite superior do filtro labial no plano sagital mediano e o ponto labial

superior, correspondente ao limite inferior do filtro labial logo acima do vermelhão do

lábio. Esses pontos serviram de referência para traçar uma linha vertical correspondente ao

plano sagital mediano. Em seguida, duas linhas horizontais foram traçadas, uma tangente à

margem gengival mais superior dos incisivos centrais e a outra tangente ao contorno mais

inferior do lábio superior, ambas perpendiculares à linha vertical. Por fim, conforme

ilustrado na Figura 1C, a imagem central foi movimentada para cima ou para baixo e,

segundo as linhas horizontais de referência, as distâncias, em milímetros, foram registradas

para a criação das imagens.

Figura 2: Ilustração do método para criar as imagens com os diferentes níveis de exposição gengival.

Figura 1: Ilustração do método para padronizar a criação das imagens manipuladas.

.

. Xmm

Ls

Sn

66

Nestas imagens, as medidas, em milímetros, foram utilizadas na proporção de

100%, ou seja, 1mm na imagem equivaleu a 1mm na realidade. Com isso, foram geradas

cinco imagens segundo o critério abaixo:

• 0mm de exposição gengival – lábio superior posicionado na margem gengival dos

incisivos centrais superiores;

• 1mm de exposição gengival – lábio superior posicionado 1mm acima da margem

gengival dos incisivos centrais superiores;






gengival dos incisivos centrais superiores.

As cinco imagens, de cada indivíduo, foram distribuídas aleatoriamente, em uma

mesma página, em arquivos com resolução de 300 dpi, no formato JPEG, com tamanho de

25cm x 38cm (FIG. 3).

Figura 3: Exemplo da disposição das imagens manipuladas do sorriso aproximado.

67

Posteriormente, esses arquivos foram “revelados” em laboratório digital

especializado, por meio de um equipamento profissional, modelo Noritsu 2901 (Noritsu do

Brasil S/A, Manaus, AM), em papel Kodak Edge Generations (Kodak do Brasil, Manaus,

AM) com qualidade fotográfica e tamanho padronizado no formato A3 (29,7cm x 42cm).

Em seguida, um álbum fotográfico contendo quatro páginas, com todas as imagens, foi

confeccionado.

Após a obtenção do álbum, foi solicitado a 60 indivíduos, ortodontistas, cirurgiões

buco-maxilo-faciais e leigos para avaliar as imagens.

Juntamente com o álbum, cada examinador recebeu um formulário contendo uma

simulação impressa de uma régua (escala visual analógica) para cada imagem (5 réguas

por imagem, sendo 20 no total), na qual foram solicitados a marcar, com um “X”, o valor

estético associado a cada uma das imagens. A escala foi configurada apresentando uma

ordem crescente de qualidade da direita para a esquerda. A cada avaliador foi explicado

que era possível marcar o ponto em qualquer região da régua. A escala visual analógica,

semelhante à utilizada por Maple et al. (2005)11 e Montini et al. (2007)12, possuía 10cm, e

no seu centro, estava determinado com um traço, para que a percepção de regular fosse

dada ao avaliador (Fig. 4). A distância (em mm) entre a marca feita pelo avaliador da

fotografia e o ponto da extrema esquerda, servia como estimativa do grau de qualidade de

imagem avaliada. Ao final do processo de avaliação, foram examinadas 40 imagens, por

cada avaliador.


Figura 4. Régua analógica utilizada pelos avaliadores para julgar as imagens.

68

Os dados foram submetidos a análise estatística, calculadas as medidas de

tendência central e dispersão e testada a distribuição normal (teste k-s).

RESULTADO

A Tabela 1 e o Gráfico 1 mostram as médias, os desvios padrões e os intervalos de

confiança referentes às notas atribuídas às imagens, pelos diferentes grupos, para cada grau

de exposição gengival.

Para os sorrisos com exposição de 0mm, 1mm, 3mm, 5mm e 7mm de gengiva, a

média geral de notas atribuídas foi de 6,6, 6,4, 5,2, 3,4 e 2,9, respectivamente. Além disso,

percebeu-se que, em geral, em todos os níveis de exposição, os leigos aferiram notas

maiores, demonstrando ser menos rigorosos nas avaliações, em detrimentos dos cirurgiões

e ortodontistas.

Para o sorriso com exposição gengival de 0mm e 1mm, não houve diferença

estatística significante entre os grupos, mostrando que nesses níveis de exposição, a

percepção estética foi semelhante (p< 0,05).

Nas exposições de 3mm, 5mm e 7mm o comportamento dos grupos foi diferente.

Em todas essas situações, o grupo dos cirurgiões foi semelhante estatisticamente ao dos

ortodontistas. Por outro lado, o grupo dos leigos apresentou diferenças estatísticas com os

ortodontistas em todos esses níveis de exposições e diferiu também dos cirurgiões nas

exposições de 3mm e 7mm, porém, na exposição de 5mm apresentou semelhança

estatística (p< 0,05).

69

Exposição Gengival Avaliadores Nota Média DP Conclusão

0 mm 1 – Cirugiões BMF 6,544 1,821 (1 = 2 = 3) 2 – Leigos 7,077 2,370 3 – Ortodontistas 6,298 2,063 GERAL 6,64 2,113 1 mm 1 – Cirugiões BMF 6,059 2,072 (1 = 2 = 3) 2 – Leigos 6,829 1,984 3 – Ortodontistas 6,188 1,978 GERAL 6,359 2,032 3 mm 1 – Cirugiões BMF 5,085 2,118 (1 = 3), (1 = 2) 2 – Leigos 5,748 2,174 (2 ≠ 3) 3 – Ortodontistas 4,737 1,732 GERAL 5,190 2,053 5 mm 1 – Cirugiões BMF 3,131 1,831 (1 = 3), (1 ≠ 2) 2 – Leigos 4,118 2,425 (2 ≠ 3) 3 – Ortodontistas 2,908 1,650 GERAL 3,386 2,057 7 mm 1 – Cirugiões BMF 2,868 2,016 (1 = 3), (1 = 2) 2 – Leigos 3,408 2,313 (2 ≠ 3) 3 – Ortodontistas 2,388 1,993 GERAL 2,888 2,145

categoria

sora

prox

7

sorap ro

x5

sorapr

ox3

sora

prox

1

sorapr

o x0o rto

dont

istaleigo

cirur

gião

ortod

ontist

aleig

o

cirur

gião

o rtodo

n tista

leigo

cirur

gião

orto do

ntistaleig

o

ciru rg

ião

ortod

o ntistaleig

o

cirur

gião

8

7

6

5

4

3

2

6,2975

7,07687

6,54438 6,18812

6,82875

6,05937

4,73687

5,7475

5,085

2,90812

4,11813

3,13062

2,3875

3,4075

2,86813

TABELA 1. Média e desvio padrão das notas do sorriso.

GRÁFICO 1. Intervalo de confiança das notas do sorriso.

70

DISCUSSÃO

Todos os avaliadores demonstraram semelhança nos resultados quando atribuíram as

maiores notas para o grupo sem exposição gengival (0mm) e para a exposição de 1mm,

recebendo médias de 6,6 e 6,4, respectivamente, sem diferença estatística entre as mesmas.

Esse resultado concorda com Peck et al.13 (1992), quando afirmaram que uma variação de

até 1mm de exposição gengival é considerada estética. Esse resultado também sugere que,

durante o sorriso, a relação adequada seria aquela onde o lábio superior repousa na

margem gengival dos incisivos centrais superiores, o que representaria o grupo de

exposição gengival de 0mm1, 6, 11. Por outro lado, Kokich9 (1999) observou que, para os

leigos e dentistas clínicos, a exposição gengival de até 4mm foi considerada aceitável e,

para os ortodontistas, a exposição gengival acima de 2mm foi considerada antiestética,

diferindo dos resultados encontrados.

Para os sorrisos, em geral, os leigos atribuíram as maiores notas, e os ortodontistas

as menores, com exceção da exposição gengival de 1mmn, cujas menores notas foram as

dos cirurgiões. Esses achados sugerem que os ortodontistas são mais críticos que os leigos

na avaliação do sorriso, concordando com vários estudos que verificaram que os dentistas,

principalmente os ortodontistas, são mais rigorosos que os leigos, na avaliação de algumas

características dento-faciais 10, 15, 17, 19. Porém, vale ressaltar que diferenças estatísticas só

foram encontradas nas exposições gengivais acima de 3mm, demonstrando que, nas

exposições de 0mm e 1mm, existiu similaridade entre os grupos.

Os resultados obtidos no presente trabalho diferem de alguns autores,

provavelmente devido ao uso de diferentes metodologias e parâmetros dento-faciais

pesquisados. Como o conceito de beleza não é absoluto e sim subjetivo, apesar de alguns

71

parâmetros preestabelecidos, a percepção da estética do sorriso é algo muito pessoal e,

portanto, varia conforme a sensibilidade de cada indivíduo16.

Segundo Sarver18 (2004), na última década, os profissionais da Odontologia,

principalmente os dentistas clínicos, ortodontistas e periodontistas, vêm demonstrando

marcante tendência em tratar seus pacientes objetivando o aprimoramento da estética do

sorriso. Contudo, embora a literatura cite diversas opiniões clínicas sobre qual seria o grau

de exposição gengival ideal ou aceitável, grande parte dessas não possui embasamento

científico. Nesse sentido, aspecto que também seve ser levado em consideração na

realização dos planejamentos ortodônticos é a percepção estética dos leigos e a

comparação dessa com os ortodontistas.

Embora poucos trabalhos tenham avaliado e comparado tais percepções, os

resultados dessa pesquisa indicam que quando o grau de exposição gengival encontra-se na

faixa de 0mm a 1mm, não existe diferença estatística entre os avaliadores. Porém, quando

a exposição é maior ou igual a 3mm, diferenças entre leigos e ortodontistas são notórias.

Todos conseguem “enxergar” que, a partir de 3mm de exposição gengival, o sorriso de

torna antiestético. Contudo, o julgamento dos ortodontistas é muito mais crítico que o dos

leigos. Ressalta-se, com isso, que embora os ortodontistas sempre busquem os padrões

estéticos ideais em seus pacientes, frente a dificuldades e limitações, os resultados

encontrados podem satisfazer as expectativas estéticas dos pacientes.

72

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados obtidos, pôde-se concluir que, os níveis de exposições

gengivais de 0mm e 1mm apresentaram as maiores notas. Nas avaliações, em geral, os

leigos atribuíram as maiores notas e os ortodontistas as menores. Porém, nas exposições

gengivais de 0mm e 1mm, não houve diferença estatística significante entre os avaliadores,

mostrando que a percepção estética foi semelhante (p< 0,05).

Nas exposições de 3mm, 5mm e 7mm o comportamento dos grupos foi diferente.

Nessas, os cirurgiões e os ortodontistas atribuíram valores semelhantes. Por outro lado, o

grupo dos leigos apresentou diferenças estatísticas dos ortodontistas, em todos esses níveis

de exposições e, diferiu também, dos cirurgiões nas exposições de 3mm e 7mm, aferindo

maiores notas (p< 0,05).

73

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75

5 CONCLUSÃO

5.1 Os níveis de exposição gengival de 0mm e 1mm apresentaram as maiores

notas médias, com valores 6,596 e 6,173, respectivamente, e não apresentaram

diferenças estatísticas entre eles (p < 0,05). Os graus de exposição gengival de

3mm, 5mm e 7mm receberam notas menores e decrescentes de 5,028, 3,518 e

2,90, respectivamente (p < 0,05), e as exposições de 5mm e 7mm também não

apresentaram diferenças estatísticas entre elas (p < 0,05).

5.2 Não houve diferença estatística significante entre ortodontistas, cirurgiões

buco-maxilo-faciais e leigos, nas exposições gengivais de 0mm e 1mm. Porém,

em 3mm, 5mm e 7mm, os ortodontistas foram semelhantes aos cirurgiões e os

leigos diferiram estatisticamente, tendo aferido maiores notas que os

ortodontistas, em todos essas situações.

5.3 O uso de fotos do sorriso aproximado ou da face frontal sorrindo para o

julgamento dos diferentes graus de exposição gengival não demonstrou qualquer

diferença estatística (p > 0,05).

76

5.4 Em todos os níveis de exposição, houve diferença estatística significante

entre os grupos, sendo que o homem branco recebeu as menores notas e a

mulher negra, as maiores (p < 0,05).

77

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82

ANEXOS

83

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

Espaço para preenchimento exclusivo do pesquisador(a).

AVALIADOR(A): _______________________________________________ CATEGORIA: ___________________________________________________

Prezado colega,

O seguinte questionário faz parte da minha dissertação de especialização, a

qual, tem como objetivo avaliar a beleza do sorriso. Dessa forma, solicito que,

com um “X” atribua uma nota para cada Imagem, que varia de zero (péssimo) a

10 (excelente) como mostra o exemplo abaixo.

Exemplo: IMAGEM C

(péssimo) (excelente) 0 10

84

IMAGEM 1.A


IMAGEM 1.B


IMAGEM 1.C


IMAGEM 1.D

(péssimo) (excelente)

0 10

IMAGEM 1.E


85

IMAGEM 2.A


IMAGEM 2.B


IMAGEM 2.C


IMAGEM 2.D


0 10

IMAGEM 2.E


86

IMAGEM 3.A


IMAGEM 3.B


IMAGEM 3.C


IMAGEM 3.D


0 10

IMAGEM 3.E


87

IMAGEM 4.A


IMAGEM 4.B


IMAGEM 4.C


IMAGEM 4.D


0 10

IMAGEM 4.E


88

IMAGEM 5.A


IMAGEM 5.B


IMAGEM 5.C


IMAGEM 5.D


0 10

IMAGEM 5.E


0 10

89

IMAGEM 6.A


IMAGEM 6.B


IMAGEM 6.C


IMAGEM 6.D


0 10

IMAGEM 6.E


90

IMAGEM 7.A


IMAGEM 7.B


IMAGEM 7.C


IMAGEM 7.D


0 10

IMAGEM 7.E


0 10

91

IMAGEM 8.A


IMAGEM 8.B


IMAGEM 8.C


IMAGEM 8.D


0 10

IMAGEM 8.E


92

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

Pelo presente, eu.....................................................................................................,

portador(a) do documento de identidade R.G. n.......................................................,

emitido pela ................., declaro ter sido informado(a) sobre os diversos

elementos que envolvem a pesquisa intutulado “Avaliação da percepção do

sorriso gengival por diferentes grupos de indivíduos”, a qual tem como objetivo

principal avaliar a percepção estética das diferentes alturas do sorriso, por um

grupo de (ortodontistas, leigos e cirurgiões-plásticos). Além disso fui informado(a)

sobre os benefícios advindos deste trabalho e sobre a forma de utilização e

divulgação das fotografias em revistas ou qualquer outro meio de divulgação e

também sobre a manipulação das fotografias da face e do sorriso que foram

tiradas.

Após o conhecimento destes fatos, declaro autorizar o uso dessas

imagens, no todo ou em parte, para a condução e fundamentação dessa

pesquisa. Estou também ciente de que, a qualquer momento e por qualquer

razão, posso retirar meu consentimento, sem qualquer tipo de ônus para mim ou

para meus familiares.

Salvador, de de 2008.

Responsável pela pesquisa

Larissa Suzuki

Tel.: (071) 9995-7524 / 3336-6973.

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