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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS CAMPUS JATAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS TCCG GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA CLÍNICA E CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS Daniel Pedro Lima Orientador: Prof.MSC. Tiago Luiz Kunz JATAÍ 2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
CAMPUS JATAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS
TCCG GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
CLÍNICA E CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS
Daniel Pedro Lima
Orientador: Prof.MSC. Tiago Luiz Kunz
JATAÍ
2006
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DANIEL PEDRO LIMA
CLÍNICA E CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação
apresentado para obtenção de título de Médico
Veterinário junto a Universidade Federal de Goiás
Orientador:
Prof. MSC. Tiago Luiz Kunz
Supervisores:
Dra. Christina Siqueira Mendonça
Médico Veterinário Luiz Augusto de Souza
JATAÍ
2006
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DANIEL PEDRO LIMA
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Medicina Veterinária
apresentado e aprovado em 08 de Dezembro de 2006 pela Banca Examinadora
constituída pelos seguintes membros:
_________________________________ Prof. MSc. Tiago Luiz Kunz
Presidente da Banca
____________________________________ Profa. MSc. Alana Flávia Romani
Membro da Banca
___________________________________ Prof. MV Filipe Augusto Sales Gomes
Membro da Banca
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Dedico especialmente aos meus pais, Humberto Garcêz Lima e Maria
Regina Pedro, a minhas irmãs Tatiana Pedro Lima e Sarita Pedro Lima, pessoas
estas, que sem seus apoios não teria sido possível a realização do meu sonho,
pois sempre me apoiaram nas dificuldades, nas vitórias, e estiveram sempre perto
e me auxiliando, embora a distância terrestre às vezes fosse imensa.
A minha tia Terezinha e tio David, que tanto me apoiaram em momentos
importantes e cruciais para que meu sonho de ser Médico Veterinário um dia
chegasse a ser realidade.
Aos meus verdadeiros amigos, companheiros para todas as horas, que
sempre me apoiaram e me mostraram por muitas vezes o caminho certo a ser
seguido.
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AGRADECIMENTOS
Antes de tudo, agradeço a Deus, por me conceder a oportunidade de me
fazer uma pessoa rica, de saúde, de motivação, e principalmente rodeada de
pessoas iluminadas, que por elas estou aqui no dia de hoje, concluindo mais uma
importante fase da minha vida.
Aos meus pais, Humberto Garcêz Lima, minha empolgação, minha mãe
Maria Regina Pedro, meu incentivo, para a finalização desta etapa.
Às minhas irmãs, Tatiana Pedro Lima e Sarita Pedro Lima, pelo apoio dado
em várias circunstâncias em conversas sinceras.
À minha família, tios e tias, primos e primas que tanto me apoiaram e
incentivaram para que eu não desistisse de minha caminhada, depositando toda a
sua confiança em minha jornada.
Aos meus companheiros, mais que isso, meus irmãos da República Toca
do Bode, que nas horas de dificuldades, diversões, lutas, empenhos e discussões
me fizeram crescer e superar os desafios da vida de estudante universitário.
Às muitas amizades feitas em todo o período de graduação, em especial
aos companheiros da Sexta Turma de Medicina Veterinária da Universidade
Federal de Goiás, Campus Jataí.
Agradeço aos professores, importantes ferramentas pelas quais hoje
estamos nos tornando Médicos Veterinários, e em especial, aqueles que
acreditaram no meu potencial e me apoiaram em vários momentos, Prof. MSC.
Rogério Elias Rabelo pelos conhecimentos por ele passados, Prof. Dr. Silvio Luiz
pelo companheirismo e atenção dada.
Ao meu orientador Prof. MSC. Tiago Luiz Kunz, pela dedicação, paciência
e todo auxílio, principalmente para a realização deste trabalho.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 1
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS.............................................................................................
2
3 INTUSSUSCEPÇÃO ILEOCÓLICA RELATO DE CASO.............................. 6
3.1 Identificação do animal......................................................................... 6
3.2 Queixa Principal................................................................................... 6
3.3 Anamnese............................................................................................ 6
3.4 Exame Físico........................................................................................
7
3.5 Exames Complementares.................................................................... 7
3.5.1 Ultra-sonografia............................................................................ 10
3.5.2 Exame Radiográfico..................................................................... 11
3.6 Procedimento Cirúrgico........................................................................
12
3.7 Pós-operatório...................................................................................... 17
4 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................... 18
4.1 Etiologia da Intussuscepção................................................................. 18
4.2 Características Clínicas........................................................................ 18
4.3 Diagnóstico........................................................................................... 20
4.4 Tratamento e prognóstico..................................................................... 21
4.5 Tratamento Cirúrgico........................................................................... 21
4.5.1 Considerações e Condutas anestésicas para realização de cirurgias gastrintestinais.....................................................................................
21
4.5.2 Determinação da viabilidade intestinal......................................... 23
4.5.3 Momento Apropriado para Realização da Cirurgia...................... 24
4.5.4 Escolha do Material e da Agulha para a Aplicação de Suturas... 24
4.5.5 Assepsia....................................................................................... 25
4.5.6 Utilização da Ressecção e Anastomose Intestinais..................... 26
4.5.7 Técnica cirúrgica.......................................................................... 27
4.5.8 Enteropregueamento para impedir a Intussuscepção Intestinal Recorrente..........................................................................................................
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5 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO........................................................................ 34
6 CONCLUSÃO................................................................................................. 40
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 41
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Atendimentos Realizados pelo Estagiário com acompanhamento do Supervisor no Setor de atendimento Clínico ........................................................ 4 Quadro 2 Casos Cirúrgicos Acompanhados no período de estágio no Setor de Cirurgia do Hospital Veterinário da U.F.U. .............................................................5 Quadro 3 Resultado do Eritrograma ......................................................................8 Quadro 4 Resultado do Leucograma... .................................................................8 Quadro 5 Resultado da Urinálise.. ........................................................................9 Quadro 6 Protocolos anestésicos utilizados em cães com distúrbios gastrintestinais estáveis .......................................................................................22
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LISTA DE FIGURAS Figura 1 Hospital Veterinário U.F.U.........................................................................2 Figura 2 Raio-X simples do animal Yoko...............................................................11 Figura 3 Raio-X contrastado do animal Yoko........................................................11 Figura 4 Animal Yoko antes do procedimento cirúrgico.........................................14 Figura 5 Momento do Entubamento e assepsia do animal....................................14 Figura 6 Momento em que é realizada a incisão na região reto-umbilical.............14 Figura 7 Localização do segmento com Intussuscepção......................................15 Figura 8 Pinçamento do segmento acometido, feito com pinças de Doyen, a fim de realizar seguinte ressecção da parte acometida...............................................15 Figura 9 Primeira linha de sutura, com pontos simples separados a fim de realizar a anastomose do segmento resseccionado...........................................................15 Figura 10 Anastomose completa com sutura do defeito mesentérico...................16 Figura 11 Realizando o teste de ordenha para confirmar a oclusão total Segmento...............................................................................................................16 Figura 12 Sutura de pele no local da incisão do procedimento cirúrgico...............16 Figura 13 Pinçamento cranial e distal do segmento acometido pela intussuscepção......................................................................................................30 Figura 14 Aumento da secção intestinal para realizar anastomose............................................................................................................30 Figura 15 Anastomose final com padrão de sutura simples interrompida.............31 Figura 16 Redução do diâmetro maior para realização da anastomose...............31 Figura 17 Omentalização.......................................................................................32 Figura 18 Procedimento de plicação das alças intestinais ...................................33
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LISTA DE ABREVIATURAS AINES: antiinflamatórios não esteroidais
BID: duas vezes ao dia
BPM: batimentos por minuto
CHCM: Concentração de hemoglobina corpuscular média
CHM: Concentração de hemoglobina média
EPP: enteropatia por perda de proteína
FAMEV: Faculdade de Medicina Veterinária oC: graus Celsius
I.V.: Intra-venenosa
mm: milímetros
MPA: medicação pré-anestésica
MPM: movimentos por minuto
O.S.H.: Ovariosalpingohisterectomia
PDS: polidiaxanona
TID: três vezes ao dia
T.V.T: Tumor Venéreo Transmissível
UFU: Universidade Federal de Uberlândia
VCM: Volume corpuscular médio
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1 INTRODUÇÃ0
O Estágio Curricular Supervisionado foi realizado no Hospital
Veterinário da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), cidade de Uberlândia,
Estado de Minas Gerais, nos Setores de Atendimento Clínico e Cirúrgico de
pequenos animais, no período de 10 de Julho a 06 de setembro de 2006,
perfazendo um total de 360 horas.
A escolha da UFU, mais precisamente do Hospital Veterinário desta
Instituição foi feita pelo fato desta ser uma referência de renome nacional, que
além de possuir uma boa estrutura física, contendo profissionais de diferentes
especialidades a serviço da Medicina Veterinária, e, além disso, pelo fato de que
o Hospital presta serviços de ótima qualidade à sociedade que anseia por
atendimento Médico Veterinário.
A Instituição também mostra grande importância não só para a o
Estado de Minas Gerais, más para toda a sociedade científica brasileira do ramo
da Medicina Veterinária.
Neste Trabalho será abordado um caso clínico atendido por mim, e
encaminhado para o Setor de Cirurgia para que o mesmo obtivesse tratamento a
partir do procedimento cirúrgico, sendo este paciente portador de Intussuscepção
de Alças Intestinais, mais precisamente da região ileocólica.
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2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Figura 1 - Hospital Veterinário da UFU - Fonte: FAMEV - UFU.
A Universidade Federal de Uberlândia (UFU) está situada na cidade de
Uberlândia, na região do Triângulo Mineiro, Estado de Minas Gerais. A UFU
possui dois Campus, o Campus Santa Mônica, e o Campus Umuarama, onde
possui diversos cursos, entre eles, o curso de Medicina Veterinária.
Na Faculdade de Medicina Veterinária (FAMEV), está localizado o
Hospital Veterinário, que conta com diversos setores especializados da Medicina
Veterinária, dentre eles o Setor de Atendimento Clínico, Setor de Cirurgia, Setor
de U.T.I. (Unidade de Terapia Intensiva), Setor de Diagnóstico por Imagem,
Laboratório de Análises Clínico-Patológicas, além de possuir área externa para
atendimento à grandes animais.
O Setor de atendimento Clínico é constituído por uma Sala de
Recepção, onde os proprietários se dirigem aos recepcionistas, os animais são
pesados e então encaminhados aos plantonistas clínicos por ordem de chegada.
O atendimento clínico do paciente é feito em um dos cinco consultórios
disponíveis para tal procedimento pelos próprios Estagiários Plantonistas Clínicos
e supervisionados pelos Residentes Clínicos e ou também pelos Médicos
Veterinários responsáveis pelo Setor. O Setor possui ainda, uma Enfermaria
equipada com cinco leitos e também um Canil contendo quatro baias onde são
realizadas fluidoterapias e aplicação de medicamentos aos animais enfermos.
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Além de possuir uma sala isolada para internação de animais acometidos por
doenças infecto-contagiosas, onde o acesso é restrito.
O Setor de Cirurgia é equipado com três salas cirúrgicas, com dois
aparelhos de anestesia inalatória, um ecocardiograma, foco cirúrgico, Caixas
contendo medicamentos como anestésicos, medicamentos, e ou drogas para
atendimento de emergências, podendo-se assim realizar mais de um
procedimento cirúrgico simultaneamente, além de possuir também uma sala de
tricotomia e uma sala com canil contendo dez baias para pós-operatório.
O Setor de Laboratório Clínico Patológico realiza exames de diversas
espécies, tais como hemograma, pesquisa de hematozoários, urinálise completa,
bioquímicas séricas, parasitológico de fezes, exame direto de raspado de pele,
entre outros de grande importância para o fechamento do diagnóstico clínico dos
casos atendidos.
O Setor de UTI, é munida de dois leitos com campânula para
aquecimento, oxigênio, além de equipamentos e medicamentos e drogas para
atendimentos emergenciais.
O Setor de Diagnóstico por Imagem é munido de um aparelho
Ultrasonográfico, contendo uma sala separada e devidamente climatizada para
tal, além de possuir três aparelhos de Raios-X, sendo que dois são fixos e um
portátil. O Setor ainda possui abertura para o lado externo do Hospital Veterinário
para que se possam ser realizados os exames de Raios-X em grandes animais.
O Hospital Veterinário funciona somente em horário comercial, onde os
atendimentos são realizados pelos estagiários e residentes, além de serem
supervisionados pelos médicos veterinários responsáveis por cada setor do
Hospital. Ele ainda possui enfermeiros contratados, que revezam e auxiliam no
atendimento clínico, na coleta de materiais para exames, administração de
medicamentos receitados, e cuidados com os animais internados durante o
horário de atendimento do hospital.
Durante o estágio foram acompanhadas atividades relacionadas tanto
no atendimento clínico quanto aos procedimentos cirúrgicos. No setor de
atendimento clínico, foram acompanhados diversos procedimentos, além de
atendimentos de retorno, colheita de materiais para exames laboratoriais,
acompanhamento de exames radiológicos e ultrassonográficos, acompanhamento
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de animais internados, vacinações, acompanhamento a prescrições médicas,
realização de curativos, além de interpretações de exames de patologia clínica.
No setor de atendimento cirúrgico, foi possível acompanhar vários casos
cirúrgicos, aos quais participei como auxiliar instrumental de cirurgia, e também
como anestesista. A descrição dos casos clínicos pode ser observada no Quadro
1 e dos atendimentos cirúrgicos acompanhados observada no Quadro 2.
Quadro 1 Atendimentos realizados pelo estagiário com acompanhamento do supervisor no setor de atendimento clínico. Tipo de Atendimento Espécie QuantidadeAdenocarcinoma de Glândula perianal Canina 01 Ascite Canina 04 Anemia Auto-Imune Canina 01 Cinomose Canina 01 Dermatite Úmida Aguda Canina 01 Dermatofitose Canina 04 Erliquiose Canina 07 Erliquiose+Babesiose Canina 01 Fratura de Fêmur Canina 02 Fratura de Rádio e Ulna Canina 02 Fratura de Ulna Canina 01 Fratura (Compressão por fratura de L3) Canina 01 Furunculose Canina 01 Gastrenterite por Coccídios Canina 06 Herniação Inguinal Bilateral Canina 01 Herniação Inguinal Unilateral Canina 01 Leptospirose Canina 01 Luxação de Ligamento Coxofemoral Canina 01 Luxação de Patela (Ligamento medial esquerdo) Canina 01 Nefrite Crônica Canina 02 Orquite Canina 01 Otite Crônica Canina 01 Parvovirose Canina 01 Piodermite Canina 02 Prolapso Vaginal Canina 01 Protusão da Glândula de Terceira Pálpebra Canina 01 Síndrome de Woobler Canina 01 Transfusão sanguínea Canina 01 Traqueobronquite Canina 01 Traumatismo Múltiplo de membros Canina 01 Tumor de Sticker (T.V. T). Canina 03 Tumor Mamário Canina 02 Total de casos atendidos clínicos acompanhados 57 Fonte: Setor de Atendimento Clínico da FAMEV-UFU
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Quadro 2 Casos cirúrgicos acompanhados no período de estágio no setor de cirurgia do Hospital Veterinário. Procedimento Cirúrgico Espécie Quantidade Caudectomia Canina 02 Cesariana com O.S.H. Canina 03 Debridamento de Feridas Canina 02 Enterectomia por Intussuscepção de Alça Intestinal
Canina 01
Enterotomia por Corpo estranho Canina 01 Esplenectomia parcial Canina 01 Exérese de Neoplasia Hepática Canina 01 Exérese de Neoplasia Mamária Canina 04 Extração de Pino Intramedular (Fêmur) Canina 01 Extração Dentária Canina 02 Hernioplastia Abdominal por Eventração Canina 02 Hernioplastia Inguinal Bilateral Canina 01 Hernioplastia Perineal Canina 02 Imobilização de pelve com Gesso Canina 02 Laparotomia Exploratória Canina 02 Mandibulectomia Parcial Canina 01 O.S.H. Eletiva Canina 04 O.S.H. por Piometra Canina 01 O.S.H. por Piometra Felina 01 Redução de Fístula Oro-Nasal Canina 01 Red. de Fratura de Fêmur com Pino Intramedular Canina 03 Red. de Fratura de Tíbia com Pino Intramedular Canina 02 Tratamento periodontal com extração dentária Canina 02 Total de casos cirúrgicos acompanhados 42 Fonte: Setor de Atendimento Cirúrgico da FAMEV - UFU
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3 INTUSSUSCEPÇÃO ILEOCÓLICA – RELATO DE CASO 3.1. Identificação do animal
No dia 27 de julho de 2006, foi recebido no Setor de Atendimento
Clínico do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Uberlândia, o animal
da espécie canina, macho, chamado Yoko, da raça Sharpei, pesando 21 Kg, com
dois anos e meio de idade, proveniente da cidade de Uberlândia – MG.
3.2. Queixa Principal A proprietária relatou que dois dias antes de levar o paciente até o
Hospital Veterinário da UFU, havia levado o mesmo a uma clínica particular da
cidade, com a queixa de que estava com vômitos, fezes pastosas a aquosas e
bastante escuras sugestivas de melena. Através da consulta e de exames
laboratoriais foi confirmado o diagnóstico de erliquiose, acompanhada de uma
gastrenterite hemorrágica em estágio inicial sugestiva de parvovirose. O
tratamento proposto, prescrito pelo Médico Veterinário que atendeu o animal
consistiu em doxicilina 100mg (Doxifin comp. 50mg – Ouro Fino Saúde Animal
LTDA), dois comprimidos, de 12 em 12 horas, durante 21 dias, além de um
antiemético à base de metoclopramida (Metopram 5,0mg Oral – Virbac do Brasil
Indústria e Comércio LTDA, Jacareí, SP), e a utilização de um suplemento
vitamínico (Glicopan – pet Vetnil Indústria e Comércio de Produtos Veterinários
LTDA – Louveira SP).
3.3. Anamnese Segundo a proprietária, o animal se alimentava exclusivamente de
ração comercial de boa qualidade, convivia com outro animal da mesma raça que
não apresentava sintomatologia clínica semelhante; permanecia dentro de casa
em de piso cimentado e não tinha acesso à rua. O animal recebeu as vacinações
em clínicas particulares, embora o paciente não tenha recebido reforços anuais; a
everminação estava em dia, sendo a última realizada há três meses; foi informado
que o animal há pouco tempo encontrava-se com uma leve infestação por
carrapatos.
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A proprietária também relatou que o animal não estava mais se
alimentando; que ingeria pouca água e urinava normalmente e que nos últimos
dois dias não notou defecação do mesmo.
3.4. Exame Físico O paciente apresentava estado nutricional entre regular a bom;
mucosas normocoradas. No exame físico do tórax, na inspeção foram
constatados movimentos respiratórios torácicos, sendo posteriormente constatada
pela auscultação sopro tubário pouco aumentado; pela palpação e percussão não
foi constatado nada de anormal; à auscultação do coração foram constatados
batimentos rítmicos. Foi constatado à palpação, um aumento do volume dos
linfonodos submandibulares, e poplíteos.
À palpação realizada em decúbito, inspeção, auscultação e percussão
do abdome o animal sentiu dor, principalmente na região esplênica e na região
das alças intestinais, sendo constatado ainda um leve aumento de tamanho do
fígado, no baço foi constatado um aumento de volume sugerindo esplenomegalia.
Na inspeção do sistema geniturinário, constatou-se palidez da mucosa
peniana, sensibilidade renal aumentada, e rim esquerdo pouco aumentado de
volume. Quanto à conduta psíquica, o paciente se mostrava responsivo ao meio,
quanto aos fatores de mobilidade, paralisia, movimentos anômalos, o paciente se
mostrava normal. Nos órgãos dos sentidos e aparelho locomotor, não foi
observada nenhuma alteração digna de nota.
Quanto aos parâmetros clínicos, o animal apresentava temperatura de
38,8oC, freqüência cardíaca de 140 bpm, e freqüência respiratória de 32 mpm,
parâmetros estes considerados normais para espécie.
3.5. Exames Complementares Foram trazidos pela proprietária do animal alguns exames solicitados
pelo médico veterinário que havia atendido anteriormente o animal, como
hemograma, pesquisa de hematozoários e exame parasitológico de fezes,
realizados por um laboratório particular de Uberlândia no dia 25 de julho de 2006.
Os resultados destes exames podem ser verificados nos Quadros 3 e 4.
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Quadro 3. Resultado do Eritrograma do cão Yoko realizado no dia 25/07/2006. Eritrograma Valor Valores de Referência Hemácias 4,67 Milhões/mm3 5,5 a 8,5 Milhões/mm3 Hematócrito 27,4 % 37 a 56% Hemoglobina 10,6 g% 15 a 18 g% VCM 59 fl 62 a 67 fl CHM 23 pg% 19,5 a 24,5 pg% CHCM 39 g% 30 a 35 g% RDW 14,6 % 14 a 16 % Fonte: Laborvetri - Laboratório Veterinário de Análises Clínicas do Triângulo.
Quadro 4. Resultado do Leucograma do cão Yoko realizado no dia 25/07/2006.
Leucograma Valor Referência Leucócitos Totais
1400/ mm3 6000 a 17000/ mm3
% / mm3 %. / mm3 Metamielócitos 0 0 0 0 Bastonetes 23 322 0 a 3 0 a 510 Segmentados 45 630 55 a 80 3300 a 13600 Eosinófilos 3 42 2 a 10 120 a 1700 Basófilios 0 0 0 0 Monócitos 5 70 3 a 10 180 a 1700 Linfócitos 24 336 12 a 30 1000 a 5100 Plaquetas 23000 160000 a 430000 Fonte: Laborvetri - Laboratório Veterinário de Análises Clínicas do Triângulo.
No eritrograma foram observadas reduções nos número de hemácias
acompanhado de uma redução no hematócrito e na concentração de
hemoglobina, caracterizando um quadro de anemia arregenerativa microcítica e
normocrômica.
No leucograma, foram observadas uma leucopenia severa, neutropenia
absoluta, com desvio à esquerda, eosinopenia, monocitopenia e linfopenia
absolutas, além de uma trombocitopenia, provavelmente devido a infecção por
Ehrlichia, que foi confirmada pela pesquisa de hematozoários realizada a partir de
uma amostra de sangue periférico, a qual revelou a presença de mórulas
sugestivas da infecção por Ehrlichia cannis.
No exame parasitológico de fezes, foi possível observar presença de
piócitos, sugerindo uma infecção bacteriana do trato intestinal; observou-se
também presença de hemácias, sugerindo hemorragia causada pela destruição
das microvilosidades, mostrando-se, no entanto, negativo quanto à presença de
parasitos.
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Para complementação do diagnóstico, foram então solicitados no dia
27 de julho de 2006, os exames de urina, ultra-sonografia abdominal, radiografia
contrastada com sulfato de bário da região abdominal, os quais mostraram os
seguintes resultados:
Quadro 5. Resultado da Urinálise do cão Yoko realizado no dia 27/07/2006.
Parâmetro Resultado Referência.
Exame Físico
Volume 9 ml -
Odor Fétido Sui generis
Cor Amarelo escuro -
Aspecto Semiturvo Claro
Densidade 1.055 1.015 a 1.045
Reação Ácida -
Exame químico
Albumina + Negativo
Pigmentos Biliares +++ Negativo
Acetona Negativo Negativo
Glicose Negativo Negativo
Urobilina Negativo Negativo
Hemoglobina Negativo Negativo
Urobilinogênio Negativo Negativo
Sais Biliares +++ Raros
Sedimento
Cilindros Granulosos +, Hialinos+ Raros
Células Epiteliais Vesicais +, Renais raras. Raras
Hemácias (/ campo) Raras Ausentes
Piócitos (/ campo) Raros Raros
Muco ++ -
Espermatozóide ++ Presentes
Cristais Bilirrubina +++ Rara
Fonte: Laboratório de Pesquisas Clínicas do Hospital Veterinário da UFU.
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Na urinálise, foi possível observar odor e aspecto alterados, a cor se
apresentava amarelo escuro, apresentou densidade elevada, presença de
elementos anormais como a albumina. A presença de bilirrubina aumentada
sugere uma lesão hepática. Foi também verificado a presença de sais biliares, e
de células epiteliais vesicais, quadro sugestivo de descamação da parede da
bexiga.
3.5.1 Ultra-sonografia
A ultra-sonografia foi então solicitada como método auxiliar, a fim de se
chegar a um diagnóstico preciso a respeito do quadro clínico do paciente
atendido, pois somente com os exames realizados tais como hemograma com
pesquisa, parasitológico de fezes e urinálise, não se pode comprovar o
diagnóstico conclusivo.
O procedimento foi realizada com o animal em decúbito dorsal, e o
transdutor sendo colocado na região abdominal, tornando possível a visualização
de vários órgãos da cavidade abdominal. No exame ultrasonográfico foi possível
observar bexiga com parede anecóica e lisa em sua porção interna. O rim direito
mostrava estruturação interna preservada; o rim esquerdo apresentava
estruturação interna definida, sensível ao toque, com estrutura hiperecogênica,
sem definição de bordas ao seu redor.
Nas alças intestinais foi observada grande quantidade de gases, sendo
que as mesmas apresentavam-se deslocadas cranialmente. Foi constatada uma
estrutura tubular longa, de mais ou menos 15 cm, na região média do abdome,
com parede hiperecóica, constituído de ecogenicidade mista. Não foi possível
uma boa visualização do fígado.
De acordo com os achados ultrassonográficos, foi possível suspeitar de
intussuscepção de alças intestinais e ou de obstrução do lúmen por corpo
estranho, mas não foi possível confirmar precisamente o diagnóstico. Sendo
assim, o paciente foi encaminhado para realização do exame radiográfico para
confirmar o diagnóstico.
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3.5.2 Exame Radiográfico
Foi realizado então o exame radiográfico simples da região abdominal,
a fim de que se pudesse melhor visualizar a cavidade abdominal, mais
precisamente as alças Intestinais. O animal foi posicionado em decúbito látero-
lateral, com os membros torácicos e pélvicos estendidos sendo que o foco do
Raio foi disparado em sentido ao abdome para uma melhor visualização.
Com o resultado após a revelação, não foi possível constatar
alterações significativas para confirmar o diagnóstico (Figura 2), optando-se então
pela realização de uma radiografia com contraste. O contraste utilizado foi o
sulfato bário, com a finalidade de permitir uma melhor visualização de todo o
trajeto intestinal. O contraste foi fornecido via oral ao animal por meio de uma
seringa, após breve tranquilização realizada com o auxílio da droga acepromazina
0,2 mg/Kg (Acepran 0,2% - Univet S/A- Indústria Veterinária). Então foi realizado
um novo disparo de Raios-X 20 minutos após a ingestão do mesmo.
No segundo disparo observou-se parada do trânsito do contraste por
volta do segmento ileocóolico, onde se pôde então confirmar o diagnóstico de
Intussuscepção de Alça Intestinal, como podemos observar na Figura 3:
Confirmado então o diagnóstico através da radiografia contrastada pela
junta Médico-veterinária local, o animal foi rapidamente encaminhado ao Setor de
Cirurgia para que fosse então realizado o procedimento cirúrgico de enterectomia
seguida por uma anastomose término-terminal, ou seja, o religamento das partes
integras do tubo digestório, mais precisamente da região ileocólica
Figura 2- Raio-X Simples da região Abdominal
Figura 3- Raio-X Contrastado da região abdominal
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3.6. Procedimento Cirúrgico O procedimento cirúrgico foi realizado no mesmo dia 27/07/2006, no
Centro Cirúrgico do Hospital Veterinário da UFU, levado em consideração a
emergência do caso clínico.
Na Medicação pré – anestésica (MPA), foi utilizada acepromazina
0,2mg/kg (Acepran 0,2%, Laboratório Univet), um tranqüilizante fenotiazínico e
neuroplégico que promove tranquilização leve, sem que ocorresse a perda de
consciência do animal frente ao meio ambiente.
Na indução para anestesia geral foi feita Cetamina ou Ketamina
5mg/kg (Ketamina Agener – União Química) associada à Midazolam 0,5mg/kg
(Dormonid injetável), administrados lentamente por via endovenosa, a fim de
causar um perfeito miorrelaxamento e perda dos reflexos palpebrais e
laringotraqueal para que fosse feita a intubação. A intubação foi feita com sonda
orotraqueal número 7 e a manutenção do plano anestésico foi feita com Halotano
(Abbot Labs. Do Brasil Ltda. - São Paulo – SP), mantendo o animal em anestesia
durante o procedimento cirúrgico.
A tricotomia na região abdominal do animal já havia sido realizada ao
encaminhá-lo para o exame ultrassonográfico, então foi feita a sondagem uretral,
com sonda uretral número 6, e realizada anti-sepsia com Álcool e Iodo Povidine
em toda a região abdominal.
Após o animal estar em plano anestésico, iniciou-se o procedimento.
Foi realizada uma incisão reto-umbilical na linha mediana de aproximadamente 10
cm, incisando a pele até a visualização da linha Alba.
Na Linha Alba foi realizada uma nova incisão de mesmo tamanho a fim
de se ter acesso à cavidade abdominal (Figura 6). Depois de aberta, foi feita
então a exposição das alças intestinais, a fim de se localizar o segmento que se
encontrava com intussuscepção. Localizado este segmento de aproximadamente
20 cm (Figura 7), verificou-se que o mesmo encontrava-se com áreas de isquemia
e necrose, o segmento foi então pinçado com o auxílio de pinças de Doyen nas
porções proximal e distal do segmento acometido, a fim de se realizar a
ressecção e anastomose de toda a parte acometida do intestino (Figura 8).
Depois de feita a ressecção, foi realizada então a sutura a fim de unir
novamente as duas partes do intestino promovendo a anastomose (Figura 9),
12
12
onde se realizou duas linhas de sutura, a primeira contaminante utilizando pontos
do tipo separado simples perfazendo muscular, submucosa e mucosa, e na
segunda linha de sutura foi realizada a invaginante, com sutura do tipo simples
contínuo. Foi utilizado fio sintético absorvível feito de ácido poliglicóico (Dexon 3-
0), além de realizar também o fechamento do defeito mesentérico com suturas
simples contínuas e a Omentoplastia na região acometida.
Após este procedimento, toda a cavidade abdominal foi lavada com
auxílio de solução fisiológica 0,9% morna.
Foi realizada então a sutura do peritônio e musculatura em um só
padrão, pontos em X com fio de Categute 2-0 e em seguida a abolição do espaço
morto também com Categute 2-0 em forma de “U” Deitado, no espaço
intradérmico foi realizada também sutura com categute 2-0 em forma de “U”
deitado, e a dermorrafia foi realizada com fio de náilon 3-0 com sutura em pontos
separados simples. Não foi realizada a técnica de enteropexia e ou de plicação
das alças intestinais após o procedimento cirúrgico da anastomose intestinal.
Foram realizados concomitantemente ao processo cirúrgico antibiótico
terapia com Cefazolina 30mg/kg (Kefazol – Eli Lilly do Brasil Ltda. – São Paulo -
SP), I.V., que é uma Cefalosporina de primeira geração, Metronidazol (Injetável,
frasco com 100ml a 5mg/ml – Aventis – Suzano - SP) administrado I.V., Cloridrato
de Tramadol 2 mg/kg (Tramal, Pfizer S/A, Guarulhos - SP), I.V., fármaco opiáceo
que atua no auxílio do combate à dor, além de antiinflamatório à base de
Flunixina – Meglumina ( Banamine- Shering-Plough – Rio de Janeiro - RJ), I.V.
As figuras abaixo (Figuras 4 a 12), demonstram o procedimento
cirúrgico realizados pela equipe cirúrgica no caso em questão.
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Figura 4 - Animal Yoko antes do procedimento Cirúrgico.
Figura 5 – Animal Yoko no momento do entubamento e assepsia.
Figura 6 – Momento em que é realizada a incisão no animal na região reto-umbilical a fim de se localizar a linha Alba.
14
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Figura 7 – Após a abertura da cavidade foi localizado o segmento com a Intussuscepção de alças.
Figura 8 – Pinçamento do segmento acometido, feito com pinças de Doyen, a fim de realizar seguinte ressecção da parte acometida.
Figura 9 – Primeira linha de sutura, com pontos simples separados a fim de realizar a anastomose ou junção do segmento resseccionado.
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Figura 10 – Anastomose ou junção completa com sutura do defeito mesenté rico.
Figura 11 – Realizando o teste de ordenha para confirmar a oclusão total segmento a fim de notar algum vazamento pela sutura.
Figura 12 – Sutura de pele no local da incisão do procedimento cirúrgico
16
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3.7. Pós-operatório No Pós-operatório foi recomendado ao paciente que pernoitasse em
uma Clínica Veterinária de plantão afim de que recebesse por toda a noite fluida
terapia de suporte, já que o Hospital Veterinário funcionava apenas em horário
comercial, para que no dia posterior retornasse a fim de receber todo o tratamento
de suporte pós-cirúrgico.
Foi então prescrito ao paciente antibióticoterapia à base de Cefalexina
30mg/kg (medicamento manipulado) TID, durante 10 dias, Cloridrato de Tramadol
2,0 mg /kg, (Tramal, Pfizer São Paulo – SP), TID durante 3 dias, Metronidazol 2
mg /kg (Flagyl, Aventis Pharma Ltda – Suzano – São Paulo), BID, durante 10
dias, Fluido terapia a base de Soro Fisiológico 0,9% associado à glicose,
Antiinflamatório à base de Meloxican 0,1 mg/ kg, (Maxican comprimido 2,0 mg -
Ouro Fino Pet), SID, durante 06 dias, e Ornitagin Flaconete 10 ml (Suplemento
associado de Arginina, citrulina, e ornitina, Laboratório Baldacci S/A São Paulo –
SP), na quantidade de Meia Ampola por dia durante 3 dias.
Foi então recomendada ao paciente, que recebesse hidratação com
fluido terapia à base de solução glicofisiológica. Após a hidratação, recomendou-
se uma alimentação semi-líquida durante mais três dias, sendo constituída de
ração umedecida e batida em liquidificador, e posteriormente, alimentação semi-
sólida também durante três dias, além de utilização do colar Elisabetano.
Foi recomendado também, que se realizasse curativo no local da
incisão, com base em uma limpeza no local com solução fisiológica e
posteriormente utilizado spray à base de Rifamicina SV sódica 10mg/ml, (Rifocina
spray 10mg/ml, Aventis Pharma Ltda – Suzano – SP), até que se realizasse a
retirada dos pontos.
No retorno do animal para retirada da sutura de pele após 12 dias, o
animal se mostrava ativo, urinando e defecando normalmente, se alimentando
normalmente e sem episódios de vômitos.
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4. REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Willard (2006), a Intussuscepção é a invaginação de um
segmento intestinal (o intussuscepto) para dentro de um segmento adjacente (o
intussuscipiente). Pode ocorrer em qualquer segmento intestinal, mas a
intussuscepção ileocólica é a mais comum.
4.1. Etiologia da Intussuscepção A intussuscepção ileocólica parece estar associada à enterite ativa
(especialmente em animais jovens), que altera a motilidade normal e promove a
invaginação do intestino delgado para dentro do cólon. Entretanto, a
intussuscepção ileocólica pode ocorrer em animais com insuficiência renal aguda,
leptospirose, cirurgia intestinal prévia e outros problemas, como o de causa
Iatrogênica. (Willard, 2006).
4.2. Características Clínicas Segundo Willard (2006), a intussuscepção ileocólica causa obstrução
do lúmen intestinal e congestão da mucosa do intussuscepto. Hematoquezia
escassa, vômito, dor abdominal e presença de massa abdominal palpável são
muito comuns.
De acordo com Levitt & Bauer (1992), os mais comuns sinais clínicos
na maioria das espécies estudadas no momento incluem o vômito, a depressão e
a anorexia.
De acordo com Twedt (2004), o vômito pode ocorrer em virtude de um
vasto número de causas, dentre elas podemos citar distúrbios metabólicos e
endócrinos (Uremia, Diabete melito, doença hepática, distúrbio eletrolítico),
fatores intoxicantes (chumbo, zinco, estricnina), fármacos (AINES, agentes
quimioterápicos, xilazina, glicosídeos cardíacos), dietas errôneas (imprudência,
intolerância, e alergia), distúrbios gástricos (ulceração, gastrite, neoplasia,
dilatação - vólvulo, obstrução e distúrbios da motilidade, parasitas), distúrbios do
intestino delgado (Doença intestinal inflamatória, neoplasia, corpo estranho,
intussuscepção, parasitas, parvovírus, proliferação bacteriana), do intestino
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grosso (colite, obstipação, parasitas), e distúrbios abdominais (pancreatite,
peritonite, neoplasia e doença hepatobiliar).
Guilford (2004) cita que o melena consiste de fezes escuras e
alcatroadas resultantes de sangue digerido. Hematoquesia refere-se à presença
de sangue vermelho nas fezes. Segundo o autor, o melena pode possuir várias
causas como sangue deglutido (hemoptise), proveniente do esôfago (neoplasias),
do estômago (gastrite grave, úlceras, neoplasias), do Intestino delgado superior
(duodenite, ulceras duodenais, neoplasias, carga intensa de ancylostomídeos), do
intestino delgado inferior e intestino grosso (neoplasia, e pólipos), de isquemia
gastrintestinal (choque, vólvulo, intussuscepção, enfartamento gastrintestinal), da
administração de fármacos (AINES, glicocorticóides) e de outras como uremia e
corpos estranhos.
Os sinais clínicos da intussuscepção aguda são frequentemente leves.
Já que a maior parte das intussuscepções ocorre no intestino delgado distal, o
jejuno distal, o íleo e junção ileocólica são localizações mais comuns. A obstrução
é geralmente parcial no início, mas progride com o tempo para completar a
obstrução luminal (Kirk & Bistner 2002).
De acordo com Jergens & Willard (2004), a intussuscepção quase
sempre é secundária a outras doenças, como enterite parvoviral. Intussuscepções
agudas classicamente causam diarréia sanguinolenta de volume reduzido e
vômito. Algumas vezes ocorre dor abdominal.
Segundo relato de caso, de Levitt & Bauer (1992), a diarréia foi mais
comumente observada em cães do que em gatos, que raramente são acometidos.
A dor abdominal não foi um achado consistente em ambas as espécies.
De acordo com Willard (2006), a intussuscepção ileocólica crônica
tipicamente produz menor freqüência de vômitos, dor abdominal e hematoquezia.
Esses animais têm geralmente, diarréia intratável e hipoalbuminemia, como
resultado da perda de proteína da mucosa congesta.
Deve-se suspeitar da ocorrência de intussuscepção crônica, quando
são observadas EPP (Enteropatia com perda de proteína), em um canino jovem
sem Ancylostomídeos ou uma recuperação lenta da enterite por parvovírus nos
filhotes de cães (Willard 2006).
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Wilson & Burt (1974) relataram que 37 dos 45 cães de seus
experimentos , possuíam menos de um ano de idade, o que acaba demonstrando
que os filhotes de cães e gatos possuem uma maior incidência de intussuscepção
que os animais adultos.
4.3. Diagnóstico Segundo Willard (2006), a palpação de uma alça intestinal alongada,
obviamente espessada, permite estabelecer o diagnóstico presuntivo; entretanto,
algumas doenças infiltrativas produzem alterações semelhantes. A
intussuscepção ileocólica curta, que não se estende distalmente para o cólon
descendente, pode especialmente difícil de ser palpada, pelo fato de se encontrar
sob o gradil costal. Ocasionalmente as Intussuscepções “deslizam” para dentro ou
para fora do cólon e pode passar despercebida durante a palpação. Se a
intussuscepção protrui distalmente até o reto, o clínico deve palpar
cuidadosamente ao seu redor, para se certificar de que existe um fórnix (é um
prolápso retal) e não deixar de lado o diagnóstico mais importante de
intussuscepção (na qual o fórnix não pode ser encontrado).
De acordo com Jergens & Willard (2004), a palpação de uma alça
intestinal acentuadamente aumentada (isto é, do tipo “salsicha”) é sugestiva de
intussuscepção aguda, entretanto é difícil palpar intussuscepções curtas.
Intussuscepções ocasionais “deslizam” para dentro e para fora, tornando possível
palpar o abdome quando a intussuscepção está ausente.
As radiografias abdominais simples não permitem estabelecer o
diagnóstico de intussuscepção ileocólica, porque ela comumente causa acúmulo
mínimo de gás intestinal. O enema contrastado de bário pode revelar defeito de
preenchimento de cólon característico, causado pelo íleo intussusceptado
estendendo-se para o cólon (Willard, 2006).
Jergens & Willard (2004) citam que além dos enemas baritados, a ultra-
sonografia é a técnica diagnóstica preferida, podendo se realizar também a
colonoscopia flexível, que quase sempre revela a intussuscepção preenchendo a
luz do cólon.
Deve ser sempre pesquisada a causa da intussuscepção (por exemplo,
massas, parasitos, enterite). Devem ser realizados exames fecais para parasitas
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e avaliação de espécimes de biópsia intestinal que abranjam toda a espessura da
parede, obtida por ocasião da correção cirúrgica. Particularmente, deve ser
examinada a extremidade do intestino com a intussuscepção (intussuscepto),
pesquisando-se uma massa, que pode ter servido como foco, permitindo a
ocorrência da intussuscepção. Testes diagnósticos adicionais podem ser
necessários, dependendo da história, achados do exame físico e resultados da
avaliação clínico-patológica (Willard, 2006).
4.4. Tratamento e prognóstico Segundo Willard (2006) as intussuscepções devem ser tratadas
cirurgicamente. As de ocorrência aguda podem ser ressecadas ou reduzidas,
enquanto as formas crônicas geralmente precisam ser ressecadas. A recidiva, no
mesmo ou em diferentes locais, é comum, a menos que o intestino seja
cirurgicamente plicado.
O prognóstico da intussuscepção jejuno-jejunal é provavelmente o
mesmo da intussuscepção ileocólica geralmente é favorável, e depende muito do
sucesso da cirurgia e do estado de saúde do animal.
4.5. Tratamento Cirúrgico
4.5.1 Considerações e Condutas anestésicas para realização de cirurgias gastrintestinais
Segundo Ambrósio (2002), vários protocolos anestésicos têm sido
utilizados em animais com distúrbios gastrintestinais. Devido a vômitos, refluxo, e
aspiração do conteúdo ser comuns, alguns autores recomendam o emprego de
anticolinérgicos (atropina e glicopirrolato), com o objetivo de reduzir as secreções
e o dano associado à mucosa esofágica e ao trato respiratório. Assim sendo,
animais com retenção de conteúdo gástrico, como ocorre nas obstruções
intestinas e torções gástricas em geral, podem regurgitar durante a anestesia,
procedendo à medicação pré-anestésica com anticolinérgico, 45 minutos antes da
anestesia, com o objetivo de se reduzir à acidez do conteúdo, o que diminuirá a
intensidade da lesão esofágica e pulmonar se este for aspirado. O animal deverá
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ser posicionado em decúbito esternal durante a indução da anestesia, reduzindo
assim a incidência de regurgitação, até que a traquéia seja entubada.
De acordo com Ambrósio (2002), os cães e gatos podem ser pré-
medicados com meperidina, morfina, butorfanol, tramadol ou buprenorfina e
induzidos com propofol ou associação de diazepam ou midazolan e cetamina e
também ainda, etomidato e fentanil ou midazolam (administrados lentamente por
via endovenosa). A indução e a intubação devem ser realizadas de imediato se o
vômito estiver presente; entretanto, indução na máscara é aceita se não houver
ocorrência do vômito, sendo o isofluorano e o sevofluorano os agentes inalatórios
de escolha se o paciente estiver com hipotensão grave e/ou arrítmico. Abaixo, no
Quadro 6, serão citados protocolos anestésicos para pacientes com distúrbios
gastrintestinais estáveis:
Quadro 6 - Protocolos anestésicos utilizados em cães com distúrbios gastrintestinais estáveis. Tranquilização/ Sedação Acepromazina (0,05 mg/kg a 0,2 mg/kg*)
+ Butorfanol (0,2 mg/kg) ou Buprenorfina
(5 a 15 mg/kg) ou Meperidina (2 a 6
mg/kg*) ou tramadol ( 2mg/kg), IM
Indução Propofol (5,0 mg/kg), IV, ou Diazepam
(0,5 mg/kg) ou Midazolam (0,5 mg/kg) +
Cetamina (5,0 mg/kg), I.V.
Manutenção Halotano ou Isofluorano
* Doses para felinos. Fonte: (Ambrósio, 2002).
Segundo Fialho (1944) o halotano tem sido combinado somente com o
oxigênio ou a mistura de oxigênio com óxido nitroso. Na indução é usado na
concentração de 2 a 2,5% e na manutenção de 1 a 2%. A profundidade da
anestesia é facilmente controlada. Devido a sua relativamente baixa solubilidade
no sangue e tecidos, a indução anestésica com máscara em pequenos pacientes
é facilmente realizada. O controle do nível de anestésico é facilitado quando a
solubilidade é relativamente baixa. Seu uso é contra-indicado no caso de choque,
uremia, descompensação cardíaca, doenças respiratórias e hepáticas porque
sensibiliza o coração à adrenalina. É metabolizado no corpo de 10 a 20%.
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Apresenta boa volatilização e produz indução rápida. Promove uma rápida
indução e recuperação, porque o coeficiente de separação (sangue/gás) é de 2,3.
Este coeficiente mostra que o halotano tem baixa solubilidade no sangue.
A recuperação da anestesia é tranqüila, na maioria das vezes livre de
excitação, e ocorre dentro de um período de cinco a quinze minutos, na
dependência do tempo de manutenção anestésica. (Ambrósio, 2002).
4.5.2 Determinação da viabilidade intestinal
De acordo com Ellison (2005), os critérios clínicos padrões para o
estabelecimento da viabilidade intestinal são a coloração, as pulsações arteriais e
a presença de peristaltismo. Desses três parâmetros, o peristaltismo é o critério
de viabilidade mais seguro. Deve-se realizar o “teste do beliscão” em áreas
questionáveis do intestino para determinar se é possível iniciar a contração do
músculo liso e o peristaltismo.
Segundo Orsher & Rosin (1998), o aspecto normal não garante que a
parede intestinal irá cicatrizar após a ressecção e anastomose. Se for
questionável a viabilidade de um segmento intestinal, uma parte maior deverá ser
removida. O risco de ocorrência da síndrome do intestino curto deverá ser levado
em consideração, caso haja necessidade de ressecção extensa.
Foram propostas diversas técnicas visando aumentar a precisão da
avaliação da viabilidade intestinal, como o uso de eletromiografia, microesferas
radioativas e sondas de microtemperatura. Estes procedimentos são
tecnicamente enfadosos e caros, e geralmente não são adequados para uso da
clínica cirúrgica veterinária. Foi descrito o uso de Doppler, objetivando a detecção
do fluxo de sangue mural pulsátil; contudo, sua precisão foi posta em dúvida por
vários pesquisadores (Orsher & Rosin, 1998).
Em 1972, Lange e Boyd, citados por Orsher & Rosin (1998),
propuseram a avaliação da perfusão dos tecidos (indicada pelo fluxo de soluções
de fluoresceína) como previsor acurado de viabilidade tecidual.
A tintura de fluoresceína ganhou uma popularidade disseminada como
método prático, barato, e seguro para determinação da viabilidade gastrintestinal.
Administra-se uma solução de fluoresceína a 10%, (Fundescein-10, Cooper Labs,
San Germain, PR 00753) em uma dosagem de 1ml/5 kg de peso
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endovenosamente por meio de qualquer veia periférica. Após 2 min, submete-se
os tecidos a uma luz ultravioleta de onda longa (Lâmpada de Wood), são
consideradas viáveis as áreas do intestino que apresentam um fulgor uniforme e
constante, ou um padrão de fluorescência granular fina no qual as áreas de não
fluorescência não excedam 03 mm. As áreas intestinais são inviáveis se
apresentarem uma densidade irregular com áreas de não-fluorescência que
excedam os 3 mm, se apresentar apenas uma fluorescência perivascular ou se
forma completamente não-fluorescentes (Ellison 2005).
4.5.3 Momento Apropriado para Realização da Cirúrgica Orsher & Rosin (1998) citaram que a cirurgia para obstrução mecânica
do intestino é efetuada tão logo seja possível, em seguida à formulação do
diagnóstico. O risco de necrose isquêmica aumenta com o passar do tempo. As
conseqüências da perfuração, ou mesmo da perda da integridade da mucosa e da
exposição da circulação sistêmica às bactérias intestinais, são verdadeiros riscos
de morte. A cirurgia para as feridas penetrantes da cavidade abdominal,
perfuração intestinal, ou peritonite, deverá ser levada a cabo tão logo seja firmado
o diagnóstico.
4.5.4 Escolha do Material e da Agulha para a Aplicação de Suturas Segundo Orsher & Rosin (1998), existe uma ampla gama de materiais
de sutura que vem sendo utilizada na anastomose intestinal, tanto fios de sutura
monofilamentares e polifilamentares não absorvíveis, quanto suturas absorvíveis
naturais e sintéticas. Embora os cirurgiões tenham se mostrado satisfeitos com o
categute cromado para cirurgia intestinal, os materiais de sutura absorvíveis
sintéticos são mais fortes e mais resistentes à infecção. As diferenças entre as
suturas com categute e as suturas absorvíveis sintéticas situam-se nas
propriedades físicas e no método de absorção. O categute é uma proteína animal
manufaturada a partir da serosa ou submucosa intestinal, sendo absorvida por
digestão enzimática.
De acordo com Lazzeri (1977), o categute simples era preparado
inicialmente a partir do intestino de gato, de onde deriva a palavra inglesa “cat
gut”. Na atualidade ele é produzido de intestinos de ovino e suíno. Aplicado nos
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tecidos ele é absorvido em um espaço de tempo que pode vaiar de 8 a 10 dias.
Sua grande permeabilidade faz com que ele não seja indicado para suturas
superficiais, especialmente quando apresentam canalização. O categute cromado
deve ser utilizado sempre que nos interessa uma absorção mais demorada, e o
calibre do categute, ou o fato do categute ser mais grosso ou mais fino, não faz
variar o tempo de absorção. As diferenças ficam mesmo ligadas a maior ou menor
concentração de sais de cromo.
Os materiais sintéticos absorvíveis são o ácido poliglicólico (Dexon),
poliglactina 910 (vicryl), polidiaxanona (PDS), e poligliconato (Maxon). Estes fios
de sutura são absorvidos principalmente por hidrólise, um processo que ocorre
com a mesma velocidade em tecidos distintos, e não é afetado por alterações no
ambiente tecidual ou pela contaminação bacteriana (Orsher & Rosin 1998).
Segundo Lazzeri (1977), o fio Dexon, fabricado a partir do ácido
poliglicólico, é um produto que possui a qualidade de ser absorvido e de ser
inerte. Sua absorção se dá de uma forma uniforme, progressiva e previsível.
Possui grande resistência e se maneja como a seda.
4.5.5 Assepsia
Segundo Orsher & Rosin (1998), devemos envidar todos os esforços
para que seja minimizada a contaminação bacteriana da cavidade peritoneal
ocorrente nas cirurgias intestinais. O segmento de intestino preparado para
ressecção e anastomose e enterectomia é isolado e afastado da cavidade
peritoneal por camadas de gases umedecidas ou compressas de laparotomia. O
conteúdo intestinal é deslocado do local da ressecção antes que as pinças
atraumáticas sejam aplicadas transversalmente ao lúmen intestinal.
Os panos de campo cirúrgicos devem ser impermeáveis à água. Panos
confeccionados em tecido, particularmente depois de várias lavagens, perdem
suas propriedades de barreira. Os instrumentos e equipamentos utilizados
durante a ressecção e anastomose intestinal ou enterectomia serão descartados
depois de completado o procedimento; as luvas e roupas cirúrgicas serão
trocadas, a cavidade peritoneal será completamente lavada, e a oclusão do
mesentério e da parede abdominal será executada com instrumentos e materiais
de sutura esterilizados (Orsher & Rosin 1998).
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25
4.5.6 Utilização da Ressecção e Anastomose Intestinais
Segundo Ellison (2005), as ressecções e a anastomose intestinais são
comumente realizadas no caso de várias lesões dos pequenos animais. As
obstruções mecânicas (sejam luminais, intramurais ou extramurais)
freqüentemente requerem ressecção e anastomose intestinais. Os corpos
estranhos alojados de forma intraluminal freqüentemente causam uma necrose ou
uma perfuração da parede intestinal local, o que pode necessitar de uma
ressecção intestinal. As lesões intramurais causadas por estenoses, neoplasias
ou granulomas fúngicos, devem ser removidas por meio da ressecção da seção
afetada do intestino. Ocasionalmente, as lesões extramurais causadas por
aderências secundárias a uma cirurgia anterior, uma peritonite regional ou
abscessos abdominais requerem uma ressecção do segmento obstruído do
intestino.
As obstruções estranguladas (isquêmicas) resultantes de uma oclusão
ou de uma trombose venosas e arteriais mesentéricas freqüentemente exigem
uma ressecção e uma anastomose de emergência. No caso de uma
intussuscepção, o segmento invaginado do intestino sofre congestão venosa
inicial e fica edematoso. As intussuscepções ficam rapidamente irredutíveis como
resultado da congestão venosa e do derramamento de exsudato fibrinoso a partir
da superfície serosa invaginada. Se ocorrer uma trombose arterial, ocorrem
isquemia e necrose do intestino invaginado. Em qualquer caso, a ressecção e a
anastomose da seção afetada do intestino tornam-se freqüentemente necessárias
(Ellison 2005).
4.5.7 Técnica cirúrgica
Segundo Stainki (2006) os princípios da cirurgia intestinal são proteger
todos os órgãos adjacentes e a cavidade abdominal com compressas úmidas,
incorporar a camada submucosa nos pontos de anastomose, promover
anastomose de modo a haver contato de serosa com serosa, manter um
suprimento sanguíneo necessário, e também evitar tensão no local de
anastomose.
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De acordo com Ellison (2005) realiza-se uma laparotomia em linha
média padrão e um exame completo do trato intestinal. Envolve-se a área a ser
seccionada no abdome com tampões de laparotomia umedecidos. Retira-se o
conteúdo intestinal proximal e distalmente, e mantém-se o intestino entre os
dedos indicadores de um assistente ou com pinças intestinais de Doyen de 4 a 5
cm do local da ressecção proposto. Inclui-se uma margem de 1 a 2 cm de
intestino viável normal nos limites proximal e distal a ser resseccionada, que é
pinçada com uma pinça de Carmalt ou de Doyen. Caso encontre presente uma
desigualdade luminal, coloca-se a pinça em um ângulo de 75 a 90 graus no
segmento proximal dilatado (Figura 13 A) e em um ângulo de 45 a 60 graus no
segmento distal contraído intestino (Figura 13 B). Isolam-se os ramos da artéria e
veias mesentéricas que suprem o intestino desvitalizando com uma pinça
mosquito curva e ligam-se duplamente com seda 3-0. Ligam-se duplamente os
vasos arcadianos localizados no interior da gordura mesentérica na área da
ressecção proposta. Utiliza-se uma lâmina de bisturi para excisar o intestino ao
longo da face externa da pinça intestinal. (Figura 13, linhas tracejadas). Com uma
tesoura dissecadora, dividem-se os vasos, transecciona-se o mesentério (Figura
13, linhas pontilhadas), e remove-se o intestino excisado do campo cirúrgico.
Se a angulação da incisão intestinal não estiver adequadamente
correta para a desigualdade luminal, pode-se aumentar a abertura menor
incisando-se a secção intestinal a uma distância de 1 a 2 cm ao longo da
superfície antimesentérica e depois cortando-se dois flapes triangulares (Figura
14). Esse procedimento cria uma abertura maior oval, que pode ser
anastomosada com a secção de diâmetro maior do intestino (Ellison 2005).
Ao se formar a anastomose com uma técnica de sutura interrompida
simples, coloca-se a primeira sutura na margem mesentérica porque a presença
da gordura nessa área torna a colocação da sutura mais difícil, e aí que o
vazamento é mais provável de ocorrer. Coloca-se a segunda sutura na margem
antimesentérica, e a terceira e a quarta suturas lateralmente em quadrantes de 90
graus (Figura 15 A). Colocam-se mais duas a três suturas entre cada uma das
suturas de quadrante (Figura 15 B). Colocam-se mais duas ou três suturas a
intervalos de 3 a 4 mm e de 2 a 3 mm da borda do ferimento. Colocam-se as
suturas no lado dilatado da anastomose para corrigir a desigualdade luminal. Uma
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27
vez suturado um lado da anastomose, vira-se o intestino e completa-se o lado
oposto. Utiliza-se um total de 12 a 16 suturas para completar a anastomose. Após
se completar a anastomose, confere-se a mesma quanto a vazamentos
infundindo-se solução salina sob baixa pressão no interior da luz intestinal e
massageando-se o fluido que passa pela anastomose. Esse teste é um pouco
subjetivo porque pode-se fazer com que todas as anastomoses vazem caso se
aplique pressão suficiente. Também se pode conferir anastomose somando-se
suavemente os espaços entre as suturas com pinças hemostáticas mosquito em
áreas prováveis de vazamento. O cirurgião então fecha o defeito mesentérico com
um padrão contínuo simples, tendo-se cuidado em não incluir quaisquer vasos
mesentéricos na linha de sutura (Figura 15 C) (Ellison 2005).
Ocasionalmente, não se pode alargar suficientemente a alça intestinal
de diâmetro menor para fazer a anastomose desta com a maior. Nesse caso,
reduz-se a abertura de maior diâmetro alargando-se inicialmente o corte a 45
graus. Aproxima-se então a porção antimesentérica da incisão com suturas
interrompidas simples em uma forma lado-com-lado até que a abertura
remanescente assuma uma largura apropriada à anastomose com a alça
intestinal de diâmetro menor (Figura 16) (Ellison 2005).
Alternativamente, pode-se utilizar uma técnica de aproximação
contínua simples para formar a anastomose. Essa técnica é realizada com duas
camadas de sutura ou com uma sutura moldada dupla. Amarra-se o primeiro nó
na margem do mesentérica. Avançam-se então as suturas ao redor do perímetro
em intervalos de aproximadamente dois a três mm da superfície de corte, com as
bordas do ferimento suavemente aproximadas. Avançam-se as agulhas em
direções opostas para que as suturas finais saiam em lados opostos da borda do
ferimento na borda antimesentérica. Amarra-se o nó final suavemente na borda
antimesentérica. Caso se amarre o nó muito firmemente, produzir-se-á um efeito
de bolsa-de-fumo e pode ocorrer uma estenose da anastomose. Testa - se a
anastomose terminada quanto os vazamentos e fecha-se o defeito mesentérico,
como descrito anteriormente (Ellison 2005).
Após o término de qualquer anastomose intestinal, enrola-se um
pedículo do omento maior ao redor da linha de sutura. Prende-se o omento à
serosa com duas suturas interrompidas simples de categute cirúrgico 3-0
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colocado em cada lado da parede intestinal (Figura 17). O omento é crítico para
uma cicatrização de sucesso dos ferimentos intestinais, pois pode selar pequenos
vazamentos anastomóticos e impedir uma peritonite. Os cães com omento maior
removido apresentam uma morbidade e uma mortalidade significativas
associadas a uma anastomose intestinal, enquanto a maioria dos cães sobrevive
e se dá bem quando o omento permanece (Ellison 2005).
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Figuras da ilustração da Técnica Cirúrgica
Figura - 13 Pinças proximal (A) e distal (B) são colocadas ao redor da área a ser resseccionada. Vasos mesentéricos e acadianos são ligados duplamente, como
mostrados. O intestino é transeccionado com uma lâmina de bisturi externamente às pinças (linhas tracejadas) e o mesentério é incisado com tesouras de dissecção (linhas pontilhadas), (Ellison 2005).
Figura 14 - Um aumento da secção intestinal com um diâmetro menor pode ser necessário para formar anastomose (Ellison 2005).
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Figura 15 - Anastomose final com padrão de sutura simples interrompida. A)Colocação da primeira (1), segunda (2), e terceira (3) suturas; a quarta é colocada na parede lateral do intestino oposta à terceira sutura. B) suturas adicionais são colocadas entre cada uma das quatro originais. C) O passo final é o fechamento do defeito mesentérico com suturas simples contínuas (Ellison 2005).
Figura 16 - A abertura de maior diâmetro da luz pode ser reduzida ao mesmo diâmetro menor (parte superior), a fim de que a anastomose possa ser completada (parte inferior), (Ellison 2005).
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4.5.8 Enteropregueamento para impedir a Intussuscepção Intestinal Recorrente
Figura 17 - Um pedículo de omento maior é envolvido ao redor da linha de sutura anastomótica e fixado à serosa com duas suturas simples interrompida (Ellison 2005).
Segundo Crowe Jr. (2005), a intussuscepção recorrente é uma
complicação devastadora que pode acompanhar uma redução ou ressecção
cirúrgicas de sucesso. A manipulação farmacológica do intestino não tem obtido
sucesso em impedir a recorrência de uma intussuscepção, enquanto que o
pregueamento cirúrgico de todo o jejuno e íleo (enteropregueamento) tem obtido
sucesso.
De acordo com Crowe Jr. (2005), após a redução da intussuscepção e
anastomose intestinal, realiza-se uma lavagem de cada uma das alças intestinais.
A isso se segue à criação de aderências serosa-com-serosa entre alças
intestinais adjacentes. Dobra-se o intestino em alças, de aproximadamente 10 a
20 cm de comprimento cada uma, do duodeno distal à extremidade distal do íleo
(ligamento duodenocólico com junção ileocólica), concedendo-lhe uma aparência
de escada pequena. O estrangulamento do intestino entre os intestinos aderidos é
confirmadamente mais provável de ocorrer caso se criem aderências ao longo de
uma única porção pequena do intestino que em seu comprimento inteiro.
Crowe Jr. (2005), cita que começando no ligamento duodenolítica,
suturam-se bordas laterais de cada alça intestinal ao segmento de alça adjacente
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com polipropileno monofilamentar 3-0 a 4-0 contínuo simples ou interrompido
simples em uma agulha de corte afilado ou afilada moldada. Continua-se o
procedimento até que se atinja a junção ileocólica (Figura 18). Todas as suturas
devem penetrar na submucosa para assegurar uma aproximação serosa-com-
serosa constante durante o peristaltismo ativo, más não aperta-las demais para
que causem isquemia e necrose. Deve-se evitar a retorsão acentuada das alças
intestinais para evitar uma obstrução luminal parcial; da mesma forma, deve-se
evitar interferência do fluxo sanguíneo através dos vasos mesentéricos ou dos
vasos retos. O resultado desejado é um enteropregueamento permanente e
suave da frente para trás.
Figura 18 - As alças intestinais são levemente dobradas e suturadas umas às outras em um leve procedimento de plicação para trás e para frente (Crowe Jr.).
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5. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Diante de toda história clínica relatada pela proprietária, além de
importantes descobertas através do exame clínico e das informações
demonstradas pelos exames auxiliares de diagnóstico como, por exemplo,
hemograma completo, exame de fezes, urinálise, exame ultrassonográfico e
exames de raios-x, pudemos então chegar a um possível diagnóstico de
Intussuscepção Ileocólica.
No eritrograma foram observadas reduções nos número de hemácias
acompanhado de uma redução no hematócrito e na concentração de
hemoglobina, caracterizando um quadro de anemia arregenerativa microcítica e
normocrômica. No leucograma, foram observadas uma leucopenia severa,
neutropenia absoluta, com desvio à esquerda, eosinopenia, monocitopenia e
linfopenia absolutas, além de uma trombocitopenia, provavelmente devido à
infecção por Ehrlichia, que foi confirmada pela pesquisa de hematozoários
realizada a partir de uma amostra de sangue periférico, a qual revelou a presença
de mórulas sugestivas da infecção por Ehrlichia sp. e no exame parasitológico de
fezes, foi possível observar presença de piócitos, sugerindo uma infecção
bacteriana do trato intestinal; observou-se também presença de hemácias,
sugerindo hemorragias causadas pela destruição das microvilosidades,
mostrando-se, no entanto, negativo quanto à presença de parasitos.
De acordo com Willard (2006), a intussuscepção ileocólica parece
estar associada à enterite ativa (especialmente em animais jovens), que altera a
motilidade normal e promove a invaginação do intestino delgado para dentro do
cólon e segundo Jergens & Willard (2004), as intussuscepções quase sempre são
secundárias a outras doenças (como enterite parvoviral), que pode ser levado em
conta devido ao resultado obtido no leucograma realizado deste animal.
A proprietária em conversa com o clínico relatou em anamnese, que o
animal apresentava sinais como vômito, fezes escuras (sugestivas de melena ou
hematoquezia), e certa apatia, ou seja, que o animal não se encontrava ativo
como antes. Estas sintomatologias clínicas são semelhantes às citadas por
Jergens & Willard (2004), que salienta que as intussuscepções agudas
classicamente causam diarréia sanguinolenta de volume reduzido, vômito e que
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em algumas vezes cursam também de dores abdominais e Levitt & Bauer (1992),
que citam além destes sinais, que pode ocorrer também a depressão e a
anorexia, que foi o demonstrado pelo animal que se encontrava apático.
De acordo com Twedt (2004), o vômito é um sintoma clínico que pode
determinar uma imensa quantidade de diferentes doenças, assim como a
hematoquesia e melena citadas por Guilford (2004). Dentre as possíveis
patologias que podem acometer pequenos animais com as sintomatologias acima
citadas, a intussuscepção aguda é uma delas.
No exame clínico mais detalhado, o clínico pôde detectar que o animal
apresentava dores à palpação de algumas regiões de seu abdome, além de
palpar algumas massas que o trazia dúvidas do que seria. Os sinais clínicos,
segundo (Kirk & Bistner, 2002), são freqüentemente leves, já que a maior parte
das intussuscepções ocorre no intestino delgado distal, o jejuno distal, o íleo e
junção ileocólica são localizações mais comuns. A obstrução é geralmente parcial
no início, mas progride com o tempo para completar a obstrução luminal (Kirk &
Bistner, 2002).
Segundo Willard (2006), a palpação de uma alça intestinal alongada
obviamente espessada, permite estabelecer o diagnóstico presuntivo, entretanto,
na palpação feita no animal, não se pôde constatar com certeza, este
espessamento, sendo assim, não havia conseguido até o determinado momento a
confirmação do diagnóstico presuntivo.
Após a realização do exame físico, o paciente foi então encaminhado
ao Setor de Diagnósticos por Imagem e levado então a realizar o exame
ultrassonográfico a fim de tentar o fechamento do provável diagnóstico.
A ultra-sonografia foi realizada com o animal em decúbito dorsal, e o
transdutor sendo colocado na região abdominal, fazendo que fosse possível a
visualização de vários órgãos da cavidade abdominal. No exame
ultrassonográfico foi possível observar alças intestinais com grande quantidade de
gases e deslocadas cranialmente, além de ser constatada uma estrutura tubular
longa, de mais ou menos 15 cm, na região média do abdome, com parede
hiperecóica, constituído de ecogenicidade mista.
De acordo com os achados ultrassonográficos, foi possível suspeitar o
diagnóstico de intussuscepção de alças intestinais, embora Jergens & Willard
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(2004), cite que a ultrassonografia é a técnica diagnóstica preferida entre os
clínicos, não se pôde confirmar com certeza o diagnóstico.
Sendo assim, o animal foi encaminhado para a sala de Raios-X, para
que se pudesse então tentar obter a conclusão do diagnóstico, embora Willard
(2006), cite que as radiografias abdominais simples não permitem estabelecer o
diagnóstico de intussuscepção ileocólica, porque ela comumente causa acúmulo
mínimo de gás intestinal.
O paciente foi colocado sob a mesa em decúbito látero lateral com os
membros torácicos e pélvicos estendidos sendo que o foco do raio foi disparado
em sentido ao abdome para uma melhor visualização, foram feitos dois disparos
de Raios-X, um simples, e outro 20 minutos depois com ingestão do contraste de
sulfato de bário.
Como foi observado, o primeiro disparo de Raio-X simples, nada pôde
ser constatado, porém, no segundo disparo, já com contraste de bário, pôde se
observar à parada do trânsito do contraste por volta do segmento ileocólico, onde
então se determinou o diagnóstico presuntivo de Intussuscepção de Alça
Intestinal, conforme apresentado no Relato do Caso.
De acordo com Willard (2006), o enema contrastado de bário pode
revelar defeito de preenchimento de cólon característico, causado pelo íleo
intussusceptado estendendo-se para o cólon.
Jergens & Willard (2004) citam que além dos enemas baritados, a
colonoscopia flexível, possa revelar a intussuscepção por preenchimento da luz
do cólon.
Determinado então o diagnóstico, o paciente foi então encaminhado ao
Setor de Cirurgia do Hospital Veterinário da UFU, para realização do
procedimento de Ressecção e Anastomose da alça intestinal acometida pela
Intussuscepção Ileocólica que é considerado um caso de emergência.
A técnica anestésica utilizada citada no relato de caso é semelhante à
indicada por (Ambrósio, 2002). Para pacientes que possuam enteropatias, é
recomendado para uma breve tranquilização ou sedação, o uso de medicação
pré-anestésica (MPA), à base de acepromazina de 0,05 a 0,2mg/kg, Para a
indução foi utilizada a aliança entre midazolan 0,5mg/kg com ketamina 5mg/kg,
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por via endovenosa, além da utilização do cloridrato de tramadol 2mg/kg aplicado
via intramuscular.
Como anestésico para manutenção foi utilizado o halotano entre 1 a
2%, sendo controlado pelo anestesista de plantão de acordo com a profundidade
anestésica, como recomendado por Fialho (1986). O halotano tem sido
combinado somente com o oxigênio ou a mistura de oxigênio com óxido nitroso e
sua profundidade da anestesia é facilmente controlada. Devido a sua relativa
baixa solubilidade no sangue e tecidos, a indução anestésica com máscara em
pequenos pacientes é facilmente realizada. O controle do nível de anestésico é
facilitado quando a solubilidade é relativamente baixa.
Todo o procedimento de anti-sepsia foi realizado de maneira correta
para que não houvesse contaminação tanto do meio ambiente para a cavidade
peritoneal, realizando a antissepsia com álcool e iodo povidine de toda a região
do abdome, quanto da contaminação da cavidade pela retirada do fragmento do
intestino, bem como a lavagem de toda a cavidade peritoneal por meio de
substância fisiológica seguindo o preconizado por Orsher & Rosin (1998), que
enfatiza todos os esforços para que seja minimizada a contaminação bacteriana
da cavidade peritoneal ocorrente nas cirurgias intestinais.
Embora citado por Orsher & Rosin (1998), que propuseram a avaliação
da perfusão dos tecidos (indicada pelo fluxo de soluções de fluoresceína) como
previsor acurado de viabilidade tecidual, não foi realizado tal teste pelo fato de
não haver solução de fluoresceína no momento do procedimento.
De acordo com Ellison (2005), os critérios clínicos padrões para o
estabelecimento da viabilidade intestinal são a coloração, as pulsações arteriais e
a presença de peristaltismo. Desses três parâmetros, o peristaltismo é o critério
de viabilidade mais seguro. Foi realizado o “teste do beliscão” em áreas
questionáveis do intestino para determinar se era possível iniciar a contração do
músculo liso e o peristaltismo. Constatado que era possível, decidiu-se que havia
viabilidade vindo então a partir para a seqüência do procedimento cirúrgico.
O procedimento realizado pela equipe cirúrgica do Hospital Veterinário
em virtude do caso, foi semelhante ao citado por Ellison (2005), que relatou que o
procedimento cirúrgico a ser realizado nesse tipo de caso clínico, que é a
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ressecção ou enterectomia seguida de anastomose com posterior omentalização
da região acometida pela intussuscepção. Acerca do material utilizado pela equipe cirúrgica para promover uma
boa anastomose do segmento intestinal, foi constatada ser a mesma preconizada
por diversos autores, demonstrando as vantagens de se utilizar o ácido
poliglicólico (Dexon) um fio absorvível sintético, ao invés do categute, um fio
absorvível natural, que posse uma absorção mais rápida que o (Dexon). Orsher &
Rosin (1998), mencionaram que uma ampla gama de materiais de sutura vem
sendo utilizada na anastomose intestinal, tanto fios de sutura monofilamentares e
polifilamentares não absorvíveis, quanto suturas absorvíveis naturais e sintéticas.
O fio constituído de ácido poliglicólico (Dexon) é absorvido
principalmente por hidrólise, um processo que ocorre com a mesma velocidade
em tecidos distintos, e não é afetado por alterações no ambiente tecidual ou pela
contaminação bacteriana (Orsher & Rosin 1998), além de possuir uma grande
resistência (Lazzeri 1977), e por isso então foi escolhido como material de eleição
para a sutura.
Embora tenha sido realizado todo o procedimento cirúrgico citado por
(Ellison 2005), não foi realizada a técnica de plicação, ou também chamada como
enteropregueamento das alças intestinais citada por Crowe Jr. (2005), sendo a
escolha do cirurgião residente pela simples ressecção seguida por anastomose
sem se realizar a técnica do enteropreguamento, embora esta seja a mais segura.
Segundo Crowe Jr. (2005), a intussuscepção recorrente é uma
complicação devastadora que pode acompanhar uma redução ou ressecção
cirúrgica de sucesso. A manipulação farmacológica do intestino não tem obtido
sucesso em impedir a recorrência de uma intussuscepção, enquanto que o
pregueamento cirúrgico de todo o jejuno e íleo (enteropregueamento) tem obtido
sucesso.
No pós-operatório foi recomendado ao paciente que pernoitasse em
uma clínica veterinária de plantão afim de que recebesse por toda a noite fluido
terapia de suporte, já que o Hospital Veterinário funcionava apenas em horário
comercial, para que no dia posterior retornasse a fim de receber todo o tratamento
de suporte pós-cirúrgico.
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De acordo com Ellison (2005), no período pós-operatório, devem-se
corrigir déficits hídricos e eletrolíticos e continua-se a antibioticoterapia. Deve-se
iniciar uma alimentação com uma dieta alimentar (tal como a Ensure ou
alimentação para bebês) após24 horas na ausência de vômito. Nos casos não
complicados, geralmente se reassume um apetite razoável dentro de 48 horas.
Foi então recomendada ao paciente, uma dieta específica para casos
de pós-operatório em cirurgias gastrintestinais, bem como utilização de algumas
drogas como analgésicos, antiinflamatórios, antibióticos além da utilização do
colar elisabetano, que culminaram na ótima recuperação do paciente.
No retorno do animal para retirada da sutura de pele após 12 dias, o
animal se mostrava ativo, urinando e defecando normalmente, se alimentando
normalmente, sem episódios de vômitos e com fezes com consistência e cor
normais.
Tendo em vista toda a recuperação, pôde-se observar o sucesso do
tratamento cirúrgico realizado, embora não se tenha realizado a técnica de
Enteropregueamento.
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6. CONCLUSÃO
A meu ver, o estágio realizado no Hospital Veterinário da Universidade
Federal de Uberlândia, mais especificamente no setor de Clínica e Cirurgia de
pequenos animais, foi de imensa valia para que eu pudesse ampliar e solidificar
ainda mais os conhecimentos e embasamentos teóricos recebidos nos cinco anos
de faculdade, pois digo que a prática se torna indispensável e fundamental para
que houvesse essa sedimentação.
Concluo então, que a ampla gama de casos clínicos e procedimentos
cirúrgicos foram de extrema importância para meu engrandecimento na futura
carreira de Médico Veterinário.
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7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AMBRÓSIO A.M.. Anestesia e Sistema Digestório. In FANTONI D.T. ; CORTOPASSI S.R.G. Anestesia em Cães e Gatos 1.ed. São Paulo: Roca, 2002. cap.26. 389 p. 2. CROWE JR. D.T. Intestinos, Enteropregueamento para impedir a Intussuscepção Intestinal Recorrente. In BOJRAB, J.M. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais 3.ed. São Paulo: Roca, 2005. cap.15. 896 p. 3. ELLISON G.W. Intestinos, Ressecção e Anastomose Intestinais. In: BOJRAB J.M. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais 3.ed. São Paulo: Roca, 2005. cap 15. 896 p. 4. FIALHO, S.A.G. Anestesiologia Veterinária 2.ed. Guia prático de anestesia para pequenos e grandes animais. São Paulo: Nobel, 1986. 234 p. 5. GUILFORD G.W. Melena e Hematoquesia. In: ETTINGER, S.J., FELDMAN, M.D. Tratado de Medicina Interna Veterinária 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap.36. 2156 p. 6. JERGENS, A.E. ; WILLARD, M.D. Doenças do intestino grosso. In: ETTINGER S. J, FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap.138. 2156 p. 7. KIRK ; BISTNER. Tratamento Emergencial de afecções específicas. In BISTNER, S. I., FORD, R. B., RAFFE, M. R. Manual de Procedimentos Veterinários e Tratamento Emergencial 7.ed. São Paulo: Roca, 2002. 934p. 8. LAZZERI L. Fases Fundamentais da Técnica Cirúrgica 1. ed. São Paulo: Varela, 1977. 190 p. 9. LEVITT, L., BAUER, M. S. Intussusception in dogs and cats; A review of thity-six cases. Canadian Veterinary Journal, volume 33, p. 660-664. October 1992. Acesso em 22 de novembro de 2006. 10. ORSHER R.J., ROSIN, E. Sistema Gastrintestinal, Intestino Delgado. In: SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais 2.ed. São Paulo: Manole, 1998. cap.44. 2830p. 11. STAINKI, D.R. Intussuscepção de jejuno em cão – Relato de caso. Revista Clínica Veterinária, volume 24, páginas 40 a 43, 2000. Acesso em 22 de novembro de 2006. 12. TWEDT D.C. Vômito. In: ETTINGER, S.J., FELDMAN, M.D. Tratado de Medicina Interna Veterinária 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. cap.34. 2156 p.
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