universidade federal de minas gerais curso de especialização em ...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM

AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA

ANTONIO AUGUSTO DE MELO DA SILVA

BELO HORIZONTE 2012


ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA

Monografia apresentada ao Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da UFMG como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

Orientador Prof Vladimir Reimar Augusto de Souza Noronha

BELO HORIZONTE 2012




Prof

Faculdade de Odontologia da UFMG

Prof


Prof


Belo Horizonte 13 de agosto de 2012

AGRADECIMENTOS

A Deus por ter permitido essa benccedilatildeo em minha vida profissional

Agrave minha esposa Samira Meneses pela compreensatildeo dedicaccedilatildeo e incentivo durante

este periacuteodo de lutas e sacrifiacutecios sem o seu apoio este sonho natildeo seria possiacutevel (te

amo)

Aos meus pais Eliana e Valdenir pela educaccedilatildeo que me foi dada e pelo

ensinamento dos valores morais

Aos meus colegas de curso pelo periacuteodo aacuterduo que passamos juntos somente

vocecircs sabem o valor dessa conquista Em especial um agradecimento agrave Marcelo

Cardoso que durante esses anos tornou-se aleacutem de companheiro de cirurgias um

verdadeiro irmatildeo (a vitoacuteria eacute nossa)

Ao amigo e Ir Joatildeo de Paula pelo apoio dado em minha vida profissional

Aos professores pelo conhecimento transmitido e aos pacientes pela confianccedila

depositada em nossa capacidade de cura

RESUMO

O crescimento da incidecircncia do trauma facial tem acarretado impactos emocionais e

econocircmicos por atingir principalmente jovens Este tipo de morbidade tem como

causa fundamental os acidentes automobiliacutesticos sendo este o responsaacutevel por

cerca de metade das mortes em doentes traumatizados Por isso o iniacutecio precoce

do tratamento torna o processo de cura mais eficaz diminuindo os riscos de

mortalidade Para que isso ocorra torna-se primordial o conhecimento do mecanismo

da lesatildeo que iraacute fornecer informaccedilotildees sobre a intensidade dos danos e como

proceder na abordagem das lesotildees que acometem a face identificando aquelas que

podem ser potencialmente fatais Entre os protocolos de atendimento de emergecircncia

tem importante destaque o ATLS por sua eficaacutecia nos cuidados agrave viacutetima do trauma

sendo utilizado mundialmente e ensinado haacute mais de 30 anos O objetivo deste

trabalho foi realizar uma revisatildeo de literatura atraveacutes da consulta de artigos e da

literatura sobre a conduta do socorrista durante o acolhimento ao doente

traumatizado e discutir a funccedilatildeo do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no serviccedilo de

emergecircncia hospitalar Este profissional eacute fundamental no atendimento agrave injuacuteria

facial para a obtenccedilatildeo de melhores resultados sendo que o conhecimento do

programa do ATLS demonstrou ser uacutetil no atendimento ao paciente traumatizado

Palavras chaves ATLS trauma facial e tratamento emergencial

ABSTRACT

The increased incidence of facial trauma has caused emotional and economic

impacts to be achieved especially young people This type of morbidity is caused by

automobile accidents which is responsible for about half of deaths in trauma

patients Therefore the early treatment the healing process becomes more effective

reducing the risks of mortality For this to occur it is essential the knowledge of the

mechanism of injury which will provide information about the intensity of damage

and how to proceed in addressing the injuries affecting the face identifying those that

can be potentially fatal Among the protocols for emergency care is important to

highlight the ATLS for their effectiveness in the care of trauma to the victim being

taught and used worldwide for over 30 years The aim of this study was a literature

review by consulting articles and literature on the rescuers conduct during the

traumatized host to the patient and discuss the function of the Oral and Maxillofacial

Surgeon in hospital emergency service This professional is critical in the care of

facial injuries in order to obtain better results with the knowledge of the ATLS

program has proved useful in trauma patient care

Keywords ATLS facial trauma and emergencial treatment

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma

15

FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face

17

FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma

21

FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical

25

FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica

29

FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters

30

FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)

32

FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33

FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico

35

FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax

36

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19

LISTA DE SIGLAS

ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported

APH ndash Atendimento preacute-hospitalar

CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees

NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians

DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito

OPN ndash ossos proacuteprios nasais

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 11

2 OBJETIVO 12

3 METOLOGIA 12

4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13

41 Conceito 13

42 Incidecircncia e epidemiologia 15

43 Mecanismo do trauma 18

44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19

45 Abordagem ao paciente traumatizado 20

451 Vias Aeacutereas 21

452 Exame inicial do paciente 23

453 Choque hipovolecircmico 23

454 Fratura de mandiacutebula 24

455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25

456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27

457 Fraturas dentoalveolares 32

5 DISCUSSAtildeO 34

6 CONCLUSAtildeO 36

REFEREcircNCIAS 37

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e

Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da

cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento

inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do

paciente (PERRY 2008)

Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma

ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente

causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS

NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista

afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a

principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em

sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos

meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira

hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de

acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque

hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)

A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros

traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de

injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos

grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais

causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os

acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE

MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa

aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo

afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS

et al 2010)

A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de

emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este

tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo

(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no

atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo

12

hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a

sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)

Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte

Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um

padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para

outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)

No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela

unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o

atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado

posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar

(CARVALHO MF 2010)

13

2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o

acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu

tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no

atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia

14

3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES

(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os

termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO

EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente

traumatizado

15

4 REVISAtildeO DA LITERATURA

41 Conceito de Trauma

O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No

entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de

energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo

que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao

fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)

A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu

tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio

para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila

um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)

FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra

o trauma Fonte NAEMT 2004

16

Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui

fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta

de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a

energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao

objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em

componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)

(NAEMT 2004)

A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees

graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta

vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos

excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar

em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de

lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra

potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)

Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se

tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias

aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma

pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura

sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO

2010)

17

Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta

irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010

42 Incidecircncia e epidemiologia

O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a

probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca

de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus

principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos

(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura

atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et

al2009 MARTINI et al 2006)

18

O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado

pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso

da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et

al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no

nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil

(CARVALHO MF et al 2010)

De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e

violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e

emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica

em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia

No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da

equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais

de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela

natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta

um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes

especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)

O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre

a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo

de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o

consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da

massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior

de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU

et al 2010)

Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as

mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo

domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)

Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este

grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa

demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o

que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este

dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)

19

O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um

aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005

incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)

(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no

Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de

25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de

trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda

mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que

deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY

MORRIS 2008)

Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de

2002-2005

ANO 2002 2003 2004 2005

ACIDENTES COM VIacuteTIMAS

252000

334000

349000

383000

VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000

VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000

Fonte BRASIL 2008

A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um

programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de

comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando

estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute

imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe

saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento

reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)

20

Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros

de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no

atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no

planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo

dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN

2011)

43 Mecanismo do trauma

O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na

avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou

mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de

transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos

disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja

uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)

A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente

sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem

como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes

neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o

tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos

ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)

Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a

energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada

Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute

gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute

transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)

21

Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM

2004

O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer

informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se

foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a

viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes

Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se

prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente


44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)

O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de

sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente

com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira

organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no

22

qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado

A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit

neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente

O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner

apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos

seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia

em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o

atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)

Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem

sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente

politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)

Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute

estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo

seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE

CIRURGIOtildeES CAC 2008)

A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial

ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na

chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente

solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)

45 Abordagem ao paciente traumatizado

O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo

previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos

fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo

presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico

especializado (PERRY et al 2008)

23

Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser

divididas em quatro grupos

bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo

bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o

paciente

bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e

fraturas

bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas

Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees

que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha

dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se

em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores

ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser

realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD

BROERING 2009)

O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das

principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a

falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico

(PERRY 2008)

451 Vias aeacutereas

A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias

aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da

faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada

asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam

resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e

fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste

caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento

especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento

24

pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue

causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)

Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via

aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados

proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se

tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de

obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo

cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo

estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes

alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro

cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)

Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no

paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da

mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo

as vias aeacutereas superiores (Figura 4)

O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na

mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar

movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do

paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde

a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a

obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de

ar (CEALLAIGH et al 2006a)

25

FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da

coluna cervical Fonte NAEMT 2004

De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser

considerada nos seguintes casos

bull Fratura bilateral de mandiacutebula

bull Sangramento excessivo intraoral

bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos

bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2

bull Convulsotildees

bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio

bull Na presenccedila de edema exacerbado

bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a

transferecircncia para outra Unidade de sauacutede

A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via

aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos

incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e

hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)

26

A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral

em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de

emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a

primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea

eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente

identificada (PERRY MORRIS 2008)

452 Exame inicial do paciente

Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta

velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a

severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio

estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por

isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta

condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)

Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser

avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar

um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos

dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo

um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente

estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades

dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS

2008)

453 Choque hipovolecircmico

O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em

decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no

politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente

(PERRY et al 2008)

27

A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente

traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a

uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar

ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)

Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees

eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de

liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose

habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)

454 Fratura de mandiacutebula

Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente

Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na

mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo

mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)

Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival

hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser

sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor

ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser

indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido

Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de

cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)

O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando

se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal

fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de

aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)

28

455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico

As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo

sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou

limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o

processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)

Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema

periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem

disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio

superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)

O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face

no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do

trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana

do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular

(CEALLAIGH et al 2007c)

Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em

uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma

palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra

a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo

indicativos de fratura (NATIVIG 2004)

A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor

ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica

ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo

afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)

29

FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da

palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007

Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar

que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser

simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de

Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais

ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)

30

Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters

Fonte CEALLAIGH et al 2007a

456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face

O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo

do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado

(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose

epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso

ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o

globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto

oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente

midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes

paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)

31

As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com

fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente

(MACKINNON et al 2002)

O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso

positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados

satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave

ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)

Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees

no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees

bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por

exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)

bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar

um dano visual

bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada

oacuterbitaglobo ocular

bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto

envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja

aumento nas injurias oculares

bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto

podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio

excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado

bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute

enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo

uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio

bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam

ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade

geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem

consultas precoces

bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais

32

Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia

computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes

coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et

al 2007b) (Figura 7)

Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)

Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes

com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute

acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com

consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo

ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja

realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)

33

Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do

olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em

alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar

podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY

MOUTRAY 2008)

Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como

do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas

oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte

forma (Figura 8)

Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004

bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela

maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes

dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso

esfenoacuteide

34

bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos

processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos

ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas

ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela

parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer

um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio

bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do

viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas

suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas

pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as

estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas

a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo

meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer

suspenso somente por tecidos moles

Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal

(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar

misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes

casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar

meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte

nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas

(DINGMAN NATIVIG 2004)

A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente

sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum

em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo

tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e

disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico

pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al

2011b) (Figura 9)

35

Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e

confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009

457 Fraturas dentoalveolares

Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou

associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os

dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou

avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)

O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila

de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles

(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute

fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura

destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)

Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma

radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados

no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o

paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)

36


Fonte CEALLAIGH et al 2007c

O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente

e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida

que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos

podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute

importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a

necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al

2007c)

Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados

imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer

necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor

resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em

saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do

37

paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al

2007c)

A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo

estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam

adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)

38

5 DISCUSSAtildeO

O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em

grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque

emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua

incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al

2010)

As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento

de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de

suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma

abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo

comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de

secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)

O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave

viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a

morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser

adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma

sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia

natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por

todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)

No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS

possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais

poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos

levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado

com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-

se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A

intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que

poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano

Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma

abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada

ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS

SCHERES 2004)

39

Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do

mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de

recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um

aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)

As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se

realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo

(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo

destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e

demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora

do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)

O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser

considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um

prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento

sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento

para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)

Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer

parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais

evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no

quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na

avaliaccedilatildeo dos olhos

40

6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo

frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que

vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a

conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila

A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de

melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a

presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental

importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se

melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais

breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde

esse profissional esteja presente

O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles

que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do

doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais

profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento

do paciente traumatizado

41

REFEREcircNCIAS

BARROS TEP et al Facial trauma in the largest city in latin america Satildeo Paulo 15 years after the enactment of the compulsory seat belt law Clin Satildeo Paulo v65 n10 p1043-1047 jul 2010

BRASILMinisteacuterio das cidades Brasiacutelia Departamento Nacional de Tracircnsito 2008 Disponiacutevel em httpwwwdenatrangovbrpublicacoesdownloadcustos_acidentes_transitopdf

CARMONT MR The Advanced Trauma Life Support course a history of its development and review of related literature Postgrad Med J Hartshill v81 n952 p87-91 fev 2005

CARVALHO MF et al Princiacutepios de Atendimento Hospitalar em Cirurgia Buco-maxilo-facial Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac Camaragibe v10 n4 p79-84 outdez 2010

CARVALHO TBO et al Six years of facial trauma care an epidemiological analysis of 355 cases Braz J Otor Satildeo Joseacute do Rio Preto v76 n5 p565-574 setout 2010

CAVALCANTE JR et al Estudo epidemioloacutegico dos pacientes atendidos com trauma de face no Hospital Antocircnio Targino - Campina GrandeParaiacuteba Braz J Otor Camaragibe v75 n5 p628-633 setout 2009

CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 1 advanced trauma life support Emerg Med J Wales v23 n10 p796-797 out 2006

CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 2 mandibular fractures Emerg Med J Wales v23 n12 p927-928 dez 2006

CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 3 orbitozygomatic complex and zygomatic arch fractures Emerg Med J Wales v24 n2 p120-122 fev 2007

CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 4 orbital floor and midface fractures Emerg Med J Wales v24 n4 p292-293 abr 2007

CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 5 dentoalveolar injuries Emerg Med J Wales v24 n6 p429-430 jun 2007

42

COLEacuteGIO AMERICANO DE CIRURGIOtildeES ndash COMITEcirc DE TRAUMA (CAC) Suporte avanccedilado de vida no trauma para meacutedicos ATLS 8ordf ed Traduccedilatildeo de Renato Seacutergio Poggetti et al Chicago American College of Surgeons 2008 cap1 p 1-24

CUNNINGHAM JR LL HAUG RH Management of Maxillary Fractures In MILORO M et al Petersons principles of oral and maxillofacial surgery 2ordf ed London BC Decker 2004 cap 23 p435-443

DINGMAN R NATIVIG P Cirurgia das fraturas faciais 1ordf ed Satildeo Paulo Santos Livraria e Editora 2004 p40-45

DRISCOLL P WARDROPE J ATLS past present and future Emerg Med J Salford v22 n1 p2-3 jan 2005

EXADAKTYLOS AK et al Sports related maxillofacial injuries the first maxillofacial trauma database in Switzerland Br J Sports Med Bern v38 p750-753 jan 2004

FONSECA ASF et al Seating position seat belt wearing and the consequences in facial fractures in car occupants Clinics Satildeo Paulo v62 n3 p289-294 fev 2007

HAN DSY et al A new approach to the treatment of nasal bone fracture The clinical usefulness of closed reduction using a C-arm J Plas Rec amp Aest Sury Busan v64 p937-943 jan 2011

HAN DSY et al A New Approach to the Treatment ofNasal Bone Fracture Radiologic Classification of Nasal Bone Fractures and Its Clinical Application J Oral Maxillofac Surg Busan v69 n11 p1-7 nov 2011

HOWARD PK BROERING B Cost-effectiveness of trauma diagnostic screenings Adv Eme Nur Jour Lexington v31 n3 p184-189 julset 2009

KAMULEGEYA A et al Oral maxillofacial fractures seen at a ugandan tertiary hospital a six-month prospective study Clinics Uganda v64 n9 p843-848 ago 2009

KIRAN DN KIRAN A Emergency Trauma Care ATLS J Adv Dent Res Ambala v2 n1 p13-16 jan 2011

LEATHERS RD GOWANS RE Management of Alveolar and Dental Fractures In MILORO M et al Petersons principles of oral and maxillofacial surgery 2ordf ed London BC Decker 2004 cap 21 p383-400

LELES JLR et al Risk factors for maxillofacial injuries in a Brazilian emergency hospital sample J Appl Oral Sci Goiacircnia v18 n1 p23-29 jan 2010

MACEDO JLS et al Perfil epidemioloacutegico do trauma de face dos pacientes atendidos no pronto socorro de um hospital puacuteblico Rev Col Bras Cir Brasiacutelia v35 n1 p9-13 janfev 2008

MACKINNON CA et al Blindness and severe visual impairment in facial fractures an 11 year review Br J Plast Surg v55 n1 p1ndash7 jan 2002

43

MALISKA MCZ et al Analysis of 185 maxillofacial fractures in the state of Santa Catarina Brazil Braz Oral Res Florianoacutepolis v23 n3 p268-274 jan 2009

MARTINI MZ et al Epidemiology of Mandibular Fractures Treated in a Brazilian Level I Trauma Public Hospital in the City of Satildeo Paulo Brazil Braz Dent J Satildeo Paulo v17 n3 p243-248 2006

MELIONE LPR MELLO-JORGE MHP Gastos do Sistema Uacutenico de Sauacutede com internaccedilotildees por causas externas em Satildeo Joseacute dos Campos Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacute Puacuteb Rio de Janeiro v24 n8 p1814-1824 ago 2008

MONTOVANI JC et al Etiologia e incidecircncia das fraturas faciais em adultos e crianccedilas experiecircncia em 513 casos Rev Bras Otor Botucatu v72 n2 p235-241 marabr 2006

NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS (NAEMT) Atendimento Preacute-Hospitalar ao Traumatizado baacutesico e avanccedilado Traduccedilatildeo de Renato Seacutergio Poggetti et al Rio de Janeiro Elsevier 2004 p10-65 94-139 164-195

NONATO ER BORGES MA Oral and maxillofacial trauma in patients with epilepsy prospective study based on an outpatient population Arq Neuropsiquiatr SJ do Rio Preto V69 n3 p491-495 jan2011

PATROCIacuteNIO LG et al Fratura de mandiacutebula anaacutelise de 293 pacientes tratados no Hospital de Cliacutenicas da Universidade Federal de Uberlacircndia Rev Bras Otor Uberlacircndia v71 n5 p560-565 setout 2005

PERRY M Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 1 Dilemmas in the management of the multiply injured patient with coexisting facial injuries Int J Oral Maxillofac Surg Wales v37 n3 p209-14 mar 2008

PERRY M et al Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 3 Hypovolaemia and facial injuries in the multiply injured patient Int J Oral Maxillofac SurgWales v37 n5 p405-414 mai 2008

PERRY M MORRIS C Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 2 ATLS maxillofacial injuries and airway management dilemmas Int J Oral Maxillofac Surg Wales v37 n4 p309-320 abr 2008

PERRY M MOUTRAY T Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 4 lsquoCan the patient seersquo Timely diagnosis dilemmas and pitfalls in the multiply injured poorly responsiveunresponsive patient Int J Oral Maxillofac Surg Wales v37 n6 p505-514 jun 2008

POWERS MP SCHERES MS Initial Management of the Trauma Patient In MILORO M et al Petersons principles of oral and maxillofacial surgery 2ordf ed London BC Decker 2004 cap 18 p327-356

44

RASSLAN S BIROLINI D O trauma como modelo de doenccedila[Editorial] Rev Col Bras Cir Rio de Janeiro v25 n5 setout 1998

SOREIDE K Three decades (1978ndash2008) of Advanced Trauma Life Support (ATLStrade) practice revised and evidence revisited Scand J Trauma Resusc Emerg Med Stavanger v16 n19 p1-3dez 2008

SOUZA CC et al Risk Classification in an Emergency Room Agreement Level Between a Brazilian Institutional and the Manchester Protocol Rev Lat-Am Enfer Divinoacutepolis v19 n1 p26-33 janfev 2011

TEIXEIRA LMS et al Anatomia aplicada agrave odontologia 2ordf ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p111

ZHU S et al BMI and Risk of Serious Upper Body Injury Following Motor Vehicle Crashes Concordance of Real-World and Computer-Simulated Observations PLoS Med Wisconsin v7 n3 p1-13 mar 2010

ZICCARDI VB BRAIDY H Management of Nasal Fractures Oral Maxi Surg Clin N Am Newark v21 p203ndash208 jan 2009




Orientador Prof Vladimir Reimar Augusto de Souza Noronha

BELO HORIZONTE 2012




Prof


Prof


Prof



AGRADECIMENTOS




amo)










RESUMO



















ABSTRACT

















LISTA DE FIGURAS


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LISTA DE TABELAS


LISTA DE SIGLAS







SUMAacuteRIO


2 OBJETIVO 12

3 METOLOGIA 12


41 Conceito 13












5 DISCUSSAtildeO 34

6 CONCLUSAtildeO 36

REFEREcircNCIAS 37

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et al 2010)






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ANO 2002 2003 2004 2005


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2 OBJETIVO 12

3 METOLOGIA 12


41 Conceito 13












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2 OBJETIVO 12

3 METOLOGIA 12


41 Conceito 13












5 DISCUSSAtildeO 34

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2 OBJETIVO 12

3 METOLOGIA 12


41 Conceito 13












5 DISCUSSAtildeO 34

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2 OBJETIVO 12

3 METOLOGIA 12


41 Conceito 13












5 DISCUSSAtildeO 34

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2 OBJETIVO 12

3 METOLOGIA 12


41 Conceito 13












5 DISCUSSAtildeO 34

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MOUTRAY 2008)




forma (Figura 8)





esfenoacuteide

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5 DISCUSSAtildeO





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REFEREcircNCIAS












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et al 2010)









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MORRIS 2008)


2002-2005

ANO 2002 2003 2004 2005


252000

334000

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Fonte BRASIL 2008








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paciente


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ANO 2002 2003 2004 2005


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