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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE DA FAMILIA

EMÍLIA OLIVEIRA ALVES

ORGANIZAÇÃO DA DEMANDA ESPONTÂNEA

BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS

2013

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EMÍLIA OLIVEIRA ALVES

ORGANIZAÇÃO DA DEMANDA ESPONTÂNEA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Curso de Especialização em Atenção Básica em

Saúde da Família, Universidade Federal de

Minas Gerais, para obtenção do Certificado de

Especialista.

Orientadora: Estela Aparecida Oliveira Vieira

BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS

2013

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EMÍLIA OLIVEIRA ALVES

ORGANIZAÇÃO DA DEMANDA ESPONTÂNEA

Banca examinadora

1- Estela Aparecida Oliveira Vieira

2-Daniele Falci de Oliveira

Aprovada em Belo horizonte, ___ / ___ / ___

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AGRADECIMENTO

Agradeço os amigos do Centro de Saúde Jaqueline I em especial Luciana e Sandra por tornar

a jornada mais leve. A minha filha Marina que tem me ensinado a cada dia o que significa o

amor incondicional. Ao meu esposo Evandro pela dedicação e paciência.

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RESUMO

Este trabalho buscou refletir sobre a importância da organização do atendimento e do acolhimento a partir do relato de experiência de um enfermeiro de uma unidade básica de saúde. A reorganização do acolhimento permitiu uma melhora nos fluxos de entrada do usuário, facilitou o acesso e qualificação do atendimento. Assim esse relato consiste na discussão da elaboração de um plano de ação definindo prioridades, estabelecendo fluxo para atendimento programado e de urgência. Podemos ressaltar a importância da atenção primaria como eixo organizador do atendimento a saúde. Observamos que a discussão sobre o papel do atendimento primário abre um leque muito grande de discussões principalmente em relação ao atendimento de urgência. Muitos profissionais entendem que a atenção primária não consegue trabalhar com prevenção de agravos e ao mesmo tempo garantir o atendimento de urgência. O grande desafio é organizar atividades em tempo hábil, estabelecendo um fluxo com garantia de acesso. Palavras chave: Demanda espontânea, Acolhimento, prevenção.

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ABSTRACT This study sought to reflect on the importance of organizing treatment and “embracement” in a report speech of nurse experience in a Primary Health Care Unit. The embracement reorganization can be improved the user´s flow, make easy the access and improve care. The development of an action plan setting priorities, establishing flow to scheduled and emergency care. It's important to observe that Primary Care is the most important to the organizing the center line of health care. It can observe that the discussion on the role of primary care opens a very wide range of discussions especially in relation to emergency care. Professionals understand that primary care cannot work with injury prevention while ensuring emergency care. The challenge is organize activities in a timely manner, establishing a flow with guaranteed access. Keywords: spontaneous demand, embracement, prevention.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO................................................................................................................. 8

2. JUSTIFICATIVA..............................................................................................................15

3. OBJETIVO........................................................................................................................16

4. METODOLOGIA.............................................................................................................17

5. RELATO DE CASO

5.1. O cotidiano do Atendimento.............................................................................. 19

5.2. Oficina.................................................................................................................. 20

5.3. Resultados ou mudanças depois da Oficina...................................................... 22

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 23

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................. 24

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1 INTRODUÇÃO

As práticas de saúde são determinadas pela forma de organização da sociedade, em

cada contexto político, econômico e social. Assim, entende-se que a organização dos serviços

de saúde tem como base a dinâmica social e, portanto está em permanente construção. Dessa

forma, observa-se que mesmo com a ampliação do acesso com a implantação do Programa de

Saúde da Família, o atendimento à demanda espontânea nessas unidades ainda acontece numa

perspectiva de “uma ação pontual, isolada e descomprometida com os processos de

responsabilização e produção de vínculo”. (BRASIL, 2004; BRASIL, 2011)

O atendimento satisfatório foi organizado em duas “frentes” na tentativa de avançar na

melhoria do processo de trabalho e na qualidade da assistência prestada. Em um primeiro

momento, a Demanda Programada, que objetiva trabalhar com atendimentos de prevenção a

agravo, uma das prerrogativas mais importantes do PSF, procura manter os atendimentos em

dia por meio de protocolos estabelecidos. Neste tipo de demanda acredita-se ser possível

prever o necessário para esse atendimento como: mão de obra, material, tempo disponível e

agendas (MARQUES e LIMA, 2008; BRASIL, 2004; BRASIL, 2011).

Entretanto, a segunda frente é a Demanda Espontânea ou a procura não programada. A

organização dessa demanda é considerada, atualmente, um dos maiores desafios para o

atendimento em unidades básicas de saúde, sobretudo para o processo de trabalho das Equipes

de Saúde da Família (ESF) constituindo um nó critico da gerencia desses serviços.

As consultas médicas, entendidas por muitos usuários, como o único atendimento

possível, tem sido, ainda nos dias atuais, obtida a partir do critério de ordem de chegada com

distribuição das “fichas”, sem uma priorização por risco/gravidade. Essa conduta tem sido

modificada após a implantação da Política Nacional de Humanização (PNH). Essa política

tem como objetivo principal que os atendimentos em saúde não sejam apenas “o repasse do

problema tendo como foco a doença e o procedimento, e não o sujeito e suas necessidades”

(BRASIL, 2004, p.7), mas seja também uma ferramenta de prevenção e promoção a saúde e

com isso adesão as práticas saudáveis.

A política nacional de humanização causou grande impacto na organização do

atendimento na unidade básica de saúde. A implantação do acolhimento é discutida como um

modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram

os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de

acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários (BRASIL, 2004). Essa

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escuta deve ser qualificada, ocorrendo livre de julgamentos, preconceitos, sem hora marcada

para acontecer.

Acolher, no sentido dicionarizado, segundo Ferreira (1986, p.15), significa “dar

acolhida ou agasalho, hospedar, receber, atender, dar crédito a; dar ouvido a; admitir; aceitar;

tomar em consideração”, esse sentido é divulgado por vários autores quando da discussão

sobre acolhimento. Para tanto, o acolher passa do senso comum de ouvir e dar acolhida para o

fato de que deve gerar a responsabilidade nos profissionais de dar crédito ao paciente e

disponibilizar para esse um determinado trabalho (assistência) que possa provocar um efeito

positivo sobre a situação apresentada, esse efeito nada mais é do que a resolubilidade de sua

demanda.

O Acolhimento, então, é visto como uma ferramenta que pode promover mudanças no

processo de trabalho cotidiano dos profissionais de saúde da Atenção Básica, possibilitando a

ampliação ao acesso à assistência integral. Essa ferramenta propõe uma recepção técnica com

escuta qualificada por profissionais da equipe de saúde, para atender a demanda espontânea

que chega aos serviços e também objetiva potencializar o conhecimento técnico e agregar

resolutividade na intervenção dos diversos profissionais de saúde, promovendo o vínculo e a

responsabilização com os usuários (FRANCO, BUENO, MERHY, 1999; SÃO PAULO,

2004). É uma ação que pressupõe mudanças nas relações que se estabelecem entre os

profissionais e os usuários e mudanças nesse modo predominante de operar os processos de

trabalho (MALTA,1998; FRANCO, BUENO, MERHY, 1999).

Amplamente discutido, o acolhimento enquanto postura humanizada de atendimento,

vem sendo descaracterizado das primeiras ações propostas e protocolos criados ainda no final

da década de 1990 em Betim-MG e São Paulo, sendo colocado na prática atual com horário

estipulado, profissional específico, e outros entraves do atendimento. Dessa forma, nem todas

as ações que vem sendo denominadas de acolhimento realmente são acolhimento, ou

funcionam como tal. A difícil definição de acolhimento também está em deliberar como deve

ser a postura do profissional naquele momento de escuta qualificada ao paciente para que ele

possa se colocar no lugar do outro buscando a melhor solução as demandas. Essa busca, nesse

sentido, deve facilitar o acesso, entretanto, existem dificuldades para trabalhar em um

ambiente onde o acesso deve ser facilitado, mas a organização do processo de trabalho ainda é

mínimo e sedento de planejamento (SANTANA, 2011). Acolher gera a responsabilidade de

fazer com que a demanda desse paciente seja resolvida de forma a gerar algo positivo, assim é

necessário potencializar, melhorar até mesmo o conhecimento da equipe e dos trabalhadores

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da unidade como um todo (SANTANA, 2011; BRASIL, 2011).

Trabalhadores e usuários se influenciam e se afetam mutuamente nesse momento de

cuidar. Ocorre uma mobilização de sentimentos e um jogo de identificações que interferem na

aplicação dos conhecimentos/técnicas do trabalhador e na percepção das necessidades de

atenção. Há, de um lado, uma pessoa-usuário com sua história de vida, condição social,

cultura, concepções, valores, sentimentos e desejos singulares que busca alívio da sua dor, do

seu sofrimento e, de outro lado, uma pessoa-trabalhador também com sua história de vida,

condição social, cultura, concepções, valores, sentimentos e desejos singulares, que é portador

de um conhecimento técnico que pode intervir nesse sofrimento e nessa dor (SÃO PAULO,

2004, 2002). A interação entre trabalhador e usuário é permeada pelos saberes, experiências

de vida, sofrimentos e subjetividades de ambos (BRASIL, 2004).

Podemos dizer que os serviços de saúde precisam fundamentalmente de profissionais

que se vinculem, se responsabilizem pela resolução do problema do usuário e se

comprometam em disponibilizar o conhecimento que possuem para a oferta de uma atenção

integral às necessidades do usuário. A maneira como os serviços de saúde organizam e

articulam os diferentes trabalhos e ações (atendimento de enfermagem, consulta médica,

curativo, inalação, atividades educativas etc.) para responder a essas necessidades de saúde, o

modo como cada profissional de saúde opera seu trabalho específico, como se relaciona com

os usuários e com os demais colegas de equipe caracterizam o processo de trabalho e definem

a produção de cuidado (BRASIL, 2004; 2011). A maneira de atender o usuário relaciona-se

muito com perfil de cada trabalhador e a grande dificuldade é encontrar trabalhadores com

perfil para atendimento em unidade básica de saúde, principalmente pela dificuldade de

definir o que é ou não função da equipe de saúde da família (FORTUMA, MISHIMA,

MATUMOTO, 2005).

“Nesse sentido, para responder e organizar os serviços de saúde de

acordo com as demandas da população de um território é importante

que as pessoas tenham acesso aos profissionais de saúde, que possam

ser escutadas, analisadas e que a organização e a oferta de ações e

atividades do conjunto dos trabalhadores seja norteada por essa

demanda” (BRASIL, 2004, p. 14).

Ao acolher, uma escuta ampliada é particularmente importante, pois atualmente, um

número cada vez maior de tensões sociais e psicológicas se expressa como um sintoma

corporal e leva a procura por atendimento médico. Alguns estudos indicam que parte

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significativa da demanda nos serviços de saúde (cerca de 50% a 60/%), é constituída por

problemas que não se encaixam em alguma entidade nosológica (doença) e exigem outros

tipos de intervenções, além da consulta médica (MARQUES E LIMA, 2008; ALMEIDA,

1997).

Escutar refere imediatamente a fala e sua raiz latina o vincula ao ato de ouvir e montar

guarda, situação em que o escutado, cumprindo o ofício de sentinela, vigia os sons

provenientes de um campo diferente do seu próprio. Mas para escutar, faz-se necessário estar

atento, conhecer a quem se escuta, ou seja, quem é que está falando, como e sobre o que se

fala. Isto remete a refletir a respeito dos usuários e como estes são recebidos nas unidades de

saúde. Escutar a fala do usuário é oferecer possibilidades para o surgimento de maneiras

novas de convivência, entendimento e trabalho dentro dos serviços de saúde. (ALMEIDA,

1997).

O momento do acolhimento-escuta oportuniza ações de prevenção, de educação em

saúde e detecção precoce de agravos como: identificação de sintomas respiratórios para o

diagnóstico precoce de tuberculose, identificação de hipertensos através da medida da pressão

arterial, atualização de carteira de vacinação, controle da periodicidade de realização de

exame de Papanicolau para prevenção de câncer de colo uterino, entre outros. E também há a

oportunidade para se vincular o usuário à unidade de saúde (SÃO PAULO, 2004; BRASIL,

2004).

O envolvimento dos profissionais com o trabalho, a sua disponibilidade em estabelecer

contato, em se vincular ao usuário e o compromisso em utilizar todo o conhecimento que

possuem na oferta de uma atenção integral são importantes pontos de partida. No entanto, é

fundamental qualificar a escuta, ampliar as abordagens e a capacidade resolutiva de todos

profissionais. Porém, ampliar as abordagens e as intervenções no cotidiano exige um processo

constante de apropriação e troca de saberes entre os diversos profissionais da equipe bem

como a existência de espaços nos serviços de saúde para a discussão coletiva de casos, para a

análise e reflexão das práticas e do processo de trabalho (BRASIL, 2011; FRANCO, BUENO

e MEHRY, 1999)

Assim, o acolhimento não deve ser entendido como um espaço ou um local, mas uma

postura ética que não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, mas que implica

o compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções, visando

um atendimento mais humanizado (BRASIL,2004). Dessa maneira, o que o diferencia de

triagem é o fato deste não se constituir como uma etapa do processo, mas como ação que

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deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde (SOUZA, BASTOS, 2008;

BRASIL,2012)

Nesse sentido, os princípios do Acolhimento, como uma tecnologia para a assistência

em saúde são: atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde, garantindo

acessibilidade universal; reorganizar o processo de trabalho, de forma que esse desloque seu

eixo central do médico para uma equipe multiprofissional; e qualificar a relação trabalhador-

usuário, que deve dar-se por parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania

(FRANCO, BUENO e MEHRY, 1999; BRASIL, 2012).

Em relação aos atendimentos de demanda espontânea, destaca também os casos de

urgência e emergência que em várias discussões ficam paradoxalmente definida como não

responsabilidade da unidade básica de saúde. Cabe ressaltar que não se pode permitir que uma

unidade básica de saúde não esteja preparada para o atendimento de uma urgência, uma vez

que essa não pode ser prevista e nem determinada em quais locais irão acontecer. As

discussões envolvem temas como: Quem deveria se responsabilizar por atender uma crise

hipertensiva, um médico de plantão na UPA que não conhece esse paciente ou o médico de

equipe que já acompanha esse paciente, complicações nesse atendimento (MINAS GERAIS,

2010)

Nesse contexto de avaliação e estratificação do atendimento em unidades básicas de

saúde surge a proposta de implantação da classificação de risco, em Belo Horizonte, como

alternativa de organização dessa demanda. Outro ponto que vem sendo discutido entre os

profissionais de saúde, que questionam essa ferramenta como um fator dificultador da

formação de vinculo usuário-profissional já que mecaniza a escuta em parâmetros de

classificação de risco (MINAS GERAIS, 2010).

A dificuldade organização dessa demanda espontânea se encontra também em definir

os fluxos de atendimento, nesse sentido fala-se muito em escala para atendimentos a agudos,

porém questiona-se sobre o vínculo de atendimento a um paciente por profissional de outra

equipe, questiona-se também a falta dessa escala e o atendimento ao acaso, impedindo o

andamento do atendimento programado. O fluxo encontra dificuldade também para organizar

as agendas incluindo nas mesmas o atendimento de todos os protocolos além do atendimento

da demanda espontânea (BRASIL, 2012; MINAS GERAIS,2010).

Outros questionamentos são realizados na discussão do atendimento a demanda

espontânea, dentre eles destacamos o papel desempenhado pelo enfermeiro. Em grande parte

das unidades, no atendimento, o enfermeiro realiza a primeira escuta, atendendo a demanda

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espontânea de sua população residente em sua área de abrangência e também seus usuários

agendados, nestas situações o médico faz a retaguarda para os casos considerados agudos

(GOMES,2013). Procura-se definir ou melhorar a participação dos auxiliares de enfermagem

nesses atendimentos. Encontra-se na maioria das vezes a população com vínculo efetivo com

profissional médico e enfermeiro. Observa-se um desgaste do enfermeiro com uma população

que somente sabe informar quem é o médico e enfermeiro da equipe com pouca

responsabilização dos auxiliares.

Encontra-se como desafio do atendimento a demanda espontânea a busca por novas

formas de atendimento que levem em consideração outra forma de acesso dos usuários que

não se restringe simplesmente a ordem de chegada, cotas, número de vagas disponíveis no dia

e outros. Uma vez que esse tipo de atendimento fere a um dos princípios do SUS: a equidade.

Levando em consideração somente a ordem de chegada trata-se da mesma forma os diferentes

usuários com diferentes demandas. Para definir esse fluxo de atendimento existe a

necessidade de levar em consideração a vulnerabilidade dos diferentes grupos, situações de

maior urgência (MINAS GERAIS, 2010; BRASIL, 2012; GOMES, 2013).

O Acolhimento começa com o olhar atento e diferenciado de toda a unidade básica de

saúde. Deve começar na portaria, passando pela recepção e outros setores, que devem estar

preparados para identificar situações de risco e de maior sofrimento como: Pacientes com

febre, falta de ar, dor intensa e outros. Em muitos casos quando não lançamos mão de

ferramentas para classificar o risco nos atendimentos nos deparamos com pacientes que

aparentemente não estão em situação vulnerável, permanecerem esperando por muito tempo

e, entretanto estão em situações que exigem um atendimento preferencial (GOMES, 2013).

Existem ainda condições que geram grande vulnerabilidade com risco social muitas vezes

subjetivo que requerem atendimento médico ou não, podem exigir além de um atendimento

médico a realização de um plano de intervenção com participação do Agente comunitário de

saúde (BRASIL, 2012; MINAS GERIAIS, 2010).

A participação de todos os trabalhadores é importante, pois o modo que esses

profissionais estão vinculados os tornam mais responsáveis, resolutivos e comprometidos em

disponibilizar seu conhecimento de forma integral para um bom atendimento a esse usuário.

Atentar para a maneira como os serviços de saúde organizam e articulam os diferentes

trabalhos e ações (atendimento de enfermagem, consulta médica, curativo, inalação,

atividades educativas etc.) para responder a essas necessidades de saúde, o modo como cada

profissional de saúde opera seu trabalho específico, o modo como se relaciona com os

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usuários e com os demais colegas de equipe caracterizam o processo de trabalho e definem a

produção de cuidado (BRASIL, 2012).

A definição e organização de um fluxograma de atendimento para a demanda

espontânea deve levar em consideração também o conhecimento da população, as principais

demandas e o perfil da população. Para isso é importante, lançar mão de ferramentas como o

diagnóstico situacional e o planejamento estratégico para que a partir desse conhecimento seja

possível elaborar um plano de ação, estabelecer prioridades, identificar os principais grupos e

adequar os protocolos (MINAS GERAIS, 2010; BRASIL, 2012).

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2. JUSTIFICATIVA

Esse trabalho se justifica tendo em vista a necessidade de discutir o fluxo de

atendimento na unidade básica de saúde Jaqueline I. Acredita-se que a melhoria do

atendimento em relação ao tempo de espera poderá reduzir os riscos no atendimento

ao paciente em condição aguda, sendo um dos maiores desafios para a organização do

atendimento.

Munidos desse contexto, a organização do atendimento da demanda

programada e espontânea tende a se tornar mais efetiva após conhecimento da função

de cada trabalhador e redefinição da função do auxiliar da Estratégia de Saúde da

Família.

Justifica-se ainda pela possibilidade das equipes de saúde se organizarem em

relação à melhoria da comunicação e a manutenção da ferramenta “Posso Ajudar1”.

1 Vinculado a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte-MG, o Programa “Posso Ajudar:Amigos da Saúde”, oriundo do Hospital Municipal Odilon Behrens, expandido para as unidades de atenção primária, rede complementar e de urgência do SUS-BH, disponibiliza estágio para de estudantes universitários na área da saúde. Essa iniciativa visa promover a humanização do atendimento ao usuário desde a sua recepção na unidade, mantendo-o informado e orientado sobre os fluxos e os serviços disponíveis, acompanhando-o durante a sua permanência na unidade, prevenindo conflitos e contribuindo para a satisfação dos usuários com os serviços. Promove um espaço de interlocução entre as equipes e os usuários, melhorando a comunicação e a interação entre o serviço e a comunidade(MINAS GERAIS, 2010).

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3. OBJETIVO

Refletir sobre a importância da organização do atendimento e do acolhimento a partir

do relato de experiência de um enfermeiro de uma Unidade Básica de Saúde.

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4. METODOLOGIA

Esse trabalho é um relato de experiência de uma enfermeira de uma Equipe de Saúde

da Família (ESF) de Belo Horizonte - MG que tem por objetivo refletir sobre a importância da

organização do atendimento e do acolhimento a partir do relato de experiência de um

enfermeiro de uma Unidade Básica de Saúde e é resultado de seu percurso formativo no

Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família CEABSF. Assim, trata-se

de uma metodologia qualitativa, pesquisa descritiva, na qual o profissional se propõe a

delinear aspectos importantes de sua prática profissional de maneira reflexiva a partir de sua

vivência.

O relato tem como cenário o Centro de Saúde Jaqueline I, que pertence a regional

norte, faz divisa com a cidade de Santa Luzia, conta com uma população de 14.317 pessoas

sendo 12.520 cadastradas oficialmente e 1797 cadastradas informalmente. Sua área de

abrangência é considerada de risco elevado e muito elevado e é classificado com área D de

acordo com os critérios da prefeitura de Belo Horizonte. A unidade possui 3 equipes de saúde

da família sendo que uma das equipes funciona no Anexo, próximo a comunidade dentro do

Centro de Referencia de Assistência Social CRAS.

A estrutura física da unidade conta com sala de curativos, sala de vacinas, farmácia,

sala de observação, sala de reuniões, 3 consultórios de odontologia, 2 consultórios de

ginecologia, 6 consultórios de atendimento, recepção, copa, sala da zoonoses, 2 banheiros de

usuários, 3 banheiros de funcionários. A estrutura apresenta problemas em relação ao número

de consultórios, tamanho dos consultórios, ausência de sala específica para coleta de sangue

dentre outros.

A equipe 3 assiste a uma população de 5554 pessoas, possui 6 micro-áreas e trabalha

com equipe completa: Duas auxiliares de enfermagem, seis agentes comunitários de saúde,

uma enfermeira e um médico. Existe a possibilidade concreta divisão dessa equipe. A equipe

de apoio conta com um clínico, dois pediatras, um ginecologista, e núcleo de apoio a saúde da

família. A unidade possui também duas equipes de odontologia do PSF e equipe de apoio

A unidade possui uma demanda muito grande por cadastros, grande parte das

moradias pertencentes a área de abrangência da equipe 3 são de imóveis de aluguel,

aproximadamente 30%. Desses 30% aproximadamente 26% são de contratos “não

registrados”, informais a rotatividade nas moradias é grande o que requer uma atualização

constante nos cadastros. A divisa com município de Santa Luzia também gera uma demanda

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muito grande por atendimentos principalmente em relação ao pré natal. Outros aspecto que

também gera uma demanda muito grande na unidade é a proximidade da unidade com escolas

e um grande número de comércios.

A maior parte da comunidade conta com rede de esgoto água e coleta de lixo. A área

possui umas das mais altos índices de infestação por AEDES. O LIRA (levantamento de

índice rápido de AEDES) da região no 2º trimestre de 2011 foi de 5,0 sendo o criatório

predominante de recipientes inservíveis (vasos de plantas, garrafas PET e outros). Apesar do

índice elevado a unidade possui um dos menores registros de casos de dengue confirmados,

isso levou a uma desconfiança em relação a subnotificação, porém essa possibilidade foi

descartada após confirmação dos mesmos em anos subsequentes e monitorização/

sensibilização dos funcionários em relação a notificação.

A população economicamente ativa exerce atividade remunerada em comércios,

industrias de construção civil. A maior parte da população necessita de se deslocar

aproximadamente 1 hora para conseguir chegar ao local de trabalho, grande parte da

população de trabalhadores do comércio da região mora em cidades próximas a Belo

Horizonte principalmente Santa Luzia.

Após exposição do cenário do relato de caso, segue a descrição de minha experiência

durante o período de Outubro de 2009 até Julho de 2013 como enfermeira de uma ESF que

possui dificuldades cotidianas com a organização da demanda espontânea.

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5. RELATO DE CASO

5.1 O COTIDIANO DE ATENDIMENTO

O Centro de Saúde Jaqueline possui aproximadamente 30 anos, encontra-se em

posição central em relação à extensão da área de abrangência. Apresenta sede própria. Trata-

se de uma construção antiga, que já passou por algumas reformas, no entanto, a estrutura

física ainda é inadequada, contendo espaços mal divididos e subutilizados e não condizentes

com a demanda recebida diariamente no serviço. Há a perspectiva da construção de uma

unidade nova, utilizando recursos da parceria público-privada com previsão de entrega no

período de 02 anos. Atualmente, é utilizado por 03 equipes de saúde da família, Núcleo de

Apoio a Saúde da Família (NASF), acadêmicos de enfermagem e medicina, profissionais de

apoio (02 pediatras, 01 ginecologista e 05 auxiliares de enfermagem).

A área referente à sala de espera não se adequa a demanda e especialmente pela

manhã, onde o movimento é mais intenso, os usuários ficam desconfortáveis por não haver

assento para todos, o que gera insatisfação por parte da clientela e desgaste aos profissionais

de saúde.

A sala de reuniões é pequena e possui acesso difícil, principalmente para idosos e

portadores de necessidades especiais, por estar localizada no 2º andar, sendo que a unidade

não dispõe de rampa, dificultando a realização de ações coletivas de prevenção e promoção à

saúde e reuniões. Algumas vezes, recorremos o salão da Igreja, que nem sempre se encontra

disponível, por constituir a sede da Academia da Cidade. Grande parte das salas de

atendimento da unidade apresenta-se equipadas com mobiliário mínimo para o desempenho

de uma assistência de qualidade. No entanto, frequentemente, há falta de insumos essenciais

ao trabalho, causando transtornos e desmotivação da equipe.

O encaminhamento para os demais níveis assistenciais é falho, moroso e a contra-

referência, na maioria das vezes, não chega aos profissionais da Equipe de Saúde da Família.

A equipe de regulação assistencial não ocorre de forma sistematizada, sendo realizada de

forma isoladamente por alguns profissionais da equipe. Observou-se uma significativa

melhora qualitativa e quantitativa dos serviços ofertados pelo laboratório distrital e a

assistência farmacêutica encontra-se mais ampliada e organizada.

O fluxo de entrada dos usuários na unidade mesmo com a implantação PNH era

realizada por ordem de chegada. Ao procurar a Unidade Básica de Saúde (UBS) o usuário era

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recebido pelo porteiro que anotava o nome do usuário seguido pela queixa ou demanda

principal. As listas, uma de cada equipe, eram repassadas aos enfermeiros que iniciavam o

atendimento após conferir se todos os usuários com nome na lista eram cadastrados.

Conforme citado acima algumas pessoas de municípios vizinhos tentam recorrer ao

atendimento na cidade de Belo Horizonte. Após realizar todas as marcações (demanda

programada), o enfermeiro iniciava o atendimento ao paciente em condição aguda. Somente

nesse momento ocorria uma tentativa de realizar a classificação de risco com prioridade dos

casos considerados mais graves. Toda a equipe reconhecia que o fluxo estava errado, além de

gerar insatisfação dos usuários contávamos com a participação do porteiro exercendo

atividades que não eram de sua competência.

5.2 A OFICINA

No período 2º semestre de 2010, considerando que a organização da demanda

espontânea é considerada uma das maiores dificuldades para o atendimento na unidade básica

de saúde, foi realizada uma discussão desse tema por meio de uma oficina de qualificação da

atenção básica disponibilizada pela Prefeitura de Belo Horizonte MG. Essa oficina teve como

objetivos: Discutir os conceitos de acesso, “acolhimento”, atenção programada e espontânea;

Compreender o “acolhimento” como um dispositivo fundamental aos processos de trabalho

em saúde; Conceituar o processo de trabalho em saúde e discutir seus elementos constitutivos,

provocando a reapropriação crítica desses processos, a partir da necessidade de reorganização

da demanda espontânea nos Centros de Saúde; Conhecer as ferramentas que podem ser

utilizadas na reorganização da demanda espontânea, tais como o Programa “Posso Ajudar?

Amigos da Saúde” e a classificação de risco dos pacientes agudos; Conhecer os fundamentos

sobre a classificação de risco dos pacientes agudos; Propor a reorganização do processo de

trabalho da demanda espontânea, confeccionando uma matriz de gerenciamento dos processos

de trabalho e Programar as atividades do período de dispersão (BELO HORIZONTE, 2010).

A realização dessa oficina foi o primeiro passo para a Elaboração do Plano de Ação

que visava tentar definir a organização do fluxo na unidade. As oficinas contaram com a

participação de todos os trabalhadores. Cada grupo de profissionais levantou quais eram os

problemas considerados mais graves e quais as principais dificuldades eram ouvidas dos

usuários para o acesso ao atendimento na unidade básica de saúde. Todos acreditam que a

dificuldade maior está em estar preparado para um atendimento com pouca previsão, o que

impedia uma forma correta de tentar padronizar e minimizar os imprevistos decorrentes desse

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atendimento, sendo necessária uma flexibilidade na organização.

Durante a oficina também foi levantada a necessidade de discutir também outros

aspectos que fazem parte da organização do serviço, tais como o conceito de “acolhimento”, a

ferramenta “Posso ajudar?” e o recurso da Classificação de risco dos agudos.

O acolhimento nos Centros de Saúde de Belo Horizonte e nos demais pontos de

Atenção da Rede SUS-BH deve ser uma postura humanizadora institucional que busca

garantir maior acesso da população aos serviços de saúde, facilitando a escuta do usuário em

suas necessidades e efetivando melhor resposta com um atendimento responsável, seguro,

humanizado e rápido, quando necessário (BELO HORIZONTE, 2010).

A oficina teve duração de 2 dias e contou com a participação de todos os trabalhadores

da UBS. Cada categoria profissional falou de forma rápida clara e objetiva sobre qual seria

sua função no atendimento a população. Cada equipe de PSF falou sobre as atividades que são

desempenhadas na equipe. Um fluxograma de atendimento foi exemplificado através do

material (apostila) disponibilizado pela prefeitura, observamos que muitos problemas eram

comuns em outras UBSs. Muitas categorias profissionais conheciam pouco ou quase nada

sobre o atendimento realizado na unidade, como exemplo, podemos citar os agentes de

zoonoses, que pouco ou quase nada sabiam informar sobre o atendimento das equipes, mas

eram constantemente requisitados pelos usuários em suas casas durante as visitas e sempre

orientavam o usuário a comparecer na UBS. Um levantamento sobre as principais

reclamações dos usuários foi realizado.

Foi proposto uma maior divulgação dos atendimentos em cada equipe bem como

atividade e agenda de cada profissional e horário de funcionamento dos setores. Um dos

grandes problemas apontados pelos trabalhadores foi a falta de comunicação entre equipe de

PSF, funcionários do administrativo, porteiros, Posso Ajudar. Um quadro foi montado com

horário dos profissionais, dias de atendimento, agendas das equipes, férias dos profissionais.

Um fluxo de atendimento foi construído com a inserção de 1 auxiliar de enfermagem de cada

equipe no acolhimento.

O primeiro contato do usuário na UBS permaneceu sendo realizado pelo Posso Ajudar

que direcionava o usuário conforme sua demanda. Caso a demanda fosse por atendimento em

algum setor tal como farmácia, vacina e outros o usuário era direcionado e informado sobre

horário de funcionamento para reduzir ao mínimo o tempo de permanência daquele usuário na

UBS principalmente se sua demanda não pudesse ser atendida naquele momento. Os usuários

que procuravam marcação de consultas passaram a ser encaminhados para atendimento com o

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auxiliar de enfermagem. Pacientes em condição aguda eram encaminhados para atendimento

com enfermeiro da equipe que conta agora com suporte do profissional da sala de observação

com avaliação de dados vitais e identificação de sinais de alerta. Após essa avaliação o

enfermeiro passou a estabelecer a prioridade de atendimento a ser realizada pelos médicos.

5.3 RESULTADOS OU MUDANÇAS DEPOIS DA OFICINA

Após a implantação dessas mudanças observamos: Melhoria na comunicação entre os

trabalhadores; Diminuição do tempo de espera por atendimentos dos usuários; Melhora na

classificação de risco dos pacientes em condições aguda com consequente diminuição dos

riscos de agravos; Maior organização dos setores e Maior responsabilização do auxiliar do

PSF.

Com o início das atividades do programa POSSO AJUDAR amigos da saúde o

primeiro contato do paciente na unidade passou a ser realizada por esses profissionais. Eles

passaram a informar aos usuários os dias de marcação de consultas de cada equipe, horário de

atendimento dos setores, agenda de profissionais e outros. A anotação dos nomes dos usuários

em listas de atendimentos permaneceu sendo realizada, ainda sem critério de classificação de

risco embora a anotação de demanda desses usuários passasse a ser mais apurada, porém

continuava a ocorrer de forma empírica.

No final do ano de 2011, o Centro de Saúde Jaqueline recebeu outra equipe de saúde

da família o que trouxe maiores possibilidades de organização do atendimento com uma

melhor adequação do número de população ao número de profissionais disponíveis para

realização do atendimento.

Somente após a realização de uma das oficinas de qualificação da atenção primária

com o tema “Organização da demanda espontânea” foi possível avançar na melhoria e

implantação dos fluxos que conseguiu melhorar em 70% o acesso desses usuários, segundo

dados internos da Unidade, além de uma participação maior dos membros da equipe na escuta

e atividades do PSF, maior responsabilização de cada um. Funcionários da unidade passaram

a ter maior conhecimento sobre trabalho dos outros sabendo informar aos usuários sobre

funcionamento de todos os setores. O tempo de espera diminuiu e os pacientes em condição

aguda passam por uma avaliação que estabelece um mínimo de prioridade. Entretanto, a

classificação de risco no atendimento ao usuário em condição aguda ainda é uma das questões

que mais precisam ser aprimoradas.

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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O atendimento da demanda espontânea no Centro de saúde Jaqueline se caracterizava

pela falta de fluxo e estabelecimento de prioridades no atendimento dos pacientes agudos. O

primeiro contato do usuário na unidade era com porteiro que anotava o nome do usuário, data

de nascimento e solicitação ou queixa principal. Um dos erros mais grosseiros apontados no

fluxo de atendimento foi justamente a função totalmente distorcida realizada pelo porteiro. A

lista com o nome dos usuários que aguardavam atendimento era entregue ao enfermeiro de

cada equipe, o atendimento era simplesmente realizado por ordem de chegada.

O resultado desse fluxo era que muitos usuários aguardavam toda manhã apenas para

marcação de algum atendimento programado, da mesma forma pacientes com necessidade de

atendimento agudo não realizavam nenhum tipo de classificação o que colocava até mesmo

em risco a vida de alguns pacientes que não poderiam aguardar muito tempo por atendimento.

O número de reclamações realizadas ao SOS saúde bem como de idas da polícia a unidade

eram mais frequentes.

Após a realização das Oficinas houve melhor organização da demanda espontânea,

com melhora no atendimento e maior satisfação do usuário e dos profissionais. Entretanto,

outras propostas ainda precisam ser mais bem discutidas como: a implantação do Protocolo de

Manchester, que já aconteceu em outras unidades; o entendimento do Acolhimento enquanto

postura sem estabelecimento de profissional responsável ou horário e a retomada das oficinas

para avaliação novamente desse tema e das ações realizadas bem como novas propostas.

24

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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