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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO ISABELLY CAROLINY SANTANA RAMOS INTERAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS A PARTIR DA SEGUNDA INFÂNCIA E ALTERAÇÕES DE MEMÓRIA VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2017
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO
ISABELLY CAROLINY SANTANA RAMOS
INTERAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS A PARTIR DA SEGUNDA INFÂNCIA E ALTERAÇÕES DE MEMÓRIA
VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO
BACAHRELADO EM NUTRIÇÃO
NÚCLEO DE NUTRIÇÃO
ISABELLY CAROLINY SANTANA RAMOS
INTERAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS A PARTIR DA SEGUNDA INFÂNCIA E ALTERAÇÕES DE MEMÓRIA
VITÓRIA DE SANTO ANTÃO
2017
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Colegiado do Curso de Graduação em Nutrição do Centro Acadêmico de Vitória da Universidade Federal de Pernambuco em cumprimento a requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição. Orientador: Profa. Dra. Rhowena Jane Barbosa de Matos
Catalogação na Fonte Sistema de Bibliotecas da UFPE. Biblioteca Setorial do CAV.
Bibliotecária Ana Ligia Feliciano dos Santos, CRB4: 2005
R175i Ramos, Isabelly Caroliny Santana.
Interação entre o estado nutricional em crianças a partir da segunda infância e alterações de memória./ Isabelly Caroliny Santana Ramos. - Vitória de Santo Antão, 2017.
36 folhas: il.; fig., quadro. Orientadora: Rhowena Jane Barbosa de Matos. TCC (Graduação) – Universidade Federal de Pernambuco, Centro
Acadêmico de Vitória, Bacharelado em Nutrição, 2017. Inclui referências.
1. Estado Nutricional. 2. Transtornos da Nutrição Infantil. 3 Transtornos da Memória. I. Matos, Rhowena Jane Barbosa de (Orientadora). II. Título.
613.20832 CDD (23.ed.) BIBCAV/UFPE-032/2017
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ISABELLY CAROLINY SANTANA RAMOS
INTERAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL EM CRIANÇAS A PARTIR DA SEGUNDA INFÂNCIA E ALTERAÇÕES DE MEMÓRIA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Colegiado do Curso de
Graduação em Nutrição do Centro
Acadêmico de Vitória da Universidade
Federal de Pernambuco em cumprimento a
requisito parcial para obtenção do grau de
Bacharel em Nutrição, sob orientação da
Professora Dra. Rhowena Jane Barbosa de
Matos
Aprovado em: 10/01/2017.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profº. Dr. Rhowena Jane Barbosa de Matos (Orientador)
Universidade Federal de Pernambuco
_________________________________________
Juliana da Silva Ribeiro (Examinador Externo)
Nutricionista
_________________________________________
Mestre Lisianny Camilla Cocri do Nascimento Ferreira (Examinador Externo)
Universidade Federal de Pernambuco
RESUMO
A memória pode ser definida como processo pelo qual as experiências são
armazenadas e podem ser evocadas a qualquer momento para comportamento em
determinado contexto. Na literatura atual, é amplamente aceito que desvios
nutricionais induzem alterações estruturais e funcionais cerebrais, que por sua fez
podem prejudicar a memória, e consequentemente afetar o aprendizado
principalmente em fases de desenvolvimento cognitivo. Este trabalho buscou realizar
uma revisão sobre a associação entre desvio do estado nutricional e alterações de
memória em crianças, sendo uma revisão da literatura sobre o perfil de memória de
crianças a partir da segunda infância e sua relação com o estado nutricional. Os
resultados desta revisão sugerem que crianças expostas a situação de subnutrição e
obesidade apresentam um declínio da capacidade de armazenamento,
processamento e evocação de memória e, por conseguinte, exibem um déficit clínico
de memória de curto e longo prazo. Indivíduos expostos a situação de desnutrição
energético-proteica apresentaram redução no desempenho de memória. Os
resultados dos estudos que avaliaram indivíduos obesos e o desempenho de
memória foram conflituosos. Enquanto alguns estudos encontraram que indivíduos
obesos mostravam pior desempenho de memória, outros estudos não encontraram
interação entre a obesidade e o perfil de memória. Sugere-se que outros fatores que
podem interferir no excesso ou a insuficiência de peso podem alterar o desempenho
de memória, tais como deficiência de oligoelementos na dieta e as necessidades
individuais ou de uma população específica para os micronutrientes.
Palavras-chave: Estado Nutricional. Desnutrição. Memória. Obesidade.
ABSTRACT
Memory can be defined as the process by which experiences are stored and can be
evoked at any time for behavior in a given context. In current literature, it is widely
accepted that nutritional deviations induce structural and functional brain alterations,
which in turn can impair memory, and consequently affect learning, especially in the
stages of cognitive development. This work aimed to review the association between
nutritional status deviation and memory changes in children, and a review of the
literature on the memory profile of children from second infancy and its relationship
with nutritional status. The results of this review suggest that children exposed to
malnutrition and obesity exhibit a decline in memory storage, processing and
memory recall capacity and therefore exhibit short- and long-term clinical memory
deficits. Individuals exposed to energy-protein malnutrition presented a reduction in
memory performance. The results of studies evaluating obese individuals and
memory performance were conflicting. While some studies found that obese
individuals had worse memory performance, other studies found no interaction
between obesity and memory profile. It is suggested that other factors that may
interfere with excess or insufficient weight may alter memory performance, such as
deficiency of trace elements in the diet and individual needs or a specific population
for micronutrients.
Keywords: Nutritional Status. Malnutrition. Memory. Obesity.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Organograma de seleção dos estudos incluídos na revisão da literatura 23
Quadro 1 - Relação entre estado nutricional e perfil de memória 25
Quadro 2 - Métodos de avaliação da memória 26
LISTA DE ABREVIAÇÕES
DCNT Doenças crônicas não transmissíveis
IMC Índice de massa corporal
LTP
SNC
Long Term Potentiation
Sistema Nervoso Central
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
2.1 Desnutrição, Má nutrição e Transição Nutricional ......................................... 12
2.2 A Memória .......................................................................................................... 15
3 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 19
4 OBJETIVOS ........................................................................................................... 21
Objetivo Geral .......................................................................................................... 21
Objetivos Específicos ............................................................................................. 21
5 METODOLOGIA .................................................................................................... 22
6 RESULTADOS ....................................................................................................... 24
7 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 27
8 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 31
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 32
9
1 INTRODUÇÃO
Os parâmetros fisiológicos do desenvolvimento humano são afetados por
muitos fatores externos, entre os quais, a nutrição é fundamental, em partes porque
o crescimento e desenvolvimento são processos metabólicos — dependentes de
nutrientes-chave, como glicose, aminoácidos de cadeia ramificada, oxigênio e ferro,
que apoiam diretamente o metabolismo celular e, em por consequência, a
diferenciação celular — e também porque é um fator não estático, que pode ser
alterado ao longo da vida (GEORGIEFF, 2015).
Logo, a ingestão de uma dieta adequada em quantidade e qualidade é um
fator importante na vida humana a partir de sua concepção até a senescência para
proporcionar pleno crescimento e desenvolvimento do organismo (GUARDIOLA,
2001). Além disso, está envolvida na gênese dos principais distúrbios nutricionais na
infância, como desnutrição energético-proteica, obesidade e deficiência de
micronutrientes (MELLO; BARROS; MORAIS, 2013).
A nutrição também desempenha um papel central, ligando os campos da
neurobiologia, do desenvolvimento e da neurociência cognitiva, exercendo um
profundo impacto no desenvolvimento das estruturas e funções cerebrais.
Evidências consideráveis de estudos em humanos e em outras espécies animais
mostram que a desnutrição pré e pós-natal precoce influencia esses aspectos e o
desempenho cognitivo posterior (SCHWEIGERT, 2009).
O desenvolvimento do cérebro humano é um processo complexo, não linear e
longo, com início na terceira semana de gestação e continuando até a idade adulta
precoce, o qual é regulado por nutrientes e fatores de crescimento (ANDERSON,
2011). O período de desenvolvimento entre 24 e 42 semanas de gestação é
particularmente vulnerável a insultos nutricionais devido a rápida formação de vários
processos neurológicos, incluindo mielinização e sinaptogênese. Em jovens o
cérebro é extremamente plástico — processo onde os circuitos neurais moldam-se a
estímulos, moldando os aspectos cognitivos desse período — e, portanto, mais
receptivo a reparar-se após a repleção de um nutriente (MORGANE, 1993).
No cômputo geral, a vulnerabilidade do cérebro para insultos nutricionais
provavelmente supera sua plasticidade, o que explica os insultos nutricionais
precoces, resultando em disfunção cerebral não só enquanto o nutriente está em
10
déficit (GEORGIEFF, 2007). Segundo Benton (2008ª), apesar de todos os nutrientes
serem necessários para o funcionamento do corpo, ainda há poucos estudos
evidenciando as necessidades de ingestão para determinar influencia no
desenvolvimento do cérebro e cognição.
Algumas deficiências nutricionais amplamente prevalentes são conhecidas
pelo potencial para efeitos adversos permanentes na aprendizagem e
comportamento: as deficiências globais de vitamina A, ferro, iodo, zinco e a
desnutrição energético-proteica (SCRIMSHAW, 1998). Ou seja, o efeito da
deficiência ou suplementação de nutrientes é determinante para o cérebro, pois os
nutrientes têm função no metabolismo e estrutura das células (BENTON, 2008ª).
A pesquisa de Takeda (2001) sumarizou a influência do zinco no cérebro
como essencial à diferenciação, maturação e função celular. Segundo ele a privação
dietética de zinco em ratos demonstrou uma redução de 30% da concentração de
zinco em fibras de musgo do hipocampo, implicando em falha na indução da
potenciação de longo prazo — do inglês Long Term Potentiation, LTP — seguida de
perturbação da função de memória espacial dependente do hipocampo.
Similarmente, Greminger et al (2014) demonstrou que 1) a deficiência de ferro
não necessita atingir o nível de anemia para ter um impacto profundo nas regiões de
matéria branca e cinzenta do sistema nervoso central (SNC), ou seja, antes de
apresentar sinais clínicos que indiquem necessidade de suplementação e, 2) a
deficiência de ferro não-anêmica exerce impacto profundo na arquitetura e
mielinização axonal, posto que este micronutriente é requerido como cofator no
metabolismo da mielina.
O cérebro humano sofre notáveis alterações estruturais e funcionais entre 24
e 44 semanas depois da concepção, progredindo no início do terceiro trimestre da
gestação de uma suave estrutura bilobulada com poucos giros ou sulcos a uma
estrutura complexa, morfologicamente semelhante ao cérebro adulto (GEORGIEFF,
2007).
Segundo Georgieff (2007), nesse período estruturas como o hipocampo, que
é uma das áreas de processamento de memória, estabelece a maioria das suas
conexões do córtex entorrinal e começa a enviar as projeções através de estruturas
nucleares talâmicas para o córtex frontal em desenvolvimento. Estas estruturas e
processos podem ser vulneráveis aos insultos nutricionais neste período de tempo.
11
Passado o nascimento e a primeira infância (0 a 24 meses), onde também
ocorre intensa plasticidade, inicia-se o período de vida entre 3 e 7 anos de idade,
que coincide com a fase pré-escolar, o qual a condição fundamental para o pleno
desenvolvimento/crescimento é caracterizada e influenciada pelas necessidades
nutricionais e o consumo alimentar adequado. Assim, a alimentação exerce um
papel crucial, tanto estimulando construindo o processo de aprendizado, quanto
formando a memória de hábitos alimentares (GANDRA, 2000).
Apesar de haver cada vez mais investigações acerca do desenvolvimento
atípico das funções executivas na infância, ainda são necessárias mais pesquisas
para compreender a interação entre nutrição e o desenvolvimento cognitivo a partir
da segunda infância, fase que compreende dos 24 meses aos 7 anos de idade
(PUREZA, 2011).
Considerando a nutrição como fator de influência ao desenvolvimento
cognitivo infantil, aceita-se a ideia de que a desnutrição está associada à patologia
estrutural e funcional do cérebro, resultando em dano tecidual, retardo do
crescimento, diferenciação desordenada, redução de sinapses e neurotransmissores
sinápticos, mielinização retardada e redução do desenvolvimento geral da
arborização dendrítica do cérebro em desenvolvimento (KAR; RAO;
CHANDRAMOULI,2008).
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Desnutrição, Má nutrição e Transição Nutricional
Entende-se por fome a necessidade básica de alimento que, quando não
satisfeita, diminui a disponibilidade para as atividades cotidianas e também para as
atividades intelectuais, e quando satisfeita a necessidade de alimentação, cessam
todos os seus efeitos negativos sem quaisquer sequelas (SAWAYA, 2006). Em
repouso, o cérebro adulto utiliza cerca de 20% da energia consumida e, em crianças
esse número pode chegar a 60%, explicando a consequência de hipoglicemia sobre
o desempenho escolar (BOURRE, 2004). A exemplo disso, Gajre et al (2008) afirma
que um intervalo de 10 a 12 horas entre a última refeição do dia e a primeira refeição
do dia seguinte provoca declínio do nível de glicose o poderia determinar uma
resposta de estresse, que interfere em diferentes aspectos da função cognitiva,
como atenção e memória de trabalho.
O termo desnutrição refere-se ao desequilíbrio na ingestão de energia e/ou
nutrientes por um indivíduo, concebendo a condição de subnutrição — que inclui
déficit energético e de nutrientes, baixo peso e/ou estatura para a idade — e a
obesidade, condição de excesso de peso combinado a doenças crônicas não
transmissíveis, DCNT (hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, câncer, entre
outras) (KITSAO-WEKULO, 2013).
Embora a literatura registre e admita que a fome seja o que causa a
desnutrição pela baixa ingestão de alimentos, provocando o retardo do crescimento
da criança, vários autores em outros países, descrevem diferentes aspectos da
doença com uma síndrome, reconhecida não apenas como um problema de
natureza clínica, mas como a pobreza vem sendo estabelecida como sendo a causa
de desnutrição (MONTE, 2000).
Essa patologia, um problema global que afeta principalmente estratos
populacionais socioeconomicamente desfavorecidos, é amplamente estudada pelos
efeitos de longa duração e até mesmo permanentes, onde pode-se citar o prejuízo
ao rendimento acadêmico que reflete diretamente nas condições de
empregabilidade e renda na vida adulta (BRAGA, 2010). Além disso, vários
dispositivos e práticas comportamentais relacionados à desnutrição tendem a ser
transmitidos de geração a geração, como fatores biológicos, sociológicos e
aspectos psicológicos (SCHWEIGERT; SOUZA; PERRY, 2009).
Tratando-se de nutrição no mundo, o Brasil, a exemplo de várias outras
regiões do globo, enquadra-se em período de transição nutricional, apresentando
um declínio na prevalência da subnutrição em crianças e adolescentes, e elevação
da prevalência de sobrepeso e obesidade em todas as faixas etárias
(SCHWEIGERT; SOUZA; PERRY, 2009). Inquéritos antropométricos realizados em
amostras probabilísticas da população brasileira de crianças nas décadas de 1970,
1980 e 1990 indicavam concentração da desnutrição na região Nordeste, revelando
que déficits de altura para idade eram duas vezes mais frequentes na região
Nordeste que nas demais regiões. Embora tenha indicado redução da desnutrição
em todas as regiões do País, mostra-se que o declínio tinha sido relativamente
menos pronunciado na região Nordeste (LIMA et al, 2010).
A identificação e acompanhamento da situação nutricional, ou estado
nutricional, constituem instrumento essencial para a aferição das condições de
saúde da população infantil, além de oferecer medidas objetivas das condições de
vida da população em geral. A importância da avaliação nutricional decorre da
influência decisiva que o estado nutricional exerce sobre a morbimortalidade, o
crescimento e o desenvolvimento infantil (FISBERG, MARCHIONI; CARDOSO,
2004). A desnutrição na infância pode ser diagnosticada a partir da identificação do
retardo do crescimento, estando associado ao maior risco de doenças infecciosas e
de mortalidade precoce, comprometimento do desenvolvimento psicomotor, menor
aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva na idade adulta (LIMA et al,
2010).
A questão vai mais adiante da morbimortalidade infantil, pois além de suportar
incapacitação e fragilidade em seu sistema imunológico, a criança má nutrida sofre
de limitação em sua capacidade de aprendizagem, através do efeito de
desmotivação da curiosidade e redução das atividades ligadas aos atos de brincar e
explorar. Esses efeitos comprometem o desenvolvimento mental e cognitivo,
reduzindo os níveis de interação da criança tanto com o ambiente quanto com as
pessoas responsáveis por ela (MURTA et al, 2011).
Segundo Sawaya (2006), entende-se que a desnutrição, além de ser um
grave problema social é também um dos grandes responsáveis pelo baixo
rendimento escolar. Os estudos da década de 1990, que buscavam analisar que o
14
baixo rendimento escolar das crianças de camadas populares decorria de
deficiências em seu desenvolvimento biopsicossocial, apontavam que cerca de 50%
das crianças matriculadas nas primeiras séries do primeiro grau eram reprovadas
em todo o Brasil. Essas publicações afirmam que as crianças de classes populares
têm baixo rendimento escolar porque são portadoras de déficit cognitivo, atraso de
desenvolvimento motor, perceptivo e emocional, deficiências na linguagem e
também da ausência de comportamentos esperados pela escola (disciplina,
concentração, motivação para a aprendizagem etc.) (SAWAYA, 2006).
A ocorrência de inadequações no consumo de nutrientes pode estar
associada à perpetuação dos principais problemas de saúde pública constatados na
população pediátrica, como a anemia ferropriva, a hipovitaminose A e o excesso de
peso e ao aparecimento precoce de comorbidades altamente prevalentes em
adultos (DCNT) (MELLO; BARROS; MORAIS, 2013). Além disso, prejudica a
maturação do cérebro, resultando em alterações que abrangem memória,
comportamento e aprendizagem (BRAGA, 2010).
Alguns estudos têm demonstrado que o Brasil, assim como outros países em
desenvolvimento, convive com a transição nutricional, determinada frequentemente
pela má alimentação (BERMUDEZ; TUCKER, 2003). Dessa forma, estabelece-se,
um antagonismo de tendências temporais entre desnutrição e obesidade, definindo
uma das características marcantes do processo de transição nutricional no país
(BATISTA; RISSIN, 2003).
Atualmente no Brasil, existem dois cenários prevalentes, a desnutrição e as
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT’s), a chamada transição nutricional, que
é caracterizada pela redução na prevalência dos déficits nutricionais e ocorrência
mais elevada de sobrepeso e obesidade, não apenas na população adulta, mas
também em crianças e adolescentes (WANG; MONTEIRO; POPKIN, 2002).
Esse processo de transição nutricional no Brasil tem evidenciado o prejuízo
do crescimento de crianças, especialmente as de baixa renda, resultando em déficit
estatural, definidos nos primeiros anos de vida, indicativo de uma crescente
prevalência da obesidade futura (VILLAR et al., 1984).
A presença da desnutrição e do excesso de peso, além das deficiências de
micronutrientes e outras DCNT’s coexistindo nas mesmas comunidades e, muitas
15
vezes no mesmo domicílio, também caracteriza a transição nutricional (STANDING
COMMITTEE ON NUTRITION, 2006). Os pré-escolares pertencem a um grupo de
risco nutricional, considerando que estão expostos a uma ampla variedade de
alimentos, e que, em geral, a quantidade, o tipo e o número de refeições
consumidas não são supervisionados adequadamente pelos pais/responsáveis
(TUMA; COSTA; SCHMITZ et al., 2005).
Estudos mostram que a correta formação dos hábitos alimentares na infância
favorece a saúde permitindo o crescimento e o desenvolvimento normal e
prevenindo uma série de doenças crônico degenerativas na idade adulta (GANDRA,
2000).
As funções especializadas de diferentes células requer nutrientes para
desempenhar funções específicas, o que implica em necessidades específicas para
certos nutrientes; os neurônios e outras células do cérebro não escapam a esta
regra. Em consequência, algumas deficiências alimentares podem alterar função
cerebral (BOURRE, 2006). Podemos citar o hipocampo — uma estrutura cerebral
localizada na porção medial do lobo temporal, essencial para formação de novas
memórias e recuperação de memórias antigas, a qual auxilia à aprendizagem de
nomes, datas, lugares e conceitos — como uma dessas estruturas e possui
neurogênese até a idade adulta. (BAUER; DUGAN, 2016). Logo, a nutrição pode
modular essa estrutura e sua função (ZAINUDDIN; THURET, 2012).
2.2 A Memória
Memória e aprendizado são propriedades básicas das células do sistema
nervoso dos animais e não existe atividade nervosa sem os mecanismos
intracelulares de memória (IZQUIERDO, 1989). Segundo os estudos de Braga
(2010) a importância da memória reside no fato de que ela proporciona a vantagem
adaptativa da experiência prévia para a solução de questões inerentes à
sobrevivência. Além de ter uma função preponderante na capacidade de
desempenhar atividades perceptomotoras geradas pelo registro de contingências
espaciais e temporais entre estímulos e as respostas processadas pelas células do
corpo. Isso abrange lembranças de estímulos familiares ou locais específicos do
ambiente (BRAGA, 2010).
16
Uma das mais antigas divisões da memória reside na distinção entre memória
sensorial, memória a curto prazo e memória a longo prazo (CARNEIRO, 2008). A
memória sensorial está vinculada com a percepção sensorial, na qual a informação
entra, permanece por um lapso de tempo e em seguida é processada ou perdida
(ETCHEPAREBORDA; ABAD-MAS, 2005). A memória de curto prazo ou memória
de trabalho é considerada como um sistema responsável por armazenar
temporariamente e gerenciar as informações de diferentes tipos, que está
atualmente em uso para executar uma tarefa específica (CARRILLO-MORA, 2010).
A memória de longo prazo é dividida em explícita (ou declarativa) e implícita
(ou não-declarativa). A memória explícita é subdividida em semântica (fato e
significado) e episódica (eventos): o primeiro conceito é a informação sobre o
mundo, como conceitos e siignificado das palavras (KATCHE, 2011). Já a memória
episódica se comporta como uma função associativa entre os diferentes tipos de
informação (visual, espacial e temporal), que provoca um estímulo com uma
configuração complexa que chamamos de "evento" (CARRILLO-MORA, 2010).
A memória implícita refere-se ao armazenamento e recuperação de
informações sobre as habilidades, ou seja, a aprendizagem relacionadas com “como
executar” tarefas. Está encaixada dentro dos sistemas de memória que,
aparentemente, não necessitam de auto-conhecimento ou consciência para
acontecer (CARRILLO-MORA, 2010).
De acordo com o estudo realizado por Carneiro (2008, p. 1):
Segundo este modelo, cada tipo de memória representa um determinado armazenamento existente num estádio específico do processamento da informação. A informação é recebida, em primeiro lugar, no armazenamento sensorial, onde é mantida durante poucos segundos ou frações de segundo após o desaparecimento do estímulo. Seguidamente passa para o armazenamento a curto prazo, o qual retém apenas uma determinada quantidade de informação durante menos de 1 minuto. Depois de passar pelo armazenamento a curto prazo a informação ou é esquecida ou, se for processada, por exemplo, através da recapitulação, pode passar para o armazenamento a longo prazo, onde pode permanecer indefinidamente nesse compartimento de capacidade ilimitada.
Não obstante, a variedade de memórias possíveis é tão grande, que é
evidente que a capacidade de adquirir, armazenar e evocar informações é inerente a
muitas áreas ou subsistemas cerebrais, e não é função exclusiva de nenhuma delas.
Entretanto, há certas estruturas e vias (o hipocampo, a amígdala — interligados
entre si e recebem informação de todos os sistemas sensoriais, e suas conexões
17
com o hipotálamo e o tálamo) que regulam a gravação e evocação de todas, de
muitas, ou pelo menos da maioria das memórias. Este conjunto de estruturas
constitui um sistema modulador que influi na decisão, pelo sistema nervoso, ante
cada experiência, de que deve ser gravado e de que deve ou pode ser evocado
(IZQUIERDO, 1989).
Não é possível medir as memórias de forma direta, mas é possível avaliá-las
medindo o desempenho em testes de evocação (IZQUIERDO, 1989). A exemplo
disso está o Teste da Figura Complexa de Rey-Osterrieth, um dos testes
neuropsicológicos mais utilizados e referendados em vários campos da
Neurociência, cujo método permite avaliar as habilidades de organização visuo-
espacial, planejamento e desenvolvimento de estratégias, bem como memória
(JAMUS; MADER, 2005).
O desempenho das crianças no Teste da Figura Complexa de Rey-Osterriet
segue uma clara trajetória de desenvolvimento. A medida que as crianças
amadurecem, executam o teste de maneira mais eficaz, coerente e organizado. Uma
notável exceção a esta tendência de desenvolvimento é o grupo de crianças com
dificuldades de aprendizagem, apresentando o desenvolvimento esperado, mais
tardiamente (KIRKWOOD et al, 2001).
A memória é um subtipo de neuroplasticidade — uma propriedade intrínseca
do sistema nervoso central (SNC), que significa a capacidade de responder de forma
dinâmica para o ambiente e experiências através de modificação de circuitos neurais
(ANDERSON; SPENCER-SMITH; WOOD, 2011). Este fenômeno está ligado a
processos de desenvolvimento do cérebro e função ao longo da vida. A memória é
construída por dois processos: a plasticidade sináptica e a LTP. A LTP é um
fenômeno onde um nível constante de estimulação pré-sináptica entre dois
neurônios gera um aumento gradual na força da resposta sináptica (plasticidade
sináptica), fortalecendo o mecanismo de resposta mediante uma estimulação, ou
seja, memória a nível celular (REDMAN et al, 2015).
No contexto do desenvolvimento saudável, a plasticidade é considerado uma
propriedade benéfica, facilitando a mudança adaptativa em resposta a estímulos
ambientais, tais como a aprendizagem de rotina ou de formação específica e de
enriquecimento (ANDERSON; SPENCER-SMITH; WOOD, 2011).
18
No entanto, se o indivíduo é exposto a insultos como a desnutrição
energético-proteica, uma série de alterações conduz a diferentes respostas e
funções cognitivas dependentes do hipocampo. Entre os danos ao causado pela
desnutrição estão: efeito sobre as atividades motoras finas qualificadas (escrita e
organização), deterioração das funções visuais (redução da capacidade de seguir
intruções), acarretando em atraso na percepção e retenção de novos conceitos, que
em sequência, afeta a memória de curto prazo (UDANI, 1992)
19
3 JUSTIFICATIVA
O principal interesse em estudar o estado nutricional de uma população
infantil decorre do enorme prejuízo que a desnutrição acarreta no desempenho
neuropsicomotor de uma criança (GUARDIOLA, 2001). A maturação do SNC
depende de diretrizes genéticas, da complexidade e do grau da estimulação
ambiental e de alimentação adequada, sendo a desnutrição um dos principais
fatores não genéticos que afetam o desenvolvimento cerebral (SCHWEIGERT;
SOUZA; PERRY, 2009).
Embora a literatura forneça evidências sobre os efeitos deletérios da
desnutrição precoce persistir até a idade escolar, há várias lacunas de conhecimento
substancial, pois, apesar das evidências do impacto da nutrição variar entre os
diferentes domínios neurocognitivos, há poucos estudos que investigam esta área
em crianças com idade escolar (KITSAO-WEKULO, 2013).
Apesar de sua importância, a maioria das pesquisas se concentra na
desnutrição em crianças menores de 5 anos de idade, enquanto que as crianças em
idade escolar são muitas vezes omitidas de inquéritos ou de vigilância de saúde e
nutrição (BEST et al, 2010).
Já existem estudos com roedores, e várias faixas de idade, que testificam o
prejuízo da desnutrição às estruturas cerebrais relacionadas à memória, tais como
menor número de células neuronais na região hipocampal, a perda da arborização
dendrítica no período de exposição ao déficit nutricional, falha na sinalização dos
neurotransmissores dependentes do hipocampo (BRAGA, 2010). Logo, este estudo
é relevante à identificação e compreensão da relação do estado nutricional e
alterações de memória em crianças para direcionamento de novas pesquisas no
cerne da nutrição, apoiado nos achados atuais com modelos animais, verificando a
reprodutibilidade e compatibilidade destes ensaios com os estudos em crianças.
Hipotetiza-se que alterações indesejadas no estado nutricional nessa idade
podem ter consequências negativas em longo prazo e restringir o desenvolvimento
de todo o potencial de uma criança, logo, esta é uma fase crítica para observar a
relação com a desnutrição. Finalmente, existe a necessidade de aprofundar o estudo
20
do estado nutricional, onde múltiplas deficiências nutricionais podem ser
sobrepostas ou ocultadas pela composição corporal.
21
4 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Analisar a literatura atual a associação entre alterações de memória em
crianças a partir da segunda infância e desvio do estado nutricional adequado para
idade.
Objetivos Específicos
Identificar a relação entre a desnutrição energético-proteica e possíveis
alterações na memória a partir da literatura atual;
Identificar a relação entre a obesidade e possíveis alterações na memória a
partir da literatura atual.
22
5 METODOLOGIA
Esta pesquisa consiste em uma revisão da literatura que abrange sujeitos de
estudo: crianças a partir da segunda infância e aborda a questão do déficit de
memória em crianças com desnutrição, aceitando o desvio do estado nutricional
para subnutrição, ou desnutrição energético-proteica e obesidade.
A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrônicas
Medline/PubMed, Scielo, Periódicos Capes, Web of Science, BVS e PAHO, para
artigos publicados no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2016, pela
combinação dos descritores de busca "desnutrição", "obesidade", “estado
nutricional” e "memória" em idioma inglês, e em combinação para gerar os
resultados. Além disso, outros materiais foram encontrados através da busca
abrangente com os seguintes termos de interesse deste estudo: “antropometria” e
“composição corporal” ou “anthropometry” e “body composition”, do idioma inglês.
Dois investigadores examinaram os documentos de texto contra critérios de
elegibilidade pré-especificados. Foram excluídos estudos em modelos animais,
estudos em adultos, estudos envolvendo crianças aquém a faixa etária de segunda
infância, estudos envolvendo crianças com outras patologias além da desnutrição,
tais como esquizofrenia, espectro de autismo, malária e Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida. 31 trabalhos foram selecionados para análise do
resumo, dos quais sete foram excluídos por não apresentar relação com a proposta
desta revisão, sobrando 24 trabalhos para análise do texto completo. Após avaliação
do texto completo, 17 destes foram excluídos por apresentarem objetivos diferentes
dos solicitados por este estudo. Após as análises sete artigos foram incluídos nesta
revisão. O processo de seleção de documentos está demonstrado na Figura 1.
23
Figura 1 - Organograma de seleção dos estudos incluídos na revisão da literatura
Fonte: RAMOS, I. C. S., 2017.
Nota: Elaborado pela autora com base na metodologia utilizada.
Desenho Do Estudo
O método adotado para execução deste trabalho foi a pesquisa de revisão
sistemática da literatura, por viabilizar o estudo padronizado da literatura sobre o
tema do escolhido.
Estudos selecionados nas bases de dados eletrônicas
N = 31
Estudos relevantes para análise do texto completo
N = 24
Estudos incluídos na revisão N = 7
Estudos excluídos (objetivos diferentes)
N = 17
Estudos excluídos após análise do resumo
N = 7
24
6 RESULTADOS
Após seguir o protocolo do desenho do estudo, sete trabalhos foram incluídos
nesta revisão, sendo seis artigos publicados e uma tese de doutorado. Os estudos
encontrados foram publicados de 2007 a 2015 e realizados em diferentes regiões do
mundo, três nos Estados Unidos da América, um na Índia, um na Hungria, um em
Cidade de Juarez, México e um em Medellín, Colômbia. Apesar da variação
socioeconômica e cultural dos locais de estudo, os trabalhos buscaram observar
minorias étnicas e sociais ao selecionar os indivíduos para os estudos.
Sobre o objetivo principal desta revisão, dois trabalhos encontraram
associação proporcional entre o menor desempenho de memória e desnutrição, um
trabalho considerou a obesidade associada a piores desempenhos de memória, três
trabalhos concentrados na análise de indivíduos com sobrepeso e obesidade não
encontraram relação entre este estado nutricional e a mensuração da memória e
dois não acharam relação entre as alterações do índice de massa corporal (elevação
ou depleção) e memória. Os resultados estão demonstrados no Quadro 1.
Os métodos para avaliação da memória, conforme detalhado no Quadro 2,
foram aplicados associados a outros testes de habilidades neurocognitivas ou
exclusivamente para medir a capacidade de memória. Os testes investigaram a
memória de curto prazo (de trabalho e imediata) e longo prazo (declarativa episódica
e semântica), além dos processamentos de codificação e evocação da memória.
Dois trabalhos utilizaram o Teste de Cópia da Figura Complexa de Rey e os demais
utilizaram subtestes adaptados de escalas de aprendizagem ou inteligência para
idade.
25
Quadro 1 – Relação entre estado nutricional e perfil de memória
Autor e ano Características da amostra Resultados encontrados
CSERJÉSI et al. 2007.
N = 24 Sexo: Masculino Estado nutricional: obesos e peso ideal Faixa etária: 12 anos
Ausência de diferenças significativas nos escores do teste entre meninos obesos e peso normal
GUNSTAD et al. 2008.
N = 478 Sexo: Ambos Estado nutricional: baixo peso, peso normal, sobrepeso e obesidade Faixa etária: 6 a 19 anos
Ausência de relação entre IMC elevado e prejuízo as funções; Crianças e adolescentes do sexo feminino com baixo peso apresentaram redução no desempenho de memória em relação a outros grupos de IMC.
PORTILLO-REYES et al. 2011.
N = 104 Sexo: Ambos Estado nutricional: desnutridos, peso normal, obesidade Faixa etária: 8 e 12 anos
11,3% das crianças desnutridas e 26,9% das crianças obesas apresentaram prejuízo clinicamente leve à memória
ARTURO; VICKY. 2013.
70 crianças Sexo: Ambos Desnutridos crônicos 8 a 10 anos
Desnutridos crônicos apresentaram menor desempenho na capacidade da memória de curto prazo e memória lógica;
VEENA. et al. 2014.
N = 19 Sexo: Ambos Estado nutricional: sobrepeso, obesidade Faixa etária: 9 a 10 anos
Crianças com sobrepeso e obesidade obtiveram maiores pontuações de recuperação da memória de longo prazo.
BLACK. 2015.
N = 21 Sexo: Ambos Estado nutricional: sobrepeso, obesidade Faixa etária: 5 a 8 anos
Ausência de relação entre estado nutricional e a mensuração de memória
KHAN et al. 2015.
N = 126 Sexo: Ambos Estado nutricional: baixo peso, peso normal, sobrepeso, obesos Faixa etária: 7 a 9 anos
Ausência de diferença significativa no desempenho entre os grupamentos de estado nutricional para qualquer dos testes de memória;
Fonte: RAMOS, I. C. S., 2017.
26
Quadro 2 – Métodos de avaliação da memória
Autor e ano Aspecto da memória avaliado
Método Objetivo da Avaliação
CSERJÉSI et al. 2007.
"The Digit Span Memory Task"; subteste da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III), 1997.
Memória de trabalho e memória imediata
GUNSTAD et al. 2008. Teste “Verbal Recall” Memória episódica
PORTILLO-REYES et al. 2011.
Teste de Figura Complexa de Rey Memória visual
Avaliação Neuropsicológica Infantil Memória auditiva e associativa, codificação da memória, evocação da memória
ARTURO; VICKY. 2013.
Escala de Memória de Weschsler Memória lógica e memória associativa, retenção da memória
Teste de Figura Complexa de Rey Memória visual
Memória semântica com incremento associativo, Curva de Memória Verbal, Escala de memória visual-verbal
Evocação da memória
VEENA et al. 2014. Bateria de Avaliação Kaufman para Crianças Memória de longo e curto prazo, evocação da memória
BLACK. 2015. Avaliação de Ampla Gama de Memória e Aprendizagem
Referenciado para avaliar capacidade de memória geral.
KHAN et al. 2015. Bateria de habilidades cognitivas Woodcock-Johnson III
Memória associativa
Fonte: RAMOS, I. C. S., 2017.
7 DISCUSSÃO
A nutrição é a soma de todos os processos envolvidos na aquisição e
ingestão de alimentos e água, através da sua digestão e montagem em substâncias
metabolicamente funcionais (ROSALES; ZEISEL, 2013). Ao propormos que a dieta é
influente em nosso organismo, espera-se que a desnutrição tenha efeitos adversos,
com prejuízos de curto e longo prazo nas funções neurocognitivas (BENTON,
2008b).
Arturo e Vicky (2013) acharam uma associação proporcional entre o menor
desempenho de memória e crianças com desnutrição energético-proteica. Como
mencionado anteriormente, o dano da insuficiência nutricional dependerá do tempo
de exposição a esta condição (BRAGA, 2010). Se as alterações metabólicas
transitórias devido a privação das refeições venham a ocorrer com frequência, eles
estarão propensos a ter um efeito adverso cumulativo que pode colocar o progresso
escolar da criança em risco (GAJRE et al, 2008).
O trabalho de Bourre (2004) exemplificou isto com o estudo sobre os eventos
de hipoglicemia em crianças no horário letivo. Adimitindo-se que o cérebro opera
apenas com glicose e este não tem reserva (exceto por uma pequena quantidade de
glicogênio), logo a satisfação de suas necessidades depende da sua oferta através
da alimentação. Assim, a realização intelectual da manhã é determinada pela
qualidade da primeira refeição da manhã, tendo prejuízo — na recuperação do
desempenho cognitivo, resposta à atividade complexas, reconhecimento facial, entre
outros — aquelas crianças que não fazem o desjejum ou saltam o lanche da manhã
(BOURRE, 2004).
O que acontece é que o declínio gradual do nível de insulina e glicose poderia
determinar uma resposta de estresse, que interfere com diferentes aspectos da
função cognitiva, como atenção e memória de trabalho (GAJRE, 2008). Segundo o
mesmo autor, crianças que não consomem o pequeno-almoço, pode apanhar as
suas necessidades diárias de nutrientes ao se alimentar depois, mas não são
susceptíveis de participar e se concentrar nas aulas na sessão da manhã, porque
estão com fome.
Adicionalmente, o trabalho de Gunstad et al (2008) concluiu que crianças e
adolescentes do sexo feminino com baixo peso apresentaram redução no
desempenho de memória em relação a outros grupos de IMC. Isso pode ser
explicado pela necessidade individual de ferro, influenciando sua função no
organismo, considerando grandes variações individuais nas perdas sanguíneas
28
através da menstruação (DALLMAN; SIIMES; STEKEL, 1980). A Dietary Reference
Intakes (DRI) de 2002, que constitue a mais recente revisão dos valores de
recomendação de ferro adotado pela OMS, indica como Adequate Intake (AI) ou
ingestão adequada por dia, os valores para o sexo masculino: 8mg de 9 a 13 anos,
11mg de 14 a 18 anos, 8mg de 19 a 30 anos; enquanto para o sexo feminino: 8mg
para 9 a 13 anos, 15 mg para 14 a 18 anos e 18mg para 19 a 30 anos (DRI, 2002).
Vários sintomas foram descritos como sinais clínicos à deficiência de ferro,
mesmo na ausência de anemia, incluindo a diminuição da atenção e perda de
memória. Dado que o ferro modula o funcionamento do cérebro, a sua deficiência
diminui o fornecimento de oxigénio do cérebro por um lado, e a produção de energia
— através da redução da atividade da enzima mitocondrial citocromo-c-oxidade
(BOURRE, 2004).
Portillo-Reyes et al (2011) identificou, a partir de seus testes de memória, a
obesidade infantil como mais prejudicial às habilidades neuropsicológicas que a
desnutrição energético-proteica. O grupo de crianças obesas rendeu
significativamente menos que as crianças com peso adequado e aquelas com
desnutrição para os testes de evocação e codificação da memória. E conhecendo a
prevalência generalizada da transição nutricional no mundo, há uma necessidade
permanente de investigar os mecanismos fisiológicos que ligam o aumento da
massa corporal à vulnerabilidade cerebral, e quais medidas preventivas podem ser
desenvolvidas para proteger contra a obesidade e os prejuízos decorrentes desta
patologia (GONZALES et al, 2012). A alteração morfofuncional cerebral pode ser
mediada via redução na disponibilidade de micro e macronutrientes essenciais para
manutenção da função celular e pela inflamação causada pelo acúmulo de gordura
visceral.
A pesquisa de Veena et al. 2014 apresentou o resultado mais discrepante.
Segundo sua investigação, o excesso de adiposidade foi positivamente associado
ao desempenho de memória geral (de longo e curto prazo), de seu armazenamento
e evocação, bem como de outras funções cognitivas, refutando os demais trabalhos
desta revisão, bem como os estudos anteriores em adultos, crianças e animais.
Estes trabalhos postulam a ideia de que o sobrepeso e obesidade está associada a
uma capacidade cognitiva reduzida, por vários mecanismos, entre eles a disfunção
cardiometabólica e a secreção de citocinas pró-inflamatórias — resultando na oferta
vascular prejudicada ao cérebro (GUSTAFSON, 2012).
29
Apesar disto, em países como a índia, local de estudo de Veena et al (2014),
o excesso de peso sem associação a patologias, os níveis de IMC podem
representar crianças com melhor nutrição — um dos principais determinantes da
função cerebral — enquanto os demais trabalhos desta revisão, os quais sugerem
uma relação inversa, foram realizados em locais com melhor índice socioeconômico,
tornando relativo os parâmetros antropométricos como método de análise do estado
nutricional. Consoante a isso, vale salientar que a escolha alimentar está
relacionada não apenas ao poder de compra, mas, principalmente, a ações
embasadas na educação alimentar e nutricional (MELLO; BARROS; MORAIS,
2013).
Já Cserjési et al (2007) não encontrou diferenças no perfil da memória de
obesos comparado ao grupo controle de crianças com o IMC adequado para altura e
idade, divergindo dos estudos anteriores que demonstram o desenvolvimento de
déficits de memória em resposta à inflamação periférica em animais obesos. Jeon et
al (2012) considera como características da obesidade a produção anormal de
adipocinas, ativação de vias de sinalização pró-inflamatória e a resistência à insulina
em tecidos periféricos. Segundo ele, tais mecanismos podem influenciar a
resistência à insulina central afetando a cognição. Em ratos, a atividade cognitiva
diminui assim como a quantidade de glicose presente no meio extracelular do
hipocampo; administração de glicose inverte esta tendência e melhora o
desempenho (CALON, 2014).
O estudos de Khan et al (2015) e Black (2015), foram conclusivos ao afirmar
que o estado nutricional baseado na adequação do peso por si só não pode ser
usado como principal determinante para avaliar a relação com a variação da
memória, corroborando com a síntese de Warthon-Medina et al (2015). Segundo
este autor a função do hipocampo, muitas vezes está associada a deficiências de
iodo, ferro, zinco, ácido fólico, vitamina B12, A e C, que são protetores do estresse
oxidativo, mantenedores da plasticidade neural, substratos e cofatores em diversos
metabolismos.
Esta pesquisa buscou indícios na literatura da relação entre a variação do
estado nutricional, obesidade ou desnutrição energético-proteica, e a performance
da memória em crianças, no entanto os resultados encontrados não se associam.
Os estudos de Black (2015) e Khan et al. (2015) fortalecem este pensamento,
apoiados na limitação dos métodos de diagnóstico do estado nutricional das
crianças. A OMS, após estudo multicêntrico, aceitou que as crianças de todo mundo
30
tem o mesmo potencial de crescimento e que este potencial depende mais da
nutrição, práticas de alimentação, meio ambiente e segurança sanitária que dos
fatores genéticos e raciais (MATA, 2008). Portanto, as técnicas de antropometria –
conjunto de medidas corporais capazes de predizer o estado nutricional – não
devem ser utilizadas como parâmetro isolado para diagnosticar a condição
nutricional de um indivíduo, sendo necessário empregar uma associação de vários
indicadores para melhorar a precisão e a acurácia do diagnóstico nutricional
(CUPPARI, 2005).
Mata (2008) diz que a desnutrição é o resultado da ingestão de alimentos e
nutrientes continuamente insuficiente para atender aos requisitos de uso biológico —
gerando uma perda de peso corporal — ou condição crônica em que a ingestão de
alimentos excede as necessidades de energia do alimento — gerando sobrepeso ou
obesidade. Considerando isso, uma opção para reduzir as disparidades e limitações
da avaliação do estado nutricional, com baixo custo operacional para as pesquisas,
seria a avaliação do consumo alimentar. Consiste em inquéritos alimentares capaz
de colher informações qualitativas e quantitativas da dieta em um período específico,
permitindo relacionar a dieta com o estado nutricional identificado pela avaliação
antropométrica (ALMEIDA; BENETTI; ZOLLAR, 2013).
Outro possivel fator colaborativo para disparidade de resultados está nos
diferentes testes de memoria utilizados, não sobre a validade dos testes, mas sim
sobre quais aspectos da memória foram avaliados, dispostos no Quadro 2. É fato
que os tipos de memória operem interligadas. No entanto, considerando que a
formação das memórias de longo prazo necessita de modificações estruturais e
funcionais nos neurônios, resultado da plasticidade sináptica induzida pela
experiência, uma série de eventos intracelulares é necessária para que ocorram as
modificações estruturais da sinapse requeridas para o aprendizado (LOMBROSOA,
2004).
Logo é esperado que a memória de longo prazo seja mais vulnerável quando
há exposição a desnutrição crônica, como sugerem apenas as investigações dos
autores Gunstad et al (2008), Portillo-Reyes (2011) e Arturo; Vicky (2013) enquanto
as memórias de curto prazo, sejam prejudicadas mediante a desnutrição e
deficiência de nutrientes, mesmo que transitória. Atividades como compreensão da
fala para seguimento de instruções, ou armazenamento de informações de uma
frase para compreensão do texto completo (ETCHEPAREBORDA; ABAD-MAS,
2005). Os resultados escassos e inconclusivos sugerem espaço para novas
pesquisas neste sentido.
31
8 CONCLUSÃO
A literatura atual sugere que existe uma associação entre o estado de
subnutrição e o desempenho de memória. Indivíduos expostos a situação de
desnutrição energético-proteica apresentaram declínio da capacidade de
armazenamento, processamento e evocação de memória. Entretanto, os resultados
dos estudos que avaliaram indivíduos obesos e o desempenho de memória foram
conflituosos. Enquanto alguns estudos encontraram que indivíduos obesos
mostravam pior desempenho de memória, outros estudos não encontraram
interação entre a obesidade e o perfil de memória. Por conseguinte, sugere-se que
outros fatores que podem interferir no excesso ou a insuficiência de peso podem
alterar o desempenho de memória, tais como deficiência de oligoelementos na dieta
e as necessidades individuais ou de uma população específica para os
micronutrientes.
32
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