UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

Priscila Kelly Dias Padilha

SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO EM TERAPIA MEDICAMENTOSA: CONVERGÊNCIA DA PESQUISA COM A

PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Santa Maria, RS 2015

Priscila Kelly Dias Padilha

SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO EM TERAPIA MEDICAMENTOSA: CONVERGÊNCIA DA PESQUISA COM A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Dissertação de Mestrado apresentado ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Área de Concentração Cuidado, Educação e Trabalho em Enfermagem e Saúde da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Profa. Dra. Eliane Tatsch Neves Coorientadora: Profa. Dra. Tania Solange Bosi de Souza Magnago

Santa Maria, RS 2015

© 2016 Todos os direitos autorais reservados a Priscila Kelly Dias Padilha. A reprodução de partes ou do todo deste trabalho só poderá ser feita mediante a citação da fonte. E-mail: pkdp79@yahoo.com.br

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus pela saúde e ter alcançado este sonho indescritível. Aos

meus pais, Norma Beatriz e João Mário, que alegria senti ao contar-lhes que havia

conseguido uma vaga no mestrado e agora mais ainda poder compartilhar este

momento tão especial com vocês. Ao meu esposo querido e amado Luiz Francisco

pelo amor, carinho e compreensão. Aos meus irmãos, Raquel Audrei, William

Roger e Helena (xodozinho) pelo carinho, apoio e por entenderem minha ausência,

vocês são muito importantes para mim, amo vocês. Ao mano querido Felipe di

Carlo (in memoriam), quanta saudade de você... acredito que um dia nos

encontraremos. A minha cunhada Adriane, você é muito especial e querida. Aos

meus sobrinhos Luís Felipe e João Lucas, lindinhos da tia, amo muito vocês. A

esposa de meu pai, Ana Paula pelo carinho e por cuidar tão bem dele.

A Enfa. Ms. Kellen Zamberlan, você é uma amiga muito especial, sua ajuda

e incentivo desde a preparação para a seleção do mestrado até agora, foram

imprescindíveis para alcançar esta conquista, sou muito grata a você. Meu muito

obrigada as auxiliares de pesquisa, acadêmica de Enfermagem Caroline e Enfa.

Ana Elisa. Aos colegas de turma do mestrado e todas as professoras que

contribuíram com meu crescimento pessoal e profissional.

Agradeço à Equipe de Enfermagem da Unidade Pediátrica pela participação e

contribuições nesta pesquisa.

Aos membros da banca: Prof. Dr. Wiliam Wegner, Profa. Dra. Cristiane de

Paula, Profa. Dra. Stela Padoin pelas contribuições.

Em especial a Profa. Dra. Eliane Tatsch Neves, por ter aceito ser minha

orientadora e ter sempre palavras de incentivo e otimismo, obrigada pela

compreensão e paciência nos momentos de ansiedade, suas orientações e

contribuições foram fundamentais para a concretização desta pesquisa, admiro

muito você. A Coorientadora Profa. Dra. Tania Magnago por suas considerações

importantes e seu sorriso acolhedor. Agradeço por compartilharem suas ideias,

conhecimentos e experiências.

Minha imensa gratidão a todos

RESUMO

SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO EM TERAPIA MEDICAMENTOSA: CONVERGÊNCIA DA PESQUISA COM A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

AUTORA: PRISCILA KELLY DIAS PADILHA ORIENTADORA: ELIANE TATSCH NEVES

COORIENTADORA: TANIA SOLANGE B. DE SOUZA MAGNAGO A terapia medicamentosa em pediatria requer dos profissionais de saúde conhecimento adequado acerca dos medicamentos, favorecendo e disseminando uma cultura de segurança do paciente. Este estudo objetivou o desenvolvimento de uma prática/atividade de educação em serviço acerca da segurança do paciente pediátrico em terapia medicamentosa com a equipe de enfermagem em unidade de internação pediátrica (UIP). Trata-se de uma pesquisa qualitativa, participativa e descritiva desenvolvida com o método de pesquisa convergente assistencial (PCA). Os participantes foram os componentes da equipe de enfermagem que atuam em UIP, incluindo técnicos, auxiliares e enfermeiros. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob número de protocolo: 40744115.2.0000.5346. Os resultados foram organizados em duas categorias: cuidado seguro no preparo e administração de medicamentos e repercussões de uma prática educativa dialógica em serviço. Concluiu-se que a educação em serviço apresenta- se como uma estratégia necessária e eficiente para sanar dúvidas da equipe de enfermagem em relação à terapia medicamentosa, apresentando repercussões imediatas na prática da equipe da UIP. Sugere-se incentivar o desenvolvimento de uma cultura não punitiva em prol da segurança do paciente. Palavras-chave: Enfermagem pediátrica. Segurança do paciente. Erros de medicação. Equipe de Enfermagem. Hospitais.

ABSTRACT

SAFETY OF PEDIATRIC PATIENTS ON DRUG THERAPY: CONVERGENCE OF RESEARCH WITH NURSING PRACTICE

AUTHOR: PRISCILA KELLY DIAS PADILHA SUPERVISOR: ELIANE TATSCH NEVES

CO SUPERVISOR: TANIA SOLANGE B. DE SOUZA MAGNAGO Drug therapy in children requires health professional adequate knowledge of medicines, promoting and disseminating a culture of safety in relation to this stage of care. This study aimed to develop a practice/activity of education in the service about the safety of pediatric patients on drug therapy with the nursing staff in the pediatric inpatient unit (IPU). It is a qualitative, descriptive and participatory research developed with the method convergent assistencial research (CAR). Participants were members of the nursing team working in UIP, including technicians, assistants and nurses. The project was approved by the Research Ethics Committee of the institution under number CAAE: 40744115.2.0000.5346. The results were organized into two categories: safe care in the prepare and administration of drugs and outcomes of a dialogic educational practice in service. It was concluded that the in-service education presents itself as a necessary and effective strategy to answer questions of the nursing staff in relation to drug therapy with immediate repercussions in the practice of the IPU staff. It is suggested to encourage the development of a non- punitive culture for the sake of patient safety. Keywords: Pediatric nursing. patient safety. medication errors. Nursing Team. Hospitals.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Iluminação inadequada na sala para o preparo dos medicamentos, sendo mais evidente à noite. .................................................................. 34

Figura 2 – Presença de rádio ligado sobre a bancada onde os medicamentos são preparados. A presença de ruídos como este podem distrair o profissional de enfermagem colaborando com possíveis incidentes. ..... 35

Figura 3 – Presença de funcionários repondo materiais na sala ao mesmo tempo em que estão sendo preparados os medicamentos, podendo causar distração no momento do preparo dos medicamentos. .............. 35

Figura 4 – Sala para o preparo dos medicamentos com outros materiais que deveriam estar em outra sala. ................................................................ 36

Figura 5 – Ampola de medicamento aberta sobre o balcão protegida com embalagem da almofada com álcool que é utilizada para realizar assepsia dos materiais. .......................................................................... 37

Figura 6 – O aparelho de som que estava sobre a bancada utilizada para o preparo dos medicamentos foi retirado pois poderia causar distração. . 44

Figura 7 – Novas divisórias para o acondicionamento individual dos medicamentos foram adicionadas nas gavetas. ..................................... 46

Figura 8 – Ausência de ampolas de medicamentos abertas sobre o balcão logo após o preparo. ...................................................................................... 47

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 9 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMÁTICA DO ESTUDO .............................. 9 1.2 OBJETIVOS .................................................................................................... 15

1.2.1 Objetivo geral ................................................................................................ 15 1.2.2 Objetivos específicos ................................................................................... 15 1.3 JUSTIFICATIVA E CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO ...................................... 15

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ..................................................................... 17 2.1 INCIDENTES COM MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA ................................. 17 2.2 SEGURANÇA DO PACIENTE ........................................................................ 20 2.3 CONTRIBUIÇÕES DA TEORIA FREIREANA PARA A EDUCAÇÃO

PERMANENTE ............................................................................................... 22

3 DESCRIÇÃO METODOLÓGICA .................................................................... 24 3.1 TIPO DE ESTUDO E MÉTODO...................................................................... 24 3.2 CARACTERIZAÇÃO DO CENÁRIO E PARTICIPANTES DO ESTUDO ......... 26

3.3 MÉTODO DE COLETA E ANÁLISE DOS DADOS .......................................... 27 3.4 ANÁLISE DOS DADOS .................................................................................. 30

3.5 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ............................................................. 31

4 CONVERGÊNCIA DOS DADOS DA PESQUISA COM A PRÁTICA DIALÓGICA DE EDUCAÇÃO EM SERVIÇO ................................................. 33

4.1 CUIDADO SEGURO NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ........................................................................................... 33

4.1.1 Discussão ...................................................................................................... 39 4.2 REPERCUSSÕES DE UMA PRÁTICA EDUCATIVA DIALÓGICA EM

SERVIÇO: EM PROL DA SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO ......... 42 4.2.1 Discussão ...................................................................................................... 48

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 50

REFERÊNCIAS .............................................................................................. 51

ANEXOS ......................................................................................................... 57

ANEXO A – AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA ............................................................................................................ 58

ANEXO B – CARTA DO COMITÊ DE ÉTICA .................................................. 59

APÊNDICES ................................................................................................... 61 APÊNDICE A – CONCEITOS CHAVES EM SEGURANÇA DO PACIENTE ... 62 APÊNDICE B – ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO PRÉ-INTERVENÇÃO ....... 63 APÊNDICE C – ROTEIRO PARA ENTREVISTA PRÉ-INTERVENÇÃO ......... 64

APÊNDICE D – ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO PÓS-INTERVENÇÃO .......... 66

APÊNDICE E – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .. 68

APÊNDICE F – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS............... 70 APÊNDICE G – TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REGISTRO

FOTOGRÁFICO DURANTE A OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE .................... 71

9

1 INTRODUÇÃO

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMÁTICA DO ESTUDO

Atualmente, a mídia divulga, cada vez mais, fatos que ocorrem devido a

incidentes durante a assistência em saúde. A preocupação com a qualidade no

cuidado data de 1952, nos Estados Unidos da América (EUA), que criou a Joint

Commission on Acreditacion of Hospitals (Comissão Conjunta de Acreditação dos

Hospitais), com o intuito de melhorar a qualidade nos cuidados hospitalares

prestados. No Brasil, a acreditação surgiu em 1990 (ANVISA, 2010). Entretanto, no

ano de 1999, um relatório, do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, disparou a

discussão mundial acerca das práticas de cuidado em saúde, intitulado “To err is

human: building a safer health care system” em que se identificaram problemas na

segurança envolvendo o cuidado em saúde. Em 2002, a Organização Mundial de

Saúde (OMS) mobilizou-se, por meio da Assembleia Mundial da Saúde, em defesa

da qualidade do cuidado e segurança do paciente. (WEGNER, 2013).

Segundo a OMS, de cada dez pacientes, cerca de um sofre algum dano

durante seu atendimento hospitalar (ROCHA, et al. 2006). A busca por estratégias

que promovam a redução de danos aos pacientes vem crescendo, tendo em vista

que a assistência à saúde visa ações que promovam a cura, a redução do

sofrimento humano em razão de diversas patologias. (WEGNER; PEDRO, 2012)

Nesse contexto, a equipe de enfermagem permanece vinte e quatro horas

ao lado do paciente e deve estar atenta para contribuir com a redução de incidentes

que podem ocorrer durante os procedimentos hospitalares. O risco de danos

reduzidos a um mínimo aceitável é entendido por segurança do paciente (BRASIL,

2013a).

No Brasil, é utilizada a classificação internacional para a segurança do

paciente. Trata-se de uma padronização que permite o uso adequado de conceitos-

chave (APÊNDICE A) e termos propostos pela OMS (FIOCRUZ, 2014).

O Ministério da Saúde (MS), juntamente com a Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA), no dia 01 de abril de 2013, com a portaria nº

529/2013, instituiu o Programa Nacional de Segurança ao Paciente (PNSP) que

objetiva contribuir para a qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de

saúde do território brasileiro (BRASIL, 2013b).

10

Dentre estes cuidados, a terapia medicamentosa merece atenção especial,

pois envolve várias etapas que compreendem a prescrição, a revisão e validação da

mesma, a dispensação, o preparo, a administração e o monitoramento de possíveis

reações ao medicamento. Essas etapas envolvem diversos profissionais; por isso, o

risco de incidentes pode estar aumentado sendo necessário o planejamento de

estratégias para evitar/reduzir a sua incidência. Martins, Silvino e Silva (2011)

relatam que, no que tange à enfermagem, para haver implementação segura da

terapia medicamentosa, os enfermeiros devem ter conhecimento acerca do preparo

e administração de fármacos e soluções, pois executam os aprazamentos e devem

monitorar possíveis eventos adversos. Além disso, a equipe de enfermagem podem

ser importantes barreiras para que o incidente não aconteça, quando identificam

equívocos na prescrição e dispensação dos medicamentos.

Em relação aos incidentes com medicamentos em pediatria, segundo as

bases de dados nacionais e internacionais, cerca de 8% das pesquisas abordam

esta temática. Estes incidentes caracterizam-se como um evento que pode ser

evitado. Quando isso não acontece, podem desencadear o prolongamento da

internação e, em casos extremos, a morte da criança. (BELELA; PEDREIRA,

PETERLINI, 2011).

Nesse sentido, a educação permanente em saúde é uma estratégia de gestão

que pode ser utilizada para construção de práticas educativas e processos de

trabalhos que permitam pensar e refletir, com o objetivo de produzir um impacto

positivo na saúde da população assistida (CAROTTA, 2009). O uso de tecnologias

como a prescrição médica eletrônica, códigos de barras, dispensação e distribuição

de medicamentos por dose unitária e bombas de infusão “inteligentes” também são

estratégias para contribuir com a segurança dos pacientes no processo

medicamentoso (CASSIANI et al., 2009).

A educação em serviço para os profissionais de saúde é um instrumento

efetivo em que a reflexão crítica acerca da prática torna-se necessária. Freire (2006)

ressalta que a teoria e a prática isoladas são frágeis, porque a primeira pode virar

conversa e a segunda ativismo.

A educação e o cuidado são atividades inerentes ao enfermeiro, não há como

dissociá-los, pois, enquanto cuida-se/educa-se e quando se educa também se cuida

(FERRAZ et al., 2005). Portanto, faz-se necessário a realização de práticas

educativas por meio da metodologia participativa, do diálogo entre os indivíduos, o

11

qual possibilita a reflexão e a conscientização (FREIRE, 2006). A partir do diálogo e

da troca de saberes técnico-científicos entre os profissionais de saúde, pode-se

construir de forma compartilhada um saber que subsidiará um cuidado mais seguro.

Em decorrência do exposto, buscaram-se na literatura científica1, nacional e

internacional produções sobre a temática. A partir das publicações nacionais,

concluiu-se que há poucos estudos que apontam estratégias práticas para evitar

incidentes durante o preparo e administração de medicamentos. As publicações que

predominam versam sobre os tipos e as causas de incidentes em relação à terapia

medicamentosa.

De acordo com os resultados, a educação permanente em saúde é apontada

como uma ferramenta importante para um cuidado seguro (CAROTTA, 2009).

Salienta-se a importância de não haver punições aos profissionais quando há erros,

mas sim adotar uma cultura de segurança permitindo analisar as causas,

correlacionar os fatores implicados no intuito de prevenir que se repitam. Ainda,

modificar comportamentos é um processo que ocorre lentamente, necessitando

promover continuidade nesse processo (YAMANAKA, 2007).

Há indicações de estratégias de curto prazo como realizar treinamentos

periódicos para os médicos, equipe de enfermagem e farmácia, profissionais

envolvidos diretamente no sistema de medicação; criar uma comissão

multidisciplinar que se envolva com a segurança do paciente para prevenir ou

reduzir eventos adversos a medicamentos; padronização da prescrição dos

mesmos, utilizando nome genérico, princípio ativo ou comercial, evitando-se

inclusive o uso de decimais na dose; dispor de um manual contendo interações e

estabilidade dos medicamentos e que esteja disponível a todos profissionais que

1 A busca foi realizada por meio online, nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e

do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), no mês de junho de 2014 e na PUBMED no mês de agosto de 2014. Com a estratégia de busca na LILACS "erros de medicação" [Descritor de assunto] and "enfermagem" [Descritor de assunto], “erros de medicação” and “prescrição de medicamentos" e “erros de medicação” and “enfermagem pediátrica”, no MEDLINE “errors medication” and “nursing”, na PUBMED buscou-se “error, medication” and “safety”, ESPANHOL" or "INGLES" or "PORTUGUES" [Idioma]. Foram encontrados na base de dados 64 artigos no LILACS, 69 artigos na base de dados MEDLINE e no PUBMED 170 artigos, totalizando 303 produções. Como critérios de inclusão tiveram-se, as produções em formato de artigo, disponíveis na íntegra, online e gratuitos, com resumos completos. Como critérios de exclusão artigos não referentes a temática proposta. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 06 artigos na LILACS,02 artigos no MEDLINE e 07 na PUBMED. Posteriormente, foi realizada a leitura exaustiva dos artigos na íntegra, dos quais permaneceram 06 artigos na LILACS, 02 artigos no MEDLINE e 07 na PUBMED, perfazendo um total de 15 artigos analisados.

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participam do processo. Em médio prazo, proporcionar treinamento a todos os

médicos, em relação à prescrição de medicamentos. E a longo prazo, implantar a

prescrição eletrônica e dose unitária bem como utilizar o código de barras para

administrar medicamentos (OLIVEIRA et al., 2005).

Em relação aos achados internacionais, há descrição do uso de uma sala de

medicação padrão para promover a segurança, com o intuito de contribuir com a

segurança ergonômica, reduzindo interrupções e distrações (ROZEMBAUM et al.,

2013). Nesta sala somente os profissionais com cartão magnético pessoal poderiam

entrar, sendo que a porta seria semitransparente, permitindo observar a enfermaria

durante o processo de preparo dos medicamentos. Os autores informam que, neste

ambiente, o projeto arquitetônico deve incluir condições ideais como: iluminação,

qualidade do ar, superfícies de trabalho com altura ideal e acesso fácil com ajustes

conforme a necessidade, espaço livre, relógio, quadro de avisos e estante para

medicação, bem como computador (ROZEMBAUM et al., 2013).

Em relação ao controle de infecção, salientam a proibição do armazenamento

de alimentos, fluidos corporais, excrementos ou recipientes de amostra na referida

sala. Ressaltam, ainda, a necessidade de uma torneira, sabonete líquido

antibacteriano, porta objetos pontiagudos e outro comum e carrinho de preparação

das drogas. Segundo avaliação deste estudo, houve uma tendência de melhora em

unidades com esse tipo de sala. Na administração de medicamentos, esse estudo

reflete a relevância de uma intervenção organizacional com a finalidade de

implementar uma cultura de segurança, visto que a organização possibilita uma

ordem, contribuindo para um comportamento seguro inclusive, promovendo o bem

estar da equipe (ROZEMBAUM et al., 2013).

Abbasinazari et al. (2012), evidenciaram imperícia no preparo e administração

de medicamentos. Para minimizá-la, sugerem o uso de uma estratégia pedagógica,

como panfletos e cartazes nas paredes com informações relativas a segurança

medicamentosa. Essa estratégia provocou a redução de erros nestas etapas da

terapia medicamentosa. Estes mesmos autores relatam que há estudos limitados

sobre os efeitos de intervenções educativas sobre o preparo e administração de

medicamentos, sendo mencionada a educação continuada no auxílio da redução de

erros nesse cuidado.

Já Franklin (2006), afirma que intervenções educativas, às vezes, não são

práticas para reduzir as taxas de erros e descreve módulos educacionais acerca da

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segurança de medicamentos, utilizando-se a internet. Para criação deste pacote de

software educativo, houve participação de um consultor médico, farmacêutico e

enfermeiro que buscaram estratégias para avaliar os temas fundamentais para cada

módulo. Identificou-se uma redução considerável nos erros envolvendo

medicamentos intravenosos com o uso dessa estratégia.

Em relação aos erros de prescrição, Sullivan et al. (2013) sinalizam que,

juntamente com a prescrição informatizada, o uso de desempenho feedback foi uma

estratégia que reduziu erros na prescrição de narcóticos. No feedback os incidentes

de prescrição são detectados pelos farmacêuticos, que chamam os prescritores para

os esclarecer ou corrigir. A confidencialidade é mantida, pois as comunicações de

erro detectadas permanecem dentro do sistema da instituição e os nomes são

removidos. Estes dados são registrados em um banco de dados eletrônico, podendo

ser consultado para atividades de controle de qualidade. Foi concluído que esta

estratégia não requer investimento de tempo significativo, podendo ser realizada de

maneira não punitiva. Sullivan et al. (2013) também relatam que estudos anteriores

indicam que a auditoria e feedback pode fornecer a estrutura para uma cultura de

segurança pró-ativa.

Ainda, em relação ao uso da prescrição eletrônica, pode-se aliar um sistema

de apoio à decisão clínica que auxilia os prescritores a tomar melhores decisões

(SAXENA, 2011). São alertas que na prescrição eletrônica indicam duplicações de

medicações, interações, contra-indicações, bem como a condição clínica do

paciente. Esses alertas diminuíram a taxa de erro de medicação, eventos adversos

nos pacientes atendidos em cinco hospitais onde foi realizada a pesquisa.

Agrawal (2009) complementa que a prescrição médica eletrônica com apoio à

decisão é uma intervenção poderosa para melhorar a segurança do paciente, pois

asseguram a legibilidade, incluindo informações necessárias como: dose, via,

apresentação, forma farmacêutica; facilitam a detecção de interações

medicamentosas, alergias, cálculos e ajuste de doses baseadas em características

clínicas como peso ou função renal do paciente. Os resultados de laboratório podem

ser inseridos no sistema, facilitando adequar, por exemplo, anticoagulantes

conforme a contagem de plaquetas, alertar o médico quando há concentração de

potássio baixo, atualizar o médico com informações mais recentes sobre as

medicações. Destaca, ainda, que o sistema computadorizado é uma tecnologia da

informação para criar, transformar ou duplicar dados na área da saúde, como por

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exemplo: armários com distribuição automática de medicamentos,pulseiras com

código de barras para administrar medicamentos, uso de robôs para dispensação de

medicamentos, utilização de códigos de barras nas medicações, tudo isso

contribuindo para segurança do paciente (AGRAWAL, 2009).

Agrawal (2009) informa que o sistema de administração de medicamentos

com código de barras (BCMA) exige que o profissional que administra o

medicamento à beira do leito verifique a pulseira de identificação do paciente e da

dose unitária de medicamento administrado. Incompatibilidade de identidade do

paciente ou do nome, dose, ou via de administraçãodo medicamento, o sistema

alerta, facilitando os cinco certos na administração de medicações: paciente, droga,

dose, via e tempo certos (AGRAWAL, 2009).

Montesi (2009) relata que a identificação de erros é o primeiro passo para

evitá-los; que os relatórios dos erros podem gerar avisos, incentivando uma cultura

de prática segura Isto facilita a tomada de ações corretivas quando necessárias,

visando qualificar o cuidado com a terapia medicamentosa.

Ainda, de acordo com Montesi (2009), o único método para detectar erros na

administração de medicamentos é a observação direta, realizados por meio de

auditorias, aonde a enfermeira, devidamente treinada, observa esta etapa da terapia

medicamentosa, registrando e comparando o que foi feito com o prescrito. Estes

relatórios são difíceis de serem feitos, uma vez que carregam um sentido de culpa,

porém devem ser realizados de maneira educativa com certa periodicidade

(MONTESI, 2009).

Ackroyd (2005) destaca que a embalagem, bem como a rotulagem dos

medicamentos, pode ser modificada, contribuindo para redução de incidentes.

Salienta, ainda que, há consenso que uma abordagem de sistemas seria mais

eficiente em comparação à tentativa de modificar o comportamento dos

profissionais.

Partindo-se destas considerações, questionou-se quais os benefícios de uma

prática de educação em serviço para a promoção de uma cultura de segurança da

equipe de enfermagem da UIP referente à terapia medicamentosa?

Assim, este estudo teve como objeto a segurança do paciente pediátrico na

prevenção de incidentes com a terapia medicamentosa em unidade de internação

pediátrica (UIP). Para responder ao questionamento da pesquisa, delinearam-se os

seguintes objetivos:

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1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo geral

Analisar como uma prática de educação em serviço com a equipe de

enfermagem de uma unidade de internação pediátrica pode contribuir para a

promoção da cultura de segurança em terapia medicamentosa.

1.2.2 Objetivos específicos

– Descrever a prática da equipe de enfermagem em relação ao uso seguro

de medicamentos em Unidade de Internação Pediátrica;

– Desenvolver uma prática de educação em serviço em prol de uma cultura

de segurança do paciente pediátrico em terapia medicamentosa;

– Avaliar os benefícios/contribuições desta prática de educação em serviço

desenvolvida com a equipe de enfermagem da UIP.

1.3 JUSTIFICATIVA E CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO

Durante minha trajetória acadêmica e profissional tive a oportunidade de

observar e aprender diversas técnicas para o cuidado do paciente. Atualmente,

atuando na unidade de internação pediátrica percebi a relevância na segurança do

paciente em relação à terapia medicamentosa, pois observei na prática diária vários

questionamentos acerca deste cuidado.

Este estudo também vem ao encontro de uma solicitação da equipe de

enfermagem atuante no cenário escolhido em função das inquietações em relação

ao cuidado com a terapia medicamentosa. Importante salientar que a prevenção de

incidentes durante a assistência depende também da mudança de cultura dos

profissionais de saúde, bem como do uso de tecnologias como prescrição médica

eletrônica, sistemas de apoio à decisão e estrutura com ambientes adequados.

Enfim, necessita-se de um conjunto de estratégias para o alcance da segurança tão

almejada. Sendo assim, escolhi realizar este estudo qualitativo, como uma

abordagem que permite a obtenção de detalhes acerca de experiências dos sujeitos

em relação ao fenômeno estudado (MINAYO, 2010). Desenvolveu-se a partir disto,

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uma prática de educação em serviço sobre a terapia medicamentosa em pediatria

com a finalidade de contribuir com a segurança do paciente mediante o

levantamento das principais dúvidas da equipe e observação de sua prática neste

cuidado.

Esta pesquisa vincula-se ao grupo de pesquisa Cuidado à Saúde das

pessoas, famílias e sociedade – PEFAS/UFSM, e ao projeto matricial Segurança do

paciente em Enfermagem Pediátrica no contexto hospitalar: demandas de cuidados

para a Enfermagem, na linha de pesquisa: Políticas e práticas de cuidado na saúde

do neonato e da criança no contexto hospitalar e da comunidade. Também vai ao

encontro do que preconiza a Agenda de Prioridades de Pesquisa com intuito de

respeitar as necessidades nacionais e regionais de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2008) e da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) com

o objetivo de alinhar ações, programas e recursos do Ministério da Saúde para

ampliação e consolidação da redução da mortalidade infantil e materna (BRASIL,

2015).

A PNAISC conta com sete eixos estratégicos: atenção humanizada e

qualificada à gestação, parto, nascimento, e recém-nascido; aleitamento materno,

alimentação complementar saudável; promoção e acompanhamento do crescimento

e desenvolvimento integral; atenção a crianças com agravos permanentes na

infância e doenças crônicas; atenção a criança em situação de violência, prevenção

de acidentes e promoção da cultura e paz; atenção à saúde de crianças com

deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade; vigilância e prevenção

de óbito infantil, fetal e materno (BRASIL, 2015).

17

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Com o intuito de fundamentar e direcionar a discussão por meio da teoria e

dos objetivos, fez-se imprescindível realizar a revisão de literatura acerca da

temática: incidentes com medicações em pediatria e segurança do paciente,

utilizando-se como arcabouço teórico a Teoria Freireana.

2.1 INCIDENTES COM MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA

Medicamentos são úteis para tratamento, prevenção de patologias, controle

de sinais e sintomas, alívio da dor e, consequentemente, do sofrimento do ser

humano. Para evitar que isto ocorra torna-se essencial aos profissionais de saúde

conhecimentos e habilidades acerca dos mesmos (REBRAENSP, 2013).

Com os avanços científicos e tecnológicos percebe-se a importância de

atualizações constantes, não só da equipe de enfermagem, mas de todos os

profissionais envolvidos direta ou indiretamente no cuidado ao paciente. A terapia

medicamentosa envolve um trabalho interdisciplinar, incluindo etapas que vão desde

a prescrição, revisão e validação da mesma até a dispensação, preparo,

administração e monitoramento de possíveis reações ao medicamento.

Os erros de envolvendo medicamentos podem ser relacionados à prática

profissional, produtos usados na área de saúde, procedimentos, problemas de

comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação,

dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de

medicamentos.

Define-se erro de medicação como qualquer evento evitável que, de fato ou

potencialmente, possa levar ao uso inadequado de medicamento quando este se

encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor,

podendo ou não provocar dano ao paciente (BRASIL, 2013b, p. 44).

Não é incomum a ocultação de erros, pois negar e esquecer-se é, muitas

vezes, uma alternativa preferível a responsabilizar-se pelas ações, envolvendo

várias consequências que podem comprometer o tratamento do paciente

(WEGNER; PEDRO, 2012). Desta forma, é importante que as instituições de saúde

identifiquem os tipos e causas dos erros de medicação ao invés de somente

identificar quem os cometeu (PEDREIRA et al., 2006).

18

Em relação aos erros em atendimento ao paciente, Vincent (2009, p. 119),

descreve:

Os erros são, às vezes, retratados como um tipo de vírus que precisa ser eliminado para que se alcance a segurança no atendimento médico-hospitalar. É certamente verdadeiro que alguns tipos de erro precisam ser reduzidos, mas a ambição de eliminar todos os erros, em vez de lesões, não representa o principal objetivo da segurança do paciente e pode, de fato, não ser a maneira mais eficaz de melhorar a segurança. Os erros podem ser úteis, como no aprendizado por tentativa e erro.

Desta forma, salienta-se que é preciso reconhecer que incidentes ocorrem,

porém deve-se buscar estratégias para que danos sejam minimizados e se possível

evitados, permitindo um cuidado mais próximo ao ideal.

Os erros quando associados à terapia medicamentosa classificam-se em:

erros de prescrição, omissão, erro de horário, de administração de medicamento não

autorizado, erro de dose, de apresentação, erro de preparo, da técnica de

administração, erro por uso de medicamentos deteriorados, erro de monitorização e

erro pela não adesão do paciente e de sua família (AMERICAN ASSOCIATION OF

HOSPITAL PHARMACISTS, 1993). A implementação de medidas de segurança

como a notificação de erros de medicação evita que novos erros com características

idênticas ocorram (PEDREIRA et al., 2006).

Em relação aos pacientes pediátricos, de acordo com Harada et al. (2006),

existem fatores que contribuem para a ocorrência de incidentes com medicações,

em especial em função da dose, devido aos complexos cálculos matemáticos

necessários, pois são realizados de acordo com a idade, peso, altura e condições

clínicas. Peterlini et al. (2003), destacam que as características de absorção,

distribuição, metabolismo e excreção de drogas são diferentes entre os recém-

nascidos, adolescentes e adultos. Desta forma, percebe-se o quanto são

importantes o conhecimento e o cuidado dos profissionais envolvidos neste

processo para a segurança do paciente.

Devido à escassez de medicamentos com apresentação pediátrica, há

autores que consideram as crianças como órfãos da terapia medicamentosa

(PETERLINI et al., 2003). Cerca de 80% das drogas comercializadas não são

destinadas para uso pediátrico, mas isto não necessariamente torna a droga

ineficaz, perigosa ou contraindicada para crianças (NAHATA, 1999). Na prática,

19

observa-se que este problema se materializa pois, muitas vezes, a forma como se

apresenta a medicação dificulta a separação da dose correta.

Um exemplo são os comprimidos com a dose diferente da prescrita. Com isto,

pode haver dúvidas dos profissionais, pois há necessidade de diluir, armazenar e

administrar drogas sem respaldo de evidências científicas. Também se observa

práticas distintas no fazer dos profissionais de um mesmo hospital (PETERLINI et al.

2003). Salienta-se a importância da reflexão sobre as falhas, pois estão atreladas

aos processos de cuidado (LOPEZ; WEGNER, 2013).

A administração de doses muito fracionadas, que ocorre frequentemente com

pacientes pediátricos, demanda maior atenção e tempo de trabalho da enfermagem,

favorecendo manipulações excessivas, o que pode comprometer a estabilidade e a

segurança dos medicamentos. A morfina e o fenobarbital, por exemplo, em sua

apresentação injetável, possuem alta concentração, desfavorecendo uma medida

mais acurada quando necessária (NAHATA, 1999). Na prática clínica, tenta-se

contornar este problema diluindo-se a droga, porém surgem questionamentos

quanto à estabilidade após a nova diluição, presença de pirógenos e tempo de

estabilidade até o momento da administração.

A Rede Brasileira de Segurança do Paciente (REBRAENSP, 2013) cita que

além dos cinco certos: paciente, medicamento, via, dose e hora certos, podem ser

considerados mais quatro, que inclui registro certo, conhecimento da ação,

apresentação farmacêutica e monitorização do efeito, totalizando nove certos

relacionados ao uso de medicamentos.

Yamanaka et al. (2007), descrevem passo a passo uma estratégia, para a

equipe de enfermagem, no sentido de prevenir erros de medicação em pediatria,

que são: verificar se a prescrição médica está legível após analisar os cinco certos,

caso contrário, solicitar auxílio ao enfermeiro; verificar prescrições anteriores ou

acionar o médico; preparar o medicamento após esclarecer as dúvidas. Quando for

a primeira prescrição ou nova terapia medicamentosa, orienta-se realizar dupla

checagem, isto é, o técnico de enfermagem e, de preferência, um enfermeiro devem

analisar a prescrição, em caso de dúvidas solicitar esclarecimento ao médico.

Prescrição sem alterações, preparar e registrar um ponto no horário do aprazamento

no canto superior direito. Para administrar, confirmar os cinco certos e fazer uso do

sexto certo em que pacientes e familiares devem ser esclarecidos quanto a efeitos

desejados e possíveis efeitos colaterais que podem constar na prescrição de

20

enfermagem ou em protocolo assistencial. No sétimo certo verificar se a

documentação do procedimento está correta. Após a administração checar com

rubrica ao lado do horário.

Do exposto, verifica-se que estratégias são necessárias para prevenção de

incidentes em relação à terapia medicamentosa e, para que isto ocorra, faz-se

necessário que cada integrante da equipe de saúde que participa deste processo

faça a sua parte, contribuindo com uma assistência mais segura.

2.2 SEGURANÇA DO PACIENTE

Antigamente, realizava-se o cuidado de maneira empírica, baseando-se em

forças místicas e da natureza. Atualmente o cuidado é realizado embasado em

experiências e associações científicas (ROCHA et al., 2006).

A partir do ano de 1950, houve uma maior preocupação com a qualidade no

cuidado, quando se buscou uma assistência mais segura (ROCHA et al., 2006). Foi

criado em 1952, nos EUA a Joint Commission on Acreditacion of Hospitals

(Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais), com o intuito de melhorar a

qualidade nos cuidados hospitalares prestados. No Brasil, a acreditação surgiu em

1990 (ANVISA, 2010). Foi publicado, em 1999, um relatório pelo Instituto de

Medicina (IOM) nos EUA com o título “To err is human: building a safer health care

system” em que se identificaram problemas na segurança envolvendo o cuidado de

saúde. Por meio deste documento, constatou-se que de 44.000 a 98.000 pacientes

hospitalizados morriam a cada ano, nos EUA, em decorrência de danos durante o

atendimento à saúde (ANVISA, 2010). O relatório evidenciou que a oitava causa de

óbitos nos EUA correspondia a eventos adversos em pacientes decorrentes da

internação hospitalar, o que ultrapassava o percentual de mortes devido a acidentes

automobilísticos, câncer de mama e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

(AIDS), desencadeando altos gastos com a assistência à saúde (KOHN et al., 2000).

O objetivo do relatório também foi propor recomendações visando a qualidade dos

serviços prestados ampliando a segurança do paciente (HARADA et al. 2006).

Para contribuir com a segurança, uma conduta adequada da equipe de saúde

é essencial, visto que condutas e posturas insatisfatórias predispõem a ocorrência

de eventos adversos (LOPEZ; WEGNER, 2013). De acordo com a World Health

21

Organization, a segurança do paciente é a ausência de danos desnecessários

associados à assistência à saúde até um mínimo aceitável (WHO, 2009).

A ANVISA no Brasil, desenvolveu um projeto chamado Hospitais-Sentinela,

em 2001, que tem como principal objetivo a sistematização da vigilância dos

produtos utilizados nos serviços de saúde, com a finalidade de garantir mais

segurança e qualidade tanto para pacientes quanto profissionais de saúde,

abrangendo três áreas: farmacovigilância, hemovigilância e tecnovigilância

(HARADA et al., 2006).

Em 2004, a OMS propôs a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente

com a finalidade de coordenar e realizar melhorias para o alcance desses objetivos

(ROCHA et al., 2006). De dois em dois anos é realizado um desafio. Em 2005, o

foco foi a redução de infecções relacionadas à assistência, com o tema “Cuidado

limpo é cuidado seguro”. Em 2007, o foco centrou-se em “Cirurgia segura salvam

vidas” e, em 2010, “Disseminação de patógenos resistentes e sua implicação para a

segurança do paciente” (ROCHA et al., 2006).

Em novembro de 2005, em Concepción, no Chile, foi criada a Rede

Internacional de Enfermagem de Segurança do Paciente - RIENSP. Esta rede tem o

intuito de fortalecer a assistência segura e com qualidade. Trata-se de uma

estratégia com a cooperação técnica entre as instituições ligadas à saúde e

educação, com o intuito de fortalecer a assistência de enfermagem segura e com

qualidade. A partir da criação da RIENSP, fortaleceu-se o desejo da criação de uma

rede brasileira. A REBRAENSP foi constituída formalmente em 14 de maio de 2008

e organiza-se em polos (estaduais) e núcleos (regiões ou cidades de cada estado)

(REBRAENSP, 2013).

A preocupação com a segurança do paciente vem crescendo, pois há muito

tempo ocorrem erros durante a assistência hospitalar. Em virtude disto, o MS

juntamente com a ANVISA, no dia 01 de abril de 2013, por meio da Portaria nº

529/2013, instituiu o PNSP que possui como objetivo geral contribuir para qualificar

o cuidado com a saúde em todos os estabelecimentos do território brasileiro.

Foi instituído também um comitê deste programa para promover ações para

melhoria da segurança dos cuidados em saúde (BRASIL, 2013b). O PNSP exige

que os serviços de saúde criem núcleos de segurança do paciente com o intuito de

aplicar e fiscalizar regras sanitárias e também a criação de protocolos para

22

prevenção de falhas na assistência. Os núcleos devem ser referência para promover

o cuidado seguro, orientando pacientes, familiares e acompanhantes.

De acordo com Santana et al. (2012), notificações de erros envolvendo os

medicamentos devem ser incentivados para que se trabalhe preventivamente e os

profissionais de enfermagem ser motivados a fazer isto. Destacam ainda que os

erros com medicamentos, em sua maioria, somente são detectados no momento em

que há alterações clínicas ou presença de efeitos adversos após administrados.

Pedreira (2009) relata que 01 dentre 10 pacientes é afetado por um evento

adverso devido a práticas inseguras e nos países em desenvolvimento estima-se

que estes dados sejam mais preocupantes ainda.

2.3 CONTRIBUIÇÕES DA TEORIA FREIREANA PARA A EDUCAÇÃO

PERMANENTE

A reflexão crítica sobre a prática torna-se necessária na relação teoria/prática,

uma vez que sozinhas a teoria pode virar conversa e a prática ativismo. (FREIRE,

2006). Tratando-se da prática da educação em serviço, verificamos a importância

desta reflexão crítica sobre a prática a fim de melhorar os serviços prestados. No

momento em que verificamos a ausência desta reflexão crítica sobre as práticas, em

especial na enfermagem, observa-se funcionários tarefeiros que reproduzem técnicas

que aprenderam sem fazer questionamentos ou reflexões acerca de seu cuidado. A

reflexão crítica sobre os cuidados sem dúvida qualifica e torna o cuidado humanizado,

contribuindo para a segurança do paciente.

Segundo Ceccim (2005), quando há um projeto para mudanças institucionais

ou na orientação política da prestação de ações a educação permanente (EP) pode

corresponder à educação em serviço. Em 2004, por meio da portaria nº198, de 13 de

fevereiro, a educação permanente tornou-se uma política nacional, para formar e

desenvolver trabalhadores. (BRASIL, 2004a). Esta portaria foi substituída em 20 de

agosto de 2007 pelo nº 1996. A política Nacional de Educação Permanente (PNEPS)

tem como objeto de transformação do processo de trabalho com a finalidade de

qualificar os serviços conforme a necessidade (MASSAROLI; SAUPE, 2007). A EP é

pautada na pedagogia da problematização, utilizando as contribuições de Paulo

Freire propondo uma educação crítica para transformação social (BELLO, 1993).

23

Freire (2006) destaca que o ato de ensinar não é transferência de

conhecimento, mas deve criar possibilidades para sua construção. Este ato deve

reforçar a capacidade crítica do educando, tornando-o participante no processo de

transformação da realidade. Ribeiro e Motta (2005), relatam que tanto a educação

permanente como a continuada deve corresponder às necessidades das pessoas.

A educação continuada é um processo que segundo a Organização Pan-

Americana de saúde (1978) inicia logo após a formação básica a fim de atualizações

mais restritas, através de metodologias tradicionais com duração definida

(MASSAROLI; SAUPE, 2007). Desta forma, percebe-se que os saberes

preexistentes e a construção de conhecimentos não são valorizados, limitando a

aprendizagem a somente transmissão do saber.

Freire (2006) informa não se deve limitar-se à observação, mas constatar e

ter a capacidade de intervir na realidade, tendo convicção de que a mudança é

possível através do aprendizado. Para isto, pode-se utilizar nos serviços de saúde a

educação permanente, pois se trata de uma ferramenta útil para a mudança de

práticas e realidades. O enfermeiro que lidera a equipe de enfermagem deve estar

atento a esta questão a fim de buscar alternativas que visem qualificar os

atendimentos prestados, promovendo mais segurança ao paciente.

Segundo Ceccim (2005) a educação permanente em saúde pode orientar as

iniciativas para desenvolver os profissionais na busca por estratégias para

transformar as práticas de saúde. Para que mudanças ocorram torna-se necessário

a detecção de possíveis inconformidades e deve-se ter como desafio a busca por

práticas educativas que permitam o alcance destes objetivos.

24

3 DESCRIÇÃO METODOLÓGICA

Nesta seção, apresentam-se o tipo de estudo e referencial metodológico,

coleta e análise dos dados de pesquisa, a caracterização dos sujeitos e cenário

envolvidos, bem como os aspectos éticos.

3.1 TIPO DE ESTUDO E MÉTODO

Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa, descritiva e participativa

desenvolvida a partir do método de pesquisa convergente assistencial (PCA). A

pesquisa qualitativa permite a obtenção de detalhes acerca de experiências dos

sujeitos em relação ao fenômeno estudado (MINAYO, 2010). Pope (2009)

complementa que, este tipo de abordagem tem relação ao significado atribuído pelas

pessoas de suas experiências do mundo social e de como o compreendem, sendo

que as estuda em seu ambiente natural ao invés de artificial ou experimental. De

acordo com Lacerda et al. (2008), o estudo qualitativo é adequado à profissão de

enfermagem pois seu objeto de trabalho é o ser humano.

Segundo Lakatos e Marconi (2006) a pesquisa descritiva é a descrição,

registro, análise e interpretação de situações ou fenômenos através de um estudo

realizado num espaço de tempo. Ressalta-se ainda que este estudo tem uma

abordagem participativa, pois a intervenção foi realizada envolvendo práticas de

ensino-aprendizagem participativas e dialógicas. Buscou-se promover debates em

relação às práticas desenvolvidas durante o cuidado com a terapia medicamentosa,

criando um espaço para reflexão crítica, possibilitando o desenvolvimento de uma

cultura de segurança.

A PCA caracteriza-se como método e, também, estratégia para a prática

assistencial, contribuindo e obtendo informações a partir dela. É considerada

também uma prática dialógica, pois segue uma lógica participante desde o início.

Essa articulação entre a prática assistencial e a pesquisa acontece na coleta de

informações, principalmente onde os participantes do projeto (pesquisadores e

pesquisados) envolvem-se juntos na pesquisa e assistência. Este método exige que

haja participação ativa dos sujeitos a fim de resolver ou minimizar os problemas na

prática ou ainda realizar mudanças e ou introduzir inovações na prática (TRENTINI;

PAIM; SILVA, 2014).

25

Importante destacar seus pressupostos, como renovar as práticas

assistenciais, buscando solucionar problemas no cotidiano em saúde em que o

profissional tem o compromisso de fazer pensando e pensar fazendo, renovando as

práticas assistenciais no campo estudado. Como a pesquisa convergente

assistencial tem uma relação horizontal e democrática com os sujeitos envolvidos,

em que o pensar e o fazer não se distinguem, deve se ter cuidado para não se

construir algo alienado direcionada para uma prática assistencial repetitiva

(TRENTINI; PAIM, 2004).

Trentini e Beltrame (2006) salientam que a PCA é um trabalho de

investigação, pois os fenômenos vivenciados no contexto levam a incluir conceitos

inovadores. A PCA é distribuída em quatro diferentes fases, de acordo com Trentini,

Paim e Silva (2014):

Fase de concepção: em que se define o objeto e o tema de pesquisa que

deve emergir da prática profissional, envolve revisões de literatura e decisões sobre

delimitação do espaço físico e escolha dos participantes da pesquisa e instrumento

de coleta de dados.

Fase de instrumentação: momento em que procedimentos mais

detalhados em relação aos participantes e espaço físico da pesquisa deve ser

realizado, bem como escolha da coleta de dados

Fase de perscrutação: investigação rigorosa da situação verifica-se

intenções reais dos participantes no envolvimento de mudanças ou inovações.

Fase de análise: compreende quatro processos: a apreensão, síntese,

teorização e transferência. A apreensão inicia com a coleta de informações, onde os

dados devem ser bem organizados a fim de evitar desprezar informações

essenciais. Quando há apreensão do sentido das informações têm-se condições de

descrever profundamente o fenômeno em estudo. Na síntese reúne-se elementos

diferentes, concretos ou abstratos e une-se num coerente, devendo mostrar dados

essenciais para desvelar o fenômeno. A teorização consiste no processo de

descobrir o valor que contém nas informações, auxiliando na formulação de

pressupostos e questionamentos. Na transferência dá-se significados a

determinadas descobertas para serem contextualizados em momentos similares,

sem generalizações, socializando-se os resultados, justificando-se possíveis

adaptações.

26

Em todas as fases da PCA, o cuidado é realizado enquanto há as coletas das

informações. A sistematização da prática assistencial é embasada nas normas, isto

é, com rigor científico. A coleta dos dados bem como a análise das informações

deve ocorrer juntas, para o pesquisador certificar-se de que não há necessidade de

adequações. Em virtude de vir ao encontro dos objetivos desta pesquisa, escolheu-

se a PCA por possibilitar a obtenção de informações sobre as experiências dos

participantes do estudo e conduzir a prática assistencial pelas ações de educação

em serviço através da informação e orientação relativa ao cuidado desenvolvido com

a equipe de enfermagem em relação à terapia medicamentosa.

3.2 CARACTERIZAÇÃO DO CENÁRIO E PARTICIPANTES DO ESTUDO

A pesquisa foi realizada em uma unidade de internação pediátrica (UIP) de

um hospital público e federal. Fundado em 1970, é considerado um hospital de porte

médio, com funções além da assistência à saúde de média e alta complexidade.

Desenvolve o ensino, pesquisa e extensão. Atualmente está sendo administrado

pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. A referida unidade localiza-se no

sexto andar, tem ao todo 17 leitos, possui uma enfermaria de três leitos, duas de

dois leitos com um banheiro em cada, utilizados para isolamento quando necessário

e duas de cinco leitos, cada uma com um banheiro para uso somente das crianças

internadas. De acordo com a demanda, há períodos em que leitos extras são

abertos.

A UIP possui um posto de enfermagem com espaço para descanso em anexo

e banheiro, sala para o preparo de medicações, expurgo, sala de procedimentos

com espaço anexado para depósito de materiais para reposição, bombas de infusão,

suportes para soluções e rouparia, sala para reuniões, sala para refeições, sala de

prescrição médica, estar médico, lactário, dois banheiros para os acompanhantes,

sendo um com chuveiro e uma sala de recreação, chamada de brinquedoteca.

A equipe de enfermagem da referida unidade é composta por oito

enfermeiras, dez auxiliares de enfermagem e dezesseis técnicos de enfermagem

que atuam nos três turnos. Possui dois médicos e dois residentes no turno da

manhã, pela tarde e noite permanece um residente com supervisão do médico da

unidade de tratamento intensivo. Há também um fisioterapeuta, uma psicóloga,

27

nutricionista, fonoaudióloga e da residência multiprofissional conta-se com apoio de

assistente social, terapeuta ocupacional, enfermeira, nutricionista e fisioterapeuta.

Foram incluídos no estudo integrantes da equipe de enfermagem da UIP,

atuantes na unidade no primeiro semestre de 2015, e foram excluídos os

funcionários que estavam em licença para tratamento de saúde, licença gestante,

adotante ou em férias neste período. A seleção dos participantes para as etapas de

observação da pré-intervenção ocorreu aleatoriamente, de acordo com quem estava

na escala para preparar os medicamentos. Na pós-intervenção os mesmos

participantes foram observados, em virtude de que na PCA estes devem ser os

mesmos a fim de detectar se houve impacto na prática diária da educação em

serviço. Assim, foi possível observar os membros da equipe atuando em todos os

turnos de trabalho. Ressalta-se que neste momento os enfermeiros não foram

observados, tendo em vista que o preparo e administração de medicações só e

realizado por este profissional eventualmente. Para as fases de perscrutação para

levantamento das dúvidas foram ouvidos todos os membros da equipe de

enfermagem que aceitaram participar.

Para a fase de prática de educação em serviço todos os membros desta

equipe também foram convidados a participar. Esta foi desenvolvida em três

momentos, propiciando a participação de todos. Assim, participaram da pesquisa 30

membros da equipe de enfermagem de um total de 34.

3.3 MÉTODO DE COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

De acordo com a abordagem metodológica da PCA, na fase de perscrutação

foram definidas e desenvolvidas estratégias para obter informações dos

participantes. Trentini, Paim e Silva (2014), descrevem que segundo o dicionário

perscrutar significa procurar, examinar. Em vista disto, esta fase do estudo foi

composta por seis etapas que vieram ao encontro da proposta da PCA e da

pedagogia problematizadora freireana.

Na primeira etapa, preparou-se o cenário para a pesquisa. Os participantes

que compõem a equipe de enfermagem foram informados sobre os objetivos e

metodologia do estudo, bem como salientado a importância de sua participação

neste. Obteve-se receptividade e apoio da equipe, pois a pesquisa apresentou um

tema de grande interesse para a unidade.

28

Na segunda etapa, realizou-se a observação da prática pré-intervenção,

sendo observados o preparo e administração de medicamentos de seis técnicos de

enfermagem que atuam na UIP do hospital em estudo. Os participantes, neste

momento foram escolhidos aleatoriamente, de acordo com quem estaria na escala

para preparar e administrar os medicamentos. Estes assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido, incluindo o termo de autorização para o registro

fotográfico. Na observação, apenas os técnicos de enfermagem participaram, tendo

em vista que os enfermeiros não realizam diretamente o preparo e administração

dos medicamentos. Para a observação utilizou-se um roteiro do tipo checklist,

testado previamente, com os aspectos a serem observados (APÊNDICE B). Estes

aspectos foram elencados a partir do encontrado na literatura como os principais e

mais frequentes erros cometidos pela equipe e, também, a partir dos nove certos

que devem ser observados no processo da terapia medicamentosa.

Foram observados dois participantes por turno de trabalho manhã, tarde e

noite, totalizando seis profissionais. Justifica-se este número, tendo em vista que na

PCA os participantes devem ser os mesmos nas etapas de pré e pós-intervenção a

fim de constatar se houve mudanças.

Para esta fase, contou-se com a colaboração de duas auxiliares de pesquisa,

devidamente capacitadas, tendo em vista o fato de a pesquisadora ser enfermeira

da UIP e que os profissionais poderiam sentir-se constrangidos. A observação foi

participante, pois houve necessidade da interação entre coletadores e

pesquisandos. Utilizou-se, também, um diário de campo para registrar e contemplar

questões que não estavam no checklist.

As sessões de observações ocorreram na sala de preparação de

medicamentos e nas enfermarias durante a administração dos mesmos, no referido

hospital. No primeiro momento pôde-se perceber desconfiança e certa ansiedade

dos técnicos de enfermagem pelo fato de serem observados, mas com o decorrer do

tempo eles pareceram à vontade e a rotina transpareceu.

Na terceira etapa desenvolveu-se entrevistas semiestruturadas com 30

profissionais da equipe de enfermagem, de acordo com o roteiro, contendo questões

relativas às principais dúvidas dos participantes em relação à terapia

medicamentosa (APÊNDICE C). Dos 30 profissionais, foram 14 técnicos de

enfermagem, 09 auxiliares de enfermagem e 07 enfermeiras.

29

Na quarta etapa da coleta, tendo por base o relato da equipe capturado por

meio das entrevistas e da observação, foi organizada e desenvolvida uma prática

educativa em serviço, abordando os questionamentos que emergiram durante estas

primeiras etapas.

A prática de educação em serviço desenvolveu-se por meio de debates em

relação às dúvidas da equipe, em sala apropriada, evitando-se possíveis

interrupções. Esta contou com auxílio de um projetor de multimídia para visualização

de slides e de fotografias registradas no local de estudo, com a finalidade de tornar o

processo dinâmico e envolvente aos participantes. A partir do resultado das

observações pré-intervenção e das entrevistas foram listados os tópicos e temas

que seriam abordados nos encontros da prática de educação em serviço.

Toda intervenção foi mediada pelo diálogo e por dinâmicas participativas,

incluindo técnicas grupais para a construção do conhecimento de uma forma

compartilhada entre pesquisadores e equipe da UIP. Os encontros foram

previamente agendados com a equipe de enfermagem, sendo que um ocorreu na

parte da manhã das 10:00 às 12:30 e outro à tarde das 14:30 às 16:30. Na parte da

manhã participaram três técnicas de enfermagem da unidade, contou-se com a

presença de duas enfermeiras que fazem parte do núcleo de segurança do paciente

do hospital pesquisado, da orientadora deste projeto e de duas mestrandas de

enfermagem, sendo uma auxiliar de pesquisa, no total de oito participantes. À tarde

sete técnicas de enfermagem, duas auxiliares de enfermagem e quatro enfermeiras

que atuam na unidade estiveram presentes, além das duas enfermeiras do hospital,

que atuam no núcleo de segurança do paciente.

Nestes momentos, abordou-se acerca de questões éticas e legislação em

relação à terapia medicamentosa, conceito de reconstituição, diluição, importância

dos nove certos para o preparo e administração dos medicamentos,

incompatibilidade, estabilidade, efeitos colaterais, eventos adversos e realização de

cálculos das doses. Foi enfatizado, também, a importância de uma cultura de

segurança a fim de proporcionar um cuidado mais seguro à criança hospitalizada.

Este momento foi bastante produtivo, pois contou-se com a participação de duas

enfermeiras que colaboraram na elaboração do manual de medicamentos que foi

padronizado recentemente no hospital estudado e que fazem parte da equipe de

segurança do paciente.

30

Contou-se com um diário de campo para registro das atividades e das

principais questões que foram utilizadas para auxiliar no processo de análise dos

dados.

Após esta prática, na quinta etapa, foi realizada a observação pós-

intervenção de educação em serviço de quatro técnicos de enfermagem, do total de

seis, pois dois não compareceram à educação em serviço não sendo, portanto,

observados.

O uso de diferentes estratégias faz-se necessário como aliar a observação

aos questionamentos ao grupo, pois, segundo Pope e Mays (2009), nem sempre o

que é relatado pelas pessoas é na realidade observado. Em estudos qualitativos é

utilizado o modelo emergente, onde há o desejo de realizar a pesquisa de acordo

com a realidade e os pontos de vista do participante (POLIT; BECK, 2011).

3.4 ANÁLISE DOS DADOS

As coletas dos dados bem como a análise das informações ocorreram juntas,

conforme preconizado pela PCA, permitindo ao pesquisador certificar-se de que não

havia necessidade de adequações. Em virtude de vir ao encontro dos objetivos

desta pesquisa, escolheu-se a PCA por possibilitar a obtenção de informações sobre

as experiências dos participantes do estudo e conduzir a prática assistencial pelas

ações de educação em serviço através das informações e orientações relativas ao

cuidado desenvolvido com a equipe de enfermagem em relação à terapia

medicamentosa.

A análise das transcrições foi realizada por meio da análise, conforme a

metodologia proposta pela PCA em que esta é constituída por quatro processos:

apreensão, síntese, teorização e transferência. (TRENTINI; PAIM; SILVA, 2014). Na

apreensão realizou-se a coleta das informações através das entrevistas e das

observações pré e pós-prática de educação em serviço, que foram registrados em

diário de campo e o material empírico oriundo da transcrição das falas dos

participantes que foram categorizadas, bem como dos registros fotográficos do local

onde as medicações são preparadas.

Na síntese foi identificado, por meio das falas dos entrevistados bem como

das observações, os códigos existentes e organizados com recurso de marcação

cromática. De acordo com as semelhanças das codificações, emergiram as

31

categorias, processo de teorização, em que se descobriu os valores contidos nas

informações. Neste processo de teorização foram buscadas ferramentas,

tecnologias e fontes bibliográficas para construção da prática educativa em prol das

mudanças necessárias à prática assistencial. Na transferência os resultados foram

socializados com a equipe por meio da educação em serviço.

3.5 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA

O projeto de pesquisa foi, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da instituição registrado no Gabinete de Projetos do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e apresentado

à Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP) do Hospital Universitário de Santa Maria.

Logo a seguir, mediante a autorização institucional por meio da Plataforma Brasil,

sendo aprovado com número de Certificação de Apresentação e Avaliação Ética

número: CAAE: 40744115.2.0000.5346.

Posteriormente à liberação do projeto de pesquisa, foi realizado contato

inicialmente com os participantes, informando a proposta do trabalho, destacando a

relevância de sua participação, sendo relatadas as questões éticas e de sua livre

escolha, podendo desistir quando sentir vontade, sem que tenham prejuízo.

A pesquisa foi desenvolvida seguindo-se os aspectos éticos conforme a

Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012). Aos

participantes do estudo será apresentado um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE), (APÊNDICE D). A pesquisadora responsável, comprometeu-se

com a privacidade e confidencialidade dos dados por meio da assinatura do Termo

de Confidencialidade e Privacidade dos Dados (APÊNDICE E).

O TCLE foi apresentado aos participantes do estudo em duas vias, ficando

uma delas com o participante e outra com a pesquisadora, com a assinatura de

ambos. Neste termo constam todas as informações acerca da coleta, análise, bem

como a divulgação das informações. Salienta-se que foi preservado o anonimato e

suas identidades pessoais.

A privacidade foi garantida pela pesquisadora responsável, sendo que o

participante em nenhum momento será identificado mesmo quando os resultados

desta pesquisa forem divulgados para fins acadêmicos.

32

Os riscos desta pesquisa estão vinculados a situações que podem provocar

constrangimentos, possibilitando despertar sentimentos e lembranças pelos sujeitos.

Em relação aos benefícios, estes são indiretos, pretende-se contribuir com o

conhecimento científico e no processo assistencial da enfermagem, favorecendo um

cuidado mais seguro ao paciente pediátrico. Os participantes que responderam o

questionário foram identificados com a letra E, de entrevistado, seguido do número

da entrevista. Os que foram observados com a letra O, de observado, seguido o

número da observação.

O material obtido na coleta dos dados ficará sobre responsabilidade e guarda

da pesquisadora orientadora do estudo, Profª. Drª. Enfª. Eliane Tatsch Neves. Os

depoimentos bem como a transcrição das gravações arquivados por cinco anos no

Centro de Ciências da Saúde da UFSM, CCS, na sala 1336, prédio 26, Cidade

Universitária - Bairro Camobi. Av. Roraima, nº 100, CEP: 97.105.900, Santa Maria -

RS.

33

4 CONVERGÊNCIA DOS DADOS DA PESQUISA COM A PRÁTICA DIALÓGICA

DE EDUCAÇÃO EM SERVIÇO

É proposta por Paulo Freire, em suas obras, uma educação dialógica,

libertadora e transformadora, o que vem ao encontro da PCA, pois tem o intuito de

promover mudanças no local estudado. Desta forma, buscou-se articulação entre a

assistência de enfermagem no preparo e administração de medicações e a prática

dialógica de educação em serviço, a fim de promover reflexões críticas em relação a

este cuidado.

Ao analisar os dados empíricos produzidos por meio de entrevistas, registros

da observação pré e pós-prática educativa e registros do diário de campo da prática

educativa emergiram as seguintes categorias: Cuidado seguro no preparo e

administração de medicamentos e Repercussões de uma prática educativa dialógica

em serviço.

4.1 CUIDADO SEGURO NO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Esta categoria surgiu a partir dos relatos da equipe de enfermagem durante

as entrevistas realizadas que mostrou as principais inquietações da mesma, bem

como das observações na pré-prática educativa. Em decorrência das seis

observações realizadas nos turnos da manhã, tarde e noite, sendo duas em cada

turno, obteve-se os seguintes resultados:

Das seis observações realizadas, em apenas uma delas o profissional não

transcreveu para a fita adesiva disponível a via a ser administrada do

medicamento.

Em relação ao material disponível para identificar o medicamento a ser

administrado, verificou-se inadequação nas seis observações, devido à utilização de

fita crepe que dificulta a escrita e torna a leitura ilegível.

Nos casos de dúvidas no entendimento das prescrições médicas, em

duas observações elas foram sanadas com auxílio da enfermeira e em quatro os

profissionais não referiram dúvidas.

O local para o preparo dos medicamentos, mostrou-se inadequado nas

seis observações em decorrência da má iluminação (FIGURA 1), dos ruídos

(FIGURA 2), do trânsito de pessoas que não estavam envolvidas no preparo dos

34

medicamentos (FIGURA 3) e de outros fatores como: sala com presença materiais

que não são utilizados no preparo dos medicamentos (FIGURA 4), rádio ligado,

conversas entre colegas, reposição de materiais por funcionários da empresa

terceirizada (FIGURA 3) e acompanhantes solicitando materiais, interrompendo a

concentração de quem estava preparando os medicamentos.

Figura 1 – Iluminação inadequada na sala para o preparo dos medicamentos, sendo mais evidente à noite.

35

Figura 2 – Presença de rádio ligado sobre a bancada onde os medicamentos são preparados. A presença de ruídos como este podem distrair o profissional de enfermagem colaborando com possíveis incidentes.

Figura 3 – Presença de funcionários repondo materiais na sala ao mesmo tempo em que estão sendo preparados os medicamentos, podendo causar distração no momento do preparo dos medicamentos.

36

Figura 4 – Sala para o preparo dos medicamentos com outros materiais que deveriam estar em outra sala.

A higienização das mãos antes do preparo da medicação não ocorreu de

acordo com a padronização no hospital.

Dos cuidados com os materiais utilizados, cinco participantes realizaram

assepsia da ampola e demonstraram cuidado/atenção ao abrir as embalagens, uma

não realizou assepsia da ampola. Verificou-se a presença de ampola aberta com

medicamento sobre o balcão (FIGURA 5), que estava coberta com a embalagem do

material utilizado para realizar assepsia dos materiais, bem como seringas contendo

solução fisiológica para realizar a salinização dos cateteres venosos que

permanecem, às vezes, por mais de seis horas.

37

Figura 5 – Ampola de medicamento aberta sobre o balcão protegida com embalagem da almofada com álcool que é utilizada para realizar assepsia dos materiais.

Os cinco certos que incluem a identificação do paciente, da medicação,

da dose, da hora e da via certos, foram realizados em cinco das seis observações,

sendo que uma não identificou a via a ser administrada.

Em duas observações o técnico de enfermagem, ao ser questionado pelo

familiar, soube informar o nome da medicação e sua indicação. Em outras quatro

observações não houve questionamento por parte do paciente/acompanhante, tão

pouco a informação sobre o tipo de medicamento por parte do profissional ao

paciente. Assim sendo, verificou-se que somente são fornecidas as informações

quando solicitado.

O profissional de enfermagem delegou a administração de medicamento

ao familiar/acompanhante em cinco observações quando a medicação foi

administrada por via oral ou sonda de gastrostomia.

Assim, a partir das observações obteve-se dados que remeteram à

necessidade de desenvolvimento de uma prática educativa com a equipe, tendo sido

constatado problemas com: a identificação da via e medicamentos, interpretação da

prescrição, assepsia, local de preparo inobservância dos cinco certos, falta de

38

informações ao familiar/acompanhante e delegação da administração ao

familiar/acompanhante.

Em relação às entrevistas as principais dúvidas citadas quanto ao preparo e

administração de medicamentos foram: diluição e rediluição dos medicamentos

(cálculos das doses), estabilidade dos medicamentos, tempo de infusão, preparo e

efeitos colaterais e indicação das mesmas e diluente apropriado.

A equipe de enfermagem relatou muitas dúvidas em relação ao preparo

adequado e administração dos medicamentos. As participantes enunciaram sobre

suas principais dúvidas quanto a este cuidado:

[...] dúvidas surgem à medida que vem uma medicação nova. (E1) [...] tem que ter uma atualização meio que contínua... (E8) [...] dúvida é no preparo, não diluir no que seja incompatível. (E11).

Percebe-se que somente a habilitação para realizar os cuidados de

enfermagem não basta, sendo de extrema relevância a promoção e participação em

atualizações constantes, tendo em vista os avanços da medicina, do uso de novos

medicamentos bem como equipamentos.

Sabe-se que algumas medicações precipitam quando reconstituídas ou

diluídas em diluente não apropriado, tornando a medicação imprópria para o uso.

Salienta-se mais uma vez a necessidade de uma educação permanente com intuito

de propagar o conhecimento para promover um cuidado mais seguro ao paciente.

Durante a observação foi verificado que quando o técnico de enfermagem tem

dúvidas em relação ao preparo e administração do medicamento, costuma procurar

no quadro fixado à parede em que constam algumas informações. Porém, quando

não as encontra ali, solicita esclarecimentos a outro técnico ou ao enfermeiro.

Percebe-se a necessidade de terem-se informações disponíveis e de fácil acesso à

equipe para sanar as dúvidas, evitando também um possível atraso na

administração dos medicamentos.

Ainda em relação às dúvidas, obteve-se os seguintes relatos:

[...] tem que ter um padrão para diluição de medicação para gente não ficar com dúvida. (E7) [..] uma diz que dilui assim, outra não dilui, então a gente sempre tem dúvida. (E4)

39

[...] tenho dúvidas principalmente em relação à estabilidade. (E22)

A diluição de medicamentos na área pediátrica é um cuidado que requer dos

profissionais atitudes, conhecimentos e habilidades específicas. A diluição incorreta

é um fator que contribui para que ocorra incidentes, podendo causar um dano

temporário e até mesmo permanente ao paciente.

A estabilidade de um medicamento relatada aqui refere-se a medicações que

são diluídas ou reconstituídas e como são doses para pacientes pediátricos, há em

certos casos muitas sobras causando dúvidas na equipe se podem ser

armazenadas para uso posterior.

4.1.1 Discussão

Medicamentos são úteis para tratamento, prevenção de patologias, controlar

sinais e sintomas, aliviar a dor e consequentemente o sofrimento humano. Esta

terapia medicamentosa envolve várias etapas que vai desde a prescrição, revisão,

validação, dispensação, preparo e monitoramento de possíveis reações. Cabe à

equipe de enfermagem administrar os medicamentos sendo imprescindível fazê-lo

com segurança.

De acordo com o artigo 12, do código de ética dos profissionais de

Enfermagem (COFEN 2007), sobre as responsabilidades, ressalta que é dever dos

profissionais assegurar ao paciente uma assistência de enfermagem livre de danos

decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. Balbino et al. (2009),

destacam que uma diluição errada constitui uma imperícia, a imprudência quando

antecipa o medicamento e negligência quando não é checada. Desta forma, sendo

um processo complexo, requer conhecimentos e habilidades específicas da equipe

de saúde para evitar incidentes.

Entretanto, embora a legislação aponte uma postura punitiva para ações

desta natureza, a instituição deve promover uma cultura não somente punitiva, mas

de ordem educativa, incentivando o aprendizado a partir dos erros detectados e

expostos pela equipe como um todo.

Em relação à utilização do aparelho de som e a presença de pessoas

repondo materiais na sala do preparo dos medicamentos estudos descrevem que

fatores ambientais tais como: barulho, agitação e estímulos visuais estão

40

frequentemente associados a falhas na assistência prestada pois desencadeiam

estresse, diminuem a concentração e atenção (HARADA, 2006). Em virtude disto,

salienta-se a importância de uma sala adequada para o preparo dos medicamentos

com a finalidade de reduzir incidentes em decorrência de interrupções e distrações.

O erro de medicação, segundo Belela et al. (2011), é um evento evitável que

ocorre durante o processo de terapia que pode ou não causar danos ao paciente. No

Brasil, segundo Wegner e Pedro (2012) existem estudos, relatados principalmente

pela enfermagem, sobre erros envolvendo medicamentos e abordam as etapas que

envolvem este cuidado, bem como os profissionais envolvidos: médicos,

farmacêuticos e equipe de enfermagem. Estes relatos auxiliam na busca de

estratégias que podem contribuir com a redução de erros envolvendo a terapia

medicamentosa. Cabe salientar também a importância de uma cultura de segurança

que pode reduzir incidentes, pois de acordo com Franco et al. (2010), deve-se evitar

punições e aprender com os erros. Importante também salientar que estes devem

ser notificados sem que haja medo de punição pois servem como forma de

aprendizado. Segundo Glavin (2010) a cultura de segurança é quando a

organizações, as equipes e os indivíduos têm uma consciência constante e ativa de

que existe um potencial para que erros aconteçam. São capazes de reconhecê-los,

aprender com eles e implantar ações corretivas.

A partir dos relatos da equipe de enfermagem percebe-se que, em sua

maioria, predomina a preocupação, principalmente em relação à diluição dos

medicamentos, que pode causar danos ao paciente caso os cuidados devidos não

sejam observados. Um estudo realizado no interior paulista vai ao encontro deste

achado, pois evidenciou que a maior percentagem de dúvidas da equipe de

enfermagem estava relacionada a diluição dos medicamentos (SILVA et al., 2007).

Em decorrência disto salienta-se a necessidade de intervenções educativas visando

o esclarecimento das dúvidas para contribuir para a promoção do cuidado seguro.

Peterlini, Chaud e Pedreira (2003), ressaltam que o metabolismo dos recém-

nascidos e dos adolescentes diferem quanto à absorção, distribuição e excreção das

drogas. Desta forma, torna-se necessário conhecimento técnico e científico

específicos para que a terapia medicamentosa seja eficaz e segura. De acordo com

Brasil (2013b), entende-se por segurança do paciente a redução de danos a um

mínimo aceitável.

41

A instituição em que foi desenvolvida esta pesquisa, preocupada com as

questões relacionadas à medicamentos, em janeiro de 2015, publicou online em sua

página, o Manual2 de diluições de medicamentos injetáveis para acesso em tempo

real. Também, construiu um Programa3 de capacitação para enfermeiros, técnicos

de enfermagem e residentes multiprofissionais com foco nas orientações sobre

referido manual entre outras questões relacionadas ao protocolo de medicamentos e

dúvidas dos profissionais. Nesse sentido, cabe as chefias das unidades de

internação a organização da inscrição dos profissionais para a participação na

capacitação.

Um hospital infantil, na Suécia, criou um grupo de trabalho e desenvolveu um

banco de dados sobre medicamentos, sendo atualizado frequentemente e que está

diretamente ligado à prescrição médica eletrônica. Há informações sobre dose,

indicação, instruções para preparo, armazenamento e estabilidade (STAR et al.,

2013). Este banco de dados é uma excelente estratégia, pois facilita a obtenção de

informações necessárias a toda equipe que participa deste cuidado.

De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2007), no

artigo 11, capítulo III, é função da equipe de enfermagem executar tratamentos

como a administração de medicamentos, seja por via oral ou parenteral. Diante disto

verifica-se que delegar este cuidado ao familiar ou acompanhante da criança vai de

encontro a legislação.

Em relação à prática da higienização das mãos, sabe-se que influencia no

controle de infecções nos serviços de saúde. As mãos dos profissionais de saúde

são as vias que mais transmitem com frequência microrganismos no ambiente

hospitalar (CARDOSO et al., 2012). Desta forma, salienta-se que deve ser realizada

de forma adequada, pois refletirá diretamente na segurança do paciente atendido.

Há no Brasil, um manual para profissionais de saúde, elaborado pela Rede

Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente, no ano de 2013, que faz

recomendações para que haja administração segura de medicamentos, dentre eles

destaca: ambiente limpo, boa iluminação e ventilação, baixo nível de ruídos,

materiais, mobiliários e espaço físico adequado, utilizar a regra dos nove certos,

conforme orientação da ANVISA, implementação de protocolos cínicos

2 O Manual está disponível em: http://www.husm.ufsm.br/janela/manual-de-medicacao.pdf

3 O Programa “Cuidado seguro no preparo e administração de medicamento injetável” está

organizado em oficinas que podem ser acessadas no link http://nepshusm.blogspot.com.br/

42

multiprofissionais com prescrições informatizadas a fim de minimizar confusões por

ilegibilidade, importância da leitura atenta do rótulo antes do preparo do

medicamento, atentando para que o horário de administração esteja entre trinta

minutos antes ou até trinta após, que as medicações de alta vigilância estejam

armazenados em gavetas chaveadas.

Percebe-se que há várias recomendações para evitar incidentes sendo

necessário que cada profissional que participa no cuidado envolvendo a terapia

medicamentosa tenha informações sobre estes e os implementem de maneira

adequada, contribuindo com a segurança do paciente.

4.2 REPERCUSSÕES DE UMA PRÁTICA EDUCATIVA DIALÓGICA EM SERVIÇO:

EM PROL DA SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO

Esta categoria surgiu por meio da convergência das entrevistas pré-prática

educativa e da atividade educativa realizada com as mudanças e transformações

observadas no momento pós-prática educativa. Ressalta-se que estas

transformações começaram a ocorrer desde o início deste estudo, sendo que a

cultura de segurança do paciente foi sendo disseminada entre a equipe e várias

ações já foram implementadas desde o momento de ambientação da pesquisadora

mestranda, sendo isso possível em se tratando de uma PCA. Estas transformações

e mudanças serão descritas nesta seção como repercussões do estudo.

Durante as entrevistas, a equipe de enfermagem sugeriu que para a

atividade educativa fosse abordado temas relativos a: diluição e rediluição dos

medicamentos, técnicas de assepsia para o preparo de medicamentos e

administração, padronização das diluições, noções de doses das medicações

pediátricas, estabilidade dos medicamentos e tempo de infusão, atualização da

tabela dos medicamentos existente na unidade que contém apresentação, diluição,

rediluição, estabilidade e principais efeitos colaterais, indicações dos medicamentos

e que fosse ressaltado a importância do registro completo nas etiquetas utilizadas

para identificar a medicação e paciente, bem como dose, via e horário.

A prática educativa iniciou com questões referentes a legislação vigente no

que tange a prática do enfermeiro, dos deveres da equipe de enfermagem em

realizar um cuidado livre de imperícia, imprudência e negligência, de ter

conhecimento sobre o medicamento a ser administrado, da importância de realizar o

43

cuidado de maneira segura, buscando sempre a prevenção de incidentes. Logo

após, cada participante recebeu uma pergunta juntamente com um bombom para

responder, com questões relativas à terapia medicamentosa como, por exemplo:

diferença entre eventos adversos e efeitos colaterais, diluição e estabilidade de

alguns medicamentos como gentamicina, dipirona, bactrim, penicilina cristalina,

cálculo da dose de medicamentos como a ampicilina com sulbactam, dentre outros.

Houve vários questionamentos, sendo que os mais comuns versaram sobre: a

diluição da gentamicina visto ser um antibiótico nefrotóxico e ototóxico, sua

estabilidade após aberta a ampola, de não ser administrado junto com

aminoglicosídeos como ampicilina, visto inativar sua ação, importância de adequar o

volume do medicamento diluído ao tamanho da criança, bem como condições

clínicas, da verificação de qual diluente é mais adequado para diluir o medicamento,

de manter a temperatura adequada, entre 2 e 8°c, do refrigerador utilizado para

armazenar medicamentos, do armazenamento das sobras das medicações em

seringas no máximo até 6 horas devido a sua aderência nas paredes da mesma, do

cuidado ao identificar os medicamentos com fita adesiva de maneira clara e com

todas as informações necessárias pois dependendo das intercorrências na unidade

nem sempre quem preparou irá administrar a medicação, da atenção necessária e

imprescindível na leitura da prescrição médica para o preparo e administração da

medicação, sanando dúvidas sempre que preciso, da importância de aguardar a

evaporação do álcool após fricção com almofada para assepsia na pele, ou

conectores para administrar os medicamentos a fim de reduzir o número de

bactérias, evitando-se infecções. Para o encerramento da prática foi fornecido aos

participantes uma folha contendo questões de cálculos envolvendo doses dos

medicamentos.

Após a atividade educativa, observaram-se mudanças na área física como: as

gavetas que estavam as medicações dos pacientes foram reformadas e divididas, o

rádio foi retirado do balcão para o preparo dos medicamentos (FIGURA 6), as

seringas com solução fisiológica para realizar a salinização do cateter venoso são

preparadas a cada turno e desprezadas se tiver sobras.

44

Figura 6 – O aparelho de som que estava sobre a bancada utilizada para o preparo dos medicamentos foi retirado pois poderia causar distração.

Esta atividade educativa foi planejada a partir dos questionamentos oriundos

da equipe de enfermagem, no momento das entrevistas, sobre o que pensavam ser

importante abordar a fim de minimizar as inquietações relatadas anteriormente: Em

relação a esta questão E18 e E9 relatam:

[...] eu acho que tem que saber a diluição, os riscos, os efeitos colaterais, estabilidade (E18). [...] eu acho que o princípio das técnicas de assepsia, o manejo no preparo (E9).

Tais solicitações foram frequentes nos relatos da equipe, tendo em vista que

as doses pediátricas necessitam de cálculos recorrentes e um número reduzido de

medicamentos possuem apresentação adequada a esta faixa etária, exigindo um

cuidado maior.

Também, foi solicitado pela maioria dos membros da equipe que fosse

atualizado o quadro que há na unidade e que contém informações sobre alguns

medicamentos, tais como: apresentação, indicação, diluição e efeitos colaterais, isto

se confirma no depoimento de E14 e E19:

45

[...] seria legal a gente atualizar a tabela, seguiria um padrão melhor (E14) [...] deveria ser feito uma atualização do quadro de medicações e suas diluições que existe na salinha onde preparamos as medicações (E19).

Os relatos sobre este quadro com informações sobre os medicamentos foram

frequentes e, realmente, verifica-se a importância de se ter materiais de fácil acesso

para consultar quando necessário.

Concomitantemente à atividade educativa, perceberam-se mudanças

concretas na prática assistencial da equipe de enfermagem na UIP, oriundas do

processo educativo, tais como: maior segurança e cuidado no preparo e

administração das medicações, bem como organização dos materiais. Para atender

à solicitação da equipe de enfermagem da atualização do quadro, está sendo

confeccionado um banner, com informações ampliadas e atualizadas para consulta

no momento do preparo das mesmas.

A partir destas observações pós-prática educativa, foi verificado que houve

efeitos benéficos em relação ao registro na fita adesiva disponível para identificar a

medicação, pois estava com os dados completos como: nome, via a ser

administrada, dose e horário, o que anteriormente houve falhas não identificando a

via correta. A instituição hospitalar está, no momento, realizando levantamento de

materiais mais adequados para identificar as medicações que serão administradas,

para substituir a fita crepe.

Acerca do entendimento da prescrição médica, as participantes relataram que

a prescrição eletrônica facilita e evita transtornos em relação à legibilidade e quando

as dúvidas permanecem, elas são sanadas com a equipe de enfermagem e/ou

médica.

O local para preparar as medicações permanece com iluminação inadequada,

sendo que a direção do hospital já está a par destas informações para buscar

soluções. Houve diminuição do ruído na sala, pois o aparelho de som foi retirado do

balcão onde prepara-se os medicamentos. Permanece ainda a entrada e saída de

pessoas da sala que não estão preparando os medicamentos, bem como outros

tipos de materiais que deveriam estar noutras salas. Conforme contato com o núcleo

de segurança do paciente, a adequação das salas de preparo de medicamentos

compõe uma das metas prioritárias do Plano de Segurança do Paciente da

instituição.

46

Por ocasião das atividades desta dissertação, foram providenciadas divisórias

nas gavetas utilizadas para guardar os medicamentos dos pacientes (FIGURA 7), o

que tornou mais organizado o acondicionamento das mesmas. Não foi mais

observado sobre o balcão onde prepara-se os medicamentos ampolas deixadas

cobertas com as embalagens das almofadas para assepsia dos materiais.

(FIGURA 8).

Figura 7 – Novas divisórias para o acondicionamento individual dos medicamentos foram adicionadas nas gavetas.

47

Figura 8 – Ausência de ampolas de medicamentos abertas sobre o balcão logo após o preparo.

A higienização das mãos está sendo mais efetiva e observou-se preocupação

em realizar conforme padronizado no hospital. Foi verificado o cuidado em não

contaminar os materiais como seringas e agulhas e está sendo realizada a assepsia

das ampolas e frascos de medicamentos. No que tange à higienização das mãos,

esta é uma das metas mais trabalhadas na instituição. São realizadas campanhas,

oficinas com a “Caixa da verdade”, disponibilização de material de qualidade e

sensibilizações constantes, pois a cultura de segurança envolve comportamentos e

atitudes proativas tanto profissionais quanto gerenciais.

Percebeu-se também que o cuidado está sendo efetivo na identificação do

paciente, do medicamento, via dose e hora certos. Em quatro observações,

permaneceram somente informando o familiar da medicação quando questionados.

Embora tenha sido ressaltado na educação em serviço de que a administração de

medicamentos, mesmo sendo por sonda, deve ser realizada pela enfermagem, em

uma das vezes foi delegado ao familiar fazê-lo. Duas técnicas, ao serem

observadas, relataram que gostaram da educação em serviço e de que as

mudanças irão ocorrer aos poucos. Uma relatou descontentamento em relação à

48

demora das prescrições médicas que acabam atrasando a dispensação e

consequentemente a administração. Cerca de três semanas após as observações a

dispensação das medicações passou a ser mais rápida, pois como as prescrições

são informatizadas logo que são enviadas para a equipe da farmácia, esta já pode

efetuar a dispensação.

4.2.1 Discussão

Segundo Carotta (2009), há estudos que relatam que a educação permanente

em saúde é uma estratégia de gestão que pode ser utilizada para construção de

práticas educativas e processos de trabalho que permitam pensar e refletir. Em

virtude disto foi realizada a atividade de educação em serviço com a equipe de

enfermagem em que foram abordadas questões solicitadas pela mesma e, também,

identificadas a partir de observações. Cabe destacar que esta intervenção foi

pautada na teoria problematizadora de Freire (2006), em que deve haver reflexão

crítica sobre a prática e não a transferência de conhecimentos, mas propiciar

possibilidades para sua construção ou produção.

De acordo com Wegner e Pedro (2012) a roda de conversa pode ser uma

estratégia para que os profissionais de saúde conversem sobre erros advindos de

suas atividades profissionais o que pode ser o início do desenvolvimento da cultura

de segurança do paciente. Pode-se constatar nesta prática desenvolvida que,

encontros entre os profissionais trazem diversos benefícios, proporcionando a

construção de conhecimentos, contribuindo para o cuidado mais seguro.

Oliveira et al. (2005), descreve que estratégias de curto prazo realizando- se

treinamentos periódicos para médicos, equipe de farmácia e enfermagem, criação

de comissões envolvidas com a segurança do paciente para prevenir ou reduzir

incidentes em relação aos medicamentos, dispor de material com informações sobre

interações e estabilidades aos profissionais, contribuem para a prática segura deste

cuidado. Freitas e Oda (2008) ainda destacam a importância da notificação de erros

pelos profissionais de saúde sem que haja medo de punição, pois servem como

forma de aprendizado.

Em relação à prescrição médica eletrônica, Bates (2009) relata que são mais

estruturadas e legíveis possibilitando que o erro seja corrigido ainda na digitação,

sem rasuras e rabiscos. Na prática, o que se observa é que realmente são mais

49

legíveis, porém ainda ocorrem rasuras em função de modificações da prescrição

durante as 24 horas. Metzger et al. (2010) informam que a prescrição médica

eletrônica aliada a um programa de apoio a decisão clínica pode favorecer na

redução de erros, quando um conjunto de ferramentas são integradas no sistema de

entrada de prescrição podendo sugerir ordens apropriadas através de mensagens e

alertas. Mas, de acordo com Baysari (2011) os médicos acabam substituindo estes

alertas porque muitas vezes há um número excessivo deles, causando fadiga ao

prescritor.

STAR et al. (2013) descrevem o relato de enfermeiras pediatras da Noruega

que enfatizam a importância de se ter instruções padronizadas e de fácil acesso

sobre medicamentos que raramente são prescritos. Este relato vem ao encontro das

solicitações da equipe de enfermagem para atualização do quadro fixado na parede

da unidade que contém informações relevantes sobre os medicamentos.

Com as intervenções realizadas através da prática de educação em serviço

percebeu-se que houve repercussões nas ações da equipe de enfermagem em que

os conhecimentos adquiridos já foram postos em prática imediatamente, trazendo

benefícios não só para a equipe, mas principalmente para os pacientes e seus

familiares.

50

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os achados deste estudo demonstraram que há necessidade de

aprimoramento constante em relação ao processo medicamentoso, tanto na

reestruturação do ambiente quanto do processo de trabalho. Isto se deve ao fato de

que o cuidado no preparo e administração dos medicamentos é um processo

complexo que requer habilidades, conhecimentos e atitudes de toda equipe

multiprofissional envolvida.

Concluiu-se que a educação em serviço apresenta- se como uma estratégia

necessária e eficiente para sanar dúvidas da equipe de enfermagem em relação à

terapia medicamentosa. Esta apresentou repercussões imediatas na prática diária

da equipe da UIP, contribuindo para a promoção da cultura de segurança do

paciente. Ainda, a equipe demonstrou grande interesse em participar desde o início

desta pesquisa, colaborando com um ambiente propício para a disseminação do

conhecimento e desta cultura.

Acredita-se que somente intervenções isoladas não são totalmente efetivas,

tendo em vista que a medicamentosa é um processo que envolve várias etapas

desde a prescrição, validação, dispensação, preparo e administração. Em cada uma

delas, o profissional envolvido tem suas responsabilidades e deve buscar

conhecimentos para realizá-la de maneira adequada. Sugere-se, ainda, incentivar o

desenvolvimento de uma cultura não punitiva em prol da segurança do paciente.

51

REFERÊNCIAS

ABBASINAZARI, M; ZAREH-TORANPOSHTI, S; HASSANI, A; SISTANIZAD, M; AZIZIAN, H; PANAHI, Y. The effect of information provision on reduction of errors in intravenous drug preparation and administration by nurses in UCI and surgical wards. Acta Med Iran. 2012. Nov; 5/09/11: p. 771-777. ACKROYD-STOLARZ, S.; HARTNELL, N.; MACKINNON, N. J. Approaches to improving the safety of the medication use system. Healthc Q. 2005;8 Spec No:59-64. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA (BR). O que devemos saber sobre medicamentos. Brasília, DF: ANVISA:2010 [Acesso em 2014 Set 04]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Inicio/Medicamentos AGRAWAL, A. Medication errors: prevention using information technology systems. Br J Clin Pharmacol. Jun. 2009, v. 67, n. 6, p. 681-686. doi: 10.1111/j.1365-2125.2009.03427.x AMERICAN Association of Hospitals Pharmacists. ASHP. Guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J. Hosp. Pharm, v. 50, p. 305-314, 1993. BALBINO, C. M. et al. Erros de medicação e a segurança do paciente: revisão sistematizada de literatura. Online Brazilian Journal of Nursing, v. 8. Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/rt/printerFriendly/ 2599/569. BATES, D. W. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. British Medical Journal, v. 320, n. 7237, p. 788-791, 2000. BAYSARI, M; T.; WESTBROOK, J. I.; RICHARDSON, K. L.; DAY, R. O. The influence of computerized decision support on prescribing during ward-rounds: are the decision-makers targeted? J Am Med Inform Hassock, v. 18, p. 754-759, 2011. BELELA, A. S. C.; PEDREIRA, M. L. G; PETERLINE, M. A. S. Erros de medicação em pediatria. Rev. Bras. Enferm [internet]. 2011. [acesso em 23 de maio de 2014];64(3):563-9. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/reben/v64n3a22.pdf. BELLO, J. L. P. Paulo Freire e uma nova filosofia para a educação. Vitória, 1993. Disponível em: Acesso em: 15 mai. 2015. BOHOMOL, E.; RAMOS, L. H. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Revista Bras. Enferm, v. 60, n. 1, p. 32-36, jan/fev. 2007. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013.

52

______ Ministério da saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de ética em pesquisa. Diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa em seres humanos. Resolução n.446, Brasília, 2012. 2ª. Ed. Brasília: Ed. Ministério da Saúde, 2012. ______. Ministério da saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 02 abr. 2013b. Disponível em: <http://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=43%data=02/04/2013> ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013. Institui os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente - Anexo 03: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 25 de setembro de 2013. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24_09_2013.html. ______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Nº 198/GM/MS em 13 de fevereiro de 2004. Institui a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e dá outras providências. Diário Oficial da União nº 32/2004, secção I República Federativa do Brasil, Poder executivo, Brasília, DF, 2004a. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portariagm198polos.pdf>. Acesso em 08 nov. 2014. CARDOSO, T.; LOPES, J.; SILVA, C. S. O.; PINHO, L.; OLIVEIRA, A. P.; MARQUES, F.; SOUZA, L. P. S. A importância da lavagem das mãos para a realização dos cuidados de enfermagem. EFDesportes.com, Revista digital. Buenos Aires, ano 16, nº 164, janeiro de 2012. Disponível em: http://www.efdeportes.com/ CAROTTA, F.; KAMURA, D.; SALAZAR, J. Educação permanente em saúde: uma estratégia de gestão para pensar, refletir e construir práticas educativas e processos de trabalhos. Saúde e sociedade, v. 18. supl. I, 2009. CASSIANI, S. H. B.; GIMENES, F. R. E.; MONZANI, A. A. S. O uso da tecnologia para a segurança do paciente. Revista Eletrônica de. Enfermagem. v. 11, n. 2, p. 413-417, 2009. versão On-line ISSN 1518-1944. Disponível em: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=1518-1944&lng=pt&nrm=iso. Acesso em 21 de setembro de 2014. CECCIM, R. B. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface, Botucatu, v. 9, n. 16, p. 161-77, fev2005. Disponível em: <http://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/textos%20eps/educacaopermanente.pdf>Acesso em 22 out 2013. COSTA, L. A.; VALLI, C.; PIMENTEL, A. A. Erros de dispensação de medicamentos em um hospital público pediátrico. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 16, n. 5, p. 812-817, 2008.

53

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Disponível em: http://corensp.org.br/072005/. Acesso em 21 de setembro de 2014. FERRAZ, F. et al. Cuidar-educando em enfermagem: passaporte para o aprender/educar cuidar em saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília- DF, v. 58, n. 5, p. 607-610, 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/agibin/wxis.exe/iah. Acesso em 19 de setembro de 2014. FIOCRUZ. Proqualis. Disponível em: http://proqualis.net/aula/taxonomia-classifica%C3%A7%C3%A3o-internacional-para-seguran%C3%A7a-do-paciente-icps#.VBwKBJRdUcA. Acesso em 19 de setembro de 2014. FRANKLIN, B. D.; O'GRADY, K.; PARR, J.; WALTON, I. Using the internet to deliver education on drug safety. Qual Saf Health Care. v. 15, n. 5, p. 329-333, Oct. 2006. FRANCO, J. N.; RIBEIRO, G.; INNOCENZO, M.; BARROS, B. P. A. Percepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de erros na administração de medicamentos. Rev. Bras. Enfem, Brasília. v. 63, n. 6, p. 927-932, nov/dez. 2010. FREIRE, P. Pedagogia da autonomia - Saberes necessários à prática educativa. 34. ed. São Paulo: Paz e Terra, 2006. FREITAS, D. F.; ODA, J. Y. Avaliação dos fatores de risco relacionados às falhas durante a administração de medicamentos. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, v. 12, n. 3, p. 231-237, set./dez. 2008. GLAVIN, R. J. Drug Errors: consequences, mechanisms, and avoidance. British

Journal of Anaesthesia. v. 105, n. 1, p. 76‐82, 2010. HARADA, M. J. C. S.; PEDREIRA, M. L. G.; PETERLINI, M. A. S.; PEREIRA; S. R. O erro humano e a segurança do paciente. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2006. KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine: National Academy Press, 2000. LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Fundamentos de Metodologia Científica. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2006. 297p. LACERDA, M. R. et al. Pesquisa-ação, pesquisa convergente assistencial e pesquisa cuidado no contexto da enfermagem: semelhança e peculiaridades. Revista Eletrônica Enfermagem. Goiânia, v. 10, n. 3, p. 843-8, 2008. Disponível em: <http:www.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a31.htm.> Acesso: 30 de out de 2012. LOPEZ, M. F. A.; WEGNER, W. Eventos adversos no cuidado da criança: concepções de familiar/cuidador na atenção básica. Revista Ciência & Saúde, Porto Alegre, v. 6, n. 3, p. 190-196, set./dez. 2013.

54

MARTINS, T. S. S.; SILVINO, Z. R.; SILVA, L. R. Eventos adversos na terapia farmacológica pediátrica: revisão integrativa de literatura. Rer Bras Enferm, Brasília v. 64, n. 4, p. 745-50, jul/ago. 2011. MASSAROLLI, A.; SAUPE, R. Distinção conceitual: Educação permanente e educação continuada no processo de trabalho em saúde. 2007. Disponível em: <http:www.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/w.045.pdf> Acesso em 08 nov. 2014. METZGER, J.; WELEBOB, E.; BATES, D. W.; LIPSITZ, S.; CLASSEN, B. C. Mixed results in the safety performance of computadorized physician order entry. Health Affairs (Millwood). v. 29, n. 4, p. 655-663. Doi: 10.1377/hlthaff.2010.0160. Apr. 2010. MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12 ed. São Paulo: Hucitec, 2010. 410p. MIASSO, A. I.; SILVA, A. E. B. C, CASSIANI, S. H. B.; GROU, C. R.; OLIVEIRA, R. C.; FAKIH, F.T. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de administração de medicação. Revista Latino Americana de Enfermagem, v. 14, n. 3, p. 354-363, maio-jun. 2006. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde. 2. ed. Série B, Textos Básicos em Saúde, 2008. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/AGENDA_PORTUGUES_MONTADO.pdf MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria MS/GM Nº 1.130, de 5 de agosto de 2015. Institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: http://www.migalhas.com.br/arquivos/2015/8/art20150811-04.pdf. MONTESI G, LECHI A. Prevention of medication errors: detection and audit. Br J Clin Pharmacology. v. 67, n. 6, p. 651-655, jun. 2009. Doi: 10.1111/j.1365-2125.2009.03422.x. NAHATA, M. C. Pediatric drug formulations: challenges and potentials solutions. Annals of Pharmacotherapy. v. 33, n. 2, p. 247-249, feb. 1999. OLIVEIRA, R. C.; CAMARGO, A. E. B.; CASSIANI, S. H. B. Estratégias para prevenção de erros de medicação no setor de emergência. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 58, n. 4, p. 399-404, jul./ago. 2005. PEDREIRA, M. L. G. Enfermagem Dia a Dia: Segurança do Paciente. Editora Yendis; 2009, p. 3-22. PEDREIRA, M. L. G.; PETERLINE, M. A. S.; HARADA, M. J. C. S. Erros de medicação: aspectos relativos à prática do enfermeiro. In: O erro humano e a segurança do paciente. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2006.

55

PEIXOTO, L. S.; GONÇALVES, L. C.; COSTA, T. D.; TAVARES, C. M. M.; DANTAS, C. A. C.; ANTUNES, E. Educação permanente, continuada e em serviço: desvendando seus conceitos. Revista Eletrônica trimestral de Enfermagem. n. 29 jan. 2013. Disponível em: <http: www.um.es/englobal/ PETERLINE, M. A. S.; CHAUD, M. N.; PEDREIRA, M. L. G. Órfãos de terapia medicamentosa: a administração de medicamentos por via intravenosa em crianças hospitalizadas. Revista Latino Americana de Enfermagem, v. 11, n. 1, p. 88-95, jan./fev. 2003. POLIT, D. F.; BECK, C. T. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: Avaliação de evidências para a prática da enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. 669p POPE, C.; MAYS, N. Pesquisa qualitativa na atenção à saúde. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. 172p. REBRAENSP - Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. Estratégias para a segurança do paciente: manual para profissionais de saúde. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2013. RIBEIRO, E. C. O.; MOTTA, J. I. J. Educação permanente como estratégia na reorganização dos serviços de saúde. Divulgação em saúde para debate, n. 12, p. 39-44, jul. 1996. Disponível em: http://www.redeunida.org.br/arquivos/educação.rtf. Acesso em 31 mai 2013. ROCHA, P. K. et al. Segurança do paciente pediátrico. In: Programa de atualização em Enfermagem- (PROENF): Saúde da criança e do adolescente. Ciclo 5, v. 3. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006. p. 9-27. ROZEMBAUM, H.; GORDON, L.; BREZIS, M.; PORAT, N. The use of a standard design medication room to promote medication safety: organizational implications. Int J Qual Health Care. v. 25, n. 2, p. 188-196, apr. 2013. Doi: 10.1093/intqhc/mzt005. Epub 2013 Jan 18. SANTANA, J. C.; SOUZA, M. A. S.; SOARES, H. C.; AVELINO, K. S. A. Fatores que influenciam e minimizam os erros na administração dos medicamentos pela equipe de enfermagem. Rev. Enferm. v. 15, n. 01, jan/abr. 2012. SAXENA, K.; LUNG, B.R.; BECKER, J. R. Improving patient safety by modifying provider ordering behavior using alerts (CDSS) in CPOE system. AMIA Annu Symp Proc. 2011: 1207-1216. Epub 2011 Oct 22 SILVA, G. C.; GARCIA, C. A. Erro de medicação: estratégias e novos avanços para minimizar o erro. Rev Enferm UNISA, v. 10, n. 1, p. 22-26, 2009. SILVA, D. O.; GROU, C. R.; MIASSO, A. I.; CASSIANI, S. H. B. Preparo e administração de medicamentos: análise de questionamentos e informações da equipe de enfermagem. Rev. Latino-am Enfermagem, v. 15, n.5, Set./out. 2007.

56

STAR, K.; NORDIN, K.; PÖDER, U.; EDWARDS, I. R. Challenges of safe medication practice in paediatric care- a nursing perspective. Acta Paediatr. v. 102, n. 5, p. 532-538. May. 2013. Doi: 10.1111/apa.12212. SULLIVAN, K. M.; SUH, S.; MONK, H.; CHU, O. Personalized performance feedback reduces narcotic prescription errors in a NICU. BMJ Qual Saf. v. 22, n. 3, p. 256-262, mar. 2013. Doi: 10.1136/bmjqs-2012-001089. Epub 2012 Oct4. TONELLO, P.; ANDRIGUETTI, L. H.; PERASSOLO, M. S.; ZIULKOSKI, N. A. Avaliação do uso de medicamentos em uma unidade pediátrica de um hospital privado do sul do Brasil. Rev. Ciênc Farm. Básica Apl. v. 34, n. 1, p. 101-108. 2013. TRENTINI, M.; BELTRAME, V. A Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA) levada ao real campo de ação da enfermagem. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 11, n. 2, p. 156-60, 2006. TRENTINI, M.; PAIM, L. Pesquisa convergente assistencial: um desenho que une o fazer e o pensar na prática assistencial em saúde-enfermagem. Florianópolis: Insular, 2004, 144 p. TRENTINI, M.; PAIM, L.; SILVA D. M. G. Pesquisa Convergente Assistencial: delineamento provocador de mudanças nas práticas de saúde. 3. ed. Porto Alegre: Moriá, 2014, 176 p. VINCENT, C. Segurança do paciente: orientações para evitar eventos adversos/ Charles Vincent; tradução de Rogério Videira. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2009. WEGNER, W.; PEDRO, E. N. R. A segurança do paciente nas circunstâncias de cuidado: prevenção de eventos adversos na hospitalização infantil. Rev. Latino Am. Enfermagem. v. 20, n. 03, maio/jun. 2012. WEGNER, W. Prevenção de eventos adversos na assistência de enfermagem à criança hospitalizada. In: Associação Brasileira de Enfermagem. GAÍVA, M. A. M.; RIBEIRO, C. A.; RODRIGUES, E. C. (Org.). PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Saúde da Criança e do Adolescente: ciclo 8. Porto Alegre: Artmed/ Pan-americana; 2013.p.63-102. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v. 1). WORLD HEALTH ORGANIZATION. The conceptual framework for the international classification for patient version 1.1. Genebra (Swi). WHO, 2009. YAMANAKA, T. I; PEREIRA, D. G. P.; PEDREIRA, M. L. G; PETERLINE, M. A. S. Redesenho das atividades de enfermagem para redução de erros de medicação em pediatria. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília: v. 60 n. 2, mar./apr. 2007.

57

ANEXOS

58

ANEXO A – AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA

59

ANEXO B – CARTA DO COMITÊ DE ÉTICA

60

61

APÊNDICES

62

APÊNDICE A – CONCEITOS CHAVES EM SEGURANÇA DO PACIENTE

Quadro 1- Conceitos-chaves utilizados em segurança do paciente

Segurança do paciente Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de

dano associado ao cuidado de saúde.

Dano Comprometimento da estrutura ou função

do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo,

incluindo-se doença, lesão, sofrimento,

morte, incapacidade ou disfunção, podendo

assim, ser físico, social ou psicológico.

Risco Probabilidade de um incidente ocorrer.

Incidente Evento ou circunstância que poderia ter

resultado, ou resultou em dano

desnecessário ao paciente.

Circunstância notificável Incidente com potencial de dano ou lesão.

Near Miss Incidente que não atingiu o paciente.

Incidente sem lesão Incidente que atingiu o paciente, mas não

causou dano.

Evento adverso Incidente que resulta de dano ao paciente.

Fonte: Proqualis (FIOCRUZ, 2014, p7).

63

APÊNDICE B – ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO PRÉ-INTERVENÇÃO

1- Ao copiar a medicação na etiqueta/ fita adesiva disponível registra:

( ) Nome do paciente

( ) Nome da medicação

( ) Dose

( ) via a ser administrada

( ) Hora do aprazamento

2- Em caso de dúvidas no entendimento da prescrição médica procura saná-las

com:

( ) enfermeira

( ) médico

( ) outro profissional:

3- O local para o preparo das medicações apresenta:

( ) Iluminação adequada

( ) muitos ruídos

( ) Entrada e saída de pessoas que não estão preparando medicações

( ) outros fatores que interferem: -------------------

4- Realiza a lavagem das mãos antes do preparo de maneira:

( ) adequada (de acordo com o procedimento operacional padrão)

( ) parcialmente adequada (higieniza, porém, diferente do procedimento

operacional padrão)

( ) inadequada

( ) não realiza a higienização das mãos

5- Dos materiais utilizados

( ) realiza assepsia da ampola

( ) demonstra cuidado ao abrir embalagens como seringa/agulha para evitar

contaminação

( ) contamina os materiais que devem estar assépticos

64

6- Administra adequadamente a medicação observando os cinco certos:

( ) Identificação do paciente

( ) Medicação certa

( ) via certa

( ) Dose certa

( ) Hora certa

7- Quando questionado pelo familiar sabe informar corretamente:

( ) Nome da medicação

( ) sua indicação

8- Informa o paciente/ acompanhante qual medicação está administrando:

( ) Sempre

( ) às vezes

( ) somente quando solicitado

9 - delega a administração do medicamento ao familiar/acompanhante da

criança?

( ) Sempre

( ) às vezes

( ) somente quando considera o mesmo treinado/capacitado para tal.

65

APÊNDICE C – ROTEIRO PARA ENTREVISTA PRÉ-INTERVENÇÃO

10 - Fale-me sobre as suas principais dúvidas em relação ao preparo,

dispensação e administração de medicamentos em pediatria?

11 - Se você elaborasse um curso sobre este tema para a equipe de enfermagem

que tópicos abordaria?

66

APÊNDICE D – ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO PÓS-INTERVENÇÃO

1 - Ao copiar a medicação na etiqueta/ fita adesiva disponível registra:

( ) Nome do paciente

( ) Nome da medicação

( ) Dose

( ) via a ser administrada

( ) Hora do aprazamento

2 - Em caso de dúvidas no entendimento da prescrição médica procura saná-las

com:

( ) enfermeira

( ) médico

( ) outro profissional: ______________________

3 - O local para o preparo das medicações apresenta:

( ) Iluminação adequada

( ) muitos ruídos

( ) Entrada e saída de pessoas que não estão preparando medicações

( ) outros fatores que interferem: __________________

4 - Realiza a lavagem das mãos antes do preparo de maneira:

( ) adequada (de acordo com o procedimento operacional padrão)

( ) parcialmente adequada (higieniza, porém, diferente do procedimento

operacional padrão)

( ) inadequada

( ) não realiza a higienização das mãos

5 - Dos materiais utilizados

( ) realiza assepsia da ampola

( ) demonstra cuidado ao abrir embalagens como seringa/agulha para evitar

contaminação

67

6 - Administra adequadamente a medicação observando os cinco certos:

( ) Identificação do paciente

( ) Medicação certa

( ) via certa

( ) Dose certa

( ) Hora certa

7 - Quando questionado pelo familiar sabe informar corretamente:

( ) Nome da medicação

( ) sua indicação

8 - Informa o paciente/ acompanhante qual medicação está administrando:

( ) Sempre

( ) às vezes

( ) somente quando solicitado

9 - delega a administração do medicamento ao familiar/acompanhante da

criança?

( ) Sempre

( ) às vezes

( ) somente quando considera o mesmo treinado/capacitado para tal

68

APÊNDICE E – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

MESTRADO EM ENFERMAGEM

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido4

Título: Segurança na terapia medicamentosa em pediatria: convergência da teoria

com a prática em unidade de internação pediátrica.

Pesquisador responsável: Profa. Dra. Enf. Eliane Tatsch Neves

Mestranda responsável: Enfa. Mda. Priscila Kelly Dias Padilha

Instituição/Departamento: Universidade Federal de Santa Maria, Programa de Pós-

graduação em Enfermagem, Mestrado em Enfermagem.

Telefone para contato: (55) 3220-8938

Local da coleta de dados: Unidade de Internação Pediátrica do Hospital

Universitário de Santa Maria.

Prezado (a) Senhor (a):

Você está sendo convidado (a) a responder às perguntas deste formulário de

forma totalmente voluntária. Antes de concordar em participar desta pesquisa e

responder este formulário, é muito importante que você compreenda as informações

e instruções contidas neste documento. Os pesquisadores deverão responder todas

as suas dúvidas antes que você se decidir a participar. Você tem o direito de desistir

de participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhuma interferência ou danos

em sua atividade profissional. Objetivos deste estudo são: planejar e desenvolver

uma prática/atividade de educação em serviço com a equipe de enfermagem da

unidade de internação pediátrica com o propósito de capacitar a equipe em relação

ao cuidado com a terapia medicamentosa visando à segurança do paciente

pediátrico.

4 Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética

em Pesquisa – UFSM - Cidade Universitária - Bairro Camobi, Av. Roraima, nº1000 - CEP: 97.105.900 Santa Maria – RS. Telefone: (55) 3220-9362 – Fax: (55)3220-8009 E-mail: comiteeticapesquisa@smail.ufsm.br. Web: www.ufsm.br/cep

69

Procedimentos para coleta de dados: Inicialmente a sua participação nesta

pesquisa poderá consistir em participar do processo de observação participante do

preparo e administração da medicação, pois este se dará por sorteio. Para tanto,

será utilizado um roteiro tipo checklist e, quando necessário, serão feitas fotografias.

Após será realizada uma entrevista individual seguindo um roteiro semiestruturado

sobre as principais dúvidas em relação à temática do estudo. Na sequência, será

desenvolvida uma prática educativa em serviço versando sobre os cuidados e

procedimentos seguros para a terapia medicamentosa em pediatria. Após esta

prática será realizada uma nova observação participante para avaliar o impacto da

intervenção realizada. As entrevistas e a prática educativa serão gravadas em áudio

e posteriormente transcritas. Para a etapa de observação participante será utilizado

um diário de campo e registro fotográfico. Riscos: o estudo pode propiciar o

despertar de sentimentos ou lembranças pelos participantes de situações

vivenciadas em sua prática cotidiana. Benefícios: serão indiretos, contribuindo para

o conhecimento científico e assistencial da enfermagem, e no processo de

qualificação da equipe de enfermagem em relação à terapia medicamentosa em

pediatria.

Sua privacidade será garantida pela pesquisadora responsável, sendo que

você em nenhum momento será identificado mesmo quando os resultados desta

pesquisa forem divulgados para fins acadêmicos. Para identificação dos

participantes serão utilizados códigos alfanuméricos definidos pela letra P (de

participante) em sequência numérica aleatória.

Ciente e de acordo com o que foi anteriormente exposto, eu

_________________________________________________, estou de acordo em

participar desta pesquisa, assinando este consentimento em duas vias, ficando com

a posse de uma delas.

Santa Maria ____, de _____________ de 20___

________________________________________

Assinatura do participante

________________________________________

Assinatura da pesquisadora responsável Profa. Dra. Enfa. Eliane Tatsch Neves

70

APÊNDICE F – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS

Título do projeto: Segurança na terapia medicamentosa em pediatria: convergência

da teoria com a prática em unidade de internação pediátrica

Pesquisador responsável: Profa. Dra. Enfª Eliane Tatsch Neves

Mestranda responsável: Enf.ª Mda. Priscila Kelly Dias Padilha

Instituição/Departamento: Universidade Federal de Santa Maria, Programa de Pós-

graduação em Enfermagem, Mestrado em Enfermagem.

Telefone para contato: (55) 3220-8938

Local da coleta de dados: Unidade de Internação Pediátrica do Hospital

Universitário de Santa Maria.

Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a

privacidade dos participantes cujos dados serão coletados através de observações e

entrevistas. Concordam, igualmente, que estas informações serão utilizadas única e

exclusivamente para execução do presente projeto. As informações somente

poderão ser divulgadas de forma anônima e serão mantidas no (a) sala 1336 do

Departamento de Enfermagem da UFSM por um período de cinco anos sob a

responsabilidade do Prof. (a) Pesquisador (a) Eliane Tatsch Neves. Após este

período, os dados serão destruídos. Este projeto de pesquisa foi revisado e

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM em __/__/___, com o número

do CAAE ________________

Santa Maria, __ de ___________ de 20 ___ .

_____________________________ _____________________________

Eliane Tatsch Neves Priscila kelly Dias Padilha

Pesquisador responsável Mestranda responsável

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APÊNDICE G – TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO

DURANTE A OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE

Eu___________________________________________________ participarei da

pesquisa “Segurança na terapia medicamentosa em pediatria: convergência da

teoria com a prática em unidade de internação pediátrica” e autorizo o registro

fotográfico de momentos de minha atividade laboral durante o preparo e

administração de medicamentos em pediatria para fins de ilustrar e auxiliar na

prática educativa acerca do tema que será realizada com a equipe durante a referida

pesquisa. Sendo que a pesquisadora se compromete em respeitar a privacidade e o

anonimato dos participantes envolvidos. Em nenhum momento minha identidade

será revelada e as imagens serão utilizadas para outros fins que não para fins

acadêmicos e de análise dos dados.

Santa Maria, ____ de _____________ de 20 ___.

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Assinatura do participante

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Assinatura da pesquisadora responsável

Profa. Dra. Enfa. Eliane Tatsch Neves