UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE€¦ · A síndrome nefrótica é uma entidade clínica...
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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA FERNANDA DE ALMEIDA AMARAL GROSSL A SÍNDROME NEFRÓTICA E SUA REPERCUSSÃO NO ÂMBITO COMPORTAMENTAL INFANTIL. Aracaju/SE 2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
FERNANDA DE ALMEIDA AMARAL GROSSL
A SÍNDROME NEFRÓTICA E SUA REPERCUSSÃO
NO ÂMBITO COMPORTAMENTAL INFANTIL.
Aracaju/SE
2013
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FERNANDA DE ALMEIDA AMARAL GROSSL
A SÍNDROME NEFRÓTICA E SUA REPERCUSSÃO
NO ÃMBITO COMPORTAMENTAL INFANTIL
Monografia apresentada à Universidade
Federal de Sergipe como requisito parcial à
conclusão do curso de Medicina do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde.
Orientador: Professor Marco Antonio
Valadares Oliveira
Aracaju/SE
2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
A SÍNDROME NEFRÓTICA E SUA REPERCUSSÃO NO ÃMBITO
COMPORTAMENTAL INFANTIL
Monografia apresentada à Universidade
Federal de Sergipe como requisito parcial à
conclusão do curso de Medicina do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde.
Aprovado em: / /
_____________________________________________________
Autora: Fernanda de Almeida Amaral Grossl
__________________________________________________________
Orientador: Professor Marco Antonio Valadares Oliveira
_______________________________________________
Examinador
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, simplesmente por tudo, a iniciar pela preciosa graça da
vida, concedida em abundância a mim por seu incomensurável amor. Amor esse
que impulsiona todos os meus objetivos, em quaisquer âmbitos da vida, mediante a
efetivação de toda e qualquer atitude em benefício de cada ser humano. E assim,
toda ou qualquer atividade, torna-se extremamente significante, gratificante e feliz.
Agradeço aos meus pais Fernando e Elisabete, pelo amor incondicional, por
sua função primordial no meu desenvolvimento físico, mental, emocional e acima de
tudo, espiritual. Enfim, pela construção de um caráter valoroso, moldado pelas mãos
de um amor construtivo e edificante. Jamais poderia deixar de agradecer às minhas
irmãs Bruna e Nathalia, por toda a ternura, companheirismo e felicidade
incondicional por compartilharem e auxiliarem a mim em todas as conquistas.
Obrigada por tudo, amo muito vocês. Ao meu marido Daniel, pela experiência
maravilhosa e gratificante de compartilhar minha vida ao lado de alguém que atenua
qualquer melancolia e amplifica de forma maravilhosa a minha alegria, conferindo á
minha vida um sentimento verdadeiramente essencial. Amo você.
Ao vovô amoroso, á vovó encantadora, ás titias bondosas, ás minhas primas
companheiras eternas; ás minhas amigas especiais alagoanas e sergipanas, por
simplesmente conviver nesse núcleo de amor e fraternidade inexoráveis; Como sou
feliz por ser tão abençoada com a vossa presença e existência em minha vida!
A meu orientador Marco Valadares, por sua solicitude, seu conhecimento e
sabedoria inesgotáveis, além do mais importante: seu companheirismo e o
constante contentamento proporcionado por seu carisma e humildade. Ao professor
Enaldo por sua solidariedade imensa na análise dos dados estatísticos, seus
conselhos sinceros e amigos, que estarão de certa forma, sempre cravados na
mente de qualquer ser humano buscador do bem comunitário. Minha sincera
gratidão.
Enfim agradeço a todos que colaboraram com esse trabalho, ou seja, a todos
os funcionários da Universidade Federal de Sergipe para efetivação dessa pesquisa
t’ao gratificante.
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REVISÃO DE LITERATURA
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fisiopatologia da síndrome nefrótica.........................................................13
Figura 2 : Organograma de tratamento da síndrome nefrótica.................................14
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ARTIGO ORIGINAL
LISTA DE TABELAS
Tabela1: Caracterização da população estudada em relação às variáveis sócio-
demográficas.............................................................................................................60
Tabela 2: Distribuição dos escores comportamentais segundo o diagnóstico clínico.........................................................................................................................61
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Comparação da média dos escorres brutos de Ansiedade/ depressão nos três grupos clínicos ...........................................................................................58
Gráfico 2: Comparação da média dos escores brutos de Problemas de
Pensamento nos três grupos clínicos.......................................................................59
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LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH : Hormônio adrenocorticotrófico
AF: Anemia Falciforme
CBCL: Child Behavior Checklist
CD: Córtico-dependente
CE : Corticoesteróide
CER : Corticoesteróide resistente
CR: Córtico- resistente
CRF : Hormônio liberador de corticotrofina
CsA: Ciclosporina A
DHEA : Hormônio desidroepiandrosterona
DM :Diabetes Mellitus
FANS : First Attack in Nephrotic Syndrome
g: grama
GABA: Ácido gama aminobutírico
GESF: Glomeruloesclerose segmentar focal
h: horas
HAS: Hipertensão arterial sistêmica
HU: Hospital Universitário
IgG: Imunoglobulina G
IL – 2: Interleucina- 2
IL-8: Interleucina 8
IM: Intramuscular
IPC: índice proteinúria \ creatininúria
IRC: Insuficiência Renal crônica
ISKDC: International Study of Kidney Disease in Children
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IV: intravenoso (a)
Kg: Quilograma
LCR: Líquido cefalorraquidiano
LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico
m2- Metros quadrados
mg – Miligrama
MBG : Membrana basal glomerular
PAF: Fator ativador plaquetário
pH: potencial hidrogeniônico
SN: Síndrome nefrótica
SNC: Sistema nervoso central
SNDC: Síndrome nefrótica cortico-dependente
SN: Síndrome nefrótica
SNLM: Síndrome nefrótica de lesões mínimas
SNCS: Síndrome nefrótica córtico-sensível
TGF- beta: Fator de crescimento transformador - beta
VO: Via oral
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SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 10 II. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 11
1. Síndrome nefrótica .............................................................................................. 11
2. A doença crônica e o comportamento infantil .................................................. 15
3. Os corticoesteróides e o comportamento ......................................................... 18
4. Outros fatores modificantes do comportamento ............................................. 20 5. A síndrome nefrótica e o comportamento infantil ............................................ 22
6. Referências bibliográficas .................................................................................. 26
III. NORMAS PARA PUBLICAÇÃO.......................................................................... 36
IV. ARTIGO ORIGINAL............................................................................................. 43 1. RESUMO ............................................................................................................... 44 2. ABSTRACT ........................................................................................................... 44
3. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 45
4. MÉTODOS ............................................................................................................ 47
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 51 6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 53
7. ANEXO 1 ............................................................................................................... 58
8. AGRADECIMENTOS ............................................................................................ 73
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 74
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I- INTRODUÇÃO
A síndrome nefrótica é uma entidade clínica caracterizada principalmente por
proteinúria decorrente de aumento da permeabilidade e consequente filtração da
membrana basal glomerular, o que proporciona consequente hipoalbuminemia.
A partir de então, pode-se suceder uma série de eventos desencadeados por
esse mecanismo, como edema, desnutrição, infecções, hipercolesterolemia,
insuficiência renal crônica, eventos tromboembólicos, distúrbios do metabolismo
ósseo (GORDILLO R, SPITZER A, 2009). Convém ressaltar que essa alteração a
nível glomerular não é revertida em sua totalidade, o que implica em sua
categorização como doença crônica.
A cronicidade de uma enfermidade proporciona um maior número de
internações para controle de suas eventuais complicações. E, assim, as crianças
acometidas por uma enfermidade desta sofrem com as hospitalizações,
procedimentos médicos dolorosos e com restrição de atividades cotidianas, que
podem acarretar efeitos adversos nas competências sociais e acadêmicas
(LEVENSON JL, 2008; PINQUART M, SHEN YH, 2011).
Alicerçado a essas características, o controle sintomático da síndrome
nefrótica (SN) se sucede mediante a aplicação da terapia com corticoesteróides às
crianças acometidas, a fim de obter remissão da proteinúria e, assim, impedir o
desencadeamento das complicações decorrentes da elevada perda de proteína
mediante a excreção urinária. Porém, apesar de eficaz, a terapêutica
imunossupressora não se encontra isenta de riscos, sendo os mesmos não somente
limitados ao âmbito clínico, abrangendo também as esferas sociais, afetivas,
cognitivas (MRAKOTSKY C et al, 2013).
Assim, a patologia em questão merece uma maior elucidação e apreciação de
sua ingerência no comportamento infantil, a começar por uma investigação acurada
de sua prevalência, preconizando o diagnóstico precoce e consequente
direcionamento de medidas promotoras da diminuição de seus efeitos no cotidiano
infantil e à consequente reinserção dos indivíduos em suas atividades corriqueiras e
de lazer.
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II- REVISÃO DE LITERATURA
1- SÍNDROME NEFRÓTICA
A síndrome nefrótica (SN) é uma alteração consequente a um aumento da
permeabilidade renal. Todavia, o mecanismo envolvido em tal evento permanece
obscuro (SHARMA A et al, 2013). Alguns estudos mais antigos (ROBSON, 1974;
CAHRIER 1981) sugerem que a neutralização de cargas na membrana basal
glomerular (naturalmente aniônica) permitiria a filtração exagerada de albumina, que
ao pH do sangue também é aniônica, ocasionando assim, uma perda maciça de
proteínas. O PAF (fator de ativação plaquetária) estaria entre os fatores catiônicos
com capacidade de interferir in vivo na negatividade do MBG, induzindo proteinúria e
perda de cargas aniônicas em animais de laboratório (SHALHOUB, 1974).
A etiologia auto-imune vem sendo estudada, e um estudo a relacionou à
exacerbação da resposta linfocitária Th2 por distúrbios das células T regulatórias,
com liberação das citocinas CD4 e CD25. O mesmo estudo sugeriu que os níveis de
linfócitos B também estariam superiores aos encontrados no grupo-controle, com
aumento de citocinas CD 19 e CD23 e a sua redução poderia prevenir
recidivas(YILDIZ B, CETIN N, KURAL N, COLAK O, 2013). Essas recidivas podem
advir da recuperação de células B, mesmo durante uso de rituximabe (supressor de
células B) (GUIGONIZ V, ET AL, 2008; KAMEI K, ET AL, 2009; PRYTULA A, 2010).
Nos últimos anos, também tem sido proposto que alterações no perfil de
citocinas e quimiocinas em pacientes com SN podem contribuir para proteinúria e
lesão glomerular (ARAYA, 2006). Admite-se que células T sensibilizadas por
antígenos, induza uma maior atividade de IL-2, exacerbando a resposta imune.
Outra citocina frequentemente associada é o fator de crescimento e transformação
(TGF-beta) (AUGUST P, 2003; LIU Y, 2006), que possui funções fibrogênicas e pró-
inflamatórias ao nível dos rins.
A síndrome compreende características como proteinúria maciça [+3 ou +4 no
exame de urina ou acima de 50 mg/kg/dia, ou ainda 40mg/m2/h, ou 3.5g/24h/1.73 m2
ou índice proteinúria/creatininúria (IPC) acima de 2,0], albumina < 2.5 g\dia).
Habitualmente, percebe-se hipercolesterolemia e edema (Colesterol total igual ou
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acima de 240 mg; Triglicerídeos igual ou acima de 200 mg%) (HOLMBERG C et al,
2004).
É uma das mais comuns doenças renais pediátricas, sendo sua incidência
em torno de 2-7 casos em 100.000 crianças por ano e a prevalência de 16 casos por
100.000 crianças (EDDY AA, SYMONS JM, 2003; VALENTINE RP, SMOYER WE,
2006). Em crianças, a síndrome nefrótica primária ou idiopática (SNI) representa
90% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade e 50% dos que se
apresentam após essa idade. A grande maioria dos casos abrange crianças de um a
seis anos de idade, sendo bastante incomum a patologia ser apresentada antes de
um ano de idade (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE 2012). Apesar de menos
frequente, a avaliação inicial deve afastar a presença de causas secundárias, como
doenças sistêmicas, infecções, neoplasias e uso de medicamentos. Geralmente, as
crianças apresentam uma forma idiopática, com padrão histológico de apagamento
difuso de podócitos visíveis à microscopia eletrônica e alterações mínimas à
microscopia óptica, sendo então diferenciada em: padrão histológico de lesões
mínimas, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) ou proliferação mesangial.
Uma grande parcela responde à corticoterapia, mas recidivas ocorrem, em até 70%
dos casos (ISKDC, 1978). Essa melhor resposta está associada à prevalência dos
casos de lesões mínimas (SNLM) (mais comum em menores de 5 anos), o que não
ocorre nos casos de GESF; mais associado a uma pior resposta terapêutica. (BAQI
N, SINGH A, 1998). Aproximadamente 80% das crianças com resistência aos
corticoesteróides mostram padrão de GESF em biópsia renal, enquanto o
remanescente pode apresentar lesões mínimas ou proliferação mesangial nos
estágios precoces (SGAMBAT K, BANKS M, MOUDGIL A et al, 2013).
Os grupos minoritários que necessitam ser submetidos a biópsia renal
correspondem a :
1-Indivíduos não responsivos ao tratamento com prednisona oral por 8
semanas ou à prednisona oral por 4 semanas concomitante a pulsoterapia com
metilprednisona intravenosa (3 a 6 pulsos em dias alternados);
2-Com apresentação no primeiro ano de vida [ maior incidência de GESF].
3-Naqueles que apresentam comorbidades associadas (Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS) ,Diabetes Mellitus (DM) , Insuficiência Renal Crônica(IRC).
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4-Em pacientes com mais de 8 anos, quando a possibilidade de Síndrome
nefrótica por lesões mínimas (SNLM) é menor, podendo-se optar pelo tratamento
inicial para avaliar sensibilidade ao corticosteroide ou biopsiá-los inicialmente.
Adolescentes devem ser biopsiados precocemente, já que a probabilidade de não
apresentar padrão de SNLM aumenta substancialmente (Fogo AB, 2008).
A sequência de eventos fisiopatológicos da SN ocorre da seguinte maneira,
conforme fluxograma abaixo:
Extraído de :
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2472/sindrome_nefrotica.htm
1- Lesão de membrana basal glomerular
2- Perda de proteína plasmática (albumina)
3.1 Hipoalbuminemia, levando a diminuição na pressão oncótica, e
posteriormente ao edema generalizado, ativando sistema renina-angiotensina-
aldosterona, ocasionado a retenção de sódio e água e posterior edema.
3.2 A perda de proteínas plasmáticas ocasiona a síntese de lipoproteínas,
proporcionando a ocorrência de hiperlipidemia.
A terapia da SN primária consiste basicamente de imunomoduladores e
imunossupressores como pilar central de sua essência, sendo a estratégia
terapêutica intimamente dependente do grau de alterações histológicas (SEIGNEUX
S, MARTIN PY, 2009) conforme modelo básico explicitado a seguir (Figura 1). Nos
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casos resistentes à terapêutica com os imunossupressores mais amplamente
utilizados, novos estudos mostram resultados com inibidores da calcineurina
(PLANK C, BANKS M, HOKEL F et al, 2011), micofenolato mofetil (GIBSON D,
TRACHTMAN K, HASKEL F e al, 2011; MAGNASCO A, RAVANI P, EDEFONTI A et
al, 2011) e rituximab (PRYTULA A, IIJIMA K, KAMEI K et al, 2010), que podem
induzir remissão parcial ou total de proteinúria em 25-50% dos casos, porém, seus
riscos devem ser considerados (SGAMBAT K, BANKS M, MOUDGIL A et al, 2013).
Figura 1: Organograma terapêutico da SNLM
Fonte: GORDILLO R, SPITZER A, 2009.
A SN também se configura como uma enfermidade entremeada por
complicações inerentes, destacando a insuficiência renal aguda, eventos
tromboembólicos, infecções e redução da densidade mineral óssea, o que requer
eventual hospitalização para sua contenção. Baseado no que foi exposto, percebe-
se que a ocorrência de eventos adversos decorrentes de sua terapêutica
imunossupressora é real. Assim, ambas as situações se constituem como
interventores magnificentes na deterioração do lazer infantil e de suas atividades
Prednisona diária por 6 semanas seguida por
6 semanas em dias alternados
Recidiva após 3 meses e/ou infrequente recidivas
Prednisona diária até remissão de proteinúria por 3 dias, seguida por 6
semanas em dias alternados
Frequentes recidivas e/ou toxicidade esteroidal
Ciclofosfamida ( 8-12 semanas)
Recidivas frequentes
Ciclosporina
Recidiva em menos de 3 meses ou enquanto ocorre
a terapia em dias alternados
Prednisona diária até remissão da proteinúria por 3 dias seguidos seguido por 3 meses em dias
alternados
Frequentes recidivas e/ou toxicidade renal
Ciclofosfamida ( 8-12 semanas)
Recidivas frequentes
Ciclosporina
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cotidianas, contribuindo, com isso, para um possível comprometimento na saúde
mental infantil.
2. COMPORTAMENTO INFANTIL E DOENÇA CRÔNICA
O comportamento deve ser visto como um aspecto constitutivo da espécie
humana e como uma relação entre organismo e ambiente, ou seja, constitui em
atividade desenvolvida por um indivíduo mediante um determinado estímulo
proveniente do meio que o circunda. Um comportamento é definido como
``alterado´´ quando difere do padrão de normalidade adotado por uma determinada
comunidade segundo faixa etária específica. Assim, o ser apresenta alguma
dificuldade em lidar com os fatos de seu ambiente psicossocial e, como resposta a
determinado estímulo, as atitudes são manifestas por atos de agressividade, euforia
e agitação, ou ainda, de retração social, depressão e ansiedade.
A doença crônica atua como estimulante às referidas alterações e assim,
torna-se imprescindível compreendê-la em sua magnitude. Assim, ela tem sido
definida como perturbações de saúde que persistem por uma longa duração,
podendo perpetuar-se por toda uma vida (EISER, 1990). O seu manejo consiste em
terapêutica específica e de suporte, onde o alívio temporário e a consequente
melhoria na qualidade de vida constituem seu alicerce principal, porém não levam a
uma cura definitiva (PERRIN E SHONKOFF, 2000).
Estudos epidemiológicos mostram que aproximadamente 15% das crianças
padecem de alguma enfermidade crônica (VAN DER LEE, MOKKINK,
GROOTENHUIS, HEYMANS E OFFRINGA, 2007), o que constitui por si, um grande
fator de risco para distúrbios comportamentais. Alguns achados em literatura
afirmam que crianças portadoras de doenças crônicas sofrem com as
hospitalizações, procedimentos médicos dolorosos e com restrição de atividades
cotidianas, o que podem acarretar efeitos adversos nas competências sociais e
acadêmicas (LEVENSON JL, 2008; PINQUART M, SHEN YH, 2011). Um estudo
concluiu que elevados níveis de problemas comportamentais internos e gerais são
observados em quase todas as doenças crônicas, enquanto o tipo específico de
alteração comportamental se consolida a depender da enfermidade em questão
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(PINQUART M, TEUBERT D, 2012; BLACKMANA JÁ, CONAWAYB MR, 2013).
Afirma também que crianças doentes cronicamente são de alto risco para problemas
que afetam aprendizado, comportamento e bem-estar emocional, que podem se
manifestar de maneira introspectiva, como ansiedade, depressão e isolamento
social, ou de maneira extrospectiva mediante atos de agressividade, delinquência ou
quaisquer outros que venham a promover certo desequilíbrio nas relações
interpessoais e na estrutura social de uma comunidade (E.G., BARLOW E ELLARD,
2006).
Associado a todos esses fatores, a dor crônica, quer seja intrínseca à
patologia ou por ação medicamentosa, aumenta os escores de avaliação em dores
somáticas, constituindo desordem introspectiva (ACHENBACH,1991). Um grande
exemplo de doença que expressa tal realidade é a anemia falciforme, pois desde
cedo, os portadores de anemia falciforme já sofrem com os efeitos das crises
álgicas, infecções e outras urgências significativas, que, invariavelmente, aumentam
o número de hospitalizações e diminuem as horas dispensadas à escola e às
demais atividades produtivas (MANTI P GIANNAKOPOULOS G, GIOUROUKOU et
al, 2013; -23). E assim, comportamentos de isolamento social e depressão tornam-
se presentes de forma significativa. Um estudo efetivado no Brasil, em 2011,
mostrou alta frequência de comportamentos depressivos nas crianças com anemia
falciforme (CASTRO EK, 2007). Tais achados serão posteriormente debatidos no
artigo em questão.
Segundo alguns autores, como Heinzer, a reação individual de uma criança
ao perceber-se como portadora de uma patologia crônica dependerá de fatores
intrínsecos à mesma (e.g., limitações físicas e sociais ocasionadas, diagnóstico
precoce ou tardio, prognóstico, gravidade, visibilidade e origem genética);
relacionados à singularidade do indivíduo em sua totalidade (e.g., idade, gênero,
temperamento e personalidade); e relacionados ás relações interpessoais, com
destaque preponderante da família nesse âmbito (e.g., estrutura familiar, habilidades
de comunicação e solução de problemas). A rotina da família muda com constantes
visitas ao médico, medicações e hospitalizações (HAMLET & cols., 1992) e os
recursos psicológicos familiares interferem substancialmente na adaptação da
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criança à doença, inclusive mais que o comportamento individual (WALLANDER &
VARNI, 1998).
A família pode atenuar os efeitos negativos da doença, promovendo para a
criança um ambiente promovedor do seu envolvimento em atividades sociais.
(CASTRO EK, PICCININI CA, 2002). Convém ressaltar que mães de crianças
cronicamente enfermas necessitam compartilhar sentimentos afetivos e precisam ser
encorajadas em sua habilidade materna. Segundo algumas mães, uma importante
atividade a ser efetuada pelo profissional de saúde consistiria em promover grupos
compostos por pais e mães que compartilham a mesma experiência (PELLETIER,
1994).
Dependendo do estágio de desenvolvimento cognitivo, a criança apresenta sua
concepção de doença, o que está diretamente relacionado à sua percepção dos
sintomas, sua reação emocional frente à doença, sua experiência de dor e
desconforto, sua aceitação de cuidados médicos (BERRY, HAYFORD & ROSS,
1993; GOLDMAN & cols., 1991). Aquelas que ainda não possuem essa percepção
clara atribuem ao médico a figura de alguém assustador, principalmente as crianças
menores. Em um trabalho realizado, crianças saudáveis entre 4 e 6 anos, percebiam
a doença como extrínseca, não se sentiam culpadas por sua manifestação e a
maioria delas acreditava que a doença iria curar-se por ela mesma num curto
espaço de tempo( GOLDMAN & cols., 1991).
Por outro lado, crianças entre 6-12 anos, com um discernimento mais
evidente de sua doença, parecem ter mais habilidade de tomar o lugar do outro e
entender suas dificuldades em situações arbitrárias comparativamente às crianças
saudáveis (STERLING E FRIEDMAN, 1996).
Torna-se necessário que os profissionais de saúde estejam atentos aos
aspectos que transcendem a cura física da enfermidade, pois sem uma visão
totalitária sobre sua evolução e da interação da criança com as figuras significativas
que a cercam, o êxito do tratamento pode ficar comprometido (CASTRO EK&
PICCININI CA, 2002).
Assim, torna-se primordial que estes profissionais de saúde, baseados no
modelo biopsicossocial de saúde, salientem a profunda repercussão da doença no
bem-estar mental, social e emocional da criança, em sua magnitude (CASTRO EK,
2007). Além disso, uma relação harmoniosa entre a criança, a família e os
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profissionais de saúde facilita a tomada de consciência sobre a amplitude e a
gravidade da enfermidade bem como sua aderência ao tratamento.
Convém ressaltar a importância que deve ser dedicada ao cuidado sócio-
afetivo individual de cada criança, a fim de que intervenções preventivas e curativas
possam remodelar, ainda que de maneira ínfima, a qualidade de vida da mesma.
3 – CORTICOESTERÓIDES E COMPORTAMENTO
Há poucos estudos elucidativos atuais a respeito do mecanismo
fisiopatogênico dos corticoesteróides sobre o comportamento. Porém, alguns
estudos propuseram a intervenção dos mesmos nas funções cerebrais, mediante
interação com o genoma e com membranas celulares. Eles atravessam a membrana
celular e penetram no núcleo celular dos neurônios, concentrados em região
hipocampal, em área septal e amígdala, conhecida como área retentora emocional
humana mediante a ligação com receptor esteroide-específico, formando o CER
(complexo receptor-esteróide), que se liga à cromatina e regula a transcrição
gênica(COWEN PJ, 2002).
Eles também atuam em alterações a níveis enzimáticos e na atividade pré e
pós-sináptica, modificando as concentrações de receptores serotoninérgicos e
adrenérgicos alfa-2 e beta-29 (WOLKOWITZ OM, REUS VI, 1999). Por outro lado,
não há, até o presente momento, conhecimento de como os corticoesteróides
exercem efeitos sobre os receptores serotoninérgicos (CHAOULOFF F, 1995). Há
também mecanismos de interação com membranas celulares e com receptores de
membrana, como o ácido gama aminobutírico (GABA) (ALHEIRA E BRASIL, 2005).
O cortisol aparece no segundo momento da resposta ao estresse, sendo o
primeiro composto por liberação de catecolaminas, hormônio liberador de
corticotrofina (CRF) e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). As suas ações podem
ser moduladoras (permissivas, supressivas e estimulantes) e preparativas. As ações
moduladoras permissivas estão presentes antes do evento estressor e consiste em
preparar mecanismos de defesa ao estressor, e independem de concentração do
corticoide induzido pelo estresse (SALPOSKY RM, 2000).
As ações moduladoras supressivas manifestam-se mais tardiamente e
dependem da concentração do hormônio induzido pelo estresse, e compreendem a
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prevenção de uma resposta exacerbada. As ações moduladoras estimulantes são
antagônicas às supressivas e, assim, consistem no estímulo á resposta estressora
do hormônio (SALPOSKY RM, 2000). Apesar de essencial na reação aguda ao
estresse, níveis cronicamente elevados podem influenciar negativamente na
funcionalidade mental (DINAM TC, 1994).
Segundo Zobel et al. (19), há relação entre hipercortisolemia e aumento da
concentração de CRF no líquido cefalorraquidiano (LCR) em pacientes deprimidos, o
que sugere que há uma desregulagem no feedback negativo realizado pelo cortisol
endógeno.
Por outro lado, a administração de glicocorticóides a pacientes com função
suprarrenal normal produz, habitualmente, uma leve elevação do humor, às vezes
euforia, irritabilidade, aumento da atividade motora, insônia e psicose (MURPHY BE,
1991; WADA K, 2001). Segundo alguns estudos, sintomas maníacos estariam
correlacionados com uso agudo de corticóides e sua administração prolongada
estaria mais relacionada a sintomas depressivos, com relação dose-efeito.(
PATTEN & NEUTEL ,2000; SIROIS, 2003; WADA, 2001). Para Rouchel et al.,
menos de 2% dos pacientes que receberam doses menores do que 40 mg/dia de
prednisona desenvolveram alterações psiquiátricos, em contraposição à 4-6% dos
que receberam de 41 a 80 mg\dia e 18,4% dos que foram submetidos a doses
superiores á 80 mg\dia. A hipoalbuminemia também parece ser outro fator de risco
associado ao surgimento de sintomas psicóticos em pacientes usuários de
glicocorticoides com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) (CHAU & MOK, 2003).
Alguns estudos foram realizados, visando confirmação do efeito da
terapêutica com corticoesteróide no comportamento humano. Um estudo realizado
no Egito em crianças com SN demonstrou significativas taxas de ansiedade,
depressão e aumento da agressividade em todas as crianças durante altas doses de
corticoesteróides (NEHAUS TJ, LANGLOIS V, LICH TC, 2010). Outro estudo, agora
efetivado em crianças com doença inflamatória intestinal, investigou os efeitos
agudos dos corticoesteróides na memória, nas funções executivas, emocionais e
comportamentais(MRAKOTSKY C et al, 2013).
A redução da dose de corticóide ainda é o tratamento de primeira escolha
para transtornos psiquiátricos secundários a essas drogas. No entanto, alguns
pacientes que necessitam de uso crônico de corticoides, podem se utilizar de
20
algumas medicações, como o haloperidol; que é o mais utilizado para controlar a
maioria das reações psíquicas produzidas por corticóides, por sua versatilidade no
modo de administração, facilitando o ajuste a situações clínicas agudas e
subagudas(SIROIS F, 2003). Medicamentos, como o hormônio precursor da
testosterona, o desidroepiandrosterona (DHEA) cetoconazol e outros constituem
alternativas em estudo, com atenuação de efeitos dos glicocorticoides (ALHEIRA E
BRASIL, 2005)
Diante do que foi explicitado e da íntima associação dos corticoesteróides
com transtornos de humor, convém ressaltar a necessidade de um diagnóstico
precoce para proporcionar alternativas promotoras viáveis à minimização do
sofrimento psíquico, especialmente no que concerne a indivíduos córtico-
dependentes.
4 - OUTROS FATORES MODIFICANTES DE COMPORTAMENTO
É sabido que disfunções comportamentais estão intimamente relacionadas á
combinação entre fatores genéticos e fatores ambientais (BOCK J, GROSS M,
2005). Associado à predisposição genética, fatores psicológicos epigenéticos e
experiências socio-emocionais interferem substancialmente nas sinapses neuronais,
afetando a funcionalidade do circuito límbico pré-frontal, essencial à competência
intelectual e emocional. A primeira e mais importante experiência emocional consiste
no desenvolvimento da união consolidada ao nascimento com a figura materna ou
parental. Quando tardiamente exposto a um ambiente adequadamente enriquecido
nos âmbitos sociais e emocionais, os circuitos neuronais podem ser inábeis, o que
pode resultar em anormalidades encontradas em crianças desprovidas do mesmo.
Roedores e macacos desprovidos da interação supracitada apresentam reduzida
inervação de fibras dopaminérgicas em regiões subcorticais, como o corpo estriado
e a substância negra (MARTIN LJ, 1991) no córtex pré-frontal, incluindo giro
cingulado e giro denteado, com maior densidade em fibras dopaminérgicas no
núcleo accumbens (GOS T, 2006).
A diminuição progressiva da plasticidade cerebral durante o intercurso da
vida acentua esse defasado circuito cerebral. A psicoterapia pode ajudar a corrigir
esses circuitos, embora constitua um desafio em cérebros com reduzida
plasticidade, especialmente porque algumas sinapses neuronais se tornam
21
´´irreversíveis´´ durante a infância e praticamente resistentes às intervenções
terapêuticas (BRAUN K & BOCK J, 2011).
Os fatores de risco familiares para alterações emocionais e comportamentais
incluem maus-tratos sobre a criança, rejeição parental, prática disciplinar
inconsistente ou severa, conflitos familiares, ausência de suporte familiar, distúrbios
mentais presentes em familiares e abuso de substâncias nocivas (CIRULLI F, 2009;
AGID O, 2000; DRAYER N, 1999; FURUKAWA TA, 1999; RUTTER M, 1991)..
Outros fatores devem ser levados em conta, como o crescente número de famílias
desprovidas da estrutura tradicional (pai, mãe e filhos).
Em um estudo realizado com crianças portadoras de síndrome Nefrótica
córtico-sensível (SNCS), os achados sugeriram que crianças com SNCS de famílias
não-tradicionais teriam mais recidivas comparadas àquelas com estrutura familiar
tradicional.
Enquanto for presumido que todas as recaídas devam ser tratadas de modo
semelhante, é possível que a criança constituinte de um lar não-tradicional seja
tratada de forma mais precoce no que concerne à proteinúria, incapacitando assim a
remissão espontânea e aparentando relapsos mais frequentes. Porém, o exemplo
abrange centros terciários de cuidados à saúde e representa apenas os casos mais
desafiadores; casos menos dificultosos são avaliados por atenção médica primária.
Estudos mais abrangentes e prospectivos são essenciais à confirmação desses
resultados preliminares e ao estabelecimento direcionado da ação.
Sobremodo, convém ressaltar que mais recidivas promovem maior taxa de
complicações e mais efeitos colaterais esteroidais. Nefrologistas e provedores da
atenção básica de saúde devem estar cientes dos possíveis efeitos exercidos pela
estrutura familiar. O aumento da frequência ambulatorial para monitorizar regimes
terapêuticos, de visitas domiciliares, a manutenção do contato telefônico ou
mediante correspondências escritas, e um melhor direcionamento dos regimes
terapêuticos constituem meios adequados de suporte a crianças com SNCS,
provenientes de famílias desprovidas da estrutura familiar tradicional (SOLIDAY E &
LAND MB, 2001).
Reconhecer que a saúde mental e a física são indivisíveis é crucial
(PRINCE M, 2007). A depressão materna e a ausência de estímulo psicossocial
afeta o desenvolvimento cognitivo e socioemocional. A integridade da saúde mental
22
infantil alicerçada a outros cuidados primários, concernentes à Pediatria, assim
como o manejo concomitante da doença infantil e programas promotores da saúde
materna e infantil, podem beneficiar os âmbitos físico e mental simultaneamente.
Porém, convém ressaltar que outros agentes exercem importante função em
promover a sanidade psíquica, incluindo educação, cuidado social e justiça criminal.
A privatização da saúde mental em países pobres e o inadequado financiamento
tem agravado a dificuldade de desenvolvimento assistencial (EISENBERG, 2009).
Assim, a promoção da integridade psicológica da criança e do adolescente é um
desafio mundial, mas potencialmente gratificante. Evidências sugerem que a
intervenção precoce provê benefícios socioeconômicos e clínicos a longo prazo,
mediante a prevenção do princípio das anormalidades mentais e sua posterior
evolução para cronicidade (KIELING C &HENNINGHAM HB, 2011).
5. SÍNDROME NEFRÓTICA E O COMPORTAMENTO INFANTIL
A SN é um dos distúrbios renais mais comuns na população pediátrica, onde
aproximadamente 90% dos casos ocorrem devido à desregulação imunológica
sensível à terapia glicorticoesteroidiana. Porém, 70% dos casos sofrem uma recidiva
(BAGGA A & MANTAN M, 1995). Entretanto, os benefícios terapêuticos estão
associados a efeitos colaterais significativos, como retardo mental, obesidade,
hirsutismo, catarata, embora os efeitos neuropsicológicos sejam frequentemente
depreciados. Poucos estudos contendo uma pequena amostra têm elucidado esta
complicação em nefróticos (HALL AS,2003; SOLIDAY E,1999; MEHTA M,1995),
preponderando assim uma escassez literária concernente ao referido tema entre
diferentes subgrupos de pacientes submetidos a tratamento esteroidal durante
períodos variáveis de tempo.
Em artigo publicado pela Universidade de Oxford, em 2010, o objetivo era
diferenciar e quantificar as dimensões das referidas anormalidades comportamentais
em três subgrupos [primeiro ataque, poucas recidivas (<2 em um período de 6
meses e < 4 em um período de 12 meses) e recidivas frequentes ( 2 ou mais crises
em 6 meses ou 4 ou mais crises em 12 meses] ou córtico-dependentes (> ou =2
recidivas após regime alternante ou ainda dentro de 14 dias de sua cessação) , além
23
da elucidar a íntima relação entre dose-efeito no âmbito comportamental individual.
As crianças foram submetidas a terapia com prednisona e posteriormente avaliadas.
Em todas as faixas etárias, o estudo encontrou claras evidências a respeito
das mudanças em todas as dimensões comportamentais avaliadas, e cuja extensão
é amplamente determinada pela duração e persistência da patologia e do
tratamento. Queixas somáticas e isolamento social mostraram-se comuns no
momento do diagnóstico ou início do tratamento, ocasionados pela doença ainda
não tratada, em sua singularidade. Após completar o primeiro ano da terapêutica, os
distúrbios pioraram significativamente, com destaque para o aumento da labilidade
emocional e agressividade, em especial naquelas crianças com a síndrome córtico-
dependente e recidivantes crônicas (MISHRA OP, 2011).
O Child Behavior Checklist (CBCL) usado no referido estudo, é uma
ferramenta validada e amplamente utilizada para esse propósito, demonstrando
excelente reprodutibilidade e universalidade. Hall et al. encontraram um significativo
aumento em anormalidades comportamentais, principalmente no que concerne ao
comportamento agressivo e ao déficit de atenção, encontrado em 12 crianças
submetidas ao tratamento esteroidal (HALL AS,2003). Soliday et al. encontraram
escores anormais de ansiedade, depressão e comportamento agressivo em cinco de
sete crianças com SNI. Mehta et al. observaram traços depressivos, ansiosos ou
hiperativos, queixas somáticas, isolamento social e pobreza no rendimento escolar
em 10% das 70 crianças estudadas. Garotos tenderam a ser mais hiperativos e
agressivos.
Receptores esteroidais estão localizados perpassando toda a região
hipocampal e amigdaliana, aréas intrinsecamente envolvidas na regulação de
comportamento, memória e temperamento. Altos níveis de exposição aos
corticoesteróides deixam os neurônios hipocampais mais vulneráveis a uma
variedade de distúrbios metabólicos. A dose cumulativa de prednisona mostrou-se
como grande preditora de anormalidades comportamentais nos diversos âmbitos,
destacando a agressividade. Crianças com SNI podem estar particularemente
sauscetíveis aos efeitos colaterais esteroidais devido ao aumento de níveis séricos
de prednisona durante o período de hipoalbuminemia (SOLIDAY E, 1999).
24
Porém, convém ressaltar a importância de outros mecanismos que poderiam
também estar envolvidos, como a reação psicológica da criança a uma condição
patológica crônica, envolvendo a necessidade de medicação contínua, a
monitorização ponderal e da proteinúria e o contato frequente com profissionais da
saúde e a coleta regular de sangue. Além disso, crianças entre 6-15 anos sentem-se
incomodadas com a contínua preocupação de seus genitores concernentes à sua
enfermidade. Eles costumam supervalorizar a doença e a consequência direta
geralmente implica na interrupção das atividades escolares e cotidianas (HALL AS,
2003; STUART FA, 2005). Com o passar do tempo, as crianças se conscientizam de
suas alterações físicas, incluindo o inevitável aspecto ´´cushingóide´´ e reduzem as
suas atividades, o que modifica as interações sociais. Assim, uma abordagem
multifatorial deve ser destinada às alterações referidas, não limitadas em seu âmbito
único à terapêutica empregada e sua dose.
Esses estudos acrescentaram uma importante perspectiva na discussão que
concerne à terapêutica mais adequada em crianças com SN. A significativa
alteração no âmbito comportamental infantil induzida por uso de altas doses de
prednisona e outras mudanças percebidas em pacientes com manutenção do
tratamento esteroidal a longo prazo argumentam a favor de busca de novas
alternativas terapêuticas ao se tratar de indivíduos constantemente recidivados.
Assim, a monitorização comportamental deve ser efetivada precocemente no curso
da terapia e parentes devem ser aconselhados e conscientizados, a fim de auxiliar
na adaptação e na promoção de qualidade de vida adequada aos seus
descendentes.
25
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34
I. NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
Pediatric Nephrology
1- General
Pediatric Nephrology will consider the publication of original manuscripts
dealing with clinical investigation of relevance to the broad field of pediatric
nephrology. However, we are no longer able to consider manuscripts of only regional
interest. Pediatric Nephrology is a clinical journal and pure basic science papers will
no longer be considered. Letters to the editor are considered if they refer to a
manuscript published by the Journal. Brief reports are considered, but we no longer
publish novel mutations of well characterized genes without a novel phenotype.
The journal publishes Teaching Reviews with self-assessment questions that
are of broader scope than traditional reviews.
The journal also reviews important new developments or controversial issues
in the field through invited contributions from recognized authorities.
All manuscripts are subject to peer review.
2. Legal requirements
All manuscripts must be contributed solely to Pediatric Nephrology and not be
under consideration for publication elsewhere. All studies must be documented
completely by reference to the literature and a thorough description of the
experimental methods. Substantive portions of any manuscript must not have been
published elsewhere except in abstract form.
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published elsewhere are required to obtain permission from the copyright owner(s)
and to include evidence that such permission has been granted when submitting their
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from the authors.
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35
Manuscripts submitted for publication must contain a statement to the effect
that all human studies have been approved by the appropriate ethics committee and
have therefore been performed in accordance with the ethical standards laid down in
the 1964 Declaration of Helsinki. It should also be stated clearly in the text that all
persons gave their informed consent prior to their inclusion in the study. Details that
might disclose the identity of the subjects under study should be omitted. Masking of
the eye region is not considered adequate protection.
Studies involving animals must have the approval of the animal ethics
committee of the institution and be conducted in accordance with standards such as
the NIH Guide to the Care and Use of Laboratory Animals. The manuscript should
contain a statement to this effect.
3- Editorial procedure
Manuscripts must be written in English. Authors are urged to seek assistance
if they are not writing in their native language. Pediatric Nephrology is a signatory
journal to the “Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical
Journals” issued by the International Committee for Medical Journal Editors
(http://www.icmje.org).
Rapid communications of high scientific importance are accepted for
accelerated review and publication. Clear concise reporting is highly desirable. A
manuscript not accepted as a Rapid communication may be considered for
publication as an original article.
Original articles should contain no more than 8 printed journal pages (One
journal page is equivalent to 3 double-spaced, typed pages, Arial 12 font), no more
than 12 authors (unless it is a multicenter study, then all author affiliations will be
available in a footnote or online), less than 50 references and less than 8 tables and
figures.
Brief reports of no more than 1500 words pertaining to clinical topics will be
considered for publication. These submissions should have no more than 6 authors
and be organized and prepared in the same manner as a full-length manuscript. A
brief report but should cite no more than 15 references and contain no more than one
figure or table.
Editorial commentaries provide information and discussion on new findings
and current questions. Editorial Commentaries generally span 3–5 printed pages
36
including possible figures and a list of approximately 20 key references. However,
exceptions will be considered.
Reviews provide a comprehensive overview of state-of-the-art knowledge in a
defined area and emphasize new questions, conceptions and future research
directions. Subheadings in the text are encouraged. Reviews are generally limited to
8 printed pages, including figures, tables and references. References should not
normally exceed 50.
Educational reviews are of broader scope than traditional reviews. They
should limited to 8 printed pages, including figures, tables and references.
Subheadings in the text are encouraged. References would not normally exceed 50.
They should also contain 5 multiple choice questions with answers.
Letters to the editors must be brief as possible not more than one printed
page. It should begin with the reason for writing and should refer to a manuscript
previously published by the Journal. At most it should have 2 authors and 3
references. It should not have a figure.
A Clinical Quiz will provide the quiz and the answer separately. It should be
limited to 3 to 4 printed pages in total.
4- Manuscript preparation
Manuscripts should be arranged in the following order: Title page, abstract,
key words, introduction, methods, results, discussion, acknowledgements,
references, tables, figure legends, figures.
To help you prepare your manuscript, Springer offers a template that can be
used with Winword 7 (Windows 95), 97, 2000 and Word for Macintosh. The template
is available via browser at ftp://ftp.springer.de/pub/Word/journals
4.1Title page
The title should not exceed 90 characters and should not contain
abbreviations. At the discretion of the editors, an exception to this rule may be
granted, in which case the abbreviation must be defined in the first sentence of the
abstract. The title page should contain the full names of all authors and complete
contact information of the corresponding author.
4.2 Abstract
An abstract of no more than 200 words in length should accompany each
manuscript. It should be divided into the following categories:
37
Background ; Methods; Results; Conclusions.
For Brief reports the abstract should contain the following categories:
Background
Case-Diagnosis/Treatment
Conclusions
It must be acceptable for use without revision by abstracting journals.
4.3 Keywords
Five to seven key words, preferably terms not used in the title, should be
supplied following the abstract.
4.4 Length of paper
Concise reporting is encouraged.
4.5 Abbreviations, nomenclature, and symbols
Abbreviations should be defined at first mention in the abstract and again in
the main body of the text and used consistently thereafter. Abbreviations should be
strictly limited to those in common usage. Generic names should be indicated for all
drugs; use of the proprietary name is permissible only when the generic name has
been used first.
4.6 Measurement units
Laboratory values should be described in metric mass units. The international
system of units (SI units) can be provided in parentheses immediately after metric
units.
4.7 Footnotes
Footnotes to the text are numbered consecutively; those to tables should be
indicated by superscript lowercase letters (or asterisks for significance values and
other stylistic data).
4.8 References
References should be numbered consecutively in order of their appearance in
the text and listed in numerical order. Journal titles should be abbreviated according
to the Index Medicus.
The list of references should only include works that are cited in the text and
that have been published or accepted for publication (“in press”). Personal
communications or unpublished data cannot be included in the reference list, but
38
they should be mentioned in the text in parentheses including a date. Permission
must be submitted when citing a personal communication.
References with correct punctuation should be styled as follows:
Journals:
Halevy R, Smolkin V, Bykov S, Chervinsky L, Sakran W, Koren A (2004)
Power Doppler ultrasonography in the diagnosis of acute childhood pyelonephritis.
Pediatr Nephrol 19:987-991
Books:
Though there are exceptions, citing book chapters is discouraged.
Grindley MF (1968) Manual of histologic and special staining techniques, 2nd
edn. Blakiston, New York, pp 47-48
A paper published online but not (yet) in print can be cited using the Digital
Object Identifier (DOI). The DOI should be added at the end of the reference in
question.
Example: Davin JC, Merkus MP (2004) Levamisole in steroid-sensitive
nephrotic syndrome of childhood: the lost paradise? Pediatr Nephrol DOI
10.1007/s00467-004-1615-9
4.9 Illustrations and tables
All figures and tables should be cited in the text and each numbered
consecutively throughout. Lowercase letters should be used to identify figure parts. If
illustrations are supplied with uppercase labeling, lowercase letters will still be used
in the figure legends and citations. Lettering should be large enough to withstand any
reduction necessary to conform to the journal format. Figures will be adjusted to
match either column width (8.6 cm) or page width (17.6 cm) or to be 13.1 cm in width
with the legend at the side. The maximum length is 23.6 cm including legend.
The preferred figure formats are EPS for vector graphics exported from a
drawing program and TIFF for halftone illustrations. EPS files must always contain a
preview in TIFF of the figure. The file name (one file for each figure) should include
the figure numbers. Legends should not be included in the figure file.
Resolution: Scanned line drawings should be digitized with a minimum
resolution of 800 dpi relative to the final figure size. For digital halftones, 300 dpi is
usually sufficient.
39
Color illustrations: Store color illustrations as RGB (8 bits per channel) in TIFF
format.
Vector graphics: Fonts used in the vector graphic must be included. Please do
not draw with hairlines. The minimum line width is 0.2 mm (i.e., 0.567pt) relative to
the final size.
Figure legends
Figure legends should be written on a separate page and should not be
included in the figure file. They must be brief, include any magnifications and not
repeat information given in the text.
Tables
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that table. Footnotes to tables should be indicated by superscript lowercase letters
(or asterisks for significance values and other statistical data).
Color illustrations
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5. Submission
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40
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6. Open Choice Publication
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7. Proofreading
Authors should make their proof corrections on a printout of the pdf file
supplied, checking that the text is complete and that all tables and figures have been
included. After online publication, further changes can only be made in the form of an
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corrections only. Substantial changes in content, e.g. new results, corrected values,
title and authorship are not allowed without approval of the responsible editor.
41
II. ARTIGO ORIGINAL
Pediatric Nephrology
A síndrome nefrótica e sua repercussão no âmbito
comportamental infantil.
A síndrome nefrótica e sua repercussão no âmbito comportamental infantil.
Fernanda de A. A. Grossl1, Marco A. V. Oliveira2.
1. Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
2.Professor Assistente do Departamento de Medicina da Universidade Federal
de Sergipe CNPq Lattes Marco
Endereço para correspondência: [email protected]
Fernanda de A. Amaral Grossl
Rua Pedro Mandarino, 350, Condomínio Mar Mediterrâneo, Edifício Creta apt.
104. CEP: 49035-630, Bairro Coroa do Meio, Aracaju -SE.
Telefone: (79) 8839-8430 / (82) 9669- 2100.
Instituição: Universidade Federal de Sergipe – Aracaju-SE
Declaração de conflito de interesse: “Nada a declarar”
Número total de palavras do texto: tem que ser até 24 páginas em espaço
duplo
Número total de palavras do resumo: 200
Número total de Tabelas/ Figuras: até 8
42
1. RESUMO
Introdução: A síndrome nefrótica (SN) tem sido associada a alterações
comportamentais. Esse estudo objetivou avaliar primariamente a frequência de
alterações comportamentais em crianças com síndrome nefrótica e secundariamente
analisar os diversos fatores associados às mesmas, concernentes ou não ao seu
espectro clínico. Métodos: Foi realizado um estudo transversal analítico, no qual
foram incluídos pacientes com idade entre 4 a 18 anos incompletos, internados e/ou
atendidos a nível ambulatorial, diagnosticados com síndrome Nefrótica e dois grupos
compostos por crianças com anemia falciforme e crianças sem enfermidade crônica,
mediante aplicação de um questionário denominado CBCL 4-18(Child Behavior
Checklist/4-18 anos) aos seus cuidadores no período de outubro de 2012 a maio de
2013. Resultados: Ao comparar os três grupos, os pacientes com síndrome
nefrótica obtiveram maior prevalência de ansiedade/depressão (p=0,0001) e
problemas de pensamento (p=0,01); enquanto aqueles com anemia falciforme
obtiveram maiores índices de queixas somáticas (p=0,004) e isolamento social
(p=0,002). Todavia, a significância de tais achados se consolidou em decorrência da
disparidade de médias ao comparar pareadamente indivíduos sem doença crônica
com cada grupo doente respectivamente; fato esse que não foi observado ao
comparar da mesma forma os dois grupos doentes entre si. Conclusões: A doença
crônica constitui por si, uma forte ingerência no âmbito comportamental e a
síndrome nefrótica, por se configurar como tal, necessita de uma maior atenção no
sentido de se atenuar seus efeitos na qualidade de vida do enfermo.
Palavras-chave: comportamento infantil; síndrome nefrótica
corticoesteróides; doença crônica e comportamento.
43
2. ABSTRACT
Background: The nephrotic syndrome (NS) has been linked to behavioral
changes, whether due to therapy with corticosteroids or inherent to its chronicity. This
study was undertaken to investigate behavioral changes in children with NS and its
factors associated, concerning or not to its clinical spectrum. Methods: The study
included patients aged 4-18 years, being 33 patients with NS, and two groups
consisting of 33 children with sickle cell anemia (SCA)and 37 individuals without
chronic disease. The Child Behavior Checklist/4-18 years was administered to their
caregivers. Results: When comparing all groups, patients with NS had higher
prevalence of anxiety / depression (p = 0.0001) and thought problems (p = 0.01),
while those with SCA had higher rates of somatic complaints (p = 0.004) and social
withdrawal (p = 0.002).However, the significance of these findings is strengthened
due to the disparity of means when comparing individuals without chronic disease
with each sick group respectively; this fact was not observed when comparing the
two sick groups. Conclusions: Chronic illness itself exerts a strong intervention on
behavioral scope and the NS, up becoming as such, needs more allusive
appreciation that mitigate their effects in quality of the patient life.
Keywords: Child Behavior; nephrotic syndrome, corticosteroids, chronic
disease and behavior.
3. INTRODUÇÃO
A síndrome nefrótica (SN) primária na criança caracteriza-se pela presença
de edema em graus variados; proteinúria maciça (proteinúria qualitativa com +3 e +4
no exame de urina ou proteinúria quantitativa>50mg/kg/dia); hipoalbuminemia (<
2,5g/dl) e hipercolesterolemia (> 200mg%) [1]
44
A SN afeta 2-3 novas crianças por cada 100.000 e é a patologia renal mais
comum na população pediátrica após as anormalidades congênitas do trato urinário
e desordens císticas [2]. O pico de apresentação ocorre por volta dos 2 anos de
idade e 70%-80% dos casos ocorrem em crianças com menos de 6 [2-3].
Em crianças, a SN idiopática ou primária representa 90% dos casos que
ocorrem antes dos 10 anos de idade e 50% dos casos que se apresentam após os
10 anos de idade. Apesar de menos frequentes, a avaliação inicial deve afastar a
presença de causas secundárias como doenças sistêmicas, infecções, neoplasias e
medicamentos [4] A maioria das crianças acometidas tem de um a seis anos de
idade apresenta remissão da proteinúria pelo tratamento com corticoesteróide.
Assim, a síndrome nefrótica em criança é classificada como sensível ou
resistente ao esteróide [5]. A sensibilidade ao esteróide é mais frequentemente
associada com lesões mínimas histológicas e detém um prognóstico mais favorável,
enquanto os resistentes à terapêutica estão frequentemente associados a
glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) e a um grande risco de progressão à
doença renal crônica terminal[6]. Aproximadamente 80 % das crianças têm GESF na
biópsia renal, enquanto o restante apresenta lesões mínimas ou proliferação
mesangial nos estágios iniciais [7]. Nesses casos de resistência, a terapia atual com
inibidores de calcineurina [8], micofenolato mofetil [9,10] e rituximab [10,11] pode
induzir remissão completa ou parcial em 25-50% dos casos, mas seus riscos devem
ser considerados [7]. Alguns pacientes sensíveis aos esteróides podem desenvolver
resistência posteriormente e são frequentemente tratados com medicações
imunossupressoras tóxicas [12].
A biópsia renal, usualmente, não é realizada nos pacientes que respondem ao
tratamento e sua indicação está limitada aos seguintes casos:
45
• Presença da SN no primeiro ano de vida;
• Resistência ao tratamento com corticosteróide;
• Associação da SN com insuficiência renal e/ou hipertensão arterial [13]
Paralelamente aos sintomas físicos da patologia explicitada em questão, a
doença crônica infantil pode ser vista como um estressor complexo, em que se
somam as hospitalizações, as vivências de dor, as manipulações médicas, os
remédios, as restrições em algumas atividades e temores[14]. A hospitalização pode
ter consequências imediatas para algumas crianças, como o aparecimento de
comportamentos agressivos, pesadelos, mudanças na conduta, medo de separar-se
de seus pais [15]. Assim, torna-se primordial ao profissional assistente, baseado no
modelo biopsicossocial de saúde, salientar a profunda repercussão da doença no
bem-estar mental, social e emocional da mesma em sua magnitude [16].
Alicerçado a esse fato, estudos foram efetivados demonstrando que a
terapêutica da doença, essencialmente pelo uso de corticoesteróides, pode acarretar
consigo uma série de efeitos adversos no âmbito comportamental, que serão
posteriormente debatidos. Uma potencial relação da dose cumulativa de prednisona
e comportamentos individuais também tem sido estudada [17]. Na esfera clínica,
atenuar o tratamento prolongado com corticoesteróides deve constituir uma meta
constante no seguimento de crianças com SN [18].
Assim, deve-se salientar a importância expressiva da análise comportamental,
emocional e social das crianças acometidas, considerando a gama de fatores
determinantes de sua alteração, visando melhorias na atuação do médico como
agente de promoção do bem-estar geral da criança.
46
4- MÉTODOS:
Efetivou-se um estudo transversal observacional analítico, em que foi
analisado um grupo com 33 crianças ou adolescentes com idade compreendida
entre 4 e 18 anos incompletos de forma consecutiva, com diagnóstico clínico de
síndrome nefrótica (nessa pesquisa denominada grupo G1) e que fossem
acompanhadas no ambulatório de Nefrologia Pediátrica do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe ou que estivessem internados no mesmo período,
e cujo responsável legal aceitou participar da pesquisa através do preenchimento do
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo A), abrangendo o período
entre novembro de 2012 e junho de 2013. Para análise um pouco mais objetiva,
ainda que considerada a subjetividade do tema, os respectivos cuidadores das
crianças acometidas foram submetidos a 120 itens do questionário CBCL 4-18 [Child
Behavior Checklist 4-18] (Anexo C). O questionário remete a um ou mais problemas
comportamentais da criança nos últimos 6 meses, analisando os seguintes domínios
psicossomáticos: Isolamento, Queixas Somáticas, Ansiedade/Depressão, Problemas
Sociais, Problemas de Pensamento, Problemas de Atenção, Comportamento
Delinquente e Comportamento Agressivo. O cuidador (a) assinalou 2, se aquele
comportamento fosse muito frequente no seu filho, 1, se o mesmo ocorresse
algumas vezes e 0, se nunca ocorresse. Outro questionário constituído por questões
relacionadas ao âmbito demográfico-social e à síndrome nefrótica também foi
aplicado ( Anexo B).
A fim de obter melhor acurácia à investigação em questão, sugeriu-se o
estudo de mais dois grupos-controle. Um deles foi composto por 33 crianças
portadoras de anemia falciforme (nesse estudo, denominado G2), escolha justificada
pela cronicidade da doença e à inaplicabilidade do uso de corticoesteróides para seu
47
controle, valorizando ou subestimando a influência de ambas como fator de risco
primordial ao comportamento patológico. O outro grupo consistiu em amostra com
37 crianças desprovidas de enfermidade crônica (nesse estudo denominado G3),
avaliando assim a importância dos critérios sócio-demográficos como fundamentais
ou não na aquisição das alterações psíquicas. Foram exclusos: crianças e
adolescentes com transtorno psiquiátrico ou doença neurológica de
comprometimento mental ou com outras doenças crônicas que possam influenciar
substancialmente no comportamento infantil.
4.3.1: VARIÁVEL ESTUDADA
A- DIAGNÓSTICO:
Os indivíduos foram divididos primordialmente segundo o diagnóstico clínico
em: pacientes portadores de SN (grupo em estudo– G1); pacientes portadores de
anemia falciforme (grupo-controle_ G2) e indivíduos sem doença crônica (grupo-
controle_ G3).
4.3.2- CO-VARIÁVEIS ESTUDADAS:
Para caracterização dos grupos componentes da amostra previamente
classificada conforme diagnóstico clínico, utilizamos algumas co-variáveis, como:
gênero, idade, cor (caucasiana e não-caucasiana), profissão da mãe e do pai,
escolaridade e renda familiar; os quatro últimos, segundo critérios do IBGE. O
informante também foi categorizado como: mãe, pai e outro.
Concernente ao âmbito afetivo familiar, distinguimos a amostra quanto à
composição do núcleo familiar residente com a criança\adolescente (pai e mãe,
apenas pai, apenas mãe e outra), quanto à relação familiar parental (ótima, boa,
regular e ruim), ao número de filhos da mãe, e quanto à oferta ou não de suporte
afetivo à criança por seus parentes.
48
Os aspectos clínicos da SN foram caracterizados em: tempo de doença em
anos, uso ou não atual de corticoesteróides, efetivação ou não de biópsia renal e
número de internações (nenhuma; entre 1-4; 5-9; 10-20;>20 internações).
Os oito domínios do CBCL (isolamento social, queixas somáticas,
ansiedade/depressão, problemas sociais, problemas de pensamento, problemas de
atenção, comportamento delinquente e comportamento agressivo) foram analisados
mediante a soma dos escores brutos obtidos nos itens do questionário referentes à
cada domínio, comparando os três grupos citados. A totalidade de escores de cada
um dos domínios pode ser assim reproduzida: isolamento social-18 pontos; queixas
somáticas-18 pontos; ansiedade/depressão-28 pontos; problemas sociais-16 pontos;
problemas de pensamento-14 pontos; problemas de atenção-22 pontos;
comportamento delinquente-26 pontos e comportamento agressivo-40 pontos.
Para avaliar a influência ou efeito do diagnóstico na composição dos diversos
domínios comportamentais, levando em conta o ajuste para idade e sexo, uma vez
que existiam diferenças entre as médias de idade do diagnóstico e da distribuição da
frequência de masculino e feminino, optou-se por utilizar um modelo linear geral,
considerando como variável resposta-dependente os domínios, como fator o
diagnóstico e como co-variáveis idade e gênero.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a coleta das informações, os dados foram armazenados em planilhas do
programa SPSS versão 17.0 para WindowsR. Na seqüência, eles foram analisados
através do programa SPSS para WindowsR versão 17.0.
49
As variáveis numéricas ou quantitativas foram descritas como médias e
desvio padrão ou mediana e quartis, conforme a conveniência. As variáveis
categóricas foram sumarizadas como frequências simples e relativas.
A comparação das variáveis quantitativas foi feita mediante o teste t de
Student para amostras independentes, enquanto para avaliar a associação das
variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado ou exato de Fisher, quando
mais adequado. Os pressupostos de normalidade foram avaliados por meio do teste
de Kolmogorov-Smirnov. O nível de significância adotado foi de 0,05 e os testes de
hipótese bicaudais.
Para comparação entre os três grupos, realizou-se análise de variância
(ANNOVA) com pós-teste de Tukey. Na análise descritiva, foi utilizado o blogspot
com o eixo vertical representando o escore obtido em cada domínio comportamental
e o eixo horizontal representando os grupos em estudo.
3.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A pesquisa utilizou os dados obtidos mediante submissão ao questionário
CBCL (Child Behavior Checklist), em que os cuidadores(a) responderam a 120 itens
nele contidos, concernente às atitudes comportamentais de seu filho (a). Esse
trabalho não acarretou riscos, nem gastos adicionais aos sujeitos, tampouco
qualquer penalidade ou interrupção da assistência ao paciente. Além disso, o
anonimato do paciente foi respeitado. O projeto foi submetido à apreciação pela
Plataforma Brasil, com número de aprovação CAAE (Certificado de Apresentação
para Apreciação Ética): 08277412.6.0000.0058. Os pais de todas as crianças
incluídas no estudo assinaram o TCLE, autorizando participação dessas na
50
pesquisa. Além disso, o termo de consentimento foi requerido para os adolescentes
com idade superior a 14 anos.
4. RESULTADOS
A amostra constituiu-se de 103 pacientes, dos quais 68(66%) eram do gênero
masculino (Tabela 2). A idade variou de 4-18 anos, obtendo-se média de 9,4±4,0.
Em sua composição, selecionaram-se 33 crianças para G1 (32%), 33 crianças para
G2 (32%) e 37 crianças para G3. Referente à profissão materna, apenas 9,8% das
mães atuavam em profissão qualificada, enquanto 38,2% exerciam profissão não-
qualificada e 52% não trabalhavam. A renda familiar divergiu de forma que 85,3%
das famílias possuíam até 3 salários mínimos (Tabela 1), contrapondo 9,8% de
famílias com 3-5 salários mínimos e apenas 4,9% com 5-10 salários mínimos. A mãe
foi a principal informante, constituindo 78,4% dos casos; em detrimento de 18,5% e
apenas 2% em que outro informante (avó, tia e prima) e o pai se apresentaram como
tal, respectivamente.
Reminiscente à esfera afetiva familiar, constatou-se que 53 famílias
continham núcleo familiar tradicional (Tabela 1), 41,7% eram compostas apenas por
mãe, 4,9% apenas por pai e 1,9% divergiam das formas anteriores. Além disso, 67%
dos informantes referiram suporte afetivo à criança por todos os membros do núcleo
familiar. A relação familiar foi considerada ótima em 46,6% dos casos, boa, regular e
ruim em 31,1%, 18,4% e 4% da amostra, respectivamente (Tabela 1).
Alusivo aos aspectos clínicos da doença, os indivíduos de G1 e G2 obtiveram
uma média de tempo de doença em torno de 4(DP±2) e 4(DP±3), respectivamente.
Apenas 3,1% das crianças de G2 e 12,1% das crianças de G1 nunca se internaram,
respectivamente, contrariando 69,4% das crianças de G3. Aproximadamente 69,7%
das crianças de G1 se internaram até 5 vezes, enquanto 28,1% e 30,6% de G2 e G3
51
expuseram a mesma característica. Um valor de 5-10 internações esteve presente
em 18,2% e 15,6% da amostra de G1 e G2, respectivamente; uma quantia de 10-20
internações se fez presente em 21,9% de G2 enquanto 31,3% desse mesmo grupo
vivenciou mais que 20 internações hospitalares. O uso atual de CE nas crianças
com SN abrangeu 93,9% das respostas, em contraposição á biópsia renal, presente
em apenas 21,7% das crianças acometidas.
Observou-se influência da idade (p<0,0001) na composição dos domínios:
isolamento social e comportamento agressivo; enquanto o diagnóstico (p=0,001)
exerceu ação semelhante nos quesitos: Ansiedade e Depressão, problemas de
pensamento e Comportamento agressivo. O gênero não exerceu intervenção
significativa em nenhum campo.
A amostra apresentou uma maior expressividade nas esferas
comportamentais: comportamento agressivo (10,9±7,5), seguida de
Ansiedade/Depressão (6,7±3,9) contrapondo a ínfima expressão em: Problemas de
Pensamento (1,1±1,6).
Assim, percebe-se a maior prevalência (p<0,05) de isolamento social e
queixas somáticas em G2, comparativamente à G1 e G3. Por outro lado, a SN
apresentou maior frequência (p<0,05) no que concerne aos âmbitos:
ansiedade/depressão e problemas de pensamento em detrimento daquela
encontrada nos dois grupos-controles (Tabela 2).
A amostra total apresentou uma maior expressividade nas esferas
comportamentais: Comportamento Agressivo (10,9±7,5), seguida de
Ansiedade/Depressão (6,7 ±3,9), contrapondo a ínfima expressão em Problemas de
Pensamento (Média: 1,1 com DP±1,6).
52
Assim, percebe-se a maior prevalência (p<0,05) de Isolamento social e
Queixas Somáticas em G2, comparativamente à G1 e G3. Por outro lado, a SN
apresentou maior frequência (p<0,05) no que concerne aos âmbitos:
ansiedade/depressão e problemas de pensamento em detrimento daquela
encontrada nos dois grupos-controles (Tabela 2).
Ao comparar de forma pareada G2 com G3, verificou-se maior ocorrência de
queixas somáticas (diferença de médias dos escores= 2,076 com p=0,008), maior
presença de comportamentos indicativos de isolamento social (Diferença de média
dos escores= 1,442 com p= 0,021) e de ansiedade/depressão (Diferença de média
dos escores=2,478 com p=0,015) em G2.(Tabela 2)
Em contrapartida, G1 mostrou maior prevalência em relação a G3, de
alterações comportamentais correspondentes aos domínios: ansiedade/ depressão
(Diferença de média dos escores=3,132 com p=0,015) e problemas de pensamento
(Diferença de média dos escores=1,231 e p=0,002). Não houve diferença entre G1 e
G2 referente à média de escores brutos em quaisquer domínios (Tabela 2).
5. DISCUSSÃO
Ao comparar os três grupos, observou-se em G1, uma maior média
significativa de escores brutos relacionados às seguintes esferas comportamentais:
ansiedade/ depressão e problemas de pensamento. Ao efetivar o método
comparativo pareado, essa superioridade de G1, concernente a ocorrência de
eventos comportamentais adversos referentes aos itens acima expressos, obteve
significância quando comparado ao G3.
Corroborando esse resultado, ainda que parcialmente, um estudo realizado
na Índia comparando o comportamento das crianças componentes das diversas
categorias clínicas da SN entre si e com um grupo-controle de crianças saudáveis,
53
mostrou que as crianças acometidas, independente do espectro clínico da doença,
apresentaram médias mais elevadas nos escores referentes a todos os domínios do
CBCL, em comparação ao grupo-controle, de maneira diretamente proporcional à
dose cumulativa de prednisona [17].
Outro estudo comparativo entre crianças com SN e o grupo controle divergiu
no que se refere aos campos comportamentais, prevalecendo queixas somáticas e
isolamento social nos indivíduos do primeiro grupo, mas a mesma conclusão não se
aplicou às esferas ansiedade/depressão ou problemas externos [19]
Por outro lado, G2 apresentou maior média de escore bruto, comparada à dos
outros dois grupos, concernente aos itens: queixas somáticas e isolamento social.
Porém, ao destrinchar essa análise geral para a pareada, observou-se novamente
que a significância dessas alterações se consolidou durante a comparação com o
grupo G3, adicionada à maior média obtida no item ansiedade/depressão quando
comparada isoladamente com G3.
Um estudo efetivado no Brasil, em 2011, mostrou alta frequência de
comportamentos depressivos nas crianças com anemia falciforme [20]. Em 1976,
Kumar et al. compararam um grupo de crianças portadoras de anemia falciforme e
outro sem doenças crônicas, descobrindo que o primeiro grupo apresentava mais
comportamentos de esquiva social e menores índices de autoconceito do que o
grupo controle [21].
Antes da análise comparativa pareada entre crianças do G1 e do G2, devem-
se estabelecer primeiramente suas diferenças, reminiscentes aos seus respectivos
espectros clínicos. A SN se caracteriza por menor número de internações que a AF,
porém se caracteriza por sua terapêutica corticoesteroidiana. Assim, convém
ressaltar o seu efeito comportamental, explicitado em um estudo realizado no Egito
54
em crianças com SN, demonstrando significativos problemas de ansiedade,
depressão e aumento da agressividade em todas as crianças com SN durante altas
doses de Corticoesteróides [22]. Outro estudo, agora efetivado em crianças com
doença inflamatória intestinal, investigou os efeitos nocivos agudos dos
corticoesteróides na memória, nas funções executivas, emocionais e
comportamentais [23]. Por outro lado, desde cedo, os portadores de AF já sofrem
com os efeitos das crises álgicas, infecções e outras urgências significativas, que,
invariavelmente, aumentam o número de hospitalizações e diminuem as horas
dispensadas à escola e às demais atividades produtivas [24-27].
Estabelecidas as divergências, o método comparativo pareado demonstrou
que G1 e G2 não diferiam entre si significativamente do ponto de vista estatístico em
nenhum dos domínios. Assim, não se pode presumir, com base nesse estudo, a
preponderância do uso de CE na SN sobre o número de internações e maior déficit
na qualidade de vida da anemia falciforme como determinante das anormalidades
comportamentais ou vice-versa.
Todavia, a SN e a anemia falciforme apresentam a cronicidade como
característica comum e as mesmas apresentaram uma superioridade na média dos
escores brutos referentes aos domínios que obtiveram significância estatística.
Assim, tal atributo deve ser relevado como importante predisponente às variantes
comportamentais.
Tal fato se consolida perante diversos achados em literatura, afirmando que
crianças portadoras de doenças crônicas sofrem com as hospitalizações,
procedimentos médicos dolorosos e com restrição de atividades cotidianas, que
podem acarretar efeitos adversos nas competências sociais e acadêmicas [28,29].
Um estudo concluiu que elevados níveis de problemas comportamentais internos e
55
gerais são observados em quase todas as doenças crônicas, enquanto o tipo
específico de alteração comportamental se consolida a depender da enfermidade
em questão [30]. Afirma também que crianças doentes cronicamente são de alto
risco para problemas que afetam aprendizado, comportamento e bem-estar
emocional. Uma atenção dedicada a essas comorbidades resultará em incremento
na qualidade de vida e promoção de uma melhor aderência às recomendações
médicas e assim, aperfeiçoará o controle da doença.
Algumas limitações devem ser ressaltadas na efetivação do estudo em
questão, a considerar primeiramente a sua subjetividade, visto que sua difícil
mensuração remete unicamente à confiabilidade da informação delegada pelo
relator, passível de distorção em sua composição. Outra limitação que merece
destaque consiste na ínfima disponibilidade de tempo disposta pelos informantes
para responder aos questionários, apesar do mesmo requerer pouco mais de 10
minutos para ser respondido com a devida reflexão inerente à sua complexidade.
Convém ressaltar a heterogeneidade dos grupos referentes a algumas co-variáveis,
o que implica per si, em alterações sobremodo significativas no âmbito
comportamental. Contudo, a homogeneidade estrita poderia limitar o n
consideravelmente. A dose medicamentosa de prednisona na SN também poderia
ser investigada e imposta como categoria correlativa, entretanto, a análise de
prontuário poderia tornar-se primordial à aquisição dessa informação, visto a
dificuldade inerente à sua obtenção por parte da população menos esclarecida.
Assim, a considerar a cronicidade e a terapêutica da SN e sua consequente
repercussão no campo comportamental, um destaque mais expressivo deve ser
concedido à atenuação de seus efeitos nocivos no cotidiano da criança. A atuação
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do médico como integrante do modelo biopsicossocial torna-se essencial na
promoção do bem-estar infantil em sua magnitude.
6. CONCLUSÃO:
Esse estudo demonstrou maior prevalência de distúrbios comportamentais em
crianças acometidas por alguma enfermidade crônica, quando comparadas aos
indivíduos sem doença crônica. A SN se configura como tal e quer seja mediante
essa característica ou à sua terapêutica, ou ainda por seus outros aspectos
constitutivos, a criança acometida mostrou-se mais ansiosa/depressiva e com mais
distúrbios de pensamento em relação à população saudável. Assim, torna-se
primordial a promoção da saúde mental pelo médico, mediante implantação de
meios de triagem para detecção de eventuais anormalidades comportamentais.
Todavia, essa atuação deve ser conjunta à família, reminiscente à compreensão da
dinâmica familiar e social em sua amplitude, a fim de melhor direcionar o diagnóstico
e a intervenção necessária ao aprimoramento da qualidade de vida dos indivíduos
acometidos.
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Figura 1: Análise comparativa dos escores de problemas de pensamento segundo diagnósticos clínicos
Figura 1: Análise comparativa dos escores de ansiedade e depressão segundo diagnósticos clínicos
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Tabela 1: Caracterização da população estudada em relação às variáveis sócio-demográficas
Variáveis G1 G2 G3 Total P
Gênero masculino (%) 60,6% 54,5% 81,1% 66% 0,047
Idade (média± desvio padrão)
9,7± 3,8 10,9± 4,6 7,8± 2,8 9,4± 4 0,002
Renda familiar<3 salários mínimos (%)
93,8% 97% 67,6% 84,5% 0,004
Reside com pai e mãe (%)
51,5% 39,4% 62,2% 51,45% 0,047
Recebe suporte afetivo dos pais (%)
78,8% 51,5% 64,9% 65% 0,067
Relação familiar ótima ou boa (%)
81,9% 75,7% 75,6% 77,8% 0,248
Tempo de doença em anos
4,1± 3,1 8,0± 4,9 * * <0,0001
Número de internações > 5
18,2% 74,8% * * <0,0001
* Os itens mencionados não se aplicam
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Tabela 2: Análise dos escores comportamentais segundo diagnóstico clínico
*G2 versus G3 (p=0,021); † G2 versus G3 (p=0,008); ‡G2 versus G3 (p=0,015)
§G1 versus G3 (p=0,001); || G1 versus G3 (p=0,002)
VARIÁVEIS
G1
G2
G3 p
Isolamento social
3,7±2,3
4,8±2,6
2,6±2,4
0.002*
Queixas somáticas
3,8±3,8
5,1±2,7
2,8±1,9
0,004†
Ansiedade/depressão
8±4,3
7,4±3,3
4,8±3,5
0,001‡§
Problemas sociais
2,3±1,9
2,3±2,0
2,1±1,9
0,775
Problemas de pensamento
1,8±2,2
0,9±1,2
0,6±1,2
0,01||
Problemas de atenção 4,5±3,5
4,6±2,9
4,4±3,3
0,981
Comportamento delinquente 2,4±2,4
2,3±1,8
3,3±3,4
0,207
Comportamento agressivo
11,9±9,0
9,9 ±6,3
10,9±7,2
0,581
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7. ANEXOS:
ANEXO A UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – UFS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - CCBS
DEPARTAMENTO DE MEDICINA - DME
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DA PESQUISA: “A síndrome nefrótica e sua repercussão no âmbito
comportamental infantil”
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa avaliar à síndrome nefrótica e sua repercussão no âmbito comportamental infantil.
É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo para o (a) senhor (a).
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as de outros profissionais, não sendo divulgada a sua identificação. Todo participante tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados finais da pesquisa. Não haverá despesas por parte do participante em qualquer fase da pesquisa. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. O pesquisador tem o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim descrevendo o estudo “A síndrome nefrótica e sua repercussão no âmbito comportamental infantil”.
Eu discuti com o médico Marco Antonio Valadares Oliveira sobre minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os seus propósitos, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo no meu atendimento neste serviço.
Telefone de contato do pesquisador Marco Antonio Valadares Oliveira: (79) 3231-0547;
9852-6203 __________________________________ Assinatura do participante/ representante legal Data: ____/____/____ Somente para o responsável pelo projeto:
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Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para participação neste estudo. _______________________________ Assinatura do responsável pelo estudo Data: ___/___/___
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12) Exerce profissão: ( ) Qualificada (categorias 1 - 3):________
( ) Não qualificada (categorias 4 - 9):________
( ) Atualmente desempregado
Parte II: Dados pessoais:
13) Número de pessoas na habitação: ___________
14) Familiares que moram com a criança:
_____________________________________________________________________
15) Relação de parentesco com o cuidador (a): _______________
16) A criança recebe suporte afetivo de todos os membros do núcleo familiar: Sim ( ) Não ( )
17) Caso a resposta anterior seja não, de quem a criança não recebe esse apoio? Pai ( ) Mãe
( ) Irmão (a) ( ) Madrasta ( ) Padrasto ( ) Outro ( )_________
18) Os pais estão casados? Sim ( ) Não ( )
19)
Caso a resposta anterior seja não, como você considera a relação entre ambos?
Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Não sabe informar ( )
20) Como você considera a relação interpessoal entre os membros da família da criança?
Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Não sabe informar ( )
Parte III: Antecedentes materno-infantis:
21) Gestações maternas: _____ Partos: _____ Abortos: _____
22) Posição na prole: ______
23) Idade gestacional da criança ao seu nascimento (em semanas): __________
24) Peso ao nascimento (em gramas): __________
25) Comprimento ao nascimento (em cm): __________
26) Perímetro cefálico ao nascimento (em cm): __________
27) Tipo de parto: ( ) Vaginal ( ) Fórceps ( ) Cesárea ( )
Parte IV: Questionário de avaliação clínica e ambiental: 28) Quando descobriu a doença? _________________________
29) Realiza a terapia com corticoesteróides? Sim ( ) Não ( )
30) Responde bem á terapia? Sim ( ) Não ( )
31) Já foi submetido (a) a uma biópsia renal? Sim ( ) Não ( )
32) Em algum momento, a doença foi tratada e retornou? Sim ( ) Não ( )
33) Se sim, quantas vezes, isso ocorreu? 1 ( ) 2( ) 3 ( ) Mais de 3 vezes ( )
