UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE … · A resposta ao trauma cirúrgico pode...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS À COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO ARACAJU 2014
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE
ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM
PACIENTES SUBMETIDOS À COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
ARACAJU
2014
ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM
PACIENTES SUBMETIDOS À COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
ARACAJU
2014
ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
EM PACIENTES SUBMETIDOS À
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em ciências da saúde da
Universidade Federal de Sergipe, como
requisito parcial à obtenção do grau de
Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr.Valdinaldo Aragão de
Melo
ARACAJU
2014
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
S729r
Souza, Ana Waleska de Menezes Seixas Redução do jejum pré e pós-operatório em pacientes
submetidos à colecistectomia videolaparoscópica : ensaio clínico randomizado / Ana Waleska de Menezes Seixas Souza, orientador, Valdinaldo Aragão de Melo. -- Aracaju, 2014.
000 f. : il. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Núcleo de
pós-Graduação em Medicina, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, 2014.
1. Colecistectomia. 2. Jejum. 3. Dieta. 4. Vesícula - Cirurgia. 5. Pré-operatório. 6. Pós-operatório. I. Melo, Valdinaldo Aragão de, orient. II. Título.
CDU 616.366-089
ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
EM PACIENTES SUBMETIDOS À
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em ciências da saúde da
Universidade Federal de Sergipe, como
requisito parcial à obtenção do grau de
Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: 31/03/2014
Orientador: Prof. Dr. Valdinaldo Argão de Melo
1º Examinador: Prof. Dr. Marco Antônio Nunes
2º Examinador: Profª. Drª. Sônia de Oliveira Lima
PARECER
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho especialmente à Clínica e Hospital São Lucas, por ter
confiado em mim e aberto as portas para a realização desta investigação científica.
Dedico também em especial a todos os pacientes que consentiram participar
desta pesquisa.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar sempre presente na minha vida e tornar tudo possível, a quem devo
toda minha gratidão;
Ao meu esposo André Luiz, pela compreensão, paciência e por estar sempre ao meu
lado, e a minha filha Ana Beatriz, minha fonte inspiradora na busca do crescimento
profissional;
Aos meus pais, por estarem sempre me estimulando aos estudos;
Ao professor Dr. Valdinaldo Aragão de Melo, pela oportunidade que me foi dada em
realizar o sonho do mestrado;
A Dr. Jose Eraldo Marques Rosa, por acreditar nesta pesquisa e autorizar a abordagem
aos seus pacientes;
Ao professor Dr. Marco Antônio Prado Nunes, pelo grande apoio científico;
A Dr. João Fernandes por auxiliar com os seus conhecimentos para o desenvolvimento
deste artigo;
Ao Dr. Fábio Leopoldino, pela autorização no desenvolvimento desta pesquisa dentro
da Clínica e Hospital São Lucas;
Às amigas do mestrado, Jussiely e Ana Carla, por fazer parte do desenvolvimento de
todos os meus trabalhos;
Às colaboradoras Vanessa Michele da Silva e Vanessa da Silva de Jesus pelo grande
suporte no acolhimento aos pacientes que participaram da pesquisa;
Aos alunos da medicina que ajudaram na coleta dos dados: Camila Andrade Maia,
Gustavo Nabuco Faro e Saulo Makerran Araújo;
A todos os profissionais da Clínica e Hospital São Lucas, que contribuíram direta ou
indiretamente neste trabalho.
“A ciência não é uma transição suave do erro à verdade, e sim uma série de crises ou
revoluções, expressas como mudanças de paradigmas”
(Thomas Kuhn)
RESUMO
A abreviação do jejum pré-operatório com oferta de líquido claro duas horas antes da
operação e a introdução precoce de dieta no pós-operatório, são indicações que poderão
trazer benefícios para o paciente cirúrgico. Objetivo: Avaliar os efeitos da redução do
tempo de jejum pré-operatório e alimentação precoce no pós-operatório, em pacientes
submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. Método: ensaio clínico randomizado
e controlado realizado em um hospital particular de Aracaju, no qual as variáveis
investigadas foram: a presença de resíduo gástrico, vômito, broncoaspiração e satisfação
no pós-operatório de 80 pacientes, que foram aleatoriamente divididos em dois grupos,
o grupo teste (40 pacientes) ingeriu 100 ml de água de coco duas horas antes da indução
anestésica e o grupo controle (40 pacientes) seguiu o jejum convencional de seis horas
sem ingerir líquidos e foram submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. Foi feito
um acompanhamento prévio dos pacientes ainda em consultório, aqueles que atenderam
aos critérios de inclusão receberam orientações sobre o desenvolvimento da pesquisa e
responderam a um questionário com perguntas relativas à ocorrência dos sintomas. A
escala numérica foi empregada para cada paciente, com o intuito de avaliar o grau de
satisfação relacionada à redução do tempo de jejum no pré-operatório e alimentação
precoce no pós-operatório. A análise comparativa de grupos foi feita através do Teste de
Mann- Whitney e Exato de Fischer. Considerou-se o grau de significância de 5% e para
a análise descritiva foram utilizadas percentagens e tabelas. Resultados: Não houve
aspiração ou regurgitação do conteúdo gástrico durante a indução anestésica. Não houve
óbito nem complicações pós-operatória. No que se refere a volume residual gástrico,
não houve diferença significativa entre os grupos teste e controle (p = 0,704). Também
não houve diferença significativa entre os grupos para a variável vômito (p > 0,05).
Após ter o seu jejum reduzido, o grupo teste teve um grau de satisfação significativo (p
< 0,001). Conclusão: A redução do jejum pré e pós-operatório, sinalizaram menos
desconforto com aparente satisfação em pacientes submetidos à colecistectomia
videolaparoscópica
Descritores: Jejum, náusea e vômito, aspiração respiratória, satisfação do paciente,
cirurgia.
ABSTRACT
The abbreviation of preoperative fasting with the provision of clear fluid two hours
before the operation and the early introduction of a diet in the postoperative period, are
indications that may bring benefits for the surgical patient. Objective: To assess the
effects of reducing the time of preoperative fasting and early feeding in the
postoperative period, in patients undergoing a laparoscopic cholecystectomy. Method:
a randomized and controlled clinical trial conducted in a private hospital in Aracaju,
Brazil, in which the variables investigated were: the presence of gastric residue,
vomiting, bronchoaspiration and satisfaction in the post-operative period of 80 patients,
who were randomly divided into two groups, the test group (40 patients) ingested 100
ml of coconut water two hours before induction of anesthesia and the control group (40
patients) followed the conventional fasting for six hours without ingest liquids and were
submitted to laparoscopic cholecystectomy. A previous monitoring of patients still
under consultation was done, those who met the inclusion criteria received guidance on
the development of research and responded to a questionnaire with questions related to
the occurrence of symptoms. The numerical scale was used for each patient, with the
aim of evaluating the degree of satisfaction related to the reduction of the time of fasting
in the preoperative period and early feeding in the postoperative period. The
comparative analysis of groups was performed using the Mann-Whitney and Fischer's
Exact Test. The significance level of 5% was considered, while for the descriptive
analysis percentages and tables were used. Results: There was no aspiration or
regurgitation of gastric contents during the anesthetic induction. There were no deaths
or post-operative complications. With regard to residual gastric volume, there was no
significant difference between the test and control groups (p=0,704). In addition, there
was no significant difference between the groups for the vomiting variable (p>0.05).
After having their fasting reduced, the test group had a significant degree of satisfaction
(p<0.001). Conclusion: The reduction of pre and post-operative fasting showed less
discomfort with apparent satisfaction in patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy.
Descriptors: Fasting, nausea and vomiting, respiratory aspiration, patient satisfaction,
surgery.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 09
2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................. 11
3 OBJETIVO................................................................................................................. 23
4 CASUÍSTICA............................................................................................................ 24
4.1 Tipo do estudo..................................................................................................... 24
4.2 Local do estudo................................................................................................... 24
4.3 Amostra............................................................................................................... 24
4.3.1 Critério de inclusão.......................................................................................... 24
4.3.2 Critério de exclusão.......................................................................................... 24
4.3.3 Grupos.............................................................................................................. 25
4.3.4 Aleatoriedade................................................................................................... 25
4.4 Procedimentos de coleta de dados....................................................................... 26
4.4.1 Protocolo de intervenção pré-operatória.......................................................... 26
4.4.2 Protocolo de intervenção transoperatória......................................................... 26
4.4.3 Protocolo de intervenção pós-operatória.......................................................... 27
4.4.4 Variáveis investigadas...................................................................................... 27
4.4.5 Aspectos éticos................................................................................................. 28
4.4.6 Análise estatística............................................................................................. 28
5 RESULTADOS.......................................................................................................... 29
5.1 Fluxograma do experimento............................................................................... 29
5.2 Idade e tempo de cirurgia.................................................................................... 30
5.3 Relação entre sexo e estado civil........................................................................ 30
5.4 Volume residual gástrico..................................................................................... 31
5.5 Morbidade e Mortalidade.................................................................................... 31
5.6 Vômito................................................................................................................. 32
5.7 Satisfação do paciente......................................................................................... 32
6 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 34
7 CONCLUSÃO........................................................................................................... 38
REFERÊNCIAS............................................................................................................ 39
APÊNDICE A- Termo de consentimento livre e esclarecido....................................... 46
APÊNDICE B- Questionário........................................................................................ 47
APÊNDICE C- Acompanhamento transoperatório...................................................... 48
APÊNDICE D- Acompanhamento pós-operatório....................................................... 49
APÊNDICE E- Escala numérica de satisfação............................................................. 50
ANEXO- Carta de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com seres humanos do Hospital Universitário de Aracaju Sergipe...............
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9
1. INTRODUÇÃO
A cirurgia é o procedimento terapêutico invasivo para uma variedade de
distúrbios fisiopatológicos, que implicam a remoção ou reparação de um órgão ou parte
deste. O paciente que irá submeter-se a uma intervenção cirúrgica deve estar na melhor
forma física e mental, mas nem sempre esta situação é possível, visto que o processo
cirúrgico traz à tona inúmeros sentimentos ao paciente, incluindo principalmente a
ansiedade, o medo e suas dúvidas (STEIN, 2006).
É importante ter a percepção plena de cada paciente cirúrgico, dentre outros
fatores, a abordagem nutricional é aspecto fundamental no cuidado dos mesmos, pois
influi diretamente na evolução perioperatória, podendo afetar significativamente o
resultado da cirurgia (KLEK et al., 2011). Ainda no pré-operatório, o cuidado
nutricional deve ser iniciado, com o objetivo de prevenir a desnutrição ou de minimizar
seus efeitos (ASPEN, 2009). A resposta ao trauma cirúrgico pode desencadear o
aparecimento ou o agravamento da desnutrição, com consequente queda na qualidade da
resposta imunológica, cicatrização ineficiente e aparecimento de infecções
(NICHOVILEAIN, 2006).
Nas últimas décadas, vem sendo reavaliado condutas perioperatórias
tradicionais, como por exemplo, o jejum pré-operatório prolongado, para adequá-las
aos resultados baseados em evidências científicas, visando diminuir os índices de
complicações pós-operatórias (VARADHAN, 2010).
Rotineiramente, a cirurgia eletiva mantém o paciente em jejum de seis a oito
horas até a indução anestésica, objetivando prevenir complicações pulmonares
associadas a vômitos e bronco aspiração do conteúdo gástrico para a árvore brônquica,
definida como síndrome de Mendelson (MENDELSON, 1946).
O jejum pré-operatório prolongado tem grande influência sobre o metabolismo,
pois há um importante comprometimento das reservas de glicogênio após um jejum
noturno, causando significativo impacto na resposta orgânica ao estresse, gerando
ansiedade e irritabilidade nos pacientes (NYGREN, 2001).
Estudo publicado demonstrou que a diminuição do tempo de jejum pré-
operatório é uma prática segura, não causando o risco de broncoaspiração na indução
anestésica (SOREIDE, 2005).
Os benefícios da alimentação precoce no pós-operatório ainda são discutíveis.
Tem sido repetidamente demonstrado que implementação de um programa padronizado
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para melhorar a recuperação pós-cirúrgica, chamado fast-track, permite mais
rapidamente o retorno da nutrição e função intestinal, melhora da função fisiológica,
promove redução das complicações por infecção e redução no tempo de internação, em
comparação com os pacientes que se submetem a cuidados perioperatórios
convencionais (JAKOBSEN et al., 2006).
A fisiologia da motilidade do trato gastrointestinal mostra que o retorno ao
peristaltismo no pós-operatório é mais rápido no intestino delgado, sendo possível
reintrodução precoce da dieta, e apresentou melhores resultados quando a mesma era
iniciada no primeiro dia de pós-operatório, acelerando a cicatrização e evitando
complicações referentes a anastomoses (AGUILAR, 2006).
As evidências mostram, portanto, uma melhor recuperação, bem como
diminuição de resposta inflamatória em pacientes que têm o tempo de jejum reduzido,
inclusive com melhora do perfil psicológico (CORREIA, 2005).
Embora pesquisas tenham dado ênfase a este tema, segundo Nygren et al.,
(2007), ainda existem controvérsias no que diz respeito ao período adequado de jejum
pré-operatório e à liberação da dieta no pós-operatório. Diante disso novos estudos
devem ser realizados, visto que, a redução do jejum pré-operatório e alimentação precoce
no pós-operatório nas cirurgias de colecistectomia videolaparoscópica possivelmente
promoverão benefícios ao paciente.
11
2. REVISÃO DE LITERATURA
A palavra cirurgia é algo que leva o paciente a fazer infinitas reflexões. Por mais
simples que seja essa poderá ser acompanhada de anseios, dúvidas e medo (SOUZA,
2005).
O cliente cirúrgico possui um nível de estresse no pré-operatório independente
do grau de complexidade do procedimento, pela desinformação dos acontecimentos que
sucedem a cada uma das fases da cirurgia, bem como pelas demais situações que a
internação hospitalar propicia, apresentando assim, um desequilíbrio de suas
necessidades humanas básicas (JORGETTO et al, 2005).
Diversas são as circunstâncias que podem gerar o estresse, tais como conflitos
emocionais, enfrentamentos sociais e condições biológicas adversas, incluindo
tratamento de doenças e operações. Neste último caso, os aspectos psicológicos podem
constituir fator de risco para evolução pós-operatória desfavorável. O organismo em
bom funcionamento homeostático oferece maior resistência, por meio de reações
inflamatórias e imunitárias, que podem ser alteradas por essas circunstâncias negativas.
O processo bioquímico do estresse não depende da causa da tensão aumentada em si,
mas sim da necessidade de adaptação a algum fato ou mudança que o desencadeou
(GIANNOUDIS, 2006).
A hospitalização provoca no indivíduo uma ruptura com o seu ambiente
habitual, modificando seus costumes, hábitos, capacidade de autorrealização e de
cuidado pessoal. Por estar inserido num ambiente desconhecido, sente insegurança pela
doença e por fatores emocionais. Pelo desconhecimento do local, não sabe como atuar,
ficando dependente das pessoas que o rodeiam (SOUZA et al., 2005).
Para o preparo deste paciente cirúrgico, se faz necessário estabelecer e
desenvolver diversas ações de cuidados de acordo com a especificidade do
procedimento. Por sua vez estes cuidados são executados de acordo com conhecimentos
especializados para atender às necessidades provenientes do tratamento. Estes cuidados
incluem orientação, preparo físico e emocional, avaliação pré-anestésica, termos de
consentimentos, bem como a orientação quanto ao jejum (NETTINA, 2007).
Uma boa evolução clínica e redução de complicações pós-operatórias podem ser
garantidas com uma nutrição adequada para pacientes que foram submetidos a
tratamento cirúrgico, visto que, operações eletivas geralmente preconizam um jejum
convencional de 6-8 horas (AGUILAR, 2007). As complicações pós-operatórias
12
decorrentes de operações de grande porte continuam a ser uma das principais causas da
morbidade e mortalidade dos procedimentos (GARETH, 2010).
O jejum pré-operatório foi instituído há muitos anos, para garantir o
esvaziamento do conteúdo gástrico, evitar broncoaspiração, vômitos e regurgitação
(AGUILAR et al., 2009). Esta conduta foi adotada quando as práticas anestésicas ainda
eram rudimentares. A aspiração pulmonar atualmente é pouco frequente, mas exige
cuidados especiais para sua prevenção. Protocolos de jejum pré-operatório sugerem
períodos menores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo assim mais
conforto aos pacientes com diminuição do risco para hipoglicemia e desidratação, sem
aumentar a incidência de aspiração pulmonar perioperatória (MORO, 2004). A
necessidade de jejum prolongado, desde a noite que antecede a operação, é fator
importante para a ansiedade, tem sido questionada e novas condutas têm sido adotadas
(ASA, 1999).
Apesar de importantes avanços nos cuidados cirúrgicos os resultados pós-
operatórias são ainda de grande preocupação. Nos últimos anos, tradicionalmente vários
conceitos antigos no que diz respeito a cuidados nutricionais peri-operatórios vem sendo
contestados. A meta tem sido a luta para reduzir as complicações advindas da
desnutrição e seus efeitos nocivos em favor do paciente (AKBARSHAHI, 2008).
Reduzir o tempo de jejum pré e pós-operatório está entre as questões que tem mais
chamado a atenção de pesquisadores, defendendo, portanto a importância do apoio
nutricional no que diz respeito à diminuição de morbidade e mortalidade
(WALCZEWSK et al., 2012).
Novas diretrizes baseadas em evidências que foram publicadas nos últimos anos
por países como Estados Unidos, Canadá e Europa recomendam diminuição do tempo
de jejum pré-operatório com líquidos claros e bebidas ricas em carboidrato até poucas
horas antes de operação eletiva para melhorar a qualidade ao atendimento, segurança e
saúde do paciente. Recomendam também que os profissionais da saúde abandonem os
antigos conceitos e as ultrapassadas políticas de longos períodos de jejum pelas novas
evidências para orientação das práticas pré-anestésicas (CRENSHAW, 2011).
A exigência de um jejum de 6 a 8 horas antes das cirurgias é uma prática aceita
desde a década de 40, com o intuito de garantir o esvaziamento gástrico e evitar bronco
aspiração no momento da indução anestésica. Portanto, essa conduta vem sendo alterada
por não se basear em protocolos bem definidos, visto que não há evidências de que a
redução do tempo de jejum para líquidos claros em comparação ao jejum convencional
13
aumente os riscos de aspiração pulmonar ou de morbidade relacionada com este evento
(MALTBY, 2006).
Por volta da década de 80, começou a questionar o jejum rígido e prolongado no
pré-operatório, e já se sabia que o esvaziamento gástrico de água e de outros líquidos
com baixo teor calórico (líquidos claros, chá, café e sucos sem polpa), quando avaliado
em voluntários sadios, era segura sem aumentar o volume gástrico (SVANFELDT,
2007).
Segundo Aguilar et al., 2007 os benefícios do jejum de seis a oito horas, com o
intuito de evitar o risco de aspiração gástrica durante a indução anestésica (síndrome de
Mendelson), vem sendo repensado. Entretanto, esse tempo é longo do ponto de vista
metabólico, levando a depleção do estoque de glicogênio, o que tem impacto na
resposta orgânica ao estresse, além de gerar o desconforto no paciente
(MANCHIKANTI, 2011). Essa prática foi instituída a partir do relato de casos de
aspiração bronco-pulmonar, mediante situações em que a indução anestésica se deu em
operações de urgência. Tal conceito foi ampliado para operações eletivas a partir de
trabalho dos anos 1950, que definiu como limite máximo do conteúdo gástrico o valor
de 25 ml, a fim de assegurar que não haveria risco de aspiração brônquica durante a
indução anestésica (WARNER, 2000).
Foi revisado por Mendelson, obstetra americano, em 1946, 66 casos de aspiração
do conteúdo gástrico durante a anestesia geral, entre 1932 e 1945, descreveu, portanto
dois casos de óbito entre cinco gestantes que aspiraram conteúdo sólido do estômago.
Porém não houve nenhum caso de óbito entre as 40 gestantes que aspiraram conteúdo
gástrico líquido. Mendelson alegou um retardo no esvaziamento gástrico durante o
trabalho de parto e pressupôs que a aspiração pulmonar poderia ser evitada, prescreveu
“nada pela boca” durante a indução anestésica (MENDELSON, 1946). Este protocolo
rígido, de jejum pré-operatório, baseia-se em trabalhos de relatos de casos, e não em
trabalhos baseados evidências científicas (GUSTAFSSON et al., 2011).
Por volta de 1883, 63 anos antes da teoria de Mendelson, um cirurgião britânico,
Joseph Lister, publicou a seguinte diretriz prática: “É indicado não haver nada sólido no
estômago quando o clorofórmio for administrado, e é saudável oferecer uma xícara de
chá ou de água de carne duas horas antes” (DENNIS, 2012).
Após análises sistemáticas, com o advento da Medicina Baseada em Evidência,
estudos prospectivos e aleatórios mostraram repetidamente que reduzir o tempo de
jejum pré-operatório para duas horas com bebida contendo carboidratos não determina
14
nenhum risco de aspiração associada à anestesia, além disso, o resíduo gástrico após um
jejum convencional é semelhante ao jejum de duas horas com líquidos claros
(NOBLETT, 2006).
Na década de 80, um estudo do Scandinavian Teaching Hospital observou que a
incidência de aspiração variou entre 0,7 e 4,7 por 10.000 anestesias (OLSSON et al.,
1986). Dez anos mais tarde foi publicado que a incidência era de 2,5 por 10.000 no
Norwegian Hospital (MELLIN, 1996). Estudo realizado na Clínica Mayo observou
incidência semelhante em adultos 3,1 por 10.000 (WARNER, 1993). Entretanto há uma
variação de frequência de aspiração muito grande entre os pacientes, ou seja, os idosos,
os pacientes com estado físico (ASA) de classificação mais alta, as gestantes, os
portadores de refluxo gastresofágico, os obesos e os pacientes submetidos à cirurgia de
urgência apresentam maior risco de aspiração (ALEXANDER, 2001). A dor, ansiedade,
diabetes mellitus, insuficiência renal, depressão do nível de consciência, álcool e drogas
(opióides, benzodiazepínicos, anticolinérgicos) retardam o esvaziamento gástrico
(ORTENZI, 1996).
Algumas situações podem interferir negativamente para a ocorrência de aspiração
pulmonar durante a indução anestésica, como por exemplo, uma alta pontuação no
escore de estado físico da American Society of Anestesiologists (ASA), visto no Quadro
1, à citar alguns diagnósticos como: cirurgia de urgência, dificuldade de estabelecer via
aérea, volume gástrico alto, ph gástrico baixo, gravidez, obesidade, diabetes, doença do
refluxo gastresofágico, obstrução intestinal. (SCARLETT, 2002).
Quadro 1 - Escore de estado físico para pré-operatório e mortalidade associada – ASA
Estado
físico
Descrição Mortalidade
perioperatória
ASA 1 Paciente sadio sem alterações orgânicas 0,06% a 0,08%
ASA 2 Paciente com alteração sistêmica leve ou moderada 0,27% a 0,40%
ASA 3 Paciente com alteração sistêmica grave 1,8% a 4,3%
ASA 4 Paciente com alteração sistêmica grave que represente
risco de vida
7,8% a 23%
ASA 5 Paciente moribundo que não se espera que sobreviva
sem cirugia
9,4% a 51%
ASA 6 Paciente doador de órgãos
Fonte: ASA, 1999.
15
A finalidade do jejum pré-operatório é diminuir o risco e o grau de regurgitação
do conteúdo gástrico, e assim prevenir a aspiração pulmonar e suas consequências. A
antiga orientação “nada por boca após meia-noite” tem sido substituída por períodos
menores de jejum pré-operatório. Existem vários benefícios quando pacientes
principalmente as crianças, ingerem líquidos antes da anestesia, incluindo aumento da
satisfação e diminuição da irritabilidade, aumento do pH gástrico, diminuição do risco
de hipoglicemia lipólise e desidratação (BRADY, 2009).
De acordo com schreiner (1990), o ritmo de produção de secreção ácida do
estômago é de 0,6 ml.kg-1.h, mas pode chegar a até 500 ml.kg-1.h com o jejum e a
fome (GUYTON, 2006). Foi observada, em muitos casos, diminuição do pH gástrico
como aumento da duração do jejum pré-operatório. A ansiedade é um estímulo
emocional que pode aumentar a produção de ácido clorídrico (HCI) de forma similar à
fase cefálica da secreção gástrica, o que explica o aumento do volume e a diminuição do
pH gástrico após jejum prolongado. O aumento do pH gástrico dos pacientes que
receberam líquidos 2 a 3 horas antes da intervenção cirúrgica pode ser resultado de
diluição das secreções ácidas e/ou decréscimo na sua produção pela diminuição dos
níveis de ansiedade e fome. A diminuição no volume gástrico destes pacientes pode ser
devido à estimulação da motilidade gástrica causada pela entrada de líquido frio e/ou
pela distensão física do estômago (POWER, 2011).
A ingestão de líquidos claros no pré-operatório não gera aumento de
complicações pós-operatórias, por outro lado o jejum prolongado no pré-operatório está
associado a potencial agravante da resposta orgânica ao estresse (PERRONE, 2011).
Esta resposta é um fenômeno fisiológico, desencadeado por múltiplos estímulos que
atingem o hipotálamo e estimulam o sistema nervoso simpático e a medula supra-renal a
liberar substâncias desencadeadoras da resposta, no intuito de manter a homeostase
corporal. No entanto, na presença de estímulos prolongados e de grande intensidade, a
resposta ao estresse torna-se exacerbada, aumentando a morbidade e mortalidade. Além
disso, a produção de citoquinas, principalmente de interleucina1 (IL-1), interleucina 6
(IL-6) e fator de necrose tumoral (FNT), desencadeada pela lesão tecidual, provoca
alterações metabólicas importantes e parece estar associada a aumento da resistência
periférica à insulina (VARADHAN, 2010).
Então, baseado neste jejum pré-operatório convencional, ao qual o paciente é
submetido, Awad (2010) relata que após algum tempo, os índices de insulina diminuem,
à medida que os de glucagon se elevam, promovendo assim uma rápida utilização dos
16
moderados recursos de glicogênio armazenados pelo organismo, principalmente no
fígado e nos músculos. Relata ainda que os níveis séricos do hormônio do crescimento
também se elevam quando há hipoglicemia ou diminuição na circulação de ácidos
graxos livres. Devido à reserva de glicogênio ser pequena, e esta se esgotar em pouco
tempo, a atuação da glicogênese mostra-se vital, visto que o sistema nervoso central e as
células sanguíneas são altamente dependentes da glicose para as suas atividades
metabólicas durante o período inicial do jejum.
Diante disso, o fígado converterá aminoácidos e o glicerol em glicose. Esse
fenômeno tem regulação central, envolvendo uma maior secreção de hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise e, diante disto, um aumento da secreção de
cortisol pela suprarrenal. O cortisol, associado à queda da insulina e aumento dos
hormônio tireoidianos e adrenérgicos, determina uma mobilização das proteínas
musculares, passando assim a fornecer aminoácidos na corrente sanguínea, através de
reações catabólicas (LJUNGQVIST, 2009). De acordo com Guyton (2006), com o
prolongamento do jejum, progressivamente o cérebro passa a consumir mais corpos
cetônicos e menos glicose.
Segundo relatos de Gustafsson et al., 2011, a oferta de carboidrato no pré-
operatório imediato tem sido vista como um dos possíveis fatores benéficos, com
potencial de minimizar a resposta orgânica, ou seja, de apresentar menor resistência
hepática à insulina e diminuição das perdas de nitrogênio, com consequente melhora do
controle glicêmico, diminuição do estresse cirúrgico e ainda, melhorar o bem estar do
paciente. A satisfação do paciente também deve ser considerada, e esta é maior quando
se emprega períodos menores de jejum pré-operatório.
Logo, com base nas alterações metabólicas induzidas pelo jejum prolongado antes do
ato operatório, é de grande importância tentar reverter essa situação. A oferta de líquidos
claros não interfere nesse mecanismo. Por outro lado, a bebida rica em carboidratos mostra-se
efetiva nessa ação, assim como proporciona diminuição de sede e fome, satisfação e redução
da ansiedade e estresse, sem causar aumento de estase gástrica (BREUER et al, 2006).
Numa recente revisão sistemática da Cochrane, evidenciou-se que a ingestão de
líquidos no pré-operatório imediato (duas a três horas antes da operação) não está
relacionada com risco de aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação à
pacientes sob protocolos tradicionais de jejum. A alimentação líquida oral no pré-
operatório foi tida como benéfica para o paciente, evitando a desidratação. Nesse estudo
17
foi ainda enfatizado que a rotina de "nada pela boca" no período noturno pré-operatório
deve ser desencorajada (BRADY et al, 2003).
Diretrizes de outras sociedades anestésicas preconizam líquidos claros até duas
horas antes da operação, e estão atualmente em vigência, não representando aumento
nas taxas de aspiração ou morbidade e mortalidade operatória, dentre elas AAGBI
(Association of Anaesthetists of Great -2001), Cochrane (Cochrane Database of
Systematic Reviews – 2004), CAS (Canadian Anesthetists’Society – 2005), NNCG
(Norwegian National Consensus Guideline – 2005) e RCD (Royal College of Nursing –
2005) (AGUILAR, 2011).
Apesar disso, o jejum pré-operatório tradicional é considerado indispensável por
muitos cirurgiões e ainda é utilizado devido à força de antigos conceitos e paradigmas
clássicos da medicina (MCLEOD, 2010).
Observa-se que o tempo de jejum pré-operatório preconizado para cirurgias eletivas é
muito maior do que o que é exigido, chegando a uma média de 16 horas. Os motivos para este
tempo de jejum prolongado estão associados a atraso de pacientes que moram no interior,
atraso na admissão, atraso no momento da internação do paciente, atraso do cirurgião ou do
anestesista, atraso nas cirurgias do primeiro horário da manhã, reprogramação da cirurgia para
outro horário do dia, dentre outros (AGUILAR, 2008; OLIVEIRA, 2009).
Sociedades de anestesia e nutrição, atualmente modificaram suas diretrizes
propondo de rotina a redução do jejum pré-operatório para duas horas, com a ingestão
de líquidos claros ou contendo carboidratos para cirurgias eletivas (MALTBY et al.,
2006).
Dentre os líquidos claros está a água de coco. Em alguns países, a água de coco
é utilizada como solução de hidratação oral, no consumo diário. Durante a Segunda
Guerra Mundial, a água de coco foi utilizada até como soro fisiológico durante cirurgias
de emergência. É sugerido que a água de coco seja utilizada na reidratação por via
intravenosa e também na reposição eletrolítica nas mais diversas situações. Sua
composição química ainda foi comparada com chás, refrigerantes sem gás, refrigerantes
com gás, bebidas isotônicas e solução de reidratação oral (PETROIANU et al., 2004).
A água de coco é o líquido do endosperma encontrado dentro da cavidade do
coco, corresponde a 25% do peso do fruto, e sua composição básica é de 95,5% de água,
4% de carboidratos, 0,1% de gordura, 0,02% de cálcio, 0,01% de fósforo, 0,5% de ferro,
além de aminoácidos, vitamina C, vitaminas do complexo B e sais minerais
(CARVALHO et al., 2006).
18
A liberação da dieta no pós-operatório é outro ponto controverso que tem gerado
inúmeras discussões. Normalmente, os cirurgiões aguardam a resolução do chamado
íleo pós-operatório (IPO), ou seja, eliminação de flatos ou evacuação, para a liberação
da dieta. A tradição cirúrgica orienta a oferta escalonada ou progressiva da dieta líquida,
pastosa até a sólida. Essa conduta tanto pode contribuir com a piora do estado
nutricional de pacientes, como aumenta o tempo de internação hospitalar (FRONZO,
2003).
Portanto a liberação de dieta líquida restrita segue de forma gradual, até a
alimentação de consistência e conteúdo normal no pós-operatório. A razão para estas
clássicas restrições está relacionada à ansiedade frente à exposição do alimento ao trato
gastrointestinal a qual poderia aumentar o risco de deiscência anastomótica, pneumonia
aspirativa, distensão e obstrução abdominal, bem como náuseas e vômitos (ZAGAR,
2008).
Na maioria dos hospitais, não existe protocolos que orientem sobre a liberação da
dieta (CORREIA; SILVA, 2004). Convencionalmente, o retorno da dieta em pacientes
submetidos a operações abdominais tem sido prescrito apenas após a resolução do IPO, ou
seja, inibição da motilidade intestinal, que quando prolongado, causa acúmulo de secreções e
gases, traduzidos clinicamente sob a forma de náusea, vômito, distensão e dor abdominal
(BAIG; WEXNER, 2004).
Desse modo, estabeleceu-se que após procedimentos cirúrgicos abdominais, o
jejum até o término do IPO seria desnecessário. A dieta precoce é bem tolerada, segura
e sem impedimentos para que seja adotada como parte da rotina de cuidados pós-
operatórios (BRADY et al, 2003). Portanto, a oferta precoce de nutrientes estimula o
reflexo neuromuscular, que produz atividade propulsiva coordenada e induz a secreção
de hormônios gastrointestinais, diminuindo, por conseguinte, o íleo pós-operatório
(CORREIA, 2005).
O aspecto psicológico também deve ser considerado, pois a alimentação precoce
melhora a satisfação do paciente e tem papel importante no processo de recuperação
pós-operatória. A redução de custos é outro ponto a ser considerado, pois os pacientes
que se alimentam precocemente tendem a ter tempo menor de internação
(Charoenkwan, 2007).
Correia, 2005 demonstra a ausência de evidência para o risco aumentado de
complicações em pacientes submetidos à nutrição precoce. Mudanças no metabolismo
durante a privação alimentar estão associadas à diminuição da função muscular e
19
resistência à insulina, além do desconforto e ansiedade gerados aos pacientes. Pacientes
submetidos a intervenções e alimentados precocemente apresentam melhor oxigenação
da mucosa intestinal, diminuição da resposta orgânica e do número de complicações no
pós-operatório, assim como redução do tempo de dismotilidade intestinal.
A oferta de nutrição precoce no pós-operatório também pode contribuir para a
diminuição do estresse cirúrgico. É demonstrado que o uso de nutrição oral precoce, até
4 horas no pós-operatório, melhora a síntese de albumina e globulina, diminui o nível de
excreção urinária de catecolaminas e acelera a cicatrização de feridas, entre outros
achados (BICUDO, 2011).
Segundo Charoenkwan, 2007 a alimentação oral precoce é bem tolerada. O
estômago e o pâncreas secretam diariamente, independentes da ingestão de alimentos, o
total de um a dois litros de líquidos, que são rapidamente absorvidos no intestino
delgado. Isso sugere, portanto, que a alimentação oral também pode ser tolerada e
absorvida. A fisiologia da motilidade do trato digestivo tem demonstrado que o retorno
ao peristaltismo fisiológico no pós-operatório é mais rápido no intestino delgado, que
retoma a sua função quatro a oito horas após a operação. O cólon esquerdo e o
estômago têm seu peristaltismo recuperado mais lentamente, em média 24 a 48 horas
aproximadamente. Entretanto, contrações na região antral do estômago já estão
presentes duas horas após o ato operatório e, na verdade, estão exacerbadas nas
primeiras vinte horas do pós-operatório. Assim, do ponto de vista da motilidade, é
possível também a reintrodução precoce da dieta no pós-operatório de operações
realizadas no trato digestivo alto (AGUILAR et al., 2002).
A resposta orgânica ao estresse é fenômeno fisiológico desencadeado por
múltiplos estímulos incluindo pressão arterial e venosa, volume, osmolalidade, pH,
conteúdo de oxigênio arterial, dor, ansiedade, mediadores tóxicos de infecção e injúria
tecidual. Impulsos aferentes vindos do local da operação ascendem via medula espinhal
para iniciar resposta neuro-humoral, enquanto mediadores inflamatórios locais e
regionais são carreados pela corrente sanguínea e estimulam uma diversidade de
respostas sistêmicas. A demanda energética aumentada e a quebra acelerada de
proteínas resultam no aumento das disfunções e demandas orgânicas. O principal
objetivo dessa resposta é restaurar a homeostase corporal alterada pelo desequilíbrio
causado pelo trauma ou estresse do processo cirúrgico. (CORREIA et al., 2006). Vem
sendo atribuído à nutrição, dentre outros fatores, o potencial papel de minimizar esta
resposta orgânica ao estresse (WARD, 2003).
20
O jejum ou a restrição da ingestão contribuem para a exacerbação do
catabolismo, aumento da resistência insulínica pós-operatória, com concomitante perda
de peso e de massa muscular, devido à queda da disponibilidade da glicose e a redução
de sua oxigenação. Por outro lado, a nutrição oral precoce pode melhorar a resposta
orgânica e, consequentemente, facilitar a recuperação do paciente (KEHLET, 2006;
HENDRY, 2008).
A queda da sensibilidade da insulina, no período pós-operatório, ocorre por
consequência da intervenção cirúrgica e do jejum prolongado no pré-operatório. E isso
pode resultar em hiperglicemia, aumento do tempo de internação, de complicações
infecciosas, morbidade e mortalidade (SOOP, 2007).
Acredita-se que a nutrição precoce no pós-operatório poderia levar ao estímulo
do vômito. O vômito pós-operatório é uma das complicações mais frequente na
recuperação da anestesia. O vômito é a expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca
através de contração dos músculos abdominais, descida do diafragma e abertura da
cárdia, considerado como uma complicação não grave, porém a sua persistência no pós-
operatório pode associar-se a riscos de aspiração brônquica, rotura dos pontos da parede
e de anastomoses, hipertensão venosa e sangramentos o que resulta em maior
desconforto e insatisfação (AGUILAR, 2005). Além do aumento dos custos
relacionados ao tempo de permanência hospitalar. (PARRA, 2012).
Defende-se, portanto que a dieta precoce possa levar à distensão abdominal,
náuseas e vômitos, piorando o “íleo adinâmico” (BASSE, 2000). Johnson et al., 2000,
definiram essa prática como “antiquada e existente há mais de 100 anos, quando a
incidência de vômitos pós-operatórios era muito mais elevada devido ao uso de
anestésicos rudimentares”.
Faz-se necessária a identificação de fatores de risco para vômito em pacientes no
pós-operatório (PO), estes podem estar relacionados com o paciente, procedimento
cirúrgico ou com a técnica anestésica. Os fatores correlacionados ao paciente são sexo,
idade, náuseas e vômitos com os meios de transporte e antecedentes de tabagismo
(GAN, 2007).
Um sistema de pontuação permite estimar o risco de o paciente desenvolver
vômitos em PO (MOLASSIOTIS, 2007). Contudo avaliar com precisão a ocorrência
deste é um a tarefa mais difícil. Até o momento não existe um método padrão escrito na
literatura. Os escores da escala visual analógica podem ser usados para avaliar a náusea.
21
Um escore superior a 75 foi proposto como uma ferramenta de triagem para o
diagnóstico de náusea grave (WENGRITZKY, 2010).
Atribuem-se um efeito protetor ao sexo masculino para vômitos no PO devido o
tabagismo, apresentando uma incidência de aproximadamente um terço inferior ao sexo
feminino (NYGREN, 1998). O risco relativo para a presença de vômitos em PO foi
semelhante para a maioria das intervenções cirúrgica quando corrigidos para os fatores
de Apfel, que é o modelo preditivo utilizado na identificação de pacientes com risco
para náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) (GAN, 2006).
Fatores relacionados com a duração da intervenção, com a intensidade das
manipulações viscerais, bem como com a ação anestésica são apontados como fatores
de risco para os vômitos em PO. Anestésicos inalatórios, óxido nítrico (N2O), opióides
intravenosos estão entre os procedimentos anestésicos considerados como de risco para
NVPO. O uso de opióides no PO também contribui para uma maior incidência de
NVPO (AGUILAR, 2007).
O escore de Apfel baseia-se em quatro fatores de risco: sexo feminino, história
prévia de NVPO ou náuseas e vômitos, não ser fumante e uso de opióides no pós-
operatório. A probabilidade estimada de NVPO seria de 10%, 21%, 61% e 79% com 1,
2, 3 ou 4 respectivamente desses fatores de risco presentes. A partir do escore
encontrado, os pacientes são classificados como: baixo, moderado e elevado risco para
náuseas e vômitos, conforme mostra o quadro abaixo (APFEL, 2002).
QUADRO 2. Escores Preditivos de Apfel.
Fatores de Risco Pontos Classificação de
Risco para NVPO
Pontos
Sexo feminino
1 Baixo
0 ou 1
Antecedentes de
náuseas e vômitos
1 Moderado
2
Não fumante
1 Elevado
3 ou 4
Uso de opióide
1
Fonte: Adaptado Apfel e cols, 2002
Haulsel et al., (2005) apresentaram em um estudo menores índices de náuseas e
vômitos em pacientes com 12 e 24 horas de pós-operatório de colecistectomia
videolaparoscópica e que fizeram uso de soluções de carboidrato duas horas antes da
22
operação, portanto não se poderia atribuir à nutrição precoce no pós-operatório, o
estímulo ao vômito.
A abreviação do tempo de jejum pré e pós-operatório mostra-se como um papel
fundamental na abordagem multimodal para minimizar complicações e garantir a
melhora do bem estar no PO. O presente estudo acrescenta novos dados à literatura,
demonstrando uma consistência com outros trabalhos sobre as vantagens da abreviação
do jejum. Além disso, demonstra que pequenas modificações podem representar um
impacto positivo tanto em relação à clínica do paciente, quanto à satisfação dos
mesmos.
De acordo com os estudos de Nygren et al., (2007), a recuperação pós-operatória
de pacientes submetidos a operações do aparelho digestivo continua sendo um grande
desafio para o cirurgião, pois se observa que grande parte das rotinas voltadas aos
cuidados perioperatórios em cirurgia abdominal, vem se mantendo pouco alteradas ao
longo do tempo. Isto tem sido impulsionado por antigos conceitos, paradigmas médicos
que persistem em cirurgia e acabam por criar receios nos profissionais envolvidos no
tratamento desses pacientes. Assim sendo, estes paradigmas das rotinas cirúrgicas pré e
pós-operatória serão, seguramente, colocados em questionamento.
23
3. OBJETIVO
Avaliar a evolução de pacientes submetidos à colecistectomia
videolaparoscópica frente à redução do tempo de jejum pré-operatório e alimentação
precoce no pós-operatório, bem como o seu grau de satisfação.
24
4- CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1 - Tipo de Estudo
Trata-se de um ensaio clínico, randomizado e controlado.
4.2 - Local do Estudo
A pesquisa foi realizada em um hospital privado de alta complexidade e com
nível de acreditação localizado no município de Aracaju Sergipe.
4.3 – Amostra
4.3.1 - Critérios de inclusão
Os pacientes elegíveis a participarem do estudo preencheram os seguintes
critérios:
Idade superior a 18 anos do sexo masculino e feminino;
Ter diagnóstico de colecistite calculosa crônica;
Ser operado em regime eletivo de colecistectomia laparoscópica;
Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.
4.3.2 - Critérios de Exclusão
Foram excluídos os pacientes que não aderiram ao protocolo em uma das fases do
estudo.
Gravidez;
Obesidade;
Diabetes;
Doença do refluxo gastresofágico;
Gastroparesia
25
4.3.3 – Grupos
a) Grupo teste
Composto por 40 pacientes que tiveram reduzido o tempo de jejum pré-
operatório para duas horas com a ingestão de 100 ml de água de coco verde, bem como
a redução do tempo de jejum no pós-operatório, com a alimentação pastosa ofertada
após 4 horas do procedimento.
b) Grupo controle
Composto por 40 pacientes que permaneceram com o tempo de jejum pré e pós-
operatório convencional, ofertando dieta pastosa após 6 horas do término do
procedimento cirúrgico.
4.3.4 - Aleatoriedade
A escolha dos pacientes para a constituição dos grupos foi feita com a utilização
de uma planilha eletrônica no programa Excel para gerar números aleatórios. Uma
amostragem foi coletada de dados em uma população de maneira aleatória, para não
haver viés de seleção.
Mensalmente era analisada a agenda de pacientes da equipe de cirurgiões que
fizeram parte da presente pesquisa, todos eram colocados em uma planilha com o
quantitativo dependendo da agenda mensal, foram separados desse conjunto de
elementos de forma aleatória, caracterizando os números pares como os pacientes teste
e números ímpares como os pacientes controle. A partir daí foi escolhido dentro da
planilha uma célula e nela digitado o comando = aleatórioentre(1;30), a depender como
já citado, do número de pacientes da agenda a cada mês. Em seguida foi dado um enter,
e o Excel gerou um número entre 1 e 30, como normalmente procurava a metade do
número de cada amostra/mensal para caracterizá-la como teste ou controle, após o
programa ter gerado um número de forma aleatória, replicou-se o comando neste caso
15 vezes, os números pares=teste e os números ímpares=controle. E dessa forma, mês a
mês foi feita a seleção de todos os participantes da atual pesquisa, escolhidos assim os
90 primeiros números, os quais representaram a população.
Tendo atendido os critérios de inclusão, exclusão e assinado o termo de
consentimento livre e esclarecido, os pacientes foram abordados, de forma aleatória
como pré-determinado.
26
4.4 – Procedimentos de coleta de dados
4.4.1 - Protocolo de intervenção pré-operatória
Foi feito um acompanhamento prévio dos pacientes em consultório, os que após
a seleção aleatória atenderam aos critérios de inclusão/exclusão, foram convidados a
participar do estudo, receberam orientações sobre o desenvolvimento da pesquisa, da
importância da sua colaboração, responderam perguntas do questionário de coleta de
dados inerentes aos dados pessoais, história anterior de doenças, foi anotado o tipo de
cirurgia a ser realizada, diagnóstico do paciente bem como comorbidade se possuísse
(APÊNDICE B) e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE
A).
O grupo controle permaneceu com jejum para líquidos de 6 horas. Foram
orientados a chegar ao hospital com 1 hora e 30 minutos antecedente à cirurgia,
seguiram os protocolos de internamento da instituição, foram encaminhados à sala de
indução, teve seu questionário previamente respondido anexado ao prontuário e foi
preparado para o procedimento de colecistectomia videolaparoscópica.
O grupo teste foi orientado a chegar ao hospital com 2 horas e 30 minutos
antecedente à cirurgia, seguiram os protocolos de internamento da instituição, e foram
encaminhados à sala de indução, chegando lá, o paciente foi abordado pela enfermeira
que confirmou o tempo de jejum, teve seu questionário previamente respondido
anexado ao prontuário, foi preparado para a cirurgia de colecistectomia vídeo-
laparoscópica e ingeriu 100 ml de água de coco verde, totalizando assim 2 horas de
jejum antecedentes à cirurgia.
4.4.2 - Protocolo de intervenção transoperatória
Os pacientes teste e controle foram submetidos à anestesia geral. No início do
ato cirúrgico, o cirurgião solicitou ao anestesiologista que introduzisse uma sonda
nasogástrica (SNG) de 20F para observação da presença do volume residual gástrico
(VRG), a aspiração foi realizada com o auxílio de uma seringa de 20 ml. A localização
da SNG foi garantida. Após posicionamento e aspiração do VRG, este era medido e
anotado pra posterior análise.
27
Foram avaliadas e acompanhadas possíveis complicações em consequência da
anestesia geral, no que diz respeito à broncoaspiração (APÊNDICE C).
4.4.3 - Protocolo de intervenção pós-operatória
O grupo controle teve a dieta pastosa liberada após 6 horas.
O grupo teste teve a dieta liberada após 4 horas de pós-operatório.
Possíveis complicações foram notificadas em tabela específica (APÊNDICE D).
No pós-operatório imediato, o paciente foi acompanhado e observado pelo
avaliador a presença de vômitos, em seguida anotado em formulário específico.
O grau de satisfação frente à redução do jejum no pré e pós-operatório imediato
ou jejum tradicional mantido, foi obtido através de pergunta subjetiva elaborada sempre
pelo mesmo avaliador para evitar viés de resposta, o mesmo abordou os pacientes em
POI e as respostas fornecidas foram transcritas para a escala numérica de satisfação,
atribuindo assim uma nota de 0 a 10 (APÊNDICE E).
4.4.4 - Variáveis investigadas
a) Volume residual gástrico (VRG)
Verificou-se a presença e volume de resíduo gástrico, a quantidade foi anotada em
mililitros.
b) Vômito
Para esta variável observou-se a presença e intensidade em pós-operatório imediato,
os episódios foram anotados.
c) Grau de satisfação
Todos os pacientes foram questionados sobre a intensidade do grau de satisfação
através da escala numérica, onde zero, representava a menor satisfação possível, e 10 a
maior satisfação possível.
d) Broncoaspiração
Foram avaliadas e acompanhadas possíveis complicações mediante a anestesia
geral, no que diz respeito à broncoaspiração.
28
4.4.5 – Aspectos éticos
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade
Federal de Sergipe (ANEXO A), CAAE 04059012.6.0000.5546. Todos os pacientes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participarem da pesquisa.
4.4.6 - Análise estatística
A amostragem estimada para obter-se diferença de 50% com poder de 90% e
erro alfa de 5% foi de 80 casos (40 pacientes em cada grupo). Para que houvesse a
probabilidade de ocorrência da característica observada estimou-se um poder de erro.
Como não é possível determinar esta probabilidade com precisão, o ideal foi utilizar um
valor de 50%, ou seja, 0,5 que define um maior tamanho de amostra e
consequentemente maior precisão nos resultados dessa pesquisa.
Para o cálculo da amostra, estimou-se que 50% dos pacientes seriam operados
com o tempo de jejum pré-operatório para líquido inferior à 6hs, se que esse grupo teria
aproximadamente 5% a menos de vômitos que outro grupo operado com mais de 6hs de
jejum pré-operatório.
Para obter um erro α (tipo I) de 5%, que representa o erro admitido pelo
pesquisador na realização de pesquisa por amostragem, foi necessário um mínimo de 40
casos de pacientes operados com jejum menor que 6hs, e 40 casos operados acima
disso. A escolha deste erro está relacionada com as características da população
investigada.
Utilizou-se o teste de Fischer para comparação de dados categóricos. As
variáveis contínuas foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney.
Para tanto, algumas variáveis contínuas foram categorizadas, tais como: idade,
tempo de cirurgia maior ou igual a 45 minutos, quantidade de esvaziamento gástrico e
grau de satisfação. Foi estabelecido um nível de significância para a rejeição da hipótese
de nulidade de 5% (p≤0,05). As análises foram desenvolvidas pelo Excel.
29
5. RESULTADOS
5.1 – Fluxograma do experimento
Foram elegíveis 90 pacientes entre julho de 2012 a julho de 2013, dos quais 08
foram excluídos por se enquadrarem nos critérios de exclusão, e 02 recusaram participar
da pesquisa. Restaram 80 pacientes para as análises.
A distribuição demográfica dos pacientes encontram-se na Figura 1. Quarenta
pacientes (50%) foram operados com jejum pré-operatório de até 6-8 horas e 40 (50%)
foram operados com 2 horas de jejum pré-operatório.
Figura 1. Fluxograma de inclusão e exclusão dos pacientes da pesquisa.
Elegíveis
(n=90)
Excluídos (n=10):
4 acima de 65 anos
2 recusaram
participar da pesquisa
2 diabéticos
1 doença do refluxo
gastroesofágico
1 obeso
Randomizados (n=80)
Grupo teste (n=40)
Grupo controle (n=40)
Sexo masculino - 10
Sexo feminino - 30
Sexo masculino - 08
Sexo feminino - 32
Idade – média 48,7
Idade – média 43,2
30
5.2 – Idade e tempo de cirurgia
Após a avaliação do questionário respondido pelos pacientes mediante seleção
aleatória e após avaliação do tempo cirúrgico entre os grupos teste e controle, pôde-se
observar uma semelhança entre os mesmos.
Tabela 1 – Média de idade e tempo de cirurgia entre os pacientes do grupo teste e
do controle submetidos à colecistectomia videolaparoscópica em hospital privado
de Aracaju-Se no período de 2012 a 2013.
Teste Controle Valor p
Média (DP) Média (DP)
Idade 48,7 ( 9,75) 43,2 ( 9,29 ) 0,078#
Tempo de cirurgia 65,9 ( 11,3) 69,1 ( 11,6 ) 0,238#
#
Teste de Mann Whitney.
Determinação da idade e do tempo de cirurgia nos dois grupos de pacientes
estudados. Os dados representam a média e o desvio padrão, observa-se que não houve
diferença significativa entre os grupos teste e controle. Para a análise quantitativa, o
teste utilizado foi o Teste de Mann Whitney.
5.3 - Relação entre sexo e estado civil
Tabela 2 - Relação entre sexo e estado civil dos pacientes do grupo teste e do
controle submetidos à colecistectomia videolaparoscópica em hospital privado de
Aracaju-Se no período de 2012 a 2013.
Teste Controle Valor Total Valor p
Sexo
Feminino 30 (75%) 32 (80%) 62 (77%) 0,895#
Masculino 10 (25%) 08 (20%) 18 ( 23%)
Casado
Sim 29 ( 73%) 26 ( 65%) 55 ( 69%) 0,257 #
Não 11 ( 28% ) 14 ( 35% ) 25 ( 32%)
Total Geral 40 (100%) 40 (100%) 80 (100%)
# Teste Exato de Fischer.
31
Após análise quantitativa da relação sexo masculino e feminino após serem
submetidos à cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica observou-se que não houve
diferença significativa entre os grupos, bem como em relação ao estado civil, não
observou diferença significativo, visto que o valor de p encontrado foi (p = 0,257).
5.4 - Volume Residual Gástrico (VRG)
O VRG foi estimado após a indução anestésica com consequente entubação oro
traqueal, tendo assim a aspiração do conteúdo gástrico. A média do VRG foi 5,22 ml,
variando entre 0 e 40 ml. A comparação entre os grupos estudados apresentou valores
de VRG em que não houve diferença significativa entre os grupos teste e controle (p >
0,05). O desvio padrão do grupo teste foi (DP = 8,08) e o desvio padrão do grupo
controle foi (DP = 9,93). Os resultados estão representados na Tabela 3.
Tabela 3 - Quantificação residual gástrica dos pacientes do grupo teste e do
controle em transoperatório de colecistectomia videolaparoscópica em hospital
privado de Aracaju-Se no período de 2012 a 2013.
Teste Controle Valor p
Média (DP) Média (DP)
Quantificação residual gástrica (ml)
5,22(8,08) 6,28(9,93) 0,704#
#
Teste de Mann Whitney.
Distribuição do volume residual gástrico nos dois grupos de pacientes estudados.
Os dados representam a média e o desvio padrão. Para a análise quantitativa, o teste
utilizado foi o Teste de Mann Whitney (p = 0,704).
5.5 - Morbidade e Mortalidade
Não houve situações que o paciente apresentasse aspiração ou regurgitação do
conteúdo gástrico durante a indução anestésica, ou em qualquer outro momento da
pesquisa. Não houve também óbito nem complicações pós-operatória.
32
5.6 – Vômito
Com relação à ocorrência de vômitos entre o grupo teste e grupo controle,
verificou-se que não houve diferença entre os grupos (p = 0,600), indicando não haver
diferença significativa quando comparada a observação realizada em 24 horas de pós-
operatório.
Tabela 4 - Relação da ocorrência de vômitos dos pacientes do grupo teste e do
controle em pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica em hospital
privado de Aracaju-Se no período de 2012 a 2013.
Teste Controle Valor Total Valor p
Vômito
Não 38 (95%)#
37 (92%)#
75 (93%) 0,600#
Sim 2 (5%) 3 (8%) 5 (7%)
Total Geral 40 (100%) 40 (100%) 80 (100%)
# Teste Exato de Fischer.
O teste utilizado para essa variável foi o Exato de Fischer, tendo como resultado o valor
de p.
5.7 - Satisfação do paciente
A avaliação do grau de satisfação dos pacientes teste e controle nas 24 horas
após a cirurgia está contida na Tabela 5. Observou-se uma significativa satisfação entre
o grupo teste no pós-operatório imediato (POI), este resultado foi alcançado através da
utilização da escala numérica, onde os pacientes atribuíam notas de 0 a 10, mediante a
satisfação à qual se encontravam em POI, por ter tido seu jejum pré e pós-operatório
reduzido.
Houve diferença das médias entre os pacientes do grupo teste e do grupo
controle, o desvio padrão do controle foi maior, consequentemente mais distante da
média, e o valor de p foi significativo, pois foi menor que 5%.
33
Tabela 5 - Grau de satisfação dos pacientes do grupo teste e do controle em pós-
operatório de colecistectomia videolaparoscópica em hospital privado de Aracaju-
Se no período de 2012 a 2013.
Grau de satisfação Teste Controle Valor p
Média (DP) Média (DP)
9,99(0,08) 7,71(1,95) ˂ 0,001
#
Teste de Mann Whitney.
Os pacientes do grupo controle atribuíram notas de satisfação muito abaixo da média,
mostrando a insatisfação por permanecer mais tempo em jejum pré e pós-operatório.
34
6. DISCUSSÃO
Diversos estudos vêm demonstrando nas últimas décadas resultados satisfatórios
com a aplicação de programas multimodais, objetivando a otimização da recuperação
pós-operatória (CORREIA, 2005). Os resultados de trabalhos clínicos consistentes têm
feito com que velhos paradigmas sejam questionados dando lugar a práticas mais
modernas, sustentadas em evidência (BRADY, 2003).
A Associação Americana de Anestesiologia (ASA) adotou um jejum pré-
operatório mais curto que o de oito horas, e recomenda guardar jejum de duas horas
antes de intervenções com alimentos líquidos sem resíduos, onde incluem-se: água, café
(preto), chá, bebidas carbonatadas (refrigerantes), sucos de frutas sem polpa. As
refeições ligeiras contendo torradas, chá ou café sem leite são permitidos até seis horas
antes das intervenções. Alimentos sólidos, particularmente carne e substâncias
gordurosas exigem jejum prolongado, estes alimentos não são indicados no dia da
operação (ASA, 1999).
Os grupos randomizados de pacientes teste deste estudo submetidos à
colecistectomia videolaparoscópica e que obtiveram jejum pré-operatório reduzido para
duas horas não apresentaram complicações anestésicas. Em consonância com trabalho
de Aguilar et al., 2009 no qual pacientes submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico
foram divididos em dois grupos, denominados controle e carboidrato. Os do último
grupo receberam a bebida de carboidrato duas horas antes da operação e não tiveram
complicação anestésica; evoluíram com menor ocorrência de complicações
gastrintestinais e um dia a menos de internação pós-operatória. Em outro estudo clínico
prospectivo randomizado com 60 pacientes que realizaram colecistectomia eletiva
mostrou os mesmos resultados (AGUILAR et al., 2007).
Mediante os resultados desta pesquisa, apesar de reduzir o tempo de jejum pré-
operatório não foi visto complicações e o resultado foi satisfatório, sem diminuir a
segurança para o procedimento anestésico. Conforme estudo de caso-controle não-
randomizado com pacientes adultos submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos
verificou que o grupo pré-operatório de jejum reduzido permitindo sólidos e líquidos de
6 h e 2 h antes da anestesia, respectivamente, encontrou redução significativa de
sintomas quando comparado ao grupo jejum tradicional da meia-noite. Não ocorreu em
nenhum dos dois grupos aspiração intra-operatória (POWER, 2011). Ainda Oliveira et
35
al., 2009, em seu estudo com 375 pacientes que foram submetidos a anestesia e
receberam uma solução de 400 ml de dextrinomaltose 12,5%, seis horas antes, e de 200
ml duas horas antes não encontraram caso de regurgitação do conteúdo gástrico como
também nenhuma outra intercorrência relacionada a qualquer complicação anestésica,
sem resultar portanto, aumento do risco ( AGUILAR, 2007).
As análises deste estudo mostraram que, quanto menor o tempo de jejum no pré-
operatório menor foi a chance de apresentar vômito e não houve casos de aspiração
pulmonar. Estudo prospectivo não randomizado realizado nos Estados Unidos de maio
de 2008 a dezembro de 2009 com 3179 pacientes que realizaram aproximadamente 12
mil procedimentos com uso de anestesia, mostrou que dos pacientes que receberam
alimentos sólidos (duas horas) e líquidos (15 minutos) antes do procedimento, apenas
1,6% se queixaram de náuseas e 0,02% apresentaram vômitos. Nenhuma aspiração foi
registrada (MANCHIKANTI, 2011).
A avaliação do volume residual gástrico (VRG) foi investigada no presente
estudo, e não houve diferença significativa entre o volume residual gástrico aspirado
entre o grupo teste e o grupo controle, podendo tornar-se seguro a ingestão de água de
coco duas horas antes da indução anestésica. Após estudos de Gareth (2010), foi
investigado em trabalho randomizado complicações pré-operatórias e de bem-estar nos
pacientes adultos (incluindo regurgitação, aspiração e morbidade, sede, fome, dor,
náusea, vômitos, ansiedade). Verificou que houve baixa morbidade, aspiração ou
regurgitação. Não houve evidência de que o volume ou pH do conteúdo gástrico dos
participantes diferiram significativamente, dependendo se os grupos foram autorizados
ao jejum pré-operatório ou ao padrão. Os fluidos avaliados foram água, café, suco de
frutas, líquidos claros e outras bebidas (bebida isotônica ou de carboidratos). Os
participantes que receberam um copo de água no pré-operatório tinham volume
significativamente menor de conteúdo gástrico do que os com regime de jejum habitual.
Os resultados descritos nesta pesquisa mostram que o volume encontrado após a
técnica de aspiração foi de 3 a 40 ml. Evidenciou-se que a ingestão de 100 ml de água
de coco duas horas antes da indução anestésica não contribuiu para o aumento do VRG
e aspiração pulmonar, não houve risco aumentado frente ao grupo teste em relação ao
controle. Confronta-se assim que a medicina baseada em evidência demonstra que o
VRG após uma hora de ingestão de líquidos retorna ao seu valor basal, defendendo que
a oferta de líquidos claros antes da indução anestésica não aumenta o volume gástrico e
a acidez (MALTBY, 2004). Diante disto, de acordo com Ljungqvist (2003), o risco de
36
aspiração brônquica e vômitos não aumentam quando comparados pacientes que
permanecem em jejum total pré-operatório com pacientes que tem o jejum reduzido
para duas horas antes da indução anestésica.
Maltby (2006), em extensa revisão sobre jejum pré-operatório, relata estudo
aleatório onde repetidamente mostrou que o volume residual gástrico após 12-16h de
jejum é semelhante ao encontrado após duas a três horas de jejum. Em consonância com
esta pesquisa, o resíduo gástrico encontrado no grupo teste foi semelhante aos
resultados do grupo controle.
No atual trabalho não foi evidenciado caso de broncoaspiração e mortalidade.
De acordo com Ljungqvist (2009), que desde o início das pesquisas realizadas com a
redução do tempo de jejum com a ingestão de líquidos claros duas horas antes da
indução anestésica, nenhum evento adverso ou morbidade foi relatado, confirmado pela
observação de mais de dois mil pacientes em estudos clínicos e mais de dois milhões de
pacientes que já abreviaram o jejum na prática clínica.
Não houve diferença significativa quanto à ocorrência de vômito entre o grupo
teste e controle após reintrodução da dieta em 4 horas de POI. Em consonância com os
resultados de revisão de literatura realizada por Quin et al., 2006, foi concluído que a
nutrição precoce nas primeiras 24 horas do pós-operatório é segura e bem tolerada por
70% dos pacientes, sendo considerada como tolerância a ausência de náuseas e vômitos.
Foi demonstrada também uma resolução mais rápida do íleo, menor tempo de
hospitalização. Na mesma revisão, os autores encontraram taxas de complicações
utilizando dieta precoce comparável ou melhor que a da terapia convencional.
Pneumonia e mortalidade não foram aumentadas com a dieta precoce. Ainda de acordo
com Charoenkwan et al., 2007 estudo com 301 pacientes não encontrou diferenças
significativas relacionadas a aumento de vômito e alimentação precoce.
Aguilar (2007) comparou dois grupos de pacientes, o grupo controle (GC)
situação de jejum completo, com o grupo carboidrato (CHO) com a ingestão de 400 e
200 ml de bebida rica em CHO, seis e duas horas respectivamente no pré-operatório.
Como resultado, os pacientes do grupo CHO apresentaram menor ocorrência de
complicações gastrointestinais que os do GC que permaneceram em jejum noturno,
resultou também em um dia a menos de internação pós-operatória para os pacientes do
grupo nutrido no pré-operatório precoce, ou seja, a ingestão de calorias oriundas do
CHO possivelmente contribuiu para esse menor tempo, e os resultados em relação a
37
náuseas e vômitos observados no grupo que recebeu CHO seguido do placebo foram
mais satisfatórios que o grupo que permaneceu em jejum.
No tocante à satisfação dos pacientes, houve diferença significativa entre ambos
os grupos no que se refere a esta variável. A mensuração foi realizada por meio de um
instrumento unidimensional, escala numérica, adaptada a uma pergunta relacionada à
satisfação em ter tido ou não o seu jejum reduzido, a partir daí 39 pacientes do grupo
teste atribuíram a nota 10,0 ao grau de satisfação por terem tido o seu jejum para líquido
reduzido para duas horas no pré e quatro horas no pós-operatório. Ao contrário do grupo
controle, diante de 40 pacientes apenas 8 atribuíram a nota 10,0 relatando não se
incomodar com o período de jejum pré-operatório de seis horas para líquido e seis horas
de jejum pós operatório para a reintrodução da dieta, mas os 32 restantes atribuíram
notas variadas abaixo de 10,0. Diante disto, há consonância com trabalho que mostra
que a abreviação do jejum proporciona aos pacientes efeitos positivos quanto a aspectos
considerados subjetivos como fome, sede, ansiedade, mal-estar, satisfação e
irritabilidade, bem como menor incidência de náusea e vômito no pós-operatório (PO),
(AGUILAR, 2007).
Ainda de acordo com resultados encontrados frente à satisfação dos pacientes
teste e controle, segundo Ruiz-Rabelo et al., 2006 a alimentação oral iniciada dentro das
24 horas após a cirurgia do aparelho digestivo proporciona diminuição do íleo, melhora
do balanço nitrogenado, redução das complicações sépticas e promove satisfação, este
impacto psicológico pode desempenhar um importante papel no processo de
recuperação.
Após análises deste estudo, pôde ser evidenciado que quanto menor o tempo de
jejum pré e pós-operatório menor a irritabilidade do paciente e maior o grau de
satisfação sem causar danos à saúde do mesmo. Evidenciou-se, portanto, que a
diminuição do jejum é favorável ao paciente, pois a satisfação é referida quando há
redução de jejum, e a insatisfação foi associada ao jejum que ainda hoje é preconizado
pelos antigos conceitos.
A partir dos resultados encontrados nesta pesquisa, as evidências são sólidas
para uma mudança na conduta por parte dos cirurgiões, visto que o jejum pré-operatório
noturno e a reintrodução tardia da dieta no pós-operatório ainda é rotina na maioria dos
hospitais brasileiros. A equipe multiprofissional deve ser encorajada a absorver as novas
evidências clínicas e ajustar-se aos novos protocolos de jejum pré e pós-operatório.
38
7. CONCLUSÃO
A redução do jejum pré-operatório com a oferta de água de coco verde e
abreviação do jejum pós-operatório com a oferta de dieta pastosa sinalizaram menos
desconforto com aparente satisfação no pós-operatório em pacientes submetidos à
colecistectomia videolaparoscópica.
No presente estudo não houve broncoaspiração, nem diferença significativa na
quantificação do resíduo gástrico entre os grupos estudados, bem como quanto a
episódios de vômitos. A satisfação do paciente foi considerada, e esta foi maior no
grupo teste.
39
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46
APÊNDICE A
PROJET
PROJETO: REDUÇÃO DO TEMPO DE JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM
PACIENTES SUBMETIDOS À
COLECISTECTOMIAVIDEOLAPAROSCÓPICA
AUTORA: ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
ORIENTADOR: PROF. DR. VALDINALDO ARAGÃO DE MELO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_____________________________________________,RG___________________,
abaixo qualificado, DECLARO que fui devidamente esclarecido sobre o Projeto que
tem como objetivos: Analisar se há relação entre redução do tempo de jejum pré-
operatório e as complicações anestésicas; Avaliar as complicações pela reintrodução
precoce da dieta no pós-operatório; Avaliar o grau de satisfação do paciente frente à
redução de tempo de jejum pré-operatório e a alimentação precoce no pós-operatório.
Tenho conhecimento dos aspectos relacionados à pesquisa, bem como do sigilo do meu
nome em relação aos dados que aqui forneci e/ou que serão coletados e do direito de
recusa e desistência em qualquer momento da pesquisa.
Assim, consinto voluntariamente em participar deste estudo,e autorizo a utilização dos
dados que estou respondendo nesta data para os fins a que se destina a pesquisa. Aprovo
a utilização de informações ou dados observados como parte fundamental para o
desenvolvimento deste trabalho a ser posteriormente divulgado na comunidade
científica.
Aracaju, ___ /____ /_______
___________________________________ ______________________________
Assinatura do Declarante Assinatura do Pesquisador
Pesquisadores Responsáveis: Enfª. Ana Waleska de M.S.Souza, fone: (079) 9855-1615
Prof. Dr. Valdinaldo Aragão de Melo, fone: (079) 9982-2438
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ REITORIA DE PÓS GRADUAÇÃO E PESQUISA
47
APÊNDICE B
QUESTIONÁRIO
Data da Coleta:___/___/___Grupo:___________Leito:________
Paciente:_____________________________________________
Atendimento:____Data de nascimento:___/___/__ Idade: ___anos
Estado civil: _________ Ocupação: ____________
Acompanhante:________________________________________
Endereço:____________________________________________
Telefone(s):___________________________________________
Data de admissão: ___/___/___ Data da Alta:__/___/___
Diagnóstico Principal:___________________________________
Procedimento:__________________________Data:___/__/___
Antecedentes de doença do refluxo S N
Estase gástrica S N
Anestésico utilizado____________________________________
Tempo de cirurgia_____________________________________
Em trans-operatório, houve esvaziamento do estômago S N
Houve intercorrência no trás-operatório S N
Dieta padronizada nos hospitais S N
Presença de vômito após alimentação pastosa S N
Episódios___________________________
Ruídos hidroaéreos presente no P.O.I. S N
Evolução cirúrgica normal S N
48
APÊNDICE C
ACOMPANHAMENTO TRANSOPERATÓRIO
GRUPO CONTROLE GRUPO TESTE
data nome Complicações(broncoaspiração)
data nome Complicações(broncoaspiração)
49
APÊNDICE D
ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
GRUPO CONTROLE GRUPO TESTE
data nome vômito
data nome vômito
50
APÊNDICE E
AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO PÓS-OPERATÓRIO
0_____1_____2____3_____4_____5____6_____7_____8_____9____10
Escala numérica empregada para a mensuração do grau de satisfação
51
ANEXO
52
