UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE … · em pacientes com DHGNA. ARACAJU 2018 ....
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE KENNIA MARIA ROCHA BAIÃO Associação do risco Cardiovascular, da síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e da qualidade de vida em pacientes com DHGNA. ARACAJU 2018
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE
KENNIA MARIA ROCHA BAIÃO
Associação do risco Cardiovascular, da síndrome da
Apneia Obstrutiva do Sono e da qualidade de vida
em pacientes com DHGNA.
ARACAJU
2018
KENNIA MARIA ROCHA BAIÃO
Associação do risco Cardiovascular, da síndrome da
Apneia Obstrutiva do Sono e da qualidade de vida
em pacientes com DHGNA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção
do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Prado Nunes.
Coorientador: Prof. Dr. Maurício Soares Pacheco.
ARACAJU
2018
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
B152a
Baião, Kennia Maria Rocha
Associação do risco Cardiovascular, da síndrome da
Apneia Obstrutiva do Sono e da qualidade de vida em
pacientes com DHGNA / Kennia Maria Rocha Baião ;
orientador Marco Antônio Prado Nunes ; coorientador
Maurício Soares Pacheco. – Aracaju, 2018.
64 f. : il.
Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) –
Universidade Federal de Sergipe, 2018.
1. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica. 2. Síndrome
metabólica. 3. Esteatose hepática. 4. Fígado gorduroso. 5. Qualidade
de Vida I. Nunes, Marco Antônio Prado, orient. II. Pacheco, Maurício
Soares, coorient. III. Título.
CDU 61
CRB-5: SE-001850/O
KENNIA MARIA ROCHA BAIÃO
ASSOCIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR, DA
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO E DA
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM DHGNA.
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Sergipe
como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde.
Aprovada em: _____/_____/_____
__________________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Prado Nunes.
__________________________________________________________
1° Examinador: Prof. Dr. Karina Conceição Gomes M. Araújo
________________________________________________________
2° Examinador: Prof. Dr. Márcio Bezerra Santos
PARECER
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
AGRADECIMENTO
Inicio agradecendo primeiramente a Deus, pelo dom da vida, pelos ensinamentos
diários que me são proporcionados e por me guiar todos os dias com seu amor.
Agradeço aos meus pais Jorge e Juaédina, por toda educação, paciência e amor a mim
dedicados em todos estes anos, por me fazer acreditar nos meus sonhos e também por
participar comigo de todos eles. Para vocês dedico todas as minhas conquistas.
Ao meu esposo Adriano, que se faz presente em vários papéis na minha vida, muito
mais que meu amor é também meu incentivador, aquele que me faz ver o positivo em todas as
coisas e o que compartilha comigo todos os momentos especiais. À nossa filha Marina, por
estar comigo vivenciando a construção desse sonho, para vocês todo meu amor.
As minhas irmãs, genros, tios e amigos, minha gratidão por vibrar comigo em cada
conquistas, por compreender minhas ausências e por toda a paciência. Obrigada por tanto
carinho.
Ao meu orientador, prof. Marco Prado, obrigada por acreditar no meu sonho, por
caminhar comigo e por me ensinar a ciência pelo bem do próximo.
Ao meu coorientador, prof. Maurício Pacheco, além de agradecer pelo incentivo,
ensinamentos diários, paciência e foco constantes; preciso enaltecer o dom inato de ensinar, o
que foi feito com uma cautela e metodologia que só os grandes mestres possuem. Além de
me guiar em um mundo completamente novo para mim. Obrigada por acreditar em mim. Que
Deus te proteja sempre.
A Dra. Tereza Virgínia, minha gratidão pelos ensinamentos a mim dedicados, pela
paciência em me fazer compreender sobre a rotina do setor e sobre o universo da Hepatologia
e pela amizade dedicada a mim. Seu auxílio foi motivador e indispensável nesta jornada.
Aos funcionários do setor de Hepatologia do HU, muito obrigada por me receberem de
braços abertos e por me acolherem desde o início. Vocês foram fundamentais para a minha
jornada e pela minha segurança.
Aos meus amigos da Clinifisio e da Universidade Tiradentes, pelo apoio, incentivo e
muita compreensão. Em especial à Albertina pela amizade sincera, esta conquista não seria
possível também sem a sua ajuda.
“Agradeço todas as dificuldades que enfrentei;
Se não fosse por elas eu não teria saído do lugar.
As facilidades nos impedem de caminhar.
Mesmo as críticas nos auxiliam muito.”
Chico Xavier
RESUMO
Associação do risco Cardiovascular, da síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e da
qualidade de vida em pacientes com DHGNA. Baião, Kennia M R. Aracaju/SE, 2018.
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) é caracterizada por acúmulo
de lipídios em hepatócitos, que representa, ao menos, 5% do peso deste tecido. Acomete
pacientes em diferentes faixas etárias; estes tendem a apresentar alterações hepáticas
caracterizadas não apenas pelo acúmulo de gordura, mas, em alguns casos, também pela
presença de inflamação e fibrose, inclusive evoluindo para cirrose. É considerada o
componente hepático da Síndrome Metabólica (SM) e esta, por sua vez, também um indutor
da DHGNA. O presente estudo propõe avaliar o grau de esteatose em pacientes com DHGNA
e a relação destes com o risco cardiovascular, a prevalência de SAOS e a qualidade de vida.
Trata-se de um estudo transversal, onde foram entrevistados 173 pacientes atendidos no
ambulatório de Hepatologia, um serviço de referência no Estado, do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe. Foram coletados dados sociodemográficos e medidas
antropométricas, resultados de exames laboratoriais bioquímicos e de imagem dos
prontuários, e estes pacientes foram submetidos a questionários de qualidade de vida (QV)
(WHOQOL bref), risco de doenças cardiovasculares (DCV’s) (Escore de Framinghan), a
avaliação do risco individual de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) (Escala de
Berlim) e ao teste de bioimpedância. Obtivemos como resultados uma prevalência na
população estudada de baixo risco para desenvolver DCV’s (58,4%), houve uma prevalência
da amostra para alto risco de SAOS (64%), a avaliação da QV demonstrou melhores
resultados nos domínios psicológicos e das relações sociais. Concluímos que há uma
associação do grau de DHGNA com a evolução do SAOS nos pacientes estudados, não
havendo a mesma associação em relação ao aumento do risco de DCV’s e quando avaliamos a
associação com a QV não observou-se diferença significativa entre o escore total de qualidade
de vida em pacientes com esteatose leve para os indivíduos que as apresentavam na forma
acentuada. Sendo assim, enfatizamos a importância da avaliação global desses pacientes,
desde o início da detecção da DHGNA.
Palavras-chaves: DHGNA, síndrome metabólica, esteatose hepática, fígado gorduroso,
SAOS, DCV, ultrassom, QV.
ABSTRACT
Association of Cardiovascular Risk, Obstructive Sleep Apnea Syndrome and quality of
life in patients with NAFLD. Baião, Kennia M R. Aracaju/SE, 2018.
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is characterized by accumulation of
lipids in hepatocytes, which accounts for at least 5% of the weight of this tissue. It affects
patients in different age groups; these tend to present hepatic alterations characterized not
only by the accumulation of fat but, in some cases, also by the presence of inflammation and
fibrosis, even evolving to cirrhosis. It is considered the hepatic component of Metabolic
Syndrome (MS) and this, in turn, is also an inducer of NAFLD. The present study proposes to
evaluate the degree of steatosis in patients with NAFLD and their relationship with
cardiovascular risk, the prevalence of OSAS and quality of life. This is a cross-sectional
study, where 173 patients were interviewed at the outpatient clinic. Hepatology, which is a
reference service of the State, University Hospital of the Federal University of Sergipe. Socio-
demographic data and anthropometric measurements, results of biochemical laboratory tests
and image of medical records were collected, and these patients were submitted to quality of
life (QOL) questionnaires (WHOQOL bref), CVD risk (Framinghan score), individual risk of
OSAS (Berlin scale) and bioimpedance test. We obtained as results a prevalence in the low
risk population to develop CVD (58.4%), a prevalence of the sample for high risk of OSAS
(64%), the QV assessment showed better results in the psychological and social relations
domains . We conclude that there is an association between the degree of NAFLD and the
evolution of OSA in the patients studied. There was no association with the increase in the
risk of CVD, and when we assessed the association with the QOL, there was no significant
difference between the total score quality of life in patients with mild steatosis for individuals
who presented them in marked form. Thus, we emphasize the importance of the global
evaluation of these patients, from the beginning of the detection of NAFLD.
Key words: NAFLD, metabolic syndrome, hepatic steatosis, fatty liver, OSA, CVD,
ultrasound, QoL.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1 - Características pessoais e antropométricas dos pacientes com DHGNA, do serviço
de referência de Hepatologia do HU...................................................................................28
Tabela 2 - Associação entre o grau de Esteatose Hepática e as Características sociais,
econômicas e demográficas dos pacientes com DHGNA, do serviço de referência de
Hepatologia do HU............................................................................................................29
Tabela 3 – Associação entre o grau de Esteatose Hepática e as características clínicas dos
pacientes com DHGNA, do serviço de referência de Hepatologia do HU.............................31
Tabela 4 - Associação entre o grau de Esteatose Hepática e a SAOS dos pacientes com
DHGNA, do serviço de referência de Hepatologia do HU...................................................33
Tabela 5 – Classificação de acordo com o WHOQOL- Bref dos pacientes com DHGNA, do
serviço de referência de Hepatologia do HU........................................................................34
Tabela 6 - Associação entre o grau de Esteatose Hepática e as características antropométricas
dos pacientes com DHGNA, do serviço de referência de Hepatologia do HU.......................35
Tabela 7 – Associação entre o grau de Esteatose Hepática e o WHOQOL-Bref dos pacientes
com DHGNA, do serviço de referência de Hepatologia do HU.............................................37
Figura 1 – Esteatose hepática grau 1............................................................................23
Figura 2 – Esteatose hepática grau 2............................................................................24
Figura 3 - Esteatose hepática grau 3.............................................................................24
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DHGNA
DM2
DCV
DAC
OMS
RI
SAOS
IMC
Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
Diabetes Mellitus tipo 2
Doenças Cardiovasculares
Doença Arterial Coronariana
Organização Mundial de Saúde
Resistência Insulínica
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Índice de Massa Corpórea
CC
CA
CQ
HDL
LDL
SM
Circunferência da Cintura
Circunferência do Abdomen
Circunferência do Quadril
High Density Lipoprotein
Low Density Lipoprotein
Síndrome Metabólica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................................8
2 REVISÃO DE LITERATURA...............................................................................................10
2.1 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica........................................................................10
2.2 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono ...........................................................................13
2.3 Associação da DHGNA com as Doenças Cardiovasculares................................................15
2.4 Qualidade de Vida..................................................................................................................17
2.5 Gordura Corporal .................................................................................................................18
3 OBJETIVO.................................................................................................................................20
4. Materiais e Métodos ....................................................................................................................21
4.1 Tipo de estudo e amostra .................................................................................................21
4.2 Critérios de Inclusão ........................................................................................................21
4.3 Critérios de Exclusão .......................................................................................................21
4.4 Coleta de Dados.................................................................................................................22
4.4.1 Avaliação Antropométrica .........................................................................................22
4.4.2 Exames de Imagem......................................................................................................23
4.4.3 Escore de Framinghan....................................................................................................25
4.4.4 Escala de Berlim..............................................................................................................25
4.4.5 WHOQOL Bref...............................................................................................................25
4.5 Análise Estatística ......................................................................................................................26
4.6 Aspectos Éticos ............................................................................................................................26
5 RESULTADOS .........................................................................................................................277
6 DISCUSSÃO..............................................................................................................................37
7 CONCLUSÃO...........................................................................................................................41
REFERÊNCIAS................................................................................................................................42
ANEXO A- Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa...................................................................51
ANEXO B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)............................................544
ANEXO C- Escala de Berlim...........................................................................................................55
ANEXO D- Escore de Framingham................................................................................................56
ANEXO E- WHOQOL Bref ...........................................................................................................57
ANEXO F- Submissão do Artigo Científico...................................................................................59
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1. INTRODUÇÃO
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) é caracterizada por acúmulo de
lipídios em hepatócitos, que representa, ao menos, 5% do peso deste tecido. É uma das
principais causas de doença hepática crônica na sociedade ocidental e será a principal causa
de transplante de fígado em menos de 10 anos (FRANCQUE et al., 2016). Estima-se que 20%
da população mundial seja portadora de DHGNA, esta prevalência aumenta para 90% entre
indivíduos obesos e abrange espectro desde a esteatose hepática benigna até formas mais
graves, como a esteatose hepática não alcoólica (EHNA). Esta última demandando maior
interesse devido ao risco de progressão para cirrose e hepatocarcinoma (CORDEIRO et al.,
2013).
A obesidade foi considerada um problema de saúde pública e sua prevalência
aumentou significativamente nos últimos anos. As mudanças nos hábitos alimentares e no
estilo de vida da população, que hoje se apresenta mais sedentária e com uma dieta rica em
alimentos industrializados e hipercalórica, tem sido apontadas como principais causadoras
desse aumento (SCHILD et al., 2013; MÁRQUEZ et al., 2008). Juntamente com o aumento
da obesidade, cresce a prevalência das doenças crônicas, dentre elas podemos destacar a
DHGNA e a Síndrome Metabólica (SM) (GOULART et al., 2015).
A doença hepática em geral é assintomática e sub-diagnosticada em pacientes com
Doença Cardiovascular (DCV) e seu papel como um fator de risco cardiovascular
independente ainda é controverso (FRANCQUE et al., 2016; VILAR et al., 2015).A
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma condição clínica que afeta cerca de
4% da população ocidental, com maior prevalência entre os obesos, de 25% a 35%
(FARGION et al., 2014). Diante desse contexto, é importante considerar as repercussões de
ordem física, psicológica e social que acompanham estas patologias e que podem trazer
prejuízos à qualidade de vida desses pacientes (BERTOLETTI et al., 2014).
Por se tratar de uma doença com elevada prevalência, 20% da população adulta
mundial (CORDEIRO et al., 2013), torna-se importante uma avaliação mais global dos
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pacientes com DHGNA, não avaliando apenas a doença hepática, mas sim enfatizar a
avaliação global destes pacientes.
Com o aumento da obesidade e das comorbidades associadas faz-se necessário
aumentar os estudos sobre a evolução dessas patologias e de que forma elas afetam a
qualidade de vida e agravam a saúde desses indivíduos.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
A DHGNA é caracterizada pelo acúmulo de gordura no fígado (esteatose) não
relacionado ao uso de álcool. A esteato-hepatite não-alcoólica (EHNA) é uma DHGNA na
qual a presença da gordura é desencadeada por um processo inflamatório no fígado (hepatite).
Assim, a esteatose hepática ("fígado gorduroso") e a EHNA são apresentações diferentes da
DHGNA, sendo que a primeira pode evoluir para a segunda e, posteriormente, para cirrose,
que é resultado de uma inflamação crônica e irreversível (PADILHA et al, 2010).
Figura 1: Evolução da DHGNA
Fonte: Sociedade Brasileira de Hepatologia.
A DHGNA é a manifestação hepática da Síndrome Metabólica, sendo esta última
definida como um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular que estão normalmente associados à resistência insulínica e à deposição central
de gordura e pela presença de pelo menos três dos seguintes fatores: obesidade, hipertensão,
hipertrigliceridemia, lipoproteína de alta densidade (HDL) e hiperglicemia (CARVALHO et
al., 2017). Mesmo não fazendo parte dos critérios diagnósticos da SM, a DHGNA é
frequentemente associada a esse transtorno (SCHILD et al., 2013; MÁRQUEZ et al., 2008).
11
A DHGNA compreende um espectro de condições clínicas e histopatológicas, que
variam desde a esteatose até fibrose hepática, com estreita relação com a disfunção endotelial,
síndrome metabólica, resistência insulínica (RI), diabetes tipo 2 (DM2), dislipidemia e
eventos cardiovasculares independentes (GOULART et al., 2015). A consciência entre os
médicos da importância do diagnóstico, avaliação, acompanhamento e tratamento destes
pacientes esta aumentando. Mas, na atenção primária, a frequencia do diagnóstico de
DHGNA e o encaminhamento para centros de especialidades ainda é baixa (FRANCQUE et
al., 2016).
Os dados epidemiológicos mostraram a prevalência global de DHGNA em diferentes
populações da seguinte forma: Estados Unidos - 30%, Médio Oriente - 32%, América do Sul -
30%, Ásia - 27%, Europa - 24% e África - 13% (SCHILD et al., 2013). Amplas variações na
prevalência também foram identificadas entre diferentes grupos étnicos dessas populações.
Outra tendência interessante observada é a crescente prevalência da doença hepática entre
grupos de idade pediátrica. Os dados baseados em autopsia mostraram que a prevalência de
DHGNA entre crianças com idades entre 2-19 anos era de 9,6% após ajuste por idade, sexo,
raça e etnia e até 38% em crianças obesas (PAPPACHAN et al., 2017). Atualmente, a
DHGNA e a esteato-hepatite não alcoólica são consideradas o número um em causa de
doença hepática nos países ocidentais (BARROSO et al., 2017).
A influência da etnia no aparecimento da DHGNA tem sido discutida. A prevalência
da doença hepática é mais elevada nos hispânicos do que nos brancos, e os afro-americanos se
classificam como o grupo étnico com menor prevalência da doença hepática (PLASTER et
al., 2017). Entre os principais fatores que contribuem para o seu surgimento, podemos citar a
predisposição genética, a alimentação inadequada e a inatividade física (SCHILD et al., 2013;
MÁRQUEZ et al., 2008).
A DHGNA é causada por múltiplos fatores de risco, tais como excesso de peso,
obesidade central, dislipidemia, resistência insulínica e diabetes mellitus tipo 2. Todas
associadas com a síndrome metabólica. A evolução da doença hepática pode produzir esteato-
hepatite não alcoólica, fibrose hepática e podem predispor para o desenvolvimento de
carcinoma hepatocelular. A DHGNA é caracterizada pela deposição excessiva de lipídios
neutros (esteatose hepática) no fígado, mais do que 5% dos hepatócitos que são armazenados
são lipídios neutros (ésteres de triglicerídeos e de colesterol), a deposição de triglicerídeos no
12
fígado é o resultado de um desequilíbrio entre a quantidade de ingestão de energia e da
quantidade utilizada (CARVALHO, 2017).
A associação entre DHGNA, RI e SM foi bem documentada na literatura (MARINO et
al., 2015). A resistência à insulina prediz a fibrose independente da etnia, mas, embora a
prevalência de diabetes seja mais alta entre os afro-americanos, o peso da DHGNA afeta de
maneira desproporcional a população hispânica. Esta linha de evidência sugere que a
resistência à insulina não é a única variável envolvida (CAZZO et al., 2017). A identificação
de vários fatores que conferem maior risco ao desenvolvimento de DHGNA ofereceu alvos
potenciais para o tratamento (VIZUETE, 2017).
Os valores mais confiáveis para a prevalência de DHGNA e EHNA, na população em
geral, no mundo ocidental foram de 20-30% e 2-3%, respectivamente. Na Ásia, a prevalência
de DHGNA variou de 15% a 30% na população geral. A prevalência relatada de doença
hepática pode variar de acordo com a população estudada e o método de diagnóstico utilizado.
Estudos que detectaram DHGNA por meio de níveis de enzimas hepáticas têm observado
prevalências desta patologia na população geral entre 3% e 23%, isto é, geralmente menor do
que aqueles relatados por análises que usaram métodos de imagem (CAZZO, 2017). No
entanto, estudos baseados em exames de ultrassom parecem ser mais confiáveis e mostraram
prevalências de DHGNA entre adultos saudáveis de 25-30% nos Estados Unidos e Itália e
29% no Japão (CAZZO et al., 2017).
Em 2016, Lisboa fez referência a DHGNA como uma condição clínica caracterizada
pela significativa deposição de lípidos nos hepatócitos (esteatose) após a exclusão de ingestão
de álcool, infecção viral ou outra doença hepática específica. Normalmente a doença hepática
é diagnosticada através de exames de imagem, que podem ou não estar associada a alterações
necroinflamatórias e fibrose (esteatohepatite) diagnosticados por biópsia do fígado.
A obesidade mórbida e a SM atingem atualmente um número expressivo de
indivíduos no mundo inteiro e também no Brasil. Tão grave quanto a obesidade mórbida em
si são as comorbidades associadas a ela como a hipertensão arterial, a dislipidemia e o diabete
mellitus tipo 2. No entanto, a maioria das comorbidades relacionadas passa despercebida
durante anos antes de aparecerem os primeiros sintomas, como é o caso da doença hepática
gordurosa não alcoólica (DHGNA). Em breve, esta condição pode ser a forma mais comum
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de hepatite crônica nos Estados Unidos da América e está projetada para substituir a hepatite
C como a principal indicação de transplante hepático (BARROS et al., 2016).
O tratamento da DHGNA visa reduzir a RI e o estresse oxidativo, controlar as
condições associadas (obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia) e também reduzir a
inflamação e a fibrose do fígado. Considerando todos os pacientes com DHGNA, o
tratamento se concentra em modificações de estilo de vida, incluindo mudança de hábitos
alimentares e prática regular de atividades físicas, associadas ao tratamento de todos os
componentes da SM. A interrupção do uso de drogas hepatotóxicas também é recomendável
(CAZZO et al., 2017; BARROS et al., 2016).
2.2 Síndrome da Apnéia Obstutriva do Sono
A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) caracteriza-se por obstrução
parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, denominadas hipopneias e apneias,
respectivamente, com queda episódica na saturação de oxi-hemoglobina e despertares
recorrentes. Esses despertares tem como repercussão a fragmentação do sono e a sonolência
excessiva diurna (BERTOLETTI et al., 2014).
É uma doença relativamente mais comum em homens, especialmente entre os de
meia idade (KK et al., 2017). Com uma prevalência mundial estimada de 4% em homens e
2% em mulheres. É uma afecção com significativas consequências adversas que vem sendo
reconhecida, nas últimas décadas, como uma importante fonte de preocupações no âmbito da
saúde pública (SILVA et al., 2016; SOGEBI et al., 2012).
Também pode resultar em morbimortalidade cardiovascular, bem como consequências
metabólicas, neurológicas e comportamentais. Verificou-se a associação da SAOS e as
manifestações da Síndrome Metabólica (SM), em particular com a obesidade e com a rigidez
arterial (MIGUEIS et al., 2016). Associado à complicações cardiovasculares e metabólicas
(como obesidade, dislipidemia e diabetes tipo 2) a fragmentação do sono e a hipoxia
intermitente são alguns mecanismos que contribuem para as complicações da SAOS
(MIGUEIS et al., 2016; FELICIANO et al., 2006).
14
Além disso, sequelas clínicas importantes, como complicações neuropsiquiátricas,
resultando em fragmentação do sono e sonolência diurna, que levam a uma deterioração da
vida profissional, familiar e social, complicações cardiovasculares e metabólicas, resultando
em hipoxia intermitente, como hipertensão pulmonar e sistêmica, arritmias , ataque cardíaco,
insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e diabetes podem estar presentes. Também
está associado ao aumento da morbidade e mortalidade por doença cardiovascular (MIGUEIS
et al., 2016; SOGEBI et al., 2012).
A obesidade, sexo masculino e mulheres na pós-menopausa representam a maior
faixa de risco para esta desordem. Alterações na adiposidade e na distribuição da gordura
corporal podem mediar os efeitos desses fatores de risco na susceptibilidade à apneia do sono
(FELICIANO, 2006).
Além da polissonografia (PSG), considerada padrão-ouro para o diagnóstico de
SAOS, algumas ferramentas, como escalas, apesar de não diagnosticar o transtorno, indicam o
risco de SAOS. O Questionário de Berlim (QB) é um deles. Compreende três categorias de
perguntas que incluem ronco, sonolência diurna e diagnóstico de hipertensão e obesidade
(SILVA et al., 2017). (ANEXO B)
Infelizmente, muitos dos que sofrem de SAOS não são diagnosticados. Isto se deve
parcialmente ao fato de o diagnóstico padrão ser feito por meio de PSG, um método caro e de
disponibilidade limitada. Além disso, o desconforto para o paciente que deve passar a noite no
laboratório do sono torna este teste inviável para grandes grupos de pacientes, seja como
ferramenta de diagnóstico ou procedimento de triagem. Uma solução pragmática para os
problemas da pesquisa do sono é o desenvolvimento de questionários que avaliem os
distúrbios do sono e a SAOS. O QB continua a ser a ferramenta de triagem mais amplamente
utilizada para apneia obstrutiva do sono, por ser uma ferramenta validada que avalia o risco
individual de SAOS concedendo pontos baseados nas perguntas relacionadas a sintomas
diurnos e noturnos, obesidade e hipertensão (FELICIANO et al., 2017; SOGEBI et al., 2012).
15
2.3 Associação da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica com as Doenças
Cardiovasculares
Tanto a SAOS como a SM, da qual a DHGNA representa a manifestação hepática,
podem exercer efeitos sinérgicos negativos no sistema cardiovascular através de inúmeros
mecanismos, por exemplo, hipoxemia, interrupção do sono, ativação do sistema nervoso
simpático e ativação inflamatória. Evidências recentes ligaram a hipoxia intermitente crônica
com a resistência insulínica (RI) e relataram que a hipoxia intermitente concorreu para a
patogênese da DHGNA (SILVA et al., 2016; FARGION et al., 2014).
Alguns estudos mostraram alterações histológicas da DHGNA em associação com
doenças cardiovasculares e a relevância da relação entre a doença hepática e as doenças
arteriais coronarianas (DAC). A DHGNA também representa um fator de risco independente
para DAC e esta é uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade entre esses
pacientes (VILAR et al., 2017). Alguns estudos demonstraram um aumento da mortalidade
cardiovascular nestes pacientes; outros estudos, no entanto, não confirmaram esta associação.
. A doença arterial coronariana (DAC) têm sido associada com a gravidade,
progressão e mortalidade em pacientes com DHGNA. Alguns estudos têm demonstrado
alterações histológicas do fígado de pacientes com DHGNA em associação com DCV e a
relevância da relação entre a DHGNA e o DAC. A DHGNA também representa
provavelmente um fator de risco independente para a DAC e esta é uma das causas mais
importantes de morbidade e mortalidade entre esses pacientes (FRANCQUE et al., 2016;
VILAR et al., 2015).
A associação de DHGNA com a obesidade pode levar à conexão entre doença
hepática e o desenvolvimento e progressão de DCV. A doença hepática gordurosa não
alcoólica em si pode promover DCV contribuindo para a resistência à insulina e dislipidemia
aterogênica, que são importantes fatores de risco para doenças cardiovasculares. O aumento
da liberação de mensageiros químicos do tecido adiposo visceral, incluindo citocinas
inflamatórias, leva à inflamação do tecido adiposo que agrava a resistência à insulina e facilita
o desenvolvimento da aterosclerose e doenças cardiovasculares (KIM et al., 2017).
16
As doenças do sistema circulatório representam a primeira causa de morte em todas
as regiões do Brasil. Esse fato é explicado principalmente por mudanças nos hábiots de vida
da população e pela alta prevalência entre a população de fatores de risco, como tabagismo,
sobrepeso, inatividade física, dislipidemia, diabetes e hipertensão. O controle de tais fatores
de risco é, portanto, uma prioridade de saúde pública. Sua associação com a DHGNA é dada
pela associação dos fatores de risco compartilhas por ambas (CONCEIÇÃO et al., 2017).
A incidência de DAC e cerebrovascular é de duas a quatro vezes maior nos
pacientes com DM2 do que na população geral, sendo que os que desenvolvem DCV
apresentam um pior prognóstico e uma menor sobrevida em relação aos indivíduos não-
diabéticos. O paciente com DM2 tem um risco até quatro vezes maior de morte por eventos
cardiovasculares do que a população geral, sendo considerado como de risco semelhante ao
de indivíduos não diabéticos que apresentaram infarto agudo do miocárdio (IAM)
(OLIVEIRA et al., 2017).
Para avaliar o risco cardiovascular, os critérios revisados de Framingham (ANEXO
C) são de grande valia. De acordo com o escore de Framingham, o risco de desenvolver
doença cardiovascular (DCV) em dez anos é calculado pela soma dos pontos atribuídos às
seguintes variáveis: idade, gênero, colesterol LDL plasmático, colesterol HDL, pressão
arterial, presença de diabetes e tabagismo (VILAR et al., 2017).
O estudo de Framingham foi iniciado em 1948, numa época de transição
epidemiológica em que a mortalidade e a incidência da DCV vinham aumentando
progressivamente e pouco se conhecia sobre seus fatores de risco e fisiopatologia. Criada de
acordo com um estudo prospectivo observacional realizado em uma pequena cidade no
nordeste dos Estados Unidos da América (Framingham). Este estudo avaliou a pressão
arterial, tabagismo, perfil lipídico e outras características de 5.300 indivíduos de diferentes
grupos étnicos e residentes em Framingham, com idade entre 30 e 74 anos, bem como as
causas de morte e doença ao longo de um período de 50 anos. Utilizando variáveis simples,
clínicas e laboratoriais, freqüentemente utilizadas na prática clínica diária, esse estudo
prospectivo e de longa duração permitiu definir e estratificar o risco cardiovascular como a
probabilidade de ocorrer um evento coronariano maior em 10 anos (DHIÃNAH et al., 2017;
OLIVEIRA et al., 2017.
17
2.4 Qualidade de vida
A qualidade de vida (QV) é um dos principais indicadores de bem-estar geral e uma
preocupação fundamental ao avaliar a aceitabilidade de um tratamento particular. Estudos
epidemiológicos em população geral demonstraram que as pessoas com melhor qualidade de
vida podem viver mais tempo. A QV também provou ser um preditor confiável para
mortalidade a curto e longo prazo em muitas condições patológicas (WANG et al., 2017).
A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) tem sido bastante investigada nos
últimos 10 anos e a dificuldade de definir e conceituar qualidade de vida torna-se um
constante desafio para os pesquisadores da área (BERTOLETTI et al., 2014). Em 2013 Najafi
et al. definiu a QV como sendo a percepção dos participantes sobre sua posição na vida, no
contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vivem e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações.
O escopo da qualidade de vida e sua avaliação em doenças crônicas têm sido
amplamente estudados, o principal objetivo do monitoramento e tratamento de cuidados de
saúde é a satisfação de vida e o sentimento de bem-estar . Estudos mostraram que, com a
progressão da doença hepática a saúde física e mental dos pacientes é cada vez mais
prejudicada. Esses pacientes sofrem de fadiga, perda de confiança, incapacidade de trabalhar,
ansiedade, depressão e outros problemas emocionais que reduzem severamente sua qualidade
de vida (ABEDI et al., 2015). As doenças crônicas interferem nas vidas dos indivíduos,
causando mudanças psicológicas e comportamentais, o que exige dos pacientes repensar os
hábitos e encontrar uma maneira de enfrentar essa realidade. Essas mudanças desencadeiam
uma série de conflitos e sentimentos internos. A complexidade da doença e seus possíveis
efeitos crônicos levaram ao interesse em analisar o impacto dessa condição e aspectos
relacionados à qualidade de vida (QV) que podem influenciar o tratamento (ARRUDA et al.,
2017).
18
2.5 Gordura corporal
A obesidade tem etiologia multifatorial, relacionada à pré-disposição genética e
a fatores ambientais e comportamentais. Seu aumento tem grande importância como problema
de saúde pública na sociedade moderna. A estimativa da composição corporal é preocupação
constante na área científica e o seu interesse por métodos confiáveis e reprodutíveis estão na
relação com o aumento da gordura corporal e sua distribuição no desenvolvimento das
doenças cardiovasculares. A avaliação da composição corporal pode ser realizada com a
utilização de indicadores antropométricos: peso, altura e circunferência da cintura; e
instrumentais como a bioimpedância elétrica (HORIE et al., 2008).A avaliação da gordura
nestes pacientes pode contribuir com melhor conhecimento dos riscos para doença
cardiovascular (FARGION et al., 2014).
Para classificar a composição corporal, assim como o risco para o
desenvolvimento de doenças, a Organização Mundial da Saúde, 2000 (OMS) propôs a
classificação baseado no IMC (Índice de Massa Corporal) que é representado pela razão entre
o peso em quilos e a altura em metros quadrados; na prática clínica é considerado método
simples, rápido e reprodutível. O IMC é determinado pela seguinte fórmula: massa (em kg) /
altura² (em m2). O IMC basal foi estratificado de acordo com as definições de obesidade da
Organização Mundial da Saúde (OMS) da seguinte forma: abaixo do peso (<18.5 kg / m2),
peso normal (18.5-24.99 kg / m2), excesso de peso (25.0-29.99 kg / m2) obesidade classe I
(30.0-34.99 kg / m2), obesidade classe II (35.0-39.99 kg / m2) e obesidade classe III (≥40 kg /
m2) (ACSM, 2014).
A utilização da bioimpedância elétrica como instrumento para a avaliação da
composição corporal, baseia-se na medida da resistência total do corpo à passagem de
corrente elétrica de baixa amplitude (800 µA) e alta frequência (50 kHz), permitindo avaliar a
resistência e a reatância. A resistência é a restrição pura ao fluxo da corrente elétrica através
do corpo, relacionada aos líquidos extra e intracelulares, é inversamente proporcional à
quantidade de água corporal. A reatância significa a oposição do fluxo elétrico causado pela
capacitância produzida pelos tecidos e membranas celulares, reflete a habilidade das
membranas de atuar como capacitores (CAVALLARI et al., 2002; FARGION et al., 2014). A
relação entre reatância e resistência reflete diferentes propriedades elétricas dos tecidos; os
19
resultados podem ser afetados de várias maneiras por doença, estado nutricional e grau de
hidratação. A partir dos valores obtidos de resistência e reatância, utilizam-se equações
preditivas para definição da porcentagem da gordura corporal (ACSM, 2014; HORIE et al.,
2008).
A classificação dos resultados com relação à adiposidade (%F) foi feita de acordo
com as recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM), por sexo e faixa
etária, e os pacientes foram divididos entre adiposidade adequada e adiposidade excessiva.
20
3 OBJETIVO
Avaliar o grau de esteatose em pacientes com DHGNA e a relação destes com o
risco cardiovascular, a prevalência de SAOS e a qualidade de vida.
21
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Tipo de Estudo e Amostra
Trata-se de um estudo do tipo transversal, com pacientes diagnosticados com DHGNA.
Realizado no Ambulatório de Hepatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal
de Sergipe (UFS), serviço de referência no Estado, localizado no bairro Palestina na cidade de
Aracaju/SE. A amostra foi composta de 173 indivíduos, no período de março a agosto de
2017. A seleção da amostra foi feita por conveniência.
Para o cálculo da amostra utilizou-se um nível de significância de 5%, precisão absoluta
de 7 e proporção de SAOS na população de 42% (SILVA et al, 2016).
4.2 Critérios de Inclusão
Todos os pacientes com idade >18 anos, de ambos os sexos; com diagnóstico de
DHGNA confirmado pelos hepatologistas do ambulatório.
4.3 Critérios de Exclusão
Foram excluídos da pesquisa os indivíduos que relataram a ingestão de álcool maior que
140g/semana para homens e maior que 70 g/semana para mulheres, aqueles que apresentavam
outras hepatopatias associadas, como: hepatite viral, hepatite autoimune, hemocromatose,
doença de Wilsom, colangiopatias; os que estavam em uso de medicamentos hepatotóxicos,
os indivíduos que possuem contato direto e frequente com derivados de petróleo e os que se
recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
22
4.4 Coleta de Dados
Após passar pela consulta com o médico hepatologista do ambulatório o paciente foi
encaminhado para a entrevista. Neste momento era explicado o objetivo da pesquisa, coletada
a assinatura do TCLE, assim como os dados pessoais e antropométricos, exames laboratoriais
bioquímicos, exames de imagem e prontuários clínicos. Após a tabulação desses dados eram
aplicados a esses pacientes os questionários específicos para avaliação de qualidade de vida,
risco cardíaco e apneia do sono; além ser submetido ao aparelho de bioimpedância elétrica.
4.4.1 Avaliação Antropométrica
Os dados pessoais e antropométricos coletados foram:
Peso (aferido em balança digital de plataforma marca Elgin, com
capacidade de 150 kg e precisão de 100 gramas, os pacientes foram
posicionados com pés afastados e com peso distribuído entre ambos,
trajando roupas leves e seus calçados e adereços retirados).
Altura (utilizando um estadiômetro, com marcações em milímetros
afixado a uma parede de superfície plana, sem rodapé e em ângulo de
90° com o solo; posicionando o paciente em pé, descalço, com pés
em paralelo, cabeça erguida e de costas para o estadiômetro).
Idade (em anos),
Pressão arterial, aferida apenas uma vez (aferida por
esfigmomanômetro e estetoscópio, com o paciente sentado, pés em
paralelo, braço esquerdo apoiado sobre a mesa e face da mão voltada
para cima; medida em mmHg).
Circunferências da cintura, abdômen e do quadril (realizada com fita
métrica de extensão de 210 cm com precisão de 0,1 cm, inelástica, o
paciente foi posicionado de pé, de frente para o examinador, braços
abertos e pés em paralelo. Para aferição o indivíduo foi orientado a
permanecer com o abdômen relaxado).
23
Teste de Bioimpedância (foi avaliado o percentual de gordura corporal,
obtida pelo aparelho da marca Maltron, tetrapolar. Realizado com o
paciente em decúbito dorsal, foram colocadas duas placas na
extremidade do membro superior direito e duas placas na
extremidade do membro inferior direito. Era solicitado que o paciente
estivesse em jejum por, no mínimo, duas horas e não tivesse
realizado atividade física no dia do exame).
4.4.2 Exames de Imagem
O Ultrassom de abdômen superior, que diagnostica a DHGNA por uma maior
ecogenicidade do parênquima hepático em relação ao córtex renal e ao baço (SCHILD et al.
2013), foi utilizado para categorizar os pacientes de acordo com o grau de esteatose e foi
utilizado como exame de imagem.
Grau I, definido como aumento da ecogenicidade hepática com visualização
normal dos vasos intra-hepáticos e do diafragma (CRUZ et al, 2016).
FIGURA 1 : Esteatose hepática grau 1. Parênquima hepático com ecogenicidade levemente aumentada, com
visualização normal do diafragma (seta).
24
Grau II, diminuição na visualização normal dos vasos intra-hepáticos e do
diafragma (CRUZ et al, 2016).
FIGURA 2: Esteatose hepática grau 2. Parênquima hepático com ecogenicidade aumentada em relação ao
córtex renal, com visualização prejudicada dos vasos intra-hepáticos.
Grau III, não são visualizados os vasos intra-hepáticos, o diafragma e região
posterior do fígado(CRUZ et al, 2016).
FIGURA 3: Esteatose hepática grau 3. Parênquima hepático com ecogenicidade aumentada em relação
ao córtex renal, com visualização prejudicada dos vasos intra-hepáticos e diafragma e atenuação posterior.
25
Nesta pesquisa dividimos os pacientes em duas categorias: esteatose leve (são os
pacientes que apresentam grau I de esteatose) e esteatose acentuada (são os pacientes que
apresentam os graus II e III de esteatose).
4.4.3 Escore de Framinghan
O estudo de Framingham é o referencial teórico dos fatores de risco cardiovascular
(FRC) mais utilizado mundialmente, que evidencia uma relação causal com as DCV. Como
revelam os dados desse estudo, fatores de risco cardiovasculares como HAS, DM, tabagismo
e dislipidemia são FRC independentes para o desenvolvimento de DCV. Assim, com base na
importância destes, justifica-se uma estratificação adequada do risco cardiovascular para
ocorrência futura de DCV por meio da utilização do Escore de Risco Cardiovascular de
Framinghan. O estabelecimento do escore é feito por meio da somatória de pontos atribuídos
aos FRC para homens e mulheres separadamente. Esse cálculo pode classificar o indivíduo
como alto, médio ou baixo risco de desenvolver DCV nos próximos 10 anos (CESARINO et
al, 2012). (ANEXO D)
4.4.4 Escala de Berlim
O Questionário de Berlim é uma ferramenta validada no Brasil, que avalia o risco
individual de SAOS concedendo pontos baseados nas perguntas relacionadas a sintomas
diurnos e noturnos, obesidade e hipertensão (FELICIANO et al., 2017; SOGEBI et al., 2012).
Compreende três categorias de perguntas que incluem ronco, sonolência diurna e diagnóstico
de hipertensão e obesidade (SILVA et al., 2017). (ANEXO C)
4.4.5 WHOQOL Bref
O WHOQOL Bref (ANEXO D) é um instrumento de 26 itens composto por quatro domínios:
saúde física (sete itens), saúde psicológica (seis itens), relações sociais (três itens) e saúde
ambiental (oito itens); e dois itens gerais de QV e saúde geral que são usados para medir a
satisfação geral de um indivíduo com a vida e o senso geral de bem-estar pessoal. Uma soma
e cálculo do escore médio para cada domínio produzem uma pontuação variando de 0 a 100
26
para cada domínio. Uma maior pontuação neste questionário representa uma melhor QV
(CHEW et al., 2015; NAJAFI et al., 2013).
4.5 Análise Estatística
As variáveis categóricas foram avaliadas através das suas frequências absolutas e
relativas e as diferenças entre os grupos foram analisadas através do teste do qui-quadrado.
Como medida de associação foi utilizada a razão de prevalência.
A análise descritiva das variáveis numéricas foi realizada através das medidas de
tendência central e variabilidade. A distribuição paramétrica dos dados foi avaliada através do
teste de Shapiro Wilk. Devido à assimetria da maioria das variáveis, optou-se por avaliar as
diferenças entre os dois grupos com o teste de Mann Whitney e o teste de Kruskal Wallis no
caso de mais de dois grupos.
Foi considerado um nível de significância de P <0.05. Todas as análises foram
realizadas com o Programa R versão 3.4.2 (R Core Team, 2017) e os pacotes FSA (OGLE,
2017) e epiR (STEVENSON, 2017).
4.6 Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo
Seres Humanos (CEP) da Universidade Federal de Sergipe, respeitando as normas e preceitos
da lei 466/12 com o número CAAE 59653316.8.0000.5546 e com número do Parecer
1.873.328 (ANEXO A).
Todos os dados coletados foram utilizados exclusivamente para fins científicos e os
participantes foram esclarecidos sobre o propósito do estudo, aqueles que voluntariamente
quiseram participar dos procedimentos da pesquisa, concordando com a realização e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO D).
27
5 RESULTADOS
A amostra constituiu-se de 191 pacientes com diagnóstico de DHGNA, que estavam
em tratamento no ambulatório de Hepatologia do Hospital Universitário da UFS, serviço de
referência do Estado, no período de março a agosto de 2017. Dos 191 indivíduos que
compuseram a população do estudo, inicialmente, houve perda de 18 pacientes por ausência
de dados necessários à pesquisa, como resultados de exames laboratoriais datados em um
período maior do que 120 dias do dia da entrevista. Desse modo, 173 indivíduos fizeram parte
da amostra final da pesquisa.
A média de idade dos pacientes avaliados foi 51.4 (mínimo: 22 anos; máximo: 78
anos), sendo a maioria (78%) do sexo feminino (n=135/173), devido à maior procura de
mulheres em serviços de saúde. O IMC apresentou variação entre 21.5 a 56.3, com uma média
nesses pacientes de 31.6; a gordura corporal, avaliada através do teste de Bioimpedância,
apresentou uma média de 35.5%, como pode ser analisado na tabela 1.
Tabela 1: Características pessoais e antropométricas dos pacientes com DHGNA, do serviço de
referência de Hepatologia do HU.
Media
(+/-)
DP
IMC 31.6 5.9
Idade 51.4 10.9
Gordura corporal 35.5 9.3
Legenda: DP – desvio padrão
Em relação à residência, a maior parte dos participantes reside em Aracaju
(58%) e possui renda mensal superior a um salário mínimo (66%).
Ao analisarmos a relação entre o grau de Esteatose Hepática e as características
pessoais observou-se que não há diferença estatísca relacionando o sexo do paciente com o
grau de esteatose. Com relação à renda mensal, houve uma maior prevalência em indivíduos
que recebiam uma renda maior que um salário mínimo e que apresentam o grau leve da
patologia hepática, o oposto do que pôde ser observado na amostra que possuía uma renda
28
inferior a um salário mínimo. Na análise da residência desses pacientes observou-se uma
maior prevalência de esteatose hepática acentuada nos pacientes que residem na capital, ao
contrário do que foi observado no grau leve da patologia, com maior prevalência entre os
indivíduos que residem no interior do estado de Sergipe (TABELA 2).
Tabela 2: Associação entre o grau de Esteatose Hepática e as Características sociais, econômicas e
demográficas dos pacientes com DHGNA do serviço de referência de Hepatologia do HU
Esteatose
Acentuada Leve Valor P RP IC 95%
N % N %
Sexo
Feminino 94 78% 41 77% 0.886 1.02 (0.80, 1.30)
Masculino 26 22% 12 23%
Renda mensal
< 1 SM 43 36% 15 28% 0.333 1.11 (0.91, 1.35)
> 1 SM 77 64% 38 72%
Residência
Aracaju 75 63% 25 47% 0.06 1.22 (0.98, 1.51)
Interior 45 38% 28 53%
Total 120 100% 53 100%
Legenda: SM= Salário Mínimo, RP= razão de prevalência, IC= intervalo de confiança, Teste do Qui Quadrado
(significância quando p<0.05)
29
A avaliação das características clínicas dessa amostra demonstrou que dos 173
pacientes entrevistados a maioria não apresentava DM (73%). Em relação à presença de
hipertensão arterial houve uma simetria nos resultados encontrados entre os pacientes com e
sem hipertensão, detectados no prontuário e conferidos durante a entrevista. Na avaliação da
presença de dislipidemia, 68% dos pacientes foram confirmados e em relação à associação de
Síndrome Metabólica nas características clínicas, observou-se que a maioria (61%) não
apresentava (tabela 3).
Para analisar as características clínicas dessa amostra também foi realizada uma
associação desses dados com o grau de esteatose hepática. Obteve-se como resultado que
independentemente do grau de esteatose apresentado pelo paciente, observa-se uma
prevalência para o diagnóstico negativo de DM, assim como de SM (tabela 3).
Em relação à associação da dislipidemia com o grau de esteatose analisou-se que tanto
o grau leve como o acentuado da patologia são mais prevalentes para a presença de
dislipidemia (64% e 70%, respectivamente).
Para a análise da HAS observou-se uma maior prevalência no grau mais acentuado de
esteatose (53%), assim como a prevalência de ausência de HAS em graus mais leves da
patologia hepática (55%), conforme descrito na tabela 3.
30
Tabela 3: Associação entre o grau de Esteatose Hepática e características clínicas dos pacientes com
DHGNA atendidos no serviço de referência de Hepatologia do HU
Esteatose
Acentuada Leve Valor P RP IC
n % N %
DM
Sim 31 26% 15 28% 0.735 0.96 (0.76_ 1.21)
Não 89 74% 38 72%
SM
Sim 49 41% 18 34% 0.392 1.09 (0.90_1.33)
Não 71 59% 35 66%
Dislipidemia
Sim 84 70% 34 64% 0.446 1.09 (0.87_1.36)
Não 36 30% 19 36%
HAS
Sim 63 53% 24 45% 0.381 1.09 (0.90, 1.33)
Não 57 48% 29 55%
Legenda: DM= Diabetes Mellitus, SM= Síndrome Metabólica e HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica, RP=
razão de prevalência, IC= intervalo de confiança, Teste do Qui Quadrado (significância quando p<0.05)
31
Durante a avaliação da SAOS, utilizando a Escala de Berlim, foram analisadas as três
categorias em separado (Berlim1, 2 e 3) e por último o risco de o paciente ter a síndrome.
Na categoria Berlim 1, que detecta a presença de ronco, houve uma prevalência
positiva na amostra (69%), durante a avaliação do Berlim 2 apenas 44% da população
estudada apresentou sonolência diurna e durante a avaliação do Berlim 3, que pontua a
presença de hipertensão arterial sistêmica ou paciente com o IMC >30 Kg/m2, observou-se
uma prevalência positiva (64%). Já na avaliação do risco individual de SAOS houve uma
prevalência da amostra para alto risco da patologia (tabela 4).
Na análise das categorias Berlim 1 e Berlim 3 houve prevalência positiva para o teste
em indivíduos com grau acentuado (70% e 66%, respectivamente) e prevalência negativa para
grau leve de esteatose hepática (32% e 42%, respectivamente). Diferentemente da categoria
Berlim 2, onde constatamos prevalência positiva para o teste em indivíduos com esteatose
leve e prevalência negativa em indivíduos com a patologia hepática acentuada (tabela 4).
Com relação ao risco para SAOS, os indivíduos da amostra com esteatose acentuada
apresentaram alta prevalência para SAOS (64%), ao contrário dos pacientes com esteatose
leve, que obtiveram uma prevalência para baixo risco para a SAOS (40%), conforme descrito
na tabela 4.
32
Tabela 4: Associação entre o grau de Esteatose Hepática e a SAOS dos pacientes com DHGNA
atendidos no serviço de referência de Hepatologia do HU
Esteatose
Acentuada Leve Valor P RP IC
N % N %
Berlim1
Positiva 84 70% 36 68% 0.785 1.03 (0.83, 1.28)
Negativa 36 30% 17 32%
Berlim2
Positiva 52 43% 24 45% 0.812 0.98 (0.80, 1.19)
Negativa 68 57% 29 55%
Berlim3
Positiva 79 66% 31 58% 0.355 1.1 (0.89, 1.37)
Negativa 41 34% 22 42%
SAOS
Alto 77 64% 32 60% 0.634 1.05 (0.85, 1.30)
Baixo 43 36% 21 40%
Legenda: RP= razão de prevalência, IC= intervalo de confiança, Teste do Qui Quadrado (significância quando
p<0.05)
33
A avaliação do WHOQOL-BREF demonstrou melhores resultados nos domínios
psicológicos e das relações sociais e os piores indicadores na avaliação da amostra sobre o
meio ambiente; o que reflete uma insatisfação com relação à segurança, saúde coletiva
(acessibilidade e qualidade), oportunidades de lazer, transporte público, entre outros (tabela
5).
Tabela 5: Classificação de acordo com o WHOQOL-BREF dos pacientes com DHGNA atendidos no
serviço de referência de Hepatologia do HU
Media DP
WHOQOL
Físico 12.3 3.1
Psíquico 13.2 2.9
Relações Sociais 13.2 3.6
Meio Ambiente 11.7 2.2
Auto Avaliação 11.7 3.1
Escore total 12.4 2.2
Legenda: DP= desvio padrão
34
Analisamos a porcentagem de gordura corporal, com o teste de Bioimpedância e com
o cálculo do IMC. Pelo cálculo do IMC da amostra constatou-se que a media da gordura
corporal entre pacientes com graus de esteatose hepática leve ou acentuada foi equivalente; e
com relação ao IMC observou-se que a maior parte dos indivíduos com grau de esteatose
acentuada apresentava os índices de IMC mais elevados, conforme descrito na tabela 6.
Tabela 6: Associação entre grau de Esteatose Hepática e as características Antropométricas dos
pacientes com DHGNA do serviço de referência de Hepatologia do HU
Legenda: DP- desvio padrão, Teste do Qui Quadrado (significância quando p<0.05), IMC = índice de massa
corporal, GC= gordura corporal.
Ao analisarmos a correlação entre o grau de esteatose hepática e os resultados do
escore de Framingham podemos observar que não houve diferença da presença do risco
cardíaco quando associado ao grau da esteatose nos pacientes da amostra. Os pacientes,
independentemente do grau da patologia hepática, apresentaram, em média, 10% de risco para
desenvolver patologias cardiovasculares por um período de 10 anos.
Quanto à análise da amostra de acordo com os resultados do escore de Framingham, a
maioria da população (58.4%) apresenta baixo risco de desenvolver doença cardiovascular
(DCV) em dez anos.
Esteatose
Leve Acentuada Valor P
Média DP MÉDIA DP
IMC 29.5 5.6 32.5 5.8 0.001
GC 35.1 9.4 35.7 9.2 0.700
35
O escore médio total de qualidade de vida avaliado pelo WHOQOL-BREF foi de 12.5
para indivíduos com esteatose hepática leve e 12.4 para os pacientes com esteatose acentuada.
Não houve diferença significativa (p= 0.991) entre o escore total de qualidade de vida em
pacientes com esteatose leve para outros com a patologia acentuada, porém, no domínio
psicológico (que se refere a sentimentos positivos; pensar, aprender, memória e concentração;
auto-estima; imagem corporal e aparência; sentimentos negativos; espiritualidade,
religiosidade e crenças pessoais) observou-se uma significância (p=0.045) em relação aos
demais domínios analisados. Já o domínio meio ambiente (que abrange questões ligadas à
segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais,
oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, recreação e lazer, ambiente físico
e transporte), obteve a menor média (11.6), apresentada nos pacientes com grau leve de
esteatose hepática (TABELA 7).
36
Tabela 7: Associação entre o grau de Esteatose Hepática e o WHOQOL Bref dos pacientes com
DHGNA do serviço de referência de Hepatologia do HU
Esteatose Media DP Valor P
WHOQOL
Físico
Leve 12.1 3.3 0.628
Acentuada 12.4 3.0
Psíquico
Leve 13.8 2.7 0.045
Acentuada 12.9 3.0
Relações
Sociais
Leve 13.2 3.8 0.773
Acentuada 13.2 3.5
Meio Ambiente
Leve 11.6 2.4 0.652
Acentuada 11.8 2.1
Auto Avaliação
Leve 11.8 2.5 0.940
Acentuada 11.7 3.4
Escore total
Leve 12.5 2.3 0.991
Acentuada 12.4 2.2
Legenda: RP= razão de prevalência, IC= intervalo de confiança, Teste do Qui Quadrado (significância quando
p<0.0
37
6 DISCUSSÃO
O nosso estudo é de extrema importância para que possamos compreender o perfil
do paciente com DHGNA e ressaltar a atenção global a este paciente e não direcionar o
tratamento apenas para a patologia hepática. Já que esse paciente usualmente apresenta uma
série de comorbidades associadas, como constatamos na nossa pesquisa e, por conseqüência,
uma redução da sua qualidade de vida.
Neste estudo observamos uma prevalência de SAOS em indivíduos com o
diagnóstico já confirmado de DHGNA de 63%, não apresentando, entretanto, diferença
estatística quando comparado os graus da esteatose com a presença da síndrome (p= 0.634).
Dado este também confirmado por uma meta-análise recente de 18 estudos transversais que
incluíram mais de 2.000 indivíduos descobriram que a SAOS está associada a um risco
aumentado de DHGNA, EHNA e fibrose avançada independente do sexo , idade e IMC
(BENOTTI et al., 2016) .
No presente estudo utilizamos a escala de Berlim para detectar a presença de SAOS
nestes pacientes, além de fornecer dados como presença de ronco (Berlim 1), sonolência
diurna (Berlim 2) e presença de HAS ou IMC >30Kg/m2 (Berlim 3) . Quando comparamos,
entretanto as categorias de Berlim separadamente podemos constatar que houve prevalência
positiva nas categoriais Berlim 1 e 3 para os graus acentuados dos indivíduos com DHGNA
(70% e 66%, respectivamente) e uma prevalência negativa para a categoria Berlim 2 para os
indivíduos com grau acentuado da esteatose (57%). Podemos analisar que a prevalência de
SAOS aumenta conforme a progressão da esteatose hepática, no entanto não se deve ignorar a
presença desta síndrome já no início da DHGNA, impedindo assim que as consequências da
SAOS sejam potencializadas nestes pacientes.
No que se refere aos escores de qualidade de vida, eles são uma escala positiva
(quanto maior o escore, melhor a qualidade de vida), e não existem pontos de corte que
determinem um escore abaixo ou acima do qual se possa avaliar a qualidade de vida como
"ruim" ou "boa" (LIMA, 2002). Não obstante, os resultados deste estudo indicam que os
pacientes do serviço de referência de Hepatologia do HU apresentaram melhores escores de
qualidade de vida para o domínio psicológico do WHOQOL-Bref (13.8), quando comparados
à pontuação máxima dos escores para cada domínio e às médias encontradas para os
diferentes domínios da qualidade de vida na população estudada. O que reflete sentimentos
38
positivos; pensar, aprender, memória e concentração; auto-estima; imagem corporal e
aparência; sentimentos negativos; espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais auxiliam a
vida desses pacientes além de fortalecer a imagem de cura.
Já o domínio meio ambiente obteve a menor média (11.6) entre os domínios analisados,
o que leva a uma conclusão sobre a interferência das questões ligadas à segurança física e
proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais, oportunidades de
adquirir novas informações e habilidades, recreação e lazer, ambiente físico e transporte.
Quando analisado o IMC com os fatores de risco para doenças cardiovasculares, não foi
observada nenhuma associação com tais parâmetros. O IMC é a medida mais popular entre os
profissionais da área da saúde para se diagnosticar a obesidade, devido à facilidade de sua
aplicação. Porém, este índice não prevê a distribuição de gordura corporal e não distingue
massa magra de massa gorda, devendo estar associado a outros parâmetros (SOUZA et al.,
2012).
Neste estudo observamos que a média dos pacientes com esteatose leve apresentou
sobrepeso (IMC= 29.5 kg/m2) e a maioria dos pacientes com esteatose elevada apresentou
obesidade classe I (IMC= 32.5 kg/m2); dados que convergem com uma pesquisa retrospectiva,
realizada no período de 1º de maio de 2007 a 30 de abril de 2013, na Universidade de
Pittsburgh, com 924 pacientes com DHGNA, ambulatoriais com doenças hepáticas crônicas
que se apresentam ao ambulatório para cuidados prolongados; foi encontrada em relação ao
IMC que a maioria dos pacientes com DHGNA apresentou sobrepeso (26.1%) ou obesidade
de classe I (30.5%), enquanto a prevalência de obesidade e classe III foi significativamente
menor (DUDEKULA et al., 2014). O que demonstra que a maioria dos pacientes com
esteatose hepática apresentam-se acima do peso ideal para sua altura.
Os pacientes apresentaram, em média, 10% (0.1) de risco de doença cardiovascular por
um período de 10 anos, independentemente do grau da DHGNA, através da interpretação do
escore de Framimghan. Não encontramos relação entre o grau da esteatose e o aumento do
risco de um evento cardiovascular. O que também pode ser observado no estudo de
McKimmie et al., neste não foi encontrada associação independente entre esteatose hepática e
doença cardiovascular em um subconjunto de participantes no Diabetes Heart Study. Eles
sugeriram que a esteatose hepática é mais um fenômeno secundário do que um mediador
direto de doenças cardiovasculares (SOUZA et al., 2012).
39
Estudos recentes demonstraram que a doença hepática está associada ao aumento do
risco de doença cardiovascular, com associação independente entre esteatose hepática, placas
ateroscleróticas carotídeas e disfunção endotelial. Considerando todas as causas relacionadas
ao fígado, a doença cardiovascular representa o maior risco de sobrevivência de pacientes
com DHGNA. Por outro lado, apesar das DCV não apresentarem relação com os graus de
esteatose e o risco cardiovascular na nossa amostra, é importante considerar que independente
do grau apresentado de esteatose o paciente apresenta um risco cardiovascular, fato este que
salienta a importância de não negligenciar o risco em pacientes com grau leve da patologia.
Atualmente, a DM atinge cerca de 12 milhões de habitantes no Brasil. A prevalência da
DHGNA tem sido associada a pacientes que possuem níveis glicêmicos aumentados,
mostrando uma proporção de 62% de diabéticos nesta população (SBD).. Obtivemos na nossa
amostra um total de 27% dos pacientes com DM. Não houve associação entre o grau de
esteatose e a presença de DM nesses pacientes; 74% dos pacientes com grau acentuado não
apresentavam DM e apenas 28% dos pacientes com grau leve da doença hepática apresentou
DM.
A hipertensão arterial sistêmica também tem sido demonstrada como um frequente
achado entre portadores de DHGNA (KIROVSKI et al., 2010). A hipertensão, especialmente
a hipertensão sistólica, também é um preditor de DHGNA. A presença de múltiplos
transtornos metabólicos como DM, obesidade, dislipidemia e HAS estão associadas à doença
grave e potencialmente progressiva do fígado. Na presente pesquisa encontramos uma
prevalência para presença de HAS no grau acentuado (53%) e ausência de HAS nos
indivíduos com grau leve de esteatose (55%). Corroborando com o estudo de Cotrim et al.,
que relatou que 64% dos pacientes portadores de DHGNA eram hipertensos. Apesar de, no
nosso estudo, encontrarmos uma maior prevalência de HAS em graus elevados da esteatose
hepática não foi observada uma relevância estatística (p= 0.381), talvez isto possa ser
observado em uma amostra maior.
Mesmo não fazendo parte dos critérios diagnósticos da SM, a DHGNA é
frequentemente associada a esta (SBC, 2005). A literatura mostra que mais de 90% dos
pacientes com DHGNA apresentaram pelo menos um dos parâmetros relacionados ao seu
diagnóstico, e que aproximadamente 33% apresentam a síndrome (MARCHESINI et al.,
2003). Neste estudo observamos que os indivíduos que preenchiam os critérios de diagnóstico
40
para SM também correspondiam à parte considerável da amostra (39%/173). Não obtivemos
significância estatística (p=0.392) quando separamos os indivíduos com SM em graus leve e
acentuado da patologia, sendo 34% dos indivíduos com esteatose leve e 41% com esteatose
acentuada.
Geralmente, há uma dúvida em relação ao uso do IMC para avaliação e tomada de
decisão no controle da obesidade. Sugere-se que para alcançar as melhores intervenções de
obesidade personalizadas, o percentual de gordura corporal deve ser considerado. Estudos
anteriores relataram que a precisão do IMC como indicador do tecido adiposo depende da
gravidade da obesidade. Por isso, recomenda-se considerar outras medidas antropométrica,
como, por exemplo, o teste de bioimpedância (KALANTARI et al., 2017).
Sendo assim, neste estudo analisamos além do IMC o percentual de gordura corporal
através do teste de Bioimpedância nesses pacientes. Obtivemos significância apenas na
avaliação do IMC (p= 0.001) com médias que variam de 28.2 e 32.4 (graus leve e acentuado
respectivamente), o que indica que a maior parte da amostra é composta por indivíduos com
sobrepeso (IMC= 25 a <30) e com obesidade grau I (IMC= 30 a <35), segundo a classificação
da OMS (OMS, 2001). Quanto à avaliação do percentual de gordura corporal não observamos
significância entre os diferentes graus de esteatose (p=0.700), com médias que variam de 35.1
a 37.5 (graus leve e acentuado respectivamente), através dessa análise podemos concluir que
através simplesmente do cálculo do IMC poderíamos ter a impressão de que estes indivíduos
diferem com relação à quantidade de gordura corporal, no entanto, ao analisarmos através do
teste de bioimpedância verifica-se que a distribuição da gordura corporal nos pacientes com
DHGNA não diferente significativamente quanto comparados seus graus da infiltração
hepática.
Em pesquisas futuras, recomendamos uma amostra maior de indivíduos participantes da
pesquisa. Ressalta-se que não houve conflito de interesse.
Utilizamos os questionários por serem de fácil compreensão para os pacientes e de fácil
aplicação, além de já serem validados no Brasil.
41
7 CONCLUSÃO
Observamos que os pacientes com DHGNA apresentavam relação de progressão da
doença hepática com o aumento da SAOS.
Com relação ao risco cardíaco, observamos que não houve diferença da progressão do
risco cardíaco quando associado ao grau de esteatose nos pacientes da amostra. Fato que pode
ser interpretado como uma alerta, pois o risco cardíaco está presente desde o início da
patologia hepática.
Ao analisarmos a qualidade de vida dos pacientes da amostra observamos que não
houve diferença significativa entre o escore total de qualidade de vida em pacientes com
esteatose leve para os indivíduos que apresentavam a patologia na sua forma mais acentuada,
observando-se uma diferença apenas quando foram analisados os domínios em separado, o
domínio meio ambiente obteve menor média nos indivíduos com grau leve da patologia.
42
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05822010000400016&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822010000400016
51
ANEXO A- Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP/UFS)
52
53
54
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido /TCLE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convido o Sr.(a)_______________________________________________________, CPF
____________________ a participar da Pesquisa intitulada “Perfil de Comorbidades em pacientes
com Esteatose Hepática Não Alcóolica”, orientada pelo prof. Marco Antônio Prado Nunes por
intermédio da aluna Kennia Maria Rocha Baião, mestranda do curso de Pós-graduação em Ciências
da Saúde da UFS.
O objetivo desta pesquisa é identificar as principais doenças que ocorrem em pessoas com
gordura no fígado. Será avaliada a presença de problemas no sono, aqualidade de vida e o risco de
desenvolver problemas no coração.
Caso concorde em participar, o Sr(a) será entrevistado e responderá questões referentes aos
seus dados pessoais, clínicos,a qualidade de vida (Questionário de WHOQOL-BREF) e qualidade do
sono (Questionário de Berlim). AS informações registradas em seuprontuário, assim como o
resultado dos exames nele contidos serão incluídos na pesquisa.
O resultado da análise destes dados irá beneficiar o Sr(a). e outras pessoas com gordura no
fígado, uma vez que permitirá um conhecimento mais detalhado desta doença e das doenças
associadas a esta situação, permitindo um melhor tratamento.
A pesquisa não demostra riscos.Os participantes envolvidos na pesquisa têm a garantia de
que receberão respostas e esclarecimentos a qualquer dúvida sobre a pesquisa a qualquer tempo;
através do telefone (079) 99955-1228. Além disso, após a conclusão da pesquisa os resultados da
mesma serão divulgados aos participantes. O paciente entrevistado tem a liberdade de deixar de
participar a qualquer momento, o que não acarretará danos ou constrangimentos ao voluntário.
Esta pesquisa está de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa
envolvendo seres humanos que atende à Resolução n°466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho
Nacional de Saúde do Ministério de Saúde – Brasília/DF.Os voluntários que participem da pesquisa
terão direito à privacidade. Logo, os dados pessoais dos participantes não serão divulgados. Somente
neste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é que os nomes dos voluntários serão registrados.
O que possibilitará que os resultados obtidos sejam divulgados em eventos e publicações científicas.
Confirmo não haver danos previsíveis decorrentes da pesquisa. E o presente estudo não apresenta
conflito de interesse.
Aracaju, ____ de ___________ de _______
Voluntário
Aluna: Kennia Maria Rocha Baião (Tel.: 99955-1228)
Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Prado Nunes
55
ANEXO C - Escala de Berlim
56
ANEXO D – Escore de Framingham
57
ANEXO E- WHOQOL Bref
58
Referências:
- The Whoqol Group: The Word Health Organization Quality of Life Assessment
(WHOQOL): Position paper from the Health Organization. Soc. Sci. Med, 1995, 41(10):1403-1409.
- Fleck MPA. Louzada S , Xavier M, Chamovich E, Vieira G, Santos L, Pinzon V.
Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida
“WHOQOL-bref”. Revista de Saúde Pública, 2000, 34(2): 178-183.
59
