UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE … · morbi-mortalidade dessa população, os...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ZÁIRA MOURA DA PAIXÃO FREITAS

CONHECIMENTO E ATITUDES DO ENFERMEIRO

SOBRE DOR EM NEONATOS

ARACAJU

2010




Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como parte dos requisitos exigidos à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira

ARACAJU

2010

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

F866c

Freitas, Záira Moura da Paixão Conhecimento e atitudes do enfermeiro sobre dor em neonatos / Záira Moura da Paixão Freitas. – Aracaju, 2010.

88 f.

Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina.

Orientador (a): Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira.

1. Dor 2. Recém-nascido 3. Terapia intensiva 4. Neonatologia 5. Pediatria I. Título

CDU 616.8-009.7-053.31




Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como parte dos requisitos exigidos à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Aprovada em: 22/04/2010

_____________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira

_____________________________________________ 1º Examinador: Profª. Dra. Vera Silveira Azevedo

_____________________________________________ 2º Examinador: Profª. Dra. Josimari Melo de Santana

PARECER

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRADECIMENTOS

A Deus, que com sua infinita bondade e sabedoria, iluminou meus caminhos,

guiando-me e impulsionando-me na realização dos meus ideais;

Ao meu esposo, Regnaldo Dória de Freitas, por ser um grande companheiro e

amigo constante na minha vida;

Aos meus filhos, Stéphanie e Stênio Luiz, que pacientemente souberam

compreender a necessidade de algumas brincadeiras adiadas;

Ao Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira pela oportunidade, transmissão de

conhecimentos e orientação neste trabalho;

À minha irmã, Débora Moura da Paixão Oliveira, conselheira, amiga e

incentivadora deste projeto;

Ao Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel, coordenador do Núcleo de Pós-

Graduação em Medicina da UFS, por preocupar-se com a melhoria do curso;

À Profª. Dra. Josimari Melo de Santana, pelo empenho, disponibilidade e

simpatia que demonstrou durante todo o processo de análise deste trabalho;

Ao Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim, pela colaboração neste trabalho;

A todos os professores do Mestrado, pela contribuição que deram ao meu

crescimento pessoal, acadêmico e profissional durante os dois anos de curso;

Às colegas enfermeiras da equipe de neonatologia da Maternidade Nossa

Senhora de Lourdes, pelo apoio e engajamento na realização da pesquisa;

A todos os demais colegas e coordenadores da Maternidade Nossa Senhora

de Lourdes, pela amizade demonstrada no dia a dia.

“A dor é inevitável... o sofrimento é opcional”.

Carlos Drummond de Andrade

RESUMO

Fundamento: A dor é responsável por alterações fisiológicas e

comprometimento no desenvolvimento neurológico do recém-nascido,

entretanto há uma grande dificuldade em avaliá-la e mensurá-la. Objetivos:

Verificar o conhecimento dos enfermeiros sobre a avaliação e manejo da dor

em neonatos admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) em

uma maternidade pública em Aracaju-Se e comparar o reconhecimento da dor

antes e após esclarecimentos sobre a utilização da escala de dor Neonatal

Infant Pain Scale (NIPS). Método: Trata-se de um estudo do tipo pesquisa-

ação, sob abordagem quantitativa. Aplicou-se um questionário para

levantamento de dados do enfermeiro, conhecimentos sobre dor, assistência

prestada e medidas adotadas para prevenção e tratamento da dor. Realizou-se

o acompanhamento do profissional para avaliação da dor em neonatos

submetidos a procedimentos dolorosos ou não, preenchendo a escala NIPS. A

coleta de dados ocorreu no período de dezembro de 2008 a agosto de 2009.

Resultados: Participaram do estudo 30 enfermeiras, com idade entre 23 e 46

anos (32,9 ± 6,9). Todas reconheceram que neonato sente dor, utilizando

parâmetros comportamentais e fisiológicos para avaliá-la. Vinte e uma

enfermeiras (70%) desconheciam qualquer escala para avaliação da dor

neonatal, enquanto nove (30%) conheciam, no mínimo, uma e, no máximo, três

escalas. Durante a primeira e segunda avaliações utilizando a escala NIPS,

porém sem esclarecimento de parâmetros para sua interpretação, revelou uma

freqüência de 18 (30%) crianças diagnosticadas com dor e 42 (70%) crianças

diagnosticadas sem dor. A terceira e quarta avaliações, após o esclarecimento

sobre a escala NIPS revelaram um aumento do número de crianças

diagnosticadas com dor (n= 39, 65%) e uma diminuição do número de crianças

diagnosticadas sem dor (n= 21, 35%). Conclusão: As enfermeiras

reconheceram a dor sofrida pelo recém-nascido, utilizaram parâmetros

comportamentais e fiológicos para avaliá-la, porém, demonstraram pouco

conhecimento sobre a utilização da escala de dor. Os esclarecimentos

facilitaram e influenciaram positivamente para a avaliação e diagnóstico da dor.

Descritores: Dor; Recém-Nascido; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;

Medição da dor.

ABSTRACT

Knowledge and attitude of nurses about newborn’s pain

Background: Pain is responsible for physiological changes and impairment on

the neurological development of the newborn, whereas it is difficult for the

health professionals to evaluate and measure it. Purposes: To verify the

knowledge of nurses about newborn’s pain evaluation and management

admitted at a Neonatal Intensive Care Unit (NICU) in a public maternity in

Aracaju-Se and to compare the knowledge about pain before and after

elucidation about the use of the Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). Method:

This study is a research–action, under quantitative approach. A questionnaire

was applied to assess nurse’s demographic and professional data, knowledge

about pain, assistance given to a newborn with pain and strategies adopted for

pain prevention and treatment. The follow up of the professional was also

performed, so she could evaluate the presence or not of pain on newborn,

being undergone to a painful procedure or not, through the fulfillment of the

NIPS scale. Data collection occurred in the period from December of 2008 to

August of 2009. Results: Thirty nurses aging between 23 and 46 years old

(32,9; ± 6,9) were enrolled in the study. All participants came to the conclusion

that the newborn feels pain, both behavioral and physiological parameters were

used to evaluate it. Twenty one nurses (70%) had no knowledge about any

scale to evaluate newborn’s pain, while only nine (30%) knew someone, at least

one and maximum of three scales. During the first and second evaluations with

the use of the NIPS, however without elucidation of parameters so it could be

interpreted, revealed a frequency of 18 (30%) newborns diagnosed with pain

and 42 (70%) infants diagnosed with no pain. The third and fourth evaluations,

after elucidation about NIPS, revealed an increased number of infants

diagnosed with pain (n= 39, 65%) and a decreased number of newborns

diagnosed with no pain (n= 21, 35%). Conclusion: The nurses came to the

conclusion that the newborn feels pain, both behavioral and physiological

parameters were used to evaluate it, but demonstrated little knowledge about

the use of pain scale. The explanation made easy and influenced positively for

the evaluation and diagnosis of pain.

Keywords: Pain; Newborn; Neonatal Intensive Care Unit; Pain Measurement.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Mudanças na expressão facial apresentadas pelo RN diante do estímulo doloroso............................................................... 22

Figura 2. Parâmetros comportamentais utilizados pelas enfermeiras para avaliação de dor no neonato. Aracaju, 2009..................

43

Figura 3. Alterações de sinais vitais reconhecidos pelas enfermeiras como indicativo de dor em neonatos. Aracaju, 2009.............. 44

Figura 4. Motivos pelos quais as enfermeiras intervêm no tratamento da dor. Aracaju, 2009.............................................................. 47

Figura 5. Parâmetros utilizados pelas enfermeiras na avaliação de dor em RN com ventilação mecânica. Aracaju, 2009................... 48

Figura 6. Variação na freqüência de diagnóstico de dor entre as avaliações. Aracaju, 2009....................................................... 49

Figura 7. Variação na freqüência de erros e acertos das enfermeiras sobre o diagnóstico de dor, entre as avaliações 1, 2, 3, 4 e 5. Aracaju, 2009......................................................................

49

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Procedimentos dolorosos executados comumente em UTIN...................................................................................... 19

Tabela 2. Procedimentos mais freqüentes no RN hospitalizado e medida não farmacológica recomendada............................... 31

Tabela 3. Caracterização das enfermeiras segundo idade, número de filhos, tempo de formação na área de enfermagem e tempo em que trabalha na UTIN estudada. Aracaju, 2009................

42

Tabela 4. Dados relativos ao conhecimento das enfermeiras sobre escala para avaliação da dor neonatal. Aracaju, 2009........... 45

Tabela 5. Distribuição de métodos utilizados pelas enfermeiras para diminuir ou prevenir a dor do RN. Aracaju, 2009.................... 45

Tabela 6. Avaliação da dor pelas enfermeiras, no decorrer da atividade profissional diária. Aracaju, 2009............................. 46

Tabela 7.

Medidas não-farmacológicas mais utilizadas pelas enfermeiras no tratamento e prevenção da dor. Aracaju, 2009..........................................................................................

46

Tabela 8. Procedimentos nos quais as enfermeiras costumam administrar analgésico ou solicitar prescrição para o RN. Aracaju, 2009..........................................................................

47

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

CRIES Crying Requires O² for saturation above 90% Increased vital Signs, Expression and Sleeplessness

HPIV Hemorragia peri-intraventricular

IASP International Association for the Study of Pain

NIPS Neonatal Infant Pain Scale

OMS Organização Mundial da Saúde

RN Recém-Nascidos(s)

SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem

SNC Sistema Nervoso Central

SNN Sucção Não Nutritiva

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 13

2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 15

2.1 A DOR NO NEONATO....................................................................... 17

2.2 CONSEQÜÊNCIAS DA DOR NO NEONATO.................................... 19

2.3 O AMBIENTE DA UTIN...................................................................... 23

2.4 AVALIAÇÃO DE DOR NO NEONATO............................................... 26

2.5 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM NEONATOLOGIA............. 27

2.5.1 Escala NIPS..................................................................................... 29

2.6 TRATAMENTO PREVENTIVO E NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR.......................................................................................................... 29 2.7 A IMPORTÂNCIA DA CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL................... 33

3 OBJETIVOS............................................................................................. 35

3.1 Geral................................................................................................... 35

3.2 Específicos......................................................................................... 35

4 CASUÍSTICA E MÉTODO........................................................................ 36

4.1 Delineamento do estudo..................................................................... 36

4.2 Local da pesquisa............................................................................... 36

4.3 Casuística........................................................................................... 36

4.4 Instrumentos de coleta de dados........................................................ 37

4.5 Procedimento de coleta de dados...................................................... 37

4.6 Variáveis de caracterização da amostra............................................. 40

4.6.1.Variáveis do enfermeiro................................................................... 40

4.7 Considerações éticas......................................................................... 40

4.8 Análise dos resultados........................................................................ 41

5 RESULTADOS......................................................................................... 42

5.1 Caracterização dos enfermeiros......................................................... 42

5.1.1 Dados sócio-demográficos.............................................................. 42

5.1.2 Conhecimento dos enfermeiros sobre a avaliação e manejo da dor............................................................................................................. 43 5.2 Dados relativos às avaliações............................................................ 48

6 DISCUSSÃO............................................................................................ 51

7 CONCLUSÃO........................................................................................... 61

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................... 62

REFERÊNCIAS........................................................................................... 63

FLUXOGRAMA 1 – Fluxograma Consort.................................................... 68

APÊNDICE A - Questionário para levantamento de dados........................ 79

APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido...................... 83

ANEXO A - Escala comportamental de dor para recém nascidos NIPS..... 84

ANEXO B - Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes....................

85

ANEXO C - Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS)...........................................................................

86

ANEXO D - Instrumento utilizado na Sistematização da Assistência de Enfermagem da Unidade de Terapia Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes............................................................................... 87

1 INTRODUÇÃO

Nos últimos 30 anos, os avanços no cuidado perinatal tornaram possível o

tratamento de neonatos prematuros e severamente doentes, modificando o

prognóstico e a sobrevida dos recém-nascidos (RN) (ANDERSEN et al., 2007).

O RN de alto risco apresenta um quadro patológico capaz de ocasionar sua

morte ou provocar lesões que interferirão no seu desenvolvimento (MIURA;

PROCIANOY,1997; ROLIM; CARDOSO, 2006). Com a finalidade de diminuir a

morbi-mortalidade dessa população, os cuidados imediatos iniciam-se quase

sempre na sala de parto, tendo continuidade nas Unidades de Terapia

Intensiva Neonatal (UTIN). Porém, na UTIN, desde as primeiras horas de vida,

os RN de risco são expostos a ruídos, luz intensa e contínua, bem como

procedimentos clínicos invasivos, agressivos e potencialmente dolorosos

(FROTA et al., 2007; GUINSBURG, 1999; LAMEGO et al. 2005; VIANA et al.,

2006).

Segundo Guinsburg (1999) um RN internado em uma UTIN recebe cerca de

50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos por dia e pacientes abaixo

de 1000 gramas sofrem cerca de 500 ou mais intervenções dolorosas ao longo

do período de internamento. Barbosa e Valle (2006) referem uma média de 134

manuseios diários durante a fase mais crítica de internação.

Durante muito tempo, acreditou-se que o RN, principalmente o pré-termo,

não sentia dor, devido à imaturidade neurológica, bem como pela incapacidade

de expressão. Julgava-se que o neonato não seria capaz de senti-la ou

lembrar-se da experiência dolorosa (TACLA et al., 2008). Entretanto, pesquisas

sobre o assunto comprovam a existência da dor no período neonatal. Estudos

demonstraram que o sistema neurobiológico, necessário à sua percepção,

encontra-se formado entre a 24ª e 28ª semana de gestação, ou seja, as

estruturas periféricas e centrais estão presentes e funcionais nos prematuros já

ao nascimento, com produção de catecolaminas e de outras substâncias

relacionadas ao estresse (GASPARDO et al., 2005; GRUNAU et al., 2004;

ANAND et al., 1989).

O RN pode perceber a dor mais intensamente do que a criança mais velha

e o adulto, uma vez que seus mecanismos de controle inibitório são imaturos,

limitando a sua capacidade para modular a experiência dolorosa (GASPARDO

et al., 2005; MIYAKE et al., 1998; VIANA et al., 2006; VIDAL et al., 2005).

Cerca de 50% dos RN pré-termo podem não chorar diante de um estímulo

doloroso, porém, apresentam respostas fisiológicas, tais como, aumento da

freqüência cardíaca e respiratória, aumento da pressão arterial e pressão

intracraniana, variabilidade da saturação de oxigênio, aumento dos níveis de

hormônios e diminuição da insulina (BRASIL, 2002).

Estas observações demonstram a necessidade do profissional de saúde em

reconhecer a dor neonatal e disponibilizar todo o seu conhecimento para

aprimoramento da qualidade da assistência, promovendo o alívio do sintoma e

a promoção de um melhor prognóstico ao neonato exposto ao ambiente da

UTIN.

A avaliação da dor neonatal é uma tarefa difícil para os enfermeiros, porém,

com o conhecimento técnico-científico apropriado e de posse de uma

ferramenta de avaliação precisa, estes serão capazes de promover o bem-

estar ao neonato.

O investimento na formação destes profissionais, promove não somente a

capacitação técnica, como também a sensibilização para a importância do

conhecimento e manejo da dor neonatal.

Por ser, o enfermeiro, o profissional de saúde que permanece por maior

tempo oferecendo o cuidado aos RN, faz-se necessária também, a utilização

de um instrumento que o auxilie a avaliar a dor em sua prática diária, iniciando

intervenções de forma sistematizada, evitando-se, desta forma, o empirismo e

o subtratamento.

Estudos sobre dor em RN vêm despertando o interesse de muitos

pesquisadores. Entretanto, pesquisas quanto ao conhecimento do enfermeiro

sobre a avaliação e o manejo da dor neonatal ainda são escassas. O presente

estudo poderá contribuir para o cuidado destes bebês e o desenvolvimento de

outras pesquisas sobre o tema.

2 REVISÃO DA LITERATURA

A dor tem sido objeto de estudo de várias ciências. A palavra dor vem do

grego poinê, que significa punição ou penalidade. Foi vista no passado como

um desequilíbrio da energia vital, castigo para os pecadores, presença de

maus espíritos, frustração de desejos e sensação corpórea (PULTER;

MADUREIRA, 2003; SILVA et al., 2007a).

Na antiguidade, filósofos como Aristóteles e Galeno já descreviam sobre as

peculiaridades dos aspectos emocionais e sensoriais da dor. Na civilização

grega a dor era discutida em torno do natural e do antinatural, ou seja, o natural

remetia-se à ordem, porém na presença de enfermidade, o organismo humano

era remetido à dor e ao caos (COLLAO; BEHN, 2003).

Somente em 1953 a dor foi entendida, não só como sintoma, mas como

uma entidade patológica (COLLAO; BEHN, 2003).

Em 1979 uma comissão da Associação Internacional para o Estudo da Dor

(IASP) conceituou dor como “uma experiência sensorial e emocional

desagradável, associada a lesões reais, potenciais ou descrita em termos de

tais lesões” (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN,

1979; MERSKEY et al., 1979).

Trata-se de um importante sintoma para a detecção e avaliação de

doenças. Funciona como advertência para induzir um comportamento de

precaução, tem a função de proteger o indivíduo de agressões, atua como

mecanismo de defesa e de consciência, alertando para a ocorrência de dano

ou lesão (BARBOSA, 2007; CARVALHO; KOWACS, 2006; DELLAROZA, et al.,

2007; O’ROURKE, 2004; ROSSATO; ANGELO, 1999).

Silva et al. (2007a) descreveram que a dor pode manifestar-se de várias

formas, seja por processos inflamatórios, doenças ou intervenções cirúrgicas.

Suas variações podem decorrer de sua localização, qualidade (formigamento,

ardor, queimação), intensidade, freqüência e duração, natureza (orgânica ou

psicogênica) e etiologia.

Para Pereira e Sousa (2007), a dor pode ser compartilhada através de

expressões do tipo não verbais e verbais. As expressões não verbais são

alterações posturais (posturas cautelosas ou não usuais e inatividade),

expressões faciais (caretas, arqueamento de sobrancelhas e sulco nasolabial

aprofundado), atividade motora (fricção, proteção da área dolorosa ou

sobressalto) e atividades autonômicas (palidez, rubor e sudorese). As

expressões do tipo verbais são as paralingüísticas (choro, gemido, grito e

suspiro) e linguagem (apelos, exclamações, descrições qualitativas, queixas e

solicitações).

O interesse pela dor em neonatos hospitalizados emergiu a partir de

evidência da habilidade funcional neuroanatômica do RN para responder a

estímulos dolorosos, bem como por seus efeitos imediatos e possíveis

repercussões futuras no seu bem-estar (STEVENS et al., 2000).

As vias aferentes, os centros corticais e subcorticais, necessários à

percepção da dor, estão bem desenvolvidos já nas etapas finais da gestação e

nos primeiros meses de vida (CRESCÊNCIO et al., 2009; MIYAKE et al., 1998).

O surgimento dos primeiros receptores sensório-cutâneos acontece por

volta da sétima semana gestacional, na área perioral do feto humano,

espalhando-se por toda a face, palmas das mãos e planta dos pés. Entre a

décima primeira até a décima quinta semana, atingem o tronco e área proximal

dos braços e pés. A partir da vigésima semana, estruturas relacionadas à

percepção dolorosa estão presentes nos receptores sensoriais das superfícies

cutâneas e mucosas, tornando o feto portador de componentes anatômicos,

neurofisiológicos e hormonais necessários para a percepção álgica (SEGRE,

2002).

Na vigésima semana, também ocorre a multiplicação de células gliais e

estabelecimento de inúmeras conexões neurais, com proliferação e migração

neuronal para seu local definitivo no córtex cerebral (BRASIL, 2002).

Na vigésima quarta semana acontecem as conexões sinápticas entre a

medula espinhal, região do tronco cerebral, tálamo, estruturas do sistema

límbico e áreas corticais. Na trigésima semana gestacional ocorre a

mielinização definitiva das vias dolorosas do tronco cerebral, tálamo e córtex

(VIDAL et al., 2005).

Desta forma, os neonatos possuem capacidade neurológica para perceber a

dor, mesmo sendo prematuros, uma vez que as estruturas periféricas e

centrais estão presentes e funcionais já ao nascimento (GASPARDO et al.,

2005).

As melhores medidas de tratamento da dor em crianças internadas na UTIN

são prevenção e eliminação de tratamentos ou terapias dolorosas. Quando

estes métodos não são possíveis, deverão ser utilizadas estratégias para que a

dor seja minimizada o máximo possível (STEVENS et al., 2000).

2.1 A DOR NO NEONATO

Durante muito tempo acreditava-se que o RN era incapaz de sentir dor. Até

a década de 50, muitos profissionais não admitiam tratar a sua dor, alegando

imaturidade neurológica, o que diminuiria a sensibilidade para tal sensação. Na

década de 60, começou a discussão acerca da possibilidade do RN sentir dor

(MEDEIROS; MADEIRA, 2006).

Vidal et al. (2005) consideraram que a dor neonatal foi anteriormente

avaliada de forma inadequada, uma vez que houve a interpretação de que a

inabilidade apresentada pelos RN em verbalizar e expressar sentimentos

significava a inabilidade para sentir ou lembrar-se da dor.

Segundo Medeiros e Madeira (2006) a crença de que esta população não

sentia dor foi definitivamente anulada com o conhecimento da fisiopatologia do

RN.

As medidas inadequadas para o tratamento da dor tem sido uma causa

concorrente para o aumento dos índices de morbidade e mortalidade neonatal.

Estudos demonstram que a dor é causa de numerosas alterações fisiológicas e

comprometimento no desenvolvimento neurológico do RN (BARBOSA, 2007;

PULTER; MADUREIRA, 2003; TAMEZ; SILVA, 1999).

O RN de alto risco possui instabilidade hemodinâmica e fisiológica em

conseqüência de diversos fatores dentre eles alterações metabólicas,

malformações congênitas, prematuridade e problemas relacionados à gravidez

e o parto. Com a finalidade de diminuir a mortalidade dessa população, as

UTIN passaram por processo de evolução e aprimoramento dos recursos

terapêuticos, aumentando sistematicamente o número de exames e

procedimentos invasivos, causando dor ao neonato (ANDERSEN et al., 2007;

BARBOSA, 2007; OLIVEIRA et al., 2005; TAMEZ, SILVA, 1999).

As unidades de alto risco são destinadas a neonatos prematuros,

anoxiados, com cardiopatias, malformações, incompatibilidade de ABO/Rh e

aos que necessitam de suporte ventilatório do tipo pressão positiva continua

nas vias aéreas (CPAP) e respirador artificial (FROTA et al., 2007).

Quando internados nestas unidades hospitalares, freqüentemente sofrem

procedimentos invasivos do tipo punção de calcanhar, punção para inserção de

cateter venoso ou arterial, punção lombar, intubação traqueal, injeções, entre

outros (Tabela 1).

Grunau et al. (2009) propuseram que a exposição repetida à dor no período

de internamento na UTIN é um fator que poderia contribuir para o

desenvolvimento alterado da cognição, função motora e comportamento futuro

dos RN a termo e prematuros.

Durante o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) do feto,

algumas áreas do cérebro são mais vulneráveis aos efeitos das patologias

neonatais e ao ambiente de UTIN, a exemplo das áreas autonômicas de

controle térmico, respiratório e digestivo; matrix germinal (podendo dar origem

a hemorragia cerebral) cerebelo e córtex pré-frontal (BRASIL, 2002).

Neste ambiente, os RN são freqüentemente expostos a condições adversas

que podem comprometer o SNC e ter como repercussão alterações do

desenvolvimento. Quanto mais prematuros e menor peso ao nascer, maior será

a gravidade destes problemas (ETTLIN et al., 2006; HOLANDA; SILVA, 2002).

Castro et al. (2003) citaram que estudos realizados na década de 90

demonstraram que um grande número de profissionais de saúde reconhecia

que o RN, mesmo o prematuro, era capaz de sentir dor de maneira similar, ou

até mais intensamente que o adulto. Muito embora de posse deste

conhecimento, medidas para o alívio da dor não são freqüentemente

empregadas.

Desde 1970, estudos destacaram que o subtratamento da dor em RN é

comum (CASTRO et al., 2003; MEDEIROS; MADEIRA, 2006).

A dificuldade dos profissionais em reconhecer e avaliar a dor no período

neonatal constitui um dos maiores obstáculos para o seu tratamento. Uma

justificativa é a falta de conhecimento a respeito das escalas para avaliação da

dor. Outra justificativa são as indicações para uso de analgésicos e de seus

efeitos colaterais nessa faixa etária (CASTRO et al., 2003).

A avaliação e o tratamento da dor tornaram-se imprescindíveis nos

cuidados prestados ao RN, uma vez que estímulos álgicos poderão modificar a

arquitetura final do sistema neurofisiológico da transmissão dolorosa

(CALASANS, 2006).

Tabela 1. Procedimentos dolorosos executados comumente em UTIN.

Diagnóstico

Punção arterial Broncoscopia Endoscopia Punção de calcanhar Punção lombar Investigação da retinopatia da prematuridade Percussão supra púbica Venopunção

Terapêutico

Cateterismo vesical Inserção/remoção de cateter central Inserção/remoção de dreno torácico Fisioterapia respiratória Troca de Curativos Sondagem gástrica Injeção Intramuscular Cateterismo venoso periférico Ventilação mecânica Punção para drenagem Remoção de fita adesiva Remoção de sutura Intubação/extubação traqueal Aspiração traqueal

Cirúrgico

Circuncisão Outros procedimentos cirúrgicos

Fonte: ANAND, K.J.S.; ABU-SAAD, H.H.; AYNSLEY-GREEN, A.; BANCALARI, E.; BENINI, F.; CHAMPION, G.D. et al. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, v. 155, n. 2, p. 173-80, 2001.

2.2 CONSEQÜÊNCIAS DA DOR NO NEONATO

Os estudos de Grunau et al. (2009) evidenciaram que devido a imaturidade

do sistema nervoso, a exposição repetitiva à dor neonatal podriam causar

alterações no neurodesenvolvimento cognitivo em longo prazo.

O trauma e a dor produzem no RN conseqüências profundas e duradouras.

Estudos sugerem que a experimentação da sensação dolorosa precocemente

pode levar ao exagero nas respostas afetivas e comportamentais nos eventos

dolorosos subseqüentes (POLOMANO et al., 2008; SILVA et al., 2006).

A diminuição do limiar de dor ou aumento da vulnerabilidade aos distúrbios

de estresse e ansiedade, quando adultos, ocorre devido ao aumento da

plasticidade neonatal (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004). Denomina-se

plasticidade cerebral ou neuroplasticidade a capacidade adaptativa do SNC de

modificar sua organização estrutural e funcional, a fim de permitir o

desenvolvimento de alterações estruturais em resposta às pressões do meio

ambiente, mudanças fisiológicas, experiências e estímulos repetidos (SILVA;

KLEINHANS, 2006). Trata-se de um mecanismo de aprendizagem,

crescimento e desenvolvimento que leva a uma reorganização do SNC.

Entretanto, essas modificações podem ser perigosas, uma vez que durante

o processo evolutivo a ativação neural possa, por si mesmo, levar a um

comportamento anormal. Desta forma, a plasticidade é o mecanismo de

desenvolvimento e aprendizado, tanto quanto é a causa de patologias (DITTZ;

MALLOY-DINIZ, 2006).

Os efeitos cumulativos da dor repetida em crianças de baixo peso ao

nascimento contribuem para o comprometimento no desenvolvimento

neuropsicológico em longo prazo, incluindo desempenho motor pobre,

problemas de atenção, problemas psicossociais, inabilidade para competir ou

adaptar-se a situações novas, respostas exageradas para estímulos dolorosos

em fases posteriores e alterações no desenvolvimento cognitivo (DITTZ;

MALLOY-DINIZ, 2006; KANNER, 1998; MITCHELL; BOSS, 2002).

O RN com extremo baixo peso, tem risco elevado de sofrer alterações na

aprendizagem e no desenvolvimento em idade escolar, aumentando a

problemática nas futuras realizações gráficas, na aprendizagem da leitura e do

cálculo (ANAND et al., 1987; MEIO et al., 2004; POLOMANO et al., 2008;

VIDAL et al., 2005).

O neonato a termo doente e/ou o prematuro apresenta um desequilíbrio

entre os subsistemas autônomo, motor, de estados comportamentais, de

atenção-interação e regulador, quando submetido a processos dolorosos ou a

uma hiperestimulação (HOLANDA; SILVA, 2002).

No sistema autônomo este desequilíbrio pode acarretar a alteração dos

padrões respiratórios e movimentos peristálticos. Movimentos desorganizados

e alteração do tônus muscular podem ocorrer pela instabilidade no sistema

motor. No sistema de estado comportamental a instabilidade resulta em

alteração no ciclo sono-vigília gerando a falta de sono e a perda de energia

(DITTZ; MALLOY-DINIZ, 2006; GASPARDO et al., 2005; POLOMANO et al.,

2008; MITCHELL; BOSS, 2002).

Como respostas fisiológicas aos estímulos dolorosos, observam-se

alterações nos sistemas neuroendócrino, respiratório e cardiovascular. Quanto

ao sistema neuroendócrino, são evidenciadas alterações hormonais

envolvendo a hipófise, adrenal e o pâncreas, gerando distúrbios no

metabolismo das proteínas e dos carboidratos (ANAND, 1998; DEREBENT;

YİĞİT, 2008; ANAND et al., 2001).

Como alterações bioquímicas, poderão ocorrer variações metabólicas como

hiperglicemia, liberação aumentada de cortisol, catecolaminas, glucagon,

interleucina, hormônio de crescimento, endorfinas, renina, angiotensina II,

aldosterona, hormônio antidiurético e diminuição da secreção de insulina e

testosterona. Ocorrem também variações bioelétricas como modificações no

eletroencefalograma (EEG) e eletrocardiograma (ECG) (ANAND et al., 2001;

DEREBENT; YİĞİT, 2008, ETTLIN et al., 2006; VIDAL et al., 2005).

No sistema cardiovascular observam-se aumento do débito cardíaco como

conseqüência do aumento da freqüência cardíaca, aumento do consumo de

oxigênio pelo miocárdio, arritmias, hipertensão arterial, taquicardia, variação da

pressão intracraniana e diminuição da saturação de oxigênio (VIDAL et al.,

2005).

Como variações no sistema respiratório observam-se aumento da

freqüência respiratória, no consumo de oxigênio, na pressão média no canal

respiratório e no tônus muscular (DEREBENT; YİĞİT, 2008).

A dor associa-se também a alterações do comportamento com modificação

da expressão facial, movimentos corporais e grito; alterações dos sintomas

autonômicos como taquipnéia, hiper-hidrose, midríase, rubor, palidez e tensão

muscular. O RN apresenta ainda mudanças na expressão facial tais quais a

contração da fronte com abaixamento das sobrancelhas, estreitamento das

pálpebras e/ou fechamento dos olhos, boca entreaberta, língua encurvada,

tremor no queixo, nariz franzido e/ou bochechas levantadas (Figura 1). Como

mudanças nos movimentos corporais percebem-se dedos apertados, extensão

de membros, estremecimento e arqueamento das costas (DEREBENT; YİĞİT,

2008; VIDAL et al., 2005).

Figura 1. Mudanças na expressão facial apresentadas pelo RN diante do estímulo doloroso. Fonte: LAGO, C.W.; FERREIRA, G.G.; LIMA, J.B.; RIBEIRO, S.F.F.; SANTOS, V.P.V. Avaliação e Manejo da Dor Neonatal no Contexto da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. 2007, 44p. Monografia (Bacharelado em

Enfermagem). Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Paulista - Brasília.

Um procedimento comumente realizado no RN é a intubação endotraqueal.

Ao ser executado sem anestesia produz respostas fisiológicas bem definidas

do tipo hipertensão, hipoxia e bradicardia (BHUTADA et al., 2000).

Pesquisadores como Holanda e Silva (2002) salientaram que diante da

necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica no adulto,

utilizam-se opióides e sedativos a fim de que tais intervenções sejam bem

toleradas. Porém, RN são frequentemente intubados sem anestesia ou

analgesia, e comumente recebem ventilação mecânica sem analgesia ou

sedação. Esta prática em prematuros provoca aumento na velocidade de fluxo

sanguíneo cerebral e na pressão intracraniana, podendo predispor o neonato a

hemorragia peri-intraventricular (HPIV).

A HPIV é uma das manifestações de lesão cerebral mais comumente

encontradas no período neonatal, tornando-se causa freqüente de morbi-

mortalidade deste grupo de pacientes. A contração diafragmática associada à

dor aguda e à expiração forçada, durante o choro, provoca alterações da

pressão intratorácica no RN sob ventilação mecânica, resultando em alterações

do fluxo sangüíneo e da perfusão cerebral. Respostas vagais após

procedimentos invasivos do tipo aspiração traqueal, passagem de sonda

gástrica e punção de calcanhar também induzem alterações do fluxo

sangüíneo cerebral (SILVA, 1999).

Anand (1998), Dittz e Malloy-Diniz (2006) afirmaram que a HPIV acarreta

um sangramento intracraniano especialmente nas primeiras 24 horas de vida

do RN internado na UTIN, período este quando é realizado um maior número

de procedimentos invasivos. Alterações fisiológicas causadas por punções

diversas e ventilação mecânica acentuam a vulnerabilidade do RN prematuro a

lesões neurobiológicas e outras complicações. Estímulos não-nociceptivos do

tipo manipulação, cuidados de enfermagem e exame clínico alternados a

procedimentos invasivos criam um estado crônico de estimulação nociceptiva e

de estresse psicológico para o RN (GUERRA et al. 1995).

2.3 O AMBIENTE DA UTIN

A UTIN caracteriza-se como uma área de assistência a RN gravemente

enfermos, com instabilidade das funções vitais ou hemodinâmica,

extremamente vulneráveis, com alto risco de mortalidade, necessitando de

vigilância clínica, monitorização ou de cuidados médicos e de enfermagem

especiais e ininterruptos. Atende a um grupo etário específico, entre zero a 28

dias de vida. A variação do limite superior de classificação de idade para

internamento no setor é função individualizada das rotinas hospitalares

(DUARTE; ELLENSOHN, 2007; SARAIVA, 2004).

As UTIN são consideradas unidades de alta complexidade assistencial, pela

gravidade das condições de vitalidade dos RN e pelo uso de tecnologia de

ponta, destinada ao diagnóstico e terapêutica (KAMADA et al., 2003).

Frota et al. (2007) afirmaram que, em razão da especificidade da clientela,

as unidades dispõem de aparelhos e equipamentos necessários ao cuidado

deste paciente. A diversificação dos equipamentos é capaz de promover a

ressuscitação, termorregulação, nutrição parenteral, suporte para a

insuficiência respiratória e cirurgias para correção de anomalias congênitas. O

RN permanece dias ou meses recuperando-se do estado crítico de saúde até a

completa recuperação, favorecendo a alta (BRASIL, 2002; KAMADA et al.,

2003).

Apesar da importância da UTIN para os neonatos criticamente doentes,

contraditoriamente, a unidade é por excelência um ambiente nervoso,

impessoal e temeroso para aqueles que não conhecem suas rotinas. Neste

espaço, são freqüentes fatores como a luz forte intermitente, ruído elevado

advindo de alarme sonoro, mudanças de temperatura, procedimentos

invasivos, interrupção do ciclo do sono por diversos manuseios, uma vez que

são necessárias repetidas avaliações e procedimentos, causando, muitas

vezes, desconforto e dor (BRASIL, 2002). Ressaltam-se ainda, a pouca

interação social entre o RN e os membros da equipe e pouco contato com seus

pais (SARAIVA, 2004; REICHERT et al., 2007).

Como conseqüência do ambiente da UTIN, é registrada influência direta na

saturação de oxigênio arterial do neonato, contribuindo para o desenvolvimento

da broncodisplasia pulmonar e HPIV (HOLANDA et al., 2002).

Segundo Sousa et al. (2008) o excesso de manuseio, muitas vezes

doloroso, é causa freqüente para risco infeccioso, hipoxemia, apnéia,

hipertensão, aumento da pressão intracraniana e alteração do fluxo sanguíneo

cerebral.

O desenvolvimento do ritmo circadiano ocorre por volta da 32ª semana e

pode ser alterado pelas variações de iluminação do ambiente da UTIN

(AYMAR; COUTINHO, 2008). A literatura descreve que a iluminação artificial

interfere no ritmo circadiano hormonal, sendo que o aumento da luz associa-se

à queda de saturação de oxigênio, podendo ser fator predisponente a apnéia e

taquicardia. A luminosidade excessiva pode causar reações lesivas sobre as

estruturas óticas podendo agravar a retinopatia (SARAIVA, 2004; SOUSA et

al., 2008).

A cóclea e os órgãos sensoriais desenvolvem-se por volta da 25ª semana

de gestação e a capacidade para ouvir ruídos de 40 decibéis está presente a

partir da 28ª semana (AYMAR; COUTINHO, 2008). O barulho excessivo pode

provocar distúrbios na regulação do ciclo sono-vigília, irritabilidade, choro,

taquicardia, hipoxemia, aumento na pressão intracraniana e dor. Também

poderá causar dano sensório neural, estresse e contribuir para o

processamento de distúrbios da linguagem ou distúrbios auditivos no RN

prematuro (SARAIVA, 2004; SOUSA et al., 2008; KAKEHASHI et al., 2007).

A aspiração endotraqueal é uma técnica de higiene brônquica

freqüentemente utilizada na UTIN. Este procedimento acarreta não apenas

alterações fisiológicas, mas também neurocomportamentais, que poderão

trazer conseqüências danosas para o RN, principalmente em prematuros, por

provocar desconforto, ansiedade, estresse e dor (FALCÃO; SILVA, 2008).

Saraiva (2004) descreveu que apesar da alta tecnologia e qualificação dos

profissionais que executam seu trabalho, visando a garantia da sobrevivência

do RN, o conjunto de fatores adversos encontrados acaba colaborando para a

propensão a seqüelas do tipo cognitivas e motoras.

Devido ao excesso de estímulo sensorial, o ambiente desfavorável da UTIN

pode favorecer o estado mórbido, influenciando os eventos fisiológicos agudos

e os resultados físicos e evolutivos do RN. O efeito adverso deste ambiente

pode também prolongar a recuperação do bebê prematuro doente e/ou ter

implicação a curto e longo prazo no seu desenvolvimento

neurocomportamental (HOLANDA; SILVA, 2002).

A unidade segue protocolos específicos embasados em conhecimentos

científicos relevantes. Além do aparato tecnológico, a UTIN é composta pela

equipe multiprofissional especializada, capacitada e voltada para a

humanização da assistência proporcionando um ambiente terapêutico

satisfatório ao RN (KAMADA et al., 2003).

Muito embora os profissionais de saúde reconheçam que o RN esteja

exposto a múltiplos eventos estressantes ou dolorosos resultando em

desorganização fisiológica e comportamental, medidas para o alívio da dor não

são rotineiramente adotadas (CRESCÊNCIO et al., 2009).

Para Meio et al. (2004) faz-se necessário que o neonato, principalmente o

prematuro, receba uma estimulação cognitiva continuada após sua alta da

UTIN.

2.4 AVALIAÇÃO DE DOR NO NEONATO

A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a

Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital

devendo esta ser sempre verificada concomitante aos outros sinais vitais

(temperatura, pulso, respiração e pressão arterial). Desta forma a sua

mensuração é extremamente importante no ambiente clínico, pois se torna

impossível manipular este problema sem ter um parâmetro para definir o

tratamento ou a conduta terapêutica apropriada. Com este perfil é possível

determinar se o tratamento adotado está sendo eficaz ou mesmo quando

deverá ser interrompido. Também é possível determinar se há riscos

terapêuticos, permitindo escolher qual é a melhor e mais segura entre as

diferentes condutas adotadas (SOUSA, 2002).

Saraiva (2004) destacou que o enfermeiro da unidade tem a função de

coordenar, supervisionar e orientar os técnicos e auxiliares de enfermagem,

sendo de sua competência a avaliação da sua equipe, acompanhamento da

visita médica, conferência e aplicação de medicamentos, registro em prontuário

de administração da alimentação e medicação e conferência de equipamentos.

Como líder da equipe de enfermagem é responsável pela orientação,

integração e conscientização do seu grupo, quanto à importância do trabalho

em equipe, atualização científica e prática, além da necessidade de uma

atuação capaz de suprir com segurança as exigências impostas pela rotina do

serviço (BARBOSA et al., 2000).

Os enfermeiros são os profissionais que mais freqüentemente avaliam a

dor, a resposta terapêutica e a ocorrência de efeitos colaterais, colaborando na

reorganização do esquema analgésico e propondo estratégias não

farmacológicas (BRASIL, 2001).

A avaliação e mensuração são importantes componentes no manejo clínico

da dor, por facilitarem o diagnóstico, determinando a necessidade de

intervenção, eficácia do tratamento, estimando qual é o cuidado mais efetivo

para aliviar o sintoma. A avaliação sistemática da dor em UTIN melhora a

qualidade da assistência prestada (WALKER; HOWARD, 2002).

Alguns pesquisadores salientaram que a maioria das crianças exibe faces

de dor após o procedimento doloroso, não sendo capaz de expressar-se

verbalmente, mas sim, de expressá-la com o olhar, no rosto, no corpo, exigindo

do adulto um esforço para desvendar o significado de suas manifestações

(ROSSATO; ANGELO, 1999; SOUSA et al., 2006).

Apesar da importância e garantia de cuidados oferecidos por uma equipe

multidisciplinar capacitada, é necessário garantir também a qualidade dos

serviços, desta forma, torna-se essencial o uso de instrumentos que auxiliem a

avaliar a criança com dor em suas condições clínicas (SOUSA et al., 2006).

Para Viana et al. (2006) os profissionais de saúde, principalmente os

enfermeiros, deveriam estar aptos a decodificar a linguagem da dor

evidenciada pelo neonato.

Neste contexto, o profissional enfermeiro tem papel fundamental no manejo

da dor, pois através de sua avaliação é possível intervir, proporcionando o

alívio do sintoma (SOUSA et al., 2006).

A dor do RN deve ser analisada por meio de medidas multidimensionais,

combinando variáveis objetivas e subjetivas, somado ao contexto ambiental,

permitindo avaliação válida da presença do sintoma (BRANCO et al., 2006a).

A dor está associada a alterações do tipo comportamentais (expressão

facial, ciclo sono-vigília, movimentos corporais, agitação, relação mãe-filho e

choro), fisiológicas (aumento da freqüência cardíaca, freqüência respiratória e

pressão arterial, diminuição da saturação de oxigênio, apnéia, cianose,

tremores, tônus vagal e sudorese palmar), bioquímicas (níveis de cortisol e

catecolaminas) e psicológicas, podendo ser reconhecida ou até mesmo

quantificada pelos profissionais de saúde. Uma vez que depende da

interpretação do profissional acerca dos comportamentos avaliados, poderá

ocorrer a falta de objetividade na avaliação comportamental (VIDAL et al.,

2005; SOUTO, 2008; SOUSA et al., 2006; NEVES; CORRÊA, 2008).

2.5 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM NEONATOLOGIA

A dificuldade em aferir a dor de forma precisa e confiável na população

neonatal estimulou o desenvolvimento de múltiplas escalas de avaliação

validadas, observando padrões expressos pelos neonatos (SISTO et al., 2006;

JONSDOTTIR; KRISTJANSDOTTIR, 2005).

Após o desenvolvimento de pesquisas neste campo, algumas UTIN

passaram a adotar escalas voltadas à análise de critérios fisiológicos e

comportamentais dos RN. Os indicadores fisiológicos incluem freqüência

cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória e saturação de oxigênio. As

medições comportamentais avaliam os comportamentos do RN diante de

estímulo nociceptivo, tais como choro, mímica facial e alteração no ciclo sono-

vigília (DITTZ; MALLOY-DINIZ, 2006).

Pesquisadores como Vidal et al. (2005) e Sisto et al. (2006) referiram que as

escalas são muito sensíveis, porém pouco específicas, tendo em vista que

poderão ser obtidos resultados alterados mediante situação de estresse,

entretanto representam a maneira mais exeqüível, segura e confiável para a

avaliação da dor.

Malviya e Arbor (2006) descreveram que as escalas são utilizadas para

descobrir a presença de dor; medir sua severidade; calcular o impacto

potencial da dor no indivíduo; determinar quais medidas deverão ser usadas

para aliviar a dor e avaliar a efetividade e efeitos colaterais destas medidas.

A literatura menciona várias escalas de avaliação da dor neonatal, porém as

escalas mais usadas são: a Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature

Infant Pain Profile – PIPP); o Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória

do Recém-Nascido (CRIES); a Escala de Sedação COMFORT (COMFORT

Score); a Escala de Dor no Recém-Nascido e no Lactente (Neonatal Infant Pain

Scale – NIPS); o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal

(Neonatal Facial Coding System – NFCS); a escala PAIN (Pain Assessment in

Neonates) e a Escala Objetiva de Dor Hannallah (RAMELET, et al., 2004;

SILVA et al., 2007b; STEVENS et al., 1996; VIANA et al., 2006; JONSDOTTIR;

KRISTJANSDOTTIR, 2005).

A avaliação da dor no pós-operatório imediato de pacientes pediátricos

também é tarefa difícil, por causa das características específicas dessa

população. Desta forma, os profissionais de saúde deverão habituar-se a

realizá-la freqüentemente. Recomenda-se a utilização das escalas de Children

Hospital Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) e a escala objetiva de dor

Objective Pain Scale (OPS) com o intuito de encontrar evidências que

denunciem a presença de dor e assegurem a efetividade do tratamento

realizado (CAETANO et al., 2006).

2.5.1 Escala NIPS

A escala comportamental de dor para recém nascidos NIPS (ANEXO A) foi

desenvolvida por Lawrence e colaboradores em 1993, adaptada da escala de

dor CHEOPS (MITCHELL; BOSS, 2002; LAWRENCE et al, 1993).

É composta de seis indicadores de dor, sendo cinco comportamentais e um

fisiológico. Mostra utilidade na avaliação da dor em neonatos a termo e

prematuros, possibilitando diferenciar estímulos dolorosos de não dolorosos

(BRANCO; FEKETE, 2006a; PEREIRA et al., 1999). As avaliações são feitas

em intervalos de um minuto antes, durante e após o procedimento agressivo.

Segundo seus autores, trata-se de uma escala válida, pois se baseia nas

alterações comportamentais frente ao estímulo doloroso (BRANCO et al., 2006

a; HOLSTI; GRUNAU, 2007; SILVA et al., 2007b).

Avalia parâmetros de expressão facial, choro, padrão respiratório,

movimentos dos braços e pernas e estado de consciência. Não é recomendado

sua utilização de forma isolada, devendo ser levado em conta o estado geral do

RN e o ambiente onde está inserido (HOLSTI; GRUNAU, 2007; MARÍN

GABRIEL et al., 2008; VIDAL et al., 2005).

Seu escore total pode variar de zero a sete (com pontuação de zero, um e

dois). Para a pontuação obtida, têm-se os seguintes significados: zero, sem

dor; um e dois, dor fraca; três a cinco, dor moderada e seis a sete, dor forte

(VIANA et al. 2006).

2.6 TRATAMENTO PREVENTIVO E NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR

Medeiros e Madeira (2006) verificaram que há pouca valorização da dor no

RN a termo ou pré-termo, acreditando-se que vários fatores estejam

relacionados a isso. Destacaram-se os conceitos errôneos sobre a dor, o

desconhecimento dos sinais expressos pelos pacientes, o acúmulo de

atividades dos profissionais de saúde induzindo a não priorização da avaliação

da dor e a falta de sensibilidade para os efeitos nocivos da dor durante a

hospitalização e na vida, em longo prazo.

Gaspardo et al. (2005) e Zaconeta (2005) salientaram que na terapêutica

das dores intensas devem ser utilizadas agentes farmacológicos, enquanto que

para as dores menores podem ser utilizadas medidas não-farmacológicas de

alívio e prevenção. O alívio da dor aumenta a homeostase e estabilidade do

RN e é essencial para o cuidado e suporte dos prematuros.

Direta ou indiretamente, as medidas não farmacológicas são capazes de

bloquear a transmissão nociceptiva e ativar o seu caminho inibitório. Simples e

benignas, poderão ser utilizadas intervenções como glicose ou soluções de

sacarose, água estéril, alimentação de peito ou contato físico entre a mãe e RN

(GOLESTAN et al., 2007; SILVA et al., 2007c; SMITH et al, 1990; SCHOLLIN,

2004). Uma vez detectado o desconforto e agitação no RN diante do estímulo

doloroso, o profissional de saúde deverá tentar controlá-lo, utilizando as

medidas ambientais e comportamentais conforme descrito na Tabela 2.

Como intervenções não farmacológicas a literatura cita ainda, o

posicionamento adequado do RN no leito e a mudança de decúbito produzindo

conforto significativo à criança. O RN em posição apropriada durante o

procedimento agressivo, o estímulo doloroso será minimizado e lhe trará

estabilidade (BRASIL, 2002; DEREBENT; YİĞİT, 2008).

Destaca-se também que o efeito do cheiro do leite de peito poderá

minimizar o estresse, aliviando a angústia associada ao estímulo doloroso em

crianças prematuras e que o método canguru promove no prematuro uma

habilidade para o seu desenvolvimento neurocomportamental, proporcionando

um estágio de sono tranqüilo com duração mais longa, ganho de peso,

diminuição do choro, manutenção da temperatura corporal diminuição dos

índices de infecção, diminuição do risco de apnéia e bradicardia e redução da

resposta à dor (JOHNSTON et al., 2003).

Dentre as outras intervenções efetivas incluem-se a massagem de conforto

com movimentos suaves, rítmicos e repetitivos (para acalmar o RN e diminuir o

choro), a proporção de um ambiente o mais agradável possível, com o controle

de ruídos, intensidade da luz (para manter a orientação dia e noite e o ciclo

sono-vigília) e a comunicação, caso a idade e o estado do paciente assim o

permitirem. Destacam-se também a permissão das visitas dos pais, evitar o

calor, o frio e a fome (BARTOLOMÉ et al., 2007; VIDAL et al., 2005).

Caetano et al. (2003) consideraram que a sucção não nutritiva (SNN)

seguindo um padrão organizado e repetitivo de sugadas curtas e estáveis, com

pausas longas ou irregulares minimiza a dor. Os autores descreveram a técnica

de sucção, ocorrendo os movimentos, sem, no entanto, se ter a introdução de

líquido na cavidade oral. Poderão ser utilizados a mamadeira, chupeta, seio

materno vazio ou o dedo enluvado para estimulação (NEIVA; LEONE, 2007).

Tabela 2. Procedimentos mais freqüentes no RN hospitalizado e medida não farmacológica recomendada.

PROCEDIMENTO MEDIDA NÃO FARMACOLÓGICA

Punção venosa periférica / colocação de catéter venoso periférico

Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização

Punção arterial / colocação de catéter arterial periférico / colocação de catéter epicutâneo


Colocação de catéter venoso central Chupeta com sacarose

Colocação de catéteres umbilicais

Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Evitar suturas e pinças hemostáticas na pele em redor do coto umbilical

Punção lombar Chupeta com glicose ou sacarose

Punção do calcanhar

Considerar punção venosa periférica no RN de termo e pré-termo “mais maduro” Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Considerar contacto cutâneo com a mãe Manipulação suave (a compressão do calcanhar é a parte mais dolorosa) Preferir dispositivos mecânicos e não lanceta

Injeções SC e IM Preferir a via EV Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização

Aspiração endotraqueal (sobretudo se HTP)

Chupeta (considerar glicose ou sacarose) Imobilização

Colocação de sonda gástrica (oro ou naso gástrica)

Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Lubrificação da sonda Técnica suave

Colocação de dreno torácico Chupeta com glicose ou sacarose

Desbridamento vascular (arterial ou venoso periférico)


Punção supra-púbica Chupeta com glicose ou sacarose

Procedimentos de rotina Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Medidas ambientais

Legenda: EV: endovenoso; IM: intra-muscular; SC: subcutâneo; HTP: hipertensão pulmonar

Fonte: Adaptado de ROCHA, G.; PROENÇA, E.; FERNANDES, P.; MATOS, A.; COSTA, T.; CARREIRO, H. et al. Analgesia e Sedação. Consensos Nacionais em Neonatologia. Sociedade Portuguesa de Pediatria, p. 45-51, 2004.

Para Silva et al. (2007c) a SNN modula o desconforto e auxilia o RN a se

organizar minimizando as repercussões da dor. A criança fica mais tranqüila e

mais atenta, sendo possível observar a redução do choro. Embora haja

controvérsias a respeito do uso da chupeta em UTIN, pela sua associação ao

desestímulo ao aleitamento materno, a sucção não nutritiva em prematuros que

sofrem um grande número de manipulações diárias parece ser de grande

importância na organização neurológica e emocional após o estimulo doloroso.

O uso de substâncias adocicadas, especialmente a glicose, tem sido

referido na literatura como sendo capazes de reduzir a duração do choro,

freqüência cardíaca e suavizar a expressão facial durante procedimentos

dolorosos em RN pré-termos e a termos. A glicose leva a analgesia pela ação

nas papilas gustativas da porção anterior da língua, levando a liberação de

opióides endógenos. Nos últimos anos, discute-se a utilização da água com

açúcar como analgésico (ETTLIN et al. 2006; GASPARDO et al., 2005; NEVES

et al., 2008; AKGAM; ORMECI, 2004).

As soluções glicosadas poderão ser utilizadas oralmente, cerca de um a

dois minutos antes de pequenos procedimentos como punções venosas,

arteriais e capilares ou serem colocadas na boca da criança, durante o próprio

procedimento (GASPARDO et al., 2005; NEVES et al., 2008; SILVA et al.,

2007c; VIDAL et al., 2005).

Lamego et al. (2005) consideraram que, tendo ciência das características do

ambiente da UTIN e sua influência no desenvolvimento dos RN, percebe-se a

importância da prestação do cuidado humanizado objetivando o conforto ao RN

e a prevenção do estresse e da dor. A humanização representa um conjunto de

iniciativas com vistas à produção de cuidados capazes de conciliar a melhor

tecnologia disponível e à satisfação dos profissionais de saúde e usuários

(BRASIL, 2005).

Mãe e filho formam um sistema em que o comportamento de cada elemento

é estímulo para o comportamento do outro (SILVA et al., 2006). A dupla

mantém um padrão comportamental de interação constante, observando-se

que quanto mais a mãe responde, menos o bebê chora e mais facilmente eles

desenvolvem modos variados de comunicação. Ao priorizar esta relação, o

profissional de saúde contribui para a promoção da saúde física da criança e

na criação das condições necessárias para o seu desenvolvendo psico-motor e

social (VIDAL et al., 2005). Com vistas a esse objetivo, o profissional de saúde

poderá garantir a presença dos pais, estimulando, sempre que possível, o

contato pele a pele; controlando conversas e alarmes sonoros dos

equipamentos reduzindo o ruído em torno do RN (não superior aos 80 dB

preconizados pela Occupational Safety and Health Administration);

promovendo proteção da luz intensa, e proporcionando ciclos dia/noite

(ROCHA et al. 2004).

Como medidas comportamentais, o profissional poderá utilizar a

monitorização não invasiva; promover posição confortável para o RN (posição

fletida e uso de “ninho”); favorecer suporte postural; racionalizar a manipulação

do paciente e realizar movimentos suaves, agrupando cuidados e respeitando

períodos livres para o sono; dar preferência ao uso de cateteres centrais de

maneira a facilitar a coleta indolor de amostras sanguínea; estimar no menor

possível o número de procedimentos invasivos; utilizar lanceta apropriada para

picada do calcanhar; realizar aspiração endotraqueal somente quando

indicado; posicionar de adequadamente tubo traqueal evitando sua tração ou

movimentação desnecessária; diminuir a quantidade de esparadrapos e outras

fitas adesivas sobre a pele e utilizar analgesia adequada antes de

procedimentos invasivos (SILVA et al., 2007c; VIDAL et al., 2005).

A literatura relata efeitos benéficos da musicoterapia em diminuir a

ansiedade e aumentar o grau de relaxamento de pacientes graves em qualquer

faixa etária, inclusive nos prematuros (BARTOLOMÉ et al., 2007; VIDAL et al.,

2005). A música possui propriedades analgésicas e ansiolíticas e vem sendo

utilizada em unidades de terapia intensiva com o intuito de diminuir a

necessidade de medicamentos em muitos casos (SILVA et al., 2007a). Quando

combinada com uma medida de intervenção não farmacológica, obtém-se uma

diminuição da resposta de dor (DEREBENT; YİĞİT, 2008).

2.7 A IMPORTÂNCIA DA CAPACITAÇÃO CONTÍNUA DO PROFISSIONAL

Segundo Aguiar et al. (2004) o termo capacitar significa tornar(-se) capaz;

habilitar(-se); convencer(-se), persuadir(-se). Neste processo, o profissional

qualifica-se adquirindo conhecimentos específicos para desenvolver atividades

pertinentes ao seu nível de conhecimento técnico científico, destacando-se no

cotidiano da prática, através de sua crítica e disponibilidade de promover

mudança.

A capacitação representa o domínio de conhecimentos específicos

resultantes de formação, treinamento e/ou experiência, sendo que quanto

melhor o profissional for capacitado, maior é a possibilidade de serem

competentes no exercício de suas funções (MARTINS et al., 2006).

A qualidade do exame físico e do registro das informações obtidas também

depende da capacitação dos profissionais de saúde (BARRETO et al., 2007).

Nepomuceno e Kurcgant (2008) consideraram que desenvolver pessoas e

melhorar a qualidade da assistência à saúde, traz benefícios aos trabalhadores

bem como aos pacientes, uma vez que contribui para a melhoria da qualidade

de vida. Para os autores, a especificidade da assistência de enfermagem

neonatal exige profissionais bem preparados para a identificação rápida dos

problemas e para a realização das intervenções necessárias.

Pimenta et al. (1997) descreveram que há uma grande carência de

conhecimento e preparo por parte dos profissionais de saúde em relação à

avaliação, mensuração e farmacologia da dor.

A equipe de enfermagem deve receber orientações contínuas quanto à

existência da norma que institui a dor como sendo o 5º sinal vital, a fim de que

se possa prestar um cuidado mais qualificado ao cliente com dor,

oportunizando o atendimento humanizado (PEDROSO; CELICH, 2006;

FONTES; JAQUES, 2007).

O preparo adequado do enfermeiro é estratégia fundamental para o controle

da dor uma vez que o mesmo é o profissional que mais freqüentemente avalia

este sintoma e a resposta à terapêutica adotada, colaborando na

reorganização do esquema analgésico, propondo estratégias não

farmacológicas e auxiliando no ajuste do tratamento (BRASIL, 2001).

3. OBJETIVOS

3.1 GERAL

Verificar o conhecimento de enfermeiros sobre avaliação e manejo da dor

em neonatos admitidos na UTIN em uma maternidade pública do município de

Aracaju.

3.2 ESPECÍFICO

1. Verificar o conhecimento dos enfermeiros sobre a utilização da escala de

dor Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).

2. Comparar o reconhecimento da dor antes e após esclarecimentos sobre os

parâmetros de interpretação da escala de dor NIPS.

3. Relacionar as técnicas utilizadas pelos enfermeiros para o manejo da dor

neonatal.

4. CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1 Delineamento do estudo

Trata-se de uma pesquisa-ação, utilizando-se abordagem quantitativa. A

pesquisa-ação é definida como aquela em que os pesquisadores e os

pesquisados estão envolvidos no mesmo trabalho, havendo um interesse pelos

resultados da pesquisa. A abordagem quantitativa é aquela em que aparecem

os resultados automaticamente pela quantificação da coleta e análise dos

dados (CIRIBELLI, 2003).

4.2 Local da pesquisa

A pesquisa foi realizada na UTIN da Maternidade Nossa Senhora de

Lourdes, no município de Aracaju - Sergipe.

Dentre o quadro de profissionais da instituição, trinta enfermeiros

assistenciais encontravam-se lotados no setor de UTIN.

A unidade presta assistência a RN graves ou de risco e, para isto, dispõe de

equipe permanente de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem,

médicos especializados em neonatologia, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,

assistente social e nutricionista.

4.3 Casuística

A população alvo foi constituída pelos trinta profissionais enfermeiros

lotados na UTIN da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, distribuídos nos

turnos da manhã, tarde e plantão noturno, prestando serviços assistenciais a

RN de risco, compondo uma amostra por conveniência.

Foram estabelecidos critérios de inclusão na amostra para a seleção dos

participantes: ser enfermeiro, estar lotado na UTIN prestando cuidados de

forma rotineira a RN e autorizasse sua participação na pesquisa.

4.4 Instrumentos de coleta de dados

Foram utilizados instrumentos de coleta de dados aplicados sob a forma de

questionário com perguntas fechadas, englobando variáveis para a

caracterização da amostra (APÊNDICE A) e a escala de dor NIPS, baseada

nas alterações comportamentais do RN frente ao estímulo doloroso (ANEXO

A). Optamos pela utilização desta escala devido a mesma contemplar

parâmetros comportamentais e fisiológicos para avaliação da dor; mostrar

utilidade na avaliação da dor em neonatos a termo e prematuros; facilidade de

execução e de treinamento da equipe, e por fazer parte do instrumento

proposto para ser utilizado pelos enfermeiros quando da avaliação e

diagnóstico de enfermagem.

4.5 Procedimento de coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no período de novembro de 2008 a agosto

de 2009, abordando-se toda a população proposta.

No primeiro momento, os dados foram coletados através de um questionário

dividido em três partes: a primeira delas referia-se à identificação do

profissional, indicando o seu tempo de experiência em UTIN. A segunda

referia-se ao conhecimento sobre dor em neonatos e a terceira relacionava-se

à avaliação e manejo da dor neonatal.

No segundo momento, a investigadora acompanhou a enfermeira para que

a mesma procedesse a avaliação da dor em RN.

As atividades desenvolvidas no setor tinham um ritmo acelerado e intenso.

Por esta razão, foi definido que a enfermeira iria proceder cinco avaliações

para reconhecimento da dor em RN de qualquer idade gestacional e peso ao

nascimento, sendo submetidos a procedimento doloroso ou não, porém,

excluíam-se os neonatos com patologias neurológicas associadas,

instabilidade clínica em sistema respiratório ou cardiovascular ou aqueles que

receberam medicação analgésica ou anestésica antes do procedimento.

Durante a primeira avaliação da dor (Avaliação 1), a entrevistada foi

posicionada em frente ao RN sendo submetido a procedimentos realizados por

outros profissionais da equipe, podendo observá-lo por um minuto. Solicitou-se

que a enfermeira preenchesse a escala NIPS durante sua execução, sendo

esta, sem os parâmetros de interpretação da escala.

Após o preenchimento da escala, solicitou-se que a enfermeira observasse

outro RN e realizasse a segunda avaliação (Avaliação 2). Utilizou-se o mesmo

método de observação empregado na primeira avaliação.

Para preenchimento da escala, foi solicitado que a enfermeira respondesse

às questões relativas à escala NIPS: “em sua avaliação, a expressão facial do

RN está relaxada ou contraída?; o choro está ausente, existe a presença de

resmungos ou está vigoroso?; a respiração está relaxada ou diferente do

basal?; os braços estão relaxados, fletidos ou estendidos?; as pernas estão

relaxadas, fletidas ou estendidas?; em relação ao estado de consciência, o RN

está dormindo, calmo ou desconfortável?”; sendo que, de acordo com a sua

resposta, a investigadora preenchia a escala com a pontuação zero, um e dois.

Logo após a obtenção de um escore de zero a sete, a seguinte questão era

formulada: “você acha que o RN está com dor?”.

Ao término da etapa, obtendo-se o diagnóstico de presença ou ausência da

dor nos dois RN avaliados, a investigadora esclareceu parâmetros de

interpretação da escala NIPS, sendo a pontuação zero considerado sem dor;

um a dois, como dor fraca; três a cinco, como dor moderada e seis a sete como

dor forte.

Então, procedeu-se novo acompanhamento da enfermeira para que a

mesma realizasse a terceira avaliação (Avaliação 3) e quarta avaliação

(Avaliação 4) nas mesmas crianças, com novo preenchimento da escala NIPS,

com o intuito de verificar a influência do esclarecimento de parâmetros de

interpretação no reconhecimento da dor durante o procedimento.

Para evitar o viés da modificação do cenário da avaliação, com alteração do

diagnóstico, levou-se em consideração a proximidade dos leitos dos RN

avaliados e foi respeitado o intervalo de um minuto entre os esclarecimentos

sobre parâmetros da escala e reavaliação da criança.

Objetivando verificar se houve modificação na avaliação para o

reconhecimento da dor, após um período de três meses, a investigadora

realizou novo acompanhamento do profissional, para que o mesmo realizasse

a quinta avaliação (Avaliação 5). Utilizando a escala NIPS, avaliou-se a

presença ou ausência de dor, em um RN submetido a procedimento doloroso

ou não.

Mesmo a enfermeira tendo o conhecimento sobre em qual situação

encontrava-se o RN, considerou-se acerto quando o profissional diagnosticava

a presença da dor durante procedimento de caráter invasivo, agressivo,

desconfortável e potencialmente doloroso e ocorrendo a variabilidade da

saturação de oxigênio e aumento da freqüência cardíaca no RN; ou se o

profissional diagnosticava a ausência da dor quando a criança era submetida a

procedimentos indolores, não existindo a variação da saturação de oxigênio e

freqüência cardíaca. O erro foi considerado se, mesmo durante procedimentos

dolorosos, o profissional diagnosticava a ausência da dor; ou, quando durante

procedimentos indolores, ocorria o diagnóstico da presença de dor.

A investigadora era capacitada em avaliação da dor no RN com a utilização

da escala NIPS, sendo o padrão de referência para erro e acerto nas

avaliações das enfermeiras.

Foram consideradas medidas de alívio o oferecimento de gaze embebida

em glicose, sucção não nutritiva, água glicosada, oferecimento de seio

materno, conversar com o RN, favorecer ambiente tranqüilo, mudança de

decúbito, manipulação suave e massagem no RN, antes e/ou após

procedimento doloroso.

No momento das avaliações, os RN estavam sendo submetidos a

procedimentos dolorosos do tipo punção venosa, fixação adesiva, curativo,

sondagem gástrica, punção de calcanhar, garroteamento de membro,

aspiração traqueal, sondagem retal e extubação traqueal ou a procedimentos

não dolorosos do tipo gavagem, nebulização, troca de fralda, fisioterapia

respiratória ou mudança de decúbito.

A quinta avaliação contou apenas com vinte e cinco enfermeiras, havendo a

perda de cinco enfermeiras da amostra (Fluxograma 1). Os motivos

encontrados foram: duas afastaram-se do serviço por demissão, duas

afastaram-se por licença médica e uma foi remanejada da Instituição, não

fazendo mais parte do quadro funcional da maternidade.

4.6 Variáveis de caracterização da amostra

4.6.1 Variáveis do enfermeiro

• Idade, sexo, número de filhos, escolaridade e tempo de serviço em UTIN.

• Conhecimento sobre dor: foi considerado se o enfermeiro sabia que o RN

sentia dor; quais as alterações em parâmetros fisiológicos e comportamentais

que o RN poderia apresentar ao sentir dor; conhecimento e utilização de

escala de dor; quais as medidas que poderiam diminuir ou prevenir a dor;

qual o instrumento utilizado para a avaliação da dor no serviço; com qual

freqüência avaliava a dor no RN; qual o plano de ação elaborado pelo

enfermeiro quando no reconhecimento da dor no RN durante um

procedimento sabidamente doloroso; quais as medidas não-farmacológicas

utilizadas no tratamento e prevenção da dor; em quais procedimentos

administrava ou solicitava prescrição de analgésico e como era feita a

avaliação da dor na ausência do sinal choro.

4.7 Considerações éticas

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Maternidade Nossa Senhora

de Lourdes (ANEXO B) e ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS) com o registro número

0998.0.000.107-08 de junho/2008. A coleta de dados procedeu-se após a

aprovação do projeto de pesquisa pelos referidos Comitês (ANEXO C).

Para que o estudo tivesse caráter sigiloso, foram respeitados os princípios

éticos da pesquisa envolvendo seres humanos. A pesquisa foi desenvolvida de

acordo com a Resolução nº 196/96 da Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP). Foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (APÊNDICE B), em que foram explicados todos os procedimentos

a serem utilizados com cada enfermeira, de modo que todas as participantes

da pesquisa o fizessem por livre concordância.

4.8 Análise dos resultados

Após os dados estarem agrupados, foram inseridos em uma base de dados

do programa Microsoft Excel 2003 e, posteriormente, importados para o

software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão

15.0.

As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio-padrão.

Sumarizaram-se as variáveis categóricas por meio de freqüência simples e

relativa. Utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para avaliar o pressuposto de

normalidade.

O nível de significância foi de 95% (erro α) e poder de 0,80 e os testes

assumidos como bicaudais.

Para verificar o conhecimento das enfermeiras sobre a avaliação e manejo

da dor em neonatos, utilizou-se o Teste Qui-quadrado de Pearson ou Exato de

Fisher. Para comparar o reconhecimento da presença da dor antes e após

esclarecimentos sobre os parâmetros de interpretação da escala de dor NIPS,

utilizou-se o teste de McNemar.

5 RESULTADOS 5.1 Caracterização dos enfermeiros 5.1.1 Dados sócio-demográficos

O grupo do estudo foi constituído pelas trinta enfermeiras assistenciais da

UTIN, todas do gênero feminino, com idade média de 32,9 6,9 anos, sendo

mínima de 23 e máxima de 46 anos (Tabela 3).

Tabela 3. Caracterização das enfermeiras segundo idade, número de filhos, tempo de formação na área de enfermagem e tempo em que trabalha na UTIN estudada. Aracaju, 2009.

Variáveis Enfermeiros Freqüência absoluta (N)

Freqüência relativa (%)

Idade (anos) 20 a 29 8 26,7 30 a 39 17 56,6

40 a 49 5 16,7 Número de filhos 0 14 46,7 1 9 30,0 2 5 16,7 3 1 3,3 Mais de 3 1 3,3 Tempo de formação (anos) Menos de 1 1 3,3

1 a 3 9 30,0 4 a 6 4 13,3 7 a 9 11 36,7

10 e mais 5 16,7 Tempo de trabalho na unidade (anos)

Menos de 1 8 26,6 1 a 3 15 50,0 4 a 6 4 13,4 7 a 9 3 10

Em relação à capacitação em cursos de pós-graduação, vinte enfermeiras

(66,6%) possuíam curso latu sensu, cinco (16,7%) não o possuíam e cinco

(16,7%) estavam com seus cursos em andamento.

Verificou-se que 100% dos profissionais não possuíam especialização em

pediatria e/ou neonatologia ou pós-graduação strictu sensu.

5.1.2 Conhecimento das enfermeiras sobre a avaliação e manejo da dor

Todas as enfermeiras (100%) reconheceram que RN sente dor, utilizando-

se de parâmetros comportamentais e fisiológicos para avaliá-la (90%). Uma

pequena parcela utiliza a escala de dor NIPS para esta avaliação (10%;

p<0,01).

A Figura 2 ilustra a distribuição de parâmetros comportamentais utilizados

para a avaliação da dor em neonatos, observando-se uma utilização

significativamente maior para choro em relação ao relaxamento muscular

(100%; p<0,0001), mímica facial (93%; p<0,0001), movimentos de membros

(73%; p<0,01) e tensão muscular aumentada (70%; p<0,03). A alteração do

ciclo sono-vigília não foi usada de forma significativa pelas enfermeiras (63,3%,

p=0,14). A utilização dos parâmetros apatia e relaxamento muscular

apresentaram os valores respectivos de 20% (p= 0,01) e 3,3% (p< 0,0001).

10093

73,370

63,3

20

3,3

0

20

40

60

80

100

Parâmetros Comportamentais

Fre

qü

ên

cia

de R

esp

osta

s (

%)

Choro

Mímica facial

Movimentos de membros

Tensão muscular aumentada

Alteração do ciclo sono/vigília

Apatia

Relaxamento muscular

Figura 2. Parâmetros comportamentais utilizados pelas enfermeiras para avaliação de dor no neonato. Aracaju, 2009.

* *

†

†

* significativo

† não significativo

Todas as enfermeiras (100%) relataram que o RN pode apresentar

alterações em parâmetros fisiológicos ao sentir dor, conforme descrito na

Figura 3. Os parâmetros taquicardia e alteração de saturação periférica de

oxigênio foram utilizados de maneira significativa para o reconhecimento da dor

em neonatos (100%, p<0,0001).

100 100

56,6

43,3

3026,6

13,310

0

20

40

60

80

100

Parâmetros Fisiológicos

Fre

qü

ên

cia

de

Re

sp

os

tas

(%

)

Taquicardia

Alteração de SpO²

Alteração de PA

Apnéia

Alteração da Temperatura

Sudorese palmar

Bradipnéia

Bradicardia

Figura 3. Alterações de sinais vitais reconhecidos pelas enfermeiras como indicativo de dor em neonatos. Aracaju, 2009.

A Tabela 4 mostra que uma porcentagem significativa das enfermeiras

(70%; p=0,02) desconhecia qualquer escala para avaliação da dor neonatal,

enquanto apenas 30% conheciam, no mínimo, uma e, no máximo, três escalas.

Dentre as escalas conhecidas, destacaram-se a própria NIPS (Neonatal Infant

Pain Scale), além das escalas PIPP (Premature Infant Pain Profile), Escala de

Sedação COMFORT (COMFORT Score), CRIES (Neonatal Postoperative Pain

Evaluation Score), NFCS (Neonatal Facial Coding System) e a escala PAIN

(Pain Assessment in Neonates).

* *

Tabela 4. Dados relativos ao conhecimento das enfermeiras sobre escala para avaliação da dor neonatal. Aracaju, 2009.

Variável Freqüência absoluta Freqüência relativa (%)

Não Conhece escala 21 70,0

Conhece 1 escala 6 20,0

Conhece 2 escalas 2 6,7

Conhece 3 escalas 1 3,3

A Tabela 5 ilustra as técnicas utilizadas pelas enfermeiras para diminuir ou

prevenir a dor do neonato. Verificou-se maior proporção na utilização do

planejamento dos procedimentos agressivos. Observou menor freqüência para

a utilização da sucção não nutritiva e sucção de chupeta.

Tabela 5. Distribuição de métodos utilizados pelas enfermeiras para diminuir ou prevenir a dor do RN. Aracaju, 2009.

Variável Freqüência absoluta


Planejamento dos procedimentos agressivos 27 90,0

Proporcionar ambiente tranqüilo 26 86,6

Sucção ao seio materno 25 83,3

Contato com os pais 23 76,6

Sucção de glicose 22 73,3

Período de sono sem Interferências por 3 horas 17 56,6

Sucção não nutritiva 12 36,6

Sucção de chupeta 7 23,3

O serviço adotava a escala NIPS como instrumento para avaliação da dor

neonatal, entretanto, a pesquisa verificou que 70% (n= 21) das entrevistadas

desconheciam este instrumento. Um percentual de 20% (n= 6) não sabia

responder sobre a existência de algum instrumento de avaliação e, apenas

10% (n= 3) das enfermeiras conhecia este instrumento.

Conforme apresentado na Tabela 6, observou-se que uma pequena parcela

da amostra (20,1%) avaliava a dor freqüentemente no decorrer da sua

atividade profissional.

Tabela 6. Avaliação da dor pelas enfermeiras, no decorrer da atividade profissional diária. Aracaju, 2009.



Avaliava 1 vez por turno de trabalho 17 56,6

Avaliava entre 2 a 3 vezes por turno de trabalho

7 23,3

Avaliava mais de 4 vezes por turno de trabalho

6 20,1

Observou-se que 90% das enfermeiras (p<0,0001) elaboravam plano de

ação quando reconheciam a presença de dor durante um procedimento

sabidamente doloroso. O plano adotado como primeira escolha foi a utilização

de medidas não-farmacológicas (93,3%; p<0,0001). Em menor proporção,

evidenciou-se a interrupção da intervenção dolorosa (33,3%; p=0,001) e

medidas farmacológicas como o uso de analgésico (20%; p=0,001) e o uso de

anestésico (16,6%; p=0,0003).

Dentre as medidas não-farmacológicas mais comumente utilizadas no

tratamento e prevenção da dor, a oferta de gaze embebida em glicose foi a

resposta mais freqüente (80%; p=0,001). A resposta menos freqüente foi a

oferta do seio materno (23,3%; p=0,004) (Tabela 7).

Tabela 7. Medidas não-farmacológicas mais utilizadas pelas enfermeiras no tratamento e prevenção da dor. Aracaju, 2009.



Oferecer gaze embebida em glicose 24 80,0

Conversar com o RN 23 76,6

Favorecer ambiente tranqüilo 19 63,3

Massagear o RN 17 56,6

Oferecer sucção não nutritiva 13 43,3

Oferecer água glicosada 11 36,6

Oferecer seio materno 7 23,3

A figura 4 ilustra que a maioria das enfermeiras (96,6%; p<0,0001) intervêm

no tratamento da dor por compreender que, desta forma, diminui-se o

sofrimento do RN.

96,6

83,3

53,3

30

0

20

40

60

80

100

Razões para o tratamento da dor

Fre

qü

ên

cia

de

Re

sp

os

tas

(%

)Diminui sofrimento do RN

Diminui estresse do RN

Melhora prognóstico do RN

Diminui estresse do cuidador

Figura 4. Motivos pelos quais as enfermeiras intervêm no tratamento da dor em RN. Aracaju, 2009.

Pelas respostas obtidas, foi possível identificar que poucas (16,6%;

p=0,0003) enfermeiras costumavam administrar analgésico, bem como solicitar

a sua prescrição ao profissional médico, durante a realização de procedimentos

executados por ele mesmo ou quando prestava assistência para o

acompanhamento de outro profissional de saúde. Para os procedimentos

notadamente realizados com maior freqüência (punção venosa, aspiração

traqueal e sondagem gástrica), observou-se a falta da utilização de analgesia

(Tabela 8).

Tabela 8. Procedimentos nos quais as enfermeiras costumam administrar analgésico ou solicitar prescrição para o RN. Aracaju, 2009.



Curativos 15 50,0

Passagem de cateter percutâneo central 11 36,7

Punção venosa 2 6,7

Aspiração traqueal 1 3,3

Sondagem gástrica 1 3,3

Ao serem questionadas sobre a avaliação da dor em RN que não poderiam

expressar o parâmetro comportamental choro (nos casos específicos do uso da

ventilação mecânica), a maioria das participantes respondeu que,

especificamente nestas situações, avaliam a dor através da observação da

mímica facial (83,3%; p=0,0003) (Figura 5).

83,3

73,370

46,6

30

0

20

40

60

80

100

Parâmetros utilizados na

ventilação mecânica

Fre

qü

ên

cia

de

Re

sp

os

tas

(%

)

Mímica facial

Freqüência cardíaca

Saturação de oxigênio

Freqüência respiratória

Pressão arterial

Figura 5. Parâmetros utilizados pelas enfermeiras na avaliação de dor em RN com ventilação mecânica. Aracaju, 2009.

5.2 Dados relativos às avaliações

A análise dos dados relativos à primeira e à segunda avaliações utilizando a

escala NIPS, porém sem esclarecimento de parâmetros para sua interpretação,

revelou uma freqüência de 18 (30%) crianças diagnosticadas com a presença

de dor e 42 (70%) crianças diagnosticadas com a ausência de dor.

A análise da terceira e quarta avaliações, após esclarecimento sobre

parâmetros da escala NIPS, revelou um aumento do número de crianças

diagnosticadas com a presença de dor (n= 39, 65%) e uma diminuição do

número de crianças diagnosticadas com a ausência de dor (n= 21, 35%).

Verificou-se uma variação significativa na freqüência de diagnóstico de dor

antes e após esclarecimentos para interpretação da escala NIPS (p<0,0001),

sendo que dos RN com diagnóstico de dor na primeira e segunda avaliações

(30%), dois (11,1%) foram diagnosticados na terceira e quarta avaliações como

não tendo dor. Do mesmo modo, dos diagnosticados sem dor na primeira e

segunda avaliações (12%), 23 (54,8%) passaram a ter o diagnóstico de dor na

terceira e quarta avaliações (Figura 6).

810

21

18

2220

9

12

0

5

10

15

20

25

30

Avaliação 1

Diagnóstico da presença de dor

Cri

an

ças D

iag

no

sti

cad

as

Com Dor

Sem Dor

Figura 6. Variação na freqüência de diagnóstico de dor entre as avaliações. Aracaju, 2009.

Houve diferença na freqüência de erros e acertos das enfermeiras sobre o

diagnóstico de dor, entre as avaliações 1 e 2 e as avaliações 3, 4 e 5

(p=0,0003), podendo-se afirmar que os esclarecimentos de parâmetros de

interpretação da escala NIPS foi significativo (Figura 7).

53,3

83,3

93,3

73,3

16,7

6,7

46,7 53,3

46,7

26,7

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5

Avaliação das Enfermeiras

Pe

rce

ntu

al d

e A

ce

rto

s (

%)

Acerto

Erro

Figura 7. Variação na freqüência de erros e acertos das enfermeiras sobre o diagnóstico de dor, entre as avaliações 1, 2, 3, 4 e 5. Aracaju, 2009.

Avaliação 2

Avaliação 3

Avaliação 4

Na avaliação 1, verificou-se um acerto de 46,7% (n=14) no diagnóstico da

dor, e na avaliação 2, o acerto foi de 53,3% (n=16). Não houve diferença

significativa entre o resultado da avaliação 1 e 2 (Teste de McNemar, p=0,77).

Comparando-se as avaliações 1 e 3, antes e após serem fornecidos

esclarecimentos sobre a escala NIPS, 46,7% das enfermeiras (n=14)

diagnosticaram corretamente a presença da dor, havendo um aumento deste

percentual, para 83,3% (n=25). Verificou-se diferença estatisticamente

significativa no acerto do diagnóstico (Teste de McNemar, p=0,01). Da mesma

forma, ao serem comparadas as avaliações 1 e 4, observa-se um aumento do

percentual de acerto de 46,7% (n=14) para 93,3% (n=28), observando-se

diferença estatisticamente significativa no acerto do diagnóstico (Teste de

McNemar, p=0,001).

Ao serem comparadas as avaliações 1 e 5, observa-se um aumento do

percentual de acerto de 46,7% (n=14) para 73,3% (n=22). Verificou-se também

uma diferença estatisticamente significativa no acerto do diagnóstico (Teste de

McNemar, p=0,005). Entre as avaliações 4 e 5, não houve diferença

estatisticamente significativa (Teste de McNemar, p=1).

6. DISCUSSÃO

Os resultados obtidos com a pesquisa permitem fazer uma análise

realçando dados relevantes em relação ao conhecimento do enfermeiro sobre

avaliação e manejo da dor em neonatos.

Estudos ressaltaram a necessidade de capacitação profissional sobre a

temática, viabilizando a prestação de uma assistência integral, contribuindo na

melhoria da assistência e qualidade de vida dos bebês (VENTURINI;

MARTINS, 2004; LAGO et al., 2007; SCOCHI et al., 2006; CHERMONT et al.

2003).

Participaram desta investigação 30 enfermeiras com média de idade 32,9 ±

6,9 anos. Os estudos de Porter et al. (1997) e He et al. (2006) relataram que a

avaliação feita por profissionais de saúde acerca da presença de dor em

crianças aumenta com o avanço da idade do observador. Entretanto, Balda et

al (2000) relataram não encontrar influência da idade do observador quando

avaliam a dor em pacientes pediátricos.

Verificou-se nos resultados encontrados que pouco mais da metade das

enfermeiras tinha de um a cinco filhos. Viana et al. (2006) e Christoffel e Santos

(2001) evidenciaram que a postura profissional da enfermeira sofre influência

da própria experiência de vida, uma vez que está mais sensibilizada para as

reações de dor do RN e da criança submetidos a um procedimento doloroso.

Viana et al. (2006) descreveram que a avaliação da enfermeira em relação

à dor da criança desencadeia-se pela sua sensibilidade e, para isto, ela traz à

lembrança a própria experiência dolorosa ou a de seu filho. Considerando

estas vivências, a enfermeira envolve-se com o cuidado, valorizando a situação

sofrida pela criança e sua família, uma vez que acredita na existência da dor.

Desta forma, passa a avaliá-la quando associa o diagnóstico, a hospitalização

e procedimentos pelos quais a criança está sendo submetida.

Em relação à formação profissional, observou-se que, dentre as enfermeiras

da amostra 66,6% possuíam curso de especialização nas áreas de

administração, auditoria e saúde coletiva e 16,7% estavam com seus cursos

em andamento. Apenas 16,7% possuíam somente o curso de graduação.

Nenhuma das profissionais possuía especialização em pediatria e

neonatologia. A especialização em pediatria e neonatologia tem por objetivo

capacitar enfermeiros para atender as necessidades bio-sócio-psico-culturais

da criança e a demanda do mercado de trabalho, bem como o desenvolvimento

do ensino e da pesquisa. Esta especialização, além de oferecer vantagens

para a assistência, tem proporcionado a redução de custos e aumento de

benefícios, buscando a elaboração de planos e estratégias capazes de gerar

soluções criativas, de alta resolutividade e qualidade na assistência à saúde da

criança (BARROS et al., 1998). O estudo de Dudley e Holm (1984) descreveu

que a preparação educacional do observador não exerce influência no

reconhecimento da dor no lactente. Entretanto, a pesquisa de Salanterä e Lauri

(2000) relatou que, quanto maior o grau de instrução do profissional de saúde,

mais precisa é a avaliação da dor. Halfens et al. (1990) acrescentaram ainda

que enfermeiros com maior conhecimento teórico diagnosticam melhor a dor

dos pacientes. Foi possível verificar na amostra, que a falta de especialização

em pediatria e neonatologia pode ter influenciado para a não avaliação

sistemática da dor.

Observou-se que a maior parcela da amostra apresentava um tempo de

graduação entre sete e nove anos e uma menor proporção com tempo inferior

a um ano. O estudo de Breau et al. (2006) demonstrou que a experiência

profissional não influencia a interpretação do observador no reconhecimento da

presença de dor na criança, entretanto, Burokas (1985) descreveu que os

profissionais de saúde, com maior experiência profissional, são mais sensíveis

ao reconhecimento da intensidade da dor. Da mesma forma, autores como

Balda e Guinsburg (2007) relataram que a experiência profissional e as

características pessoais e socioeconômicas do profissional responsável pelo

cuidado neonatal, podem influenciar na percepção da dor. Observou-se na

amostra que o tempo de formação profissional não influenciou na avaliação da

dor neonatal.

Em relação ao conhecimento sobre a avaliação e manejo da dor, o estudo

mostrou que todas as enfermeiras reconheceram que RN sente dor, utilizando

parâmetros comportamentais e fisiológicos para sua avaliação. Este achado

corrobora outras publicações (SCOCHI et al., 2006; SOUSA et al., 2006;

VIANA et al., 2006; CRESCÊNCIO et al., 2009). Os autores observaram que

100% dos profissionais de saúde também acreditavam na dor neonatal.

Apenas 10% das enfermeiras utilizavam a escala de dor NIPS para esta

avaliação. O achado corrobora Aquino (2004), onde o autor relatou que apenas

12% dos profissionais de saúde que atuavam nas UTIN no estado de Sergipe

utilizavam alguma escala de dor para sua avaliação.

Estudos realizados por Calasans (2006) e Diniz (2008) evidenciaram que a

não utilização de escalas de dor em neonatos se deve à indisponibilidade das

mesmas nos serviços ou pela falta de conhecimento dos profissionais para

utilizá-las. Foi possível verificar no estudo, que muito embora existisse a

disponibilidade da escala NIPS no serviço, o desconhecimento dos parâmetros

para sua interpretação promovia a não utilização da mesma quando no

reconhecimento e avaliação da dor.

Scochi et al. (2006) descreveram que os profissionais que atuam em UTIN

demonstraram conhecimento acerca das alterações apresentadas pelos RN

diante de estímulos dolorosos, descreveram as manifestações mais

comumente observadas, reconheceram situações potencialmente dolorosas e

os tratamentos utilizados para redução ou alívio da mesma, porém tinham

pouco conhecimento acerca do correto manuseio de um instrumento para

avaliação da dor.

Em relação aos parâmetros comportamentais utilizados para a avaliação da

dor em neonatos, o choro foi o mais utilizado. Este achado assemelha-se ao

estudo de Ribeiro (2003) e Sousa et al. (2006), em que se observou, ter sido

este parâmetro o mais utilizado pelas enfermeiras.

A alteração em mímica facial também foi citada em proporção considerável

(93,3%). Este achado está de acordo com outros estudos (CRESCÊNCIO et

al., 2009; CHERMONT et al., 2003). Os autores salientaram que a expressão

facial é considerada a resposta comportamental de maior valor na

caracterização da dor neonatal, uma vez que é específica e pode sempre ser

avaliada. Os estudos de Silva et al. (2004) e Guinsburg (1999) mostraram que

a expressão facial é o artifício considerado padrão-ouro para a mensuração da

dor nessa faixa etária.

Nossos achados mostraram que o movimento de membros foi utilizado

como parâmetro para a avaliação da dor. Este achado está de acordo com o

estudo de Scochi et al. (2006), em que a extensão e flexão dos membros

superiores e inferiores, o tônus muscular, agitação e irritabilidade foram

descritos como atividade motora diante de um estímulo doloroso. Stevens e

Franck (2001) e Branco et al. (2006b) destacaram que, dentre as respostas

comportamentais de dor no RN, os movimentos corporais fornecem

informações sobre o estresse e desconforto durante um procedimento

doloroso.

A investigação revelou, ainda, que as enfermeiras utilizam o aumento da

tensão muscular como parâmetro de avaliação da dor. Als (1982) relatou que o

neonato apresenta um desequilíbrio nos subsistemas neurocomportamentais

(autônomo, motor, de estados comportamentais, de atenção-interação e

regulador) quando submetido a processos dolorosos ou a uma

hiperestimulação. No sistema motor, este desequilíbrio pode acarretar uma

instabilidade, levando o RN a apresentar movimentos desorganizados e

alteração do tônus muscular.

Alencar et al (2005) relataram que a dor não tratada é capaz de gerar

conseqüências imediatas na criança como a alteração no ciclo sono-vigília,

Viana et al. (2006) verificaram que a interrupção do ciclo sono-vigília fisiológico

durante a hospitalização na UTIN gera ansiedade e maior suscetibilidade à dor.

Muito embora a pesquisa tenha revelado que as enfermeiras utilizavam a

alteração do ciclo sono-vigília como parâmetro de avaliação, este sinal não foi

relevante como parâmetro de observação para a dor neonatal.

Uma pequena parcela da amostra reconheceu a apatia como indicativo de

dor. Segundo Costenaro (2001), tanto o RN prematuro como o a termo pode

ser capaz de suportar a dor por um breve período, porém, quando ocorrem

estímulos adicionais, como ruídos, manuseios, iluminação e movimentação de

pessoas, o RN apresenta dificuldade de adaptação. Além do descompasso

biológico, essa dificuldade pode evoluir para um descompasso psicológico do

tipo apatia, interferindo significativamente na resposta do neonato a

procedimentos aos quais é submetido.

Em menor proporção, apenas um profissional utilizava o parâmetro

relaxamento muscular para a avaliação da dor. Barbosa e Valle (2006)

verificaram que profissionais médicos e enfermeiros não consideravam o

relaxamento muscular como possível sinal fisiológico de dor em RN.

Todas as enfermeiras relataram que o RN pode apresentar alterações em

parâmetros fisiológicos ao sentir dor, tais como taquicardia e aumento ou

diminuição da saturação periférica de oxigênio. Uma parcela da amostra

(56,6%) reconheceu o aumento ou diminuição da pressão arterial. Os achados

assemelham-se ao estudo de Crescêncio et al. (2009), em que o sistema

cardiovascular foi afetado pela dor neonatal, observando-se, sinais de

arritmias, hipertensão arterial e taquicardia no RN.

Poucas enfermeiras identificaram apnéia, aumento ou diminuição da

temperatura, sudorese palmar, bradipnéia e bradicardia como indicativos de

alterações de sinais vitais causados pela dor. Entretanto, os achados

encontrados contrastam com a literatura. Falcão e Silva (2008) e Guinsburg

(1999) identificaram que a apnéia, sudorese palmar e alterações de freqüência

respiratória estão entre os indicadores fisiológicos usados para avaliar a dor do

RN.

Em relação ao conhecimento sobre a escala de dor para avaliação em RN,

foi possível verificar que a maioria das enfermeiras desconhecia escalas para

este fim. Apenas a minoria conhecia entre uma e três escalas. Os achados

foram compatíveis com os encontrados na literatura. Chermont et al. (2003) e

Sousa et al. (2006) descreveram que o desconhecimento destas escalas é

preocupante, uma vez que as mesmas foram elaboradas desde o final da

década de 80 e vêm sendo amplamente referidas e recomendadas na

literatura. Os autores relataram que desconhecer os instrumentos de avaliação

da dor pode dificultar a sua identificação, dificultando, também, a adoção de

condutas adequadas que a minimizem.

Lago et al (2007) salientaram que a incapacidade de expressão e a

verbalização do sofrimento tornam o RN dependente da sensibilidade e da

empatia do cuidador. A utilização incipiente das escalas de dor impede a

uniformidade da avaliação, condicionando-a a experiências pessoais e a

vivências individuais de cada profissional, dificultando a intervenção efetiva no

alívio do sintoma.

Calasans (2006) acrescentou que a não utilização de escalas reflete uma

pouca valorização da dor e pouco entendimento do processo doloroso nesta

população, sendo a avaliação baseada em crenças individuais. Oliveira et al.

(2008) destacaram que o desconhecimento dos profissionais de saúde sobre a

escala de dor indica a necessidade de melhorar programas de treinamentos

sobre o tema.

Em relação a medidas de prevenção e tratamento da dor, observou-se que

as enfermeiras utilizavam, em maior proporção, o planejamento dos

procedimentos agressivos. Gaiva (2006) salientou que, dentre as várias

propostas de cuidar dos bebês hospitalizados, está a organização do cuidado.

O agrupamento de cuidados para reduzir ou eliminar a manipulação excessiva;

redução de luminosidade e ruídos; cuidados individualizados e envolvimento

dos pais nos cuidados têm o objetivo de eliminar danos na vida futura dessas

crianças.

Silva et al. (2007b) evidenciaram que o ambiente também interfere na

intensidade da resposta ao estímulo doloroso. Por isso, o ambiente deve ser

tranqüilo, sem muitos ruídos, com baixa luminosidade, promovendo o máximo

de conforto possível. É necessário que o profissional de enfermagem planeje a

assistência, proporcionando ao bebê e a sua família um ambiente tranqüilo e

acolhedor, apesar da situação de hospitalização vivenciada (REICHERT et al.,

2007).

A sucção de glicose era utilizada pela amostra como uma das medidas para

diminuir ou prevenir a dor do RN. Vários autores salientaram que o uso da

glicose é uma das medidas preventivas primordiais para o alívio da dor

neonatal (BUENO; SILVA, 2007; CLIFFORD et al., 2004; CIGNACCO, et al.

2009; HENNIG, et al, 2006; NEVES; CORRÊA, 2008; NÓBREGA et al., 2007;

VENTURINI; MARTINS, 2004; ZACONETA, 2005).

O estudo monstrou que as enfermeiras utilizaram, em menor proporção, a

sucção não nutritiva e a sucção de chupeta. Os achados encontrados

contrastam com a investigação realizada por Crescêncio et al (2009). Em seu

estudo, a sucção não nutritiva através do uso de chupeta ou dedo enluvado, foi

um dos métodos não farmacológicos de alívio da dor mais reconhecidos pelos

enfermeiros.

Para Pinelli et al. (2002), o emprego da sucção não nutritiva modula o

desconforto após o estímulo agressor, podendo ser utilizada em crianças a

termo e prematuras de alto risco, sem qualquer efeito negativo em curto prazo.

Os autores recomendaram que os enfermeiros utilizassem estes pacificadores

como medida para a redução da dor. Entretanto, a unidade hospitalar estudada

adota a filosofia de Hospital Amigo da Criança, desaconselhando o uso de

bicos artificiais ou chupetas no período pós-parto.

Em 1990, foi idealizada a “Iniciativa Hospital Amigo da Criança”, com a

finalidade de desenvolver a proteção, promoção e apoio ao aleitamento

materno (LAMOUNIER, 1998). Com vistas à redução do desmame precoce e

com base na modificação de rotinas hospitalares inadequadas à prática da

amamentação, foram normatizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) as orientações

denominadas "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno". O passo

nove desta normatização diz respeito ao não oferecimento de bicos artificiais

ou chupetas a crianças amamentadas ao seio (ARAÚJO et al, 2003;

LAMOUNIER, 2003).

Cotrim et al. (2002) destacaram que, dentre as crianças que usam chupeta,

há mais chance de interrupção do aleitamento materno exclusivo e de

desmame completo quando comparadas àquelas que não a usam.

Através de pesquisa em manuais e impressos utilizados na UTIN da

maternidade Nossa Senhora de Lourdes, foi possível identificar que uma das

atribuições do enfermeiro assistencial da unidade de neonatologia é a

prestação de assistência de enfermagem de forma sistematizada. Para tanto,

encontra-se em fase de implantação a Sistematização da Assistência de

Enfermagem (SAE) no setor. Com o intuito de avaliar a dor de maneira

sistematizada, abolindo o empirismo e o subtratamento, foi elaborado um

instrumento próprio para este fim (ANEXO D). Nele, está contida a escala NIPS

para a avaliação da dor neonatal. Entretanto, o estudo verificou que setenta por

cento das entrevistadas desconhecia o instrumento de avaliação utilizado no

serviço. Um percentual de vinte por cento não soube responder sobre a

existência de algum instrumento de avaliação e apenas uma pequena parcela

de dez por cento conhecia o instrumento.

Reppetto e Souza (2005) consideraram a falta de preparo para utilização da

SAE, a resistência na sua utilização e a não valorização deste método de

trabalho como sendo uma das dificuldades para a sua implementação.

Gonçalves et al. (2007) destacaram que, dentre as dificuldades para a

operacionalização da SAE, encontra-se a aceitação da aplicação dos

instrumentos adotados. Os enfermeiros justificaram tal fato com a escassez de

recursos humanos e a demanda de tempo para a coleta de dados,

preenchimento de formulários e a prescrição de enfermagem.

Observou-se, no estudo, que uma pequena parcela da amostra (20,1%)

avaliava a dor freqüentemente no decorrer da sua atividade profissional. A

literatura destacou que a freqüência das avaliações é assunto ainda em

discussão, sendo recomendada a sua avaliação a cada manipulação que

promova desconforto ou a cada procedimento considerado doloroso, na

suspeita de dor e a intervalos de quatro a seis horas (ANAND et al, 2001;

CLIFFORD et al., 2004; GALLO, 2003). Bueno et al. (2007) ressaltaram a

importância da avaliação da dor neonatal continuamente, sendo necessária a

utilização de escalas, treinamento e atualização da equipe.

O presente estudo verificou que as enfermeiras elaboravam plano de ação

quando reconheciam a presença da dor durante um procedimento sabidamente

doloroso. Como primeira escolha, verificou-se que a medida adotada era a

utilização da intervenção não-farmacológica. Este resultado difere dos achados

de Guimarães e Vieira (2008), em que foi observado o predomínio da utilização

de medidas farmacológicas em relação às não-farmacológicas para amenizar a

dor no RN.

Dentre as medidas não-farmacológicas mais comumente utilizadas no

tratamento e prevenção da dor, destacou-se a utilização de gaze embebida em

glicose. A literatura recomenda o emprego de soluções glicosadas por via oral

antes de pequenos procedimentos dolorosos (ETTLIN et al. 2006; GASPARDO

et al., 2005; GRADIN et al., 2002; NEVES et al., 2008; ROCHA et al., 2004;

SILVA et al. 2007c; VIDAL et al., 2005; YOWELL, 2004).

A minoria das enfermeiras utilizava a oferta do seio materno como medida

de alívio da dor. Nóbrega et al. (2007) descreveram a não utilização do

aleitamento materno previamente à realização do procedimento doloroso, como

medida de alívio à dor, justificando o achado pela gravidade das patologias

apresentadas pelos RN internados na UTIN.

Os resultados do presente estudo identificaram que pouco mais da

metade da amostra intervinha no tratamento da dor por compreender que,

desta forma, melhorava-se o prognóstico do RN. A pesquisa de Chermont et al.

(2003) mostrou que dentre os pediatras que atuavam com pacientes neonatais

na cidade de Belém, 44% avaliavam e tratavam a dor por compreenderem que

desta forma poderiam diminuir o estresse da criança. Apenas 20%

compreendiam haver melhora em seu prognóstico. Os achados de Aquino

(2004) demonstraram que 65% dos pediatras e neonatologistas que atuavam

em UTIN no estado de Sergipe, avaliavam e tratavam a dor com a finalidade de

diminuir o sofrimento do RN, sendo que somente 20% tratavam a dor por

compreenderem que havia melhora no prognóstico ou uma diminuição do

estresse da criança.

Poucas enfermeiras costumavam administrar analgésico, bem como

solicitavam a sua prescrição ao profissional médico durante a realização de

procedimentos realizados por elas mesmas, ou quando acompanhavam a

prestação de assistência por outro profissional de saúde. Chermont (2002) e

Chermont et al. (2003) descreveram que o uso de analgesia para os

procedimentos realizados no RN internado na UTIN ainda é muito pequeno.

Durante o procedimento de punção venosa, apenas 6,6% das entrevistadas

administravam medicação analgésica ou sedativa ou solicitavam sua

prescrição. Este achado assemelha-se a investigação realizada por Prestes et

al. (2005) que destacava a não administração de qualquer medicação

analgésica para o alívio da dor aguda durante os eventos dolorosos de

punções arteriais, venosas e capilares em RN internados em UTIN.

Nossos achados demonstraram que 83% das participantes avaliavam a dor

em RN que não poderiam expressar o parâmetro comportamental choro,

especificamente em uso de ventilação mecânica, através de observação da

mímica facial. A investigação de Chermont et al. (2003) registrou que a mímica

facial foi escolhida por 56% dos profissionais médicos que atuavam

exclusivamente em terapia intensiva para a avaliação da dor nestes casos.

Quando se compara a análise dos resultados entre as avaliações 1 e 2

(antes dos esclarecimentos sobre parâmetros de interpretação da escala NIPS)

e as avaliações 3, 4 e 5 (após esclarecimentos sobre os mesmos parâmetros),

verificou-se um aumento da freqüência do número de profissionais que

diagnosticaram corretamente a presença da dor. Meireles et al. (2004)

descreveram que as instituições de saúde necessitam de profissionais

capacitados, sendo que uma das estratégias para que isto ocorra é a educação

do funcionário no seu local de trabalho, facilitando a transformação do seu

potencial e melhorando a sua atividade prática. Lima et al. (2008) destacaram

que o aumento no número de profissionais com elevado percentual de acertos

após capacitação demonstrou o quanto ela é importante, devendo esta

ferramenta ser constantemente utilizada.

Davim et al. (1999) acrescentaram que, na profissão enfermagem, é

fundamental o processo de educação, por tornar os profissionais qualificados e

elevar a qualidade da assistência. Os autores salientaram que o processo

favorece o desenvolvimento pessoal, aumentando o nível de satisfação

profissional com melhora da produtividade.

7 CONCLUSÃO

Os achados deste estudo revelaram que as enfermeiras reconhecem a dor

neonatal por meio de parâmetros comportamentais e fisiológicos e utilizam

medidas não farmacológicas para amenizá-la.

Foi possível verificar que apesar de reconhecerem a dor neonatal, setenta

por cento das profissionais desconhecia qualquer escala para sua avaliação,

ou o instrumento de avaliação utilizado no serviço.

O presente estudo evidenciou o aumento do número de profissionais que

diagnosticaram a presença da dor durante as avaliações 3 e 4, mantendo-se o

percentual elevado na avaliação 5.

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

É crescente a preocupação com os métodos de avaliação de dor neonatal e

com o aumento da sensibilidade dos profissionais de saúde envolvidos com o

cuidado prestado ao RN na UTIN, submetidos freqüentemente a procedimentos

dolorosos e estressantes.

Muito embora a sistematização da assistência de enfermagem seja de

fundamental importância por assegurar uma melhor qualidade da assistência,

as enfermeiras ainda não incorporaram a avaliação da dor em sua atividade

prática, tornando-se necessária a utilização de estratégias de treinamentos

sistemáticos para a promoção do estímulo ao emprego adequado da escala

para avaliação de dor adotada pelo serviço.

Tal fato nos leva a atestar o quão é importante a aplicação de técnicas para

treinamento da equipe, devendo esta ferramenta ser constantemente utilizada

no serviço, para que a dor possa ser avaliada e tratada sistematicamente.

Sendo a dor descrita como o quinto sinal vital, a grade curricular dos

graduandos de enfermagem poderá contemplar a sua avaliação, através do

conhecimento sobre escalas de dor em neonatologia.

Assim, enfermeiros habilitados, através do acesso à literatura específica

sobre a temática, serão capazes de mensurar a dor, avaliar a eficácia do

tratamento adotado ou escolher o melhor cuidado a ser prestado ao RN,

promovendo a melhoria da assistência, do prognóstico da criança e da

qualidade de vida dos bebês sob seus cuidados.

REFERÊNCIAS

AGUIAR, B.G.C.; MOURA, V.L.F.; SÓRIA, D.A.C. Especialização nos moldes de residência em enfermagem. Rev Bras Enferm, v. 57, n. 5, p. 555-9, 2004.

AKGAM, M.; ÖRMECI, A.R. Oral hypertonic glucose spray: a practical alternative for analgesia in the newborn. Acta Paediatr, v. 93, p. 1330-33,

2004. ALENCAR, A.J.C.; PEREIRA, A.A.; GÓIS, R.P.; CARMO, F.L.M. Percepção dos profissionais de saúde na avaliação e tratamento da dor do RN. Rev Pediatr Ceará, v. 6, n. 2, p. 17-9, 2005.

ALS, H. Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment and support of infant individuality. Infant Ment Health J, v. 3, n. 4,

p. 229-43, 1982. ANAND, K.J.S. Clinical Importance of Pain and Stress in Preterm Neonates. Biol Neonate, v. 73, n. 1, p. 1-9, 1998. ANAND, K.J.S.; ABU-SAAD, H.H.; AYNSLEY-GREEN, A.; BANCALARI, E.; BENINI, F.; CHAMPION, G.D. et al. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, v. 155,

n. 2, p. 173-80, 2001. ANAND, K.J.S.; PHIL, D.,; CARR, D.B. The neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North Am, v. 36, n. 4, p. 795-822, 1989.

ANAND, K.J.S.; PHIL, D.; HICKEY, P.R. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, v. 317, n. 21, p. 1321-29, 1987.

ANDERSEN, R.D.; GREVE-ISDAHL, M.; JYLLI, L. The opinions of clinical staff regarding neonatal procedural pain in two Norwegian neonatal intensive care units. Acta Paediatr, v. 96, n. 7, p.1000-03, 2007.

AQUINO, T.N.M. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido no estado de Sergipe. 2004, 52p. Trabalho de Conclusão do Curso (Graduação

em Medicina) - Universidade Federal de Sergipe, Aracaju.

ARAÚJO, M.F.M.; OTTO, A.F.N.; SCHMITZ, B.A.S. Primeira avaliação do cumprimento dos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno” nos Hospitais Amigos da Criança no Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant, v. 3, n.

4, p. 411-9, 2003. AYMAR, C.L.G.; COUTINHO, S.B. Fatores relacionados ao uso de analgesia sistêmica em neonatologia. Rev Bras Ter Intensiva, v. 20, n. 4, p. 405-10, 2008. BALDA, R.C.X.; GUINSBURG, R. Perceptions of Neonatal Pain. NeoReviews, v. 8, n.12, p. 533-42, 2007. BALDA, R.C.X.; GUINSBURG. R.; ALMEIDA, M.F.B.; PERES, C.A.; MIYOSHI, M.H.; KOPELMAN, B.I. The recognition of facial expression of pain in full-term newborns by parents and health professionals. Arch Pediatr Adolesc Med, v. 154, p.1009-16, 2000. BARBOSA, F.S.; VALLE, I.N. Dor em recém nascidos: avaliação e tratamento não-farmacológico em UTI neonatal. Online Brazilian Journal of Nursing, v.

5, n. 2, 2006. BARBOSA, N.F.; HORTA, A.L.M.; GALETTI, R.H.G. Impresso de sistematização da assistência de enfermagem em berçário de alto risco. Acta Paul Enf, v.13, p. 126-8, 2000.

BARBOSA, T.S.M. Repercussões da dor neonatal no desenvolvimento neuromotor de infantes. 2007, 94 p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem).

Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador. BARRETO, L.P.; OLIVEIRA, F.M.; SILVA, R.C.P. Utilização do processo de enfermagem em diabéticos nas unidades de saúde de Coronel Fabriciano, Minas Gerais. Rev Bras Prom Saúde, v. 20, n. 1, p. 53-9, 2007.

BARROS, S.M.O.; RIBEIRO, C.A.; SUMITA, S.L.N.; CUNHA, I.C.K.O.; GRANITOFF, N.; ABRAHÃO, A.R. et al. Pós-Graduação lato sensu em Enfermagem na Universidade Federal de São Paulo. Acta Paul Enf, v. 11, n.

especial, p. 17-21, 1998. BARTOLOMÉ, M.S.; LÓPEZ-HERCE, J.; FREDDI, N. Analgesia and sedation in children: practical approach for the most frequent situations. J Pediatr, v. 83, n. 2 suppl, p. 71-82, 2007.

BHUTADA, A.; SAHNI, R.; RASTOGI, S.; WUNG, J.T. Randomised controlled trial of thiopental for intubation in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal, v. 82, n. 1, p. 34-7, 2000. BRANCO, A.; FEKETE, S.M.W.; RUGOLO, L.M.S.S.; REHDER, M.I. Valor e variações da freqüência fundamental no choro de dor de recém-nascidos. Rev CEFAC, v.8, n.4, p. 529-35, 2006a. BRANCO, A.; FEKETE, S.M.W.; RUGOLO, L.M.S.S. O choro como forma de comunicacao de dor do recem-nascido: uma revisão. Rev Paul Pediatr, v. 24, n. 3, p. 270-4, 2006b. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar, 1ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 116 p. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor, Manuais técnicos, Rio de Janeiro: INCA, 2001, 124p. BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área da Saúde da Criança. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método mãe-canguru: manual do curso / Secretaria de Políticas de Saúde, Área da Saúde da Criança, 1ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

BREAU, L.M.; MCGRATH, P.J.; STEVENS, B.; BEYENE, J.; CAMFIELD, C.; FINLEY, G.A.; et al. Judgments of pain in the neonatal intensive care setting: a survey of direct care staffs’ perceptions of pain in infants at risk for neurological impairment. Clin J Pain, v. 22, n. 2, p.122-9, 2006.

BUENO, M.; KIMURA, A.F.; PIMENTA, C.A.M. Avaliação da dor em recém-nascidos submetidos à cirurgia cardíaca. Acta Paul Enf, v. 20, n. 4, p. 428-33,

2007. BUENO, M.; SILVA, A. Procedimentos dolorosos em recém-nascidos de baixo risco. Rev Min Enf, v. 11, n. 3, p. 238-41, 2007.

BUROKAS, L. Factors affecting nurses' decisions to medicate pediatric patients after surgery. Heart Lung, v. 14, n. 4, p. 373-9, 1985.

CAETANO, A.M.M.; FALBO, G.H.; LIMA, L.C. Comparação entre três técnicas regionais de analgesia pós-operatória em crianças com ropivacaína. Rev Bras Anestesiol, v. 56, n. 6, p. 561-70, 2006.

CAETANO, L.C.; FUJINAGA, C.I.; SCOCHI, C.G.S. Sucção não-nutritiva em bebês prematuros: estudo bibliográfico. Rev Latino-am Enferm, v. 11, n. 2, p.

232-6, 2003. CALASANS, M.T.A. A dor do recém-nascido no cotidiano da unidade de terapia intensiva neonatal. 2006. 92p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador. CAMPBELL, M. K.; ELBOURNE, D. R.; ALTMAN, D. G. CONSORT statement: extension to cluster randomised trials. BMJ; v. 328, n. 20, p. 702-8, 2004. CARVALHO, DS; KOWACS, P. A Avaliação da intensidade de dor. Rev Migraneas Cefal, v. 9, n. 4, p.164-8, 2006. CASTRO, C.F.Z.; GUINSBURG, R.; ALMEIDA, M.F.B.; PERES, C.A.; YANAGUIBASHI, G.; KOPELMAN, B.I. Perfil da indicação de analgésicos opióides em recém-nascidos em ventilação pulmonar mecânica. J Pediatr, v.

79, p. 41-8, 2003. CHERMONT, A.G. Conhecimentos sobre avaliação e tratamento da dor por pediatras que atuam na cidade de Belém (Pa). 2002, 77p. Dissertação (Mestrado em Pediatria). Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina, São Paulo. CHERMONT, A.G.; GUINSBURG, R.; BALDA, R.C.X.; KOPELMAN, B.I. O que os pediatras conhecem sobre avaliação e tratamento da dor no recém-nascido? J Pediatr, v. 79, n. 3, p. 265-72, 2003.

CHRISTOFFEL, M.M.; SANTOS, R.S. A dor no recém-nascido e na criança. Rev Bras Enferm, v. 54, n. 1, p. 27-33, 2001. CIGNACCO, E.; HAMERS, J.; LINGEN, R.A.; STOFFEL, L.; BÜCHI, S.; MÜLLER, R. et al. Neonatal procedural pain exposure and pain management in ventilated preterm infants during the first 14 days of life. Swiss Medical Weekly, v. 139, n. 15-6, p. 226-32, 2009.

CIRIBELLI, MC. Pesquisa científica. In: Como elaborar uma dissertação de mestrado através da pesquisa científica. CIRIBELLI, M. C. ed. Rio de Janeiro: Letras, 2003, p. 47-71. CLIFFORD, P.A.; STRINGER, M.; CHRISTENSEN, H.; MOUNTAIN. D. Pain assessment and intervention for term newborns. J Midwifery Womens Health,

v. 49, n. 6, p. 514-9, 2004. COLLAO, C; BEHN, V. El dolor en el niño desde una perspectiva ética. Rev Cuba Enferm, v. 19, n. 2, p. 170-5, 2003. COSTENARO, R.G.S. Ambiente terapêutico de cuidado ao recém-nascido internado em UTI Neonatal. 1ª ed. Florianópolis: Centro Universitário Franciscano, 2001. v. 1. 128 p. COTRIM, L.C.; VENANCIO, S.; ESCUDER, M.M.L. Uso de chupeta e amamentação em crianças menores de quatro meses no estado de São Paulo. Rev Bras Saúde Matern Infant, v. 2, n. 3, p. 245-52, 2002.

CRESCÊNCIO, E.P.; ZANELATO, S.; LEVENTHAL, L.C. Avaliação e alívio da dor no recém-nascido. Rev Eletr Enf, v. 11, n. 1, p. 64-9, 2009. DAVIM, R.M.B.; TORRES, G.V.; SANTOS, S.R. Educação continuada em enfermagem: conhecimentos, atividades e barreiras encontradas em uma maternidade escola. Rev Latino-am Enferm, v. 7, n. 5, p. 43-9, 1999.

DELLAROZA, M.S.G.; PIMENTA, C.A.M.; MATSUO, T. Prevalência e caracterização da dor crônica em idosos não institucionalizados. Cad. Saúde Publica, v. 23, n. 5, p. 1151-60, 2007. DEREBENT, E; YİĞİT, R. Non-pharmacological pain management in newborn. F Ü Sağlik Bil Dergisi, v. 22, n. 2, p. 113-8, 2008. DINIZ, K.D. Atuação de técnicos de enfermagem junto ao recém-nascido com dor em uma unidade de terapia intensiva neonatal. 2008, 97p.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal. DITTZ, E.; MALLOY-DINIZ, L.F. Dor neonatal e desenvolvimento neuropsicológico. Rev Min Enf, v. 10, n. 3, p. 266-70, 2006.

DUARTE, A.P.P.; ELLENSOHN, L. A operacionalização do processo de enfermagem em terapia intensiva neonatal. Rev Enferm UERJ, v.15, n. 4, p. 521-6, 2007. DUDLEY, S.R.; HOLM, K. Assessment of the pain experience in relation to selected nurse characteristics. Pain, v.18, n.2, p. 179-86, 1984.

ETTLIN, D.G.; LAIN, A.; ALDAO, J.; BUSTOS, R. Eficacia de la sacarosa oral en la analgesia para procedimientos dolorosos habituales en neonatología. Arch Pediatr Urug, v. 77, n. 3, p. 250-6, 2006. FALCÃO, F.R.C.; SILVA, M.A.B. Contenção durante a aspiração traqueal em recém-nascidos. Rev Ci Med Biol, v. 7, n. 2, p.123-31, 2008. FONTES, K.B.; JAQUES, A.E. O papel da enfermagem frente ao monitoramento da dor como 5º sinal vital. Ciênc Cuid Saúde, v. 6, suplem. 2, p. 481-7, 2007. FROTA, M.A.; CAMPOS, A.C.S.; PIMENTEL, Z.B.; ESTECHE, C.M.G.C. Recém-nascido em uma unidade de internação neonatal: crenças e sentimentos maternos. Cogitare Enferm, v. 12, n. 3, p. 323-9, 2007. GAIVA, M.A.M. O cuidar em unidades de cuidados intensivos neonatais: em busca de um cuidado ético e humanizado. Cogitare Enferm, v. 11, n. 1, p. 61-6, 2006. GALLO, A.M. The fifth vital sign: implementation of the Neonatal Infant Pain Scale. J Obst Gynecol Neonatal Nurs, v. 33, n. 2, p. 199-206, 2003.

GASPARDO, C.M.; LINHARES, M.B.; MARTINEZ, F.E. A eficácia da sacarose no alívio de dor em neonatos: revisão sistemática da literatura. J Pediatr, v. 81,

p. 435-42, 2005. GOLESTAN, M.; KARBASI, S.A.; MODARES-MOSADEGH, M.; SADR-BAFGHI, M. Analgesic effects of glucose and water in neonates. Acta Med Iran, v. 45, n. 6, p. 461-5; 2007. GONÇALVES, L.R.R.; NOGUEIRA, L.T.; NERY, I.S.; BONFIM, E.G. O desafio de implantar a sistematização da assistência de enfermagem sob a ótica de discentes. Esc Anna Nery Rev Enferm, v. 11, n. 3, p. 459-65, 2007.

GRADIN, M.; ERIKSSON, M.; HOLMQVIST,G.; HOLSTEIN, A.; SCHOLLIN,J. Pain reduction at venipuncture in newborns: oral glucose compared with local anesthetic cream. Pediatrics, v. 110, n. 6, p. 1053-7, 2002.

GRUNAU, R.E.; WHITFIELD, M.F.; PETRIE-THOMAS, J.; SYNNES, A.R.; CEPEDA, I.L.; KEIDAR, A. et al. Neonatal pain, parenting stress and interaction, in relation to cognitive and motor development at 8 and 18 months in preterm infants. Pain, v. 143, n. 1, p. 138-46, 2009.

GRUNAU, R.E.; WEINBERG, J; WHITFIELD; M.F. Neonatal procedural pain and preterm infant cortisol response to novelty at 8 months. Pediatrics, v. 114,

n. 1, p. e77- e84, 2004. GUERRA, A.I.B; DINIZ, E.M.A; KREBS, V.L.J.; CECCON, M.E.J.; FERBAUM, R.; VAZ, F.A.C.; RAMOS, J.L.A. Estudo clínico - evolutivo de 63 recém-nascidos portadores de hemorragia intracraniana. Rev paul pediatr, v. 17, n.3,

p. 115-22, 1995. GUIMARÃES, A.L.O.; VIEIRA, M.R.R. Conhecimento e atitudes da enfermagem de uma unidade neonatal em relação à dor no recém-nascido. Arq Ciênc Saúde, v. 15, n. 1, p. 9-12, 2008.

GUINSBURG, R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatr, v. 75, n. 3, p. 149-60, 1999. HALFENS, R.; EVERS, G.; ABU-SAAD, H. Determinants of pain assessment by nurses. Int J Nurs Stud, v. 27, n. 1, p. 43-9, 1990.

HE, H.G.; PÖLKKI, T.; PIETILÄ, A.M.; VEHVILÄINEN-JULKUNEN, K. Chinese parent's use of nonpharmacological methods in children's postoperative pain relief. Scand J Caring Sci, v. 20, p. 2-9, 2006. HENNIG, M.A.S.; GOMES, M.A.S.M.; GIANINI, N.O.M. Conhecimentos e práticas dos profissionais de saúde sobre a "atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso – método canguru". Rev Bras Saúde Matern Infant, v. 6, n. 4, p. 427-35, 2006. HOLANDA, A.C.O.S.; SILVA, M.G.C. Estratégia para promover o desenvolvimento e prevenir morbidade em recém-nascido pré-termo. Rev Pediatr Ceará, v. 3, n. 3, p. 20-6, 2002.

HOLSTI, L.; GRUNAU, R.E. Initial validation of the Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP). Pain, v.132, p. 264-72, 2007. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain, v.6, n. 3, p.249-52, 1979. JOHNSTON, C.C.; STEVENS, B.; PINELLI, J.; GIBBINS, S.; FILION, F.; JACK, A.; STEELE, S.; BOYER, K.; VEILLEUX, A. Kangaroo Care Is Effective in Diminishing. Pain Response in Preterm Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med,

v. 157, p. 1084-8, 2003. JONSDOTTIR, R.B; KRISTJANSDOTTIR, G. The sensitivity of the premature infant pain profile – PIPP to measure pain in hospitalized neonates. J Eval Clin Pract, v. 11, n. 6, p. 598–605, 2005.

KAKEHASHI, T.Y.; PINHEIRO, E.M. PIZZARRO, G.; GUILHERME, A. Nível de ruído em unidade de terapia intensiva neonatal. Acta Paul Enf, v. 20, n. 4, p.

404-9, 2007. KAMADA, I.; ROCHA, S.M.M; BARBEIRA, C.B.S. Internações em unidade de terapia intensiva neonatal no Brasil - 1998-2001. Rev Latino-am Enferm, v. 11, n. 4, p. 436-43, 2003. KANNER, R. Segredos em Clínica de Dor: Respostas necessárias ao dia-a-dia, na Clínica, em exames orais e escritos. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. LAGO, C.W.; FERREIRA, G.G.; LIMA, J.B.; RIBEIRO, S.F.F.; SANTOS, V.P.V. Avaliação e Manejo da Dor Neonatal no Contexto da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. 2007, 44p. Monografia (Bacharelado em Enfermagem). Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Paulista - Brasília. LAMEGO, D.T.C.; DESLANDES, S.F; MOREIRA, M.E.L. Desafios para a humanização do cuidado em uma unidade de terapia intensiva neonatal cirúrgica. Ciênc Saúde Coletiva, v. 10, n. 3, p. 669-75, 2005. LAMOUNIER, J.A. Experiência iniciativa Hospital Amigo da Criança. Rev Assoc Med Bras, v. 44, n. 4, p. 319-24, 1998.

LAMOUNIER, J.A. O efeito de bicos e chupetas no aleitamento materno. J Pediatr (Rio J), v. 79, n. 4, p. 284-6, 2003.

LAWRENCE, J.; ALCOCK, D.; MCGRATH, P.; KAY, J.; MACMURRAY, S.B.; DULBERQ, C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw, v. 12, n. 6, p. 59-66, 1993.

LIMA, R.W.S.; PIMENTEL, R.J.; BARROS, E.C.P.; BARBOSA, R.C.V.A. Avaliação da capacitação das equipes do programa saúde da família para ações educativas em vigilância sanitária. In: II mostra de alimentação e nutrição do SUS, 2008, Brasília. MALVIYA, S.; ARBOR, A. Assessment of Pain in Children. In: 20th annual meeting of the society for pediatric anesthesia, 2006, Chicago. MARGOTTO, P.R.; RODRIGUES, D.N. Dor neonatal - Analgesia/Sedação. In: Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2a ed. Brasília, Pórfiro, 2004. MARÍN GABRIEL, M.A.; ESCOBAR, A.L.; REDONDO, M.G.; BULE, I.F.; GARCÍA, R.C.; MARTÍN, I.L.; BÉRTOLO, J.C.; PABLOS, D.L. Valoración del dolor en la unidad de cuidados intensivos neonatales durante la extracción de las pruebas endocrinometabólicas. An Pediatr (Barc), v. 69, n. 4, p. 316-21,

2008. MARTINS, C.; KOBAYASHI, R.M.; AYOUB, A.C.; LEITE, M.M.J. Perfil do enfermeiro e necessidades de desenvolvimento de competência profissional. Texto & Contexto Enferm, v. 15, n. 3, p. 472-8, 2006.

MEDEIROS, M.D.; MADEIRA, L.M. Prevenção e tratamento da dor do recém-nascido em terapia intensiva neonatal. Rev Min Enf, v. 10, n. 2, p. 118-24,

2006. MÉIO, M.D.B.B.; LOPES, C.S.; MORSCH, D.S.; MONTEIRO, A.P.G.; ROCHA, S.B.; BORGES, R.A. et al. Desenvolvimento cognitivo de crianças prematuras de muito baixo peso na idade pré-escolar. J Pediatr, v. 80, n. 6, p. 495-502,

2004. MEIRELES, V.C.; BRITO, B.S.; TOMÉ, E.J.; BUENO, S.C.; GÓES, H.L.F. Educação continuada em saúde: refletindo sobre sua importância. Arq Apadec, v. 8, n. supl., p. 286-8, 2004.

MERSKEY, H.; ALBE-FESSARD, D.G.; BONICA, J.J.; CARMON, A.; DUBNER, R.; KERR, F.W.L. et al. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP subcommittee on taxonomy. Pain, v. 6, p. 249-52,

1979. MITCHELL, A.; BOSS, B.J. Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children: A review of the literature. J Neurosci Nurs, v. 34, n. 5, p. 228-36, 2002. MIURA, E.; PROCIANOY, R.S. Neonatologia: Princípios e Prática. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. MIYAKE, R.S.; REIS, A.G.; GRISI, S. Sedação e analgesia em crianças. Rev Assoc Med Bras, v. 44, n.1, p. 56-64, 1998.

NEIVA, F.C.B.; LEONE, C.R. Efeitos da estimulação da sucção não-nutritiva na idade de início da alimentação via oral em recém-nascidos pré-termo. Rev Paul Pediatr, v. 25, n. 2, p. 129-34, 2007. NEPOMUCENO, L.M.R.; KURCGANT, P. Uso de indicador de qualidade para fundamentar programa de capacitação de profissionais de enfermagem. Rev Esc Enferm USP, v. 42, n. 4, p. 665-72, 2008.

NEVES, F.A.M.; CORRÊA, D.A.M. Dor em recém-nascidos: a percepção da equipe de saúde. Cienc Cuid Saúde, v. 7, n. 4, p. 461-7, 2008.

NICOLAU, C.M.; PIGO, J.D.C.; BUENO, M.; FALCÃO, M.C. Avaliação da dor em recém-nascidos prematuros durante a fisioterapia respiratória. Rev Bras Saúde Matern Infant, v. 8, n. 3, p. 285-90, 2008. NÓBREGA, F.S.; SAKAI, L.; KREBS, V.L.J. Procedimentos dolorosos e medidas de alívio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Med (São Paulo), v. 86, n. 4, p. 201-6, 2007.

O’ROURKE D. The measurement of pain in infants, children, and adolescents: from policy to practice. Phys Ther, v. 84, n. 6, p. 560-70, 2004.

OLIVEIRA, M.M.C.; ALMEIDA, C.B.; ARAÚJO, T.L.; GALVÃO, M.T.G. Aplicação do processo de relação interpessoal de Travelbee com mãe de recém-nascido internado em uma unidade neonatal. Rev Esc Enferm USP, v.

39, n. 4, p. 430-6, 2005. OLIVEIRA, P.R.; TRISTÃO, R.M.; TOMAZ, C. Avaliação da dor no recém-nascido pré-termo e a termo. Brasília Med, v. 45, n. 4, p. 272-83, 2008. PEDROSO, R.A.; CELICH, K.L.S. Dor: quinto sinal vital, um desafio para o cuidar em enfermagem, Texto & Contexto Enferm, v.15, n.2, p. 270-6, 2006. PEREIRA, A.L.S.T.; GUINSBURG, R.; ALMEIDA, M.F.B.; MONTEIRO, A.C.; SANTOS, A.M.N.; KOPELMAN, I.B. Validity of behavioral and physiologic parameters for acute pain assessment of term newborn infants. São Paulo Med J, v. 117, p.72-80, 1999. PEREIRA, L.V; SOUSA, F.A.E. Categorização de descritores da dor pós-operatória nas dimensões sensitiva, afetiva e avaliativa da experiência dolorosa. Rev Latino-am Enferm, v. 15, n. 4, p. 563-7, 2007.

PIMENTA C.A.M.; KOIZUMI, M.S.; TEIXEIRA, M.J. Dor no doente com câncer: características e controle. Rev Bras Cancerol, v. 43, n. 1, p. 21-44, 1997.

PINELLI, J.; SYMINGTON, A.; CILISKA, D. Nonnutritive sucking in high-risk infants: Benign intervention or legitimate therapy? J Obst Gynecol Neonatal Nurs, v. 31, n. 5, p. 582-91, 2002. POLOMANO, R.C.; DUNWOODY, C.J.; KRENZISCHEK, D.A.; RATHMELL, J.P. Perspective on Pain. Management in the 21st Century. Pain Manag Nurs, v. 9, n. 1, p. S3-S10, 2008. PORTER, F.L.; WOLF, C.M.; GOLD, J.; LOTSOFF, D.; MILLER, J.P. Pain and Pain Management in Newborn Infants: A Survey of Physicians and Nurses. Pediatrics, v. 100, n. 4, p. 626-32, 1997. PRESTES, A.C.Y.; GUINSBURG, R.; BALDA, R.C.X.; MARBA, S.T.M.; RUGOLO, L.M.S.S.; PACHI, P.R. et al. Freqüência do emprego de analgésicos em unidades de terapia intensiva neonatal universitárias. J Pediatr (Rio J), v. 81, n. 5, p. 405-10, 2005.

PULTER, M.E.; MADUREIRA, V.S.F. Dor no recém-nascido: percepções da equipe de enfermagem. Ciênc Cuid Saúde, v. 2, n. 2, p. 139-46, 2003. RAMELET, A.S.; ABU-SAAD, H.H.; REES N.; MCDONALD, S. The challenges of pain measurement in critically ill young children: A comprehensive review. Austr Crit Care, v. 17, n. 1, p. 33-45, 2004.

REICHERT, A.P.S.; LINS, R.N.P.; COLLET, N; Humanização do cuidado de UTI neonatal. Rev Eletr Enferm, v. 9, n. 1, p. 200-13, 2007.

REPPETTO, M.A.; SOUZA, M.F. Avaliação da realização e do registro da Sistematização da Assistência de enfermagem (SAE) em um hospital universitário. Rev Bras Enf, v.58, n. 3, p. 325-9, 2005. RIBEIRO, J.T.S. Dor no recém-nascido: manifestações, valorização e intervenções da equipe de saúde. 2003, 84p. Monografia (Bacharelado em Enfermagem). Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - Universidade Federal de Sergipe – Aracaju. ROCHA, G.; PROENÇA, E.; FERNANDES, P.; MATOS, A.; COSTA, T.; CARREIRO, H. et al. Analgesia e Sedação. Consensos Nacionais em Neonatologia. Sociedade Portuguesa de Pediatria, p. 45-51, 2004. ROLIM, K.M.C.; CARDOSO, M.V.L.M.L. O discurso e a prática do cuidado ao recém-nascido de risco: refletindo sobre a atenção humanizada. Rev Latino-am Enferm, v. 14, n. 1, p. 85-92, 2006. ROSSATO, L.M.; ANGELO, M. Utilizando instrumentos para avaliação da percepção de dor em pré-escolares face a procedimento doloroso. Rev Esc Enferm USP, v. 33, p. 236-19, 1999.

SALANTERÄ, S.; LAURI, S. Nursing students' knowledge of and views about children in pain. Nurse Educ Today, v. 20, n. 7, p. 537-47, 2000.

SANTOS, J.A.; PROCIANOY, R.S.; BOHRER, B.B.A.; NOER, C.; LIBRELATO, G.A.S.; CAMPELO, J.N. Os recém-nascidos sentem dor quando submetidos à sondagem gástrica? J Pediatr (Rio J), v. 77, n. 5, p. 374-80, 2001.

SARAIVA, C.A.S. Fatores físicos - ambientais e organizacionais de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: implicações para a saúde do recém-nascido. 2004, 98p. Dissertação (Mestrado em Engenharia) -

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. SCHOLLIN, J. Analgesic effect of expressed breast milk in procedural pain in neonates. Acta Paediatr, v. 93, p. 453-5, 2004. SCOCHI, C.G.S.; CARLETTI, M.; NUNES, R., FURTADO, M.C.C.; LEITE, A.M. A dor na Unidade Neonatal sob a perspectiva dos profissionais de enfermagem de um hospital de Ribeirão Preto-SP. Rev Bras Enferm, v. 59, n. 2, p. 188-94,

2006. SEGRE, C.A.M. Perinatologia: Fundamentos e prática. 1ª ed. São Paulo: Sarvier, 2002, 923 p. SILVA, L,R,; CHRISTOFFEL, M.M.; FERNÁNDEZ, A.M.; SANTOS, I.M.M. A importância da interação mãe-bebê no desenvolvimento infantil: a atuação da enfermagem materno-infantil. R Enferm UERJ, v. 14, n. 4, p. 606-12, 2006.

SILVA, E.A.S.; NETO, J.L.C.; FIGUEIREDO, M.C.; BARBOSA-BRANCO, A. Práticas e condutas que aliviam a dor e o sofrimento em crianças hospitalizadas. Comun Ciênc Saúde, v. 18, n. 2, p. 157-166, 2007a. SILVA, M.F.M.C.; KLEINHANS, A.C.S. Processos cognitivos e plasticidade cerebral na síndrome de Down. Rev Bras Educ Espec, v.12, n.1, p.123-38, 2006. SILVA, R.P.G.V.C. Prevalência de hemorragia periventricular-intraventricular em recém-nascidos prematuros e avaliação de seus fatores de risco. 1999, 191p. Dissertação (Mestrado em Pediatria) - Universidade Federal do Paraná, Curitiba. SILVA, Y.P.; GOMEZ, R.S.; MÁXIMO, T.A.; SILVA, A.C.S. Avaliação da dor em Neonatologia. Rev Bras Anestesiol, v. 57, n. 5, p. 565-74, 2007b. SILVA, Y.P.; GOMEZ, R.S.; MÁXIMO, T.A.; SILVA, A.C.S. Sedação e Analgesia em Neonatologia. Rev Bras Anestesiol, v. 57, n. 5, p. 575-87, 2007c.

SILVA, Y.P.; SILVA, J.F.; COSTA, L.P.; MEDEIROS, M.F.; MOTA, J.A.C. Avaliação da dor na criança. Rev Med Minas Gerais, v. 14, n.1, supl 3, p. 92-6, 2004. SISTO, R.; BELLIENI, C.V.; PERRONE, S.; BUONOCORE, G. Neonatal pain analyzer: development and validation. Med Biol Eng Comput, v. 44, n. 10, p.

841-5, 2006. SMITH, B.A.; FILTON, T.J.; BLASS, E.M. Orally mediated sources of calming in 1- to 3 day-old human infants. Dev Psychol, v. 26, n. 5, p. 731–7, 1990. SOUSA, F.A.E.F. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-am Enferm, v. 10, n. 3,

p. 446-7, 2002. SOUSA, B.B.B.; SANTOS, M.H.; SOUSA, F.G.M.; GONÇALVES, A.P.F.; PAIVA, S.S. Avaliação da dor como instrumento para o cuidar de recém-nascidos pré-termo. Texto & Contexto Enferm, v. 15 (Esp), p. 88-96, 2006.

SOUSA, M.W.C.R.; SILVA, W.C.R.; ARAÚJO, S.A.N. Quantificação das manipulações em recém-nascidos pré-termo em Unidade de Terapia Intensiva: uma proposta de elaboração de protocolo. Conscientiae Saúde, v. 7, n. 2, p. 269-74, 2008. SOUTO, S.P. A Dor no Recém-nascido... O desafio da avaliação. Rev Nursing, v. 233, n. 10, p. 6-12, 2008.

STEVENS, B.J.; FRANCK, L.S. Assessment and management ofpain in neonates. Paediatr Drugs, v. 3, n. 7, p. 539-58, 2001.

STEVENS, B.; GIBBINS, S.; FRANCK, L.S. Treatment of pain in the neonatal intensive care unit. Pediatr Clin North Am, v. 47, n. 3, 633-50, 2000.

STEVENS, B.; JOHNSTON, C.; PETRYSHEN, P.; TADDIO, A. Premature Infant Pain Profile: Development and Initial Validation. Clin J Pain, v. 12, n.1, p. 13-22, 1996. TACLA, M.T.G.M.; HAYASHIDA, M.; LIMA, R.A.G. Registros os sobre dor pós-operatória em crianças: uma análise retrospectiva de hospitais de Londrina, PR, Brasil. Rev Bras Enferm, v. 61, n.3, p. 289-95, 2008.

TAMEZ, R.N.; SILVA, M.J.P. Controle da dor e sedação do recém-nascido. In: Enfermagem na UTI Neonatal: Assistência ao recém-nascido de alto risco. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. VENTURINI, D.A.; MARTINS, D.A. Cuidando e confortando a dor dos neonatos: relato de experiência da enfermagem. Arq Apadec, v. 8 (supl.), p.

1279-82, 2004. VIANA, D.L.; DUPAS, G.; PEDREIRA, M.L.G. A avaliação da dor da criança pelas enfermeiras na Unidade de Terapia Intensiva. J Pediatr, v. 28, n. 4, p. 251-61, 2006. VIDAL, M.A.; CALDERÓN, E.; MARTÍNEZ, E.; GONZÁLVEZ, A.; TORRES, L.M. Dolor en neonatos. Rev Soc Esp Dolor, v. 12, p. 98-111, 2005.

WALKER, S.M.; HOWARD, R.F.. Neonatal pain. Pain Rev, v. 9, n. 2, p. 69-79, 2002. YOWELL, A.L. Sweet pain management in newborns. Ky Nurse, v. 52, n. 1. p. 22, 2004. ZACONETA, A.P.R.S. Intervenções Não-Farmacológicas e seu efeito nas respostas Indicadoras de dor em bebês prematuros submetidos a procedimentos de coleta de sangue. 2005, 75 p. Dissertação (Mestrado em Psicologia) - Universidade Católica de Goiás, Goiânia.

Grupo inicial selecionável

(n= 70)

Recrutamento

Randomização

(n= 30)

Alocados

Avaliação 1 (n= 30)

Final do estudo

(n= 30)

Alocados


Alocados


Alocados


Alocados


Final do estudo

(n= 25)

Final do estudo

(n= 30)

Final do estudo

(n= 30)

Final do estudo

(n= 30)

Fluxograma 1. Fluxograma Consort .

Excluídos (n= 40)

Dentre eles:

● Não cumprem critério de inclusão (n= 40)

Perdas no seguimento

(n= 5)

APÊNDICE A QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE DADOS

I- Dados Pessoais do Enfermeiro 1. Idade do profissional:____________

2. Sexo do entrevistado:

Masculino Feminino

3. Tem filhos Sim Não

4. Se respondeu sim a questão anterior, quantos filhos você tem?

1 2 3 4 5 Mais de 5 Não se aplica

5. Tempo de formação em anos:

Menos de 1 ano De 1 a 3 anos De 4 a 6 anos De 7 a 9 anos

10 e mais anos

6. Curso de pós-graduação latu sensu:

Sim Não Em andamento

7. Especialização em Pediatria:


8. Especialização em Neonatologia:


9. Curso de pós - graduação stricto sensu (mestrado e/ou doutorado)


10. Tempo de serviço em UTI Neonatal:

Menos de 1 ano De 1 a 3 anos De 4 a 6 anos De 7 a 9 anos

Mais de 10 anos II - Conhecimento sobre dor

1. Recém-nascido sente dor?

Sim Não Não Sei

2. Se optou pelo item “não” na questão anterior, justifique sua resposta:

Recém-nascido não sente dor porque seu sistema nervoso é muito imaturo.

Mesmo que o recém-nascido sentisse dor, eles não poderia se lembrar da experiência.

Mesmo que o recém-nascido sinta ou se lembre da dor, isto não o causa dano.

Mesmo que o recém-nascido sinta ou se lembre de dor, e, até mesmo lhe sendo prejudicial; não posso lhe oferecer analgesia local ou sistêmica ou anestesia.

Não se aplica

3. Dos parâmetros comportamentais abaixo relacionados, quais você utiliza na avaliação de dor do recém-nascido?

Choro Mímica Facial Tensão Muscular Aumentada

Movimentos de Membros Apatia Relaxamento Muscular

Ciclo Sono/Vigília Alterado 4. Você utiliza parâmetros fisiológicos na avaliação da dor do recém-nascido?

Sim Não 5. Se respondeu sim à questão anterior, quais os parâmetros fisiológicos que você utiliza?

Taquicardia Bradicardia Apnéia Bradipnéia

Aumento ou diminuição da Saturação de Oxigênio

Sudorese Palmar Aumento ou diminuição da Temperatura

Aumento ou diminuição da Pressão Arterial Não se aplica

6. Você conhece escala de dor?

Sim Não 7. Se respondeu sim à questão anterior, quais as escalas de dor que você conhece?

NIPS

CRIES

PIPP

NFCS

SUN

LIDS

CHEOPS

NAPI

PAT

PAIN

COMFORT Score

IBCS

Não se aplica

8. Costuma utilizar alguma escala nas avaliações de dor do neonato?

Sim Não

9. Se respondeu sim à questão anterior, quais as escalas de dor que você costuma utilizar?

NIPS

CRIES

PIPP

NFCS

SUN

LIDS

CHEOPS

NAPI

PAT

PAIN

COMFORT Score

IBCS

Não se aplica

10. Das medidas citadas abaixo, qual (is) você utiliza para diminuir ou prevenir a dor em recém-nascidos?

Planejamento dos procedimentos agressivos

Período de sono sem Interferências – 3 hs Ambiente tranqüilo

Contato com os Pais Sucção não nutritiva Sucção de glicose

Sucção de chupeta Sucção ao seio materno Nenhum

III. Avaliação e Manejo da dor neonatal 1. Existe algum instrumento de avaliação da dor utilizado neste serviço?

Sim Não Não Sei 2. Se sim qual ou quais?

NIPS

CRIES

PIPP

NFCS

SUN

LIDS

CHEOPS

NAPI

PAT

PAIN

COMFORT Score

IBCS

Não se aplica

3. No decorrer de sua atividade profissional com que freqüência você avalia a dor no recém-nascido?

Nunca

Poucas vezes (1 vez por turno de trabalho)

Algumas vezes (entre 2 a 3 vezes por turno de trabalho)

Sempre (mais de 4 vezes por turno de trabalho)

4. Como você avalia a dor?

Utiliza escala de dor Parâmetro fisiológico Parâmetro comportamental 5. Ao reconhecer a dor no recém-nascido durante um procedimento sabidamente doloroso, você elabora algum plano de ação?

Sim Não Às vezes

6. Se respondeu sim ou às vezes à questão anterior, qual o plano de ação adotado?

Interrupção da intervenção dolorosa Uso de analgésicos

Medidas não-farmacológicas Não se aplica 7. Se respondeu medidas não-farmacológicas na questão anterior, quais medidas você utiliza no tratamento e prevenção da dor?

Oferece sucção não nutritiva

Oferece água glicosada

Oferece gaze embebida em glicose

Massageia o RN

Conversa com o RN

Favorece ambiente tranqüilo

Oferece seio materno

Não se aplica

8. Por que intervém no tratamento da dor?

Melhora prognóstico do RN Diminui sofrimento do RN

Diminui estresse do RN Diminui estresse do cuidador

9. Em quais procedimentos você costuma administrar ou solicitar prescrição de analgésico para o recém-nascido:

Punção venosa Curativos Aspiração traqueal

Passagem de cateter per cutâneo central Sondagem gástrica 10. Como você avalia a dor de um neonato que não pode expressar o

parâmetro comportamental choro (especificamente em uso de ventilação mecânica)?

Freqüência cardíaca Freqüência respiratória Pressão arterial

Mímica facial Saturação de oxigênio

APÊNDICE B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa

“conhecimento e atitudes do enfermeiro a respeito da dor em neonatos” e

solicitamos a colaboração do senhor (a) para responder o questionário e

permitir que avaliemos as suas características e os seus conceitos.

O senhor (a) deverá estar ciente de que tem direito a esclarecimentos a

qualquer momento em que os mesmos se fizerem necessários, que tem plena

liberdade de recusar a sua participação desta pesquisa, ou, mesmo tendo

aceitado e assinado este termo, de excluir seu consentimento, no todo ou em

parte dos dados em qualquer fase do processo, sem que disso resulte algum

prejuízo, e que os dados são confidenciais e serão mantidos em sigilo,

conforme assegura a Resolução n° 196, de 10 de outubro de 1996/CONEP.

Este trabalho não possui fins lucrativos e todas as informações serão

confidenciais de modo que o nome do (a) senhor (a) não aparecerá em

nenhum relatório ou artigo.

Estando o senhor (a) de acordo em participar da pesquisa deverá assinar

no final desta página.

Desde já agradecemos a sua colaboração voluntária

Aracaju, _____de _____________ de 200__

________________________________________________

Assinatura do Entrevistado

_______________________________________________

Assinatura do Pesquisador

Investigadora: Záira Moura da Paixão Freitas Telefone: 32461939

ANEXO A

Escala comportamental de dor para recém nascidos NIPS

Parâmetro 0 1 2

Expressão facial Relaxada Contraída -

Choro Ausente “Resmungos” Vigoroso

Respiração Relaxada Diferente do basal -

Braços Relaxados Fletidos / Estendidos -

Pernas Relaxadas Fletidas / Estendidas -

Estado de

consciência

Dormindo / Calmo Desconfortável -

Significado da pontuação: 0 sem dor; 1 - 2 dor fraca; 3 - 5 moderada; 6 - 7 dor forte

Fonte: VIANA, D.L.; DUPAS, G.; PEDREIRA, M.L.G. A avaliação da dor da criança pelas enfermeiras na Unidade de Terapia Intensiva. J Pediatr, v. 28, n.

4, p. 251-61, 2006.

ANEXO B

Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da

Maternidade Nossa Senhora de Lourdes

ANEXO C

Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em

Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS)

ANEXO D

Instrumento utilizado na Sistematização da Assistência de Enfermagem da Unidade de Terapia Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (frente)

Instrumento utilizado na Sistematização da Assistência de Enfermagem da Unidade de Terapia Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (verso)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE … · morbi-mortalidade dessa população, os...

Documents

Transcript of UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE … · morbi-mortalidade dessa população, os...