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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA Instituto de Ciências Biomédicas Programa de Pós-Graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas Infecção de corrente sanguínea de natureza hospitalar associada ao cateter venoso central: impacto da adoção de um pacote de medidas de prevenção e controle e patogenia de infecções por Staphylococcus epidermidis em neonatos críticos. Daiane Silva Resende Uberlândia – MG Junho-2015
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Instituto de Ciências Biomédicas
Programa de Pós-Graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas
Infecção de corrente sanguínea de natureza hospitalar associada ao cateter venoso central: impacto
da adoção de um pacote de medidas de prevenção e controle e
patogenia de infecções por Staphylococcus epidermidis em neonatos críticos.
Daiane Silva Resende
Uberlândia – MG
Junho-2015
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Instituto de Ciências Biomédicas
Programa de Pós-Graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas
Infecção de corrente sanguínea de natureza hospitalar associada ao cateter venoso central: impacto
da adoção de um pacote de medidas de prevenção e controle e
patogenia de infecções por Staphylococcus epidermidis em neonatos críticos.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Imunologia e Parasitologia Aplicadas da Universidade
Federal de Uberlândia como requisito parcial para
obtenção do título de Doutor
Daiane Silva Resende (Doutoranda)
Prof. Dr. Paulo P. Gontijo Filho (Orientador)
Prof. Dra. Rosineide Marques Ribas (Co-orientadora)
Uberlândia – MG
Junho 2015
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“Sua tarefa é descobrir o seu trabalho e, então, com
todo o coração, dedicar-se a ele.”
Buda
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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus, por estar presente em minha vida, me iluminando e amparando
a cada passo dado.
Agradeço aos meus pais Eurípedes e Antônio, pelo amor, pela dedicação, pelo apoio
incondicional. São a base da minha educação, do meu caráter e responsáveis pela pessoa que me
tornei. Agradeço pelo incentivo a minha vida acadêmica e por acreditarem em mim, principalmente
nas vezes que eu não acreditava. Obrigada por estarem comigo a todo momento (mesmo de longe),
por não deixarem eu desistir.
Agradeço a meu amado esposo Guilherme, pela gentileza de dividir comigo seus dias, pelo amor,
pelo companheirismo, por fazer meus dias coloridos (foram cinza muita vezes, né?). Você sempre
foi meu esteio, minha fortaleza. É com certeza a melhor pessoa que eu conheço! Obrigada por me
ensinar tanto! Você é o exemplo de profissional que quero ser. Obrigada por fazer de mim uma
pessoa muito melhor.
Agradeço a minha linda filha Helena por ser meu anjo da guarda. Tudo que eu faço é por você
minha filha. Obrigada pelo amor incondicional, por alegrar meus dias! Obrigada por compreender
minha ausência. Não foi fácil, mas conseguimos! Obrigada por cada sorriso, por cada beijo por cada
abraço! Sempre farei o meu melhor pensando em ser uma pessoa melhor pra você. Te amo!
Agradeço a toda minha família por me acolher e estar presentes em cada momento da minha vida,
principalmente os mais difíceis.
Agradeço ao meu orientador Prof. Dr. Paulo Gontijo, pela valiosa oportunidade e por me orientar
com tanta sabedoria e experiência. Tenho um carinho muito grande e muita admiração pelo grande
profissional que é. Não é atoa que chamamos de pai. Tenho muito orgulho te ter passado tantos
anos como sua orientada, e onde eu for farei questão de dizer quem foi meu orientador. Obrigada
pelos grandes ensinamentos e por confiar em mim.
Agradeço a minha co-orientadora Profa. Dra. Rosineide Marques Ribas por sua disponibilidade e
incentivo que foram fundamentais para realização desse trabalho. Agradeço por me acolher quando
eu mais precisei, por acreditar no meu trabalho, principalmente quando tudo ficou difícil. Sou muito
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grata pelo conhecimento compartilhado e por acreditar no meu trabalho. Obrigada pela convivência
e amizade.
Agradeço ao Prof. Dr. Jonny Yokosawa, e a todos do Laboratório de Virologia, em especial a
Thlema, por disponibilizar equipamentos e pela ajuda ao longo do trabalho.
Agradeço a Profa. Dra. Daise Aparecida Rossi e a todos do Laboratório de Biotenologia
Animal por todo auxílio prestado, sempre disponíveis e receptivos comigo.
Agradeço aos meus amigos do Laboratório de Microbiologia Molecular, Melina, Ana Luiza,
Bruna, Deivid, Iara, Raquel, Sabrina, Paola, Ana Paula, pela convivência, por ajudar em tudo
que foi preciso. Vocês foram muito importantes nessa caminhada. Obrigada pelos momentos
agradáveis que passamos. Trabalhar com amigos é maravilhoso.
Agradeço especialmente a amiga Melina, por me acolher na sua casa, e por me ajudar tanto com
meus experimentos. O que você fez por mim não tem preço! Mil vezes obrigada!
Agradeço com saudade aos ameus amigos de Uberlândia, Loiane, Saulo, Paula, Maca, Norival,
Cláudia, Hugo, Priscila, Michelle, Serginho que foram tão importantes nessa caminhada, foram
minha família em Uberlândia! Obrigada pela torcida, pelo apoio e pela amizade.
Agradeço a todos os professores do PPIPA que contribuíram para minha formação.
Agradeço às secretárias do PIPPA, Lucélia e Lucileide pela assistência e pela disponibilidade
Aos técnicos do Laboratório de Microbiologia Claudete, Ricardo, Samuel, Lícia Ludendorff e
especialmente a Cristiane Brito por todo apoio técnico e amizade.
Agradeço as alunas Anna Laura, Márcia, Jéssika e Bárbara (Hoje professora da ESTES) que me
ajudaram com a vigilância epidemiológica e processamento de amostras, vocês foram fundamentais
para o desenvolvimento do trabalho.
Agradeço a Profa. Dra. Vânia Abdallah e a toda equipe da UTIN do HC-UFU por apoiar sempre o
trabalho da Microbiologia na UTIN. Agradeço em especial a enfermeira Jane, pela coleta do
material da patogênese e pela amizade. Sem você esse trabalho não seria realizado.
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Agradeço a todos os neonatos e seus responsáveis pela contribuição e pela convivência diária.
Minha sincera gratidão e respeito pelo momento tão delicado de estar em uma UTIN. Sempre
acreditei na grandeza do meu trabalho pensando no bem estar de vocês. Dedico meu trabalho a cada
um de vocês.
Agradeço aos membros da banca examinadora: Profa. Dra. Natália Iório Lopes Pontes (UFF-
Nova Friburgo), Profa. Dra. Cristina da Cunha Hueb Barata de Oliveira (UFTM - Uberaba),
Profa. Dra. Helisângela de Almeida (UFU - Uberlândia), Dra. Cristiane Silveira de Brito
(UFU - Uberlândia) e Dr. Deivid Willian da Fonseca Batistão (UFU - Uberlândia), por
aceitarem com presteza nosso convite e pela contribuição na concretização deste trabalho.
Agradeço às agências de fomento FAPEMIG, CNPq e CAPES pela disponibilização de verba que
permitiu desde a aquisição de materiais diversos até o custeio de inscrições e viagens a eventos
científicos, que possibilitaram a realização e divulgação deste trabalho.
Muita coisa acontece nesses longos 4 anos de doutorado. Gostaria de agradecer a cada um que de
alguma forma me auxiliou para a conclusão desse trabalho. Vocês tem minha sincera gratidão.
MUITO OBRIGADA!
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- ATCC: “American Type Culture Collection”
- BHI: “Brain Heart Infusion”
- CEP: Comitê de Ética em Pesquisa
- CLSI: “Clinical and Laboratory Standards Institute”
- CVC: Cateter vascular central
- DNA: Ácido Desoxirribonucléico
- EDTA: “Ethylenediamine Tetraacetic Acid”
- HCl: Ácido Clorídrico
- HC-UFU: Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia
- IH: Infecção Hospitalar
-ICS: Infecção de Corrente Sanguínea
-ICSh: Infecção de Corrente Sanguínea Hospitalar
- ica: “Intercellular Adhesion Locus”
- mec: “Methicillin Resistance"
- MRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina
- MRSE: Staphylococcus epidermidis Resistente a Meticilina
- NCCLS: “ National Committee for Clinical for Laboratory Standars”
- NHSN : “National Heathcare Safety Network”
-PICC: “Peripherally Inserted Central Catheter”
- PFGE: “ Pulsed Field Gel Electrophoresis”
- SCCmec: “Staphylococcal Cassette Chromosome”
- SCN: Staphylococcus Coagulase Negativa
- TSA: “Trypticase Soy Agar”
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- TSB: “Trypticase Soy Broth”
- UFC/ mL: Unidades Formadoras de Colônia por mililitro
- UTIN: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
- µg: Micrograma
-OMS: Organização Mundial da Saúde
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Sequência dos primers, e tamanho do produto amplificado nas reações de PCR
para identificação dos genes icaAD associados a formação de biofilme em S.
epidermidis .................................................................................................... 29
Tabela 2. Indicadores epidemiológicos de infecções de corrente sanguínea, no período de
outubro/2010 a agosto/2012.................................................................................. 33
Tabela 3. Fatores de risco e características gerais dos pacientes com e sem infecção de
corrente sanguínea e fatores de risco para estas infecções no período de
outubro/2010 a agosto/2012............................................................................ 34
Tabela 4. Microrganismos isolados de infecções de corrente sanguínea com critério
microbiológico de origem hospitalar no período de outubro/2010 a
agosto/2012............................................................................................................ 35
Tabela 5. Comparação das taxas de incidência de ICSh durante os meses de janeiro,
relocação da unidade e intervenção................................................................ 38
Tabela 6. Microrganismos isolados de neonatos incluídos no estudo da patogênese de
infecção de corrente sanguínea por S. epidermidis............................................ 40
Tabela 7. Colonização da ponta, canhão, sítio de inserção e mucosas nasal e intestinal
isoladas de 19 de neonatos com hemocultura positiva incluídos no estudo da
patogênese de S. epidermidis no período de janeiro/2011 a
agosto/2012.................................................................................................. 41
Tabela 8. Patogênese, perfil clonal e presença dos genes icaAD de S. epidermidis
isoladas de neonatos com infecção de corrente sanguínea de neonatos
internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HC-
UFU.............................................................................................................. 45
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Curva endêmica de infecções de corrente sanguínea de origem hospitalar, no
período de outubro/2010 a agosto/2012............................................................ 37
Figura 2. Dendograma dos perfis genotípicos de amostras de Staphylococcus
epidermidis após fragmentação pela enzima de restrição SmaI e análise por
PFGE através da análise computadorizada........................................................ 43
Figura 3. Relação temporal/espacial entre os pacientes incluídos no estudo da
patogênese no período de outubro/2010 a agosto/2012..................................... 44
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SUMÁRIO
RESUMO ........................................................................................................................................... 14 ABSTRACT ....................................................................................................................................... 15 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 16 2. JUSTIFICATIVA .......................................................................................................................... 21 3. OBJETIVOS .................................................................................................................................. 22 3.1. OBJETIVO GERAL ................................................................................................................... 22 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................... 22 4. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................................................... 23 4.1. INSTITUIÇÃO ........................................................................................................................... 23 4.2. DESENHO DO ESTUDO .......................................................................................................... 23 4.3. DEFINIÇÕES: ............................................................................................................................ 23 4.4. PRÉ-INTERVENÇÃO ............................................................................................................... 24 4.5. INTERVENÇÃO ........................................................................................................................ 24 4.6. PÓS-INTERVENÇÃO ............................................................................................................... 25 4.7. ESTUDO DA PATOGÊNESE ................................................................................................... 26 4.8. TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS ........................................................................................... 26 4.8.1. PELE NO SÍTIO DE INSERÇÃO DO CVC ......................................................................... 26 4.8.2. CANHÃO DO CATETER ..................................................................................................... 26 4.8.3. MUCOSA NASAL E INTESTINAL ..................................................................................... 26 4.8.4. PONTA DO CVC.................................................................................................................. 27 a) SEMI-QUANTITATIVA “ROLL-PLATE” (MAKI) ................................................................... 27 b) TÉCNICA DO “VORTEXING” ................................................................................................... 27 4.8.5. HEMOCULTURAS ............................................................................................................... 27 4.8.6. ESTOCAGEM DAS AMOSTRAS ........................................................................................ 28 4.8.7. CARACTERIZAÇÃO DO GÊNERO Staphylococcus.......................................................... 28 a) PRESENÇA DA ENZIMA CATALASE .................................................................................... 28 b) ÓXIDO-FERMENTAÇÃO DA GLICOSE .................................................................................. 28 c) SUSCETIBILIDADE À BACITRACINA .................................................................................... 28 d) COAGULASE LIGADA (FATOR “CLUMPING”) .................................................................... 29 e) COAGULASE LIVRE .................................................................................................................. 29 4.8.8. IDENTIFICAÇÃO DAS ESPÉCIES DE Staphylococcus coagulase-negativa E OUTROS
COCOS GRAM POSITIVOS ............................................................................................................ 29 4.9. TESTE DE SUSCETIBILIDADE Á OXACILINA ................................................................... 30 4.10. TÉCNICAS MOLECULARES .............................................................................................. 30 4.10.1. EXTRAÇÃO DO DNA GENÔMICO ................................................................................... 30 4.10.2. DETECÇÃO DOS GENES icaAD ASSOCIADOS A FORMAÇÃO DE BIOFILME ........ 30 4.10.3. TIPAGEM MOLECULAR POR PFGE “PULSED FIELD GEL ELETROPHORESIS” ..... 31 5. RESULTADOS ............................................................................................................................. 34 6. DISCUSSÃO ................................................................................................................................. 48 7. CONCLUSÕES ............................................................................................................................. 56 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 57 ANEXO I ........................................................................................................................................... 63 ANEXO II .......................................................................................................................................... 64 APÊNDICE II .................................................................................................................................... 66
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RESUMO
As infecções de corrente sanguínea de natureza hospitalar são as mais frequentes em unidades de
terapia intensiva neonatal (UTIN), aumentando consideravelmente o tempo de permanência na
unidade e os custos hospitalares, além de contribuírem para pior prognóstico do paciente,
principalmente em hospitais de países em desenvolvimento. Os objetivos do estudo foram: avaliar o
impacto de um pacote de medidas relativo aos cuidados e manutenção de Cateter Venoso Central
(CVC) na redução das infecções de corrente sanguínea de origem hospitalar (ICSh), e definir a
patogênese e epidemiologia molecular dessas infecções causadas por S. epidermidis em uma UTIN
de um hospital universitário brasileiro. O estudo incluiu os neonatos admitidos na unidade do
Hosiptal de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, durante o período de outubro/2010 a
agosto/2012. A vigilância epidemiológica utilizada para busca ativa de ICSh foi a do “National
Healthcare Safety Network” (NHSN), e um protocolo de inserção e manutenção do cateter venoso
baseado nas diretrizes do “Center for Disease Control” (CDC) foi adotado na unidade. No estudo da
patogênese das ICSh por S. epidermidis, foram realizadas culturas da pele no sítio de inserção e do
canhão do CVC, assim como das mucosas nasal e intestinal dos neonatos, a partir de 48 h até 14
dias da utilização do procedimento invasivo, ou sua positivação, e da ponta do CVC após sua
retirada. O trabalho obteve a aprovação do comitê de ética em pesquisa da UFU (protocolo 464/10).
No total, 112 recém-nascidos desenvolveram ICS (20,3%) totalizando 178 episódios (32,3%), com
139 (25,2%) definidos como de natureza hospitalar. As taxas de incidência durante a investigação
de ICSh foram de 16,1/1000 pacientes-dia e 23,0/1000 CVC-dia, com variações significativas
durante o período de investigação, sendo maiores (59,6/1000 pacientes-dia) nos meses de janeiro de
2011 e 2012 quando comparadas com as taxas dos outros meses (16,6/1000 pacientes-dia,
IRR:3,59; P<0,001). Adicionalmente, também houve uma redução significativa nas taxas destas
infecções no período de relocação da Unidade para uma unidade provisória, com taxa de 10,3/1000
pacientes-dia vs 26,7/1000 pacientes-dia, no período anterior de vigilância (IRR=2,59; P=0,007). A
adoção do protocolo de prevenção e controle dessas infecções, resultou na redução significativa da
incidência de ICSh de 23,4/1000 pacientes-dia durante a pré-intervenção para 14,7/1000 pacientes-
dia (IRR=1,59; P=0,04). O S. epidermidis foi o agente etiológico mais frequente, respondendo por
38,3% dos episódios de sepse, seguido pelo Staphylococcus aureus (12,5%). Na avaliação por
análise molecular das amostras de 8 casos de ICSh por S. epidermidis, 50,0% foram relacionadas
ao CVC e a contaminação do canhão (68,4%), colonização da pele no sítio de inserção (57,8%), e
mucosas nasal e intestinal (73,6%) dos neonatos foram elevadas. Todos os isolados de S.
epidermidis dos 19 neonatos incluídos no estudo da patogênese foram resistentes a oxacilina, com
63,1% mostrando perfil de multirresistência. Foram encontrados 7 perfis genotípicos distintos de
MRSE, diferenciados por um coeficiente de similaridade de 80,0%, com a presença de um clone
dominante na unidade (clone A), incluindo 77,8% das amostras, sugestivo de transmissão horizontal
através das mãos de profissionais da unidade. Na metade das infecções de corrente sanguínea por S.
epidermidis analisadas por técnica molecular, os resultados foram sugestivos de sua disseminação
através da translocação da mucosa intestinal. A continuidade nessas investigações utilizando
população maior de neonatos é necessária para uma melhor definição da origem de S. epidermidis,
de forma a possibilitar a adoção de medidas mais efetivas na prevenção destas infecções em
neonatos.
Palavras-chave: Neonatos, Infecção de Corrente Sanguíena, “Bundle”
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ABSTRACT
Nocomial bloodstream infections (BSI) are most frequent infection in neonatal intensive care units
(NICU), increasing considerably the length of stay in the unit and hospital costs besides
contributing to poor prognosis, manly in hospitals developing countries settings. The aims of the
study were to assess the impact of a care bundle for managment of Central Venous Catheter (CVC)
to reduce nosocomial bloodstream infection, and to describe the pathogenesis and molecular
epidemiology of infections due to S. epidermidis in a NICU of a Brazilian university hospital. The
study included newborns admitted to the unit of Clinical Hospital of Federal University of
Uberlândia from October / 2010 to August / 2012. Epidemiological surveillance used to follow BSI
was the "National Healthcare Safety Network" (NHSN), and an insertion protocol for insetion and
maintenance of central venous catheter based on Center for Disease Control (CDC) guidelines was
adopted in unit. For the study of the pathogenesis of these infections due to S. epidermidis, cultures
of the skin in the insertion site and CVC hub, as well as the nasal and intestinal mucosa of neonates
were performed from 48 hrs to 14 days using the invasive procedure, or positive hemoculture, and
the tip of the CVC after its withdrawal. The study was approved by the ethics committee in research
of the UFU (protocol 464/10). A total of 112 infants developed BSI (20.3%) totaling 178 episodes
(32.3%), 139 (25.2%) defined as hospital acquired. Incidence rates of BSI during the sudy research
were 16.1 /1000 patient-days and 23.0/1000 CVC-days, but with significant variations during the
investigation period, with increasing rates (59.6 / 1000 patient-days) in January 2011 and 2012
when compared with the rates of other months (16.6/1000 patient-days; IRR 3.59; P <0.001) In
addition, there was also a significant reduction in the rate of these infections during the relocation of
the unit for a provisory site, with rate of 10.3/1000 patient-days vs 26.7 / 1000 patient-days in the
previous monitoring period (IRR= 2.59; P=0.007). The adoption the bundle resulted in significant
reduction of BSI incidence of 23.4/1000 patient-days during the pre-intervention period to 14.7 /
1000 patient-days (IRR = 1.59; P = 0.04). S. epidermidis was the most frequent etiologic agent,
accounting for 38.3% of the episodes of sepsis, followed by Staphylococcus aureus (12.5%). When
analyzed by molecular techniques 8 cases of BSI due S. epidermidis 50,0% were related to CVC.
The contamination of hub (68.4%), and skin at the insertion site colonization (57.8%), and nasal
and intestinal mucoca (73.6%) of neonates was high. All isolates of S. epidermidis of 19 newborns
in the study of the pathogenesis were resistant to oxacillin and 63.1% with multidrug resistance
profile. S distinct genotypic profiles of MRSE were found by a 80.0% similarity coefficient, with
the presence of a dominant clone in the unit (clone A), including 77.8% of the samples, suggesting
horizontal transmission through the hands of unit staff. Half of bloodstream infections by S.
epidermidis analyzed by molecular techniques were indicative as acquired by intestinal
translocation. It is necessary to continue these investigations using a larger population of neonates
for a better definition of the origin of S. epidermidis, to enable adoption of effective measures to
prevent these infection in newborns.
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1. INTRODUÇÃO
As infecções hospitalares (IHs) são responsáveis por taxas significativas de morbidade em
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) (PITTET et al., 2008; POSFAY-BARBE; PITTET,
2008) resultando em hospitalização prolongada e aumento nos custos hospitalares (WEI et al.,
2005). Elas são consideradas um grave problema de saúde pública principalmente em países em
desenvolvimento como o Brasil, devido à maior limitação de recursos humanos e financeiros
(PITTET et al., 2008).
O “Center for Disease Control and Prevention” (CDC) estima que de 5,0 a 10,0% dos pacientes
desenvolvem IHs (YOKOE et al., 2008). Muitos estudos identificam que neonatos são mais
susceptíveis às IHs quando comparados com pacientes adultos (COUTO et al., 2007; ORSI et al.,
2009), em virtude da combinação de dispositivos invasivos e sistema imune imaturo.
A vigilância epidemiológica de IHs representa um dos componentes mais importantes a ser
implementado por serviços de controle de infecção, pois proporciona o monitoramento destas
infecções, os fatores de risco associados e os agentes etiológicos (GASTMEIER et al., 2006). O
sistema adotado nos Estados Unidos denominado “The National Healthcare Safety Network”
(NHSN) desenvolvido pelo CDC é o mais conhecido e utilizado. Ele relaciona as infecções à
dispositivos inseridos (Cateter Venoso central, prótese ventilatória e sonda vesical), uso de
antimicrobianos, procedimentos/infecções e sítio cirúrgico (NHSN, 2008).
Há variações nos indicadores epidemiológicos de IHs entre UTINs em todo o mundo. Um
estudo americano mostrou que 11,4% dos pacientes em UTINs desenvolveram IH, destes, 45,7%
com extremo baixo peso ao nascer (<1000g) (STOVER et al., 2001) enquanto Geffers et al, (2008)
em um estudo realizado na Alemanha, mostraram taxas de IH superiores a 40% em neonatos com
extremo baixo peso.
As Infecções de Corrente Sanguínea (ICSs) são as mais comuns em neonatos (CANTEY;
MILSTONE, 2015), sendo responsáveis por 30
a 50% das IHs em UTINs. No Brasil, as
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informações disponíveis sobre taxas de infecções de corrente sanguínea hospitalares (ICSh) por
pacientes-dia ou dispositivo-dias são limitadas. A incidência destas infecções em estudos realizados
em UTINs brasileiras (BRITO et al., 2010; COUTO et al., 2007; PESSOA-SILVA et al., 2007;
RESENDE et al., 2011) é mais elevada do que as observadas em unidades nos Estados Unidos ou
Europa (DUDECK et al., 2013; PITTET et al., 2008).
A maioria destas infecções está relacionada ao uso de cateteres venosos centrais (ICS-AC). O
CVC está entre um dos recursos mais importantes utilizados no atendimento de excelência ao
neonato crítico. Sua utilização em UTINs é frequente com a finalidade de administração de
nutrientes e medicamentos por longos períodos de tempo, além do acesso direto ao sistema vascular
(PERLMAN; SAIMAN; LARSON, 2007; SERRANO et al. 2007). Entretanto o uso destes
dispositivos também está associado com um risco considerável de infecção, sendo mais alto em
unidades de países em desenvolvimento, com taxa média de 16,1 por 1000 CVC-dias em unidades
localizadas em cinco países em desenvolvimento(SAFDAR; MAKI, 2004). Já em países
desenvolvidos, como os Estados Unidos, a taxa é de 6,6 por 1000 CVC- dias (PITTET et al., 2008).
Em um estudo realizado em sete unidades localizadas em cidades brasileiras, esta taxa chegou a
22,7 por 1000 CVC-dias (PESSOA-SILVA et al., 2007).
O principal patógeno responsável por ICS, independente de ser associado ou relacionado ao
CVC, em países desenvolvidos é o grupo dos Staphylococcus coagulase negativa (SCN), seguido do
S. aureus (AZIZ et al., 2005; BRADY, 2005). Entre os SCN, destaca-se a espécie S. epidermidis,
devido a prevalência deste microrganismo na microbiota da pele e o potencial de formar biofilme.
Este microrgansimo coloniza mucosas, incluindo as do intestino, narina e garganta e podem
translocar destes sítios para a corrente sanguínea (OTTO, 2009, 2012). Como a pele do recém-
nascido é mais fina e não totalmente queratinizada, o SCN pode atravessá-la mais facilmente do que
a maioria dos demais pacientes. Além disso, os prematuros têm permeabilidade intestinal maior que
juntamente com a ausência de flora normal estabelecida, podem levar a translocação deste
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microrganismo do lúmen intestinal para a corrente sanguínea (CHEUNG; OTTO, 2010; DONNELL
et al., 2002).
Além do SCN, outros agentes etiológicos importantes incluindo espécies de Candida e Bacilos
Gram negativos (BGNs) da família Enterobacteriaceae e não fermentadores como Pseudomonas
aeruginosa são prevalentes (BENJAMIN et al., 2010; SMITH et al., 2010; SRIVASTAVA;
SHETTY, 2007). Os fatores de risco envolvidos na aquisição de ICS neonatal incluem fatores
intrínsecos como: prematuridade, fragilidade da pele, baixa idade gestacional, peso inferior a 1000 g
e, extrínsecos como: uso e técnica de inserção de cateter venoso central (CVC) e infusão de
emulsão lipídica quando uso de nutrição parenteral (BARBADORO et al., 2011; GEFFERS et al.,
2008; STOLL et al., 2002; YUMANI; VAN DEN DUNGEN; VAN WEISSENBRUCH, 2013).
Independentemente da fonte dos microrganismos que colonizam os cateteres, vários fatores
podem determinar o desenvolvimento da infecção de corrente sanguínea: a habilidade do patógeno
de produzir biofilme, o diagnóstico da infecção, o tipo do cateter, o material, além do tempo de uso
do cateter intravascular, o procedimento na inserção do dispositivo, a paramentação da equipe, o
sítio de inserção do cateter intravascular, as infusões utilizadas e a frequência de manipulação
(PASCUAL, 2002).
A patogênese das infecções associadas aos CVC é multifatorial e complexa (BRITO et al.,
2014). Os cateteres venosos podem ser colonizados por via hematogênica, a partir de infecções em
outros sítios, nas bacteremias secundárias, translocação da mucosa intestinal ou através da infusão
de fluidos (EGGIMANN; PITTET, 2002; GARLAND et al., 2008). Os dados disponíveis sugerem
que a maioria das infecções resultam da colonização da pele no sítio de inserção (75-90,0%) e do
canhão do cateter (66,0%) e, migração destes microrganismos por vias extralúmen e intralúmen nos
CVCs de curta (≤ 7 dias) e longa duração (> 7 dias), respectivamente (CRUMP; COLLIGNON,
2000). Entretanto, em pacientes com ICS, o fluido infundido contaminado, também pode funcionar
como fonte de colonização da ponta do cateter nas bacteremias primárias (GARLAND et al., 2008).
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Para melhor conhecimento da patogênese das ICS-AC é fundamental determinar a similaridade
das linhagens de microrganismos isolados das pontas de cateteres e das hemoculturas, assim como
de outros sítios também importantes, como o canhão e sítio de inserção do CVC, além das mãos dos
profissionais de saúde. Os testes bioquímicos e o perfil de resistência aos antimicrobianos podem
determinar o gênero e a espécie do microrganismo em questão, auxiliando não só no tratamento das
ICS-AC, mas também no diagnóstico dessas infecções. Porém estes testes nem sempre são precisos
e suficientes (MARTÍN-LOZANO et al., 2002).
O uso de técnicas moleculares representa um potencial discriminatório adicional, principalmente
em infecções onde o patógeno pode fazer parte da microbiota normal (SEYBOLD et al., 2009).
Além de possuírem especificidade e sensibilidade mais refinadas, são capazes de estabelecer
relações genéticas entre os isolados obtidos durante a pesquisa da patogênese das ICS-AC
(O’GRADY et al., 2002). O “Pulsed Field Gel Electrophoresis” (PFGE) é considerado o padrão
ouro em estudos epidemiológicos, devido ao seu alto padrão discriminatório (MIRAGAIA et al.,
2002).
Estratégias de prevenção de infecções de corrente sanguínea associadas a CVCs são baseadas no
conhecimento da patogênese dessas infecções e medidas que diminuem o risco de colonização da
pele e do canhão do cateter, têm impacto na redução das taxas das mesmas (CICALINI;
PALMIERI; PETROSILLO, 2004). Nos últimos anos em função de sua maior simplicidade e dos
resultados favoráveis obtidos, a utilização de “bundles” é recomendada para controle e prevenção
de ICS (LEVY et al., 2004; POWERS; WIRTSCHAFTER, 2010). O “bundle” é um grupo de
intervenções que, quando executadas em conjunto, obtem-se melhores resultados, do que quando
implementada uma medida individual (LACHMAN; YUEN, 2009). Devem incluir: higiene mãos,
utilização de precauções com barreiras mais estritas durante a inserção de CVCs, anti-sepsia da pele
com clorexidina, a não utilização do sítio femural e a remoção de CVC desnecessários
(BORGHESI; STRONATI, 2008; PRONOVOST et al., 2010).
20
Os “bundles” para ICS-AC foram os primeiros a serem descritos na literatura. Pronovost et al,
(2006), mostrou que uma intervenção em 103 UTIs de adultos no estado de Michigan, Estados
Unidos, resultou em uma redução nas taxas de IH de mais de 66%. Costello et al, (2009), em um
estudo retrospectivo em uma UTI pediátrica cardíaca, conseguiu uma redução de 50% nas taxas de
ICS-AC. Em relação a neonatos os dados são bastante limitados, porém há estudos que apontam
redução significativa nestas infecções (JEONG et al., 2013; RESENDE et al., 2011; RESENDE et
al., 2014).
A importância das mãos na transmissão de infecções hospitalares é mundialmente conhecida,
uma vez que elas constituem o modo mais comum de disseminar microrganismos no ambiente
hospitalar (ALLEGRANZI; PITTET, 2009). A lavagem das mãos é a medida mais simples e efetiva
na prevenção e redução do risco de transmissão de microrganismos de um paciente a outro, que
consequentemente contribui com o desenvolvimento de IHs (PITTET, 2001; SILVESTRI et al.,
2005). Embora a lavagem das mãos permaneça como uma das principais medidas de prevenção de
infecções hospitalares, a adesão dos profissionais de saúde é baixa, raramente excedendo 40% na
maioria dos estudos realizados (PESSOA-SILVA et al., 2007) variando entre as diversas unidades
do hospital e as condições de trabalho, principalmente em países onde faltam recursos humanos e
financeiros (BORGES et al., 2012), fato que favorece a transmissão de microrganismos no ambiente
hospitalar.
A redução das taxas de ICS-AC torna-se possível, através da implementação medidas de
prevenção e controle destas infecções. No entanto, a sustentabilidade dos resultados favoráveis
depende da mobilização de todos os profissionais da unidade à adesão destas medidas, a educação
continuada, além da retroalimentação dos dados encontrados na unidade.
21
2. JUSTIFICATIVA
A UTIN do HC-UFU atende a uma população física e imunologicamente debilitada,
necessitando de cuidados intensivos e uso de diferentes procedimentos invasivos, com destaque
para o CVC, procedimento diretamente relacionado a um maior risco de ICSh.
Existe uma grande experiência da equipe executora na área de IH em neonatologia. Vários
trabalhos foram publicados referindo-se à ICS como principal síndrome infecciosa e CVC como
principal fator de risco (BRITO et al, 2007; BRITO et al., 2010; RESENDE et al., 2011; BRITO et
al., 2014; RESENDE et al, 2015). Atualmente, a freqüência de ICS associadas ao uso de CVC é alta
na UTIN, mesmo após reforma da unidade (VON DOLINGER DE BRITO et al., 2007), desta
forma há a necessidade da implementação de medidas de controle e prevenção destas infecções.
Um estudo recente realizado na unidade (RESENDE et al., 2011) utilizando um pacote de
medidas para controle e prevenção de ICS-AC, mostrou bons resultados na redução das taxas destas
infecções. Porém, tal resultado não se manteve após seu término, provavelmente devido ao fato de
se tratar de um estudo com enfoque educativo de curto prazo envolvendo os profissionais de saúde
da unidade. A nossa proposta atual é baseada em medidas de controle e prevenção de ICS-AC
previamente discutidas e elaboradas pela equipe executora do projeto, juntamente com os
profissionais da unidade, incluindo a chefia, que sejam implementadas como rotina na unidade em
relação aos cuidados com o CVC, não sendo apenas um trabalho educativo.
Os estudos quanto à patogênese das ICS em neonatos são muito limitados. Devido ao fato do
Staphylococcus epidermidis ser o principal agente de ICS-AC na nossa unidade, este grupo de
microrganismo foi priorizado, com investigações no que se refere a sua identificação em espécie,
resistência aos antimicrobianos, e tipagem molecular.
Tendo em vista todos estes importantes aspectos, este trabalho destaca-se por sua finalidade e
abrangência sendo justificável sua execução.
22
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar o impacto de um pacote de medidas dirigido aos cuidados e manutenção do CVC, na
redução das ICS-AC, bem como a patogênese destas infecções, em uma Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar as taxas de incidência das ICS hospitalares em neonatos críticos;
Caracterizar os fatores de risco associados ao desenvolvimento de infecção de corrente
sanguínea.
Comparar as taxas de ICS hospitalares, antes e após a intervenção na unidade;
Verificar o papel potencial da colonização da pele no sítio de inserção do CVC, do canhão,
das pontas do cateter e da mucosa intestinal na patogênese das ICS-AC por S epidermidis;
Analisar a suscetibilidade à oxacilina de S. epidermidis isolados do canhão; ponta do CVC;
da pele no sítio de inserção do CVC e das mucosas nasal e intestinal.
Identificar a presença dos genes da adesina intercelular polissacarídea icaAD nos isolados de
sangue.
Verificar a similaridade clonal entre os isolados de S. epidermidis isolados do canhão; ponta
do CVC; da pele no sítio de inserção do CVC e das mucosas nasal e intestinal
23
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. INSTITUIÇÃO
O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU) é um hospital de
assistência terciária, de ensino, com 530 leitos. A UTIN compreende 15 leitos e faz parte do
Berçário de Alto Risco da instituição.
4.2. DESENHO DO ESTUDO
O modelo de estudo foi prospectivo quanto à avaliação da adesão dos profissionais de saúde da
unidade aos procedimentos incluídos no “bundle”, visando os cuidados e manutenção do CVC e,
de coorte prospectiva para busca de pacientes em uso de CVC com e sem infecções de corrente
sanguínea associada ao CVC, e caso controle para avaliação dos fatores de risco. O estudo foi
dividido em três etapas, a saber: pré-intervenção (outubro/2010 a janeiro/2012), intervenção
(fevereiro/2012) e pós-intervenção (março/2012 a agosto/2012), além do estudo da patogênese
(janeiro a agosto 2011).
A vigilância epidemiológica foi realizada pelo sistema NHSN para avaliação da ocorrência de
ICSh em neonatos críticos, no período de outubro/2010 a agosto/2012. Os neonatos foram
monitorados diariamente, com o preenchimento de uma ficha individual com dados pessoais,
demográficos, fatores de risco e diagnósticos clínicos (ANEXO I), sendo incluídos apenas aqueles
com autorização dos respectivos responsáveis através de termo de consentimento livre e esclarecido
(APÊNDICE I).
4.3. DEFINIÇÕES:
“Bundle”: pacote de medidas com potencial no controle das infecções hospitalares que,
quando executadas em conjunto, resultam em melhores resultados, do que quando implementada
uma medida individual (LACHMAN; YUEN, 2009).
.
24
Infecção de corrente sangüínea hospitalar: uma ou mais hemoculturas apresentando o
mesmo microrganismo, após 48-72 horas de vida, e suspeita clínica de infecção (NHSN, 2008).
Infecção sanguínea primária: bacteremia ou candidemia sem documentação de infecção
em sítio conhecido (EGGIMANN et al., 2004).
Infecção de corrente sanguínea associada ao cateter: bacteremia com critério
microbiológico, com cultura de sangue periférico, manifestações clínicas de sepse, mas sem a
realização ou confirmação laboratorial da colonização da ponta do CVC (ONCÜ et al., 2003).
Infecção relacionada ao cateter definida: bacteremia primária com cultura de sangue
periférico positiva para o mesmo organismo encontrado no canhão ou na ponta do cateter
(GARLAND et al., 2008).
Sistema NHSN: sistema de vigilância epidemológico proposto pelo “Centers for Disease
Control and Prevention” com a participação de 300 hospitais gerando um banco de dados de
infecção hospitalar nacional nos Estados Unidos.
Infecção de corrente sanguínea /1000 pacientes-dia: número total de infecção de corrente
sanguíena / número pacientes-dia x 1000.
Infecção de corrente sanguínea /1000 CVC-dia: número total de infecção de corrente
sanguíena / número CVC-dia x 1000.
4.4. PRÉ-INTERVENÇÃO
Foi realizado entre os meses de outubro/2010 e janeiro/2012, através de vigilância
epidemiológica pelo sistema NHSN, com busca de ICS-AC.
4.5. INTERVENÇÃO
O pacote de medidas para controle e prevenção das ICSh foi discutido e elaborado pela equipe
executora do projeto, juntamente com profissionais da unidade, dentre eles a médica responsável
pela unidade, e incluiu os procedimentos para inserção, cuidados e manutenção do CVC, adaptados
25
do “guideline” do “Centers for Disease Control and Prevention” (O’GRADY et al., 2011) listados
abaixo:
Evitar a contaminação e colonização do CVC enfatizando a importância da higiene
adequada das mãos e técnica asséptica durante a inserção e manipulação do CVC, utilizando
precauções com barreira máxima envolvendo campo estéril longo, uso de avental e luvas estéreis,
além de máscara e gorro;
Preparar a pele antes da inserção do CVC usando clorexidina como antisséptico antes do
acesso vascular;
Substituir dos equipos a cada 48/72 hs e 24h quando da infusão de lipídios;
Realizar o curativo, incluindo o uso de gaze estéril nas primeiras 24h, e após o curativo
oclusivo transparente permeável para cobrir o sítio de inserção do CVC, com troca apenas quando
apresentar-se frouxo ou sujo, ou quando houver perda do acesso venoso;
Remoção do CVC quando não for mais necessário.
O período de intervenção foi dividido em duas etapas: higiene das mãos e cuidados e
manutenção do CVC. Nestas oportunidades houve a retroalimentação dos profissionais com os
indicadores epidemiológicos das ICSh da unidade. A intervenção foi realizada em fevereiro/2012,
com reuniões semanais, com a duração de 30 minutos, nos períodos matutino, vespertino e noturno.
Adicionalmente, cartazes coloridos em tamanho A3 foram afixados em áreas estratégicas da
UTI, com ênfase na importância da higiene das mãos, além de cuidados e manutenção do CVC no
controle de infecções de corrente sanguínea associadas ao CVC. Estes foram trocados
semanalmente.
4.6. PÓS-INTERVENÇÃO
A vigilância epidemiológica de ICSh foi continuada no período de março a agosto de 2012, e um
“check list” foi elaborado para monitorar a adesão dos profissionais aos procedimentos incluídos no
“bundle”. (APÊNDICE II).
26
4.7. ESTUDO DA PATOGÊNESE
No estudo da patogênese foram incluídos 94 neonatos, escolhidos aleatoriamente, e em uso de
CVC. Foram coletadas amostras dos sítios listados abaixo antes da positivação da cultura de sangue.
4.8. TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS
A coleta de material para a realização das culturas microbiológicas para o estudo da patogênese
foi realizada a partir dos seguintes sítios:
4.8.1. Pele No Sítio De Inserção do CVC
Foram realizadas coletas com 48h, no sétimo e após quatorze dias da inserção do dispositivo, ou
até positivação da hemocultura, com utilização de um campo fenestrado delimitando uma área de
20 cm2
através de um swab pré-umedecido em salina, e posteriormente colocado em um tubo
contendo 1mL de salina estéril. Os tubos foram agitado em vortex 0,1mL da suspensão resultante
foi inoculado em placas de Ágar Sangue e Manitol Salgado, seguindo-se incubação à 37ºC por 24h.
As culturas foram consideradas como positivas quando de um crescimento de ≥ 200 UFC/ 20 cm2
de camada córnea (MAKI; RINGER; ALVARADO, 1991).
4.8.2. Canhão Do Cateter
Foram realizadas coletas com 48h, no sétimo e após quatorze dias da inserção do dispositivo, ou
até positivação da hemocultura, com uso de um swab, colocado em um tubo contendo 1mL salina
estéril. No laboratório, o tubo foi agitado em vortex e, cerca de 0,1mL do líquido, inoculado em
placas de Ágar Sangue e Manitol Salgado incubadas a 37ºC por 24h.
4.8.3. Mucosa Nasal E Intestinal
Foram realizadas coletas com 48h, no sétimo e após quatorze dias da inserção do dispositivo, ou
até positivação da hemocultura Foram coletados material na narina e na região perianal com auxílio
de swab estéril e transportados rapidamente para o Laboratório de Microbiologia em tubos
27
contendo 1,0 ml de solução salina estéril. O tubo foi agitado em vortex e um inóculo de 0,1 mL
semeado em placas de Agar Manitol Salgado e “Trypticase Soy Agar” (TSA), seguindo-se
incubação a 37°C por 48 horas.
4.8.4. Ponta do CVC
O cateter foi removido em condições assépticas, sua ponta foi cortada com tesoura estéril e
transportada para o laboratório de microbiologia em tubo estéril. As culturas foram realizadas
através das seguintes técnicas:
a) Semi-Quantitativa “Roll-Plate” (Maki)
Um segmento de 5cm da ponta do cateter foi utilizado para o cultivo em Ágar Sangue e Manitol
Salgado, através da sua rolagem por quatro a cinco vezes sobre a superfície das placas, seguindo-se
incubação à 35°C por 48h. O crescimento de ≥ 15 colônias foi indicativo de colonização/infecção e
considerada como uma cultura semi-quantitativa positiva (MAKI; WEISE; SARAFIN, 1977).
b) Técnica do “Vortexing”
As culturas das pontas de cateter foram realizadas quantitativamente (BRUN-BUISSON et al.,
1987), com modificações: um segmento de aproximadamente 5cm da ponta de cateter foi colocado
em um tubo contendo 10mL de solução salina fosfatada tamponada (PBS) acrescido de 0,1% de
Tween 80 e agitado em vortex por 1 minuto. Uma alíquota de 0,1mL da suspensão resultante foi
semeada em placa de Ágar Sangue seguindo incubação à 35°C por 48 horas. A cultura foi
considerada positiva quando o crescimento foi ≥ 103 UFC/mL.
4.8.5. Hemoculturas
O agente etiológo das hemoculturas positiva foi identificado no laboratório de Hospital de
Clínicas pelo sistema automatizado Vitek 2®
(Biomérieux, França).
28
4.8.6. Estocagem das Amostras
As culturas provenientes dos diversos sítios descritos anteriormente foram estocadas em tubos
contendo o meio “Brain Heart Infusion” (BHI) acrescido de glicerol 20%, e mantidos no freezer a -
20°C até a realização dos testes fenotípicos e genotípicos.
4.8.7. Caracterização do Gênero Staphylococcus
As amostras foram coradas pelo método de Gram, objetivando-se a observação das
características morfotinturiais. Após a confirmação dessas características, elas foram submetidas
aos testes de catalase, coagulase, óxido-fermentação da glicose e suscetibilidade à bacitracina,
realizados segundo Bannerman (2003) e MacFaddin (1976).
a) Presença da Enzima Catalase
Foi verificada em lâmina de microscopia pela mistura da suspensão bacteriana com solução de
peróxido de hidrogênio a 3%. A formação de bolhas foi indicativo da presença da enzima. As
amostras padrão S. epidermidis ATCC-12228 (American Type Culture Collection) e Enterococcus
faecalis ATCC -29212 foram utilizadas como controles positivo e negativo, respectivamente.
b) Óxido-Fermentação da Glicose
O metabolismo fermentativo ou oxidativo foi verificado em meio OF acrescido de 1% de
glicose. A amostra foi sub-cultivada em dois tubos contendo o meio de OF, sendo um deles coberto
com uma camada de óleo mineral. Em seguida, os tubos foram incubados por 48 hs à 370C, e a
mudança de cor, quando presente em ambos foi indicativa de metabolismo fermentativo, enquanto
a observação de alteração de cor apenas no tubo sem o óleo de metabolismo oxidativo. As amostras
controle utilizadas foram as de Staphylococcus aureus ATCC-25923 (fermentador) e P. aeruginosa
ATCC-25853 (oxidativo).
c) Suscetibilidade à Bacitracina
O inóculo foi feito a partir de uma suspensão bacteriana em salina estéril padronizada segundo a
turvação correspondente ao tubo 0,5 da escala McFarland (108 UFC/mL). Foi semeada com
29
auxílio de swab em Ágar Mueller-Hinton e incubada a 370C por 24h, após a aplicação de um disco
contendo 0,04U de bacitracina na superfície do meio. As amostras que apresentaram halos de
inibição menores ou iguais a 10mm foram consideradas resistentes a bacitracina, utilizando-se
como controle positivo (bacitracina resistente) uma amostra de Staphylococcus sp. e como controle
negativo Micrococcus luteus ATCC 10240.
d) Coagulase Ligada (Fator “Clumping”)
Foi realizado sobre uma lâmina de microscopia pela adição de uma gota de plasma de coelho e
outra de uma suspensão bacteriana preparada em salina. O controle do teste foi realizado utilizando-
se apenas a suspensão bacteriana. A leitura do teste foi feita após 60 segundos pela visualização da
formação de grumos. A amostra padrão utilizada como controle positivo foi S. aureus ATCC 25923
e a de S. epidermidis ATCC 12228 como controle negativo.
e) Coagulase Livre
A partir de colônias isoladas em Agar sangue, uma alça microbiológica contendo a cultura foi
transferida para tubo com plasma de coelho diluído 1:4 (v:v) em solução salina. A leitura foi feita
após 4 hs. e a confirmação do resultado negativo realizada em 24 h, após a incubação à 37ºC em
estufa. As amostras padrão de Staphylococcus aureus ATCC 25923 e S. epidermidis ATCC 12228
foram utilizadas como controles positivo e negativo, respectivamente.
4.8.8. Identificação Das Espécies De Staphylococcus Coagulase-Negativa e Outros Cocos Gram
Positivos
As amostras de SCN e outros cocos Gra-positivos isolados foram identificadas quanto á espécie
no Laboratório de Microbiologia do HC-UFU pelo sistema automatizado Vitek 2®
(Biomérieux,
França).
30
4.9. TESTE DE SUSCETIBILIDADE Á OXACILINA
As amostras foram subcultivadas em “Trypticase Soy Agar” (TSA) pela técnica de esgotamento
e incubadas à 37oC por 24 horas. Em seguida, cerca de 3 a 5 colônias foram semeadas em tubos
contendo 3mL de caldo BHI, incubando-se à 37oC. A suspensão resultante foi padronizada quanto a
turvação segundo a escala 0,5 de MacFarland, que corresponde a uma concentração de
aproximadamente 1,2x108 UFC/mL, e, com o auxílio de um swab estéril semeou-se em placas de
Agar Mueller-Hinton acrescida de 6µg de oxacilina, segundo a metodologia do “Clinical and
Laboratory Standards Institute” - CLSI (2010). As leituras foram realizadas após a incubação a
37oC, por 18h.
4.10. TÉCNICAS MOLECULARES
4.10.1. EXTRAÇÃO DO DNA GENÔMICO
As amostras de S. epidermidis foram cultivadas em ágar BHI a 37°C por 24h. Colônias
bacterianas isoladas de cada amostra foram ressuspendidas em 1mL de tampão Tris-EDTA 1x (TE,
10 mM Tris HCl, 1 mM EDTA [pH 8,0]) e centrifugadas por 2 minutos a 12000xg. O “pellet”
bacteriano foi ressuspendido novamente em 1mL de tampão TE e centrifugadas por 2 minutos a
12000xg e posteriormente ressuspendido em 1mL de tampão TE e fervidos 10 minutos em
termobloco. Os tubos foram novamente centrifugados por 2 minutos a 12000xg e 500µL do
sobrenadante foi recuperado. O DNA extraído foi quantificado por espectrofotometria (Nanodrop®
).
4.10.2. DETECÇÃO DOS GENES ICAAD ASSOCIADOS A FORMAÇÃO DE BIOFILME
A detecção dos genes associados com a produção de biofilme em S. epidermidis foi realizada
para os gene icaAD (ARCIOLA; BALDASSARRI; MONTANARO, 2001). A reação foi preparada
para um volume final de 25µL utilizando os seguintes reagentes: 10 ng de DNA bacteriano Mix de
dNTP a 0,2mM, RED Taq® DNA Polimerase (Sigma-Aldrich, Estados Unidos) com MgCl2 a
0,05U/µL, tampão da Taq 1X e 0,5µM de cada primer e água ultrapura estéril para completar o
volume total da reação. As condições de amplificação tanto para icaA e icaD foram as seguintes:
31
desnaturação inicial a 94°C durante 5 minutos, seguidos de 50 ciclos com desnaturação a 94° C por
30s, anelamento a 55,5°C por 30 segundos, extensão a 72° C por 30s, e extensão finala 72°C por 1
minuto, após a conclusão dos 50 ciclos. Após os primeiros 30 ciclos, mais 0,05U de RED Taq®
DNA Polimerase foi adicionada. A sequência dos primers utilizados e o tamanho do produto
amplificado de cada gene estão descritas na Tabela 1. A eletroforese foi realizada a 100V por
aproximadamente 60 minutos em agarose 1,5% preparada em Tris-borato-EDTA (TBE) 0,5X. Após
eletroforese, o gel foi corado com SYBR® Safe (Invitrogen, Brasil) e então fotografado utilizando o
sistema de fotodocumentação L-Pix EX (Loccus Biotecnologia, Brasil). O Staphylococcus
epidermidis ATCC 35984 PCR foi utilizado como controle positivo para o ensaio.
Tabela 1: Sequência dos primers, e tamanho do produto amplificado nas reações de PCR para
identificação dos genes icaAD associados a formação de biofilme em S. epidermidis
Gene alvo Primer Sequências (5'-3') Produto Amplificado
(pares de base)
icaA
icaAF
icaAR
TCTCTTGCAGGAGCAATCAA
TCAGGCACTAACATCCAGCA
188
icaD
icaDF
icaDR
ATGGTCAAGCCCAGACAGAG
CGTGTTTTCAACATTTAATGCAA
198
F: “Foward”; R: “Reverse”
4.10.3. TIPAGEM MOLECULAR POR PFGE “PULSED FIELD GEL ELETROPHORESIS”
O protocolo experimental utilizado nesse estudo para tipagem molecular pela técnica de PFGE
foi formulado a partir das metodologias propostas por Goering (2010) e McDougal et al. (2003).
Uma única colônia de cada amostra teste de S. epidermidis foi inoculada em 3mL de caldo TSB e
incubada overnight (16-18 horas) a 37ºC, sob agitação vigorosa a 200rpm. Após o período de
incubação, a medida da densidade óptica (OD) da suspensão bacteriana resultante foi ajustada para
32
0,9 - 1,10 (OD640nm). Uma alíquota de 200 μL da suspensão celular foi transferida para um tubo
eppendorf, centrifugada a 12.000xg, 4ºC por 2 minutos e o sobrenadante completamente descartado.
O precipitado foi gentilmente ressuspendido em 200μL do tampão de lise - EC (6mM Tris HCl,
1M NaCl, 100 mM EDTA, Brij 58 0,5%, deoxicolato de sódio 0,2%, lauril sarcosinato de sódio
0,5%). Imediatamente, 200 μL de Agarose low melting point (Ludwig Biotecnologia, Brasil) 2%
(p/v) preparada em tampão EC e previamente equilibrada a 55ºC foram adicionadas a suspensão
celular, seguido por 30 μL de lisostafina (solução estoque a 1mg/mLem 20 mM de tampão acetato
de sódio [pH 4,5], Sigma Aldrich, Estados Unidos). A solução foi rapidamente homogeneizada,
dispensada em moldes e mantida à temperatura ambiente por aproximadamente 15 minutos até a
solidificação.
Os blocos de Agarose foram removidos e transferidos para tubos contendo 10mL de tampão EC
e incubados a 37º C, sob leve agitação (50rpm), durante 1h. Após a incubação, o tampão EC foi
substituído por tampão Tris-EDTA (TE, 10mM Tris HCl, 1mM EDTA [pH 8,0]) e os tubos
novamente incubados a 55ºC, sob agitação a 50rpm por 1h. O TE foi então descartado, substituído
por uma nova solução do tampão e os tubos incubados overnight, a 37ºC, sob agitação a 50rpm. A
etapa de lavagem se repetiu por pelo menos mais 2 vezes, a 37ºC, sob agitação a 50rpm durante h
cada. Os blocos foram então estocados a 4ºC, em tampão TE, até a digestão enzimática.
Para digestão do DNA, uma pequena parte do bloco de Agarose (~2 mm) foi incubada em 4 μL
da solução tampão da enzima SmaI 1X (Sigma-Aldrich, Estados Unidos) e mantida a 25º C por 4h.
Essa solução foi desprezada, e uma nova solução acrescida de 30U da enzima de restrição SmaI foi
adicionada em cada tubo. A reação foi incubada a 25º C por 10h.
A eletroforese foi realizada em gel de Agarose 1% (Agarose Campo Pulsado, Agargen, Brasil)
preparado em TBE 0,5X. Os blocos de Agarose já digeridos foram dispostos no pente e o peso
molecular (Lambda Ladder PFG Marker, New England Biolabs) carregado diretamente nos poços
somente após a solidificação do gel. A corrida eletroforética foi realizada no aparelho CHEF
DR®
III (BioRad, Estados Unidos), utilizando-se a solução tamponante TBE 0,5X, nas seguintes
33
condições: pulso inicial de 5 segundos e final de 40 segundos, ângulo de 120º, 200 V (6V/cm), a
temperatura de 12º C durante 21 horas. Após a eletroforese, o gel foi corado com brometo de etídio
1µg/mL sob leve agitação por 45 minutos, e descorado em água destilada pelo mesmo período de
tempo.
O perfil eletroforético de macrorrestrição foi analisado utilizando o software GelCompar II
versão 6.6 (Applied Maths, Bélgica). A similaridade genética dos isolados foi determinada pelo
índice de similaridade de Dice e o dendrograma foi construído segundo o método UPGMA
(Unweighted Pair Group Method with Arithmetic Averages). Isolados com similaridade genética
superior a 80% foram considerados do mesmo perfil clonal, os parâmetros de tolerância e
otimização foram de 1,25 e 0,5%, respectivamente.
4.11. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística dos fatores de risco para desenvolvimento de ICSh foi realizada utilizando-se o
variáveis com o n menor ou igual a 5. Os números de pacientes que apresentavam determinado fator
de risco foram comparados individualmente contra uma variável resposta (análise univariada)
através de tabelas de contingência do tipo dois por dois (2 x 2). Para comparação das taxas de ICSh
nos meses de janeiro foram avaliadas as taxas destes meses específicos com os outros meses do
período de estudo, excluindo período de relocação. As taxas de incidência de ICSh no período de
relocação foram calculados também para três períodos: meses anteriores (outubro de 2010 a março
de 2011), relocação (abril de 2011 a outubro de 2011) e meses posteriores (março-agosto de 2012).
As taxas de incidência de ICSh no período de intervenção foi calculada no período pré intervenção
(outubro de 2010 a janeiro de 2012) e pós-intervenção (fevereiro 2012 a agosto de 2012), também
excluindo período de relocação. Foi calculado o “incidence rate ratio” (IRR) para cada evento. O
gráfico para a avaliação da curva endêmica de ICSh por 1000 pacientes-dia e 1000 CVC-dia foi
calculado baseado na distribuição probabilística de Poisson segundo Arantes et al., (2003). O
34
Software utilizado para estes testes foi o GraphPad Prism, versão 4.0 (San Diego, Estados Unidos).
Para a análise multivariada foiutilizado o modelo de regressão logística (análise multivariada)
através do programa BioStat versão 5.0 (Belém, Brasil). A significância estatística foi definida por
um valor de P ≤ 0,05.
4.12. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-UFU sob análise final nº para
033/11 e protocolo registro CEP/UFU 464/10 (Anexo II).
5. RESULTADOS
No total, 551 recém-nascidos foram internados na UTIN durante o período de outubro/2010 a
agosto/ 2012. 112 recém-nascidos desenvolveram ICS (20,3%) totalizando 178/551 episódios
(32,3%), com 139/551 (25,2%) definidas como de origem hospitalar, e apenas 39/551 (6,8%) como
sepse de origem materna. Nas de origem hospitalar, 76,9% dos episódios tiveram hemocultura
positiva (Tabela 2). Setenta e oito (69,6%) crianças tiveram um único episódio de sepse e trinta e
quatro (38,3%) crianças tiveram dois ou mais episódios. Das ICSh, 53,0% ocorreram em crianças
com baixo peso ao nascer (<1500g). A taxa de incidência global de ICSh no estudo foi de 16,1/1000
pacientes-dia e 23,0/1000 CVC-dia. O tempo médio de permanência foi de 18,8 dias e a taxa de
densidade de utilização do CVC foi de 0,7 (Tabela 2).
35
Tabela 2. Indicadores epidemiológicos de infecções de corrente sanguínea na unidade de terapia
intensiva neonatal do HC-UFU, no período de outubro/2010 a agosto/2012
Indicadores epidemiológicos N (%)
Infecção de corrente sanguínea 178 (32,3)
Materna 39 (6,8)
Critério Clínico 36 (92,3)
Critério Microbiológico 3 (7,6)
Hospitalar 139 (25,2)
Critério Clínico 32 (23,2)
Critério Microbiológico 107 (76,9)
Infecção de corrente sanguínea /1000 pacientes-dia 16,1
Infecção de corrente sanguínea /1000 CVC-dia 23,0
Tempo médio de permanência (dias) 18,8
Densidade de utilização 0,7
* CVC: Cateter venoso central
As características gerais dos pacientes e os resultados da análise univariada e multivariada
dos fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de ICSh são apresentadas na tabela 3. Pela
análise univariada, a idade gestacional <37 semanas (P = 0,01), peso ao nascer <1500 g (P= 0,001),
o uso de CVC (P<0,001), nutrição parenteral (P<0,001) e ventilação mecânica (P<0,001) foram
apontados como fatores de risco significantes. Os seguintes fatores de risco permaneceram
independentemente associados com ICSh: o uso de CVC (P <0,001), tempo de permanência maior
que 7 dias (P<0,001) e ventilação mecânica (P <0,001) pela análise multivariada (Tabela 3). .
36
Tabela 3. Fatores de risco e características gerais de pacientes com e sem infecção de corrente sanguínea hospitalar internados na unidade de terapia
intensiva neonatal do HC-UFU, no período de outubro/2010 a agosto/2012.
Total
N=551
(%)
Neonatos Análise Univariada Análise Multivariada
Com ICSh
112 (20,3%)
Sem ICSh
430 (79,6%)
P OR (95%CI) P OR (95%CI)
Características
Idade Gestational < 37 semanas 366 (67,5) 86 (76,7) 280 (65,1) 0,01 1,77 (1,07-2,95) 0,04 1,83 (1,03-3,26)
Peso ao nascer < 1500 g 173 (31,9) 60 (53,5) 113 (26,2) <0,001 3,24 (2,06-5,09) 0,01 2,70 (1,16-3,74)
Apgar em 5 min <5 14 (2,5) 2 (1,7) 12 (2,7) 0,74 0,69 (0,10-2,50) - -
SNAPPE II
0-10 192 (35,4) 28 (25,0) 164 (38,1) 0,01 0,54 (0,33-0,88) - -
11-20 119 (21,9) 20 (17,8) 99 (23,0) 0,29 0,73 (0,41-1,27) - -
21-30 65 (11,9) 22 (19,6) 43 (10,0) 0,008 2,20 (1,21- 4,00) - -
31-40 41 (7,5) 11 (9,8) 30 (6,9) 0,41 1,45 (0,66-3,14) - -
>40 72 (13,2) 21 (18,7) 51 (11,8) 0,07 1,71 (0,95-3,09) - -
Cateter Venoso Central 359 (66,2) 106 (94,6) 253 (58,8) <0,001 12,36 (5,10-31,93) <0,001 5,10 (2,32-11,26)
Nutrição Parenteral 223 (41,1) 77 (68,7) 146 (33,9) <0,001 4,28 (2,68-6,86) - -
Ventilação Mecânica 242 (44,6) 76 (67,8) 166 (38,6) <0,001 3,36 (2,11-5,35) <0,001 2,72 (1,65-2,42)
Tempo de Permanência> 7 dias 308 (56,8) 90 (80,3) 218 (50,6) <0,001 3,38 (2,35-6,80) <0,001 3.13 (1,85-5,31)
ICSh: Infecção de corrente sanguínea hospitalar; OR: “Odds ratio”.
37
No estudo, foi verificado que 66,3% (71/107) das ICSh com critério microbiológico foram
causadas por cocos Gram-positivos, 25,2% (27/107) por bacilos Gram-negativos e 8,4% (9/107) por
espécies de Candida. O S. epidermidis foi o agente etiológico mais frequentemente isolado,
correspondendo a 38,3% dos episódios, seguido pelo S. aureus (13,0%). Entre os bacilos Gram
negativos, K. pneumoniae foi a espécie mais frequente (8,4%) (Tabela 4).
Tabela 4. Microrganismos isolados de infecções de corrente sanguínea de origem hospitalar com
critério microbiológico em pacientes internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HC-
UFU, no período de outubro/2010 a agosto de 2012.
ICSh: Infecção de corrente sanguínea hospitalar; SCN: Staphylococcus coagulase negativa; CGP:Cocos gram postivos;
BGN: Bacilo gram negativo. *Outros SCN: S. haemolyticus N=3(2,8%); S. capitis N=3 9(2,8%); S. lugdunensis N=1
(0,9%). **Outros CGP:não identificada a espécie; ***Outos BGN: não identificada a espécie.
Microrganismos Episódios de ICSh
N =107 (%)
Staphylococcus epidermidis 41(38,3)
Outros SCN* 7 (6,5)
Staphylococcus aureus 14 (13,0)
Enterococcus faecalis 6 (5,6)
Ourtos CGP** 3 (2,8)
Escherichia coli 8 (7,4)
Enterobacter cloacae 1 (0,9)
Klebsiella pneumoniae 9 (8,4)
Citrobacter Koseri 2 (1,8)
Serratia marscecens 2 (1,8)
Stenotrophomonas maltophylia 1(0,9)
Acinetobacter baumannii 2 (1,8)
Pseudomonas aeruginosa 1 (0,9)
Outros BGN*** 1 (0,9)
Candida spp. 9 (8,4)
38
As taxas mensais de incidência de ICSh/1000 pacientes-dia revelaram variações importantes
durante o período de estudo (Figura1), sendo significantemente maiores (59,6/1000 pacientes-dia)
nos meses de janeiro de 2011 e 2012 quando comparadas com as taxas dos outros meses estudados
(16,6/1000 pacientes-dia) de acordo com a análise do IRR (IRR=3,59; P<0,001). Foi verificada
também uma redução significativa nas taxas destas infecções no período de relocação da Unidade
para uma unidade provisória quando comparada com as taxas dos meses anteriores: 10,3/1000
pacientes-dia e 26,7/1000 pacientes-dia, respectivamente (IRR=2,59; P=0,007) (Tabela 5).
Adicionalmente, após o início da adoção do pacote de medidas preventivas criado no estudo,
foi observada uma redução significativa nas taxas de incidência de ICSh de 23,4/1000 pacientes-dia
para 14,7/1000 pacientes-dia, verificadas nos períodos de pré-intervenção e pós-intervenção,
respectivamente (IRR=1.59; P=0.04) (Tabela 5). Não foi verificada quebra nas barreiras de
precaução e as medidas foram seguidas conforme o estabelecido no protocolo. Estes dados foram
verificados a partir do preenchimento de um “check list” utilizado no mês de março.
Merece registro que não houve diferença significativa nas características: idade gestacional,
SNAPPE-II, número de neonatos internados com baixo peso e APGAR<5 em 5 minutos entre estes
períodos, descartando a possibilidade de variáveis que pudessem ter impacto na taxa de infecção da
unidade.
39
Figura 1. Curva endêmica de infecções de corrente sanguínea de origem hospitalar em neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal
do HC-UFU, no período de outubro/2010 a agosto/2012.
Relocação Intervenção
40
Tabela 5. Comparação das taxas de incidência de ICSh/1000 pacientes-dia durante os meses de janeiro, relocação da unidade e intervenção.
Eventos Taxa de incidência IRR P (95%CI)
Meses de Janeiro Outros meses
- TI ( Meses de Janeiro )/ TI ( Outros meses)
<0,001 (1,85-6,60) Meses de janeiro 59,6 16,6 - 3,59
Meses anteriores
Relocação
Meses posteriores
TI( Meses anteriores)/ TI( Relocação)
0,007 (1,20-3,66) Relocação 26,7 10,3 16,7 2,59
Pré-intervenção
Pós intervenção
- TI ( Pré-intervenção )/ TI ( Pós intervenção)
0,04 (1,01-2,69) Intervenção 23,4 14,7 - 1,59
TI: taxa de incidência; IRR: “Incidence rate ratio”
41
Durante os meses de janeiro a agosto de 2011, foi realizada coleta de amostras do sítio de
inserção, canhão e ponta do CVC, além das mucosas intestinal e nasal para determinação da
patogênese de ICS-AC em um grupo de 94 pacientes selecionados aleatoriamente. Os
microrganismos isolados destes sítios estão detalhados na Tabela 6. Neste grupo foram
identificadas 19 (20,2%) neonatos com bacteremia primária por S. epidermidis, sendo que 84,2%
utilizavam o PICC, mantido por tempo superior a 7 dias. Apenas 3 pacientes (15,8 %) tiveram o
cateter por tempo menor que 7 dias, sendo um do tipo umbilical, uma flebotomia e apenas 1 PICC.
A maioria dos neonatos era de baixo peso (68,4%) e faziam uso de nutrição parenteral (78,9%)
(Tabela 6).
.
42
Tabela 6. Microrganismos isolados de neonatos incluídos no estudo da patogênese de infecção de corrente sanguínea por S. epidermidis.
Paciente
Infectado
Sítios de Isolamento
Duração Tipo de CVC Sangue
Periférico
Ponta Canhão Sítio de
inserção
Intestinal Narina
1 S. epidermidis - S. epidermidis - S. epidermidis S. epidermidis 9 PICC
13 S. epidermidis - S. epidermidis S. capitis S. epidermidis S. warneri 6 Flebotomia
15 S. epidermidis - S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis - 1 PICC
20 S. epidermidis S. epidermidis - S. epidermidis S. lugdunensis S. epidermidis 16 PICC
22 S. epidermidis S. epidermidis S. capitis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis 12 PICC
26 S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis NR S. epidermidis S. epidermidis 48 PICC
29 S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis - S. epidermidis 17 PICC
37 S. epidermidis - S. epidermidis S. epidermidis S. haemolyticus S. epidermidis 19 PICC
45 S. epidermidis NR S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis 17 PICC
47 S. epidermidis - S. epidermidis S. epidermidis NR NR 24 PICC
49 S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. capitis 27 PICC
51 S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis 9 PICC
52 S. epidermidis - S. haemolyticus S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis 5 Umbilical
57 S. epidermidis S. epidermidis S. aureus S. capitis S. epidermidis S. epidermidis 11 PICC
62 S. epidermidis NR S. epidermidis NR S. epidermidis S. epidermidis 15 PICC
69 S. epidermidis - NR NR S. epidermidis S. epidermidis 15 PICC
75 S. epidermidis - S. epidermidis E. faecium - E. faecalis 34 PICC
82 S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis 10 PICC
86 S. epidermidis S. epidermidis S. epidermidis - S. epidermidis S. epidermidis 7 Umbilical
CVC: Cateter venoso central; PICC: Cateter central de inserção periférica. NR: Não realizada.
43
Dos 19 pacientes que apresentaram S. epidermidis no sangue, a maioria apresentou a mesma
espécie em todos os outros sítios avaliados. A taxa de colonização/contaminação dos sítios
incluídos na patogênese está descritas na Tabela 7. 47,3% dos pacientes com ICSh tiveram a ponta
do CVC contaminada pelo S. epidermidis. Taxas superiores a 50,0% foram observadas para
contaminação do canhão (68,4%), colonização da pele no sítio de inserção (57,8%), e nas mucosas
nasal e intestinal (73,6%). Em 3 pacientes, o canhão apresentou outros microrganismos que não o S.
epidermidis (15,7%). A pele no sítio de inserção foi colonizada por outros microrganismo também
em 3 neonatos (15,7%), e 5 pacientes (26,3%) tiveram as mucosas nasal e intestinal colonizada por
outros microrganismos.
Tabela 7. Colonização da ponta, canhão, sítio de inserção e mucosas nasal e intestinal isoladas de
19 de neonatos com hemocultura positiva incluídos no estudo da patogênese de S. epidermidis.
Microrganismo Ponta
N (%)
Canhão
N (%)
Sítio de Inserção
N (%)
Intestino
N (%)
Narina
N (%)
Total
S. epidermidis 9 (47,3) 13 (67,4) 11 (57,8) 14 (73,6) 14 (73,6) 61
S. capitis - 1 (5,2) 2 (10,4) - 1 (5,2) 4
S. haemolyticus - 1 (5,2) - 1 (5,2) - 2
S. lugdunensis - - - 1 (5,2) - 1
S. aureus - 1 (5,2) - - - 1
S. warneri - - - - 1 (5,2) 1
E. facecalis - - - - 1 (5,2) 1
E. faecium - - 1 (5,2) - - 1
O perfil de resistência das amostras de S. epidermidis isoladas de sangue dos 19 neonatos
incluídos no estudo da patogênese mostrou que 63,1% dos isolados apresentaram perfil de
multirresistência, com 89,4% resistentes a gentamicina, 57,8% resistentes a clindamicina e a
eritromicina, e 15,7% resistentes a ciprofloxcina e sulfazotrim. Todos os isolados de S. epidermidis
pertenciam ao fenótipo MRSE. 80,0% dos isolados de sangue apresentaram o gene icaAD.
44
A similaridade genética entre as amostras recuperadas dos diferentes sítios avaliados para o
estudo da patogênese foi realizada pela técnica de PFGE, e em função do custo, foram incluídos 32
isolados de S. epidermidis. Não foi possível determinar o perfil de macrorestrição para 5 isolados,
devido a degradação do DNA. Os resultados obtidos gerando o dendograma de similaridade
genética está apresentado na Figura 2. No total, foram encontrados 7 perfis genotípicos distintos de
MRSE diferenciados entre si por um coeficiente de similaridade acima de 80,0%. Observou-se a
disseminação de um clone prevalente na unidade (clone A), detectado em 77,8% das amostras
analisadas. Apenas o clone A presentou 4 subtipos (A1, A2, A3 e A4). 60,0% dos isolados de
sangue pertencentes ao clone A foram caraterizado como multirresistentes.
45
Figura 2. Dendrograma gerado por análise computadorizada de perfis clonais de DNA de amostras
clínicas de S. epidermidis baseado no PFGE. A análise foi realizada pelo método de Dice/UPGMA
(parâmetro de tolerância de 1,25%, otimização 0,5%, similaridade ≥ 80,0%).
Observou-se a disseminação do clone A durante todo o período de investigação da
patogênese de ICS-AC (janeiro a agosto /2011), de forma mais intensa no mês de janeiro (Figura
3). A Figura 3 mostra relação temporal entre os pacientes infectados, incluindo sua evolução para
óbito e aquisição de infecção de corrente sanguínea. Dos 19 pacientes incluídos no estudo da
patogênese de ICS-AC, 17 foram colonizados pelo S. epidermidis antes de desenvolver a infecção,
46
considerando uma média de 9,6 dias (variação 2-23) entre a admissão e a colonização. Uma vez
colonizado, o paciente desenvolveu a infecção em média 15 dias (variação 1-44) após a
colonização. Apenas para dois pacientes não foi possível avaliar a colonização antes da infecção,
uma vez que a coleta só pôde ser realizada após a identificação do microrganismo no sangue. Foi
observado um cluster no mês de janeiro caracterizado pela presença do clone A.
Figura 3. Relação temporal/espacial entre os pacientes incluídos no estudo da patogênese no
período de outubro/2010 a agosto/2012. 2 pacientes foram excluídos por ter sangue positivo para S.
epidermidis antes da primeira coleta.
Adicionalmente, metade dos casos de ICS foram considerados infecção de corrente
sanguínea relacionada ao cateter (ICS-RC) de acordo com a definição de Garland e colaboradores
(2008). Quanto a via de disseminação do microrganismo, em 50,0% dos casos a infecção foi
sugestiva de aquisição por translocação bacteriana a partir da mucosa intestinal, somente um caso
foi caracterizada infecção adquirida extraluminalmente 12,5% e em 37,5% não foi possível
determinar a via de disseminação. A presença do gene icaAD foi frequente (80,0%) nos isolados de
sangue pertencentes ao clone A (Tabela 8).
47
Tabela 8. Patogênese, perfil clonal e presença dos genes icaAD de S. epidermidis isoladas de neonatos com infecção de corrente sanguínea de
neonatos internados na unidade de terapia intensiva neonatal do HC-UFU.
Paciente Sítio Classificação
ICS
Aquisição Tipo CVC PFGE icaAD Tempo de
CVC
Peso ao
nascer
Nutrição
parenteral
1 Sangue
Canhão
Intestino ICS-RC definida
Translocação
Intestinal PICC
A
A
A
+
NR
NR 9 1155 Sim
13 Sangue
Canhão
Intestino
ICS-AC Translocação
Intestinal Flebotomia
A
C
A
+
NR
NR
6 1580 Sim
20 Sangue
Ponta
Sítio de Inserção
Narina
ICS-RC definida Extraluminal PICC
A
A
A
A
+
NR
NR
NR
16 871 Sim
45 Sangue
Canhão
Intestino
Narina
ICS-RC definida Translocação
Intestinal PICC
A
A
A
A
+
NR
NR
NR
17 1098 Sim
57 Sangue
Ponta
Intestino
Narina
ICS-RC definida Translocação
Intestinal PICC
A
A
A
A
-
NR
NR
NR
11 1130 Sim
62 Sangue
Canhão
Intestino
Narina
ICS-AC Indeterminada PICC
E
A
B
A
+
NR
NR
NR
15 3010 Sim
75 Sangue
Canhão ICS-AC Indeterminada PICC
F
A
-
NR 34 2970 Sim
86 Sangue
Canhão ICS-AC Indeterminada Umbilical
G
D
+
NR 7 1160 Sim
CVC: Cateter venoso central; ICS-RC: Infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter; ICS-AC: Infecção de corrente sanguínea associada ao cateter ; PFGE: “Pulsed Field
Gel Eletrophoresis”; PICC: Peripherical inserted catheher; NR: não realizada.
48
6. DISCUSSÃO
As infecções de corrente sanguínea hospitalares em unidades de terapia intensiva neonatal são
as mais frequentes, aumentam consideravelmente o tempo de permanência e custos hospitalares,
além de contribuírem para o pior prognóstico do paciente, situação ainda mais significativa nas
unidades localizadas em hospitais de países em desenvolvimento (HOOVEN; POLIN, 2014). Os
nossos resultados mostraram a importância dessas infecções, com indicadores epidemiológicos
expressivos de 16,1/1000 pacientes-dia no período avaliado, com taxas muito maiores que aquelas
relatadas em países desenvolvidos como os Estados Unidos, que apresentam indicadores de
5,8/1000 pacientes-dia (BIZZARRO et al., 2010). Dados semelhantes aos nossos são relatados na
literatura para os países em desenvolvimento, assim como em outros estudos brasileiros. Pessoa-
Silva e colaboradores (2004), em São Paulo e Couto e colaboradores (2007), em Belo Horizonte,
que encontraram indicadores de ICS de 24,9/1000 pacientes-dia 29,8/1000 pacientes-dia,
respectivamente. Incidências de ICS na UTIN do HC-UFU são relatadas desde 2011, como as
apontadas por Resende e colaboradores (2011) e Brito e colaboradores (2014) com indicadores de
21,9/1000 pacientes-dia e 15,1/1000 pacientes-dia respectivamente.
As diferenças nas taxas é reflexo da complexidade epidemiológica dessas infecções no mundo
todo, e em países em desenvolvimento como o Brasil as diferenças macro e micro regionais são
extremamente significativas, bem como as características da população hospitalar. Além disso, há
falta de recursos econômicos, e deficiência nas práticas de controle e prevenção de infecções
hospitalares, principalmente em hospitais de grande porte (PITTET et al., 2008).
A importância de prevenção e controle destas infecções é evidente, particularmente em países
em desenvolvimento, em decorrência principalmente de problemas sociais, precariedade do sistema
de saúde e poucos recursos humanos. A utilização de um pacote de medidas como as apresentadas
em nosso estudo, aumenta a possibilidade do sucesso de campanhas de prevenção, devido a sua
simplicidade e baixo custo (BOYCE; PITTET, 2002).
49
O uso do CVC, é frequente nestas unidades com a finalidade de acesso direto ao sistema
vascular e administração de nutrientes e medicamentos por longos períodos de tempo (PERLMAN
et al., 2007; SERRANO et al., 2007). Atualmente, o CVC é o procedimento invasivo mais utilizado
no atendimento ao neonato crítico (PERLMAN et al., 2007; SERRANO et al., 2007). Entretanto, o
uso deste dispositivo também está associado com um maior risco de infecção, e taxas também
elevadas, como as encontradas por Safdar e Maki (2004) em unidades de cinco países em
desenvolvimento, com média de 16,1/1000 CVC-dias.
Os fatores de risco associados com o desenvolvimento de ICS incluem além do uso do CVC, a
prematuridade, baixa idade gestacional, baixo peso ao nascer, fragilidade da pele, uso de, nutrição
parenteral, a hospitalização prolongada e antibioticoterapia de amplo espectro (PERLMAN;
SAIMAN; LARSON, 2007; SRIVASTAVA; SHETTY, 2007; STOLL et al., 2002). No nosso estudo,
os resultados da análise multivariada identificaram o baixo peso ao nascer, tempo de permanência
na unidade > 7 dias, o uso de CVC, ventilação mecânica e nutrição parenteral, como fatores de risco
independentes para a ICSh, semelhante ao encontrado em outros estudos (GRISARU-SOEN et al.,
2012; MAHIEU et al., 2001).
A prematuridade e o baixo peso ao nascer (<1500g) são apontados como um dos principais
fatores de risco de IHs em neonatos críticos (ALY et al., 2005). A incidência de prematuridade no
Brasil é de 11%, variando entre 10 a 43% na América Latina (MAHIEU et al., 2001). Um estudo
americano mostrou que 11,4% dos pacientes em UTINs desenvolveram ICS, com cerca da metade
(45,7%) representado por neonatos prematuros, com extremo baixo peso ao nascer (<1000g)
(STOVER et al., 2001). No nosso estudo, os resultados foram semelhantes, com 53% das ICS
detectadas em crianças com baixo peso ao nascer.
Os micoorganismos que causam infecções neonatais diferem de uma unidade para outra e
podem também mudar ao longo do tempo dentro do mesmo hospital (GRAY, 2007). Em unidades
de terapia intensiva neonatal de hospitais de países desenvolvidos, o SCN é o principal agente
etiológico de ICS, representando 70,0% das infecções estafilocócicas (CHEUNG; OTTO, 2010).
50
Nossos resultados mostram que o SCN também, com destaque para o S. epidermidis, foi o principal
agente dessas infecções na unidade. De acordo com a literatura, os BGN e Candida spp. também
estão entre os agentes mais frequentes de sepse neonatal, sobretudo em países em desenvolvimento
(ZAIDI et al., 2005), como evidenciado no estudo multicêntrico realizado por Couto e
colaboradores (2007), em Belo Horizonte, com taxas de 51,6% de ICS causadas por BGN, com
destaque para a Klebsiella sp (26,6%). Os nossos dados demonstram que cerca de um quarto dos
episódios de sepse foram causados por BGN, também sendo Klebsiella pneumoniae, o agente
etiológico mais isolado entre os BGNs.
Em uma primeira etapa do estudo, caracterizamos a alta incidência de ICS na unidade através
dos indicadores epidemiológicos além dos fatores de risco para essas infecções em neonatos
críticos. A pesquisa permitiu implementar um protocolo de inserção e manutenção do cateter venoso
central na unidade.
Embora fatores inesperados foram identificados durante o período de estudo, conseguimos
demonstrar uma redução significativa nas taxas de ICSh entre os recém-nascidos após a
implementação do pacote de medidas no mês de fevereiro/2012. O estudo mostrou que o trabalho
educativo direcionado aos profissionais de enfermagem com os procedimentos recomendados no
“bundle” para a inserção e cuidado com o CVC, além do “feedback” dos resultados para a equipe
da unidade, resultou em redução significativa nas taxas de ICSh.
Para reforçar a importância do trabalho educativo com o profissionais de saúde da UTIN,
merece destaque um estudo realizado em 2008 por nossa equipe, utilizando intervenção simples,
caracterizada apenas pela apresentação de medidas para cuidados com a inserção do cateter para o
qual permitiu reduzir de forma significatica as taxas de ICS-AC de 24,1/1000 pacientes-dia para
14,9/1000 pacientes-dia no período estudado (RESENDE et al., 2011). Nossos resultados também
são consistentes com outros estudos que mostram redução significativa nas taxas de ICS após a
implementação de medidas de controle e prevenção, principalmente aquelas associada com o
cuidado com o CVC (SHEPHERD et al., 2015; TSAI et al., 2014; ZHOU et al., 2015)
51
Os programas de intervenção, incluindo aqueles que adotam “bundles” de prevenção e controle
de infecções devem ter continuidade, sobretudo nas UTINs de hospitais universitários, onde ocorre
frequentemente a admissão de estudantes e profissionais de saúde em busca de treinamento. Além
disso, os recursos educacionais existentes para a melhorar adesão só são eficazes quando são
contínuos e integrados com medidas que motivam e alteram o comportamento dos profissionais
(ERDEI et al., 2015; FARRINGTON, 2007).
Durante o período de estudo foram documentados dois eventos que tiveram impacto na curva
endêmica das infecções de corrente sanguínea a saber: período hiperendêmico nos meses de janeiro
e redução das taxas endêmicas durante o período de relocação da unidade. Ao nosso ver, uma
possível justificativa para a maior incidência nos meses de janeiro (verão) foi uma redução do
número de enfermeiras em função de férias anuais. Outros estudos mostram uma forte associação
entre aumento dessas taxas de infecções com a quantidade de profissionais de enfermagem
disponíveis (CIMIOTTI et al., 2006; LEISTNER et al., 2013; ROGOWSKI et al., 2013). Assim, é
importante assegurar que os profissionais recebam treinamento referente a técnicas de controle de
infecção, além de garantir que a UTIN possua o número de profissionais adequado com o devido
“expertise” (STONE et al., 2008). Essa redução no número de profissionais mais experientes,
somada ao aumento da carga de trabalho na unidade de terapia intensiva, pode resultar em menor
adesão à higienização das mãos e mais quebra nas técnicas assépticas, aumentando o risco de
infecção. Estudos realizados em países do ocidente mostraram relação direta entre a falta de
profissionais com treinamento adequado e as taxas de infecção em UTI neonatais (GRAY; OMAR,
2013; ROGOWSKI et al., 2013).
Já durante a relocação da unidade para uma área improvisada, houve uma redução nos
indicadores de ICSh. Neste ambiente, o maior isolamento dos pacientes, mais espaço adotado por
berço, e a preocupação com medidas de controle e prevenção desta infeções, particularmente quanto
a adesão da higiene das mãos durante esse período, justifica a redução nos indicadores
epidemiológicos detectados. Estes aspectos também foram abordados em outros estudos, com
52
impacto significativo sobre as taxas de infecção (JONES et al., 2012; VON DOLINGER DE
BRITO et al., 2007).
Estudos de epidemiologia molecular utilizando PFGE evidenciaram a prevalência de clones
específicos de S. epidermidis em UTIN além de genótipos altamente resistentes aos
antimicrobianos, principalmente a oxacilina (HIRA et al., 2007). Uma proporção significativa de
infecções por S. epidermidis pode ser atribuídas por transmissão cruzada entre pacientes e certos
isolados se tornam endêmicas em longos períodos em UTINs (MILISAVLJEVIC et al., 2005). Isto
foi observado no nosso estudo quando detectamos a maioria dos isolados de S.epidermidis de
sangue, mucosa, sítio de inserção e ponta do cateter dos recém nascidos pertencentes ao mesmo
clone (77,7%), sugestivo de transmissão cruzada na unidade.
O sucesso desses clones predominantes pode estar associado a fatores não caracterizados até o
momento, que favorecem a estes microrganismos vantagens na colonização ou na sua capacidade de
infectar pacientes. Um desses fatores pode ser a resistência aos agentes antimicrobianos
considerando que em muitas investigações os clones principais foram mais resistentes do que os
esporádicos, principalmente a oxacilina (VILLARI; SARNATARO; IACUZIO, 2000). A frequência
de isolados resistentes á oxacilina, particularmente em UTIs é usualmente elevada correspondendo
a 53,0% na Europa (MIRAGAIA et al., 2002), 70,0% nos Estados Unidos (HIRA et al., 2007), e
ainda mais expressivas em relatos brasileiros, destacando-se o estudo de Brito e colaboradores
(2014), em investigação na mesma unidade do nosso estudo, com 83,0% dos isoladas de sangue
resistente a esse antimicrobiano. Nesses estudos, também foi observado que a maioria desses
isolados pertenciam a clones dominantes. Na nossa investigação, verificou-se frequência de MRSE
ainda maior, com 100,0% das amostras de S. epidermidis identificadas com este fenótipo, 63,1%
apresentaram perfil de multirresistência e a maioria pertenciam a um clone dominante (clone A)
disseminado em todo o período de estudo. As evidências sugerem que estes clones resistentes a
oxacilina e multirresistentes observados no ambiente hospitalar, são transferidos por contaminação
cruzada através de mãos colonizadas de profissionais de saúde da unidade (HIRA et al., 2007;
53
JAMALUDDIN et al., 2008; TERNES et al., 2013). Assim, a falta de adesão as práticas de controle
e prevenção de infecções hospitalares, em especial a higiene das mãos é apontada como a principal
responsável pela disseminação de microrganismos em hospitais, sendo imprescindível sua aplicação
em estratégias educacionais de controle de infecção (ALLEGRANZI; PITTET, 2009; BOYCE;
PITTET, 2002; ZINGG et al., 2014). Dessa forma, o presente estudo mostrou a importâcia das
técnicas de tipgem molecular na análise de isolados de SCN na UTIN, revelando perfis moleculares
idênticos, em períodos de tempo diferentes, confirmando a transmissão microbiana cruzada entre os
pacientes. Além disso, permitiu esclarecer aspectos relacionados a origem do microrganismo
responsável pela infecção de corente sanguínea.
Embora a patogenia de infecções de corrente sanguínea associada ao CVC seja essencial para a
melhor definição na adoção de estratégias mais efetivas de prevenção e controle, há poucos estudos
no que diz respeito a origem e a via de disseminação dos microrganismos até a ponta do cateter e o
sangue (BRITO et al., 2014; GARLAND et al., 2008). Em pacientes adultos, a maioria dessas
infecções são provenientes da disseminação intraluminal através do cateter, como resultado da
contaminação do canhão do cateter devido manipulação pelos profissionais de saúde,
principalmente naqueles de permanência prolongada (GARLAND et al., 2005; MAHIEU et al.,
2001; SAFDAR; MAKI, 2004). Entretanto, em pacientes internados em UTIs a disseminação
hematogênica, com translocação bacteriana a partir do lúmem intestinal pode ser também uma via
importante (CRNICH; MAKI, 2002). Adicionalmente, naqueles cateteres de curta duração a
disseminação extraluminal, acontece a partir da contaminação da pele no sítio de inserção do
cateter e os microrganismos migram a partir do tecido subcutâneo através de mecanismo de
capilaridade até a ponta do dispositivo (COOPER; SCHILLER; HOPKINS, 1988; HAUSCHILD;
STEPANOVIĆ, 2008; ZINGG et al., 2011).
Os estudos que investigam a patogênese de ICS-AC em neonatos são limitados e os resultados
controversos (DE BRITO et al., 2010; LEPAINTEUR et al., 2013). Estes pacientes possuem certas
particularidades que podem interferir de maneira significativa nos critérios utilizados para definir o
54
do papel do CVC nas ICS-AC. Além disso, poucos estudos utilizaram técnicas moleculares para
avaliar a origem dos microrganismos que colonizam o cateter (BRITO et al., 2014; HORAN;
ANDRUS; DUDECK, 2008; HORBAR et al., 2001). Essas técnicas são ferramentas indispensáveis
na análise clonal de isolados clínicos, possibilitando definir a origem do microrganismo
(MIRAGAIA et al., 2002).
A análise molecular pela técnica de PFGE de amostras de S. epidermidis provenientes de
sangue de neonatos foi utilizada na investigação de Garland et al. (2008), que evidenciou que a
maioria das infecções em neonatos relacionadas a uso de CVC foi proveniente da contaminação
intraluminal do cateter, com as amostras de sangue e canhão pertencentes ao mesmo clone. No
entanto, Brito et al. (2014) relataram que a maioria dessas infeções nestes pacientes tem origem
desconhecida, semelhante aos resultados observados por Lepainteur et al. (2013), com 70,0% dessas
infeções sem uma definição da origem do microrganismo. Esses trabalhos relativos a epidemiologia
molecular foram baseados na análise de poucas amostras clínicas, assim como na nossa série.
Entretanto, no nosso estudo foi possível determinar a origem do microrganismo na maioria dos
casos.
A possibilidade de contaminação do cateter pela via hematogênica, como resultado da
translocação bacteriana pela mucosa intestinal, em pacientes críticos pode ser incluída como fonte
alternativa de ICS-AC (COSTA; MICELI; ANAISSIE, 2004). A colonização de mucosas da narina,
garganta e particularmente intestino, somada a atrofia desta última resultante do uso de alimentação
parenteral e de medicamentos, além da imaturidade imunológica do neonato prematuro reforçam
essa hipótese. No nosso estudo, cerca de 74,0% dos neonatos com ICS tiveram a presença de S.
epidermidis na mucosa intestinal, a maioria deles utilizando a nutrição parenteral, e com baixo peso
as nascer. Vale ressaltar que a translocação bacteriana a partir mucosa intestinal até a corrente
sanguínea foi frequente (50,0%), sendo este o único trabalho que também avaliou a mucosa
intestinal além do CVC como origem do microrganismo do sangue.
55
O cuidado com o cateter é essencial para prevenir infecções associadas a esse dispositivo
(PRONOVOST et al., 2006). O uso de novas tecnologias como a antissepsia da pele com
clorexidina, curativos impregnados com clorexidina, e cateteres recobertos com soluções
antimicrobianas, reduz a colonização cutânea na inserção do cateter, e são mais efetivas na
prevenção de infecção adquiridas por disseminação extraluminal, no entanto não tem impacto
naquelas adquiridas através da contaminação do lúmem do cateter (SAFDAR; MAKI, 2005).
Assim, intervenções que resultam numa redução da manipulação do canhão do cateter, bem
como a sua desinfecção antes do uso, são medidas simples e podem reduzir de forma significativa a
incidência de ICS-AC naqueles neonatos em uso de cateteres de longa duração, a exemplo do PICC.
Em síntese, estratégias utilizadas para reduzir as ICS-AC devem ser combinadas de modo a
prevenir tanto a contaminação extraluminal, com foco no sítio de inserção, quanto intraluminal,
com a preocupação quanto ocanhão do cateter (GARLAND et al., 2008). A falta de melhor
esclarecimento quanto a patogênese de ICS-AC em neonatos limita o direcionamento de medidas
específicas de intervenção. No momento, é necessário o uso de intervenções abrangentes que
possam controlar todas as possíveis vias que podem levar o microrganismo até a corrente
sanguínea.
No nosso trabalho, elaboramos uma intervenção voltada aos cuidados com a inserção e
manipulação do cateter a fim de garantir o melhor impacto na redução das taxas de ICS-AC.
Verificou-se que foi possível reduzir essas taxas, entretanto não foi possível manter o bom
resultado a longo prazo, considerando que a intervenção foi por tempo determinado. Medidas de
controle e prevenção devem ser adotadas como rotina em UTINs, e devem ser de forma contínua,
com a participação de todos os profissionais da unidade, incluindo a chefia, assim os resultados
serão mais consistentes e duradouros.
56
7. CONCLUSÕES
A incidência de ICS de natureza hospitalar na unidade estudada foi alta (16,1/1000 pacientes-
dia), com os indicadores epidemiológicos mostrando aumento significativo das taxas de ICSh nos
meses de janeiro, correspondente ao pico das férias da equipe de enfermagem, e reduções
significativas no período em que a unidade foi relocada para outra área física, onde o espaço entre
os berços era maior e preocupação com higiene das mãos foi mais frequente, assim como após a
implementação do protocolo de inserção e manutenção do CVC. Os nossos dados evidenciam a
importância e viabilidade de técnicas simples e específicas, de baixo custo que implementadas
resultaram na prevenção e redução dessas infecções na UTIN, independente do mecanismo de
patogenia.
O Staphylococcus epidermidis foi principal agente etiológico isolado das infecções de
corrente sanguínea e os fatores de risco associados ao desenvolvimento destas infecções foram
semelhantes aos descritos na literatura.
Todos os isolados de S. epidermidis recuperados foram resistentes à oxacilina, na maioria com
os genes icaAD e predominância de um único clone (A), sugestivo de contaminação cruzada na
unidade, evidenciando a necessidade de um maior rigor na adesão à higiene das mãos.
Os dados obtidos sugerem que a maioria das infecções de corrente sanguínea por este
microrganismo foi resultante de translocação bacteriana do lúmen intestinal a partir da mucosa e
disseminação hematogênica, diferente da patogenia dessas infecções em pacientes adultos.
Entretanto, há necessidade de estudos adicionais com maior número de isolados clínicos para
melhor definição do mecanismo de patogênese de ICS-AC em neonatos críticos.
57
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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63
ANEXO I
FICHA DE VIGILÂNCIA DE INFECÇÃO HOSPITALAR
64
ANEXO II
65
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você/seu filho (a) está sendo convidado (a) para participar da pesquisa intitulada “O Papel de um Pacote de Medidas
na Redução de Infecções de Corrente Sanguínea e Estudo de sua Patogênese em Neonatos Críticos”, sob a
responsabilidade dos pesquisadores Dr. Paulo Pinto Gontijo Filho, Dra. Denise Von Dolinger de Brito, Dra. Vânia
Olivetti Steffen Abdalla, Jane Eire Urzedo, Ms. Daiane Silva Resende
Nesta pesquisa nós estamos buscando avaliar o impacto de um pacote de medidas dirigido aos cuidados e
manutenção do Cateter Venoso Central , na redução das Infecções de Corrente Sanguínea Associada ao Cateter, bem
como a patogênese destas infecções, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital de Clínicas da UFU.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi obtido pelo pesquisador Ms. Daiane Silva Resende, na Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal.
Na sua participação seu filho (a) foi submetido aos procedimentos abaixo relacionados:
- coleta do material no local de entrada do cateter, por meio de um swab estéril;
- coleta do material no cateter, por meio de um swab estéril;
- coleta da ponta do cateter, quando ele for retirado do neonato (pelos profissionais da unidade).
Todo material foi analisado no Laboratório de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Campus
Umuarama, Bloco 4C, andar superior, localizado na Rua Amazônia, sem número, telefone: 3218-2236. Em nenhum
momento você foi identificado. Os resultados da pesquisa foram publicados e ainda assim a sua identidade foi
preservada. Você não terá nenhum gasto e ganho financeiro por participar na pesquisa. A pesquisa não oferece nenhum
risco e nenhum benefício ao neonato. Você é livre para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem
nenhum prejuízo ou coação.Uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com você. Qualquer
dúvida a respeito da pesquisa, você poderá entrar em contato com:
-Prof. Dr. Paulo P. Gontijo Filho (Coordenador, ARIMP, UFU)
-Ms. Daiane Silva Resende (Responsável, UFU)
Laboratório de Microbiologia- (034) 3218-2236.
Poderá também entrar em contato com o Comitê de Ética na Pesquisa com Seres-Humanos – Universidade Federal
de Uberlândia: Av. João Naves de Ávila, nº 2121, bloco J, Campus Santa Mônica – Uberlândia –MG, CEP: 38408-100;
fone: 34-32394131.
Uberlândia, ....... de ........de 200.......
_______________________________________________________________
Assinatura dos pesquisadores
Eu aceito participar do projeto citado acima, voluntariamente, após ter sido devidamente esclarecido.
_____________________________________________________________________
Participante da pesquisa
66
APÊNDICE II
INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DO CVC
DATA____/________/________ TURNO: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
PROFISSIONAL A REALIZAR A INSERÇÃO: ( ) Médico ( ) Enfermeiro ( )Técnico
TIPO DO CVC: ( ) Umbilical ( ) PICC ( ) Intracath ( ) Flebotomia
INSERÇÃO DO CVC
Higiene das mãos antes da inserção ( ) Cirúrgica ( ) Simples
Técnicas Assépticas ( ) Luvas estéreis ( ) Gorro
( ) Máscara ( ) Campos estéreis longos
Uso de Antissépticos ( ) Clorexidina ( ) Outros antissépticos
( ) Não usou
Sítio de Inserção ( ) Periférico ( ) Jugular
( ) Subclávia ( ) Outro ____________________
CUIDADOS COM O CURATIVO
Higiene das mãos antes do contato com o CVC ( ) Sim ( ) Não
Uso de luvas ( ) Sim ( ) Não
Uso de curativo oclusivo transparente ( ) Sim ( ) Não
Uso de Antissépticos para desinfecção do “hub” do
canhão
( ) Sim ( ) Não
Troca adequada (se o curativo estiver sujo, danificado
ou perda do acesso venoso)
( ) Sim ( ) Não
TROCA DO EQUIPO
Higiene das mãos antes do contato com o CVC ( ) Sim ( ) Não
Troca adequada (a cada 72h ou 24 h para NPP) ( ) Sim ( ) Não
REMOÇÃO DO CVC :
Data da inserção ___/___/_____
Data da remoção___/___/_____
Motivo da Retirada: ___________________________________________________
