UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE … · primeiros meses de casados, foram 1.500 km de...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIRURGIA

JACYARA DE JESUS ROSA PEREIRA ALVES

CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS DO ASSOALHO PÉLVICO EM NULÍPARAS SUBMETIDAS A ULTRASSONOGRAFIA

ENDOVAGINAL TRIDIMENSIONAL E AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR

FORTALEZA

2014

JACYARA DE JESUS ROSA PEREIRA ALVES

CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS DO ASSOALHO PÉLVICO

EM NULÍPARAS SUBMETIDAS A ULTRASSONOGRAFIA ENDOVAGINAL

TRIDIMENSIONAL E AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA

INTEROBSERVADOR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito de qualificação para obtenção do grau de Mestre em Cirurgia.

Orientadora: Profa. Dra. Sthela Ma. Murad Regadas

FORTALEZA

2014

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde

A479c Alves, Jacyara de Jesus Rosa Pereira.

Características anatômicas e funcionais do assoalho pélvico em nulíparas submetidas a ultrassonografia endovaginal tridimensional e avaliação da concordância interobservador./ Jacyara de Jesus Rosa Pereira Alves. – 2014.

64f.: il. color. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,

Departamento de Cirurgia, Mestrado em Cirurgia, Fortaleza, 2014. Área de Concentração: Metabolismo, Fisiologia e Biologia Celular no Estresse. Orientação: Profa. Dra. Sthela Maria Murad Regadas. 1. Diafragma da Pelve. 2. Vagina-Ultrasonografia. 3. Anatomia. 4. Ultrasonografia. I.

Título.

CDD 611.67

JACYARA DE JESUS ROSA PEREIRA ALVES CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS DO ASSOALHO PÉLVICO

EM NULÍPARAS SUBMETIDAS A ULTRASSONOGRAFIA ENDOVAGINAL

TRIDIMENSIONAL E AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia, da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Ceará, como requisito de

qualificação para obtenção do grau de Mestre em Cirurgia.

Aprovada em _____/_____/______

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________ Profª. Drª. Sthela Maria Murad Regadas

Doutorado em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará

_________________________________________________ Prof. Dr. João Batista de Sousa

Doutorado em Medicina pela Universidade de São Paulo Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília

_________________________________________________ Prº Dr. Francisco Sérgio Pinheiro Regadas

Doutorado em Medicina pela Universidade de São Paulo Professor Titular Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará

A Deus, minha salvação, escudo que

me guarda, Senhor de Graça e

misericórdia, minha fonte de sabedoria.

Ao meu esposo Flávio Alves, presente de Deus, amor da minha vida, companheiro e amigo. Com quem tenho o prazer de compartilhar tudo, inclusive mais esta vitória. Obrigada pela paciência e perseverança nesses primeiros meses de casados, foram 1.500 km de distância, mesmo com muita saudade, abriu mão de muitos momentos para que eu pudesse realizar este Sonho. Aos meus pais, Domingos e Gracimary Pereira, pelo amor incondicional, pelo cuidado, investimento e estímulo. Sempre acreditaram em mim, mesmo quando os obstáculos pareciam impossíveis de serem transpostos. Aos meus irmãos Jacyra e Domingos Filho pela amizade e cumplicidade que sempre compartilhamos.

AGRADECIMENTOS

À Dra. STHELA MARIA MURAD-REGADAS, Professora Adjunta da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, obrigada, você acreditou em

mim, mesmo sem me conhecer, estendeu a mão, abriu as portas da sua vida, casa,

trabalho. Tenho muito orgulho de você, por sua dedicação a Medicina, a Ciência e a

Pesquisa. A senhora honra o título e me orgulho de chamá-la: PROFESSORA.

Ao Prof. Dr. LUSMAR VERAS RODRIGUES, Vice Coordenador do

Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Ceará, exemplo

de caráter, liderança, orientação cientifica, por ser a personificação do amor à Medicina.

A sua disposição ao trabalho e a alegria me ensinou muito.

Ao Prof. Dr. FRANCISCO SÉRGIO PINHEIRO REGADAS, Professor

Titular Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, exemplo

de profissional, competência, inquietude científica, pela orientação e atenção a mim

dispensadas. Ao Prof. Dr. PAULO ROBERTO LEITÃO DE VASCONCELOS,

Coordenador do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia da

Universidade Federal do Ceará, pela coordenação e dedicação à Pós-graduação em

Cirurgia do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará. Às secretárias da Pós-graduação em Cirurgia da Universidade Federal do

Ceará/UFC, Sras. MARIA LUCIENE VIEIRA DE OLIVEIRA e MAGDA MARIA

GOMES FONTENELE, pelo carinho, eficiência e dedicação indiscutíveis aos

mestrandos e doutorandos deste programa de pós-graduação.

Às secretárias e amigas do centro de Coloproctologia e Gastroenterologia do

Ceará, em nome da LUÍSA MARIA CAVALCANTE MOTA, pelo carinho e alegria no

convívio. Aos PRECEPTORES DO HOSPITAL GERAL DE GOIÂNIA pelo

aprendizado teório-prático da Coloproctologia, onde dia após dia, ficava cada vez mais

apaixonada.

À GRAZIELA OLIVIA DA SILVA FERNANDES, por dividi comigo sua

casa em Fortaleza, orientando-me na cidade desconhecida, apresentando as pessoas,

abrindo portas e oportunidades. Sempre com uma palavra de sabedoria nos momentos

de saudades e dificuldades. Você foi muito importante nesse processo, meus sinceros

agradecimentos. Aos pacientes do ambulatório de Coloproctologia do Hospital Universitário

Walter Cantídio, pela aceitação em participar deste trabalho científico, sem os quais isto

não seria possível.

À Dona Tânia de Imperatriz e Dona Socorro em Goiânia vocês foram

verdadeiras mães e amigas, porto seguro, permitiram que eu fizesse parte do lar de

vocês. Obrigada, só Deus sabe como o apoio de vocês foi importante nessa minha

jornada.

À Igreja Batista Ágape, em nome do Pastor Hermes e de sua Esposa Adélia,

Bênçãos de Deus na minha vida. Lugar onde iniciei essa caminhada de seguir a Jesus

Cristo. Aprendi nas pregações, mas principalmente com suas ações e testemunhos.

Obrigada pelo Batismo, pela celebração do meu casamento, pela amizade e pelo amor

de vocês.

À Igreja Batista Morado do Sol, em nome do Pastor Charles e de sua Esposa

Frankcélia, Deus tem usado muito vocês na minha vida. Amo cada membro dessa

igreja, na qual me congrego atualmente. Pedi a Deus que me revelasse e Ele me mostrou

vocês. Sou muito grata pela vida de todos. Com vocês estou aprendendo a amar, a

obedecer ao "IDE", o significado da verdadeira Batalha, na qual Cristo revela que já

somos mais que vencedores em Seu Nome. Obrigada pelo apoio de vocês nessa terra

(TERESINA) onde Deus preparou para eu constituir minha família, exercer minha

profissão. Estou muito feliz com vocês.

RESUMO

Entender a patogênese das disfunções do assoalho pélvico (AP) exige amplo

conhecimento da anatomia. Os recentes avanços em tecnologias de imagem abriram

novas possibilidades de investigação. No entanto, 30% das cirurgias são falhas e a

principal causa é o desconhecimento da anatomia complexa e dificuldade no

diagnóstico das doenças dessa região. O objetivo deste estudo foi avaliar a anatomia do

AP de nulíparas assintomáticas durante o repouso e a manobra de Valsalva, usando

ultrassonografia endovaginal tridimensional (UTV-3D). Voluntárias nulíparas

assintomáticas foram submetidas à ecodefecografia para identificar alterações dinâmicas

no Compartimento Posterior (CP), incluindo as anatômicas (retocele, intussuscepção,

entero/sigmoidocele e descenso perineal) e funcionais (ausência de relaxamento ou

contração paradoxal do puborretal) e avaliadas com UTV 3D para determinar índices

biométricos do hiato urogenital (HU) do ânus, espessura do músculo pubovisceral

(MPV), comprimento da uretra, ângulo anorretal, posição da junção anorretal e posição

do colo da bexiga. Todas as medidas foram comparadas em repouso e durante Valsalva;

e determinado descenso perineal e do colo da bexiga. A variabilidade interobservador

foi avaliada utilizando o coeficiente de correlação intraclasse. Foram avaliadas 34

voluntárias com a ecodefecografia e a UTV. Dessas, 20 foram incluídas no estudo. As

14 excluídas apresentavam alterações dinâmicas no CP. Durante a manobra de

Valsalva, a área hiatal foi significativamente maior. A uretra foi significantemente mais

curta e o ângulo anorretal foi maior. Medidas em repouso e durante a Valsalva diferiram

significativamente em relação à posição da junção anorretal e do colo vesical. A média

de valor do descenso perineal e do descenso da bexiga foram de 0,6 cm e 0,5 cm acima

da sínfise púbica, respectivamente. O coeficiente de correlação intraclasse variou entre

0,62–0,93. Conclui-se que, os índices biométricos funcionais, o descenso perineal

normal, e os valores de descida do colo da bexiga foram determinados para jovens

mulheres nulíparas assintomáticas utilizando UTV. O método mostrou-se confiável para

medir as estruturas do assoalho pélvico em repouso e durante a Manobra de Valsalva, e,

portanto, pode ser um método adequado para identificar disfunções em pacientes

sintomáticos.

Palavras-chave: Assoalho Pélvico. Anatomia. Hiato Levantador. Valsalva. Ultrassonografia

endovaginal tridimensional

ABSTRACT

Understanding the pathogenesis of pelvic floor dysfunction (AP) requires extensive

knowledge of anatomy. Recent advances in imaging technologies have opened new

possibilities for research. However, 30% of surgeries are failures and the main cause is

the lack of knowledge of the complex anatomy and the difficulty in diagnosing diseases

of this region. The aim of this study was to evaluate the anatomy of the AP nulliparous

asymptomatic at rest and Valsalva maneuver, using transvaginal ultrasonography three-

dimensional (UTV-3D). Nulliparous asymptomatic volunteers underwent

echodefecography to identify dynamic changes in the Posterior Compartment (CP),

including anatomical (rectocele, intussusceptions, entero/sigmoidocele and perineal

descent) and functional (no relaxation or paradoxical contraction of puborectalis) and

evaluated with 3D UTV biometric indexes to determine the urogenital gap (HU) of the

anus, the thickness of the pubovisceral muscle (PVM), urethral length, anorectal angle

position of the anorectal junction and position of the bladder neck. All measurements

were compared at rest and during Valsalva, and determined perineal and bladder neck

descent. The interobserver variability was assessed using the intraclass correlation

coefficient. Thirty four volunteers were evaluated with echodefecography and TVU-3D.

From these, 20 were included in the study. The 14 excluded showed dynamic changes

in CP. During the Valsalva maneuver, the hiatal area was higher. The urethra was

significantly shorter and the anorectal angle was greater. Measurements at rest and

during Valsalva differ significantly with respect to the position of the anorectal junction

and the bladder neck. The average value of the descending perineum and the descent of

the bladder were 0.6 cm and 0.5 cm above the pubic symphysis, respectively. The

intraclass correlation coefficient ranged from 0.62 to 0.93. We conclude that the

functional biometric indices, normal perineal descent, and the values of descent of the

bladder neck were determined for young nulliparous asymptomatic women using UTV.

The method was reliable to measure the structures of the pelvic floor at rest and during

the Valsalva maneuver, and therefore may be appropriate to identify dysfunction in

symptomatic patients.

Keywords: Pelvic floor. Anatomy. Levatador hiatus. Valsalva. Three-dimensional

transvaginal ultrasonography

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Desenho do estudo................................................................................ 23

FIGURA 2 Transdutor anorretal tridimensional tipo 2052 (B-K Medical)............. 24

FIGURA 3 Imagem volumétrica digitalizada em forma de cubo gerada após

escaneamento automático no sentido proximal-distal em um

segmento de 6 centímetros, durante 55 segundos................................. 25

FIGURA 4 Imagem ultrassonográfica endoanal 3D com transdutor modelo

2052. Avaliação de um corte longitudinal do canal anal superior.

Cálculo do Ângulo do PR: Intercessão linha 1 com linha

perpendicular ao eixo longitudinal do canal anal . (a) Escaneamento

1 e( b) Escaneamento 3.( Paciente n°1). EAI - Esfíncter anal

Interno/EAE-Esfíncter Anal Externo/PR -

Puborretal.............................................................................................. 27

FIGURA 5 Imagem ultrassonográfica endoanal 3D com transdutor modelo

2052. Avaliação de um corte longitudinal do reto inferior e canal

anal superior. (a) Ausência de retocele (Paciente 1) e (b) Retocele

(Paciente 34)......................................................................................... 29

FIGURA 6 Imagem ultrassonográfica endovaginal 3D com transdutor modelo

2052. Medições das dimensões do hiato urogenital, incluindo o

ântero-posterior (Linha 1), latero-lateral (Linha 2) e a área no plano

axial (Linha pontilhada). Paciente n° 1. MPV - Músculo

pubovisceral /SP-Sínfise Púbica........................................................... 31


2052. Aferição do ângulo anorretal em plano médio-sagital, medida

na intersecção do eixo longitudinal do canal anal e uma linha traçada

ao longo da borda posterior da parede retal. (Paciente n° 1). CA -

canal anal/R - reto/U- uretra/B-bexiga.................................................. 32


2052. Mensurações da posição da junção anorretal em plano médio-

sagital. Distância entre a junção anorretal e a sínfise púbica = Linha

1. (Paciente n° 1). (a)= Repouso; (b) Valsalva. CA - canal anal/ JAR

- junção anorretal/ R - reto/SP - Sínfise Púbica/B - bexiga/ U –

Uretra.................................................................................................... 33


2052. Mensurações da posição do colo da bexiga em plano médio-

sagital. Distância do colo da bexiga até a sínfise púbica (SP) = Linha

1. (Paciente n° 1). (a)= Repouso; (b) Valsalva. CA - canal anal/ R-

reto/ CB - colo da bexiga/ U- uretra...................................................... 34

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Medidas anatômicas e funcionais do assoalho pélvico de mulheres

nulíparas, sem disfunções do assoalho pélvico posterior utilizando

ultrassonografia endovaginal 3-D, em repouso e durante a manobra

de Valsalva............................................................................................

39

TABELA 2 Coeficientes de correlação intraclasse para as medidas anatômicas e

funcionais do assoalho pélvico de mulheres nulíparas utilizando

ultrassonografia 3-D endovaginal, em repouso e durante a manobra

de Valsalva............................................................................................ 40

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 Medidas da área do hiato urogenital de nulíparas, sem disfunções do

assoalho pélvico posterior utilizando ultrassonografia endovaginal 3D, em

repouso e durante a manobra de Valsalva..................................................... 35

GRÁFICO 2 Medidas do comprimento da uretra de nulíparas, sem disfunções do

assoalho pélvico posterior, utilizando ultrassonografia endovaginal 3D,

em repouso e durante a manobra de Valsalva............................................... 36

GRÁFICO 3 Medidas do ângulo anorretal de nulíparas, sem disfunções do assoalho

pélvico posterior, utilizando ultrassonografia endovaginal 3D, em

repouso e durante a manobra de Valsalva.................................................... 36

GRÁFICO 4 Medidas da posição da junção anorretal de nulíparas, sem disfunções do



GRÁFICO 5 Medidas da posição do colo da bexiga de nulíparas, sem disfunções do



LISTA DE SÍMBOLOS

AP - Assoalho Pélvico

UTV - ultrassonografia transvaginal

HU - Hiato Urogenital

CP - Compartimento Posterior

MPV - músculo pubovisceral

DAP - Distúrbios do Assoalho Pélvico

PGF - Prolapso Genital Feminino

3D- Tridimensional

RNM- Ressonância Nuclear Magnética

PR -Puborretal

EAE - esfíncter anal externo

EAI - Esfíncter Anal Interno

SP -Sínfise Púbica

JAR - Junção Anorretal

CB - colo da bexiga

CA -Canal Anal

U-uretra

R- reto

B - bexiga

cm - centímetros

(°) -graus

cm2 - centímetro quadrado

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................ 15

2 OBJETIVO.................................................................................................................... 21

3 CASUÍSTICA E MÉTODO......................................................................................... 22

3.1 Casuística....................................................................................................................... 22

3.2 Critérios de Inclusão.................................................................................................... 22

3.3 Critérios de exclusão.................................................................................................... 23

3.4 Parâmetros de avaliação.............................................................................................. 23

3.4.1 Avaliação clínica............................................................................................................ 23

3.5 Avaliação Anatômica e Funcional............................................................................... 24

3.5.1 Avaliação Anátomo-funcional dos distúrbios da evacuação......................................... 24

3.5.1.1 Preparo das pacientes para o exame............................................................................. 24

3.5.1.2 Equipamento Utilizado................................................................................................... 24

3.5.1.3 Técnica do Exame........................................................................................................... 25

3.5.2 Avaliação Anátomo-funcional do Assoalho Pélvico.................................................. 30

3.5.3 Parametros avaliados................................................................................................... 30

3.6 Análise estatística.......................................................................................................... 34

4 RESULTADOS............................................................................................................ 35

4.1 Dados Demográficos..................................................................................................... 35

4.2 Avaliação com ultrassonografia transvaginal tridimensional.................................. 35

4.3 Variabilidade interobservador.................................................................................... 39

5 DISCUSSÃO................................................................................................................ 40

6 CONCLUSÃO............................................................................................................. 46

REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 47

APÊNDICES................................................................................................................ 54

ANEXOS....................................................................................................................... 66

15

1 INTRODUÇÃO

Os distúrbios do assoalho pélvico (DAP) incluem uma ampla categoria de desordens

ginecológicas, do trato urinário inferior e gastrintestinal que afetam a estrutura e/ou a função

dos órgãos pélvicos femininos. Os mais prevalentes são a incontinência urinária e fecal e os

prolapsos de órgãos pélvicos. Aproximadamente 25% da população feminina acima de 20

anos de idade apresenta um desses três DAP nos Estados Unidos da América. O risco de

desenvolvimento destas complicações é diretamente proporcional a idade (NYGAARD;

BARBER; BURGIO, 2008; MANDIMIKA et al., 2013; KIRBY; LUBER.; MENEFEE,

2013).

Tais distúrbios resultam em alterações física e emocional, refletindo um impacto

significativo tanto na qualidade de vida das mulheres, quanto para os sistemas de saúde, além

de gerar grandes encargos financeiros (DOUMOUCHTSIS; CHRYSANTHOPOULOU,

2013).

Dados americanos revelam que somente a incontinência urinária, isoladamente,

representa um custo econômico de aproximadamente 26 bilhões de dólares (ALAS et al.,

2013). A prevalência e a demanda de cuidados nessa área parecem aumentar mais

rapidamente do que o estimado para o crescimento da população. Nos próximos 30 anos, a

demanda por serviços associados a doenças do assoalho pélvico deve aumentar o dobro da

taxa de crescimento da população, superando os recursos para os cuidados médicos. Nesse

contexto, o cuidado com os distúrbios do assoalho pélvico tornou-se um componente cada vez

mais importante no cuidado da saúde da mulher (LUBER, BOERO e CHOE, 2001;

MORRILL et al., 2007).

Uma pesquisa realizada pela Urogynecology Clinic in the Kaiser Permanente Health

Care Program in Southern revelou que os DAP devem aumentar em 45% até 2030 (KIRBY;

LUBER.; MENEFEE, 2013). Em 2010, cerca de 560 mil mulheres foram submetidas à

correção cirúrgica de prolapso de órgãos pélvicos ou incontinência urinária de esforço nos

EUA. No entanto, os aspectos de abrangência dessa condição são mal compreendidos, com

poucas discussões sobre a prevalência destas doenças, não existindo dados quantitativos sobre

os recursos necessários para atender essa população (FDA, 2011). No Brasil, praticamente

não existem estudos prospectivos ou multicêntricos que forneçam dados quantitativos sobre a

prevalência dos principais DAP (SCARPA et al., 2006).

Já o prolapso genital feminino (PGF), possivelmente multifatorial, ainda não é

completamente entendido (DIETZ, 2008). Entre as etiologias do prolapso genital destacam-se

doença pulmonar crônica, asma, cirurgias para hérnias abdominais (DEVAL et al, 2002), o

16

avanço da idade (KIRBY; LUBER.; MENEFEE, 2013), especialmente mulheres acima de 50

anos de idade (MURAD-REGADAS et al, 2011); anomalias congênitas

(STROHBEHN; JAKARY; DELANCEY, 1997); os relacionados ao estilo de vida; a gravidez

e o parto, especialmente o parto vaginal. O PGF é uma indicação comum para o tratamento

cirúrgico, ocasionando um risco de vida entre 10 e 20 % para submetidas a procedimento de

correção. (OLSEN et al., 1997; SMITH et al., 2010). Além disso, em aproximadamente 30%

dos paciente operados são necessárias reabordagens cirúrgicas (DELANCEY, 2005). As

habilidades de exames físicos são simplesmente inadequadas, com foco em anatomia de

superfície, em vez de verdadeiras anormalidades estruturais. Não adianta ter competentes

cirurgiões, se o problema não é o tratamento que é pobre, e sim o diagnóstico (DIETZ, 2010).

A abertura da pelve óssea compreende o maior hiato do corpo humano. Ele é fechado

por um pavimento pélvico que atua como uma camada de suporte para todos os órgãos

pélvicos e abdominais. O assoalho pélvico deve manter a continência urinária e fecal, mas

também permite a micção e defecação; além de exercer uma importante função sexual

(TANAGHO; MCNINCH, 2008).

O assoalho pélvico inclui todas as estruturas que suportam os órgãos pélvicos e

abdominais que são os ossos pélvicos, os tecidos conjuntivos e os músculos dentre eles

destaca-se o elevador do ânus e músculos coccígeo (ou isquicoccígeo) (LAMMERS et al,

2013)

Em 1555, Versalius escreveu um relato sobre músculos do assoalho pélvico, ao qual

intitulou '' musculus Sedem attollens”, mais tarde substituído pelo nome '' elevador do ânus''

(DELANCEY, 1989; 1992). O músculo elevador do ânus está em constante estado de

contração e foi descrito pela primeira vez por Dickinson em 1889, e são constituídos pelos

músculos ileococcígeo, pubococcígeo e puborretal. Eles se originam a partir da linha pectínea

do osso púbis e da fáscia do músculo obturador interno, inserindo-se no cóccix

(DICKINSON, 1889).

O elevador do ânus é um dos mais complexos músculo do corpo humano e, como

resultado também um dos mais mal compreendidos. É composto por várias partes musculares

que são muitas vezes difícil de discernir e que, ao longo dos anos, foi dado vários nomes,

fazendo com que a compreensão ficasse ainda mais difícil (LAMMERS et al 2013). As partes

mais mediais do músculo pubococcígeo são ligados ao interior do púbis, A partir do local de

inserção desse músculo, eles naturalmente envolvem o canal anal e se entrelaçam as fibras do

esfíncter anal externo. Devido ao formato de um V e ao fato de que estudos anatômicos

sustentados em dissecações cadavéricas, em imagem na ultrassonografia e na ressonância

17

magnética evidenciarem que o pubococcígeo, o puborretal e o puboperineal são difíceis de

diferenciar um do outro, sendo denominados, em conjunto, de '' músculo pubovisceral''

(ASHTON-MILLERAND; DELANCEY, 2008). Sua função é de manter a junção anorretal

ventral e cranialmente. O músculo pubovisceral envolve o hiato dos elevadores, denominado

hiato urogenital, pois contorna o canal anal, vagina e uretra. Em nulíparas, o hiato urogenital

tem área de 11 cm2 em repouso e de 14cm2 durante a manobra de Valsalva (DIETZ;. SHEK;

CLARKE, 2005).

Nos últimos anos, uma grande variedade de técnicas de imagem têm sido utilizadas

para a avaliação dos distúrbios da defecação e de prolapsos pélvicos de órgãos, incluindo a

defecografia, a ressonância nuclear magnética (FIELDING et al., 1998), e a ultrassonografia.

(DEAN et al., 2011).

A defecografia foi o padrão ouro na investigação de pacientes com defecação

obstruída por mais de 50 anos, revelando o estudo morfológico e dinâmico da região

anorretal, melhorando substancialmente o conhecimento das disfunções das evacuações

(FACCIOLI, COMAI e MAINARDI, 2010). No entanto, a técnica envolve o uso de radiação

ionizante, além de ser invasiva.

Lammers et al (2013) descrevem e discutem, utilizando a ressonância magnética com

alta resolução em programa de processamento tridimensional, os aspectos normais e os graus

de avulsão do músculo pubovisceral em mulheres nulíparas e multíparas; concluindo que este

método tem uma resolução adequada, e classifica como boa a excelente a confiabilidade intra

e inter observador. Vários outros estudos têm mostrado que a RNM é um método útil para o

diagnóstico (DELANCEY et al, 2007) e estadiamento de prolapso de órgãos pélvicos, com as

taxas de detecção semelhantes às técnicas de defecografia (DIETZ e BENNETT, 2003;

DIETZ, 2011).

No entanto, a desvantagem é a dificuldade de obtenção de informação funcional, o

custo, a necessidade de interpretação por um radiologista. Aliado a isso, situações fisiológicas

como a gravidez, assim como pacientes portadores de implantes metálicos, podem limitar o

uso da RNM, uma vez que tais implantes não são incomuns em mulheres que se apresentam

para a investigação de distúrbios do assoalho pélvico (DELANCEY, 2005; SANTORO et al.,

2011; DIETZ et al., 2011b).

Assim, entre as técnicas de imagem disponíveis, a ultrassonografia possibilita

visualizar claramente a anatomia do assoalho pélvico. A técnica é segura, sem radiação, com

boa resolução espacial e, principalmente, disponível na clínica do cirurgião, com a vantagem

18

do mesmo executar o exame, além disso, com mínimo de desconforto, bom custo-efetividade

e aquisição mais rápida (SANTORO et al., 2011; SHEK e DIETZ, 2013).

Dentre os métodos de ultrassonografia com destaque a tecnologia tridimensional (3D),

utilizando o método translabial/transperineal em repouso e durante a Manobra de Valsalva

(DIETZ, 2010), o transvaginal (SANTORO et al. 2009) para avaliar as posições da uretra,

colo da bexiga, do útero, dentre outras estruturas pélvicas; e a ecodefecografia, técnica que

permite uma avaliação nas diferentes posições das estruturas anorretais envolvidas na

defecação e identificar disfunções anorretais, como retocele, intussuscepção retal e anismus,

sem expor os pacientes à radiação (MURAD-REGADAS et al., 2008).

A gravidade ou extensão dos PGF pode ser quantificada a partir da margem póstero-

inferior da sínfise púbica (DIETZ e STEENSMA, 2005). A ultrassonografia para a

quantificação de prolapso provou ser particularmente útil no resultado da avaliação pós-

cirúrgica reconstrutiva pélvica, tanto na clínica quanto em pesquisa. (DIETZ e KORDA,

2005).

As dimensões do hiato urogenital relacionam-se com sintomas e sinais clínicos de

prolapso (GHETTI et al., 2003; DIETZ; De LEON; SHEK, 2008). Além disso, a incidência

de prolapso aumenta com o aumento do tamanho do hiato urogenital, e mais a área do hiato é

maior depois de várias operações com falha na correção do que depois de uma cirurgia bem-

sucedida. (DELANCEY; HURD, 1998; SINGH et al, 2003), visto que o espaço delimitado

pelo músculo pubovisceral representa o local propício para formação de hérnias. (DIETZ;

SIMPSON, 2008)

Estudos revelam que a avulsão do músculo puborretal e o alargamento hiatal são

fatores de risco independente para prolapso pélvico feminino. Mulheres com esses defeitos no

puborretal tem duas a três vezes mais chances de prolapsos, e é provável a recorrência após a

cirurgia reconstrutiva pélvica (WONG et al., 2011).

Anormalidades morfológicas do músculo elevador do ânus pode ser diagnosticada

utilizando a ressonância magnética (DELANCEY et al., 2003) e a ultrassonografia translabial

no repouso e durante a Manobra de Valsalva (DIETZ e STEENSMA, 2006). Santoro e

colaboradores avaliaram por ultrassonografia endovaginal tridimensional, durante o repouso,

a anatomia do assoalho pélvico e a reprodutibilidade do método e concluiu que era de bom a

excelente para mensuração das dimensões do hiato levantador (SANTORO et al., 2011).

A Síndrome do descenso perineal é uma disfunção do assoalho pélvico observada em

pacientes com constipação crônica, e foi definida pela primeira vez como um relaxamento

excessivo dos músculos do períneo (PARKS, PORTER e HARDCASTLE, 1966). O esforço

19

excessivo para evacuar leva ao descenso, mas o descenso também leva ao esforço excessivo,

gerando um ciclo vicioso. Pode resultar, ainda, em incontinência fecal e dor devido à

neuropatia relacionada à lesão do nervo pudendo e raízes sacrais, resultado do estiramento

dessas fibras nervosa (BARTOLO et al., 1983; CHANG e CHUNG, 2012). O grau do

descenso perineal pode ser mensurado pela defecografia e quantitativamente é definido pela

relação entre o ângulo anorretal e a linha pubococcígea (MAHIEU; PRINGOT; BODART,

1984).

Contudo, a mensuração do ângulo anorretal ou descenso perineal com a defecografia

tem baixa reprodutibilidade e difere entre os examinadores (FERRANTE et al., 1991;

CHANG e CHUNG, 2012). Regadas e colaboradores descreveram a técnica de aferição do

descenso perineal com a ultrassonografia tridimensional com transdutor endocavitário

endoanal e comparou com a defecografia, foi definido que o descenso perineal é a diferença

de posição do puborretal em repouso e durante o esforço máximo e esta medida está alterada

quando é superior a 2,5 centímetros (MURAD-REGADAS et al., 2011). O transdutor

endocavitário com 360° e aquisição automática tem sido amplamente utilizado para avaliar as

doenças benignas e malignas do canal anal e reto. Mais recentemente tem sido utilizado para

avaliar as disfunções do assoalho pélvico, no compartimento posterior (MURAD-REGADAS

et al., 2008) como avaliação anatômica utilizando o acesso endovaginal (SANTORO, 2011) .

Santoro et al. (2011) utilizaram esse tipo de transdutor na avaliação anatômica do assoalho

pélvico e determinaram valores das medições anatômicas em repouso.

A técnica de ultrassonografia translabial/transperineal tem sido utilizada, também,

com sucesso na avaliação da incontinência urinária de esforço. Devido ao pressuposto de que

a hipermobilidade uretral é importante na etiologia da incontinência urinária de esforço, a

mobilidade do colo vesical foi uma das primeiras indicações para o estudo por

ultrassonografia. Com o paciente executando a manobra de Valsalva, a uretra proximal pode

ser vista na margem ínfero-posterior da sínfise púbica. A fim de mensurar a posição do colo

da bexiga e sua mobilidade, pontos de referência são estabelecidos no eixo central da sínfise

púbica (SCHAER et al., 1995) ou na sua margem ínfero-posterior (DIETZ; WILSON, 1998),

sendo que este último é a melhor referência em pacientes idosas, devido a calcificação do

disco interpubiano e das dimensões do transdutor.

A posição e a mobilidade do colo da bexiga pode ser medida com alta confiabilidade,

determinando-se sua posição em relação à sínfise púbica em repouso e em Manobra de

Valsalva máxima. A diferença produz um valor de descida do colo da bexiga (SCHAER et

al., 1995). Pesquisas demonstram que a mobilidade da uretra média é mais preditiva do que a

20

do colo da bexiga na determinação da incontinência urinária de esforço, especialmente

quando analisados por um conjunto de dados fornecidos pela ultrassonografia tridimensional

(SHEK e DIETZ, 2008; DICKIE, SHEK e DIETZ, 2010; SHEK, KRUGER e DIETZ, 2012).

Não existe uma definição do normal para a descida do colo vesical, embora cortes de 20, 25 e

de 30 milímetros têm sido propostos para definir hipermobilidade (SCHAER et al., 1995).

Assim, apesar dos avanços tecnológicos na ultrassonografia possibilitarem cada vez

mais o desenvolvimento de transdutores especializados produzindo imagens com elevada

resolução espacial e elucidativa, ainda não foi estabelecida uma padronização para imagens

ultrassonográficas do assoalho pélvico em todas as técnicas e em todos os tipos de

transdutores utilizados para avaliação anatômica e dinâmico do assoalho pélvico. Isso faz

com que especialistas de diferentes áreas (urologistas, ginecologistas, gastroenterologistas e

coloproctologistas) possam ter diferentes interpretações sobre os achados encontrados,

limitando, assim, uma avaliação eficaz da região de interesse. No entanto, é necessário não

somente utilizar novas tecnologias e acessos para avaliar o assoalho pelvico, mas padronizar

as novas técnicas e determinar valores de normalidade em avaliações anatômicas e dinâmicas

para possibiltar o diagnóstico adequado na vigência das disfunções.

21

2 OBJETIVO

1 - Avaliar as medidas anatômicas e funcionais do assoalho pélvico utilizando a

ultrassonografia tridimensional endovaginal em nulíparas assintomáticas sem disfunções do

compartimento posterior evidenciado pela ecodefecografia e determinar os valores de

normalidade.

2 - Demonstrar o grau de concordância entre observadores do método utilizado para mensurar

as estruturas anatômicas.

22

3 CASUÍSTICA E MÉTODO

3.1 Casuística

No período de Julho de 2009 a Julho de 2011 foram avaliadas, prospectivamente,

34 mulheres com idade inferior a 50 anos, nulíparas, assintomáticas e voluntárias entre as

funcionárias de dois Hospitais em Fortaleza (Hospital das Clínicas da Universidade Federal

do Ceará e Hospital São Carlos). O protocolo clínico foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário Walter Cantídio (Protocolo de aprovação número:

014.03.12 - ANEXO A). Todas as participantes foram informadas do estudo e assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A) após leitura e

entendimento do mesmo.

Todas as voluntárias foram submetidas a uma anamnese completa, foi aplicado o

escore de incontinência e de constipação da Cleveland Clinic Florida (JORGE e WEXNER,

1993; AGACHAN et al., 1996) (ANEXO B). Também foram submetidas ao exame

proctológico, à ultrassonografia endoanal tridimensional dinâmica (Ecodefecografia)

(MURAD-REGADAS et al., 2008). Foram identificadas aquelas com alterações anatômicas

(retoceles, intussuscepção retal, descenso perineal e entero/sigmoidocele) e/ou funcionais

(não relaxamento ou contração paradoxal do músculo puborretal) no compartimento posterior,

sendo estas excluídas do estudo. As pacientes incluídas no estudo foram submetidas a

avaliação anatômica e funcional com a ultrassonografia endovaginal tridimensional

(APÊNDICE B) (Figura 1).

3.2. Critérios de Inclusão

Pacientes do sexo feminino com idade menor que 50 anos, com escore de

incontinência igual a zero, com escore de constipação de Wexner menor que quatro e sem

disfunções anatômicas ou funcionais do assoalho pélvico posterior avaliadas pela

ecodefecografia.

23

Figura 1 - Desenho do Estudo

3.3. Critérios de exclusão

Pacientes com idade igual ou superior a 50 anos com sintomas de evacuação

obstruída, incontinência fecal ou urgência, com lesão esfincteriana a ultrassonografia

tridimensional endoanal, disfunções anatômicas do compartimento posterior pela

ecodefecografia, sintomas de estresse e incontinência urinária, obesidade, diabetes, com

distúrbios neurológicos foram excluídas. Assim como, os indivíduos com história de câncer

colorretal, cirurgia anorretal ou ginecológica.

3.4 Parâmetros de Avaliação

3.4. 1 Avaliação Clínica

Após a história clínica completa e avaliação utilizando os escores de incontinência

fecal e da Cleveland Clinic Florida (JORGE e WEXNER, 1993; AGACHAN et al., 1996)

(Anexo B), todas as pacientes foram submetidas a exame proctológico completo (Inspeção,

Toque Retal e Anuscopia).

Pacientes Nulíparas e assintomáticas Avaliação Clínica Escore de Incontinência = 0 Escore de Incontinência < 4

Ecodefecografia Exclusão de anormalidades do compartimento posterior

Ultrassonografia Endovaginal Tridimensional Mensurações:

- Índices biométrico do hiato levantador - Posição da junção anorretal - Descida perineal - Posição do colo vesical - Ângulo anorretal - Tamanho da uretra

24

3.5 Avaliação Anatômica e Funcional

3.5.1 Avaliação Anátomo-funcional dos distúrbios da evacuação

- Ultrassonografia Anorretal Tridimensional Dinâmica (Ecodefecografia)

3.5.1.1 Preparo das pacientes para o exame

Todas foram submetidas à enema retal com solução glicerinada a 12%, duas horas

antes do exame, não sendo necessária a sedação anestésica. As pacientes foram devidamente

informadas a respeito da técnica adotada, sendo orientadas quanto à importância em cooperar

na execução dos movimentos solicitados, como o correto movimento da evacuação.

.5.1.2 Equipamento Utilizado

Foi utilizado um equipamento de ultrassonografia Pro-Focus com transdutor (Figura

2) com 360°, tipo 2052, rotatório, com freqüência de 9-16 MHz e distância focal variando de

2,8 a 6,2 cm, B-K Medical (Herley, Denmark). Este transdutor realizou a aquisição da

imagem de forma automática no sentido proximal-distal em um segmento de 6,0cm, durante

50 segundos. Não foi necessário mover o transdutor dentro do reto e/ou canal anal (MURAD-

REGADAS et al, 2008; REGADAS et al., 2007a; REGADAS et al, 2011;). Uma sequência

de numerosas imagens paralelas transaxiais (0,25 mm) foram adquiridas resultando em uma

imagem volumétrica digitalizada em forma de cubo, amplamente móvel, possibilitando

análise em múltiplos planos e em tempo real (Figura 3). Dessa forma, o examinador teve a

possibilidade de revisar o exame posteriormente, tantas vezes quanto fosse necessários,

adicionando o maior número de informações. Utilizou-se em todos os exames uma frequência

de 16 MHz e a distância focal variando 3,0 a 5,4 cm.

Figura 2 - Transdutor anorretal tridimensional tipo 2052 (B-K Medical)

25

Figura 3 – Imagem volumétrica digitalizada em forma de cubo gerada após

escaneamento automático no sentido proximal-distal em um segmento de 6 centímetros,

durante 55 segundos.

3.5.1.3 Técnica do Exame

As pacientes foram inicialmente posicionadas em decúbito lateral esquerdo (posição

de Sims). Realizou-se toque retal pra avaliar o preparo retrógado. A seguir o transdutor foi

introduzido até a junção anorretal. Todos os exames foram realizados por um único

examinador coloproctologista, experiente no método.

A técnica consistiu na aquisição de 4 escaneamentos automáticos com duração de até

55 segundos cada, sendo o transdutor posicionado entre 6,0 a 7,0 cm da margem anal

(MURAD-REGADAS et. al, 2008). O escaneamento 1, 3 e 4 foi realizado levando em

consideração cortes de 25 mm durante 55 segundos cada. O escaneamento 2 foi realizado

utilizando cortes de 35 mm, durante 30 segundos, como segue:

- Escaneamento 1- O transdutor foi posicionado a 6,0 cm da margem anal. Seguiu-se o

escaneamento da junção anorretal e canal anal com a paciente em repouso. Foi avaliada a

conformação anatômica do canal anal, para verificar a integridade anatômica dos esfíncteres

anais.

anterior

posterior

direito esquerdo

distal

proximal

26

- Escaneamento 2: Foi necessário modificar o tempo da aquisição do escaneamento,

sendo utilizado o tempo máximo de 30 segundos, já que a técnica preconiza parada do

escaneamento ainda com o paciente no esforço evacuatório máximo. Este tempo foi tolerado

pela paciente o suficiente para essa avaliação. O transdutor foi posicionado na borda

proximal do músculo puborretal (PR) - junção anorretal. O escaneamento iniciou-se com o

paciente em repouso por 3 segundos, para a princípio, visualizar o PR, seguido por máximo

esforço para evacuar e mantendo o transdutor fixo na mesma posição, sem acompanhar a

descida do períneo. Quando o músculo PR tornou-se visível distalmente, o escaneamento foi

parado. Esta etapa avaliou o deslocamento do PR durante o esforço evacuatório,

quantificando o descenso perineal pela medição da distância entre a posição da borda

proximal do PR em repouso e o ponto em que se encontra após o esforço máximo de

evacuação.

- Escaneamento 3: O transdutor foi posicionado a 6,0 cm da margem anal. Seguiu-se

uma sequência de repouso e esforço evacuatório no mesmo escaneamento. Foi iniciado com a

paciente em repouso durante 15 segundos, capturando imagens do reto inferior e junção

anorretal. A paciente foi, então, solicitada a fazer esforço evacuatório durante 20 segundos,

capturou-se imagens dinâmicas da junção anorretal, canal anal superior e médio proximal.

Finalmente, manteve-se em repouso durante os últimos 15 segundos, correspondendo ao canal

anal médio distal e inferior. Este escaneamento visou avaliar os movimento do músculo

puborretal durante o esforço evacuatório, identificando o relaxamento normal, ausência de

relaxamento ou a ocorrência de contração paradoxal (Anismus).

- Escaneamento 4: Injetou-se inicialmente 120 a 180 ml de gel ultra-sônico na ampola

retal, o transdutor foi posicionado a 7,0 cm da margem anal e seguiu-se a mesma técnica

realizada no escaneamento 3. Foi necessário repetir cada escaneamento quando o esforço

evacuatório não foi mantido por 20 segundos, ou quando o transdutor não esteve posicionado

no centro da circunferência retal. Portanto, às vezes era necessário re-introduzir mais gel

quando foi eliminado parcial ou totalmente durante o esforço evacuatório. Durante este

escaneamento, a introdução do gel distendeu as paredes do reto, possibilitando a identificação

de suas camadas e despertando o desejo para evacuar, simulando o ato defecatório. Vale

ressaltar a importância de certificar-se que a paciente está efetivamente realizando o esforço

evacuatório mesmo com o transdutor intra-retal e a posição em decúbito lateral esquerdo. Isso

foi confirmado pela percepção do esforço evacuatório sobre o transdutor, pela eliminação do

gel intrarretal e pela mudança na posição das estruturas anatômicas.

27

Interpretação das imagens -

1-Relaxamento evacuatório Normal ou Anismus - Foi desenvolvido um ângulo

formado pela confluência de uma linha traçada paralela à borda interna do PR (com

comprimento 1,5cm) com uma outra linha vertical, perpendicular ao eixo do canal anal. Esse

ângulo é calculado no repouso (escaneamento 1) e no esforço evacuatório (escaneamento 3)

(MURAD-REGADAS et al, 2008). (Figura 4)

Exame Normal - Ocorre elevação da distância entre o transdutor e o PR e conseqüentemente

do ângulo durante o esforço evacuatório devido ao relaxamento do PR e do esfíncter anal

externo (EAE).

Exame com diagnóstico de Anismus - redução da distância entre o transdutor e o PR,

resultando na redução do ângulo devido à contração paradoxal dos músculos anais estriados

durante o esforço evacuatório.

Figura 4 - Imagem ultrassonográfica endoanal 3D com transdutor modelo 2052.

Avaliação de um corte longitudinal do canal anal superior. Cálculo do Ângulo do PR:

Intercessão linha 1 com linha perpendicular ao eixo longitudinal do canal anal . (a)

Escaneamento 1 e( b) Escaneamento 3.( Paciente n°1). EAI - Esfíncter anal Interno/EAE-

Esfíncter Anal Externo/PR - Puborretal.

(a) (b)

28

2- Descenso perineal

É diagnosticado e quantificado por meio de um único escaneamento, visando a

demonstrar o deslocamento do PR durante o esforço evacuatório. Ao contrário dos demais

escaneamentos, o transdutor é mantido parado, sem acompanhar a descida dos músculos do

assoalho pélvico, e segue o escaneamento automaticamente até visualizar novamente o PR

posicionado mais distalmente devido ao esforço evacuatório. Nesse momento, o

escaneamento é parado ainda durante o esforço evacuatório, cujo tempo é diretamente

proporcional ao tamanho da descida do períneo. O descenso perineal é quantificado medindo

a distância entre a borda proximal do PR no estado de repouso e sua posição quando

escaneado no ponto de máximo esforço evacuatório. Os valores numéricos que determinam o

descenso perineal fisiológico e o patológico foram determinados utilizando a defecografica. O

deslocamento do puborretal durante o esforço evacuatório de até 2,5 cm determina descenso

fisiológico. Valores acima desse valor sugerem o diagnostico de descenso perineal patológico.

(MURAD-REGADAS et al, 2012).

3-Retocele

A retocele é identificada no escaneamento 4. A vagina é a estrutura anatômica

escolhida como referência. Foram avaliados os movimentos da parede posterior da vagina e

anterior do reto inferior, junção anorretal e canal anal superior.

Ausência de retocele - A vagina é deslocada para baixo e para trás, empurrando a parede

anterior do reto inferior, junção anorretal e canal anal superior durante o esforço evacuatório,

mantendo-se em linha reta, no mesmo nível ou mais posteriormente à sua posição original, em

repouso, na projeção do reto inferior. (Figura 5a)

Exame com diagnóstico de retocele – Quando eleva-se a pressão dentro do reto inferior,

junção anorretal e canal anal durante o esforço evacuatório, a vagina é empurrada para frente

pela parede anterior da junção anorretal e do canal anal superior. A retocele é demonstrada e

quantificada pelo cálculo da distância entre duas linhas horizontais traçadas paralelas à parede

posterior da vagina, sendo uma no ponto inicial do esforço evacuatório, quando a parede

posterior da vagina empurra para baixo e para trás a parede anterior do reto inferior, e a outra

no ponto de máxima distensão da parede anterior da junção anorretal e canal anal superior,

herniando para dentro da vagina. (Figura 5b). A classificação em graus foi estabelecida

comparando com a cinedefecografia, convencionando-se que a distância entre 0,2-0,6cm

(média 0,5 cm) corresponde a retocee grau I; entre 0,7-1,3 cm (média 1,0cm) grau II e maior

que 1,3 cm grau III. (MURAD-REGADAS et al, 2008).

29

4- Intussuscepção

É identificada no escaneamento 4. O gel produz distensão do reto possibilitando

visualizar claramente as camadas da parede do reto e o espaço entre o reto e transdutor. Dessa

forma, visualiza-se claramente as camadas da parede retal projetando-se para a luz do reto

(MURAD-REGADAS et al, 2008).

5- Enterocele

As alças intestinais são normalmente visualizadas na projeção do quadrante anterior

do reto médio-inferior, próximas à bexiga e ao útero, mesmo durante o esforço evacuatório. A

enterocele é caracterizada pela identificação de alças intestinais na projeção do reto inferior e

canal anal superior, junto ao músculo puborretal e podem ser claramente visualizadas nos

planos axial e longitudinal (escaneamentos 2 e 4) (MURAD-REGADAS, et al, 2012).

Figura 5 - Imagem ultrassonográfica endoanal 3D com transdutor modelo 2052. Avaliação

de um corte longitudinal do reto inferior e canal anal superior. (a) Ausência de retocele

(Paciente 1) e (b) Retocele (Paciente 34)

30

3.5.2 Avaliação Anátomo-funcional do Assoalho Pélvico

- Ultra-sonografia Endovaginal Tridimensional Dinâmica

Todas as pacientes foram devidamente informadas a respeito da técnica da manobra de

Valsalva. Foram examinadas na posição de litotomia dorsal com um transdutor de ultrassom

3D (Pro-Focus 2052; 12/09 MHz; distância focal 2,8-6,2 cm, BK Medical ®, Herlev,

Dinamarca). O transdutor foi introduzido acima do colo da bexiga e imagens até 6,0 cm de

comprimento foram capturadas ao longo do eixo proximal-distal, durante 55 segundos por

dois cristais (axial e longitudinal), girando na extremidade de um transdutor estacionário. O

exame envolveu uma série de microsecções transaxial de até 0,20 mm de espessura,

produzindo uma imagem de alta resolução volumétrica digitalizada.

As imagens foram adquiridas em repouso e durante a manobra de Valsalva, sendo

posteriormente exibidas como imagens 3 D, registradas e analisadas em múltiplos planos. Os

investigadores realizaram ultrassonografia transvaginal em 3D seguindo os mesmos padrões

anatômicos e medições como parte de sua prática clínica de rotina.

3.5.3 Parâmetros avaliados

1. Índices biométricos do hiato urogenital: área e diâmetros ântero-posterior e látero-lateral.

Os limites do hiato urogenital são formados pela borda interna do MPV (inclui os músculos

puborretal e o pubococcigeo) e borda inferior da SP. No hiato encontram-se a uretra, vagina e

canal anal. (Figura 6)

2. Espessura do MPV nas posições esquerda (3h) e direita (9h);

3. Comprimento da uretra, medida a partir do colo da bexiga até o orifício externo da uretra;

4. Ângulo anorretal, medido na intersecção do eixo longitudinal do canal anal e uma linha

traçada ao longo da borda posterior da parede retal (Figura 7);

5. Posição da junção anorretal (JAR), corresponde à distância entre a junção anorretal e a SP.

A medida do descenso perineal corresponde ao deslocamento da junção anorretal comparando

o repouso com a manobra de Valsalva (Figura 8);

6. Posição do colo da Bexiga (CB), corresponde à distância entre o colo vesical e a a SP. A

medida do descenso do colo da bexiga corresponde ao deslocamento do colo da bexiga

comparando o repouso com a Manobra de Valsalva (Figura 9);

Todas os parâmentros foram mensurados no repouso e durante a manobra de Valsalva.

Posteriormente comparados. Os valores normais foram determinados para o descenso perineal

e descenso do colo da bexiga.

As medições anatômicas foram realizadas por dois examinadores distintos com

experiência nessa modalidade de exames de forma aleatória. Previamente, foram

31

estabelecidas em concordância entre os dois examinadores as referências anatômicas adotadas

e os planos utilizados na realização de cada medição e os resultados foram comparados entre

si para avaliar a correlação entre observadores.

Figura 6 – Imagem ultrassonográfica endovaginal 3D com transdutor

modelo 2052. Medições das dimensões do hiato urogenital, incluindo o

ântero-posterior (Linha 1), latero-lateral (Linha 2) e a área no plano axial

(Linha pontilhada). Paciente n° 1. MPV - Músculo pubovisceral /SP-

Sínfise Púbica.

1

2

32

Figura 7 – Imagem ultrassonográfica endovaginal 3D com

transdutor modelo 2052. Aferição do ângulo anorretal em plano

médio-sagital, medida na intersecção do eixo longitudinal do canal

anal e uma linha traçada ao longo da borda posterior da parede retal.

(Paciente n° 1). CA -canal anal/R - reto/U- uretra/B-bexiga

33

Figura 8 – Imagem ultrassonográfica endovaginal 3D com transdutor modelo 2052.

Mensurações da posição da junção anorretal em plano médio-sagital. Distância entre a

junção anorretal e a sínfise púbica = Linha 1. (Paciente n° 1). (a)= Repouso; (b) Valsalva.

CA - canal anal/ JAR - junção anorretal/ R - reto/SP - Sínfise Púbica/B - bexiga/ U -

Uretra

34

Figura 9 – Imagem ultrassonográfica endovaginal 3D com transdutor modelo 2052.

Mensurações da posição do colo da bexiga em plano médio-sagital. Distância do colo da

bexiga até a sínfise púbica (SP) = Linha 1. (Paciente n° 1). (a)= Repouso; (b) Valsalva. CA -

canal anal/ R-reto/ CB - colo da bexiga/ U- uretra

3.6 Análise estatística

Os dados foram analisados usando o Statistical Package for the Social Sciences -

SPSS para Windows (versão 14.0). Diferenças entre grupos foram avaliadas com o teste t de

Student. O nível de significância estatística foi estabelecido em p <0,05. O nível de

concordância interobservador foi avaliada usando um coeficiente de correlação intraclasse

(ICC), com intervalo de confiança de 95%. A confiabilidade foi classificada de acordo com o

sistema de classificação Altmann, 1991 (<0,20 = pobre; 0,21-0,40 = justo; 0,41-0,60 =

moderada; 0,61-0,80 = bom; 0,81-1,00 = muito bom).

35

4 RESULTADOS

4.1 Dados Demográficos

Foram avaliadas um total de 34 mulheres submetidas a técnica de ecodefecografia.

Destas, vinte pacientes foram incluídas no estudo, submetendo-se a ultrassonografia

endovaginal 3D em repouso e durante a manobra de Valsalva. As 14 mulheres excluídas

apresentaram diagnóstico positivo para retocele grau I ou II (N= 4; 12%) ou ainda não

relaxamento ou contração paradoxal do músculo puborretal (N=10; 27%).

A média da idade das pacientes incluídas no estudo foi de 30,3±7,4 anos (variando

entre 18 a 44 anos). A média do índice de massa corporal foi 25,5 kg/m2 (18,8 a 28,6 Kg/m2).

4.2 Avaliação com ultrassonografia transvaginal tridimensional

Durante a Manobra de Valsalva, os índices biométricos diâmetro anteroposterior e

latero-lateral do hiato urogenital não apresentaram aumento significante (p=0,153 e p=0,087,

respectivamente) (APÊNDICE C), enquanto que a área hiatal foi significantemente mais larga

(p=0,016 ) (GRÁFICO 1 E APÊNDICE D). A espessura do MPV nas posições esquerda e

direita foi similar no repouso e durante a Valsalva (p=0,723) (APÊNDICE E). (TABELA 1).

Gráfico 1 - Medidas da área do hiato urogenital de nulíparas, sem

disfunções do assoalho pélvico posterior utilizando ultrassonografia

endovaginal 3D, em repouso e durante a manobra de Valsalva

p = 0,01

36

A uretra foi significativamente mais curta (p=0,001) ( (GRÁFICO 2) (APÊNDICE F)

e o ângulo anoretal foi maior durante a Valsalva (p=0,014) (GRÁFICO 3) (APÊNDICE G) .

Gráfico 2 - Medidas do comprimento da uretra de nulíparas, sem

disfunções do assoalho pélvico posterior, utilizando ultrassonografia


Gráfico 3 - Medidas do ângulo anorretal de nulíparas, sem disfunções do

assoalho pélvico posterior, utilizando ultrassonografia endovaginal 3D, em

repouso e durante a manobra de Valsalva

p = 0,001

p = 0,014

37

A posição da JAR no plano médio-sagital em repouso foi em média 1,9 centímetros

(cm) acima da SP, enquanto que durante a manobra de Valsalva passou para uma média de

1,3 cm acima da SP, essa diferença na posição da JAR foi estatísticamente significante (p=

0,011). (Gráfico 4).

Gráfico 4 - Medidas da posição da junção anorretal de nulíparas, sem

disfunções do assoalho pélvico posterior, utilizando ultrassonografia


A posição do CB no repouso no plano médio-sagital evidenciou valores médios de

2,7cm acima da SP, enqanto que durante a manobra de Valsalva estes valores mostaram-se

menores, da ordem de 2,1cm acima da SP (p = 0,000) (GRÁFICO 5) (Tabela 1).

p = 0,011

38

Gráfico 5 - Medidas da posição do colo da bexiga de nulíparas, sem disfunções

do assoalho pélvico posterior, utilizando ultrassonografia endovaginal 3D, em


A avaliação do descenso perineal demonstrou valores médios de normalidade de

0,6cm acima da SP (intervalo: -0,7 a 1,9 cm). Em dois indivíduos, a posição da junção

anorretal foi de 0,5 e 0,7 centímetros abaixo da SP (APÊNDICE H). O descenso do colo da

bexiga apresentou média de 0,5 cm (intervalo: 0,0-1,4 cm) acima da SP (APÊNDICE I).

p = 0,000

39

Tabela 1 – Medidas anatômicas e funcionais do assoalho pélvico de mulheres nulíparas, sem

disfunções do assoalho pélvico posterior utilizando ultrassonografia endovaginal 3-D, em


Parâmetros Em repouso Manobra de Valsalva P

Média±desvio Média±desvio

Hiato levantador AP (cm) 4,8±0,08a 5,01±0,11a 0,153

Direita-Esquerda (cm) 3,6±0,09a 3,9±0,1a 0,087

Área (cm2) 13,4±0,2a 14,8±0,4b 0,016

Espessura do PVM (cm) 0,65±0,01a 0,64±0,01a 0,723

Comprimento da uretra (cm) 2,6±0,09a 2,1±0,1b 0, 001

Ângulo anorretal (o) 134,4±2,3a 144,9±2,8b 0,014

Posição da junção anorretal

(cm)

1,9±0,1a 1,3±0,2b 0,011

Posição do colo da bexiga

(cm)

2,7±0,08a 2,1±0,19b 0, 000

* AP: Anteroposterior; PVM: músculo pubovisceral

** Médias na mesma linha, com letras iguais não diferem significativamente

4.3 Variabilidade interobservador

A tabela 2 demonstra os coeficientes de correlação (ICC) para avaliações realizadas

por dois observadores, onde ocorreu variação entre 0,62-0,93, na amostra de vinte

participantes incluídos neste estudo, em mensurações durante o repouso e em Manobra de

Valsalva.

Deste modo, os valores de concordância interobservador foram considerados

aceitáveis, para fins de pesquisa, para quase todas as mensurações realizadas. O acordo entre

as determinações de HL (diâmetro ântero-posterior), em repouso e durante Valsalva, foram

estatisticamente aceitáveis para fins de pesquisa.

40

Tabela 2 – Coeficientes de correlação intraclasse para as medidas anatômicas e funcionais do

assoalho pélvico de mulheres nulíparas utilizando ultrassonografia 3-D endovaginal, em


Parâmetros ICC

IC (95%)

ICC

IC (95%) Em repouso Manobra de

Valsalva

Hiato levantador AP

(cm)

0,93 0,83-0,97 0,93 0,79-0,97

Direita-Esquerda (cm) 0,64 0,47-0,86 0,63 0,41-0,84

Área (cm2) 0,84 0,59-0,94 0,86 0,68-0,94

Espessura do PVM

(cm)

0,63 0,26-0,84 0,62 0,29-0,86

Comprimento da uretra

(cm)

0,82 0,54-0,93 0,85 0,61-0,94

Ângulo anorretal (o) 0,74 0,35-0,91 0,78 0,42-0,92

Posição da junção

anorretal (cm)

0,72 0,57-0,90 0,81 0,67-0,96

Posição do colo da

bexiga (cm)

0,88 0,67-0,95 0,81 0,47-0,93

* AP: Anteroposterior; PVM: pubovisceral músculo pubovisceral; ICC: Coeficiente de

correlação interclasses

41

5 DISCUSSÃO

Este estudo fornece valores de mensurações anatômicas e funcionais do assoalho

pélvico de mulheres nulíparas assintomáticos e submetidas a ultrassonografia endovaginal

tridimensional utilizando a modalidade tridimensional com escaneamento automático,

avaliado em repouso e durante Valsalva. Além do mais, foram estabelecidos valores de

normalidade para determinar descenso perineal e descenso de colo da bexiga. Isso foi

possível, pois foram avaliadas somente pacientes voluntárias assintomáticas, nulíparas, sem

sintomas de incontinência ou defecação obstruída e sem disfunções anatômicas e funcionais

no compartimento posterior, quando avaliadas utilizando um método de imagem dinâmico, a

ecodefecografia. Além disso, foram excluídas voluntárias acima de 50 anos visando evitar que

o fator idade pudesse influenciar os resultados, visto que MURAD-REGADAS et al, 2011

revelaram que idade acima de 50 anos tem mostrado uma influência significativa na

prevalência de disfunções do compartimento posterior do assoalho pélvico.

Foram excluídos 12% da casuística inicial de voluntários devido a alterações

anatômicas (retocele) e 27% devido a alterações funcionais (não-relaxamento/contração

paradoxal do PR), a fim de excluir qualquer efeito de tais disfunções na anatomia do assoalho

pélvico, mesmo em indivíduos assintomáticos. Regadas e colaboradores demonstraram

claramente a presença de alterações anatômicas no canal anal de pacientes com retocele

(REGADAS et al., 2007a,b). A retocele grau III é uma causa comum de defecação obstruída

(KHAIKIN ; WEXNER, 2006). Estudos demonstram a presença de retocele grau I em até

80% dos indivíduos assintomáticos, avaliados pela defecografia (SHORVON et al., 1989).

No entanto, a definição de retocele e os fatores de prevalência ainda são controversos.

Para ginecologistas, retocele é um prolapso da parede vaginal posterior associado a um

defeito do septo reto-vaginal (DIETZ e STEENSMA, 2005), enquanto que para os cirurgiões

colorretais, retocele é uma hérnia da parede anterior do reto detectável durante as manobras

funcionais da defecação (SHORVON et al., 1989; BEER-GABEL et al., 2002; MURAD-

REGADAS et al., 2008; STEENSMA et al., 2010; REGADAS et al., 2011). Diferentes

modalidades de exames dinâmico, incluindo defecografia, ultrassonografia dinâmica e

ressonância nuclear magnética dinâmica, têm sido utilizado para avaliar as disfunções do

assoalho pélvico posterior, com boa correlação quando comparados entre si (MAHIEU,

PRINGOT e BODART, 1984; LIENEMANN et al., 1997; BEER-GABEL et al., 2002;

DIETZ e STEENSMA, 2005; STEENSMA, 2010; REGADAS et al., 2011).

Vitton et al. (2011) estudaram disfunções do assoalho pélvico em 56 mulheres

comparando a ultrassonografia endoanal tridimensional, a ressonância nuclear magnética

42

dinâmica e a defecografia tradicional e demonstraram desempenho equivalentes nas três

modalidades na avaliação dos distúrbios do assoalho pélvico. No entanto, a ultrassonografia

endoanal tridimensional demonstrou ser mais bem tolerável e mais sensível para o diagnóstico

dos defeitos no esfíncter anal interno.

A contração paradoxal do PR (ou não-relaxamento) não é um achado incomum em

indivíduos assintomáticos e deve ser reconhecida pelos exames de avaliação. Shorvon et al.

(1989) demonstraram a presença de contração paradoxal do puborretal em até 30% dos

indivíduos normais, avaliados pela defecografia. Ornö e Dietz, 2007 realizaram um estudo

incluindo mulheres gestantes de até 3 meses, demonstraram que a manobra de Valsalva é

frequentemente acompanhada de contração muscular do assoalho pélvico, devido à co-

contração do músculo elevador, e associada com diferenças significativas nas medições do

assoalho pélvico quando se compara a primeira tentativa de manobra de Valsalva com as

subsequentes manobras de Valsalva ideais. Estes mesmos autores sugeriram que a co-

contração do músculo elevador possa estar associada à redução significativa de descida do

colo da bexiga, assim como do diâmetro menor do hiato e das mensurações da área. Os

autores sugeriram que as participantes devem ser instruídas e treinadas quanto à forma de

realizar a manobra funcional antes da aquisição dinâmica das imagens. As expressões "não-

relaxamento", "contração paradoxal do músculo puborretal" e "co-contração do músculo

elevador" referem-se a mesma disfunção (ORNÖ; DIETZ,2007).

Neste estudo, todas as pacientes foram previamente avaliadas utilizando a

ecodefecografia, visando demonstrar as disfunções no compartimento posterior. A técnica da

ecodefecografia foi previamente padronizada e os valores estabelecidos quando comparada

com a defecografia. Posteriormente, foi validada em estudo multicêntrico, incluídos 7 centros

diferentes, os resultados demonstraram a reprodutibilidade do método (MURAD-REGADAS

et al., 2008; REGADAS et al., 2011). A principal vantagem da ecodefecografia consiste na

visualização de todas as estruturas anatômicas do assoalho pélvico e de suas alterações

durante a manobra evacuatória, sem expor o paciente à radiação. Esse exame é amplamente

utilizado na prática clínica diária. Essa avaliação inicial visava excluir pacientes com

disfunções, apesar da ausência de sintomas, uma vez que este estudo visa avaliar as medidas

anatômicas e funcionais do assoalho pélvico utilizando o acesso endovaginal com a

modalidade 3D e escaneamento automático, sem necessidade de mover o transdutor,

possibilitando medidas exatas. Santoro e col. utilizaram esse mesmo transdutor pelo acesso

endovaginal e demonstraram exclusivamente medidas anatômicas avaliadas também em

43

mulheres voluntárias assintomáticas, mas essas medidas não foram avaliadas de forma

dinâmica, como na manobra de Valsalva (SANTORO et al., 2009).

Os resultados deste trabalho para os índices biométricos do hiato urogenital e

espessura PVM em repouso foram similares às medidas demonstradas por Santoro et al.

(2009), em pacientes também nulíparas submetidas a ultrassonografia endovaginal 3D.

Também corroboram aos achados publicados por Shobeiri et al. (2013), quando determinaram

valores normais para mensurações anatômicas do assoalho pélvico em pacientes nulíparas,

utilizando ultrassonografia endovaginal 3D. Estes autores avaliaram as medidas de índice

biométrico somente em paciente em repouso.

A área do hiato urogenital foi significativamente maior durante a manobra de

Valsalva, este achado confirma que as voluntárias realizaram esta manobra de forma

adequada. Dietz, Shek e Clarke (2005) demonstraram em seu estudo com ultrassonografia

transperineal que houve também um aumento da área. Nos casos em que ocorre uma redução

do hiato urogenital se deve a uma contração paradoxal do elevador do ânus, como já

referenciado por Ornö e Dietz, 2007. As espessuras de PVM, nas posições direitas e

esquerdas, permaneceram inalteradas. Além disso, as posições do colo da bexiga e da junção

anorretal diferiram significativamente em relação à SP, quando comparado o repouso com a

Manobra de Valsalva. Este é o primeiro estudo utilizando as medidas dinâmica com esse tipo

de transdutor 3D, 360°, rotatório e aquisição automática com o acesso endovaginal para

avaliar o deslocamento da junção anorretal e do colo da bexiga, comparando o repouso com a

manobra de Valsalva, determinando valores de normalidade para o descenso perineal e

descenso do colo da bexiga em pacientes nulíparas e assintomáticas. Este transdutor

endocavitário com 360° e 3D é amplamente utilizado na prática clínica na avaliação das

afecções benignas e malignas do canal anal e reto. É importante estender a aplicação dessa

modalidade na avaliação do assoalho pélvico, tanto para os aspectos anatômicos estáticos

como para os dinâmicos. A vantagem da modalidade 3D com aquisição automática e

múltiplas frequências consiste em imagens com elevada definição e resolução espacial,

identificação clara das estruturas anatômicas e aquisição de cada volume em 55 segundos,

incluindo 6 cm de comprimento longitudinal. A imagem volumétrica resulta no exame em

tempo real que pode ser avaliado quantas vezes se fizerem necessário, de uma forma

multiplanar, e as medidas realizadas são exatas e similares a ressonância nuclear magnética.

Dietz et al (2005) estudaram a posição do colo da bexiga durante Valsalva com

ultrassonografia translabial/transperineal. Apesar de algumas diferenças na técnica utilizada,

nossos resultados mostraram-se similares aos verificados nesse estudo. Recentes avanços

44

tecnológicos e o desenvolvimentos da modalidade 3D em diferentes acessos (endocavitário ou

transperineal) resultaram num interesse crescente no estudo anatômico e dinâmico do

assoalho pélvico por diferentes especialistas, como uroginecologistas e coloproctologistas.

Shobeiri et al. (2013) avaliaram os músculos que compõem o hiato urogenital, determinando

a área mínima do hiato e o ângulo anorretal. Além disso, descreveram uma nova mensuração

que denominaram ângulo de descida da musculatura dos elevadores, estabelecendo valores de

normalidade.

Da mesma forma, os resultados de um estudo realizado por Beer-Gabel et al. (2002)

utilizando ultrassonografia transperineal dinâmica para determinar a posição da junção

anorretal em repouso e durante o esforço máximo em pacientes do sexo feminino com

defecação obstruída comparando às medidas obtidas por pela defecografia. No entanto, estes

autores não estabeleceram valores de normalidade para o descenso perineal e nem definição

descenso perineal excessivo. Outros estudos utilizaram ultrassonografia dinâmica para medir

o ângulo anorretal em repouso e durante o esforço, foi demonstrado um aumento do ângulo

durante esforço; resultado semelhante a este trabalho. (OLSEN, WILSGAARD e KISERUD,

2011).

Em nosso estudo, o ângulo anorretal foi significativamente maior durante a Manobra

de Valsalva do que em repouso em mulheres sem disfunções, corroborando aos resultados

observados por Beer-Gabel et al. (2002) para o relaxamento normal no esforço evacuatório,

em estudos utilizando a ultrassonografia transperineal dinâmica.

Avaliou-se, ainda, o grau de concordância entre examinadores para confirmar a

reprodutibilidade do método. No presente estudo, o nível de concordância para as medidas

realizadas em repouso e durante a Manobra de Valsalva mostrou-se dentro da faixa aceitável

para fins de pesquisa, conforme estabelecido previamente por outros autores utilizando

acessos e técnicas diferentes (DIETZ, SHEK e CLARKE, 2005; SANTORO et al., 2011). A

disponibilidade de novos aparelhos e novas pesquisas possibilitaram cada vez mais um

conhecimento maior da anatomia do assoalho pélvico, tornando possível padronizar técnicas e

identificar pontos de referência. Vários estudos têm mostrado que estas técnicas são

reprodutíveis (DIETZ, SHEK e CLARKE, 2005, OLSEN, WILSGAARD e KISERUD,

2013).

A ultrassonografia endovaginal 3D permite visualizar a morfologia e função do

assoalho pélvico, em vários planos e em alta resolução, e constitui-se como uma modalidade

de imagem alternativa para avaliar disfunções desta região. Apesar da casuística

relativamente reduzida, o presente estudo evidenciou implicações significativas sobre

45

medidas anatômicas e funcionais do assoalho pélvico em mulheres assintomáticas,

submetidas a ultrassonografia endovaginal 3D, após avaliação por ecodefecografia e exclusão

de alterações. A determinação dos padrões de normalidade vão possibilitar à identificação das

alterações no assoalho pélvico. No entanto, outros estudos utilizando métodos de imagem

diferente como a ressonância nuclear magnética para comparar com a ultrassonografia nas

suas diferentes modalidades, ainda são necessários para demonstrar as medidas do assoalho

pélvico dinâmico e identificar as disfunções em pacientes sintomáticos.

46

6 CONCLUSÃO

1 - Os índices biométricos funcionais, o descenso perineal normal, e o descenso do

colo da bexiga normal foram determinados para jovens mulheres nulíparas assintomáticas

utilizando ultrassonografia endovaginal 3D.

2- O método mostrou-se confiável para medir as estruturas do assoalho pélvico em

repouso e durante a Manobra de Valsalva, e, portanto, pode ser um método adequado para

identificar disfunções em pacientes sintomáticos.

47

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54

APÊNDICE A

Termo de Consentimento livre e Esclarecido

Você está convidada a participar do projeto de pesquisa intitulado Características

anatômicas e funcionais do assoalho pélvico de mulheres nulíparas avaliadas com

ultrassonografia endovaginal Tridimensional que tem por objetivo avaliar os músculos do

assoalho pélvico. Esses músculos ficam na região do períneo, da vagina e do ânus, e são

responsáveis por manter na posição o útero, bexiga, uretra e reto. Quando há alguma falha

nessa musculatura acontecem os prolapsos, ou seja, a bexiga, uretra, útero e reto podem sair

das suas posições de origem promovendo alterações urinárias, sexuais e de defecação,

diminuindo a qualidade de vida. Serão realizados ultrassonografia pela região anal para

descartar alteração nessa região e ultrassonografia pela vaginal para avaliação da musculatura

dessa região.

Para realizar a ultrassonografia pela região anal é necessário a limpeza do reto com

uma solução chamada clister retal duas horas antes. O aparelho será introduzido no ânus. São

obtidas quatro imagens automáticas visando identificar todas as alterações que ocorrem

durante a evacuação. A obtenção de cada imagem tem a duração de 55 segundos, podendo

ser repetido, se necessário. O exame completo tem a duração média de aproximadamente 10

minutos. Entre a terceira e a quarta imagem será injetado 120 a 150 ml de gel pelo ânus com

o objetivo de aumentar o reto criando um espaço entre as camadas do reto e o aparelho e

despertar o desejo de evacuar, simulando o ato defecatório. As imagens, posteriormente,

serão avaliadas pelo examinador.

Após a realização da ultrassonografia pela região anal, será realizada a vaginal. Para

isso, você precisa aprender a prender a respiração por alguns segundos colocando a mão na

boca e fazendo força no períneo. Serão adquiridas duas imagens uma em repouso e outra

fazendo o movimento ensinado acima. As imagens, posteriormente, serão avaliadas pelo

examinador.

Estes exames, apesar de não oferecerem riscos à sua saúde, podem gerar algum

desconforto físico ou constrangimento, por expor as suas partes íntimas e requerer a

introdução no ânus e/ou na vagina de instrumentos como o anoscópio, transdutor de

ultrassonografia, além do dedo do examinador.

O benefício para a participante é de ter a anatomia do canal anal e da musculatura do

períneo estudada, se observado alguma alteração nessa região você será encaminhada para o

especialista e será sugerido um tratamento específico e direcionado.

Caso você apresente algum problema durante a realização do exame citado, você será

acompanhado pelo pesquisador do estudo ou pelos seus colaboradores no Hospital

Universitário Walter Cantídio.

Você será esclarecida sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Você é livre

para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a

qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar

qualquer penalidade ou prejuízo para o seu tratamento na instituição. Todos os dados são

confidenciais. A sua identidade não será revelada publicamente em hipótese alguma e

55

somente os pesquisadores envolvidos nesse projeto terão acesso a essas informações,

podendo ser utilizadas apenas para fins científicos. Você terá o direito de ser mantida

atualizada sobre os resultados parciais da pesquisa.

Não há despesas pessoais para a participante em qualquer fase do estudo, incluindo

exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.

Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela

pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. A principal investigadora é a Doutora

Jacyara de Jesus Rosa Pereira que pode ser encontrada no Hospital Universitário Walter

Cantidio, localizado na Rua Capitão Francisco Pedro 1290, Rodolfo Teófilo; fone: (85)

33668167 ou pelo celular (86) 99419270.

Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em

contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUWC – Rua Capitão Francisco

Pedro 1290, Rodolfo Teófilo; fone: 3366-8589 – E-mail: [email protected].

Caso você se sinta suficientemente informado a respeito das informações que leu ou

que foram lidas para você sobre os propósitos do estudo, os procedimentos a serem

realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes e que sua participação é voluntária, que não há remuneração para participar do

estudo e se você concordar em participar solicitamos que assine no espaço abaixo.

-------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante legal Data / /

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data / /

Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semianalfabetos ou portadores de

deficiência auditiva ou visual.

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

56

APENDICE B

PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS

NOME_______________________________________________PRONTUÁRIO___________ IDADE______ SEXO_____ PARIDADE_________ TIPOS DE PARTO_____________IMC_____ SCORE DE CONSTIPAÇÃO DO WEXNER: SCORE DE INCONTINÊNCIA DO WEXNER: SINTOMATOLOGIA CLÍNICA E ANTECEDENTES CIRÚRGICOS

QUEIXA: _____________________________

TEM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL?_______________________

JÁ REALIZOU ALGUMA CIRURGIA PROCTOLÓGICA?_______________

TEM DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL?___________________

REALIZOU RADIOTERAPIA?_____________________________________

POSSUI INCONTINÊNCIA URINÁRIA? _____________________________

ESTÁ COM ALGUMA DOENÇA PROCTOLÓGICA?____________________

POSSUI DIABETES? _______________________________________________

OUTROS: ________________________________________________________

ULTRASSONOGRAFIA ENDOANAL: PRESENÇA DE RETOCELE: _____ PRESENÇA DE INTUSSUSCEPÇÃO: ________ PRESENÇA DE PROLAPSO MUCOSO: ____ PRESENÇA DE CONTRAÇÃO PARADOXAL: _____________ DESCENSO PERINEAL: _______________________________ ULTRASSONOGRAFIA ENDOVAGINAL: INDICE BIOMETRICO DO HIATO LEVANTADOR: DIÂMETRO ÂNTERO-POSTERIOR:___

57

LÁTERO-LATERAL :____ ÁREA:______ ESPESSURA DA MUSCULATURA PUBOVISCERAL: 3H: ____ 9H: ____ COMPRIMENTO DA URETRA: ______ ÂNGULO ANORRETAL: __ POSIÇÃO DA JUNÇÃO ANORRETAL: REPOUSO: VALSALVA: POSIÇÃO DO COLO VESICAL REPOUSO: VALSALVA:

58

APÊNDICE C

Valores do hiato do levantador na posição ântero-posterior e látero-lateral em repouso

e durante a manobra de Valsalva das pacientes incluídas no estudo

Nome

Hiato

AP

Repouso (cm)

Hiato

AP

Valsalva (cm)

Hiato

LL

Repouso(cm)

Hiato

LL

Valsalva(cm)

01 5,3 5,3 3,4 3,8 02 4,7 4,8 3,2 3,7 03. 4,6 4,9 3,4 3,8 04 4,6 5 3,6 3,5 05 4,8 4,8 3,4 3,7 06 4,3 5,1 3,3 3,9 07 4,7 4,7 3,5 4,1 08 5,2 5,6 5,3 3,6 09 4,6 4,8 3,9 3,4 10 4,7 4,9 3,2 3,9 11 4,8 5,3 3,9 4,3 12 4,6 4,7 2,9 4,3 13 4,8 4,8 3,9 4,3 14 5,5 5,4 3,5 3,9 15 4,4 4,8 3,5 3,7 16 4,7 4,7 3,5 3,7 17 5,1 5,2 2,7 3,6 18 5,4 5,5 4,3 4,3 19 4,7 5,1 4,2 4,3 20 4,6 4,8 3,9 4,2

59

APÊNDICE D DISTRIBUIÇÃO DAS MEDIDAS DA ÁREA DO HIATO UROGENITAL NO

REPOUSO E DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA POR IDADE

Nome Idade Medida da área do Hiato

Repouso (cm2) Medida da área do Hiato Valsalva (cm2)

01 30 13 13 02 39 13 14 03. 30 12 14 04 21 14 16 05 28 15 17 06 26 13 14 07 18 14 16 08 22 13 14 09 37 14 16 10 35 13 13 11 29 13 14 12 23 12 14 13 37 14 16 14 23 15 17 15 36 13 14 16 22 14 16 17 44 13 14 18 30 14 16 19 39 13 14 20 37 14 16

60

APÊNDICE E Valores da espessura do músculo pubovisceral no repouso e durante a manobra de

Valsalva das pacientes incluídas no estudo

Nome MPV esquerdo Repouso (cm)

MPV esquerdo Valsalva(cm)

M PV direito Repouso(cm)

MPV direito Valsalva (cm)

01 0,6 0,6 0,6 0,7

02 0,6 0,7 0,6 0,6

03. 0,5 0,6 0,6 0,6

04 0,7 0,7 0,8 0,6

05 0,5 0,8 0,6 0,6

06 0,7 0,7 0,7 0,6

07 0,6 0,6 0,5 0,6

08 0,6 0,6 0,5 0,5

09 0,6 0,7 0,6 0,6

10 0,7 0,7 0,6 0,8

11 0,6 0,5 0,6 0,6

12 0,7 0,6 0,6 0,6

13 0,7 0,4 0,5 0,5

14 0,5 0,7 0,5 0,7

15 0,8 0,6 0,5 0,7

16 0,7 0,7 0,8 0,8

17 0,8 0,6 0,7 0,5

18 0,7 0,6 0,7 0,5

19 0,7 0,7 0,7 0,7

20 0,7 0,7 0,9 0,6

61

APÊNDICE F TAMANHO DA URETRA EM REPOUSO E DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA PELO ULTRASSOM TRANSVAGINAL TRIDIMENSIONAL

Nome

Uretra Repouso (cm)

Uretra Valsalva (cm)

01 3,4 2,3

02 3,0 1,7

03. 2,8 2,7

04 3,1 2,1

05 2,5 2,5

06 2,6 1,7

07 2,5 2,2

08 2,2 2,3

09 2,4 2,3

10 2,1 2,1

11 2,7 2,7

12 2,3 2

13 2,9 2

14 3,2 3,1

15 2,5 1,8

16 2,6 1,7

17 2,7 2,3

18 1,7 1,4

19 3,1 1,9

20 2,9 2,7

62

APÊNDICE G ÂNGULO ANORRETAL EM REPOUSO E DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA PELO ULTRASSOM TRANSVAGINAL TRIDIMENSIONAL

Nome

Ângulo Anorretal Repouso (º)

Ângulo Anorretal Valsalva (º)

01 134 136

02 140 158

03. 136 143

04 133 148

05 121 138

06 138 141

07 131 142

08 135 137

09 142 160

10 137 144

11 134 149

12 122 139

13 138 141

14 132 143

15 136 138

16 144 162

17 136 143

18 136 154

19 126 143

20 136 139

63

APÊNDICE H VALORES DO DESCENSO PERINEAL - DIFERENÇA ENTRE A JUNÇÃO ANORRETAL NO REPOUSO E DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA

Nome

JAR Repouso (cm)

JAR Valsalva (cm)

DESCENSO (cm)

01 1,0 1,5 - 0,5

02 2,0 0,4 1,6

03. 2,2 1,7 0,5

04 0,7 1,4 - 0,7

05 1,8 0,9 0,9

06 2,4 2,1 0,3

07 2,4 1,2 1,2

08 1,3 0,8 0,5

09 2,4 1,3 1,1

10 3,1 1,5 1,6

11 1,3 1,3 0,0

12 1,9 0,3 0,6

13 2,4 0,5 1,9

14 2,1 1,9 0,2

15 3,1 2,2 0,9

16 1,3 0,8 0,5

17 1,9 1,8 0,1

18 2,4 1,2 1,2

19 2,1 2,0 0,1

20 2,1 2,0 0,1

64

APÊNDICE I VALORES DA POSIÇÃO DO COLO DA BEXIGA DURANTE O REPOUSO E

A MANOBRA DE VALSALVA

Nome

BEXIGA Repouso (cm)

BEXIGA Valsalva (cm)

DESCENSO (cm)

01 2,8 2,6 0,2

02 3,1 2,2 1,1

03. 2,9 2,8 0,1

04 2,8 1,6 1,2

05 2,6 2,3 0,3

06 2,1 2,0 0,1

07 2,4 2,3 0,1

08 2,1 1,7 0,4

09 3,0 2,6 0,4

10 3,1 3,1 0

11 2,9 2,1 0,8

12 2,3 1,5 0,8

13 2,8 1,4 1,4

14 3,3 2,7 0,6

15 3,1 3,1 0

16 3,1 3,1 0

17 2,9 2,1 0,8

18 2,3 1,5 0,8

19 2,8 1,4 1,4

20 3,3 2,7 0,6

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