Universidade Federal do CearáHospital Universitário Walter Cantídio

Serviço de Cirurgia Vascular

37º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

04 a 08 de setembro de 2007

Goiânia

Medicina hiperbárica na cirurgia vascular

MEDICINA HIPERBÁRICA:MEDICINA HIPERBÁRICA:VERDADE OU MENTIRAVERDADE OU MENTIRA

Dr Boerema, “pai” da Medicina Hiperbárica moderna.Decada de 50. trabalho experimental com porco mantido vivo em câmara hiperbárica sem hemácia

PROF. DR. ÁLVARO OZÓRIO DE ALMEIDATRABALHOS PIONEIROS NA

OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NO BRASIL E NO MUNDO

(1882-1952)

Diminuição do Diminuição do fornecimento fornecimento adequado de Oadequado de O22 leva a declínio das leva a declínio das funções funções metabólicas e metabólicas e morte celular.morte celular.

CÂMARA HIPERBÁRICA CONSTRUÍDA POR DR. ÁLVARO OZÓRIO

Princípios básicos da OHB:Transporte de O2 independente da hemáciaAumento da PO2 plasmático e tecidualDiminuição volumétrica dos gasesEstímulo a liberação de óxido nítrico, liberação de fatores de crescimentoInibição da liberação de cinínas vasoativas, de fator de necrose tumoral

Base fisiológicaBase fisiológica

►Metabolismo aeróbicoMetabolismo aeróbico►OO2 + glicose = ATP + glicose = ATP

►Hipóxia declínio das funções Hipóxia declínio das funções celulares desorganização da parede celulares desorganização da parede celular perda da integridade da celular perda da integridade da membrana celular morte celularmembrana celular morte celular

Condições de hipóxiaCondições de hipóxia

►TraumaTrauma

► InfecçãoInfecção

►Diminuição do suprimento arterial: Diminuição do suprimento arterial: troncular ou capilar troncular ou capilar

►Feridas crônicasFeridas crônicas

Base fisiológica no trauma e infecção• Lesão da microcirculação liberação de quimioreceptores• Perfusão local, edema intersticial, tensão de O2, do pH e concentrações de lactado e detritos metabólicos• Consumo de O2 na lesão:

• bactérias • células de defesa• células do tecido • cicatrização

Fatores comuns nas úlceras Fatores comuns nas úlceras crônicascrônicas

►Hipóxia tecidualHipóxia tecidual

►Deficiência na Deficiência na produçãoprodução de fator de de fator de crescimentocrescimento

►Alterações Alterações metabólicasmetabólicas

►Infecção Infecção

►Uso de drogas que Uso de drogas que alteram resposta alteram resposta imunológicaimunológica

Fatores comuns às feridas Fatores comuns às feridas isquêmicasisquêmicas

► Diminuição variada da PODiminuição variada da PO2 2

tecidualtecidual► Falência do metabolismo Falência do metabolismo

aeróbico com morte aeróbico com morte celularcelular

► Resposta imunológica local comprometida

► Microambiente propicio a proliferação bacteriana

► Mecanismos fisiológicos da cicatrização comprometidos

Objetivos do uso da Objetivos do uso da Oxigenoterapia HiperbáricaOxigenoterapia Hiperbárica

►Normalizar o suprimento de Normalizar o suprimento de OO22 ao tecido ao tecido►Corrigir as alterações Corrigir as alterações metabólicas desencadeada e metabólicas desencadeada e mantidas pela hipóxia tecidual mantidas pela hipóxia tecidual e celulare celular►Criar um micro-ambiente Criar um micro-ambiente desfavorável a proliferação desfavorável a proliferação bacterianabacteriana►Cria um ambiente adequado Cria um ambiente adequado a defesa celular e resposta a defesa celular e resposta fisiológica ao processo de fisiológica ao processo de restauração dos tecidos.restauração dos tecidos.

Mechanism Effect Clinical Application

Vasoconstriction · Decreased inflow into tissues · Decreased edema

· Crush injuries · Acute burns · Compartment syndrome

Angiogenesis · Increased:

1-oxygen gradient between wound,

2- fibroblast proliferation,

3- neovascularization

· Graft and flap salvage · Osteoradionecrosis · Radiation endarteritis obliterans · Chronic wounds

Fibroblast proliferation · Oxygen-dependent proliferation

· Chronic wounds · Radiation-induced injury

Leukocyte oxidative killing · Increased oxygen free radicals · Anaerobes lack superoxide dismutase to control oxygen free radicals

· Necrotizing soft-tissue infections · Chronic osteomyelitis

Toxin inhibition · Decreased clostridial alpha toxins

· Clostridial gas gangrene · Decreased cardio toxins

Antibiotic synergy · Fluoroquinolones, amphotericin B, and aminoglycosides - Use oxygen to transport across cell membranes

· Sepsis · Necrotizing infections

Michael Neumeister, MD, FRCSC, FACS, Program Director, Assistant Professor, Department of Surgery,

Division of Plastic Surgery, Southern Illinois University School of Medicine

Revisão Revisão BibliográficaBibliográfica

INDICE DE AMPUTAÇÃO NA INDICE DE AMPUTAÇÃO NA LITERATURALITERATURA

OHBOHB SEM OHBSEM OHB

BARONIBARONI 12,512,5 4040

STONESTONE 7,07,0 5353

FAGLIAFAGLIA 8,68,6 33,333,3

“The role of Hyperbaric Oxygen in the treatment of diabetic Foot Wounds.” Diabetes, May 1995 vl. 44, supp 1

Análise retrospectiva 469 diabéticos com lesão no pé, em centro de referencia, por 33 meses:

Com OHBCom OHB Sem OHBSem OHB

Indicação Indicação inicial inicial amputaçãoamputação

31%31% 19%19%

Membros Membros salvossalvos

72%72% 53%53%

Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. Kalani M - J Diabetes Complications - 2002 Mar-Apr; 16(2): 153-8

Adequate tissue oxygen tension is an essential factor in infection control and wound healing. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy, daily sessions of oxygen breathing at 2.5-bar increased pressure in a hyperbaric chamber, has beneficial actions on wound healing including antimicrobial action, prevention of edema and stimulation of fibroblasts. The aim of the present study was to investigate the long-term effect of HBO in treatment of diabetic foot ulcers.

76% of the patients treated with HBO (Group A) had healed with intact skin at a follow-up time of 3 years. The corresponding value for patients treated conventionally (Group B) was 48%. Seven patients (33%) in Group B compared to two patients (12%) in Group A went to amputation.

Hyperbaric oxygen therapy in non-healing wounds and defects

Cas Lek Cesk. 2001 Mar 1;140(4):104-7.

As a part of complex treatment, HO can prevent high amputations, decrease the duration of hospitalisation and thus economise the whole therapy. Similar results were described in several clinical studies from different developed industrial countries.

Quando indicar Quando indicar Oxigenoterapia Oxigenoterapia

Hiperbárica na cirurgia Hiperbárica na cirurgia vascular?vascular?

Lesões crônicas: pelo Manage Care e Lesões crônicas: pelo Manage Care e Ministério de Saúde do CanadáMinistério de Saúde do Canadá

►Feridas com mais de Feridas com mais de um mês de evolução um mês de evolução que não responde ao que não responde ao tratamento tratamento convencional bem convencional bem aplicadoaplicado

►Feridas na Feridas na classificação de Wagner classificação de Wagner II, III e IVII, III e IV Cicatrizado com 40 OHB

Após 9 meses

Infecção com ameaça de perda de membro ou Infecção com ameaça de perda de membro ou funçãofunção

Infecção grave com ameaça a vidaInfecção grave com ameaça a vida

Tensão de OTensão de O22

►Medida da TcpOMedida da TcpO22::Menor que 40 Menor que 40 mmHgmmHg

Aumento de Aumento de 100% na TcpO100% na TcpO22 inalando Oinalando O22 a a 100% em 100% em câmara câmara hiperbáricahiperbárica

10 SESSOES OHB

Lesão Lesão isquêmicaisquêmica► Isquemia Isquemia

aguda no aguda no trauma: trauma:

►síndrome de síndrome de reperfusãoreperfusão

►síndrome de síndrome de compartimentcompartimentoo

► destruição destruição tecidual tecidual extensaextensa

► queimados.queimados.

►..

Isquemia Isquemia crônica:crônica:•coadjuvante à coadjuvante à revascularização que revascularização que evoluem comevoluem com progressãoprogressão

•necrose e retardo na necrose e retardo na cicatrizaçãocicatrização

•arteritesarterites

•ulceras isquêmicas em ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco pacientes de alto risco cirúrgicocirúrgico

Isquemia Isquemia crônica:crônica:•coadjuvante as coadjuvante as revascularizações que revascularizações que evoluem com evoluem com progressão daprogressão da

•Ulceras Ulceras microangiopáticasmicroangiopáticas

•Arterites, SAAF.Arterites, SAAF.

•ulceras isquêmicas ulceras isquêmicas em pacientes de alto em pacientes de alto risco cirúrgicorisco cirúrgico

Isquemia crônica:Isquemia crônica:• Coadjuvante as Coadjuvante as revascularizações que evoluem revascularizações que evoluem com progressão da necrose e com progressão da necrose e retardo na cicatrizaçãoretardo na cicatrização

• ArteritesArterites

• Ulceras isquêmicas em Ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgicopacientes de alto risco cirúrgico

Oxigenoterapia HiperbáricaOxigenoterapia Hiperbárica O tratamento é feito em sessões diárias de 90 a 120 minutos

Só pode ser realizada por médico ou sob sua supervisão

É reconhecida pelo CFM desde 1995

Camara técnica de medicina hiperbárica na AMB – 2005

Medicina hiperbárica reconhecidsa como área de atuação pela AMB – 2006

70 centros de medicina hiperbárica no Brasil

Câmara mono-paciente

Câmara multi-paciente

•Uma abordagem multidisciplinar é essencial

•O acréscimo de novas metodologias de comprovada eficácia devem ser incorporadas ao armamento terapêutico

CONCLUSÃO

Conclusão:• A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA é uma

terapia coadjuvante no tratamento de lesões vasculares isquêmicas, traumáticas e infectadas, podendo reduzir o tempo de cicatrização das lesões, os índices de mutilação e amputação de membros, necessidade de terapia de suporte e diminuição de 30% nos custos totais do tratamento, desde que empregada dentro de um plano terapêutico global.