UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA. CLIMATÉRIO E MENOPAUSA TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH). DANIELLE DAMASCENO RESIDENTE DO SEGUNDO ANO. São Luís 2013. CONCEITOS. - PowerPoint PPT Presentation

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO SERVIO DE OBSTETRCIA E GINECOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHOSERVIO DE OBSTETRCIA E GINECOLOGIA CLIMATRIO E MENOPAUSA TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL (TRH)

So Lus2013DANIELLE DAMASCENO RESIDENTE DO SEGUNDO ANO CONCEITOSCLIMATRIO: perodo fisiolgico que inicia com os primeiros indcios de falncia ovariana (mesmo com ciclos regulares ou ovulatrios) e termina com senectude (senilidade).

PERIMENOPAUSA: perodo que antecede menopausa, na presena de distrbios da durao do ciclo menstrual e 12 meses aps trmino das menstruaes. Durao de 2 a 8 anos.

MENOPAUSA: ltima menstruao por falncia ovariana. Definida assim, aps 1 ano do trmino da ltima menstruao. Idade mdia de 51 anos, sendo 10% antes dos 45 anos.

PERFIL HORMONAL NO CLIMATRIO - FSH: >35UI/l - LH: normal - ESTROGNIO: - PROGESTERONA: - INIBINA:

ALTERAO HORMONAL> incidncia de ciclos anovulatrios antes dos 20 e aps 40 anos;

e envelhecimento das unidades foliculares: inibina; FSH acelerao da perda folicular;

envelhecimento das unidades foliculares : resistncia ao FSH para promover crescimento folicular alongamento dos ciclos irregularidade menstrual

ALTERAO HORMONALPR-MENOPAUSAPS-MENOPAUSAESTRADIOL40-400pg/ml10-20pg/mlESTRONA30-200pg/ml30-70pg/mlTESTOSTERONA20-80ng/dl15-70ng/dlANDROSTENEDIONA60-300ng/dl30-150ng/dlDADOS CLNICOS fogachos perodo transitrio e recorrente de rubor na face, pescoo e trax, sudorese e sensao de calor, acompanhado de palpitaes, ansiedade e calafrios;

distrbios do sono, da libido e do humor;

distrbios genito-urinrios: diminuio da espessura, elasticidade e secreo vaginal infeces vaginais e urinrias, dispareunia e ressecamento;

SNC: altera concentrao, cognio e perda da memria recente;

DCV: estudo WHI (Womens Health Initiative) demonstrou que o risco de doena coronariana foi 29% maior nas usurias de terapia hormonal, o que significa risco absoluto de sete eventos coronarianos por 10.000 mulheres/ano. O resultado desse estudo contraindica terapia hormonal na preveno primria de doena coronria isqumica;

DADOS CLNICOS OSTEOPOROSE: doena sistmica caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao microarquitetural do osso, levando fragilidade ssea e aumento do risco de fraturas;

pico de massa ssea em torno dos 30 anos, com perda de 0,4% ao ano aps esta idade;

ps-menopausa: perda ssea aumenta em mais de 2% de osso cortical e 5% de osso trabecular por 5 a 8 anos;

idade: fator de risco mais importante na gnese;

estrognio: predomina ao dos osteoclastos e reabsoro ssea acelera;

diagnstico: - radiografia fraturas de corpos vertebrais; - DO:

Z-escoreT-escorenormal= 1osteopenia1 a 2,5-1 a -2,49osteoporose>=2,5 benefcios; - Cinarizina 25mg, 3x/dia por 90 dias; - Clonidina 0,1 a 0,2 mg/dia; - Ciclofenil ( Menopax) 22mg, 2x/dia; ciclos 20 dias; - Tibolona; - Sulpiride; - Propranolol 80 a 120mg/dia

PROPEDUTICA OSTEOPOROSE: - profilaxia primria; - preveno de fraturas em pacientes com osteoporose;

- ESTROGNIOS: - equinos conjugados (0,625/dia, VO) - 17-betaestradiol (50mg/dia, transdrmico) - 17-betaestradiol (1,5mg/dia, percutneo) - 17-betaestradiol (25-50mg, subcutneo, semestral)

- BIFOSFONATOS: - droga de escolha; - inibe ao dos osteoclastos, estimulando apoptose; - Alendronato(10mg/dia), Risedronato(5mg/dia), semanal; - Ibandronato(3mg) IV, trimestral; -Zoledronato (5mg), anual

PROPEDUTICA OSTEOPOROSE:- RALOXIFENO: - droga de primeira linha na preveno; - agonista (efeito estrognico): diminui fraturas e LDL; - dose: 60mg/dia - Tamoxifeno, Clomifeno, Droloxifeno e Toremifeno

- TERIPARATIDE: - possui hormnio da paratireoide; - estimula formao e reabsoro ssea; - dose: 20mcg/dia, via SC; - indicado para elevado risco de fraturas; -usar por at 24 meses, devido risco de osteossarcoma.

PROPEDUTICA OSTEOPOROSE:- CALCITONINA: - dose: 100 a 200UI/dia, via nasal ou SC; - inibe reabsoro ssea; - pacientes com contra-indicao do estrognio; - efeitos colaterais: rinite e epistaxe

- TIBOLONA: - efeito benfico sobre densidade ssea; - efetivo sintomas vasomotores(libido, humor); - til para TRH que manifesta sangramento vaginal; - dose: 1,25 a 2,5mg/dia, sem pausa

PROPEDUTICA OSTEOPOROSE:- CLCIO: - til sem osteoporose instalada; - no deve ser usado isoladamente; - dose:1000mg + TRH; 1500mg/dia sem TRH

- VITAMINA D: - auxilia absoro do clcio; - reduz incidncia de fraturas plvicas; - dose: 400 a 800 UI/dia, via oral para profilaxia e tratamento, respectivamente

PROPEDUTICA PROGESTGENOS: - associados A TRH em mulheres com tero intacto, histria de endometriose ou doenas estrogniodependentes; 1 - Progesterona natural: forma micronizada melhor absoro VO;

2 - Progestinas: - semelhantes progesterona: derivadas do Pregnano e derivadas do 19-nor-pregnano; - semelhantes testosterona: etiniladas e no etiniladas.

- Progestgeno mais usado: Acetato de medroxiprogesterona; 2,5 a 5mg/dia ou 10mg durante 12 a 14 dias/ms;

- Acetato de Noretindrona:2,5mg por 14 dias e progesterona micronizada, 100 a 300mg/dia.

PROPEDUTICA

PROPEDUTICA

15CONTRAINDICAES AO TRHABSOLUTAS: - neoplasias malignas mama e endomtrio; - tromboembolismo agudo; - sangramento vaginal indeterminado; - doenas hepticas ativas e graves; - porfiria

RELATIVAS: - tromboembolismo prvio; - doena coronariana; - HAS; - Diabetes mellitus; - mioma uterino e endometriose; - doena vescula biliar; LES;melanoma; - antecedentes CA mama e endomtrioDOENA CORONRIA ISQUMICA(DCI)associao do progestognio teria efeitos negativos em vrios dos parmetros cardiovasculares. Os estudos clnicos iniciais, de longa durao, incluam pacientes em uso de estrognio isolado. Os dados mais recentes j incluem pacientes com progestognio cclico. Os benefcios parecem no terem sido afetados;

existe crtica ao fato dos benefcios cardiovasculares serem baseados em estudos observacionais. Alguns sugerem um vis da mulher saudvel, ou seja, uma mulher com melhores condies de sade e mais atenta aos cuidados mdicos teria mais chance de usar a terapia hormonal;

DOENA CORONRIA ISQUMICA(DCI) O estudo HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), publicado em 1998, foi o primeiro estudo randomizado, duplo-cego, realizado em mulheres com doena coronria isqumica previamente estabelecida. No mostrou benefcio com uso de terapia hormonal quando comparado ao placebo por 4 anos;

As concluses so restritas quele esquema teraputico (estrognios conjugados contnuo com medroxiprogesterona contnua), em mulheres idosas (mdia de 67 anos) e com doena coronria prvia. Os autores relatam aumento de mortalidade no incio e tendncia proteo no final do estudo, sugerindo a manuteno da terapia hormonal em mulheres j usurias;OSTEOPOROSEO uso de um progestognio associado cclico ou contnuo no prejudica o benefcio sobre a massa ssea, podendo at ter um efeito adicional. Doses inferiores s habituais tambm tm efeitos benficos na preservao da massa ssea;

O estudo WHI (Womens Health Initiative) demonstrou que mulheres em uso de terapia hormonal tm 34% menos fratura de quadril e coluna e 24% menos fraturas de outros locais do que as mulheres no usurias de terapia hormonal. Esse foi o primeiro estudo randomizado e controlado que definiu que terapia hormonal previne osteoporose.DOENA DE ALZHEIMEREstudos aleatorizados controlados, de curta durao, comparando o estrognio com placebo, demonstram resultados inconsistentes. A metodologia, o tipo de estrognio, a idade, o tipo de menopausa (natural ou cirrgica) e, principalmente, os testes empregados so diferentes. Alguns estudos mostram benefcios em alguns testes, principalmente os voltados para memria e fluncia verbal, nas pacientes que utilizaram estrognioDOENA DE ALZHEIMER Um estudo duplo-cego associando o estrognio tacrina demonstrou resultado superior ao uso da tacrina isolada;

Em um estudo recente, randomizado, duplo-cego, placebo controlado em mulheres com doena de Alzheimer inicial, o uso de estrognio por um ano no impediu a progresso da doena;

CNCER COLO-RETALestudo randomizado e controlado WHI (Womens Health Initiative) demonstrou a diminuio na incidncia de cncer colo-retal em 37% das mulheres usurias de terapia hormonal. Para cada 10.000 mulheres usurias de estrognio/progestognio, 10 desenvolveram cncer de clon e de 10.000 no usurias terapia hormonal, 16 tiveram a doena

CNCER DO ENDOMTRIOAs mulheres expostas de forma constante aos estrognios endgenos ou exgenos no neutralizados pela progesterona apresentam maior risco para desenvolverem hiperplasia e cncer do endomtrio. O risco de cncer do endomtrio 6 a 8 vezes maior em mulheres que usam estrognio, comparado s mulheres que no o usam;

O estudo WHI (Womens Health Initiative) no encontrou diferena na incidncia de cncer do endomtrio entre as mulheres que usaram e as que no usaram hormnios.

CNCER DO OVRIOassociao entre terapia hormonal do climatrio e cncer do ovrio no est esclarecida;

estudo de coorte com 44.241mulheres na ps-menopausa concluiu que mulheres que usaram apenas estrognio como terapia de hormonal por mais de 10 anos apresentaram risco significativo de desenvolverem cncer ovariano e mulheres que usaram por pouco tempo estrognio/progestognio no apresentaram risco aumentado;

Conforme o estudo Million Women Study, mulheres que usam terapia hormonal tm risco aumentado para cncer ovariano;

Outro estudo observacional encontrou forte associao entre estrognio e morte devido ao cncer do ovrio, porm o risco est aumentado em mulheres que usaram estrognio por 10 anos ou mais. Segundo outra pesquisa, aps 5,6 anos de seguimento, as usurias de estrognio/progestognio apresentaram 58% maior risco de cncer do ovrio quando comparadas s no usurias.CNCER DE MAMAEntre os 50 e os 70 anos, em cada 1.000 mulheres, 45 novos casos de cncer de mama iro aparecer em mulheres no usurias de terapia hormonal. O uso de terapia hormonal por 5 anos acrescentaria 2 novos casos. O uso por 10 anos acrescentaria 6 casos e por 15 anos, 12 casos nestas 1.000 mulheres. O aumento na incidncia foi decorrente da maior frequncia de doena localizada. A terapia hormonal talvez estimule o crescimento de tumores j existentes. Mesmo demonstrando aumento da incidncia, este, e outros estudos, entretanto, no mostraram aumento da mortalidade pela doena.OBRIGADA