UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ NÚCLEO DE MEDICINA TROPICAL PROGRAMA DE...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

NÚCLEO DE MEDICINA TROPICAL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS TROPICAIS

DANIELLE DE LIMA SARAIVA

INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO HOSPITALAR EM PORTADORES DO

HIV: ESTUDO COMPARATIVO COM PACIENTES NÃO-HIV

BELÉM

2008




Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais, Núcleo de Medicina Tropical, Universidade Federal do Pará. Área de Concentração: Patologia das Doenças Tropicais. Orientadora: Profa. Dra. Rita Catarina Medeiros Sousa. Co-Orientadores: Ms. Dilma Costa de Oliveira Neves e Ms. Lourival Rodrigues Marsola.

Belém 2008

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação ( CIP)

Saraiva, Danielle de Lima

Incidência de Infecção hospitalar em portadores do HIV: Estudo comparativo com pacientes Não-HIV / Danielle de Lima Saraiva; orientadora, Rita Catarina Medeiros Sousa;co-orientadores, Dilma Costa de Oliveira Neves e Lourival Rodrigues Marsola.– 2008.

83 f.

Trabalho de Conclusão de Curso (Mestrado) – Universidade Federal Pará, Núcleo de Medicina Tropical, Mestrado em Doenças Tropicais, Belém, 2008.

1. HIV 2. AIDS 3. Infecção Hospitalar 4. Pneumonia I. Título. CDU: 616.988

Catalogação na Fonte: Luciene Dias Cavalcante CRB2/1076




Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais, Núcleo de Medicina Tropical, Universidade Federal do Pará. Área de Concentração:

Patologia das Doenças Tropicais.

Data de aprovação:___/___/___

Banca Examinadora:

_____________________________ - Orientadora Dra. Rita Catarina Medeiros Sousa _____________________________ Dra. Marília Brasil Xavier _____________________________ Dra. Irna Carla do Rosário Carneiro _____________________________

Dra. Lúcia Helena Messias Sales

Belém 2008

Às minhas três famílias constituídas por...

laços genéticos e amorosos,

meus pais, irmãos, priminhos, noivo e Deus;

à equipe do Hospital Ophir Loyola,

pela afinidade, apreço e gratidão;

e à equipe do Hospital Universitário João de Barros Barreto,

pela amizade, ajuda e trabalho.

Sem vocês esta obra não valeria a pena.

À Profª. Drª. Rita Catarina Medeiros Sousa, minha admiração e especial gratidão pelo valioso auxílio na orientação deste trabalho.

À Drª. Dilma Costa de Oliveira Neves, pela disponibilidade ilimitada em compartilhar seus conhecimentos em Epidemiologia, a alma deste trabalho.

Ao Dr. Lourival Rodrigues Marsola, pela inquestionável experiência em Infecção Hospitalar, a qual foi de grande importância para a pesquisa.

À eficiente equipe de controle de infecção hospitalar: Dr. Raimundo Leão, Dr. Alessandre Beltrão, Enfª Irene Silva, Enfª Vera Cecim, Farm. Margarida Menescal e Admin. Sônia Marieta, por contribuírem na construção desse conhecimento.

À equipe da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB): Dr. Lourival Marsola, Drª. Débora Sousa, Drª. Gabriela Bahia, Enfª Jucirema Nogueira, Enfª Aidê Carvalho, Enfª Anne Carolline Marsola e Wilma Santana pela ajuda no campo de pesquisa.

À administração do HUJBB que proporcionou o aprimoramento científico, e minha liberação para o curso de mestrado, além da autorização para desenvolver a pesquisa nesse hospital.

À equipe da Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias do HUJBB que permitiu o acesso as informações clínicas sobre pacientes.

À Coordenação do Curso de Mestrado, que o conduziu com empenho.

Às Bibliotecárias do HOL, Luciene Dias Cavalcante e Jovenila de Lima, e do HUJBB, Glória Martins e Vera Lúcia Carvalho, que ajudaram significativamente na pesquisa bibliográfica on line.

A todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa e acreditaram nessa proposta, principalmente àqueles que não estão mais conosco.

Aos professores que contribuíram com a busca do saber.

Aos colegas de turma, que compartilharam de experiências e participaram desse processo de aprendizado.

A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste trabalho.

"A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da

tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes!"

Florence Nightingale

RESUMO

Pacientes portadores do HIV/AIDS podem ser expostos aos mesmos riscos para aquisição de Infecção Hospitalar (IH) que os não infectados. Contudo, fatores relacionados à imunodepressão desses pacientes, representam papel importante na patogênese relacionada ao desenvolvimento da infecção nosocomial. O estudo investigou e comparou a incidência de infecções entre pacientes portadores do HIV e pacientes admitidos com outras doenças que não HIV/AIDS, internados na Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário João de Barros Barreto, e relacionou-o aos procedimentos invasivos (ventilador mecânico, sonda vesical de demora e cateter vascular central). A metodologia utilizada baseou-se em estudo analítico, observacional, prospectivo, realizado no período de fevereiro a dezembro de 2007, mediante visitas diárias aos pacientes desde a sua internação até a alta, na busca de infecções. Dentre as 1.130 saídas e 20.276 pacientes-dia, 40 pacientes evoluíram com IH, sendo 17 (42,5%) pacientes não-HIV e 23 (57,5%) pacientes HIV positivos, na qual desenvolveram 19 (39,6%) e 29 (60,4%) infecções hospitalares, respectivamente. 11 (55%) pacientes HIV positivos apresentaram contagem de células TCD4<100cél/mm3 e 15 (65,22%) evoluíram a óbito associado à IH. A incidência de infecção hospitalar foi maior para os pacientes HIV positivos, com 3,09 episódios por 1000 pacientes-dia, que para os pacientes não-HIV (1,74 episódios por 1000 pacientes-dia), assim como a pneumonia, topografia mais freqüente, a qual teve uma incidência de 1,6 episódios por 1000 pacientes-dia. Quanto à influência do procedimento invasivo, a infecção do trato urinário (ITU) foi maior nos pacientes não-HIV com 12,11 episódios de ITU relacionada à sonda vesical de demora (SVD) por 1000 SVD-dia. Os resultados deste estudo sugerem que os pacientes HIV positivos são mais predispostos a evoluir com IH, provavelmente pelo seu estado imunológico associado aos procedimentos invasivos, o que justifica a necessidade de medidas preventivas direcionadas para esta população.

Palavras-chave: HIV. AIDS. Infecção Hospitalar. Pneumonia.

ABSTRACT

HIV/AIDS patients may be exposed to the same risks for acquisition of nosocomial infections than non-HIV/AIDS patients, however, factors related to the immune suppression of former patients represent important paper in the pathogenesis for the development of nosocomial infections. This study investigated and compared the incidence of infections between HIV infected inpatients and non-infected inpatients in the Infectious Diseases Service of Hospital Universitário João de Barros Barreto. Nosocomial infections were related to invasive procedures (mechanical ventilation, urinary and central vascular catheter). It was an analytical, observational and prospective study, accomplished from February to December, 2007. Daily visits were performed by infection control team and the researcher from the first day in the Hospital to his discharge. There were reported 1.130 exits and 20.276 patients-day; 40 patients developed nosocomial infections and 17 (42,5%) non-HIV patients had 19 (39,6%) infections and 23 (57,5%) HIV patients developed 29 (60,4%) infections; eleven (55%) of these 23 patients had T4 cells counts less than 100cells/mm3 and 15 (65,22%) deaths were related to nosocomial infections. Hospital infections rates in HIV patients were higher than in non-HIV patients (3.09 versus 1.74 infections by 1000 patients-day). Pneumonia was the most frequent infection site an its incidence was 1,6 episodes for 1000 patients-day. Urinary tract infection in non-HIV patients was 12,11 episodes by 1000 urinary catheters-day compared to 4,41 episodes by 1000 urinary catheters-day in HIV positive patients. In conclusion, HIV patients are more susceptible to acquire nosocomial infections probably because of immune suppression related to HIV infection and invasive procedures and preventive and control measures should be directed to this patient population.

Word-key: HIV. AIDS. Nosocomial Infection. Pneumonia.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Distribuição mundial da infecção pelo HIV.................................................... 19

Figura 2 – Esquema simplificado do ciclo de vida do HIV-1.......................................... 23

Figura 3 - Entrada do HIV na célula hospedeira............................................................ 23

Gráfico 1 - Infecção Hospitalar por topografia ocorrida em pacientes internados na

Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.............. 54

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Procedimentos invasivos-dia e taxa de utilização de procedimentos invasivos por 1000 pacientes-dia internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.................................................... 51

Tabela 2 - Pacientes HIV positivos e HIV negativos em relação à ocorrência de infecção hospitalar internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007...................................................................... 52

Tabela 3 - Características dos Pacientes HIV positivos e não-HIV que evoluíram com Infecção Hospitalar segundo o sexo e faixa etária, internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007. ......................... 52

Tabela 4 - Infecção hospitalar associada ou não associada a procedimento invasivo em pacientes HIV e não-HIV internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.................................................... 53

Tabela 5 - Indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar dos pacientes HIV positivos e não-HIV internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007...................................................................... 54

Tabela 6 - Incidência de Infecção Hospitalar de acordo com a topografia por 1.000 pacientes-dia internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007....................................................................................... 55

Tabela 7 - Incidência de Infecção Hospitalar (IH) por Topografia associada ao procedimento invasivo em pacientes HIV positivos e HIV negativos da Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.............. 56

Tabela 8 - Contagem de células TCD4, segundo o tipo de alta hospitalar nos pacientes HIV positivos internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007...................................................................... 57

LISTA DE ABREVIATURAS AIDS - Acquired Immunodeficiency Syndrome / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

APECIH - Associação Paulista de Estudo e Controle de Infecção Hospitalar

ARV - Terapia Antiretroviral

CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CDC - Centro de Prevenção e Controle de Doenças

CEP - Comitê de Ética em Pesquisa

CTI - Centro de Terapia Intensiva

CVC - Cateter Vascular Central

CVC-dia - Cateter Vascular Central-dia

DAME - Divisão de Arquivo Médico e Estatística

DIP - Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias

DNA - Ácido Desoxirribonucléico

EUA - Estados Unidos da América

FR - Fatores de Risco

HAART - Terapia Antiretroviral Altamente Ativa

HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana

HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto

ICS - Infecção de Corrente Sangüínea

ICSC - Infecção de Corrente Sangüínea Primária Clínica

ICSL - Infecção de Corrente Sangüínea Primária Laboratorial

IH - Infecção hospitalar

IRA - Insuficiência Renal Aguda ITU - Infecção do Trato Urinário

HTLV-III - Vírus de Leucemia (linfotrópico) Humana da Célula T-III

NNISS - National Nosocomial Infection Surveillance System

OMS - Organização Mundial da Saúde

Pac-dia - Paciente-dia

PCIH - Programa de Controle da Infecção Hospitalar

PN - Pneumonia

RNA - Ácido Ribonucléico

SIDA - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade

SVD - Sonda vesical de demora

SVD-dia - Sonda vesical de demora-dia

UNAIDS - Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e AIDS

UTI - Unidade de Terapia Intensiva

VM - Ventilador mecânico

VM-dia - Ventilador mecânico-dia

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................. 14

1.1 JUSTIFICATIVA ................................................................................ 16

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................... .................................. 19

2.1 INFECÇÃO PELO HIV E AIDS ......................................................... 19

2.2 INFECÇÃO HOSPITALAR ................................................................ 25

2.3 INFECÇÃO HOSPITALAR X HIV...................................................... 30

2.4 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES ........................ 34

2.5 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO HOSPITALAR.... 36

3 OBJETIVOS ...................................... ................................................ 43

3.1 GERAL .............................................................................................. 43

3.2 ESPECÍFICOS .................................................................................. 43

4 METODOLOGIA .................................... ........................................... 45

4.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................ 45

4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO............................................................... 45

4.3 LOCAL DE ESTUDO ......................................................................... 46

4.4 COLETA DE DADOS ........................................................................ 47

4.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ....................................... 49

4.6 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................ 49

5 RESULTADOS....................................... ............................................ 51

6 DISCUSSÃO ..................................................................................... 59

7 CONCLUSÃO....................................... ............................................. 66

REFERÊNCIAS................................................................................. 67

APÊNDICES...................................................................................... 73

ANEXOS ........................................................................................... 79

13

Florence Nightingale (1820 – 1910) - Enfermeira britânica, famosa por priorizar a higiene e

limpeza no hospital, com o objetivo de diminuir o risco de Infecção hospitalar.

14

1 INTRODUÇÃO

A propagação da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

no país revela uma epidemia de múltiplas dimensões que vem, ao longo do tempo,

sofrendo transformações significativas em seu perfil epidemiológico. De epidemia

inicialmente restrita a algumas metrópoles nacionais (São Paulo e Rio de Janeiro) e

marcadamente as pessoas do sexo masculino, atingindo também hemofílicos,

depara-se hoje, com um quadro marcado pelos processos da heterossexualização,

da feminização, da interiorização e da pauperização. O aumento da transmissão por

contato heterossexual resulta em crescimento substancial de mulheres infectadas, o

que vem sendo apontado como o mais importante fenômeno para o atual momento

da epidemia (BARROS et al, 2003; RODRIGUES JÚNIOR; CASTILHO, 2004).

Segundo o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e AIDS

(UNAIDS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) (2007), essas alterações do

perfil epidemiológico dos casos de infecção pelo HIV constituem-se na atualidade,

um sério problema de Saúde Pública a nível mundial, sobre o qual se estima que

33,2 (30,6 – 36,1) milhões de pessoas no mundo vivam com HIV, 2,5 (1,8 – 4,1)

milhões se tornaram recentemente infectados com o HIV, enquanto

aproximadamente, 2,1 (1,9 – 2,4) milhões já morreram em 2007.

No Brasil, foram notificados 433.067 casos da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (AIDS) até junho de 2006, sendo que 62,3% (269.910

casos) se concentram na região Sudeste, 17,9% (77.639 casos) na região Sul, 11%

(47.751 casos) no Nordeste, 5,6% (24.086 casos) no Centro-Oeste e 3,2% (13.681

casos) no Norte. De 1980 a 2005, foi registrado um total de 183.074 óbitos por AIDS

no Brasil, com 11.026 óbitos em 2005, reduzindo ligeiramente a taxa de mortalidade

de 6,2/100.000 hab. em 2004, para 6,0/100.000 hab. em 2005 (BRASIL, 2006a).

Apesar do aumento de casos desde o início dos anos 80, vem ocorrendo

uma melhora no prognóstico evolutivo dos indivíduos acometidos pela doença,

graças ao surgimento de novos medicamentos antiretrovirais no decorrer dos anos.

Todavia, a resistência viral, a toxicidade das drogas e a falta de adesão ao

15

tratamento permanecem como importantes barreiras ao sucesso prolongado da

terapia (RENAULT, 2003; BRASIL, 2006b).

Por conseguinte, a infecção por HIV inicia um processo de progressiva

destruição da população de linfócitos TCD4+, que desempenha importante papel na

geração e manutenção do sistema imune. Os linfócitos TCD4+ atuam na indução da

atividade celular citotóxica, ativação de macrófagos e indução de células B,

responsáveis pela imunidade humoral (TENORE, 2001).

O prejuízo do sistema imune caracterizado por uma depleção de linfócitos

TCD4+ abaixo de 200 cél/mm3, tem um risco aumentado para o desenvolvimento de

infecções causadas por outros vírus, bactérias, fungos e protozoários (CRAVEN;

CRAVEN; ROSA, 2004). Por estas razões ocorre um aumento proporcional de

hospitalizações de pacientes portadores do HIV, com suscetibilidade para a

ocorrência de infecções hospitalares.

As infecções hospitalares resultam geralmente de um desequilíbrio entre

a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do homem. Em condições

normais, várias áreas do organismo são colonizadas por microrganismos. Os

padrões de colonização dependem de fatores do próprio indivíduo (endógenos), de

fatores exógenos e dos próprios microrganismos. A pele, as membranas mucosas

da orofaringe, nasofaringe, trato gastrintestinal e parte do trato genital têm sua

microbiota característica (ZANON, 2003).

Os ecossistemas existentes em nossos tecidos também sofrem as

conseqüências de nosso modo de vida. Do desequilíbrio ecológico entre as

comunidades microbianas que habitam nossas superfícies epiteliais e os

mecanismos de defesa antiinfecciosa, pode se desenvolver a infecção hospitalar

(IH), na qual muitas vezes os procedimentos invasivos (cateter como porta de

entrada para invasão de agentes nos tecidos do hospedeiro) e o uso de

antimicrobianos (selecionam microorganismos resistentes), associados às alterações

decorrentes da patologia do paciente, favorecem a sua ocorrência (FERNANDES;

RIBEIRO FILHO, 2000).

A infecção hospitalar, devido a sua freqüência e graves conseqüências

associadas, enquadra-se como um dos principais problemas mundiais que envolvem

os hospitais (WILCOX; DAVE, 2000; BARBOSA, 2002). Nos Estados Unidos,

estima-se que ocorram dois milhões de casos por ano, com taxas de até 50% de

infecção na corrente sangüínea em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

16

(PÓ, 2006). Segundo a Associação Paulista de Estudo e Controle de Infecção

Hospitalar (APECIH) (2005), no Brasil, foi realizado o primeiro estudo sobre a

magnitude das infecções hospitalares em 99 hospitais terciários (100 a 299 leitos)

situados nas capitais estaduais e Distrito Federal, em cujo estudo foram detectadas

1.340 (15,5%) infecções ativas em 1.129 (13%) pacientes internados.

Em estudo realizado em um Hospital de São Paulo, sobre a incidência de

infecção hospitalar em pacientes portadores do HIV foi detectado nas 195

internações, 29 (14,9%) infecções hospitalares (TENORE, 2001).

Pacientes infectados pelo HIV e pacientes com AIDS parecem apresentar

os mesmos riscos para aquisição de infecção hospitalar que os não infectados como

o uso de dispositivos invasivos e tempo de internação hospitalar. Contudo, fatores

de risco relacionados à imunodepressão desses pacientes, representam papel

importante na patogênese no desenvolvimento de Infecção Hospitalar (IH), além da

desnutrição, neutropenia, alteração da flora microbiana pelo uso de antimicrobianos

profiláticos e apresentação atípica de algumas doenças, levando a atraso no

diagnóstico e internações prolongadas (DE MORAES et al, 2000; TENORE, 2001;

CRAVEN; CRAVEN; ROSA, 2004).

1.1 JUSTIFICATIVA

A infecção pelo HIV na região Norte apresenta altas taxas de

morbimortalidade por doenças oportunistas, o que revela um percentual

considerável de pessoas com imunodeficiência avançada. Muito têm sido descrito na

literatura sobre a incidência de infecção hospitalar, bem como os fatores de risco na

população em geral, contudo pouco tem sido documentado em relação aos

pacientes HIV positivos, principalmente em nível de Brasil e Amazônia. Em razão da

diversidade de Patologias Tropicais, os resultados encontrados nessa população

podem ser um diferencial. O Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB)

é referência para o Estado do Pará no atendimento a pacientes HIV/Aids, destinando

28 leitos para esse fim. A taxa de permanência hospitalar é elevada, com um tempo

médio de 22,38 dias e uma taxa de mortalidade de 26,24% contra 18,61 dias e

17,98% para pacientes não-HIV. O tempo de internação e a alta morbidade, aliados

17

à utilização de procedimentos invasivos como, sondagem vesical, cateter vascular

central e ventilação mecânica, que requerem cuidados intensivos, podem favorecer

a ocorrência de infecção hospitalar nos pacientes portadores do HIV, uma vez que a

capacidade de lidar com o processo infeccioso é deficiente. Além disso, a Comissão

de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HUJBB ainda não apresenta

indicadores epidemiológicos específicos nessa população. Os dados coletados em

2006 na Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias, onde internam pacientes

portadores do HIV e não-HIV, referentes à taxa de infecção hospitalar bruta,

corresponderam a 4,74% e a taxa de pacientes com infecção hospitalar 4,27%,

sendo a segunda maior em relação às outras clínicas. Dessa forma, este estudo

constituirá como importante instrumento para evidenciar a importância da vigilância

direcionada a pacientes portadores do HIV, identificando e comparando os

indicadores de infecção hospitalar entre estes pacientes com outros não-HIV em

relação aos procedimentos invasivos.

18

Florence Nightingale prestando cuidados aos feridos da Guerra da Crimeia.

19

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 INFECÇÃO PELO HIV E AIDS

O HIV é uma mistura complexa de diversas epidemias existentes nas

regiões e entre elas e em países do mundo devido às mudanças temporais,

distribuição geográfica, a magnitude e diversidade virótica e o modo de transmissão,

conforme ilustra figura abaixo.

Em 2007 ocorreu uma redução em 16% (30.6–36.1 milhões) do número

de pessoas que vivem com HIV, mundialmente, quando comparado com a

estimativa de 2006 (34.7–47.1 milhões), devido ao avanço da metodologia de

estimações aplicada para a epidemia do HIV (UNAIDS, OMS, 2007).

Figura 1 - Distribuição mundial da infecção pelo HIV. Fonte: UNAIDS, OMS, 2007.

20

Contudo, a África Sub-Saara continua sendo a região mais afetada pela

pandemia da AIDS. Em média dois em cada três (68%) adultos e quase 90% das

crianças estão infectados com HIV, e três em cada quatro (76%) morrem de AIDS,

ilustrando a necessidade do tratamento antiretroviral.

Apesar da redução de casos no mundo, algumas regiões mantêm uma

alta prevalência de HIV como, o Sudeste da Ásia (Indonésia, Vietnã e Índia), Ásia

Central e Europa Oriental (República Russa, Ucrânia) (UNAIDS, OMS, 2007).

No Brasil foram notificados 433.067 casos de AIDS até junho de 2006, do

total de casos notificados 67,2% eram do sexo masculino (290.917 casos) e 32,8%

do feminino (142.138 casos). A razão de sexo vem diminuindo sistematicamente,

passando de 15,1 homens por mulher em 1986, para 1,5 homens por mulher em

2005. O maior número de casos encontra-se na faixa etária dos 20 aos 49 anos,

representando 85,9% dos casos masculinos e 81,5% dos casos femininos (BRASIL,

2006a).

Tem-se descrito a AIDS no Brasil como sendo uma pandemia

multifacetada, que é composta por várias subepidemias não possuindo um perfil

epidemiológico único em todo o território brasileiro, mas um mosaico de

subepidemias regionais que são motivadas pelas desigualdades socioeconômicas

(BRITO; CASTILHO; SZWARCWALD, 2000).

Um estudo ecológico realizado por Rodrigues Júnior e Castilho (2004) nos

municípios brasileiros observou essa diversidade, na qual as regiões Centro-Oeste,

Sudeste e Sul apresentaram proporções maiores de casos de usuários de drogas

injetáveis que compartilham agulhas e/ou seringas, devido a oferta e acesso às

drogas ilícitas freqüentes nestas regiões, facilitadas pela rota de escoamento do

tráfico. Os Estados de São Paulo e Santa Catarina participam deste cenário,

diferente do Estado de Pernambuco, que apresentou um perfil semelhante àquele do

início da epidemia no Brasil, com um pequeno número de casos de usuários de

drogas (2% em 2000) e alta proporção de casos por transmissão homossexuais/

bissexuais (54% em 1991 e 29% em 1998).

Em relação ao Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), no ano

de 2005 foi registrado um total de 11.026 óbitos por AIDS, representando taxa de

mortalidade de 6,0/100.000 habitantes, variando de acordo com a região de

residência: 2,9 para a Região Nordeste (1.473 óbitos), 3,9 para a Região Norte (566

óbitos); 4,5 para o Centro-Oeste (580 óbitos); 7,6 para o Sudeste (5.984 óbitos) e

21

9,0 para a região Sul (2.423 óbitos). Percebe-se um aumento persistente das taxas

de mortalidade nas regiões Norte e Nordeste, um decréscimo na região Sudeste e

uma estabilização das taxas nas regiões Sul e Centro-Oeste (BRASIL, 2006a).

2.1.1 Etiopatogenia

O HIV é um retrovírus da família Retroviridae, subfamília Lentivirinae. Em

1983, em Paris, foi denominado vírus linfadenopático (LAV); em 1984, nos Estados

Unidos da América (EUA), vírus de leucemia (linfotrópico) humano da célula T-III

(HTLV-III). Em maio de 1986, uma subcomissão do comitê internacional sobre a

taxonomia dos vírus propôs que os retrovírus da AIDS fossem oficialmente

denominados HIV. Atualmente se conhecem dois tipos de HIV: HIV-1, prevalente em

nosso meio, e o HIV-2, encontrado principalmente em algumas regiões da África e

da Península Ibérica (MIOLA; GARBELLOTTO; MELLO, 2000; GRANT; DE COCK,

2001; BRASIL, 2002).

O vírus HIV-1 é dividido em três grupos, M (principal), N e O. Estes

grupos provavelmente resultam de eventos distintos de transmissão dos primatas

não humanos ao homem durante o século XX. O HIV-1 tem uma diversidade de

subtipos, além de várias formas recombinantes circulantes (ex. A/E=CRF01;

A/G=CRF02). A diversidade viral depara-se com um desafio, o desenvolvimento de

uma intervenção terapêutica e preventiva específica, embora as conseqüências

clínicas das variações de subtipo permaneçam obscuras. Em termos de diversidade

viral, o vírus de subtipo C predomina no mundo, com um percentual de 55–60% das

infecções por HIV-1 no mundo (SIMON; HO; KARIM, 2006).

O ciclo de vida do HIV-1 é complexo e sua duração e resultado depende

do tipo de célula e da ativação celular. O genoma do HIV-1 é constituído por duas

fitas iguais de Ácido Ribonucléico (RNA) de cadeia simples envolto por uma capa

protéica, o capsídeo viral. Além das cópias de RNA, o capsídeo viral contém

enzimas importantes para replicação do HIV: transcriptase reversa, integrase e

protease. Ele ganha acesso às células sem causar danos letais imediatos, mas o

processo de entrada pode estimular sinal intracelular de cascatas que em troca

22

podem facilitar a replicação virótica, Figura 2 (A) (SIMON; HO; KARIM, 2006;

TEMESGEN; WARNKE; KASTEN, 2006).

O HIV-1 possui duas moléculas no envelope, a glicoproteína externa

(gp120) e a proteína transmembrana (gp41) que formam uma espícula na superfície

do vírus. Durante o processo de entrada, a gp120 se fixa na membrana da célula

através do receptor de CD4+. Subseqüentes interações entre vírus e co-receptores

de quimiocinas (ex. CCR5, CXCR4) ocorrem (Figura 3). O evento de fusão atual

acontece dentro de minutos através da formação do poro e liberação do genoma

virótico no citoplasma da célula, Figura 2 (B). Depois que o envelope se desfaz, o

genoma virótico é transcrito em Ácido Desoxirribonucléico (DNA) por ação da

enzima viral transcriptase reversa, Figura 2 (C). É relatado ainda que podem ser

geradas variantes viróticas distintas durante este processo, uma vez que a

transcriptase reversa é propensa a erro e não tem nenhuma atividade. O ponto

central da infecção se dá quando a proteína viral integrase atua integrando o DNA

proviral no DNA hospedeiro Figura 2 (D). Após o processo de transcrição e tradução,

as proteínas virais neoformadas são transportadas para a membrana da célula. O

vírus egresso da célula não é lítico e a vantagem do caminho vesicular (ESCRT-I, II,

III) é que normalmente medeia a formação de endossomas em multivesicular. O

HIV- 1 acessa esta proteína pelo TSG101 que liga por seu domínio recente, uma

sucessão curta em p6 de Gag. O estímulo da poliproteína Gag-Pol pela protease

viral produz vírions infecciosos maduros, Figura 2 (E, F) (SIMON; HO; KARIM, 2006;

TEMESGEN; WARNKE; KASTEN, 2006).

Desde moléculas citoplasmáticas de produtor de células e componentes

de superfície lipídica celular são incorporados na nova partícula viral, características

dos vírions de células nas quais eles foram produzidos. Incorporado às moléculas do

hospedeiro podem determinar o fenótipo do vírus em diversos modos (Ex. modelo

de características replicativas no próximo ciclo de infecção ou ativação imune

mediada do espectador celular). (SIMON; HO; KARIM, 2006).

23

Figura 2 - Esquema simplificado do ciclo de vida do HIV-1.

A – Entrada do vírus à célula. B – Evento de fusão. C – Ação da enzima transcriptase reversa. D – Ação da proteína virótica integrase. E – Migração das proteínas viróticas para a membrana celular. F – Produção de vírions infecciosos maduros. Fonte: TEMESGEN; WARNKE; KASTEN, 2006.

Figura 3 – Entrada do HIV na célula hospedeira. Fonte: TEMESGEN; WARNKE; KASTEN, 2006.

Interação

Fusão Interação

Célula

Ligação CD4

Ligação

24

2.1.2 Resposta Imune e a Contagem de Linfócitos T C D4+

O HIV tem uma predição especial pelas células auxiliares e infectam

algumas delas. As infectadas tornam-se produtoras de vírus e são eventualmente

destruídas. A reprodução viral aumenta quando o linfócito T é ativado. Os vírus

recém-produzidos são liberados por germinação para fora da célula hospedeira e

infectam novas células. A presença do HIV em algumas células auxiliares pode

também provocar uma resposta auto-imune contra células auxiliares não infectadas,

causando posteriormente a destruição destas (MIOLA; GARBELLOTTO; MELLO,

2000).

Uma vez esgotadas as células auxiliares, os linfócitos B são insuficientes

para proporcionarem “ajuda” às células auxiliares e, assim, produzir anticorpo

específico. A atividade da célula T de produzir linfocina também é prejudicada,

resultando em uma diminuição da capacidade do sistema imune em destruir as

células neoplásicas e as células infectadas por vírus. Alguns macrófagos, que

também têm receptores especiais, semelhantes àqueles encontrados nas células

auxiliares, podem ser diretamente infectados pelo HIV (MIOLA; GARBELLOTTO;

MELLO, 2000).

Instalada a infecção pelo HIV, a manifestação final da doença pode

depender da presença de um ou mais fatores adicionais. A presença desses vários

co-fatores pode explicar por que alguns indivíduos contaminados pelo HIV

sucumbem à AIDS, enquanto outros permanecem assintomáticos.

Desde a sua descrição a AIDS tem sido correlacionada com a diminuição

de linfócitos T CD4+ (auxiliares). Muitos testes são usados para avaliar o estado do

sistema imune de pacientes infectados pelo HIV, nesse caso considera-se

especialmente a contagem de linfócitos T CD4+ e a carga viral de HIV (GRANDO et

al, 2002).

A contagem de linfócitos T CD4+ permite estimar o estado do sistema

imune de indivíduos infectados pelo HIV e reflete uma prévia da história da doença.

A contagem CD4+ também indica a necessidade de profilaxia para evitar a

ocorrência de infecções oportunistas e auxilia na evolução inicial da terapia

antiretroviral (GRANDO et al, 2005). Essa contagem deve ser refeita pelo menos a

cada 6 a 12 meses se o valor estiver acima de 500cél/mm3. Se a contagem for mais

25

baixa ou estiver rapidamente decrescente ou próxima de um valor crítico, aconselha-

se a retestagem com maior freqüência (CRAVEN; CRAVEN; ROSA, 2004).

Diversos estudos demonstraram a correlação entre a contagem de

linfócitos TCD4+ e infecções oportunistas, pois quanto menor essa contagem, maior

o número de infecções (CAVALCANTE, 2000; MICHELIM, 2004; GRANDO ET AL,

2005), conforme observado por Michelim et al. (2004), que verificaram a ocorrência

de doenças dermatológicas em pacientes infectados pelo HIV que aumenta de

acordo com a progressão da doença e/ou diminuição da imunidade, servindo como

indicador do sistema imunológico do paciente; e Stroud et al. (1997) demonstraram

que pacientes infectados pelo HIV têm alto risco para adquirir infecção de corrente

sangüínea com contagem de CD4+ ≤ 200 céll/mm3.

Infecções virais agudas, como herpes simples ou varicela-zoster, podem

baixar a contagem de CD4 por algum tempo. Embora o efeito das infecções agudas

causadas por fungos, bactérias ou por protozoários sejam menos claros, as

contagens de CD4 são obtidas de forma ideal na ausência de doença aguda

(CRAVEN; CRAVEN; ROSA, 2004).

2.2 INFECÇÃO HOSPITALAR

A infecção hospitalar é tão antiga quanto a origem dos hospitais. As

primeiras referências à existência de hospitais remontam a 325 d.C. Durante

séculos, os doentes eram internados em hospitais sem separação quanto à

nosologia que apresentavam, facilitando, dessa forma, a disseminação das doenças

infecciosas. Em razão da elevada prevalência de doenças epidêmicas na

comunidade (peste, varíola e febre tifóide) como causa de internação e das

precárias condições sanitárias nos hospitais, com abastecimento de água de origem

incerta, manejo inadequado de alimentos e até com camas partilhadas por mais de

dois pacientes, era alta a incidência de infecções adquiridas no hospital. Apenas na

primeira metade do século XIX a questão da IH passou a ser enfocada pelos

profissionais da saúde (MARTINS, 2001; COUTO, 2003).

26

Em 1997, a Lei Federal 9.431 de 06 janeiro de 1997 regulamentada pela

Portaria 2.616/1998, obriga os hospitais a manterem um Programa de Controle da

Infecção Hospitalar (PCIH), estabelece a vigilância epidemiológica para identificação

da ocorrência de infecções e suas causas e possibilita a proposição de medidas

administrativas coerentes e oportunas, obrigando também a ter um controle dos

procedimentos invasivos, a aplicação efetiva de técnicas de limpeza, desinfecção,

anti-sepsia, esterilização e isolamento (BRASIL, 1997; BRASIL, 1998).

A definição sobre infecção hospitalar, segundo a Portaria nº 2.616, é

aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a

internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou

procedimentos complementares (BRASIL, 1998).

A infecção hospitalar pode resultar de agentes infecciosos provenientes

da flora endógena, microorganismos que fazem parte do próprio paciente,

geralmente imunodeprimido, corresponde a, aproximadamente, dois terços das

infecções; ou da flora exógena, microorganismos estranhos ao paciente, sendo

veiculados pelas mãos da equipe de saúde, nebulização, uso de respiradores,

vetores, por medicamentos ou alimentos contaminados (SILVESTRI, 1999; SILVA,

2004; BREATHNACH, 2005).

Infecção broncopulmonar, de ferida cirúrgica, do trato urinário e sepses

(primária e secundária) representam 80% das complicações infecciosas

hospitalares. Entre as menos freqüentes estão: gastroenterites (3%); supuração de

úlcera de decúbito (2%); infecção intra-abdominal em paciente não operado (1%);

impetigo (1%); conjuntivite (1%); otite (1%) e outras. A maioria das complicações

infecciosas hospitalares está associada a um procedimento de risco (CAVALCANTI;

HINRICHSEN, 2004).

Um conceito que se confunde com infecção hospitalar é a contaminação,

que segundo Fernandes; Ribeiro Filho; Barroso (2000, p. 216) consiste na:

presença transitória de microorganismos em superfícies sem invasão tecidual ou relação de parasitismo. Pode ocorre tanto com objetos inanimados como em hospedeiros. Por exemplo: flora transitória da mão. Ao contrário da Colonização, que é o crescimento e multiplicação de um microorganismo em superfícies epiteliais do hospedeiro, sem expressão clínica ou imunológica. Por exemplo: microbiota humana normal.

Os microorganismos colonizantes são classificados em permanentes e

transitórios. Segundo Fernandes e Ribeiro Filho (2000) a microbiota permanente

27

(também chamada de residente) é praticamente constante em determinada

topografia e faixa etária. Após seu estabelecimento e em condições normais, não é

alterada, e quando isto ocorre é prontamente restabelecida por si só, atuando como

barreia antiinfecciosa, mas pode ser veiculada nos procedimentos hospitalares,

atingindo novas topografias onde não está ecologicamente adaptada, podendo

desencadear um processo infeccioso. Enquanto que, a microbiota transitória pode

colonizar tecidos temporariamente por algumas horas, dias ou semanas, não se

restabelecendo por si só. Geralmente, origina-se do meio ambiente ou de outros

tecidos do hospedeiro, e não representa problema se a microbiota residente

permanecer inalterada, mas pode originar doenças na sua alteração. A ruptura da

integridade tegumentar induzida por trauma, doença ou terapia favorece a invasão

microbiana, podendo ocasionar infecções a partir da colonização.

Quando se trata de infecção constatada ou incubada na admissão do

paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital,

esta é denominada de infecção comunitária. Também são comunitárias as infecções

associadas com complicação ou extensão de infecção já existente por ocasião da

admissão, a menos que haja troca de microorganismos com sinais ou sintomas

fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção em recém-nascidos, cuja

aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que se tornou

evidente logo após o nascimento, e as infecções de recém-nascidos associadas com

bolsa rota superior a 24 horas (CAVALCANTI; HINRICHSEN, 2004).

A freqüência das complicações infecciosas hospitalares varia de acordo

com a causa da internação, o estado do paciente e o tipo de assistência que recebe.

Dessa forma, Cavalcanti e Hinrichsen (2004) consideram que a suscetibilidade à

infecção pode ser de origem congênita ou adquirida após o nascimento (AIDS,

algumas viroses, pré-maturidade, trauma, neoplasias malignas, desnutrição,

diabetes, sarcoidose, fibrose cística e envelhecimento). Receptores de órgãos são

suscetíveis à infecção hospitalar devido a supressão da imunidade celular. A

suscetibilidade também pode ser induzida por medicamentos como antibióticos,

corticóides e imunossupressores.

Nesse processo, a transmissão de um agente infeccioso a partir de um

reservatório para o hospedeiro suscetível se dá através de uma cadeia

epidemiológica definida por vários elos envolvidos na transmissão (FERNANDES;

RIBEIRO FILHO; BARROSO, 2000).

28

As bactérias constituem os principais agentes infecciosos responsáveis

pelas infecções hospitalares, seguidas pelos fungos e vírus. Atualmente, um dos

grandes problemas nos hospitais é a emergência de microorganismos resistentes a

antimicrobianos (MACHADO, 2001). Esses agentes se localizam em reservatórios,

local onde o microorganismo habita, metaboliza e se reproduz. O paciente, devido

às conseqüências de sua doença e da manipulação sofrida, torna-se o principal

reservatório e vítima das infecções hospitalares. Esta colonização ocorre por

pressão seletiva sobre a flora do paciente ou pela aquisição de microorganismos

hospitalares. Os profissionais de saúde podem ser colonizados por estes agentes e

tornarem-se disseminadores, por descamação cutânea ou geração de aerossóis. E o

meio ambiente como, sistemas de água quente, equipamentos de ventilação

(umidificadores, nebulizadores), soluções, dispositivos médicos, sistemas de ar

condicionado, entre outras podem ser reservatórios desses agentes (FERNANDES;

RIBEIRO FILHO; BARROSO, 2000).

O mecanismo de transmissão de microorganismos em nível hospitalar

envolve a transmissão direta, através do contato físico entre os profissionais de

saúde e os pacientes, ou mesmo entre os próprios pacientes; a transmissão indireta

por veículo comum acontece pela participação de objetos contaminados; e a

transmissão aérea, por microorganismos que se agregam às partículas em aerossol

e podem percorrer distâncias maiores que 40 cm, até cerca de 2m, ou podem

permanecer suspensos no ar e serem carreados por partículas de poeira

(MACHADO, 2001).

Os microorganismos penetram no hospedeiro, principalmente, através da

pele ou de membranas mucosas do trato respiratório, gastrointestinal e geniturinário.

A introdução de procedimentos invasivos com objetivos terapêuticos, diagnóstico ou

de monitorização de sinais, representa uma via de acesso de microorganismos que

podem levar à infecção, o que determinará a sua ocorrência será a resposta do

hospedeiro frente à invasão do microorganismo (JARVIS, 1991; BARBOSA, 2002).

Admite-se, portanto, que todo indivíduo imunologicamente comprometido

está sujeito a um risco previsível de apresentar uma ou mais infecções na vigência

desse estado patológico, antes, durante e mesmo após a internação, logo, o

processo infeccioso não depende apenas do ambiente hospitalar, mas da doença

responsável pela internação e do tratamento a que o paciente foi submetido

29

(FERNANDES; RIBEIRO FILHO; BARROSO, 2000; CAVALCANTI; HINRICHSEN,

2004).

Conforme Couto e Pedrosa (2003), os fatores de risco (FR) podem ser

divididos em FR intrínseco e FR extrínseco. O risco intrínseco é a predisposição

para infecção determinada pelo tipo e gravidade da doença de base do hospedeiro,

sua modificação se faz pela terapêutica habitual da doença. E o risco extrínseco

pode ser dividido em: (1) estrutura: conjunto de recursos materiais à disposição do

trabalhador para que ele possa prestar assistência (máquinas, equipamentos,

insumos, n° de pessoas, área física); (2) agressões ao hospedeiro: em terapia

intensiva, por exemplo, as agressões de importância epidemiológica são: o cateter

vascular central (CVC), a sonda vesical de demora (SVD) e os ventiladores

mecânicos (VM); e (3) a qualidade do processo de trabalho ou cuidado dispensado

ao paciente pela equipe de assistência. A qualidade do cuidado ou processo de

trabalho com o paciente, com o meio e com os métodos invasivos é o único fator de

risco sujeito à intervenção do serviço de epidemiologia hospitalar.

O risco intrínseco, predisposição para infecção determinada pela

gravidade e tipo da doença de base, pode ser medido indiretamente pela

permanência média do paciente no hospital. Esta reflete a gravidade do hospedeiro.

O tempo de permanência média na unidade de terapia intensiva tem associação

estatisticamente significativa com as taxas de infecção hospitalar (JARVIS, 1991;

BARBOSA, 2002).

A influência da permanência média em centro de terapia intensiva (CTI)

pode ser transferida às taxas, usando o denominador pacientes-dia (Pac-dia). Este

denominador é a soma do tempo de permanência de cada paciente internado numa

unidade em um determinado período (BRASIL, 1994).

A forma encontrada para se medir a quantidade de agressão em CTI foi a

soma dos dias de uso de sonda vesical de demora, cateter vascular central e

ventilação mecânica numa unidade, num determinado tempo. Passou-se a calcular a

incidência de infecção relacionada a estas agressões: pneumonia relacionada ao

uso da ventilação mecânica (PNM rel. VM), infecção do trato urinário relacionado à

sonda vesical de demora (ITU rel. SVD) e infecção de corrente sangüínea

relacionada ao cateter vascular central (ICS rel. CVC), tendo como denominador o

tempo de uso do método relacionado àquele sítio de infecção (JARVIS, 1991;

BRASIL, 1994).

30

A incidência de infecção hospitalar, assim analisada, se transformou em

item de controle de qualidade de assistência ao paciente.

Para se identificar e classificar a infecção hospitalar é necessário utilizar

critérios previamente estabelecidos e descritos, que deverão valorizar informações

oriundas de evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da

análise de seu prontuário, resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os

exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de

visualização realizados; evidências de estudos com métodos de imagem,

endoscopia, biópsia e outros.

2.3 INFECÇÃO HOSPITALAR X HIV

A AIDS é uma manifestação clínica avançada da infecção pelo vírus da

HIV. Geralmente, a infecção pelo HIV leva a uma imunossupressão progressiva,

especialmente da imunidade celular, e a uma desregulação imunitária. Tais

desregulações e supressões imunitárias acabam por resultar em infecções

oportunistas, neoplasias e/ou manifestações que são definidoras de AIDS (MIOLA;

GARBELLOTTO; MELLO, 2000).

Estudos sugerem que esses pacientes têm alto risco para adquirir

infecção hospitalar, devido o comprometimento de seu sistema imunológico. A

ocorrência da infecção é influenciada pela doença de base e pelo tipo de tratamento

ao qual o paciente é submetido, ocorrendo um desequilíbrio da relação existente

entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro

(GOETZ et al, 1994; CRAVEN; CRAVEN; ROSA, 2004).

Tenore (2001) evidenciou uma incidência de infecção hospitalar para

estes pacientes de 14,9%, a qual os levou a um aumento no tempo de permanência

hospitalar em aproximadamente 26 dias e uma alta taxa de letalidade atribuída de

55%. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento das infecções foram: o uso

de cateter vascular central, anemia e níveis de linfócitos TCD4+ inferiores a 50

cél/mm3.

31

Em análise realizada por Petrosillo et al. (1999) em estudo multicêntrico

envolvendo 19 hospitais italianos, 2662 pacientes com 4330 admissões foram

acompanhados em um período de um ano. A taxa de IH em pacientes HIV positivos

encontrada foi de 6,3%, o tempo médio de permanência foi de 12,5 dias e a

presença de IH prolongou em aproximadamente 17 dias o tempo de internação

hospitalar, além disso, 74,9% dos pacientes apresentavam contagem de linfócitos

TCD4+ inferiores a 200 cél/mm3.

Dados nacionais confirmam a hipótese de que indivíduos infectados pelo

HIV/AIDS apresentavam maiores taxas de infecção hospitalar quando comparados a

um grupo controle, visto que a principal infecção encontrada foi a Infecção de

corrente sangüínea, seguida de infecções do trato urinário e pneumonias

(PADOVEZE; TRABASSO; BRANCHINI, 2002). Estas infecções hospitalares são as

mais comuns associadas a procedimentos invasivos, conforme descrito abaixo.

2.3.1 Infecção de Corrente Sangüínea (ICS)

A ICS relacionada a cateter ocorre quando o microorganismo presente no

local de inserção invade o compartimento vascular com ativação de inúmeros

mecanismos de defesa para eliminar o agente agressor, resultando em bacteremia,

que quando não contida, provoca infecção com grave comprometimento clínico,

podendo resultar em septicemia. A sepse é uma resposta sistêmica a esta infecção,

e suas manifestações clínicas são devidas à reação do paciente às toxinas e outros

componentes microbianos (BONVENTO, 2007).

As ICS nos pacientes com infecção pelo HIV/AIDS podem ser primárias

ou secundárias, relacionadas às infecções de pele e tecidos subcutâneos,

pneumonias, infecções no trato gastrintestinal e geniturinário. Apesar da maioria

destas infecções serem causadas por microrganismos gram-positivos e gram-

negativos, as ICS também podem ser causadas por micobactérias e fungos (DUSE,

1999).

O risco de ICS relacionado ao cateter vascular central, está associado à

localização do acesso, solução infundida, experiência do profissional que realiza o

32

procedimento, tempo de permanência, tipo e manipulação do cateter, entre outros.

Tais fatores constituem pontos estratégicos importantes para ações preventivas

dessas infecções como a criação do Grupo de Cateter sugerido por Mesiano e

Merchán-Hamann (2007) para padronização de rotinas para a inserção, manutenção

e retirada do mesmo, além de orientação quanto ao uso criterioso do cateter e

aderência, por parte dos profissionais da assistência aos protocolos. Outro fator

importante é a incorporação do conhecimento à prática de lavagem das mãos, o que

favorece a redução das infecções.

Os mecanismos de colonização do cateter podem ocorrer de duas

formas: através da superfície externa do cateter, túnel subcutâneo e a pele

circunvizinha podem ser colonizados através da microbiota própria da pele, das

mãos dos profissionais e dos anti-sépticos contaminados; ou através da superfície

interna do cateter com a propagação de bactérias pela manipulação inadequada do

canhão do cateter (hub) e contaminação das soluções de infusão (BONVENTO,

2007).

Stroud et al. (1997), encontraram para ICS uma taxa de 31% para os

pacientes HIV positivos, contra 20% na população em geral. Das ICS, 63% estavam

associadas ao uso de CVC, com menor freqüência em pacientes com níveis de

linfócitos TCD4+ inferiores a 200 cél/mm3, e o patógeno mais encontrado foi o

S.aureus. Isto é provável devido ao uso de sulfametoxazol-trimetropim como

terapêutica profilática para pneumocistose, que reduz a colonização nasal por

S.aureus.

Tumbarello et al. (2000), compararam a ocorrência de bacteremia em dois

períodos distintos, antes e após a introdução da Terapia Antiretroviral Altamente

Ativa (HAART) lançados em 1995, que é composta pela associação de três ou mais

medicamentos antiretrovirais (incluindo a classe dos inibidores da protease ou o

efavirenz, da classe dos inibidores da transcriptase reversa não análogos de

nucleosídeos). A incidência de bacteremia declinou de maneira significativa, de 11,8

por 1000 pacientes-ano para 6,3 (p=0,0001). O mesmo foi observado para

bacteremia nosocomial, de 5,8/1000 pacientes-ano para 2,4 (p=0,0005). A taxa de

mortalidade foi de 31% e 23% nos períodos pré e pós HAART respectivamente.

Atualmente com o uso disseminado de esquemas antiretrovirais de alta

potência é provável que a taxa de mortalidade continue a declinar e que à medida

que aumenta a sobrevida desses pacientes, menor a necessidade de internações.

33

2.3.2 Infecção do Trato Respiratório

Infecção do trato respiratório inferior é a resposta inflamatória do

hospedeiro à invasão e multiplicação incontrolada dos microorganismos nas vias

aéreas distais, ocorrendo quando um germe particularmente virulento ou um grande

inóculo alcança os espaços inferiores, sobrepujando os mecanismos de defesas

locais (FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000).

Rossi et al. (2004) dizem que 73% das pneumonias que ocorrem em

pacientes com AIDS são infecções hospitalares, correspondendo a 7,4

episódios/100.000 população. A letalidade encontrada foi de 11,2% diferentes dos

dados notificados por Goetz et al. (1994) que relataram 60%, quanto às pneumonias

nosocomiais identificou sete em 32 (22%) infecções hospitalares; e Petrosillo et al.

(1999) encontraram 7,7% de pneumonia nosocomial, sendo a terceira infecção

hospitalar mais freqüente em seu estudo.

Os patógenos mais encontrados nesta topografia de infecção por Stroud

et al. (1997) foram os Gram negativos, seguidos por S.aureus.

A pneumonia bacteriana ocorre geralmente quando a contagem de

células TCD4 declina, sabe-se que elas têm importante ação na patogênese da

infecção causada por patógenos intracelulares como micobactérias, salmonela,

fungo e toxoplasma, além de afetar a imunidade humoral que aumenta a

suscetibilidade para infecções pelo S.pneumoniae, H.influenzae e pneumonia por

P.carinii (DUSE, 1999).

Alguns fatores contribuem para altas taxas de pneumonia bacteriana com

bacteremia secundária nestes pacientes, tais como, uso de drogas intravenosa

(PURO, et al.; 2005), neutropenia e exposição prévia a antimicrobianos (CRAVEN;

CRAVEN; ROSA, 2004).

A profilaxia para pneumocistose com sulfametoxazol-trimetropim reduz o

risco de desenvolvimento de pneumonias comunitárias, o mesmo não podendo ser

aplicado para as pneumonias nosocomiais, por outro lado pode aumentar a

colonização e infecção por bactérias resistentes, principalmente pneumococo

(LAING, 1999).

34

2.3.3 Infecção do Trato Urinário (ITU)

A ITU é uma das doenças mais freqüentes na população adulta,

configura-se na presença de bactérias na urina. Inclui a infecção sintomática, a

bacteriúria assintomática e outras infecções do trato urinário (FERNANDES;

RIBEIRO FILHO, 2000).

A cateterização urinária representa fator de risco importante para o

desenvolvimento de ITU, sendo descrito por Petrosillo et al. (1999) 105 episódios de

ITU e 79% destes relacionados ao cateterismo vesical em pacientes HIV/AIDS. As

principais causas de cateterização foram: incontinência urinária, retenção urinária

aguda, bexiga neurogênica e controle de diurese. Os microorganismos mais

freqüentes foram P.aeruginosa e E.coli.

À medida que aumenta a sobrevida da população infectada pelo HIV,

aumenta também a probabilidade do uso de sonda vesical de demora, tanto nas

internações hospitalares por doença avançada, quanto por distúrbios vesicais.

Assim, atenção especial deve ser dada a estes pacientes quando da necessidade

deste procedimento (CRAVEN; CRAVEN; ROSA, 2004).

2.4 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES

Hinrichsen (2004) define como vigilância epidemiológica um conjunto de

ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer

mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual e coletiva,

com finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das

doenças e agravos.

O método de coleta de dados poderá ser do tipo passivo (preenchido por

profissionais não pertencentes à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar –

CCIH) ou ativo (busca ativa prospectiva de casos internados pelos componentes da

CCIH) ou no período pré-alta (com maior sensibilidade, mais acurado, que analisa

os fatores de risco) (HINRICHSEN, 2004).

35

Os métodos de vigilância das IH desenvolvidos pelo sistema NNISS são

usados segundo a escolha da população hospitalar a ser estudada. Os principais

métodos são: vigilância global (monitoramento das infecções em todas as

topografias e em todos os pacientes hospitalizados, sendo validado, eficientemente,

mas exigindo uma racional demanda de tempo e recursos, com baixa efetividade de

medidas de intervenção), vigilância dirigida (monitora apenas os pacientes

internados em determinados setores, por serviço específico, por sítio de infecção

específico), vigilância rotatória e vigilância por objetivos é feita a partir dos

resultados a serem lançados, que podem ser baseados na identificação de

pacientes de maior risco de infecção (FERNANDES, 2000).

Na presente pesquisa foi utilizada a vigilância global, sendo adaptada

para a vigilância de procedimentos invasivos, realizada no componente de terapia

intensiva devido o freqüente uso dos procedimentos invasivos (VM, SVD, CVC)

pelos pacientes na clínica de estudo.

A metodologia NNISS padroniza os métodos de vigilância, compara os

seus resultados com os de outros hospitais e sistematiza o controle de infecções,

direcionando-os para os grupos de pacientes, serviços e áreas de maior risco

(HINRICHSEN, 2004).

Segundo esta metodologia é importante definir alguns conceitos e

critérios para a realização da vigilância, segundo Garner et al (1988) e Brasil (1994)

como:

1) Infecção hospitalar é aquela que ocorre em pacientes com admissão NNISS após

48 horas de sua internação e que não esteja presente no momento da admissão

do paciente ou no período de incubação bem com aquela infecção que ocorre até

48 horas após a alta hospitalar.

2) São considerados pacientes NNISS todos aqueles que são internados em uma

data distinta da sua saída hospitalar, isto é não recebem alta no mesmo dia que

internam.

3) Para aqueles doentes que ficam internados mais de um dia, não são

considerados os que têm como razão primária de hospitalização o atendimento

psiquiátrico, reabilitação e “casas de repouso”.

36

4) São considerados pacientes NNISS da unidade de terapia intensiva adulto e

infantil, qualquer paciente que preencha os critérios NNISS e seja admitido em

área que realize observação intensiva, diagnóstico e procedimentos terapêuticos

para adultos e crianças gravemente doentes. Estas unidades podem ser

subdivididas, caso prestem atendimento especializado. Devem ser excluídas as

áreas que prestam cuidados intermediários, apenas monitorização à distância e

unidades de transplante de medula.

5) Um paciente é considerado sob ventilação mecânica quando recebe uma

respiração continuamente assistida através de traqueostomia ou intubação

endotraqueal. A utilização de pressão respiratória intermitente positiva, pressão

final nasal positiva, pressão aérea nasal contínua não são consideradas

ventilação, exceto se administradas via intubação ou traqueostomia.

6) Um acesso vascular central é aquele que termina no coração ou em um grande

vaso. O cateter umbilical é incluído neste grupo.

7) Cateter urinário ou sonda de Foley é um tubo de drenagem inserido na bexiga do

paciente via uretra, que é mantido conectado a um sistema coletor. Neste grupo

não é incluída a sondagem de alívio.

8) Uma infecção é associada à ventilação ou ao cateter central caso se manifeste

após 48 horas do seu início ou de sua remoção. No caso da sonda vesical de

demora este período é estendido para sete dias.

9) Diariamente, são contados quantos pacientes foram admitidos no dia anterior, o

total de pacientes presentes no momento da vigilância e ainda, os casos com

sondagem vesical; ventilação mecânica e cateter vascular central.

10) Na virada do mês, são contados os pacientes egressos do mês anterior e

somadas as suas diárias.

2.5 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INFECÇÃO HOSPITALAR

Com o objetivo de uniformizar os conceitos e critérios, Garner et al. (1988)

através do Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) de Atlanta

estabeleceram parâmetros para a classificação das infecções hospitalares. Estes

critérios são utilizados pela CCIH do HUJBB e serviram de parâmetro para a

37

pesquisa considerando as principais topografias: infecção de corrente sangüínea,

infecção do trato urinário e pneumonia (UFPA, 2004).

2.5.1 Infecção de Corrente Sangüínea Primária Labor atorial (ICSL) : Em maiores

de 2 anos de idade

- Critério I - Patógeno isolado em hemocultura não relacionado a outro sítio

reconhecido, exceto cateter vascular central.

- Critério II - Um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa

reconhecida: febre ≥ 37°C (axilar), calafrio e/ou hipotensão.

E um dos seguintes:

- Duas ou mais hemoculturas positivas, colhidas em ocasiões

diferentes onde foram recuperados germes contaminantes comuns

(difleroides, Bacilos sp, Propioniobacterimu sp, estafilococos

coagulase negativa) não relacionados com nenhum outro foco

(exceto cateter vascular central);

- Antígeno positivo no sangue não relacionado a outro sítio (exceto

cateter vascular central);

- Uma hemocultura positiva para contaminantes comuns e o médico

institui terapêutica para situação de risco.

2.5.2 Infecção de Corrente Sangüínea Primária Clíni ca (ICSC) - Em Maiores de 2

Anos de Idade

- Critério III - Hemocultura não realizada ou microorganismo não isolado e

ausência de foco infeccioso definido (exceto cateter vascular central).

Dois ou mais dos seguintes sinais sem outra causa r econhecida:

- febre> 37,5ºC (axilar), hipotermia < 35,5° C (axi lar), hipotensão (PA

sistólica < 90 mm Hg), necessidade do uso de drogas vasoativas

(dopamina, noradrenalina, dobutamina, etc) para manter

estabilidade hemodinâmica, CAV>3, alteração das medidas

38

hemodinâmicas sugestivas de infecção (débito cardíaco elevado,

resistência periférica baixa).

2.5.3 Bacteremia Secundária

- Critério IV - Presença de patógeno isolado em uma hemocultura,

correlacionado a um foco infeccioso em outro sítio, se houver patógeno

isolado em sítio infeccioso primário, este deve ser coincidente, se não houver

agente etiológico isolado no foco primário, considerar o microorganismo da

hemocultura como o agente etiológico.

2.5.4 Infecção do Trato Urinário Sintomática (ITUS) - Em Maiores de 2 Anos de

Idade

- Critério I - cultura de urina ≥105 UF colônias/ml (até 2 microorganismos). Um

ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: febre ≥ 37,5º C (axilar), disúria,

urgência miccional, freqüência miccional, dor supra-púbica, aumento da

espasticidade muscular (nos casos neurológicos).

- Critério II - Dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa

reconhecida: febre ≥ 37,5° C (axilar), disúria, urgência miccional, fre qüência

miccional, dor supra-púbica, aumento da espasticidade muscular (nos casos

neurológicos).

E um dos seguintes:

- Duas culturas positivas com o mesmo microorganismo

(≥100col/ml), piúria (≥ 104 leucócitos ou ≥10 leucócitos/campo),

novo microorganismo (≥ l05 colônias/ml) na vigência de tratamento

para ITU prévia, presença de microorganismo no gram, médico

institui tratamento com uma cultura positiva < 105col/ml.

39

2.5.5 Bacteriúria Assintomática - Em Maiores de 2 A nos de Idade

- Critério III : uma cultura de urina ≥ 105 col/ml colhida por punção do cateter

vesical; cultura positiva colhida por punção supra púbica.

Observação : A presença de três ou mais microorganismos na cultura de urina será

considerada contaminação.

2.5.6 Pneumonias

Os critérios utilizados para Pneumonia foram baseados segundo Horan e

Gaynes (2004), que se ajusta aos pacientes imunocomprometidos.

É classificada segundo o sítio principal Pneumonia (PNEU) e em sítios

específicos: PNU 1 (pneumonia definida clinicamente), PNU 2 (pneumonia com

isolamento de bactérias comuns, fungos filamentosos, vírus, Legionella, Chlamydia,

Mycoplasma, outros patógenos incomuns e achado laboratorial específico) e PNU 3

(pneumonia em pacientes imunocomprometidos).

Os critérios são baseados em exames radiológicos, clínicos (sinais e

sintomas) e laboratoriais.

a) Critério Radiológico : compreende PNU 1, 2 e 3.

Consiste em duas ou mais radiografias com no mínimo um dos seguintes

critérios: novo ou progressivo e persistente infiltrado, consolidação ou cavitação. Em

pacientes sem doença de base pulmonar ou cardíaca (por exemplo, DPOC), uma

radiografia de pulmão pode ser aceitável.

b) Critério Clínico: compreende PNU 1 e PNU 2.

Consiste no mínimo um dos seguintes critérios: febre de origem

desconhecida (>38ºC), leucopenia (<4.000 céls/mm3) ou leucocitose (≥12.000

céls/mm3) e para adultos ≥ 70 anos de idade com alteração mental sem causa

conhecida.

40

E, no mínimo um dos seguintes critérios para PNU 2, e dois dos seguintes

critérios para PNU1: surgimento de nova secreção purulenta ou mudança de

característica do mesmo ou da necessidade de aspiração; novo acesso ou piora da

tosse ou dispnéia ou taquipnéia; creptantes; piora da gasometria (exemplo:

dessaturação de O2 – PAO2/FiO2 ≤ 240, aumento da necessidade de O2 ou aumento

da demanda ventilatória).

O PNU 3 compreende pelo menos um desses critérios citados acima

incluindo hemoptise ou dor pleurítica.

c) Critério Laboratorial : Consiste PNU 2 e PNU 3.

PNU 2 - Consiste no mínimo um dos seguintes critérios: hemocultura

positiva sem relato de outra fonte de infecção; cultura positiva do líquido pleural;

cultura quantitativa positiva de espécime minimamente contaminada (por exemplo,

lavado broncoalveolar ou escovado protegido); ≥ 5% células contendo bactéria

intracelular – obtida por lavado broncoalveolar, no exame microscópico direto (por

exemplo, Gram); exame histopatológico mostrando pelo menos uma das seguintes

evidências de pneumonia: formação de abscesso ou foco de consolidação com

pneumonia intensa acumulada em bronquíolos e alvéolos, cultura quantitativa

positiva do parênquima do pulmão, evidência de invasão de parênquima por hifa ou

pseudohifa.

Consiste no mínimo um dos seguintes critérios: cultura positiva para

vírus ou Chlamydia de secreção respiratória; detecção positiva de antígeno ou

anticorpo viral de secreção respiratória; aumento de 4 vezes em sorologias pareadas

(IgG) – exemplo, influenza, vírus, Chlamydia; PCR positiva para Chlamydia ou

Mycoplasma; micro-IH positiva para Chlamydia, cultura positiva ou visualização por

micro-IF para Legionella spp. de secreção do trato respiratório; detecção de

antígenos Legionella pneumophila sorogrupo 1 em urina por RIA ou EIA; ou

aumento de 4 vezes na dosagem do título de anticorpo de Legionella pneumophila

em soro pareado por IFA indireta.

PNU 3 - Consiste no mínimo um dos seguintes critérios: Cultura de

sangue ou secreção respiratória com Candida spp.; evidência de fungos ou P.carinii

de espécimes do trato respiratório inferior minimamente contaminado (por exemplo,

41

lavado broncoalveolar ou escovado protegido) de um dos seguintes critérios: exame

microscópico direto ou cultura positiva de fungos; e qualquer um dos seguintes

critérios laboratoriais definidos em PNU 2.

Observação: A confirmação de embolia, bronquiectasia, atelectasia ou

neoplasia invalida a classificação de pneumonia.

Os microorganismos isolados em escarro e secreção traqueal não podem

ser considerados como agentes etiológicos de pneumonia, e sim como germes

colonizantes, exceto Micobactérias, Legionellas, Paracoccidioides brasiliensis,

Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans e P. carinii.

42

Florence Nightingale era conhecida por “Dama do Lampião”, ao levar luz para os doentes.

43

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

Comparar a incidência de Infecção hospitalar em portadores do HIV/AIDS

com pacientes admitidos com outras doenças que não seja HIV/AIDS, internados na

Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) do HUJBB.

3.2 ESPECÍFICOS

- Identificar e comparar os indicadores de IH em portadores do HIV e pacientes

admitidos com outras doenças que não seja HIV/AIDS;

- Determinar a incidência de IH segundo os procedimentos invasivos (sonda

vesical de demora, cateter vascular central e ventilador mecânico).

44

Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) foi um médico conceituado por ser o precursor da

epidemiologia hospitalar.

45

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo analítico, observacional, prospectivo.

4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO

A população de estudo consistiu em duas coortes clínicas de pacientes de

ambos os sexos, com idade igual ou superior a 13 anos, que foram:

- Pacientes portadores do HIV/AIDS (HIV positivos), com diagnóstico

laboratorial confirmado;

- Pacientes admitidos com outras doenças que não sejam HIV/AIDS

(não-HIV).

Os critérios de exclusão considerados foram: pacientes admitidos com

infecção de outro hospital, pacientes transferidos para outras clínicas e pacientes

com tempo de internação inferior a 48 horas.

As coortes foram acompanhadas durante todo seu período de internação

até a alta, na busca de infecção hospitalar.

As variáveis independentes para as duas coortes foram: o uso de

procedimentos invasivos (sonda vesical de demora, cateter vascular central central e

ventilador mecânico), a ocorrência de infecção hospitalar segundo a topografia

(infecção do trato urinário, infecção de corrente sangüínea, pneumonia e outras) e a

letalidade associada à infecção hospitalar.

A variável dependente para a coorte de pacientes HIV positivos foi a

contagem de células TCD4.

46

4.3 LOCAL DE ESTUDO

O Estudo foi realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto

(HUJBB) construído com definição de sanatório de Belém para a hospitalização de

pacientes com tuberculose em 1957, participou da Campanha Nacional de

Tuberculose como Hospital especializado em Infectologia e Pneumologia Sanitária,

no decorrer dos anos sofreu alterações conforme exigências da situação de saúde

do Estado passando em 1976 a chamar-se Hospital Barros Barreto. Estruturado

para servir de apoio hospitalar para doenças classificadas como Tropicais

emergentes e reemergentes, considera-se o único serviço especializado para

atendimento a portadores da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA),

exerceu papel importante no controle da epidemia de Cólera no Estado e finalmente

em 1990 foi cedido a Universidade Federal do Pará passando a chamar-se Hospital

Universitário João de Barros Barreto e ser considerado como referência na região

Norte para doenças infecciosas e parasitárias (adulto e pediátrico), e doenças

pulmonares (adulto e pediátrico), além de realizar atendimento a pacientes clínicos

(adultos) e cirúrgicos (adultos). Está situado na cidade de Belém do Pará, dispondo

de 260 leitos.

Possui uma Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) que se

localiza no 3º andar e possui duas alas denominadas, 3º Leste e 3º Oeste, onde foi

realizada a pesquisa. Atende portadores do HIV/AIDS, disponibilizando para esta

patologia 20 leitos masculinos e 08 femininos, e pacientes com doenças infecciosas

e parasitárias de outras etiologias com 22 leitos masculinos e 14 femininos. Possui

quatro isolamentos localizados no 3º Leste, onde ficam internados os pacientes com

doenças transmissíveis (por aerossóis, gotículas ou contato) e pacientes graves que

requerem assistência intensiva com uso de medidas de suporte de vida (VM, SVD,

CVC). O hospital conta com uma UTI de 10 leitos a qual atende pacientes cirúrgicos

e clínicos, adultos e pediátricos.

A Clínica de DIP tem uma equipe de saúde composta de 14 médicos

infectologistas, um pneumologista, 12 enfermeiros e 59 técnicos de enfermagem.

Recebe visitas diárias do médico infectologista e da enfermeira da Comissão de

Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), os quais realizam a vigilância das infecções

hospitalares e notificam em formulário próprio os pacientes que preenchem os

47

critérios de definição do CDC/NNISS para alguma topografia de infecção (GARNER

et al, 1988). A CCIH do HUJBB é composta por um núcleo executivo de três médicos

infectologistas e três enfermeiras.

4.4 COLETA DE DADOS

Os dados da pesquisa foram coletados, no período de fevereiro a

dezembro de 2007, a partir de informações colhidas pela CCIH através da vigilância

das infecções hospitalares. O mês de janeiro não foi incluído na pesquisa, pois

durante este mês foi realizado o estudo-piloto, que permitiu testar os impressos

utilizados pela CCIH/HUJBB e criar outros, realizando adequações quanto à

diferenciação entre pacientes HIV e Não-HIV para o alcance dos objetivos

propostos.

A pesquisadora compôs, juntamente com demais membros executores, a

equipe da CCIH responsável pela busca ativa das IH e vigilância dos procedimentos

invasivos realizados na Clínica de DIP.

A equipe da CCIH realiza a vigilância epidemiológica ativa e prospectiva

entre outras ações contempladas no Programa de Controle de Infecção Hospitalar.

Utilizam a metodologia por componentes adaptada do sistema NNISS/CDC, esta

metodologia possui quatro componentes que são: global ou de enfermaria; de

terapia intensiva adulto e pediátrica; cirúrgico e berçário de alto risco. No HUJBB,

apenas os três primeiros componentes são utilizados (BRASIL, 1994). A fonte de

dados para a busca ativa das infecções consiste em: dados do prontuário do

paciente, visita diária com avaliação clínica dos doentes, inspeção de procedimentos

invasivos, discussão com a equipe de saúde, relatórios do laboratório de

microbiologia e fichas de solicitação de antimicrobianos.

Para a pesquisa foi criado um formulário específico para registrar

informações sobre os pacientes internados como leito, nome do paciente,

diagnóstico de admissão, procedimentos invasivos realizados e episódios de

infecção notificados, objetivando identificar com facilidade dados sobre a população

em estudo (Apêndice C).

48

Durante as visitas foram contabilizados diariamente o número de

pacientes HIV positivos e não-HIV que estavam com os procedimentos invasivos

monitorados. No final de cada mês esses dados eram totalizados. Para esta coleta

foi feita uma adaptação no Formulário de Vigilância ativa NNISS de Procedimentos

Invasivos da CCIH, classificando os pacientes em HIV e não-HIV (Apêndice D).

Quando era identificado um paciente submetido a SVD, CVC ou VM fazia-

se o Registro na Ficha da Relação de Procedimentos Invasivos (Anexo B) anotando

a data de instalação e a data de retirada dos dispositivos, além das informações

sobre o paciente como a data de admissão, a data de alta, a matrícula e a

enfermaria/leito. Esta ficha permitiu acompanhar o tempo de uso dos procedimentos.

Nos pacientes com diagnóstico de infecção hospitalar era preenchida a

Ficha de Notificação de Infecção Hospitalar (Anexo A) utilizada pela CCIH do

HUJBB, segundo os critérios diagnósticos do CDC (GARNER et al, 1988). A partir

dessa ficha foram coletados para a pesquisa informações incluindo dados gerais

sobre o paciente (nome, registro, sexo, idade, data de admissão, leito), a topografia

da infecção e os fatores de risco relacionados, e a contagem de linfócitos TCD4+

dos pacientes portadores do HIV.

A CCIH recebe diariamente as fichas de solicitação de antimicrobianos

procedentes da farmácia, que são preenchidas pelos médicos assistentes quando

iniciam o tratamento antimicrobiano; além dos exames microbiológicos com

resultados de culturas encaminhados pelo laboratório. A solicitação de

antimicrobianos e os resultados microbiológicos serviram como fontes de dados para

a pesquisa.

Utilizou-se também como fonte de coleta de dados o censo diário, o

prontuário do paciente e as informações obtidas diretamente da equipe de saúde.

O número de Pac-dia portadores de HIV e o não-HIV foram obtidos na

Divisão de Arquivo Médico e Estatística (DAME) para o cálculo dos indicadores de

infecção hospitalar.

Foi utilizado como instrumento de coleta de dados as seguintes fichas:

a) Relação dos pacientes internados na DIP (Apêndice C);

b) Ficha de notificação de infecção hospitalar (Anexo A);

c) Formulário de vigilância ativa NNISS dos procedimentos invasivos

(Apêndice D);

d) Relação dos procedimentos invasivos (Anexo B).

49

4.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

Os indicadores calculados foram: a incidência de pacientes com infecção

hospitalar, a incidência de infecção hospitalar conforme a topografia, a incidência de

infecção hospitalar relacionada com o procedimento invasivo, a taxa de utilização de

procedimento invasivo, a taxa de mortalidade e a taxa de letalidade associada à

infecção hospitalar (número de óbitos ocorridos de pacientes com infecção

hospitalar no período considerado pelo número de pacientes que desenvolveram a

infecção hospitalar no período), de acordo com as fórmulas normatizadas pelo

Ministério da Saúde, metodologia NNISS (BRASIL, 1994).

Os denominadores utilizados foram: número de saídas (altas, óbitos e

transferências), número de Pac-dia (soma dos dias totais de permanência de todos

os pacientes no período considerado) e o número de procedimentos invasivos-dia

(soma dos dias totais de permanência dos procedimentos invasivos no período

considerado).

Para efeito de análise estatística, foi gerado um banco de dados no

programa Excel 7.0 para a construção de tabelas e gráficos, e para os cálculos dos

testes estatísticos, o Software Bio Estat 5.0.

Foi utilizado o Teste Qui-quadrado e o Teste t, utilizando-se um intervalo

de confiança (IC) de 95%, erro de 5% e valor do p<0,05.

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

Em consonância com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº

196/96 que trata de pesquisa envolvendo seres humanos, foi mantido sigilo e

anonimato dos nomes dos pacientes que participaram da pesquisa. No caso de

impedimento do paciente, foi solicitado o consentimento de familiares (Apêndice A).

Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em

seres humanos do HUJBB e aprovado a realização da pesquisa (Apêndice B).

50

Ignaz Philipp Semmelweis orientando a lavagem das mãos com água clorada antes de procedimentos cirúrgicos, a fim de reduzir a mortalidade materna por febre puerperal.

51

5 RESULTADOS

Durante o período de 01 de fevereiro a 31 de dezembro de 2007 foram

acompanhados 451 pacientes HIV e 679 pacientes não-HIV, com um total de 1.130

saídas da Clínica de DIP do HUJBB. Em relação aos pacientes-dia, que corresponde

à soma dos dias totais de permanência de todos os pacientes no período

considerado, encontrou-se 9373 pacientes-dia HIV + e 10903 pacientes-dia não-HIV.

Quanto ao tempo médio de permanência em comparação ao grupo não-

HIV, os portadores desse vírus passaram mais tempo internados, de 19,42 dias

contra 15 dias para o não-HIV.

A taxa de utilização de procedimentos invasivos-dia por Pac-dia foi 0,06

que corresponde ao tempo de exposição dos pacientes submetidos a estes

procedimentos. Os 1130 pacientes utilizaram 640 sondas vesicais de demora-dia

(SVD-dia), 155 ventiladores mecânicos-dia (VM-dia) e 533 cateteres vasculares

central-dia (CVC-dia). A taxa de utilização de SVD-dia foi maior para os pacientes

HIV negativos (0,04) comparados aos HIV positivos (0,02). Para o VM-dia não houve

diferença entre os grupos, assim como o uso de CVC-dia que não foi significativo

(Tabela 1).

Tabela 1 – Procedimentos invasivos-dia e taxa de utilização de procedimentos invasivos por 1000 pacientes-dia internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

Fonte: Pesquisa da autora p <0,05 (Teste t) Nota: Pacientes-dia HIV= 9373, Pacientes-dia não-HIV= 10903. Taxa= Nº procedimentos invasivos-dia /Pacientes-dia

Procedimentos Invasivos-dia

HIV + Taxa Não-HIV Taxa TOTAL Valores p

Sonda vesical de demora-dia

227 0,02 413 0,04 640 0,01

Ventilador Mecânico-dia

93 0,01 62 0,01 155 0,41

Cateter vascular central-dia

309 0,03 224 0,02 533 0,25

52

Entre as 1.130 altas, 40 pacientes evoluíram com infecção hospitalar

sendo que destes 23 (57,5%) eram pacientes HIV positivos e 17 (42,5%) pacientes

HIV negativos (p=0,021) (Tabela 2). No total de 48 episódios de infecção hospitalar

notificados, 29 (60,4%) ocorreram no grupo HIV positivo e 19 (39,6%) nos não-HIV.

Tabela 2- Pacientes HIV positivos e HIV negativos em relação à ocorrência de infecção hospitalar internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

PACIENTES

HIV NÃO-HIV TOTAL

Com Infecção Hospitalar*

23 17 40

Sem Infecção Hospitalar

428 662 1090

Total 451 679 1130 Fonte: Pesquisa da autora *p=0,021 (Teste Qui-quadrado)

O sexo masculino representou 61% do grupo HIV positivo e 59% para o

não-HIV, apesar de não ter sido significativo (p= 0,6193), assim como a faixa etária

que variou entre os intervalos de idade (Tabela 3).

Tabela 3 - Características dos Pacientes HIV positivos e não-HIV que evoluíram com Infecção Hospitalar segundo o sexo e faixa etária, internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007. Características HIV (n=23) % Não-HIV (n=17) %

Sexo* Feminino 9 39 7 41 Masculino 14 61 10 59

Faixa Etária ♦♦♦♦ 13├19 0 0 2 12 20├ 30 3 13 1 6 30├ 40 10 44 1 6 40├ 50 7 30 6 35 ≥ 50 3 13 7 41

Fonte: Pesquisa da autora * p=0,6193 (Teste Qui-quadrado) ♦♦♦♦ p=0,08 (Teste t)

53

A Tabela 4 demonstra a ocorrência das infecções hospitalares nos

pacientes HIV e não-HIV em relação à presença ou não de procedimentos invasivos

(VM, SVD, CVC), conforme a topografia.

Observou-se que não houve significância quanto à presença destes para

o desfecho do processo infeccioso.

Tabela 4 – Infecção hospitalar associada ou não associada a procedimento invasivo em pacientes HIV e não-HIV internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

IH associada a procedimento invasivo

IH não associada a procedimento invasivo

Topografia IH HIV NÃO-HIV Valores p HIV NÃO-HIV Valores p

PN 3 0 0,07 12 6 0,24

ITU 1 5 0,15 5 3 0,56

ICS 0 0 - 1 0 0,30

TOTAL 4 5 - 18 9 -

Fonte: Pesquisa da autora p <0,05 (Teste t)

A Tabela 5 mostra os indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar

encontrados no estudo sendo a taxa de infecção hospitalar por saídas superior para

os pacientes HIV positivos com 6,43% (29/451) contra 2,8% (19/679) no grupo não-

HIV (p=0,009), contudo sem significância estatística para o indicador incidência de

episódios de infecção hospitalar por 1000 Pac-dia.

Considerando a taxa de pacientes com IH, este indicador também foi

superior para os pacientes HIV positivos com 5,1% (23/451) contra 2,5% (17/679).

Quanto ao tipo de alta, a letalidade associada à IH foi maior para os

pacientes HIV positivos (65,22%) que nos pacientes HIV negativos (23,53%).

54

Tabela 5 - Indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar dos pacientes HIV positivos e não-HIV internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

Fonte: Pesquisa da autora *p<0,05 (Teste Qui-quadrado), ♦♦♦♦p<0,05 (Teste t) Saídas HIV= 451, Saídas não-HIV= 679, Pacientes-dia HIV= 9373, Pacientes-dia não-HIV= 10903. Nota: Infecção Hospitalar Bruta= Nº Infecções/Saídas x 100 Paciente com infecção hospitalar= Nº pacientes com infecção/Saídas x 100 Infecção Hospitalar = Nº Infecções/Pacientes-dia x 1000 Paciente com infecção hospitalar= Nº pacientes com infecção/ Pacientes-dia x 1000 Mortalidade= Nº óbitos/ Saídas x 100 Letalidade= Nº óbitos associados à infecção hospitalar/ Pacientes com infecção x 100

Quanto às topografias das infecções hospitalares a mais freqüente foi a

pneumonia (n=21) com 44%, seguido da infecção do trato urinário (n=14) com 29%,

outras infecções (n=12) com 25% sendo estas as infecções de pele, sítio cirúrgico,

olho, ouvido, trato genital feminino e abdominal; e infecção de corrente sangüínea

(n=1) com 2% (Gráfico 1).

29%

25%

2%

44%

PN ITU ICS OUTRAS IH

Gráfico 1 - Infecção Hospitalar por topografia ocorrida em pacientes internados na

Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

HIV NÃO-HIV INDICADORES n Taxa n Taxa

Valores p

Infecção hospitalar bruta por 100 saídas♦♦♦♦ 29 6,43 19 2,8 0,009

Paciente com Infecção Hospitalar por 100 saídas♦♦♦♦ 23 5,1 17 2,5 0,0128

Infecção Hospitalar por 1000 Pacientes-dia♦♦♦♦ 29 3,09 19 1,74 0,0527

Paciente com Infecção Hospitalar por 1000 Pacientes-dia♦♦♦♦ 23 2,45 17 1,56 0,0631

Mortalidade♦♦♦♦ 99 21,95 113 16,64 0,3519

Letalidade associada à Infecção hospitalar* 15 65,22 04 23,53 0,009

55

Quando se compara a incidência de infecção hospitalar por 1.000 Pac-dia

de acordo com a topografia entre os grupos estudados, percebemos que a

pneumonia foi mais incidente em pacientes HIV positivos (1,60‰) p=0,04, em

relação aos pacientes não-HIV (0,55‰), ao contrário das outras topografias que não

foram significativos (Tabela 6).

Tabela 6 – Incidência de Infecção Hospitalar de acordo com a topografia por 1.000 pacientes-dia internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

HIV NÃO-HIV TOPOGRAFIA n ‰ n ‰

Valores p

Pneumonia 15 1,60 6 0,55 0,04 Infecção do Trato Urinário 6 0,64 8 0,73 0,57 Infecção de Corrente Sangüínea 1 0,11 0 0,00 0,34 Outras Infecções 7 0,75 5 0,46 - Total 29 3,1 19 1,74 - Fonte: Pesquisa da autora p<0,05 (Teste t) Pacientes-dia HIV= 9373, Pacientes-dia não-HIV= 10903. Nota: Pneumonia = Nº Pneumonias/Pacientes-dia x 1000 Infecção do trato urinário = Nº Infecção do trato urinário /Pacientes-dia x 1000 Infecção de corrente sangüínea= Nº Infecção de corrente sangüínea /Pacientes-dia x 1000 Outras Infecções= Nº Outras Infecções /Pacientes-dia x 1000

A pneumonia associada à VM foi registrada somente em pacientes HIV

positivos. Dos 15 episódios de pneumonia, três foram associados ao procedimento

invasivo (32,26 episódios por 1000 VM-dia) (Tabela 7).

Verificou-se que a ITU associada a SVD não foi significativo entre os

grupos, apesar de ter sido mais utilizada pelos pacientes HIV negativos (413 SVD-

dia) do que pelos pacientes HIV positivos (227 SVD-dia), p=0,01.

Quanto à utilização de cateter vascular central, este não influenciou na

ocorrência de infecções, visto que ocorreu somente uma ICS em um paciente HIV

positivo não sendo relacionada ao uso de CVC, p=0,34 (Tabela 7).

56

Tabela 7 - Incidência de Infecção Hospitalar (IH) por Topografia associada ao procedimento invasivo em pacientes HIV positivos e HIV negativos da Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

TOPOGRAFIA DA IH HIV Taxa NÃO-HIV Taxa Valores p

PN por Pacientes-dia 15 1,60 6 0,55 0,04

PN associada VM-dia 3 32,26 0 0 -

ITU por Pacientes-dia 6 0,64 8 0,73 0,57

ITU associada SVD-dia 1 4,41 5 12,11 0,13

ICS por Pacientes-dia 1 0,11 0 0 0,34

ICS associada CVC-dia 0 0 0 0 -

Fonte: Pesquisa da autora p < 0,05 (Teste t) Nota: Taxa de Pneumonia = Nº Pneumonias/ Pacientes-dia x 1000 Taxa de Pneumonia associada à VM= Nº Pneumonias associados à VM/ VM-dia x 1000 Taxa de ITU = Nº ITU/ Pacientes-dia x 1000 Taxa de ITU associada à SVD= Nº ITU associados à SVD/ SVD-dia x 1000 Taxa de ICS = Nº ICS/ Pacientes-dia x 1000 Taxa de ICS associada à CVC= Nº ICS associados à CVC/ CVC-dia x 1000

Na Tabela 8 está representada a contagem de células TCD4 dos pacientes

HIV positivos que evoluíram com infecção hospitalar (n=20), segundo o tipo de alta

hospitalar. Três pacientes HIV positivos não foram incluídos por não terem realizado

o exame laboratorial em razão do diagnóstico recente da doença com posterior

evolução a óbito.

Observou-se que 11 (55%) dos pacientes que desenvolveram infecção

hospitalar apresentavam uma contagem de CD4 abaixo de 100 cél/mm3, e em

relação à letalidade, 69,2% (n=9) desses pacientes evoluíram a óbito (p=0,06); 15%

(n=3) apresentavam CD4 entre 100-200 cél/mm3 e 30% (n=6) tinham o CD4 maior

que 200 cél/mm3, sendo que estes dois últimos a letalidade foi igual a 15,4% (n=2)

sem valor significativo (p=0,22 e p=0,45, respectivamente) (Tabela 8).

57

Tabela 8 - Contagem de células TCD4, segundo o tipo de alta hospitalar nos pacientes HIV positivos internados na Clínica de DIP/HUJBB, Belém/PA, fevereiro a dezembro de 2007.

CD4 Vivos % Óbitos % Total % Valores p

<100

2 28,6 9 69,2 11 55 0,0684

100-200

1 14,3 2 15,4 03 15 0,2285

> 200

4 57,1 2 15,4 06 30 0,4569

Total 7 100% 13 100% 20 100% - Fonte: Pesquisa da autora p<0,05 (Teste t)

58

A evolução da Medicina com a inclusão de novas técnicas laboratoriais, tratamento

medicamentoso, métodos diagnósticos e terapêuticos.

59

6 DISCUSSÃO

Na presente pesquisa, a maioria dos pacientes estudados (HIV e não-

HIV) que evoluíram com infecção hospitalar era do sexo masculino, com faixa etária

maior de 30 anos como evidenciado também por Afessa e Green (2000) e Lisboa et

al. (2007) que relataram uma prevalência do sexo masculino, em ambos trabalhos, e

faixa etária média de 57 anos.

A taxa de infecção hospitalar bruta por saídas foi maior nos pacientes HIV

positivos, ao contrário da incidência de IH por 1000 Pac-dia que não foi significativo

entre os dois grupos. Em outros estudos este indicador predominou em pacientes

HIV positivos com uma incidência variando de 3,6 (PETROSILLO et al, 1999) a 8,6

(PADOVEZE; TRABASSO; BRANCHINI, 2002) episódios por 1000 pacientes-dia.

Essa proporção tem decrescido após a era HAART, devido à redução de

hospitalizações de pacientes HIV positivos (TUMBARELLO et al, 2000; CRAVEN;

CRAVEN; ROSA, 2004; PURO, 2005).

Fatores de risco para IH específicos à população de pacientes HIV/AIDS

devem ser considerados e incluem: anormalidade na imunidade celular e humoral;

disfunção das células fagocíticas; baixa contagem de linfócitos TCD4; neutropenia

secundária às drogas (ex. zidovudine, ganciclovir) ou à doença; flora microbiana

alterada devido medicamentos profiláticos que aumentam a freqüência de

colonização ou infecção prévia por agentes multiresistentes as drogas; presença de

doenças atípicas que resultam na demora do diagnóstico com exposição crescente

para outros pacientes; uso de procedimentos invasivos e respostas imprevisíveis

para antibióticos e vacinas (DUSE, 1999; AFESSA, MORAES, WEAVER, 2001).

Entretanto na pesquisa em questão não foi evidenciado estatisticamente a

influência do procedimento invasivo para a ocorrência de infecção hospitalar.

Em relação à imunidade, a imunodepressão acentuada (CD4 menor que

100 cél/mm3) foi evidenciada em mais da metade dos pacientes HIV positivos que

evoluíram com infecção hospitalar na amostra estudada, o que poderia ser um fator

contribuinte ao maior risco de desenvolvimento de IH, contudo, acredita-se que a

60

maioria destes pacientes que internam tenha como diagnóstico admissional uma

doença oportunista, o que se espera que a contagem de células TCD4 seja baixa.

De fato, Tenore (2001), acompanhando pacientes HIV positivos,

encontrou uma taxa de infecção hospitalar por saídas de 14,9%, cujos resultados

associaram-se à imunodeficiência avançada (76,3% com linfócitos TCD4 inferiores a

200 cél/mm3, sendo que destes, 31,3% eram inferiores a 50 cél/mm3) e ao tempo

médio de permanência de 47 dias (p<0,0000001), em que a presença de infecção

hospitalar aumentou em aproximadamente 27 dias o tempo de internação. No

presente estudo, o tempo médio de permanência nos pacientes HIV positivos foi

superior aos HIV negativos (19,42 versus 15 dias), porém o desenho do estudo não

permitiu avaliar se este tempo mais prolongado foi efeito da ocorrência de IH.

A partir de um modelo de regressão logística multivariável, Petrosillo et al

(1999) evidenciaram também entre as variáveis significativas para a ocorrência de IH

em pacientes HIV positivos a contagem de linfócitos TCD4 < 200 céls/mm3 (74,9%

das admissões), além de outros trabalhos que associaram a baixa contagem de

células TCD4 em relação às infecções respiratórias (DONATI et al, 2000; MIGUEZ-

BURBANO et al, 2006) e as ICS (TACCONELLI, 2000; AFESSA; MORALES;

WEAVER, 2001).

A pneumonia foi a topografia de IH que predominou, sendo mais

observada entre os pacientes HIV positivos com associação à ventilação mecânica

exclusiva nestes pacientes, contudo com pouca influência deste procedimento na

incidência de IH. Outro estudo também identificou baixa associação entre a

pneumonia e a ventilação mecânica (TENORE, 2001), isto pode refletir a dificuldade

em estabelecer diagnóstico de pneumonia decorrente de IH e outras doenças

oportunistas (pneumocistose, entre outras).

No relatório de IH de 2001 a 2007 elaborado pela CCIH do HUJBB (2007)

evidenciou-se que esta infecção é a mais notificada entre as clínicas do hospital, das

quais foi mais freqüente nas Clínicas Cirúrgica, Médica e DIP, com uma incidência

geral de 1,75 episódios por 1000 pacientes-dia, representando a IH mais importante

do hospital, o que reflete os resultados encontrados na pesquisa.

Estudo recente, realizado no próprio hospital para identificar fatores

associados com maior risco de desenvolvimento de pneumonia em pacientes que

61

recebem ventilação mecânica na UTI, verificou o uso de paralisantes musculares

(curares) em pacientes ventilados por mais de 48 horas, agindo como agentes

bloqueadores neuromusculares; e o uso de medicações em aerossóis, pela

manipulação do material utilizado neste procedimento e pela possibilidade de

aspiração de microorganismos presentes em biofilmes (tubo endotraqueal, conexões

de respirador mecânico) ou em secreções de orofaringe (MARSOLA, 2005). Tais

fatores poderiam ter influenciado a ocorrência de pneumonia em pacientes HIV

positivos na presente pesquisa.

Outros pesquisadores relatam fatores de risco como nutrição enteral e

presença de sonda nasoenteral, broncoscopia, coma, índice de gravidade e

traqueostomia para aquisição de pneumonias em pacientes com ventilação

mecânica (HEYLAND et al, 1999; ELWARD; WARREN; FRASER, 2002).

Considera-se que os pacientes críticos submetem-se a terapêutica

ventilatória por períodos prolongados de tempo, aumentando o risco de adquirir

pneumonia de 6 a 21 vezes mais, apesar de as bacteremias e infecções ligadas a

cânulas venosas serem menos comuns que as infecções respiratórias, as primeiras

estão associadas com altas taxas de mortalidade (PADOVEZE; DANTAS; ALMEIDA,

2003).

Em uma UTI de um hospital público, verificou-se o acometimento de

pacientes críticos com uma prevalência de 26,6% para pneumonia, sendo que

destes 88% estavam relacionados com o ventilador mecânico. A clientela acometida

consistiu em 16% pacientes oncológicos, 36% pacientes cirúrgicos submetidos à

intubação orotraqueal e 48% pacientes clínicos graves com diagnóstico de admissão

de insuficiência respiratória aguda, determinantes para a dependência de suporte de

oxigênio invasivo (SARAIVA, 2006).

Segundo o DAME do HUJBB (2007), o diagnóstico de admissão mais

freqüente nos pacientes internados na Clínica DIP (HIV e não-HIV) no período do

estudo consistiu em doenças neurológicas (31%), dentre as quais temos a

neurotoxoplasmose, neurocriptococose, meningotuberculose e meningites (fúngica,

bacteriana e viral). Estas doenças provocam mudanças no nível de consciência, com

desorientação e comprometimento da memória; convulsões, estado torporoso,

confusão mental e déficits motores, tendo como conseqüências a depressão

respiratória, fatores de risco para PN.

62

Infecções simultâneas com outros organismos gram negativos, P.carinii,

citomegalovírus ou Candida sp é uma freqüente causa de morte em pacientes com

AIDS. Por outro lado, pneumonia causada por organismos entéricos gram negativos

ocorrem mais frequentemente em pacientes hospitalizados com infecção pelo HIV

(DUSE, 1999). A não avaliação no presente estudo do agente etiológico das

pneumonias impossibilita a relação causal com a letalidade.

A ITU foi a segunda topografia mais freqüente, com maior incidência nos

pacientes não-HIV, entretanto sem significância estatística, apesar disto a influência

da sonda vesical de demora pode estar associado como fator de risco nesse grupo

de pacientes.

Padoveze, Trabasso e Branchini (2002) realizaram um trabalho

semelhante, em que acompanharam, durante um ano, pacientes de uma Clínica de

Doenças Infecciosas cujo número de ITU foi superior em pacientes HIV negativos

(sete casos), do que em HIV positivos (três casos), embora este último tenha

utilizado mais a sonda vesical de demora. Essa infecção é pouco relatada nos

pacientes HIV positivos, apesar da doença (AIDS) causar proteinúria, hematúria

microscópica e nefropatia em alguns casos.

Citam-se como fatores de risco para ITU a presença da SVD, que foi

relevante na pesquisa, além da função anormal da bexiga e a idade elevada

(CRAVEN; CRAVEN; ROSA, 2004), conforme observado no estudo, a faixa etária foi

maior de 50 anos nos pacientes não-HIV. Nunes et al (2007) também refere a alta

prevalência da ITU com o passar da idade (acima de 60 anos) principalmente

associado a co-morbidades como hiperplasia prostática e demência.

Quanto à ICS, esta foi evidenciada por Padoveze, Trabasso e Branchini

(2002) como principal sítio de infecção hospitalar (44%), com a notificação de 25

casos, prevalecendo nos pacientes HIV positivos com uma incidência de 18,4

episódios por 1000 CVC-dia, enquanto que para os pacientes HIV negativos foram

7,39 (p= 0,24). Ainda neste estudo, a população de pacientes portadores do HIV

teve freqüência de utilização de cateter vascular central maior que os não portadores

(596 CVC-dia versus 406 CVC-dia).

No presente estudo houve apenas um episódio de ICS e este não esteve

associado ao CVC. É importante ser citado que a utilização do procedimento

63

invasivo cateter vascular central teve uma baixa prevalência em ambas populações

de pacientes estudadas o que poderia refletir o número baixo das ICS associadas a

estes procedimentos.

Vale ressaltar que durante a pesquisa estava sendo realizado

concomitantemente outro trabalho, de cunho educativo na UTI do HUJBB, em que

Costa (2007) juntamente com a equipe da CCIH do hospital avaliou a eficiência do

Programa de Educação direcionada as medidas preventivas de inserção e

manipulação de cateter vascular central na incidência de infecção associada a esse

dispositivo, o que correspondeu a uma redução de 78% na incidência destas

infecções. A adesão a higienização das mãos, antes dos cuidados de manipulação,

e a realização do curativo do CVC teve uma melhoria significativa (49.5% para

98.5% e 15.4% para 96.9%, respectivamente) [p < .0001]. É possível que estas

ações tivessem reflexo sobre as demais clínicas com mudanças nas práticas de

assistência influenciando de forma positiva as condutas da equipe de saúde.

Outros estudos têm corroborado estes achados positivos a partir de ações

educativas usadas como ferramentas para reduzir ICS associadas à CVC

(SHERERTZ et al, 2000; WARREN et al, 2006; RASKIND et al, 2007).

A letalidade associada com infecção hospitalar foi maior nos pacientes

HIV positivos, sugerindo que nestes pacientes a IH contribui para o agravamento do

quadro clínico com piora do prognóstico e aumento da ocorrência de óbitos. Quando

se considera os diferentes níveis de linfócitos TCD4 o qual é marcador de depressão

da imunidade celular observa-se que a letalidade foi maior nos doentes com

contagens de linfócitos mais baixas. Contudo deve-se considerar que os pacientes

com AIDS têm como principais causas de internação as doenças oportunistas que

ocorrem com níveis de linfócitos TCD4 abaixo de 200 células/mm3 e assim para se

conhecer a real contribuição da IH no aumento da mortalidade destes pacientes

seria necessário estudo com delineamento para tal.

Apesar de ter sido evidenciado a alta incidência de infecção hospitalar em

pacientes HIV positivos em relação aos pacientes não-HIV, um número de limitações

está presente neste estudo.

64

Primeiro, a amostra deveria ser maior, assim como o tempo de estudo

para que fosse encontrado resultados significativos e curvas endêmicas com seus

limites de infecção.

Segundo, não foram avaliados os fatores de risco para IH como, doenças

oportunistas dos pacientes HIV positivos, uso de cateter vascular periférico-dia, co-

morbidades, presença de doenças dermatológicas, tempo médio de ocorrência de

infecção, uso de antimicrobianos e etc.

Terceiro, não houve análise multivariada dos fatores de risco em relação

aos pacientes HIV positivos e negativos.

Quarto, o desenho do estudo não permitiu confirmar a relação da IH com

a imunodepressão acentuada dos pacientes HIV positivos, bem como a letalidade

associada à infecção havendo a necessidade de se ter um grupo controle.

Quinto, não foi realizado avaliação microbiológica dos episódios de

infecção bem como a análise do perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos.

65

Aliança Mundial de Segurança do Paciente - Uma assistência limpa é uma assistência segura. Organização Mundial de Saúde, 2005-2006.

66

7 CONCLUSÃO

- Os pacientes HIV positivos foram mais predispostos a evoluir com infecção

hospitalar que os pacientes não-HIV, de acordo com a taxa de infecção hospitalar

bruta e a taxa de pacientes com infecção hospitalar.

- A letalidade associada à infecção hospitalar foi maior para os pacientes HIV

positivos que nos pacientes não-HIV, apresentando uma contagem de células TCD4

<100célls/m3.

- A ventilação mecânica foi um fator de risco para a ocorrência de pneumonia em

pacientes HIV positivos.

- A incidência de IH nos pacientes HIV positivos reforça o conceito da alta

susceptibilidade desses pacientes às infecções, apesar das condições ambientais e

cuidados assistenciais terem sido semelhantes para os dois grupos, já que foram

admitidos na mesma Clínica e, isto, direciona as medidas preventivas de infecção

hospitalar para os pacientes de risco.

67

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73

APÊNDICES

74

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO

Título da pesquisa: “INFECÇÃO HOSPITALAR EM PACIENTES PORTADORES DO

HIV E NÃO HIV”. Instituições Envolvidas: Núcleo de Medicina Tropical (UFPA) e Hospital Universitário

João de Barros Barreto (UFPA). Esclarecimento da Pesquisa A AIDS é uma doença sexualmente transmitida, causada pelo vírus HIV, a qual determina baixa de resistência do organismo humano, permitindo assim a invasão de micróbios causadores de diversas doenças. Devido essa baixa da resistência e utilização de procedimentos ditos invasivos como, intracath, intubações e outros, a infecção hospitalar (IH) pode ser adquirida durante a internação do paciente no hospital e se manifestar durante esse período ou após a alta. A infecção hospitalar pode levar a um prolongamento no tempo de internação e tem como fatores de risco a gravidade da doença do paciente e a qualidade do tratamento que recebe incluindo a assistência à saúde e a realização de procedimentos invasivos como, sonda vesical de demora, cateter vascular central, cirurgias e etc. A pesquisa sobre incidência de infecção hospitalar em pacientes portadores do HIV visa um melhor conhecimento sobre o número e os tipos de infecções que ocorrem nesses pacientes. A investigação dessa incidência será feita a partir do levantamento de informações contidas no seu prontuário que servirão para o preenchimento de um questionário sobre as condições clínicas, exames laboratoriais e procedimentos invasivos realizados durante a internação. Nenhum exame será diferente daqueles rotineiramente realizados durante o seu acompanhamento. Em caso da contagem de CD4 não ter sido realizada nos três últimos meses, novo exame será solicitado, não havendo risco adicional para a sua saúde. Em nenhuma hipótese serão divulgados dados que permitam a sua identificação, e serão mantidas em segredo as informações relacionadas à sua intimidade. Da mesma forma, deixa-se claro que sua participação é de seu livre-arbítrio, não havendo pagamento pela mesma, podendo, em qualquer momento do estudo, recusar-se a responder quaisquer perguntas, permitir análise e divulgação dos dados contidos em seu prontuário ou de imagens relacionadas à sua pessoa ou a sua doença sem que haja prejuízo no seu atendimento médico e/ou laboratorial.

O(a) Sr(a) tem o direito de fazer qualquer pergunta sobre o estudo.

Danielle de Lima Saraiva COREN: 95522

Pesquisadora responsável Tel: 32016634 / 32891083 COREN: 95522

75

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informações acima sobre o projeto de pesquisa, “INCIDÊNCIA DE

INFECÇÃO HOSPITALAR EM PACIENTES PORTADORES DO HIV E NÃO HIV”, e

que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o conteúdo do mesmo, assim como

seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito

participar da pesquisa cooperando com a coleta de dados, as quais só poderão ser

utilizadas em relatórios e publicações científicas.

Belém___/___/___

_________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa ou do responsável

76

APÊNDICE B

TERMO DE APROVAÇÃO

77

APÊNDICE C

RELAÇÃO DOS PACIENTES INTERNADOS NA DIP – 3º LESTE / 3º OESTE

LEITO NOME DIAGNÓSTICO PROCED. INFEC.

78

APÊNDICE D - Formulário de Vigilância Ativa NNISS d e Procedimentos

Invasivos


HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO

CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Formulário de Vigilância Ativa NNISS de Procediment os Invasivos

Mês e Ano: ________/___________

Pavimento: __________________ Clínica: ___________________________

...........................Nº de pacientes com:.... ......................

Sonda vesical Cateter Central Ventilador

Data HIV NÃO-HIV HIV NÃO-HIV HIV NÃO-HIV

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL

__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

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_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________

79

ANEXOS

80

ANEXO A - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR



COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR

IH Nº_____ /____

Nome: _______________________________________________ Registro: _____________

Sexo: ( ) M ( ) F Idade: ___a ___m ___d Data de Admissão: ____/___/__ Enf: ______

Serviço: ( ) MED ( ) PED ( ) UTI ( ) CIR ( ) PNEU ( ) DIP

Infecções e Fatores de Risco Relacionados .

Data Infecção: ____/____/_______

AIDS: ( ) Sim ( ) Não

Clínico: ___________ Imunológico: ___________cels/mm3 Virológico: ________ cps/mm

3

ITU: ( ) BA ( ) ITUS ( ) OITU

Sonda vesical: ( ) SIM ( ) NÃO Tempo: ________(dias)

Outra Instrumentação: ( ) SIM ( ) NÃO

Pneumonia : RX: ( ) Confirmado ( ) Possível ( ) Não realizado ( ) Negativo

Ventilação: ( ) Sim ( ) Não Tempo: ________(dias)

ICS: ( ) LC ( ) SC

Cateter Central: ( ) SIM ( ) NÃO Tempo: ________(dias)

NPT: ( ) SIM ( ) NÃO Tempo: ________(dias)

ISC Sítio Específico: _______________________________ ( ) SCIS ( ) SCIP ( ) SCOE

Detectado durante: I ( ) PA ( ) RA ( )

Outras Infecções : Sítio principal: _____________________________

Sítio específico: ____________________________

Procedimento invasivo ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________

Infecção da Corrente Sangüínea Secundária ( ) Sim ( ) Não

Óbito ( ) Sim ( ) Não Relacionado a IH ( ) CO ( ) CA ( )NR ( ) DE

Causa Básica de Internação : ________________________________________________

Data da ( ) alta ou ( ) óbito: ___/___/___ ( ) Internado

81

DADOS LABORATORIAIS IH Nº ____/____ Diagnóstico Laboratorial: ( ) C ( ) A/S ( ) V ( ) N Espécime cultura: __________________________________________________________________

Antibiograma

Patógeno 1 _____________ Gram __________________ Fungo _________________

Patógeno 1 ________________ Gram _____________________ Fungo ____________________

Código do patógeno: ______ ______ Antibiótico

Ácido Nalidíxico (ANX) ______ ______ Amicacina (AMI) ______ ______ Amoxicilina (AMO) ______ ______ Amoxicilina+Clavulanato (CLA) ______ ______ Ampicilina (AMP) ______ ______ Ampicilina+Sulbactam (SUL) ______ ______ Aztreonam (ATM) ______ ______ Cefalotina (CFL) ______ ______ Cefazolina (CFZ) ______ ______ Cefepime (CPM) ______ ______ Cefotaxima (CTX) ______ ______ Cefoxitina (CFX) ______ ______ Ceftazidima (CTZ) ______ ______ Ceftriaxona (CFT) ______ ______ Ciprofloxacina (CIP) ______ ______ Clindamicina (CLI) ______ ______ Cloranfenicol (CLO) ______ ______ Colistina (COL) ______ ______ Eritromicina (ERI) ______ ______ Ertapenem (ERT) ______ ______ Gatifloxacina (GAT) ______ ______ Gentamicina (GEN) ______ ______ Imipenem (IMI) ______ ______ Levofloxacina (LEV) ______ ______ Linezolida (LIN) ______ ______ Metronidazol (MET) ______ ______ Meropenem (MER) ______ ______ Norfloxacina (NOR) ______ ______ Oxacilina(OXA) ______ ______ Penicilina (PEN) ______ ______ Piperacilina (PIP) ______ ______ Piperacilina + Tazobactam (TAZ) ______ ______ Quinupristina+Dalfopristina (QDP) ______ ______ Rifampicina (RIF) ______ ______ Ticarcilina-Clavulanato ((TCL) ______ ______ Teicoplanina (TEI) ______ ______ Tetraciclina (TET) ______ ______ Trimetoprim + Sulfametoxazol (SXT) ______ ______ Vancomicina (VAN) ______ ______

82

ANEXO B - RELAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INVASIVOS



CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

RELAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INVASIVOS

Enfermeiro (a) gerente: _____________________________ Mês: ______/________ Unidade: ___________________

Sonda vesical Cateter Central Ventilação Mecânica

Data Admissão

Data Alta

Matrícula

Enf/Leito

Nome

Data Instalação

Data Retirada

Data Instalação

Data Retirada

Data Instalação

Data Retirad

a NOTA:

- Os procedimentos invasivos devem estar sob vigilância diária em comum acordo com o médico e equipe de enfermagem do setor. - A equipe de enfermagem, enfermeiro(a) ou técnico assistente ao paciente hospitalizado deve preencher os dados instalação ou retirada/dia. - Este impresso deve ser devolvido protocolado à CCIH ao término do preenchimento da mesma.

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