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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
DENGUE – ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE INDICADORES
BASEADOS EM DADOS COLETADOS PELA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DE
SUA APLICAÇÃO PARA PREDIÇÃO DE EPIDEMIAS
NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Cecília Carmen de Araujo Nicolai
RIO DE JANEIRO
2013
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CECÍLIA CARMEN DE ARAUJO NICOLAI
DENGUE – ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE INDICADORES
BASEADOS EM DADOS COLETADOS PELA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DE
SUA APLICAÇÃO NA PREDIÇÃO DE EPIDEMIAS
NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como requisito parcial à obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva – Linha de
Pesquisa Epidemiologia e Políticas de Saúde
Orientador – Antonio José Leal Costa
Co-Orientador – Tânia Z. Guillem de Torres
RIO DE JANEIRO
2013
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A663 Nicolai, Cecília Carmen de Araujo.
Dengue: estudo sobre a construção e análise de indicadores
baseados em dados coletados pela vigilância epidemiológica e de sua
aplicação para predição de epidemias na cidade do Rio de Janeiro /
Cecília Carmen de Araujo Nicolai. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva, 2013.
200 f.: il.; 30 cm.
Orientador: Antonio José Leal Costa.
Co-Orientador: Tânia Z. Guillem de Torres.
Dissertação (Mestrado) - UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, 2013.
Bibliografia: f. 162-167.
1. Dengue. 2. Vìrus da Dengue. 3. Epidemiologia. 4. Vigilância
Epidemiológica. I. Costa , Antonio José Leal. II. Torres, Tânia Z.
Guillem de. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.
CDD 614.58852
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Apresentação
Este estudo de conclusão de Mestrado encerra um ciclo da minha vida profissional como médica de
Saúde Pública e gerente da Vigilância Epidemiológica, cargo que exerci por 16 anos na Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Nesta instituição, onde ingressei como acadêmica bolsista de
medicina, eu me desenvolvi profissionalmente e, desde o primeiro ano, esta trajetória foi marcada
pela ocorrência de epidemias de Dengue.
Em 1986, quando a doença reemergiu no Rio de Janeiro, trabalhava no Centro Municipal de Saúde
José Paranhos Fontenelle, no bairro da Penha, zona norte da cidade. A experiência de prestar
atendimento médico nas comunidades da região e dar os primeiros passos na Vigilância
Epidemiológica, investigando uma doença que poucos conheciam marcou-me profundamente.
Na Penha, passei minha infância profissional, aprendi a fazer Vigilância Epidemiológica e tive a
felicidade de crescer na convivência de profissionais extremamente comprometidos com a Saúde
Pública e com a população, principalmente, os mais carentes. Na Penha, conheci a pessoa mais
importante da minha vida profissional, a médica Meri Baran, na época diretora do Posto XI. Sob
seus cuidados, eu cresci e me tornei adulta na profissão, anos em que o SUS deixava de ser um
projeto e se tornava uma realidade.
Em 1991, quando os primeiros casos de Febre Hemorrágica do Dengue começaram a surgir na
cidade, eu havia concluído a residência médica em Medicina Preventiva e Social e dirigia um
pequeno posto de saúde da Prefeitura do Rio, no bairro de Pilares, também na zona norte da cidade.
Nesta ocasião, a Dra. Meri Baran, como Coordenadora de Vigilância Epidemiológica da SMS-RJ,
costumava reunir a rede para discutir condutas e nos orientar. Estas reuniões e a experiência prévia
na Penha me motivaram a organizar um ambulatório especializado para atendimento dos casos de
Febre Hemorrágica da Dengue, experiência que despertou definitivamente meu interesse pelo
assunto.
Em 1995, na terceira epidemia no Rio, eu já era médica concursada da Prefeitura do Rio de Janeiro
e começava meu trabalho como gerente da Vigilância Epidemiológica e integrante da equipe da
Dra. Meri Baran, então Coordenadora da Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde. A
dengue já era considerada um problema de saúde pública na cidade e meu interesse pelo assunto
continuava crescendo. Nesta ocasião, já participava de fóruns nacionais, onde a experiência do Rio
sobre a classificação da doença; já era reconhecida e os debates acalorados em torno do assunto já
aconteciam.
Entre as epidemias de 1998 e a de 2002, ocorreu a descentralização das ações de controle de
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doenças pelo Ministério da Saúde. Este evento promoveu a reestruturação do que é hoje a
Vigilância em Saúde no Rio de Janeiro e me proporcionou a oportunidade de participar ativamente
na implantação e desenvolvimento das ações de controle da dengue no Rio de Janeiro.
A epidemia de 2002 colocou à prova toda nossa experiência e dela tiramos muitas lições em todas
as áreas do controle da dengue. Depois desta epidemia, cresceu meu interesse por leituras e práticas
que nos ajudasse a compreender melhor o comportamento da dengue e a identificar padrões
epidêmicos.
Ao contrário do que muitos pensam, a epidemia de 2008 não nos pegou desprevenidos e o trabalho
de organização do enfrentamento foi realizado com dedicação e profissionalismo por toda rede
municipal de saúde, trabalho que foi muito prejudicado pelo embate político e a coincidência
temporal com um ano eleitoral para o cargo de prefeito da cidade.
Esta epidemia proporcionou um acúmulo de conhecimento sobre dengue na criança e despertou o
interesse de muitos profissionais, que tenho certeza, continuarão a estudar e contribuir para que
nossos conhecimentos se ampliem cada vez mais.
Hoje, cinco anos distante da Vigilância Epidemiológica, mas ainda trabalhando como médica na
área da Vigilância em Saúde da Prefeitura do Rio, e expectadora atenta de epidemias que
continuaram a acontecer, tenho a certeza que foi um privilégio trabalhar com a Dra. Meri Baran e
com todas as pessoas com quem compartilhei minha experiência profissional e que foi e continua
sendo um privilégio servir à cidade do Rio de Janeiro.
As contribuições que este trabalho espera trazer, foram construídas com conhecimentos práticos e
teóricos aplicados à pratica em Vigilância Epidemiológica da Dengue no município do Rio de
Janeiro.
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Dedicatória
“Já não me preocupo se eu não sei por que
Às vezes o que eu vejo quase ninguém vê
E eu sei que você sabe, quase sem querer
Que eu vejo o mesmo que você”
(Dado Villa-Lobos / Renato Russo)
Dedico este trabalho a minha amiga Meri Baran.
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Agradecimentos
Agradeço especialmente a minha irmã, Silvia Helena, não só pelo seu carinho e dedicação ao
trabalho de me ajudar com a correção deste texto, mas especialmente pelo seu trabalho de
reconstrução afetiva de nossa família.
Agradeço ao meu tio Antônio pelo carinho e cuidado dedicados a mim.
Agradeço à minha tia Martha, pelos ensinamentos de inglês.
Agradeço à Marcia Fontes por me apresentar à estratégia de análise dos dados de dengue, tão
importante para o desenvolvimento do presente estudo.
Agradeço ao meu orientador Antonio José Leal Costa a delicadeza com que aceitou minha proposta
para o tema desta dissertação e pelo respeito demonstrado à minha experiência profissional.
Agradeço a minha co-orientadora Tânia Z. Guillem de Torres, pelo tempo dedicado na busca da
melhor solução para os problemas que se apresentaram no desenvolvimento desta dissertação.
Agradeço corpo de funcionários do IESC, cujo trabalho nos proporciona condições para nos
dedicarmos mais tranquilamente aos estudos.
Agradeço aos meus colegas de trabalho, pela compreensão com a minha ausência no trabalho,
necessária no decorrer do meu curso.
Por fim, agradeço ao acaso, que me protege e me guia nos meus caminhos pela vida.
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NICOLAI, Cecília Carmen de Araujo. Dengue – estudo sobre a construção e análise de indicadores
baseados em dados coletados pela Vigilância Epidemiológica e de sua aplicação na predição de
epidemias na cidade do Rio de Janeiro. Dissertação ( Mestrado em Saúde Coletiva). Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2013.
Resumo
INTRODUÇÃO: Epidemias de Dengue ocorrem em todos os continentes e com elevado potencial
de ruptura na organização do sistema de assistência médica, demandando a adoção de estratégias
que antecipem a detecção de novos ciclos epidêmicos. OBJETIVO: Desenvolver indicadores epi-
demiológicos (IE) e métodos de análise (MA) para detecção precoce de epidemias de Dengue base-
ados em dados coletados na rotina da Vigilância Epidemiológica (VE) do Município do Rio de Ja-
neiro (MRJ), entre os anos de 1986 e 2011. METODOLOGIA: Estudo ecológico exploratório das
bases de dados da VE do MRJ. IE e MA, novos e tradicionais, foram construídos e aplicados aos
dados e avaliados quanto a: sensibilidade (S), especificidade (E), Valor Preditivo (VP) e Razão de
Verossimilhança (RV) para emitir alertas de ocorrência de epidemia. Os desempenhos do Diagrama
de Controle pela Média Móvel (DCMM) e do IE Taxa de Incidência >300casos/100.000 habitantes
(TI) foram comparados aos dos Diagramas de Controle não paramétricos e aos dos novos IE e MA
propostos. Um Diagrama de Controle reunindo as dimensões temporal e espacial (DET) foi incluído
no elenco de métodos de análise, após avaliação utilizando modelagem de série temporal. RESUL-
TADO: Foram identificados diferentes padrões de emissão de alerta no decorrer do tempo entre
períodos não epidêmicos e epidêmicos. O DCMM apresentou alta S e baixa E, ao contrário da TI,
que mostrou ser um indicador altamente específico e pouco sensível. Todos os indicadores apresen-
taram RV+ acima de 1 e RV- próximos de zero. Os DETs mostraram VP positivo superiores a 80%
e os valores de RV+ mais elevados. CONCLUSÃO: Os IE e MA, individualmente, não se mostra-
ram suficientes para diagnosticar uma epidemia. sendo recomendado o uso simultâneo ou em se-
quência destes, dependendo dos interesses da VE em obter mais S ou E. O DET possibilitou o
acompanhamento nas dimensões temporal e espacial concomitantemente.
Palavras Chave: Dengue, Epidemia de Dengue, Vigilância Epidemiológica de Dengue
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NICOLAI, Cecília Carmen de Araujo. Dengue - Study on the construction and analysis of indicators
based on data collected for the Epidemiological Surveillance Service and its application in
prediction of epidemics in the city of Rio de Janeiro. Dissertation (Masters in Public Health).
Institute for Studies in Public Health. Federal University of Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2013.
Abstract
INTRODUTION: Epidemics of Dengue have been occurring all over the world with a high
potential for disrupting the organization of medical care. Thus it is important to develop strategies
of analysis based on epidemiological surveillance data aimed at early detection of new epidemic
waves. OBJECTIVE: To develop Epidemiological Indicators (EI) and analytical methods based on
data collected by the Epidemiological Surveillance of the Mayor`s Office of the City of Rio de
Janeiro between 1986 and 2011, in order to detect outbreaks of dengue early. METHODOLOGY:
An exploratory Ecological Study was developed based on data collected by the Epidemiological
Surveillance of the Mayor`s Office of the City of Rio de Janeiro. EI and analytical methods were
built based on databases of dengue to evaluate their ability to alert to dengue outbreaks.
Sensibility(S), Specificity (Sp), Predictive Values and Likelihood Ratio were estimated for each EI
and analytical methods. Also EI´s and method’s performances were compared to both Control Chart
(CC) using Moving Average (MA) and the Incidence Rate> 300cases/100.000 inhabitants (IR), A
new CC that incorporated both temporal and spatial dimensions (STC) was developed and
evaluated. RESULTS: The Study identified different patterns of outbreak alert. CC using Moving
Average showed high S and low Sp, while IR showed high Sp and low S. All EI and methods
showed values of Likelihood Ratio above 1. The Positive Predictive Value of STC was up 80%.
CONCLUSION: Individually, none of EI or analytical methods were efficient for identifying an
epidemic. In order to improve Sensibility or Specificity EI should be used either simultaneously or
sequentially for epidemic detection. The STC’ allowed monitoring both time and space dimension
concurrently.
Key words: Dengue, Dengue Epidemiological Surveillance, Dengue Outbreak.
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Sumário
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 27 1.1 Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE) .................................................................................... 30 1.2 Vigilância Epidemiológica da Dengue ................................................................................................ 33 1.2.1 O Vírus e a Vigilância Entomológica........................................................................................................ 34 1.2.2 Vigilância de Casos e o Manejo Clínico ........................................................................................................ 36 1.2.3 Vigilância Epidemiológica dos Casos de Dengue (VE Dengue) ........................................................ 39 1.2.3.3 Detecção de Mudanças no Padrão de Transmissão da Dengue ..................................................... 46
2. OBJETIVO GERAL ................................................................................................................. 51 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................................... 51
3. METODOLOGIA ..................................................................................................................... 52 3.1 Desenhos de Estudo ................................................................................................................................. 52 3.2 Descrição do Território e da População do Estudo ......................................................................... 52 3.3 Fontes de Dados ....................................................................................................................................... 53 3.4 Métodos de Construção e Análise dos Indicadores .......................................................................... 53 3.4.1 Etapa 1 – Organização das séries históricas dos casos de Dengue e de FHD\SCD ............................ 54 3.4.2 Etapa 2 - Apresentação dos indicadores e dos métodos de análise .......................................................... 55 3.4.3 Etapa 3 - Procedimentos analíticos: ................................................................................................................... 63 3.4.4 Etapa 4 – Análise de séries temporais................................................................................................................ 64 3.4.5 Etapa 5 - Análise do desempenho dos métodos e indicadores ................................................................... 65 3.5 Considerações Éticas ............................................................................................................................... 70
4. RESULTADOS .......................................................................................................................... 71 4.1 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na análise dos
Indicadores Básicos utilazados pela Vigilância Epidemiológica. ............................................................ 72 4.2 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na análise do
Diagrama de Controle ....................................................................................................................................... 94 4.2.1 Anos Classificados como Não Epidêmicos – 2000 e 2006 ............................................................................. 98 4.2.2 Anos Classificados como Pré- Epidêmicos – 2001 e 2007 ..........................................................................103 4.2.3 Anos Classificados como Epidêmicos – 2002 e 2008 ....................................................................................108 4.2.4 Anos Classificados como Pós-Epidêmicos – 2003 e 2009 ............................................................................111 4.3 Construção e Análise de Indicadores necessários à construção dos Diagramas de Controle
Espaço – Temporais (DET) ........................................................................................................................... 118 4.4 Avaliação da Correlação entre a Variação da Frequência do Número de Casos de Dengue e a
Variação da Proporção de Bairros que Excedem suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas do
Número Casos de Dengue .............................................................................................................................. 129 4.5 Comparação do Diagrama Espaço-Temporal com o Diagrama de Controle pela Média Móvel
.............................................................................................................................................................................. 132 4.6 Avaliação do desempenho dos métodos de análise e dos indicadores para diagnosticar uma
epidemia ............................................................................................................................................................. 147
5. DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 153
6. CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 160
7. RECOMENDAÇÕES ............................................................................................................. 161
8. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................... 162
9. ANEXOS .................................................................................................................................. 168
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LISTA DE SIGLAS
CDC Centro de Controle e Prevenção de Doenças de Atlanta
CIEVS Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância e Saúde
DALY Disability Adjusted Life Years
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DC Diagrama de Controle
DCC Dengue com Complicação
DCMM Diagrama de Controle construído com a Média Móvel
DCP50 Diagrama de Controle construído com o Percentil 50
DCP90 Diagrama de Controle construído com Percentil 90
DC3Q Diagrama de Controle construído com o 3º Quartil
DE Diagrama Espacial
DENV Vírus da Dengue
DET Diagrama de Controle Espaço-Temporal
DET1 Diagrama de Controle Espaço-Temporal pela Média Epidêmica
DET2 Diagrama de Controle Espaço-Temporal pela Média Não Epidêmica
E Especificidade
FHD Febre Hemorrágica da Dengue
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IPP Instituto Pereira Passos
MM Média Móvel
MRJ Município do Rio de Janeiro
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan Americana da Saúde
OR Odds ratio
PNCD Programa Nacional de Controle da Dengue
P50 Percentil 50
P90 Percentil 90
3Q 3º Quartil
RNA Ácido Ribonucleico
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RSI Regulamento Sanitário Internacional
RV+ Razão de Verossimelhança Positiva
RV- Razão de Verossimelhança Negativa
S Sensibilidade
SARS Síndrome Respiratória Aguda
SCD Síndrome do Choque da Dengue
SE Semana Epidemiológica do Início dos Sintomas
SES Secretaria Estadual de Saúde
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SMS-RJ Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
SUS Sistema Único de Saúde
SVE Sistema de Vigilância Epidemiológica
SVS/MS Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
VE Vigilância Epidemiológica
VE Dengue Vigilância Epidemiológica dos Casos de Dengue
VH Variação Horizontal
VPN Valor Preditivo Negativo
VPP Valor Preditivo Positivo
VV Variação Vertical
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – No.Casos por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro,1986-2011
Tabela 2 – No.Óbitos por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro,1993-2011
Tabela 3 - Taxa de Incidência por 100.000 habitantes por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro,
1986 – 2011
Tabela 4 - Taxa de Mortalidade por 100.000 habitantes por Mês e Ano, Município do Rio de
Janeiro ,1993-2011
Tabela 5 – Taxa da Letalidade (%) por Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1993-2011
Tabela 6 – No. Casos de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011
Tabela 7 – No.Óbitos de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011
Tabela 8 – Taxa de Incidência por 100.000 hab. de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de
Janeiro, 1992-2011
Tabela 9 – Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de
Janeiro, 1992-2011
Tabela 10 – Taxa de Letalidade de FHD/SCDpor Mês e Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992-
2011
Tabela 11 – No.Casos por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011
Tabela 12 – No.Óbitos por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011
Tabela 13 – Taxa de Incidência por 100.000 hab. por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-
2011
Tabela 14 – Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. por SE e Ano*, Município do Rio de
Janeiro,1992-2011
Tabela 15 – Taxa de Letalidade (%) por SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011
Tabela 16 – No.Casos de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011
Tabela 17 – No.Óbitos de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-2011
Tabela 18 – Taxa de Incidência por 100.000 hab. de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de
Janeiro,1992-2011
Tabela 19 – Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de
Janeiro,1992-2011
Tabela 20 – Taxa de Letalidade (%) de FHD/SCDpor SE e Ano, Município do Rio de Janeiro,1992-
2011
Tabela 21– Nº de Casos por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de
xv
Janeiro, 1988-2011
Tabela 22– Nº de Óbitos por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de
Janeiro,1988-2011
Tabela 23– Taxa de Incidência por 100.000 hab. e Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas,
Município do Rio de Janeiro, 1988-2011
Tabela 24– Taxa de Mortalidade por 100.000 hab. e Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas,
Município do Rio de Janeiro,1988-2011
Tabela 25-Taxa de Letalidade por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de
Janeiro ,1988-2011
Tabela 26– Nº de Casos de FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município do
Rio de Janeiro,1988-2011
Tabela 27– Nº de Óbitos por FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos Sintomas, Município
do Rio de Janeiro,1988-2011
Tabela 28– Taxa de Incidência/100.000 hab. de FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1988-2011
Tabela 29– Taxa de Mortalidade/100.000 hab. de FHD/SCD por Faixa Etária e Ano de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1988-2011
Tabela 30 – Limite Superior do Diagrama de Controle pela Média Móvel da Taxa de Incidência por
100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1998-2011
Tabela 31 – Limite Superior do Diagrama de Controle pelo Percentil90 da Taxa de Incidência por
100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas Município do Rio de Janeiro,1994-2011
Tabela 32 – Limite Superior do Diagrama de Controle pelo 3ºQuartil da Taxa de Incidência por
100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1994-2011
Tabela 33 – Limite Superior do Diagrama de Controle pelo Percentil50 da Taxa de Incidência por
100.000 hab. ,SE e Ano de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1994-2011
TABELA 34 – Taxas Mensais Médias de Incidência de Dengue por 100.000 habitantes por Ano de
Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1986-2011
TABELA 35 – ODDS RATIO de ocorrência de óbito e casos de FHD/SCDpor Dengue em semanas
epidemiológicas epidêmicas, MRJ, 1994-2011
Tabela 36 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas Médias
Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1996 e 2011 por Semana Epidemiológica de
Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro.
xvi
Tabela 37 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas Médias
Não Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1998 e 2011 por Semana Epidemiológica de
Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro
TABELA 38 - Teste Portmanteau para barulho branco das séries temporais número de casos de
Dengue, proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e proporção de bairros que
excederam suas Médias Não Epidêmicas, Municipio do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.
TABELA 39 - Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de
bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue,
Município do Rio de Janeiro, 1996 a1998
TABELA 40- Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de
bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue,
Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2004
TABELA 41 – Bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas e Epidêmicas de casos de
Dengue na SE 32, Município do Rio de Janeiro, 2005
xvii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Proporção de Isolamentos do DENV por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2011.
Figura 2 – Curva de Incidência Anual da Dengue no Município do Rio de Janeiro, 1986 a 2011.
Figura 3 – Histograma do Número de Casos de Dengue por mês, Município do Rio de Janeiro, 1986
a 2011.
Figura 4 – Histograma do Número de Óbitos por Dengue por mês, Município do Rio de Janeiro,
1988 a 2011.
Figura 5 – Histograma das Taxas Mensais de Incidência da Dengue, Município do Rio de Janeiro,
1986 a 2011
Figura 6 – Histograma das Taxas Mensais de Mortalidade por Dengue, Município do Rio de
Janeiro, 1988 a 2011
Figura 7 – Distribuição da Taxa de Incidência Mensal da Dengue em relação à Curva de Tendência
suavizada por Ano , Município do Rio de Janeiro, 1986 a 2011
Figura 8 – Distribuição das TaxasMensais de Incidência da FHD/SCD em relação a Curva de
Tendência suavizada por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 9 – BoxPlot da distribuição das Taxas Mensais de Incidência da Dengue por ano, Município
do Rio de Janeiro, 1986 a 2011
Figura 10 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Mensais da Dengue, Município do Rio
de Janeiro, 1986 a 2011
Figura 11 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Semanais da Dengue, Município do
Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 12 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da Dengue por Ano e sua Curva de
Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 13 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da FHD/SCDpor Ano e sua Curva de
Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 14 – Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da Dengue por Ano e sua Curva de
Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 à 2011
Figura 15 - Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da FHD/SCDpor Ano e sua Curva de
Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 16 – Proporção de Casos de Dengue por Faixa Etária e Ano, Município do Rio de Janeiro,
xviii
1988 a 2011
Figura 17 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos de
Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2002
Figura 18 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos de
Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2008
Figura 19 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos de
Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2011
Figura 20 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre os menores de 15 anos por ano ,
Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 21 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre adultos com 15 anos ou mais, por
ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 22 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com o mesmo período do ano anterior.
Figura 23 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2008 com o mesmo período do ano anterior
Figura 24 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2001 com o mesmo período do ano anterior
Figura 25 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2007 com o mesmo período do ano anterior
Figura 26 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2003 com o mesmo período do ano anterior
Figura 27 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2010 com o mesmo período do ano anterior
Figura 28 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2011 com o mesmo período do ano anterior
Figura 29 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com os respectivos meses que os
antecederam.
Figura 30 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com os respectivos meses que os
antecederam.
Figura 31 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
xix
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2008 com os respectivos meses que os
antecederam.
Figura 32 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2001 com os respectivos meses que os
antecederam.
Figura 33 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2001 com os respectivos meses que os
antecederam.
Figura 34 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2003 com os respectivos meses que os
antecederam.
Figura 35 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro,
comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2009 com os respectivos meses que os
antecederam.
Figura 36 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil 50 e
3º Quartil para a Taxa de Incidência da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994 a 2011.
Figura 37 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil 50 e
3º Quartil para o Número de Casos da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994 a 2011.
Figura 38 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
Figura 39 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
Figura 40 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
Figura 41 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
Figura 42 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
Figura 43 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
Figura 44 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
xx
Figura 45 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
Figura 46 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
Figura 47 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
Figura 48 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
Figura 49 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
Figura 50 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 51 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
Figura 52 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 53 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
Figura 54 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 55 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
Figura 56 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 57 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
Figura 58 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
Figura 59 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
Figura 60 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
xxi
Figura 61 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
Figura 62 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
Figura 63 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
Figura 64 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
Figura 65 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
Figura 66 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
Figura 67 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
Figura 68 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
Figura 69 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
Figura 70 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
Figura 71 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de Incidência para
a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
Figura 72 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
Figura 73 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de Incidência
para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
Figura 74 –Número de Óbitos por Dengue por Semana Epidemiológica e Ano e Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011
Figura 75 – Número de Óbitos por Dengue por Semana Epidemiológica e Ano e Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1992-2011
Figura 76 – Proporção de bairros com notificação positiva e sem notificação da Dengue no
Município do Rio de Janeiro, 1992-2011.
xxii
Figura 77 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Epidêmicas de casos de
Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1996 a
2011.
Figura 78 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Não Epidêmicas de casos
de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1998
a 2011.
Figura 79 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por
Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1996 a 2011, Município do Rio de
Janeiro.
Figura 80 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de Dengue
por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1998 a 2011, Município do Rio
de Janeiro.
FIGURA 81 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no ano
de 2002 no município do Rio de Janeiro.
FIGURA 82 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no
ano de 2002 no município do Rio de Janeiro.
FIGURA 83 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no ano
de 2008 no município do Rio de Janeiro.
FIGURA 84 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início dos sintomas no
ano de 2008 no município do Rio de Janeiro.
FIGURA 85 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue e da
proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue no Município do
Rio de Janeiro entre 1996 e 2011.
FIGURA 86 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue e da
proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue no
Município do Rio de Janeiro entre 1998 e 2011.
FIGURA 87 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos de
Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas dos casos de Dengue,
xxiii
Municipio do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.
FIGURA 88 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos de
Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de Dengue,
Municipio do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.
FIGURA 89 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 1999
FIGURA 90 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 1999
FIGURA 91 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 13, 1999
FIGURA 92 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 34, 1999
FIGURA 93 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2005
Figura 94 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2005
Figura 95- Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2005
Figura 96 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de Incidência
para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2006.
Figura 97 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2006.
Figura 98 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2006.
FIGURA 99 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2001.
FIGURA 100 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
xxiv
Incidência para a Dengue no Municipio do Rio de Janeiro, ano de 2007.
Figura 101 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2001.
Figura 102 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2007.
Figura 103 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2010.
Figura 104 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas,
Municipio do Rio de Janeiro, 2011.
Figura 105 – Dinâmica do Monitoramento dos casos de Dengue.
Figura 106 - Fases da Epidemia de Dengue
xxv
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Áreas Programáticas de Saúde, Regiões Administrativas e Bairros do MRJ
QUADRO 2 – Popoulação Censitária do Município do Rio de Janeiro
QUADRO 3 – Divisão das Idades dos Casos de Dengue por Faixas de Idade
QUADRO 4 – Indicadores Básicos utilizados pela Vigilância Epidemiológica
QUADRO 5 – Indicadores para construção dos Limites Máximo Esperados dos Diagramas de
Controle Paramétricos e Não Paramétricos
QUADRO 6 – Indicadores propostos pelo Estudo
QUADRO 7 – Indicadores ncessários à construção do Diagrama de Controle Espaço-Temporal
QUADRO 8 – Distribuição dos Resultados Esperados após Emissão de Alerta de Epidemia de
Dengue pelos Indicadores e/ou Métodos de Análise empregados no Estudo
QUADRO 9 – Propriedades e respectivas definições dos Indicadores e Métodos de Análise quanto a
suas habilidades para detectar epidemias de Dengue
QUADRO 10 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2000
QUADRO 11 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2001
QUADRO 12 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2002
QUADRO 13 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2003
QUADRO 14 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2006
QUADRO 15 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2007
QUADRO 16 – Detecção de Anormalidade por Indicador por Semana Epidemiológica, MRJ, 2008
QUADRO 17 – Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2000
QUADRO 18 – Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2001
QUADRO 19 – Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2002
QUADRO 20 – Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2006
QUADRO 21– Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2007
QUADRO 22– Detecção de Anormalidade por Indicador e Mês, MRJ, 2008
QUADRO 23 - Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivo e Negativo e
Razões de Verossimilhança para Valores Positivos e Negativos detecção de epidemias dos
Indicadores e Métodos de Análise empregados no Estudo na dimensão temporal Semana
Epidemiológica, nos Anos de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ
QUADRO 24- Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivo e Negativo e
Razões de Verossimilhança para Valores Positivos e Negativos detecção de epidemias dos
xxvi
Indicadores e Métodos de Análise empregados no Estudo na dimensão temporal mMês, nos Anos
de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ
27
1. INTRODUÇÃO
A expansão da Dengue na última década vem desafiando os organismos nacionais e
internacionais na área da saúde pública a responderem de forma mais eficiente ao problema. A
falta de um método efetivo de interrupção da transmissão resultou num aumento do número
de casos e mortes em proporções alarmantes, a despeito de todos os investimentos realizados.
(BARRETO et al., 2011)
A cada ano aumenta o número de países com circulação de um ou mais tipos do vírus da Dengue (DENV). Bons
índices de desenvolvimento e infraestrutura de algumas cidades ou programas de controle de vetores bem
organizados não têm sido capazes de evitar a introdução de novos sorotipos do DENV e a ocorrência de
epidemias. (TEXEIRA, BARRETO, COSTA, 2002)
De acordo com estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), a Dengue é a doença
transmitida por mosquito que mais rapidamente vem se expandindo no mundo. Antes de 1970
apenas nove países haviam relatado epidemias. Atualmente a doença é classificada como
endêmica em mais de cem países nos continentes africano, americano e asiático (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Muitas são as explicações para esta expansão, entre as mais citadas estão: as falhas nos
programas de controle de vetores, a falta de saneamento básico, a expansão do turismo e o
crescimento do comércio internacional.
O padrão de deslocamento das populações contribui para a expansão da doença. Nas décadas
de 1940 e 1950, o envio de soldados para a Região do Pacífico em função da II Guerra
Mundial foi responsável pelo aumento da transmissão do vírus e a ocorrência de epidemias.
(HALSTEAD, 1980)
Além dos deslocamentos militares, a ampliação de rotas turísticas figura como causa
importante da expansão da Dengue. Um estudo realizado na Austrália demonstrou um
significativo risco de contrair Dengue entre os turistas, com uma taxa de 3,4 doentes por
10.000 viajantes (RATNAN et al., 2011).
De acordo com artigo publicado no boletim eletrônico “Eurosurveillance”, os países onde os
europeus mais adquirem Dengue durante suas viagens são: Índia, Tailândia, Indonésia,
México e Brasil (DISEASES, 2007).
Especialistas da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e do Centro de Controle e
Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta atribuem a ocorrência das epidemias de Dengue à
descontinuidade do programa de erradicação do Aedes aegypytis, principal vetor de
transmissão do DENV, ocorrido a partir da década de 1970 (TAUBE, 1997).
Entre as décadas de 1940 e 1950, uma ação coordenada pela OPAS implementou, em todos os
28
países das Américas, eficientes programas de erradicação do Aedes aegypti. Quase todos os
países alcançaram êxito, à exceção dos Estados Unidos da América, Suriname, Venezuela,
Cuba, Jamaica, Haiti, República Dominicana e parte da Colômbia (BRAGA e VALLE,
2007).
Em 1967 a espécie voltou a ser detectada no Brasil, que havia recebido o certificado de
erradicação em 1958. Em 1973 autoridades brasileiras voltam a declarar o país como livre do
Aedes aegypti. Em 1976 o mosquito é novamente detectado, inicialmente nos estados do Rio
Grande do Norte e do Rio de Janeiro. No entanto, devido às mudanças sociais e econômicas
então em curso no Brasil e no mundo, os planos de erradicação deram lugar aos de controle.
(BRAGA e VALLE, 2007)
Alguns cientistas atribuem a expansão da doença ao aquecimento global e suas consequentes
mudanças climáticas. Um dos argumentos para se contrapor às explicações climáticas toma
como exemplo os Estados Unidos, país onde a transmissão de doenças como a Dengue ou a
malária, que por séculos causaram epidemias, foi reduzida em função de medidas combinadas
que promoveram desenvolvimento econômico e mudança de estilo de vida (TAUBE, 1997).
Um estudo realizado na fronteira entre México e Estados Unidos demonstrou que o uso do ar
condicionado e o hábito do lazer ao ar livre eram, respectivamente, significantes fatores de
proteção e de risco associados ao adoecimento por Dengue. Os autores demonstraram
preocupação com uma atenção exagerada ao aquecimento global que poderia diminuir o foco
em problemas como o baixo investimento em saneamento básico e o aumento da resistência
dos mosquitos aos pesticidas (REITER et al., 2003).
No Município do Rio de Janeiro (MRJ), Teixeira encontrou relação direta entre incidência de
Dengue e a alta proporção de urbanização e relação inversa com fornecimento de água
encanada, demonstrando que as condições de moradia e infraestrutura urbana estão associadas
à transmissão da doença (TEIXEIRA e MEDRONHO, 2008).
Ainda que o aquecimento global como explicação para o aumento dos casos de Dengue não
seja consenso, eventos climáticos como as chuvas, ou a ocorrência do fenômeno El Ninho,
vêm sendo associados à elevação do risco de contrair a doença.
Nas Américas a transmissão da Dengue segue um padrão endêmico com períodos epidêmicos
que ocorrem com intervalos que variam entre três e cinco anos. As epidemias apresentam
picos de incidência mais elevados à medida que se elevam os níveis endêmicos da
transmissão. Os períodos epidêmicos são caracterizados pela predominância de um sorotipo
viral distinto sobre os outros, enquanto os períodos de baixa transmissão que se seguem às
epidemias são caracterizados pela circulação simultânea de mais de um sorotipo (SAN
MARTIM, 2010).
29
Entre os anos de 2000 e 2006, 68% de todas as notificações de Dengue em todo o mundo
foram feitas por países do continente americano. Em 2010, 1,6 milhões de casos foram
notificados nesta região (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Em conjunto, os países do Cone Sul realizaram 64,6% de todas as notificações feitas nas
Américas entre os anos de 2001 e 2007. No mesmo período, o Brasil foi responsável por
98,5% das notificações do Cone Sul (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
No Brasil, de acordo com informações disponibilizadas pelo Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (DATASUS-MS) foram notificados
1.856.095 casos de Dengue, entre 2001 e 2006 e 3.167.278 casos entre 2007 e 2012. Em
média, entre os períodos, a Taxa de Incidência variou de 175 casos/100.000 habitantes para
326 casos/100.000 habitantes ao ano, com um crescimento de 74 % (DATASUS, 2012).
Além disso, de acordo com dados disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM) do Ministério da Saúde (MS), foram registrados 502 óbitos pela doença no país entre
1986 e 2005 e 2.184 óbitos entre 2006 e 2010. Assim, em apenas cinco anos, a certificação de
óbitos pela Dengue no Brasil foi quatro vezes maior do que nos vinte anos anteriores de
transmissão (DATASUS, 2012).
Em um estudo de âmbito nacional, foram calculados os anos de vida perdidos ajustados por
incapacidade (DALY - Disability Adjusted Life Years) por Dengue entre 1986 e 2006 para o
Brasil, estado do Rio de Janeiro (ERJ) e MRJ, resultando em média 22, 46 e 56 DALYs por
um milhão de pessoas a cada ano, respectivamente. Em anos epidêmicos, em média, as
estimativas somaram aproximadamente 34, 103 e 127 DALYs por um milhão de pessoas/ano
respectivamente, mostrando significativa diferença entre períodos epidêmicos e
interepidêmicos (LUZ, GRINSZTEJN , GALVANI, 2009).
A maioria dos casos de Dengue notificada no território brasileiro ocorre na primeira metade
do ano, com pico de incidência entre os meses de março e abril (SAN MARTIN et al., 2010).
O MRJ segue o mesmo padrão de sazonalidade do Brasil (SAN MARTIN et al., 2010) ,
porém, o aumento do número de casos acentua-se a partir de dezembro, mantendo elevadas
incidências durante os meses de verão, que compreende o período de dezembro a março.
Durante o verão, a cidade recebe milhões de visitantes que podem contrair a doença e
disseminá-la em seus locais de origem. Por isso o MRJ é considerado um importante polo de
transmissão e disseminação da Dengue dentro e fora do Brasil (TEIXEIRA et al., 2009).
Afora a sua marcante sazonalidade, no MRJ os casos de Dengue são notificados em todos os
meses do ano e a transmissão da doença é classificada como hiperendêmica porque, desde
1990, circulam na cidade, de forma simultânea, dois ou mais sorotipos do DENV e, todos os
quatro sorotipos conhecidos foram isolados entre 1986 e 2011 (TEIXEIRA,1999).
30
A elevação contínua do pico epidêmico tem desafiado o sistema de saúde, tanto público como
privado. A epidemia de 2008 foi considerada um marco na história da doença no Brasil devido
ao impacto causado à rede de saúde do MRJ. O elevado número de internações e a ocorrência
de casos graves em crianças mobilizaram profissionais de saúde em proporções semelhantes à
ocorrência de um desastre natural (TEIXEIRA et al., 2009).
Embora as pesquisas estejam avançadas, a vacina contra Dengue ainda não está disponível.
Assim a única possibilidade de controle da doença é a eliminação do seu principal vetor, o
mosquito Aedes aegypti.
A principal estratégia de controle é a eliminação de criadouros do mosquito transmissor
através de mobilizações populares e visitação casa a casa por um agente de saúde para
aplicação de tratamento químico e/ou biológico.
O Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) avalia a estratégia de controle através
de dois indicadores de monitoramento e avaliação de impacto, que são o Índice de Infestação
Predial e o Índice de Bretau. Entretanto, nenhum dos dois índices possui valores de referência
abaixo dos quais a transmissão seria considerada interrompida (TAUIL, 2002).
Como evidência da fragilidade da capacidade do PNCD em eliminar de forma eficiente o
mosquito transmissor, um estudo realizado na Bahia, entre 1998 e 1999, demonstrou que a
transmissão da doença permaneceu elevada mesmo quando os Índices de Infestação Predial
estavam baixos (TEXEIRA, BARRETO , COSTA, 2002).
A visitação domiciliar realizada pelos agentes de saúde com a finalidade de eliminar
criadouros do mosquito, além de limitada, pode comprometer de algum modo os esforços
crescentes de mobilização social. A atividade de visita domiciliar induz a uma atitude passiva
que confunde a população, além de tirar sua responsabilidade na prevenção da doença
(BARRETO et al., 2011).
A elevação do número de casos de Dengue seja pela sazonalidade ou devido a uma epidemia,
tende a ocorrer no mesmo período do ano. A distinção entre sazonalidade e epidemia só pode
ser feita através do monitoramento do comportamento da doença, atribuição do Sistema de
Vigilância Epidemiológica (RUNGE-RANZINGER et al., 2008).
1.1 Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE)
A Vigilância Epidemiológica (VE) é uma disciplina prática que se caracteriza pela coleta,
análise e disseminação contínuas dos dados. Sua eficiência depende da habilidade e do
conhecimento para se obter informações confiáveis provenientes de diversas fontes e da
oportunidade em executar medidas de controle em prol da prevenção ou da mitigação de um
31
problema de saúde pública.
A VE é parte essencial de qualquer programa de controle de doenças. Sua natureza
interdisciplinar e sua rotineira captação, análise e divulgação de informação permitem que os
programas sejam avaliados de forma dinâmica e permanente.
Em 1963, Alexander Langmuir conceituou a VE como a observação contínua da distribuição
de tendências da incidência de doenças através da coleta sistemática, consolidação e avaliação
de informes de morbidade e mortalidade ou de outros dados relevantes e a regular
disseminação destas informações a todos que precisem (WALDMAN, 1998).
Com esta definição, (Langmuir, 1963 apud WALDMAN, 1998), que era favorável ao conceito
de vigilância como aplicação da epidemiologia em saúde pública, denominou a vigilância
como a “inteligência epidemiológica”(WALDMAN, 1998).
Entre as atividades da VE destaca-se o acompanhamento da dinâmica de transmissão das
doenças com o objetivo de detectar a ocorrência de epidemias, definidas como uma elevação
brusca e temporária da incidência de uma determinada doença, significativamente acima do
esperado (BRAGA e WERNECK, 2009).
A análise sistemática dos dados provenientes da investigação epidemiológica é a base para a
definição e vigilância de um problema de saúde pública. O conhecimento gerado por este
processo é empregado na tomada de decisão. Por sua vez, a tomada de decisão é consequência
da síntese de informações proveniente de análises sistemáticas, fechando um ciclo. Quase
sempre estas análises são realizadas por poucos que, com sabedoria, conseguem extrair
conhecimento a partir das informações coletadas continuamente (MASSAD et al., 2004).
A VE é composta, sob o aspecto operacional, por um conjunto de rotinas que incluem a
elaboração de instrumentos de coleta de dados, a organização de fluxos de informação
incluindo a notificação e a coleta de dados, o processamento e armazenamento destes dados e
a divulgação da informação (SANCHES, 2000).
Também fazem parte do processo da VE, embora pouco discutido, a elaboração e a execução
de rotinas de manutenção de bancos de dados, incluindo desde as atualizações de programas
até a escolha de métodos para garantir a qualidade e a segurança dos dados armazenados.
Todo este processo é nomeado pelo CDC como aspecto operacional da Vigilância em Saúde
Pública e a execução destas rotinas implicam no uso de ferramentas estatísticas que, podem e
devem ser empregadas na construção de indicadores numéricos, de gráficos e de tabelas
(SANCHES, 2000).
No Brasil, o desenvolvimento da VE como sistema organizado foi impulsionado pela
Campanha de Erradicação da Varíola na década de 1960. Os ensinamentos práticos adquiridos
com a aplicação da metodologia de VE da varíola levaram à elaboração de uma lista de
32
doenças de notificação compulsória e à criação de uma sistemática de coleta e divulgação da
informação (TEXEIRA, PENNA, RISI, 1998).
O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) foi criado pela Lei no 6.259 de 30
de outubro de 1975 e definiu a notificação como a comunicação da ocorrência de determinada
doença, agravo à saúde ou surto, feita às autoridades sanitárias por profissionais de saúde ou
qualquer cidadão, visando a adoção das medidas de intervenção pertinentes.
O Decreto nº 78.321, de 12 de agosto de 1976 que regulamentou a Lei nº 6.259, definiu como
fonte de informação para o SNVE a notificação compulsória de doenças, as declarações e/ou
atestados de óbito, os estudos epidemiológicos realizados por autoridades sanitárias, assim
como ocorrências inusitadas que pudessem de alguma forma necessitar alguma medida de
controle (ALBUQUERQUE,CARVALHO,LIMA, 2002; TEXEIRA, PENNA, RISI, 1998;
WALDMAN, 1998).
Com a criação do SNVE, uma nova lista nacional de doenças de notificação compulsória foi
elaborada e, desde então, vem passando por processos de revisão em todas as esferas de
governo, com o objetivo de se adaptar às mudanças do padrão epidemiológico e aos
compromissos nacionais e internacionais assumidos pelo governo brasileiro (TEXEIRA,
PENNA, RISI, 1998).
A lei 8080/90, que regulamentou a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), estabeleceu
como uma das suas atribuições a promoção da saúde, com prioridade para as ações
preventivas e o controle da ocorrência de doenças, designando para cada nível hierárquico de
governo suas responsabilidades no SNVE. A regulamentação impulsionou a estruturação do
SVE em nível municipal, já que os níveis estaduais e federais encontravam-se estruturados.
Quando o SNVE foi criado, outubro de 1975, o MRJ já havia perdido a condição de cidade-
estado capital do estado da Guanabara, no entanto, uma estrutura de vigilância havia sido or-
ganizada desde o início dos anos 1900, quando o município era Distrito Federal. Assim,
quando da regulamentação do SUS em 1990, o MRJ já possuía um SVE estruturado e descen-
tralizado, com Serviços de Epidemiologia regionalizados, estrutura oriunda da administração
federal (ALBUQUERQUE,CARVALHO,LIMA, 2002; CAMPOS, 2007).
No inicio dos anos 2000, em meio a um cenário mundial de mudanças econômicas e sociais e
de ameaça crescente de uma pandemia de gripe, a OMS recomendou aos países signatários a
criação de uma estrutura que funcionasse como ponto focal de convergência e captação de
informação sobre a ocorrência de emergências em saúde pública.
A recomendação se apoiou na bem sucedida resposta organizada pela própria OMS à
epidemia da Síndrome Respiratória Aguda (SARS). Com uma estrutura central de captação e
de distribuição de informação, a OMS coordenou as ações que resultaram na interrupção da
33
transmissão do vírus da SARS e instituiu um novo modelo de VE mais adequado ao novo
Regulamento Sanitário Internacional (RSI) (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).
Em consonância com as novas diretrizes formuladas pela OMS, em 2006, o Ministério da
Saúde inaugurou a primeira unidade da rede de Centros de Informações Estratégicas em
Vigilância em Saúde (CIEVS) (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).
A Rede CIEVS prioriza a captação ativa de informação sobre eventos relacionados no anexo
II da lista de doenças de notificação compulsória, publicada na Portaria 104 do Ministério da
Saúde em 26 de janeiro de 2011 (ANEXO A), através de buscas regulares na internet e na
mídia em geral, e a captação de notificações provenientes da rede de assistência médica. Ela
pode operar em colaboração com a VE local, quando o enfrentamento da emergência em
questão possui uma rotina estabelecida, ou coordenando o processo de resposta, quando não
há área técnica responsável.
A Rede CIEVS vem passando por adequações de seus processos de trabalho, com a finalidade
de melhorar a qualidade da resposta às emergências em saúde pública no Brasil, como as
epidemias de Dengue, de febre do oeste do Nilo, de hantavirose e de outras doenças
emergentes ou reemergentes (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).
O novo RSI elaborado em 2005 e implantado em 2007, proporcionou uma mudança no
paradigma da resposta mundial às emergências em saúde pública, que passou a operar com o
conceito de “potencial de disseminação internacional” em detrimento da notificação de
doenças. Esta mudança fortaleceu a capacidade de resposta mundial às emergências de saúde
pública e impulsionou a expansão da Rede CIEVS em níveis estadual e municipal em todo o
Brasil (CARMO, PENNA, OLIVEIRA, 2008).
Em 2009, uma unidade da Rede CIEVS foi estruturada no âmbito da Secretaria Municipal de
Saúde do MRJ (SMS-RJ) em resposta a uma potencial ameaça em saúde pública que o
aumento no número de eventos internacionais poderia representar para a população residente
no MRJ e para os seus visitantes nacionais ou internacionais. Entre as muitas atividades desta
unidade, está inserida a coordenação da Sala de Situação do Dengue, um instrumento de
gestão de epidemias de Dengue.
1.2 Vigilância Epidemiológica da Dengue
O Programa Nacional de Controle da Dengue do MS do Brasil subdivide o componente
Vigilância em vigilância de casos, vigilância laboratorial, vigilância em áreas de fronteira e
vigilância entomológica. Os demais componentes do programa são: o combate ao vetor; a
assistência aos pacientes; a integração com a rede de Atenção Básica de Saúde; as ações de
34
saneamento ambiental; as ações integradas de educação em saúde, comunicação e
mobilização social; a capacitação de recursos humanos; a legislação; a sustentação político-
social e o acompanhamento e avaliação do PNCD (FEREIRA et al., 2009).
Embora todos sejam importantes no que diz respeito ao controle da Dengue serão
apresentados a seguir apenas os aspectos do componente da vigilância mais diretamente
relacionados com o presente estudo.
1.2.1 O Vírus e a Vigilância Entomológica
O DENV é um arbovírus constituído de um polímero de ácido ribonucleico (RNA) do Gênero
Flavivírus, da família Flaviridae que apresenta quatro sorotipos distintos DENV1, DENV2,
DENV3 e DENV4.
Um complexo sistema de transmissão permite o DENV utilizar mosquitos do gênero Aedes,
primatas em ambiente silvestre e humanos em ambiente urbano, dentro de uma bem sucedida
estratégia de adaptação (VASILAKIS et al., 2011).
O nome arbovírus se origina do fato do vetor ser um artrópode. Sua origem está intimamente
relacionada à exposição do vetor a ambientes silvestres, cujos focos na África e Malásia
foram bem documentados. A exposição repetida e a troca de transmissão entre espécies
originaram as quatro linhagens do vírus da Dengue DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4 que,
apesar de serem antigenicamente distintos, têm comportamento comum e causam doenças
clinicamente semelhantes no ser humano. (VASILAKIS et al, 2011)
Uma arbovirose requer, no mínimo, dois hospedeiros: um vertebrado e um artrópode. O vírus
precisa se multiplicar em número suficiente no vertebrado para que possa ser adquirido pelo
artrópode, no momento do repasto.
O DENV pode infectar mamíferos não humanos em ciclo silvestre semelhante ao vírus da
febre amarela. Originalmente, o ciclo se sustentava em ambiente silvestre na África (Aedes
aegypti) e no Sudeste Asiático (Aedes albopictus). O crescimento desordenado das cidades
facilitou a adaptação das duas espécies de Aedes a ambientes urbanos resultando na
emergência do DENV (DIALLO et al., 2005).
Nas arboviroses, em geral, os seres humanos são hospedeiros finais ou acidentais e não
contribuem muito para o ciclo da transmissão, exceto na Dengue. O DENV se adaptou ao
homem e o ciclo de transmissão mosquito-homem-mosquito pode ser mantido em centros
urbanos sem depender de outro reservatório animal (GUBLER, 2002).
Todos os quatro tipos de DENV podem se tornar endêmicos dentro de uma mesma população
humana e, geralmente, são associados a formas clínicas pouco expressivas ou com infecção
35
assintomática nos períodos entre epidemias. Nos picos epidêmicos são associados à
ocorrência de formas clinicas mais grave, característica não bem compreendida (GUBLER,
2002).
Bennett (2003) estudou a evolução do DENV 4 em Porto Rico e descobriu que os vírus
isolados em cada epidemia constituem grupos distintos no que diz respeito às características
filogenéticas.
O estudo realizado em Porto Rico revelou ainda que a elevação e a queda do número de casos
numa epidemia não estariam relacionadas necessariamente ao contingente de susceptíveis
mas, sim, à emergência de uma cepa com maior diversidade epidêmica ou seja, com um
potencial de transmissibilidade elevado devido às suas características genéticas. Da mesma
forma, a queda do número de casos seria melhor explicada pela perda da seleção desta
diversidade epidêmica da cepa do que pelo esgotamento de susceptíveis, dentro de um
processo estocástico de emergência de cepas (BENNETT, 2003).
Um estudo realizado no Instituto de Medicina Tropical de São Paulo demonstrou que o
DENV2 responsável pelas epidemias na cidade de Santos em 2010, pertencia à mesma
linhagem do DENV2 implicado na epidemia de 2008 no Rio de Janeiro. Os vírus tinham um
ancestral em comum cuja emergência teria ocorrido poucos anos antes da sua detecção em
2007 (ROMANO et al., 2010).
Tal achado reforça a hipótese formulada por Cummings e colaboradores (2004) que, ao
estudarem as epidemias na cidade de Bangkok na Tailândia, concluíram que as cepas
epidêmicas se irradiariam a partir de um grande centro urbano formando ondas epidêmicas
que se propagariam para outros centros no país.
A dinâmica envolvida entre a introdução e a emergência de uma cepa epidêmica em uma
localidade com circulação dos quatro tipos de DENV foi estudada por Lorenço e Recker
(2010). O estudo mostrou que o sucesso da invasão de uma nova cepa depende, entre outros
fatores, da prevalência das cepas nativas, podendo levar muitos anos até a emergência da cepa
invasora, ou até mesmo não acontecer. Durante o espaço de tempo entre a introdução e a
emergência da cepa invasora, chamado pelos autores de “tempo de espera”, seria pouco
provável que a VE Dengue conseguisse detectá-la utilizando apenas dados provenientes da
notificação de casos.
O desenvolvimento de estratégias de isolamento viral pela VE Dengue poderia contribuir com
os trabalhos das áreas de entomologia e da virologia com o objetivo de potencializar a
capacidade preditiva de resposta a epidemias, cuja magnitude e gravidade podem ser
influenciadas pelas características genéticas dos diversos sorotipos do DENV (TEIXEIRA et
al., 2005).
36
Em um estudo realizado no Vietnam, baseado nas variações da carga viral das amostras de
sangue de pacientes internados, os autores puderam descrever a emergência de uma cepa
introduzida no local. (TY HANG et al., 2010)
As mudanças do padrão epidemiológico da doença são dependentes de características
inerentes ao DENV predominante, ao mosquito transmissor e ao meio ambiente. Um exemplo
destas mudanças foi o aumento da demanda por internação entre as crianças de 5 a 9 anos
durante a epidemia de 2008 no MRJ. Tais crianças haviam sido expostas ao DENV 3 na
epidemia de 2002, então com idades entre zero e quatro anos, e em 2008 se infectaram de
forma secundária pelo DENV 2, fato que contribuiu para o elevado número de casos clínicos
graves (TEIXEIRA et al., 2009) (NOGUEIRA, ARAUJO, SCHATZMAYR, 2007).
Embora o Aedes aegypti seja o principal transmissor, um relato inédito de isolamento do vírus
DENV 3 em larvas do mosquito Aedes albopictus no Brasil demonstrou a possibilidade da
transmissão ocorrer com envolvimento de outros mosquitos do gênero Aedes (DE
FIGUEREDO et al., 2010).
Na literatura existem relatos de isolamento do DENV em outras espécies de mosquitos como
o Culex s.p. (CAREY, MYERS, REUBEN, 1964). Em estudo realizado por De Figueiredo e
colaboradores (2010) o DENV2 foi identificado em fêmeas de Haemagogus leucocelaenus,
coletadas em região de floresta tropical no Nordeste do Brasil e na cidade de Santos.
Tais achados geram uma incerteza sobre a relação entre a eliminação da espécie Aedes aegypti
e a ocorrência da doença, pois a possibilidade de reemergência do DENV a partir de um ciclo
silvestre de transmissão envolvendo outros vetores não pode ser ignorada (VASILAKIS et al,
2011).
Os conhecimentos produzidos a partir dos estudos da dinâmica de transmissão do DENV
demonstram a importância de se entender melhor a relação entre as populações de vírus,
mosquito e homem e a importância da integração das Vigilâncias Entomológica, Laboratorial
e a de Casos (VE Dengue).
1.2.2 Vigilância de Casos e o Manejo Clínico
A expressão clinica da Dengue varia conforme a idade , a presença ou não de comorbidades e
a exposição prévia ao vírus.
A doença se manifesta através de uma variedade de sinais e sintomas que vão desde uma febre
indiferenciada até o choque circulatório, podendo em casos mais raros, apresentar
manifestações pouco usuais como, convulsão, paresias, fuga prolongada da consciência por
mais de 8 horas ou insuficiência hepática.
37
De maneira geral, a Dengue tem início agudo, com febre elevada, cefaleia e dor muscular
generalizada. Vômito e diarreia são mais frequentes em crianças do que em adultos.
A principal alteração fisiopatológica que caracteriza a Dengue é a efusão plasmática que,
dependendo do grau de severidade pode levar à morte por insuficiência circulatória.
A doença tem um período critico entre o terceiro e quinto dia de evolução, no qual o risco de
choque e ou de morte é mais elevado.
Com base nas histórias clínica e epidemiológica associadas aos resultados de exames
laboratoriais clínicos e etiológicos a Dengue é classificada como :
Dengue Clássica (DC) – Febre aguda com menos de sete dias de duração,
acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro orbitária,
mialgia, artralgia, prostração e exantema, associados ou não à presença de
hemorragias.
Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) – Apresenta os sinais e sintomas clínicos da DC
acompanhados de manifestação hemorrágica, da redução na contagem de número de
plaquetas para valores abaixo de 100.000/mm3
e do extravazamento plasmático,
evidenciado por exames laboratoriais ou de imagens. A FHD pode evoluir com
choque, denominada Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou sem choque
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
Esta classificação é adotada tanto pelos profissionais da assistência clínica ao emitirem o
diagnóstico, como pelos profissionais da VE ao encerrarem a investigação epidemiológica de
um caso de Dengue (BRASIL, 2011).
A identificação do paciente cuja doença irá evoluir de forma grave é muito difícil de ser feita
nos primeiros dias da doença. Assim, a pesquisa e o reconhecimento de sinais de alarme
devem ser realizados sistematicamente em todos os pacientes. A presença destes indica uma
elevação da probabilidade do caso evoluir para o choque, condição que só pode ser evitada
através de reposição hídrica adequada.
Em estudo realizado em Porto Rico entre 1992 e 1996, os autores concluíram que as mortes
relacionadas à Dengue ocorreram com mais frequência entre os pacientes que apresentaram
comorbidades. No entanto, a triagem para identificação destes pacientes baseada na definição
de FHD da OMS não se mostrou eficiente (RIGAU-PÉREZ e LAUFER, 2006; TDR/
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
A dificuldade de acompanhar pacientes com Dengue baseado na aplicação da definição de
FHD da OMS motivou a busca por alternativas, principalmente nos países onde a doença é
endêmica.
No Brasil, com base na experiência acumulada com as epidemias de Dengue no ERJ em 1991
38
(ANEXO B) e em 2002 (SIQUEIRA et al., 2005), um protocolo de manejo clínico foi
adotado com o objetivo de ampliar a captação de casos suspeitos de FHD e orientar a rede de
saúde com parâmetros mais adequados à assistência médica (BRASIL, 2011).
No ERJ, o aumento do número de casos que não puderam ser classificados como FHD pelos
critérios da OMS durante a epidemia de 2002, somado à prévia experiência com o uso de
critérios modificados (ANEXO B), motivou a proposição de uma classificação alternativa
para os casos graves, nomeada “Dengue com Complicação” (DCC). Bem aceita, a nova
classificação foi adotada pelo Ministério da Saúde e se encontra em uso no território brasileiro
(SIQUEIRA et al., 2005).
No Brasil, a Dengue não era associada a uma alta frequência de casos fatais até a emergência
do DENV3. O elevado número de mortes na epidemia de 2002 motivou a VE Dengue do
MRJ a investigar o grau de evitabilidade destes casos. Um protocolo especial para esta
investigação foi elaborado e a principal conclusão deste estudo foi que, aproximadamente,
60% das mortes poderiam ter sido evitadas se a conduta clínica estabelecida pela VE Dengue
tivesse sido seguida (AZEVEDO et al., 2002).
Os resultados desta investigação contribuíram para a elaboração de um Protocolo Nacional de
Investigação de Óbitos do MS. O instrumento tem por objetivos auxiliar a identificação dos
fatores relacionados ao óbito, seu grau de evitabilidade e subsidiar a elaboração de medidas de
adequação do manejo clínico do paciente com Dengue (ANEXO C).
Em 2009, a OMS propôs a adoção de uma nova classificação clínica baseada no grau de
gravidade dos sinais e sintomas apresentados pelos doentes.
Os novos parâmetros propostos para identificar gravidade se baseiam na presença de
extravasamento plasmático que leve ao choque e/ou na presença de derrames cavitários e/ou
na presença de sangramento importante e /ou no comprometimento de algum órgão.
Com base nos parâmetros citados foram propostas duas novas classificações para a doença:
Dengue e Dengue Grave. A classificação Dengue se divide em dois grupos: com ou sem a
presença de sinais de alarme (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
Esta mudança tem suscitado muitas discussões, especialmente no Brasil, onde cabe à VE
Dengue classificar os casos, baseada nas informações coletadas na investigação
epidemiológica subsequente à notificação (BEATTY et al. 2010).
A nova classificação entrou em vigor no ano de 2012, no entanto os principais instrumentos
de coleta de dados e investigação de casos assim como os instrumentos normativos da VE
Dengue no Brasil ainda estão passando por adaptações. Além disso, as atuais versões do Guia
de Vigilância Epidemiológica e das Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de
Epidemias de Dengue do PNCD ainda recomendam o uso da antiga classificação da OMS
39
(BRASIL, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Na prática a VE Dengue continua a utilizar a classificação DC, FHD/SCD e DCC e
simplesmente reagrupá-los como Dengue Grave (DG), sendo assim, os casos classificados
como DG nada mais são do que a soma dos casos pré-classificados como FHD/SCD e DCC.
Esta solução não encontra referência em Notas Técnicas disponíveis no sitio da Secretaria de
Vigilância em Saúde do MS (SVS/MS) na internet.
Apesar da demonstração de flexibilidade, por parte da VE Dengue, a solução adotada para se
adaptar à nova classificação pode levar a erro de classificação de casos. Como consequência,
este erro poderá causar uma sobre representação dos casos graves caso não sejam elaborados
normas e treinamentos que assegurem um nível de padronização confiável.
A despeito da classificação clínica ou epidemiológica vigente, a mortalidade por Dengue é
definida como evitável, total ou parcialmente, de acordo com os critérios de “grau de
prevenção” do SUS (MALTA et al., 2010).
Assim, a investigação sistemática dos óbitos suspeitos de Dengue e a divulgação de seus
resultados através de mecanismos de retroalimentação para a rede de assistência médica, tem
o importante papel de assegurar a adoção do manejo clínico adequado dos pacientes (VITA et
al., 2009).
Como não existe um tratamento específico, boas práticas devem adotadas para reduzir a
ocorrência de óbitos, principalmente nos períodos epidêmicos. Entre elas temos: a adoção das
necessidades clínicas como parâmetro para organização dos serviços, o incentivo à
participação ativa de familiares nos cuidados do doente e a observância do protocolo de
tratamento (MARTÍNEZ TORRES, 2008).
1.2.3 Vigilância Epidemiológica dos Casos de Dengue (VE Dengue)
A limitação da eficiência das medidas de controle da Dengue e a perspectiva do
desenvolvimento de uma vacina, ainda em estudo, elevam a responsabilidade da VE Dengue
no que diz respeito à disponibilização de informações de qualidade para assegurar a tomada
de decisões técnicas e políticas e para a realização de pesquisas.
A melhoria na eficiência do conjunto de rotinas que envolvem desde a notificação dos casos
até a execução de medidas de controle é um desafio constante para a VE Dengue, pois, a
interrupção da cadeia de transmissão de uma doença transmitida por vetor nem sempre é
possível (BARRETO et al., 2011).
Na maioria dos países, a rotina da VE Dengue tem como base a captação da notificação e a
40
investigação epidemiológica de casos de Dengue, atendidos nas unidades de saúde da rede
pública e privada, através do uso de instrumentos e fluxos de informação organizados de
acordo com normas elaboradas em cada país (BEATTY et al. 2010).
No Brasil, a VE Dengue foi estruturada a partir da ocorrência das primeiras epidemias nos
anos 1980. Desde então, encontra-se em contínuo processo de evolução e adequação, a fim de
cumprir seu papel na execução do PNCD cujos objetivos são:
Reduzir a infestação do principal mosquito transmissor, o Aedes aegypti;
Reduzir a incidência da Dengue; e
Reduzir a letalidade da FHD (FERREIRA et al., 2009).
A Dengue foi incluída na lista nacional de doenças de notificação compulsória através da
Portaria 114 GM/MS de 25 de janeiro de 1996, que estabeleceu a obrigatoriedade da
notificação dos casos suspeitos ou confirmados de Dengue e de FHD (ANEXO D).
Em função do disposto no Regulamento Sanitário Internacional de 2005, o MS estabeleceu
através da Portaria 104 GM-MS de 25/01/2011 a obrigatoriedade da notificação das formas
graves da Dengue, FHD, SCD, DCC e óbito por Dengue, incluídas no elenco de doenças do
Anexo II, destinada aos agravos de notificação imediata (ANEXO A).
O Guia de Vigilância Epidemiológica do MS recomenda que a VE Dengue se organize, tendo
como referência os cinco objetivos gerais e um específico para áreas endêmicas, citados,
respectivamente, a seguir:
Detectar precocemente os casos, visando promover tratamento adequado e oportuno e
reduzir a morbidade e, consequentemente, evitar o óbito;
Detectar precocemente o aumento de ocorrência da doença, para adoção de medidas de
controle, evitando que processos epidêmicos se instalem;
Realizar investigação para identificar áreas de transmissão e orientar ações integradas de
bloqueio e controle vetorial;
Acompanhar a curva epidêmica, identificando áreas de maior ocorrência de casos e gru-
pos mais acometidos, visando controlar a transmissão em curso;
Realizar investigação de óbitos suspeitos, visando identificar possíveis determinantes;
Detectar precocemente a circulação viral, nos períodos não epidêmicos, e diminuir o
número de casos e o tempo de duração da epidemia nos períodos epidêmicos
(BRASIL, 2010).
A VE Dengue de regiões onde a doença é endêmica, como o MRJ, deve ter como
prática o monitoramento sistemático de indicadores capazes de detectar a aproximação
de uma nova “onda epidêmica”. Assim, baseado na lista de objetivos de um sistema de
vigilância elaborada pelo CDC, Ranzinger e colaboradores (2008) definiram e
41
listaram as características desejáveis para a VE Dengue:
Sensibilidade – proporção de epidemias detectadas entre todas as ocorridas;
Oportunidade – tempo entre a notificação, detecção do surto e resposta;
Estabilidade – regularidade na coleta, gerenciamento e disponibilização da
informação;
Simplicidade – execução da rotina da VE Dengue deve ser feita de forma fácil;
Flexibilidade – capacidade de adaptação da VE Dengue durante uma epidemia e
aplicação destes conhecimentos em outros eventos;
Qualidade da Informação – grau de perfeição e validade do registro dos dados;
Representatividade – capacidade de descrever a distribuição temporal e espacial dos
casos na população;
Aceitabilidade – grau de aceitação e desejo em participar do processo de vigilância
por parte das pessoas e das organizações em geral;
Acurácia / Especificidade – capacidade de distinguir um surto de Dengue de outros
surtos causados por outras doenças, e de distinguir os casos de FHD entre os casos
Dengues e,
Valor Preditivo Positivo – proporção de casos notificados confirmados.
No Brasil, dois eventos impulsionaram a adoção de medidas para elevar a capacidade
preditiva da VE Dengue, que foram: 1) A descentralização das ações de controle, a partir de
1999, que permitiu às SMS participarem mais ativamente do processo de organização das
atividades, assim como a aproximação das práticas da VE Dengue com as das ações de
controle do vetor e da Vigilância Entomológica, e 2) A ocorrência das epidemias no MRJ e na
cidade de Recife, em 2002, que motivaram o MS a reestruturar a VE Dengue de todo o país,
através da criação de uma rede de vigilância sentinela e da organização das ações dirigidas
especificamente para períodos epidêmicos e não epidêmicos.
A Vigilância Sentinela é uma vigilância ativa especial que tem por objetivo, na VE Dengue,
detectar a introdução de novos sorotipos do DENV. A estratégia preconizada é a coleta de
dados e de material para exame laboratorial de um grupo especial da população escolhido pela
sua localização geográfica estratégica, como as regiões de fronteira e selecionado a partir de
uma definição de caso suspeito. A vantagem da vigilância sentinela é seu baixo custo, no
entanto, tem problemas quanto à representatividade porque é restrita a uma área geográfica ou
a uma unidade de saúde.
Um estudo realizado em Porto Rico, publicado em 2003, descreveu a dinâmica da ocorrência
de epidemias de Dengue e sua relação com o processo evolutivo do vírus da Dengue. O
estudo encontrou forte correlação entre casos notificados e número de isolamentos virais
42
(r=0,90, p<0,01). O estudo demonstrou ainda que, mesmo sem muita precisão, o número de
isolamentos virais dos casos de Dengue combinados com os valores das medidas de
incidência e do número de casos notificados poderia ser utilizado como uma estimativa
indireta do tamanho da população viral que, alcançaria seu maior valor em torno de sete
meses antes do aumento da frequência de isolamentos virais nos doentes (BENNETT, 2003).
Estes resultados mostram a importância da organização da vigilância sentinela baseada em
isolamentos de vírus a partir de casos clínicos suspeitos que buscam atendimento em unidades
de saúde elegíveis como unidades sentinelas, principalmente nos períodos não epidêmicos.
O estudo de Bennett em 2003 reforça a afirmação de Marzochi, de que a vigilância clínica
precede os componentes laboratorial e epidemiológico, recomendando que ações sejam feitas
para motivar o correto diagnóstico e notificação de casos suspeitos, especialmente em
períodos não epidêmicos, período em que a probabilidade de sub-notificação é mais elevada
(MARZOCHI, 2004).
A história natural da doença e a sub-notificação contribuem para um mascaramento da força
de transmissão. Em 2013, um estudo publicado na revista Nature estimou a ocorrência de 390
milhões de infecções por Dengue, das quais, em apenas 96 milhões delas os sintomas da
doença estariam presentes. O resultado encontrado foi três vezes maior do que o estimado
pela OMS (BHATTet al., 2013).
O problema não é recente. Em 1934, nos Estados Unidos, apenas 1 a cada 5 casos de Dengue
eram notificados. Em 1935, o Regulamento Sanitário Internacional incluiu a Dengue na lista
de doenças para quarentena. No entanto, tal medida não foi respeitada nem pelos países
signatários do regulamento, tão pouco pelos Estados Unidos, país não signatário (KUNO,
2009).
Alguns especialistas afirmam que a sub-notificação seria uma consequência da escolha do
tipo de vigilância e da falta de fundos para manutenção do SVE (BEATTY et al. 2010).
Segundo Gubler (1989), a VE Dengue pode ser classificada como reativa ou ativa. A VE
chamada reativa seria aquela que apresenta menor capacidade de organizar uma resposta
adequada frente a uma emergência devido à dificuldade de identificar modificações no
comportamento da doença, especialmente durante períodos não epidêmicos. A VE chamada
ativa, por se apoiar em informações obtidas pelo monitoramento viral seria mais oportuna.
Entretanto, os estudos que investigaram se a identificação de um novo DENV precede uma
epidemia apresentaram resultados inconclusivos (GUBLER, 1989; RUNGE-RANZINGER
et al., 2008).
A VE Dengue no Brasil assumiu um caráter fortemente passivo. As informações são
basicamente provenientes da rede de assistência médica, pública e privada, que sob um
43
regime de notificação compulsória, envia informações sobre os casos suspeitos ou
confirmados de Dengue. A vigilância ativa é apenas empregada nas atividades de
monitoramento da circulação do DENV, nas populações humana e de mosquito, em áreas de
interesse do Programa Nacional de Controle de Dengue.
As Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue do PNCD
recomendam atividades diferenciadas para períodos epidêmicos e não epidêmicos de forma a
elevar o Valor Preditivo Positivo e Negativo (VPP e VPN) do monitoramento,
respectivamente em períodos epidêmicos e não epidêmicos .
Nos períodos não epidêmicos, o objetivo principal é identificar precocemente o tipo de vírus
circulante. Nos períodos epidêmicos, o objetivo principal é identificar áreas com excesso de
casos orientando as ações da vigilância entomológica e do controle de vetores
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
1.2.3.1 O Uso do Sistema de Informação na VE Dengue
No Brasil, até o meio da década de 1990, o SVE não dispunha de um sistema de notificação e
registro de casos informatizados e estados e municípios possuíam seus próprios instrumentos
de coleta de dados e o processo não era padronizado.
A partir de 1995, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), foi implanta-
do, inicialmente a partir da adesão voluntária de estados e municípios.
Com a regulamentação, ocorrida em 1999, os instrumentos e procedimentos de coleta e envio
das notificações foram padronizadas em todo o território nacional (LAGUARDIA et al.,
2004).
O MRJ adotou o SINAN em 1995, de maneira parcial, e a partir de 1996 de forma integral
para todos os agravos sujeitos à notificação compulsória, incluindo a Dengue.
A partir da notificação de um caso, uma rotina de investigação epidemiológica deve ser
executada, de forma a reunir informações detalhadas que serão processadas no SINAN e
compartilhadas entre os profissionais que atuam nos serviços de VE das Secretarias
Municipais de Saúde (SMS), das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e do MS. Este
processo é avaliado quanto à oportunidade da conclusão da investigação, que no caso da
Dengue é de sessenta dias após a notificação e, quanto a regularidade do envio dos dados para
o nível hierárquico superior, que varia de sete dias para SMS e de quinze dias para SES
(LAGUARDIA et al., 2004).
A sobrecarga do sistema de informação, que ocorre com frequência durante as epidemias de
Dengue, pode gerar atraso no envio das informações e prejudicar o acompanhamento do
44
processo epidêmico em todos os níveis do SVE. Para contornar o problema, o MS
desenvolveu o SINAN no formato Online, permitindo que a informação processada seja
imediatamente disponibilizada para todos (BRASIL, 2012).
As abordagens sobre qualidade da informação costumam dar enfoque à completude dos
dados. Um aspecto pouco discutido é o relacionado à metodologia de manutenção do sistema.
O processamento de dados e a limpeza do banco de dados fazem parte do processo
operacional da VE, do qual a estatística é parte integrante e deve ser empregada na análise
rotineira dos indicadores epidemiológicos de processo (SANCHES, 2000).
A duplicidade da notificação de casos ocorre com frequência, especialmente durante uma
epidemia de Dengue. O doente, ao procurar atendimento em mais de uma unidade de saúde é
notificado por mais de uma vez. O excesso de casos duplicados pode gerar uma falsa elevação
do número de casos.
O tratamento da duplicidade e o monitoramento da qualidade com que os dados estão sendo
processados podem ser feito através de ferramentas e rotinas disponíveis no SINAN
(LAGUARDIA et al., 2004).
O grau de eficiência na execução destes procedimentos modula a qualidade da informação e,
consequentemente, das análises e pesquisas realizadas com os dados do sistema.
O SINAN foi desenhado para operar de forma descentralizada, o que explica porque estados e
Municípios aderiram a ele inicialmente de forma voluntária (LAGUARDIA et al., 2004).
A descentralização da gestão no âmbito do SUS pode ser considerada como um dos pilares
deste sistema. O fortalecimento dos municípios como gestores da saúde foi uma política
consensual no Brasil. No entanto, quando se trata de descentralização do SINAN no âmbito
municipal alguns aspectos listados abaixo nescessitam ser considerados:
a) A notificação dos casos de Dengue é compulsória e deve ser realizada por todos os
profissionais de saúde, mas a investigação epidemiológica dos casos notificados é
atribuição dos profissionais de saúde que atuam na Vigilância Epidemiológica;
b) O SINAN é um banco de dados nacional e não local, ainda que o fluxo de
informação se dê da periferia para o nível central do Sistema de Vigilância;
De acordo com as diretrizes do Programa Nacional de Controle de Dengue, as notificações de
casos suspeitos de Dengue, atendidos na rede de assistência pública ou privados, devem ser
encaminhadas à Vigilância Epidemiológica. Esta, em um prazo máximo 60 dias, deve cumprir
uma rotina de investigação epidemiológica para confirmação ou descarte dos casos
notificados e , em um prazo de 180 dias, incluí-los no SINAN (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
Considerando todo fluxo que a informação percorre até estar disponível para ser analisada,
45
pode-se inferir que o padrão de variação do número de casos depende tanto da capacidade de
identificar e diagnosticar corretamente um caso de Dengue, como do grau de organização
local, regional e central do Sistema de Vigilância Epidemiológica para processar e analisar os
dados disponíveis. Os métodos estatísticos aplicados nas análises destes dados não são
capazes de diferenciar as verdadeiras variações da incidência das falsas associadas à
eficiência dos processos de trabalhos próprios da Vigilância Epidemiológica
(BROOKMEYER e STROUP, 2004).
Um estudo sobre procedimentos de limpeza do banco de dados do SINAN da Tuberculose do
MS encontrou diferenças na incidência da doença de até 34% para o estado de Goiás, após a
exclusão de registros duplicados (BIERRENBACH et al., 2007). Além disso, uma análise de
concordância entre SINAN e o SIM, realizada entre 2000 e 2005, mostrou que apenas 11,2%
dos casos de óbitos notificados ao SINAN foram encontrados na base de dados do SIM
(MORAES e DUARTE, 2009).
Apesar de todas as limitações, a adoção do SINAN como sistema de informação da VE vem
contribuindo para a qualificação das análises epidemiológicas e para a produção de um
conjunto de informações sobre a distribuição dos casos de Dengue e a dinâmica de
transmissão do DENV na população, ainda que com um grau de acurácia distante do ideal.
De maneira geral, existe um consenso de que os dados coletados captam, de forma correta, a
tendência de incidência da doença (TEIXEIRA, BARRETO, GUERRA, 1999).
1.2.3.2 Estrutura e Funcionamento da VE Dengue no MRJ entre 1986 e 2011
Entre 1986 e 1994, o Sistema de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde
do Rio de Janeiro era composto por vinte e três Serviços de Epidemiologia, coordenados pela
Gerência de Vigilância Epidemiológica, todos subordinados à Coordenação de Epidemiologia.
Estes serviços eram responsáveis por receber as notificações feitas pela rede de assistência
pública e privada de suas respectivas áreas de abrangência, pela investigação epidemiológica
dos casos notificados e pela execução de atividades de controle e /ou prevenção.
Em 1994, foram criados vinte e quatro Núcleos de Epidemiologia Hospitalar, com a
finalidade de exercer, entre outras,as atividades executadas pelo Sistema de Vigilância
Epidemiológica em âmbito hospitalar. Estes serviços contribuíram para aumentar a
sensibilidade do sistema na captação de novos casos de Dengue.
Em 1999, com a descentralização das ações de controle da Dengue para os municípios em
todo o Brasil, coube à Coordenação de Epidemiologia o gerenciamento técnico do programa
cuja estrutura gerencial pré-existente facilitou a aproximação das equipes de VE com as do
46
Controle de Vetores e com a Entomologia. Esta aproximação contribuiu para o
redirecionamento dos processos de trabalho que passaram a ser baseados em comunicação
rápida dos casos notificados de Dengue às equipes de campo.
Em 2004, foram criadas dez Divisões de Vigilância em Saúde que, junto com os Serviços de
Epidemiologia e os Núcleos de Epidemiologia Hospitalares, formavam o que em 2008 seria
nomeado como Sistema de Vigilância em Saúde, quando a Coordenação de Epidemiologia foi
elevada à Superintendência de Vigilância em Saúde do Município do Rio de Janeiro.
Como atribuição na área técnica de VEDengue, coube à estas Divisões de Vigilância em
Saúde o gerenciamento regional das ações, com ênfase na integração do trabalho e na
avaliação de resultados em suas respectivas áreas geográficas.
O gerenciamento técnico das atividades da VE Dengue desempenhadas dentro dos limites
geográficos do MRJ era de responsabilidade da Gerência de Vigilância Epidemiológica que,
entre 1986 e 2011 também era responsável pela qualificação e processamento das informações
dos casos de Dengue notificados e investigados pelos serviços que integravam o Sistema de
Vigilância em Saúde.
Em 1986, ano da reemergência da Dengue no MRJ, o sistema de Vigilância Epidemiológica já
se encontrava estruturado (CAMPOS, 2007) razão pela qual os registros regulares da Dengue
datam de dez anos antes dela ser incluída na Lista de Doenças de Notificação Compulsória em
âmbito nacional, em 1996.
A partir de 1996, o SINAN foi adotado como o único sistema de informação da Vigilância
Epidemiológica e o uso de seus instrumentos de notificação e investigação foram amplamente
difundidos no MRJ.
A estrutura preexistente do sistema de Vigilância Epidemiológica também favoreceu a
organização do sistema de assistência médica e o acumulo de conhecimentos gerados no
município do Rio de Janeiro, o que contribuiu para avanços na área do manejo clínico
(ANEXOS B e C) e da investigação epidemiológica dos óbitos no Brasil (AZEVEDO et al.
2002).
1.2.3.3 Detecção de Mudanças no Padrão de Transmissão da Dengue
O objetivo principal do monitoramento rotineiro dos casos de Dengue é a detecção precoce de
mudanças no padrão epidemiológico da doença, sejam elas referentes ao DENV prevalente, à
incidência, às manifestações clínicas ou à distribuição dos casos segundo a idade .
Qualquer anormalidade detectada exige que a VE Dengue indique o grau de certeza do
achado, visto que as modificações no perfil da doença reveladas pelo monitoramento dos casos
notificados e coletados podem ser verdadeiras ou apenas refletirem modificações nas
47
estratégias de coleta ou de análise dos dados (SANCHES, 2000; BROOKMEYER e
STROUP, 2004).
Técnicas utilizadas para detecção de epidemias têm como princípio a comparação do número
de casos ocorridos dentro de um período de tempo com um referencial de normalidade, um
valor esperado. A anormalidade está presente quando existe um excesso do número de casos
em relação ao valor esperado para o mesmo intervalo de tempo (COSTA, 1994).
Entre as diversas técnicas disponíveis para detecção deste excesso do número de casos, o
diagrama de controle é a mais utilizada pela VE Dengue. Desenvolvido como instrumento de
controle de qualidade na industria, seu uso para predição de epidemias, a partir de dos anos
1940, introduziu o conceito de limiar epidêmico com base na distribuição normal e em
inferência estatística (COSTA, 1994; ALVES, 2004).
No Brasil, não é possível precisar quando o uso do diagrama de controle começou a ser
utilizado. Sua difusão pode ter se dado a partir da criação do SNVE na década de 1970
(ALVES, 2004).
Por natureza, a VE trabalha com dados de base populacional. Portanto, a hipótese subjacente à
análise das variações na ocorrência de casos notificados refere-se à sua natureza aleatória (ou
não). O diagrama de controle funcionaria como um teste no qual, a hipótese nula seria que a
variação do número de casos ocorreu aleatoriamente e as variações excedentes a seu limiar
epidêmico poderiam não ser aleatórias.
O teste é baseado na construção de taxas médias de incidência ou no conhecimento da média
de casos novos de uma doença, obtidos com o monitoramento continuo. Se o número se
mantém dentro de um intervalo de variação pré-fixado, a doença é considerada sob
“controle”. (SANCHES, 2000)
As técnicas empregadas na construção de um diagrama de controle são variadas e não existe
um padrão ouro de referência (ALVES, 2004).
Como o processo de coleta de dados não está associado a um procedimento de amostragem ou
de alocação aleatória ele não está sujeito a erros aleatórios e sim, a erros de natureza
sistemática como os de registro por falta de resposta, erros por cobertura inadequada ou erros
na aplicação e da definição de casos (SANCHES, 2000).
Importante destacar que, caso os erros sistemáticos se mantenham constantes ao longo do
tempo, como por exemplo a subnotificação, eles não comprometem o monitoramento de
alguns aspectos relacionados à ocorrência de uma doença como a tendência secular das taxas
de incidência, mortalidade ou letalidade (COSTA, 1994).
As estratégias de construção de um diagrama de controle variam com as características da
doença e dos níveis de sensibilidade e especificidade para identificação de anormalidade que
48
desejam ser obtidos.
Um estudo realizado com a VE da Malária demonstrou que o uso do Diagrama de Controle
construído com o uso de quartis estabelecia níveis de sensibilidade melhores para detecção
precoce de epidemias da doença (BRAZ, ANDREOZZI, KALE, 2006).
O diagrama de controle, ainda que tenha seu uso consagrado entre os profissionais que
trabalham no controle de doenças, não se configura como a única ferramenta de predição de
epidemias. Padrões de comportamento podem ser identificados com o monitoramento das
taxas de incidência, de mortalidade e de letalidade, nas dimensões temporal ou por faixa de
idade (ALVES,2004; COSTA, 1994; SANCHES, 2000).
A incidência é uma medida largamente utilizada pelos SVE para o acompanhamento das
doenças no tempo e no espaço. Seu cálculo é feito dividindo o número de casos novos,
ocorridos num dado período de tempo, pela população correspondente vivendo em dada área
geográfica, multiplicando-se o resultado arbitrariamente por 1.000, 10.000 ou 100.000. A
medida capta a transição entre o estado de não doente e doente e expressa, indiretamente, o
risco de contrair a doença na referida área geográfica e período (GORDIS, 2009).
As mudanças dos padrões na incidência da Dengue são resultantes de uma complexa interação
de fatores inerentes a três populações distintas, o mosquito, o vírus e o homem e suas
respectivas relações com os fatores ambientais. Em estudo sobre a dinâmica de emergência do
DENV os autores concluíram que seria baixa a probabilidade da VE Dengue captar uma
mudança de padrão do predomínio do vírus circulante baseada em uma estratégia de
vigilância passiva (LOURENÇO e RECKER, 2010).
Ranzinger e colaboradores (2008) avaliando estudos de base populacional, cujos objetivos
eram detectar epidemias, concluíram que a sensibilidade de um sistema de monitoramento
poderia ser elevada com a combinação de diferentes estratégias como incentivar a notificação
de casos por parte do setor privado e realizar busca ativa de novos casos de forma sistemática.
Estes estudos foram agrupados de acordo com seus objetivos: a) VE para predição e detecção
precoce de surtos de Dengue, b) VE para monitoramento de tendência, c) VE para
monitoramento de tendência e detecção precoce de surtos e d) VE para monitoramento de
casos importados e identificação de transmissão autóctone para áreas não endêmicas ou com
baixo nível endêmico. Esta sistematização poderia ser útil na seleção de indicadores para
acompanhamento de tendência e de detecção de epidemias (RUNGE-RANZINGER et al.,
2008).
. Na Tailândia, Barbazan, Yoksan e Gonzales, numa análise retrospectiva dos dados da VE
Dengue, compararam a taxa de incidência mensal de casos notificados de FHD com a taxa
média mensal de uma série histórica entre os anos de 1983 e 1995, individualizadas por
49
província. A ocorrência de um surto foi caracterizada se a taxa de incidência excedesse a taxa
média acrescida de uma vez o desvio padrão. O trabalho permitiu a identificação de clusters
de meses epidêmicos e os autores concluíram que a probabilidade de um cluster, ao se formar,
ser seguido de dois a doze meses de incidência acima da taxa média mais um desvio padrão
foi de 70 a 80% (BARBAZAN, YOKSAN, GONZALES, 2002).
Estudiosos no mundo todo têm despendido esforços para analisar a incidência da Dengue com
o objetivo de predizer futuras ocorrências. Técnicas estatísticas e modelos matemáticos,
desenvolvidos ao longo da história da Vigilância Epidemiológica estão disponíveis sem que
necessariamente se tenha um padrão ouro (ALVES,2004).
Nos últimos anos vem crescendo o interesse pelos estudos ecológicos utilizando os modelos
de série temporal da Dengue, tanto para predição de valores futuros como para avaliar
impacto econômico ou para melhor entender a estrutura da transmissão (LUZ,
GRINSZTEJN , GALVANI, 2009) (MARTINEZ e SILVA, 2011).
Uma série temporal pode ser definida como um conjunto de valores de uma variável de
interesse observados num espaço de tempo e que é composta por tendência, ciclo e
sazonalidade (MORETTIN e TOLOI, 2011).
O emprego de modelos de série temporal tem por objetivo descrever propriedades da série,
identificar padrões, variações cíclicas e sazonais, assim como correlação entre duas ou mais
séries.
As séries temporais são consideradas realizações de processos estocásticos, que podem ser
definidos como uma coleção de variáveis aleatórias dispostas em ordem cronológica e
definidas em um conjunto de pontos, discretos ou contínuos.
Dentre os diversos modelos para ajustar séries temporais temos modelos Auto Regressivos
(AR), Integrados e de Médias Móveis (ARIMA) que, quando considerado o componente
sazonal, são chamados Modelos SARIMA (MORETTIN e TOLOI, 2011).
Para verificação da adequação do modelo ou seu ajuste, testes estatísticos e a análise do
resíduo podem indicar o grau de ajustamento. Um modelo bem ajustado pressupõe que seu
resíduo seja aleatório. O processo é conhecido como branqueamento da série e é muito
importante quando o estudo tem por objetivo explicar a variação de uma série em função de
outra série temporal ou quando é necessário calcular o coeficiente de correlação cruzada para
avaliar a associação entre duas séries temporais (MORETTIN e TOLOI, 2011).
Sem controle efetivo da Dengue, a distinção entre sazonalidade e epidemia se tornou um desa-
fio para a VE Dengue, uma vez que os picos epidêmicos costumam coincidir com as eleva-
ções sazonais do número de casos. Cresce, assim, a responsabilidade da VE Dengue em aler-
tar de maneira oportuna a aproximação de uma epidemia, contribuindo para mitigação do
50
problema. Não por acaso a aplicação de modelos preditores empregados na modelagem da
Dengue tem demostrado que o modelo sazonal ARIMA ou modelo (SARIMA), adéqua-se
melhor a esta finalidade (MARTINEZ e SILVA, 2011).
O processo de detecção de anormalidades é dependente da escolha de quais aspectos que
envolvem a transmissão da Dengue devem ser monitorados e o período em que o
monitoramento é realizado, se epidêmico ou não.
Embora o MS faça uma distinção entre as prioridades para períodos epidêmicos e não
epidêmicos, tanto o Guia de VE como as Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle de
Epidemias de Dengue do PNCD não diferenciam as estratégias de monitoramento entre os
períodos e recomendam o uso do Diagrama de Controle de Média Móvel como indicador de
acompanhamento (BRASIL, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Como a Dengue vem se comportando como uma doença sem controle efetivo, pode se inferir
que a distribuição temporal e espacial dos casos notificados à VE Dengue seja uma
aproximação da história natural da doença no nível populacional.
Epidemias de Dengue apresentam elevado potencial de ruptura na organização do sistema de
assistência médica e normalmente causam impacto econômico negativo para as populações.
Sua ocorrência é reconhecida como um problema de saúde pública, no entanto todos os
esforços para evitá-las têm sido insuficiente (BARRETO et al., 2011).
Reconhecer a atividade de monitoramento de um problema de saúde pública, como atividade
essencial para proteção da população, é fundamental para o desenvolvimento e
aprimoramento de técnicas que auxiliem o correto diagnóstico de uma epidemia de Dengue.
Mesmo num cenário mais favorável que se aproxima com o desenvolvimento de uma vacina
segura, a habilidade de se prever o comportamento da Dengue na ausência de uma
intervenção será de extrema utilidade para auxiliar na implementação futura de um programa
de vacinação (TEIXEIRA et al., 2005; AGUIAR et al., 2011).
51
2. OBJETIVO GERAL
Desenvolver indicadores e métodos de análise para detecção precoce de epidemias de Dengue
baseados em dados coletados na rotina da VE Dengue do MRJ entre os anos de 1986 e 2011.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1.1 Descrever as variações dos indicadores e dos métodos de análise para detecção de
epidemias de Dengue preconizados pelo Programa Nacional de Controle de Dengue e pela
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro nas dimensões temporal e espacial em
períodos pré-epidêmicos e epidêmicos, entre os anos de 1986 e 2011.
2.1.2 Descrever variações dos indicadores e dos métodos de análise para detecção de
epidemias de Dengue propostos pelo estudo nas dimensões temporal e espacial em períodos
pré-epidêmicos e epidêmicos, entre os anos de 1986 e 2011.
2.1.3 Investigar o potencial de antecipação para detecção de epidemias dos indicadores e
métodos de análise propostos pelo estudo em relação à série de casos.
2.1.4 Analisar a sensibilidade e especificidade para identificação de epidemias dos
indicadores e métodos de análise preconizados pelo Programa Nacional de Controle de
Dengue, pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e os propostos pelo estudo.
52
3. METODOLOGIA
3.1 Desenhos de Estudo
Estudo ecológico exploratório de séries temporais dos casos de Dengue notificados à
Vigilância Epidemiológica da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, baseado na seleção de
casos ocorridos em residentes na cidade e com início dos sintomas entre os anos de 1986 e
2011.
3.2 Descrição do Território e da População do Estudo
O Município do Rio de Janeiro possui uma área de 1224,56 km2, limitada pela Baía de
Guanabara a leste, por cidades que compõem a Região Metropolitana do Estado do Rio de
Janeiro ao norte e pelo Oceano Atlântico ao sul. O clima é tropical com temperatura média
anual de 23,7oC.
Em seu espaço urbano atualmente vivem 6.320.446 habitantes (censo IBGE 2010)
distribuídos em 10 áreas de planejamento subdivididas em 33 regiões administrativas e 160
bairros, apresentados no Quadro 1 no ANEXO E (RIO DE JANEIRO, 2011).
Entre 1986 e 2011, a composição etária da população residente no MRJ se modificou com um
aumento da proporção de adultos maiores de 50 anos e uma redução da proporção de crianças
com menos de 14 anos (QUADRO 2).
QUADRO 2 – Popoulação Censitária do Município do Rio de Janeiro, 1980 a 2010
Fonte : Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
População Censitária 1980 1991 2000 2010
Menor de 1 ano 104419 84236 88616 72828
1 a 4 anos 372072 349184 358689 291204
5 a 9 anos 441401 468119 433907 395759
10 a 14 anos 432769 481432 442370 466567
15 a 49 anos 2834021 2985338 3219687 3393433
50 anos ou mais 899365 1112459 1314635 1700655
Ignorado 6676 * * *
Total 5090723 5480768 5857904 6320446
Proporção por Faixa Etária (%) 1980 1991 2000 2010
Menor de 1 ano 2.1 1.5 1.5 1.2
1 a 4 anos 7.3 6.4 6.1 4.6
5 a 9 anos 8.7 8.5 7.4 6.3
10 a 14 anos 8.5 8.8 7.6 7.4
15 a 49 anos 55.7 54.5 55.0 53.7
50 anos ou mais 17.7 20.3 22.4 26.9
Ignorado 0.1 * * *
Total 100.0 100.0 100.0 100.0
53
3.3 Fontes de Dados
O estudo utilizou a base de dados da Vigilância Epidemiológica da Dengue da Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Devido à modificações tecnológicas no
armazenamento de dados ocorridas entre 1986 e 2011, as notificações de Dengue estão
disponíveis nos três bancos, de acordo com o período de tempo, listados a seguir:
1) De 1986 a 1991 - Série histórica com o número de casos por ano, mês e faixa etária sob
forma de consolidados; e.
2) De 1992 a 1995 - Banco de dados no formato DBASE construído no âmbito da SMS-RJ
com registros individuais dos casos notificados; e
3) De 1996 a 2011 –SINAN com registros individuais dos casos notificados.
Os dados sobre casos notificados necessários à construção e análise dos indicadores por
semana epidemiológica estão disponíveis a partir de 1992, os dados a respeito dos óbitos
necessários às análises nas dimensões temporais mês e semana epidemiológica estão
disponíveis a partir de 1988 e os dados sobre isolamento viral estão disponíveis a partir do
ano de 1996.
A informação sobre base populacional e bairros do Município do Rio de Janeiro escolhida
para o estudo foi a censitária (QUADRO 2) a cargo do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) e do Instituto Pereira Passos da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
(IPP) (RIO DE JANEIRO, 2011), respectivamente.
Os seguintes programas foram empregados na tabulação, análise e apresentação dos dados:
1) Tabwin- Tabulador para PC Windows versão 3.6b, DATASUS – Ministério da Saúde
do Brasil.
2) STATA (R)
- Statistics/Data Analysis, Versão 12.0, Copyright 1985-2011 StataCorp LP.
3) Microsoft(R)
Office Excel 2007, versão 6.0.
4) ArcView GIS 3.2 Copyright © 1996- 1999 Environmental Systems Research, Institute,
Inc.
3.4 Métodos de Construção e Análise dos Indicadores
Foram aplicadas técnicas de análise exploratória e modelagem de dados sobre a Dengue
extraídos do banco de dados da Vigilância Epidemiológica da Dengue da Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro para a construção e a análise comparativa dos
indicadores epidemiológicos para acompanhamento de tendências e detecção de epidemias da
54
Dengue preconizado pelo Programa Nacional de Controle de Dengue, pela Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e os propostos pelo presente estudo.
A construção e análise comparativa do desempenho dos indicadores epidemiológicos foram
baseadas na distribuição destes no tempo e no espaço utilizando as estatísticas: Média,
Mediana, Desvio Padrão, Quartis e Percentis aplicados ao número e proporções de casos e
óbitos, e às Taxas de Incidência, Mortalidade e Letalidade, divididos em dois grupos: a) grupo
da Dengue referentes ao total de casos e b) grupo da Febre Hemorrágica do Dengue/Síndrome
do Choque do Dengue (FHD/SCD), referente aos casos classificados como tal pelo Serviço de
Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro apresentados
nas Tabelas 1 a 33 do ANEXO H.
Para o presente estudo os anos de 2002 e 2008 foram denominados como epidêmicos. Os anos
de 2001 e 2007 que precederam os anos epidêmicos foram denominados como pré-
epidêmicos e os anos de 2003 e 2009 anos, que sucederam os anos epidêmicos, foram
denominados pós-epidêmicos. Os anos 2000 e 2006, não epidêmicos e distantes 2 anos dos
respectivos anos de 2002 e 2008 foram denominados não epidêmicos.
As etapas de construção dos indicadores e análise foram subdivididas nas seguintes etapas:
3.4.1 Etapa 1 – Organização das séries históricas dos casos de Dengue e de
FHD\SCD
Os indicadores foram organizados em tabelas, numeradas de 1 a 33 no ANEXO F, segundo as
unidades de análise:
Semana epidemiológica (SE) de início dos sintomas , mês de início dos sintomas, ano
de início dos sintomas;
Bairro de moradia apresentado no Anexo E;
Faixa Etária (FE), para finalidade de comparação, foram adotadas as mesmas faixas
etárias da Série Histórica disponibilizada pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio
de Janeiro, cujas informações estão disponíveis a partir do ano de 1988 (Quadro3).
QUADRO 3 – Divisão das Idades dos Casos de Dengue por Faixas de Idade
Faixa Etária Descrição
FE1 Menores de 1 ano
FE2 1 ano a 4 anos
FE3 5 anos a 9 anos
55
Faixa Etária Descrição
FE4 10 anos a 14 anos
FE5 15 anos a 49 anos
FE6 50 anos ou mais
3.4.2 Etapa 2 - Apresentação dos indicadores e dos métodos de análise
Inicialmente serão apresentados os indicadores e, posteriormente os métodos de análises em
que eles são empregados.
As Taxas de Incidência e Mortalidade foram calculadas tomando como referência a população
censitária (Quadro 2).
Os seguintes indicadores epidemiológicos foram construídos:
Indicadores Básicos (Quadro 4)
QUADRO 4 – Indicadores Básicos utilizados pela Vigilância Epidemiológica
Indicador
Método
de
Análise
Cálculo
Unidade de
Análise
Disponível
Anos
Disponíveis
Número de
Casos
Dengue e
FHD\SCD
Tabelas e
Gráficos
Tabulação das frequências
absolutas
SE, mês e FE 1986 a 2011
Bairro 1992 a 2011
Número de
Óbitos
Dengue e
FHD\SCD
Tabulação das frequências
absolutas
SE, mês e FE 1986 a 2011
Bairro 1992 a 2011
Taxa de
Incidência
Dengue e
FHD\SCD
Relação entre número de
casos novos ocorridos em
residentes do MRJ e o
número de habitantes X
100.000
SE, mês e FE 1986 a 2011
Bairro 1992 a 2011
56
Indicador Cálculo
Unidade de
Análise
Disponível
Anos
Disponíveis
Taxa de
Mortalidade
Dengue e
FHD\SCD
Relação entre número de
óbitos ocorridos em
residentes do MRJ e o
número de habitantes X
100.000
SE, mês e FE 1988 a 2011
Bairro 1992 a 2011
Taxa de
Letalidade
Dengue e
FHD\SCD
Relação entre número de
óbitos por Dengue e por
FHD/SCD e o total de casos
ocorridos em residentes no
MRJ
SE, mês e FE 1988 a 2011
Bairro 1992 a 2011
(REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA SAÚDE, 2008)
Indicadores que são necessários à construção dos Limites Máximo Esperados dos
Diagramas de Controle (DC) (Quadro 5)
QUADRO 5 – Indicadores para construção dos Limites Máximo Esperados dos
Diagramas de Controle Paramétricos e Não Paramétricos
Indicador
Método de
Análise
Diagrama
de
Controle
(DC)
Período
Disponível
Unidade
de
Análise
Cálculo
Limite
Máximo
Esperado
Média
Móvel
(MM)
DCMM 1992 a
2011 SE
Média das Médias
dos valores das
Taxas de
Incidência por SE
e dos 5 valores
anteriores e
posteriores das
1,96 Desvios
Padrão da
Média das
Médias
Móveis
57
respectivas Taxas
de Incidência por
100.000 de anos
não epidêmicos +
1,96 Desvios
Padrão da Média
das Médias
Móveis
Percentil
50 (P50) DCP50
1992 a
2011 SE
Percentil 50 da
distribuição das
taxas de incidência
por 100.000 dos
anos anteriores ao
de interesse
disponíveis
Percentil 50 da
distribuição
das taxas de
incidência por
100.000 dos
anos anteriores
ao de interesse
disponíveis
Percentil
90 (P90) DCP90
1992 a
2011 SE
Percentil 90 da
distribuição das
taxas de incidência
por100.000 dos
anos anteriores ao
de interesse
disponíveis
Percentil 90 da
distribuição
das taxas de
incidência
por100.000
dos anos
anteriores ao
de interesse
disponíveis
3º Quartil
(3Q) DC3Q
1992 a
2011 SE
3º Quartil da
distribuição das
taxas de incidência
por 100.000
habitantes dos
anos anteriores ao
de interesse
disponíveis
3º Quartil da
distribuição
das taxas de
incidência por
100.000 dos
anos anteriores
ao de interesse
disponíveis
58
A construção do Diagrama de Controle pela Média Móvel (DCMM) da Taxa de Incidência
semanal dos casos de Dengue, segue recomendação do Anexo VIII das Diretrizes Nacionais
para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue do Programa Nacional de Controle da
Dengue (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009) e, por isso, seus resultados foram comparados
aos dos demais indicadores e métodos de análise construídos utilizando-se a unidade de
análise Semana Epidemiológica.
Indicadores que utilizam números absolutos, taxas e razões do número de casos e óbitos
de Dengue e FHD/SCD (Quadro 6)
QUADRO 6 – Indicadores propostos pelo Estudo
Indicador
Método
de
Análise
Unidade
de
Análise
Período
Disponível Cálculo
Ocorrência de
Óbito
Tabelas e
Gráficos
Tabelas e
Gráficos
SE e mês 1988 a
2011
Contagem da frequência
absoluta de óbitos por
Dengue
Ocorrência de
caso de FHD\SCD SE e mês
1992 a
2011
Contagem da frequência
absoluta de FHD/SCD por
Dengue
Variação
Proporcional
Horizontal do
número de casos
de Dengue (VH)
Mês 1986 a
2011
Razão entre o número de
casos de Dengue ocorridos
em um dado mês de início
de sintomas e o número de
casos ocorridos no mesmo
mês de início de sintomas
no ano anterior
multiplicados por -1 X 100
Variação
Proporcional
Vertical do
número de casos
de Dengue (VV)
Mês 1986 a
2011
Razão entre o número de
casos Dengue ocorridos em
um dado mês de início de
sintomas e o número de
casos ocorridos no mês de
59
início de sintomas anterior
no mesmo ano
multiplicados por -1 X 100
Taxa de
Incidência maior
do que 300 casos
de Dengue por
100.000
habitantes
(TX>300)
Mês 1986 a
2011
Ocorrência da Taxa de
Incidência por mês de
início dos sintomas em
valores superiores a 300
casos por 100.000
habitantes
A construção do indicador TX>300 segue recomendação da SMS-RJ (ANEXO F), por isso
seus resultados foram comparados aos dos demais indicadores e métodos de análise
utilizando-se a unidade de análise mês de início dos sintomas.
Indicadores que são necessários à construção dos Diagramas de Controle Espaço
– Temporais (DET) (Quadro 7)
QUADRO 7 – Indicadores necessários à construção do Diagrama de Controle
Espaço-Temporal
Indicador
Método
de
Análise
DET
Anos
Disponíveis para
o cálculo
Período
Disponível
Unidade de
Análise Cálculo
Média
Epidêmica do
nº de casos de
Dengue
DET1
Anos
Epidêmicos:
1995, 1998,
2001
2002, 2007,
2008 e 2011
1996 a 2011
SE e Bairro
Média aritmética do
nº de casos ocorridos
em anos epidêmicos
por SE e bairro,
disponíveis no
período anterior ao
ano para o qual está
sendo feito o
cálculo.
60
Indicador
Método
de
Análise
DET
Anos
Disponíveis para
o cálculo
Período
Disponível
Unidade de
Análise Cálculo
Média Não
Epidêmica do
nº de casos de
Dengue
DET2
Anos Não
Epidêmicos:
1992, 1993,
1994, 1996,
1997, 1999,
2000, 2003,
2004, 2005,
2006, 2009 e
2010
1998 a 2011 SE e Bairro
Média aritmética do
nº de casos ocorridos
em anos não
epidêmicos por SE e
bairro, disponíveis
nos cinco anos
imediatamente
anteriores ao ano
para o qual está
sendo feito o
cálculo.
Proporção de
bairros que
excederam suas
Médias
Epidêmicas
DET1 1996 a 011 SE e bairro
Soma de todos os
bairros que
excederam suas
Médias Epidêmicas
dividido pelo total
de bairros e
multiplicado por
100.
Proporção de
bairros que
excederam suas
Médias Não
Epidêmicas
DET2 1998 a 2011 SE e bairro
Soma de todos os
bairros que
excederam suas
Médias Não
Epidêmicas
divididas pelo total
de bairros e
multiplicadas por
100.
61
Indicador
Método
de
Análise
DET
Anos
Disponíveis para
o cálculo
Período
Disponível
Unidade de
Análise Cálculo
Média global
da Proporção
de bairros que
excederam suas
Médias
Epidêmicas
DET1 1996 a 2011 Ano
Média aritmética da
Proporção de bairros
que excederam suas
Médias Epidêmicas
no período
imediatamente
anterior ao ano
estudado.
Média global
da Proporção
de bairros que
excederam suas
Médias Não
Epidêmicas
DET2 1998 a 2011 Ano
Média aritmética da
Proporção de bairros
que excederam suas
Médias Não
Epidêmicas no
período
imediatamente
anterior ao ano
estudado.
Desvio Padrão
da Média
global da
Proporção de
bairros que
excederam suas
Médias
Epidêmicas
DET1 1996 a 2011 Ano
1,96 Desvios Padrão
da Média aritmética
da Proporção de
bairros que
excederam suas
Médias Epidêmicas
no período
imediatamente
anterior ao ano
estudado.
62
Indicador
Método
de
Análise
DET
Anos
Disponíveis para
o cálculo
Período
Disponível
Unidade de
Análise Cálculo
Desvio Padrão
da Média
global da
Proporção de
bairros que
excederam suas
Médias Não
Epidêmicas
DET2 1998 a 2011 Ano
1,96 Desvios Padrão
da Média aritmética
da Proporção de
bairros que
excederam suas
Médias Não
Epidêmicas no
período
imediatamente
anterior ao ano
estudado.
Média semanal
e da Proporção
de bairros que
excederam suas
Médias
Epidêmicas
DET1 1996 a 2011 Se e Ano
Média aritmética da
Proporção de bairros
que excederam suas
Médias Epidêmicas
por SE no período
imediatamente
anterior ao ano
estudado.
Média semanal
da Proporção
de bairros que
excederam suas
Médias Não
Epidêmicas
DET2 1998 a 2011 Se e Ano
Média aritmética da
Proporção de bairros
que excederam suas
Médias Não
Epidêmicas por SE
no período
imediatamente
anterior ao ano
estudado.
63
Para a construção dos Diagramas de Controle Espaço-Temporal foi empregada uma planilha
dinâmica, contendo o número de casos de Dengue por semana epidemiológica e bairro de
moradia foi construído para cada ano do estudo com o programa EXCEL.
Os dados foram ordenados por ano de início dos sintomas, semana epidemiológica e bairro.
Para cada bairro foram calculadas: a) a média do número de casos por semana epidemiológica
ocorridos em anos epidêmicos ou Média Epidêmica e b) a média do número de casos por
semana epidemiológica ocorridos em anos não epidêmicos ou Média Não Epidêmica. Estas
médias foram eleitas como valores de referência. Para cada bairro foram feitas comparações
entre o número de casos de Dengue por semana epidemiológica e ano. Desta comparação, foi
obtida, para cada bairro sua situação em relação às Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas, ou
seja, se elas foram ou não excedidas. Com o resultado foi calculada a proporção de bairros
que excederam suas médias epidêmicas e não epidêmicas para cada ano do estudo.
A proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas foi
disponibilizada a partir do ano da primeira comparação possível.
Para os anos epidêmicos, a primeira comparação foi realizada empregando-se o ano de 1996
em relação ao ano de 1995. No ano de 1999, a série já tinha dois anos epidêmicos, 1995 e
1998, então, o ano de 1999 foi comparado à média de casos por semana e bairro ocorridos nos
anos de 1995 e 1998. À medida que os anos epidêmicos foram ocorrendo, eles foram sendo
incorporados ao cálculo da Média Epidêmica.
Para os anos não epidêmicos, o estudo utilizou os dados dos cinco anos não epidêmicos que
antecederam o ano avaliado. A série tem início no ano de 1998, ano em que se tinham
disponíveis os dados dos primeiros cinco anos não epidêmicos. A escolha de empregar os
cinco anos mais próximos no cálculo da Média Não Epidêmica foi feita em função da
dinâmica da doença e da alternância dos tipos de DENV entre os anos de 1986 e 2011.
3.4.3 Etapa 3 - Procedimentos analíticos:
Análises dos indicadores utilizados de rotina da Vigilância Epidemiológica
Os indicadores de uso rotineiro na VE Dengue foram analisados por meio da comparação das
variações apresentadas no número de casos e óbitos, bem como, nas Taxas de Incidência,
Mortalidade e Letalidade nas dimensões temporal e por faixa etária, por meio da construção
de gráficos e da avaliação do seu potencial para predição de uma epidemia. Foram também
comparadas as variações percentuais do número de casos entre um dado mês com seu
correspondente no ano anterior, no estudo chamado de Variação Horizontal com vistas à
64
avaliação do potencial para predição de uma epidemia.
Variações do emprego do método Diagrama de Controle
Comparação dos Diagramas de Controle pela Média Móvel (MM) recomendado pelo Programa
Nacional de Controle da Dengue com os Diagramas de Controle (DC) construídos com as
estatísticas Percentil 50 (P50), Percentil 90 (P90) e 3º Quartil (3Q) e avaliação do potencial para
predição de uma epidemia.
Uso de novos indicadores e do método Diagrama de Controle Espaço-Temporal
a) Comparação das variações percentuais do número de casos entre um dado mês com
seu correspondente no ano anterior, no estudo chamado de Variação Horizontal e
avaliação do potencial para predição de uma epidemia.
b) Comparação dos Diagramas de Controle pela MM, com os Diagramas Espaço-
Temporal da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não
Epidêmicas por semana epidemiológica e avaliação do potencial para predição de uma
epidemia;
c) Visualização geográfica dos bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não
Epidêmicas, pelo Diagrama Espaço -Temporal, através da confecção de mapas por
bairro do MRJ.
Para fazer a comparação, acima discriminada no item b, foi necessário modelar as séries
temporais do número de casos de Dengue e das proporções do número de bairros que
excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas e investigar a correlação entre as
séries.
3.4.4 Etapa 4 – Análise de séries temporais
Com a finalidade de explorar o potencial de antecipação para detecção de epidemias dos
indicadores proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Médias Não
Epidêmicas em relação a série de casos, foram calculados os coeficientes de correlação
cruzada entre estes indicadores e a série de número de casos por semana epidemiológica.
Como as séries de número de casos e das proporções do número de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas poderiam estar influenciadas pelos mesmos
fatores temporais, o que levaria a apresentar valores elevados de correlação para as diferentes
defasagens de tempo consideradas, fez-se necessário ajustar modelos apropriados para séries
temporais com a finalidade de identificar os componentes sistemáticos de cada uma das
séries, assim como, os resíduos aleatórios da série “branqueada” para por fim, estimar o
65
Coeficiente de Correlação Cruzada entre as séries de resíduos.
A técnica escolhida para estimar os componentes foi o Modelo ARIMA (Auto regressivo,
Integrado e de Média Móvel) ou Box-Jenkins. A série histórica do número de casos foi
estabilizada com a transformação para raiz quadrada do número de casos. As séries temporais
da proporção do número de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não
Epidêmicas não foram transformadas (MORETTIN e TOLOI, 2011).
3.4.5 Etapa 5 - Análise do desempenho dos métodos e indicadores
Construção das variáveis indicadoras que, para o presente estudo, foram nomeadas como
testes diagnósticos de epidemia de Dengue, considerando-se os indicadores na dimensão
semana e dimensão mês, da seguinte maneira:
Unidade de Análise Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas
a) Indicador Diagrama de Controle pela Média Móvel (DCMM)
DCMM = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite
Máximo Esperado do Diagrama de Controle construído com a Média Móvel e 0 = não;
b) Indicador Diagrama de Controle pelo Percentil 90 (DCP90)
DCP90 = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite
Superior do Diagrama de Controle construído com o P90 e 0 = não;
c) Indicador Diagrama de Controle pelo 3º Quartil (DC3Q)
DC3Q = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite Superior
do Diagrama de Controle construído com o 3º Quartil e 0 = não;
d) Indicador Diagrama de controle pelo Percentil 50 (DCP50)
DCP50 = 1 quando a Taxa de Incidência de Dengue por SE for maior do que o Limite
Superior do Diagrama de Controle construído com o P50 e 0 = não;
e) Indicador Diagrama de Controle Espaço-Temporal (DET)
Com base na observação empírica dos DETs, pontos de corte foram estabelecidos para o
Diagrama Espaço-Temporal pela Média Epidêmica (DET 1) e Média Não Epidêmica (DET
2). Três pontos de referência foram estabelecidos para cada diagrama respectivamente: a) >
20%, > 40% e >70% para o DET 1 e, b) > 20%, >50% e > 80% para o DET 2.
DET1>20% = 1 quando a proporção do número de bairros que ultrapassaram suas Médias
Epidêmicas por SE for maior do que 20% e 0 = não;
DET1>40% = 1 quando a proporção do número de bairros que ultrapassaram suas Médias
Epidêmicas por SE for maior do que 40% e 0 = não;
66
DET1>70% = 1 quando a proporção do número de bairros que ultrapassaram suas Médias
Epidêmicas por SE for maior do que 70% e 0 = não;
DET2>20% = 1 quando a proporção do número de bairros que ultrapassaram suas Médias
Não Epidêmicas por SE for maior do que 20% e 0 = não;
DET2>50% = 1 quando a proporção do número de bairros que ultrapassaram suas Médias
Não Epidêmicas por SE for maior do que 50% e 0 = não;
DET2>80% = 1 quando a proporção do número de bairros que ultrapassaram suas Médias
Não Epidêmicas por SE for maior do que 80% e 0 = não;
f) Indicador Ocorrência de Óbito na semana epidemiológica (Óbito +)
Óbito+ = 1 quando houver ocorrência de óbito na SE e 0 = não;
g) Indicador Ocorrência de FHD/SCD a semana epidemiológica (FHD/SCD+)
FHD/SCD+ = 1 quando houver ocorrência de FHD/SCD na SE e 0 = não;
Unidade de Análise Mês de Início dos Sintomas
a) Indicador Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes
(TX>300)
TX>300 = 1 quando no mês a Taxa de Incidência por 100.000 habitante for maior do que o
valor de 300 casos por 100.000 habitantes e 0 = não;
b) Indicadores Variação Horizontal da proporção do número de casos (VH) e Variação
Vertical da proporção do número de casos
Foram estabelecidos dois pontos de corte: de 100% e de 500% para ambos os indicadores
VH>100% =1 quando a Variação Horizontal da proporção do número de casos por mês variou
acima de 100% em relação ao mesmo mês no ano anterior e 0 = não;
VH>500% =1 quando a Variação Horizontal da proporção do número de casos por mês variou
acima de 500% em relação ao mesmo mês no ano anterior e 0 = não;
VV>100% = 1 quando a Variação Vertical da proporção do número de casos por mês variou
acima de 100% em relação ao mês anterior e 0 = não;
VV>500% = 1 quando a Variação Vertical da proporção do número de casos por mês variou
acima de 500% em relação ao mês anterior e 0 = não;
c) Indicador Ocorrência de Óbito no mês (Óbito +)
Óbito+ = 1 quando houver ocorrência de óbito no mês e 0 = não;
d) Indicador Ocorrência de FHD/SCD no mês (FHD/SCD+)
FHD/SCD+ = 1 quando houver ocorrência de FHD/SCD no mês e 0 = não.
A análise tomou como referência os anos de 2002 e 2008, anos em que ocorreram as maiores
67
elevações da incidência da doença e que foram consensulamente nomeados como anos
epidêmicos.
Os períodos analisados foram o 2º semestre dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007,
denominado período pré-epidêmico, o 1º semestre dos anos epidêmicos de 2002 e 2008,
denominado período epidêmico, 2º semestre dos anos epidêmicos de 2002 e 2008,
denominado período pós-epidêmico e o 1º semestre dos anos não epidêmicos de 2003 e 2009,
também denominados período pós-epidêmico. Para todos os períodos foram contabilizados o
número de alertas e de ausência de alerta para cada indicador e/ou método de análise.
Semelhante a realização de um teste diagnóstico para detectar ou não presença de uma
doença, para o presente estudo, a “doença” foi denominada epidemia (E+) e a ausência de
doença não epidemia (E-). Para cada indicador e/ou método de análise foi construída uma
tabela 2X2. (Quadro 8)
A célula “a” da tabela 2X2 foi preenchida com o número total de alertas que cada indicador
e/ou método de análise emitiu nos períodos pré-epidêmicos e epidêmicos, ou seja, no 2º
semestre dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 e no 1º semestre dos anos epidêmicos de
2002 e 2008. A célula “c” foi preenchida com o número total de alertas que cada indicador
e/ou método de análise emitiu nos períodos pós-epidêmicos, ou seja, no 2º semestre dos anos
epidêmicos de 2002 e 2008 e no 1º semestre dos anos não epidêmicos de 2003 e 2009. A
célula “b” foi preenchida com o número total de ausência de alertas de cada indicador e/ou
método de análise nos períodos pré-epidêmicos e a célula “d” foi preenchida com o número
total de ausência de alertas de cada indicador e/ou método nos anos pós-epidêmicos.
Devido à inexistência de um indicador ou método de análise que pudessem ser usados como
padrão ouro, o presente estudo comparou as semanas e meses em que os indicadores e
métodos de análise dispararam alertas, entre os anos de 2001 e 2003 e entre os anos de 2007 e
2009, períodos classificados como pré-epidêmicos, epidêmicos e pós-epidêmicos descritos
acima, tendo como referência os primeiros semestres dos anos de 2002 e 2008.
A escolha destes períodos foi feita com base na análise de indicadores e métodos descritos
anteriormente cujos resultados serão apresentados mais adiante.
68
QUADRO 8 – Distribuição dos Resultados Esperados após Emissão de Alerta de
Epidemia de Dengue pelos Indicadores e/ou Métodos de Análise empregados no
Estudo
Alerta pelo indi-
cador/método de
análise
Períodos epidêmicos Total de alertas pelo
indicador/método de
análise Presente Ausente
Presente Alerta Verdadeiro
(a)
Alerta Falso
(b) Presentes (a + b)
Ausente
Falsa Ausência de
Alerta
(c)
Ausência de Alerta
Verdadeiro
(d)
Ausentes (c + d)
Total de períodos
epidêmicos Presentes (a + c) Ausentes (b + d) ---
Com base nas tabelas 2x2 foram avaliadas as seguintes propriedades dos indicadores e /ou
métodos de análise quanto a habilidade de detectar corretamente uma epidemia: (Quadro 9)
QUADRO 9 – Propriedades e respectivas definições dos Indicadores e Métodos de
Análise quanto a suas habilidades para detectar epidemias de Dengue
PROPRIEDADE DEFINIÇÃO Cálculo (Tabela 2X2)
Sensibilidade (S)
Habilidade em disparar
alarme em períodos pré-
epidêmicos e epidêmicos
a/a+c
69
PROPRIEDADE DEFINIÇÃO Cálculo (Tabela 2X2)
Especificidade (E)
Habilidade em não disparar
alarme em períodos não
epidêmicos
d/b+d
Valor Preditivo Positivo
(VPP)
Probabilidade do alerta
emitido representar uma
epidemia em curso
a/a+b
Valor Preditivo Negativo
(VPN)
Probabilidade da não
emissão de alerta
representar a ausência de
epidemia
d/c+d
Razão de Verossimilhança
Positiva (RV+)
Razão entre a probabilidade
de disparar alerta em
períodos pré-epidêmicos e
epidêmicos e a
probabilidade de disparar
alertas em períodos não
epidêmicos
(a/a+c) / (b/b+d)
Razão de Verossimilhança
Negativa (RV-)
Razão entre a probabilidade
de disparar alerta em
período não epidêmico e a
probabilidade de não
disparar alerta em períodos
não epidêmicos
(c/a+c) / (d/b+d)
70
3.5 Considerações Éticas
A pesquisa teve por motivação o entendimento de que, embora seja difícil evitar a ocorrência
de epidemias de Dengue, disparar alertas precoces pode contribuir para que recursos humanos
e físicos sejam mobilizados em tempo de reduzir: o impacto desses eventos sobre a rede de
assistência médica de qualquer localidade e a ocorrência de mortes precoces.
O projeto do estudo “DENGUE – ESTUDO SOBRE A CONSTRUÇÃO E ANÁLISE DE
INDICADORES BASEADOS EM DADOS COLETADOS PELA VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA E DE SUA APLICAÇÃO NA PREDIÇÃO DE EPIDEMIAS NA
CIDADE DO RIO DE JANEIRO” foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Parecer nº 180.003
de 12/12/2012).
71
4. RESULTADOS
A VE Dengue da SMS-RJ registrou, de 1986 a 2011, um total de 581.478 casos novos e 352
óbitos de Dengue entre os residentes no MRJ. No período, as Taxas anuais médias de
Incidência e de Mortalidade foram, respectivamente, 32,4 casos e 0,02 óbitos por 100.000
habitantes.
Um total de 770 isolamentos foi realizado entre 1996 e 2011 dos quais 232 (30,1%) de DENV
1, 197(25,6%) de DENV 2, 337(43,8%) de DENV 3 e 4(0,5%) de DENV 4. (Figura 1)
Em 26 anos ocorreram picos de transmissão nos anos de 1987, 1991, 1995, 1998, 2002, 2008
e 2011, anos que foram classificados pela SMS-RJ como epidêmicos e apresentaram como
característica o predomínio de uma única cepa circulante (Figura1). Os picos da incidência
ocorridos em 2002 e 2008 foram os mais elevados. (Figura 2)
Figura 1 – Proporção de Isolamentos do DENV por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1996 a
2011
72
Figura 2 – Curva de Incidência Anual da Dengue no Município do Rio de Janeiro, 1986 a
2011
4.1 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na
análise dos Indicadores Básicos utilazados pela Vigilância Epidemiológica.
A distribuição do número de casos e de óbitos entre 1986 e 2011, bem como, das Taxas de
Incidência e de Mortalidade pela Dengue, entre os anos de 1988 e 2011 por mês de início de
sintomas mostraram-se assimétricas e concentradas ao redor de valores, em sua maior parte,
muito baixos (Figuras 3, 4,5 e 6).
Figura 3 – Histograma do Número de Casos de Dengue por mês, Município do Rio de
Janeiro, 1986 a 2011
0,0
500,0
1000,0
1500,0
2000,0
2500,0
3000,0
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
Tx.I
nci
dê
nci
a/1
00
.00
0 h
ab.
Ano
0
10
020
030
0
Fre
quê
ncia
0 10000 20000 30000 40000 50000
nº caso
73
Figura 4 – Histograma do Número de Óbitos por Dengue por mês, Município do Rio de
Janeiro, 1988 a 2011
Figura 5 – Histograma das Taxas Mensais de Incidência da Dengue, Município do Rio de
Janeiro, 1986 a 2011
050
10
015
020
025
0
Fre
quê
ncia
0 20 40 60
Nº Óbitos
0
10
020
030
0
Fre
quê
ncia
0 200 400 600 800 1000
Taxa de Incidência/100.000 habitantes
74
Figura 6 – Histograma das Taxa Mensais de Mortalidade por Dengue, Município do Rio de
Janeiro, 1988 a 2011
As Taxas mensais médias de Incidência, a cada ano, se mantiveram abaixo dos 100 casos por
100.000 habitantes, a exceção dos anos epidêmicos de 2002, 2008 e 2011. Anos epidêmicos
das décadas de 1980 e 1990 apresentaram médias menos elevadas do que a dos anos
epidêmicos entre 2000 e 2011.
Importante destacar a elevação do patamar das Taxas mensais médias de Incidência em anos
não epidêmicos, próximos ou imediatamente anteriores aos anos epidêmicos, como é o caso
dos anos de 1990, 2001,2006 e 2007, mas não observado em 1994, 1997 ou em 2010.
Destaca-se também, a queda abrupta dos valores médios mensais nos anos pós-epidêmicos de
1988, 1992, 1996, 1999,2003 e 2009 (Tabela 34).
050
10
015
020
025
0
Fre
quê
ncia
0 .2 .4 .6 .8 1
Taxa de Mortalidade/100.000 habitantes
75
TABELA 34- Taxas Mensais Médias de Incidência de Dengue por 100.000 habitantes por Ano
de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro,1986-2011
Em vinte e seis anos de transmissão, poucas vezes a Taxa Média Mensal de Incidência da
Dengue alcançou valores iguais ou superiores a 300 casos por 100.000 habitantes, valor de
referência adotado pela SMS-RJ em 2011 para reconhecer um estado de epidemia (ANEXO
G). (Figura 7)
A tendência da incidência da doença praticamente permaneceu estável no período do estudo,
com discreta elevação a partir do ano de 2005. (Figura 7).
Ano Média Desvio Padrão
1986 20,4 32,1
1987 60,9 81,9
1988 0,4 0,3
1989 0,7 0,8
1990 18,1 23,1
1991 79,4 119,1
1992 1,5 1,4
1993 0,3 0,4
1994 0,2 0,2
1995 31,7 52,7
1996 6,3 7,9
1997 1,6 1,5
1998 20,6 38,8
1999 6,3 8,9
2000 3,3 3,7
2001 39,4 42,9
2002 207,4 341,5
2003 2,2 2
2004 0,8 0,6
2005 1,4 1,8
2006 20,1 23,5
2007 36 26,1
2008 172 270
2009 3,9 5
2010 4,3 2,1
2011 102,4 128,2
Total 32,4 105,4
76
Figura 7 – Distribuição da Taxa de Incidência Mensal da Dengue em relação à Curva de
Tendência suavizada por Ano , Município do Rio de Janeiro, 1986 a 2011
A Figura 8 mostra que, as Taxas mensais de Incidência de FHD/SCD foram menos elevadas
do que as de Dengue, no entanto, no período do estudo a curva de tendência suavizada
referente à incidência de FHD/SCD se mostrou mais acentuada do que a descrita para a
Dengue (Figura 7). O padrão apresentado para os casos de FHD/SCD foi o de baixa
incidência com valores mais elevados nos anos epidêmicos e pré-epidêmicos, com destaque
para os anos de 2002 e 2008. Os anos de 1991 e 1992 não puderam ser avaliados porque os
dados mensais de FHD/SCD estão disponíveis a partir do ano de 1992. (Figura 8)
300 casos/100.000 habitantes
0
20
040
060
080
010
00
Taxa d
e In
cid
ência
/100
.00
0 h
ab
itan
tes
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
Ano
77
Figura 8 – Distribuição das Taxas Mensais de Incidência da FHD/SCD em relação a Curva de
Tendência suavizada por Ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
O gráfico de BoxPlot das Taxas Mensais de Incidência da Dengue por ano (Figura 9) mostra
um aumento da variabilidade em anos epidêmicos que a Mediana apesar da pequena variação
mostrou um padrão de elevação nos anos pré-epidêmicos (1991, 1995, 1998, 2002, 2008 e
2011), nos quais as Medianas apresentaram valores mais elevados em comparação aos
respectivos anos pré-epidêmicos. Chama atenção a elevação dos valores dos 3º Quartis em
anos epidêmicos explicando a ampliação das distâncias interquartílicas. A Figura 9 também
mostra que as observações denominadas extremas, definidas como observações que
apresentam um grande afastamento das demais, ocorrem em anos epidêmicos e pré-
epidêmicos.
02
46
Taxa d
e In
cid
ência
/100
.00
0 h
ab
itan
tes
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
Ano
78
Figura 9 – BoxPlot da distribuição das Taxas Mensais de Incidência da Dengue por ano,
Município do Rio de Janeiro, 1986 a 2011
A distribuição das incidências por mês evidencia a influência da sazonalidade. A Figura 10
mostra que as Taxa de Incidência Medianas se elevaram concomitantemente à ampliação dos
intervalos interquartílicos. A dispersão das taxas mensais apresenta um gradiente crescente
entre os meses de novembro e abril, e nos meses de agosto e setembro apresenta as menores
variabilidades. Todos os meses apresentaram observações do tipo extremo, no entanto, os
maiores valores destas observações se concentraram entre os meses de janeiro a abril. (Figura
10)
0
20
04
00
60
08
00
1,0
00
0
20
04
00
60
08
00
1,0
00
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ta
xa d
e Incid
ência
/100
.000
hab
itab
tes
Gráficos por ano
79
Figura 10 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Mensais da Dengue, Município
do Rio de Janeiro, 1986 a 2011
Assim como na dimensão temporal por mês (Figura 10), a mediana da Taxa de Incidência da
Dengue variou pouco na dimensão temporal semana epidemiológica. Valores extremos
ocorreram com maior frequência entre a SE 1 e a SE26. A maior variabilidade foi observada
nas primeiras semanas dos anos considerados na análise. (Figura 11).
Figura 11 – BoxPlot da distribuição das Taxas de Incidência Semanais da Dengue, Município
do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
0
200
400
600
800
1,0
00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ta
xa d
e Incid
ência
/100
.000
hab
itan
tes
Gráficos por mês
0
100
200
300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Ta
xa d
e Incid
ência
por
10
0.0
00 h
abita
nte
s
Gráficos por SE
80
As Taxas de Mortalidade mensais por Dengue e por FHD/SCD apresentaram uma pequena
elevação a partir do ano de 2002. Os valores mais elevados puderam ser observados nos anos
de 2001, 2002, 2007, 2008 e 2011. (Figuras 12 e 13)
Figura 12 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da Dengue por Ano e sua Curva
de Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 13 – Distribuição das Taxas Mensais de Mortalidade da FHD/SCD por Ano e sua
Curva de Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
0.5
1
Taxa d
e M
ort
alid
ade
/10
0.0
00
ha
bitante
s
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
ano
0.1
.2.3
.4.5
Taxa d
e M
ort
alid
ade
/10
0.0
00
ha
bitante
s
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
ano
81
Figura 14 - Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da Dengue por Ano e sua Curva de
Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 à 2011
Figura 15 - Distribuição das Taxas Mensais de Letalidade da FHD/SCD por Ano e sua Curva
de Tendência suavizada, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Os valores das Taxas Mensais de Letalidade por FHD/SCD, mais altos dos que os encontrados
01
23
45
Ta
xa
de
Le
talid
ad
e (
%)
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
ano
020
40
60
80
10
0
Ta
xa
de
Le
talid
ad
e (
%)
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
ano
82
para a Dengue, apresentaram uma elevação mais acentuada a partir do ano de 2001. A exceção
do ano não epidêmico de 1999, os valores mais elevados da Taxa de Letalidade mensal da
FHD/SCD ocorreram nos anos pré -epidêmicos e epidêmicos de 2001, 2002, 2007, 2008 e
2011, com acentuada elevação nos três últimos. Os valores do ano epidêmico de 2002, quando
prevaleceu ao DENV3, mostram-se acentuadamente menores do que os apresentados nos anos
de 2008 e de 2011, anos de predomínio dos DENV 2 e 1, respectivamente. (Figura 1 e 15)
A proporção de casos de Dengue por idade no MRJ não sofreu modificações importantes
quanto à faixa etária prevalente (indivíduos com 15 a 49 anos) até o ano de 2008, quando
ocorreu um aumento no número de casos entre os indivíduos menores de 15 anos,
principalmente, para aqueles com idade entre 5 a 9 anos. (Figura 16)
Figura 16 – Proporção de Casos de Dengue por Faixa Etária e Ano, Município do Rio de
Janeiro, 1988 a 2011
A distribuição das Taxas de Letalidade da FHD/SCD por faixa etária variou nos anos
epidêmicos de 2002, 2008 e 2011 (Figuras 17 a 19) acompanhada pela alternância do DENV
predominante (Figura 17). Em 2002, com predominância do DENV3, os valores mais
elevados ocorreram principalmente entre os adultos e as crianças entre 10 e 14 anos de idade,
e os menores entre crianças de 0 e 4 anos foram expostos ao risco de infecção, na sua maioria,
pela primeira vez (Figura 17).
83
Figura 17 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos
de Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2002
Faixa etária: FE 1 = < 1 ano; FE 2 = 1 a 4 anos, FE 3 = 5 a 9 anos, FE 4 =10 a14 anos, FE 5 =
15 a 49 anos e FE 6 =.> 50 anos.
Em 2008, as crianças que tinham entre 0 e 4 anos de idade em 2002 estavam na faixa etária
entre 5 e 9 anos, quando foram expostas ao DENV2 pela segunda vez, o que possivelmente
contribuiu para o aumento da letalidade entre eles (Figura 18).
Em 2008 e 2011, anos epidêmicos sob o predomínio dos DENV 2 e 1, respectivamente, os
maiores valores ocorreram nas idades extrmas, menores de 1 ano (Faixa 1) e maiores de 50
anos (Faixa 6). (Figuras 18 e 19)
Figura 18 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos
de Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2008
Faixa etária: FE 1 = < 1 ano; FE 2 = 1 a 4 anos, FE 3 = 5 a 9 anos, FE 4 =10 a14 anos, FE 5 =
15 a 49 anos e FE 6 =.> 50 anos.
6
54
21302
46
810
Ta
xa
de
Le
talid
ad
e (
%)
FE
MEDIANA
1
6
32
5
4
05
10
15
Ta
xa
de
Le
talid
ad
e (
%)
FE
MEDIANA
84
Figura 19 – Taxa de Letalidade por Faixa Etária em Relação à Mediana do Número de Casos
de Dengue , Município do Rio de Janeiro, 2011
Faixa etária: FE 1 = < 1 ano; FE 2 = 1 a 4 anos, FE 3 = 5 a 9 anos, FE 4 =10 a14 anos, FE 5 =
15 a 49 anos e FE 6 =.> 50 anos.
A distribuição das Taxas de Letalidade mensais dos casos classificados como FHD/DSC
apresentou semelhanças entre as faixas etárias, menores de 15 naos (Figura 20) e adultos com
15 anos ou mais (Figura 21) com elevação do intervalo interquartílico a partir do final da
década de 1990 e predominantemente em anos epidêmicos ou pré-epidêmicos, e taxas
medianas iguais à zero entre 1992 e 1998 e entre os anos de 2003 e 2005.
Entre os menores de 15 anos (Figura 20), chama atenção a elevação do intervalo
interquartílico em 2011, ano em que predominou a circulação do DENV1 e o ano de 2008,
ano de predomínio do DENV2 (Figura 1).
Os adultos com mais de quinze anos apresentaram uma acentuada elevação das Taxas de
Letalidade Medianas e dos desvios interquartílicos nos anos não epidêmicos de 1999 e 2009.
(Figuras 21)
1
6
2
534
010
20
30
40
50
Ta
xa
de
Le
talid
ad
e (
%)
FE
MEDIANA
85
Figura 20 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre os menores de 15 anos por
ano , Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
Figura 21 – Box Plot da Taxa de Letalidade da FHD/SCDentre adultos com 15 anos ou mais,
por ano, Município do Rio de Janeiro, 1992 a 2011
010
20
30
40
50
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ta
xa
de
Le
talid
ad
e F
HD
\SC
D (
%)
Gráficos por ano
020
40
60
80
10
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ta
xa
de
Le
talid
ad
e F
HD
\SC
D (
%)
Gráficos por ano
86
Os indicadores de Variação Horizontal e a Variação Vertical do número de casos por mês de
início dos pertencem ao conjunto de indicadores propostos pelo estudo.
Os resultados para a Variação Horizontal obtidos para os anos epidêmicos de 2002 (Figura 22)
e 2008 (Figura 23) apresentaram um comportamento semelhante nos primeiros meses do ano,
com crescimento elevado do número de casos de Dengue em relação aos mesmos meses nos
respectivos anos anteriores. Os valores obtidos para este crescimento, entretanto, foram bem
diferentes. Assim, enquanto o mês de janeiro de 2002 apresentou um crescimento de 6000%
em relação a janeiro de 2001, o mês de janeiro de 2008, apresentou um crescimento de 1000%
em relação a janeiro de 2007. Além disso, os resultados obtidos para a Variação Horizontal do
número de casos para o ano de 2008 mantiveram-se positivos por um período maior do que
em 2002. Ambos os anos apresentaram valores da Variação Horizontal negativos em
praticamente todos os meses do segundo semestre, refletindo uma desaceleração do processo
epidêmico, em curso desde o segundo semestre dos anos denominados pré-epidêmicos.
Figura 22 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com o mesmo período
do ano anterior.
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orizo
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l (%
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mês
87
Figura 23 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2008 com o mesmo período
do ano anterior
Os resultados para a Variação Horizontal obtidos para os anos de 2001 (Figura 24) e 2007
(Figura 25), anos que antecederam grandes epidemias, mostraram um mesmo padrão de
crescimento, com elevação crescente dos valores e acima de 100 % em todos os meses do
segundo semestre.
Figura 24 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2001 com o mesmo período
do ano anterior
0
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VH=500%
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Horizonta
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mês
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Figura 25 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2007 com o mesmo período
do ano anterior
Os resultados para a Variação Horizontal obtidos para os anos de 2003 (Figura 26) e 2009
(Figura 27), posteriores às grandes epidemias, também mostraram semelhança entre si,
apresentando variações negativas em todos os meses.
Figura 26 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2003 com o mesmo período
do ano anterior
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ação
Horizonta
l (%
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mês
89
Figura 27 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2009 com o mesmo período
do ano anterior
O ano de 2010 apresentou um padrão de crescimento para a Variação Horizontal semelhante
ao descrito para os anos de 2001 e 2007, apresentando resultados com variações acima de
500%,entreos meses de agosto e dezembro. (Figura 28).
Figura 28 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2010 com o mesmo período
do ano anterior
-100
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-85
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12mês
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Horizonta
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12mês
90
O ano de 2011, apesar de mostrar o mesmo padrão epidêmico descrito para os anos de 2002 e
2008, apresentou variações positivas para os resultados de Variação Horizontal obtidos em
todos os meses do segundo semestre.(Figura 29)
Figura 29 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2011 com o mesmo período
do ano anterior
Quanto à Variação Vertical, os resultados obtidos para os anos de 2002 (Figura 30) e 2008
(Figura 31) apresentaram o mesmo padrão de comportamento observado para a Variação
Horizontal, com um crescimento nos três primeiros meses, seguidos de uma queda acentuada,
que seria esperada para os meses seguintes aos meses epidêmicos, influenciado pela
sazonalidade. Chama atenção os valores de janeiro de 2002 terem sido mais elevados do que
os de janeiro de 2008, o que poderia ser explicado pelo fato de que o número de casos em
dezembro de 2007 já se encontrava elevado.
VH=500%
0
200
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)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12mês
91
Figura 30 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2002 com os respectivos
meses que os antecederam.
Figura 31 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2008 com os respectivos
meses que os antecederam.
Os anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 apresentaram padrão de comportamento da Variação
Vertical semelhante aos anos epidêmicos de 2002 e 2008 (Figuras 32 e 33), com crescimento
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ical (%
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mês
92
proporcional dos casos nos primeiros e últimos meses de ambos os anos, respeitando a
sazonalidade.
Figura 32 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2001 com os respectivos
meses que os antecederam.
Figura 33 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2007 com os respectivos
meses que os antecederam.
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Vari
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Vert
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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mês
93
Os anos pós-epidêmicos de 2003 e 2009 (Figuras 34 e 35) apresentaram valores negativos
para a Variação Vertical na maioria dos meses, indicando uma tendência de queda no número
de casos de Dengue. O mês de novembro mostrou um crescimento na Variação Vertical
destes dois anos, sendo o crescimento no ano de 2009 foi maior do que o ocorrido no ano de
2003.
Figura 34 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2003 com os respectivos
meses que os antecederam.
Figura 35 - Variação proporcional do número de casos de Dengue no Município do Rio de
Janeiro, comparando os meses de início dos sintomas do ano de 2009 com os respectivos
meses que os antecederam.
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)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mês
94
4.2 Identificação de padrões de incidência compatíveis com epidemias com base na
análise do Diagrama de Controle
Diagramas de Controle paramétricos e não paramétricos foram construídos utilizando as
estatísticas Média Móvel (MM), recomendada pelo Programa Nacional de Controle de
Dengue, Percentil 90 (P90), 3º Quartil (3Q) e Percentil 50 (P50) ou Mediana. Como o
Programa Nacional de Controle de Dengue recomenda o uso da Taxa de Incidência semanal
para a construção do Diagrama de Controle pela MM, todos os demais diagramas foram
construídos utilizando este mesmo indicador, por 100.000 habitantes.
A Figura 36 traz a representação dos Diagramas de Controle MM, P90, P50 e 3Q para a
Dengue no Município do Rio de Janeiro. Pela disposição das curvas, pode-se inferir uma
escala de maior sensibilidade para maior especificidade no sentido, respectivamente, P50,
MM, 3Q e P90.
Figura 36 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil
50 e 3º Quartil para a Taxa de Incidência da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994
a 2011.
Os resultados dos Diagramas de Controle construídos com do número de casos (Figura 37)
obtiveram resultados semelhantes, em todos os anos, aos obtidos com a Taxa de Incidência.
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Taxa
Incid
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1994w1 1996w1 1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1
Ano/SE
Média Móvel Percentil 90
3º Quartil Percentil 50
95
Figura 37 - Limite Superior dos Diagramas de Controle Média Móvel, Percentil 90, Percentil
50 e 3º Quartil para o Número de Casos da Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1994
a 2011.
Para comparar as habilidades em detectar comportamentos fora do esperado, os Diagramas de
Controle MM (Figura 38), P50 (Figura 39), 3º Quartil (Figura 40) e P90 (Figura 41) foram
construídos com a Taxa de Incidência semanais e o respectivo Limite Máximo Esperado no
mesmo intervalo de tempo. Para a análise dos resultados, o Diagrama de Controle construído
com a Média Móvel foi usado como referência.
Como se pode verificar através das Figuras 38 a 41, o Diagrama de Controle P50 detectou
mais precocemente as anormalidades do que os demais diagramas. O Diagrama de Controle
3º Quartil detectou uma elevação do número de casos acima do Limite Máximo Esperado de
forma semelhante ao da Média Móvel, enquanto o Diagrama de Controle P90 demonstrou ser
o mais específico de todos, detectando anormalidades apenas nos anos epidêmicos.
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Nº
de
Ca
so
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1994w1 1996w1 1998w12000w1 2002w1 2004w1 2006w12008w1 2010w1 2012w1
Ano/SE
Média Móvel Percentil 90
3º Quartil Percentil 50
96
Figura 38 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
Figura 39 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
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1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1
Ano/SE
Limite Máximo Esperado (MM) Tx.Incidência
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1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1
Ano/SE
Limite Máximo Esperado (P50) Tx.Incidência
97
Figura 40 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
Figura 41 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, de 1998 a 2011.
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1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1
Ano/SE
Limite Máximo Esperado (3Q) Tx.Incidência
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1998w1 2000w1 2002w1 2004w1 2006w1 2008w1 2010w1 2012w1
Ano/SE
Limite Máximo Esperado (P90) Tx.Incidência
98
Diagramas de Controle para os anos classificados como não epidêmicos, pré-epidêmicos,
epidêmicos e pós-epidêmicos também foram construídos e comparados entre si.
4.2.1 Anos Classificados como Não Epidêmicos – 2000 e 2006
a) Diagrama Controle Média Móvel
No ano de 2000, o Diagrama de Controle MM (Figura 42) não detectou nenhuma
anormalidade, enquanto no ano de 2006 (Figura 43), o Limite Máximo Esperado foi excedido
de maneira mais acentuada entre a SE 1 e a SE 20, mesmo período em que a elevação do
número de casos em função da sazonalidade ocorre. O segundo semestre de 2006, entre a
SE26 e a SE52 , as Taxas de Incidência ficaram no limiar da “normalidade”.
Figura 42 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
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Limite Máximo Esperado MM Taxa de Incidência
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Figura 43 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
b) Diagrama de Controle Percentil 50
No ano de 2000, o Diagrama de Controle pelo P50 (Figura 44) detectou anormalidades entre
as SE 3 e a SE5 e, entre a SE17 e a SE 30, não detectadas pelo Diagrama de Controle MM
(Figura 42). As Taxas de Incidência nas semanas a partir da SE 30 ficaram no limiar da
normalidade.
Figura 44 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
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Limite Máximo Esperado MM Taxa de Incidência
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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência
100
Em 2006, anormalidades foram detectadas no Diagrama de Controle P50 (Figura 45) em
todas as semanas do ano. No segundo semestre do ano, diferentemente do Diagrama de
Controle MM (Figura 43), as Taxas de Incidência excederam o limiar de normalidade.
Figura 45 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
c) Diagrama de Controle 3º Quartil
No ano de 2000, nenhuma anormalidade foi detectada pelo Diagrama de Controle 3Q (Figura
46), entretanto, quando comparado ao Diagrama de Controle da MM (Figura 42), no segundo
semestre, as Taxas de Incidência se aproximaram mais da normalidade. Em 2006, o Diagrama
de Controle 3Q (Figura 47) mostra que o Limite Máximo Esperado foi excedido em um
número mais restrito de semanas. No período sazonal, anormalidades foram detectadas entre a
SE1 e a SE12. A partir da SE 17 até a SE 52, as Taxas de Incidência se situaram próximas ao
limiar de normalidade, semelhante ao resultado obtido pelo Diagrama de Controle MM
(Figura 43).
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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência
101
Figura 46 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
Figura 47 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
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Limite Máximo Esperado 3Q Taxa de Incidência
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Limite Máximo Esperado 3Q Taxa de Incidência
102
d) Diagrama de Controle Percentil 90
No ano de 2000, o Diagrama de Controle P90 (Figura 48) não detectou nenhuma
anormalidade e as Taxas de Incidência se situaram muito próximos ao limiar de normalidade.
Em 2006, o Diagrama de Controle P90 (Figura 49) identificou que, entre a SE1 e a SE4, as
Taxas de Incidência excederam o Limite Máximo Esperado, período mais curto do que o
Diagrama de Controle MM (Figura 43) e os demais diagramas.
Figura 48 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2000.
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Limite Máximo Esperado P90 Taxa de Incidência
103
Figura 49 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
4.2.2 Anos Classificados como Pré- Epidêmicos – 2001 e 2007
a) Diagrama de Controle Média Móvel
Os resultados dos Diagramas de Controle MM nos anos de 2001 (Figura 50) e 2007 (Figura
51) se mostraram muito semelhantes: enquanto em 2001 o limiar de normalidade foi excedido
em todas as semanas, em 2007, as Taxas de Incidência só não excederam o Limite Máximo
Esperado entre a SE2 e a SE7.
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Limite Máximo Esperado P90 Taxa de Incidência
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Figura 50 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 51 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
b) Diagrama de Controle Percentil 50
Os resultados obtidos pelo Diagrama de Controle P50 para os anos de 2001 (Figura 52) e
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Limite Máximo Esperado MM Taxa de Incidência
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Limite Máximo Esperado MM Taxa de Incidência
105
2007 (Figura 53) foram semelhantes aos obtidos pelo Diagrama de Controle MM (Figuras 50
e 51 respectivamente), com anormalidades detectadas em todas as semanas.
Figura 52 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 53 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência
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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência
106
c) Diagrama de Controle 3º Quartil
Os resultados obtidos pelo Diagrama de Controle 3Q para os anos de 2001 (Figura 54) e 2007
(Figura 55) também foram semelhantes aos obtidos pelo Diagrama de Controle MM, com o
limiar de normalidade sendo excedido em, praticamente, todas as semanas.
Figura 54 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 55 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
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Limite Máximo Esperado Taxa de Incidência
107
d) Diagrama de Controle Percentil 90
Nas primeiras 15 semanas dos anos de 2001 e 2007, o Diagrama de Controle P90 (Figuras 56
e 57 respectivamente) praticamente não disparou alertas. No entanto, , no segundo semestre
de ambos os anos, o Limite Máximo Esperado foi excedido em todas as semanas, semelhante
aos resultados obtidos pelo Diagrama de Controle MM no mesmo período.
Figura 56 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
Figura 57 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
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Limite Máximo Esperado P90 Taxa de Incidência
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Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
4.2.3 Anos Classificados como Epidêmicos – 2002 e 2008
Como se pode observar nas Figuras 58 a 65, todos os diagramas de Controle para os anos de
2002 e 2008 mostraram resultados semelhantes, com a Taxa de Incidência ultrapassando o
Limite Máximo Esperado em quase todas as semanas entre a SE1 e a SE20.
a) Diagrama de Controle Média Móvel
Figura 58 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
Figura 59 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
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Limite Máximo Esperado MM Taxa de Incidência
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Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
b) Diagrama de Controle Percentil 50
Figura 60 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
Figura 61 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência
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c) Diagrama de Controle 3º Quartil
Figura 62 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
Figura 63 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
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Limite Máximo Esperado 3Q Taxa de Incidência
111
d) Diagrama de Controle Percentil 90
Figura 64 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2002.
Figura 65 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2008.
4.2.4 Anos Classificados como Pós-Epidêmicos – 2003 e 2009
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Limite Máximo Esperado P90 Taxa de Incidência
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Limite Máximo Esperado P90 Taxa de Incidência
112
a) Diagrama de Controle Média Móvel
Em 2003, o Diagrama de Controle MM (Figura 66) detectou anormalidades nas primeiras e
últimas semanas do ano, coincidindo com o período de elevação sazonal da incidência da
Dengue. Em 2009, apenas na SE 1 foi detectada anormalidade no Diagrama de Controle MM
(Figura 67).
Figura 66 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
Figura 67 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
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Limite M[aximo Esperado MM Taxa de Incidëncia
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Limite Máximo Esperado MM Taxa de Incidência
113
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
b) Diagrama de Controle P50
No ano de 2003, o Diagrama de Controle P50 (Figura 68) apresentou padrão semelhante ao
Diagrama de Controle MM para o mesmo período (Figura 67).
Em 2009, o Diagrama de Controle P50 (Figura 69), quando comparado ao Diagrama de
Controle Média Móvel (Figura 68), detectou anormalidades em um maior número de semanas
(entre a SE 1 e a SE 9) enquanto no restante das semanas, as Taxas de Incidência se
aproximaram mais do limite de normalidade.
Figura 68 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência
114
Figura 69 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 50 e Taxa de
Incidência para a D engue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
c) Diagrama de Controle 3Q
No ano de 2003, o Diagrama de Controle 3Q (Figura 70) apresentou um padrão semelhante ao
Diagrama de Controle MM (Figura 66), porém com valores mais próximos à normalidade. As
anormalidades detectadas entre a SE 1 e SE 3 e entre a SE 44 e a SE 52 foram coincidentes
com variações de natureza sazonal.
Em 2009, anormalidades foram detectadas no Diagrama de Controle 3Q (Figura 71) entre a
SE1 e a SE3, período mais curto do que o observado no Diagrama de Controle MM (Figura
67).
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Limite Máximo Esperado P50 Taxa de Incidência
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Figura 70 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
Figura 71 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle 3º Quartil e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
d) Diagrama de Controle P90
Os Diagramas de Controle P90 para os anos de 2003 (Figura 72) e 2009 (Figura 73) não
detectaram nenhuma das anormalidades observadas nos Diagramas MM, P50 ou 3Q para os
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Limite Máximo Esperado 3Q Taxa de Incidência
116
respectivos anos.
Figura 72 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2003.
Figura 73 - Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Percentil 90 e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2009.
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Limite M[aximo Esperado P90 Taxa de Incidëncia
117
As ocorrências de óbitos por Dengue (Figura 74) como a de casos classificados como
FHD/SCD (Figura 75) parecem ser mais frequentes nas SE de anos epidêmicos.
Figura 74 – Número de Óbitos por Dengue por Semana Epidemiológica ocorridos entre os
Anos de Início dos Sintomas de 1992 a 2011 no Município do Rio de Janeiro
118
Figura 75 – Número de casos de FHD/SCD por Semana Epidemiológica ocorridos entre os
Anos de Início dos Sintomas de 1992 e 2011 no Município do Rio de Janeiro
Para testar a hipótese de que as associações entre ocorrência de óbitos e ocorrência de
FHD/SCD seriam mais fortes nos períodos epidêmicos do que nos períodos não epidêmicos,
foram calculadas ODDS RATIO para ocorrências de óbito e casos de FHD/SCD em SE
Epidêmicas em relação à SE Não Epidêmicas. A SE foi denominada SE epidêmica quando a
Taxa de Incidência ultrapassou o limite superior do Diagrama de Controle pelo Percentil 90
(Figura 41) entre os anos de 1994 e 2011, e SE não epidêmica àquelas que não ultrapassaram.
O Diagrama de Controle pelo P90 foi escolhido por ter se mostrado mais específico do que os
demais apresentados acima.
O resultado foi que dado as chances de ocorrência de óbito e de casos de FHD/SCD foi,
respectivamente, 5,6 e 3,3 vezes maior do que em SE não epidêmica. (Tabela 35).
TABELA 35 – ODDS RATIO de ocorrência de óbito e casos de FHD/SCDpor Dengue em
semanas epidemiológicas epidêmicas, MRJ, 1994-2011
4.3 Construção e Análise de Indicadores necessários à construção dos Diagramas de
Controle Espaço – Temporais (DET)
A dimensão espacial utilizada no estudo foi bairro. O MRJ soma um total de 160 bairros,
sendo que o Sistema de Vigilância Epidemiológica do Município trabalhou com 157 bairros
no período de 1986 e 2011. Os casos de Dengue notificados em residentes dos bairros de
Parque Colúmbia, Vasco da Gama e Gericinó, criados, respectivamente, em 1990, 1998 e
2004, foram cadastrados na base de dados como pertencentes aos bairros de Pavuna, São
Cristóvão e Bangu respectivamente. (RIO DE JANEIRO, 2011)
No período do estudo, foram feitas notificações de casos de Dengue em quase todos os bairros
do MRJ. A proporção de bairros com notificação, de modo geral, esteve acima de 80%
(Figura 76).
As menores proporções de bairros com notificação positiva ocorreram nos anos de 1993,
1994, 2004 e 2005, anos de baixa transmissão da doença (Figura 2), no entanto chama atenção
a diferença de valores dentre a década de 1990 e os anos 2000 que poderia estar relacionada
com a implantação do SINAN e as implementações estruturais ocorridas no SVE do MRJ.
Odds Ratio Intervalo de Confiança
Ocorrência de Óbito 5,66 3,69-8,67
Ocorrência de FHD/SCD 3,53 2,58-4,82
119
Figura 76 – Proporção de bairros com notificação positiva e sem notificação da Dengue no
Município do Rio de Janeiro, 1992-2011.
As unidades de análise utilizadas para o estudo foram os 157 bairros do MRJ.
A Média dos números de casos ocorridos em anos epidêmicos e não epidêmicos foi escolhida
como referência para a avaliação da capacidade do indicador Proporção de casos que
excederam suas médias epidêmicas e não epidêmicas em discriminar corretamente uma
situação de alarme. Assim, por exemplo, se um bairro excede sua média epidêmica em uma
dada semana em um ano não epidêmico, este evento deveria ser considerado uma ocorrência
“anormal” e distinguido como uma situação de alarme pelo indicador. O mesmo acontece se
um bairro excede sua média não epidêmica fora do período sazonal, quando a transmissão da
doença é baixa, o que deveria também ser considerada uma anormalidade e discriminado
como tal pelo indicador. Em média, 18% do total de bairros excederam suas Médias
Epidêmicas do número de casos de Dengue nas SE dos anos de 1996 a 2011 (Tabela 36) e
31 % do total de bairros, suas médias Não Epidêmicas do número de casos de Dengue nas SE
dos anos de 1998 a 2011 (Tabela 37).
120
Tabela 36 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1996 e 2011 por Semana
Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro
SE Média Desvio Padrão Mediana
1 18,9 24,8 9,9
2 15,8 25,9 8
3 14,7 26,2 4,8
4 16,4 26,1 6,7
5 14,9 25,8 4,5
6 12,9 25,6 2,2
7 14,4 26 1,6
8 14,1 26,6 2,5
9 14,6 27,5 3,5
10 13,6 27,8 1,9
11 14,3 28,6 1,6
12 17,4 29,3 2,9
13 23 30,2 15,3
14 21,8 30,9 3,8
15 25,6 30,3 10,5
16 27,2 30,1 13,1
17 27,5 31,5 11,5
18 26,1 30,4 14,3
19 25,6 29,1 14,3
20 26,8 29,7 13,7
21 23,8 26,9 12,7
22 22,5 27,4 11,5
23 21,1 25,2 14,6
24 22,5 24,1 14,6
25 18,5 23,4 9,9
26 18,3 22,9 8,9
27 18 19,5 11,1
28 16,9 20,1 8,3
29 15 17,3 7,6
30 14,6 17,1 7
31 13,5 14,2 7
32 13,2 13,7 6,7
33 14 13,1 7,6
34 12 12,1 7,3
35 10,7 11,4 4,8
36 11,2 12,7 4,5
37 11,8 12,2 6,7
38 11,4 13,6 5,7
39 11,5 12,9 6,1
40 11,8 12,4 6,4
41 12,1 13,5 6,1
42 13,5 15,4 4,5
43 14,8 16,8 6,1
44 15,9 15,8 9,9
45 18 18,4 9,9
46 17,9 17,6 10,8
47 18,9 18,8 10,2
48 20,7 20,6 10,8
49 23,5 22,4 14,6
50 21,8 23,5 12,1
51 20,9 24,8 11,1
52 18,4 25 9,2
Total 17,6 22,7 7,3
121
Tabela 37 – Média, Desvio Padrão e Mediana da proporção de bairros que excederam suas
Médias Não Epidêmicas do número de casos de Dengue entre 1998 e 2011 por Semana
Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro
SE Média Desvio Padrão Mediana
2 31,3 28,8 22,0
3 33,7 29,4 27,4
4 38,9 31,2 34,7
5 41,9 31,8 38,2
6 41,9 33,0 39,8
7 42,4 33,5 29,9
8 41,7 34,2 28,3
9 43,9 33,7 31,8
10 44,2 34,8 24,8
11 47,2 36,0 44,9
12 50,7 37,4 54,8
13 50,7 39,8 67,8
14 50,4 38,6 56,7
15 50,9 38,8 58,0
16 49,0 38,8 52,2
17 50,0 36,5 52,2
18 48,7 35,9 50,0
19 47,4 35,1 46,8
20 46,2 33,3 44,6
21 40,9 32,8 36,6
22 38,9 32,8 29,9
23 34,0 29,7 25,8
24 33,7 26,7 28,7
25 28,7 27,3 19,7
26 26,2 25,8 16,6
27 24,6 21,8 15,9
28 23,0 22,2 15,6
29 20,6 20,0 10,5
30 18,9 19,3 9,2
31 16,4 15,0 9,6
32 16,2 14,8 9,2
33 15,4 14,5 8,9
34 14,6 13,2 10,2
35 12,3 12,6 4,8
36 13,0 13,8 6,1
37 13,3 13,4 6,7
38 13,5 13,9 7,0
39 13,3 13,9 7,0
40 13,7 13,9 8,6
41 14,1 14,4 7,6
42 17,4 17,3 10,5
43 17,8 17,8 10,8
44 20,0 17,0 14,6
45 22,5 19,1 13,4
46 24,2 20,4 21,3
47 26,3 21,2 21,3
48 29,1 23,2 20,4
49 31,3 24,1 25,5
50 32,5 26,5 21,3
51 29,5 27,6 16,9
52 31,8 29,1 20,4
Total 31 29,2 19,1
122
A Figura 77, um BoxPlot da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de
casos de Dengue mostrou uma relativa estabilidade em torno da mediana, uma variabilidade
menor nas primeiras semanas da série e a presença de valores extremos na maioria das
semanas. O intervalo entre a SE 14 e a SE 22 não apresentou a ocorrência de valores
extremos, apesar da elevação do intervalo interquartílico.
Figura 77 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Epidêmicas de casos
de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro,
1996 a 2011.
O BoxPlot da proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de
Dengue (Figura 78) mostrou uma variabilidade maior nas semanas correspondentes ao verão e
ao período de elevação sazonal da incidência da Dengue. A mediana apresentou uma variação
maior do que a encontrada para a proporção de bairros que excederam suas Médias
Epidêmicas, principalmente nas semanas do primeiro semestre. As observações extremas se
concentraram nas semanas pertencentes ao segundo semestre.
020
40
60
80
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Pro
porç
ão d
e B
airro
s (
%)
Gráfico por SE
123
Figura 78 – BoxPlot da proporção de bairros que excederam sua Médias Não Epidêmicas de
casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas, Município do Rio de
Janeiro, 1998 a 2011.
A visualização gráfica da evolução semanal da proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue (Figura 79) mostrou que:
a) Mesmo em anos não epidêmicos, uma pequena proporção dos bairros excedeu suas
Médias Epidêmicas de casos de Dengue;
b) A elevação da proporção dos bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos
de Dengue teve inicio nos anos de 1996, 2000, 2006 e 2010, os quais, com exceção de
2010, antecederam em dois anos os anos de 1998, 2002 e 2008, considerados
epidêmicos;
c) Os segundos semestres dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 foram marcados por
elevações iguais ou superiores a 40% da proporção de bairros que excederam as sua
Médias Epidêmicas de casos de Dengue, valores estes acima da Média no período
(Tabela 37) e as Médias para o MRJ, representada nos gráficos da Figura 80 pelas
barras cinza, foram excedidas em todas as semanas;
d) Resultados semelhantes aos descritos para os anos de 2001 e 2007 e foram
observados para o ano de 2011;
020
40
60
80
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Pro
porç
ão d
e B
airro
s (
%)
Gráfico por SE
124
e) Nos anos epidêmicos de 1998, 2002 e 2008, ocorreram elevações da proporção dos
bairros que excederam as suas Médias Epidêmicas acima de 70% concentradas na
primeira metade do ano e coincidindo com o período de elevação sazonal da
incidência da Dengue;
f) Nos anos não epidêmicos, elevações iguais ou acima de 70%, não foram observadas
nem mesmo nos períodos sazonais (Figura 80).
Figura 79 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue
por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1996 a 2011, Município
do Rio de Janeiro.
A série com a Proporção de Bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de
Dengue (Figura 80) chama a atenção o fato que o MRJ ultrapassou suas Médias Não
Epidêmicas em todas as semanas do segundo semestre dos anos não epidêmicos de 2000 e
2005. Esta tendência se manteve nos respectivos anos subsequentes de 2001 e 2006.
0
20
40
60
80
100
1 3 5 7 9 111315171921232527293133353739414345474951
Pro
po
rção
(%)
1996
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0
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
1997
%bairros MRJ
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
1998
%bairros MRJ
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20
40
60
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
1999
% bairros MRJ
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2000
% bairros MRJ
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2001
% bairros MRJ
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100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2002
% bairros MRJ
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100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
2003
%bairros MRJ
0
20
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2004
% bairros MRJ
0
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100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2005
% bairros MRJ
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2006
% bairros MRJ
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2007
% bairros MRJ
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53
2008
%bairros MRJ
0
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80
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2009
% bairros MRJ
0
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2010
% bairros MRJ
125
Figura 80 – Proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de
Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos Sintomas para os anos de 1998 a 2011,
Município do Rio de Janeiro.
A proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas foram
utilizadas na construção dos Diagramas Espaço-Temporal (DET). Suas médias e desvios
padrão semanais (Tabelas 37 e 38 respectivamente) foram adotadas como referência de
“normalidade” no papel de Índice Endêmico. A Média do Período (Tabelas 37 e 38) também
126
foi incluída com a função de Índice Endêmico do período e quando acrescida de 1,96 Desvios
Padrão foi utilizada como Limite Máximo Esperado.
As Figuras 81 a 84 mostram os DET construídos com a Média Epidêmica (DET1) e a Média
Não Epidêmica (DET2) para os anos epidêmicos de 2002 e 2008.
FIGURA 81 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que
excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início
dos sintomas no ano de 2002 no município do Rio de Janeiro.
Em 2002, ano epidêmico, tanto a Proporção de Bairros que excederam suas Médias
Epidêmicas semanais excedeu todas as referências entre as SE 1 e SE16 em valores superiores
a 80%, demostrando um espalhamento de casos em quase todos os bairros. Entre as SE 1 e
SE17, o DET1 de 2002 (Figura 81) mostra ainda que o MRJ como um todo também excedeu
sua média epidêmica semanal, situação que poderia ser interpretada como uma confirmação
da ocorrência de uma epidemia. No segundo semestre, entre as SE 41 e 49 podemos ver um
aumento da proporção menor de bairros excedendo suas médias epidêmicas, sem exceder o
Limite Máximo para o período, porém, sendo suficiente para fazer com que o MRJ como um
todo excedesse sua média epidêmica.
127
FIGURA 82 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que
excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de
início dos sintomas no ano de 2002 no município do Rio de Janeiro.
Em relação a Proporção de Bairros que excederam suas médias não epidêmicas (Figura 82),
ocorreu uma situação semelhante a descrita para a Figura 81, no entanto podemos concluir
que o indicador se mostrou mais sensível, pois, em todas as semanas, o MRJ excedeu sua
média não epidêmica.
Em 2008, de acordo com a Figura 83, tanto a Proporção de Bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas como o MRJ excederam todas as referências de normalidade entre as SE1
e a SE 25, com uma pequena descontinuidade entre as SE 4 e SE7. No segundo semestre, de
maneira intermitente, o MRJ excedeu sua média epidêmica semanal.
Em 2008, a Proporção de Bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas e o MRJ
mostraram comportamento semelhante a 2002 (Figura 82). (Figura 84)
128
FIGURA 83 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que
excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de início
dos sintomas no ano de 2008 no município do Rio de Janeiro.
FIGURA 84 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que
129
excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por semana epidemiológica de
início dos sintomas no ano de 2008 no município do Rio de Janeiro.
O número de semanas em que a proporção de bairros excedeu o valor de 80% no ano de 2002
foi superior ao do ano de 2008 de acordo com o DET1 (Figuras 81 e 83 respectivamente) e
inferior de acordo com o DET2 (Figuras 82e 84 respectivamente).
4.4 Avaliação da Correlação entre a Variação da Frequência do Número de Casos de
Dengue e a Variação da Proporção de Bairros que Excedem suas Médias Epidêmicas e
Não Epidêmicas do Número Casos de Dengue
Para comparar o desempenho dos Diagramas de Controle pela MM e o Espaço- Temporal foi
necessário compreender como os indicadores, Proporção de Bairros que excederam suas
médias epidêmicas e Proporção de Bairros que excederam suas médias não epidêmicas, eram
influenciados pela variação do número de casos de Dengue.
As Figuras 85 e 86 mostram, respectivamente, que a série temporal número de casos de
Dengue no MRJ, denominada SH1, está fortemente correlacionada à série temporal proporção
de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue no MRJ (Figura 80),
denominada SH2 e à série temporal proporção de bairros que excederam suas Médias Não
Epidêmicas de casos de Dengue no MRJ (Figura 81), denominada SH3.
FIGURA 85 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue
e da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue no
Município do Rio de Janeiro entre 1996 e 2011.
-1.0
0-0
.50
0.0
00.5
01.0
0
-1.0
0-0
.50
0.0
00.5
01.0
0
Co
rrela
çã
o c
ruza
da
de
SH
1 e
SH
2
-20 -10 0 10 20Lag
130
FIGURA 86 – Correlograma cruzado entre as séries temporais do número de casos de Dengue
e da proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue
no Município do Rio de Janeiro entre 1998 e 2011.
Dado a forte correlação observada nos Correlogramas Cruzados nas Figuras 85 e 86, as séries
temporais SH1, SH2 e SH3 foram modeladas usando o Modelo ARIMA com o propósito de
retirar os componentes sistemáticos destas séries e poder calcular os coeficientes de
correlação cruzada. O intervalo de tempo adotado para a modelagem foi escolhido em função
da menor série temporal, a SH3, com dados disponíveis entre 1998 e 2011.
O modelo escolhido para a SH1 foi o SARIMA (2, 1,0) × (1, 1,0)52, para a SH2 foi o (2 3, 1,0)
SARIMA ((2 3), 1,0) × (0, 1,1) 52 e para a SH3 foi o SARIMA (4, 1,0) × (0, 1,1) 52. (ANEXO
H)
Os três modelos acima obtiveram resíduos aleatórios que passaram pelos principais testes que
demonstraram um ajuste adequado, atendendo aos pressupostos básicos. (Tabela 38)
TABELA 38 - Teste Portmanteau para ruído branco das séries temporais número de casos de
Dengue, proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e proporção de bairros
que excederam suas Médias Não Epidêmicas, Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.
-1.0
0-0
.50
0.0
00.5
01.0
0
-1.0
0-0
.50
0.0
00.5
01.0
0
Co
rrela
çã
o c
ruza
da
de
SH
1 e
SH
3
-20 -10 0 10 20Lag
Série Temporal Portmanteau (Q) Prob.chi2 (40)
SH1 42,9947 0,3442
SH2 50,6726 0,1202
SH3 45,8852 0,2413
131
A hipótese nula do teste é que os resíduos não estariam autocorrelacionados e ela não foi
rejeitada para as três séries.
Como os resíduos da modelagem das três séries flutuaram em torno de zero sem apresentar
tendência, suas funções de auto correlação não apresentaram Lag significativo e o teste de
QQplot não mostrou afastamento significativo para nenhuma das séries de resíduos, os
modelos foram considerados ajustados. (ANEXO H) Os Coeficientes de Correlação Cruzada
para os resíduos dos modelos foram calculados e apresentados nas Figuras 87 e 88.
FIGURA 87 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos
de Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas dos casos de
Dengue, Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.
-1.0
0-0
.50
0.0
00
.50
1.0
0
-1.0
0-0
.50
0.0
00
.50
1.0
0
Co
rrelo
gra
ma C
ruza
do
do
s R
esíd
uo
s d
e S
H1
e S
H2
-20 -10 0 10 20Lag
132
FIGURA 88 – Correlograma Cruzado entre os Resíduos das séries temporais número de casos
de Dengue e proporção de bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas dos casos de
Dengue, Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2011.
As séries apresentaram uma correlação moderada no Lag 0, o que significou que a variação
no número de casos de Dengue e a variação na proporção de bairros que excederam suas
Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas dos casos de Dengue apresentaram uma relação
imediata (Figura 87 e 88 respectivamente). Assim, ao mesmo tempo em que varia o número
de casos de Dengue variam as proporções de bairros que excederam suas médias epidêmicas e
não epidêmicas de casos de Dengue.
4.5 Comparação do Diagrama Espaço-Temporal com o Diagrama de Controle pela
Média Móvel
As situações apresentadas abaixo foram destacadas com o objetivo de comparar os potenciais
do Diagrama de Controle Espaço-Temporal e do Diagrama de Controle MM, cujo uso é
recomendado pelo MS, de detectar precocemente a ocorrência de uma epidemia, dado que
ambos captam a variação da incidência da doença no tempo e no espaço. Para tal foram
escolhidos anos que antecederam os anos epidêmicos de 2002 e 2008 e 2011.
a) Situação no1 - ano não epidêmico de 1999
Para esta situação, os limites de normalidade do DET foram construídos empregando a média
por semana, o desvio padrão da proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas
de casos de Dengue no período compreendido entre os anos não epidêmicos de 1996 e 1998.
-1.0
0-0
.50
0.0
00
.50
1.0
0
-1.0
0-0
.50
0.0
00
.50
1.0
0
Co
rrelo
gra
ma C
ruza
do
do
s R
esíd
uo
s d
e S
H1
e S
H3
-20 -10 0 10 20Lag
133
A média geral da Proporção de bairros e 1,96 Desvios Padrão da Média geral do período.
(Tabela 39).
Enquanto o Limite Máximo Esperado foi excedido, apenas, entre a SE 13 e a SE 15 no
Diagrama de Controle MM (Figura 89), a Média Epidêmica entre os anos de 1996 e1998 foi
ultrapassada entre a SE 13 e a SE 25 no DET 1, (Figura 90), resultando em um período maior
de “anormalidade”, quando comparado com o Diagrama MM.
Algumas anormalidades só foram detectadas pelo DET1: a) os limites Média Semanal e
Média do período na SE 1foram excedidos não só por alguns bairros, como para o MRJ como
um todo e b) nas SE 34, SE 40 e SE 41, a proporção de bairros que excederam suas Médias
Epidêmicas ultrapassou a Média Semanal e a proporção dos bairros do MRJ como um todo. O
Diagrama de Controle MM não detectou anormalidade nas SE 1, SE 34, SE 40 e SE 41.
134
TABELA39 - Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de
bairros que excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue,
Município do Rio de Janeiro, 1996 a1998
SE Média Desvio Padrão Mediana
1 8,7 2 9,6
2 10 1,3 9,6
3 7 1,1 6,4
4 7 3,9 5,1
5 4 2 3,2
6 0,8 0,7 1,3
7 1,9 1,1 1,3
8 2,3 1,3 1,9
9 2,5 0,6 2,5
10 1,7 1,3 1,3
11 3,4 4,3 1,9
12 8,7 11,8 3,2
13 23,6 25,1 19,7
14 16,8 24,1 3,8
15 34 35,4 28
16 36,1 34,1 36,3
17 36,5 33,8 31,2
18 31,2 32,1 24,2
19 28,2 25,6 24,8
20 30,8 29,7 28
21 24,6 20,1 24,8
22 20,2 20,3 14,6
23 14,2 9,9 15,3
24 20,4 15,3 19,1
25 11,5 7,7 15,9
26 10,6 3,5 8,9
27 8,7 6,3 5,7
28 8,7 3,5 8,9
29 4,5 2,3 3,8
30 4,5 3,9 2,5
31 4,5 4,5 2,5
32 4,7 3,7 2,5
33 11,5 10,1 7,6
34 3 2,4 1,9
35 4 1,5 3,2
36 4,7 1,3 5,1
37 4,7 3,1 3,2
38 1,7 1,9 1,3
39 3,2 2,5 3,2
40 3,8 0 3,8
41 2,5 1,3 2,5
42 2,5 1,7 1,9
43 2,3 1,3 1,9
44 3 1,8 1,9
45 4,5 2,9 5,1
46 6,2 3,5 4,5
47 3,2 2,3 2,5
48 5,9 4,7 7,6
49 10,6 9 8,9
50 7,2 6 5,1
51 5,5 4,6 3,2
52 2,3 1,5 3,2
Total 10,1 14,7 4,5
135
FIGURA 89 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 1999.
FIGURA 90 – Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que
excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de
Início dos Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 1999.
Uma vantagem do DET em relação aos demais Diagramas de Controle é a possibilidade de
05
10
15
20
Taxa d
e In
cid
ência
/100
.00
0 h
ab
itan
tes
0 10 20 30 40 50SE
Limite Máximo Esperado Taxa de Incidência
136
identificar em que bairro da cidade o problema está ocorrendo. Como exemplo, os bairros que
excederam suas médias epidêmicas na SE 13 e na SE 34 foram identificados através da
planilha dinâmica e mapas localizando as áreas do MRJ que apresentaram problemas nestas
semanas foram construídos. Através destes mapas, foi possível mostrar a dinâmica da
transmissão da doença no período decorrido entre a SE 13 e a SE 34 (Figuras 91 e 92).
FIGURA 91 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que
excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 13, 1999
FIGURA 92 – Mapa do Município do Rio de Janeiro com a proporção de bairros que
excederam suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue na SE 34, 1999
b) Situação no2: ano não epidêmico de 2005
No ano não epidêmico de 2005, os Diagramas de Controle MM (Figura 93) detectou
“anormalidade” a partir da SE 48. Esta “anormalidade” foi detectada mais precocemente, a
partir da SE 41, pelo Diagrama de Controle P50 (Figura 39).
Mar
SE 13
0
1
Limite MRJN
EW
S
Mar
SE 34
0
1
Limite MRJN
EW
S
137
FIGURA 93 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2005.
A Tabela 40 mostra a média, o desvio padrão e a mediana da proporção de bairros que
excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue no período compreendido entre
os anos não epidêmicos de 1998 e 2004 empregados na construção do DET2 pela Média Não
Epidêmica (Figura 94).
02
46
Taxa
de I
ncid
ência
/10
0.0
00 h
abita
nte
s
0 10 20 30 40 50se
Limite Máximo Esperado Taxa de Incidência
138
TABELA 40- Média, Desvio Padrão e Mediana por Semana Epidemiológica da proporção de
bairros que excederam suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue,
Município do Rio de Janeiro, 1998 a 2004
SE Média Desvio Padrão Mediana
1 19,6 30,7 10,2
2 19,6 33 9,6
3 21,7 34,3 8,3
4 24,1 35,6 8,3
5 22 35,7 5,1
6 19 35,9 2,5
7 18,2 34,8 1,9
8 17,6 34,2 3,2
9 18,6 35,5 3,8
10 17,6 36,3 1,3
11 17,3 35,7 1,3
12 19,1 34 2,5
13 25,7 32,6 19,1
14 22,8 30,6 3,8
15 26 31,3 6,4
16 27,6 31,7 7
17 28,2 32,9 10,2
18 28,4 33,6 15,3
19 26 30,7 15,3
20 26,8 31,2 14,6
21 23 29,4 10,8
22 22,7 31,5 9,6
23 22,1 29,4 15,9
24 23,2 26,8 17,8
25 17,7 27,5 10,2
26 15,7 25,5 7
27 16,4 22,1 11,5
28 14 22,3 7
29 12,2 18,7 7
30 10 13,9 7
31 10,3 14 6,4
32 9,4 11,5 4,5
33 9,6 12,6 6,4
34 9 10,4 5,7
35 7,4 10,9 3,2
36 6,7 10,3 3,2
37 6,9 9,9 3,2
38 6,9 5,9 4,5
39 7,3 8,2 4,5
40 8,6 9,8 5,7
41 8,9 10,7 3,8
42 9,7 13,4 4,5
43 10,2 11,4 5,7
44 12,3 10,1 6,4
45 12,8 10,8 8,3
46 14,8 14 10,2
47 16,7 14 9,6
48 17,7 19,7 7,6
49 19,9 22,1 8,9
50 17,4 22,8 5,1
51 16,6 26 5,7
52 17,2 29,9 4,5
Total 16,9 24,5 5,7
139
Figura 94 Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2005.
O DET 2 (Figura 94) mostra que a proporção de bairros que excederam suas Médias Não
Epidêmicas ultrapassou a média semanal do período compreendido entre os anos de 1998 e
2004 nas SE1 a SE14, nas SE25 a SE32 e SE 38 a SE 52. A média semanal do MRJ foi
excedida a partir da SE 29 até a SE 52. A anormalidade detectada na SE 32 pelo DET 2
também foi detectada pelo Diagrama de Controle Médio Móvel (Figura 96) de forma discreta.
Partir da SE47, tanto o DET 2 (Figura 94) como o Diagrama de Controle Média Móvel
(Figura 96), detectaram anormalidades de maneira igual.
O DET 1 (Figura 95), construído com a proporção de bairros que excederam suas Médias
Epidêmicas, mostrou anormalidades nas SE 32, SE37 e SE 39 entretanto, o MRJ como um
todo não excedeu a sua Média Epidêmica dos casos de Dengue, como ocorreu com o DET 2
(Figura 94).
140
Figura 95 Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2005.
Mesmo sem um programa para construção de mapas, é possível através da planilha dinâmica
utilizada para construção dos DETs (Figuras 94 e 95) identificar quais foram os bairros que
apresentaram anormalidades. No exemplo abaixo, a Tabela 41 mostra quais bairros na SE 32
do ano de 2005 excederam suas Médias Não Epidêmicas e Epidêmicas, com destaque em azul
para os bairros que excederam ambas as médias.
141
TABELA 41 – Bairros* que excederam suas Médias Não Epidêmicas e Epidêmicas de casos
de Dengue na SE 32, Município do Rio de Janeiro, 2005
c) Situação no 3: ano não epidêmico de 2006
No ano não epidêmico de 2006, a Taxa de Incidência por 100.000 habitantes excedeu o Limite
Máximo Esperado do Diagrama de Controle MM (Figura 96) entre a SE 1 e a SE 42.
FIGURA 96 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Bairro Excederam Média Não Epidêmica Semana 32 Bairro Excederam Média Epidêmica Semana 32
0007 RIO COMPRIDO Excedeu 3 SANTO CRISTO Excedeu
0042 OLARIA Excedeu 7 RIO COMPRIDO Excedeu
0043 PENHA Excedeu 16 GLORIA Excedeu
0050 HIGIENOPOLIS Excedeu 22 URCA Excedeu
0076 IRAJA Excedeu 39 ANDARAI Excedeu
0116 ANIL Excedeu 44 OLARIA Excedeu
0120 FREGUESIA-JPA Excedeu 46 PENHA CIRCULAR Excedeu
0132 RECREIO BANDEIRANTES Excedeu 47 BRAS DE PINA Excedeu
MRJ Excedeu 52 HIGIENOPOLIS Excedeu
77 VISTA ALEGRE Excedeu
78 IRAJA Excedeu
118 ANIL Excedeu
121 CURICICA Excedeu
122 FREGUESIA-JPA Excedeu
126 PRACA SECA Excedeu
130 BARRA DA TIJUCA Excedeu
134 RECREIO BANDEIRANTES Excedeu
*Bairros destacados excederam suas Médias Epidêmicas e Não Epidêmicas de casos de Dengue
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Limite Máximo Esperado Taxa de Incidência
142
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2006.
O DET 1 (Figura 97) detectou anormalidades entre a SE 26 e a SE 42, segundo semestre do
ano de 2006, enquanto o Diagrama de Controle MM começou a detectar anormalidades desde
a SE1 do ano de 2006 (Figura 96), que já vinham sendo observadas desde a SE 48 do ano de
2005 (Figura 93). De acordo com o DET 1, o MRJ não foi afetado como um todo (Figura 97).
Figura 97 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2006.
Os resultados obtidos no Diagrama de Controle MM em 2006 (Figura 96) se aproximaram
mais dos resultados obtidos no DET 2 (Figura 98), construído com a proporção de bairros que
excederam suas Médias Não Epidêmicas. Nele, o MRJ excedeu suas Médias Não Epidêmicas
o ano todo de 2006, a Média Semanal do período compreendido entre os anos de 1996 e 2005
foi excedida entre a SE1 e a SE 43 e a Média total do período foi excedida entre a SE 2 e a SE
25.
143
Figura 98 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Não Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2006.
d) Situação no 4: anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007
Os Diagramas de Controle MM dos anos pré-epidêmicos de 2001 (Figura 99) e 2007 (figura
100) detectaram anormalidades em quase todas as SE do primeiro semestre e em todas as SE
do segundo semestre.
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Limite Máximo Esperado Taxa de Incidência
144
FIGURA 99 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2001.
FIGURA 100 – Limite Máximo Esperado do Diagrama de Controle Média Móvel e Taxa de
Incidência para a Dengue no Município do Rio de Janeiro, ano de 2007.
De acordo com os DETs1 do ano de 2001 (Figura 101) e do ano de 2007 (Figura 102), o MRJ
como um todo excedeu sua Média Epidêmica entre a SE 1 e a SE 4 e entre a SE 15 e a SE 52
em 2001, enquanto, em 2007, excedeu sua Média Epidêmica na SE 1 e entre a SE 19 e SE 52.
No segundo semestre dos anos de 2001 e 2007, os DETs 1 de ambos os anos (Figuras 101 e
102 respectivamente) apresentaram as seguintes anormalidades: as Médias semanais e dos
períodos foram excedidas em todas as semanas de ambos os anos e, o limite da Média do
período + 1,96 desvios padrão foi excedido em 2001, entre a SE26 e a SE31 (Figura 101) e
entre a SE48 e a SE52 e em 2007, entre as SE48 e a SE52 (Figura 103).
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Limite Máximo Esperado Taxa de Incidência
145
Figura 101 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2001.
Figura 102 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2007.
146
Em 2001, a proporção de bairros que excederam suas médias epidêmicas de casos de Dengue
apresentou valores igual ou maior do que 80% em algumas semanas (Figura 101), enquanto
em 2007, estes valores se mantiveram em torno de 60% (Figura 102).
e) Situação nº 5: anos de 2010 e 2011
Comparando o DET 1 do ano epidêmico de 2011 (Figura 107) com os DETs dos anos pré-
epidêmicos de 2001 (Figura 101) e 2007 (Figura 102) e com os epidêmicos de 2002 (Figura
81) e de 2008 (Figura83), verificou-se que foram encontradas mais semelhanças entre os
DETs 1 dos anos de 2011, 2001 e 2007, do que 2011 2002 e 2008. Além disso, o ano pré-
epidêmico de 2010 (Figura 103) mostrou mais semelhança com os anos não epidêmicos de
1999 (Figura 90) e o de 2005 (Figura 95) do que com os anos pré-epidêmicos de 2001 (Figura
101) e de 2007 (Figura 102).
Figura 103 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2010.
147
Figura 104 - Diagrama de Controle Espaço-Temporal da proporção de bairros que excederam
suas Médias Epidêmicas de casos de Dengue por Semana Epidemiológica de Início dos
Sintomas, Município do Rio de Janeiro, 2011.
4.6 Avaliação do desempenho dos métodos de análise e dos indicadores para diagnosticar
uma epidemia
Os quadros 10 a 22, no Anexo I, mostram o número de alertas disparados pelos indicadores
e/ou métodos de análise nas dimensões temporais SE e mês nos anos de 2001, 2002, 2003,
2007, 2008 e 2009, onde o valor 1 indica detecção de “anormalidade” e o valor 0 indica não
detecção. A partir destes resultados foram avaliadas suas respectivas propriedades
relacionadas no Quadro 9. (Quadro 23 e 24)
148
Quadro 23 – Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivos e
Negativos e Razões de Verossimilhança para Valores Positivos e Negativos detecção de
epidemias dos Indicadores e Métodos de Análise empregada no Estudo na dimensão temporal
Semana Epidemiológica,
nos Anos de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ
DIAGRAMA DE CONTROLE MÉDIA MÓVEL
E+ E- total
+ 98 49 147 S= 94.2 VPP= 66.7 RV+ = 2.0
DC MM - 6 55 61 E= 52.9 VPN= 90.2 RV- = 0.1
total 104 104 208
DIAGRAMA DE CONTROLE PERCENTIL 50
E+ E- total
+ 102 69 171 S= 98.1 VPP= 59.6 RV+ = 1.5
DC P50 - 2 35 37 E= 33.7 VPN= 94.6 RV- = 0.1
total 104 104 208
DIAGRAMA DE CONTROLE 3º QUARTIL
E+ E- total
+ 99 53 152 S= 95.2 VPP= 65.1 RV+ = 1.9
DC 3Q - 5 51 56 E= 49.0 VPN= 91.1 RV- = 0.1
total 104 104 208
DIAGRAMA DE CONTROLE PERCENTIL 90
E+ E- total
+ 93 13 106 S= 89.4 VPP= 87.7 RV+ = 7.2
DC P90 - 11 91 102 E= 87.5 VPN= 89.2 RV- = 0.1
total 104 104 208
DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA EPIDÊMICA (20%)
E+ E- total
+ 94 17 111 S= 90.4 VPP= 84.7 RV+ = 5.5
DET1 > 20% - 10 87 97 E= 83.7 VPN= 89.7 RV- = 0.1
total 104 104 208
DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA EPIDÊMICA (40%)
E+ E- total
+ 64 2 66 S= 61.5 VPP= 97.0 RV+ = 32.0
DET1 > 40% - 40 102 142 E= 98.1 VPN= 71.8 RV- = 0.4
total 104 104 208
149
*RV+ está subestimado pela impossibilidade de divisão por 0 que para efeito de cálculo foi
substituído por 0,1.
DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA EPIDÊMICA (70%)
E+ E- total
+ 24 0 24 S= 23.1 VPP= 100.0 RV+ = 240.0
DET1 > 70%* - 80 104 184 E= 100.0 VPN= 56.5 RV- = 0.8
total 104 104 208
DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA NÃO EPIDÊMICA (20%)
E+ E- total
+ 101 47 148 S= 97.1 VPP= 68.2 RV+ = 2.1
DET2> 20% - 3 57 60 E= 54.8 VPN= 95.0 RV- = 0.1
total 104 104 208
DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA NÃO EPIDÊMICA (50%)
E+ E- total
+ 64 3 67 S= 61.5 VPP= 95.5 RV+ = 21.3
DET2 > 50% - 40 101 141 E= 97.1 VPN= 71.6 RV- = 0.4
total 104 104 208
DIAGRAMA ESPAÇO-TEMPORAL MÉDIA NÃO EPIDÊMICA (80%)
E+ E- total
+ 36 0 36 S= 34.6 VPP= 100.0 RV+ = 360.0
DET2 > 80%* - 68 104 172 E= 100.0 VPN= 60.5 RV- = 0.7
total 104 104 208
OCORRÊNCIA DE ÓBITO POR DENGUE
E+ E- total
+ 49 5 54 S= 47.1 VPP= 90.7 RV+ = 9.8
Obito + - 55 99 154 E= 95.2 VPN= 64.3 RV- = 0.6
total 104 104 208
OCORRÊNCIA DE CASOS DE FHD\SCD
E+ E- total
+ 85 22 107 S= 81.7 VPP= 79.4 RV+ = 3.9
FHD\SCD + - 19 82 101 E= 78.8 VPN= 81.2 RV- = 0.2
total 104 104 208
150
Quadro 24 – Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores Preditivos Positivos e
Negativos e Razões de Verossimilhança* para Valores Positivos e Negativos detecção de
epidemias dos Indicadores e Métodos de Análise empregada no Estudo na dimensão temporal
Mês, nos Anos de 2001, 2002, 2003,2007, 2008 e 2009, MRJ.
*RV+ está subestimado pela impossibilidade de divisão por 0 que para efeito de cálculo foi
substituído por 0,1.
Taxa de Incidência Mensal > 300 casos por 100.000 habitantes
E+ E- total
+ 5 0 5 S= 20.8 VPP= 100.0 RV+= 50.0
Tx>300* - 19 24 43 E= 100.0 VPN= 55.8 RV-= 0.8
total 24 24 48
Variação Proporcional do número de casos >100% do valor do mesmo mês do ano anterior
E+ E- total
+ 19 0 19 S= 79.2 VPP= 100.0 RV+= 190.0
VH>100%* - 5 24 29 E= 100.0 VPN= 82.8 RV-= 0.2
total 24 24 48
Variação Proporcional do número de casos >500% do valor do mesmo mês do ano anterior
E+ E- total
+ 15 0 15 S= 62.5 VPP= 100.0 RV+= 150.0
VH>500%* - 9 24 33 E= 100.0 VPN= 72.7 RV-= 0.4
total 24 24 48
Ocorrência de óbitos por Dengue
E+ E- total
+ 15 5 20 S= 62.5 VPP= 75.0 RV+= 3.0
Obito + - 9 19 28 E= 79.2 VPN= 67.9 RV-= 0.5
total 24 24 48
Ocorrência de casos de FHD\SCD
E+ E- total
+ 24 16 40 S= 100.0 VPP= 60.0 RV+= 1.5
FHD\SCD + - 0 8 8 E= 33.3 VPN= 100.0 RV-= 0.0
total 24 24 48
Variação Proporcional do número de casos >100% do valor do mês anterior no mesmo ano
E+ E- total
+ 6 2 8 S= 25.0 VPP= 75.0 RV+= 3.0
VV>100% - 18 22 40 E= 91.7 VPN= 55.0 RV-= 0.8
total 24 24 48
Variação Proporcional do número de casos >500% do valor do mês anterior no mesmo ano
E+ E- total
+ 1 0 1 S= 4.2 VPP= 100.0 RV+= 10.0
VV500%* - 23 24 47 E= 100.0 VPN= 51.1 RV-= 1.0
total 24 24 48
151
O Diagrama de Controle pela Média Móvel apresentou uma Sensibilidade maior do que
90%%, demonstrando ser pouco provável que ele deixe de disparar alertas para epidemias,
característica desejável para períodos pré-epidêmicos. No entanto, a sua Especificidade se
mostrou baixa, pouco acima dos 50%, significando que uma proporção indesejável de falsos
alertas podem ser disparados. O diagrama mostrou uma RV+ de 2, o que significa que a
probabilidade de um alerta verdadeiro foi duas vezes maior do que a de que um falso alerta,
valor baixo, mesmo que maior do que 1, considerando a importância da detecção de uma
epidemia de Dengue. (Quadro 23)
O indicador Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes resultou ser
muito específicos, que indica que seus alertas seriam confiáveis (RV+ = 50), mas pouco
oportuna dada a baixa Sensibilidade. (Quadro 24)
Entre os diagramas não paramétricos, o que demonstrou melhor desempenho foi o Diagrama
de Controle que utilizou o Percentil 90 como limite máximo esperado, com estimativas de
Sensibilidade, Especificidade e Valores Preditivos Positivos e Negativos se apresentaram
acima de 80%. A probabilidade de emissão de alertas para epidemia em curso foi 7,2 vezes
mais alta do que para períodos não epidêmicos. (Quadro 23)
Entre os DETs1, construídos com a Proporção de bairros que excederam suas médias
epidêmicas, o que obteve um desempenho mais equilibrado foi o que disparou alerta quando a
proporção de bairros estava acima de 20% (DET >20%). Com todos os valores de S, E, VPP e
VPN acima de 80%, mostrou uma probabilidade de emissão de alerta verdadeiros cinco vezes
maiores do que a emissão de um falso alerta. (Quadro 23)
Entre os DETs2, construídos com a Proporção de bairros cujas incidências semanais
excederam suas médias não epidêmicas nenhum deles, individualmente, mostrou bom
desempenho. De maneira geral, mostraram um gradiente crescente de especificidade à medida
que foi elevando o ponto de corte da avaliação, do percentil 20 ao 80. (Quadro 23)
Entre os indicadores propostos pelo estudo, a VH>100%, que indica um crescimento
proporcional acima de 100% do número de casos num dado mês em relação ao mesmo
período no ano anterior, demonstrou bom desempenho com valores elevados de VPP (100%)
e RV+ (190,8).
A ocorrência de óbito por Dengue e de casos de FHD/SCD individualmente não mostraram
bom desempenho. (Quadros 24)
Em geral nenhum dos indicadores ou métodos de análise mostrou, individualmente,
152
características que pudessem habilitá-los a serem utilizados como referência, no entanto todos
eles mostraram que, a probabilidade de emitirem alertas em relação à não emitirem alertas
durante períodos não epidêmicos (RV-) foi menor do que 1 com exceção do indicador
VV>500 % na dimensão mês.
153
5. DISCUSSÃO
Os indicadores e métodos de análise, tradicionais e propostos, empregados para detecção de
epidemias de Dengue foram capazes de identificar padrões de elevação da incidência de casos
e óbitos compatíveis com períodos epidêmicos, pré-epidêmicos e não epidêmicos.
A transição entre estes períodos pôde ser observada através de alterações no perfil da
incidência da doença detectadas com até três anos de antecedência ao pico de incidência nos
anos epidêmicos de 2002 e 2008 .
As primeiras anormalidades relacionadas à epidemia de 2008 foram detectadas pelo Diagrama
de Controle Espaço-Temporal em 2005 (Figura 94), método que apresentou a vantagem de
não apenas detectar uma anormalidade como localizá-la espacialmente. Os Diagramas de
Controle pelo Percentil 90 e a Variação Proporcional do número de casos acima de 100%, que
apresentaram melhores desempenhos para detectar epidemias (Quadro 23 e 24), dispararam
seus alarmes em todo o segundo semestre dos anos pré-epidêmicos de 2001 e 2007 (Figuras
24,25, 55 e 56).
Considerando os resultados acima citados, poderíamos inferir que tanto as explosões de casos
como a sub-notificação poderiam estar refletindo as estratégias adotadas pela VE Dengue
para coletar e analisar os dados. (Figura 105)
Figura 105 – Monitoramento dos casos de Dengue.
Em outras palavras, as estratégias adotadas pela Vigilância Epidemiológica de casos de
Dengue determinam o grau de exatidão do diagnóstico de uma epidemia e o grau de precisão
dos resultados para confirmação deste diagnóstico. (BROOKMEYER e STROUP, 2004)
Entre os métodos de análise para detecção de anormalidades, o Diagrama de Controle é o
mais difundido entre os profissionais que atuam na Vigilância Epidemiológica. O diagnóstico
técnico de uma epidemia de Dengue é feito, tradicionalmente, através do seu uso, com base
nas estatísticas descritivas Média, Mediana e Desvio Padrão, utilizados na construção de um
154
Limite Máximo, acima do qual, a incidência estaria fora de controle. (ALVES, 2004)
As Normas e Diretrizes do Programa Nacional de Controle de Dengue recomendam o
emprego da Média Móvel como estatística como indicadora do índice endêmico e a Semana
Epidemiológica do Início dos Sintomas como dimensão temporal na construção do Diagrama
de Controle. De acordo com as instruções do Ministério da Saúde, os registros de casos
notificados nos anos epidêmicos deveriam ser descartados na construção do diagrama de
controle. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)
Considerando-se os critérios adotados no presente estudo para caracterização de períodos
epidêmicos e não epidêmicos, entre os métodos propostos pelo estudo, o Diagrama de
Controle não paramétrico que utilizou Percentil 90 como Limite Máximo e o Diagrama de
Controle Espaço-Temporal no ponto de corte de 20% demonstraram melhor desempenho. O
Diagrama Controle pela Média Móvel mostrou boa sensibilidade mais baixa
especificidade.(Quadro 23)
O descarte de anos epidêmicos do cálculo do Diagrama de Controle Médio Móvel somado ao
alisamento da curva pela Média Móvel provavelmente explicam seu elevado nível de
sensibilidade alto e baixa especificidade para detecção de epidemias (Quadro 23).
A instrução para a construção do Diagrama de Controle Média Móvel recomenda que se
utilize uma série histórica de pelo menos 10 anos, e que os anos epidêmicos sejam
descartados.
Uma vez que estatísticas descritivas como a mediana e os percentis são menos influenciados
por valores extremos, a construção de Diagramas de Controle não paramétricos pode ser feita
com um número menor de anos de observação, incorporando todas as observações disponí-
veis, podendo assim, ser utilizado em localidades em que a transmissão seja mais recente. No
entanto, nenhum dos métodos de análise, por si só, se mostrou suficientemente eficiente, re-
sultado distinto do obtido para a VE da Malária, para a qual o Diagrama utilizando o 3º Quar-
til se mostrou adequado para alerta precoce. (BRAZ, ANDREOZZI, KALE, 2006)
Com base nos resultados obtidos, o mais adequado seria dispor do maior número deles ao se
examinar a possibilidade de estar ocorrendo uma epidemia, utilizando-os em
concomitantemente ou em sequência, de forma a elevar a sensibilidade ou a especificidade do
método e/ou indicador conforme a necessidade. (GORDIS, 2007)
Do ponto de vista da facilidade de automação dos cálculos, os Diagramas de Controle não
paramétricos se mostraram menos complexos para serem construídos, reduzindo a
possibilidade de erros.
155
Os Diagramas de Controle não são os únicos métodos de detecção de epidemia. Desde 2011, a
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro adota o valor da Taxa de Incidência mensal
maior do que 300 casos por 100.000 habitantes, com tendência crescente na dimensão
temporal mês, como referência para caracterizar uma epidemia de Dengue (ANEXO G).
Este indicador, ao contrário do Diagrama de Controle Média Móvel, mostrou-se muito
específico, disparando alertas apenas 7 vezes, todas epidêmicas, em 26 anos estudados, nos
anos de 1991, 2002 e 2008 e 2011. Se considerada a manutenção de tendência crescente
apenas nos anos de 2002 e 2008 seria cumprido o requisito (Figura 7).
Enquanto um indicador e/ou método de análise muito sensível como o Diagrama de Controle
Média Móvel poderia induzir a uma desvalorização do alerta e um retardamento da adoção de
medidas de controle, um indicador muito específico como a Taxa de Incidência maior do que
300 casos por 100.000 habitantes poderia, igualmente, retardar a adoção das medidas de
controle, devido à raridade da condição de alerta. Assim, estas duas situações poderiam
contribuir para uma queda no grau de confiança da sociedade nas autoridades públicas,
impedindo ações efetivas para a redução de casos fatais pela doença.
Os indicadores e métodos de análise, por melhor desempenho que apresentem, estão sujeitos a
disparar falsos alertas epidêmicos (Quadro 23 e 24) . Por sua vez, períodos dos anos
classificados como não epidêmicos podem apresentar incidências da doença capazes de
produzir padrões de comportamento dos indicadores e métodos de análise semelhantes aos
encontrados em períodos epidêmicos. A pergunta que cabe é: O que define uma epidemia de
Dengue?
De acordo com Kuno, uma típica epidemia de Dengue ocorre em grandes aglomerados
humanos, a partir dos quais os casos se espalham, afetando uma grande quantidade de
indivíduos num relativo curto espaço de tempo, de 3 a 8 meses. Além disso possui algumas
características, como a presença de casos de Síndrome Febril Aguda, identificados por
múltiplos médicos e de forma independente e a ocorrência coincidindo com os meses mais
quentes do ano. Segundo o autor, não existem evidências que outras arboviroses se
manifestem desta forma. (KUNO,2009)
A literatura mostra uma associação entre a elevação da frequência da ocorrência de formas
graves de Dengue em períodos epidêmicos. (GUBLER, 2002) Estudos demonstraram que a
população de DENV em uma dada localidade mantém-se em equilíbrio até que seja invadida
por uma nova cepa ou por um novo sorotipo, que, num esforço de sobrevivência e por
geralmente possuir características mais agressivas, provocam alterações nas populações de
156
vírus e de mosquitos, com consequente elevação do número de casos e óbitos na população
humana. (LOURENÇO e RECKER, 2010)
As modificações nas taxas medianas da Letalidade dos casos classificados como FHD/SCD
por faixa etária (Figuras 20 e 21) observadas em anos que antecederam os anos epidêmicos
mostraram potencial de alerta para a aproximação de períodos epidêmicos.
Além disso, as chances de morrer por Dengue, no MRJ, foram aproximadamente seis vezes
mais elevada nos períodos epidêmicos. O indicador Ocorrência de Óbito mostrou uma elevada
especificidade para emitir alerta de epidemia, assim a elevação na sua frequência pode estar
sinalizando uma alternância no predomínio do DENV circulante, como o ocorrido em 2007
no MRJ com o DENV2 associado a uma elevação de óbitos em crianças (Figuras 1 e 18).
A ocorrência de formas graves de Dengue, mais especificamente de óbitos, bem como a
sobrecarga da rede de assistência, típicas dos períodos epidêmicos, suscita na população uma
sensação de falência da administração pública, motivo pelo qual as autoridades políticas
resistem em admitir a ocorrência de uma epidemia, empregando outras denominações e
muitas vezes criando definições de epidemia de Dengue inadequadas. (BADURDEENet al.,
2013)
Como exemplo pode-se citar o indicador Taxa de Incidência 300 casos por 100.000
habitantes, já mencionado. Além dos problemas relacionados à alta especificidade do
indicador Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes, acima
discutidos, é importante assinalar que, o uso deste indicador foi originalmente proposto para
fins distintos à caracterização de epidemias. Devido à preocupação com a velocidade com que
o DENV 3 se interiorizava no Brasil, provocando uma rápida elevação da incidência da
doença, em 2002, o Ministério da Saúde convocou uma reunião de especialistas de todas as
áreas técnicas relacionadas ao controle e à prevenção da Dengue para discutir estratégias para
elevar a capacidade de predição de epidemias pela VE Dengue no país. Especialistas
verificaram que, quando a capacidade de processamento dos dados ficava comprometida
durante uma epidemia, os valores das Taxas mensais de incidência situavam-se, em “média”,
entre 100 a 300 casos por 100.000 habitantes. Assim, o grupo técnico recomendou que o
processamento dos dados no SINAN deveria ser feito de forma simplificada, caso a Taxa de
Incidência alcançasse este intervalo de referência (ANEXO J).
Posteriormente e sem estudos prévios, este mesmo valor da Taxa mensal de incidência da
Dengue foi adotado como referência para definição de epidemia e incorporado à prática da
Vigilância Epidemiológica da Dengue no Brasil. (BADURDEENet al., 2013)
157
A declaração de um estado de epidemia depende de um reconhecimento político
(ALVES,2004), social e técnico.. No entanto, mesmo em países onde a Vigilância
Epidemiológica da Dengue acumula maior expertise, existe uma lacuna no que se refere à
definição do que vem ser uma de epidemia da doença. (BADURDEENet al., 2013)
A Dengue é uma doença que alterna períodos epidêmicos e não epidêmicos de uma maneira
cíclica (SAN MARTIM, 2010) .
Se a doença é cíclica, formando ondas epidêmicas (Figuras 79), em que ponto da onda o
diagnóstico de epidemia deveria ser feito? Esta pergunta remete ao modelo da História
Natural da Doença no indivíduo e aos respectivos períodos pré-patogênico (sem doença) e
patogênico, este último dividido nas fases pré-clínica (doença detectável pelo rastreamento) e
clínica (diagnóstico da doença). (GORDIS, 2009)
Em analogia com as fases da doença no indivíduo, a epidemia na cidade apresentaria as fases:
normal (sem epidemia), pré-epidêmica (detectável por rastreamento) e epidêmica (epidemia
manifesta) (Figura 106).
Figura 106 - Fases da Epidemia de Dengue
Esta analogia foi a base para a avaliação do desempenho dos indicadores e métodos de
análise utilizados pela Vigilância Epidemiológica e propostos pelo estudo, entre eles o
Diagrama de Controle Espaço-Temporal.
A localização dos casos de Dengue no tempo e no espaço são requisitos importantes, que
possibilitam à Vigilância Epidemiológica dos casos de Dengue realizar medidas de controle
mais eficientes.
Na Vigilância Epidemiológica da Dengue, o monitoramento das áreas da cidade através de
Diagramas de Controle construídos por bairro ou outros agregados; pode induzir a um
equívoco de considerar as “anormalidades” identificadas em uma dada área como um
158
problema local. A exposição ao risco de infecção e o local de residência dos indivíduos
diagnosticados com Dengue não são necessariamente coincidentes.
Um estudo sobre padrões da distribuição espacial do soro prevalência realizado no MRJ
demonstrou a presença de transmissão entre moradores de áreas com baixa densidade de
mosquitos, sugerindo que a infecção tenha ocorrido fora da área de residência. (HONORIO
et al., 2009)
A incorporação do Diagrama de Controle Espaço-Temporal ao elenco de indicadores
utilizados pela Vigilância Epidemiológica apresenta duas vantagens: 1) a de se obter, num
mesmo instrumento, informações sobre os bairros individualizados e da cidade como um
todo; 2) a concomitância entre as anormalidades detectadas e a variação de casos que estão
sendo captados pelo monitoramento dos casos de Dengue.
A partir de 2009, o Ministério da Saúde do Brasil adotou o Mapa de Risco da Dengue como
ferramenta para avaliar o risco de epidemias de Dengue nos estados e municípios brasileiros.
A ferramenta se baseia nos seguintes indicadores: incidência de casos nos anos anteriores;
índices de infestação pelo mosquito Aedes aegypti; tipos de DENV em circulação; cobertura
de abastecimento de água e coleta de lixo e densidade populacional.
Quando comparado ao Mapa de Risco da Dengue, o Diagrama de Controle Espaço-Temporal
tem a vantagem de refletir o risco atual de contrair a doença e não o risco passado, o qual
pode ter sofrido modificações devido à dinâmica das intervenções urbanas e das ações de
controle da Dengue.
A curva de distribuição da proporção de bairros que excederam suas médias epidêmicas
(Figura 79), remete a idéia de “onda epidêmica” cuja amplitude, como foi demonstrada
através do estudo da correlação cruzada com a série histórica do número de casos, variou
concomitantemente com a variação da incidência da Dengue. (Figura 87)
No presente estudo, foram apresentados os Diagramas de Controle Espaço-Temporal
construídos com proporção de bairros que excederam suas Médias Epidêmicas e Não
Epidêmicas do número de casos de Dengue. No entanto poderiam ser empregadas outras
estatísticas no lugar da média como, percentiis ou quartiis da distribuição do número de casos
ou da Taxa de Incidência da Dengue, bem como em diferentes dimensões temporais. Embora,
de uma maneira geral tenham apresentado bons níveis de eficiência (Quadro 23), como outros
indicadores não devem ser utilizados como o único instrumento de detecção de epidemia.
Entre 2005 e 2008, a Vigilância Epidemiológica dos casos de Dengue da Secretaria Municipal
de Saúde do Rio de Janeiro utilizou os Diagramas de Controle Espaço-Temporal em sua
159
rotina. As informações, em especial bairros com a elevação da incidência, eram repassadas
semanalmente à as equipes do Controle de Vetores e utilizadas no planejamento das ações de
bloqueio. A incorporação da ferramenta permitiu à Vigilância Epidemiológica dos casos de
Dengue detectar, no ano de 2005, um cluster de casos no bairro de Jacarepaguá, Zona Oeste
do Município do Rio de Janeiro (Figura 93). Este alerta foi considerado o primeiro indício de
modificação no padrão de transmissão da Dengue, provocado pela alternância de predomínio
entre o DENV 3 e DENV 2, melhor evidenciada somente em 2007. (BRASIL, 2006)
Os resultados do estudo possibilitam uma analogia entre a formação de uma onda e uma
epidemia de Dengue. Como uma onda, os primeiros movimentos de uma epidemia podem ser
detectados com pelo menos dois anos de antecedência até atingir o ponto máximo de
transmissão.
A formação da onda epidêmica parece um processo irreversível, pelo menos com as
ferramentas de controle disponíveis (BARRETO et al., 2011). Até que um método efetivo de
interrupção da transmissão, como uma vacina, esteja disponível, é provável que as epidemias
de Dengue ainda continuem a ocorrer, cabendo à Vigilância Epidemiológica a
responsabilidade prover informações corretas e oportunas com o objetivo de subsidiar as
decisões dos responsáveis por preparar as cidades para estes ciclos e assim, reduzir o número
de mortes decorrentes de resposta ineficiente a uma emergência de saúde pública.
5.1 Limitações do Estudo :
O estudo foi realizado com base em dados coletados pela Vigilância Epidemidemiológica,
estando estes sujeitos a problemas de representatividade devido a erros nas fases de coleta,
classificação e processamento podendo, assim, não retratar a verdadeira dinâmica de
incidência da Dengue no município do Rio de Janeiro.
O estudo analisou os dados referentes ao município do Rio de Janeiro, restringindo a
possibilidade de inferência dos resultados para outras localidades.
A ausência de um padrão ouro para comparar a habilidade dos indicadores epidemiológicos e
métodos de análise para diagnóstico de uma epidemia e a adoção de uma referência baseada
em dados coletados poderia comprometer a avaliação correta dos procedimentos destinados a
detecção precoce de epidemias por ora analisados.
160
6. CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo mostram a viabilidade da construção de indicadores
epidemiológicos para o acompanhamento de tendências e detecção de epidemias da Dengue e
identificação de padrões de transmissão da doença característicos de períodos pré-epidêmicos,
epidêmicos e não epidêmicos, utilizando os dados coletados pela Vigilância Epidemiológica
de casos de Dengue no Município do Rio de Janeiro.
Frente aos critérios adotados para classificação de períodos epidêmicos e não epidêmicos, o
desempenho dos métodos de análise e\ou indicadores Diagrama de Controle Média Móvel e
da Taxa de Incidência maior do que 300 casos por 100.000 habitantes, de uso recomendado,
resp ectivamente, pelo Programa Nacional de Controle do Dengue e pela SMS-RJ, não
permitiu afirmar que os mesmos, possuam a habilidade suficiente para serem utilizados
isoladamente como base no diagnóstico de epidemia de Dengue.
O emprego de Diagramas de Controle não paramétricos deveria ser considerado pelo
Programa Nacional de Controle da Dengue, dada sua facilidade de construção e necessidade
de menos tempo de observação da doença . No município do Rio de Janeiro, o Diagrama de
Controle empregando o percentil 90 como limite máximo esperado se mostrou mais
adequado para a detecção de epidemias do que o Diagrama de Controle pela Média Móvel.
A transição entre períodos de baixa transmissão e de alta transmissão da Dengue parece ser
marcada por padrões na variação do número de casos que podem ser melhor evidenciados
através do uso, em paralelo ou em sequência, de um conjunto de indicadores epidemiológicos
e métodos de análise, com o propósito de aumentar a certeza do diagnóstico de epidemia de
Dengue, tanto na sua presença como na sua ausência.
Entre os indicadores e métodos propostos, destacaram-se a Variação Proporcional do número
de casos e o Diagrama de Controle Espaço-Temporal. Este último apresentou a vantagem de
informar ao mesmo tempo as variações nas dimensões temporal e espacial.
O Diagrama de Controle Espaço-Temporal apresentou bom desempenho em detectar,
precocemente, anormalidades indicativas de formação de um novo ciclo epidêmico. Ainda
que o estudo tenha sido realizado com dados do município do Rio de Janeiro, seu uso como
ferramenta para emissão de alertas precoce parece promissor.
Os padrões de transmissão identificados em anos que antecederam as epidemias de Dengue de
2002 e 2008 indicam que uma epidemia passa por diferentes fases até chegar ao seu ponto
mais alto de transmissão. O conjunto dessas alterações, precoces e tardias, são parte do
mesmo ciclo epidêmico.
161
7. RECOMENDAÇÕES
Considerando os resultados relativos à validade dos métodos de análise e indicadores
empregados no estudo, seria recomendado o uso de mais de um indicador no diagnóstico de
epidemia
A identificação das fases de uma epidemia e a emissão de sucessivos alertas só fazem sentido
mediante o propósito de auxiliar a organização do atendimento médico aos pacientes e de
manter uma comunicação clara com a população sobre a adoção das melhores atitudes,
individuais e coletivas, para minimizar os impactos da epidemia.
A Vigilância Epidemiológica é a área técnica que, com sua característica interdisciplinar, tem
o dever de empregar seus recursos no rastreamento de sinais de formação de ondas
epidêmicas. A associação entre epidemia de Dengue e elevação do número de mortes justifica
esta função.
Os resultados apresentados se referem ao Município do Rio de Janeiro, a aplicabilidade e a
reprodução das estratégias em outros locais necessita serem testadas e avaliadas futuramente.
162
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168
9. ANEXOS
169
ANEXO A
170
171
172
ANEXO B
173
174
ANEXO C
175
176
ANEXO D
177
178
ANEXO E
179
180
ANEXO F
181
182
ANEXO G
183
184
185
ANEXO H
186
ANEXO H1
187
188
189
190
191
ANEXO H2
192
193
194
ANEXO H3
195
196
197
ANEXO I
198
199
200
ANEXO J
201