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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

Programa de Pós-graduação em Clínica Médica

Setor da Saúde da Criança e Adolescente

SABRINA FERNANDES GALVÃO

AVALIAÇÃO ESTABILOMÉTRICA E DA VELOCIDADE DA MARCHA DE

CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM MIELOMENINGOCELE

RIO DE JANEIRO

2009

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Sabrina Fernandes Galvão



Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Clínica Médica, Setor Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisitos parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde

Orientadores: Prof. Dr Clemax Couto Sant’Anna IPPMG/UFRJ

Profa. Dra. Márcia Gonçalves Ribeiro IPPMG/UFRJ

Profa. Dra. Liliam Fernandes de Oliveira Laboratório de Biomecânica/UFRJ

Rio de Janeiro – RJ- Brasil

2009

Galvão, Sabrina Fernandes Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e

adolescentes com mielomeningocele / Sabrina Fernandes Galvão. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009.

xiii, 100, f.: il. ; 31 cm.

Orientadores: Clemax Couto Sant’Anna, Márcia Gonçalves Ribeiro e Liliam Fernandes de Oliveira Dissertação (mestrado) – UFRJ/FM, Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, 2009.

Referências bibliográficas: f. 81-90.

1. Meningomielocele. 2. Marcha. 3. Disrafismo espinal. 4. Equilíbrio musculoesquelético. 5. Análise e desempenho de tarefas. 6. Criança. 7. Adolescente. 8. Setor da Saúde da Criança e do Adolescente – Tese. I. Sant’anna, Clemax Couto. II. Ribeiro, Márcia Gonçalves. III. Oliveira, Liliam Fernandes. IV Universidade Federal do Rio de Janeiro, FM, Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica. V. Título.




Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Clínica Médica, Setor Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisitos parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde

Aprovada em

________________________ Profª. Dra. Alexandra Prufer Q. C. Araújo

________________________ Profª. Dra. Ana Cristina Oliveira Bruno Franzoi

________________________ Profª Ana Lucia Ferreira

RESUMO

GALVÃO, Sabrina Fernandes. Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de

crianças e adolescentes com mielomeningocele. Rio de Janeiro, 2009. Dissertação (Mestrado

em Ciências da Saúde) – Clínica Médica, Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade

Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.

A mielomeningocele (MMC) é a malformação mais freqüente entre os defeitos do

fechamento do tubo neural. Na literatura, existem poucos estudos que investigaram o

equilíbrio estático nesses indivíduos, e na posição ortostática não há descrição do

comportamento desta população. A estabilometria avalia o equilíbrio estático quantificando

as oscilações do centro de pressão (CP) por meio de plataforma de força. Sobre a velocidade

da marcha também não há um consenso quanto aos métodos de avaliação e os resultados

encontrados. O objetivo deste estudo é avaliar o equilíbrio estático e a velocidade da marcha

de crianças e adolescentes com mielomeningocele. Estudo observacional, descritivo, do tipo

série de casos. Foram avaliados nove indivíduos com mielomeningocele sendo três com nível

de lesão sacral, três com nível lombar baixo e três com nível lombar alto. Seis eram

deambuladores comunitários. A média da V M da amostra foi de 52,2m/min. (DP 17); Nos

indivíduos que não fazem uso de órtese, a média da V M foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos

pacientes que faziam uso de Ankle Foot Ortheses (AFOs) foi observado que sem a órtese a

média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese foi de 51,6m/min. (DP 10,2). Quanto aos

dados estabilométricos, tomando-se como referência os pacientes com nível sacral, por

apresentarem mínimo déficit motor, o grupo classificado como nível de lesão lombar baixo

apresentou um aumento de 398% e o nível lombar alto de 134% dos dados de velocidade de

deslocamento do CP. Com relação à área do deslocamento do CP, o grupo lombar baixo

apresentou um aumento de 676% e o nível lombar alto de 170%. O nível medular interferiu

nos resultados de velocidade da marcha de modo que quanto mais alta a lesão menor era a

velocidade da marcha. Além disso, as AFOs influenciaram positivamente essa variável. A

estabilometria apresentou um potencial seletivo, já que a porcentagem de aumento da

velocidade e da área de deslocamento do C P pareceu significativa. As AFOs propiciaram um

efeito funcional nos indivíduos avaliados com nível lombar a alto, já que os permitiu a se

manter em posição ortostática, não sendo possível sem esse equipamento. A estabilometria,

por ser um equipamento sensível aos diversos fatores, é mais uma opção para o

acompanhamento do desenvolvimento de indivíduos com seqüela de MMC tal como para

constatar mudanças iniciais no controle postural desencadeadas pelas co-morbidades desta

malformação, o que facilita a intervenção precoce.

Palavras-chave: Meningomielocele, Marcha, Disrafismo espinal, Equilíbrio

musculoesquelético, Análise e desempenho de tarefas, Criança e Adolescente.

ABSTRACT

GALVÃO, Sabrina Fernandes. Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de

crianças e adolescentes com mielomeningocele. Rio de Janeiro, 2009. Dissertação (Mestrado

em Ciências da Saúde) – Clínica Médica, Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade

Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.

The myelomeningocele (MMC) is the most frequent malformation among defects of

the neural tube closure. In literature, there are few studies that investigated the static

equilibrium in these individuals, and in the standing position there is no description of the

behavior of this population. Stabilometry to evaluate the static balance quantifying the

fluctuations of the center of pressure (COP) through the platform of strength. About the

walking velocity (WV) there is no consensus about the assessment methods and results. The

aim of this study is to evaluate the static balance and walking velocity of children and

adolescents with myelomeningocele. Observational study, descriptive of the type series of

cases. We evaluated nine individuals with myelomeningocele with three sacral level of lesion,

three with low lumbar level and three high-level lumbar. Six were community walk. The

average WV of the sample was 52.2 m / min. (SD 17) in individuals who do not make use of

bracing, the average WV was 91.2 m / min. (SD 10.7). In patients who were using Ankle Foot

Ortheses (AFOs) has been observed that without bracing the average was 38.25 m / min. (SD

11) and the bracing was 51.6 m / min. (SD 10.2). As the data stabilometric, taking as

reference the patients with sacral level, they present minimal motor deficit, the group

classified as low lumbar level of lesion showed an increase of 398% and high lumbar level of

134% of the data speed of displacement COP. Regarding the area of displacement of the COP,

the low-lumbar group presented an increase of 676% and high lumbar level of 170%. The

level spinal cord interfere in the results of speed of movement so that the higher the injury

was the lower speed of movement. Moreover, the AFOs positively influenced this variable.

Stabilometry presented a potential selective, since the percentage of increase of speed and

area of displacement of the COP appeared significant. The AFOs provided a functional effect

in subjects evaluated with a high lumbar level, as allowed to remain in standing position and

it is not possible without this equipment. Stabilometry, being a device sensitive to various

factors, is another option for monitoring the development of sequelae of individuals with

MMC like to see early changes in postural control triggered by co-morbidities of this

malformation, which would facilitate early intervention.

Keywords: Meningomyelocele, Gait, Spinal Dysraphism, Musculoskeletal Equilibrium,

Analysis and Task Performance, Children and Adolescent

Dedico a todos os que carregam consigo as seqüelas da mielomeningocele e aos profissionais que se dedicam ao tratamento destas pessoas.

AGRADECIMENTOS

A Deus por encontrar Nele refúgio nos momentos difíceis, e por saber que Dele tudo depende para acontecer.

À minha mãe pelo apoio e incentivo incondicional em todos os instantes da minha vida.

Aos meus orientadores:

Professor Clemax Couto Sant’Anna pelo incentivo e orientação.

Professora Márcia Gonçalves Ribeiro pela sua excelente orientação, paciência e dedicação e por ser uma referência de pesquisador.

Professora Liliam Fernandes de Oliveira por acreditar no meu projeto e por ajudar a torná-lo realidade.

Ao Taian de Mello Martins Vieira pelo apoio técnico valioso durante a pesquisa.

À Associação de Espinha Bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro por ceder o cadastro de associados para a realização desta pesquisa.

A Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos por encaminhar um paciente.

Aos participantes deste projeto e seus responsáveis, uma vez que sem eles este projeto não seria possível.

Às alunas do curso de Fisioterapia inscritas no Projeto de Iniciação Científica da UFRJ que me ajudaram durante o trabalho de coleta de dados.

À minha família e aos amigos por entender minha ausência.

À minha amiga Jaqueline Almeida Pereira porque desde o momento inicial deste projeto esteve solicita a discutir sobre os assuntos relacionados a esta dissertação e pelo incentivo durante o período do mestrado.

E a todos que colaboraram direta ou indiretamente, minha gratidão.

Ao apoio financeiro concedido pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

“Nunca desencoraje ninguém que continuamente faz progresso, não importa quão devagar.”

Platão

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 14

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 18

2.1 MIELOMENINGOCELE 19

2.2 MARCHA 22

2.3 EQUILÍBRIO 25

2.4 ESTABILOMETRIA 28

3 JUSTIFICATIVA 32

4 OBJETIVOS 34

4.1 OBJETIVO GERAL 35

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 35

5 METODOLOGIA 36

5.1 TIPO DE ESTUDO 37

5.2 LOCAL DO ESTUDO 37

5.3 POPULAÇÃO/ AMOSTRA 37

5.4.1 Critérios de inclusão 38

5.4.2 Critérios de exclusão 38

5.4 DESCRIÇÃO DO ESTUDO 39

5.5 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS 42

5.6 COLETA DE DADOS 47

5.7 ANÁLISE DOS DADOS 47

5.8 QUESTÕES ÉTICAS 47

6 RESULTADOS 49

6.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA 53

6.2 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.1 56





7 DISCUSSÃO 66

8 CONCLUSÕES 78

8.1 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES 79

REFERÊNCIAS 81

ADENDOS 91

ANEXOS 112

Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha de crianças e adolescentes com mielomeningocele


14

1 INTRODUÇÃO



15

A mielomeningocele (MMC) é uma malformação congênita decorrente do fechamento

inadequado do tubo neural que ocorre normalmente entre o 27º e o 28º dia de gestação

(ROSSI et al., 2004). Tem como conseqüência déficits neurológico (motor, sensorial e

cognitivo em alguns casos) e do sistema geniturinário, além de alterações ortopédicas

(luxação de quadril, contraturas e escoliose) (MITCHELL et al., 2004).

Os acometimentos motores e geniturinários promovem grande impacto

socioeconômico para o paciente e sua família além de requerer do Sistema Único de Saúde

(SUS), no Brasil, recursos econômicos relevantes, uma vez que eles necessitam ser

submetidos a diversas intervenções cirúrgicas freqüentes e ao tratamento ambulatorial

permanente com uma equipe multidisciplinar, de acordo com as necessidades do paciente

(ELIAS et al., 2008).

Os pacientes com seqüela de MMC fazem parte do grupo de crianças freqüentemente

atendidas nos centros de reabilitação. Dentre os centros de reabilitação, a Associação de

Assistência à Criança com Deficiência (AACD) atende por dia 350 pacientes, em todo país,

sendo que deste total, quatro por cento tem seqüela de MMC (AACD, 2008).

A Rede Sarah de hospitais de reabilitação no Brasil, em 2002, prestou assistência a

pacientes pediátricos, com média diária de 5.271 atendimentos, totalizando neste ano, mais de

1.333.658 atendimentos. Especificamente sobre indivíduos com espinha bífida, o Hospital

SARAH-Brasília atendeu 109 crianças em 1999, 113 no ano de 2000 e 109 em 2001 (REDE

SARAH, 2008).

O relatório anual de 2007 da Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação

(ABBR), referente à Unidade Infanto-Juvenil, que se destina a atender crianças e adolescentes

(0 a 12 anos) com vários tipos de diagnósticos e incapacidades, tem dentro do seu grupo de



16

pacientes atendidos, seis por cento, isto é 99 pacientes, com seqüela de MMC (ABBR, 2008).

A partir desses dados, pode-se notar que faz a parte da rotina do fisioterapêuta que atende o

público pediátrico, lidar com pacientes com seqüela de MMC, devendo este profissional estar

ciente da evolução e prognóstico destes pacientes.

Os avanços científicos, em especial, a introdução de antibióticos mais potentes e o

aperfeiçoamento dos sistemas de derivação ventricular, levaram a crescentes índices de

sobrevivência e um aumento na longevidade dos pacientes com MMC (SALOMÃO et al.,

1995).

No entanto, esses adventos tecnológicos não garantem a qualidade de vida e a

permanência do quadro motor inicial. Uma vez que a deterioração das condições motoras dos

pacientes com MMC promove um aumento do déficit motor com freqüência (BOWMAN et

al., 2001), sendo comum um a perda da marcha quando o indivíduo chega a adolescência ou a

vida adulta (Hunt e Oakeshott, 2003).

Tendo como base esse quadro, este trabalho se propõe a avaliar o equilíbrio estático de

crianças e adolescentes com MMC utilizando a estabilometria, instrumento que avalia o

equilíbrio postural através da quantificação das oscilações posturais na posição ortostática

numa plataforma de força. A avaliação da velocidade da marcha também será realizada em

nosso estudo uma vez que existem poucos estudos na literatura e não há um consenso quanto

aos métodos de avaliação e os resultados encontrados em pacientes com MMC (BARE et al.,

2001; BARTONECK e SARASTE, 2002; MC DOWELL et al., 2002).Para tal avaliação será

utilizado o teste de marcha de dez metros (ANDRIACCHI et al., 1977; DODD et al., 2007).

Verificar os valores estabilométricos em um grupo de pacientes com MMC pode ser a

primeira fase para averiguar a existência de benefícios na realização deste exame para o



17

acompanhamento na população em questão. Da mesma forma que ter acesso sobre os valores

esperados de velocidade da marcha em crianças e adolescestes pode ser mais uma forma de

acompanhar o tratamento desta população podendo assim intervir precocemente

possibilitando um melhor prognóstico para esses pacientes

Essas informações possibilitam que o fisioterapeuta intervenha precocemente nas

alterações da marcha e do equilíbrio, determine objetivos bem delineados para curto, médio e

longo prazo, prescreva de forma adequada órteses e a orientação do paciente e de sua família

com o objetivo de manter a marcha e mobilidade, funções importantes para o convívio social.



18

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA



19

2.1 MIELOMININGOCELE

Os defeitos do fechamento do tubo neural (DFTN) são causados pelo não fechamento

do tubo neural que ocorre no período entre o 27º e o 28º dia de gestação (ROSSI et al., 2004).

Os DFTN apresentam etiologia heterogênea sendo descritos diversos mecanismos em sua

gênese. A maioria dos casos é atribuída à interação entre vários fatores ambientais e

genéticos, denominado de herança multifatorial (EDWARDS, 1992).

Embora varie consideravelmente nas diversas regiões geográficas, a incidência dos

DFTN, de uma maneira geral, se situa em torno de 1:1.000 nascimentos vivos. O risco de

recorrência em futuras gestações de um casal que teve um filho com DFTN é cerca de 20 a 50

vezes maior que o risco da população em geral, que se situa entre 4 e 5% (AGUIAR et al.,

2003). A fonte importante no âmbito nacional sobre malformações congênitas é o Sistema de

Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), que quantifica essas anomalias nos recém-

nascidos, sendo as malformações do sistema nervoso central, responsáveis por 12,9 % do

total, correspondendo à segunda mais freqüente (RIPSA, 2007).

Classicamente, a espinha bífida pode ser dividida em aberta e fechada. Nos dois casos

ocorre falta de fusão dos arcos vertebrais, sendo o fator diferencial entre as elas a herniação e

o deslocamento do tecido nervoso, presente nos casos de espinha bífida aberta (ROSSI et al.,

2004). Dentre os tipos de espinha bífida aberta, a MMC consiste na malformação mais

comum (COPP et al, 2003) e pode ser caracterizada pela exposição da medula, meninges e

raízes nervosas por meio de saco cístico ou defeito epitelial do tecido nervoso (ADZICK e

WALSH, 2003, DETRAIT et al., 2005; SHAER et al., 2007).



20

As manifestações clínicas da MMC são diversas e refletem o acometimento de

muitos sistemas, sendo a perda neurológica típica da lesão do segundo neurônio motor

caracterizada por redução ou ausência dos reflexos, perda sensorial, redução de força

muscular abaixo do nível medular, além de deficiência no controle dos esfíncteres anal e

vesical (ADZICK e WALSH, 2003; DETRAIT et al. 2005; SHAER et al., 2007).

As complicações decorrentes da presença da MMC ocorrem nos seguintes sistemas

(KENNETH e BARTOSHESKY, 1990):

• Sistema Nervoso: A hidrocefalia é uma situação presente em cerca de 90% dos

casos de MMC e necessita de derivação ventricular para escoar o excesso de líquido

céfalo-raquidiano (LCR) para a cavidade abdominal (derivação ventrículo-peritoneal)

A malformação de Arnold-Chiari conceituada como o deslocamento do cérebro e do

cerebelo no sentido caudal para o forame magno na região cervical da medula, está

associada à maioria dos casos de MMC. O retardo mental está presente em 10 % dos

casos.

• Sistema Urinário: Pela presença da bexiga neurogênica, esses indivíduos

podem apresentam infecção crônica do trato urinário.

• Sistema Músculo-esquelético: Escoliose e deformidades no quadril, joelho e pé

podem estar presentes dependendo do nível da lesão.

Schneider e Krosschell (2004) afirmam que crianças com espinha bífida possuem um

déficit sensorial, abaixo do nível da lesão, que inclui informação cinestésica, proprioceptiva e

somatossensorial, e por isso dependem muito da informação visual. A aquisição das etapas do

desenvolvimento pode sofrer atraso nos pacientes portadores de MMC devido,

principalmente, à presença de hidrocefalia (FERNANDES et al., 2005).



21

Esses pacientes devem ser atendidos por uma equipe multidisciplinar composta por

médicos de diversas especialidades, dentre eles urologistas, neurologistas, neurocirurgiões,

além de terapeuta ocupacional e fisioterapeuta (FERNANDES et al., 2005). A avaliação

realizada pelo fisioterapeuta dependerá da idade do paciente. Tem como base o teste de força

muscular, o exame da sensibilidade tátil, dolorosa e cinestésica, avaliação da amplitude de

movimento, teste de reflexos, avaliações do desenvolvimento motor, além de avaliações das

funções cognitivas. Por vezes é necessário adaptar a avaliação à idade da criança

(SHEPHERD, 1998; SCHNEIDER e KROSSCHELL, 2004).

Os objetivos do tratamento fisioterápico para as crianças e os adolescentes com

seqüela de MMC consistem predominantemente em: orientar a família sobre o manejo da

criança, estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, prevenir deformidades através de

alongamento e posicionamento adequado do paciente, fortalecer os músculos do tronco,

membros superiores e inferiores que permanecem com inervação preservada, além de treinar

o paciente a manusear a cadeira de rodas, quando necessário, favorecendo a independência do

indivíduo (TECKLIN, 2002; SCHNEIDER e KROSSCHELL, 2004).

No que diz respeito ao prognóstico dos pacientes com MMC, os pacientes que

possuem ortostatismo livre apresentam nível de comprometimento neurológico lombar baixo

ou sacral (RATLIFFE, 2000; FERNANDES et al., 2005). No entanto, o prognóstico para tal

função não é influenciado apenas pelo nível lesão neurológica, mas sim também por outras

malformações medulares ou dos membros, peso atual e o tratamento recebido (BARTONEK e

SARASTE, 2001).



22

2.2 MARCHA

Há muito tempo que a marcha tem sido um assunto que chama atenção dos

pesquisadores. Aristóteles (384-322 a C) desenvolveu as primeiras teorias do movimento de

humanos e de animais. Esse campo do conhecimento não progrediu até o período do

Renascimento, onde mais progressos foram feitos através da experimentação e da teorização

de Giovanni Borelli (1608-1679). Apesar de vários cientistas, no período do iluminismo terem

realizado estudos sobre a marcha humana, foram os irmãos Willhelm (1804-1891) e Eduard

Weber (1806-1871), que trabalhavam em Leipzig e fizeram grandes contribuições baseadas

em medições muito simples (BAKER, 2007).

Tanto Etienne Jules Marey (1830 -1904), trabalhando na França, quanto Eadweard

Muybridge (1830-1904), que trabalhava na América, fizeram avanços significativos nos

métodos de avaliação da marcha. Estes foram ainda mais desenvolvidos por Otto Fischer

(1861-1917), em colaboração com a Willhelm Braune (1831-1892) quando realizaram a

primeira análise da marcha tridimensional em 1895 (BAKER, 2007).

No início do século XX, as principais evoluções se deram na compreensão da cinética

e cinemática da marcha. David Sutherland (1923-2006) desenvolveu conhecimento sobre o

desenvolvimento da marcha em crianças. As primeiras aplicações clínicas deste assunto foram

descritas por Jacquelin Perry, na América, e por Jurg Baumann (1926-2000) na Europa

(BAKER, 2007).

A marcha é um “comportamento extremamente complexo, que envolve todo o corpo e

requer a coordenação de diversos músculos e articulações” (SHUMWAY-COOK e

WOOLLACOTT, 2003b). Desta forma, o padrão de marcha no grupo de pacientes com



23

seqüela de MMC sofre influência do nível da lesão, apresentando bom prognóstico o nível

lombar baixo e sacral (RATLIFFE, 2000; FERNANDES et al., 2005 ).

A descrição da marcha humana envolve a aferição das variáveis que podem ser

identificadas como padrões característicos no andar. Estas variáveis de interesse podem ser

divididas em parâmetros espaço-temporais, cinética segmentar e cinemática (VIEL, 2001).

Gutierrez e colaboradores (2003a) averiguaram a mobilidade do centro e massa de

crianças com MMC comparando-as com um grupo controle, e puderam observar padrões

específicos para cada nível de lesão. Nos indivíduos com déficit na musculatura dorsiflexora e

flexora plantar foi observado um aumento na excursão anterior do centro de massa corporal.

Naqueles que possuíam adicional paresia nos músculos abdutores do quadril, a excursão

lateral foi a mais importante, a excursão vertical foi menor devido ao crescente movimento

nos planos transversal e frontal e o movimento sagital reduzido. A paresia dos extensores do

quadril suplementar promove um posicionamento posterior do centro de massa devido à

extensão compensatória do tronco. Estas informações refletem graus progressivamente

maiores de instabilidade dinâmica com o aumento do déficit motor.

A cinemática articular fornece medidas descritivas objetivas da mobilidade segmentar

dos membros inferiores e da pelve, utilizando medidas angulares, nos três planos de

movimento: sagital, frontal e transversal. Esses dados da marcha normal servem como

referência para detectar as disfunções ou condições especiais (VIEL, 2001).

Gutierrez e colaboradores (2003b), ao avaliarem as características cinemáticas da

marcha de trinta crianças com MMC, concluíram que o déficit dos flexores plantares do

tornozelo resulta em compensações cinemáticas nos três planos podendo ser vistas a flexão de

joelho, a inclinação anterior da pelve e a rotação do tronco e da pelve. Os autores observaram

alterações cinemáticas significativas, nos indivíduos com déficit dos abdutores do quadril que



24

apresentavam força normal nos extensores do quadril. Este grupo é caracterizado por maior

oscilação lateral do tronco, rotação do tronco e pelve e aumento da extensão do joelho.

No que se refere aos parâmetros cinéticos, utiliza-se um modelo matemático para o

cálculo das forças de apoio e dos dados cinemáticos, os momentos articulares e as potências.

Em cada nível articular pode-se determinar os momentos externos, nos três planos, e daí

deduzir os momentos internos devidos às contrações musculares e às forças passivas cápsulo-

ligamentares. O produto do momento interno pela velocidade angular representa a potência

gerada pelas contrações musculares concêntricas ou absorvida durante as contrações

musculares excêntricas. A cinética articular permite a análise das causas das anomalias da

marcha (VIEL, 2001).

Em relação aos pacientes com seqüela de MMC observa-se uma maior geração de

força compensatória, na musculatura preservada, ao déficit muscular ou ao uso de Ankles

Foots Ortheses1 (AFOs), que são órteses destinadas a conter a articulação do tornozelo. O

déficit de força muscular nos músculos abdutores do quadril resulta em um padrão

característico onde os quadris exibem um momento excêntrico adutor, mediando a

transferência de energia para os membros inferiores; os quadris substituem os joelhos na

absorção do impacto no contato inicial (GUTIERREZ et al., 2005).

Um fator que influencia os parâmetros cinéticos e cinemáticos da marcha é a

espasticidade, comum nos indivíduos que apresentam outras malformações medulares

(seringomielia, medula ancorada). Esta quando presente no tornozelo ou nos músculos do

quadril e joelho influencia o padrão de marcha do indivíduo e sua estabilidade durante a

posição ortostática (BARTONECK et al., 2005)

1 Dispositivo externo que, aplicado ao corpo, produz uma força que age sobre esse corpo de modo a corrigir, sustentar ou estabilizar o as articulações do tornozelo e pé (RACETTE, 2004).



25

Os parâmetros espaço-temporais referem-se às dimensões do passo (comprimento,

largura, angulação), às durações das diferentes fases (contato simples, duplo contato, fase

oscilante), à cadência, às forças de apoio e à velocidade da marcha (VIEL, 2001).

Sutherland e colaboradores (1980) citaram cinco características importantes que

determinam o andar maduro, dentre eles: duração da postura vertical unipodal, velocidade da

marcha, comprimento do passo e proporção entre a extensão pélvica e a largura do passo. A

criança pode atingir a maturidade da marcha em torno dos cinco anos, e andar como um

adulto a partir dos sete anos (VIEL, 2001). Norlin e colaboradores (1981) avaliaram alguns

parâmetros da marcha dentre eles a velocidade da marcha de 230 crianças entre três e 16 anos,

e a partir desses dados propuseram o uso das seguintes equações de regressão:

- velocidade confortável: v = 0,77 + 0,031 x (idade da criança)

- velocidade rápida: v = 1,09 + 0,087 x (idade da criança)

A velocidade da marcha é um parâmetro pouco estudado nos pacientes com seqüela de

MMC e as metodologias utilizadas distinguem-se entre si, o que dificulta a comparação dos

dados de forma a não haver um consenso na literatura. Contudo, todos apresentam velocidade

da marcha menor que os indivíduos sem essa anomalia (BARTONEK et al., 1999;

BARTONEK e SARASTE, 2002).

2.3 EQUILÍBRIO

O equilíbrio pode ser conceituado como um conjunto de intervenções que visam

assegurar a projeção do centro de gravidade do corpo no interior do polígono de sustentação,

tanto em condições estáticas (posição ortostática) quanto dinâmicas (durante a marcha),

(GUSMÃO e CAMPOS, 2000; SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003). A



26

exploração do equilíbrio pode ser feita de várias maneiras na prática clínica (NUNES e

MARRONE, 2002):

1. Pesquisa do sinal de Romberg (paciente em apoio bipodal com os pés unidos e olhos

fechados) podendo o avaliador obter algumas respostas:

• O paciente pode não apresentar perda do equilíbrio - negativo;

• O paciente apresenta desequilíbrio que não se intensifica com a ausência da

informação visual sugerindo doença cerebelar - positivo;

• O paciente apresenta desequilíbrio que se intensifica com a ausência da

informação visual sugerindo doença somatossensorial - positivo;

• O paciente apresenta desequilíbrio que se intensifica com a ausência da

informação visual, em que o mesmo pende para apenas um lado sugerindo doença do

labirinto - positivo.

2. Análise da marcha: pode ser um instrumento valioso na avaliação do equilíbrio uma vez

que em alguns grupos de doença, a macha encontra-se alterada de forma específica tal como

marcha talonante, característica das lesões sensoriais; marcha simiesca, característica da lesão

cerebelar.

3. A prova do desvio do índex: O paciente, com os braços estendidos, deve manter os dedos

indicadores na mesma posição dos dedos indicadores do examinador; após fechar os olhos, o

paciente deve elevar os braços acima da cabeça retornando à posição inicial no momento

seguinte. Nas lesões cerebelares unilaterais ou vestibulares ocorre desvio ipsilateral à lesão.

4. Pesquisa de nistagmo: movimentos oscilatórios e involuntários dos globos oculares no

sentido horizontal, vertical ou rotatório podendo ser desencadeado por lesões do labirinto,

nervo vestibular, cerebelo ou tronco cerebral.



27

5. Avaliação do ortostatismo: Geralmente é realizada solicitando que o paciente fique de pé,

com os pés bem juntos, notando-se qualquer sinal de instabilidade. Um teste mais rigoroso

inclui fazer o paciente ficar de pé com os olhos abertos e olhos fechados, sobre um pé de cada

vez, sobre os artelhos e os calcanhares e em fila indiana com um calcanhar em frente aos

artelhos do outro pé (CAMPBELL, 2007).

Guralnik e colaboradores (1994) descreveram categorização do desempenho do

equilíbrio estático. Nesta avaliação o paciente era avaliado em três posições:

• Pés paralelos: classificado como zero (quando permaneciam até nove segundos na

posição) e um (quando permaneciam dez segundos na posição);

• Paciente posicionado com um dos calcanhares alinhados com o hálux do outro pé:

graduado como zero (quando o paciente não conseguia assumir a posição), um

(quando permanecia na posição entre até nove segundos) e dois (quando o paciente

permanecia dez segundos na posição);

• Paciente posicionado com o calcanhar a frente do hálux do outro pé: classificado como

dois (quando o paciente permanecia até dois segundos na posição), três (quando o

paciente ficava entre três e nove segundos) e quatro (quando o paciente permanecia

dez segundos na posição).

O exame era iniciado com o paciente posicionado com um dos calcanhares alinhados

com o hálux do outro pé, o paciente escolhia qual o pé ficava posicionado à frente. Aqueles

incapazes se manter nesta posição por dez segundos eram avaliados com os pés paralelos. Os

pacientes capazes se manter nesta posição por dez segundos eram ainda avaliados com os pés

posicionados de modo que o calcanhar de um pé ficasse em frente dos dedos dos pés do outro

pé.



28

A estabilometria é uma das formas de se avaliar o equilíbrio estático e o faz pela

quantificação das oscilações do centro de pressão por meio de plataforma de força, podendo o

avaliador comparar terapias e caracterizar a evolução do paciente (FREITAS e DUARTE,

2006)

2.4 ESTABILOMETRIA

A estabilometria avalia o equilíbrio postural através da quantificação das oscilações

posturais na posição ortostática numa plataforma de força. Envolve a monitorização dos

deslocamentos do centro de pressão (CP) nas direções lateral (X) e antero-posterior (Y).

Geralmente o teste pode ser aplicado utilizando-se diferentes protocolos: alterando a base de

suporte (pés juntos, afastados, apoio unipodal ou base confortável), modificando a superfície

(dura, de espuma) e permitindo ou não a informação visual (BASTOS et al., 2005, FREITAS

e DUARTE, 2006).

A posição dos pés é um fator que pode interferir nos resultados do teste

estabilométrico, sendo necessária a padronização (ROCHI et al., 2004). No entanto, quando é

fixada a posição dos pés, não são levadas em consideração as características do indivíduo, o

que pode induzir o paciente a realizar ajustes posturais pela nova posição dos pés. O uso de

uma posição confortável pode ser uma opção desde que a distância entre os pés não ultrapasse

a largura dos ombros, considerada como uma posição natural (FREITAS e DUARTE, 2006)

O número de repetições da tarefa pode levar a aprendizagem e conseqüentemente à

redução dos parâmetros ou à fadiga caso esse número de repetições seja extremo (FREITAS e

DUARTE, 2006). Para garantir a reprodutibilidade dos resultados, pela redução da



29

variabilidade inerente ao fenômeno e, tendo em vista que a média de parâmetros em

sucessivos testes confere uma estimativa mais consistente, é sugerida a realização do teste três

vezes (LAFFOND et al., 2004). A informação visual dos indivíduos avaliados também é

descrita como um fator que interfere nas reações posturais (STOFFREGEN et al., 2000).

Os primeiros instrumentos desenvolvidos com o objetivo de quantificar as oscilações

corporais datam das décadas de 20 e 30 (OLIVEIRA, 1993). Na década de 80, em

conseqüência ao desenvolvimento de diversos instrumentos de aferição das oscilações

posturais, Bizzo e colaboradores publicaram as especificações para a construção da

plataforma de força utilizada na estabilometria clínica (BIZZO et al., 1985 apud OLIVEIRA,

1993).

A aplicação da estabilometria tem se mostrado relevante como uma técnica de

diagnóstico complementar por permitir quantificar oscilações mínimas, detectando variações

quase imperceptíveis do centro de gravidade (OLIVEIRA, 1993). A estabilometria não é um

teste que possua especificidade e sensibilidade definidas ou que se obtenha um resultado

positivo ou negativo para déficit do controle postural. Mas sim um instrumento que

possibilita, através da análise dos parâmetros espaciais, temporais e espectrais, obter

conclusões sobre a condição do equilíbrio do indivíduo na situação estudada (OLIVEIRA,

1996; FREITAS e DUARTE, 2006).

A velocidade, velocidade média, amplitude máxima, amplitude média e excursão total

são parâmetros temporais obtidos pela estabilometria (OLIVEIRA, 1996). A velocidade é um

item pouco suscetível a grandes variações. Seus valores refletem de forma direta a intensidade

da atividade do SNC para a manutenção da postura (MAKI et al., 1990). A área do

deslocamento do CP e a inclinação do eixo do deslocamento do CP são parâmetros espaciais

(OLIVEIRA, 1996) e pode-se interpretar que o aumento da área de deslocamento do CP está



30

diretamente correlacionado à instabilidade (MAKI et al., 1990). A inclinação do eixo do CP

confirma a presença de latero-pulsão. Embora seja possível, não é de grande relevância

localizar o CP em relação aos pés uma vez que seu posicionamento mesmo nos casos de

lateralidade não sugere a alteração do equilíbrio (OLIVEIRA, 1996).

Diversas doenças promovem alterações específicas nos parâmetros estabilométricos

dando a eles um padrão próprio de apresentação. No entanto, os dados obtidos desta avaliação

não são suficientes para diagnóstico (OLIVEIRA, 1996).

As áreas de aplicação da estabilometria são diversas e cada vez mais profissionais

utilizam este método na aplicação clínica e pesquisa. Na clínica pediátrica, Pozzo e

colaboradores (2006) avaliaram crianças em posição ortostática entre 10 a 13 anos com e sem

dislexia e puderam observar que houve diferença significava na análise dos parâmetros

clássicos dos deslocamentos na direção ântero-posterior e lateral e que as crianças com

dislexia apresentavam grande instabilidade durante os testes. Kazmierczak e Pawlak-Osinska

(2003) realizaram testes com crianças entre seis e 13 anos com e sem otite média secretora e

puderam concluir que esta doença pode afetar o controle postural, sendo detectado por meio

da estabilometria de Freyss; a amplitude de deslocamento máximo foi significantemente

diferente entre os grupos. Norrlin e colaboradores (2002) investigaram as reações horizontais

e as reações antecipatórias de crianças com e sem MMC na posição sentada utilizando a

estabilometria. Os autores concluíram que existem diferenças significativas entre os grupos

que podem ser explicadas pelo nível da lesão medular. As crianças com MMC tiveram

reações antecipatórias mais lentas durante o movimento do membro superior.

Na clínica neurológica, Rocchi e colaboradores (2006) avaliaram pacientes com

Doença de Parkinson em períodos com e sem o uso de levodopa e sugeriram que os cinco

parâmetros examinados podem ser utilizados nesta população na avaliação regular durante o



31

tratamento, na realização de pesquisas e no desenvolvimento de protocolos de tratamento.

Nardone e colaboradores (2006) realizaram avaliação de força, sensibilidade,

eletroneuromiografia nos membros inferiores, como também estabilometria, em condições

dinâmicas e estáticas em três grupos de pacientes com diferentes tipos de neuropatia periférica

e um grupo controle e concluíram que os pacientes não foram igualmente instáveis em

condições dinâmicas e estáticas.

Bastos e colaboradores (2005) avaliaram pacientes com eletronistagmometria normal

que apresentavam queixa de vertigem e puderam concluir que este grupo apresentou maior

instabilidade na posição ortostática do que o grupo de sujeitos saudáveis.

Na clínica geriátrica, Freitas e colaboradores (2005) avaliaram indivíduos adultos e

idosos adotando em seu protocolo o uso de base confortável com o objetivo de caracterizar os

efeitos do ortostatismo prolongado no controle postural e concluíram que existe uma

incapacidade de gerar respostas similares às dos adultos, fator que pode contribuir para o

aumento do risco de queda em idosos.

A estabilometria, por ser uma técnica quantitativa, permite ao avaliador acompanhar a

evolução do paciente, possibilitando por meio da análise destes dados a detecção de alterações

iniciais e a evolução do mesmo, de forma objetiva, diferente das técnicas descritas

anteriormente (OLIVEIRA, 1993; 1996).



32

3 JUSTIFICATIVAS



33

O presente estudo se justifica, pois:

1) A incidência da MMC é relevante, sendo a segunda malformação congênita mais

comum do sistema nervoso central, compatível com a vida, o que caracteriza a necessidade de

melhor conhecê-la (GUERRA et al., 2008);

2) Segundo nossa experiência, mães de crianças e adolescentes com seqüela de MMC

relatam quedas freqüentes, fato que demonstra déficit do equilíbrio, situação que tem

plausibilidade biológica já que tanto o déficit da sensibilidade quanto a malformação cerebelar

desencadeiam alterações no controle postural (NUNES e MARRONE, 2002);

3) A constatação da alteração do equilíbrio estático relevante nas crianças e adolescentes

com MMC evidencia a necessidade, por parte do fisioterapêuta, de adicionar aos seus

objetivos do tratamento o favorecimento da melhora do equilíbrio estático deste grupo, além

de dar ênfase no treinamento das reações de endireitamento e de proteção dos membros

superiores e inferiores nas crianças e adolescentes com seqüela de MMC (RATLIFFE, 2000;

FERNANDES et al., 2005);

4) Há ausência de estudos a respeito do equilíbrio estático em posição ortostática em

crianças e adolescentes com seqüela de MMC.



34

4 OBJETIVOS



35

4.1 – OBJETIVO GERAL

Estudar o equilíbrio estático e a velocidade da marcha de crianças e adolescentes com MMC.

4.2 – OBJETIVO ESPECÍFICOS

4.2.1 Identificar o nível medular da lesão dos pacientes com seqüela de MMC;

4.2.2 Classificar a marcha dos pacientes com seqüela de MMC;

4.2.3 Verificar a velocidade da marcha no teste de marcha de 10 metros;

4.2.4 Classificar a sensibilidade cinético-postural dos pacientes com seqüela de MMC;

4.2.5 Descrever área de deslocamento e a velocidade de deslocamentos do centro de pressão

dos pacientes com seqüela de MMC;

4.2.6 Quantificar a inclinação do eixo do deslocamento do centro de pressão dos pacientes

com seqüela de MMC.



36

5. METODOLOGIA



37

5.1 TIPO DO ESTUDO

Observacional, descritivo, tipo série de casos.

5.2 LOCAL DE ESTUDO

O estudo foi realizado no Laboratório de Biomecânica da Escola de Educação Física e

Desportos (EEFD) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O Laboratório de

Biomecânica foi implantado na EEFD/UFRJ em 1984 através de um projeto da Financiadora

de Estudos e Projetos (FINEP). Atualmente, atende, no ensino e na pesquisa, aos cursos de

Educação Física e Fisioterapia.

5.3 POPULAÇÃO /AMOSTRA

Amostragem de conveniência obtida do cadastro da Associação de Espinha Bífida e

Hidrocefalia do Rio de Janeiro. Também foi realizada uma busca nos seguintes centros de

reabilitação: Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação (ABBR), Associação

Fluminense de Reabilitação (AFR), Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF)

e nos serviços de urologia e neurocirurgia que acompanham crianças com MMC, Instituto

Fernandes Figueira e Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira.



38

5.4.1 Critérios de inclusão:

• Crianças com MMC lombar ou sacral que possuem ortostatismo livre, (sem auxílio de

bengalas ou muletas, condição necessária para avaliação do equilíbrio em posição ortostática).

• Idade entre 10 e 18 anos uma vez que nesta faixa etária o controle postural já se

encontra amadurecido (SHUMWAY-COOK e WOOLLACOTT, 2003a) e pelo maior

entendimento e conseqüentemente maior colaboração dos pacientes nos testes

estabilométricos e avaliação física.

• Concordância de participar do estudo (Adendo 1) e assinatura do TCLE pelo

responsável do paciente.

5.4.2 Critérios de exclusão

• Malformações que impeçam a adequada descarga de peso e o alinhamento corporal;

• Alterações cognitivas ou do comportamento que impeçam a realização do exame

clínico ou estabilométrico;

• Deficiências visuais, uma vez que o sistema visual favorece as reações antecipatórias

de controle postural. Consideramos deficiência visual a cegueira e os erros da função visual

grave que não são corrigidos com lentes;

• Baixo peso ao nascer e prematuridade por serem fatores de risco para disfunção

neuromotora;

• Possibilidade de comprometimento do sistema vestibular: história de otite média

crônica e queixa de tontura prévia ou durante o exame;

• Uso de medicamentos que provoquem sonolência;



39

• História de meningite, encefalite;

• Outras doenças neurológicas.

5.4 DESCRIÇÃO DO ESTUDO

1ª fase: Seleção de crianças e adolescentes com MMC através da busca às instituições e

serviços específicos;

2ª fase: Contato com os responsáveis e autorização dos responsáveis;

3ª fase: Realização do exame estabilométrico

A captação dos sinais da plataforma foi feita a partir de três transdutores de carga

presentes na superfície da plataforma e registrados por um computador acoplado à plataforma,

através do software Balance Clinic. Veja um traçado de um teste estabilométrico de um

paciente com os olhos abertos (Adendo 2) e olhos fechados (Adendo 3). Cada indivíduo

realizou o teste estabilométrico três vezes tendo duração de vinte segundos com os olhos

abertos ou fechados de acordo com as possibilidades físicas do indivíduo. Cada teste teve o

intervalo de dois minutos. O campo visual também foi padronizado de modo que a plataforma

estivesse a dois metros de distância de uma parede branca. Para realização do exame foi

utilizada a Plataforma de força AMTI AccuSway Plus, portátil, com conversor A/D interno de

12 bits e interface RS-232 para comunicação com o computador.

4ª fase: Avaliação física.



40

1) A força muscular dos membros inferiores foi avaliada manualmente sendo graduada

cada movimento de 0 a 5 (0 - Sem movimento, 1- Esboço de movimento, 2 - Amplitude total

sem a ação direta da gravidade, 3 - Amplitude total com a ação direta da gravidade, 4 -

Amplitude total com a ação direta da gravidade adicionada de pequena resistência, 5 -

Amplitude total com a ação direta da gravidade adicionada de moderada resistência)

(HISLOP, 1996). O posicionamento dos pacientes foi padronizado de acordo com o descrito

por Hislop (1996). O exame da força foi realizado apenas pelo pesquisador, devido a

indisponibilidade do paciente em retornar ao local de avaliação.

Essas informações foram necessárias para que fosse possível a definição do nível da

lesão segundo Hoffer e colaboradores (1973) que descreveram um sistema de classificação

composto por quatro categorias: torácica, lombar superior, inferior lombar e sacral. O nível

torácico foi definido como ausência de sensibilidade ou força nos músculos do quadril. O

nível lombar alto como um ou mais dos seguintes itens: alguma sensação abaixo quadril ou

presença de força muscular em algum dos seguintes músculos: adutores ou flexores quadril,

extensores dos joelhos. O nível lombar baixo como uma ou mais das seguintes

características: força muscular em flexores do joelho ou em dorsiflexores do tornozelo ou em

abdutores dos quadris. O nível sacral foi determinado como uma ou mais das seguintes

características: força muscular nos plantiflexores do tornozelo ou dos pés, ou em extensores

do quadril.

2) Avaliação cinético-postural. Para realizar tal teste o examinador segurou os primeiros

artelhos, pela porção lateral dos mesmos movendo-os passivamente. O paciente, então, foi

questionado sobre a direção do movimento (“para cima” ou “para baixo”) (NUNES e

MARRONE, 2002).



41

3) Avaliação da contratura dos adutores de quadril utilizando o goniômetro. O indivíduo

foi posicionado em decúbito dorsal em uma maca, o eixo do goniômetro foi posicionado

sobre o eixo sagital na articulação do quadril. O avaliador levou passivamente o membro

inferior da posição neutra para o sentido da abdução até que percebesse resistência muscular

ou óssea (GABRIELI et al., 2003).

4) Avaliação da contratura dos flexores de quadril utilizando teste o goniômetro. Tal

instrumento foi posicionado no eixo sobre a região lateral do quadril. O examinador levou

passivamente o membro inferior da posição neutra para o sentido da flexão, mantendo o

joelho flexionado, até que percebesse compensações causadas pelo encurtamento desta

musculatura, como a elevação do membro inferior contralateral. A contratura foi classificada

com severa quando maior que 30 graus, moderada entre 20 e 30 graus e leve se menor que

20 graus (GABRIELI et al., 2003).

5) Classificar a marcha: Para tal foi utilizada a Classificação Funcional da Marcha

descrita por Hoffer e colaboradores (1973) que classifica os indivíduos em: não

deambuladores, marcha terapêutica, domiciliar e comunitária.

Hoffer e colaboradores (1973) classificaram os indivíduos com MMC em quatro

níveis: 1) deambuladores comunitários: como aqueles capazes de caminhar no interior e

exterior para a maioria das atividades, mesmo que necessitassem de muletas, suspensórios, ou

ambos, podendo a cadeira de rodas ser usada apenas para longas viagens fora da comunidade;

2) deambuladores domiciliares: pacientes que apresentam caminhada interior, e apenas com

órteses. Poder entrar e sair da cadeira e cama, com pouca, ou alguma ajuda. A cadeira de

rodas pode ser utilizada em casa e na escola para algumas atividades (longas distâncias); 3)

deambuladores terapêuticos: os pacientes caminham durante sessão terapêutica em casa, na

escola ou no hospital. A cadeira de rodas é utilizada como meio de transporte; 4) não



42

deambuladores: os pacientes são móveis somente através de uma cadeira de rodas, mas

geralmente podem se transferir da cadeira para a cama.

O avaliador levou em consideração a capacidade do paciente em subir e descer rampas

e escadas e a necessidade de apoio do acompanhante para a marcha. Foi observado como o

paciente caminhava durante a chegada e a saída do local de avaliação.

Classificar o tipo de marcha nessa população possibilitou graduá-la de acordo com a

função que o indivíduo realiza, podendo o pesquisador analisar os parâmetros

estabilométricos separadamente, viabilizando a identificação de diferenças entre os grupos.

6) Velocidade da marcha: O paciente foi orientado a caminhar com passo confortável em

corredor com 14 metros de distância, em que os dois metros iniciais e finais por

corresponderem à aceleração e desaceleração, foram excluídos. O avaliador, utilizando um

cronômetro, marcou o tempo em que o paciente caminhou nos 10 metros centrais. Os

pacientes deambularam como faziam normalmente, utilizando órteses caso habitual (DODD

et al., 2007; ANDRIACCHI et al., 1977).

5.5 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS

O Quadro 1 detalha as variáveis estudadas, bem como sua definição.



43

Quadro 1. Descrição das Variáveis:

Nome Definição Aferição Resultados Objetivo

Gênero Informação do responsável

Anamnese Feminino /Masculino

D. A.

Idade Período em meses e anos desde o nascimento até o momento da avaliação.

Anamnese Idade em anos D. A.

Peso atual Peso do paciente no momento da avaliação

Exame físico usando a balança ortostática

Quilos D. A.

Altura Atual Altura do paciente no momento da avaliação

Exame físico da régua da balança ortostática

Centímetros D. A.

Realização de cirurgias ligadas a MMC

Cirurgias realizadas em decorrência da presença da MMC

Anamnese Sim/ Não/ Ignorado

D. A.

Tipos de cirurgias realizadas

Cirurgias as quais o paciente foi submetido em decorrência da MMC

Anamnese Correção da MMC, pé torto congênito, hidromielia, outras.

D. A.

Presença de outras malformações congênitas

Detecção de outras malformações ao nascimento

Anamnese Sim /Não / Ignorado

D. A.

Queixas de quedas

Relatos de hitórias de quedas da própria altura devido instabilidade do indivíduo

Anamnese Sim/ Não D. A.



44


Tipo de malformações congênitas

Tipo de malformação congênita ao nascimento

Anamnese Pé torto congênito, polidactilia, outras.

D. A.

Presença de desvio ventricular

Procedimento que envolve o desvio de LCR dos ventrículos para alguma parte do corpo para absorção

Anamnese Sim /Não D. A.

Graduação da contratura dos adutores de quadril.

Aferição do ângulo dos abdutores do quadril através de aparelho específico, com o paciente sentado

Goniometria Leve - se possuírem movimento de abdução maior que 30°

Moderada - os que possuírem movimento de abdução entre 10 e 30°

Grave - os que possuírem movimento de abdução menor que 10°.

D. A.



45


Graduação da contratura dos flexores de quadril

Aferição do ângulo dos adutores do quadril através de aparelho específico, com o paciente sentado. O valor normal desta articulação é de 145º e será subtraído deste valor o avaliado pela goniometria.

Goniometria Leve - maior que 20 graus

Moderada - entre 20 e 30 graus

Severa - maior que 30 graus;

D. A.

Nível medular Definido como o nível mais baixo em que o indivíduo é capaz de realizar um movimento contra a gravidade.

Exame Físico utilizando a escala de HOFFER et al., 1973

Torácico

Lombar alto

Lombar baixo

Sacral

4.2.1

Classificação da marcha de criança e adolescentes com MMC

Avaliação da marcha de acordo com a sua função.

Classificação de HOFFER et al., 1973.

Não deambuladores Terapêutica, domiciliar e comunitária

4.2.2

Velocidade da marcha

Determina a velocidade utilizada pelo indivíduo para percorrer 10m.

Teste de marcha de 10 metros (DODD et al., 2007 ; ANDRIACCHI et al., 1977).

m/min. 4.2.3



46


Sensibilidade cinético-postural;

Consiste na percepção do movimento em várias partes do corpo (NUNES e MARRONE, 2002).

Exame físico Normal - quando o indivíduo percebe o movimento sem erros.

Alterado -quando o indivíduo percebe algumas vezes o movimento.

Anormal – quando o paciente não consegue perceber o movimento.

4.2.4

Área de deslocamento

Área de deslocamento do centro de pressão, (FREITAS e DUARTE, 2006).

Através da estabilometria

cm2 4.2.5

Velocidade de deslocamento

Velocidade de deslocamento do centro pressão. (FREITAS e DUARTE, 2006).


cm/s 4.2.5

Inclinação do eixo do centro de pressão

Inclinação em que ocorre o deslocamento do centro de pressão (FREITAS e DUARTE, 2006).


Graus 4.2.6

Nota: MMC = MMC; LCR = líquido céfalo-raquidiano; MMII = membros inferiores; m = metros; m/min.; Metros por minuto; cm2 = centímetros quadrados; cm/s = centímetros por segundo; ° = graus; D. A. = descrição da amostra.



47

5.6 COLETA DE DADOS

Um formulário foi confeccionado para documentar os dados da avaliação necessários

para o projeto (Adendo 4). Estes dados foram armazenados em um banco de dados utilizando

o software Excel.

5.7 ANÁLISE DOS DADOS

Foi realizada uma análise descritiva dos dados, utilizando para tal, tabelas de

freqüência e o cálculo de medidas de tendência central do programa Excel. Para o transporte e

processamento dos sinais estabilométricos foi utilizado um programa desenvolvido em

Labview 6i (National Instruments). Para garantir a reprodutibilidade dos dados

estabilométricos foi utilizado o teste estatístico ANOVA.

5.8 QUESTÕES ÉTICAS

O projeto encontra-se em consonância com o estabelecido na Resolução nº 196/96 do

conselho Nacional de Saúde e suas complementares e com o Código de Ética Médica de 1988

(Artigos 122 a 130). Os pesquisadores comprometeram-se a manter a privacidade e

confidencialidade dos dados coletados preservando integralmente o anonimato dos pacientes



48

envolvidos no projeto. Os dados coletados nesse trabalho foram unicamente utilizados para o

projeto ao qual se vinculam.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Pediatria e

Puericultura Martagão Gesteira em 28 de novembro de 2006 (Anexo 1).

Crianças e adolescentes portadores de doença crônica possuem o direito de utilizar os

transportes coletivos acompanhadas gratuitamente. No entanto, nos casos em que o paciente

tenha tido algum empecilho de usufruir deste direito, o responsável foi ressarcido do valor do

transporte do percurso de ida e volta dele e da criança ou adolescente.



49

6 RESULTADOS



50

Com o intuito de encontrar os pacientes com seqüela de MMC aptos para a pesquisa,

foi realizado contato com algumas instituições que oferecem tratamento a essa população,

dentre elas: Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação, Associação Fluminense de

Reabilitação, Instituto Fernandes Figueira, Hospital São Zacarias, Instituto de Puericultura e

Pediatria Martagão Gesteira, Associação de Espinha bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro

(AEBH-RJ) e Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF).

Não foi possível que a Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação, da

Associação Fluminense de Reabilitação e do Instituto Fernandes Figueira colaborassem com

este projeto. O encaminhando pacientes não foi possível pela existência de algumas normas

institucionais que impediram, naquele momento, a colaboração por parte destas instituições

uma vez que existia um cronograma a ser cumprido. O Hospital São Zacarias e o Instituto de

Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira por não serem instituições de referência no

atendimento de pacientes com seqüela de MMC não atendem com freqüência os pacientes

com o perfil necessário para a participação nesta pesquisa.

Foi possível a colaboração da AEBH-RJ que permitiu o acesso à lista de associados

que continha telefone para contato, idade do associado entre outras informações. Foi realizado

contato com os associados da AEBH-RJ por telefone, momento em que a pesquisadora

informou sobre a existência da pesquisa seus objetivos, aos responsáveis pelos pacientes aptos

a participar do projeto. Nos casos em que os associados preenchiam os critérios de inclusão,

foi agendada a avaliação física e testes estabilométricos.

Havia 232 indivíduos sendo 81 associados com idade entre 10 e 18 anos, dos quais

apenas 13 estavam aptos motoramente para participar do estudo, porém somente oito fizeram

parte da pesquisa (Diagrama 1). Houve uma perda de cinco pacientes. Algumas justificativas

para estas cinco crianças ou adolescentes não terem participado da pesquisa foram: o difícil



51

acesso ao Laboratório de Biomecânica da UFRJ que se encontra na Ilha do Fundão; a falta de

tempo já que faz parte da rotina destes indivíduos a realização de diversas atividades

(consultas médicas, fisioterapia, exames de rotina, atividades de esporte, lazer e horário

escolar) e indisponibilidade do responsável em levar a criança até o local de avaliação.

A ANDEF também colaborou com a pesquisa, encaminhando um paciente que estava

apto a participar da pesquisa sendo possível realizar coleta de dados (Diagrama 1).



52

Diagrama 1: Captação dos pacientes.

INSTUIÇÕES CONTACTADAS:

AEBR-RJ permitindo acesso à lista de associados - 232 pessoas

81 associados entre 10 e 18 anos

13 indivíduos foram eleitos para participar do estudo

Oito participaram do estudo

Um paciente foi excluído por não conseguir alinhar adequadamente os MMII

ANDEF: 1 paciente

9 pacientes que realizaram exame físico e teste da velocidade da marcha.

Encaminhamento de um paciente

Perda de 5 pacientes

8 pacientes que realizaram o teste estabilométrico.



53

6.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA

Dentre os participantes, cinco indivíduos foram orientados quanto ao uso de órteses ou

atividades a serem feitas para melhora da marcha e a procurarem um ortopedista para

avaliação de escoliose.

Idade e gênero

O grupo estudado apresentou mediana de idade de 13 anos com idade mínima de 10

anos e máxima de 17 anos e média de 12,7 anos (DP 2,05 anos). Na distribuição por gênero

ocorreu um predomínio do sexo masculino, sendo 66,7% do gênero masculino (n= 6) e 33,3%

do gênero feminino (n= 3) (Figura 1).

66,7%

33,3%

Masculino

Feminino

Figura 1 - Distribuição da amostra por gênero (N=9).

Peso e altura atuais

Quanto ao peso, a amostra apresentou mediana de 47,8 kg, e média de 51,2 kg.

variando entre 38,3kg e 82,2 Kg. Com relação à altura o grupo apresentou a mediana de 1,50

m e média de altura de 1,45 m tendo como mínimo 1,11 m e máximo de 1,76 m.



54

Presença e tipo de outras malformações congênitas

Dentre os indivíduos da amostra, três (33,3%) apresentaram pé torto congênito, um

(11,1%) malformação anal, três (33,3%) medula ancorada e um (11,1%) luxação congênita do

quadril. Dois não apresentaram outras malformações (22,2%), e um indivíduo (11,1%)

apresentou ais de uma malformação (Figura 2).

0 1 2 3

Pé torto congênito

Medula Ancorada

Luxação Congênita de Quadril

Malformação anal

Sem malformações

Número de casos

Figura 2 - Distribuição de malformações congênitas (N=9).

Presença de derivação ventricular

A hidrocelfalia esteve presente em cinco pacientes (55,5 %) que apresentavam

derivação ventricular, (Figura 3).

Figura 3 - Distribuição da amostra segundo presença de hidrocefalia (N=9).



55

Realização e tipos de cirurgias

No que se refere à realização de cirurgias, três indivíduos (33,3 %) corrigiram pé torto

congênito, dois (22,2%) foram submetidos à intervenção cirúrgica para o tratamento de

medula ancorada, e um (11,1 %) para correção de rotação de tíbia. Um paciente foi

submetido a mais de uma intervenção cirúrgica e dois não realizaram outras cirurgias.

Contratura dos músculos adutores e flexores do quadril

A classificação da contratura dos músculos adutores e dos músculos flexores do

quadril coincidiram em todos os pacientes. A amostra foi definida quanto esse aspecto como:

três (33,3%) pacientes com limitação leve, cinco (55,6%) com limitação moderada e um

(11,1%) com grave restrição dos movimentos de abdução e flexão do quadril (Figura 6).

Figura 6 - Distribuição da amostra de acordo com a contratura dos músculos adutores e flexão do quadril (N=9).

33,3%

55,6%

11,1%

Leve

Moderado

Grave



56

6.2 RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.1

A força muscular foi avaliada em ambos os membros inferiores pelo teste de força

muscular graduada de 0 a 5 (.HISLOP, 1996), para que fosse possível a classificação do nível

medular dos indivíduos utilizando a escala de Hoffer e colaboradores (1973) (Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição de força muscular (escala de 0 a 5) de acordo com Hislop (1996) e a classificação do nível medular (Hoffer et al., 1973)

Pacientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Músculos avaliados

Abdutores do quadril 4 1 3 4 2 3 5 3 2

Glúteo máximo 4 1 2 4 2 3 5 5 1

Flexores do quadril 5 3 5 5 5 5 5 5 3

Extensores do joelho 5 5 5 5 5 4 5 5 4

Flexores do joelho 5 3 3 5 3 5 5 5 2

Triceps sural 5 0 0 5 0 0 5 1 0

Nível medular S L.A. L.B. S L.A. L.B. S L. B. L.A.

Nota: S=Sacral; L.A.= Lombar Alto; L.B.= Lombar Baixo

De acordo com o definido por Hoffer e colaboradores (1973) a lesão medular da

amostra estudada foi classificada como: lombar alto = três indivíduos, lombar baixo = três

indivíduos e nível sacral = três indivíduos (Adendo 4 e Figura 4).



57

33,3%

33,3%

33,3%

L. A.

L. B.

Sacral

Nota: L. A. = nível lombar alto; L. B.= nível lombar baixo

Figura 4 - Distribuição da amostra segundo nível medular (N=9).


De acordo com a Classificação de Hoffer e colaboradores (1973), a amostra avaliada

foi classificada segundo a marcha como: três (33,3%) deambuladores domiciliares já que

apresentavam dificuldades importantes em subir e descer escadas e rampas e seis (66,7%)

deambuladores comunitários. Dos nove, quatro (45,0%) não utilizavam nenhum tipo de

equipamento de auxílio da marcha, dois (22,0 %) apenas faziam uso de AFOs e três (33%)

utilizavam durante a deambulação AFOs e muletas (Figura 5).



58

45,0%

22,0%

33,3%

Nenhum

AFOs

AFOs/ Muletas

Nota: AFOs = Ankles Foots Ortheses

Figura 5 - Distribuição da amostra segundo uso de equipamentos de auxílio da marcha (N=9).


A velocidade da marcha (VM) variou entre 25,2 a 80,4 m/min. (Figura 7), sendo o valor da

velocidade média da amostra de 52,2m/min. (DP 17,0). Nos indivíduos que não faziam uso de

órtese, a média da VM foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos indivíduos que faziam uso de AFOs

foi observado que sem a órtese a média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese foi de

51,6m/min. (DP 10,2) (Figura 8).



59

Nota: L. A. = nível lombar alto; L. B.= nível lombar baixo

Figura 7 – Distribuição da amostra de acordo com a velocidade da marcha (m/min.) e níveis de comprometimento (N=9).

6972,6

49,2

61,8

35,4

53,4

27,6

41,4

52,2

63

38,4

51,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Geral Não usa AFOs Sem AFOs Com Afos

Nota: AFOS = Ankles Foots Ortheses

Figura 8 – Distribuição da velocidade da marcha (m/min) e desvio padrão da amostra de acordo com o uso de AFOs (N=9).

A velocidade da marcha foi maior nos níveis de acometimento medular mais baixos. A

média dos indivíduos classificados como lombar alto foi de 40,8 m/min., como lombar baixo

foi de 49,2 m/min. e sacral de 66,0 m/min. (Figura 9).



60

40,849,2

66,0

Lombar Alto Lombar Baixo Sacral

Figura 9 – Distribuição da amostra correlacionando nível medular e velocidade da marcha em m/min. (N=9).

6.5RESULTADOS RELACIONADOS AO OBJETIVO 4.2.4

No que diz respeito à sensibilidade cinético-postural, a amostra foi classificada como:

seis (66,6%) indivíduos sem alteração e três (33,3%) com sensibilidade anormal (estes foram

classificados como nível lombar alto).


Para análise estabilométrica apenas oito indivíduos foram avaliados, pois um dos

pacientes foi excluído por apresentar uma rotação de tíbia grave que o impedia de alinhar

adequadamente os membros inferiores.

Foi utilizado o teste não paramétrico Friedman ANOVA sendo adotado o valor de

significância de p < 0,05, com o objetivo de verificar se existia diferença entre os dados em



61

cada situação para cada indivíduo. Foi obtido como resultado para velocidade do

deslocamento do centro de pressão p = 0,23196 para olhos abertos e p = 0,35457 para olhos

fechados. No que se refere à área p = 0,29772 para olhos abertos e p = 0,55783 para olhos

fechados. Assim não há diferença entre os testes, o que demonstra a reprodutibilidade dos

dados.

No que se refere à média da velocidade de deslocamento do CP dos pacientes

avaliados com os olhos abertos a média do grupo foi de 3,22 (DP 2,41) variando entre 1,02

cm/s e 8,15 cm/s e a mediana foi de 2,64 cm/s. Os valores médios da área de deslocamento do

CP dos indivíduos variaram entre 0,64 cm2 e 20,25 cm2, a média foi de 5,87 cm2 (DP 6,85) e a

mediana de 2,74cm2.

Apenas quatro pacientes foram capazes de realizar os testes com os olhos fechados,

sendo três classificados como nível sacral e um como nível lombar baixo. Foi observado um

aumento dos valores de área e velocidade nos testes quando comparados olhos abertos e olhos

fechados (Figuras 10 e 11). Este aumento foi mais representativo no único indivíduo com

nível de lesão lombar baixo capaz de realizar o teste com os olhos fechados esse aumento de

área ocorreu devido ao maior deslocamento ântero-posterior (Figura 12).



62

1,021,44

1,19

3,68

1,15

1,83 1,97

4,76

0

1

2

3

4

5

S 1 S2 S 3 L. B. 1O. A. O. F.

cm/s

Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1= Paciente com nível sacral número 1; S2 = Paciente com nível sacral número 2; S3 = Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1= Paciente nível lombar alto 1.

Figura 10: Comparação da velocidade de deslocamento do centro de pressão com os indivíduos com olhos abertos e olhos fechados (N=8).

Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1 = Paciente com nível sacral número 1; S2 = Paciente com nível sacral número 2; S3 = Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1 = Paciente nível lombar alto 1.

Figura 11 - Comparação da área de deslocamento do centro de pressão com os indivíduos com olhos abertos e olhos fechados (N=8).



63

0,61

0,37

0,53

0,640,59

0,4

0,53

0,92

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

S 1 S. 2 S. 3 L. B. 1

O. A. O. F.

cm

Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1 = Paciente com nível sacral número 1; S2= Paciente com nível sacral número 2; S3= Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1= Paciente nível lombar alto 1.

Figura 12 - Comparação do deslocamento no eixo do Y (ântero-posterior) do centro de pressão com os indivíduos com olhos abertos e olhos fechados (N=8).

Dividindo a amostra segundo nível de comprometimento, obteve-se uma média de

velocidade de deslocamento do CP no grupo sacral foi de 1,12 cm/s e (DP 0,22), no grupo

lombar baixo de 5,61cm/s e (DP 2,00) e no grupo lombar alto de 2,65 cm/s (DP 0,70) (Tabela

2).

Tomando-se como referência o nível sacral, por apresentarem mínimo déficit motor, o

grupo lombar baixo apresentou um aumento de 398% e o nível lombar alto de 134%. Esta

redução no aumento da velocidade do nível lombar alto quando comparado com o nível

lombar baixo deve-se ao uso durante o teste de AFOs, já que esses indivíduos eram incapazes

de permanecer em posição ortostática sem esse equipamento.



64

Tabela 2 – Média de velocidade e área de acordo com o nível medular (N=8).

No que se refere à área, a média do grupo sacral foi de 1,50 cm2 (DP 1,54). No grupo

lombar baixo a média da área foi de 11,46 cm2 (DP 8,12) e no grupo lombar alto foi de 4,05

cm2 (DP 2,80) (Tabela 2). Tomando-se como referência o nível sacral, o grupo lombar baixo

apresentou um aumento de 676% e o nível lombar alto de 170%.

0,6

1

0,6

0,9

1,2

0,6

0,4

0,5

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

L. A. 1 L. A. 2 L. B. 1 L. B. 2 L. B. 3 Sacral 1 Sacral 2 Sacral 3

Nota L. A. 1 = Paciente nível lombar alto número 1; L. A. 2 = paciente lombar alto número 2; L. B. 1 = Paciente nível lombar baixo número 1; L. B. 2 = Paciente nível lombar baixo número 2; L. B. 3 = Paciente nível lombar baixo 3; Sacral1 = Paciente com nível sacral número 1, Sacral2 = Paciente com nível sacral número 2, Sacral3 = Paciente com nível sacral número 3,

Figura 13 – Distribuição do deslocamento no eixo do Y (cm) (N=8).

Nível Velocidade (cm/s)

Média (D.P)

Área Média (cm2)

Média (D.P)

Lombar Alto 2,65 (0,7) 4,05 (2,80)

Lombar Baixo 5,61(2,00) 11,46 (8,12)

Sacral 1,13 (0,22) 1,50 (1,54)



65


A média inclinação do eixo dos oito pacientes teve seu módulo variando entre 3,24° a

78,4°, sendo a mediana de 22,64° e a média de 26,64° (DP 23,21). Nos quatro pacientes que

realizaram os dois protocolos (olhos abertos e olhos fechados), a média encontrada quando os

indivíduos estavam com os olhos abertos foi de 20° (DP 11,05) e a média com os olhos

fechados foi de 12,7° (DP 5,71).



66

7 DISCUSSÃO



67

A estabilometria é um instrumento que tem sido pouco utilizado como método de

investigação na população pediátrica como um todo, sendo esta primeira vez que se

descrevem os parâmetros estabilométricos em portadores de seqüela de MMC em posição

ortostática. Os resultados encontrados neste estudo em relação à área de deslocamento e a

velocidade de deslocamento do centro de pressão (resultado 6.7) parecem sofrer interferência

do nível medular da lesão dos indivíduos com MMC (Tabela 2), havendo um aumento destes

valores com o aumento do déficit de força muscular. A mesma relação não foi observada em

estudos prévios que embora tenham observado uma maior freqüência do deslocamento de

centro de pressão de indivíduos com MMC sentados quando comparado a indivíduos sem a

malformação, não contemplaram a influência do nível medular nos resultados do grupo com a

malformação enquanto estavam sentados (NORRLIN et al.,2002).

Galea e colaboradores (2004) analisaram o equilíbrio de indivíduos com história de

leucemia fibroblástica aguda após um ano de tratamento, de forma comparativa, com um

grupo controle de indivíduos sem a doença e tiveram como resultados de velocidade de

deslocamento do centro de pressão nas seguintes faixas etárias: 5 – 7 anos = 3,72 cm/s; 8 – 11

anos = 2,47 cm/s; 12 – 15 anos = 1,91 cm/s; ≥16 anos = 1,78 cm/s. Tendo como base os

resultados desse estudo, os indivíduos do nosso estudo com nível sacral de lesão medular

apresentaram resultados dentro da normalidade. Os pacientes com nível lombar baixo de lesão

medular apresentaram valores muito acima do encontrado pelos autores e aqueles com nível

lombar alto de lesão medular, provavelmente devido ao uso das AFOs, apresentaram valores

semelhantes aos indivíduos normais.

O uso de calhas reduziu os valores de velocidade e área nos indivíduos com nível

lombar alto, quando comparado ao nível lombar baixo. Porém estes valores de velocidade e

área são superiores aos encontrados no grupo sacral. O grupo lombar alto apresentou maior



68

deslocamento ântero-posterior, o que é esperado pelo maior grau de liberdade oferecido pelas

AFOs neste plano de movimento (Figura 13).

Dentre os nossos quatro pacientes que foram avaliados com e sem privação visual, um

indivíduo, com nível de lesão medular lombar baixo, apresentou uma diferença dos resultados

de área de 0,28 cm2 (Figura 11), sendo essa discrepância desencadeada pelo maior

deslocamento ântero-posterior (Figura 12), que é justificado pela menor estabilidade do

tornozelo, uma vez que este paciente apresentava déficit de força muscular nos flexores

plantares (HOFFER et al., 1973).

O desvio padrão da área do grupo classificado como nível de lesão sacral foi de 1,54

(Tabela 2), mostrando grande variabilidade dos resultados. Esse valor resulta dos valores dos

testes do paciente com 17 anos e talvez seja justificado pela sua característica distinta do

restante da amostra. Uma vez que este indivíduo já tenha passado pelo processo de puberdade,

de modo que seu crescimento já esteja praticamente concluído, sua maior estatura é um fator

que influencia no seu comportamento frente ao exame estabilométrico (CHIARI et al., 2002).

No que se refere à velocidade de deslocamento do centro de pressão, ocorreu um

aumento em todos os quatro indivíduos, sendo que a média de aumento do grupo com nível

de lesão sacral foi de 0,43 cm/s enquanto no indivíduo lombar alto foi de 1,08 cm/s (Figura

10), o que pode indicar neste indivíduo que a informação visual seja mais importante para a

manutenção do controle postural em posição ortostática. Na literatura, os resultados

encontrados nos indivíduos com MMC posição sentada não apresentaram diferença

significativa quando comparados olhos abertos e olhos fechados (KARLSSON et al., 2000;

NORRLIN et al., 2002). No entanto, na posição ortostática, a privação visual tem sido um

fator que altera os parâmetros estabilométricos em indivíduos com disfunção da sensibilidade

(NARDONE et al., 2006; NARDONE et al., 2007), em pacientes com queixa de tontura



69

(BASTOS et al., 2005), em adolescentes obesos (BERNARD et al., 2003), em crianças com

dislexia (POZZO et al., 2006) e em crianças com otite (GAWRON et al., 2004). Então,

justifica-se a realização de outros estudos com o objetivo de avaliar a interferência da

informação visual nos parâmetros estabilométricos de indivíduos com MMC em posição

ortostática.

Portfors-Yeomans e Riach (1995) compararam indivíduos com e sem disfunção visual

e verificaram valores de freqüência do deslocamento do centro de pressão significantemente

maiores em indivíduos mais jovens (4 – 6 anos) quando comparado a indivíduos mais velhos

(8 – 9 anos) e (10 – 12 anos). Com relação à visão, a média de freqüência com os olhos

fechados foi maior do que quando os olhos estavam fechados, nos indivíduos com idade entre

6 a 12 anos. Neste artigo, baseado nos resultados, os autores sugeriram que, provavelmente, a

visão ajude no desenvolvimento sensório-motor do controle postural. Assim, nos indivíduos

com deficiência do controle postural, tal como pacientes com seqüela de MMC, a informação

visual é de suma importância, dados que corroboram com os resultados encontrados em nosso

estudo.

Salgado e colaboradores (2008) compararam as medidas de velocidade e área de

deslocamento de crianças com peso adequado, crianças com sobrepeso e crianças obesas.

Baseados nos resultados encontrados, os autores concluíram que existiram diferenças

significativas entre crianças com o peso adequado quando comparadas aos outros dois grupos,

de modo que o aumento progressivo do peso desencadeava alterações no controle postural dos

indivíduos estudados. A mesma relação foi encontrada por Bernard e colaboradores (2003)

ao analisarem adolescentes com idade entre 13 – 17 anos.

Tendo essa informação como base, alguns indivíduos com seqüela de MMC têm

sobrepeso e obesidade, provavelmente decorrente do menor grau de atividade física, o que



70

pode ser mais um fator que piore o equilíbrio desta população. Não foi observado na posição

sentada, interferência do peso em indivíduos com MMC, nos parâmetros estabilométricos

(NORRLIN et al., 2002), contudo pode existir essa relação nestes indivíduos em posição

ortostática. A análise da interferência do sobrepeso nos parâmetros estabilométricos de

indivíduos com MMC em posição ortostática não foi realizada no nosso estudo, havendo a

necessidade de estudos futuros para o esclarecimento desta questão.

Com relação à velocidade da marcha, existem alguns estudos que analisaram esse

parâmetro da marcha de crianças e adolescentes com MMC, porém muitas foram as

metodologias utilizadas nos diferentes estudos (Duffy et al., 1996; Thomson et al., 1999;

Duffy et al., 2000; Bare et al., 2001; Mc Dowell et al., 2002; Buttibugli et. al, 2007), não

havendo consonância entre os dados encontrados, o que dificulta a comparação com outros

estudos e sua aplicação durante o atendimento dos pacientes com seqüela de MMC (Adendo

6).

Norlin e colaboradores (1981) descreveram uma equação de regressão para velocidade

da marcha de acordo com a idade: logo os valores encontrados entre 10 e 18 anos encontram-

se entre 64,8 a 79,8 m/s. Os valores encontrados na nossa amostra, em comparação aos

valores supracitados, estão abaixo do ideal para a idade nos pacientes avaliados, mesmo nos

paciente com nível sacral em que a função motora é minimamente alterada.

Battibugli e colaboradores (2007) observaram que a média da velocidade da marcha de

indivíduos com e em shunt (tendo como referência indivíduos sem MMC), foi de 94% do

valor encontrado em indivíduos sem a malformação nos pacientes sem shunt e de 76% do

valor de referência nos que tinham shunt. Após os ajustes para idade, sexo, nível da lesão, tipo

de órtese utilizado e os dispositivos utilizados para marcha, os participantes com shunt



71

apresentaram uma média de velocidade significantemente menor. No presente estudo não foi

possível realizar esse tipo de análise pelo número limitado de indivíduos.

Nos resultados encontrados parece haver uma relação entre o nível da lesão medular

com a velocidade da marcha, ou seja, quanto mais baixo o nível da lesão medular maior a

velocidade da marcha, (Figura 9). Essa relação é descrita na literatura, porém os autores não

descrevem diferença estatística significante entre os grupos, apenas relatam diferenças

significativas entre indivíduos com e sem MMC (Duffy et al., 1996; Thomson et al., 1999;

Duffy et al., 2000; Mc Dowell et al., 2002).

Bare e colaboradores (2001) avaliaram 14 pacientes com nível sacral que utilizavam

AFOs, por meio de análise tridimensional. Os pacientes foram orientados a caminhar ao longo

de um corredor de seis metros. Os autores averiguaram que a média da VM foi de 53.3

m/min. (DP ±11,4). Nos nossos três indivíduos com nível de lesão medular sacral a média da

VM foi de 66,0 m/min., semelhante ao encontrado pelos autores citados (BARE et al., 2001).

Em nosso estudo foi estudado a interferência das AFOs na velocidade da marcha

(Figura 8), sendo observado aumento deste parâmetro com o uso da órtese. Esse achado

corrobora outros trabalhos descritos na literatura (THOMSON et al., 1999; DUFFY et

al.,2000).

Bartoneck e Saraste (2002) calcularam a VM em oito pacientes (quatro com

deambulação comunitária e quatro com deambulação domiciliar) em duas situações:

utilizando AFOs e utilizando FKAFOs (KAFO2 do tipo Ferrari). Os autores concluíram que a

velocidade da marcha foi maior nos deambuladores comunitários e que não houve diferença

2 Consiste em um tipo de órtese que permite a livre articulação do joelho para alinhar o quadril, joelho e pé no plano frontal. A articulação do tornozelo é restringida para impedir a progressão da tíbia devido à fraqueza plantar flexor (BARTONECK e SARASTE, 2002).



72

na VM quanto ao uso de AFOs comparado com FKAFOs. Não foi possível realizar esse tipo

de análise no nosso estudo uma vez que nenhum indivíduo avaliado utilizava as FKAFOs.

Este estudo teve em sua amostra nove pacientes, classificados de acordo com o nível

medular como: 3 (33,3%) nível lombar alto, 3 (33,3%) nível lombar baixo e 3 (33,3%) nível

sacral (Figura 4). Collange e colaboradores (2006) com a finalidade de caracterizar o grau de

acometimento neurológico estabeleceram uma correlação entre o nível funcional da lesão e a

aquisição da marcha, além de terem identificado os fatores que interferiam nessa capacidade.

Os autores avaliaram 28 pacientes e classificaram o grupo de acordo com Hoffer e

colaboradores (1976): nível torácico foi definido em 32,1% dos casos; 14,3% das crianças

foram classificadas como nível funcional lombar alto; 21,5% como nível funcional lombar

baixo e 32,1% como nível funcional sacral. Os resultados encontrados no trabalho citado

anteriormente assemelham-se com os encontrados neste estudo com relação ao grupo com

nível de lesão medular sacral, e provavelmente os outros resultados se diferenciaram devido

aos critérios de inclusão e exclusão utilizados em nosso trabalho.

Hunt e Oakeshott (2003) avaliaram diversos aspectos referentes a funcionalidades de

117 indivíduos que nasceram com MMC aos 35 anos e observaram que apenas 16 indivíduos

continuavam deambuladores comunitários. Bartoneck e colaboradores (1999) acompanharam

a evolução da marcha após 12 anos da primeira avaliação, em sua amostra a idade média era

de 22 anos (12 – 54 anos). Os autores perceberam que 26,0% das pessoas avaliadas

apresentaram deterioração da marcha de acordo com a classificação de Hoffer e colaboradores

(1973). Essa evolução clássica encontrada na população estudada explica e justifica o

tamanho da amostra do nosso estudo.

Ao correlacionar o nível medular com a idade da aquisição da marcha e da

deterioração da marcha, Williams e colaboradores (1999), avaliaram 173 indivíduos com



73

MMC, lipomielomeningocele ou lipoma e averiguaram que 127 adquiriram marcha até os

cinco anos. Todavia, aos nove anos, 23 (18,0%) dos pacientes já não deambulavam mais.

Contudo esses dados devem ser vistos com critério, uma vez que pacientes com lipoma têm

um melhor prognóstico que os pacientes com seqüela de MMC ou lipomielomeningocele. O

fator da idade foi mais um fator que dificultou o acesso aos pacientes, uma vez que aos 10

anos os pacientes que tinham adquirido a marcha, principalmente com nível de lesão sacral, já

teriam tido alta dos centros de reabilitação, o que dificultou o acesso dos pesquisadores a

esses pacientes. Além de que muitos pacientes que deambulavam na primeira infância, não

apresentavam mais essa função, na faixa etária entre 10 e 18 anos, devido à deterioração da

marcha por causa das co-morbidades.

A distribuição da amostra no presente estudo foi de 33 % do gênero feminino (Figura

1), diferente dos dados encontrados na literatura, onde é relatada uma maior prevalência desta

malformação no gênero feminino (MITCHELL et al., 2004; ULSENHEIMER et al., 2004).

Provavelmente este resultado tenha ocorrido ao acaso, já que a amostragem é pequena e pode

não refletir as características da população portadora de MMC.

Com relação a outras malformações que os pacientes com seqüela de MMC

apresentam, existe um consenso na literatura que mostra uma associação forte entre MMC,

hidrocefalia e a malformação de Arnold-Chiari (EDWARDS, 1992; MICHELL et al., 2004;

SHAER et al., 2007). Contudo, em nossos dados não houve relato desta associação neste

estudo. Em relação à hidrocefalia, foi encontrado na amostra cinco casos (Figura 3). A MMC

está associada à hidrocefalia em 85 a 90% dos casos (BUTLER e MCLONE, 1983; HUNT e

OAKESHOTT, 2003). Nossa amostra apresentou menor freqüência desta co-morbidade,

provavelmente porque os indivíduos apresentaram níveis mais baixos de lesão (RINTOUL et

al., 2002).



74

Vershoef e colaboradores (2004) descreveram a presença de várias co-morbidades

relacionadas à MMC. No presente estudo todas as co-morbidades presentes na amostra

(hidrocefalia, pé torto congênito, luxação congênita de quadril e malformação anal) estão de

acordo com este autor (Figura 2). A malformação anorretal é uma situação previsível, já que a

relação entre malformação anorretal e mielodisplasia é descrita na literatura (SEVERINO et

al., 2008).

A respeito das malformações e deformidades do pé, Westcott (1992) afirma que 80 a

92% das crianças com MMC acima de um ano têm algum tipo de malformação/deformidade

seja congênita, seja adquirida. Hisaba e colaboradores (2003) avaliaram 53 recém nascidos

com MMC, e 23 destes (43%) apresentaram pé torto congênito. Ulsenheimer e colaboradores

(2004) analisaram 31 crianças brasileiras com MMC nascidas entre 1999 e 2000 e verificaram

que 53% destas nasceram com pé torto congênito, a deformidade ortopédica mais comum

relatada neste estudo. A prevalência de indivíduos que nasceram com pé torto congênito foi

inferior ao relatado na literatura e provavelmente isso se deve a seleção de pacientes causada

pelos critérios de inclusão e exclusão do nosso estudo.

A luxação de quadril adquirida em pacientes com MMC é largamente descrita na

literatura com prevalência entre 30-50% nos pacientes com um ano de idade (MENELAUS,

1976; BEATY e CANALE, 1990; WESTCOTT et al., 1992). Porém sua apresentação

congênita não é incomum, visto que os desequilíbrios musculares já estão presentes no

período intra-útero. Ulsenheimer e colaboradores (2004) encontraram em sua amostra uma

prevalência de 6,4 % desta malformação. No nosso estudo, foi verificado apenas um paciente

com luxação congênita de quadril e não foi averiguado nenhum caso de luxação de quadril

adquirida. Este fato pode ser explicado pelo perfil necessário para a realização dos exames

uma vez que os pacientes deveriam apresentar níveis mais baixos de lesão.



75

Dentre os casos por nós estudados, havia três pacientes com diagnóstico de medula

ancorada. Esta malformação interfere na evolução da marcha por causar espasticidade nos

membros inferiores, sobretudo nos quadris e joelho (BARTONECK et al., 2005). Não está

clara a freqüência desta malformação em indivíduos com seqüela de MMC, contudo

Bartoneck e colaboradores (2005) e Bartoneck e Saraste (2001) encontraram em seus estudos

uma prevalência de 17% aproximadamente. Assim a prevalência encontrada por esses autores

foi inferior a encontrada no nosso estudo.

No que se refere às intervenções cirúrgicas secundárias a espinha bífida, Verhoef e

colaboradores (2004), verificaram que dos 142 indivíduos com espinha bífida aberta (MMC,

meningocele), cerca de 20% tinham sido submetidos a procedimento cirúrgico para o

tratamento de medula ancorada, valor semelhante ao encontrado no presente estudo e 62% à

cirurgia ortopédica, índice maior do que foi encontrado no nosso trabalho.

Quanto à classificação da marcha, existe um consenso que pacientes com nível

torácico têm prognóstico de marcha negativo, e os pacientes com nível de lesão sacral têm um

bom prognóstico de marcha comunitária. Já os pacientes com nível lombar podem apresentar

deambulação comunitária, domiciliar ou terapêutica. Contudo esse nível funcional pode ser

alterado pelas co-morbidades já descritas (HOFFER et al., 1973; BARTONECK et al. 1999;

COLLANGE et al., 2006). Os resultados encontrados corroboram com a literatura, uma vez

que todos os pacientes com nível sacral tiveram a marcha classificada como comunitária

(Adendo 5).

Os indivíduos classificados como nível lombar alto possuíam a propriocepção

cinético-postural alterada e eram incapazes de permanecer em posição ortostática sem o

auxílio de suas órteses o que demostra um déficit no equilíbrio estático. Nos indivíduos com

nível de lesão medular lombar baixo, embora não possuíssem atividade motora nos artelhos



76

possuíam propriocepção cinético-postural o que é justificado pelo fato da lesão medular

provocada pela MMC não ser completa (SCHNEIDER e KROSSCHELL, 2004)

Quanto ao uso de órtese nos membros inferiores, Mazur e Kyle (2004), em uma

revisão sistemática, concluíram que geralmente pacientes com nível de lesão torácico ou

lombar alto necessitam de órteses altas (parapodium, órteses recíprocas ou órteses de quadril,

joelho, tornozelo e pé) para marcha. Indivíduos com nível de lesão lombar baixa, na maioria

dos casos, necessitam de AFOs, com objetivo de conter o avanço da tíbia e favorecer a

extensão do joelho, e aqueles com nível sacral de lesão não necessitam de órtese salvo aqueles

que necessitam de compensação devido a déficit de força muscular nos músculos intrínsecos

do pé. Nos resultados do presente estudo (Figura 5; Adendo 5), os pacientes que tiveram o

nível de lesão medular classificado como nível lombar alto utilizavam AFOs contrariando a

literatura. Este fato mostra a interferência de outros fatores no uso de órtese além do nível

medular tal como co-morbidade e idade no uso destes equipamentos. No entanto, os pacientes

em que o nível de lesão foi classificado como sacral, não utilizavam nenhum tipo de

equipamento para auxilio durante a marcha corroborando com o artigo citado (MAZUR e

KYLE, 2004).

Observa-se a influência negativa na qualidade de vida e na independência funcional de

pacientes com seqüela de MMC em decorrência das contraturas nos membros inferiores

(SCHOENMAKERS et al., 2005). Glard e colaboradores (2005), estudando uma possível

correlação entre contratura dos flexores do quadril e hiperlordose lombar em pacientes com

MMC, observaram que 53% apresentavam essa restrição do movimento, porém os autores

não detalharam sobre o ponto de corte utilizado e nem descreveram o nível medular da lesão

da amostra. Verhoef e colaboradores (2004) observaram que 19% dos 119 indivíduos com

espinha bífida aberta e hidrocefalia apresentavam contraturas no quadril (limitação maior que



77

30 graus). Destes, 28% apresentavam lesão lombar alta e 2% lesão lombar média. Os dados

encontrados no presente trabalho estão em consonância com o encontrado na literatura

(Figura 6).

Algumas limitações não puderam ser controladas neste estudo. Dentre elas, o número

de indivíduos avaliados o que é justificado pela interferência de doenças associadas e co-

morbidades freqüentemente presentes na história clínica dos pacientes com MMC, que

incapacita os indivíduos a manterem o ortostatismo e a marcha, como bem descritos por

Oakeshott e Hunt (2003). Contudo, o uso de uma escala específica para MMC para avaliação

de nível medular (Hoffer et al., 1973) certifica que os indivíduos avaliados foram

classificados adequadamente quanto a esse aspecto.

Outro fator que interferiu negativamente no estudo referiu-se à impossibilidade de

controlar a postura dos indivíduos com nível de lesão medular lombar baixo e,

principalmente, lombar alto, já que estes indivíduos não eram capazes de se manter em

posição ortostática sem realizar movimentos compensatórios com os membros superiores e

cabeça.

E por fim, dentre os indivíduos avaliados um apresentava idade de 17,7 anos, logo já

havia passado pelo processo de puberdade e crescimento ósseo, diferente dos demais

integrantes da amostra que tinham idades entre 10 e 13 anos.



78

8 CONCLUSÕES



79

Os resultados de velocidade da marcha em crianças e adolescentes com seqüela de

MMC encontrados, por meio do teste de marcha de 10 metros, não divergiram dos

encontrados na literatura.

O nível medular interferiu nos resultados de velocidade da marcha, de modo que

quanto mais alta a lesão, menor era a velocidade da marcha. Além disso, as AFOs

influenciaram positivamente nessa variável.

A estabilometria apresentou um potencial seletivo, isto é, diferenciou o grupo de

acordo com o nível medular, de forma que a porcentagem de aumento da velocidade e da área

de deslocamento do centro de pressão pareceu relevante. A informação visual promoveu

diferenças nas variáveis estudadas, em especial quando o nível da lesão foi lombar alto.

As AFOs propiciaram um efeito funcional nos indivíduos avaliados com nível lombar

alto, já que os permitiu a se manterem em posição ortostática, não sendo possível sem esse

equipamento. Esse equipamento reduziu consideravelmente os parâmetros analisados quando

comparados os indivíduos com nível lombar baixo de lesão medular.

8.1 SUGESTÕES E RECOMENDAÇÕES

O teste de marcha de 10 metros parece ser eficaz para a avaliação de indivíduos com

seqüela de MMC, uma vez que o custo é baixo, o material utilizado é de fácil acesso, não

requer muito espaço ou tecnologia avançada, sendo facilmente aplicado nos ambulatórios de

fisioterapia.



80

A estabilometria, por ser um equipamento sensível aos diversos fatores, mostrou ser

mais uma opção para o acompanhamento do desenvolvimento de indivíduos com seqüela de

MMC tal como para constatar mudanças iniciais no controle postural desencadeadas pelas co-

morbidades desta malformação o que facilita a intervenção precoce.

Sabendo-se da participação do sistema visual no controle postural, e dos indícios aqui

relatados do uso deste sistema de forma compensatória em indivíduos com MMC na

manutenção da postura ortostática, seria relevante o acompanhamento destes pacientes por um

serviço de oftalmologia.

Por haver a necessidade da orientação de cinco pacientes com relação às órteses,

atividades preventivas e tratamento da escoliose, é importante ressaltar a importância do

acompanhamento fisioterapêutico nesta população principalmente no período da adolescência

em que as alterações biomecânicas decorrentes do crescimento em muitos casos

desencadeiam a deterioração da marcha, função tão importante para o convívio social e

qualidade de vida.

Mais estudos devem ser realizados para a melhor descrição do equilíbrio estático desta

população. De modo que seria interessante investigar a interferência do sobrepeso e da

obesidade em indivíduos com mielomeningocele. E se a alteração do equilíbrio detectada pelo

exame, neste trabalho, consiste em um atraso do amadurecimento do controle postural ou se é

mais uma seqüela causada pelo fechamento inadequado do tubo neural.



81

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91

ADENDOS



92

ADENDO1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome da criança: _______________________________________Nº: _____________

Data de Nascimento: ____/_____/_______

Endereço: ______________________________________________________________

CEP: ___________________Telefone: _______________________________________

Instituição de Origem: ____________________________________________________

Projeto de pesquisa: “Avaliação estabilométrica em crianças e adolescentes com MMC”

Local do estudo: Laboratório de Biomecânica da Escola de Educação Física e Desportos da

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Pesquisador responsável: Sabrina Fernandes Galvão

Coordenadora da pesquisa: Profa. Márcia Gonçalves Ribeiro

Orientadores: Prof. Clemax Couto Sant’ Anna

Profa. Liliam Fernandes de Oliveira

AUTORIZAÇÃO:

Este estudo busca saber se há algum problema no equilíbrio corporal crianças e adolescentes

com MMC.

O pesquisador avaliará o participante em: 1) força muscular (o pesquisador pedirá que o

participante realize movimento do membro inferior necessitando algumas vezes dificultar o

movimento); 2) Avaliar se o participante percebe, com os olhos fechados que o pesquisador esta

mexendo no dedo do pé do participante; 3) quanto a coxa do participante mexe com a ajuda de um

equipamento parecido com uma régua chamado goniômetro; 4) calcular o tempo necessário para o

indivíduo caminhar um corredor com 14 metros com ou sem o uso de órteses, bengalas ou muletas.

O teste para avaliação do equilíbrio é feito com a pessoa em pé em uma plataforma

permanecendo 20 a 30 segundos e será aplicado três vezes com intervalo de dois minutos cada um.

Para garantir a segurança da criança ou do adolescente que fará o exame, o avaliador se

posicionará atrás da criança.



93

Durante todo o exame não há riscos, desconforto para o participante.

O responsável não terá custo para a realização do exame, nos casos em que a criança ou

adolescente não tiver o passe para gratuidade nos transportes o pesquisador se responsabilizará pelo

custo.

Caso o exame mostre alteração do equilíbrio o pesquisador encaminhará o participante para

um serviço de fisioterapia, caso a criança ou adolescente seja acompanhada por um serviço receberá

um documento informando os resultados.

Autorizo que ___________________________________________ participe desta pesquisa, e

me disponho a responder as perguntas, aplicadas pela pesquisadora.

Tive a oportunidade de fazer perguntas sobre este estudo e de pensar sobre os esclarecimentos

que me foram dados. Entendi que a participação é voluntária, e que posso desistir em qualquer

momento. Sei que a coordenadora do projeto é a Dra. Márcia Gonçalves Ribeiro e que posso tirar as

dúvidas no Serviço de Genética Clinica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira

(IPPMG)/ Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sala 16 ou pelo telefone (21) 2562-6151, às

2ª e 4ª feiras.

Eu, _____________________________ portanto, responsável pelo ____________________,

concordo com o estudo clínico.

Assinatura do responsável: _____________________________________________________

Eu confirmo que expliquei a natureza deste estudo para o responsável pelo paciente.

Assinatura do pesquisador: _____________________________________________________

Assinatura da testemunha: _____________________________________________________

Rio de Janeiro, _________________________________________.



94

ADENDO 2: EXEMPLO DE TRAÇADO ESTABILOMÉTRICO DE UM PACIENTE COM OS OLHOS ABERTOS.



95

ADENDO 3: EXEMPLO DE TRAÇADO ESTABILOMÉTRICO DE UM PACIENTE COM OS OLHOS FECHADOS.



96

ADENDO 4: FICHA DE AVALIAÇÃO

Ficha de Avaliação nº: ________

1) Gênero:

2)Idade: ____ano____ meses

3) Peso Atual:

4) Altura Atual:

5)Cirurgias: Sim / Não

6) Quais?

8) Possui derivação ventricular: Sim / Não

9) Força muscular dos membros inferiores:

10) Classificação da Marcha:

14) Velocidade da Marcha:

15) Sensibilidade cinético-postural: Normal / Alterado / Anormal

16) Limitação de amplitude de movimento:

Flexão: Leve/ Moderada / Severa

Abdução: Leve/ Moderada / Severa

GRAU DE FORÇA MUSCULAR

Direita Esquerda

GRUPO MUSCULAR 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

Flexores do quadril

Extensores do joelho

Dorsiflexores do tornozelo

Plantiflexores do tornozelo

Flexores do joelho

Abdutores do quadril

Extensores do quadril



97

17)História de quedas da própria altura: Sim/Não

18) Exame Estabilométrico

A) Área de deslocamento:

Teste 1

Teste 2

Teste 3

Média da área de deslocamento

B)Velocidade de Deslocamento:

Teste 1

Teste 2

Teste 3

Média da Velocidade de Deslocamento:

C) Inclinação do Centro de Pressão:

Teste 1

Teste 2

Teste 3

Média da Inclinação do Centro de Pressão:



98

ADENDO 5 – DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO NÍVEL ME DULAR, USO

DE EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO DA MARCHA E TIPO DE MARC HA.

Indivíduos

Nível medular

Equipamentos de

auxílio da marcha

Tipo de marcha

1 Sacral Nenhum Comunitária

2 Lombar alto Calha e Muleta Domiciliar

3 Lombar baixo Calha e Muleta Comunitária


5 Lombar alto Calha Domiciliar

6 Lombar baixo Calha e Muleta Comunitária


8 Lombar baixo Calha Comunitária

9 Lombar alto Calha e Muleta Domiciliar



99

ADENDO 6 - ARTIGOS QUE AVALIARAM A VELOCIDADE DA MA RCHA EM INDIVÍDUOS COM SEQÜELA SE MMC

Autores Pacientes Protocolo Resultados Conclusões

Buttibugli et. al, 2007 Pacientes com MMC com

e sem shunt

Análise 3D – caminhada ao

longo de um corredor de 5 m.

94% nos pacientes sem shunt e

de 76% nos que tinham shunt.

O shunt reduz de forma

significativa a V. M.

Duffy et al., 1996 Pacientes com MMC nível

L4, L5, S1 e normal

Análise 3D L4 – 52,2 m/min., L5 – 47,4

m/min, S1 – 52,8 m/min. e

Sem MMC – 82,2 m/min.

Presença de diferença

estatística entre o grupo

com e sem MMC.

Mc Dowell et al.,

2002

Pacientes com MMC nível

L4, L5, S1 e normal

Comparou análise cinemática

(8 m por 10-15 vezes) e

consumo de oxigênio pista

vinte metros durante três min.

Cinemática- Sacral - 64,8

m/min. L5 - 53,4 m/min., L4 -

60 m/min. Consumo de O2-

nível sacral 55,8 m/min., L5

51 m/min., L4 55,2 m/min.

Os dados de V. M. foram

utilizados como pré-

requisitos para a

quantificação de outros

dados.

Bare et al., 2001 Pacientes com MMC com

nível de lesão sacral com

AFOs

Analise 3D – caminhada ao

longo de 6 m.

53.3 m/min. (DP ± 11.4) Pacientes possuem

consumo de O2 maior

que o normal em V. C.



100

Thomson et al., 1999 Pacientes com MMC com

nível de lesão L4, L5, S1

com e sem AFOs


longo de 10 m

Sem AFOs os valores = 46,8

m/min., L5 = 52,8 m/min., S1

= 60 m/min.; com AFOs L4 =

57,6 m/min., L5 = 60,6

m/min., S1=66,6 m/min.

Aumento significante da

V. M. com AFOs.

Duffy et al.,2000 Pacientes com MMC com

nível de lesão L4, L5, S1

com e sem AFOs


longo de 10 m.

Com AFOs - 63,6 m/min. e

sem AFOs - 51,6 m/min.

Aumento significante da

velocidade da marcha

com AFOs.

Legenda: MMC: MMC; V. M.: Velocidade Média; V. C.: Velocidade Comfortável; AFOs: Ankles Foods Orthesis



101

ADENDO 7 – ARTIGO ORIGINAL

Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha em crianças e adolescentes com mielomeningocele

Autores:

Sabrina Galvão, * M.D., Universidade Federal do Rio De Janeiro;

Clemax Sant’Anna M.D., PhD. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira,Universidade Federal do Rio De Janeiro;

Márcia Ribeiro M.D. PhD. Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira,Universidade Federal do Rio De Janeiro;

Liliam Oliveira M.D., PhD. Escola de Educação Física e Desporto, Universidade Federal do Rio De Janeiro;

Taian Vieira, M.D., Escola de Educação Física e Desporto, Universidade Federal do Rio De Janeiro;

Liana Albuquerque Aluna do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio De Janeiro;

Vivian Santos Aluna do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio De Janeiro

* Correspondência para: Rua Dr Alexandre Plemont 39 casa 6, São Cristovão, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20921-260

Tel.: (21) 2589-2173/ (21) 2589-0262

E-mail: [email protected]



102

Avaliação estabilométrica e da velocidade da marcha em crianças e adolescentes com mielomeningocele

RESUMO

Esta investigação teve como objetivos, em crianças e adolescentes com mielomeningocele, registrar e analisar o equilíbrio estático em posição ortostática e a velocidade da marcha no teste de 10 metros. Foi realizado estudo observacional, descritivo e transversal, onde foram aplicados a avaliação estabilométrica e o teste da marcha de 10 metros em um universo de nove indivíduos com mielomeningocele lombar ou sacral que possuíam ortostatismo sem auxilio de muletas ou bengalas. Dos nove indivíduos, seis eram do sexo masculino. A média de idade de 12,7 anos (DP 2,05), variando de 10 a 17 anos. A média da velocidade da marcha da amostra foi de 52,2m/min. (DP 17); Nos indivíduos que não fazem uso de órtese, a média da velocidade da marcha foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos pacientes que faziam uso de órteses foi observado que sem a órtese a média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese foi de 51,6m/min. (DP 10,2). Quanto aos dados estabilométricos, tomando-se como referência os pacientes com nível sacral, por apresentarem mínimo déficit motor, o grupo classificado como nível de lesão lombar baixo apresentou um aumento de 398% e o nível lombar alto de 134% dos dados de velocidade de deslocamento do centro de pressão. Com relação à área do deslocamento do centro de pressão, o grupo lombar baixo apresentou um aumento de 676% e o nível lombar alto de 170%. Uma relação entre nível medular e parâmetros estabilométricos pareceu existir, as AFOs interferiram positivamente nos valores de área e velocidade do centro de pressão. O teste de 10 metros pareceu eficaz na avaliação de indivíduos com mielomeningocele e a estabilometria detectou diferenças importantes entre os níveis medulares, já que a porcentagem de aumento da velocidade e da área de deslocamento do centro de pressão pareceu significativa.

Keywords: Meningomyelocele, Gait, Children, Adolescent, Stabilometry



103

INTRODUÇÃO

A mielomeningocele (MMC) é definida como exposição da medula, meninges e raízes nervosas por meio de saco cístico ou defeito epitelial do tecido nervoso. As manifestações clínicas da MMC são diversas, sendo a perda neurológica típica da lesão do segundo neurônio motor, caracterizada por redução ou ausência dos reflexos, perda sensorial, redução de força muscular abaixo do nível medular, além de deficiência no controle dos esfíncteres anal e vesical1.

O equilíbrio estático e a velocidade da marcha em indivíduos com MMC tem sido pouco estudado. A estabilometria avalia o equilíbrio estático quantificando as oscilações posturais na posição ortostática numa plataforma de força. Envolve a monitorização dos deslocamentos do centro de pressão (CP) nas direções lateral (X) e ântero-posterior (Y)2.

Este artigo tem como objetivo registrar e analisar o equilíbrio estático em posição ortostática utilizando a estabilometria e a velocidade da marcha no teste de 10 metros de pacientes com mielomeningocele.

METODOLOGIA

Estudo observacional, descritivo e transversal, realizado no Laboratório de Biomecânica da Escola de Educação Física e Desporto da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ. Amostra de conveniência obtida do cadastro da Associação de Espinha Bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro e de hospitais de referência no tratamento destes pacientes. Foram incluídos os indivíduos entre 10 e 18 anos com MMC lombar ou sacral que possuíam ortostatismo sem auxilio de muletas ou bengalas, sendo uma condição necessária para avaliação do equilíbrio em posição ortostática. Os indivíduos que apresentavam: malformações que impediam a adequada descarga de peso e o alinhamento corporal; alterações cognitivas ou do comportamento; deficiência visual; baixo peso ao nascer e/ou prematuridade; comprometimento do sistema vestibular; uso de medicamentos que provocavam sonolência; outras doenças neurológicas concomitantes ou recusa em assinar o termo de consentimento, foram excluídos. Os familiares foram entrevistados a respeito da história clínica dos pacientes e os indivíduos foram avaliados quanto a: força muscular, equilíbrio ortostático e velocidade da marcha. Todos os indivíduos foram avaliados pelo mesmo avaliador.

Força Muscular:

A força muscular foi avaliada em ambos os membros inferiores pelo teste de força muscular graduada de 0 a 53, para que fosse possível a classificação do nível medular dos indivíduos utilizando a escala de Hoffer4.

Velocidade da marcha:



104

Os indivíduos foram avaliados duas vezes no mesmo dia com um intervalo entre os testes de dois minutos. Eles eram solicitados a caminhar por 14 metros sendo que os dois metros iniciais e finais foram excluídos por caracterizarem a aceleração e desaceleração.5

Teste estabilométrico:

Todos os participantes foram avaliados cinco vezes, cada teste teve duração de 20 segundo. Para realização do exame foi utilizada a Plataforma de força AMTI AccuSway Plus, portátil, com conversor A/D interno de 12 bits e interface RS-232 para comunicação com o computador. Para o transporte e processamento dos sinais estabilométricos foi utilizado um programa desenvolvido em Labview 6i (National Instruments).

RESULTADOS

Descrição da amostra:

A associação de Espinha bífida e Hidrocefalia do Rio de Janeiro (AEBH/RJ) permitiu o acesso ao cadastro de associados. , o que não conseguimos com a Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação (ABBR/RJ) e a Associação Fluminense de Reabilitação (AFR/RJ). A Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF/RJ) colaborou com a pesquisa, encaminhando um paciente que estava apto a participar da pesquisa sendo possível realizar coleta de dados. Nos registros da AEBH/RJ havia 232 indivíduos sendo 81 associados com idade entre 10 e 18 anos, dos quais apenas 13 estavam aptos motoramente para participar do estudo, porém somente oito fizeram parte da pesquisa. Houve uma perda de cinco pacientes. Algumas justificativas para estas cinco crianças ou adolescentes não terem participado da pesquisa foram: o difícil acesso ao Laboratório de Biomecânica da UFRJ que se encontra na Ilha do Fundão; a falta de tempo já que faz parte da rotina destes indivíduos a realização de diversas atividades (consultas médicas, fisioterapia, exames de rotina, atividades de esporte, lazer e horário escolar) e indisponibilidade do responsável em levar a criança até o local de avaliação (Diagrama 1).

Compuseram a amostra nove pacientes sendo três do sexo feminino e seis do sexo masculino. A idade variou de 10 a 17 (média: 11 anos), o peso variou de 38,3 a 82,2 Kg (média: 51,2 Kg) e a altura variou de 1,11 a 1, 76 metros (média: 1,45 m). Cinco indivíduos (55,5%) possuíam derivação ventricular; três (33,3%) apresentavam pé torto congênito; três pacientes (33,3%) apresentavam a síndrome da medula ancorada; um paciente (11,1%) possuía luxação congênita de quadril e um (11,1%) malformação do esfíncter anal. Apenas quatro indivíduos (44,4%) não apresentavam nenhum tipo de malformação. Três pacientes (33,3%) tinham limitação leve; cinco (55,5%) com limitação moderada e um (11,1%) apresentava grave restrição dos movimentos de abdução e flexão do quadril.

NÍVEL MEDULAR



105

De acordo com o definido por Hoffer e colaboradores (1973) a amostra estudada foi classificada como: lombar alto = três indivíduos, lombar baixo = três indivíduos e nível sacral = três indivíduos (Tabela 1).

CLASSIFICAÇÃO DA MARCHA

Três (33,3%) eram deambuladores domiciliares já que apresentavam dificuldades importantes em subir e descer escadas e rampas e seis (66,7%) deambuladores comunitários.

VELOCIDADE DA MARCHA

A velocidade da marcha (VM) variou de 25,2 a 80,4 m/min, sendo o valor da velocidade média de 52,2m/min. (DP 17). Nos indivíduos que não faziam uso de órtese, a média da VM foi de 91,2 m/min. (DP 10,7). Nos indivíduos que faziam uso de AFOs foi observado que, sem a órtese, a média foi de 38,25 m/min. (DP 11) e com a órtese, a média foi de 51,6m/min. (DP 10,2). Foi observado um aumento da velocidade da marcha quanto mais baixo foi o nível medular. A média da VM dos indivíduos classificados como lombar alto foi de 40,8 m/min.(DP 14,1), como lombar baixo de 49,2 m/min. (16,8) e sacral de 66 m/min. (DP 13,8) (Tabela 2).

DADOS ESTABILOMÉTRICOS

Para análise estabilométrica apenas oito indivíduos foram avaliados, visto que um dos indivíduos foi excluído por apresentar rotação de tíbia o que impedia o alinhamento adequado dos membros inferiores. Os indivíduos com nível sacral e um com nível lombar baixo realizaram o exame utilizando dois protocolos (olhos abertos e olhos fechados), dois indivíduos com nível lombar baixo e dois com nível lombar alto realizaram os testes apenas com os olhos abertos sendo que os com nível lombar alto só conseguiram realizar o exame utilizando suas órteses tornozelo-pé habituais.

Foi utilizado o teste não paramétrico Friedman ANOVA sendo adotado o valor de significância de p < 0,05, com o objetivo de verificar se existia diferença entre os dados em cada situação para cada indivíduo em nível exploratório. Os valores de p obtidos para velocidade de deslocamento do centro de pressão para olhos abertos e fechados não foram significativos (0,23196 e 0,35457 respectivamente). O mesmo aconteceu com a área (p = 0,29772 para olhos abertos e p = 0,55783 para olhos fechados), logo não há diferença entre os teste, o que demonstra a reprodutibilidade dos dados.

Dividindo a amostra segundo nível de comprometimento, obteve-se uma média de velocidade no grupo sacral de 1,12 cm/s (DP 0,22), no grupo lombar baixo de 5,61cm/s (DP 2,0) e no grupo lombar alto de 2,65 cm/s (DP 0,7) (Tabela 2).

A média da velocidade de deslocamento do CP dos pacientes avaliados com os olhos abertos foi de 3,22 (DP 2,41; variando entre 1,02 cm/s e 8,15 cm/s), a mediana foi de 2,64 cm/s. A média da área de deslocamento dos indivíduos foi de 5,87 cm2 (DP 6,85; variando entre 0,64 cm2 e 20,25 cm2), e a mediana de 2,74cm2 (Tabela 3).



106

Apenas quatro pacientes foram capazes de realizar os testes com os olhos fechados, sendo três classificados como nível sacral e um como nível lombar baixo. Foi observado um aumento dos valores de área e velocidade nos testes quando comparado olhos abertos e olhos fechados, sendo que no único indivíduo com nível lombar baixo capaz de realizar o teste com os olhos fechados, esse aumento de área ocorreu devido ao maior deslocamento ântero-posterior (Tabela 3).

A média inclinação do eixo do CP dos oito pacientes foi de 26,64° (DP 23,2; variando entre 3,24° a 78,40°), a mediana de 22,64°. Nos quatro pacientes que realizaram os dois protocolos (olhos abertos e olhos fechados), a média encontrada quando os indivíduos estavam com os olhos abertos foi de 20° (DP 11,05) e a média com os olhos fechados foi de 12,7° (DP 5,71).

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados neste estudo em relação à área de deslocamento e a velocidade de deslocamento do centro de pressão parecem sofrer interferência do nível medular da lesão dos indivíduos com MMC, havendo um aumento destes valores com o aumento do déficit de força muscular (Tabela 1). A mesma relação não foi observada em estudos prévios que embora tenham observado uma maior freqüência do deslocamento de centro de pressão de indivíduos com MMC sentados quando comparado a indivíduos sem a malformação, não contemplaram a influência do nível medular nos resultados do grupo com a malformação enquanto estavam sentados. 6

Utilizando como referência os resultados do grupo controle de um estudo que tinha o objetivo de avaliar o equilíbrio de indivíduos com história de leucemia fibroblástica aguda após um ano de tratamento, os indivíduos do nosso estudo com nível sacral de lesão medular apresentaram resultados dentro da normalidade, os pacientes com nível lombar baixo apresentaram valores muito acima do encontrado e aqueles com nível lombar alto, provavelmente devido ao uso das AFOs, apresentaram valores semelhantes aos indivíduos normais. 7

O uso de calhas reduziu os valores de velocidade e área nos indivíduos com nível lombar alto, quando comparado ao nível lombar baixo. Porém estes valores de velocidade e área são superiores aos encontrados no grupo sacral. O grupo lombar alto apresenta maior deslocamento ântero-posterior, o que é esperado pelo maior grau de liberdade oferecido pelas AFOs neste plano de movimento. As AFOs propiciaram um efeito funcional nos indivíduos avaliados com nível lombar alto, já que os permitiu a se manterem em posição ortostática, não sendo possível sem esse equipamento. Esse equipamento reduziu consideravelmente os parâmetros analisados quando comparados os indivíduos com nível lombar baixo de lesão medular.



107

Dentre os nossos quatro pacientes que foram avaliados com e sem privação visual, um indivíduo, com nível de lesão medular lombar baixo, apresentou uma diferença dos resultados de área de 0,28 cm2, sendo essa discrepância desencadeada pelo maior deslocamento ântero-posterior (Tabela 3), que é justificado pela menor estabilidade do tornozelo, uma vez que este paciente apresentava déficit de força muscular nos flexores plantares. 4

No que se refere à velocidade de deslocamento do centro de pressão, ocorreu um aumento em todos os quatro indivíduos, sendo que a média de aumento do grupo com indivíduo lombar foi mais importante (Tabela 3), o que pode indicar neste indivíduo que a informação visual seja mais importante para a manutenção do controle postural em posição ortostática. Na literatura, os resultados encontrados nos indivíduos com MMC posição sentada não apresentaram diferença significativa quando comparados olhos abertos e olhos fechados. 6, 8 No entanto, na posição ortostática, a privação visual tem sido um fator que altera os parâmetros estabilométricos em indivíduos com disfunção da sensibilidade9, em adolescentes obesos10, em crianças com dislexia11 e em crianças com otite. 12 Então, justifica-se a realização de outros estudos com o objetivo de avaliar a interferência da informação visual nos parâmetros estabilométricos de indivíduos com MMC em posição ortostática.

Existem evidências da presença de diferenças significativas entre crianças com o peso adequado quando comparadas a crianças com sobrepeso ou obesidade, de modo que o aumento progressivo do peso desencadeava alterações no controle postural dos indivíduos estudados.13 A mesma relação foi encontrada em adolescentes com idade entre 13 e 17 anos.10 Não foi observado na posição sentada, interferência do peso em indivíduos com MMC, nos parâmetros estabilométricos6, contudo pode existir essa relação nestes indivíduos em posição ortostática. A análise da interferência do sobrepeso nos parâmetros estabilométricos de indivíduos com MMC em posição ortostática não foi realizada no nosso estudo, havendo a necessidade de estudos futuros para o esclarecimento desta questão.

Com relação à velocidade da marcha, existem alguns estudos que analisaram esse parâmetro da marcha de crianças e adolescentes com MMC, porém muitas foram as metodologias utilizadas nos diferentes estudos 14, 15, 16, 17, 18, 19, não havendo consonância entre os dados encontrados, o que dificulta a comparação com outros estudos e sua aplicação durante o atendimento dos pacientes com seqüela de MMC.

Baseando-se na equação de regressão para velocidade da marcha de acordo com a idade 20: logo os valores encontrados entre 10 e 18 anos encontram-se entre 64,8 a 79,8 m/s. Os valores encontrados na nossa amostra, em comparação aos valores supracitados, estão abaixo do ideal para a idade nos pacientes avaliados, mesmo nos paciente com nível sacral em que a função motora é minimamente alterada.

Nos resultados encontrados parece haver uma relação entre o nível da lesão medular com a velocidade da marcha, ou seja, quanto mais baixo o nível da lesão medular maior a velocidade da marcha, (Tabela 2). Essa relação é descrita na literatura, porém os autores não descrevem diferença estatística significante entre os grupos, apenas relatam diferenças significativas entre indivíduos com e sem MMC. 14, 15, 16, 18 No que se refere aos pacientes



108

com nível medular sacral, a literatura relata que a VM neste grupo, enquanto utilizavam suas órteses habituais, era de 53.3 m/min. (DP 11,4). 17 No nosso estudo, três indivíduos foram classificados com nível de lesão medular sacral. A média da VM deste grupo foi de 66,0 m/min. (DP 13,8), semelhante ao encontrado pelos autores citados, contudo eles não faziam uso de órteses habitualmente.

Em nosso estudo foi estudado a interferência das AFOs na velocidade da marcha (Figura 1), sendo observado aumento deste parâmetro com o uso desses equipamentos. Esse achado corrobora outros trabalhos descritos na literatura. 15, 16

Sobre a influência do tipo de órtese na VM, na literatura não há descrição de diferença nos valores de VM quando os pacientes utilizam as AFOs ou as FKAFOs.21 Não foi possível realizar esse tipo de análise no nosso estudo uma vez que nenhum indivíduo avaliado utilizava as FKAFOs.

Algumas limitações não puderam ser controladas neste estudo. Dentre elas, o número de indivíduos avaliados. Embora este número seja justificado pela interferência de doenças associadas e co-morbidades freqüentemente presentes na história clínica dos pacientes com este tipo de malformação congênita, que incapacita a manutenção do ortostatismo e da marcha. 22 Contudo, o uso de uma escala específica para mielomeningocele para avaliação de nível medular4 certifica que os indivíduos avaliados foram classificados adequadamente quanto a esse aspecto. Outro fator que interferiu negativamente no estudo referiu-se à impossibilidade de controlar a postura dos indivíduos com nível medular lombar baixo e, principalmente, lombar alto, já que estes indivíduos não eram capazes de se manter em posição ortostática sem realizar movimentos compensatórios com os membros superiores e cabeça. E por fim, dentre os indivíduos avaliados um apresentava idade de 17,7 anos, logo já passou pelo processo de puberdade e crescimento ósseo, diferente dos demais integrantes da amostra que possuíam idade entre 10 e 13 anos.

A estabilometria apresentou um potencial seletivo, isto é, diferenciou o grupo de acordo com o nível medular, de forma que a porcentagem de aumento da velocidade e da área de deslocamento do centro de pressão pareceu relevante. A informação visual promoveu diferenças nas variáveis estudadas em especial quando o nível da lesão foi lombar alto.

REFERÊNCIAS

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109

4. Bernard PL, Geraci M, Hue O, Amato M, Seynnes O, Lantieri D. Effets de l’obésité sur la régulation posturale d’adolescentes. Étude préliminaire. Ann Readapt Med Phys 2003, 46: 184-190.

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8. Freitas SMF, Duarte M. Métodos de análise do controle postural. Publicações do Laboratório de Biofísica da Universidade de São Paulo. Disponível em: <http://lob.incubadora.fapesp.br/portal/p> Acesso em: 18 set. 2006.

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20. Salgado NJM, Salgado ASI, Corrêa JCF, Amorim C, Monteiro FF, Oliveira CS. Analysis of the postural oscillation in obese children by means of stabilometric parameters. Gait & Posture 2008, 28: S95.

21. Shaer C, Chescheir N, Schulkin J. Myelomeningocele: A Review of the epidemiology, genetics, risk factors for conception, prenatal diagnosis, and prognosis for affected individuals. Obstet Gynecol Surv 2007, 62: 471-79.

22. Thomson J, Õunpuu S, Davis R, et al. The effects of ankle foot orthoses on the ankle and knee in persons with myelomeningocele: an evaluation using three-dimensional gait analysis. J Pediatr Orthop 1999, 19: 27–33.



110

FIGURAS

Diagrama 1: Captação dos pacientes.

INSTUIÇÕES CONTACTADAS: ABBR/RJ,AFR/RJ, AEBH-RJ, ANDEF,

AEBR-RJ permitindo acesso à lista de associados - 232 pessoas

81 associados entre 10 e 18 anos

13 indivíduos foram eleitos para participar do estudo

Oito participaram do estudo

Um paciente foi excluído por não conseguir alinhar adequadamente os

ANDEF: 1 paciente

9 pacientes que realizaram exame físico e teste da velocidade da marcha.

Encaminhamento de um paciente

Perda de 5 pacientes

8 pacientes que realizaram o teste estabilométrico.



111

Tabela 1 – Distribuição de força muscular (escala de 0 a 5) de acordo com Daniels e colaboradores (1995) e a classificação do nível medular (Hoffer et al., 1973)

Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Músculos avaliados Abdutores do quadril 4 1 3 4 2 3 5 3 2 Glúteo máximo 4 1 2 4 2 3 5 5 1 Flexores do quadril 5 3 5 5 5 5 5 5 3 Extensores do joelho 5 5 5 5 5 4 5 5 4 Flexores do joelho 5 3 3 5 3 5 5 5 2 Triceps sural 5 0 0 5 0 0 5 1 0 Nível medular S L.A. L.B. S L.A. L.B. S L.B. L.A.

Tabela 2 – Média de acordo com o nível medula da velocidade da marcha (N=9) e da velocidade e área do deslocamento do centro de pressão (N=8).

Nota: VM = Velocidade da Marcha

Tabela 3 – Valores de velocidade, área e deslocamento ântero-posterior do centro de pressão dos pacientes com os olhos abertos e fechados.

Pacientes

Velocidade (cm/s) Área (cm2) Deslocamento A-P (cm)

O.A. O.F. O.A. O.F. O.A. O.F.

S1 1,02 1,15 2,91 2,82 0,61 0,59

S2 1,44 1,83 0,64 0,71 0,37 0,4

S3 1,19 1,97 0,94 1,19 0,53 0,53

L.B.1 3,68 4,76 2,60 4,30 0,64 0,92

Nota: AO = Olhos Abertos; OF = Olhos Fechados; S1 = Paciente com nível sacral número 1; S2= Paciente com nível sacral número 2; S3= Paciente com nível sacral número 3; L. B. 1= Paciente nível lombar alto 1.

Nível Medular VM (m/min.) (DP)

Velocidade (cm/s) (D.P)

Área (cm2) (D.P)

Lombar Alto 40,8 (14,1) 2,65 (0,7) 4,05 (2,80)

Lombar Baixo 49,2 (16,8) 5,61(2,00) 11,46 (8,12)

Sacral 66,0 (13,83) 1,13(0,22) 1,50 (1,54)



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ANEXOS



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ANEXO 1 – APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA DO IPPMG

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