UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO …...Angélica Teresa Nascimento de Medeiros (Universidade...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

ESCOLA DE SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE

MESTRADO PROFISSIONAL EM PRÁTICAS DE SAÚDE E EDUCAÇÃO

DAYSE ALEIXO BEZERRA

AFFORDANCES MOTORAS NO AMBIENTE DOMICILIAR DE CRIANÇAS COM

MICROCEFALIA E O DESEMPENHO COGNITIVO

NATAL/RN

2019

DAYSE ALEIXO BEZERRA

AFFORDANCES MOTORAS NO AMBIENTE DOMICILIAR DE CRIANÇAS COM


Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde e Sociedade, do Mestrado

Profissional em Práticas de Saúde e Educação,

da Escola de Saúde da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, para obtenção do

título de Mestre em práticas de saúde e

educação.

Orientador: Profa. Dra. Jovanka Bittencourt

Leite de Carvalho.

NATAL/RN

2019

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede

Bezerra, Dayse Aleixo.

Affordances motoras no ambiente domiciliar de crianças com

microcefalia e o desempenho cognitivo / Dayse Aleixo Bezerra. -

Natal, 2019.

102 f.: il.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, Programa de pós-graduação em Saúde e Sociedade, Escola de

Saúde, Natal, RN, 2019. Orientadora: Dra. Jovanka Bittencourt Leite de Carvalho.

1. Microcefalia - Dissertação. 2. Cognição - Dissertação. 3.

Destreza motora - Dissertação. 4. Desenvolvimento infantil -

Dissertação. I. Carvalho, Jovanka Bittencourt Leite de. II.

Título.

RN/UF/BCZM CDU 6:165.171

Elaborado por Raimundo Muniz de Oliveira - CRB-15/429

AFFORDANCES MOTORAS NO AMBIENTE DOMICILIAR DE CRIANCAS COM


Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde e Sociedade, do Mestrado

Profissional em Práticas de Saúde e Educação, da Escola de Saúde da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Mestre em práticas de saúde e educação.

Aprovada em: __ de ___________ de 2019, pela banca examinadora.

PRESIDENTE DA BANCA:

_______________________________________________

Profa. Dra. Jovanka Bittencourt Leite de Carvalho

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________

Dra. Andrea Baraldi Cunha

(University of Delaware)

_______________________________________________

Dra. Angélica Teresa Nascimento de Medeiros


_______________________________________________

Dra. Izaura Luzia Silverio Freire


_______________________________________________

Dr. Klayton Galante Sousa


AGRADECIMENTO

Agradeço a Deus em primeiro lugar, pelo seu infinito amor e por estar presente em todos os

momentos de minha vida, principalmente naqueles mais difíceis, nos quais duvido se irei

conseguir superar as dificuldades da vida. Sem o Senhor, nada seria possível!

À minha mãe querida, Odete, amor da minha vida e a pessoa que mais me incentiva na vida e

nunca deixa que eu desista. Você é meu exemplo de vida e a razão da minha felicidade!

À minha orientadora Jovanka e meu coorientador Klayton, por toda a ajuda e incentivo para a

conclusão desse estudo, por todo o apoio e ensinamentos para a vida e por aguentar minhas

crises de ansiedade.

A todos os professores do programa de pós-graduação saúde e sociedade e a toda a equipe

administrativa da Escola de Saúde da UFRN. Vocês são exemplos de dedicação e

compromisso com a educação e contribuem enormemente para a excelência dos serviços

prestados pela UFRN.

Aos amigos do mestrado. Vocês foram uma grande surpresa! Deixaram mais prazeroso o

caminho a ser percorrido para a conclusão desse sonho. Muito obrigada!

Ao Centro de Reabilitação Infantil (CRI) e às amigas e amigos do CRI, pois, sem vocês o

sonho de ser mestre não seria possível. Serei eternamente grata por todo o apoio que recebi

para cursar as disciplinas do mestrado e realizar a pesquisa e por todo carinho que recebi e

recebo nesta instituição que também foi um lar para mim. Vocês contribuíram para meu

crescimento como pessoa.

Aos amigos da vida, por todo amor, apoio e incentivo. Jeovane, Luciana e Raissa, obrigado

por existirem e serem presentes em minha vida.

Aos amigos e amigas da FACISA. Agradeço por me receberem tão bem e me fazerem sentir

em casa novamente. Vocês transformam meus dias de trabalho em dias de alegria e me

ajudam todo dia a crescer tanto na vida quanto na academia.

A todas as crianças e famílias participantes desse estudo. Vocês são exemplos de dedicação e

superação.

À banca de qualificação e defesa pelas suas contribuições para melhorar essa pesquisa.

RESUMO

A microcefalia consiste em uma má formação congênita caracterizada por um perímetro

cefálico inferior a dois desvios-padrão ou mais da média esperada para a idade e sexo, com

presença de alterações motoras e cognitivas que variam de acordo com o grau de

acometimento cerebral. Considera-se que um ambiente domiciliar rico em oportunidades de

estimulação motora tem um impacto positivo no desempenho motor e cognitivo das crianças

precocemente expostas a esses estímulos. Objetivou-se avaliar affordances motoras no

ambiente domiciliar de crianças com microcefalia e o desempenho cognitivo destas. Tratou-

se de estudo exploratório-descritivo, com delineamento transversal, de abordagem

quantitativa, realizado no Centro de Reabilitação Infantil e na Clínica Escola de Fisioterapia.

A amostra foi composta por 30 crianças com microcefalia, entre 18 e 42 meses de idade, e

suas famílias. Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados o Affordances in the Home

Environment for Motor Development (AHEMD) e a escala cognitiva das Bayley Scales of

Infant and Toddler Development III (BSITD-III). Após a aprovação do estudo pelo Comitê de

Ética em Pesquisa por meio do parecer n° 2.765.621. Observou-se que havia o mesmo

percentual de crianças do sexo masculino e feminino e que 50% delas apresentavam escore Z

de perímetro cefálico de -3 ao nascer, com média da idade gestacional de 38,44 semanas e a

média de peso ao nascer de 2.798,67 gramas. A maior parte (56,67%) realizava terapia até

duas vezes na semana. Sobre as características da família, observou-se que na maioria das

residências existiam até dois adultos (70,00%), sendo que a metade tinha somente uma

criança e a outra metade apresentava duas ou mais crianças. A maioria das crianças (96,67%)

nunca frequentou creche ou escola e moravam em uma casa (96,67%). Os pais e mães tinha

escolaridade entre quinta a oitava série, com 51,72% e 46,67%, respectivamente. A maior

parte tinha rendimento familiar acima de um salário mínimo (56,67%), com classificação

socioeconômica D. No que se refere às affordances motoras no ambiente domiciliar, a maioria

das residências apresentou espaço físico exterior com rendimento fraco (53,33%) e o interior

muito bom (70,00%), variedade de estimulação com rendimento muito fraco (50,00%) e

brinquedos e materiais existentes na habitação muito fraco (100,00%). Portanto, a maioria das

crianças (73,33%) vivia em lares com baixas affordances motoras, com média de 8,47 (±1,72)

pontos no escore padronizado total do AHEMD. A maioria das crianças apresentou

desempenho cognitivo extremamente baixo (96,67%). Como produto da pesquisa, foi

elaborado um guia destinado aos pais e familiares com orientações sobre estimulação e

ampliação de affordances no ambiente domiciliar a fim de que as crianças alcancem o

máximo de seus potenciais. Logo, concluiu-se que a maioria das crianças com microcefalia

era de famílias com vulnerabilidade socioeconômica, apresentou poucas oportunidades de

estimulação motora em seus lares e severo comprometimento cognitivo. Ademais, sugeriu-se

a promoção de um ambiente domiciliar rico em affordances motoras, uma vez que um

ambiente estimulante parece favorecer o desenvolvimento infantil das crianças.

Palavras-chave: Microcefalia. Cognição. Destreza motora. Desenvolvimento infantil.

Ambiente.

ABSTRACT

Microcephaly is a congenital malformation characterized by a reduction of the cephalic

perimeter in at least two standard deviations of the expected mean for age and sex, presenting

motor and cognitive alterations that vary according to the degree of cerebral involvement. It is

considered that a home environment rich in opportunities for motor stimulation has a positive

impact on the motor and cognitive performance of children who are early exposed to these

stimuli. The objective was to evaluate motor affordances in the home environment of children

with microcephaly and their cognitive performance. This was an exploratory-descriptive

study, with a cross-sectional, quantitative approach, carried out at the Child Rehabilitation

Center and the Clinical School of Physiotherapy. The sample consisted of 30 children with

microcephaly, between 18 and 42 months of age, and their families. The Affordances in the

Home Environment for Motor Development (AHEMD) and the cognitive scale of the Bayley

Scales of Infant and Toddler Development III (BSITD-III) were used as instruments of data

collection. The study was approved by the Research Ethics Committee under opinion No.

2,765,621. It was observed that there were the same percentage of male and female children

and that 50% had a Z score of head circumference of -3 at birth, with a mean gestational age

of 38.44 weeks and the mean birth weight of 2,798.67 grams. The majority (56.67%)

underwent therapy up to twice weekly. Considering characteristics of the family, it was

observed that there were up to two adults (70.00%), with half having only one child and the

other half presenting two or more children in the majority of the residences. Most of the

children (96.67%) have never been attended nursery or school and lived in a house (96.67%).

The fathers and mothers had scholar education between fifth and eighth grade, with 51.72%

and 46.67%, respectively. Most households had a family income above a minimum wage

(56.67%), with socioeconomic status D. Regarding motor affordances in the home

environment, the majority of households had a weak physical income (53.33%) and very good

interior (70.00%), stimulation variety with very low yield (50.00%) and toys and materials in

the very weak housing (100.00%). Therefore, the majority of the children (73.33%) lived in

homes with low motor affordances, with a mean of 8.47 (± 1.72) points in the total

standardized AHEMD score. Most children presented extremely low cognitive performance

(96.67%). As a research product, a guide for parents and family with guidelines on

stimulating and expanding affordances in the home environment has been developed to help

children reach their full potential. Therefore, it was concluded that the majority of children

with microcephaly were from families with socioeconomic vulnerability, presented few

opportunities for motor stimulation in their homes and severe cognitive impairment. In

addition, it was suggested the promotion of a home environment rich in motor affordances,

since a stimulating environment seems to favor children's development.

Keywords: Microcephaly. Cognition. Motor skills. Child development. Environment.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Questões e pontuação máxima do AHEMD-IS........................................... 29

Tabela 2 - Categorias qualitativas de desempenho cognitivo – BSITD-III.................. 30

Tabela 3 - Classificação socioeconômica das famílias. Natal/RN, Brasil, 2019.......... 30

Tabela 4 - Características gerais e perfil sociodemográfico e econômico das crianças

com microcefalia e suas famílias. Natal/RN, Brasil, 2019........................................... 37

Tabela 5 - Affordances motoras presentes no ambiente domiciliar das crianças.

Natal/RN, Brasil, 2019.................................................................................................. 39

Tabela 6 - Classificação qualitativa das affordances motoras no ambiente domiciliar

e do desempenho cognitivo das crianças com microcefalia. Natal/RN, Brasil, 2019... 40

LISTA DE SIGLAS

ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa

AHEMD Affordances in the Home Environment for Motor Development

BSITD - III Bayley Scales of Infant and Toddler Development III

CER Centro Especializado em Reabilitação

CRI Centro de Reabilitação Infantil

ESPII Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional

ESPIN Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional

FACISA Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi

MS Ministério da Saúde

SAME Serviço Atendimento Médico Estatístico

SESAP Secretaria de Saúde Pública

SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SNC Sistema Nervoso Central

SUS Serviço Único de Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................... 12

2 OBJETIVOS....................................................................................................... 15

2.1 Objetivo geral..................................................................................................... 15

2.2 Objetivos específicos.......................................................................................... 15

3 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................... 16

3.1 Crescimento e desenvolvimento infantil........................................................... 16

3.1.1 Desenvolvimento Motor....................................................................................... 16

3.1.2 Desenvolvimento Cognitivo................................................................................. 18

3.1.3 Relação entre o Desenvolvimento Motor e o Cognitivo...................................... 19

3.2 Microcefalia........................................................................................................ 20

3.3 Estimulação precoce e a fisioterapia................................................................. 22

3.4 Teoria ecológica de Gibson................................................................................ 23

4 MÉTODO.................................................................................................................... 25

4.1 Tipo de estudo..................................................................................................... 25

4.2 Local de estudo................................................................................................... 25

4.3 População e amostra.......................................................................................... 27

4.4 Instrumento de coleta de dados........................................................................ 29

4.4.1 Affordances in the Home Environment for Motor Development

(AHEMD)............................................................................................................. 29

4.4.2 Escala cognitiva das Bayley Scales of Infant and Toddler Development iii

(BSITD- III)…………………………………………………………………………… 30

4.4.3 Critério de classificação econômica da associação brasileira de empresas de

pesquisa (ABEP).................................................................................................. 31

4.5 Variáveis de interesse para o estudo........................................... 32

4.5.1 Variáveis de caracterização das crianças com microcefalia e de seus

familiares.............................................................................................................. 32

4.5.2 Variáveis de caracterização das affordances motoras presentes no ambiente

domiciliar de crianças com microcefalia.............................................................. 34

4.5.3 Variáveis de caracterização do desempenho cognitivo de crianças com

microcefalia.......................................................................................................... 35

4.6 Procedimentos de coleta de dados..................................................................... 36

4.7 Análise de dados ................................................................................................ 36

5 ASPECTOS ÉTICOS......................................................................................... 38

6 RESULTADOS................................................................................................... 39

7 DISCUSSÃO....................................................................................................... 70

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 73

REFERÊNCIAS................................................................................................. 75

ANEXO A - Questionário AHEMD – versão 18 a 42 meses ..................... 81

ANEXO B - Escala Cognitiva BSITD – III ..................................................... 92

12

1 INTRODUÇÃO

A microcefalia consiste em uma má formação congênita em que o perímetro cefálico se

apresenta inferior a dois desvios-padrão ou mais da média esperada para a idade e sexo em

virtude do cérebro não se desenvolver adequadamente. As crianças acometidas por essa afecção

apresentam alterações motoras e cognitivas que variam de acordo com o grau de acometimento

encefálico, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e, em alguns casos comprometimento

das funções sensoriais, tais como: audição e visão (BARBIER, 2013; BRASIL, 2016a).

No Brasil, em meados do segundo semestre de 2015, detectou-se um aumento nas

notificações de recém-nascidos com microcefalia na região Nordeste e ao final do referido ano,

pesquisas demonstraram evidências que esse aumento estava associado à infecção congênita pelo

vírus Zika (NUNES et al.., 2016; OLIVEIRA; VASCONCELOS, 2016; SOUZA, 2016;

VENTURA et al.., 2016).

No Estado brasileiro do Rio Grande do Norte, os registros do Sistema de Informação sobre

Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria de Saúde Pública (SESAP/RN), no período de janeiro a

dezembro de 2015, caracterizaram elevação da quantidade de casos de microcefalia, com dois em

2010, para 140 casos em 2015, sendo a maioria dos casos concentrados nos meses de agosto a

dezembro (RIO GRANDE DO NORTE, 2016).

Frente a esse evento inusitado, o Ministério da Saúde (MS) declarou o surto de microcefalia

no Brasil como Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional. Segundo relatório de

março de 2017 da Organização Mundial de Saúde, 31 países e territórios relataram 2.635 casos de

crianças com microcefalia secundária a infecção congênita pelo vírus Zika em todo o mundo. Até

a semana epidemiológica 40 de 2018, foram confirmados no Brasil, excetuando-se os óbitos,

2.812 casos de microcefalia e/ou alteração do Sistema Nervoso Central (SNC) sugestivos de

infecção congênita pelo Zika vírus, sendo que 151 destes casos estavam no Rio Grande do Norte

(CENTRO DE OPERAÇÕES DE EMERGÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA SOBRE

MICROCEFALIAS, 2016; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018; OLIVEIRA; VASCONCELOS

2016; WHO, 2017a; 2017b).

Esse cenário revela um aumento nos casos de pessoas com deficiência e que deverão ser

incluídas no Serviço Único de Saúde (SUS). O MS dispõe, desde 2002, da Política Nacional de

Saúde da Pessoa Portadora de deficiência, com o objetivo de garantir a reabilitação e a proteção

13

da saúde dessa pessoa mediante ações articuladas entre os diversos setores da sociedade. Para o

alcance desse propósito, estabelece algumas diretrizes orientadoras para os planos, programas e

projetos voltados para a execução dessa política, dentre elas a assistência integral à saúde da

pessoa com deficiência e a organização e funcionamento dos serviços de atenção à pessoa

portadora de deficiência (BRASIL, 2002).

Além disso, o decreto n° 7612/11, instituiu o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

deficiência – Plano Viver sem Limites, que tem como finalidade “promover, por meio da

integração e articulação de políticas, programas e ações, o exercício pleno e equitativo dos

direitos das pessoas com deficiência” e traz a ampliação e qualificação dos serviços de

habilitação e reabilitação como uma de suas diretrizes (BRASIL, 2011).

Em virtude do impacto desse problema na saúde da população brasileira, ações de

enfrentamento às consequências da microcefalia passaram a ser divulgadas por meio de

protocolos com o objetivo de orientar as famílias e profissionais quanto à estimulação do

desenvolvimento global dessas crianças. Estudos recentes apontam o ambiente domiciliar como

forte influenciador do desenvolvimento infantil, destacando-se que a interação com os pais,

características físicas da casa, variabilidade de estímulos e a disponibilidade de brinquedos e

materiais estimulantes são considerados fatores críticos para a qualidade do ambiente domiciliar

(DEFILIPO et al.., 2012; MIQUELOTE, 2011).

Ademais, pesquisas também encontraram uma forte relação entre status socioeconômico e

desempenho motor. Crianças socialmente desfavorecidas apresentaram menor desempenho motor

do que crianças com nível socioeconômico mais alto. Um estudo de base populacional realizado

em lactentes do município de Juiz de Fora, Minas Gerais, concluiu que a união estável dos pais,

maior escolaridade materna e paterna e maior nível econômico foram associados às melhores

affordances motoras (DEFILIPO et al.., 2012; MORLEY et al.., 2015).

Desse modo, as affordances, objeto do presente estudo, são definidas como oportunidades

de ação que são oferecidas pelo ambiente ao agente e que favorecem a aprendizagem e/ou o

desenvolvimento de uma habilidade. Variam desde um espaço amplo para vivenciar experiências

motoras diversas, como ter acesso à materiais estimulantes que motivem a execução de

movimentos e ações. Este conceito está baseado na teoria ecológica de Gibson que propõe a

existência de forte relação entre agente e o ambiente. Logo, o ambiente é entendido como agente

desencadeador de comportamentos e ações (ADOLPH; KRETCH, 2015; OLIVEIRA;

14

RODRIGUES, 2006). Ultimamente, estudos tem sugerido que affordances motoras podem

repercutir positivamente no desempenho motor e cognitivo de crianças precocemente expostas a

esses estímulos (CAÇOLA et al.., 2015; MIQUELOTE, 2011).

Baseando-se que o desenvolvimento motor, crucial no comportamento infantil e moldado

por fatores ambientais, fisiológicos e genéticos, vem sendo associado com a função cognitiva e

sócio emocional da criança, terapias e programas destinados à saúde infantil, devem estar

voltados para o contexto em que a criança vive, visto que promover um ambiente de estimulação

adequado e mudanças na interação cuidador-criança poderá influenciar e melhorar o

desenvolvimento infantil e os resultados da prática clínica. Contudo, existem lacunas no

conhecimento acerca dos efeitos das affordances no ambiente domiciliar para o desenvolvimento

motor primário, principalmente em crianças com múltiplas deficiências (CAÇOLA et al.., 2015).

Diante do que foi apresentado, elaborou-se as seguintes questões de pesquisa: Como são as

affordances motoras no ambiente domiciliar de crianças com microcefalia? Qual o desempenho

cognitivo destas crianças?

No decorrer das atividades profissionais no Centro de Reabilitação Infantil e na Clínica

Escola de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, foi possível observar um

período de incertezas, quando crianças com microcefalia chegaram ao centro para serem

acompanhadas e atendidas. Muitas destas crianças apresentavam características peculiares, bem

mais graves do que as crianças com microcefalia anteriormente atendidas. Isso suscitou

questionamentos acerca das oportunidades de estimulação presentes no ambiente domiciliar da

criança, pois a terapia baseada no contexto e os programas domiciliares possuem alto grau de

evidência científica e recomendação na literatura.

Diante da magnitude da temática abordada, realizar estudos sobre esta é de suma

importância, pois possibilitará aos terapeutas traçar planos individuais de tratamento com base no

contexto; orientará pais e familiares como proporcionar ambientes estimulantes para essas

crianças e deste modo, favorecer o desenvolvimento delas e alcance de seus potenciais máximos,

como também, servirá de subsídios para outros estudos, pois fornece informações importantes

sobre um tema relevante e inovador em uma população de estudo ainda pouco explorada na

literatura atual.

15

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Verificar affordances motoras no ambiente domiciliar de crianças com microcefalia e

o desempenho cognitivo.

2.2 Objetivos específicos

Descrever o perfil sóciodemográfico e econômico das famílias das crianças com

microcefalia;

Identificar as affordances motoras presentes no ambiente domiciliar de crianças com

microcefalia;

Verificar o desempenho cognitivo de crianças com microcefalia;

Construir um guia prático com orientações à família de crianças com microcefalia.

16

3 REVISÃO DE LITERATURA

3. 1 Crescimento e desenvolvimento infantil

3.1.1 Desenvolvimento Motor

Entende-se por desenvolvimento motor o conjunto de características em constante evolução

que permite que um bebê que possui atividade motora essencialmente reflexa ao nascimento,

evolua para a motricidade voluntária e realize movimentos complexos e coordenados, tais como a

deambulação, a corrida e os movimentos finos manuais. O conhecimento do desenvolvimento

típico permite identificar e intervir precocemente em situações de desenvolvimento atípico. Ele

serve como guia e parâmetro para que se avalie a alteração e a disfunção do Sistema Nervoso

Central (SNC) que a criança com distúrbio neurológico pode apresentar (CASTILHO-

WEINERT; FORT-BELLENI, 2011).

As mudanças no comportamento motor durante o primeiro ano de vida são as mais

importantes, pois se processam os “maiores saltos evolutivos em curtos períodos de tempo”. No

primeiro ano, a criança passa da posição horizontal para a vertical, quando aprende a se mover

contra a gravidade. Também é nessa fase que se encontram a maior parte das crianças que

possuem atrasos motores, devido à permanência dos reflexos tônicos. Em que pese, a sequência

do desenvolvimento típico seja um consenso entre a maioria dos autores, o desenvolvimento

motor depende de questões neuromaturacionais, genéticas e ambientais. Qualquer fator que

interfira nas questões orgânicas e ambientais da criança pode repercutir na motricidade

(CASTILHO-WEINERT; FORT-BELLENI, 2011).

De acordo com Brasil (2016b), o recém-nascido apresenta predominantemente o tônus

flexor. A influência dos reflexos primitivos nessa fase é grande. Quando em supino, apresenta a

cabeça lateralizada, membros superiores fletidos, com movimentos ativos limitados e membros

inferiores com boa movimentação espontânea, alternando movimentos de flexão e extensão. Em

prono, pode levantar a cabeça ocasionalmente.

Ao final do primeiro trimestre, espera-se que a criança apresente um bom controle cervical,

descarga de peso em cotovelo e antebraço, movimentos de olhos e cabeça simultâneos e

17

coordenados e que reaja a estímulos sonoros parando de se mover e virando para a fonte geradora

(BRASIL, 2016b).

No segundo trimestre, o bebê melhora a medialização da cabeça e dos membros, devido à

diminuição da influência do Reflexo Tônico Cervical Assimétrico. Em prono, o bebê é capaz de

pivotear e em supino, inicia o rolar em bloco para prono. Ao final desse trimestre, tem domínio

sobre o rolar, é capaz de sentar sozinho e permanecer nessa postura, porém necessita de

supervisão, pois pode cair para trás e para os lados uma vez que só apresenta reações de proteção

para frente (BRASIL, 2016b).

O terceiro trimestre é caracterizado por ser um período de exploração intensa, em que a

criança possui controle nos três planos de movimento (sagital, coronal e transverso). Observa-se

ótima estabilidade na postura sentada e ao final desse período, o bebê consegue realizar várias

mudanças posturais, tais como: fazer a transferência da postura sentada para a postura de gatas,

então para a postura ajoelhada, semiajoelhada e tracionar-se para de pé (BRASIL, 2016b).

O quarto trimestre é marcado pelo desenvolvimento da postura ortostática, iniciando com a

marcha lateral e posteriormente com a marcha anterior. Nessa fase inicial da deambulação, a

criança apresenta base de suporte alargada, abdução dos braços e fixação do tronco superior.

Após esse período de grandes aquisições motoras, a criança irá aprimorar e refinar essas

habilidades (BRASIL, 2016b).

Já o desenvolvimento motor atípico resulta da lesão no SNC, acarretando em alterações do

comportamento motor e prejudicando o desenvolvimento global infantil. É caracterizado pela

permanência de reflexos primitivos; insuficiência de reações de proteção e de equilíbrio;

alteração de tônus; presença de reflexos tônicos; movimentos estereotipados, pobres e sem

seletividade; dificuldade no desempenho das habilidades motoras e não aquisição de algumas

destas; padrões compensatórios e alterações músculo esqueléticas (CASTILHO-WEINERT;

FORT-BELLENI, 2011).

Em geral, o comportamento motor da criança atípica no primeiro trimestre se assemelha ao

da criança típica, pois há intenso predomínio de atividade reflexa e posturas assimétricas nessa

fase. Contudo, no segundo trimestre ficam mais evidentes as alterações causadas pela lesão no

SNC ou o atraso no desenvolvimento, porque ocorrem importantes aquisições motoras como:

reações posturais, transferências de peso e rotações de tronco. A criança atípica tem dificuldade

18

de ultrapassar esse período. Geralmente seu desenvolvimento fica parado no primeiro trimestre

do desenvolvimento típico (CASTILHO-WEINERT; FORT-BELLENI, 2011).

3.1.2 Desenvolvimento Cognitivo

Entende-se por desenvolvimento cognitivo o padrão de mudanças nas habilidades mentais

que levam indivíduos adquirirem conhecimento sobre o mundo circundante e sobre si próprios no

decorrer dos ciclos de vida, sendo compostos por habilidades como: aprendizagem, raciocínio,

linguagem, pensamento, memória e criatividade (GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005;

PAPALIA; FELDMAN,2013).

Desde estágios iniciais, como nas primeiras semanas de um recém-nascido, a capacidade de

aprender e lembrar já estão presentes. Por conseguinte, muitos teóricos buscaram compreender

como a cognição se desenvolve, dentre eles Piaget, o qual foi um dos primeiros a desenvolver

uma teoria sobre o desenvolvimento cognitivo. Na abordagem Piagetiana, o desenvolvimento

cognitivo acontece em estágios progressivos, qualitativamente diferentes, no qual a criança

precisa passar por todos os estágios numa mesma ordem, pois ele ligava desenvolvimento

cognitivo ao desenvolvimento biológico (GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005; PAPALIA;

FELDMAN, 2013).

O primeiro estágio da teoria Piaget é o sensório-motor, no qual os bebês aprendem sobre o

mundo através do movimento e dos sentidos. O segundo estágio é o pré-operacional, em que as

crianças pensam simbolicamente sobre os objetos, porém sem base na lógica. Já o terceiro estágio

é o operacional concreto, no qual as crianças passam a pensar logicamente sobre objetos e

eventos. E o último estágio é denominado de operacional formal no qual o indivíduo é capaz de

pensar abstrativamente e de testar hipóteses (GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005; PAPALIA;

FELDMAN, 2013).

Apesar das atuais críticas dos teóricos á abordagem de Piaget, é consenso que a

aprendizagem na primeira infância está intimamente ligada à intensa atividade sensório-motora

(GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005; PAPALIA; FELDMAN, 2013).

Desta forma, o estágio sensório-motor de Piaget se trata de um período crítico para o

desenvolvimento, no qual grandes saltos evolutivos se processam. Inicialmente, os

comportamentos do bebê são essencialmente reflexos, evoluindo para a reprodução de eventos ou

19

ações que geram sensações agradáveis e que são descobertas ao acaso, focados no próprio corpo.

Entre 4 a 8 meses, seguem aumentando o interesse pelo ambiente e logo as ações passam a serem

intencionais. Por volta dos 8 a 12 meses, a criança passa a apresentar comportamento proposital e

orientado para uma meta. Já entre 12 e 18 meses, a criança passa a variar suas ações para ver os

resultados, demonstrando curiosidade e experimentação. Aumentam a exploração do ambiente

em busca de novidades e a aprendizagem acontece por meio de tentativa e erro (GAZZANIGA;

HEATHERTON, 2005; PAPALIA; FELDMAN, 2013).

Ao final desse estágio, em torno dos dois anos, a aprendizagem evolui da experimentação

direta para o uso do pensamento simbólico. Essa habilidade de pensamento conceitual permitirá a

criança a experimentar soluções mentalmente (GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005;

PAPALIA; FELDMAN, 2013).

Habilidades cognitivas importantes se desenvolvem nesse estágio, tais como: a capacidade

de imitação, a qual permitirá a criança expandir seu tempo de atenção e capacidade mnemônica; a

permanência do objeto, percepção de que uma pessoa ou objeto existe apesar de está fora do

campo visual; pensamento simbólico, capacidade de interpretar símbolos (representações

intencionais da realidade); categorização, ou seja, capacidade de dividir o mundo em categorias,

fundamental para a linguagem, memória, raciocínio e resolução de problemas; causalidade,

entendimento de que os eventos têm causas identificáveis permitindo, desta forma, antecipar

consequências (GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005; PAPALIA; FELDMAN,2013).

3.1.3 Relação entre o Desenvolvimento Motor e o Cognitivo

Há alguns anos, muitos pesquisadores tem investigado a relação entre desenvolvimento

motor e cognitivo e a influência que oportunidades de ação associadas a objetos podem ter na

cognição. Os achados sugerem que o processamento cognitivo é resultado da ativação dos

sistemas sensório-motor envolvidos no processo percepção-ação, o que vem a corroborar com

algumas teorias do desenvolvimento cognitivo, tais como a teoria gibsoniana (GUERARD,

2015).

Estudos anteriores destinados a avaliar as características gerais do ambiente doméstico e a

relação com o comportamento posterior fornecem evidências consistentes que apontam um

20

ambiente estimulante como um preditor de comportamento cognitivo futuro (MIQUELOTE,

2012).

Murray (2006) realizou um estudo de coorte que buscou investigar se a idade de aquisição

dos marcos do desenvolvimento motor está associada à função executiva adulta e encontrou que

o desenvolvimento inicial da motricidade grossa (ficar de pé) está associado a uma melhor função

executiva do adulto em testes de categorização.

Ademais, Miquelote (2012) encontrou uma associação positiva entre desempenho cognitivo

e motricidade fina e sugeriu que affordances motoras podem ter impacto positivo no

comportamento cognitivo posterior de lactentes.

Outra pesquisa buscou investigar se affordances motoras desempenham algum papel na

memória de curto e longo prazo de objetos. Os resultados alcançados sugerem que o sistema

motor tem ação na memória imediata de objetos, pois a supressão deste interferiu no

reconhecimento de objetos ao utilizar uma tarefa de memória imediata (GUERARD et al., 2015).

Logo, acredita-se que essa forte associação entre motricidade e cognição se deve a ativação

simultânea de várias áreas cerebrais durante tarefas motoras e cognitivas, sendo uma influenciada

pela outra (BORBA, 2017).

3.2 Microcefalia

A microcefalia é uma condição neurológica em que perímetro cefálico se apresenta inferior

a dois desvios-padrão ou mais da média esperada para a idade e sexo em virtude do cérebro que

não se desenvolve adequadamente. Dependendo de sua etiologia, pode ser primária, associada à

malformações estruturais do cérebro ou ser secundária a causas diversas, tais como: hipóxia;

alterações vasculares; desordens sistêmicas e metabólicas; exposição a drogas, álcool e certos

produtos químicos na gravidez, desnutrição grave na gestação (desnutrição intraútero),

fenilcetonúria materna, infecções do sistema nervoso central no período pré-natal, perinatal e

pós-natal (rubéola, toxoplasmose, zika e citomegalovírus). (BARBIER, 2013; BRASIL, 2016a ;

FAHEEM, 2015; RIO GRANDE DO NORTE, 2016).

Crianças com perímetro cefálico abaixo da média podem ser cognitivamente e

motoramente normais. Contudo, a maioria dos casos de microcefalia é acompanhada de

alterações motoras e cognitivas que variam de acordo com o grau de acometimento cerebral,

21

causando grande impacto na vida dessas crianças e suas famílias, levando, inclusive, à

ressignificação de projetos de vida (BRASIL, 2016a).

No ano de 2015, em meio a uma crise política e econômica que culminou num

impeachment presidencial, o Brasil enfrentou uma grave situação de saúde pública, que culminou

em declarações de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional e Internacional, por

parte do governo brasileiro e da Organização Mundial de Saúde (OMS), representada pela

disseminação do vírus Zika e o aumento das ocorrências de microcefalia congênita. Em março de

2016, o Brasil adotou a medida do perímetro cefálico ao nascer de 31,5 cm para meninas e 31,9

cm para meninos como base para a investigação de casos de microcefalia, considerando como

referência as crianças nascidas a termo (37-42 semanas) (BRASIL, 2017a; BRASIL, 2017b).

Após vários estudos, foi confirmada a relação entre microcefalia e a infecção congênita

pelo vírus Zika, sendo a presença de microcefalia o principal achado na Síndrome causada por

esse vírus. Ela vem geralmente associada a outros achados clínicos, tais como: artrogripose;

calcificações cerebrais (cortical e subcortical); irritabilidade/hiperexcitabilidade; anormalidades

auditivas e oculares; sequelas neurológicas; atraso do desenvolvimento; problemas de deglutição;

espasticidade; epilepsia, lisencefalia; ventriculomegalia e hipoplasia de tronco cerebral e cerebelo

(ALVES et al.., 2016; MATOS et al.., 2016).

Nesse cenário, tornou-se de fundamental importância para o sucesso no enfrentamento do

vírus Zika e suas graves consequências estratégias de gestão, de articulação e de mobilização

política e social, com destaque para a integralidade da atenção em saúde ofertada às crianças

acometidas e suas famílias e a intersetorialidade de ações (BRASIL, 2017b).

O setor saúde sozinho não teve como resolver a diversidade de fatores que favorecem a

proliferação do vetor e, por conseguinte, das arboviroses. O controle vetorial é responsabilidade

coletiva, portanto, foram necessárias ações intersetoriais no seu combate. Por isso, fez-se

necessária uma abordagem sócio-sanitária, seja com diagnósticos situacionais, planejamento de

ações e monitoramento de processos e resultados, seja com enfoque na organização dos serviços

e arranjos tecnológicos para uma resposta sanitária mais geral (AYRES, 2004; BRASIL, 2017b).

Nesse intuito, o Grupo Executivo Interministerial de Emergências em Saúde Pública de

Importância Nacional e Internacional (GEI-ESPII) elaborou um Plano Nacional de

Enfrentamento à Microcefalia (PNEM) que posteriormente passou a ser denominado de Plano de

Enfrentamento ao Aedes e suas consequências. Este foi organizado em três eixos: “Mobilização e

22

combate ao mosquito”, “Atendimento às pessoas” e “Desenvolvimento tecnológico, Educação e

Pesquisa” (BRASIL, 2017b).

Algumas das principais medidas adotadas por esse plano foram: a articulação

interministerial e intersetorial de resposta à crise; a garantia de operacionalização das decisões

tomadas nos fóruns existentes; ações de combate ao vetor; ações na dimensão do cuidado e

acolhimento (prevenção, diagnóstico, tratamento e acolhimento das famílias); ações na área da

ciência, tecnologia e inovação (entendimento da patologia); ações de controle e monitoramento

(acompanhamento de indicadores, divulgação de relatórios e boletins, processo de coleta e

análise de dados) (BRASIL, 2017b).

3.3 Estimulação precoce e a fisioterapia

A estimulação precoce é uma abordagem de caráter sistemática e sequencial, que utiliza

técnicas e recursos terapêuticos capazes de estimular todos os domínios que interferem na

maturação da criança, favorecendo o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, linguístico e

social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos (BRASIL, 2016b).

Essa estimulação é mais eficaz nos primeiros anos de vida, pois esse é o período no qual o

cérebro é mais acessível a mudanças. Esse período crítico pode criar janelas de oportunidades

para intervenções neuromodulatórias que repercutirão positivamente nos resultados clínicos, pois

nessa fase tem-se a neuroplasticidade mais ativa. Ela corresponde à capacidade biológica do SNC

de sofrer maturação e mudar, estruturalmente e funcionalmente, em resposta ao ambiente e à

tarefa. Essa maleabilidade é conseguida modulando mecanismos genéticos, moleculares e

celulares que influenciam a dinâmica de conexões sinápticas e a formação de circuitos neurais,

alcançando ganho ou perda de comportamento e função (ISMAIL et al., 2017).

A estimulação precoce tem como meta aproveitar o período crítico para ampliar as

competências da criança tendo como referência os marcos do desenvolvimento típico. A

intervenção deve ser uma ação coordenada, organizada, interdisciplinar e precocemente instituída

que vise à aquisição de habilidades e proporcione o maior grau de independência funcional

possível (BRASIL, 2016b; NAMUMIA, 2010).

23

O foco da avaliação fisioterapêutica é coletar dados que demonstrem o nível de

funcionalidade do paciente. Portanto, ela identifica, através da observação, os aspectos

quantitativos e qualitativos do comportamento motor da criança (NAMUMIA et al., 2010).

Cada vez mais o uso de medidas de avaliação padronizadas tem sido utilizado na prática do

fisioterapeuta, possibilitando-o uniformizar condutas, guiar o planejamento do tratamento, medir

a evolução da funcionalidade e do quadro motor do paciente com a intervenção, estimar o

prognóstico, comparar técnicas e abordagens de tratamento, como também controlar a qualidade

do serviço prestado (NAMUMIA et al., 2010).

O planejamento e os objetivos do tratamento devem ser traçados em conjunto com a família

e este deve ser direcionado para metas funcionais realísticas, condizentes com o prognóstico. Por

conseguinte, um programa individual de tratamento será elaborado (NAMUMIA et al., 2010).

O programa de tratamento deve ter como metas: maximizar o potencial de cada criança;

potencializar a contribuição dos pais ou responsáveis no plano de tratamento e oferecer

orientações a estes; promover um ambiente favorável para o desempenho de atividades e que

forneça a vivência de um maior número de experiências; e promover um modelo de atuação

multiprofissional e interdisciplinar (BRASIL, 2016b).

3.4 Teoria ecológica de Gibson

James J Gibson foi um importante psicólogo americano que contribuiu no campo do

desenvolvimento infantil, com o desenvolvimento da Teoria Ecológica da Percepção Visual e o

conceito de affordances (ADOLPH; KRETCH, 2015; OLIVEIRA; RODRIGUES, 2006).

Esta teoria se baseia na premissa de que o meio ambiente e o agente são inseparáveis. Logo,

existe uma reciprocidade entre agente e ambiente, um agindo sobre o outro e por isso estão

estruturalmente e funcionalmente ligados. Destarte, a compreensão da aquisição de uma

habilidade dependerá do entendimento da interação agente-ambiente (ADOLPH; KRETCH,

2015; OLIVEIRA.; RODRIGUES, 2006).

A partir dessa teoria, desenvolveu-se o conceito de affordances, segundo o qual

possibilidades de ação são oferecidas pelo ambiente ao agente. Por exemplo: superfícies

possibilitam locomoção; objetos possibilitam variados comportamentos, tais como: como agarrar,

24

levantar e manusear; outras pessoas possibilitam interações sociais (ADOLPH; KRETCH, 2015;

OLIVEIRA; RODRIGUES, 2006).

Para Gibson, as affordances que um objeto fornece são mais importantes do que as

propriedades deste, tais como: cor, textura, forma e tamanho, ou seja, é mais fácil para um

individuo perceber as oportunidades de ação de um objeto do que suas qualidades particulares

(ADOLPH; KRETCH, 2015; OLIVEIRA; RODRIGUES, 2006).

Essa percepção dependerá da capacidade de ação do agente, portanto, dependerá de

características como escala corporal e do reconhecimento daquilo que o agente pode fazer

corporalmente com tal affordance. Exemplo: a altura de uma criança é diferente da altura de um

adulto. Logo, uma criança pode perceber uma cadeira não como uma possibilidade de sentar e

sim como uma mesa para pintar ou uma oportunidade para subir e pular ou pendurar (ADOLPH;

KRETCH, 2015; OLIVEIRA; RODRIGUES, 2006).

Diante disto, o desenvolvimento motor apresenta uma relação significativa com as

oportunidades que o ambiente doméstico fornece, por isso é necessário incluir uma variedade de

estímulos (atividades diárias) e brinquedos para crianças, principalmente na primeira infância e

com risco de atrasos motores. Portanto, o acesso ou a falta de acesso a um ambiente domiciliar

estimulante é um fator importante para o desenvolvimento motor de crianças (ADOLPH;

KRETCH, 2015; CUNHA et al., 2018; OLIVEIRA; RODRIGUES, 2006).

25

4 MÉTODO

4.1 Tipo de estudo

Estudo exploratório e descritivo, com delineamento transversal e abordagem quantitativa.

No tocante a pesquisa descritiva, ela descreve “um fenômeno ou situação mediante um

estudo realizado em determinado espaço-tempo” (MARCONI; LAKATOS, 2011).

Conceitua-se estudo transversal como pesquisa que “se caracteriza pela observação direta

de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade” e está bastante

ligado à necessidade de conhecer o modo como certas características ou variáveis se distribuem

em uma população determinada (MEDRONHO et al., 2006).

No tocante a abordagem quantitativa, o processo de pesquisa é sequencial e comprobatório.

Logo, “utiliza a coleta de dados para testar hipóteses, baseando-se na medição numérica e na

análise estatística para estabelecer padrões e comprovar teorias” (SAMPIERE et al., 2013).

4.2 Local do estudo

O estudo foi realizado no Centro de Reabilitação Infantil (CRI) e na Clínica Escola de

Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), locais em que a

pesquisadora responsável pelo estudo trabalhou e para onde as crianças com microcefalia foram

encaminhadas para tratamento.

O CRI, fundado em 1990, é uma unidade de saúde vinculada a Secretaria de Saúde Pública

do estado do Rio Grande do Norte (SESAP-RN), instalado em uma área de 5.546m2. Fica

localizado na cidade de Natal/RN, no bairro de Tirol. Foi habilitado como CER III pela portaria

496/2013 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013).

O CRI é um dos pontos da rede de atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência para onde os

usuários com suspeita de microcefalia foram referenciados para investigação. Ele é referência em

reabilitação em todo o estado do Rio Grande do Norte e possui competência para atender pessoas

com deficiências física, auditiva, intelectual, bem como as que possuem múltiplas deficiências.

A unidade conta com cerca de 20.000 (vinte mil) usuários cadastrados, sendo 12.000 (doze

mil) ativos, oriundos dos 167 (cento e sessenta e sete) municípios que compõem o Estado do Rio

26

Grande do Norte, realizando em média 6.000 (seis mil) atendimentos/mês, gerando em torno de

18.000 (dezoito mil) procedimentos/mês.

A equipe técnica especializada é composta por: assistente social, biólogo, bioquímico,

odontólogo, educador físico, fisioterapeuta, enfermeiro, farmacêutico, fonoaudiólogo, terapeuta

ocupacional; nutricionista, psicólogo, psicopedagogo, médico ortopedista, geneticista,

neuropediatra, oftalmologista, dermatologista e otorrinolaringologista.

São prestados serviços de média e alta complexidade na área de reabilitação, tais como:

atendimento médico especializado; estimulação precoce; fisioterapia motora e respiratória;

terapia ocupacional; acompanhamento psicossocial, acompanhamento fonoaudiológico; avaliação

audiológica/diagnóstica; prescrição, avaliação, dispensação e acompanhamento de órtese, prótese

e meios auxiliares de locomoção (OPM); laboratório de análises clínicas especializado;

aconselhamento genético; odontologia especializada; farmácia especializada; exame de

eletroencefalograma; acompanhamento de enfermagem e vacinação; e acompanhamento

nutricional e dietético.

Para ser atendido no serviço, o usuário ou responsável deve procurar o setor de regulação

da Secretaria Municipal de Saúde do seu município de origem portando os seguintes documentos:

ficha de referência, CPF e RG do usuário, cartão do SUS, certidão de nascimento e cartão de

vacina. Dando prosseguimento ao processo, a central de regulação deste município deverá enviar

para o email [email protected] as seguintes informações: identificação do

paciente (nome, data de nascimento, nome da mãe, ou responsável, situação atual do paciente,

hipótese diagnóstica, telefone e/ou email para contato) e identificação do município (nome,

região de saúde, telefone para contato e email). Então, será agendada uma primeira avaliação

global com a criança. Esta é a porta de entrada para o serviço. Ela é composta por uma equipe

interdisciplinar e corresponde ao setor de triagem onde é feito o acolhimento e é definido se o

paciente é elegível ou não para atendimento no Centro. Caso seja elegível, o usuário é

encaminhado ao Serviço de Atendimento Médico Estatístico (SAME) para abertura de

prontuário, e para os demais serviços (RIO GRANDE DO NORTE, 2018).

Sobre a Clínica Escola de Fisioterapia, está localizada na Faculdade de Ciências da Saúde

do Trairi (FACISA) e conta com uma estrutura que contém um ginásio terapêutico, sete box de

atendimento individual, uma sala de estimulação lúdica, três consultórios, uma sala de utilidades

(expurgo/minialmoxarifado), uma piscina aquecida, uma sala de atendimento em grupo, uma sala

27

de coordenação da clínica e uma recepção. Ela é o setor de práticas para os alunos da graduação

em fisioterapia. Presta serviços de fisioterapia à comunidade, servidores e discentes nas áreas de

saúde da criança, saúde da mulher, cardiologia, pneumologia, angiologia, ortopedia, reumatologia

e neurologia.

A FACISA é um campus da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),

localizado na cidade de Santa Cruz, que visa cumprir a meta de expansão da universidade. Tem

como objetivo geral desenvolver o ensino, a pesquisa e a extensão na Área da Saúde mediante a

oferta dos cursos de Graduação em Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição e Psicologia e, deste

modo, consolidar a inserção da UFRN na região do Trairi/RN, como também contribuir para o

desenvolvimento regional através da inserção dos jovens ao ensino de nível superior.

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE/2018), a população

do município de Santa Cruz é de 39667 habitantes e possui um IDH de 0,635. Este apresenta uma

área de 624 m2 e integra a região do Trairi que é representada por 11 municípios. A região do

Trairi se localiza na mesorregião do Agreste Potiguar e na microrregião da Borborema Potiguar,

que compreende, além de Santa Cruz, os municípios de São Tomé, Ruy Barbosa, Barcelona,

Lagoa de Velhos, Campo Redondo, Jaçanã, Coronel Ezequiel, Japi, Lajes Pintadas, São Bento do

Trairi, Sítio Novo e Tangará, com uma população total estimada em 110.430 habitantes.

4.3 População e amostra

A população do estudo constituiu-se por cento e cinquenta e uma (151) crianças com casos

confirmados de microcefalia no Estado do Rio Grande do Norte até a semana epidemiológica 40

de 2018 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

O estudo foi composto por amostra não probabilística por conveniência, constituídas por

crianças com microcefalia, entre 18 e 42 meses, que foram convidadas a participar do estudo por

meio de busca ativa.

Existiam nos serviços 82 crianças cadastradas para acompanhamento terapêutico, entretanto

apenas 30 delas fizeram parte da amostra final.

Critérios de inclusão:

Perímetro cefálico abaixo de dois desvios-padrão da média esperada para idade e

sexo;

28

Crianças com idade entre 18 e 42 meses;

Familiar que possa se responsabilizar pela autorização ou não da pesquisa, por meio

da assinatura do Termo de Consentimento Livre e esclarecido.

Critérios de exclusão:

Doença física e/ou mental do responsável pela criança que interferissem nos cuidados

com a criança, como também prejudicasse o entendimento, pelos responsáveis, das

perguntas contidas nos instrumentos de coleta de dados;

Condições de saúde que prejudicassem a avaliação da criança durante o estudo.

A figura 1 mostra o fluxograma de recrutamento dos sujeitos para participação na pesquisa.

Figura 1 – Fluxograma de recrutamento dos sujeitos para o estudo

Casos confirmados de microcefalia no RN (n = 151)

Pacientes com microcefalia atendidos no Centro de Reabilitação

Infantil (n = 75)

Participantes do estudo (n=24)

Perdas (n=1)

Excluídos:

recusa em participar (n=6)

não comparecimento na data prevista

(n=11)

crianças com idade < 18 meses e > 42

meses (n=11)

contato errado (n=22)

Pacientes com microcefalia atendidos na Clínica Escola de

Fisioterapia (n=7)

Participantes do estudo (n=6)

Excluídos

Motivo:

criança com idade < 18 meses (n=1)

Amostra final

(n=30)

29

Fonte: Elaborado pela autora (2019).

4.4 Instrumentos de coleta de dados

4.4.1 Affordances in the Home Environment for Motor Development (AHEMD)

Para a avaliação das oportunidades presentes no ambiente domiciliar que proporcionam o

desenvolvimento motor foi utilizado o instrumento Affordances in the Home Environment for

Motor Development (AHEMD) (anexo 1). Desenvolvido por um grupo de pesquisadores da

Texas A&M University em parceria com a Universidade Metodista de Piracicaba, ele é válido e

confiável para esse fim e possui duas versões, uma para avaliar crianças de 3 a 18 meses de idade

(Affordances no Ambiente Domiciliar para o Desenvolvimento Motor – Escala Bebê) (CAÇOLA

et al., 2015) e outra para avaliar crianças de 18 a 42 meses de idade (Affordances in the Home

Environment for Motor Development) (RODRIGUES et al., 2005), ambas já validadas.

No presente estudo, será utilizada a versão AHEMD - 18 a 42 meses que contempla 67

itens, divididos em quatro seções, sendo a primeira sobre as características da criança e da família

(7 itens), e as três seguintes que avaliam o espaço físico da residência (16 itens), as atividades

diárias (17 itens) e os brinquedos e materiais existentes na habitação (27 itens).

Este questionário utiliza questões do tipo dicotômicas simples (sim/não); em formato

Likert, com quatro níveis de respostas (quase nunca, pouco tempo, muito tempo, quase sempre) e

questões descritivas através de ilustrações como exemplos dos diferentes tipos de brinquedos).

Para calcular os resultados, é fornecida uma calculadora on-line disponível no endereço

<http://www.ese.ipvc.pt/dmh/AHEMD/pt/ahemd_5pt.htm>, em que os escores totais são

expressos em pontuação bruta e padronizada, como também divididos em cinco subescalas

(espaço interno, espaço externo, variedade de estimulação, material de motricidade fina e

material de motricidade grossa) (ver tabela 1). O escore bruto de cada subescala é calculado pela

soma dos pontos obtidos para todas as questões dentro de cada uma delas e o escore padronizado

total é obtido pela soma dos escores das cinco subescalas (GABBARD et al., 2008).

As pontuações brutas totais variam entre 0 e 210 pontos (ver tabela 1). A pontuação

padronizada de cada subescala varia entre 1-4, onde um (1) corresponde a rendimento muito

fraco, dois (2) rendimento fraco, três (3) rendimento bom e quatro (4) rendimento muito bom. O

30

valor padronizado total do AHEMD-IS varia entre 5 e 20, em que valores menores que 9 são

categorizados como affordances baixas, entre 9 a 16 são affordances médias e maiores que 16

são affordances altas (NOBRE, 2009).

Tabela 1 – Questões e pontuação máxima do AHEMD

Seções/subescalas Questões do

AHEMD-IS

Pontuação máxima Pontuação

padronizada

Caracterização familiar 1-7

Espaço Físico 8-23 25

Espaço externo 8-14 6 4

Espaço interno 15-23 19 4

Atividades diárias 24-39 20 4

Brinquedos 40-67 140

Motricidade fina 4

Motricidade grossa 4

Escore total 210 20

Fonte: < http://www.ese.ipvc.pt/dmh/AHEMD/pt/ahemd_5pt.htm>.

4.4.2 Escala Cognitiva das Bayley Scales of Infant and Toddler Development III (BSITD- III)

O instrumento de avaliação Bayley Scales of Infant and Toddler Development III (BSITD-

III) é composto por cinco escalas (cognitiva, linguagem, motora, sócio emocional e

comportamento adaptativo) que avaliam diferentes aspectos do desenvolvimento infantil de

crianças de um até 42 meses de idade. Para a avaliação do desempenho cognitivo das crianças

avaliadas no presente estudo foi utilizada a Escala Cognitiva. Ela contém 91 itens que avaliam a

forma como a criança aprende e reage sobre o seu mundo e inclui aspectos como

desenvolvimento sensório-motor, exploração, manipulação, pensamento conceitual, permanência

de objetos e memória (ALBERS; GRIEVE, 2007).

Esse instrumento utiliza questões dicotômicas simples (1/0) e a criança precisa obter um

ponto nos três primeiros itens consecutivos do começo de qualquer faixa etária para dar início ao

teste. O teste será encerrado quando a criança pontuar zero em cinco itens consecutivos.

31

Para a análise dos resultados, os valores são expressos em scaled score, o qual varia de 1-

19 pontos, com média de 10±3 e o Composite Score, o qual varia de 40-160 pontos, com média

100±15 e possibilita saber como está o desempenho cognitivo da criança (MIQUELOTE, 2012;

2017). A tabela 2 mostra as categorias qualitativas do desempenho cognitivo.

Tabela 2 - Categorias qualitativas de desempenho cognitivo – BSITD-III

Desempenho Cognitivo Composite score

Muito superior 130 ou acima

Superior 120-129

Médio alto 110-119

Médio 90-109

Médio baixo 80-89

Limítrofe 70-79

Extremamente baixo 69 ou mais

Fonte: BAYLEY (2006)

4.4.3 Critério de classificação econômica da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa

(ABEP)

Por meio da aplicação do questionário da Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa

(ABEP) – Critério 2018, foi possível classificar a família pela capacidade de consumo de bens e

serviços e classificar os domicílios, em estratos socioeconômicos resultantes da aplicação do

Critério Brasil (ABEP, 2018).

Tabela 3 - Classificação socioeconômica das famílias. Natal/RN, Brasil, 2019

CLASSE PONTOS

A 45-100

B1 38-44

B2 29-37

C1 23-28

C2 17-22

Continua

32

Conclusão

CLASSE PONTOS

D 11-16

E 1-10

Fonte: ABEP (2018).

4.5 Variáveis de interesse para o estudo

4.5.1 Variáveis de caracterização das crianças com microcefalia e de seus familiares.

Quadro 1 - Variáveis de caracterização das crianças e de seus familiares. Natal/RN, Brasil, 2019

Variáveis Escalas/critérios

Características das crianças

Sexo Masculino (0) Feminino (1)

Escore Z do perímetro cefálico -3 (0) -2 (1) -1 (2) 0 (3) +1 (4) +2 (5) +3 (6)

Faixa etária Até 33 meses (0)

Acima de 33 meses (1)

Idade gestacional Até 36 meses (0)


Perímetro cefálico ao nascer Média + desvio padrão

Peso ao nascer Média + desvio padrão

Quantidade de terapias realizadas durante a

semana, incluindo fonoaudiologia,

fisioterapia e terapia ocupacional

Até 2 vezes (0)

Mais de duas vezes (1)

Frequência em creche ou escola Sim (0) Não (1)

Características das famílias

Número de adultos que vivem na residência Até 2 (0)

Acima de 2 (1)

Continua

33

Conclusão


Número de crianças que vivem na residência Somente 1 (0)

2 ou mais (1)

Tipo de residência Casa (0) apartamento (1)

Tempo que reside no mesmo local < 6 meses (0)

6 a 12 meses (1)


Escolaridade do pai 1° a 4° série (0) 5° a 8° série (1)

Ensino médio (2) Ensino superior (3)

Escolaridade da mãe 1° a 4° série (0)

5° a 8° série (1)

Ensino médio (2)

Ensino superior (3)

Rendimento familiar Abaixo de um salário mínimo (1)

Acima de um salário mínimo (2)

Classificação socioeconômica 45 a 100 (A)

38 a 44 (B1)

29 a 37 (B2)

23 a 28 (C1)

17 a 22 (C2)

11 a 16 (D)

1 a 10 (E)


Para termos de elucidação, entende-se por escore Z ou escore padrão o quanto uma medida

se afasta da média em termos de desvio padrão. Seus valores oscilam entre -3 e +3. Quando

positivo, indica que o dado está acima da média. Quando negativo, indica que o dado está abaixo

da média. Os escores Z do perímetro cefálico das crianças avaliadas foram calculados através das

34

tabelas da OMS e gráficos da intergrowth obtidos no site do MS (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2019).

4.5.2 Variáveis de caracterização das affordances motoras presentes no ambiente domiciliar de

crianças com microcefalia

Quadro 2 - Variáveis de caracterização das oportunidades para o desenvolvimento motor

presentes no ambiente domiciliar de crianças com microcefalia. Natal/RN, Brasil, 2019

Variáveis Critérios

AHEMD – Pontuação padronizada total 0 a 9 – baixa 9 a 16 – média >16 – alta

1. Espaço físico da residência

1.1 Espaço interior 1 – Muito fraco

2 – Fraco

3 – Bom

4 – Muito bom

1.2 Espaço exterior 1 – Muito fraco

2 – Fraco

3 – Bom

4 – Muito bom

2. Atividades diárias

2. 1. Variedade de estimulação 1 – Muito fraco

2 – Fraco

3 – Bom

4 – Muito bom

3. Brinquedos e materiais existente na habitação

3.1 Materiais de motricidade fina 1 – Muito fraco

2 – Fraco

3 – Bom

4 – Muito bom

Continua

35

Conclusão


3.2 Materiais de motricidade grossa 1 – Muito fraco

2 – Fraco

3 – Bom

4 – Muito bom


4.5.2 Variáveis de caracterização do desempenho cognitivo de crianças com microcefalia.

Quadro 3 - Variáveis de caracterização do desempenho cognitivo de crianças com microcefalia.

Natal/RN, Brasil, 2019


Scaled score BSITD-III 1 a 19

Composite score BSITD-III 40 a 160

40 /45 / 50 / 55 / 60 /65 /70 / 75 /80 / 85 / 90

/95 /100 / 105 /110 /115 /120/125/ 130 / 135

/140 / 145 / 150 / 155 / 160

Categorias qualitativas BSITD-III 130 ou acima - Muito superior

120-129 - Superior

110-119 - Médio alto

90-109 - Médio

80-89 - Médio baixo

70-79 - Limítrofe

69 ou mais - Extremamente baixo


36

4.6 Procedimento de coleta de dados

O recrutamento dos sujeitos participantes da pesquisa foi realizado no mês de julho e as

coletas de dados no período entre agosto e setembro de 2018. Num primeiro momento, foi

realizada uma busca nos prontuários do Centro de Reabilitação Infantil e da Clínica Escola de

Fisioterapia da FACISA para identificar os participantes que atendessem aos critérios de inclusão

do estudo. Posteriormente, os responsáveis pela criança foram informados da pesquisa pelo

serviço, e aqueles que manifestaram desejo de participar foram abordados pela pesquisadora por

meio do telefone ou no próprio local de atendimento para ratificar o interesse em participar da

pesquisa e autorizar o uso de informações. Então, foi programado o agendamento da avaliação

nessas instituições de reabilitação, de preferência no dia de atendimento a fim de evitar a

necessidade de deslocamento apenas para esse fim. A avaliação foi realizada em uma das salas

do ginásio de fisioterapia do CRI ou na Clínica Escola de Fisioterapia da FACISA, nos turnos

matutinos ou vespertinos, em ambiente calmo, privativo e agradável.

No dia da avaliação, aos pais ou responsáveis pelos indivíduos participantes da pesquisa,

foram explicados o conteúdo e objetivos da mesma, bem como foi assegurada a confiabilidade

das informações coletadas e do seu anonimato e estes assinaram o termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (TCLE). Em seguida, os pais responderam o AHEMD–IS (18-42 meses) e o

instrumento de avaliação socioeconômica da ABEP, no formato entrevista. Na sequência, as

crianças foram avaliadas utilizando a escala cognitiva das BSITD- III. As avaliações duraram em

média de 30 a 40 minutos.

Também foi solicitado que as famílias trouxessem no dia da avaliação a Caderneta de

Saúde da Criança para a coleta dos dados neonatais. Os dados que não constassem na caderneta

(idade gestacional e perímetro cefálico ao nascer) foram coletados diretamente com a mãe ou no

prontuário.

4.7 Análise dos dados

Foi realizada uma análise descritiva das variáveis quantitativas avaliadas no estudo e os

valores foram expressos em medidas de tendência e de dispersão dos dados, como por exemplo:

37

média e desvio padrão. Enquanto nas variáveis qualitativas, realizou-se análise descritiva por

meio de distribuições de frequências absolutas e relativas (%).

O banco de dados foi construído em formato EXCEL, VERSÃO 2017 e a análise dos dados

foi realizada através do programa IBM® SPSS Statistics® 25.0 e foi adotado nível de

significância de 5% para todos os testes estatísticos.

38

5 ASPECTOS ÉTICOS

O conteúdo e os objetivos da pesquisa foram explicados aos pais ou responsáveis pelos

indivíduos participantes da mesma, bem como foi assegurada a confiabilidade das informações

coletadas. Foi garantido o anonimato das informações coletadas, o direito de não responder as

questões e a interrupção de sua participação a qualquer momento sem que tenha nenhum prejuízo

na sua assistência e tratamento. Eles assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

conforme o que preconiza a resolução 466/12 que trata sobre as pesquisas envolvendo seres

humanos, do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Para tanto, este projeto foi submetido ao

Comitê de Ética existente no Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFRN, sendo aprovado

através do parecer n° 2.765.621. Por fim, tanto o orientador quanto o orientando assinaram um

termo de compromisso assumindo cumprir fielmente as diretrizes regulamentadoras emanadas da

Resolução nº 466/12, assegurando os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade

científica, ao(s) sujeito(s) da pesquisa e ao Estado.

39

6 RESULTADOS

A Tabela 4 apresenta as características gerais e o perfil sociodemográfico e econômico das

crianças e de suas famílias, observando-se que havia o mesmo percentual de crianças do sexo

feminino e masculino com 50,00% de cada, com média das idades de 33,08 meses (±5,95),

variando de 18,70 a 42,10 meses. Sobre o perímetro cefálico, metade das crianças (50,00%)

apresentou escore Z de -3 ao nascer, com média de 30,72 cm, mínima de 27 e máxima de 33,10

cm. A média da idade gestacional foi de 38,44 semanas, com mínima de 35,40 e máxima de 42

semanas. A média do peso ao nascer foi de 2.798,67 gramas, com mínima de 1.750 gramas e

máxima de 3.890 gramas. A maior parte das crianças (56,67%) realizavam terapias até duas vezes

na semana.

Sobre as características das famílias, observou-se que existiam até dois adultos na

residência (70,00%), com somente uma criança (50,00%) ou duas ou mais (50,00%). A maioria

das crianças (96,67%) nunca frequentou creche ou escola, moravam em uma casa (96,67%), com

tempo que residia no mesmo local acima de 12 meses (60,00%), os pais e mães tinham

escolaridade entre quinta a oitava série, com 51,72% e 46,67%, respectivamente. A maior parte

tinha rendimento familiar acima de um salário mínimo (56,67%), com classificação

socioeconômica D (63,33%).

Tabela 4 - Características gerais e perfil sociodemográfico e econômico das crianças com

microcefalia e suas famílias. Natal/RN, Brasil, 2019


Sexo Masculino = 50,00%

Feminino = 50,00%

Escore Z (perímetro cefálico)

-3 = 50,00%

-2 = 20,00%

-1= 23,33%

0 = 3,33%

1 = 3,33%

Faixa etária (em meses) Até 33 meses = 30,00%

Acima de 33 meses = 70,00%

Idade gestacional (em meses) Até 36 meses = 80,00%


Continua

40

Conclusão


Quantidade de terapias realizadas durante

a semana (fonoaudiologia, fisioterapia e

Terapia Ocupacional)

Até 2 vezes = 56,67%

Acima de 2 vezes = 43,33%


Número de adultos que vivem na

residência

Até 2 = 70,00%

Acima de 2 = 30,00 %

Número de crianças que vivem na

residência

Somente 1 = 50,00%

2 ou mais = 50,00%

Frequenta creche ou escola

Não = 96,67 %

Sim = 3,33 %

Tipo de residência Casa = 96,67%

Apartamento = 3,33%

Tempo que reside no mesmo local

< 6 meses = 30,00%

6 a 12 meses = 10,00%


Escolaridade do pai*

1º a 4ª série = 6,90%

5º a 8ª série = 51,72%

Ensino médio = 37,93%

Ensino superior = 3,45%

Escolaridade da mãe

1º a 4ª série = 10,00%

5º a 8ª série = 46,67%

Ensino médio = 40,00%

Ensino superior = 3,33%

Rendimento familiar Abaixo de um salário mínimo = 43,33%

Acima de um salário mínimo = 56,67%

Classificação socioeconômica

B2 = 6,67%

C2 = 13,33%

D = 63,33%

E=16,67%

* Dados ausentes.


:

41

Na tabela 5 estão dispostos os dados referentes as affordances motoras no ambiente

domiciliar das crianças com microcefalia, portanto, nesse momento, foi observado o ambiente

domiciliar quanto ao espaço físico (externo e interno), atividades diárias (variedade de

estimulação) e brinquedos e materiais existentes na habitação (motricidade fina e grossa).

Quanto ao espaço físico, no exterior ocorreu predomínio de rendimento fraco (53,33%), no

interior havia maior percentual de rendimento muito bom (70,00%). Quanto a variedade de

estimulação, ocorreu maior percentual de rendimento muito fraco (50,00%). Em relação aos

brinquedos e materiais, considerou-se o rendimento muito fraco em 100% das residências. O

valor total da AHEMD apresentou máximo de 11 pontos e mínimo de 5 pontos, com média de

8,47 pontos.

Tabela 5 – Affordances motoras presentes no ambiente domiciliar das crianças. Natal/RN, Brasil,

2019

Variável Muito fraco Fraco Bom Muito bom

Espaço exterior valor

padronizado

40,00% 53,33% 3,33% 3,33%

Espaço interior valor

padronizado

6,66% 6,66% 16,66% 70,00%

Variedade de

estimulação valor

padronizado

50,00% 26,00% 6,66% 16,66%

Brinquedos/materiais

motricidade fina

100,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Brinquedos/materiais

motricidade grossa

100,00% 0,00% 0,00% 0,00%


Quanto a avaliação do desempenho cognitivo, o scaled score variou de máximo de 5 e

mínimo de 1 ponto, com mediana de 1 ponto. Já o composite score variou de máximo de 75 e

mínimo de 55 pontos, com mediana de 55 pontos.

42

A tabela 6 ilustra os dados referentes a classificação qualitativa das affordances motoras

presentes no domicílio das crianças avaliadas, como também o desempenho cognitivo. Observou-

se que a maioria da s crianças (73,33%) apresentou baixas oportunidades de estimulação motora

em seus domicílios. Enquanto na avaliação do desempenho cognitivo, encontrou-se que a maioria

das crianças (96,67%) apresentou desempenho extremamente baixo.

Tabela 6 – Classificação qualitativa das affordances motoras no ambiente domiciliar e do

desempenho cognitivo das crianças com microcefalia. Natal/RN, Brasil, 2019

Avaliação Frequência %

AHEMD

Baixa 22 73,33

Média 8 26,67

BAYLEY

Extremamente baixo

29 96,67

Limítrofe 1 3,33

Total 30 100,00


Ademais, como produto do presente estudo, foi desenvolvido um guia prático destinado aos

pais e familiares com orientações sobre estimulação do desenvolvimento infantil e ampliação das

affordances motoras domiciliares a fim de que sirva de material de apoio para que estes ajudem

suas crianças a alcançar o máximo dos seus potenciais.

70

7 DISCUSSÃO

Este estudo descreveu o perfil sociodemográfico e socioeconômico de 30 crianças com

microcefalia e suas famílias e verificou que a maioria delas pertencia as classes D e E na

classificação socioeconômica. Estudos anteriores afirmaram que menores condições

socioeconômicas são fatores de risco para o desenvolvimento infantil (DIFILIPO, 2012;

MORLEY, 2015).

Entretanto, Nobre et al. (2009), ao avaliar as affordances motoras em ambientes domésticos

de diferentes níveis socioeconômicos no Estado do Ceará, encontrou uma melhor classificação no

item variedade de estimulação no grupo com menor classificação socioeconômica. Como

explicação para esse achado, ele sugeriu que nas casas com rendas maiores ambos os pais

trabalham fora e isso restringe o tempo, a quantidade e a qualidade de estimulação que a criança é

exposta. Logo, condições socioeconômicas desfavoráveis não necessariamente implicariam em

atraso no desenvolvimento infantil, pois apesar das crianças não terem acesso a uma grande

variedade de brinquedos, a interação com os pais e a variabilidade de estímulos proporcionados

por estes poderiam compensar o déficit de materiais estimulantes.

Ratificando a explicação levantada por Nobre et al. (2009), Borba et al. (2017), ao

pesquisar a interferência de fatores ambientais e do cotidiano no desenvolvimento infantil de

crianças filhas de mães adolescentes, encontrou como fator preditor positivo do desenvolvimento

motor a mãe não trabalhar fora de casa.

Portanto, maior flexibilização dos horários de expediente das mães trabalhadoras deve fazer

parte das políticas públicas destinadas às crianças com microcefalia e outras deficiências graves.

No serviço público federal, a lei 13.370 de 2016 estende o direito a horário especial ao servidor

público federal que tenha cônjuge, filho ou dependente com deficiência de qualquer natureza e

revoga a exigência de compensação de horário (BRASIL, 2016c).

No que diz respeito a escolaridade materna e paterna, encontrou-se que a maioria dos pais

cursaram apenas o ensino fundamental. Estudos anteriores verificaram que escolaridade materna

e paterna mais altas estavam ligadas a melhores oportunidade de desenvolvimento motor

(DIFILIPO, 2012; SOARES, 2015).

Outro resultado relevante encontrado no estudo foi que cerca de 96,67% das crianças nunca

frequentaram creche ou escola, corroborando com os achados de Nobre et al. (2009) e França et

71

al. (2018). Logo, recomenda-se ampliação do acesso à creches e escolas e políticas de inclusão

dessas crianças nestes ambientes.

Este estudo também analisou o domicílio de crianças com microcefalia e verificou que o

ambiente domiciliar da maioria destas crianças (73,33%) proporcionava poucas oportunidades

para o desenvolvimento motor. Araújo et al. (2017), ao avaliar crianças com risco de deficiência

auditiva e compará-las com crianças típicas, encontrou que apenas 29,9% das residências de

crianças com risco para deficiência auditiva apresentaram affordances adequadas a excelentes,

em contraponto a percentuais mais altos encontrados nos domicílios das crianças típicas, 49,4%.

Deste modo, levanta-se a hipótese de que crianças que apresentam fatores de risco ao

desenvolvimento apresentam lares que pouco favorecem ao desenvolvimento motor. Esse achado

é importante, pois justamente as crianças com injúrias cerebrais deveriam ser aquelas a receber e

experimentar maiores quantidades de estimulação, sob o risco de terem seus quadros clínicos

agravados quando isso não acontece (NOVAK, 2017).

O estudo também revelou que o componente das affordances motoras com melhor

resultado foi o espaço domiciliar interior. Resultados semelhantes foram encontrados em outro

estudo, o qual mostrou que o ambiente domiciliar interno e externo é fator preditor do

desenvolvimento motor. Acredita-se que pelo fato da maioria das crianças morar em casas e por

estar em condição de vulnerabilidade econômica, o ambiente externo deve ser restrito e oferecer

poucas possibilidades de ações, por isso a melhor pontuação no componente interno (BORBA,

2017).

A presente pesquisa também buscou verificar o desempenho cognitivo das crianças com

microcefalia e revelou que 96,67% das crianças avaliadas apresentaram desempenho

extremamente baixo. O alto comprometimento do desenvolvimento cognitivo pode estar

relacionado com a severidade da microcefalia, principalmente quando ela é resultado da infecção

congênita pelo Zika Vírus.

Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos com crianças com

microcefalia. França et al. (2018) e Ferreira et al. (2018) encontraram um amplo

comprometimento cognitivo neste público. Destarte, devido à magnitude da incapacidade desta

função, ressalta-se a necessidade de protocolos de estimulação precoce incorporarem aos seus

programas ações que visem o desenvolvimento motor, cognitivo e a da linguagem nestes

pacientes.

72

Salientando a importância do ambiente para o desenvolvimento infantil, como produto

desta pesquisa foi elaborado um guia prático contendo orientações sobre estimulação do

desenvolvimento infantil e ampliação das affordances motoras no ambiente domiciliar destinado

aos pais e familiares de crianças com microcefalia. Ele contempla informações sobre o

desenvolvimento infantil, o desenvolvimento motor e o desenvolvimento cognitivo. Também

fornece orientações e dicas sobre estimulação cognitiva, visual, de motricidade fina e grossa.

Cunha et al. (2018) encontrou que a ampliação das affordances motoras no ambiente

doméstico pode ser uma estratégia de intervenção precoce eficiente e de baixo custo para

otimizar o desenvolvimento motor de crianças com riscos ambientais. Já Miquelote (2017), ao

avaliar os efeitos da ampliação de affordances motoras em um grupo de lactentes após um

programa de estimulação orientado aos pais, composto de atividades e brinquedos a serem

incluídos na rotina familiar, encontrou que após o enriquecimento do ambiente familiar as

crianças apresentaram melhora no desempenho cognitivo.

Acredita-se que a ampliação das affordances motoras favorece tanto o desenvolvimento

motor quanto o desenvolvimento cognitivo. Borba et al. (2017), Van Der Fels et al. (2015) e

Houwen (2016) verificaram forte associação entre habilidades motoras e cognição em estudos

sobre desenvolvimento infantil.

Uma das limitações do presente estudo é o tamanho da amostra, não sendo possível

generalizar os resultados. Contudo, retratam características ambientais domiciliares e o retardo no

desenvolvimento cognitivo de crianças com microcefalia, os quais podem ser encontrados em

grupos com características semelhantes.

Outra limitação foi a não inclusão sobre dados clínicos referentes à função visual. Durante

a pesquisa foi perceptível grandes prejuízos na interação das crianças com o meio ambiente e

com as pessoas devido à deficiência visual. Estudos posteriores deveriam investigar a possível

relação entre deficiência visual e déficit cognitivo em crianças com microcefalia.

73

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De maneira geral, os resultados desse estudo permitiram descrever o perfil

sociodemográfico e econômico das crianças com microcefalia e de suas famílias, verificar o

desempenho cognitivo, identificar as affordances motoras presentes no ambiente domiciliar e

construir um guia prático com orientações aos pais e familiares.

Com relação ao perfil das crianças com microcefalia, observou-se que havia o mesmo

percentual de crianças do sexo masculino e feminino. O estudo revelou também que a metade das

crianças apresentou escore Z do perímetro cefálico de -3 ao nascer. A média da idade gestacional

foi de 38,44 semanas e a média do peso ao nascer foi de 2.798,67 gramas. A maior parte das

crianças realizavam terapias até duas vezes na semana.

Sobre as características da família, observou-se que na maioria das residências existiam até

dois adultos, sendo que a metade tinha somente uma criança e a outra metade apresentava duas

ou mais crianças. A maioria das crianças nunca frequentou creche ou escola, moravam em uma

casa, com tempo de residência acima de 12 meses, os pais e mães tinha escolaridade entre quinta

a oitava série. A maior parte tinha rendimento familiar acima de um salário mínimo, com

classificação socioeconômica D.

No que se refere às affordances motoras no ambiente domiciliar das crianças com

microcefalia, a maioria das residências apresentou espaço físico exterior fraco e o interior muito

bom. Quanto a variedade de estimulação, as residências apresentavam rendimento muito fraco.

Em relação aos brinquedos e materiais existentes na habitação, os rendimentos foram muito

fracos. O valor total da AHEMD considerou que as residências das crianças com microcefalia

apresentavam affordances motoras baixas.

Quanto a avaliação do desempenho cognitivo, encontrou-se que a maioria das crianças

apresentou desempenho extremamente baixo.

Ademais, como produto do presente estudo, foi desenvolvido um guia prático destinado aos

pais e familiares com orientações sobre estimulação do desenvolvimento infantil e ampliação das

affordances motoras domiciliares a fim de que sirva de material de apoio para que estes ajudem

suas crianças a alcançar o máximo dos seus potenciais, ressaltando a importância do ambiente no

desenvolvimento infantil.

74

Desta forma, identificou-se a necessidade de políticas públicas que promovam a

estimulação precoce e o desenvolvimento infantil dessas crianças, ampliem a quantidade e a

qualidades dos estímulos no ambiente familiar, aumentem o acesso delas às creches e escolas e

proporcionem orientação aos pais e cuidadores.

75

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ANEXO A - Questionário AHEMD – versão 18 a 42 meses

92

ANEXO B – Escala Cognitiva BSITD - III

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO …...Angélica Teresa Nascimento de Medeiros (Universidade...

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