UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

LÍVIA SAMILA BEZERRA BORGES

DESIGUALDADE SOCIAL E MORTALIDADE POR CÂNCER ORAL NO RIO

GRANDE DO NORTE: UMA ANÁLISE ESPACIAL

NATAL-RN

2017

LÍVIA SAMILA BEZERRA BORGES

DESIGUALDADE SOCIAL E MORTALIDADE POR CÂNCER ORAL NO RIO

GRANDE DO NORTE: UMA ANÁLISE ESPACIAL

Orientador: Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa

Natal-RN

2017

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao Curso de odontologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte como

requisito para obtenção do título de Cirurgiã-

Dentista.

Borges, Lívia Samila Bezerra Desigualdade social e mortalidade por câncer oral no Rio Grande do Norte: uma

analise espacial/Livia Samila Bezerra Borges. . – Natal, RN, 2017.

34 f. : il.

Orientador: Prof Dr Antônio de Lisboa Lopes Costa

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade

Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia.

1.Cancer oral – Monografia. 2. Condições socioeconômicas – Monografia.

3. Geoprocessameto – Monografia. I. Costa, Antônio de Lisboa I. Título.

RN/UF/BSO Black D65

Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia

Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.

LÍVIA SAMILA BEZERRA BORGES

DESIGUALDADE SOCIAL E MORTALIDADE POR CÂNCER ORAL NO RIO

GRANDE DO NORTE: UMA ANÁLISE ESPACIAL

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade

Federal Do Rio Grande Do Norte como parte integrante dos

requisitos para obtenção do título de cirurgiã-dentista.

Aprovado em: 19/06/17

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________

Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa

Universidade Federal do Rio Grande Do Norte

Orientador

__________________________________________________

Profa. Dra. Márcia Cristina da Costa Miguel

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Membro

__________________________________________________

Profa. Dra. Maria Ângela Fernandes Ferreira

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Membro

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo dom da vida e por ter iluminado sempre o meu caminho, me

proporcionando força, coragem, determinação e pessoas que foram verdadeiros anjos

em minha vida.

Aos meus pais, por terem regado minha vida com tanto apoio, carinho, proteção, amor

e cuidado para que eu pudesse florescer e encarar o mundo. É uma longa jornada de

esforços mútuos, muita superação, obstáculos e vitórias. Essa conquista é nossa!

Aos meus familiares, em especial aos meus primos Josiel e Nataly, minha madrinha

Madalena e minha tia Socorro por todo o apoio, compreensão e amizade.

Aos meus tios Josivan e Pedro (in memorian), que, apesar de não estarem mais entre

nós, acompanharam boa parte desta jornada universitária e sempre torceram tanto por

mim. A saudade aperta, a distância física maltrata, mas o amor cultivado jamais

morrerá.

Às minhas amigas, Gilmara, Samara Karoline, Júlia, Natelee, Nanda, Luana, Hiedinha

Marilía e Alaíde pela cumplicidade, amizade sincera, por todas as vezes que se

alegraram com minhas vitórias, pelos momentos em que me proporcionaram um abraço

amigo e por terem, muitas vezes, esquecido das suas dores para cuidarem das minhas.

À minha zebrinha, Carol Albuquerque, por ter me acompanhado tão de perto em todos

os momentos (muitos deles tensos e não muito alegres), pelo cuidado, atenção,

preocupação em ajudar a resolver os problemas e por essa amizade tão singular.

À minha duplinha Samara Raquel, pela nossa ótima parceria durante toda a graduação,

pela amizade, cumplicidade, compreensão, apoio e por todas as trocas que esse período

nos proporcionou.

Às minhas amiguinhas da escola, Millena, Cledna, Samara Martins, Carolina, Marcela,

Mary e Juliana pelo amor, apoio e ótimos momentos sempre compartilhados de forma

tão intensa e inesquecível.

Aos meus amigos Alyson e João Carlos, por me arrancarem boas gargalhadas, pelos

bons momentos e pelas dificuldades enfrentadas (e superadas) juntos.

Ao meu orientador, professor Costa, pelas oportunidades, ensinamentos, apoio, por toda

confiança que sempre depositou em mim e pelos desafios que sempre topou enfrentar

junto comigo. A experiência como aluna de iniciação científica foi fundamental para

minha formação e poder ter exercido este papel junto a um orientador amigo que

compartilha dos mesmos sonhos e lutas foi, sem dúvidas, incrível. Sou abençoada por

tê-lo em minha vida.

Ao professor Luiz Noro, pelos ensinamentos, apoio, motivação e amizade. Pelo

acolhimento e paciência sempre tão característicos. Encontrar um professor assim nesta

caminhada acadêmica foi um presente, daqueles de valor imensurável.

À professora Ângela Ferreira, pelo exemplo de amor à profissão, simplicidade,

sinceridade, ensinamentos, disponibilidade e por ter me acolhido tão carinhosamente. A

monitoria e a militância pelo SUS me proporcionaram encontros maravilhosos, poder

trabalhar com uma pessoa de coração tão bondoso e sorriso tão cativante foi/está sendo

magnífico.

Aos professores, Maísa Paulino, Allyson Carvalho, Soraya Medeiros, Éricka Silveira,

Káthia Brito, Giselle Firmino, Sergei Rabelo pelas oportunidades, por todos os

ensinamentos e pelas experiências compartilhados.

Ao professor Paulo Capel, por todo apoio, motivação, disponibilidade e amizade.

Conhecer a Saúde Bucal Coletiva foi encantador; ler sobre ela e admirar aquele

“professor de São Paulo” foi uma consequência natural; mas conhecê-lo, e descobrir o

ser humano iluminado que ele é, foi um sonho realizado. Diante de todo “estrelismo”

vivenciado atualmente por muitos, conhecer um “gigante” com toda essa simplicidade e

humildade só mostra como eu tive sorte e soube escolher bem aquele que é minha

inspiração.

A todos e todas aqui não citados, mas que contribuíram com a minha formação, os meus

mais sinceros agradecimentos.

“É necessário se espantar, se indignar e se contagiar, só assim é possível mudar a

realidade”

Nise da Silveira

RESUMO

O câncer oral é um inquestionável problema de saúde pública no Brasil e muitos

obstáculos ainda são encontrados para seu efetivo enfrentamento. O objetivo deste

trabalho foi analisar a distribuição espacial das taxas de mortalidade por câncer oral e

sua associação com as condições socioeconômicas nos municípios do Rio Grande do

Norte, entre os anos de 2005 e 2014. Trata-se de um estudo ecológico tendo como

elementos amostrais os municípios do estado. Os dados sobre mortalidade foram

obtidos a partir do Atlas de Mortalidade por Câncer – INCA e os referentes às

condições socioeconômicas através do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil,

todos os mapas foram analisados com base nos índices de Moran Local e Moran Global.

Foi observada dependência espacial na distribuição das taxas de mortalidade por câncer

oral no estado, porém a associação com as condições socioeconômicas não foi

encontrada. O estado apresenta altas taxas de mortalidade pela doença e indicadores

socioeconômicos que refletem, em sua grande maioria, condições de vida desfavoráveis,

o que explicita a necessidade de ações efetivas de planejamento, monitoramento e

avaliação para o enfrentamento da doença.

Palavras-chave: Câncer oral; Condições socioeconômicas; Geoprocessameto.

ABSTRACT

Oral cancer is an unquestionable public health problem in Brazil and there many

obstacles are still found for his effective confrontation. The objective of this work is to

analyze a spatial distribution of oral cancer mortality rates and their association as

socioeconomic conditions in the municipalities of Rio Grande do Norte, between the

years 2005 and 2014. It’s an ecological study having exemplary elements of the

municipalities of the state. The mortality data were obtained from the Atlas of Cancer

Mortality - INCA, and those ones about the socioeconomic conditions through from the

Atlas of Human Development in Brazil, all the maps were analyzed based on Moran

Local and Moran Global indexes. Spatial dependence was observed in the distribution

of oral cancer mortality rates in the state, but an association such as socioeconomic

conditions was not found.The state shows a high rates of mortality due to this illness,

and the socioeconomic indicators reflect mainly unfavorable living conditions, which

explains the need for effective planning, monitoring and evaluation actions to deal

correctly with this disease.

Keywords: Oral cancer; Socioeconomic conditions; Geoprocessing.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 9

2. MÉTODOS .............................................................................................................. 11

2.1 DESENHO DO ESTUDO ......................................................................................... 11

2.2.LOCAL E POPULAÇÃO DE ESTUDO..................................................................11

2.3 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ..................................................................... 12

3. RESULTADOS ........................................................................................................ 15

4. DISCUSSÃO ............................................................................................................ 19

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 24

REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 25

ANEXOS ......................................................................................................................... 29

9

1. INTRODUÇÃO

Estudos com base nos dados de mortalidade por câncer oral para a análise da

distribuição e fatores associados devem ser periodicamente atualizados, visto que, trata-

se de um problema de saúde pública e progressos não têm sido observados no combate

da doença1. Tais informações devem ser geradas nas mais diversas esferas, com o

objetivo de auxiliar as atividades de planejamento, monitoramento e avaliação das ações

voltadas à temática.

Nos últimos anos, a mudança na estrutura das pirâmides etárias dos países em

desenvolvimento tem se tornado uma realidade, apontando para a intensificação do

processo de envelhecimento da população, especialmente na América Latina2. Com

isso, e também devido ao controle das altas taxas de incidência e mortalidade por

doenças infectocontagiosas, uma importante mudança no perfil da morbi-mortalidade da

população brasileira foi observada nas últimas décadas, resultando no aumento dos

óbitos causados por doenças crônico-degenerativas3.

As chamadas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são um problema de

saúde global, devido ao grande aumento de casos e à repercussão na qualidade de vida

dos indivíduos acometidos. Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram

atribuídas às DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas,

diabetes, câncer e outras), enquanto as doenças infecciosas e parasitárias foram

responsáveis por 10% da mortalidade no país4.

O câncer, em seus mais diversos tipos e localizações, ganha destaque neste contexto.

Em 2014, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou o Relatório Mundial do

Câncer, que identificou o câncer como um inquestionável problema de saúde pública.

Além disso, também é possível observar um maior impacto do câncer nos países em

desenvolvimento, onde espera-se que dos 20 milhões de casos estimados para 2025,

80% sejam registrados em tais países5.

O Câncer Oral encontra-se como a sexta localização mais freqüente entre todos os

tipos de cânceres no mundo, mesmo diante da facilidade de acesso e visualização das

lesões. Em 2012, a incidência da neoplasia em cavidade oral foi de 300.373 novos

casos, resultando em uma taxa mundial estimada de 5,5 em homens e 2,5 em mulheres

(para cada 100.000 pessoas). Da mesma forma, a mortalidade para neoplasia maligna da

10

cavidade oral apresentou altos valores, com o número bruto de 145.326 óbitos e taxa

estimada de 2,7 e 1,2 para homens e mulheres, respectivamente6.

No Brasil, a cavidade oral é a quinta localização anatômica mais afetada no sexo

masculino, sendo estimados 11.149 novos casos para o ano de 20165. O

desenvolvimento da neoplasia está ligado a hábitos comportamentais, como destaque

para o hábito de fumar7. O ato de fumar e/ou mascar tabaco pode causar danos às

estruturas celulares, aumento da temperatura no ambiente bucal (aumentando a

permeabilidade da mucosa bucal), e propagação de substâncias carcinogênicas

(presentes no cigarro) para o interior das células8.

O consumo de bebidas alcoólicas (principalmente em associação com o fumo)9,

exposição ao sol sem proteção adequado dos lábios10

, fatores nutricionais11

,

imunossupressão12

e a ação do papilomavírus humano – HPV (para orofaringe)13

também são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasias orais.

Além dos fatores biológicos, as condições de vida têm se mostrado determinantes nas

taxas de mortalidade, onde piores condições de vida estão associadas a maiores taxas de

mortalidade pela doença14,15,16,17

.

Nessa perspectiva, este estudo teve por objetivo analisar a distribuição espacial

das taxas de mortalidade por câncer oral e sua associação com as condições

socioeconômicas nos municípios do Rio Grande do Norte, entre os anos de 2005 e

2014.

11

2. MÉTODOS

2.1 Desenho do estudo

O delineamento epidemiológico para o presente estudo consiste no tipo

ecológico, pois possibilita a análise das correlações entre variáveis globais e a situação

de saúde de determinada população, a partir de dados agregados. Dessa maneira,

estudos de tal natureza permitem a investigação da influência de fatores

socioeconômicos no desenvolvimento do processo saúde-doença, por exemplo.

Mesmo sabendo das potencialidades apresentadas pelos estudos ecológicos, é

importante ressaltar que tal desenho identifica as relações entre agregados e isso não

significa, obrigatoriamente, que as mesmas associações ocorram, ou deixem de ocorrer,

a nível individual. Portanto, é necessário atenção para evitar a falácia ecológica18

.

2.2 Local e população de estudo

O estado do Rio Grande do Norte pertence à região Nordeste do território

brasileiro, possui uma área de 52.811,110 Km2 e população estimada para o ano de

2016 de 3.474.998 habitantes. Quanto à sua divisão administrativa, o estado possui 157

municípios - que foram utilizados como elementos amostrais do estudo -, tem como

capital a cidade de Natal e apresenta-se organizado em 4 mesorregiões geográficas:

Leste Potiguar, Oeste Potiguar, Central Potiguar e Agreste Potiguar19

(Figura 1).

Figura 1: Mesorregiões geográficas do Rio Grande do Norte – IBGE.

Fonte: IBGE

12

Em relação às características populacionais do território, é possível observar

maior presença de pessoas do sexo feminino (51,11%), grande parte da população reside

na zona urbana (77,8%) e 67,51% está na faixa etária entre 15 e 64 anos. 23,79% da

população encontra-se na faixa da pobreza, e 10,33% é considerada extremamente

pobre. No quesito ocupação, 60,2% dos residentes do estado estão na categoria

economicamente ativa ocupada e 30,1% é população economicamente inativa20

.

Quanto aos serviços públicos de saúde, no mês de janeiro de 2017, o estado

apresentou cobertura populacional estimada de Equipes Saúde da Família de 79,99%,

com o total de 995 implantadas21

. Já em relação aos serviços de saúde bucal, para o

mesmo período, foi possível observar um total de 912 Equipes de Saúde Bucal

implantadas, sendo 905 da modalidade I e 7 da modalidade II21

. A atenção

especializada conta com 25 Centros de Especialidades Odontológicas distribuídos em

22 municípios22

. O estado também conta com 191 estabelecimentos, com o serviço de

internação e 234 voltados ao atendimento de urgências, no âmbito do SUS23

.

2.3 Coleta e análise dos dados

Os dados de mortalidade por neoplasias orais nos municípios do Rio Grande do

Norte foram obtidos através do Atlas Online de Mortalidade por Câncer - INCA, para o

período entre os anos de 2005 e 201424

. Foram considerados como câncer oral todos

aqueles compreendidos entre o C-00 e C010 (lábio, base da língua, outras partes da

língua, gengiva, assoalho da boca, palato, outras partes da boca, glândula parótida,

outras glândulas salivares maiores, amígdala e orofaringe), de acordo com a

Classificação Internacional de Doenças 10ª Revisão – CID-10.

Com o objetivo de otimizar a análise dos dados e evitar a produção de resultados

discrepantes, pelo fato de haver diferenças no quantitativo populacional dos municípios,

o valor utilizado foi o da taxa bruta e ajustada pela idade. Os dados referentes à

população e às condições socioeconômicas foram obtidos a partir do Censo

Demográfico de 2010, disponíveis no Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil –

201320

.

Para a avaliação das condições socioeconômicas foram utilizados o Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH), Índice de Gini e renda per capita. O IDH é o

13

indicador utilizado para avaliar a evolução de três aspectos básicos para o

desenvolvimento humano: renda, saúde e educação25

. Seu valor pode variar entre 0 e 1,

sendo considerados os melhores valores aqueles próximos a 1. A classificação

estabelecida para o índice se divide em 5 categorias: muito baixo (0-0,499), baixo

(0,500-0,599), médio (0,600-0,699), alto (0,700-0,799) e muito alto (0,800 a 1)25

.

Já o índice de Gini é utilizado como indicador da desigualdade social,

corresponde a um número presente no intervalo de 0 a 1, onde 0 corresponde à

completa igualdade de renda e 1 corresponde à completa desigualdade. Ou seja, quanto

mais altos os valores do índice de Gini maior a desigualdade na distribuição de renda26

.

A renda per capita consiste no somatório de toda a renda de uma região dividida

igualmente pela população residente no período20

.

A técnica do geoprocessamento de dados foi empregada na produção dos mapas

temáticos, a partir do Sistema de Informações Geográficas (SIG) TerraView 4.2.227

. O

geoprocessamento no campo da saúde pública tem o intuito de analisar padrões

espaciais de eventos em saúde, exigindo uma visão interdisciplinar e intersetorial dos

pesquisadores quanto às condições de saúde observadas para um grupo pertencente ao

mesmo território28

.

Todos os dados foram organizados em planilha do Excel e, posteriormente,

trabalhados no SIG TerraView-4.2.2 para obtenção e análise dos mapas temáticos. A

malha digital do estado é oriunda das bases cartográficas disponíveis no site do IBGE -

2015.

Na construção dos mapas foram utilizados 5 intervalos iguais para organização

dos valores, com a precisão de 2 casas decimais. A intensidade das cores representadas

é diretamente proporcional ao aumento dos valores, ou seja, quanto mais escura a

região, mais altos são os valores da variável estudada.

Para a análise da autocorrelação foram utilizados os índices de Moran Global e

Moran Local, com o intuito de analisar a presença de dependência espacial (formação

de aglomerados) e a relação com os municípios vizinhos, respectivamente. Os valores

referentes ao índice de Moran Global podem variar entre -1 e +1, valores positivos

demonstram a presença de dependência espacial e sua significância estatística deve ser

analisada, sendo considerados estatisticamente significativos valores de p seja iguais ou

menores que 0,05.

Já a análise do índice de Moran Local aponta para a relação existente entre o

polígono estudado (no caso, município) e os polígonos vizinhos. A classificação é feita

14

em quatro categorias: Alto-Alto, onde o município apresenta alta taxa em relação à

média e aos municípios vizinhos; Alto-Baixo, município possui alta taxa em relação à

média e baixa taxa em relação aos vizinhos; Baixo-Alto, município com baixa taxa em

relação à média e vizinhos apresentando altas taxas; e Baixo-Baixo, município e

vizinhos com baixa taxa em relação à média.

15

3. RESULTADOS

Entre os anos de 2005 e 2014, foram registrados nos municípios potiguares 814

mortes por neoplasias de boca e de orofaringe, resultando na taxa de 2,01 para cada

100.000 habitantes. Dentre esses óbitos, 537 (66%) ocorreram em indivíduos do sexo

masculino e 277 (34%) no sexo feminino, sendo as taxas brutas e ajustadas pela idade

iguais a 3,49 e 1,73 para homens e mulheres, respectivamente. Nesse período, o ano que

apresentou maiores valores foi 2014, com um total de 102 óbitos e taxa de 3,01.

Quanto à localização anatômica da lesão primária, as regiões mais acometidas

foram: outras partes da boca (33,9%), língua (23,3%) e orofaringe (23,2%). No que diz

respeito à faixa etária de maior incidência, há diferença entre homens e mulheres. No

sexo masculino a faixa etária com maior número de óbitos foi entre 50 e 59 anos

(26,7%), já no sexo feminino a maioria dos registros foram encontrados na faixa dos 80

anos ou mais (43,3%).

A distribuição das taxas de mortalidade por câncer bucal e orofaríngeo no mapa

do Rio Grande do Norte apresenta maior concentração em municípios mais distantes da

capital do estado (Figura 2), com Moran Global de 0,146. No mapa temático referente

ao IDH (Figura 3), grande parte dos municípios (97,6%) apresenta valores do índice

considerados baixo (0,500 a 0,599) ou médio (0,600 a 0,699). Já no que diz respeito à

desigualdade na distribuição de renda, o Índice de Gini (Figura 4) apresenta valores

altos para todo o estado. Na análise da autocorrelação global foram encontrados os

valores de 0,405 e 0,077 para o IDH e índice de Gini, respectivamente.

Na representação geográfica da distribuição da renda per capita (Figura 5) são

identificados valores próximos entre os municípios, a maioria deles (95,8%) abaixo de

R$ 485,00 por habitante. Apenas dois municípios do estado possuem valores superiores

a R$ 640,00, são eles: Mossoró e Parelhas.

A análise de clusters das taxas de mortalidade, apresentada nas figuras 6 e 7

mostra a presença de aglomerados alto-alto nas mesorregiões Oeste e Agreste do estado

e baixo-baixo entre as mesorregiões Central, Leste e Agreste. Enquanto nas demais

regiões, os testes se mostraram predominantemente insignificantes. A análise

exploratória para avaliação da correlação entre as taxas de mortalidade e os indicadores

socioeconômicos não apontou associação.

16

Figura 2. Distribuição espacial das taxas, brutas e ajustadas pela idade, de mortalidade

por câncer bucal e de orofaringe. Estado do Rio Grande do Norte, Brasil, 2005-2014.

Figura 3. Distribuição espacial do Índice de Desenvolvimento Humano Estado do Rio

Grande do Norte, Brasil, 2010.

Legenda

Legenda

Moran= 0,146

p= 0,03

Moran= 0,405

p= 0,01

17

Figura 4. Distribuição espacial do Índice de Gini. Estado do Rio Grande do Norte,

Brasil, 2010.

Figura 5. Distribuição espacial da Renda per capita (em reais). Estado do Rio Grande do

Norte, Brasil, 2010.

Legenda

Legenda

Moran= 0,07

p= 0,1

Moran= 0,04

p= 0,19

18

Figura 6. Distribuição espacial dos clusters das taxas mortalidade por câncer bucal e de

orofaringe sem LISA estatisticamente significativo (BoxMap). Estado do Rio Grande do

Norte, Brasil, 2005-2014.

Figura 7: Distribuição espacial dos clusters das taxas mortalidade por câncer bucal e de

orofaringe com LISA estatisticamente significativo (MoranMap). Estado do Rio Grande

do Norte, Brasil, 2005-2014.

Legenda

Legenda

19

4. DISCUSSÃO

A distribuição das taxas de mortalidade por câncer bucal e orofaríngeo nos

municípios do Rio Grande do Norte apresenta dependência espacial, porém a correlação

com indicadores socioeconômicos não foi observada.

Apesar da falta de correlação entre os indicadores socioeconômicos e as taxas de

mortalidade, não se pode afirmar a ausência de influência da desigualdade social na

incidência, mortalidade e impactos causados pelas neoplasias. O estado apresenta

indicadores de condições de vida com valores muito próximos e que, em sua grande

maioria, retratam grande desigualdade em todo território, como é o caso dos altos

valores do índice de Gini em todos os municípios. Tais características não permitem

maiores comparações em estudos ecológicos, visto que, trata-se de uma amostra com

poucas variações significativas quando analisadas as condições de vida dos agregados.

Já no município de São Paulo, onde o IDH e o índice de Gini variam

significativamente entre os bairros, Ferreira et al14

. Constataram a partir do

geoprocessamento de dados que as taxas de incidência se apresentam mais altas nos

bairros com melhores condições socioeconômicas e as taxas de mortalidade são mais

elevadas nos bairros com condições mais desfavoráveis. Apontando para uma

associação direta entre mortalidade por câncer oral e piores condições socioeconômicas.

Por se tratarem de bairros, sendo a análise feita em maior escala que a utilizada no

presente estudo, a identificação de diferenças socioeconômicas pôde ser feita de

maneira mais efetiva14

.

Ainda sobre a cidade de São Paulo, em estudo realizado com análise simultânea

de Barcelona, a mortalidade por câncer de boca e faringe e a relação com a desigualdade

social foi investigada para o período de 1995 a 2003. Os resultados encontrados

apontaram para a ocorrência de taxas mais baixas de mortalidade para áreas

socioeconomicamente mais favoráveis, e taxas mais altas para regiões desfavoráveis das

duas cidades15

. Mostrando uma relação inversa entre boas condições socioeconômicas e

altas taxas de mortalidade por câncer de boca e faringe, mostrando divergência com os

resultados encontrados no presente estudo.

De maneira semelhante aos anteriores, o estudo realizado na cidade de Aracajú-

SE também obteve resultados contrários aos deste estudo. Através de dados oriundos do

20

Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e com a utilização de recursos para o

geoprocessamento, Santos et al. Encontraram associação entre as taxas de mortalidade

por neoplasias de boca e de faringe e condições socioeconômicas. A análise da

distribuição espacial mostrou que os bairros com maior incidência da doença foram

aqueles de baixa ou muito baixa condição de vida16

.

Contraditoriamente aos nossos achados, também foi encontrada correlação entre

o câncer oral e as condições de vida no estudo realizado por Bhurgri em Karachi Sul-

Paquistão. Os dados foram obtidos através do registro de câncer da cidade e

compreenderam os anos de 1995 a 2002, os casos de neoplasia em glândula salivar não

foram incluídos no estudo. A autora observou a correlação entre as altas taxas de

incidência da doença, o perfil pobre da população e baixos níveis de alfabetização,

afirmando a influência de tais fatores no aparecimento de novos casos da doença17

.

Em contraste às informações observadas e aos resultados desta pesquisa, o

estudo de Borges et al. Apontou para uma associação direta entre melhores valores para

os indicadores de condições de vida e altas taxas de mortalidade por câncer oral nas

capitais brasileiras. Os autores mostram que quanto melhores os índices de educação,

expectativa de vida e renda de um município, maior o índice de mortes por câncer oral.

A falta de padronização das taxas de acordo com a idade pode ser considerada uma

explicação para a informação gerada, visto que, os municípios com melhores

indicadores possuem também maior expectativa de vida e, portanto, a população está

mais exposta a doenças crônicas como o câncer29

.

Uma possível explicação para a divergência entre os resultados é a diferença

entre as escalas geográficas trabalhadas. O conceito de espaço vem sendo trabalhado há

algum tempo e, apesar da multiplicidade de sentidos, sabe-se que não se trata apenas de

delimitações físicas, o espaço compreende um conjunto de objetos e sistemas de ações

que devem ser rigorosamente estudados para compreensão de fenômenos30

, incluindo

aqueles que interferem na saúde e qualidade de vida das populações. Em virtude desta

complexidade, os estudos envolvendo agregados devem ser realizados em maiores

escalas, pois permitem maior precisão do perfil daquela população em comparação aos

que utilizam menores escalas.

Só para ilustrar, ao consultarmos a renda per capita no Brasil para o ano de 2010

encontraremos o valor de R$ 793,87, já para o estado do Rio Grande do Norte este

21

mesmo indicador tem o valor de R$ 545,42. A diferença já é significativa, mas ao

analisarmos os municípios do estado é possível observar divergência ainda mais

estarrecedora, como a cidade de João Câmara que apresentou a quantia de R$ 174,39

para cada habitante20

. Ou seja, dentro de um mesmo território (país, por exemplo) são

encontradas inúmeras realidades distintas que influenciarão na composição do espaço

geográfico e, consequentemente, refletirão na qualidade de vida da população. Por isso,

estudos locais são instrumentos de fundamental importância para o planejamento de

ações na saúde e em outros setores.

Não só as condições de vida se apresentam com valores preocupantes no estado,

as taxas de mortalidade por câncer oral também têm ganhado destaque negativo quando

comparadas aos valores nacionais e regionais. Com a taxa bruta ajustada pela idade de

2,79, o Rio Grande do Norte encontra-se na oitava colocação entre as maiores taxas do

Brasil e é o segundo colocado na região Nordeste, no período do estudo (2005-2014).

Para o sexo feminino, a taxa (1,73) é a segunda maior do país, ficando atrás apenas do

estado da Paraíba (1,77)24

.

O cenário nacional mostra uma falta de controle na progressão do número de

atingidos pela doença, a estimativa de incidência de novos casos de câncer de cavidade

bucal no Brasil passou de 10.890 para 14.120 casos, o que significa um acréscimo de

29%. Entre os homens, o aumento foi de 24%, alterando de 8.282 para 10.330 casos, e

para as mulheres foi de 41% passando de 2.680 para 3.790 novos casos por ano1.

As hipóteses para a dificuldade no enfrentamento da problemática do câncer

bucal no Brasil, assim como nos estados, vêm sendo discutidas há um tempo, porém não

têm sido apontadas melhorias através dos indicadores epidemiológicos alcançados ao

logo dos anos31

. Os casos de neoplasias bucais, mesmo com a facilidade de visualização

e avaliação das localizações anatômicas, continuam sendo diagnosticados de forma

tardia, tornando o tratamento mais invasivo, com maiores custos (físicos, psicológicos e

financeiros), menor tempo de sobrevida e necessidade de maiores reabilitações32,33

.

A demora pela procura do serviço por parte do usuário é um dos fatores

apontados como prejudicial para a melhoria da efetividade e eficácia no diagnóstico e

tratamento do câncer bucal. Santos et al.34

apontaram que dos pacientes diagnosticados

no estado de Alagoas com neoplasias na cavidade bucal 18,9% demoraram a procurar

um profissional por recusa da doença e do tratamento e 41,9% sabiam da lesão, mas só

buscaram o serviço por dor. Para superar este obstáculo, a aproximação com o usuário e

22

a realização de atividades de educação em saúde com enfoque na prevenção, formas de

apresentação da doença e diagnóstico precoce das lesões são necessárias.

Além disso, as práticas e conhecimentos dos profissionais da saúde bucal não

são considerados adequados, sendo estes fatores potencialmente envolvidos na

dificuldade de enfrentamento do câncer bucal. Vários estudos35,36,37

mostram a

deficiência do cirurgião-dentista no que diz respeito às lesões malignas da cavidade

oral. Baixo nível de conhecimento, falta de confiança para realização do exame e a

ausência da investigação (à procura de possíveis lesões) em suas práticas diárias são as

características encontradas através de entrevistas realizadas com os profissionais. Tais

informações apontam a existência de uma importante lacuna: a fragilidade da

capacitação dos cirurgiões-dentistas para o combate e diagnóstico do câncer bucal.

Impreterivelmente, para que o diagnóstico e o tratamento sejam realizados de

forma adequada e em tempo hábil é necessário que o acesso aos serviços se dê de forma

adequada. Porém, são enfrentadas dificuldades para o alcance da resolubilidade na

atenção à pessoa com câncer no território nacional, como a demora no acesso aos

serviços especializados e a falta de vagas ambulatoriais para o início e progresso do

tratamento38

. Os obstáculos para o acesso à rede pública de saúde em um país como o

Brasil, onde os menos favorecidos socioeconomicamente dependem exclusivamente

destes serviços39

., apontam para uma relação direta entre as altas taxas de mortalidade e

indicadores socioeconômicos desfavoráveis.

Na busca pela melhoria da qualidade de vida da população e diminuição das

disparidades sociais que tangem o setor saúde, é necessário ressaltar a importância do

fortalecimento do Sistema Único de Saúde, assim como, de seus programas e

estratégias. E para que o acesso aos serviços de saúde possa acontecer de acordo com

seus princípios doutrinários40

– de forma universal, integral e equitativa- faz-se

necessária a ampliação de recursos para expansão e consolidação das Redes de Atenção

à Saúde no SUS: melhorias estruturais, aquisição de novos equipamentos e

investimentos em atividades voltadas à educação permanente de seus profissionais.

Diante do exposto, pode-se afirmar que há uma gama de fatores potencialmente

envolvidos nas dificuldades enfrentadas para o combate ao câncer oral, alguns

envolvendo os usuários, outros com enfoque no profissional, e aqueles problemas

ligados aos serviços. Visando minimizar algumas lacunas existentes, algumas propostas,

23

a nível nacional, têm sido trabalhadas. Uma delas é a campanha “Julho Verde”

organizada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço41

, que durante

todo o mês de julho realiza atividades com usuários e profissionais com o objetivo de

propagar informações, alertar para a importância do diagnóstico precoce e fornecer

orientações sobre o tratamento dos cânceres que acometem cabeça e pescoço, dentre

eles os orais.

Além disso, em dezembro de 2015 foi sancionada a Lei número 13.230/201542

que determina a primeira semana de novembro como a Semana Nacional de Prevenção

do câncer bucal, tendo como um dos objetivos a promoção de ações de educação sobre a

prevenção e o diagnóstico da doença. Ações como essas são essenciais e devem ser

disseminadas por todo o território nacional, com o objetivo de fortalecer o combate ao

câncer oral e conscientizar os usuários e profissionais sobre a importância do

diagnóstico precoce. Concomitante a tais atividades, também é preciso expandir os

serviços e proporcionar um acesso adequado à população, para que aliando os diferentes

níveis de prevenção o progresso no combate a este problema seja alcançado.

.

24

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pensar a saúde a partir das condições de vida da população é uma demanda

indispensável. A relação dos determinantes sociais no desenvolvimento do processo

saúde-doença já está bem estabelecida e repercute diretamente na qualidade de vida das

pessoas, sendo também os mais pobres aqueles mais atingidos pelos déficits da saúde

pública no Brasil. Por isso, esforços devem ser realizados para proporcionar condições

de vida adequadas e melhorias no acesso aos serviços de saúde.

Além das melhorias no setor, também são necessários avanços na educação,

segurança, assistência social, cultura e outros setores. Entender que o movimento da

Reforma Sanitária vai além da luta pela expansão e consolidação do acesso aos serviços

é um passo fundamental para diminuir disparidades e, consequentemente, melhorar a

saúde da população, de modo mais equitativo. Nessa perspectiva, sabendo dos

problemas sociais e de saúde pública que atingem o país, é inaceitável a ocorrência de

cortes nos recursos destinados aos setores considerados de base para o adequado

desenvolvimento humano, o que tem sido proposto para retomar o crescimento do país e

equilibrar os cofres públicos.

No intuito de auxiliar a gestão no que diz respeito às atividades de planejamento,

monitoramento e avaliação voltadas à temática, os resultados desta pesquisa serão

organizados no documento intitulado “Mapa da mortalidade por câncer oral no Rio

Grande do Norte 2005-2014” e entregues à Secretária Estadual de Saúde Pública do e ao

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde-RN.

Espera-se que os resultados desta pesquisa possam ser utilizados por gestores,

profissionais e autoridades no intuito de pensar estratégias efetivas para o enfrentamento

da doença. A utilização das informações como instrumento de controle social por parte

da população também é um ponto almejado, pois a partir da conscientização da

população sobre os problemas vivenciados e seus direitos garantidos por lei, as

organizações sociais terão mais embasamento para exigir melhorias às autoridades

responsáveis.

25

REFERÊNCIAS

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possuem Centros de Especialidades Odontológicas – CEO. Rio Grande do Norte.

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Saúde. Estabelecimentos com tipo de atendimento prestado - Internação - Rio

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2017];.Disponível em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/_Ato2015-

2018/2015/Lei/L13230.htm

29

ANEXOS

ANEXO 1: NORMAS DA REVISTA CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA

Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais

com elevado mérito científico, que contribuem com o estudo da saúde pública em geral

e disciplinas afins. Desde janeiro de 2016, a revista adota apenas a versão on-line, em

sistema de publicação continuada de artigos em periódicos indexados na base SciELO.

Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções antes de submeterem seus

artigos a CSP.

1. CSP ACEITA TRABALHOS PARA AS SEGUINTES SEÇÕES

1.1 – Perspectivas: análises de temas conjunturais, de interesse imediato, de importância

para a Saúde Coletiva (máximo de 2.200 palavras);

1.2 – Debate: análise de temas relevantes do campo da Saúde Coletiva, que é

acompanhado por comentários críticos assinados por autores a convite das Editoras,

seguida de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras e 5

ilustrações);

1.3 – Espaço Temático: seção destinada à publicação de 3 a 4 artigos versando sobre

tema comum, relevante para a Saúde Coletiva. Os interessados em submeter trabalhos

para essa Seção devem consultar as Editoras;

1.4 – Revisão: revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à Saúde Coletiva,

máximo de 8.000 palavras e 5 ilustrações. Toda revisão sistemática deverá ter seu

protocolo publicado ou registrado em uma base de registro de revisões sistemáticas

como por exemplo o PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/prospero/); as revisões

sistemáticas deverão ser submetidas em inglês;

1.5 – Ensaio: texto original que desenvolve um argumento sobre temática bem

delimitada, podendo ter até 8.000 palavras;

1.6 – Questões Metodológicas: artigos cujo foco é a discussão, comparação ou avaliação

de aspectos metodológicos importantes para o campo, seja na área de desenho de

estudos, análise de dados ou métodos qualitativos (máximo de 6.000 palavras e 5

ilustrações); artigos sobre instrumentos de aferição epidemiológicos devem ser

30

submetidos para esta Seção, obedecendo preferencialmente as regras de Comunicação

Breve (máximo de 1.700 palavras e 3 ilustrações);

1.7 – Artigo: resultado de pesquisa de natureza empírica (máximo de 6.000 palavras e 5

ilustrações). Dentro dos diversos tipos de estudos empíricos, apresentamos dois

exemplos: artigo de pesquisa etiológica na epidemiologia e artigo

utilizando metodologia qualitativa;

1.8 – Comunicação Breve: relatando resultados preliminares de pesquisa, ou ainda

resultados de estudos originais que possam ser apresentados de forma sucinta (máximo

de 1.700 palavras e 3 ilustrações);

1.9 – Cartas: crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de 700

palavras);

1.10 – Resenhas: resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP,

publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras).

2. NORMAS PARA ENVIO DE ARTIGOS

2.1 – CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação

em nenhum outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas

condições no processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão

simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de

um artigo científico a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor.

2.2 – Não há taxas para submissão e avaliação de artigos.

2.3 – Serão aceitas contribuições em Português, Inglês ou Espanhol.

2.4 – Notas de rodapé, de fim de página e anexos não serão aceitos.

2.5 – A contagem de palavras inclui somente o corpo do texto e as referências

bibliográficas, conforme item 12.13.

2.6 – Todos os autores dos artigos aceitos para publicação serão automaticamente

inseridos no banco de consultores de CSP, se comprometendo, portanto, a ficar à

disposição para avaliarem artigos submetidos nos temas referentes ao artigo publicado.

3. PUBLICAÇÃO DE ENSAIOS CLÍNICOS

3.1 – Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem

obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico.

31

3.2 – Essa exigência está de acordo com a recomendação do Centro Latino-Americano e

do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME)/Organização Pan-

Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o Registro

de Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da OMS, do International

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e do Workshop ICTPR.

3.3 – As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são:

• Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR)

• ClinicalTrials.gov

• International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN)

• Nederlands Trial Register (NTR)

• UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR)

• WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)

4. FONTES DE FINANCIAMENTO

4.1 – Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte,

institucional ou privado, para a realização do estudo.

4.2 – Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também

devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e

país).

4.3 – No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou

privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a

sua realização.

5. CONFLITO DE INTERESSES

5.1 – Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo

interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de

materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.

6. COLABORADORES

6.1 – Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na

elaboração do artigo.

32

6.2 – Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações

do ICMJE, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado

em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto

ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante

do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada; 4. Ser

responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de

qualquer parte da obra. Essas quatro condições devem ser integralmente atendidas.

6.3 – Os autores mantém o direito autoral da obra, concedendo à publicação Cadernos

de Saúde Pública, o direito de primeira publicação.

7. AGRADECIMENTOS

7.1 – Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma

possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo,

mas que não preencheram os critérios para serem coautores.

8. REFERÊNCIAS

8.1 – As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem

em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos

sobrescritos (p. ex.: Silva 1). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem

ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências

citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas

gerais dos (Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos

Biomédicos). Não serão aceitas as referências em nota de rodapé ou fim de página.

8.2 – Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A

veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s)

autor(es).

8.3 – No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (p.

ex.: EndNote), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto.

9. NOMENCLATURA

9.1 – Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim

como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas.

33

10. ÉTICA EM PESQUISAS ENVOLVENDO SERES HUMANOS

10.1 – A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres

humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos

na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996, 2000 e

2008), da Associação Médica Mundial.

10.2 – Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando

houver) do país no qual a pesquisa foi realizada.

10.3 – Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos

deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir

o último parágrafo da seção Métodos do artigo).

10.4 – Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar

um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o

cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas.

10.5 – O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações

adicionais sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa.