UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

LUÍZA BORBA ANTUNES DA SILVA

ANÁLISE COMPARATIVA DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,

RADIOGRÁFICAS E HISTOLÓGICAS DE CERATOCISTOS ODONTOGÊNICOS

NATAL/RN

2019

LUÍZA BORBA ANTUNES DA SILVA

ANÁLISE COMPARATIVA DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS

E HISTOLÓGICAS DE CERATOCISTOS ODONTOGÊNICOS

Trabalho de conclusão de curso apresentado à coordenação do curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Orientadora: profª. Drª. Hébel Cavalcanti

Galvão

NATAL/RN

2019

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos

Departamento de Odontologia

SILVA, Luíza Borba Antunes da. Análise comparativa das características clínicas, radiográficas e histológicas de ceratocistos odontogênicos / Luíza Borba Antunes da Silva. - Natal, 2019.

41 f.: il.

Orientador: Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão.

Trabalho de conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia, Natal, 2019.

1. Cistos Odontogênicos – Trabalho de conclusão de curso. 2. Biópsia - Trabalho de conclusão de curso. 3. Recidiva - Trabalho de conclusão de curso. I. Galvão, Hébel Cavalcanti. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D61

Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393

LUÍZA BORBA ANTUNES DA SILVA

ANÁLISE COMPARATIVA DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS

E HISTOLÓGICAS DE CERATOCISTOS ODONTOGÊNICOS

Trabalho de conclusão de curso apresentado à coordenação do

curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte como parte integrante dos requisitos para obtenção do título

de Cirurgião-Dentista.

Aprovado em: ___/___/_____.

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________________ Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientadora

________________________________________________ Profa. Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

________________________________________________ Profa. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

DEDICATÓRIA

A todos aqueles que lutam pela vida frente às dificuldades de saúde que os

acometem.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente а Deus, qυе permitiu qυе tudo isso acontecesse, ао longo dе

minha vida, е nãо somente nestes anos como universitária, mаs que еm todos оs

momentos é o maior mestre qυе alguém pode conhecer. A Ele, que me deu a vida,

família, amigos, saúde, força para superar todas as dificuldades, e quando eu mais

precisei, me permitiu a vida para continuar a escrever minha história.

Agradeço aos meus pais, pois sem o apoio deles eu não teria realizado meu

sonho de cursar Odontologia, que me amaram sempre, independente de tudo, e, na

fase mais difícil da minha vida, seguraram minha mão e me disseram que tudo ficaria

bem.

À minha orientadora, Profª. Drª. Hébel Cavalcanti, que é uma referência na

docência e na pesquisa, pela oportunidade do aprendizado e inspiração para

continuar estudando e crescendo na nossa profissão, assim como servir de exemplo

de dedicação e do amor ao trabalho realizado.

Aos meus amigos que me apoiaram nessa caminhada, torceram e comemoram

comigo minhas vitórias, e choraram comigo nos piores momentos.

À Hugo Costa e Glória Maria, que muito me ajudaram no meu período como

bolsista da base de pesquisa de patologia oral e me encaminharam pelo melhor

caminho sempre.

Por fim, aos meus amigos da Universidade, por dividirem todos esses anos

comigo de alegrias e desesperos na nossa segunda casa. Sem vocês, eu não teria

realizado metade dos meus sonhos e felicidades, e não teria concluído o curso devido

a um problema de saúde. E eu sei que tudo isso é só o começo para todos nós.

Obrigada, turma 105.

RESUMO

Introdução: O ceratocisto odontogênico é um cisto odontogênico que apesar de

compartilhar a mesma histogênese dos cistos de desenvolvimento, apresenta um

comportamento clínico agressivo. Em relação à lesão, muito se discute sobre a sua

classificação, baseada nas características clínicas, radiográficas e histológicas,

denominado anteriormente de “Tumor Odontogênico Ceratocístico”, de acordo com a

OMS, em 2005, mas, atualmente reclassificado como “Ceratocisto Odontogênico”.

Objetivo: Analisar e comparar as características clinicas, radiográficas e histológicas

de biópsias incisionais e excisionais de ceratocistos odontogênicos e averiguar se

existem características que predizem o valor prognóstico. Metodologia: A pesquisa

consistiu em um estudo retrospectivo, de caráter transversal, e foi realizado no

Departamento de Odontologia da UFRN. A amostra da pesquisa foram 18 amostras

de casos recidivantes e 20 casos controles sem recidiva do ceratocisto odontogênico

precedentes do arquivo do Laboratório de Anatomia Patológica do Departamento de

Odontologia da UFRN. Os dados que foram coletados no laboratório foram tabulados

no programa Microsoft Office Excel, contendo os dados pessoais dos pacientes (de

acordo com o prontuário selecionado), além de características clínicas, radiográficas

e histológicas. A partir disso, foi feita a análise estatística, utilizando os testes de

McNemar para as variáveis qualitativas e o teste de Wilcoxon para as variáveis

quantitativas. Conclusão: Concluiu-se que os cistos satélites e presença de infiltrado

inflamatório são prováveis indicadores prognósticos de recidiva da lesão, como

também demonstraram estar associados a um menor tempo livre de recidiva. Os

aspectos radiográficos analisados (padrão unilocular e multilocular) não constituem

ferramenta útil no prognóstico de recorrência do ceratocisto odontogênico, assim

como o tamanho da lesão e o tratamento instituído.

Palavras-chaves: Cistos odontogênicos. Biópsia. Recidiva.

ABSTRACT

Introduction: Odontogenic keratocyst is an odontogenic cyst that, despite sharing the

same histogenesis of developmental cysts, presents an aggressive clinical behavior.

Regarding the lesion, much is discussed about its classification, based on the clinical,

radiographic and histological characteristics, previously denominated "Odontogenic

Keloid Tumor", according to the WHO, in 2005, but currently reclassified as

"Odontogenic Keratocyst". Objective: To analyze and compare the clinical,

radiographic and histological characteristics of incisional and excisional biopsies of

odontogenic keratocysts and to determine if there are features that predict the

prognostic value. Methodology: The study consisted of a cross-sectional

retrospective study, and was carried out at the Department of Dentistry of UFRN. The

sample of the research were 18 samples of recurrent cases and 20 control cases

without previous odontogenic keratocyst recurrence from the archive of the Laboratory

of Pathological Anatomy of the Department of Dentistry of UFRN. The data that were

collected in the laboratory were tabulated in the Microsoft Office Excel program,

containing the personal data of the patients (according to the selected chart), as well

as clinical, radiographic and histological characteristics. From this, the statistical

analysis was performed, using the McNemar tests for the qualitative variables and the

Wilcoxon test for the quantitative variables. Conclusion: It was concluded that satellite

cysts and the presence of inflammatory infiltrate are probable prognostic indicators of

lesion recurrence, as well as being associated with a less relapse-free time. The

radiographic aspects analyzed (unilocular and multilocular pattern) are not a useful tool

in the prognosis of odontogenic keratocyst recurrence, as well as the size of the lesion

and the treatment instituted.

Keywords: Odontogenic cysts. Biopsy. Relapse.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO……………………………………………… 8

2 REVISÃO DE LITERATURA……………………………… 10

3 OBJETIVOS…………………………………………………. 14

3.1 OBJETIVO GERAL…………………………………………. 14

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………. 14

4 METODOLOGIA…………………………………………….. 16

4.1 TIPO DE ESTUDO………………………………………….. 16

4.2 LOCAL DE ESTUDO……………………………………….. 16

4.3 AMOSTRA/POPULAÇÃO………………………………….. 16

4.4 PROCEDIMENTOS DE LEVANTAMENTO DE DADOS.. 16

4.5 ETAPAS DO ESTUDO..................................................... 16

4.6 ASPECTOS ÉTICOS....................................................... 17

4.7 ANÁLISE DOS DADOS.................................................... 17

4.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO........................ 17

4.9 ANÁLISE FORMOLÓGICA............................................... 18

4.10 ANÁLISE CLÍNICA........................................................... 18

4.11 ANÁLISE RADIOGRÁFICA............................................. 18

4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................. 20

5 RESULTADOS................................................................. 21

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA................................ 21

5.2 COMPARATIVO ENTRE OS CASOS RECIDIVANTES E

NÃO RECIDIVANTES...................................................

21

6 DISCUSSÃO................................................................... 31

7 CONCLUSÃO.................................................................. 36

REFERÊNCIAS................................................................ 37

APÊNDICE 1.................................................................... 39

APÊNDICE 2................................................................... 41

8

1 INTRODUÇÃO

O ceratocisto odontogênico é um cisto odontogênico de desenvolvimento que

apesar de compartilhar a mesma histogênese com os demais cistos de

desenvolvimento, apresenta comportamento clínico agressivo. A literatura relata

exaustivas discussões sobre a sua nomenclatura, baseada nas características

histológicas, clínicas e radiográficas, o que motivou a sua classificação de “Tumor

odontogênico ceratocístico”, de acordo com a OMS, 2005, no entanto, atualmente é

denominado de “Ceratocisto odontogênico”, de acordo com a OMS, 2017.

Postula-se que o ceratocisto odontogênico surge da proliferação dos

remanescentes da lâmina dentária, e seu crescimento pode ter relação com razões

desconhecidas, específico ao próprio epitélio ou à atividade enzimática da parede do

cisto.

O ceratocisto odontogênico pode surgir em qualquer faixa etária, sendo mais

comum em homens e o sítio mais acometido é a mandíbula. Na maioria dos casos,

são assintomáticos, e geralmente descobertos a partir de exames radiográficos.

Porém, em casos do ceratocisto odontogênico atingir maiores proporções, podem

estar presentes dor, edema e drenagem, segundo Balmick et al. (2011).

Histologicamente, o ceratocisto odontogênico possui uma cavidade cística com

epitélio escamoso estratificado (com 6 a 8 camadas de espessura), podendo ser

atrófico ou hiperplásico. A camada basal das células do epitélio é organizada em

paliçada e se apresentam hipercromáticas e morfologia variando de colunares ou

cuboidais uma cápsula friável e delgada, o que justifica a dificuldade para enucleação

total da lesão. O epitélio também pode sofrer desgarramento e corrugamento da

ceratina. Na cápsula cística, percebe-se ausência de infiltrado inflamatório. Em casos

de presença inflamatória, as características evidentes podem sofrer modificações, que

podem dificultar no diagnóstico.

O tratamento dos ceratocistos odontogênicos consiste na curetagem,

enucleação, marsupialização, ostectomia periférica com adicionais e ressecção, mas

a recorrência ainda é muito frequente. Em relação ao prognóstico, na maioria das

situações, é bom, mas a proservação do paciente é obrigatória.

9

Diante do exposto, nos propomos a avaliar biópsias incisionais e biópsias

excisionais dos ceratocistos odontogênicos, no intuito de verificar se o tipo de

tratamento interfere ou não na recorrência da lesão.

10

2 REVISÃO DE LITERATURA

Segundo Balmick et al. (2011), o ceratocisto odontogênico é uma lesão benigna

originada de células da lâmina dentária, parecendo ter um mecanismo próprio de

crescimento relacionado a fatores inerentes do próprio epitélio ou com a atividade

enzimática na cápsula fibrosa. Além disso, na maioria das vezes assintomático.

Somando-se a isto, Guerra et al. (2013) relatou que o comportamento da lesão

é localmente agressivo com alta taxa de recorrência, e maior incidência no gênero

masculino, sendo mais frequente no ramo ascendente e ângulo da mandíbula.

Quando infectado secundariamente, podem apresentar tumefação e dor.

Freitas et al. (2015) relata que o ceratocisto odontogênico, por ter grande

potencial de crescimento, pode provocar grande destruição óssea, e, quando em

múltiplas localizações, serem associados à "Síndrome de Gorlin".

Em relação à Síndrome de Gorlin, ou também conhecida como Síndrome do

Carcinoma Basocelular, é uma doença autossômica dominante, que é “causada por

uma mutação no gene PTCH1, sua apresentação é variável, embora tenha sido

classicamente descrito como a tríade: carcinoma basocelular, tumores odontogênicos

ceratocísticos e costelas bífidas”. Quando se trata do diagnóstico, “é clínico, se o

paciente apresentar dois critérios principais ou um critério principal com dois critérios

menores”, conforme afirma Bischoff et al. (2014).

Os ceratocistos odontogênicos múltiplos constituem um dos critérios, que

permitem diagnosticar o paciente com a Síndrome de Gorlin, sendo na maioria dos

casos localizados na mandíbula (três quartos dos casos), estando presentes em 75-

90% dos doentes, com pico de incidência na adolescência (6 a 11 anos), como relata

Domingues et al. (2014).

O aspecto radiográfico, segundo Balmick et al. (2011), afirma que a imagem se

apresenta radiotransparente com contorno bem definido e geralmente na região

posterior da mandíbula, ângulo e ramo, unilocular ou multilocular, cercada por

margens lisas ou recortadas com bordas escleróticas, como relata Guerra et al.

(2013). Junto a isso, Oliveira et al. (2013) relata que com limite esclerótico fino causa

deslocamento dos dentes adjacentes mais frequente do que a reabsorção.

Freitas et al. (2015) informa sobre a tomografia computadorizada, que é um

método mais completo, dando permissão de avaliar com precisão a verdadeira

extensão da lesão e sua relação com importantes estruturas anatômicas, contribuindo

11

para o planejamento cirúrgico. No entanto, a maioria dos resultados radiológicos

apresenta lesões radiolúcidas uniloculares bem definidas e associadas à coroa de um

dente.

Com isso, em relação às análises histopatológicas, Balmick et al. (2011), diz

que o diagnóstico é feito mediante exame histopatológico que pode demonstrar

epitélio ortoqueratinizado, mais comum nos cistos isolados ou a variante

paraqueratinizada, presente na maioria dos casos de Síndrome do Carcinoma

Nevóide Basocelular (Síndrome de Gorlin).

Acrescentando-se a isso, Guerra et al. (2013) afirma que no diagnóstico

histomorfológico do ceratocisto odontogênico, ocorre a presença de uma parede de

tecido conjuntivo externa e um epitélio escamoso estratificado interno mostrando uma

superfície ondulada (corrugada). Junto a isso, uma série de características

arquitetônicas do epitélio, como uma espessura de seis a oito camadas e a presença

de células basais colunares em paliçada com polaridade invertida.

Reforçando o cenário descrito, Freitas et al. (2015) diz que

histopatologicamente, o epitélio cístico é paraqueratinizado (80% dos casos) ou

ortoqueratinizado (20%), sendo uniforme e geralmente com camadas de 5 a 8 células

contendo núcleos basofílicos (coloração HE) com camada basal paliçada com uma

junção epitelial-mesenquimal plana.

Segundo Balmick et al. (2011), o tratamento do ceratocisto odontogênico pode

requerer múltiplas cirurgias já que sua remoção é difícil devido à cápsula fina e friável.

Outro ponto é que a permanência de parte da cápsula dentro da cavidade e a

presença de cistos satélites estão associadas à recorrência. Assim, as cirurgias são

de enucleação, ou seja, a remoção total da lesão com manipulação direta da mesma,

ou ressecção, na qual parte de tecido supostamente saudável também é retirado.

Existem critérios para a escolha da técnica, sendo eles a área a ser operada e o

tamanho da lesão. Mas, independente da forma de tratamento, um aspecto importante

é o acesso aos cistos satélites, devido à influência na possível recorrência.

Em relação à recidiva do ceratocisto, Balmick et al. (2011) informa que a

possibilidade está mais ligada à natureza da lesão do que a técnica cirúrgica utilizada.

A cápsula fina e friável e a formação de septos e bordas irregulares conforme o

crescimento da lesão dificulta a remoção da cavidade óssea através da enucleação

por curetagem. Nestes casos, a ostectomia periférica passa a ser uma melhor opção.

12

Acrescentando a isso, o acesso aos cistos satélites determina o prognóstico do

tratamento.

Nesse contexto, Guerra et al. (2013) ressalta que a escolha do tratamento deve

considerar vários fatores, incluindo a idade do paciente, tamanho e localização do

cisto, o envolvimento de tecidos moles, a história da variante anterior e características

histológicas da lesão. O objetivo é optar pela modalidade de tratamento que cause o

menor risco possível de recorrência e menor morbidade, embora ainda remova

completamente a lesão. Assim, a ressecção de grandes lesões multinucleadas com a

perfuração do osso cortical e envolvimento dos tecidos moles ou lesões que já

retornaram após tratamento conservador próximo à fronteira anatômica é

preconizada.

Por outro lado, a descompressão, marsupialização de grandes cistos que não

perfuraram o osso cortical seguido de ostectomia periférica, alegadamente tem

conseguido um bom sucesso. A solução de Carnoy é utilizada de forma coadjuvante

à enucleção e curetagem, apresentando a desvantagem de poder causar

sintomatologia dolorosa no pós-cirúrgico. Porém, em casos de múltiplas recorrências

(três vezes ou mais) ou lesões agressivas (usualmente grandes e multiloculares), a

ressecção é indicada.

Sobre a alta taxa de recorrência, Freitas et al. (2015) afirma que as técnicas

associadas são a enucleação, a curetagem e a marsupialização, uma vez que pode

haver tecidos remanescentes da lesão deixados na área afetada.

Ainda nessa temática, Oliveira et al. (2013) declara que o tratamento

geralmente é classificado como conservador ou agressivo, no qual o tratamento

conservador inclui geralmente enucleação simples, com ou sem curetagem, e para

lesões extensas opta-se por prévia marsupialização e posterior enucleação com ou

sem curetagem. Já o tratamento agressivo geralmente inclui ostectomia periférica,

curetagem química com solução de Carnoy, crioterapia ou ressecção segmentar ou

periférica.

Aciole et al. (2010) observa que, sobre o diagnóstico diferencial do ceratocisto

odontogênico, na radiografia a maior parte exibe imagens radiolúcidas uniloculares

bem definidas associadas à coroa de um elemento dental, podendo gerar dúvidas

quanto ao diagnóstico diferencial, em que se deve incluir o cisto dentígero, o

ameloblastoma, o cisto odontogênico calcificante, o tumor odontogênico

adenomatoide e o fibroma ameloblástico. Porém, quando a lesão se apresenta

13

solitária sem a associação de um dente, pode-se dizer, no diagnóstico diferencial, o

cisto ósseo traumático, o granuloma central de células gigantes, o cisto periodontal

lateral, cistos fissurais e lesões não odontogênicas, como más formações vasculares

intraósseas, tumores ósseos benignos e plasmocitomas.

14

3 OBJETIVOS

3.1 GERAL

Analisar e comparar as características clinicas, radiográficas e histológicas de

ceratocistos odontogênicos e averiguar se existem características que predizem o

valor prognóstico.

3.2 ESPECÍFICOS

Analisar se o fato do tamanho do ceratocisto odontogênico tem relação com a

recorrência.

Avaliar se o ceratocisto odontogênico é unilocular ou multilocular e se possui

associação com a recorrência.

Comparar as características histológicas dos ceratocistos odontogênicos

recidivados com os que não possuem recidiva.

Esclarecer se o tipo de tratamento modifica as características histológicas do

ceratocisto odontogênico e se existe relação com a recidiva.

15

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DO ESTUDO

A pesquisa consiste em um estudo retrospectivo sendo, de caráter transversal.

4.2 LOCAL DO ESTUDO

O ambiente de coleta de dados foi no Departamento de Odontologia da UFRN,

localizado na Av. Sen. Salgado Filho, 1787 - Lagoa Nova, Natal - RN, 59056-000,

Natal, Rio Grande do Norte.

4.3 AMOSTRA

O objeto da pesquisa foi composto por 18 amostras de casos recidivantes do

ceratocisto odontogênico e 20 casos controle sem recidiva do ceratocisto

odontogênico precedentes do arquivo do Laboratório de Anatomia Patológica do

Departamento de Odontologia da UFRN.

4.4 PROCEDIMENTOS DE LEVANTAMENTO DE DADOS

Foram consultados os registros do Laboratório de Anatomia Patológica do

Departamento de Odontologia da UFRN, sendo tabulado no programa Microsoft Office

Excel todas as informações referentes ao tipo de tratamento e a recorrência

dependendo de cada caso. Também foram analisados nos prontuários que estão

relacionados com as amostras escolhidas, os dados epidemiológicos como idade,

sexo, raça.

4.5 ETAPAS DO ESTUDO

Inicialmente, foi feito um levantamento bibliográfico, para se realizar um

embasamento teórico antes da análise das amostras. Em seguida, a consulta aos

arquivos do Laboratório de Anatomia Patológica do Departamento de Odontologia da

UFRN ocorreu, coletando as amostras necessárias. Para o próximo passo, uma ficha

16

individual foi elaborada contendo os dados pessoais do paciente (que estavam

presentes nos prontuários), além de características clínicas, histológicas e

radiográficas. A partir disso, no programa Microsoft Office Excel a tabulação dos

dados foi feita, colocando todas as informações de considerável importância para a

pesquisa, como o tipo de biópsia, os dados epidemiológicos e se teve recorrência ou

não da lesão. A análise estatística a partir desses dados ocorreu e, em seguida, a

redação final do trabalho.

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

A execução da pesquisa seguiu os critérios da Resolução 466/2012-CNS, a

qual garante o respeito à dignidade humana e exige que toda pesquisa se processe

com consentimento livre e esclarecido dos participantes, indivíduos ou grupos que,

por si e/ou por seus representantes legais, manifestem a sua anuência à participação

na pesquisa. Assim, todas as participantes da pesquisa, preencheram o termo de

Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice 1), estando, portanto, de acordo

com a participação no estudo. Nesse sentido, o projeto foi submetido ao Comitê de

Ética por meio da Plataforma Brasil, sendo aprovado (CAAE: 02976818.0.0000.5537).

4.7 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram analisados para determinar a comparação entre as

características clínicas, radiográficas e histológicas das biópsias incisionais e

excisionais de ceratocistos odontogênicos.

4.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO

Foram consideradas como critérios de inclusão as amostras com tecido

remanescente suficiente para serem analisadas. E como critérios de exclusão, as

amostras que não possuem tecido remanescente suficiente para serem analisadas

e espécimes de pacientes portadores da Síndrome de Gorlin.

17

4.9 ANÁLISE MORFOLÓGICA

No presente estudo, foi classificado o epitélio em atrófico e hiperplásico, de

acordo com a metodologia de Fonseca et al. (2010), o qual classifica o epitélio em

atrófico quando a espessura varia de cinco a oito camadas de células e hiperplásico

quando o epítélio contém mais de oito camadas de células. Em relação a espessura

da cápsula, classificamos em densa e frouxa. O desgarramento do epitélio, cistos

satélites, infiltrado inflamatório, espaços císticos, paliçamento da camada basal,

hipercromatismo das células e corrugamento da ceratina, utilizou-se a classificação

de ausência e presença dessas características na lesão.

4.10 ANÁLISE CLÍNICA

No presente estudo, foi classificado a questão da sintomatologia dolorosa e a

sua presença ou ausência. O tamanho da lesão também foi analisado individualmente

e também se o tamanho da lesão e a sintomatologia dolorosa possuiriam alguma

relação.

4.11 ANÁLISE RADIOGRÁFICA

No presente estudo, foi classificado radiograficamente entre padrão multilocular

e unilocular, e as bordas da lesão se seriam bem delimitadas ou

irregulares/osteolíticas.

4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados foram analisados usando o programa IBM SPSS Statistics

(versão 20.0; IBM Cop., Armonk, NY, USA) freeware. Estatísticas descritivas foram

usadas para a caracterização da amostra. Para as análises estatísticas, as amostras

com casos de recidivas foram pareados e utilizados os testes de McNemar para as

variáveis qualitativas e o teste de Wilcoxon para as variáveis quantitativas.

Entre os grupos recidivantes e os que não apresentaram recidivas foi

empregado o teste de associação Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher. O

Tempo livre de recidiva foi calculado para as características clínicas, morfológicas,

18

radiográficas e tratamento usando a curva de Kaplan – Meier e o teste Log-rank. O

nível de significância de p<0.05 foi considerado para todos os testes estatísticos.

19

6 RESULTADOS

6.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A amostra foi composta de 20 casos de ceratocistos recidivantes e 20 casos de

ceratocistos não recidivantes (controles). Dos 20 casos com recidivas, 02 casos foram

descartados porque não continham todas as informações para o critério de inclusão

nas fichas de biópsias. Quanto aos sexos, a amostra total tinha a maioria do sexo

feminino (n=23) em relação ao sexo masculino (n=15), perfazendo a relação 1.53:1,

com média de idade de acometimento de 33.75 ± 16.63 anos e de cor branca (n=18,

47.4%), pardo (n=12, 31.6%) e melanocítico (n=4, 10.5%). Este dado esteve ausente

em 10.5% (n=4).

O diagnóstico clínico mais frequente foi o ceratocisto odontogênico (n=15,

39.6%), seguido pelos cistos inflamatórios (n=8, 21.2%), cisto dentígero (n=6, 15.7%),

ameloblastoma (n=5, 13.1%), lesão central de células gigantes (n=1, 2.6%), cisto

periodontal lateral (n=1, 2.6%) e cisto de retenção de muco (n=1, 2.6%). Este dado

esteve ausente em 2.6% (n=1).

Quanto a localização anatômica, a região de mandíbula posterior foi a mais

frequente (n=14, 77.8%), seguida pela região de mandíbula anterior (n=2, 11.1%),

maxila posterior (n=1, 5.6%) e maxila anterior (n=1, 5.6%) nos casos recidivantes.

Para os casos que não apresentaram recidivas, a região de mandíbula posterior

também foi a mais frequente (n=15, 75.0%), seguida pela maxila posterior (n=3,

15.0%) e mandíbula anterior (n=2, 10.0%).

6.2 COMPARATIVO ENTRE OS CASOS RECIDIVANTES E NÃO RECIDIVANTES

As características morfológicas presentes na tabela 1, em relação a espessura

epitelial atrófica, demostrou na 1ª biópsia 61.1% (n=11), nos casos de recidiva 66.7%

(n=12) e nos casos que não apresentaram recidiva 70.0% (n=14), não apresentando

associação significativa (p=1.000). Já sobre o epitélio hiperplásico, 1ª biópsia

apresentou 38.9% (n=7), nos casos de recidiva 33.3% (n=6) e nos não recidivantes

30.0% (n=6), não exibindo associação significativa (p=0.564).

Quanto a espessura da cápsula, a maioria foi de característica densa, pois na

1ª biópsia apresentou 100% dos casos (n=18) e na recidiva 94.4% deles foi densa

20

(n=17) e nas ausências de recidiva foram 95.0% (n=19). Já sobre a cápsula frouxa,

na 1ª biópsia não possui nenhum caso, na recidiva 5.6% (n=1) e nos sem recidiva

5.0% (n=1), não apresentando associação significativa (p=1.000).

Em relação ao desgarramento do epitélio, na 1ª biópsia apresentou 100% dos

casos (n=18), na recidiva também 100% dos casos (n=18) e nos casos não

recidivantes 85% (n=17). Enquanto que, a ausência do desgarramento do epitélio, na

1ª biópsia e recidiva não possuem nenhum caso, mas nos casos controles não

recidivantes foram 15% (n=3), não apresentando associação significativa (p=0.232).

Levando em consideração os cistos satélites, eles estão presentes na 1ª

biópsia em 44.4% (n=8), nos casos de recidiva, 38.9% (n=7), o que indica uma

amostra bastante semelhante (p=1.000). Já sobre a ausência dos cistos satélites, na

1ª biópsia apresentou 55.6% (n=10), nos recidivantes 61.1% (n=11) e nos casos

controle, sem recidiva, 100% (n=20), apresentando associação estatística (p= 0.001)

com os cistos satélites, somente nos casos recidivantes.

O infiltrado inflamatório esteve presente na 1ª biópsia em 88.9% (n=16), nos

casos de recidiva 94.4% (n=17), o que indica que os dois grupos apresentam

semelhanças (p=1.000). Nos casos controle sem recidiva encontramos o infiltrado

inflamatório em 35%. Sobre a ausência do infiltrado inflamatório, na 1ª biópsia foram

11.1% (n=2), nos de recidiva 5.6% (n=1) e nos casos controle não recidivantes 65.0%

(n=13), apresentando associação estatística (p= 0.001).

No tocante a presença de espaços císticos, nos casos de 1ª biópsia possui 50%

(n=9), nos recidivantes 55.6% (n=10), sem diferenças entre os grupos (p=1.000) e nos

casos controles não recidivantes, os espaços císticos estavam presentes em 65%

(n=13). Já em relação a ausência de espaços císticos, na 1ª biópsia foram 50% (n=9),

nos recidivantes 44.4% (n=8) e nos casos sem recidiva foram 35% (n=7), porém não

apresentaram associação significativa (p=0.350).

Histologicamente, o ceratocisto odontogênico apresenta suas células

hipercromáticas e em paliçada em todos os casos, tanto nos de 1ª biópsia 100%

(n=18), como nos recidivantes 100% (n=18), como também nos casos controles não

recidivantes 100% (n=20).

O corrugamento da ceratina apresenta-se em todos os casos de 1ª biópsia

100% (n=18), nos recidivantes em 94.4% (n=17) e nos casos controles não

recidivantes em 70% (n=14). Já sobre a ausência de corrugamento de ceratina, na 1ª

21

biópsia não teve nenhum caso, na recidiva foram 5.6% (n=1) e nos casos controles

sem recidiva foram 30% (n=6), apresentando associação estatística (p=0.021).

Tabela 1 – Comparação dos aspectos morfológicos entre a primeira biópsia, a recidiva e os casos não recidivantes.

Aspectos morfológicos Casos recidivantes Controle

1ª biópsia n (%)

Recidiva n (%)

Casos sem recidiva n (%)

R.R (IC95%) p

Espessura epitelial

Atrófico 11 (61.1) 12 (66.7) 14 (70.0) 0.87 (0.54-1.39) 1.000a

Hiperplásico 7 (38.9) 6 (33.3) 6 (30.0) 0.564b

Espessura da cápsula

Densa 18 (100.0) 17 (94.4) 19 (95.0) 1.05 (0.95-1.16) -

Frouxa - 1 (5.6) 1 (5.0) 1.000c

Desgarramento do epitélio

Presente 18 (100.0) 18 (100.0) 17 (85.0) 1.17 (0.97-1.41) -

Ausente - - 3 (15.0) 0.232c

Cistos satélites

Presente 8 (44.4) 7 (38.9) - 0.55 (0.36-0.84) 1.000a

Ausente 10 (55.6) 11 (61.1) 20 (100.0) 0.001c

Infiltrado inflamatório

Presente 16 (88.9) 17 (94.4) 7 (35.0) 2.54 (1.36-4.71) 1.000a

Ausente 2 (11.1) 1 (5.6) 13 (65.0) 0.001b

Espaços císticos

Presente 9 (50.0) 10 (55.6) 13 (65.0) 0.76 (0.43-1.35) 1.000a

Ausente 9 (50.0) 8 (44.4) 7 (35.0) 0.350b

Paliçamento da camada basal

Presente 18 (100.0) 18 (100.0) 20 (100.0) - -

Ausente - - - -

Hipercromatismo

Presente 18 (100.0) 18 (100.0) 20 (100.0) - -

Ausente - - - -

Corrugamento da ceratina

Presente 18 (100.0) 17 (94.4) 14 (70.0) 1.42 (1.07-1.90) -

Ausente - 1 (5.6) 6 (30.0) 0.021c

aTeste de McNemar; os casos recidivantes apresentaram achados morfológicos similares aos encontrados com os achados anteriores ao primeiro tratamento. Logo, o tratamento não alterou significativamente a morfologia do ceratocisto p=1.000.bTeste Qui-quadrado de Pearson. cTeste exato de Fisher. R.R (IC95%): risco relativo no intervalo de confiança de 95%.

22

Figura 1:

A- Epitélio estratificado em áreas atrófico e hiperplásico com corrugamento

da ceratina;

B- Desgarramento do epitélio, hipercromatismo das células basais e a

interface epitélio-conjuntivo plana;

C- Cisto Satélite;

D- Infiltrado inflamatório.

23

Quanto ao tamanho, as lesões iniciais apresentaram tamanho médio de 2,31 ±

1,11 cm e as lesões recidivantes apresentaram tamanho médio de 3,17 ± 2,07 cm. A

primeira biópsia apresentou mais casos com tamanhos menores do que os tamanhos

das lesões recidivantes (n=11), o tamanho da recidiva foi menor do que o tamanho da

lesão anterior ao primeiro tratamento (n=7) e em nenhum caso apresentaram

tamanhos iguais. Esses dados não tiveram diferença estatisticamente significativa

pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas (p=0.199).

Tratando-se das características radiográficas presentes na tabela 2, em relação

a 1ª biópsia apresenta o mesmo número de casos tanto multiloculares 50.0% (n=9)

como dos uniloculares 50.0% (n=9), e nos recidiva a diferença foi mínima, mas a

maioria ainda se apresenta multilocular 55.6% (n=10) comparando ao unilocular

44.4% (n=8).

As características radiográficas concernentes ao primeiro tratamento e

segundo tratamento foram semelhantes em relação a loculariedade (p =1.000). Nos

casos controle, a maior parte é de característica multilocular 65.0% (n=13), mas ainda

apresenta uma quantidade significativa de casos uniloculares 35.0% (n=7) e também

não apresentou associação significativa em relação aos casos recidivantes (p =0.350).

Sobre as bordas mostradas nas radiografias, apresentam-se bem delimitadas

77.8% (n=14) na maioria dos casos da 1ª biópsia e poucos casos de bordas irregulares

e osteolíticas 16.7% (n=3), e esse padrão permanece nos casos de recidiva,

apresentando maioria bem delimitada 66.7% (n=12) e minoria irregulares e

osteolíticas 27.8% (n=5), dessa forma, as bordas não apresentaram associação

significativa entre os grupos recidivantes (p=0.687). Quanto aos casos controles,

apresentaram bordas bem delimitas em 80.0% (n=16) e irregulares e osteolíticas em

5.0% (n=1), porém sem associação significativa entre os casos controles e

recidivantes (p=0.601). Em poucos casos não foi informado qual tipo de borda a lesão

mostra na radiografia, sendo 1ª biópsia 5.5% (n=1), recidiva 5.5% (n=1) e controle

15.0% (n=3).

24

Tabela 2 – Características radiográficas entre os casos recidivantes e os não recidivantes.

aTeste McNemar para amostras pareadas entre a 1ªbiópsia e a recidiva. NI: Não informado. bQui-quadrado de Pearson; cTeste Exato de Fisher. R.R (IC95%): risco relativo no intervalo de confiança de 95%.

Em relação a sintomatologia para os casos recidivantes, os casos de 1ª biópsia

apresentaram 61.1% (n=11) de sintomatologia dolorosa em relação aos casos

recidivantes que apresentaram 83.3% (n=15) e não expuseram diferenças entre os

grupos (p=0.727). Em relação aos casos não recidivantes, estes apresentaram

sintomatologia em 55% (n=11) e não exibiram associação significativa entre os grupos

(p=1.000), tabela 3.

Sobre o tratamento empregado nos casos recidivantes, na 1 ª biópsia o primeiro

tratamento de escolha foi a marsupialização ou descompressão 33.3% (n=6), na

recidiva 5.6% (n=1) e nos casos não recidivantes 15% (n=3). Sobre a enucleação

isolada, na 1ª biópsia foram 11.1% (n=2), igualmente aos casos de recidiva também,

assim como nos casos não recidivantes cuja enucleação isolada foi realizada em

10.0% (n=2). Além disso, não apresentou associação significativa entre os grupos

(p=0.419). Na enucleação com manejos adicionais (curetagem, solução de Carnoy),

na 1ª biópsia foram 16,7% dos casos (n=3), já na recidiva foram 11.1% (n=2) e nos

casos não recidivantes 30.0% (n=6).

Já na ressecção com manejos adicionais (solução de Carnoy, curetagem), na

1ª biópsia não houve nenhum caso, na recidivante foram 5.6% dos casos (n=1) e nos

não recidivantes nenhum caso também. Em relação a ostectomia com manejos

adicionais (solução de Carnoy, curetagem), nos casos de 1ª biópsia tiveram 33.3%

(n=6), na recidiva houve sua maior quantidade de 66.6% (n=12), e nos casos não

recidivantes foram 45% (N=9), sendo o tratamento mais frequente entre os

recidivantes e os não recidivantes. Tratando-se da curetagem com manejos adicionais

(solução de Carnoy) na 1ª biópsia foram 5.6% (n=1) dos casos, nas recidivas não

Casos recidivantes e não recidivantes

Características imaginológicas 1ª biópsia n (%)

Recidiva n (%)

Controle n (%)

R.R (IC95%) p

Loculariedade

Multilocular 9 (50.0) 10 (55.6) 13 (65.0) 0.76 (0.43-1.35) 1.000a

Unilocular 9 (50.0) 8 (44.4) 7 (35.0) 0.350b

Bordas

Bem delimitadas 14 (77.8) 12 (66.7) 16 (80.0) 0.87 (0.68-1.12) 0.687a

Irregulares/ osteolíticas 3 (16.7) 5 (27.8) 1 (5.0) 0.601c

NI 1 (5.5) 1 (5.5) 3 (15.0)

25

ocorreu nenhum caso e nos não recidivantes também não houve nenhum caso,

conforme tabela 3.

Os manejos adicionais aos tratamentos de escolha foram a aplicação da

solução de Carnoy e/ou curetagem. No grupo das lesões recidivantes, que receberam

o primeiro tratamento observamos 04 casos com aplicação da solução de Carnoy e

03 deles empregaram a curetagem somente como manobras adicionais. No grupo

após o segundo tratamento tivemos 13 aplicações da solução de Carnoy e 03

curetagem associada ao uso da solução de Carnoy. No grupo controle tivemos a

aplicação da solução de Carnoy em 09 casos e a curetagem em 04 casos.

O tempo médio de recidiva foi de 21.22 ± 19.26 meses e variou de 2 a 71

meses. O tempo total de acompanhamento para os casos não recidivantes foi de

109.5 ± 30.5 meses variando de 59 a 150 meses. O tempo médio de acompanhamento

do tratamento após a recidiva foi de 46.3 ± 68.0 meses variando de 9 a 295 meses.

26

Tabela 3 – Sintomatologia e tratamento empregado nos casos que apresentaram recidivas e os casos controles.

Sintomatologia e tratamento das lesões

Casos recidivantes Controle

1ª biópsia

n (%)

Recidiva

n (%)

Casos não

recidivantes

n (%)

p

Sintomatologia

Presente 11 (61.1) 15 (83.3) 11 (55.0) 0.727a

Ausente 5 (27.8) 3 (16.7) 5 (25.0) 1.000b

NI 2 (11.1) - 4 (20.0)

Tratamento

Marsupialização ou descompressão 6 (33.3) 1 (5.6) 3 (15.0) -

Enucleação isolada 2 (11.1) 2 (11.1) 2 (10.0) 0.419b*

Enucleação com adicionais 3 (16.7) 2 (11.1) 6 (30.0)

Ressecção com adicionais - 1 (5.6) -

Ostectomia com adicionais 6 (33.3) 12 (66.6) 9 (45.0)

Curetagem com adicionais 1 (5.6) - -

aMcNemar test; bQui-quadrado de Pearson; b* Qui-quadrado Linear by linear. NI: Não informado.

Sobre a relação de tempo livre de recorrência e os cistos satélites, foram 8 o

número de casos que possuíam essa característica e 8 também foi a quantidade de

eventos, que envolve apenas os episódios de recidiva, já que existem cistos satélites

apenas nesses casos. A taxa estimada para o tempo livre de recidiva na ausência do

cisto satélite é 66%, ou seja, os casos que não apresentam cistos satélites apresentam

66 vezes mais tempo livre de recidiva do que os que apresentam esse achado, tabela

4.

Na espessura epitelial, o epitélio atrófico esteve em 25 casos, tanto recidivantes

quanto não recidivantes, e o número de eventos nos cistos recidivantes esteve em 11

casos. Sobre o tempo livre de recidiva, o epitélio atrófico possui 55 vezes mais tempo

livre de recidiva, quando comparado ao epitélio hiperplásico.

Os espaços císticos foram correspondentes a n=22, tanto de recidiva quanto

os casos controle, sendo que este achado esteve presente em nove casos

recidivantes. O tempo livre de recidiva na ausência dos espaços císticos foi de 43%,

concluindo-se que em 43 vezes tem mais tempo livre de recidiva do que na presença

desses espaços císticos.

27

Tabela 4– Relação do tempo livre de recorrência e os achados clínicos, morfológicos radiográficos e tratamento.

HR: Hazard ratio; IC 95%: Intervalo de confiança de 95%; *resultados estatisticamente significativos pelo Log-tank test.

Em relação ao infiltrado inflamatório, o total dos casos foi de 23 e o número de

eventos de casos recidivantes foram 16. O tempo livre de recidiva corresponde a 86%,

ou seja, 86 vezes mais tempo livre de recidiva na ausência do infiltrado inflamatório

do que na presença.

Na sintomatologia, o número de todos os casos foi n=22, já os de casos

recidivantes (número de eventos) corresponde a 11. A sintomatologia para o tempo

livre de recidiva é de 50%, ou seja, o tempo livre de recidiva é o mesmo tanto na

ausência de sintomatologia como na presença também.

n Nº de eventos

Tempo livre de recidiva (IC 95%)

HR (IC 95%) p

Cistos satélites

Presente 8 8 0.12 (0.00 – 0.42) 6.83 (2.53 – 18.45) <0.001*

Ausente 30 10 0.66 (0.46 – 0.80)

Espaços císticos

Presente 22 9 0.58 (0.35 – 0.75) 0.66 (0.26 – 1.68) 0.382

Ausente 16 9 0.43 (0.19 – 0.65)

Espessura epitelial

Atrófico 25 11 0.55 (0.33 – 0.72) 1.31 (0.51 – 3.39) 0.564

Hiperplásico 13 7 0.46 (0.19 – 0.69)

Infiltrado inflamatório

Presente 23 16 0.29 (0.12 – 0.48) 8.05 (1.84 – 35.29) 0.001*

Ausente 15 2 0.86 (0.56 – 0.96)

Sintomatologia

Presente 22 11 0.50 (0.28 – 0.68) 0.83 (0.28 – 2.40) 0.238

Ausente 10 5 0.50 (0.18 – 0.75)

Loculação cística

Multilocular 22 9 0.58 (0.35 – 0.75) 1.50 (0.59 – 3.79) 0.382

Unilocular 16 9 0.43 (0.19 – 0.65)

Bordas da lesão

Bem delimitadas 30 14 0.52 (0.33 – 0.68) 0.99 (0.94 – 1.04) 0.154

Irregulares e osteolíticas 4 3 0.25 (0.00 – 0.66)

Tratamento

Marsupialização ou descompressão e curetagem

10 7 0.30 (0.07 – 0.57) 0.64 (0.35 – 1.15) 0.176

Enucleação 13 5 0.61 (0.30 – 0.81)

Ressecção e ostectomia 15 6 0.59 (0.30 – 0.79)

28

Tratando-se da loculação cística, temos os casos multiloculares, na qual o n=22

envolvendo tanto os casos recidivantes quanto os não recidivantes, já o número de

eventos que envolve os casos apenas recidivantes é de 9. Sobre o tempo livre de

recidiva, corresponde a 58%, na qual os multiloculares têm 58 vezes mais tempo livre

de recidiva. Em contrapartida, os uniloculares possuem no total de casos n=16 e os

casos apenas recidivantes (número de eventos) de nove. O tempo livre de recidiva

dos uniloculares corresponde 43%, sendo 43 vezes mais tempo livre de recidiva por

serem uniloculares.

As bordas da lesão bem delimitas tiveram o n=30 e o número de eventos

correspondente a 14. O tempo livre de recidiva é 52%, ou seja, os casos de bordas

de lesão bem delimitada têm 52 vezes mais tempo livre de recidiva. Já as bordas da

lesão irregulares e osteolíticas apresentaram o total dos casos recidivantes e não

recidivantes de 4. Já o número de eventos de 3, com o tempo livre de recidiva foi de

apenas 25% em relação às bordas bem delimitadas.

Em se tratando do tratamento, a marsupialização ou descompressão e

curetagem possuem o n=10 e o número de eventos de 7, que são os casos de recidiva.

O tempo livre de recidiva corresponde a apenas 30%, sendo assim, 30 vezes mais

tempo livre de recidiva por ter optado por esse tipo de tratamento. Já a enucleação

teve o número de casos totais tanto de recidivantes quanto de não recidivantes igual

a 13 e o número de eventos de 7, que são os casos que sofreram apenas recidiva.

A respeito do tempo livre de recidiva, o percentual apresentado é 61%, ou seja,

61 vezes mais tempo livre de recidiva por ter feito a enucleação como tratamento. A

ressecção e ostectomia tem o n=15 e o número de eventos sendo 6. O tempo livre de

recidiva corresponde a 59%, sendo 59 vezes mais tempo livre de recidiva quando

realizado esses tratamentos.

Quando se trata do HR apresentado na tabela, quando seu valor é maior que

1, há um maior risco de recidiva do ceratocisto odontogênico dos eventos expostos às

características clínicas, morfológicas, radiográficas e de tratamento. As

características que apresentaram HR maior que 1 foram a presença dos cistos

satélites, o epitélio hiperplásico, a presença de infiltrado inflamatório e a

multiloculariedade cística, porém apenas a presença dos cistos satélites e a presença

do infiltrado inflamatório apresentaram resultados estatisticamente significativos

(p<0.001 e p=0.001, respectivamente) (Figura 1).

29

Figura 1 - Curva de Kaplan-Meier relativa ao tempo livre de recorrência para os casos de ceratocisto odontogênico. A, B, C e D confere as características morfológicas analisadas. E e F são relativas às acterísticas radiográficas. G e H estão relacionadas às características clinicas de sintomatologia e o tratamento empregado. *Variáveis estatisticamente significativas para o teste de Log-rank.

30

7 DISCUSSÃO

O ceratocisto odontogênico, com o passar dos anos, já recebeu várias

nomenclaturas diferentes. Há algum tempo atrás era denominado como Tumor

Odontogênico Ceratocístico, e atualmente, o Ceratocisto Odontogênico, de acordo

com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2017. Ele é

considerado um tumor odontogênico, devido à sua agressividade, potencial de

crescimento, natureza neoplásica e alto índice de recorrência, variando de 22% a

60%, segundo Varoli et al. (2010).

Tolentino et al. (2008) relata na literatura que a maioria dos casos de

ceratocistos odontogênicos são diagnosticados entre a segunda e a terceira décadas

de vida, sendo no estudo presente um diagnóstico maior entre a primeira e terceira

década. Ainda na literatura, é descrito que o gênero masculino é ligeiramente mais

afetado, diferentemente do estudo apresentado, no qual a maioria dos casos eram do

gênero feminino.

Em se tratando da localização da lesão, a literatura afirma que a mandíbula é

acometida de 60 a 90% dos casos, com elevada tendência de envolvimento da região

posterior e ramo ascendente, o que é confirmado neste estudo, cuja maioria dos casos

foram em mandíbula posterior, seguido pela mandíbula anterior. Em relação a cor da

pele, o estudo constatou que foi acometida uma maioria de pacientes de raça branca,

o que condiz com os artigos, cujos conteúdos relatam maior ocorrência em pacientes

ditos brancos, conforme Varoli et al. (2010). Dessa forma, os aspectos clínicos da

lesão descrita no presente trabalho estão, em parte, em concordância com os

encontrados na literatura de pesquisa.

Tratando-se do diagnóstico inicial, a literatura diz que a principal lesão citada

nas hipóteses diagnósticas é o ameloblastoma, segundo Varoli et al. (2010), o que

difere do estudo apresentado, que afirma o ceratocisto odontogênico como

diagnóstico inicial, seguido de cistos inflamatórios, cisto dentígero e depois

ameloblastoma.

Em relação às características histológicas, existem aquelas que são gerais,

presentes tanto nos casos de recidiva quanto nos não recidivantes, não interferindo

de forma direta nessa questão. Então, como diz na literatura de Oliveira et al. (2013),

citando as células basais hipercromáticas como característica geral da lesão. Já

Fonseca et al. (2010) afirma a existência de um epitélio de cinco a oito camadas de

31

células, presença de células basais corrugadas com núcleos em paliçada, o que

condiz com os resultados da pesquisa realizada.

O ceratocisto odontogênico necessita de maiores investigações, pois apresenta

alto índice de recidiva local, conforme relatos presentes em várias literaturas. As

recidivas podem ocorrer por apresentarem cistos satélites ou cistos menores

interligados à lesão principal e também em relação ao tipo de tratamento e as

dificuldades técnicas na remoção cirúrgica do ceratocisto. Um ponto relacionado a

recidiva são as células epiteliais da lesão, que apresentam capacidade proliferativa

superior relacionada a fatores inerentes desconhecidos do próprio epitélio ou atividade

enzimática na cápsula fibrosa, conforme a concepção de Fonseca et al. (2010).

Relacionando com o estudo presente, foram encontradas em vários casos de

recidiva a presença de cistos satélites, o que poderia confirmar a recorrência das

mesmas junto ao tipo de tratamento utilizado para a remoção da lesão e também para

ter um cuidado com suas margens. Os cistos satélites são sinais de uma possível

recidiva do ceratocisto odontogênico. Assim, a presença deles em parte da cápsula

dentro da cavidade está associada à recorrência.

Sobre o prognóstico da lesão, o acesso aos cistos satélites é determinante.

Além disso, eles não são identificáveis em radiografias, o que prejudica a definição da

margem cirúrgica e qual tratamento será suficiente para remover todos os

remanescentes da lâmina dentária e os cistos satélites. Porém, o tratamento das

margens da lesão não é satisfatório para evitar a recidiva, pois a presença de cistos

em áreas distantes da lesão primária, longe nas margens ósseas tratadas, pode ser o

responsável pelo alto índice de recorrência também, como relata Balmick et al. (2011).

Tendo em vista o até aqui exposto, somando-se os conhecimentos de Carneiro

et al. (2012), constata-se que a presença de remanescentes celulares da lâmina

dentária, junto aos cistos satélites é um dos motivos para explicar a sua alta recidiva

associada ou a proliferação celular da cápsula cística, sendo uma literatura que condiz

com o estudo presente.

Tratando-se de infiltrado inflamatório, na literatura consta que o ceratocisto

odontogênico não é uma lesão que apresenta grande quantidade de inflamação,

segundo consta Pereira et al. (2012) e Lira et al. (2010). Assim, no estudo presente o

infiltrado inflamatório esteve presente nos casos de 1ª biópsia e recidiva, não sendo

marcante nos casos não recidivantes.

32

No que diz respeito às características radiográficas, as imagens radiológicas

são caracteristicamente radiolúcidas e circundadas em sua maioria por uma imagem

radiopaca, apresentando-se na maior parte dos casos como multiloculares, porém,

também pode ser em forma unilocular, daí surge uma dificuldade para o diagnóstico

de certeza, como afirmado na literatura por Fonseca et al. (2010). Relacionando com

a pesquisa presente, percebe-se que existem casos tanto multiloculares como

uniloculares, sendo maioria os multiloculares.

Em conjunto com as características radiográficas, temos os espaços císticos,

nos quais, em lesões multiloculares, os espaços císticos são presentes, e em lesões

uniloculares, há a ausência desses espaços. Assim, como na questão multilocular e

unilocular, existiu uma maior quantidade de casos com espaços císticos

(multiloculares) e uma menor com ausência de espaços císticos (uniloculares). O fato

da lesão ser multilocular pode facilitar numa possível recidiva no futuro, pois devido

ter muitos espaços císticos, dificultaria o tratamento e na remoção de todos os locus

da lesão.

Sobre a sintomatologia, a fase inicial do ceratocisto odontogênico geralmente

é assintomática, podendo ser detectada em exames radiográficos de rotina. Mas em

fases mais avançadas, podem apresentar sintomas como tumefação, alterações no

posicionamento dental, dor, trismo e parestesia, como relatado por Pereira et al.

(2012). Já Antunes et al. (2007) afirma na literatura que as lesões de maior tamanho

podem estar associadas à sintomatologia dolorosa, tumefação ou drenagem. Porém,

algumas extremamente grandes podem mostrar-se assintomáticas, não existindo uma

regra para a presença de sintomatologia associada. Entretanto, na pesquisa realizada,

a maioria dos casos tanto recidivantes como não recidivantes tiveram sintomatologia

dolorosa, contradizendo a literatura dos autores apresentados.

Relacionando a sintomatologia com o tamanho da lesão, Antunes et al. (2012)

não acharam relação entre a presença de sintomatologia dolorosa e o tamanho das

mesmas, sendo essa distribuição aleatória, como no estudo presente. Citando

somente o tamanho da lesão, percebe-se que as lesões recidivantes possuem um

tamanho maior do que as lesões iniciais de 1ª biópsia.

O ceratocisto odontogênico apresenta sua recidiva mais relacionada à natureza

da lesão do que qual técnica cirúrgica será utilizada como tratamento. Sua cápsula

fina e friável junto a formação de septos e bordas irregulares conforme a lesão cresce,

dificulta a remoção da cavidade óssea através da enucleação por curetagem, então,

33

em casos como esses, a melhor opção seria a ostectomia periférica, como relata

Balmick et al. (2011).

O tratamento preconizado para o ceratocisto odontogênico é o cirúrgico, sendo

relatadas diversas técnicas, das quais as mais importantes são a remoção total da

cápsula cística e a ostectomia periférica ao tumor. A técnica de marsupialização é um

dos tratamentos de descompressão do ceratocisto odontogênico, seguida ou não de

enucleação em cistos de grandes proporções e em pacientes jovens. Um dos métodos

utilizados também é a adição a essa técnica da cauterização com eletrocautério ou

aplicação de solução de Carnoy é bastante considerada.

Assim, as lesões que comprometam tecidos moles adjacentes, com

rompimento das corticais ósseas, é indicado um tratamento mais agressivo, como a

ressecção óssea com margem livre, que se justificaria pelo risco de uma possível

recidiva. Além disso, a técnica cirúrgica mais utilizada no tratamento de ceratocisto

odontogênico é a enucleação acompanhada de curetagem óssea. Mas, pelo alto

índice de recidiva, o uso da ostectomia periférica por brocas junto a solução de carnoy

tem aumentado, como relatado por Fonseca et al. (2010) na literatura. Então, no

estudo presente, em relação ao tratamento, o mais utilizado foi a ostectomia periférica

com solução de carnoy, condizendo dessa forma com o artigo.

Seguindo ainda o raciocínio de Fonseca et al. (2010), a preocupação pelo tipo

de técnica cirúrgica a ser utilizada nos casos de ceratocisto odontogênico seria

referente à presença de cistos pequenos, ditos cistos satélites, que se alojam ao redor

da lesão principal, geralmente aderidos à membrana cística, o que, dependendo do

tipo de tratamento escolhido, pode não retirar esses cistos, ocasionando uma possível

recidiva.

A marsupialização, que consiste na remoção de parte da mucosa e também da

cápsula cística, cria uma abertura que comunica o meio interno com o meio externo,

suturando a cápsula cística com a mucosa bucal e coloca-se um obturador para

manter a abertura, objetivando com que a lesão diminuísse de tamanho e houvesse

osteogênese na região atingida, diminuindo a possibilidade de complicações, como

cita Balmick et al. (2011). Pode-se relacionar com os casos que sofreram biópsia

incisional no estudo para se descobrir o correto diagnóstico e também na intenção de

regredir a lesão existente.

Em se tratando da enucleação, ela consiste na remoção total da lesão com

manipulação da mesma, além disso possuindo uma menor morbidade cirúrgica, mas

34

sozinha resulta em pior prognóstico, tendo a indicação de utilizar métodos adicionais

para minimizar a recorrência como a solução de carnoy e crioterapia, que promovem

a cauterização e necrose óssea superficial, destruindo remanescentes epiteliais da

lâmina dentária das margens ósseas diminuindo a recorrência.

Além disso, a marsupialização pode ser realizada antes da enucleação, com o

intuito de reduzir o tamanho da lesão, como descrito por Balmick et al. (2011) na

literatura. Isso pode ser observado na pesquisa presente nos casos em que tiveram

enucleação isolada e enucleação com manejos adicionais, totalizando uma grande

parte dos tratamentos escolhidos.

Com relação a ostectomia periférica, é utilizada com o mesmo intuito da

enucleação isolada, mas resulta em um menor índice de recidiva. Segundo Balmick

et al. (2011), conforme o crescimento da lesão dificulta a remoção da cavidade óssea

através da enucleação por curetagem, a ostectomia periférica se torna a melhor opção

nos casos recidivantes, como notado na pesquisa que se trata de casos recidivantes

de ceratocisto odontogênico e o tratamento mais utilizado foi a ostectomia periférica

com adicionais.

Balmick et al. (2011) relata que a ressecção não tem relação com a recidiva,

porém é um procedimento muito agressivo com potencial de causar danos estéticos

e funcionais para o paciente. É a opção terapêutica somente quando outros

tratamentos não foram suficientes para controlar o crescimento da lesão e

cirurgicamente condiz com uma parte de tecido saudável teoricamente também sendo

retirado, além da lesão em si. Assim, comprova-se essa afirmação no estudo, no qual

foram pouquíssimos os casos de ressecção.

No que se refere a recorrência, na enucleação é de 17 a 56 %. Com a solução

de Carnoy é reduzida para 9% e a ressecção é a técnica com menor recorrência, como

relatado por Balmick et al. (2011). E, ressalta-se também que os critérios de escolha

da técnica são a área a ser operada e o tamanho da lesão.

35

8 CONCLUSÃO

De acordo com o resultado desse estudo, concluiu-se que os achados

morfológicos dos cistos satélites e presença de infiltrado inflamatório são prováveis

indicadores prognósticos de recidiva da lesão, como também demonstraram estar

associados a um menor tempo livre de recidiva. Os aspectos radiográficos analisados

(padrão unilocular e multilocular) não constituem ferramenta útil no prognóstico de

recorrência do ceratocisto odontogênico. O tamanho da lesão não influenciou na

recorrência da lesão, assim como o tratamento instituído também não influenciou na

recorrência.

A pesquisa afirma que são necessários mais estudos envolvendo a análise dos

cistos satélites e das citocinas liberadas pelo infiltrado inflamatório, para se entender

melhor sua relação com a recidiva da lesão.

36

REFERÊNCIAS

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TOLENTINO, Elen de Souza. Nova classificação da OMS para tumores odontogênicos: o que mudou?. Revista da Faculdade de Odontologia - Upf, [s.l.],

v. 23, n. 1, p.1-5, 15 ago. 2018. UPF Editora

38

APÊNDICE 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa: Análise comparativa das características

clínicas, radiográficas e histológicas de biópsias incisionais e excisionais de ceratocistos

odontogênicos, que tem como pesquisador responsável Prof. Hébel Cavalcante Galvão.

Esta pesquisa pretende analisar e comparar as características clínicas, radiográficas e

histológicas de biópsias incisionais e excisionais de ceratocistos odontogênicos e averiguar se existem

características que predizem o valor prognóstico.

O motivo que nos leva a fazer este estudo é avaliar as biópsias incisionais e a biópsias

excisionais no intuito de verificar se o tipo de tratamento interfere na recorrência da lesão.

Caso você decida participar, seu prontuário e amostra do tecido da lesão serão registrados em

uma tabela no programa Microsoft Office Excel com as principais informações que a pesquisa

necessita.

Pode acontecer um desconforto no momento da realização do exame da gengiva que será

minimizado com o cuidado do pesquisador e você terá como benefício a definição de seu diagnóstico

periodontal.

Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você terá direito

a assistência gratuita que será prestada pelo pesquisador responsável Prof. Hébel Cavalcante Galvão.

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da

pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.

Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em

congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe

identificar.

Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local

seguro e por um período de 5 anos.

_________________ (rubrica do Participante/Responsável legal)

___________________ (rubrica do Pesquisador)

1 / 2

39

Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo

pesquisador e reembolsado para você.

Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será

indenizado.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador

responsável Prof. Dr. Hébel Cavalcante Galvão.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados

serão coletados nessa pesquisa, e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar

da pesquisa Análise comparativa das características clínicas, radiográficas e histológicas de biópsias

incisionais e excisionais de ceratocistos odontogênicos, no Departamento de Odontologia – UFRN,

Natal-Rio Grande do Norte, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos

e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

Natal, 03 de abril de 2018.

__________________________________________________________________

Assinatura do participante da pesquisa

Declaração do pesquisador responsável

Como pesquisador responsável pelo estudo Análise comparativa das características clínicas,

radiográficas e histológicas das biópsias incisionais e excisionais do ceratocisto odontogênico, declaro

que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e

direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo

e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.

Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei

infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde –

CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.

Natal, 03 de abril de 2018.

____________________________________________________________________________

Prof(a) Dr(a) Hébel Cavalcante Galvão

2 / 2

Impressão datiloscópica do

participante

40

APÊNDICE 2

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Odontologia

FICHA CLÍNICA

DADOS PESSOAIS

Data de Nascimento:

Raça:

Endereço Residencial:

Profissão:

Fone:

Escolaridade:

1) Características clínicas

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2) Características radiográficas:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Nome:

Idade: Sexo:

Carteira de Identidade:

CPF:

41

3) Características histológicas:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4) Tipo de biópsia:

( ) Incisional ( ) Excisional

5) Recorrência:

( ) SIM ( ) NÃO

__________________________________________

Assinatura