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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA

FAMÍLIA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Rejane Marta de Medeiros

ÓBITO INFANTIL: QUALIDADE DAS INVESTIGAÇÕES DO MUNICÍPIO

DE NATAL/RN

Natal / RN

2016

Rejane Marta de Medeiros

ÓBITO INFANTIL: QUALIDADE DAS INVESTIGAÇÕES DO

MUNICÍPIO DE NATAL/RN

Trabalho apresentado ao Programa do Mestrado Profissional em Saúde da Família, da Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do grau de Mestre.

Orientador (a): Prof.ª Drª Karla Patrícia Cardoso Amorim Co-orientador (a): Prof.ª Drª Tatyana Maria Silva de Souza Rosendo Área de concentração: Saúde da Família Linha de Pesquisa: Atenção e Gestão do Cuidado em Saúde

Natal / RN

2016

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

Medeiros, Rejane Marta de.

Óbito infantil: qualidade das investigações do município de Natal/RN / Rejane Marta de Medeiros. - Natal, 2016.

80f.: il.

Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde da Família no

Nordeste) - Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Orientadora Profa. Dra. Karla Patrícia Cardoso Amorim. Coorientadora: Profa. Dra. Tatyana Maria Silva de Souza

Rosendo.

1. Mortalidade infantil - Dissertação. 2. Sistemas de

informação sobre mortalidade - Dissertação. 3. Qualidade da

investigação - Dissertação. I. Amorim, Karla Patrícia Cardoso. II.

Rosendo, Tatyana Maria Silva de Souza. III. Título.

RN/UF/BSCCS CDU 314.14-053.2

Aos meus pais, Lucas (in

memoriam) e Mirinha, por

terem me ensinado a ser uma

pessoa cada vez melhor.

AGRADECIMENTOS

A Deus por me permitir viver esse momento.

A minha adorável mãe Mirinha pelo cuidado que teve

comigo nos intensos momentos que vivi nessa longa

caminhada.

A minha família por ser fundamental em minha vida.

A minha querida sobrinha Rayonara pela paciência e

importante ajuda nos trabalhos.

Ao meu eterno namorado Cleilson por seu amor e carinho

e me fazer acreditar sempre no impossível.

Aos meus colegas de turma pelos momentos de alegrias e

angústias compartilhadas e pela construção de novas

amizades.

A minha querida Flávia meu muito obrigado pelo

carinho, dedicação e amor em seus gestos.

Aos professores pela sabedoria em seus ensinamentos.

Aos meus amigos por se alegrarem com minhas conquistas.

Aos meus colegas de trabalho pelo incentivo e apoio

quando mais precisei.

A minha orientadora Prof.ª Dr.ª Karla Patrícia Cardoso

Amorim por acreditar em meu sonho e ajudar a conquistá-

lo.

A Prof.ª Dr. ª Tatyana Maria Silva de Souza Rosendo pela

transmissão dos conhecimentos e valiosa contribuição na

orientação compartilhada.

Ao Prof. Dr. Thiago Gomes da Trindade pela contribuição

competente e cuidadosa na qualificação e defesa do meu

trabalho.

Ao prof. Dr. Leocir Pessini meu agradecimento pela ilustre

participação em minha banca de defesa.

À coordenação do Mestrado Profissional em Saúde da

Família, na pessoa da Prof.ª Dr.ª Geórgia Sibele, pelo

carinho e alegria contagiante na condução de todo

processo, tornando nossos sonhos em realidade.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Distribuição das unidades de saúde pelos distritos do município de

Natal/RN no ano de 2014. .............................................................................................................30

Figura 2 – Diagrama da distribuição quanto à conclusão da investigação sobre a

evitabilidade do óbito. ....................................................................................................................33

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Escores do grau de completude do preenchimento dos campos da DO e

FS. ...................................................................................................................................................32

Tabela 2 – Grau de preenchimento das variáveis da Declaração de Óbito, com

critério de completude. Natal/RN, 2010 a 2015. .........................................................................37

Tabela 3 – Grau de preenchimento das variáveis da Ficha Síntese, com critério de

completude. Natal/RN, 2010 a 2015. ...........................................................................................39

Tabela 4 – Proporção da incompletude dos campos da DO, verificando as

alterações realizadas no item 8.1 e 8.2 da FS. Natal/RN, 2010 a 2015. ..................................43

Tabela 5 – Proporção das inconsistências encontradas nas variáveis preenchidas

da DO, verificando as correções realizadas das variáveis na FS. Natal/RN, 2010 a

2015. ...............................................................................................................................................45

Tabela 6 – Proporção das inconsistências encontradas nas variáveis preenchidas

da FS. Natal/RN, 2010 a 2015. .....................................................................................................45

Tabela 7 – Inconsistência na classificação da evitabilidade da causa do óbito após

a investigação. Natal/RN, 2010 a 2015. .......................................................................................47

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Quantitativos de nascidos vivos, óbitos infantis notificados e TMI do

município de Natal/RN entre os anos de 2007 e 2016. ........................................................ 21

Gráfico 2 – Número de óbitos infantis notificados e percentual dos Investigados.

Natal/RN, 2010 a 2015. ....................................................................................................... 34

Gráfico 3 – Percentual de óbitos investigados dentro do prazo de 120 dias.

Natal/RN, 2010 a 2015. ....................................................................................................... 35

Gráfico 4 – Distribuição de frequência por dias de atraso. Natal/RN, 2010 a 2015. ............ 36

Gráfico 5 – Distribuição dos valores mínimo, máximo, média e desvio padrão do

tempo de atraso da investigação do óbito. Natal/RN, 2010 a 2015. ..................................... 37

Gráfico 6 – Percentual do grau de completude entre a Declaração de Óbito e Ficha

Síntese. Natal/RN, 2010 a 2015........................................................................................... 42

RESUMO

A investigação da Mortalidade Infantil é uma importante estratégia que permite dar

visibilidade ao perfil dos óbitos, e a boa qualidade das informações se faz necessária

para garantir a eficiência da vigilância dos óbitos e subsidiar ações de controle e

prevenção de novos eventos. Apesar de importantes avanços nos Sistemas de

Informação, em especial o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), alguns

estudos apontam fatores que comprometem a qualidade das informações, sobretudo

os relacionados à completude e à consistência. Esse estudo tem o objetivo de

analisar a qualidade das investigações dos óbitos infantis do município de Natal/RN,

no período de 2010 a 2015. Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo

transversal, de natureza exploratória e descritiva, que será realizado através de uma

abordagem quantitativa. Foram utilizados os dados do SIM municipal, considerando

o universo dos óbitos de menores de um ano, de mães residentes em Natal/RN,

ocorridos entre os anos de 2010 a 2015. A completude e a consistência foram

analisadas a partir das variáveis contidas na Declaração de Óbito (DO) e na Ficha

Síntese (FS). Os resultados mostraram que ocorreu uma ascensão gradual na

proporção de investigação dos óbitos notificados ao longo dos anos do estudo, no

entanto foram observados atrasos significativos para sua conclusão. O

preenchimento das variáveis contidas na DO e na FS foi considerado satisfatório,

entretanto algumas inconsistências foram encontradas nos dados, mostrando a

necessidade de melhorar a qualidade dos registros nas investigações.

Palavras-chave: Mortalidade Infantil; Sistemas de Informação sobre Mortalidade;

Qualidade da Investigação.

ABSTRACT

The investigation of infant mortality is an important strategy that allows visibility to the

profile of the deaths, and the good quality of the information is necessary to ensure

the monitoring of deaths efficiency and support actions to control and prevention of

new events. Despite important advances in information systems, in particular

Information System Mortality (ISM), some studies point to factors that compromise

the quality of information, especially those related to the completeness and

consistency. This study aims to analyze the quality of investigations of infant deaths

in the city of Natal/RN, in the period between 2010 and 2015. This is an

epidemiological cross-sectional study, exploratory and descriptive, which will be held

through a quantitative approach. The data of the municipal ISM were used, and

included the deaths of children under one year of mothers living in Natal/RN,

occurred the years between 2010 and 2015. The completeness and consistency

were analyzed from the variables contained in Death Certificate (DC) and Summary

Sheet (SS). The results showed that there was a gradual rise in the proportion of

investigation of deaths reported over the years of the study, however were observed

significant delays to completion. Fulfilment of the variables contained in the DC and

SS was considered satisfactory, but some inconsistencies were found in the data

showing the need to improve the quality of records in investigations.

Keywords: Child Mortality; Information Systems mortality; Research Quality.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................16

2. OBJETIVOS .........................................................................................................................................19

2.1. OBJETIVO GERAL ............................................................................................................................19

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................19

3. REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................................................20

3.1. MORTALIDADE INFANTIL ..................................................................................................................20

CONCEITOS E CARACTERÍSTICAS ................................................................................................................20

HISTÓRICO E MARCOS LEGAIS .....................................................................................................................22

O CAMINHO A SER PERCORRIDO ..................................................................................................................25

3.2. QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES NA VIGILÂNCIA DE ÓBITOS ..............................................................27

4. MÉTODO ..............................................................................................................................................28

4.1. TIPO DE ESTUDO .............................................................................................................................28

4.2. CENÁRIO DO ESTUDO......................................................................................................................28

4.3. COLETA DOS DADOS .......................................................................................................................31

4.4. ANÁLISE DOS DADOS ......................................................................................................................31

5. RESULTADOS .....................................................................................................................................33

5.1. COBERTURA DA INVESTIGAÇÃO.......................................................................................................34

5.2. PRAZO DA INVESTIGAÇÃO ...............................................................................................................34

5.3. COMPLETUDE DAS VARIÁVEIS .........................................................................................................37

5.4. ALTERAÇÃO DOS CAMPOS NÃO PREENCHIDOS ................................................................................43

5.5. CONSISTÊNCIA DOS DADOS ............................................................................................................44

5.6. CAUSA BÁSICA DO ÓBITO E SUA EVITABILIDADE ...............................................................................46

6. DISCUSSÃO ........................................................................................................................................48

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................................53

REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................54

APÊNDICE A – JUSTIFICATIVA PARA DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO

LIVRE ESCLARECIDO................................................................................................................................59

APÊNDICE B - FICHA SÍNTESE ................................................................................................................60

APÊNDICE C - FICHA SÍNTESE ................................................................................................................61

ANEXO A – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE

AMBULATORIAL) – PÁGINA 1..................................................................................................................62

ANEXO B – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO C– FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO D – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO E– FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (ENTREVISTA

DOMICILIAR) – PÁGINA 1 .........................................................................................................................66

ANEXO F – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (ENTREVISTA


ANEXO G – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (ENTREVISTA


ANEXO H – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (ENTREVISTA


ANEXO I – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (ENTREVISTA


ANEXO J – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (ENTREVISTA


ANEXO K – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE

HOSPITALAR) – PÁGINA 1 .......................................................................................................................72

ANEXO L – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO M – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO N – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO O – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO P – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL (SERVIÇO DE SAÚDE


ANEXO Q – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL E FETAL (SÍNTESE,

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES) – PÁGINA 1 .............................................................................78

ANEXO R – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL E FETAL (SÍNTESE,


ANEXO S – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL E FETAL (SÍNTESE,


ANEXO T – FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO INFANTIL E FETAL (SÍNTESE,


ANEXO U – DECLARAÇÃO DE ÓBITO – PÁGINA 1..............................................................................82

16

1. INTRODUÇÃO

O nascimento de uma criança suscita nos familiares alegrias, esperanças e

expectativas sobre o futuro desse novo membro. De fato, trata-se de um evento tão

singular que o despertar dessas sensações ocorre antes mesmo do nascimento, no

período gestacional, e transpõe as fronteiras da esfera familiar. À sociedade, esse

evento traz responsabilidades sociais demandando ações nas mais variadas esferas

e entre os diversos atores, em especial, os profissionais de saúde responsáveis pela

assistência primária no período pré-natal. Antagonizando a esse movimento natural

de evolução, o óbito infantil, em especial aquele ocorrido nos primeiros dias de vida,

vem descolorir esse quadro de boas sensações e, interrompendo essa obra de vida,

fere não só a família, mas, despindo a sociedade, revela, como um indicador

sensível, o seu real grau de desenvolvimento (PEDROSA; SARINHO; ORDONHA,

2005 a).

O nível de desenvolvimento de uma sociedade é complexo de ser mensurado

por um único fator. Entretanto, pode ser avaliado por meio de indicadores de

determinadas áreas, tidas como componentes essenciais, para a caracterização do

bem-estar de uma população. No âmbito da saúde um dos indicadores relevantes é

o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) (SZWARCWALD et al., 1997).

As desigualdades sociais e a pobreza refletem no aumento da mortalidade

infantil. Nesse cenário, os serviços de saúde têm um papel fundamental na

atenuação dessa injustiça, promovendo a equidade e identificando a vulnerabilidade

daqueles que são incapazes de terem uma vida digna. No entanto, fatores como

dificuldades de acesso e de assistência à saúde e problemas na organização do

Sistema e Serviços de Saúde contribuem para sobrevida dessa população.

Promover ações que melhorem as condições de saúde da população podem tornar

a sociedade mais inclusiva.

A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) vem apresentando declínio significativo no

Brasil e em todas as regiões do país. Entre os anos de 1990 a 2011 a TMI passou

de 47,1 para 15,3 óbitos por mil nascidos vivos, superando a meta de 15,7 óbitos

estabelecida pelos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM) (ONU,2000a)

para 2015. Nesse mesmo período também se observa a diminuição significativa na

diferença entre as taxas de mortalidade entre as regiões Nordeste e Sul do país,

passando de 47,5 para 6,7. No Nordeste a redução entre os anos foi de 57,8,

17

passando de 75,8 em 1990 para 18 óbitos por mil nascidos vivos em 2011 (RIPSA,

2012a). Em Natal, Rio Grande do Norte, a TMI passou de 43,5 para 14,4 entre os

anos de 1991 a 2010 respectivamente, acompanhando a tendência nacional de

queda desse indicador (PNUD, IPEA e FJP, 2013a).

Embora no Brasil e em todas as regiões do país a redução na TMI tenha sido

importante e significativa, ainda persistem as desigualdades regionais,

especialmente nas regiões Norte e Nordeste. Desafio esse que necessita ser

superado, pois há um risco elevado de ocorrerem mortes em crianças menores de

um ano nas populações mais vulneráveis nessas regiões (BRASIL, 2014).

É importante ressaltar que o declínio da TMI se torna mais evidente no

componente pós-neonatal, quando ocorre após 7 dias de vida, por ser mais sensível

às ações que utilizam tecnologias simplificadas e de baixo custo, como às de

prevenção, promoção, diagnóstico e tratamento precoce e com a melhoria das

condições ambientais. Por outro lado, o componente neonatal, ocorrido até seis dias

de vida, tem apresentado uma redução menos expressiva e está relacionado a

fatores intrínsecos à qualidade da assistência e de acesso aos Serviços de Saúde

(MATHIAS et al, 2008). Diante desse cenário é importante monitorar esses óbitos

que ocorrem no primeiro ano de vida, com especial atenção àqueles classificados

como evitáveis, por serem eventos sentinelas na avaliação da qualidade da

assistência.

A vigilância epidemiológica é uma importante ferramenta para melhorar a

qualidade dos eventos vitais e o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)

permite dar visibilidade ao perfil dos óbitos infantis, possibilitando o monitoramento

desses eventos, com o propósito de construir indicadores a partir da análise das

informações de maneira contínua para todo território nacional (FRIAS et al, 2010a).

Apesar dos importantes avanços nas pesquisas sobre a Mortalidade Infantil em

virtude do aperfeiçoamento dos sistemas de informações, especialmente o SIM,

alguns autores identificam em seus estudos fatores que comprometem a qualidade

das informações sobre os óbitos, sobretudo os relacionados à completude, à

consistência, a baixa confiabilidade dos dados e o sub-registro. Destacam que os

sistemas de informações, quando comparados, revelam dificuldades na estimativa

do coeficiente de mortalidade, impossibilitando uma mensuração direta desse

cálculo (FRIAS et al, 2010b; MENDES et al, 2012; SZWARCWALD et al, 2002).

18

Nesse sentido, se faz necessário que as informações registradas sejam de

qualidade, uma vez que estas favorecerão ao planejamento de ações prioritárias,

com vistas à construção de diretrizes voltadas à prevenção da mortalidade.

Diante disso, esse estudo tem a perspectiva de trazer importantes

contribuições para o conhecimento dos óbitos infantis e a qualidade das suas

investigações para o município de Natal/RN, sobretudo no que diz respeito à

completude e à consistência das informações. Justifica-se pela necessidade de os

profissionais de saúde conhecerem a importância da vigilância dos óbitos infantis,

aperfeiçoando a coleta e o registro dos dados da investigação, com informações

consistentes, a fim de que possam auxiliar na elaboração de ações voltadas para a

prevenção desses eventos, em especial os evitáveis.

19

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Analisar a qualidade das investigações dos óbitos infantis do município de

Natal/RN, no período de 2010 a 2015.

2.2. Objetivos específicos

Determinar a proporção dos óbitos infantis investigados dentre os notificados.

Determinar a proporção de casos notificados que foram encerrados no prazo

de 120 dias.

Verificar a completude do preenchimento dos campos na Declaração de Óbito

(DO) e na Ficha Síntese (FS).

Verificar as alterações realizadas na FS, após investigação, dos campos não

preenchidos na DO.

Analisar a inconsistência das informações contidas na DO e na FS dos

campos preenchidos e alterações realizadas após investigação.

Analisar a consistência das informações contidas na FS referentes à Causa

Básica (CB) e à evitabilidade do óbito.

20

3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1. Mortalidade infantil

Conceitos e características

A Mortalidade Infantil é definida como o óbito que ocorreu em crianças antes de

completar um ano de vida e é um importante indicador que reflete a qualidade de

vida, o nível de desenvolvimento e as condições de saúde de uma determinada

população. A estimativa do risco de um nascido vivo morrer durante o seu primeiro

ano de vida é calculada através da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) que é dada

pelo número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, em

determinado local e período (RIPSA, 2012b).

A Mortalidade Infantil é classificada de acordo com sua complexidade e com o

período em que ocorreu o óbito: Mortalidade Neonatal refere-se ao número de óbitos

de crianças nascidas vivas, ocorridos de 0 a 27 dias de vida completos,

subdividindo-se em Neonatal Precoce, quando ocorre no período de 0 a 6 dias de

vida e Neonatal Tardia, quando ocorre de 7 a 27 dias de vida completos e

Mortalidade Pós-Neonatal, quando ocorre a partir de 28 até 364 dias de vida.

(BRASIL, 2009a). Essa classificação distinta permite avaliar os diversos fatores que

influenciam sobre o óbito e contribui para a elaboração de medidas que possam

impactar na redução do mesmo.

Estudos apontam para a redução dos óbitos infantis, sobretudo no componente

pós-neonatal e as principais causas são as doenças infecciosas e parasitárias, as

doenças respiratórias e a desnutrição, refletindo as condições de vida da população,

enquanto isso aumentam as afecções do período perinatal como a prematuridade, a

asfixia durante o parto e as infecções neonatais, causas essas relacionadas com a

qualidade da atenção à saúde (LOURENÇO, 2010). As estatísticas encontradas por

Menezes et al (2014), em seu estudo realizado em Belo Horizonte corroboram com a

tendência nacional. Em Natal/RN entre os anos de 2008 a 2012 ocorreu uma

importante diminuição na TMI, passando de 16,4 para 12,4 ressaltando que o

componente neonatal se mostrou superior ao pós-neonatal (NATAL, 2014a),

conforme pode ser observado no Gráfico 1

21

Os óbitos infantis e fetais são analisados com enfoque na evitabilidade.

Algumas classificações são utilizadas objetivando a busca de fatores que venham

esclarecer esses óbitos. No Brasil, utiliza-se a classificação da Fundação Sistema

Estadual de Análise de Dados (SEAD) (ORTIZ, 2000), onde são propostos oito

grupamentos de causas que se baseiam na causa básica do óbito infantil, codificada

de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Outra

classificação utilizada é a proposta por Malta em 2007, atualizada em 2010 (MALTA

et al, 2010a), que também organiza os óbitos utilizando como referência

grupamentos de causa básica, segundo a CID-10.

Gráfico 1 – Quantitativos de nascidos vivos, óbitos infantis notificados e TMI do município de Natal/RN entre os anos de 2007 e 2016.

Fonte: Painel de monitoramento da mortalidade infantil e fetal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016). Nota: Dados trabalhados pelo autor. Disponível em http://svs.aids.gov.br/.

O óbito neonatal é dito evitável quando a causa básica é tal que, dado o

atendimento adequado na fase pré-natal, ela não existiria e o quadro não culminaria

no óbito. Causa básica da morte é definida como a doença ou lesão que iniciou a

cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as

circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal (BRASIL,

2009b).

Os óbitos evitáveis, em sua grande maioria, ocorrem no período neonatal

precoce, até seis dias de vida, e são assim classificados por sua evolução se ocorrer

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Número de nascidos vivos

Número de óbitos infantisnotificados

TMI

22

quando é possível sua prevenção e/ou tratamento do agravo ou condição que o

determina. Segundo Lanski et al. (2002), se houvesse uma melhor assistência à

gestante e à criança 40% dos óbitos perinatais e 60% dos óbitos neonatais poderiam

ser evitados, por outro lado os óbitos ocorridos no período pós-neonatal tem

apresentado queda significativa e isso está diretamente relacionado à melhoria da

saúde da população, afirma Diniz (2011). No Brasil as principais causas de

mortalidade perinatal são: asfixia intrauterina e intraparto, o baixo peso ao nascer, as

afecções respiratórias do recém-nascido, as infecções e a prematuridade

(PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005b).

A própria dinâmica socioeconômica e o avanço tecnológico exponencial da

última década permitiram ao Brasil chegar a bons resultados nesse indicador

(PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005c). Mas, apesar dos esforços

empreendidos, há ainda uma alta incidência de mortalidade infantil no período

neonatal precoce por causas evitáveis (MARQUES, 2012), o que leva a realidade

paradoxal atual: o Brasil alcança a meta de mortalidade infantil expressa nos ODM,

mas ainda assim ostenta alto índice de ocorrência de óbitos neonatais evitáveis.

Trazendo à tona o paradoxo acima citado, surge, complementarmente, à

questão do aspecto humano no exercício do ofício do profissional de saúde, como

também um fator importante e, quiçá, também determinante, para a melhoria, como

um todo, dos indicadores de mortalidade infantil:

Para resolver esses desafios e melhorar a eficácia no atendimento à saúde, não basta investir na eficiência técnico-cientifica e na racionalidade administrativa. Qualquer atendimento à saúde, assim como qualquer relação entre gestores e equipes profissionais, é caracterizado pelas relações humanas (HILSENDEGER; NETH; BELAVER, 2010, p. 12).

Histórico e marcos legais

Em Conferência promovida pela Organização das Nações Unidas (ONU) no

ano de 2000, 191 países pactuaram um conjunto de objetivos denominados de

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) a serem alcançadas até o ano de

2015, os quais tiveram como meta melhorar a qualidade de vida da população global

e, por conseguinte, a do Brasil, na busca da redução da extrema pobreza, em todas

as suas dimensões, e garantir os direitos humanos fundamentais. Dos oito objetivos

traçados estão incluídas a redução da mortalidade infantil de crianças menores de

cinco anos, em dois terços, e a melhoria da saúde materna (ONU, 2000b).

23

Com vistas a cumprir os compromissos assumidos na Declaração do Milênio, o

governo brasileiro tem mobilizado todo o ecossistema da saúde com programas,

projetos, capacitação técnica e outros instrumentos equivalentes de modo a

melhorar os indicadores de saúde no Brasil (IPEA, 2014a). Conforme expresso nos

ODM, e já citado anteriormente, um dos principais indicadores a serem tratados é o

que faz referência à mortalidade infantil (ONU, 2000c).

A trajetória do Brasil para alcançar os objetivos propostos tem sido de

implantação de modelos de desenvolvimento que garantam avanços sociais

inclusivos e sustentáveis com vistas ao crescimento econômico reduzindo as

desigualdades sociais. O fortalecimento da participação social também auxilia no

acompanhamento das políticas públicas adotadas pelo país. No campo da saúde,

várias foram as iniciativas do governo federal no intuito de superar os desafios e

alcançar as metas e melhorar os indicadores de saúde (IPEA, 2014b).

Institucionalizada em 1994, a Estratégia Saúde da Família (ESF) vem pautada

nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), utilizando conhecimentos

tecnológicos complexos e habilidades que promovam mudanças de atitudes nos

profissionais. Tem como objetivos expandir a atenção à saúde, conferir uma melhor

qualidade na assistência ao pré-natal através do estabelecimento de vínculos e

acolhimento com resolutividade a todas as gestantes residentes em suas áreas de

abrangência, e com isso contribuir para a detecção e prevenção precoces de

problemas que venham necessitar de intervenções imediatas e evitar consequências

futuras para a gestante e seu recém-nascido (BRASIL, 2013a).

A análise dos desfechos após a implantação da ESF aponta que alguns

procedimentos e exames encontram-se consolidados independente do modelo de

atenção. Já outros serviços como imunização, uso do sulfato ferroso, número de

consultas no pré-natal, incentivo ao aleitamento materno exclusivo e práticas

educativas estão mais evidentes em serviços ofertados às gestantes na ESF. Por

outro lado, não ocorreram mudanças em determinados exames como a prevenção

do câncer de colo uterino e exames das mamas nesse grupo de mulheres nos dois

modelos de atenção (MENDONZA-SASSI et al, 2011).

Anversa et al (2012), em seu estudo que compara a qualidade do processo da

assistência pré-natal em Unidades Básicas de Saúde e da Estratégia Saúde da

Família em município no Sul do Brasil, avalia que os resultados encontrados

24

corroboram com os de outros autores onde atribuem à ESF uma melhor qualidade

na assistência, no entanto alerta para a necessidade de sensibilização e capacitação

dos profissionais para promover um avanço no modelo de atenção básica de

maneira sistematizada como preconiza o SUS.

A melhoria no acesso da mulher e da criança aos Serviços de Saúde e a

construção de vínculos com os profissionais da ESF, entre outros fatores, são

responsáveis pela diminuição da mortalidade infantil no país, embora as práticas de

saúde destinadas à prevenção desse evento tenham sido insuficientes (CECCON et

al, 2014). ROCHA e SOARES (2008) observaram que houve uma redução gradativa

da TMI ao longo de oito anos da implantação do PSF, sendo esse percentual mais

evidente em regiões mais pobres do país, em especial o Norte e o Nordeste.

Corroborando com esse cenário, MACINKO et al (2006) afirmam que a implantação

do PSF associada à melhoria das condições socioeconômicas da população, dos

indicadores das mulheres e dos indicadores da saúde apresenta um relevante

significado na redução desse indicador em todo país.

Em junho de 2011, através da Portaria nº 1.459, o Ministério da Saúde com o

objetivo de superar a morbimortalidade materna e infantil no Brasil institui a Rede

Cegonha (RC) que é uma “rede de cuidados que visa assegurar às mulheres o

direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e

ao puerpério e às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e

desenvolvimento saudáveis”. Garantia do acesso com qualidade, estabelecimento

de vínculo e acolhimento humanizado e resolutivo objetivam essa rede de cuidados.

Esta Política estabelece, dentre outras ações, o emprego de recursos financeiros

para garantir o custeio de bens e serviços. (MS, 2011).

A assistência qualificada na atenção ao pré-natal tem a perspectiva de garantir

uma boa condição de saúde tanto para a gestante quanto para o neonato. As ações

desenvolvidas no pré-natal visam garantir a todas as gestantes o acompanhamento,

a continuidade ao atendimento e a avaliação dessas ações. Essa atenção deve

estar organizada para atender às necessidades das gestantes de maneira integral,

com vistas a uma assistência humanizada, utilizando recursos técnico-científicos

disponíveis nos Serviços de Saúde e nas Redes de Atenção. A ampliação do acesso

e o acolhimento com escuta qualificada são fatores importantes para a adesão das

25

gestantes ao pré-natal e contribuem para reduzir os elevados índices de

morbimortalidade materna, fetal e infantil (BRASIL, 2013b).

Observa-se, no entanto, que mesmo o Brasil tendo elaborado e aplicado vários

dispositivos institucionais, técnicos e tecnológicos para fomentar a diminuição da

mortalidade infantil, e por isso ter diminuído notadamente a TMI nos últimos dez

anos, as estatísticas ainda concentram números elevados de mortes prematuras de

crianças em seu primeiro ano de vida, estando ainda bem distante do que é

considerado moderado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (PEDROSA;

SARINHO; ORDONHA, 2005d).

Para dar visibilidade à situação de saúde e a tendência da mortalidade

materna, infantil e fetal, o Ministério da Saúde instituiu a Portaria nº 116, de 11 de

fevereiro de 2009, que regulamenta o Sistema de Informação sobre Mortalidade

(SIM), o qual está estruturado através de um conjunto de ações relativas à coleta,

codificação, processamento de dados, fluxo, consolidação, avaliação e divulgação

de informações sobre os óbitos ocorridos no país (MS, 2009a). O SIM é responsável

pela consolidação de dados sobre os óbitos ocorridos no território nacional,

possibilitando a construção de indicadores demográficos e de saúde da população.

O caminho a ser percorrido

A ocorrência dos óbitos fetais e infantis demandam ações de investigação por

profissionais que atuam na área de vigilância em saúde e da assistência à saúde,

objetivando a identificação de fatores determinantes que possam contribuir para a

adoção de medidas que favoreçam a redução da mortalidade nesses grupos. A

Portaria nº 72, de 11 de janeiro de 2010, estabelece a obrigatoriedade da

investigação nos serviços de saúde onde considera, entre outros fatores, a

identificação dos principais riscos associados à mortalidade infantil e fetal

possibilitando a definição de estratégias de prevenção de novas ocorrências (MS,

2010a).

O óbito deve ser notificado no prazo de 48 horas após sua ocorrência. Para

realizar a notificação é utilizada a Declaração de Óbito (DO) (Anexo U), documento

oficial, emitido pelo profissional médico, que além de atestar a morte do indivíduo é

um instrumento onde se conhece a situação de saúde da população através dos

dados que auxiliam nas estatísticas de mortalidade (BRASIL, 2006a). Após essa

26

etapa, e elegidos os óbitos para investigação, inicia-se a coleta dos dados dos

prontuários hospitalar e ambulatorial e a entrevista domiciliar, através de fichas

específicas para cada fim (Anexos de A ao P). Essa coleta deve ser iniciada logo

após a ocorrência do óbito, observando os prazos recomendados pela Portaria nº

72, de 11 de janeiro de 2010. O propósito de obter as informações precocemente

nos diversos instrumentos e junto à família aumentará as chances de esclarecer

fatores e circunstâncias relevantes que possam ter contribuído para o desfecho do

óbito.

Após a realização das investigações, por meio das múltiplas fontes, é iniciada

a análise e a síntese do óbito (Anexos de Q a T) pela equipe de vigilância através de

um Grupo Técnico (GT). Também fazem parte desse processo, profissionais

envolvidos na assistência, dos diversos níveis de atenção. Essa análise tem como

objetivo avaliar todo contexto que envolveu o óbito, baseada nas informações

coletadas, identificando problemas de acesso e de assistência e de organização do

Sistema e Serviços de Saúde, propondo recomendações que possam orientar as

intervenções para a prevenção e redução de novos eventos. Também é avaliada a

qualidade do preenchimento dos instrumentos de registro da assistência e do óbito.

Vale ressaltar que todo esse processo deve ser realizado com confidencialidade,

responsabilidade e ausência de julgamentos. Ao término da síntese o óbito é

classificado quanto à evitabilidade.

As recomendações sugeridas pela equipe de Vigilância de Óbitos são

encaminhadas para os gestores com o propósito de que as mesmas sejam

divulgadas aos serviços de saúde e possam nortear a elaboração de medidas de

intervenção para a reorganização da assistência.

As intervenções relacionadas à vigilância de óbitos na Estratégia Saúde da

Família são atividades que estão diretamente relacionadas com o cuidado, uma vez

que a análise desses óbitos permite mensurar a qualidade da assistência,

identificando fragilidades na organização do sistema de saúde. Também contribui

para melhorar a qualidade dos registros sobre esses óbitos, uma vez que representa

nacionalmente um problema de saúde pública (SANTANA et al, 2012). Portanto, é

de fundamental importância uma socialização ampla com os profissionais de saúde

envolvidos na assistência direta ou indireta da mãe e do recém-nascido, dos

problemas identificados na investigação do óbito, tanto no que se refere à

27

identificação de fatores que levaram o recém-nascido à morte, quanto à qualidade

da investigação, incluindo os registros.

3.2. Qualidade das informações na vigilância de óbitos

Todo sistema de informação e, em especial, os sistemas de saúde e, dentre

esses, os de vigilância de óbito, como o SIM, devem ser avaliados frequentemente

e, com base nessas avaliações, serem modificados para alcançar níveis cada vez

mais elevados de qualidade (WALDMAN, 2009). De fato, é possível afirmar que

essa avaliação deve ocorrer não somente nos sistemas informatizados (que são

apenas uma parte integrante de um universo maior), mas em todo o programa de

vigilância de óbitos, nos mais diferentes componentes.

Um dos aspectos da avaliação dos sistemas de saúde é o relacionado à

qualidade dos dados, pois é somente com informações válidas que os sistemas e os

programas poderão subsidiar a tomada de decisão no âmbito das políticas de saúde

por parte da gestão. Conforme Mota, Almeida e Viacava (2011), quanto melhor a

qualidade da informação, maior é o seu potencial de ser utilizado na formulação de

políticas, ações e avaliação das intervenções.

São dimensões da qualidade da informação (LIMA, 2009):

Acessibilidade;

Clareza metodológica;

Cobertura;

Completude;

Confiabilidade;

Consistência (coerência);

Singularidade (não duplicidade);

Oportunidade; e

Validade.

Nesse trabalho, completude e consistência serão as duas dimensões

avaliadas.

Completitude é o grau de preenchimento da variável analisada, mensurado

pela proporção de notificações com variável preenchida com categoria distinta

daquelas indicadoras de ausência do dado. E consistência é o grau de coerência

do dado de determinada variável com o de outra relacionada (ABATH et al, 2014).

28

4. MÉTODO

4.1. Tipo de estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico, com delineamento transversal, de

natureza exploratória e descritiva, realizado através de uma abordagem quantitativa.

Foram utilizados dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do

Ministério da Saúde (MS) em um recorte temporal entre os anos de 2010 a 2015.

Bastos e Duquia (2007) afirmam que os estudos transversais são

recomendados quando se deseja estimar a frequência com que um determinado

evento de saúde se manifesta em uma população específica, além dos fatores

associados com o mesmo.

A pesquisa exploratória busca trazer maior familiaridade com um assunto a fim

de explicá-lo, delimitando as fronteiras do estudo. Dessa forma, é possível, então,

levantar outros problemas que podem ser desvendados em outras pesquisas

(OLIVEIRA, 2011).

O tipo de pesquisa que se classifica como "descritiva", tem por premissa

buscar a resolução de problemas, tentando descobrir suas características,

melhorando as práticas por meio da observação, análise e descrições objetivas,

através de entrevistas com peritos para a padronização de técnicas e validação de

conteúdo (THOMAS; NELSON; SILVERMAN, 2007).

Quanto ao método quantitativo, Fonseca (2002, p. 20) esclarece:

Diferente da pesquisa qualitativa, os resultados da pesquisa quantitativa podem ser quantificados. Como as amostras geralmente são grandes e consideradas representativas da população, os resultados são tomados como se constituíssem um retrato real de toda a população alvo da pesquisa. A pesquisa quantitativa se centra na objetividade. Influenciada pelo positivismo, considera que a realidade só pode ser compreendida com base na análise de dados brutos, recolhidos com o auxílio de instrumentos padronizados e neutros. A pesquisa quantitativa recorre à linguagem matemática para descrever as causas de um fenômeno, as relações entre variáveis, etc.

4.2. Cenário do estudo

O estudo foi realizado na cidade de Natal, capital do Estado do Rio Grande do

Norte, localizada na Região Nordeste do Brasil. A cidade tem uma extensão

territorial de 167,3km², com 36 bairros distribuídos em quatro regiões

administrativas: Norte, Sul, Leste e Oeste. Possui uma população de 853.928

29

habitantes, de acordo com dados de 2012, do Instituto Brasileiro de Geografia e

Estáticas (IBGE). Seus limites geográficos são ao norte Extremoz, ao sul

Parnamirim, ao leste o oceano Atlântico e ao oeste as cidades de São Gonçalo do

Amarante e Macaíba. Segundo dados do IBGE, em 2010 o IDH foi de 0,763, índice

que superou o do Estado que foi de 0,684.

Inserido na 7ª Região de Saúde, o município possui atualmente uma rede de

Atenção Básica composta por 53 unidades de saúde, distribuídas em cinco distritos

sanitários, organizadas através de um modelo de atenção mesclado que inclui

Estratégia de Saúde da Família (ESF) com 36 Unidades de Saúde e ainda 17

Unidades que atendem através de demanda espontânea, com base no modelo

tradicional. Em 2013, segundo dados do Ministério da Saúde, a cobertura da ESF

era de 44,3%, quando somadas às unidades do modelo tradicional, alcançando uma

cobertura populacional de 61,8%. A Atenção Especializada está distribuída por

distritos, contando com 4 Policlínicas, Laboratórios para apoio diagnóstico, além de

1 Hospital geral e 3 Maternidades. O serviço de Urgência e Emergência conta com 3

Unidades de Pronto Atendimento (UPA), uma delas inaugurada recentemente e

outras 2 Unidades para atendimentos. O SAMU conta com 9 equipes de suporte

básico de vida (SBV) e 3 equipes de Suporte Avançado de Vida (SAV). A oferta de

leitos obstétricos soma um total de 206, dos quais 171 são do SUS e de 241 leitos

de UTI adulto, sendo 114 públicos. Quanto a oferta de leitos de UTI pediátrica e

neonatal, o município apresenta o seguinte quadro: UTI Pediátrica são 42, destes 28

são públicos, 63 de UTI Neonatal, destes 42 públicos, Unidade de Cuidados

Intermediários são 7 públicos e leitos de Unidade de Cuidados Intermediários Mãe

Canguru são 12 públicos.

Entre os anos de 2008 a 2012, a mortalidade infantil no município apresentou

uma redução importante em seu indicador, passando de 16,4 para 12,4 óbitos em

menores de um ano de idade por mil nascidos vivos. No entanto, a mortalidade

materna, apresentou um aumento significativo em 2011, onde o coeficiente atingiu

índice de 65,17 óbitos por 100 mil nascidos vivos (NATAL, 2014b).

A implantação dos Grupos Técnicos para análise dos óbitos ocorreu a partir de

2012 de maneira incipiente, sendo implementada no ano passado quando outros

serviços de saúde passaram a se organizar para tal fim.

30

Figura 1 – Distribuição das unidades de saúde pelos distritos do município de Natal/RN no ano de 2014.

Fonte: NATAL, 2014b. Disponível em http://www.natal.rn.gov.br/

31

4.3. Coleta dos dados

Para este estudo foram utilizados os dados do SIM municipal, considerando os

óbitos de menores de um ano, de mães residentes em Natal/RN, ocorridos no

período de janeiro de 2010 a dezembro de 2015. O universo foi de 399 óbitos

investigados.

Os critérios de inclusão foram os óbitos infantis de menores de um ano de

idade (de 0 a 364 dias de vida), com investigação concluída e inserida no sistema. A

exclusão deu-se para os óbitos infantis que não foram investigados e os descartados

após sua investigação.

As variáveis foram extraídas da DO e da FS para avaliação da qualidade das

investigações, através das dimensões completude e consistência. Esses

instrumentos são estruturados por blocos específicos com variáveis que se inter-

relacionam e contém elementos relacionados à assistência prestada a mãe e ao

recém-nascido no pré-natal, no nascimento, a doença que levou à morte da criança,

além de dados socioeconômicos da família (CAETANO et al, 2013a). Ressaltando

que os dados desses dois instrumentos foram retirados do SIM local e não dos

originais impressos desses documentos. O SIM municipal é de acesso restrito às

pessoas cadastradas no sistema.

Em consonância com os preceitos éticos estabelecidos pela Resolução do

Conselho Nacional de Saúde – CNS nº 466, de 12 de dezembro e 2012, que trata de

pesquisa envolvendo seres humanos, foi enviado ao Comitê de Ética a justificativa

para dispensa do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (ANEXO A). O

estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário

Onofre Lopes – CEP/HUOL, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte –

UFRN, em 20 de maio de 2016 com nº do CAAE: 55204516.8.0000.5292. Manteve-

se a confidencialidade dos dados secundários obtidos, preservando-se a identidade

dos sujeitos envolvidos. A coleta ocorreu entre os meses de maio e junho do

corrente ano.

4.4. Análise dos dados

Para avaliar a qualidade da investigação foram consideradas todas as variáveis

contidas na Declaração de Óbito e Ficha Síntese inseridas no sistema de

informação.

32

As variáveis foram categorizadas com valores correspondentes às respostas

do próprio instrumento e com valores diferentes para àquelas com ausência de

preenchimento ou como “ignorado”. Para as variáveis com respostas abertas

(subjetivas ou de texto) foram atribuídos valores válidos quando estas encontravam-

se em branco, considerando-as assim como sem informação.

Após a categorização das variáveis foi utilizada a estatística descritiva para

avaliação do grau de completude e consistência dos campos da DO e da FS dos

óbitos infantis investigados.

Foram calculadas as proporções das investigações para cada ano do estudo

com base no total de óbitos notificados no período correspondente.

Para calcular a proporção dos óbitos investigados quanto ao prazo de

conclusão, levou-se em consideração o total de 120 dias a partir da sua ocorrência,

como recomenda o manual de vigilância do óbito do MS.

Para avaliação da completude foi considerado o grau de preenchimento dos

campos, utilizando como padrão de referência o escore proposto por Romero e

Cunha (2006) adaptado, para a avaliação de completude ao invés de incompletude,

como foi empregado pelas autoras:

Tabela 1 – Escores do grau de completude do preenchimento dos campos da DO e FS.

Grau de Completude Descrição Legenda

Maior que 95% de preenchimento Excelente Entre 90% e 95% de preenchimento Bom Entre 80% e 89,9% de preenchimento Regular Entre 50% e 79,9% de preenchimento Ruim Menor que 50% de preenchimento Muito ruim

Fonte: ROMERO e CUNHA, 2016. Nota: tabela adaptada pelo autor.

Para as variáveis com incompletude na DO, foram calculados os percentuais e

verificadas alterações realizadas na FS, nos itens 8.1 (APÊNDICE B) e 8.2

(APÊNDICE C), que são específicos para esse fim. O percentual de correção foi

calculado com base no quantitativo da DO.

Para avaliação da consistência foram consideradas as variáveis com

preenchimento incoerente na DO e FS. Em seguida foram verificadas as correções

33

dessas inconsistências realizadas na FS após investigação. As variáveis com

informações inconsistentes na FS foram descritas e calculados os percentuais.

As causas básicas dos óbitos classificados como evitáveis foram analisadas na

DO, verificando-se suas consistências quanto à evitabilidade. Da mesma forma,

essa análise foi utilizada para os demais óbitos classificados como inevitáveis,

inconclusivos, sem informação e os com a Parte II da FS sem preenchimento (Erro!

onte de referência não encontrada.). A avaliação da evitabilidade teve como

referência a Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis por intervenções do

Sistema Único de Saúde (MALTA et al, 2010b).

Figura 2 – Diagrama da distribuição quanto à conclusão da investigação sobre a evitabilidade do óbito.

Fonte: O autor.

Os dados foram coletados e organizados em planilha eletrônica pelo programa

Excel, versão 2016, em seguida importados para o programa Statistical Package for

Social Science for Windows (SPSS), versão 22.0.

5. RESULTADOS

De janeiro de 2010 a dezembro de 2015 foram notificados no município de

Natal 873 óbitos infantis, destes apenas 399 (45,70%) foram investigados até o

período da coleta dos dados.

Ficha Síntese (conclusão)

n = 399

Sim

227

Não

82

Inconclusivo

20

Sem Informação

05

PII não Preenchida

65

Esse óbito poderia ser evitado?

34

5.1. Cobertura da investigação

Analisando a proporção da investigação dos óbitos notificados, observou-se

uma ascensão gradual entre os anos de 2010 e 2015: seguindo de 22,76% em 2010

a 63,35% em 2015 (Gráfico 2).

Gráfico 2 – Número de óbitos infantis notificados e percentual dos Investigados. Natal/RN, 2010 a 2015.

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informação sobre Mortalidade, 2016. Nota: dados trabalhados pelo autor.

5.2. Prazo da investigação

O prazo de 120 dias é o recomendado para conclusão da investigação do

óbito (MS, 2010). Levando-se em consideração esse período, observou-se que

somente a partir de 2010 essa recomendação foi cumprida, embora que em

pouquíssimos casos, mantendo-se esse resultado até 2014 onde o percentual de

casos foi inferior a 10%. Apenas em 2015 a quantidade de investigações realizadas

no prazo recomendado apresentou um percentual elevado em relação aos demais

anos (Gráfico 3).

2010 2011 2012 2013 2014 2015 TOTAL

Notificados 145 122 150 151 144 161 873

Investigados 33 32 71 86 75 102 399

Percentual 22,76% 26,23% 47,33% 56,95% 52,08% 63,35% 45,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

35

Gráfico 3 – Percentual de óbitos investigados dentro do prazo de 120 dias. Natal/RN, 2010 a 2015.

Fonte: Ministério da Saúde, Sistema de Informação sobre Mortalidade, 2016

Dos 399 óbitos investigados durante os anos do estudo apenas 57 tiveram

suas investigações concluídas no prazo, perfazendo um total de 14,28%. A média

encontrada para o atraso em dias nas investigações foi de 407,2, com desvio padrão

de 307,3 e o tempo mínimo e máximo de atraso em dias apresentou uma variação

entre 1 e 1746 dias (Gráfico 4).

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Percentual com atraso 100,00% 100,00% 95,77% 94,19% 92,00% 57,84%

Percentual sem atraso 0,00% 0,00% 4,23% 5,81% 8,00% 42,16%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

36

Gráfico 4 – Distribuição de frequência por dias de atraso. Natal/RN, 2010 a 2015.

Fonte: o autor.

A análise do tempo de atraso da investigação mostrou que houve uma

tendência de decréscimo quando distribuídos pelos anos do estudo. Tomando como

base os valores: mínimo, máximo, média e desvio padrão as variações encontradas

entre os anos de 2010 a 2015 foram de 409, 1.286, 691,97 e 168,05

respectivamente. (Gráfico 5).

37

Gráfico 5 – Distribuição dos valores mínimo, máximo, média e desvio padrão do tempo de atraso da investigação do óbito. Natal/RN, 2010 a 2015.

Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade, Natal/RN, 2016. Nota: dados trabalhados pelo autor.

5.3. Completude das variáveis

A Tabela 2 apresenta a completude das variáveis contidas na DO, atribuídos a

elas valores de acordo com o percentual de preenchimento dos campos.

Tabela 2 – Grau de preenchimento das variáveis da Declaração de Óbito, com critério de completude. Natal/RN, 2010 a 2015.

Declaração de Óbito

Variáveis Completude

(%) Critério de

completude

Bloco II: Identificação Tipo de óbito 100,0 Data do óbito 100,0 Hora do óbito 96,5 Cartão SUS 1,8 Naturalidade 6,0

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mínimo 410 80 7 8 6 1

Máximo 1626 971 1055 807 641 340

Média 802,39 453,31 380,60 365,75 271,98 110,42

Desvio Padrão 254,26 217,45 292,40 212,68 170,72 86,21

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

38

Nome do falecido 80,7 Nome do pai 77,0 Nome da mãe 100,0 Data de nascimento 99,5 Idade 99,7 Sexo 100,0 Raça 78,7

Bloco III: Residência Logradouro 97,5 Número 96,2 Complemento 19,0 CEP 17,0 Bairro 89,2 Município 100,0 UF 100,0

Bloco IV: Local de ocorrência do óbito Local da ocorrência do óbito 100,0 Estabelecimento 97,7 Endereço do estabelecimento 99,2 Número 98,2 Complemento 0,8 CEP 98,8 Bairro 98,7 Município onde ocorreu o óbito 100,0 Sigla da UF 100,0

Bloco V: Fetal ou menor que 1 ano (informações sobre a mãe) Idade da mãe 83,5 Escolaridade 74,7 Ocupação da mãe 49,4 Número de filhos vivos 83,7 Número de filhos mortos 77,9 Duração da gestação 76,2 Tipo de gravidez 88,7 Tipo de parto 86,7 Morte em relação ao parto 88,0 Peso ao nascer 79,9 Número da Declaração de Nascido Vivo (DNV) 54,6

Bloco VI: Condições e causas do óbito Recebeu assistência médica? 59,4 Diagnóstico exame complementar? 7,8 Diagnóstico por cirurgia? 7,5 Diagnóstico por necropsia? 60,7 PI: Causa da morte – Item a 98,0

PI: Causa da morte – Item b 76,4

PI: Causa da morte – Item c 47,1 PI: Causa da morte – Item d 19,8

PII: Outros fatores que contribuíram 39,1

Bloco VII: Médico Nome do médico 99,5 CRM 99,5

39

O médico que assina atendeu ao falecido? 92,5 Meio de contato 85,7 Data do atestado 100,0

Bloco VIII: Causas Externas Tipo 100,0 Acidente de trabalho 97,7 Fonte de informação 98,2 Descrição sumária do evento 98,0 Logradouro 99,7

Fronte: o autor.

Na avaliação da completude dos campos da DO, verificou-se que o Bloco VIII:

Causas Externas foi o que apresentou maior grau de preenchimento (98,7%),

enquanto que o com pior preenchimento foi o Bloco VI: Condições e causas do

óbito (46,2%).

A exemplo da DO, as variáveis da FS foram avaliadas quanto ao seu

preenchimento e atribuídos a elas critérios para determinar a proporção da

completude (Tabela 3).

No que se refere à completude dos campos da FS observou-se que o item

Alteração e correção da causa básica e de outros campos da DO apresentou

melhor preenchimento (99,0%) e o item com pior preenchimento foi

Acompanhamento do pré-natal (63,4%).

Tabela 3 – Grau de preenchimento das variáveis da Ficha Síntese, com critério de completude. Natal/RN, 2010 a 2015.

Ficha Síntese

ID(1) Variáveis Completude

(%) Critério de

completude

Dados iniciais A – Número da declaração de óbito 100,0 B – Município de residência da família 100,0 C – Município de ocorrência do óbito 100,0 D – Dados gerais 81,0

Parte I: Investigação do caso SI(2) – Tipo do óbito 100,0 1 – Momento do óbito em relação ao parto 100,0 1.1 – Data de nascimento 99,0 1.2 – Data do óbito 99,5 1.2.1 – Hora do óbito 88,7

40

1.3 – Idade no momento do óbito 97,7

3. Estabelecimento(s) de Saúde onde fez o pré-natal 3.1.1 – Primeiro estabelecimento UF do município 94,2

Código do município 94,2 Município 94,2 Código do estabelecimento de saúde 79,7 Nome do estabelecimento de saúde 86,5 3.1.2 – Segundo estabelecimento

UF do município 32,3 Código do município 32,3 Nome do município 32,3 Código do estabelecimento de saúde 30,6 Nome do estabelecimento de saúde 30,6 3.2 – Idade gestacional quando realizou a primeira

consulta 91,2

4. Parto SI(2) – Local do parto 99,7

4.1 – Estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto ou aborto

UF do município 94,5 Código do município 94,5 Nome do município 94,5 Código do estabelecimento de saúde 94,5 Nome do estabelecimento de saúde 94,5 4.2 – Foi utilizado partograma durante o trabalho de

parto 95,0

4.3 – Foi utilizado teste rápido para sífilis (VDRL) 95,0

5. Atenção básica

SI(2) – A criança era acompanhada na atenção básica? 99,5

5.1 – Estabelecimento de saúde onde a criança era acompanhada

UF do município 99,0 Código do município 99,0 Nome do município 99,0 Código do estabelecimento de saúde 98,5 Nome do estabelecimento de saúde 98,5 5.2 – A vacinação estava em dia 9,3

6. Alteração e correção da causa básica e de outros campos da DO SI(2) – Alteração e correção da causa do óbito A investigação alterou ou corrigiu a causa

básica?

100,0

8 – Alteração de outro campo da DO além das causas do óbito?

99,7

8.1 – Alteração do Bloco V da DO 99,7 33 – Alteração da idade em anos 99,0 34 – Alteração da escolaridade 99,0 35 – Alteração da ocupação da mãe 98,2

41

36 – Alteração no número de filhos

36.1 – Filhos nascidos vivos 99,0 36.2 – Filhos nascidos mortos 98,7 37 – Alteração da duração da gestação 98,7 38 – Alteração do tipo de gravidez 99,0 39 – Alteração do tipo de parto 99.0 41 – Alteração do peso ao nascer 99,0 42 – Alteração do número da DNV 98,5

Alterações de outros campos da DO 8.2 – Foram alterados outros campos DO? 99,7 Alterações de outros campos da DO 99,5 9 – Houve alterações nos campos da DNV? 99,5 Alterações de campos da DNV 99,5 SI(2) – Conclusão da investigação

Data de conclusão da investigação (parte I) 92,0

Parte II: Análise do óbito SI(2) – A parte II (PII) da investigação será preenchida? 97,0 10 – Foram identificados problemas após

investigação? 97,5

10.1 – Planejamento familiar

Falha no acesso 96,0 Falha na assistência 95,7 10.2 – Pré-natal

Falha no acesso 95,7 Falha na assistência 94,0 10.3 – Assistência ao parto

Falha no acesso 96,5 Falha na assistência 95,7 10.4 – Assistência ao recém-nascido na maternidade

Falha no acesso 95,7 Falha na assistência 94,5 10.5 – Assistência à criança no Centro de Saúde/UBS

Falha no acesso 94,0 Falha na assistência 94,0 10.6 – Assistência à criança na urgência

Falha no acesso 94,0 Falha na assistência 93,7 10.7 – Assistência à criança no hospital

Falha no acesso 94,5 Falha na assistência 94,2 10.8 – Dificuldades da família

Falha no acesso 95,7 Falha na assistência 94,5 10.9 – Causas externas

Falha na assistência 93,5 10.10 – Organização do sistema/serviço de saúde

a – Cobertura da atenção primária (falha na assistência)

96,0

b – Referência/contra referência (falha na assistência)

96,2

42

c – Pré-natal de alto risco (falha na assistência) 94,7

d – Falha na assistência: Leito UTI – gestante de alto risco

94,0

e – Leitos UTI neonatal (falha na assistência) 95,5

f – Central de regulação (falha na assistência) 95,5

g – Transporte inter-hospitalar (falha na assistência)

95,0

h – Banco de sangue (falha na assistência) 94,7

Evitabilidade

11. – Óbito evitável

Este óbito poderia ter sido evitado? 98,7

12 – Classificação de evitabilidade 95,0

13 – Conclusão

Data da conclusão da análise do caso 99,7

Fonte: O autor. Notas:(1): ID, acrônimo para “identificação”: é a coluna que contém a identificação do campo no SIM

que corresponde à variável analisada. (2): SI, acrônimo para “sem identificação”.

Gráfico 6 – Percentual do grau de completude entre a Declaração de Óbito e Ficha Síntese. Natal/RN, 2010 a 2015.

Fonte: O autor.

48,3%

55,4%

1,7%

32,6%

13,[VALOR]%

[VALOR],6%

17,2%

1,2%

19,0%

7,2%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Declaração de Óbito Ficha Síntese

Excelente

Bom

Regular

Ruim

Muito Ruim

43

A se comparar os campos dos dois instrumentos, preenchidos com critério

excelente, constatou-se que o melhor preenchimento foi o da FS com 55,4%,

enquanto que na DO o percentual foi de 48,3% (Gráfico 6).

5.4. Alteração dos campos não preenchidos

A ausência da informação nos campos da DO apresentaram percentuais com

valores extremos, variando entre 0,5% e 99,2%. O Bloco VI: Condições e causas

do óbito, apresentou a maior proporção de incompletude (66,1%) e o bloco com

menor percentual foi o Bloco VII: Médico, com 5,7%. As alterações realizadas na

FS apresentaram proporções mínimas, com variações entre 0,0% e 10,0%. Os

campos com maior percentual de alteração foram os do bloco V (Tabela 4).

Tabela 4 – Proporção da incompletude dos campos da DO, verificando as alterações realizadas no item 8.1 e 8.2 da FS. Natal/RN, 2010 a 2015.

Variáveis

DO (não preenchido)

FS (alteração)

N % N %

Bloco II: Identificação Naturalidade 375 94,0 0 0,0 Nome do falecido 77 19,3 2 2,6 Nome do pai 92 23,1 1 1,0 Raça 85 21,3 0 0,0

Bloco III: Residência Logradouro 10 2,5 1 10,0 Número 15 3,7 0 0,0 Complemento 323 81,0 6 1,8 CEP 331 83,0 1 0,3 Bairro 43 10,8 1 2,3

Bloco IV: Local de ocorrência do óbito Estabelecimento 9 2,3 0 0,0 Endereço do estabelecimento 3 0,8 0 0,0 Número 7 1,8 0 0,0 Complemento 396 99,2 0 0,0 CEP 8 2,0 0 0,0 Bairro 5 1,3 0 0,0

Bloco V: Fetal ou menor que 1 ano (informações sobre a mãe) Idade da mãe 66 16,5 5 7,6 Escolaridade 101 25,3 5 4,9 Ocupação da mãe 202 50,6 1 0,5 Número de filhos vivos 65 16,3 3 4,6 Número de filhos mortos 88 22,1 2 2,3

44

Duração da gestação 95 23,8 2 2,1 Tipo de gravidez 45 1,3 3 6,7 Tipo de parto 53 13,3 3 5,7 Peso ao nascer 80 20,1 3 3,7 Número da Declaração de Nascido Vivo (DNV)

181 45,4 1 0,5

Bloco VI: Condições e causas do óbito Recebeu assistência médica? 162 40,6 0 0,0 Diagnóstico exame complementar? 368 92,2 0 0,0 Diagnóstico por cirurgia? 369 92,5 0 0,0 Diagnóstico por necropsia? 157 39,3 0 0,0

Bloco VII: Médico Nome do médico 2 0,5 0 0,0 CRM 2 0,5 0 0,0 O médico que assina atendeu ao falecido? 30 7,5 0 0,0 Meio de contato 57 14,3 0 0,0

Fonte: O autor.

5.5. Consistência dos dados

Avaliando-se os campos preenchidos na DO e FS, observou-se que estes

apresentavam inconsistências em suas informações. A Tabela 5 apresenta a

proporção da inconsistência na DO, sua descrição e o percentual de correção

realizada na FS.

A variável naturalidade, no bloco: Identificação, apresentou uma

inconsistência significante, tendo em vista que a proporção de campos preenchidos

foi inferior a 7% do total de óbitos analisados.

As inconsistências encontradas na FS são apresentadas na Tabela 6.

Seguindo o exemplo da DO, a variável relacionada às informações sobre a mãe

(Bloco V), obtive um percentual elevado de inconsistência em detrimento ao seu

baixo preenchimento (4,2%).

45

Tabela 5 – Proporção das inconsistências encontradas nas variáveis preenchidas da DO, verificando as correções realizadas das variáveis na FS. Natal/RN, 2010 a 2015.

Declaração de Óbito

Variável Inconsistência Correção na FS

Preenchido N % Descrição N %

Bloco II: Identificação

Naturalidade 24 24 100,00 Sigla do estado 0 0,0

Nome do pai 307 1 0,33 Nome igual nome da mãe 0 0,0

Bloco III: Residência

Logradouro 382 2 0,52 Nomes de loteamento

Nome de conjunto 0 0,0

Complemento 76 7 9,21 Nomes de rua

Ponto de referência 1 14,29

Bloco IV: Local de ocorrência do óbito

Endereço do Estabelecimento

396 394 99,49 Somente nome do bairro 0 0,0

Bloco V: Fetal ou menor que 1 ano (informações sobre a mãe)

Nº filhos nascidos vivos

334 1 0,30 29 filhos (igual idade da mãe) 0 0,0

Bloco VII: Médico

CRM 397 1 0,25 Número com apenas um dígito 0 0,0

Meio de contato 342 2 0,58 Número de contato com menos

de oito dígitos 0 0,0

Fonte: O autor.

Tabela 6 – Proporção das inconsistências encontradas nas variáveis preenchidas da FS. Natal/RN, 2010 a 2015.

Ficha Síntese

Variável Inconsistência

Preenchido N % Descrição

Parte I: Investigação do caso

Tipo de óbito 399 2 0,50 Óbito fetal

Momento em relação ao parto

399 2 0,50 Antes do parto

Alteração da causa básica? 74 4 5,41 Diz ter alteração, mas está igual à DO

74 3 4,05 Houve alteração apenas na PII da DO

A investigação alterou ou corrigiu outro campo da DO além das causas do óbito? Item 8.1 (Bloco V da DO) 17 3 17,65 Sem informação do que foi alterado

Parte II: Análise do óbito

A parte II será preenchida? 399 65 16,29 Indica pendência na análise do óbito quanto à

evitabilidade

Foram identificados problemas após a investigação?

263 6 2,28 Planejamento familiar: falha no acesso (sem

informação)

263 7 2,66 Planejamento familiar: falha na assistência

(sem informação)

263 7 2,66 Pré-natal: falha no acesso (sem informação)

46

263 14 5,32 Pré-natal: falha na assistência (sem

informação)

263 4 1,52 Assistência ao parto: falha no acesso (sem

informação)

263 7 2,66 Assistência ao parto: falha na assistência (sem

informação)

263 7 2,66 Assistência ao recém-nascido na maternidade:

falha no acesso (sem informação)

263 12 4,56 Assistência ao recém-nascido na maternidade:

falha na assistência (sem informação)

263 14 5,32 Assistência à criança no Centro de

Saúde/UBS: falha no acesso (sem informação)

263 14 5,32 Assistência à criança no Centro de

Saúde/UBS: falha na assistência (sem informação)

263 14 5,32 Assistência à criança na urgência: falha no

acesso (sem informação)

263 15 5,70 Assistência à criança na urgência: falha na

assistência (sem informação)

263 12 4,56 Assistência à criança no hospital: falha no

acesso (sem informação)

263 13 4,94 Assistência à criança no hospital: falha na


263 7 2,66 Dificuldades da família: falha de acesso (sem

informação)

263 12 4,56 Dificuldades da família: falha de assistência

(sem informação)

263 16 6,08 Causas externas: falha de assistência (sem

informação)

263 6 2,28 Atenção primária: falha na cobertura (sem

informação)

263 5 1,90 Referência e contra-referência: falha na


263 11 4,18 Pré-natal de alto risco: falha na assistência

(sem informação)

263 14 5,32 Leito de UTI – gestante de alto risco: falha na


263 8 3,04 Leito de UTI Neonatal: falha na assistência

(sem informação)

263 8 3,04 Central de regulação: falha na assistência

(sem informação)

263 10 3,80 Transporte inter-hospitalar: falha na


263 11 4,18 Banco de sangue: falha na assistência (sem

informação)

O óbito poderia ser evitado? 227 15 6,61 Evitável, mas não tem a classificação de

evitabilidade

Fonte: O autor.

5.6. Causa básica do óbito e sua evitabilidade

Após investigados, os óbitos apresentaram os seguintes resultados quanto à

classificação de evitabilidade: 57,0% foram considerados evitáveis; 20,5%

47

inevitáveis; 5,0% foram inconclusivos; 1,2% estavam sem informação e 16,3% não

foram classificados por não terem a parte II (análise do caso) preenchida na

investigação. Após análise da causa básica desses óbitos na DO, verificou-se que

11,9% dos classificados como evitáveis possuíam causas inevitáveis e mal definidas

e as outras causas encontradas apresentaram percentual de 46% (Tabela 7).

Tabela 7 – Inconsistência na classificação da evitabilidade da causa do óbito após a investigação. Natal/RN, 2010 a 2015.

DO Ficha Síntese

Causa Básica

Evitáveis Inevitáveis Inconclusivos Sem

Informação PII não

Preenchida Total

N % N % N % N % N % N %

Cau

sas E

vit

áveis

1.1* 1 0,25 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,25

1.2.1* 92 23,06 4 1,00 5 1,25 2 0,50 14 3,51 117 29,32

1.2.2* 10 2,51 0 0,00 1 0,25 0 0,00 7 1,75 18 4,51

1.2.3* 59 14,79 18 4,51 3 0,75 1 0,25 19 4,76 100 25,06

1.3* 21 5,26 2 0,50 0 0,00 1 0,25 11 2,76 35 8,77

1.4* 17 4,26 2 0,50 3 0,75 0 0,00 0 0,00 22 5,51

Causas mal Definidas

1 0,25 1 0,25 1 0,25 0 0,00 0 0,00 3 0,75

Outras Causas

26 6,52 55 13,78 7 1,75 1 0,25 14 3,51 103 25,81

Total 227 56,89 82 20,55 20 5,01 5 1,25 65 16,29 399 100,00

Fonte: O autor.

48

6. DISCUSSÃO

A vigilância de óbitos tem o propósito de melhorar os indicadores de

mortalidade e avaliar a qualidade da atenção à saúde materna e infantil. Com vistas

à construção de indicadores, a investigação do óbito deve atingir percentual o mais

próximo dos casos notificados. A partir dessa concepção, torna-se indispensável que

os dados obtidos através dos Sistemas de Informação ofereçam registros de

qualidade, no que diz respeito à completude e à consistência e que os prazos sejam

cumpridos de acordo com o que orienta o Ministério da Saúde (MS, 2010b). Esse

estudo analisou os óbitos infantis investigados no município de Natal/RN, no período

de 2010 a 2015, com o propósito de analisar a qualidade das suas investigações.

Nesse estudo observou-se uma ascensão gradual na proporção de

investigações dos óbitos notificados ao longo dos anos, permitindo considerar um

avanço significativo quando comparados os anos de 2010 e 2015.

A investigação realizada em tempo oportuno possibilita o resgate de

informações importantes que contribuem para o desfecho do óbito, enriquecendo a

análise do mesmo (MS, 2009b). No período analisado foram observados atrasos

significativos nas investigações, todavia, quando comparados os períodos,

evidenciou-se uma redução substancial no número de dias de atraso ao longo dos

anos. Essa evolução sugere ter sido influenciada pela implantação/ implementação

de Comitês de Prevenção à Mortalidade nos hospitais e dos grupos técnicos que

analisam os óbitos ocorridos no município.

Por outro lado, embora importante, não se pode garantir que as investigações

realizadas dentro do prazo possam ter qualidade em seus registros. Ao analisar a

dimensão completude, verificou-se que os campos da Declaração de Óbito

apresentaram percentuais de preenchimento menores que os da Ficha Síntese. A

ausência dessas informações no documento pode revelar a pouca importância dada

pelo profissional médico, responsável pelo preenchimento, quanto a utilização

dessas informações para melhorar a situação de saúde da população. Em estudo

sobre os problemas no preenchimento da Declaração de Óbito, Mendonça et al

(2010) identificaram alguns problemas apontados pelos profissionais médicos,

dentre os quais a não clareza dos campos da DO, a falta de conhecimento do

instrumento oficial que orienta o preenchimento, a não compreensão quanto à

49

responsabilidade do preenchimento do documento e a dificuldade em atribuir a

causa do óbito corretamente.

Vanderlei et al (2002) enfatizam a importância do conhecimento das variáveis

indispensáveis (tipo e data do óbito), essenciais (sexo, idade e município de

residência) e secundárias (demais variáveis) para que não haja omissões no

preenchimento e essas sejam mais fidedignas, possibilitando assim a identificação

de fatores de riscos para a mortalidade infantil e favorecendo um adequado

planejamento de ações voltadas à prevenção desses óbitos.

Considerando o pressuposto observado pelos autores anteriormente citados,

chama a atenção no estudo os campos com informações da história reprodutiva da

mãe (bloco V) que obtiveram o pior preenchimento. Sob o ponto de vista

epidemiológico e sociodemográfico, essas informações são relevantes para se

conhecer a probabilidade de riscos que essas mulheres possam apresentar, caso

venham engravidar novamente, e com isso minimizar ou prevenir a ocorrência de

novas perdas. Outros campos que apresentaram critério de completude insatisfatório

foram os relacionados às condições do óbito, ratificando o que foi observado nos

estudos citados. Soares et al (2007a) avaliando a qualidade do preenchimento das

informações na DO constataram uma significativa ausência de informações

referentes à idade e escolaridade maternas, tipo de parto, idade gestacional e peso

ao nascer.

Na avaliação da completude não se pode levar em consideração apenas o grau

de preenchimento dos campos. Neles podem ser encontrados vieses que refletem

na qualidade das informações. Sob esse prisma, encontrou-se no estudo campos

com preenchimento satisfatório, porém com informações inconsistentes, como

exemplo, a variável endereço da ocorrência do óbito, com percentual excelente

(99,2%), os campos estavam preenchidos apenas com o nome do bairro, ao invés

do logradouro. Outro achado relevante foi a data do atestado de óbito corrigida na

FS e o percentual de preenchimento na DO foi de 100%.

Outro viés da completude são os campos com informações “ignoradas”, que,

embora sejam permitidas no instrumento, podem revelar um preenchimento

inadequado, comprometendo a consistência. Vale ressaltar que no estudo essas

informações foram consideradas como campos preenchidos. Foram observados

campos na DO nessa situação: sexo, sendo que um deles constava o nome do

50

falecido; escolaridade da mãe e duração da gestação. Após análise desses dados,

foi constatado que, quanto maior a idade que ocorreu o óbito maiores são as

chances de encontrar campos com informações ignoradas, especialmente no que se

refere às condições de nascimento do recém-nascido e informações sobre a mãe.

Outro problema apontado com o preenchimento inadequado, além dos já

citados, é o não preenchimento dos campos. O estudo revelou um percentual

significativo de campos sem informações nos dois instrumentos analisados.

Variáveis importantes que possibilitam traçar um perfil da mortalidade, como a

naturalidade, raça, ocupação da mãe, obtiveram um percentual alto de

incompletude. Caetano et al (2013b), avaliando a completude dos instrumentos de

investigação do óbito infantil, também encontraram percentuais elevados de

incompletude em todas as fichas. Barbuscia e Júnior (2011a) observou em seu

estudo uma redução regular (quando a ausência da informação varia entre 10% a

29%) de campos sem preenchimento ao longo de oitos anos avaliados.

A inconsistência também é observada em variáveis que apresentaram

preenchimento insatisfatório. Entre os resultados observados, chamou a atenção o

campo com informações com o nome do pai, onde se repete o da mãe e no campo

sobre o número de filhos nascidos vivos o preenchimento consta um número que

corresponde a idade materna. Em ambos os casos não há dúvida que houve

preenchimento incoerente. Ainda com relação à inconsistência no preenchimento,

observou-se na FS incoerências relevantes, como o “Tipo de óbito” e “ Morte em

relação ao parto” que correspondem a óbito fetal e não ao específico do estudo,

evidenciando-se a falta de atenção dos profissionais na alimentação do sistema.

Sabe-se que a falta de informação em sua totalidade impõe limitações na

análise dos dados e uma das funções da investigação é realizar na FS alterações e

correções dos campos com dados incompletos e inconsistentes na DO. Verificou-se

no estudo que o resgate das informações dos campos não preenchidos e

inconsistentes na DO não foi realizado em sua totalidade na FS. Os campos que

apresentaram melhor percentual de alterações foram os relacionados às

informações sobre a mãe, no entanto essas alterações foram de campos não

preenchidos na DO, ficando de fora a inconsistência citada anteriormente sobre o

número de filhos tidos vivos ser igual a idade materna. Ressalta-se que o resgate de

informações, sejam elas incompletas ou inconsistentes, é de fundamental

51

importância no planejamento de ações preventivas e de controle para a mortalidade

infantil e isso o estudo revelou insuficiência nesse papel, todavia essa recuperação

pode ser possível através de pareamento com outros instrumentos como as fichas

utilizadas para investigação, prontuários médicos e com outros bancos de dados,

como mostrou o estudo de Barbuscia e Júnior (2011b).

Na FS foi observada uma limitação no item 8.2 onde altera ou corrige

informações dos campos que correspondem às informações da residência na DO,

pois nele essas informações são expressas em bloco (Logradouro, Número,

Complemento, Residência), dificultando a identificação em qual campo houve a

correção. Outra dificuldade encontrada nesse mesmo item é a identificação de como

foi realizada a alteração ou correção do campo, como exemplo o nome da mãe que

foi corrigido e não se tem a informação da alteração realizada.

Tão importante quanto necessárias são as informações referentes a causa

básica do óbito disponíveis na DO. Essas informações requerem uma atenção

especial no seu preenchimento, uma vez que são elas que irão permitir a avaliação

das causas que culminaram na morte da criança. Ao serem analisadas no estudo,

observou-se que na dimensão completude, os campos apresentaram um

preenchimento satisfatório, no entanto na dimensão consistência, foram identificados

problemas no adequado preenchimento dos campos, tomando como referência o

manual de preenchimento da Declaração de Óbito (BRASIL, 2006b). O documento

oficial orienta registrar as causas da morte, preferencialmente, apenas uma causa

por linha, o que não foi observado em alguns casos analisados: Na PI: item a) 0,5%,

Item b)1,0%, item c) 0,5% e item d) 0,2%; além disso é orientado no documento o

preenchimento da causa do óbito, estabelecendo uma sequência, de baixo para

cima, até a causa terminal ou imediata, com base nessa orientação foram

observadas no estudo que 99 (24,8%) casos descumpriram essa regra. Os

resultados encontrados são compatíveis com outros estudos que sugerem a

dificuldade do profissional em relacionar fatores desencadeantes para a morte

infantil (SOARES et al, 2007b).

Uma das etapas da investigação é a análise do óbito, onde o mesmo é

avaliado quanto aos critérios de evitabilidade, tomando como base a causa básica

inserida na DO. A Lista Brasileira de Evitabilidade (MALTA, 2010c) é usada como

referência nessa análise. Na FS foram observadas discordâncias entre o que a

52

investigação classificou e a causa básica do óbito na DO. Essa situação ocorreu em

todos os óbitos, chamando a atenção para os óbitos inconclusivos que

apresentaram percentual de 60% de causas evitáveis na DO, seguindo dos

inevitáveis com percentual de 3.7%. Outros achados importantes foram os óbitos

sem preenchimento e os que não tiveram a Parte II da investigação preenchida, por

não ser possível serem classificados.

Os dados desse estudo revelaram que as investigações dos óbitos infantis do

município de Natal necessitam de um aperfeiçoamento, no que se refere à qualidade

dos seus registros. No entanto, o universo do que foi analisado configura-se num

bom indicador para identificar fatores de risco para mortalidade infantil e auxiliar no

planejamento de ações que possam prevenir essas mortes.

53

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esse estudo mostrou, de uma maneira geral, a qualidade da investigação dos

óbitos infantis no município de Natal/ RN, especialmente no que se refere ao

preenchimento dos campos e a coerência das informações nos instrumentos

utilizados no SIM local.

É imprescindível atentar para o adequado preenchimento dos instrumentos

para investigação do óbito, sejam eles de coleta (Prontuário ambulatorial, Entrevista

domiciliar) sob a responsabilidade dos profissionais da Atenção Básica, e o Registro

hospitalar sob a responsabilidade da Vigilância de Óbito no serviço), e os que são

inseridos no Sistema de Informação (DO e FS, preenchidos pelos técnicos dos

Distritos sanitários e do Nível Central), uma vez que a boa qualidade dos registros

contribui para o aprimoramento do banco de dados com informações mais

confiáveis, capazes de serem instrumentos norteadores de Políticas Públicas

voltadas para a redução da Mortalidade Infantil. Ressalta-se também a importância

do resgate das informações ausentes e inconsistentes nos instrumentos através do

pareamento com os instrumentos originais usados na investigação e com outros

bancos de dados.

É importante ressaltar que os aspectos considerados relevantes, assim como

as limitações encontradas nesse estudo serão levados em consideração na

perspectiva de apontar sugestões que possam contribuir na melhoria da qualidade

da investigação no município

Espera-se que os profissionais envolvidos na investigação do óbito possam ser

sensíveis à Mortalidade Infantil, produzindo informações mais consistentes possíveis

para desvelo da trajetória de vida que culminou na morte da criança e, assim,

contribuir para um Sistema de Informação sobre Mortalidade mais aperfeiçoado.

É fundamental que sejam realizados estudos futuros que possam analisar a

qualidade das investigações que foram realizadas por Grupos Técnicos para validar

a importância dessa equipe na análise do óbito.

54

REFERÊNCIAS

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59

APÊNDICE A – Justificativa para Dispensa do Termo de Consentimento Livre

Esclarecido.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA

JUSTIFICATIVA PARA DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO

LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, Rejane Marta de Medeiros, pesquisadora responsável pela pesquisa de

mestrado intitulada: ÓBITO INFANTIL: QUALIDADE DAS INVESTIGAÇÕES

DO MUNICÍPIO DE NATAL/RN, sob a orientação da professora da

Universidade Federal Do Rio Grande Do Norte - UFRN, Drª Karla Patrícia

Cardoso Amorim, por este termo solicito ao Comitê de Ética em Pesquisa –

CEP do HUOL/UFRN, a dispensa do Termo de Consentimento Livre

Esclarecido – TCLE para realização dessa pesquisa, tendo em vista que a

mesma utilizará somente dados secundários referentes aos óbitos infantis

notificados no Sistema de Informação sobre Mortalidade do município de

Natal/RN com um recorte temporal no período de 2010 a 2015.

Nesses termos, me comprometo a cumprir todas as diretrizes e normas

reguladoras descritas na Resolução CNS Nº 466/12 de 12 dezembro de

2012.

Nata/RN, 29/02/2016.

______________________________________________________ Rejane Marta de Medeiros Pesquisadora Responsável

60

APÊNDICE B - FICHA SÍNTESE

ITEM 8.1: ALTERAM CAMPOS DO BLOCO V DA DECLARAÇÃO DE

ÓBITO

Idade (anos)

Escolaridade

Ocupação habitual e ramo de atividade da mãe

N° de filhos tidos: Nascidos Vivos

N° de filhos tidos: Nascidos Mortos

Duração da gestação

Tipo de gravidez

Tipo de parto

Peso ao nascer (gramas)

Número da DN

61

APÊNDICE C - FICHA SÍNTESE

ITEM 8.2: ALTERAM OUTROS CAMPOS DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO

Óbito investigado?

Data da investigação

Fonte de investigação

Cartório

Registro Cartório

Data Cartório

Município Cartório

UF Cartório

Cartão SUS

Naturalidade

Nome do Falecido

Nome do Pai

Nome da Mãe

Sexo

Raça/Cor

Estado Civil

Escolaridade

Ocupação

Logradouro Número Complemento Residência

CEP residência

Bairro/ Distrito Residência

Município Residência

UF Residência

País Residência

Local da Ocorrência do Óbito

Estabelecimento de Saúde

Endereço da ocorrência

CEP Ocorrência

Bairro/ Distrito Ocorrência

Município Ocorrência

UF Ocorrência

Recebeu assist. médica?

Exame complementar?

Cirurgia?

Necrópsia?

Causas da Morte Tempo

Nome do Médico

CRM

O médico que assina atendeu ao falecido?

Meio de contato

Data do atestado

Tipo

Acidente de trabalho

Fonte de informação

Descrição sumária

Logradouro (Rua, praça, avenida etc.)

62

ANEXO A – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde

Ambulatorial) – página 1

63

ANEXO B – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


64

ANEXO C– Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


65

ANEXO D – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


66

ANEXO E– Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Entrevista

Domiciliar) – página 1

67

ANEXO F – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Entrevista


68

ANEXO G – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Entrevista


69

ANEXO H – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Entrevista


70

ANEXO I – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Entrevista


71

ANEXO J – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Entrevista


72

ANEXO K – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde

Hospitalar) – página 1

73

ANEXO L – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


74

ANEXO M – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


75

ANEXO N – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


76

ANEXO O – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


77

ANEXO P – Ficha de Investigação de Óbito Infantil (Serviço de Saúde


78

ANEXO Q – Ficha de Investigação de Óbito Infantil e Fetal (Síntese,

conclusões e recomendações) – página 1

79

ANEXO R – Ficha de Investigação de Óbito Infantil e Fetal (Síntese,


80

ANEXO S – Ficha de Investigação de Óbito Infantil e Fetal (Síntese,


81

ANEXO T – Ficha de Investigação de Óbito Infantil e Fetal (Síntese, conclusões

e recomendações) – página 4

82

ANEXO U – Declaração de Óbito – página 1

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