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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL NAYARA COSTA DOS SANTOS OS NOVOS FORMATOS DE GESTÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E A EFETIVAÇÃO DE DIREITOS: UPA/Pajuçara, Natal/RN NATAL/RN 2012.1
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
NAYARA COSTA DOS SANTOS
OS NOVOS FORMATOS DE GESTÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E A
EFETIVAÇÃO DE DIREITOS: UPA/Pajuçara, Natal/RN
NATAL/RN
2012.1
NAYARA COSTA DOS SANTOS
OS NOVOS FORMATOS DE GESTÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E A
EFETIVAÇÃO DE DIREITOS: UPA/Pajuçara, Natal/RN
Monografia apresentada a disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso, orientada pela Profª. Anna Flávia Silva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para o título de bacharel em Serviço Social.
NATAL/RN
2012.1
NAYARA COSTA DOS SANTOS
OS NOVOS FORMATOS DE GESTÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E A
EFETIVAÇÃO DE DIREITOS: UPA/Pajuçara, Natal/RN
Monografia defendida e aprovada em ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________
Profª. Anna Flávia Silva
(Orientadora)
_________________________________________________________
Profª. Drª. Carla Montefusco Oliveira
_________________________________________________________
Profª. Drª. Maria Dalva Horário da Costa
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
NATAL/RN
2012.1
A todos e todas usuários e usuárias que
possuem como “plano/seguro de saúde” o
Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil.
"Não é na resignação, mas na rebeldia, em face das injustiças que nos afirmamos." (Paulo Freire)
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a compreensão e paciência de toda minha família
nesse período stressante e, ao mesmo tempo, enriquecedor na minha vida. Em
especial as duas pessoas lindas com quem eu moro e meu cachorro companheiro
dos dias solitários a frente do computador, Dino. Maria Lopes e Maíra, mãe e irmã,
respectivamente, agradeço a paciência nos dias stressantes e nas correrias que
aconteciam quando eu precisava fazer uma visita de campo ou cumprir um
determinado prazo para entrega de trabalhos. Mamis, mais especial ainda, pela
muita vezes que me ajudou, seja chegando mais cedo ou mais tarde no trabalho,
seja imprimindo a atividades, enfim, muito obrigada!
O caminhar lado a lado com minhas amigas e amigos da eterna turma de
2008.2 foi essencial para me dar forças naquelas horas que bate o desespero. A
paciência de me ouvir ou minha paciência ao ouvi-las faz parte do processo de
construção da monografia que afirmo sem medo de errar, foi um compartilhamento
de experiências e desesperos que acredito nos uniu, dando forças para seguir na
caminhada. As mais, mais de Serviço Social, agora, 2012.1 UFRN!
Aos amigos e amigas, companheiros e companheiras, com quem vivenciei
momentos importantes na minha vida, Pré TOP “D” e agregados; extensionistas do
Lições de Cidadania, em especial Núcleo Urbano; e outros amigos e amigas que
conheci fora desses grupos. A sensação de estarmos rodeado de amigos é
fantástica, precisamos e nos faz bem a companhia de pessoas com quem possamos
conversar, sem medo de falar besteiras. Obrigada pela companhia de vocês.
Compartilho muito da ideia de que o companherismo nos faz caminhar com
mais vigor, felicidade e emoção. Victor Darlan, meu namorado lindo, obrigada,
principalmente, pela serenidade do seu amor, desde o 3º período da minha
graduação. Muitas conversas, muitas discussões políticas e poucas brigas, porque,
como diz ele, “A gente não briga não, pô!” (só um pouquinho). Obrigada pela
paciência nos muitos dias stressantes, pelos artigos que procurou para me auxiliar e
pelo seu amor e respeito.
Anna Flávia, minha orientadora! Quando soube que Anna seria minha
orientadora fiquei apreensiva, pois não a conhecia. Mas nossa caminhada deu muito
certo! Anna, sempre comprometida e atenciosa durante o período de construção da
monografia, em TCC I e II. Obrigada pela atenção nas muitas vezes que te liguei e
passei vários e-mails perguntando coisas, em que muitas vezes já tinhamos
discutido. Obrigada pela imensa ajuda para organizar e corrigir o artigo do CCSA,
sem ela tudo seria bem mais difícil.
Obrigada, meu Deus, por me dá forças e paciência não apenas nessa fase
tão importante e dificil da minha graduação, mas pela oportunidade de ter escolhido,
sem nenhuma noção, um curso tão maravilhoso que é o Serviço Social. Que minha
paixão e vontade de lutar por outra sociedade, na qual haja a supressão de ricos e
pobres, não cesse.
Nayara Costa
LISTA DE SIGLAS
ADIN – Ação Direta de Inconstitucionalidade
AME – Ambulatório Médico Especializado
CAP – Caixa de Aposentadoria e Pensão
CDM – Conselho de Desenvolvimento do Município
CES – Conselho Estadual de Saúde
CF – Constituição Federal
CIB – Conselho Intergestores Bipartite
CIT – Conselho Intergestores Tripartite
CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
DO – Declaração de Óbito
DOU – Diário Oficial da União
EC – Emenda Constitucional
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IML – Instituto Médico Legal
MEC – Ministério da Educação
MPE – Ministério Público Estadual
ONG – Organização Não-Governamental
OS – Organização Social
OSCIP – Organização da Sociedade Civil de Interesse Público
PGM – Procurador Geral do Município
PIB – Produto Interno Bruto
PNAU – Política Nacional de Atenção às Urgências
PNH – Politica Nacional de Humanização
PSF – Programa Saúde da Família
RN – Rio Grande do Norte
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel às Urgências
SE – Sala de Estabilização
SESAP/RN – Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
STF – Supremo Tribunal Federal
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
LISTA DE QUADROS
Quadro 01: Projetos de saúde em disputa
Quadro 02: Campo de atuação do Sistema Único de Saúde na execução de ações
Quadro 03: Organização das Redes Loco-Regionais de Atenção às Urgências
Quadro 04: Área de atuação do Estado
Quadro 05: Instituições Resultantes da Reforma do Estado
Quadro 06: Caracterização das Organizações/Entidades não-governamentais
Quadro 07: Classificação dos três portes de UPA's
Quadro 08: Incentivo financeiro de investimento e custeio para cada porte de UPA
Quadro 09: Custeio mensal ressapado pelo Ministério da Saúde para cada porte de
UPA
Quadro 10: Competências da UPA 24h
Quadro 11: Lista dos funcionários e/ou funções existentes na UPA/Pajuçara
RESUMO
Os novos formatos de gestão dos serviços públicos de saúde se inserem em torno do debate sobre a capacidade de gestão do Estado, e suas principais e recentes mudanças estão contextualizadas com as ações de uma política econômica de caráter neoliberal implementadas no Brasil no início da década de 1990, visualizadas através da redução do investimento social e econômico nas políticas públicas, principalmente na área da saúde. Detendo-se nos parâmetros legais, a Constituição Federal de 1988, que diz quais são os princípios, os objetivos e as prioridades do Estado brasileiro, reconhece a saúde como um direito de todos e dever do Estado, e em relação à especificidade da gestão pública dos serviços públicos de saúde diz que esta é também dever do Estado, sendo a contratação ou convênio com a iniciativa privada medida excepcional, em caráter complementar. No entanto, está em processo de implementação, em todo o Brasil, um novo tipo de unidade de atendimento público na área da saúde, as Unidades de Pronto Atendimento (UPA's) – (portaria nº 1.601/11). Em algumas dessas unidades no Brasil, há uma grande flexibilidade no formato de gestão, em que o Estado transfere o papel de gestor para Organizações Sociais (OS's), sem fins lucrativos, inserindo-se numa nova forma de administração pública, conhecida como gerencial. Em meio a esse paradigma, encontra-se a UPA/Pajuçara, Natal/RN, por isso o recorte de estudo ter se dado nessa unidade. Para tanto, foi desenvolvida uma pesquisa com o objetivo de analisar o processo de gestão da UPA/Pajuçara, no município de Natal/RN, e suas consequências na efetivação dos direitos dos usuários da saúde. A opção feita foi pelo método quali-quantitativo de pesquisa, a partir dos seguintes procedimentos metodológicos: levantamento bibliográfico, levantamento documental, observação participante, realização de entrevistas semiestruturadas com usuários, funcionários e gestores da UPA/Pajuçara. Problematizando essa forma de se realizar a gestão dos serviços públicos de saúde, Silva (2010) diz que, em relação às OS’s, firma-se o contrato de gestão em que o poder público repassa verbas para a iniciativa privada, configurando um parcial processo de privatização, mesmo que se caracterize como prestação de serviços de interesse público. Foi analisada a forma como os serviços de saúde, prestados no contexto desses novos formatos, conseguem atingir seus reais objetivos de universalidade, equidade e integralidade, garantindo os direitos dos seus usuários.
Palavras-chave: Saúde. Gestão Pública. Unidades de Pronto Atendimento.
ABSTRACT
The new formats for the management of public health services are included in the debate about the capacity of state management, and their main and recent changes are contextualized with the actions of a neoliberal economic policies implemented in Brazil in the early 1990’s, viewed through the reduction of investment in social and economic policies, especially in health care. Dwelling on the legal parameters, the 1988 Brazilian Constitution, which says what are the principles, objectives and priorities of the Brazilian state, recognizes health as a universal right and duty of the State, and in relation to the specificity of public management of public health services it says also this is the duty of the State, being a contract or agreement with private organizations an exceptional measure, in a complementary manner. However, it is being implemented in Brazil a new type of service unit in the area of public health, the Emergency Care Units (UPA's) – (Ordinance n. 1.601/11). In some of these units in Brazil, there is a great flexibility in the form of management, in which the state transfers the role of manager for Social Organizations (OS's), non-profit, being a new form of government, known as management. In the midst of this paradigm, there is the UPA/Pajuçara (Natal/RN), so the outline of the study has been taken in this unit. To that end, we developed a survey to analyze the process of management of UPA/Pajuçara, in Natal/RN, and its consequences in the realization of the rights of health users. The choice made was qualitative and quantitative method of research, from the following methodological instruments: bibliographical and documentary survey, participant observation, conducting of semi-structured interviews with users, employees and managers of UPA/Pajuçara. Thinking about this way to make the management of public health services, Silva (2010) says that, for the OS’s, it’s done the management contract in which the government transfers funds to the private sector, forming a partial process of privatization, even if it was characterized as the provision of public interest. We analyzed how the health services, provided in the context of these new formats, can achieve their real goals of universality, equity and integrity, ensuring the rights of their users. Keywords : Health. Public Management. Emergency Care Units.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13
2. A CONSTRUÇÃO HISTÓRICA DA POLÍTICA PÚBLICA DE SA ÚDE NO BRASIL
.................................................................................................................................. 18
2.1 O Sistema Único De Saúde (SUS) .................................................................. 31
2.2 A Politica Nacional de Atenção às Urgências e Emergências .......................... 37
3. OS NOVOS FORMATOS DE GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA ... ........................ 42
3.1 Gestão Pública: As Organizações Sociais em Contratos com a Administração
Pública ................................................................................................................... 54
4. AS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA's) ...... ................................. 57
4.1 O Processo de Implementação da UPA Pajuçara, Natal/RN ........................... 63
4.1.1 O contrato de gestão ................................................................................. 64
4.1.2 Os elementos da gestão da organização social A Marca .......................... 67
4.1.3 A efetivação dos direitos dos usuários da saúde pública ......................... 73
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................... ....................................................... 78
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 83
ANEXOS ................................................................................................................... 88
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1. INTRODUÇÃO
A Constituição Federal (CF) de 1988 reconheceu direitos e deveres
defendidos durante várias décadas por movimentos e lutas sociais. A Carta Magna
declara e estrutura o Estado democrático de direito, em que se busca assegurar
direitos sociais, individuais e políticos, como liberdade, segurança, bem-estar,
desenvolvimento, igualdade e justiça (BRASIL, 2007).
No entanto, vivenciou-se no Brasil, especialmente na década de 1990, um
processo de contra-reforma1 que se instaurou no âmbito da seguridade, mas,
principalmente, sobre as Políticas de Saúde no Brasil, no qual as ações
governamentais moldaram papeis sociais determinados para o Estado e para o
Mercado. Nesse momento, observou-se a expansão do mercado dos serviços de
saúde e a atuação do Estado marcadamente com um papel de regulador de serviços
públicos. Dessa forma, percebe-se um dos limites da implementação do Sistema
Único de Saúde (SUS) que acabara de ser instituído, através da CF de 1988, lei nº
8.080/90 e lei nº 8.142/90, qual seja, a contra-reforma.
Ainda na década de 1990, observa-se no Brasil um grande crescimento do
chamado terceiro setor2, devido, principalmente, a forte visibilidade que ganhou na
mídia e no espaço político. Consequentemente a isto, inicia-se o processo de
discussão sobre sua regulamentação, a qual passou a ser denominada de marco
legal do terceiro setor.
Assim, surge a Lei n. 9.790, de 23 de março de 1999, regulamentada com o Decreto n. 3100, de 30 de junho de 1999. Esta lei qualifica as organizações do terceiro setor como parte da sociedade civil e do interesse público. (MENEGASSO, 2002, p. 111)
1 “Trata-se de uma contra-reforma, já que existe uma forte evocação do passado no pensamento neoliberal, bem como um aspecto realmente regressivo quando da implementação de seu receituário, na medida que são observadas as condições de vida e de trabalho das maiorias, bem como as condições de participação política.” (BEHRING, 2003. Pg. 58-59) 2 É chamado de terceiro setor porque o Estado seria o primeiro setor, enquanto as organizações do mercado seriam o segundo setor. Abrange todas as instituições sem fins lucrativos que, a partir do âmbito privado, perseguem propósitos de atender o interesse público. (MENEGASSO, 2002)
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As organizações ou sociedades sem fins lucrativos também são associadas a
setores da sociedade civil organizada, pois não compõem o aparelho burocrático do
Estado e nem o conjunto de empresas privadas e demais instituições que fazem
parte da economia de mercado. (MENEGASSO, 2002).
Nesses novos papeis e lugares, o mercado seria responsável pelo
desenvolvimento econômico e produção e prestação de bens de serviços. A
sociedade civil organizada ficaria comprometida com o âmbito social, na realização
das políticas sociais, através de Organizações Não-Governamentais (ONG's),
gerando o grande crescimento do terceiro setor. O Estado, por sua vez,
desenvolveria ações nos setores cujas finalidades não se encontrassem na ordem
dos interesses da economia de mercado, em razão dos novos papeis sociais,
políticos e econômicos atribuídos a essas instituições.
Nos dias atuais, tornou-se mais difícil distinguir, na prática, as instituições
privadas de públicas, pois há forte investimento de recursos públicos ou subsídios
no âmbito das empresas privadas (isenção de impostos, subsídios para atendimento
da demanda reprimida pelo Sistema Único de Saúde – seja através de consultas ou
disponibilização de leitos hospitalares); e nas instituições públicas ocorrem
contratações de empresas terceirizadas para fornecer serviços, que vão dos mais
básicos ao mais especializados.
Em meio a essas novas institucionalidades, é possível situar, no âmbito do
SUS, as Unidades de Pronto Atendimento (UPA’s), as quais fazem parte da Rede
Nacional de Atenção às Urgências e Emergências, composta também pelo Serviço
de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU 192), enquanto que os atendimentos de
média e alta complexidade são encaminhados aos hospitais. Segundo a portaria nº
1.601, de 07 de julho de 2011, as UPA's são classificadas como unidades de saúde
de complexidade intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde e Programa de
Saúde da Família (PSF), e a rede hospitalar.
No que se refere ao recorte desse estudo, a UPA Pajuçara, é a primeira e
única unidade de pronto atendimento em funcionamento no município de Natal/RN,
implementada em 09 de junho de 2010, localizada na zona norte da cidade, a qual
encontra-se sob a gestão de uma Organização Social (OS), denominada A Marca. A
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legislação que regulamenta essa administração é a lei ordinária municipal nº
6.108/10, a qual dispõe sobre a essência, a qualificação, as características de
entidades sem fins lucrativos definidas como Organizações Sociais. Na lei, dentre
outras coisas, destaca-se como se dará o contrato de gestão, o qual é entendido
como um instrumento firmado entre o poder público e a entidade qualificada como
organização social, com vistas à formação de parceria entre as partes. Qual
parceria? A gestão privada e o financiamento público em um mesmo instituto.
Para realizar uma análise sobre esse novo formato de gestão dos serviços
públicos na área da saúde, foram traçados alguns objetivos, sendo um geral e
quatro específicos. O objetivo geral analisou o processo de gestão/administração da
UPA Pajuçara, no município de Natal/RN, e suas consequências na efetivação dos
direitos dos usuários da saúde. Quanto aos específicos buscou-se analisar os
parâmetros legais de implementação das UPA’s; caracterizar o processo de
implementação da UPA no município de Natal; verificar os parâmetros de
funcionamento, gestão e atendimento da UPA Pajuçara; e verificar as correlações
entre formato gerencial e atendimento dos usuários dos serviços.
Através da metodologia quali-quantitativa, a qual busca analisar tanto a
realidade dos fenômenos sociais que são mais complexos, quanto os dados
estatísticos/quantitativos, foi possível realizar o processo de levantamento de dados
para subsidiar a pesquisa. Em relação aos dados bibliográficos o levantamento se
baseou nos temas abordados em toda a pesquisa, dentre eles, destaca-se, direitos
sociais; política nacional de saúde; Sistema Único de Saúde; as Unidades de
Pronto-Atendimento (UPA's); dentre outros. Além disto, também foi realizado um
levantamento documental e estatístico nos títulos oficiais, como o Diário Oficial do
Município e da União, as legislações específicas das UPA's, que vinheram a
enriquecer o conteúdo em discussão, pois, se tem uma maior apropriação sobre seu
financiamento, contratos (relacionados aos serviços prestados, funcionários, etc),
gestão/administração, através das portarias que as regulamentam.
Foi percebido logo no início da pesquisa uma certa dificuldade em se obter
dados bibliográficos sobre esses novos formatos de gestão no âmbito das UPA’s, o
que pode ser justificado pelo fato das propostas de construção das UPA’s ser algo
recente.
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No desenvolvimento dos objetivos especificos, como por exemplo os
parâmetros legais de implementação das UPAs, não houve tanta dificuldade na
pesquisa, pois a maioria das leis que regulamentam as UPA’s estão disponíveis no
site do Ministério da Saúde e as que não estão são facilmente econtradas num site
de buscas da internet. Foi constatado em algumas dessas leis, uma certa
discrepância entre a lei federal que dispõe sobre a qualificação de entidades como
organizações sociais e a lei ordinária municipal de Natal que faz a mesma
disposição, entretanto se diferenciam em alguns pontos, como na questão da
comprovação de que tal entidade é uma OS. Na primeira exige-se a comprovação
antes da assinatura do contrato e na municipal a comprovação pode-se dá em até
quatros anos após a assinatura do contrato.
A caracterização do processo de implementação da UPA foi desenvolvimento,
principalmente, através das notícias veiculadas nos jornais da cidade e nos sites do
Ministério Público Estadual, pois não foi possível coletar informações junto a
Secretaria Municipal de Saúde (SMS), apesar das várias tentativas.
Para verificar os parâmetros de funcionamento, gestão e atendimento da UPA
Pajuçara, foram realizadas visitas in loco com aplicação de entrevistas semi-
estruturadas ao superintendente da A Marca e na UPA aos usuários, funcionários e
gestora da unidade. Porém, houve uma certa dificuldade pelo fato da unidade
prestar atendimento de urgência, pois os usuários estavam debilitados, aguardando
atendimento, e os funcionários estavam ocupados. Além disso, houve a intenção de
buscar informações junto a SMS, que apesar dos inúmeros telefonemas, visitas,
entrega de ofício e do projeto de pesquisa, não foi possível concretizar-se.
A verificação das correlações entre formato gerencial e atendimento dos
usuários dos serviços foi possível através de leituras bibliográficas, das observações
empíricas durante as visitas in loco e da realização das entrevistas semi-
estruturadas. Foi possível perceber que há uma gestão realmente diferenciada na
UPA, em que priorizava-se o atendimento eficaz, preocupando-se com o cidadão-
cliente. Entretanto, suas ações são pontuais, não há o desenvolvimento de ações de
prevenção e promoção da saúde, o que leva alguns pacientes a retornarem a
unidade em um curto período de tempo.
A seguir serão apresentados os capítulos com o conteúdo relativo a pesquisa.
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São três capítulos divididos em: A Construção Histórica da Política Pública de Saúde
no Brasil; A Gestão Pública e os Serviços de Saúde; e As Unidades de Pronto
Atendimento (UPA’s).
O primeiro faz referência ao contexto histórico de construção da política de
saúde no Brasil, explicitando o significado de política social para, posteriormente,
adentrar no universo da política de saúde. No âmbito da saúde, a discussão parte da
década de 1930, época em que inicia-se, mais notoriamente, a intervenção estatal
neste setor, até os dias atuais. Posteriormente, há uma explanação sobre a estrutura
e organização do Sistema Único de Saúde, em que são destacados seus objetivos,
ações, programas e projetos. Na finalização do primeiro capítulo, é apresentada a
Política Nacional de Atenção às Urgências e Emergências, no intuito de saber como
funciona a política que abrange o objeto de pesquisa desta monografia, a UPA.
O segundo capítulo trata da gestão pública e os serviços de saúde, em que
são discutidos os novos formatos de gestão em saúde pública sob a perspectiva
neoliberal. No Brasil esses novos modelos são propagados, mais fortemente, na
década de 1990, através de várias ações que privilegiam a perpetuação do Estado
mínimo para os direitos sociais. É destacado o Plano Diretor de Reforma do
Aparelho Estatal de 1995, o qual, suscintamente, objetiva a adesão de uma
administração pública gerencial, abandonando a perspectiva burocrática. Logo
depois, há uma exposição de como se dá a regulação das organizações sociais em
contratos com a administração pública no âmbito da política nacional de atenção às
urgências e emergências, ou seja, como é realizada a dispensa de licitação, o
contrato de gestão, fiscalização, através das leis que fazem essa regulamentação.
Por último, o terceiro capítulo apresenta as Unidades de Pronto Atendimento,
através das leis e portarias que as regulamentam. Em seguida, é exposto a análise
do processo de implementação da UPA/Pajuçara, Natal/RN, destacando além das
leis e portarias que a regulamenta, as visitas in loco com as entrevistas semi-
estruturadas e as observações empíricas. Enfim, são discutidos os resultados da
pesquisa que buscavam analisar a gestão/administração da UPA (que é
desenvolvida por uma Organização Social com recurso do poder público) e suas
consequencias na efetivação dos direitos dos usuários da saúde pública.
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2. A CONSTRUÇÃO HISTÓRICA DA POLÍTICA PÚBLICA DE SA ÚDE NO BRASIL
As políticas sociais públicas fazem parte do complexo político-institucional da
Seguridade Social (PEREIRA; SILVA; PATRIOTA, 2011). Se por um lado
representam conquistas de diversas lutas a partir da consciência de classe por parte
dos assalariados, também representam concessões do modo de produção
capitalista para manter sua proteção e reprodução. Certamente, não foi sempre
assim, esse “modelo” surge a partir do reconhecimento da questão social3 como
inerente às relações sociais nesse modo de produção.
[…] a Política Social é interpretada como fenômeno contraditório, pois ao mesmo tempo em que responde positivamente aos interesses dos representantes do trabalho, proporcionando-lhes ganhos reivindicativos na sua luta constante contra o capital, também atende positivamente aos interesses da acumulação capitalista, preservando o potencial produtivo da mão-de-obra e, em alguns casos, até desmobilizando a classe trabalhadora (PEREIRA, SILVA e PATRIOTA, s.a.).
A concepção de Política Social Pública atravessa várias discussões
polêmicas, pois se para a classe dominante a mesma se comporta com vistas a
ganhos econômicos e amortização das lutas trabalhistas, para os trabalhadores são
consideradas conquistas das mais diversas lutas engendradas pelos mesmos.
Segundo a autora Alejandra Pastorini (1997), existem em torno das políticas
sociais, duas perspectivas de análise, chamadas de “tradicional” e “marxista”. Na
primeira observa-se uma tendência de explicar a existência das políticas sociais
como mecanismos de redistribuição de renda social, sendo esses instrumentos
estatais considerados “concessões” que visam restabelecer um equilíbrio social
mínimo. Já a perspectiva “marxista” realiza sua análise partindo do espaço das lutas
sociais (e de classes) e como uma unidade político-econômico-social.
PASTORINI (1997) caracteriza que
3 “O desdobramento da questão social é também a questão da formação da classe operária e de sua entrada no cenário político, a necessidade do seu reconhecimento pelo Estado e, portanto, da implementação de políticas que de alguma forma levem em consideração seus interesses.” (IAMAMOTO e CARVALHO, 2007, p. 126).
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Dentro da perspectiva tradicional (que podemos caracterizar como redistributiva), as políticas sociais são concebidas como um conjunto de ações, por parte do aparelho estatal, que tendem a diminuir as desigualdades sociais. Ou seja, são pensadas como aquelas atividades que têm como função principal a “correção” dos efeitos negativos produzidos pela acumulação capitalista (PASTORINI, 1997, p. 81).
Essas ações realizadas pelo Estado contém um caráter compensatório,
paliativo e corretivo das desigualdades produzidas no mercado, como consequência
do desenvolvimento capitalista. Dessa forma, ocorre uma naturalização das
desigualdades que podem ser “minimizadas” através de uma melhor redistribuição
dos recursos sociais.
Dentro da perspectiva tradicional alguns autores/pesquisadores fazem alusão
a redistribuição e não a distribuição, ou seja, para eles as políticas sociais possuem
[...] a finalidade de repartir os recursos escassos e cujos custos são socializados (todos contribuem para produzi-los, não só aqueles que são mais favorecidos ou privilegiados na sociedade) por meio da tributação (hoje cada vez mais indireta) (PASTORINI, 1997, p. 85).
A intervenção do Estado, através dessa redistribuição, não faz uma
interferência significativa no desenvolvimento da economia, de modo que possa
sanar as desigualdades sociais, mas reforça a lógica capitalista, na perspectiva de
valorização do capital, por meio de alguns benefícios outorgados aos sujeitos
prejudicados por este modo de produção, normalizando desigualdades tão gritantes
presentes no cotidiano da sociedade.
A perspectiva marxista de analisar as políticas sociais parte de um elemento
fundamental, o qual baseia-se na negação de uma relação apenas bipolar (entre o
Estado e as classes subalternas) que, consequentemente, afirma o envolvimento de
três sujeitos: a classe hegemônica, o Estado e a classe trabalhadora e subalterna
(PASTORINI, 1997). Vale destacar que ao ser perpassado por esses três sujeitos, as
políticas sociais deixam de ser entendidas como meras concessões apenas de um
deles para se tornarem fruto das relações conflituosas entre os três. Não basta
pensar que o fenômeno das políticas sociais é uma concessão do Estado para as
20
classes subalternas (no sentido de prestação de serviços ou concessões de
benefícios), é necessário considerar as diversas lutas e conflitos que antecederam e
proporcionaram as conquistas.
Além disso, as políticas sociais cumprem uma função política e econômica. A
primeira como um mecanismo de legitimação da ordem e, a segunda, como uma
maneira de baratear a força de trabalho, através da socialização dos custos de sua
reprodução.
[…] a perspectiva marxista entenderá as políticas sociais como mecanismos de articulação, tanto de processos políticos, que visam o consenso social, a aceitação e legitimação da ordem, a mobilização/desmobilização da população, a manutenção das relações sociais, a redução de conflitos etc. quanto econômicos, procurando a redução dos custos de manutenção e reprodução da força de trabalho, favorecendo a acumulação e valorização do capital etc (PASTORINI, 1997, p. 87).
Dessa forma, pode-se afirmar que as políticas sociais tem como objetivo
diminuir os desdobramentos da questão social, ou seja, todo aquele conjunto de
problemáticas sociais, políticas, econômicas, culturais, históricas, de gênero, que
organizaram as diversas classes e grupos sociais, dentro da sociedade capitalista,
na luta pela implantação e efetivação dos seus direitos humanos4.
Dentro da perspectiva marxista, na ótica da totalidade dos elementos sociais,
econômicos e políticos, PASTORINI (1997) afirma a necessidade de se analisar as
funções das políticas sociais dentro da sociedade capitalista.
Uma delas é a função social, a qual tem como objetivo realizar a
redistribuição dos recursos sociais, através da prestação de serviços ou outorgando
benefícios as populações carentes. Dessa maneira, pretende-se encobrir a questão
central dessa problemática, sejam elas as funções econômica e política.
A função econômica pode ser explicada pelo fato das políticas sociais
contribuírem para o barateamento da força de trabalho mediante a socialização dos
4 Em 1948, a Organização das Nações Unidas (ONU) realiza a Declaração Universal dos Direitos
Humanos, a qual concebe os direitos sociais junto com os direitos civis e políticos no elenco dos direitos humanos: direito ao trabalho, ao salário igual por trabalho igual, direito à previdência social em caso de doença, velhice, morte do arrimo de família e desemprego involuntário, dentre outros. (TELLES, 1998)
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custos da sua reprodução. A “ajuda social” proporcionada pelas políticas sociais são
financiadas com recursos públicos, através de impostos (principalmente os indiretos)
pagos pela população, não só para contribuir na reprodução da força de trabalho,
mas, também para se ter controle sobre o excedente, ou seja, o exército industrial de
reserva (parte da população atendida pelos seguros sociais).
A terceira, e última delas, é a função política que pretende criar uma maior
integração entre os setores subalternos e a vida política e social, ou seja, à ordem
sócio-econômica estabelecida. Dessa forma, pretende-se conter o avanço da classe
dos subalternos, visto que há uma integração e adaptação dos mesmos ao sistema.
Todas essas três funções repercutem diretamente na elaboração de políticas
públicas no âmbito da saúde. Quando se percebe, por exemplo, que ao usufruir
desse serviço o trabalhador mantêm-se saudável para poder continuar sua
produção, nota-se não só a função econômica, mas a social (na medida em que
redistribui os recursos sociais através de prestação de serviços) e a política
(observada pela adaptação do trabalhador aquele modo de vida). Concomitante a
isto, não há como negar uma melhoria na vida desses sujeitos, os quais passam a
ter acesso, mesmo que limitado, aos serviços de saúde.
Sendo assim, o processo de construção inicial até a implementação de uma
política pública é perpassado por diferentes sujeitos, os quais são orientados por
diferentes racionalidades e movidos por interesses distintos, o que torna o processo
de elaboração e desenvolvimento das políticas públicas um processo contraditório e
não linear.
Dentre os sujeitos que atuam nesse processo, destacam-se: os grupos de
pressão, movimentos sociais e outras organizações da sociedade, potenciais
beneficiários dos programas sociais; partidos políticos ou políticos individualmente;
administradores e burocratas; técnicos, planejadores e avaliadores; e o judiciário.
(OZANIRA, 2001)
Esse processo, geralmente, inicia-se através de ações realizadas pelos
chamados grupos de pressão, a partir de problemas ou assuntos que lhes chamem
atenção, sendo responsáveis pela transformações desses problemas em questões
sociais, alvos ou não das agendas públicas (OZANIRA, 2001). Neste momento, a
participação da sociedade torna-se essencial, pois será possível propor
22
possibilidades de ação e ganhar legitimidade na concretização do problema como
questão social e na sua integração a agenda pública.
Quando ocorre a adoção na agenda pública a questão torna-se política e é o
momento de encontrar alternativas para o enfrentamento da problemática em que se
faz necessária a atuação do poder legislativo, sendo destacada aqui a atuação dos
partidos ou dos políticos em si.
Neste momento a política é transformada num programa com base em critérios técnicos apresentados pelos formuladores e em critérios políticos do próprio legislativo ou defendidos pelo executivo. Uma alternativa de política para ser adotada depende, por conseguinte, do suporte da maioria do legislativo, do consenso entre dirigente ou de decisão judiciária. (OZANIRA, 2011, P. 39)
Após essa fase de transformação da política em programa, tem-se a sua
materialização, através da implementação ou execução. Para que haja o
desenvolvimento dos programas sociais é necessário sua incorporação por parte
das instituições que irão mobilizar recursos humanos, financeiros e materiais. São
responsáveis por esta última fase os administradores e burocratas.
No âmbito das políticas públicas de saúde não há grande diferenciação ao
que já foi discutido, mas é necessário adentrar nesta especificidade, visto o
conteúdo a ser discutido nesta pesquisa.
Para isto, será desenvolvido, a seguir, um resgaste histórico sobre a política
de saúde no Brasil, sendo analisado o início da intervenção estatal neste setor, em
meados da década de 1930; o Golpe Militar de 1964 e suas consequências na área
da saúde, visto a forte valorização do grande capital e do modelo privatista; o
processo de redemocratização durante a década de 1980, o que culminou com a
promulgação da Constituição de 1988, na qual foi possível inscrever o conceito de
Seguridade Social, abrangendo a saúde, a assistência social e a previdência; a
política de saúde na década de 1990 e as medidas com caráter de contra-reforma;
e, por último, como se deu o desenvolvimento da política de saúde no Governo Lula
(2003 – 2010).
Parte-se, então, do momento em que há uma ampliação do debate em torno
da saúde pública no Brasil, em meados da década de 1920. A reforma Carlos
23
Chagas5 e a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), conhecida
como Lei Elói Chaves, ambas criadas em 1923, delineia o início de iniciativas para a
organização do setor saúde.
A década de 1930, no âmbito nacional, foi marcada pelo grande processo de
industrialização, redefinição do papel do Estado, surgimento das políticas sociais,
além de outras medidas que vieram a responder as reivindicações dos
trabalhadores.
Foi durante essa década que tornou-se possível identificar, mais
notoriamente, intervenções estatais no campo da saúde, pois as questões sociais já
tinham começado a se manisfestar, tornando-se necessário encará-las como uma
questão política, ou seja, com intervenção estatal que contemplasse, de algum
modo, os trabalhadores urbanos. (BRAVO, 2009).
Concorda-se com Braga quando afirma (Braga e Paula, 1986:41-42) que a Saúde emerge como “questão social” no Brasil no início do século XX, no bojo da economia capitalista exportadora cafeeira, refletindo o avanço da divisão do trabalho, ou seja, a emergência do trabalho assalariado (BRAVO, 2009, p. 90).
O modo de produção capitalista, centrado no trabalho assalariado, acabou
gerando a expansão da urbanização, com grande massa de trabalhadores, de forma
precária, sem higiene, habitação e saúde adequados. Com isso, a politica de saúde
implementada pelo Estado brasileiro na época, focava condições sanitárias mínimas
para a população urbana e, restritamente, para as do campo.
Durante o período que se estende de 1945 à 1964 é notório que o modelo de
políticas desenvolvidas na área da saúde pública não havia conseguido conter o
quadro das doenças infecciosas e parasitárias e as elevadas taxas de morbidade e
mortalidade infantil.
Enquanto isso, durante os anos de 1950 a estrutura do atendimento hospitalar
de natureza privada já estava montada. “A corporação médica ligada aos interesses
capitalistas do setor era, no momento, a mais organizada, e pressionava o
5 “A reforma Carlos Chagas, de 1923, tenta ampliar o atendimento à saúde por parte do poder central, constituindo uma das estratégias da União de ampliação do poder nacional no interior da crise política em curso, sinalizada pelos tenentes, a partir de 1922.” (BRAVO, 2009, Pg. 90)
24
financiamento através do Estado, da produção privada, defendendo claramente a
privatização” (BRAVO, 2009, p. 92).
No cenário mundial, a onda de expansão do capitalismo, durante as décadas
de 1950 e 1960, começa a apresentar sinais de crise no final desta última, exigindo
transformações estruturais que vão dar lugar a política econômica conhecida como
neoliberal, defensora da informalidade no trabalho, desemprego, desproteção
trabalhista, dentre outros. Segundo BEHRING (2009),
A fórmula neoliberal para sair da crise pode ser resumida em algumas proposições básicas: 1) um Estado forte para romper o poder dos sindicatos e controlar a moeda; 2) um Estado parco para os gastos sociais e regulamentações econômicas; 3) a busca da estabilidade monetária como meta suprema; 4) uma forte disciplina orçamentária, diga-se, contenção dos gastos sociais e restauração de uma taxa natural de desemprego; 5) uma reforma fiscal, diminuindo os impostos sobre os rendimentos mais altos; e 6) o desmonte dos direitos sociais, implicando na quebra da vinculação entre política social e esses direitos, que compunha o pacto político do período anterior (BEHRING, 2009, p. 12-13).
Durante essa época, o Brasil estava iniciando uma Ditadura Militar que se
estenderia de 1964 à 1985. Durante os anos de 1964 e 1974, mais especificamente,
o Estado implantou um modelo de saúde, chamado pelo binômio repressão-
assistência, baseado na assistência ampliada, burocratizada e modernizada, com o
objetivo de conter as pressões sociais e fomentar subsídios para legitimar o capital.
Essa legitimação pode ser exemplificada, segundo BRAVO (2007), através da
grande ênfase dada a prática médica curativa, individual, assistencialista e
especializada, em articulação com o capital internacional, através da indústria
farmacêutica e de equipamentos hospitalares.
Porém, segundo Maria Inês Bravo (2007), o regime de Estado instalado em
1964, não conseguiu no período de uma década (1964-1974) consolidar sua
hegemonia, necessitando dessa forma alterar sua relação com a sociedade civil.
Sendo assim, foi preciso firmar novos canais de mediação, os quais
proporcionassem a legitimação da dominação burguesa e suas consequências
políticas, econômicas e sociais. Com isso, tem-se que “A política social, no período
de 1974 a 1979, teve por objetivo obter maior efetividade no enfrentamento da
25
“questão social”, a fim de canalizar as reivindicações e pressões populares”
(BRAVO, 2007, p. 7).
Diante desse contexto, surge no Brasil em meados da década de 1980, o
Movimento Sanitário composto por diversos setores da sociedade, como os
sindicatos, universidades, profissionais da saúde e movimentos populares, com o
propósito de estabelecer o Projeto de Reforma Sanitária, sendo este defensor da
universalização das políticas sociais e a garantia de direitos sociais. O conceito de
saúde, proposto pelo projeto, abarcaria melhores condições de vida e trabalho, ou
seja, estava ligada a fatores sociais e econômicos. “A preocupação central da
proposta é assegurar que o Estado atue em função da sociedade, pautando-se na
concepção de Estado democrático e de direito, responsável pelas políticas sociais e,
por conseguinte, pela saúde” (BRAVO, 2007. p. 12).
Um fato marcante e fundamental para a discussão da saúde pública, no
Brasil, ocorreu durante a preparação e realização da 8ª Conferência Nacional de
Saúde, em março de 1986, na cidade de Brasília, Distrito Federal. Isto porque, numa
articulação bem diferenciada das anteriores, esta conferência contou com a
participação de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil eram
delegados. Representando um marco na histórica da saúde pública brasileira, pois
introduziu na discussão desta temática, a sociedade.
A década de 1980, marcada pelo fim da ditadura militar no cenário político
brasileiro e início do processo de redemocratização delimitou um novo cenário
político, econômico e social no país. Tal diagnóstico serve para que se observe, a
partir de então, como se ressignificou o quefazer da coisa pública e quais as
respectivas relações com os entes privados no campo das políticas sociais.
Nos anos 80, os movimentos sociais se organizaram, os sindicatos se fortaleceram e as aspirações por uma sociedade mais justa e igualitária ganharam forma na reivindicação de direitos, projetaram-se no cenário público, deixaram suas marcas em conquistas importantes na Constituição de 1988 e se traduziram na construção de espaços plurais de representação de atores coletivos hoje reconhecidos como interlocutores válidos no cenário político nacional (PAOLI e TELLES, 2000, p. 103).
A promulgação da Constituição de 1988 representou um avanço na história do
26
Brasil, devido o seu caráter de afirmação e extensão dos direitos sociais que não
vinham sendo reconhecidos há tantos séculos neste país. Na nova constituição
regulamentada foi possível inscrever o conceito de Seguridade Social que passou a
abranger três áreas: Saúde, Assistência e Previdência social. Sendo assim, pode-se
observar na Constituição da República Federativa do Brasil, em seu art. 194, a
seguinte disposição,
A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social (BRASIL, 2007, p. 54).
Na área da saúde, após vários embates políticos e pressão popular, houve no
texto constitucional o atendimento de grande parte das reivindicações do movimento
sanitário, o que prejudicou os interesses empresariais do setor hospitalar. A saúde
que antes era direcionada apenas aos trabalhadores formais, que possuíam carteira
assinada, passou a amparar toda a população, sem fazer distinções legais no
sentido de pretender-se tornar universal, integral e equânime o sistema de saúde
pública. Assim como é citado na Constituição Federal, em seu art. 196:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 2007, p. 55).
A Assistência Social tornou-se um direito garantido em Lei, pelo Estado, aos
que dela necessitarem. Como é especificado pelo art. 203 presente na Constituição
Federal de 1988: “A assistência social será prestada a quem dela necessitar,
independentemente de contribuição à seguridade social […].”
E a Previdência Social, através do sistema contributivo-retributivo, assegurou
aos seus beneficiários um amparo nas situações de risco social especificados em
Lei, ampliando sua cobertura a uma grande massa trabalhadora.
A previdência social será organizada sob a forma de regime geral, de caráter contributivo e de filiação obrigatória, observados critérios que
27
preservem o equilíbrio financeiro e atuarial […].” (BRASIL, 2007, p. 56).
A Seguridade Social no Brasil faz parte das propostas de políticas de
implantação do Estado de Bem-estar Social (conhecido como Welfare State, oriundo
de países “desenvolvidos”, principalmente os da Europa), mas que não atendeu
completamente a concepção de Seguridade Social implementada nos seus países
de “origem”. Isto porque, observa-se no Brasil uma explícita desigualdade social e
uma constante negação de direitos com proteção formal na constituição pátria,
contudo sem garantia concreta de suas realizações em favor da sociedade.
Uma das causas deste fato é a ausência de equidade na distribuição dos
produtos resultantes da atividade das forças produtivas, as quais ganham incentivos
pontuais do Estado (pela isenção de impostos, aplicação de capital e abertura do
território nacional a empresas estrangeiras, dentre outros), através da transferência
de recursos predestinados ao âmbito da seguridade social, reforçando e
aprofundamento o modelo de produção capitalista.
Nesse contexto, em meados da década de 1990, a política econômica com
diretrizes liberais começa a se expandir, baseada na preposição de que o mercado é
o único e insubstituível mecanismo de regulação social, defendendo a aplicação do
Estado mínimo no que diz respeito a garantia de direitos sociais. Relacionado a isto,
essa economia enfatiza a aplicação de uma política social residual, a qual
solucionaria o que não poderia ser encarado pelo mercado, comunidade ou família.
Para tanto, o instrumento necessário é a renda mínima, associada a solidariedade
das ações oriundas da sociedade civil.
A afirmação da hegemonia neoliberal no Brasil tem sido responsável pela redução dos direitos sociais e trabalhistas, desemprego estrutural, precarização do trabalho, desmonte da previdência pública, sucateamento da saúde e educação (BRAVO, 2009, p. 100).
A proposta de política de saúde construída na década de 1980 e garantida a
partir da sua inscrição na CF, não pôde ser implementada conforme o previsto tanto
na Constituição quanto nas leis que a regulamentam. Isto porque, observa-se limites,
já na década de 1990, para a concretização do Sistema Único de Saúde, visto que o
28
Estado possui a tendência de potencializar o mercado na prestação de serviços da
saúde, e realizar parcerias com a sociedade civil, de forma a responsabilizá-la para
assumir os custos da crise (BRAVO, 2009).
O desenvolvimento de políticas governamentais de apoio à privatização,
dirigidas tanto aos hospitais filantrópicos e privados como ao segmento das
empresas médicas de planos e seguros de saúde, tem as deduções e subsídios
fiscais como uma das principais maneiras de assegurar o funcionamento desse
mercado de serviços de saúde.
Logo após a promulgação da Constituição de 1988, iniciou-se uma constante
tensão entre o Projeto de saúde vinculado à Reforma Sanitária, a qual ganhou
legitimidade com a Constituição, tentando assegurar que o Estado atuasse em
função da sociedade, pautando-se na concepção de Estado democrático e de
direito, responsável pelas políticas sociais e, consequentemente, pela saúde. E o
Projeto de saúde ligado ao mercado, que começou a conquistar força,
principalmente, pelo fato das políticas governamentais desenvolverem suas ações
baseadas no neoliberalismo.
O quadro a seguir, explicita as principais concepções dos dois Projetos:
Quadro 01: Projetos de saúde em disputa
Projetos em Disputa
Itens
Reforma Sanitária
Privatista
Base
Estado Democrático de Direito Estado Mínimo
Premissas Saúde: Direito Social e Dever do Estado
Parcerias e Privatização
Temas Ampliação das Conquistas Sociais Democratização do Acesso Déficit Social Financiamento Efetivo
Crise Financeira Dicotomia entre universalização e focalização Déficit Público Diminuição dos gastos sociais
Estratégias de Ação
Descentralização com Controle Social
Refilantropização
Quadro 01: Projetos de saúde em disputa Fonte: BRAVO, 2007, p. 13.
29
Com a eleição de Luís Inácio Lula da Silva (2003 – 2010), esperava-se que o
Governo fortalecesse a política de saúde ligada ao Projeto de Reforma Sanitária.
Porém, a tensão entre os Projetos (um vinculado a reforma sanitária e outro ao
mercado) foi mantida, gerando em alguns momentos medidas inovadoras, que
retomam o conceito de saúde defendido pela Reforma Sanitária, e em outros,
medidas de continuidade da política de saúde enfatizada na década de 1990, com
aspectos neoliberais (BRAVO e MATOS, 2007).
Os aspectos tidos como inovadores são destacados por BRAVO (2007) como
sendo,
[…] o retorno da concepção de Reforma Sanitária que, nos anos 90, foi abandonada; a escolha de profissionais comprometidos com a luta pela reforma sanitária para ocupar o segundo escalão do Ministério; as alterações na estrutura organizativa do Ministério da Saúde com destaque para a criação das secretarias de gestão estratégica e participativa e gestão do trabalho e educação em saúde; […] (BRAVO, 2007, p.14).
Já as medidas de continuidade da política de saúde dos anos 1990 são
destacadas pela autora através da “[…]ênfase na focalização, na precarização, na
terceirização dos recursos humanos, no desfinanciamento e a falta de vontade
política para viabilizar a concepção de Seguridade Social.” (BRAVO, 2007, p. 15)
O desfinanciamento pode ser entendido como uma das questões mais sérias
perpetuadas pelo Governo Lula, dito isto porque há uma ligação direta com o gasto
social do governo e é a determinante para o desenvolvimento de uma política focal,
de precarização e terceirização dos recursos humanos.
Isto pode ser observado através de um dado exposto no documento intitulado
de “Teses e Plano de ação” do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Saúde (CONASEMS). Segundo o CONASEMS, o gasto público em saúde no Brasil
chega a 357,00 reais por habitante durante o ano (valores de 2004). Esse orçamento
equivale a 45% do gasto nacional em saúde pública, enquanto os outros 55% ficam
a cargo do subsistema privado.
Numa reportagem de Regina Alvarez, publicada em novembro de 2011 no site
30
O GLOBO, foram expostos dados estatísticos em relação aos gastos da União com
a saúde. Em 2000, a Emenda Constitucional (EC) nº. 29 estabelece um
financiamento mínimo para as ações e serviços públicos de saúde, porém, o que se
observa deste ano até 2010 é uma queda do investimento de recursos, saindo de
1,76% do Produto Iinterno Bruto (PIB) para 1,66%.
Os números são expressivos no que se refere a diferença entre os valores
empenhados (prometido) no orçamento público da saúde e o que foi realmente
gasto no setor, chegando a R$ 45,9 bilhões. No ano, exclusivamente, de 2010 a
diferença foi de R$ 6,4 bilhões, sendo prometido gastar R$ 67,328 bilhões e
efevitamente gastos R$ 60,924 bilhões (ALVAREZ, 2011). Os valores empenhados
são discriminados na EC nº. 29, através do art. 1º, alínea e do inciso VII, como
sendo a “[...] aplicação do mínimo exigido da receita resultante de impostos
estaduais, compreendida a proveniente de transferências, na manutenção e
desenvolvimento do ensino e nas ações e serviços públicos de saúde.” (BRASIL,
2000)
Analisando os dados expostos anteriormente, percebe-se, primeiramente, o
não cumprimento da emenda constitucional nº. 29, a qual estabelece um piso para
os gastos em saúde pública, mas que acabou se caracterizando como um teto das
despesas. Além disso, há que se discutir sobre o que é feito com o montante de
recursos que são empenhados, mas não executados. Segundo a reportagem de
ALVAREZ (2011), os recursos não executados são transformados em “restos a
pagar”, ou seja, ocorre uma transferência para o ano seguinte, mas que logo depois
são cancelados, através da sua computação no piso da saúde.
O CONASEMS defende alguns motivos que justificam esse desfinanciamento
na área da saúde:
(1)Os efeitos da política econômica sobre o financiamento do SUS, em decorrência de metas para redução da dívida pública que reduzem margem dos gastos sociais; (2) Explicações racionalistas equivocadas para a crise do financiamento da saúde, atribuindo como causas dos problemas a ineficiência nos gastos e a corrupção; (3) Pressão de atores externos influentes (por exemplo, Banco Mundial) no sentido de propugnar “pacotes básicos de saúde” em substituição a modelos universais como o SUS, sob argumento de que países emergentes não têm condição de oferecer acesso
31
universal na assistência médica, fazendo eco aos pressupostos da ideologia hegemônica neoliberal; (4) Descompasso entre concentração/centralização de recursos e descentralização de responsabilidade e atribuições, o que ocasiona constrangimentos financeiros e legais para os municípios, no cumprimento de suas responsabilidades constitucionais. (CONASEMS, 2006-2007)
Esses aspectos recaem no cotidiano da saúde pública no Brasil de diversas
maneiras. Em relação aos recursos humanos que atuam neste setor, observa-se
uma forte tendência de terceirização dos serviços prestados, principalmente os mais
básicos, como limpeza e higienização, recepção e maqueiros. Com isso, os
hospitais tem seus serviços realizados e esquecem de lutar pela contratação via
concurso público, precarizando, assim, o serviço prestado.
Dessa forma, o poder público repassa recursos financeiros para empresas
privadas, em prol de uma mão-de-obra mais barata, porém com vínculo
empregatício pré-determinado, condições de trabalho e salários precários se
comparados com os “concursados”.
Esse desfinanciamento se expressa no âmbito da gestão/administração de
diversas unidades de saúde do país. Dito isto, porque atualmente várias instituições
que realizam atendimento na saúde estão tendo sua gestão terceirizada, geralmente
por uma entidade sem fins lucrativos. Tendo em vista que a administração de uma
unidade é um papel fundamental para o seu pleno desenvolvimento, foi analisado o
processo de implementação e gestão das Unidades de Pronto Atendimento (UPA's),
pelo fato de algumas delas terem sua gestão repassada para, principalmente,
organizações sociais.
No caso específico desta pesquisa tomou-se como objeto de estudo a UPA
Pajuçara, Natal/RN, pois, como já citado, sua administração é realizada por uma
organização social sem fins lucrativos, denominada A Marca.
A seguir são discutidos como estão organizados e estruturados o Sistema
Único de Saúde e a Política de Atenção às Urgências e Emergências com o intuito
de apresentar o universo em que as UPA’s estão inseridas.
2.1 O Sistema Único De Saúde (SUS)
32
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado a partir do momento em que a
Constituição Federal de 1988 determinou que a saúde é dever do Estado e direito de
todos. Até então, a saúde era dividida em três categorias: entre aqueles que podiam
pagar pelos serviços privados de saúde; os que eram assistidos por fazerem parte
da previdência social (possuíam carteira assinada); e os que não possuíam direito
algum, pois não tinham carteira assinada ou recursos para pagar pelos serviços
privados.
Com sua inserção no âmbito da Seguridade Social, a saúde passou a ser um
direito social regida sob o tripé da universalidade (abarca toda a população
brasileira, sem distinção); integralidade (articulação e continuidade das ações e
serviços preventivos e curativos); e igualdade, na perspectiva da equidade (tratar os
desiguais de forma desigual, priorizando os mais necessitados). O SUS desenvolve
suas ações na perspectiva da promoção, proteção e recuperação da saúde de todos
os brasileiros.
Segundo a lei nº 8.080/90, é dever do Estado reformular e executar políticas
econômicas e sociais que visem a redução de doenças e outros agravos, através do
estabelecimento de condições que possibilite o acesso universal e igualitário às
ações e serviços prestados pelo SUS. Destacando que a saúde tem como fatores
determinantes e condicionantes, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o
meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e serviços essenciais, a lei nº 8.080/90 conclui frisando que os níveis de saúde
de uma determinada população expressam claramente a organização social e
econômica do seu país.
As ações e serviços de saúde que constituem o Sistema Único de Saúde são
prestadas por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da
Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. Já o
que relaciona-se a iniciativa privada, a lei nº 8.080/90 cita que a mesma participará
do SUS, em caráter complementar.
O Sistema Único de Saúde é um dos maiores sistemas públicos de saúde do
mundo, suas ações vão desde o atendimento ambulatorial (em consultórios) até o
transplante de órgãos. Dentro das suas atuações, pode-se destacar ações no campo
33
da vigilância sanitária; da vigilância epidemiológica; de saúde do trabalhador; e de
assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.
Quadro 02: Campo de atuação do Sistema Único de Saúde na execução de ações
Campo de atuação do Sistema Único de Saúde na execução de ações
Vigilância Sanitária Conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir
riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde
Vigilância Epidemiológica Conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos
Saúde do Trabalhador Conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho
Assistência Terapêutica Integral, inclusive Farmacêutica
Dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou agravo à saúde a ser tratado
Quadro 02: Campo de atuação do Sistema Único de Saúde na execução de ações Fonte: BRASIL, Lei nº. 8.080/90
O SUS possui toda uma organização que irá possibilitar um melhor
desenvolvimento das suas ações, visto a enorme dimensão territorial do Brasil. Dito
isto, torna-se necessário destacar que todas as ações e serviços de saúde devem
ser organizadas de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade
crescente. Em cada esfera de governo existe órgãos responsáveis pela direção do
Sistema Único de Saúde, sejam eles: na União, o Ministério da Saúde; nos Estados
e Distrito Federal, as secretarias de saúde ou órgão equivalente; e nos Municípios,
as secretarias de saúde ou órgão equivalente.
34
A União é o principal financiador da saúde pública no Brasil. Metade do seu
financiamento fica a cargo a União e a outra metade é compartilhada em Estados e
Municípios. Dentre outras coisas a União formula políticas públicas nacionais, que
serão implementadas por seus parceiros, no caso os estados, municípios, ONG's e
iniciativa privada. Já o governo estadual tem como uma das suas principais funções
implementar políticas nacionais e estaduais, além de organizar o atendimento à
saúde em seu território (BRASIL, 2007).
Os municípios são os principais responsáveis pela saúde pública de sua
população. A Cartilha Entendendo o SUS, elaborada pelo Ministério da Saúde,
destaca que a partir da assinatura, em 2006, do Pacto pela Saúde, o gestor
municipal passou a assumir, de forma imediata ou paulatinamente, a plenitude da
gestão das ações e serviços de saúde oferecidos em seu território. Caso o município
não possua todos os serviços de saúde necessários, o gestor pactua (negocia e
acerta) com outros municípios de sua região a forma de atendimento integral à
saúde da sua população.
A Cartilha Entendendo o SUS é clara quando cita que não existe hierarquia
entre a União, Estados e Municípios, mas há competências a serem desenvolvidas
em cada esfera de governo,
No âmbito municipal, as políticas são aprovadas pelo CMS – Conselho Municipal de Saúde; no âmbito estadual, são negociadas e pactuadas pela CIB – Comissão Intergestores Bipartite (composta por representantes das secretarias municipais de saúde e secretaria estadual de saúde) e deliberadas pelo CES – Conselho Estadual de Saúde (composto por vários segmentos da sociedade: gestores, usuários, profissionais, entidades de classe, etc.); e, por fim, no âmbito federal, as políticas do SUS são negociadas e pactuadas na CIT – Comissão Intergestores Tripartite (composta por representantes do Ministério da Saúde, das secretarias municipais de saúde e das secretarias estaduais de saúde) (BRASIL, Cartilha Entendendo o SUS, 2007, p. 05).
Assim como esta disposto na lei nº 8.142/90, os SUS contará, nas suas três
esferas de governo, com as Conferências e Conselhos de Saúde. Os conselhos de
saúde, em caráter permanente e deliberativo, são compostos pelos os usuários dos
SUS, prestadores de serviço, representantes do governo e profissionais de saúde.
35
Os conselhos atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da
política de saúde na esfera correspondente, fiscalizando a aplicação dos recursos
públicos no âmbito da saúde. As Conferências de Saúde ocorrem a cada quatro
anos com representação dos diversos segmentos sociais, visando avaliar a situação
da saúde pública e propor diretrizes para a formulação da política de saúde nas
instâncias correspondentes.
No que se refere aos serviços privados de assistência a saúde, a lei nº
8.080/90, cita que se caracteriza por iniciativa própria, de profissionais liberais,
legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas e de direito privado, sendo essa
assistência, livre a iniciativa privada. No caso de não haver disponibilidade de
cobertura total dos serviços de saúde numa determinada área, o SUS poderá
recorrer a iniciativa privada de maneira a requerer uma participação complementar,
entretanto, terá preferência nos contratos ou convênios as entidades filantrópicas e
as sem fins lucrativos. A direção nacional do Sistema Único de Saúde juntamente
com a aprovação do Conselho Nacional de Saúde irão estabelecer os critérios e
valores a serem pagos pelos serviços e os parâmetros para a sua cobertura
assistencial.
Sendo a União responsável pela elaboração de políticas públicas nacionais,
torna-se necessário realizar uma análise das ações e programas existentes em nível
nacional. A seguir serão apresentadas algumas dessas ações, programas, projetos,
políticas, as quais fazem parte de uma proposta nacional e devem ser aderidas e
implementadas no âmbito dos Estados e Municípios.
Atualmente, existem diversos desses programas, podendo ser destaque, por
ser o mais recente, o chamado “Melhor em Casa”. Este Programa foi lançado em 08
de novembro de 2011 com o objetivo de ampliar o atendimento domiciliar aos
brasileiros que possuem necessidade de reabilitação motora, idosos, pacientes
crônicos, os quais irão contar com assistência multiprofissional (médicos,
enfermeiros, técnicos em enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista,
odontólogo, psicólogo e farmacêutico) gratuita em seus lares (BRASIL, 2012).
Já o Programa “Saúde da Família” (PSF), foi criado em 1993 e chega a
atender cerca de 103 milhões de pessoas. O PSF atua com ações de promoção da
saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes,
36
e na manutenção da saúde de uma determinada comunidade, tendo como finalidade
alterar o modelo de saúde centrado nos hospitais. As equipes de saúde da família
são implantadas nas unidades básicas de saúde, tornando-se responsáveis pelo
acompanhamento de um número definido de famílias numa determinada área
geográfica. As equipes são compostas por, no mínimo, um médico de família, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde
(BRASIL, 2012).
O Programa “Farmácia Popular” foi criado para ampliar o acesso da
população a medicamento essenciais, vendidos a um preço bem mais baixo do que
os praticados no mercado. Existe, hoje, uma rede própria de Farmácias Populares,
mas nas redes privadas também são encontrados os descontos de alguns
medicamentos, com o “Aqui tem Farmácia Popular” (BRASIL, 2012).
A Política Nacional de Humanização (PNH) foi criada em 2003 com o objetivo
de atender os princípios do SUS, qualificando a saúde público no Brasil através do
incentivo a comunicação entre gestores, trabalhadores e usuários de forma que
possam construir espaços de enfrentamento das relações de poder, trabalho e afeto
que muitas vezes desenvolvem atitudes desumanizadoras, inibindo a autonomia dos
trabalhos de saúde e dos usuários no cuidado de si. Com o slogan “HumanizaSUS”,
a política luta por um SUS mais humano, tendo em vista que sua construção é fruto
da participação de todos e seu comprometimento com a qualidade e integralidade
dos serviços de saúde, gera um cuidado consigo e com toda a população (BRASIL,
2012).
No ano de 1998, foi criada, pelo Ministério da Saúde e pela Fundação
Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, visando
aumentar quantitativamente e qualitativamente os bancos de leite humano no Brasil.
Para tanto, há necessidade de integração e construção de parcerias entre
instituições federais, iniciativa privada e sociedade (BRASIL, 2012).
O projeto “Olhar Brasil” é um exemplo de parceria entre o Ministério da
Educação e da Saúde, criado em 2007. Baseados em dados estatísticos, de que
pelo menos 30% das crianças em idade escolar e 100% da população acima dos 40
anos sofrem algum problema de refração que interfere em seu desempenho diário,
os Ministérios construíram o projeto com o objetivo de identificar problemas visuais
37
em estudantes matriculados na rede pública de ensino (no que se refere a partir da
1ª série até a 8ª), no programa “Brasil Alfabetizado” do Ministério da Educação
(MEC), e em pessoas acima dos 60 anos (BRASIL, 2012).
No âmbito da Atenção às Urgências e Emergências, destaca-se a presença
da UPA (Unidade de Pronto-Atendimento) e da SAMU 192 (Serviço de Atendimento
Móvel às Urgências). Em relação a SAMU, o cidadão, ao discar 192, se liga a uma
rede de regulação que conta com profissionais de saúde e médicos treinados para
darem orientações de primeiros socorros via telefone. Esses profissionais irão definir
qual o tipo de atendimento, ambulância e equipe adequada para cada caso,
diminuindo as chances de sequelas e salvando vidas (BRASIL, 2012).
Já a Unidade de Pronto-Atendimento é uma proposta do Governo Federal
para adesão e gestão dos Municípios. A UPA tem como objetivo diminuir as filas dos
prontos-socorros dos hospitais, evitando que casos menos complexos sejam
encaminhados para os grandes hospitais, proporcionando seu desafogamento. A
UPA funciona 24h por dia, nos sete dias da semana e consegue atender grande
parte das demandas relacionadas às urgências e emergências (BRASIL, 2012).
Porém, o que se percebe no município de Natal é o repasse da gestão da
UPA a uma Organização Social, enquanto que a lei que regulamenta o SUS é clara
no que diz respeito a atuação da iniciativa privada no âmbito da saúde pública, esta
deve ter o caráter complementar (BRASIL, 1990).
Para analisar de forma mais profunda este assunto, torna-se necessário
entender a Política de Atenção às Urgências e Emergências (levando em
consideração que a UPA faz parte deste universo); a gestão e implementação de
políticas públicos no âmbito das Urgências e Emergências; os novos formatos de
gestão em saúde pública (visto o grande crescimento do terceiro setor nesta área);
para, então, adentrar no âmbito das UPA's e, posteriormente, na realidade
natalense.
2.2 A Politica Nacional de Atenção às Urgências e Emergências
38
A Política Nacional de Atenção às Urgências e Emergências é regulamentada
por portarias e decretos que vieram para organizar, a partir de 2003, a atuação
desse serviço no âmbito do Sistema Único de Saúde, na perspectiva da
universalidade, integralidade, descentralização e participação social, aliados a
humanização que todo cidadão deve receber.
Entretanto, há controvérsias quando se tenta definir urgência e emergência,
por isso, é importante entender qual o significado de ambas, visto o conteúdo a ser
discutido neste item. Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução
CFM n° 1.451, de 10 de março de 1995, a urgência é caracterizada através da
ocorrência de imprevisto de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo
portador necessita de assistência médica imediata. Já a emergência ocorre quando
há a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco
iminente de vida ou sofrimento intenso, necessitando tratamento médico imediato
(OLIVEIRA, 2010).
Pensando nessa dificuldade de diferenciar os termos, a Coordenação Geral
de Urgência e Emergência, do Ministério da Saúde, propôs a utilização do termo
urgência para todos os casos que necessitem de cuidados agudos. Buscando,
ainda, modificar um modelo que vinha sendo alvo de constantes críticas devido a
superlotação de grandes hospitais e, consequentemente, o agravamento dos
quadros clínicos, psicológicos e sociais dos pacientes, a nova proposta construída
em conjunto pelo Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, estados e
municípios tem o objetivo de proporcionar um pronto atendimento qualificado.
Para isto, em 29 de setembro de 2003, a Portaria nº 1.863 institui a Política
Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) a ser implantada em todos as unidades
federadas, sem desrespeitar as competências das três esferas de gestão. Tal PNAU,
composta por sistemas de atenção às urgências estaduais, regionais e municipais,
deve se organizar objetivando: garantir a universalidade, integralidade e equidade no
atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas,
pediátricas, dentre outras; desenvolver estratégias que visem a promoção da
qualidade de vida e saúde capazes de prevenir os agravos, proteger a vida e educar
na perspectiva de defesa e recuperação da saúde; elaborar, coordenar e executar
projetos no âmbito das necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e
39
transitório; qualificar a assistência através da capacitação continuada dos
profissionais de saúde que integram o SUS na Atenção às Urgências, em acordo
com os princípios de integralidade e humanização; dentre outros (BRASIL, 2003).
A Portaria nº 1.863/03 destaca, ainda, a organização das redes loco-regionais
de atenção integral às urgências, enquanto rede de manutenção da vida,
observados no quadro a seguir:
Quadro 03: Organização das Redes Loco-Regionais de Atenção às Urgências
Organização das Redes Loco-Regionais de Atenção Integral às Urgências
Componente Pré-Hospitalar Fixo
Unidades básicas de saúde e equipes de saúde da família; agentes comunitários de saúde; ambulatórios especializados; serviços de diagnóstico e terapias; e unidades não-hospitalares de Atendimento às Urgências
Componente Pré-Hospitalar Móvel
SAMU 192 (Serviço de Atendimento Móvel de Urgências) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências, com número único nacional – 192
Componente Hospitalar
Portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências
Componente Pós-Hospitalar
Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária
Quadro 03: Organização das Redes Loco-Regionais de Atenção às Urgências Fonte: BRASIL, Portaria nº. 1.863/03
O componente pré-hospitalar móvel destacado na portaria anterior, foi
instituído no mesmo dia, através da Portaria nº 1.864. A implantação do Serviço de
Atendimento Móvel às Urgências, composto pelas ambulâncias da SAMU 192, suas
centrais de regulação (Central SAMU 192) e seus núcleos de educação em
Urgência, deve ocorrer em todos os municípios e regiões do território nacional. Em
seu art. 3º é estabelecido recurso financeiro para custeio de 650 novas unidades de
40
suporte básico de vida (uma ambulância a cada grupo de 100.000 e 150.000
habitantes) e 150 novas unidades de suporte avançado de vida (uma a cada grupo
de 400.000 a 450.000 habitantes), já as Centrais SAMU 192 receberiam
equipamentos, reforma, ampliação e/ou construção, no número de até 152, e, ainda,
pretende-se estruturar 27 laboratórios de ensino em procedimentos de saúde para
os Núcleos de Educação em Urgência.
Em relação ao financiamento, a Portaria nº 1.864/03 define que o custeio do
componente pré-hospitalar será compartilhado de forma tripartite, ou seja,
responsabilidade da União, Estados e Municípios, porém a União tem o dever de
arcar com 50% dos custos. Dessa forma, o Ministério da Saúde, através do Fundo
Nacional de Saúde, repassará os recursos para manutenção das equipes
efetivamente implantadas: “a) por Equipe de Suporte Básico: R$ 12.500,00 por mês;
b) por Equipe de Suporte Avançado: R$ 27.500,00 por mês; c) por equipe da Central
Samu 192: R$ 19.000,00 por mês.” (BRASIL, 2003). A equipe de suporte básico é
composta apenas pelo técnico de enfermagem, já na equipe de suporte avançado
trabalham médico e enfermeiro (DWYER, 2010).
O SAMU pode ser caracterizado como um “observatório de saúde e do
sistema”, pois tem a função de monitorar de forma dinâmica, sistemática e em tempo
real, todo seu funcionamento. Ou seja, as centrais de regulação produzem
informações regulares para a melhoria do sistema, o que exige um sistema de
informações estruturado, sendo uma atividade de suma importância para a gestão
da assistência.
A PNAU faz uma grande aposta no médico regulador e sua atuação para a organização do sistema. Esse profissional tem prerrogativas de autoridade para alocar pacientes dentro do sistema, comunicando sua decisão aos médicos assistentes das portas de urgência […] (DWYER, 2010, p. 2399)
No ano de 2011, a Politica Nacional de Atenção às Urgências é reformulada,
instituindo a Rede de Atenção às Urgências através da Portaria nº 1.600, de 7 de
julho. A nova proposta pretende ampliar o acesso e acolhimento aos casos agudos
que demandam serviços de saúde em todos os pontos de atenção; humanizar a
atenção garantindo efetivação de um modelo centrando na atenção ao usuário e em
41
suas necessidades de saúde; implantar um modelo de atenção com equipe
multiprofissional; participação e controle social dos usuários sobre os serviços;
regulação articulada entre todos os componentes da Rede; dentre outras.
A nova Rede de Atenção às Urgências constitui-se de componentes que já
faziam parte da Política Nacional de Atenção às Urgências, porém trouxe outros até
então desconhecidos, se destacam: promoção, prevenção e vigilância à Saúde;
atenção básica em saúde; Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e
suas Centrais de Regulação Médica das Urgências; Sala de Estabilização; Força
Nacional de Saúde do SUS; Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o
conjunto de serviços de urgência 24 horas; Hospitalar; e Atenção Domiciliar.
As UPA's, segundo a portaria nº 1.601 de 7 de julho de 2011, fazem parte de
uma rede organizada de atenção às urgências, sendo caracterizada como de
complexidade intermediária entre as Unidade Básicas de Saúde/Saúde da Família e
a Rede Hospitalar. A implantação das Unidades de Pronto-Atendimento devem
ocorrer em locais estratégicos, de forma a articular toda a Rede de Atenção às
Urgências na perspectiva da lógica do acolhimento e da classificação de risco. As
questões relacionadas a definição dos fluxos e estrutura física mínima; mobiliário,
materiais e equipamentos; caracterização visual; todos estes avaliados como
diretrizes de obrigatoriedade mínima para cada porte de UPA, são disponibilizados
no site do Ministério da Saúde, devendo os gestores locais segui-las.
Em relação a gestão dessas unidades, observa-se no Brasil uma forte
tendência de realizar sua terceirização através dos contratos de gestão firmados
entre o poder público e as organizações sociais. Sob as justificativas de que o
município não dispõe, principalmente, de recursos humanos e financeiros e que os
serviços são melhores desenvolvidos pelo setor privado, o contrato é realizado com
vistas a fazer com que haja o funcionamento das UPA’s. Nesta perspectiva é
exposto, a seguir, o desenvolvimento desses novos formatos de gestão em saúde e
como se dá os contratos das organizações sociais com a administração pública.
42
3. OS NOVOS FORMATOS DE GESTÃO EM SAÚDE PÚBLI CA
As transformações das relações entre o Estado e os demais agentes da
sociedade contemporânea, diante dos avanços tecnológicos na produção de bens e
riquezas sociais e das complexas demandas da sociedade, fazem parte do cenário
em que surgem as novas modalidades de gestão, onde o pensamento hegemônico
é propagado através da caracterização do Estado como um ambiente de atraso ao
desenvolvimento econômico.
No final da década de 1970, começou a surgir nos países centrais do
capitalismo, um movimento de reforma do Estado, com concepções neoliberais
voltadas para dar resposta a crise do papel da esfera estatal no desenvolvimento
social.
Existem quatro fatores sócio-econômicos, segundo ABRUCIO (1997), que
contribuíram fortemente para a instalação da crise do Estado na década de 1970. O
43
primeiro fator foi a crise econômica mundial, iniciada por volta do ano de 1973
(primeira crise do petróleo), e revigorada em 1979 (segunda crise do petróleo).
O segundo motivo que enfraqueceu o antigo modelo burocrático se deu nos
anos 1980, época encarada como uma década de grande recessão econômica, em
que o Estado foi o principal afetado, pois entrou numa grave crise fiscal. Os
contribuintes iniciaram uma revolta contra o Estado devido aos constantes aumentos
de tributos que vinham acontecendo e, em contra partida, não se percebia melhorias
na prestação de serviços públicos.
O terceiro fator esta ligado a questão da sobrecarga de atividades que o
Estado acumulara no período do pós-guerra e a ausência de recursos suficientes
para cumprir suas tarefas, instaurando a chamada ingovernabilidade, ou seja, o
governo estaria sem condições para solucionar seus problemas.
Já o quarto e último motivo da crise do modelo burocrático, esta vinculado ao
grande processo de globalização e avanço tecnológico aderidos pela esfera
produtiva, o que afetou fortemente o Estado, devido ao poder que as multinacionais
ganharam e os governos perderam na medida que não conseguiram ditar políticas
macroeconômicas (ABRUCIO, 1997).
Entretanto, na década de 1990, surge uma nova corrente do movimento
reformista, devido as críticas em relação as políticas neoliberais implementadas. O
movimento defendia a implementação das instituições não estatais na execução de
ações no âmbito do desenvolvimento social e o Estado acompanharia todo o
processo, realizando incentivos (coordenação, capacidade de regulação
público/privado na produção de bens e serviços para a população) para parcerias
com as instituições não estatais. A responsabilidade direta do Estado seria com os
setores mais empobrecidos de maneira a atender minimamente o acesso a bens
sociais negados pelo mercado (JUNIOR e ELIAS, 2012).
No Brasil esse novo modelo foi implementado a partir de 1995, quando
apresentou sua concepção de reforma do aparelho estatal, passando de
administração pública burocrática para administração gerencial, a qual possui como
uma de suas características a delegação de serviços, ações estatais para
instituições não estatais. Dessa forma, torna-se necessário analisar como se dá a
equidade no acesso aos serviços e o controle público sobre a formulação da política
44
de saúde no Brasil no âmbito da administração gerencial.
Segundo o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado (1995), a
administração pública burocrática,
Surge na segunda metade do século XIX, na época do Estado liberal, como forma de combater a corrupção e o nepotismo patrimonialista. Constituem princípios orientadores do seu desenvolvimento a profissionalização, a idéia de carreira, a hierarquia funcional, a impessoalidade, o formalismo, em síntese, o poder racional-legal. Os controles administrativos visando evitar a corrupção e o nepotismo são sempre a priori. Parte-se de uma desconfiança prévia nos administradores públicos e nos cidadãos que a eles dirigem demandas. Por isso são sempre necessários controles rígidos dos processos, como por exemplo na admissão de pessoal, nas compras e no atendimento a demandas (BRASIL, 1995, pg. 15).
Todas essas características da administração pública burocrática podem ser
vistas no contexto das instituições públicas, através da contração de funcionários via
concurso público; da solicitação de material para realização de atividades ou ações;
dos processos administrativos; e outros. Essas características devem ser vistas
como conquistas democráticas que vieram para tornar o serviço público transparente
a população, por isso há um forte controle sobre o desenvolvimento das atividades
meio, de forma a combater a corrupção e o nepotismo.
Já a administração pública gerencial,
Emerge na segunda metade do século XX, como resposta, de um lado, à expansão das funções econômicas e sociais do Estado, e, de outro, ao desenvolvimento tecnológico e à globalização da economia mundial, uma vez que ambos deixaram à mostra os problemas associados à adoção do modelo anterior. A eficiência da administração pública - a necessidade de reduzir custos e aumentar a qualidade dos serviços, tendo o cidadão como beneficiário - torna-se então essencial. A reforma do aparelho do Estado passa a ser orientada predominantemente pelos valores da eficiência e qualidade na prestação de serviços públicos e pelo desenvolvimento de uma cultura gerencial nas organizações (BRASIL, 1995, pg.15-16).
Com a explanação destes conceitos, faz-se necessário fazer uma análise
mais profunda relacionada a esse novo modelo da administração pública, visto o
forte impacto que o mesmo gera no atual contexto da seguridade social brasileira.
45
A crise do Estado apresentava duas principais consequências, são elas: a
ausência de recursos e o crescimento dos déficits; e a perda de poder diante da
globalização que vinha se instaurando. A primeira consequência atingiu a
administração pública de duas formas: corte de gastos através da redução dos
recursos humanos; e a implantação de um novo modelo que aumentasse a
eficiência governamental, pois o burocrático estava classificado como lento e
fortemente apegado a normas. Já a perda de poder pelo Estado, exigia deste maior
agilidade e flexibilidade diante da sua dinâmica interna e na capacidade de se
adaptar as mudanças externas (ABRUCIO, 1997).
Todas essas novas medidas a serem adotados pelo Estado para sair da crise,
fazem parte do modelo gerencial proposto pelos reformadores do começo da década
de 1980. Porém, as condições materiais não eram suficientes para que houvesse a
mudança, seria necessário uma corrente intelectual a favor destas na Administração
Pública. Inicia-se, principalmente, nos Estados Unidos e na Grã-Betanha não
somente as críticas intelectuais ao modelo burocrático estatal, mas também a
perspectiva do senso comum na defesa antiburocrática (ABRUCIO, 1997).
Percebe-se, portanto, a forte tendência de se propagar a ideia de um Estado
falido, em que o setor privado seria a solução de todos os problemas, possuindo o
modelo ideal de gestão, apesar de, segundo ABRUCIO (1997), vários escândalos
ocorridos, no âmbito privado, no final da década de 1970, como bancarrotas,
corrupção, crise, que não dão sustentação absoluta à tese, pois tanto o Estado
quanto o setor privado faziam parte daquele contexto de crise em que ambos foram
atingidos.
Com a vitória dos conservadores na Grã-Betanha e nos Estados Unidos em
1979 e 1980, respectivamente, houve a implementação do modelo gerencial na
Administração Pública destes países, os quais continuaram a propagar a ideia de
adesão ao modelo por outras nações.
No que se refere ao Brasil, havia, na mesma época, uma crise política de
esgotamento de um governo ditatorial, marcado pelo grande endividamento externo
e por altas taxas de inflação. Isso acabou gerando um sentimento de crise do Estado
brasileiro ligado aos mesmos motivos dos países “desenvolvidos”, entretanto, a
realidade vivenciada no Brasil nesta época difere dos demais países pelo fato do
46
mesmo esta inserido num contexto de repressão ditatorial de mais de 20 anos, em
que houve forte adesão ao capital internacional, gerando os endividamentos e as
inflações.
A reforma gerencial foi implementada no Brasil a partir da publicação do Plano
Diretor da Reforma do Estado, em 1995, pelo ex-ministro Luis Carlos Bresser
Pereira6, sendo este defensor da reforma do Estado como sendo sua bandeira
política na década de 1990 (BAGATTOLLI, 2010).
Segundo o ex-ministro Bresser Pereira, a crise era efeito de um Estado
Intervencionista, o qual deixou de ser o fator de desenvolvimento para ser um
obstáculo a este. Os motivos estão associados aos mesmos dos países
desenvolvidos, são eles: a crise fiscal; a diminuição do crédito público; e a
capacidade de geração de poupança pública. Esses motivos em conjunto com o
processo de globalização formularam a crise do Estado nacional (PEREIRA, 1997).
Bresser Pereira (1997) define quais são as atividades exclusivas do Estado,
através da definição deste:
Politicamente, o Estado é a organização burocrática que detém o “poder extroverso” sobre a sociedade civil existente em um território. As organizações privadas e as públicas não-estatais têm poder apenas sobre os seus funcionários, enquanto que o Estado tem poder para fora dele, detém o “poder de Estado”: o poder de legislar e punir, de tributar e realizar transferências a fundo perdido de recursos. O Estado detém esse poder para assegurar a ordem interna - ou seja, garantir a propriedade e os contratos -, defender o país contra o inimigo externo, e promover o desenvolvimento econômico e social (PEREIRA, 1997, pg. 22).
O Estado que deve promover o desenvolvimento social e econômico do país,
é aquele que formulará políticas nesta área para, em seguida, realizar transferências
as áreas de educação, saúde, assistência social, previdência social, garantia da
renda mínima, defesa do meio ambiente, dentre outros. Essas atividades, para
Pereira (1997), acabam sendo exclusivas do Estado por apresentarem um grande
volume de transferência de recursos orçamentários. Já o aspecto econômico, que
associa a exclusividade de ação do Estado, está ligado a garantia da estabilidade da 6 “Bresser Pereira foi ministro do Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado durante os anos de 1995 e 1998 – período de existência deste ministério” (BAGATTOLLI, 2010).
47
moeda, o que tornou-se possível a partir da criação dos Bancos Centrais.
Bresser Pereira (1997) explicita este aspecto, das Atividades Exclusivas do
Estado, através de um tabela, em que também são destacados os Serviços Sociais
e Científicos, e a Produção de Bens e Serviços para o Mercado, como atividades
principais e atividades auxiliares:
Quadro 4: Área de atuação do Estado
Atividades Exclusivas de
Estado
Serviços Sociais e Científicos
Produção de Bens e Serviços p/ o
Mercado
Atividades Principais (Core)
ESTADO Enquanto Pessoal
publicização
privatização
Atividades Auxiliares
Terceirização
Quadro 04: Área de atuação do Estado Fonte: PEREIRA, 1997 Sendo Atividades Exclusivas do Estado as destacadas acima, Bresser Pereira
(1997) cita que os investimentos em infra-estrutura e em serviços públicos não são,
em regra, tarefas exclusivas do Estado, pois as mesmas podem ser concebidas
como concessões a outras esferas não-estatais.
É necessário destacar que ao afirmar isto, abre-se uma “brecha” para o que
chamamos da possibilidade de desenvolvimento de serviços públicos por empresas
não-estatais, justificado por razões como barateamento dos custos, emergência de
realizar determinado serviço que o Estado não possui, dentre outros.
A parte relacionada a Produção de Bens e Serviços para o Mercado é
caracterizada como sendo uma área em que sempre houve o domínio por empresas
privadas, pois “[...] ficou definitivamente claro que a atividade empresarial não é
própria do Estado, já que pode ser muito melhor e mais eficientemente controlado
pelo mercado do que pela administração.” (PEREIRA, 1997, pg. 24). A tendência de
48
classificar o Estado como ineficiente se propagou de tal forma que não se pensa em
tomar medidas que possam mudar o atual quadro de “inércia” perante o setor
privado, para os defensores de um Estado mínimo o lema é propagar o pensamento
de que o Estado é um empecilho ao desenvolvimento econômico do país.
No quadro há, ainda, o aspecto que se refere as atividades sociais e
científicas, em que Pereira (1997) classifica como estando dentro do Estado, mas
que não são exclusivas a ele, ou seja, não envolvem poder de Estado. São
exemplos: as escolas, universidades, centro de pesquisa científica e tecnológica, as
creches, os ambulatórios, os hospitais, dentre outros.
Se o seu financiamento em grandes proporções é uma atividade exclusiva do Estado – seria difícil garantir educação fundamental gratuita ou saúde gratuita de forma universal contando com a caridade pública – sua execução definitivamente não o é. Pelo contrário, estas são atividades competitivas, que podem ser controladas não apenas através da administração pública gerencial, mas também e principalmente através do controle social e da constituição de quase-mercados (PEREIRA, 1997, p. 25).
Sob esta justificativa, o ex-ministro Bresser (1997) entra na discussão da
necessidade de haver uma transferência dessas atividades para o setor público não-
estatal, sendo essa ação nomeada de publicização. Ao caracterizá-la desta forma,
Bresser explica que o objetivo era distinguir esse processo da privatização, pois não
sendo atividades exclusivas do Estado, nem cabíveis a esfera privada (pelo fato do
mercado esta voltado para o lucro e consumo privado), as atividades sociais e
científicas podem ser exercidas pela esfera pública não-estatal, através da
publicização, citada anteriormente.
Diante disso, pode-se perceber a abertura para a inserção de empresas
terceirizadas no âmbito do setor público, através da execução de serviços,
principalmente aqueles chamados de “atividade meio”, classificados na tabela como
atividades auxiliares, (serviços de recepção, maqueiro, copeira, segurança, dentre
outros). Porém, nos últimos anos, esta ocorrendo um processo de contratação de
entidades sem fins lucrativos para gerir e executar serviços, projetos, programas e
políticas públicas como no caso das unidades de saúde, ou seja, não há mais
delegação de “atividades meio” para essas instituições, mas sim todas suas
49
atividades, inclusive as caracterizadas como “fim”, aquelas mais especializadas
(como médicos, enfermeiros, assistente social, dentre outros).
Pereira (1997) destaca, através da tabela, que o Estado seria responsável
pelas atividades principais, caracterizadas como aquelas ações de legislar, regular,
jugar, policiar, fiscalizar, definir políticas, fomentar. Após essa explanação, a tabela
pode ser vista da seguinte forma:
Quadro 5: Instituições Resultantes da Reforma do Estado
Atividades Exclusivas de
Estado
Serviços Sociais e Científicos
Produção de Bens e Serviços
p/ o Mercado
Atividades Principais (Core)
ESTADO Enquanto pessoal
Entidades Públicas Não-Estatais
Empresas Privatizadas
Atividades Auxiliares
Empresas Terceirizadas
Empresas Terceirizadas
Empresas Terceirizadas
Quadro 05: Instituições Resultantes da Reforma do Estado Fonte: PEREIRA, 1997
Na tabela, percebe-se a forte tendência de passar para outras entidades,
sejam elas privadas ou não, a responsabilidade de gerir serviços públicos, excluindo
o Estado do seu papel de gestor e administrador de instituições. Já no que se refere
as atividades auxiliares, fica explicito sua terceirização em todas as diferentes áreas,
através de licitação pública, sob a justificativa de que essas atividades auxiliares são
serviços de mercado, ou seja, sua realização se dá de forma competitiva, gerando
economia para a Nação.
Na mesma época em que ocorria a Reforma do Aparelho Estatal, década de
1990, observava-se uma forte expansão dos novos modelos de gestão social no
Brasil. Caracterizados por GONÇALVES (1999) como Terceiro Setor, essas
entidades possuem uma atuação pública, não estatal, formadas a partir de iniciativas
voluntárias, sem fins lucrativos. São elas: as Organizações Sociais (OS);
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP); e as Entidades
50
Beneficentes de Assistência Social.
A gestão que se propaga como eficiente nos dias atuais – exemplificada na
administração pública gerencial – faz parte de um contexto de reforma do Estado,
que se realiza sob a perspectiva de favorecimento do mercado, visto a forte
tendência de privatização, redução da intervenção estatal, com a implementação de
um modelo de gestão voltado para uma parceria entre o Estado e organismos
privados, sob a diretriz da municipalização. “O que se observa, de fato, é a tendência
de complementariedade e de mixagem das ações do Estado, da sociedade civil e do
mercado, fomentando as ações privadas na área da seguridade social.” (SILVA,
2010, pg. 137). Para haver uma explanação mais profunda sobre o assunto, serão
discutidas as três modalidades de organizações não-governamentais, citadas
anteriormente, para entender como se desenvolve este “novo” espaço.
As diversas leis e decretos que vieram a regulamentar como se daria a
intervenção de organizações da sociedade civil, sem fins lucrativos, na prestação de
serviços sociais são promulgadas entre, principalmente, os anos de 1998, 1999 e
2009. A lei nº 9.637, de 15 de maio de 1998, dispõe, dentre outras coisas, sobre a
qualificação de entidades como organizações sociais. Já lei nº 9.790, de 23 de
março de 1999, dispõe sobre a qualificação de pessoas jurídicas de direito privado,
sem fins lucrativos, como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público. E a
lei nº 12.101, de 27 de novembro de 2009, dispõe sobre a certificação de entidades
beneficentes de assistência social.
Quadro 06: Caracterização das Organizações/Entidades não-governamentais
Organizações Sociais
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público
Entidade Beneficente de Assistência Social
Lei nº 9.637 de 15/5/98 Lei nº 9.790 de 23/3/99 Lei nº 12.101 de 27/11/09
Pessoa Jurídica Privada Sem fins lucrativos
Pessoa Jurídica Privada Sem fins lucrativos
Pessoa Jurídica Privada Sem fins lucrativos
• Ensino; • Pesquisa
Científica; • Desenvolvimento
Tecnológico; • Proteção e
Preservação do
• Assistência Social; • Cultura; • Educação Gratuita; • Saúde Gratuita; • Segurança Alimentar; • Meio Ambiente; • Desenvolvimento
• Oferta de vagas integralmente ou parcialmente gratuitas para alunos carentes por entidades educacionais;
• Prestação de serviços
51
Meio Ambiente; • Cultura; • Saúde.
Sustentável; • Voluntariado; • Combate à Pobreza; • Novos modelos de
produção, comércio, emprego e crédito;
• Promoção de direitos; • Assistência jurídica
gratuita; • Promoção da ética, da
paz, cidadania, direitos humanos, democracia e outros valores universais;
• Estudos e Pesquisas; • Tecnologias
Alternativas;
de, pelo menos, 60% ao SUS;
• Atendimento à saúde, assistência e educação de caráter universal, sendo vedado exclusividade a associados ou categoria profissional;
• Prestação de serviços e ações assistenciais, de forma gratuita, continuada e planejada para os usuários e a quem deles necessitar;
Contrato de Gestão • Ênfase no
atendimento ao cidadão-cliente;
• Ênfase nos resultados quali-quantitativos nos prazos pactuados;
• Controle social das ações.
Termo de Parceria • Legalidade; • Impessoalidade; • Moralidade; • Publicidade; • Economicidade; • Eficiência.
Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social
• A ser requerido no Ministério responsável pela área de atuação da Entidade.
Quadro 06: Caracterização das Organizações/Entidades não-governamentais Fonte: SILVA, 2010, adaptado.
Como pode ser observado, as três entidades caracterizam-se como pessoas
jurídicas, de direito privado, sem fins lucrativos, voltados a prestação de serviços
sociais. Conforme mostrado na tabela anterior, as Organizações Sociais (OS)
prestam serviços de ensino, pesquisa, desenvolvimento tecnológico, preservação do
meio ambiente, cultura e saúde. Já as Organizações da Sociedade Civil de Interesse
Público (OSCIP's) fazem parte de um amplo setor de desenvolvimento de serviços,
desde a assistência social até tecnologias alternativas. E, por último, as Entidades
Beneficentes de Assistência Social que presta serviços na área de assistência social,
saúde e/ou educação.
O hibridismo, classificado por Ademir Silva (2010) como a relação entre o
estatal e o privado de interesse público, é chamado, no âmbito das OSCIP's, de
52
“termo de parceria”. Esse instrumento é caracterizado como um convênio firmado
entre o Poder Público e as entidades qualificadas como Organizações da Sociedade
Civil de Interesse Público. Em relação as Entidades Beneficentes de Assistência
Social, há o certificado de Entidade emitida pelo Ministério correspondente a área de
atuação daquela entidade, podendo ser o Ministério da Saúde, Ministério da
Educação ou Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. No caso das
Organizações Sociais, o instrumento firmado é o contrato de gestão, em que o poder
público faz o repasse de verbas para a iniciativa privada, com vistas à formação de
parceria entre as partes para fomento e execução de atividades, configurando um
parcial processo de privatização.
Levando em consideração que o objeto desta pesquisa é a Unidade de
Pronto-Atendimento (UPA) de Pajuçara, Natal/RN, gerida por uma organização
social, é necessário adentrar, mais especificadamente, no contexto dessas
entidades do terceiro setor.
Segundo SILVA (2010), as OS fazem parte do Projeto de Reforma do Estado,
o qual objetivava converter instituições públicas em organizações sociais, privadas,
porém sem fins lucrativos. Uma parte dos seus recursos é proveniente do orçamento
público, outra pode ser conseguida no mercado através da venda de serviços. Pode-
se dizer, então, que, na área da saúde, uma Organização Social dispõe da
possibilidade de vender seus serviços ao SUS, aos Planos de Saúde e/ou aos
pacientes particulares.
As organizações sociais constituem estratégia de privatização, pelo repasse de recursos públicos a instituições privadas, pela possibilidade de contratação de servidores sem concurso público e pela desobrigação de cumprimento da Lei de Licitações, aplicável aos órgãos públicos (SILVA, 2010, p. 143).
Ao se delegar a gestão de instituições, inicialmente públicas, para
organizações sociais privadas, sem fins lucrativos, percebe-se uma nova
configuração do setor público estatal da saúde, em que ocorre uma mutação radical
do processo de privatização dessa área no Brasil. Essa mutação seria o que COHN
(1999) chama de transplante para o setor estatal, da racionalidade do modo de
desenvolver-se do setor privado, seja na relação custo/efetividade, seja no valor da
53
remuneração dos profissionais, seja na maneira de selecionar os clientes para terem
acesso aos serviços de saúde, pois há forte tendência destes se deslocarem para os
que oferecem maior desenvolvimento tecnológico, o que, consequentemente, terá
maior custo.
O grande crescimento e importância que vem se dando as organizações do
terceiro setor no âmbito da gestão social, não é suficiente para supor que os
principais problemas sociais do Brasil serão avaliados, de forma a perceber suas
possibilidades de superação pelas entidades sem fins lucrativos da sociedade civil.
Esse crescimento, representa, dentre outras coisas, uma ampla mobilização da
sociedade civil na defesa de direitos, no controle social das ações dos poderes
públicos, no combate as diversas maneiras de exclusão social, na educação
ambiental e na valorização da cultura popular. Entretanto, não se consegue atingir a
supressão das desigualdades sociais, por isso “[...] as ONG's não substituem o
Estado em sua missão intransferível de gestor de políticas públicas sob a
perspectiva da justiça social.” (SILVA, 2010, pg. 150).
As transformações que vem ocorrendo no âmbito da gestão pública faz parte
de um novo contexto neoliberal, o qual surgiu com as privatizações de instituições
estatais e que, atualmente, modifica seu modo de “privatizar”, através da delegação
da gestão de uma unidade ou instituição pública a entidades sem fins lucrativos.
Com a análise desses novos formatos de gestão percebeu-se que há um contexto
bastante favorável para a propagação desse paradigma, pois o Estado é visto como
um atraso para o desenvolvimento de atividades, serviços, políticas, projetos e
programas, por ser um aparelho burocrático e as entidades do terceiro setor são
ideais para desenvolver tais atividades, pois não possuem fins lucrativos e objetivam
o bem da sociedade.
Para entender como se dá o contrato de gestão entre as organizações sociais
e o poder público é desenvolvido no próximo item uma análise sobre esse assunto,
baseado, principalmente, nas leis que regulamentam tal contratação.
54
3.1 Gestão Pública: As Organizações Sociais em Contratos com a
Administração Pública
Para entender esse universo de atuação das entidades do terceiro setor no
âmbito dos serviços públicos, mas principalmente das organizações sociais (OS),
torna-se necessário discorrer sobre a celebração dos contratos de gestão entre esta
e o Poder Público.
A lei nº 9.637, de 15 de maio de 1998, já citada anteriormente, que dispõe
sobre a qualificação de entidades como organizações sociais, a criação do
Programa Nacional de Publicização, a extinção dos órgãos e entidades que
menciona e a absorção de suas atividades por organizações sociais, cita
inicialmente, em seu art 1º, que
O Poder Executivo poderá qualificar como organizações sociais pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde [...] (BRASIL, 1998, s.p.).
Como pode ser observado na citação anterior, o termo organização social não
se trata de um nova categoria de pessoas jurídicas, mas sim de uma qualificação
diferenciada, ou seja, um título jurídico concedido pelo Poder Público a entidades
privadas, sem fins lucrativos, que atendam a algumas exigências legais.
Segundo os autores ALEXANDRINO e PAULO (2011), a parceria realizada
entre o Estado e a organização social não pode ser chamada de delegação de
serviços públicos para tais entidades, pois estas não atuam sob concessão,
permissão ou atorização de serviços públicos. Isso quer dizer que a organização
social não exerce atividades públicas em nome do Estado, mas sim atividades
privadas, em seu próprio nome, porém com incentivo do Estado, observado através
da transferência de recursos públicos, permissão de uso de bens públicos, dentre
outros.
55
A criação das organizações sociais foi planejada para que esta pudesse
“absorver” as atividades não exclusivas de Estado realizadas até então por
entidades estatais, mas que em um futuro breve seriam extintas. Assim como citado,
anteriormente, no Plano de Reforma do Aparelho Estatal que as atividades não
exclusivas do Estado poderiam ser transferidas para o setor público não-estatal
através da publicização, a lei nº 9.637/98 classifica como publicização a absorção
pelas organizações sociais de serviços de interesse social antes prestados por
entidades administrativas extintas.
Parece-nos evidente que a escolha do vocabulário “publicização” foi de uma infelicidade supina, uma vez que se trata de “absorção” por entidade privada de atividade antes executada pelo setor público. Aparentemente, a lei quis transmitir a ideia de que a atividade da organização social é privada, porém “publicizada” – isto é, sujeita a determinadas normas de direito público – em razão do fomento recebido do Poder Público e dos consequentes controles decorrentes da utilização de bens e recursos públicos (ALEXANDRINO e PAULO, 2011, p. 146).
Essa publicização ocorre através do contrato de gestão, o qual permite a
destinação de recursos orçamentários e bens públicos as organizações sociais.
Esses bens são destinados às organizações sociais com a dispensa de licitações de
acordo com a lei de licitações nº. 8.666/93, art. 24, inciso XXIV, que a torna
dispensável “[...] para a celebração de contratos de prestação de serviços com as
organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo,
para atividades contempladas no contrato de gestão.” A permissão do uso, deverá
ser especificada de acordo com cláusula expressa do contrato de gestão.
A lei nº 9.648, de 27 de maio de 1998, acrescentou um inciso ao art. 24º da lei
nº 8.666, de 21 de junho de 1993, a qual institui normas para licitações, dispensando
a licitação na “[...] celebração de contratos de prestação de serviços com as
organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo,
para atividades contempladas no contrato de gestão” (BRASIL, 1998).
Portanto, no contrato de gestão deverá ser especificado quais os serviços
contratados pela administração Pública para serem desempenhados pela
organização social, visando a dispensa da realização do processo licitatório. Nesse
56
contrato de gestão deve conter: as obrigações do Poder Público e da organização
social; deve ser submetido, após aprovação pelo Conselho de Administração da
entidade, ao Ministro de Estado ou autoridade supervisora da área correspondente à
atividade fomentada; em sua elaboração devem ser observados os princípios da
legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade, que são os
princípios que orientam a administração pública, e os seguintes preceitos:
a) obrigações da organização social: especificação do programa de trabalho proposto pela organização social, a estipulação das metas a serem atingidas e os respectivos prazos de execução; b) previsão expressa dos critérios objetivos de avaliação de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de qualidade e produtividade; c) limites e critérios para despesa com remuneração e vantagens de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e empregados das organizações sociais, no exercício de suas funções; d) os Ministros de Estado ou autoridades supervisoras da área de atuação da entidade devem definir as demais cláusulas dos contratos de gestão de que sejam signatários (ALEXANDRINO e PAULO, 2011, p. 147).
A fiscalização das atividades elencadas no contrato de gestão será
desempenhada pelo órgão ou entidade supervisora da área de atuação. A
organização social deve apresentar ao órgão ou entidade do Poder Público
supervisora signatária do contrato, ao término de cada exercício ou a qualquer
momento, conforme recomende o interesse público, relatório relacionado à
execução do contrato de gestão, em que deve haver o comparativo entre as metas
propostas e os resultados alcançados, juntamente com a prestação de contas
correspondente ao exercício financeiro (ALEXANDRINO e PAULO, 2011).
Ao se deparar com qualquer irregularidade ou ilegalidade na utilização de
recursos ou bens públicos pela organização social em questão, os responsáveis
pela fiscalização da execução do contrato de gestão, devem contactar o Tribunal de
Contas da União dando-o ciência do ocorrido, caso contrário os responsáveis pela
fiscalização receberam pena de responsabilidade solidária.
A desqualificação da entidade como organização social poderá ser executada
após constatação de descumprimento das disposições contidas no contrato no
gestão pelo Poder Executivo. Para tanto, será necessário abertura de processo
57
administrativo, garantindo o direito de ampla defesa dos dirigentes da organização
social, individual e solidariamente, pelos danos ou prejuízos decorrentes de sua
omissão ou ação. Com a desqualificação, haverá a reversão dos bens permitidos e
dos valores entregues à utilização da organização social, sem prejuízo de outras
sanções cabíveis. (ALEXANDRINO e PAULO, 2011)
O que se percebeu ao fazer a análise das organizações sociais em contrato
com a administração pública foi a legitimação que vem se dando a esses novos
formatos de gestão, principalmente, no âmbito dos serviços de saúde. Há um
processo de construção legal e institucional para a consolidação da atuação do
terceiro setor nas atividades desempenhadas pelo Estado. Isto é notado, de forma
mais expressiva, no setor da saúde pública por ser uma área que afeta a todos os
brasileiros, seja através do atendimento no SUS, dos profissionais que ali atuam,
mas não o utilizam como seu “plano de saúde” ou pelo caráter que o direito a saúde
apresenta, de ser vista como algo essencial para o desenvolvimento das condições
dignas de vida.
4. AS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA's)
As Unidades de Pronto Atendimento objetivam organizar os atendimentos na
área de urgência e sua regulamentação se deu em 13 de maio de 2009, através da
58
portaria nº 1.020, a qual estabelece diretrizes para a implantação do componente
pré-hospitalar fixo para a organização das redes locorregionais de atenção integral
às urgências em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências,
assim como foi destacado no quadro 03.
A portaria cita que fazem parte do componente pré-hospitalar fixo, as
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e as Salas de Estabilização (SE), e que
ambas devem ser implantadas em locais estratégicos para a configuração das redes
de atenção à urgência, possuindo acolhimento e classificação de risco em todas as
unidades. As UPAS’s são definidas como unidades de saúde de complexidade
intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde (UBS)/Saúde da Família e a
Rede Hospitalar. Já as Salas de Estabilização são estruturas que funcionam como
um local de estabilização de pacientes para posteriormente referenciá-los para a
rede de atenção à saúde.
Em 07 de julho de 2011 foi publicada a portaria nº 1.601, a qual veio a
estabelecer diretrizes para a implantação do componente Unidades de Pronto
Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24hs da Rede de
Atenção às Urgências. Nesta, a definição da UPA não sofre alteração em relação a
portaria nº 1.020 de 2009, porém as Salas de Estabilização não são mais citadas,
sendo a estabilização incorporada como uma competência da unidade, a qual deve
receber o paciente e estabiliza-lo para, posteriormente, encaminha-lo a unidade
referenciada ou a rede hospitalar.
As UPA’s 24h são diferenciadas por três diferentes portes, os quais são
estabelecidos de acordo com a população da área de abrangência da UPA, a
capacidade instalada (área física), números mínimo de atendimentos médicos diário,
número de leitos disponíveis e quantidade mínima de médicos.
Quadro 07: Classificação dos três portes de UPA's
UPA POPULAÇÃO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA
ÁREA FÍSICA MINÍMA
NÚMERO DE ATENDIMENTOS MÉDICOS EM 24
NÚMERO MÍNIMO DE MÉDICOS
NÚMERO MÍNIMO DE LEITOS DE
59
DA UPA HORAS POR PLANTÃO
OBSERVAÇÃO
PORTE I 50.000 a 100.000
habitantes
700 m² até 150 pacientes 2 médicos 7 leitos
PORTE II 100.001 a
200.000
habitantes
1.000 m² até 300 pacientes 4 médicos 11 leitos
PORTE III 200.001 a
300.000
habitantes
1.300 m² até 450 pacientes 6 médicos 15 leitos
Quadro 07: Classificação dos três portes de UPA's Fonte: Portaria nº 1.601, de 7 de julho de 2011.
O quadro 07 expõe as características exigidas para cada porte de UPA a ser
instalada numa determinada área. Em relação ao investimento financeiro, o repasse
máximo realizado pelo Ministério da Saúde para cada porte de UPA 24h, pode ser
observado através do quadro a seguir:
Quadro 08: Incentivo financeiro de investimento e custeio para cada porte de UPA
PORTE Incentivo Financeiro de investimento
(edificação/mobiliário, materiais e equipamentos)
UPA PORTE I R$ 1.400.000,00
UPA PORTE II R$ 2.000.000,00
UPA PORTE III R$ 2.600.000,00
Quadro 08: Incentivo financeiro de investimento e custeio para cada porte de UPA Fonte: Portaria nº 1.601, de 7 de julho de 2011.
Esses recursos financeiros são provenientes do Fundo Nacional de Saúde.
Caso as propostas apresentadas pelos gestores sejam superiores ao estabelecido
nos quadros anteriores, a diferença será arcada pelos mesmos de acordo com a
pactuação na Comissão Intergestores Bipartite, o CIB. O art. 8º estabelece um prazo
60
de 90 (noventa) dias após a conclusão da obra para o início do funcionamento da
unidade, destacando que o não cumprimento deste prazo acarretará a possibilidade
de devolução, por parte do gestor, dos recursos financeiros repassados.
O custeio mensal das UPA’s são de responsabilidade compartilhada, de forma
tripartite, entre União, Estados, Distrito Federal e Municipios. A União, através do
Ministério da Saúde, é responsável pelos seguintes valores,
Quadro 09: Custeio mensal ressapado pelo Ministério da Saúde
para cada porte de UPA
UPA UPA HABILITADA (VALOR
CUSTEIO/MÊS) R$
UPA HABILITADA E QUALIFICADA
(VALOR CUSTEIO/MÊS) R$
PORTE I 100.000,00 170.000,00
PORTE II 175.000,00 300.000,00
PORTE III 250.000,00 500.000,00
Quadro 09: Custeio mensal ressapado pelo Ministério da Saúde para cada porte de UPA Fonte: Portaria nº 1.601, de 7 de julho de 2011
A portaria nº 1.601 de julho de 2011, esclarece a diferença entre UPA
Habilitada e UPA Habilitada e Qualificada. No art. 9º é definido o termo habilitação
como “[...] o processo no qual o Estado, Município ou o Distrito Federal cumpre
determinados requisitos e fica apto para o recebimento dos recursos financeiros
repassados pelo Ministério da Saúde, tanto para investimento quanto para custeio”
(BRASIL, 2011, s.p.).
Já a UPA Habilitada e Qualificada deve contemplar alguns requisitos “extras”,
dentre eles, destacam-se: comprovação da cobertura do SAMU 192 através da
portaria de habilitação publicada no Diário Oficial da União (DOU); comprovação de
desenvolvimento de atividades de educação permanente por iniciativa própria ou por
meio de cooperação; inserção da unidade nas centrais de regulação que garanta o
atendimento de urgência, além da retaguarda de leitos, de consultas especializadas,
de cirurgias, procedimentos, dentre outras. Vale ressaltar que para o recebimento do
valor de custeio, a qualificação é facultativa para as UPA’s Novas, sendo obrigatória
61
para aquelas que passaram por Reforma ou foram Ampliadas (BRASIL, 2011, s.p.).
Em 07 de novembro de 2011 foi publicada mais uma portaria, nº 2.648,
estabelecendo diretrizes para a implantação do componente Unidade de Pronto
Atendimento (UPA 24h) e do conjunto de serviços de urgência 24h. O conceito do
que seja a UPA não foi modificado e os valores financeiros de construção,
equipamentos, custeio mensal não foram citados. Entretanto, é válido destacar
algumas competências da UPA, as quais sofreram modificações. A questão do
funcionameno de forma ininterrupta nas 24h do dia, em todos os dias da semana,
inclusive em feriados e pontos facultativos e a presença da equipe multiprofissional
interdisciplinar compatível com seu porte, deixaram de ser competências para serem
diretrizes essenciais para a realização do acolhimento e da classificação de risco
dos pacientes. Com isso, torna-se necessário explanar quais são as atuais
competências das UPA’s:
Quadro 10: Competências da UPA 24h
Competências da UPA 24h
I - acolher os usuários e seus familiares
sempre que buscarem atendimento na UPA
24 h;
VIII - prestar apoio diagnóstico e
terapêutico ininterrupto nas 24 (vinte e
quatro) horas do dia e em todos os dias da
semana, incluídos feriados e pontos
facultativos;
II - articular-se com a Atenção Básica à
Saúde, SAMU 192, unidades hospitalares,
unidades de apoio diagnóstico e terapêutico e
com outros serviços de atenção à saúde,
construindo fluxos coerentes e efetivos de
referência e contrareferência e ordenando
esses fluxos por meio de Centrais de
Regulação Médica de Urgências e complexos
reguladores instalados na região;
IX - manter pacientes em observação, por
período de até 24 (vinte e quatro) horas,
para elucidação diagnóstica e/ou
estabilização clínica;
III - prestar atendimento resolutivo e
qualificado aos pacientes acometidos por
X - encaminhar para internação em
serviços hospitalares, por meio das
62
quadros agudos ou agudizados de natureza
clínica, e prestar primeiro atendimento aos
casos de natureza cirúrgica e de trauma,
estabilizando os pacientes e realizando a
investigação diagnóstica inicial, de modo a
definir, em todos os casos, a necessidade ou
não de encaminhamento a serviços
hospitalares de maior complexidade;
centrais reguladoras, os pacientes que não
tiverem suas queixas resolvidas nas 24
(vinte e quatro) horas de observação,
conforme definido no inciso anterior;
IV - fornecer retaguarda às urgências
atendidas pela Rede de Atenção Básica à
Saúde;
XI - prover atendimento e/ou
referenciamento adequado a um serviço de
saúde hierarquizado, regulado e integrado
à Rede de Atenção às Urgências a partir
da complexidade clínica, cirúrgica e
traumática do usuário;
V - funcionar como local de estabilização de
pacientes atendidos pelo SAMU 192;
XII - contrareferenciar para os demais
serviços de atenção integrantes da Rede
de Atenção às Urgências, proporcionando
continuidade ao tratamento com impacto
positivo no quadro de saúde individual e
coletivo;
VI - realizar consulta médica em regime de
pronto atendimento aos casos de menor
gravidade;
XIII - solicitar retaguarda técnica ao SAMU
192, sempre que a
gravidade/complexidade dos casos
ultrapassarem a capacidade instalada da
Unidade;
VII - realizar atendimentos e procedimentos
médicos e de enfermagem adequados aos
casos demandados à unidade;
Quadro 10: Competências da UPA 24h. Fonte: Portaria nº 2.648 de 07 de novembro de 2011. Diante de todo esse contexto explicitado em relação ao que deva ser uma
Unidade de Pronto Atendimento, segundo as leis e portarias que a regulamentam,
torna-se necessário adentrar no objeto dessa pesquisa, o qual relaciona-se com a
questão da gestão/administração da UPA Pajuçara, localizada na zona norte do
município de Natal/RN.
63
No Brasil percebe-se que algumas UPA's estão tendo sua gestão
terceirizadas por organizações sociais que não possuem um caráter estatal, mas sim
de entidades sem fins lucrativos, ligadas ao terceiro setor. Esse novo modelo de
gestão, em que o Estado passa a administração de uma unidade de saúde para uma
determinada entidade sem fins lucrativos, também perpassa o município de
Natal/RN, a qual, além da UPA Pajuçara, teve a gestão dos Ambulatórios Médicos
Especializados (AME's) repassada a organização social, denominada A Marca.
No próximo item é discutido como se deu o processo de implementação
desse modelo de gestão na UPA Pajuçara. São destacadas as portarias municipais,
as dificuldades, as facilidades, a visita in loco (com entrevistas e observações) que
perpassaram e perpassam o universo da única Unidade de Pronto Atendimento do
município de Natal, a UPA Pajuçara.
4.1 O Processo de Implementação da UPA Pajuçara, Natal/RN
O município de Natal apresenta uma área de 169,9 km² com densidade
demográfica de 4.556,8 hab/km². Em relação ao número de habitantes, o censo de
2010 do IBGE destaca que Natal possui aproximadamente 785.722 habitantes. Esta
população encontra-se dividida em quatro regiões administrativas da cidade, são
elas: Norte, Sul, Leste e Oeste, as quais são subdivididas em 36 bairros (IBGE,
2010).
A saúde pública é organizada levando em consideração essas regiões, em
que as unidades municipais de saúde pública são organizadas através dos distritos
sanitários. A lei nº 8.080/90 cita que os distritos integram e articulam recursos,
técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de saúde. Em Natal,
existem os Distritos Sul, Norte I e II, Leste e Oeste, os quais são responsáveis pelas
unidades/equipes de saúde de sua área.
A Secretaria Municipal de Saúde apresenta um organograma7 para
7 O organograma segue como anexo A.
64
demonstrar como esta estruturada a organização dos setores no âmbito da saúde
pública em Natal. O organograma é finalizado com os Distritos Sanitários, os quais
são denominados como o setor de planejamento da saúde, em que as unidades e
equipes de saúde da família se inserem.
Em relação aos atendimentos de urgência no município de Natal/RN, sendo
que a gestão é responsabilidade da Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio
Grande do Norte (SESAP/RN), pode-se destacar o Hospital Monsenhor Walfredo
Gurgel e o Hospital Dr. José Pedro Bezerra, conhecido como Santa Catarina, como
os dois maiores hospitais não só da cidade, mas do estado do Rio Grande do Norte.
Ambos, possuem uma demanda altíssima de atendimentos, pois além dos usuários
residentes em Natal, muitos que residem no interior do estado procuram
atendimento no Walfredo, Santa Catarina ou em outros que se localizam no
município de Natal. Nesse contexto, esses hospitais ficam superlotados,
desqualificando o atendimento dos poucos profissionais que ali atuam diante da
grande demanda que se observa diariamente procurando atendimento.
Na tentativa de melhorar os atendimentos no âmbito das urgências, o
Ministério da Saúde elabora a proposta das Unidades de Pronto Atendimento, as
quais se inserem no atendimento intermediário entre as Unidades Básicas de Saúde
e os Hospitais de maior complexidade. A União acreditava que com as UPAs seria
possível desafogar os grandes hospitais, pois os casos de urgência menos
complexos seriam encaminhados para tais unidades que, segundo a portaria nº.
1.601, devem estar articuladas com as UBS e a SAMU 192.
4.1.1 O contrato de gestão
A inauguração da UPA Pajuçara ocorreu em meio a elogios e críticas da
sociedade civil natalense, dos poderes públicos e dos órgãos de justiça devido ao
modo como foi escolhido seu modelo de gestão. Se para alguns o novo formato
pretende otimizar o funcionamento da unidade, para outros caracteriza um parcial
processo de privatização da saúde pública.
65
Sua inauguração aconteceu no dia 9 de junho de 2010 e teve a presença do
ex-presidente Luís Inácio Lula da Silva (2003-2010), o qual ao ser questionado sobre
o modelo de gestão escolhido pela Prefeitura de Natal para administrar a UPA
Pajuçara, disse que o importante é a implantação da estrutura, enfatizando que cada
prefeito tem autonomia para escolher o modelo de gestão (TRIBUNA DO NORTE,
2011).
O questionamento se referia a terceirização da gestão da UPA Pajuçara por
uma organização social. SILVA (2010) cita que as organizações sociais realizam o
contrato de gestão com o poder público que irá repassar verbas em prol de seu
funcionamento. Em Natal/RN este contrato foi firmado entre a Prefeitura e a
organização social A Marca na perspectiva de administrar a UPA Pajuçara,
localizada na Zona Norte do município.
Diante das discussões que rodeavam sobre a legalidade dessa forma de
gestão, o Ministério Público Estadual do Rio grande do Norte (MPE/RN), moveu, em
junho de 2010 (mês e ano da publicação da lei nº 6.108/10 e da inauguração da
UPA), uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) da lei ordinária municipal nº
6.108/10, que permitiu a contratação de Organizações Sociais para gerir algumas
unidades de saúde do município de Natal, dentre elas, a UPA Pajuçara.
A ADIN levou em consideração várias falhas técnicas na lei aprovada pela
Câmara Municipal dos Vereadores, como a questão da comprovação de que o
prestador de serviço é uma Organização Social, a qual, segundo a lei municipal, a
entidade tem até quatro anos, após assinatura do contrato, para fazer a
comprovação. Já a lei federal, que permite estas terceirizações para a administração
das UPA's, determinada que o prestador de serviço tem de provar ser uma OS antes
da assinatura do contrato (MPE/RN, 2011).
Outra irregularidade destacada pelo MPE se refere ao controle social,
Pelo modelo da lei federal, a sociedade e o poder público tem que ter participação na administração da Organização Social contratada para prestar o serviço. A lei local não previa este controle, o que torna os institutos semelhantes a empresas privadas (MPE/RN, 2011).
A partir dessas duas principais irregularidades, o Tribunal de Justiça do RN
66
julgou procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade da lei municipal movida
pelo MPE, que permitiu a contratação de organizações sociais. Sendo assim, a lei
municipal tornou-se inconstitucional e a lei federal, que também regulamenta as
OS's está sendo questionada no Supremo Tribunal Federal (STF) (MPE/RN, 2011).
Segundo o Procurador Geral do Município (PGM), Bruno Macedo, a
Procuradoria entrará com embargos de declaração, logo após a publicação do
Acordão no Diário da Justiça. O PGM pedirá: a modulação da decisão e a
preservação dos contratos vigentes, justificando que a prefeitura de Natal não tem
condições de assumir, de imediato, a gestão das unidades, inclusive da UPA
Pajuçara. Já a Secretária Municipal de Saúde, Maria do Perpétuo Socorro Nogueira,
afirma que as maiores dificuldades para assumir a gestão das unidades seria os
recursos humanos e a logística, sendo necessário a realização de concurso público,
demandando mais tempo, o que geraria o fechamento das unidades (GRILO, 2011).
Contudo, atualmente, os contratos celebrados entre a Prefeitura e a
organizações social foram renovados por mais um ano, sem a necessidade de um
processo licitatório. Entretanto, segundo a promotora Kalina Filgueira em entrevista
ao Jornal Tribuna do Norte,
O MPE exigiu que a prefeitura realizasse um novo processo seletivo até dezembro de 2012 - quando termina a prorrogação - e que fossem indicados ainda este ano representantes do poder público e da sociedade civil para o conselho geral da organização social que administra as unidades. (TRIBUNA DO NORTE, 2011)
Enquanto isso, segundo dados de 2011, o processo continuou presente no
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, visando decidir se as Organizações
Sociais podem ou não gerir as unidades de saúde em Natal/RN.
Apesar das várias tentativas durante a pesquisa de campo para se tentar ter
acesso ao contrato de gestão entre a Prefeitura e a A Marca, não houve por parte da
Secretaria Municipal de Saúde uma resposta concreta nem para sua realização, nem
para os outros objetivos a serem desenvolvidos junto a tal instituição. Várias
ligações telefônicas e visitas a instituição foram feitas com o objetivo de, pelo
menos, entrevistar os funcionários que atuam junto a fiscalização das atividades da
OS, sem sucesso.
67
O que foi possível levantar é que esse novo modelo de gestão implementado
pelo município de Natal, mas que também existe em outras unidades de saúde no
Brasil, vem a questionar os direitos dos usuários do SUS. Até que ponto o
atendimento em uma unidade de saúde, administrada por uma organização social,
sem fins lucrativos, possui um atendimento universal, equânime e integral
(pressupostos básicos do SUS)? Os funcionários de aviso prévio e os serviços
restritos, devido a falta de renovação do contrato com a OS, que gere a UPA
Pajuçara, esta banalizando a saúde pública não só em Natal/RN, mas em todo o
Brasil. Funcionários que são contratados por um período máximo de um ano, não
conseguem estabilidade e, conseqüentemente, não desenvolvem trabalhos,
projetos, programas que visem atender as demandas da população.
Assim como analisado no capítulo três, o Plano Diretor da Reforma do
Aparelho do Estado propunha uma administração pública gerencial, a qual defendia
a publicização de serviços não exclusivos ao Estado para organizações do terceiro
setor, sem fins lucrativos. Luis Carlos Bresser, autor e defensor do modelo que se
perpetuava a nível mundial como o ideal para o desenvolvimento das atividades do
Estado, acreditava que a administração gerencial otimizaria as prestações de
serviços do Estado, tendo em vista que este se desenvolvia no âmbito da
administração pública burocrática. A partir do ano de publicação do Plano, 1995,
observa-se a implementação de leis que vieram a afirmar a efetivação desse
modelo, como a 9.637/98, analisada nesta pesquisa, que se refere possibilidade de
gestão de unidades de saúde por organizações sociais sem fins lucrativos, se
expandindo para todo Brasil, sendo executada em Natal através da lei municipal
6.108/10 na UPA Pajuçara e nas AMEs.
Para entender como se realiza a execução da gestão da UPA Pajuçara pela A
Marca, o próximo subitem traz os elementos que perpassam esse universo, através,
principalmente, da pesquisa in loco, desenvolvida junto a UPA e a A Marca.
4.1.2 Os elementos da gestão da organização social A Marca
68
O desenvolvimento da pesquisa de campo com entrevistas estruturadas e
observações empíricas tinha como principal objetivo entender como ocorria a gestão
da UPA pela organização social A Marca. Por isso, esta sendo retomado os registros
do diário de campo para construção deste subitem.
Primeiramente, houve a tentativa de realizar a pesquisa in loco levando um
ofício do curso de serviço social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
que explicava minha ida a UPA Pajuçara, mas ao conversar com a gestora
administrativa da unidade, a mesma esclareceu que antes de iniciar o trabalho na
UPA seria necessário que o superintendente da A Marca (organização social
responsável pela unidade), autorizasse a pesquisa.
Posteriormente, foi feita a visita na A Marca para tentar conversar com o
superintendente sobre a possibilidade de realizar a pesquisa na UPA. O mesmo
perguntou do que o trabalho tratava, sendo explanado superficialmente seus
objetivos e o porque da visita a A Marca. Ele foi objetivo, perguntando o que
especificamente seria desenvolvido dentro da UPA, então, foi dito que para
enriquecer o conteúdo bibliográfico em constante pesquisa e fazer uma ligação entre
este aspecto e a realidade, seria de suma importância conhecer como se dava o
funcionamento da UPA. Para isto seria necessário realizar entrevistas com os
gestores ou administradores responsáveis pela UPA, funcionários e usuários que
perpassam a unidade, de forma a entender seu processo de implementação.
O superintendente pediu que fosse organizado o roteiro das entrevistas8 para
que o mesmo pudesse enviá-lo aos responsáveis da A Marca solicitando a
autorização da pesquisa. Após aproximadamente 15 dias as entrevistas foram
autorizadas e, finalmente, iniciou-se o processo de coleta de dados na UPA
Pajuçara.
A primeira entrevista foi feita com a administradora da unidade, a qual iniciou
sua fala destacando que a UPA Pajuçara é de Porte 2, sendo, por isso, composta
por 4 médicos, 2 clínicos gerais e 2 pediatras e os atendimentos chegariam até 300
por dia. Entretanto, a mesma destacou que a procura por atendimento na unidade
ultrapassa este número, chegando até 450 (quatrocentos e cinquenta) por dia, sendo
8 O roteiro das entrevistas segue como anexo B.
69
esta a justificativa pela demora que os usuários enfrentam. Ao ser questionada sobre
uma possível mudança do porte atual da UPA para o 3 (três), a mesma declarou que
teria que se ter um estudado bem mais aprofundado e isso seria uma competência
da Secretaria Municipal de Saúde.
Na pergunta relacionada ao tipo de vínculo empregatício dos funcionários, a
administradora citou que os mesmos são todos regidos via Consolidação das Leis
Trabalhistas (CLT).
Quando questionada se a UPA Pajuçara atende os princípios básicos
(universalidade, integralidade e equidade) do SUS, a mesma afirmou positivamente,
destacando que os atendimentos na UPA são de média e alta complexidade, e caso
haja necessidade do paciente ter um tratamento mais especializado, ele é
estabilizado (recebe o primeiro atendimento) e, posteriormente, regulado, ou seja,
encaminhado para um hospital especializado.
A pergunta relacionada a projetos e programas que possivelmente poderiam
estar sendo desenvolvidos na UPA, a diretora administrativa disse que não há nem
um dos dois em andamento, devido ao caráter da unidade ser de atendimentos
emergenciais, não se encaixando, portanto, com o perfil da unidade. Esta
necessidade de desenvolver projetos ou programas, segundo a gestora
administrativa, fica a cargo das Unidades Básicas de Saúde (UBS), as quais
possuem um público mais fixo em relação a grande rotatividade das UPA's.
Em relação as espeficialidades e funções dos funcionários que fazem parte da
UPA Pajuçara, foi feito o seguinte quadro para elencá-los:
Quadro 11: Lista dos funcionários e/ou funções existentes na UPA/Pajuçara
Lista dos funcionários e/ou funções
existentes na UPA/Pajuçara
- Assistente Social;
- Coordenador Administrativo;
- Copa (copeiras);
- Enfermagem (gerente, enfermeiros e
técnicos);
- Informática (técnicos).
- Manutenção;
- Maqueiros;
- Médicos (diretor, clínicos gerais e
pediatras);
70
- Farmácia (farmacêutico e auxiliar de
farmácia);
- Faturamento;
- Higienização (auxiliar de serviços
gerais);
- Motorista (uma ambulância da UPA);
- Recepção;
- Técnico de Raio-X.
Quadro 11: Lista dos funcionários e/ou funções existentes na UPA/Pajuçara. Fonte: SANTOS, 2012.
Essa lista demonstra a grande equipe multiprofissional que atua na UPA 24h
de Pajuçara.
Terminada a entrevista, ficou perceptível que haveria um pouco de dificuldade
para realizar as outras entrevistas, tendo em vista a unidade ser de caráter
emergencial e os usuários estarem debilitados, ou seja, sem nenhuma motivação
para estar respondendo os questionamentos da pesquisa. Já os funcionários
estavam muito ocupados, foi possível perceber que a maioria não conseguia parar
nem por um instante.
Na busca por funcionários que pudessem responder as entrevistas,
encontrou-se uma Assistente Social, a qual após questionar os objetivos da
pesquisa demonstrou interesse em responder o roteiro de entrevista. Foi perguntado
qual era a principal atividade do serviço social naquela unidade, a Assistente Social
respondeu que é a regulação de vagas, ou seja, procura de vagas em hospitais que
possam receber o paciente naquela necessidade clínica que o mesmo se encontra.
Isto porque na proposta da UPA, segundo a mesma, o paciente deve ficar na
unidade até 24h após sua entrada, devido ao caráter da unidade ser de urgência e
emergência. Entretanto, devido a grande carência na área de saúde pública, muitos
pacientes passam desse tempo internados na unidade, sem ter para onde serem
encaminhados.
A entrevistada destaca que este é um dos principais problemas que a
UPA/Pajuçara enfrenta. Não somente pela falta de vagas para encaminhamentos,
mas pelo alto número de atendimentos realizados na unidade que não são demanda
para uma unidade de pronto-atendimento. Conforme registro em diário de campo,
“São usuários que batem em diversas portas e não conseguem ser atendidos, por
71
isso eles procuram a UPA, certos que não saem da unidade sem o atendimento
médico. Pode até demorar, mas eles são atendidos” (Entrevista com a assistente
social da UPA Pajuçara em 16/04/12).
A assistente social citou, ainda, que presta orientações em relação ao óbito.
Destacou que não dá a notícia em si, mas presta orientações relacionadas as
questões previdenciárias; se a declaração de óbito (DO) será preenchida na unidade
ou se o corpo será encaminhado para o Instituto Médico Legal (IML), visando a
obtenção da DO; dentre outros.
Atualmente, o quadro das(os) assistentes sociais na unidade esta abaixo do
adequado, pois para se ter o serviço social em funcionamento 24hs por dia, seria
necessário 7 (sete) profissionais e na UPA/Pajuçara se encontram 6 (seis), em que
uma delas esta de férias, gerando uma diminuição no atendimento, ou seja, o
serviço social esta atendendo apenas no período das 7hs às 22hs (todos os dias da
semana).
Depois disso, as entrevistas foram realizadas com dois usuários que
aguardavam aplicação de medicamento e/ou resultado de exames. Entrevistada 1 e
entrevistado 2 foram os usuários que se dispuseram a participar da pesquisa.
Quando foi perguntado o porquê da entrevistada 1 ter ido procurar atendimento
nesta unidade, a mesma respondeu que procurou a UPA Pajuçara porque a mesma
fica próxima a seu trabalho e que já havia sido atendida na unidade há 4 (quatro)
dias, mas como voltou a ser dores, retornou em busca de atendimento. A
entrevistada 1 citou que soube dos serviços da UPA através de familiares.
Ela afirmou que recebeu o atendimento que desejava, mas que esperou
muito, destacando que chegou na unidade às 9hs e foi atendida apenas às 14hs da
tarde, ou seja, 5 (cinco) horas de espera. Quando perguntado se a mesma sabia
quem era o/a responsável pela administração da UPA/Pajuçara, entrevistada 1 não
sabia ao certo o que responder, mas acabou afirmando que o Estado, o poder
público, era o responsável pela unidade.
Ao término desta entrevista, foi iniciada a conversa com outro usuário,
entrevistado 2. Ao ser questionado sobre o que o mesmo entendia ser a UPA, ele
respondeu que acredita ser um local que realiza um atendimento rápido, um Hospital
de Emergência. Em seguida, quando perguntado o porque de vir procurar
72
atendimento na unidade, entrevistado 2 disse que a localização é próxima da sua
casa. Ele falou que soube da existência da UPA Pajuçara através de conversas com
a vizinhança.
Entrevistado 2 afirmou que havia recebido o atendimento que procurou na
unidade. Quando perguntado se o mesmo sabia quem era o responsável pela
administração da UPA Pajuçara, entrevistado 2 ficou pensativo e disse que achava
ser o município.
Durante a pesquisa in loco, as observações foram de suma importância para
perceber como se dá o funcionamento da instituição sem o olhar ou fala de alguém
que já faz parte daquele ambiente. Tornou-se possível perceber, nos dois dias da
visita a UPA Pajuçara, o quão grande era sua demanda e que apesar da grande
espera dos usuários os mesmos conseguiam atendimento.
Após o intervalo de 10 dias foram realizadas outras visitas a UPA com o
objetivo de fazer novas entrevistas. Entrevistada 3 foi a primeira usuária neste dia,
citando que entende a UPA como sendo um local que atende as pessoas doentes.
Quando perguntado o porque dela procurar atendimento naquela unidade, a mesma
respondeu que seria mais fácil consegui-lo ali, pois no conjunto que mora –
Santarém – o atendimento não é certo. Ela disse que recebeu o atendimento
desejado e acredita que a UPA Pajuçara é administrada pela Prefeitura.
Entrevistada 4 foi a segunda usuária a ser entrevistada nesta visita. A mesma
respondeu que entende a UPA como uma unidade de pronto-socorro. Ela informou
que procurou a UPA pelo fato da unidade se localizar próxima a sua residência,
sabendo da sua existência através de algumas pessoas que comentaram com ela. A
usuária afirmou ter recebido o atendimento que desejava e respondeu que
acreditava ser o município responsável pela administração da UPA.
As entrevistas realizadas com mais dois funcionários não diferem das
respostas da assistente social, a diferença se expressa apenas nas funções dos
outros dois, sendo um maqueiro e a outra técnica de enfermagem.
Como existiam questionamentos na entrevista que a administradora da UPA
Pajuçara não tinha conhecimento, a mesma citou que seria necessário entrevistar o
superintendente da A Marca. Quando a data da entrevista pôde ser marcada, o
superintendente respondeu algumas questões que seriam necessárias para o
73
processo de construção desta pesquisa. A pergunta relacionada a quais
unidades/instituições a A Marca possui a gestão, o mesmo afirmou que no Rio
Grande do Norte, além da UPA, a organização social era responsável pelas AMEs e
pelo Hospital da Mulher, sendo este de caráter estadual, localizado em Mossoró/RN.
Questionado sobre a origem municipal e estadual da A Marca, ele respondeu
que a mesma é originária da capital do Rio de Janeiro/RJ. Quando foi perguntando
como se deu a escolha da A Marca para gerir a UPA Pajuçara, o superintendente da
organização social respondeu que esta informação teria que ser dada pela
Secretaria Municipal de Saúde e, com já foi citado anteriormente, houve várias
tentativas para levantar dados junto a SMS, no entanto, diante das dificuldades não
foi possível desenvolver a pesquisa neste setor.
O desenvolvimento da pesquisa in loco foi essencial para entender como se
dá o funcionamento da UPA Pajuçara, através dos seus funcionários,
administradores e, principalmente, dos usuários que procuram atendimento. Para se
ter noção do que foi acordado entre a Prefeitura e a organização social para a
gestão da UPA, seria necessário ter acesso ao contrato de gestão para realizar uma
análise mais profunda das obrigações da A Marca e da Prefeitura, esta representada
pela SMS. Como não foi possível ter acesso ao documento e nem mesmo uma
entrevista com os funcionários da Secretaria Municipal de Saúde responsáveis pela
fiscalização da gestão da A Marca, a análise do próximo subitem se deu a partir das
pesquisas bibliográficas, das entrevistas e observações empíricas, durante a
pesquisa de campo.
4.1.3 A efetivação dos direitos dos usuários da saúde pública
Partindo do questionamento inicial da pesquisa, o qual fazia referência aos
novos formatos de gestão nos serviços de saúde e como estes conseguem atender
aos princípios básicos do SUS, torna-se necessário apresentar os resultados
relacionados, principalmente, a tal questão.
74
Durante as entrevistas e observações percebeu-se que o príncipio da
universalidade, o qual garante atendimento para todos sem nenhuma distinção,
estava realmente garantido, pois os usuários que buscavam atendimento na UPA
Pajuçara o conseguia.
Entretanto, há que se destacar que muitos usuários se queixavam da demora
do atendimento, chegando a passar mais de cinco horas para ser atendido. Essa
questão pode ser observada através da super lotação que há na recepção da
unidade. Muitos usuários permanecem durante horas a espera do atendimento e
para eles não há motivo para tanta reclamação, pois na UPA, apesar da demora, os
mesmos conseguem ser atendidos, visto que na UBS de Pajuçara não há essa
“segurança”, nem em outras unidades.
Nesse contexto, percebe-se a conformação dos pacientes apenas com aquela
nova unidade que não realiza a promoção e prevenção da saúde, pois é uma
unidade de pronto atendimento. Os serviços prestados pelas UPAs não só de
Pajuçara são bastante pontuais, focados apenas na doença, pois como possui
caráter de urgência não desenvolve projetos ou programas, sendo por isso
necessário sua atuação articulada às UBS. As Unidades de Pronto Atendimento
conseguem aliviar a dor e, talvez, curar a doença, mas seu tratamento é realizado
pelas UBS, assim como a promoção e prevenção de outras doenças e agravos.
Diante disso, não se percebeu o desenvolvimento da atuação da UPA
Pajuçara em articulação com as Unidades Básicas de Saúde, pois os usuários,
durante as entrevistas, citavam que a busca pela UPA, se deu pela ausência de uma
unidade de saúde no seu bairro ou pela incerteza de atendimento. Com isso, pode-
se afirmar que o princípio da integralidade não é desempenhado pela UPA Pajuçara
de forma qualificada, pois muitos pacientes retornam a unidade por falta de
articulação entre esta e a UBS, falta de uma orientação adequada (sobre políticas,
programas ou projetos que são desenvolvidos no âmbito daquela doença) ou
ausência de um atendimento qualificado que proporcionaria uma real recuperação
do paciente.
Além disso, há uma precarização dos serviços desempenhados por algumas
Unidades Básicas de Saúde, pois não há presença efetiva de funcionários, material,
infra-estrutura e aparelhos para atender a população. Isto foi constato através das
75
entrevistas com os usuários e funcionários da UPA Pajuçara e, também, nas
reportagens dos jornais locais. Percebe-se, com isso, um grande investimento
financeiro (seja na esfera federal ou minicipal) na UPA Pajuçara, mas que, em
compensação, deixou as UBS de Natal em segundo plano, dando forte incentivo as
novas unidades que não substituem as já existentes, UBS.
O princípio da igualdade baseada na equidade foi percebido através de
observações, em que os casos mais garves tinham prioridade no atendimento,
assim como demonstra a imagem em anexo9.
Além das análises acerca dos princípios básicos que o SUS preconiza, é
necessário explanar sobre duas questões bastante questionáveis que motivou o
MPE a mover uma Ação Direta de Inconstitucionalidade contra a lei ordinária
municipal nº. 1.608/10, a qual dipõe sobre a qualificação de entidades como
organizações sociais.
A primeira questão esta relacionada ao art. 21º da lei ordinária municipal
citada anteriormente, o qual estabelece um prazo de 4 (quatro) anos para que a
organização social possa se adaptar as normas relacionadas ao conselho de
administração disposto no art. 3º, inciso I ao IV,
Art. 3° O Conselho de Administração deve estar estr uturado nos termos do respectivo estatuto, observados, para fins de atendimento dos requisitos de qualificação, os seguintes critérios básicos: I - ser composto por: a) 55% (cinqüenta e cinco por cento), no caso de associação civil, de membros eleitos dentre os associados ou provenientes de indicação de representantes de entidades, conforme estatuto social; b) 35% (trinta e cinco por cento) de membros eleitos pelos demais integrantes do Conselho, dentre pessoas de notória capacidade profissional e reconhecida idoneidade moral, na forma do estatuto social; c) 10% (dez por cento) de membros eleitos pelos empregados da entidade; II - os membros eleitos ou indicados para compor o Conselho terão mandato de 4 (quatro) anos, admitida uma recondução; III - o primeiro mandato de metade dos membros eleitos ou indicados deve ser de 2 (dois) anos, segundo critérios estabelecidos no estatuto; IV - o dirigente máximo da entidade deve participar das reuniões do Conselho, sem direito a voto (NATAL, 2010).
Se para ser qualificada como organização social, a entidade precisa ter como
9 Imagem sobre prioridade no atendimento segue como anexo C.
76
um dos requisitos específicos, órgão de deliberação superior e de direção,
chamados de conselho de administração e diretoria, respectivamente, sendo
compostos pelo que vem estabelecido no art. 3º, inciso I, só que esse conselho
possui quatro anos para se adaptar as normas destacadas na citação acima, não há,
portanto, uma qualificação legítima da entidade como organização social.
Por isso, a ADIN movida pelo Ministério Público Estadual frisa a questão do
prazo que a entidade possui, após a assinatura do contrato, para comprovar ser uma
organização social. Pois o art. 2º, inciso II, cita que deve haver aprovação, quanto ao
cumprimento integral dos requisitos para qualificação, por parte do Secretário ou
Titular do órgão supervisor ou regulador da área de atividade correspondente ao seu
objeto social, bem como do Conselho de Desenvolvimento do Município – CDM
(NATAL, 2010).
Essa ação movida pelo MPE contra a lei municipal nº. 1.608/10, relaciona-se
a lei federal nº. 9.637/98 (dispõe, também, sobre a qualificação de entidades como
organizações sociais), a qual não faz citação nenhuma relacionada a períodos de
adaptação por parte da OS, ou seja, a entidade deve comprovar todos os requisitos,
inclusive aquele referente ao conselho de administração, antes da assinatura do
contrato.
A segunda questão esta presente na mesma ADIN, seja ela, a não
obrigatoriedade, expressa de forma facultativa, através da partícula alternativa “ou”,
de membros do poder público e/ou da sociedade civil no Conselho de Administração
das organizações sociais. A lei federal, nº. 9.637/98, estabelece como critério básico
a presença tanto de membros de entidades da sociedade civil, quanto do poder
público nos Conselhos (BRASIL, 1998).
Como conceber a ausência de participação da sociedade civil e do poder
público no Conselho de Administração de uma organização social, se ambos são
parcela expressiva na formação da vontade da sociedade? Nesse caso, o Estado
entraria não apenas como fiscalizador, mas como participante efetivo na gestão das
OS, e os membros da sociedade civil, esta como receptora das ações e serviços
prestados, seriam a voz da sociedade sobre suas reais necessidades e dificuldades,
77
assegurando o controle social10, através, principalmente, dos Conselhos de Saúde,
previstos na lei nº. 8.080/90.
Diante do exposto, percebe-se restrições e descumprimento de alguns
direitos sociais garantidos em leis, portarias e decretos e conquistados pela
sociedade civil através de reinvidicações e lutas. O controle social; o acesso a saúde
de qualidade sob os princípios da universalidade, integralidade e igualdade; e a
transparência na administração dos serviços públicos de saúde; são os principais
direitos garantidos a sociedade que não receberam plena efetivação com esses
novos formatos de gestão em saúde pública.
É necessário que a sociedade civil fique atenta as políticas públicas que estão
sendo implementadas, pois a tendência de propagação de um Estado mínimo para a
execução de funções principalmente sociais, esta cada vez mais presente nas
legislações. Se a sociedade foi capaz de lutar e conquistar um direito social para
todos sem nenhuma destinção e inscrevê-la na CF, como a saúde, a sociedade
também pode lutar por sua real implementação, pois no Brasil ainda não foi possível
consolidar a saúde como uma política pública estatal de qualidade.
10 “[...] exercido pelos setores progressistas da sociedade civil sobre as ações do Estado, no sentido desse, cada
vez mais, atender aos interesses da maioria da população.” (CORREIA, 2009, p. 111).
78
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os novos formatos de gestão nos serviços de saúde e a efetivação de
direitos: UPA Pajuçara, Natal/RN foi uma pesquisa desenvolvida com o objetivo de
analisar o processo de gestão/administração da UPA Pajuçara, no município de
Natal/RN, e suas consequências na efetivação dos direitos dos usuários da saúde.
Após traçar o objetivo geral, foi necessário organizar como se daria seu
desenvolvimento. Para isso, foram planejados objetivos específicos voltados para
realização de análise nos parâmetros legais de implementação das UPA’s;
caracterização do processo de implementação da UPA no município de Natal;
verificação dos parâmetros de funcionamento, gestão e atendimento da UPA
Pajuçara; e verificação das correlações entre formato gerencial e atendimento dos
usuários dos serviços.
As pesquisas bibliográficas e legais que permeiam o universo das UPAs (tanto
em nível nacional, quanto local) tornaram possível conhecer e analisar esta nova
unidade de saúde sob gestão de uma organização social. A pesquisa in loco, foi
essencial no conhecimento prático do funcionamento, gestão e atendimento da UPA
Pajuçara e do atual quadro que se encontra a saúde pública, principalmente, no
município de Natal/RN.
O capítulo referente a construção histórica da política de saúde no Brasil,
demonstrou os vários avanços e limites deste setor a nível nacional, sob forte
influencia do capital internacional. Com a Constituição de 1988, a saúde tornou-se
direito de todos e dever do Estado, porém houveram várias políticas de contra-
79
reforma que impediam a plena efetivação do Sistema Único de Saúde ao longo da
década de 1990. O SUS, baseado nos princípios da universalidade, integralidade e
equidade, possui vários segmentos que buscam atuar de forma articulada para
garantir a promoção da saúde, prevenção, recuperação e reabilitação de doenças e
agravos. Um desses segmentos é a Rede de Atenção às Urgências, onde as UPAs
estão inseridas.
Assim como foi exposto anteriormente, ocorreram avanços através da
tentativa de reorganizar o atendimento das urgências. Porém, o que se percebe,
atualmente, é o uso inadequado dos seus serviços, tendo em vista que muitos
usuários procuram atendimento nessas unidades e alguns deles não são casos de
urgência. Esse fato acaba gerando prejuízos para os pacientes graves, pois
ocorrendo a superlotação do hospital, consequentemente, há desqualificação do
atendimento prestado pelos profissionais de saúde e ausência de infra-estrutura
adequada para todos.
Por isso, tentou-se “barrar” o atendimento daquelas pessoas que não
apresentavam características de urgência/emergência, porém estas são inaceitáveis
em um país com tanta desigualdade social como o Brasil, além de não serem
realmente efetivas, pois o usuário dificilmente encontra um rápido atendimento nas
unidades básicas, de forma que possa reduz o uso inapropriado dos hospitais
(DWYER, 2010).
Nesse contexto percebe-se um forte compromisso em propagar um modelo
técnico-assistencial ligado aos interesses de mercado, os quais buscam o consumo
de altas tecnologias (aquisição de máquinas e aparelhos eletrônicos de última
geração para algo que pode ser resolvido ou utilizado de maneira mais simples, o
que acaba gerando maiores despesas para o Estado). Enquanto isso, a ausência de
valorização das ações de promoção e prevenção na saúde que praticamente não
dependem de avanços tecnológicos, ou seja, a atenção básica, acabam ficando a
mercê dos políticos. A prioridade e os investimentos na atenção básica estão cada
vez mais escassos, o que tornam seus serviços ineficientes, levando os usuários a
utilizarem os serviços de urgências como “porta de entrada” para o atendimento, já
que não o encontram em seus devidos níveis de classificação.
Quanto aos novos formatos de gestão em saúde pública, foi observado que
80
as novas portarias, decretos e leis que regulamentaram a possibilidade de
terceirização das unidades de saúde por organizações sociais, receberam forte
apoio do Estado. Dito isto porque, além da possibilidade de gestão das UPAs por
organizações sociais, esta ocorre com dispensa de licitação. Essa perspectiva de
publicização dos serviços não exclusivos ao Estado, foi projetada no Plano Bresser
de 1995, em que há a proposição de uma administração pública gerencial.
Em meio a um contexto em que o Estado favorece de forma mais intensa a
reprodução do capital e não as condições dignas de vida das classes trabalhadoras,
percebe-se a proteção estatal ao desenvolvimento das organizações não-
governamentais, sem fins lucrativos, enquanto o cidadão permanece diante do
contexto de vulnerabilidade ao qual esta inserido. Por isso, é necessário construir
junto com os voluntários a ideia de que não basta realizar ações de solidariedade em
favor da sua comunidade, mas sim cobrar do Estado, seja na esfera municipal,
estadual ou federal, políticas públicas para sua área de atuação, pois os voluntários
e as ações de solidariedade não substituirão as políticas públicas, nem o trabalho
remunerado, tendo em vista que toda a população necessita de remuneração para
garantir sua sobrevivência na atual sociedade capitalista e que a complexidade dos
problemas sociais perpassam ações imediatistas e assistencialistas, muitas vezes
oriundas dessas entidades não-governamentais.
A implementação da UPA Pajuçara ocorreu sob forte tensão entre os
defensores da saúde pública estatal e os que acreditam na terceirização dos
serviços públicos, já que para estes, o Estado burocrático não consegue
desempenha-los de forma qualificada. No dia da sua inauguração, o MPE/RN moveu
uma ação direta de inconstitucionalidade contra a lei municipal nº 6.108/10 que
dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais. Ora, como
poderia uma organização social gerir uma unidade de saúde pública sem a
participação do Estado e da sociedade civil no Conselho Administrativo e sem
atender, de forma integral, os requisitos específicos para qualificá-la como tal?
Foram esses dois motivos que levaram o Ministério Público a entrar com a
ação, sendo esta relativa a lei federal nº 9.637/98 que, também qualifica entidades
como organizações sociais. Houve, portanto, um rompimento com princípios que
norteiam o SUS, como o controle social, o qual busca a participação da sociedade
81
na construção da política pública de saúde, através, principalmente, dos Conselhos.
Além disso, pode-se perceber, nas entrevistas com os usuários da UPA
Pajuçara e em reportagens publicadas nos jornais locais, a precarização que esta
ocorrendo no âmbito da atenção básica. Isso porque alguns deles afirmaram ter
retornado a unidade de pronto atendimento em um período de seis dias, pois na
primeira vez que recebeu atendimento não foi indicado nenhum tratamento, apenas
houve a aplicação de medicamentos na própria UPA. Com isso, a doença não foi
erradicada e o mesmo voltou a sentir dores, retornando a UPA Pajuçara por
ausência de um atendimento eficaz na UBS da sua região.
Com isso, há necessidade de destacar que o gasto financeiro acaba sendo
superior ao esperado, pois os atendimentos de urgências requerem um maior
investimento de recursos se comparado a atenção básica, a qual possuindo o
suporte adequado poderia através das ações de prevenção, promoção e reabilitação
em saúde, solucionar o quadro clínico do paciente. Tem-se, portanto, um maior gasto
por parte da prefeitura municipal, a qual utilizou como uma das justificativas para a
terceirização dos serviços da UPA Pajuçara, a ausência de recursos para gerir tal
unidade.
As UBS estão deixando de ser a “porta de entrada” na área de assistência à
saúde em prol de um sistema que prioriza uma atenção a saúde voltada apenas
para a doença. As ações de promoção da saúde e prevenção de doenças e outros
agravos possuem mais eficácia no processo saúde-doença, pois assim como
preconiza a lei nº 8.080/90.
Com isso, frisa-se que é necessário investir e priorizar, cada vez mais, as
ações de prevenção e promoção da saúde como uma maneira de evitar o
desenvolvimento de doenças, pois somente com os fatores determinantes e
condicionantes (como alimentação, habitação, educação, lazer, meio ambiente,
trabalho, renda, transporte) garantidos e ações que possam assegurar saúde de
qualidade para todos os brasileiros é que tem-se a execução plena da Constituição
da República Federativa do Brasil.
A UPA Pajuçara por ser uma unidade que atende casos de urgência não
possui programas e/ou projetos que são típicos das UBS. Porém, é necessário que
haja uma articulação da mesma com as Unidades Básicas de Saúde, tendo em vista
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que sem esta não há o acompanhamento do tratamento e reabilitação do quadro
clínico do usuário. E para que haja o cumprimento desse e de outros requisitos é
fundamental a participação da sociedade civil no Conselho de Administração da
unidade, sendo este o principal direito negado aos cidadãos brasileiros por esse
novo formato de gestão em saúde pública.
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ANEXOS Anexo A
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Anexo B
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS: Entrevista semi-est ruturada
Usuários dos serviços de saúde (população)
1- O que entende que seja Unidade de Pronto Atendimento (UPA)?
2- Porque você veio buscar atendimento nesta unidade de saúde?
2.1 – Como soube da existência ou serviços da UPA?
3- Você recebeu o atendimento que desejava?
4- Sabe quem é responsável pela administração/gestão desta unidade?
Gestores, administradores, responsáveis pela UPA Pa juçara
1- Quem é o responsável diretamente pela gestão da UPA Pajuçara?
2- Como foi realizada a escolha desta organização social para gerir tal unidade?
3- Como se dá o repasse de verbas? É através da esfera municipal, estadual e/ou
federal?
4- Qual é o tipo de vínculo empregatício dos funcionários desta unidade?
5- O atendimento consegue ser universal, integral e equânime, segundo os três
princípios básicos do SUS? Por que?
6- Existe, na unidade, algum programa ou projeto sendo desenvolvido? Se sim,
qual? Se não, por que não há?
7- Existe algum mecanismo de acompanhamento e/ou fiscalização externa à gestão
da UPA?
Funcionários que trabalham na UPA Pajuçara
1- Qual a sua função dentro da UPA?
2- Qual é o seu tipo de vínculo empregatício com esta unidade?
3- Pode-se dizer que o atendimento nesta unidade consegue atender os três
princípios básicos do SUS (universalidade, integralidade e equidade)?
4- Você tem dificuldade em realizar algum serviço, projeto, programa, visto o pouco
tempo de contrato empregatício ou pelo fato da gestão da unidade não ser realizada
pelo poder público?
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Anexo C
Banner exposto na parte exterior da UPA Pajuçara – Dr. Ruy Pereira dos Santos
![[ Livro ] bizzo - 2009 - ciencias_facil ou dificil](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/587dc31c1a28ab1b498b67e7/-livro-bizzo-2009-cienciasfacil-ou-dificil.jpg)
