UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

OBESIDADE SARCOPÊNICA, SÍNDROME METABÓLICA E

DESEMPENHO FÍSICO EM MULHERES DE MEIA-IDADE: UM

ESTUDO TRANSVERSAL

MAYLE ANDRADE MOREIRA

NATAL-RN

2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

OBESIDADE SARCOPÊNICA, SÍNDROME METABÓLICA E

DESEMPENHO FÍSICO EM MULHERES DE MEIA-IDADE: UM

ESTUDO TRANSVERSAL

MAYLE ANDRADE MOREIRA

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, como pré-requisito à obtenção do

título de Doutora em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti

Maciel.

Co-orientadora: Profª Dra. Saionara Maria Aires

da Câmara.

NATAL-RN

2016

iii

iv

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

v

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

OBESIDADE SARCOPÊNICA, SÍNDROME METABÓLICA E

DESEMPENHO FÍSICO EM MULHERES DE MEIA-IDADE: UM

ESTUDO TRANSVERSAL

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel (Presidente da banca) - UFRN

Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra (membro interno) - UFRN

Profa. Dra. Lílian Lira Lisboa (membro interno) - UFRN

Profa. Dra. Aline do Nascimento Falcão Freire (membro externo) - Estácio - FATERN

Profa. Dra. Ana Carla Lima Nunes (membro externo) - UFC

Aprovada em ___/___/___

vi

DEDICATÓRIA

A Deus, o maior guia da minha

vida.

Aos meus pais, Aldemir e Ely,

aos meus irmãos, Myrli e Daniel,

e ao meu esposo, Lucas, pela

compreensão, amor e apoio em

todos os momentos.

vii

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, o meu maior guia. Aquele que em todos os momentos esteve

comigo. Minha gratidão por cada bênção e cada dificuldade nessa trajetória, as quais

foram fundamentais para o meu amadurecimento como pessoa e profissional.

Aos meus pais, Aldemir e Ely, por todo o amor e dedicação. Foram eles que me

ensinaram os verdadeiros valores da vida e sempre me incentivaram a estudar desde a

infância até hoje.

Ao meu esposo, Lucas, pela sua compreensão, nos momentos da minha

ausência, pelo seu amor, apoio e incentivo em todos os momentos desde a graduação.

Sem sua presença, tenho certeza que seria tudo mais difícil.

Aos meus irmãos, Myrli e Daniel, e minha cunhada Tati, que sempre me deram

apoio e carinho. Pelo companheirismo, experiências divididas e conversas em

momentos de alegria ou angústia.

Aos meus familiares, em especial a meus avós, que sempre me inspiraram nessa

caminhada. Minha eterna gratidão.

Ao meu orientador, Prof. Álvaro Campos, quem foi responsável por grande parte

da minha formação. Obrigada por todos os ensinamentos transmitidos desde a

graduação, como bolsista de iniciação científica, até o doutorado. Agradeço a confiança

e paciência durante todos esses anos. Tenho certeza que sem a sua tranquilidade diante

das dificuldades seria bem mais difícil manter o equilíbrio. Espero poder continuar essa

parceria por muito tempo.

À minha co-orientadora, Prof.ª Saionara Aires, por estar sempre disponível a

ajudar em todos os momentos. Sua dedicação e responsabilidade me motivam desde o

início. Obrigada pela sua amizade e por tudo nessa jornada.

Aos membros da banca: Prof. Ricardo Guerra, Prof.ª Aline Falcão, Prof.ª Lílian

Lisboa e Prof.ª Ana Carla Nunes, pela disponibilidade e todas as considerações feitas,

contribuindo para esse trabalho de forma essencial. Obrigada pela atenção.

Ao Prof. Ricardo Guerra, de maneira especial, pelo apoio, incentivo e por todas

as oportunidades de aprendizado e momentos de discussão compartilhados.

Aos Professores Maria Victoria Zunzunegui e Afshin Vafaei, por terem

contribuído nas análises e artigos. Todo o aprendizado contribuiu muito para minha

formação. Espero continuar tendo a oportunidade de fazer parte de parcerias como essa.

viii

Aos meus amigos do laboratório 7, do grupo de pesquisa e do doutorado, em

especial Jú, Cris, Mari, Rafa, Saio, Gaby, Ingrid, Raysa, Karyna, Bruna, Helô, Debinha

e Lia, que sempre estiveram na mesma luta, com objetivos parecidos, sempre

incentivando um ao outro. Obrigada por me ajudarem em todas as etapas desse

processo. Vocês foram muito importantes nessa longa caminhada. Não me esqueçam,

contem sempre comigo e espero poder contar com cada um de vocês, sempre. Tenham

certeza que sentirei muita saudade do nosso Lab 7. Jú, Cris e Lia, obrigada pela amizade

ao longo desse tempo (aproximadamente 10 anos), desde a nossa turma 2006.2. Saio,

Mari e Rafa, vocês foram fundamentais para que eu chegasse até aqui hoje. Muito

obrigada por tudo!

Agradeço também às alunas do Projeto Menopausa Saudável, pela ajuda em

todo o processo de coletas. Sem cada uma, não seria possível. Obrigada, Gabriela

Batista, que tanto contribuiu para nossas coletas com a bioimpedância.

Obrigada, Dra. Socorro Morais, Fábio e aos funcionários do NIPEC, aos quais

agradeço muito a oportunidade de trabalhar com as mulheres de Parnamirim,

possibilitando a realização desse trabalho.

Às voluntárias desta pesquisa, pela participação, confiança e paciência em todas

as etapas. A contribuição de cada uma foi essencial para a concretização deste trabalho.

Todos os funcionários do Departamento de Fisioterapia, cada um em sua função,

que também foram importantes durante esse período. Obrigada por cada pedido

atendido com tanta solicitude.

Às amigas da graduação e aos amigos de infância, os quais sempre me deixaram

mais leve a cada encontro, mesmo que raro. Agradeço pela amizade, torcida e por

estarem sempre presentes em minha vida de alguma forma.

Por fim, a todos que contribuíram para que essa conquista fosse alcançada.

Tenho certeza que não conseguiria sem a presença de cada um de vocês em minha vida.

Muito obrigada!

ix

SUMÁRIO

Lista de tabelas xi

Lista de figuras xii

Resumo xiii

Abstract xv

1. INTRODUÇÃO 01

1.1. Alterações na composição corporal no processo de envelhecimento 02

1.2. Síndrome metabólica 06

1.3. Desempenho físico 09

2. JUSTIFICATIVA 13

3. OBJETIVOS 16

4. MATERIAIS E MÉTODOS 18

4.1.Caracterização da pesquisa 19

4.2.Local do estudo 19

4.3.População e amostra 20

4.4.Critérios de inclusão e exclusão 20

4.5.Variáveis do estudo 21

4.6.Instrumentos e Procedimentos 23

4.7.Análises dos dados 32

4.8.Aspectos éticos 33

5. RESULTADOS E DISCUSSÕES 34

5.1.Artigo 01 36

5.2.Artigo 02 60

6. CONCLUSÕES 91

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 93

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 98

APÊNDICES 111

ANEXOS 118

x

PREFÁCIO

O presente documento apresenta a Tese de doutorado elaborada pela doutoranda

Mayle Andrade Moreira, de acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do

Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, visando a obtenção do título de Doutora. Esta tese foi desenvolvida na linha de

pesquisa “Avaliação e Intervenção no Processo de Envelhecimento” sob a orientação do

professor Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel. A estrutura da tese compreende os

tópicos descritos a seguir: o primeiro contém a „Introdução‟, que contempla a

problematização envolvendo as alterações na composição corporal no processo de

envelhecimento, a síndrome metabólica e o desempenho físico, ressaltando as lacunas

da literatura quanto aos temas em estudo. A „Justificativa‟ explica a importância de

realizar a presente investigação para embasamento científico de políticas públicas e

estratégias preventivas e terapêuticas no âmbito da Fisioterapia para o manejo dessas

alterações. No tópico „Objetivos‟ apresenta-se o objetivo geral do trabalho e os

objetivos específicos, esclarecendo o foco de cada um dos artigos produzidos como

resultados desta tese. Na seção „Materiais e Métodos‟ a metodologia adotada é descrita

em detalhes, incluindo o tipo de estudo, os instrumentos e procedimentos utilizados e os

métodos estatísticos executados para elaboração dos resultados. Em seguida, os artigos

científicos elaborados, resultantes da análise dos dados coletados, são apresentados

como componentes da seção de „Resultados e Discussão‟. Foram produzidos dois

artigos, escritos em língua inglesa, uma vez que essa condição é pré-requisito para

submissão em periódicos internacionais. O primeiro foi publicado em janeiro de 2016 e

o segundo foi submetido em maio de 2016, sendo ambos formatados de acordo com as

normas exigidas em cada revista científica. Posteriormente, são apresentadas as

principais conclusões deste trabalho, seguidas das considerações finais. Ao fim deste

documento, encontram-se as referências bibliográficas utilizadas e organizadas de

acordo com as normas da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas).

xi

Lista de tabelas

Pág.

Tabela 01: Lista das variáveis do estudo 21

Artigo 01:

Table 1: Characteristics of the total sample (n = 491) 43

Table 2: Sample characteristics among obese, normal, sarcopenic and

sarcopenic obese groups

45

Table 3: Quantitative variables of body composition according to the groups

(obesity and sarcopenia)

Table 4: Mean levels (unadjusted and adjusted) of physical performance

according to groups (obesity and sarcopenia)

46

47

Artigo 02:

Table 1: Sample characteristics according to metabolic syndrome (n = 419) 71

Table 2: Prevalence rate ratios for Metabolic Syndrome

75

xii

Lista de figuras

Pág.

Figura 01: Espectro da sarcopenia que inclui obesidade sarcopênica. Imagem

adapatada de Heymsfield et al. (2015).

5

Figura 02: Mapa da localização do município de Parnamirim dentro da região

metropolitana de Natal-RN, Brasil.

19

Figura 03: Posicionamento da voluntária para a avaliação da força de preensão

manual.

27

Figura 04: Posicionamento para avaliação da força isométrica de extensores de

joelho.

Figura 05: Posicionamento para avaliação da força isométrica de flexores de

joelho.

28

28

Figura 06: Avaliação da composição corpórea pelo aparelho InBody R20. 30

Artigo 02:

Figura 01: Prevalence of metabolic syndrome indicators in a sample of middle-

aged women in the Northeast of Brazil (n=419).

74

xiii

Resumo

Introdução: O envelhecimento populacional associado ao aumento da expectativa de

vida vem fazendo com que as doenças crônicas não transmissíveis exijam mais atenção,

particularmente aquelas relacionadas às mudanças nos padrões morfofisiológicos. Neste

contexto, a obesidade sarcopênica e a síndrome metabólica estão associadas ao maior

risco cardiovascular, entretanto, têm sido pouco estudadas em mulheres de meia-idade,

particularmente nas regiões de baixo desenvolvimento socioeconômico, como no

Nordeste brasileiro. É importante considerar mulheres nessa faixa etária como um grupo

populacional vulnerável à síndrome metabólica, buscando seus potenciais fatores de

risco. Ademais, ainda não está claro na literatura a relação da obesidade sarcopênica

com o desempenho físico, nem o seu nível de impacto quando comparado à sarcopenia

ou obesidade de forma isolada. Objetivos: 1) Analisar a prevalência da obesidade

sarcopênica e explorar a relação entre obesidade sarcopênica e desempenho físico em

mulheres de meia-idade do Nordeste do Brasil. 2) Determinar a prevalência da síndrome

metabólica e identificar os fatores associados a essa síndrome em mulheres de meia-

idade do Nordeste do Brasil. Materiais e Métodos: Estudo observacional analítico de

caráter transversal com uma amostra de 500 mulheres entre 40 e 65 anos, residentes no

município de Parnamirim-RN. Foram coletados dados demográficos e

socioeconômicos, medidas antropométricas, estágio menopausal, história reprodutiva,

hábitos de vida, atividade física, qualidade de vida, composição corporal

(bioimpedância), hormônio estradiol e desempenho físico (força de preensão manual,

força de extensores e flexores de joelho – dinamometria isométrica, velocidade da

marcha e teste sentar-levantar). A sarcopenia foi determinada pelo percentil 20 (<6,08

kg / m²) da soma da massa muscular esquelética apendicular dividida pela altura ao

quadrado (Kg / m2) e a obesidade pela circunferência da cintura ≥ 88 cm. Obesidade

sarcopênica foi definida como a coexistência da sarcopenia e obesidade. A síndrome

metabólica foi considerada pela presença de pelo menos três dos seguintes critérios:

glicose em jejum ≥ 110 mg/dL, triglicéridos ≥ 150 mg/dL, lipoproteína de alta

densidade (HDL) < 50 mg/dL e pressão arterial ≥ 130/85mmHg, de acordo com o

critério diagnóstico do NCEP-ATP III. Os quatro grupos de mulheres (obesas

sarcopênicas, sarcopênicas, obesas e normais) foram comparados quanto às variáveis de

desempenho físico por meio de análises de variância (ANOVA) e por regressões

lineares múltiplas ajustadas pelos potenciais fatores de confusão (idade, educação e

estágio menopausal). Para comparar médias e frequências das variáveis entre os grupos

xiv

com síndrome metabólica presente e ausente foram utilizados teste t ou qui-quadrado.

Por fim, foram realizados modelos de regressão multivariada de Poisson para estimar a

razão de prevalência e identificar os fatores associados, pelo método passo a passo

(stepwise approach). Em todos os testes foi considerado p < 0,05 e intervalos de

confiança de 95%. Resultados: As taxas de prevalência dos quatro grupos foram:

obesidade sarcopênica (7,1%), obesidade (67,4%), sarcopenia (12,4%) e normal (13%)

(n = 491). Mulheres com obesidade sarcopênica apresentaram significativamente menor

força de preensão, menor força de extensão e flexão do joelho e maior tempo no teste

sentar-levantar quando comparadas às mulheres não-obesas e não-sarcopênicas (p <

0,001). Exceto para o teste sentar-levantar, essas diferenças estatisticamente

significativas também foram encontradas entre mulheres obesas e obesas sarcopênicas,

sendo as últimas com piores resultados de desempenho. Não houve diferença

significativa para a velocidade de marcha entre os quatro grupos (p = 0,50). Quanto à

síndrome metabólica (n = 419), foram identificados 275 (65,6%) casos. Os três

indicadores mais prevalentes foram obesidade (73,5%), redução da HDL (63,0%), e

hipertensão (60,9%). No modelo ajustado final, raça negra (RP: 1,34, IC: 1,11-1,63),

menor força de preensão / IMC (RP: 1,32, IC: 1,15-1,50), pior qualidade de vida (RP:

1,20, IC: 1,03 - 1,40), menor nível de estradiol (RP: 1,16, IC: 1,00-1,34) e,

surpreendentemente, maior tempo de caminhada (RP: 1,16, IC: 1,01-1,34) foram

significativamente associados com a síndrome metabólica. Conclusões: Obesidade

sarcopênica foi presente em 7,1% das mulheres de meia-idade e tem relação com o pior

desempenho físico, podendo ocorrer com limitações maiores que naquelas com apenas

sarcopenia ou obesidade. A prevalência da síndrome metabólica foi alta (65,6%) na

presente amostra. Raça negra, menor força de preensão / IMC, pior qualidade de vida,

menor nível de estradiol e maior tempo de caminhada foram fatores de risco para a

síndrome metabólica. A síndrome metabólica e a obesidade sarcopênica são uma

ameaça a longo prazo para a saúde de mulheres de meia-idade com um potencial ônus

para o sistema de saúde pública. Os resultados encontrados poderão ajudar na

elaboração de estratégias de promoção à saúde para prevenir a morbidade e mortalidade

associadas a essas condições nessa população vulnerável.

Palavras-chave: composição corporal, sarcopenia, obesidade, envelhecimento,

menopausa, força muscular, epidemiologia.

xv

Abstract

Introduction: Population‟s aging associated with increased life expectancy demands

chronic diseases to require more attention, particularly those related changes in morph

physiological standards. In this sense, sarcopenic obesity and metabolic syndrome are

associated with increased cardiovascular risk. However, those conditions have been

poorly studied in middle-aged women, particularly in low-income regions such as

Northeast Brazil. It is important to consider women in this age group as a vulnerable to

metabolic syndrome, seeking their potential risk factors. Furthermore, the relationship

of sarcopenic obesity with physical performance is not clear in literature, or their level

of impact when compared to sarcopenia or obesity alone. Objectives: 1) To evaluate the

prevalence of sarcopenic obesity and to explore the relationship between sarcopenic

obesity and physical performance in middle-aged women from Northeast Brazil. 2) To

determine the prevalence of metabolic syndrome, and identified factors associated with

this syndrome in middle-aged women in Northeast Brazil. Methods: Cross-sectional

study in a sample of 500 women between 40 and 65 years living in Parnamirim-RN. We

collected demographic and socioeconomic data, anthropometric measurements,

menopausal status, reproductive history, lifestyle habits, physical activity, quality of

life, body composition (bioimpedance electrical), estradiol hormone and physical

performance (grip strength, knee extensor and flexor strength – isometric dynamometry,

gait speed and chair stand test). The sarcopenia was determined by the 20th percentile

(<6.08 kg/m²) of the sum of appendicular skeletal muscle mass divided by height

squared (kg/m2) and obesity by waist circumference ≥ 88 cm. Sarcopenic obesity was

defined as the coexistence of sarcopenia and obesity. Metabolic syndrome is considered

by the presence of at least three of the following criteria: abdominal obesity (waist

circunference > 88 cm), fasting glucose ≥ 110 mg/dL, triglycerides ≥ 150 mg/dL, high

density lipoprotein (HDL) < 50 mg/dl and blood pressure ≥ 130/85 mmHg, according to

the diagnostic criteria of the NCEP-ATP III. The four groups of women (sarcopenic

obese, sarcopenic, obese and normal) were compared to physical performance variables

using analysis of variance (ANOVA) and linear regressions adjusted for potential

confounders (age, education and menopausal status). To compare means and

frequencies of variables between groups of presence or absence of metabolic syndrome t

or Chi-square test were used. Finally, multivariate Poisson regression models were

conducted to estimate the prevalence ratio and identify associated factors, by the

xvi

method step by step (stepwise approach). In all tests, it was considered p < 0.05 and

confidence intervals of 95%. Results: Prevalence rates of the four obesity-sarcopenia

groups were: Sarcopenic obesity (7.1%), obesity (67.4%), sarcopenia (12.4%) and

normal (13%) (n = 491). Women with sarcopenic obesity had significantly lower grip

strength, weaker knee extension and flexion and longer time to raise from a chair

compared with non-obese and non-sarcopenic women (p values < 0.001). Except for the

chair stands, these statistically significant differences were also found between

sarcopenic obese and obese women. There was no significant difference for gait speed

across the four groups (p = 0.50). Regarding metabolic syndrome (n = 419), 275

(65.6%) cases were identified. The three most prevalent indicators were obesity

(73.5%), reduced HDL (63.0%), and elevated blood pressure (60.9%). In the final

adjusted model, black race (PR: 1.34, CI: 1.11 - 1.63), lower grip strength/BMI (PR:

1.32, CI: 1.15 - 1.50), worse quality of life (PR: 1.20, CI 95%: 1.03 - 1.40), low levels

of estradiol (PR: 1.16, CI: 1.00 - 1.34) and surprisingly, more walking (PR: 1.16, CI:

1.01 - 1.34) were significantly associated with metabolic syndrome. Conclusions:

Sarcopenic obesity was present in 7.1% of middle-aged women and it was associated

with poor physical performance. Sarcopenic obesity may occur in middle-aged women

with limitations beyond pure sarcopenia or obesity alone. The prevalence of metabolic

syndrome in our sample was high (65,6%) in the present sample. Black race, lower grip

strength/BMI, worse quality of life, lower levels of estradiol and more walking were

risk factors for metabolic syndrome. Metabolic syndrome and obesity sarcopenic are a

long-term threat to the health of middle-aged women with a burden potential for the

public health system. The results may help in the development of health promotion

strategies to prevent morbidity and mortality associated with these conditions in this

vulnerable population.

Key-words: body composition, sarcopenia, obesity, aging, menopause, muscle stregth,

epidemiology.

1. INTRODUÇÃO

2

1.1 Alterações na composição corporal no processo de envelhecimento

O envelhecimento populacional associado ao aumento da expectativa de vida

vem fazendo com que as doenças e agravos crônicos não transmissíveis exijam maior

atenção da saúde pública, uma vez que tendem a manifestar-se de maneira expressiva

com o avançar da idade, trazendo resultados de saúde adversos para a população (VOS

et al., 2012).

Neste sentido, parte destas condições crônicas relacionadas ao processo do

envelhecimento está vinculada à grande e progressiva mudança da composição corporal.

Isto se deve ao fato de que, a medida que aumenta a idade cronológica as pessoas

tornam-se menos ativas, suas capacidades físicas diminuem e podem ocorrer alterações

neuropsiquiátricas (ex.: sintomatologia depressiva e quadros de disfunção congnitiva)

que reduzem ainda mais a realização de atividade física (MATSUDO; MATSUDO;

BARROS NETO, 2000). Desse modo, considera-se que o aumento da massa de gordura

relacionado à idade seja, provavelmente, causado pela diminuição do gasto energético,

em função da queda na taxa metabólica basal e pelo estilo de vida sedentário, os quais

contribuem para o decréscimo da energia despendida. Essa condição combinada com

uma estável ingestão energética resulta no acúmulo gradual de gordura

(OREOPOULOS et al., 2009).

As modificações nos tecidos muscular, ósseo e de gordura podem contribuir para

desfechos desfavoráveis à mobilidade, quedas, fraturas, limitação nas tarefas de

autocuidado e para a vida independente (SHIN et al., 2011), além de representar fator

preditor para comorbidades e mortalidade (TCHERNOF; DESPRÉS, 2013).

Particularmente no sistema musculoesquelético, ocorre o declínio de massa muscular

que expõe os indivíduos ao maior risco de síndromes geriátricas, como a sarcopenia e a

obesidade sarcopênica (MARINI et al., 2012; PEAKE; DELLA GATTA; CAMERON-

SMITH, 2010), levando à perda progressiva da qualidade e força muscular, além de

aumentar os riscos cardiovasculares e metabólicos (CHUNG et al., 2013).

Em 1989, Rosenberg propôs o termo sarcopenia, originado das palavras gregas

sarx – carne e penia – perda, como a perda de massa muscular em decorrência do

envelhecimento (ROSENBERG; ROUBENOFF, 1995; ROSENBERG, 1989). Embora

Cruz-Jentoft et al., (2010) tenham adicionado o declínio físico à definição de sarcopenia

(CRUZ-JENTOFT et al., 2010), estudos recentes têm considerado o conceito original,

isto é, apenas redução de massa muscular (PAGOTTO; SILVEIRA, 2014),

3

considerando que a perda de força deve ser avaliada de forma isolada e caracterizada

como dinapenia (SCOTT et al., 2015).

A sarcopenia possui uma etiologia multifatorial, incluindo fatores nutricionais,

metabólicos, imunológicos e hormonais (MESSIER et al., 2011; PIERINE; NICOLA;

OLIVEIRA, 2009) e resulta em redução da força, capacidade aeróbica e capacidade

funcional (CHOI, 2013; ROSENBERG; ROUBENOFF, 1995). Kim et al., (2013)

afirmam que existem algumas explicações para a ocorrência da sarcopenia, tais como:

processo degenerativo (desnervação e perda de fibras musculares), redução na produção

de hormônios e fatores anabólicos (hormônios sexuais, redução do Insulin-like growth

factor 1- IGF-1), a desregulação de citocinas e mudanças no estado inflamatório

(aumento do fator de necrose tumoral -TNF-α, interleucina 6 - IL-6 e proteína C reativa

- PCR) (KIM; CHOI, 2013).

Com o envelhecimento, esse processo degenerativo ocorre com perda de fibras

musculares lentas e rápidas, porém com uma redução mais acelerada das fibras de

contração rápida (NARICI; MAFFULLI, 2010), que resulta no prejuízo à força

muscular e potência, as quais são necessárias para movimentos do dia a dia, como a

recuperação após uma perturbação do equilíbrio, levantar de uma cadeira ou subir

escadas (MESSIER et al., 2011). A perda progressiva de massa muscular inicia-se em

torno dos 40 anos e é estimado que a cada década ocorra o decréscimo de 8%, até que a

partir dos 70 anos essa perda aumente para 15% por década e, após, para 25 a 40% por

década (KIM; CHOI, 2013).

Essas alterações de massa muscular e força tornam-se mais evidentes em idades

mais precoces para as mulheres, especificamente, ainda na meia-idade (HANSEN et al.,

2014; MURRAY et al., 2011). Embora as alterações sejam encontradas em ambos os

sexos, tem sido observado que a diminuição da massa muscular, associada à perda de

força e rendimento ao longo dos anos, não ocorre na mesma proporção e idade para

ambos. Estudos relatam uma rápida perda de força nas mulheres em torno dos 50 anos,

o que não é observado em homens até pelo menos os 60 anos (GREEVES et al., 1999;

MALTAIS; DESROCHES; DIONNE, 2009). Ademais, foi relatado que a prevalência

da redução de massa muscular foi 20% maior em mulheres entre 50 e 59 anos,

comparado a mulheres entre 40 e 49 anos, mostrando que a partir dos 50 anos há uma

perda muscular marcante na população feminina (JANSSEN; HEYMSFIELD; ROSS,

2002). Essa perda marcante coincide com o processo da menopausa que, associado ao

declínio natural dos níveis de estrógeno, parece repercutir diretamente no aumento da

4

massa de gordura visceral, diminuição da densidade de massa óssea, de massa muscular

e força (MALTAIS; DESROCHES; DIONNE, 2009).

Além disso, o período da menopausa associa-se à redução dos níveis de

atividade física, observado entre as mulheres de meia-idade (DAVIS et al., 2012),

fazendo com que elas gastem menos energia, acumulem mais gordura corporal e se

tornem mais propensas à perda de massa muscular e força. Ainda quanto aos hábitos

comportamentais, parecem reduzir a ingestão de proteínas e aumentar a ingestão de

alimentos gordurosos, o que contribui para a ampliação das alterações corporais

(DAVIS et al., 2012; DUVAL et al., 2014; MALTAIS; DESROCHES; DIONNE,

2009). Nesse contexto, duas condições independentes de alterações corporais, mas inter-

relacionadas, que têm um crescente impacto sobre a expectativa de vida saudável e os

custos de saúde são: a perda de massa muscular e a obesidade (PARR; COFFEY;

HAWLEY, 2013).

A prevalência da obesidade tem aumentado dramaticamente nos últimos anos

(LU et al., 2013). O número de obesos aumenta a cada dia no mundo todo e, muitas

vezes, o aumento da massa gorda e redução da massa magra ocorre até mesmo em

pessoas com peso corporal estável (CHUNG et al., 2013; LIM et al., 2010a; ZAMBONI

et al., 2008). Em pessoas com sobrepeso, a baixa massa muscular pode ser mascarada

pelo excesso de peso e, de maneira similar, pessoas com peso abaixo do normal podem

apresentar massa muscular suficiente (MULLER et al., 2014).

Um estilo de vida sem preocupação com os hábitos comportamentais, como

menor realização de exercícios e alimentação inadequada, tende a aumentar a

porcentagem de pessoas exibindo complicações associadas a doenças cardíacas e

metabólicas e tende a ser mais prevalente em mulheres (STEINBAUM, 2004). Em dois

estudos recentes realizados no sul do Brasil, dois terços das mulheres de meia idade

apresentaram obesidade abdominal, entretanto esses estudos não avaliaram a sarcopenia

(GRAVENA et al., 2013; THEODORO et al., 2012).

Ademais, a obesidade associada à sarcopenia, denominada obesidade

sarcopênica (PRADO et al., 2012; ZAMBONI et al., 2008), pode ser particularmente

deletéria devido aos adipócitos secretarem leptina e citocinas pró-inflamatórias, que

estimulam o catabolismo muscular e ativam um ciclo vicioso levando à aceleração da

sarcopenia e ganho de peso adicional em forma de gordura (CHUNG et al., 2013).

Acredita-se que o acúmulo de lipídios tanto previne a incorporação de aminoácidos

como reduz a síntese protéica no músculo esquelético (PARR; COFFEY; HAWLEY,

5

2013) e que a sarcopenia induz o declínio da taxa metabólica basal e da atividade física,

o que pode aumentar o risco da obesidade (TIAN; XU, 2015). Desta forma, sarcopenia e

obesidade podem agir sinergicamente causando alterações funcionais e metabólicas

(HEYMSFIELD et al., 2015; LIM et al., 2010a) (figura 01).

Figura 01 – Espectro da sarcopenia que inclui obesidade sarcopênica. Imagem

adapatada de Heymsfield et al. (2015).

Mesmo apresentando enorme importância clínica, mudanças na composição

corporal, tais como obesidade e sarcopenia, têm sido subdiagnosticadas, porém, quando

diagnosticadas, tem se encontrado maior prevalência em mulheres. No estudo de Chung

et al. (2013), por exemplo, 18,4% dos homens apresentaram obesidade sarcopênica em

relação a 25,8% das mulheres e, de maneira similar, no estudo de Kim et al. (2012),

observou-se a prevalência de 9,7% em homens e 11,8% em mulheres com esta condição

(CHUNG et al., 2013; KIM et al., 2012).

Por fim, sabe-se que a obesidade sarcopênica está associada ao maior risco

cardiovascular e mortalidade (TIAN; XU, 2015), entretanto ainda não está claro na

literatura a sua relação com o desempenho físico, nem o seu nível de impacto no

desempenho quando comparado à sarcopenia ou obesidade de forma isolada. Para o

nosso conhecimento, nenhum estudo tem sido realizado observando essa relação em

mulheres de meia idade, portanto essa condição deve ser melhor compreendida a fim de

prevenir suas complicações em idades mais avançadas.

6

Dentro desse contexto, com o aumento epidêmico da obesidade observa-se que

há também um substancial incremento na incidência de uma outra condição, a síndrome

metabólica, já que a obesidade e a resistência à insulina parecem ser os principais

contribuintes para o seu aparecimento (FERRARI, 2007).

1.2 Síndrome metabólica

O processo de envelhecimento está relacionado a diversas condições crônicas e

dentre elas, atualmente, a síndrome metabólica é um dos maiores desafios da saúde

pública global, uma vez que aumenta o risco às doenças cardiovasculares, uma das

principais causas de morte entre mulheres no mundo, bem como de diabetes tipo 2

(LEITÃO; MARTINS, 2012; LLOYD-JONES et al., 2010). Nesse sentido, a síndrome

metabólica está diretamente associada à morbidade e mortalidade causadas por essas

doenças como a aterosclerose, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio

(LLOYD-JONES et al., 2010). Em 2001, o “National Cholesterol Education Program’s

- Adults Treatment Panel” (NCEP/ATP III) forneceu uma definição da síndrome

metabólica amplamente utilizada tanto na prática clínica como em estudos

epidemiológicos (NCEP/ATP III, 2002). O seu diagnóstico envolve a presença de pelo

menos três dos seguintes critérios: obesidade abdominal, hipertensão arterial,

hiperglicemia, triglicerídeos elevados e redução da lipoproteína de alta densidade

(HDL) (NCEP/ATP III, 2002).

As alterações que compõem a síndrome metabólica caracterizam-se por um alto

grau de interação, uma contribuindo para o estabelecimento da outra. Estudo utilizando

dados de três coortes afirma que a circunferência abdominal pode predizer o surgimento

de outros componentes da síndrome, indicando que a obesidade desempenha ação

central e parece preceder o aparecimento dos outros componentes (CAMERON et al.,

2008). O acúmulo da gordura visceral está relacionado a elevados níveis plasmáticos de

glicose que induzem o pâncreas a liberar excesso de insulina e, a longo prazo, resulta

em resistência à insulina e diabetes tipo 2 (FERRARI, 2007).

Além disso, o acúmulo de gordura parece estimular o aumento da secreção de

interleucina-6 (IL-6), citocina pró-inflamatória, e ocorrer associado ao aumento de

triglicerídeos e redução da secreção hepática de HDL (lipoproteína de alta densidade).

Isso, por sua vez, pode comprometer a viscosidade sanguínea aumentando o risco

cardiovascular, já que essa lipoproteína apresenta efeitos anti-inflamatórios,

7

antioxidantes e vasodilatadores (DESPRÉS et al., 2008). Assim, a alteração da

viscosidade sanguínea consequentemente favorece o processo de agregação de

plaquetas e o risco de trombose. Em paralelo, ocorre o aumento da lipoproteína de baixa

densidade (LDL), que, progressivamente, dá origem às lesões gordurosas até a formação

de placas de gordura no processo de aterosclerose, o que diminui o calibre dos vasos

sanguíneos, aumentando a pressão arterial (FERRARI, 2007).

Dentro do contexto epidemiológico, em estudo realizado de 2003-2004 para

2011-2012 nos Estados Unidos, mostra que a prevalência da síndrome metabólica

aumentou de 32,9% para 34,7%, sendo de 18,3% em mulheres entre 20 e 39 anos e

46,7% naquelas acima de 65 anos (AGUILAR et al., 2015). Observa-se que essa

prevalência tem aumentado nas últimas décadas em todo o mundo, em paralelo ao

aumento da obesidade, principalmente nos países em desenvolvimento (DUTRA et al.,

2012). No Brasil, estudos mostram a prevalência em torno de 30% em adultos das

regiões Sudeste e Centro-Oeste, com predominância em mulheres e aumento com o

avançar da idade (DUTRA et al., 2012; MARQUEZINE et al., 2008; SALAROLI et al.,

2007), o que é corroborado por estudos realizados em outros países (EBRAHIMPOUR

et al., 2010; LIM et al., 2010b).

Não obstante, na fase da transição menopausal, período em que há grande

variabilidade dos hormônios sexuais, as mulheres parecem estar particularmente em

risco (AINY et al., 2007). Uma grande parte da população feminina brasileira vive um

terço ou mais do total de anos de vida após a menopausa, período em que ocorre o

aumento do nível de colesterol e triglicerídeos, associado à diminuição da quantidade de

HDL (DERBY et al., 2009). Além disso, nesse período, elas passam por mudanças na

composição corporal, incluindo a perda de massa muscular e o ganho de massa de

gordura, bem como a redistribuição de gordura da área periférica dos quadris (forma

ginecoide) para a região central do corpo (forma androide) (DOUCHI et al., 2002;

TOTH et al., 2000). Dessa forma, embora seja observado um aumento na expectativa de

vida das mulheres em relação aos homens, a maior parte desse ganho de vida se

concentra, sobretudo, no estado não saudável (NEPOMUCENO; TURRA, 2015).

Mudanças nos níveis do hormônio estradiol durante essa fase da vida parecem

associadas a essas alterações corporais, metabólicas e de ganho de peso, assim, a

redução do nível desse hormônio pode ser um possível determinante independente da

síndrome metabólica. Contudo, no estudo de Yoldemir & Erenus (2012) não foi

encontrada diferença na prevalência da síndrome metabólica entre as mulheres no

8

período da pré-menopausa e pós-menopausa (YOLDEMIR; ERENUS, 2012). Acredita-

se que o estilo de vida e o nível de atividade física também influenciem essa relação,

além do estágio menopausal (JOU; HUANG, 2009).

Acrescentando a esses fatores, autores afirmam que a maior prevalência da

síndrome metabólica pode estar relacionada à menor condição socioeconômica

(GUPTA et al., 2012; MARQUEZINE et al., 2008; SYGNOWSKA et al., 2012).

Estudos mostram que a menor renda e o menor nível educacional possivelmente estejam

relacionados à síndrome metabólica devido a hábitos não saudáveis, como o baixo

consumo de alimentos nutritivos, alta ingestão de sal e gordura, bem como a menor

realização de exercícios (GUPTA et al., 2012). De maneira similar, estudos

epidemiológicos têm identificado características do estilo de vida (BUSCEMI et al.,

2014), como o baixo nível de atividade física, e da história reprodutiva (RODRIGUES

et al., 2013), tais como maior paridade e menor idade da menarca, como determinantes

da síndrome metabólica.

Nesse contexto, autores sugerem que a redução das desigualdades relacionadas à

educação da população pode ser uma importante meta de ações públicas para melhorar

os resultados de saúde, especialmente entre mulheres (DUTRA et al., 2012). A

detecção, prevenção e tratamento da síndrome metabólica e seus componentes deve ser

uma abordagem importante para redução das doenças cardiovasculares na população em

geral. Portanto, a identificação da população em risco e dos fatores de risco

relacionados é de extrema relevância para saúde populacional e otimização dos gastos

com as doenças cardiovasculares (MISRA; KHURANA, 2008).

Entretanto, apesar da importância da síndrome metabólica no contexto da saúde

pública, poucos estudos têm descrito a prevalência da síndrome metabólica e seus

determinantes no Brasil (DUTRA et al., 2012; SALAROLI et al., 2007). Uma revisão

sistemática com dez estudos conduzidos no país revelou uma grande variação da

prevalência da síndrome metabólica, de 14,9% a 65,3% entre as regiões. Todavia, é

difícil obter uma boa representação desse problema em mulheres de meia-idade, uma

vez que os estudos incluídos englobaram uma ampla faixa etária (19 a 64 anos), de

ambos os sexos, e apenas um estudo foi realizado no Nordeste do Brasil (DE

CARVALHO VIDIGAL et al., 2013).

Deve-se ressaltar que regiões do Nordeste brasileiro são economicamente mais

privadas de recursos (NATIONAL COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS

OF HEALTH (BR), 2008), um fator que potencialmente pode aumentar o risco da

9

síndrome metabólica, e nenhum estudo tem explorado esse problema exclusivamente

em mulheres de meia-idade dessa região. É importante considerar mulheres nessa faixa

etária como um grupo populacional vulnerável à síndrome metabólica, buscando seus

potenciais fatores de risco, a fim de adquirir dados que serão úteis e contribuirão para

que existam novas intervenções preventivas baseadas em evidências.

1.3 Desempenho físico

Um dos fatores que pode estar relacionado tanto à síndrome metabólica quanto à

obesidade sarcopênica é o desempenho físico, o qual abrange o funcionamento dos

membros, superiores e inferiores, e pode ser avaliado pela capacidade de desempenhar

uma ação ou atividade, tais como força de preensão, sentar e levantar de uma cadeira e

velocidade da marcha (DA CAMARA et al., 2015; GURALNIK et al., 1994). O

desempenho físico pode ser influenciado por características fisiológicas, clínicas, bem

como pelo ambiente social, e sabe-se que dentre as alterações que acontecem no

envelhecimento, encontra-se o seu declínio, com a perda de força, equilíbrio e déficits

na mobilidade (ASADUROGLU et al., 2015; DA CAMARA et al., 2015; MIRELMAN

et al., 2015).

Na medida em que a idade avança progressivamente, essas alterações vão

ocasionando maior incapacidade física e limitações funcionais (ASADUROGLU et al.,

2015), reduzindo a participação ativa na comunidade e a capacidade de realizar

atividades do dia a dia, as quais são fatores essenciais para a qualidade de vida do

indivíduo (WENNIE HUANG et al., 2010). As pessoas frequentemente julgam a

qualidade de vida mais por seu próprio nível de funcionalidade e de capacidade, para

manter-se independente, do que pela presença de alterações ou doenças específicas

(CESARI et al., 2006), sendo a função física um indicador aceito universalmente do

estado de saúde (KAWAMOTO; YOSHIDA; OKA, 2004).

Além disso, o déficit no desempenho físico implica em importante consequência

para a sociedade, pois se associa à elevada sobrecarga às famílias, maior procura por

serviços de assistência à saúde, aumento do risco de admissão em instituições de longa

permanência, além do elevado custo para a saúde pública (FERRUCCI et al., 2000).

Ressalta-se que medidas de desempenho físico são essenciais, tanto na prática clínica

como em pesquisas, para avaliação e acompanhamento da evolução dos pacientes e

10

devem ser incorporadas às rotinas para que sejam cada vez mais interpretadas e melhor

compreendidas.

No envelhecimento feminino, as mulheres apresentam alterações na composição

corporal, incluindo perda da massa muscular e ganho da massa de gordura, bem como a

redução do desempenho físico (MALTAIS; DESROCHES; DIONNE, 2009; SOWERS

et al., 2007; TSENG et al., 2012). Essas modificações trazem implicações importantes,

aumentando os riscos de comorbidades, dependência funcional, institucionalização e

mortalidade (VAN KAN, 2009).

Nos países com maiores desigualdades de gênero, como no Brasil, as mulheres

apresentam maiores chances de desenvolver incapacidade funcional quando comparadas

aos homens (MECHAKRA-TAHIRI et al., 2012). Durante o processo do

envelhecimento tornam-se mais vulneráveis, tanto por problemas de saúde, quanto por

isolamento social e transtornos emocionais devido às alterações fisiológicas, à retirada

da atividade econômica, à aposentadoria, à viuvez e taxas crescentes de morbidade

(LIMA; BUENO, 2009). Isso é ainda mais evidenciado em pessoas com menor nível

educacional e menor renda (MISZKURKA et al., 2012). Estudo realizado em cinco

cidades de quatro países, incluindo o Brasil, mostra a relação de fatores

socioeconômicos com o desempenho físico, onde as pessoas com menores rendas e

menores níveis de escolaridade foram associadas ao pior desempenho físico (SOUSA et

al., 2014).

Adicionalmente, mulheres que apresentam diminuição de sua atividade física

experimentam os maiores aumentos de peso e circunferência de cintura, enquanto

aquelas que mantêm seus níveis de atividade física apresentam os menores ganhos

dessas medidas antropométricas (STERNFELD et al., 2004). Dessa forma, condições

socioeconômicas e nível de atividade física devem ser considerados fatores a serem

observados em análises das relações com o desempenho físico.

Nesse contexto, outro fator importante a ser levado em consideração é o estágio

menopausal em que a mulher encontra-se, pois estudo recente mostra associação entre

os diferentes estágios e o desempenho físico, até mesmo ajustado por covariáveis, no

qual foi observado que mulheres na pré-menopausa apresentaram maior força de

preensão quando comparadas às mulheres na peri e pós-menopausa (DA CAMARA et

al., 2015). Os autores afirmam que uma explicação pode ser a relação positiva entre os

níveis de estrógeno e de massa muscular, podendo esse hormônio ter efeito anabólico

sobre o músculo pela estimulação de receptores de IGF-1 (fator de crescimento),

11

entretanto, relatam que essa hipótese não está bem estabelecida (DA CAMARA et al.,

2015).

Quanto às alterações da composição corporal, é importante lembrar que o fato de

não haver mudanças no peso corporal não significa que não há alterações. O aumento da

adiposidade e a diminuição da massa magra podem ser compensados, mantendo o peso

corporal estável ou até mesmo diminuindo-o, o que de certa forma mascara essas

modificações (CHUNG et al., 2013). Estudo mostra que a adiposidade pode ter um

papel tão importante quanto a quantidade de massa muscular, quando considerados

fatores de risco para o pior desempenho físico, uma vez que a velocidade de ativação

muscular e a potência do movimento (menor em pessoas com maior adiposidade)

parecem ser significantes para manter o equilíbrio e prevenir quedas (CAWTHON et al.,

2011; VILAÇA et al., 2014).

Deve-se ressaltar a importância da investigação de novas condições que

ocasionam o prejuízo no desempenho físico, pois sabe-se que a diminuição do

desempenho está relacionada à mortalidade (STENHOLM et al., 2014). As alterações

na composição corporal, como a redução da massa muscular, podem ocasionar

limitações na condição física e menor desempenho físico (JANSSEN; HEYMSFIELD;

ROSS, 2002; TSENG et al., 2012; ZOICO et al., 2007). De maneira similar ocorre com

a obesidade, a qual está relacionada a piores resultados em testes de desempenho físico,

como o sentar-levantar e a velocidade da marcha (HERGENROEDER et al., 2011;

SERGI et al., 2007).

Entretanto, não está clara na literatura a relação da obesidade sarcopênica com o

desempenho físico, nem se variáveis de desempenho físico podem estar relacionadas à

síndrome metabólica. Ademais, não existe estudo na literatura em mulheres de meia

idade, até o momento, mostrando as relações da sarcopenia, obesidade e obesidade

sarcopênica quanto a variáveis objetivas e válidas de desempenho físico como o

presente estudo se propõe. Medidas objetivas de desempenho físico têm sido

desenvolvidas e consistem de observações diretas do desempenho físico funcional e

parecem menos influenciadas pela cultura, linguagem e nível educacional do que as

medidas de autorrelato, oferecendo vantagens em termos de validade, reprodutibilidade,

sensibilidade a mudanças, aplicabilidade e a habilidade para caracterizar altos níveis de

função (FERRER et al., 1999; GURALNIK et al., 1994). Por fim, é importante ressaltar

que os déficits de força muscular, velocidade de marcha e potência são condições

potencialmente reversíveis e que o desempenho físico pode ser aprimorado em qualquer

12

idade com programas de prevenção ou reabilitação, como programas de fisioterapia,

sendo de extrema importância que esses déficits sejam detectados em idades precoces.

13

2. JUSTIFICATIVA

14

Devido ao progressivo envelhecimento da população, muitas pessoas vêm sendo

acometidas por doenças e agravos crônicos não transmissíveis que demandam um

acopanhamento constante, uma vez que não têm cura. Essas condições crônicas tendem

a manifestar-se de forma expressiva com o avançar da idade e, muitas vezes, coexistem

caracterizando a presença de comorbidades. Além das consequências negativas à saúde

dessas pessoas, a carga econômica dessas doenças produz elevados custos para os

sistemas de saúde e da previdência social devido à mortalidade e invalidez precoce.

Em razão da grande complexidade que são as alterações decorrentes desse

processo, importantes estudos têm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor

essa população e garantir uma melhor qualidade de vida, reduzindo os possíveis

impactos deletérios. Particularmente o entendimento do envelhecimento feminino

merece destaque, uma vez que se observa uma feminização da população idosa. No

Brasil, segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), a

expectativa de vida da mulher superou em 7,3 anos a do homem em 2013, sendo de 71,3

anos para eles e 78,6 para elas.

Apesar da maior expectativa de vida, as mulheres parecem ter piores resultados

de saúde, convivendo mais tempo com doenças como a síndrome metabólica, a qual

está associada a patologias prevalentes, dentre elas as doenças cardiovasculares e

diabetes mellitus tipo 2, cujas possíveis consequências são a incapacidade, morbidade e

mortalidade. Além disso, observa-se que, em mulheres, o déficit de força e massa

muscular, bem como o acúmulo de gordura abdominal, características que favorecem a

ocorrência da obesidade sarcopênica, parecem acontecer em idade mais precoce em

relação aos homens, por volta do período do climatério, correspondente ao período

compreendido entre o fim da fase reprodutiva e o início da senectude (40 a 65 anos de

idade). Supõe-se que a obesidade sarcopênica tenha relação com o desempenho físico e

que possa ter um impacto ainda maior nesse desempenho do que apenas a sarcopenia ou

obesidade de forma isolada. Entretanto, essa relação ainda não está clara na literatura.

Estudos com mulheres de meia-idade, em geral, ainda são pouco realizados e isso

ocorre ainda mais em regiões com menor nível socioeconômico, como o Nordeste

brasileiro.

Por fim, as mulheres, além de serem a maioria da população brasileira, são

também as principais usuárias do Sistema Único de Saúde e é fundamental que exista a

compreensão sobre esses fatores que influenciam a saúde na meia-idade, podendo trazer

consequências funcionais. Assim, considera-se que mulheres nessa faixa etária do

15

Nordeste brasileiro fazem parte de um grupo vulnerável a essas duas condições em

estudo. É importante que se tenha conhecimento da magnitude dos problemas em

investigação e dos seus fatores associados para que se possa intervir de forma precoce

nessa população. Deste modo, acredita-se que o presente estudo, através da utilização de

instrumentos válidos, é de extrema importância para o aprimoramento das ações da

fisioterapia, bem como de outras profissões envolvidas nessa área, fornecendo assim

subsídios para o planejamento da atenção à saúde, tanto no aspecto da prevenção,

evitando danos e agravos preveníveis, como da reabilitação com intervenção de forma

direcionada.

16

3. OBJETIVOS

17

3.1 Objetivo geral

Analisar as relações entre obesidade sarcopênica, síndrome metabólica e

desempenho físico em mulheres de meia-idade.

3.2 Objetivos específicos

Artigo 01: Analisar a prevalência da obesidade sarcopênica e explorar a relação entre

obesidade sarcopênica e desempenho físico em mulheres de meia-idade do Nordeste do

Brasil.

Artigo 02: Determinar a prevalência da síndrome metabólica e identificar os fatores

associados a essa síndrome em mulheres de meia-idade do Nordeste do Brasil.

18

4. MATERIAIS E MÉTODOS

19

4.1. Caracterização da pesquisa

O presente estudo caracteriza-se por ser de natureza epidemiológica, do tipo

observacional analítico, de caráter transversal. Os resultados apresentados nesta tese

contêm os dados da linha de base de um estudo observacional longitudinal em

andamento, que tem como objetivo analisar a influência dos estágios menopausais e dos

níveis hormonais sexuais na força muscular, funcionalidade e composição corporal em

mulheres de meia-idade.

4.2. Local do estudo

Este estudo foi desenvolvido no município de Parnamirim, localizado na região

metropolitana de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte, no Nordeste

brasileiro (figura 02). Segundo o IBGE, esta cidade contém 202.456 habitantes, uma

área de 123,471 km2 e é 100% urbanizada.

Figura 02: Mapa da localização do município de Parnamirim dentro da região

metropolitana de Natal-RN, Brasil.

20

Os dados do presente estudo foram coletados no Núcleo Integrado de Ensino,

Pesquisa, Extensão e Ação Comunitária da Universidade Potiguar (NIPEC/UNP),

localizado no bairro de Santos Reis desse município.

4.3. População e Amostra

A população foi constituída por mulheres residentes no município de

Parnamirim, que possuíam entre 40 e 65 anos. Segundo dados fornecidos pela

Secretaria Municipal de Saúde de Parnamirim, havia 14.520 mulheres nessa faixa etária

cadastradas no serviço de atenção básica do município em dezembro de 2012. Para o

cálculo do tamanho da amostra foram considerados os seguintes parâmetros estatísticos:

prevalência de sarcopenia de 20% (IANNUZZI-SUCICH; PRESTWOOD; KENNY,

2002), tamanho da população de 14.520 mulheres, probabilidades de erro tipo I de 5% e

de 20% para o tipo II, 10% de perdas no seguimento, resultando em um valor de 537

participantes.

A amostra foi composta por conveniência após divulgação do projeto nas

unidades básicas de saúde do município e, a partir dos critérios de elegibilidade abaixo

descritos, 500 mulheres compuseram a amostra inicial deste estudo.

4.4. Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão para o estudo foram: mulheres com idade entre 40 e 65

anos, que não tivessem realizado ooforectomia bilateral, não fumantes e que aceitassem

participar do estudo. Além disso, as mulheres não podiam apresentar doenças

neurológicas e degenerativas como Parkinson, acidente vascular cerebral (AVC),

doenças degenerativas medulares, alterações tireoidianas, fratura nos membros,

processos dolorosos, ou qualquer outra condição que pudesse comprometer a

mensuração dos dados, identificada pelos pesquisadores no primeiro contato ou

autorrelatada pela participante.

A desistência ou impossibilidade de qualquer natureza em realizar algum dos

procedimentos do protocolo de pesquisa foram consideradas como critérios de exclusão.

Da amostra inicial de 500 mulheres, 09 foram excluídas das análises do artigo 01 por

não completarem todas as etapas da avaliação (n = 491) e 81 foram excluídas das

análises do artigo 02 por não apresentarem os dados completos dos exames necessários

para caracterização da síndrome metabólica (n = 419).

21

4.5. Variáveis do estudo

Nome Descrição Tipo

Idade Idade da voluntária em anos Quantitativa

contínua

Raça Branca, parda ou negra Categórica

nominal

Estado Civil União estável: sim ou não Categórica

nominal

Escolaridade

Coletada em anos de estudo e categorizada em: até

o ensino fundamental (até 7 anos), entre

fundamental e médio (8 a 10 anos), ensino médio

ou mais (11 anos ou mais)

Categórica

ordinal

Renda familiar Categorizada em < 3 salários mínimos ou ≥ 3

salários mínimos

Categórica

ordinal

Peso Medida padronizada do peso, em quilogramas

(Kg)

Quantitativa

contínua

Altura Medida padronizada da altura, em metros (m) Quantitativa

contínua

IMC

Quociente do peso pela altura elevada à segunda

potência, em quilogramas por metro quadrado

(Kg/m2), categorizado em: 18,5 a 24,99 (peso

normal); 25,00 a 29,99 (sobrepeso); 30,00 a 34,99

(obeso I); ≥ 35,00 (obeso II e III)

Categórica

ordinal

Circunferência

cintura/quadril

Medidas padronizadas da cintura e do quadril em

centímetros (cm)

Quantitativa

contínua

Pressão arterial

Classificada como hipertensa de acordo com os

parâmetros da síndrome metabólica (PA sistólica

≥130mmHg e/ou PA diastólica ≥85mmHg)

Categórica

nominal

Estágio

menopausal

Avaliado pelo histórico menstrual, classificados

em pré-menopausa (ciclos menstruais regulares),

perimenopausa (irregularidades dos ciclos) e pós-

menopausa (ausência de ciclos menstruais há mais

Categórica

ordinal

22

de 1 ano); ou menopausa cirúrgica - histerectomia

Idade da

menarca

Menarca antes dos 13 anos, aos 13 anos e após 13

anos

Categórica

ordinal

Idade ao

primeiro filho

Primeiro filho antes dos 18 anos de idade ou aos

18 anos ou mais

Categórica

ordinal

Paridade 0 a 2 filhos ou ≥ 3 filhos Categórica

ordinal

Atividade física Autorrelato da prática regular de atividade física:

sim ou não

Categórica

nominal

Caminhada por

semana

Categorizada em < 90min/semana ou ≥ 90

min/semana, coletado a partir do questionário

IPAQ (International Physical Activity

Questionaire), versão curta

Categórica

ordinal

Tempo sentada

por dia

Categorizado em até 4h/dia ou mais de 4h/dia, a

partir de coleta pela versão curta do IPAQ

Categórica

ordinal

Fumo Ex-fumante ou nunca fumou Categórica

nominal

Álcool Bebe atualmente ou não bebe/nunca bebeu Categórica

nominal

Qualidade de

vida

Avaliada pelo Utian Quality of Life (UQoL),

sendo < 1 DP (escore ≤ 63) considerada pior

qualidade de vida

Categórica

ordinal

Força de

preensão

manual

Medida com dinamômetro portátil, em

quilogramas-força (Kgf)

Quantitativa

contínua

Força de

extensão do

joelho

Medida com dinamômetro portátil, em

quilogramas-força (Kgf)

Quantitativa

contínua

Força de flexão

do joelho

Medida com dinamômetro portátil, em

quilogramas-força (Kgf)

Quantitativa

contínua

Velocidade da

marcha em

passo habitual

Avaliada em metros por segundo após caminhada

em percurso de 4 metros

Quantitativa

contínua

23

Teste de sentar-

levantar

Tempo despendido para realizar atividade de

levantar e sentar em uma cadeira por 5 vezes

consecutivas

Quantitativa

contínua

Composição

corpórea

Índice de Massa Muscular Esquelética (IMME),

porcentagem de gordura corporal, porcentagem de

massa livre de gordura avaliadas por meio da

bioimpedância elétrica

Quantitativa

contínua

Classificação da

obesidade,

sarcopenia e

obesidade

sarcopênica

(grupos)

Obesidade: circunferência da cintura ≥ 88 cm

Sarcopenia: IMME abaixo do percentil 20 da

amostra (< 6,08 kg / m²)

Obesidade sarcopênica: presença de obesidade e

sarcopenia associadas

Normal: ausência de obesidade e sarcopenia

Categórica

nominal

Classificação da

síndrome

metabólica

Presença de três ou mais dos seguintes critérios:

P.A.S ≥ 130 / P.A.D ≥ 85mmHg; circunferência

da cintura > 88 cm; glicose ≥ 110mg/dL;

triglicerídeos ≥ 150mg/dL; e HDL < 50mg/dL

(NCEP-ATP III)

Categórica

nominal

Hormônio

Estradiol

Níveis de estradiol: alto (> 20 pg / mL) e normal

(≤ 20 pg / mL) de acordo com ponto de corte para

mulheres na pós-menopausa

Categórica

ordinal

4.6. Instrumentos e Procedimentos

Antes de iniciar a coleta de dados, os entrevistadores (estudantes de pós-

graduação em Fisioterapia e bolsistas de iniciação científica graduandos em

Fisioterapia) foram treinados em estudo piloto e supervisionados, pelos pesquisadores

principais deste projeto, quanto a todos os procedimentos utilizados que serão descritos

a seguir.

Inicialmente foi feita a divulgação do projeto nas unidades básicas de saúde do

município de Parnamirim, convidando as mulheres para participação do estudo. Aquelas

que mostraram interesse em participar foram avaliadas quanto aos critérios de inclusão

no NIPEC/UNP, em dia e horário combinado conforme agendamento prévio. Nesta

24

primeira visita, elas foram esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa e procedimentos

a serem realizados, além de solicitadas a assinar o termo de consentimento livre e

esclarecido (TCLE) (Apêndice 01).

Os dados foram coletados por meio de um questionário estruturado (Apêndice

02).

4.6.1. Dados demográficos e socioeconômicos

As mulheres foram avaliadas quanto aos dados demográficos e

socioeconômicos como idade, raça, estado civil, escolaridade e renda familiar. A idade

foi avaliada em anos. A raça e estado civil foram autorrelatados pela participante como:

branca, parda ou negra; e a afirmação de união estável ou não, respectivamente. A

escolaridade foi coletada em anos de estudo e em seguida categorizada da seguinte

forma: até o ensino fundamental (até sete anos de estudo), entre o ensino fundamental e

o ensino médio (mais do que sete e menos que onze anos de estudo) e ensino médio ou

mais (onze anos de estudo ou mais). A renda familiar foi coletada em valores brutos e

categorizada tomando como base o salário mínimo do momento da entrevista (R$

678,00). Assim, as mulheres foram alocadas em um dos dois grupos: menos que três

salários mínimos (SM) ou três salários mínimos ou mais. A escolha do ponto de corte

de três SM se deu na tentativa de separar aquelas mulheres que possuíam renda

insuficiente para atender as necessidades de uma família das demais. Segundo o

DIEESE (Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Econômicos) o valor do

salário mínimo na época da entrevista deveria ser pelo menos quatro vezes maior para

poder atender as necessidades básicas de uma família no Brasil em relação à

alimentação, moradia, higiene e transporte (BRASIL, 2014; DA CAMARA et al.,

2015).

4.6.2. Medidas antropométricas

Para a medida de peso (kg) foi utilizada uma balança digital da marca Wiso®,

W903 e estadiômetro para registro da altura (m), que foram utilizados para o cálculo do

Índice de Massa Corporal - IMC (kg/m2). A partir dos valores de IMC foram criadas as

seguintes categorias, de acordo com a classificação internacional da OMS (Organização

Mundial de Saúde) (WHO, 2014): 18,5 a 24.99 (peso normal); 25,00 a 29,99

(sobrepeso); 30,00 a 34,99 (obeso I); ≥ 35,00 (obeso II e III).

25

Para medidas de circunferência da cintura foi utilizada fita métrica de "fiber

glass" com divisões de 1 mm e a medição seguiu os procedimentos sugeridos pelo

documento Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert

consultation (WHO, 2008). A voluntária era posicionada com pés unidos, braços

cruzados sobre o tórax e instruída a relaxar. A medida era realizada acima das cristas

ilíacas e abaixo das costelas, ao final de uma expiração normal. Para medir a

circunferência do quadril (cm) também utilizou-se a fita métrica, medindo a

circunferência horizontal mais larga ao redor dos quadris. Relação cintura-quadril foi

calculada por dividir a circunferência da cintura pela circunferência do quadril (LEAN;

HAN; MORRISON, 1995).

4.6.3. Avaliação da pressão arterial

A pressão arterial foi mensurada por um monitor de pressão arterial automático

de braço, Omron®, validado clinicamente pela BHS (British Hypertension Society) e a

AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). A avaliação foi

feita no membro superior direito das voluntárias, sendo realizadas três medidas com

intervalo de 5 minutos entre elas. A média aritmética das três medidas foi utilizada para

análise.

4.6.4. Classificação do estágio menopausal

O estágio menopausal foi classificado de acordo com o padrão de menstruação

autorrelatado e as mulheres foram agrupadas nos seguintes grupos: pré-menopausa

(ciclos menstruais regulares, podendo ser mais curtos, porém sem atrasos);

perimenopausa (mudança no intervalo dos ciclos maior que sete dias, a partir da

observação dos últimos ciclos menstruais, até um ano de amenorreia); e pós-menopausa

(mulheres que tenham tido a última menstruação há mais de um ano) (HARLOW et al.,

2012). Para análises do artigo 01, as mulheres histerectomizadas foram categorizadas

em mais dois grupos separados: histerectomia antes dos 40 anos e após 40 anos. Para

análises do artigo 02 as mulheres histerectomizadas foram classificadas como

pertencentes à categoria pós-menopausa.

4.6.5. História reprodutiva

As variáveis idade da menarca, idade maternal ao primeiro filho e paridade

foram coletadas por meio de autorrelato. Uma vez que mais de um quarto das mulheres

26

relatou sua menarca aos 13 anos, as mulheres foram classificadas em três grupos:

menarca antes dos 13 anos de idade, aos 13 anos e após 13 anos (DA CAMARA et al.,

2015). A variável idade ao primeiro filho foi categorizada em antes dos 18 anos e aos 18

anos ou mais, com o intuito de separar as mulheres que deram à luz na adolescência das

demais. Após os 18 anos, o sistema músculo esquelético da maioria das mulheres já

atingiu seu desenvolvimento completo, elas já devem ter acumulado reservas

nutricionais suficientes para a gravidez e o risco de complicações obstétricas é reduzido

(ALLAL et al., 2004). As mulheres que nunca tiveram filho compuseram uma categoria

separada nesta variável. Assim, idade maternal ao primeiro filho foi categorizada em:

nulíparas, < 18 anos de idade e ≥ 18 anos de idade. A paridade foi categorizada em

menos de três filhos e três filhos ou mais (PIRKLE et al., 2014).

4.6.6. Variáveis de atividade física e hábitos de vida

A prática de atividade física foi autorrelatada e definida como a prática de

exercício físico por no mínimo três vezes na semana, sendo pelo menos trinta minutos

por vez (DA CAMARA et al., 2015).

Outros dados sobre hábitos de vida também foram coletados, como a caminhada

por semana e tempo sentado por dia, seguindo as orientações do questionário IPAQ

versão curta (International Physical Activity Questionnaire) (CRAIG et al., 2003;

MATSUDO et al., 2012). Os demais parâmetros fornecidos pelo IPAQ não foram

utilizados nas análises. Para a variável caminhada por semana, as mulheres foram

instruídas a relatar quantos dias, e quanto tempo por dia, elas caminharam por mais de

dez minutos sem parar durante a última semana, seja como forma de ir de um lugar a

outro ou como exercício físico. Posteriormente, as vonluntárias foram alocadas dentro

de uma das duas categorias: menos de 90 min/semana e 90 min/semana ou mais. Para o

tempo sentada por dia, as mulheres foram solicitadas a informar quanto tempo em um

dia normal elas ficavam sentadas, seja em casa ou no trabalho, descansando, assistindo

televisão ou lendo, e a variável foi dicotomizada em 4 h/dia ou menos, e mais do que 4

h/dia (DA CAMARA et al., 2015; GOMEZ-CABELLO et al., 2012).

Duas perguntas de autorrelato foram utilizadas para avaliar a questão do fumo e

álcool entre as participantes. Perguntou-se à participante se ela era ex-fumante ou nunca

tinha fumado, sendo respondido sim ou não, e se bebia atualmente “versus” não bebo

atualmente ou nunca bebi (RODRIGUES et al., 2013).

27

4.6.7. Avaliação da qualidade de vida

A qualidade de vida foi avaliada pelo instrumento Utian Quality of Life (UQoL),

o qual foi validado para a população brasileira com alta confiabilidade (Alfa de

Cronbach = 0,82) e boa validade de constructo (LISBOA, 2015; UTIAN et al., 2002). O

instrumento é composto por 23 questões subdividas nos seguintes domínios:

ocupacional, saúde, emocional e sexual. Para cada questão, a voluntária deveria

responder se a afirmação era muito falsa (1), falsa (2), moderadamente verdadeira (3),

verdadeira (4) ou muito verdadeira (5). Ao final, os escores foram somados e quanto

maior o escore, melhor a qualidade de vida (LISBOA, 2015). Seguindo as diretrizes de

categorização fornecidas pelo criador do instrumento, aquelas mulheres que

apresentavam pontuação menor que um desvio-padrão abaixo da média (escore ≤ 63)

foi considerada com pior qualidade de vida (UTIAN et al., 2002).

4.6.8. Avaliação do desempenho físico: força de preensão manual, força de

extensão e flexão do joelho, velocidade da marcha e teste de sentar-levantar

Para a avaliação da força de preensão manual, foi utilizado um dinamômetro

Jamar® que fornece registro da força muscular na unidade de quilogramas-força (Kgf).

A medição foi realizada como recomendado pela Sociedade Americana de Terapeutas

de Mão (FESS, 1992), com a voluntária na posição sentada, com ombro aduzido e em

rotação neutra, cotovelo posicionado em 90º de flexão e com o antebraço e punho em

posições neutras (figura 03). Nesta posição, foram solicitadas contrações sustentadas de

cinco segundos, com intervalo de um minuto entre as medições. Foi considerada a

média aritmética das três medidas consecutivas para análise (PEREIRA et al., 2009).

Figura 03: Posicionamento da voluntária para a avaliação da força de preensão manual.

28

Para avaliação da força dos extensores e flexores do joelho (membro dominante)

foi utilizado o dinamômetro portátil da marca Hoggan®, modelo MicroFET2®. A

avaliação da força dos extensores do joelho foi realizada com a voluntária posicionada

na posição prona sobre uma maca, com o joelho fletido a 90º, e com a coxa fixada à

maca por uma faixa inelástica. O dinamômetro foi fixado sobre a face anterior da

extremidade inferior do membro, na linha imediatamente proximal aos maléolos (figura

04). A avaliação da força dos flexores do joelho foi realizada na mesma posição, porém

com o joelho estendido. O dinamômetro foi posicionado na face posterior da

extremidade inferior do membro, imediatamente acima da linha dos maléolos (figura

05). Foram solicitadas três contrações isométricas máximas de extensão e flexão do

joelho de 5 segundos, com 1 minuto de intervalo entre elas, sendo considerada a média

aritmética das 3 medidas para análise (MARTIN et al., 2006). Todas as medidas de

força foram registradas em quilogramas-força (Kgf).

Figura 04: Posicionamento para avaliação da força isométrica de extensores de joelho.

Figura 05: Posicionamento para avaliação da força isométrica de flexores de joelho.

29

A avaliação da velocidade da marcha e do teste de sentar-levantar seguiu o

protocolo da Short Physical Performance Battery (SPPB) (GURALNIK et al., 1994;

NAKANO, 2007), conforme descrito abaixo.

Para avaliação da velocidade da marcha, foi demarcado o espaço de quatro

metros com fita adesiva e solicitado que a voluntária caminhasse da marca inicial até

que ultrapassasse a marca final em passo habitual. Inicialmente o examinador

demonstrou e, durante o teste, permaneceu ao lado da voluntária. O tempo foi

cronometrado em duas tentativas, sendo o menor deles utilizado para calcular a

velocidade da marcha.

Para o teste de levantar-se da cadeira, foi solicitado que a voluntária levantasse

da cadeira, com os braços cruzados sobre o tórax, cinco vezes seguidas, o mais rápido

possível. O tempo para a realização da tarefa foi cronometrado e utilizado para análise.

4.6.9. Avaliação da composição corporal: Índice de Massa Muscular Esquelética

(IMME), porcentagem de gordura corporal, porcentagem de massa livre de gordura

A avaliação da composição corporal foi feita pela análise de bioimpedância

elétrica, por meio do analisador portátil de massa corporal InBody R20 (DEMURA;

SATO; KITABAYASHI, 2004; MALAVOLTI et al., 2003). O aparelho utiliza oito

eletrodos, dois em cada um dos pés e dois em cada mão e realiza medições de

bioimpedância de forma segmentada e em duas frequências, 20 kHz e 100kHz, através

de uma corrente aplicada de 250 µA. A composição corporal é automaticamente

calculada baseada nas equações de predição do fabricante do equipamento, que fornece

dados sobre a massa livre de gordura, massa de gordura corporal, percentual de gordura

do corpo dentre outras medidas. A avaliação de bioimpedância se correlaciona bem com

as predições feitas por meio da absortometria radiológica de dupla energia (DXA)

(RECH et al., 2010), sendo considerada uma alternativa confiável e útil para avaliação

da massa muscular esquelética em mulheres de meia-idade (SOWERS et al., 2007).

Embora não seja o padrão de ouro, é utilizada na pesquisa (CARBONELL-BAEZA et

al., 2012; RUIZ et al., 2013; SALES et al., 2015), sendo uma alternativa confiável para

a avaliação da composição corporal e que tem as vantagens de ser portátil, menor custo,

além de não expor indivíduos à radiação.

Para avaliação, a voluntária foi instruída a vestir roupas leves, não se alimentar

ou se exercitar pelo menos 2 horas antes do teste e orientada a ir ao banheiro para o

esvaziamento da bexiga urinária nos minutos prévios à realização da análise

30

(DEMURA; SATO; KITABAYASHI, 2004). As mulheres foram posicionadas sobre os

eletrodos para os pés, na superfície da balança digital que compõe o aparelho, e

instruídas a segurar os demais eletrodos que são acoplados a uma barra, conforme

mostrado na figura 06. Durante o teste, que tem duração média de quarenta segundos a

um minuto, a voluntária foi orientada a permanecer na mesma postura (ereta), sem

movimentos excessivos e não conversar.

Figura 06: Avaliação da composição corpórea pelo aparelho InBody R20.

Foram consideradas variáveis de composição corporal para as análises, a

porcentagem de gordura corporal total, a porcentagem de massa livre de gordura e o

IMME. Utilizando os dados a partir de cada extremidade, tronco, e todo o corpo, os

fatores de composição corporal foram calculados automaticamente de acordo com as

equações de predição fornecidas pelo fabricante (porcentagem da gordura corporal e

massa muscular esquelética apendicular). A porcentagem de massa livre de gordura foi

calculada dividindo-se a massa livre de gordura pelo peso, multiplicado por 100

(JANSSEN; HEYMSFIELD; ROSS, 2002). O índice de massa muscular esquelética

(IMME) foi avaliado considerando IMME = MME (soma da massa muscular

esquelética apendicular) (kg) / altura2 (m).

4.6.10. Classificação da obesidade, sarcopenia e obesidade sarcopênica

Mulheres com uma circunferência da cintura ≥ 88 cm foram consideradas

obesas, conforme proposto pelas diretrizes brasileiras de obesidade definidas pela

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO,

31

2009). Janssen et al. (2004) sugerem que a circunferência da cintura é um marcador de

risco para a saúde melhor do que o IMC, e, consequentemente, uma maior ênfase deve

ser colocada na circunferência da cintura no sistema de classificação da obesidade. Essa

medida pode fornecer uma estimativa de aumento da gordura abdominal, mesmo na

ausência de uma mudança do IMC, evitando alguns erros de classificação (STABE et

al., 2013).

Usando o índice de massa muscular esquelética (IMME) medido pela

bioimpedância elétrica, as mulheres foram classificadas como sarcopênicas se tivessem

valores do IMME abaixo do percentil 20 da amostra estudada (<6,08 kg / m²) (CRUZ-

JENTOFT et al., 2010; PAGOTTO; SILVEIRA, 2014). Obesidade sarcopênica foi

definida como a coexistência de obesidade e sarcopenia (PRADO et al., 2012;

ZAMBONI et al., 2008). Em seguida, as mulheres foram classificadas em quatro

grupos: obesas, sarcopênicas, obesas sarcopênicas e, por último, as mulheres não-obesas

e não-sarcopênicas, aqui chamadas de mulheres normais.

4.6.11. Classificação da síndrome metabólica

A síndrome metabólica foi definida de acordo com os critérios diagnósticos do

NCEP-ATP III (NCEP/ATP III, 2002). Utilizando os seus pontos de corte específicos

para as mulheres, a presença de pelo menos três dos seguintes critérios era indicativo de

síndrome metabólica: obesidade abdominal (circunferência da cintura > 88 cm), a

resistência à insulina (glicose em jejum ≥ 110mg/dL), triglicéridos elevados ( ≥ 150 mg

/ dL), redução da lipoproteína de alta densidade (HDL) de colesterol (< 50 mg/dL) e

hipertensão (pressão arterial ≥ 130/85 mmHg) (NCEP/ATP III, 2002). Exames

laboratoriais (glicemia de jejum, colesterol, HDL e triglicerídeos) foram analisados

através do método enzimático calorimétrico por profissionais de laboratório

especializados. Foram coletadas amostras de sangue das participantes em dia pré-

agendado, após 12 horas de jejum, por profissionais capacitados.

4.6.12. Hormônio (Estradiol)

Os níveis de estradiol foram medidos pela mesma amostra sanguínea colhida

para a mensuração dos indicadores da síndrome metabólica, e analisados através da

técnica de quimioluminescência por profissionais especializados do laboratório. O nível

de estradiol normal sugerido em mulheres na pós-menopausa é inferior ou igual a 20

32

pg/mL (GRUBER et al., 2002); esse ponto de corte foi utilizado para classificar os

níveis de estradiol em alto (> 20 pg / mL) e normal (≤ 20 pg / mL).

4.7. Análises dos dados

Para a análise estatística foi utilizado o software SPSS, versão 20.0 (SPSS,

Chicago, IL, USA). A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de

Kolmogorov-Smirnov e em todos os testes foi considerado um p valor < 0,05 e

intervalos de confiança de 95%.

A descrição das análises utilizadas nos artigos são detalhadas abaixo.

Análise do artigo 01:

Inicialmente foi apresentada a análise descritiva da amostra para todas as

variáveis, utilizando médias e desvios-padrão para variáveis quantitativas e frequências

absolutas e relativas para variáveis categóricas. Análises de variância (ANOVA) foram

utilizadas para comparar as médias das variáveis de desempenho físico (força de

preensão, força de extensão e flexão de joelho, velocidade da marcha e tempo do teste

sentar-levantar) entre os quatro grupos (obesas, normais, sarcopênicas e obesas

sarcopênicas). O teste post-hoc de Bonferroni foi utilizado para verificar as diferenças

estatísticas significantes entre os grupos. Por fim, foram realizadas análises de regressão

linear múltipla para estimar as médias das variáveis de desempenho físico em cada um

dos quatro grupos, ajustando pelos potenciais fatores de confusão (covariáveis). Os

fatores de confusão foram identificados de acordo com a literatura e pela análise

bivariada, sendo introduzidas nos modelos as covariáveis que apresentaram associação

com as medidas de desempenho físico (p < 0,20).

Análise do artigo 02:

Médias e desvios-padrão das variáveis quantitativas e frequências absolutas e

relativas das variáveis categóricas foram calculadas para descrição da amostra. Análises

bivariadas, utilizando teste t ou qui-quadrado, foram realizadas para comparar médias e

frequências das variáveis entre os grupos com síndrome metabólica presente e ausente

(sim e não). Por fim, foram realizados modelos de regressão multivariada de Poisson

para estimar diretamente a razão de prevalência e intervalos de confiança (CI) de 95%

(SZKLO; NIETO, 2014). Uma vez que variáveis de composição corporal e medidas

antropométricas foram altamente correlacionadas com a síndrome metabólica, essas

33

variáveis não foram incluídas na análise multivariada para evitar a multicolinearidade.

As variáveis que apresentaram p valor < 0,20 na análise bivariada foram consideradas

como potenciais preditoras (RODRIGUES et al., 2013). Para identificar os verdadeiros

fatores associados, foi utilizado o método passo a passo ou stepwise approach

(HARRELL, 2013) na construção do modelo. O processo stepwise foi continuado até

que todas as variáveis restantes apresentassem p valor < 0,05.

4.8. Aspectos éticos

Considerando-se os aspectos éticos referentes a pesquisas envolvendo seres

humanos, esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, com parecer no 387.737 (Anexo 01) e todas as

voluntárias assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

(Apêndice 01), estando de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de

Saúde. Este documento deixa explícito o convite às mulheres para participação do

estudo, por via escrita, informando ainda que este consentimento garante ao

entrevistado o direito de interromper sua colaboração na pesquisa a qualquer momento,

caso julgue necessário, sem que isso implique em constrangimento ou prejuízo de

qualquer ordem.

No momento da aplicação dos instrumentos, as participantes da pesquisa foram

informadas previamente a respeito dos objetivos e procedimentos dessa, assim como do

seu anonimato e da confidencialidade de suas respostas.

34

5. RESULTADOS E DISCUSSÕES

35

Os resultados e discussões deste trabalho são apresentados nesta seção por meio

de dois artigos científicos produzidos com os dados coletados.

O artigo 01, intitulado “Sarcopenic obesity and physical performance in

middle aged women: a cross-sectional study in Northeast Brazil”, publicado em 16

de Janeiro de 2016 pela revista BMC Public Health (Anexo 2), que atualmente possui

Qualis B1 da CAPES para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e

Terapia Ocupacional) e fator de impacto 2.264.

O artigo 02, intitulado “Metabolic syndrome (MetS) and associated factors in

middle aged women: A cross-sectional study in Northeast Brazil”, submetido à

revista Experimental Aging Research em 11 de maio de 2016, que atualmente possui

Qualis B1 da CAPES para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e

Terapia Ocupacional) e fator de impacto 1.248.

36

5.1 Artigo 01

Title: Sarcopenic obesity and physical performance in middle aged women: A

cross-sectional study in Northeast Brazil.

Authors:

Mayle A. Moreira1, Maria Victoria Zunzunegui

2, Afshin Vafaei

3, Saionara M. A. da

Câmara1, Tamyres S. Oliveira

1, Álvaro C. C. Maciel

1

1 Department of Physiotherapy,Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Avenida

Senador Salgado Filho, S/N Caixa Postal 1524 - Campus Universitário - Lagoa Nova

CEP, Natal,RN 59072-970, Brazil.

2 School of Public Health, Institut de recherché en santé publique, Université de

Montréal, Québec, Canada.

3 Department of Public Health Sciences, Carruthers Hall, Queen's University, Kingston,

Canada.

Corresponding author: Mayle Andrade Moreira.

Email addresses:

MAM: maylinhaandrade@hotmail.com

MVZ: maria.victoria.zunzunegui@umontreal.ca

AV: 5av14@queensu.ca

SMAC: saionaraaires@gmail.com

TSO: tamy.sanoliveira@hotmail.com

ACCM: alvarohuab@hotmail.com

37

Abstract

Background: Sarcopenia and obesity have been independently associated with physical

function decline, however little information is currently available on the relationship

between sarcopenic obesity and physical performance, mainly in middle aged women.

The present study aims to estimate the prevalence of sarcopenic obesity and to explore

the relationship between sarcopenic obesity and physical performance in middle-aged

women from Northeast Brazil. Methods: A cross-sectional study of women (40-65

years) living in Parnamirim, a city in Northeast Brazil (n=491). Physical performance

was assessed by grip strength, knee extensor and flexor strength (isometric

dynamometry), gait speed, and chair stands. Using bioelectrical impedance analysis

(BIA), appendicular skeletal muscle mass divided by height squared (kg / m2) was used

to define sarcopenia. Waist circumference ≥ 88 cm was defined as abdominal obesity.

Sarcopenic obesity was defined as the coexistence of obesity and sarcopenia. The

physical performance outcomes were regressed in four groups defined by combinations

of sarcopenia and obesity, adjusting for potential confounders (age, education and

menopausal status). Results: Prevalence rates of the four obesity-sarcopenia groups

were: Sarcopenic obesity (7.1%), obesity (67.4%), sarcopenia (12.4%) and normal

(13%). Women with sarcopenic obesity had significantly lower grip strength, weaker

knee extension and flexion and longer time to raise from a chair compared with non-

obese and non-sarcopenic women (p.values<0.001). Except for the chair stands, these

statistically significant differences were also found between sarcopenic obese and obese

women. There was no significant difference for gait speed across the four groups (p =

0.50). Conclusion: Sarcopenic obesity was present in 7% of this population of middle-

aged women from Northeast Brazil and it was associated with poor physical

performance. Sarcopenic obesity may occur in middle-aged women with performance

limitations beyond pure sarcopenia-related muscle mass or obesity alone.

Key words: Sarcopenic obesity; sarcopenia; obesity; physical performance; women;

middle-aged; Brazil.

38

Background

Aging is a continuous process that involves physiological changes in multiple

body systems resulting in reduced functional capacity [1]. The musculoskeletal system,

involving bodily functions such as muscle contraction, movement and locomotion, is

affected by loss of lean mass, particularly muscle mass (sarcopenia) [1].

Progressive muscle mass loss begins around 40 years and it is estimated that it

decreases by 8% every decade [2,3]. After age 70, this loss rate increases to 15% per

decade [2,3]. Although these changes have been found in the aging process of both men

and women, a decrease in muscle mass does not occur at the same rate and age for both

sexes. Study has reported a rapid strength loss in women around the age of 50, which is

not observed in men until at least the age of 60 [4]. Menopause occurs during the same

middle-aged period and it is associated with the natural decline of estrogen directly

reflected in increasing visceral fat mass and decreasing bone density, muscle mass and

strength [4]. A higher prevalence of obesity and a decrease in muscle mass are observed

during menopause, and these health issues are separately related to a decline in function

[5–7].

Furthermore, a higher rate of functional decline has been reported in subjects

with sarcopenic obesity (SO), the co-existence of obesity and sarcopenia [8–10]. Lipid

infiltration in muscle tissues seems to exacerbate sarcopenia, since accumulation of

lipids both prevents incorporation of amino acids and reduces protein synthesis in the

muscle [11]. For both men and women, having obesity and sarcopenia together due to a

possible synergic effect can further decrease physical functioning [10,12]. However,

changes in body composition, such as obesity and sarcopenia, have been

underdiagnosed; and when diagnosed they tend to be more frequent in older women

than men [13].

Although sarcopenia and obesity have been independently associated with

physical function decline [7,14], little information is currently available on the

relationship between SO and physical performance [10,12]. Questions remain whether

the effects of obesity on physical performance can be detected beyond those of

sarcopenia among women that are both obese and sarcopenic. Furthermore, to our best

knowledge, no study has examined this relation using objective and valid measures of

physical performance and body composition in middle-aged women.

The number of obese people is increasing in Brazil and the current prevalence of

excess weight is at least 3-times higher than that of undernutrition [15]. To illustrate, in

39

two recent studies conducted in the south of Brazil [16,17], two thirds of middle-aged

women had abdominal obesity; however, these studies did not look at sarcopenia.

The present study aims to estimate the prevalence of sarcopenic obesity and to

explore the relationship between sarcopenic obesity and physical performance in

middle-aged women from Northeast Brazil.

Methods

Study population/data collection

This cross-sectional study took place in Parnamirim, a city in the Northeast of

Brazil located in Natal‟s metropolitan region, the capital of Rio Grande do Norte (RN)

state. This city has around 200,000 inhabitants, distributed across 123.5 km2, and is

100% urbanized.

In this paper, we used baseline data from an ongoing longitudinal research [18].

The longitudinal study aims to analyze the influence of hormone levels on sarcopenia

(muscle loss) and physical functioning. The present data were collected between April

and November of 2013.

The study population was composed of women living in Parnamirim (40-65

years). Women were recruited by advertisements in all primary care centers across the

city. Brazil has universal health care coverage, and all citizens are entitled to register at

local neighborhood health centers. The coverage of the primary health care is system is

estimated to be 74.5% in Parnamirim [19]. A convenience sample of five hundred

women comprised the baseline study sample. To be eligible to participate in the study,

women had to have at least one ovary, with no pituitary or thyroid alterations, without

serious neurological diseases that could prevent them from responding to questions, and

be free of painful conditions that could compromise the measurement of physical

performance outcomes. Women who refused to complete all data collection stages were

excluded. Our final sample consisted of 491 women.

All women were evaluated in a single community health center of Parnamirim,

RN. The assessments were conducted by trained interviewers using standard protocols.

Ethics

All participants were informed of the objectives and procedures of the research

at first contact and signed an informed consent form. The study protocol received

approval from the Ethics and Research Committee of the Federal University of Rio

Grande do Norte (number: 387.737).

Procedures

40

Physical performance

Physical performance was assessed by five tests: grip strength, knee extension

and flexion strength, gait speed and chair stands. These constituted the dependent

variables for this study. Grip strength: the dominant hand was evaluated with a Jamar®

dynamometer in the second handle position [20]. The participant was positioned, as

recommended by the American Society of Hand Therapists [21], seated with shoulder

fully adducted and neutrally rotated, elbow flexed at 90o and forearm in a neutral

position. The participants were requested to squeeze the dynamometer with maximal

isometric effort without any other body movement, for five seconds. The test was

performed three times, with a one-minute interval between measurements. The mean of

these three trials was used for analysis.

Knee flexion and extension strength (dominant limb) were measured with the

Hoggan® portable dynamometer, MicroFET2® model (isometric dynamometer). The

evaluation of extensors was performed with the subject positioned in the prone position

on a stretcher, with the knee flexed at 90° and the thigh fixed to the stretcher by an

inelastic band. The dynamometer was fixed on the anterior surface of the lower limb, on

the line immediately proximal to the malleolus. The evaluation of flexors was carried

out in the same position, however with the extended knee and the dynamometer

positioned on the posterior surface of the lower limb, immediately above the line of the

malleolus. Three maximal isometric contractions of five seconds were requested with

one-minute intervals between measurements. The arithmetic mean of the three

measurements in kilograms-force (kgf) was considered for analysis [22].

For gait speed, a 4-meter walk at the subject‟s usual pace was timed. The faster

of two walks was used. Gait speed was calculated in meters per second [23,24].

For the chair stand test, participants were asked to stand up and sit down five

times as quickly as possible with arms folded across their chests and were timed in

seconds from the initial sitting position to the fifth standing position [23,24].

Classification of obesity, sarcopenia and sarcopenic obesity

Women with a waist circumference ≥ 88 cm were considered obese, as proposed

by Brazilian obesity guidelines [25]. Janssen et al. (2004) [26] have described their

results suggesting that waist circumference is a better marker of health risk than BMI,

and consequently a greater emphasis should be placed on waist circumference in the

obesity classification system. Waist circumference may provide an estimate of increased

abdominal fat even in the absence of a change in BMI, avoiding some misclassification

41

[26]. Waist circumference (cm) was measured using a "fiber glass" metric tape

(divisions of 1 mm) and the measurement point was the mid-way point between the

lowest rib and the iliac crests while the subject was standing at the end of normal

expiration [27]. Participants were positioned with their feet together, arms crossed over

their chest and instructed to relax.

All participants underwent body composition analysis using the same InBody

R20 bioelectrical impedance analysis (BIA) machine in compliance with the

manufacturer‟s instructions. This BIA model is composed of eight electrodes, two for

each hand and two for each foot, and performs analysis in 20 and 100 KHz with a

current of 250 µA. The body composition was automatically calculated according to

predictive equations provided by the manufacturer. The skeletal muscle mass index

(SMI) was assessed considering SMI = ASM (sum of appendicular skeletal muscle

mass) (kg) / height2 (m). BIA presents good correlation with predictions made by

magnetic resonance imaging [28] and Dual-energy X-ray absorptiometry – DEXA [29].

Although it is not the gold standard, it is used in research[30–32], it is a reliable

alternative for evaluation of body composition, and it has advantages of being portable,

lower cost and not exposing subjects to radiation.

Using the skeletal muscle mass index (SMI) measured by bioelectrical

impedance, women were classified as sarcopenic if they had SMI values below the 20th

percentile of the sample studied (<6.08 kg / m²) [33,34]. SO was defined as the

coexistence of obesity and sarcopenia [8,9]. Next, the women were classified into four

groups: Obese, sarcopenic, sarcopenic obese, and lastly, non-sarcopenic non-obese

women, herein called normal women.

Covariates

Age, education, marital status, raça, income, physical activity and menopausal

status were identified as potential confounders of the association between obesity,

sarcopenia and physical function, according to the literature on risk factors for physical

performance [18,35,36].

Demographic and socioeconomic variables

Age was evaluated in years. Education was assessed as years of schooling and

then categorized into three groups: less than basic education (up to seven years),

between basic and secondary (more than seven and less than eleven years), and

secondary or more (eleven years and over). Marital status was classified according to

42

the self-reported presence or absence of a common law union. The race/ethnic group

was also declared by the participant as white, black or mixed race (pardo).

Family income was categorized according to the Brazilian minimum monthly

wage (MW), which is the lowest remuneration that employers may legally pay workers.

Theoretically, this MW should be enough to supply the normal needs of food, housing,

clothing, hygiene and transport for a family. At the time of the interview, the MW was

R$678.00 (Brazilian Real) per month (approximately $250US dollars/month). However,

according to the Statistics and Socioeconomic Studies Department of Brazil (DIEESE)

[37], this minimum salary is insufficient. In our study, family income was dichotomized

as less than 3 MW and 3 MW or more (3MW is R$2.034 Brazilian Real, which is

equivalent to US$750 dollars). The choice of 3 MW was based on what is considered to

be the poverty threshold in the Northeastern region of Brazil [18].

Physical activity

Women were asked if they regularly practiced physical activity. In the event of

an affirmative answer, they were asked further about frequency, duration and type of

physical activity. To register sedentary activity, women were asked to report how many

hours they remained seated in a regular day. This variable was dichotomized into 4

h/day or less and more than 4 h/day [38]. For walking behavior, women were instructed

to report how many days per week, and for how long per day they had walked for more

than 10 minutes without stopping during the last week. A walking indicator was

constructed to distinguish women walking 90 min/week or more [18].

Menopausal status

Menopausal status was defined using the classification STRAW (Stages of

Reproductive Aging Workshop classification) [39] or a self-report of hysterectomy.

Women were classified into five groups: premenopausal (regular menses),

perimenopausal (irregular menses, with differences in cycle length over seven days or

amenorrhea up to one year), postmenopausal (absence of menses for over one year),

hysterectomy carried out before 40 years old or after age 40.

Body mass index, hip-waist ratio and skeletal muscle mass index

Weight (kg) was measured by the Wiso® W903 digital scale and height (m) by a

stadiometer. To measure hip circumference (cm), a fiber glass® metric tape was used

and the hip measurement was the largest horizontal circumference around the hips.

Waist-hip ratio was calculated by dividing these variables (waist/hip) [27]. Body mass

index (BMI) was calculated by dividing body weight by height squared (kg/m2). The

43

skeletal muscle mass index (SMI) was assessed considering SMI = ASM (sum of

appendicular skeletal muscle mass) (kg) / height2 (m) [33], by an InBody R20 BIA

machine.

Data Analysis

We started the data analysis with a descriptive analysis of the sample. Means

and standard deviations of quantitative variable frequencies of categorical variables

were estimated. We utilized Analysis of Variance (ANOVA) methods to compare the

mean of physical performance measures across the four normal, obese, sarcopenic and

sarcopenic obese groups. We used the Kolmogorov-Smirnov test to evaluate the

normality of the data. The post-hoc multiple comparisons Bonferroni test was used to

verify which of these four groups were significantly different from each other. Finally,

we constructed multivariate linear regression models to estimate the mean of physical

performance measures in each of the four groups, adjusting for potential confounders.

The potential confounders were identified according to the literature and bivariate

analyses (p<0.20) of their relationships with physical performance measures. All

analyses were conducted using SPSS version 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

Results

The total sample characteristics are shown in Table 1. The sample consisted of

491 women with a mean age of 49.95 ± 5.56 years. Approximately 70% were married

or living in common law unions and 55% were of mixed ethnic groups. Nearly 41% had

less than primary education, and 70% were living below the poverty threshold of 3MW.

Almost 75% reported no regular physical activity.

Table 1 - Characteristics of the total sample.

Variables (n=491) n % or mean ±SD

Age 491 49.95 ±5.56

Education

Primary education 205 41.8

Between primary and secondary 204 41.5

Secondary or more 82 16.7

Family income

≥ 3 MW 146 29.7

< 3 MW 345 70.3

Common law marriage

No 139 28.3

44

Yes 352 71.7

Race

White 192 39.3

Black 27 5.5

Pardo (Mixed race) 270 55.2

Regular Physical Activity

No 360 73.5

Yes 130 26.5

Walking (min/week)

<90 264 53.8

≥ 90 227 46.2

Sitting time per day

4h or less 321 65.5

More than 4h 169 34.5

Menopausal status

Premenopausal 102 21.7

Perimenopausal 152 32.4

Post-menopausal 130 27.7

Hysterectomy before 40 years 44 9.4

Hysterectomy after 40 years 41 8.7

Weight (Kg) 491 68.32 ±12.46

Height (m) 491 1.54 ±0.06

BMI (Kg/m2) 491 28.96 ±4.83

Waist circumference (cm) 491 95.12 ±10.73

SMI (kg/m2) 491 6.78 ±0.87

Grip Strength (Kgf) 491 25.86 ±5.35

Knee Flexion Strength (Kgf) 491 14.90 ±4.86

Knee Extension Strength (Kgf) 491 16.51 ±4.18

Gait speed (m/s) 491 0.99 ±0.18

Chair Stand (s) 491 10.20 ±2.04

MW – minimum wages; BMI – Body mass index; SMI – Skeletal muscle mass index.

Table 2 shows the sample distributions for categorical variables by groups of

obese women (67.4%), normal (13%), sarcopenic (12.4%) and sarcopenic obese (7.1%).

No significant differences between the four groups were found according to

socioeconomic status or health behaviors. SO was more prevalent among the women

who had had a hysterectomy and among the premenopausal women than among peri

and post-menopausal women (p<0.05).

45

Table 2 - Sample characteristics among obese, normal, sarcopenic and sarcopenic obese

groups.

Variables Obese

n=331 (67.4%)

Normal

n=64 (13.0%)

Sarcopenia

n=61 (12.4%)

Sarcopenic obesity

n=35 (7.1%)

p

value

n (%)

Age

≤ 45 years 67 (67.6%) 10 (10.1%) 14 (14.1%) 8 (8.1%)

0.88 46-49 years 96 (65.8%) 24 (16.4%) 17 (11.6%) 9 (6.2%)

50-54 years 109 (69.9%) 19 (12.2%) 19 (12.2%) 9 (5.8%)

>55 years 59 (65.6%) 11 (12.2%) 11 (12.2%) 9 (10.0%)

Education

Less than primary

education 148 (72.2%) 26 (12.7%) 18 (8.8%) 13 (6.3%)

0.09 Between primary and

secondary 135 (66.2%) 25 (12.3%) 26 (12.7%) 18 (8.8%)

Secondary or more 48 (58.5%) 13 (15.9%) 17 (20.7%) 4 (4.9%)

Family income

≥ 3 MW 97 (66.4%) 23 (15.8%) 19 (13.0%) 7 (4.8%) 0.41

< 3 MW 234 (67.8%) 41 (11.9%) 42 (12.2%) 28 (8.1%)

Common law

No 86 (61.9%) 25 (18.0%) 19 (13.7%) 9 (6.5%) 0.18

Yes 245 (69.6%) 39 (11.1%) 42 (11.9%) 26 (7.4%)

Race

White 129 (67.2%) 25 (13.0%) 24 (12.5%) 14 (7.3%)

0.26 Black 24 (88.9%) 1 (3.7%) 0 (0.0%) 2 (7.4%)

Pardo (Mixed race) 177 (65.6%) 37 (13.7%) 37 (13.7%) 19 (7.0%)

Physical activity

No 241 (66.9%) 47 (13.1%) 45 (12.5%) 27 (7.5%) 0.96

Yes 89 (68.5%) 17 (13.1%) 16 (12.3%) 8 (6.2%)

Walking (min/week)

<90 179 (67.8%) 28 (10.6%) 38 (14.4%) 19 (7.2%) 0.22

≥ 90 152 (67.0%) 36 (15.9%) 23 (10.1%) 16 (7.0%)

Sitting time per day

4h or less 216 (67.3%) 36 (11.2%) 45 (14.0%) 24 (7.5%) 0.22

More than 4h 114 (67.5%) 28 (16.6%) 16 (9.5%) 11 (6.5%)

Menopausal status

Premenopausal 58 (56.9%) 18 (17.6%) 14 (13.7%) 12 (11.8%)

0.05

Perimenopausal 113 (74.3%) 14 (9.2%) 19 (12.5%) 6 (3.9%)

Post-menopausal 91 (70.0%) 15 (11.5%) 18 (13.8%) 6 (4.6%)

Hysterectomy before 40

years 26 (59.1%) 9 (20.5%) 3 (6.8%) 6 (13.6%)

Hysterectomy after

40 years 24 (58.5%) 6 (14.6%) 6 (14.6%) 5 (12.2%)

46

In multiple comparisons using Bonferroni correction, all differences in body

distribution variables across the four groups were significant, except differences in BMI

between normal women (25.18 ± 2.06) and sarcopenic obese (26.23 ± 2.68) (p=0.98); in

waist/hip between obesity and SO (p=1.00); and in skeletal muscle mass between

sarcopenia and SO (p=1.00) (table 3).

Table 3 - Quantitative variables of body composition according to the groups (obesity

and sarcopenia).

Variables

Obese

n=331 (67.4%)

mean ±SD

Normal

n=64 (13.0%)

mean ±SD

Sarcopenia

n=61 (12.4%)

mean ±SD

Sarcopenic

obesity

n=35 (7.1%)

mean ±SD

p

value

SMI (Kg/m2) 7.16 ±0.69 6.60 ±0.44 5.54 ±0.41 5.66 ±0.30 <0.001

BMI (Kg/m2) 31.14 ±4.05 25.18 ±2.06 22.58 ±2.06 26.23 ±2.68 <0.001

Waist

circumference

(cm)

100.25 ±8.16 83.13 ±5.88 80.98 ±5.10 93.04 ±3.34 <0.001

Waist-hip ratio 0.92 ±0.05 0.84 ±0.07 0.88 ±0.04 0.91 ±0.06 <0.001

SMI – Skeletal muscle mass index

BMI – Body mass index

Table 4 summarizes the results of adjusted and unadjusted analyses of the

physical performance variables across the groups. Age, education and menopausal

status were considered potential confounders according to the literature and the

bivariate analyses, since they were associated with obesity/sarcopenia groups (p<0.20).

There were significant differences between groups in strength (grip strength, knee flexor

and extensor strength) and timed chair stands: women classified as sarcopenic obese had

the worst physical performance, with lowest mean values for strength variables and the

longest time for the timed chair stands. Average gait speed was not different across

groups (p = 0.50).

Multiple comparisons showed that in general, women with sarcopenia had

significantly worse performance than obese women (grip strength p<0.001; knee flexor

strength p<0.003; knee extensor strength p<0.001). SO women showed lower mean

values than obese women in all strength variables (p<0.001) (Table 4). It also appears

that obesity and sarcopenia impose a synergic ill effect on physical performance. It is

47

best demonstrated when we look at differences in times for chair stands. For sarcopenic

obese women, it took an average of 1.18 (that is, 10.89-9.71) seconds longer than

normal women to stand, which is more than what would be expected by adding the 0.40

(that is, 10.11-9.71) excess time of obese women compared to normal women, and 0.05

(that is, 9.76-9.71), the corresponding excess time for sarcopenic women.

Table 4 - Mean levels (unadjusted and adjusted) of physical performance according to

groups (obesity and sarcopenia).

Variables Obese

n=331 (67.4%)

Normal

n=64 (13.0%)

Sarcopenia

n=61 (12.4%)

Sarcopenic obesity

n=35 (7.1%)

Mean (95% CI) p value

Grip Strength

(Kgf)

Unadjusted 26.49 (25.91-27.07) 26.91 (25.40-28.40) 23.54 (22.61-24.47) 22.07 (20.66-23.47) <0.001b

Adjusteda 26.94 (26.26-27.62) 26.93 (25.64-28.22) 23.65 (22.33-24.97) 21.88 (20.18-23.58) <0.001

Knee Flexion

Strength (Kgf)

Unadjusted

15.48 (14.94-16.02)

15.47 (14.33-16.60)

13.19 (12.16-14.22)

11.26 (9.97-12.55)

<0.001b

Adjusteda 15.73 (15.08-16.39) 15.59 (14.35-16.83) 13.14 (11.89-14.39) 11.41 (9.73-13.08) <0.001

Knee Extension

Strength (Kgf)

Unadjusted

17.06 (16.60-17.51)

16.80 (15.68-17.91)

14.70 (13.87-15.52)

13.91 (12.64-15.18)

<0.001b

Adjusteda 17.57 (17.01-18.13) 16.98 (15.93-18.04) 14.81 (13.74-15.87) 14.16 (12.73-15.58) <0.001

Gait speed (m/s)

Unadjusted 0.99 (0.96-1.00) 1.00 (0.95-1.04) 0.99 (0.94-1.03) 0.94 (0.86-1.01) 0.50

Adjusteda 1.01 (0.99-1.03) 1.01 (0.96-1.06) 1.00 (0.96-1.05) 0.96 (0.90-1.02) 0.50

Chair Stand (s)

48

Unadjusted 10.29 (10.06-10.51) 9.79 (9.33-10.24)

9.71 (9.21-10.20)

11.00 (10.18-11.82) 0.009c

Adjusteda 10.11 (9.83-10.38) 9.71 (9.18-10.24) 9.76 (9.22-10.29) 10.89 (10.18-11.60) 0.03

aAdjusted for age, education and menopausal status.

In multiple comparisons with Bonferroni corrections (p<0.05): bNormal ≠sarcopenia and sarcopenic obesity; sarcopenia≠ obese; obese ≠ sarcopenic obesity. cNormal ≠ sarcopenic obesity; sarcopenia ≠ sarcopenic obesity.

Discussion

Summary of results

Sarcopenic obesity (SO) was relatively frequent and associated with poor

physical performance in middle-aged women from Northeast Brazil. Women with SO

had significantly lower grip strength and knee extension and flexion strength when

compared with normal and obese women. Although not statistically significant, women

with SO tended to have lower values in the three muscle strength indicators (grip

strength, knee extension and flexion strength), compared with sarcopenic non-obese

women. Concerning chair stands, sarcopenic obese women did not differ from obese

women, but it took them longer to raise from a chair than non-obese women with or

without sarcopenia.

Prevalence findings

The prevalence of SO in our study was 7.1%. Due to the lack of a standard

definition for SO, it is difficult to compare its prevalence across populations. In

addition, in the eyes of clinicians and researchers, SO is more a problem for older

women and has seldom been studied in middle-aged women. The few existing studies

report wide-ranging results. A Korean study found that the prevalence of SO varies

from 0.8 to 11.8% in women between 40 and 59 years, according to different indices of

definition [40]. Among older women, the prevalence of SO has been as high as 19.2%

in Taiwanese women (mean age: 63.3 years) [41] and 21.5% in Brazilian women (mean

age: 67.2 years) [42]. Furthermore, the prevalence rate of SO in Canadian women aged

68-82 years old was 10.8% [43], close to the prevalence of 9.2% in post-menopausal

European women (mean age 57.4 years) [44]. The muscle mass can be influenced by

age, height, body weight and ethnicity, but also by nutrition and life course exposure to

social and economic adversity [45,46]. Ethnicity and social and economic life course

adversity are often difficult to separate. As an illustration, elderly Mexicans have less

49

muscle and greater total fat than New York dwelling Caucasians, but researchers were

unable to separate the ethnic and socioeconomic influences [47].

Obesity is increasing in Brazilian female adolescents and women without a

marked socioeconomic gradient [15]. The high prevalence of obesity in our study

population is in the range of what has been reported in the literature for adult women in

Northeast Brazil [48–50]. Andrade et al. (2014) [51] found a similar prevalence of

55.5% (≥ 88 cm), based on waist circumference in women with a mean age of 39.9

years [51].

Concerning sarcopenia, in a study conducted in France, the prevalence was 9%

for individuals between 45 and 54 years, 13.5% in the group aged between 55 to 64

years, and reaching 64.3% in those aged 85 years or older, with no difference between

men and women, indicating that sarcopenia is already present in middle-aged

populations. Sarcopenia was negatively associated with BMI, although the authors did

not report on SO [52].

Findings on grip strength

Low muscle mass predisposes physical function decline and increases the risk of

falls, disability, poor quality of life and mortality [53,54]. It has been suggested that SO

could exert a synergistic impact on physical performance of the elderly [12].

In concordance with a recent Brazilian study of older women, we found that SO

is associated with reduced grip strength [1]. Two additional studies support our results.

First, Lim et al. (2015) [55] found significant difference between these four sarcopenic-

obesity groups in older Asian women from Singapore and concluded that obesity

coupled with sarcopenia results in worsening of performance and strength parameters,

including grip strength [55]. Second, Baumgartner et al. (2000) [56] observed the lowest

grip strength among sarcopenic obese men and women of 60 years and greater in a

United States population, corroborating our results [56].

Previous research indicates that obese people have higher absolute muscle

strength and a similar or higher „strength to muscle size ratio‟ compared to their lean

counterparts [57]. However, the disabling effect of excess fat mass may reduce motor

performance of complex motor tasks that require body mass support or mobilization

[57,58]. Non-sarcopenic and sarcopenic obese women may be considered an apparently

homogenous group of obese women; however, they have very different physical

performance because of their muscle mass. We are in agreement with Newman et al.

(2003) [54], who highlighted the importance of detecting obese individuals who do not

50

appear to be sarcopenic, but in fact their muscle mass is reduced for their body size and

this reduction is masked by obesity [54].

Lower limb strength findings

We found lower limb strength differs between the groups, with obese women

showing similar results as normal women, while sarcopenic obese women presented the

worst performance. Miyatake et al. (2000) [59] showed the absolute isometric strength

of knee extensors was higher in obese adults (20-60 years) compared to non-obese

controls [59]. Moreover, Rolland et al. (2004) [60] showed that active obese elderly

produced higher relative strength per unit muscle size than non-obese, while sedentary

obese older adults had similar muscle strength compared to non-obese [60].

Consequently, favourable adaptations to excess body mass on muscle function might

depend on the maintenance of sufficient physical activity during aging. However in our

study, the four groups reported similar practice of regular physical activity, sedentary

and walking behaviours. The reason that in our sample obese participants showed the

same strength as normal women might be due to the fact that all have the same level of

physical activity (table 2).

Findings on chair stands

Unlike strength variables, obese and sarcopenic obese women took longer time

for chair stands compared with normal and sarcopenic women. Chair stands is an

activity in which the body sequentially displaces itself in the shortest time possible and

requires more than strength; it also involves muscle power and coordination [57,58].

For chair stands, the SO women performed even worse than the sarcopenic, which

corroborates reviewed studies stating that central fat and relative loss of fat-free mass

can determine the health risk associated with obesity at older ages [61]. Sarcopenia and

obesity may act synergistically, leading to functional and metabolic changes [62], and

our results provide evidence for this synergism by showing the decline in the chair

standing performance in SO participants. Waters et al. (2010) [63] found several

functional deficits in the SO group relative to normal, sarcopenic and obese women,

with the worst performance on the chair stands test by SO. However, Lim et al. (2015)

[55] found no significant difference across groups in this test, despite a longer observed

time in the SO group [55].

Gait speed findings

We did not find any significant differences in gait speed across groups despite

the fact that high intermuscular fat in the thigh is a known predictor of gait-speed

51

decline [64]. Fat infiltration into muscle contributes to the loss of mobility associated

with aging, and decreasing thigh muscle area is also predictive of decline in gait speed

[64].

The observed lowest mean values of gait speed in women with SO, albeit non-

significant, may reflect on their functional capacity and quality of life in the near future.

While Meng et al. (2014) [10] found an absence of association between gait speed and

the groups (obesity, sarcopenia and SO) in older women [10], Lim et al. (2015) [55]

reported lower gait speed in sarcopenic obese older Asian men and women (≥65 years)

from Singapore [55].

Limitations and strengths

Our research has some limitations. The participants were middle-aged women

from Northeast Brazil, therefore caution should be used in inferring the results to other

populations. Firstly, cross cultural comparisons of prevalence and distribution of SO are

difficult due to variability in body sizes and body composition, as well as the lack of

standard protocols in diagnosis of SO. This diagnosis is usually based on combinations

of body composition indices and muscle mass with varying population specific cut-off

points, as is usually recommended to study of diverse populations [47]. Second, we

used a convenience sample and our participants might have been healthier than the

average target population. The possibility of healthy volunteer bias cannot be ruled out.

However, education and income of the study sample is similar to the census data for the

women of similar ages residing in the city of Parnamirim. Lastly, there is a possibility

of information bias due to self-reported measures of health behaviors; however, since

there is no reason to think that this bias is related to physical performance, the

misclassifications are probably non-differentiatial.

The main strength of this study is its focus on a very rarely studied condition --

sarcopenic obesity -- in lower income middle-aged women. Objective measurement of

physical performance and body composition by valid, non-invasive, and inexpensive

tools is another strength of this study.

Relevant clinical implications

Obesity associated with sarcopenia seems to worsen physical performance,

beyond what has been reported by obesity or sarcopenia alone. Although the differences

between the groups were relatively small, it has been shown in the literature that

changes in chair stand performance, for example, provide a marker of current health and

52

were predictive of mortality among middle-aged women in a ten years period [65], and

also predictive of disability in older adults [23].

Investigation of sarcopenia and sarcopenic obesity should be considered in the

clinical assessment of menopausal women. Furthermore, preventive measures and/or

rehabilitation in relation to SO need to be implemented to decrease the ill effects of SO.

Conclusion

Sarcopenic obesity was relatively frequent in middle-aged women from

Northeast Brazil, and it was associated with poor physical performance. Sarcopenic

obesity may occur in middle-aged women with subsequent performance limitations

beyond sarcopenia -- related muscle mass or obesity alone.

The number of obese women is rapidly increasing in many Latin America

countries and a substantial proportion of middle-aged women may be affected both by

obesity and low muscle mass. It is anticipated that SO will be a future public health

burden.

Most studies on SO have been conducted in older adults. Further research in the

etiology and onset of SO in middle-aged women is needed. These studies may include

longitudinal data to confirm our cross-sectional findings. Furthermore, an assessment of

the efficacy of interventions to maintain muscle mass and strength in this age group

should be carried out.

Abbreviations

BIA: Bioelectrical Impedance Analysis; BMI: body mass index; MW: monthly wage;

SMI: Skeletal muscle mass index; SO: Sarcopenic Obesity; WHO: World Health

Organization; STRAW: Stages of Reproductive Aging Workshop classification.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contributions

MAM, MVZ and ACCM contributed to the conception and design of the present study

and analysis plan. MAM, MVZ and AV analyzed the data with feedback from all

authors. MAM, MVZ and AV also wrote the manuscript. MAM, SMAC and TSO

contributed to the acquisition of data. All authors contributed to the interpretation of the

data and to critical review of the manuscript.

53

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60

5.2. Artigo 02

Metabolic syndrome (MetS) and associated factors in middle aged women: A

cross-sectional study in Northeast Brazil.

Metabolic syndrome and associated factors.

Mayle Andrade Moreira1, Afshin Vafaei

2, Saionara Maria Aires da Câmara

1, Rafaela

Andrade do Nascimento1, Maria do Socorro Medeiros de Morais

3, Maria das Graças

Almeida3, Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

1.

1 Department of Physiotherapy, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Avenida

Senador Salgado Filho, S/N Caixa Postal 1524 - Campus Universitário - Lagoa Nova,

CEP 59072-970, Natal, RN, Brazil.

2 Department of Public Health Sciences, Carruthers Hall, Queen's University, Kingston,

Canada.

3 Health Sciences center, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rua General

Gustavo Cordeiro de Farias, S/N - Petrópolis, CEP 59012-570, Natal, RN, Brazil.

Corresponding author:

Name: Mayle Andrade Moreira. Adress: Department of Physiotherapy, Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Avenida Senador Salgado Filho, S/N Caixa Postal

1524 - Campus Universitário - Lagoa Nova, CEP 59072-970, Natal, RN, Brazil. E-mail:

maylinhaandrade@hotmail.com. Phone number: 55-84-99964-5467.

Financial support: None. This research received no specific grant from any funding

agency, commercial or not-for-profit sectors.

Conflict of interest: None.

Authorship:

MAM, SMAC, RAN and ACCM contributed to the conception and design of the

present study and analysis plan. MAM, AV and ACCM analyzed the data with feedback

from all authors. MAM, SMAC and AV also wrote the manuscript. MAM, SMAC,

MSMM, RAN e MGA and contributed to the acquisition of data. All authors

contributed to the interpretation of the data and to critical review of the manuscript.

61

Ethical Standards Disclosure

This study was conducted according to the guidelines laid down in the Declaration of

Helsinki and all procedures involving human subjects were approved by the Ethics and

Research Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (number:

387.737). All participants were informed of the objectives and procedures of the

research study at time of first contact and signed an informed consent form.

62

Abstract

Background: Despite the importance of MetS in the context of public health

worldwide, no study has exclusively explored this health problem in middle-aged

women of lower-income countries. We determined the prevalence of MetS, and

identified factors associated with MetS in middle-aged women in Northeast Brazil.

Methods: A cross-sectional study of 419 women (40 to 65 years). We defined MetS

according to the NCEP-ATP III diagnostic criteria. Socio-demographic variables,

menopausal status, reproductive history, estradiol, life style, physical activity,

anthropometrics and body composition measures, quality of life, and physical

performance were also assessed as potential associated factors. We constructed

multivariate Poisson regression models with robust variance to directly estimate the

prevalence ratios (PR) with 95% confidence intervals (CI).

Results: 275 (65.6%) cases of MetS were identified. The three most prevalent

indicators were obesity (73.5%), reduced HDL (63.0%), and elevated blood pressure

(60.9%). In the final adjusted model, black race (PR 1.34, 95%CI: 1.11 - 1.63), lower

grip strength/BMI (PR 1.32, 95%CI: 1.15 - 1.50), worse quality of life (PR 1.20,

95%CI: 1.03 - 1.40), low levels of estradiol (PR 1.16, 95%CI: 1.00 - 1.34) and

surprisingly, walking (PR 1.16, 95%CI: 1.01 - 1.34) were significantly associated with

MetS.

Conclusions: The prevalence of MetS in our sample was high. Black race, lower grip

strength/BMI, worse quality of life, and lower levels of estradiol were risk factors for

MetS. More walking remained related to MetS in the final model; however, the

direction of this relationship remains to be examined in future longitudinal studies.

Key-words: Metabolic syndrome; women; middle-aged; prevalence; Brazil.

63

Introduction

The burden of chronic non-communicable diseases in low- and middle-income

countries is rising and it is predicted that by 2020 they will be main causes of death and

disability worldwide (Murray CJL and Lopez AD, 1996). High morbidity and mortality

associated with cardiovascular diseases (CVD) and type 2 diabetes are the main

contributors to this increasing public health burden (Gaziano, Bitton, Anand, Abrahams-

Gessel, & Murphy, 2010; Gersh, Sliwa, Mayosi, & Yusuf, 2010).

The main risk factors for CVD and diabetes include high blood pressure,

abdominal obesity, high triglycerides, reduced levels of high–density lipoprotein (HDL)

cholesterol, and increased fasting glucose. There is a high probability for the

simultaneous occurrence of these pathophysiological issues in the same person; a

condition which is commonly called metabolic syndrome (MetS) (NCEP-ATP III,

2002). In 2001, the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP-ATP III)

provided a clinically useful working definition of MetS as the presence of at least 3 of

these indicators: high blood pressure, abdominal obesity, increased triglycerides,

reduced levels of HDL cholesterol, and increased fasting glucose (NCEP-ATP III,

2001). Since then, this definition has been widely used (Aguilar, Bhuket, Torres, Liu, &

Wong, 2015; Cameron, Shaw, & Zimmet, 2004; Fakhrzadeh, Ebrahimpour,

Pourebrahim, Heshmat, & Larijani, 2006; Ford, Giles, & Dietz, 2002; Steinbaum,

2004).

Recent decades have witnessed an increase in the prevalence of MetS; however,

reported prevalence rates are not consistent. Around the world, prevalence rates vary

from 8% to 43% in men, and from 7% to 56% in women (Cameron et al., 2004). In

2002, the prevalence of MetS in the US was 21.8% in individuals older than 20 years

(Ford et al., 2002). From 2003-2004 to 2011-2012, the all-ages prevalence of MetS in

the US increased from 32.9% to 34.7%. In women, the prevalence was 18.3% for those

between 20 and 39 years old, and as high as 46.7% in older women (Aguilar et al.,

2015).These gender disparities showing a disadvantage for women have been supported

by other studies (Fakhrzadeh et al., 2006; Steinbaum, 2004).

It appears that MetS is also a very context related health issue. A systematic

review of studies conducted in Brazil revealed a huge variation from 14.9% to 65.3% in

MetS rates across regions of Brazil. However, it is hard to obtain a good representation

of the problem in Brazil from this review since the participants included a wide age

64

range and only one study was from populations in the Northeast of Brazil (de Carvalho

Vidigal, Bressan, Babio, & Salas-Salvadó, 2013).

Determinants of MetS can be classified into genetic, individual metabolic, and

environmental factors (Mirmiran, Noori, & Azizi, 2008). Epidemiological studies have

identified socio-demographic characteristics (Gupta et al., 2012; Sygnowska,

Piwońska, Waśkiewicz, & Broda, 2012), lifestyle (Buscemi et al., 2014), and

reproductive history (Rodrigues et al., 2013) as determinants of MetS. Middle-aged

women entering the menopausal phase seem to be particularly at risk (Ebrahimpour et

al., 2010), as shown by the very high (63%) prevalence of Mets among this age group of

Iranian women (Ainy, Mirmiran, Zahedi Asl, & Azizi, 2007). Changes in levels of the

estradiol hormone during this phase of life is associated with metabolic changes and fat

gain; therefore, estradiol alteration can be an additional and possibly independent

determinant of MetS (Ebrahimpour et al., 2010).

There has been a recent increase in the life expectancy of Brazilian women;

unfortunately however, most of this gain happens in unhealthy years of life

(Nepomuceno & Turra, 2015) with MetS or its individual indicators occurring in older

ages being the main reasons for these unhealthy years.

Despite the importance of MetS in the context of public health and its related

burdens, few studies (Dutra, de Carvalho, Miyazaki, Hamann, & Ito, 2012; Salaroli,

Barbosa, Mill, & Molina, 2007) have described the prevalence of MetS and its

determinants in Brazil, and to our knowledge, no study has explored this health problem

exclusively in middle-aged women living in Northeast Brazil. Northeastern regions of

Brazil are economically more deprived (National Commission on Social Determinants

of Health (BR), 2008); a factor that potentially can increase the risk of MetS. From a

public health policy perspective, it is important to consider middle-aged women (the

most vulnerable to and affected by MetS sub-group of population) as the main target

group for etiological studies of MetS. Acquired knowledge from targeted studies of

potential risk factors will be useful to derive specific evidence-based preventive

interventions. Thus, the aim of this study was to determine the prevalence of MetS and

to identify factors associated with MetS in middle-aged women residing in a Northeast

region of Brazil.

Methods

Setting and Population

65

This cross-sectional study took place in Parnamirim, a city in the Northeast of

Brazil, located in Natal‟s metropolitan region, the capital of Rio Grande do Norte state

(RN). This city has around 200,000 inhabitants, distributed across 123.5 km2, and is

100% urbanized.

We used the baseline data from an ongoing longitudinal research program

examining physical performance in middle-aged women (da Câmara, Zunzunegui,

Pirkle, Moreira, & Maciel, 2015). The main objective of the study was to explore the

influence of hormone levels on sarcopenia and physical functioning. Data were

collected between April and November 2013.

The study population was composed of 40 to 65-year-old women living in the

Parnamirim vicinity. The baseline sample consisted of five hundred women recruited by

advertisements in all neighborhood primary care centers across the city. In Brazil,

primary health care is universally funded by the federal government through the Family

Health Care Program. To be included, women should have at least one ovary, with no

present pituitary or thyroid alterations, without serious neurological diseases that could

prevent them from responding to questions, and be free of painful muscle and joint

conditions that could compromise the measurement of physical functioning. From the

original sample of 500, laboratory data needed for the assessment of MetS were not

available for 81 women. This left a final sample size of 419.

Procedures

All women were evaluated in a community health center in Parnamirim, RN.

The assessments were conducted by trained interviewers using standardized protocols.

Measures

Metabolic Syndrome (MetS)

We defined MetS according to the NCEP-ATP III diagnostic criteria (NCEP-

ATP III, 2002). Utilizing their specific cut-off points for women, presence of at least

three of the following was indicative of MetS in our population: central (abdominal)

obesity (waist circumference >88 cm), insulin resistance (fasting glucose ≥110mg/dL),

elevated triglycerides (≥150mg/dL), reduced high density lipoprotein (HDL) cholesterol

(<50mg/dL), and hypertension (blood pressure ≥130/85mmHg) (NCEP-ATP III, 2002).

Waist circumference was measured in cm using the Fiber Glass® metric tape

with divisions of 1 mm by measuring the waist mid-way between the lowest rib and the

iliac crests with the subject standing at the end of normal expiration (Lean, Han, &

Morrison, 1995). Each participant was positioned with their feet together, arms crossed

66

over her chest and instructed to relax. To reduce intra and inter-rater variability, we

provided standard trainings for measurements. Blood pressure was measured using a

validated and calibrated Omron® digital sphygmomanometer in accordance with the

Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) and British

Hypertension Society (BHS) guidelines. Laboratory items (fasting glucose, HDL

cholesterol, and triglycerides levels) were analyzed via the enzymatic calorimetric

method by specialized lab professionals. We collected participants‟ blood by booking

pre-scheduled day appointments after 12 hours of fasting.

Demographic and socioeconomic variables

Age was measured in years and then categorized into four groups (40-45, 46-50,

51-55, or 56-65). Using the self-reported variable of years of schooling, we created

three categories for education: „less than basic education‟ (up to seven years), „between

basic and secondary‟ (8-10 years), and „secondary or more‟ (≥ eleven years). The ethnic

group was also self-reported with the options of „white‟, „black‟, or „mixed race

(pardo)‟.

Family income was categorized according to the Brazilian minimum monthly

wage (MW), which is the lowest remuneration that employers should legally pay

workers. In our study, family income was dichotomized into „less than 3 MW‟ and „3

MW or more‟ (da Câmara et al., 2015). We chose the cut-off point of 3 MW based on

what should realistically be considered as the poverty threshold in the Northeastern area

of Brazil.

Menopausal status and Reproductive history

Menopausal status was defined using the Stages of Reproductive Aging

Workshop classification – STRAW (Harlow et al., 2012). Women were classified into

three groups according to their self-reported menstruation pattern: „premenopausal‟

(regular menses), „perimenopausal‟ (irregular menses, with differences in cycle length

over seven days or amenorrhea until one year) or „postmenopausal‟ (absence of menses

for over one year).

Since more than one fourth of women reported their menarche at the age of 13,

we created three groups for the „age at menarche‟ variable: „menarche before the 13‟;

„at 13‟; and „after 13‟. „Parity‟ was dichotomized in „less than 3 births‟ and „3 births or

more‟ and „age at first birth‟ was categorized into „before the age of 18‟ and „at the age

of 18 or after‟ (da Câmara et al., 2015).

Hormone (Estradiol)

67

Levels of estradiol were measured in the same blood sample that had been

collected for measuring MetS indicators and analyzed via the chemiluminescence

technique by specialized lab professionals. The suggested normal estradiol level in

postmenopausal women is lower or equal to 20 pg/mL (Gruber, Tschugguel,

Schneeberger, & Huber, 2002); we used this cut-off point to classify levels of estradiol

into „high (> 20 pg/mL)‟ and „normal (≤ 20 pg/mL)‟ groups.

Life style

Two self-reported questions with yes/no options were used to measure

„smoking‟ („being former smokers‟ versus „have never been a smoker‟) and „drinking‟

(if they „currently drink‟ versus „not current drinkers or have never been a drinker‟)

habits.

Physical activity

Women were asked if they practice physical activity regularly. In case of a

positive answer, they were inquired further about frequency, duration, and type of

physical activity. To register sedentary behaviours, women were asked to report the

time they remain seated in a regular day. This variable was dichotomized into „4 h/day

or less‟, and „more than 4 h/day‟ as per precedents (da Câmara et al., 2015). For walking

behaviours, women were instructed to report how many days per week, and for how

long each day they walked for more than 10 minutes without stopping during the last

week. A walking indicator was constructed to distinguish women walking „fewer 90

min/week‟ or „more‟ (da Câmara et al., 2015).

Anthropometrics and body composition variables

Body mass index; BMI (kg/m2) was calculated from measured height (m) and

weight (kg) and categorized into 4 groups: „18.5 to 24.99‟ (normal weight), „25.00 to

29.99‟ (overweight), „30.00 to 34.99‟ (obese I), and „≥ 35.00‟ (obese II and III)

according to the World Health Organization‟s international classification (WHO).

The „waist-hip ratio‟ was calculated dividing the two circumference variables

values (waist/hip). We used the same waist circumference value that was previously

measured as one the indicators of MetS, and the hip value was the largest horizontal

circumference around the hips measured by a Fiber Glass® metric tape.

All participants underwent body composition analysis (percentage of body fat

mass and fat-free mass) using the same InBody R20 bioelectrical impedance analysis

(BIA) machine in compliance with instructions provided by the manufacturer. The BIA

machine is composed of eight electrodes (two for each hand and two for each foot) and

68

performs analysis in 20 and 100 KHz with a current of 250 µA. Utilizing the data from

each extremity, trunk, and the whole body, the body composition factors (percentages of

fat mass and fat free-mass) were automatically calculated according to predictive

equations provided by the manufacturer. The percentage of fat-free mass was calculated

by dividing the fat-free mass by weight multiplied by 100 (Janssen, Heymsfield, &

Ross, 2002).

Quality of life

The Quality of life (QoL) was assessed by the Utian Quality of Life (UQoL)

Scale. A Portuguese translation of this questionnaire has been adapted for use in Brazil

with high reliability (Cronbach's α = 0.82) and good construct validity (Galvão, 2007).

This instrument contains 23 questions relating to four distinct but interrelated QoL

domains: occupational, health, sexual, and emotional; and it uses a Likert-like scale

with five options ranging from „1-not true of me‟ to „5-very true of me‟ for each

question. From the responses, the total and domain scores were computed, being

defined as the sum of scores, and with the higher score being indicative of better quality

of life (Galvão, 2007). We followed the categorization guidelines provided by

developers of the instrument in our analysis in which having a rating lower than 1

standard deviation below the mean (score ≤ 63) is considered the „worst quality of life‟

(Utian, Janata, Kingsberg, Schluchter, & Hamilton, 2002).

Physical performance

Grip strength of the dominant hand was evaluated with a Jamar® dynamometer

in the second handle position (Roberts et al., 2011). As per the recommendations of the

American Society of Hand Therapists (Fess, 1992), participants were positioned seated

with their shoulder fully adducted and neutrally rotated, elbow flexed at 90o, and

forearm in a neutral position. They were then asked to squeeze the dynamometer for

five seconds with their maximal isometric effort without use of any other body

movement. The test was repeated three times with one-minute intervals between

measures. The mean of these three trials was the measure of grip strength. In analyses,

we used grip strength (Kgf) adjusted by BMI (Kg/m2), since previous research suggests

that comparing this composite measure to grip strength alone provides a better fit

mainly for women (Alley et al., 2014).

For gait speed, a 4-meter walk at the subject‟s usual pace was timed and the

speed was calculated in meters per second (Guralnik, Ferrucci, Simonsick, Salive, &

Wallace, 1995; Guralnik & Winograd, 1994). The faster of two walks was used in the

69

analysis. For the chair stand test, participants were asked to stand up and sit down five

times as quickly as possible with their arms folded across their chests and they were

timed in seconds from the initial sitting position to the fifth standing position (Guralnik

et al., 1995; Guralnik & Winograd, 1994).

For analytic purposes, we used the 20 percentiles of distributions of these three

physical performance variables as cut-off points. The lowest 20 percentile of grip

strength / BMI (≤ 0.71 Kgf) and gait speed (≤ 0.83 m/s) were defined as the „low‟

categories; whereas for chair stand, the „low‟ category included the highest 20

percentile (≥ 11.60 seconds).

Data analysis

We started the data analysis with a description of the sample. Means and

standard deviations of quantitative variable and frequencies of categorical variables

were calculated. The next step was bivariate analyses to estimate means and frequencies

of variable within MetS groups. We employed t-test or Chi-square to statistically

compare the means and the frequencies of variables between presence or absence of

MetS in bivariate analyses. Finally, we constructed multivariate Poisson regression

models with robust variance to directly estimate the prevalence ratios and corresponding

95% confidence intervals (CI) (Szklo & Nieto, 2014). Since the anthropometrics and

body composition variables were highly correlated with MetS, they were not included in

multivariate analyses so as to avoid multicollinearity. We considered variables with a p-

value smaller than 0.20 in bivariate analyses as potential predictors and carried them

forward to the multivariate analysis as per precedents (Rodrigues et al., 2013). To

identify the true predictors, we adopted a stepwise approach (Harrell, 2013) in model

building. The stepwise process was continued until all remaining variables presented a

p-value smaller than 0.05.

Results

The mean age of participants was 50.1 (SD: 5.5) years and they represented a

low socioeconomic status. Income level of almost 70% was less than 3MW and 42%

had less than basic education. The percentage of physically active individuals in this

sample of middle-aged women was also as low as 27%. Concerning menopausal status,

19.1% of subjects were premenopausal, 32.2% were perimenopausal, and 47.3% post-

menopausal in the total sample. We identified 275 cases (65.6%) of MetS and bivariate

analyses showed that age, race, levels of estradiol, and BMI were significantly related to

MetS. Although not significant, we also observed that the prevalence of MetS was

70

inversely associated with education and income levels. Compared to healthy

individuals, a larger percentage of women with MetS (52% versus 40%) were in their

post-menopausal phase. As expected, all measures of body composition were

significantly different between the women with and without MetS. The women with

MetS presented a higher waist circumference, a larger waist-hip ratio, a greater

percentage of body fat, and a lower percentage of fat-free mass (Table 1).

Figure 1 shows the prevalence of MetS indicators in the total sample. The three

more prevalent indicators were waist circumference (73.5%), reduced HDL (63.0%),

followed by elevated blood pressure (60.9%). Prevalence of elevated triglycerides was

also relatively high (40.8%) but only 16.9% demonstrated high levels of glucose.

Results of final constructed multivariate Poisson regression models are reported

as prevalence ratios (PR) with 95% CI and are presented in table 2. The adjusted models

showed that black race, walking, lower grip strength/BMI, worst QoL, and low levels of

estradiol were significantly associated with MetS. Participants with worse perceived

QoL had 20% more chance of having MetS (PR 1.20, 95%CI: 1.03-1.40). Probability

of presenting MetS was significantly 31% higher in those with lower grip strength/BMI

and was 16% higher for participants with a lower level of estradiol. Surprisingly,

walking more than 90 minutes/week was associated with an increased probability of

MetS (PR 1.16, 95%CI: 1.01-1.34).

71

Table 1 Sample characteristics according to metabolic syndrome (N = 419)

Variables

Metabolic Syndrome (No)

(n =144)

Metabolic Syndrome (Yes)

(n = 275)

Total sample

(n = 419)

n (%) or

Mean (SD)** n (%) or Mean (SD) n (%) or Mean (SD) p value*

Age

40-45 30 (20.83) 48 (17.45) 78 (18.6)

46-50 65 (45.14) 97 (35.27) 0.02 162 (38.7)

51-55 35 (24.31) 75 (27.27) 110 (26.3)

56-65 14 (9.72) 55 (20.00) 69 (16.5)

Race

White 56 (39.16) 106 (38.83) 162 (38.7)

Black 3 (2.10) 23 (8.42) 0.03 26 (6.2)

Pardo (Mixed race) 84 (58.74) 144 (52.75) 228 (54.4)

Family income ≥ 3MW 48 (33.33) 77 (28.00) 125 (29.8)

< 3MW 96 (66.67) 198 (72.00) 0.25 294 (70.2)

Education

Less than basic education 50 (34.72) 126 (45.82) 176 (42.0)

Between basic and secundary 64 (44.44) 104 (37.82) 0.08 168 (40.1)

Secundary or more 30 (20.83) 45 (16.36) 75 (17.9)

Age at menarche

< 13 years old 43 (29.86) 96 (35.04) 139 (33.2)

13 years old 38 (26.39) 77 (28.10) 0.36 115 (27.4)

> 13 years old 63 (43.75) 101 (36.86) 164 (39.1)

Parity < 3 children 74 (51.39) 127 (46.18) 201 (48.0)

≥ 3 children 70 (48.61) 148 (53.82) 0.31 218 (52.0)

Age at first birth

No child 9 (6.25) 9 (3.27) 18 (4.3)

Before 18 years old 29 (20.14) 56 (20.36) 0.35 85 (20.3)

72

18 years old or more 106 (73.61) 210 (76.36) 316 (75.4)

Menopausal status

Premenopausal 32 (22.54) 48 (17.71) 80 (19.1)

Perimenopausal 53 (37.32) 82 (30.26) 0.07 135 (32.2)

Postmenopausal 57 (40.14) 141 (52.03) 198 (47.3)

Estradiol > 20 pg/mL 75 (59.5) 115 (45.5) 190 (45.3)

≤ 20 pg/mL 51 (40.5) 138 (54.5) 0.007 189 (45.1)

Former smoker No 91 (63.64) 157 (57.30) 248 (59.2)

Yes 52 (36.36) 117 (42.70) 0.21 169 (40.3)

Alcohol No 129 (89.58) 237 (86.81) 366 (87.4)

Yes 15 (10.42) 36 (13.19) 0.41 51 (12.2)

Physical activity No 105 (72.92) 202 (73.72) 307 (73.3)

Yes 39 (27.08) 72 (26.28) 0.85 111 (26.5)

Walking (min/week) <90 86 (59.7) 139 (50.5) 225 (53.7)

≥90 58 (40.3) 136 (49.5) 0.07 194 (46.3)

Sitting time per day 4h or less 92 (63.9) 187 (68.2) 279 (66.6)

More than 4h 52 (36.1) 87 (31.8) 0.36 139 (33.2)

BMI (kg/m2)

18.5–24.9 (normal) 53 (36.81) 49 (17.82) 102 (24.3)

25.0–29.9 (overweight) 62 (43.06) 93 (33.82) <0.001 155 (37.0)

30.0–34.9 (obese I) 23 (15.97) 94 (34.18) 117 (27.9)

35.0 (obese II and III) 6 (4.17) 39 (14.18) 45 (10.7)

Waist circumference 89.26 (9.30) 97.91 (10.02) <0.001 94.4 (10.6)

Waist-Hip ratio 0.88 (0.05) 0.92 (0.05) <0.001 0.91 (0.06)

Percentage of body fat (%) 37.79 (6.00) 42.26 (5.97) <0.001 40.7 (6.3)

Percentage of fat-free mass (%) 61.90 (6.57) 57.69 (5.94) <0.001 59.1 (6.48)

73

Quality of life (UQoL) 76.13 (11.55) 71.74 (10.36) <0.001 73.0 (11.0)

Grip strength (Kgf) / BMI (kg/m2) 0.99 (0.21) 0.88 (0.22) <0.001 0.92 (0.22)

Gait speed (m/s)

Chair stand (s)

1.00

9.68

(0.17)

(1.87)

0.99

10.42

(0.19)

(2.08)

0.54

0.001

0.99 (0.18)

10.16 (2.04)

BMI, body mass index.

*Significance results are from t test or chi-square test where appropriate. ** n valid.

74

Fig. 1 Prevalence of metabolic syndrome indicators in a sample of middle-aged women in the

Northeast of Brazil (n=419). Abdominal obesity (waist circumference >88 cm); reduced HDL

(high density lipoprotein cholesterol <50 mg/dl); elevated blood pressure (systolic blood

pressure ≥130 mmHg or diastolic blood pressure ≥85 mmHg); elevated triglycerides

(triglycerides >150 mg/dl); elevated glucose (fasting blood glucose ≥110 mg/dl).

73.5%

63.0% 60.9%

40.8%

16.9%

75

Table 2 Prevalence rate ratios for Metabolic Syndrome

CI 95%

Variables a, b

PR Lower Upper P value

(Intercept) 0.51 0.43 0.61 <0.001

Pardo (Mixed race) 1.00 0.86 1.17 1.00

Black 1.34 1.11 1.63 0.003

White 1

Grip strength/BMI (Percentil 20) 1.31 1.15 1.50 <0.001

Grip strength/BMI 1

Worst QoL 1.20 1.03 1.40 0.02

Better QoL 1

Estradiol ≤ 20pg/mL 1.16 1.00 1.34 0.04

Estradiol > 20pg/mL 1

Walking ≥ 90 min/week 1.16 1.01 1.34 0.03

Walking < 90 min/week 1

BMI, body mass index; QoL, quality of life.

a. Only variables which remained until the end of the stepwise process were included in the final

reported model.

b. Variables are adjusted for each other by constructing multivariate Poisson regression models with

robust estimates

Discussion

Using the NCEP-ATP III definition (NCEP-ATP III, 2002), the prevalence of

MetS was high in the study population (65.6%). This rate was higher than those

reported in the U.S. (36.6%) (Aguilar et al., 2015) and Canadian (32.6%) (McIntyre et

al., 2010) general populations, and in Iranian women (35.9%). We used a widely

established and utilized MetS measurement tool (Aguilar et al., 2015; de Carvalho

Vidigal et al., 2013; Fakhrzadeh et al., 2006; Steinbaum, 2004); however, cross-country

comparisons are not always straightforward due to differences in distributions of

characteristics such as age, sex, and lifestyle. It is well documented that these variables

are direct determinants of Mets (Gupta et al., 2012; Sygnowska et al., 2012) and may be

the main reason for cross-country differences. High prevalence of MetS in this sample

of Brazilian women can be attributed to several factors: first, women in more developed

76

countries are experiencing more favourable life conditions and mostly follow a healthier

lifestyle, thus they have less possibility of developing MetS. Second, our sample

included older middle-aged women (40-65 years), whereas participants of other studies

(Aguilar et al., 2015; McIntyre et al., 2010) were general adult populations. Age

distribution is a determinant of MetS at the population level. The fact that within a

single country (Iran), the prevalence of MetS in adults older than 20 years is only 33.7%

(Azizi, Salehi, Etemadi, & Zahedi-Asl, 2003) but increases to 63% (Ainy et al., 2007) in

perimenopausal women supports this claim.

The overall prevalence of MetS in Latin American middle-aged women (45-64

years) is estimated to be 35.1%, with considerable between-country variations from

19.7% in Peru to 65.6% in Dominican Republic (Royer et al., 2007). In central regions

of Brazil, this prevalence has been reported to be 32.0% in adults older than 18 years

with no gender differences (Dutra et al., 2012). In a study of 1,663 individuals between

25 to 64 years of age, the reported overall prevalence was 30% and was 48.3% in those

between 55-64 years (Salaroli et al., 2007). These statistics warrant that the observed

higher prevalence in our study cannot be solely explained by different age distributions.

In a similar age group of 56-65, our data showed a prevalence of 79.7%, which was

much higher even compared to other regions of Brazil (Salaroli et al., 2007). One

plausible explanation is the worse socioeconomic conditions in the Northeast of Brazil

(National Commission on Social Determinants of Health (BR), 2008), which has been

shown to be associated with MetS (Gupta et al., 2012; Sygnowska et al., 2012). Almost

seventy percent of the study participnats earned less than 3MW and 42% had less than

basic education. People with higher education levels are more knowledgeable about the

risks associated with obesity, hypertension, and alterations in lipid profiles, and are able

to adopt preventive health measures more efficiently (Meirelles, 2014).

The focus of this article was on factors associated with MetS as a whole;

however, understanding the distributions of individual components of MetS is crucial

for devising public health intervention strategies. The most prevalent component was

abdominal obesity (73.5%), followed by reduced HDL (63%), and elevated blood

pressure (60.9%). The very high prevalence of obesity in this population is a potential

contributor to the high prevalence of MetS. For the majority of participants who already

showed this criterion, only two more indicators were needed to get categorized into

„having MetS‟. The high prevalence of obesity in our sample was consistent with two

other studies conducted in the Northeast of Brazil with similar obesity proportions;

77

69.9% in women (Pinho et al., 2013) and 72.2% in both sexes (Oliveira, Souza, &

Lima, 2006). As a comparison, the overall prevalence of obesity in Latin America is

about 48% (Royer et al., 2007), and in the south of Brazil it is 40.1% (Copês et al.,

2015).

The physiological changes occurring in women during middle-age may be

responsible for the high obesity rates in this age group. The redistribution of fat to the

abdomen (Toth, Tchernof, Sites, & Poehlman, 2000) and a change from gynecoid

hormonal pattern to an android pattern (Franklin, Ploutz-Snyder, & Kanaley, 2009) are

the two most important biological mechanisms. The simple fact that almost half of the

participants in this study were post-menopausal can explain the high levels of observed

obesity. Another explanation is the low socioeconomic status of the sample, which has

been shown to be related to obesity (McLaren, 2007) and to a greater proportion of

body fat (Bann, Cooper, Wills, Adams, & Kuh, 2014). Factors such as bad living habits,

lack of access to health care, and psychosocial stress can contribute to further

accumulation of fat (Bann et al., 2014).

The second most common indicator of MetS was decreased serum

concentrations of HDL cholesterol which was found in 63% of women. Our results

were similar to other studies that found this component in 51.3% (Schmitt et al., 2013)

and 60% (Salaroli et al., 2007) of those living in the southeast of Brazil, as well as in

65% of Bangladeshi women aged 18 years and older (Zaman et al., 2006). The third

most common component was elevated blood pressure with a prevalence of 60.9%. This

value was close to the 62.5% reported in a study conducted in south-eastern Brazil

(Velásquez-Meléndez, Gazzinelli, Côrrea-Oliveira, Pimenta, & Kac, 2007), and to two

other studies in Portugal with a prevalence of 72.6% in women aged 18 to 92 (Santos,

Ebrahim, & Barros, 2008), and in Korean post-menopausal women with a prevalence of

63.6% (Kim, Park, Ryu, & Kim, 2007).

The two remaining indicators showed lower prevalence rates. The level of

triglycerides was high in 40.8% of the participants, whereas blood glucose levels were

higher than normal in only 16.9%. There are reports of very similar high triglycerides

prevalence rates in São Paulo, Brazil (41.4%) (Schmitt et al., 2013) and in Canada

(38.8%) (McIntyre et al., 2010). A study from Ecuador also reported higher rates

(58.9%); however, they only included older post-menopausal women (Chedraui et al.,

2011). Elevated glucose was the least prevalent component which was in concordance

with another Brazilian study (Schmitt et al., 2013). Schmitt et al. (2013) reported a low

78

prevalence (13.9%) of hyperglycaemia in São Paulo and concluded that diabetes is

under control in this population (Schmitt et al., 2013). This is a possibility in our study

population as well, but unfortunately we don‟t have solid evidence to back up this

claim.

Similar to other studies conducted in Brazil (Figueiredo Neto et al., 2010) and

Korea (Kim et al., 2007), post-menopausal women in our study suffered

disproportionally from MetS. However, despite a considerable increase in the

prevalence of MetS from premenopausal to post-menopausal (18% to 52%) after

adjustment for relevant covariates, menopausal status was not a statistically significant

risk factor for MetS. This suggests that the differential burden of MetS associated with

menopausal status can be explained by other factors that remained significant in the

final adjusted models. These factors include black race, lower grip strength/BMI, worse

quality of life, lower levels of estradiol, and surprisingly, walking.

Race is a complex and multidimensional factor, especially in the context of more

racially diverse and unequal countries. A recent study in the U.S. reported the highest

prevalence of MetS in black women; however, after proper adjustments, race was not

related to MetS in the general population of adults between 20 to 59 years old (Frugé et

al., 2014). Other studies (Hillman et al., 2014; Rodriguez, Naderi, Wang, Johnson, &

Foody, 2013) in agreement to our study found significant associations between black

race and MetS. In a study of Pennsylvania residents, Hillman et al. (2014) demonstrated

an increased risk of MetS in both black adolescents and adult women, as well as a

significantly increased prevalence of low HDL and high glucose in black women

(Hillman et al., 2014), and in a study of 6,843 community-dwelling women living in 17

different U.S. cities, the adjusted odds ratio for MetS in Hispanic women versus white

women was 1.7 (95%CI: 1.4-2.0) (Rodriguez et al., 2013).

Despite some null results for the relationships between grip strength and MetS

(Gottlieb et al., 2014), most studies agree with our positive findings. In a study of a

large sample of older adults aged 59 to 73 years in the United Kingdom, Sayer et al.

(2007) found that low grip strength is significantly associated with four components of

MetS, as well as with the overall definition of MetS (Sayer et al., 2007), and in a cross-

sectional study of Japanese women, muscular strength was inversely associated with

plasma glucose levels and clustered metabolic risk factors (Aoyama et al., 2011).

Independent associations between grip strength, aerobic fitness and several other

individual MetS risk factors were found in women between 18 and 75 years in the

79

Flemish part of Belgium (Wijndaele et al., 2007). These associations seem to be true for

all age groups. For example, in Portugal, low strength test performance was associated

with increased risk of obesity and other components of MetS in adolescent girls (Mota

et al., 2010). Lastly, an Australian study affirms that a substantial proportion of MetS

cases (18%) would be theoretically prevented if prior exposure to low muscle mass and

strength were eradicated (Atlantis, Martin, Haren, Taylor, & Wittert, 2009).

We found that the QoL impacts development of MetS above and beyond the

effects of traditional biological factors; a finding supported by other studies. Among

Caucasian Canadian women aged 50-59 years, impaired QoL increased risk of diabetes

and CVD (Lidfeldt et al., 2003), and in middle-aged Swedish women (mean age of 56.1

years), some aspects of QoL such as economy, health, body image, and fitness showed

negative associations with MetS (Qader, Shakir, & Samsioe, 2008).

Consistent with other studies that reported a positive association between

estradiol deficiency during menopause, an increase in visceral fat (Lee et al., 2009) and

in features of MetS (Carr, 2003), we also observed an increased the risk of MetS

associated with lower levels of estradiol. This effect is either through the physiological

pathway of relative hyperandrogenism in response to reduced estradiol levels in this

period (Kim et al., 2007) after ovarian failure (Weinberg et al., 2006), or an indirect

consequence of central fat distribution secondary to estradiol alterations (Franklin et al.,

2009; Toth et al., 2000). In addition, lower estradiol levels may be related to increased

food intake (Davis et al., 2012) and to greater fat intake during the menopausal

transition (Mangweth-Matzek et al., 2013). This remains a hypothesis to be tested in

future studies which also include food intake diaries.

We found that walking more than 90 minutes/week is positively related to MetS.

This finding was unexpected and in contrast to the general knowledge that physical

activity reduces the risk of MetS (Kiml, So, & Kim, 2014). Possible reverse causality is

one explanation for our counterintuitive findings. Maybe the persons who walked more

were also those who have a pathology in some of the components of MetS and adopted

this behaviour to lose weight or to reduce blood sugar or lipids, but were not able to

change their metabolic profile enough to achieve the absence of MetS due to short time

since beginning the activity, or inadequate intensity of their physical activity. A study in

Poland showed that women aged 55–74 years had markedly reduced the prevalence of

MetS only by intense sporting activities, while walking/cycling did not have an

additional influence (Kwaśniewska et al., 2010). The definitive answers to these

80

questions are in the domain of longitudinal studies and could never have been explored

by our cross-sectional data.

Strengths and limitations:

To our knowledge, this is the first study investigating the prevalence of MetS

and associated factors in a population of middle-aged women (40 to 65 years) in

Northeast Brazil. We employed an advanced analytic strategy based on the most recent

epidemiological methodology and we used reliable and valid scales to measure

indicators of MetS and associated factors. Particularly, physical performance and body

composition variables were objectively measured by available valid technology for

epidemiological studies.

This study also presents some limitations. We recognize that cross-sectional data

precludes the determination of the direction of causality. However, the main objective

of this study was to identify risk factors of MetS, not the establishment of causality, a

goal which is feasible to achieve using cross-sectional data. Our sampling strategy was

not random and the participants were recruited through advertisements in primary health

centers, so therefore bias attributed to this selection process is likely. However, the

socioeconomic characteristics of our sample were similar to another community-based

study conducted in similar area (Gomes et al., 2014), and our sample was representative

of the population of Parnamirim according to the latest census data (2010). Some data

were collected via self-reported questionnaires, and despite using validated measures

the possibly of information bias cannot be ruled out; however, self-reporting data

collection is a common practice in epidemiological studies and sometimes it is the only

option due to data access restrictions. The last limitation relates to the possibility of

under-adjustment by not including some pertinent MetS factors in multivariate analyses.

An example is food intake, a main risk factor for MetS that was not adjusted for in the

regression models due to data limitations. There are some suggestions that diet maybe

associated with abdominal obesity, but not with MetS, as shown in a longitudinal study

of dietary patterns of women aged 25 to 77 years in Massachusetts (Kimokoti et al.,

2012).

Conclusions

The prevalence of MetS in middle-aged women living in Northeast Brazil is

high, and of the five indicators of MetS, waist circumference, reduced HDL, and

elevated blood pressure were the most common. In adjusted models, black race, lower

grip strength/BMI, worse QoL, and lower levels of estradiol were the only significant

81

risk factors for MetS. More walking remained related to MetS in the final model;

however, the direction of this relationship is questionable due to the cross-sectional

nature of data and remains to be examined in future longitudinal studies.

The findings of this study have direct health policy implications. High

prevalence of MetS is a threat to the long term health of middle-aged women with a

potentially strong burden on local public health systems. Identifying associated risk

factors will help in devising health promotion strategies to prevent morbidity and

mortality associated with MetS in this vulnerable population. To determine the

universality of our findings, other studies are needed to be conducted in different

regions and among other populations.

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91

6. CONCLUSÕES

92

De acordo com os resultados do presente estudo, pode-se concluir:

A obesidade sarcopênica foi relativamente frequente em mulheres de meia-idade

do Nordeste brasileiro, o que requer maior atenção à saúde para essa população;

As mulheres obesas sarcopênicas apresentaram pior desempenho físico mesmo

após ajuste pelas covariáveis, mostrando que essa condição pode trazer

limitações piores que naquelas com apenas sarcopenia ou obesidade;

A prevalência da síndrome metabólica foi alta na presente amostra de mulheres

do Nordeste brasileiro;

Raça negra, menor força de preensão ajustada pelo IMC, pior qualidade de vida

e menor nível de estradiol foram fatores de risco para a síndrome metabólica;

A caminhada foi relacionada à síndrome metabólica; porém, essa relação deve

ser examinada em estudos longitudinais para se ter conhecimento da direção da

relação. No presente estudo, acredita-se que as mulheres que caminhavam são as

que apresentam a síndrome metabólica, entretanto, o nível de caminhada pode

não ser suficiente para tirá-las dessa condição.

93

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

94

A presente tese discutiu sobre condições de saúde importantes e prevalentes na

população, particularmente entre mulheres, que apresentam repercussões no seu estado

de saúde e no desempenho físico, principalmente à medida que envelhecem. Pesquisas

desta natureza, visando o reconhecimento de fatores que possam contribuir para o

surgimento de condições adversas, são primordiais para a melhor compreensão dos

determinantes em saúde da população, importante tanto para o embasamento da prática

profissional quanto para subsidiar futuras pesquisas nesta temática.

Com esta pesquisa, foi possível observar que a obesidade sarcopênica, condição

relacionada ao envelhecimento e à piora da condição de saúde, está presente até em

pessoas mais jovens, como em mulheres de meia-idade. De forma similar, foi

identificada uma alta prevalência da síndrome metabólica nessa faixa etária, fato que

também merece especial atenção já que esta é considerada preditora de condições de

saúde adversas em idades mais avançadas. Com isso, ressalta-se a importância do

desenvolvimento de novos projetos e ações objetivando o benefício da saúde e

qualidade de vida nessa população, como forma de prevenção de agravos futuros e de

redução do declínio funcional.

Nesta perspectiva, ao considerar a importância da educação em saúde como

estratégia de redução da incidência destas condições, bem como forma de

restabelecimento do estado de saúde, este projeto de pesquisa foi associado a um projeto

de extensão, o qual tinha como objetivo promover a educação em saúde às mulheres

participantes da pesquisa durante todo o seu período de execução. Neste projeto,

orientações foram dadas individualmente pelos entrevistadores treinados para esta

pesquisa (estudantes de graduação e pós-graduação em Fisioterapia), sendo adequadas

para cada caso a partir dos dados coletados. Além disso, foram fornecidas palestras

educativas e cartilhas, elaboradas especialmente para o projeto, abordando dicas sobre

assuntos de interesse como: controle da obesidade, incentivo a dietas adequadas,

promoção da atividade física e redução do sedentarismo, detecção precoce de alterações

na composição corporal, bem como da hipertensão, dislipidemia e diabetes.

Acreditamos que as pessoas devem ser estimuladas a participarem de forma ativa no

processo saúde-doença, tornando-se, dessa forma, corresponsáveis pelo cuidado de sua

saúde. A execução do projeto de pesquisa atrelado à extensão, além de ter sido

95

importante para as mulheres participantes, favoreceu o aprendizado de todos os

estudantes envolvidos, enriquecendo o processo de aprendizagem.

Quanto às limitações do estudo, considero que alguns pontos sobre os aspectos

metodológicos devem ser discutidos. As participantes são mulheres de meia-idade do

Nordeste brasileiro, portanto, deve-se ter cautela na inferência dos resultados para outras

populações. Os dados são de natureza transversal, o que impossibilita o estabelecimento

de uma relação de causalidade, motivo pelo qual consideramos que estudos

longitudinais devem ser realizados sobre essa temática. Lembramos também sobre a

dificuldade de comparações das prevalências da obesidade sarcopênica, uma vez que

ainda existe uma variabilidade de metodologias para definição da sarcopenia e

obesidade. Apesar da falta de protocolos padronizados para o seu diagnóstico,

consideramos definições amplamente utilizadas e aceitas, com métodos objetivos e

válidos. A estimativa da composição corporal realizada pela bioimpedância elétrica,

embora não seja considerada como método padrão-ouro, vêm sendo utilizada de forma

útil e confiável.

A amostra foi selecionada por conveniência, no entanto as características

sociodemográficas encontradas nesta amostra se assemelham àquelas encontradas em

outros estudos de base populacional realizados na área, bem como aos dados de

mulheres de meia-idade fornecidos pelo censo demográfico do IBGE (2010). Ademais,

foram utilizados questionários de autorrelato, os quais podem gerar viés de aferição,

contudo, são medidas amplamente utilizadas na área da saúde, principalmente em

estudos epidemiológicos.

Por fim, a ingestão de alimentos não foi avaliada, sendo um fator que não pôde

ser incluído para ajuste na análise multivariada como potencial fator de risco para a

síndrome metabólica. No entanto, um estudo longitudinal sobre diferentes padrões de

dieta em mulheres entre 25 e 77 anos, realizado em Massachusetts, mostra que os

padrões de dieta foram associados à obesidade abdominal, mas não com a presença da

síndrome metabólica, envolvendo outros componentes (KIMOKOTI et al., 2012).

Com base nas considerações aqui discutidas, espera-se que as relações analisadas

favoreçam a elaboração de políticas públicas de saúde, particularmente em cidades do

Nordeste brasileiro, bem como o aumento do interesse de pesquisadores, profissionais e

96

estudantes da saúde sobre o processo de envelhecimento feminino e seus fatores

associados, como forma de disseminar o conhecimento em prol da melhora da saúde da

população.

Particularmente, o aprendizado proveniente da realização desta pesquisa, e do

curso de Doutorado em Fisioterapia de uma maneira geral, contribuiu de maneira

especial para a minha formação como futura docente, possibilitando que eu pudesse

concretizar o desejo de seguir a carreira acadêmica. A recém-aprovação em concurso

público para o cargo de Professora Adjunta do curso de Fisioterapia da Universidade

Federal do Ceará (UFC) veio como um fechamento deste ciclo que, embora concluído

precocemente (o prazo final para o término do doutorado seria março de 2018), foi

realizado em tempo suficiente para a produção de uma tese que apresenta resultados

relevantes para a literatura científica na área da Fisioterapia.

Durante o período do doutorado, também tive a oportunidade de conhecer e

trabalhar com a Professora Dra. Maria Victoria Zunzunegui, pesquisadora do Instituto

de Pesquisa em Saúde Pública da Universidade de Montreal, Canadá, reconhecida

internacionalmente, e Afshin Vafaei, Doutor em Epidemiologia pela Queen‟s

University, Kingston, Canadá, os quais foram essenciais para o meu crescimento

acadêmico, com discussões e contribuições tanto nas análises dos dados quanto na

construção dos artigos.

Além do desenvolvimento da pesquisa apresentada nesta tese, participei de outra

pesquisa durante o período do mestrado e doutorado: o International Mobility in Aging

Study (IMIAS), que tem como principais investigadores a Professora Maria Victoria

Zunzunegui, citada previamente, e o Prof. Ricardo Oliveira Guerra, do PPGFis-UFRN.

Trata-se de um estudo longitudinal, realizado em cinco cidades de quatro países (Brasil,

Canadá, Albânia e Colômbia) sobre o declínio da mobilidade em idosos. Participei

como entrevistadora deste estudo multicêntrico na coleta em Natal, cidade representante

do Brasil no estudo, nos anos 2012, 2014 e 2016. Essa também foi uma importante

experiência que contribuiu para a minha formação como pesquisadora e desta forma

ajudará a executar outros trabalhos futuros.

Para finalizar, afirmo que todas as experiências pelas quais passei ao longo do

Doutorado do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFRN, foram de extrema

97

importância para minha formação como pesquisadora e serviram de incentivo para que

eu seguisse a carreira acadêmica. Tudo que aprendi durante esse tempo na UFRN será

fundamental para a realização das atividades de docência no curso de Fisioterapia da

UFC, possibilitando também uma melhor contribuição para a realização de futuros

projetos de pesquisa e extensão, que não só favorecem os estudantes, mas também a

comunidade.

98

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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abr. 2007.

111

APÊNDICES

112

Apêndice 01: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Prezada participante,

A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa intitulada

“INFLUÊNCIA DO STATUS MENOPAUSAL E NÍVEIS HORMONAIS NA

FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR E COMPOSIÇÃO CORPÓREA: UM

ESTUDO LONGITUDINAL”.

O objetivo desta pesquisa é investigar as alterações na funcionalidade, na força

muscular e na composição corporal em mulheres na perimenopausa e após a

menopausa, bem como a influência dos hormônios sexuais nessas possíveis alterações.

A pesquisa será realizada durante o período de 2 anos, com a realização de

avaliações uma vez por ano. Em cada avaliação, a senhora irá responder um Protocolo

de Avaliação com perguntas sobre os seus dados pessoais, dados sobre seu histórico

ginecológico e menstrual, também serão feitos exames de sangue para avaliação de

parâmetros bioquímicos e dosagem dos hormônios sexuais, além de uma avaliação

física sobre sua função, força muscular e composição corporal.

Não haverá qualquer procedimento que determine risco à sua vida ou saúde

durante a participação nessa pesquisa, porém você poderá sentir algum desconforto

durante a coleta de sangue devido à picada da agulha. Ainda assim, na ocorrência de

qualquer prejuízo comprovadamente decorrente desta pesquisa, a senhora será

indenizada pelos pesquisadores responsáveis.

Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a identificação das voluntárias e

serão cumpridas as exigências da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde

113

que trata sobre a bioética, sendo assegurada a sua privacidade quanto aos dados

confidenciais envolvidos na pesquisa.

Para participar desta pesquisa é necessário que a senhora autorize assinando este

termo de consentimento.

Não haverá compensação financeira para a sua participação, ela é voluntária. A

senhora tem a liberdade de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento em

qualquer fase da pesquisa, sem qualquer penalidade ou prejuízo à sua saúde. E todos os

gastos pertinentes ao desenvolvimento deste estudo serão de responsabilidade dos

pesquisadores.

Em caso de dúvidas sobre a pesquisa ou para qualquer pergunta sobre os seus

direitos como participante deste estudo, entrar em contato com Dr. Álvaro Campos

Cavalcanti Maciel na Universidade Federal do Rio Grande do Norte no endereço:

Campus Universitário, CP 1666 – Natal / RN, CEP: 59078 – 970 ou pelos telefones (84)

3342-2001; (84) 9129-6796, em qualquer momento da pesquisa ou até mesmo após o

término da mesma.

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê

de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus, Campus Universitário,

CP 1666 – Natal / RN, CEP: 59078 – 970.

CONSENTIMENTO INFORMADO:

Li e entendi as informações acima. Conheço os objetivos e procedimentos, que

foram explicados pela pesquisadora e lidos posteriormente por mim. Concordo em

participar deste estudo baseado nas informações fornecidas.

Sei que receberei uma cópia assinada e datada deste termo de consentimento.

PARTICIPANTE DA PESQUISA:

Nome:_________________________________________________________

Local: _______________________ Data: _______/_______/_______

Assinatura_______________________________________________

114

Apêndice 02: Questionário de Avaliação

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO

Identificação do entrevistador: ___________ Data: ____/____/_____

1-IDENTIFICAÇÃO DA PARTICIPANTE (No): _____________

Nome:_________________________________________________________________________________________

Data de Nasc.: ___/___/____ Idade:_________ Telefone:_______________________________________

Endereço (ponto de referência):_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Renda Individual mensal:___________________ Renda familiar mensal:___________________________

Anos de estudo:_____________________ Cor/Etnia (informado pela própria): _________________

União Estável: ( ) Sim ( ) Não Tempo vida conjugal: ____________ Número de residentes:_______________

Religião:________________________

1ª Avaliação da PA: ____________mmHg

2- HISTÓRICO GINECOLÓGICO/OBSTÉTRICO

Idade da menarca: ___ anos Gestações:____ Partos:____ Normais: ___ Cesáreas: ____ Abortos:__________

Idade da primeira gestação:__________ Idade da última gestação:__________

Duração dos ciclos menstruais: ______ dias ( )Normal ( )Irregular, há quanto tempo? ________________

Data das últimas 3 menstruações:______________/_____________/______________

Duração dos 3 últimos ciclos:______________/_____________/_____________

Quanto tempo faz da última menstruação:__________________________

Status menopausal STRAW:

(4) -3 Final da fase reprodutiva / Ciclos podem ocorrer regularmente ou mais curtos

(0) -2 Mais de 7 e menos de 60 dias de atraso (1) -1 maior ou igual a 60 dias de atraso até 1 ano

(2) +1 mais de 1 ano até 5 anos (3) +2 Mais que 5 anos sem ciclos menstruais

Já fez TH? (0) Nunca; (1) Estou usando atualmente; (2) Já usei. Qual a medicação?_______________________

Idade de ocorrência e sintomas climatéricos/menopausa:_________________

Já fez alguma cirurgia? ( ) Não

( ) HISTERECTOMIA há___(tempo) ( ) OOFORECTOMIA PARCIAL (1 ovário) há ___(tempo)

( ) OOFORECTOMIA TOTAL (retirada dos dois ovários) há ____(tempo) **EXCLUSÃO

( ) OUTRAS CIRURGIAS – Quais foram e há quanto tempo?___________________________________________

______________________________________________________________________________________________

2ª Avaliação da PA: ____________mmHg

6 – HÁBITOS DE VIDA

Tabagismo: (0) Nunca fumou (1) Ex-fumante

OBS: ex-fumantes são aqueles que não fumam mais, porém já fumaram em algum momento da vida por um período > seis meses

Você ingere bebida alcoólica? (0) Não (1) Sim Frequência por mês:_______vezes

Você pratica exercícios físicos regularmente? (0) Não (1) Sim Qual? _______________ Frequência por semana:

______ vezes

7- AVALIAÇÃO FÍSICA

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso (kg) Altura (m) Cintura (cm)

115

3ª Avaliação da PA: ____________mmHg

DINAMOMETRIA: OBS.: Avaliar o membro dominante

Membro superior dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Ambidestro

Tomada 1 Tomada 2 Tomada 3

MS

Membro inferior dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Ambidestro

Tomada 1 Tomada 2 Tomada 3

MI Flexão

Extensão

VELOCIDADE DA MARCHA:

( ) 4 metros

1ª tentativa: __ __ :__ __ segundos ( ) Menor tempo

2ª tentativa: __ __ :__ __ segundos ( ) Menor tempo

TESTE DE LEVANTAR-SENTAR OBS.: Demonstrar e pedir que faça uma vez, com braços cruzados sobre o

tórax. Só fazer o teste caso consiga realizar esta primeira tentativa. TEMPO: __ __:__ __

NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA (IPAQ):

1. a. Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos, em casa ou no

trabalho, como meio de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?

____dias/semana ( ) nenhum

1. b. Nos dias em que você caminhou pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou

caminhando por dia? ____ horas ____minutos

2. a. Em quantos dias na semana você realizou atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos,

como por exemplo, pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo,

carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim, como varrer, aspirar, cuidar do

jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (por favor,

não inclua a caminhada)? ____dias/semana ( ) nenhum

2. b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto

tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? _____horas ____minutos

3. a. Em quantos dias da última semana você realizou atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos

contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar

basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal, ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou

qualquer exercícios que fez aumentar muito sua respiração ou os batimentos do coração. _____dias/semana (

) nenhum

3. b. Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto

tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? _____horas _____minutos

As duas últimas questões são sobre o tempo em que você permanece sentado todo dia, no trabalho,

estudando, assistindo aula, em casa e durante o seu tempo livre. Isso inclui o tempo sentado estudando, descansando,

visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentado durante o transporte

em ônibus, trem ou carro.

4. a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana? ____horas ____minutos

5. b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de final de semana? ____horas _____minutos

116

Questionário UQoL (Utian Quality of Life Scale)

1 Muito Falso 2 Falso 3 Moderadamente verdadeiro 4 Verdadeiro 5 Muito verdadeiro

1 Sou capaz de controlar coisas na minha vida que são muito importantes para mim. 1 2 3 4 5

2 Eu me sinto motivada pelo meu trabalho. 1 2 3 4 5

3 Acredito que meu trabalho traz benefícios para a sociedade. 1 2 3 4 5

4 Eu não estou satisfeita com minha vida sexual. 5 4 3 2 1

5 Eu estou satisfeita com minha vida amorosa. 1 2 3 4 5

6 Tenho recebido reconhecimento pessoal na minha comunidade ou no meu trabalho. 1 2 3 4 5

7 Estou infeliz com minha aparência (física e estética). 5 4 3 2 1

8 A minha dieta não está equilibrada nutricionalmente. 5 4 3 2 1

9 Tenho controle sobre meus hábitos alimentares. 1 2 3 4 5

10 Eu pratico atividade física três ou mais vezes na semana, rotineiramente. 1 2 3 4 5

11 Eu geralmente estou depressiva. 5 4 3 2 1

12 Eu tenho ansiedade frequentemente. 5 4 3 2 1

13 Sinto que a maioria das coisas que acontecem comigo estão fora do meu controle. 5 4 3 2 1

14 Estou satisfeita com a frequência de minhas relações sexuais. 1 2 3 4 5

15 Atualmente, eu sinto desconforto físico ou dor durante a relação sexual. 5 4 3 2 1

16 Acredito que não tenho controle sobre minha saúde física e corporal. 5 4 3 2 1

17 Tenho orgulho das minhas realizações profissionais. 1 2 3 4 5

18 Considero minha vida estimulante. 1 2 3 4 5

19 Continuo a estabelecer novos objetivos pessoais para minha vida. 1 2 3 4 5

20 Tenho esperança de que coisas boas acontecerão na minha vida. 1 2 3 4 5

21 Eu me sinto fisicamente bem (saudável). 1 2 3 4 5

22 Eu me sinto em boa forma física. 1 2 3 4 5

23 Continuou a estabelecer novos objetivos profissionais para mim. 1 2 3 4 5

DADOS DA BIOIMPEDÂNCIA: Avaliador ___________________ No de registro:__________________

PORCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL: _____________________

PORCENTAGEM DE MASSA LIVRE DE GORDURA:_____________________________

IMME: _________________________________________________________

Hormônio estradiol: _______________

117

Classificação da Síndrome Metabólica - Presença de 3 ou mais dos seguintes critérios:

1- P.A (P.S ≥ 130mmHg e P.D ≥ 85mmHg); P.A: ___________ ( ) sim ( ) Não

2- Circunferência da cintura > 88 cm; C.C: _________ ( ) sim ( ) Não

3- Glicose ≥110mg/dL; Glicose: _____________ ( ) sim ( ) Não

4- Triglicerídeos ≥150mg/dL; Triglicerídeos: ___________ ( ) sim ( ) Não

5- HDL < 50mg/dL; HDL: ____________ ( ) sim ( ) Não

Soma = _______

118

ANEXOS

119

Anexo 01: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN

120

121

122

123

Anexo 02: Artigo publicado – BMC Public Health