UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL CENTRO DE DOCUMENTAÇÃO, PESQUISA E FORMAÇÃO EM SAÚDE...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULCENTRO DE DOCUMENTAÇÃO, PESQUISA E FORMAÇÃO EM SAÚDE E TRABALHO

CURSO DE FORMAÇÃO EM MEDICINA DO TRABALHO 2008 - 2009

DEPRESSÃO E TRABALHO

Dr. Arthur da Motta Lima NettoDr. Arthur da Motta Lima Netto Especialista Medicina do Trabalho

Psiquiatria

Dr. Alexandre DiasMedicina do Trabalho

ARTHUR DA MOTTA LIMA NETTO

• Médico do Trabalho, Psiquiatra e Ergonomista;

• Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul – CREMERS;

• Presidente da Câmara Técnica de Medicina do Trabalho do CREMERS;

• Coordenador do Grupo de Saúde Mental e Trabalho da Associação de Psiquiatria do RS;

• Conselheiro da Sociedade Gaúcha de Medicina do Trabalho - SOGAMT;

• Diretor da Associação Brasileira das Empresas de Saúde Segurança do Trabalho – ABRESST;

• Consultor de Empresas

FUNDAMENTAÇÃO LEGAL

• Portaria 3.214, de 08 de junho de 1978

NR – 7, item 7.4.2

a)avaliação clínica, abrangendo anamneseocupacional e exame físico e mental

Exame do Estado Mental

Síndromes Cerebrais Orgânicas: Consciência

AtençãoSensopercepçãoOrientaçãoMemóriaInteligência

Transtorno do Humor e S. Psicóticas:

AfetividadePensamentoJuízo CríticoCondutaLinguagem

CONSCIÊNCIA

É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vigília ao coma.

“Todo psíquico momentâneo”

CONSCIÊNCIA

Obnubilação/sonolência

Confusão

Estupor

Coma

Hiperalerta

CONSCIÊNCIA• Transtornos:

Obnubilação: TCE, processos infecciosos e efeitos colaterais de álcool e drogas

Confusão: estresse emocional, doenças associadas a fatores tóxicos, infecciosos ou traumáticos

Estupor: esquizofrenia, intoxicações, depressão profunda

Hiperalerta: conseqüência do uso de anfetaminas e cocaína,abstinência benzodiazepínicos,TEPT

ATENÇÃO

Processo de dirigir nossa atenção para determinadas sensações ou

idéias que despertam nosso interesse enquanto as demais são inibidas.

ATENÇÃO

Tenacidade: capacidade de manter-se concentrado em um mesmo estímulo ao longo do tempo.

Vigilância: capacidade da atenção dirigir-se a novos estímulos.

Concentração: é a capacidade de manter a atenção voluntária em processos internos do pensamento.

ATENÇÃOTranstornos:

Desatenção: demência, delirium ,déficit de atenção e depressão

Distração: depressão, mania, retardo mental

SENSOPERCEPÇÃO

Ilusão: quando os estímulos sensoriais reais são interpretados erroneamente.

Alucinação: há percepção sensorial na ausência de estímulo externo.

(visuais, auditivas, táteis, olfativas, vestibulares)

É a função mental através do qual o indivíduo toma

conhecimento do ambiente e do seu próprio corpo.

SENSOPERCEPÇÃO

Transtornos:

Ilusão: distúrbio de acomodação visual, intoxicação por drogas

Alucinação: depressão psicótica, delirium tremens, intoxicação por cocaína e anfetamina

ORIENTAÇÃO

Capacidade do indivíduo situar-se no tempo, espaço ou situação e reconhecer sua própria pessoa.

ORIENTAÇÃO

Desorientação autopsíquica

Desorientação alopsíquica

*Quando ocorre uma desorientação a primeira a ser perdida é em relação ao tempo, depois espaço e por último e mais rara em relação a si próprio.

ORIENTAÇÃO Transtornos:

Síndromes Cerebrais Orgânicas

Psicoses afetivas

Esquizofrenia

MEMÓRIA

É a função mental que possibilita o armazenamento de informações e sua evocação quando necessário.

Tipos:

* Memória imediata * Memória recente ou de curto prazo * Memória remota ou de longo prazo

MEMÓRIATranstornos:

Amnésia: incapacidade parcial ou total de evocar experiências passadas. Amnésia imediata: comprometimento cerebral agudo.

Amnésia anterógrada: esquecimento de tudo que aconteceu após um fato (TCE, histeria).

MEMÓRIATranstornos:

Amnésia retrógrada: esquecimento de situação ocorrida antes de um trauma.

Amnésia lacunar: esquecimento de fatos entre duas datas (demências).

Amnésia remota: esquecimento de fatos do passado (idosos com algum grau de demência).

INTELIGÊNCIA

Capacidade de raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos, números ou palavras.

INTELIGÊNCIA Decreto 3298-20 de dezembro de 1999

Art. 4 É considerada pessoa portadora de deficiência a que se enquadra nas seguintes categorias.

IV - Deficiência mental - funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas adaptativas.

INTELIGÊNCIA Alterações e transtornos:

Deficiência mental: atraso ou insuficiência do desenvolvimento intelectual, com interferência no desempenho social e ocupacional.

Demência: deterioração global e orgânica do funcionamento intelectual sem alteração do nível de consciência.

Abstração: interpretação concreta de provérbios.

AFETO E HUMOR

HUMOR: é a totalidade de sentimentos predominantes e mais constantes.

AFETO: é a expressão do humor, o que se observa, sendo mais flutuante.

O importante é avaliar a ADEQUAÇÃO DO AFETO.

AFETO E HUMORTranstornos:

Transtorno Afetivo Bipolar: tristeza, euforia intercalados

Esquizofrenia: afeto embotado, inapropriado

Transtorno de Ansiedade: medo, ansiedade

PENSAMENTO

Fluxo de idéias, símbolos e associações dirigidas para um objetivo; inicia-se por um problema e conduz a conclusões orientados para a realidade.

PENSAMENTO

Produção: pensamento como um todo * lógico e mágico

Curso: como as idéias se articulam * velocidade e associação

Conteúdo: são as idéias propriamente ditas * idéias delirantes, fobias, obsessões

PENSAMENTO Transtornos:

TOC: exagerar o risco ou poder do pensamento

Hipocondria: preocupação exagerada com a própria saúde

Esquizofrenia

Mania: idéias supervalorizadas

JUÍZO CRÍTICO

É a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separá-la dos aspectos do mundo interno.

JUÍZO CRÍTICO Transtornos:

Transtorno de Personalidade

Demência

Estados Psicóticos

CONDUTA

Função mental que diz respeito ao comportamento do indivíduo.

Avaliação da adequação

Avaliação da intensidade

CONDUTA Transtornos:

Depressão: retardo psicomotor, negativismo

Mania: aceleração, gastos excessivos

Dependência química: impulsividade, avolia

LINGUAGEM

É a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou não verbalmente.

Quanto a fala:

* Velocidade (lenta, rápida, monótona)

* Qualidade (gagueira, ecolalia)

LINGUAGEMTranstornos:

Intoxicação por drogas: afasia, disartria

Mania: taquilalia e logorréia

Gilles de la Tourette

PATOLOGIAS ASSOCIADAS

• Alcoolismo• Dependência Química• Transtorno do Estresse Pós-Traumático• DEPRESSÃO

ALCOOLISMO• Alteração de humor

• Dificuldade de julgamento

• Dificuldade de abstração de conceitos

• Amnésia

• Alucinações

• Confusão mental (desorientação de tempo e espaço)

DEPENDÊNCIA QUÍMICA

• Compulsão

• Ansiedade

• Alucinações auditivas e visuais

• Embotamento afetivo

• Isolamento

• Comportamento bizarro

T. DE ESTRESS PÓS-tRAUMÁTICO• Desorientação parcial

• Dificuldade de manter atenção (hipervigil)

• Isolamento

• Delírios persecutórios

• Limitação da memória e aprendizado

Depressão• Doença afetiva ou do humor com

comprometimento orgânico, afetivo, ocupacional e social.

• Segundo a Organização Mundial da Saúde , a depressão será a 2ª maior causa de incapacitação ao trabalho no ano de 2020.

• Nos ambientes ocupacionais a depressão poderá se manifestar através de alterações somáticas e estar associada aos acidentes de trabalho, alcoolismo e absenteísmo (Selligman Silva, 2003)

Organização Mundial da Saúde (Relatório sobre a saúde no mundo,2002)

• Os transtornos depressivos (em nível mundial) situam-se em quarto lugar entre todas doenças incapacitantes.

Depressão

Episódio Depressivo Maior• Preenchimento dos critérios de gravidade

(isto é, cinco dos nove sintomas), duração (isto é, na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos 2 semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos.

(APA,2002)

Depressão Episódio x Transtorno

A intensidade e freqüência de um episódio depressivo irão constituir o transtorno depressivo.

Intensidade LeveModeradoGrave

Freqüência Episódio ÚnicoRecorrente eCrônica

(APA,2002)

Tríade da Sintomatologia Inibição Psíquica

Estreitamento do SofrimentoCampo vivencial Moral(interesses)

(Ballone,2007)As manifestações dos sintomas são variadas e dependentes da personalidade de cada indivíduo.

(Biederman,2001)

Sintomas da Depressão

• Humor deprimido, tristeza e irritabilidade• Diminuição do interesse e prazer • Alterações no apetite• Alterações no sono (hipersonia/insônia)• Agitação ou retardo psicomotor• Sentimento de culpa excessiva ou inadequada• Diminuição na capacidade de pensar/tomar

decisões• Pensamento de morte recorrente / ideação suicida

(APA,2002)

• A depressão pode vir mascarada ou em comorbidade com outras patologias.

(Ballone,2007)

Comorbidade• A depressão pode evoluir com algumas outras

patologias psíquicas concomitantes. Na maioria das vezes a somatização está presente através das queixas físicas.

(Ballone,2007)

Comorbidade %Somatizações 90T.Estresse Pós-Traumático 66T. Pânico 50T.Ansiosos 46TOC 43

Conseqüências da Depressão• Comprometimento da Saúde Física e

Mental• Diminuição/Limitação de Atividades• Limitação do Bem-Estar• Maior Utilização dos Serviços de Saúde com Aumento de Custos• Vulnerabilidade Social• Incapacitação Funcional e Ocupacional

DepressãoAnamnese Ocupacional

Jardim e Glina (2000 apud Jacques,2007) sugerem investigar na anamnese ocupacional:

1. O trabalho: os relacionamentos (incluindo os externos ao trabalho), o conhecimento e o controle que o trabalhador dispõe sobre o processo de trabalho, a natureza e o conteúdo das tarefas, o reconhecimento social que o trabalho lhe concede e a descrição detalhada das atividades realizadas.


2. As condições de trabalho: temperatura, vibração, umidade, exposição a substâncias químicas e biológicas, ruído, ventilação, equipamentos, etc. (investigação de importância para detectar possíveis exposições a agentes tóxicos).

3. A organização do trabalho: horário, turno, escalas, pausas, horas-extras, ritmo, políticas de pessoal, tipo de vínculo, intensidade e quantidade de trabalho (a organização de trabalho é responsável principalmente pelas repercussões na saúde psíquica dos trabalhadores).

Jardim e Glina (2000 apud Jacques,2007)


4. Identificar as exigências físicas (esforços, movimentos repetitivos, postura), mentais (atenção, memória, quantidade de informações a processar) e psicoafetivas (relacionamentos, vínculos).

5. Levantar as percepções dos trabalhadores sobre os riscos.

6. Localizar os momentos em que o trabalhador começa a perceber as mudanças e os problemas associados a essas mudanças.



7. Informar-se sobre condições de vida (família, moradia), uso de drogas, doenças pré-existentes.

8. Considerar a história clínica e a história do trabalho em relação à história de vida.

9. Levantar a avaliação do trabalhador sobre sua trajetória profissional e as repercussões sobre a sua saúde.


DepressãoNexo Causal entre Trabalho e

Distúrbio Mental

“ O estabelecimento do nexo causal entre trabalho e distúrbio mental impõe a necessidade de uma investigação diagnóstica em que a anamnese ocupacional é o instrumento decisivo. Reafirma-se a célebre frase do pioneiro Ramazzini há mais de três séculos que apregoava a necessidade, na cabeceira da cama de qualquer paciente, perguntar-lhe onde trabalhava para saber se na fonte de seu sustento não se encontrava a causa de sua enfermidade.”

(Jacques,2007)

DepressãoTratamento

• De acordo com a diversidade da sintomatologia clínica, e tendo em vista os fatores psicossociais que estão atrelados a esta patologia o tratamento mais recomendável é o combinado.

• A psicoterapia é indicada nas depressões com sintomatologias leves a graves.

• Tratamento farmacológico tem maior efetividade nas depressões moderadas a graves.

Psicoterapia Grupal + Tratamento ou Individual Farmacológico

DepressãoTratamento- Terapias

• Psicodinâmica• Terapia Cognitiva – foco nas crenças e

pensamentos• Interpessoal • Cognitivo-comportamental – foco no

comportamento

* Psicoterapia de Grupo

DepressãoTratamento Farmacológico

Verificar:• Efeitos colaterais e adversos• Adesão ao tratamento• Risco de suicídio• Alteração na dosagem e grupo

• Associação Farmacológica• ECT(em casos de sintomatologia grave)

Estabilizadores de humor

Ansiolíticos

Antidepressivos

DepressãoCurso do Transtorno Depressivo

• Episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer sintomas depressivos

• Agrupamentos de episódios• Episódios progressivamente freqüentes à

medida que envelhecem- Períodos de remissão em geral duram mais

tempo no curso inicial do transtorno- O n° de episódios anteriores prediz a

probabilidade de desenvolver um Episódio Depressivo Maior subseqüente

DepressãoCurso do Transtorno Depressivo

• 60% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior,Episódio Único, têm um segundo episódio.

• Os indivíduos com 2 episódios têm 70% de probabilidade de terem um terceiro episódio.

• Os episódios depressivos maiores podem terminar completamente em cerca de 2/3dos casos, apenas parcialmente ou não terminar em 1/3 dos casos.

• Estudos sugerem que eventos psicossociais estressores podem exercer um papel mais significativo na precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter uma papel menor no início dos episódios subseqüentes.

(APA,2002)

DepressãoPrognóstico

• Com tratamento apropriado, 70-80% dos indivíduos com depressão conseguem uma significativa redução nos sintomas, embora quase que 50% dos pacientes podem não responder a primeira tentativa de tratamento.

• Sem tratamento no primeiro episódio, 40% dos indivíduos com depressão continuarão preenchendo critérios para o diagnóstico, enquanto 20% terão uma parcial remissão de sintomas.

• Melhora parcial e/ou histórico de depressão são fatores de risco para episódios recorrentes e resistência ao tratamento.

(Aronson,2002)

DepressãoNíveis de Atenção à Saúde (Leavell & Clark, 1976)

Primário Promoção e Proteção

- Realização de palestras informativas acerca das doenças mentais

- Elaboração de ferramentas práticas e simples de diagnóstico

- Elaboração de materiais de apoio- Identificação de fatores de risco- Estabelecimento de trabalhos em parceria com as

demais áreas da saúde


Primário Promoção e Proteção

- Realização de Grupos Operativos no ambiente laboral

• A importância da existência do momento da escuta e descarga das tensões emocionais geradas no dia-a dia.

• Promoção e Proteção da saúde deveriam contemplar esse olhar cuidadoso sobre as relações interpessoais.


SecundárioDiagnóstico Precoce e Tratamento

- A importância do olhar atento acerca das patologias psíquicas, muitas vezes evidenciadas no comportamento

- Investimento no preparo dos profissionais para a realização do diagnóstico e elaboração de plano de tratamento

- Utilização da tecnologia em favor da saúde (Centros de Atendimentos Telefônicos de Atenção à Saúde Mental)


TerciárioReabilitação

- Cuidados especializados- Planos Terapêuticos focados e dirigidos

Gestão do Retorno ao Trabalho em Afastamentos por

Distúrbios PsiquiátricosQuestionário básico com 8 questões:

• Histórico da Patologia• Acompanhamento Médico Psiquiátrico• Uso de Medicações Psiquiátricas• Suporte Familiar e na Empresa• Riscos Ocupacionais Presentes nas

Atividades Desenvolvidas

Escore de Retorno ao Trabalho

1. Tempo de início dos sintomas

a. < de 1 anob. 1 ano > e < 3 anosc. > 3 anos

2. Tempo de afastamento do trabalho

a. < 15 diasb. 15 dias > e < 3 mesesc. > 3 meses

3. Episódios de internação psiquiátrica

a. 0b. 1c. 2 ou mais


4. Uso de medicação psiquiátrica

a. Faz uso adequado da medicaçãob. Uso esporádico da medicaçãoc. Não usa medicação indicada

5. Acompanhamento médico psiquiátrico

a. Acompanhamento regular (bom vínculo médico)b. Acompanhamento irregular (vínculo não adequado)c. Sem acompanhamento médico

6. Suporte familiar

a. Suporte adequado da família (pais, irmãos, cônjuge)b. Suporte familiar parcialc. Sem suporte familiar


7. Suporte da empresa

a. Suporte adequado (RH, supervisão, colegas)b. Suporte parcial da empresac. Sem suporte da empresa

8. Riscos Ocupacionais presentes

a. Espaços Confinados / Alturab. Turnos / porte de armasc. Motoristas / Operadores de máquinas


Itens 1 a 7:

Letras A valem 0 pontoLetras B valem 1 pontoLetras C valem 2 pontos

Item 8:

+ 2 pontos por cada opção do item 8 presente, se não houver nenhum 0 ponto.

Contagem da Pontuação


SOMA-SE O VALOR DAS LETRAS

0 – 5: Leve (retorno indicado com cuidados mínimos às suas atividades normais)

6 – 10: Médio Inferior (retorno indicado com cuidados adicionais às atividades)

11 – 15: Médio Superior (retorno indicado com cuidados especiais às atividades)

16 – 20: Severo (retorno indicado em atividades de baixo risco)

Obtendo-se um índice de 0 a 20 em uma escala construída com o objetivo de deter-minar as possibilidades de Retorno ao Trabalho deste trabalhador


0 6 10 15 20

Soma-se o valor das letras:

0 – 5: Leve (retorno indicado com cuidados mínimos às suas atividades normais)6 – 10: Médio Inferior (retorno indicado com cuidados adicionais às atividades)11 – 15: Médio Superior (retorno indicado com cuidados especiais às atividades)16 – 20: Severo (retorno indicado em atividades de baixo risco)

ESCALA:

CASE 1

• Trabalhadora de vendas de uma loja de departamentos em POA, 32 anos, esteve em benefício previdenciário nos últimos 60 dias para tratamento de sintomas de depressão, iniciados nos últimos 6 meses. No exame ocupacional de Retorno ao Trabalho, após cessação do benefício, relata fazer uso de fluoxetina 20mg/dia, prescrito pelo psiquiatra assistente e com retorno agendado para os próximos 30 dias. Nega a ocorrência de internação psiquiátrica. Mora com o marido e seus dois filhos, com quem tem bom relacionamento. A empresa não possui Médico do Trabalho próprio, utilizando-se de serviço médico conveniado.

1. Tempo de Início dos Sintomasa. < de 1 anob. 1 ano > e < 3 anosc. > 3 anos

7. Suporte da Empresaa. Suporte adequado (RH, supervisão, colegas)b. Suporte parcial da empresac. Sem suporte da empresa

5. Acompanhamento Médico Psiquiátricoa. Acompanhamento regular (bom Vínculo médico)b. Acompanhamento irregular c. Sem acompanhamento médico

8. Riscos Ocupacionais Presentesa. Espaços Confinados / Alturab. Turnos / porte de armasc. Motoristas / Operadores de máquinas

2. Tempo de Afastamento do Trabalhoa. < 15 diasb. 15 dias > e < 3 mesesc. > 3 meses

3. Episódios de Internação Psiquiátricaa. 0b. 1c. 2 ou mais

4. Uso de Medicação Psiquiátricaa. Faz uso adequado da medicaçãob. Uso esporádico da medicaçãoc. Não usa medicação indicada

6. Suporte Familiara. Suporte adequado da família (pais, irmãos, cônjuge)b. Suporte familiar parcialc. Sem suporte familiar

ESCORE APLICADO

• Total:

Letras A: 5 x 0 = 0Letras B: 2 x 1= 2Letras C: 0 x 2 = 0

0 206 1510

ESCORE FINAL: 2 pontos

22

0 – 5: Leve (retorno indicado com cuidados mínimos às suas atividades normais)

CASE 2• Operador de Empilhadeira esteve afastado do

trabalho, em Benefício Previdenciário, nos últimos 4 meses. No exame de Retorno ao Trabalho refere ter iniciado sintomas depressivos há 1 ano e meio, já tendo feito tratamento psiquiátrico com dois especialistas neste período, sem vínculação adequada. Não sabe informar sobre as medicações que utiliza. Nega internações psiquiátricas para tratamento. Casado, pai de uma menina, refere bom relacionamento com a esposa. A empresa em que trabalha realiza DDS com os trabalhadores.

ESCORE APLICADO

• Total:

Letras A: 1 x 0 = 1 + 2 pts: Op. Máq.Letras B: 3 x 1 = 3Letras C: 1 x 2 = 2

0 206 1510

ESCORE FINAL: 8 pontosESCORE FINAL: 8 pontos

88

6 – 10: Médio Inferior (retorno indicado com cuidados adicionais às atividades

CASE 3• Trabalhador da área de segurança de Carros-

Fortes, iniciou com sintomas de depressão há 2 anos, já tendo um episódio de internação para tratamento psiquiátrico. Realiza o exame de Retorno ao Trabalho após 5 meses de afastamento da sua atividade. Não faz acompanhamento com seu psiquiatra de forma regular e não sabe informar sobre as medicações que usa. Separado da atual esposa e sem contato com seus pais há mais de um ano, mora com mais dois amigos. A empresa não oferece supervisão especializada nestes casos de Retorno ao Trabalho

ESCORE APLICADO

• Total:

Letras A: 0 x 0 = 0 + 2 pts: Porte ArmaLetras B: 4 x 1 = 4Letras C: 3 x 2 = 6

0 206 1510


1212

11 – 15: Médio Superior (retorno indicado com cuidados especiais às atividades

CASE 4

• Caldeireiro, 40 anos, realiza exame de Retorno ao

Trabalho após 6 meses de afastamento das suas atividades por tratamento psiquiátrico para depressão em internação em Hospital do Sistema Único de Saúde (SUS). Refere início dos sintomas há aproximadamente um ano e nega internações anteriores por este motivo. Viúvo, sem filhos, natural de PE, mora sozinho no RS há 5 anos. Apresenta receita médica da alta hospitalar, mas refere não ter dinheiro para comprar as medicações e por isso não as usa. No momento sem vinculação com psiquiatra, não retornou às consultas agendadas. A empresa não oferece suporte de RH e supervisão adequados. Trabalha em turnos de 8 horas e nas suas atividades de rotina estão previstos trabalhos em espaços confinados e altura.

ESCORE APLICADO

• Total:

Letras A: 0 x 0 = 0 + 2 pts: Esp Conf / Altura

Letras B: 2 x 1 = 2 + 2 pts: Turno

Letras C: 5 x 2 = 10

0 206 1510


1616

16 – 20: Grave (retorno indicado em atividades de baixo risco)

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