UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Escola Nacional de Saúde PúblicaXXXIII CEAH

Março de 2004

Processo de Governação e Governança

Carlos Filipe Madalena RochaTeresa MagalhãesTeresa Neves

GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNCMarço 2004

Governação/Governança

• “agenda política”, território associado a opções, valores e princípios específicos;

• as opções políticas têm a sua legitimação no processo eleitoral e no programa do Governo (legitimação técnica e política).

Aspectos da Governação

da Saúde

Aspectos específicos

Ex: Financiamento, medicamentopolítica de recursos humanos,sistemas reguladores

Aspectos gerais(Governança) - regras do jogo

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A Governação

• A Governação no sentido de execução da acção do governo - Aspectos específicos da governação da saúde – referem-se mais especificamente às estratégias de saúde, promoção e protecção da saúde, financiamento, medicamento, política de recursos humanos e para as profissões, sistemas reguladores, mediadores (contratualização, qualidade, informação) e prestadores;

• Governação no sentido de Governance (Governança) - condições gerais do processo de governação – refere-se aos processos através dos quais se identificam, negoceiam, adoptam e avaliam as regras do jogo no sistema de saúde. Debruça-se sobre as relações reais entre o Estado, os interesses económicos e os mercados, considerando as características da "sociedade civil" e comportamento dos indivíduos.

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Evolução do conceito de governança

• Teve origem na Ciência da Gestão (Lamy e Laïdi)

• Refere-se à ideia de arbitragem entre escolhas estratégicas (Lamy e Laïdi)

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Evolução do conceito de governança WB

• Aparece no final dos anos 80 p/ se diagnosticarem falhas de gestão pública relacionadas com a falta de transparência e de responsabilização dos governantes;

• Surge a definição de governança do Banco Mundial(1992) que se preocupa com a forma como é exercido o poder para o desenvolvimento:

“O modo como o poder é exercido na gestão dos recursos económicos e sociais de um país para o desenvolvimento” (WB,1992).

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Evolução do conceito de governança OCDE

• Tendo as reformas estruturais tipo top-down obtido menos resultados dos que as que obtêm a mobilização do potencial dos cidadãos, a OCDE formou um grupo de trabalho destinado ao estudo da participação e da boa governança, que relacionou estas características com:

“Desenvolvimento participado, direitos humanos e democratização” (OCDE – WG PD GG, 1995).

• A comissão refere como principais dimensões da boa governança a gestão do sector público, o controlo da corrupção e a redução da despesa militar excessiva.

• Este organismo assenta a noção de governança na inter-relação entre os actores sociais no interesse dos assuntos comuns “...a soma das diversas formas que as pessoas individuais e instituições, públicas ou privadas, gerem os seus assuntos comuns” (OCDE, 1995)

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Evolução do conceito de governança UNDP

• Com o declínio das economias socialistas e o reforço das economias de mercado, no início dos anos 90, o Estado tomou o papel de regulador entre a sociedade civil e o Sector privado. Em consequência foi reafirmado que o papel do estado numa economia de mercado seria o de corrigir as falhas de mercado e melhorar a equidade.

• “A Governança pode ser vista como o exercício da autoridade económica, política e administrativa para gerir os assuntos de um país a todos os níveis” (UNDP’s, 1997).

• O objectivo da boa governança é promover a interacção construtiva entre os três subsistemas (Estado, Sociedade civil e Sector Privado)

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Evolução do conceito de governança OMS

• “Boa Governança para a saúde é tornar possível a participação daqueles que se preocupam com a formulação e desenvolvimento de procedimentos, programas e práticas que levem à existência de sistemas de saúde equitativos e sustentáveis” (WHO, 1998).

• Em 2000 no seu relatório mundial (WHR, 2000) introduz o conceito de stewardship que significa que os governos são os últimos responsáveis pelo bem-estar dos cidadãos. A capacidade de controlar é a essência da boa governança. O controlo implica capacidade de regulação do Estado .

• O modo como o Estado executa o poder de regulação terá influência no desenvolvimento das organizações que compõem o Sistema de Saúde.

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Evolução do conceito de governança WB

“As regras e os processos que governam o exercício da autoridade em nome do eleitorado, incluindo a selecção e a substituição daqueles que exercem essa autoridade(...)Existe boa governança Pública quando o processo é inclusivo e quando os cidadãos podem tornar responsáveis os que criam e implementam as regras (World Bank, 2003).

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Características da Boa Governança:

– Centrada no cidadão;– Equidade;– Responsabilização;– Prevê a participação e consulta no planeamento e tomada de decisão;– Eficiência e Efectividade na gestão pública;– Envolvimento da sociedade civil.

• Ou seja:– Legitimada por processos de participação;– Esforço na luta contra a corrupção;– Efectivo e eficiente uso dos recursos;– Promove o envolvimento do Sector privado e da sociedade civil na defesa dos

seus interesses;– Processos burocráticos que conduzam à responsabilização.

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Boa Governança (WB,2003)

Fonte: World Bank

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Inclusão

• Participação igualitária

Todos os que queiram participar no processo de governação o podem fazer, numa base de igualdade relativamente a todos os outros

• Tratamento igualitário

Os governos tratam todas as pessoas com igualdade de direitos perante a lei, sem discriminação e asseguram a igualdade de oportunidades de acesso a serviços providenciados pelos governos

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Responsabilização

Aqueles que foram seleccionados para agir em nome dos cidadãos têm que responder perante esses mesmos cidadãos pelas suas falhas e ser reconhecidos pelos seus sucessos

• TransparênciaA transparência nos mecanismos de governação está na base da responsabilização. Transparência implica informação e conhecimento.

As pessoas precisam de conhecer o funcionamento do governo para que este possa ser responsabilizado e o governo deve proporcionar o acesso a essa informação

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Responsabilização

• Contestação

A contestação é, também, essencial para a responsabilização. Implica poder escolher entre entidades económicas e politicas alternativas com base na sua performance

Implica, também, possibilidade de recurso e remediação quando o governo for contra direitos básicos, especialmente os relativos à inclusão, ou viole a lei

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Responsabilização

• ExternaOs cidadãos responsabilizam directamente o governo ou um prestador

• InternaSignifica que uma agência pública pode responsabilizar outra (ex.: quando o parlamento vota contra o executivo)

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Programa para aumentar o nível de Governança

• Medidas para aumentar a inclusão;

• Aumentar a responsabilização externa através de acções nacionais;

• Aumentar a responsabilização através de acções locais;

– Proporcionar informação mais fidedigna acerca da performance dos serviços públicos (mecanismos de feed-back com publicação dos resultados);

– Aumentar a competição entre os prestadores de serviços oferecendo aos clientes maior liberdade de escolha;

– Dar poder e fortalecer o poder local, dado estarem mais perto da população e mais capazes de a envolver nas decisões e na responsabilização;

– Facilitar o envolvimento crescente de associações comunitárias.

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• Aumentar a responsabilização interna através da separação dos poderes;

• Aumentar a responsabilização interna através de reformas administrativas:

– Aumentar a preocupação com a performance na gestão dos gastos públicos;– Reformar os serviços para aumentar a competência profissional e a ênfase nos

resultados;– Assegurar a independência das agências reguladoras;– Descentralizar as funções do governo de modo a estar mais perto do cidadão;– Criar uma ética de serviço para o público na sociedade civil.

Programa para aumentar o nível de Governança

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Governança para quê?

Cross-fire 1

Madalena Rocha

Teresa Neves

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Governança para quê?

• Envolvimento dos cidadãos com base na igualdade de participação e tratamento;

• Responsabilização de todos os actores sociais através de uma maior transparência e possibilidade de contestação;

• Importância do conhecimento no aumento da cidadania (cidadão participante, decisor e reclamante);

• Será a mudança cultural (aumento do nível de governança) o motor das reformas ou as reformas o motor da mudança cultural?

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Cross-fire 2

A Governança na Políticado medicamento:

Governo / Ind. Farmacêutica

Carlos Fernandes

Teresa Magalhães

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A Governação no sector do medicamento

• A Governação no sentido de execução da acção do governo - Iniciativas jurídico-legais consubstanciadas numa nova política do medicamento, nomeadamente: – A politica dos genéricos; – Preços de referência;– Nova receita médica;– Descomparticipação de alguns medicamentos.

• A Governação no sentido de Governance (Governança), na área do medicamento, traduz-se, por exemplo, nas seguintes iniciativas: – O acordo com a Industria Farmacêutica, que se traduz na repartição das

despesas com os medicamentos;– A politica dos genéricos - aceitação dos profissionais e dos utentes;– Estabelecimento de orientações/guidelines de prescrição.

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A Governança na política do medicamentoEvolução dos Encargos no SNS / Evolução dos Genéricos

• Média de 10% de crescimento dos gastos nos últimos anos

• Em 2003 3% de crescimento nos gastos, menos de metade da taxa de crescimento de 2002 que foi de 7%

• Evolução bastante positiva nos genéricos existentes no mercado– 1 ano aumentou 147% em

volume e 142% em valor

Fonte: Infarmed - Informação sobre o impacto da política do medicamento, 2003

Fonte: Infarmed - Informação sobre o impacto da política do medicamento, 2003

Encargos do SNS (2000 - Out 2003)

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

2000 2001 2002 out 2002 out 2003

Un

idad

es:

103€

Evolução Mercado Genéricos (volume e Valor)

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

Out-02 Nov-02 Dez-02 J an-03 Fev-03 Mar-03 Abr-03 Mai-03 J un-03 J ul-03 Ago-03 Set-03 Out-03 Nov-03

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Mer

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Quota de Mercado (volume)% Quota de Mercado (valor)%

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A Governança na política do medicamento O Antibiótico

• Antibióticos de 3ª geração – em relação à Europa somos os que mais prescrevemos

• Como diminuir este número?Fonte: Rel. Primavera 2003 cita Infarmed

Prescrição de Cefalosporinas em Ambulatório - 2002

Prescrição de Quinolonas em Ambulatório - 2002

Fonte: Rel. Primavera 2003 cita Infarmed

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A PERSPECTIVA DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA: • Nenhum outro sector da actividade económica está tão bem regulamentado

e legislado como o do medicamento;

• A revisão dos sistemas de comparticipação e do sistema de definição de preços dos medicamentos;

• Aceita o congelamento dos preços dos medicamentos;

• Os orçamentos do Estado aprovados desajustados com os orçamentos executados – deficits astronómicos no sector do medicamento. Apesar de preocupados com a dívida não está em causa o corte de bens e serviços aos hospitais e centros de saúde;

A Governação no sector do medicamento – cross-fire

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A PERSPECTIVA DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA (cont.):

• Sector estratégico para o desenvolvimento do país;

• O apoio da Indústria Farmacêutica à politica dos Genéricos;

• A partilha das despesas dos medicamentos (acordos MS/IF);

• Apoio da industria farmacêutica na formação dos profissionais de saúde;

• Garantir e suportar o desenvolvimento e inovação do sector Farmacêutico.

A Governação no sector do medicamento – cross-fire

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A Governação no sector do medicamento – cross-fire

O PERSPECTIVA DO INFARMED/MS:• Garantir o acesso dos cidadãos a medicamentos, produtos de saúde e

tecnologias de saúde de qualidade, eficazes e seguros;

• Cooperar com outras entidades e organismos do Ministério da Saúde para que tal acesso se faça com qualidade no que respeita à sua disponibilidade, adequabilidade, custo/efectividade e equidade, nomeadamente no que respeita aos medicamentos;

• Ser um factor de desenvolvimento do sector da farmácia e do medicamento de modo a contribuir para a salvaguarda da garantia de acesso, bem como para o reforço da capacidade de cooperação e competitividade do nosso país no contexto europeu e internacional;

• Articulação entre a Indústria Farmacêutica e o Ministério da Saúde, na formação dos técnicos de saúde, na área do medicamento;

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O PERSPECTIVA DO INFARMED/MS (cont.):• O desenvolvimento da política dos genéricos;

• Observatório do Infarmed - recentemente criado, uma das suas competências é “assegurar o programa de vigilância de utilização de medicamentos antimicrobianos e colaborar no estudo de impacto na ocorrência de resistências”;

• Maior responsabilização da I.F. nas despesas com medicamentos;

• Introdução do Sistema de preços de referência;

• Denominação comum internacional.

A Governação no sector do medicamento – cross-fire

GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNCMarço 2004

• A boa governação na formação dos médicos passa pela articulação entre a Indústria Farmacêutica (I.F.) e o Estado, através das Faculdades de Medicina e pós-graduação ou formação profissional: – não se pode deixar a formação do médico, na área do medicamento, ao cuidado

da I.F. no sentido de interesses estritamente económicos.

• Governança no sentido de educar a população em geral que um medicamento não é a solução de tudo. A atitude terapêutica adequada é por vezes a não prescrição (por exemplo, na cirurgia de extracção da vesícula não são utilizados antibióticos em muitos países, mas sim atitudes cirúrgicas preventivas da infecção);

• Cumprimento das guidelines científicas nacionais/internacionais relativas à prescrição de medicamentos;

A Governação no sector do medicamento – conclusões do cross-fire passíveis de conduzir à boa governança

na política do medicamento

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• Governança praticada pelos observatórios: – OPSS - é o que tem feito através dos seus relatórios alertando para esta

situação; – Observatório do Infarmed - recentemente criado, uma das suas competências é:

"assegurar o programa de vigilância de utilização de medicamentos antimicrobianos e colaborar no estudo de impacto na ocorrência de resistências.

• A Governança passa pela maior intervenção do Estado no estudo da I.F. e pela criação de estratégias de desenvolvimento e envolvimento com os diversos actores (ANF e I.F.);

• Maior responsabilização da I.F no preço dos medicamentos.

A Governação no sector do medicamento – pontos de conclusão do cross-fire que poderão levar à boa

governança na política do medicamento