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UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

Relatório Final de Estágio MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Diana Branco Vieira (Aluna Nº2010413)

2014-2015

Relatório Final de Curso – 6ºAno Faculdade de Ciências Médicas-UNL

Índice

1. Introdução .......................................................................................................................... 3 2. Actividades Desenvolvidas ................................................................................................ 4

2.1 Estágio Parcelar de Pediatria .......................................................................................... 4 2.2 Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia ............................................................... 5 2.3 Estágio Parcelar de Saúde Mental .................................................................................. 5 2.4 Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar .............................................................. 6 2.5 Estágio Parcelar de Medicina ......................................................................................... 7 2.6 Estágio Parcelar de Cirurgia ........................................................................................... 8

3. Reflexão Crítica Final ........................................................................................................ 9 4. Anexos ............................................................................................................................. 11 4.1 Estágio Clínico Opcional .................................................................................................. 11 4.2 Outras Actividades Académicas realizadas...................................................................... 11

Diana Branco Vieira | Nº2010413


1. Introdução

O 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL) corresponde à etapa final na formação pré-graduada do

jovem médico, assentando num estágio profissionalizante que engloba as principais áreas de

ensino e investigação (Medicina Interna, Cirurgia, Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Obstetrícia

e Ginecologia e Saúde Mental), uma unidade curricular de integração de conhecimentos

(Preparação para a Prática Clínica), e uma unidade curricular opcional que permite adaptar o

currículo de acordo com as áreas de interesse individuais.

O presente relatório representa um resumo do conjunto de actividades desenvolvidas, com

uma breve descrição e análise do trabalho clínico e de investigação realizado durante o meu

estágio clínico profissionalizante, com início no dia 15 de Setembro de 2014 e término no dia 5 de

Junho de 2015. Pretende-se assim dar conhecimento crítico das diversas actividades

frequentadas e competências adquiridas, assim como proceder a uma avaliação do resultado

pedagógico do estágio no seu global. De acordo com o documento “O Licenciado Médico em

Portugal (2005)”, a “explicitação clara do que o médico deve saber, saber fazer e como comportar-

se perante o doente e a comunidade, constitui um passo essencial para a estruturação de um

programa curricular por objectivos e resultados a atingir”. Assim, tendo o sexto ano por missão

apresentar um carácter eminentemente profissionalizante através do exercício programado e

orientado da Medicina, os objectivos principais que defini para o Estágio Profissionalizante no seu

todo foram os seguintes:

• Prática de medicina tutelada, com integração em equipas de enfermaria, consulta externa

e serviço de urgência, desenvolvendo a capacidade de trabalho em equipa;

• Consolidação e aquisição de conhecimentos teóricos e práticos, que permitam a

elaboração de um raciocínio clínico, a formulação e a discussão de hipóteses de

diagnóstico;



• Adquirir aptidões relativas à comunicação com doentes de diferentes grupos etários,

adequando-se aos diferentes contextos sociais;

• Desenvolver um grau de autonomia que permita encarar com confiança nas próprias

capacidades as etapas vindouras da formação médica;

• Saber reconhecer a importância da formação médica ao longo da vida.

2. Actividades Desenvolvidas

O estágio clínico profissionalizante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina encontra-

se dividido em seis estágios parcelares obrigatórios, com diferentes períodos de duração . Os

estágios parcelares encontram-se mencionados abaixo, segundo a sua ordem cronológica. O

estágio Opcional assim como algumas actividades frequentadas são apresentados em anexo.

2.1 Estágio Parcelar de Pediatria: O Estágio de Pediatria decorreu no Hospital de Dona

Estefânia (HDE), sob orientação da Dra. Marta Conde, entre 15 de Setembro e 10 de Outubro de

2014, num total de quatro semanas. A Dra. Marta Conde exerce funções na especialidade de

Reumatologia do HDE, prestando apoio aos diferentes serviços de internamento do HDE,

realizando também consulta externa desta especialidade e bancos no Serviço de urgência.

Os meus objectivos pessoais foram consolidar a experiência pediátrica anterior; identificar as

patologias mais frequentes na criança; avaliar o crescimento e desenvolvimento de criança

saudável e com patologia; exercitar as capacidades perante situações urgentes/emergentes, em

ambiente de Serviço de Urgência; e melhorar a comunicação com a criança e a família.

O estágio de Pediatria teve uma componente essencialmente prática e tive a oportunidade

de contactar com diversas actividades da prática clínica diária, quer em Enfermaria de Pediatria

Geral, da UCERN (Unidade de cuidados especiais respiratórios e nutricionais) e da Infecciologia,

quer em Consultas Externas de Pediatria Geral, de Reumatologia, Gastroenterologia,

Hematologia, Pneumologia e Imunoalergologia, bem como ainda no Serviço de Urgência. Tal

permitiu-me ter contacto com uma grande diversidade de patologias.



Destaco também a componente teórica do estágio, em particular os Seminários de

Imunoalergologia, Sessões clínicas de formação para internos e alunos (SOFIA), e ainda

Seminários científicos abertos. Realizei ainda uma apresentação, sobre “Principais tipos de trauma

em idade pediátrica: e depois do Suporte Básico de Vida?”, no dia 9 de Outubro de 2014,

juntamente com a colega Anabela Balazeiro.

2.2 Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia: O estágio prático de Obstetrícia e

Ginecologia teve lugar na Maternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC) entre os dias 13 de Outubro a

7 de Novembro de 2014, num total de 4 semanas. Duas semanas foram dedicadas à Obstetrícia,

sob tutela da Dra. Vanessa Rosado, e outras duas dedicadas à Ginecologia sob tutela da Dra. Rita

Torres e da Dra. Joana Rebelo, contando ainda com a frequência semanal do Serviço de Urgência

e Bloco de Partos. Os objectivos a que me propus neste estágio, foram melhorar a aptidão de

realização de exame físico obstétrico e ginecológico, com e sem espéculo vaginal; realizar

procedimentos de rastreio oncológico; familiarizar-me com a prevenção e diagnóstico precoce em

Ginecologia e Obstetrícia.

Durante as duas semanas de rotação em Obstetrícia tive a oportunidade de acompanhar a

Dra. Vanessa Rosado nas mais variadas actividades, repartindo-se as mesmas entre o Serviço de

Medicina Materno-Fetal, Consulta de Alto Risco, Consulta de Referenciação e Serviço de

Urgência. Durante a rotação em Ginecologia tive a oportunidade de acompanhar a Dra. Rita

Torres, na Unidade de Histeroscopia/Colposcopia/Laser e na Consulta de Planeamento Familiar, e

a Dra. Joana Rebelo na Consulta de Ginecologia Geral, Bloco Operatório e Serviço de Urgência.

Tive ainda oportunidade de frequentar e assistir as actividades realizadas por outros Médicos do

Serviço, que gentilmente me receberam, na Unidade de Infertilidade. Realizei ainda uma

apresentação individual sobre “Carcinoma do Endométrio”.

2.3 Estágio Parcelar de Saúde Mental: O estágio prático de Saúde Mental foi realizado no

Hospital Egas Moniz (HEM), com uma duração total de quatro semanas, entre os dias 10 de

Novembro e 5 de Dezembro de 2014. Os objectivos que tracei para este estágio foram conhecer e



identificar as patologias psiquiátricas mais frequentes; contactar directamente com o doente com

perturbação psiquiátrica; desenvolver os meus conhecimentos, capacidades de diagnóstico e

intervenção clínica em Psiquiatria e Saúde Mental; entender o contexto social em que surge a

doença psiquiátrica, os seus eventos desencadeantes, as incapacidades funcionais dos doentes, a

reabilitação dos doentes e o acompanhamento dos doentes e das suas famílias.

Nas 2 primeiras semanas do estágio, acompanhei o trabalho do Dr. António Neves, no

âmbito da Psiquiatria de Ligação. Aqui tive a oportunidade de observar em consulta externa

doentes de diferentes idades e com patologia variada e participar ainda na avaliação e tratamento

de doentes internados por patologia médica ou cirúrgica, em Serviços não psiquiátricos, que

necessitavam de cuidados psiquiátricos. Nas restantes 2 semanas, acompanhando a Dra. Paula

Duarte e integrei-me nas actividades do Hospital de Dia de Psiquiatria. Aqui pude acompanhar de

perto as actividades diárias desenvolvidas por uma equipa de profissionais de saúde, com vista à

reabilitação psicossocial dos doentes. A passagem pelo Serviço de Urgência permitiu-me

contactar com situações psiquiátricas como por exemplo episódios de heteroagressividade, o que

foi uma mais-valia para situações futuras que surjam na minha prática clínica. Foi também útil no

sentido de perceber como fazer uma sistematização na abordagem a um doente com patologia

psiquiátrica aguda e descompensada, que nos é totalmente desconhecido.

2.4 Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar: O Estágio de Medicina Geral e Familiar

foi realizado na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados Torres Vedras - Polo de A-dos-

Cunhados, sob a orientação do Dr. João Pedro Silva. O estágio teve a duração de quatro

semanas, entre 9 de Dezembro de 2014 e 16 de Janeiro de 2015.

Depois de uma experiência essencialmente hospitalar nos anos clínicos, o estágio de

Medicina Geral e Familiar, enquadra-se na minha opinião, como um estágio de cariz

predominantemente prático, essencial na formação do jovem médico. Esta é uma especialidade

de integração dos cuidados de saúde, onde o carácter biopsicossocial do processo saúde-doença

é central e em que a proximidade com os utentes é maior comparativamente a outras



especialidades. Foi minha opção realizar o estágio numa zona rural, por julgar que nestas zonas o

acesso a Serviços de Referência Hospitalar é mais limitado e dessa forma o contacto com o

Médico de família é especialmente privilegiado.

Quanto aos meus objectivos destaco o desenvolvimento da capacidade de observar o

doente como um todo; adquirir e estruturar estratégias de promoção e prevenção na saúde,

identificando grupos de risco e actuando no reforço de comportamentos saudáveis; explorar e

aperfeiçoar habilidades comunicacionais; avaliar, diagnosticar e prescrever medidas terapêuticas.

Tive oportunidade de assistir e ir adquirindo crescente autonomia em consultas de saúde de

adultos (doença aguda; hipertensão; diabetes); consultas de saúde materna e planeamento

familiar; revisão de baixas médicas; consultas de saúde infantil. Nestas consultas tive a

oportunidade de aprofundar a abordagem diagnóstica de diferentes casos; realizei de forma

autónoma o exame objectivo no adulto e na criança; fiz registos médicos no programa SOAP; e

desenvolvi capacidades de prescrição de terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas.

2.5 Estágio Parcelar de Medicina: O Estágio de Medicina decorreu entre 26 de Janeiro de

2015 e 19 de Março de 2015, num período total de 8 semanas, no Hospital de Santa Marta,

Serviço de Medicina 4, sob orientação da Dra. Rita Barata Moura.

No início do estágio de Medicina tracei como principais objectivos pessoais aperfeiçoar a

colheita de uma história clínica, precisa, estruturada e completa; realizar o exame físico completo

e avaliação do estado mental; propôr hipóteses de diagnóstico recorrendo ao raciocínio clínico;

solicitar exames complementares de diagnóstico e interpretá-los; formular diagnósticos; prescrever

terapêuticas ajustadas; e avançar prognósticos adequados.

Ao longo do período de estágio, a equipa que integrei acompanhou um total de 91 doentes

em enfermaria. O facto de estar responsável por alguns doentes ajudou-me a criar um método de

trabalho, treinando não só a colheita de dados, como a organização destes num raciocínio clínico.

Aprendi a resolver problemas comuns de uma enfermaria/hospital, a interagir com os doentes e a

trabalhar em equipa com outros profissionais de saúde. Tive também a oportunidade de



observar/realizar diversos procedimentos técnicos diagnósticos e terapêuticos. Frequentei o

Serviço de Urgências, que me permitiu ganhar alguma autonomia, fazendo a abordagem inicial do

doente, realizando um exame objectivo dirigido e solicitando exames complementares de

diagnóstico. Tive ainda a oportunidade de assistir a consultas externas de Diabetologia e

Hipertensão arterial. Durante o estágio assisti a Sessões Clínicas do Serviço de Medicina e a

Seminários de Medicina na FCM-UNL. Realizei também em conjunto com as minhas colegas de

estágio um trabalho sobre a "Abordagem do doente com síncope" e a sua apresentação oral.

2.6 Estágio Parcelar de Cirurgia: O Estágio de Cirurgia teve lugar no Hospital Beatriz

Ângelo(HBA) em Loures, tendo decorrido entre 23 de Março de 2015 e 22 de Maio de 2015, num

período total de 8 semanas, sob orientação do Dr. João Grenho. Os objectivos delineados para o

estágio de Cirurgia foram consolidar conhecimentos adquiridos nos anos clínicos anteriores;

conseguir diagnosticar as principais patologias cirúrgicas; observação da evolução do doente, pré-

e pós-cirúrgica; aprimorar técnicas cirúrgicas no bloco operatório e no serviço de Urgência.

Na primeira semana do estágio assisti a seminários teóricos e teórico-práticos, vários dos

quais dedicados a procedimentos básicos como colocação de acessos venosos e algaliação. Uma

das semanas do estágio foi passada no Serviço de urgência do HBA, onde passei pelo

atendimento das senhas de baixa e alta prioridade, pelo serviço de observação e pela pequena

cirurgia. Durante quatro semanas de Cirurgia integrei a equipa do Dr. João Grenho, e pude

acompanhá-lo na observação de doentes em enfermaria, assistir a consultas externas e colaborar

no Bloco Operatório. Desta forma, pude participar nas diferentes vertentes da cirurgia geral e

assim consolidar conhecimentos teóricos e práticos, assim como compreender a importância da

abordagem multidisciplinar do doente cirúrgico Durante duas semanas, integrei a Unidade de

Cuidados Intensivos do HBA, onde para além de contactar de perto com o trabalho diário da

equipa de Intensivistas, tive a possibilidade de contactar com equipamentos, terapêuticas e

técnicas invasivas (por exemplo, a colocação de Cateter Venoso Central e de cateter de Swan-

Ganz) que, pela sua especificidade, não são realizadas habitualmente em enfermarias de



Medicina. Realizei em conjunto com os colegas Anabela Balazeiro e José Vieira, uma

apresentação sob o tema "Quantos ossos tem o corpo humano" (um caso sobre calcificação

heterotópica), que foi apresentado no Mini-congresso de cirurgia.

3. Reflexão Crítica Final

No término do Estágio Profissionalizante considero ter de uma forma geral atingido os

objectivos pessoais que tracei inicialmente, bem como os objectivos específicos de cada área

clínica. Os diversos estágios ajudaram-me a sedimentar os conhecimentos teóricos e teórico-

práticos adquiridos nos anos anteriores. Julgo que os diferentes estágios foram uma oportunidade

única de enriquecimento pessoal e profissional, aumentaram as minhas competências para o meu

exercício profissional no futuro e preparam-me para abordar com maior confiança o internato

médico.

O estágio profissionalizante pressupõe um elevado grau de autonomia e de

responsabilidade, pois o estagiário é repetidamente confrontado com diversas situações clínicas e

para as quais tem que tomar decisões, apesar de ser acompanhado por um tutor. Tal só é

compatível com a sedimentação dos conhecimentos adquiridos em anos anteriores, e julgo que

esta passagem da teoria à prática me permitiu progredir bastante do ponto de vista do

conhecimento.

A possibilidade de integração na prática hospitalar, com participação activa diária em grupos

de trabalho médico, permitiu a aquisição de uma percepção global do modo de funcionamento dos

Serviços, da abordagem ao doente, bem como da interacção entre todos os profissionais que

integram a equipa de trabalho. Destaco a grande importância do trabalho de equipa e do respeito

mútuo entre profissionais, com vista à melhoria e rentabilização dos cuidados tendo por objectivo

comum o bem do doente.

A forte componente prática permitiu-me um contacto directo com doentes de várias faixas

etárias e de diferentes contextos sociais. A relação que consegui estabelecer com os doentes

sensibilizou-me para a importância de entender o doente no seu contexto familiar, económico e



social. Julgo que os estágios de Medicina, Medicina Geral e Familiar e o de Psiquiatria foram os

que mais me despertaram para esta dimensão, e penso que tal será uma mais-valia para a minha

vida profissional. No entanto, tendo em conta as diferenças significativas que existem em Medicina

Geral e Familiar relativamente à prática clínica hospitalar, na minha opinião a estrutura curricular

do Mestrado Integrado deveria contemplar um contacto mais prolongado com esta especialidade.

É de referir que existe uma lacuna na formação dos alunos relativamente ao Suporte Básico

de Vida. Julgo que sendo o 6° ano um ano eminentemente prático e de maior autonomia, seria a

altura ideal para ser dada formação obrigatória nesta área. De igual forma sinto que a formação

em Imagiologia é insuficiente e apesar de nos diferentes estágios serem criadas oportunidades

práticas para treinar a interpretação de Raio X e TAC, julgo que por exemplo o treino básico em

Ecografia com recurso a modelos seria uma mais-valia.

Destaco também como aspecto muito positivo do 6º ano profissionalizante o rácio tutor/aluno

muito favorável (1:1 a 1:3) nos vários estágios parcelares, aspectos nem sempre presentes nos

anos clínicos anteriores. Em todos os estágios parcelares tive oportunidade de efectuar

procedimentos e um conjunto de gestos técnicos de forma autónoma e sentir-me parte integrante

das equipas que me acolheram, sendo os estágios de Pediatria, Ginecologia e Obstetricia,

Medicina, Cirurgia e Medicina Geral e Familiar os que mais se destacaram neste aspecto. Por fim,

em termos de atitudes e de valores, foi neste ano que aprendi e progredi mais neste campo,

através da observação mas também pelo contacto directo com os restantes membros da equipa

de cuidados de saúde e com os doentes e suas famílias.

Considero ter tido uma postura pró-activa ao longo dos diferentes estágios, o que me

permitiu tirar um enorme proveito destes. Para o sucesso dos diferentes estágios sem dúvida que

contribuiram os meus tutores, que com a sua disponibilidade e confiança nas minhas capacidades

permitiram que fosse adquirindo uma autonomia crescente ao longo dos diferentes estágios. A

eles e às suas equipas médicas devo um enorme agradecimento.



4. Anexos

4.1 Estágio Clínico Opcional

O Estágio Clínico Opcional foi efectuado no Serviço de Hemato-Oncologia do Hospital

CUF Infante Santo, e a sua escolha prendeu-se com o facto de ter sido uma especialidade

com a qual tive pouco contacto durante o curso. Teve a duração de duas semanas, de 25 de

Maio a 5 de Junho de 2015. Tive como tutora a Dra. Manuela Bernardo, integrando a sua

equipa nas suas actividades clínicas, tendo participado nas suas consultas, nas tarefas de

enfermaria e hospital de dia. O contacto com a patologia hemato-oncológica, e com meios de

diagnóstico e intervenções terapêuticas tão específicas deste ramo da Medicina, permitiram-

me consolidar e adquirir novos conhecimentos teóricos, que tornaram, com certeza, mais

completa a minha formação. Este estágio veio complementar outro estágio extracurricular

que já tinha realizado no mesmo serviço, de 21 de Julho a 1 de Agosto de 2014, dando-me

uma visão mais completa desta especialidade. O saldo final foi bastante positivo, a nível

pessoal e académico, tendo superado as expectativas iniciais.

4.2 Outras Actividades Académicas realizadas

- Participação no Estágio PECLICUF, de 21 de Julho a 1 de Agosto de 2014, no Hospital

CUF Infante Santo, na área de Hemato-Oncologia, organizado pela Associação de

Estudantes da FCM-UNL. Neste âmbito fiz um trabalho sobre um caso clínico "Relato de um

caso de Doença de Mondor".

- Participação na Conferência Imed 6.0, realizada nos dias 10, 11 e 12 de Outubro de 2014,

organizado pela Associação de Estudantes da FCM-UNL.

- Participação no Workshop "ANA Autoimmunity + Allergy Diagnosis + APS Thrombophilia",

no dia 10 de Outubro de 2014, organizado pela Associação de Estudantes da FCM-UNL.

- Participação no "Curso de abordagem do doente urgente", no dia 15 de Maio no Hospital

Beatriz Ângelo, organizado pelo Serviço de Urgência Geral do Hospital Beatriz Ângelo.


Caso Clínico – Relato de um caso de Doença de Mondor

Apresentação do caso clínico Doente do sexo feminino, 31 anos de idade, referenciada à consulta de Hematologia pela deteção de mutação do gene da Protrombina R 20210.

A doente relata cerca de um mês, antes da consulta, o aparecimento súbito de uma estrutura tubular na zona infra-mamária esquerda, cerca de 1 cm para fora da linha médio-clavicular, inicialmente dolorosa e tumefacta, mas não eritematosa. Refere ainda que a mesma surgiu após um dia na praia, durante o qual fez desporto. Nega a existência concomitante de febre, bem como de outros sintomas acompanhantes.

Dirigiu-se por esse motivo ao Serviço de Urgência do Hospital CUF Infante Santo, onde realizou uma Ecografia que revelou que o aspeto tumefacto se traduzia ecograficamente por uma estrutura tubular hipoecogénica, no plano subcutâneo, podendo traduzir uma estrutura vascular, nomeadamente um processo trombótico venoso subcutâneo focal, sem alteração das estruturas adjacentes.

A doente descreve que, cerca de uma semana após o seu aparecimento, a referida estrutura tubular tornou-se indolor, resolvendo-se a tumefação e dando lugar a uma estrutura tipo cordão, que se mantém inalterada no último mês.

A doente nega a existência de outros episódios semelhantes, bem como a existência de tromboflebites e varizes. Não existem outras doenças conhecidas, nem queixas na revisão por órgão e sistemas. É fumadora de menos de 10 cigarros/dia, pratica regularmente desporto, não toma anticoncecionais orais, nem faz outra medicação.

Após este episódio iniciou estudo pela Cirurgia Vascular, que incluiu os exames cujos resultados se apresentam na tabela 1:

Hemograma

Eritrograma Hemoglobina 13,0 g/dL, Eritrócitos 4,42x105/μL, Hematócrito 38,3%, VGM 86,7 fl, CMHG 33,9 g/dL

Leucograma

Leucócitos 7,5x103/μL, Neutrófilos 42,9% (3,21x103/μL), Eosinófilos 1,9% (0,14 x103/μL), Basófilos 0,5% (0,04 x103/μL), Linfócitos 47,5% (3,55 x103/μL), Monócitos

7,2% (0,54 x103/μL) Trombocitograma Plaquetas 235x103/μL

Velocidade de Sedimentação (VS) 28 mm/hora (3-12)

Tempo de Protrombina (TP) 10,3 segundos

Tempo de Tromboplastina parcial

activada (aPTT) 25,7 segundos

Fibrinogénio 296,90 mg/dL Antitrombina III

(funcional) 104,6%

Proteína C total (funcional) 86,2%


Proteína S (funcional) 79,1% Resistência do Factor V à Proteína C activada 2,8

Anticoagulante lúpico (razão) 1,47 (fracamente positivo 1,2-1,5)

Anticorpo Anti-cardiolipina IgA 3,40 GPL U/mL

Anticorpo Anti-cardiolipina IgG 0,61 GPL U/mL

Anticorpos Anti-Fosfolípidos

IgG negativo IgM negativo

Anticorpos Antinucleares (ANA) Negativos

Anticorpo Anti-dsDNA Negativo Anticorpos Anti-

mitocôndriais (AMA) Negativos

Mutação do gene do Factor V de Leiden

(mutação 1691 G>A) Não portador

Mutação do gene da Protrombina R 20210 Portador heterozigoto da mutação

TAC tórax

Regular permeabilidade do parênquima pulmonar não existindo alterações da permeabilidade do espaço alveolar, sendo também favorável a

apreciação do compartimento intersticial. Regular calibre da traqueia e dos brônquios. Avaliação mediastínica favorável sem evidência de adenopatias.

Espaços pleurais virtuais. Porção visualizada dos órgãos do abdómen superior sem alterações

Tabela 1. Resultados dos exames complementares de diagnóstico (por conveniência apenas os resultados alterados se apresentam a negrito, com os respetivos valores de referência) Nos antecedentes familiares foi possível apurar que avó materna tem história de varizes e tromboflebites; mãe com Linfoma Não Hodgkin em remissão; sem outros antecedentes relevantes.

No exame objetivo foi possível identificar um cordão com cerca de 5 cm de comprimento na zona infra-mamária esquerda, cerca de 1 cm para fora da linha médio-clavicular, com consistência fibrosa, sem sinais de tumefação, sem retração cutânea e indolor. Não se verificou a existência de circulação colateral visível na parede torácica anterior. Não se detetaram adenomegálias, petéquias, equimoses, varizes, tromboflebites, sinais de trombose venosa profunda em nenhum membro (edema, dor, empastamento, hipersensibilidade ao toque). Não se observaram outras alterações de relevo ao exame objetivo.

Colocou-se como hipótese de diagnóstico principal estar-se perante um caso de Doença de Mondor associada a uma mutação do gene da Protrombina R 20210, podendo esta última ser o fator precipitante do episódio descrito. Outros diagnósticos possíveis são uma trombose venosa superficial, de localização não usual, e uma alteração da fáscia muscular.


Relatório Final de Curso – 6ºAno Faculdade de Ciências Médicas-UNL Resolução do caso clínico e revisão bibliográfica

A Doença de Mondor (DdM) é uma doença rara, benigna e autolimitada. Na descrição original a sua apresentação clinica é a de uma trombose venosa superficial (TVS) ao nível das veias da parede anterior do tórax, sem inflamação da pele adjacente (1,8). Atualmente, além desta forma, também se incluem sob a designação de DdM a trombose da veia dorsal do pénis, e a cicatrização da fáscia após dissecção dos gânglios linfáticos axilares no Cancro da mama, sem TVS concomitante (1,8).

De acordo com a literatura consultada estarão descritos entre 400 a 500 casos mundialmente (1,7,8). Tipicamente afeta doentes entre os 30 e os 60 anos, sendo 3 vezes mais comum no sexo feminino em relação ao masculino. Não existe nenhuma correlação racial ou familiar evidente (1,8).

Relativamente ao subtipo da Doença de Mondor da parede torácica, a TVS pode afetar qualquer veia da parede torácica ântero-lateral superior e afeta predominantemente doentes do sexo feminino (1,8). Pode envolver apenas uma ou mais das seguintes áreas: veias que se originam do complexo aréolo-mamilar e axila (veia torácica lateral), região epigástrica (veia epigástrica superior) e margem costal e parede abdominal superior (veia toracoepigástrica) (4,8). No caso da doente observada põe-se como hipótese a DdM ao nível do terço superior da veia toracoepigástrica.

Tipicamente no exame objetivo da DdM é possível observar uma estrutura tipo cordão, que inicialmente é eritematosa e mole, e que pode ser acompanhada de retração cutânea, mas ao contrário da TVS clássica não existe inflamação cutânea. A estrutura tipo cordão é acentuada pela tração, elevação do peito ou abdução do braço ipsilateral. Geralmente não existem sintomas sistémicos, mas apesar das lesões serem tipicamente assintomáticas (1,4,8), alguns doentes apresentam dor ou desconforto especialmente à palpação ou com os movimentos que resultem em estiramento ou torção da zona afetada (5). É uma situação autolimitada e a sua evolução natural é dar lugar a uma estrutura dura e fibrosa, em forma de cordão, no espaço de 2 a 8 semanas (enquanto o trombo se organiza e recanaliza), que pode permanecer por um período variável de até várias semanas (1,5,8). Estes aspetos são compatíveis com a história e exame objetivo da doente, e cerca de após um mês após o seu aparecimento ainda é possível observar e palpar uma estrutura com estas características.

Quanto à patofisiologia da DdM têm sido descritos fatores predisponentes, relacionados com a tríade de Virchow: lesão da parede das veias, estase sanguínea e hipercoagulabilidade (5). A DdM tem sido explicada como sendo secundária à existência de pressão na veia com estase sanguínea ou como secundária a um trauma direto à própria veia (1). Nos casos em que não existe evidência de nenhuma destas situações, a explicação para o seu aparecimento baseia-se em movimentos repetidos da mama acompanhados de contração e relaxamento dos músculos peitorais, que causam estiramento e relaxamento das veias (1).

Contudo, a sua etiologia não é clara (5). Numa análise conjunta de estudos recentes e com maior número de casos, um terço dos casos de DdM da parede torácica eram idiopáticos, um número semelhante de casos eram secundários a trauma (ex: distensão muscular, levantar pesos, uso de roupa/soutiens apertados) e 11,9% dos casos eram iatrogénicos (biópsias cirúrgicas, próteses mamárias) (8). Outras etiologias mais raras são doenças do tecido conjuntivo e estados de hipercoagulabilidade (5,7). Alguns relatos constataram uma associação entre a DdM e Carcinoma mamário metastático ou primário, mas esta associação não está provada (9). De acordo com Laroche et.al (8) em apenas 6,3% dos casos houve um Cancro de mama diagnosticado. No caso da doente descrita é possível constatar que apresenta como fatores de risco o tabagismo, e que pratica regularmente desporto, sendo


Relatório Final de Curso – 6ºAno Faculdade de Ciências Médicas-UNL que a lesão surgiu após a prática de exercício físico o que sugere que a mesma possa ter resultado de uma distensão muscular.

Quanto ao diagnóstico da DdM este é predominantemente clínico (1,8), mas pode ser confirmado por Ecografia, que permite evidenciar sinais diretos ou indiretos de um trombo (8). Tal como descrito no estudo ecográfico da lesão da doente foi possível confirmar a existência de um processo trombótico venoso subcutâneo focal, sem alteração das estruturas adjacentes. Este achado permite fazer o diagnóstico diferencial entre a DdM e uma alteração da fáscia muscular, pois nesta última não seria de esperar nenhuma alteração ecográfica de um vaso (8). Relativamente ao diagnóstico diferencial entre a DdM e uma TVS de localização não usual, este é feito clinicamente já que na segunda hipótese é de esperar a existência de inflamação local, o que não se verificava neste caso no momento da observação da doente, nem no momento de instalação da lesão de acordo com a doente.

Dada a possível associação a Cancro da mama, devem ser usadas técnicas imagiológicas que permitam excluí-la, no caso de ser palpável uma alteração mamária (6), sendo que na doente em causa tal não se verificava pelo que não foi feito estudo mamográfico.

Deve ser feito um estudo de coagulação para excluir estados de hipercoagulabilidade, tais como deficiência de proteína S, proteína C, antitrombina III ou a presença de anticorpos anticardiolipina (5). No estudo da doente não se verificou alteração de nenhum destes parâmetros, mas foi possível constatar a presença de heterozigotia para a mutação do gene da Protrombina R 20210. Apesar de os casos de hipercoagulibilidade serem uma causa rara de DdM (8), existem relatos de associação entre DdM e trombofilia hereditária (7). Além disso sabe-se que as trombofilias hereditárias, incluindo a mutação do gene da Protrombina R 20210, aumentam não só o risco de trombose venosa profunda (TVP) como também o risco de TVS, estando indicada a sua pesquisa nestes casos (10).

A biópsia está raramente indicada (4), e histologicamente observa-se uma veia subcutânea com trombose e organização (9). Neste exame pode ser útil o recurso a técnicas imunohistoquímicas para distinguir as pequenas veias de vasos linfáticos (1, 5).

No que concerne ao tratamento este não é consensual, devido à escassez de casos relatados e à sua origem multifatorial (6, 8). Várias modalidades tais como enzimas, corticosteróides, antibióticos e anticoagulantes foram estudadas, apesar de nenhuma ter provado acelerar a resolução do processo patológico (1). Tendo a DdM da parede torácica uma evolução espontaneamente favorável, não existe necessidade de terapêutica anticoagulante (8), sendo o tratamento essencialmente sintomático, com compressas húmidas quentes e anti-inflamatórios não esteróides (1,4, 9). Uma vez que à data da consulta a doente estava assintomática não foi prescrita qualquer terapêutica. No que diz respeito ao facto da doente ser portadora da mutação do gene da Protrombina R 20210, e desta conferir aumento do risco de TVS e TVP (10), foi feito aconselhamento quanto a cessação tabágica, evicção de anticoncecionais orais e toma de anticoagulantes em viagens de longo curso tal como é consensualmente aceite nesta situação (11).

Quanto à possibilidade de recidiva a DdM não é migratória e geralmente não recorre (1), sendo uma situação autolimitada e benigna, com resolução espontânea em 2 a 8 semanas (8). A sua importância reside no seu reconhecimento e diagnóstico diferencial com situações mais graves, como o Cancro da mama ou um abcesso mamário (1).


Relatório Final de Curso – 6ºAno Faculdade de Ciências Médicas-UNL Bibliografia

1. Schwartz, R.A, Mondor Disease, acedido em 23 de Julho de 2014, disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1087099-overview.

2. Rosh, A.J., Superficial Thrombophlebitis, acedido em 23 de Julho de 2014, disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/463256-overview#aw2aab6b2b2.

3. Knipe, H., Radswiki et al, Mondor disease, acedido em 23 de Julho de 2014,

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4. Crisan,D., Badea, R., Crisan, M., Thrombophlebitis of the lateral chest wall (Mondor's disease), Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2014, acedido em 23 de Julho de 2014, disponível em: http://www.ijdvl.com/text.asp?2014/80/1/96/125512.

5. Alvarez-Garrido, H., Garrido-Ríos, A.A., Sanz-Muñoz, C., Miranda-Romero, A. (2009).

Mondor’s disease. Clinical and Experimental Dermatology, 34(7), 753–6.

6. Belleflamme, M., Penaloza, A., Thoma, M., Hainaut, P., Thys, F. (2012). Mondor disease: a case report in ED. The American Journal of Emergency Medicine, 30(7), 1325.e1–3.

7. Gusina, A., Gusina, N. (2012). Mondor’s disease in young woman due to hereditary

thrombophilia. Thrombosis Research, 130, S132.

8. Laroche, J. P., Galanaud, J., Labau, D., Van Kien, A. K., Brisot, D., Boge, G. (2012). Mondor’s disease: What's new since 1939? Thrombosis Research, 130(SUPPL.1), S56–8.

9. Dirschka, T., Winter, K., Bierhoff, E (2003). Mondor’s disease: A rare cause of anterior

chest pain. J Am Acad Dermatol. 2003 Nov;49(5):905-6.

10. Martinelli, I., Cattaneo, M., Taioli, E., De Stefano, V., Chiusolo, P., Mannucci, PM. (1999). Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thromb Haemost. 1999 Oct;82(4):1215-7.

11. Kujovich, JL. Prothrombin-Related Thrombophilia. 2006 Jul 25 [Updated 2011 Mar 29]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1148/.


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Teresa NóbregaPresident of AEFCML

Catarina Palma dos ReisPresident I Organizing Committee

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CONFERENCE 6.0

attended the iMed Conference® 6.0 - Lisbon 2014, a grand project by the Students’ Union of NOVA Medical School (AEFCML), which took place at the Rectory of NOVA

University of Lisbon, on the 10th, 11th and 12th of October 2014.

The iMed Conference® is an annual event organised by the Students’ Union of NOVA Medical School - Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas

da Universidade NOVA de Lisboa (AEFCML) -, aiming to bring the most recent scientific and medical innovations to university students in this field of studies. Its 6th edition had Scientific and Keynote Lectures dedicated to Immuno-Oncology, Neuropsychiatry, Infectious Diseases and Man & Machine, while the brand-new iMed Sessions focused on Neuroeconomics, Cinema and the Brain, Aerospace

Medicine and Music and the Brain.

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APS ThrombophiliaIt is hereby certified that

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attended the iMed Workshop ANA Autoimmunity + Allergy Diagnosis + APS Thrombophilia during the iMed Conference® 6.0 - Lisbon 2014. This is a grand proj-

ect by the Students’ Union of NOVA Medical School (AEFCML) which took place at the Rectory of NOVA University of Lisbon, on the 10th, 11th and 12th of October 2014.

This workshop took place at NOVA Medical School - Faculdade de Ciências Médicas (NMS-FCM) in the morning of the 10th of October 2014.

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Certificado de Frequência de Formação Profissional

Certifica-se que Diana Branco Vieira , natural de ______________, nascido/a a

___/___/_____, nacionalidade ______________, portador do Cartão do Cidadão Nº

11688133 válido até ___/___/_____,participou no Curso de Formação Profissional 4º

Curso de Abordagem do Doente Urgente: Procedimentos no doente urgente que decorreu

em 15/05/2015 no/a Hospital Beatriz Ângelo com a duração total de 8 horas.

Lisboa, 15 de Maio de 2015

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