UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO UNIVERSIDADE DO ESTADO DO...

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

DOUTORADO INTERSINSTITUCIONAL

ANDRÉ GUSTAVO MOURA GUIMARÃES

INFLUÊNCIA DA DOR NEONATAL E AS VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS MEDIANTE AS CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS EM PREMATUROS COM

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

SÃO PAULO – SP 2018




Tese apresentada à Universidade

Nove de Julho para obtenção do

título de Doutor em Ciências da

Reabilitação

Orientador: Profª. Drª. Fernanda de

Cordoba Lanza;

Co-orientadora: Profª Drª Salma

Brito Saraty.

SÃO PAULO – SP 2018

Guimarães, André Gustavo Moura.

Influência da dor neonatal e as variáveis fisiológicas mediante as

condutas fisioterapêuticas em prematuros com síndrome do desconforto

respiratório na unidade de terapia intensiva. / André Gustavo Moura

Guimarães.2018.

120 f.

Tese (Doutorado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São

Paulo, 2018.

Orientador (a): Prof ª. Drª. Fernanda de Cordoba Lanza.

1. Prematuro. 2. Síndrome do desconforto respiratório. 3. Dor neonatal.

I. Lanza, Fernanda de Cordoba. II. Titulo

CDU 615.8

DEDICATÓRIA

À minha mãe Agostinha Moura, por ser meu maior exemplo de honestidade,

retidão de caráter e firmeza, sendo essa mãe-mulher guerreira, responsável

pela minha formação e de meus irmãos. Meu eterno agradecimento por toda

sua dedicação, amor e superação de vida;

À minha orientadora Profª. Drª. Fernanda de Cordoba Lanza, por ter

aceitado o desafio de me orientar aos “quarenta e cinco minutos do segundo

tempo”, fica minha admiração, respeito e reconhecimento por toda sua

dedicação, disponibilidade e sabedoria.

Aos recém-nascidos prematuros, por parecerem tão frágeis, mas ao mesmo

tempo tornarem-se fortalezas na luta pela vida;

Aos discentes do Curso de Fisioterapia da UEPA, minha razão em ter

escolhido ser docente em tão nobre instituição.

AGRADECIMENTOS

Esta pesquisa foi realizada e incentivada com a valorosa colaboração de

algumas pessoas e por isso eu as agradeço:

A Deus e à Virgem de Nazaré por me iluminarem sempre, e onde encontro

forças e fé para caminhar e seguir sempre adiante de cabeça erguida;

Aos meus irmãos Alexandre Gustavo e Aline de Cássia, que mesmo

nas diferenças, torcem e se orgulham de mim. Amo vocês;

À Universidade do Estado do Pará (UEPA), minha instituição

formadora, que me propícia sempre a possibilidade de crescimento como

docente. Muito amada por mim, e que mesmo nas adversidades, é a minha

gênese;

À Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSMPa) por ser a

minha segunda casa, me dando mais essa oportunidade de desenvolver minhas

pesquisas;

À Universidade Nove de Julho (UNINOVE), por me proporcionar essa

extraordinária experiência, com frustações, medos e anseios;

À minha co-orientadora, Profª Drª Salma Brito Saraty, por toda

disposição, carinho e acima de tudo convivência diária de aprendizado, ficam

meus respeito e reconhecimento de toda sua sabedoria;

À Profª Drª Luciana Maria Malosá Sampaio Jorge, por ter sido a minha

luz no momento mais difícil, e ter estendido sua mão ao me ajudar. Todo meu

carinho e admiração;

Ao Paulo Sérgio Oliveira Vidal (Mozão) e Familia, pela extrema

paciência e acima de tudo o amor e o carinho dedicados a mim, compartilhando

meus medos, anseios e alegrias. Te amo;

Às minhas amadas tias Ruth Helena Moura e Heloísa Mendes da Silva,

por sempre se orgulharem de mim;

Aos meus Tios e Primos da minha amada Familia Moura, sempre

orgulhosos de cada conquista minha;

À minha primorosa Simone Daltro Lima e família (Silva Lima, Carlos,

Priscila, Fernanda, Adehildo e o Pequeno João Pedro) por me acolherem,

sendo minha segunda família em Recife. Amo todos vocês;

À Enfª Drª Andressa Parente Hardiney Martins minha grande amiga,

meu maior exemplo de docente, pesquisadora e profissional de saúde, que se

dedica de corpo e alma naquilo que exerce;

À Ediléa Oliveira (a ´´Bee de My Life``), uma colega de doutorado e da

UEPA, que se tornou uma grande amiga, por tudo que contribuiu com a minha

pesquisa, e dividiu comigo momentos de alegria e tristeza, mas sem perder a

esperança e a graça jamais;

Aos meus amigos do DINTER: Rafael Morais (Rafa) e Mariléia da Silva

por compartilharem as alegrias no Hotel Apeninos e na UNINOVE,

comemorações de vitórias alcançadas e as tristezas nos momentos de incerteza;

À Marcia Helena Nascimento que no início era uma colega (que tivemos

diferenças), e depois se tornou uma grande amiga, com toda sua solidariedade,

preocupações e acima de tudo muito carinho comigo, o seu Docinho;

Aos Colegas do DINTER pela convivência e momentos inesquecíveis

juntos, que ficarão guardados para sempre em minha memória, jamais

esquecerei de vocês: Dayse, Erica, Mariana, Júnior Zaffalon, Tereza,

Vanderson, Ronivaldo, Eviton, Gileno, Walkyria e Alessandra;

Às colegas do FOFITO que se tornaram amigas da Santa Casa: Elineth

Braga Valente, Ingrid Galvão, Lindinalva Monte, Amanda Chermont,

Nathália Rabêlo e Nilci Salheb por contribuírem sempre, me transmitindo

carinho e muita força;

Às minhas queridas amigas Elane Belo e Iracema Martins, por sempre

serem ombros amigos nos momentos mais difíceis. Adoro vocês.

Aos meus ilustres Prof°s Dr°s Leny Silene de Freitas Castro e Renato

da Costa Teixeira por toda sabedoria e experiências compartilhadas. Exemplos

de docentes e pesquisadores da UEPA, fica minha admiração;

Às minhas colegas fisioterapeutas e ex-residentes e orientandas da Santa

Casa, Iasmin Cabral e Glaucea Portal, pela contribuição no decorrer da

pesquisa;

À Sandra Lima, pela disponibilidade e acima de tudo o maravilhoso

trabalho de estatística, por sua inteligência e capacidade;

Aos amigos da impressão Cleyder Monteverde e Érica Xavier pela

constante ajuda e presteza em todos os momentos;

E por fim, aos meus dois anjos que foram colocados por Deus para serem

meus grandes aliados, Glondys Neto e Nilton Nunes (Divo), os meninos da

chamada Força Tarefa, deixo a minha eterna admiração, pela paciência e

solidariedade. Sei que desde já vocês serão profissionais com um futuro

brilhante e comprometidos com a Fisioterapia.

Minha eterna gratidão!

“... viver e não ter a vergonha de ser feliz.

Cantar e cantar e cantar, a beleza de

ser um eterno aprendiz...”

(Gonzaga Jr)

RESUMO

Introdução: A dor neonatal desencadeia efeitos neurobiológicos

agudamente, e alterações nas reações comportamentais da criança nascida

prematuramente. Não há descrição clara sobre a dor ocasionada por técnicas

manuais de fisioterapia respiratória, tampouco sobre as possíveis intervenções

não farmacológicas na prevenção da mesma. Objetivo: Avaliar a dor neonatal e

parâmetros fisiológicos durante a fisioterapia respiratória em neonatos

prematuros na UTI neonatal. Metodologia: ensaio clínico randomizado

controlado, não cego, no qual foram estudados 120 recém-nascidos prematuros

(RNPT), de ambos os sexos, em ventilação mecânica. Foram randomizados em

quatro grupos: grupo controle (GC), grupo estimulação diafragmática (GED),

grupo hiperinsuflação manual (GHM), grupo vibração torácica (GVT), contendo

30 indivíduos em cada. O protocolo constou de 3 fases, sendo a primeira fase

considerada a controle, e as demais associadas a técnicas não farmacológicas

de redução da dor: aplicação da técnica (fase 1), aplicação da técnica e

contenção (fase 2), aplicação da técnica e glicose (fase 3). A frequência cardíaca

(FC), respiratória (FR), SpO2, escala de dor Behavioral Indicators of Infant Pain

(BIIP, varia de 0 a 10) e Neonatal Infant Pain Scale (NIPS, varia de 0 -7) foram

registradas pré, durante e após (15 minutos) dos procedimentos em cada fase

descrita. Resultados: 62 (51,66%) dos RNPT do sexo feminino, e a maioria

considerados pequenos para idade gestacional (83 69%). As variáveis

fisiológicas (FC, FR, e SpO2) se comportaram de maneira semelhante, em todos

os grupos, sendo maior na fase 1, reduzindo nas fases 2 e 3 (p<0,05). Durante

a aplicação de intervenção não farmacológica (contenção ou glicose) houve

redução daquelas variáveis. As escalas BIIP e NIPS mostraram aumento em

todos dos grupos na fase 1 durante a aplicação das técnicas, sendo reduzida a

dor quando aplicado a contenção (fase 2) ou a glicose (fase 3), p< 0,05. O

número de indivíduos que tiveram dor avaliado pela BIIP (> 3 pontos) no

momento após na fase 1 foi 83 (69%), na fase 2 foi 22 (18%), e na fase 3 de 34

(28%) p< 0,001. Conclusões: As técnicas de manuais de fisioterapia respiratória

demonstraram gerar dor nos RNPT, entretanto, técnicas não farmacológicas

como contenção e glicose foram capazes de reduzi-la.

Descritores: Prematuro; Síndrome do Desconforto Respiratório; Dor Neonatal.

ABSTRACT

Introduction: neonatal pain results in neurobiological effects, and changes in

behavioral reactions of children who were born prematurely. There is no clear

description about the pain caused by chest physiotherapy technique, nor about

the possible non-pharmacological interventions to prevent it. Objective: to

evaluate neonatal pain and physiological parameters during the chest

physiotherapy in premature neonates (PTNB) in neonatal intensive care.

Method: a randomized controlled trial, not blinded, in which 120 PTNB in

mechanical ventilation were studied. They were randomized into four groups:

control group (CG), diaphragmatic stimulation group (EDG), manual

hyperinflation group (MHG), thoracic vibration group (VTG), containing 30

individuals in each one. The protocol consisted of 3 phases, the first phase being

considered the control, and the other associated with non-pharmacological

techniques to reduce pain: application of the technique (phase 1), application of

technique + facilitated tucking (phase 2), application of technique + glucose

(phase 3). Heart rate (HR), respiratory rate (RR), SpO2, Behavioral pain scale

Indicators of Infant Pain (BIIP, ranges from 0 to 10) and Neonatal Infant Pain

Scale (NIPS, ranges from 0 -7) were recorded at pre, during and after (15

minutes) the procedures described. Results: 62 (51.66%) RNPT were female,

and most considered small for gestational age (83, 69%). Physiological variables

(HR, FR, and SpO2) behaved in a similar manner in all groups (CG, MHG, EDG,

VTG), being greater in phase 1, however these variables were reduced at phase

2 and 3 (p < 0.05). This means that during the application of non-pharmacological

intervention (facilitated tucking or glucose) there was reduction of those variables.

BIIP and NIPS scales showed increased in all of the groups in the phase 1 during

the application of the techniques, however, similar to the physiological variables,

these scales had reduced scores when applied to facilitated tucking (phase 2) or

glucose (phase 3), p < 0.05. The number of individuals who have had pain

assessed by BIIP (> 3 points) at the moment after in the phase 1 was 83 (69%),

in phase 2 was 22 (18%), and in phase 3 of 34 (28%), p < 0.001. Conclusions:

The chest physiotherapy techniques can increase the pain in PTNB, however,

the non-pharmacological techniques, such as facilitated tucking and glucose,

were able to reduce it.

Keywords: Premature; Respiratory Distress Syndrome; Neonatal pain.

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS E QUADROS ................................................................ 12

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ 13

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................ 14

1 Contextualização ......................................................................................... 16

1.1 Prematuridade ..................................................................................... 17

1.2 Recém-Nascidos com Síndrome do Desconforto Respiratório e o

Surfactante Pulmonar ................................................................................... 18

1.3 Dor neonatal............................................................................................ 22

1.4 Avaliação da dor neonatal ....................................................................... 25

1.5 Tratamento da dor neonatal .................................................................... 30

1.6 Fisioterapia Respiratória Neonatal .......................................................... 31

1.7 Variáveis fisiológicas e a Fisioterapia em prematuros ............................ 36

1.8 Justificativa ............................................................................................. 39

2 Objetivos ...................................................................................................... 40

2.1 Objetivo geral: ......................................................................................... 40

2.2 Objetivos específicos: ............................................................................. 40

3 Métodos........................................................................................................ 41

3.1 Delineamento do estudo ......................................................................... 41

3.2 Casuística ............................................................................................... 41

3.2.1 Descrição dos grupos .............................................................................. 46

3.2.2 Intervenção da dor .................................................................................. 47

3.3 Avaliações ............................................................................................... 50

3.4 Análise estatística ................................................................................... 51

4 Resultados ................................................................................................... 53

5 Considerações finais .................................................................................. 83

Referências ..................................................................................................... 85

Apêndices ....................................................................................................... 94

Anexos .......................................................................................................... 104

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Quadro 1 - Escalas exclusivas para recém-nascidos.......................................27

Quadro 2 - Estudos sobre Fisioterapia Respiratória e avaliação da dor

neonatal.............................................................................................................34

Quadro 3 - Estudos sobre a Fisioterapia Respiratória e avaliação dos aspectos

fisiológicos dos neonatos...................................................................................37

Tabela 1 - Caracterização da Amostra..............................................................64

Tabela 2 - Análise da Frequência Cardíaca (FC) entre os grupos de estudo e os

distintos tempos.................................................................................................66

Tabela 3 - Análise da frequência respiratória (FR) entre os grupos de estudo e

os distintos tempos............................................................................................68

Tabela 4 - Análise da Saturação de Pulso de oxigênio (SpO2) entre os grupos de

estudo e os distintos tempos..............................................................................69

Tabela 5 - Análise da pressão arterial sistólica (PAS) entre os grupos de estudo

e os distintos tempos.........................................................................................70

Tabela 6 - Análise da pressão arterial diastólica (PAD) entre os grupos de estudo

e os distintos tempos..........................................................................................71

Tabela 7 - Análise da escala BIIP entre os grupos de estudo e os distintos

tempos...............................................................................................................72

Tabela 8 - Análise da escala NIPS entre os grupos de estudo e os distintos

momentos..........................................................................................................75

LISTA DE FIGURAS

Fluxograma 1 - Fluxograma de estudo.............................................................45

Figura 1 - Escalas de dor de acordo com a idade gestacional e duração da

dor......................................................................................................................28

Figura 2 – Behavioral Indicators of Infant Pain (Escala BIIP)…………………..29

Figura 3 - Neonatal Infant Pain Scale (Escala NIPS) .......................................30

Figura 4 - Técnica de Contenção (Posicionamento de mãos na cabeça e

membros inferiores)...........................................................................................48

Figura 5 - Técnica de Glicose (visão anterior)..................................................49

Figura 6 - Técnica de Glicose (visão perfil).......................................................49

Figura 7 - Recém-Nascido Prematuro monitorizado.........................................51

Figura 8 - Descrição das comparações entre os grupos e os tempos do

estudo................................................................................................................52

Figura 9 - Comparação da Behavioral Indicators of Infant Pain (Escala BIIP)

entre os tempos (pré, durante, pós) dentro de cada grupo de estudo (grupo

controle: GC; grupo estimulação diafragmática: GED; grupo hiperinsuflação

manual: GHM; grupo vibração torácica: GVT). Cada imagem corresponde a um

grupo..................................................................................................................73

Figura 10 - Comparação da Neonatal Infant Pain Scale (Escala NIPS) entre os

tempos (pré, durante, pós) dentro de cada grupo de estudo (grupo controle: GC;

grupo estimulação diafragmática: GED; grupo hiperinsuflação manual: GHM;

grupo vibração torácica: GVT). Cada imagem corresponde a um

grupo..................................................................................................................76

Figura 11 - Variação das escalas de dor (BIIP em A e NIPS em B) no momento

PÓS, entre as fases técnica, contenção e glicose. Valores acima da linha

tracejada significa dor........................................................................................77

LISTA DE ABREVIATURAS

- Adequados para Idade Gestacional (AIG)

- Baixo Peso ao Nascer (BP)

- Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

- Extremo Baixo Peso (EBP)

- Fisioterapia Respiratória Neonatal (FRN)

- Frequência Cardíaca (FC)

- Frequência Respiratória (FR)

- Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPa)

- Grupo Controle (GC)

- Grupo Estimulação Diafragmática (GED)

- Grupo Hiperinsuflação Manual (GHM)

- Grupo Vibração Torácica (GVT)

- Grandes para Idade Gestacional (GIG)

- Idade Gestacional (IG)

- Intervalo Interquartil (IA)

- Muito Baixo Peso (MBP)

- Neonatal Individualized Developmental Care and Assassment Progam

(NIDCAP)

- Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

- Neonatal Facial Coding System (NFCS)

- Premature Infant Pain Profile (PIPP)

- Pressão Arterial (PA)

- Pequeno para Idade Gestacional (PIG)

- Pressão Arterial Sistólica (PAS)

- Pressão Arterial Diastólica (PAD)

- Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC)

- Recém-Nascido (RN)

- Recém-Nascidos (RNs)

- Recém-Nascido Pré-Termo (RNPT)

- Recém-Nascidos Prematuros (RNPTs)

- Reequilíbrio Tóraco-Abdominal (RTA)

- Sindrome do Desconforto Respiratório (SDR)

- Sistema Único de Saúde (SUS)

- Saturação de Pulso de Oxigênio (SpO2)

- Técnica de Fisioterapia Respiratória (TFR)

- Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)

- Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)

- Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

- Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

- Ventilação Não-Invasiva (VNI)

16

1 Contextualização

O acompanhamento da criança ou do Recém-Nascido (RN) de alto risco é

especialidade bem reconhecida e estabelecida. No Brasil, os primeiros passos

da Fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN) iniciaram-

se na década de 80 do século 20, primariamente com o objetivo reduzir o número

de complicações pulmonares. Porém, apenas a partir dos anos 2000, começou-

se a observar, na prática, a inserção propriamente dita dos fisioterapeutas

especialistas nas áreas de cuidados intensivos pediátricos e neonatais, com a

difusão dos cursos e treinamentos voltados para esta área (1,2).

A neonatologia tem passado por profundas transformações nas últimas

décadas tanto do ponto de vista tecnológico, quanto da veiculação de evidências

científicas que têm proporcionado melhorias significativas no cuidado ao Recém-

Nascido Pré-Termo (RNPT) e sua família. A sobrevida do RNPT tem aumentado,

fazendo com que neonatos com idades gestacionais extremas e/ ou muito baixo

peso ao nascimento sobrevivam. Apesar dos avanços tecnológicos e científicos

do país, infelizmente as taxas de prematuridade permanecem elevadas. No

Brasil, um país em desenvolvimento, a prevalência de prematuros é de

aproximadamente 7% (3).

O contínuo desenvolvimento científico na área da assistência perinatal e

neonatal nas últimas décadas tem sido fator determinante para o decréscimo da

mortalidade neonatal. O aumento da sobrevida de Recém-Nascidos (RNs) com

peso de nascimento e idade gestacional cada vez mais baixos fez com que

elevasse o período de hospitalização destes pacientes, devido principalmente à

imaturidade pulmonar (4). Segundo Alves et al. (2011) (5), durante o período de

internação na UTIN, alguns destes RNPTs são submetidos a pelo menos 62

intervenções por dia.

Na maior parte das vezes, os procedimentos no RNPT são passíveis de

gerar dor. Entretanto, até a década de 1970, acreditava-se que recém-nascidos

não sentiam dor, pois seu sistema neurológico ainda seria imaturo e esses

pacientes estariam “protegidos” dessa sensação. Atualmente, sabe-se que os

RNPT são capazes de sentir dor e, além disso, são mais sensíveis a ela do que

17

crianças maiores ou adultos. As experiências dolorosas ou repetidas vivenciadas

nos períodos peri e pós-natal podem causar efeitos neurobiológicos prolongados

na estrutura cerebral e nas futuras reações comportamentais da criança, como

déficits cognitivos e motores diagnosticados na idade pré-escolar e escolar (6).

Diante disso, o desenvolvimento do RNPT fora da vida uterina que se inicia, no

contexto hospitalar, o fisioterapeuta deve estar atento a esse contexto e às

reações do RNPT.

Embora o ambiente de UTIN seja terapêutico, em sua maior parte,

paradoxalmente, ao mesmo tempo as intervenções da rotina hospitalar

envolvem uma multiplicidade de estímulos que causam dor, estresse e

desconforto. Na década de 1980, Als et al. (7) desenvolveram uma modalidade

de proteção ao desenvolvimento dos RNPT, denominada Neonatal

Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP), que

visa modificar positivamente o ambiente das unidades de terapia intensiva, que

envolve, entre outras intervenções, redução da luminosidade, ruído e manuseio,

além de promover períodos de descanso para os RNs, a fim de diminuir o alto

nível de estresse ambiental (8).

Nesse âmbito, a atuação de fisioterapeutas especialistas nas áreas de

cuidados intensivos pediátricos e neonatais deve ser assegurada pelos

conhecimentos técnico-científicos na área, o que inclui conhecer as

particularidades do RNPT.

1.1 Prematuridade

Prematuros são aqueles nascidos antes da 37ª semana de gestação,

classificados como prematuro extremo (<28 semanas de gestação), muito

prematuro (de 28 a <32 semanas de gestação) e prematuro moderado a tardio

(de 32 a <37 semanas de gestação). Quanto ao peso ao nascer, os RN são

classificados como: extremo baixo peso (menor que 1.000g), muito baixo peso

(menor que 1.500g) e baixo peso ao nascer (menor 2000g) (9).

18

O nascimento de crianças de baixo peso constitui um dos grandes desafios

aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), não somente por elas

demandarem maiores custos hospitalares, mas também, por apresentarem

maior morbidade ao longo da vida, com risco aumentado de distúrbios

metabólicos, déficits neurológicos e diminuição da capacidade cognitiva (10).

Ramos e Cuman (2009) (11) constataram que inúmeras são às causas que

levam um bebê a nascer prematuro, especialmente as relacionadas ao aparelho

genital feminino, alterações placentárias (placenta prévia e descolamento

prematuro) e excesso de líquido amniótico. Outros fatores incluem: a idade

materna, sendo o de maior incidência em mães mais jovens abaixo de 18 anos

de idade, infecções maternas, primiparidade (mais frequente no primeiro filho).

Porém, na maioria dos casos, a causa é desconhecida.

Além disso, a imaturidade geral pode levar à disfunção em qualquer órgão

ou sistema corporal, e o neonato prematuro também pode sofrer

comprometimento ou intercorrências ao longo do seu desenvolvimento (11).

A trajetória do prematuro inicia-se pela hospitalização, muitas vezes por

longos períodos em UTIN, considerando a imaturidade pulmonar. A necessidade

de suporte ventilatório prolongado, por não ter o sistema respiratório hábil, faz

com que esses indivíduos estejam expostos a muitos estímulos nocivos em um

ambiente completamente diferente do intrauterino (9).

Quanto mais imatura a classificação dos RNs maior exposição à dor, assim,

os prematuros extremos, além do risco biológico inerente à maturidade, estão

sujeitos às consequências deletérias da exposição repetida a procedimentos

dolorosos (9).

1.2 Recém-Nascidos com Síndrome do Desconforto Respiratório e o

Surfactante Pulmonar

A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) do Recém-Nascido é uma

patologia relacionada à deficiência primária de surfactante pulmonar, afetando

em especial os neonatos prematuros e de incidência inversamente proporcional

19

à idade gestacional. Embora a incidência da SDR tenha diminuído nos centros

mais avançados, o mesmo não tem acontecido em outros serviços de

neonatologia com poucos recursos e, segundo Adas et al (2005) (12), cerca de

50% dos óbitos ocorridos no período neonatal são decorrentes de distúrbios

respiratórios, sendo que destes, a SDR está presente em 80-90% dos casos na

primeira semana de vida.

RNs acometidos pela Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)

apresentam produção inadequada de surfactante pulmonar, que é o hormônio

essencial no combate ao colabamento dos alvéolos devido a diferença de

pressão intra-alveolar, que ocorre pela imaturidade pulmonar (13,14). RNs

prematuros com menos de 28 semanas de gestação, do sexo masculino, em

filhos de mãe diabética e nos que sofreram asfixia ao nascimento, são mais

propensos a desenvolver a SDR (15).

Cerca de 50% dos RNPTs com menos de 1.500g e com idade gestacional

entre 26-28 semanas apresentam maior incidência de agravamento desta

síndrome respiratória devido ao grau mais alto de imaturidade pulmonar,

também são acometidos pela SDR de 20-30% dos RNPT com idade neonatal de

30-31 semanas, porém com menor agravamento do quadro (16).

O surfactante pulmonar possui em sua composição a presença de

proteínas (10%) e lipídeos (90%), com a fosfatidilcolina saturada como principal

componente tenso ativo na função de diminuir a tensão superficial alveolar,

destacando-se também as apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D),

fundamentais no metabolismo do surfactante, que tem seu período de síntese

estimado entre a 20ª e 35ª semanas de gestação e por isso o RNPT com idade

gestacional inferior à 35 semanas (pico de produção) apresentará deficiência na

quantidade e qualidade do surfactante, o que ocasionará um aumento da tensão

superficial e da força de retração elástica, provocando instabilidade alveolar e

formação progressiva de atelectasias com diminuições nos volumes e

capacidades pulmonares (17).

O surfactante é liberado após 30 a 32 semanas de gestação, e, portanto,

prematuros nascidos antes de 30 semanas de gestação provavelmente

desenvolverão SDR. É a principal etiologia da doença devido ao

20

desenvolvimento insuficiente e, em muitos casos, pode ser causado por um

problema genético no desenvolvimento pulmonar (18,13).

Apesar da SDR está associada à incidência e gravidade diretamente

relacionadas ao grau de prematuridade, esta possui alguns fatores de risco peri

e pós-natais têm sido identificados como: descolamento prematuro da placenta,

eritroblastose fetal, diabetes materno, asfixia perinatal, hemorragia materna no

último trimestre, gemelaridade, doença hipertensiva específica da gravidez,

hipovolemia, hipotermia, choque e hipoxemia prolongada. Além destes, chamam

atenção alguns achados epidemiológicos como a menor incidência e gravidade

da doença entre os neonatos negros e o aumento do risco de acometimento

quando o neonato possui irmãos que já tenham apresentado a SDR (16).

O quadro clínico da SDR é caracterizado pelo aumento do trabalho

respiratório de início precoce, aparecendo logo após o nascimento e se

intensificando nas primeiras 24 horas, atingindo o pico por volta das 48 horas e

melhora gradativa após 72 horas, sendo preenchido por sinais e sintomas típicos

do desconforto respiratório, como gemido expiratório, taquipnéia, batimento de

asas do nariz, cianose, tiragens intercostal e subcostal e diminuição global do

murmúrio vesicular à ausculta pulmonar (17,16).

Para o diagnóstico clínico é importante avaliar o início do desconforto

respiratório nas primeiras 3 horas de vida, evidências de complacência pulmonar

reduzida, trabalho respiratório aumentado, hipoxemia, e da identificação dos

fatores de risco mais determinantes, ou seja, a prematuridade e o baixo peso ao

nascimento, principalmente RNs de muito baixo peso (<1500 g), os quais

possuem maior taxa de mortalidade (19,15,16).

Também no diagnóstico clínico torna-se fundamental o conhecimento da

história materna obstétrica, familiar e das condições de nascimento, além da

identificação dos fatores de risco mais determinantes, ou seja, a prematuridade

e o baixo peso ao nascimento. O quadro radiológico típico é o de infiltrado

reticulogranular difuso (“vidro moído”), distribuído de maneira homogênea sobre

o parênquima pulmonar, broncogramas aéreos e aumento do líquido pulmonar;

de acordo com o comprometimento pulmonar evidenciado através da imagem

radiológica, sendo assim possível classificar a patologia em:

21

Leve – padrão reticulogranular difuso, preservando a silhueta cardíaca e

broncogramas aéreos mínimos

Moderada – maior coalescência das opacidades, broncogramas aéreos

alcançam a periferia do pulmão e silhueta cardíaca pouco perceptível.

Grave – opacificação total dos campos pulmonares com invisibilidade total

da silhueta cardíaca.

É possível identificar os achados radiológicos desde as primeiras horas de

vida, de modo que uma radiografia de tórax normal após 6 horas de vida

praticamente exclui a possibilidade de SDR (16,20).

O tratamento desta patologia era geralmente baseado no uso exclusivo de

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), no entanto, com o advento do uso do

surfactante exógeno, a partir da década de 80 do século XX, a associação deste

com a VMI possibilitou uma queda significativa de aproximadamente 50% no

número de óbitos consequentes à SDR em RNPT (13).

Embora tenha sido associada com uma disfunção qualitativa e quantitativa

do surfactante pulmonar, a reposição do mesmo de maneira exógena tem obtido

bons resultados e associada a melhoras na função pulmonar e redução da taxa

de mortalidade relacionada à essa patologia (20).

Cabe ressaltar que após a administração do sulfato exógeno, deve-se

evitar a manipulação do RNPT e até no mínimo de 4 a 6 horas, sendo a

fisioterapia respiratória preponderante após essa administração para otimizar a

melhora no quadro pulmonar (21).

O tratamento consiste em cuidados intensivos e de uma equipe

multiprofissional especializada, além de infra-estrutura adequada para o

acompanhamento do neonato, que necessitará de medidas gerais de

manutenção térmica, hídrica e calórica, suporte hemodinâmico e controle de

processos infecciosos, onde apesar de todos os progressos, a SDR continua

figurando como maior problema pulmonar do período neonatal, em especial, do

recém-nascido pré-termo (20).

Quanto ao tratamento da fisioterapia respiratória da SDR esta destina-

se, segundo Nicolau e Lahóz (2007) (22) a otimizar a função respiratória,

facilitando as trocas gasosas e adequando a ventilação-perfusão, mantendo uma

22

boa saturação de oxigênio, diminuição do trabalho respiratório, melhora da

expansibilidade torácica, prevenção de atelectasias, mantendo assim a

permeabilidade das vias aéreas, favorecendo o desmame da ventilação

mecânica invasiva, evitando as sucessivas reintubações. Dentro as técnicas

fisioterapêuticas mais utilizadas, temos a vibração torácica, a estimulação

diafragmática, a hiperinsuflação manual, a drenagem postural, o bag squeezing,

aceleração do fluxo expiratório (AFE), reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA) e

posicionamento terapêutico.

Sendo esta síndrome a principal causa de internação e manutenção do

RNPTs internados na UTIN, entende-se que o atendimento da referida equipe

multiprofissional a esse pequeno paciente é primordial. Várias intervenções são

necessárias nessas situações, sendo que muitas dessas potencialmente

dolorosas.

1.3 Dor neonatal

Diversos estudos apontam que a internação em UTIN implica em número

elevado de procedimentos dolorosos, muitos dos quais são necessários como

suporte diagnóstico e terapêutico (23,24,25). A Associação Internacional para o

Estudo da Dor define a sensação dolorosa como uma experiência sensorial e

emocional desagradável, associada à lesão tecidual potencial e/ou real, sendo

sempre subjetiva. Entretanto, a dor neonatal merece atenção diferenciada, pois

os neonatos não a expressam verbalmente e suas manifestações são distintas

das outras faixas etárias. As evidências demonstraram, através de substrato

neurobiológico, que os RNs, mesmo prematuros, têm condições de experimentar

a sensação dolorosa (26).

O feto pode sentir a dor já em idades gestacionais precoces. Estudos

mostraram que procedimentos na pele fetal produziram aumento de hormônios

do estresse (cortisol, endorfina, adrenalina). É importante ressaltar que até aos

anos 80, a dor do recém-nascido não era reconhecida. Foram as pesquisas de

Anand e Hickey (1987) (27) que abriram o caminho ao conhecimento da dor

neonatal e à urgência de se proceder a uma analgesia rotineira (26).

23

O recém-nascido prematuro tem os componentes anatômicos e fisiológicos

requeridos para a percepção dos estímulos dolorosos na forma completa a partir

da 30ª semana de gestação. Sabe-se que, inclusive nos prematuros, encontram-

se desenvolvidas as vias neurofisiológicas para a nocicepção, desde os

receptores periféricos até o córtex cerebral. Por isso a imaturidade neurológica

não torna os RNs incapazes de sensibilidade e memórias álgicas. A dificuldade

de avaliação e mensuração da dor no RNPT e no lactente pré-verbal constitui-

se no maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas UTINs (26).

O desenvolvimento das vias dolorosas que acontece após o nascimento

envolve o refinamento das conexões sensoriais com o sistema límbico e as áreas

afetivas e associativas do córtex cerebral. Dois sistemas são principalmente

afetados pela dor: neuroendócrino e cardiovascular. Os sistemas respiratórios e

imunológicos também são afetados, embora em menor grau (26). Isso leva a

consequências como hiperalgesia, alodonía e aprendizagem por associação de

estímulos e antecipação de eventos dolorosos (28).

A dor acarreta importantes repercussões no RN, das quais se enfatiza o

desenvolvimento cerebral prejudicado, o que ameaça a sua estabilidade

fisiológica e ocasiona reflexos negativos, como problemas comportamentais, que

serão percebidos apenas na infância. São citadas ainda como consequências da

dor os problemas psiquiátricos, tais como ansiedade, depressão e esquizofrenia

(29).

Na UTIN há predomínio de situações adversas, as quais contribuem para

o desarranjo da homeostasia do organismo do RNPT. Dentre elas, destacam-se

o ambiente com luminosidade e temperatura artificial, o barulho incômodo e

estressante e, ainda, a quantidade de manipulações realizadas nestes pequenos

pacientes, em geral, agressivas e dolorosas. Desta maneira, ao ser hospitalizado

na UTIN, o RNPT fica exposto à realização de técnicas e procedimentos

invasivos e potencialmente dolorosos, que poderão impactar em sua qualidade

de vida e desenvolvimento neuropsicomotor (3).

Sendo assim, os estímulos dolorosos agudos vivenciados, desencadeiam

nos RNs uma resposta global ao estresse que inclui modificação a nível

cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal e comportamental, entre

24

outros. Essas respostas fisiológicas são acompanhadas por uma reação

endócrino-metabólica de estresse, com liberação de hormônios como

adrenalina, noradrenalina e cortisol, podendo resultar em hiperglicemia e

catabolismo protéico lipídico, o que interfere no equilíbrio homeostático, já

precário no RNPT. Por conseguinte, o desequilíbrio na fisiologia do organismo

pode acarretar a queda na Saturação de Pulso de Oxigênio (SpO2), o aumento

da Frequência Cardíaca (FC) e Frequência Respiratória (FR), o estresse, além

das consequências em longo prazo, tais como o comprometimento do

crescimento, desenvolvimento, diminuição do limiar de dor e hiperalgia (3).

A dor aguda pode ter efeitos negativos a curto e de longo prazo sobre o

neonato prematuro, incluindo respostas fisiológicas agudas deletérias e possível

neuromodulação levando a respostas alteradas a estímulos nocivos. Pode afetar

negativamente seu desenvolvimento neurológico durante um período de

vulnerabilidade fisiológica e desenvolvimento rápido do cérebro. A imaturidade,

aliada às habilidades reduzidas desses bebês na regulação de sua organização

autonômica e motora aumenta sua sensibilidade à estimulação nociva

(30,31,32,33,34,35).

Conforme Santos et al. (2012a) (3), um RNPT na UTIN recebe cerca de 130

a 234 manipulações nas 24 horas, sendo que muitas dessas manipulações são

dolorosas. Nesta direção, é preciso desconstruir o tradicional argumento de que

os RNs não são capazes de sentir dor, o qual se apóia na falta de mielinização

como um indicador da imaturidade do sistema nervoso central do neonato. É

importante lembrar que os impulsos nociceptivos nos adultos também são

conduzidos por fibras não mielinizadas e levemente mielinizadas. Por isso, negar

a existência do processo doloroso no RNPT pode prejudicar a sua avaliação e a

intervenção, no contexto da UTIN, principalmente devido a sua característica

subjetiva e a necessidade de expressão verbal, o que no cuidado ao RNPT torna-

se um dos obstáculos para o tratamento, já que o mesmo não é capaz de

expressá-la desta forma. Assim, é essencial a implementação das escalas de

avaliação da dor em RNs, como uma ferramenta clínica de baixo custo e de alto

impacto na identificação deste fenômeno.

25

Esses eventos que ocorrem na UTIN não somente podem induzir as

alterações agudas, como também podem apresentar repercussões crônicas,

causando, muitas vezes, respostas neurofisiológicas de impacto no

desenvolvimento neurocomportamental do RN (36).

Portanto, aliviar a dor dos RNs prematuros tem sido um grande desafio para

a equipe atuante na UTIN, tendo em vista, não só a vulnerabilidade dessa

clientela, como também, a sensibilidade do observador, em detectar através da

observação apurada, sinais indicativos de sentimentos impressos no seu corpo

diminuto.

1.4 Avaliação da dor neonatal

Atualmente, diversas são as escalas que avaliam o estímulo doloroso no

RN’s. No caso de crianças que ainda não verbalizam, o reconhecimento da dor

é feito de forma indireta, tendo como base os indicadores comportamentais e

fisiológicos (37).

Os indicadores comportamentais podem ser respostas motoras simples

(flexão e adução das extremidades), expressões faciais (fronte saliente,

estreitamento da fenda palpebral, aprofundamento do sulco naso labial, abertura

da boca, estiramento vertical e horizontal da boca e língua tensa), choro e

respostas comportamentais complexas (ciclos de vigília-sono alterados e

irritabilidade) (37).

Já, no que diz respeito aos indicadores fisiológicos, em neonatos são

registados na literatura: aumento da frequência cardíaca, diminuição da

saturação de oxigênio, aumento da pressão intracraniana, alteração no fluxo

sanguíneo cerebral, sudorese e variabilidade na frequência respiratória e nos

valores transcutâneos de PO2 e PCO2. Entretanto, estes parâmetros não são

específicos para mensuração da dor, limitam-se em avaliar a presença ou

ausência da mesma, porém, não a quantificam (38,39,37).

Embora se deseje ter um único instrumento de avaliação validado para

uso no período neonatal, isto não é viável, uma vez que as manifestações de dor

26

são diferentes em: tipo, intensidade ou a duração. Além de variar de acordo com

espectro de idade gestacional (38).

Uma escala de dor, para ser ideal e útil, deve requerer um mínimo de

recursos financeiros e preparação por quem a utiliza, ser fácil de aplicar e

interpretar, consumir pouco tempo, permitir a quantificação da dor quer em

intensidade quer em duração e ser comparável a outras. Além disso, deve ser

adequada à idade do RN, ao contexto clínico e ao tipo de dor (37).

Em essência, a complexidade do fenômeno doloroso recomendaria o

uso de escalas compostas, já que a quantificação dos diferentes tipos de

respostas à dor tornaria mais completa a avaliação da resposta ao estímulo

nociceptivo. Porém, a dissociação que ocorre entre os indicadores

comportamentais e fisiológicos de dor pode dificultar o reconhecimento dos

recém-nascidos que precisam de tratamento analgésico. A dissociação das

respostas à dor exibida pelo recém-nascido pode ser observada quando, apesar

de o neonato exibir comportamentos compatíveis com dor, as respostas

fisiológicas sugerem que a intensidade do estímulo nociceptivo não seja

suficiente para desencadear efeitos em diferentes órgãos e sistemas (40).

Sendo assim, as escalas unidimensionais parecem ser ferramentas mais

sensíveis para identificar os indivíduos com dor, quando comparadas às escalas

multidimensionais. Nesse contexto, Guinsburg e Arias (2010) (40) indicam, para a

avaliação da dor neonatal, o emprego de múltiplas escalas pelos diferentes

profissionais de saúde, mas recomendam que pelo menos um desses

instrumentos seja uma escala unidimensional comportamental, ou seja, que leve

em conta os diversos comportamentos de dor exibidos pelo recém-nascido. De

acordo com o Quadro 1, em que estão descritas as escalas exclusivas para

RNPTs.

27

Quadro 1 – Escalas exclusivas para recém-nascidos

Escala População alvo Itens avaliados Duração da dor

Douleur Aigue du Nouvean-né (DAN)/Acute Pain in Newborns (APN)

- RNPTs e RNTs

- Expressão facial - Movimentos dos membros - Expressão vocal

Dor aguda: venopunção e picada de calcanhar.

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

- RNPTs e RNTs

- Expressão facial - Choro - Padrão respiratório - Movimentos dos membros superiores - Movimentos dos membros inferiores - Estado de alerta

Dor aguda: Picada de calcanhar, entubação, aspiração gástrica e de tubo traqueal e venopunção

Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

- RNPTs

- Estado sono/vigília - Cinco diferentes trejeitos faciais - Dois diferentes movimentos das mãos

Dor aguda: Venopunção

Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né (EDIN)

- RNPTs - Idade gestacional - Estado de alerta - Frequência cardíaca - Saturação de oxigênio - Expressão facial

Dor aguda: Picada de calcanhar e venopunção Dor prolongada: Pós-cirurgia

Pain Assement in Neonates (PAIN)

- RNPTs e RNTs

- Expressão facial - Choro - Padrão respiratório - Movimento das extremidades - Estado de alerta - Oxigênio suplementar necessário - Frequência cardíaca aumentada

Dor aguda: Prcedimentos dolorosos de rotina

Nepean Neonatal Intensive Care Unit Pain Assessment Tool (NNICUPAT)

- RNPTs

- Expressão facial - Movimentos corporais - Cor da pele - Saturação de oxigênio - Frequência respiratória - Frequência cardíaca - Percepção da dor pelo(a) enfermeiro(a)

Dor aguda: procedimentos dolorosos de rotina

Fonte: Silva e Silva, 2010 (37)

28

Com base nessas evidências, e considerando a incapacidade dos RNs

expressarem a presença e a intensidade de desconforto ou de dor, estão

disponíveis várias escalas comportamentais validadas, como a Neonatal Infant

Pain Scale (NIPS), Neonatal Facial Coding System (NFCS), Premature Infant

Pain Profile (PIPP) e Behavioral Indicators of infant Pain (BIIP), que auxiliam a

obtenção de dados clínicos mais precisos sobre a presença e a intensidade da

dor, pelos profissionais de saúde, nessa população específica. Tais instrumentos

vêm sendo utilizados em vários estudos nacionais e internacionais que avaliaram

a dor em RNs (41). De acordo com a Figura 1, estão as listas das escalas

validadas de acordo com a idade gestacional e dor do RN, conforme Silva e Silva

(2010) (37)

Figura 1 – Escalas de dor de acordo com a idade gestacional e duração da dor Fonte: Silva e Silva, 2010 (37) A- Escalas validadas para uso em dor aguda em RNPT e RNT; B – Escalas validadas para uso em dor prolongada (crônica) em RNPT e RNT; C – Escalas validadas para uso em dor aguda e prolongada em RNPT e RNT.

BIIP: A Escala de Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente é uma

modificação recente do Sistema de Codificação Facial do Recém-Nascido

(NFCS) que inclui o estado de alerta dos RNs e a movimentação das mãos,

Recém nascido

Pré termo Termo

Dor aguda Dor prolongada Dor aguda Dor prolongada

Escalas validadas

DAN

NIPS

ABC pain scale

BPSNPAIN

IBCS

SUN

FLACC

COMFORTPIPP

NFCS

BIIP

NNICUPAT

Escalas validadas

N-PASS

CRIES

PAT

VASPIPP

NFCS

EDIN

Escalas validadas

DAN

NIPS

ABC pain scale

BPSNPAIN

IBCS

SUN

FLACC

COMFORTPIPP

NFCS

ABC analyzer

DSVNI

Escalas validadas

N-PASS

CRIES

PAT

VASPIPP

NFCS

LIDS

FLACC

CHIPPSRIPS

COMFORT

MAPS

NAPI

29

tornando a avaliação comportamental mais específica e inserida na interação

entre paciente e ambiente, como ilustrado na Figura 2 (40).

Figura 2 – Behavioral Indicators of Infant Pain (Escala BIIP)

Fonte: Beleza, 2016 (42)

NIPS: A Escala de Avaliação de Dor no Recém-Nascido, ilustrado na Figura

3, é composta por cinco parâmetros comportamentais e um indicador fisiológico,

avaliados antes, durante e após procedimentos invasivos agudos em RNs a

termo e pré-termo. A maior dificuldade reside na avaliação do parâmetro “choro”

em neonatos entubados – nessa situação, dobra-se a pontuação da mímica

facial, sem avaliar o item “choro” (40).

30

Figura 3 – Neonatal Infant Pain Scale (Escala NIPS)

Fonte: Beleza, 2016 (42)

Nesta direção, portanto, torna-se imprescindível considerar que o RNPT é

capaz de sentir realmente dor, portanto, a necessidade de implementar

estratégias de reconhecimento da dor (43,44). Sendo assim, para prevenção e

controle da dor e do estresse neonatal, os profissionais de saúde devem fazer

uso de instrumentos que possam mensurar o processo doloroso e também

lançar mão de intervenções apropriadas para aliviar a dor durante a execução

dos cuidados neonatais (45,44).

1.5 Tratamento da dor neonatal

Os efeitos deletérios da dor neonatal tornam este evento merecedor de

uma adequada abordagem. É importante que a equipe atuante na UTIN, seja

capaz de identificar a dor e prever sua ocorrência mediante procedimentos,

instituindo tratamentos adequados para sua minimização e controle (26).

Segundo Alves et al. (2011) (5), para o alívio da dor no período neonatal, a

literatura apresenta estratégias farmacológicas e não farmacológicas. Quanto às

dores intensas e prolongadas, são indicadas as estratégias farmacológicas, que

incluem o uso de opióides, anti-inflamatórios não esteroidais e anestésicos

locais. Enquanto que, para as dores agudas provocadas por procedimentos

menores (punção venosa, punção de calcanhar, coleta de sangue, aspiração,

etc.), as estratégias não farmacológicas devem ser consideradas; são elas:

sucção ao seio materno, uso de solução adocicada oral (glicose ou sacarose),

sucção não nutritiva, contato pele-a-pele, contenção e estimulação

31

multissensorial, cuja eficácia a curto prazo e boa tolerância são reconhecidas.

Cabe ressaltar, ainda, a possibilidade de associação entre as estratégias

farmacológicas e não farmacológicas, potencializando o efeito que possuem

para o alívio da dor.

Os métodos não farmacológicos são excelentes estratégias para minimizar

a dor durante procedimentos da fisioterapia, considerando que são

procedimentos de curta duração. Tais medidas podem ser aplicadas pelos

próprios fisioterapeutas que realizam o atendimento para aliviar e minimizar os

impactos dolorosos. Porém, apesar dos progressos, nota-se que ainda é

escassa a literatura sobre dor nos RNs durante a fisioterapia. Bem como, a

associação destes métodos com as condutas fisioterapêuticas (3).

1.6 Fisioterapia Respiratória Neonatal

A Fisioterapia Respiratória Neonatal (FRN) é parte fundamental da

assistência multidisciplinar dentro do ambiente de cuidados intensivos, e tem

como objetivo prevenir e minimizar as complicações respiratórias decorrentes da

prematuridade e da VMI (26,6,46). Simultaneamente, há alguns efeitos deletérios

dessa intervenção, entre eles a dor neonatal. Há tendência de se evitar

manipulações frequentes e/ou intensas no RNPT pelo risco de efeitos adversos

(4). A atuação do fisioterapeuta ao RNPT com SDR baseia-se em manter a

adequada oxigenação pulmonar, as custas de manipulação da ventilação

mecânica, bem como a aplicação da fisioterapia respiratória, quando indicada.

As intervenções fisioterapêuticas comumente utilizadas UTIN são as

posturas de drenagem, a vibração torácica, hiperinsuflação manual, estimulação

diafragmática, dentre outras. Para a remoção da secreção é realizada a

aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores. Tal procedimento não é

considerado conduta específica e exclusiva do fisioterapeuta, sendo

rotineiramente realizado pelos demais profissionais da equipe multidisciplinar (26).

O fisioterapeuta que atua na UTIN deve ter atenção ao reconhecimento da

dor sentida pelo RNPT, bem como lançar mão de estratégias para minimizá-las

(2). Sabe-se que as intervenções do fisioterapeuta podem ser potencialmente

32

dolorosas. Entretanto, o questionamento de que as condutas fisioterapêuticas

causam dor no RNPT é de grande relevância, uma vez que a dor tem influência

direta na estabilidade e evolução clínica, influenciando assim, a morbidade

neonatal. Nesse contexto, faz-se importante conhecer procedimentos geradores

de dor, para que estes sejam realizados somente na vigência de sua real

necessidade e acompanhados de métodos analgésicos apropriados (26).

Lanza et al. (2010) (6) explica que um curto relato na literatura faz menção

à avaliação das técnicas de Fisioterapia e ao desencadeamento de dor. Os

autores observaram não haver diferença quanto à presença de dor antes e após

a Fisioterapia Respiratória Neonatal, mas no referido estudo não existe relatos

de qual(is) técnica(s) mais utilizada(s) produziram dor. Gois et al (2013) (47)

averiguaram que seguidamente depois do atendimento de Fisioterapia

Respiratória e, cinco minutos após desse atendimento, os RNs hospitalizados

em UTlN não exibiram escores de dor quando aferidos pela escala NIPS.

No entanto, sabe-se que os procedimentos da equipe de saúde no manejo

dos RNs em UTIN muitas vezes são dolorosos e estressantes. Algumas técnicas

de Fisioterapia são assim qualificadas por muitos profissionais como dolorosas,

tais como a aspiração traqueal, porém cabe ressaltar que a referida técnica

também é usada pelos demais profissionais de saúde nas UTINs (41).

Em virtude do conhecimento de que o suporte respiratório e procedimentos

relacionados a este na UTIN, como a aspiração traqueal em neonatos, provocam

dor, existem pesquisas que mostraram que os recém-nascidos prematuros

respondem intensamente à dor em relação aos neonatos a termo (48).

A aspiração traqueal trata-se de um procedimento invasivo muitas vezes

aplicada no tratamento de pacientes com ventilação mecânica. Durante o

processo estressante de aspiração, os bebês exibem as mesmas respostas

fisiológicas encontradas em outros processos dolorosos (49).

Entretanto a literatura é escassa sobre a avaliação da dor em RNPT

durante a fisioterapia respiratória. Alguns estudos descrevem a técnicas que

resultam em dor, enquanto outros não.

33

Em um estudo de Nicolau et al. (2008) (26) que avaliou a dor em RNPT

durante a fisioterapia respiratória, mostrou que as técnicas não desencadearam

estímulos dolorosos, porém a aspiração traqueal, devido ser invasivo, foi

potencialmente doloroso. Outros estudos de Lanza et al. (2010) (6) e Martins et

al. (2013) (41), ao avaliarem RNPTs submetidos a Técnicas de Fisioterapia

Respiratória (TFR), observou-se que em ambos não houveram alterações

fisiológicas ou comportamentais de dor após o procedimento.

Em contrapartida, Falcão et al. (2007) (50) realizou um estudo comparando

qual dos dois procedimentos fisioterapêuticos: vibração torácica manual e

estimulação diafragmática causavam maior intensidade de dor em neonatos. O

referido estudo mostrou que a técnica de vibração torácica desencadeou maior

estímulo doloroso em relação a técnica de estimulação diafragmática,

justificando que o primeiro ao gerar maior energia (pressão) sobre o tórax do

neonato, por meio das contrações isométricas, causaria mais a dor aos bebês.

Além desse, um estudo de Carneiro et al. (2016) (51) mostrou que a técnica de

aceleração de fluxo respiratório provocava dor em RNPTs, concordando com

anteriormente citado.

Diante do exposto, ainda existem controvérsias na literatura sobre a

fisioterapia respiratória como causadora de dor no RNPT internado em UTIN,

assim como adicionalmente, com o uso de alguma intervenção não

farmacológica poderia amenizar possíveis situações dolorosas durante

aplicação da Fisioterapia.

34

Quadro 2 – Estudos sobre Fisioterapia Respiratória e avaliação da dor neonatal.

Referências

Tipo de estudo

Escala

Utilizada

Técnica fisioterapêutica

Participantes

Resultados

Lanza et al., 2010 (6) Estudo Transversal NFCS Vibração Torácica 13 RNPT A realização de fisioterapia pela

técnica de vibração torácica, não

provocou alterações fisiológicas e

comportamentais de dor.

Leal et al., 2010 (46) Coorte Transversal NIPS Vibrocompressão, bag-squeezing, aceleração do fluxo expiratório e aspiração endotraqueal

60 RNPT A aplicação da NIPS demonstrou a

ocorrência de dor durante a

aspiração endotraqueal, porém a

técnica não comprometeu a

estabilidade clínica dos RNs.

Vignochi, Teixeira, Nader, 2010 (52)

Ensaio clínico não controlado

NFCS Fisioterapia aquática 12 RNPT Sugere que a fisioterapia aquática

pode ser um método simples e

efetivo na redução da dor e melhora

do sono em RNPT.

35

Martins et al., 2013 (41)

Ensaio clínico randomizado e cego

NIPS, NFCS e PIPP

Fisioterapia convencional (vibração manual, compressão torácica e reequilíbrio tóraco-abdominal)

60 RNPT As técnicas de Fisioterapia

Respiratória não desencadearam dor

nos RN estudados.

Moran et al., 2009 (53)

Ensaio clínico, duplo cego

NIPS Vibração torácica + aspiração de cânula orotraqueal e VAS seguida de estimulação tátil

6 RNPT A estimulação tátil apresentou maior conforto nos indicadores comportamentais de dor como a expressão fácil, choro e consciência.

Nicolau et al., 2008

(26) Estudo prospectivo NIPS Fisioterapia Respiratória

(vibração manual torácica e aspiração traqueal)

24 RN Apresentou redução da FC e do desconforto respiratório e não houve alteração no comportamento/dor dos neonatos.

Fonte: Autor, 2018

36

1.7 Variáveis fisiológicas e a Fisioterapia em prematuros

Estudos realizados durante a década de 90 relatam efeitos deletérios na

fisiologia e hemodinâmica dos RNPTs que receberam fisioterapia respiratória,

sugerindo que o manuseio fisioterapêutico em RNs resultavam em instabilidade

clínica, sendo, portanto, contra-indicados (54,55). Entretanto, estudos mais

recentes, nessa população observaram a redução das variabilidades fisiológicas

e hemodinâmicas após aplicação da fisioterapia respiratória, sendo destacado

como efeitos terapêuticos benéficos (56,57,58) levando a uma estabilidade das

variáveis hemodinâmicas (FC e a manutenção funcional da circulação cerebral).

Nos trabalhos de Antunes et al. (2006) (58) e Silva et al. (2006) (59) realizou-

se comparações e o impacto de diversas técnicas de Fisioterapia sobre os

parâmetros fisiológicos. Esses autores concluíram que os resultados são

divergentes e que novos estudos são necessários nessa população amplamente

assistida na UTIN.

A avaliação da oxigenação arterial durante o manuseio dos RNs de alto

risco é de suma importância e a SpO2 não invasiva vem sendo muito utilizada

nas UTIN desde a década de 80 do século passado, pela facilidade de ser

coletada e boa correlação com medidas de hemoglobina e suprimento de

oxigênio aos tecidos, sendo considerada hoje uma espécie de “5° (quinto) sinal

vital” (60).

A checagem do pulso, juntamente com outros dados vitais, fornece

informações importantes do Sistema Cardiovascular. O RNPT submetido ao

estresse ou à dor apresenta alterações hemodinâmicas, ventilatórias e

metabólicas. A dor sentida pelos prematuros está associada à alteração da FC,

Pressão Arterial (PA) e FR por liberação de neurotransmissores. Dessa forma,

avaliar variáveis fisiológicas, hemodinâmicas e respiratórias favorece a

identificação da dor no RNPT (6).

37

Quadro 3- Estudos sobre a Fisioterapia Respiratória e avaliação dos aspectos fisiológicos dos neonatos.

Referências

Tipo de estudo

Aspectos

fisiológicos

Técnica fisioterapêutica

Participantes

Resultados

Nicolau, 2006 (61) Ensaio Clínico FC, FR, PA, SpO2

Tapotagem, vibração, vibrocompressão, bag-squeezing, aumento do fluxo expiratório, aspiração, estímulo de tosse, posicionamento

42 RNPTs As variáveis analisadas permaneceram

dentro dos valores de normalidade,

porém a técnica de aspiração apresentou

influência deletéria na função pulmonar.

Nicolau e Falcão, 2007 (62)

Revisão sistemática de literatura

FC e PA Drenagem postural na posição supina, vibração mecânica, aspiração, tapotagem.

31 RNs Houve aumento dos níveis de PA e

diminuição da FC durante e após a

aspiração. Porém as técnicas

promoveram benefícios na remoção de

secreção das vias aéreas.

Antunes et al., 2006 (58)

Ensaio clínico randomizado

SpO2, FC e FR

Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC) e aumento do fluxo expiratório (AFE)

40 RNPTs Ambas as técnicas produziram aumento

da SpO2 aos 10 e 30 minutos, houve

aumento da FC após a FRC e não se

alterou na AFE e a FR não teve

alterações em ambas as técnicas.

38

Fonte: Autor, 2018

Selestrin et al., 2007 (63)

Estudo clínico prospectivo de caráter experimental intervencionista

FC, FR, SpO2, PA e T

Procedimentos intervencionistas de fisioterapia respiratória neonatal (PIFN)

27 RNPTs Observou-se redução da FC, FR,

aumento da SpO2 e não houve alteração

da PA após a intervenção.

Martins et al., 2013 (41)

Ensaio clínico randomizado e cego

SpO2, FC e FR

Fisioterapia convencional (vibração manual, compressão torácica e reequilíbrio tóraco-abdominal)

60 RNPT As técnicas de Fisioterapia Respiratória

não desencadearam instabilidade

cardiorrespiratória nos RN estudados.

Nicolau e Falcão, 2010 (4)

Ensaio clínico prospectivo

FC, FR, SpO2, PA

Fisioterapia Respiratória (vibração manual + mudança de decúbitos lateral esquerdo e direito, apoio diafragmático) e aspiração endotraqueal.

48 RNPT Os procedimentos de fisioterapia

respiratória e de aspiração endotraqueal

não apresentaram influências

significativas na função cardiopulmonar,

sugerindo que, não comprometendo a

estabilidade clínica de RNPT.

39

1.8 Justificativa

A dor e o estresse são causadores de alterações a curto e longo prazo

nos recém-nascidos prematuros, tais como taquicardia, dessaturação, cianose,

alteração comportamento, e déficit de concentração (3). Por esses motivos, a dor

deve ser prevenida na UTI neonatal.

A identificação da dor pode ser feita por escalas que avaliam aspectos

fisiológicos e comportamentais (41). A associação desses escores é a melhor

opção para avaliar de maneira sensível a existência da dor neonatal. Entretanto,

os estudos que abordam a identificação da dor durante a realização da

fisioterapia respiratória utilizam escala única (26), perdendo especificada dessa

avaliação.

É conhecido que, dentre os procedimentos potencialmente dolorosos

aplicados aos recém-nascidos prematuros está a aspiração traqueal, técnica

realizada também pela equipe da fisioterapia. Entretanto, demais técnicas

manuais de uso rotineiro na fisioterapia respiratória foram pouco estudadas

nesse contexto (26). Adicionalmente, em sendo comprovada a dor durante a

realização da fisioterapia respiratória, não foi testada alguma intervenção não

farmacológica que poderia minimizar esse processo.

Sendo assim, avaliar a dor em RNPT durante a aplicação de técnicas

manuais para identificar a possível dor causada através escalas que avaliem

aspectos fisiológicos e comportamentais, bem como a remissão desse estado

por tratamento não farmacológico é um desenho de estudo não abordado até o

momento.

40

2 Objetivos

2.1 Objetivo geral:

Avaliar a dor neonatal e parâmetros fisiológicos durante a fisioterapia

respiratória em neonatos prematuros internados na UTIN.

2.2 Objetivos específicos:

Mensurar a dor durante a fisioterapia respiratória com aplicação da

contenção ou glicose (estratégias de intervenção não farmacológica para dor).

Analisar e comparar as alterações da FC, FR, SpO2 e PA, antes, durante

e após as condutas fisioterapêuticas.

Identificar qual procedimento não farmacológico mais reduz a dor

neonatal quando associado as condutas fisioterapêuticas.

41

3 Métodos

3.1 Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo do tipo Ensaio Clínico Controlado Randomizado,

não cego, registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) (#RBR-

4233sv). O estudo foi realizado nas dependências da Unidade de Terapia

Intensiva Neonatal da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPa),

no período de junho a novembro de 2017. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê

de Ética em pesquisa da FSCMPa, sob o número 2.136.447, em Belém (PA).

3.2 Casuística

Após os responsáveis terem lido e assinado o Termo de Consentimento

Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice F) foram estudados os recém-nascidos

prematuros com idade gestacional inferior a 37 semanas, de ambos os sexos,

com diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório, internados na UTIN.

Os dados relacionados ao nascimento foram: Idade Gestacional (IG)

definida pela melhor estimativa obstétrica, preferencialmente a data precisa da

última menstruação, seguida por ultrassonografia obstétrica precoce (até 18º

semana de gestação). Na impossibilidade desses dados, a IG foi estimada pelo

exame do RN, realizado imediatamente após o nascimento, através do Escore

de Apgar ou em até 12h, utilizando-se o método de New Ballard para prematuros

de muito baixo peso e o método de Capurro, nos maiores que 1.500 g; sexo;

peso ao nascer e adequação do peso para a IG, conforme critério de Lubchenco

et al. (64) e Margotto (65), a partir de 29 semanas;Quanto aos escores de Apgar

utilizou-se os 1º e 5º minutos; necessidade de reanimação e manobras utilizadas;

uso de surfactante em sala de parto (66), conforme utilizado na Ficha de Avaliação

da presente pesquisa (Apêndice H)

Outro aspecto importante que foi avaliado é a classificação da adequação

do peso de nascimento à IG. Dessa forma, têm-se RN de Baixo Peso ao Nascer

42

(BP), ou seja, aqueles com peso inferior a 2500g; RN de Muito Baixo Peso ao

Nascer (MBP), que são aqueles com peso 22 inferior a 1500g e os RN de

Extremo Baixo Peso (EBP), aqueles menores de 1000g. Esse último grupo

apresenta maiores taxas de sobrevivência nos últimos 30 anos, tendo em vista

o avanço tecnológico e científico dispensado aos cuidados neonatais. Essa

classificação representa, nessa ordem, os maiores riscos de morbidades

neonatais e alterações no desenvolvimento (Apêndice H) (67).

Com relação ao peso de nascimento e IG obtêm-se a classificação quanto

ao crescimento intrauterino, denominando-se os RN como Pequenos para a

Idade Gestacional (PIG – peso abaixo do percentil 10), Adequados para a Idade

Gestacional (AIG – peso entre os percentis 10 e 90) e Grande para a Idade

Gestacional (GIG – peso acima do percentil 90) (Apêndice H) (68,69).

Critérios de Inclusão

Foram inclusos na pesquisa os neonatos que se enquadram nos seguintes

critérios:

Idade gestacional entre 28 e 37 semanas, conforme critérios da OMS;

Peso igual ou inferior a 2500 g;

Recém-nascidos dependentes de Ventilação Mecânica Invasiva;

Com diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório,

Com indicação para Fisioterapia Respiratória

Critérios de Exclusão

Foram excluídos da pesquisa os neonatos que se enquadram nos seguintes

critérios:

RNPTs diagnosticados com outra patologia de base, além da Síndrome

do Desconforto Respiratório;

RNPT com malformações congênitas, síndromes cromossômicas,

hemorragia intracraniana ou alterações neurológicas clínicas de

quaisquer naturezas;

43

RNPTs com dreno torácico ou abdominal;

RNPTs sob Ventilação Não-Invasiva (VNI) ou Oxigenoterapia;

RNPTs sob sedoanalgesia.

Protocolo

Os neonatos com SDR foram randomizados em 04 (quatro) grupos, onde os

03 (três) primeiros grupos foram submetidos a uma técnica fisioterapêutica

diferente e cada neonato recebeu 1 atendimento nas fases 1, 2 e 3. As fases se

caracterizavam, como:

Fase 1: Somente a técnica de Fisioterapia era aplicada, conforme a

randomização;

Fase 2: Aplicava-se a técnica de Fisioterapia + a técnica não

farmacológica (contenção ou glicose), de acordo com a randomização;


farmacológica (contenção ou glicose), de acordo com a randomização.

Antes de realizar a intervenção, o pesquisador principal e o fisioterapeuta do

plantão fizeram a higienização prévia das mãos, calçamento do par de luvas

estéreis e máscara a cada procedimento. Os neonatos foram posicionados em

decúbuto dorsal para facilitar a aplicação das técnicas e registro das variáveis

utilizadas na Ficha de Avaliação (Apêndice H). As três técnicas fisioterapêuticas

utilizadas no estudo foram:

Vibração Torácica Manual (GVT): O pesquisador posicionou sua mão no

tórax do RN e realizou uma contração isométrica de braço e antebraço,

aplicando a técnica bilateralmente sem associação com drenagem

postural (70,6).;

Estimulação Diafragmática Manual (GED): O pesquisador posicionou sua

mão em forma de pinça na parte superior da região epigástrica do

abdômen do RN, durante a fase expiratória. Quando inicia a inspiração, o

fisioterapeuta mantém o pinçamento e faz um movimento na direção do

diafragma no sentido caudal-cranial, mantendo a pressão até a metade

44

ou 2/3 da pressão que o neonato consegue gerar. Neste ponto, retira-se

a pressão de forma brusca, gerando estímulos ao diafragma (71,57).;

Hiperinsuflação Manual (GHM): O pesquisador posicionou a bolsa de

insuflação pulmonar (Ambur®) sobre a cânula endotraqueal, Em seguida,

é realizada a insuflação gasosa durante a fase inspiratória com profunda

expansão do tórax, com uma pausa de 3 segundos na fase inspiratória

(72).

Em todas as técnicas foram realizadas em um período de 10 a 20 minutos,

com ciclos de 10 a 20 segundos de manobras das técnicas (50,6,72).

O quarto grupo foi o Controle (GC), que não foi submetido a nenhuma das

técnicas supracitadas, somente aferidas as escalas de dor BIIP e NIPS após 6

horas de surfactante e seus parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos (FC, FR,

SpO2 e PA) nas fases 1, 2 e 3.

Os grupos de neonatos que realizaram as 03 (três) técnicas fisioterapêuticas

descritas acima, definidas por meio de avaliação prévia e aleatória do

fisioterapeuta autor desta pesquisa, selecionando os procedimentos de acordo

com o quadro clínico e necessidade do paciente, por meio da escala de BIIP e

NIPS, aplicadas 10 minutos antes, durante e após a aplicação das técnicas. A

aferição da FC, FR, SpO2 e PA também nesse mesmo intervalo de tempo citado.

Portanto o avaliador da pesquisa foi o autor, e as técnicas fisioterapêuticas foram

empregadas pelo fisioterapeuta do plantão responsável pela UTIN.

No segunda e terceira fases, o grupo de neonatos foi submetido a uma das

3 (três) técnicas fisioterapêuticas associadas com as técnicas de contenção ou

glicose, aleatorizada pelo fisioterapeuta autor desta pesquisa. Enquanto o

fisioterapeuta do plantão realizava as técnicas fisioterapêuticas, o autor da

pesquisa aplicava a contenção ou a glicose no RNs.

O tempo de intervalo entre as fases 1, 2 e 3 variou de 1 a 2 horas, respeitando

os horários de “mamadas” daqueles RNPTs que estavam de dieta. Já na técnica

de contenção, o tempo de repouso foi de 10 minutos, em média. Nos 10 minutos

que antecediam a aplicação da técnica, ocorria uma avaliação do RN. O tempo

de repouso foi de 10 minutos.

45

1a Fase

Grupo controle (GC)

n = 30

Sem realização de

técnica

1a Fase

Grupo Hiperinsuflação

Manual (GHM) n = 30

Randomização Randomização Randomização

2° Fase n =30

CG + contenção 3a Fase n =30

GC + glicose

1a Fase

Grupo Vibração

torácica (GVT) n = 30

Randomização

Randomização

1a Fase

Grupo Estimulação

Diafragmática (GED)

n = 30

Fluxograma 1 - Fluxograma de estudo

Fonte: Autor, 2018

Elegibilidade (n= 557)

Critérios de Exclusão:

Motivos (n= 437):

Diagnóstico de outra patologia

≠ SDR (n = 193)

Dreno Torácico e abdominal

(n= 48)

VNI e Oxigenoterapia (n = 132)

Malformações e Síndromes

cromossômicas (n = 28)

Hemorragia intracraniana (n =

36)

Incluídos n = 120

3° Fase n =30

GED + glicose 2° Fase n =30

GED + contenção

2° Fase n =30

GHM + contenção 3° Fase n=30

GHM + glicose

2° Fase n =30

GVT + contenção 3° Fase n=30

GVT + glicose

46

3.2.1 Descrição dos grupos

Grupo de Estimulação Diafragmática (GED): Técnica realizada em 2

fases: Na fase expiratória, o fisioterapeuta faz um pinçamento com sua mão da

região epigástrica superior do abdome do RN e durante a inspiração, introduz a

mão na direção do diafragma, no sentido caudal-cranial, mantendo-a

pressionada até a metade ou dois terços da pressão que o neonato consegue

gerar. Neste momento (terço final na pressão), retira-se a mão bruscamente,

estimulando o diafragma e facilitando a mecânica inspiratória com expansão

máxima do abdome. Durante o procedimento o RNPT era mantido em decúbito

dorsal. Cabe ressaltar que a técnica proporciona um estímulo proprioceptivo do

diafragma pelo fisioterapeuta com objetivo de favorecer a utilização do padrão

ventilatório diafragmático, uma técnica que dispensa menos energia ao neonato

quando comparada com a VT (50).

Grupo de Hiperinsuflação Manual (GHM): A técnica consiste no

fisioterapeuta realizar repetidas vezes a insuflação pulmonar com auxílio da

bolsa de insuflação pulmonar (Ambú ®), administrando através da bolsa um

volume de ar maior que o volume corrente gerado pelo RNPT, sendo posicionado

em decúbito dorsal. Esse procedimento promove o aumento do fluxo expiratório

e gera um fluxo turbulento que mimetiza o mecanismo de tosse, onde um

profundo esforço inspiratório é seguido por uma fase expulsiva com um fluxo de

ar muito rápido (73).

Alguns autores demonstraram que esta manobra, associada à PEEP,

ocasiona mobilização de secreções nas vias aéreas inferiores e aumento da

complacência pulmonar. Com a utilização de pressões e volumes correntes

maiores que os estipulados na ventilação, ocorre desobstrução das vias aé- reas

inferiores, com melhora da ventilação em áreas antes pouco ou não ventiladas

(74,75).

Grupo Vibração Torácica (GVT): São aplicados um conjunto de

movimentos oscilatórios manualmente, através de contrações isométricas dos

antebraços e ombros, associadas à uma compressão, durante a fase expiratória

do ciclo respiratório na região torácica do RN. A pressão deve ser de intensidade

47

leve, respeitando a mecânica do tórax e a vibração é conseguida através de

“tetanização” dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando

em sinergia com mão espalmada perpendicularmente ao tórax. O objetivo da

técnica é auxiliar na mudança das características da secreção e facilitar sua

remoção, através do deslocamento da secreção para regiões proximais da

árvore traqueobrônquica e facilitar a depuração mucociliar (70,50,6,76).

Grupo Controle (GC): Os RNPTs neste grupo não receberam nenhuma

técnica de Fisioterapia nas 3 fases de intervenções, apenas foram empregadas

as escalas de dor BIIP e NIPS, e aferidos os parâmetros fisiológicos, de FC, FR,

SpO2 e PA. O neonato, como nas técnicas anteriores, era mantido em decúbito

dorsal.

3.2.2 Intervenção da dor

Na segunda e terceira fases, os RNPT receberam a fisioterapia

respiratória associada a uma técnica de tratamento da dor: contenção ou glicose.

Para iniciar a segunda fase, nova aleatorização foi realizada entre os

RNPTs para definir a ordem em que o tratamento da dor, sendo que cada grupo

recebeu as duas intervenções: contenção ou glicose (Fluxograma 1).

Técnica de Contenção: essa técnica consistiu em contenção dos

membros superiores junto ao tronco, com flexão das extremidades inferiores e

manutenção em linha mediana, posicionando a mão perto da boca (77).

48

Figura 4 – Técnica de Contenção (Posicionamento de mãos na cabeça e membros inferiores)

Fonte: Autor, 2018 – UTIN/FSCMPa

A contenção, ilustrada na Figura 4 foi realizada imediatamente antes da

aplicação da fisioterapia respiratória. O grupo controle recebeu a contenção e foi

avaliado.

Técnica de Glicose: essa técnica consistiu em administrar solução

adocicada de glicose a 25% sobre a comissura labial do RNs, em volume de de

1 a 2 ml por comissura labial imediatamente antes do início da aplicaçao da

fisioterapia respiratória (78). O grupo controle recebeu a glicose e foi avaliado

como ilustrado nas Figuras 5 e 6.

49

Figura 5 – Técnica de Glicose (visão anteriror)


Figura 6 – Técnica de Glicose (visão perfil)


Na terceira fase, foram realizados os mesmos procedimentos da segunda

fase, porém com troca das técnicas para minimizar a dor. Os grupos que

50

realizaram as técnicas associados com contenção passaram a fazer com a

glicose, e vice-versa (Fluxograma 1).

3.3 Avaliações

Os sinais fisiológicos avaliados foram Frequência Cardíaca (FC) e

Respiratória (FR), Pressão Arterial (PA), Saturação de Pulso de Oxigênio (SpO2)

e duas escalas de avaliação da dor BIIP e NIPS.

A avaliação da FC e da SpO2 foi realizada por meio do sistema de moni-

torização de sinais vitais OMNI 600® (Anexos D e G); a FR foi determinada por

cronômetro. A PA foi mensurada por medida de pressão arterial não-invasiva –

método oscilométrico com manguito próprio – Sistema de monitorização de

sinais vitais OMNI 600®. O manguito utilizado foi de tamanho apropriado para a

circunferência e o comprimento do membro do RNPT, ficando geralmente entre

as numerações 0 ou 1. Dos métodos não-invasivos de medida da PA, o

oscilométrico é o mais utilizado no período neonatal devido à ausência de

complicações, fidedignidade e facilidade de manipulação (Anexo H) (4). (Figura

7)

A escala BIIP (validada por Holsti e Grunau, 2007 (79)), consiste em

combinar o estado sono/vigília (sono profundo, sono ativo, sonolento,

acordado/ativo e agitado/chorando), cinco diferentes trejeitos faciais (fronte

saliente, olhos espremidos, sulco nasolabial aprofundado, estiramento horizontal

da boca e língua tensa) e dois diferentes movimentos das mãos (mão espalmada

e mão fechada) (80).

A escala NIPS (desenvolvida por Lawrence e cols em 1993 (81)), consiste

em avaliar a expressão facial, o choro, a movimentação de membros, o estado

de vigília e o padrão respiratório; podendo ser utilizada em todos os recém-

nascidos, independentemente da idade gestacional. Essa escala avalia os

seguintes parâmetros: expressão facial (0 ou 1 ponto), choro (0, 1 ou 2 pontos),

respiração (0 ou 1 ponto), posição das pernas (0 ou 1 ponto), posição dos braços

(0 ou 1 ponto), estado de sono/vigília (0 ou 1 ponto), considerando-se a dor

presente quando a pontuação é superior a três (26).

51

Todas essas variáveis foram analisadas em três momentos, em todas as

fases (1, 2 e 3) do estudo, sendo eles: pré – 10 minutos antes do início da

aplicação da técnica; durante – durante a aplicação da técnica; e após – 10

minutos após o término da aplicação da técnica.

Quanto ao aspecto relacionado a sedoanalgesia neonatal, cabe ressaltar

que no presente estudo, todos os RNPTs selecionados e randomizados,

estavam em sedoanalgesia zero, por ainda encontrarem –se nas primeiras 12h

de vida.

Figura 7 – Recém-Nascido Prematuro monitorizado


3.4 Análise estatística

A normalidade dos dados foi testada pelo Shapiro Wilk. Os dados

paramétricos estão apresentados em média DP, e os não paramétricos em

mediana (IQ 25-75%). Os dados categóricos das escalas de dor foram

comparados com o teste de Qui Quadrado ou teste exato de Fisher.

A comparação das variáveis estudadas foi feita dentro de cada grupo (GC;

GED; GHM e GVT) nos três momentos de avaliação, pré, durante e após. De

maneira similar, foi feita a comparação entre as fases 1, 2 e 3 (técnica; técnica +

contenção; técnica + glicose) e os tempos estudados (pré, durante e após).

52

Para os dados paramétricos ANOVA de dois fatores com post hoc de

Bonferroni foi aplicado, para os dados não paramétricos foi usado Freedman e

Wilcoxon, ou Kruskal Wallis e Mann Whitney, com correção de Bonferroni. Foi

considerada significância estatística quando p < 0,05. O Software SPSS versão

21 foi utilizado nas análises.

A análise dos resultados da referida pesquisa foi realizada em três fases,

como descrito na Figura 8:

Figura 8 – Descrição das comparações entre os grupos e os tempos do estudo

Fonte: Autor, 2018

A seta amarela significa a comparação entre os grupos, com aplicação da

mesma técnica, sendo observada nos diferentes tempos (pré, durante e pós);

A seta verde demostra os resultados dentro dos grupos, aplicando-se

diferentes técnicas, porém, no mesmo tempo, visando observar em qual tempo

a técnica em questão foi mais eficaz.

Por fim, foi realizada a verificação dentro do grupo, com aplicação da

mesma técnica, objetivado encontrar em qual tempo foi notada maior eficácia,

exemplificado pela seta lilás.

53

4 Resultados

Os resultados e discussão da presente Tese estão apresentados no

formato de artigo. O estudo I, intitulado Influência da dor neonatal e as

variáveis fisiológicas mediante as condutas fisioterapêuticas em

prematuros com síndrome do desconforto respiratório na unidade de

terapia intensiva (Influence of neonatal pain and physiological variables through

physiotherapeutic conditions in premature with respiratory distress syndrome in

the Intensive Care Unit), a ser submetido.

54

4.1 Estudo I



INFLUENCE OF NEONATAL PAIN AND PHYSIOLOGICAL VARIABLES THROUGH PHYSIOTHERAPEUTIC CONDITIONS IN PREMATURE WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN THE INTENSIVE CARE UNIT

André Gustavo Moura Guimarães; Salma Brito Saraty; Glondys Cardoso Neto; Nilton Santarém

Nunes; Fernanda de Cordoba Lanza

Resumo

Introdução: A dor neonatal desencadeia efeitos neurobiológicos agudamente, e alterações nas reações comportamentais da criança nascida prematuramente. Não há descrição clara sobre a dor ocasionada por técnicas manuais de fisioterapia respiratória, tampouco sobre as possíveis intervenções não farmacológicas na prevenção da mesma. Objetivo: Avaliar a dor neonatal e parâmetros fisiológicos durante a fisioterapia respiratória em neonatos prematuros na UTI neonatal. Metodologia: ensaio clínico randomizado controlado, não cego, no qual foram estudados 120 recém-nascidos prematuros (RNPT), de ambos os sexos, em ventilação mecânica. Foram randomizados em quatro grupos: grupo controle (GC), grupo estimulação diafragmática (GED), grupo hiperinsuflação manual (GHM), grupo vibração torácica (GVT), contendo 30 indivíduos em cada. O protocolo constou de 3 fases, sendo a primeira fase considerada a controle, e as demais associadas a técnicas não farmacológicas de redução da dor: aplicação da técnica (fase 1), aplicação da técnica + contenção (fase 2), aplicação da técnica + glicose (fase 3). A frequência cardíaca (FC), respiratória (FR), SpO2, escala de dor Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP, varia de 0 a 10) e Neonatal Infant Pain Scale (NIPS, varia de 0 -7) foram registradas pré, durante e após (15 minutos) dos procedimentos em cada fase descrita. Resultados: 62 (51,66%) dos RNPT do sexo feminino, e a maioria

considerados pequenos para idade gestacional (83 69%). As variáveis fisiológicas (FC, FR, e SpO2) se comportaram de maneira semelhante, em todos os grupos, sendo maior na fase 1, reduzindo nas fases 2 e 3 (p<0,05). Durante a aplicação de intervenção não farmacológica (contenção ou glicose) houve redução daquelas variáveis. As escalas BIIP e NIPS mostraram aumento em todos dos grupos na fase 1 durante a aplicação das técnicas, sendo reduzida a dor quando aplicado a contenção (fase 2) ou a glicose (fase 3), p< 0,05. O número de indivíduos que tiveram dor avaliado pela BIIP (> 3 pontos) no momento após na fase 1 foi 83 (69%), na fase 2 foi 22 (18%), e na fase 3 de 34 (28%) p< 0,001. Conclusões: As técnicas de manuais de fisioterapia respiratória

55

demonstraram gerar dor nos RNPT, entretanto, técnicas não farmacológicas como contenção e glicose foram capazes de reduzi-la.

Descritores: Prematuro; Síndrome do Desconforto Respiratório; Dor Neonatal

Abstract

Introduction: neonatal pain results in neurobiological effects, and changes in behavioral reactions of children who were born prematurely. There is no clear description about the pain caused by chest physiotherapy technique, nor about the possible non-pharmacological interventions to prevent it. Objective: to evaluate neonatal pain and physiological parameters during the chest physiotherapy in premature neonates (PTNB) in neonatal intensive care. Method: a randomized controlled trial, not blinded, in which 120 PTNB in mechanical ventilation were studied. They were randomized into four groups: control group (CG), diaphragmatic stimulation group (EDG), manual hyperinflation group (MHG), thoracic vibration group (VTG), containing 30 individuals in each one. The protocol consisted of 3 phases, the first phase being considered the control, and the other associated with non-pharmacological techniques to reduce pain: application of the technique (phase 1), application of technique + facilitated tucking (phase 2), application of technique + glucose (phase 3). Heart rate (HR), respiratory rate (RR), SpO2, Behavioral pain scale Indicators of Infant Pain (BIIP, ranges from 0 to 10) and Neonatal Infant Pain Scale (NIPS, ranges from 0 -7) were recorded at pre, during and after (15 minutes) the procedures described. Results: 62 (51.66%) RNPT were female, and most considered small for gestational age (83, 69%). Physiological variables (HR, FR, and SpO2) behaved in a similar manner in all groups (CG, MHG, EDG, VTG), being greater in phase 1, however these variables were reduced at phase 2 and 3 (p < 0.05). This means that during the application of non-pharmacological intervention (facilitated tucking or glucose) there was reduction of those variables. BIIP and NIPS scales showed increased in all of the groups in the phase 1 during the application of the techniques, however, similar to the physiological variables, these scales had reduced scores when applied to facilitated tucking (phase 2) or glucose (phase 3), p < 0.05. The number of individuals who have had pain assessed by BIIP (> 3 points) at the moment after in the phase 1 was 83 (69%), in phase 2 was 22 (18%), and in phase 3 of 34 (28%), p < 0.001. Conclusions: The chest physiotherapy techniques can increase the pain in PTNB, however, the non-pharmacological techniques, such as facilitated tucking and glucose, were able to reduce it.

Keywords: Premature; Respiratory Distress Syndrome; Neonatal pain.

56

INTRODUÇÃO

A Fisioterapia Respiratória Neonatal (FRN) é parte fundamental da

assistência multidisciplinar dentro do ambiente de cuidados intensivos, e tem

como objetivo prevenir e minimizar as complicações respiratórias decorrentes da

prematuridade e da VMI. O questionamento de que as condutas fisioterapêuticas

causam dor no RNPT é de grande relevância, uma vez que a dor tem influência

direta na estabilidade e evolução clínica, influenciando assim, na morbidade

neonatal (6,26,46). O fisioterapeuta que atua na UTIN deve ter atenção ao

reconhecimento da dor sentida pelo RNPT, bem como lançar mão de estratégias

para minimizá-las (26).

O recém-nascido prematuro (RNPT) em média, recebe cerca de 50 a 150

manipulações nas primeiras 24h, muitas delas dolorosas. Os estímulos

dolorosos agudos no RN desencadeiam uma resposta ao estresse que inclui

modificação em nível cardiovascular, respiratório, imunológico, hormonal e

comportamental, entre outros. Essas respostas fisiológicas são acompanhadas

por uma reação endócrino-metabólica de estresse, com liberação de hormônios

como adrenalina, noradrenalina e cortisol, podendo resultar em hiperglicemia e

catabolismo proteico lipídico, o que interfere no equilíbrio homeostático que já é

precário no RNPT (3).

Rolim (2010) (82) e Guinsburg e Arias (2010) (40) destacam que as principais

alterações fisiológicas são: redução da saturação de oxigênio e aumento da

frequência de pulso, diante da realização de diversos procedimentos dolorosos

ou não, além de alteração da coloração da pele, a qual pode significar

manifestação de sentimentos de desconforto, insatisfação e até mesmo

insuficiência respiratória; assim como, segundo alguns autores, tais respostas

podem potencializar a suscetibilidade destes pacientes a alterações cognitivas,

psicossomáticas e psiquiátricas na infância e na adolescência.

Nesse contexto, para atuar de forma adequada diante de situações

possivelmente dolorosas, além de saber que o RN exprime a dor, é importante

dispor de instrumentos que “decodifiquem” essa linguagem. Mesmo diante de

inúmeros avanços, a literatura apresenta uma lacuna entre o conhecimento

57

científico referente à temática e suas consequências, e a utilização de métodos

para avaliação e tratamento da dor (83).

A Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) é uma escala para avaliação da dor

aguda associada a procedimentos, composta por cinco parâmetros

comportamentais (expressão facial, choro, braços, pernas, estado de alerta) e

um indicador fisiológico (respiração), definindo como dor quando apresentar

valores acima ou igual a quatro. Esta escala é muito bem aceita, em termos

práticos, pois os seus itens são facilmente avaliados e não há necessidade de

calcular as alterações dos sinais vitais (34).

A Behavioral Indicators of infant Pain (BlIP) é uma modificação recente do

Sistema de Codificação Facial do Recém-Nascido (NFCS) que inclui o estado de

alerta do recém-nascido e a movimentação das mãos, tornando a avaliação

comportamental mais específica e inserida na interação entre paciente e

ambiente, considerando como dor quando a pontuação maior que cinco (40). Esta,

é subdividida, a fim de se obter uma praticidade em seu uso clinico, em

BIIPface/mão e BlIPsono/vigília, sendo a soma destas duas equivalentes

BIIPtotal.

São escassos os estudos em relação à dor neonatal com emprego das

técnicas fisioterapêuticas associadas as técnicas de alivio da dor, isto porque,

na literatura atual, encontram-se descritas isoladamente diversas medidas

analgésicas, farmacológicas ou não, todavia pouco se tem abordado sobre a

referida relação com os procedimentos fisioterapêuticos (80). Portanto, o objetivo

desta pesquisa foi avaliar a dor neonatal de neonatos prematuros com SDR na

UTIN.

MÉTODOS

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo do tipo Ensaio Clínico Controlado Randomizado,

não cego, registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) (#RBR-

4233sv). O estudo foi realizado nas dependências da Unidade de Terapia

Intensiva Neonatal da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPa),

58

no período de junho a novembro de 2017. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê

de Ética em pesquisa da FSCMPa, sob o número 2.136.447, em Belém (PA).

Casuística

Após os responsáveis terem lido e assinado o Termo de Consentimento

Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice F) foram estudados os recém-nascidos

prematuros com idade gestacional inferior a 37 semanas, de ambos os sexos,

com diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório, internados na UTIN.

Os dados relacionados ao nascimento foram: Idade Gestacional (IG)

definida pela melhor estimativa obstétrica, preferencialmente a data precisa da

última menstruação, seguida por ultrassonografia obstétrica precoce (até 18º

semana de gestação). Na impossibilidade desses dados, a IG foi estimada pelo

exame do RN, realizado imediatamente após o nascimento, através do Escore

de Apgar ou em até 12h, utilizando-se o método de New Ballard para prematuros

de muito baixo peso e o método de Capurro, nos maiores que 1.500 g; sexo;

peso ao nascer e adequação do peso para a IG, conforme critério de Lubchenco

et al. (64) e Margotto (65), a partir de 29 semanas; Quanto aos escores de Apgar

utilizou-se os 1º e 5º minutos; necessidade de reanimação e manobras utilizadas;

uso de surfactante em sala de parto (66), conforme utilizado na Ficha de Avaliação

da presente pesquisa (Apêndice H).

Outro aspecto importante que foi avaliado é a classificação da adequação

do peso de nascimento à IG. Dessa forma, têm-se RN de Baixo Peso ao Nascer

(BP), ou seja, aqueles com peso inferior a 2500g; RN de Muito Baixo Peso ao

Nascer (MBP), que são aqueles com peso 22 inferior a 1500g e os RN de

Extremo Baixo Peso (EBP), aqueles menores de 1000g. Esse último grupo

apresenta maiores taxas de sobrevivência nos últimos 30 anos, tendo em vista

o avanço tecnológico e científico dispensado aos cuidados neonatais. Essa

classificação representa, nessa ordem, os maiores riscos de morbidades

neonatais e alterações no desenvolvimento (Apêndice H) (67).

Com relação ao peso de nascimento e IG obtêm-se a classificação quanto

ao crescimento intrauterino, denominando-se os RN como Pequenos para a

Idade Gestacional (PIG – peso abaixo do percentil 10), Adequados para a Idade

59

Gestacional (AIG – peso entre os percentis 10 e 90) e Grande para a Idade

Gestacional (GIG – peso acima do percentil 90) (Apêndice H) (68,69).

Critérios de Inclusão

Foram inclusos na pesquisa os neonatos que se enquadram nos seguintes

critérios:

Idade gestacional entre 28 e 37 semanas, conforme critérios da OMS;

Peso igual ou inferior a 2500 g;

Recém-nascidos dependentes de Ventilação Mecânica Invasiva;

Com diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório,

Com indicação para Fisioterapia Respiratória.

Critérios de Exclusão

Foram excluídos da pesquisa os neonatos que se enquadram nos seguintes

critérios:

RNPTs diagnosticados com outra patologia de base, além da Síndrome

do Desconforto Respiratório;

RNPT com malformações congênitas, síndromes cromossômicas,

hemorragia intracraniana ou alterações neurológicas clínicas de

quaisquer naturezas;

RNPTs com dreno torácico ou abdominal;

RNPTs sob Ventilação Não-Invasiva (VNI) ou Oxigenoterapia;

RNPTs sob sedoanalgesia.

Protocolo

Os neonatos com SDR foram randomizados em 04 (quatro) grupos, onde os

03 (três) primeiros grupos foram submetidos a uma técnica fisioterapêutica

diferente e cada neonato recebeu 1 atendimento nas fases 1, 2 e 3. As fases se

caracterizavam, como:

60

Fase 1: Somente a técnica de Fisioterapia era aplicada, conforme a

randomização;


farmacológica (contenção ou glicose), de acordo com a randomização;


farmacológica (contenção ou glicose), de acordo com a randomização.

Antes de realizar a intervenção, o pesquisador principal e o fisioterapeuta do

plantão fizeram a higienização prévia das mãos, calçamento do par de luvas

estéreis e máscara a cada procedimento. Os neonatos foram posicionados em

decúbuto dorsal para facilitar a aplicação das técnicas e registro das variáveis

utilizadas na Ficha de Avaliação (Apêndice H). As três técnicas fisioterapêuticas

utilizadas no estudo foram:

Vibração Torácica Manual (GVT): O pesquisador posicionou sua mão no

tórax do RN e realizou uma contração isométrica de braço e antebraço,

aplicando a técnica bilateralmente sem associação com drenagem

postural (70,6);

Estimulação Diafragmática Manual (GED): O pesquisador posicionou sua

mão em forma de pinça na parte superior da região epigástrica do

abdômen do RN, durante a fase expiratória. Quando inicia a inspiração, o

fisioterapeuta mantém o pinçamento e faz um movimento na direção do

diafragma no sentido caudal-cranial, mantendo a pressão até a metade

ou 2/3 da pressão que o neonato consegue gerar. Neste ponto, retira-se

a pressão de forma brusca, gerando estímulos ao diafragma (71,57);

Hiperinsuflação Manual (GHM): O pesquisador posicionou a bolsa de

insuflação pulmonar (Ambur®) sobre a cânula endotraqueal, Em seguida,

é realizada a insuflação gasosa durante a fase inspiratória com profunda

expansão do tórax, com uma pausa de 3 segundos na fase inspiratória

(72);

Em todas as técnicas foram realizadas em um período de 10 a 20 minutos,

com ciclos de 10 a 20 segundos de manobras das técnicas (50,6,72).

O quarto grupo foi o Controle (GC), que não foi submetido a nenhuma das

técnicas supracitadas, somente aferidas as escalas de dor BIIP e NIPS após 6

61

horas de surfactante e seus parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos (FC, FR,

SpO2 e PA) nas fases 1, 2 e 3.

Os grupos de neonatos que realizaram as 03 (três) técnicas fisioterapêuticas

descritas acima, definidas por meio de avaliação prévia e aleatória do

fisioterapeuta autor desta pesquisa, selecionando os procedimentos de acordo

com o quadro clínico e necessidade do paciente, por meio da escala de BIIP e

NIPS, aplicadas 10 minutos antes, durante e após a aplicação das técnicas. A

aferição da FC, FR, SpO2 e PA também nesse mesmo intervalo de tempo citado.

Portanto o avaliador da pesquisa foi o autor, e as técnicas fisioterapêuticas foram

empregadas pelo fisioterapeuta do plantão responsável pela UTIN.

No segunda e terceira fases, o grupo de neonatos foi submetido a uma das

3 (três) técnicas fisioterapêuticas associadas com as técnicas de contenção ou

glicose, aleatorizada pelo fisioterapeuta autor desta pesquisa. Enquanto o

fisioterapeuta do plantão realizava as técnicas fisioterapêuticas, o autor da

pesquisa aplicava a contenção ou a glicose no RNs.

O tempo de intervalo entre as fases 1, 2 e 3 variou de 1 a 2 horas,

respeitando os horários de “mamadas” daqueles RNPTs que estavam de dieta.

Já na técnica de contenção, o tempo de repouso foi de 10 minutos, em média.

Nos 10 minutos que antecediam a aplicação da técnica, ocorria uma avaliação

do RN. O tempo de repouso foi de 10 minutos.

62

1a Fase

Grupo controle (GC)

n = 30

Sem realização de

técnica

1a Fase

Grupo Hiperinsuflação

Manual (GHM) n = 30

Randomização Randomização Randomização

2° Fase n =30

CG + contenção 3a Fase n =30

GC + glicose

1a Fase

Grupo Vibração

torácica (GVT) n = 30

Randomização

Randomização

1a Fase

Grupo Estimulação

Diafragmática (GED)

n = 30

Elegibilidade (n= 557)

Critérios de Exclusão:

Motivos (n= 437):

Diagnóstico de outra patologia

≠ SDR (n = 193)

Dreno Torácico e abdominal

(n= 48)

VNI e Oxigenoterapia (n = 132)

Malformações e Síndromes

cromossômicas (n = 28)

Hemorragia intracraniana (n =

36)

Incluídos n = 120

3° Fase n =30

GED + glicose 2° Fase n =30

GED + contenção

2° Fase n =30

GHM + contenção 3° Fase n=30

GHM + glicose

2° Fase n =30

GVT + contenção 3° Fase n=30

GVT + glicose

Fluxograma 1: Fluxograma do estudo

Fonte: Autor, 2018

63

Análise estatística

A normalidade dos dados foi testada pelo Shapiro Wilk. Os dados

paramétricos estão apresentados em média DP, e os não paramétricos em

mediana (IQ 25-75%). Os dados categóricos das escalas de dor foram

comparados com o teste de Qui Quadrado ou teste exato de Fisher.

A comparação das variáveis estudadas foi feita dentro de cada grupo (GC;

GED; GHM e GVT) nos três momentos de avaliação, pré, durante e após. De

maneira similar, foi feita a comparação entre as fases 1, 2 e 3 (técnica; técnica +

contenção; técnica + glicose) e os tempos estudados (pré, durante e após).

Para os dados paramétricos ANOVA de dois fatores com post hoc de

Bonferroni foi aplicado, para os dados não paramétricos foi usado Freedman e

Wilcoxon, ou Kruskal Wallis e Mann Whitney, com correção de Bonferroni. Foi

considerada significância estatística quando p < 0,05. O Software SPSS versão

21 foi utilizado nas análises.

64

Resultados

A amostra da pesquisa contou com 120 recém-nascidos, sendo divididos

por 4 grupos, contendo 30 em cada. Em relação ao sexo, no GC, 17 (56,66%)

eram do sexo feminino e 13 (43,33%) do sexo masculino; no GED houve uma

inversão, com 13 (43,33%) sendo do feminino e 17 (56,66%) do masculino; no

GHM, 14 neonatos (46,66%) pertencem ao sexo feminino e 16 (53,33%) ao

masculino. Por fim, no GVT, 18 neonatos (60%) pertencem ao sexo feminino e

12 (40%) ao masculino (Tabela 1).

Tabela 1: Caracterização da amostra

65

A menor média de peso ao nascer foi registrada no GC, sendo de 1143,0

(DP = 377), enquanto que, no GED, foi de 1164,3 (DP = 368,4). No GHM, o valor

alcançado foi 1288,5 (DP = 442,9) e, no GVT, 1250,6 (DP= 341,6). Não houve

diferença no número de RNPT considerados PIG< AIG e GIG entre os grupos,

bem como no peso de nascimento (Tabela 1). Demais características do parto,

idade da mãe e condições de nascimento estão descritas na tabela 1, não

havendo diferença entre os grupos.

Na tabela 2 estão representados os dados, e comparações, da frequência

cardíaca (FC) entre os grupos, e entre as fases com descrição detalhada por

períodos de coleta.

Comparação entre os grupos, na mesma fase e mesmo tempo

Na 1a fase, quando feita a comparação da FC entre os grupos (no mesmo

tempo) foi constatado que o Grupo Controle apresentou maiores valores nos

tempos pré e após comparados com o GVT e os GHM, (p<0,05 Tabela 2).

Na 2a fase, ou seja, na técnica + contenção, o GVT teve maior FC

comparado dos GC, GED e GHM no tempo durante (p<0,05, Tabela 2). Isso

significa que, mesmo com a contenção, a técnica de vibração torácica resultou

em FC mais alta que demais grupos.

A fase 3 teve comportamento semelhante a fase anterior no que se refere

a comparação entre os grupos. O GVT manteve maior FC no tempo durante,

adicionalmente, no tempo após, entre os GC, GED e GHM (p<0,05 Tabela 2).

Ou seja, a técnica + glicose não foi suficiente para reduzir a FC do GVT.

Comparação entre os tempos, dentro da fase e mesmo grupo

As comparações a seguir auxiliam na interpretação do comportamento da

FC ao longo do tempo, considerando a mesma fase. Os grupos GC, GED e GHM,

na 2a e 3a fases, apresentaram redução na FC nos tempos durante e após, o que

significa que a contenção e glicose resultaram em menor FC ao longo do tempo

no mesmo grupo (p<0,05, Tabela 2).

De maneira inversa, na 1a fase, ou seja, sem nenhuma intervenção de

redução da dor, a FC nos grupos GED, GHM e GVT aumentou no tempo durante,

retornando a valores menores após aplicação da técnica, p<0,05 (Tabela 2).

66

Comparação dentro do grupo em diferentes fases, no mesmo tempo

Essas comparações favorecem a identificação do comportamento da

variável em diferentes fases, ou seja, se existe alguma técnica que resulta em

menor FC. O GC, no tempo durante teve maior FC na fase 1 comparado com as

fases 2 e 3, p<0,05 (Tabela 2). O mesmo ocorreu para os grupos GED, GHM e

GVT. Isso significa que na fase 1, aplicação da técnica isoladamente, foi

constatado maior FC e quanto essa técnica foi associada à alguma terapia de

redução de dor (contenção ou glicose) houve redução na FC.

Na fase 2 (técnica + contenção), chama a atenção que a FC nos grupos

GC e GHM foi menor no tempo durante comparado a fase 3 (técnica +glicose),

levando a considerar que a contenção auxiliou mais na redução da FC do que a

glicose (Tabela 2).

Tabela 2: Análise da Frequência Cardíaca (FC) entre os grupos de estudo

e os distintos tempos

Na análise da frequência respiratória foi observado aumento durante a

realização da fisioterapia com melhora após o uso de técnica de contenção e

glicose. Esses dados estão demonstrados na tabela 3 e descritos

detalhadamente a seguir.

1a fase - Técnica 2a fase - Técnica + contenção 3a fase - Técnica + glicose

Pré Durante Pós Pré Durante Pós Pré Durante Pós

Grupo Controle

157±21* 158±21a 158±21# a 155±20W 124±12,5b 121±12b 154±20W 130±15 127±14

Grupo ED 146±20K

161±17a,Z 145±23a 145±18W 126±14,6Z 121±13,3b

144±17W 131±14Z 128±14

Grupo HM 144±20K

163±19a,Z 143±22a 145±19W 121±11,3b,Z 113±8b 142±18W 127±12Z 123±11

Grupo VT 141±19K

151±17c,Z 139±16 144±19 142±20&,Z 137±19& 143±19 145±18&,Z 139±18&

Comparação entre os grupos na mesma fase e mesmo tempo

* p< 0,05 vs GVT # p < 0,05 vs GHM e GVT & p< 0,05 vs GC e GED e GHM

Comparação dentro do grupo em

diferentes fases, no mesmo tempo a p < 0,05 vs 2a fase -Técnica +

contenção e 3a fase -Técnica + glicose b p < 0,05 vs 3a fase -Técnica + glicose c p < 0,05 vs 2a fase -Técnica +

contenção

Comparação entre os tempos,

dentro da fase e mesmo grupo W p< 0,05 vs durante e pós K p< 0,05 vs durante Z p < 0,05 vs pós

67


A Frequência Respiratória (FR) foi maior no GC comparado ao GVT, nos

tempos pré e após, dentro da 1a fase, (p< 0,05 Tabela 3). Esse comportamento

se repetiu na 3a fase, no tempo após.

Ainda em relação a 1a fase, o GVT teve menor FR comparado com aos

demais grupos no tempo durante. Esse comportamento se repetiu na 2a fase ao

comparar o GVT aos demais grupos, no tempo pré (Tabela 3).

O GVT manteve menores valores de FR na 1a fase comparado aos grupos

GC e GED, no tempo após (p<0,05 Tabela 3).

De maneira inversa, na 2a fase a FR foi maior no GC comparado aos

demais grupos, no tempo após (p<0,05, Tabela 3).


Na 2a fase (técnica + contenção) e na 3a fase (técnica + glicose) foi

observada redução na FR no tempo durante para os grupos GC, GED e GHM,

(p<0,05, Tabela 3). Esse fato não ocorreu com o GVT, o que nos faz inferir que

mesmo com contenção ou glicose, a FR não reduz ao aplicar a vibração torácica,

na mesma fase.

De maneira inversa, nos grupos GED, GHM e GVT observou-se aumento

na FR no tempo durante e redução no tempo após, na fase 1.


Todos os grupos tiveram redução na FR da 1a fase para a 2a e 3a fases

no tempo durante, o que infere que a contenção e a glicose reduzem a FR

quando comparado com a técnica isoladamente (p< 0,05, Tabela 3). Esse

comportamento se mantém no tempo após.

Assim como ocorreu com a FC, a FR na 2a fase nos grupos GED, GHM e

GVT foi menos que na 3a fase, no tempo após (p<0,05, Tabela 3), ou seja, a

contenção é mais eficiente em reduzir a FR quando comparada a glicose.

68

Tabela 3: Análise da Frequência Respiratória (FR) entre os grupos de estudo e

os distintos tempos.

FR, rpm 1a fase - Técnica 2a fase - Técnica + contenção 3a fase - Técnica + glicose

Pré Durante Após Pré Durante Após Pré Durante Após

Grupo Controle

69±7,8* 69±8,2a 69±8,1* a 67±7,6W 62±5,6 61±5,8$ 68±7,2W

62±5,3 62±5,7*

Grupo ED 63±7,4W

71±8,3a,Z 66±6,9a 64±7,9W 57±7,3b

56±5,9b 64±7,5W 60±6,6 59±6,4

Grupo HM 63±8,5K

72±9,7a,Z 64±9,0a 63±7,8W 57±6,8 56±6,6b 63±7,9W 59±6,8 58±6,8

Grupo VT 58±10K

63±9,5#,a,Z 59±8,8&,c 57±9,4#

57±7,6Z 54±7,7b 57±10&

58±7,5 57±8,3

A SpO2 foi mantida acima de 85% para todos os momentos da coleta de

dados. Não foi observada cianose ou instabilidade durante a fisioterapia. Os

dados estão descritos na tabela 4.


A SpO2 foi estatisticamente menor no GVT na 2a fase, tempo após,

comparado aos grupos GED, GHM e GC (p<0,05, Tabela 4). O GC teve SpO2

maior na 3a fase, no tempo durante, comparado ao GVT.


O comportamento é similar às variáveis anteriormente descritas. A 2a e 3a

fases apresentaram aumento na SpO2 durante a aplicação das técnicas (todos

os grupos) no tempo durante (p<0,05, Tabela 4).


Todos os grupos apresentaram melhores valores de SpO2 nas fases em

que uma intervenção de dor foi aplicada (contenção ou glicose), no tempo

durante (p<0,05, Tabela 4).


* p< 0,05 vs GVT # p < 0,05 vs GED e GHM, e GC & p< 0,05 vs GC e GED $ p < 0,05 vs GED e GHM e GVT

Comparação entre os tempos, dentro da fase e mesmo grupo W p< 0,05 vs durante e pós Z p < 0,05 vs pós K p< 0,05 vs durante

Comparação dentro do grupo em

diferentes fases, no mesmo tempo a p < 0,05 vs 2a fase- Técnica + contenção

e 3a fase- Técnica + glicose b p < 0,05 vs 3a fase- Técnica + glicose c p < 0,05 vs 2a fase- Técnica + contenção

69

Como também observado nas variáveis FC e FR, a 2a fase foi mais

eficiente em apresentar melhores valores da SpO2 comparada a 3a fase (p<0,05,

Tabela 4), no tempo após para os grupos GED e GHM.

Tabela 4: Análise da Saturação de Pulso de oxigênio (SpO2) entre os grupos de

estudo e os distintos tempos.

SpO2, % 1a fase- Técnica 2a fase - Técnica + contenção 3a fase - Técnica + glicose


Grupo Controle

93±2,2 94±2,4a 94±2,4a 94±2,2W 98± 0,9 98±1,0 94±2,1W 97±1,1* 97±1,2

Grupo ED 93±3,4b,K

91±4,8a 93±7,2a 94±2,6W 98±1,1b 98±1,1b 95±2,7W 97±1,9 97±1,7

Grupo HM 93±3,9c

91±4,1a,Z 94±4,2a 94±2,1W 98± 0,9b 99± 0,5b 94±2,4W 96±1,4 97±1,2

Grupo VT 94±3,1

92±4,2a,Z 96±2,9 95±2,4Z 96±2,9#,Z 97±2,1# 95±2,1W,Z 96±2,9Z 97±2,1

A pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) tiveram

comportamento similar durante o protocolo. Esses dados estão detalhados a

seguir, e expressos nas tabelas 5 e 6.


A Pressão Arterial Sistólica (PAS) foi menor no GC, no tempo pré, na fase

1. Nessa mesma fase, o GHM teve PAS maior que o GVT nos tempos pré e

durante (p< 0,05 Tabela 5).

Nas fases 2 e 3, o GC teve menor PAS comparado ao GHM nos tempos

pré, durante e após, (p< 0,05 Tabela 5).


Houve redução na PAS no GVT do tempo pré para o tempo durante, nas

fases 2 e 3 (p< 0,05, Tabela 5).

Comparação entre os grupos na mesma fase e mesmo tempo # p < 0,05 vs GED e GHM, e GC

* p< 0,05 vs GVT

Comparação entre os tempos, dentro da fase e mesmo grupo W p< 0,05 vs durante e pós K p< 0,05 vs durante

Z p < 0,05 vs pós

Comparação dentro do grupo em diferentes fases, no mesmo tempo a p < 0,05 vs 2a fase - Técnica + contenção e 3a fase - Técnica + glicose b p < 0,05 vs 3a fase - Técnica + glicose c p < 0,05 vs 2a fase - Técnica + contenção

70


A única diferença foi no tempo durante que o GVT apresentou, no tempo

durante, PAS menor na 2a fase quando comparada a 3a (p< 0,05, Tabela 5).

Tabela 5: Análise da Pressão Arterial Sistólica (PAS) entre os grupos de estudo

e os distintos tempos.

PAS, mmHg 1a fase - Técnica 2a fase - Técnica + contenção 3a fase - Técnica + glicose


Grupo Controle

73±10* 73±10* 73±10* 72±10& 72±10& 72±10& 73±10& 72±10& 72±10&

Grupo ED 78±6,6

78±6,3 79±7,3& 77±4,6 77±5,4 77±5,4 77±5,5 77±5,5 77±5,4

Grupo HM 79±5,5#

78±5,4# 78±5,4 77±4,5 77±4,5 77±4,4 77±4,4 77±4,3 77±4,2

Grupo VT 73±6,2

73±5,9 73±5,8 73±5,9W 72±5,4a 72±5,3 73±5,8Z 73±5,7 72±5,1


Poucas alterações foram observadas na Pressão Arterial Diastólica (PAD)

nas comparações entres os grupos e as fases, não havendo nenhuma diferença

estatisticamente significante na comparação entre os grupos, na mesma fase e

mesmo tempo.


Discreto aumento foi constatado na PAD no GVT na fase 1, entre os

tempos pré e durante (p< 0,05, Tabela 6).


Redução na PAD foi constatada nas fases 2 e 3 no tempo durante para

os grupos GED e GHM (p< 0,05, Tabela 6).


* p< 0,05 vs GED e GHM # p < 0,05 vs GVT & p < 0,05 vs GHM

Comparação entre os tempos, dentro da fase e mesmo grupo W p< 0,05 vs durante e pós Z p < 0,05 vs pós

Comparação dentro do grupo em diferentes fases, no mesmo tempo a p < 0,05 vs 3a fase - Técnica + glicose

71

Tabela 6: Análise da pressão arterial diastólica (PAD) entre os grupos de estudo

e os distintos tempos.

PAD mmHg 1a fase - Técnica 2a fase - Técnica + contenção 3a fase - Técnica + glicose


Grupo Controle

48±11,4 48±11,2a 48±11,2 47±9,2 46±9,9 4,6±9,9 47±9,5 47±9,5 47±9,5

Grupo ED 48±7,6

49±7,6a 50±9,6b 47±6,4 46±7,2 46±6,7 48±6,5 47±6,9 47±6,8

Grupo HM 49±7,8b

49±7,3a 49±7,4a 47±6,7 46±6,5 46±6,1 47±6,5 47±6,6 47±6,5

Grupo VT 46±5,2K

47±7a 47±6,8a 45±4,8 44±4,6 44±4,6c 45±5,3 45±4,6 45±5,2

A comparação das escalas de dor BIPP e NIPS entre os grupos é o

desfecho mais importante deste estudo. Esses dados estão representados nas

Tabelas 7 e 8, para favorecer a melhor visualização, na Figura 9.


Na 1a fase, o GC teve menor valor de BIIP no tempo durante (p<0,05

Tabela 7) quando comparado aos grupos GED, GHM e GVT, sendo o esperado,

pois o GC não recebeu nenhuma técnica. Similarmente, ocorreu na 3a fase.

Na fase 3 o GED apresentou maior valor de BIIP comparado ao GHM no

tempo durante (p< 0,05, Tabela 7).


Como previsto, houve redução nos valores da BIIP nos tempos durante e

após em todos os grupos nas fases 2 e 3, ou seja, a contenção e a glicose reduz

a dor durante a aplicação da técnica em todos os grupos estudados (p< 0,05,

Tabela 7).

Na 1a fase é possível identificar que os grupos GED, GHM e GVT foram

técnicas que aumentaram os valores de BIPP no tempo durante, com redução

significante no tempo após (p< 0,05, Tabela 7).

Comparação entre os grupos na mesma fase e mesmo tempo NS

Comparação entre os tempos, dentro da fase e mesmo grupo K p< 0,05 vs durante

Comparação dentro do grupo em diferentes fases, no mesmo tempo a p < 0,05 vs 2a fase - Técnica + contenção b p < 0,05 vs 2a fase -Técnica + contenção e 3a fase - Técnica + glicose c p < 0,05 vs 3a fase -Técnica + glicose

72


Há redução significante na dor avaliada pela BIIP no tempo durante

quando comparada entre as fases, assim, a contenção e a glicose são eficientes

na redução da dor para todos dos grupos, (p< 0,05, Tabela 7 e Figura 9).

Para os grupos GED e GHM a 2a fase (contenção) é mais eficiente em

reduzir a dor comparada a 3a fase (glicose) no tempo durante (p< 0,05, Tabela 7

e Figura 9).

Tabela 7: Análise da escala BIIP entre os grupos de estudo e os distintos

tempos.

BIIP 1a fase - Técnica 2a fase - Técnica + contenção 3a fase - Técnica + glicose


Grupo Controle

3 (2 - 5) 3 (2 - 5)a, * 3 (2 - 5)a 3 (2 - 5)W 2 (1 – 3) 1,5 (1 – 2) 3 (2 -5)W 2 (1 -3)* 2 (1- 3)

Grupo ED 4 (2,7 – 5)W

5 (4 – 6)a,Z 3 (2 -4,2)a 4 (2,7 – 5)W 2 (2 -3)b, Z 2 (2 -2)b 4 (2,7 – 5)W 3 (2 – 3,2)Z,# 2 (2 -3)

Grupo HM 3 (2 – 5)

4,5 (3 – 6,2)Y, a 3 (2,7 – 5)a 3 (2 – 5)W 2 (1 -3)Z,b 2 (1 -2)b 3 (2 -4)W 2,5 (1 -3) 2 (1 -3)

Grupo VT 4 (3 -5)W

5 (3,7 – 6)a, Z 3 (2 -4)a 4 (3 -5)W 2 (2 – 3)Z 2 (1 -2) 4 (3 – 4,2)W 2 (2 -3)Z 2 (1,7 – 2)


* p< 0,05 vs GED e GHM e GVT # p < 0,05 vs GHM

Comparação entre os tempos, dentro da fase e mesmo grupo W p< 0,05 vs durante e pós Z p < 0,05 vs pós Y p < 0,05 vs pré e pós

Comparação dentro do grupo em diferentes fases, no mesmo tempo a p < 0,05 vs 2a fase - Técnica + contenção e 3a fase - Técnica + glicose b p < 0,05 vs 3a fase - Técnica + glicose

73

Figura 9: Comparação da BIPP entre os tempos (pré, durante, pós) dentro de cada grupo de estudo (grupo controle: GC; grupo estimulação diafragmática: GED; grupo hiperinsuflação manual: GHM; grupo vibração torácica: GVT). Cada imagem corresponde a um grupo. Em (A) as comparações dentro no GC nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: controle; 2a: controle + contenção; 3a controle + glicose). Em (B) as comparações dentro no GED nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: ED; 2a: ED + contenção; 3a ED + glicose). Em (C) as comparações dentro no GHM nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: HM; 2a: HM + contenção; 3a HM + glicose). Em (D) as comparações dentro no GVT nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: VT; 2a: VT + contenção; 3a VT + glicose). Comparado a 1a fase com a 2a (contenção) e 3a (glicose) fases há redução significante da dor avaliada pela BIIP.

BIIP

BIIP

BIIP

BIIP

p < 0,05 p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

A B

CD

74

A escala BIIP foi categorizada em dor ( 3 pontos) e sem dor (< 3 pontos),

e assim, comparadas as frequências de pacientes com dor no momento pós

entre as fases (técnica, contenção, glicose). Houve diferença estatisticamente

significante no número de indivíduos que tiveram dor entre as fases (p<0,001).

Na fase 1 de técnica: 83 (69%) dos pacientes apresentaram dor, enquanto que

22 (18%) na fase 2 contenção, e 34 (28%) na fase 3 glicose (p< 0,001 Figura

11).

As análises da escala NIPS foram similares aos escores da BIIP, mas

deve-se considerar que, embora ambas as escalas tenham objetivo de avaliar a

dor no RNPT, estas avaliam aspectos distintos.


Comparado aos demais grupos, o GC teve menor valor de NIPS no tempo

durante, na fase 1, como esperado por não ter sido aplicada nenhuma técnica

(p<0,05, Tabela 8).


No tempo durante, na fase 1, foi constatado aumento na NIPS comparado

ao pré, com exceção do GC, fato de fácil explicação, pois as técnicas de

fisioterapia resultaram em dor (p<0,05, Tabela 8). Consequentemente, houve

redução na dor, avaliada pela PIPP do tempo durante para o tempo após nos

grupos GED, GHM e GVT na fase 1 (p<0,05, Tabela 8). Nas fases 2 e 3, a mesma

redução foi observada para todos os grupos, incluindo o GC (p<0,05, Tabela 8).


A aplicação da contenção e da glicose foram suficientes para reduzir

estatisticamente a NIPS no tempo durante, entre as fases para todos os grupos.

Adicionalmente, para os grupos GED e GHM o tempo após foi menor na fase 2,

ou seja, a contenção parece ser mais eficiente para reduzir a NIPS (p<0,05,

Tabela 8, Figura 10).

75

Tabela 8: Análise da escala NIPS entre os grupos de estudo e os distintos

momentos.

NIPS 1a fase - Técnica 2a fase- Técnica + contenção 3a fase -Técnica + glicose


Grupo Controle

3 (1 – 4,2) 3 (1 – 4,2)*,#,a 3 (1 – 4,2)a 2,5 (1 -4,2)W 1 (0 – 2) 1 (0 -2) 2,5 (1 – 4,3)W 1 (1 – 2,2)* 1 (1 -2)

Grupo ED 3 (2 – 4,2)Z

4 (3 – 5)Y,a 2,5 (2 -4)a

3 (2 – 5)W 2 (1 – 2,2)Y,b 1 (1 -2)b 3,5 (2 – 5)W 2 (2 -3)Y 2 (1 -2)

Grupo HM 3 (1 – 4)Z

4 (3 – 5)Y,a 3 (2- 3,2)a 3 (1 - 4)W 2 (1 – 2)Y 1 (0 -2)b 3 (1 -4)W 2 (1 -3)Y 1,5 (1 -2)

Grupo VT 3 (2 -4)Z

5 (3,7 – 5)Y,a 2,5 (2 -3,2)a 3 (2,7 – 4)W 2 (1 – 2,2)Y 1 (1 – 2) 3 (2,7 -4)W 2 (2 - 2,2)Y 2 (1 -2)


* p< 0,05 vs GED e GHM e GVT

Comparação entre os tempos, dentro da fase e mesmo grupo Z p < 0,05 vs durante Y p < 0,05 vs pós W p< 0,05 vs durante e pós

Comparação dentro do grupo em diferentes fases, no mesmo tempo a p < 0,05 vs 2a fase - Técnica +

contenção e 3a fase -Técnica + glicose b p < 0,05 vs 3a fase - Técnica + glicose

76

Figura 10: Comparação da NIPS entre os tempos (pré, durante, pós) dentro de cada grupo de estudo (grupo controle: GC; grupo estimulação diafragmática: GED; grupo hiperinsuflação manual: GHM; grupo vibração torácica: GVT). Cada imagem corresponde a um grupo. Em (A) as comparações dentro no GC nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: controle; 2a: controle + contenção; 3a controle + glicose). Em (B) as comparações dentro no GED nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: ED; 2a: ED + contenção; 3a ED + glicose). Em (C) as comparações dentro no GHM nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: HM; 2a: HM + contenção; 3a HM + glicose). Em (D) as comparações dentro no GVT nos diferentes tempos (pré, durante e pós) e fases (1a: VT; 2a: VT + contenção; 3a VT + glicose). Comparado a 1a fase com a 2a (contenção) e 3a (glicose) fases há redução significante da dor avaliada pela BIIP. Fonte: Autor, 2018

NIPS

NIPS

NIPS

NIPS

p < 0,05 p < 0,05

p < 0,05 p < 0,05

p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

p < 0,05

A B

C D

77

A escala NIPS foi categorizada em dor ( 5 pontos) e sem dor (< 5 pontos),

e assim, comparadas as frequências de pacientes com dor no momento pós

entre as fases (técnica, contenção, glicose). Na fase 1, 15 (13%) dos pacientes

apresentaram dor, enquanto que nenhum deles apresentou valor maior que 5

nas fazes contenção e glicose (p< 0,001, Figura 11).

Figura 11: Variação das escalas de dor (BIIP em A e NIPS em B) no momento PÓS, entre as

fases técnica, contenção e glicose. Valores acima da linha tracejada significa dor.

Fonte: Autor, 2018

Discussão

Ao terem sido avaliados RNPTs com SDR e em VMI, foi observado que

as técnicas de estimulação diafragmática, hiperinsuflação manual e vibração

torácica causam dor, e alteram os aspectos fisiológicos, tais como FC, FR e

SpO2. Entretanto, ao aplicar intervenção não-farmacológica (contenção e

glicose) há redução nos níveis de dor, sendo mais evidente durante a contenção.

As alterações dos aspectos fisiológicos no presente estudo contrastam

com os estudos de Nicolau e Falcão (2010) (4) e Martins et al. (2013) (41) que

avaliaram a FC, FR e SpO2 após as técnicas de Fisioterapia Respiratória onde

não houve instabilidade cardiorrespiratória, não comprometendo a função

cardiopulmonar dos RNPTs. Esses resultados ocorreram devido a diminuição do

esforço respiratório, a melhora da sincronia tóraco-abdominal e a ação mais

A B

*P < 0,001 vs fases contenção e glicose *P < 0,001 vs fases contenção e glicose

**

78

eficaz do músculo diafragma, apresentando uma estabilidade cardiopulmonar

significativa, favorecendo o prognóstico do RN (61).

Esses estudos confirmam os achados de Steidl et al (2009) (72), onde nos

resultados obtidos com as manobras de hiperinsuflação manual que tanto antes,

como após, não houve alterações significativas para FR e FC, obteve-se também

um aumento expressivo em todos os intervalos de tempo na SPO2,

comprovando que a assistência fisioterapêutica demonstrou melhora imediata e

continua durante a intervenção. No entanto, não foi observado tais resultados na

atual pesquisa, pois as técnicas de fisioterapia respiratória causaram alterações

na FC, FR e SpO2, provocando instabilidade clínica nos RNPTs.

Contudo, os procedimentos de alívio da dor aumentam a homeostase e

estabilidade dos RNs e são essenciais para o cuidado e suporte aos neonatos

imaturos, a fim de sobreviverem ao estresse da UTIN. As dores intensas devem

ser manejadas com agentes farmacológicos, enquanto as dores menores podem

ser manejadas por meio de medidas não-farmacológicas de alívio e prevenção

(84). Na presente pesquisa, foram utilizadas técnicas não farmacológicas como a

contenção e a administração de glicose, aliviando as dores de RNPTs.

A administração de soluções adocicadas diretamente sobre a língua do

RN, cerca de 2 minutos antes da realização de procedimentos dolorosos, causa

liberação de opioides endógenos, os quais possuem propriedades analgésicas

intrínsecas, bloqueando os caminhos da dor. As soluções adocicadas diminuem

a duração do choro, atenuam a mímica facial de dor, minimizam a elevação da

frequência cardíaca e os escores na aplicação de escalas de avaliação da dor

(77).

Tal resultado contrasta com estudo de Melo e Cardoso (2017) (78), que

avaliaram a dor em RNPTs submetidos a punção arterial quando expostos à

música e glicose 25%. Observou-se que não houve alteração estatisticamente

significante nas variáveis neonatais e terapêuticas, sendo que um grupo de

RNPT apresentou presença de dor na escala NFCS. Harrison et al. (2003) (85),

ao ministrarem 1 ml de sacarose a 25% em 128 Recém-Nascidos a Termo

(RNTs) hospitalizados para atenuar a do da punção capilar, também não

encontraram diferença significante no escore da NFCS.

79

Além desses, vale ressaltar que existem outros estudos discordantes na

literatura, com elevação da FC durante o procedimento doloroso na vigência do

uso da solução adocicada (86,87,88,89,90) ou diminuição da mesma (91). Assim,

apesar de alguma controvérsia, as soluções adocicadas, entra as quais se inclui

a glicose a 25%, parecem, de maneira preponderante, evitar variações da FC

durante procedimentos dolorosos agudos, contribuindo para estabilidade

fisiológica do RN, durante procedimentos agudos.

Resultados discordantes também foram verificados por Bauer et al. (2004)

(92), que notaram aumento na saturação de oxigênio ao avaliarem 58 RNTs

submetidos à punção venosa 1 minuto após a administração de glicose a 30%,

e por Efe e Savaser (2007) (93), em 102 bebês a termo submetidos à punção

venosa acompanhada de sacarose a 25%. Apesar do contraste desses estudos,

na presente pesquisa, os RNPTs apresentaram redução da dor através da

administração de glicose a 25%, contribuindo na estabilidade fisiológica e clínica

dos neonatos.

Quanto as técnicas de fisioterapia respiratória que causam dor em

neonatos, alguns achados na literatura contrastam com os resultados obtidos na

presente pesquisa. Lanza et al. (2010) (6) observaram a presença de dor em 13

RNPTs submetidos a fisioterapia respiratória (vibração torácica para higiene

brônquica) com intuito de avaliar a dor, por meio da escala NFCS, os quais não

se observou alterações comportamentais de dor e nos aspectos fisiológicos dos

RNs (FC, FR e SpO2), concluindo-se que a vibração torácica não causa dor em

RNPTs.

Além desse estudo, Falcão et al. (2007) (50) objetivou avaliar a dor de RN

em dois procedimentos fisioterápicos (a estimulação diafragmática manual e a

vibrocompressão torácica manual) através das escalas NIPS e NFCS, sendo

aplicadas antes, durante e dois minutos após as técnicas. Os resultados

mostraram que a vibrocompressão desencadeava maior dor em RNs,

corroborando com os encontrados na atual pesquisa, porém não foram

encontradas respostas dolorosas na estimulação diafragmática, o que indica que

a técnica não causava dor em neonatos.

80

Martins et al (2013) (41) também discorrem sobre a fisioterapia respiratória

na dor de neonatos ao avaliar os efeitos da dor de RNs internados em uma UTIN.

Um grupo foi submetido a técnica de RTA e outro a fisioterapia convencional

(vibração torácica e compressão manual) e foram utilizadas as escalas NIPS,

NFCS e PIPP. Observou-se nos resultados que a fisioterapia respiratória

convencional e o RTA não alteraram os parâmetros de dor em RNs, sendo

recomendado pelos autores a utilização dessas técnicas na conduta

fisioterapêutica.

Sobre o tratamento não-farmacológico, a presente pesquisa mostrou que

a contenção reduziu significativamente os níveis de dor no RNPT, promovendo

melhor efeito que o uso de glicose. A técnica de contenção favorece a auto-

organização e sugere um prolongamento do ambiente intra-uterino, a partir de

uma organização e da sensação de segurança ao neonato. É um método de um

conforto efetivo, em que se atenuam respostas psicológicas e comportamentais

de dor em prematuros (36). Isso permite ao RNPT certos movimentos, enviando

ao sistema nervoso central um fluxo contínuo de estímulos que podem competir

com estímulos dolorosos, modulando a percepção da dor e facilitando a

autorregulação em procedimentos dolorosos de menor intensidade (77).

Em uma pesquisa de Cordeiro e Costa (2014) (94), teve como objetivo

construir uma equipe de enfermagem que realiza-se um protocolo de cuidados

a RNs com métodos não farmacológicos para o manejo do desconforto e da dor.

A coleta foi realizada através da observação dessa equipe nos diferentes turnos

de trabalho. Dentre os procedimentos, esta a técnica de contenção, que é

considerada pela equipe um meio efetivo para confortar os bebês pré-termos

durante os procedimentos geradores de dor ou desconforto.

Outra pesquisa que corrobora com o presente estudo é a de Falcão e

Silva (2008) (36), que avaliaram o efeito da contenção durante a aspiração

traqueal em RNs, mostrando que a técnica realizada durante o procedimento

promoveu estabilização das variáveis hemodinâmicas (FC e SpO2) e diminuição

da dor dos neonatos em comparação ao grupo controle que realizou somente a

aspiração, onde o índice de dor foi bastante elevado.

81

Estudo semelhante foi encontrado por Vilar (2010) (95) ao realizar a

contenção em RNPTs enquanto eram submetidos a aspiração endotraqueal. Os

resultados mostraram redução na SpO2 nos neonatos, sendo o procedimento

eficaz na redução da hipóxia durante a aspiração. Isso comprova que a

contenção é efetiva quando associadas as técnicas de Fisioterapia Respiratória

para o alivio da dor.

Na presente pesquisa, a técnica de glicose se mostrou eficaz para a

diminuição da dor nos RNs, corroborando com estudo realizado por Chermont

(2008) (96), que comparou a eficácia da solução glicosada a 25% por via oral com

o contato pele-a-pele em RNs a termo submetidos a injeção intramuscular para

imunização, mostrando que a glicose a 25%, iniciada dois minutos antes do

procedimento doloroso agudo, promoveu diminuição da resposta da dor,

acompanhado de variação insignificante nas médias de FC e SpO2. Além das

variáveis hemodinâmicas, o estudo também realizou avaliação pela escala de

NIPS, onde resultou da não atenuação da dor durante a injeção, mas levou a um

desaparecimento mais rápido dos sinais de dor após o estímulo doloroso.

Além desse estudo, Silva, Chaves e Cardoso (2009) (97) ao avaliarem a

intensidade da dor, através da escala de NIPS, sofrida pelo RNPT durante a

coleta de sangue, utilizaram uma chupeta com glicose 25%, dois minutos antes

da coleta. Os resultados mostraram intensidade da dor menor em comparação

com RNs que utilizaram somente água destilada na chupeta, além disso houve

diminuição do tempo de choro e atenuação da mimica facial de dor (utilizando a

escala de NIPS).

Outros estudos como de Freire, Garcia e Lamy (2008) (98) e Chermont et

al. (2009) (99), afirmaram que a técnica de glicose pode promover redução

dolorosa, além de ser mais eficaz juntamente com contato pele a pele, resultando

em um efeito sinérgico. Portanto, a técnica de glicose se mostra necessário

dentro das UTINs como terapêutica não farmacológica.

82

Limitações

Embora a coleta de dados tenha sido restrita a logo após o término da

aplicação da técnica de fisioterapia, foi possível identificar a redução da dor e

melhora nas variáveis fisiológicas. Aumentar o tempo de coleta poderia dificultar

a logística de atendimento ao RNPT dentro da UTIN.

A escolha das técnicas usadas foi baseada em estudos prévios, e também

na habilidade de execução da equipe de Fisioterapia no respectivo hospital.

Entendemos que outras técnicas poderiam ser avaliadas, mas o número de

indivíduos avaliados seria muito maior, inviabilizando o estudo.

Como implicações desse estudo, descrevemos que a realização de

técnicas manuais de Fisioterapia Respiratória em RNPT devem estar associadas

as técnicas não farmacológicas de redução de dor e estresse.

Conclusões

As técnicas manuais de fisioterapia respiratória aqui estudadas em RNPT

foram consideradas potencialmente dolorosas e causam alterações nas

variáveis fisiológicas (FC, PA, FR e SpO2). Adicionalmente, as técnicas não

farmacológicas de redução da dor, contenção e a solução oral de glicose, foram

suficientes para reduzir o estado doloroso desses pacientes.

83

5 Considerações finais

Os avanços tecnológicos aumentaram a sobrevida do RNPT de alto risco,

com pesos de nascimento e idades gestacionais cada vez menores, os quais

evoluem com elevada morbidade neonatal requerendo uma atenção especial

multiprofissional. Assim a FRN tem adquirido papel de destaque em várias

situações, dentre elas o relaxamento muscular, posicionamento, promoção da

auto-organização e o auxílio na ventilação pulmonar do neonato.

Apesar da reconhecida importância e da frequente participação da

fisioterapia respiratória na assistência neonatal ainda são poucos os estudos que

avaliam a eficácia e segurança das técnicas fisioterapêuticas no RN. Pois, aliviar

a dor dos RNPTs durante a aplicação das condutas tem sido um grande desafio

para a equipe de Fisioterapia, tendo em vista, não só a vulnerabilidade do RNPT,

como também a sensibilidade do fisioterapeuta em perceber através de uma

observação rigorosa, as necessidades e os principais sinais indicativos de

respostas dolorosas, impressas no comportamento motor e mímica facial.

Contudo, cabe ao fisioterapeuta observar as necessidades que são

inerentes ao RNPTs, devendo inferir que não são poucos os procedimentos

tecnológicos aos quais eles estão expostos, uma vez que, à medida que a

ciência avança, a assistência à saúde, quase sempre, demanda uma sensação

dolorosa nova a sua aplicabilidade.

Assim a presente pesquisa foi elaborada no intuito de avaliar a dor

neonatal e as variáveis fisiológicas. Foram utilizadas, duas diferentes escalas de

avaliação da dor: BIIP e NIPS, no intuito de associá-las aos parâmetros

fisiológicos e possíveis alterações destes. A união dessas escalas possibilitou

uma melhor apuração das alterações, tanto no âmbito comportamental, quanto

fisiológico.

Chega-se à conclusão de que na amostra estudada os RNPTs com SDR

e sob VMI sofreram desencadeamento significativo de estímulos dolorosos

mediante as condutas fisioterapêuticas, porém quando associadas com as

técnicas de contenção e glicose ocorreu uma diminuição do processo doloroso,

84

evidenciando-se que a contenção, como técnica não farmacológica de alívio da

dor, é a mais apropriada e indicada durante a Fisioterapia Respiratória Neonatal.

Finalmente, cabe reafirmar que os limites das comparações e discussões

feitas acerca das exposições dos prematuros aos procedimentos potencialmente

dolorosos e as intervenções no alívio da dor são decorrentes das diferentes

metodologias entre os estudos então realizados. E assim a expectativa é de que

no futuro possam despontar novos estudos no âmbito da Fisioterapia Neonatal,

possibilitando analisar e aferir outras técnicas de Fisioterapia Respiratória

empregadas, evidenciando os efeitos realmente positivos.

85

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94

Apêndices

APÊNDICE A: Aceite do Orientador 1

95

APÊNDICE B: Aceite do Orientador 2

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO

Aceite do Orientador

Eu, Fernanda de Cordoba Lanza, professora doutora da Universidade

Nove de Julho (UNINOVE) aceito orientar o aluno André Gustavo Moura

Guimarães do Doutorado Interinstitucional entre UEPA e UNINOVE no Programa

de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, na pesquisa intitulada “Análise

da dor neonatal em prematuros com síndrome do desconforto respiratório

e sua influência nos parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos mediante as

condutas fisioterapêuticas na unidade de terapia intensiva”. Declarando ter

total conhecimento das normas de realização de Trabalhos Científicos vigentes.

Declaro ainda ter o conhecimento do conteúdo desse projeto, ora entregue para

o qual dou meu aceite pela rubrica da página.

Belém – Pará, ___________ de junho de 2017.

Profª Drª. Fernanda de Cordoba Lanza

96

APÊNDICE C: Aceite do Co-orientador

97

APÊNDICE D: Aceite da Instituição

98

APÊNDICE E: Termo do uso de imagem

99

APÊNDICE F: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Nome do Voluntário:___________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________________ Telefone para contato:__________________Cidade:________________CEP:_____________ E-mail: _____________________________________________________________________

As Informações contidas neste prontuário serão fornecidas por André Gustavo Moura Guimarães (aluna de doutorado) e o Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira objetivando firmar acordo escrito mediante o qual, o voluntário da pesquisa autoriza sua participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá, com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação. 1.Título do Trabalho Experimental: Análise da Dor Neonatal em Prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório e sua Influência nos Parâmetros Fisiológicos e Hemodinâmicos Mediante as Condutas Fisioterapêuticas na Unidade de Terapia Intensiva. 2.Objetivo: Analisar a dor neonatal através de escalas especificas e a influência das condutas fisioterapêuticas nos parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos em neonatos prematuros internados na Unidade de Terapia Intensiva da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. 3.Justificativa: Sabe-se ainda que um tratamento adequado para dor nos recém-nascidos está associado à prevenção de complicações e redução da mortalidade (NICOLAU et al., 2008; LEAL et al., 2010). Dessa forma, a realização do presente estudo justifica-se pelo fato de que, embora a discussão sobre a dor em recém-nascido tenha começado recentemente, atualmente existem importantes estudos publicados a respeito da avaliação da dor e suas repercussões nos parâmetros fisiológicos neste período da vida. Porém pouco tem sido descrito, principalmente na literatura brasileira, sobre a prevenção e o tratamento da dor neonatal e suas implicações nessas variáveis fisiológicas. 4.Procedimentos da Fase Experimental: Os bebês serão distribuídos em três grupos, onde dois grupos realizará uma técnica diferente de Fisioterapia Respiratória, e o terceiro será grupo controle, sendo as referidas técnicas parte da rotina de atendimento fisioterapêutico do hospital e serão analisadas as variações dos parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos, bem como a aferição da dor neonatal durante os procedimentos. Será realizado o registro fotográfico de alguns recém-nascidos participantes do estudo, com objetivo de ilustrar o trabalho escrito. 5.Desconforto ou Riscos Esperados: Toda pesquisa traz riscos, esse estudo também, pois suas informações pessoais podem ser perdidas; para manter em segredo, sua identificação será escrita em forma de números e somente os pesquisadores podem usá-las durante a pesquisa. Os riscos aos quais os neonatos estarão expostos serão os mesmos de qualquer outro atendimento de rotina da Fisioterapia Respiratória Neonatal, como por exemplo: broncoespasmo, broncoaspiração, taquicardia ou taquipnéia. Para atenuar estes riscos toda e qualquer manipulação será realizada apenas com a indicação e supervisão do fisioterapeuta responsável de plantão e autor desta pesquisa, profissional com experiência na área. Em caso de intercorrência a intervensão será imediatamente suspensa até que o bebê apresente quadro estável para a continuidade do cuidado. 6. Retirada do Consentimento: o voluntário tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem nenhum prejuízo. 7. Garantia do Sigilo: Os pesquisadores asseguram a privacidade dos voluntários quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. 8. Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação na Pesquisa: Você não receberá nenhum pagamento ou recompensa, sendo sua participação voluntária, porém numa situação de ocorrência de danos causados pela pesquisa ao participante, os gastos serão de responsabilidade dos pesquisadores.

100

9. Local da Pesquisa: O projeto será desenvolvido nas dependências da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), Rua Oliveira Belo, nº395, CEP: 66050-380 (Belém-PA)

10. Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente, que deve existir nas instituições que realizam pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, criado para defender os interesses dos participantes de pesquisas em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento das pesquisas dentro dos padrões éticos (Normas e Diretrizes Regulamentadoras da Pesquisa envolvendo Seres Humanos – Res. CNS nº 466/12). O Comitê de Ética é responsável pela avaliação e acompanhamento dos protocolos de pesquisa no que corresponde aos aspectos éticos.

Endereço do Comitê de Ética da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), Rua Oliveira Belo, nº395, CEP: 66050-380 (Belém-PA) 11. Nome Completo e telefones dos Pesquisadores o Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira (11) 94345-9696, André Gustavo Moura Guimarães (91) 3243-0438; (91) 98212-7565 12. Eventuais intercorrências que vierem a surgir no decorrer da pesquisa poderão ser discutidas pelos meios próprios. 13. Consentimento Pós-Informação: Eu, ________________________________________________, após leitura e compreensão deste termo de informação e consentimento, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi uma via deste termo de consentimento, e autorizo a realização do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos somente neste estudo no meio científico.

Belém, de de 2017.

______________________________________________________ Assinatura do Participante

______________________________________________________

André Gustavo Moura Guimarães Pesquisador Responsável

101

APÊNDICE G - TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS

(TCUD)

PROJETO: ANÁLISE DA DOR NEONATAL EM PREMATUROS COM

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E SUA INFLUÊNCIA NOS

PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E HEMODINÂMICOS MEDIANTE AS

CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

PESQUISADOR: ANDRÉ GUSTAVO MOURA GUIMARÃES

O pesquisador do presente projeto de pesquisa, por este Termo de Compromisso e

Confidencialidade, o mesmo se compromete a manter o sigilo dos dados coletados em

prontuários e base de dados referentes aos neonatos atendidos na Fundação Santa

Casa de Misericórdia do Pará, obedecendo ao disposto na resolução 466 de 12 de

Dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, sendo estas informações

utilizadas exclusivamente com finalidade científica, preservando-se integralmente o

anonimato dos pacientes e da instituição.

______________________________________


Belém, ___ de Novembro de 2016

102

APÊNDICE H: Ficha De Avaliação Fisioterapêutica Do Recém-Nascido Com

Síndrome Do Desconforto Respiratório.

IDENTIFICAÇÃO

Nome da mãe:______________________________ Prontuário:__________

Enfermaria:_________________________________ Leito: _____________

ID:_____________________________________________________________

DADOS DO PARTO

G ( ) P ( ) A ( )

Pré-natal: ( ) Sim ( ) Não

DUM: .........../............/...........

Idade gestacional em semanas: _____________________________________

Intercorrências durante

gravidez?____________________________________________

Parto vaginal () Parto cesáreo ( ) Fórceps ( )

DADOS RN

Data admissão/ Dias de internação:____________________

Data de nascimento/ Dias de vida:_____________________

Sexo: ( ) F ( ) M Peso:________ Altura:__________

PC:_______ PT:_________

Boletim de Apgar: _____/_____

Apresentação do RN: ( ) Cefálica ( ) Podálica ( )Outras

Sinais de sofrimento fetal: ( ) Sim ( ) Não

Intercorrências no parto: ( ) Sim. Qual?__________________ ( ) Não

Peso ao nascer:______________

AVALIAÇÃO CARDIO-RESPIRATÓRIA

Sinais de desconforto respiratório: ( ) Sim ( ) Não

Quais? ( ) Tiragens intercostais ( ) Tiragens

sugdiafragmática

( ) Retração esternal ( ) Batimentos Nasais

103

( ) Uso de mm.acessória

Estado geral: ( )BEG ( )REG ( )MEG

Pele: ( )Ictérica ( ) Pálida ( ) Cianótica ( )Normal

Padrão muscular respiratório:_______________________________________

Anóxia: ( ) Sim ( ) Não

Ausculta pulmonar: ( )Normal ( )Alterada: __________________________

Ausculta cardíaca: ( ) Normal ( ) Alterada:__________________________

Parâmetros fisiológicos:

10min antes Durante 10min após

FC

FR

SatO2

PA

Conduta fisioterapêutica:

Data da avaliação:........../............/...........

104

Anexos

ANEXO A – Parecer do CEP

108

ANEXO B: Escala de Dor Behavioral Indicators of Infant Pain - BIIP

109

ANEXO C: Escala de Avaliação de Dor Neonatal NeonatalInfantPainScale -

NIPS

110

ANEXO D: Monitor Multiparâmetros OMNI 600®

111

ANEXO E: Eletrodos ECG do Monitor Multiparâmetros OMNNI 600®

112

ANEXO F: Ventilador Pulmonar Mecânico Dixtal 3012®

113

Anexo G: Sensor de Oximetro de Pulso.

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ANEXO H: Manguito neonatal para aferição de PA.

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