UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP · Enfermagem. ... Figura 3 - Ciclo PDCA. Fonte: Costa Neto, ......
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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP UM PROTÓTIPO PARA MELHORIA DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM BÁRBARA DE SOUZA GUTIERRES SÃO PAULO 2013
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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
UM PROTÓTIPO PARA MELHORIA DA QUALIDADE
NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
BÁRBARA DE SOUZA GUTIERRES
SÃO PAULO
2013
BÁRBARA DE SOUZA GUTIERRES
UM PROTÓTIPO PARA MELHORIA DA QUALIDADE
NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Engenharia de Produção da
Universidade Paulista – UNIP para a obtenção do
título de Mestre em Engenharia de Produção
Orientador: Prof. Dr. Pedro Luiz de Oliveira Costa
Neto
SÃO PAULO
2013
Gutierres, Bárbara de Souza.
Um protótipo para melhoria da qualidade da assistência de Enfermagem / Bárbara de Souza Gutierres – 2013. 68 f. : il. color. + DVD.
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia da Produção da Universidade Paulista, São Paulo, 2013.
Área de Concentração: Gestão de Sistemas de Operação.
Orientador: Prof. Dr. Pedro Luiz de Oliveira Costa Neto
1. Qualidade. 2.Qualidade nos serviços de saúde . 3. Sistematização da assistência de enfermagem. I. Título. II. Costa Neto, Pedro Luiz de Oliveira (orientador).
BÁRBARA DE SOUZA GUTIERRES
UM PROTÓTIPO PARA MELHORIA DA QUALIDADE
NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Engenharia de Produção da
Universidade Paulista – UNIP para a obtenção do
título de Mestre em Engenharia de Produção
Aprovado em ____/____/____
Banca Examinadora
____________________________________________
Profº. Dr. Pedro Luiz de Oliveira Costa Neto (UNIP)
____________________________________________
Profa. Dra. Marta Maria Melleiro (USP)
____________________________________________
Profº. Dr. Mario Mollo (UNIP)
DEDICATÓRIA
Aos pilares da minha vida:
Elcio, Eliane e Junior.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Pedro Luiz, não somente pela orientação acadêmica (sempre com
observações e indicações precisas), mas sobretudo por ter me oferecido tranquilidade e apoio
nos momentos necessários.
Ao professor Oduvaldo Vendrametto, por aceitar o desafio de aprovar a primeira
enfermeira no mestrado em Engenharia de Produção, e por tornar-me uma pessoa mais crítica
com as injustiças que nos cercam.
Ao colega Mariano de Angelo, pela amizade, pelo apoio e por sempre acreditar no
potencial desta pesquisa, colocando-se à disposição para tornar minhas ideias em um
protótipo. Amigo ad eternum.
Ao professor Fábio Amaral, por sua confiança em mim.
À minha família, por entender minhas ausências e apoiar-me em todas as decisões.
Aos funcionários do Programa de Pós Graduação em Engenharia de Produção, por
serem sempre tão atenciosos e presentes.
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudos.
À todos aqueles que de alguma forma, contribuíram para esta dissertação.
RESUMO
A busca pela qualidade nos serviços de saúde tem se tornado um fator diferencial de
competitividade entre as instituições hospitalares brasileiras. Para isso, além da excelência no
atendimento médico, a redução de custos, efetividade nos resultados e menor tempo de
internação são os principais objetivos a serem atingidos. Utilizar a informatização de dados
mostrou-se uma ferramenta efetiva para a mensuração da qualidade da assistência hospitalar.
Diretamente ligada a este objetivo encontra-se a Enfermagem e o uso de taxonomias como
forma de padronização. O objetivo deste trabalho foi desenvolver um protótipo que possibilita
o cálculo dos indicadores de qualidade da Nursing Outcomes Classification (NOC) através da
inserção de dados quantitativos do estado de saúde do paciente. A metodologia desenvolvida
foi: estabelecimento de indicadores da NOC através da escala de Likert; criação de algoritmos
capazes de calcular os resultados obtidos durante a internação. Mediante os resultados obtidos
pela metodologia aplicada, foi possível concluir que é viável a elaboração de um software que
apresente os mesmos requisitos funcionais, a fim de torná-lo uma ferramenta de apoio para os
hospitais brasileiros.
Palavras-chave: Qualidade Hospitalar; Assistência de Enfermagem; Resultados de
Enfermagem.
ABSTRACT
The advancement of technology has become an important and essential tool in healthcare.
Information systems help not only to a more accurate and early diagnosis, but as tools for
competitiveness between entities hospital. The competitiveness is directly linked to the
perception of service quality, perceived by the patient, so the figure of the nurse and the
nursing staff is directly linked to these issues, since they are the professionals who maintain
intermittent contact with the patient, family and between the multidisciplinary team. The aim
of this study was to develop a prototype for the improvement of nursing care, utilizing the
taxonomy NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) and the results of the
nursing NOC (Nursing Outcomes Classification), as well as the calculation of the indicators
from inserting quantitative data on the state of health of the patient. To develop the prototype
was used Access ® platform, one hundred twenty-two NANDA nursing diagnoses 2009-
2012, three hundred seventy-seven nursing outcomes and three thousand nine hundred ninety-
five indicators nursing NOC. The results have used the connection between the diagnoses and
outcomes beyond the automatic measurement of quantitative indicators chosen by the nurse.
Based on these studies, it was possible conclude that the prototype is feasible as a tool for
decision support and increase the quality of nursing care, decreasing the time required for a
care system and increasing humanization of care.
Keywords: QUALITY; SYSTEMATIZATION NURSING CARE; DECISION SUPPORT
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
ABEN Associação Brasileira de Enfermagem
CEDAC Cause and Effect Diagram with the Addition of Cards
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
DE Diagnósticos de Enfermagem
ISO International Organization for Standartization
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NANDA-I North American Nursing Diagnosis Association International
NIC Nursing Interventions Classification
NOC Nursing Outcomes Classification (Classificação dos Resultados de
Enfermagem)
PE Processo de Enfermagem
PET Positron Emission Tomography (Tomografia por Emissão de Posítrons)
PICC Peripherally Inserted Centrak Venous Catheter (Cateter Venoso Central
de Inserção Periférica)
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
TQC Total Quality Control
TQM Total Quality Management
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Visão sobre a integração de conhecimentos entre as áreas da Engenharia de Produção e da
Enfermagem. ......................................................................................................................................... 15
Figura 2 - Etapas do Processo de Enfermagem. Fonte:Elaborado pela própria autora. Adaptado de
Tannure e Gonçalves (2010). ................................................................................................................ 28
Figura 3 - Ciclo PDCA. Fonte: Costa Neto, Canuto (2010). ................................................................. 32
Figura 4 - Tela do protótipo com a relação de opções de Cadastro e/ou visualização da NANDA e
NOC. ..................................................................................................................................................... 39
Figura 5 -Tela final do protótipo quanto à relação com a NANDA. ..................................................... 40
Figura 6 - Escala de Likert encontrada na NOC e sua descrição, de 1 até 5. ........................................ 42
Figura 7 - Tela de cadastro do paciente, realizado pelo usuário. .......................................................... 43
Figura 8 - Escolha dos resultados de Enfermagem. .............................................................................. 44
Figura 9 - Tela de cadastro de indicadores quantitativos. ..................................................................... 45
Figura 10 - Gráfico do indicador de Enfermagem, segundo a NOC, de acordo com a data e horário. . 45
Figura 11- Modelagem do protótipo. .................................................................................................... 46
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Classificação dos diagnósticos de Enfermagem, segundo NANDA 2009-2011. ............... 23
Quadro 2 - Abordagens da qualidade. Fonte: Adaptado de Garvin, (1988). ......................................... 34
Quadro 3 - Dimensões da qualidade de produtos. Fonte: Adaptado de Garvin (1984). ........................ 35
Quadro 4 - Dimensão da qualidade em serviços. Fonte: Parasuraman et al, 1990. ............................... 36
Quadro 5 - Dimensões da qualidade segundo Garvin (1984). .............................................................. 48
Quadro 6 - Dimensões da qualidade segundo Parasuraman et al, (1990). ............................................ 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição dos artigos analisados segundo o país de publicação. Fonte: Garbin et al (2009).
............................................................................................................................................................... 25
Tabela 2 - Distribuição dos artigos analisados segundo o ano de publicação. Fonte: Garbin et al
(2009). ................................................................................................................................................... 25
Tabela 3 - Distribuição dos artigos analisados segundo o país de origem. Fonte: Garbin et al (2009). 26
SUMÁRIO
1 CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO ........................................................................................ 14
1.1 Justificativa ................................................................................................................................ 16
1.2 Pressupostos ............................................................................................................................... 18
1.3 Objetivo Geral ........................................................................................................................... 19
1.3.1 Objetivos Específicos .......................................................................................................... 19
1.4 Conteúdo do Trabalho .............................................................................................................. 19
2 CAPÍTULO II - REVISÃO DA LITERATURA .............................................................. 21
2.1 Enfermagem ............................................................................................................................... 21
2.1.1 Taxonomias de Enfermagem ............................................................................................. 21
2.1.2 NANDA ............................................................................................................................... 21
2.1.3 NOC ..................................................................................................................................... 24
2.1.4 Aliança NNN ....................................................................................................................... 26
2.1.5 Sistemas de auxílio na Gestão Hospitalar ........................................................................ 26
2.1.6 Sistematização da Assistência de Enfermagem ............................................................... 27
2.1.7 A contribuição de Avedis Donabedian ............................................................................. 29
2.1.8 Manual de Acreditação Hospitalar – Ministério da Saúde ............................................ 30
2.2 Qualidade ................................................................................................................................... 31
2.2.1 Evolução Histórica ............................................................................................................. 31
2.2.2 Abordagens e dimensões da qualidade ............................................................................. 34
3 CAPÍTULO III - MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................. 37
3.1 Natureza da Pesquisa ................................................................................................................ 37
3.2 Critérios de Inclusão ................................................................................................................. 37
3.3 Protótipo ..................................................................................................................................... 37
3.4 Tratamento e Análise dos Dados .............................................................................................. 37
4 CAPÍTULO IV - RESULTADOS ...................................................................................... 38
4.1 A importância da informatização na Enfermagem ................................................................ 38
4.2 Protótipo ..................................................................................................................................... 39
4.3 Abordagens do ponto de vista da qualidade ........................................................................... 46
4.4 Enquadramento na intersecção em Engenharia de Produção .............................................. 49
5 CAPÍTULO V - CONCLUSÃO ......................................................................................... 51
5.1 Proposta para futuros estudos ................................................................................................. 51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 53
ANEXOS......... ........................................................................................................................ 56
Anexo 1 - Lista de Diagnósticos de Enfermagem na NANDAI presentes no protótipo. ........... 56
Anexo 2 - Lista de Domínios, Classes e Diagnósticos de Enfermagem utilizados no protótipo 59
14
CAPÍTULO I
1 INTRODUÇÃO
Esta dissertação estuda os resultados de Enfermagem nos alicerces da qualidade como
elemento fundamental para uma boa avaliação, evolução e prognóstico do estado do paciente
durante seu período de assistência hospitalar e como ferramenta de apoio à decisão do
enfermeiro para suas futuras intervenções, através de um protótipo capaz de mensurar
estatisticamente os resultados, com a inserção de dados do estado clínico no prontuário
eletrônico. A contribuição da Engenharia de Produção se dá através de seus conceitos,
ferramentas e suas aplicabilidades.
Moorhead et al (2010) afirmam que o desenvolvimento do conhecimento de
Enfermagem requer o uso das medidas dos resultados de pacientes. O uso de banco de dados
padronizados com linguagens comuns é o método mais viável para se obter as informações
necessárias para a análise dessas associações.
A busca por melhor qualidade dos produtos e serviços passou a ser cada vez mais
intensa a partir de meados do século passado. Esse processo convergiu para uma grande
procura por certificações dos sistemas de qualidade, iniciadas através da ISO (International
Organization for Standartization) na década de 1980, estimulando a criação de premiações,
de níveis nacionais e internacionais, para aquelas empresas que se destacassem em sua
administração pelos aspectos referentes à qualidade, informações, conhecimento, recursos
humanos, entre outros.
Essa procura incessante pela qualidade passou a ser uma preocupação das empresas
brasileiras, inclusive as hospitalares. Trata-se de uma área em constante crescimento,
buscando a satisfação dos pacientes durante sua procura pelos serviços oferecidos. Bem
informados, conscientes de seus direitos como usuários, os pacientes tornam-se cada vez mais
exigentes quanto à qualidade de serviços, levando as instituições particulares e/ou públicas a
um processo contínuo de melhoria dos serviços para garantir a satisfação dos clientes.
A partir desse ponto de vista, pode-se vislumbrar a integração entre os conhecimentos
da Engenharia de Produção e da Enfermagem, integrando a contínua procura da qualidade,
como sugere a Figura 1.
15
Engenharia de
Produção Enfermagem
Figura 1 - Visão sobre a integração de conhecimentos entre as áreas da Engenharia de Produção e
da Enfermagem.
Esta dissertação foi realizada no contexto representado pela Figura 1 pela área
hachurada, ou seja, na região de intersecção entre os campos de conhecimento da Engenharia
de Produção e da Enfermagem.
Desde o início da década de 1930 a qualidade já era um tema discutido entre os
estudiosos, como o controle da qualidade, quando ocorreu a publicação das Cartas de
Controle de Processo, na obra The Economic Control of Quality of Manufactured Product, de
Shewhart, as técnicas de inspeção de produtos por amostragem de Dodge e Romig, o conceito
da qualidade total, criado por Deming, Juran e Feigenbaum. Nas décadas de 1960 e 1970, com
o surgimento, no Japão, de ferramentas e metodologias para a melhoria, como o Quality
Function Deployment (QFD ou Desdobramento da Função da qualidade), as Sete Novas
Ferramentas da qualidade, Cause and Effect Diagram with the Addition of Cards (CEDAC ou
Diagrama de Causa e Efeito com a Adição de Cartas), que levou ao surgimento de programas
de gestão da qualidade total (Total Quality Management, TQM, ou Total Quality Control,
TQC).
Apesar de tratar de um assunto relativamente novo na área da saúde, muitos esforços
têm sido empreendidos pelas instituições hospitalares, públicas e privadas, para que sejam
Qualidade Serviços Enfermagem
Qualidade em serviços de
Enfermagem
16
alcançados os padrões de qualidade. Esses esforços começaram em empresas privadas,
criadas no exterior, para avaliação hospitalar e, somente em 1995, foi criado pelo Ministério
da Saúde Brasileiro o Programa de Garantia e Aprimoramento da qualidade em Saúde, que,
em 1998, deu origem ao Manual de Acreditação Hospitalar, definindo:
“Todas as instituições hospitalares devem atender seus pacientes de forma mais
adequada, onde todo hospital deve se preocupar com a melhoria permanente da
qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma integração harmônica” (Manual
de Acreditação Hospitalar, 2002)
Para que a qualidade da assistência seja efetivamente alcançada é preciso mensurar
resultados alcançados durante o período de hospitalização do paciente, sobre o que a
Classificação dos Resultados de Enfermagem- NOC (Nursing Outcomes Classification)
afirma que:
“A Classificação dos Resultados de Enfermagem descrita nesse livro é uma lista
abrangente de resultados, definições e medidas padronizadas para descrição de
resultados de pacientes, que são influenciados pela prática de Enfermagem. Os
resultados são apresentados como conceitos variáveis que refletem os estados do
paciente (p. ex. mobilidade, hidratação, superação) que podem ser medidos ao longo
de um contínuo e não por meio do cumprimento ou não de metas discretas. Essa
variabilidade de conceitos facilitará a identificação e a análise do estado do resultado
para populações específicas de pacientes e também a identificação de padrões
realísticos de assistência para populações específicas.” (MOORHEAD, JOHNSON,
MAAS, SWANSON, 2010).
1.1 Justificativa
Por tratar-se de um tema de grande relevância na Enfermagem, há na literatura
diversos trabalhos, descrevendo a tentativa de implantação de sistemas que contemplam a
Sistematização da Assistência de Enfermagem. Chama atenção a ausência de sistemas que
sejam capazes de mensurar a qualidade da assistência de Enfermagem, baseados nos
resultados obtidos através da NOC durante o período de prestação de cuidados na internação
do paciente. Não há relatos da criação ou tentativa de implantação de um sistema que, além
do descrito acima, diminua a interferência do fator humano durante a avaliação desses
resultados.
17
Torna-se imprescindível o uso da estatística como uma ferramenta para a mensuração.
Como um instrumento de fácil entendimento entre toda a equipe multidisciplinar, é um grande
aliado para que, em conjunto, possa avaliar quais intervenções prescritas e implementadas
pela equipe estão, de fato, contribuindo para a melhora do quadro clínico do paciente, além de
proporcionar dados para futuras pesquisas acerca do melhor cuidado clínico indicado para
determinadas patologias. Durante as últimas décadas, houve um grande avanço e
popularização da tecnologia e do uso da internet. A troca de informações e a comunicação em
tempo real tornaram-se factíveis a uma grande maioria da população.
Acompanhando esse desenvolvimento, a área das Ciências da Saúde tem avançado
continuamente, observando-se a construção e o êxito no uso do aparelho cirurgião-robô Da
Vinci, que contém 4 braços, joystick para que o cirurgião controle os movimentos dos braços,
imagens em 3D do corpo do paciente, transmitidas através de pequenas incisões, evitando o
uso de cirurgias abertas para que se tenha essa visualização. É também capaz de corrigir em
tempo real os tremores das mãos do cirurgião, além de possuir um dispositivo para deixar
suas pinças com curva de 90°, o que seria humanamente impossível durante uma cirurgia
convencional. Observa-se também o uso do PET-CT na área de Medicina Diagnóstica, que é
capaz de rastrear células anormais em todo o corpo, indicando o local preciso onde ocorre o
fenômeno a ser combatido.
A Enfermagem, reconhecida como uma ciência de grande importância no contexto da
promoção, prevenção e reabilitação da saúde não pode ficar atrás nos avanços. Com a criação
e reconhecimento de diversos procedimentos pelas entidades da área, o enfermeiro vem-se
tornando um profissional que completa o cuidado ao paciente, desvinculando a imagem
construída durante diversos anos daquele profissional que serve à medicina. Como exemplo,
pode-se citar a colocação de cateter central do tipo PICC (Peripherally Inserted Central
Venous Catheter), como atribuição exclusiva do enfermeiro, a prescrição de medicamentos no
Programa de Saúde da Família do Ministério da Saúde, os Diagnósticos de Enfermagem e
prescrição de cuidados.
É necessária uma documentação científica e legal de todas as atividades da equipe de
Enfermagem, além de uma obrigação prevista pelo Código de Ética para os profissionais da
Enfermagem. Artigo 68 – Registra no prontuário e em outros documentos próprios da
Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.
A informatização dos dados precisa estar presente nas instituições hospitalares, de
forma a reduzir e/ou excluir divergências quanto a espaços sem preenchimento, com rasuras
18
ou letras ilegíveis, além de contribuir para o aumento da produtividade da equipe de
Enfermagem, sem a necessidade de se preencher formulários de forma manuscrita.
A tecnologia é objeto-chave para as grandes mudanças que vêm ocorrendo na
sociedade de uma forma ampla e contínua, tornando-se fundamental para a comunicação,
armazenamento de dados, troca de informações, entre outros. A tecnologia atrelada ao
conhecimento em Enfermagem tornam-se promissoras ferramentas na busca pela qualidade na
assistência prestada pelo enfermeiro, técnico e auxiliar de Enfermagem.
Como uma área que colabora diretamente com a Medicina, cabe ao enfermeiro assistir
continuamente o paciente durante sua recuperação, sendo responsável por passar as
informações e atender as intercorrências, além de prescrever os cuidados de Enfermagem
necessários a cada paciente, de forma individualizada.
Moorhead et al (2010) afirmam quanto aos sistemas computadorizados de informação
de Enfermagem:
“Esses sistemas de informação têm potencial para melhorar o desempenho da
Enfermagem por meio do aumento do conhecimento na área e do fornecimento de
dados e informação necessária à participação da Enfermagem na formulação da
política de assistência de saúde. A concretização do potencial de tais sistemas de
informação, contudo, requer a transformação dos dados de Enfermagem altamente
invisíveis em dados visíveis e produtivos, que sejam padronizados e que possam ser
agregados e utilizados para responder questões prementes enfrentadas pela
profissão. Infelizmente, poucas tentativas começaram a ser realizadas no sentido de
padronizar dados em sistemas de informação clínica.”
Com a tecnologia tornando-se fator-chave para as grandes mudanças que vêm
ocorrendo na sociedade de uma forma ampla e contínua, fundamental para a comunicação,
armazenamento de dados, troca de informações, entre outros, é necessária a criação de
softwares capazes de atrelar o conhecimento específico da Enfermagem e a mensuração da
qualidade prestada por sua equipe. Neste contexto, a informatização do prontuário do paciente
vai além do armazenamento de dados, onde, através do tratamento necessário dos dados e das
informações, chega-se aos resultados referentes à qualidade, a qualquer instante, sem que seja
necessária a demanda de tempo e de profissionais específicos para o desempenho de tal
objetivo.
1.2 Pressupostos
19
São pressupostos da presente pesquisa:
Os resultados de Enfermagem da NOC (Nursing Outcomes Classification) como
principais indicadores da qualidade da assistência durante o período de internação.
Os diagnósticos de Enfermagem como uma importante ligação com a NOC para a
criação de conjuntos para a mensuração estatística.
A Enfermagem como uma intersecção entre as dimensões de lojas de serviços e
serviços profissionais.
Aumento da produtividade do enfermeiro através da informatização de dados de seu
exclusivo preenchimento, análise e intervenção.
1.3 Objetivo Geral
Elaborar um protótipo de apoio à decisão do enfermeiro na seleção e classificação dos
Diagnósticos e mensuração dos resultados de Enfermagem, possibilitando a visualização da
melhora, piora ou estagnação do estado clínico do paciente, através de resultados estatísticos
obtidos da inserção de dados pelo enfermeiro, tornando-se, assim, uma ferramenta para
visualização da qualidade dos serviços de Enfermagem.
1.3.1 Objetivos Específicos
1. Permitir o estabelecimento de um software para uso com as finalidades acima citadas.
2. Contribuir para a efetiva sistematização da assistência dos serviços de Enfermagem
nos hospitais e clínicas, minimizando a ocorrência de erros.
1.4 Conteúdo do Trabalho
A estrutura do presente trabalho está baseada nos seguintes capítulos:
Capítulo I - São apontado conceitos, características sobre os temas abordados, entre
Engenharia de Produção e Enfermagem e suas relações. Encontram-se também a justificativa,
pressupostos, objetivos e metodologia adotada na pesquisa.
Capítulo II - Apresenta uma revisão sobre os conceitos utilizados, como a qualidade,
diagnósticos e resultados de Enfermagem, história da Enfermagem e taxonomias.
Capítulo III – Este capítulo trata dos métodos utilizados, dados sobre o protótipo,
tratamento e análise dos dados.
20
Capítulo IV - Apresenta o funcionamento do protótipo como uma ferramenta de apoio
ao enfermeiro durante a Sistematização da Assistência de Enfermagem.
Capítulo V – Conclusão: Na conclusão deste trabalho coloca-se a importância da
qualidade nas instituições hospitalar, a importância da informatização e da criação de
ferramentas que auxiliem a mensuração e visualização da qualidade da assistência de
Enfermagem.
21
CAPÍTULO II
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Enfermagem
2.1.1 Taxonomias de Enfermagem
Buscando sua consolidação como ciência, a Enfermagem tem percorrido um caminho
árduo na procura de estratégias que visam alicerçar-se dessa prática e, dentre elas, encontra-se
a necessidade de estabelecer uma linguagem comum que seja utilizada universalmente pelos
profissionais, adaptadas as mais variadas culturas e contextos.
Existe um consenso dentro da profissão sobre a necessidade da implantação de
taxonomias, facilitando a prática da Enfermagem através de uma comunicação única entre
todos os enfermeiros, facilitando a documentação e, principalmente, estudos em nível
mundial.
Antes da década de 1970 não havia uma taxonomia específica na Enfermagem,
induzindo os enfermeiros a utilizarem palavras que desejassem para expressar os problemas
que os pacientes possuíam.
A partir dessa necessidade inerente à SAE, houve a criação de instrumentos que
possibilitam a interação dinâmica durante a execução do PE, sendo eles: NANDAI - North
American Nursing Diagnosis Association International, NOC- Nursing Outcomes
Classification e NIC – Nursing Interventions Classification. (PERES, 2009).
2.1.2 NANDA
Em 1967, seis anos após a descrição do processo de Enfermagem proposto por Yura e
Walsh, que o descreviam em quatro partes, ou seja, investigação, planejamento,
implementação e avaliação, duas enfermeiras da St. Louis (Estados Unidos) organizaram a
primeira conferência para identificar as interpretações dos dados que representavam os
fenômenos causadores de preocupação aos enfermeiros. Essas enfermeiras, Mary Ann Lavin e
Kristine Gebbie, convidaram 100 enfermeiros dos Estados Unidos e do Canadá para participar
do evento. Foi a primeira conferência sobre diagnósticos de Enfermagem, em que foram
identificados e definidos 80 diagnósticos de Enfermagem. (GEBBIE, 1998)
22
A NANDA - North American Nursing Diagnosis Association, fundada em 1982,
originou-se do National Conference Group (Grupo da Conferência Nacional), uma força-
tarefa estabelecida na First national Conference on the Classification of Nursing Diagnoses,
que ocorreu em St Louis, Missouri, Estados Unidos, em 1973. (NANDA,2010)
A Taxonomia NANDA é o sistema de classificação mais usado no mundo; traduzida
para 17 idiomas (33 países), está incorporada a alguns sistemas de informática desses países.
A última edição da NANDA (NANDA 2009-2011), composta por treze domínios, 47 classes
e 201 diagnósticos, define:
“Julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a
problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de
Enfermagem constitui a base para a seleção das intervenções de enfermagem para o
alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.” (aprovado na 9ª
Conferência da NANDA, em 1990).
A NANDA traz uma padronização de vocabulários, sendo possível registrar como os
enfermeiros fazem e que resultados conseguem obter decorrentes da ação, reduzindo o tempo
na elaboração de diagnósticos e, consequentemente, disponibilizando mais tempo entre o
enfermeiro, o paciente e seus familiares.
Os Diagnósticos de Enfermagem – DE, podem ser classificados como real, de
promoção da saúde, de bem-estar ou de risco, conforme ilustra a o quadro:
Classificação do DE Conceito
Diagnóstico de
Enfermagem real
Descreve respostas humanas a condições de saúde/processos vitais
que existem em um indivíduo, família ou comunidade. É sustentado
pelas características definidoras (manifestações, sinais e sintomas),
que se agrupam em padrões de indícios ou inferências relacionadas.
Diagnóstico de
Enfermagem de
promoção da saúde
Julgamento clínico da motivação e do desejo de um indivíduo, família
ou comunidade de aumentar o bem-estar e concretizar o potencial de
saúde humana, conforme manifestado em sua disposição para melhorar
comportamentos específicos de saúde, como a alimentação e o
exercício. Diagnósticos de promoção da saúde podem ser utilizados em
qualquer condição de saúde, não necessitando de níveis de bem-estar
atuais. Essa disposição é sustentada por características definidoras. As
intervenções são escolhidas junto com o
indivíduo/família/comunidade, para melhor assegurar a capacidade de
alcance dos resultados enunciados.
Diagnóstico de
Enfermagem de bem-
estar
Descreve respostas humanas em níveis de bem-estar em indivíduo,
família ou comunidade. Está apoiado em características definidoras
(manifestações, sinais e sintomas), que se agrupam em padrões de
indícios ou de inferências relacionadas.
23
Diagnóstico de
Enfermagem de risco
Descreve respostas humanas a condições de saúde/processos vitais que
podem desenvolver-se em indivíduo, família ou comunidade
vulnerável. Está apoiado em fatores de risco que contribuem para o
aumento da vulnerabilidade. Quadro 1 - Classificação dos diagnósticos de Enfermagem, segundo NANDA 2009-2011.
Os componentes dos DE consistem em enunciado diagnóstico, definição,
características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados, que são descritos abaixo,
segundo NANDA.
Enunciado Diagnóstico- Estabelece um nome ao diagnóstico. É um termo ou
expressão concisa que representa um padrão de indícios relacionados. Pode incluir
modificadores.
Definição – Oferece uma descrição clara e precisa; delineia seu significado e ajuda a
diferenciá-lo de diagnósticos similares.
Características definidoras- Indícios/inferências observáveis que se agrupam como
manifestações de um diagnóstico de Enfermagem real, de bem-estar ou de promoção da
saúde.
Fatores de risco- Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos
ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, uma família, ou uma
comunidade a um evento insalubre.
Fatores relacionados- Fatores que parecem mostrar algum tipo de relação padronizada
com o diagnóstico de Enfermagem. Podem ser descritos como antecedentes de, associados a,
relacionados a contribuintes para ou estimuladores. Apenas diagnósticos de Enfermagem reais
possuem fatores relacionados.
No Brasil, a expressão “diagnóstico de Enfermagem” foi introduzida por Wanda de
Aguiar Horta, nos anos 1960 e constituiu uma das etapas do processo de Enfermagem
proposta por essa autora (HORTA, 1979)
Nesta dissertação utilizam-se os treze domínios da NANDA e suas quarenta e sete
classes. Para um melhor entendimento do protótipo, a tabela contemplando os domínios,
classes e DE ligados entre si pode ser visualizada no Anexo 2.
Alguns DE estão presentes em mais de um domínio e classe, e esse fenômeno ocorre
porque sua definição, características definidoras ou fatores relacionados no caso de “risco de”
permitem mais de uma localização apropriada em mais de um domínio e classe
(NANDA,2010).
24
2.1.3 NOC
Na tentativa de aumentar a capacidade econômica, a reestruturação do sistema de
saúde norte-americano resultou em ênfase nos custos dos cuidados de saúde e nos resultados
dos pacientes como medida da capacidade do sistema. Conforme os custos de saúde se
estabilizaram, consumidores e pagadores voltaram a sua atenção para a satisfação e para os
resultados do paciente como critérios para a seleção dos provedores de cuidados. O resultado
disso tem sido a criação de diversos instrumentos de avaliação desenvolvidos para mensurar
os resultados dos sistemas oferecimentos de cuidados de saúde. (MOORHEAD et al,2009)
Os citados autores relatam que o uso dos resultados apresentados pelos pacientes com
a finalidade de avaliar os cuidados teve a seguinte evolução histórica:
A preocupação em registrar os resultados apresentados pelo paciente teve início com
Florence Nightngale que, durante a Guerra da Crimeia acompanhou a evolução do quadro
clínico dos pacientes após intervir nas condições do ambiente em que eles estavam inseridos.
No começo do século XX, Enerst Codman propôs o uso de medidas baseadas nos
resultados como indicadores para a avaliação de qualidade das intervenções médicas.
Década de 1960: Marie Aydellotte tomou como base as mudanças nas características
físicas e no comportamento dos clientes para avaliar a eficiência da assistência prestada.
Década de 1970: Teve início o trabalho de classificação dos resultados das ações de
Enfermagem voltadas para o paciente.
Década de 1980: Inicia-se a era da coleta de dados e responsabilidades, quando
ficaram em alta os interesses políticos pelos resultados dos clientes e pelos custos dos
cuidados de saúde.
Década de 1990: Houve aumento da importância depositada na eficiência dos
cuidados de saúde, o que resultou em uma renovação da ênfase no desenvolvimento de
resultados de Enfermagem. Tornaram-se essenciais os esforços para identificar os cuidados
prioritários dos pacientes para a avaliação da eficiência da assistência de Enfermagem.
A NOC é uma taxonomia que contém os resultados esperados para cada diagnóstico
de Enfermagem da taxonomia NANDA, para indivíduos, cuidadores, familiares, família e
comunidade, que podem ser usados em diferentes locais e especialidades clínicas. (GARBIN
et al, 2009)
Tratando-se de uma taxonomia implantada de forma efetiva nos Estados Unidos, a fim
de mensurar a qualidade nos serviços de saúde, sua implementação no Brasil tem ocorrido de
uma forma mais lenta. Isso evidencia-se pelos estudos do tipo revisão bibliográfica realizados
25
por pesquisadores brasileiros, que demonstram em seus resultados uma defasagem, em
relação a outros países, como ilustra a Tabela 1.
Em uma pesquisa realizada por Garbin et al (2008), constatou que as publicações no
Brasil referentes a NOC começaram há poucos anos, datada de 1997, apresentando um
discreto aumento nos anos de 2004, 2005 e 2007, observando-se que a maioria dos periódicos
concentra-se na América do Norte, especificamente nos Estados Unidos (conforme tabelas 1,2
e 3).
Tabela 1- Distribuição dos artigos analisados segundo o país de publicação. Fonte: Garbin et al (2009).
Variável n %
País de Publicação
Brasil 2 13,3
Estados Unidos 11 73,4
Inglaterra 2 13,3
Tabela 2 - Distribuição dos artigos analisados segundo o ano de publicação. Fonte: Garbin et al (2009).
Variável N %
Ano de Publicação
1997 1 6,6
1999 1 6,6
2002 1 6,6
2004 2 13,3
2005 2 13,3
2006 1 6,6
2007 4 27,1
2008 2 13,3
26
Tabela 3 - Distribuição dos artigos analisados segundo o país de origem. Fonte: Garbin et al (2009).
Variável n %
País de origem dos autores
Brasil 2 13,3
Coréia 2 13,3
Estados Unidos 9 60,2
Estados Unidos e Islândia 1 6,6
Noruega 1 6,6
Utilizado como um indicador da qualidade da assistência de Enfermagem, difundido e
aceito em nível mundial pelos enfermeiros, chama a atenção no estudo descrito acima o
pequeno número de publicações acerca da NOC. Além de se tratar de uma ferramenta
gerencial, também está diretamente voltada à prática clínica, deve haver maior empenho
brasileiro acerca da implementação da NOC, seja com a validação de indicadores ou com a
construção e validação de softwares que auxiliem o enfermeiro durante a tomada de decisão.
2.1.4 Aliança NNN
Para dar-se início a uma estrutura comum para a NANDA, NOC – Nursing Outcomes
Classification, na versão brasileira traduzida como Classificação dos Resultados de
Enfermagem e NIC – Nursing Interventions Classification, na versão brasileira traduzida
como Classificação das Intervenções de Enfermagem, fez-se uma assembleia, em agosto de
2001, para desenvolver uma estrutura taxonômica comum para as três nomenclaturas,
criando-se a aliança NNN. A finalidade de uma estrutura comum é facilitar as ligações entre
os diagnósticos de Enfermagem, os resultados e as intervenções voltados à prática de
Enfermagem e demonstrar a relação entre os termos e os conceitos da NANDA, da NOC e da
NIC. (MOORHEAD et al, 2009)
2.1.5 Sistemas de auxílio na Gestão Hospitalar
Com o constante avanço da TI (Tecnologia da Informação), as empresas passaram a
depender cada vez mais da informação e de sistemas computacionais. Mais do que nunca,
informação significa poder e seu uso apropriado pode estabelecer o diferencial competitivo e
27
um melhor atendimento a clientes, otimizando a cadeia de serviços, produtos e pesquisas.
(PEREIRA et al, 2012)
Segundo Ballou Sistemas de informação são vitais para a gestão das empresas. as
empresas operam dentro de um ambiente que muda constantemente devido a avanços
tecnológicos, alterações na economia e na legislação e disponibilidade de recursos.
O uso de sistemas de informação na área da saúde atualmente é evidenciado o Brasil e
no mundo. Esses sistemas são desenvolvidos com o intuito de auxiliar os profissionais da
saúde a tomar decisões que influenciem diretamente no diagnóstico de pacientes ou no
gerenciamento de processos que levem ao diagnóstico. (CARITÁ, NINI, MELO, 2010.)
Conforme Marin (1998), a Associação Norte-americana de Enfermagem (ANA)
reconhece a área de informática em Enfermagem como uma especialidade e justifica a
utilização de computadores através da definição:
“Informática em Enfermagem é a área de conhecimento que diz respeito ao acesso e
uso de dados, informação e conhecimento, para padronizar a documentação, apoiar o processo
de tomada de decisão, desenvolver e disseminar novos conhecimentos, aumentar a qualidade,
a efetividade e a eficiência do cuidado em saúde, fornecendo maior poder de escolha aos
clientes, fazendo avançar a ciência da Enfermagem”
A inserção da informática na Enfermagem segundo Évora (1995), redundará na
melhoria da racionalidade organizacional, uma vez que dinamizam o planejamento das ações
do enfermeiro, disponibilizando meios para aplicar seu conhecimento técnico-científico na
assistência de Enfermagem em detrimento de atividades administrativas, atingindo assim, o
principal propósito desta profissão.
2.1.6 Sistematização da Assistência de Enfermagem
Para Tannure e Gonçalves (2007), para sistematizar a assistência de Enfermagem é
necessário haver um marco conceitual que fundamente a organização que o serviço almeja
alcançar. “Sistematizar é tornar coerente com determinada linha de pensamento”.
Os estudos sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), no Brasil,
mereceram destaque somente no final dos anos de 1980, quando o Decreto-Lei n° 7.498/86
(Associação Brasileira de Enfermagem- ABEN, 2011) regulamenta o Exercício Profissional
da Enfermagem no País e definiu como atividade privativa do enfermeiro, entre outras, a
elaboração da prescrição de Enfermagem.
28
A SAE se impõe como um documento de teor técnico, científico e legal, a ser utilizado
sobretudo para estimar a qualidade do atendimento prestado ao cliente. Trata-se de uma
incumbência privativa do enfermeiro, estabelecida através da Resolução do Conselho Federal
de Enfermagem – COFEN 272/2002 (COFEN, 2011), que ressalta a sua importância e a
obrigatoriedade de sua implementação nas instituições. Transcreve-se uma parte dessa
Resolução:
I) CONSIDERA a Sistematização da Assistência de Enfermagem sendo atividade
privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho.
II) CONSIDERA a institucionalização da SAE como prática de um processo de
trabalho adequado às necessidades da comunidade como modelo assistencial a ser
aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pelo enfermeiro;
III) CONSIDERA que a implementação da SAE constitui, efetivamente, uma
melhora na qualidade da assistência de Enfermagem.
Artigo 2° - A implementação da SAE deve ocorrer em toda instituição de saúde
pública e privada.
Segundo Peres (2009), um método subjacente a ser utilizado para a implantação da
SAE é o Processo de Enfermagem – PE. A ciência da Enfermagem está baseada em uma
ampla estrutura teórica e o PE é aplicado à prática, ou seja, é o método de solução dos
problemas do paciente.
O PE é o esquema subjacente que propicia ordem e direção ao cuidado de
Enfermagem. É a essência da prática, o instrumento e a metodologia da profissão e, como tal,
ajuda o enfermeiro a tomar decisões e a prever e avaliar suas consequências. (GEORGE,
2000).
O PE se operacionaliza em etapas (ou fases, ou componentes) que variam, de acordo
com cada autor, no que diz respeito ao número a terminologia utilizada. O número de fases
em que se organiza varia de quatro a seis, e para a execução deste trabalho adotou-se o
modelo com cinco fases, como mostra a figura 2.
Figura 2 - Etapas do Processo de Enfermagem. Fonte:Elaborado pela própria autora. Adaptado de Tannure e
Gonçalves (2010).
29
É consenso para diversos pesquisadores (Tannure e Gonçalves, 2010; Peres, 2009,
Horta, 1979) que a SAE eleva a qualidade da assistência de Enfermagem, beneficiando tanto
o cliente, através de um atendimento individualizado, como o enfermeiro, mostrando a
importância do PE.
A SAE já é uma matéria inserida na grade curricular das universidades brasileiras. É
de vital importância que, desde a graduação, o futuro profissional enfermeiro já esteja
familiarizado e consciente de que, sem esse instrumento, torna-se impossível, em termos
científicos e legais, avaliar e documentar a efetividade dos cuidados planejados.
2.1.7 A contribuição de Avedis Donabedian
Avedis Donabedian desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o
entendimento da avaliação de qualidade em saúde, a partir de conceitos de estrutura, processo
e resultado, classicamente considerados uma tríade, que corresponde às noções da Teoria
Geral dos Sistemas: input – process – output (MALIK, SCHIESARI, 1998).
Segundo Donabedian (1980), a estrutura diz respeito aos recursos físicos, humanos e
financeiros necessários para a assistência médica, que inclui financiamento e disponibilidade
de mão-de-obra qualificada. O processo condiz com as atividades envolvendo profissionais de
saúde e pacientes, com base em padrões aceitos, onde a análise pode ser sob o ponto de vista
técnico e/ou administrativo. Por fim, o resultado é o produto final da assistência prestada,
considerando saúde, satisfação de padrões e de expectativas.
Em outro modelo, Donabedian ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que
chamou de “sete pilares da qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização,
aceitabilidade, legitimidade e equidade (DONABEDIAN, 1994)
Eficácia – Capacidade de a arte e a ciência da medicina produzirem melhorias na
saúde e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis,
dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais.
Efetividade – Melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições usuais da
prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser mais precisamente
especificada como sendo o grau e que o cuidado, cuja qualidade está sendo avaliada, alça-se
ao nível de melhoria da saúde que os estudos d eficácia têm estabelecido como alcançáveis.
Eficiência – É a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada.
Se duas estratégias de cuidados são igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de
menor custo.
30
Otimização – Torna-se mais relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde
não são avaliadas em forma absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva ideal, o
processo de adicionar benefícios pode ser tão desproporcional aos custos acrescidos, que tais
“adições” úteis perdem a razão de ser.
Aceitabilidade – Sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e
valores dos pacientes e de suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e otimização,
além da acessibilidade do cuidado, da características da relação médico-paciente e das
amenidades do cuidado.
Legitimidade – Aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela comunidade
ou sociedade em geral.
Equidade – Princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na distribuição
do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população. A equidade é parte
daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo para a sociedade.
2.1.8 Manual de Acreditação Hospitalar – Ministério da Saúde
A Constituição Federal de 1988 foi um importante marco para a saúde de todos os
brasileiros. A partir de sua criação iniciaram-se os movimentos a procura de aprimorar os
serviços de saúde em âmbito nacional.
Capítulo II – Dos Direitos Sociais
Artigo 6° - São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a
moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade a à
infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição
A partir dela, constituíram-se uma série de outros esforços a procura do
aprimoramento dos serviços de saúde como, por exemplo, através da OHSAS (Occupational
Health & Safety Advisory Services) 18001, que focam os sistemas de gestão da segurança e
saúde do trabalho, a ONA (Organização Nacional de Acreditação), proposta pelo Ministério
da Saúde do Brasil.
Criada a partir da Portaria GM/MS n 1.107, de 14 de junho de 1995, o Programa de
Garantia e Aprimoramento da qualidade em Saúde deu origem a Portaria GM/MS n. 538, de
17 de abril de 2001, reconhecendo a Organização Nacional de Acreditação como uma
instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo de
Acreditação Hospitalar.
31
Segundo a definição da ONA (2010), a acreditação é um método de avaliação dos
recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que busca garantir a qualidade da
assistência por meio de padrões previamente definidos. Constitui, essencialmente, um
programa de educação continuada e, jamais uma forma de fiscalização.
2.2 Qualidade
2.2.1 Evolução Histórica
O grande marco da qualidade ocorreu através da Revolução Industrial, no século
XVIII, na Inglaterra. Essa Revolução constitui-se da inserção de máquinas, como o tear e a
máquina a vapor, que aumentaram a produção em larga escala, e permitia uma nova
organização de trabalho na indústria, anteriormente dominada pelos artesãos desde a
concepção do produto até a venda, dando origem a produção em massa.
A produção em massa encontrou na linha de montagem seu modelo ideal. O trabalho
foi fragmentado e repetido várias vezes ao longo da jornada de trabalho. O modelo de
administração taylorista, ou administração científica, também retirou do trabalhador as etapas
de concepção e planejamento. Nessa época surgiu a função do inspetor, responsável pela
qualidade dos produtos (CARVALHO,2006).
Do modelo fordista derivaram conceitos importantes para a área da qualidade. Para
viabilizar sua linha de montagem, Ford investiu na intercambialidade das peças, adotando um
sistema de medida para todas as peças, o que incentivou o desenvolvimento da área de
metrologia, sistema de medidas, especificações e tolerância (FLEURY, 2007).
Na década de 1920, surgiu a percepção de que o controle do produto era uma
providência corretiva e não preventiva da ocorrência de defeitos, não contribuindo para
eliminar suas causas, geradas no processo produtivo. Walter Shewhart foi quem deu a
principal contribuição ao controle estatístico de processos, ao introduzir os gráficos de
controle (COSTA NETO, CANUTO, 2010).
32
Figura 3 - Ciclo PDCA. Fonte: Costa Neto, Canuto (2010).
A percepção extraordinária de Shewhart é de que a qualidade e a variabilidade são
conceitos antagônicos: onde tem muito de um terá necessariamente pouco do outro. Propôs a
aplicação da metodologia científica na linha de produção. Simplificando a terminologia,
sugeriu que a metodologia poderia ser conceituada em quatro fases: (1) a identificação da
problemática e o planejamento de experimentos; (2) a experimentação em si; (3) a análise dos
resultados dos experimentos; e, finalmente, (4) a reação do gerente para melhorar o processo
(CARVALHO, 2006).
Na década de 1930, começa a se desenvolver a normalização para a qualidade, com o
surgimento das normas britânicas e americanas de controle estatístico da qualidade, British
Standard BS 600 e American War Standarts Z1.1-Z1.3, respectivamente. Na década seguinte
surgiram as primeiras associações de profissionais da área de qualidade dos Estados Unidos: a
Society of Quality Enginers (1945) e a American Society for Quality (ASQ) (CARVALHO,
2006).
Na década de 1950 surgiram as primeiras associações da área de qualidade e seu
impacto nos custos foi tecido e proposta a primeira abordagem sistêmica. Em 1951, Juran
lançou a publicação Planning and Practices in Quality Control, apresentando um modelo que
envolvia planejamento e apuração dos custos da qualidade. Juran propôs a trilogia
Planejamento, Controle e Melhoria da qualidade, que pouco difere do ciclo PDCA. Enfatizou
a necessidade de ruptura, ou quebra de barreiras, representando reações contrárias, para
conseguir-se implementar as melhorias da qualidade nas organizações (CARVALHO, 2006)
(COSTA NETO, CANUTO, 2010).
Também da década de 1950, Armand Feigenbaum, realizava a primeira abordagem
sistêmica da garantia da qualidade, através do Controle da qualidade Total (Total Quality
33
Control –TQC), que deveria envolver todas as áreas da organização e não só o setor produtivo
(CARVALHO, PALADINE,2005).
No Japão, durante o período pós-guerra, especialistas americanos, como W. Edwards
Deming e Joseph M. Juran, participaram do programa de reconstrução. O modelo japonês,
controle da qualidade por toda a empresa (Company Wide Quality Control – CWQC),
incorporou vários elementos da Gestão da qualidade Total (Total Quality Management –
TQM).
Segundo Juran e Gryna, são atividades usuais da TQM:
a) Estabelecer objetivos abrangentes.
b) Determinar as ações necessárias para alcançá-los.
c) Atribuir responsabilidades bem definidas pelo cumprimento de tais ações.
d) Fornecer os recursos necessários para o adequado cumprimento de tais ações.
e) Viabilizar o treinamento necessário para cada ação prevista (treinar pessoal como
forma de adequar o envolvimento de determinados recursos aos objetivos de todo
o processo).
f) Estabelecer meios para avaliar o desempenho do processo de implantação em face
dos objetivos.
g) Estruturar um processo que analise o confronto entre os objetivos fixados e o
desempenho das pessoas em face dele.
Juran (2002) oferece uma interessante contribuição à caracterização dos processos de
produção, identificando três categorias:
1. Bens tangíveis: Também designados por “produtos”. Trata-se de coisas físicas,
tangíveis, como lápis, carro, televisor, etc.;
2. Serviços: Resultados intangíveis, como educação, consulta médica, consultoria.
Podem ser executados internamente nas empresas, sob a forma de serviços de
apoio: treinamento, recrutamento de pessoas, manutenção, etc.;
3. Software: Termo com vários significados, não enquadrável nas categorias
anteriores: ERP, sistemas operacionais, portal na internet, etc.
Segundo Costa Neto e Canuto (2010), os conceitos e técnicas da qualidade surgiram
inicialmente para os bens tangíveis. Posteriormente, com o crescimento das atividades de
serviços, passaram a ser adaptados também para essas atividades segundo Le Cases (1999),
diferem dos bens tangíveis pelas seguintes características: são intangíveis, não podem ser
estocados, são heterogêneos e têm sua produção simultânea com o consumo.
34
A classificação de Juran (2002) é estudada também com os projetos por Batalha et al
(2012), que consideram os projetos com características semelhantes e englobando os
softwares.
2.2.2 Abordagens e dimensões da qualidade
O conceito de qualidade foi objeto de muitas discussões e definições, não havendo
consenso. Coube a Garvin (1988) propor abordagens para este conceito, apresentada no
Quadro 2.
Abordagem Conceito
Abordagem
transcendental
Qualidade é sinônimo de excelência, geralmente reconhecida,
baseada em marcas e padrões de altos níveis.
Abordagem baseada
no produto
A qualidade pode ser vista de forma precisa e mensurável,
refletindo características bem determinadas que o produto possui,
tais como vida útil, acessórios, funções que realiza, etc.
Abordagem baseada
no usuário
A qualidade é determinada pelo atendimento às necessidades do
usuário. Trata-se, portanto, de uma abordagem de alta
subjetividade. Pode estar relacionada com o marketing do produto
ou serviço.
Abordagem baseada
no processo (ou na
produção)
Considera a qualidade como o correto atendimento às
especificações do produto ou serviço. Diz respeito à engenharia
de processos. É um enfoque interno à empresa e, de certa forma,
embute o pressuposto de que o projeto do produto ou serviço
atende às necessidades do mercado.
Abordagem baseada
no valor
Essa abordagem relaciona as potencialidades do produto ou
serviço com o seu preço, que deve ser aceitável para o usuário.
Quadro 2 - Abordagens da qualidade. Fonte: Adaptado de Garvin, (1988).
35
O mesmo autor já havia proposto oito dimensões para a qualidade de produtos,
apresentados no Quadro 3.
Dimensões Conceito
Desempenho Referente à correta realização das atividades principais para
as quais o produto foi concebido.
Complementos Referente a itens que se agregam à realização das principais
funções, contribuindo para melhorar o desempenho.
Confiabilidade Referente à segurança no uso, ausência de riscos e não
ocorrência de falhas.
Conformidade Diz respeito ao cumprimento das especificações do projeto.
Durabilidade Relacionada com a vida útil do produto.
Assistência técnica Referente ao apoio pós-venda e às facilidades para
manutenção em caso de falha.
Estética Referente à boa aparência, ao bom gosto e às sensações
agradáveis proporcionadas pelos produto.
qualidade percebida Dimensão subjetiva, relacionada à opinião de cada cliente,
influenciada por aspectos específicos do produto. Quadro 3 - Dimensões da qualidade de produtos. Fonte: Adaptado de Garvin (1984).
A essas dimensões da qualidade em serviços são mais operacionais que os pilares da
qualidade pospostos por Donabedian (__) e poderiam ser acrescentadas outras como, por
exemplo, facilidade de uso, disponibilidade, manutenabilidade, interface com o usuário e
interface com o meio ambiente, conforme sugere Carpinetti (2009).
Com a expansão das ideias e conceitos da qualidade, concebido para produtos
tangíveis, também para o setor de serviços, veio à tona a proposta de dez dimensões da
qualidade para serviços, conforme a visão de Parasuraman et al (1990), no Quadro 4.
Dimensão Conceito
Aspectos
tangíveis
Evidências físicas do serviço, aparência das instalações, pessoas,
materiais, objetos e ferramentas.
Confiabilidade Consistência e capacidade demonstradas na prestação de serviço.
Responsividade Disposição para ajudar o cliente e proporcionar com presteza o
serviço.
Competência Habilidades específicas e conhecimentos.
Cortesia Fineza, respeito, consideração e amabilidade no contato pessoal.
Credibilidade Confiança, honestidade e integridade transmitidas pelo prestador
de serviço.
Segurança Ausência de risco, perigo ou dúvida.
36
Acesso Proximidade e facilidade de contato.
Comunicação Manter o cliente informado de forma compreensível e escutá-lo.
Conhecimento
do cliente
Esforço para conhecer e atender suas necessidades.
Quadro 4 - Dimensão da qualidade em serviços. Fonte: Parasuraman et al, 1990.
Essas dimensões da qualidade em serviços são mais operacionais que os pilares da
qualidade propostos por Donabedian (1990) e poderiam ser acrescentadas outras, como por
exemplo, conveniência, velocidade e flexibilidade, conforme sugere Rotondaro e Carvalho
(2006).
Estes conceitos serão úteis em uma avaliação dos aspectos mais importantes do objeto
da presente dissertação, discutido em 4.2.1.
37
CAPÍTULO III
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Natureza da Pesquisa
Trata-se de um estudo metodológico, por se tratar de uma formulação nova da
sensibilidade da autora quanto à necessidade de organizar-se e tornar funcional o uso os
resultados de Enfermagem em um protótipo, e a ausência de trabalhos descritos na literatura
acerca da tentativa de criação e/ou implantação de um software com os objetivos descritos.
3.2 Critérios de Inclusão
Inclusão: Foram incluídos 122 (cento e vinte e dois) Diagnósticos de Enfermagem
presentes na edição NANDAI 2009-2011 que mantêm ligação direta com os Resultados de
Enfermagem descritos na edição da NOC 2008.
3.3 Protótipo
Foi elaborado um protótipo de plataforma Access com os dados do paciente, a seleção
de diagnósticos e resultados de Enfermagem, inserção de dados do estado clínico e avaliação
estatística dos resultados obtidos durante o tempo de internação.
3.4 Tratamento e Análise dos Dados
Os resultados de Enfermagem selecionados para o desenvolvimento do protótipo
foram aqueles que contêm dados quantitativos já estabelecidos pela comunidade científica,
passíveis de utilizar-se pontuações limítrofes.
Após a determinação das pontuações limítrofes e a inserção dos dados no protótipo é
possível a mensuração da média dos resultados obtidos de forma unitária, ou seja, de cada
resultado avaliado e também sua amplitude, além de sua média para resultados escolhidos de
acordo com a relação de seu diagnóstico.
38
CAPÍTULO IV
4 RESULTADOS
4.1 A importância da informatização na Enfermagem
A informatização dos sistemas na área da saúde tem se mostrado como uma
ferramenta eficaz para a diminuição do tempo utilizado na sistematização da assistência de
Enfermagem, aumentando a disponibilidade do enfermeiro para um cuidado humanizado.
A ideia de informatizar a NOC e tornar os resultados de Enfermagem como uma
prática de fácil manuseio ao enfermeiro, capaz de mensurar a efetividade dos cuidados
prestados ao paciente, é um passo a acrescentar nas pesquisas já existentes na área, e um
incentivo para que outros pesquisadores possam desenvolver novas ideias ou aprimorar as já
existentes. Este estudo surgiu de interesse da autora desde a graduação, quando a procura
pelos Diagnósticos, Resultados e Intervenções era uma tarefa demorada, de grande demanda
de tempo e, muitas vezes, de difícil entendimento entre diversos graduandos e até mesmo,
enfermeiros em ambiente hospitalar.
A finalidade principal do protótipo desenvolvido para tanto é de facilitar a mensuração
da escala de Likert que, muitas vezes, é feita de forma empírica e manual pelo enfermeiro,
além de tornar uma ferramenta com limites precisos para que, como um todo, a escala seja
sempre preenchida corretamente de acordo com os dados que o paciente apresenta. Visam-se
estabelecer limites quantitativos para os indicadores da NOC e inseri-los no sistema de forma
que o cálculo seja feito de forma automática e seja passível de visualização para toda a equipe
multiprofissional. A efetividade ou não das medidas de intervenção para o paciente é uma
importante ferramenta não somente para o apoio à tomada de decisão da prescrição de
medicamentos, procedimentos médicos e da prescrição de intervenções do enfermeiro, mas
também como um instrumento de pesquisa para futuros estudos.
Apesar de tratar apenas um pequeno número de indicadores neste protótipo, o objetivo
principal desta dissertação é conceber a ideia de que, estabelecendo-se limites e inteligência
ao protótipo, ele será inserido como uma ferramenta que não substitui a figura do enfermeiro
e sim, complementa a sua atuação, de forma técnica e científica, em seu ambiente de trabalho.
Futuros estudos serão realizados a fim de aumentar o número destes indicadores.
Para que este projeto se tornasse realidade, houve uma grande colaboração de um
gerente de TI, que acreditou na proposta desde o início, colocando-se à disposição para
39
programar os requisitos necessários. Não se trata apenas da crença da autora em tornar os
indicadores de Enfermagem algo mais prático e próximo da realidade hospitalar brasileira,
mas também de engenheiros de produção que acreditaram na multidisciplinaridade e no
potencial da união entre as ciências, e de pessoas especializadas em informática, que facilitam
o cotidiano daqueles que utilizam a tecnologia como uma ferramenta de apoio à decisão.
Trata-se de um protótipo de apoio à tomada de decisão do enfermeiro e de mensuração
da qualidade assistência de Enfermagem a partir dos indicadores da NOC, utilizado na
plataforma Access®.
4.2 Protótipo
Para um melhor entendimento do funcionamento do protótipo, durante a discussão dos
resultados será escolhido apenas um DE (Hipertermia), para que, detalhadamente, seja
demonstrada a ideia do cálculo dos resultados de Enfermagem quantitativos.
Na Figura 4, estão as telas que são referentes a NANDA e NOC. Em algumas delas, o
usuário será impedido de realizar qualquer alteração, pois se trata do cadastro e
armazenamento dos DE e Resultados utilizados. São de uso do enfermeiro, passíveis de
escolha e mudança somente as telas “Pacientes”, “Coletar Dados” e “Gráficos”.
Figura 4 - Tela do protótipo com a relação de opções de Cadastro e/ou visualização da NANDA e NOC.
40
Como é ilustrado na Figura 4, a primeira tela do protótipo condiz com as opções
existentes no protótipo para cadastro de dados e/ou visualização daqueles já existentes. Para
tornar o entendimento mais fácil, na parte superior estão todos aqueles dados ligados
diretamente à NANDA, e na parte inferior, à NOC.
Quanto à parte superior, estão cadastrados os domínios dos DE, no total de treze,
sequencialmente: promoção da saúde, nutrição, eliminação e troca, atividade/repouso,
percepção/cognição, autopercepção, papéis de relacionamentos, enfrentamento/tolerância ao
estresse, princípios da vida, segurança/proteção, conforto e crescimento/desenvolvimento.
Quanto ao cadastro de classes, ilustrado como o segundo item da Figura 5, estão as
classes, ligadas diretamente ao domínio. Todos os diagnósticos presentes no protótipo, de
acordo com seu domínio e classe e definições estão presentes no Anexo 2.
Figura 5 -Tela final do protótipo quanto à relação com a NANDA.
Após o cadastro dos DE, de acordo com seus domínios e classes, foi elaborada a
ligação entre eles de acordo com as suas características definidoras, fatores relacionados e
fatores de risco. Quando é acessado a aba “NANDA”, a tela que abre refere-se à ilustração da
Figura 5, onde estão presentes cento e vinte e dois DE cadastrados, de acordo com o grupo a
que ele pertence, como descrito no Quadro 1, página 22.
A escolha do DE Hipertemia e a seleção das características definidoras, e fatores
relacionados pertinentes ao caso do paciente, escolhidos de acordo com a avaliação clínica,
anamnese e exame físico realizado pelo enfermeiro, irá destacar o lugar onde ele efetuará dois
41
cliques, e o protótipo deixará em destaque, com uma caixa acinzentada, aqueles que foram
selecionados. Justifica-se a ausência dos indicadores de Enfermagem da NIC pelo curto prazo
estipulado para o término desta dissertação, onde o cadastro de todos os DE e Resultados
foram feitos de forma manual pela autora, que não teria tempo viável para cadastrar os
indicadores e relacioná-los. Ressalta-se a importância deles quanto à Sistematização da
Assistência de Enfermagem, que será contemplado em futuras melhorias do protótipo, que é
de intenção da autora desta pesquisa.
O seguinte passo refere-se aos resultados de Enfermagem da NOC. Na primeira aba
“Likert”, de acordo com a Figura 6, estão cadastradas definições da escala de mensuração do
tipo Likert utilizada no livro. Trata-se de uma escala para a classificação de dados
qualitativos, muitas vezes expressos por opiniões ou avaliações, cobrindo em geral um
número ímpar (mais frequentemente cinco) de possibilidades. No presente caso tem-se uma
escala que, irrevogavelmente, vai de 1 até 5 pontos, onde 1 é um padrão grave de
apresentação clínica do paciente e 5 o padrão ideal a ser alcançando, sem desvios da
normalidade. Nessa fase foram cadastradas todas as definições da escala, que são utilizadas de
forma diferenciada, de acordo com aquilo que se pretende mensurar. Totaliza-se o número
final de oitenta descrições para a tabela de Likert, sendo divididas igualitariamente em
dezesseis para cada uma delas.
Fica evidente na Figura 6 que a diferenciação de um grau para o outro, como por
exemplo “2: desvio substancial – 3: desvio moderado”, pode ser diretamente influenciada pela
interpretação do profissional que está realizando a SAE. A partir daí, foram levantadas as
seguintes questões: Como padronizar essa interpretação realizada pelo enfermeiro, quando a
descrição da escala tem diferenciações sutis, que podem claramente sofrer interferência do
meio em que o profissional está (p.ex, em uma enfermaria com pacientes com uma alta
dependência que devem ser assistidos de forma intermitente), de acordo com o tempo de
formação (profissional formado há muito tempo e com pouca vivência com as ferramentas
NANDA-NOC) e, por fim, grande demanda de tempo para escolha de valores de acordo com
cada indicador?
42
Figura 6 - Escala de Likert encontrada na NOC e sua descrição, de 1 até 5.
Para isso, foram estabelecidos limites matemáticos para cada um dos pontos presentes
em indicadores quantitativos na NOC, fornecendo inteligência ao protótipo. A partir da
escolha desse tipo de indicador durante a SAE, abrirá um espaço para que o enfermeiro possa
preencher com valores numéricos o que foi colhido do paciente. Após a inserção desses dados
o protótipo é capaz de calcular, automaticamente, e sem qualquer influência em quais pontos
o paciente se encaixa, sem que o enfermeiro tenha que se deparar com a tabela e clicar sobre
aquele que, empiricamente, possa achar que é o apresentado pelo paciente, e serão
demonstrados em figuras posteriores.
43
Figura 7 - Tela de cadastro do paciente, realizado pelo usuário.
Na tela “Pacientes”, uma entre as três passíveis de inclusão de dados pelo usuário, é a
primeira a ser utilizada durante a SAE. Nela, o enfermeiro encontrará os campos “nome do
paciente”, “nome da mãe,” “RGH (Registro Geral Hospitalar)” e “Diagnóstico médico”.
Nessa tela, através da inserção do número do RGH, também conhecido como número do
prontuário, o sistema será capaz de encontrar o paciente que se refere àquele número e a data
da sua internação. Há também um campo exclusivo para a colocação do diagnóstico médico,
necessária para seja estudado, de forma criteriosa, as intervenções e possíveis intercorrências
que aquele paciente pode apresentar.
Como observado na Figura 7, há uma lista dos DE cadastrados no sistema, e quando
escolhido um deles pelo enfermeiro, aparecerá sua definição, e automaticamente o sistema
reconhecerá a qual grupo de DE ele pertence, relacionando lado a lado suas características
44
definidoras, fatores relacionados ou fatores de risco. O enfermeiro selecionará através de dois
cliques em cima daquelas descrições que são pertinentes ao caso, deixando a caixa de
diálogos com uma cor acinzentada, enquanto aquelas que não foram escolhidas permanecem
para a visualização, sem serem excluídas, porém em uma caixa de diálogos de fundo branco.
Após as escolhas, o enfermeiro irá salvá-las e utilizará, em sequência, a tela “Coletar Dados”,
apresentada na Figura 8.
Figura 8 - Escolha dos resultados de Enfermagem.
Nessa tela, o enfermeiro irá escolher dentre os pacientes cadastrados qual será aquele
que deseja, feito isso, escolhe e insere os resultados de Enfermagem. Neste caso, como ilustra
a figura 8, o DE foi Hipertermia, e todos os resultados de Enfermagem que aparecem para o
usuário são aqueles que mantém um vínculo direto e específico ao DE. Após a escolha dos
resultados pertinentes, neste caso “Sinais Vitais”, o enfermeiro deverá escolher os indicadores
que deseja que sejam mensurados. Especificamente, nesse caso, os indicadores são todos
quantitativos, e suas unidades de medida matemáticas aparecem ao lado, para que sejam
identificados e diferenciados dos qualitativos, também presentes no protótipo para o livre uso
do profissional, mas que não contam com o cálculo e com a visualização de gráficos
posteriormente.
Após cadastrados os dados quantitativos do paciente, juntamente com a data e horário
na tela “Coleta de Dados”, conforme ilustrado na Figura 9, o protótipo irá salvar as
informações automaticamente. Nesse exemplo, cadastrou-se seis vezes a temperatura do
paciente durante o dia, ou seja, de quatro em quatro horas. Esse tipo de informação
quantitativa é de fácil uso por se tratar se uma medição que também é documentada na
anotação de Enfermagem, realizada pelo técnico ou auxiliar, servindo assim como
instrumento de coleta de dados pelo enfermeiro.
45
Figura 9 - Tela de cadastro de indicadores quantitativos.
Na tela “Gráfico”, ilustrada na Figura 10, é possível visualizar o DE escolhido, o
Resultado e o indicador, juntamente com o gráfico de mensuração em que o paciente se
enquadra de acordo com os valores cadastrados pelo enfermeiro na tela anterior. Apresenta-se
em forma de gráfico em barras, de acordo com a data e a hora que foi colhida a informação.
Todas essas informações já são mostradas para o enfermeiro sem que tenha que fazer
qualquer tipo de inserção de dados novamente, além de apresentar-se como uma forma prática
para que a escolha do Likert seja feita, aumentando a produtividade do enfermeiro.
Além da mensuração realizada de acordo com os dados inseridos e seu horário, o
enfermeiro dispõe da realização do cálculo da média dos resultados dos indicadores por data.
Exemplifica-se essa função do protótipo na Figura 11, onde é possível visualizar a média do
indicador de acordo com a data, facilitando o raciocínio crítico do enfermeiro quanto à
efetividade da prescrição realizada por ele.
Figura 10 - Gráfico do indicador de Enfermagem, segundo a NOC, de acordo com a data e horário.
46
Com essas facilidades proporcionadas pelo protótipo desenvolvido, acredita-se que
seja possível mensurar os resultados de Enfermagem sem que essa tarefa exija uma grande
demanda de tempo do profissional enfermeiro, podendo dessa forma, avaliar se os cuidados
prescritos estão, de fato, sendo eficientes para o paciente. Além disso, pode otimiza a
mensuração da qualidade da assistência hospitalar, tornando-se uma potencial ferramenta para
apoio a busca da acreditação nas instituições hospitalares.
Figura 11- Modelagem do protótipo.
Na Figura 11 é apresentado o modelo de relacionamento do sistema de auxílio ao
diagnóstico com os resultados relacionados entre si. Pretende-se, em estudos posteriores
adicionar à essa modelagem as intervenções de Enfermagem na NIC.
4.3 Abordagens do ponto de vista da qualidade
Neste item discutem-se abordagens e dimensões da qualidade apresentadas em 5.2.2
mais relevantes do ponto de vista do protótipo desenvolvido. Esta análise tem importância,
pois pode servir de orientação para os usuários do protótipo, bem como para os especialistas
em sua manutenção e aprimoramento.
47
Como o protótipo envolve um software, ele classifica na terceira categoria de itens
produtivos conforme proposto por Juran (2002), sendo atribuíveis possíveis dimensões da
qualidade de bens tangíveis e de serviços.
Considerando as abordagens da qualidade apresentados no Quadro 2, página 35,
acredita-se ser a abordagem baseada no usuário a mais relevante, pois vem de encontro à
satisfação de seus usuários: o paciente, em ser atendido com maior confiabilidade, e o
enfermeiro, por ter aumentada a eficácia e segurança de seu trabalho.
Além disso, na confecção do protótipo, teve-se em mente a importância da abordagem
baseada em processo, uma vez que as especificações clínicas devem estar adequadamente
contempladas e classificadas, para efeito de uso do protótipo.
Quanto às dimensões da qualidade propostas por Garvin (1988) e Parasuraman et al
(1990), consideram-se as mais relevantes do ponto de vista do protótipo:
Desempenho, pois deve cumprir a finalidade para a qual foi desenvolvido, ou seja,
mensurar os resultados de Enfermagem automaticamente a partir da inserção de
dados quantitativos.
Confiabilidade, pois deve-se excluir e/ou minimizar o risco de falhas de utilização
e intervenção, causando efeitos danosos ao paciente.
Conformidade, como já dito acima, referente à correta utilização das
especificações clínicas.
Qualidade percebida, mormente pelos seus usuários capazes de identifica-la, ou
seja, os enfermeiros que utilizam o protótipo.
Segurança, referente à ausência de risco, perigo ou dúvida na utilização do
sistema.
Acesso, dimensão desejada com o sistema proposto, uma vez comprovada sua
eficácia pela prática, de modo a torna-lo difundido e, portanto acessível a diversas
instituições hospitalares.
48
Dimensões Conceito
Desempenho O protótipo oferece a mensuração dos
resultados de Enfermagem e seu
acompanhamento no tempo.
Complemento O protótipo estabelece as ligações entre
os Diagnósticos de Enfermagem e os
resultados de Enfermagem.
Confiabilidade O protótipo reduz e/ou elimina a
possibilidade de erros na mensuração dos
resultados de Enfermagem.
Conformidade O protótipo foi estabelecido em perfeita
consonância com as Taxonomias
NANDA e NOC.
Durabilidade A vida útil do protótipo está relacionada
com a sua utilização, avaliação e
aprimoramento.
Assistência técnica Existe um corpo técnico capacitado à
atender dúvidas e eventuais falhas do
protótipo.
Estética Não se aplica
Qualidade percebida Os enfermeiros usuários do protótipo são
capazes de perceber as vantagens em
qualidade e produtividade com a sua
utilização.
Quadro 5 - Dimensões da qualidade segundo Garvin (1984).
No Quadro 6, há uma adaptação das dimensões da qualidade segundo Parasuraman et
al, 1990 e a sua realidade dentro do contexto hospitalar.
49
Dimensão Exemplo aplicado a Enfermagem
Aspectos tangíveis Aparência do hospital, instalações limpas,
banheiros higienizados, portas automáticas, cadeiras
na sala de espera, temperatura no interior da
instituição, funcionários uniformizados.
Confiabilidade Enfermeiros treinados e capacitados para a
execução de procedimentos padrões.
Responsividade Enfermeiros executando com seriedade e
objetividade a suas atividades.
Competência Enfermeiros demonstram conhecer perfeitamente o
que devem fazer.
Cortesia Enfermeiros solícitos, que atendem de forma
humanizada e gentil o cliente e seus familiares.
Credibilidade Enfermeiro que provocam nos clientes avaliações
positivas quanto a esses aspectos.
Segurança Condições que transmitem ao cliente a sensação de
estarem livres de falhas ou erros de atendimento.
Acesso Facilidade de atendimento aos clientes em casos de
emergências, em locais estrategicamente situados.
Comunicação Não deixar de considerar possíveis queixas dos
clientes, fornecer aos clientes as informações
cabíveis sobre seu estado de saúde.
Conhecimento do cliente Manter relatório atualizado das informações
clínicas sobre o cliente.
Quadro 6 - Dimensões da qualidade segundo Parasuraman et al, (1990).
4.4 Enquadramento na intersecção em Engenharia de Produção
Fleury (2008) considera a seguinte conceituação para a Engenharia de Produção: A
Engenharia de Produção trata do projeto, aperfeiçoamento e implantação de sistemas
integrados de pessoas, materiais, informações, equipamentos e energia, para a produção de
bens e serviços, de maneira econômica, respeitando os preceitos éticos e culturais. Tem como
base os conhecimentos específicos e as habilidades associadas às ciências físicas, matemáticas
50
e sociais, assim como aos princípios e métodos de análise da engenharia de projeto para
especificar, predizer e avaliar os resultados obtidos por tais sistemas.
É uma definição objetiva mas densa, não muito fácil de ser decodificada pelas pessoas
menos afeitas ao tema. Os recursos utilizados nos sistemas de produção são “pessoas,
materiais, informações, equipamentos e energia”.
Com o presente trabalho acredita-se ter sido proposto um “sistema integrado de
pessoas, materiais, informações, equipamentos e energia”, sendo produzido um “serviço de
maneira econômica, respeitando os preceitos éticos e culturais”, tendo como base os
conhecimentos específicos associados a uma ciência física, assim como os princípios e
métodos de análise de engenharia de projeto para avaliar os resultados obtidos”.
Acredita-se, pois, que o trabalho se situa na interface entre a Engenharia de Produção e
a Ciência da Enfermagem, conforme ilustrado na Figura 1, página 15.
51
CAPÍTULO IV
5 CONCLUSÃO
Obterão mais sucesso aquelas instituições que não procuram apenas a acreditação
hospitalar, mas sim aquelas que antes de qualquer mudança gerencial e de estabelecimento de
metas, acreditam no potencial de seus colaboradores. Valorizar esse potencial e fazer com que
seus colaboradores sintam isso, é uma mudança comportamental, que vai além de uma
certificação: tratar-se-á de uma mudança para a vida das pessoas, ressaltando suas qualidades,
minimizando os defeitos e potencializando a melhoria contínua.
O processo de avaliação das instituições hospitalares aparece não somente no contexto
que assegura a eficácia de seus resultados obtidos, mas também como uma ferramenta de
competitividade entre elas. Uma vez que o hospital consiga obter certificações, dos mais
diversos níveis, internacionais e/ou nacionais, demonstra àquele que procura os serviços de
saúde que respeita e mantém os mais elevados padrões de qualidade.
Para tanto, os serviços de Enfermagem são um item que é avaliado por todas as
acreditações mundiais, tornando-se fundamental a criação de ferramentas que facilite a
mensuração da qualidade dos cuidados prestados pela equipe. Como objeto do presente
trabalho, o protótipo torna-se uma ferramenta de apoio ao enfermeiro durante o planejamento
da assistência, uma vez que, consegue mensurar os indicadores, de acordo com a necessidade
e prioridades do hospital, demonstrando a eficácia ou não do cuidado prescrito.
Este protótipo servirá como instrumento de estudos posteriores, para que seja ajustado,
matematicamente, os limites entre cada indicador para que o resultado desejado seja ainda
mais fidedigno.
Entretanto, com a confecção do protótipo conforme pretendido nesta dissertação de
mestrado, acredita-se que os objetivos acadêmicos propostos foram alcançados.
5.1 Proposta para futuros estudos
É de intuito da autora contribuir e dar continuidade a pesquisas nessa área, a fim de
aprimorar a forma de cálculo dos Resultados de Enfermagem além de torna-los um maior
número para a mensuração realizada pelo protótipo e uma ferramenta de interesse para as
instituições hospitalares.
Estes futuros estudos compreendem:
52
Aumentar o número de indicadores no protótipo;
Consolidar o protótipo como um software de uso efetivo pelas instituições
hospitalares como apoio a Sistematização da Assistência de Enfermagem;
Introduzir no software a classificação NIC (Nursing Interventions
Classification), visando a integralidade dos passos durante a Sistematização da
Assistência de Enfermagem, além da padronização dos cuidados prestados, a
fim de que a mensuração seja feita de forma a se avaliar quais são de fato
efetivas para o cuidado com o paciente;
Com a providência citada acima, o protótipo deverá se constituir como um
facilitador para a obtenção da acreditação hospitalar, conforme apresentado em
5.1.8.
Patentear o software, objeto do presente trabalho, tão logo esteja efetivamente
operacional.
53
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56
ANEXOS
Anexo 1 - Lista de Diagnósticos de Enfermagem na NANDAI presentes no protótipo.
1) Amamentação eficaz 2) Amamentação ineficaz
3) Amamentação interrompida 4) Ansiedade
5) Ansiedade relacionada à morte 6) Atraso no crescimento e no
desenvolvimento
7) Automutilação 8) Baixa autoestima crônica
9) Baixa autoestima situacional 10) Campo de energia perturbado
11) Comunicação verbal prejudicada 12) Conflito de decisão
13) Confusão aguda 14) Confusão crônica
15) Conhecimento deficiente 16) Constipação
17) Constipação percebida 18) Deambulação prejudicada
19) Débito cardíaco diminuído 20) Déficit no autocuidado para
alimentação
21) Déficit no autocuidado para banho 22) Déficit no autocuidado para higiene
íntima
23) Déficit no autocuidado para vestir-se 24) Deglutição prejudicada
25) Dentição prejudicada 26) Desempenho de papel ineficaz
27) Desesperança 28) Desobstrução ineficaz de vias aéreas
29) Diarreia 30) Disfunção sexual
31) Disposição para aumento da esperança 32) Disposição para enfrentamento
comunitário aumentado
33)Disposição para enfrentamento
familiar aumentado
34) Disposição para equilíbrio de líquidos
aumentado
35) Disreflexia autonômica 36) Distúrbio na imagem corporal
37) Distúrbios da identidade pessoal 38) Dor aguda
39) Dor crônica 40) Eliminação urinária prejudicada
41) Enfrentamento comunitário ineficaz 42) Enfrentamento defensivo
43) Enfrentamento familiar comprometido 44) Enfrentamento familiar incapacitado
45) Enfrentamento ineficaz 46) Fadiga
47) Hipertermia 48) Hipotermia
57
49) Incontinência intestinal 50) Incontinência urinária de esforço
51) Incontinência urinária de urgência 52) Incontinência urinária funcional
53) Incontinência urinária por
transbordamento
54) Incontinência urinária reflexa
55) Integridade da pele prejudicada 56) Integridade tissular prejudicada
57) Interação social prejudicada 58) Intolerância à atividade
59) Isolamento social 60) Manutenção do lar prejudicada
61) Manutenção ineficaz da saúde 62) Memória prejudicada
63) Mobilidade com cadeira de rodas
prejudicada
64) Mobilidade física prejudicada
65) Mobilidade no leito prejudicada 66) Mucosa oral prejudicada
67) Náusea 68) Negação ineficaz
69) Negligência unilateral 70) Nutrição desequilibrada: mais do que
as necessidades corporais
71) Nutrição desequilibrada: menos do
que as necessidades corporais
72) Padrão respiratório ineficaz
73) Padrões de sexualidade ineficazes 74) Paternidade ou maternidade
prejudicado
75) Perambulação 76) Percepção sensorial pertubada
77) Perfusão tissular periférica ineficaz 78) Privação de sono
79) Processos familiares interrompidos 80) Proteção ineficaz
81) Resposta alérgica ao látex 82) Resposta disfuncional ao desmame
ventilatório
83) Risco de aspiração 84) Risco de atraso no desenvolvimento
85) Risco de baixa autoestima situacional 86) Risco de constipação
87) Risco de crescimento desproporcional 88) Risco de desequilíbrio eletrolítico
89) Risco de desequilíbrio na
temperaturacorporal
90) Risco de disreflexia autonômica
91) Risco de envenenamento 92) Risco de incontinência urinária de
urgência
93) Risco de infecção 94) Risco de integridade da pele
prejudicada
95) Risco de intolerância à atividade 96) Risco de lesão
58
97) Risco de lesão por posicionamento
perioperatório
98) Risco de nutrição desequilibrada: mais
do que as necessidades corporais
99) Risco de perfusão renal ineficaz 100) Risco de perfusão tissular cerebral
ineficaz
101) Risco de perfusão gastrintestinal
ineficaz
102) Risco de quedas
103) Risco de resposta alérgica ao látex 104) Risco de síndrome de morte súbita
do bebê
105) Risco de síndrome de morte súbita
do bebê
106) Risco de síndrome do desuso
107) Risco de síndrome pós-trauma 108) Risco de solidão
109) Risco de sufocação 110) Risco de suicídio
111) Risco de trauma 112) Risco de violência direcionada a
outros
113) Risco de violência direcionada a si
mesmo
114) Risco de volume de líquidos
deficiente
115) Síndrome do trauma de estupro 116) Síndrome pós-trauma
117) Termorregulação ineficaz 118) Tristeza crônica
119) Troca de gases prejudicada 120) Ventilação espontânea prejudicada
121) Volume de líquidos deficiente 122) Volume de líquidos excessivo
59
Anexo 2 - Lista de Domínios, Classes e Diagnósticos de Enfermagem utilizados no
protótipo
Domínio 1 - Promoção da saúde
Classe 1 – Percepção da saúde
Reconhecimento do funcionamento normal e do bem-estar.
Não há diagnósticos aprovados nesta classe presentes na NANDA 2009-2011.
Classe 2 - Controle da saúde
Identificação, controle, desempenho e integração de atividades para manter a saúde e
o bem-estar.
Manutenção do lar prejudicada
Domínio 2 – Nutrição
Classe 1 – Ingestão
Levar alimento e nutrientes para dentro do organismo.
Deglutição prejudicada
Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais
Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
Risco de nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais
Classe 2- Digestão
As atividades físicas e químicas que convertem alimentos em substâncias adequadas à
absorção e assimilação.
Não há diagnósticos aprovados nesta classe presentes na NANDA 2009-2011.
Classe 3- Absorção
Ato de absorver os nutrientes pelos tecidos do organismo
60
Não há diagnósticos aprovados nesta classe presentes na NANDA 2009-2011.
Classe 4 – Metabolismo
Processos químicos e físicos que ocorrem nos organismos vivos e nas células para o
desenvolvimento e o uso do protoplasma, a produção de resíduos e energia, com a
liberação de energia para todos os processos vitais.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Classe 5 – Hidratação
Ingestão e absorção de líquidos e eletrólitos.
Volume de líquidos deficiente
Risco de volume de líquidos deficiente
Volume de líquidos excessivo
Disposição para equilíbrio de líquidos aumentado
Risco de desequilíbrio eletrolítico
Domínio 3 – Eliminação e troca
Classe 1 – Função urinária
Processo de secreção, reabsorção e excreção de urina.
Eliminação urinária prejudicada
Incontinência urinária funcional
Incontinência urinária de urgência
Incontinência urinária reflexa
Risco de incontinência urinária de urgência
Incontinência urinária por transbordamento
Classe 2 – Função gastrintestinal
Processo de absorção e secreção dos subprodutos da digestão.
Incontinência intestinal
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Diarreia
Constipação
Constipação percebida
Classe 3 – Função Tegumentar
Processo de secreção e excreção da pele.
Não há diagnósticos aprovados nesta classe presentes na NANDA 2009-2011.
Classe 4- Função respiratória
Processo de troca de gases e remoção dos subprodutos do metabolismo
Troca de gases prejudicada
Desobstrução ineficaz de vias aéreas
Ventilação espontânea prejudicada
Domínio 4 – Atividade/Repouso
Classe 1 – Sono/repouso
Cochilo, repouso, sossego, relaxamento ou inatividade.
Privação de sono
Classe 2 – Atividade/exercício
Movimento de partes do corpo (mobilidade), realização de tarefas ou desempenho de
ações normalmente (embora nem sempre) contra certa resistência.
Não há diagnósticos aprovados nesta classe presentes na NANDA 2009-2011.
Classe 3 – Equilíbrio de energia
Um estado dinâmico de harmonia entre absorção e gasto de recursos.
Campo de energia perturbado
Fadiga
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Classe 4- Respostas cardiovasculares/pulmonares
Mecanismos cardiovasculares que apoiam atividade/repouso.
Débito cardíaco diminuído
Padrão respiratório ineficaz
Intolerância à atividade
Risco de intolerância à atividade
Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz
Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz
Risco de perfusão tissular renal ineficaz
Risco de perfusão tissular periférica ineficaz
Classe 5 – Autocuidado
Capacidade de desempenhar atividades para cuidar do próprio corpo e das funções
corporais
Déficit no autocuidado para vestir-se
Déficit no autocuidado para banho
Déficit no autocuidado para alimentação
Déficit no autocuidado para higiene íntima
Domínio 5 – Percepção/cognição
Classe 1 – Atenção
Disposição mental para perceber ou observar.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Classe 2 – Orientação
Percepção de tempo, local e pessoa.
Perambulação
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Classe 3 – Sensação / percepção
Recebimento de informações pelos sentidos de tato, paladar, olfato, visão, audição e
cinestesia e compreensão dos dados sentidos, resultando em atribuição de nomes,
associação e/ou reconhecimentos de padrão.
Percepção sensorial perturbada
Classe 4 – Cognição
Uso de memória, aprendizagem, raciocínio, solução de problemas, abstração,
julgamento, insight, capacidade intelectual, cálculos e linguagem.
Conhecimento deficiente
Confusão aguda
Confusão crônica
Memória prejudicada
Classe 5 – Comunicação
Envio e recebimento de informações verbais e não verbais.
Comunicação verbal prejudicada
Domínio 6 – Autopercepção
Classe 1 – Autoconceito
Percepção do eu total.
Distúrbios da identidade pessoal
Risco de solidão
Classe 2 – Autoestima
Investigação do próprio valor, capacidade, importância e sucesso.
Baixa autoestima crônica
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Baixa autoestima situacional
Classe 3 – Imagem corporal
Imagem mental do próprio corpo
Distúrbio na imagem corporal
Domínio 7 – Papéis e relacionamentos
Classe 1 – Papéis do cuidador
Padrões de comportamento socialmente esperados por pessoas que oferecem cuidados
e que não são profissionais do atendimento de saúde.
Paternidade ou maternidade prejudicada
Classe 2 – Relações familiares
Associações de pessoas biologicamente relacionadas, ou relacionadas por opção.
Processos familiares interrompidos
Classe 3 – Desempenho de papel
qualidade de funcionamento em padrões de comportamento socialmente esperados.
Amamentação eficaz
Amamentação ineficaz
Amamentação interrompida
Domínio 8 – Sexualidade
Classe 1 – Identidade sexual
Estado de ser uma pessoa específica em relação à sexualidade e/ou ao gênero
Não há diagnósticos aprovados nesta classe presentes na NANDA 2009-2011.
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Classe 2 – Função sexual
Capacidade ou habilidade de participar de atividades sexuais.
Disfunção sexual
Classe 3 – Reprodução
Disposição para processo de criação de filhos melhorada
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Domínio 9 – Enfrentamento/tolerância ao estresse
Classe 1- Reações pós-trauma
Reações que ocorrem após trauma físico ou psicológico.
Síndrome pós-trauma
Risco de síndrome pós-trauma
Classe 2 – Reações de enfrentamento
Processo de controlar o estresse ambiental.
Ansiedade
Ansiedade relacionada à morte
Tristeza crônica
Negação ineficaz
Enfrentamento familiar incapacitado
Enfrentamento familiar comprometido
Enfrentamento defensivo
Enfrentamento comunitário aumentado
Classe 3 – Estresse neurocomportamental
Respostas comportamentais que se refletem na função nervosa e cerebral.
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Disreflexia autonômica
Risco de disreflexia autonômica
Domínio 10- Princípios da vida
Classe 1 – Valores
A identificação e a classificação de modos preferidos de conduta ou estados finais.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Classe 2 – Crenças
Opiniões, expectativas ou juízos sobre atos, costumes ou instituições entendidos como
verdadeiros ou com um valor intrínseco.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Classe 3 – Coerência entre valores/crenças/atos
A correspondência ou o equilíbrio alcançado entre valores, crenças e atos.
Conflito de decisão
Domínio 11 – Segurança/proteção
Classe 1 – Infecção
Reações do hospedeiro após invasão de patógenos.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Classe 2 – Lesão física
Dano ou ferimento ao organismo.
Risco de lesão
Risco de lesão por posicionamento perioperatório
Risco de quedas
Risco de traumas
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Integridade da pele prejudicada
Risco de integridade da pele prejudicada
Integridade tissular prejudicada
Risco de sufocação
Risco de aspiração
Desobstrução ineficaz de vias aéreas
Proteção ineficaz
Risco de síndrome de morte súbita do bebê
Classe 3 – Violência
O alcance de força ou poder excessivo de modo a causar lesão ou abuso.
Automutilação
Risco de violência direcionada a outros
Risco de violência direcionada a si mesmo
Classe 4 – Riscos ambientais
Fontes de perigo no entorno.
Risco de envenenamento
Classe 5 – Processos defensivos
Processos pelos quais o self protege-se contra o não-self;
Resposta alérgica ao látex
Risco de resposta alérgica ao látex
Classe 6 – Termorregulação
Processo fisiológico de regulação de calor e energia no corpo para protegê-lo.
Termorregulação ineficaz
Domínio 12- Conforto
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Classe 1 – Conforto físico
Sensação de bem-estar ou tranquilidade e/ou estar livre da dor.
Dor aguda
Dor crônica
Náusea
Classe 2 – Conforto ambiental
Sensação de bem-estar ou tranquilidade no/com o próprio ambiente.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Classe 3 – Conforto social
Sensação de bem-estar ou tranquilidade com a situação social
Isolamento social
Domínio 13- Crescimento/Desenvolvimento
Classe 1- Crescimento
Aumentos nas dimensões físicas ou no amadurecimento dos sistemas de órgãos.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
Classe 2 – Desenvolvimento
Progressão ou regressão na sequência de marcos de vida reconhecidos.
Não há diagnósticos nesta classe com ligação com a última edição traduzida da NOC.
