UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO CURSO DE...
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17 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO CURSO DE FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON Alunas: Marília Leme Pédico; Mayara Morales Nascimento Orientadora: Profª. Carolina Camargo de Oliveira Bragança Paulista 2009
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
CURSO DE FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Alunas: Marília Leme Pédico; Mayara Morales Nascimento
Orientadora: Profª. Carolina Camargo de Oliveira
Bragança Paulista
2009
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MARÍLIA LEME PÉDICO
MAYARA MORALES NASCIMENTO
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
BRAGANÇA PAULISTA
2009
Monografia apresentada à disciplina Trabalho
de Conclusão do Curso de Fisioterapia da
Universidade São Francisco sob orientação da
Profa Carolina Camargo de Oliveira como
exigência para conclusão do curso de
Graduação.
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PÉDICO, M,L; NASCIMENTO, M,M. Avaliação dos efeitos da
Acupuntura no tratamento de pacientes com Doença de
Parkinson. Monografia defendida e aprovada na Universidade São
Francisco em 15 de Dezembro de 2009 pela banca examinadora
constituída pelos professores:
Prof.ª Carolina Camargo de Oliveira
USF – Orientadora Temática
Prof.ª Rosimeire Simprini Padula
USF – Orientadora Metodológica
Prof.ª Gianna Carla Cannonieri Nonose
USF – Banca Examinadora
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, em especial para a orientadora
Carolina, que através de seus conhecimentos, me ensinou
em primeiro lugar a não fraquejar nos momentos difíceis
desta caminhada, e por ter me incentivado a compreender os
mecanismos da Medicina Tradicional Chinesa, sobretudo da
Acupuntura; aos meus pais, José Luis e Bernadete, por terem
me proporcionado os estudos, por estarem ao meu lado em
todos os momentos de minha vida e por serem o meu porto
seguro.
“Marília Leme Pédico”
Dedico este trabalho de conclusão de curso ao meu
espírito protetor pelo seu amor irrestrito e insistência infinita
em me acompanhar e me orientar desde o princípio; aos
meus pais, João e Luciana, pela formação digna com que me
criaram sempre me dando as melhores orientações de como
ser uma mulher honesta, batalhadora, humilde e sempre me
incentivando a continuar com os estudos e estímulo
permanente para o meu crescimento, e que sempre serão
minha inspiração de vida; à minha companheira deste
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trabalho, Marília Pédico, por sua alegria, amizade, ombro
amigo e pelas sugestões e orientações nos momentos
precisos; à minha irmã Camila, pela força de vontade, pela
atenção, e atendimento as minhas solicitações ao longo
desse trabalho, ajudando em seu crescimento.
“Mayara Morales Nascimento”
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AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar à Deus, que através da
força do teu espírito, me fez superar as dificuldades
encontradas no caminho; À minha família por ter contribuído
no processo de minha formação pela oportunidade da
graduação; Ao meu namorado Rodrigo, por estar ao meu lado
em minhas decisões, aconselhando-me com amor e carinho;
À orientadora Carolina por ter nos incentivado à estudar e
compreender os mecanismos da Acupuntura, além do apoio,
esforço, dedicação e paciência conosco; Aos professores do
Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, que
repassaram seus conhecimentos e ensinamentos, sendo
fundamental para minha caminhada pessoal e profissional;
Aos voluntários que foram fundamentais para a realização
desta pesquisa; Aos colegas do curso que compartilharam
comigo seus conhecimentos.; A todos aqueles que de alguma
forma contribuíram ou torceram por mim pela concretização
desta pesquisa.
“Marília Leme Pédico”
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Para a realização deste trabalho, muito tive que
aprender em minha vida pessoal e profissional, lidando com
diversos profissionais que fizeram parte do meu dia-a-dia nas
realizações de minhas atividades; Agradeço à força
inteligente e suprema do Universo por mais esta conquista; A
orientadora Carolina por sua disponibilidade em nos receber
nas horas incertas e ser o nosso suporte. Todos os seus
atributos valem mais que um simples ato de agradecimento,
não seríamos nada sem você, neste momento, esta foi uma
semente que você plantou; Aos professores que sempre
estiveram presentes em nossa vida acadêmica, fazendo com
que pudéssemos estar capacitados para cumprir as diversas
fases de aprendizagem no ensino fundamental, médio e
graduação; Aos superiores que sempre depositaram a
confiança necessária para o desenvolvimento de nossa
criatividade e, sempre apoiando as nossas iniciativas nas
implantações de novos conceitos em áreas de nossa
atuação; Aos colegas de curso, que também no dia-a-dia de
nossas atividades, sempre estiveram ao nosso lado, trocando
experiências e assimilando novos conceitos, fazendo com
que estes sempre se tornassem possíveis e reais, pois,
senão fossem eles, provavelmente não teria obtido os
resultados hoje atingidos através do desafio de conviver com
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as diversidades; A Universidade São Francisco que doou
muito amor, carinho, paciência, compreensão e tempo, e
disponibilizou valorosos Mestres e colaboradores; Ao meu
namorado Raphael, pela compreensão nos meus momentos
de ausência e pelo carinho e amor sempre presentes; A todos
aqueles que, direta e indiretamente, contribuíram para a
elaboração final deste trabalho de conclusão de curso.
“Mayara Morales Nascimento”
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"Seja a mudança que você quer ver no mundo”
Gandhi
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PÉDICO, M,L; NASCIMENTO, M,M. Avaliação dos efeitos da Acupuntura no
tratamento de pacientes com Doença de Parkinson. Monografia entregue ao
Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista, 2009.
RESUMO
A DP é uma doença degenerativa do SNC que restringe de forma dramática, os portadores de suas atividades e se revela extremamente incapacitante para o indivíduo, contribuindo para piora da qualidade de vida. Infelizmente, os diversos tratamentos tendem somente à lentificar a progressão da doença. Desta forma, a acupuntura é uma possibilidade de tratamento, mais abrangente e menos agressivo, que promova o bem-estar no paciente. No entanto, a efetividade da Acupuntura na DP ainda é interrogada, o que motivou a realização deste estudo, cujo objetivo principal foi avaliar a eficácia de um protocolo de atendimento com acupuntura na melhora da qualidade de vida e independência funcional de pacientes com DP. Foram avaliados dois pacientes com diagnóstico clínico de DP, ambos do sexo masculino, com idade entre 72 a 85 anos, que encontravam-se em atendimento fisioterapêutico na CEF da USF. Foram utilizadas as escalas Hoehn e Yahr, MIF, PDQ-39 e o roteiro de classificação dos sinais e sintomas da DP, para avaliação semanal, após cada sessão de Acupuntura. O protocolo de atendimento elaborado foi dividido em três modalidades: Acupuntura Craniana de Yamamoto; Craniopuntura Chinesa; e Acupuntura Sistêmica. O período de tratamento foi de 10 sessões, com duração de 1 hora e 30 minutos cada. Houve melhora do estágio de evolução da DP em um paciente; não houve melhora da independência funcional nos dois pacientes avaliados; a escala PDQ-39 revelou-se mais eficaz na detecção das melhorias com o tratamento de Acupuntura, nos aspectos de mobilidade, bem-estar emocional, estigma, cognição, comunicação e desconforto corporal; seguida do Roteiro de classificação dos sinais e sintomas da DP, que detectou melhora nos sinais e sintomas, principalmente em relação à instabilidade postural, bradicinesia, tremor de repouso e rigidez muscular, que constituem o quadro clínico principal da doença. Pode-se concluir que ambos os pacientes avaliados, apresentaram melhora na qualidade de vida após o tratamento com Acupuntura, envolvendo aspectos emocional, social, físico e psicológico. No entanto, torna-se necessário a realização de mais estudos com casuística maior e mais tempo de tratamento, além de ajustes no protocolo de atendimento, visando a ampliação do conhecimento dos efeitos benéficos e ainda dos mecanismos terapêuticos dessa nova abordagem.
Palavras-chaves: Doença de Parkinson, Acupuntura, Qualidade de vida.
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PÉDICO, M,L; NASCIMENTO, M,M. Evaluation of the Acupuncture effects on the treatment of Parkinson´s Disease patients. Monograph handed to the Physiotherapy Course at Universidade São Francisco, Bragança Paulista, 2009.
ABSTRACT
The Parkinson´s Disease is a degenerative disease of the Central Nervous System which dramatically restricts the activities of its bearer; it reveals to be extremely incapacitating for the individual, contributing to the deterioration of life quality. Unfortunately, the various treatments tend only to slow down the progression of the disease; thus Acupuncture is a treatment possibility, more omnibus and less aggressive promoting the welfare of the patient. However, the effectiveness of Acupuncture in the PD is still questioned. Therefore we became motivated to study the effects of Acupuncture in DP patients regarding the evaluation of an attendance protocol with Acupuncture in the improvement of life quality and functional independency of DP patients. There were evaluated two patients clinically diagnosed with DP, both male, between 72 and 85 years old, who are receiving physiotherapeutic treatment in the CEF at USF. There have been used the scores Hoehn and Yahr, MIF, PDQ-39 and the sequence of the classification of signs and symptoms of PD, for the evaluation before and after the Acupuncture treatment. The elaborated treatment protocol was divided in three modalities of Acupuncture: Yamamoto Scalp´s Acupuncture, Chinese Scalp Acupuncture and Systemic Acupuncture. The treatment comprised ten sessions, each one lasting one hour and thirty minutes. The obtained results were presented in tables where the improvement of the disease evolution was registered for one patient, there was no improvement of the functional independency of both evaluated patients; the score PDQ-39 revealed to be more effective in the detection of the improvements of Acupuncture treatment, regarding aspects such as mobility, emotional welfare, stigma, cognition, communication and body discomfort, followed by the classification of the signs and symptoms of the PD, which detected improvements in the signs and symptoms, specially those related to postural instability, bradykinesia, rest tremor and muscular stiffness, which is the main picture of the disease. We conclude that both evaluated patients presented an improvement of life quality after the Acupuncture treatment, including the emotional, social, physical and psychological aspects. However it is necessary to promote more studies with more cases and in a wider range of treatment period, beyond adjusts in the treatment protocol, aiming to a better comprehension of the therapeutic mechanisms. Keywords: Parkinson´s Disease, Acupuncture, Life Quality.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................... 17
2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................... 19
I) Doença de Parkinson ..................................................................... 19
1.1 Definição e Epidemiologia ........................................................... 19
1.2 Etiologia e Fisiopatologia ............................................................. 20
1.3 Quadro clínico e Prognóstico ....................................................... 21
1.4 Tratamento Médico ...................................................................... 24
1.5 Tratamento Fisioterapêutico ........................................................ 25
II) AVALIAÇÃO FUNCIONAL ............................................................. 26
III) MEDICINA TRADICIONAL CHINESA ......................................... 28
3.1 Acupuntura .................................................................................. 28
3.2 Definição ...................................................................................... 29
3.3 História da Acupuntura ................................................................ 29
29
3.4 Tratamento com Acupuntura ....................................................... 31
3.5 Acupuntura na Doença de Parkinson .......................................... 33
3. OBJETIVOS ................................................................................... 37
3.1. Objetivo geral .............................................................................. 37
3.2. Objetivos específicos .................................................................. 37
4. MÉTODOS ..................................................................................... 38
4.1. Desenho ...................................................................................... 38
4.2. Sujeito ......................................................................................... 38
4.3. Critérios de inclusão, exclusão e descontinuidade ..................... 38
4.4. Materiais ...................................................................................... 39
4.5. Procedimentos ............................................................................ 39
5. RESULTADOS ............................................................................... 45
6. DISCUSSÃO .................................................................................. 50
30
7. CONCLUSÃO ................................................................................ 55
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................... 56
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................57
ANEXO I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................. 61
ANEXO II Escala de Hoehn & Yahr ................................................... 63
ANEXO III Medida de Independência Funcional ……………………... 64
ANEXO IV Parkinson Disease Questionnaire-39 ………................... 65
ANEXO V Roteiro da Classificação dos Sinais e Sintomas da Doença
de Parkinson ...................................................................................... 68
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LISTA DE SIGLAS
DP – Doença de Parkinson
MTC – Medicina Tradicional Chinesa
Qi – Fluxo de energia
PDQ - 39 - Parkinson Disease Questionnaire-39
MIF – Medida de Independência Funcional
CEF – Clínica Escola de Fisioterapia
USF – Universidade São Francisco
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
AI – Avaliação Inicial
AF – Avaliação Final
AVD´s - Atividades de Vida Diária
SNC – Sistema Nervoso Central
MMSS – Membros Superiores
HY - Escala de Hoehn e Yahr
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Discriminação dos casos
TABELA 2 – Escalas de Avaliação
TABELA 3 – Modalidades da escala PDQ – 39
TABELA 4 – Sinais e Sintomas dos pacientes
1. INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa do sistema
nervoso central (SNC), lentamente por progressiva, caracterizada rigidez
muscular, tremor de repouso, bradicinesia e instabilidade postural, além de outros
sinais, que restringem de forma dramática, os portadores de suas atividades
(GONÇALVES et al; 2007).
A prevalência da DP é estimada em 100 a 200 casos por 100.000
indivíduos, acometendo preferencialmente o sexo masculino a partir da sexta
década de vida (ANTÔNIO et al., 2004).
Acredita-se que a principal causa seja uma lesão na substância negra do
mesencéfalo, o que leva a uma diminuição de um neurotransmissor chamado
dopamina, o qual exerce função inibidora no controle central dos movimentos.
FORREST et al. (1989) caracterizaram a DP como um prejuízo da função do
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gânglio basal, manifestado pelos déficits de movimento, incluindo limitações na
fala e iniciação de movimentos. A doença primeiramente afeta a habilidade de
iniciar e coordenar tarefas motoras complexas. À medida que a doença progride,
os sintomas se tornam ainda mais evidentes. Como conseqüência, o indivíduo
acometido se torna cada vez mais limitado a realizar atividades, considerando que
a atuação motora fina, global e oral se encontra extremamente comprometida.
Com a evolução da doença, complicações secundárias decorrentes dos
sinais e sintomas físicos determinam o comprometimento mental/emocional, social
e econômico, o que se revela extremamente incapacitante para o indivíduo,
contribuindo para piora da qualidade de vida (GONÇALVES et al; 2007).
Sendo assim, qualquer programa de tratamento para indivíduos portadores
da DP deve buscar minimizar as limitações decorrentes da progressão da doença
e procurar contribuir para a melhora da qualidade de vida dos portadores de tal
enfermidade. Segundo MENESES et al. (1996) “na década de 50, com o
desenvolvimento da estereotaxia e a ausência de drogas eficazes para a DP, o
tratamento cirúrgico tomou grande impulso nos Estados Unidos e na Europa,
porém após a introdução da levodopa em 1968, a cirurgia da DP praticamente foi
abandonada, na maioria dos centros”. A levodopa que, no início, parecia ser a
solução definitiva, com o passar dos anos revelou-se com efeitos colaterais tão
indesejáveis quanto os causados pela própria doença, como as flutuações "on-
off", "wearing- off", "freezing", as discinesias induzidas por droga além de insônia,
sensação de boca seca, constipação e distensão abdominal. Deste modo, com a
progressão desfavorável da moléstia, maior longevidade dos pacientes e a
ausência de drogas mais eficazes, renasceu o interesse pelo tratamento cirúrgico
que vem mostrando bons resultados, na redução dos sintomas como o tremor de
repouso e movimentos involuntários (MENESES; 2006).
Na reabilitação, a fisioterapia é bastante abordada, tendo importante papel
no aumento e manutenção das capacidades funcionais, promovendo a mobilidade
e reduzindo fatores que causem sofrimento e piorem a qualidade de vida do
pacientes. Além disso, a Fisioterapia estuda os efeitos benéficos dos recursos
físicos e naturais sobre o organismo humano, prevenindo e tratando os distúrbios,
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da biomecânica e funcionalidade humana decorrentes de alterações de órgãos e
sistemas humanos (GOULART, 2004).
Infelizmente, os diversos tratamentos tendem somente à lentificar a
progressão da doença reduzindo os sinais e sintomas; ainda não se conhece
nenhum tratamento que cure a DP (PRADO, 2008).
A Acupuntura, uma parte integrante da Medicina Tradicional Chinesa
(MTC), visa restaurar o equilíbrio entre o yin e o yang e harmonizar o fluxo de
energia (Qi), no intuito de normalizar as funções fisiológicas do organismo, que se
desequilibram na doença, atuando diretamente nos sinais e sintomas. Desta
forma, a acupuntura é uma possibilidade de tratamento, mais abrangente e menos
agressivo, pelo fato de não gerar efeitos colaterais, promovendo o bem-estar no
paciente (RIZZO,2001).
No entanto, a efetividade da Acupuntura na DP ainda é interrogada; são
poucos os estudos e publicações que comprovem sua eficácia sobre os sinais e
sintomas da DP, bem como seus efeitos na qualidade de vida dos pacientes.
Desta forma, nos motivamos a estudar justamente os efeitos da Acupuntura
em pacientes com DP, em relação à qualidade de vida e progressão dos sintomas
da DP.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
I) Doença de Parkinson
1.1 Definição e epidemiologia:
A DP, também conhecida por parkinsonismo primário ou paralisia agitante,
é uma afecção crônica, progressiva e idiopática do sistema nervoso central,
envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações no tônus, posturas
anormais e movimentos involuntários (O´SULLIVAN, 1998). De acordo com
THOMPSON, SKINNER E PIERCY (2000), esta patologia “é uma doença de
progressão lenta, que produz enfraquecimento gradual do movimento voluntário,
rigidez muscular e possivelmente tremor”.
A DP é uma doença neurológica caracterizada por bradicinesia, tremor de
repouso, rigidez e instabilidade postural (ANTÔNIO et al., 2004; BARROS et al.,
2004) e envolve os gânglios da base, tendo como principal causa a morte de
células produtoras de dopamina na parte compacta da substância negra,
caracterizando primariamente por disfunção motora (WEINER et al., 2003; IKE et
al.,2008; PRADO et al., 2008).
A DP foi descrita originalmente pelo médico inglês James Parkinson, em
1817, em seu trabalho clássico “An say on the shaking palsy”. Em homenagem à
descrição inicial, esta recebeu a denominação de Doença de Parkinson (BARROS
et al., 2004).
É uma enfermidade crônica de caráter progressivo que acomete um em
cada mil indivíduos da população em geral (CAMARGO et al., 2004), sendo a
freqüência estimada em 100 a 200 casos por 100.000 indivíduos, acometendo
preferencialmente o sexo masculino, sendo mais prevalente conforme a idade
aumenta, principalmente a partir da sexta década de vida, independente da classe
social (ANTONIO et al., 2004; BARROS et al., 2004; CAMARGO et al., 2004).
Um estudo realizado na Escócia sobre a prevalência da DP, constatou sua
relação com a faixa etária, sendo de 46,6 indivíduos afetados por 100.000
36
habitantes entre as idades de 40 a 49 anos; 254 afetados por 100.000 habitantes
de 60 a 69 anos; e 1924,5 por 100.000 habitantes com mais de 80 anos (MUTCH
et at., 1986). Geralmente, 74% das pessoas com DP têm mais de 70 anos de
idade e a idade média de início dos sintomas é de 65,3 anos. No entanto, uma a
cada sete pessoas recebe o diagnóstico com menos de 50 anos (STOKES, 2000).
A incidência da doença é de 187 casos novos para cada 100 mil pessoas,
afetando 0,18% da população mundial (WEINER et al., 2003).
1.2 Etiologia e fisiopatologia:
De acordo com BARROS et al. (2004) “a etiologia da DP permanece
obscura, porém autores relatam que existe uma lesão na substância negra do
mesencéfalo que leva a uma diminuição da dopamina, a qual exerce função
inibidora importante no controle central dos movimentos”.
Segundo STOKES (2000), os sinais e sintomas do parkinsonismo é
conseqüência de uma perturbação da função de duas regiões dos núcleos da
base: a substância negra e o corpo estriado (núcleo caudado e putâmem).
Praticamente toda a dopamina do cérebro humano está contida nessas massas
nucleares centrais da substância cinzenta. Esta substância química é uma das
aminas neurotransmissoras que transmitem impulsos de um neurônio para o
próximo.
É caracterizada pela destruição dos neurônios da substância negra, o que
ocasiona a diminuição da produção de dopamina, com destruição da via
nigroestriatal e subseqüente perda da dopamina estriatal (MENESES, 1996).
Essa degeneração do sistema nervoso central leva à falência dos
dispositivos neuronais, que, além de serem incapazes de se renovar, são
particularmente sensíveis ao envelhecimento. Com a senescência, reduz-se,
fisiologicamente, o número de neurônios (PRADO, 2000).
A hipótese da contribuição do envelhecimento cerebral na etiopatogenia da
doença de Parkinson baseia-se na prevalência aumentada da doença com o
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passar da idade, associado à exposição a um agente tóxico, desencadeando, por
conseguinte, esta patologia (TEIVE, 2008).
Na atualidade, consideram-se como fatores etiológicos mais importantes a
combinação de predisposição genética com fatores tóxicos ambientais, ou seja,a
chamada “causa multifatorial” (CARDOSO et al., 2001).
1.3 Quadro clínico e prognóstico:
Os sintomas iniciais da doença podem incluir dificuldade com movimentos
específicos como escrever, virar na cama ou levantar-se de uma cadeira baixa;
pele excessivamente gordurosa ou tendência incomum à constipação,
incapacidade de elevar a voz ou de ter tosse produtiva. Todos os sintomas tendem
a piorar de modo desproporcional quando o paciente está estressado, o que pode
levá-lo à reclusão em termos sociais (STOKES, 2000).
O paciente, via de regra, atribui os sintomas da doença à “idade”, como
lentidão da marcha, distúrbios de equilíbrio, com quedas ocasionais, dificuldades
nos movimentos finos de manipulação, como vestir-se ou barbear-se (STOKES,
2000). Os pacientes com DP estão mais propensos a cair, sendo que os sintomas
da doença somados ao fator idade contribuem para tornar as quedas ainda mais
freqüentes (MATA , BARROS, LIMA; 2008).
O quadro clínico da DP caracteriza-se por tremor, rigidez, bradicinesia e
instabilidade postural, resultando em perturbações do tônus, posturas anormais e
movimentos involuntários. Tais alterações favorecem o sedentarismo, a
dependência e a piora na qualidade de vida (MATA et al.,2008; GOULART et al.,
2004).
A desaceleração generalizada, associada à apatia decorrente de
depressão, pode levar amigos e familiares a concluir que o paciente está com
demência. Ainda que não ocorra em uma proporção significativa, a demência nos
pacientes com DP costuma ser suave nos estágios iniciais e mais evidente apenas
em idosos (STOKES, 2000).
38
Outra condição não motora muito comum é a depressão geralmente
acompanhada dos distúrbios cognitivos, e disfunções autonômicas, sendo
encarada como o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum por acometer
aproximadamente metade dos portadores da DP (PRADO, 2008).
Os indivíduos portadores da DP podem apresentar um declínio cognitivo, o
que significa que a capacidade de raciocínio, percepção e julgamento encontram -
se prejudicados. Assim, dificuldades com a memória (geralmente em forma de
“brancos” momentâneos), cálculos e em atividades que requerem orientação
espacial acabam ocorrendo com uma maior freqüência (PRADO, 2008).
A dor é uma queixa comum, levando os pacientes à necessidade de
tratamento fisioterapêutico para tratar problemas músculo-esqueléticos, como
capsulite adesiva de ombro (ombro congelado) ou dor nas costas, quando os
sintomas são, na verdade, decorrentes ao parkinsonismo. A dor é rapidamente
aliviada com o tratamento apropriado à doença (STOKES, 2000).
A anormalidade postural é freqüente; na posição ortostática, há uma ligeira
flexão em todas as articulações, levando a uma “postura simiesca”, com joelhos e
quadris pouco flexionados, protusão de ombros e protração de cabeça. Os braços
podem ficar flexionados ao longo do tronco. Na posição sentada, o paciente tende
a afundar na cadeira, com desvios de tronco e cabeça fletida próxima ao tórax. A
postura anormal pode ser voluntariamente corrigida, mas isso é temporário e
requer esforço e concentração consideráveis (STOKES, 2000).
Em posição ortostática, esses pacientes têm a tendência característica de
manter centro de gravidade anteriorizado, como se fossem “cair para frente”. São
incapazes de realizar os movimentos compensatórios para readquirir equilíbrio e,
assim, caem facilmente. Quando começam a caminhar, há dificuldade para
desviar o centro de gravidade de um pé para o outro, de modo que seus passos
tornam-se mais curtos e cambaleantes. Não apresentam balanceio dos braços,
deixando-os pendentes e cotovelos flexionados. Podem inclinar-se muito à frente,
tendendo a “perseguir” seu centro de gravidade para evitar a queda, denominada
aceleração anterior ou festinação (STOKES, 2000).
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A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de readaptação
postural, distúrbio que não é comum em fases iniciais de evolução da doença;
eventualmente, evidencia-se em mudanças bruscas de direção durante a marcha;
posteriormente, pode agravar-se e determinar quedas freqüentes (PIEMONTE,
2003).
Existem dificuldades especificas ao iniciar os movimentos da marcha e para
mudar a direção. Pode ocorrer a interrupção súbita da marcha (congelamento), em
especial quando há obstáculos. A marcha nos pacientes cujo início da doença foi
precoce pode parecer descoordenada em decorrência da discinesia induzida por
fármacos (STOKES, 2000).
Todos os movimentos são reduzidos quanto à amplitude e à velocidade. Ao
caminhar, o paciente tende a dar passos pequenos (hipometria) e a andar mais
lentamente (bradicinesia). A fala torna-se mais lenta e suave; o tamanho da escrita
tende a diminuir depois de algumas palavras, fica lenta e cada vez mais
desalinhada. As atividades como cortar alimentos e fechar botões podem ficar
impossíveis. Os movimentos repetitivos, como mexer líquidos com a colher, são
bastante afetados (STOKES, 2000).
O paciente raramente pisca e pode ter o rosto inexpressivo, como uma
“máscara”, podendo aparentar rebaixamento cognitivo e dificultando as relações
sociais. A deglutição automática da saliva também fica deteriorada, levando à
sialorréia, em particular quando a cabeça está flexionada. A tosse como resposta
reflexa automática para desobstruir as vias aéreas pode ser deficitária,
aumentando o risco de infecção respiratória (STOKES, 2000).
A face do paciente parkinsoniano caracteriza-se pela inexpressividade, com
olhar fixo, diminuição ou abolição da mímica, aspecto gorduroso da testa e boca
entreaberta com salivação abundante (SANVITO, 2002).
O tônus muscular aumenta no parkinsonismo, mas a resistência ao
movimento passivo em uma articulação é uniforme em toda a amplitude de
movimento, em contraste com a hipertonia elástica. Dois tipos de rigidez
parkinsoniana são descritos: “cano de chumbo”, na qual a resistência é uniforme e
regular sem flutuação para o movimento passivo; e “roda denteada”, na qual a
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resistência é intermitente, caracterizando a hipertonia plástica. Deste modo, a
rigidez tem sua parte casual na dor muscular já citada (STOKES, 2000).
Como a rigidez, o tremor normalmente é assimétrico ou unilateral, sendo
mais evidente e, portanto, mais constrangedor para o paciente do que as
dificuldades motoras; pois é pior em repouso, reduzindo ou desaparecendo com o
movimento voluntário (STOKES, 2000).
Tais alterações podem ocorrer em qualquer estágio da doença, mas
tendem a ser mais intensas nas fases adiantadas e nos pacientes mais idosos
(PRADO, 2008).
1.4 Tratamento Médico:
A evolução da DP consiste na perda de células da substância negra do
mesencéfalo, de forma irreversível e incapacitante, com comprometimento de
funções cognitivas e intelectuais. Uma vez que se apresenta como um distúrbio
crônico progressivo, o diagnóstico precoce, com rápida instituição de medicação
neuroprotetora, poderia melhorar o prognóstico desse pacientes (PINEROLI et al.
2002).
A depleção da dopamina cerebral que ocorre nessa doença ocasiona um
aumento reativo na produção de acetilcolina nos núcleos da base. O tratamento é
destinado, portanto, a repor dopamina, administrando-se a levodopa, precursora
da dopamina, e reduzir a acetilcolina com fármacos anticolinérgicos, como o
benzexol ou a orfenadrina. A levodopa em geral é administrada em combinação
com um fármaco que impede seu metabolismo fora do cérebro (STOKES, 2000).
Os medicamentos que contêm levodopa são os mais eficazes para aliviar a
maioria dos sinais e sintomas, em especial a lentidão e a escassez do movimento
voluntário, que é a principal causa da deficiência. Os efeitos colaterais variam nos
diferentes estágios e podem trazer problemas. No início do tratamento, pode
ocorrer náusea e vômito, hipotensão postural e estados de confusão (STOKES,
2000).
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De acordo com a ASSOCIAÇÃO BRASIL PARKINSON (2003), “ainda não
existe cura para a DP, no entanto o tratamento adequado pode melhorar os
sintomas e diminuir a velocidade de progressão da patologia. Podem ser utilizados
diversos tipos de medicamentos, como: anticolinérgicos, agonistas
dopaminérgicos, levodopa, inibidores da catecol-orto-metil-transferase, inibidores
da monoaminoxidase, antivirais, entre outros”.
A cirurgia algumas vezes é útil em pacientes relativamente jovens, com
tremor e rigidez predominantemente unilateral e que não respondem à medicação.
A talatomia (o alvo é o núcleo ventral intermediário) é mais útil para o tremor, e a
palidotomia (o alvo é a parte póstero-lateral do globo pálido interno), mais eficaz
no tratamento da distonia e coréia (ROWLAND, 2002).
O uso de procedimentos cirúrgicos destrutivos no tálamo nos casos de
parkinsonismo evoluiu durante a década de 50. O tremor continuou a ser tratado
cirurgicamente até o advento da levodopa, método mais eficaz e seguro de
tratamento em grande parte dos casos. No entanto, o tratamento cirúrgico foi
reintroduzido recentemente com técnicas refinadas. Uma delas é a palidotomia,
que visa atingir precisamente o globo pálido (LAITINEN, 1995).
Essa cirurgia pode ter bons resultados, em especial nos pacientes com
tremor ou movimentos involuntários em demasia, que dificultam o tratamento
medicamentoso (STOKES, 2000).
1.5 Tratamento Fisioterapêutico:
A fisioterapia voltada para pacientes parkinsonianos tem como objetivo
minimizar os problemas motores causados tanto pelos sintomas primários da
doença quanto pelos secundários, ajudando o paciente a manter a independência
para realizar as atividades do dia-a-dia e melhorando sua qualidade de vida, que
pode ser por uso de aparelhos auxiliares. Tais aparelhos podem incluir corrimões
adicionais colocados de forma estratégica pela casa para suporte adicional,
talheres com cabos largos e toalhas de mesa antiderrapantes (PIEMONTE, 2003).
42
Para que se consiga atingir estes objetivos, é necessária a realização de
uma criteriosa avaliação, para intervenção ser adequada às reais necessidades do
paciente (RITO, 2006).
Para CRAM (2002), um programa de fisioterapia personalizada para o
paciente pode ajudar no controle dos problemas posturais, nas deformidades e
distúrbios de marcha. Incluem-se no programa exercícios ativos e passivos,
treinamento da caminhada, desenvolvimento de atividades diárias, calor, gelo,
estimulação elétrica e hidroterapia.
Por outro lado, exercícios não impedem a progressão da doença, mas
mantêm um estado de funcionamento muscular e osteoarticular conveniente. Anos
de evolução de rigidez e bradicinesia produzem alterações patológicas ósseas
(osteoporose e artrose) responsáveis por uma incapacidade funcional ainda mais
limitante. Além disso, o bom impacto dos exercícios sobre a disposição e o humor
são pontos favoráveis a esta terapia (CRAM, 2000).
II) Avaliação Funcional
Instrumentos avaliativos relacionados com a saúde são tidos como sendo
muito úteis e de grande valor na rotina dos cuidados nos pacientes com DP,
facilitando a detecção de aspectos relacionados com a doença, ajudando os
profissionais de saúde a determinar prioridades, particularmente ao nível de
objetivos de tratamento, facilitando a própria comunicação e promovendo a
decisão em conjunto com o doente (RITO, 2006).
Os instrumentos específicos são mais sensíveis para detectar alterações no
estado de saúde do indivíduo, uma vez que focalizam os sintomas que
representam maior impacto na doença estudada (LANA et al; 2007).
Deste modo, instrumentos específicos da DP têm sido usados com base no
nível de comprometimento e podem ser úteis na determinação das seqüelas, da
severidade, prognóstico e efetividade de algumas intervenções (RITO, 2006).
Algumas das escalas mais utilizadas e específicas para a DP são a
Parkinson Disease Questionnaire-39 (PDQ-39) e a Hoehn e Yahr; nas disfunções
43
neurológicas do adulto em geral, um instrumento bastante consolidado na
literatura é a Medida de Independência Funcional (MIF).
Segundo HAGELL & MCKENNA (2003), o PDQ-39 exibe uma boa validade
de conteúdo como medida de saúde, funcionalidade e bem estar, além de ser
facilmente compreendido.
Em 2006, DOWDING et al. publicaram um interessante artigo de revisão,
intitulado “A review of the health-related quality of life and economic impact of
Parkinson´s disease”. Os autores analisaram vários estudos da literatura mundial,
enfatizando os instrumentos utilizados na avaliação da Qualidade de Vida
relacionada à saúde, de uma forma geral e específica da doença. Neste particular
a escala denominada como PDQ-39, mostrou boa sensibilidade, validade,
consistência interna e confiança em contemplar aspectos importantes da doença
(TEIVE, 2008).
O PDQ-39 foi validado em vários países e sua possível utilização em
estudos transculturais já foi comprovada. Em um estudo recente, CAROD-ARTAL
et al. (2007), encontraram que a versão brasileira do PDQ-39 é uma medida
confiável e válida para ser utilizada em pacientes com DP no Brasil (LANA et al;
2007).
SMITH et al. (1996) verificaram a concordância de resultados de avaliações
pela MIF, comparando dados obtidos por entrevista pessoal e por telefone de
pacientes com DP, clínica e funcionalmente estáveis. Seus resultados foram de
grande concordância, porém se aplicam apenas a pacientes com boas condições
cognitivas e de comunicação.
A versão brasileira da MIF tem boa equivalência cultural, suas propriedades
de reprodutibilidade são boas e permitem seu uso em nosso meio, porém exigem
um treinamento formal antes da sua utilização para fins de pesquisa ou
acompanhamento clínico (RIBERTO e cols; 2001).
A Escala de Hoehn e Yahr, desenvolvida em 1967, é rápida e prática ao
indicar o estado geral do paciente. Em sua forma original, compreende cinco
estágios de classificação para avaliar a severidade da DP e abrange,
essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o
44
indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os sinais e sintomas incluem
instabilidade postural, rigidez, tremor e bradicinesia. Os pacientes classificados
nos estágios I, II e III apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que
estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave (GOULART &
PEREIRA, 2004).
III) Medicina Tradicional Chinesa:
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006) “a Medicina Tradicional
Chinesa (MTC) caracteriza-se por um sistema médico integral, originado há
milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis
da natureza e que valoriza a inter-relação harmônica entre as partes visando a
integridade. Como fundamento, aponta a teoria do Yin-Yang, divisão do mundo em
duas forças ou princípios fundamentais, interpretando todos os fenômenos em
opostos complementares. Também inclui a teoria dos cinco movimentos que
atribui a todas as coisas e fenômenos, na natureza, assim como no corpo, um dos
cinco elementos (madeira, fogo, terra, metal, água)”.
Utiliza como método de avaliação, a anamnese, palpação do pulso,
observação da face e língua em suas várias modalidades de tratamento: a
acupuntura, uso de plantas medicinais (fitoterapia tradicional chinesa), orientação
para alimentação correta (dietoterapia), práticas corporais e mentais (tui ná,
meditação, lian gong, chi gong, tai-chi-chuan, meditação, entre outros) Tais
modalidades estão relacionadas à prevenção, promoção e recuperação da saúde”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
3.1 Acupuntura
A Acupuntura é parte integrante da MTC. Os acupunturistas entendem os
padrões de saúde e doença de acordo com o fluxo de Qi (fluxo de energia) pelo
corpo e aplicam agulhas ou moxabustão para estimular os determinados pontos
distribuídos pelos canais de energia chamados meridianos. Atualmente, a
45
acupuntura está sendo aceita nas modernas clínicas de saúde, particularmente
nas que lidam com questões como a administração da dor (LEWITH, 2005).
3.2 Definição:
“Acupuntura” é um termo cunhado pelo médico holandês Willem Tem
Rhyne para definir uma prática que ele havia conhecido numa visita ao Japão, no
século XVII. O termo, do latim acus (agulha) e punctur (perfuração), significa,
literalmente, perfurar com agulhas. A acupuntura pode ser definida como uma
maneira de estimular, com agulhas, certos pontos do corpo, com o intuito de
modificar a percepção da dor, normalizar as funções fisiológicas, tratar e prevenir
doenças. Seu objetivo, como o de outras práticas da medicina tradicional chinesa,
é restaurar o equilíbrio entre o yin e yang do corpo e harmonizar o fluxo de
energia, conhecido como Qi, que se desequilibra na doença ou mau
funcionamento do organismo (LEWITH, 2005).
A Acupuntura é uma intervenção em saúde que aborda de modo integral e
dinâmico o processo saúde-doença no ser humano (Ministério da Saúde, 2006).
Atua diretamente em níveis complexos do funcionamento do ser vivo (psicológico,
comportamental, biológico), podendo ser usada isolada ou de forma integrada com
outros recursos terapêuticos (ALLEN et al., 1998). Originária da MTC, a
acupuntura é uma terapêutica milenar que faz a prevenção, tratamento e cura de
doenças através da inserção de finíssimas agulhas de ouro, prata ou aço
inoxidável, em determinadas regiões do corpo, chamadas de pontos de
Acupuntura (WHO, 2002).
3.3 História da acupuntura:
Achados arqueológicos permitem supor que essa fonte de conhecimento
remonta há pelo menos 3.000 anos. O efeito terapêutico da estimulação de zonas
neurorreativas ou pontos de acupuntura foi, a princípio, descrito e explicado numa
linguagem de época, simbólica e analógica, consoante com a filosofia clássica
46
chinesa. Admite-se atualmente, que a estimulação de pontos de Acupuntura
provoque a liberação, no sistema nervoso central, de neurotransmissores e outras
substâncias responsáveis pelas respostas de promoção de analgesia, restauração
de funções orgânicas e modulação imunitária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
O Huang Di Nei Jing (O Livro Clássico de Medicina Interna do Imperador
Amarelo) é o primeiro registro dos ensinamentos que constituem a base da
medicina tradicional chinesa, e enfatiza três dos ideais da filosofia taoísta:
equilíbrio, harmonia e moderação em todas as coisas. Os chineses já praticavam
a acupuntura muitos séculos antes do conhecimento chegar ao resto de mundo –
assim, ela foi primeiro praticada na Coréia, por volta do ano 600 dC, e logo depois
no Japão. O ocidente conheceu a acupuntura no século XVII, quando os
missionários jesuítas levaram para a China práticas médicas européias. Naquela
época, a medicina ocidental ainda se baseava nos quatro humores e usava
purgantes, ventosas e ervas. No entanto, os médicos ocidentais e os cirurgiões
tinham um bom conhecimento de anatomia, derivado da dissecação (LEWITH,
2005).
A acupuntura atingiu o apogeu na dinastia Ming (1368 a 1644) e declinou
na dinastia Qing (1644 a 1911), sob o código Manchu e com a influência ocidental.
Durante esse período, a fitoterapia era mais enfatizada do que a acupuntura e em
1822, as autoridades ordenaram o fechamento do departamento de acupuntura e
moxabustão do Colégio Médico Imperial. Na Europa, a acupuntura veio a ser
amplamente praticada pela categoria médica durante a primeira metade do século
XIX, e foram relatados resultados interessantes no tratamento da dor e do
reumatismo. Em 1823, a acupuntura foi mencionada no primeiro número do jornal
The Lancet (jornal médico da Grã-Bretanha). No entanto, ela gradualmente caiu
em desgraça quando profissionais acupunturistas falharam em empregá-la de
maneira seletiva e com discernimento. Atualmente, um número crescente de
médicos ocidentais pratica a acupuntura para complementar os tratamentos
convencionais (LEWITH, 2005).
No ocidente, a partir da segunda metade do século XX, a Acupuntura foi
assimilada pela medicina contemporânea e, graças às pesquisas científicas
47
empreendidas em diversos países tanto do oriente como do ocidente, seus efeitos
terapêuticos foram reconhecidos pela Organização Mundial de Saúde (WHO,
2002) e têm sido paulatinamente explicados em artigos publicados em respeitadas
revistas científicas.
No Brasil, a acupuntura foi introduzida há cerca de 40 anos. Em 1988, teve
suas normas fixadas para atendimento nos serviços públicos de saúde. Vários
conselhos de profissões da saúde regulamentadas reconhecem a acupuntura
como especialidade em nosso país, e encontram-se cursos de formação em
diversos estados. Em 1999, o Ministério da Saúde inseriu na tabela Sistema de
Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) do Sistema Único de Saúde a consulta
médica em acupuntura. Dados desse sistema demonstram um crescimento de
consultas médicas em acupuntura em todas as regiões (LEWITH, 2005).
A OMS recomenda a Acupuntura aos seus Estados-membros, tendo
produzido várias publicações sobre sua eficácia e segurança, capacitação de
profissionais, bem como métodos de pesquisa e avaliação dos resultados
terapêuticos das medicinas complementares e tradicionais. O consenso do
National Institutes of Health dos Estados Unidos referendou a indicação da
acupuntura, de forma isolada ou como coadjuvante, em várias doenças e agravos
à saúde, tais como odontalgias pós-operatórias, náuseas e vômitos pós-
quimioterapia ou cirurgia em adultos, dependências químicas, reabilitação após
acidentes vasculares cerebrais, dismenorréia, cefaléia, epicondilite, fibromialgia,
dor miofascial, osteoartrite, lombalgias e asma, entre outras (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
3.4 Tratamento com Acupuntura:
Para que o tratamento de Acupuntura seja efetivo, é necessário identificar o
padrão, ou seja, definir o diagnóstico da MTC que é muito diferente do
estabelecido pela medicina ocidental, através de anamnese e exame físico
específicos. Posteriormente, devem-se definir os princípios do tratamento, que
correspondem aos objetivos terapêuticos. Com base nesses princípios, faz-se a
48
seleção dos pontos, considerando suas características individuais e suas funções
dentro de cada meridiano. A combinação correta de pontos é fundamental para o
sucesso terapêutico, envolvendo não somente as funções dos pontos, como
também a localização dos pontos selecionados no corpo (MACIOCIA, 1996).
Diferente da medicina ocidental, a MTC não trata a doença e sim, os sinais
e sintomas. Por exemplo, não se encontra referência na literatura pertinente, sobre
o tratamento para gripe, artrite, eventos vasculares ou Doença de Parkinson. Ao
contrário, os livros antigos trazem o tratamento para sintomas como, rinorréia clara
ou amarela, dor nas articulações, crise convulsiva, dificuldade de movimentar
certa parte do corpo, tremores, entre outros. Desta forma, não é possível realizar
tratamento através da Acupuntura a partir do diagnóstico médico ocidental
(MACIOCIA, 1996).
Segundo LEWITH (2005), “os chineses acreditam que, para a acupuntura
obter o máximo efeito, o paciente deve ter a “sensação da agulha”, o que envolve
manipular a agulha depois dela inserida no ponto. O paciente pode sentir uma dor
surda, sensação de peso, dormência, dilatação ou calor ao redor da agulha. Isso é
conhecido na China como “De Qi”, e significa a chegada do Qi à agulha. Algumas
vezes as sensações podem irradiar pelo caminho de um canal (meridiano) no qual
o ponto se situa – assim chamada “sensação de propagação pelo canal”.
As agulhas modernas de acupuntura são, em geral, feitas de aço
inoxidável, são pessoais e descartáveis. Em mãos hábeis não é uma experiência
particularmente dolorosa. Ela é muito menos traumática que uma injeção, uma vez
que é feita com uma agulha muito fina, não traumática. Os chineses usam
freqüentemente a moxabustão com a acupuntura. Isso envolve a aplicação de
uma moxa acesa, feita de folhas secas da erva Artemísia vulgaris, perto de pontos
específicos. Acredita-se que o calor ajuda a estimular os pontos e o fluxo de Qi
quando o padrão a ser tratado é de frio (LEWITH, 2005).
É comum os pacientes experimentarem certo grau de relaxamento durante
e após a acupuntura. Alguns podem experimentar uma sensação de sonolência e
até adormecer; outros dizem que se sentiram eufóricos e “ligados” por um curto
49
período de tempo. Esses efeitos podem ser causados por liberação de endorfinas
(LEWITH, 2005).
Em geral, os problemas agudos devem reagir rapidamente e necessitarão
de poucos tratamentos. Os distúrbios crônicos respondem mais lentamente e
requerem um período de tratamento mais longo. No entanto, as respostas a
acupuntura variam muito. Algumas vezes um alívio imediato pode ser sentido logo
após a inserção de uma agulha, mais outras vezes três ou quatro sessões podem
ser necessárias antes que qualquer benefício seja notado. Se não houver resposta
depois de quatro sessões, é pouco provável, neste caso, que esse tratamento vá
funcionar para esse paciente (LEWITH, 2005).
3.5 Acupuntura na Doença de Parkinson
Segundo MARCUCCI (2007), “a Doença de Parkinson (DP) é uma das
doenças neurodegenerativas mais comuns na população adulta. Os tratamentos
baseados na medicina ocidental, apesar de progredirem muito nos últimos anos,
não são capazes de impedir seu avanço e seus sintomas. Mesmo com avanços no
conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da doença, o tratamento clínico
ainda é limitado. Não é possível impedir a evolução da doença e os tratamentos
medicamentosos são passíveis de efeitos colaterais que afetam a qualidade de
vida dos pacientes, principalmente nas fases mais avançadas da doença”.
Na reabilitação, a fisioterapia é bastante abordada, com propostas
terapêuticas convencionais e complementares. Entretanto todas as propostas de
tratamento e reabilitação visam apenas amenizar os sintomas e lentificar a
progressão da doença. A Acupuntura, técnica preventiva e terapêutica milenar,
vem mostrando bons resultados em diversas condições, amenizando sintomas
variados, decorrentes do comprometimento de diferentes órgãos e tecidos, sendo
freqüentemente associada à importante melhora na qualidade de vida.
Recentemente houve um maior interesse pela Medicina Tradicional Chinesa
(MTC) no meio científico e na população em geral, e especula-se que ela possa
ter propriedades terapêuticas nas doenças neurodegenerativas (MARCUCCI,
50
2007) e a partir dos resultados, esses pacientes encontrem mais uma
possibilidade de tratamento, mais abrangente e menos agressivo, que traga
melhora dos sinais e sintomas da doença, além da qualidade de vida e integração
social.
Alguns estudos investigaram se há algum potencial benefício da acupuntura
na DP. Os métodos de investigação destes estudos variam bastante, bem como
os resultados (MARCUCCI, 2007).
SHULMAN et al (2002) realizaram estudo não controlado sobre os efeitos e
tolerabilidade da acupuntura em 20 pacientes com DP. Os pacientes receberam
entre 10 e 16 sessões durante 5 a 8 semanas. Os pontos utilizados foram: IG4
(Hegu), VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), R3 (Taixi), R7(Fuliu), BP6
(Sanyinjiao), ID3 (Houxi), TA5 (Wai-guan), acupuntura craniana na área da coréia-
tremor. Não foram observados melhoras na deambulação, mobilidade e
comportamento emocional. Em contraste, 85% dos pacientes relataram alguma
melhora subjetiva em pelo menos um dos seguintes sintomas: sono e descanso,
tremor, escrita, depressão e bradicinesia. Aparentemente os pacientes que
estiveram piores nas avaliações iniciais foram os que mais se beneficiaram da
acupuntura; não sendo relatados efeitos colaterais.
Em outro estudo, conduzido por SEKI et al (2004) verificou-se a influência
da acupuntura num teste que avalia o risco de quedas e Índice de Barthel em
idosos (n= 27) com várias patologias, entre elas, acidente vascular encefálico e
DP. Foram utilizados os pontos E36 (Zusanli), R3 (Taixi) e B23 (Shenshu). Após
uma hora da terapia foi observada uma diminuição significativa do tempo no teste
de risco de quedas, diferença não vista no grupo controle. Estes pacientes foram
seguidos por um ano, sendo que o grupo de tratamento recebeu acupuntura uma
vez por semana e o controle somente o tratamento padrão, sendo que após este
período o grupo de intervenção manteve os índices no teste de risco de quedas,
enquanto no grupo controle houve uma pequena piora no tempo de teste. No
Índice de Barthel foi observada uma diminuição nos escores do grupo controle, e
no grupo tratado por acupuntura foi constatado um aumento no escore.
51
CRISTIAN et al (2005) onde realizaram um estudo piloto e randomizado em
dois grupos, com 14 pacientes com DP. O grupo tratado recebeu cinco sessões de
acupuntura nos pontos B60 (Kunlun), F3 (Taichong), E41 (Jiexi), E36 (Zusanli),
VB-34 (Yanglingquan), pontos Bafeng, IG4 (Hegu), PC6 (Neiguan), VG20(Baihui)
e eletroacupuntura com 4Hz por 20 minutos entre R3 (Taixi) e R10 (Yingu). O
grupo controle recebeu agulhas inseridas logo abaixo da epiderme em locais onde
não se localizam pontos de acupuntura, com estimulação elétrica semelhante nos
pontos próximos aos estimulados no grupo de tratamento. O pesquisador que
realizou a avaliação pós-tratamento não foi informado sobre quais grupos os
pacientes pertenciam. Como resultados, não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes nos escores de escalas de funcionalidade e
motricidade. Os dados indicaram uma melhora nas atividades de vida diária,
qualidade de vida, diminuição da náusea e diminuição de problemas com o sono
no grupo tratado com acupuntura.
Segundo MARCUCCI (2007), alguns estudos observacionais têm sido
reportados na literatura chinesa, sugerindo melhora na progressão da doença e
influenciando na ingestão e efeitos da medicação. ZHUANG et al (2000),
compararam dois grupos, sendo que um recebeu medicação padrão (levodopa) e
outra medicação e acupuntura diária por três meses. Os resultados demonstraram
redução na quantidade de medicamentos utilizados e redução dos efeitos
colaterais como insônia, boca seca, constipação, distensão abdominal e
transpiração.
O acometimento dos neurônios dopaminérgicos, principalmente da
substância negra, tem sido alvo de intensa investigação, tanto por profissionais da
saúde quanto pelos próprios pacientes e cuidadores. Entretanto, dentro da
abrangência da medicina ocidental, a utilização de métodos complementares para
o tratamento da DP tem crescido muito, sendo freqüentemente incorporadas ao
tratamento padrão (MARCUCCI, 2007).
Os benefícios terapêuticos constatados em alguns estudos indicam uma
melhora dos sinais motores, a melhora do sono, a diminuição da dose
medicamentosa e nos efeitos colaterais desta. No entanto, ainda faltam dados
52
conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e principalmente sobre os
mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus terapêuticos. Muitos dos estudos
utilizaram número limitado de amostras ou foram realizados de forma
experimental. E ainda não é possível verificar se os resultados encontrados nos
estudos experimentais em animais são reprodutíveis em humanos. Apesar de
haver poucos dados que possam estabelecer o uso sistemático da acupuntura no
tratamento da DP, estes estudos indicam uma necessidade de esclarecer os
mecanismos pelos quais uma estimulação periférica específica pode influenciar os
comportamentos neuronais em doenças neurodegenerativas (MARCUCCI, 2007).
Através dos estudos citados acima, encontramos grande motivação para a
realização deste projeto de pesquisa, nossa expectativa foi de que, a partir dos
resultados, esses pacientes encontrassem mais uma possibilidade de tratamento,
mais abrangente e menos agressivo, que traga melhora dos sinais e sintomas da
doença, além da qualidade de vida e integração social.
53
3. OBJETIVOS:
3.1. Objetivo geral:
Avaliar a eficácia de um protocolo de atendimento com acupuntura na
melhora da qualidade de vida e independência funcional de pacientes com
Doença de Parkinson.
3.2. Objetivos específicos:
- Avaliar a qualidade de vida e a independência funcional e estágio de
evolução dos pacientes, com os instrumentos, respectivamente, escala Hoehn e
Yahr, Medida de Independência Funcional (MIF), Parkinson Disease
Questionnaire-39 e Roteiro de Classificação dos sinais e sintomas da Doença de
Parkinson.
- Avaliar os sinais e sintomas antes, após cada sessão e ao final do
tratamento, através do roteiro em anexo.
- Reavaliar os pacientes após 10 sessões de tratamento, com os mesmos
instrumentos.
- Comparar os resultados das avaliações antes e após tratamento e
correlacionar resultados obtidos com dados da literatura.
- Verificar qual instrumento foi mais efetivo em revelar possíveis mudanças
após o tratamento.
54
4. MÉTODOS:
4.1 Desenho
Trata-se de estudo prospectivo ou longitudinal, com avaliação inicial,
protocolo de atendimento de 10 sessões e avaliação final.
4.2 Sujeito:
Após discussão com a supervisora da Prática Supervisionada na área de
Neurologia Adulto do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF)
– Bragança Paulista - SP, foram selecionados como possível amostra quatro
pacientes com diagnóstico comprovado de Doença de Parkinson, três em
atendimento fisioterapêutico na Clínica Escola do Curso de Fisioterapia (CEF) da
Universidade São Francisco (USF) e um em atendimento fisioterapêutico no Asilo
São Vicente de Paula – Bragança Paulista.
Os pacientes da CEF da USF foram convocados e esclarecidos quanto aos
objetivos e procedimentos deste estudo. Um deles foi excluído por apresentar um
dos critérios de exclusão; os outros dois pacientes concordaram em participar,
assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexo I).
O paciente do Asilo São Vicente de Paula de Bragança Paulista foi
excluído; pois era preciso uma autorização da coordenadora do Asilo para permitir
sua participação, o que não foi conseguido a tempo de iniciar a coleta de dados,
respeitando o prazo necessário.
4.3 Critérios de inclusão, exclusão e descontinuidade:
Critérios de inclusão: Comprovação diagnóstica para Doença de Parkinson,
através de encaminhamento médico; pacientes em atendimento fisioterapêutico na
Clínica Escola da USF ou em fila de espera, sem que estejam em atendimento em
outro serviço, por impedimento próprio.
55
Critérios de exclusão: Serão excluídos pacientes que não estiverem de acordo
com o termo de consentimento livre e esclarecido; que não apresentem
diagnóstico fechado de DP; que apresentem doença crônica associada, a qual
também possa interferir na funcionalidade e qualidade de vida; que apresentem
medo excessivo de agulha, impedindo o tratamento através da Acupuntura.
Critérios de descontinuidade: Pacientes que apresentarem três faltas ou mais nas
sessões de Fisioterapia e/ou de Acupuntura, não necessariamente consecutivas,
prejudicando o resultado final do tratamento proposto neste estudo; pacientes que
manifestarem vontade de desistir da participação por qualquer motivo.
4.4 Materiais:
- Escala Hoehn e Yahr, MIF, Parkinson Disease Questionnaire e Roteiro da
Classificação dos sinais e sintomas da DP (Anexo II, III, IV e V);
- Agulhas da marca Dong Bang tamanho 40mmX20mm;
- Algodão;
- Álcool a 70%;
4.5 Procedimentos:
Após a aprovação do trabalho de conclusão de curso, Avaliação dos efeitos
da Acupuntura em pacientes com Doença de Parkinson, pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade São Francisco, através do CAAE n° 0018.0.142.000-
09, iniciamos o recrutamento dos voluntários e a coleta de dados para a
pesquisa.
Após concordarem com a participação e assinarem TCLE, os 2 pacientes
foram avaliados pelas alunas Marília Leme Pédico e Mayara Morales
Nascimento, sob supervisão da Profa. Carolina Camargo de Oliveira,
orientadora deste projeto. A avaliação foi feita através das escalas Hoehn e
56
Yahr, MIF, Parkinson Disease Questionnaire-39 e o Roteiro da Classificação
dos sinais e sintomas da DP.
A escala de Hoehn e Yahr é um método simples e tradicional que serve para
estabelecer a severidade da DP e determinar o estágio da doença, mas que não é
útil para a sua monitorização. Permite classificar os doentes segundo 5 estágios,
em que o estágio 0 corresponde à normalidade (nenhum sinal da doença), estágio
1 corresponde à doença unilateral, estágio 1,5 representa envolvimento unilateral
e axial, estágio 2 corresponde à doença bilateral sem déficit de equilíbrio, estágio
2,5 corresponde à doença bilateral leve, com recuperação no “teste de empurrão”,
estágio 3 que refere-se à doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade
postural; capacidade para viver independente, estágio 4 que sinaliza incapacidade
grave, porém ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda, e por fim,
o estágio 5 que representa ao paciente confinado à cama ou cadeira de rodas a
não ser que receba ajuda, ou seja, um doente acamado e totalmente dependente.
Apesar de ser bastante utilizada, apresenta baixa sensibilidade à mudança
e baixa confiabilidade, principalmente para os estágios precoces da doença (LEVY
& JOAQUIM, 2003; RITO, 2006).
O PDQ-39 possui 39 itens divididos em 8 dimensões: mobilidade (10 itens),
AVD´s (6 itens), bem-estar emocional (6 itens), estigma (4 itens), apoio social (3
itens), cognição (4 itens), comunicação (3 itens) e desconforto corporal (3 itens),
que podem ser respondidos com cinco opções diferentes de respostas: nunca (o
pontos), de vez em quando (1 ponto), às vezes (2 pontos), freqüentemente (3
pontos) e sempre (4pontos). O cálculo realizado para a pontuação do score total
da escala é: 100 x (soma dos scores obtidos nos 39 itens) / 4 x 39, e o resultado
do score total varia de 0 a 100 pontos e quanto menor a pontuação melhor a
qualidade de vida do paciente. Já o cálculo realizado para o score de cada
dimensão é a somatória da categoria / pelo n° itens x 4, e o resultado das
categorias da escala PDQ -39 varia de 0 a 1 ponto no total. É considerado um
instrumento válido, específico de doença que avalia a qualidade de vida na DP.
Altamente confiável em termos de consistência interna e nos resultados de
reprodutibilidade. Validado para muitos países e línguas, torna-o um instrumento
57
de eleição para a pesquisa nesta patologia. Por ser específico de doença, este
questionário não pode ser utilizado na população em geral, dada a especificidade
das suas questões. Os seus itens foram criados a partir de entrevistas com
pacientes portadores da DP (PETO, JENKISON & FITZPATRICK, 1998; RITO,
2006).
A Medida de Independência Funcional (MIF) foi desenvolvida na década de
1980 por uma força tarefa norte-americana organizada pela Academia Americana
de Medicina Física e Reabilitação e pelo Congresso Americano de Medicina de
Reabilitação. Seu objetivo foi criar um instrumento capaz de medir o grau de
solicitação de cuidados de terceiros que o paciente portador de deficiência exige
para realização de tarefas motoras e cognitivas. A MIF verifica o desempenho do
indivíduo para a realização de um conjunto de 18 tarefas, referentes às
subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoção,
comunicação e cognição social. Cada item pode ser classificado em uma escala
de graus de dependência de 7 níveis, sendo o nível 1 correspondente à
dependência completa (0%); o nível 2 dependência máxima (25% ou +); nível 3
dependência moderada (50% ou +); nível 4 dependência mínima (75 % ou +);
nível 5 supervisão; nível 6 independência total aparelhada; e o nível 7 que
corresponde à independência total, ou seja, à normalidade na realização de
tarefas de forma independente (RIBERTO et al., 2001).
O Roteiro da Classificação dos sinais e sintomas da DP foi desenvolvido
pelas responsáveis deste trabalho, com o intuito de classificar os sinais e sintomas
da DP, já que na literatura não existe uma classificação precisa para esses
aspectos. Portanto, trata-se de um instrumento de avaliação subjetiva cuja
validade e confiabilidade poderão ser determinadas em estudos futuros. Alguns
itens foram baseados na escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson
(UPDRS) que avalia os sinais, sintomas e determinadas atividades dos pacientes
por meio do auto-relato e da observação clínica. É composta por 42 itens,
divididos em quatro partes: atividade mental, comportamento e humor; atividades
de vida diária (AVDs); exploração motora e complicações da terapia
medicamentosa. A UPDRS é uma escala confiável e válida o que a qualifica como
58
um método adequado para a avaliação da DP (GOULART, 2004). O Roteiro
desenvolvido pelas autoras deste trabalho engloba onze sinais e sintomas (tremor
de repouso, instabilidade postural, rigidez articular, bradicinesia, déficit de marcha,
pesadelos (qualidade do sono alterada), falta de apetite, dificuldade em
comunicar-se, sialorréia, baixa auto-estima e cefaléia) da DP e suas respectivas
classificações: leve, moderado e grave. Tremor, leve: tremor que aparece durante
o repouso quando o paciente está tenso e ansioso, moderado: presença de tremor
de repouso que cessa à ação do paciente, grave: presença de tremor de repouso
que não cessa à ação do paciente. A instabilidade postural foi classificada em
leve: déficit de equilíbrio, porém capaz de caminhar ou permanecer em pé sem
ajuda; moderado: déficit de equilíbrio, porém faz uso de dispositivo de auxílio;
grave: confinado a cadeira de rodas. A rigidez articular em leve: presença de
hipertonia leve, ausência de encurtamentos; moderado: presença de
encurtamentos e hipertonia moderada; grave: presença de contraturas,
deformidades e hipertonia grave. A bradicinesia, em leve: lentidão mínima, pode
ser normal, de caráter deliberado; moderado: leve lentidão e pobreza de
movimento, definitivamente anormal; grave: lentidão moderada, pobreza ou de
pequena amplitude. O déficit de marcha em leve: presença de passos curtos, não
apresenta balanceio dos braços e mantêm o centro de gravidade anteriorizado;
moderado: faz uso de dispositivo de auxílio; grave: confinado à cadeira de rodas.
Freqüência de pesadelos (ou qualidade do sono alterada) em leve: presença de 1
ou 2 pesadelos por semana, moderado: presença de 2 ou 3 pesadelos por
semana, grave: presença de 3 ou mais pesadelos na semana. A falta de apetite,
em leve: deixa de comer 1 refeição ao dia; moderado: deixa de comer 2 refeições
ao dia; grave: deixa de comer 3 refeições ao dia. A dificuldade em comunicar-se,
em leve: fala mais lenta e suave; moderado: volume da voz diminuído, dificuldade
na articulação das palavras; grave: prejuízo na vocalização e ausência de
entendimento. A presença de sialorréia em leve: leve, porém aumento notável
podendo haver salivação noturna; moderado: saliva moderadamente excessiva;
grave: salivação marcante. O relato de baixa auto-estima, classificado em leve: 1 a
2 sintomas depressivos; moderada: 2 a 3 sintomas depressivos; grave: 3 ou mais
59
sintomas depressivos. A presença de cefaléia em leve: cessa após
medicamentação, dor leve, 1 a 2,5 na escala visual analógica de dor; moderada:
cessa após medicamentação e repouso, dor moderada, 2,5 a 7,5 na escala visual
analógica de dor; grave: não cessa após medicamentação e repouso, apenas
diminui, 7,5 a 10 na escala visual analógica de dor.
Posteriormente foi elaborado um protocolo de atendimento utilizando os
princípios da acupuntura de acordo com os sinais e sintomas encontrados nos
pacientes como, tremores, bradicinesia, dificuldades na fala, déficit de equilíbrio,
rigidez, entre outros.
O protocolo de atendimento foi dividido em três modalidades da
acupuntura: Acupuntura Craniana de Yamamoto; Craniopuntura Chinesa; e
Acupuntura Sistêmica, Dentro da Acupuntura Craniana de Yamamoto foram
utilizadas as áreas do cérebro, do cerebelo e dos núcleos da base. Sendo a área
do cérebro indicada para qualquer alteração neurológica; a área do cerebelo,
indicada para qualquer alteração do equilíbrio e coordenação; e a área dos
núcleos da base, indicada para distúrbios de movimento em geral. Já dentro da
Craniopuntura Chinesa foram utilizadas as áreas motora (indicada também para
distúrbios de movimento em geral), sensorial (indicada para qualquer distúrbio
sensorial) e de controle de movimentos involuntários (indicada para qualquer
distúrbio de movimentos involuntários). E por fim, a Acupuntura Sistêmica,
utilizando os pontos IG4 (ponto de influência de cabeça e MMSS (Membros
Superiores), ponto analgésico de cabeça, também indicado para estagnação de Qi
e Xuê); IG10 (indicado para melhora da motricidade de MMSS), VB34 (ponto de
influência dos tendões, indicado pra relaxar os tendões), E36 (ponto das “sete mil
léguas”, indicado para estados de profunda debilidade, cansaço e deficiência de
Qi), F3 (associado ao IG4, indicado para estagnação de Qi do Gan) e o R3 (ponto
fonte do rim, indicado pra tonificar o rim e a essência).
Os pacientes foram atendidos em salas isoladas nas dependências da
Clínica Escola de Fisioterapia, 1 vez por semana, totalizando 10 sessões com
duração de 1 hora e 30 minutos cada. A aplicação foi realizada pela Profa.
Carolina, que tem Especialização (pós-graduação latu-sensu) em Acupuntura, e
60
acompanhada pelas alunas responsáveis por este projeto. Em cada sessão de
acupuntura, os pacientes eram pré-avaliados segundo melhora ou piora dos sinais
e sintomas em relação à semana anterior através do Roteiro de Classificação dos
sinais e sintomas da DP. Ao término do tratamento, houve a reavaliação dos
pacientes feita pelos mesmos avaliadores da avaliação inicial, análise dos
resultados e encaminhamento dos pacientes para a especialidade em acupuntura
para dar continuidade ao tratamento. Entretanto, foi constatado que este
tratamento não é oferecido pelo SUS no município de Bragança Paulista.
61
5. RESULTADOS:
De acordo com os critérios de inclusão e exclusão e assinatura do TCLE,
participaram deste estudo dois pacientes, do sexo masculino, com diagnóstico
comprovado de Doença de Parkinson, de 72 e 84 anos de idade e tempo de
reabilitação de aproximadamente 5 anos.
Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva simples, e serão
apresentados através de tabelas e gráficos para melhor apreciação.
A Tabela 1 representa a identificação dos pacientes, a idade, o gênero, o
tempo desde o diagnóstico da doença, tempo desde o início da fisioterapia e os
medicamentos em uso.
TABELA 1- Discriminação dos casos
Nome Gênero Idade Tempo da
Doença
Tempo da
Reabilitação Medicamentos
H. (1) Masculino 72 3 anos 3 anos
Artani,
Amitriptilina,
Prolopa,
Captopril
E. L (2) Masculino 84 17 anos 5 anos Prolopa;
O paciente 1, sexo masculino, 72 anos, com três anos de confirmação do
diagnóstico da DP, realiza fisioterapia duas vezes por semana há três anos e
utiliza os seguintes medicamentos: Artani, Amitriptilina, Prolopa, Captopril. Já o
paciente 2, sexo masculino, 84 anos, com 17 anos de doença, realiza fisioterapia
uma vez por semana há 5 anos, e utiliza o seguinte medicamento: prolopa.
A Tabela 2 representa o resultado das avaliações inicial (AI) e final (AF)
realizadas com os pacientes através das escalas Hoehn & Yahr, MIF e PDQ-39,
após tratamento com acupuntura.
62
TABELA 2 – Escalas de avaliação
Hoehn & Yahr MIF PDQ-39 Paciente
AI AF AI AF AI AF
1 Estágio 2,5 Estágio 2 Nível 6 Nível 6 41,6 19,2
2 Estágio 5 Estágio 5 Nível 3 Nível 3 66,6 43,5
A Tabela 2 mostra os resultados obtidos na avaliação inicial (AI) e final
(AF), após o tratamento com acupuntura através das escalas de Hoehn & Yahr,
MIF e PDQ-39 após um levantamento de dados final. O paciente 1, na escala de
Hoehn &Yahr, evolui do estágio 2,5 (doença bilateral leve, com recuperação no
teste de empurrão) para 2 (doença bilateral sem déficit de equilíbrio); já o paciente
2 não teve evolução, permanecendo no estágio 5 (confinado à cama ou cadeira de
rodas a não ser que receba ajuda). Na MIF, o paciente 1 permaneceu no nível 6
(independência total aparelhada), e o paciente 2 permaneceu no nível 3
(dependência moderada, 50% ou +), tanto pré quanto pós - tratamento. Na PDQ-
39 o escore total do paciente 1 pré - tratamento foi 41,6 evoluindo para 19,2 pós-
tratamento, já o paciente 2 também evolui do escore total pré - tratamento de 66,6
para 43,5 pós -tratamento.
A Tabela 3 representa os resultados das categorias (mobilidade, AVD´s,
bem-estar emocional, estigma, apoio social, cognição, comunicação e desconforto
corporal) dentro da escala PDQ-39, pré e pós tratamento com acupuntura.
63
TABELA 3 – Modalidades da escala PDQ-39
Paciente 1 Paciente 2 Modalidades da escala PDQ-39 AI AF AI AF
Mobilidade 0,47 0,15 0,95 0,75
AVD´s 0,25 0 0,83 0,83
Bem-estar emocional 0,41 0,3 0,3 0,2
Estigma 0,75 0,56 0,5 0
Apoio social 0,3 0,3 0 0
Cognição 0,31 0,06 0,68 0,25
Comunicação 0,16 0,08 1 0,25
Desconforto corporal 0,6 0,58 0,58 0,5
O resultado das categorias da escala PDQ -39 varia de 0 a 1 ponto no total.
A Tabela 3 mostra que na PDQ-39 o paciente 1 evoluiu em sete das oito
categorias, sendo em ordem decrescente de melhoria: mobilidade, AVD´s,
cognição, estigma, bem-estar emocional, comunicação e desconforto corporal. Só
não houve benefício na categoria apoio social. Já o paciente 2 apresentou
progresso nas categorias em ordem decrescente: comunicação, estigma,
cognição, mobilidade, bem-estar emocional e desconforto corporal. Não houve
melhoria na categoria AVD´s.
A Tabela 4 representa alguns sinais e sintomas característicos da Doença
de Parkinson, questionados com o Roteiro de Classificação dos sinais e sintomas
da DP que os pacientes deste trabalho relataram, mostrando a evolução desses
sinais nos pacientes 1 e 2, antes e após tratamento.
64
TABELA 4 - Sinais e sintomas dos pacientes
0 = sinal e sintoma ausente; 1 = sinal e sintoma leve; 2 = sinal e sintoma moderado; 3 = sinal e
sintoma grave.
Na Tabela 4 observamos que houve também uma melhora em relação aos
sinais e sintomas dos pacientes questionados à cada sessão de acupuntura. O
paciente 1 obteve melhora no tremor de repouso; na qualidade do sono;
diminuição da bradicinesia, da instabilidade postural e da rigidez articular
resultando em melhora da marcha e mais firmeza ao virar 360°, não havendo tanta
dificuldade para iniciar os movimentos e mudar de direção; melhora do equilíbrio
quando permanece na posição ortostática; aumento do apetite, diminuição da
cefaléia e melhora da auto-estima. Já o paciente 2, obteve melhora do tremor de
repouso; melhora na qualidade do sono, pois teve uma diminuição nos pesadelos
e na cefaléia que tinha durante a noite; não obteve melhora em relação a
instabilidade postural, rigidez articular e bradicinesia permanecendo na cadeira-
de-rodas; aumento no volume da voz, melhorando assim sua comunicação e
consequentemente sua interação social, diminuição da sialorréia, e aumento da
auto-estima.
Paciente 1 Paciente 2 Sinais e sintomas
AI AF AI AF Tremor de repouso 2 1 3 2
Instabilidade postural 2 1 3 3
Rigidez articular 2 2 3 3
Bradicinesia 2 1 3 3
Déficit de marcha 2 1 3 3
Falta de apetite 2 1 0 0
Pesadelos (qualidade do sono alterada)
0 0 3 1
Cefaléia 3 1 3 1
Dificuldade em comunicar-se (interação social)
1 1 3 1
Sialorréia (em relação à quantidade)
0 0 3 2
Baixa auto-estima 2 1 2 1
65
6. DISCUSSÃO
Entre as manifestações motoras mais comuns das pessoas com DP,
destaca-se a acinesia, a qual caracteriza-se pela redução da quantidade de
movimento; o tremor rítmico de repouso, o qual desaparece durante a
movimentação ativa voluntária; a rigidez muscular decorrente de uma inibição
ineficaz da musculatura antagonista, a qual resulta no surgimento do fenômeno
conhecido como roda denteada; as alterações posturais em que os pacientes
assumem uma postura muito característica com predomínio do padrão flexor; e a
bradicinesia, a qual resulta na lentidão na execução do movimento, caracterizando
o surgimento de uma marcha de passos curtos e lentos com dificuldade de
equilíbrio. Os indivíduos portadores da DP podem apresentar um declínio
cognitivo, o que significa que a capacidade de raciocínio, percepção e julgamento
encontram-se prejudicadas. Outra condição não motora muito comum é a
depressão geralmente acompanhada dos distúrbios cognitivos, e disfunção
autonômica, sendo encarada como o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum por
acometer aproximadamente metade dos portadores da DP (PRADO, 2008).
Deve-se relembrar ainda que os pacientes com DP, apresentam na sua
evolução complicações motoras do tratamento dopaminérgico, caracterizadas pelo
aparecimento das flutuações motoras (como a deterioração do final de dose, e o
“on-off”), e as discinesias (como a coréia, que aparece no período “on” e a distonia
dos períodos “off”) (TEIVE, 2008).
Neste trabalho foi constatada melhora dos sinais e sintomas clínicos da DP,
após 10 sessões de acupuntura, principalmente em relação aos tremores de
repouso, bradicinesia, rigidez articular, instabilidade postural, cefaléia, auto-
estima, interação social, qualidade do sono, sialorréia e AVD´s.
Os resultados encontrados neste estudo coincidem com os achados
descritos na literatura. SHULMAN et al. (2002), realizaram um estudo não-
controlado sobre os efeitos e tolerabilidade da acupuntura em 20 pacientes com
DP. Os pacientes receberam entre 10 e 16 sessões durante 5 a 8 semanas. Os
pontos utilizados foram: IG4 (Hegu), VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), R3
66
(Taixi), R7 (Fuliu), BP6 (Sanyinjiao), ID3 (Houxi), TA5 (Waiguan), acupuntura
craniana na área da coréia-tremor. Não foram observados melhoras na deambu-
lação, mobilidade e comportamento emocional. Em contraste, 85% dos pacientes
relataram alguma melhora subjetiva em pelo menos um dos seguintes sintomas:
sono e descanso, tremor, escrita, depressão e bradicinesia. Aparentemente os
pacientes que estiveram piores nas avaliações iniciais foram os que mais se
beneficiaram da acupuntura. Não foram relatados efeitos colaterais. De acordo
com CRISTIAN et al. (2005), realizaram um estudo piloto e randomizado em dois
grupos, com 14 pacientes com DP. O grupo tratado recebeu cinco sessões de
acupuntura nos pontos B60 (Kunlun), F3 (Taichong), E41 (Jiexi), E36 (Zusanli),
VB-34 (Yanglingquan), pontos Bafeng, IG4 (Hegu), PC6 (Neiguan), VG20 (Baihui)
e eleroacupuntura com 4Hz por 20 minutos entre R3 (Taixi) e R10 (Yingu). O
grupo controle recebeu agulhas inseridas logo abaixo da epiderme em locais onde
não se localizam pontos de acupuntura, com estimulação elétrica semelhante nos
pontos próximos aos estimulados no grupo de tratamento. O pesquisador que
realizou a avaliação pós-tratamento não foi informado sobre quais grupos os
pacientes pertenciam. Como resultados, não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes nos escores de escalas de funcionalidade e
motricidade. Os dados indicaram uma melhora nas atividades de vida diária,
qualidade de vida, diminuição da náusea e diminuição de problemas com o sono
no grupo tratado com acupuntura. Por fim, Zhuang et al.(2000) compararam dois
grupos, sendo que um recebeu medicação padrão (levodopa) e outra medicação e
acupuntura diária por três meses. Os resultados demonstraram redução na
quantidade de medicamentos utilizados para a DP e redução dos efeitos colaterais
como insônia, boca seca, constipação, distensão abdominal e transpiração. Deste
modo, o tratamento com acupuntura proporcionou aos pacientes, melhora dos
sintomas motores, dos aspectos emocionais e sociais, além dos efeitos colaterais
do tratamento medicamentoso.
Conseqüentemente aos sintomas clínicos da doença, os indivíduos tendem
a reduzir a quantidade e a variedade de suas atividades, fato que pode contribuir
para a redução de sua aptidão física. Estudos recentes demonstraram que a força
67
muscular é reduzida na DP. Aos sintomas motores, comumente se associam
alterações cognitivas e de comportamento, como tendência ao isolamento,
ansiedade, distúrbios do sono, fadiga e depressão. Essas alterações se revelam
incapacitantes para o indivíduo e favorecem o sedentarismo e a dependência,
interferindo na percepção de sua qualidade de vida (GOULART, 2004).
A qualidade de vida é um conceito que abrange tanto características físicas
como psicológicas no qual essa doença causa restrições físicas, emocionais e
sociais. Essas limitações modificam profundamente a vida dos pacientes com DP
interferindo em suas realizações e AVD´s (MARCUCCI, 2007).
Em relação às escalas de avaliação utilizadas neste estudo, a PDQ-39 foi a
mais sensível, por ser específica para portadores da doença de Parkinson e por
englobar questões que avaliam o quadro clínico detalhado da doença e
conseqüentemente a qualidade de vida. Na seqüência, o Roteiro de Classificação
dos sinais e sintomas da DP que avalia os sinais e sintomas relatados pelos
pacientes em cada sessão de acupuntura, também foi bastante sensível em
detectar os efeitos pós tratamento. As outras escalas trouxeram resultados menos
expressivos, sendo que a Hoehn e Yahr avalia somente o estágio da doença e a
MIF avalia questões relacionadas às AVD´s. É importante ressaltar também que a
melhora nos sinais clínicos e na execução e independência nas AVD´s,
provavelmente dependa de um tempo maior de tratamento, tanto da acupuntura,
quanto da reabilitação. E ainda que uma melhora no estágio de evolução da DP
seria pouco provável, principalmente no sujeito que já estava no estágio mais
avançado, por tratar-se de doença degenerativa.
Entre as limitações desta pesquisa, destaca-se que a melhora dos sintomas
poderia ter sido mais expressiva se as sessões de acupuntura não se limitassem
apenas a uma vez por semana e período de tratamento de 10 sessões. Acredita-
se que a realização deste estudo com um aumento na freqüência do tratamento
possibilitaria resultados ainda mais evidentes e maior riqueza nos dados. Desta
forma, a influência da acupuntura, atuando de forma benéfica na qualidade de vida
dos pacientes com doença de Parkinson, seria melhor demonstrada.
68
Na Medicina Tradicional Chinesa acredita-se que qualquer doença é
conseqüência de uma desarmonia interna do indivíduo, que pode ser causada por
fatores internos (hereditários, emocionais, alimentação errada, desequilíbrio entre
atividade física, sexual, trabalho e descanso) ou externos (influências climáticas).
Desta forma, o tratamento busca sempre o re-equilíbrio orgânico do indivíduo e,
quando necessário, a expulsão de algum fator patogênico externo. Quanto mais
crônicos os sintomas, mais longo deverá ser o tratamento para gerar resultado;
assim como os sintomas agudos, são mais rapidamente sanados.
A acupuntura, técnica milenar chinesa, age principalmente sobre o sistema
nervoso central, endócrino, e seu efeito pode ser imunoestimulante,
imunossupressivo, analgésico e/ou ainda antiinflamatório (PARK et al, 2003). Por
isso, ela tem sido utilizada como tratamento de numerosas desordens
neurodegenerativas e recentemente tem sido demonstrado que a acupuntura
possui efeitos neurotróficos e neuroprotetores sobre várias condições patológicas,
dentre elas na Doença de Parkinson (L-SHER, 1998).
Por ser a Doença de Parkinson uma doença que afeta o SNC (Sistema
Nervoso Central), as modalidades da acupuntura que foram utilizadas nesta
pesquisa englobaram a Acupuntura Craniana de Yamamoto; Craniopuntura
Chinesa; e Acupuntura Sistêmica que ativaram as áreas do cérebro, cerebelo,
núcleos da base, área motora, área de controle de movimentos involuntários; e
que beneficiam a motricidade de MMSS e os tendões em geral, fazem promover o
livre fluxo do Qi, melhoram a força muscular e disposição física e preservam a
Essência (que está sempre deficiente nas pessoas idosas). Com os resultados
encontrados de melhora dos sinais e sintomas da DP, podemos dizer que o
protocolo escolhido para o tratamento foi eficaz e benéfico para os pacientes.
A acupuntura visa, conforme declarado por PARK et al (2003), através de
sua técnica e procedimentos, estimular os pontos reflexos que tenham
propriedade de restabelecer o equilíbrio alcançando-se assim, resultados
terapêuticos.
O ponto é uma região da pele em que é grande a concentração de
terminações nervosas sensoriais, essa região está em relação íntima com nervos,
69
vasos sangüíneos, tendões, periósteos e cápsulas articulares, e sua estimulação
possibilita acesso direto ao SNC. Estudos morfofuncionais identificaram plexos
nervosos, elementos vasculares e feixes musculares como sendo os mais
prováveis sítios receptores dos pontos. Além disso, possuem propriedades
elétricas diversas das áreas adjacentes, como condutância elevada, menor
resistência, padrões de campo organizados e diferenças de potencial elétrico. Por
isso, são denominados pontos de baixa resistência elétrica da pele e podem ser
localizados na superfície da pele através de um localizador de pontos. Esse
conceito obedece ao princípio físico do “efeito das pontas”. Este princípio diz que
nas pontas das agulhas ocorre um acúmulo de cargas elétricas positivas e no
cabo um acúmulo de polaridade negativa. Assim, a combinação das
características descritas tornam o ponto de acupuntura extremamente reativo ao
pequeno estímulo causado pela inserção da agulha (RIZZO & BECHARA, 2001).
Apesar da eficácia demonstrada em várias situações, a carência das bases
científicas da acupuntura e da compreensão de sua linguagem tem restringido seu
uso na doença de Parkinson. Por ser uma área da Medicina Chinesa que está
ampliando suas ações a cada dia, o interesse em pesquisas poderá comprovar
estes conhecimentos milenares, contribuindo para sua aceitação e incorporação
no tratamento da DP. Ao mesmo tempo, poderá colaborar com avanços na
medicina de forma geral e da neurofisiopatologia em especial.
Desta forma, com o avanço desses estudos, o paciente poderá ter mais
uma alternativa de tratamento para a doença de Parkinson, mais abrangente e
menos agressiva, retardando sua progressão e melhorando conjuntamente
aspectos emocional, físico e social do parkinsoniano.
70
7. CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que ambos
os pacientes avaliados, apresentaram melhora na qualidade de vida após o
tratamento com Acupuntura, incluindo aspectos emocional, social, físico e
psicológico.
Nos sinais e sintomas da DP, os pacientes também apresentaram melhora,
principalmente em relação ao tremor de repouso, instabilidade postural,
bradicinesia e rigidez articular, que é o principal quadro clínico da doença. Além de
melhora da cefaléia, auto-estima, interação social, qualidade do sono, sialorréia e
AVD´s.
Ambos os pacientes apresentaram prejuízo em todos os aspectos
avaliados, antes e após o tratamento, embora alguns com as melhoras referidas
acima.
Houve melhora do estágio de evolução da DP avaliada com a Escala de
Hoehn e Yahr em apenas um paciente; e não houve melhora da independência
funcional nos dois pacientes avaliados, avaliada pela MIF.
A escala PDQ-39 revelou-se mais eficaz na detecção das melhorias com o
tratamento de Acupuntura, seguida do Roteiro de classificação dos sinais e
sintomas da DP, enquanto as escalas MIF e HY, foram menos satisfatórias.
Os resultados encontrados neste estudo coincidiram com os achados
descritos da literatura, mais precisamente em relação aos sinais e sintomas da
DP.
71
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As modalidades e os pontos de Acupuntura escolhidos e utilizados neste
estudo mostraram-se eficazes no tratamento da DP, sendo, portanto mais uma
possibilidade de tratamento, de menor custo e sem efeitos colaterais, a ser mais
amplamente estudado.
Este estudo pode ser, diante dos resultados positivos, um estímulo para a
realização de estudos com casuística maior, mais tempo de tratamento, além de
ajustes no protocolo de atendimento, visando replicar tais resultados e confirmar a
acupuntura como um instrumento válido no sentido de aumentar a eficácia do
tratamento para os parkinsonianos, ampliar conhecimento dos efeitos benéficos e
ainda dos mecanismos terapêuticos dessa nova abordagem. Permeando esta
possibilidade, outra sugestão é a inclusão de grupos controle para avaliar os
efeitos específicos da Acupuntura sem o viés de outros tratamentos, como o
fisioterapêutico.
72
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76
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu ________________________________________, idade ________, RG
____________endereço ______________________________________________
declaro que é de livre e espontânea vontade que estou participando como voluntário
dessa pesquisa, de responsabilidade do pesquisador. Assim estou ciente que:
I. Título do trabalho: Avaliação dos efeitos da acupuntura no tratamento de pacientes com
doença de Parkinson.
II. O objetivo desta pesquisa é avaliar a eficácia de um protocolo de atendimento com
acupuntura nas manifestações clínicas de pacientes com Doença de Parkinson.
III. Não será administrado nenhum tipo de medicamento, somente a introdução de
agulhas nos pontos específicos para cada sintoma da Doença de Parkinson.
IV. O paciente está totalmente fora de riscos em relação à aplicação das agulhas,
podendo apresentar dor discreta e um pequeno eritema no local durante a aplicação e
posteriormente pode ocorrer um pequeno hematoma, o que não é comum. A Acupuntura
não oferece qualquer risco ao paciente em relação a efeitos colaterais.
V. Os resultados obtidos serão mantidos em sigilo, não ocasionando exposição e/ou
publicação do nome dos pacientes dessa pesquisa.
VI. O paciente poderá contactar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São
Francisco para apresentar recursos e reclamações em relação ao estudo, caso os
responsáveis pelo estudo não estejam disponíveis para tal. Os telefones para contato são:
Marília (11) 7515-3899; Mayara (11) 9960-7888; Profa. Carolina (19) 9602-7723; Comitê
de Ética (11) 4034-8028.
VII. É condição indispensável para participação do estudo paciente com diagnóstico
comprovado de Doença de Parkinson.
VIII. Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a
participação neste estudo e estar livre para interromper minha participação na pesquisa a
qualquer momento.
IX. O TCLE será impresso em duas vias, sendo uma para os pesquisadores e outra para
o voluntário.
77
X. A coleta de dados, bem como as sessões de Acupuntura serão realizadas na Clínica
Escola de Fisioterapia da USF (CEF-USF), com o conhecimento e aval dos professores
responsáveis e da coordenação do curso.
Bragança Paulista ____ de _______________ de 2009
____________________________________________________________________
Nome e assinatura do voluntário
Nome e assinatura do responsável pelo estudo
78
ANEXO II
ESCALA DE HOEHN & YAHR
Estágios da DP segundo a Escala de Hoehn e Yahr (modificada):
ESTÁGIO Ø Nenhum sinal da doença ESTÁGIO 1 Doença unilateral ESTÁGIO 1,5 Envolvimento unilateral e axial ESTÁGIO 2 Doença bilateral sem déficit de equilíbrio ESTÁGIO 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão” ESTÁGIO 3 Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural;
capacidade para viver independente ESTÁGIO 4 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de
pé sem ajuda. ESTÁGIO 5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba
ajuda.
79
ANEXO III
MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL Níveis:
7 – Independência Total 6 – Independência Total Aparelhada
Sem ajuda
Dependência modificada 5 – Supervisão 4 –Dependência Mínima (75% ou +) 3 –Dependência Moderada (50% ou +) 2 – Dependência Máxima (25% ou +) 1 – Dependência Completa ( 0%)
Com ajuda
Auto-cuidados A. alimentação B. higiene pessoal C. banho (lavar o corpo) D. vestir-se acima da cintura E. vestir-se abaixo da cintura F. uso do vaso sanitário Controle de esfíncteres G. controle da urina H. controle das fezes Mobilidade – transferências I. leito, cadeira, cadeira de rodas J. vaso sanitário K. banheira ou chuveiro Locomoção L. marcha / cadeira de rodas M. escadas Comunicação N. compreensão O. expressão Cognição Social P. interação social Q. resolução de problemas R. memória Total MIF:
