UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ ELAINE CRISTINA...
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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ ELAINE CRISTINA WEISS BINDI ESTUDO COMPARATIVO SOBRE OS EFEITOS DO ZUMBIDO EM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO CURITIBA 2012
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
ELAINE CRISTINA WEISS BINDI
ESTUDO COMPARATIVO SOBRE OS EFEITOS DO ZUMBIDO EM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO
CURITIBA 2012
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ELAINE CRISTINA WEISS BINDI
ESTUDO COMPARATIVO SOBRE OS EFEITOS DO ZUMBIDO EM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO
Monografia apresentada à Faculdade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de especialização em audiologia clínica com enfoque ocupacional.
Orientadora: Profª. Denise Maria Vaz Romano França
CURITIBA 2012
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 112 JUSTIFICATIVA................................................................................................. 123 OBJETIVOS......................................................................................................... 123.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................... 123.2 OBJETIVO ESPECIFICOS................................................................................ 134 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...................................................................... 134.1 ZUMBIDO.......................................................................................................... 134.2 PEATE................................................................................................................ 164.3 ZUMBIDO E PEATE......................................................................................... 185 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................. 195.1 CASUÍSTICA..................................................................................................... 195.2 MATERIAIS....................................................................................................... 205.3 PROCEDIMENTOS........................................................................................... 205.4 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS............................. 225.5 MÉTODO ESTATÍSTICO................................................................................. 236 RESULTADOS..................................................................................................... 237 DISCUSSÃO......................................................................................................... 278 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 289 ANEXO................................................................................................................. 3010 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 32
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DO PEATE (GC)........................
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TABELA 2 – ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DO PEATE (GP)........................
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TABELA 3 – COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DOS (GC) E (GP) ATRAVÉS DO TESTE t DE STUDENT..........................................
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – RESULTADOS OBTIDOS EM RELAÇÃO À SEVERIDADE DO ZUMBIDO (GP).........................................................................
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GRÁFICO 2 – RESULTADOS OBTIDOS EM RELAÇÃO À LOCALIZAÇÃO DO ZUMBIDO (GP).........................................................................
24 GRÁFICO 3 – ASSOCIAÇÃO DO LADO DA ALTERAÇÃO NO PEATE E NORMAL (GP – N=20)...................................................................
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LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – PADRÃO DE NORMALIDADE DOS VALORES DE LATENCIA E INTERPICOS DO PEATE, “Neuro.audio-Neurosoft” (DP: 0,2)....
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LISTA DE ABREVIATURAS
et. al.
e outros
dB
decibel
dB NA
decibel Nível de audição
Khz
kilo Hertz
Kohms
kilo Ohms
Ms
milissigundo
N
tamanho da amostra
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LISTA DE SIGLAS ATA
American Tinnitus Association
ANSI
American National Standards
PEA
Potencial Evocado Auditivo
PEATE
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
CCE
Células Ciliadas Externas
IRPF
Índice Percentual de Reconhecimento de Fala
LRF
Limiar de Reconhecimento de Fala
SNC
Sistema Nervoso Central
SNAC
Sistema Nervoso Auditivo Central
OD
Orelha Direita
OE
Orelha Esquerda
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RESUMO
INTRODUÇÃO: O zumbido é a percepção de um som que é gerado na ausência de
um estímulo acústico externo. Afeta aproximadamente 15% da população mundial, e
esta prevalência aumenta para 33% entre os indivíduos com mais de 60 anos de idade.
O zumbido pode ser o primeiro indício de uma série de doenças que comprometem a
saúde e o bem-estar do indivíduo. Na tentativa de elucidar alguns aspectos
relacionados ao zumbido, levantou-se a hipótese de alteração em vias auditivas
centrais em pacientes normo-ouvintes. Diante disso, os potenciais evocados auditivos
podem representar uma alternativa para detectar possíveis alterações auditivas centrais
que possam estar presentes nesta população e que indiquem o provável sitio gerador
desse sintoma. OBJETIVO: Analisar os achados da avaliação eletrofisiológica do
nervo auditivo, através do PEATE, em pacientes normo-ouvintes, com queixa de
zumbido. MÉTODO: Foram avaliados 40 indivíduos, tanto do gênero masculino
quanto do gênero feminino, na faixa etária entre 20 e 56 anos, sendo 20 com zumbido
(grupo pesquisa) e 20 sem zumbido (grupo controle). RESULTADOS: Através do
teste t de Student, ao nível de significância de 0,05 (5%), verificou-se a existência de
diferença significativa para os seguintes casos: OD: Onda V e Interpicos III-V e I-V,
OE: Interpicos III-V e I-V, sendo que em todos esses casos o valor médio foi
significativamente maior para o Grupo Pesquisa. CONCLUSÃO: Frente os resultados
obtidos pôde-se concluir que os individuos normo-ouvintes com queixa de zumbido
podem apresentar alteração no potencial auditivo de tronco encefálico, não sendo a
maioria, como mostra o estudo.
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ABSTRACT Tinnitus is the sound perception which is generated in the absence of na external
acoustic stimulation. It inflicts in almost 15% of word population and it increases to 33
% among the 60 years old individuals. The tinnitus can be the first sing of illness that
compromises the individual health and welfare. In an attempt to solve some aspects
directly involved to tinnitus, it raises the hypothesis of modification in central
conductive auditory in normal listeners. Therefore, the auditory potential evoked can
represent an alternative to detect possible existing central hearing modifications that
might be present in this population and could indicate the symptom main cause. To
analyses the findings of the auditory nerve electrophysiological evaluation through
PEATE in normal listener’s patients with tinnitus complaint. Analyzed 40 individuals
of male and female gender between 20 to 56 years old, having 20 tinnitus (research
group) and 20 without tinnitus (control group). Through Student “t” test at the 0,05
significance level (5%)m it was verified the significant difference to the following
cases: RE (right ear) wave V and between peaks III-V and I-V, LE (left ear) between
peaks III-V and I-V, being on all of those the higher values on research group. Due to
obtained results it can be concluded that the normal listener individuals whit tinnitus
complaints might present modification on brainstem potential auditory, not being the
most as the study shows.
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1. INTRODUÇÃO:
O zumbido é um sintoma que pode ser causado por inúmeras afecções
otológicas, metabólicas, neurológicas, cardiovasculares, farmacológicas, odontológicas
e psicológicas que, por sua vez, podem estar presentes concomitantemente no mesmo
indivíduo (Sanchez, 2002). Apesar dos recentes avanços na literatura específica, a sua
fisiopatologia ainda não foi completamente elucidada, o que compromete o avanço do
seu tratamento (Sanchez, 2005).
Freqüentemente a presença do zumbido torna-se um fator de grande repercussão
negativa na vida do indivíduo, dificultando o sono, a concentração nas atividades
diárias e profissionais, assim como a vida social. Muitas vezes altera o equilíbrio
emocional do paciente, desencadeando ou agravando estados de ansiedade e depressão
(Dobie, 2003).
Esse problema vem afetando milhões de pessoas em todo o mundo, assumindo
dimensões assustadoras. Sua incidência mostra um crescimento em ritmo alarmante,
atingindo a população em geral, sem distinção de idade, gênero e etnia (Santos Filha,
2009).
Segundo Santos Filha (2009), a literatura especializada, demonstra que,
alterações nos testes auditivos centrais e anormalidades eletrofisiológicas no Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE), podem ser encontradas em
indivíduos com queixa de zumbido.
Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) têm como objetivo avaliar a atividade
neuroelétrica na via auditiva desde o nervo auditivo até o córtex cerebral (Matas, et.al.,
2011).
Segundo Magliaro (2009), os Potenciais Evocados têm sido muito utilizados em
Neurociência como uma ferramenta útil para diagnósticos funcionais, sendo que
aumento nas latências ou a diminuição nas amplitudes das respostas são evidências
objetivas de problemas clínicos e sub-clinicos.
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2. JUSTIFICATIVA:
O tema zumbido tem sido objeto de vários estudos de vários pesquisadores, de
várias áreas da ciência, e como tratar este paciente tem se mostrado um verdadeiro
desafio (Schochat, 2004).
Por se tratar de um sintoma que pode apresentar grande repercussão na vida do
individuo, toda e qualquer contribuição cientifica nessa área passa a ser importante
(Sanchez et. al., 2004).
Em cerca de 80% dos casos, o zumbido é leve e intermitente, não trazendo
maiores conseqüências a vida do individuo, nem mesmo levando-o a procurar ajuda
medica.
Entretanto, quando o zumbido se manifesta de maneira importante, pode
prejudicar sobremaneira a qualidade de vida do paciente, afetando seu sono, sua
concentração, seu equilíbrio emocional e até sua atividade social, incapacitando-o a
realizar suas atividades normais. São esses os pacientes que procuram à ajuda médica.
Portanto, esse é um dos motivos para que o zumbido mereça especial atenção por parte
dos profissionais envolvidos (Sanchez et. al., 2004).
Como a avaliação do zumbido é muito subjetiva surgiu o questionamento que
suscitou a pesquisa: os pacientes atendidos, em uma clínica particular em Curitiba, que
são ouvintes normais com zumbido, apresentam alguma alteração na avaliação dos
potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE)?
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
• Analisar os achados da avaliação eletrofisiológica do nervo auditivo, através do
PEATE, em pacientes normo-ouvintes, com queixa de zumbido.
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3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comparar as latências absolutas das ondas I, III e V entre o grupo pesquisa e o
grupo controle.
• Comparar as latências dos intervalos interpicos I-III, III-V e I-V entre o grupo
pesquisa e o grupo controle.
4. REVISÃO DA LITERATURA:
4.1 ZUMBIDO
O zumbido é a percepção de um som que é gerado na ausência de um estímulo
acústico externo (Bauer, 2004). Afeta aproximadamente 15% da população mundial
(Pinto, 2010) e esta prevalência aumenta para 33% entre os indivíduos com mais de 60
anos de idade (Sanchez, 2010). O zumbido pode ser o primeiro indício de uma série de
doenças que comprometem a saúde e o bem-estar do indivíduo (Takeuti et al., 1992).
Knobel e Almeida (2001) definem o zumbido como um fenômeno muitas vezes
referido como chiado, apito, barulho de chuveiro, de cachoeira, de cigarra, do escape
da panela de pressão, de campainha, do esvoaçar de inseto, de pulsação do coração,
batimento de asa de borboleta etc, apresentando-se de forma contínua ou intermitente,
constante, mono ou politonal.
Segundo Jastreboff e Jastreboff (2001) o zumbido é uma “percepção auditiva
ilusória” e sofrimento mental, percebido unicamente pelo paciente, e difícil de ser
mensurado.
De acordo com American Tinnitus Association (ATA) de 1997, o zumbido é
definido como uma experiência subjetiva na qual alguém escuta um som quando
nenhum som externo está presente. Este sintoma, também denominado acúfeno ou
tinnitus, varia de pessoa para pessoa, podendo ou não estar associado a alterações
auditivas, além de mudar de intensidade e qualidade, desde o som agudo, como o de
um sino, até um grave, como um motor.
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A maioria das pessoas convive muito bem com o zumbido, outras, entretanto,
não possuem essa habilidade e o sentem de forma extremamente desconfortável. A
queixa de zumbido pode aparecer em indivíduos cujos resultados audiométricos ainda
se encontram dentro dos limites de normalidade (Carraro, 2005).
O sintoma do zumbido pode interferir de diferentes formas na vida do paciente,
variando desde uma leve irritação até uma completa incapacidade (Fukuda et al.,
1990).
Geralmente, o zumbido não dura mais que alguns segundos. Porém, existem
pessoas que ouvem esse barulho permanentemente, ficando mais evidente quando o
ambiente está silencioso (Hazell, 1995).
Alguns estudos foram realizados e Sanchez et al. (1997) fizeram um
levantamento clínico ao estudarem 150 pacientes com zumbido. Observaram que
ocorria maior prevalência em mulheres (60%) e maior incidência na faixa etária
compreendida entre 40-60 anos. Neste grupo, constaram que a maioria era da raça
branca (79,3%), com zumbido de intensidade moderada e severa e com grande
interferência na qualidade de vida do paciente.
Zimmermann (1998) estudou a prevalência de zumbido em 200 indivíduos do
sexo masculino expostos a ruído, encontrando a queixa espontânea do sintoma em
15,5% da população.
Segundo uma pesquisa realizada pela Publish Health Agency of América em
1984, cerca de 36 milhões de adultos norte-americanos apresentam alguma forma de
zumbido. Destes, aproximadamente 7,2 milhões tem zumbido na sua forma severa
(Sanchez e Ferrari, 2004).
Apesar da extensa investigação a avanços científicos, o zumbido é ainda uma
incógnita e permanece sendo um dos desafios da Audiologia. Vários estudos já
tentaram investigar os fatores determinantes desse incomodo, mas nem sempre a
etiologia pode ser determinada com precisão, sendo por isso classificado como
idiopático.
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Segundo Nodar (1996), o zumbido já aparecia em achados escritos desde a
antiga civilização egípcia. Mesmo presente na vida das pessoas há quase cinco mil
anos, esta queixa continua obscura em muitos de seus aspectos, como, por exemplo, no
que diz respeito à sua origem e produção.
Para Moller et el., (1992), a falta de conhecimento a respeito da fisiopatologia
do zumbido levou ao desenvolvimento de inúmeras teorias que tentam explicar a
origem desse sintoma. Sabe-se que há possibilidade de envolvimento de mais de um
mecanismo em um mesmo indivíduo.
De acordo com Bauer (2004) teorias de fisiopatologia do zumbido podem ser
divididas em três tipos: teorias que enfatizam a atividade neuronal periférica alterada,
teorias que enfocam a origem neural central e teorias que consideram a disfunção
central como decorrentes de uma anormalidade periférica. Isso demonstra
provavelmente que existe mais de um mecanismo fisiológico envolvido na geração do
zumbido.
Hazell e Jastreboff (1990) acreditam que uma disfunção do sistema eferente
provoque perda de modulação das células ciliadas externas (CCE), gerando uma
atividade anormal nas vias aferentes que poderia ser erroneamente interpretada como
som.
Os autores sugeriram um modelo de origem periférica do zumbido, que sugere
que o mesmo poderia ocorrer a partir do efeito de hiperatividade das células ciliadas
externas próximas à região coclear danificada. A hipótese é a de que uma área de
disfunção de CCE resultaria na redução da atividade eferente nesta região de
freqüência especifica.
Chéry-Croze et el., (1993) hipotetizaram que, possivelmente, exista uma
desinibição da via eferente em algumas células externas e/ou internas, devido a um
dano coclear, o que poderia resultar em uma movimentação alterada da membrana
basilar e um conseqüente aumento da atividade basal das células ciliadas interna, que
não foram acometidas pela lesão. Esta atividade poderia ser potencializada pelos
centros auditivos superiores, o que daria inicio, então, à percepção o zumbido.
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Segundo Jastreboff (1992), o zumbido central, originado na via auditiva central,
pode ocorrer sem a presença de um estímulo acústico e sem uma obvia ou provável
origem periférica. Além disso, para um zumbido que é gerado perifericamente pode
existir uma contribuição de mecanismos auditivos centrais que atuam para aumentar a
percepção do zumbido.
Fukuda (1998) afirmou que o zumbido é decorrente da transmissão anômala da
energia sonora desde os cílios das células sensoriais da cóclea até a despolarização dos
neurônios auditivos do córtex cerebral, devido provavelmente a uma alteração na
produção e liberação de neurotransmissores. Quaisquer alterações morfológicas ou
funcionais das estruturas ao longo desse trajeto podem resultar em impulsos elétricos
anormais. Essa neurotransmissão anômala pode ocorrer também no gânglio espiral, no
axônio ou em qualquer segmento das múltiplas estruturas auditivas no sistema nervoso
central.
Para Moller (2000), o zumbido poderia ser causado por disfunções neurais
(hiperatividade das vias periféricas ou centrais). As disfunções periféricas encontrar-
se-iam nos locais anatômicos dos sintomas, enquanto que as disfunções centrais
estariam relacionadas a modificações na função das partes especificas do sistema
nervoso central (SNC), situadas em locais diferentes de onde o zumbido seria
percebido originalmente.
O esclarecimento sobre os mecanismos envolvidos na produção do zumbido é
necessário e fundamental para que as medidas eficazes possam ser propostas, com o
objetivo de alívio permanente desse sintoma (Samelli, 2004).
4.2 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO - PEATE
Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) são procedimentos eletrofisiológicos,
utilizados para avaliar o sistema nervoso auditivo central (SNAC), desde o nervo
auditivo até o córtex cerebral, por meio de mudanças elétricas na via auditiva
decorrente de uma estimulação sonora (Costa et el., Momensohn-Santos, 2005).
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Os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) assumiram
uma grande importância na prática da Audiologia ao avaliar a integridade da via
auditiva do tronco encefálico e mensurar o limiar de audibilidade de individuo por
meio das respostas eletrofisiológicas neurais. Além disso, o fato destes potenciais
poderem ser captados de forma objetiva e não invasiva torna ainda maior a aplicação
clínica deste procedimento (Lima, 1998).
As respostas auditivas no tronco encefálico (PEATE) são registradas em forma
de ondas, e observadas nos primeiros 10 milissegundos (ms) após a apresentação do
estímulo acústico, por meio de um par de fones, permitindo a avaliação da integridade
da via auditiva, originando-se desde o nervo acústico até as vias auditivas do tronco
encefálico (Durrant e Ferraro, 2001).
As respostas desse potencial são registradas por meio de eletrodos (ativo,
referencia e terra) que são posicionados sobre a fronte ou vértex, sobre a mastóide ou
lóbulo ipsilateral e sobre a mastóide ou lóbulo contralateral, respectivamente, e
constitui uma série de sete ondas, sendo as cinco primeiras mais fáceis de serem
visualizadas (Josey, 1999).
Moller et al., (1981) associam a nomenclatura as estruturas anatômicas
responsáveis pelas referidas ondas: onda I – porção distal ao tronco encefálico do
nervo auditivo; onda II – porção proximal ao tronco encefálico do nervo auditivo;
onda III – núcleo coclear; onda IV – complexo olivar superior; onda V – lemnisco
lateral, com contribuição do colículo inferior; onda VI – colículo inferior e onda VII –
corpo geniculado medial.
A medida do PEATE é um procedimento muito utilizado para diagnostico dos
déficits auditivos periféricos e disfunções neurológicas. Os critérios mais utilizados
para a interpretação do PEATE baseiam-se nos tempos de latências absolutas de cada
onda I, III e V e, no intervalo de ocorrência entre elas (latências interpicos I-III, III-V e
I-V), (Schochat et. al., 2004).
A análise do traçado baseia-se na morfologia, nas latências absolutas e nas
amplitudes das ondas, na relação latência/amplitude, nos interpicos, na comparação
binaural e no limiar de resposta, correspondente à menor intensidade na qual a onda V
encontra-se presente. A reprodutibilidade do traçado também é um fator preponderante
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para se considerar a existência ou não de respostas. Apenas as configurações de ondas
reproduzidas podem ser consideradas como respostas do tronco encefálico (Matas,
2003).
4.3 ZUMBIDO E PEATE
Vários autores utilizam como medida o PEATE para avaliação das vias
auditivas centrais, e também, em indivíduos com queixa de zumbido.
Sanchez (1997) realizou um estudo com indivíduos com zumbido (com e sem
limiares auditivos tonais dentro da normalidade, respectivamente grupos Z1 e Z2),
comparados a um grupo controle sem zumbido (com ou sem limiares auditivos tonais
dentro da normalidade, respectivamente grupos C1 e C2). Foi observado um aumento
significante das latências das ondas I e III nos indivíduos do grupo Z1. A autora
concluiu que estes resultados concordavam com outros achados pregressos, sugerindo
uma associação entre alterações do PEATE e fisiopatologia do zumbido.
Samelli e Schochat (2001) avaliaram 30 indivíduos com zumbido e 30
indivíduos sem zumbido. Os resultados mostraram um aumento das latências e
redução das amplitudes para o grupo zumbido ao comparar com o grupo controle. As
autoras levantaram a hipótese de que existiria uma possível alteração na atividade do
tronco encefálico evidenciada por esses resultados obtidos.
Lemaire e Beutler (1995) estudaram o PEATE de 355 indivíduos com queixa de
zumbido uni ou bilateral, com o objetivo de avaliar o efeito do zumbido no SNAC. Os
autores subdividiram o grupo de acordo com o lado da queixa do zumbido e a simetria
da perda auditiva, comparando as amplitudes das ondas I, III e V e as latências
absolutas e interpicos com um grupo controle de 129 pacientes com audição normal.
Na tentativa de eliminar o efeito da perda auditiva maior do lado acometido
pelo sintoma, os autores procuraram selecionar pacientes com perda auditiva simétrica
e compara-los com o grupo controle. Os resultados mostraram que o zumbido esteve
sempre associado a um aumento significante da latência absoluta da onda I e interpico
I-V, no lado acometido pelo zumbido, com uma redução significante na amplitude das
ondas I e III e, às vezes, da onda V, no grupo com zumbido.
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Attias et al., (1996) estudaram o PEATE em 13 (21 orelhas) pacientes crônicos
com zumbido causado por perda auditiva induzida por ruído e 11 (21 orelhas) com
audição normal sem zumbido pareado por idade. Os autores observaram um aumento
na amplitude da onda III nos pacientes com zumbido, sendo que este resultado não foi
confirmado por nenhuma outra medida do PEATE, não havendo distinção entre os
grupos.
Os autores concluíram que mais estudos envolvendo os potenciais em
indivíduos com zumbido devem ser realizados.
5. MATERIAL E MÉTODO
A presente pesquisa consiste em um estudo do tipo transversal com uma
abordagem quantitativa.
Foi realizada com a participação de 40 indivíduos, tanto do gênero masculino
como do gênero feminino, na faixa etária entre 20 e 60 anos, sendo 20 com zumbido
(grupo pesquisa) e 20 sem zumbido (grupo controle).
5.1 Casuística
Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão adotados nesta pesquisa foram:
GRUPO PESQUISA (GP):
- Indivíduos com faixa etária entre 20 e 60 anos;
- Zumbido constante, uni ou bilateral, há mais de 03 meses;
- Limiares auditivos dentro do padrão da normalidade, ou seja, menores ou
iguais à 25dBNA em todas as freqüências (0,25KHz à 8KHz ) em ambas as orelhas;
- Timpanometria curva do tipo “A” normal com presença de reflexo acústico
contra e ipsilateral nas freqüências de (0,5KHz, 1KHz, 2KHz e 4KHz) bilateral.
- Otoscopia: normal bilateral;
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GRUPO CONTROLE (GC):
- Indivíduos com faixa etária entre 20 e 60 anos;
- Ausência de zumbido bilateral;
- Limiares auditivos dentro do padrão da normalidade, ou seja, menores ou
iguais à 25dBNA em todas as freqüências (0,25KHz à 8KHz ) em ambas as orelhas;
- Timpanometria curva do tipo “A” normal com presença de reflexo acústico
contra e ipsilateral nas freqüências de (0,5KHz, 1KHz, 2KHz e 4KHz) bilateral;
- Meatoscopia: normal bilateral;
5.2 Materiais
O material do presente estudo constou dos resultados das avaliações
comportamentais, eletroacústicas, e eletrofisiológicas da audição, obtidos nos dois
grupos estudados.
Os materiais e equipamentos utilizados para realização das avaliações serão
descritos a seguir:
- Otoscópio da marca TK;
- Audiômetro modelo AVS 500, marca Vibrasom, fones de ouvido supra aurais
modelo TDH-39 atendendo os padrões;
- Cabine acústica atendendo à norma de quantidade de ruído ambiental.
- Equipamento de eletrofisiologia da audição sistema portátil Neuro.audio -
marca Neurosoft, com software inserido no computador. Este equipamento consiste de
um computador portátil, um gerador de estímulos acústicos, um “mediador” (caixa na
qual são conectados os eletrodos), quatro eletrodos de superfície (cobre), e fones de
ouvido supra aurais modelo TDH-39.
- Pasta abrasiva e pasta eletrolítica;
- Fita microporosa.
5.3 Procedimentos
Os esclarecimentos em relação aos procedimentos foram realizados,
verbalmente, pela pesquisadora e por meio de termo de consentimento livre e
esclarecido.
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Os mesmos foram informados de que os procedimentos fazem parte da rotina
básica de exames de audição, são de fácil realização, não são considerados
procedimentos invasivos, não apresentam riscos à saúde, e que os resultados deste
seriam utilizados para tal pesquisa.
Serão descritos, a seguir, os procedimentos realizados na ordem em que foram
executados:
- Otoscopia: procedimento realizado por meio de um otoscópio, para verificar
se há algum impedimento para realização do teste, por exemplo, obstrução completa
do conduto auditivo externo, por cerúmen, ou qualquer outro elemento. Na
meatoscopia o que se busca é investigar o meato e observar se a membrana timpânica
está visível ou não, pois se ela não estiver visível os outros exames não poderão ser
realizados. Não é um procedimento que cause desconforto.
- Imitanciometria: realizada por meio da timpanometria e pesquisa dos
reflexos acústicos, nas freqüências de 500 à 4Khz. Cada individuo foi orientado a
permanecer quieto, sem movimentar a cabeça e sem falar.
- Audiometria Tonal: realizada nas freqüências de 250 à 8Khz. O individuo
foi orientado a levantar a mão, sempre que escutasse o estímulo acústico, mesmo
quando estivesse bem baixo. O exame foi realizado com fones de ouvido supra-aurais
em cabine acústica.
- Logoaudiometria: foi pesquisado o Limiar de Reconhecimento da fala (LRF)
e o Índice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF), com lista de vocábulos. O
indivíduo foi orientado a repetir as palavras ditas pela pesquisadora da maneira que
entendesse. O mesmo foi realizado com fones supra-aurais em cabine acústica.
- Avaliação Eletrofisiológica da Audição: os Potenciais Evocados Auditivos
foram realizados com o individuo deitado em uma maca, dentro de uma sala tratada
acústica e eletricamente. A superfície da pele foi limpa com pasta abrasiva, sendo em
seguida fixados os eletrodos por meio de pasta eletrolítica, a fim de melhorar a
condutividade elétrica, além de esparadrapo do tipo microporoso. Os estímulos
acústicos foram apresentados por meio de fone de ouvido supra-aural. Os valores de
impedância dos eletrodos foram verificados, devendo situar-se abaixo de 5 Kohms.
Para realização deste potencial foi utilizado o estimulo clique com polaridade rarefeita,
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à 90dBNA, empregando um total de 2000 estímulos. Foram gravados dois registros
para cada lado, verificando assim, a reprodutibilidade dos traçados e confirmando a
existência de respostas.
5.4 Critérios de classificação dos resultados
Os resultados das avaliações comportamentais e eletroacústicas foram
classificados como normal, uma vez que estes já são critérios de inclusão. Os
resultados eletrofisiológicos foram classificados como normal (GC) e alterado, para
cada individuo. O individuo foi considerado alterado quando pelo menos uma das
orelhas, ou um dos lados, apresentava alteração (GP).
Sendo assim, para os resultados do PEATE foram analisados os valores de
latências absolutas das ondas I, III e V, e interpicos I-III, III-V e I-V. Os mesmos
foram classificados como normal e alterado quando apresentaram:
NORMAL: Foram utilizados como padrão de normalidade os valores propostos
pelo manual do aparelho (Neuro.audio-Neurosoft).
QUADRO 1 – PADRÃO DA NORMALIDADE DOS VALORES DE LATÊNCIA E INTERPICOS DO PEATE, PROPOSTO PELO “NEURO.AUDIO-NEUROSOFT”.(DESVIO PADRÃO DE 0,2).
ONDA
I
ONDA
III
ONDA
V
Interpico
I-III
Interpico
III-V
Interpico
I-V
1,4 a 1,8
3,8
5,8
2,00
2,00
4,00
ALTERADO: Os resultados que não preencheram os critérios descritos
anteriormente foram considerados alterados.
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5.5 Método estatístico
Para este estudo, foi realizado a analise dos dados quantitativos as quais foram
realizadas por meio da comparação dos resultados das avaliações eletrofisiológicas
entre os grupos e para o mesmo grupo.
Para a analise estatística foi utilizado o teste t de Student, ao nível de
significância de 0,05 (5%), sendo que todos os intervalos de confiança foram
construídos com 95% de confiança estatística.
6. RESULTADOS
Neste capitulo serão apresentados os resultados obtidos nas avaliações
comportamentais, eletroacústicas e eletrofisiológicas da audição de 40 indivíduos.
O grupo controle (GC) foi formado por 20 indivíduos sendo 06 homens (30%) e
14 mulheres (70%). O grupo pesquisa (GP) foi formado por 20 indivíduos sendo 09
homens (45%) e 11 mulheres (55%). A idade dos indivíduos do grupo controle variou
entre os 20 e 56 anos e o grupo pesquisa entre 25 e 56 anos, tendo uma média para o
grupo controle de 30,4 e para o grupo pesquisa de 43,35 anos.
A pesquisa foi inicialmente realizada a partir da anamnese e meatoscopia,
seguido da Audiometria Tonal/Vocal, Impedanciometria e PEATE.
Como critérios de inclusão para realização da pesquisa, o grupo controle e
grupo pesquisa apresentaram Meatoscopia, Audiometria e Impedanciometria 100%
normal.
Na anamnese algumas questões sobre o zumbido foram levantadas, a seguir
serão apresentados os resultados obtidos em relação à localização do zumbido nos
indivíduos do grupo pesquisa.
Os dados foram avaliados quanto à lateralidade para orelha direita, orelha
esquerda ou ambas as orelhas, bem como avaliados quanto ao grau de severidade do
zumbido: leve, moderado ou severo (Gráfico 1).
24
Severidade do Zumbido
10%
75%
15%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Leve Moderado Severo
Gráfico 1 – Resultados obtidos em relação à severidade do zumbido (GP)
Localização do Zumbido
10%
20%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Orelha Direita Orelha Esquerda Bilateral
Gráfico 2 – Resultados obtidos em relação à localização do zumbido nos indivíduos do grupo pesquisa. Os dados foram avaliados em relação à lateralidade para orelha direita, orelha esquerda, ou bilateralmente.
No Gráfico 1, verificou-se que dos indivíduos com queixa de zumbido, 75%
apresentaram o grau de severidade moderado.
Quanto à localização do zumbido, verificou-se que 70% dos indivíduos
apresentaram queixa bilateral (Gráfico 2).
25
• Análise Quantitativa dos resultados obtidos pelo PEATE
Os resultados do PEATE foram classificados de acordo com os critérios
recomendados pelo manual do aparelho (Neuro.audio-Neurosoft).
QUADRO 1 – PADRÃO DA NORMALIDADE DOS VALORES DE LATÊNCIA E INTERPICOS DO PEATE, PROPOSTO PELO “NEURO.AUDIO-NEUROSOFT”. DESVIO PADRÃO DE 0,2).
ONDA
I
ONDA
III
ONDA
V
Interpico
I-III
Interpico
III-V
Interpico
I-V
1,4 a 1,8
3,8
5,8
2,00
2,00
4,00
Sendo assim, os resultados das médias dos valores absolutos de latência das
ondas I, III e V para cada orelha e valores interpicos I-III, III-V e I-V do grupo
pesquisa será apresentado a seguir comparado aos resultados do grupo controle.
Tabela 1 – ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS DO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO – GRUPO CONTROLE (GC)
VARIÁVEL N MÉDIA MÍNIMA MÁXIMA DESVIO PADRÃO
OD I 20 1,59 1,42 1,78 0,10 OD III 20 3,58 3,40 3,80 0,10 OD V 20 5,59 5,42 5,78 0,10 OD I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OD III-V 20 2,00 1,98 2,02 0,01 OD I-V 20 4,00 3,98 4,02 0,01 OE I 20 1,59 1,40 1,76 0,10 OE III 20 3,59 3,42 3,78 0,10 OE V 20 5,58 5,40 5,76 0,10 OE I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OE III-V 20 2,00 1,98 2,02 0,01 OE I-V 20 4,00 3,98 4,02 0,02
26
Tabela 2 – Estatísticas descritivas do potencial evocado auditivo de tronco encefálico - Grupo Pesquisa (GP)
VARIÁVEL n MÉDIA MÍNIMA MÁXIMA DESVIO PADRÃO
OD I 20 1,59 1,42 1,78 0,10 OD III 20 3,58 3,40 3,80 0,10 OD V 20 5,72 5,42 6,13 0,22 OD I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OD III-V 20 2,13 1,98 2,45 0,19 OD I-V 20 4,13 3,98 4,46 0,19 OE I 20 1,59 1,40 1,76 0,10 OE III 20 3,59 3,42 3,78 0,10 OE V 20 5,67 5,40 6,10 0,20 OE I-III 20 2,00 1,98 2,02 0,02 OE III-V 20 2,09 1,98 2,48 0,17 OE I-V 20 4,09 3,98 4,50 0,17 Tabela 3 – COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS DOS GRUPOS CONTROLE E PESQUISA, ATRAVÉS DO TESTE T DE STUDENT
GRUPO CONTROLE GRUPO PESQUISA ORELHA E ONDA n Média Desvio
padrão n Média Desvio
padrão
p
OD I 20 1,59 0,10 20 1,59 0,10 1,0000 OD III 20 3,58 0,10 20 3,58 0,10 1,0000 OD V 20 5,59 0,10 20 5,72 0,10 *0,0214 OD I-III 20 2,00 0,02 20 2,00 0,02 1,0000 OD III-V 20 2,00 0,01 20 2,13 0,01 *0,0036 OD I-V 20 4,00 0,01 20 4,13 0,01 *0,0032 OE I 20 1,59 0,10 20 1,59 0,10 1,0000 OE III 20 3,59 0,10 20 3,59 0,10 1,0000 OE V 20 5,58 0,10 20 5,67 0,10 0,0871 OE I-III 20 2,00 0,02 20 2,00 0,02 1,0000 OE III-V 20 2,00 0,01 20 2,09 0,01 *0,0291 OE I-V 20 4,00 0,02 20 4,09 0,02 *0,0299
Através do teste t de Student, ao nível de significância de 0,05 (5%), verifica-se
a existência de diferença significativa para os seguintes casos: OD: Onda V e
Interpicos III-V e I-V, OE: Interpicos III-V e I-V, sendo que em todos esses casos o
valor médio foi significativamente maior para o Grupo Pesquisa.
27
Peate - Grupo Pesquisa
60%
15%
5%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1
Normal
Direita
Esquerda
Bilateral
Gráfico 3 – Associação do lado da alteração no PEATE com normal no grupo pesquisa (N=20).
Para o grupo controle ocorreu um percentual de 100% de resultado normal,
enquanto que no grupo pesquisa, Gráfico 4, observou-se um percentual de 60% de
resultado normal. Ainda no grupo pesquisa em relação à alteração observou-se 15% à
direita, 5% à esquerda e 20% bilateral.
7. DISCUSSÃO
Diante da análise estatística realizada, os dados foram comparados entre os
grupos pesquisa e controle, com o intuito de analisar os achados da avaliação
eletrofisiológica do nervo auditivo, através do PEATE, em pacientes normo-ouvintes,
com queixa de zumbido.
Quanto à faixa etária pode-se observar uma diferença significante entre os
grupos, sendo que o GP apresentou média de (43,3) e para GC média de (30,4).
Segundo Magliaro (2009), nos estudos de Obert e Cranford (1990), os grupos controle
e pesquisa também apresentavam diferença entre a média de idades (36 anos no GP e
26 anos no GC).
Em relação ao gênero, observou-se que não existiu diferença significante entre
os grupos, visto que o gênero feminino predominou nos dois grupos. Segundo
Magliaro (2009), nos estudos de Obert e Cranford (1990) também foi verificado um
predomínio de individuos do gênero feminino.
28
Após a analise dos dados, verificou-se que dos indivíduos com queixa de
zumbido, 75% apresentaram o grau de severidade moderado, diferente dos estudos de
Seidman e Jacobson, (1996) no qual apresentam 80% dos casos, sendo o zumbido leve
e intermitente. Segundo Bauer (2004), em suas estimativas de estudo os pacientes
apresentam zumbido severo.
Quanto à localização do zumbido, verificou-se que 70% dos indivíduos
apresentaram queixa bilateral (Gráfico 2). Segundo estudos de Stéphane Loiseau,
(2012), Aproximadamente 40 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de
zumbido, sendo 25% destes casos zumbido grave e bilateral.
Na análise dos valores obtidos no PEATE, comparando os valores médios das
latências absolutas das ondas I, III e V, e interpicos I-III, III-V e I-V, entre as orelhas
direita e esquerda, observou-se diferenças estatisticamente signifcantes para os
seguintes casos: OD: Onda V e Interpicos III-V e I-V, OE: Intericos III-V e I-V, sendo
que em todos esses casos o valor médio foi significativamente maior para o Grupo
Pesquisa.
Nos estudos de Kadlec e Mendel (1997), pode-se observar que os resultados
foram similares a este estudo, no qual, também encontraram aumento das latências e
interpicos para indivíduos com zumbido e audição normal.
Pode notar-se que a maior parte da população estudada, tanto do grupo pesquisa
quanto do grupo controle, apresentou uma maior ocorrência de resultados normais
frente a investigação, porém não podemos deixar de lado os dados alterados que foram
encontrados no grupo pesquisa, pois estes podem oferecer dados clinicamente
significantes, principalmente quando utilizados em conjunto com os demais potenciais
evocados auditivos.
29
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Frente os resultados obtidos pôde-se concluir que os individuos normo-ouvintes
com queixa de zumbido podem apresentar alteração no potencial auditivo de tronco
encefálico, não sendo a maioria, como mostra o estudo.
As medidas do PEATE mostraram que a maior parte dos individuos com queixa
de zumbido (grupo pesquisa), não apresentaram alterações, porém, observou-se uma
diferença significante para os que apresentaram alterações: OD: Onda V e Interpicos
III-V e I-V, OE: Interpicos III-V e I-V, sendo que em todos esses casos o valor médio
foi significativamente maior para o Grupo Pesquisa.
Essa diferença no nível de significância sugere alteração de Tronco Encefálico
Alto (TEA), ou seja, os valores da latência da onda V e dos interpicos I-V e III-V
encontram-se aumentados na presença de latências absolutas normais para as ondas I e
III.
Um ponto importante observado foi que o Zumbido parece estar constantemente
associado a pequenas, mas relevantes alterações nas medidas eletrofisiológicas
avaliadas.
Pode-se observar a necessidade de novos estudos que possam maximizar a
precisão e a confiabilidade do PEATE, bem como justificar a utilização destes
potenciais auxiliando no acompanhamento do processo terapêutico da habituação do
zumbido.
30
9. ANEXO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa. As informações existentes neste documento são para que você entenda perfeitamente os objetivos da pesquisa, e saiba que a sua participação é espontânea. Se durante a leitura deste documento houver alguma dúvida você deve fazer perguntas para que possa entender perfeitamente do que se trata. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias, sendo uma via sua e a outra do pesquisador responsável. 01. Informações sobre a Pesquisa: Título da pesquisa: “ESTUDO COMPARATIVO SOBRE OS EFEITOS DO ZUMBIDO EM POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO”. Pesquisador Responsável: Elaine Cristina Weiss Bindi Telefone pra Contato:( 041)-8811-5543
INTRODUÇÃO O zumbido é a percepção de um som que é gerado na ausência de um estímulo
acústico externo. Afeta aproximadamente 15% da população mundial, e esta prevalência aumenta para 33% entre os indivíduos com mais de 60 anos de idade. O zumbido pode ser o primeiro indício de uma série de doenças que comprometem a saúde e o bem-estar do indivíduo. Na tentativa de elucidar alguns aspectos relacionados ao zumbido, levantou-se a hipótese de alteração em vias auditivas centrais em pacientes normo-ouvintes. Diante disso, os potenciais evocados auditivos podem representar uma alternativa para detectar possíveis alterações auditivas centrais que possam estar presentes nesta população e que indiquem o provável sitio gerador desse sintoma.
FINALIDADE DA PESQUISA: Analisar os achados da avaliação eletrofisiológica do nervo auditivo, através do
PEATE, em pacientes normo-ouvintes, com queixa de zumbido PROCEDIMENTOS É necessário que sejam feitas avaliações auditivas, que serão realizados por meio dos exames de: meatoscopia, audiometria tonal, logoaudiometria, imitanciometria e potencias evocados de tronco encefálico (PEATE). Todos esses exames são de fácil realização, não são considerados procedimentos invasivos e serão explicados a seguir: A Meatoscopia: o profissional que realiza o exame olhará sua orelha, por meio de um otoscópio, para verificar se há algum impedimento para realização do teste, por exemplo, obstrução completa do conduto auditivo externo, por cerumen, ou qualquer outro elemento. Na meatoscopia o que se busca é investigar o meato e observar se a membrana timpânica está visível ou não, pois se ela não estiver visível os outros exames não poderão ser realizados. Não é um procedimento que cause desconforto. A Audiometria tonal limiar: é um teste de audição onde se busca o mínimo de audição da pessoa para cada freqüência de som. Você entrará em uma cabina audiométrica, onde há um certo grau de isolamento sonoro, e colocará fones de ouvido. Por esses fones você ouvirá uma série de sons e deverá avisar, levantando a mão, toda vez que ouvir um som, mesmo que ele seja bem fraco. A Logoaudiometria: você ouvirá uma lista de palavras e terá que repetí-las, uma de cada vez. E também perceber quais são as palavras que consegue repetir com o som bem baixo.
A imitanciometria: é um teste objetivo, que você não precisa responder, ele é feito pelo examinador, que coloca no seu ouvido, no conduto auditivo externo, bem por fora, uma oliva plástica para fechar o conduto auditivo. Você só deve ficar bem quieto enquanto o exame é realizado. Você vai sentir uma discreta variação de pressão no conduto auditivo externo, mas que não desve gerar nenhum desconforto.
31
Os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE): é um exame que você não precisa fazer nada, apenas ficar acomodado, quieto, de olhos fechados e tranqüilo. Serão colados eletrodos de superfície atrás de suas orelhas e na sua testa. Em seus ouvidos serão colocados fones de ouvido por onde você ouvirá sons. Esses sons provocarão respostas em seu sistema auditivo mais interno e essas repostas serão captadas pelos eletrodos que estão colados atrás de suas orelhas e testa. Não há necessidade de sua participação. RISCOS E BENEFÍCIOS:
Todos os exames descritos acima, fazem parte da rotina básica de exames de audição e não oferecem riscos aos sujeitos da pesquisa.
Depois de realizado os exames, você saberá o resultado e conhecerá seu estado auditivo e se for diagnosticado qualquer problema de audição será orientado sobre o que deve fazer ou quais profissionais deve procurar. DESCONFORTO O desconforto será inexistente ou mínimo, pois a metodologia que será utilizada é a convencional da audiologia clínica. São procedimentos de rotina para a avaliação da audição. CUSTOS
Você não terá nenhum gasto com a pesquisa, porque ela será custeada pelo pesquisador. PARTICIPAÇÃO Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em qualquer tempo e no
momento em que desejar. Todos os participantes da pesquisa serão informados e seus exames acompanhados pela
pesquisadora ELAINE CRISTINA WEISS BINDI, FONOAUDIÓLOGA, CRFª 9206, residente à rua: Mateus Leme, 3212 – São Lourenço, em Curitiba.Telefone: (041) 8811-5543.
Durante o decorrer da pesquisa, caso você venha a ter alguma dúvida ou precise de alguma orientação a mais, use o telefone acima.
PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE: Você tem o compromisso dos pesquisadores de que a sua imagem e identidade serão mantidas
em absoluto sigilo. Nos casos de fotografias, estas somente serão realizadas e expostas com a sua autorização.
RESPONSABILIDADE: No caso de novas informações no decorrer da pesquisa, estas serão submetidas à avaliação da
Comissão de Ética para um novo parecer.
_________________________________________ Assinatura do Participante
_________________________________________ Pesquisadora: Elaine Weiss Bindi
_________________________________________ Orientadora: Profª. Ms. Denise França
Curitiba, _________de _______________________________de 20____
32
10. REFERENCIAS BILIOGRAFICAS
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