UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FERNANDA ZARUR...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

FERNANDA ZARUR DELABONA

DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA: REVISÃO E RELATO DE CAS O

CURITIBA

2015

2



DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA: REVISÃO E RELATO DE CAS O Relatório de estagio curricular obrigatório apresentado ao curso de medicina veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, na área de clínica médica de pequenos animais, como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária. Professor orientador: Diogo da Motta Ferreira. Orientador profissional: Jacqueline Marchiotti

CURITIBA

2015

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REITOR

Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos

PRÓ-REITOR ADMINISTRATIVO

Carlos Eduardo Rangel Santos

PRÓ-REITORA ACADÊMICA

Prof. Dra. Carmen Luiza da Silva

DIRETOR DE GRADUAÇÃO

Prof. Dr. João Henrique Faryniuk

COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA

Prof. Dr. Welington Hartmann

COORDENADOR DE ESTÁGIO CURRICULAR

Prof. Dr. Welington Hartmann

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TERMO DE APROVAÇÃO


DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA: REVISÃO E RELATO DE CAS O

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção

do título de Médica Veterinária pela Comissão Examinadora do Curso de Medicina

Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.

Comissão Examinadora:

Presidente: Prof. Diogo da Motta Ferreira

________________________________________

Prof. Rogério Guedes

_________________________________________

Prof. Vínicius Ferreira Caron

__________________________________________

Curitiba, 25 de novembro de 2015

5

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a todas as pessoas

que acreditam na Medicina Veterinária e

aos animais que as a razão de todo meu

esforço e dedicação.

Fernanda Zarur Delabona

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AGRADECIMENTOS

Sou grata a Deus pela concretização deste sonho, em especial aos meus amados

avós, que sempre me incentivaram a estudar e não mediram esforços para me

proporcionar a melhor educação. Se hoje estou alcançando mais uma vitória, eles

são os grandes responsáveis por isso.

Sou grata também a minha mãe pelo apoio, que mesmo à distância, deu a força que

me manteve em pé. E ao meu pai, que me estendeu a mão todas as vezes que

precisei e correu atrás desse sonho comigo.

As minhas irmãs, pelo amor, compreensão e companheirismo que me ajudaram a

crescer e persistir nos meus objetivos.

Ao meu namorado que esteve do meu lado me apoiando e ajudando em todos os

momentos.

Aos mestres que me ajudaram nessa caminhada, em especial meu orientador Diogo

da Motta Ferreira.

A toda equipe da Clínica Veterinária Vet Salva, que me ensinaram muita coisa,

agregando muito conhecimento e experiência para minha vida profissional. Foi uma

honra fazer parte desta equipe.

Aos meus animais, que me ensinaram todos os dias o significado do amor puro e me

fizeram escolher a medicina veterinária.

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"O sucesso nasce do querer, da

determinação e persistência em se chegar

a um objetivo. Mesmo não atingindo o

alvo, quem busca e vence obstáculos, no

mínimo fará coisas admiráveis."

JOSÉ DE ALENCAR

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SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES............................... .........................................................11

LISTA DE TABELAS................................... ..............................................................13

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..................... ...............................................14

RESUMO....................................................................................................................16

ABSTRACT........................................... .....................................................................17

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 188

1.1 RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR ...................................................... 188

1.2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO .......................................................... 188

1.2.1 Recepção .......................................... ........................................................... 199

1.2.2 Consultórios................................. ..................................................................20

1.2.3 Sala de Ultrassom e Odontologia ................... ........................................... 211

1.2.4 Sala de Emergência ................................ .................................................... 222

1.2.5 Internamento geral para cães ...................... .............................................. 223

1.2.6 Internamento geral para gatos ..................... ............................................. 233

1.2.7 Internamento de doenças infecciosas ............... ....................................... 244

1.2.8 Sala Pré-operatório e Pós-operatório .............. ......................................... 244

1.2.9 Centro Cirúrgico .................................. ....................................................... 255

1.2.10 Farmácia .......................................... ........................................................... 266

1.2.11 Sala de Apoio e Cozinha ........................... ................................................. 277

1.2.12 Sala Administrativa................................ ..................................................... 277

1.3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ....................................................................... 27

1.3.1 Consultas ......................................... ............................................................. 28

1.3.2 Diagnóstico por imagem ............................ .................................................. 28

1.3.3 Internamento ...................................... ........................................................... 28

1.3.4 Clínica Médica e Medicina Interna ................. .............................................. 29

1.4 ESTRUTURAS ORGANIZACIONAIS ................................................................. 29

1.4.1 Códigos utilizados pelos pacientes internados ..... .................................. 300

1.5 CASUÍSTICA DURANTE PERÍODO DE ESTÁGIO ............................................ 31

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................. ................................................. 333

2.1 DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA ................................................................ 333

2.1.1 Introdução ........................................ ........................................................... 333

2.1.2 Etiologia ......................................... .............................................................. 333

9

2.1.3 Fisiopatologia .................................... ......................................................... 344

2.1.4 Diagnóstico ....................................... .......................................................... 366

2.1.4.1 Diagnóstico Clínico ..................................................................................... 377

2.1.4.2 Diagnóstico Radiográfico ............................................................................ 377

2.1.4.3 Diagnóstico Laboratorial ............................................................................. 388

2.1.4.4 Diagnóstico

Cirúrgico......................................................................................38

2.1.4.5 Diagnóstico Diferencial..................................................................................39

2.1.5 Tratamento......................................... ...........................................................

409

2.1.5.1 Descompressão Gástrica ........................................................................... 400

2.1.5.2 Anestesia .................................................................................................... 411

2.1.5.3 Tratamento Cirúrgico .................................................................................. 422

2.1.6 Complicações Decorrentes da DVG ................... ....................................... 477

2.1.6.1 Arritmia ....................................................................................................... 477

2.1.6.2 Hipocalemia ................................................................................................ 487

2.1.6.3 Hipoproteinemia.......................................................................................... 488

2.1.6.4 Anemia ....................................................................................................... 488

2.1.6.5 Lesão a Mucosa Gástrica e Perfuração........................................................48

2.1.6.6 Hipotensão.....................................................................................................49

2.1.6.7 Síndrome da Reperfusão...............................................................................49

2.1.6.8 Choque ....................................................................................................... 500

2.1.6.9 Sepse e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ............................. 510

2.1.6.10 Coagulação Intravascular Disseminada ................................................... 511

2.1.7 Cuidado no Pós-operatório ......................... ............................................... 521

2.1.8 Prognóstico ....................................... .......................................................... 522

2.1.9 Profilaxia ........................................ .............................................................. 532

3 RELATO DE CASO .................................... ........................................................ 532

3.1 ANAMNESE ...................................................................................................... 543

3.2 EXAME FÍSICO ................................................................................................ 565

3.3 EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-CIRÚRGICO ............................................... 565

3.4 TERAPIA EMERGENCIAL ................................................................................ 565

3.5 ANESTESIA ...................................................................................................... 576

3.6 PROCEDIMENTO CIRÚGICO .......................................................................... 587

10

3.6.1 Gastrotomia+ Gastropexia .......................... ............................................... 587

3.7 PÓS CIRÚRGICO ............................................................................................. 587

3.7.1 Pós Cirúrgico Imediato ............................ ................................................... 587

3.8 TERAPÊUTICA ............................................................................................... 6059

3.8.1 Terapia de enfermagem: Curativo.............. ..................................................59

3.9 MONITORIZAÇÃO...............................................................................................59

3.9.1 Glicemia .......................................... ............................................................. 610

3.9.2 Exame Físico ...................................... ......................................................... 610

4 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 632

5 CONCLUSÃO ......................................... ............................................................ 664

REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 675

11

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 – FACHADA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ............................... 188

FIGURA 2 – RECEPÇÃO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ..................... 199

FIGURA 3 - CONSULTÓRIO 01 DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA..............20

FIGURA 4 - CONSULTÓRIO 02 DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA..............20

FIGURA 5 – SALA DE ULTRASSOM DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA .... 211

FIGURA 6 – SALA DE ODONTOLOGIA DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA 211

FIGURA 7 – SALA DE EMERGÊNCIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA . 222

FIGURA 8 – INTERNAMENTO PARA CÃES DA VET SALVA CLÍNICA

VETERINÁRIA ........................................................................................................ 233

FIGURA 9 – INTERNAMENTO PARA GATOS DA VETSALVA CLÍNICA

VETERINÁRIA ........................................................................................................ 233

FIGURA 10 – INTERNAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS DA VET SALVA

CLÍNICA VETERINÁRIA ......................................................................................... 244

FIGURA 11 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA E PÓS-OPERATÓRIA DA VET SALVA


FIGURA 12 – CENTRO CIRÚRGICO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ... 266

FIGURA 13 – PIA AUTOMÁTICA PARA LAVAGEM DAS MÃOS DA VET SALVA


FIGURA 14 – FARMÁCIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA ..................... 277

FIGURA 15 – ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO AO REDOR DO ESÔFAGO NO

SENTIDO HORÁRIO, FAZENDO UM ÂNGULO DE 360°. ...................................... 355

FIGURA 16 – DIREÇÃO DA ROTAÇÃO GÁSTRICA NA MAIOR PARTE DOS CÃES

COM SINDROME DA DILATAÇÃÓ VOLVO- GÁSTRICA. ...................................... 355

FIGURA 17 – RADIOGRAFIA ABDOMINAL LATERAL DIREITA DE UM CÃO COM

DVG ........................................................................................................................ 388

FIGURA 18: GASTROPEXIA COM SONDA EM CÃO ............................................ 444

FIGURA 19: GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL ..................................................... 455

FIGURA 20: GASTROPEXIA INCISIONAL ............................................................. 455

12

FIGURA 21: GASTROPEXIA EM PRESILHA DE CINTO ....................................... 466

FIGURA 22: PACIENTE DA ESPÉCIE CANINO HANZ .......................................... 533

FIGURA 23: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE

HANZ ...................................................................................................................... 543

FIGURA 24: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE

HANZ ...................................................................................................................... 554

FIGURA 25: TERAPIA EMERGENCIAL DO PACIENTE HANZ ................................ 57

FIGURA 26: PACIENTE HANZ REALIZANDO SUA ALIMENTAÇÃO .................... 621

13

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – CÓDIGOS UTILIZADOS PELOS PACIENTES INTERNADOS ............. 300

Tabela 2 – AFECÇOES NEUROLÓGICAS E OSTEOMUSCULARES

ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ................. 311

Tabela 3 – AFECÇÕES NEOPLÁSICAS ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO

NO PERÍODO DE ESTÁGIO ................................................................................... 311

Tabela 4 – AFECÇOES DE TECIDOS MOLES ACOMPANHADOS PELO

ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ............................................................ 311

Tabela 5 – AFECÇOES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS PELO

ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO .......................................................... 322

Tabela 6 – AFECÇOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS

PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ................................................. 322

Tabela 7 – AFECÇÕES DO SISTEMA ENDÓCRINO ACOMPANHADOS PELO

ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO ............................................................ 322

Tabela 8 – DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMPANHADOS PELO ESTÁGIARIO NO

PERÍODO DE ESTÁGIO ......................................................................................... 332

Tabela 9 – MONITORIZAÇÃO PÓS OPERATÓRIA DO PACIENTE HANZ ........... 587

Tabela 10 - HEMOGRAMA COMPLETO DO PACIENTE HANZ...............................58

Tabela 11 – PERFIL BIOQUIMICO PACIENTE HANZ ........................................... 609

Tabela 12 – EXAMES FISÍCOS DO PACIENTE HANZ DURANTE PERÍODO DE

INTERNAMENTO .................................................................................................... 610

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABC Airway, Breathing, Circulation

DVG Dilatação Vólvulo Gástrica

FC Frequência Cardíaca

FR Frequência Respiratória

TR Temperatura Retal

PAS Pressão Arterial Sistólica

mmHg Milímetros de Mercúrio

N° Número

Min Minutos

H Horas

mg Miligramas

mm3 Milímetro Cúbico

dl Decilitro

G Gramas

ALT Alanina Aminotransferase

KG Quilogramas

% Porcentagem

PH Potencial hidrogenionico

CID Coagulação Instravascular Disseminada

°C Graus Celsius

CVP Complexo Ventricular Prematuro

IV Intravenoso

SC Subcutâneo

IM Intramuscular

Cm Centímetros

BPM Batimentos Por Minuto

MEQ Miliequivalentes

15

L Litros

K+ Potássio

G Gramas

PAM Pressão Arterial Média

TGI Trato Gastrointestinal

TPC Tempo de Preenchimento Capilar

PAD Pressão Arterial Diastólica

Mpm Movimentos por Minuto

SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistemica

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RESUMO

Este trabalho descreve atividades desenvolvidas durante o estágio curricular obrigatório na clínica veterinária Vet Salva, no período de 3 de agosto de 2015 a 23 de outubro de 2015. Este relatório descreve as atividades desenvolvidas, o local do estágio, faz uma revisão bibliográfica sobre dilatação vólvulo gástrica, que é uma síndrome médico cirúrgica aguda, caracterizada por distensão e mau posicionamento estomacal. Secundariamente, ocorrem efeitos fisiopatológicos, se tornando uma síndrome potencialmente letal. Após a revisão realiza-se um relato de caso de dilatação vólvulo gástrica em um cão da raça Dogue Alemão. Palavras-chave : Dilatação Vólvulo Gástrica; Gastrotomia; Gastropexia; Dogue Alemão

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ABSTRACT

This work describes the activities realized during the academic internship in

the hospital Vet Salva, in the period of time between the August 3, 2015 and the

October 23, 2015. This report describes the activities which were realized, place

where the internship was realized, there is present a review of references about the

Gastric dilatation volvulus which is a acute medical surgical condition, which provoke

the distension and bad stomach positioning. Subsequently occur fisiopatological

effects, making the syndrome potentially lethal. After review of references is

presented the quote about the incident of the Gastric dilatation volvulus in the dogs of

the breed The Great Dane.

Key words: Gastric dilatation volvulus; Gastrostomy; Gastropexy; The Great Dane.

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1 INTRODUÇÃO

O trabalho de conclusão de curso tem como objetivos descrever as atividades

realizadas no estágio curricular obrigatório durante o período de 3 de agosto de

2015 a 23 de outubro de 2015, na clínica veterinária Vet Salva.

Na sequência apresenta-se uma revisão bibliográfica sobre a Síndrome da

Dilatação Vólvulo Gástrica, relatando sua etiologia, fisiopatologia, sinais clínicos,

diagnóstico, tratamento clínico e cirúrgico, descrevendo as técnicas de gastropexia

mais realizadas, suas complicações e o seu prognóstico.

Na finalização do trabalho é descrito um relato de caso, sobre o tema

apresentado e uma breve discussão sobre o protocolo utilizado.

1.1 RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR

O estágio curricular de conclusão de curso de medicina veterinária foi

realizado na clínica veterinária Vetsalva, no período de 03 de agosto a 23 de outubro

de 2015, totalizando 448 horas.

1.2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO

Vet Salva clínica veterinária (FIGURA 1) está localizada na Avenida Iguaçu,

n° 330, bairro Água Verde – Curitiba, Paraná, Brasil.

FIGURA 1 – FACHADA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA

Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.

A imagem não pode ser exibida. Talvez o computador não tenha memória suficiente para abrir a imagem ou talvez ela esteja corrompida. Reinicie o computador e abra o arquivo novamente. Se ainda assim aparecer o x vermelho, poderá ser necessário excluir a imagem e inseri-la novamente.

19

Sob a coordenação e direção da Dra. Marcela Terres Suplicy, formada em

medicina veterinária na Universidade Tuiuti do Paraná. Realizou sua residência na

área de clinica medica e cirurgica no Hospital Escola da Universidade Tuiuti do

Paraná.

A estrutura da Vet salva Clínica Veterinária envolve dois consultórios, uma

área de internamento geral para cães, uma área de internamento geral para gatos,

uma área de internamento para doenças infecciosas, uma sala de ultrassonografia e

odontologia, uma sala de emergência, uma sala administrativa, uma sala de apoio e

cozinha, um centro cirúrgico, recepção e farmácia.

1.2.1 Recepção

A recepção possui um balcão com recepcionista, além de acomodações para

os clientes a espera de consultas e procedimentos. Neste se obtém informações a

respeito dos pacientes internados, são preenchidas fichas clínicas, realizados

pagamentos, vendas de medicações, petshop, marcação de procedimentos e

consultas.

FIGURA 2 – RECEPÇÃO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA



20

1.2.2 Consultórios

Os dois consultórios dispõem dos seguintes equipamentos: mesas

impermeáveis de aço inoxidável para realização dos exames clínicos; otoscópio;

mesas para conversas com proprietários e acomodação dos mesmos; lavatório para

mãos; armário com gases, luvas de procedimentos, algodão, álcool, clorexidine,

água oxigenada além de agulhas e seringas; refrigeradores para armazenamento

correto de vacinas e outros equipamentos para realização de exames clínicos.

FIGURA 3 – CONSULTÓRIO 01 DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


FIGURA 4 – CONSULTÓRIO 02 DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA



21

1.2.3 Sala de Ultrassom e Odontologia

O local é destinado para ultrassonografias e procedimentos odontológicos;

composto de uma mesa de aço inoxidável para acomodação do paciente; um

aparelho de ultrassom; frascos de gel condutor, máquina de tosa, calhas para

melhor posicionamento do paciente, um microscópio e todo equipamento

profissional para realização de procedimentos odontológicos.

FIGURA 5 – SALA DE ULTRASSOM DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA

Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. FIGURA 6 – SALA DE ODONTOLOGIA DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA



22

1.2.4 Sala de Emergência

A sala para recebimento de emergências médicas, é onde o paciente tem

acesso rápido a oxigênio, medicação e equipamentos para situações críticas. Possui

monitor de pressão sanguínea por dopler oscilométrico, tem a sua disposição uma

farmácia interna, constituída por armários que armazenam além de medicamentos,

soluções analgésicas, entéricas e para realização de fluidoterapia. Agulhas,

cateteres, seringas, extensores, equipos, sondas uretrais e nasogastricas além de

gases, esparadrapros, luvas de procedimentos, algodão, clorexidine, agua

oxigenada e tubos para coletas de sangues, amostras otológicas e dermatológicas.

Possui também um armário com focinheiras, colares elisabetanos, aparelho para

nebulização, máquina de tosa para realização de assepsia adequada nos pacientes

e maca para transporte de animais em estado crítico. Com uma equipe previamente

preparada para reanimação cardiorrespiratória e com funções determinadas.

FIGURA 7 – SALA DE EMERGÊNCIA DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


1.2.5 Internamento geral para cães

O espaço dispõe de gaiolas para acomodar os seus pacientes; mesa de aço

inoxidável para realização de parâmetros e procedimentos necessários; banheira

para os pacientes; lavatório de materiais utilizados com os pacientes e para as

mãos; contem luvas de procedimentos, gases, algodão, álcool, clorexidine e agua

23

oxigenada; termômetros, estetoscópio e um armário com utensílios como potes,

talheres, latas de comidas pastosas, rações, potes e cobertas.

FIGURA 8 – INTERNAMENTO PARA CÃES DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


1.2.6 Internamento geral para gatos

O espaço é composto de gaiolas para os pacientes; possuí uma mesa para

parâmetros e procedimentos necessários; armário com gases, algodão,

esparadrapos, agulhas, seringas, cateteres e outros materiais necessários para

procedimentos.

FIGURA 9 – INTERNAMENTO PARA GATOS DA VETSALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


24

1.2.7 Internamento de doenças infecciosas

O espaço é composto por gaiolas para os animais; possui mesa de aço

inoxidável para realização de parâmetros e procedimentos necessários; lavatório

para os pacientes; agulhas, cateteres, seringas, gases, esparadrapos, algodão,

álcool, clorexidine, agua oxigenada, luvas de procedimentos utilizadas em todos os

pacientes internados no local, medicamentos necessários em casos de urgência,

além de termômetros e estetoscópios exclusivamente deste internamento. Um

armário com cobertas, colares elisabetanos, potes e utensílios exclusivos do espaço,

sendo proibido utiliza-los em outro local da clínica.

FIGURA 10 – INTERNAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


1.2.8 Sala Pré-operatório e Pós-operatório

Local onde é realizado a medicação pré-anestésica no paciente até a entrada

no centro cirúrgico e a recuperação do mesmo até sua estabilização para ser

conduzido ao internamento. Local possui uma mesa de aço inoxidável com rodas

para transportar o animal sedado com mais facilidade, um lavatório de mãos, luvas

de procedimento, agua oxigenada, álcool, clorexidene, gases, algodão e um armário

com medicações controladas utilizadas na anestesia.

25

FIGURA 11 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA E PÓS-OPERATÓRIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


1.2.9 Centro Cirúrgico

O centro cirúrgico possui aparelho de anestesia inalatória, cilindro de

oxigênio, circuitos para anestesia, mesa para procedimento cirúrgico, mesa auxiliar,

foco de luz, aspiradores cirúrgicos, instrumentais esterilizados, fios de sutura,

compressas esterilizadas, materiais para anti-sepsia, máscaras, luvas estéreis,

pijamas, aventais cirúrgicos, dentre outros equipamentos necessários aos

procedimentos cirúrgicos. Para realização do monitoramento anestésico, o centro

cirúrgico conta com equipamentos como doopler, monitor multiparâmetros cardíacos

que inclui o eletrocardiograma, oxímetro, equipamento para capnografia e medidores

de pressão arterial. Anexo ao centro cirúrgico há uma sala de esterilização, com

materiais como máscaras, entre outros e pia automática para a lavagem das mãos.

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FIGURA 12 – CENTRO CIRÚRGICO DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


FIGURA 13 – PIA AUTOMÁTICA PARA LAVAGEM DAS MÃOS DA VET SALVA CLÍNICA

VETERINÁRIA


1.2.10 Farmácia

A farmácia possui os medicamentos mais utilizados pela clínica para

prescrições de tratamento via oral, rações, latas de alimentação pastosa, colares

elisabetanos e medicamentos para prevenção de parasitas.

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FIGURA 14 – FARMÁCIA DA VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA


1.2.11 Sala de Apoio e Cozinha

É local destinado para descanso nos intervalos e refeições para estagiários e

veterinários da clínica.

1.2.12 Sala Administrativa

Todo o gerenciamento financeiro, administrativo e publicitário do hospital, é

realizado na sala administrativa.

1.3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

O estágio curricular obrigatório teve uma duração de 448 horas, cumpridas na

Vet salva Clínica Veterinária no decorrer de 2 meses e 3 semanas. Com a escala de

horário das 9h00min ao 12h00min com duas horas para almoço, com retorno as

14h00min até as 19h00min, somando 8 horas diárias.

As principais atividades realizadas pela estagiária durante o período de

estagio foram acompanhamento de consultas e procedimentos clínicos, assistência

aos procedimentos ambulatoriais e prestação de serviços de enfermagem aos

animais internados na clínica.

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1.3.1 Consultas

As atividades no consultório compreendiam acompanhamento do atendimento

realizado pelos médicos veterinários, coleta de materiais para exames,

acompanhamento e encaminhamento dos pacientes aos serviços de diagnóstico por

imagem, havendo participação em todo o processo de conclusão de diagnósticos e

escolha de tratamentos.

1.3.2 Diagnóstico por imagem

Durante o estágio curricular, a aluna teve total acesso a todos os recursos de

imagens realizados, podendo realizar e participar da interpretação diagnóstica de

radiologias efetuadas nos pacientes internados, além do acompanhamento de

ultrassonografias e ecocardiografia.

1.3.3 Internamento

Durante o estágio a estagiaria teve como principal atividade o

acompanhamento dos internados, realizando exames físicos diários e

monitoramento contínuo dos pacientes.

A aluna realizou procedimentos de monitorização que incluem verificar os

parâmetros dos pacientes de 2 em 2 horas, com auscultação cardíaca e pulmonar,

aferição da temperatura retal, palpação abdominal e avaliação do estado circulatório

do animal através das mucosas. Realizou também a administração de medicações

por via oral, intramuscular, subcutâneo e intravenoso. Aferição da pressão

sanguínea arterial por método oscilométrico, cuidados ambulatoriais e de

enfermagem como realização de curativos e imobilizações, desinfecção de feridas,

monitoração de tubos gástricos, colocação de tubos nasais para o oxigênioterapia,

colocação de cateter intravenoso, abdominocentese, coleta de sangue da veia

jugular e de materiais para análises laboratoriais, procedimentos de sondagem

uretral, abdominocentese, toracocentese, troca de fluidos, alimentação e passeio

dos mesmos.

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1.3.4 Clínica Médica e Medicina Interna

Em sua maioria, as consultas profiláticas englobavam principalmente a

vacinação e vermifugação. Sendo frequente a prática de colocação de

identificadores eletrônicos e consultas de esclarecimentos, sobre métodos

profiláticos para o bem-estar e saúde dos animais.

Os procedimentos vacinais foram imperativamente precedidos de um exame

físico completo e histórico do animal. Mediante a qualquer alteração nos parâmetros

do animal não era realizada a vacinação e havia a solicitação de exames por parte

do médico veterinário para acompanhamento do quadro do animal afim de trata-lo

antes de vacina-lo.

1.4 ESTRUTURAS ORGANIZACIONAIS

O atendimento de consultas, urgência e emergência é realizado 7 dias da

semana 24 h por dia, na Vet Salva clínica veterinária.

Mediante o ingresso de um paciente na recepção do hospital, é criada uma

ficha clínica onde constam dados pessoais do responsável e dados do paciente,

após preenchido pelo proprietário o mesmo aguarda o veterinário para ser

encaminhado ao consultório. O atendimento é feito por ordem de chegada, com

exceção a emergências.

Nas consultas especializadas ou generalistas, o médico ao receber o animal

realiza exames físicos e clínicos primários. Exames complementares podem ser

solicitados, além da possibilidade de encaminhamento para o tratamento

terapêutico, ambulatorial ou internamento.

Os pacientes encaminhados para procedimentos cirúrgicos recebem as

recomendações pré-operatórias de jejum alimentar e hídrico, e os responsáveis são

informados do horário de início e término do procedimento. E o prognóstico

fornecido pelo cirurgião.

No atendimento de urgência, o paciente tem preferência, sendo prontamente

atendido pelo médico veterinário responsável.

A sequência do exame físico realizado na recepção do paciente de urgência

é sempre seguida de forma disciplinada. Tendo início pela avaliação de vias aéreas,

e se necessário sua estabilização. Apenas após este procedimento, o Médico

analisa a ventilação do paciente e caso esta não tenha alterações significativas o

30

próximo exame é avaliação circulatória que inclui a detecção de hemorragias

visíveis, perfusão tecidual, pressões arteriais, tempo de preenchimento capilar,

mucosas e pulso femoral. Posteriormente é avaliado o estado mental, nível de

consciência, capacidade motora e sensitiva. Por último é feita a avaliação externa,

que é fundamental principalmente para pacientes vítimas de traumas. Após a

estabilização do paciente e terapia analgésica, se necessário podem ser efetuados

outros métodos diagnósticos como exame radiográfico, coleta de material e sangue,

e análises laboratoriais. Mediante a indicação de internamento, é necessário o

preenchimento de autorização para internamento, declaração de responsabilidade,

estimativa de custos e ciência de possíveis complicações. A atualização diária do

prontuário é realizada pelo médico veterinário de plantão.

1.3.5 Códigos utilizados pelos pacientes internados

O serviço de internamento da Vet Salva clínica veterinária faz uso de códigos

que servem como um meio de classificação dos pacientes e para o melhor

entendimento dos cuidados necessários para cada caso. Os códigos utilizados

devem ser cuidadosamente analisados, e colocados de forma uniforme e com total

confiabilidade.

Os códigos são colocados em forma de adesivos circulares na placa de cada

paciente, fixada na gaiola do mesmo. Os códigos por cor indicam o status do

paciente e sua estabilidade.

Tabela 1 – CÓDIGOS UTILIZADOS PELOS PACIENTES INTERNADOS COR CLASSE CONDIÇÃO PACIENTE

VERMELHO I Inconsciente/apneia/ausência de pulso ou não detectável/hipotermia/midríase/ ausência de

choque cardíaco ou não detectável.

AMARELO II Estabilidade cardiovascular/história pouco

definida/ dispneia.

VERDE III Estabilidade cardiovascular/estabilidade respiratória/ normalmente originado de

trauma/lesões aparentes. AZUL IV Proprietário percebeu que algo não anda bem.


31

1.4 CASUÍSTICA DURANTE PERÍODO DE ESTÁGIO

No período de 03 de agosto a 23 de outubro de 2015, foi acompanhado pela

aluna um total de 97 casos novos e retornos, excluídos desse valor os retornos de

pacientes que já havia sido atendido uma vez pela aluna durante o estágio.

Destes 97 animais 85 da espécie canina (40 machos e 45 fêmeas), 12 da

espécie felina (6 machos e 6 fêmeas).

A Tabela 2 discrimina os atendimentos que envolveram os sistemas

neurológico e osteomuscular.

Tabela 2 – AFECÇOES NEUROLÓGICAS E OSTEOMUSCULARES ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE ESTÁGIO

AFECÇÕES NEUROLÓGICAS E OSTEOMUSCULARES Nº DE CASOS PORCENTAGEM

Síndrome de chiara 1 10% Doença vestibular/otite média 1 10%

Convulsão 5 50% Edema cerebral/trauma por queda 1 10%

Fratura de fêmur 1 10% Fratura/ luxação de vertebra 1 10%

Total 10 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. A Tabela 3 discrimina os atendimentos de pacientes com neoplasias.

Tabela 3 – AFECÇÕES NEOPLÁSICAS ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO PERÍODO DE

ESTÁGIO NEOPLASIAS Nº DE CASOS PORCENTAGEM Mastocitoma 1 33,3%

Neoplasia mamaria 1 33,3% Neoplasia mandíbula 1 33,3%

Total 3 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.

A Tabela 4 discrimina as afecções em tecidos moles, separados por sistema e

outros por tipo de afecção.

Tabela 4 – AFECÇOES DE TECIDOS MOLES ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO

PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES DE TECIDOS MOLES Nº DE CASOS PORCENTAGEM

Hérnia Diafragmática 1 2% Gastroenterite 12 25% Corpo estranho 4 8%

Piometra 3 6% Pancreatite 5 10%

Hérnia Perineal 1 2% Intoxicação Por Chumbinho 1 2%

Intoxicação de Veneno de Rato 1 2% Mordedura 3 2%

32

Abcesso Palato 1 2% Afecções em sistema urinário 4 8%

Ferida 1 2% Dilatação gástrica 1 2%

Colite 2 4% Granuloma coto uterino 1 2%

Granuloma intestinal 1 2% Intoxicação por maconha 1 2%

Prolapso de reto 1 2% Hepatopatia 1 2% Fecaloma 1 2% Gastrite 1 2%

Duodenite 1 2% Total 48 100%


A Tabela 5 discrimina os atendimentos de pacientes com afecções do sistema

respiratório.

Tabela 5 – AFECÇOES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO

PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES SISTEMA RESPIRATÓRIO Nº DE CASOS PORCENTAGEM Edema pulmonar por hipoalbuminemia 1 16%

Pneumonia 3 50% Edema Pulmonar Cardiogênico 1 16%

Contusão Pulmonar 1 16% Total 6 100%



cardiovascular.

Tabela 6 – AFECÇOES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO

NO PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES SISTEMA CARDIOVASCULAR Nº DE CASOS PORCENTAGEM

Cardiomiopatia Hipertrófica 1 33% Cardiomiopatia dilatada 2 66%

Total 3 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.


endócrino.

Tabela 7 – AFECÇÕES DO SISTEMA ENDÓCRINO ACOMPANHADOS PELO ESTAGIÁRIO NO

PERÍODO DE ESTÁGIO AFECÇÕES SISTEMA ENDÓCRINO Nº DE CASOS PORCENTAGEM

Diabetes Mellitus 3 50% Anorexia/apatia 3 50%

Total 6 100% Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. A Tabela 8 discrimina os atendimentos de pacientes com doenças infecciosas.

33

Tabela 8 – DOENÇAS INFECCIOSAS ACOMPANHADOS PELO ESTÁGIARIO NO PERÍODO DE

ESTÁGIO DOENÇAS INFECCIOSAS Nº DE CASOS PORCENTAGEM

Cinomose 2 18% Parvovirose 1 9%

Hemoparasitose 2 18% Babesiose 3 27% Isospora 2 18%

Verminose 1 9% Total 11 100%

Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015. 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA

2.1.1 Introdução

A síndrome da dilatação volvulogastrica (DVG) é uma enfermidade médico-

cirúrgica aguda relacionada com vários efeitos patofisiológicos que ocorrem

secundariamente a distensão e mau posicionamento estomacal, sendo

potencialmente letal (RABELO,2012). A dilatação em si refere-se a um estomago

ingurgitado com ar ou espuma, mas não mal posicionado (FOSSUM,2005). O

estomago dilata-se com ar, embora líquidos e alimentos estejam frequentemente

presentes e devido a essa grande quantidade de ar o órgão pode permanecer sua

posição (dilatação gástrica), ou pode ficar torcido com relação ao seu eixo

longitudinal no cárdia esofágico e no piloro (DGV) (WILLARD,1997).

Principalmente encontrada em cães de grande a gigante porte, de peitoral

profundo com 2 a 10 anos de idade (WILLARD,1997). A causa da DVG pode estar

associada a motilidade gástrica anormal, alimentação em excesso, atividade pós-

prandial e aerofagia (NELSON & COUTO,2001; GUIDOLIN,2009).

O estomago distendido e em alguns casos torcido, inicia uma série de efeitos

na maioria dos órgãos e sistemas do corpo. NUNES (2009) cita a importância da

urgência de se instituir uma terapia rápida, especifica e agressiva para se manter a

vida do animal.

2.1.2 Etiologia

A DVG é uma síndrome de etiologia multifatorial. RABELO (2012) destaca

importância do conhecimento dos fatores de risco dietéticos e ambientais que

34

interferem na possibilidade de o animal vir a desenvolver essa patologia. Ou seja,

ficar atento aos fatores predisponentes como antecedentes genéticos,

temperamento e dieta e aos fatores precipitantes como alterações bruscas de

ambientes e alterações bruscas no padrão alimentar, descartando que a principal

causa seja tamanho, porte e conformação do animal.

Já em contraposição FOSSUM (2005) relata que há uma maior predisposição

para animais da espécie canina consideradas de grande ou gigante porte, com tórax

profundo e estreito podendo alterar a conformação anatômica prejudicando a

capacidade de eructação do cão. Além de íleo paralitico, traumatismo, distúrbio da

motilidade gástrica, vomito e estresse.

O avanço da idade, a velocidade de alimentação, comedouros elevados

predispondo a aerofagia e fatores relacionados diretamente à personalidade do

animal, seriam outras causas ainda não citadas que podem levar o animal a

desenvolver tal síndrome (JAVORSKI,2011)

2.1.3 Fisiopatologia

Ainda não está definido se a dilatação do estomago antecede ou sucede a

torção gástrica. Devido a aerofagia ser o fator mais importante do acumulo de gás

no estomago, entende-se que a dilatação ocorra primeiro (MELO,2010). Os meios

normais de alívio, como, por exemplo, a eructação, vômito ou esvaziamento pilórico,

deixam de ocorrer devido há mecanismos anti-refluxo que normalmente impedem o

refluxo gastresofagiano, como, por exemplo, o ângulo oblíquo da junção

gastresofagiana, o esôfago intra-abdominal, os pilares diafragmáticos, a pressão

fúndica e o músculo esfíncter gastresofagiano inferior (SILVA et al.,2012).

Em casos de DVG, o estômago gira geralmente no sentido horário, quando

visto a partir da perspectiva do cirurgião (cão deitado de costas e o clínico de pé ao

lado do cão, olhando cranialmente). A rotação pode ser de 90° a 360° (como

demonstrado na figura 16), mas geralmente é de 220 ° a 270°. O duodeno e o piloro

se movem ventralmente para a esquerda da linha média, e ficam deslocados entre o

esôfago e o estômago (FOSSUM,2005).

35

FIGURA 15 – ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO AO REDOR DO ESÔFAGO NO SENTIDO HORÁRIO, FAZENDO UM ÂNGULO DE 360°.

Fonte: GUIDOLIN et al.,2009.

FIGURA 16 – DIREÇÃO DA ROTAÇÃO GÁSTRICA NA MAIOR PARTE DOS CÃES COM SINDROME DA DILATAÇÃÓ VOLVO- GÁSTRICA.

Fonte: FOSSUM,2005.

Segundo Nelson & Couto (2001) o piloro tipicamente gira da parte direita do

abdome abaixo do corpo do estomago e se posiciona na porção dorsal do cárdia

gástrico no lado esquerdo. Se o estomago torcer o suficiente, o fluxo gástrico é

obstruído e ocorre a distensão progressiva com gases. Visto que o baço está fixado

a grande curvatura do estômago por uma parte do omento maior denominada

ligamento gastroesplênico, a torção do estômago poderá tracionar o baço,

deslocando-o, e causando congestão esplênica. Em alguns casos, a torção

esplênica, ou vólvulo mesentérica, ocorre ao mesmo tempo (WILLARD,1997).

36

A DVG causa compressão de vasos abdominais principais, a veia porta e veia

cava, que retornam o sangue venoso para o coração. A obstrução destes vasos,

reduz drasticamente o débito cardíaco e a pressão arterial média, resultando choque

hipovolêmico (MELO, 2010). O choque obstrutivo e a perfusão tecidual inadequada

afetam muitos órgãos, incluindo rins, coração, pâncreas, estomago e intestino

delgado (FOSSUM,2005).

A compressão da veia porta induz edema, congestão do sistema

gastrointestinal e a redução do volume intravascular. O aumento na pressão portal

compromete a microcirculação visceral e reduz a distribuição de oxigênio ao trato

gastrointestinal. Sob condições isquêmicas, o pâncreas produz o fator depressor do

miocárdio. A acidose, fator de depressão do miocárdio e produção de radicais livres

de oxigênio levam a isquemia cardíaca, reduzem a contratilidade induzindo as

arritmias que irão comprometer a função cardiovascular (HESS,2009). Em muitos

cães com DVG (particularmente os com necrose gástrica), ocorrem arritmias

cardíacas. As arritmias podem contribuir para a mortalidade, exigem monitoração e

tratamento adequados. A lesão por reperfusão foi implicada como causadora de boa

parte dos danos teciduais que acarretam morte após a correção de uma DVG

(FOSSUM,2005).

Essa obstrução da veia cava caudal causa congestão passiva crônica

acentuada das vísceras abdominais. Os órgãos sofrem isquemia e acumulo de

endotoxinas provenientes do trato gastrointestinal (MELO,2010).

2.1.4 Diagnóstico

Segundo Rabelo (2012) o diagnóstico costuma ser realizado inicialmente

aos sinais clínicos que o animal está apresentando. Secundariamente a isso utiliza-

se a passagem de sonda orogástrica, com a qual não se é possível fazer a exclusão

diagnostica de torção, assim como a inabilidade de completar sua introdução não

confirma o diagnóstico. Portanto a passagem da sonda através de uma torção é

possível e o exame radiográfico (ou mesmo endoscópio) é sempre necessário para

confirmação.

37

2.1.4.1 Diagnóstico Clínico

O animal com DVG geralmente chega com o histórico de inquietude,

abdômen distendido, tentativas improdutivas de vomito, hipersalivação, agitação,

fraqueza, dor abdominal e taquipnéia. Ocasionalmente se palpa esplenomegalia

(MELO, 2010). Geralmente estão presentes também os sinais clínicos associados

ao choque hipovolêmico como, pulsos periféricos débeis, frequência cardíaca

elevada, membranas mucosas pálidas e tempo de preenchimento capilar prolongado

(GUIDOLIN,2009).

Segundo Rabelo (2012) nos casos em que o diagnóstico é precoce pode-se

detectar pela percussão cranial abdominal a presença de gás no estomago

distendido. A medida da pressão intra-abdominal é indispensável para se seguir as

próximas etapas de diagnóstico e tratamento, já que pode ser necessária um

esvaziamento gástrico de urgência por uma sondagem orogastrica ou até mesmo

por uma gastrocentese.

2.1.4.2 Diagnóstico Radiográfico

Antes da realização da radiografia abdominal, os parâmetros hemodinâmicos

e fisiológicos do animal devem ser estabilizados. A posição anatômica normal do

piloro, que está ventralmente ao fundo na vista lateral do exame radiográfico, e no

lado direito do abdômen, sob vista dorsoventral (FOSSUM,2005).

A recomendação a realização da radiografia é na projeção lateral direita,

mas se o vólvulo não estiver evidente e ainda houver suspeita clínica, recomenda-se

a projeção lateral esquerda. A característica radiográfica da presença do vólvulo

gástrico é o sinal de prega no estomago com compartimentalização. Ainda pode-se

fazer o uso de mais um método de diagnostico, inserindo uma sonda nasogástrica

preenchida com contraste de bário para definir a localização do estomago a

radiografia. Em animais com mais de 5 anos recomenda-se também uma radiografia

torácica (RABELO,2012).

Segundo Providelo et al. (2014) a ultrassonografia tem sido método de

escolha. Quando ultrassom dopler colorido é utilizado, os vasos são visualizados

com seu fluxo interrompido, mas, a ausência deste sinal não descarta a

possibilidade da presença de um vólvulo.

38

FIGURA 17 – RADIOGRAFIA ABDOMINAL LATERAL DIREITA DE UM CÃO COM DVG

Fonte: FOSSUM,2005.

2.1.4.3 Diagnóstico Laboratorial

O hemograma raramente é útil, a menos que a coagulação intravascular

disseminada (CID) cause trombocitopenia. A concentração de potássio pode estar

elevada ou não, sendo a hipocalemia mais comum. A estase vascular pode causar

aumento do ácido lático e acidose metabólica. Todavia, a alcalose metabólica

causada pelo sequestro de íons hidrogênio no lúmen gástrico, pode compensar a

acidose metabólica, fazendo com que o sangue fique com o pH normal. A acidose

respiratória pode ser causada pela hipoventilação secundaria a compressão gástrica

sobre o diafragma e diminuição da complacência respiratória (FOSSUM,2005).

A urinálise em geral reflete hipovolemia, densidade urinária alta devido à

azotemia pré- renal (GUIDOLIN,2009).

2.1.4.4 Diagnóstico Cirúrgico

O diagnóstico cirúrgico do vólvulo gástrico fica determinado pela posição do

omento maior e pelo deslocamento do piloro. Visto que quase todos os


39

deslocamentos gástricos ocorrem no sentido horário (com o cão sendo observado

em decúbito dorsal, na direção caudocranial), o omento maior cobre a porção ventral

do estômago. O piloro encontra-se deslocado para a esquerda do cão, em posição

adjacente ao cárdia. Se o piloro está localizado mais na direção da linha média

ventral e apresenta rotação inferior a 180°C com relação à sua posição normal, o

tipo de deslocamento é mais frequentemente conhecido como vólvulo gástrico.

Numa torção no sentido anti-horário acompanhada de dilatação simples, o piloro fica

localizado, no lado direito do abdômen do cão. O deslocamento pilórico, num plano

situado profundamente ao cárdia, indica a torção no sentido anti-horário, enquanto

que a posição do piloro superficial ao cárdia, sugere a dilatação simples. Por ocasião

da cirurgia, alguns cães apresentam-se com posicionamento gástrico normal, em

decorrência da reposição do estômago após a intubação e lavagem gástricas pré-

operatórias (GUIDOLIN,2009).

2.1.4.5 Diagnóstico Diferencial

Segundo Fossum (2005) cães jovens que se alimentam em excesso podem

vir a desenvolver a dilatação gástrica simples que não requer nenhum tratamento

especifico. Outro diagnostico diferencial é o vólvulo intestino delgado que também

resulta em um abdômen distendido e timpânico, porém torções de trato intestinal são

aparentes em radiografias; A torção esplênica primaria que muitas vezes causa dor

abdominal aguda e a hérnia diafragmática que pode produzir os mesmos sinais da

DVG principalmente se o estomago estiver herniado e a saída gástrica estiver

obstruída.

Segundo Javorski (2009) os possíveis diagnósticos diferenciais para o

quadro de distensão abdominal pode ser a ascite, fraqueza muscular abdominal,

neoplasia, pneumoperitônio, dilatação gástrica, distensão gástrica, neoplasia

abdominal, organomegalias que incluem esplênomegalia, hepatomegalia ou

aumentos no rim ou útero. A presença de dor abdominal pode indicar afecções tanto

gastrointestinais, hepatobiliares, pancreáticas, urológicas, reprodutivas, ruptura de

órgãos, traumatismo e até mesmo dor reflexa do sistema musco-esquelético.

40

2.1.5 Tratamento

Choque é a primeira preocupação, após DVG ter sido diagnosticada, portanto

a estabilização da condição do paciente é o objetivo inicial do tratamento. Deve-se

introduzir um ou mais cateteres intravenosos de maior calibre em uma veia jugular

ou nas duas veias cefálicas, afim do paciente ter acesso rápido a grandes

quantidades de fluidos para estabilização volêmica. Neste caso a fluidoterapia de

escolha seria soluções cristaloides isotônicas, como ringer lactato, usadas

isoladamente na dosagem de 90 ml/kg/hora, solução hipertônica a 7,5% (4-5 ml/kg

em 5 a 15 minutos) mais soluções cristaloides. Associação de solução salina a 7,5%

e hidroxietilamido administrados na dose de 4 ml/kg em 5 minutos seguido de

soluções cristaloides (HESS,2009).

Embora seja motivo de controvérsia, em geral são administrados

corticosteroides como fosfato dissódico de dexametasona, 4mg/kg ou succinato

sódico de prednisona, 20 mg/kg/intravenoso, para endotoxemia e para estabilizar as

membranas lisossômicas (MELO,2010).

Antibióticos de largo espectro devem ser utilizados, como por exemplo,

cefazolina, ampicilina e enrofloxacino, após coleta de sangue para análises

laboratoriais. Caso o animal apresente dispnéia, pode-se adicionar ao tratamento

oxigenoterapia através de insuflação nasal ou mascara (FOSSUM,2005).

A flunixina-meglumine é recomendada para reduzir a síntese de

prostaglandinas e atenuar os efeitos de endotoxemia, recomenda-se dose de 2,2

mg/kg intravenoso, devendo ser usada antes do reposicionamento do estomago

para que se obtenha os efeitos benéficos desejados. Deve-se tomar cuidado pois ela

pode causar ulceração gastrointestinal grave. O bicarbonato de sódio é administrado

somente se indicado, com base na gasometria sanguínea (HESS,2009).

2.1.5.1 Descompressão Gástrica

Juntamente a terapia de choque devemos realizar a descompressão do

estomago, para auxiliar na função cardiorrespiratória do animal, lembrando que para

iniciar a descompressão, o animal deve estar com seu sistema cardiovascular

estabilizado. Utiliza-se cateteres intravenosos de grande calibre ou um trocarte

pequeno para a descompressão percutânea ou se preferível pode-se utilizar uma

41

sonda gástrica. A qual deve ser medida desde a ponta do nariz até o processo

xifoide e marcar com pedaço de esparadrapo o comprimento correto.

(FOSSUM,2005).

O posicionamento do paciente pode auxiliar na passagem, a sonda deve ser

passada através do orifício central da boca, para facilitar a passagem pode ser usar

um rolo de esparadrapo entre os incisivos, sendo introduzida até o ponto que foi

sinalizado. Perfuração do esôfago podem ser causadas se tentativas vigorosas para

introdução da sonda forem realizadas, portanto deve-se evitar. Se não for obtido

sucesso nas tentativas de passagem da sonda, a descompressão percutânea pode

ser utilizada, até como um método de alívio da pressão no cárdia, facilitando assim

uma nova tentativa de passagem da sonda (FOSSUM,2005).

Após introduzir a sonda corretamente e retirar o ar se faz necessária uma

lavagem com água morna, sendo que a presença de sangue no fluído vindo do

estômago, pode indicar uma necrose gástrica, o que torna urgente uma correção

cirúrgica. A gastrotomia temporária é recomendada em casos aonde não foi possível

a passagem da sonda gástrica e a intervenção cirúrgica imediata não pode ser

realizada (FOSSUM,2005).

2.1.5.2 Anestesia

Após a estabilização do paciente, a anestesia a ser realizada no mesmo,

deve ser de agentes anestésicos que tenha pouco efeito sobre o sistema

cardiovascular. As arritmias frequentemente observadas na DVG como taquicardia

sinusal ou CVP devem ser diagnosticadas e tratadas antes da indução anestésica. O

tratamento dessas arritmias pode ser realizado com lidocaína (4 mg/kg, IV) e

procainamida (0,5 a 2 mg/kg, IV). Com o estomago já descomprimido e estando

estável hemodinamicamente, sem arritmias, pode-se tratar previamente o paciente

com analgésicos opióides associados ou não a acepromazina na metade da dose

induzindo com etomidato e fentanil, propofol, cetamina e midazolam ou cetaminda e

diazepam. O etomidato é a melhor escolha se o animal ainda não estiver estável,

pois é capaz de manter estabilidade hemodinâmica e o ritmo cardíaco. Deve-se

evitar a administração de agentes arritmogênicos, como barbitúricos e halotano,

sendo, portanto, isofluorano e o sevofluorano os agentes inalatórios de escolha. A

xilazina também deve ser evitada, por causa diminuição da pressão do esfíncter

42

gastroesofagico, facilitando o refluxo gástrico, além de diminuir a motilidade

intestinal, podendo prolongar a recuperação da função normal após a correção

cirúrgica (ASSUMPÇÃO,2011).

2.1.5.3 Tratamento Cirúrgico

Os objetivos da abordagem cirúrgica de um paciente com DVG é

principalmente a correção do posicionamento anômalo, avaliação e o tratamento

para as lesões de isquemia gástrica e esplênica e promover a prevenção de

recidivas, o que é muito comum nessa síndrome, fazendo a fixação permanente do

estomago na musculatura da parede abdominal (GUIDOLIN,2009).

O cão deve ser posicionado em decúbito dorsal e o abdômen deve ser

preparado para uma incisão abdominal na linha média. A área preparada deve se

estender desde o meio-tórax até o púbis (FOSSUM,2005).

Pode ocorrer vários graus de torção, de 90° a 360°, no sentido horário mais

comum de 220° a 270°. No sentido anti-horario a torção é de no máximo 90°.

Portanto após incisão, observa-se geralmente estomago coberto pelo omento

quando ocorre vólvulo no sentido horário. Antes da correção, a descompressão do

estomago deve ser feita por gastrocentese ou por intubação orogástrica

(ASSUMPÇÃO,2011).

O cirurgião coloca sua mão entre o estomago e o fígado, retirando o

estomago caudalmente para evitar a sua inclinação cranial. Segura-se o estomago

para elevar o piloro (em direção à parede abdominal ventral) e para deprimir o fundo

(em direção a coluna). Torce-se suavemente o estomago em direção anti-horária até

que o mesmo retorne à posição normal (ASSUMPÇÃO,2011).

Se a torção ocorrer no sentido anti-horário, piloro e duodeno se movem

dorsalmente para o lado esquerdo do animal e o omento não é visualizado na

exploração inicial do abdômen (ASSUMPÇÃO,2011).

A desrotação completa é determinada pela palpação e pela visualização do

cárdia e do esôfago intra-abdominal. Após o posicionamento adequado do

estomago, se examina e desrotaciona-se o ligamento gastroesplênico, se ele se

encontrar torcido. O estomago e o baço são avaliados com cuidado procurando

sinais de comprometimento vascular irreversível. Palpam-se os vasos gástricos e

43

esplênicos para sentir o pulso. Se os órgãos estiverem a aparência macroscópica

normal, lava-se o estomago com agua quente por meio do tubo orogástrico,

procede-se então a ligadura de vasos hemorrágicos gástricos e esplênicos os quais

podem causar hemoperitonio (ASSUMPÇÃO,2011).

A posição do baço deve ser checada e se estiver torcido realiza-se

esplenectomia sem correção do seu eixo, diminuindo as chances de síndrome de

reperfusão. Em geral, há somente congestão esplênica, que diminui dentro de 10

minutos após correção da posição do estomago (ASSUMPÇÃO,2011).

Se a superfície da serosa gástrica estiver verde enegrecida após 10 minutos

da posição gástrica normal, a lesão isquêmica irreversível ocorreu e a ressecção

dessa porção do estomago deve ser feita (ASSUMPÇÃO,2011).

Após ressecção, deve-se fechar a incisão da gastectomia parcial utilizando

duas camadas. Deve-se utilizar o sangramento ativo da parede gástrica como o

critério principal na determinação do grau de ressecção. A avaliação imprecisa pode

resultar na deiscência pós cirúrgicos da incisão da gastrectomia com vazamento

gástrico (ASSUMPÇÃO,2011).

Ao se determinar que a parede gástrica está inviável ou tem viabilidade

questionável, essa estrutura pode ser invaginada para o lúmen gástrico e suturada.

A invaginação gástrica dispensa a necessidade de invadir o lúmen gástrico. A parte

necrótica da parede sofre esfacelamento para o lúmen gástrico, onde será digerida,

e as margens sadias se unem por cicatrização. Essa técnica pode ser realizada com

duas camadas de sutura padrão continuo invertido com fio inabsorvível. E, tem por

vantagem em relação a ressecção gástrica, sua aplicação com rapidez e relativa

facilidade nos casos em que a viabilidade da parede é questionável

(ASSUMPÇÃO,2011).

a) Técnicas de Gastropexia

Para se assegurar que o estômago esteja em sua localização normal e para

evitar uma nova rotação gástrica, fixa-se a região antral pilórica à parede abdominal

direita adjacente. Assim, a gastrostomia temporária pode ser uma opção na

tentativa de descompressão gástrica, já a gastrectomia parcial e imaginação do

tecido gástrico e a técnica empregada quando na presença de tecido necrosado, e a

gastropexia que sempre deve ser realizada para acerto da posição do estomago,

44

costumando também ser cura definitiva em cães com DVG parcial ou crônica

(GALVÃO et al.,2010).

Fossum (2005) descrevem várias técnicas de gastropexia como, a

gastropexia com aplicação de tubo, circuncostal, em presilha de cinto ou gastropexia

incisional permanente.

b) Gastropexia com Aplicação de Tubo

Uma incisão na parede abdominal direita é realizada caudalmente a última

costela e cerca de 8 cm da linha média. Uma bolsa de fumo é feita no antro pilórico,

com uma incisão em seu centro. Um cateter de foley é passado através da incisão

da musculatura e da incisão no antro pilórico, seu balão é distendido com solução

fisiológica e aperta-se a bolsa de fumo. O tubo é tracionado de forma que a parede

gástrica pressione a musculatura abdominal e suturas de ancoragem são passadas

entre o estomago e abdômen para distribuição da tensão. Após a laparorrafia o tubo

deve ser fixado a pele (ASSUMPÇÃO,2011).

FIGURA 18: GASTROPEXIA COM SONDA EM CÃO

Fonte: D’ALKIMIN et al., (2008).

c) Gastropexia Circuncostal

A gastropexia circuncostal não invade o lúmen gástrico, o que reduz a

prevalência do extravasamento deste órgão, portanto tem percentagem de recidiva

menor que no caso da gastropexia com aplicação de tubo, e um local de gastropexia

mais forte que nas técnicas de gastropexia permanente. A realização da gastropexia

45

circuncostal é tecnicamente mais fácil, e suas possíveis complicações são a fratura

de costela e o pneumotórax iatrogênicos (GUIDOLIN,2009).

Realize um flape seromuscular em dobradiça em uma ou duas camadas

antro pilórico. Em seguida, realize uma incisão sobre a 11° e 12° costela, no nível da

junção costocondral. Então, forme um túnel sob a costela, usando uma pinça de

carmalt ou hemostática. Por fim, introduza o flape antral gástrico craniodorsalmente

sob a costela e suture-o na margem gástrica original ou no outro flape

(FOSSUM,2005).

FIGURA 19: GASTROPEXIA CIRCUNCOSTAL


d) Gastropexia Incisional

O cirurgião faz uma incisão vertical na parede lateral direita do corpo, em um

ponto imediatamente caudal a última costela, através do peritônio e da musculatura

da parede abdominal interna. Em seguida, faz uma incisão de espessura parcial ao

antro pilórico, ao longo do eixo longitudinal do estomago. O estomago é aproximado

da parede abdominal lateral direita. A margem da incisão gástrica cranial é suturada

a margem da incisão na parede cranial do corpo, com padrão de pontos contínuos

simples. A margem gástrica caudal é similarmente suturada da parede caudal do

corpo (ASSUMPÇÃO,2011).

FIGURA 150: GASTROPEXIA INCISIONAL

46


e) Gastropexia em Presilha de Cinto

Uma alça de cinto muscular é obtida mediante duas incisões transversais

paralelas, distantes 2 a 3 cm e com 2 a 3 cm de comprimento, através do peritônio e

da fáscia muscular. Em seguida, é feito um flape seomuscular em formato de língua

de 2 a 4cm, com base do flape ao longo da curvatura maior do antro. A base do

flape deve ser um pouco mais larga que a extremidade do flape em formato de

língua. Passe o flape do estomago através do laço de cinto em direção craniocaudal.

O flape agora está reposicionado em sua localização anatômica original e suturado

ao tecido seromuscular adjacente (ASSUMPÇÃO,2011).

FIGURA 161: GASTROPEXIA EM PRESILHA DE CINTO


47

f) Gastropexia Profilática por Mini-laparotomia e Videocirúrgia

Esta técnica não pode ser efetuada durante o tratamento de emergência,

sendo concebida como um método profilático.

O animal é posicionado em decúbito lateral esquerdo e a primeira etapa

consiste em realizar uma incisão cutânea vertical, com 6 cm de comprimento,

posicionada caudal e ventralmente à 13ª costela. Em seguida, através de dissecção,

atinge-se o interior da cavidade abdominal. Uma vez penetrado no abdômen, o

estômago é visualizado e com uma pinça intestinal Backcock, é apreendido e

retraído para o campo cirúrgico. Posteriormente, procede-se a uma incisão na

camada seromuscular gástrica, cujas margens são suturadas aos músculos

abdominais, através de um padrão simples contínuo (LOPES, 2012).

Outra técnica descrita atualmente é o uso de gastropexia profilática

videoassistida associada a ovariohisterectomia (OSH) eletiva. Utiliza-se a técnica de

dois portais, na qual se observou rápida e completa recuperação da paciente (FILHO

et al.,2015).

2.1.6 Complicações Decorrentes da DVG

Várias complicações podem vir a ocorrer em seguida ao tratamento cirúrgico

da DVG, muitas delas vêm secundariamente aos efeitos fisiológicos iniciais da

síndrome e da lesão isquêmica da mucosa gástrica (GUIDOLIN et al.,2009).

2.1.6.1 Arritmia

Arritmias cardíacas, principalmente ventriculares, são muito comuns em cães

com DVG, geralmente não ocorre em cães apresentados a síndrome pela primeira

vez, mas com frequência este problema ocorre. Entretanto, hipocalemia, acidose e

hipóxia promovem arritmias e as tornam resistentes a terapia antiarrítmica

(WILLARD,1997).

Portanto segundo FOSSUM (2005) o tratamento inclui correção dos distúrbios

eletrolíticos, manutenção de hidratação normal e para arritmias que interferem no

débito cardíaco, que apresentarem batimentos prematuros subsequentes inscritos

na onda do complexo R ou T, ou tem uma frequência ventricular prolongada superior

a 160 bpm, tem como indicação o tratamento com drogas intravenosas.

48

A responsividade a lidocaína pode ser testada com bolos intravenoso na dose

de 2mg/kg, no caso da de uma resposta positiva com a diminuição ou termino das

arritmias, recomenda-se a infusão intravenosa contínua de lidocaína na dose de 50

a 75mg/Kg/mim. Outra droga antiarrítmicas que podem ser administradas é o solatol,

que é eficaz em casos de pouca resposta a lidocaína ou a procainamida

(JAVORSKI,2011).

2.1.6.2 Hipocalemia

A hipocalemia (K+ sérico menor que 3,5 mEq/L) é o desequilíbrio eletrolítico

mais comum e que contribui para o aparecimento de arritmias. As perdas de

potássio resultam de hipersecreção gástrica e do sequestro de líquidos, intubação e

lavagem orogástrica, perdas renais, fluidoterapia prolongada, refluxo

duodenogástricos e regurgitação de secreções pancreáticas e biliares

(GUIDOLIN,2009).

Os sinais clínicos relacionados à hipocalemia, observa-se debilidade muscular

generalizada e motilidade gastrintestinal prejudicada, associada à paralisia intestinal.

A reposição do potássio, na DVG, deve ser baseada na hemogasometria e

ionograma (SILVA et al.,2012).

2.1.6.3 Hipoproteinemia

A hipoproteinemia é resultado da perda de proteína secundária à inflamação

associada à peritonite ou à gastrite, ou a ulceração da mucosa gástrica causando

transudação de proteína e sequestro no lúmen gástrico. Caracterizada por valores

de proteína sérica total menor que 5,2 g/100 ml, para pacientes com valores

inferiores a 3g/100ml pode haver necessidade de realizar transfusão de plasma

sanguíneo (Pisco,2013).

2.1.6.4 Anemia

Após a correção da DVG, o hematócrito tende a se mostrar inferior a 32%,

constatando anemia. Isso pode ocorrer por uma substancial perda sanguínea pré-

operatória, devido à avulsão dos ramos gástricos e epiplóicos esquerdos, ao longo

da curvatura maior do estômago e, no trans-operatório, significativa perda sanguínea

49

pode ocorrer secundariamente à gastropexia ou gastrectomia. Além disso, naqueles

pacientes esplenectomizados, ocorre importante espoliação, devido ao sequestro

que ocorre em um baço congesto e ingurgitado. Um quadro de DVG grave pode

levar à síndrome da resposta inflamatória sistêmica e coagulação intravascular

disseminada em decorrência da vasculite e vasculopatias que ocorrem (SILVA et

al.,2012).

2.1.6.5 Lesão a Mucosa Gástrica e Perfuração

Uma complicação comum observada no pós-operatório da correção cirúrgica

de DVG é a lesão à mucosa gástrica. Ela pode variar desde um leve edema de

mucosa, até grandes áreas de necrose, ulceração e perfuração. Acredita-se que

grande parte dos danos à mucosa ocorra em decorrência do período isquêmico. Os

radicais livres derivados do oxigênio parecem ter papel fundamental sobre a lesão

(SILVA et al.,2012).

Estudos demonstraram que a reperfusão gradual do estômago é capaz de

reduzir significativamente a lesão à mucosa, presumivelmente em virtude de evitar

ou diminuir a produção aguda de radicais de oxigênio, como ocorre na reperfusão

súbita (SILVA et al.,2012).

Segundo Pisco (2013) é comum ocorrer gastrite por lesão isquêmica da

mucosa, que pode chegar a necrose completa e destruição da camada mucosa.

Nestes casos pode recorrer-se à administração de antagonistas H2 (cimetidina,

ranitidina ou famotidina) para ajudar a limitar o efluxo de cloreto no suco gástrico e

assim aumentar o pH gástrico. Inibidores da bomba de prótons como o omeprazol

são uma boa escolha em casos de hipersecreção gástrica. Pode se fazer protecção

da mucosa gástrica com recurso ao sucralfato e em casos de vomito persistente

administrar antiémeticos como a metoclopramida.

A perfuração gástrica pode ocorrer secundariamente à necrose, resultando

em peritonite séptica. Sugere-se que essa lesão é parcialmente responsável pela

morbidade e mortalidade associada com DVG (SILVA et al.,2012).

2.1.6.6 Hipotensão

A hipotensão pode causar isquemia gástrica e intestinal e da mucosa, além

de isquemia hepática. O sistema cardiovascular pode ser afetado com arritmias,

50

isquemia e diminuição da contratilidade e também podem ser afetados o sistema

renal com a insuficiência renal aguda e necrose tubular (JAVORSKI,2011).

De acordo Javorski (2011) a hipotensão arterial, que é definida por valores de

PAM abaixo de 60mmHg ou PAS inferior a 90mmHg. Tanto o débito cardíaco, tônus

vasculares, ou grau de resistência vascular sistêmica, contribuem para a pressão

arterial, sendo que qualquer alteração em um destes fatores pode levar a uma

hipotensão.

2.1.6.7 Síndrome da Reperfusão

Durante a isquemia, xantina desidrogenase é convertida em xantina oxidase,

que oxida a hioxantina. Esta oxidação junto com os neutrófilos que também se

acumulam nos tecidos reperfusionados resultam em radicais livres de hiperoxido +

ions de hipoclorito (WILLARD,1997).

Para o controle da lesão de reperfusão, alguns estudos demonstraram uma

redução nas lesões teciduais, e também na taxa de mortalidade de grupos tratados

previamente com antioxidantes em cães com DVG. Assim, o mesilato de

deferoxamina é o fármaco mais indicado para prevenir as lesões de reperfusão na

DVG, devendo ser aplicada por via intravenosa, na dose de 10mg/kg, 10 minutos

antes da descompressão gástrica e duas horas após a aplicação (GALVÃO et

al.,2010).

2.1.6.8 Choque

A ocorrência de choque após o procedimento cirúrgico é consequência de

uma falha na estabilização primaria do paciente ou de eventos ocorridos durante o

transoperatório. Choque hipovolêmico, junto com efeito hipotensor de drogas

anestésicas, perda massiva de sangue durante o procedimento cirúrgico e

secundariamente ao ílio paralítico, e o sequestro de líquido gastrointestinal. O

choque séptico-endotóxico pode resultar da absorção de toxinas bacterianas e

teciduais da mucosa gástrica necrosada ou ulcerada, ou pode ocorrer em cães com

ruptura gástrica e peritonite secundária (GUIDOLIN,2009).

51

2.1.6.9 Sepse e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

Sepse é uma resposta sistêmica a uma infecção, caracterizada pelos mesmos

critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica, mais a presença de um

foco infeccioso. A SIRS pode ser resultado de diversas causas, sendo elas

infecciosas ou não, que induzem a liberação de mediadores inflamatórios causando

um efeito generalizado no organismo (JAVORSKI,2011)

Os procedimentos para o manejo da sepse em todos os casos incluem uma

ressuscitação inicial, identificação do agente causador, administração de

antibióticos, suporte hemodinâmico e controle do foco primário de infecção. De

acordo com a análise do quadro clínico, recursos como corticosteroides, transfusão

sanguínea e uso da proteína C ativada, podem ser utilizados (JAVORSKI,2011).

2.1.6.10 Coagulação Intravascular Disseminada

A CID é uma condição com potencial risco de morte que geralmente se

desenvolve secundariamente a uma doença primária que de alguma forma lesiona a

vasculatura ou libera os fatores teciduais procoagulantes ou outros ativadores na

circulação (NELSON E COUTO,2001).

A origem da CID pode ser por fatores como infecção bacteriana localizada,

sepse, hepatite infecciosa canina, cinomose, parvovirose, peritonite infecciosa felina,

panleucopenia felina, doenças fúngicas sistêmicas, infecção sistêmica por

protozoários, hemangiossarcoma, leucemia, carcinoma inflamatório, choque,

histocistose maligna, envenenamento, dilatação vólvulo gástrica, lesão por

esmagamento, insolação, pancreatite, anemia hemolítica imunomediada e reação

transfusional (JAVORSKI,2011).

A coagulação intravascular excessiva causa microtrombose em múltiplos

órgãos e fatores de coagulação secundários a fibrinolise intensa (NELSON &

COUTO,2001).

De acordo com Javorski (2011) o tratamento preventivo da CID que atua na

cascata de coagulação, justifica-se nos pacientes portadores de sepse, devida a alta

frequência de esta ocorrer concomitante com o quadro de sepse. É indicada na fase

hemorrágica dos pacientes portadores de CID a transfusão sanguínea de plasma,

52

com a finalidade de reposição dos fatores de coagulação para controle dos

sangramentos.

2.1.7 Cuidado no Pós-operatório

Deve-se oferecer ao animal uma pequena quantidade de água e alimento

pastoso e pobre em gordura 12 a 24 horas após a cirurgia e observar esses

pacientes quanto ao vomito (FOSSUM,2005). Gradualmente, devolver o paciente a

uma dieta normal, fornecida em quantidades divididas, duas a três vezes ao dia

(GUIDOLIN,2009).

Deve ser considerada a administração de antagonistas da histamina e

agentes de revestimento, para o aumento do pH do conteúdo gástrico evitando

úlceras gástricas (FOSSUM,2005).

Os cuidados estão diretamente ligados com a monitorização de coloração de

mucosas, TPC, valores de proteínas plasmáticas totais e microhematócrito, análise

de eletrólitos, aferição de PAS/PAD/PAM, produção de urina e ECG

(JAVORSKI,2011).

2.1.8 Prognóstico

Com uma cirurgia oportuna, o prognóstico será razoável; no entanto já foram

descritas taxas de mortalidade de até 45% e maiores. Um estudo relatou taxa de

mortalidade de 15% entre os cães com DVG; a taxa de mortalidade era de 0,9%

caso estivesse presente dilatação gástrica sem vólvulo (ou se tivesse sido

identificada DVG na cirurgia). O prognóstico será ruim se ocorrer necrose ou

perfuração gástrica ou se a cirurgia for retardada. As taxas de recorrência de DVG

diferem dependendo das técnicas usadas, mas a maioria dos autores descreveu

taxas de menos de 10%. As taxas de recorrência descritas em cães operados de

DVG, nos quais o estômago foi reposicionado, mas não se realizou gastropexia, se

aproximam de 80% (FOSSUM,2005).

53

2.1.9 Profilaxia

Para prevenir a ocorrência da DVG deve-se oferecer aos animais, pequenas

porções de alimento várias vezes ao dia. Não se deve alimentar os cães com

comedouro em superfície elevada, evitar estresse durante a alimentação, além de

impedir exercícios antes e após as refeições. A gastropexia pode ser realizada em

animais de raças predispostas de forma profilática (MELO,2010).

Segundo Silva et al. (2006) aponta ainda como forma de profilaxia a

gastropexia profilática e gastropexia profilática por laparoscopia em cães de raças

grandes a gigantes, porem ambas permanecem controversas, visto que envolve

ponto de vista ético, pois poderia mascarar manifestações de uma doença com

componente genético em cães possivelmente utilizados em reprodução.

3 RELATO DE CASO

Neste item será relato o caso de síndrome de dilatação vólvulo gástrica do

paciente Hanz, descrevendo todo o protocolo adotado pela Vet Salva clínica

veterinária, desde o momento de sua chegada como caso emergencial até a terapia

adotado no período de internamento e pós internamento.

Paciente: Hanz

Espécie: Canino

Sexo: macho

Idade: 6 anos

Raça: Dogue Alemão

Peso: 70 kg

FIGURA 172: PACIENTE DA ESPÉCIE CANINO HANZ

54

2.2 ANAMNESE

O paciente deu entrada a clínica veterinária Vet Salva no dia 18 de agosto de

2015 as 15h:00min. O caso foi encaminhado com diagnóstico confirmado de

dilatação vólvulo gástrica, pela Dra. Katia Minaki aonde realizou um exame

radiográfico.

FIGURA 183: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE HANZ

55


FIGURA 194: RADIOGRAFIA NA POSIÇÃO LATERAL DIREITA DO PACIENTE HANZ



56

Como considerações relevantes, os proprietários relataram distensão

abdominal, sialorréia e inquietude após alimentação; como animal já teve outros

episódios de dilatação levaram com urgência até o atendimento veterinário.

2.3 EXAME FÍSICO

As médicas veterinárias disponíveis na clínica realizaram exame físico

primário de urgência, que se constituí em um exame físico divido em sistemas

prioritários para o risco de morte do paciente, conhecido como ABC do trauma.

a) Vias Aéreas: Estavam desobstruídas, sem fluídos ou sangue e sem

ruído respiratório.

b) Respiração / Auscultação pulmonar: frequência respiratória de 40

mpm.

c) Circulação: Mucosas normocoradas com tempo de preenchimento

capilar de 1 segundo, temperatura retal de 37,8°, presença de pulso na

artéria femoral com sincronismo à auscultação cardíaca, frequência

cardíaca de 110 bpm, PAS 70mmHg, aferido por método oscilométrico

em membro pélvico.

d) Neurológico: Estado de consciência alerta, pupilas simétricas, reflexo

pupilar presente. Sem sinais de paraparesia, ataxia e tetraparesia.

2.4 EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-CIRÚRGICO

Animal não possuia hemograma e perfil bioquímico pré-cirúrgico. Valor da

glicemia do paciente no momento em que chegou no hospital apresentou valor de

104 mg/dl.

2.5 TERAPIA EMERGENCIAL

Como terapia inicial, foi instituído acesso venoso por meio das duas veias

cefálicas (esquerda e dieita), iniciando a fluidoterapia com solução de cristalóide

(Ringer Lactato) com uma taxa de infusão de 6 ml/kg/hora, escolhida devido as

necessidades evidenciadas no exame físico. Como animal se encontrava estável a

equipe médica ficou aguardando a decisão dos responsáveis para realização do

procedimento cirúrgico, que foi autorizado.

57

FIGURA 205: TERAPIA EMERGENCIAL DO PACIENTE HANZ

2.6 ANESTESIA

Na avaliação pre-anestésica o paciente apresentou normohidratação,

frequência cardíaca (FC) de 110 bpm, frequência respiratória (FR) de 40 mpm,

mucosas normocoradas, temperatura retal (TR) 37,8°, tempo de preenchimento

capilar (TPC) de 1 segundo e pulso femoral forte.

A indução anestésica foi realizada com propofol (6mg/kg) e fentanil (2

mcg/kg). A manutenção anestésica foi feita com o agente inalatório isoflurano e com

infusão contínua de fentanil a 3 mcg/kg/h, para auxiliar na analgesia. O paciente

recebeu também escopolamina+dipirona (25 mg/kg). A monitoração foi realizada por

meio de monitor multiparamétrico e avaliação clínica de profundidade anestésica

(reflexo palpebral, tônus mandibular, reação a estímulos, posição do bulbo ocular).

Os parâmetros mantiveram-se estáveis durante todo o procedimento (FC 110 bpm;

saturação de oxigênio 100%, FR 30 mpm, PAS 120 mmHg, PAM 80 mmHg e PAD

60 mmHg, temperatura ao final da cirurgia 35,5 °C) Para analgesia pós-operatória,

foram administrados tramadol (3mg/kg) e meloxicam (0,1 mg/kg).

A anestesia transcorreu sem intercorrências.

58

2.7 PROCEDIMENTO CIRÚGICO

2.7.1 Gastrotomia+ Gastropexia

Incisão mediana pré-retro umbilical para acesso à cavidade abdominal,

realizado descompressão gástrica inicial com cateter 18, para posterior redução de

torção gástrica para sentido anti-horário. Realizada incisão de aproximadamente 6

cm em corpo gástrico para lavagem estomacal, seguida de sutura em dupla camada

(schmiden e chushing) com vicryl 2-0 para fechamento da incisão realizada.

Realizado gastropexia em parede abdominal direta, através de incisão em peritônio

e musculatura subjacente de aproximadamente 5 centímetros, seguida de outra

incisão de mesmo tamanho em camadas serosa e muscular do antro pilórico, para

posterior sutura entre ambas as feridas realizadas em padrão contínuo simples com

vicryl 2-0. Sutura de muscular em padrão isolado simples com vicryl 1, subcutâneo e,

cusching com vicryl 2-0 e pele em isolado simples com nylon 2-0.

2.8 PÓS CIRÚRGICO

2.8.1 Pós Cirúrgico Imediato

A medicação administrada as 17h30min com objetivo analgésico foi com uso

de cloridato de tramadol na dose de 3 mg/kg, e o meloxican na dose de 0,1mg/kg

como antinflamatório.

A tabela, demonstra a monitorização realizada no pós-operatório. A alteração

significativa do primeiro exame físico foi a constatação de hipotermia aferida por

meio de termômetro clínico digital inserido no reto. Para a correção da temperatura

utilizou-se bolsas de água quente, aquecedor e mantas, e foi realizada a

monitorização por aferição constante da temperatura retal, até sua estabilização.

Mucosas hipocoradas devido a uma possível perda de sangue na cirurgia,

normalizando nos parâmetros seguintes e abdômen tenso devido a dor da

manipulação cirúrgica sendo utilizada analgesia abdominal com

escopolamina+dipirona na dose de 0.05 ml/kg.

Tabela 9 – MONITORIZAÇÃO PÓS OPERATÓRIA DO PACIENTE HANZ HORARIO 20:00 22:00 00:00 2:00 4:00 6:00 8:00

FC 88 88 84 88 120 120 120 FR 20 16 16 20 24 24 24

ACP OK OK OK OK OK OK OK

59

MUCOSAS HIPO HIPO OK OK OK OK OK PULSO OK OK OK OK OK OK OK

TEMPERATURA 36.5 37.3 37.6 37.7 37.6 37.6 37.5 DEFECAÇÃO N N N N N N N

MICÇÃO N N N N N N N EMESE N N N N N N N

PALPAÇÃO ABDOMINAL

TENSO TENSO TENSO TENSO TENSO TENSO TENSO


A dieta instituída no pós-operatório do paciente, foi de uma lata de recovery

diluída em 1 medida de água em cada alimentação. Sendo ela 3 dias líquidas. Ela

nos demonstra que inicialmente o paciente não quis se alimentar espontaneamente

apresentando ânsia de vomito. Na alimentação seguinte animal apresentou

resistência sendo realizada a alimentação forçada, para não haver o risco de

translocação bacteriana com o sistema gastrointestinal vazio.

No dia seguinte a cirurgia, as 10h00min o animal teve seu sangue coletado da

veia jugular e foi enviado ao laboratório para obter resultados de hemograma

completo e perfil bioquímico.

Os resultados obtidos podem ser visualizados na tabela, demonstram no

hemograma, neutrofilia, aumento de bastonetes, 120.800/mm3 de plaquetas o que é

abaixo do valor normal de referência, porém apresentou agregados plaquetários,

não podendo ser uma diminuição considerada. Ao perfil bioquímico apresentou

hipoalbuminemia, aumento de creatinina e aumento de ureia.

Tabela 10 – HEMOGRAMA COMPLETO DO PACIENTE HANZ EITROGRAMA RESULTADO VALOR DE REFERÊNCIA ERITROCITOS 6.7 milhões/ul 5.5 a 8.5

HEMOGLOBINA 14.7 d/DL 12.0 a 18.0 HEMATÓCRITO 39% 37 a 53

VCM 58.21 U3 60 a 77 HCM 21.94 pg 19.5 a 24.5

CHCM 37.69% 30 a 36 LEUCOGRAMA LEUCÓCITOS 15.000/mm3 6.000 a 17.000

NEUTRÓFILOS 93% 13.950/mm3 58 a 80% e 3.480 a 13.600 METAMIELÓCITOS 0% 0mm3 0% e 0

BASTONETES 5% 750/mm3 0 a 3% e 0 a 510 SEGMENTADOS 88% 13.200/mm3 60 a 77% e 3.600 a 13.000 EOSINÓFILOS 1% 150/mm3 2 a 10% e 120 a 1.700

BASÓFILOS 0% 0/mm3 0 a 1% e 0 a 170 LINFÓCITOS 6% 900mm3 12 a 30% e 720 a 5.100 MONÓCITOS 0% 0mm3 0 a 10% e 180 e 1.700 PLAQUETAS 120.800/mm3 150.000 a 800.000

PROTEINA PLASMATICA 7 g/dl 5.5 a 8.0

OBSERVAÇOES Presença de microcoagulos

Presença de agregados plaquetários

60


Tabela 21 – PERFIL BIOQUIMICO PACIENTE HANZ RESULTADO VALOR REFERENCIA

ALBUMINA 2.1 g/dl 2.3 a 3.8 ALT/TGP 64.1 g/dl 10 a 88.0

CREATININA 2 mg/dl 0.5 a 1.5 FOSFATASE ALCALINA 103.7 U/L 20.0 a 150.0

URÉIA 102.8 mg/dl 10.0 a 45.0 Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.

2.9 TERAPÊUTICA

A indicação para o pós-operatório foi uma associação de antibioticoterapia de

amplo espectro com ceftriaxona na dose de 0,15 ml/kg e metronidazol na dose de 3

ml/kg, administrado por via intravenosa. O meloxican 2% como antiinflamatório na

dose de 0,1 mg/kg administrado a cada 24hrs por via subcutânea, inicialmente com

o protocolo de 3 dias, porém devido as alterações renais apresentadas no perfil

bioquímico foi suspenso após primeira aplicação.

Para analgesia fez se a escolha pelo Cloridrato de Tramadol, analgésico

opióide na dose de 3mg/kg a cada 8 horas. Associado ao uso de

escopolamina+dipirona alnagésico e antiespasmódico na dose de 0.05 ml/kg.

E como protetor gástrico utilizou-se o cloridato de ranitidina na dose de 0,08

mg/kg administrado a cada 12hrs por via subcutânea.

O protocolo permaneceu inalterado durante os 3 dias em que o paciente

permaneceu internado.

A fluidoterapia permaneceu-se durante todo o internamento do animal de

forma intravenosa com ringer lactato, no equipo de macro gotas 34 gotas a cada 15

segundos.

2.9.1 Terapia de enfermagem: Curativo

A limpeza da ferida cirúrgica foi realizada de 12 em 12 horas, com

antisséptico clorexidine a 0,5% e o uso da pomada cicatrizante de uso veterinário

vetaglos.

61

2.10 MONITORIZAÇÃO

No dia 18 de agosto de 2015, iniciou-se a monitorização contínua e protocolos

medicamentosos para o paciente que, após o procedimento cirúrgico ficaria

internado até sua recuperação.

Durante o período de internamento do paciente foram avaliados diariamente

os seguintes parâmetros fisiológicos:

Temperatura retal (TR), freqüência respiratória (FR), freqüência cardíaca

(FC), auscultação, mucosas e palpação abdominal. E se necessário pressão arterial

sistólica (PAS), obtida através de mensuração indireta, pelo método oscilométrico,

com auxílio de monitor de pressão não-invasivo, sendo o manguito colocado no

membro pélvico esquerdo, imediatamente acima da articulação femoro-tibio-patelar.

2.10.1 Glicemia

Foram realizadas 2 aferições glicêmicas no animal, uma no momento de

chegada ao hospital com o valor de 104 mg/dl e uma no segundo dia de

internamento do animal com o valor de 65 mg/dl.

2.10.2 Exame Físico

Os exames físicos eram realizados diariamente com intervalos de 2 em 2

horas.

Nas tabelas é possível a visualização de todos os exames físicos.

Tabela 32 – EXAMES FISÍCOS DO PACIENTE HANZ DURANTE PERÍODO DE INTERNAMENTO Dia 19/08 10h: 12h: 14h: 16: 18h: 20h: 22h: 00h: 2h: 4h: 6h: 8h:

FC 112 100 88 108 104 88 120 112 112 96 140 104 FR 32 32 24 20 20 20 32 24 28 28 32 20

ACP Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Mucosas Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok

Pulso Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Temp. 37,7 37,5 37,4 37,5 38 37,9 37,1 37,8 37,5 37,8 37,7 37,7

Def/micção N/N N/N N/S N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N N/N Emese N N N N N N N N N N N N

Palpação Tenso

Tenso Tenso Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok Ok

Dia 20/08 10h: 12h: 14h: 16h: FC 100 92 100 124 FR 28 24 24 28

62

ACP Ok Ok Ok Ok Mucosas Ok Ok Ok Ok

Pulso Ok Ok Ok Ok Temp. 38,6 37,9 38 38,4

Def/micção N/S N/N N/N N/S Emese N N N N

Palpação Tenso Tenso Tenso Tenso Fonte: VET SALVA CLÍNICA VETERINÁRIA, 2015.

Durante o período de internamento o animal era alimentado com sua dieta

líquida (recovery diluída em 1 medida de lata de água), a qual foi adicionada

albumina sintética para correção da hipoalbuminemia. Era realizada alimentação

quatro vezes ao dia (TID), nas quais o animal aceitou bem, se alimentando em todos

os horários.

FIGURA 216: PACIENTE HANZ REALIZANDO SUA ALIMENTAÇÃO

Animal permaneceu estável durante todo período de internamento. No dia

20/08/15 o proprietário do animal decidiu leva-lo optando por terminar o tratamento

em casa e assinando o termo de responsabilidade da clínica veterinária. O animal foi

com a prescrição para fazer o uso de Gaviz V 20mg, administrar 2 comprimidos via

oral a cada 24 horas por 7 dias. Relexine 200mg, administrar via oral 3 comprimidos

a cada 12 horas por 7 dias. Metronidazol 400mg, administrar 3 comprimidos a cada

24 horas por 7 dias. Para uso tópico na ferida cirúrgica Sept Clean, realizar a


63

limpeza com o produto a cada 12 horas enxaguando em seguida, por 7 dias. E o uso

da pomada vetaglos, espalhar uma camada fina sobre a ferida a cada 12 horas.

Para dieta alimentar a prescrição foi fazer mais duas alimentações liquidas no dia

20/08, as 22 horas e as 4 horas. No dia 21/08 era para iniciar alimentação pastosa

fazendo por 3 dias, 4 vezes ao dia com intervalo de 6 horas. E a partir do dia 24/08

iniciar alimentação pastosa mais a seca por 3 dias.

4 DISCUSSÃO

A síndrome da dilatação vólvulo gástrica segundo Silva et al. (2006) é

encontrada principalmente em cães de tórax profundo, e mais comum em raças de

porte grande e gigante, como Fila Brasileiro, Dogue Alemão, São Bernardo, Setter

Irlandês e Weimaraner. Os animais mais acometidos são os de raça pura e machos

(CAMERA et al.,2011).

Os sinais clínicos apresentados pelo animal eram alguns dos citados por

Camera et al. (2011), os quais incluem distensão abdominal com timpanismo,

sialorréia, inquietude e abdômen dilatado.

A abordagem imediata na reposição volêmica inicial na forma emergencial e a

realização do ABC do trauma que foi realizada pela equipe a disposição na clínica

veterinária Vet Salva, foi a abordagem mais correta segundo descrito em RABELLO

(2012) entre outros vários autores pesquisadores de medicina intensiva. A solução

utilizada foi de ringer lactato, a mesma citada por Camera et al. (2011), onde se

deve incluir uma a administração rápida de solução e eletrólitos balanceada.

Segundo Fossum (2005) para diferenciar a dilatação simples da dilatação

mais vólvulo é necessária a avaliação radiográfica. A recomendação é na projeção

lateral direita, mas se o vólvulo não estiver evidente e ainda houver suspeita clínica,

recomenda-se projeção lateral esquerda (RABELO,2012). A vista em decúbito lateral

direito é a melhor neste caso e os principais achados radiográficos sugestivos de

DVG incluem distensão excessiva do estômago por gases, deslocamento dorsal e a

esquerda do piloro, deslocamento caudal e a direita do fundo gástrico e

compartimentação do estômago (RIBEIRO et al., 2010), como realizado no animal

em questão.

O tratamento médico inicial se baseia na descompressão do estômago por

intubação orogástrica e caso esse procedimento não possa ser realizado como no

64

caso relatado, se recomenda então à descompressão com agulha calibre 18, como

citado por Ribeiro et al. (2010). O tratamento para choque deve ser instituído

juntamente com a descompressão e monitoramento constante do paciente até sua

total estabilização (RIBEIRO et al.,2010).

Caso esteja ocorrendo o vólvulo há necessidade de cirurgia para recolocar o

estômago em sua posição normal, e assim, restabelecer o fluxo sanguíneo, evitando

necrose e recidivas (RIBEIRO et al.,2010).

A gastropexia é a principal técnica cirúrgica que consiste em aderir o

estômago permanente na parede abdominal direita (FOSSUM, 2005). A técnica de

gastropexia utilizada no paciente foi a gastropexia incisional, D’ALKIMIN (2008) cita

que essa técnica é mais fácil que gastropexia circuncostal e evita as complicações

potenciais associadas a gastropexia com sonda.

Quanto a anestesia utilizada nesses casos Assumpção (2011) descreve que

com estomago já descomprimido e estando estável hemodinamicamente, sem

arritmias, pode-se tratar previamente o paciente com analgésicos opióides

associados ou não a acepromazina na metade da dose induzindo com etomidato e

fentanil, propofol, cetamina e midazolam ou cetaminda e diazepam. E destaca

isofluorano e o sevofluorano como agentes inalatórios de escolha.

Devido à alteração na permeabilidade das mucosas, translocação bacteriana

e possibilidade de necrose gástrica, deve ser instituída antibioticoterapia com

fármacos bactericidas de amplo espectro. Dentre os fármacos de escolha, estão a

ampicilina (25mg kg-1) ou enrofloxacina (5mg kg-1), metronidazol (5-10mg kg-1) ou

a de escolha pelo autor do artigo ceftriaxona sódica (30mg kg-1), intravenosa, a

cada 12h, por ser fármaco de amplo espectro, ação prolongada e ter indicação para

afecções gastrintestinais (SILVA et al., 2012), fármacos estes utilizados no protocolo

do paciente em questão. Os principais cuidados pós cirúrgicos consistem em

monitoração de arritmias cardíacas, teores séricos de eletrólitos, proteína total e

produção de urina. A motilidade gastrointestinal deve ser estimulada e protetores de

mucosa devem ser administrados. A fluidoterapia deve ser mantida até total

restabelecimento do consumo hídrico (RIBEIRO et al., 2010).

Diante da hipoalbuminemia, Javorski (2011), propõe ainda como tratamento

adicional a administração de albumina sintética.

66

5 CONCLUSÃO

Por se tratar de uma doença com alta taxa de mortalidade, a síndrome da

dilatação vólvulo gástrica, exige grande atenção e agilidade do médico veterinário

para realizar protocolo clínico correto e evitar a morte do animal.

Estabilizar o animal adequadamente antes da cirurgia é o principal passo a

ser dado na DGV, além de seguir o tratamento com a técnica cirúrgica mais

adequada e realiza-la de forma correta.

Ter cuidado e atenção no pós-operatório além de instruir bem o proprietário

sobre o tratamento, medicações e sinais clínicos de recidivas é o passo final para

concluir o tratamento de forma correta e oferecer ao animal uma qualidade de vida.

67

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