UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS

CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS

E GESTÃO DE LABORATÓRIO

Taciana Maria Soriano

DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA – MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO

LABORATORIAL ATRAVÉS DAS ALTERAÇÕES ENZIMÁTICAS

Governador Valadares

2011

Taciana Maria Soriano

DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA – MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO

LABORATORIAL ATRAVÉS DAS ALTERAÇÕES ENZIMÁTICAS

Trabalho de Conclusão de Curso para a obtenção do

título de especialização Lato sensu em Análises

Clínicas e Gestão de Laboratório à Faculdade de

Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce

– UNIVALE.

Orientadora: Adelaide M. Coutinho Cavalcante

Governador Valadares

2011

RESUMO

O alcoolismo e as suas conseqüências no organismo configuram-se como um dos mais graves problemas de saúde pública no Brasil e no mundo. Os efeitos e conseqüências deste transtorno atingem o usuário, a família do indivíduo e a sociedade em números significativos e ameaçadores. O consumo crônico do álcool influencia profundamente a função de vários órgãos vitais, porém o fígado é o mais afetado por seus efeitos deletérios. A doença hepática alcoólica (DHA) progride da esteatose para a hepatite e posteriormente para cirrose, que se inicia pela deposição de fibras ao redor das veias centrais hepáticas. Sabe-se que fatores, como a quantidade de álcool ingerida, o sexo, a concomitância com outras doenças hepáticas e a genética podem acelerar o processo da doença. O diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento da doença e inclui anamnese, avaliação física, exames de imagem, entre estes, testes laboratoriais. A avaliação da concentração sérica de enzimas produzidas pelo fígado, como a gama-glutamil transferase, as transaminases e a fosfatase alcalina, são importantes para o diagnóstico precoce da DHA, uma vez que estas se encontram com seus valores alterados, pois o álcool causa lesões nas células hepáticas, modificando a liberação destas enzimas para a corrente sanguínea. Este trabalho tem como objetivo descrever as desordens do fígado causadas pela ingestão alcoólica, a interferência ocorrida em função do uso do álcool pelo paciente e os mecanismos dos testes laboratoriais utilizados para dosagens de enzimas hepáticas. Palavras-chave: doença hepática alcoólica, álcool, enzimas hepáticas, exames laboratoriais.

ABSTRACT

Alcoholism and its consequences in the body come as one of the most serious public health problems in Brazil and worldwide. The effects and consequences of this disorder affect the user and his family, as well as the society in relevant and threatening degrees. Chronic alcohol consumption deeply influences the function of several vital organs, but the liver is most affected one by its deleterious effects. The alcoholic liver disease progresses from steatosis to hepatitis, and later to cirrhosis, which starts by the deposition of fibers around the central hepatic veins. It is known that factors such as the amount of alcohol drunk, sex, concurrent with other liver diseases and genetics may accelerate the disease process. Early diagnosis is crucial for the treatment of this disease and it includes clinical history, physical examination, imaging exams, among all laboratory tests. The evaluation of serum enzymes produced by the liver, such as gamma-glutamyl transferase, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase and alkaline phosphatase, is important for early diagnosis of alcoholic liver disease, since these are their changed values, because alcohol causes injuries liver cells by modifying the release of these enzymes into the bloodstream. This paper aims to describe the disorders of the liver caused by alcohol consumption, the interference occurred from the alcohol using by the patient and the mechanisms of laboratory tests used for measurement of liver enzymes.

Key-words: alcoholic liver disease, alcohol, liver enzymes, laboratory tests.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 - Metabolismo do etanol nos hepatócitos..............................................................14 FIGURA 2 - Segmentação do fígado....................................................................................... 18 FIGURA 3 - Aspectos do fígado normal e do fígado com esteatose hepática..........................18 FIGURA 4 - Corte histológico de um fígado com hepatite alcoólica.......................................20 FIGURA 5 - Fígado com cirrose alcoólica...............................................................................22 FIGURA 6 - Questionário CAGE.............................................................................................23 FIGURA 7 - Achados típicos de um exame físico da doença hepática alcoólica crônica........24

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................7

2 REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................................10

2.1 ALCOOLISMO..................................................................................................................10

2.2 METABOLISMO E HEPATOXICIDADE DO ÁLCOOL................................................11

2.3 PATOGÊNESE...................................................................................................................14

3 METODOLOGIA................................................................................................................16

4 DISCUSSÃO.........................................................................................................................17

4.1 DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (DHA)...................................................................17

4.1.1 Esteatose Alcoólica.........................................................................................................17

4.1.2 Hepatite alcoólica...........................................................................................................19

4.1.3 Cirrose alcoólica.............................................................................................................20

4.2 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA............................................22

4.3. ALTERAÇÕES ENZIMÁTICAS CAUSADAS PELO ÁLCOOL...................................25

4.3.1 Aminotransferases (Transaminases)............................................................................26

4.3.1.1 Alanina Aminotransferase (ALT).................................................................................27

4.3.1.1.1 Métodos de Dosagem da ALT...................................................................................28

4.3.1.1.2 Metodologia Cinética no Ultravioleta Otimizada......................................................28

4.3.1.1.3 Metodologia Cinética Colorimétrica de Tempo Fixo (Método de Reitman e

Frankel).....................................................................................................................................28

4.3.1.2 Aspartato Aminotransferase (AST)..............................................................................29

4.3.1.2.1 Métodos de Dosagem da AST...................................................................................29

4.3.1.2.2 Metodologia Cinética no Ultravioleta Otimizada......................................................29

4.3.1.2.3 Metodologia Cinética Colorimétrica de Tempo Fixo (Método de Reitman e

Frankel).....................................................................................................................................30

4.3.2 Fosfatase Alcalina (ALP)...............................................................................................30

4.3.2.1 Métodos de Dosagem de ALP......................................................................................31

4.3.2.2 Metodologia Cinética Colorimétrica (Método Para-nitrofenol)...................................32

4.3.2.3 Metodologia Cinética Colorimétrica de Tempo Fixo (Método Roy

mod............................................................................................................................................32

4.3.3 Gama – Glutamil Transferase ( y-GT ou GGT)..........................................................32

4.3.3.1 Métodos de Dosagem da GGT......................................................................................33

4.3.3.2 Metodologia Cinética Colorimétrica (Método de Szass

mod.).........................................................................................................................................34

5. CONCLUSÃO.....................................................................................................................35

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................37

1. INTRODUÇÃO

As doenças alcoólicas estão entre as mais incidentes no mundo, pois o álcool pode

produzir lesões nos mais variados órgãos e sistemas do corpo humano, principalmente no

fígado. No Brasil, o consumo de álcool se configura como um dos mais graves problemas de

saúde pública, pois se apresenta como o fator determinante de mais de 10% de toda

morbidade e mortalidade ocorrida no país. (PORTUGAL et al., 2010; ROCHA e PEREIRA,

2007).

O alcoolismo e suas conseqüências no organismo são apontados como graves

problemas de saúde pública, porém muitas vezes ignorados pelos setores responsáveis pela

saúde pública, pela sociedade e pelos familiares dos doentes. Ao contrário da realidade, os

alcoólatras devem ser relacionados como portadores de uma doença grave, em que os efeitos

acabam por afetar principalmente o fígado; e estes problemas precisam ser diagnosticados a

tempo para que o paciente receba o tratamento adequado.

A gênese das doenças causadas pelo álcool em geral, especialmente das doenças

hepáticas alcoólicas, recebe influência de vários fatores, dos quais a dose é o mais importante.

Considera-se que níveis baixos de até mesmo doses de 60 a 80 gramas/dia podem levar a

graves lesões hepáticas, sendo as mulheres muito mais sensíveis aos efeitos do etanol. O

tempo total de duração do alcoolismo também é diretamente proporcional ao risco de doença

hepática, uma vez que a ingestão alcoólica diária pode ser distribuída ao longo do dia, sem

que as concentrações sangüíneas atinjam níveis de embriaguez. O tipo de bebida não interfere,

sendo o fator mais importante a quantidade de álcool puro que se ingere. Outros fatores que

influem são as condições nutricionais, aspectos genéticos e a concomitância com os vírus de

hepatite B e C. (BRASILEIRO FILHO, 2007; MATOS, 2006; LOPES, 2006)

O fígado humano é o maior órgão do organismo, correspondendo de 1,8% a 3,1% do

peso corpóreo. Possui grande importância, pois regula os níveis das principais substâncias

químicas do sangue. Está localizado logo abaixo do diafragma, no quadrante direito superior

do abdômen. Tradicionalmente é dividido em quatro lobos: direito, esquerdo, caudado e

quadrado, situando-se a vesícula biliar na face inferior do lobo direito. Entretanto, de acordo

com Rappaport, a divisão funcional é fisiológica: cada tríade portal é vista como centro e não

como periferia de uma unidade microvascular funcional ou ácino. Cada ácino é dividido em

três zonas, de acordo com a distância a partir de vasos e nutrientes; a região centrizonal

tradicional do lóbulo é, na realidade, a periferia (zona 3) de dois ou mais ácinos. O fígado é

8

parte vital do sistema digestivo, pois ajuda no desempenho de importantes funções biológicas

tais como: armazenamento e síntese de fonte de energia como a glicose; produção de

proteínas envolvidas no transporte de substâncias através do sangue e da coagulação;

regulação de hormônios, de colesterol e armazenamento de ferro, vitaminas e minerais;

desintoxicação através da metabolização de substâncias químicas, como o álcool, entre várias

outras drogas. Para exercer tais funções, o fígado é um grande produtor de enzimas.

(BRASILEIRO FILHO, 2007; MOTTA, 2003; DOUGLAS, 2006)

Por ter várias funções metabólicas, um abundante suprimento sangüíneo deve passar

pelo fígado. Este sangue é proveniente de uma circulação aferente denominada porta-hepatis,

constituída de dois vasos: artéria hepática e veia portal. A artéria hepática fornece sangue com

alta tensão de oxigênio, enquanto a veia porta traz sangue dos intestinos, do pâncreas e do

baço. As células hepáticas estão em contato com a circulação de um lado e o canalículo biliar

do outro. Todo sangue que retorna do trato gastrintestinal para o coração passa por um

sistema vascular eferente, constituído pelas veias supra-hepáticas localizadas na parte superior

do órgão. (BRASILEIRO FILHO, 2007; LOPES, 2006)

O parênquima hepático constitui-se de três tipos de células: os hepatócitos (80% do

fígado), que são células epiteliais com estrutura similar às outras células metabolicamente

ativas, responsáveis pela maior parte das funções hepáticas; as células de Küpffer, que são

macrófagos; e as células de Ito ou células estreladas, que se localizam no espaço de Disse

(onde se desenvolve intensa atividade de absorção e excreção), também chamadas de lipócitos

em função do vacúolo de gordura que apresentam em repouso, quando acumulam vitamina A

e outras vitaminas lipossolúveis. As células de Ito têm função ligada à fibrogênese, sendo

capazes de se transformar em miofibroblastos, os quais secretam laminina e vários tipos de

colágeno. (DOUGLAS, 2006; BRASILEIRO FILHO, 2007)

Diante de sua variedade funcional, o número de anomalias hepáticas também é muito

grande e atinge pessoas de várias idades. Já foram identificados mais de cem diferentes tipos

de doenças no fígado, sendo que as mais comuns são: esteatose, hepatite, cirrose e câncer. O

alcoolismo é um grande fator de risco para o desenvolvimento da doença hepática alcoólica. É

possível diferenciar a doença hepática alcoólica de outras hepatopatias através de testes da

função hepática, correlacionando-os com outros métodos diagnósticos. (LOPES, 2006)

As patologias hepáticas ligadas ao consumo prolongado do álcool variam do simples

acúmulo de gorduras nas células do fígado até a fibrose do órgão, e podem levar ao carcinoma

hepatocelular. A evolução da doença hepática alcoólica caracteriza-se por eteatose, hepatite e

cirrose, sendo que esta última possui um quadro irreversível. A esteatose hepática é a

9

conseqüência em curto prazo da ingestão etílica acentuada, enquanto a hepatite e a cirrose

requerem consumo sustentado, em longo prazo. (LOPES, 2006)

O diagnóstico da doença hepática alcoólica deve se basear em um conjunto de dados,

como: anamnese, exame físico, exames laboratoriais, métodos diagnósticos por imagem e

dados morfológicos da doença. Na prática laboratorial, os exames baseiam-se nas alterações

causadas pelo álcool no organismo, como a anemia macrocítica, diminuição dos fatores de

coagulação sangüínea e proteínas plasmáticas, além de alterações enzimáticas e outros

exames. Esta mudança nos níveis de enzimas no plasma sangüíneo deve-se à lesão causada

pelo álcool nos hepatócitos, que são células responsáveis pela síntese enzimática no fígado.

(MINCIS e MINCIS, 2010; BRASILEIRO FILHO, 2007)

Sabendo-se que as enzimas possuem elevado grau de especificidade sobre seus

substratos, quando há lesão gerada pelo álcool, torna-se possível determinar a causa e o grau

desta agressão através de exames laboratoriais, pois para cada agente lesivo, apenas as

enzimas específicas se alteram. Porém, não se deve tomar este parâmetro como determinante

do diagnóstico da doença hepática alcoólica, apesar de ser de extrema importância, deve-se

correlacionar com outros métodos diagnósticos. (LOPES, 2006, MATOS, 2006;

BRASILEIRO FILHO, 2007; CASANOVA et al, 1996)

O presente trabalho é uma revisão bibliográfica com ênfase em descrever as desordens

do fígado causadas pela ingestão abusiva do álcool, a interferência ocorrida em função do uso

do álcool pelo paciente e os mecanismos dos testes laboratoriais utilizados para dosagens de

enzimas hepáticas.

10

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. ALCOOLISMO

O alcoolismo define-se como uma síndrome multifatorial com comprometimento

físico, mental e social. Os critérios diagnósticos atuais são baseados na Classificação

Internacional de Doenças (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS - 1993), e no

Manual de Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais da Associação Norte-Americana

de Psiquiatria - DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994. (BAU, 2002)

Os efeitos e conseqüências deste transtorno atingem o usuário, a família do mesmo e a

sociedade em números significativos e ameaçadores. A OMS estima que 2 bilhões de pessoas

consumam bebidas alcoólicas e 76,3 milhões sejam dependentes da substância, além de esta

ser a responsável por 1.8 milhões de mortes anualmente. No Brasil, o abuso do álcool e suas

conseqüências são a terceira causa de morte e estima-se que há cerca de 20 milhões de

alcoólatras no país. Entre 12 e 16% das pessoas (20% dos homens e 8% das mulheres)

apresentam problemas de alcoolismo em alguma época da sua vida. A condição de

dependência encurta a expectativa de vida em cerca de 20 anos (PORTUGAL et al., 2010;

SOUSA et al, 2010; PEDROSO & OLIVEIRA, 2007)

O álcool é uma das substâncias psicoativas mais consumidas pela sociedade, sendo o

seu uso estimulado em algumas situações, como em festas e comemorações. As bebidas

alcoólicas são consumidas pelo homem desde o início da história, com os primeiros relatos

datados de cerca de 6000 anos atrás, no antigo Egito e Babilônia. Os efeitos da droga sobre o

indivíduo e sua capacidade de alterar o comportamento já eram conhecidos desde início do

seu consumo por todas as diferentes sociedades que o utilizavam. (SCIVOLETTO &

MALBERGIER, 2003)

As causas do alcoolismo ainda não estão esclarecidas totalmente, mas muitos fatores

podem afetar a decisão de beber. Segundo SCHUCKIT (1999) o provável início do seu

consumo repousa sobre os fatores sociais, genéticos, religiosos e psicológicos, embora a alta

taxa de pessoas que tentaram beber em algum momento de suas vidas indique que isso é um

fenômeno quase que universal.

Nem todos os usuários de álcool são dependentes do seu consumo. Muitos manifestam

um padrão mal adaptativo e recorrente de uso com conseqüências danosas. É importante

11

salientar que o uso crônico do álcool não leva, inexoravelmente, à sua dependência. A

dependência é um comportamento de busca de álcool para evitar síndrome de abstinência. Já a

tolerância caracteriza-se pela necessidade de aumentar a quantidade de álcool usada para

obter o mesmo efeito, ou diminuição do efeito com a ingestão contínua das mesmas

quantidades. A tolerância se dá tanto a nível metabólico quanto farmacodinâmico. (SOUSA et

al, 2010; MATOS, 2006; SCIVOLLETO & MALBERGIER, 2003)

O consumo crônico de álcool influencia profundamente a função de vários órgãos

vitais, praticamente nenhum sistema do organismo é poupado por seus efeitos deletérios.

Particularmente, as mais importantes alterações ocorrem no fígado. As alterações hepáticas,

em geral, progridem da esteatose para a hepatite e posteriormente para cirrose, que se inicia

pela deposição de fibras ao redor das veias centrais. (SCIVOLETTO & MALBERGIER,

2003)

O processo de identificação do alcoolismo é facilitado por uma série de testes

sangüíneos. Esses marcadores do abuso etílico refletem alterações fisiológicas que tendem a

ser observadas se o paciente ingere regularmente quatro ou mais doses de álcool por dia ao

longo de muitos dias ou semanas. Entre os mais importantes estão os exames de dosagem

plasmática de enzimas hepáticas, como as transaminases, fosfatase alcalina e a gama-glutamil

transferase. (SCHUCKIT, 1999)

2.2. METABOLISMO E HEPATOXICIDADE DO ÁLCOOL

O álcool é uma molécula pequena solúvel tanto em óleo quanto em água e, dessa

forma, é rapidamente absorvido pelo intestino por difusão passiva. Uma pequena porcentagem

de etanol ingerido (0 a 5%) entra na mucosa gástrica de células do trato gastrintestinal alto

(língua, boca, esôfago e estômago), onde esta pequena parte é metabolizada e o restante passa

para o sangue. Cerca de 85 a 95% são metabolizados no fígado em sistemas enzimáticos

saturáveis, envolvendo reações de oxidação, e somente 2 a 10% são excretados pelos pulmões

e pelos rins. O indivíduo normal tem capacidade de metabolizar entre 160 a 180 gramas/dia

de álcool. (MATOS, 2006)

Segundo SMITH et al. (2007), em termos gerais, o metabolismo é mediado pela

enzima álcool desidrogenase, uma enzima citosólica que oxida o etanol a acetaldeído. Cerca

de 90% do acetaldeído produzido é posteriormente metabolizado em acetato. A principal

12

enzima envolvida é a acetaldeído-desidrogenase (ALDH) mitocondrial, que oxida o

acetaldeído em acetato com formação de NADH. O acetato, que não apresenta efeito tóxico,

pode ser ativado por acetil-CoA e passar a apresentar toxicidade às células do fígado. Outra

importante rota de oxidação do álcool no fígado é o sistema microssomial oxidante de etanol

(MEOS), que também oxida etanol a acetaldeído. A principal enzima microssomal envolvida

é a isoenzima oxidase do citrocromo P450 com função mista (CYP2E1), também utilizado no

metabolismo de drogas como o paracetamol, o que agrava a lesão hepatocelular quando

ingeridos concomitantemente. Ela utiliza NADPH como um doador adicional de elétrons e O2

como receptor de elétrons. A oxidação do álcool também está acoplada com a redução do

piruvato em lactato, que promove hiperuricemia, hipoglicemia e acidose; além de causar uma

diminuição do metabolismo de carboidratos, levando à hipoglicemia. (MATOS, 2006;

BRASILEIRO FILLHO, 2007)

Quando há o excesso de ingestão alcoólica, há o acúmulo do acetato nas células, que

causa lesão das membranas e na célula em si. O acetato oxidado origina o dióxido de carbono

e água, ou é convertido através do ciclo do ácido cítrico em outros compostos. Esta reação

condiciona a redução do NAD+ em NADH (NAD reduzido), que inibe a β-oxidação

mitocondrial e estimula a síntese de ácidos graxos, armazenados como triglicérides, causando

a esteatose no fígado. Estas alterações são conseqüências agudas que podem se reverter com a

abstinência. (REUBEN, 2008; CASANOVA et al, 1996)

O álcool, metabolizado via sistema P450 CYP2E1, aumenta o consumo de oxigênio, a

produção de aldeído e também promove a peroxidação lipídica. Durante a peroxidação

microssômica, são produzidos radicais livres de oxigênio potencialmente lesivos que

perpetuam essa mesma peroxidação lipídica. Além disso, há a peroxidação de outras

macromoléculas, como proteínas e ácidos nucléicos e o stress oxidativo afeta negativamente

as cascatas de sinalização celular, por diminuição da regulação das vias de proteção e

aumento da ativação de quinases que sensibilizam hepatócitos aos sinais de apoptose, o

último possivelmente mediado pelos produtos de peroxidação lipídica e potencialmente

passível de inibição pela leptina. (REUBEN, 2008; MATOS, 2006)

O fracasso da auto-preservação mitocondrial sob a influência do álcool deve-se à

desordem multifatorial da organela, que inclui danos ao seu proteoma, DNA e ribossomas por

espécies de oxigênio reativo. Por haver modificação do estado redox do hepatócito e pelo

aumento do acetaldeído, a síntese protéica é inibida. (WU, 2009)

13

O acetaldeído liga-se também às proteínas, o que condiciona a expressão de proteínas

modificadas. Estas, por sua vez, se comportam como neo-antígenos e estimulam a resposta

imunológica e a síntese de colágeno hepático. (WU, 2009)

Com a necrose dos hepatócitos, há instalação de processo inflamatório do fígado. O

dano celular leva à liberação das enzimas hepáticas alanina-aminotransferases (ALT) e

aspartato-aminotransferase (AST). Após a remoção dos hepatócitos mortos começa a

regeneração, mas quando não há sustentação, há proliferação nodal (pseudolóbulos) que são

irrigados principalmente pela artéria hepática. Entretanto não há recuperação da função da

célula hepática. Há formação de fibrose perissinusoidal, pois o álcool estimula células de Ito a

produzirem matriz extracelular. (SMITH et al, 2007; MINCIS & MINCIS, 2010)

A perda de função dos hepatócitos leva a:

1. Redução na produção de proteínas plasmáticas (albumina e fatores da coagulação);

2. Redução do metabolismo da hemoglobina e excreção de bilirrubina;

3. Redução da metabolização de produtos tóxicos;

4. Redução do ciclo da uréia;

5. Redução da metabolização dos esteróides. (MINCIS & MINCIS, 2010)

Apesar de estes mecanismos estarem relativamente bem esclarecidos, apenas uma

pequena percentagem de alcoólatras desenvolve doença hepática. A incidência da patologia

está mais intimamente relacionada com fatores de suscetibilidade individual como: o sexo,

sendo as mulheres mais vulneráveis a doenças hepáticas alcoólicas que os homens; a

coexistência de hepatites pelos vírus B e C; fatores nutricionais e genéticos. (MATOS,2006)

14

Figura 1- Metabolismo do etanol nos hepatócitos. DHA = desidrogenase alcoólica. Adaptado de BRASILEIRO

FILHO, 2007.

2.3. PATOGÊNESE

Os principais fatores são a quantidade de álcool consumida, o estado nutricional do

paciente e as características genéticas e metabólicas. Geralmente existe uma correlação linear

entre a dose e a duração do abuso do álcool e o desenvolvimento da hepatopatia, embora nem

todas as pessoas que abusam do álcool desenvolvam danos hepáticos significativos. (LOPES,

2006)

O equivalente de etanol para 10g é 30mL de uísque 40%, 100mL de vinho a 12%, ou

250mL de cerveja a 5%. Tão pouco quanto 20g de álcool em mulheres ou 60g em homens

podem provocar lesão hepática quando consumidos diariamente por anos. Uma ingestão de

150g a 200g de álcool por 10 a 12 dias produz esteatose hepática, de outra maneira em

homens saudáveis. No caso da hepatite alcoólica, os pacientes consomem 80g de álcool

diariamente por quase uma década, enquanto que o limiar médio para desenvolvimento de

cirrose é 160g diariamente, por 8 a 10 anos. (LOPES, 2006; BELLENTANI et al, 2001)

15

Estudos comprovaram que há maior susceptibilidade das mulheres aos efeitos tóxicos

do álcool. Nelas, os valores séricos do etanol mais elevados são atingidos com consumo igual

ao dos homens, pois elas possuem menor capacidade de metabolização da enzima álcool-

desidrogenase e menor volume de distribuição do tóxico. Apesar de o alcoolismo ser mais

freqüente no sexo masculino, ele tende a ser subdiagnosticado em comparação com as

mulheres, apresentando-se estas geralmente com a doença mais avançada. As mulheres

demonstram um índice de recaída superior no tratamento do alcoolismo, e a progressão para

cirrose é mais comum, mesmo com abstinência. (CHROSTEK et al., 2003; MATOS, 2006)

Existem também dados que correlacionam o alcoolismo com a própria genética do

alcoolista, em que estes possuem vários polimorfismos da álcool desidrogenase (ADH) e da

aldeído desidrogenase, que condicionam diferentes taxas de metabolização de etanol e menor

ou maior acumulação de aldeído, tendo implicações na tolerância à ingestão do etanol. O

álcool promove também a desnutrição, pois fornece calorias sem os nutrientes essenciais,

diminui o apetite e causa má absorção de vitaminas por meio de seus efeitos tóxicos no

intestino e pâncreas. A desnutrição por si só não causa cirrose, mas uma falta de um ou mais

fatores nutricionais pode acelerar os efeitos do álcool. (LOPES, 2006; MATOS, 2006)

A concomitância do etilismo com hepatite viral é considerada como fator acelerador

do dano hepático em indivíduos alcoólatras. A prevalência da infecção pelo vírus da hepatite

C (HCV) em pacientes com doença hepática alcoólica é alta, entre 25 e 60%. O papel da

infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) na patogênese do fígado por etanol parece ser pouco

importante. Além disso, a presença de HCV é considerada como um grande fator de risco para

o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose alcoólica, com um

risco cumulativo em 10 anos de 81% em pacientes cirróticos portadores da hepatite C contra

19% em pacientes não portadores. A relação entre infecção pelo vírus da hepatite B e

agravamento da doença hepática alcoólatra é controversa, mas parece haver um risco

aumentado de câncer hepatocelular em cirróticos etilistas com hepatite crônica B. (PARES et

al., 1990)

16

3. METODOLOGIA

A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica, através da consulta e estudos de

livros, sites eletrônicos e artigos científicos que tratam dos conceitos da doença hepática

alcoólica, seus aspectos fisiopatológicos, epidemiológicos e diagnósticos laboratorial.

17

4. DISCUSSÃO

4.1. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (DHA)

Didaticamente é usual a divisão da DHA nos três grupos histológicos clássicos:

esteatose, hepatite alcoólica e cirrose. No entanto, normalmente coexistem dois ou mais destes

grupos, traduzindo o espectro da resposta hepática à agressão pelo álcool. Esta divisão é útil

para classificar a DHA como um contínuo evolutivo, com um espectro de gravidade menor na

esteatose, e acima de tudo, o conceito de reversibilidade, que é total na esteatose e nula na

cirrose hepática instalada. (CASANOVA et al, 1996)

4.1.1. Esteatose Alcoólica

A esteatose ou fígado gorduroso é a forma mais comum da doença hepática alcoólica,

possui menor gravidade e é a mais facilmente reversível. Os portadores da doença são

geralmente assintomáticos ou com sintomas inespecíficos. Em 33% dos casos, o fígado fica

aumentado, sensível, liso e a superfície de corte fica amarela. (BRASILEIRO FILHO, 2007)

Na etiopatogenia postulam-se alterações no potencial redox intracelular com aumento

da relação NADH:NAD e inibição da oxidação dos ácidos graxos, resultando no acúmulo de

lipídeos em locais específicos no fígado. (CASANOVA et al., 2006) A gordura hepática

aumentada é derivada da dieta, de ácidos graxos livres mobilizados a partir do tecido adiposo,

e de lipídeos sintetizados no fígado e degradados ou excretados inadequadamente. As

gotículas de gordura de tamanho variável são encontradas na maioria dos hepatócitos, com

exceção das áreas de regeneração. As gotículas tendem a coalescer, formando glóbulos

grandes (macro vesiculares), que ocupam o citoplasma inteiro. A gordura se acumula nas

zonas 3 (centrizonal) e 2 (mesozonal) (Figura 2) dos ácinos de Rappaport. Os cistos

gordurosos representam provavelmente estágios tardios da alteração gordurosa. Geralmente

estes cistos estão localizados periportalmente e se formam através da fusão do conteúdo de

gorduras de vários hepatócitos. (LOPES, 2006; MATOS, 2006)

18

Outros aspectos incluem alterações hidrópicas nos estágios iniciais da lesão hepática

alcoólica e mitocôndrias esféricas gigantes. Os hepatócitos inchados semelhantes a balões

resultam do prejuízo na liberação de proteínas e lipoproteínas. Essas células se degeneram e

desintegram. O aparecimento da esteatose necessita apenas de 3 a 7 dias de ingestão alcoólica

intensa, porém com abstinência do álcool e dieta equilibrada, dá-se a regressão completa do

quadro em 3 a 8 semanas. (LOPES, 2006; MATOS, 2006)

Figura 2 - Segmentação do fígado. Visão integrada do ácino de Rappaport e do lóbulo hepático. EP = espaço porta; VHT = vênula hepática terminal. Adaptado de BRASILEIRO FILHO, 2007.

Figura 3- Aspectos do fígado normal e do fígado com esteatose hepática. Adaptado de BRASILEIRO FILHO,

2007.

19

4.1.2. Hepatite alcoólica

A hepatite alcoólica inclui a alteração gordurosa macro vesicular acompanhada de uma

resposta inflamatória difusa à lesão e necrose, sendo esta freqüentemente focal. É uma

apresentação relativamente rara, geralmente precedida da ingestão exagerada do álcool. O

espectro de gravidade é muito grande, variando desde completamente assintomática até uma

hepatite grave com falência hepática e morte. É um estado precursor de cirrose hepática, mas

não é condição necessária para o seu aparecimento (LOPES, 2006; MATOS, 2006)

A forma assintomática da hepatite alcoólica é menos freqüente do que na esteatose

alcoólica. Os sinais e sintomas desta doença são febre, náuseas, vômitos, hepatomegalia,

ascite, icterícia e anorexia. A febre é caracteristicamente baixa (< 38,3°C) e não deve ser

atribuída apenas à hepatite alcoólica até que sejam descartadas algumas infecções. Pode haver

ascite e edema. (BELLENTANI et al., 1997)

A histologia é relativamente característica, com degenerescência dos hepatócitos em

forma de balão, corpos acidófilos e corpúsculos de Mallory, mitocôndrias gigantes e

colestase. (MATOS, 2006) Os corpúsculos de Mallory (hialinos alcoólicos) são proteínas

fibrilares de corpos de inclusão intra-citoplasmáticos dentro de hepatócitos inchados; essas

células contêm pouca ou nenhuma gordura. Na hepatite alcoólica desenvolve-se uma reação

polifonuclear localmente em resposta a células hepáticas necróticas contendo corpúsculos de

Mallory. Na zona 3 do ácino hepático, deposita-se tecido conjuntivo nos sinusóides e ao redor

dos hepatócitos. Fibras de colágeno também penetram o espaço de Disse, desenvolvendo-se

uma membrana contínua sob o endotélio sinusoidal. (LOPES, 2006)

Também, nesta patologia, desenvolvem-se lesões venosas, tais como esclerose

proeminente ao redor das vênulas hepáticas terminais, chamadas de esclerose hialina central.

Essa lesão pode conduzir à hipertensão portal antes da cirrose se estabelecer, podendo ser a

manifestação mais precoce da cirrose. (LOPES, 2006)

A hepatite alcoólica, com seus infiltrados celulares inflamatórios difusos e necrose, é

vista como o estágio intermediário entre a esteatose e a cirrose. É nesta condição que

encontramos muitas alterações acentuadas de níveis enzimáticos, além de outros achados

laboratoriais. A necrose celular e hipóxia centrizonal (zona 3) podem estimular a formação de

colágeno. (MATOS, 2006)

Para o tratamento da hepatite alcoólica a abstinência alcoólica é fundamental, bem

como uma nutrição adequada, com um aporte calórico de 2000 a 3000 Kcal/dia, com correção

20

dos déficits vitamínicos que o etanol provoca (ácido fólico, tiamina, riboflavina, ácido

nicotínico, piridoxina). No caso de falência hepática aguda e irreversível o único tratamento é

o transplante hepático. (CABRE et al., 1990)

Figura 4 - Corte histológico de um fígado com hepatite alcoólica. Adaptado de BRASILEIRO FILHO, 2007.

4.1.3. Cirrose alcoólica

A cirrose é uma doença difusa e progressiva que afeta o parênquima hepático, o qual é

substituído gradualmente por um tecido fibrótico, resultado de uma resposta permanente de

ferida-cicatrização à agressão hepática crônica, com formação de nódulos em todo o fígado.

(PADOIN et. al., 2008) É o estágio final comum do alcoolismo crônico, além de outras

doenças como hepatites virais e auto-imunes. É uma das enfermidades mais relevantes no

Brasil, sendo que dados do Ministério da Saúde atribuem à cirrose 39.889 internações

hospitalares em 1997, com mortalidade de 12,6 por 100.000 habitantes. (BRASILEIRO

FILHO, 2007)

Normalmente, antes de estabelecer a cirrose alcoólica, procedem-se surtos repetidos da

hepatite alcoólica com aumento progressivo da deposição de colágeno. A cirrose baseia-se em

três lesões fundamentais: (1) neoformação conjuntiva em todo o órgão que insula partes do

parênquima hepático; (2) nódulos de parênquima hepático circundado por fibrose, em geral

com regeneração hepatocitária; (3) subversão da arquitetura lobular. Tais lesões comportam

algumas considerações como a substituição da arquitetura lobular por nodular, que é a base

21

das alterações substanciais no funcionamento do órgão e no fluxo sanguíneo hepático; e a

delimitação dos nódulos de parênquima por septos fibrosos, ambos decorrentes de uma

tentativa de regeneração da necrose hepatocelular. O fígado cirrótico sofre grande variação no

volume e no peso, podendo chegar a 22% do seu peso normal. (BRASILEIRO FILHO, 2007)

Durante o processo de regeneração, formam-se novos vasos dentro da bainha fibrosa

que circunda os nódulos; estes vasos conectam a artéria hepática e a veia porta com as vênulas

hepáticas, restaurando a via circulatória intra-hepática. Tais vasos interconectantes recebem

sangue dos sinusóides e proporcionam uma drenagem de alta pressão e volume relativamente

baixo, que é menos eficiente do que a normal e resulta em um aumento da pressão na veia

porta (hipertensão portal). O fluxo sanguíneo desordenado para os nódulos e compressão das

vênulas hepáticas por parte dos nódulos também contribuem para a hipertensão portal na

cirrose alcoólica. (LOPES, 2006)

Muitos pacientes com cirrose ficam assintomáticos por anos. Outros apresentam

sintomas como: fraqueza generalizada, dores abdominais, anorexia, icterícia, mal-estar e

perda de peso. A ascite é uma característica da cirrose, que é o acumulo intraperitoneal de

líquido contendo proteína, e pode causar a distensão abdominal. Por causa da redução da

metabolização dos estrógenos, surge hiperestrogenismo responsável pelo eritema palmar,

aranhas vasculares e, no homem, ginecomastia, perda da libido e hipertrofia testicular. A

insuficiência pancreática é um fator concomitante à cirrose hepática alcoólica. Há também o

aparecimento de circulação colateral. Uma apresentação mais drástica é a hemorragia

gastrintestinal maciça a partir de varizes esofágicas secundária à hipertensão portal.

(KUMAR, 2005; LOPES, 2006)

A incapacidade do órgão de cumprir suas inúmeras funções repercute no organismo de

muitas maneiras, sendo a encefalopatia hepática uma das causas desta incapacidade. A

encefalopatia hepática se caracteriza por um conjunto de manifestações neuropsíquicas

(alterações da personalidade, da capacidade intelectual e da consciência, tremores musculares

e, nos casos graves, coma) provocadas por distúrbios metabólicos no cérebro. Estes decorrem

do fígado em falência de não metabolizar certas substâncias consideradas tóxicas para o

sistema nervoso, e por ocorrer um desvio do sangue portal para o sistema cava sem passar

pelo fígado; neste último caso o termo usado é encefalopatia portossistêmica. (KUMAR,

2005; BRASILEIRO FILHO, 2007)

O diagnóstico da cirrose hepática alcoólica é feito principalmente por histórico de

ingestão de álcool pelo paciente, biopsia e ultra-sonografia. Os achados laboratoriais de

enzimas na cirrose hepática alcoólica podem se apresentar normais ou ligeiramente alterados,

22

não sendo este um parâmetro adequado para diagnosticar a doença, no caso de cirrose

hepática. (MATOS, 2006; LOPES, 2006)

O tratamento visa eliminar a ingestão do álcool e tratar as complicações, que mais

cedo ou mais tarde, instalam-se na evolução natural da doença. Cada doente é um caso e, mais

do que uma terapêutica estandardizada para a cirrose, interessa tratar e equilibrar cada doente

de acordo com seus sinais e sintomas. Assim, preconiza-se abstinência alcoólica absoluta,

embora apenas 30% dos cirróticos etilistas deixam de beber. Deve-se sempre oferecer ao

alcoólatra o tratamento em um centro de recuperação de alcoólatras. (MATOS, 2006)

Figura 5 – Fígado com cirrose alcoólica. Adaptado de Anatomia patológica - UNICAMP, acessado em 15 de junho de 2011.

4.2. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

O estudo diagnóstico deve incluir: anamnese, exame físico, exames laboratoriais,

métodos diagnósticos por imagem e dados morfológicos. O diagnóstico precoce é

fundamental e deve-se evitar alguns erros, como desconsiderar a doença em indivíduos que

não apresentam o perfil de alcoólatra, como status social elevado, comportamentos adequados

e nenhum estigma de alcoolismo. É necessário um alto grau de suspeição e considerar sempre

abuso de álcool nos diagnósticos diferenciais de doença hepática. Do mesmo modo, não se

deve atribuir imediatamente alterações das provas hepáticas a abuso do álcool em doentes

23

com problemas de alcoolismo, com risco de menosprezar outras patologias. (MINCIS &

MINCIS, 2010; CASANOVA, 2000)

A história de ingestão etílica deve ser fornecida pelo doente e pelos familiares através

da anamnese. Duas respostas afirmativas no questionário CAGE (Figura 6) significam uma

forte probabilidade de abuso de álcool com 93% de sensibilidade e 76% de especificidade. O

clínico deve estar familiarizado com os conceitos de abuso, dependência e tolerância. O abuso

é um padrão repetitivo de ingestão de bebidas alcoólicas que possui efeitos adversos no status

familiar, social, ocupacional ou de saúde (MATOS, 2006).

Figura 6 - Questionário CAGE. Adaptado de Medicina Interna Viseu 2006; 13: 207-220.

No entanto, apesar de questionários permitirem uma avaliação simples, breve,

padronizada e confiável, eles não escapam ao processo de negação do paciente, refletido na

tentativa de minimizar o seu padrão de consumo. Esta dificuldade levou à procura de

marcadores biológicos do consumo alcoólico, que poderiam prover evidências objetivas do

consumo excessivo do álcool, mesmo quando este fosse negado. (MONTEIRO & MANSUR,

1986)

Os achados físicos em pacientes com a hepatopatia em questão, podem variar desde

um exame físico absolutamente normal até o achado de sinais sugestivos de insuficiência

hepatocelular crônica e cirrose. Assim, o exame físico isolado é insuficiente para a detecção

de doença hepática alcoólica, embora alguns achados possam ser sugestivos. (LOPES, 2006;

MATOS, 2006)

24

Figura 7 - Achados típicos de um exame físico da doença hepática alcoólica crônica. Adaptado de Medicina Interna Viseu 2006; 13:207-220 e KUMAR et al., 2005

Os exames laboratoriais são de extrema importância, pois além de serem confiáveis

como confirmação de uma hepatopatia associando-se a outros métodos diagnósticos citados,

podem ser utilizados como monitoramento do progresso do tratamento da enfermidade na

medida em que as alterações biológicas forem reversíveis. Entre os exames laboratoriais as

determinações dos níveis de albuminemia, do tempo de protrombina e da bilirrubinemia são

úteis para detectar disfunção hepática causadas pelo álcool. A denominada função

discriminante (FD) de Maddrey et al. é muito útil para avaliação prognóstica da hepatite

alcoólica. A FD é calculada determinando os níveis séricos de bilirrubina (em μmol/L) e o

tempo de protrombina. (MONTEIRO & MANSUR, 1986; MINCIS & MINCIS, 2010)

Anormalidades hematológicas são comuns na hepatopatia alcoólica, pode ocorrer

várias anormalidades de morfologia das hemácias, que são normalmente macrocíticas na

doença hepática alcoólica pela deficiência de folato no organismo causada pelo etanol. É

25

comum VCM (volume corpuscular médio) elevado, podendo ser um marcador útil do abuso

do álcool, pois retorna gradualmente ao normal após cessar a ingestão etílica.

Trombocitopenia é comum a partir dos efeitos tóxicos diretos do álcool na medula óssea ou

secundariamente ao hiperesplenismo. Um aumento policlonal de IgA é também característico,

especialmente na hepatite alcoólica aguda. Entre os testes de função hepática estão as

determinações de enzimáticas: alanina aminotransferase, a aspartato aminotransferase, a

fosfatase alcalina e a gama-glutamil transferase, porém todos estes exames devem ser

analisados em conjunto, pois não são suficientes para um diagnóstico da doença hepática

alcoólica. (LOPES, 2006; MATOS, 2006)

Entre os exames de imagem, a ultra-sonografia apresenta grande sensibilidade para o

diagnóstico de esteatose, porém de especificidade relativamente baixa. A tomografia

computadorizada pode mostrar dados sugestivos de esteatose e aspecto característico de

fibrose hepática confluente na cirrose hepática avançada. A ressonância magnética é útil para

o diagnóstico de esteatose, cirrose e para o diagnóstico diferencial entre cirrose alcoólica e

cirrose biliar primária, além de identificar nódulos regenerativos. (MINCIS & MINCIS, 2010)

Apesar da importância dos dados clínicos, testes laboratoriais e dos métodos

diagnósticos por imagem, o diagnóstico de doença hepática alcoólica, do tipo de lesão e de

sua atividade só pode ser estabelecido com a inclusão de dados morfológicos, fornecidos pela

laparoscopia e biópsia. Entretanto, os dados morfológicos, sem o conhecimento dos dados

clínicos (especialmente os hábitos etílicos) não possibilitam o diagnóstico de doença hepática

de etiologia alcoólica. Além disso, os dados do exame histológico não informam sobre a

disfunção hepática, e desse modo não substituem os testes de função hepática. (MINCIS &

MINCIS, 2010)

4.3. ALTERAÇÕES ENZIMÁTICAS CAUSADAS PELO ÁLCOOL

As enzimas podem ser encontradas em vários tecidos do organismo, podendo se elevar

em diversas doenças. São proteínas com propriedades catalisadoras sobre as reações que

ocorrem nos sistemas biológicos. Elas têm um elevado grau de especificidade sobre seus

substratos, acelerando reações específicas sem serem alteradas ou consumidas durante o

processo. As enzimas hepáticas, normalmente, apresentam baixos teores séricos, mas os

26

níveis aumentam quando são liberadas a partir de tecidos lesados por alguma doença, ou por

algum tóxico como o álcool, pois a lesão aumenta a permeabilidade da membrana celular, e as

enzimas difundem-se para os capilares, atingindo a corrente circulatória. Como as enzimas

são específicas de algumas células, isto permite inferir a localização e a natureza das

variações patológicas no fígado. A elevação da atividade sérica depende do conteúdo de

enzima do tecido envolvido, da extensão e do tipo de necrose. (MOTTA, 2003; BAPTISTA,

1996)

O estudo das enzimas tem imensa importância clínica. Verifica-se na prática diária que

não é incomum pacientes, mesmo sem sintomas, apresentarem elevação sérica das enzimas

aminotransferases (transaminases), fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase. Embora

essas enzimas não sejam órgano-específicas (estão presentes em vários tecidos do organismo),

elevam-se mais freqüentemente em pacientes com doença hepática, podendo refletir dano ao

fígado, razão pela qual alguns autores denominam-nas enzimas hepáticas. (MINCIS &

MINCIS, 2007)

A determinação da atividade sérica dessas enzimas possibilita estabelecer o tipo de

lesão hepática, seja hepatocelular ou colestática, mas é não suficiente para o diagnóstico

diferencial das diversas hepatopatias existentes. Essa determinação enzimática é importante

para orientar a seqüência diagnóstica, direcionando a escolha de exames sorológicos

específicos, técnicas de imagem e biópsia, tendo suma importância também o histórico do

paciente. Quando há elevação das mencionadas enzimas no indivíduo, há uma conduta a ser

seguida. Admitindo-se que os resultados sejam confiáveis (não necessitando, portanto, a

repetição dos exames), deve-se inicialmente verificar se o paciente apresenta doença hepática

ou não hepática responsável pela mencionada elevação enzimática. (MINCIS & MINCIS,

2007)

Fatores, como proliferação, renovação, lesão celular intensa, ou modificação da

atividade enzimática pela ingestão alcoólica, podem alterar a liberação de enzimas específicas

para o plasma. Assim, torna-se possível avaliar o grau de lesão. (MATOS, 2006)

4.3.1. Aminotransferases (Transaminases)

As enzimas aspartato aminostransferases (AST) ou transaminase glutâmico-

oxalacética (TGO), e a alanina aminostransferase (ALT) ou transferase glutâmico pirúvica

27

(TGP), catalisam a transferência reversível dos grupos amino de um aminoácido para alfa-

cetoglutarato, formando cetoácido e ácido glutâmico. As reações catalisadas por essas

enzimas exercem papéis centrais tanto na síntese como na degradação de aminoácidos.

(MOTTA, 2003)

4.3.1.1. Alanina Aminotransferase (ALT)

A alanina aminotransferase é encontrada predominantemente no fígado, em

concentração moderada nos rins e em menores quantidades no coração e nos músculos

esqueléticos. Na célula hepática, a ALT localiza-se no citoplasma (90%) e na mitocôndria

(10%). Uma injúria tissular causada pelo álcool afeta o parênquima hepático, liberando uma

maior quantidade de enzimas para a corrente sanguínea, elevando os níveis de ALT. Convém

ressaltar que uma lesão tecidual nos rins, coração e nos músculos esqueléticos também

provocam uma maior liberação de ALT para a corrente sanguínea, elevando seus níveis

séricos. Assim, diante de um quadro clínico de miosite ou de uma rabdinólise grave, os

valores de ALT podem elevar-se. (LOPES, 1998)

A relação entre as aminotransferases AST/ALT (Índice DeRites) é empregada para

auxiliar no diagnóstico diferencial das hepatopatias. Nos casos de hepatopatia alcoólica, os

níveis de ALT encontram-se, freqüentemente, menos elevados que os da AST. Na maioria das

doenças hepáticas, o aumento de AST é menor do que de ALT (AST/ALT < 1); mas em uma

lesão hepática relacionada ao álcool, a proporção é freqüentemente > 2. A base para isso é a

necessidade maior de 5’ –fosfato piridoxina (vitamina B6) como um co-fator para a ALT; esse

co-fator está deficiente no alcoólatra, limitando a elevação da ALT. Embora a praticabilidade

da proporção seja limitada, uma proporção AST/ALT > 3 com aumento desordenado na GGT

(mais de duas vezes a fosfatase alcalina) é altamente sugestiva de hepatite alcoólica. As

transaminases raramente se elevam acima de 300 U/L. (LOPES, 2006; MINCIS & MINCIS,

2007)

28

4.3.1.1.1. Métodos de Dosagem da ALT

A amostra utilizada é soro ou plasma colhido em EDTA ou heparina. Não se deve

utilizar amostras hemolisadas. A atividade enzimática na amostra é estável por 4 dias entre 2 e

8ºC e por 2 semanas quando conservada a 10ºC negativos. Deve-se considerar fatores

interferentes, como algumas drogas (exemplo: anticoncepcionais orais, paracetamol,

allopurinol, fenilbutazona, entre outras), por isso é importante sempre fazer uma anamnese do

paciente antes de colher a amostra. (LOPES, 1998)

4.3.1.1.2. Metodologia Cinética no Ultravioleta Otimizada

A ALT catalisa a transferência do grupo amina da alanina para o cetoglutarato com

formação de glutamato e piruvato. O piruvato é reduzido a alanina para cetoglutarato com

formação de glutamato e piruvato. O piruvato é reduzido a lactato por ação da lactato

desidrogenase (LDH), enquanto que a coenzima de NADH é oxidada a NAD+. A atividade

enzimática da ALT na amostra é calculada com base na redução da absorvância em 340 ou

365nm, quando o NADH se transforma em NAD+. Os valores de referência no soro ou plasma

é de até 41U/L na temperatura de 37ºC e de até 29U/L na temperatura de 30ºC. (LOPES,

1998)

4.3.1.1.3. Metodologia Cinética Colorimétrica de Tempo Fixo (Método de Reitman e Frankel)

A ALT cataliza a transferência do grupo amina da alanina para o cetoglutarato

epiruvato. O piruvato formado reage com a 2-4dinitrofenihidrazina formando a hidrazona que

adquire coloração máxima pela adição de hidróxido de sódio. A intensidade de coloração

máxima pela adição de hidróxido de sódio. A intensidade da coloração é proporcional à

atividade enzimática da amostra. Os valores de referência no soro ou plasma é de 4 a 32

Unidades/mL. Neste teste, deve-se converter a Unidade Reitman-Frankel (U/mL) para

29

Unidades Internacionais (U/L) utilizando-se a seguinte equação: Unidades Reitman-Frankel

U/mL X 0,482 = U/L. (LOPES, 1998)

4.3.1.2. Aspartato Aminotransferase (AST)

A aspartato aminotransferase é uma enzima encontrada em concentração muito alta no

músculo cardíaco, no fígado músculos esqueléticos e em menor concentração nos rins e

pâncreas. Nas células hepáticas, a AST localiza-se no citoplasma (40%) e na mitocôndria

(60%). O álcool, lesando as mitocôndrias dos hepatócitos, afeta o parênquima hepático,

liberando uma maior quantidade da enzima para a corrente sanguínea, elevando níveis séricos

de AST. (MATTOS, 2003)

4.3.1.2.1. Métodos de Dosagem da AST

A amostra biológica utilizada é a mesma que se utiliza para a dosagem da ALT, nas

mesmas condições de conservação e temperatura. Além de algumas drogas, como

anticoncepcionais orais interferirem nos resultados, também exercícios podem provocar

aumentos nos níveis de AST, portanto, o paciente deve fazer repouso antes da coleta da

amostra. (LOPES, 1998)

4.3.1.2.2. Metodologia Cinética no Ultravioleta Otimizada

A AST catalisa a transferência do grupo amina do aspartato para o cetoglutarato com

formação de glutamato e oxaloacetato. O oxaloacetato é reduzido a malato por ação da malato

desidrogenase (MDH), enquanto que a coezinma NADH é oxidada a NAD+. A atividade

enzimática da AST na amostra é calculada com base na redução da absorvância em 340 ou

365nm, quando o NADH se transforma em NAD+. Os valores de referência no soro ou plasma

30

é de até 40 U/L na temperatura de 37ºC, e de até 27 U/L na temperatura de 30ºC. (LOPES,

1998)

4.3.1.2.3. Metodologia Cinética Colorimétrica de Tempo Fixo (Método de Reitman e Frankel)

A AST catalisa a tranferência do grupo amina do aspartato para o cetoglutarato com

formação de glutamato e oxaloacetato. O oxaloacetato formado reage com a 2-4-

dinitrofenihidrazina formando hidrazona que adquire coloração máxima pela adição de

hidróxido de sódio. A intensidade de coloração é proporcional à atividade enzimática da

amostra. Os valores de referência no soro ou plasma é de 4 a 36 Unidades/mL, sendo

necessário utilizar a conversão da Unidade Reitman-Frankel (U/mL) para Unidades

Internacionais (U/L). (LOPES, 1998)

4.3.2 Fosfatase Alcalina (ALP)

A fosfatase alcalina (ALP ou FA) pertence a um grupo de enzimas relativamente

inespecíficas, que catalisam a hidrólise de vários fosfomonoésteres em pH alcalino. O pH

ótimo da reação in vitro está ao redor de 10, mas depende da natureza e concentração do

substrato empregado. Está amplamente distribuída nos tecidos humanos, notadamente na

mucosa intestinal, fígado (canalículos biliares), túbulos renais, baço, ossos (osteoblastos) e

placenta. A forma predominante no soro em adultos normais origina-se, principalmente, do

fígado e esqueleto. Apesar da exata função metabólica da enzima ser desconhecida, parece

estar associada com o transporte lipídico no intestino e com processos de calcificação óssea.

(MOTTA, 2003)

No fígado, a fosfatase alcalina está localizada na membrana celular que une a borda

sinusoidal das células parenquimais aos canalículos biliares. Para se diferenciar elevação

sérica de origem hepática da elevação de origem óssea, recomenda-se determinar também os

níveis das enzimas gama-glutamil-transferase ou 5-nucleotidase, enzimas que estão, em geral,

elevadas paralelamente com a elevação da fosfatase alcalina nas doenças hepáticas. (MINCIS

& MINCIS, 2007)

31

A fosfatase alcalina apresenta várias isoenzimas, sendo que cada uma das fontes

produtoras contém uma isoenzima específica. O fracionamento das isoenzimas da ALP é útil

para diferenciar doenças ósseas das doenças hepáticas. Estas são melhor estudadas pelo teste

de estabilidade ao calor e pelo fracionamento eletroférico. A isoenzima de origem hepática

(ALP1) é termo-estável, enquanto que a fração óssea (ALP2) é inativada pelo calor. (LOPES,

1998)

Apenas a fosfatase alcalina, nas hepatopatias alcoólicas, não tem grande valor

diagnóstico ou prognóstico. Em alguns casos, pode ter utilidade indireta – naqueles pacientes

com elevações de GGT, em que é necessário diferenciar entre aumento por indução alcoólica

ou pela presença da colestase; elevação similar da fosfatase alcalina reforça a segunda

hipótese, enquanto os níveis normais da enzima fortalecem a primeira. Os níveis séricos da

fosfatase alcalina se encontram ligeiramente aumentados na esteatose e hepatite alcoólica,

enquanto na cirrose alcoólica, encontra-se em valores normais. (BERTELLI & CONCI, 1995)

3.2.1. Métodos de Dosagem de ALP

A amostra biológica utilizada é o soro ou plasma colhido com heparina. A atividade

enzimática é estável por 7 dias entre 2 a 8ºC e por vários meses a 20ºC negativos. Os níveis de

ALP podem aumentar após uma ingestão recente de alimentos, sendo obrigatório, portanto,

jejum para a coleta do sangue. Várias drogas podem provocar um aumento da ALP, como o

ácido nicotínico, allopurinol, antibióticos, colchicina, entre outros. Enquanto outras drogas

podem provocar uma diminuição dos níveis de ALP, como os arsenicais, cianetos, fluoretos,

nitrofurantoína, oxalatos e sais de zinco. (LOPES, 1998; MINCIS & MINCIS, 2010)

Por causa da diversidade de substratos disponíveis, na literatura há registros de uma

grande variedade de métodos que podem ser empregados para a dosagem da ALP.

Atualmente, os métodos mais indicados são os que usam como substrato o para-

nitrofenilfosfato. (LOPES, 2008)

32

4.3.2.2. Metodologia Cinética Colorimétrica (Método Para-nitrofenol)

Em pH alcalino, a fosfatase alcalina catalisa em meio alcalino a tranferência do grupo

fosfato do para-nitrofenilfosfato para 2-amino-2-metil-1-propanol (AMP), liberando o para-

nitrofenol (amarelo). A atividade catalítica é determinada a partir da velocidade de formação

do para-nitrofenol, medida em 405 nm. Os valores de referência no soro ou plasma é de 26 a

117 U/L para adultos. (LOPES, 1998)

4.3.2.3. Metodologia Cinética Colorimétrica de Tempo Fixo (Método Roy mod.)

A fosfatase alcalina do soro hidrolisa o substrato de timolftaleína monofosfato,

liberando timolftaleína e fosfato inorgânico. Pela adição de álcali, a ação enzimática é inibida

e a timolftaleína adquire cor azul, cuja absorvância é medida fotometricamente. O produto

final da reação se constitui de uma mistura de cor azul e a cor própria do substrato. Os

valores de referência para o soro ou plasma são de 13 a 43U/L para adultos. (LOPES, 1998)

4.3.3. Gama – Glutamil Transferase ( y-GT ou GGT)

A gama-glutamiltransferase (γ-GT ou GGT) é uma enzima localizada

predominantemente nos hepatócitos, em menor concentração nos rins e, em concentração bem

menor no epitélio biliar, no intestino, coração, pâncreas, baço e cérebro. Sua função é catalisar

a transferência de um grupo γ-glutamil de um peptídeo para outro peptídeo ou para um

aminoácido produzindo aminoácidos γ -glutamil e cistenilglicina. Ela está envolvida no

transporte de aminoácidos e peptídeos através das membranas celulares, na síntese protéica e

na regulação dos níveis de glutatião tecidual. (MOTTA, 2003)

No fígado está localizada nos canalículos das células hepáticas. Os níveis desta enzima

são afetados tanto pela lesão hepatocelular aguda quanto pela obstrução do trato biliar.

Nesses quadros clínicos, os níveis de GGT acompanham os da ALP, porém a GGT é mais

33

sensível e não se eleva em doenças ósseas como a ALP. Um paciente apresentando GGT

normal com ALP alta indica uma doença óssea, enquanto uma GGT alta com ALP alta indica

uma doença hepática. (MOTTA, 2003; LOPES, 1998)

Um aspecto clínico importante da GGT é a sua utilização para detectar a ingestão de

álcool, uma vez que ela pode aumentar mesmo após pequenas doses da bebida. A localização

da GGT provavelmente contribui para sua sensibilidade como indicador de distúrbios

hepáticos causados pelo álcool, refletindo uma indução microssomal em que isto implique

lesão hepatocelular. Em bebedores excessivos é comumente encontrado aumento de 5 a 10

vezes no valor normal da GGT, sendo até mesmo detectados valores tão altos quanto 500U/L

nos casos de esteatose e hepatite alcoólicas, enquanto em cirrose, os valores são, geralmente,

normais. (LOPES, 1998; BERTELLI & CONCI, 1995)

Outra aplicação clínica da GGT foi a observação de que alcoólatras com valores

aumentados desta enzima, quando paravam de beber, apresentavam queda rápida nos seus

valores séricos que até podem votar à normalidade. Sendo assim, a dosagem sérica da GGT é

de extrema utilidade no acompanhamento terapêutico de etilistas, com finalidade de

monitoração da abstinência ou diminuição da ingestão de bebidas alcoólatras. (MONTEIRO

& MANSUR, 1986)

4.3.3.1. Métodos de Dosagem da GGT

A amostra utilizada é o soro ou plasma colhido em heparina ou EDTA.

Anticoagulantes contendo citrato, fluoreto ou oxalato inibem as atividades da GGT. A

atividade enzimática é estável por 7 dias entre 2 a 8ºC e por vários meses a 10ºC negativos.

As drogas que podem aumentar os níveis de GGT são: álcool, fenobarbital e fenitoína,

enquanto os anticoncepcionais orais, citrato e clofibrato podem diminuir os níveis da enzima.

Os valores de GGT podem estar diminuídos na fase final da gravidez. (LOPES, 1998)

34

4.3.3.2. Metodologia Cinética Colorimétrica (Método de Szass mod.)

A GGT catalisa a transferência do grupamento glutamil da γ -glutamil-3-carboxi-4-

anilida para a glicilglicina, formando γ-glutamilglicilglicina e 3-carboxi-4-nitroanilina, que

tem elevada absorvância em 405 nm. A quantidade liberada é diretamente proporcional à

atividade da GGT na amostra. A atividade catalítica da enzima é determinada a partir da

velocidade de formação da 3-carboxi-4-nitroanilina. Os valores de referência para o soro ou

plasma é de até 38 U/L para mulheres, e até 55 U/L para homens, a 37º C. (LOPES, 1998)

35

5. CONCLUSÃO

O alcoolismo e as complicações causadas pelo abuso etílico é um grave problema de

saúde pública no Brasil e no mundo, que muitas vezes são ignorados pelos setores

responsáveis pela gestão dos serviços de saúde pública e pela sociedade, em que os indivíduos

acabam não sendo relacionados como portadores de uma patologia, que precisa ser

diagnosticada a tempo e receber tratamento adequado.

As conseqüências do abuso do álcool afetam todo o organismo humano, porém

causam maiores efeitos no fígado, podendo estes ser reversíveis nas fases iniciais ou

irreversíveis, podendo levar o paciente a óbito.

O diagnóstico laboratorial baseado na investigação dos níveis séricos das enzimas tem

imensa importância clínica. Muitos pacientes, mesmo sem sintomas, apresentam elevação

sérica das enzimas aminotransferases (transaminases), fosfatase alcalina e gama-glutamil

transferase. Mesmo que essas enzimas não sejam órgano-específicas, elevam-se mais

freqüentemente em pacientes com doença hepática, o que constitui ferramenta auxiliar

importante na elucidação da hipótese diagnóstica

A determinação da atividade sérica dessas enzimas estabelece o tipo de lesão

hepática, seja hepatocelular ou colestática,porém é não suficiente para o diagnóstico

diferencial das diversas hepatopatias existentes. Essa determinação enzimática é importante

para orientar a seqüência diagnóstica, para direcionar a escolha de exames sorológicos

específicos, técnicas de imagem e biópsia, associando-se também o histórico do paciente.

Quando há elevação das mencionadas enzimas no indivíduo, há uma conduta a ser seguida.

Diante do que foi exposto, chega-se à conclusão de que as alterações dos níveis séricos

das enzimas hepáticas, transaminases, gama-glutamil transferase e fosfatase alcalina, podem

trazer informações importantes a respeito do uso abusivo do álcool se os resultados forem

interpretados entre si e em conjunto a outros dados clínicos. O diagnóstico precoce é

fundamental, pelo perfil evolutivo da doença hepática alcoólica e pela sua reversibilidade nas

fases iniciais (esteatose e hepatite), contrastando com a gravidade das situações mais

avançadas, como a cirrose, para as quais existem poucas ou nenhumas opções terapêuticas

eficazes.

Embora existam vários trabalhos indicando quais medidas diagnósticas a serem

tomadas diante das complicações da doença hepática alcoólica, é importante um maior

36

aprofundamento e descoberta de novos métodos em estudos futuros, além de maiores

pesquisas sobre a evolução da doença.

37

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BAPTISTA, J. M. A. Enzimologia clínica. Belo Horizonte: Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Faculdade de Farmácia da UFMG, 1996. BAU, C. H. D. Estado atual e perspectivas da genética e epidemiologia do alcoolismo. Ciência & saúde coletiva, 2002; 7(1): 183-190. BELLENTANI, S. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. Gut, 1997; 41:845-850 BELLENTANI S. et al. The spectrum of liver disease in the general population: lesson from the Dionysus study. J Hepatol. 2001 ;35(4):531-537. BERTELLI, M. S.; CONCI, F. M. Doença hepática alcoólica em Caxias do Sul – artigo original. GED gastroenterol. 1995; 14(1): 7-14. BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo patologia. 7 ed.: Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p 642-694. CABRE E. et al. Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics. A randomized controlled trial. Gastroenterology 1990; 98(3): 715-720. CASANOVA, P. et al. PGA: marcador biológico de doença hepática alcoólica. Arq-Med 1996; 10 (1): 10-13. CASANOVA P. Esteatose Hepática Alcoólica. Álcool e Aparelho Digestivo - Biblioteca Gastroenterológica P. 2000:79-90. CHROSTEK L. et al. Gender-related differences in hepatic activity of alcohol ehydrogenase isoenzymes and aldehyde dehydrogenase in humans. J Clin Lab Anal 2003;17(3):93-96. DOUGLAS, C. R. Tratado de fisiologia aplicada às ciências médicas. 6 ed.: Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p 951-953.

38

MONTEIRO, M.G.; MANSUR, J. Valor da enzima gluta-glutamil (y-GT) transferase sérica no diagnóstico do alcoolismo. Rev. Ass. Med. Brasil. 1986; 32: 25-30. KUMAR, V. et al. Patologia – bases patológicas da doença. 7 ed.. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. LOPES, A. C. Tratado de clínica médica. São Paulo: Roca, 2006. p.337-383, vol.2. LOPES, H. J. J. Enzimas no laboratório clínico – aplicações diagnósticas. Belo Horizonte: Gold Analisa Diagnóstica, 1998. MATOS, L.C. Doença hepática alcoólica (DHA). Medicina Interna Viseu 2006; 13: 207-220. MINCIS, R.; MINCIS, M. Doença hepática alcoólica. Revista Brasileira de Medicina 2010; 67: 21-31. MINCIS, M.; MINCIS, R. Enzimas hepáticas: por que são importantes para o estudo de doenças do fígado. Prática Hospitalar. 2007, 51: 44-48. MOTTA, V. T. Bioquímica clínica para o laboratório: princípios e interpretações. 4 ed.: Porto Alegre: Médica Missau, 2003. p.105-133; 241-260. PANDOIN, A. V. et. al. Doença hepática não-alcoólica gordurosa e risco de cirrose. Scientia Medica, 2008; 18:172-176. PARES, A. et al. Hepatitis C virus antibodies in chronic alcoholic patients: association with severity of liver injury. Hepatology 1990; 12:1295-1299 PEDROSO, E. R. P.; OLIVEIRA, R. G. Clínica Médica. Belo Horizonte: Blackbook, 2007. p.623-627. PORTUGAL, F. B. et al. Alcoolismo e comorbidade em um programa de assistência aos dependentes de álcool. Revista SMAD 2010; 6:1-13. REUBEN, A. Alcohol and the liver. Current Opinion in Gastroenterology, 2008; 24: p.328-338.

39

ROCHA, E. G.; PEREIRA, M. L. D. Representações sociais sobre cirrose hepática alcoólica elaborada por seus portadores. Esc Anna Nery Rev Enferm, 2007; 11(4):p. 670 - 676. SILVA M. M. Enzimas hepáticas. Biomedicina PUC Goiás. 2008. SOUSA, A. S. et al. Alcoolismo: uma abordagem com enfoque à farmacoterapia. Infarma v.22, nº 11/12, 2010 SCIVOLETTO, S.; MALBERGIER, A. Toxicologia Social e Medicamentos. In: OGA, S. Fundamentos de Toxicologia. 2.Ed. São Paulo: Atheneu, 2003. Cap.4, p.271-285. SCHUCKIT, M. A. Transtornos relacionados a substâncias. B.J. Tratado de Psiquiatria. 6.Ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. Cap. 13, p.815-958. SMITH, C. et al. Bioquímica médica básica de Marks. 2 ed.: Porto Alegre: Artmed, 2007. p.458-469. UNICAMP. Anatomia patológica. Disponível em: <http://anatpat.unicamp.br/indexalfa.html> Acessado em 15 de junho de 2011. WU, D., CEDERBAUN, A. Oxidative stress and alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 2009; 29:141-154.