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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS Renato Ferreira Cardoso PREVALÊNCIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS EM DUAS UNIDADES DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (CHONIM E CAIC) DE GOVERNADOR VALADARES (MG), 2007 Governador Valadares 2008
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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
Renato Ferreira Cardoso
PREVALÊNCIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS EM
DUAS UNIDADES DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (CHONIM E CAIC) DE
GOVERNADOR VALADARES (MG), 2007
Governador Valadares
2008
RENATO FERREIRA CARDOSO
PREVALÊNCIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS EM
DUAS UNIDADES DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (CHONIM E CAIC) DE
GOVERNADOR VALADARES (MG), 2007
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Biológicas da Universidade Vale do Rio Doce como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Biológicas. Área de concentração: Imunopatologia das doenças infecciosas e parasitárias. Orientadora: Profa. Dra Patrícia M. Fonseca Escalda Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Paula Franco Viegas-Pereira
Governador Valadares
2008
RENATO FERREIRA CARDOSO
PREVALÊNCIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS EM DUAS
UNIDADES DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (CHONIM E CAIC) DE
GOVERNADOR VALADARES (MG), 2007
Dissertação apresentada ao programa de Mestrado em Ciências Biológicas da Universidade Vale do Rio Doce como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Biológicas.
Governador Valadares, 10 de dezembro de 2008.
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Roberto do Nascimento Rodrigues
UFMG – CEDEPLAR
Prof. Dr. George Luis Lins M. Coelho
UNIVALE - UFOP
À Ana Clara Reis Cardoso
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a DEUS, pela própria existência humana e pelas graças
concedidas ao longo da minha vida, especialmente em 14 de junho de 2008, pelas bênçãos
diárias e força para não desistir frente às dificuldades
Aos meus pais Mozart e Lúcia por todo o amor, confiança e exemplo de vida para mim.
Às minhas irmãs Luciane e Lívia, que me ensinam a conviver com as diferenças e crescer
com as dificuldades.
À minha filha, Ana Clara, que faz os momentos mais difíceis valerem a pena.
À Profa. Dra. Patrícia Maria Fonseca Escalda, minha orientadora, pela confiança em mim
depositada, por sua orientação precisa, por me oferecer oportunidades para escolher os meus
caminhos e sua grande paciência.
À minha co-orientadora Ana Paula Franco Viegas-Pereira.
Aos funcionários do Laboratório de Imunologia da UNIVALE pela cordialidade.
Às professoras Ayla, Andréia e Yara pela colaboração e participação na aplicação dos
questionários e exames realizados.
Aos alunos de iniciação científica pelo auxílio na coleta e digitação dos dados. Vocês fizeram
esta parte se tornar mais amena, a colaboração de vocês foi muito importante.
Às equipes do Programa Saúde da família do Chonim e do Caic, especialmente aos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS), fundamentais na busca ativa dos indivíduos que participaram
voluntariamente deste trabalho.
Aos colegas do Hospital São Lucas e do Hospital Municipal, pela disponibilidade sempre que
precisei nas trocas de plantões e pelas coberturas nas minhas ausências. Isto também
possibilitou a realização deste trabalho.
Agradeço também aos amigos sempre presentes, e também àqueles que mesmo distantes,
torceram por mim e acreditaram neste ideal.
À FAPEMIG que apoiou financeiramente esta pesquisa e tornou viável a realização deste
trabalho.
Enfim, agradeço a todas as pessoas que contribuíram, de alguma forma, com elogios ou
críticas, com a realização desta pesquisa e proporcionaram meu crescimento pessoal,
intelectual e científico.
RESUMO
Introdução: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) constituem os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares, motivo pelo qual representam agravos de saúde pública, dos quais 60% a 80% dos casos podem ser tratados na rede básica. Na população adulta, a prevalência do DM é de aproximadamente 7,6% e da HAS de 11% a 20%. Suas principais complicações são o AVC e o Infarto Miocárdico. Objetivos: Avaliar o perfil epidemiológico e sócio-demográfico da HAS e DM auto-referidos, estimar a prevalência da HAS e DM auto-referidos e dos principais fatores de risco associados à hipertensão e diabetes, avaliar o estado nutricional dos hipertensos e diabéticos, identificar a presença de complicações nos hipertensos e diabéticos, analisar a aquisição e o uso de medicamentos para HAS e DM e avaliar o controle da HAS e do DM. Métodos: Realizou-se um inquérito epidemiológico de base populacional do tipo sensitário em duas unidades do PSF (Chonim e Caic) no município de Governador Valadares (MG), entre julho e dezembro de 2007. Selecionou-se a faixa etária de 35-44 anos (adultos) e 65-74 anos de idade (idosos). Na primeira etapa aplicou-se 864 questionários para identificar as variáveis socioeconômicas, demográficas, estilo de vida e os hipertensos e diabéticos auto-referidos. Na segunda etapa, além da aplicação de questionários, os indivíduos foram pesados e medidos para cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), a pressão arterial foi aferida nos hipertensos e a glicemia capilar medida nos diabéticos para avaliar o controle da HAS e do DM. Resultados: Foram analisados 864 questionários aplicados à população alvo do estudo. Identificou-se que 66,2% tinham de 35-44 anos, 55,2% eram mulheres, 30% eram negros, 52,3% consumiam frutas ou verduras, 13,7% consumiam bebidas alcoólicas e 43,9% usavam tabaco. Observou-se uma prevalência de 33,4% (n=283) para HAS referida e 10,5% (n=70) para DM referido. Cento e setenta e três hipertensos e quarenta e três diabéticos foram avaliados na segunda etapa. O consumo de anti-hipertensivos foi 64,7% (n=111), com diferença estatística entre hipertensos e não hipertensos idosos (P=0,035). Entre os diabéticos, 53,5% (n=23) usaram hipoglicemiantes com diferença estatística entre os idosos diabéticos e não diabéticos (P=0,012). Os anti-hipertensivos mais usados foram o captopril (68,4%), a hidroclorotiazida (47,7%) e o propranolol (27%). Os hipoglicemiantes mais usados foram a glibenclamida (78,2%), a metformina (47,8%) e a insulina (13%). A aquisição dos medicamentos foi por intermédio do SUS em 86,5% dos hipertensos e 91,3% dos diabéticos. A prevalência de sedentarismo foi 54,6%, IMC > 25,0 Kg/m2 foi 61,1% e as complicações ocorreram em 30% dos hipertensos e diabéticos. A prevalência de HAS controlada foi 37% (n=64) e DM controlado 55,8% (n=24). Conclusão: As medidas não medicamentosas e a necessidade de um seguimento de rotina para o adequado manejo da HAS e do DM não foram valorizados pelos participantes deste estudo, indicando a necessidade de atividades de promoção e educação em saúde. Isso nos mostra a importância de priorizar as ações direcionadas a estes fatores no sentido de impactar positivamente o nível de saúde desta região.
Palavras-Chave: Hipertensão Arterial. Diabetes Mellitus. Auto-referido. Prevalência.
ABSTRACT
Introduction: Systemic arterial hypertension (SAH) and diabetes mellitus (DM) constitute the main risk factors for cardiovascular disease that pose serious problems for public health; however 60 to 80% of these cases can be handled at the main health care program. In the adult population, the prevalence of DM is approximately 7.6% and SAH from 11 to 20%. The main complications related with these diseases are the stroke and myocardial infarction. Objectives: To evaluate the epidemiological and socio-demographic profiles of self-reported SAH and DM; to estimate the prevalence of self-reported SAH and DM and their related major risk factors; to assess the nutritional status of hypertensive and diabetic patients; to identify the presence of complications in these patients; to analyze the acquisition and use of drugs for SAH and DM; to evaluate the control of SAH and DM. Methods: An epidemiologic survey was carried out at two units of the FHP (Chonim and Caic) in the city of Governador Valadares (MG), July-December 2007. Two age groups were selected: 35-44 years (adults) and 65-74 years (elderly). During the first phase of the survey, 864 questionnaires were completed by the target population to identify the socioeconomic and demographic variables, lifestyle, and self-reported hypertensive and diabetic patients. During the second phase, in addition to the questionnaires, the individuals were weighed and measured so that the Body Mass Index (BMI) could be calculated, the blood pressure was measured in hypertensive patients and capillary blood glucose measured in diabetic to assess the control of SAH and DM. Results: 864 questionnaires completed by the target population were analyzed. It was identified that 66.2% of the interviewees were 35-44 years, 55.2% women, 30% blacks; 52.3% consumed fruits or vegetables, 13.7% consumed alcoholic beverages and 43.9% used tobacco. A prevalence of 33.4% (n=283) for self-reported HAS and 10.5% (n=70) for self-reported DM was observed. 173 hypertensive patients and 43 diabetics were evaluated during the second phase. The use of antihypertensive drugs was 64.7% (n = 111) with statistical difference between hypertensive and non-hypertensive elderly (P = 0035). Among the diabetics, 53.5% (n = 23) used hypoglycemic drugs with a statistical difference between the elderly diabetic and non-diabetic individuals (P = 0012). The most used anti-hypertensive were captopril (68.4%), hydrochlorothiazide (47.7%) and propranolol (27%). The most used hypoglycemic drugs were glibenclamide (78.2%), metformin (47.8%), and insulin (13%). These medicines were obtained via the SUS (Unified Health System) in 86.5% of hypertensive and 91.3% of diabetics. The prevalence of sedentarism was 54.6%; BMI> 25.0 kg/m2 was 61.1%, and complications occurred in 30% of hypertensive and diabetes patients. The prevalence of controlled hypertension was 37% (n = 64) and controlled DM was 55.8% (n = 24). Conclusion: The non-drug measures and the need for a routine follow-up for the proper management of SAH and DM were not valued by the participants, demonstrating the need for activities that promote health education. The result shows the importance of prioritizing the actions aiming at these factors in order to positively impact the local health quality. Key-words: Hypertension. Diabetes Mellitus. Self-reported. Prevalence.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual............................16
Tabela 2: Prevalência de alguns fatores de risco para doenças cardiovasculares segundo sexo
no grupo etário de 15 a 59 anos...............................................................................17
Tabela 3: Distribuição da população do estudo de acordo com a unidade do PSF...................34
Tabela 4: Características demográficas, socioeconômicas, hábitos de vida e epidemiológicas
da população de 35-44 anos e 65-74 anos dos PSF’s Chonim e Caic, Governador
Valadares (MG), 2007...............................................................................................47
Tabela 5: Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados à hipertensão
referida, PSF Chonim e Caic - Governador Valadares (MG), 2007.........................49
Tabela 6: Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados ao diabetes
referido, PSF Chonim e Caic - Governador Valadares (MG), 2007.........................50
Tabela 7: Análise do acesso à saúde relacionada ao controle da hipertensão, PSF
Chonim - Governador Valadares (MG), 2007..........................................................54
Tabela 8: Análise epidemiológica relacionada ao controle da hipertensão, PSF Chonim
Governador Valadares (MG), 2007..........................................................................55
Tabela 9: Análise epidemiológica e de acesso à saúde relacionados ao controle do diabetes,
PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007...................................................56
Tabela 10: Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados ao controle
da hipertensão, PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007.......................59
Tabela 11: Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados ao controle
do diabetes PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007.............................60
Tabela 12: Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em estudos realizados no
Brasil.......................................................................................................................62
Tabela 13: Prevalência, reconhecimento e tratamento farmacológico em alguns estudos transversais de base populacional realizados em vários países...............................63
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................... 12
1.1 ABORDAGEM CONJUNTA DA HIPERTENSÃO E DIABETES..................................14
1.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA......................................................................15
1.2.1 Definições, diagnóstico e classificação..........................................................................15
1.2.2 Fatores de risco para hipertensão arterial sistêmica..................................................16
1.2.3 A importância da hipertensão arterial sistêmica........................................................17
1.2.4 O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica..............................19
1.3 DIABETES MELLITUS.....................................................................................................21
1.3.1 Definições, diagnóstico e classificação..........................................................................21
1.3.2 Fatores de risco para diabetes mellitus........................................................................23
1.3.3 A importância do diabetes mellitus..............................................................................24
1.3.4 O tratamento medicamentoso do diabetes mellitus....................................................26
1.4 HIPERTENSÃO E DIABETES AUTO-REFERIDAS......................................................28
2 OBJETIVOS.........................................................................................................................30
2.1 OBJETIVO GERAL...........................................................................................................30
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..............................................................................................30
3 MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................................31
3.1 APRESENTAÇÃO DO PROJETO ÀS EQUIPES DE SAÚDE E LIDERANÇAS
COMUNITÁRIAS...................................................................................................................31
3.2 LOCAL DO ESTUDO.......................................................................................................31
3.2.1 Organização do sistema de saúde local........................................................................32
3.2.2 O PSF do Chonim..........................................................................................................32
3.2.3 O PSF do Caic................................................................................................................33
3.3 A POPULAÇÃO DO ESTUDO.........................................................................................33
3.4 TIPO DE ESTUDO.............................................................................................................35
3.5 FONTES DE DADOS........................................................................................................35
3.5.1 Fichas “A” de cadastro da população.........................................................................35
3.5.2 Seleção do público alvo da pesquisa............................................................................36
3.5.3 Etapas do estudo............................................................................................................36
3.5.3.1 A primeira etapa da pesquisa........................................................................................36
3.5.3.2 A segunda etapa da pesquisa.........................................................................................37
3.5.4 Estratégias para recrutamento do público alvo..........................................................38
3.6 VARIÁVEIS DO ESTUDO...............................................................................................39
3.7 EXAMES REALIZADOS..................................................................................................39
3.7.1 Calibração da equipe pesquisadora para aplicação dos questionários.....................39
3.7.2 Condições dos exames realizados..................................................................................40
3.7.2.1 Força muscular respiratória...........................................................................................40
3.7.2.2 Estado nutricional (IMC)..............................................................................................41
3.7.2.3 Aferição da pressão arterial...........................................................................................41
3.7.2.4 A medida da glicemia capilar........................................................................................42
3.7.2.5 Saturação periférica de oxigênio (SpO2).......................................................................43
3.8 CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO............................................................................43
3.8.1 Força muscular respiratória.........................................................................................43
3.8.2 Estado nutricional (IMC)..............................................................................................43
3.8.3 Hipertensão arterial sistêmica......................................................................................44
3.8.4 Diabetes mellitus............................................................................................................44
3.8.5 Consumo de tabaco, álcool e hábitos alimentares ......................................................44
3.9 CODIFICAÇÃO, DIGITAÇÃO DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA....................45
3.10 QUESTÕES ÉTICAS.......................................................................................................45
4 RESULTADOS DA PRIMEIRA FASE DA PESQUISA.................................................46
4.1 PERFIL DA POPULAÇÃO DO ESTUDO........................................................................46
4.2 HIPERTENSÃO E DIABETES AUTO-REFERIDOS......................................................46
5 RESULTADOS DA SEGUNDA FASE DA PESQUISA..................................................51
5.1 PERFIL DA POPULAÇÃO DO ESTUDO........................................................................51
5.2 USO DE MEDICAMENTOS PARA HIPERTENSÃO E DIABETES.............................52
5.3 AQUISIÇÃO DO ANTI-HIPERTENSIVO E HIPOGLICEMIANTE..............................53
5.4 COMPLICAÇÕES E INTERNAÇÕES PELA HIPERTENSÃO E DIABETES..............57
5.5 HIPERTENSOS CONTROLADOS E NÃO CONTROLADOS.......................................57
5.6 DIABÉTICOS CONTROLADOS E NÃO CONTROLADOS..........................................57
5.7 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA (PIMÁX E PEMÁX).......................................58
5.8 SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO – SPO2.....................................................58
6 DISCUSSÃO.........................................................................................................................61
6.1 HIPERTENSÃO E DIABETES AUTO-REFERIDOS......................................................61
6.2 UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA HIPERTENSÃO E DIABETES.............64
6.3 O CONTROLE DA HIPERTENSÃO E DO DIABETES..................................................66
6.4 HIPERTENSÃO E DIABETES NA SAÚDE PÚBLICA..................................................68
6.5 ALCANCES E LIMITAÇÕES DO ESTUDO...................................................................69
7 CONCLUSÃO......................................................................................................................71
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................72
ANEXOS..................................................................................................................................81
12
1 INTRODUÇÃO
O Brasil passou por um acelerado processo de industrialização-urbanização que teve
profundo impacto na dinâmica populacional, cultural e sanitária do país. Como resultado da
queda da fecundidade e da mortalidade, a população envelheceu. Por outro lado, a inserção de
novos processos de trabalho determinou mudanças de estilos de vida da população que vêm
sendo muitas vezes estimulados pela globalização de mercados e da comunicação. Esses
fatores refletiram-se no quadro sanitário do país em um grande aumento da prevalência de
doenças e agravos não transmissíveis (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; 2003).
As Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT) compreendem majoritariamente
doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas. Entre essas,
destacam-se a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM) que têm
fatores de risco comuns e demandam assistência continuada de serviços e acarretam ônus
progressivo, na razão direta do envelhecimento dos indivíduos e da população (ACHUTTI &
AZAMBUJA, 2004).
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no mundo. O
câncer ocupa a segunda ou terceira posição nos países desenvolvidos, e, como o diabetes,
encontra-se entre as 10 primeiras causas de morte em vários países (YACH et al., 2004).
Essas causas, assim como seus fatores de risco, como hipertensão, diabetes e obesidade, são
de elevada prevalência.
Há pelo menos quatro décadas os brasileiros convivem com as doenças
cardiovasculares como principal causa de morte (LESSA, 1998), com o excessivo aumento da
mortalidade pelo diabetes nas últimas décadas (LESSA, 2004) e prevalências elevadas de
múltiplos fatores de risco para as DANT (LESSA et al., 2004).
A HAS e o DM constituem os principais fatores de risco populacional para as doenças
cardiovasculares, motivo pelo qual representam agravos de saúde pública, dos quais cerca de
60% a 80% dos casos podem ser tratados na rede básica de saúde. O DM atinge a mulher
grávida e todas as faixas etárias, sem distinção de raça, sexo ou condições socioeconômicas.
Na população adulta, sua prevalência é de 7,6%. Entre as complicações mais freqüentes
decorrentes do DM encontram-se o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), o Acidente Vascular
Encefálico (AVE), a insuficiência renal crônica, as amputações de pés e pernas, a cegueira
definitiva, os abortos e as mortes perinatais. A HAS afeta de 11% a 20% da população adulta
13
com mais de 20 anos, é considerada o principal fator de risco modificável para as doenças
cardiovasculares e atinge cerca de 85% dos pacientes com AVE e 40% das vítimas de IAM
apresentam HAS associada (BRASIL, 2001).
Observa-se a crescente importância da HAS e do DM no panorama brasileiro,
determinando um aumento do volume de gastos pela previdência e um elevado custo social
devido à elevada morbidade, mortes prematuras, muitas destas evitáveis, ou incapacitação de
pessoas em idade produtiva. HAS e DM têm sido responsáveis por um aumento considerável
na demanda por serviços de saúde, principalmente curativos e de intervenções hospitalares.
Vale ressaltar que essas doenças constituem importantes problemas de saúde pública, não só
no Brasil, mas em diversas regiões do mundo (SILVA et al., 2003).
Entre os fatores e comportamentos de risco são identificados aqueles ligados ao estilo
de vida (hábitos e comportamentos), às exposições no ambiente de trabalho (doenças
ocupacionais e/ou profissionais e os acidentes de trabalho) e outros fatores de risco variados
que acentuam ou interagem com outros preexistentes, propiciando sinergismo dos fatores de
risco para algumas doenças (LESSA, 1998).
A cada ano, mais de 2 milhões de mortes, em todo o mundo, são atribuídas à
inatividade física e demais fatores de risco ligados ao estilo de vida, decorrentes do
incremento de enfermidades e incapacidades causadas pela HAS e DM. Estimou-se em 1988,
que somente as DANT contribuíram com quase 60% das mortes (31,7 milhões), no mundo, e
que 73% de todas as mortes serão atribuídas a essas doenças em 2020 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2001).
Apesar de ainda haver muito a ser esclarecido sobre os determinantes destas doenças,
vários fatores de risco já estão bem definidos, entre eles, a obesidade, o sedentarismo, a
ingestão de álcool e o fumo. Associam-se ainda a estes fatores os de ordem psicossocial,
decorrentes de tensões ou conflitos vivenciados no ambiente de trabalho e familiar,
reconhecidamente geradores de “estresse” (CARVALHO, 1993).
Curiosamente, a grande maioria dos fatores de risco para HAS são os mesmos para o
DM, para a doença renal crônica e compartilhados por uma variedade de neoplasias malignas.
A síndrome metabólica, composta por vários elementos ateroscleróticos, está entre os mais
comentados determinantes das doenças cardiovasculares e do diabetes na atualidade, com
especial relação com a inflamação (LESSA, 2004).
Os programas da hipertensão arterial e diabetes, criados na década de 1980 (LESSA,
1998), não apresentaram o desempenho esperado em razão de mudanças e de substituições ou
14
desativações temporárias por cada nova administração central na área da saúde, sem que os
mesmos tivessem sido avaliados. Em outros momentos, os programas não receberam – e
ainda não recebem – o apoio essencial à sua manutenção e sucesso. Foram programas com
propostas de educação e controle direcionados à HAS e ao DM, mas que não conseguiram se
enquadrar na prevenção primária, de baixo custo, desviando-se exclusivamente para a prática
clínica, onerosa, de restrito acesso e baixa cobertura (LESSA, 2004).
Nas próximas duas a três décadas, os atuais adultos jovens dependentes da assistência
do SUS serão a grande massa de idosos que deixaram de receber, no momento adequado, a
promoção e proteção para a saúde e/ou controle de HAS e DM, freqüentemente incidentes em
idade precoce (IBGE, 2006).
Portanto, sem planejamento adequado e metas cumpridas para atender a esses futuros
idosos, o envelhecimento ocorrerá com altas prevalências de simultâneas DANT, como a
HAS e o DM, parte delas com incapacidades (SCHRAMM et al., 2004). A longevidade
cursará sem qualidade de vida adequada e a seguridade social estará mais sobrecarregada,
com difícil retorno.
A HAS e o DM representam dois dos principais fatores que contribuem para o
agravamento deste cenário no Brasil, refletindo no estado de Minas Gerais e no município de
Governador Valadares.
1.1 ABORDAGEM CONJUNTA DA HIPERTENSÃO E DIABETES
Segundo o Ministério da Saúde (2006), a importância da abordagem conjunta da HAS
e do DM se dá pela possibilidade de associação das duas doenças, que é da ordem de 50%, o
que requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente.
A HAS e o DM são doenças que apresentam vários aspectos em comum:
a) etiopatogenia: identifica-se a presença, em ambas, de resistência insulínica, resistência
vascular periférica aumentada e disfunção endotelial;
b) fatores de risco, tais como obesidade, dislipidemia e sedentarismo;
c) tratamento não-medicamentoso: as mudanças propostas nos hábitos de vida são
semelhantes para ambas as situações;
d) cronicidade: doenças incuráveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente;
15
e) complicações crônicas que podem ser evitadas, quando precocemente identificadas e
adequadamente tratadas;
f) geralmente assintomáticas, na maioria dos casos;
g) de difícil adesão ao tratamento, pela necessidade de mudança nos hábitos de vida e
participação ativa do indivíduo;
h) necessidade de controle rigoroso para evitar complicações;
i) necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar;
j) facilmente diagnosticadas na população.
Considerando-se todos esses fatores, propõe-se o seguimento associado dessas
patologias na rede de atenção básica e justifica-se a realização de uma abordagem conjunta.
1.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
1.2.1 Definições, diagnóstico e classificação
A pressão arterial pode ser definida como a pressão que o sangue exerce sobre as
paredes das artérias e pode ser calculada pelo produto do débito cardíaco pela resistência
vascular periférica total (OINGMAN, 1987). Ela é maior nas grandes artérias elásticas, como
a aorta e seus ramos, e vai diminuindo ao longo do leito vascular. A cada ciclo cardíaco a
pressão arterial oscila entre um valor máximo e mínimo que correspondem, respectivamente,
à sístole (contração) e diástole (relaxamento) cardíacas.
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é considerada uma entidade clínica
multifatorial, sendo conceituada como uma síndrome caracterizada pela presença de níveis
permanentemente elevados de pressão arterial, associados a alterações metabólicas e
hormonais, além de fenômenos como hipertrofia cardíaca e vascular (III CONSENSO
BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 1998).
O diagnóstico médico indica HAS quando os valores da pressão arterial sistólica
(PAS) e da diastólica (PAD) apresentam-se, respectivamente, iguais e/ou acima de
140/90mmHg, havendo persistência destes níveis. Para 2025, estima-se que 7% de toda a
16
população brasileira será composta de idosos hipertensos, o que significa 16 milhões de
pessoas com mais de 60 anos apresentando pressão alta (MONTEIRO et al., 2005).
A HAS em até 10% dos casos é secundária, ou seja, é possível identificar uma causa
específica como doença renal parenquimatosa, estenose de artéria renal, displasia
fibromuscular, feocromocitoma, síndrome de Cushing, aldosteronismo primário, coarctação
da aorta, uso de drogas, entre outras. Quando não há uma causa específica identificada, a
hipertensão é denominada primária ou essencial (SOUZA, 2006).
A acurácia do diagnóstico de HAS depende fundamentalmente dos cuidados
dispendidos nas medidas da pressão arterial. Minimizam-se, assim, os riscos de falsos
diagnósticos, tanto da hipertensão arterial quanto da normotensão, e suas repercussões na
saúde dos indivíduos e no custo social envolvido. A Tabela 1 mostra os valores que permitem
classificar os indivíduos adultos, de acordo com os níveis de pressão arterial (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006).
Tabela 1 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual
Fonte: V Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial (2006).
1.2.2 Fatores de risco para hipertensão arterial sistêmica
Segundo o Ministério da Saúde (2001) os principais fatores de risco a serem avaliados
na população são: hábito de fumar, uso exagerado de álcool, ingestão excessiva de sal,
aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doença
17
renal, doença cardiovascular e cerebrovascular; utilização de anticoncepcionais,
corticosteróides, antiinflamatórios não-hormonais, estrógenos, descongestionantes nasais,
anorexígenos (fórmulas para emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina, cocaína,
antidepressivo tricíclico e inibidores da monoaminooxidase; sinais ou sintomas sugestivos de
lesão em órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hipertensão arterial; tratamento
medicamentoso anteriormente realizado, seguimento efetuado e reação às drogas utilizadas;
história familiar de hipertensão arterial, doenças cárdio e cerebrovasculares, morte súbita,
dislipidemia, diabetes e doença renal.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006) os principais fatores de risco
para o desenvolvimento de Hipertensão Arterial são: idade, sexo, etnia, fatores
socioeconômicos, excesso de consumo de sal, obesidade (IMC>30Kg/cm²) (REGENGA,
2000), sedentarismo, consumo elevado de bebidas alcoólicas, além de fatores genéticos e
ambientais, dislipidemia e hiperglicemia.
A Tabela 2 apresenta os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares no
Brasil em 2001. Acresce-se a estes fatores, o consumo inadequado do sal, o aumento da
ingestão de gorduras e redução de fibras na alimentação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Tabela 2 - Prevalência de alguns fatores de risco para doenças cardiovasculares segundo sexo no grupo etário de 15 a 59 anos
PREVALÊNCIA (%)
FATORES DE RISCO HOMENS
MULHERES
TOTAL
Sedentarismo 57,3 80,2 69,3 Tabagismo 44,6 31,9 37,9 Hipertensão 31,0 14,4 22,3 Obesidade 14,2 21,4 18,0 Alcoolismo 12,6 3,3 7,7 Fonte: Ministério da Saúde (2001).
1.2.3 A importância da hipertensão arterial sistêmica
A HAS é o principal fator de risco modificável para as doenças cardiovasculares
(NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP,
1994), constituindo uma das principais causas evitáveis de morte prematura (EZZATI et al,
18
2002). A mortalidade cardiovascular atribuída à HAS corresponde a quase 6% do total de
mortes ocorridas no mundo anualmente (KEARNEY et al., 2005). As doenças coronarianas e
cerebrovasculares constituem há várias décadas as principais causas de morte e incapacidade
no mundo todo e projeta-se que por volta do ano 2020 elas ainda continuem liderando as
estatísticas de morbidade e mortalidade (MURRAY & LOPEZ, 1996).
A HAS e suas complicações são também responsáveis por alta freqüência de
internações. No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 33% dos óbitos com
causas conhecidas e foram a primeira causa de hospitalização no setor público, entre 1996 e
1999, para as pessoas com idade entre 40 e 59 anos (17%) e entre aquelas com 60 ou mais
anos (29%) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Além de seu grande impacto sobre a saúde, a HAS representa também um enorme
custo social e econômico (PAIVA et al, 2006). Em 2005 ocorreram no Brasil 1.180.184
internações por doenças cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,28
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). Em 1998 os Estados Unidos
tiveram um gasto direto e indireto de US$109 bilhões com a HAS, algo em torno de 13% do
orçamento da saúde (HODGSON & CAI, 2001). Além disso, é um problema com elevada
prevalência, atingindo quase 29% da população adulta nos EUA (HAJJAR & KOTCHEN,
2003), e chegando a 44% na Europa (WOLF-MAYER et al., 2003). Estima-se que no Brasil a
prevalência de HAS na população adulta urbana esteja entre 15% e 25% (MION Jr et al.,
2004) e entre a população idosa esta cifra chega a 65%.
Inquéritos de base populacional realizados nas cidades brasileiras do estado de São
Paulo, tais como, São Paulo, Araraquara, Piracicaba, e em cidades do Rio Grande do Sul,
como Porto Alegre mostram prevalência de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) de 22,3% a
43,9% (Figura 1).
O tratamento e controle adequados da HAS são de fundamental importância para a
redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares (SHEP COOPERATIVE RESEARCH
GROUP, 1991; MRC WORKING PARTY, 1992) e para o controle da pressão arterial é
recomendado que todas as pessoas com HAS procurem reduzir o peso corporal, diminuir a
ingestão de sal, de bebidas alcoólicas e praticar atividades físicas regularmente. A maioria dos
hipertensos, entretanto, necessitará de drogas anti-hipertensivas para ter a pressão arterial
controlada (NEAL et al., 2000; CHOBANIAN et al., 2003; MANCIA et al., 2003;
TURNBULL et al., 2003).
19
Figura 1 - Prevalência da HA (≥140/90 mmHg) em cidades Brasileiras Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia - V Diretrizes Brasileiras de HA, 2006.
Infelizmente, menos de 25% dos hipertensos nos países desenvolvidos estão com seus
níveis de pressão controlados, ao passo que nos países em desenvolvimento esse número não
chega a 10% (HE et al., 2002). Mesmo com o controle da HAS sendo custo-efetivo e da
substancial redução dos gastos com medicamentos nos países de renda média e baixa,
decorrente do fato de muitos dos anti-hipertensivos serem genéricos, o controle adequado da
HAS ainda está longe de ser uma realidade (JAMISON et al., 2006).
1.2.4 O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica
O tratamento medicamentoso é feito atualmente com drogas que podem ser agrupadas
em cinco classes principais: os diuréticos, os betabloqueadores, os bloqueadores de canais de
cálcio, os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores dos receptores
de angiotensina II. Os diuréticos são drogas que promovem a produção e excreção de urina,
compreendendo três tipos principais, com base em seus locais de ação nos rins: os diuréticos
de alça, os poupadores de potássio e os tiazídicos. Esses últimos são os mais utilizados como
anti-hipertensivos. No início do tratamento o efeito hipotensor decorre da diminuição do
20
volume sanguíneo. Entretanto, com o tempo a volemia volta a subir e o efeito hipotensor fica
por conta da vasodilatação. Os diuréticos são as drogas mais antigas utilizadas hoje em dia e
são também as mais baratas e, apesar da existência de fármacos mais modernos e mais caros,
eles são considerados um dos melhores medicamentos anti-hipertensivos. Recomenda-se que
sejam a primeira escolha no tratamento da hipertensão, caso não haja indicações específicas
para algum outro medicamento mais oneroso (ALLHAT, 2002; CHOBANIAN, 2003;
GUIDELINES COMMITTEE, 2003).
Os betabloqueadores também são drogas baratas e, assim como os diuréticos, também
são considerados medicamentos de preferência para o tratamento da hipertensão, na ausência
de indicações para o uso de medicamentos mais caros (ALLHAT, 2002; CHOBANIAN,
2003; GUIDELINES COMMITTEE, 2003). Entretanto, recentemente a utilização de
betabloqueadores como anti-hipertensivo de primeira escolha tem sido questionada
especialmente para o tratamento de pessoas idosas (LINDHOLM, CARLBERG &
SAMUELSON, 2005; KAHN & McALISTER, 2006). Os betabloqueadores inibem os
receptores β-2 da adrenalina, causando uma diminuição da freqüência e da força de contração
do coração, consequentemente reduzindo o débito cardíaco. Também diminuem a liberação de
renina pelos rins através do bloqueio dos receptores β-1 adrenérgicos, sendo esse um
importante componente de sua ação hipotensora.
Os bloqueadores dos canais de cálcio impedem o influxo de cálcio para as células da
musculatura cardíaca e vascular, promovendo diminuição da freqüência e força de contração
do coração, além do relaxamento da musculatura lisa vascular. Os bloqueadores de canais de
cálcio utilizados como anti-hipertensivos pertencem ao grupo dos diidropiridínicos que
diminuem a resistência vascular periférica, agindo sobre as arteríolas (SOUZA, 2006).
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores de
receptores de angiotensina II são drogas que atuam no sistema renina angiotensina, que é um
sistema de auto-regulação com importante papel no controle da pressão arterial e na
fisiopatologia da HAS (SOUZA, 2006).
A diminuição do volume plasmático ou a depleção de sódio estimula os rins a
liberarem renina. Esta é uma enzima que catalisa a conversão de angiotensinogênio em
angiotensina I. Em seguida, a enzima conversora de angiotensina (ECA) catalisa a conversão
da angiotensina I em angiotensina II. Esta última promove uma série de efeitos, entre os quais
vasoconstrição periférica, hipertrofia vascular e cardíaca, estimulação excessiva de receptores
α-adrenérgicos e a secreção da aldosterona, que por sua vez causa retenção de sódio e água e
21
também deposição de colágeno e fibrose no coração e vasos. Os IECA inibem a conversão de
angiotensina I em angiotensina II, mas os níveis de angiotensina II voltam a aumentar e o
efeito do IECA passa a ser decorrente da inibição da degradação da bradicinina, uma
substância vasodilatadora do organismo. Os bloqueadores de receptores de angiotensina II
bloqueiam a ação da angiotensina II, impedindo sua interação com os receptores AT1
(SOUZA, 2006).
Cerca de dois terços dos hipertensos necessitará da combinação de pelo menos duas
classes de drogas (CHALMERS & ARNOLDA, 2003; CHOBANIAN, 2003).
O estudo ALLHAT (2002), maior estudo comparativo de drogas anti-hipertensivas,
mostrou que a mortalidade e morbidade coronarianas após cinco anos do uso de
medicamentos era a mesma, tanto para as drogas mais baratas, como os diuréticos e
betabloqueadores, como para as drogas mais caras. Isso fez com que se as recomendendações
atuais preconizem a utilização de drogas mais baratas (III CONSENSO BRASILEIRO DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL, 1998; CHOBANIAN, 2003).
Existem alguns anti-hipertensivos que são menos utilizados atualmente, e
compreendem os bloqueadores alfa-adrenérgicos, os simpatolíticos centrais e os
vasodilatadores diretos.
No Brasil, um estudo realizado entre 1995 e 1996 mostrou que metade dos pacientes
hipertensos que procuraram atendimento ambulatorial em um hospital de São Paulo comprou
os medicamentos com recursos próprios e, além disso, a clientela com menor poder aquisitivo
consumiu os medicamentos de maior custo (AKASHI et al., 1998).
Um inquérito publicado em 2001, que utilizou questionários respondidos por médicos
brasileiros, mostrou que custo e efeitos colaterais receberam pouca prioridade dos médicos no
momento da prescrição (MION Jr et al., 2004), mas ainda segundo o estudo, o padrão de
prescrição apresentou concordância com as recomendações brasileiras (III CONSENSO
BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 1998), no sentido de priorizar o uso de
drogas com custo mais baixo.
1.3 DIABETES MELLITUS
1.3.1 Definições, diagnóstico e classificação
22
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o Diabetes Mellitus (DM) como uma
“desordem metabólica de múltipla ação, caracterizada por hiperglicemia crônica com
distúrbios metabólicos de carboidratos, gordura e proteína, resultante dos efeitos na secreção e
na ação da insulina, ou ambos” (WHO, 1999). A insulina é um hormônio que tem a função de
capacitar as células para obtenção da glicose no sangue e utilizá-la na produção de energia
(FENAD, 2004). Segundo Oliveira (2004), indivíduos com glicose em jejum até 110 mg/dl
estão normais. Quando a glicose em jejum está entre 110 e 126 mg/dl, o indivíduo é
considerado como aquele que apresenta tolerância à glicose diminuída em jejum. O diabetes é
diagnosticado quando a glicose em jejum é ≥ 126mg/dl. Em 1997, a fim de reduzir as
complicações micro e macrovasculares do diabetes, a American Diabetes Association (ADA)
modificou e estabeleceu novos critérios para diagnóstico do diabetes que, posteriormente,
foram aceitos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD).
Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou
regulação glicêmica alterada são:
a) glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas;
b) teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): o paciente recebe uma carga de 75 g
de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;
c) glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição.
Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum
alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação por
TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes
com alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliação por TTG
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002; 2003) o DM pode ser classificado em
quatro subclasses: (a) o tipo 1, causado por destruição de células pancreáticas e deficiência de
produção de insulina; (b) o tipo 2, caracterizado por resistência à insulina e deficiência
relativa de produção de insulina, ocorrendo geralmente em pessoas com mais de 30 anos; (c)
tipos associados a doenças ou síndromes específicas; (d) diabetes gestacional. O diabetes tipo
2 é responsável por cerca de 90% dos casos da doença, sendo uma das dez principais causas
de morte no mundo.
23
1.3.2 Fatores de risco para diabetes mellitus
Segundo a Atualização Brasileira Sobre Diabetes (2005), fator de risco significa maior
chance de desenvolver a doença. Entre os fatores de risco modificáveis no DM,
particularmente sobrepeso e sedentarismo, demonstrou-se que o incremento do índice de
massa corporal (IMC) aumenta a incidência ou o risco de se desenvolver DM, e quanto maior
o ganho de peso na vida adulta, maior o risco de se adquirir DM. A distribuição central de
gordura também assume um papel importante na gênese do diabetes. Aqueles com IMC
normal e relação cintura/quadril > 0,8 apresentam risco aumentado de apresentar a doença.
Outro fator de risco modificável é o gasto energético através de exercícios físicos, quanto
menor o nível de atividade física, maior o risco de se desenvolver DM.
Gimeno et al. (2002) estudaram uma comunidade de origem japonesa residente no
Brasil. Em um período de sete anos, a prevalência de diabetes nessa população aumentou de
21% para 36%, valores atribuídos à mudança no padrão dietético, particularmente a maior
ingestão de gordura.
Segundo o Ministério da Saúde (2001), são condições de risco para o desenvolvimento
do DM: idade > 40 anos; histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.); excesso de peso (IMC
>25 kg/m2); obesidade (particularmente do tipo “andróide” ou central); HAS; presença de
doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos; histórico prévio de hiperglicemia e/ou
glicosúria; mães de recém-nascidos com mais de 4 kg; mulheres com antecedentes de abortos
freqüentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, diabetes gestacional; colesterol HDL <
35 mg/dl; triglicerídeos > 200 mg/dl; uso de medicamentos diabetogênicos (corticóides,
anticoncepcionais, etc.) e o sedentarismo.
Cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença,
algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de
complicações. Por isso, testes de rastreamento são indicados em indivíduos assintomáticos
que apresentem maior risco da doença, apesar de não haver ensaios clínicos que documentem
o benefício resultante e a relação custo-efetividade ser questionável. Fatores indicativos de
maior risco são listados a seguir: idade > 45 anos, sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC
> 25), obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres,
medida na altura das cristas ilíacas), antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes,
hipertensão arterial (> 140/90 mmHg), colesterol HDL < 35 mg/dL e/ou triglicerídeos > 150
24
mg/dL, história de macrossomia ou diabetes gestacional, diagnóstico prévio de síndrome de
ovários policísticos, doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Indivíduos de alto risco requerem investigação diagnóstica laboratorial com glicemia de jejum
e/ou teste de tolerância à glicose. Alguns casos serão confirmados como portadores de
diabetes, outros apresentarão alteração na regulação glicêmica, o que confere maior risco de
desenvolver diabetes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
1.3.3 A importância do diabetes mellitus
Os sintomas do diabetes incluem sede e apetite incontroláveis, cansaço extremo,
embaçamento da visão, aumento na freqüência de urinar, irritabilidade, pele seca, perda
repentina de peso e dificuldade de cicatrização. No caso do diabetes do tipo 1, os sintomas
iniciais podem ser náuseas, vômitos e dores no estômago. Porém, algumas pessoas não
apresentam tais sintomas. No caso do diabetes tipo 2, pode haver um período assintomático de
até dez anos, durante o qual observa-se uma elevação dos níveis de glicose no sangue (ERIC
NOTEBOOK, 2003).
Nas formas mais severas, a longo prazo, pode-se desenvolver coma, estupor e, na
ausência de tratamento, pode ocorrer a morte. Além disso, pode-se ter complicações, como
retinopatia (lesão ocular), com potencial para cegueira, nefropatia (lesão renal), que leva à
falência renal e/ou neuropatia (lesão nervosa) com risco de úlceras do pé que, quando não
tratadas, levam à amputação dos mesmos, além de cetoacidose diabética, doenças
cardiovasculares e cerebrovasculares. Entre as grávidas, o diabetes pode produzir má
formação fetal ou até morte fetal (WHO, 1999; ERIC NOTEBOOK, 2003).
As complicações do diabetes podem ser agudas e crônicas. Entre as agudas, estão a
hipoglicemia, hiperglicemia e acidose diabética. Já as complicações crônicas são neuropatias,
retinopatias, nefropatias, Acidente Vascular Encefálico (AVE), doença vascular periférica,
doença micro e macrovascular e infecção. As complicações crônicas são responsáveis pelo
aumento na mortalidade e morbidade de pessoas com diabetes (SURIT, 2001).
Para MILECH & PEIXOTO (2004), as manifestações clínicas decorrentes de
insulinopenia ou déficit na ação da insulina são: poliúria, polidipsia, polifagia,
emagrecimento, fraqueza, parestesias, distúrbios visuais e distúrbios do aparelho
25
geniturinário. A obesidade central, acantose nigricans e disfunção ovariana /
hiperandrogenismo são as manifestações clínicas associadas à Síndrome da Resistência
Insulínica. O diabetes leva ainda a complicações cutâneas como candidíase, infecção
bacteriana, dermatofitoses, ficomicoses, eritrasma, otite externa maligna, úlceras diabéticas,
neuropatia diabética, granuloma anular disseminado, necrobiose lipoídica, escleredema
diabeticorum, síndrome da mão rígida diabética, xantocromia, xantomas, porfiria cutânea
tardia, hemocromatose, dermopatia diabética, bulose diabética, rubeose, vitiligo e acantose
nigricans.
O diabetes tem sido considerado um problema de saúde pública na maioria dos países
do mundo (OLIVEIRA, 2004). Estudos recentes têm demonstrado que, contrariamente ao que
se pensava, ou seja, que o diabetes era uma doença dos países desenvolvidos, industrializados
e ocidentais, sua incidência tem apresentado tendência de crescimento também nos países em
desenvolvimento.
Estimativas da Organização Mundial de Saúde revelam que o número de portadores da
doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350
milhões de pessoas em 2025. Fato agravante é que apenas metade dessa população terá
conhecimento da doença, pois o período de latência é longo e assintomático (WHO, 2003).
Nas Américas, em 2000, estimou-se em 35 milhões o total de indivíduos com diabetes, com
projeção de 64 milhões em 2025 (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
O diabetes, junto com a hipertensão arterial, é responsável, no Brasil, pela primeira
causa de mortalidade e de hospitalização cardiovascular, de amputações de membros
inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com
insuficiência renal crônica submetidos à diálise (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
No Brasil, acredita-se que dez milhões de pessoas tenham diabetes e cerca de 90%
desses indivíduos sejam portadores do diabetes tipo 2 (OLIVEIRA & MILECH, 2004), que
consiste num tipo de diabetes mellitus não insulinodependente.
Indivíduos com diabetes tipo 2 podem ficar muitos anos sem apresentar algum sintoma
e o diagnóstico é feito, freqüentemente, quando surgem complicações associadas ou
incidentalmente por meio de algum exame de sangue ou urina (IDF, 2003). Entre os idosos, o
fato de o diabetes ser uma doença assintomática é um complicador maior porque pode ser
confundida com sintomas atípicos ou outros problemas médicos (SURIT, 2001). Dificilmente,
entre os idosos, o diabetes se apresenta como quadro clínico característico de hiperglicemia, o
26
que explica o fato de 50% dos idosos diabéticos não saberem que têm a doença
(LOURENÇO, 2004).
O Diabetes Mellitus tem se destacado como uma das mais relevantes entre as doenças
crônicas não transmissíveis. Estima-se que sua prevalência esteja em torno de 8% na
população brasileira de 30 a 69 anos (COSTA et al, 2006).
Segundo o Ministério da Saúde (2006), no Brasil, no final da década de 1980, a
prevalência variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos. Em 2006 estimou-
se 11% da população igual ou superior a 40 anos, o que representa cerca de 5 milhões e meio
de portadores.
Como o diabetes é uma doença evolutiva, com o decorrer dos anos quase todos os
pacientes requerem tratamento farmacológico, muitos deles com insulina, uma vez que as
células beta do pâncreas tendem a progredir para um estado de falência parcial ou total ao
longo dos anos. Entretanto, mudanças positivas no estilo de vida, alimentares e de atividade
física são de fundamental importância no alcance dos objetivos do tratamento, quais sejam o
alívio dos sintomas e a prevenção de complicações agudas e crônicas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
1.3.4 O tratamento medicamentoso do diabetes mellitus
Segundo o Ministério da Saúde (2006), embora não existam regras rígidas para a
escolha do hipoglicemiante, algumas recomendações podem auxiliar na definição da
abordagem inicial e nas mudanças progressivas com o avanço da doença: se a glicemia de
jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presença de infecção, provavelmente o
paciente necessitará de um tratamento com insulina; pacientes obesos (IMC >30kg/m2)
requerem maior apoio da equipe para perda e manutenção do peso perdido, e a prescrição de
metformina já no início pode ajudar o paciente a alcançar as metas terapêuticas. Pacientes
muito obesos (IMC >35kg/m2) podem se beneficiar de cirurgia bariátrica. Revisão sistemática
de ensaios não randomizados mostram que essa cirurgia é capaz de reduzir 61% do excesso de
peso, com resolução ou melhora do diabetes, hipertensão, dislipidemia e apnéia do sono em
86%, 78%, 70% e 84% dos casos, respectivamente. A mortalidade cirúrgica varia de 0,1% a
27
1,1%, dependendo do procedimento empregado, mas suas conseqüências ainda não puderam
ser avaliadas.
Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser classificados, de acordo com seu
mecanismo de ação, em: agentes que retardam a absorção pósprandial de glicose (ex.:
inibidores de alfaglicosidase); agentes que aumentam a secreção de insulina (ex.:
sulfoniluréias, repaglinida e nateglinida) e agentes que reduzem a resistência insulínica (ex.:
metformina e tiazolidinedionas) (BRASIL, 2001).
A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose única ou fracionada,
2 vezes ao dia, com as refeições para evitar intolerância gastrointestinal. Após 5 a 7 dias, de
acordo com a tolerância do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia,
fracionada antes do café da manhã e jantar. Havendo intolerância, retornar a dose prévia e
considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva é em geral de 850 mg duas vezes ao
dia, mas aumentos até 2,5g por dia, quando tolerados pelos pacientes, podem alcançar
pequeno benefício adicional. A metformina melhora os níveis glicêmicos, mas não leva à
hipoglicemia. A redução glicêmica é semelhante à das sulfoniluréias. Além disso, reduz os
níveis de triglicerídeos de 10% a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL. Na
insuficiência cárdica congestiva, um estudo observacional demonstrou menor mortalidade em
paciente tratados com metformina do que em pacientes tratados com sulfoniluréia
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
O efeito das sulfoniluréias na redução de eventos cardiovasculares não foi
demonstrado até o presente momento, mas elas podem complementar a metformina no
controle glicêmico (redução de 1,5 ponto percentual). São contra-indicadas nas seguintes
situações: diabetes tipo 1; gravidez; grandes cirurgias, infecções severas, estresse, trauma;
história de reações adversas graves às sulfoniluréias ou similares (sulfonamidas);
predisposição a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com
diminuição da função hepática ou renal; acidose ou estado pré-acidótico (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
Segundo a Atualização Brasileira Sobre Diabetes (2005), a insulina deve ser iniciada
com uma dose de 10 unidades de insulina de ação intermediária (NPH) ao deitar, mantendo a
metformina. Essa dose poderá ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o
resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia,
ou quando não se obtém o controle adequado com metformina/insulina, esquema de
insulinização plena deve ser utilizado. Indivíduos com diabetes tipo 2, com vários anos de
28
duração, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistência insulínica e
necessitar de doses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o controle metabólico. O uso de
mistura de insulina, na mesma aplicação, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode
produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injeções diárias. Os ajustes
de dose são baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da glicemia em casa, com
fitas para leitura visual ou medidor glicêmico apropriado, é o método ideal de controle. Os
ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em conta o padrão glicêmico
observado em pelo menos três dias, além de alterações da atividade física e dos hábitos
alimentares no período. O efeito da insulina NPH da manhã é avaliado pela glicemia antes do
jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do café-da-manhã do dia seguinte (10 a 12
horas após injeção). O efeito das insulinas de ação rápida é avaliado antes da próxima refeição
principal (em torno de 4 horas após cada injeção). Nas seguintes condições clínicas é
recomendado o tratamento imediato com insulina sem necessidade de passar pela etapa inicial
com metformina: emagrecimento rápido e inexplicado; hiperglicemia grave (> 270 mg/dL);
cetonúria e cetonemia; doença renal; infecção; cirurgia; fase aguda de acidente vascular
cerebral, infarto agudo do miocárdio, pacientes criticamente enfermos.
1.4 HIPERTENSÃO E DIABETES AUTO-REFERIDOS
Para Viegas (2006), países em desenvolvimento, como o Brasil, dispõem de pouca ou
nenhuma base de dados de cobertura universal com informações provenientes de diagnóstico
médico. Com isso, a auto-referência da morbidade reveste-se de importância fundamental
para o estudo das condições de saúde da população sobrevivente. Atesta essa assertiva o fato
de que boa parte dos estudos tenha se baseado em informações auto-referidas, tendo
apresentado resultados que guardam coerência com o conhecimento científico que se tem
acerca da prevalência do diabetes e de sua associação com fatores de natureza sócio-
biológica.
Idealmente, a determinação da prevalência da HAS e do DM na população deveria ter
como parâmetro a medida objetiva da pressão arterial e a medida de glicemia em jejum ou a
prova de tolerância à glicose. Entretanto, dados os altos custos e complexidade de inquéritos
com medidas objetivas e laboratoriais, a vigilância pode utilizar-se da morbidade auto-
29
referida, ou seja, do relato do diagnóstico médico de HAS e DM. A utilização da morbidade
auto-referida tem como limitação a influência do acesso e uso de serviços médicos. Pode
estar, na realidade, medindo a distribuição do acesso ao serviço na população, e não a correta
distribuição da doença. Entretanto, estudos de validação já mostraram sua utilidade. Estudo
realizado em amostra nacional nos Estados Unidos mostrou boa sensibilidade (71%) e
especificidade (92%) para hipertensão e moderada sensibilidade (73%) e especificidade
(80%) para diabetes, sugerindo que a morbidade referida pode ser um instrumento útil para
estimativas destes agravos na população (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; 2003).
As estimativas de prevalência de doenças crônicas baseadas na morbidade auto-
referida apresentam como vantagem a rapidez na obtenção da informação e o baixo custo,
viabilizando a sua adoção em grandes populações. Mas essas informações estão sujeitas a
vieses porque dependem do respondente conhecer a informação de interesse (ter a doença, por
exemplo); da sua capacidade em recordá-la e do seu desejo de informar. Além disso, a doença
pode ainda não ter sido diagnosticada (LIMA-COSTA et al., 2007).
30
2 OBJETIVOS
Para atender aos novos paradigmas dos sistemas de saúde, foi realizado um inquérito
epidemiológico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) auto-
referidos em unidades do Programa Saúde da Família do município de Governador Valadares,
Minas Gerais, estabelecendo os seguintes objetivos:
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o perfil epidemiológico da HAS e DM auto-referidos com a finalidade de
produzir informação para o desenvolvimento de ações preventivas e terapêuticas, visando a
compreensão destas patologias em seu contexto clínico e epidemiológico.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estimar a prevalência da HAS e do DM referidos na população de 35-44 e 65-74 anos.
Traçar o perfil sócio-demográfico e epidemiológico da HAS e do DM auto-referidos.
Estimar a prevalência dos principais fatores de risco associados à HAS e ao DM.
Avaliar o estado nutricional dos indivíduos com HAS e DM.
Avaliar a força muscular respiratória (PiMax e PeMax) nos hipertensos e diabéticos.
Avaliar a saturação periférica de oxigênio nos indivíduos com HAS e DM.
Identificar a presença de complicações nos indivíduos com HAS e DM.
Analisar a aquisição e o uso de medicamentos para HAS e DM.
Avaliar o controle da HAS e do DM na população do PSF Chonim.
31
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 APRESENTAÇÃO DO PROJETO ÀS EQUIPES DE SAÚDE E LIDERANÇAS
COMUNITÁRIAS
Inicialmente foram realizadas reuniões com a comunidade, com os conselhos locais de
saúde e os trabalhadores das unidades do PSF envolvidas no estudo. As discussões tiveram
como eixo esclarecer os objetivos da pesquisa, bem como a importância da Hipertensão e do
Diabetes como problemas de saúde de grupos populacionais prioritários e sobre os
procedimentos que seriam realizados com os participantes do estudo.
Do ponto de vista ético, foi esclarecido sobre o caráter confidencial dos resultados e
seu direito de não-identificação, reforçando que a pesquisa possui caráter voluntário e que
todos os participantes necessitariam assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
Fundada em 30 de janeiro de 1938, Governador Valadares está situada na região Leste
do Estado de Minas Gerais, Brasil, entre as latitudes 18º 51´ 01” S e longitudes 41º 56´ 18”
W, sendo um pólo econômico do médio Vale do Rio Doce, exercendo significativa influência
sobre o Leste e Nordeste de Minas Gerais e municípios do estado do Espírito Santo. Situa-se a
324 quilômetros de Belo Horizonte (MG) e a 410 quilômetros de Vitória (ES). O município é
servido pela ferrovia Vitória-Minas, da Companhia Vale do Rio Doce, e pela rodovia Rio-
Bahia (BR 116), estando também ligada à capital do estado pela BR 381, além do acesso
aeroviário.
Segundo contagem do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2007
o município possuía 260.396 habitantes que se encontravam distribuídos em mais de 100
bairros da região urbana e mais de 10 distritos em áreas da zona rural (IBGE 2007).
Tem uma altitude de 170 metros e 335 km² de superfície, sendo a área do município de
2348,10 km2. Possui um clima tropical quente semi-úmido, com temperatura média anual de
32
24,5°C, que pouco varia no decorrer do ano. A pluviosidade máxima ocorre no verão-outono,
dezembro a maio, e o período seco no inverno-primavera, junho a novembro, o que lhe
confere um clima tropical com estação seca no inverno. A umidade relativa do ar varia, em
média, de 76% no inverno a 84% no verão.
É uma cidade arborizada, que tem duas grandes riquezas naturais: o Pico Ibituruna e o
Rio Doce. A maior parte do relevo deste município é ondulada (60%), com 25% de área
montanhosa e 15% de área plana. A zona urbana da cidade é atravessada pelo Rio Doce, que
também tem um grande percurso pela zona rural. O município é ainda banhado pelos rios
Suaçuí Grande e Suaçuí Pequeno, além de outros córregos e rios de menor porte.
A economia local é baseada nas pedras preciosas, na indústria, no comércio, na
pecuária, na agricultura e no turismo.
3.2.1 Organização do sistema de saúde local
O município possui 35 unidades do Programa Saúde da Família, 12 Unidades Básicas
de Saúde e 16 Postos de Saúde.
Para realização desta pesquisa foram selecionadas duas unidades do Programa Saúde
da Família no município de Governador Valadares-MG: Chonim e Caic.
Os critérios de escolha das unidades de PSF foram: localização em relação ao risco
para sobrevivência (social e epidemiológico), assim como acesso à saúde (tempo em
que a equipe de saúde atua na unidade).
3.2.2 O PSF do Chonim
O Chonim é um distrito de Governador Valadares, localizado à aproximadamente
30Km do centro da cidade, com acesso por meio da BR-116, sentido a Teófilo Otoni. É
dividido geograficamente pelo Chonim de Baixo e Chonim de Cima, constituídos por uma
população que vive tanto na zona urbana como na zona rural. A equipe que atua na unidade
33
do PSF é composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, seis Agentes
Comunitários de Saúde (ACS) e dois técnicos em enfermagem.
3.2.3 O PSF do Caic
A Unidade de Saúde da Família do Caic localiza-se a aproximadamente 3Km do centro
do município de Governador Valadares e é composta por uma população que vive, na sua
totalidade, na zona urbana. A equipe que integra o PSF é composta por um médico, um
enfermeiro, um técnico em enfermagem, seis Agentes Comunitários de Saúde e uma equipe
de saúde bucal composta por um cirurgião dentista, um técnico em higiene dental e um
auxiliar de consultório dentário.
3.3 A POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo é constituída pelas faixas etárias de 35-44 e 65-74 anos,
residente na área adscrita da Unidade do PSF do Caic e do Chonim, em Governador
Valadares (MG). A opção por trabalhar com estas faixas etárias se justifica pelo fato de
estudos epidemiológicos apontarem, nessas idades, uma maior prevalência de indivíduos com
acesso ao diagnóstico médico de hipertensão e diabetes, podendo, desta forma, referir a
existência da morbidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; 2003).
A característica de instalação precoce da HAS e do DM justifica a abordagem dos
atuais adultos jovens (35-44 anos) que nas próximas duas a três décadas serão a grande massa
de idosos (65-74 anos). É importante investigar, então, em que medidas essas pessoas estão
deixando de receber, neste momento, a promoção e proteção para a saúde e/ou controle da
HAS e do DM, e dessa forma, passando a constituírem um grupo de risco ao desenvolvimento
de complicações futuras.
A população adscrita às duas unidades do Programa Saúde da Família, em 2007, era de
6.623 habitantes, 3.780 no Chonim e 2.843 no Caic. Neste estudo, a população de 35-44 anos
34
foi constituída por 864 indivíduos (406 no Chonim e 458 no CAIC) e a faixa etária 65-74
anos por 358 indivíduos (126 no CAIC e 232 no Chonim) (Tabela 3).
Tabela 3: Distribuição da população do estudo de acordo com a unidade do Programa Saúde Família (PSF)
POPULAÇÃO DO ESTUDO
UNIDADES DO PSF 35 – 44 Anos 65 – 74 Anos Total
CHONIM 406 232 638
CAIC 458 126 584
TOTAL 864 358 1222
A população-alvo do estudo foi identificada totalizando 1222 indivíduos, sendo 638 no
Chonim e 584 no Caic (Tabela 3). Destes 1222 indivíduos, 358 (123 no Chonim e 235 no
Caic) não foram avaliados por motivos diversos: 149 indivíduos mudaram de endereço, 84
recusaram participar da pesquisa, ocorreram 03 óbitos e 122 indivíduos não foram localizados
(Figura 2).
Dos 864 indivíduos deste estudo, 515 pertenciam ao Chonim e 349 ao Caic.
Figura 2: Fluxograma de entrada e saída dos indivíduos participantes do estudo
6.623 Fichas A
(3.780 no Chonim e 2.843 no Caic)
1.222 Indivíduos na Faixa Etária
(35-44 anos e 65-74 anos)
864 Indivíduos Avaliados
(515 no Chonim e 349 no CAIC)
358 Indivíduos Não Avaliados
(149 mudaram, 122 não localizados, 84 recusaram e 03 óbitos)
35
3.4 TIPO DE ESTUDO
Este trabalho caracteriza-se como um estudo epidemiológico de base populacional
censitário do tipo seccional ou de corte-transversal multifásico. De acordo com Almeida Filho
& Rouquayrol (2003), neste tipo de estudo “são aplicados instrumentos simplificados a toda a
população (ou amostra), definindo-se um certo grau de suspeição para cada indivíduo,
examinando-se mais cuidadosamente apenas aqueles que atingiram pontos de corte em
instrumentos de detecção”. Desta forma, este tipo de abordagem pretende um corte no tempo,
evidenciando as características e correlações do evento estudado naquele momento. Este tipo
de desenho metodológico aplica-se, com facilidade, a patologias de caráter crônico com
algum grau de severidade, levando ao tratamento.
3.5 FONTES DE DADOS
Respeitando o cronograma proposto, toda a fase de coleta dos dados ocorreu no
período de julho a dezembro de 2007.
3.5.1 Fichas “A” de cadastro da população
A população adscrita às Unidades de Saúde da Família (USF) foi cadastrada desde a
implantação da estratégia saúde da família no município de Governador Valadares (MG). O
cadastro foi realizado pelos ACS e o instrumento de coleta de dados foi uma ficha instituída
pelo Ministério da Saúde, denominada Ficha de Cadastro “A”. Esta ficha contém dados
relacionados à pessoa, família, questões ambientais, sociais, econômicas e epidemiológicas.
Devido à mobilidade social da população, o Ministério da Saúde recomenda que este
cadastro seja atualizado de três em três meses e processado em um software instituído pelo
próprio Ministério pelo nível central da SMS/GV, e este deve ser enviado mensalmente para a
Secretaria de Estado da Saúde.
36
No entanto, os relatórios do cadastro não emitem o nome da pessoa cadastrada, o que
não contribuiu com a elaboração da relação do público-alvo deste estudo. Desta forma, foi
construído um banco de dados da população cadastrada por meio da Ficha A utilizando o
software Epinfo/2002.
3.5.2 Seleção do público-alvo da pesquisa
Depois de processar todas as Fichas A da população cadastrada nas USF, foi possível
relacionar a população que fazia parte do público-alvo da pesquisa: todos os indivíduos da
faixa etária de 35 a 44 anos e 65 a 74 anos dos PSF’s Chonim e CAIC.
3.5.3 Etapas do estudo
3.5.3.1 A primeira etapa da pesquisa
Na primeira etapa da pesquisa todos os indivíduos incluídos na faixa etária selecionada
foram entrevistados e responderam questionários estruturados e validados (Figura 3).
Nesta fase, a pesquisa foi realizada juntamente com outro inquérito epidemiológico
sobre a saúde bucal e, por este motivo, foram utilizados os instrumentos adotados pelo
Levantamento das Condições de Saúde Bucal da População Brasileira (SB-BRASIL) em 2004
(Anexo I e II) para traçar as condições socioeconômicas, demográficas e os hábitos de vida da
população-alvo deste estudo.
O outro questionário utilizado nesta etapa foi adaptado do Inquérito Domiciliar sobre
Comportamentos de Risco e Morbidade Referida do Ministério da Saúde em 2002-2003
(Anexo III) para identificar os indivíduos que referiram a HAS e o DM.
Esta etapa foi executada por uma equipe multiprofissional composta por fisioterapeuta,
enfermeiro, odontólogo e farmacêutico e por alunos devidamente treinados, dos cursos de
fisioterapia, nutrição, odontologia e enfermagem da UNIVALE.
37
Figura 3: Fluxograma das etapas da pesquisa.
Nota: HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica ; DM = Diabetes Mellitus
3.5.3.2 A segunda etapa da pesquisa
Na segunda etapa, após identificação dos hipertensos e diabéticos auto-referidos,
foram selecionados apenas os indivíduos do PSF Chonim que referiram estes agravos. Esta
opção ocorreu em virtude do maior número de indivíduos que referiram HAS e DM e porque
a população do Chonim possuía moradores tanto na zona urbana, como na zona rural, o que
1ª Etapa da Pesquisa: Identificar HAS e DM
Auto-Referidos, condições socioeconômicas, demográficas e
hábitos de vida por meio de questionário validado.
2ª Etapa da Pesquisa: Identificar o controle da HAS e DM, complicações, internações e fatores
de risco por meio de questionário validado e exame clínico.
515 Indivíduos Avaliados no Chonim
349 Indivíduos Avaliados no Caic
173 Hipertensos e 43 Diabéticos
Avaliados no Chonim
38
configura uma heterogeneidade que poderia enriquecer os resultados desta pesquisa. Esses
pacientes foram novamente abordados pelos pesquisadores e os indivíduos responderam a um
novo questionário, estruturado e validado, adaptado do Inquérito de Saúde no Município de
São Paulo, ISA-Capital (Anexo IV).
Nesta etapa, além da aplicação do questionário, foram realizadas, para todos os
indivíduos selecionados, as medidas de força muscular respiratória (PiMáx e PeMax),
saturação periférica de oxigênio (SpO2) e peso e altura para cálculo do Índice de Massa
Corporal (IMC). A pressão arterial foi aferida nos hipertensos e a glicemia capilar nos
diabéticos para avaliar o controle da HAS e do DM (Figura 3).
Os indivíduos que apresentaram valores de pressão arterial ≥ 140/90 mmHg e glicemia
capilar ≥ 160 mg/dL foram orientados quanto à necessidade e importância de procurar
atendimento e acompanhamento da equipe de saúde da família para controle da hipertensão e
diabetes.
3.5.4 Estratégias para recrutamento do público-alvo
Na primeira etapa da pesquisa, realizada no Caic e no Chonim, adotou-se como
estratégia para recrutar o público-alvo, a divulgação nas celebrações nas igrejas, na própria
USF, em grupos operativos e na visita domiciliar. Os indivíduos eram convidados a participar
da pesquisa por meio de visita domiciliar realizada pelo agente comunitário de saúde e pelos
membros da equipe de pesquisa. Eram convidados a comparecer na USF para aplicação dos
questionários e realização dos exames. Aqueles que não compareceram foram avaliados em
outros locais como, por exemplo, no próprio domicílio.
Na segunda etapa, circunscrita ao Distrito de Chonim, foi estabelecida uma agenda
prévia para as visitas da equipe de pesquisa em conformidade com a disponibilidade das ACS.
O trabalho inicialmente era desenvolvido apenas aos sábados, pois neste dia era mais fácil
encontrar a população que trabalhava na zona rural, assim como a que se deslocava nos dias
de semana para trabalhar em Governador Valadares.
No início, toda a população selecionada era convidada pelas ACS a comparecer aos
sábados na USF e durante todo o dia a população era atendida. Como parte da população não
compareceu à USF, visitas domiciliares foram incluídas para a busca ativa dos selecionados.
39
Foram incluídos dias no meio de semana para realizar a pesquisa na zona rural e isto só foi
possível com o acompanhamento das ACS, já que os caminhos eram difíceis, sem sinalização
e em algumas regiões só foi possível transitar com veículo apropriado para estrada de terra.
3.6 VARIÁVEIS DO ESTUDO
Foram incluídas no estudo as variáveis demográficas (idade e sexo), socioeconômicas
(escolaridade e renda familiar referidas pelo entrevistado e a cor/raça pela percepção do
entrevistador), epidemiológicas (hipertensão e diabetes auto-referidos, hipertensos e
diabéticos não controlados, terapia medicamentosa, complicações e internações hospitalares e
o estado nutricional - IMC), hábitos de vida (consumo de tabaco, consumo de álcool, prática
de atividade física e hábitos alimentares), acesso à saúde (aquisição e uso dos medicamentos),
exames clínicos (força muscular respiratória, saturação periférica de oxigênio, aferição da
pressão arterial e medida da glicemia capilar).
3.7 EXAMES REALIZADOS
3.7.1 Calibração da equipe pesquisadora para aplicação dos questionários
A padronização das medidas de pressão arterial e dos demais índices utilizados nesta
pesquisa permite a manutenção de uma boa reprodutibilidade das observações sendo uma
condição fundamental para a confiabilidade dos dados.
De acordo com a OMS (1999), pode-se dizer que os principais objetivos da
padronização e calibração de examinadores em Levantamento Epidemiológico são: assegurar
uma interpretação, entendimento e aplicação uniformes dos critérios para as doenças e
condições a serem observadas e registradas; assegurar que cada examinador possa examinar
dentro de um padrão consistente e minimizar variações entre os diferentes examinadores.
40
Visando assegurar a reprodutibilidade das observações, os profissionais que atuaram
nesta pesquisa foram submetidos a um processo de calibração, de acordo com a metodologia
recomendada pela OMS para levantamentos básicos de saúde da população.
O processo de calibração foi desenvolvido num total de 16 horas, divididas em duas
etapas: teórica e prática.
Na fase teórica, com duração de oito horas, foi feita uma exposição à equipe de
professores-pesquisadores, alunos selecionados de iniciação científica e dos cursos de
nutrição e fisioterapia da UNIVALE, contextualizando hipertensão e diabetes: a importância
da detecção precoce, a estatística nacional, bem como apresentação do detalhamento das
técnicas recomendadas para as avaliações que foram utilizadas no levantamento.
Os alunos do curso de fisioterapia e nutrição selecionados já haviam cursado na
graduação as disciplinas de métodos e técnicas de avaliação em cardiologia e pneumologia, e
todas as atividades dos acadêmicos foram realizadas sob a supervisão de um professor-
pesquisador.
Foi realizada uma capacitação com todos os membros da equipe de pesquisa para
preenchimento dos instrumentos de coleta de dados.
Na fase prática, também com duração de oito horas, cada dupla de examinadores
realizou o exame de glicemia capilar, aferição da pressão arterial, medidas antropométricas e
de força muscular respiratória em usuários do SUS, visando homogeneizar a atuação da
equipe de examinadores que integraram esta pesquisa.
3.7.2 Condições dos exames realizados
3.7.2.1 Força muscular respiratória
As medidas da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx), foram realizadas por
meio de um manovacuômetro analógico com intervalo operacional ± 120 cmH2O
(COMERCIAL MÉDICA®, São Paulo, Brasil). O manovacuômetro foi conectado a uma
borracha de 16 cm de comprimento por 0,2 cm de diâmetro interno. A extremidade distal da
41
borracha foi conectada a um bocal de plástico rígido. O aparelho foi calibrado anteriormente
ao início do estudo segundo recomendações do INMETRO.
As medidas foram realizadas com os indivíduos sentados, utilizando clipe nasal e
mantendo o bocal preso firmemente entre os lábios. Primeiramente, duas manobras para
aprendizado foram realizadas. A avaliação foi considerada completa quando o indivíduo
realizava três medidas aceitáveis. Houve um intervalo de um minuto entre as medidas, e o
maior valor entre as manobras reprodutíveis foi o selecionado para análise (PARREIRA et al.,
2007).
Para a medida de PImáx, os indivíduos expiraram no bocal até o volume residual e,
posteriormente, geraram um esforço inspiratório máximo contra uma via aérea ocluída. Para
PEmáx, os indivíduos inspiraram no bocal até a capacidade pulmonar total e, em seguida, um
esforço máximo expiratório contra uma via aérea ocluída foi gerado (NEDER et al., 1999;
SOUZA, 2002).
3.7.2.2 Estado nutricional (IMC)
Técnicas padronizadas foram empregadas na obtenção de medidas antropométricas
(LOHMAN, 1988). Medidas de peso foram obtidas com os indivíduos descalços, trajando
roupas leves e empregando-se balanças microeletrônicas (TANITA®) previamente aferidas,
com resolução de 100 g. As Medidas de altura foram obtidas empregando-se o estadiômetro
móvel (ALTUREXATA) com resolução de 0,1 cm.
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso (em quilogramas)
pela altura (em metros) elevada ao quadrado (WHO, 1995).
3.7.2.3 Aferição da pressão arterial
As medidas de pressão arterial foram realizadas no mínimo duas vezes, uma em cada
braço, e a média dos resultados foi utilizada na análise. As medidas foram realizadas de
acordo com a recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006).
42
Preparo do paciente para a medida da pressão arterial:
a) explicar o procedimento ao paciente; repouso de pelo menos 5 minutos em
ambiente calmo; evitar bexiga cheia e não praticar exercícios físicos antes;
b) não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes;
c) manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão e dorso recostado na cadeira;
d) remover roupas do braço no qual será colocado o manguito;
e) posicionar o braço apoiado na altura do coração, com a palma da mão para cima, o
cotovelo ligeiramente fletido e solicitar para que não fale durante a medida.
O procedimento deve respeitar as orientações que se seguem:
a) medir a circunferência do braço do paciente e selecionar o manguito adequado;
b) colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm;
c) centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
d) estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida);
e) palpar a artéria braquial e colocar o estetoscópio sem compressão excessiva;
f) inflar até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica;
g) proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo);
h) determinar a pressão sistólica no primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som
fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a deflação;
i) determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);
j) auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;
k) se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons e anotar valores da sistólica/diastólica/zero;
l) esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas e informar os valores ao paciente.
3.7.2.4 Medida da glicemia capilar
As medidas de glicemia capilar foram realizadas por meio do glicosímetro e fitas
reagentes Onetouch – Ultra (Johnson Johnson Milipitas, CA, USA) fornecidos pelo
Ministério da Saúde aos PSF’s e as recomendações do fabricante foram seguidas.
43
Para evitar contaminação e infecção realizou-se, antes da perfuração, a higienização
das mãos dos pacientes com água e sabão ou álcool e os examinadores usavam luvas
descartáveis durante o contato com todos os pacientes.
3.7.2.5 Saturação periférica de oxigênio (SpO2)
A SpO2 foi avaliada por meio do oxímetro portátil da marca NONIN®, que possui um
intervalo operacional de 1% em 1%. O oxímetro foi posicionado na falange distal de um dos
dedos das mãos que estavam devidamente aquecidos, sem a presença de luz artificial ou
esmalte para evitar erros na leitura do aparelho.
3.8 CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
3.8.1 Força muscular respiratória
Neste estudo, os valores de PImáx e PEmáx encontrados foram comparados com os
valores preditos pelas equações de Neder et al. (1999) descritas abaixo:
PImáx: Mulheres: y= -0,49 (idade) + 110,4; erro-padrão da estimativa = 9,1.
Homens: y= -0,80 (idade) + 155,3; erro-padrão da estimativa = 17,3.
PEmáx: Mulheres: y= -0,61 (idade) + 115,6; erro-padrão da estimativa = 11,2.
Homens: y= -0,81 (idade) + 165,3; erro-padrão da estimativa = 15,6.
Conforme realizou Souza (2002), para cada parâmetro os limiares inferior e superior
da normalidade foram obtidos subtraindo-se ou somando, respectivamente, do valor predito
pela equação, o produto (1,645 x erro-padrão da estimativa).
3.8.2 Estado nutricional (IMC)
44
A classificação como portadores de sobrepeso ou obesidade seguiu os critérios
recomendados pela World Health Organization (1995) e pelo National Institute of Health
(1998), segundo os quais sobrepeso corresponde a um índice de massa corporal de 25 a 29,9
Kg/m2 e obesidade a um índice de massa corporal maior ou igual a 30 Kg/m2.
3.8.3 Hipertensão arterial sistêmica
Foram classificados como hipertensos todos os indivíduos que responderam
positivamente ao questionário de auto referência e foram considerados hipertensos
controlados os indivíduos com pressão arterial sistólica < 140 mmHg e pressão arterial
diastólica < 90 mmHg, conforme as recomendações das IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial (2004).
3.8.4 Diabetes mellitus
Foram classificados como diabéticos todos os indivíduos que responderam
positivamente ao questionário de doença auto referida e os diabéticos controlados aqueles que
apresentaram glicemia capilar < 160 mg/dl, de acordo com a Atualização Brasileira Sobre
Diabetes (2005), pois no controle glicêmico deve-se procurar atingir valores os mais próximos
do normal. Como muitas vezes isto não é possível, aceitam-se, nesses casos, valores de
glicose em jejum até 126 mg/dl e pós-prandial (duas horas) até 160 mg/dl. Acima desses
valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico.
Não foram incluídos neste estudo os indivíduos que nunca haviam feito a medida da
glicose plasmática ou da glicemia capilar, pois a ausência desses exames impede a
possibilidade de diagnosticar e referir a doença.
3.8.5 Consumo de tabaco, álcool e hábitos alimentares
45
Para avaliação dos fatores de risco uma das referências foi o HiperDia, que considera
“tabagismo” o consumo de um ou mais cigarros por dia.
É classificado como sedentário quem realiza menos que 30 minutos de exercício físico
três vezes por semana e/ou não faz esforço físico pesado em casa ou no trabalho (BOING &
BOING, 2007).
O consumo de álcool foi definido pelo uso de bebida alcoólica por mais de três vezes
por semana e com bom hábito alimentar aqueles indivíduos que comem frutas ou verduras
cruas todos os dias e faz restrição ao sal na sua alimentação (BRASIL, 2006).
3.9 CODIFICAÇÃO, DIGITAÇÃO DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA
As questões dos instrumentos de coleta de dados foram codificadas sendo criada uma
máscara com base nos questionários. Os dados foram processados e armazenados no EpiInfo
2002. Para a análise dos dados optou-se pelo SPSS 13.0 (SPSS Inc.,Chicago, IL, EUA). Para
a análise estatística utilizou-se o teste do Qui-quadrado, com nível de significância de 5%
(P<0,05), pois as variáveis analisadas eram todas categóricas.
3.10 QUESTÕES ÉTICAS
O estudo foi realizado após apreciação e aprovação (Parecer 53/2007) pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) (Anexo 6). Os dados
foram coletados após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido dos
entrevistados, entre julho e dezembro de 2007 (Anexo 5).
46
4 RESULTADOS DA PRIMEIRA FASE DA PESQUISA
4.1 PERFIL DA POPULAÇÃO DO ESTUDO
A Tabela 4 apresenta o perfil da população estudada nos PSF’s Chonim e Caic
segundo as variáveis socioeconômicas, epidemiológicas, demográficas e hábitos de vida.
A faixa etária de 35-44 anos correspondeu a 66,2% (n=572) dos indivíduos e de 65-74
a 33,8% (n=292). O sexo feminino foi mais encontrado na população, correspondendo a
55,2% (n=477) dos indivíduos. Com relação à cor da pele, os brancos representaram 18,2%
(n=157) dos indivíduos, os pardos 50,9% (n=440) e os negros 29,5% (n=255). Os 12
indivíduos para os quais não havia identificação da cor da pele foram excluídos da análise.
Para avaliação da escolaridade foi utilizada a mediana, e a população de 35-44 anos foi
dividida em dois grupos um com até 5 anos de estudo e outro com mais de 5 anos de estudo.
Na população de 65-74 a mediana foi de apenas 1 ano de estudo e os grupos divididos em até
1 ano de estudo e o outro com mais de 1 ano de estudo. No total, 53,2% (n=460) dos
indivíduos foram classificados com a escolaridade menor que a mediana e 46,8% (n=404)
com nível de instrução maior que a mediana.
A renda familiar foi categorizada em até R$120,00 para 24,8% (n=214) dos
indivíduos, R$120,00–R$194,99 para 24,8% (n=214), R$195,00–R$379,99 para 23,6%
(n=204) e de R$380,00 ou mais para 26,2% (n=226). Apenas 0,7% (n=06) dos indivíduos não
responderam este item do questionário e não entraram nesta análise. Com relação aos hábitos
de vida, o consumo de tabaco foi relatado por 43,9% (n=366) dos indivíduos, de bebidas
alcoólicas por 13,7% (n=113) e de frutas ou verduras cruas por 52,3% (n=437) dos
indivíduos.
4.2 HIPERTENSÃO E DIABETES AUTO-REFERIDOS
Com relação à hipertensão referida, 32,8% (n=283) dos indivíduos responderam
positivamente ao questionário e 65,4% (n=565) não referiram hipertensão. Apenas 1,9%
47
(n=16) dos indivíduos não responderam este item na pesquisa (Tabela 4). Quando se exclui os
16 indivíduos que não responderam este quesito, encontramos uma prevalência de 33,4% para
a hipertensão arterial auto-referida.
Tabela 4: Características demográficas, socioeconômicas, hábitos de vida e epidemiológicas da população de 35- 44 anos e 65-74 anos dos PSF’s Chonim e Caic, Governador Valadares (MG), 2007.
CHONIM CAIC TOTAL CARACTERÍSTICAS N % N % N %
IDADE 35-44 Anos 312 60,6 260 74,5 572 66,2 65-74 Anos 203 39,4 89 25,5 292 33,8
SEXO Masculino 243 47,2 144 41,3 387 44,8 Feminino 272 52,8 205 58,2 477 55,2
RAÇA/COR Branco 84 16,4 73 21,5 157 18,2 Pardo 251 48,9 189 55,8 440 50,9 Negro 178 34,7 77 22,7 255 29,5
RENDA FAMILIAR <120,00 151 29,4 63 18,3 214 24,8 120,00-194,99 124 24,2 90 26,1 214 24,8 195,00-379,99 94 18,3 110 31,9 204 23,6 ≥380,00 144 28,1 82 23,7 226 26,2
CONSUMO DE TABACO Sim 254 49,3 112 35,1 366 42,4 Não 261 50,7 207 64,9 468 54,2
CONSUMO DE ÁLCOOL Sim 77 15 36 11,7 113 13,1 Não 438 85 271 88,3 709 82,1
CONSUMO FRUTAS/VERDURAS Sim 220 43,1 217 67 437 50,6 Não 291 56,9 107 33 398 46,1
HAS AUTO-REFERIDA Sim 180 35 103 29,5 283 32,8 Não 324 62,9 241 69,1 565 65,4 Perdas 11 2,1 05 1,4 16 1,9 Total 515 100 349 100 864 100
DM AUTO-REFERIDO Sim 48 9,3 22 6,3 70 8,1 Não 339 65,8 256 73,4 595 68,9 Nunca fizeram exame de glicose 126 24,5 70 20 196 22,7 Perdas 02 0,4 01 0,3 03 0,3 Total 515 100 349 100 864 100
Fonte: Prevalência de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas unidades do Programa Saúde da Família
(Chonim e Caic) de Governador Valadares (MG),2007.
48
A relação da hipertensão com as variáveis demográficas, socioeconômicas e hábitos de
vida são apresentadas na Tabela 5. Analisando a variável sexo, verifica-se que a maior
prevalência de HAS nos idosos ocorreu entre as mulheres: 67,6% (n=96). Com isso,
observou-se uma diferença significativa entre os hipertensos e não hipertensos na faixa etária
de 65-74 anos (P=0,009). Em relação ao hábito de fumar, a maior prevalência de HAS na
faixa de 65-74 anos ocorreu entre os não tabagistas com 65,5% (n=95), com uma diferença
significante ao comparar os hipertensos e não hipertensos (P=0,043).
No entanto, a variável renda familiar apresentou significância estatística entre os
hipertensos e não hipertensos de 35-44 anos (P=0,03), sendo maior a prevalência de HAS
entre os indivíduos com renda menor que R$120,00 (25,9%, n=45) em seguida aqueles com
renda entre R$195,00 e R$379,99 (24,3%, n=33).
Com relação ao diabetes referido, 8,1% (n=70) indivíduos responderam positivamente
ao questionário, 68,9% (n=595) negaram diabetes, 22,7% (n=196) nunca haviam feito o
exame para diagnosticar diabetes e 0,3% (n=03) dos indivíduos não responderam este item do
questionário (Tabela 4). Quando se exclui os 03 indivíduos que não responderam este quesito
e os 196 que nunca haviam feito exame de glicose, encontra-se uma prevalência de 10,5%
para o diabetes auto-referido.
A relação do diabetes com as varáveis demográficas, socioeconômicas e hábitos de
vida são apresentadas na Tabela 6. Analisando a variável sexo, a maior prevalência de DM
ocorreu entre as mulheres de 65-74 anos com 24,6% (n=32) e observou-se uma diferença
significativa entre os diabéticos e não diabéticos (P=0,019). Observou-se também, uma
diferença significante ao comparar os diabéticos e não diabéticos de 65-74 anos com relação à
raça/cor (P=0,011): houve uma maior prevalência de DM entre os negros com 24,1% (n=21).
49
Tabela 5 – Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados à hipertensão (HAS) referida, PSF Chonim e Caic - Governador Valadares (MG), 2007. VARIÁVEIS GRUPOS DE IDADE
35 A 44 ANOS 65 A 74 ANOS DEMOGRÁFICAS HAS (%) SEM HAS (%) Total P HAS (%) SEM HAS (%) Total P
Sexo Homens 35 (15,5) 191 (84,5) 226 79 (52,7) 71 (47,3) 150 Mulheres 73 (22,1) 257 (77,9) 330 0,052 96 (67,6) 46 (32,4) 142 0,009 PSF Chonim 59 (19,6) 242 (80,4) 301 121 (59,6) 82 (40,4) 203 CAIC 49 (19,2) 206 (80,8) 255 0,909 54 (60,7) 35 (39,3) 89 0,864 SOCIOECONÔMICAS Branco 23 (25,8) 66 (74.2) 89 37 (57,8) 27 (42,2) 64 Cor/Raça Pardo 50 (16,1) 260 (83,9) 310 69 (55,6) 55 (44,4) 124 Negro 31 (20,9) 117 (79,1) 148 0,094 67 (66,3) 34 (33,7) 101 0.248 Escolaridade < Que a Mediana 62 (21,6) 225 (78,4) 287 102 (62,6) 61 (37,4) 163 > Que a Mediana 46 (17,1) 223 (82,9) 269 0,18 73 (56,6) 56 (43,4) 129 0,3 Renda Familiar 1 45 (25,9) 129 (74,1) 174 19 (52,8) 17 (47,2) 36 2 17 (12,9) 115 (87,1) 132 56 (70) 24 (30) 80 3 33 (24,3) 103 (75,7) 136 33 (52,4) 30 (47,6) 63 4 13 (12) 95 (88) 108 0,03 67 (59,3) 46 (40,7) 113 0,129 HÁBITOS DE VIDA Consumo de Tabaco Sim 47 (21,1) 176 (78,9) 223 73 (53,7) 63 (46,3) 136 Não 53 (16,8) 262 (83,2) 315 0,212 95 (65,5) 50 (34,5) 145 0,043 Consumo de Álcool Sim 17 (22,7) 58 (77,3%) 75 20 (58,8) 14 (41,2) 34 Não 83 (18,3) 370 (81,7) 453 0,374 147 (60) 98 (40) 245 0,896 Consumo Frutas/Verduras Sim 52 (17,2) 250 (82,8) 302 79 (61,2) 50 (38,8) 129 Não 51 (21,8) 183 (78,2) 234 0,182 91 (58,7) 64 (41,3) 155 0,665 Fonte: Prevalência da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas Unidades do Programa Saúde da Família (Chonim e Caic), Governador Valadares (MG), 2007. Notas: 1= >R$120,00, 2=R$120,00 a R$194,99, 3=R$195,00 a R$379,99 e 4= ≥ R$ 380,00. Em destaque apenas os resultados estatisticamente significantes ao nível de 5%.
50
Tabela 6 - Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados ao diabetes (DM) referido, PSF Chonim e Caic - Governador Valadares (MG), 2007. VARIÁVEIS GRUPOS DE IDADE
35 A 44 ANOS 65 A 74 ANOS DEMOGRÁFICAS DM (%) SEM DM (%) Total P DM (%) SEM DM (%) Total P
Sexo Homens 6 (4) 144 (96) 150 16 (13) 107 (87) 123 Mulheres 16 (6,1) 246 (93,9) 262 0,36 32 (24,6) 98 (75,4) 130 0,019 PSF Chonim 12 (5,6) 204 (94,4) 216 36 (21,1) 135 (78,9) 171 CAIC 10 (5,1) 186 (94,9) 196 0,838 12 (14,6) 70 (85,4) 82 0,223 SOCIOECONÔMICAS Branco 2 (3,1) 63 (96,9) 65 15 (28,3) 38 (71,7) 53 Cor / Raça Pardo 12 (5,3) 216 (94,7) 228 12 (10,9) 98 (89,1) 110 Negro 8 (7) 106 (93) 114 0,528 21 (24,1) 66 (75,9) 87 0,011 Escolaridade < Que Mediana 11 (5,8) 179 (94,2) 190 29 (20,9) 110 (79,1) 139 > Que Mediana 11 (95) 211 (95) 222 0,707 19 (16,7) 95 (83,3) 114 0,397 Renda Familiar 1 8 (6,5) 116 (93,5) 124 3 (10,7) 25 (89,3) 28 2 5 (5,4) 88 (94,6) 93 12 (16,9) 59 (83,1) 71 3 6 (6,1) 92 (93.9) 98 11 (19) 47 (81) 58 4 3 (3,3) 88 (96,7) 91 0,764 22 (22,9) 74 (77,1) 96 0,491 HÁBITOS DE VIDA Consumo de Tabaco Sim 9 (6,3) 135 (93,8) 144 16 (13,8) 100 (86,2) 116 Não 12 (4,7) 244 (95,3) 256 0,501 30 (23,6) 97 (76,4) 127 0,051 Consumo de Álcool Sim 2 (4,1) 47 (95,9) 49 5 (20) 20 (80) 25 Não 19 (5,5) 324 (94,5) 343 0,672 41 (19) 175 (81) 216 0,902
Sim 13 (5,7) 216 (94,3) 229 23 (19,8) 93 (80,2) 116 Consumo Frutas/Verduras Não 8 (4,8) 160 (95,2) 168 0.687 24 (18,3) 107 (81,7) 131 0,763 Fonte: Prevalência da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas Unidades do Programa Saúde da Família (Chonim e Caic), Governador Valadares (MG), 2007. Notas: 1= >R$120,00, 2=R$120,00 a R$194,99, 3=R$195,00 a R$379,99 e 4= ≥ R$ 380,00. Em destaque apenas os resultados estatisticamente significantes ao nível de 5%.
51
5 RESULTADOS DA SEGUNDA FASE DA PESQUISA
5.1 PERFIL DA POPULAÇÃO DO ESTUDO
Os resultados desta fase são referentes aos exames e questionários aplicados aos
hipertensos e diabéticos do PSF Chonim (Figura 4).
Figura 4: Fluxograma dos indivíduos avaliados na primeira etapa (HAS e DM referidos) e na segunda etapa da pesquisa (controle da HAS e do DM).
Nota: HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica, DM = Diabetes Mellitus
Após identificação dos hipertensos e diabéticos auto-referidos, encontrou-se 180
relatos de HAS e 48 de DM. Dentre esses relatos, 142 eram apenas hipertensos, 12 eram
864 Indivíduos Avaliados
HAS Auto-Referida
33,4% (n=283)
DM Auto-Referido
10,5% (n=70)
180 HAS no PSF Chonim
(173 Examinados)
48 DM no PSF Chonim
(43 Examinados)
HAS Controlada
37% (n=64)
DM Controlado
55,8% (n=24)
52
apenas diabéticos e 31 relataram associação de hipertensão e diabetes. Para as análises dos
agravos, optou-se por selecionar apenas dois grupos de patologias referidas: 173 relatos de
hipertensão e 43 de diabetes.
Entre os 180 indivíduos que referiram hipertensão arterial no Chonim, 173 foram
examinados, ocorreram 2 óbitos e 5 pessoas mudaram de cidade.
Entre os 48 indivíduos que referiram diabetes no Chonim, 43 foram examinados e 5
mudaram de cidade, impossibilitando a avaliação.
Entre os hipertensos, 57,8% (n=100) eram mulheres e 42,2% (n=73) homens. Entre os
diabéticos haviam 62,8% (n=27) de mulheres e 37,2% (n=16) de homens.
Entre os fatores de risco analisados, o sedentarismo foi encontrado em 54,6% (n=101)
e o IMC ≥ 25,0 Kg/m2 em 61,1% (n=113) dos indivíduos.
5.2 USO DE MEDICAMENTOS PARA HIPERTENSÃO E DIABETES
Analisando o acesso à saúde, entre os 173 hipertensos examinados, 64,7% (n=111)
fizeram uso de medicamentos nos três últimos dias que antecederam à entrevista (Tabela 7).
Na análise estatística, observou-se que o uso de medicações não foi significativo para o
controle da pressão arterial entre 35-44 anos (P=0,230), porém, entre os hipertensos de 65-74
anos, houve diferença significativa (P=0,035): os indivíduos que fizeram uso de anti-
hipertensivos (65,1%, n=54) apresentaram uma maior prevalência de hipertensão sem
controle. Quando perguntados sobre o que faziam para controlar a pressão, 9,8% (n=17) dos
entrevistados relataram medir a pressão apenas quando “tivessem algum problema”. Entre os
idosos, esta variável foi significativa para a ausência do controle da pressão, pois, 100%
(n=13) dos indivíduos que afirmaram medir a pressão apenas quando tivessem algum
problema, apresentavam hipertensão sem controle (P=0,014).
Entre os 43 diabéticos, 53,5% (n=23) dos indivíduos fizeram uso de medicamentos nos
três dias que antecederam à entrevista e 46,5% (n=20) não haviam usado hipoglicemiantes
(Tabela 9). Analisando estatisticamente estes dados, observou-se que o uso de medicações
não obteve significância entre os pacientes de 35-44 anos (P=0,134). Porém, os resultados
foram significativos entre os indivíduos de 65-74 anos (P=0,012): aqueles que usavam
hipoglicemiantes 65% (n=13) apresentaram uma maior prevalência de DM sem controle.
53
Interessante ressaltar que entre os idosos com o diabetes controlado, 61% (n=11) não haviam
utilizado hipoglicemiantes nos três dias que antecederam à entrevista (Tabela 9).
Entre os indivíduos que utilizavam hipoglicemiantes, o mais utilizado, com 78,2%
(n=18), foi a glibenclamida, 47,8% (n=11) usavam metformina e 13% (n=3) insulina. O uso
da glibenclamida apresentou uma relação significativa com o DM sem controle (P=0,039) na
faixa dos 65-74 anos. Entre os idosos que faziam uso desta droga, 64,7% (n=11) apresentaram
glicemia capilar > 160 mg/dl, considerados neste estudo, diabéticos sem controle (Tabela 9).
Entre os indivíduos que utilizavam anti-hipertensivos, 68,4% (n=76) relataram utilizar
IECA, 47,7% (n=53) diuréticos tiazídicos, 9,9% (n=11) diuréticos de alça, 27% (n=30)
inibidores adrenérgicos betabloqueadores, 11,7% (n=13) bloqueador do canal de Cálcio e 9%
(n=10) inibidores adrenérgicos de ação central. O ácido acetilsalicílico (AAS) foi relacionado
por 19,8% (n=22) dos entrevistados como droga anti-hipertensiva. Entre os idosos, este
medicamento apresentou diferença significativa no controle da pressão (P=0,025). Entre os
indivíduos que não utilizavam esta medicação, 75% (n=72) apresentavam hipertensão arterial
sem controle (Tabela 8).
5.3 AQUISIÇÃO DO ANTI-HIPERTENSIVO E HIPOGLICEMIANTE
Analisando a aquisição dos anti-hipertensivos, observou-se que dos 111 indivíduos que
utilizavam as medicações, 86,5% (n=96) adquiriram estes remédios por intermédio do
Sistema Único de Saúde e 33% (n=37) pagaram pelos medicamentos. Entre os idosos que
pagaram pelos anti-hipertensivos, houve significância em relação aos diferenciais segundo o
controle da pressão (P=0,010). Aqueles que não pagaram pelos medicamentos, 78,1% (n=57)
apresentaram HAS sem controle (Tabela 7).
A principal forma de aquisição dos hipoglicemiantes também foi a rede pública em
91,3% (n=21) dos 23 diabéticos que estavam usando medicamentos e apenas 9,3% (n=4)
compraram os remédios na rede privada.
54
Tabela 7 - Análise do acesso à saúde relacionada ao controle da hipertensão (HAS), PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007. VARIÁVEIS GRUPOS DE IDADE
35 A 44 ANOS 65 A 74 ANOS
HAS
Controlada Sem
Controle Total P
HAS Controlada
Sem Controle Total P
ACESSO À SAÚDE N (%) N (%) N (%) N (%)
Sim 17 (60,7) 11 (30,3) 28 30 (33,7) 59 (66,3) 89 Mede a Pressão de Rotina Não 13 (44,8) 16 (55,2) 29 0,230 4 (14,8) 23 985,2) 27 0,059
Sim 3 (75) 1 (25) 4 0 13 (100) 13 Mede a Pressão Quando tem Problemas Não 27 (50,9) 26 (49,1) 53 0,353 34 (33) 69 (67) 103 0,014
Sim 3 (60) 2 (40) 5 15 (46,9) 17 (53,1) 32 Compra os Medicamentos Não 16 (53,3) 14 (46,7) 30 0,782 16 (21,9) 57 (78,1) 73 0,010 Uso de Medicamentos Sim 17 (60,7) 11 (39,3) 28 29 (34,9) 54 (65,1) 83 Não 13 (44,8) 16 (55,2) 29 0,230 5 (15,2) 28 (84,8) 33 0,035
Fonte: Prevalência da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas Unidades do Programa Saúde da Família (Chonim e Caic), Governador Valadares (MG), 2007 Nota: Em destaque apenas os resultados estatisticamente significantes ao nível de 5%.
55
Tabela 8 - Análise epidemiológica relacionada ao controle da hipertensão (HAS), PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007. VARIÁVEIS GRUPOS DE IDADE
35 A 44 ANOS 65 A 74 ANOS FÁRMACO- EPIDEMIOLÓGICAS
HAS Controlada
Sem Controle Total P
HAS Controlada
Sem Controle Total P
N (%) N (%) N (%) N (%) Captopril Sim 7 (38,9) 11 (61,1) 18 15 (25,9) 43 (74,1) 58 Não 23 (59) 16 (41) 39 0,458 19 (32,8) 39 (67,2) 58 0,415 Furosemida Sim 1 (33,3) 2 (66,7) 3 4 (50) 4 (50) 8 Não 29 (53,7) 25 (46,3) 54 0,492 30 (27,8) 78 (72,2) 108 0,183 Hidroclorotiazida Sim 10 (62,5) 6 (37,5) 16 13 (35,1) 24 (64,9) 37 Não 20 (48,8) 21 (51,2) 41 0,351 21 (26,6) 58 (73,4) 79 0,346 Propranolol Sim 8 (72,7) 3 (27,2) 11 4 (21,1) 15 (78,9) 19 Não 22 (47,8) 24 (52,2) 46 0,137 30 (30,9) 67 (69,1) 97 0,387 Nifedipina Sim 0 1 (100) 1 6 (50) 6 (50) 12 Não 30 (53,6) 26 (46,4) 56 0,288 28 (26,9) 76 (73,1) 104 0,096 Metildopamina Sim 2 (50) 2 (50) 4 2 (33,3) 4 (66,7) 6 Não 28 (52,8) 25 (47,2) 53 0,913 32 (29,1) 78 (70,9) 110 0,824 Ácido Acetilasalicílico Sim 2 (100) 0 2 10 (50) 10 (50) 20 Não 28 (50,9) 27 (49,1) 55 0,172 24 (25) 72 (75) 96 0,025 Complicações da HAS Sim 5 (50) 5 (50) 10 13 (30,2) 30 (69,8) 43 Não 25 (53,2) 22 (46,8) 47 0,854 21 (28,8) 52 (71,2) 73 0,867 Internação Hospitalar Sim 3 (60) 2 (40) 5 10 (40) 15 (60) 25 Não 27 (51,9) 25 (48,1) 52 0,730 24 (26,4) 67 (73,6) 91 0,185
1 11 (61,1) 7 (38,9) 18 19 (38) 31 (62) 50 *Estado Nutricional (IMC) 2 19 (48,7) 20 (51,3) 39 0,384 15 (22,7) 51 (77,3) 66 0,074 Fonte: Prevalência da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas Unidades do Programa Saúde da Família (Chonim e Caic), Governador Valadares (MG), 2007. Notas: * 1 = Baixo Peso e Eutrófico, 2 = Sobrepeso, Obesidade 1 e Obesidade II. Em destaque apenas os resultados estatisticamente significantes ao nível de 5%.
56
Tabela 9 - Análise epidemiológica e de acesso à saúde relacionados ao controle do diabetes (DM), PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007.
GRUPOS DE IDADE VARIÁVEIS 35 A 44 ANOS 65 A 74 ANOS
FÁRMACO- EPIDEMIOLÓGICAS
DM Controlada
Sem Controle Total P
DM Controlada
Sem Controle Total P
N (%) N (%) N (%) N (%) Glibenclamida Sim 0 1 (100) 1 6 (35,3) 11 (64,7) 17 Não 6 (75) 2 (25) 8 0,13 12 (70,6) 5 (29,4) 17 0,039 Metformina Sim 1 (100) 0 1 3 (30) 7 (70) 10 Não 5 (62,5) 3 (37,5) 8 0,45 15 (62,5) 9 (37,5) 24 0,084 Insulina Sim 0 0 0 0 3 (100) 3 Não 6 (66,7) 3 (33,3) 9 18 (58,1) 13 (41,9) 31 0,054 Complicações do DM Sim 1 (100) 0 1 4 (33,3) 8 (66,7) 12 Não 5 (62,5) 3 (37,5) 8 0,45 14 (63,6) 8 (36,4) 22 0,091 Nº de Internações Hospitalares 0 6 (66,7) 3 (33,3) 9 16 (51,6) 15 (48,4) 31 1 0 0 0 0 2 (100) 2
2 0 0 0 0 1 (100) 0 1 0,22
* Estado Nutricional (IMC) 1 1 (100) 0 1 6 (75) 2 (25) 8 2 5 (62,5) 3 (37,5) 8 0,453 12 (46,2) 14 (53,8) 26 0,153 ACESSO À SAÚDE Medida Da Glicose Sim 1 (33,3) 2 (66,7) 3 9 (47,4) 10( 52,6) 19 Não 5 (83,3) 1 (16,7) 6 0,13 9 (60) 6 (40) 15 0,464 Uso De Medicamentos Sim 1 (33,3) 2 (66,7) 3 7 (35) 13 (65) 20 Não 5 (83,3) 1 (16,7) 6 0,13 11 (78,6) 3 (21,4) 14 0,012
Fonte: Prevalência da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas Unidades do Programa Saúde da Família (Chonim e Caic), Governador Valadares (MG), 2007. Notas: * 1 = Baixo Peso e Eutrófico, 2 = Sobrepeso, Obesidade 1 e Obesidade II. Em destaque apenas os resultados estatisticamente significantes ao nível de 5%.
57
5.4 COMPLICAÇÕES E INTERNAÇÕES PELA HIPERTENSÃO E DIABETES
Quando questionados se a hipertensão já havia causado alguma complicação, 30,7%
(n=53) dos indivíduos disseram que sim, ao passo que 17,4% (n=30) disseram que já haviam
sido internados por causa da doença (Tabela 8). Nenhuma destas variáveis se relacionou
significativamente com o controle da pressão arterial entre os grupos etários estudados.
Entre os 43 portadores de diabetes, 30,3% (n=13) relataram complicações pela doença
e 7% (n=03) necessitaram internação hospitalar. Estas variáveis também não foram
significativas no controle do diabetes (Tabela 9).
5.5 HIPERTENSOS CONTROLADOS E NÃO CONTROLADOS
De acordo com os critérios estabelecidos previamente para hipertensão, os indivíduos
foram classificados como controlados ou não controlados. Os resultados expressos na Tabela
10 mostram a relação da HAS controlada e não controlada nos dois grupos etários segundo as
variáveis demográficas, socioeconômicas e hábitos de vida.
A prevalência de hipertensão arterial não controlada foi de 63% (n=109). Observa-se,
na faixa etária 35-44 anos, uma relação significativa entre o controle da pressão arterial com a
dieta sem acréscimo de sal. A maioria dos indivíduos com a HAS controlada (83%, n=25),
não fazia dieta sem acréscimo de sal (P=0,005).
5.6 DIABÉTICOS CONTROLADOS E NÃO CONTROLADOS
A Tabela 11 apresenta os resultados referentes à relação das variáveis demográficas,
socioeconômicas e hábitos de vida com o diabetes controlado e não controlado (glicemia >
160 mgdL). Nenhuma das variáveis apresentou significância estatística com o controle do
diabetes. Neste estudo, a prevalência do diabetes não controlado foi de 44,2% (n=19). Pôde-se
observar, na Tabela 9, uma relação estatisticamente significante entre a variável “uso de
58
medicamentos” (P=0,012) e o medicamento glibenclamida (P=0,039) com o controle do
diabetes.
5.7 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA (PIMÁX E PEMÁX)
A força muscular respiratória avaliada na população hipertensa e diabética foi
realizada sob a hipótese de os indivíduos tabagistas apresentarem resultados abaixo do
previsto. Após as análises os resultados encontrados foram superiores aos valores mínimos
previstos, e desta forma não se confirmou a hipótese definida anteriormente.
Na faixa etária de 35-44 anos a média dos resultados encontrados para a PeMax foi
88,7cmH2O e o mínimo previsto para esta faixa etária seria 82,7cmH2O, e para a PiMax o
resultado encontrado foi 91,7cmH2O e o mínimo previsto seria de 81,2cmH2O.
Na faixa etária de 65-74 anos os resultados para a PeMax foi 78,7cmH2O e o previsto
seria 68,8cmH2O, ao passo que na PiMax encontramos 72,3cmH2O e o previsto para este
grupo seria de 66,4cmH2O.
A característica da população estudada, predominantemente trabalhadores braçais
ativos fisicamente, pode explicar a presença de força muscular respiratória acima do previsto
para cada faixa etária.
5.8 SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO – SPO2
A mesma hipótese da situação anterior foi investigada com a SpO2: verificar se os
indivíduos tabagistas apresentariam uma redução na oxigenação periférica. Os resultados
encontrados também foram superiores ao limite inferior de normalidade para estes indivíduos,
o que não permite a confirmação da hipótese. Os valores de SpO2 encontrados foram maiores
que 92% em todos os indivíduos examinados e estão acima do limite inferior esperado para os
portadores de doenças pulmonares causadas pelo tabagismo, que seria 88% a 90%.
59
Tabela 10 - Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados ao controle da hipertensão (HAS), PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007. GRUPOS DE IDADE
35 A 44 ANOS 65 A 74 ANOS VARIÁVEIS
HAS Controlada
Sem Controle Total P
HAS Controlada
Sem Controle Total P
N (%) N (%) N (%) N (%) Sexo Homes 13 (48,1) 14 (51,9) 27 14 (30,4) 32 (69,6) 46 Mulheres 17 (56,7) 13 (43,3) 30 0,520 20 (28,6) 50 (71,4) 70 0,829 Cor / Raça Branco 7 (63,6) 4 (36,4) 11 9 (42,9) 12 (57,1) 21 Pardo 16 (50) 16 (50) 32 17 (24,6) 52 (75,4) 69 Negro 6 (50) 6 (50) 12 0,720 7 (33,3) 14 (66,7) 21 0,257 Consumo de Tabaco Sim 7 (41,2) 10 (58,8) 17 9 (21,4) 33 (78,6) 42 Não 22 (62,9) 13 (37,1) 35 0,140 22 (32,4) 46 (67,6) 68 0,216 Consumo de Álcool Sim 1 (20) 4 (80) 5 4 (25) 12 (75) 16 Não 27 (58,7) 19 (41,3) 46 0,099 26 (28,9) 64 (71,1) 90 0,750 Consumo de Frutas/Verduras Sim 20 (50) 20 (50) 40 24 (33,3) 48 (66,7) 72 Não 7 (58,3) 5 (41,7) 12 0,612 8 (21,6) 29 (78,4) 37 0,204 Dieta Sem Acréscimo de Sal Sim 5 (26,3) 14 (73,7) 19 10 (25) 30 (75) 40 Não 25 (65,8) 13 (34,2) 38 0,005 24 (31,6) 52 (68,4) 76 0,459 Atividade Física Sim 21 (58,3) 15 (41,7) 36 15 (34,1) 29 (65,9) 44 Não 9 (42,9) 12 (57,1) 21 0,259 19 (26,4) 53 (73,6) 72 0,377
Fonte: Prevalência da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas Unidades do Programa Saúde da Família (Chonim e Caic), Governador Valadares (MG), 2007. Nota: Em destaque apenas os resultados estatisticamente significantes ao nível de 5%.
60
Tabela 11 - Análise demográfica, socioeconômica e hábitos de vida relacionados ao controle do diabetes (DM), PSF Chonim - Governador Valadares (MG), 2007.
VARIÁVEIS GRUPOS DE IDADE 35 A 44 ANOS 65 A 74 ANOS DEMOGRÁFICAS
DM Controlada
Sem Controle Total P
DM Controlada Sem Controle Total P
N (%) N (%) N (%) N (%) Homens 3 (75) 1 (25) 4 7 (58,3) 5 (41,7) 12 Sexo
Mulheres 3 (60) 2 (40) 5 0,635 11 (50) 11 (50) 22 0,642 SOCIOECONÔMICAS
Branco 1 (50) 1 (50) 2 1 (20) 4 (80) 5 Pardo 3 (60) 2 (40) 5 11 (61,1) 7 (38,9) 18
Cor / Raça Negro 2 (100) 0 2 0,510 6 (60) 4 (40) 10 0,242
1 2 (100) 0 2 5 (45,5) 6 (54,5) 11 2 2 (66,7) 1 (33,3) 3 6 (75) 2 (25) 8 3 1 (33,3) 2 (66,7) 3 4 (57,1) 3 (42,9) 7
* Renda Familiar 4 1 (100) 0 1 0,390 3 (42,9) 4 (57,1) 7 0,548 HÁBITOS DE VIDA
Sim 1 (100) 0 1 6 (46,2) 7 (53,8) 13 Consumo de Tabaco Não 4 (66,7) 2 (33,3) 6 0,500 11 (61,1) 7 (38,9) 18 0,409
Sim 0 0 0 3 (60) 2 (40) 5
Consumo de Álcool Não 5 (71,4) 2 (28,6) 7 15 (55,6) 12 (44,4) 27 0,854 Sim 4 (80) 1 (20) 5 8 (42,1) 11 (57,9) 19
Consumo Frutas/Verduras Não 1 (50) 1 (50) 2 0,430 9 (69,2) 4 (30,8) 13 0,131 Sim 3 (75) 1 (25) 4 6 (46,2) 7 (53,8) 13
Atividade Física Não 3 (60) 2 (40) 5 0,640 12 (57,1) 9 (42,9) 21 0,533 Fonte: Prevalência da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus em duas Unidades do Programa Saúde da Família (Chonim e Caic), Governador Valadares (MG), 2007. Notas: 1= > R$120,00 2= R$120,00 a R$194,99, 3= R$195,00 a R$379,99 e 4= ≥ R$ 380,00. Em destaque apenas os resultados estatisticamente significantes ao nível de 5%.
61
6 DISCUSSÃO
6.1 HIPERTENSÃO E DIABETES AUTO-REFERIDOS
A prevalência de HAS (33,4%) e DM (10,1%) na população estudada está de acordo
com as estimativas para a população adulta no Brasil (III CONSENSO BRASILEIRO DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL, 1998; MION Jr et al., 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; COSTA et al., 2006).
Nos indivíduos com idade de 65-74 anos a prevalência de hipertensão referida foi de
59,9%, ao passo que na faixa de 35-44 anos foi de 19,4%. A Tabela 12 mostra os
estudos brasileiros em que foram estimadas as prevalências de hipertensão arterial em
diversas populações. As diferenças observadas variam de acordo com a medição utilizada,
mas também devido à estrutura etária das populações estudadas.
Neste estudo, analisando a variável sexo, as mulheres apresentaram uma prevalência
de HAS (54,9%) maior que os homens na faixa dos 65-74 anos (P=0,009).
Nos estudos internacionais de base populacional sobre prevalência e reconhecimento
de HAS (Tabela 13), pode-se observar que na maioria deles a prevalência é maior para o sexo
masculino, mas em todos eles o reconhecimento da HAS é maior para o sexo feminino. No
entanto, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a prevalência global de HAS
entre homens (26,6%) e mulheres (26,1%) sinaliza que o sexo não seria um fator de risco para
hipertensão.
Nos Estados Unidos, de acordo com os dados do National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III, 2001-2002), a prevalência da HAS entre aqueles com 65-
74 anos de idade foi de 60,9% entre os homens e 74% entre as mulheres (LIBERMAN, 2007).
Nível socioeconômico mais baixo está associado à maior prevalência de hipertensão
arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de maior risco de lesão em
órgãos-alvo e eventos cardiovasculares (DRUMOND, 1999). A maior prevalência de HAS em
indivíduos com menor renda (41,7% dos indivíduos com renda menor que R$120,00) também
foi observada nesta pesquisa entre os indivíduos de 35-44 anos (P=0,03).
62
Tabela 12: Prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em estudos realizados no Brasil
Fonte: Souza, 2006.
63
Tabela 13: Prevalência, reconhecimento e tratamento farmacológico da PA e HAS em alguns estudos transversais de base populacional realizados em vários países entre 2001 e 2006
Fonte: Souza, 2006. Notas: PA: pressão arterial; HAS: hipertensão arterial; T: total, M: masculino; F: feminino; são considerados hipertensos os indivíduos com a média das medidas de PA acima do valor de corte ou em uso de medicamento anti-hipertensivo independente do valor da PA [entre colchetes está o número de medições de PA executadas]. * do total de hipertensos; ** do total que referiu hipertensão.
Os resultados apresentados sobre a prevalência do diabetes referido foi de 5,3% entre
os indivíduos com 35-44 anos de idade e 18,9% entre pessoas com 65-74 anos. Em 2006, o
Ministério da Saúde estimou que essa prevalência variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-
39 anos e de 60-69 anos. Segundo Ministério da Saúde (2001), o DM atinge todas as faixas
etárias, sem distinção de raça, sexo ou condições socioeconômicas.
64
Todavia, neste estudo, observou-se na faixa de 65-74 anos uma maior prevalência de
diabetes referido entre as mulheres (66,7%) e entre os negros (43,8%), com diferença
significativa entre os diabéticos e não diabéticos (P=0,019 e P=0,011).
É certo que diabetes e hipertensão são co-morbidades, ou seja, são doenças que
acometem os indivíduos concomitantemente. Viegas (2006) demonstrou que a proporção de
diabéticos com hipertensão foi de 73,8%. Isto é, diabetes e hipertensão parecem estar
associados de forma positiva. Lessa (2002) demonstrou que a hipertensão é mais prevalente
em mulheres afro-descendentes, com excesso de risco de hipertensão de até 130% em relação
às mulheres brancas. Estes dados podem contribuir para o entendimento da relevância que o
sexo feminino e a raça negra tiveram sobre a prevalência do diabetes referido neste estudo.
6.2 UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA HIPERTENSÃO E DIABETES
A prevalência do uso de anti-hipertensivo observada (64,7%) foi inferior aos 75,9%
encontrada no estudo sobre prescrição e custo de tratamento anti-hipertensivo realizado em
1995 e 1996 entre pacientes que procuraram atendimento em um hospital de São Paulo
(AKASHI et al., 1998). Em um estudo de base populacional realizado na cidade de São Paulo
com adultos de 20 anos ou mais, a adesão ao tratamento medicamentoso para HAS também
foi maior que no presente estudo: Souza (2003) encontrou uma prevalência de 73,1% no
tratamento farmacológico.
Recomenda-se que os diuréticos sejam a primeira escolha no tratamento da
hipertensão. Os betabloqueadores também são drogas baratas e, assim como os diuréticos,
também são considerados medicamentos de preferência para o tratamento da hipertensão
(ALLHAT, 2002; CHOBANIAN et al., 2003; GUIDELINES COMMITTEE, 2003). Nesta
pesquisa, a droga mais utilizada no tratamento da HAS foi o inibidor da enzima conversora de
angiotensina – IECA (43,9%), os diuréticos ficaram como segunda opção terapêutica (37%) e
os betabloqueadores foram apenas a terceira droga escolhida para o tratamento da HAS
(17,3%).
Entretanto, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), qualquer
medicamento do grupo de anti-hipertensivos pode ser utilizado para o controle da pressão
arterial como monoterapia inicial.
65
A HAS é o principal fator de risco modificável para as doenças cardiovasculares
(NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP,
1994). Em hipertensos é fundamental o controle dos outros fatores de risco modificáveis, bem
como o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2006).
Segundo o Ministério da Saúde (2006), o uso do AAS em dose baixa (100 mg/dia)
reduz a morbidade e mortalidade cardiovascular. O emprego do AAS em pacientes
considerados de alto risco, como os idosos, também se mostrou benéfico. Neste estudo, o uso
do AAS foi referido por 19,8% dos hipertensos. Entre os idosos que não utilizavam esta
medicação, 75% apresentavam hipertensão arterial sem controle (P=0,025). Este resultado
demonstra que a população do estudo esteve exposta a complicações cardiovasculares e
cerebrovasculares. Isto se confirmou com os altos índices de complicações (30,7%) e
internações (17,3%) apresentados anteriormente.
O uso de anti-hipertensivos nos três dias anteriores à entrevista não foi estatisticamente
significativo para o controle da pressão arterial na população estudada entre 35-44 anos
(P=0,230). Entre 65-74 anos de idade (P=0,035), a maior prevalência de indivíduos que
usavam anti-hipertensivos (65%) foi observada no grupo de hipertensos que apresentava a
pressão arterial sem controle.
Estes resultados mostram a necessidade de agregar outros profissionais da saúde para
auxiliar no acompanhamento, controle e tratamento da HAS na comunidade. Esta intervenção
se daria por intermédio da associação de medidas farmacológicas e não farmacológicas
realizadas por uma equipe multiprofissional.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a equipe multiprofissional pode
ser constituída por todos os profissionais que lidam com pacientes hipertensos: médicos,
enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais, professores de educação física, fisioterapeutas, musicoterapeutas, farmacêuticos,
funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde. Os membros de um grupo
multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua
formação, e respeitada esta especificidade, necessitam conhecer a ação individual de cada um
dos outros membros. Além disso, cada local de trabalho deve adequar-se à sua realidade.
Deve ficar claro que não há necessidade de todo esse grupo. O autor desta pesquisa sugere
que a equipe atue na orientação das mudanças nos hábitos de vida: prática regular de atividade
66
física, alimentação saudável, abandono do tabagismo, redução do peso corporal, apoio
psicológico e, ainda, na atenção farmacêutica.
Analisando o controle do diabetes, 53,5% dos indivíduos deste estudo fizeram uso de
hipoglicemiantes nos três dias que antecederam a entrevista, com diferença estatística na faixa
etária 65-74 anos (P=0,012). Os indivíduos que usavam hipoglicemiantes apresentaram maior
prevalência de DM sem controle e, sobretudo, entre os idosos com o diabetes controlado, 61%
não haviam utilizado hipoglicemiantes. A glibenclamida apresentou uma relação significativa
com o DM sem controle (P=0,039) na faixa dos 65-74 anos. Entre os idosos que faziam uso
desta droga, 64,7% apresentaram diabetes sem controle.
Segundo Geraldo et al. (2008), além do uso de medicamentos, o tratamento do diabetes
envolve alterações no estilo de vida, principalmente em relação aos hábitos alimentares e
realização de atividade física. As causas modificáveis do diabetes são alimentação inadequada
(qualidade e quantidade) e inatividade física. Portanto, não é de surpreender que mudanças
positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam efetivas na prevenção e controle do
diabetes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
O autor sugere que as medidas não farmacológicas – alimentação saudável e prática
regular de exercício físico – sejam introduzidas nos programas de acompanhamento e controle
do diabetes na população estudada. A inclusão de outros profissionais da saúde como o
nutricionista e o fisioterapeuta, pode contribuir para o sucesso desta proposta.
Grillo & Gorini (2007), analisaram pessoas com DM cadastrados em uma Unidade
Básica de Saúde no município de Porto Alegre (RS). Em um estudo observacional, descritivo,
com uma amostra de 125 pessoas, 75,2% dos indivíduos realizavam tratamento
medicamentoso, 54,4% utilizavam hipoglicemiante oral e 8,8% utilizavam insulina. Exceto a
baixa prevalência de indivíduos que aderiram ao tratamento medicamentoso (53,5%), esta
pesquisa apresentou resultados superiores com relação aos medicamentos usados: 78,2%
faziam uso da glibenclamida, 47,8% faziam uso da metformina e 13% usavam insulina.
6.3 O CONTROLE DA HIPERTENSÃO E DO DIABETES
Neste estudo a prevalência de hipertensão arterial controlada foi de apenas 37%. O
controle da HAS nesta pesquisa foi similar aos resultados encontrados em outros estudos
nacionais e internacionais.
67
Gus et al. (2004), realizou um estudo observacional, analítico, de delineamento
transversal e de base populacional no estado do Rio Grande do Sul, em que 25,6% dos
indivíduos que seguiam o tratamento medicamentoso apresentavam controle adequado da
pressão arterial. Em países desenvolvidos, menos de 25% dos hipertensos estão com seus
níveis de pressão controlados, ao passo que nos países em desenvolvimento esse número não
chega a 10% (HE et al., 2002).
Neste sentido, novos estudos devem ser direcionados para a identificação das causas da
ausência de êxito no tratamento anti-hipertensivo, abordando aspectos como a falta de adesão
ao tratamento, a dificuldade de acesso à medicação e aos serviços médicos, a efetividade dos
esquemas terapêuticos utilizados, a conduta dos profissionais de saúde frente aos hipertensos,
a influência dos efeitos adversos na adesão e a relação da classe social, da escolaridade, de
aspectos culturais e dos hábitos de vida com o tratamento da doença.
O tratamento atual do DM visa manter o controle glicêmico adequado, seja com dieta
hipocalórica, aumento da prática de exercícios físicos ou uso de medicações. Para esses
pacientes o tratamento com dieta e/ou hipoglicemiantes orais mostra-se de fundamental
importância para o controle glicêmico, visto que este fato pode reduzir as complicações micro
e macro-vasculares (ARAÚJO; BRITTO & CRUZ, 2000).
No presente estudo, a prevalência do DM controlado foi de 55,8%, resultado superior a
outros estudos nacionais e internacionais que utilizaram metodologias diversas para avaliar o
controle do diabetes.
Souza et al. (2007), avaliaram 65 pessoas no município de Terezópolis (GO) utilizando
a glicemia capilar de jejum. Consideraram sadios os indivíduos com valores de glicemia entre
70 mg/dl e 100 mg/dl e ressaltaram a pequena porcentagem de indivíduos (28%) com DM
diagnosticada que estavam conseguindo manter seus níveis de glicose na faixa considerada
como normal.
Assunção, Santos & Valle (2005), realizaram estudo transversal em amostra de 372
pacientes diabéticos no Sul do Brasil e a freqüência de controle glicêmico foi de 49,5%.
Recente estudo que avaliou o período de aproximadamente uma década entre as duas
pesquisas conduzidas pelo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III
e NHANES 1999-2000) demonstrou que somente 37% dos adultos com diabetes
diagnosticada alcançam hemoglobina glicada menor que 7% (PANAROTTO; TELES &
SCHUMACHER, 2008).
68
Um estudo conduzido na França durante o ano de 2001 avaliou o controle dos fatores
de risco cardiovascular em pacientes com diabetes, bem como as variáveis relacionadas ao
mau controle dos mesmos. Este estudo demonstrou que somente 27% dos pacientes tinham
níveis de hemoglobina glicada considerados ideais (CHARPENTIER et al., 2003).
A importância da modificação no estilo de vida para um adequado controle do diabetes
já foi discutida. As características da população do Chonim, fisicamente ativa (45,4%),
trabalhadores braçais com baixo nível socioeconômico, podem ter contribuído para a alta
prevalência de DM controlado encontrada neste estudo.
6.4 HIPERTENSÃO E DIABETES NA SAÚDE PÚBLICA
O manejo do DM e da HAS deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de
saúde, sendo sua base o nível primário de atendimento (PAIVA et al., 2006). Portanto, nesta
pesquisa, a estimativa da prevalência da HAS e do DM foi realizada em duas Unidades do
Programa Saúde da Família (Chonim e Caic) do município de Governador Valadares (MG).
A implantação do Programa Saúde da Família (PSF) a partir da segunda metade da
década de 1990, com incentivos federais, pretendeu mudanças no modelo assistencial de
atenção básica (GIOVANELLA, ESCOREL & MENDONÇA, 2003). Entre as missões
propostas para os PSF’s, destacam-se a redução da mortalidade infantil e materna, o controle
de doenças e agravos prioritários e de doenças crônico-degenerativas (câncer, diabetes e
hipertensão) (PAIM, 2003).
Para o tratamento do DM e da HAS, são imprescindíveis a vinculação do paciente às
unidades de atendimento, a garantia do diagnóstico e o atendimento por profissionais
atualizados, uma vez que seu diagnóstico e controle evitam complicações ou, ao menos,
retardam a progressão daquelas já existentes. Além disso, o maior contato com o serviço de
saúde promove maior adesão ao tratamento (PAIVA et al., 2006).
O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus
no país, durante o período de 2001-2003, foi a primeira iniciativa mundial de realização de
uma campanha populacional para o rastreamento de doenças crônicas não-transmissíveis
(TOSCANO, 2004). Foi implantado o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, concomitante à implantação do “Hiperdia”.
69
O Sistema HiperDia destina-se ao cadastramento e acompanhamento de portadores de
HAS e/ou DM atendidos na rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde - SUS. Os
objetivos principais do sistema são permitir o monitoramento dos pacientes cadastrados no
Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus e
gerar informações para a aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma
regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados pelo HiperDia (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2008).
No PSF Chonim, estão cadastrados no HiperDia, segundo dados fornecidos pela
Secretaria Municipal de Saúde (2008), 528 portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e
111 portadores de Diabetes, e no Caic, 284 portadores de Hipertensão Arterial e 80 diabéticos.
Esses dados referem-se a todas as faixas etárias.
Diversas ações foram implementadas nos estados e municípios para um controle mais
adequado da HAS e do DM. No entanto, tal potencialidade, ainda pode ser mais explorada no
país. As informações obtidas em inquéritos de base populacional, como nesta pesquisa,
constituem uma importante ferramenta para gestores e planejadores de saúde na formulação e
avaliação de políticas públicas.
6.5 ALCANCES E LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Além de todas as medidas farmacológicas e não farmacológicas discutidas até aqui,
para que haja um controle adequado da HAS e do DM é importante o acesso regular a
serviços de saúde (HE et al., 2002). Dessa forma, o acesso ou dificuldades de acesso aos
serviços de saúde podem representar iniqüidades no controle da HAS e do DM.
Constata-se que, com relação à HAS e ao DM, a utilização de serviços e o acesso a
medicamentos podem representar problemas de desigualdade em saúde no município de
Governador Valadares, em especial no distrito do Chonim. É necessário, então, entender
como o hipertenso e o diabético utiliza os medicamentos, de que forma ele os obtém, como
são custeados e se há diferenças relativas à condição socioeconômica que poderiam
representar iniqüidades.
Os dados utilizados neste estudo são provenientes de uma pesquisa mais ampla, cujos
objetivos principais não eram analisar subgrupos de hipertensos e de diabéticos. Logo, não se
70
pode descartar a possibilidade de ocorrência de alguns erros na distribuição de algumas
características que não apresentaram significância estatística.
O uso de informações referidas sobre o consumo dos medicamentos poderia levar a um
viés de memória. A utilização de recordatório com período de apenas três dias para a
utilização de medicamentos minimiza esse efeito.
Também deve ser mencionada a utilização da hipertensão e do diabetes referidos para
estimar a prevalência da HAS e do DM. Tal fato poderia subestimar a real prevalência de
HAS e do DM na comunidade. Entretanto, já foi comentado que a utilização do auto-referido
como indicador de prevalência de HAS e DM foi analisado em diversos estudos realizados em
diferentes populações (GILES et al., 1995; VARGAS et al., 1997; LIMA-COSTA et al.,
2004; ALONSO et al., 2005, VIEGAS, 2006) sempre obtendo sensibilidade e especificidade
relativamente altas. A conclusão que se chega é que a hipertensão e o diabetes auto-referidos
representam um indicador apropriado para prevalência de HAS e de DM.
71
7 CONCLUSÃO
Foi encontrada uma prevalência de 33,4% de HAS referida e 10,5% de DM referido
entre os indivíduos adultos com 35-44 anos e idosos com 65-74 anos de idade. As maiores
prevalências de HAS foram encontradas em mulheres idosas, idosos com baixa renda e com
alto consumo de tabaco. As maiores prevalências de DM foram encontradas em mulheres
idosas e em idosos da raça negra.
Sessenta e cinco por cento dos indivíduos que referiram hipertensão disseram que
haviam feito uso de medicamento anti-hipertensivo nos três dias que antecederam a entrevista
e 87% adquiriram o medicamento consumido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Cinqüenta
e quatro por cento dos diabéticos usaram medicamentos nos três dias que antecederam a
entrevista e 91% adquiriram o medicamento pelo SUS o que mostra a importância do SUS
para uma maior equidade de acesso a medicamentos pela população estudada.
Sessenta e oito por cento dos hipertensos consumiram IECA, 48% consumiram
diuréticos, ao passo que 78% dos diabéticos consumiram glibenclamida, 48% metformina e
13% insulina.
Apenas 37% dos hipertensos estavam com seus níveis de pressão controlada, ao passo
que 56% dos diabéticos apresentaram glicemia capilar dentro dos valores recomendados.
Apesar dos resultados (44% de tabagistas, 14% de etilistas, 55% de sedentários e 61%
com IMC > 25,0 Kg/m2) a prevalência dos fatores de risco encontrados neste estudo não foi
significante para o controle da HAS nem do DM.
O uso de medicações nos três dias que antecederam à entrevista e o uso da
glibenclamida foram fatores negativos no controle do diabetes na população idosa estudada.
Entre os hipertensos idosos, o uso de medicamentos, os medicamentos que foram pagos e a
medida da pressão apenas quando os indivíduos apresentassem algum problema contribuíram
negativamente para o controle da HAS na população estudada.
As medidas não medicamentosas e a necessidade de um seguimento de rotina para o
adequado manejo da HAS e do DM não foram valorizados pelos participantes deste estudo, da
mesma forma que o tratamento medicamentoso, indicando a necessidade de atividades de
promoção e educação em saúde. Isso nos mostra a importância de priorizar as ações
direcionadas a estes fatores no sentido de impactar positivamente o nível de saúde desta
região.
72
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81
ANEXOS
ANEXO 1: Questionário de Caracterização Socioeconômica
Fonte: Condições de saúde bucal da população brasileira, 2000.
82
ANEXO 2: Avaliação de alguns dos fatores de risco utilizados nesta pesquisa.
Fonte: Condições de saúde bucal da população brasileira, 2000.
83
ANEXO 3: Questões utilizadas na definição de hipertensão e diabetes auto-referidos.
1. Algum médico, enfermeiro ou agente comunitário de saúde já mediu a sua pressão?
a) X Sim b) □ Não
2. Quando foi a última vez que um médico, enfermeiro ou agente comunitário de saúde já
mediu sua pressão?
a) X Há menos de 6 meses b) X Há mais de 6 meses até 1 ano
c) X Há mais de 1 ano até 2 anos d) □ Há mais de 2 anos até 5 anos
e) □ Há mais de 5 anos
3. Algum médico, enfermeiro ou agente comunitário de saúde já lhe disse que o (a) Sr. (a)
tem pressão alta?
a) X Sim b) □ Não
4. Em quantas consultas ou visitas ao/do médico, enfermeiro ou agente comunitário de
saúde foi comunicado que sua pressão estava alta?
a) X Uma consulta/visita b) X Duas consultas/visitas
c) X Três ou mais consultas/visitas d) □ NS / NR / Não se Aplica
5. O (A) senhor (a) já fez exame para medir o açúcar no sangue ou diagnosticar diabetes?
a) X Sim b) □ Não
6. Algum médico já lhe disse que o (a) Sr. (a) tem diabetes?
a) X Sim b) □ Não
Fonte: Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não
Transmissíveis. Coordenação Geral de Agravos e Doenças Não Transmissíveis. Secretaria de Vigilância em
Saúde-Ministério da Saúde, 2002/2003.
*Estão assinaladas as respostas utilizadas em conjunto para definição de hipertensão e diabetes nesta pesquisa.
84
ANEXO 4. Aquisição e uso de medicações, complicações, internações e prática de atividade física, IMC, Força muscular Respiratória, SpO2.
85
86
ANEXO 5: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
1 – Identificação do Responsável pela execução da pesquisa: Título: Prevalência de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus Auto-Referidos em Unidades do Programa Saúde da Família de Governador Valadares (MG), 2007.
Pesquisador Responsável: Profª. Drª. Patrícia Maria Fonseca Escalda
Contato com pesquisador responsável: Endereço: Laboratório de Imunologia – Rua Israel Pinheiro, 2000, Bairro Universitário. Telefone: (33) 3279 5982 / 3279 5983
Comitê de Ética em Pesquisa: Rua Israel Pinheiro, 2000, Universitário. Tel.: 3279 5575
2 – Informações ao participante ou responsável:
Nome do Participante ou Responsável: __________________________________________
1. Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que tem como objetivo avaliar o
perfil epidemiológico da Hipertensão Arterial e Diabetes na população. 2. Antes de aceitar participar da pesquisa, leia atentamente as explicações abaixo que
informam sobre o procedimento: A coleta de dados será realizada pela equipe de saúde bucal da unidade do PSF através da aplicação de questionários simples, os exames serão realizados nas visitas domiciliares utilizando cadeiras comuns. Iremos avaliar o peso e a altura com uma balança e fita métrica e a força dos músculos da respiração utilizando técnicas de expiração e inspiração forçada.
3. Você poderá recusar a participar da pesquisa e poderá abandonar o procedimento em qualquer momento, sem nenhuma penalização ou prejuízo. Durante a realização da pesquisa, que ocorrerá no dia da visita domiciliar, você poderá recusar a responder qualquer pergunta que por ventura lhe causar algum constrangimento.
4. A sua participação como voluntário, não obterá nenhum privilégio, seja ele de caráter financeiro ou de qualquer natureza, podendo se retirar da pesquisa em qualquer momento sem prejuízo algum.
5. Não foi previsto nenhum risco a sua saúde física ou psicológica com a participação na pesquisa.
6. Serão garantidos o sigilo e privacidade, sendo reservado ao participante o direito de omissão de sua identificação ou de dados que possam comprometê-lo.
7. Na apresentação dos resultados não serão citados os nomes dos participantes.
Confirmo ter conhecimento do conteúdo deste termo. A minha assinatura abaixo indica que concordo em participar desta pesquisa e por isso dou meu consentimento. Governador Valadares, _______de _______________ de 2007.
Assinatura do Participante: ________________________________________________ Responsável pela pesquisa: _______________________________________________ Profª. Drª. Patrícia Maria Fonseca Escalda
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ANEXO 6: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIVALE.
