Urg Ncias e Emerg Ncias Maternas

7/25/2019 Urg Ncias e Emerg Ncias Maternas

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U R G N C I A S

E E M E R G N C I A S

M A T E R N A SGuia para diagnstico

e conduta em situaesde risco de morte materna

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A P R E S E N T A O

As altas taxas de mortalidade materna representam um desafio sadepblica em nosso pas. Ao no se garantir o acesso seguro ao eventoda maternidade, impe-se s mulheres o mais srio limite ao exerccio

dos direitos reprodutivos e, portanto, condio de cidadania.Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliaodo acesso ao pr-natal e ao parto institucional, ainda h muito a fazer.

Para evitar a morte de muitas mulheres, fundamental o pronto eadequado atendimento s emergncias obsttricas. O Guia deUrgncias e Emergncias Maternas ir contribuir, com certeza, paragarantir gestante uma assistncia mais efetiva.

JOS SERRAMinistro da Sade


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S U M R I O

INTRODUO..................................................................................................7

1. INFECES...............................................................................................13

1.1. Abortamento infectado.................................................................131.2. Pielonefrite aguda ..........................................................................181.3. Corioamnionite................................................................................201.4. Sepse e choque sptico ................................................................221.5. Infeco puerperal.........................................................................261.6. Pneumonia .......................................................................................301.7. Malria ..............................................................................................31

2. HIPERTENSO ARTERIAL .......................................................................... 352.1. Hipertenso arterial aguda ...........................................................35

2.2. Eclmpsia ......................................................................................... 382.3. Sndrome HELLP................................................................................422.4. Anestesia da paciente com HAS ................................................. 45

3. HEMORRAGIAS........................................................................................493.1. Placenta prvia e acretismo placentrio................................... 493.2. Descolamento prematuro da placenta e coagulao

intravascular disseminada..............................................................523.3. Rotura uterina ..................................................................................583.4. Hemorragia puerperal....................................................................60

3.5. Choque hemorrgico - Regras para reposio de volume ecorreo das coagulopatias.........................................................62

3.6. Fgado gorduroso agudo...............................................................653.7. Hemorragia intracraniana............................................................. 67

4. CARDIOPATIAS ........................................................................................ 714.1. Edema agudo de pulmo.............................................................714.2. Hipertenso pulmonar.................................................................... 734.3. Infarto agudo do miocrdio .........................................................744.4. Endocardite bacteriana ................................................................ 77

5. DISTRBIOS TROMBOEMBLICOS.........................................................795.1. Trombose venosa profunda ..........................................................795.2. Embolia pulmonar........................................................................... 825.3. Embolia amnitica..........................................................................895.4. Anticoagulao profiltica na gravidez ....................................92


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6. PARADA CARDIORRESPIRATRIA ...........................................................95

7. ASMA AGUDA GRAVE............................................................................103

8. CETOACIDOSE DIABTICA......................................................................105

9. ESTADO DE MAL EPILPTICO..................................................................111

10. APNDICES ...............................................................................................113

A. Guia Teraputico .............................................................................113

B. Teraputica com Componentes Sangneos .............................117

C. Tabela de Uso de Medicaes Parenterais Usadas noTratamento de Crise Hipertensiva .................................................119


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I N T R O D U O

MORTE MATERNA NO BRASIL

Durante muito tempo, o bito materno1foi considerado um fato natural einerente condio feminina. No entanto, cerca de 98% desses bitosseriam evitveis caso fossem asseguradas condies dignas de vida e desade populao.

A comparao entre as taxas de mortalidade materna em pasesdesenvolvidos da Regio das Amricas tais como Canad e EstadosUnidos, cujos valores so inferiores a nove bitos por 100.000 nascidos vivos e a de pases como Brasil, Bolvia, Peru e Paraguai com valoressuperiores a 100 bitos por 100.000 evidencia a disparidade entre essesdois blocos. Entretanto, pases em desenvolvimento dessa regio, comoCuba e Costa Rica, apresentam taxas de mortalidade maternasubstancialmente inferiores, demonstrando que a morte materna pode serum indicador da determinao poltica de garantir a sade dapopulao.

No Brasil, assim como nos pases em desenvolvimento, a mortalidadematerna subenumerada. As causas para tal esto vinculadas existncia de cemitrios clandestinos, ocorrncia de partos domiciliaresem reas rurais, dificuldade de acesso aos cartrios, aodesconhecimento da populao quanto importncia do atestado de

bito como instrumento de cidadania e ao preenchimento inadequadodas declaraes de bito (D.O).

Alm disso, a permanncia da desigualdade social entre homens emulheres torna a declarao do bito feminino um documento semimportncia imediata do ponto de vista legal, pois as mulheres maisexpostas ao risco de morrer so as de baixa renda ou da zona rural, queno tm herana nem benefcios previdencirios assegurados.

Em 1997, a razo de morte materna no pas, obtida a partir de bitosdeclarados, foi de 51,6 bitos por 100.000 nascidos vivos. Nas regies Sul eSudeste esses valores foram respectivamente de 72.8 e 57.7, enquanto nasregies Nordeste e Norte foram de 39.9 e 36.9 respectivamente.

__________________1 Define-se o bito materno como aquele ocorrido durante a gestao ou at 42 dias

aps o seu trmino, independentemente da durao ou localizao da gravidez,por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidastomadas em relao a ela, porm no por causas acidentais ou incidentais.

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Essa variao decorre, certamente, da maior cobertura e melhorqualidade do registro de bitos, aliadas investigao de bitosfemininos em idade frtil no Sul e Sudeste.

Em 1997, foram registrados em todo o pas 1.787 bitos maternos.Infelizmente, no possvel estimar o nmero de bitos no registrados

e os mal declarados, pela ausncia de pesquisas recentes capazes dedeterminar a real magnitude da mortalidade materna em cadamacrorregio do pas.

Quanto s causas de morte materna, predominam as obsttricasdiretas2(74%), e entre essas, a eclmpsia, hemorragias, infecopuerperal e aborto. A maioria desses bitos evitvel mediante umaboa assistncia no pr-natal, parto, puerprio e urgncias eemergncias maternas.

MEDIDAS NECESSRIAS PARA A REDUO DAMORTALIDADE MATERNA NO BRASIL

Planejamento familiar: preveno da gravidez indesejada

O acesso a informaes e aos mtodos anticoncepcionais incluem-seentre os direitos bsicos dos cidados, na medida em que auxiliam aspessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto de umprojeto de vida. Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, oacesso ao planejamento familiar mais do que isto: questo vital, poisna ausncia de condies materiais, conjugais e at existenciais paraarcar com uma gravidez, recorrem ao aborto ilegal, e portanto,inseguro.

Estudos realizados em diferentes regies do Brasil demonstram que arazo entre as internaes por aborto e as internaes por parto variade 1/10 a 4/10. Embora o nmero de internaes por curetagem ps-aborto no SUS tenha diminudo de 342 mil em 1991 para 238 mil em 1998,a taxa de letalidade manteve-se a mesma.

O aborto representa a quarta causa de morte materna no pas, mas emalgumas capitais, a mais freqente.

A induo do aborto mediante prticas inseguras sem dvida acausa bsica dessas mortes. No entanto, pesquisas tm demonstradoque mulheres nessa condio recebem muitas vezes tratamentodesumano motivado pelo prejulgamento de profissionais de sade, cujademora em instituir o tratamento necessrio contribui para o bito.

__________________2 Causa obsttrica direta de morte materna aquela resultante de complicaes

obsttricas do estado gestacional, de intervenes, omisses, tratamento incorretoou de uma seqncia de eventos resultantes de qualquer uma dessas situaes.Causa obsttrica indireta aquela resultante de doena preexistente ou que sedesenvolve durante a gravidez, no por causas diretas, mas agravada pelos efeitos

fisiolgicos da gravidez.

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Assistncia pr-natal: maior acesso e mais qualidade

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) realizadaem 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos noscinco anos que antecederam a pesquisa no haviam realizadonenhuma consulta de pr-natal. Essa porcentagem foi de 9% nas

regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura foi encontradano Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%).

A pesquisa tambm mostrou que em 75% das gestaes foramrealizadas mais de quatro consultas, e que entre as mulheres quefizeram pr-natal, 50% realizaram seis ou mais consultas; isto , o nmeromnimo de visitas necessrio para um bom acompanhamento.

Quanto poca de incio do pr-natal, o estudo mostra que 66% dasgestantes brasileiras o fizeram adequadamente, isto , no primeirotrimestre da gravidez, com diferencial de 73% na rea urbana e 46% narea rural. Uma proporo menor de mulheres inicia o pr-natal nosprimeiros trs meses nas regies Nordeste (52%) e Norte (56%).

A anlise dos trs parmetros acima descritos indica que o acesso aopr-natal problema significativo para a populao rural e dalocalizada nas regies Norte e Nordeste. Demonstra ainda que aqualidade da assistncia deficiente em todo o pas, pois mesmo emregies com alta cobertura e concentrao de consultas de pr-natal amortalidade materna se mantm elevada.

Existem pelo menos trs indicadores objetivos da m qualidade doatendimento pr-natal no pas. O primeiro se refere alta incidncia de

sfilis congnita (24/1.000 nascidos vivos no SUS), cuja prevenodepende do diagnstico e tratamento durante a gravidez. O segundo, o fato de a hipertenso especfica da gravidez ser nossa causa maisfreqente de morte materna. O meio mais eficiente de reduo dessetipo de morte est no adequado controle ao longo da gestao. Oterceiro que 37% das gestantes no Brasil no recebem nenhuma dosede vacinao antitetnica, segundo a PNDS-96.

Alm disso, estudos mostram que as consultas so muito rpidas,fazendo com que possveis anormalidades no sejam percebidas eimpedindo que as mulheres possam manifestar suas queixas, dvidas emedos intrnsecos gravidez.

So fatores determinantes dessa situao: a dificuldade para fixarrecursos humanos em unidades bsicas de sade, em funo dosbaixos salrios e da carente infra-estrutura; a retaguarda laboratorialinsuficiente para realizar os exames mnimos necessrios, adescontinuidade da oferta de medicamentos bsicos, como sulfatoferroso e cido flico. Por ltimo, mas to importante quanto osanteriores, a atitude do profissional. Nenhum investimento material na

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assistncia pr-natal ser capaz de garantir a vida de mulheres erecm-nascidos se mdicos e enfermeiras no prestarem maiorateno a cada pessoa atendida.

preciso lembrar tambm que aproximadamente 15% das gestaescaracterizam-se como de alto risco. O pronto reconhecimento desses

casos associado existncia de retaguarda de servios com maiorcomplexidade para o adequado acompanhamento, so decisivospara a manuteno da vida dessas mulheres.

Do pr-natal ao parto: a responsabilidade dos servios e dosprofissionais de sade

O pr-natal o momento mais apropriado para a preparao ao partoe deteco de possveis intercorrncias. Entretanto, a grande maioriadas mulheres recebe "alta" do pr-natal no seu momento mais crtico,ao redor do oitavo ms quando agravam-se patologias como a

hipertenso, o diabetes deixando-as sem saber a que servio recorrerfrente a uma intercorrncia ou no momento do parto. Informar gestante sobre qual o servio a ser procurado em situaes deemergncia e no momento do parto obrigatrio, sem que istosignifique a desobrigao da unidade bsica de sade em atend-laat o final da gestao.

Em vrios centros urbanos ocorre uma verdadeira peregrinao dasmulheres no momento do parto, como se fosse delas a responsabilidadepelo encontro de vagas. Essa demora no atendimento obsttrico, almde indigna, tem trgicas conseqncias maternas e neonatais.

Raramente o gestor municipal e estadual conhece a relao entre aoferta e a demanda por leitos obsttricos, e planeja o sistema deatendimento desde o pr-natal at o parto. Freqentemente, o nmerode leitos suficiente, sendo necessrio apenas organizar a assistnciamediante a vinculao de unidades bsicas de sade a maternidadese a instituio de centrais de regulao de leitos.

Assistncia ao parto: melhor acompanhamento e menos interveno

Aproximadamente 60% dos bitos maternos declarados no pas

ocorrem na internao para o parto. A busca itinerante por uma vaga,o insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do ps-partoimediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade daassistncia. Isto , a identificao tardia de uma complicao faz comque se perca a oportunidade de intervir quando ainda possvel salvara vida da me.

Contribui para essa "desassistncia" o fato de a ateno ao parto noser visto como objeto do trabalho de uma equipe. A enfermeira-obstetra, profissional preferencialmente responsvel peloacompanhamento do trabalho de parto e pela realizao do parto

normal em inmeros pases,

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pouco encontrada nos nossos servios de sade. E quando existe,assume papel essencialmente administrativo. Somente a atuaocompartilhada de mdicos e enfermeiras ser capaz de garantir smulheres brasileiras o acompanhamento solidrio e seguro ao longo dotrabalho de parto, do parto e nascimento.

Agrava esse quadro, o recurso excessivo ao parto cirrgico, responsvelpor conduzir gestaes absolutamente normais a riscos materno-fetaisdesnecessrios. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o riscode morte materna e neonatal associado cesariana ,respectivamente, sete e trs vezes maior do que o associado ao partonormal.

Consulta puerperal: a identificao de complicaes tardias

A ateno sistemtica ao ciclo gravdico-puerperal inclui, no mnimo,uma consulta ps-parto. Essa consulta fundamental para a

manuteno da amamentao, a introduo da contraceponecessria para o devido intervalo entre as gestaes, e a detecode intercorrncias prprias desse perodo, como anemia ou depressopuerperal.

A maioria dos servios, no momento da alta hospitalar, no faz aadequada orientao sobre sinais precoces de infeco puerperal oude outras complicaes freqentes.

A consulta de puerprio no SUS rara, embora seja freqente o retornocom o recm-nascido para a primeira consulta de puericultura,revelando a desarticulao nos servios de ateno primria. Comoconseqncia, grande parte das mulheres engravida antes do tempodesejado, abandona a amamentao e sofre de alteraesprevenveis, como anemia grave.

Assistncia s urgncias e emergncias maternas: atendimentopronto e eficaz

A morte materna decorre, em geral, de um conjunto de eventosmalsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da prpria gestantecom sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a

suas necessidades, e, em especial, a resposta dos servios de sade.As urgncias e emergncias maternas ao mesmo tempo que nospermitem identificar os casos crticos, nos oferecem a oportunidade deinterrupo do processo. Para isso, so fundamentais o prontoatendimento e a precisa avaliao do quadro e das alternativas desuporte disponveis no mbito do servio. Entre as atitudes queatrapalham o sucesso desse atendimento figuram freqentemente adesvalorizao da queixa da paciente ou a ansiedade deencaminhamento para hospitais de referncia.

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Muitos casos, sem dvida, requerem procedimentos s disponveis emhospitais de maior complexidade; mas, na maioria das vezes, o maisimportante instituir todos os cuidados possveis em cada contexto, e srealizar o encaminhamento mediante condies seguras de remoo ecom destino garantido.

Seria ingnuo acreditar que se possa reduzir o risco de bito materno noBrasil, aos nveis observados hoje nos pases desenvolvidos, sem queocorra uma substancial melhoria das condies de vida da populao.Sabemos, no entanto, que centenas dessas mortes podem ser hojeevitadas se as autoridades de sade, os diretores de servios, mdicos eenfermeiras fizerem tudo o que est a seu alcance para oferecer sgestantes o melhor atendimento possvel. Essa responsabilidade nossae intransfervel.

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I N F E C E S

1.1. ABORTAMENTO INFECTADO

Os casos de abortamento constituem a terceira causa de morte

materna no Brasil.No Sistema nico de Sade so atendidas, anualmente, cerca de250.000 mulheres com complicaes de aborto.

DIAGNSTICO

Clnico:

O diagnstico de aborto sptico deve ser considerado quando umamulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramentovaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Pode ser espontneo

ou provocado por instrumentos como sondas, cateteres, agulhas,grampos, etc. Algumas vezes, decorre de um quadro de membranasrotas, no percebido pela paciente. Outros sinais e sintomas vo ocorrerdependendo da gravidade do caso:

Sudorese/calafrios

Taquicardia/taquisfigmia/taquipnia

Hipotenso arterial

Cianose

Ictercia

Agitao/obnubilao

Choque sptico

Exame Fsico:Nos casos de aborto em curso ocorre a sada de restos ovulares pelocolo uterino, que freqentemente estar prvio, podendo ou no haverodor ftido e secreo purulenta. Eventualmente, poder serobservada alguma leso decorrente da manipulao de genitais porinstrumental. Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstraramolecimento e dor uterina ou anexial, alm de sensao decrepitao. Se houver formao de abscesso plvico, este pode estarbloqueado por alas, levando a peritonismo localizado, ou haver dordifusa abdominal (peritonite). A localizao mais freqente de abscesso

no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (gritode Douglas) e confirmado pela cuidocentese.

Diagnstico Diferencial:

Aborto evitvel / ameaa de aborto

Corioamnionite com membranas integras

Infeco urinria

Febre por uso de misoprostol

Apendicite

Outras patologias febris e/ou hemorrgicas

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Complicaes:

Endomiometrite

Perfurao uterina

Necrose miometrial

Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos

Tromboflebite plvica/embolia sptica

Pelviperitonite/Abscessos plvicos

Peritonite generalizada

Choque sptico

Nos abortos provocados com o uso de instrumentos rgidos, aumenta apossibilidade de perfurao uterina ou de fundo de saco. Algumassubstncias qumicas instiladas dentro da cavidade uterina podem

provocar necrose miometrial. A infeco por Clostridium perfringenspode levar a um quadro de anemia hemoltica fulminante einsuficincia renal aguda, com a descrio de uma trade sintomticaclssica: hemoglobinria, anemia e cianose perioral.

Avaliao Laboratorial:

Hemograma com contagem de plaquetas: dependendo do agentebacteriano causador, haver leucocitose ou leucopenia. A leucopeniapode significar um quadro decorrente da ao de agentes aerbiosgram-negativos. Em situaes de maior gravidade detecta-se oconsumo plaquetrio, demonstrado por contagem plaquetria inferiora 100.000. Em caso de suspeita de hemlise (anemia hemoltica),considerar a possibilidade de infeco por Clostridium.

Tipagem sangunea: obrigatria, pela eventual necessidade detransfuso sangunea, e tambm para preveno de aloimunizao Rh.Para as pacientes com Rh negativo obrigatrio o uso de

imunoglobulina anti-Rh.

Urina tipo I ou EAS- elementos anormais e sedimento urinrio: servecomo diagnstico diferencial de infeco urinria e para avaliarpresena de hemoglobina na urina.

Uria/creatinina: importante para controle de funo renal, que podeser alterada pelo quadro infeccioso, pela coagulopatia e pelo uso deantibiticos.

Coagulograma: indicado para diagnstico de quadros subclnicos eclnicos de coagulao intravascular. So exames de triagem, o Tempode Protrombina (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial (R) e o Tempode Trombina. Podero ser dosados, tambm, o fibrinognio e osprodutos de degradao da fibrina, dependendo da gravidade de umquadro hemorrgico e da alterao dos exames de triagem.

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Hemocultura: realizar culturas para aerbios e anaerbios. Considerarque em quadros spticos por gram-negativos, muitas vezes aendotoxina bacteriana que est agindo sistemicamente, podendo ashemoculturas resultarem negativas.

Cultura de secreo endocervical e de material endometrial: exame

importante para detectar a(s) bactria(s) causadora(s) da infeco. Hnecessidade de culturas para aerbios e anaerbios. Embora algunsagentes no sejam detectados pelos meios de cultura convencionais,esse exame pode colaborar no diagnstico e orientar o tratamento,principalmente quando no h resposta ao tratamento proposto.Espcimens endometriais possibilitam melhor informao que oscervicais.

Bilirrubina: quando a paciente demonstrar ictercia ou na suspeita deanemia hemoltica.

Ultra-som: avaliao de restos ovulares intra-uterinos e diagnstico decomplicaes, como bolhas de gs em parede miometrial,comprometimento anexial e presena de abscessos.

RX de abdmen: auxiliar em casos de suspeita de corpo estranho intra-uterino e em situaes onde h suspeita de perfurao uterina ouintestinal.

RX de trax: na suspeita de embolia pulmonar por desprendimento dembolos spticos, relacionados trombofletite plvica.

Tomografia computadorizada do abdmen: complementar ao ultra-somnos casos de massas intra-abdominais.

CONDUTA

A conduta proposta dever ser individualizada segundo a gravidade doquadro, semana de gravidez e se o aborto retido ou no.

Puno de veia de grosso calibre com agulha calibrosa, para colherexame, garantir infuso de soros e sangue em caso de agravamentodo quadro.

Hidratao com Soro Fisiolgico 0,9%, procurando manter a presso

arterial em nveis aceitveis e uma diurese/hora > 30 ml. Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um

anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associarampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectroantibacteriano com outros antibiticos.

A escolha deve ser definida com a Comisso de Infeco Hospitalar. Aassociao de ampicilina ao esquema acima pode ajudar a eliminar oStreptotoccus faecalis (enterococo). A seguir, como guia, um quadroresumido de antibiticos de maior utilizao nessa condio

patolgica.

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importante levar em conta no s a necessidade de coberturaantibitica, mas, tambm, a questo dos custos envolvidos. O esquemapreferencial de tratamento a associao da gentamicina com aclindamicina.

Antibitico Dose Via Durao Observao

Gentamicina 1,5mg/kg/dose

cada 8 horas

IV

IM

7-10 dias Evitar desidratao e monitorar funo renal,

ototoxicidade

Clindamicina 600 a 900 mg,

cada 6 a 8 horas

IV 7-10 dias Precaues em caso de disfuno renal ou

heptica

Amicacina 15mg/kg/dia,

cada 8 a 12 horas

IM

IV

7-10 dias Monitorar funo renal, ototoxicidade

Metronidazol 500mg a 1g

cada 6 horas

IV 7-10 dias Reaes colaterais de pouca intensidade

Ampicilina 500mg a 1g

cada 6 horas

IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras

As pacientes devero permanecer com terapia IV por, pelo menos, 24 a48 horas aps o ltimo pico febril. A amicacina d melhor cobertura abacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientescom queda da imunidade. Em pacientes com insuficincia renal agentamicina e a amicacina podem ser usadas com fator de correoou substitudas por aztreonam. O metronidazol menos efetivo que aclindamicina na cobertura de gram-negativos anaerbios resistentes.

Administrar drogas que aumentem o tnus e a contratilidade uterina,tanto para provocar a eliminao de restos ovulares quanto parapermitir um esvaziamento cirrgico mais seguro.

Ocitocina: usar na dose de 20 U em 500 ml de soro fisiolgico ou soroglicosado 5%, infundindo 20 a 30 gotas/minuto.

Misoprostol (200 mcg): colocar um comprimido no fundo de sacoposterior cada 6 a 8 horas, podendo associar com o uso por via oral.

O uso de ocitcitos/misoprostol dever ser com os devidos cuidados(cicatriz anterior/hipertrofias uterinas).

Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, realizaresvaziamento uterino aps a instalao dos antibiticos. Oesvaziamento uterino pode ser feito com as drogas acima ou, demaneira mais rpida e efetiva, por interveno cirrgica: aspiraomanual intra-uterina (AMIU - para abortos precoces), vcuo-aspirao ou curetagem.

Se a idade gestacional for superior a 12 semanas e o canal cervicalestiver imprvio, desde que o quadro clnico esteja estvel e noexista indicao emergencial de esvaziamento uterino, administrar

misoprostol ou ocitocina para conseguir a dilatao cervical eeliminao do feto, seguida de curetagem uterina.

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Aps o esvaziamento, manter drogas uterotnicas eantibioticoterapia teraputica.

A manuteno de quadro febril apesar das medidas adotadas comodescrito, deve fazer pensar em complicaes clnicas (coberturaantibitica inadequada, tromboflebite plvica, febre induzida por

drogas, etc) e cirrgicas (perfurao uterina, miometrites graves,abscessos, etc).

Laparotomia: reservada para situaes mais graves, incluindo presenade massas anexiais, suspeita de perfurao uterina, gangrena uterina,sepse, ou na falha das medidas clnicas usuais. A opo porinterveno cirrgica deve levar em conta a possibilidade derealizao de histerectomia total ou, at, histerectomia + anexectomiabilateral. A evoluo de quadros graves (no-resposta teraputica,piora clnica significativa, choque, evidncia de necrose uterina) melhor aps histerectomia. Em cirurgias desse tipo, sempre avaliar

trombose de veias uterinas e ovarianas. Se ocorrer abscesso(s)cavitrio(s), haver necessidade de procedimentos cirrgicos maiscomplexos, podendo chegar a intervenes sobre alas intestinais eoutros rgos abdominais.

Outro aspecto importante dos quadros cirrgicos a existncia decoagulopatia hemorrgicaj instalada, o que exigir avaliaohematolgica prvia e suporte hemoterpico garantido para oprocedimento cirrgico. Como trata-se de caso com infeco intra-abdominal em paciente com distrbio de coagulao, fundamentaldeixar a cavidade abdominal com drenagem, que pode ser feita comdrenos de penrose ou tubulares. O fechamento da cavidadeabdominal dever levar em conta as condies fsicas e clnicas dapaciente, bem como o sucesso da cirurgia e suas complicaes. Empacientes com possibilidade de nova(s) laparotomia(s), no fechar aparede em sua totalidade, adotando algum esquema alternativo(pontos totais ou subtotais).

Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicaocirrgica, pode estar ocorrendo tromboflebite plvica. Frente a essapossibilidade diagnstica, deve-se usar heparina como teste

teraputico.Utilizao de Heparina: a heparina clssica a de alto peso molecular.Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutnea.

Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora,devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputicoser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio.Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode serdirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e atrombocitopenia.

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Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular emdoses baixas (5.000 UI, subcutneo, cada 8 a 12 horas) no requercontrole laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existemdisponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), queproduzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuemmeia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI

cada 24 horas.

1.2. PIELONEFRITE AGUDA

A pielonefrite aguda (PNA), definida como "infeco do trato urinrioalto", que afeta principalmente o Sistema Coletor Renal, de formaaguda.

DIAGNSTICO:

Hipertermia Dor lombar

Nuseas

Urina turva e ftida

Calafrios

Disria Polaciria

Taquicardia

Dor percusso lombar

Hipo ou anorexia

Exames Laboratoriais:

Urocultura com antibiograma - Contagem de colnias de bactrias 100 mil do mesmo organismo

Urina tipo I - O exame negativo no afasta infeco. Caracteriza-sepor apresentar piria (acima de 10 picitos por campo), hematria ebacteriria. No substitui a Urocultura.

Hemograma

Uria/creatinina srica - Creatinina maior que 0,8 pode ser indicativode disfuno renal.

CONDUTA:

Internao Hospitalar: para tratamento, antibitico endovenoso evigilncia de complicaes (ex.: trabalho de parto prematuro, sepse).

Hidratao: com soro fisiolgico, mantendo uma diurese de 30 a 50ml/hora. No realizar sondagem vesical e restringir a cateterizaovesical suprapbica apenas aos casos graves.

Antibioticoterapia: iniciar imediatamente aps coleta dos exames.Administrao endovenosa at a paciente se tornar afebril por 24 a 48horas, passando a utilizar a via intramuscular ou a oral at o final dotratamento. Conforme a gravidade, o agente bacteriano isolado e oantibitico utilizado, o tratamento variar de 7 a 14 dias.

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Tabela 1 Antibiticos recomendados para o tratamento inicial da PNAna gravidez, sem complicaes maternas e fetais

Antibitico Dosagem e via de administrao

1 linha de escolha*

Ampicilina

Cefalotina

Cefazolina

Cefoxitina

0,5 a 2,0 g de 6/6 horas E.V.

1 2g de 6/6 horas E.V.



*Os aminoglicosdeos podem ser droga de 1 escolha dependendo da gravidade do caso.

Infeces urinrias recorrentes ou que no respondem ao tratamentodevem ser investigadas com exames complementares: hemocultura, RXde trax e ultra-som.

Tabela 2 Antibiticos recomendados para o tratamento demanuteno da PNA na gravidez sem complicaes maternas e fetais.

Antibitico Dosagem e via de administrao

1 linha de escolha

Ampicilina

Amoxilina

Cefalexina

Nitrofurantoina

Cefadroxil

0,5g de 6/6 horas - Oral



100 mg de 8/8 horas - Oral


Contra-indicao relativa

Gentamicina 1,5 mg/kg de 8/8 horas IM

Aps o trmino do tratamento de manuteno, repetir urocultura comantibiograma. Por causa da possibilidade de recorrncia (34%), fazeruma urocultura mensalmente at o parto. Todas as gestantes com

bacteriria sintomtica ou assintomtica, confirmadas com urocultura,devem ser tratadas.

A terapia antimicrobiana supressiva (profiltica) est indicada paraevitar a recorrncia (nitrofurantona 100 mg/dia). Se houver persistnciada bacteriria, uma avaliao urolgica aps o parto deve serrealizada.

Antibiticos contra-indicados para tratamento da PNA durante aGravidez

Sulfametoxazol/trimetropim

Tetraciclina Eritromicina (estolato)

Cloranfenicol

Fluoroquinolonas

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1.3. CORIOAMNIONITE

A corioamnionite ou infeco ovular caracteriza-se como um processoinflamatrio agudo e s vezes difuso das membranas extraplacentrias,placa corinica da placenta e cordo umbilical. Pode ocorrer commembranas ntegras, mas mais comum em casos de rotura de

membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ouda realizao de toques vaginais. s vezes no h histria tpica derotura de membranas ou a rotura no percebida pela paciente.

A infeco corioamnitica mais freqentemente uma infecopolimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns osanaerbicos, bastonetes aerbios gram-negativos, estreptococos dogrupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis.

Os achados clnicos associados corioamnionite aguda que sedesenvolve na gravidez a termo so, freqentemente, benignos.

Entretanto, podem ocorrer conseqncias mais drsticas, como:aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes noscasos moderados ou graves. A maioria desses bitos se relaciona sepse.

DIAGNSTICO

Clnico: sugerido pela presena, em graus variveis, de febre,taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houverrotura prolongada de membranas, o lquido amnitico pode apresentarodor ftido ou mostrar-se purulento.

Avaliao Laboratorial:

Hemograma com contagem diferencial de leuccitos. Pode haverleucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianosenvolvidos), geralmente com desvio esquerda.

Coleta de secreo endocervical com cotonete, parabacterioscopia e cultura.

Hemoculturas.

Amniocentese: para casos com membranas ntegras onde existe a

suspeita diagnstica. Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro

sptico).

CONDUTA

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, umanaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associarampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro

antibacteriano com outros antibiticos. A utilizao de penicilinacomo anaerobicida de 1 escolha, reduz o espectro antibacteriano.

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A via vaginal preferencial. Deve-se iniciada a induo de parto,desde que no exista contra-indicao obsttrica e a situaoclnica materna permita um tempo de espera na resoluo doquadro, que no deve ser superior a 12 ou, no mximo, 24 horas.

Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com

compressas, para reduzir a contaminao bacteriana intraperitoneal.Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive notero infectado. Avaliar no intra-operatrio a responsividade uterinaaos ocitcicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dvidaquanto possibilidade de formao de abscessos.

Complicaes:

Infeco puerperal

Bacteremia na me ou no neonato em 10% dos casos

Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuda ocitocina Aumento de duas a trs vezes na proporo de cesarianas

Aumento no numero de mortes perinatais

Sndrome de angstia respiratria e infeces em lactentes combaixo peso ao nascer

Tcnica operatria para cesariana com corioamnionite

A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou

infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com acavidade peritonial. Da a necessidade de promover-se uma tcnicaoperatria diferenciada para diminuir ao mximo a contaminao:

A antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio para oscasos de corioamnionite.

Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infra-umbilical que, por no descolar a aponeurose, tem menos risco deabscessos de parede.

Proteo da cavidade peritoneal superior, com a colocao de

duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietoclica,antes da histerotomia.

Manter o decbito da paciente em cfalo-aclive, para evitar apassagem de material contaminado para o abdome superior.

Histerorrafia com fio de absoro lenta (vicril), nmero zero, que temmenos risco de deiscncia frente a um quadro de endometrite.

Lavagem da pelve com soro fisiolgico morno aps a histerorrafia.

Trocar luvas aps dequitao.

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1.4. SEPSE E CHOQUE SPTICO

So fases evolutivas de quadros infecciosos que acabam levando a umcomprometimento da perfuso de mltiplos rgos, podendo provocara disfuno dos mesmos e morte.

Nas gestantes e purperas os principais focos infecciosos que levam aosquadros spticos so as infeces do trato geniturinrio, tais como:aborto sptico, endometrite puerperal, pielonefrite aguda, infecoovular, tromboflebite plvica sptica. Na sua grande maioria, os

quadros spticos so causados por bactrias aerbias gram-negativas(E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia), associado ou no aanaerbios.

DIAGNSTICO:

Fases Clnicas do Choque Sptico:

Fase Hipotenso Tempe-

ratura

Dbito

Urinrio

Estado Mental Pele Estado

Metablico

"Quente"(vasodilataohiperdinmica)

Levecalafrios Febre Normal Leve letargia,confusoQuente,seca

Alcaloserespiratria,

hiperglicemia

"Fria"(vasoconstrio ediminuio dodbito cardaco)

Progressiva Febre,

hipotermia

tardia

Reduzido Confuso

progressiva,

perda de

conscincia

Fria, mida Acidose

severa

Irreversvel Grave Hipotermia insuf. renal Coma Vaso-

constrio

profunda

Hipoxemia,

hipoblicemia

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Sepse o quadro sistmico decorrente de uma infecoclinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintescondies:

taquipnia (> 20 inspiraes/min.)

taquicardia (> 90 batimentos/min.)

alterao da temperatura corporal, seja hipertermia > 38,0C ouhipotermia 40 mmHg).


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Achados clnicos no caso grave

Avaliao Complementar:

Hemograma com contagem leucocitria e plaquetria (leucopenia:

abaixo de 5.000 e leucocitose: acima de 20.000). Gasometria arterial e eletrlitos: alcalose respiratria inicial, seguida

de acidose metablica.

Uria e creatinina.

Exame de urina: piria, hematria, bacteriria e hematria.

Coagulograma: tempo de protrombina (TP), tempo detromboplastina parcial (TTP), fibrinognio.

Lactato srico

Culturas: as hemoculturas costumam ser negativas; dessa forma asuroculturas, culturas de material intra-uterino (inclusive lquidoamnitico) e de feridas cirrgicas podem ser teis na identificaomicrobiolgica. Culturas de aspirado transtraqueal ou de escarrodevem ser realizadas em pacientes com sintomas respiratrios.

Eletrocardiograma: monitorizao contnua.

RX de Trax: avaliar corao e pulmes.

Estudos de imagem outros: USG, TC, RNM, se necessrio, para localizar

outras fontes de infeco.CONDUTA:

Uma paciente nessa situao dever ser conduzida Unidade deTerapia Intensiva. Nas gestantes o objetivo inicial do tratamento aestabilizao materna, evitando-se procedimentos cirrgicos diante deum colapso cardiocirculatrio materno, o que pode aumentar o riscode bito. Nos demais casos, estabilizada a condio materna e nohavendo indcios de comprometimento fetal, a conduta obsttricadeve ser definida. Para tratamento de condies especficas, ver

captulos referentes.

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Hipotenso: presso sistlica < 60 mmHg

Insuficincia cardaca: diminuio do dbito cardaco

Sndrome de angstia respiratria do adulto: hipoxemia, infiltrado

difuso bilateral no RX de trax Insuficincia renal: oligria, elevao de uria/creatinina

Coagulao intravascular disseminada: elevao de TP, TTP,produtos de degradao da fibrina

Alteraes neurolgicas: sonolncia, obnubilao, coma


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Manter oxigenao adequada: deve-se procurar manter a PaO2> 60mmHg e a saturao de O2entre 92% - 94%, com cateter nasal oumscara de O2, podendo ser necessrio ventilao assistida. Deve serfeito um controle contnuo da funo pulmonar com oxmetro de pulsoou intermitentemente com gasometria arterial. Se a perfuso perifricafor inadequada, ou se a hemoglobina estiver baixa, a oximetria de pulso

pode ser prejudicada. A utilizao de ventilao assistida vai dependerdos parmetros gasomtricos e da experincia com o uso de respirador,devendo ficar, preferencialmente, a critrio do intensivista ou doanestesiologista.

Manter adequada volemia: a administrao rpida e controlada desolues cristalides pode auxiliar a garantir a boa perfuso de rgos etecidos. Entretanto, h o risco de edema pulmonar e SARA. Para fazer ocontrole da infuso, deve ser utilizado, preferencialmente, o cateter deSwan-Ganz. Se isso no for possvel, fazer o controle atravs de medida

da Presso Venosa Central (procurando mant-la entre 8 - 12 cm/H2O).Expanso do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, pormeio abocath: infundir 250-300 ml de soro fisiolgico 0,9% em 15 minutos.Infuses adicionais at o mximo de 2 litros podem ser administradas,monitorizando-se a melhora do estado sensorial, cor da pele, elevaoda PA (procurar manter PAS acima de 90 mmHg), diminuio do pulso,monitorar com sonda vesical de demora o aumento do dbito urinrio(30ml/h).

Instituir terapia vasopressora ou inotrpica para melhorar o dbitocardaco: caso a hipotenso no responda infuso inicial de lquidos,

emprega-se o uso de agentes inotrpicos sob monitorizao central.Dopamina a droga inicial de escolha:

Utilizao de Dopamina:

Em doses baixas (1 - 3 g/kg/min.) ativa receptores dopaminrgicos,causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico,coronariano e cerebral.

Em doses intermedirias (3 - 10 g/kg/min.) ativa receptores beta-adrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhorada funo cardaca.

Em doses altas (acima de 10 g/kg/min.) ativa receptores alfa-adrenrgicos, causando vasoconstrio em todos os leitos vasculares(inclusive no tero e circulao uteroplacentria).

Se a dopamina no melhorar a presso arterial, a utilizao de outrasdrogas vai depender de diferenciar se o quadro devido vasodilatao persistente ou depresso miocrdica. Se o problemafor depresso miocrdica, recomenda-se terapia inotrpica(dobutamina 2-20 g/kg/min., ou epinefrina 1-8 g/kg/min.). Se forvasodilatao

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persistente, usam-se vasoconstritores perifricos (fenilefrina 20-200g/min., ou norepinefrina 2-8 g/min.).

Antibioticoterapia: iniciar logo aps a coleta das culturas e modificar aterapia, se necessrio, quando o agente bacteriano for identificado.Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum

acordo entre o servio de obstetrcia, o servio de medicina intensiva(quando existir) e, principalmente, o servio ou a comisso de controlede infeco do hospital. Na maioria das vezes, a associao entreantimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e aerbicasgram-negativas habitantes da flora geniturinria e intestinal, a terapiaindicada.

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, umanaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associarampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro

antibacteriano com outros antibiticos.Esquemas teraputicos:

Antibitico

Regime 1

a) clindamicina ou metronidazol

associado a

b) gentamicina ou amicacina

Regime 2

a) + b)

associado a

ampicilina ou penicilina


Gentamicina 1,5 mg/kg/dose

cada 8 horas

IV

IM

7-10 dias Evitar desidratao e monitorar funo

renal, ototoxicidade

Clindamicina 600 a 900mg,

cada 6 a 8 horas

IV 7-10 dias Precaues em caso de disfuno renal

ou heptica

Amicacina 15 mg/kg/dia,

cada 8 a 12 horas

IM

IV

7-10 dias Monitorar f uno renal, ototoxicidade

Metronidazol 500 mg a 1g

cada 6 horas


Ampicilina 500 mg a 1g

cada 6 horas


Se no houver resposta ou se a infeco for hospitalar: imipenem/cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3 gerao +aminoglicosdeo.

Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5 mg/kg 8/8 horas ou7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou Ceftriaxona(2g a cada 12-24 horas).

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Manifestaes de choque txico ou sinais de infeco cirrgica porStaphylococcus aureus: nafcilina (2 g a cada 4-6 horas) + ancomicina(1 g 12/12 horas)

Paciente esplenectomizada: cefotaxima (2 g 8/8 horas) ouceftriaxona (2 g a cada 12-24 horas).

Tratamento cirrgico: conforme indicado para cada caso particular. Ahisterectomia fica reservada para situaes com foco uterinoconfirmado ou quando h foco uterino suspeito e a paciente nomelhora, apesar do tratamento institudo. A deciso pela histerectomianos casos de no-melhora da paciente deve ser tomada em conjuntocom o intensivista. Muitas vezes, em pacientes graves, retardar ahisterectomia pode provocar a impossibilidade de reverso do choque.Lembrar que nesses casos est indicada a histerectomia total, comreviso dos pedculos ovarianos para deteco de trombos nessesvasos.

1.5. INFECO PUERPERAL

aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente. Hnecessidade de complementar o conceito de infeco puerperal como de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade decaracterizar a infeco que ocorre aps o parto.

Morbidade febril puerperal a temperatura de, no mnimo, 38C durantedois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias ps-parto, excludas as 24horas iniciais.

A infeco puerperal polimicrobiana e os agentes etiopatognicosso germes aerbios e anaerbios da flora do trato geniturinrio eintestinal.

Principais fatores de risco:

Amniorrexe e/ou trabalho departo prolongados

Desnutrio ou obesidade

Manipulao vaginal

excessiva (toques)

Traumas cirrgicos

Mas condies deassepsia

Operao cesariana

Debilidade imunolgica Reteno de restos ovulares

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Diagnstico Clnico das Diferentes Formas de Infeco Puerperal.

Forma clnica Temperatura Dor Tumor Secreo

Infeco do Perneo

(episiotomia)38-38,5C Local Local

Local (serosa,

Sero-purulenta)

Fasciite necrozante 39-40C Local, intensa Local Local (purulenta,necrose)

Endomiometrite 38-39C Plvica tero sensvel Uterina (ftida)

Parametrite 38-39,5C Plvica, forte Parametrial Eventual

Anexite 38-39,5C Plvica, forte Parauterino No

Peritonite 40C Plvica/difusaPlvico/

peritonealNo

Choque sptico

38 - 40C

hipotermia Plvica/difusa

Plvico/

peritoneal No

Diagnstico diferencial da febre puerperal persistente

Condio Teste diagnstico

Resistncia bacteriana Cultura de secreo endometrial e sangue

Infeco da incisoExame fsico, ultra-sonografia, aspirao com agulha,

explorao cirrgica

Abscesso plvico ou de parede Exame fsico, US, TC, RM

Tromboflebite plvica spticaPredominantemente clnico US, TC, RM e testeteraputico com heparina (ver captulo de trombose

venosa e embolia pulmonar).

Recorrncia de colagenose Sorologia especfica

Febre por antibitico Grfico de temperatura; leucometria com eosinofilia

Mastite Exame fsico

Pielonefrite Exame fsico, urina tipo I e urocultura

HIV (+) Sorologia e CD4

US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonncia magntica

CONDUTA

Consideraes:

princpios gerais do tratamento clnico, fundamentado naantibioticoterapia e nas complicaes (abscessos, tromboflebiteplvica sptica, embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, obstruointestinal, insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficinciarespiratria e distrbios da coagulao).

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sensibilidade bacteriana aos antibiticos.

forma clnica da infeco.

necessidade de tratamento cirrgico.

Tratamento Medicamentoso

Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comumacordo entre o Servio de Obstetrcia e o Servio ou a Comisso deControle de Infeco Hospitalar. Na maioria das vezes a associaoentre antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas eaerbicas gram negativas habitantes da flora genitourinria e intestinal,resolve a maioria dos casos.

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, umanaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta aps 24 horas,

associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectroantibacteriano com outros antibiticos.

Esquemas teraputicas:

Antibitico

Regime 1

a) clindamicina ou metronidazol

associado a

b) gentamicina ou amicacina

Regime 2

a) + b)

associado a

ampicilina ou penicilina


Gentamicina 1,5 mg/kg/dose

cada 8 horas

IV

IM

7-10 dias Evitar desidratao e monitorar funo

renal, ototoxicidade

Clindamicina 600 a 900mg,

cada 6 a 8 horas

IV 7-10 dias Precaues em caso de disfuno renal

ou heptica

Amicacina 15 mg/kg/dia,

cada 8 a 12 horas

IM

IV

7-10 dias Monitorar f uno renal, ototoxicidade

Metronidazol 500 mg a 1g

cada 6 horas


Ampicilina 500 mg a 1g

cada 6 horas


Observao:

As pacientes devero permanecer com terapia IV por pelo menos 24a 48 horas aps o ltimo pico febril.

A amicacina d melhor cobertura a bacilos gram-negativosresistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda daimunidade.

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Em pacientes com insuficincia renal, a gentamicina pode ser usadacom fator de correo ou substituda por aztreonam.

O metronidazol menos efetivo que a clindamicina na cobertura degram-negativos anaerbios resistentes.

Evitar o uso teraputico da droga utilizada na antibioticoterapia

profiltica. Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao

cirrgica, h a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebiteplvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste teraputico.

Utilizao de Heparina:

A heparina clssica a de alto peso molecular. Pode ser administradapor via endovenosa ou via subcutnea.

Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora,

devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputicoser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio.Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode serdirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e atrombocitopenia.

Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular emdoses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) no requercontrole laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existemdisponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), queproduzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem

meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UIcada 24 horas.

Tratamento cirrgico da infeco puerperal

Indicado em determinadas situaes ou se o tratamento clnico forinsuficiente:

curetagem de restos placentrios

drenagem de abscessos: perineais, da inciso de cesariana

debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal

colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas

histerectomia total: miometrite e infeco pelo Clostridium welchil

laparotomia: abscessos entre alas, do espao parietoclico esubfrnico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso detromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento deantibitico + heparina.

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1.6. PNEUMONIA

As pneumonias comuns, causadas por Streptococcus pneumoniae eHemophilus influenzae, trazem risco vida da gestante quando ocorremprximo ou na ocasio do parto (normal e cesrea, incluindo aborto).H entretanto, pneumonias que so sempre graves em qualquer

poca, podendo acometer eventualmente gestantes, com acrscimode mortalidade. So os casos de pneumonias complicadas comempiema, pneumonia estafiloccica, pneumonias causadas poragentes como o P. carinii, virais (vrus da varicela), pneumonias ps-operatrias e pneumonia aspirativa.

Cerca de 50% so tratadas empiricamente, sem identificaoetiolgica. Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologiapara HIV.

DIAGNSTICO

Tosse, febre, dor torcica, produo de escarro (escarro ferruginosoou amarelado), dispnia

Taquicardia, taquipnia, febre

Incurso respiratria diminuda, dor pleurtica, macicez e crepitaoinspiratria

Avaliao Complementar

RX de trax: fundamental, devendo ser feito com os cuidados deproteo ao feto. No justificado receio em fazer o RX de trax emcaso suspeito, j que a quantidade de radiao neste exame muitobaixa. H trs modelos patolgicos e radiogrficos:

Pneumonia alveolar ou do espao areo consolidao densa,homognea, no segmentar.

Broncopneumonia - infiltrado segmentar.

Pneumonia intersticial - um padro linear ou reticular envolve oscampos pulmonares.

Hemograma completo

Exame de escarro por bacterioscopia direta

Cultura de escarro

Hemocultura

Coleta de material broncopulmonar

Puno de lquido pleural

Puno aspirativa transtorcica

Obs.: Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia paraHIV.

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CONDUTA

Antibioticoterapia. A penicilina G o agente preferido na pneumoniapneumoccica suspeita ou estabelecida. Dose de 1.000.000 U de 4/4 ou6/6 horas. Pode ser usado alternativamente a amoxacilina oueritromicina por 7 dias. Havendo elementos de convico para uma

etiologia especfica, deve ser utilizado antibitico apropriado. Em casosgraves ou extremos, usar cefalosporina de 2gerao associada amacroldeo.

Cuidados gerais- oxigenioterapia, hidratao venosa, etc.

A ocorrncia de pneumonia no deve indicar, por si s, interupoda gravidez.O trabalho de parto ou a cesrea podem agravar apneumonia, recomendando-se nessas situaes que a parturiente sejaencaminhada a Centros de Terapia Intensiva. A indicao da via de

parto obsttrica.

1.7. MALRIA

Os casos graves ou complicados de malria so devidos principalmente PRIMOINFECO causada pelo Plasmodium falciparum e so quasesempre conseqncia da demora no diagnstico e do tratamentoincorreto ou inadequado.

As gestantes, as crianas e os adultos no-imunes constituem os gruposde maior risco nas reas endmicas.

DIAGNSTICO:

Anamnese:

Procedncia da paciente (zona endmica ou no);

Perodo de incubao da doena (em mdia 12 14 dias);

Modo de transmisso (exposio a picada de mosquitos,hemotransfuso, uso de seringas comunitrias);

Febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).

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Formas Clnicas:

Forma Leve Forma Moderada Forma Grave Forma de Urgncia

Febre baixa

Cefalia

Nuseas

Mal-estar geral

Parasitemia

baixa

Anemia leve

Febre alta a cada

48/72 horas

Calafrios (15 a 60)

Calor (2 a 6 horas)

Sudorese profusa

Cansao, Cefalia

Nuseas e Vmitos

Parasitemia (0,1 a

0,5% das hem.)

Anemia moderada

Hepatesplenomegalia

Febre persistente, no muito

elevada

No h calafrios

No h sudoreseCefalia intensa

Vmitos freqentes

Pode ter delrio

Dor generalizada por todo o

corpo

Parasitemia de 2% das

hemceas

Anemia grave

Hepatoesplenomegalia

Febre

Cefalia intensa

Vmitos persistentes

Oligria/anria

Ictercia

Hepatoesplenomegalia

Obnubilao

Taquipnia

Anemia intensa (50% da taxa

de hemoglobina)

Parasitemia (maior que 2% e

pode alcanar 30% das

hemcias)

Associao a

complicaes

Diagnstico Diferencial

Febre Tifide Febre Amarela Hepatite Infecciosa Calazar Leucoses

Meningites Dengue Infeco Puerperal Aborto Infectado

Esquistossomose Mansnica Abscesso Amebiano Heptico Leptospirose Tuberculose Miliar Salmonelose Septicemia

Septicemia Encefalite Viral Infeco Urinria Alta

Diagnstico Laboratorial:

Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa

o mtodo mais usado pela sua sensibilidade, sendo quantificvel,permitindo a identificao da espcie e o estgio de desenvolvimentodo plasmdio. Ele se torna pouco sensvel se os parasitos esto reduzidos ( 1,2 mg/dl

desidrogenase lctica > 600 U/I

aspartato aminotransferase > 70 U/I

plaquetopenia < 100 000/mm3

hipoproteinemia importante

proteinria significativa

CONDUTA

A) Premissas Bsicas:

A conduta bsica nas pacientes com Sndrome HELLP visa evitar a mortematerna e consiste na interrupo da gestao, aps avaliada ecorrigida a plaquetopenia e o dficit em fatores de coagulao, ambosresponsveis pelo obiturio materno. Todas as pacientes com suspeitade Hellp devem ter uma avaliao heptica por ultra-sonografia outomografia computadorizada, com o objetivo de excluir a presena deum hematoma heptico. Havendo hematoma, o parto vaginal estcontra-indicado e uma cesariana dever ser realizada em um hospitalcom condies de transfuso de sangue e derivados, bem como de

cirurgia de fgado.

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Eventualmente em gestaes com prematuridade extrema e condiesmaternas estveis, o parto poder ser postergado por alguns dias. Estaconduta somente dever ser tomada em hospitais de nvel tercirio,com equipe experiente em conduo de gestaes de alto risco.

B) Conduta prvia interrupo

avaliao pr-operatria da crase sangunea.

transfuso de plaquetas e fatores de coagulao na vigncia deinterrupo por cesariana.

anti-hipertensivo: preferncia para a hidralazina injetvel (5 - 40 mg).

sulfato de magnsio: preferencialmente esquemas IV, pelo risco dehematoma de glteo na injeo IM.

hidratao venosa de volume sob monitorizao.

Controle rigoroso da diurese.

C)Conduta conservadora

anti-hipertensivo: o de escolha do Servio ou Hospital.

sulfato de magnsio por 24 horas segundo esquema de rotina.

corticoterapia para a maturao pulmonar fetal: betametasona/dexametasona (12 mg/dia IM). Repetir a mesma dose em 24 horas.

monitorizao fetal diria.

rotina laboratorial em dias alternados (hemograma, AST, LDH,

bilirrubina, lmina de sangue perifrico, cido rico, creatinina,protenas sricas, rotina de urina).

D) Conduta no hematoma heptico

Uma complicao grave das pacientes com Sndrome HELLP aruptura de um hematoma heptico, com choque hipovolmico e bito(60% de mortalidade materna). A presena de dor no hipocndriodireito ou epigastralgia intensa (distenso da cpsula heptica) sugestiva de hematoma. O diagnstico pode ser confirmado por ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclearmagntica ou angiografia seletiva. Na presena de hematomaheptico, deve-se optar pela cesariana, pois h risco de ruptura dacpsula heptica durante o perodo expulsivo.

Quando o diagnstico do hematoma feito aps o parto, a condutaconservadora pode ser adotada, mantendo a volemia atravs daadministrao de soro fisiolgico e/ou concentrado de hemceas eacompanhamento por ultra-sonografias seriadas.

A ruptura do hematoma com hemorragia intraperitoneal indicao delaparotomia imediata, se possvel por um cirurgio com experincia em

cirurgia heptica, e com disponibilidade de transfuso de grande

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quantidade de volume e hemoderivados (concentrado de hemcias,plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado). Pode-se tentar ahemostasia por tamponamento local com compressas, sutura, agentescoagulantes de uso local, embolizao arterial, ligadura da artriaheptica ou lobectomia, dependendo da extenso do dano heptico.

2.4. ANESTESIA DA PACIENTE COM HAS

Avaliao inicial:

Anamnese e exame fsico:nfase nos sistemas cardiovascular,pulmonar e neurolgico (Ex. cefalia e escotomas podem precederuma atividade convulsiva)

Avaliao laboratorial: hemograma completo; plaquetas;fibrinognio; TP; KTTP; bilirrubinas direta e indireta; AST; ALT; creatinina

srica; glicemia.Hemodinmica: A resistncia vascular perifrica pode ser varivel. Hrelao inversa entre o dbito cardaco e a resistncia perifrica.Portanto, drogas vasodilatadoras que diminuem a resistncia perifricapodem melhorar o dbito cardaco e a perfuso placentria.Entretanto, respostas especficas aos vasodilatadores dependem doestado do volume intravascular. Em pacientes com pr-eclmpsiagrave deve haver uma monitorizao da me e do feto quando drogasou tcnicas vasodilatadoras so usadas.

Sistema neurolgico: O sistema neurolgico de gestantes com PE tipicamente irritvel. Muitos obstetras utilizam sulfato de magnsio paraprevenir convulses. Se houve eclmpsia (convulso), deve-se realizaruma radiografia de trax e solicitar uma gasometria arterial, pelo riscode aspirao. Convulses repetidas podem ter outras causas, tais comohemorragia intracraniana ou trombose venosa cortical.

Indicaes para cateterizao da artria pulmonar:

Hipertenso grave no responsiva ao tratamento anti-hipertensivoconvencional.

Edema pulmonar. Oligria persistente no responsiva a uma carga de fluidos.

Funo ventricular esquerda comprometida.

PR-ECLMPSIA GRAVE E ECLMPSIA: Uma das causas mais freqentesde mortalidade materna a induo de uma anestesia geral emgestante durante ou logo aps uma convulso eclmptica. Aps umaconvulso eclmptica, a paciente dever receber tratamento comsulfato de magnsio, ter sua hipertenso arterial controlada com

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hidralazina, e ter sua gravidez interrompida, preferentemente por partovaginal, mas somente aps a recuperao do sensrio, o que ocorre,no mais das vezes, cerca de 4 a 6 horas aps a ltima convulso.

Anestesia para cesariana na pr-eclmpsia:

A maioria dos anestesistas obsttricos prefere o bloqueio periduralpara gestantes com PE. As contra-indicaes para bloqueio periduralincluem: a) presena de coagulopatia (TP e TTPA prolongados,plaquetas < 100.00/ml ou fibrinognio < 150 mg/dl); b) hipovolemiano corrigida; c) quadro de hipxia fetal. Nesses casos, indica-seanestesia geral.

A raquianestesia, se indicada, deve ser usada com grande cautela porproduzir severas alteraes na dinmica cardiovascular em pacientesdepletadas de volume, em conseqncia de sbito bloqueio simptico.

O nvel de bloqueio sensitivo pela anestesia regional deve se estender a

T3-T4, acompanhados de adequada administrao de lquidos edeslocamento uterino para a esquerda.

Anestesia geral nas pacientes pr-eclmpticas oferece obstculosparticulares. Induo sob seqncia rpida e entubao traquealpodem ser mandatrias para evitar aspirao. A manobra deentubao pode ser ocasionalmente difcil em razo do intenso edemada lngua, epiglote ou faringe, com conseqente distoro daanatomia. Em pacientes com disfuno, da coagulao alaringoscopia e entubao da traquia podem ocasionar sangramentoprofuso.

Durante a induo de uma anestesia geral, entubao e extubaotraqueal h um aumento na PAM de 45 mmHg, na presso mdia daartria pulmonar (PMAP) de 20mmHg e na PPCP de 20 mmHg, aumentosesses que pem a paciente em risco para descompensao cardacae complicaes cerebrais. Portanto, a presso sangunea deve serrigorosamente controlada durante tais procedimentos. Os anti-hipertensivos que mais tm sido usados por obstetras para controlar osaumentos agudos da PA em gestantes com PE so a hidralazina E.V. e anifedipina V.O. ou sublingual. Sua utilizao durante a induo

anestsica pode produzir hipotenso associada com a perdasangunea transoperatria, principalmente por sua ao prolongada. Ofentanil tem sido usado para bloquear a resposta hipertensiva entubao traqueal, mas pode provocar depresso neonatal.

O thiopental-sdico na dose de 4 mg/kg deve ser o agente de escolha,pois prov anestesia materna com um mnimo de efeito no recm-nascido. A cetamina deve ser evitada em pacientes com PE, poisprovoca resposta simpaticomimtica e pode piorar a hipertenso e ataquicardia associadas entubao traqueal. Aps a induo eentubao, a anestesia deve ser mantida com xido

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nitroso e oxignio em concentraes iguais (ou 60%-70% de xidonitroso) at o nascimento.

O sulfato de magnsio pode prolongar o efeito de todos os relaxantesmusculares, por sua ao na juno mioneural. Portanto, para pacientesem uso de MgSO4, no necessrio administrar a dose de

desfasciculizao do relaxante, prvia administrao de succinilcolina.Desta maneira, os miorrelaxantes devem ser empregados mediantemonitorao com estimulador de nervos perifricos a fim de evitarsuperdosagem

Aps o nascimento, pode-se administrar narcticos E.V. para suplementara anestesia. Aps a retirada do feto e da placenta, freqentementeocorre uma queda significativa, s vezes precipitada, da PA, portanto,previamente a este momento, qualquer infuso contnua de drogasvasodilatadores deve ser diminuda ou descontinuada. Os alcalides doergot (metilergonovina), freqentemente utilizados para aumentar a

contratilidade uterina puerperal, devem ser evitados em virtude do risco deaumentos acentuados na presso arterial.

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H E M O R R A G I A S

3.1. PLACENTA PRVIA E ACRETISMO PLACENTRIO

Consiste na implantao da placenta e seu desenvolvimento no

segmento inferior do tero, situando-se antes da apresentao. Suaincidncia vem aumentando em conseqncia do aumento de partosoperatrios. O diagnstico feito precocemente (antes de 20 semanas)pode ser modificado com o tempo pela alta probabilidade de"migrao placentria".

Classificao:

Centro-total: a placenta oclui totalmente o orifcio cervical interno

Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifcio cervicalinterno

Marginal: a placenta alcana somente a borda do orifcio cervicalinterno

DIAGNSTICO

O sangramento seu principal sintoma, podendo ser repetitivo,progressivo, de maior gravidadeem cada novo episdio e indolor.

Lembrar que placentas prvias aderidas ao miomtrio (acretas)podem no sangrar, no sendo, por isso, menos graves.

Placentas acretas em grande profundidade miometrial (incretas epercretas) podem evoluir com rotura uterina, a qual pode ocorrer emqualquer perododa gravidez, inclusive no primeiro trimestre. Ahemorragia decorrente dessas roturas pode ser fatal.

O diagnstico feito pelo quadro clnico e exame ultra-sonogrfico. Frente a um diagnstico de placenta prvia porultra-som, necessrio, principalmente em casos de pacientescom cicatrizes uterinas, solicitar avaliao sobre a existnciaou no de acretismo placentrio. Essa informao deenorme utilidade para planejamento do parto e parapreveno da morbimortalidade associada a essa condio.

CONDUTA

Quando uma gestante admitida com o diagnstico de placentaprvia com hemorragia, deve ser feita avaliao do tipo de placentaprvia, da

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receber imediatamente ocitocina endovenosa ou metilergometrinaintramuscular para auxiliar essa contratilidade.

se o sangramento do stio placentrio for abundante, no cessandocom uma prolongada e paciente compresso mecnica com o usode compressas, poder ser realizada sutura dessa regio com catgut

2-0 cromado. Persistindo o sangramento, pode-se optar pelotamponamento uterino ou a utilizao de sonda Foley, com balo de50 ml, que pode ser inserido com a histerotomia aberta, saindo pelavagina.

caso a placenta apresente-se anormalmente inserida, no sedesprendendo com a dequitao manual, importante fazer umaavaliao rpida do tipo de acretismo placentrio e ter em mentecertos conceitos:

na mesma placenta podem haver vrios tipos de penetrao nomiomtrio.

se a placenta tiver grande rea de incretismo ou percretismo, aextrao manual pode apenas fragmentar a placenta,aumentando a rea de sangramento.

feito o diagnstico de grande rea de incretismo ou percretismo,no deve-se tentar "arrancar" a placenta. Se a paciente noestiver sangrando e o tero estiver contrado, pode-se fazer ahisterorrafia e encaminhar a paciente para um centro com maioresrecursos hemoterpicos e cirrgicos. Se a rea de invaso forparcial e pequena, querendo-se preservar o tero, pode ser feito,

excepcionalmente, a resseco da poro uterina acometida esutura posterior.

a histerectomia o tratamento-padro nesses casos de incretismoou percretismo. Como a placenta geralmente prvia, far-se-necessria uma histerectomia total, lembrando que a presena daplacenta no segmento inferior acarreta maior dilatao deste,com aumento do risco de ligadura de ureter.

se aps a histerectomia persistir sangramento plvico, avaliarocorrncia de coagulao intravascular disseminada,

sangramento de ligaduras, de cpula vaginal, etc. Se houverexperincia do obstetra, no cessando a hemorragia com autilizao de hemocomponentes e compresso local, a ligadurade artria ilaca interna (hipogstrica) deve ser considerada epode resolver o quadro hemorrgico. No havendo experincia doobstetra para fazer ligadura de hipogstrica, a colocao decompressas na pelve (vrias) pode conter o sangramento e auxiliaro encaminhamento e a reabertura posterior.

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a perda sangunea nos casos de extenso acretismo grande e hnecessidade de pelo menos 2.000 ml de volume de sanguereservado (incluindo concentrado de hemceas, plasma frescocongelado e plaquetas). Numa situao aguda de hemorragia dedifcil controle, no se deve esquecer da compresso artica, quepode reduzir a presso de sangramento, embora seu efeito no

seja imediato, pela manuteno do retorno venoso rea lesada.

havendo percretismo, pode ocorrer invaso de rgos vizinhos,principalmente bexiga e reto. Se o percretismo for focal, pode-seretirar o tero e cauterizar ou ligar o ponto de invaso. Se for total,implicar decises cirrgicas que devem ser, ao mesmo tempo,rpidas e prudentes, havendo muitas vezes necessidade deurologista ou cirurgio-geral.

a demora na deciso de uma histerectomia ou de ressecar parcialou totalmente um rgo invadido pela placenta pode ser fatal, ou

agregar complicaes que podem acarretar aumento significativoda morbidade materna.

Para tratar o acretismo placentrio fundamentalconhecimento cirrgico e suporte hemoterpico efetivo.A falta de preenchimento de uma dessas condiesobriga o mdico assistente a solicitar auxlio de outroservio ou de outro mdico para conduzir o caso. Noh dvida que o conhecimento prvio dessa condioplacentria a principal forma de evitar a

morbimortalidade associada.

3.2. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) ECOAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)

O descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente implantada a separao abrupta da placenta antes do parto do concepto,ocorrendo em gestao de 22 semanas ou mais.

Quadro Clnico

palidez cutnea e mucosa, hipotenso, queda do dbito urinrio. Empacientes previamente hipertensas, o nvel pressrico ao exameinicial pode parecer falsamente normal, mas j reflete uma quedaacentuada em relao aos nveis anteriores da gestante.

dor abdominal de intensidade varivel.

irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina, que pode serdiscreta ou muito intensa, na dependncia do volume dosangramento retroplacentrio.

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hemorragia externa na maioria dos casos. Quando a hemorragiapermanecer oculta pode formar grandes hematomasretroplacentrios, invadir a cavidade amnitica (hemomnio) e omiomtrio (tero de Couvelaire).

se ocorrer trabalho de parto, sua evoluo geralmente rpida,

independentemente da idade gestacional. Havendo hipertoniauterina, as contraes do trabalho de parto podem no serpercebidas.

a freqncia cardaca fetal (FCF) geralmente indica anormalidadesde vrios tipos (desaceleraes transitrias, desaceleraes tardias,bradicardia, taquicardia, perda de variabilidade).

Nas formas graves o quadro clnico clssico, com dorabdominal, hipertonia e sangramento, levando a quadro dechoque, presena de coagulopatia e alta mortalidade fetal.

Quadros iniciais podem dificultar o diagnstico e devem ser valorizados,mantendo observao e controle cuidadoso da paciente, para evitar aprogresso do descolamento (ex.: taquissistolia e dor abdominaldiscreta).

A ultra-sonografia obsttrica pode no ter boa resolutividadediagnstica nos casos iniciais (mostra imagem de separao daplacenta e o hematoma retroplacentrio em um percentual muitobaixo, inferior a 5%). importante no diagnstico diferencial com aplacenta prvia. Frente a uma suspeita clnica e afastada placentaprvia, deve-se conduzir o caso como DPP.

Avaliao Complementar

Hemograma com contagem de plaquetas normal na gravidezsitua-se entre 150.000 a 350.000/mm3. Nos quadros iniciais, asplaquetas podem estar normais, mas comum encontrar valoresabaixo de 100.000/mm3A transfuso de plaquetas deve ser indicadasempre que o nmero total de plaquetas for inferior a 20.000/mm3ouem qualquer situao plaquetopnica, se a hemorragia noresponder infuso de plasma fresco congelado.

Tipagem sangunea. Uria e creatinina.

Coagulograma - tempo de protrombina (TP): normal de 12/15segundos. Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA):normal, 20 a 40 segundos. Mais modernamente, para padronizar osresultados entre os diversos laboratrios, utiliza-se como padro arelao (TP paciente/TP controle), que define a unidade RNI (normalat 1,2) e a relao (TTPA paciente/TTPA controle), que define aunidade R (normal at 1,25).

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Dosagem de fibrinognio (normal de 150 a 300 mg/dl): na CID emgraus subclnicos seus nveis esto abaixo de 150 mg/dl. Em casosgraves, os nveis esto abaixo de 100 mg/dl.

Dosagem dos produtos de degradao da fibrina (PDF): indica graude fibrinlise aumentado quando > 20 g/ml.

As alteraes laboratoriais,principalmente decoagulograma, dependem, para sua interpretaoadequada, da rapidez entre coleta e realizao doexame.

Obs.: Tempo de Sangramento (normal 2 a 7 minutos) e Tempo deCoagulao (normal 5 a 8 minutos, em tubos de vidro) so examesmenos precisos, sendo pouco recomendados pelos hematologistasnessas situaes. Entretanto, na impossibilidade de se determinar ostestes especficos de coagulao ou se no houver retaguarda

laboratorial rpida e satisfatria, recomenda-se a realizao do testede Wiener, como medida emergencial da coagulao, principalmentese a paciente for submetida a procedimentos anestsicos ou cirrgicos. um teste de baixa sensibilidade, com seu resultado afetado porinmeras variveis: temperatura, limpeza do vidro, dimetro do tuboutilizado, etc.

Teste de Wiener: coleta-se cerca de 10 ml de sangue emum tubo seco, e coloca-se em estufa a 37C ouaquecimento manual, em repouso por 10 minutos. Se ocogulo for firme e estvel, o fibrinognio superior a

100 mg/dl e o risco de coagulopatia pequeno. Caso aformao seja dbil ou se dissolva, iniciar o tratamentoantes do coagulograma.

CONDUTA

1) Medidas gerais:

Acesso venoso (veia calibrosa) para infuso de volume e, em casosmais graves, para medida da Presso Venosa Central. Se houvernecessidade de passagem de intracath por puno de veia jugular

ou veia subclvia, deve ser levado em conta o risco de coagulopatiainstalada. A flebotomia pode ser melhor opo em casos deinexperincia com o intracath ou se o distrbio de coagulao forgrave e no puder ser corrigido rapidamente.

Infuso de volume: deve ser feita com o objetivo de manter o volumecirculante em nveis aceitveis. A reposio abaixo do indicado ,geralmente, a falha mais comum na manipulao desses casos. Apreferncia inicial para os cristalides, podendo chegar a 2.000 mlem infuso rpida, conforme a gravidade do caso. Reposio devolume com cristalides em quantidade elevada pode acarretar

edema agudo de pulmo frente a essa necessidade (reposio54


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acima de 2.000 ml), considerar a necessidade de utilizao dePresso Venosa Central. (ver choque hemorrgico, cap. 3.5).

Cateterizao vesical de demora para medir o fluxo urinrio (30ml/hora), que propicia uma avaliao indireta da volemia circulantee do fluxo renal.

Monitorizao cardaca contnua e registro dos sinais vitais a cada 15minutos.

Conduta no parto:

Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rpida. Sempre realizaramniotomia por diminuir a rea de sangramento, prevenindo apassagem de tromboplastina tecidual circulao materna. Fetovivo fora do perodo expulsivo, cesariana imediata.

Feto morto: se a condio materna permitir e a evoluo do trabalhode parto for rpida, pode-se aguardar algumas horas (4 a 6) para

uma resoluo por via vaginal. Quando ocorre o bito fetal significaque existe maior rea ou maior tempo de descolamento conseqentemente maior ser a probabilidade de complicaes(coagulopatia, leso renal, choque). Sempre realizar amniotomia.Pode ser administrada ocitocina para acelerar a evoluo dotrabalho de parto. Hemocomponentes podem e devem seradministrados durante a evoluo do trabalho de parto ou dacesrea, conforme a situao clnica e os achados laboratoriais.

A realizao de uma cesariana associada ou no atonia eapoplexia uterina tornar obrigatria a disponibilidade dehemocomponentes, e maior cuidado do obstetra com a tcnicaoperatria e com os cuidados com a hemostasia. Um tero deCouvelaire no , em princpio, indicao obrigatria dehisterectomia, pois muitos respondem a medidas clnicas(massagem uterina) ou a drogas (ocitocina, metilergometrina,misoprostol). Deve ser considerada a possibilidade de drenagemde cavidade ou parede abdominal (lembrar que as alteraes decoagulao podem recorrer e que a presso arterial da paciente

pode subir, o que poderia facilitar o surgimento de hemorragiasnas estruturas que foram incisadas). Curativo compressivo fundamental para a melhor hemostasia de parede,principalmente quando o nmero de plaquetas for baixo.

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CONCEITO NA COAGULOPATIA DE CONSUMO (COAGULAOINTRAVASCULAR DISSEMINADA)

freqente a ocorrncia de coagulopatia laboratorial de pequenograu em casos de DPP. Se no ocorrer hemorragia, a vigilncia dedados vitais e das condies gerais e da ferida operatria so

suficientes, dispensando-se a correo. Em casos de maior gravidade(bito fetal, hemorragias, incoagulabilidade) haver necessidade detratamento da coagulopatia de consumo grave e clinicamentereconhecida. Fundamental no seu entendimento que pode serresultado de um ou mais eventos causadores.

Como resultado do consumo de fatores de coagulaoe ativao do sistema fibrinoltico pode haver:

hemorragia;

produo sistmica de monmeros/polmeros de fibrina,com trombos de fibrina provocando isquemia/necroseem rgos finais;

ativao do sistema de cininas com resultante aumentode permeabilidade vascular e hipotenso;

ativao do sistema do complemento commanifestaes sistmicas

Suspeita clnica de CID pode ser feita quando ocorre sangramento delocais de inciso, puno e/ou mucosas (epistaxe, gengivorragia),hemlise (anemia, hematria, ictercia), hipotenso (causada porhemorragia e/ou liberao de bradicinina), oligria (por agresso renal

ou hipotenso/hipovolemia).

CONDUTA

A morbimortalidade da CID depende dela prpria e do problema debase que a originou. O objetivo teraputico tratar a doena causal,acompanhado de suporte eficaz de volume sanguneo e manutenoda presso arterial. A hipxia secundria isquemia pela hipotenso ehipoperfuso, bem como a hipotermia exacerbam o ciclo de leso doendotlio vascular. Baixa reposio volmica e de fatores decoagulao so, provavelmente, as falhas mais comuns na conduo

desses casos.Se o ciclo do fator causal foi interrompido, dizer que otratamento com fatores "adicionar lenha fogueira" no parececonsistente.

Reposio volmica e expanso(cristalides, plasma, albumina). Otratamento sempre comea com reposio de volume comcristalides, partindo-se depois para a terapia com hemocomponentes(concentrado de hemcias, plasma fresco congelado, concentrado deplaquetas, crioprecipitado).

Tratar ou remover o evento causal.

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Esvaziar o tero (quando indicado). A interrupo da gestao deveser feita da maneira menos traumtica possvel. Assim, deve-seponderar entre uma cesrea e o parto vaginal. Se uma cesrea forrealizada, a inciso mediana de parede implica menor manipulao edescolamento de tecidos. Em coagulopatias graves sempre deve serfeita drenagem de parede e cavidade abdominal, com drenos saindopor contra-abertura, mesmo que o sangramento parea mnimo,porque a oscilao da coagulao, dependendo do quadro clnicoprimrio, pode provocar uma hemorragia intraperitoneal que, alm dadificuldade diagnstica, pode contribuir para piorar o quadro inicial. Seo parto for vaginal, deve-se evitar o frcipe, e usando-o ou no, semprefazer reviso de canal de parto, suturando laceraes de colo e demucosa vaginal, mesmo quando aparentemente no mostremsangramento. Na episiotomia, se for realizada, sutura cuidadosa deplanos, no deixar "espao morto" e pode-se cogitar em colocar drenode Penrose fino (por segurana).

Terapia com componentes: (ver apndice II)

plasma fresco congelado (PFC);

crioprecipitado;

plaquetas;

concentrado de hemceas (na presena de hemorragia).

Se o caso for mais grave, a teraputica com componentes deve serinstituda, com as seguintes regras:

Concentrado de hemcias: manter o hematcrito entre 25% - 30%(cada unidade de concentrado de hemceas aumenta ahemoglobina em 1,5 g e o Ht em 3%). Frente a uma situaoemergencial, caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido,poder ser administrado concentrado de hemceas tipo O Rhnegativo.

Plaquetas: a transfuso de plaquetas deve ser realizada somente se acontagem for < 20.000/mm3ou quando for < 50.000/mm3, e apaciente estiver apresentando sangramento grave ou se forsubmetida a procedimento cirrgico. Dose: 1U/10 kg de peso 1 ou

2x/dia (cada bolsa de 50 a 70 ml contm 0,55 x 1011plaquetas,aumentando sua contagem em 5.000 10.000 plaquetas por unidadetransfundida). Uma afrese plaquetria consiste numa bolsa com 200-300ml, com 3,0 a 5,5 x 1011plaquetas de um s doador (correspondede 6 a 8 U de plaquetas), sendo menos sensibilizante.

Plasma fresco congelado: para correo dos fatores de coagulaoV, VIII e fibrinognio. No deve ser utilizado para correo de volume.Dose de ataque 10 ml/kg de peso; manuteno de 10 - 30 ml/kg/dia,dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de concentrado de

hemceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC.

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Crioprecipitado: se fibrinognio < 50 mg% ou se o TT no se corrigircom o uso de PFC, realizar infuso de crioprecipitado 1U/10 kg/dia(meia-vida do fibrinognio maior que 24 horas, salvo situaes deconsumo).

Conduta no puerprio em casos de DPP e/ou CID

Independentemente da via de parto, manter ocitocinaendovenosa no puerprio imediato, em altas doses, por,no mnimo, 24 horas (SG 5% + 20 U de ocitocina, 2040gotas/min., de 8/8 horas).

Se houver atonia uterina e esta no responder ocitocina, pode-se administrar metilergometrina(respeitando-se contra-indicaes formais) e o misoprostol(por via intravaginal ou intra-retal).

Manter as medidas gerais tomadas na admisso. A

paciente no deve ficar em enfermaria onde no existauma avaliao de enfermagem mais rigorosa, pelo riscode apresentar hemorragia grave, que, ao no serpercebida, acarreta aumento do risco de mortalidade.

Reavaliar laboratorialmente em 6 horas, para melhorinterpretao de resultados de hematcrito, plaquetas efatores de coagulao.

Continuar a reposio de hemocomponentes conforme agravidade clnica do caso, resultados laboratoriais iniciaise resultados dos exames colhidos aps o parto.

3.3. ROTURA UTERINA

Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, queocorre sobretudo alm da 28 semana gestacional e durante o trabalhode parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminnciade rotura uterina, o que facilita sua preveno. Por esta razo, a suafrequncia representa um indicador da qualidade da assistnciaobsttrica prestada nos Servios em que ocorre.

Causas mais freqentes Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica, por estimulao

ocitcica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinasanteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias).

Cicatrizes de cesrea corporal anterior.

Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo feto-plvica no diagnosticada (parto obstrudo somado ao no-uso departograma).

Traumas externos.

Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente.

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DIAGNSTICO

Sinais de iminncia de rotura uterina

1. Pacientes com contraes subentrantes intensas eexcessivamente dolorosas.

2. Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel).

Sinal de Bandl(anel prximo ou contguo cicatriz umbilicalque separa o corpo do segmento inferior do tero)

Sinal de Frommel(ligamentos redondos retesados e desviadospara frente)

Rotura uterina instalada

1. Dorabrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmiadolorosa transitria.

2. Hemorragia(interna e/ou externa) cuja intensidade dependerda extenso da rotura e dos vasos atingidos.

3. Choquediretamente relacionado ao volume da hemorragia

4. Sinais de Irritao peritonial.

5. Paralisao do trabalho de parto.

6. Deformidades abdominais(tero vazio e feto fora da cavidade rotura comp

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