UROLITÍASE

Epidemiologia

• 3ª doença mais freqüente do trato urinário

• Prevalência de 5 a 15% na população

• Aumento de cerca de 37% da prevalência nos

EUA entre 1976 e 1994

• Recorrência entre 30 e 50% em 5 anos

• 3♂:1♀ Stamaleou et al. Kidney Int 2003

Campbell-Walsh Urology 9th edition

Etiologia

• Característica da urina litogênica

▫ Concentração do soluto

▫ pH

▫ Força iônica

▫ Complexação urinária

• Fatores de risco

▫ Hereditariedade

▫ Fatores alimentares

▫ Raça e sexo

▫ Clima, ocupação

▫ Medicações

Íons e outros fatores da litogênese

Predisponentes Protetores

▫ Cálcio

▫ Oxalato

▫ Fosfato

▫ Ácido úrico

▫ Sódio

▫ Citrato

▫ Magnésio

▫ Sulfato

▫ Glicoproteínas (Nefrocalcina e de Tamm-Horsfall)

Composição dos cálculos (Análise bioquímica do cálculo)

• Matriz

▫ 2,5% do peso do cálculo

▫ Proteína, carboidratos, água e fatores inibidores

• Componente cristalino (Periférico)

▫ Oxalato de cálcio (Mono ou Dihidratado): 70%

▫ Ácido úrico: 10%

▫ Estruvita: 10%

▫ Fosfato de cálcio: 7%

▫ Outros: 3%

Cistina, Xantina, Urato, Medicamentoso e de Matriz

Perfil metabólico

• Bioquímica sérica

▫ Sódio, potássio, cálcio

• Bioquímica urinária

▫ Urina I, calciúria, fosfatúria, citratúria, uricosúria, oxalúria

• Uréia/Creatinina

• Ácido úrico sérico

• PTH

Cálculos de cálcio

• Hipercalciúria

▫ Absortiva: Aumento da absorção intestinal

▫ Renal: Aumenta a excreção renal

▫ Reabsortiva: Hiperparatireoidismo primário / Tumores

• Hiperoxalúria

• Hiperuricosúria

• Hipocitratúria

• Acidose tubular renal (ATR)

▫ Tipo 1: Falha da excreção ácida da urina

▫ Tipo 2: Falha na reabsorção de bicarbonato

• Hipomagnesúria

Cálculos de ácido úrico

• pH urinário baixo (<6)

• Urina de volume reduzido

• Hiperuricosúria (>600mg/dia)

Cálculos de estruvita

• pH elevado (6,5 a 7,0)

• 2♀:1♂

• Bactérias produtoras de urease

▫ Proteus (principalmente o mirabilis)

▫ Klebsiella

▫ Pseudomonas

▫ Staphylococcus

• Não são sinônimos de cálculo coraliforme

Quadro clínico

• Dor lombar tipo cólica, súbita, intensa e não

relacionada com esforços

• Náuseas

• Vômitos

• Outros: Disúria, polaciúria, orquialgia, dor

abdominal

Fisiopatologia da dor

• Distensão súbita do trato urinário e da cápsula

renal

• Espasmo ureteral

• Estímulo do nervo gênito-femural (ureter distal)

• Cálculo causando abrasão do urotélio ERRADO!!!

Prevenção

Dietética Medicamentosa

▫ Hiperhidratação

▫ Restrição de proteína e sódio

▫ Ingesta normal de cálcio e aumentada na hiperoxalúria entérica

▫ Diuréticos tiazídicos: Hipocalciúricos

▫ Citrato de potássio: Hipercitratúrico

▫ Alopurinol: Hipouricosúrico

▫ Bicarbonato de sódio (cuidado)

▫ D-penicilamina (600 -1200 mg/dia), mercaptopropiolglicina (10-15mg/Kg/dia) e captopril (75-150mg/dia)

Tratamento

Medicamentoso Intervencionista

▫ Dissolução

Bicarbonato de sódio

▫ Analgésico / Eliminação

Anti-inflamatórios

Anti-espasmódicos

Analgésicos

BCC e α bloqueador

▫ LECO

▫ Ureterorrenolitotripsia semi-rígida ou flexível

▫ Nefrolitotripsia percutânea

▫ Ureterolito ou Pielolito V. Laparoscopia ou por retroperitoneoscopia

▫ Cirurgias abertas convencionais

Tratamento clínico

• Bloqueadores de Canal de Cálcio

▫ 20 mg 12/12h

▫ Cálculos de ureter proximal e médio

▫ Eliminação de 87% dos cálculos em 45 dias, quando associado à metilprednisolona

• α-Bloqueadores

▫ Cálculos de ureter distal

▫ 82,1% de eliminação após 30 dias, seguido de LECO

Micali S., et al; Urol Res. 2007 Jun;35(3):133-7

Terapia na Urgência Ureterolitíase

• História clínica

▫ Dor

▫ Sinais de gravidade: IRA, Febre e Rim único

• Medicações

▫ AINE (Avaliar IRA)

▫ Derivados da morfina

▫ Dipirona + Escopolamina

▫ Hidratação vigorosa ERRADO!!!

▫ Corticóides

▫ BCC e α bloqueadores sem indicação na urgência

Exames laboratoriais

• Hemograma completo

• Creatinina

• Uréia

• Urina I

• Urocultura: Em suspeita de infecção ou provável

intervenção

Exames complementares

EXAMES SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

RX 50-79% 65-78%

USG 40-93% 76-100%

TC 91-100% 92-100%

UGE 64-95% 79-100%

Tratamento

• Tamanho

• Localização

• Anatomia do paciente

• Tempo de evolução e quadro clínico

Conduta expectante - Ureterolitíase

TAMANHO ELIMINAÇÃO CONDUTA

<5 mm 90% Observação

5-10 mm 50% Variável

>10 mm 10% Intervencionista

Guidelines (AUA) – J Urol 1997

Quando intervir?

• Refratariedade do tratamento clínico

▫ Sem melhora no PS por mais de 4 horas

▫ Mais do que 3 dias de história

• Cálculos grandes e/ou proximais

• Sinais de alerta

▫ IRA

▫ Rim único

▫ Infecção

Opções intervencionistas

LECO

• Cálculos em ureter proximal não impactados

• Cálculos renais até 1,5cm

• Entre 1,5 e 2,0cm aconselhável passar duplo J antes

• Chance de eliminação:

▫ Tamanho do cálculo

▫ Tipo do cálculo

▫ Cistina, Oxalato monohidratado,

Estruvita , Dihidratado, Ac. úrico

▫ Anatomia renal

<70o

Ureterolitotripsia endoscópica

• Indicações

▫ Cálculos ureterais

▫ Cálculos renais (Usar flexível)

• Tipos de energia

▫ Balística

▫ Ultrassônica

▫ Laser

Ureterolitotripsia endoscópica

Nefrolitotripsia percutânea

• Cálculos renais não responsivos à LECO

• Cálculos maiores que 2,0cm

Nefrolitotripsia percutânea US

ULT laparoscópica

DUPLO J

•Permitir cicatrização ureteral adequada

•Perviedade ureteral

•Eliminação de cálculos residuais

Gravidez e urolitíase

• Incidência semelhante; mais freqüente em multípara do que em primípara (3:1)

• Alterações fisiológicas durante a gravidez

▫ Hidronefrose bilateral (Maior a direita)

▫ Elevação da TFG

▫ Hipercalciúria, hipercitratúria e queda da creatinina

• Usar USG; desaconselhável TC e UGE

• UGE em casos específicos: “single shot”

• 50-80% têm eliminação espontânea