Urologia-Pediatrica

ORIENTAESSOBREUROLOGIAPEDITRICA

Introduo

FIMOSEContexto

S.Tekgl(VicePresidente),H.Riedmiller(VicePresidente),E.Gerharz,P.Hoebeke,R.Kocvara,J.M.Nijman,Chr.Radmayr,R.Stein

A informao fornecida apresenta uma seleco das orien-taes mais abrangentes sobre Urologia Peditrica. O mbitodestas orientaes no tem como inteno incluir todos osdiferentes tpicos, mas antes oferecer uma seleco baseadaem consideraes prticas.

Aps o primeiro ano de vida, a retraco do prepcio para trsdo sulco da glande s possvel em cerca de 50% dos rapazes.A fimose pode ser primria (fisiolgica) sem sinais de fibrose,ou secundria (patolgica), resultante de fibrose devido a pa-tologias tais como a balanite xertica obliterante.

A fimose deve ser distinguida da aglutinao normal do pre-pcio glande, que um fenmeno fisiolgico. Se o orifcioprepucial se mantiver estreito e no existirem adeses glan-de, esse espao preenchido de urina durante o esvaziamento,fazendo com que o prepcio adquira forma de balo.

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Tratamento

Circunciso: indicaes e contra-indicaes

Tratamento conservador

Parafimose

O tratamento da fimose em crianas depende das prefernciasdos pais, e pode ser uma circunciso plstica ou radical, depoisdo segundo ano de vida. A circunciso plstica (inciso dorsal,circunciso parcial) implica a potencial recorrncia da fimose.O freio curto associado corrige-se atravs da sua inciso. Se ne-cessrio, faz-se a meatoplastia. A circunciso na infncia nodeve ser recomendada sem uma razo mdica.

Um indicao absoluta para circunciso a fimose secundria.As indicaes para cirurgia precoce em fimose primria so abalanopostite recorrente, e infeces recorrentes do tracto uri-nrio em doentes com anomalias do tracto urinrio. No estindicada a circunciso neonatal de rotina para prevenir carci-nomas do pnis.

Contra-indicaes para a circunciso so coagulopatia, infec-o local aguda e anomalias congnitas do pnis, especial-mente hipospdias ou pnis retrado, porque o prepcio podeser necessrio para um procedimento reconstrutivo.

Como opo de tratamento conservador da fimose prim-ria, pode administrar-se uma pomada ou creme de corticides(0,05-0,10%) duas vezes por dia por um perodo de 20-30 dias.Este tratamento no tem efeitos secundrios. A aglutinao doprepcio no responde ao tratamento com esterides.

A parafimose deve ser considerada uma situao de emergn-cia. caracterizada por prepcio retrado com o anel constri-

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tor localizado ao nvel do sulco. O tratamento daparafimoseconsiste na compresso manual do tecido edematoso com ten-tativa subsequente de retrair o prepcio apertado sobre a glan-de. Pode ser necessria a inciso dorsal do anel constritor, ourealizao de circunciso imediata ou num segundo tempo

Quase 1% de todos os recm nascidos de termo do sexo mas-culino at idade de 1 ano, so afectados. A categorizao emtestculo palpvel e no palpvel parece ser o mtodo mais ade-quado .

Em casos de testculos bilaterais no palpveis e eventual sus-peita de problemas de diferenciao sexual, obrigatria umaurgente avaliao endocrinolgica e gentica.

O exame fsico o nico mtodo de diferenciao entre test-culos palpveis ou no palpveis. No h qualquer benefcioadicional na realizao de imagiologia.O nico exame fidedigno para confirmar ou excluir testculointra-abdominal, inguinal e ausente/ou que desaparece (test-culo no palpvel), a laparoscopia diagnstica.

Para prevenir a deteriorao histolgica, o tratamento deve serefectuado e concludo antes dos 12-18 meses.

A teraputica mdica usando a gonadotrofina corinica huma-na (hCG) ou a hormona libertadora da gonadotrofina (GnRH)

CRIPTORQUIDIAContexto

Avaliao

Tratamento

Teraputicamdica


baseada na dependncia hormonal da descida testicular, comtaxas de sucesso mximas de 20%.No entanto, o tratamento mdico pode ser benfico antes ouaps cirrgica, orquidlise e orquidopexia para aumentar ondice de fertilidade, embora no haja dados de seguimento delongo termo.

Cirurgia do testculo palpvel inclui orqui-dofunicololise e orquidopexia, com taxas de sucesso superio-res a 92%.

Deve tentar-se a explorao cirrgicainguinal com a possibilidade de realizao de laparoscopia.Em casos raros, necessrio verificar atravs do abdmen seno existem vasos ou canais deferentes nos canais inguinais. Alaparoscopia a forma mais adequada de examinar o abdmenpara verificao testicular. Um testculo intra-abdominal numrapaz de 10 anos ou mais velho com um testculo contralateralnormal deve ser removido. Em testculos intra-abdominal bi-laterais, ou num rapaz com menos de 10 anos, pode ser reali-zado o procedimento Fowler-Stephens num s tempo ou emdois tempos. A autotransplantao microvascular tambmuma opo, com uma taxa de sucesso de 90%.

Rapazes com um testculo no descido tm uma taxa de fertili-dade inferior, mas a mesma taxa de paternidade. Rapazes comtestculos bilaterais no descidos tm uma taxa de fertilidadee de paternidade inferior. Rapazes com testculo no descidotm uma maior probabilidade de desenvolver cancro testicu-lar, mas estudos recentes concluram que orquiopexia precoce

Testculo palpvel:

Testculo no-palpvel:

Cirurgia

Prognstico


pode de facto reduzir o risco de desenvolvimento de cancrotesticular.Recomenda-se que a orquidolise cirrgica e orquidopexia se-jam efectuadas at aos 12-18 meses, no mximo. At data, pa-rece que o tratamento hormonal pr ou ps-operatrio podeter um efeito benfico sobre a fertilidade.

A obliterao incompleta do peitoneal resultana formao de vrios tipos de hidrocele comunicante, isoladoou associado com outras patologias intra-escrotais (hrnia).Mantm-se em aproximadamente 80-94% dos recm-nascidose em 20% dos adultos.

so secundrios a pequenostraumas, torso testicular, epididimite, ou operao de varico-cele, ou podem surgir como recorrncia aps reparao pri-mria de hidrocele comunicante.

oscila em dimenso, normalmente emrelao com o esforo. Pode ser diagnosticado atravs de his-tria e exame fsico, o contedo translcido, e a transilumi-nao do escroto conduz ao diagnstico. Se existirem dvidassobre a massa intrascrotal, deve ser realizada ecografia. A ques-to de doena contralateral deve ser analisada.

O tratamento cirrgico do hidrocele no indicado nos pri-meiros 12-24 meses devido tendncia para resoluo espon-tnea. A cirurgia precoce est indicada se houver suspeita de

processo vaginal

Os hidrocelos no comunicantes

O hidrocele comunicante

HIDROCELEContexto

Tratamento - Cirurgia


hrnia inguinal concomitante ou patologia testicular subja-cente. No existe evidncia que este tipo de hidrocele apresen-te riscos de dano testicular.No grupo de idade peditrica, a operao consiste na ligaodo processo vaginal patente via inciso inguinal, deixandoaberto o coto distal, enquanto no hidrocele do cordo, a massaqustica excisada. No devem ser usados agentes esclerosan-tes pelo risco de peritonite qumica no processo vaginal do pe-ritoneu comunicante. A abordagem escrotal (tcnica de Lordou Jaboulay) usada no tratamento de hidrocele secundriono comunicante.

Hipospdiassonormalmenteclassificadasdeacordocomalocalizaoanatmicadoorifciouretraldeslocadoproximalmente: distal hipospdiasanterior(aonveldaglande,coronal

oudistaldopnis) intermdiomdio(dopnis) proximal posterior (peno-escrotal, escrotal, perineal).Apatologiapodesermuitomaisgraveapslibertaodapele.

Doentes com hipospdias devem ser diagnosticados nascen-a. A avaliao diagnstica inclui tambm uma avaliao dasanomalias associadas, que so a criptorquidia e processo vagi-nal aberto ou hrnia inguinal. A incidncia de anomalias dotracto urinrio superior no difere da populao em geral, ex-cepto em formas graves de hipospdias.

HIPOSPDIASContexto

Avaliao


Hipospdias grave com testculo impalpvel unilateral ou bila-teral, ou com ambiguidade genital, requer uma avaliao com-pleta gentica e endcrina logo aps o nascimento para excluirintersexualidade, principalmente hiperplasia adrenal cong-nita.

O gotejo de urina com uretra cheia requere a excluso deestenose do meato.

O comprimento do pnis hipospdico pode ser alterado pelacurvatura do pnis, pela transposio peno-escrotal ou podeser mais pequeno devido a hipogonadismo. Define-se micro-pnis , um pnis pequeno mas normalmente formado com umcomprimento (esticado) inferior a 2,5 cm SD abaixo damdia (Tabela 1).

Recm-nascidos 3,50,40-5meses 3,90,86-12meses 4,30,81-2a 4,70,82-3a 5,10,93-4a 5,50,94-5a 5,70,95-6a 6,00,96-7a 6,10,97-8a 6,21,08-9a 6,31,09-10a 6,31,010-11a 6,41,1Adultos 13,31,6

(deacordocomFeldmanneSmith)

IdadeMdia SD(cm)

Tabela1:Comprimentodopnisemrapazes


importante a diferenciao entre procedimentos operatriosfuncionalmente necessrios e estticamente exequveis para atomada de decises teraputicas. Como todos os procedimen-tos cirrgicos possuem o risco de complicaes, fundamen-tal uma informao pr-operatrio rigoroso aos pais. Os ob-jectivos teraputicos so a correco da curvatura do pnis,criao de uma neo-uretra de tamanho adequado, trazer o neo-meato para a extremidade da glande se possvel, e obter umaaparncia cosmtica geral aceitvel. Este objectivo alcanadoatravs de diferentes tcnicas cirrgicas de acordo com osachados individuais.

A idade para a cirurgia de reparao primria de hipospdias normalmente 6-18 meses. No podem ser dadas orientaesdefinitivas para a repetio de reparaes de hipospdias.

Podem ser alcanados excelentes resultados funcionais e cos-mticos a longo prazo aps reparao de hipospdias anteriordo pnis. A taxa de complicaes na reparao de hipospdiasproximal maior. Adolescentes que foram submetidos areparao de hipospdias na infncia apresentam uma taxa deinsatisfao um pouco maior com a dimenso do pnis, mas ocomportamento sexual no diferente em relao aos con-trolos.

A figura 1 apresenta um algoritmo para a gesto de hiposp-dias.

Cirurgia

Resultado


Figura1:Algoritmoparaagestodehipospdias

Hipospdias

Diagnsticonascena Intersexualidade

Urologistapeditrico Semreconstruo

necessriaareconstruo

Preparao(prepcio,teraputicahormonal)

Distal Proximal

Comcorda Semcorda

Cortedopavimento

uretral

Preservaodopavimento

uretral

TIP,Mathieu,MAGPI,King,avano,etc.

Tube-onlay,inlay-onlay,Koyanagi,procedimento

dedoisestdios(pelelocal,mucosabucal)

Onlay,TIP,procedimentode

doisestdios(pelelocal,mucosabucal)

TIP=pavimentocomincisotubular;MAGPI=avanodo

meatoetcnicadeplastiadaglande

No costuma ser usual em rapazes com menos de 10 anos deidade, mas torna-se mais frequente no comeo da puberdade.Iro surgir problemas de fertilidade em cerca de 20% dos ado-

VARICOCELEEMCRIANASEADOLESCENTESContexto


lescentes com varicocele. A influncia adversa de varicoceleaumenta com o tempo.

O aumento do crescimento testicular e melhoria dos parme-tros do esperma aps varicocelectomia tm sido referidos, emadolescentes. O varicocele mais vezes assintomtico, rara-mente causando dor nesta idade. Pode ser observado pelodoente ou pelos pais, ou descoberto pelo Pediatra numa con-sulta de rotina. O diagnstico e a classificao baseia-se noachado clnico e na investigao com ultrassons.

A interveno cirrgica baseada na ligao ou ocluso dasveias espermticas internas. A reparao microcirrgica compreservao linftica (microscpica ou laparoscpica) estassociada a menor taxa de recorrncia e de complicaes. Noh evidncia que o tratamento de varicocele em idade pedi-trica oferea um melhor resultado androlgico do que umaoperao efectuada mais tarde. Os critrios de indicao limi-tada para varicocelectomia nesta idade devem por isso ser res-peitados.

Durante a adolescncia, a dimenso testicular deve ser verifi-cada anualmente. Aps a adolescncia, recomenda-se a repeti-o de anlise ao esperma. A Figura 2 mostra um algoritmopara o diagnstico de varicocele em crianas e adolescentes, e aFigura 3 apresenta um algoritmo para o seu tratamento.

TratamentoCirurgia

Seguimento


Varicoceleemcrianaseadolescentes

Examefsicoemposiodep

Investigaocomultrassons

GrauIpositivoemValsalva

GrauII-palpvelGrauIII-visvel

Detecodorefluxovenosocom(Doppler)

Tamanhodostestculos

Varicoceleemcrianaseadolescentes

Cirurgia: indicao tipo

Tratamentoconservador: indicao seguimento

Testculopequeno(paragemnocrescimento)

Outrapatologiatesticular Varicocelepalpvelbilateral Espermogramapatolgico Varicocelesintomtico

Testculossimtricos Espermogramanormal

(emadolescentesmaisvelhos)

Reparaomicrocirrgicacompreservadoralinftica(microscpicaoulaparoscpica)

Determinaodadimensotesticular(duranteaadolescncia)

Repetiranliseaoesperma(apsaadolescncia)

Figura2:Algoritmoparaodiagnsticodevaricoceleem

crianaseadolescentes

Figura3:Algoritmoparaotratamentodevaricoceleem

crianaseadolescentes


ENURESENOCTURNAMONOSSINTOMTICAContexto

Avaliao

A enurese a incontinncia durante a noite. A perda de urinadurante o sono em idade superior aos cinco anos enurese. importante notar que apenas existe um sintoma. Devido a umdesequilbrio entre produo nocturna de urina e capacidadevesical nocturna, a bexiga pode facilmente ficar cheia noite, ea criana ou acorda para urinar ou ir urinar durante o sono seno conseguir acordar.

Um dirio miccional, com o registo da funo vesical diurna edos esvaziamentos nocturnos ajudar a guiar o tratamento.Pesar as fraldas de manh e adicionar o volume da urina mati-nal d uma estimativa da produo nocturna de urina. Medir acapacidade vesical diurna d uma estimativa da capacidadevesical para comparar com os valores normais para a idade. Afigura 4 apresenta um algoritmo para o diagnstico e trata-mento de enurese nocturnal monossintomtica.


Figura4:Algoritmoparaodiagnsticoetratamento

enuresenocturnalmonossintomtica

O texto deste folheto baseado nas Orientaes Peditricas da EAU/ESPU mais

abrangentes (ISBN 978-90-79754-09-0), disponveis no stio: www.uroweb.org

Urinarnacamanoite

comonicosintoma

PolirianormalCapacidadevesicalnocturnapequena

Diuresenormalebexiganormal

Desmopressina Alarmedeurina UroterapiaAlarmedeurina

ouDesmopressina

Seco:diminuirapstrsmeses Alarmedeurina

Molhado:acrescentar

alarmedeurina


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