Uso de dexametasona tópica isolada e associada ao ácido … · 2013. 11. 1. · Maria Valéria...

BERNARDO FARIA RAMOS

Uso de dexametasona tópica isolada e associada ao

ácido hialurônico na preservação auditiva de

pacientes submetidos à cirurgia de implante coclear

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de

Doutor em Ciências

Programa de Otorrinolaringologia

Orientador: Prof. Dr. Rubens Vuono de Brito Neto

São Paulo

2013

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

©reprodução autorizada pelo autor

Ramos, Bernardo Faria Uso de dexametasona tópica isolada e associada ao ácido hialurônico na preservação auditiva de pacientes submetidos à cirurgia de implante coclear / Bernardo Faria Ramos. -- São Paulo, 2013.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Otorrinolaringologia.

Orientador: Rubens Vuono de Brito Neto. Descritores: 1.Implantes cocleares 2.Limiar auditivo 3.Perda auditiva

neurossensorial 4.Dexametasona 5.Ácido hialurônico

USP/FM/DBD-261/13

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Sergio e Rosangela, pelos exemplos

pessoais, profissionais, éticos e familiares admiráveis.

Principais responsáveis por todas minhas vitórias prévias e

que ainda estão por vir. Fonte de suporte, amor e dedicação,

fundamentais para minha formação e pela trajetória

percorrida.

À minha futura esposa e eterna companheira,

Helena, por seu carinho, amor, apoio, suporte e dedicação

em todos os momentos. Compartilhamos os momentos de

vitória e nos unimos nos momentos de dificuldades.

Ao meu amigo e irmão Henrique, por transferir suas

experiências adquiridas, sendo minha maior fonte de

aprendizado e inspiração desde o início da faculdade. Seu

companheirismo e atenção me acompanharam durante a vida

e foram fundamentais para minha formação pessoal e

profissional.

AGRADECIMENTOS

A Deus pelas bençãos sem fim.

Ao Prof. Dr. Rubens de Brito Neto, Professor Associado da Disciplina de

Otorrinolaringologia da FMUSP e orientador desta tese, pela orientação, apoio,

confiança e oportunidades proporcionadas durante a residência, preceptoria e pós-

graduação.

Ao Prof. Dr. Ricardo Ferreira Bento, Professor Titular da Disciplina de

Otorrinolaringologia da FMUSP, pela sua capacidade de liderança que contribuiu

para o crescimento desse centro de excelência e de nossa especialidade, pela

oportunidade e confiança para realização da minha residência médica e preceptoria

nessa Instituição.

Ao Prof. Dr. Luiz Ubirajara Sennes, Professor Associado e Coordenador do

Programa de Pós-Graduação da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP pelos

ensinamentos primordiais para minha formação profissional e pessoal. Exemplo

ímpar para os residentes dessa Instituição.

Ao Dr. Robinson Koji Tsuji, médico assistente do Hospital das Clínicas da

FMUSP, pelas ideias, sugestões e dedicação imprescindíveis ao início e execução

desta pesquisa. Seu apoio constante desde o início de minha residência será sempre

lembrado.

À Dra. Maria Valéria Goffi Gómez, fonoaudióloga do Grupo de Implante

Coclear do Hospital das Clínicas da FMUSP, pelas ideias, colaborações, entusiasmo

e apoio durante todo esse período. Sua boa vontade e otimismo tornam os objetivos

mais simples e atingíveis.

À Dra. Signe Schuster Grasel, médica assistente do Hospital das Clínicas da

FMUSP, pelo incentivo, ideias e sugestões durante essa jornada. Seu perfeccionismo

e dedicação são admiráveis e me inspiram constantemente.

Ao Prof. Dr. Edigar Resende de Almeida, pela oportunidade de compartilhar

de suas experiências profissionais e de vida e pela amizade. Sua presença enriquece e

alegra os momentos de todos à volta.

Às fonoaudiólogas do Grupo de Implante Coclear do Hospital das Clínicas da

FMUSP pela realização técnica dos exames audiológicos, sem os quais não seria

possível a execução desta pesquisa.

À Profa. Dra. Renata Cantisani di Francesco, Dra. Maria Valéria Goffi

Gómez e Dra. Signe Schuster Grasel, pelas orientações e críticas construtivas no

exame de qualificação.

Ao Dr. Rui Imamura, Dr. Fábio Pinna e Dr. Ronaldo Frizzarini, pelo

incentivo à pesquisa e contribuições nos fundamentos de metodologia e estatística,

responsáveis pelo enriquecimento dos trabalhos realizados nessa Instituição.

Ao Prof. Dr. Dalton Vassalo, Professor Titular da Disciplina de Fisiologia da

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Dra. Priscila

Rossi de Batista e Dra. Jonaína Fiorim pelas contribuições nos fundamentos e

cálculos estatísticos.

Ao Prof. Dr. Danilo Nagib Salomão Paulo, Professor Titular da Disciplina de

Fundamentos de Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de

Misericórdia de Vitória, com o qual iniciei meus primeiros projetos de iniciação

científica durante a faculdade.

Ao Prof. Marcelo Rouanet pela correção ortográfica do texto original.

Aos médicos assistentes do Hospital das Clínicas da FMUSP e Hospital

Universitário, pelos ensinamentos ao longo da minha formação nessa Instituição.

Aos residentes e pós-graduandos do Departamento de Otorrinolaringologia da

FMUSP, sobretudo àqueles que se tornaram grandes amigos, proporcionando

momentos inesquecíveis durante todo meu período de trabalho nessa Instituição.

A todos os médicos do Grupo da Otologia do Hospital das Clínicas da

FMUSP que de alguma forma tiveram participação na execução deste trabalho.

Ao Dr. Fernando Roberte Zanetti, amigo com o qual iniciei meus primeiros

projetos científicos durante a faculdade. Compartilhamos experiências que foram

fundamentais para a confecção deste trabalho.

Aos meus avôs Cid Ramos (in memoriam), Aldir Bastos Ramos (in

memoriam), Silvino Faria e Odete Zorzanelli Faria, pela criação de uma família

sólida e pela presença constante em cada momento da minha vida.

Às secretárias Maria Marileide Alves, Maria Márcia Alves, Lucivânia Lima

da Silva pelo carinho e atenção durante meu período de trabalho nessa Instituição.

Aos pacientes do Grupo de Implante Coclear, que nos estimulam a ser

melhores médicos e cirurgiões.

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.

Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a

ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in

Index Medicus.

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas Lista de símbolos Lista de siglas Lista de figuras Lista de gráficos Lista de tabelas Resumo Abstract 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1

2 OBJETIVO .............................................................................................................. 4

3 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 6

3.1 Preservação auditiva ................................................................................... 7 3.2 Corticosteroides na cirurgia do implante coclear .................................. 17 3.3 Ácido hialurônico na cirurgia do implante coclear................................ 20

4 MÉTODOS ............................................................................................................ 23 4.1 Desenho do estudo ..................................................................................... 24 4.2 Local e população de estudo..................................................................... 24 4.3 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................... 24

4.3.1 Critérios de inclusão........................................................................... 24 4.3.2 Critérios de exclusão.......................................................................... 25

4.4 Aspectos éticos da pesquisa ...................................................................... 25 4.5 Aleatorização ............................................................................................. 26 4.6 Coleta de dados.......................................................................................... 27 4.7 Procedimentos e técnica cirúrgica ........................................................... 28 4.8 Tamanho amostral e análise estatística................................................... 33

5 RESULTADOS...................................................................................................... 35

5.1 Características da amostra....................................................................... 36 5.2 Limiares tonais audiométricos ................................................................. 38

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 45

7 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 52

8 ANEXOS ................................................................................................................ 54

8.1 ANEXO 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido......................... 55 8.2 ANEXO 2 – Ficha de protocolo .................................................................. 58

9 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 59

APÊNDICE ............................................................................................................... 76

Carta de aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa

LISTAS

ABREVIATURAS

AASI aparelho de amplificação sonora individual

C Celsius

dB decibel

DP desvio-padrão

et al e outros

HL hearing level

SPL sound pressure level

VEMP vestibular evoked myogenic potential

SÍMBOLOS

g grama

Hz hertz

kg quilograma

mg miligrama

mL mililitro

mm milímetro

p nível descritivo

º grau

> maior

® marca registrada

≤ menor ou igual

% por cento

SIGLAS

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

HC Hospital das Clínicas

MG Minas Gerais

FIGURAS

Figura 1 Fluxograma dos pacientes do estudo.................................................. 26

Figura 2 Implante Nucleus Freedom L24 composto por 1

receptor/estimulador, 2 eletrodos extracocleares (1 placa de

platina conectada ao receptor/estimulador e 1 eletrodo bola com

diâmetro de 1,5 mm) e 1 sistema de eletrodos intracocleares............ 28

Figura 3 Feixe de eletrodos intracocleares contendo 22 eletrodos ativos de

platina de meia banda distribuídos em 16 mm de extensão. .............. 29

Figura 4 Fáscia de músculo temporal envolvendo o feixe de eletrodos do

implante coclear. ................................................................................ 30

Figura 5 Ácido hialurônico (Provisc®) em seringa de vidro descartável

contendo 0,85 mL da substância acoplada a cânula romba calibre

27 com angulação de 45º.................................................................... 31

Figura 6 Aplicação de 1 gotícula de ácido hialurônico sobre a abertura da

membrana da janela redonda.............................................................. 32

Figura 7 Embebição do feixe de eletrodos com ácido hialurônico................... 32

GRÁFICOS

Gráfico 1 Distribuição da perda auditiva pelo período de aquisição da

linguagem entre os grupos. ................................................................ 37

Gráfico 2 Distribuição da perda auditiva segundo as causas entre os grupos.... 37

Gráfico 3 Distribuição das médias dos limiares tonais obtidos no pré-

operatório nas frequências baixas (125, 250 e 500 Hz) entre os

grupos estudados. ............................................................................... 38

Gráfico 4 Distribuição das médias dos limiares tonais obtidos no pré-

operatório nas frequências altas (1000, 2000 e 4000 Hz) entre os

grupos estudados. Verificou-se diferença entre os grupos 2 e 3

(p = 0,02)............................................................................................ 39

Gráfico 5 Distribuição das diferenças das médias dos limiares tonais nas

frequências baixas (125, 250 e 500 Hz) obtidos no pré-operatório

e no 6º mês de pós-operatório entre os grupos. Verificou-se

diferença estatisticamente significante entre o grupo 3

comparado aos grupos 1 e 2 (p = 0,002). ........................................... 40

Gráfico 6 Distribuição das diferenças das médias dos limiares tonais nas

frequências altas (1000, 2000 e 4000 Hz) obtidos no pré-

operatório e no 6º mês de pós-operatório entre os grupos.

Verificou-se diferença estatisticamente significante entre os

grupos 2 e 3 (p = 0,01). ...................................................................... 41

Gráfico 7 Distribuição da amostra segundo a diferença das médias dos

limiares audiométricos entre o pré-operatório e o 6º mês de pós-

operatório nos grupos estudados. ....................................................... 43

Gráfico 8 Distribuição das diferenças das médias dos limiares auditivos das

frequências de 125, 250 e 500 Hz analisadas separadamente entre

os grupos estudados. .......................................................................... 44

TABELAS

Tabela 1 Limiares nas frequências baixas (125, 250 e 500 Hz) obtidos no

pré-operatório e no pós-operatório com seus respectivos desvios-

padrão nos grupos estudados, assim como a diferença entre esses

limiares............................................................................................... 42

Tabela 2 Limiares nas frequências altas (1000, 2000 e 4000 Hz) obtidos

no pré-operatório e no pós-operatório com seus respectivos

desvios-padrão nos grupos estudados, assim como a diferença

entre esses limiares............................................................................. 42

RESUMO

Ramos BF. Uso de dexametasona tópica isolada e associada ao ácido hialurônico na preservação auditiva de pacientes submetidos à cirurgia do implante coclear [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

INTRODUÇÃO: A introdução dos princípios da soft surgery desencadeou busca

constante pela preservação auditiva, principalmente após a expansão dos critérios de

inclusão para a cirurgia do implante coclear. Esses princípios cirúrgicos, associados a

novos modelos de eletrodos e ao uso de fármacos no intraoperatório, têm sido

utilizados a partir do melhor conhecimento da anatomia da orelha interna e da

repercussão dos mecanismos inflamatórios desencadeados pelo trauma de inserção

dos eletrodos. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito de dexametasona tópica

isolada e associada ao ácido hialurônico no intraoperatório de pacientes com audição

residual submetidos ao implante coclear na preservação dos limiares tonais dos

mesmos. MÉTODO: Foram avaliados 18 pacientes adultos com surdez severa-

profunda submetidos à cirurgia de implante coclear divididos em 3 grupos: Implante

coclear como grupo-controle, grupo 1; implante coclear com uso de dexametasona

tópica no intraoperatório, grupo 2; e implante coclear com uso de dexametasona

tópica associada ao ácido hialurônico no intraoperatório, grupo 3. Foram comparadas

as médias dos limiares tonais nas frequências de 125, 250 e 500 Hz e nas frequências

de 1000, 2000 e 4000 Hz no pré-operatório e no pós-operatório. RESULTADOS: A

diferença entre as médias dos limiares tonais nas frequências baixas obtidas no 6º

mês de pós-operatório e no pré-operatório foi de 28,03 dB + 6,77 dB no grupo 1, 30

dB + 14,53 dB no grupo 2 e 7,23 dB + 6,12 dB no grupo 3. Houve diferença

estatisticamente significante dos valores do grupo 3 em relação ao grupo 1 e 2 (p =

0,002). A diferença entre as médias dos limiares tonais nas frequências altas obtidas

no 6º mês de pós-operatório e no pré-operatório foi de 11,12 dB (DP + 9,71 dB) no

grupo 1, 22,77 dB (DP + 12,79 dB) e 3,89 dB (DP + 3,1 dB). Houve diferença

estatística entre os grupos 2 e 3 (p = 0,01). CONCLUSÕES: A associação do uso

tópico de dexametasona e ácido hialurônico no intraoperatório de pacientes

submetidos à cirurgia do implante coclear foi significantemente superior ao grupo

controle e ao grupo no qual foi utilizado apenas a dexametasona tópica na

preservação dos limiares auditivos. Por outro lado, o uso isolado de dexametasona

tópica não demonstrou resultados superiores na preservação dos limiares acústicos

quando comparado ao grupo controle.

Descritores: Implantes cocleares; Limiar auditivo; Perda auditiva neurossensorial;

Dexametasona; Ácido Hialurônico.

ABSTRACT

Ramos BF. Hearing preservation using topical dexamethasone isolated and associated with hyaluronic acid in cochlear implantation [thesis]. São Paulo:

“Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2013.

INTRODUCTION: The expansion of candidacy criteria for cochlear implantation led

to a constant care for hearing preservation. The in-depth knowledge of the anatomy

and function of the inner ear as well as the inflammatory repercussion caused by the

insertion trauma led to the development of soft surgery principles, new electrode

designs and pharmacotherapy. The purpose of this study was to compare the effects

of topical dexamethasone isolated and associated with hyaluronic acid in hearing

preservation in cochlear implantation. METHOD: Eighteen severely to profoundly

hearing impaired adult patients were evaluated and divided into 3 groups: Cochlear

implantation as a control group in group 1, cochlear implantation using topical

dexamethasone intraoperatively in group 2 and cochlear implantation using topical

dexamethasone associated with hyaluronic acid intraoperatively in group 3.

Preimplant and postimplant low frequency and high frequency pure-tone average

(PTA) from 125, 250, 500 Hz and 1000, 2000, 4000 Hz were calculated and

compared from unaided audiograms. RESULTS: The mean changes in the low

frequency PTA of preoperative and postoperative thresholds were 28.03 dB + 6.77

dB in group 1, 30 dB + 14.53 dB in group 2 and 7.23 dB + 6.12 dB in group 3. There

was statistical difference comparing group 3 with group 1 and 2 (p = 0.002). The

mean changes in the high frequency PTA of preoperative and postoperative

thresholds were 11.12 dB + 9.71 dB in group 1, 22.77 dB + 12.79 dB e 3.89 dB + 3.1

dB. There was statistical difference between group 2 and 3 (p = 0.01).

CONCLUSIONS: The use of topical dexamethasone associated with hyaluronic acid

intraoperatively in cochlear implant surgery demonstrated a statistically significant

difference in the preservation of low frequency thresholds when compared with the

use of isolated topical dexamethasone and a control group. The use of isolated

topical dexamethasone was not superior in hearing preservation when compared to a

control group.

Descriptors: Cochlear implants; Auditory thresholds; Sensorineural hearing loss;

Dexamethasone; Hyaluronic acid.

1 INTRODUÇÃO

Introdução

2

Inicialmente a indicação de implante coclear limitava-se a pacientes com

surdez neurossensorial bilateral profunda (média dos limiares tonais maior ou igual a

90 dB HL) sem benefício com aparelho de amplificação sonora individual (AASI). A

partir da comprovação de melhor ganho apresentado por pacientes com audição

residual em uso de implante coclear em relação ao uso exclusivo do AASI 1–4, houve

extensão dos critérios de seleção para aqueles com perda auditiva neurossensorial

severa 5 (média dos limiares tonais de 71 a 90 dB HL), permitindo a implantação de

pacientes com resíduo auditivo significante.

Os bons resultados da estimulação eletroacústica de pacientes com restos

auditivos em frequências graves têm incentivado a busca constante da preservação

auditiva por melhor conhecimento da anatomia da orelha interna e da repercussão

dos mecanismos inflamatórios desencadeados pelo trauma de inserção dos eletrodos,

assim como pelo uso dos conceitos da soft surgery e de fármacos no intraoperatório

da cirurgia do implante coclear 6,7.

No início, a preservação dos restos auditivos não era uma preocupação na

cirurgia do implante coclear, mesmo porque os modelos de eletrodos disponíveis

naquele período resultavam em dano coclear extenso, causando perda irreversível

dos restos auditivos 8.

Juntamente com o advento de eletrodos e técnicas cirúrgicas menos

traumáticas, introduziram-se corticosteroides na cirurgia de implante coclear em

diversas vias de apresentação, já que seu efeito anti-inflamatório pode ser útil na

redução do trauma de inserção assim como da reação de corpo estranho do feixe de

Introdução

3

eletrodos implantado 9,10. Em relação à biossegurança, vários autores descreveram

ausência de aumento de risco de infecção coclear e meníngea 10 e de ototoxicidade

11,12 em estudos experimentais utilizando a dexametasona tópica.

O ácido hialurônico tem sido muito utilizado no contexto das cirurgias menos

traumáticas para facilitar a inserção através da lubrificação do feixe de eletrodos e

selar a orelha interna, mantendo-a aberta pelo menor tempo possível 13–17. De acordo

com a literatura, o ácido hialurônico não afeta negativamente os limiares

eletrofisiológicos 14 e não reduz a concentração de gânglio espiral de animais

experimentais submetidos à cirurgia de implante coclear 18. Ademais, vários estudos

não encontraram evidência de ototoxicidade por ácido hialurônico 14,16,19,20.

A porcentagem de preservação auditiva nos vários trabalhos realizados nos

últimos 15 anos varia de 33,3% a 100% 21–23. Porém, tal comparação é extremamente

complexa, já que os diferentes conceitos adotados de preservação auditiva, os

diversos tipos de técnicas cirúrgicas e eletrodos utilizados, a ausência de grupo-

controle e o uso ou não de substâncias, como ácido hialurônico e corticosteroides,

dificultam avaliação comparativa adequada dos estudos.

O real efeito das substâncias referidas pode ser subestimado ou

superestimado, já que seu uso foi pouco estudado em seres humanos na presença de

grupo-controle adequado. Além disso, a biossegurança dos corticoides e do ácido

hialurônico já está bem estabelecida, o que não impediria seu uso rotineiro em

cirurgias de implante coclear se o efeito na preservação da audição vier a ser

positivo.

2 OBJETIVO

Objetivo

5

Avaliar o efeito do uso de dexametasona tópica isolada e associada ao ácido

hialurônico no intraoperatório de pacientes com audição residual submetidos ao

implante coclear na preservação dos limiares tonais dos mesmos.

3 REVISÃO DE LITERATURA

Revisão da Literatura

7

3.1 PRESERVAÇÃOAUDITIVA

Inicialmente os candidatos a implante coclear eram apenas os pacientes com

surdez neurossensorial profunda bilateral sem benefício com AASI. Com o avanço

tecnológico nos últimos 20 anos, sobretudo na estimulação e no processamento de

sinais, os resultados do implante coclear sobrepujaram as próteses auditivas em

pacientes com surdez neurossensorial severa 24,25. Assim, muitos pacientes com

resíduos auditivos foram incluídos nos critérios de indicação para implante coclear.

No início a preservação dos restos auditivos não era uma preocupação na

cirurgia do implante coclear, mesmo porque os modelos de eletrodos disponíveis

naquele período resultavam em dano coclear extenso, causando perda irreversível

dos restos auditivos 8. Maiores restos auditivos e menor período de surdez foram

sugeridos como preditores de melhores resultados no reconhecimento de fala no pós-

operatório de implante coclear 26,27.

Nas condições atuais, frequentemente a preservação auditiva é fundamental

no sucesso cirúrgico, principalmente com o advento dos implantes híbridos. Assim,

nos últimos anos surgiram novos conceitos cirúrgicos, embasados nos princípios da

soft surgery, descrita primeiramente por Lehnhardt 6 em 1993, com modificações

subsequentes por vários outros autores 7,28-30. Igualmente, novos eletrodos têm sido

utilizados em conformação menos traumática e com comprimento menor dos

eletrodos nos casos de estimulação eletroacústica 31,32.


8

Esse novo paradigma possibilitou o surgimento dos implantes híbridos, nos

quais os pacientes são submetidos a estímulos elétricos e acústicos combinados na

mesma orelha 32,33, obtendo melhores índices de reconhecimento de fala em relação

apenas a amplificação sonora 7,33-35.

Mas isso só é possível com preservação dos restos auditivos pré-operatórios

nas frequências baixas. Portanto, os eletrodos utilizados, além de menos traumáticos,

são também mais curtos, demonstrando maior incidência de preservação auditiva

comparada com os eletrodos convencionais 29,32,35-37. O menor comprimento evita

que o trauma de inserção afete diretamente as estruturas do ápice coclear.

Os comprimentos dos eletrodos híbridos geralmente variam de 8 a 16 mm.

Dentre eles, o Implante Nucleus Freedom Híbrido L24 é o mais comprido, com 16

mm e 22 eletrodos, permitindo inserção de 250º a partir da espira basal da cóclea.

Essas dimensões ainda permitem preservação da porção apical coclear, porém se

houver insucesso nesse aspecto, pode ser utilizado apenas com estimulação elétrica

38. Alguns autores ainda sugerem que eletrodos curtos com inserções menos

profundas não apresentam desvantagem em relação aos resultados auditivos, mesmo

se não houver preservação dos resíduos, em comparação com os eletrodos

convencionais com inserção completa 28,39.

Gstoettner et al. 39 referem que pacientes com preservação dos resíduos

auditivos utilizando apenas implante coclear híbrido sem prótese auditiva tiveram

desempenho auditivo melhor que pacientes implantados com inserção completa e

sem resíduos auditivos, reafirmando a preservação auditiva como um indicador de

bons resultados auditivos em médio e longo prazo.


9

Estudos histológicos demonstraram que gatos submetidos à estimulação

elétrica a partir do eletrodo inserido na cóclea apresentaram maior sobrevida de

neurônios de gânglios espirais estatisticamente significante comparados com grupo-

controle, sobretudo em regiões próximas à superfície do eletrodo 40. Isso sugere,

embora não comprovado em seres humanos, que o implante coclear em pacientes que

mantiveram os resíduos auditivos pode ser importante para preservação dos

neurônios de gânglios espirais no longo prazo.

D´Elia et al. 41 analisaram os limiares tonais em um grupo de 21 pacientes

durante 12 meses após cirurgia de implante coclear, obtendo sucesso na preservação

dos resíduos de 8 deles. A partir de comparações desses pacientes com aqueles que

não tiveram seus limiares tonais preservados, os autores sugerem a tentativa de

preservação auditiva em todos os casos de implante coclear. Apesar de não

encontrarem diferenças estatisticamente significantes nos testes de discriminação de

fala entre os dois grupos, os autores mostraram área dinâmica para estimulação

elétrica mais ampla assim como maior nível de sensação de intensidade máxima nos

pacientes que tiveram seus resíduos preservados. Esses resultados indicam

manutenção da integridade coclear, possibilitando estimulação elétrica mais

complexa do nervo auditivo.

Igualmente, alguns autores sugerem que a preservação dos resíduos auditivos

é o marcador clínico mais útil da manutenção do potencial endococlear e da ausência

de trauma intracoclear significativo 42.

A conservação dos restos auditivos, sobretudo no ápice da cóclea, corrobora

com a possibilidade do uso de tecnologias futuras, principalmente em relação à

terapia genética e às células tronco 38,43. Isso se torna mais importante no contexto


10

atual, com a implantação de crianças cada vez menores, sobretudo nos casos

bilaterais. Ademais, crianças e adultos jovens podem necessitar de reoperação por

alguma falha do dispositivo. A redução do trauma coclear seguida de diminuição de

fibrose favorece a reinserção do feixe de eletrodos e a aquisição de melhores

resultados 44.

Estudos também sugerem que a realização de cirurgias menos traumáticas

não só beneficia a função auditiva, mas também a vestibular. Usami et al. 45

demonstraram maior preservação das respostas ao VEMP e à prova calórica em

comparação com a orelha contralateral do implante coclear.

A porcentagem de preservação auditiva nos vários trabalhos realizados nos

últimos 15 anos varia entre 33,3% e 100% 21-23. Contudo, tal comparação é

extremamente complexa, já que os diferentes conceitos de preservação auditiva, a

diferenciação entre preservação total e parcial, os diversos tipos de técnicas

cirúrgicas e eletrodos utilizados, os variados períodos de seguimento pós-operatório,

o uso ou não de substâncias, como ácido hialurônico, antibióticos e corticosteroides

tópicos, afora ausência de grupo-controle, dificultam avaliação correta dos estudos.

Uma das classificações criada e mais utilizada foi proposta por James et al. 7

e adaptada por Garcia-Ibanez et al. 46, que classificam a preservação pela diferença

dos limiares audiométricos testados no pós-operatório em relação ao pré-operatório

da seguinte maneira: ≤ 10 dB (perda auditiva clinicamente insignificante/preservação

completa/padrão ouro), 11-20 dB (perda auditiva clinicamente significante/

preservação moderada), 21-40 dB (perda auditiva clinicamente significante/

preservação marginal) e > 40 dB ou limiares audiométricos não detectáveis (ausência

de preservação).


11

Muitos estudos comparam os limiares pré-operatórios com os obtidos até 6

meses após o implante, já que as perdas auditivas decorrentes do trauma ocorrem até

esse período. Gstoettner et al. 39 não encontraram variações dos limiares comparando

3 meses e 1 ano de seguimento. Fraysse et al. 47 referiram piora nos limiares em 4

casos, tendo 2 ocorrido entre 2 e 4 meses e os outros entre 4 e 6 meses. Já James et

al. 7 observaram estabilidade dos limiares acústicos entre 2 e 7 meses, relatando

apenas 1 caso de piora entre 1 e 2 meses.

A literatura refere possibilidade de preservação auditiva nas mais variadas

apresentações, incluindo eletrodos curtos e longos, retos e perimodiolares, com

estimulação elétrica e eletroacústica, e com a filosofia da soft surgery ou não. Muitas

vezes, a presença de limiar detectável em pelo menos 1 frequência é suficiente para

ser classificada como audição preservada.

Em relação aos implantes perimodiolares longos, Fraysse et al. 47 e Garcia-

Ibanez et al. 46, com a utilização de princípios da soft surgery, alcançaram índices de

preservação respectivamente de 75% e de 71 a 86%. Porém, Fraysse et al. 47, no

mesmo artigo, e Parkinson et al. 48, sem a utilização desses princípios cirúrgicos,

apresentaram 33% e 48% de resíduos preservados respectivamente. Comprovando-se

a influência positiva de tal filosofia cirúrgica na melhora do índice de preservação

auditiva dos pacientes.

Nos pacientes nos quais foram utilizados eletrodos menos traumáticos, retos e

com profundidade de inserção menor (até 16 mm), por outro lado, foram relatados

índices de preservação de 91 a 100 % 29,32,35-37.


12

Kiefer et al. 28 estudaram 14 pacientes implantados com o Med-EL COMBI-

40 +, utilizando triancinolona e ácido hialurônico no intraoperatório com seguimento

de pelo menos 3 meses. Desses pacientes, 9 tiveram variação do limiar de 0-10 dB,

enquanto 3 apresentaram piora de 11-20 dB e 2 evoluíram para ausência de limiares

audiométricos detectáveis. A mediana dos limiares tonais mostrou piora de 10, 15 e

17,5 dB no pós-operatório nas frequências de 125, 250 e 500 Hz.

James et al. 7 analisaram 12 pacientes implantados com o Nucleus Contour

Advance utilizando ácido hialurônico no intraoperatório, obtendo piora dos limiares

de 23,27 e 33 dB nas frequências de 125, 250 e 500 Hz no 1º mês de pós-operatório.

Erixon et al. 43, em série de 21 casos operados consecutivamente, com

inserção de eletrodos da Med-EL FLEX pela janela redonda e administração de

triancinolona tópica no intraoperatório, seguiram os pacientes por até 13 meses. As

médias dos limiares tonais aferidas no 1º, 7º ou 13º mês de pós-operatório nas

frequências de 125, 250 e 500 Hz foram respectivamente de 14 dB, 13 dB e 16 dB

sem diferença estatística entre as mesmas.

Di Nardo et al. 49 estudaram 40 pacientes submetidos à cirurgia de implante

coclear com diversos tipos de eletrodos, dos quais 14 (35%) não demonstraram

variação dos limiares pós-operatórios enquanto 18 (45%) apresentaram piora dos

limiares e 8 (20%) evoluíram para perda total dos resíduos auditivos. A média do

aumento dos limiares foi de 11,12 e 13 dB nas frequências de 125, 250 e 500 Hz

respectivamente.

Derinsu et al. 50 adotaram o conceito de preservação total para diferenças de

limiares pré e pós-operatórios menores que 15 dB, obtendo sucesso em 27 (87%)


13

pacientes dos 31 operados utilizando os implantes Med-EL Pulsar ou Nucleus

Freedom associado ao ácido hialurônico no intraoperatório. A variação da média dos

limiares do pós-operatório em relação ao pré-operatório foi de 18,97 dB em 250 Hz e

15,22 dB em 500 Hz.

Bruce et al. 42 relataram 3 casos de pacientes com melhora do limiar acústico

no pós-operatório em análise de 14 orelhas implantadas com Med-EL Flex. Isso pode

ser decorrente da reversão de um componente condutivo pré-existente na escala

timpânica, possivelmente resultante de rigidez da membrana basilar 51.

O desempenho do implante coclear reflete diretamente o número de células

do gânglio espiral sem degeneração após o trauma de inserção 52. Estudos prévios

demonstraram diminuição da contagem dessas células em ossos temporais

implantados 53, sugerindo magnitude do trauma de inserção significantemente

correlacionada aos limiares auditivos pós-operatórios 54. Portanto, apontam a

preservação auditiva como bom indicador da gravidade do trauma de inserção 54.

O trauma da orelha interna na cirurgia do implante coclear limita-se

principalmente ao momento da cocleostomia ou abertura da membrana da janela

redonda e à inserção do feixe de eletrodos.

O brocamento da região do promontório na cocleostomia gera ruídos de

intensidade de 114 a 128 dB SPL, podendo até causar perda auditiva induzida pelo

ruído 55. Estudos apontam que o tempo de brocamento é menor quando o acesso ao

espaço perilinfático ocorre via janela redonda comparando com a cocleostomia,

sugerindo redução da perda auditiva induzida pelo ruídos nesse tipo de procedimento

45.


14

Afora trauma acústico, a abertura da orelha interna, por qualquer via,

ocasiona extravasamento de perilinfa, possibilitando a contaminação do espaço

perilinfático por soro fisiológico utilizado na cirurgia e pó de osso. Isso pode

favorecer processo inflamatório, fibrose tecidual e neoformação óssea no labirinto 52.

A fibrose tecidual ocorre principalmente na base da cóclea e ao redor do feixe

de eletrodos 56–58, podendo alterar a vibração da membrana basilar e

consequentemente prejudicar a estimulação acústica dos restos auditivos de

frequências baixas 59, Por outro lado, o tecido fibroso pela alteração da anatomia

local pode interferir em eventual reimplantação necessária 60.

Adunka et al. 61 em 2004 relataram que não há desvantagem em relação ao

trauma intracoclear da via de acesso pela janela redonda em comparação com a

cocleostomia; em outro artigo, publicado 62 em 2006 com outros coautores, referiram

o acesso pela janela redonda como o de escolha em cirurgias para preservar a

audição. Ademais, estudos sugerem que a cocleostomia também aumenta a

neoformação óssea 63, que pode se limitar à base da cóclea, mas também se estender

por toda a região ocupada pelo feixe de eletrodos até o ápice 64.

Estudos histológicos de ossos temporais humanos implantados exibiram

vários níveis de lesão do ligamento espiral, membrana basilar e lamina espiral óssea,

ocasionadas pelo trauma de inserção e pela cocleostomia 61,65-71.

A perda auditiva pelo trauma de inserção inclui componente agudo,

representado pelo efeito direito da passagem do feixe de eletrodos pelas estruturas

cocleares, e componente tardio que pode piorar os limiares auditivos nos dias


15

subsequentes ao trauma, resultado da ativação da cascata inflamatória e de

mecanismos apoptóticos 72.

A visualização adequada e o posicionamento do feixe de eletrodos na escala

timpânica diminuem a possibilidade de lesão da membrana basilar e da lamina

espiral óssea e evita a inserção pela escala média ou vestibular 66, minimizando a

toxicidade da perilinfa sobre as células ciliadas 52.

A partir do melhor entendimento da anatomia e fisiologia da orelha interna,

assim como das consequências do trauma da cirurgia do implante coclear, principiou

a mentalidade da cirurgia menos traumática, mais conhecida como soft surgery,

introduzida por Lehnhardt 6 em 1993, na qual a preservação auditiva é essencial.

Inicialmente o protocolo original baseava-se em experiência cirúrgica

individual, bom senso e conhecimentos anatomofisiológicos. Com o passar dos anos,

a experiência de outras equipes cirúrgicas, os experimentos em animais e os estudos

prospectivos proporcionaram conhecimento suficiente para o manejo das

repercussões cocleares ao trauma cirúrgico e para o melhor entendimento do efeito

da técnica cirúrgica nos resultados auditivos dos pacientes 73.

Alguns princípios regem essa cirurgia, muitos dos quais também úteis em

outras cirurgias otológicas. Esses princípios são:

Evitar brocamento excessivo muito próximo à cadeia ossicular e

cóclea para diminuir o trauma acústico 73;

Independentemente da via de acesso (cocleostomia ou janela

redonda), a mesma deve permitir adequada visualização e

posicionamento do feixe de eletrodos na escala timpânica com


16

mínimo de pressão possível, evitando lesão de estruturas

endococleares 66;

Abrir o endósteo coclear apenas quando todos os passos cirúrgicos

precedentes já estiverem prontos, mantendo a orelha interna exposta

pelo menor tempo possível 13;

Prevenir entrada de sangue e sobretudo de pó de osso na escala

timpânica, já que o mesmo age como corpo estranho, predispondo

neoformação óssea e tecido fibroso 73,74;

Evitar aspiração intracoclear, devido ao efeito da pressão negativa na

lesão da membrana basilar, lâmina espiral óssea e escala média, assim

como perda de endolinfa 13;

Utilizar eletrodos retos e flexíveis, ao contrário dos perimodiolares

que aumentam a incidência de lesão da membrana basilar 65;

Utilizar ácido hialurônico sobre a abertura do endósteo coclear e

embeber o feixe de eletrodos, para aumentar a imagem, facilitar a

inserção e selar a orelha interna 14-17;

Utilizar corticosteroides tópicos ou sistêmicos para minimizar o

processo inflamatório mediado pelo trauma cirúrgico 10,75-77.

Outras alternativas citadas na literatura se referem à utilização de solução

anti-séptica e antibiótico tópico antes da abertura da orelha interna para prevenir

possível infecção proveniente da orelha média 28 e ao uso de irrigação com solução a

34º C, já que a hipotermia reduziu a perda auditiva causada pelo trauma da

implantação em ratos 78.


17

3.2 CORTICOSTEROIDESNACIRURGIADOIMPLANTECOCLEAR

A corticoterapia tem sido amplamente utilizada nas afecções de orelha

interna, já que se mostrou efetiva na redução do dano coclear e da perda auditiva

induzida pelo ruído 79,80, na melhora da recuperação da audição após trauma acústico

81,82, em casos de zumbido e doença de meniere de difícil controle 83-85 e sobretudo

no tratamento da surdez súbita sensorioneural idiopática 86-88.

O potente efeito anti-inflamatório dessa substância já é bem descrito e age na

transcrição de genes responsáveis pelo metabolismo dos carboidratos 89, na inibição

de efeitos apoptóticos 90, na regulação do balanço iônico na estria vascular 91, no

bloqueio da transcrição de moléculas pró-inflamatórias, no recrutamento de fatores

anti-inflamatórios, na inibição da migração e adesão leucocitária 92,93 e da função

fagocitária 94, na redução do edema e cicatrização pós traumática, assim como da

neovascularização 95.

Vários receptores de corticosteroides já foram identificados nos tecidos

cocleares e esse é o motivo de seu sucesso no tratamento de doenças da orelha

interna 87,88,96-98.

A proteção coclear pela corticoterapia provavelmente decorre da redução da

resposta inflamatória mediada pelo trauma da inserção dos eletrodos do implante

coclear 9 e, conforme sugerido por estudos experimentais, devido à diminuição do

estresse oxidativo e apoptose das células ciliadas 76, do distúrbio da homeostase dos

líquidos endococleares 99,100, da fibrose, osteoneogênese e reação de corpo estranho

local 10,75,101.


18

Estudos experimentais sugerem que um dos principais determinantes para

proteção coclear seria a concentração perilinfática da droga utilizada 77. O uso

sistêmico dos corticoides para orelha interna depende da permeabilidade da barreira

hemato-perilinfática 102, requerendo assim, altas doses para obter níveis terapêuticos

103. Ademais, os efeitos colaterais dessa via de administração são bem conhecidos na

literatura, como hipertensão, úlcera péptica, osteoporose dentre outros 87.

Por outro lado, a aplicação tópica permite maiores concentrações perilinfática

e endolinfática com a utilização de doses significativamente menores 11,102.

Chandrasekhar et al. 104 atribuíram esse fato à semipermeabilidade natural da

membrana da janela redonda, ao baixo peso molecular e à alta lipossolubilidade

apresentada por alguns corticoides, sobretudo a dexametasona.

Ademais, acredita-se que a penetração de substâncias por aplicação tópica na

orelha média não ocorra apenas por difusão passiva pela janela redonda, mas também

via circulação sanguínea local e transóssea 105,106.

Diversas outras formas de uso tópico dos corticosteroides já foram utilizadas,

a partir de microbombas de infusão 107–109 e microcateteres 110,111, injeção no interior

da janela redonda 112, embebição de esponjas poliméricas hemostáticas colocadas

sobre a janela redonda 10,113,114 e implantes cocleares com eletrodos modificados que

liberam medicações diretamente na cóclea 115–117.

Os métodos de injeção de corticoides no interior da janela redonda, incluindo

o uso de microcateteres ou microbombas de infusão, podem causar trauma

indesejável pelo aumento da pressão hidráulica gerada na aplicação, já que modelos

que controlam rigorosamente a pressão nos líquidos endococleares são tecnicamente


19

viáveis principalmente em nível experimental e pouco reprodutíveis na prática

clínica 77. Podem também aumentar o risco de infecção coclear e de formação de

tecido de granulação na orelha média e janela redonda 110,118.

A embebição de esponjas poliméricas hemostáticas permite liberação mais

prolongada da medicação em estudo 77, porém algumas, disponíveis rotineiramente

no País, podem predispor a formação de granuloma de reparação em cirurgias de

orelha média 119.

Igualmente, os implantes cocleares com eletrodos modificados ainda

necessitam de estudos adicionais em seres humanos, já que também podem aumentar

o risco de infecção e de piora do funcionamento do aparelho 120.

Entretanto, a distribuição dos corticoides por todas regiões cocleares a partir

do uso tópico na orelha média, ainda não está bem estabelecida, já que grande parte

dos estudos é experimental 11,105,121. Assim, as maiores dimensões cocleares dos seres

humanos em relação aos animais utilizados nas pesquisas podem interferir em todo

esse complexo mecanismo ainda pouco esclarecido 77. Portanto, a literatura apontou

que o maior tempo de exposição aos tecidos cocleares pode acarretar melhores

resultados com a medicação estudada 77.

O tempo ideal para o efeito máximo dos corticoides em toda topografia

coclear, definido por estudos experimentais em cobaias, varia de 1 a 2 horas, o que

de certa forma seria inviável, já que esse é o período utilizado para todo o

procedimento cirúrgico 77.

Contudo, Rajan et al. 122 demonstraram maior preservação auditiva com

metilprednisolona de depósito intratimpânico logo após a intubação dos pacientes


20

comparando com grupo-controle histórico. O grupo da intervenção foi formado

prospectivamente por 13 pacientes submetidos à colocação de eletrodos da Med-EL

Flex, enquanto o grupo-controle foi constituído por 12 pacientes com o mesmo

eletrodo, porém analisados retrospectivamente.

Também, James et al. 10 relataram ausência de reação de corpo estranho em

análise histológica de estudos experimentais com dose única de dexametasona na

orelha média 30 minutos antes da inserção do feixe de eletrodos. Ademais, De

Ceulaer et al. 123 demonstraram diminuição significante das impedâncias nos

eletrodos com dose única de corticoide no intraoperatório de cirurgia de implante

coclear.

Analisando os diversos tipos de corticoides disponíveis, hidrocortisona,

metilprednisolona e dexametasona produziram os melhores efeitos nas doenças de

orelha interna 102. Ademais, a permeabilidade dos mesmos através da janela redonda

também já foi demonstrada por diversos autores em estudos experimentais 102,124.

Muitos estudos adotaram a dexametasona, já que seus efeitos anti-

inflamatórios estão bem estabelecidos na literatura, e receptores específicos foram

identificados no tecido coclear 10,75,77,87,88,125.

3.3 ÁCIDOHIALURÔNICONACIRURGIADOIMPLANTECOCLEAR

O ácido hialurônico é um polissacarídeo viscoelástico de alto peso molecular

distribuído pelo tecido conectivo da matriz extracelular, humor vítreo ocular e

líquido sinovial das articulações corporais 6,18,126. Age por efeito osmótico na


21

retenção de água, formando uma camada de gel viscoso e distendendo o tecido

conectivo 127.

É utilizado em larga escala desde a década de 70 em cirurgias de catarata para

manter o volume da cápsula anterior e proteger o endotélio da córnea, já que é

substância biocompatível, viscoelástica e citoprotetora 6,14.

Laszig et al. 15 referem uso rotineiro em mais de 500 cirurgias de implante

coclear, por proporcionar inserção menos traumática dos eletrodos na escala

timpânica, prevenindo a contaminação da perilinfa por sangue, pó de osso e solução

salina utilizada no ato cirúrgico. Facilita também a inserção do feixe de eletrodos,

protegendo a camada fibrosa que envolve a escala timpânica e o ligamento espiral.16

Igualmente, alguns autores relataram que o uso do ácido hialurônico permitiu

inserção mais profunda dos eletrodos, assim como menor força de inserção em

estudos experimentais comparados com grupo-controle 14,17.

O uso do ácido hialurônico descrito na literatura inclui a embebição do feixe

de eletrodos e uma gotícula sobre a cocleostomia, por onde o feixe de eletrodos é

inserido. Notou-se, ainda, que tal gotícula aumentou a imagem, agindo como lente e

facilitando a inserção dos eletrodos na escala timpânica 15.

Todavia, alguns autores mostraram que o ácido hialurônico não apenas

reduzia o trauma de inserção, mas também exercia efeito anti-inflamatório, já que

reduziu neoformação óssea, fibrose e adesão fibroblástica em estudos experimentais

127,128.

Ademais, estudos em seres humanos para preservação auditiva referiram uso

de ácido hialurônico com sucesso na manutenção dos limiares 28,46,129. Contudo, esses


22

estudos relatam protocolo de preservação auditiva com ênfase nos princípios da soft

surgery, dificultando a avaliação do efeito individual da substância referida.

Chandrasekhar et al. 104 referiram que a aplicação intratimpânica simultânea

de dexametasona e ácido hialurônico resultaram em níveis perilinfáticos 20%

maiores do esteroide comparado com seu uso isolado, porém sem significância

estatística nesse trabalho. Contudo, o mesmo autor não encontrou diminuição da

quantidade de ácido hialurônico 1 hora após o uso, nem outros autores, que

reportaram tempo médio de eliminação dessa substância da orelha média de 1 a 5

dias 130. Esses dados sugerem o aumento da duração da exposição da membrana da

janela redonda à dexametasona e consequentemente maiores níveis perilinfáticos

adquiridos. Esses resultados corroboraram com os observados por Selivanova et al.

126, na melhora da audição com dexametasona e ácido hialurônico intratimpânico de

pacientes com doença de Meniere refratária a terapia convencional.

Além disso, Peeters et al. 131 demonstraram redução de 50 % da impedância

dos eletrodos de implante coclear após uso de ácido hialurônico associado com

corticoterapia no feixe de eletrodos.

4 MÉTODOS

Métodos

24

4.1 DESENHODOESTUDO

Foi realizado um ensaio clínico aleatorizado.

4.2 LOCALEPOPULAÇÃODEESTUDO

Foram avaliados pacientes do Ambulatório de Implante Coclear do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

de setembro de 2011 a dezembro de 2012.

4.3 CRITÉRIOSDEINCLUSÃOEEXCLUSÃO

4.3.1 CRITÉRIOSDEINCLUSÃO

Pacientes adultos (maiores de 18 anos) com surdez neurossensorial

severa-profunda bilateral com indicação de implante coclear segundo os

critérios adotados pelo Grupo de Implante Coclear do HC-FMUSP 132. O

principal critério de seleção audiológico adotado para adultos com surdez

pós-lingual foi presença de 40 % ou menos de reconhecimento de

sentenças com uso de aparelho auditivo, sem leitura orofacial, em

apresentação aberta.

Presença de limiar na orelha a ser operada melhor ou igual a 80 dB na

frequência de 125 Hz, 90 dB na frequência de 250 Hz, 100 dB nas

Métodos

25

frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz em pelo menos 3 dessas

frequências consecutivas ou não.

4.3.2 CRITÉRIOSDEEXCLUSÃO

Pacientes menores de 18 anos

Pacientes com suspeita de malformação ou ossificação coclear nos

exames de imagem pré-operatórios

Pacientes que não forem submetidos à colocação do feixe de eletrodos

através da janela redonda

Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor

Otite média crônica

Doenças neurológicas

4.4 ASPECTOSÉTICOSDAPESQUISA

Os pacientes foram incluídos no estudo após assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1) e explicação do procedimento e seus

objetivos pelo pesquisador. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do HC-FMUSP, sob o número 0297/11 (Apêndice). O registro do protocolo clínico

foi feito no site www.clinicaltrials.gov com o número NCT01588925.

Métodos

26

4.5 ALEATORIZAÇÃO

Foi realizado um estudo aleatorizado com alocação cega. Os pacientes foram

enumerados por ordem de indicação da cirurgia do implante coclear. A aleatorização

foi gerada por software (www.randomization.com) em 3 grupos (Figura 1):

Figura 1 - Fluxograma dos pacientes do estudo

Indicação da cirurgia do implante coclear (n=18)

Aleatorização

Excluídos (n=0)

Grupo 1 (n=6)

Cirurgia de implante coclear

Grupo 3 (n=6)

Cirurgia de implante coclear

com uso de dexametasona e ácido hialurônico no intraoperatório

Grupo 2 (n=6)

Cirurgia de implante coclear com uso de dexametasona no

intraoperatório

Métodos

27

Os pacientes foram submetidos no pré-operatório à completa avaliação

audiológica, incluindo anamnese criteriosa para melhor esclarecimento da etiologia

da surdez, otoscopia, audiometria tonal e vocal com e sem AASI, teste de percepção

de fala em campo aberto sem leitura labial, timpanometria, pesquisa do reflexo

estapediano, potencial evocado de tronco encefálico, emissões otoacústicas e

avaliação radiológica com tomografia computadorizada e ressonância nuclear

magnética de ossos temporais.

Os pacientes só foram alocados entre os grupos após a indicação da cirurgia

do implante coclear. O pesquisador realizou alocação cega seguindo a ordem

temporal da indicação cirúrgica após avaliação médica e fonoaudiológica.

O cirurgião só soube o grupo do paciente pouco antes da abertura da janela

redonda. Por outro lado, as fonoaudiólogas responsáveis pela avaliação dos limiares

auditivos não tiveram acesso à distribuição dos grupos.

4.6 COLETADEDADOS

Os dados coletados foram registrados em ficha de protocolo (Anexo 2) com

as seguintes informações: nome do paciente, número do prontuário, idade, etiologia

da surdez, grupo ao qual o paciente foi alocado, orelha operada, data da cirurgia e

limiares tonais da audiometria sem AASI do pré-operatório e de 6 meses de pós-

operatório, divididos por frequência.

Métodos

28

4.7 PROCEDIMENTOSETÉCNICACIRÚRGICA

Os pacientes foram implantados com o Implante Nucleus Freedom Híbrido

L24 da Cochlear Corporation® (Figura 2) com 22 eletrodos ativos distribuídos sobre

feixe de 16 mm de comprimento (Figura 3). A técnica cirúrgica adotada em todos os

grupos foi a técnica clássica 133 incluindo mastoidectomia seguida de timpanotomia

posterior ampla com visualização adequada do promontório e janela redonda. A

janela e sua respectiva membrana permaneceram intactas até o brocamento do

rebordo ósseo do nicho da janela redonda (tectulum) com broca diamantada de 1,2

mm para melhor exposição e a devida lavagem da cavidade mastoidea e orelha média

com soro fisiológico para remoção do pó de osso e sangue.

Figura 2 - Implante Nucleus Freedom L24 composto por 1 receptor/estimulador, 2 eletrodos extracocleares (1 placa de platina conectada ao receptor/estimulador e 1 eletrodo bola com diâmetro de 1,5 mm) e 1 sistema de eletrodos intracocleares

Métodos

29

Figura 3 - Feixe de eletrodos intracocleares contendo 22 eletrodos ativos de platina de meia banda distribuídos em 16 mm de extensão

A abertura da janela redonda foi realizada com estilete delicado na região

anterior da membrana, evitando-se a aspiração do local após esse procedimento. O

feixe de eletrodos foi inserido através da rampa timpânica após confecção do nicho

para posicionar o componente interno do implante. Foi utilizada fáscia de músculo

temporal em formato de disco de 3 mm de diâmetro com orifício central (Figura 4)

por onde foi posicionado o feixe de eletrodos, contribuindo para o selamento da

janela redonda.

Métodos

30

Figura 4 - Fáscia de músculo temporal envolvendo o feixe de eletrodos do implante coclear

Os procedimentos nos grupos diferiram pela utilização de substâncias a serem

assim estudadas:

Grupo 1 (Grupo-Controle) Sem substâncias no intraoperatório.

Grupo 2 (Dexametasona) Preenchimento da orelha média com

dexametasona (4mg/ml), durante 15 minutos. Nesse período foi realizado

o nicho na região mastoidea para posicionamento do componente interno

do implante. Depois, aspirou-se a substância e abriu-se a janela redonda

para inserção do feixe de eletrodos. Antes do fechamento do plano

muscular, a caixa timpânica foi preenchida novamente com

dexametasona.

Métodos

31

Grupo 3 (Dexametasona + Ácido Hialurônico) Preenchimento da

orelha média com dexametasona (4mg/ml), durante 15 minutos. Nesse

período foi realizado o nicho na região mastoidea para posicionamento do

componente interno do implante. Após esse período procedeu-se à

aspiração da substância e abertura da janela redonda. O ácido hialurônico

(Provisc®-Figura 5) foi utilizado em 3 momentos: uma gotícula sobre a

abertura da janela redonda (Figura 6), embebição do feixe de eletrodos

(Figura 7) e na região da abertura da janela após a inserção e antes do

posicionamento da fáscia do músculo temporal. Antes do fechamento do

plano muscular, a caixa timpânica foi preenchida novamente com

dexametasona.

Figura 5 - Ácido hialurônico (Provisc®) em seringa de vidro descartável contendo 0,85 mL da substância acoplada a cânula romba calibre 27 com angulação de 45º

Métodos

32

Figura 6 - Aplicação de 1 gotícula de ácido hialurônico sobre a abertura da membrana da janela redonda

Figura 7 - Embebição do feixe de eletrodos com ácido hialurônico

Métodos

33

As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião e pela mesma equipe

anestésica. Na indução anestésica foram administradas cefazolina 1g e hidrocortisona

(4 mg/kg), estabelecidas para as cirurgias otológicas desse hospital.

Os pacientes foram avaliados com audiometria tonal sem AASI no pré-

operatório e no 6º mês de pós-operatório, pela mesma equipe de fonoaudiólogas no

Ambulatório de Implante Coclear do HC-FMUSP, utilizando o audiômetro

Interacoustics AC33, incluindo as frequências de 125, 250, 500, 1000, 2000 e 4000

Hz. A partir desses dados foram calculadas as médias dos limiares das frequências

baixas (125, 250 e 500 Hz) e das frequências altas (1000, 2000 e 4000 Hz) para cada

período avaliado.

Para o cálculo das médias dos limiares foram considerados valores 10 dB

acima dos limites do equipamento para as respostas ausentes. Assim, as respostas

ausentes foram consideradas como 100 dB na frequência de 125 Hz, 120 dB na

frequência de 250 Hz e 130 dB nas frequências de 500 a 4000 Hz, já que o limite do

audiômetro utilizado é de 90 dB em 125 Hz, 110 dB em 250 Hz e 120 dB em 500,

1000, 2000 e 4000 Hz.

4.8 TAMANHOAMOSTRALEANÁLISEESTATÍSTICA

Devido à ausência de trabalhos publicados comparando o efeito dos fármacos

citados na preservação auditiva, foi adotada uma amostra de 18 pacientes

selecionados de julho de 2011 a setembro de 2012 e divididos aleatoriamente em 3

grupos.

Métodos

34

Os dados foram apresentados como média + desvio padrão (DP) da média. A

diferenças entre as médias dos limiares tonais em frequências baixas e altas obtidas

no pré-operatório e no 6º mês de pós-operatório foram analisadas através de ANOVA

1 via seguida por pós-teste de Tukey. Foi considerado significante valor de

probabilidade abaixo de 5% (p < 0,05). Nas análises estatísticas foi usado o programa

GraphPad Prism (versão 5).

5 RESULTADOS

Resultados

36

5.1 CARACTERÍSTICASDAAMOSTRA

A população do estudo envolveu 18 pacientes com indicação de implante

coclear divididos em 3 grupos. A média de idade no grupo 1 foi de 47 anos com

desvio padrão (DP) de 17,75 anos; no grupo 2 foi de 40,83 anos com DP de 22,07

anos e no grupo 3 foi de 44,17 anos com DP de 18,72 anos.

Verificou-se que 44,4 % (8/18) dos pacientes pertenciam ao sexo masculino,

sendo 4 alocados no grupo 1, enquanto nos grupos 2 e 3 haviam respectivamente 3 e

1 pacientes desse sexo.

A perda auditiva foi classificada, segundo o período de aquisição da

linguagem, em pré-lingual e pós-lingual (Gráfico 1). As causas das perdas auditivas

foram expostas no Gráfico 2.

Resultados

37

Gráfico 1 - Distribuição da perda auditiva pelo período de aquisição da linguagem entre os grupos

0

6

1

5

1

5

0

1

2

3

4

5

6

7

pré lingual pós lingual

grupo 1 grupo 2 grupo 3

Gráfico 2 - Distribuição da perda auditiva segundo as causas entre os grupos

5

1

0 0

5

0 0

1

3

2

1

00

1

2

3

4

5

6

desconhecida meningite ototoxicidade rubéola congênita


Resultados

38

5.2 LIMIARESTONAISAUDIOMÉTRICOS

Quanto aos limiares tonais pré-operatórios nas frequências baixas (125, 250 e

500 Hz), a distribuição foi semelhante em todos os grupos (p = 0,8). As médias dos

limiares medidos no pré-operatório nessas frequências foram as seguintes: no grupo

1 foi de 70,57 dB (DP + 12 dB), no grupo 2 foi de 76,4 dB (DP + 9,86 dB) e no

grupo 3 foi de 72,22 dB (DP + 22,15 dB) (Gráfico 3, Tabela 1).

Gráfico 3 - Distribuição das médias dos limiares tonais obtidos no pré-operatório nas frequências baixas (125, 250 e 500 Hz) entre os grupos estudados

0

20

40

60

80

100 Grupo 1Grupo 2

Grupo 3

70,57 76,4 72,22

dB

Resultados

39

Em referência aos limiares tonais pré-operatórios nas frequências altas (1000,

2000 e 4000 Hz), não houve distribuição semelhante entre os grupos, já que se

verificou diferença entre os grupos 2 e 3 (p = 0,02). As médias dos limiares tonais

nessas frequências obtidas antes do procedimento cirúrgico foram de 113,05 dB (DP

+ 5,81 dB) no grupo 1, no grupo 2 foi de 101,4 dB (DP + 11,75 dB) e no grupo 3 foi

de 114,45 dB (DP + 3,6 dB) (Gráfico 4, Tabela 2).

Gráfico 4 - Distribuição das médias dos limiares tonais obtidos no pré-operatório nas frequências altas (1000, 2000 e 4000 Hz) entre os grupos estudados. Verificou-se diferença entre os grupos 2 e 3 (p = 0,02)

0

50

100

150Grupo 1

Grupo 2Grupo 3

*p<0,05 vs grupo 2

*113,05 101,4 114,45

Resultados

40

Em relação à diferença entre as médias dos limiares tonais nas frequências

baixas obtidas no pré-operatório e no 6º mês de pós-operatório, obteve-se diferença

estatisticamente significante entre o grupo 3 quando comparado aos grupos 1 e 2 (p =

0,002). A diferença dessas médias foi de 28,03 dB (DP + 6,77 dB) no grupo 1, no

grupo 2 foi de 30 dB (DP + 14,53 dB) e no grupo 3 foi de 7,23 dB (DP + 6,12 dB)

(Gráfico 5, Tabela 1).

Gráfico 5 - Distribuição das diferenças das médias dos limiares tonais nas frequências baixas (125, 250 e 500 Hz) obtidos no pré-operatório e no 6º mês de pós-operatório entre os grupos. Verificou-se diferença estatisticamente significante entre o grupo 3 comparado aos grupos 1 e 2 (p = 0,002)

0

10

20

30

40

50Grupo 1

Grupo 2Grupo 3

* p < 0,05 vs grupos 1 e 2

*

28,03 30 7,23

dB

Resultados

41

A diferença entre as médias dos limiares tonais nas frequências altas obtidas

no pré-operatório e no 6º mês de pós-operatório foi de 11,12 dB (DP + 9,71 dB) no

grupo 1, 22,77 dB (DP + 12,79 dB) no grupo 2 e 3,89 dB (DP + 3,1 dB) no grupo 3.

Houve diferença estatística entre os grupos 2 e 3 (p = 0,01) (Gráfico 6, Tabela 2).

Gráfico 6 - Distribuição das diferenças das médias dos limiares tonais nas frequências altas (1000, 2000 e 4000 Hz) obtidos no pré-operatório e no 6º mês de pós-operatório entre os grupos. Verificou-se diferença estatisticamente significante entre os grupos 2 e 3 (p = 0,01)

0

10

20

30

40Grupo 1

Grupo 2Grupo 3

*p<0,05 vs grupo 2*

11,12 22,77 3,89

dB

Resultados

42

Tabela 1 - Limiares nas frequências baixas (125, 250 e 500 Hz) obtidos no pré-operatório e no pós-operatório com seus respectivos desvios-padrão nos grupos estudados, assim como a diferença entre esses limiares

Limiar pré-operatório Limiar pós-operatório Diferença

Média (dB) DP (dB) Média (dB) DP (dB) Média (dB) DP (dB)

Grupo 1 70,57 12 98,6 9,92 28,03 6,77

Grupo 2 76,4 9,86 106,4 8,47 30 14,53

Grupo 3 72,22 22,15 79,45 19,55 7,23 6,12

Tabela 2 - Limiares nas frequências altas (1000, 2000 e 4000 Hz) obtidos no pré-operatório e no pós-operatório com seus respectivos desvios-padrão nos grupos estudados, assim como a diferença entre esses limiares

Limiar pré-operatório Limiar pós-operatório Diferença

Média (dB) DP (dB) Média (dB) DP (dB) Média (dB) DP (dB)

Grupo 1 113,05 5,81 124,17 5,94 11,12 9,71

Grupo 2 101,4 11,75 124,17 6,96 22,77 12,79

Grupo 3 114,45 3,6 118,33 6,15 3,89 3,1

Resultados

43

A audição foi preservada com diferença entres as médias dos limiares pré e

pós-operatórios menor de 10 dB em 4 pacientes do grupo 3 e em 1 paciente do grupo

2. A preservação com diferença entre 11 e 20 dB ocorreu em 1 paciente do grupo 1;

1 paciente do grupo 2 e 2 pacientes do grupo 3 (Gráfico 7).

Gráfico 7 - Distribuição da amostra segundo a diferença das médias dos limiares audiométricos entre o pré-operatório e o 6º mês de pós-operatório nos grupos estudados

1

5

1 1

2 2

4

2

0

1

2

3

4

5

6

< 10dB 11 ‐ 20dB 21 ‐ 40 dB >40 dBgrupo 1 grupo 2 grupo 3

Resultados

44

As diferenças entre as médias dos limiares auditivos de cada uma das

frequências baixas (125, 250 e 500 Hz) analisadas separadamente nos 3 grupos são

apresentadas no Gráfico 8.

Gráfico 8 - Distribuição das diferenças das médias dos limiares auditivos das frequências de 125, 250 e 500 Hz analisadas separadamente entre os grupos estudados

20,83

28,33

35

20,83

32,5

36,67

3,336,67

12,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

125Hz 250Hz 500Hz


Foi possível a preservação dos limiares tonais nas frequências baixas em

88,8% (16/18) dos pacientes. Utilizando os critérios adotados por García-Ibanez et

al. 46, não foi obtido sucesso na preservação auditiva de 2 pacientes, já que evoluíram

com perda total dos resíduos auditivos no 6º mês de pós-operatório. Os 2 pacientes

mencionados pertenciam ao grupo 2.

6 DISCUSSÃO

Discussão

46

No presente estudo verificamos que a associação do uso tópico de

dexametasona e ácido hialurônico no intraoperatório de pacientes submetidos à

cirurgia do implante coclear (grupo 3) resultou em diferença estatisticamente

significante (p = 0,002) no sentido de superioridade em relação à preservação dos

limiares auditivos nas frequências baixas quando comparada com o grupo controle

(grupo 1) e com o grupo no qual a dexametasona tópica foi usada isoladamente

(grupo 2).

Notou-se ainda que o uso isolado da dexametasona tópica no intraoperatório

de pacientes submetidos à cirurgia do implante coclear não mostrou diferença

estatística em relação ao grupo-controle analisando as frequências baixas (grupo 1).

Este resultado sugere que o ácido hialurônico desempenha papel importante

na preservação auditiva na cirurgia de implante coclear. A possibilidade de inserção

menos traumática na rampa timpânica favorecida pelo uso desse polissacarídeo

associada à prevenção da contaminação da perilinfa, assim como o selamento da

orelha interna, já foram demonstrados na literatura 15,16, e corroboram com os

achados desse estudo.

O possível efeito anti-inflamatório dessa substância ainda permanece sem

comprovação 127,128, já que para ratificar o fato são necessários estudos histológicos

para avaliar neoformação óssea, fibrose, adesão fibroblástica e outros parâmetros

inflamatórios.

Discussão

47

A biocompatibilidade e a ausência de ototoxicidade do ácido hialurônico

também foram reafirmadas 6,14,16,19,20, uma vez que houve menor diferença dos

limiares pós-operatórios em relação aos pré-operatórios na audiometria tonal dos

pacientes do grupo 3 em comparação com os demais grupos.

Nesse estudo, não há possibilidade de avaliar o efeito individual do ácido

hialurônico por inexistir grupo com uso exclusivo dessa substância. Contudo, a

associação do ácido hialurônico com a dexametasona mostrou-se benéfica na

preservação dos resíduos auditivos após o implante coclear.

Algumas hipóteses para esse fato devem ser apresentadas. O uso simultâneo

das 2 substâncias pode aumentar os níveis perilinfáticos do corticoide conforme

sugerido por Chandrasekhar et al. 104. Ademais, o ácido hialurônico pode

proporcionar aumento do tempo de exposição da orelha interna à dexametasona

segundo Bjurström et al. 130.

Essas hipóteses sustentam os melhores resultados do uso da associação tópica

das substâncias referidas em pacientes com Doença de Meniere não responsivos a

corticoterapia endovenosa em estudo de Selivanova et al. 126.

Podem também explicar os melhores resultados auditivos no grupo 3 em

relação aos grupos 1 e 2, já que o tempo de exposição da orelha interna ao

corticosteroide, assim como os níveis perilinfáticos do mesmo foram apontados

como determinantes da proteção coclear desempenhada pela dexametasona 77.

Diferentemente de alguns estudos apresentados na literatura 15, neste estudo

utilizou-se ácido hialurônico também após a inserção do feixe de eletrodos não só

para selar a orelha interna, mas também aumentar a duração da exposição da orelha

Discussão

48

interna à dexametasona, utilizada para preenchimento da orelha média antes do

fechamento do plano muscular.

Em nosso estudo, o uso isolado de dexametasona tópica no intraoperatório da

cirurgia do implante coclear não obteve efeito positivo em relação à conservação dos

resíduos auditivos nas frequências baixas quando comparados com o grupo controle.

Assim, apesar dos efeitos anti-inflamatórios 89-95 e de proteção coclear

9,10,75,76,99-101 estabelecidos na literatura, a distribuição dos corticoides por todas

regiões cocleares a partir do uso tópico na orelha média ainda permanece pouco

conhecida 11,105,121.

O tempo de exposição da membrana da janela redonda à dexametasona de 15

minutos adotado neste trabalho pode ter sido insuficiente para a substância alcançar

seu efeito máximo.

Segundo Chang et al. 77, o tempo de exposição para efeito máximo desse

corticoide seria de 1 a 2 horas. Todavia, James et al. 10 referem ausência de reação de

corpo estranho em análise histológica de cobaias com única dose de dexametasona

durante exposição de 30 minutos.

Um dos objetivos deste estudo seria avaliar o efeito da dexametasona com

período de exposição que não estendesse o tempo cirúrgico, de maneira a se tornar

ferramenta viável e prática para a cirurgia do implante coclear.

Assim, uma alternativa seria o uso intratimpânico do corticoide na forma de

depósito antes do início da cirurgia, logo após a intubação do paciente, conforme

demonstrado por Rajan et al. 122.

Discussão

49

A utilização de esponjas absorvíveis que comprovadamente não aumentem o

risco de granuloma de reparação ou até infecção intracoclear seria um meio de

prolongar o tempo de exposição da membrana da janela redonda à substância. Em

estudo com alguns tipos de esponjas absorvíveis embebidas com dexametasona,

Chang et al. 77 relatou beneficio na preservação de resíduos auditivos sem

demonstrar concentração detectável da dexametasona na perilinfa por mais de 48

horas. Segundo esse autor, a partir desse período a corticoterapia pode predispor a

infecções nos tecidos onde foi utilizada.

A variação dos limiares tonais em frequências altas decorrentes da cirurgia do

implante coclear é bem menos estudada. Apesar de técnicas cirúrgicas e eletrodos

menos traumáticos, a base da cóclea se mantém vulnerável ao trauma da inserção do

feixe de eletrodos independentemente do acesso pela janela redonda ou

cocleostomia. Ademais, as frequências altas sempre são estimuladas pelo feixe de

eletrodos mesmo em implantes híbridos; portanto, a preservação dos limiares nessas

frequências não é tão importante comparada com as frequências baixas.

No presente estudo verificamos que a associação do uso tópico de

dexametasona e ácido hialurônico no intraoperatório de pacientes submetidos à

cirurgia do implante coclear resultou em uma diferença estatisticamente significante

(p = 0,01) no sentido de superioridade em relação à preservação dos limiares

auditivos nas frequências altas quando comparada com o grupo no qual a

dexametasona tópica foi usada isoladamente. Em relação ao grupo-controle não

houve diferença estatisticamente significante. Contudo, a distribuição dos valores dos

limiares pré-operatórios não foi homogênea entre os grupos, havendo diferença entre

os grupos 2 e 3 (p = 0,02).

Discussão

50

A média dos limiares tonais pré-operatórios do grupo 2 foi inferior ao grupo

3; assim, os pacientes que perderam todos os resíduos auditivos tiveram maiores

variações dos limiares quando comparados aos outros que partiram de limiares mais

próximos dos limites do audiômetro utilizado para aferição dos limiares acústicos.

Isso pode prejudicar a validade externa desse segmento do estudo apesar do valor de

p abaixo de 5%.

O índice de preservação auditiva de 88% deste estudo alcançou valores

próximos daqueles nos quais foram utilizados eletrodos retos, menos traumáticos e

curtos 29,32,35-37 e valores superiores aos apresentados com implantes periomodiolares

46,47.

Esses resultados reforçam a importância do uso dos conceitos da soft surgery

introduzidos por Lehnhardt 6, assim como dos eletrodos menos traumáticos e retos e

de substâncias como os corticoides e o ácido hialurônico no intraoperatório quando

se almeja a preservação auditiva.

Segundo D´Elia et al. 41 a manutenção dos limiares tonais proporciona área

dinâmica para estimulação elétrica mais ampla, assim como maior nível de sensação

de intensidade máxima. Assim, a tentativa de preservação deve fazer parte da rotina

das cirurgias do implante coclear. Ademais, o êxito na conservação dos limiares

denota manutenção do potencial endococlear e ausência de trauma intracoclear

significante 42.

Analisando as frequências baixas separadamente, a diferença entre as médias

dos limiares auditivos obtidas em 125, 250 e 500 Hz no grupo 3 foi respectivamente

3,33; 6,67 e 12,5, superando os resultados apresentados na literatura nas frequências

Discussão

51

de 125 e 250 Hz e assemelhando-se na frequência de 500 Hz. Kiefer et al. 28

relataram piora de 10, 15 e 17,5 dB na mediana dos limiares tonais, enquanto Di

Nardo et al. 49 referiram aumento da média de 11, 12 e 13 dB nas frequências de 125,

250 e 500 Hz respectivamente. Porém, em muitos estudos da literatura foram

utilizados eletrodos perimodiolares e mais longos, reforçando as melhores taxas de

preservação dos eletrodos menos traumáticos e mais curtos.

Este estudo não evidenciou variação dos resultados segundo a etiologia da

surdez ou idade do paciente, mesmo aqueles cuja causa da surdez era meningite. Por

outro lado, deve-se considerar que pacientes com suspeita de ossificação coclear não

foram incluídos no estudo. Ademais, não foi encontrado no intraoperatório sinal de

alteração da patência coclear.

Os resultados do presente estudo não permitem avaliação de longo prazo, já

que o seguimento dos pacientes foi realizado até o 6º mês de pós-operatório. Mas

vários relatos na literatura sustentam a estabilidade dos limiares acústicos após esse

período 7,39,47.

Assim, o desfecho auditivo, representado pelos testes de discriminação de

fala, não foi avaliado e necessita de mais estudos para estabelecer correlação positiva

com a preservação dos limiares auditivos. Teoricamente, melhores resíduos auditivos

pós-operatórios resultariam em melhores desfechos auditivos não comprovados em

estudos prévios realizados por Balkany et al. 54, Gstoettner et al. 39 e D´Elia et al. 41.

7 CONCLUSÕES

Conclusões

53

A associação do uso tópico de dexametasona e ácido hialurônico no

intraoperatório de pacientes submetidos à cirurgia do implante coclear foi

significantemente superior ao grupo-controle e ao grupo no qual foi utilizado apenas

a dexametasona tópica na preservação dos limiares auditivos nas frequências baixas.

Por outro lado, o uso isolado de dexametasona tópica não demonstrou

resultados superiores na preservação dos limiares acústicos nas frequências baixas

quando comparado ao grupo-controle.

No entanto, mais estudos são necessários para avaliação desses pacientes no

longo prazo, assim como em relação a correlação positiva entre preservação de

limiares acústicos e melhores resultados nos testes de discriminação de fala.

8 ANEXOS

Anexos

55

8.1 ANEXO1–TERMODECONSENTIMENTOLIVREEESCLARECIDO

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

_____________________________________________________________________ I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL

LEGAL

1. NOME: ................................................................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: ........................................................ SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../........ ENDEREÇO: ................................................................................... Nº .............. APTO: ............ BAIRRO: .......................................................................... CIDADE: ............................................ CEP: ..................................................... TELEFONE: DDD (..........) ..........................................

2. RESPONSÁVEL LEGAL ............................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ................................................................. DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: ........................................................ SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../........ ENDEREÇO: ................................................................................... Nº .............. APTO: ............ BAIRRO: .......................................................................... CIDADE: ............................................ CEP: ..................................................... TELEFONE: DDD (..........) ..........................................

_____________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Uso de dexametasona e ácido hialurônico na preservação auditiva de pacientes submetidos à implante coclear

2. PESQUISADOR: Prof. Dr. Rubens Vuono de Brito Neto

CARGO/FUNÇÃO: Professor Associado INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 80107

UNIDADE DO HCFMUSP: Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO □

RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □

4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 2 anos

_______________________________________________________________

Anexos

56

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU

REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:

Nas cirurgias de implante coclear existe uma grande chance de destruição das estruturas da audição pela entrada dos eletrodos. Apesar de você já ter uma perda de audição e lesão nas células da cóclea, acreditamos que a preservação vale a pena para que o resultado do próprio implante seja melhor. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito do uso de substâncias durante a cirurgia do implante coclear para melhorar a colocação dos eletrodos e tentar reduzir a agressão às estruturas da cóclea. Você está sendo convidado a participar deste estudo. Se você aceitar sua participação será voluntária e consistirá em que durante a sua cirurgia de implante, possa ser aplicado um desses três procedimentos:

cirurgia de implante coclear convencional sem uso de qualquer substância durante a colocação dos eletrodos

cirurgia de implante coclear com uso de 1 substância durante a colocação dos eletrodos cirurgia de implante coclear com uso de 2 substâncias durante a colocação dos eletrodos

Os estudos que já foram feitos com essas substâncias mostraram que não há efeitos negativos ou nocivos para a pessoa. Depois da cirurgia, você fará 3 de exames de audição, 1 mês, 3 e 6 meses após a cirurgia. Esses exames são parte da rotina de acompanhamento de todos os pacientes implantados. Você não terá benefícios diretos ou imediatos com participação no estudo, porém você estará contribuindo para que outros pacientes no futuro possam se beneficiar. _____________________________________________________________________

IV – ESCLARECIMENTO DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO

SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:

É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na instituição. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com a dos outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente.

Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa, podendo os dados serem utilizados em aulas e apresentações no meio acadêmico médico, como congressos por exemplo, ou em revista científica da área médica, sempre preservando a identidade do paciente. _____________________________________________________________________

V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS

PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS

Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Bernardo Faria Ramos que pode ser encontrada no endereço Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, ambulatório de Otorrinolaringologia (6º andar prédio dos ambulatórios), nos telefone(s) 30696286. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 – E-mail:[email protected]. _____________________________________________________________________

Anexos

57

V – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Eu discuti com o Dr. Bernardo Faria Ramos sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

_______________________________________

Assinatura do paciente/representante legal Data / /

_______________________________________

Assinatura da testemunha Data / /

Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de

deficiência auditiva ou visual.

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste

paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

____________________________________

Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

Anexos

58

8.2 ANEXO2–FICHADEPROTOCOLO

NOME:

PRONTUÁRIO: IDADE:

ETIOLOGIA DA SURDEZ: GRUPO:

ORELHA OPERADA: DATA DA CIRURGIA:

AUDIOMETRIA TONAL SEM PRÓTESE NO PRÉ-OPERATÓRIO

125Hz 250Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz

OD

OE

AUDIOMETRIA TONAL SEM PRÓTESE COM 6 MESES DE PÓS-

OPERATÓRIO

125Hz 250Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz

OD

OE

8 REFERÊNCIAS 1

1 De acordo com:

Adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias da FMUSP. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de S. Aragão, Suely C. Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

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2. Cohen NL, Waltzman SB, Fisher SG. A prospective, randomized study of

cochlear implants. The Department of Veterans Affairs Cochlear Implant Study

Group. N Engl J Med. 1993;328(4):233-237.

3. Summerfield AQ, Marshall DH. Preoperative predictors of outcomes from

cochlear implantation in adults: performance and quality of life. Ann Otol Rhinol

Laryngol Suppl. 1995;166:105-108.

4. Battmer RD, Gupta SP, Allum-Mecklenburg DJ, Lenarz T. Factors

influencing cochlear implant perceptual performance in 132 adults. Ann Otol Rhinol

Laryngol Suppl. 1995;166:185-187.

5. NIH consensus conference. Cochlear implants in adults and children. JAMA.

1995;274(24):1955-1961.

6. Lehnhardt E. [Intracochlear placement of cochlear implant electrodes in soft

surgery technique]. HNO. 1993;41(7):356-359.

7. James C, Albegger K, Battmer R, Burdo S, Deggouj N, Deguine O, Dillier N,

Gersdorff M, Laszig R, Lenarz T, Rodriguez MM, Mondain M, Offeciers E, Macías

AR, Ramsden R, Sterkers O, Von Wallenberg E, Weber B, Fraysse B. Preservation

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8. Carlson ML, Driscoll CLW, Gifford RH, Service GJ, Tombers NM, Hughes-

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APÊNDICE

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